( PDF ) Alguns fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço

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JOSÉ LAMARTINE GALVÃO DE CAMPOS

Fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e

pescoço

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Curso de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL, para

obtenção do título de Mestre.

SÃO PAULO

2006

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JOSÉ LAMARTINE GALVÃO DE CAMPOS

Fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e

pescoço

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Curso de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPHEL, para

obtenção do título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. José Francisco de Salles Chagas

SÃO PAULO

2006

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Ficha catolográfica elaborada pela Bibliotecária Lucilene Marques CRB 6/2100. Serviço Técnico de

Biblioteca e Documentação da Faculdade de Medicina de Pouso Alegre / UNIVAS.

Campos, José Lamartine Galvão de Campos.

Alguns fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço

/ José Lamartine Galvão de Campos. – São Paulo: 2006.

IX, 87f.

Tese (Mestrado) – Complexo Hospitalar Heliópolis. Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde.

Orientador: Chagas, José Francisco de Salles

Título em inglês: Some factors associated with delay in diagnosis of head

and neck neoplasms.

1. Neoplasias de cabeça e pescoço. 2. Carcinoma de células escamosas. 3.

Câncer bucal. I. Título.

Dedicatória

Aos meus pais, Maria Aparecida

Galvão de Campos e Romeu

Campos (in-memoriam), pela

insubstituível base familiar, onde me

mostraram o que é caráter, dignidade

e generosidade.

À minha esposa Deborah e aos nossos filhos Guilherme, Gustavo e Rodrigo,

por darem sentido à minha vida e por terem compreendido minhas limitações durante

a execução deste trabalho.

A todos os acometidos pelo câncer, especialmente os pacientes que, em meio

ao sofrimento e preocupações provocados pela doença, não se furtaram em colaborar

com esta pesquisa.

Agradecimentos

A Deus, princípio e fim.

Ao Prof. Dr. José Francisco de Salles Chagas, cuja dedicação, disponibilidade

e competência na orientação desta tese me fizeram ver que verdade e ciência não

precisam prescindir de simplicidade.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport por colocar seu idealismo e determinação a

serviço da ciência.

Ao Prof. Dr. Luiz Alberto Magna, pelo auxílio prestado na análise estatística

e nos resultados desta dissertação

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação do HOSPHEL, que me

ensinaram o respeito ao ensino e à pesquisa.

A todos os funcionários do Curso de Pós-Graduação do HOSPHEL, nas

pessoas das Sras. Rosicler Aparecida de Melo e Selma Pagoto, pela atenção a mim

dedicada.

À Sra. Lucilene Marques pela elaboração da Ficha Catalográfica desta

dissertação.

À todos os meus colegas de Curso de Pós-Graduação, especialmente ao

Frank, Daniela, Carlos Barbieri, Helen e Karima, companheiros de luta nesta

conquista.

Aos meus irmãos Cecília e Gil não só pelo carinho de uma vida inteira, mas

por terem me apresentado ao meu orientador e me acolhido em sua casa nas

inúmeras reuniões que tive em Campinas para elaboração desta tese.

Ao meu filho Guilherme, expert em informática e seu professor Luiz Carlos

Pereira pela inestimável ajuda na formatação.

Ao Prof. Dr. Paulo Abdala Saad, pelo apoio, incentivo e amizade de sempre.

Ao Prof. Dr. Virgínio Cândido Tosta de Souza por sua consideração para

comigo e pelo exemplo de humanismo e amor à ciência.

Ao Prof. Dr. J. J. Barros (in-memoriam), ícone da Odontologia Brasileira,

pelos ensinamentos que recebi e pela amizade que me dedicou.

Ao Dr. Alfredo Campos Pimenta, que me mostrou os horizontes da cirurgia.

Ao Dr. Luiz Alberto Turqueto Veiga, por ter me despertado o gosto pela

Odontologia.

Aos colegas Dr. Adilson de Paiva, Dr. Antonio Homero Rocha de Toledo, Dr.

José Ildeu Casasanta Dantas e Dr. Pedro Garcia Duarte pelo apoio e companheirismo

incondicionais.

A todos que, de alguma maneira, me ajudaram na elaboração deste trabalho.

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Distribuição dos pacientes segundo a queixa principal ........................................

Gráfico 2 Distribuição dos pacientes segundo o sintoma ou sinal mais exuberante...........

Gráfico 3 Distribuição dos pacientes segundo a primeira providência para alívio das

queixas ...........................................................................................................................................

Gráfico 4 Distribuição dos pacientes segundo os exames subsidiários realizados .............

Gráfico 5 Resultados da variável “o que você acha que tem?” pelo tempo do paciente ...

Gráfico 6 Resultados da variável “o que você acha que tem?” pelo tempo do

profissional ....................................................................................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Comparação do tempo do paciente com os grupos definidos pelas demais

variáveis .......................................................................................................................

Tabela 2 Comparação do tempo profissional com os grupos definidos pelas demais

Variáveis.......................................................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INCA Instituto Nacional do Câncer

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ..................................................................... I

AGRADECIMENTOS............................................................

LISTA DE GRÁFICOS

...................................................................................................I

LISTA DE TABELAS ............................................................V

LISTA DE ABREVIATURAS

...................................................................................................V

RESUMO VIII

SUMMARY IX

INTRODUÇÃO

.........................................................................................

2 OBJETIVO. ........................................................................

3 REVISÃO DE LITERATURA

.......................................................

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

...........................................................

4.1 CASUÍSTICA .........................................................................................

4.2 MÉTODOS .............................................................................................

4.2.1 ESTRATÉGIA DE PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS..

4.2.2 VARIÁVEIS ESTUDADAS ..................................................................

4.2.3 CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DA FICHA CLÍNICA ..................

4.2.4 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS ...........................................................

4.2.5 MÉTODO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................

5 RESULTADOS

.........................................................................................

6 DISCUSSÃO

...............................................................................................

7 CONCLUSÕES

........................................................................................

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

.......................................

ANEXOS

........................................................................................................

FONTES BIBLIOGRÁFICAS

.........................................................

Resumo

Campos JLG. Fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço.

Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL

– São Paulo, 2006. IX, 87 f.

A mortalidade por câncer ocupa o segundo lugar em importância nos países

ocidentais, entre eles o Brasil, e as neoplasias de cabeça e pescoço representam 5%

de sua incidência. Atrasos do início dos sintomas ao diagnóstico clínico são comuns,

apesar de a doença ser localizada numa região anatômica que apresenta facilidade

para o exame. Idealmente, o diagnóstico deve ser feito tão cedo quanto possível, pois

minimizar o atraso em diagnosticar a doença, depois do início dos sintomas, melhora

o prognóstico. Na prática, isso não é encontrado com freqüência e o atraso no

diagnóstico consiste em dois elementos: o atraso do paciente em se apresentar ao

clínico e o atraso devido ao profissional consultado. OBJETIVO: Este estudo tem

como objetivo estabelecer fatores que motivaram atraso entre o reconhecimento dos

sintomas iniciais e o diagnóstico formal em uma amostra de 64 pacientes

diagnosticados com neoplasias de cabeça e pescoço. CASUÍSTICA E MÉTODOS:

Utilizando um questionário, 49 homens e 15 mulheres foram entrevistados e os dados

foram relacionados com achados clínicos e sócio- demográficos. RESULTADOS: A

idade média por época do diagnóstico foi de 56,16 anos, com um desvio padrão de

13,05. As queixas principais dos pacientes foram dor, nódulo no pescoço, úlcera,

disfagia e disfonia. Dos pacientes, 73,02% procuraram primeiramente cuidados

médicos, 20,63% automedicaram-se e apenas 6,35% procuraram primeiramente um

dentista. O tempo do paciente, contado desde os primeiros sintomas até o

diagnóstico, apresentou uma média de 273,19 dias. O atraso foi significantemente

associado com a interpretação cognitiva dos sintomas. Pacientes que sabiam ou

suspeitavam do câncer tiveram um maior atraso. O tempo do profissional, contado

desde a primeira consulta até o diagnóstico apresentou uma média de 198,09 dias.

DISCUSSÃO: Comparando o tempo médio de diagnóstico encontrado com trabalhos

anteriores, nossos dados alertam para a necessidade de campanhas de esclarecimento

sobre os sinais precoces do câncer entre a população leiga e os profissionais de

saúde. CONCLUSÕES: As variáveis que influíram para aumentar o atraso do tempo

profissional foram a solicitação de exames subsidiários e o número de outros

profissionais a quem o paciente foi encaminhado. As variáveis sócio-demográficas

(gênero, idade, escolaridade, número de familiares e renda familiar) não mostraram

influência sobre o atraso no diagnóstico.

Palavras chave:

1. Neoplasias de Cabeça e pescoço. 2. Carcinoma de células escamosas

2. Câncer bucal.

Summary

Campos JLG. Factors associated with delay in the diagnosis of head and neck

neoplasms.

Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL

– São Paulo, 2006. IX, 87 p.

Cancer is the second leading cause of mortality in occidental countries,

including Brazil, and the head and neck neoplasms are 5% of them. Delays from the

onset of symptoms to clinical diagnosis are common although the disease be

localized in an anatomical region that lends easily to examination. Ideally, diagnosis

have to be made as early as possible, because minimising diagnostic delay of disease

after the onset of symptoms improves prognosis. In practice this is not found

frequently and delay in diagnosis consists of two elements – the delay prior to

presting to a clinician plus the other one due to the health professional consulted.

OBJECTIVE: This study aimed to establish factors associated whith delay between

recognition of the initial tumour symptoms and the formal diagnosis among a sample

of 64 patients diagnosed with head and neck cancer. PATIENTS AND METHODS:

Using a questionnaire, 49 men and 15 were interviewed, and the results were related

to clinical and socioeconomic findings. RESULTS: The mean age at diagnosis was

56,16 years (SD + 13,05). The time of the patient since recognition of the inicial

symptoms until the diagnosis showed median delay of 273,19 days. Delay was

significantly associated with the cognitive interpretation of symptoms. Patients with

cancer diagnosis or who suspected cancer had a larger delay. The time of the

professional since the first clinic visit until de diagnosis showed median delay of

198,09 days. DISCUSSION: Comparing the mean time of diagnosis found with

works done before this study suggests the necessity of public campaigns for general

population level and health professionals stressing the need of detecting symptomatic

cancer during its early stages. CONCLUSIONS: The variables associated with

professional delay were the request of diagnostic tests and the referral to oder

professional. The present study found a negative relationship between delay in the

diagnosis and socioeconomic variables as age, gender, education, number of family

members and familiar salary.

Key words:

1. Head and neck neoplasms 2. Squamous cell carcinoma

3. Oral cancer

Introdução

1 Introdução

O câncer é uma doença crônica que provoca invalidez e exige,

freqüentemente, internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial, envolvendo

uma equipe multiprofissional altamente especializada e empregando, geralmente,

tecnologia sofisticada e dispendiosa. Assim, o alto tributo pago pela sociedade e

pelos indivíduos acometidos por neoplasias malignas justifica a urgência na adoção

de medidas eficazes para seu diagnóstico e controle (SILVERMAN 1998).

A mortalidade por câncer ocupa o segundo lugar em importância nos países

industrializados do mundo ocidental, depois das doenças cardiovasculares

(CIANFRIGLIA et al., 1991; CAMERINO et al., 1995). Também no Brasil, esta

doença é considerada um problema de saúde pública e está sempre entre as causas

mais freqüentes de morte, ao lado das doenças circulatórias, traumas, doenças

infecciosas e parasitárias e afecções do período perinatal (BRASIL, MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 1995).

Muitos fatores contribuem para o aumento de casos de câncer em um país.

Um deles, o envelhecimento da população, é um fenômeno decorrente do

desenvolvimento sócio-econômico e da medicina, que impede mortes prematuras por

doenças evitáveis. Não existe sociedade sem câncer e cada uma delas terá os tipos de

câncer característicos de seu estágio de evolução. Além do envelhecimento da

população, a urbanização e o desenvolvimento tecnológico expõem a população a

fatores de risco para esta enfermidade, como aditivos alimentares, pesticidas,

hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, níquel, asbesto, poluição ambiental e

tabagismo (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995 e 2006).

O Brasil vem acompanhando a curva de crescimento da doença apresentada

pelos países desenvolvidos. O número de novos casos previstos está distribuído de

forma heterogênea nas unidades da federação e capitais do país. A representação

geográfica do risco de câncer evidencia tais diferenças: as maiores taxas se

encontram nas regiões Sul e Sudeste e, as menores, nas regiões Nordeste e Norte

(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

As neoplasias de cabeça e pescoço representam 5% dos cânceres no mundo

ocidental, dentre eles, o câncer bucal (TEPPO et al., 2003). O câncer de boca é uma

denominação que inclui os cânceres do lábio e da cavidade oral (mucosa bucal,

gengivas, palato duro, língua e assoalho de boca), sendo que o seu principal sintoma

é o aparecimento de feridas nessas regiões, que não cicatrizam em uma semana.

Outros sinais são ulcerações superficiais com menos de 2 cm de diâmetro e

indolores, podendo sangrar ou não e manchas esbranquiçadas ou avermelhadas nos

lábios ou na mucosa bucal. Dificuldade para falar, mastigar e engolir, além de

emagrecimento acentuado, dor e presença de linfonodomegalia cervical são sinais

desta doença em estágio avançado. Segundo a Estimativa de Incidência de Câncer no

Brasil para 2006 (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006), o câncer bucal

apresentará 10.060 casos entre homens e 3.410 entre as mulheres. Ainda segundo a

mesma estimativa, será o 7º tipo de câncer mais incidente em 2006 na população

brasileira (exceto pele não melanoma).

Taxas de incidência e mortalidade por câncer bucal no Brasil são muito altas

se comparadas com as encontradas na Índia, no Paquistão, Singapura, Estados

Unidos, Canadá e França, e a incidência crescente dessa doença nas últimas décadas,

aparentemente, está associada com o alto consumo de álcool e tabaco. (FARIA et al.,

2003).

