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ADOLFO MONTEIRO RIBEIRO
Fatores de risco para mortalidade
neonatal em crianças com baixo
peso ao nascer: um estudo de
coorte – Recife, 2001 a 2003
Recife
2006
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ADOLFO MONTEIRO RIBEIRO
Fatores de risco para mortalidade neonatal
em crianças com baixo peso ao nascer:
um estudo de coorte – Recife, 2001 a 2003
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em
Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e
do Adolescente.
Orientadora:
Prof
a
Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Co-Orientadora:
Prof
a
Dra. Maria José Bezerra Guimarães
RECIFE
2006
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Ribeiro, Adolfo Monteiro
Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças
com baixo peso ao nascer: um estudo de coorte – Recife
2001 a 2003 / Adolfo Monteiro Ribeiro. – Recife: O Autor,
2006.
88 folhas : il., fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,
2006.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Neonatal -Mortalidade – Fatores de risco. 2. Óbito –
Neonatal – Baixo peso . I. Título.
612.648 CDU (2.ed.) UFPE
618.9201 CDD (22.ed.)
C
CCS2006-033
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Celso Pinto de Melo
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Cristiana Maria Macêdo de Brito (Representante discente)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Dedicatória
Dedicatória
Aos meus pais, pela forma especial com que me deram e
ajudaram a construir a vida.
A Maria José Bezerra Guimarães, por todas as qualidades que
possui e por uma especial, a amizade.
A minha esposa e filhas, por me ajudarem a crescer.
Aos que fazem a Pós-Graduação e me proporcionaram a
oportunidade de construir este trabalho: Orientadora Prof
a
Silvia Sarinho;
Prof
as
Marília Lima, Gisélia Alves, Sônia Bechara, Emília Perez; e Paulo Sérgio.
Aos colegas e amigos que estiveram ao meu lado nesta jornada:
Adriana, Edjane, Henrique, Janaina, Marcela, Micheline, Nilton, Nilza, Rebeca,
Thereza.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Agradecimentos
Agradecimentos
A todos os que, no decorrer do tempo, têm feito parte de
meu convívio, me ajudando a ser o que sou e fazer o que faço.
Minha gratidão ......, por tudo.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico, que através do processo 403195/2004-7, financiou a
presente pesquisa, proporcionando o apoio financeiro necessário à sua
realização.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Epígrafe
Se
“Se és capaz de manter a tua calma quando
Todo mundo ao redor já a perdeu e te culpa!
De crer em ti quando todos estão duvidando
E para estes, no entanto, achar uma desculpa!
Se és capaz de pensar, sem que a isso só te atires;
De sonhar, sem fazer dos sonhos teus senhores;
E se encontrando a desgraça e o triunfo, conseguires
Tratar da mesma forma esses dois impostores.
Se és capaz de dar, segundo por segundo,
Ao minuto fatal todo o valor e brilho,
Tua é a terra, com tudo que no mundo existe,
E, o que é muito mais - és um HOMEM, meu filho!”
Rudyard Kipling
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Sumário
Sumário
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ............................... 9
LISTA DE FIGURAS E TABELAS ............................................................... 11
RESUMO ........................................................................................................ 12
ABSTRACT .................................................................................................... 14
APRESENTAÇÃO ......................................................................................... 16
CAPÍTULO 1 ................................................................................................... 17
1. Introdução ............................................................................................. 18
1.1. O baixo peso ao nascer e a mortalidade neonatal ..................... 18
1.2. Fontes de informação sobre nascimentos e óbitos neonatais
no Brasil ....................................................................................
21
1.3 Justificativa ................................................................................... 23
1.4. Hipótese ........................................................................................ 23
1.5. Objetivos ...................................................................................... 24
1.5.1 Geral .................................................................................... 24
1.5.2 Específicos .......................................................................... 24
1.6. Referências bibliográficas ........................................................... 24
CAPÍTULO 2 .................................................................................................. 28
2. Referencial teórico
Fatores de risco para mortalidade neonatal revelados pelos
sistemas de informação sobre natalidade e mortalidade.................
29
2.1. Determinantes distais (fatores socioeconômicos) da
mortalidade neonatal..................................................................
33
2.2. Determinantes intermediários (fatores de atenção à saúde)
da mortalidade neonatal ...............................................................
37
2.3. Determinantes proximais (fatores biológicos) da mortalidade
neonatal.........................................................................................
41
2.4. Referências bibliográficas............................................................ 45
CAPÍTULO 3 ................................................................................................... 53
3. Artigo original
Fatores de risco para morte neonatal em coorte de baixo peso ao
nascer: Recife, 2001 a 2003 ...............................................................
54
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Sumário
3.1. Resumo ......................................................................................... 54
3.2. Abstract ......................................................................................... 56
3.3. Introdução ..................................................................................... 57
3.4. Métodos ........................................................................................ 58
3.5 Resultados ..................................................................................... 64
3.6 Discussão ....................................................................................... 71
3.7 Referências bibliográficas ............................................................ 76
CAPÍTULO 4 ......................................................................................... 80
4. Conclusão ........................................................................................ 81
Anexos................................................................................................... 83
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Lista de siglas, abreviaturas e símbolos
9
Lista de siglas, abreviaturas e símbolos
AIH
Autorização de Internação Hospitalar
%
Percentual, proporção, por cento
BPN
Baixo Peso ao Nascer
CMI
Coeficiente de Mortalidade Infantil
CMNP
Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce
CMPN
Coeficiente de Mortalidade Pós-neonatal
DNV
Declaração de Nascido Vivo
DO
Declaração de Óbito
DP
Desvio Padrão
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICV
Indicador de Condição de Vida
IDB
Índice de Densidade de Pobreza
IDH
Índice de Desenvolvimento Humano
MI
Mortalidade Infantil
MonitorIMI
Sistema de monitoramento de indicadores de mortalidade infantil
MS
Ministério da Saúde
NV
Nascido Vivo
OMS
Organização Mundial de Saúde
Opas
Organização Pan-americana da Saúde
OR
Odds ratio
PCR
Prefeitura da Cidade do Recife
PIG
Pequeno para a idade gestacional
PN
Pré-natal
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Lista de siglas, abreviaturas e símbolos
10
Ripsa
Rede Interagencial de Informações para a Saúde
RN
Recém-nascido
RNBP
Recém-nascido Baixo Peso
RNMBP
Recém-nascido Muito Baixo Peso
RR
Risco Relativo
SIH
Sistema de Informação Hospitalar
SIM
Sistema de Informação sobre Mortalidade
Sinasc
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SS-PE
Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco
SS-Recife
Secretaria de Saúde do Recife
SUS
Sistema Único de Saúde
Unicef
Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTI
Unidade de Tratamento Intensivo
UTI-Neo
Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal
WHO
World Health Organization
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Listas de Tabelas e Figuras
11
Lista de Figuras e Tabelas
Figura - 1
Modelo hierarquizado de determinação da mortalidade
neonatal em crianças com BPN a partir de variáveis
constantes na DNV e dados do IBGE ......................................
32
Figura - 2
Estruturação do banco de dados do estudo .............................
60
Tabela - 1
Fatores de risco distais (não ajustados) para mortalidade
neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 ............... 66
Tabela - 2
Fatores de risco intermediários (não ajustados) para
mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-
2003 .......................................................................................... 67
Tabela - 3
Fatores de risco proximais (não ajustados) para mortalidade
neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003 ............... 68
Tabela - 4
Regressão logística multivariada em cada nível de
determinação da mortalidade neonatal, em crianças com BPN.