A laringe é outro local de acometimento freqüente por tumores e é

responsável por cerca de 25% das neoplasias malignas que acometem a região da

cabeça e pescoço e por 2% de todas as doenças malignas. Na história do paciente, o

primeiro sintoma é o indicativo da localização da lesão. Assim, odinofagia sugere

tumor supraglótico e disfonia indica tumor glótico e subglótico. O câncer

supraglótico geralmente é acompanhado de outros sinais e sintomas como a alteração

na qualidade da voz, disfagia leve e sensação de um “caroço” na garganta. Nas lesões

avançadas das pregas vocais, além da disfonia, pode ocorrer odinofagia, disfagia e

dispnéia (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Em determinadas lesões neoplásicas malignas, com tipos histopatológicos e

localizações específicas, o atraso no diagnóstico pode ser um dos fatores que influem

no desenlace fatal da enfermidade, independentemente de sua agressividade

(CAMERINO et al., 1995). Diferentes estudos demonstraram que o atraso no

diagnóstico de câncer bucal tem sido ligado a pacientes, profissionais ou a ambos, e

tem sido atribuído a diversos fatores como sociais e culturais dentre outros (WILDT

et al., 1995; KERDPON e SRIPLUNG 2001). Sabendo-se que o atraso no

diagnóstico pode piorar a sobrevida em casos de câncer, TEPPO et allis (2003)

salientaram que o estágio avançado por época da detecção do problema pode ser

devido a um rápido crescimento do tumor, à demora do paciente em procurar ajuda,

ou ainda ao erro de diagnóstico pelo profissional.

O problema do câncer bucal no Brasil é preocupante porque as taxas de

incidência e de mortalidade, ocasionadas por ele, estão entre as mais elevadas do

mundo. Além disso, o diagnóstico, que não deveria oferecer dificuldades em vista do

fácil acesso à cavidade bucal é feito geralmente nas fases mais avançadas de

evolução da doença. Tanto a população quanto os profissionais de saúde não estão

devidamente atentos ao problema da prevenção da doença do câncer bucal, o que

determina um atraso considerável no estabelecimento do diagnóstico e no início do

tratamento (KOWALSKI 1991).

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e o tratamento do câncer, melhor

será o prognóstico para o paciente, além do que, o atraso em lidar com o problema

resulta não só no aumento do sofrimento do paciente por perda de funções e

mutilação, mas também, na elevação do custo do tratamento, na rejeição social e na

má qualidade de sobrevida (KOWALSKI et al., 1994).

Baseados nos aspectos acima expostos, e na relativamente escassa literatura

sobre o assunto, procuramos avaliar alguns fatores que possam ter motivado o atraso

no diagnóstico de neoplasias em pacientes do ambulatório de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica

de Campinas, SP e do Hospital Heliópolis de São Paulo, SP.

Objetivo

2 Objetivo

Este estudo tem como objetivo identificar fatores que possam ter motivado o

atraso no diagnóstico em pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e

pescoço, que buscaram tratamento especializado.

Revisão de Literatura

3 Revisão de Literatura

Os fatores que influenciam o intervalo de tempo desde o início dos sintomas e

o diagnóstico de câncer há muito têm sido sugeridos como de elevada importância.

Segundo KURTNER et al., (1958), já em 1911 WAINWRIGHT reconhecia que a

procrastinação dos sintomas por parte dos pacientes e a incapacidade do médico em

diagnosticar o câncer seriam fatores associados ao aumento da mortalidade. Estes

mesmos autores referiram que SIMMONS e DALAND em 1920 publicaram um

estudo sobre o tempo de queixa de 519 casos de câncer em adulto, com um tempo

médio de 12,5 meses.

O entendimento das causas do atraso do diagnóstico é fundamental para levar

ao caminho da detecção precoce. TITCHENER et allis (1956) definiram atraso

diagnóstico como “procrastinação de um sinal ou sintoma visível e discernível, que

significa em sua cultura, uma alteração somática deletéria”. O sinal ou sintoma

deverá ser reconhecido pela pessoa como uma indicação de buscar ajuda médica, ou

seja, ele deverá significar uma condição potencialmente grave.

Há uma concordância geral de que o diagnóstico correto e precoce do câncer,

associado ao adequado tratamento cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico,

resultará em maiores taxas de cura. O diagnóstico do câncer depende da capacidade

do paciente e sua família em procurar o serviço médico no início dos sintomas e da

perspicácia do médico assistente em pensar na possibilidade de câncer e estabelecer

o pronto diagnóstico e o adequado encaminhamento (KUTNER et al., 1958).

O atraso, entretanto, pode acontecer se decorrer um período de tempo entre as

primeiras modificações biológicas inerentes à doença e o momento do

estabelecimento do diagnóstico e início do tratamento adequado. O período de

tempo, entre as primeiras alterações biológicas e a consciência e reconhecimento dos

sintomas, foi definido por KUTNER et al em 1958, como “atraso inevitável”.

O principal objetivo dos profissionais de saúde é que o paciente procure o

médico antes que se torne sintomático ou tão logo seja percebido o menor sintoma.

Assim, KUTNER et allis (1958), definiram o “atraso evitável”, como o atraso

decorrente do paciente, que mesmo consciente do sintoma, não procura o médico.

Seguindo este raciocínio, a causa do atraso poderia ser decorrente da falha do

paciente ou sua família em reconhecer o sintoma ou de uma procrastinação

verdadeira. Então, o “atraso inevitável” ocorreria, mais freqüentemente, entre aquelas

famílias que desconhecem o câncer ou com menor nível sócio-econômico e

educacional. Já o “atraso evitável”, seria mais comum entre aqueles com melhor

nível sócio-econômico e educacional, que conhecendo a doença, estariam cientes da

possibilidade do diagnóstico.

MÜLLER (1967), no estudo de uma amostra de 301 pacientes com carcinoma de

boca e face na Clinic for Jaw Disease of the Charité, Alemanha, entre os anos de

1950 e 1960, apontou para o grande valor do diagnóstico precoce. Observou que o

período de atraso por culpa do paciente foi mais curto do que o decorrente da

conduta do profissional que o atendeu, independente da localização do tumor. Dos

pacientes, 70,7% vieram para tratamento pela primeira vez no primeiro mês após a

ocorrência dos primeiros sintomas. Os médicos e dentistas, que foram procurados

nessa primeira consulta, no entanto, encaminharam ao serviço especializado somente

46,5% dos casos nas primeiras 4 semanas subseqüentes. Alertou que exames de

rotina deveriam levar em conta, invariavelmente, a condição da cavidade oral, e se

houvesse qualquer suspeita de câncer, o paciente deveria ser encaminhado para uma

clínica especializada imediatamente, sem perda de tempo.

HACKETT et allis (1973) observaram que pacientes com câncer de cavidade oral

foram duas vezes mais suscetíveis a terem atrasos quando comparados com outros

tipos de câncer.

WORDEN e WEISMAN (1975), propuseram o uso do termo lag time

(intervalo de tempo) em lugar de atraso, por acreditarem ser menos pejorativo e mais

científico, evitando culpar sempre o paciente ou o médico, pois, leva em

consideração fatores como comportamento biológico do tumor, condições sócio-

econômicas e psicológicas. O lag time foi definido como o intervalo de tempo entre

os sintomas iniciais e a procura pelo médico.

Em sua pesquisa, EVANS et allis (1982) sugeriram que pacientes com

crescimento rápido do tumor foram diagnosticados rapidamente, porém esses

diagnósticos foram feitos com a doença num estádio avançado. Por outro lado, os

doentes que apresentaram tumores com crescimento lento tiveram um longo atraso

no diagnóstico, mas a doença foi diagnosticada em estádio ainda inicial.

GUGGENHEIMER et allis (1989), entrevistaram 151 pacientes com câncer

de cabeça e pescoço e verificaram que o atraso profissional ocorreu em 30% dos

casos, variando de 2 semanas a um ano (média de 20 semanas). Dentistas e médicos

foram responsáveis por esses atrasos. A localização da lesão teve influência na

dificuldade do diagnóstico pelos profissionais: atrasos médicos foram

freqüentemente associados a tumores primários de base de língua e tonsilas; tumores

de língua e assoalho de boca, os quais foram mais freqüentes no estudo, somaram a

maior parcela de erros de diagnóstico por dentistas. Os resultados não demonstraram

qualquer relação significante entre atraso no diagnóstico e variáveis sócio-

econômicas. Concluíram que exames orais e de orofaringe, periódicos e rotineiros,

apesar de não serem um conceito novo, precisavam ser enfatizados, particularmente

para população acima dos 50 anos, com histórico de uso de tabaco como fator de

risco primário.

Seguindo o raciocínio de que a cavidade bucal é uma região anatômica

facilmente examinável não só por especialistas, mas como por qualquer clínico geral,

CIANFRIGLIA et allis (1990) consideraram gravíssimo o fato de se atrasar o

diagnóstico clínico e a terapia de pacientes com tumores malignos nessa região.

A alta prevalência do carcinoma epidermóide em pacientes idosos sugeriu a

necessidade de um acompanhamento clínico periódico deste segmento da população,

como forma de diagnóstico precoce, para evitar, assim, cirurgias muito mutiladoras

(FEDELE et al., 1991).

KOWALSKI (1991) afirmou que tanto a população quanto os profissionais

de saúde não estão devidamente atentos ao problema da prevenção do câncer bucal, o

que determina um atraso considerável no estabelecimento do diagnóstico e no início

do tratamento. Considerou, então, este fato lamentável, já que o diagnóstico precoce

pode ser estabelecido até mesmo em fase pré-neoplásica ou fases incipientes de

evolução da doença, onde as chances de cura aproximam-se muitas vezes de 100%

(leucoplasia, eritoplasia, carcinoma “in situ” e carcinoma micro-invasivo).

Um estudo de CIANFRIGLIA e MANIERI (1991) em 93 casos de neoplasias

malignas da cavidade bucal, na Itália, de), revelou um elevado número de casos

diagnosticados em estágio avançado. Os autores destacaram a influência do atraso no

diagnóstico num pior prognóstico e pior qualidade de sobrevida dos pacientes.

Atraso do paciente, definido como o tempo desde quando a primeira alteração

foi notada até a primeira visita a um profissional, tem sido associado ao desaviso da

população a respeito dos primeiros sintomas do câncer. Por outro lado, o atraso

profissional é definido como o intervalo de tempo entre a primeira consulta e o

diagnóstico definitivo, sendo relacionado ao treinamento inadequado dos

profissionais para fazer diagnóstico, sendo que ambos interferem no prognóstico da

doença (DIMITROULIS et al., 1992). Este estudo na Austrália revelou um dado

interessante ao descrever uma média de idade geral de 66 anos, encontrando, no

entanto, entre as mulheres uma média de 72 anos, dez anos acima da média dos

homens, estimada em 62 anos.

HWANG et allis (1992), aplicaram questionário a 100 pacientes com

carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, do Veteran General Hospital, Taiwan,

verificaram que apesar dessas lesões poderem ser detectadas com certa facilidade

pelos próprios pacientes, o diagnóstico e o tratamento atrasaram severamente naquele

país. O estudo apontou os problemas com o tráfego, a dificuldade financeira e o

pouco esclarecimento dos pacientes como algumas das causas. Uma vez detectados

os sintomas, 64% dos pacientes não deram a devida atenção a eles ou lançaram mão

de tratamentos médicos inadequados. Mesmo após o diagnóstico positivo para o

câncer, muitos se voltaram para medicina chinesa de ervas ou temeram ser operados.

Em conclusão, observaram a necessidade de se rever o conhecimento médico e

corrigir a imagem popular de que as ervas tradicionais chinesas são capazes de curar

carcinomas de cabeça e pescoço.

Apesar da natureza equivocada de evidência relativa a uma associação entre

atraso diagnóstico e prognóstico de pacientes com câncer do trato aerodigestivo

superior, alguns estudos investigaram fatores associados com o atraso profissional.

SCHNETLER (1992) relatou um estudo de 96 casos de câncer bucal no Reino

Unido, demonstrando que médicos da família foram significantemente menos

suscetíveis a atrasos no encaminhamento e em fazer um diagnóstico correto que os

dentistas.

JOVANOVIC et allis (1992) observaram 50 pacientes com carcinoma de

células escamosas da cavidade bucal, encaminhados ao Free University Hospital, na

Holanda e não detectaram diferença significante no atraso profissional quando

comparados dentistas e médicos. Tampouco encontraram correlação entre idade, e

gênero dos pacientes com o atraso no diagnóstico.

Pacientes freqüentemente negligenciaram a importância de sintomas

precoces, algumas vezes, por vários meses. Por outro lado, muitos pacientes que

procuraram ajuda médica ou odontológica para sintomas precoces foram

diagnosticados erroneamente, como tendo condições benignas. Como conseqüência,

permaneceram sem diagnóstico e tratamento adequados por longo período de tempo.

Tais atrasos resultaram não só no aumento do sofrimento do paciente por perda de

funções e mutilação, mas também, no aumento do custo do tratamento, rejeição

social e má qualidade de sobrevida. Avaliando 336 pacientes, os autores observaram

como primeiras alterações, úlcera dolorosa em 63,1% dos casos, disfagia em 22% e

nódulo cervical em 22%. O dentista foi procurado por 63 (18,7%) pacientes,

farmacêutico por 47 (14%) e o médico pelos restantes dos 336 (67,3%) indivíduos da

amostra (KOWALSKI et al., 1994 ).

Levando em consideração que estudos anteriores não haviam encontrado

associação entre o aumento do atraso do paciente com câncer do trato aerodigestivo

superior e um pior prognóstico, naquele estudo, KOWALSKI et al., em 1994

descreveram uma associação entre a piora no prognóstico com o atraso do

profissional. Considerando-se que a boca é um local de fácil acesso ao exame físico,

deduziram existir uma deficiência importante no diagnóstico destes tipos de câncer.

Esta questão foi avaliada num estudo prospectivo realizado nas cidades de São Paulo,

Curitiba e Goiânia durante o período de fevereiro de 1986 a dezembro de 1988.

Avaliaram-se diversos fatores de risco que pudessem haver ocasionado o diagnóstico

tardio de câncer bucal e orofaringeano. Foi observado que, para lesões de lábio,

fatores de risco associados à doença avançada incluíam a presença de ulceração

dolorida, alcoolismo, e reconhecimento tardio da lesão por médico não especialista.

Outro estudo descreveu, para lesões intrabucais, que os fatores de risco

incluíram o tipo de lesão, presença de odinofagia e disfagia, e atraso no

reconhecimento da lesão causado pelo dentista e pelo médico não especialistas

(NORMAN VAN DER DUSSEN 1994).

HUTCHISON (1994) considerou inaceitável a deficiência no diagnóstico dos

cânceres do trato aerodigestivo superior porque: a) pelos menos dois profissionais de

saúde deveriam ser capazes de fazer o diagnóstico; b) a boca é facilmente acessível

para exame direto; c) câncer oral pode ser precedido de lesões pré-malignas. O

desaviso da maioria da população em relação ao malefício potencial das lesões orais,

diagnósticos imprecisos dos profissionais, atraso no encaminhamento para o

tratamento, e difícil acesso dos pacientes ao tratamento especializado foram possíveis

explicações para tais achados.

KERN (1994) realizou um interessante estudo destinado a definir a freqüência com

que atrasos no diagnóstico de câncer levaram a um litígio por negligência e analisou

os resultados legais deste problema. Reviram-se 338 casos de veredictos jurídicos em

42 estados dos EUA de 1985 a 1990, sendo que 10% dos casos foram de câncer de

cabeça e pescoço. O atraso médio no diagnóstico foi de 17 meses. O total de

pagamentos de indenizações por atraso no diagnóstico foi de 140,2 milhões de

dólares, com uma média de 64.600 dólares por caso. Quando o atraso profissional

situou-se entre apenas um e três meses a defesa foi amplamente favorecida (65%).

WILDT et allis (1995) relataram um estudo feito em 167 portadores de

carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, com idade média de idade de 66

anos, vistos no Asrhus University Hospital, na Dinamarca. O atraso do paciente foi

significantemente ligado ao gênero, uma vez que as mulheres tiveram um atraso

maior que os homens. Isso também se relacionou com a idade, porque os mais velhos

tiveram um atraso maior. Demonstraram, também, nenhuma associação entre atraso

do paciente e do profissional com o estádio da doença, mas correlações foram

encontradas entre um aumento do atraso profissional e um menor tamanho do tumor

em mulheres e idosos.

GORSKY e DAYAN (1995) examinaram 543 pacientes com câncer bucal e

de orofaringe, com média de idade de 56,9 anos, num período de 10 anos, em Israel,

destacaram a importância do dentista na prevenção e no diagnóstico precoce, com

uma importante correlação entre o estádio do diagnóstico e o profissional: médicos

diagnosticaram 86% dos cânceres, dos quais, metade em estágio avançado; dentistas

diagnosticaram apenas 14%, porém 81% em estágio precoce. Esse estudo concluiu

que, o fato de em Israel, a população costumar consultar primeiro o médico da

família, mesmo em casos de sintomas sem relação com dentes ou gengiva, pode

explicar porque a maioria das lesões foi detectada por médicos e não por dentistas.

ANTCZACK-BOUCKOMS (1995) num estudo no Department of Veterans

Affairs, Estados Unidos, avaliou que os serviços públicos de diagnóstico bucal e

estomatologia, no que diz respeito ao tratamento de câncer bucal e aos resultados

obtidos com este tratamento têm sido pouco eficientes (deixado a desejar?). Na

maioria destes serviços o paciente apresentou-se com um problema na boca, foi

estabelecido o diagnóstico de câncer e fez-se o encaminhado para tratamento em um

centro especializado. Em função disto, ficou difícil avaliar o que ocorreu com os

pacientes quando eles partiram a procura de tratamento. Assim, acreditamos que os

serviços de diagnóstico e o tratamento do câncer de cabeça e pescoço deviam ser

melhor estruturados para monitorar e acompanhar a evolução da doença e de seu

tratamento.

Uma auditoria feita na Inglaterra baseada na experiência de um cirurgião de

cabeça e pescoço durante o período de 5 anos mostrou que em média o tempo

decorrido para o diagnóstico histopatológico de neoplasias da cavidade bucal foi de

apenas 6,4 dias, e o tempo decorrido entre o diagnóstico e o tratamento das lesões foi

de somente 25,8 dias (WORRAL et al., 1995).

CAMERINO et allis (1995) num estudo na província de Cadiz, Espanha, em

70 pacientes com câncer de laringe, numa distribuição de 58 homens (83%) e 12

mulheres (17%), encontraram que o tempo de atraso foi atribuído à estrutura do

sistema sanitário.

Baseados na compreensão de que quanto mais cedo forem feitos o

diagnóstico e o tratamento, melhor será o prognóstico para o paciente, ALLISON et

allis (1998) relataram que apesar de muitos estudos anteriores terem se concentrado

mais em pacientes como a fonte dos atrasos no diagnóstico, outros detectaram que

profissionais de saúde num primeiro atendimento (principalmente dentistas e

médicos clínicos gerais) foram importante fator de atraso no diagnóstico, ao

prolongarem o período entre a primeira consulta e o diagnóstico definitivo com um

especialista. E observaram ainda que, apesar do quadro dos estudos não ser claro,

houve evidências de que variáveis do tumor, como local e tamanho, e variáveis do

paciente, como idade e gênero, e variáveis profissionais como o tipo de profissional,

foram fatores importantes associados com o atraso no diagnóstico. Do estudo

participaram 188 indivíduos com carcinoma de células escamosas de faringe, laringe

e cavidade bucal encontraram 134 (71%) homens e 54 (29%) mulheres. Daquele

grupo de pacientes, 144 (77%) pacientes apresentaram-se primeiramente ao médico

da família e 31 (16,5 %) inicialmente consultaram um dentista.

LEITE e KOIFMAN (1998) constataram que a média de tempo observada

entre a suspeita clínica e a confirmação histológica de carcinoma epidermóide da

boca tem sido considerada alta, com um tempo superior a seis meses,

comprometendo o prognóstico. O perfil do portador de carcinoma epidermóide da

boca, que corresponde a cerca de 90% dos cânceres bucais, conforme os mesmos

autores, foi de baixa classe sócio-econômica e pobre em higiene bucal, entre outros

fatores. Um cuidadoso exame da boca seria a melhor forma de detecção precoce da

doença, uma vez que as áreas de risco poderiam ser facilmente visualizadas, não

requerendo tecnologia especial (VANDERLEI et al., 1998).

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), baseados na

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (BRASIL 1998), mostraram que

18,54% da população brasileira nunca freqüentaram o consultório de um cirurgião-

dentista. Segundo a mesma fonte, 15,82% dos adultos acima de 40 anos de idade não

freqüentavam um consultório odontológico há mais de três anos. Além da baixa

freqüência da população aos consultórios odontológicos, o pouco envolvimento dos

cirurgiões-dentistas na área do câncer tem sido relatado em trabalhos que

correlacionam este fato com a falta de precocidade do diagnóstico (HAYASSY

1998).

LEONG et allis (1999) num estudo retrospectivo com 120 pacientes com

carcinoma de nasofaringe, em Singapura, identificaram como principais fatores

responsáveis pelo atraso no diagnóstico: profissionais que não se preocuparam com o

diagnóstico; profissionais suspeitando do problema, mas que erraram o resultado da

investigação; pacientes que recusaram investigação ou o tratamento da doença. Além

do melhor preparo dos profissionais de saúde e do esclarecimento da população, os

autores salientaram que a administração dos hospitais e dos serviços especializados

precisaria ser mais ágil na admissão aos pacientes de alto risco encaminhados, para

minimizar o atraso na confirmação do diagnóstico e o necessário tratamento.

AMIR et allis (1999) afirmaram que o conhecimento do paciente, o alerta e a

possível vontade de agir sob a suspeita de câncer, o grau do impacto sócio/funcional

do problema clínico, ou algum outro gatilho, poderiam motivar uma consulta, e o

período latente entre o reconhecimento do sintoma e a procura de ajuda poderia ser

crucial para o prognóstico. Entrevistando 188 pacientes com média de idade de 65

anos, perceberam uma maior tendência ao atraso em pacientes com câncer de boca

que em outras regiões de cabeça e pescoço. E consideraram interessante questionar a

possibilidade de interpretar errado os sintomas orais como problemas dentais de

rotina, tanto por pacientes quanto por profissionais, não obstante a cavidade oral ser

uma parte relativamente acessível da anatomia comparada com outras regiões da

cabeça e pescoço. 88% dos pacientes procuraram primeiro um médico e apenas 7%,

um dentista. Nenhuma associação significante foi encontrada entre atraso no

diagnóstico e gênero, idade ou classe social dos pacientes. Os primeiros sintomas

mais freqüentes foram: dor (27%); disfonia (26%); nódulo (12%) e disfagia (12%).

HOLLOWS et allis (2000) observaram 100 pacientes com carcinoma de

células escamosas da cavidade oral em Rotherham, durante 6 anos, sendo 72%

homens e 28% mulheres. Verificaram que 56% dos encaminhamentos foram feitos

por médicos e 36% por dentistas. O atraso mais significante foi atribuído ao paciente,

quando 39% se apresentaram em 4 semanas e 29% chegaram a atrasar mais de 3

meses, ao passo que 69% dos médicos e dentistas fizeram o encaminhamento para

serviço especializado na primeira semana após o diagnóstico. Outra observação

importante foi um atraso adicional verificado quando profissionais encaminharam

pacientes com lesões a especialidades não apropriadas, levando a encaminhamentos

indiretos. Apontaram, então, que a educação do público e dos profissionais de saúde

deveria continuar, estimulando a observação preventiva da mucosa oral no auto-

exame ou na rotina do exame odontológico, especialmente nos pacientes de risco

como tabagistas e etilistas, uma vez que o diagnóstico precoce é importante fator de

um bom prognóstico. Não houve diferença significante de atraso relacionada a idade

ou gênero na amostra.

Campanhas de educação do público combateriam o chamado “atraso

evitável” decorrente de sentimentos variados que envolvem o processo diagnóstico.

Muitos, ao perceberem algum sintoma “suspeito”, poderiam sentir-se aterrorizados

frente à possibilidade do diagnóstico. O medo os impediria de procurar o médico, já

que do seu ponto de vista, nada mais poderia ser feito; afinal, eles contraíram um

“câncer”! O medo também poderia suscitar uma reação de negação: “não deve ser

nada grave, logo estarei melhor!” (HOLLAND e LEWIS 2000).

KOIVUNEN et allis (2001) coletaram dados de 84 pacientes com câncer de

faringe, na Finlândia, para estudar o impacto do atraso do paciente e do profissional

na sobrevida, demonstraram que doentes que atrasaram 2 meses ou mais tiveram um

perigo relativo de morte significantemente elevado. Destacaram, também, que apesar

da referida facilidade de exame clínico, os cânceres de cabeça e pescoço foram,

lamentavelmente, detectados, ainda, em sua maior parte, em estágio avançado,

especialmente as lesões de faringe.

As causas mais importantes de atraso no diagnóstico do câncer de boca e

orofaringe foram a evolução oligossintomática, pouco conhecimento sobre a doença

entre pacientes e profissionais da saúde, medo do diagnóstico e dificuldades para

acessar o sistema de saúde (KOWALSKI 2001).

COSTA e MIGLIORATI (2001) observaram em sua pesquisa que a maioria

dos pacientes havia sido examinada por pelo menos dois ou três profissionais de

saúde antes de ser encaminhada para diagnóstico e tratamento. Deste modo, foi

comum observar pacientes portadores de lesões extensas, com meses ou anos de

duração, já causando morbidade e severas alterações no prognóstico e na qualidade

de vida.

KERDPON e SRIPLUNG (2001) verificaram que fatores culturais da

população podem influir no atraso do paciente. Analisando 164 pacientes no sul da

Tailândia, notaram que tanto na análise univariada como na multivariada, a

medicação com ervas tradicionais foi um marcador significante no de atraso do

paciente, quando aqueles que receberam medicação tradicional antes da consulta

tiveram maior atraso. Além disso, o atraso total foi influenciado por religião:

budistas, por exemplo, tiveram menos atraso no diagnóstico do que os mulçumanos.

As variáveis gênero, idade, estado civil, ocupação, dentre outras, não tiveram

associação com o atraso no diagnóstico.

KUMAR et allis (2001) entrevistaram pacientes com câncer bucal na Índia, e

analisaram fatores psico-sociais ligados ao atraso na apresentação do paciente ao

serviço especializado, revelando cinco marcadores independentes e significantes: “o

paciente resignado a ter câncer”; “o câncer como uma maldição”; “a

indisponibilidade de transporte até o hospital”; “úlceras triviais na boca são

autolimitantes” e “tratamento prolongado deixa a família estressada”.

SIMUNOVIC et allis (2001), em estudo no Canadá, pediram que 62

cirurgiões avaliassem atraso no tratamento de 1456 pacientes com câncer. Os

cirurgiões julgaram que houve longo tempo de espera por cirurgia em 334 (37,2%)

casos. Destes, 181 casos tiveram seu tratamento cirúrgico atrasado por aguardar sala

cirúrgica, 156 casos tiveram falta de recursos como testes de diagnóstico e 28 casos

atrasaram por preferências circunstanciais do paciente.

CARVALHO et allis (2002) salientaram o consenso geral de que o estádio

clínico no momento do diagnóstico tem sido o marcador mais importante de

recorrência e morte em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, e encontrou em

seus estudos que esse estádio clínico no diagnóstico foi associado à característica

sócio-demográfica, atraso do paciente e atraso do profissional. A pesquisa foi

realizada com 679 pacientes com idade média de 58 anos.

Sabendo da importância da detecção e tratamento precoces do câncer bucal na

melhoria do prognóstico, PITIPHAT et allis (2002) estudaram 105 pacientes entre

1995 e 1998 com câncer bucal na Grécia, com uma média de 64,6 anos de idade e

um desvio padrão de 14 anos na amostra. A maioria dos pacientes do estudo declarou

estar empregada. Deles, 56,4% tinham até seis anos de escolaridade e 43,6%

possuíam de 7 a 12 ou mais de escolaridade. O estado civil interferiu na pesquisa,

quando solteiros tiveram atraso maior que os casados, viúvos e separados, nesta

ordem. Verificaram, como resultado, que atrasos do início dos sintomas até o

diagnóstico são comuns. Eles consideraram atraso se, 21 dias ou mais se passaram

entre a percepção dos sintomas e o diagnóstico, o que ocorreu em 52% dos casos.

TEPPO et allis (2003) consideraram que a razão para o paciente ser visto com

neoplasias de cabeça e pescoço em estádio avançado pode ter sido devido a um

rápido crescimento do tumor, mas também ao atraso do paciente em procurar ajuda

ou ainda por erro de diagnóstico do profissional procurado. Os autores observaram

que o paciente pode ter adiado a decisão de procurar ajuda por não haver sintomas

alarmantes ou quando, por ignorância, negou a malignidade.