Recife, 2001-2003 .................................................................... 69
Tabela - 5
Regressão logística multivariada do conjunto de variáveis de
todos os níveis de determinação da mortalidade neonatal, em
crianças com BPN. Recife, 2001- 2003 .................................... 70
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Resumo
12
Resumo
Introdução: O baixo peso ao nascer é, isoladamente, o principal determinante da
mortalidade neonatal, a qual tem assumido participação crescente na mortalidade
infantil. Além do peso, uma cadeia complexa de fatores é descrita na determinação
da mortalidade neonatal. Estes fatores têm sido hieraquizados em três níveis: distal
(socioeconômicos), intermediário (relacionados com a atenção à saúde) e proximal
(biológicos), com diferentes magnitudes de associação ao óbito neonatal. No Brasil,
os sistemas de informação sobre nascidos vivos (Sinasc) e sobre mortalidade (SIM)
têm se prestado para estudos populacionais sobre fatores de risco para a
mortalidade no primeiro ano de vida, por meio da integração de seus bancos de
dados.
Objetivo: A revisão de literatura apresentou os fatores de exposição, à mortalidade
neonatal e ao baixo peso ao nascer, que podem ser estudados a partir do banco de
dados do Sinasc e do SIM. No artigo original foram analisados os fatores de risco
associados aos óbitos neonatais, em crianças com baixo peso ao nascer, no Recife,
segundo um modelo hierarquizado.
Método: A revisão foi baseada em pesquisa bibliográfica no MEDLINE, SCIELO,
LILACS E PUBMED, utilizando-se os termos “baixo peso”, “mortalidade neonatal” e
“fatores de risco”. Foram priorizados os artigos publicados nos cinco últimos anos.
Também foram consultadas publicações oficiais do Ministério da Saúde e
dissertações e teses brasileiras do mesmo período. O artigo original desenvolveu-se
num estudo de coorte, abrangendo todos os nascidos vivos com peso entre 500 e
2.499g, residentes no Recife, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2003, produtos
de gestação única e sem anencefalia, acompanhados, quanto à sobrevivência, até
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Resumo
13
27 dias completos de vida. Os dados sobre os 5.687 nascidos vivos e 499 óbitos,
provenientes do Sinasc e do SIM e coletados na Secretaria Municipal de Saúde,
foram integrados pela técnica de linkage. As variáveis de exposição selecionadas
foram hierarquizadas em três níveis de determinação (distal, intermediário e
proximal) e submetidas à análise univariada (RR com IC de 95%) e à regressão
logística multivariada (Forward Stepwise, OR com IC de 95%).
Resultados: O capítulo de revisão teórica apresenta os fatores de risco presentes
no Sinasc e SIM, sua importância e viabilidade para realizar estudos relacionados à
mortalidade neonatal, notadamente de base populacional. Demonstra ainda que é
possível, a partir de dados dos bancos citados, utilizando dados do Índice de
Desenvolvimento Humano e do IBGE, construir outras variáveis. Estas variáveis
ampliam informações referentes às condições socioeconômicas, pouco presentes no
banco de dados do Sinasc e SIM. No artigo original, na análise univariada, para a
condição de vida e a densidade de pobreza do bairro de residência, no nível distal, e
a idade materna, no nível proximal, não foram evidenciadas associações com o óbito
neonatal. Após o ajuste com as variáveis de todos os níveis de determinação,
nenhum fator distal apresentou associação com o óbito neonatal, permanecendo
quatro fatores do nível intermediário e quatro do nível proximal. Foram eles, em
ordem decrescente do risco: Apgar, no quinto minuto, inferior a 7 (OR=5,38), peso
ao nascer abaixo de 2000g (OR=5,30), presença de malformação congênita
(OR=4,46), Apgar, no primeiro minuto, inferior a 7 (OR=4,38), prematuridade
(OR=3,22), parto vaginal (OR=1,78), sexo masculino (OR=1,55) e número de
consultas de pré-natal inferior a 7 (OR=1,45).
Conclusão: No Recife, em NV com baixo peso, os fatores intermediários e
proximais apresentaram-se associados com o óbito neonatal, ressaltando-se os
relacionados com a atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor
saúde.
Palavras-chave: Mortalidade Neonatal, Baixo Peso ao Nascer, Fator de Risco
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Abstract
14
Abstract
Introduction: Low birth weight is the main determinant of neonatal mortality, which
has had an increasing participation in child mortality rates. Along with weight, a
complex series of factors is described in the determination of neonatal mortality.
These factors have been categorized into three hierarchical levels: distal
(socioeconomic), intermediate (related to health care) and proximal (biological), with
different magnitudes of association to neonatal death. In Brazil, information systems
on live births (Sinasc) and mortality (SIM) have been used in population studies on
risk factors for mortality in the first year of life by means of an integration of their
databanks.
Objective: Analyze risk factors associated to neonatal deaths among children with
low birth weights in the city of Recife according to a hierarchical model.
Method: A cohort study was carried out on the survival rate through to the 27
th
complete day of life for all live births with weights between 500 and 2,499g between
January 2001 and December 2003 among residents of the city of Recife, products of
an accompanied single gestation without anencephaly. Data on 5,687 live births and
499 deaths were obtained from Sinasc, SIM and the Municipal Health Secretary, and
were integrated through the linkage technique. The exposure variables selected were
categorized into three hierarchical levels of determination (distal, intermediate and
proximal) and submitted to univariate analysis (RR with 95% CI) as well as
multivariate logistic regression (Forward Stepwise, OR with 95% CI).
Results: In the univariate analysis, no associations to neonatal death were
determined regarding living conditions and poverty density in neighborhood of
residence. After adjusting for the variables from all levels of determination, no distal
factor presented any association with neonatal death. However, four factors from the
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Abstract
15
intermediate level and four from the proximal level remained. In decreasing order of
risk, these factors were: Apgar score less than 7 at the 5
th
minute (OR=5.38), birth
weight below 2000g (OR=5.30), presence of congenital malformation (OR=4.46),
Apgar score less than 7 at the first minute (OR=4.38), premature birth (OR=3.22),
vaginal birth (OR=1.78), male gender (OR=1.55) and number of prenatal
consultations less than 7 (OR=1.45).
Conclusion: Among newborns with low birth weight in the city of Recife,
intermediate and proximal factors were associated to neonatal death, highlighting
factors related to prenatal and postnatal care, which are reducible through health
care actions.
Key words: Neonatal Mortality, Low Birth Weight, Risk Factor
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Apresentação
16
Apresentação
Através da observação, na prática médica, das condições clínicas que
contribuem, em muitas ocasiões, para o óbito neonatal, em especial nas crianças de
risco, algumas indagações despertaram a nossa curiosidade científica. Esse fato nos
direcionou a estudar, sob o olhar da ciência epidemiológica, a determinação dos
óbitos neonatais nas crianças de baixo peso no Recife, utilizando fontes de dados
disponíveis para os profissionais da área, e com metodologia passível de
reprodutibilidade nas instâncias dos serviços de saúde.
A dissertação é apresentada destacando:
- no capítulo introdutório, as fontes de informações para fatores de exposição
à mortalidade neonatal e ao baixo peso ao nascer;
- o capítulo de referencial teórico foi direcionado aos fatores de exposição
presentes no banco de dados do Sinasc e do SIM;
- um artigo original, intitulado “Fatores de risco para morte neonatal em coorte
de baixo peso ao nascer: Recife, 2001 a 2003”, será submetido ao Jornal de
Pediatria para publicação.
Capítulo 1
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
18
1. Introdução
1.1 O baixo peso ao nascer e a mortalidade neonatal
O peso ao nascer é um importante mediador dos fatores
socioeconômicos e biológicos que contribuem para a determinação da
morbimortalidade infantil. Seus efeitos, particularmente sobre a mortalidade
neonatal, refletem, também, a qualidade da atenção à saúde disponível à população.
Nesta perspectiva, o peso ao nascer é considerado o fator de maior influência no
estado de saúde do recém-nascido e na determinação do óbito neonatal e infantil (1).
Os recém-nascidos (RN) que não atingem um peso de 2.500g ao
nascimento são designados, pela World Health Organization (WHO), como crianças
com baixo peso ao nascer (BPN) (2), sendo resultado da interrupção prematura da
gestação, do crescimento intra-uterino inadequado ou da junção destes dois fatores.