FARIA et allis (2003) determinaram em seus estudos que 70% da população

de Uberlândia, ignoravam a existência do câncer oral e que as queixas dos pacientes,

bem como os locais das lesões, estavam associados ao tipo de profissional que eles

procuraram. Observaram também que, como em outras partes do mundo, no Brasil

existe a mentalidade popular de que dentistas e médicos são treinados diferentemente

e pacientes com problemas bucais não relacionados a dentes ou gengiva ou com

reclamações sistêmicas freqüentemente preferem procurar ajuda médica a um

cirurgião dentista. Câncer, seja ele oral ou não, foi tomado como problema médico.

No entanto, em contraste, encontraram que, as lesões maiores de 5 cm foram

detectadas em maior número por dentistas. Analisando 354 casos de carcinoma oral

de células escamosas, sendo 79,9% de homens (com idade média de 57,7 anos) e

20,1% de mulheres (com idade média de 59,6 anos), num hospital brasileiro,

verificaram que grande parte das lesões (50,2%) foi detectada em estádio avançado,

achados semelhantes aos reportados por outras instituições do Brasil, dos EUA e da

Europa. Os pacientes apontaram como primeiros sintomas dor (33,5%) seguido de

disfagia (13,6%). Dos pacientes, 63,6% procuraram primeiramente um médico e

36,4% um dentista

ONIZAWA et allis (2003) também enfatizaram o encaminhamento indireto

como fator de atraso significativo e que a sintomatologia pode interferir na demora

do diagnóstico. Em uma amostra de 152 pacientes no Japão com câncer bucal

observaram o fato de que pacientes, cujas dentaduras começaram a se desencaixar

como primeiro sintoma, mostraram uma tendência para atraso no diagnóstico, uma

vez que dentistas se mostraram inclinados a apenas ajustar a prótese ou os dentes

próximos à lesão, atrasando a suspeita de malignidade. Pacientes com lesões brancas

ou ulcerações como sintomas iniciais mostraram atraso mais freqüente que aqueles

com dor ou edema. A habilidade de diferenciar câncer bucal de lesões benignas é

necessária ao dentista e ao médico no exame inicial, para reduzir o atraso associado

ao profissional.

ABDO e AGUIAR (2003) num estudo em Belo Horizonte entrevistaram 154

pacientes portadores de carcinoma epidermóide da cavidade bucal e encontraram 124

(80,5%) homens e 30 (19,5%) mulheres, sendo que nenhum deles afirmou ter o

hábito de freqüentar um consultório odontológico com periodicidade, apesar de

96,6% declararem possuir acesso a serviços odontológicos públicos. Dos pacientes,

124 entrevistados declararam ter passado 8,7 anos, em média, sem consultar um

cirurgião-dentista, o que os fez concluir que a pouca precocidade do diagnóstico não

está determinada apenas pela falta de treinamento do profissional.

TROMP et allis (2004) estabeleceram correlações significantes entre atraso

no diagnóstico e fatores psicológicos. Dos pacientes, 26% que esperaram mais de 3

meses para procurar ajuda médica reportaram menos otimismo, menos confiança em

sua saúde e menos capacidade de enfrentar problemas ou aceitar ajuda que os

pacientes que se apresentaram em menos de 3 meses. Consumidores excessivos de

álcool tenderam a mostrar maior atraso que os pacientes que não bebiam ou que

bebiam moderadamente.

Programas de rastreamento para detecção do câncer em estádios

assintomáticos têm sido a base das tentativas de redução da mortalidade de alguns

tumores. LLEWELLYYN et allis (2004) apontaram que o atraso no diagnóstico de

câncer bucal contribuiu para um prognóstico ruim, e que isso poderia ter sido

influenciado por programas de esclarecimento público. Constataram que não há um

programa formal de esclarecimento sobre câncer bucal no Reino Unido ou em outros

países, exceto Cuba.

Atentos ao fato de que um diagnóstico precoce em câncer de cabeça e

pescoço estava associado a uma maior sobrevida e com melhor qualidade, em outro

estudo, TROMP et allis (2005), na Holanda, observaram 306 casos desta doença. Os

autores não estimaram a média de idade dos pacientes, mas referiram que 61% deles

tinham menos de 65 anos e 39%, mais de 65 anos de idade e que 49% dos pacientes

tinham escolaridade primária; 33% secundária e 18% superior. A maioria dos

doentes foi primeiro a um médico clínico geral ou ao dentista, que os encaminhou ao

especialista e tendo ainda comprovado que o atraso do profissional influenciou o

estádio tumoral por época do diagnóstico e, conseqüentemente, a sobrevida, os

autores procuraram identificar fatores ligados ao paciente que estivessem associados

ao atraso na consulta em um serviço especializado. Possivelmente, quando não houve

interferência com funções orgânicas, os pacientes não se incomodaram com os

sintomas e optaram por atrasar suas consultas. Esses pacientes, que não tinham

nenhum conhecimento de câncer de cabeça e pescoço e não suspeitaram de sua

própria doença foram os que mais adiaram suas consultas. Uma razão

freqüentemente mencionada foi que os pacientes interpretaram os sintomas como

inofensivos, em parte porque eles foram tranqüilizados numa primeira consulta. Esse

falso senso de segurança levou muitos doentes a adiarem a procura pelo especialista.

Outros, por não valorizarem os sintomas, alegaram dar prioridade a outros

compromissos, como viagens. Portanto o modo como o paciente encarou os sintomas

foi decisivo. Não houve significante associação entre atraso e variáveis sócio-

demográficas.

O’SULLIVAN (2005) salientou a importância do diagnóstico precoce e o

papel vital que desempenharam os profissionais do atendimento inicial, uma vez que

certos sintomas (dor e edema) favoreceram o diagnóstico precoce. Verificou, porém,

nesse estudo na Irlanda, que o atraso geral no diagnóstico foi altamente dependente

do local da lesão, mas não evidenciou relação entre este atraso e o gênero, a idade ou

o hábito de uso de tabaco e etilismo.

Casuística e Métodos

4 Casuística e Métodos

4.1 Casuística

Foram entrevistados, individualmente, 64 pacientes admitidos no Serviço de

Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia

Universidade Católica de Campinas-SP ou no Serviço de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo, no período de fevereiro de

2005 a março de 2006.

Os critérios de inclusão admitiram na pesquisa pacientes que chegaram aos

serviços especializados com suspeita clínica de neoplasia maligna de cabeça e

pescoço, as quais foram confirmadas posteriormente por biópsia.

Seriam excluídos da investigação pacientes que não tivessem a suspeita

clínica confirmada por exame histopatológico.

O Projeto de Pesquisa foi submetido à apreciação e aprovação do Comitê de

Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. (ANEXO 1)

4.2 Métodos

Constou de um Estudo de Coorte Prospectivo, com análise da história clínica

e socioeconômica dos pacientes através de questionário respondido pelos mesmos

por ocasião de sua apresentação aos serviços especializados em tratamento de

neoplasias de cabeça e pescoço dos supracitados hospitais.

4.2.1 Estratégia de processamento e análise dos dados

Para registro e arquivo das informações coletadas, bem como para a análise

estatística, foi criado um banco de dados específico, utilizando-se o programa

estatístico SPSS para Windows. Release 12.0.0 EUA: SPSS Inc., 2003.

4.2.2 Variáveis estudadas

As variáveis do estudo de coorte prospectivo foram obtidas pelo

preenchimento de uma ficha clínica pelo pesquisador, por meio de entrevista

individual com os pacientes por época da apresentação dos mesmos ao ambulatório

dos Serviços de Cabeça e Pescoço dos Hospitais Celso Pierro, Campinas-SP e

Heliópolis, São Paulo-SP, no período de fevereiro de 2005 a março de 2006.

(ANEXO 2 )

4.2.3 Critérios para utilização da ficha clínica

Nestes primeiros itens coletamos informações gerais do paciente como a

procedência, dados pessoais, e características sócio-econômicas. Por norma do

Comitê de Ética a que o trabalho foi submetido, a Identificação do paciente foi feita

pelo Número do seu Prontuário, a fim de preservar sua identidade.

Para as análises, os pacientes foram classificados nos seguintes grupos: Idade

(expressa em anos), Sexo (gênero masculino e feminino, tendo sido utilizada a

palavra “sexo” no formulário para facilitar a compreensão pelo paciente), Profissão

(classificados em dois grupos, como aposentados ou em atividade, para facilitar a

análise estatística), Escolaridade (até primeiro grau completo ou até segundo grau

completo ou superior), Número de familiares (igual ao número de pessoas que

moram na mesma casa em que o paciente), Renda mensal (expressa em número de

salários mínimos) e o Endereço (residência permanente do paciente).

Nos itens seguintes coletamos informações sobre a história clínica do doente,

visando identificar o primeiro sintoma que o fez procurar ajuda profissional, quanto

tempo decorreu entre o início do sintoma e o diagnóstico, quantos e quais os

profissionais que o examinaram, exames prévios, tratamentos prévios e nível de

conhecimento do próprio diagnóstico.

Queixa principal e duração: a queixa principal foi definida como a alteração

notada pelo paciente que o levou a procurar ajuda profissional. Estabeleceram-se

quatro grupos de queixas: dor, nódulo, úlcera e disfagia e/ou disfonia. O tempo de

duração da queixa foi avaliado em dias.

Coletando dados da história pregressa da moléstia atual perguntamos:

- Quando foi que você notou alguma alteração na sua boca, pescoço ou face?

Considerou-se o tempo, estimado em dias, desde que o paciente notou o

primeiro sinal ou sintoma da doença.

- O que você sentia? Úlcera na boca, dor, sangramento, dificuldade para engolir,

dificuldade para abrir a boca, presença de nódulo no pescoço ou outros, visando

identificar um ou mais sinais ou sintomas percebidos inicialmente pelo paciente.

- Qual foi a primeira providência para alívio das queixas? Para as análises

estabeleceram-se três grupos de primeira providência: procurar cuidado médico,

procurar o dentista e automedicar-se.

- Que tipo de profissional o examinou pela primeira vez e há quantos dias? Neste

item definimos o tipo do profissional que fez o primeiro exame e há quantos dias:

médico, dentista ou farmacêutico.

- Foi encaminhado ou procurou outro profissional? Quantos? Quantos foram os

profissionais consultados até o estabelecimento do diagnóstico.

- Quais exames você já fez? Há quantos dias? Se o paciente submeteu-se a algum

tipo de exame para diagnóstico antes de chegar ao centro especializado, tendo se

estabelecido três grupos: exames histopatológicos, exames por imagem e exames

laboratoriais.

- Sofreu alguma cirurgia ou tratamento? Há quantos dias? Se o paciente recebeu

ou não algum tipo de tratamento clínico ou cirúrgico antes de chegar ao centro

especializado.

- Houve complicação? Se houve complicações decorrentes do item anterior.

- Você sabe o que você tem? Se o paciente foi ou não informado do próprio

diagnóstico por algum profissional que o tenha examinado.

- O que você acha que tem? Que tipo de doença o paciente imagina que tenha por

época de sua admissão no serviço especializado. Estabeleceram-se três grupos:

paciente acha que tem câncer, paciente acredita que tenha um tumor e paciente não

sabe avaliar o que tem.

Os pacientes que participaram da pesquisa, antes de responder ao questionário,

assinaram um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”. ANEXO 3

4.2.4 Definição das variáveis

Avaliou-se o tempo despendido pelo doente até a procura de atendimento e,

especialmente, o tempo que o profissional de saúde despendeu para atingir um

diagnóstico preciso ou, ainda, um encaminhamento adequado do paciente para um

centro especializado.

Desse modo, definiram-se as variáveis dependentes como sendo:

1) Tempo do paciente: o tempo despendido pelo paciente, a partir de sua

detecção do primeiro sinal ou sintoma, até a procura de atendimento; e

2) Tempo profissional: aquele despendido desde o primeiro atendimento

profissional até o diagnóstico.

4.2.5 Método de análise estatística

O método estatístico empregado utilizou técnicas de estatística descritiva

(gráfica e aritmética), transformação e ajuste de variáveis, comparação de médias por

método paramétrico (teste t de Student para amostras independentes e ANOVA –

análise da variância – unifatorial, com teste de contraste Least Square Difference,

LSD) e não paramétrico (teste de Mann-Whitney). A relação entre variáveis foi

identificada por correlação simples de Pearson e regressão linear múltipla

escalonada. A comparação de proporções foi feita pelo teste do qui-quadrado ou teste

exato de Fisher, conforme a distribuição.

Em todos os casos adotou-se o nível de 5% (p < 0,05), em teste bicaudal, para

a declaração de significância estatística.

Resultados

5 Resultados

Entre os 64 pacientes portadores de neoplasia de cabeça e pescoço estudados

encontramos, quanto ao gênero, 15 (23,4%) mulheres e 49 (76,6%) homens. Em

relação à média de idade tivemos 56,2 anos (desvio-padrão=13,05 anos). A análise

de profissão mostrou 21 (32,8%) deles aposentados e os demais 43 (67,2%) em

atividade, os quais apresentaram renda mensal, expressa em número de salários

mínimos, de 2,91 (desvio-padrão=1,43). Quanto à escolaridade formal, 45 (70,3%)

pacientes tinham até 1.º grau completo, enquanto que os restantes 19 (29,7%) tinham

escolaridade equivalente ao 2º grau ou superior (este somente 2 pacientes).

Queixa principal

Das principais queixas relatadas, somente um paciente acusou apenas

sangramento, sendo retirado dos procedimentos estatísticos subseqüentes que

envolveram o concurso desta variável e o restante se apresenta no gráfico 1, a seguir.

Gráfico 1 Distribuição percentual dos pacientes segundo a queixa principal em

relação à freqüência.

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Queixa principal

Freqüência

34,92%

31,75%

22,22%

11,11%

dor

nódulo

úlcera

disfagia ou disfonia

Sintoma mais exuberante

O gráfico 2, a seguir, apresenta a distribuição percentual dos mais

importantes sintomas relatados pelos pacientes (respostas múltiplas).

Primeira providência para o alívio das queixas

O gráfico 3, a seguir, apresenta a distribuição percentual desta

variável; somente um paciente indicou ter procurado socorro com farmacêutico,

sendo retirado dos procedimentos subseqüentes envolvendo esta variável.

Gráfico 2 Distribuição percentual dos pacientes segundo o sintoma ou sinal mais

exuberante em relação à freqüência.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sintoma

Freqüência

65,63%

64,06%

60,94%

14,06%

10,94%

4,69%

Dor

Dificuldade

para engolir

Nódulo no

pescoço

Sangramento

Outros

sintomas

Dificuldade de

abrir a boca

Gráfico 3 Distribuição percentual dos pacientes segundo a primeira providência

para alívio das queixas

cuidado médico;

73,02%

automedicação;

20,63%

dentista; 6,35%

Auxílio profissional

Quando se deu a procura por auxílio profissional, à exceção de 1 já

mencionado, que procurou auxílio de um farmacêutico, entre os 63 restantes 8

(12,7%) deles procuraram um dentista como o primeiro profissional, e os restantes

55 (87,3%) procuraram um médico.

Dentre os 63 restantes, que procuraram ajuda médica ou odontológica, 47

(73,4%) casos foram encaminhados a outros profissionais de centros não especializados.

Dentistas encaminharam 7 de seus pacientes (87,5% dos casos). Médicos encaminharam

40 de seus pacientes (72,7% dos casos). Não foi significativa a diferença entre dentista e

médico quanto ao encaminhamento a outros profissionais (p=0,302). Entre esses, 47

indivíduos que foram encaminhados a outros profissionais, e o número de

encaminhamentos variou de 1 a 4, com média de 1,57 e desvio-padrão de 0,878.

Exames subsidiários realizados

O gráfico 4, abaixo, apresenta a distribuição percentual dos exames

subsidiários realizados pelos pacientes que compõem a presente amostra, também em

respostas múltiplas:

Tratamento e complicações

Somente 6 (9,4%) pacientes relataram algum tratamento ou cirurgia

prévios, com relato de complicações em somente 2 (3,1%) destes pacientes.

Gráfico 4 Distribuição percentual dos pacientes segundo os exames subsidiários

realizados em relação à freqüência.

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Exame

Freqüência

49,21%

47,62%

15,87%

Histopatologia

Exames de imagem

Exames de laboratório

Identificação da própria doença

Dos 29 (43,3%) pacientes que afirmaram saber o que têm, a maior

parte (62,1%) afirma ter câncer e os restantes 37,9% indicam tumor. Dos 35 (54%)

indivíduos que não sabem o que têm, a maior parte (64,7%) continua não indicando

uma possibilidade diagnóstica, muito embora, cerca de um terço (32,4%) achar que

tem câncer.

A associação entre as variáveis “sabe o que têm?” e “o que acha que

tem?” mostrou-se estatisticamente significativa (p=0,000).

TEMPO DO PACIENTE

Esta variável não teve distribuição normal, apresentando média de

273,19 dias, mediana de 180 dias e moda de 120 dias. Sua transformação logarítmica

produziu uma distribuição normal, com média 2,2 e desvio-padrão de 0,4, o que

permite estimar o intervalo de confiança de 95% para o tempo do paciente no

intervalo compreendido entre 26,2 dias e 1170,5 dias.

Todas as comparações envolvendo esta variável foram realizadas,

portanto, com a mesma, após sua transformação logarítmica, sendo apresentados os

valores médios da variável original (em dias), em cada grupo, somente para

referência da comparação considerada.

O tempo do paciente também se correlacionou positivamente, isto é,

aumentou com o número de outros profissionais para o qual foi encaminhado (r=

0,386; p=0,007) e com o tempo despendido para a realização dos exames (r=0,54;

p=0,001); não se correlacionou, contudo, com sua idade (r=-0,04; p=0,75), com o

número de familiares residentes na casa (r=0,23; p=0,06), nem com a renda familiar

(r=0,24; p=0,05) muito embora no caso destas duas últimas o valor de p tenha se

aproximado do limite da significância estatística adotada.

A tabela 1, a seguir, apresenta a comparação do tempo do paciente segundo

os grupos definidos pelas demais variáveis:

Tabela 1 Comparação do tempo do paciente segundo os grupos definidos pelas

demais variáveis.

Variável n Média p

Gênero Feminino 15 275,27

Masculino 49 272,55

0,664

Profissão Aposentado 21 275,24

Em atividade 43 272,19

0,343

Escolaridade Até 1.º grau 45 284,49

Até 2.º grau ou superior 19 246,42

0,766

Queixa principal * Disfagia ou disfonia 7 287,86

Dor 22 216,36

Úlcera 14 195,71

Nódulo 20 371,10

0,309

Úlcera na boca Não 41 288,83

Sim 23 245,30

0,879

Dor Não 22 378,73

Sim 42 217,90

0,072

Sangramento Não 55 266,85

Sim 9 311,89

0,252

Dificuldade para engolir Não 23 329,00

Sim 41 241,88

0,850

Dificuldade de abrir a boca Não 61 279,74

Sim 3 140,00

0,531

Nódulo no pescoço Não 25 269,88

Sim 39 275,31

0,962

Outros sintomas Não 57 263,32

Sim 7 353,57

0,231

Primeira providência * Dentista 4 142,50

Automedicação 13 279,77

Cuidado médico 46 286,67

0,744

Tipo de profissional * Dentista 8 138,75

Médico 55 291,07

0,288

Outros profissionais Não 17 151,76

Sim 47 317,11

0,088

Exames de laboratório Não 54 240,72

Sim 10 448,50

0,064

Exames de imagem Não 34 203,88

Sim 30 351,73

0,029

Histopatologia Não 33 218,09

Sim 31 331,84

0,176

Tratamento Não 58 249,29

Sim 6 504,17

0,108

Sabe o que tem? Não 35 202,77

Sim 29 358,17

0,009

O que acha que tem? Não sabe 23 136,14

Tumor 12 251,25

Câncer 29 387,38

0,003

* Para efeito estatístico os itens assinalados apresentam uma somatória n=63 em função de um paciente que

acusou sangramento quanto à queixa principal e um paciente que procurou farmacêutico como primeira providência

para alívio das queixas, sendo ambos retirados dos procedimentos subseqüentes que envolveram estas variáveis.

O gráfico 5, a seguir, apresenta, os resultados da variável “tempo do paciente” em

relação à variável “o que acha que tem”:

Gráfico 5 Variáveis:“o que você acha que tem?” pelo “tempo do paciente”.

100

150

200

250

300

350

400

Não sabe Tumor Câncer

136,14 251,25 387,38

TEMPO PROFISSIONAL

Esta variável também não teve distribuição normal, apresentando média

de 198,1 dias, mediana de 120 dias e moda de 60 dias. A sua transformação logarítmica

produziu uma distribuição normal, com média 2,02 e desvio-padrão de 0,5, o que

permite estimar o intervalo de confiança de 95% para o tempo profissional no intervalo

compreendido entre 9,26 dias e 1112,32 dias. Todas as comparações envolvendo esta

variável foram realizadas, portanto, com a mesma após sua transformação logarítmica,

sendo apresentados os valores médios da variável original (em dias), em cada grupo,

somente para referência da comparação considerada.

A tabela 2, abaixo, apresenta a comparação do tempo profissional com

os grupos definidos pelas demais variáveis:

Média do tempo

do paciente

(dias)

Tabela 2 Comparação do tempo profissional com os grupos das demais variáveis.

Variável n Média p

Gênero Feminino 15

165,00

Masculino 49

208,22

0,720

Profissão Aposentado 21

233,57

Em atividade 43

180,77

0,814

Escolaridade Até 1.º grau 45

206,60

Até 2.º grau ou superior 19

177,95

0,817

Queixa principal * Disfagia ou disfonia 7

220,71

Dor 22

139,55

Úlcera 14

129,14

Nódulo 20

303,75

0,135

Úlcera na boca Não 41

209,88

Sim 23

177,09

0,716

Dor Não 22

320,82

Sim 42

133,81

0,099

Sangramento Não 55

198,20

Sim 9

197,44

0,391

Dificuldade para engolir Não 23

281,43

Sim 41

151,34

0,569

Dificuldade de abrir a boca Não 61

206,11

Sim 3

35,00

0,062

Nódulo no pescoço Não 25

170,32

Sim 39

215,90

0,526

Outros sintomas Não 57

187,16

Sim 7

287,14

0,528

Primeira providência * Dentista 4

101,25

Automedicação 13

134,62

Cuidado médico 46

228,11

0,618

Tipo de profissional * Dentista 8

76,88

Médico 55

212,69

0,118

Outros profissionais Não 17

102,41

Sim 47

232,70

0,020

Exames de laboratório Não 54

175,61

Sim 10

319,50

0,733

Exames de imagem Não 34

116,56

Sim 30

290,50

0,006

Histopatologia Não 33

137,36

Sim 31

262,74

0,023

Tratamento Não 58

169,28

Sim 6

476,67

0,132

Sabe o que tem? Não 35

129,31

Sim 29

281,10

0,007

O que acha que tem? Não sabe 23

90,91

Tumor 12

202,92

Câncer 29

275,97

0,043

* Para efeito estatístico os itens assinalados apresentam uma somatória n=63 em função de um paciente

que acusou sangramento quanto à queixa principal e um paciente que procurou farmacêutico como

primeira providência para alívio das queixas, sendo ambos retirados dos procedimentos subseqüentes

que envolveram estas variáveis.

Para a variável “o que acha que tem?”, a diferença significativa apontada decorre do

menor tempo entre os que não sabem, do que entre aqueles que acham ter câncer (p=0,016),

já que o tempo profissional para os que acham ter tumor não diferiu significativamente de

quem não sabe o que tem (p=0,085) e nem dos que acham ter câncer (p=0,838).

O gráfico 6, abaixo, ilustra os resultados desta variável, para melhor compreensão do

acima afirmado.

Gráfico 6 Resultados da variável “o que você acha que tem?” pelo tempo do profissional.

100

150

200

250

300

Não sabe Tumor Câncer

90,91 202,92 275,97

Além das variáveis apontadas, o tempo profissional também se

correlacionou positiva e significativamente com o tempo do paciente (em logaritmo,

r=0,780; p=0,000), com o número de outros profissionais procurados (r=0,592; p=0,000) e

também com o tempo despendido para a realização dos exames subsidiários (r=0,630;

p=0,000).

Média do

tempo

profissional

(dias)

Discussão

6 Discussão

Conforme afirmaram diversos autores como CIANFRIGLIA e MANIERI

(1991), DIMITOTROULIS et allis (1992), ALLISON et allis (1998), HOLOWLS et

allis (2000), PITIPHAT et allis (2002) e TROMP et allis (2005), o tempo decorrido

entre a percepção dos sintomas e o diagnóstico e tratamento corretos interfere na

evolução e no prognóstico dessa doença, e também na qualidade de sobrevida dos

pacientes. Este conceito não é novo, pois, estudos de 1911 e 1920 já se preocupavam

com isto (KUTNER et al., 1958).

Considerando o tempo como um fator crucial na abordagem do problema do

câncer de cabeça e pescoço, durante os anos de 2005 e 2006 entrevistamos 64 desses

pacientes para avaliar a influência de suas características clínicas e do seu perfil

sócio-econômico, bem como verificar o papel dos profissionais de saúde, no atraso

do processo diagnóstico, nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital

Heliópolis em São Paulo e do Hospital Celso Pierro da Pontifícia Universidade

Católica em Campinas, os quais têm sido centros de referência no tratamento de

pacientes portadores destas neoplasias.

Entre os 64 pacientes portadores de neoplasia de cabeça e pescoço estudados

encontramos, quanto ao gênero, 15 mulheres (23,4%) e 49 homens (76,6%).

Estudos anteriores apresentaram distribuição, segundo o gênero, semelhante à

nossa casuística, se não exatamente na mesma proporção encontrada por nós de 3:1

entre homens e mulheres, sempre numa proporção consideravelmente maior no

gênero masculino em relação ao feminino, o que está de acordo com as estimativas

epidemiológicas atuais do INCA para o Brasil CAMERINO et al., (1995) ALLISON

et al., (1998) HOLLOWS et al., (2000) ABDO e AGUIAR (2003) FARIA et al.,

(2003) BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006).

A idade média dos nossos pacientes foi de 56,16 anos e desvio padrão de

13,05 anos, semelhante a outros estudos realizados também no Brasil, com média de

58 anos descrita por CARVALHO et allis (2002) e idades médias de 57,7 anos para

homens e 59,6 anos para mulheres descritas por FARIA et allis (2002).

Pesquisas em outros países encontraram, por vezes, médias etárias mais

elevadas. WILDT et allis (1995) encontraram uma média de idade de 66 anos; AMIR

et allis (1999) detectaram média de idade de 65 anos, e PITIPHAT et allis (2002)

observaram média de 64,6 anos com um desvio padrão de 14 anos em seus estudos.

TROMP et allis (2005) não estimaram a média de idade dos pacientes, mas referiram

que 61% deles tinham menos de 65 anos e 39%, mais de 65 anos de idade. Um

estudo de DIMITROULIS et allis (1992), na Austrália, revelou um dado interessante

ao descrever uma média de idade geral de 66 anos, encontrando, no entanto, entre as

mulheres uma média de 72 anos, dez anos acima da média dos homens, estimada em

62 anos. GORSKY e DAYAN (1995) encontraram em sua pesquisa em Israel uma

média de idade semelhante à que descrevemos: 56,9 anos. O Ministério da Saúde do

Brasil inclui entre os fatores de risco para o câncer de cabeça e pescoço a idade

superior a 40 anos (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).

Não foi objetivo deste estudo avaliar os fatores de risco para esta doença.

Porém apontamos o elevado interesse de outros estudos relacionarem fatores de risco

como tabagismo, alcoolismo, má-higiene bucal e uso de próteses dentárias mal-

adaptadas, entre outros, com a idade do paciente. Interessante seria estimar a média

de anos potencias de vida perdidos por este tipo de câncer em função das médias de

idade encontradas nas diferentes pesquisas e da expectativa de vida dos países onde

se realizaram.

Dos 64 pacientes, 21 (32,8%) eram aposentados e 43 (67,2%) em estavam em

atividade de trabalho. Isto é compreensível pela relativamente baixa faixa etária

média apontada neste estudo. Semelhantemente, PITIPHAT et allis (2002),

encontraram a maioria dos pacientes de seu estudo empregada.

Se observarmos que, nesses padrões, a doença acometeu a população em

idade produtiva, vale destacar a importância do diagnóstico precoce como forma

possível de reintegração desses pacientes em suas atividades sociais e laboriais.