O BPN também pode ser decorrente apenas de determinação genética (3).
As principais causas do BPN predominam de forma diferenciada, de
acordo com as condições de vida e o nível de desenvolvimento socieconômico das
populações. Nos países subdesenvolvidos, o retardo do crescimento intra-uterino é o
maior responsável pelo BPN, ao passo que, nos países desenvolvidos, esta
condição decorre principalmente dos nascimentos prematuros (4).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
19
No ano de 2005, nasceram cerca de 18 milhões de crianças com baixo
peso, no mundo (5), representando 14% de todos os nascimentos e respondendo
por cerca de 70% dos óbitos no período neonatal (6). Os com baixo peso
constituem, portanto, uma importante parcela da população infantil que apresenta
uma morbimortalidade elevada e necessita de cuidados especiais, muitas vezes de
alta complexidade, com conseqüente custo financeiro e social elevado.
De modo geral, os ganhos proporcionados pela melhoria na condição
de vida e de saúde têm levado, em várias partes do mundo, a uma esperada queda
nas taxas de BPN. No entanto, em Pelotas, no Estado do Rio Grande do Sul, Horta
et al. encontraram um acréscimo de 9,0% para 9,8%, entre os anos de 1982 e 1993,
na prevalência de BPN (7). Este achado foi atribuído tanto ao aumento de
nascimentos prematuros (33%) como a uma elevação nos casos de retardo de
crescimento intra-uterino (15%). Barbieri et al., estudando uma coorte de partos
vaginais em Ribeirão Preto, no Estado de São Paulo, encontraram um aumento de
BPN, que passou de 7,8% para 10,0%, entre os anos de 1978/1979 e 1993,
principalmente pelo incremento de recém-nascidos prematuros (8). Os autores
referem que há necessidade de se elucidar o porquê deste achado, pois, em
princípio, a melhoria da qualidade de vida e saúde das populações não deve
proporcionar nascimentos prematuros nem permitir restrição do crescimento intra-
uterino.
O coeficiente de mortalidade infantil é um indicador do nível de
desenvolvimento e da qualidade de vida das nações. Seu declínio, nos últimos anos,
vem sendo muito analisado, pois a existência de áreas subdesenvolvidas, onde o
risco de morrer é 15 vezes maior que nas áreas desenvolvidas, precisa ser mais
bem compreendido (9).
O Brasil vem conseguindo diminuir a mortalidade infantil de forma
constante, nos últimos anos, mesmo em períodos de crise econômica. No entanto,
perduram e até se acentuam as diferenças quanto a este indicador, entre suas
regiões geográficas (10).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
20
A Região Nordeste, menos favorecida economicamente, apresenta um
coeficiente de mortalidade infantil três vezes maior que o das regiões Sul, Sudeste e
Centro-Oeste. O Brasil possui um potencial econômico-financeiro capaz de fornecer
as condições necessárias para ações que podem diminuir em até 70% a taxa de
mortalidade infantil atual, de forma equilibrada, entre todas as regiões. Assim,
ficaríamos próximos aos países desenvolvidos, avançando na qualidade de vida da
população (11).
A mortalidade infantil ocorre numa faixa de idade (menores de um ano)
em que as modificações no crescimento e desenvolvimento ocorrem com mais
rapidez e intensidade. Para ser melhor compreendida, a mortalidade infantil deve ser
analisada distintamente, nos seus dois componentes, o neonatal (até 27 dias
completos de vida) e o pós-neonatal (28 a 364 dias).
Quando se implantam programas voltados à redução da mortalidade
infantil, fica evidente a diferença entre os seus componentes. Devido à maior
complexidade dos fatores responsáveis pela mortalidade neonatal, sua queda ocorre
de maneira mais lenta do que o declínio da mortalidade pós-neonatal. Assim, ao
longo do tempo, os coeficientes da mortalidade neonatal passam a sobrepujar os da
mortalidade pós-neonatal, fato observado predominantemente nos países
desenvolvidos (12).
Nestes países, que já realizaram os investimentos necessários para o
controle de fatores socioeconômicos associados à mortalidade neonatal, a
imaturidade e as malformações congênitas são os principais causadores dos óbitos
em RN (13,14). Intervir nestas causas demanda elevados investimentos em
tecnologia na assistência ao pré-natal, ao parto e ao RN. Nos países
subdesenvolvidos não só a imaturidade e as malformações congênitas estão
diretamente ligadas ao óbito neonatal, mas os fatores relacionados a condições
socioeconômicas e de atenção à saúde também têm grande importância na
determinação do coeficiente de mortalidade neonatal (6).
O crescimento relativo da mortalidade neonatal, nos últimos anos,
principalmente nos países desenvolvidos, tem lhe atribuído particular importância.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
21
Diversos autores têm analisado o papel dos fatores associados ao óbito neonatal,
buscando entender a cadeia complexa de determinação que os envolve (15,16,17).
A utilização de uma modelagem hierarquizada, na investigação dos fatores de
exposição estudados, permite avaliar a associação de cada fator com o desfecho,
individualmente, e sua interação com todos os outros fatores (18). No estudo da
mortalidade neonatal, um dos modelos que permite análise mais profunda baseia-se
no agrupamento destes fatores em níveis que são hierarquizados a partir da relação
com o desfecho óbito, classificando os grupos em proximais, intermediários e distais
(19). Os determinantes proximais compõem-se dos fatores ditos biológicos; os
intermediários, dos fatores de atenção à saúde; enquanto que os distais são
representados pelos socioeconômicos.
No Brasil, as ações implementadas para controle da mortalidade
infantil têm apresentado resultado preponderante no componente pós-neonatal.
Desta forma, desde a década de 90 a mortalidade neonatal vem apresentando
valores constantemente elevados e tem ocupado lugar de destaque nas mortes no
primeiro ano de vida (14).
O Nordeste, região com baixa condição socioeconômica e maiores
valores do coeficiente de mortalidade infantil no país, apresenta municípios,
notadamente as capitais, que constituem exceção ao quadro geral. O Recife, capital
do Estado de Pernambuco, apresentou, em 2003, coeficientes de mortalidade
neonatal e pós-neonatal de 10,6 e 4,7 por mil nascidos vivos, respectivamente,
estando entre os municípios com menor mortalidade infantil do Nordeste (15).
1.2. Fontes de informação sobre nascimentos e óbitos
neonatais no Brasil
No estudo da mortalidade neonatal é imprescindível a obtenção de
dados que representem, com maior a fidedignidade, o que ocorre na população.
Quando se realizam estudos baseados em informações geradas a partir de
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
22
estimativas, os resultados obtidos podem não estar próximos o bastante dos dados
populacionais, para serem generalizados àquela população (14,20).
No Brasil, os dados provenientes do Sistema de Informação Hospitalar
(SIH), colhidos através da Autorização de Internação Hospitalar (AIH); do Sistema de
Informação de Atenção Básica; das estimativas realizadas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), utilizando métodos demográficos de mensuração
indireta; e os Indicadores e Dados Básicos de Saúde (IDB) e da Rede Interagencial
de Informações para a Saúde (Ripsa) têm sido importantes fontes para o
conhecimento da mortalidade no período neonatal (21). No entanto, as informações
diretas obtidas nas unidades de saúde e cartórios de registro civil, pelo SIM e
Sinasc, possibilitam a identificação de resultados mais próximos da realidade nos
locais onde existe cobertura adequada destes sistemas (22).
O SIM e o Sinasc permitem a realização de análises de base
populacional, porém requerem cuidados em relação à cobertura e à qualidade dos
bancos de dados. A subnotificação de óbitos ou nascimentos, a classificação
errônea dos óbitos neonatais e fetais, o percentual elevado de informações
ignoradas, a declaração errônea do local de residência da genitora, a inconsistência
dos dados entre peso ao nascer e idade gestacional, entre outros, são citados como
fatores que interferem na cobertura e qualidade do SIM e Sinasc (23). Em muitos
municípios do país, estes problemas têm declinado nos últimos anos. Assim sendo,
os bancos de dados destes sistemas têm, cada vez mais, possibilitado estudos dos
fatores determinantes da mortalidade infantil e de seus componentes neonatal e
pós-neonatal, levando a um conhecimento de realidades locais e subsidiando o
planejamento em saúde (24).