Em nossa amostra, 45 (70,3%) pacientes tinham escolaridade formal até 1º

grau completo e 19 (29,7%) 2º grau completo ou mais. PITIPHAT et allis (2002),

num estudo na Grécia, avaliaram 56,4% dos pacientes com até seis anos de

escolaridade e 43,6% de 7 a 12 ou mais que 12 anos de escolaridade. TROMP et allis

(2005), num trabalho na Holanda verificaram que 49% dos pacientes tinham

escolaridade fundamental, 33% média e 18% superior.

Como veremos no decorrer desta discussão, em nosso estudo, o grau

de instrução não influenciou o atraso no diagnóstico das neoplasias de cabeça e

pescoço, uma vez que escolaridade teve uma significância com p=0,766 para atraso

do paciente, e p=0,817 para atraso profissional.

Diferentemente, ALLISON et allis (1998), constataram que de diversas

variáveis sócio-demográficas estudas, o baixo nível educacional exerceu uma forte

influência no atraso profissional. Nossa tendência é deduzir que, pacientes com

menor nível de educação possam ter sido menos colaboradores com os cuidados

profissionais.

A proporção maior de pacientes com baixa escolaridade com este tipo de

neoplasia pode estar ligada ao fato de os menos esclarecidos terem menor condição

de prevenir a doença e ao fato de pessoas com menor escolaridade serem maioria na

população.

Este estudo mostrou que a primeira alteração da normalidade detectada pelos

pacientes, chamada de queixa principal e que os fez procurar ajuda profissional, teve

a seguinte distribuição: dor (34%), presença de nódulo cervical (31,75%), úlcera na

boca (22,22%) e disfagia ou disfonia (11,11%).

Os primeiros sintomas ou sinais percebidos pelo paciente apresentaram-se da

seguinte forma: dor (65,63%), disfagia (64,06%), nódulo cervical (60,94%),

sangramento (14,06%), dificuldade de abrir a boca (4,69%) e outros sintomas

(10,94%). Todos estes sinais e sintomas iniciais são referidos pelo INCA como

característicos de neoplasias de cabeça e pescoço e têm sido descritos na literatura

(KOWALSKI et al., 1994; AMIR et al., 1999; FARIA et al., 2003; BRASIL,

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Neste nosso estudo, 73,02% tiveram como primeira providência para alivio

de suas queixas a procura por cuidados médicos, 20,63% automedicaram-se e 6,35%

procuraram o dentista. A alta porcentagem de pacientes que se automedicaram

aponta para um traço da cultura popular brasileira em que o paciente leigo faz uso de

medicamento sem prescrição médica. Isto também foi percebido em outras partes do

mundo, inclusive em países de cultura oriental (HWANG et al., 2001; KERDPON e

SRIPLUNG 2001).

Quanto ao tipo de profissional que examinou o doente pela primeira vez, nós

encontramos que apenas um paciente procurou um farmacêutico, sendo excluído dos

procedimentos estatísticos subseqüentes. 55 (87,3%) pacientes foram examinados

primeiramente por um médico e 8 (12,7%) pacientes por um dentista.

A preferência dos doentes, observada por nós, em procurar inicialmente o

médico e não o dentista está de acordo com os relatos da literatura. No estudo de

AMIR et allis (1999) 88% procuraram primeiro um médico e apenas 7% um dentista.

FARIA et allis (2003) observaram que 63,6% dos pacientes procuraram

primeiramente um médico e 36,4% um dentista. No estudo de ALLISON et allis

(1998) de 188 indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, 144 (77%) apresentaram-

se primeiramente ao médico da família e 31 (16,5 %) inicialmente consultaram um

dentista. No trabalho de KOWALSKI et allis (1994) o dentista foi procurado por 63

(18,7%) pacientes, farmacêutico por 47 (14%) e o médico pelos restantes dos 336

(67,3%) indivíduos da amostra.

GORSKI e DAYAN (1995) afirmaram que em Israel a população costuma

consultar primeiro o médico da família em casos de neoplasias de cabeça e pescoço

com sintomas sem relação com dentes ou gengiva. Não deixa de ser interessante

notar a capacidade de diagnóstico precoce dos dentistas detectada naquela pesquisa,

uma vez que médicos diagnosticaram 86% dos cânceres, dos quais, metade em

estádio avançado ao passo que dentistas diagnosticaram apenas 14%, porém 81%

deles em estádio precoce.

FARIA et allis (2003) determinaram em seus estudos que 70% da população

de Uberlândia ignoravam a existência do câncer oral, e que as queixas dos pacientes

bem como os lugares das lesões estão associados ao tipo de profissional que eles

procuram. Observaram também que, como em outras partes do mundo, no Brasil

existe a mentalidade popular de que dentistas e médicos são treinados diferentemente

e pacientes com problemas bucais não relacionados a dentes ou gengiva ou com

reclamações sistêmicas freqüentemente preferem procurar ajuda médica a um

cirurgião dentista. Câncer é tomado como problema médico, seja ele oral ou não.

Apesar da cavidade bucal ser uma área de atuação estreitamente ligada à

atuação dos cirurgiões-dentistas, nem sempre o diagnóstico de câncer bucal tem sido

levado a contento por estes profissionais, segundo relatos da literatura. Mas, se por

um lado pode haver falha do cirurgião dentista em diagnosticar as lesões neoplásicas,

é bem verdade que tanto no Brasil como em outros países do primeiro mundo, o

hábito de consultas periódicas com o dentista nem sempre está presente na maioria

da população.

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) baseados na

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD-1998) mostraram que 18,54%

da população brasileira nunca freqüentaram o consultório de um cirurgião-dentista.

Segundo a mesma fonte, 15,82% dos adultos acima de 40 anos de idade não

freqüentam um consultório odontológico há mais de três anos. São dados

relativamente recentes que revelam as más condições de acesso à saúde bucal do

povo brasileiro. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998)

Num estudo de KOWALSKI et allis (2001) de 130 pacientes com neoplasias

de cabeça e pescoço, somente 6 pacientes relataram consultas regulares ao dentista

pelo menos uma vez ao ano. Este baixíssimo número de pacientes sob cuidados

odontológicos periódicos reafirma a triste realidade brasileira no que se refere à

saúde bucal. Supostamente, exames periódicos com um cirurgião-dentista deveriam

prevenir ou identificar precocemente lesões neoplásicas de cabeça e pescoço com

manifestações bucais.

ABDO e AGUIAR (2003) numa pesquisa em Belo Horizonte, entrevistando

154 pacientes portadores de carcinoma epidermóide da cavidade bucal verificaram

que nenhum deles afirmou ter o hábito de freqüentar um consultório odontológico

com periodicidade, apesar de 96,6% declararem possuir acesso a serviços

odontológicos públicos. Dos pacientes entrevistados, 124 declararam ter passado 8,7

anos, em média, sem consultar um cirurgião-dentista, o que mostra que a pouca

precocidade do diagnóstico não está determinada apenas pela falta de treinamento do

profissional.

WILDT et allis (1995) na Dinamarca, entrevistaram 164 pacientes com

carcinoma de células escamosas, e apenas 35% relataram exame odontológico de

rotina. Portanto, mesmo em países do chamado primeiro mundo, outros fatores, que

não econômicos, certamente impedem a consulta regular ao dentista elevando o risco

de atraso no diagnóstico de eventuais lesões neoplásicas, pois como afirmaram

VANDERLEI et allis (1998) um cuidadoso exame da boca é a melhor forma de

detecção precoce da doença, uma vez que as áreas de risco podem ser facilmente

visualizadas, não requerendo tecnologia especial.

Porém, mesmo que a população mudasse seus hábitos e passasse a ter

freqüência periódica ao dentista, a capacidade e atenção deste na detecção de lesões

suspeitas precisaria ser revista, pois estudos indicam que nem sempre o profissional

está apto a fazer um diagnóstico correto e rápido encaminhamento.

É interessante notar que, após a primeira consulta, grande parte dos pacientes

deste nosso estudo foram encaminhados a um ou mais profissionais, antes de

chegarem aos centros especializados, pois 47 (73,4%) casos foram encaminhados a

outros profissionais.

Dos 8 pacientes que foram examinados inicialmente por dentistas, 7 (87,5%)

foram encaminhados a outros profissionais. Dos 55 pacientes que foram examinados

inicialmente por médicos, 39 (70,9%) foram encaminhados a outros profissionais.

Dentre estes 46 pacientes encaminhados a outros profissionais, o número de

profissionais no encaminhamento variou de 1 a 4, com média de 1,57.

Tanto com médicos como com dentistas a freqüência de encaminhamento é

sensivelmente elevada. Isto levanta a questão para uma outra investigação quanto à

real necessidade desses encaminhamentos, em função do possível agravamento dos

quadros clínicos em decorrência da demora no diagnóstico. Outra questão a ser

investigada seria a possível dificuldade e demora na marcação de consultas para

tratamento pelo sistema público de saúde, opção viável para nossos pacientes que

apresentaram média de renda familiar de 2,9 salários mínimos.

Investigando se os pacientes submeteram-se a algum tipo de exame para

diagnóstico antes de chegar ao centro especializado verificamos que 49,21% deles

haviam passado por exame histopatólogico, 47,62% fizeram algum tipo de exame

por imagem e 15,87% submeteram-se a exames laboratoriais.

O fato de o paciente chegar ao centro especializado munido de exames

confiáveis, a princípio, agilizaria o processo de diagnóstico e tratamento. Porém,

chama atenção o fato de apesar de 73,4% dos pacientes deste estudo terem sido

vistos por mais de um profissional de saúde, apenas 49,21% deles trazerem consigo

resultado de exame histopatológico.

Os resultados do nosso estudo consideraram a realização de exames

diagnósticos como um fator capaz de produzir atraso. Mas poderíamos nos fazer

algumas perguntas, Como: 1) o tempo despendido nessa tarefa é de fato atraso ou

deveria ser considerado um lag time (intervalo de tempo) necessário e inevitável

como propuseram WORDEN e WEISMAN em 1975? 2) o fato de o paciente chegar

ao serviço especializado com exames diagnósticos já realizados não seria, ao

contrário, um fator de ganho de tempo?

Pelo que vimos nos serviços de referência que acompanhamos, só há um

ganho real de tempo quando o paciente é encaminhado não apenas com parte dos

exames realizados, mas com todos aqueles considerados necessários pela rotina dos

centros especializados. Então, o entrosamento dos profissionais de saúde com as

normas dos serviços para onde eles costumam encaminhar seus pacientes torna-se

fundamental.

Apenas 6 (9,4%) dos nossos pacientes relataram ter-se submetido a algum

tratamento ou cirurgia antes de chegarem ao serviço especializado, sendo que 2

(3,1%) destes pacientes referiram complicações. Também, LEITE e KOIFMAN

(1997) encontraram que apenas 7,8% dos 375 pacientes com câncer bucal de seu

estudo no Rio de Janeiro reportaram tratamento prévio à sua avaliação em centro

especializado. Estes dados sinalizam que, nos centros especializados estudados, é

relativamente baixo o números de doentes egressos de locais onde há algum tipo de

tratamento disponível para câncer.

Dos nossos pacientes, 29 (45,3%) afirmaram saber o que tem. A maior parte

(62,1%) afirmou ter câncer; os restantes 37,9% afirmaram ter algum tipo de tumor.

Dos 35 (54,7%) pacientes que não sabiam o que tinham, a maior parte (64,7%)

continua não indicando uma possibilidade diagnóstica ao responder não saber o que

acha que tem; e cerca de um terço (32,4%) deles responderam suspeitar que têm

câncer. Isto fez com que a associação entre as variáveis “sabe o que tem” e “o que

acha que tem?” fosse altamente significativa (p=0,000).

O tempo do paciente, para nós, contado desde a percepção do primeiro sinal

ou sintoma até a primeira consulta num centro de referência, apresentou média de

273,19 dias, mediana de 180 dias e moda de 120 dias. O intervalo de confiança

estimado entre 26,2 dias e 1170,5 dias apresentou uma discrepância em função das

respostas de pacientes que relataram um longo tempo desde a percepção dos

primeiros sintomas da doença. Apesar de sabermos que não é comum uma evolução

tão longa de neoplasias de cabeça e pescoço, nós respeitamos como verdade a

resposta fornecida pelo paciente. Talvez se tivéssemos uma amostra maior esses

dados não seriam suficientes para interferir nos resultados.

No estudo de FARIA et allis (2003) o tempo médio desde a aparição do

primeiro sintoma foi de 120 dias, achado similar ao de GORSK e DAYAN (1995).

KOWALSKI et allis (1994), encontraram um atraso médio do paciente de 126 dias e

um tempo total entre o início do primeiro sintoma e o encaminhamento a um serviço

de cabeça e pescoço foi em média de 8,5 meses porque o paciente e o profissional

foram envolvidos no atraso.

O TEMPO DO PACIENTE E AS DEMAIS VARIÁVEIS

Analisando a tabela 1 (página 40), que apresenta a comparação do tempo do

paciente com grupos das demais variáveis chama atenção a variável “dor” (p=0,072)

ter se aproximado bastante do nível de significância. Com isto, podemos supor que

tenha havido uma tendência de pacientes com dor terem um menor atraso, o que é

fácil de ser compreendido, pelo incômodo provocado por este sintoma. Merecem

atenção também as variáveis: “outros profissionais” (p=0,088), “exames de

laboratório” (0,064), “exames de imagem” (0,029).

Considerando o encaminhamento a outros profissionais e, conseqüentemente,

o número de profissionais procurados, bem como a indicação de exame de imagem

ou o tempo despendido na realização de exames subsidiários não serem variáveis

decorrentes da iniciativa do paciente, constatamos que as variáveis que influenciaram

significativamente o tempo do paciente são representadas por “sabe o que tem”

(p=0,009) ou “o que acha que tem” (p=0,003). Aquele que declarou saber o que tem,

despendeu maior tempo até a procura do atendimento especializado. Por sua vez, os

pacientes que declararam não saber o que têm tiveram um tempo menor, até a

procura por atendimento especializado.

Em relação à variável sobre o que o paciente “acha que tem”, a diferença

significativa se dá entre quem não sabe (menos tempo) e aquele que acha ter câncer.