Quanto ao estudo dos fatores determinantes da mortalidade infantil, o
uso dos bancos de dados do SIM e do Sinasc tem como vantagem a possibilidade
de integração dos dados obtidos ao nascimento com aqueles gerados por ocasião
do óbito, por meio de variáveis comuns aos dois sistemas, particularmente o número
da Declaração de Nascido Vivo (DNV) (25). Este processo de ligação, unificando os
dois bancos, vem sendo utilizado há mais de 10 anos nos Estados Unidos (26) e
Noruega (27), facilitando a realização de estudos, notadamente os de base
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
23
populacional, ao diminuir de forma considerável seu custo operacional. Ao mesmo
tempo em que proporciona uma melhor utilização dos dados existentes, leva a um
aprimoramento dos bancos de dados, pois avalia, confere, retifica, tornando os
dados mais próximos ao que acontece na população. Aliada a esta vantagem, a
predominância dos partos em ambiente hospitalar, em vários municípios, e a
possibilidade de menor subregistro dos óbitos nas primeiras quatro semanas de
vida, tendo em vista que a maioria ocorre no próprio hospital de nascimento, têm
permitido a realização de estudos que ajudam a compreensão dos fatores
envolvidos na determinação da mortalidade neonatal.
1.3. Justificativa
Ao enfocar os fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças
com BPN, este estudo levou em consideração que:
- O peso ao nascer é o fator de maior influência no estado de saúde do
RN e na determinação do óbito neonatal;
- Apesar do BPN representar, individualmente, uma expressão-síntese
de fatores de risco socioeconômicos, biológicos e de atenção à saúde, estes
também exercem influência na determinação do óbito neonatal em crianças com
BPN;
- Ainda não foram desenvolvidos estudos populacionais, referentes à
cidade do Recife, que tenham investigado, em nascidos vivos com baixo peso, os
fatores de risco envolvidos na cadeia de determinação do óbito neonatal.
Dessa forma, este estudo pode contribuir para o conhecimento deste
problema, no Recife, possibilitando o planejamento e adoção de ações de
intervenção em saúde pública.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
24
1.4. Hipótese
No Recife, em nascidos vivos com baixo peso, a ocorrência do óbito
neonatal sofre maior influência de determinantes considerados intermediários
(fatores de atenção à saúde) e proximais (biológicos) do que de determinantes
distais (socioeconômicos).
1.5. Objetivos
1.5.1. Geral
Analisar os fatores de risco associados à mortalidade neonatal em
crianças com baixo peso ao nascer, na cidade do Recife, no período de 2001 a
2003, de acordo com um modelo hierarquizado de determinantes proximais,
intermediários e distais.
1.5.2. Específicos
- Verificar a existência de associação entre fatores socioeconômicos
(determinantes distais), de atenção à saúde (determinantes intermediários) e
biológicos (determinantes proximais) e o óbito neonatal, em crianças com baixo
peso ao nascer.
- Identificar no conjunto dos fatores de risco proximais, intermediários e
distais para a mortalidade neonatal em crianças com BPN, aqueles que mais
contribuem para a ocorrência do óbito.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 1 - Introdução
25
1.6 Referências bibliográficas
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Capítulo 1 - Introdução
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Capítulo 1 - Introdução
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Capítulo 2
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
29
2. Referencial Teórico
Fatores de risco para mortalidade neonatal revelados pelos sistemas
de informação sobre natalidade (Sinasc)
e mortalidade (SIM)
A mortalidade neonatal representa, nos países desenvolvidos, e vem
se tornando, nas nações subdesenvolvidas, o principal componente da mortalidade
infantil (1). Assim, torna-se cada vez mais importante o conhecimento de seus
fatores determinantes.
A determinação da mortalidade neonatal é complexa, envolvendo
muitos fatores. Para caracterizar a importância de cada um deles, tem-se procurado
criar modelos que tratam dos determinantes em grupos. Para tanto, é preciso levar
em consideração que as variáveis afins devem constituir um mesmo grupo, e que
cada uma delas pode interagir entre si e com as de outros grupos. Estes grupos
assim constituídos devem ser ordenados numa hierarquia, consoante a força de
associação com o desfecho estudado. A diversidade de fatores de risco no estudo
da mortalidade neonatal torna imprescindível que cada um deles seja avaliado
dentro de cada população, pois as associações observadas em determinada
comunidade não devem ser transferidas para outra sem adequação às suas
características (2).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
30
Das variáveis disponíveis na DNV, muitas estão relacionadas com a
determinação da mortalidade neonatal e podem ser melhor estudadas quando
agrupadas em modelos hierarquizados. Martins e Velásquez-Meléndez, em Montes
Claros-MG, utilizaram os dados do Sinasc e SIM, numa coorte de nascidos vivos,
modelando uma hierarquização que serviu de referencial para este estudo, devido a
alguns pontos em comum (3). Adaptado a partir da proposta destes autores, na
Figura 1 encontra-se um modelo de determinação da mortalidade neonatal em
crianças com BPN. Neste modelo, as variáveis independentes (explicativas) são
provenientes do Sinasc, e a variável dependente (o óbito neonatal em criança com
BPN), do SIM.
O Sinasc iniciou sua implantação, em todo o Brasil, a partir de 1990,
elevando gradualmente sua cobertura. Em vários municípios, já em 1994 era
possível obter, neste sistema, mais registros que os publicados pelo IBGE (4). Os
dados que compõem o Sinasc são relativos às características maternas, à gestação,
ao parto e ao RN. Seu registro tem como base o documento individualizado e
padronizado em todo o país, a DNV (Anexo A). Atualmente, o Sinasc tem
apresentado cobertura superior a outras fontes de dados (5), sendo utilizado em
vários estudos sobre mortalidade (3,6,7,8). No Recife, o estudo realizado por
Carvalho e Lyra (9) demonstrou a importância do Sinasc como sistema produtor de
informações. O aperfeiçoamento do sistema pode ser observado, também, pela
diminuição cada vez mais acentuada dos dados ignorados e/ou não completados,
fruto da melhoria do preenchimento por parte dos profissionais de saúde, e do
resgate local dos dados incorporado na rotina da Secretaria de Saúde do Recife,
pela equipe da Divisão de Natalidade (10).
O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde (MS), em 1975, e desde
1979 abrange todo o território nacional, tendo como instrumento padronizado de
coleta de dados a Declaração de Óbito (DO)(Anexo B). A cobertura do sistema ainda
não é totalmente completa e varia entre os vários estados. Alguns estados da
Região Nordeste apresentam notificações inferiores a 60% dos óbitos estimados,
enquanto outros, da Região Sul e Sudeste, estão acima da média nacional, com
cobertura de 80,7% (11). O percentual de cobertura do SIM, estimado em 76% para
o Estado de Pernambuco, é considerado satisfatório (12), sendo maior que o do
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
31
Registro Civil para óbitos em menores de um ano (13). No Recife, a cobertura é
considerada adequada e o sistema apresenta uma boa qualidade de dados, o que
pode ser constatado pelo pequeno número de causas de morte infantil mal definidas
(apenas 0,8%, em 2003) (14).
O uso de bancos de dados de base populacional, como o Sinasc e o
SIM, permite uma compreensão do que acontece no nível local. Além disso, a
possibilidade de integrar os bancos de dados dos dois sistemas fornece elementos
para avaliar a cobertura e a qualidade das informações. O Sinasc e o SIM, ao terem
por base a coleta sistemática de variáveis importantes por meio de instrumentos
padronizados (DNV e DO), destacam-se como meios importantes para análise da
saúde infantil, prestando-se como fonte de dados para diversos tipos de estudo.