Esta correlação positiva e significativa indica que o paciente que não sabe o que tem

procura o primeiro atendimento mais cedo (136,14 dias) do que aquele que acha ter

câncer (média de 387,38 dias), ficando o paciente que acredita ter um tumor em

situação intermediária (média de 251,25 dias).

Cabem aqui algumas novas perguntas: 1) os pacientes que sabiam o que

tinham atrasaram mais pelo tempo despendido com encaminhamentos e exames? 2)

aqueles que declararam saber o que tinham à semelhança dos que supunham ter

câncer tiveram um atraso maior por fatores psico-sociais associados à idéia da

doença? É razoável supor que ambas as possibilidades acima seriam capazes de

provocar gasto de tempo pelo paciente. Estes dados podem ser relacionados com o

temor, negação da doença e conceitos populares que podem interferir com o atraso

do paciente.

Resultados diferentes tiveram TROMP et allis (2005), quando perceberam

que pacientes que não tinham nenhum conhecimento sobre câncer de cabeça e

pescoço e não suspeitavam da própria doença foram os que mais adiaram suas

consultas. Uma razão freqüentemente mencionada foi que os pacientes interpretaram

os sintomas como inofensivos, em parte porque eles foram tranqüilizados numa

primeira consulta. Porém os pacientes que sabiam ter câncer ou suspeitavam da

doença apressaram-se em se apresentar ao centro especializado.

Em nosso estudo encontramos o que se pode definir como “atraso evitável”,

aquele decorrente do paciente, que mesmo consciente do sintoma, não procura o

médico, por uma procrastinação deliberada.

Uma vez detectado um sintoma ou um sinal, muitas atitudes do paciente e do

profissional podem levar a atrasos no diagnóstico. Há 50 anos, TITCHENER et

al.,1956 já alertavam que um sinal ou sintoma visível e discernível, que deveria ser

motivo para o doente procurar ajuda médica, quando pouco valorizado é, ao

contrário, um fator de atraso, atribuível ao paciente.

HOLLAND e LEWIS (2000) chamaram de “atraso evitável” aquele que pode

decorrer de sentimentos variados que envolvem o processo diagnóstico. Muitos

doentes, ao perceberem algum sintoma “suspeito”, podem sentir-se aterrorizados

frente à possibilidade do diagnóstico. O medo os impede de procurar o médico, já

que do seu ponto de vista, nada mais poderá ser feito; afinal, eles têm um “câncer”!

O medo também pode suscitar uma reação de negação: “não deve ser nada grave,

logo estarei melhor!”

Os sentimentos acima referidos são fatores e costumes que podem interferir na

postura do paciente em face de um diagnóstico de câncer. TEPPO at allis (2003)

também detectaram, como fator de atraso no diagnóstico, a decisão de adiar a

procura por ajuda médica devida à negação da malignidade da doença por parte do

paciente pouco esclarecido. A recusa de pacientes ao tratamento também foi descrita

por LEONG et allis (1999) em um estudo em Singapura.

Na Índia, KUMAR et allis (2001) citaram a influência de fatores psico-

sociais no atraso do paciente em receber tratamento especializado: o paciente

resignado a ter câncer; o câncer como uma maldição; a indisponibilidade de

transporte até o hospital; úlceras triviais na boca são auto-limitantes; e tratamento

prolongado deixa a família estressada.

Em face da forte influência de fatores culturais, emocionais e psicológicos na

postura do paciente, cada vez fica mais evidente a necessidade de acompanhamento

psicológico aos doentes e familiares, como temos visto em muitos serviços de

referência, reforçando a idéia de um tratamento multidisciplinar, que favoreça a visão

holística do paciente. Além dito, devemos considerar a importância do diálogo entre

profissional e paciente como veículo de esclarecimento e motivação para o

tratamento.

Apesar de não terem sido objeto deste estudo, os hábitos e o perfil

psicológico dos pacientes poderiam ser investigados como fatores capazes de

interferir no atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço. TROMP et

allis (2004) estabeleceram correlações significantes entre atraso no diagnóstico e

fatores psicológicos. Dos pacientes, 26% os quais esperaram mais de três meses para

procurar ajuda médica reportaram menos otimismo, menos confiança em sua saúde e

menos capacidade de enfrentar problemas ou aceitar ajuda que os pacientes que se

apresentaram em menos de três meses. Consumidores excessivos de álcool tenderam

a mostrar maior atraso que os pacientes que não bebiam ou que bebiam

moderadamente.

Atraso do paciente, definido como o tempo desde quando a primeira alteração

foi notada até a primeira visita a um profissional, tem sido associado ao desaviso da

população a respeito dos primeiros sintomas do câncer (DIMITROULIS et al.,

1992). Resultados como este comprovam a necessidade de campanhas elucidativas

dirigidas à população sobre os sintomas da doença e os cuidados a serem tomados na

sua prevenção e tratamento. A rede pública e entidades da área de saúde precisariam

se valer, freqüentemente, dos pelos meios de comunicação de massa, nessa tentativa

de esclarecimento.

Estudos dos atrasos de pacientes com câncer têm tido resultados conflitantes

quando relacionados a fatores como idade, gênero, componentes psico-sociais,

modalidades de comportamento, escolaridade, condição sócio-econômica e hábitos

de cuidados com a saúde. PITIPHAT et allis (2002) observaram que o estado civil

interferiu quando solteiros tiveram atraso maior que os casados, viúvos e separados,

nesta ordem.

O presente estudo não conseguiu demonstrar uma relação significante entre

atraso e muitas dessas variáveis sócio-demográficas (gênero, idade, escolaridade,

número de familiares e renda familiar), as quais não mostraram, estatisticamente,

influência sobre o tempo do paciente, nem do profissional. Muito embora, o

“números de familiares” residentes na casa (com p=0,062) e a “renda familiar”

(com p=0,053) se aproximaram muito do limite de significância adotado de 5%

(p=0,05).

Estes nossos resultados foram parecidos com os de GUGGENHEIMER et

allis (1989), JOVANOVIC et allis (1992), AMIR et allis (1999), HOLLOWS et allis

(2000), KERDPON e SRIPLUNG (2001), O’SULLIVAN et allis (2005) e TROMP

et allis (2005).

Por sua vez, WILDT et allis (1995), num estudo feito em 167 portadores de

carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, vistos no Asrhus University

Hospital, na Dinamarca, encontraram que o atraso do paciente não teve relação

significante com os fatores sócio-demográficas, mas, em contraste, o atraso

profissional foi significantemente relacionado com gênero, uma vez que mulheres

tiveram um atraso profissional maior que os homens; e com a idade, porque os mais

velhos tiveram um maior atraso profissional. Também no estudo de ALLISON et

allis (1998) variáveis do paciente como idade e gênero tiveram influência, pois

homens e idosos apresentaram um maior atraso nos seus diagnósticos.

ALLISON et allis (1998) também constataram que das variáveis sócio-

demográficas, idade exerceu, em seu estudo, uma forte influência no atraso

profissional, notadamente um atraso maior para pacientes com mais de 65 anos, o

mesmo atraso acontecendo naqueles com baixo nível educacional; porém nenhuma

associação foi encontrada entre atraso profissional e gênero ou número de familiares.

Analisando os dados destes estudos acima citados, com base nos critérios

adotados em suas pesquisas, acreditamos ser possível que profissionais possam ter

tido alguma dificuldade em lidar com determinados grupos de pacientes, fazendo

com que variáveis como idade, sexo e escolaridade possivelmente influíssem nos

procedimentos diagnósticos. Ou ainda poderia se investigar a influência de fatores

sócio-demográficos daquelas populações específicas, que pudessem motivar o atraso

no diagnóstico de determinados segmentos.

Porém, em nosso estudo, a tendência de aproximação do valor de

significância estatística adotado de variáveis como “número de familiares”

(p=0,062) residentes na casa e “renda familiar” (p=0,053) pode sugerir que estas

condições sócio-econômicas tenham tendência de exercer alguma influência no

atraso do paciente. Como a maior parte da amostra mostrou-se em atividade de

trabalho, poderia ser questionado se isto representa uma dificuldade ao

comparecimento à consulta médica. A média de renda familiar de 2,9 salários

mínimos encontrada em nosso estudo assemelha-se aos achados do trabalho de

LEITE e KOIFMAN (1998), também realizado no Brasil, o qual registrou um perfil

de baixa classe sócio-econômica para os pacientes portadores de carcinoma

epidermóide.

O TEMPO DO PROFISSIONAL E AS DEMAIS VARIÁVEIS

O tempo do profissional é uma variável que, em nosso estudo, apresentou

média de 198,09 dias, intervalo que pode ser considerado muito elevado.

O tempo profissional no diagnóstico das neoplasias de cabeça e pescoço que

verificamos permanece uma frustração, em semelhança ao resultado de trabalhos

anteriores, como o de GUGGENHEIMER et allis (1989) que observaram um atraso

do tempo profissional de 15 dias a 1 ano, com uma média de 150 dias. A falha em

conduzir um exame detalhado, a pouca valorização dos sintomas e sinais, o baixo

índice de suspeição e a falta de experiência e familiaridade com essas lesões

permanecem como causas prováveis.

Na tabela 2 (página 42) observamos que o tempo profissional foi

significativamente maior entre os pacientes encaminhados a outros profissionais

(p=0,02), o que ocorreu também entre os que precisaram realizar exames de imagem

(p=0,006) e histopatológico (p=0,023), e entre os pacientes que declararam saber o

que têm (0,007). A variável “dificuldade de abrir a boca” (p=0,062) e, mais uma

vez, a variável “dor” (p=0,099), aproximaram-se muito do limite de significância,

levando novamente a observar que o desconforto tende a forçar a agilização do

processo diagnóstico.

Com relação aos pacientes que precisaram realizar exames de imagem e

histopatógicos, novamente é de se questionar se o tempo despendido nesta tarefa é,

de fato, atraso profissional ou apenas um intervalo de tempo inevitável como

sugeriram WORDEN e WEISMAN (1975)?

SIMUNOVIC et allis (2001), avaliando 1456 pacientes com câncer em

centros de tratamento de Ontário, Canadá, julgaram que 156 desses pacientes tiveram

atraso considerável no tratamento cirúrgico em função de testes de diagnóstico,

enquanto apenas 28 casos atrasaram em função de circunstâncias do paciente. Estes

resultados vão sinalizando para o fato de que o tempo despendido na realização de

exames diagnósticos pudesse ser entendido como atraso inevitável ou talvez, por isso

mesmo, nem devesse ser considerado atraso, mas intervalo de tempo.

WORRAL et allis (1995) descreveram que, na Inglaterra, um estudo revelou

que a média do tempo decorrido para o diagnóstico histológico de câncer de boca foi

de apenas 6,4 dias, e o tempo decorrido entre o diagnóstico e o tratamento das lesões

foi de somente 25,8 dias. Os dados acima guardam uma enorme diferença em relação

aos nossos achados. Isto vem reforçar a idéia da premente necessidade de

implementar programas que corrijam os fatores que levam ao atraso de diagnóstico

de neoplasias de cabeça e pescoço no Brasil.

Além disto, qual seria a influência da demora do paciente em procurar ajuda

no aumento do tempo profissional? É plausível supor que haja alguma influência. Em

decorrência do maior período de evolução, a doença pode ter apresentado maior

gravidade, demandando um maior número de exames complementares e o

atendimento multi-profissional.

De qualquer forma, nossos resultados apontam para a necessidade de se

encaminharem os pacientes com suspeita de lesões neoplásicas diretamente a um

centro especializado, evitando-se encaminhamentos indiretos, como forma de

agilização do processo diagnóstico.

Muitos fatores podem influir na demora do profissional em diagnosticar o

câncer ou encaminhar o doente para diagnóstico em um centro especializado.

MÜLLER (1967), num estudo na Alemanha, já alertava para a necessidade do

encaminhamento, o mais rapidamente possível, do paciente com qualquer lesão

suspeita de câncer, a um serviço especializado. Há quase 40 anos, aquele estudo

apontou que apesar de 70,7% dos pacientes terem procurado ajuda profissional no

primeiro mês após a ocorrência dos primeiros sintomas, apenas 46,5% dos casos

foram encaminhados por médicos e dentistas aos serviços especializados nas

primeiras 4 semanas subseqüentes.

Para FARIA et allis (2003), numa pesquisa no Brasil, o desaviso da maioria

da população em relação ao malefício potencial das lesões orais, diagnósticos

imprecisos, e a demora no encaminhamento ou encaminhamentos a profissionais

inadequados, faz com que grande parte das lesões seja diagnosticada em estágio

avançado. Achados similares têm sido reportados por outros estudos brasileiros,

como refere o INCA. Também não são distantes os dados reportados pelos EUA e

Europa (GUGGENHEIMER et al.,1989; WILDT et al., 1995).

HOLLOWS et allis (2000), investigando 100 pacientes com carcinoma de

células escamosas de cavidade bucal, em Rotherham, durante 6 anos, verificaram que

69% dos médicos e dentistas fizeram o encaminhamento para serviço especializado

na primeira semana após o diagnóstico. Porém, uma observação importante é que um

atraso adicional foi verificado quando profissionais encaminharam pacientes com

lesões a especialidades não apropriadas, levando a encaminhamentos indiretos.

ONIZAWA et allis (2003) também enfatizaram este tipo de encaminhamento

indireto como fator de atraso significativo. Estes resultados mostram claramente os

encaminhamentos inadequados ou desnecessários como fatores de atraso no

diagnóstico e que poderia ser facilmente evitado pelos profissionais que fizeram os

primeiros exames. Em semelhança, nosso estudo também apontou o

encaminhamento a outros profissionais como capaz de provocar atraso. Seria

interessante uma nova pesquisa investigando sua real necessidade.

Esta idéia é reforçada pelo resultado de um outro estudo no Brasil, de

COSTA e MIGLIRIORATI (2001) que salientou uma informação comum na

anamnese e na história clínica desses doentes: o longo tempo de desenvolvimento

das lesões. Apuraram que, a partir da detecção da lesão, o paciente foi examinado por

vários profissionais da área de saúde antes que ele fosse encaminhado a um centro

especializado. Em conseqüência, freqüentemente os pacientes apresentaram lesões

avançadas já causando morbidade e severas alterações no prognóstico e na qualidade

de vida.