Ressalta-se a vantagem de permitir inclusive a realização de estudos analíticos do
tipo caso-controle e coorte. Esses sistemas favorecem os estudos de coorte, face
aos seus custos reduzidos ao fornecerem dados secundários, quando se busca
associações entre fatores de exposição e o desfecho estudado, no amplo
acompanhamento de uma população.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
32
Figura 1 - Modelo hierarquizado de determinação da mortalidade neonatal em
crianças com BPN, a partir de variáveis constantes na DNV e dados do IBGE.
Escolaridade materna
Situação conjugal materna
Ocupação materna
Local de residência (zona urbana/rural, IDH, condição de vida, etc.)
Tipo de hospital de nascimento (entidade mantenedora)
Determinantes
distais
V
V
A
A
R
R
I
I
Á
Á
V
V
E
E
I
I
S
S
S
S
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C
A
A
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V
V
A
A
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Á
V
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A
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O
À
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S
S
A
A
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Ú
D
D
E
E
Nº de consultas de Pré-Natal
Complexidade assistencial do hospital de nascimento
Tipo de parto
Apgar
V
V
A
A
R
R
I
I
Á
Á
V
V
E
E
I
I
S
S
B
B
I
I
O
O
L
L
Ó
Ó
G
G
I
I
C
C
A
A
S
S
Idade materna
Paridade
Idade gestacional
Sexo
Peso
Malformação congênita
Determinantes
proximais
Determinantes
intermediários
ÓBITO NEONATAL EM CRIANÇAS COM BAIXO PESO AO NASCER
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
33
2.1. Determinantes distais (fatores socioeconômicos)
da mortalidade neonatal
Está cada vez mais estabelecida a necessidade de análise das
condições de saúde de uma população a partir do nível socioeconômico, seja este
mensurado por renda, educação, ocupação ou posição na hierarquia social
(15,16,17). A publicação do Black Report, em 1982, por Townsend e Davidson, foi o
marco inicial da visualização desta relação, ao mostrar as disparidades sociais da
situação de saúde da população britânica (18).
No Brasil, Oliveira e Mendes evidenciaram a importância dos
determinantes socioeconômicos, institucionais e ambientais, que se mostraram mais
influentes na ocorrência da mortalidade infantil do que os fatores puramente
biológicos (19).
Entre os fatores socioeconômicos que contribuem de forma substancial
para o óbito neonatal podem ser estudados, a partir do Sinasc: a escolaridade
materna; a entidade mantenedora da unidade hospitalar de ocorrência do parto,
como pertencer ou não ao Sistema Único de Saúde (SUS); as características do
local de residência, como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), a condição
de vida e a situação de pobreza; a situação conjugal e a ocupação materna.
A possibilidade de inferir a quantidade de informações gerais que as
mães adquiriram, levando-se em conta os anos completos de estudo, está na
dependência de fatores como a qualidade do ensino, o grau de aproveitamento dos
alunos e a idade de início da vida escolar. A variável escolaridade materna, no
entanto, deve ser vista de uma forma bem mais ampla, como a expressão do estrato
social materno, de seu perfil cultural e dos comportamentos ligados aos cuidados de
saúde, que têm um efeito importante na determinação da mortalidade infantil e
neonatal (17).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
34
Vários estudos têm se detido neste aspecto e, apesar de nem sempre
apresentarem resultados semelhantes, concordam, de uma forma geral, que a
escolaridade materna é um dos mais relevantes fatores associados ao peso ao
nascer e à mortalidade neonatal (20,21,22).
A baixa escolaridade também está associada à mortalidade fetal, como
foi demonstrado pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia, em pesquisa
abrangendo os anos de 1985 a 1997, com mais de oitocentas mil mães (23).
A ocorrência do BPN também sofre influência direta da baixa
escolaridade materna, como foi evidenciado numa amostra de 9.141 RN americanos
(24). Um estudo com 3.843 nascidos vivos no ano de 1998, em Guaratinguetá - São
Paulo, encontrou uma chance 1,5 vezes maior de BPN entre as mães com baixa
escolaridade (25). Estudando os nascidos vivos na Itália, entre 1990 e 1994, Astolfi e
Zonta observaram uma forte associação entre prematuridade e baixa escolaridade
materna (26).
Dependendo do desenho do estudo e do tipo de dados em análise, a
interferência da escolaridade pode não ser verificada. O estudo de Martins e
Velásquez-Meléndez, em Montes Claros, Minas Gerais, não evidenciou associação
entre o grau de instrução materna e a mortalidade neonatal (3). Também Almeida e
Barros, em Campinas, São Paulo, não encontraram associação significativa entre a
escolaridade materna e o óbito neonatal (27). Achados semelhantes foram os de
Morais Neto e Barros (7), no município de Goiânia-GO, e de Sarinho et al. (28), no
Recife.
A presença de companheiro materno tem sido relacionada a um menor
número de nascimentos prematuros e com BPN e, conseqüentemente, à menor
mortalidade neonatal (29,30). A participação do companheiro não só possibilita um
maior aporte financeiro, como se reflete na aceitação social da mãe e do RN,
trazendo mais apoio e estímulo aos cuidados necessários a ambos.
A ocupação materna é uma variável dos sistemas de informação
Sinasc e SIM, com menor índice de completitude (12). Juntamente com a renda e
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
35
escolaridade, tem sido utilizada na caracterização socioeconômica da mãe. Quando
é necessário analisar a espécie de ocupação, tem-se optado por realizar entrevistas
para complementar e esclarecer o dado (31). Comumente se utiliza uma
categorização da variável (com ou sem renda, com maior ou menor quantidade de
anos trabalhados, com maior ou menor escolaridade) (32).
A partir do endereço constante na DNV, é possível identificar as
condições socioeconômicas do local de residência, por meio de indicadores da
unidade geográfica no qual está inserido (região, estado, município, zona, bairro,
setor censitário, etc.). Entre os indicadores socioeconômicos, dependendo da
disponibilidade para a unidade geográfica de interesse, pode-se utilizar, por
exemplo, o IDH ou indicadores provenientes do censo demográfico e de pesquisas
específicas.
Para o Recife, Guimarães construiu dois importantes indicadores
socioeconômicos referentes aos bairros da cidade, o Indicador de Condição de Vida
(ICV) e a Densidade da Pobreza (DP), ambos a partir de dados primários do censo
demográfico de 2000. Estes indicadores mostraram-se associados, no nível coletivo,
à mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal (33). No entanto, o ICV, quando
testado no nível individual, não se mostrou associado à mortalidade infantil (9) nem à
mortalidade perinatal (8).
A renda familiar, caracterizada pela soma dos rendimentos dos
integrantes do núcleo familiar, ou ainda, como os ganhos do cabeça do casal, é uma
forma de expressar a condição financeira desta família. Constitui uma informação
difícil de determinar, considerando a oscilação dos ganhos numa economia informal
e o fato de que os valores declarados pelos entrevistados nem sempre
correspondem à realidade. Sintetiza uma variável socioeconômica presente em
vários estudos que procuram esclarecer a mortalidade perinatal e infantil, guardando
uma correlação direta e altamente significativa entre elas (34, 35).
A renda pode ser classificada em estratos, dependendo do desenho do
estudo e das características econômico-financeiras da área pesquisada. O
referencial mais utilizado é o salário-mínimo estabelecido oficialmente para a região
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
36
em questão. Goldani et al., em seu estudo em Ribeirão Preto, classificaram como
pobre a região em que 75% dos chefes de família recebiam menos de cinco salários-
mínimos. Esta região teve uma tendência de mortalidade neonatal crescente, de
1994 a 1998, passando de 12,7 para 13,6 por mil nascidos vivos. No mesmo estudo,
a região considerada rica, em que apenas 25% das famílias possuíam rendimentos
abaixo de cinco salários, apresentou tendência decrescente, com taxas,
respectivamente, de 4,94 e 4,46 por mil nascidos vivos, no mesmo período (35).
Menezes et al., em estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul,
utilizaram como ponto de corte o valor de um salário-mínimo. As famílias com renda
inferior a um salário apresentaram índices de mortalidade perinatal três vezes
superior às que possuíam renda acima do ponto de corte estabelecido (36).
A DNV não contempla a variável renda. No entanto, a partir do local de
residência, pode-se utilizar variáveis consideradas proxy da situação econômica da
área. No Recife, Guimarães (13) obteve, a partir de dados do censo demográfico de
2000, a densidade de pobreza para os bairros da cidade. Este indicador representa
a relação entre o número de responsáveis pelo domicílio, com renda menor ou igual
a um salário-mínimo, e a área do bairro, em Km
2
. Identificando-se o endereço do
caso em estudo, a partir do conhecimento da densidade de pobreza daquela
localidade, é possível atribuir-lhe uma faixa de renda, e analisar sua associação com
o óbito neonatal.
É possível que a situação socioeconômica da família se reflita no
acesso a diferentes condições de atenção à saúde, particularmente durante a
gravidez, o parto e o período neonatal. No Brasil, os usuários do SUS, em sua rede
própria ou conveniada, apresentam condições socioeconômicas mais precárias, por
conseguinte, maior risco de morte neonatal. Dessa forma, a unidade de saúde onde
ocorreu o nascimento, por um lado, pode ser relacionada às condições técnicas de
assistência ao parto e, por outro, servir como referencial das condições
socioeconômicas, do perfil de consumo de bens e serviços e, ainda, do acesso a
serviços de saúde por parte do contexto familiar. Becerra et al., demonstrando este
conceito em seu estudo, realizado em Porto Rico, observaram maior risco de morte
no período neonatal e pós-neonatal entre as crianças nascidas vivas em hospitais
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
37
públicos, mesmo naqueles destinados ao ensino (37). Neste caso, em particular,
interfere o perfil de seus usuários, predominantemente gestantes de risco elevado e
da classe econômica menos favorecida. Morais Neto e Barros, numa coorte de
aproximadamente 21.000 nascidos vivos, em Goiânia-Goiás, encontraram risco de
morte neonatal cerca de duas vezes maior em crianças cujo parto ocorreu em
hospital público-estatal, quando comparado com as que nasceram em hospital
privado não conveniado ao SUS (7).
Almeida e Barros (31), em Campinas,SP, não encontraram diferença
significativa entre a freqüência de mortalidade em recém-natos de hospitais privados
que atendem apenas usuários de plano de saúde e os que nascem em hospitais
privados conveniados com o SUS.
2.2. Determinantes intermediários (fatores de
atenção à saúde) da mortalidade neonatal
Os fatores relacionados à atenção à saúde são importantes no modelo
explicativo do óbito neonatal, apesar de sua relação estreita com a condição
socioeconômica. Estes fatores sofrem interferência, por um lado, da postura dos
indivíduos diante de seus problemas de saúde e, de outro, da estruturação dos
serviços no que concerne à disponibilidade, acesso e qualidade (38). O SUS,
instituído em 1988, alicerçado no conceito de saúde como direito do cidadão e na
eqüidade de suas necessidades, tem a difícil tarefa de proporcionar condições
adequadas de atenção à saúde para toda a população. No entanto, as etapas
básicas para a promoção da saúde dificilmente são cumpridas: o comparecimento
regular dos pacientes às instituições de saúde, o funcionamento adequado das
instituições e o cumprimento das recomendações. Estas etapas são de fundamental
importância para o acompanhamento no pré-natal, com realização das consultas e
exames rotineiros, recebimento dos medicamentos necessários; realização dos
procedimentos indicados para assistência à mãe e ao RN no parto; e assistência no
período neonatal e puerperal.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
38
Entre os fatores que refletem o maior risco de morte neonatal, citam-
se: o pré-natal inadequado, tanto no número de consultas quanto na qualidade da
atenção prestada; a complexidade da assistência do hospital de nascimento, tendo
em vista que, para o prematuro, notadamente aquele com peso menor que 1500g, é
situação de risco a ausência de UTI-neonatal; o tipo de parto; e a presença de
hipóxia, mensurada pelo Apgar, no primeiro e quinto minutos de vida (27).
O MS recomenda que o pré-natal seja iniciado antes da décima quarta
semana de gestação e que pelo menos 6 consultas sejam realizadas no seu
decorrer. Gestantes que cumprem essas recomendações apresentam seus
conceptos com menores taxas de mortalidade neonatal e de BPN (39). O MS
também determina, através do Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento, que outros cuidados sejam realizados para melhoria da qualidade,
incluindo-se a solicitação de todos os exames laboratoriais de rotina, realização de
exame obstétrico, vacinação, exame citopatológico do colo uterino e orientações
com relação à amamentação e ao parto (40).
A ausência do pré-natal ou sua realização de forma inadequada está
associada a uma maior taxa de mortalidade materna, neonatal e à elevação dos
níveis do BPN. Estudos enfatizam que o número de consultas no pré-natal não é
suficiente para assegurar sua eficácia, sendo necessário, notadamente em locais de
alta cobertura de acompanhamento, que itens referentes à qualidade sejam
analisados (41,42).
Ao analisar a qualidade do pré-natal em Chicago, Poma verificou que a
realização de exame clínico e obstétrico em todas as consultas, todos os exames
laboratoriais de rotina, exame de ecografia e acompanhamento sempre pelo mesmo
médico estavam fortemente associados à redução do óbito neonatal (43).
Almeida e Barros, em Campinas, São Paulo, evidenciaram uma forte
associação entre um número menor que cinco consultas no pré-natal e o óbito
neonatal. Ao realizarem análise estratificada segundo a duração da gestação,
verificaram que a significância estatística persistiu apenas para os nascimentos
prematuros. No entanto, na regressão logística, ao incluir a idade gestacional,
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
39
ocorreu perda da significância estatística desta variável. Fica claro, em seu estudo,
que a associação entre o pré-natal, através do número de consultas realizadas, e a
mortalidade neonatal, precisa considerar a duração da gestação (31).
No atendimento aos recém-nascidos de baixo peso a complexidade do
hospital que atende ao parto tem particular importância, considerando a maior
frequência com que necessitam de cuidados especiais. A presença de UTI-neonatal
tem permitido a realização de procedimentos, tais como o suporte ventilatório com o
uso de surfactante exógeno, a nutrição parenteral, o monitoramento de funções
vitais e terapêuticas invasivas que fazem a diferença entre a sobrevivência e o óbito
(44). Com igual importância neste processo, deve ser dada ênfase ao treinamento
em suporte avançado da vida, para toda a equipe que atende na sala de parto e
treinamento adequado para a equipe que dá seguimento aos recém-nascidos no
método canguru de atendimento ao baixo peso, setores que têm permitido grandes
avanços na diminuição da morbimortalidade neonatal (45).
Estimava-se, na década de 60, que o incremento dos partos por
operação cesariana estaria possibilitando a diminuição da mortalidade perinatal e
neonatal (46). Vários estudos posteriores têm demonstrado que a queda na
mortalidade perinatal e neonatal, apesar de relacionada ao tipo de parto, é
determinada por um conjunto de fatores, como uma melhora qualitativa nos cuidados
pré-natais, incluindo educação da gestante, avanços técnico-científicos nos cuidados
obstétricos (consolidação da ultrassonografia no acompanhamento do feto, uso do
corticóide no amadurecimento do pulmão fetal e drogas mais efetivas na prevenção
do parto prematuro) e neonatais (desenvolvimento geral da medicina intensivista
neonatal) (47,48,49).