Dos 64 pacientes de nossa pesquisa, 73,4% sofreram encaminhamento a

outros profissionais. O número de encaminhamentos variou de 1 a 4, com média de

1,57. Quanto maior o número de consultas prévias ao diagnóstico deduz-se que

maior tenha sido o tempo de duração da queixa. Um número excessivo de

profissionais consultados sugere que o paciente tenha iniciado uma peregrinação a

médicos e serviços de saúde até que tenha seu diagnóstico estabelecido. Cada novo

médico é uma nova consulta, uma nova investigação que se inicia, resultando, às

vezes, em uma repetição de exames desnecessários e gerando insegurança na família

do paciente diante da demora em se estabelecer o diagnóstico. Cabe talvez a

pergunta, não seria mais eficiente se o primeiro profissional a examinar o doente,

diante do desconhecido, encaminhasse este paciente prontamente a um centro de

maior complexidade para investigação?

Os profissionais de saúde deveriam se preocupar em diminuir o intervalo de

tempo até o diagnóstico de neoplasias, uma vez que seu atraso pode trazer

conseqüências jurídicas quando interpretado pela justiça como imperícia ou

negligência, como referiu KERN (1994). Naquele estudo, nos EUA, de 338

veredictos jurídicos, verificou-se que quando o atraso no diagnóstico situou-se entre

um e três meses a defesa do profissional foi amplamente favorecida. Nossos

resultaram apontaram um maior atraso profissional quando se realizaram exames

diagnósticos e quando se fez encaminhamentos a outros profissionais. Na hipótese de

se sentir o paciente prejudicado por qualquer atraso, eventuais demandas jurídicas

poderiam enveredar para a investigação da real necessidade de tais procedimentos e

avaliar a agilidade com os mesmos vêm sendo feitos.

HACKETT et allis (1973) observaram que pacientes com câncer de cavidade

oral foram duas vezes mais suscetíveis a ter atrasos quando comparados com outros

tipos de câncer. Volta aqui a questão: porque ser mais susceptível atraso no

diagnóstico se a boca é uma região anatômica facilmente acessível? Até que ponto

estes atrasos poderiam ser atribuídos à falha na identificação das lesões pelo

profissional ou serem decorrentes da negligência dos pacientes em procurar ajuda e

até ao medo provocado pela suspeita da doença?

É muito grave o fato de profissional atrasar o diagnóstico de lesões da cavidade

bucal, considerando-se a boca como uma região de fácil acesso para se examinar e a

grande ocorrência de diagnósticos tardios de neoplasias de cabeça e pescoço, não

obstante a facilidade que estas regiões ofereçam ao exame, chama atenção também em

países do primeiro mundo como Itália (CIANFLIGLIA et al., 1990), Bélgica

(NORMAN VAN DER DUSSEN, 1994) e Finlândia (KUIVUNEN et al., 2001).

De acordo com HUTCHISON (1994) essas realidades são inaceitáveis, dado

que: a) pelo menos dois profissionais de saúde (dentistas e médicos) deveriam ser

capazes de fazer o diagnóstico; b) a boca é facilmente acessível para exame direto; c)

câncer oral pode ser precedido de lesões pré-malignas.

Constata-se que, mesmo com o passar dos anos, continua lamentavelmente

verdadeira a afirmação feita por KOWALSKI (1991): “tanto a população quanto os

profissionais de saúde não estão devidamente atentos ao problema da prevenção do

câncer bucal”. Porém, ao se falar estádio de diagnóstico de lesões neoplásicas, é

preciso levar em conta o seu padrão de evolução. Por exemplo, EVANS et allis

(1982) mostraram em seu estudo que pacientes com crescimento rápido do tumor

foram diagnosticados rapidamente, mas num estágio avançado da doença, enquanto

aqueles com crescimento lento do tumor tiveram um longo atraso no diagnóstico,

mas foram diagnosticados num estádio inicial da doença.

É possível que, as lesões de crescimento rápido tenham produzido uma

sintomatologia incômoda mais evidente, que tenha feito com que o paciente

procurasse atendimento mais cedo. Nesta hipótese, um pequeno atraso do paciente,

talvez tenha sido suficiente para conduzir a um diagnóstico da lesão em estádio já

avançado.

O crescimento rápido do tumor também chamou atenção de TEPPO at allis

(2003) como fator causador de diagnóstico de lesões em estádio avançado. Tais

considerações fazem-nos verificar que, obviamente, nem sempre o profissional tem o

primeiro contato com as lesões, ainda em estágio inicial. Por isto é que WORDEN e

WEISMAN (1975) propuseram o termo lag time (intervalo de tempo) em lugar de

atraso, evitando culpar sempre o paciente ou o profissional, levando em conta o

comportamento biológico do tumor, condições sócio-econômicas e psicológicas.

Podemos concluir que muitas vezes o profissional e o próprio paciente sofrem

limitações de um intervalo de tempo que produz um atraso inevitável. Como evitar

um diagnóstico em estádio avançado se uma lesão de evolução rápida assim se

apresentou ao profissional na primeira consulta? Campanhas de esclarecimento

público poderiam ajudar pacientes a detectarem precocemente certas alterações da

normalidade e a procurarem rapidamente ajuda médica.

Na comparação do tempo profissional para a variável “o que acha que

tem?”, a diferença significativa apontada decorre do menor tempo entre os que não

sabem o que tem (média de 90,91 dias), do que entre aqueles que acham ter câncer

(média de 275,97 dias).

Resultado diferente encontraram na Holanda por TROMP et allis (2005)

quando o atraso foi significativamente associado à interpretação cognitiva dos

sintomas. Pacientes que tiveram alerta sobre câncer de cabeça e pescoço ou que

suspeitaram de câncer foram mais rápidos no retorno ao médico ou dentista. Talvez a

influência cultural ligada a fatores psico-sociais, já discutidos anteriormente,

explique esta diferença de resultado entre o nosso estudo e aquele, se supusermos

que no Brasil pacientes tenderiam a adiar o retorno ao médico por se sentirem

aterrorizados frente ao câncer.

A incidência de câncer está aumentando no mundo todo devido à redução da

mortalidade infantil por doenças perinatais, controle das doenças cardíacas e

infecciosas, melhoria das condições de vida, advento de vacinas e antibióticos

modernos, e o próprio avanço tecnológico da medicina. Embora os sinais e sintomas

das neoplasias de cabeça e pescoço sejam, na maioria das vezes específicos,

infelizmente observamos chegar aos centros de referência pacientes com massas

tumorais volumosas, ulceradas, ou ainda submetidas a biópsias ou cirurgias com

técnicas inadequadas, que põem em risco seu prognóstico. O adequado tratamento

dos portadores de câncer pode resultar em menor mortalidade e a maior rapidez do

diagnóstico pode resultar na menor morbidade do tratamento. Sabe-se que quando

diagnosticados tardiamente, a maioria das neoplasias requer maiores doses de

quimioterápicos, radioterapia e cirurgias mutiladoras. Enquanto que, se tratados em

tempo, muitos pacientes poderão ser devolvidos à sociedade com o mínimo de

seqüelas e capazes de adequar-se às exigências do mercado de trabalho e convívio

social.

Se o câncer é considerado um problema de saúde pública, conforme o INCA,

os serviços públicos de diagnóstico bucal e estomatologia deveriam estar aptos a

oferecer condições seguras de diagnóstico e tratamento (BRASIL, MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 1995).

Mas, nem sempre é assim até mesmo em países do primeiro mundo.

ANTCZACK-BOUCKOMS (1995) afirmou que nos Estados Unidos há grande

dificuldade em se acompanhar a evolução do tratamento dos pacientes oncológicos

encaminhados à rede pública. CAMERINO et allis (1995) identificaram a estrutura

burocrática do sistema sanitário público espanhol como fator capaz de provocar

atraso no diagnóstico de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço.

SIMUNOVIC et allis (2001) no Canadá registrou atrasos no diagnóstico de pacientes

que tinham que aguardar a realização de exames.

No Brasil, HAYASSY et allis (1998) num estudo da prática odontológica do

setor público de Niterói apontaram que 70% dos profissionais não se consideram

capacitados para diagnosticar lesões pré-cancerígenas e 40% não conhecem nenhum

tipo de lesão. Esta é uma realidade lamentável, pois aqueles profissionais deveriam,

por formação, ter toda condição de colaborarem com a saúde pública frente a uma

doença grave como o câncer, na qual o diagnóstico precoce pode ser estabelecido até

mesmo em fase pré-neoplásica ou fases incipientes da doença, onde as chances de

cura aproximam-se, muitas vezes, de 100% como afirmou KOWALSKI (1991).

Talvez a dificuldade dos profissionais de odontologia detectado por HAYASSY et

allis (1998) venha a justificar o fato de em nossos achados apenas 6,35% dos

pacientes tenham procurado o dentista como primeira providência para alívio de suas

queixas.

O governo do Reino Unido, em 2000, preocupado com os fatores envolvidos

com o processo de diagnóstico do câncer, determinou a formação de um comitê para

investigação das causas do atraso do diagnóstico e o alerta à população sobre os

sintomas iniciais da doença. Estas medidas teriam como objetivo a detecção precoce

do câncer e sua rápida referência aos centros de tratamento (DEPARTMENT OF

HEALTH 2000). Porém, quatro anos após, LLEWELLYYN et al., em 2004,,

constataram não haver um programa de formal esclarecimento público sobre câncer

bucal no Reino Unido.

Este nosso estudo identificou recursos para pesquisas futuras contrapondo

fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias sob a perspectiva dos médicos e

dentistas e também dos pacientes.

Se o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, como vimos, nem sempre é

detectado numa primeira consulta, os pacientes deveriam ser instruídos sobre o

possível significado de seus sintomas e veementemente advertidos a manter o

acompanhamento profissional. Médicos e dentistas deveriam ser orientados a

acompanharem de perto pacientes que tenham sintomas e sinais suspeitos, e terem a

agilidade necessária no encaminhamento.

Diante dos dados aqui apresentados, sugere-se a necessidade de uma pronta

intervenção das sociedades da área de saúde e instrumentos governamentais, a fim de

alcançarmos o diagnóstico precoce das neoplasias de cabeça e pescoço. Sugerimos a

realização de campanhas de esclarecimento à população e programas de educação

continuada dos profissionais de saúde, com ênfase no diagnóstico diferencial dos

principais sinais e sintomas deste tipo de câncer.

Conclusões

7 Conclusões

Os fatores investigados como capazes de motivar o atraso no diagnóstico de

neoplasias de cabeça e pescoço levaram a concluir que:

1- As variáveis sócio-demográficas como “idade, sexo, escolaridade, número de

familiares e renda familiar” não mostraram influência estatisticamente

significativa sobre a variável “tempo do paciente”.

2- O “tempo do paciente” foi influenciado pelas variáveis “sabe o que tem?” e

“o que acha que tem?” pois, pacientes que afirmaram saber o que têm

despenderam maior tempo em chegar aos centros especializados.

3- A variável “tempo profissional” sofreu influência significativa do ponto de

vista estatístico das variáveis “número de profissionais” aos quais o paciente

foi encaminhado antes de se dirigir a um centro especializado e “exames

subsidiários realizados”, as quais foram capazes de provocar atraso no

diagnóstico.

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ANEXOS

ANEXO 1

PARECER DE APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

ANEXO 2

QUESTIONÁRIO DE PESQUISA

Título: “Alguns fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço”

Pesquisador: José Lamartine Galvão de Campos

Orientador: Prof. Dr. José Francisco de Salles Chagas

1) Identificação do paciente:

Nº do Prontuário:

Idade: Sexo: Profissão: Escolaridade:

Número de familiares: Renda Mensal familiar:

Endereço:

2) Queixa principal e duração:

3) História pregressa da moléstia atual:

. Quando foi que você notou alguma alteração na sua boca, pescoço ou face? .... dias

. O que você sentia? Úlcera (ferida) na boca ___

Dor ___

Sangramento___

Dificuldade para engolir ___

Dificuldade para abrir a boca ____

Presença de nódulo (caroço) no pescoço ____

Outros _______________________________

. Qual foi a primeira providência para alívio das queixas?

. Que tipo de profissional o examinou pela primeira vez e há quantos dias?

. Foi encaminhado ou procurou outro profissional? Quantos?

. Quais exames você já fez ? Há quantos dias?

. Sofreu alguma cirurgia ou tratamento? Há quantos dias?

. Houve complicação?

. Você sabe o que você tem?

. O que você acha que tem?

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Alguns fatores de atraso no diagnóstico de neoplasias de cabeça e pescoço

Responsável: José Lamartine Galvão de Campos

Paciente - Nome:

Idade:

RG:

Endereço:

Número do Prontuário:

Esta pesquisa pretende verificar o tempo que, geralmente, o doente demora

para ser atendido num serviço especializado e definir que tipo de doença apresenta.

Deseja-se verificar quando e porque o indivíduo percebeu que tinha qualquer

problema na boca ou no pescoço, quantos e que profissionais já o examinaram, que

tipo de tratamento já foi realizado, e também verificar se o doente já havia sido

previamente esclarecido sobre a doença que tem.

O objetivo é valorizar a rapidez no encaminhamento e no atendimento, pois

sabemos que quanto mais rápido se iniciar o tratamento correto maior será a chance

de cura.

Para contribuir com a pesquisa você deverá responder um questionário com

alguns de seus dados pessoais; perguntas sobre quando e como você ficou doente;

quem examinou você e quando; que exames ou tratamentos você já fez; e o que você

tem ou acha que tem?

Você só participa da pesquisa, respondendo o questionário, se quiser e suas

respostas serão levadas em conta se você permitir. Além disso, a qualquer momento

da pesquisa, você poderá retirar o seu consentimento em participar sem que isso

cause nenhum prejuízo a você ou ao seu tratamento.

Se não entendeu do que se trata peça explicação a quem está lhe

apresentando o questionário.

Se responder às perguntas, seus dados pessoais e sua identidade serão

mantidos sob absoluto sigilo e privacidade, isto é, suas informações serão utilizadas,

mas ninguém saberá quem é você ou que você respondeu.

Você irá receber uma cópia deste termo de consentimento que irá assinar.

Campinas, de de 200_.

Autorizo a utilização de meus dados para esta pesquisa.

______________________________

Paciente

______________________________

Responsável pela pesquisa

FONTES BIBLIOGRÁFICAS

Fontes Bibliográficas

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EUA: Blackwell Publishing, 2002.

Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1ª ed.

Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.

Snedecor GW, Cochran WG. Statistical Methods. 6ª ed. EUA: Iowa State University

Press, 1967.

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