Duarte et al., estudando 33.360 partos, em Ribeirão Preto-SP, no
período de 1991 a 2000, evidenciaram que não houve interferência da resolução dos
partos por cesariana na evidente queda temporal na mortalidade perinatal, pois a
taxa desta via de parto pouco se alterou no mesmo período (50). Martins e
Velásquez, em estudo de coorte na cidade de Montes Claros-MG, também
concluíram que o tipo de parto não interferiu na taxa de mortalidade neonatal,
ressaltando, porém, que, no Brasil, a concentração da cesariana em hospitais
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
40
privados, que atendem a uma população de melhor nível socioeconômico, levou
este procedimento a ser considerado como um efeito protetor sobre a mortalidade
neonatal (3).
A operação cesariana na coorte realizada em Goiânia-GO (7), no
entanto, constituiu um fator protetor para a mortalidade neonatal, mesmo com o
controle de variáveis de confusão, como o peso ao nascer e a categoria do hospital
de nascimento. Este efeito concentrou-se no subgrupo de baixo peso ao nascer e
nos nascidos em hospitais privados não conveniados com o SUS. Na literatura
científica encontram-se estudos em que a cesárea aparece como fator de proteção
para fetos com menos de 1500g, enquanto, em outros, ela é considerada um fator
de risco, não havendo, portanto, uma posição definida sobre o assunto (51). Como
os usuários de hospitais privados são beneficiados por outros fatores de proteção
para a mortalidade neonatal, é provável que estes influenciem nos resultados que
apresentam o parto por cesariana também como fator protetor.
Mesmo antes do trabalho pioneiro da anestesista Virgínia Apgar (52),
buscava-se revelar sinteticamente como ocorre a adaptação do feto ao meio extra-
uterino, um momento crucial na vida dos indivíduos. Tem-se verificado que as
condições de nascimento da criança, apesar de diretamente ligadas a questões
inerentes ao feto/recém-nascido, dependem do envolvimento de inúmeros fatores.
No estudo dos óbitos neonatais, é importante a análise das condições de vitalidade
ao nascimento, podendo-se inferir sobre a assistência proporcionada ao parto e ao
recém-nascido, identificando os fatores que orientem o planejamento da atenção.
Quanto menor o valor atribuído ao Apgar, maior a hipóxia sofrida e,
conseqüentemente, maior possibilidade de lesões orgânicas e menor chance de
sobrevivência do recém-nascido.
Vários estudos têm constatado esta relação e, mais apropriadamente
ainda, quando valores baixos (de forma geral abaixo de 7) estão presentes no
primeiro e quinto minutos de vida (6,7). O ponto de corte pode ser um fator que
interfere neste tipo de associação, pois Almeida e Barros não encontraram relação
entre o Apgar e óbito neonatal, utilizando, como ponto de corte para hipóxia, o Apgar
menor ou igual a 8 no quinto minuto (31).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
41
Silva et al. apresentaram uma forma de avaliação da hipóxia, quando o
Apgar revela valores intermediários (entre 4 e 7), em que se leva em consideração
não só seu valor imediato porém, de uma forma mais dinâmica, como foi a variação
entre o primeiro e o quinto minutos de vida, possibilitando uma melhor percepção do
grau de sofrimento ocorrido. Estes autores consideram o Apgar entre 4 e 6, no
primeiro minuto, e maior que 7, no quinto, como sofrimento leve; Apgar entre 4 e 6,
no primeiro minuto, e menor que 7, no quinto, como sofrimento moderado; e Apgar
menor que 4, no primeiro minuto, e menor que 7, no quinto minuto, como sofrimento
grave (53).
Os resultados do escore de Apgar são passíveis de críticas ao serem
confrontados com métodos laboratoriais. A avaliação de hipóxia por gasimetria do
sangue do feto, colhido ainda no canal de parto, nem sempre condiz com o resultado
atribuído a este feto, pela avaliação clínica. Porém, a praticidade, a facilidade de
realização e a ampla aceitação tornam o método de Apgar uma ferramenta muito útil
na determinação das condições ofertadas ao recém-nascido quando do seu
nascimento.
2.3. Determinantes proximais (fatores biológicos) da
mortalidade neonatal
No elo final da cadeia de eventos que leva ao óbito neonatal
encontram-se os fatores que, por estarem tão próximos ao desfecho, parecem ser os
seus determinantes diretos, encobrindo a importância dos outros: são os fatores
biológicos.
A idade da mãe, quando analisada como fator de risco para
morbimortalidade neonatal, revela maior incidência de complicações para a mãe, o
feto e o neonato, naquelas com menos de 20 anos ou mais de 34 anos (54). Esta
posição não está bem definida entre os autores, devendo-se levar em consideração
outros fatores, como os socioeconômicos, que podem ter maior influência em
relação aos biológicos, causando distorções na avaliação da interferência da idade
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
42
materna sobre a morbimortalidade perinatal e neonatal (55,56). A gravidez na
adolescência, tida como uma questão de saúde pública, é um fator de risco para
gerar recém-natos com peso abaixo de 2500g, notadamente prematuros. Costa e
Gotlieb encontraram, na população de vários municípios de São Paulo, uma
freqüência de 22,9% de neonatos com baixo peso entre as mães com idade de 10 a
15 anos, reduzindo-se a menos da metade (9,2%) entre aquelas de 15 a 19 anos,
enquanto na faixa de 20 a 34 anos foi de 6,6% (57). Resultado semelhante foi
observado por Fraser et al., em Utah-EUA, onde o risco de baixo peso foi 1,7, e de
prematuridade 1,9 vezes maior entre as parturientes de 13 a 17 anos, em relação às
de 20 a 24 anos (58). Na literatura científica, alguns trabalhos evidenciam risco
elevado para morbimortalidade em neonatos de mães acima de 35 anos de idade
(59,60).
Rebollo e Montero observaram que a prevalência de prematuridade
nas mães entre 20 e 24 anos foi 3,08 vezes menor em relação à população total, em
Cáceres-Espanha (61). Na visualização destes índices é importante enfatizar que a
ordem de nascimento, o intervalo interpartal e os fatores socioeconômicos estão
imbricados com a idade materna e o peso ao nascer, sendo difícil isolar cada um
deles, conforme ratificam Ferraz et al. (62).
A associação entre paridade materna e mortalidade perinatal e
neonatal dificilmente pode ser avaliada isoladamente, sem incorrer em falsas
interpretações. Os vários outros fatores que interferem nos dois parâmetros
precisam ser considerados conjuntamente. Daí recomendar-se o uso de técnicas de
análise multivariada, pois comumente demonstram a inexistência de relação entre
eles (3).
É sabido que uma freqüência alta de gestações ocasiona maior risco
para o binômio mãe-feto. No entanto, a multiparidade é comumente influenciada
pelo nível socioeconômico mais baixo, piores condições de assistência à saúde e
ainda idade materna mais avançada. Predomina em zonas rurais, onde vários
fatores de risco – socioeconômicos, assistenciais e/ou biológicos – estão presentes
de forma marcante (63).
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Capítulo 2 - Referencial Teórico
43
Abordando as primigestas, alguns estudos indicam que estas mães
apresentam maior incidência de neonatos que não atingem o peso esperado para
sua idade gestacional (34,37). Estes RN, ditos pequenos para a idade gestacional
(PIG), por apresentarem peso ao nascer com valor inferior ao percentil 10 da curva
de peso ao nascer segundo a idade gestacional (4), estão sujeitos a maiores
complicações em relação aos que têm um peso adequado. Como são vários os
fatores que envolvem a primiparidade e a ocorrência de PIG, alguns estudos não
conseguem identificar esta associação, a exemplo dos achados de Almeida, em
Santo André-SP (64).
A literatura científica referenda a prematuridade como um dos fatores
mais importantes na mortalidade perinatal, neonatal e infantil, intimamente ligada ao
baixo peso ao nascer, constituindo com o mesmo o fator de risco de maior força de
associação com a mortalidade infantil e neonatal (7,22,28).
Com relação ao sexo do RN e como este interfere em sua
sobrevivência, os resultados dos estudos são muito variados, não sendo possível
ainda afirmar claramente uma relação causa-efeito. Alguns estudos apontam para
uma maior mortalidade neonatal nas crianças do sexo masculino (22,29), atribuindo
este fato a um amadurecimento pulmonar mais lento, levando a uma maior
incidência de patologias respiratórias. Outros autores não consideram que exista
associação entre a mortalidade neonatal e o sexo (6,7).
O peso ao nascer, determinado pela interação de diversos fatores,
quer de origem biológica, social ou ecológica, é um bom indicador da qualidade de
vida. Quando se situa abaixo de 2500g, está fortemente associado à
morbimortalidade fetal, neonatal, déficit de crescimento e desenvolvimento cognitivo,
além de doenças crônicas durante a vida (57,65,66) , sendo considerado, pela OMS,
como o fator isolado mais importante na sobrevivência infantil (67).
Nos países desenvolvidos, o BPN decorre principalmente da
interrupção da gravidez antes do termo (prematuridade), enquanto nos países de
menor condição socioeconômica resulta preponderantemente do déficit de
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Capítulo 2 - Referencial Teórico
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crescimento intrauterino. Essas duas condições básicas na determinação do baixo
peso podem ainda ocorrer conjuntamente(4).
Inúmeros fatores podem resultar no baixo peso, como gravidez
gemelar, primogestação, baixo ganho de peso materno na gestação, estilo de vida
(uso de álcool, fumo, drogas), infecções, doenças crônicas (hipertensão, diabetes) e
pobreza. Por conseguinte, o estudo do baixo peso pode ser uma forma de identificar
a influência destes fatores em sua ocorrência (67).
O grupo de crianças com baixo peso é heterogêneo, não só pelas
causas envolvidas em sua gênese, mas também por suas características físicas e
funcionais. Podemos dividir os recém-nascidos baixo peso em, pelo menos, duas
categorias: os que nascem pesando entre 1500 e 1000g (muito baixo peso -
RNMBP) e os que têm menos de 1000g (extremo baixo peso), cada uma com suas
peculiaridades (68) .
O dado do peso ao nascer, variável contínua na DNV, permite a
análise das diversas faixas de peso e, segundo o Sistema de Monitoramento de
Indicadores de Mortalidade Infantil, apresentou, no Recife, no ano de 2002, uma
completitude de 100% e uma consistência de 95,2% (12).
A malformação congênita é um fator de risco de difícil controle na
busca pela redução dos índices de mortalidade neonatal e infantil. No Brasil, ela
ainda tem uma baixa importância relativa, respondendo por 10% dos óbitos infantís.
No entanto, vem crescendo nos últimos anos, por conta da diminuição das causas
evitáveis, em decorrência da melhoria dos serviços de saúde e investimentos em
educação e saneamento básico (69).
Os estudos abordam as malformações individualmente, analisando-as
a partir de sua codificação, ou o fazem de uma maneira geral, registrando sua
presença ou ausência (3,70). A análise individual envolve um julgamento dos dados
preenchidos, tendo em vista a dificuldade de diagnóstico em muitas unidades de
saúde, que não têm condições para realizar estudos de anatomia patológica ou
exames complementares adequados para confirmar as hipóteses clínicas.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 2 - Referencial Teórico
45
A sistematização dos dados referentes aos nascimentos e óbitos, sob a
ótica da ciência epidemiológica tem gerado respostas as questões de saúde
relacionadas à mortalidade neonatal sob o paradigma do risco, e têm proporcionado
aos órgãos governamentais um conhecimento imprescindível para encontrar meios
de melhorar a qualidade de vida da população.
No Brasil, tem sido realizado um trabalho intenso na implantação e
aprimoramento destes sistemas. O papel que nos cabe, como profissionais da
saúde, é o de, com todo empenho, dedicar-nos ao aperfeiçoamento dos
instrumentos de coleta de dados (DNV e DO), e intensificar a exploração dos dados
gerados, criando informações que ajudem a melhorar substancialmente a qualidade
de vida de nosso povo.
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Capítulo 3
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Capítulo 3 - Artigo Original
54
3. Artigo Original
Fatores de risco para morte neonatal em coorte de baixo peso ao
nascer: Recife, 2001 a 2003
3.1 Resumo
Objetivo: Analisar os fatores de risco associados aos óbitos neonatais, em crianças
com baixo peso ao nascer, no Recife, segundo um modelo hierarquizado de
determinação.
Métodos: Realizou-se um estudo de coorte, composto por todos os nascidos vivos
com peso entre 500 e 2.499g, residentes no Recife, entre 2001 e 2003, produtos de
gestação única e sem anencefalia. Os dados sobre os 5.687 NV e 499 óbitos
neonatais, provenientes do Sinasc e do SIM, foram integrados (linkage). As variáveis
dos níveis distal (fatores socioeconômicos), intermediário (fatores de atenção à
saúde) e proximal (fatores biológicos) foram submetidas à análise univariada e
regressão logística multivariada.
Resultados: Na análise univariada, fatores de todos os níveis mostraram-se
associados ao óbito neonatal. Com o ajuste pela regressão logística, dentro de cada
nível, permaneceram associados, no nível distal: tipo de hospital e coabitação dos
pais. No intermediário: tipo de parto, número de consultas no pré-natal, Apgar. No
nível proximal: sexo, número de filhos vivos, peso ao nascer, prematuridade e
presença de malformação congênita. Após o ajuste com as variáveis de todos os
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
55
níveis, permaneceram somente os fatores intermediários, com OR entre 1,45 (pré-
natal<7consultas) e 5,38 (Apgar no 5º minuto<7), e fatores proximais, com OR entre
1,55 (sexo masculino) e 5,30 (peso ao nascer <2000g).
Conclusão: Em NV com baixo peso, os fatores intermediários e proximais
apresentaram-se associados com o óbito neonatal, no Recife, sobressaindo-se os
relacionados com a atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor
saúde.
Palavras-chave: Mortalidade Neonatal, Baixo Peso ao Nascer, Fator de Risco
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
56
3.2 Abstract
Objective: Analyze risk factors associated to neonatal deaths among children with
low birth weights in the city of Recife according to a hierarchical determination model.
Methods: A cohort study composed of all live births with weights between 500 and
2,499g was carried out between 2001 and 2003 among residents of the city of
Recife, products of an accompanied single gestation, without anencephaly. Data on
5,687 live births and 499 deaths obtained from the Sinasc and SIM databanks were
integrated through the linkage technique. Variables from the distal (socioeconomic
factors), intermediate (health care factors) and proximal (biological factors) levels
were submitted to univariate analysis and multivariate logistic regression.
Results: In the univariate analysis, factors from all levels proved to be associated to
neonatal death. After adjustment through logistic regression within each level, the
following factors from the distal level remained associated: hospital belonging to SUS
(Brazilian Public Health System) and mother without partner. At the intermediate
level, the following factors remained: vaginal birth, less than 7 prenatal consultations,
Apgar score less than 7 at the 1
st
and 5
th
minutes. At the proximal level, the following
factors remained: male gender, number of live children>5, birth weight<2000g,
premature birth and the presence of congenital malformation. After adjusting for the
variables at all levels, the following intermediate factors remained with an OR
between 1.45 (prenatal consultations<7) and 5.38 (Apgar at 5
th
minute<7); and the
following proximal factors remained with an OR between 1.55 (male gender) and
5.30 (birth weight<2000g).
Conclusion: Among newborns with low birth weight in the city of Recife, intermediate
and proximal factors were associated to neonatal death, highlighting factors related
to prenatal and postnatal care, which are reducible through health care actions.
Key words: Neonatal Mortality, Low Birth Weight, Risk Factor
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
57
3.3 Introdução
O peso ao nascer inferior a 2.500 gramas – denominado, pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como baixo peso ao nascer (BPN) (1) – é
apontado como o fator de maior influência na determinação da morbimortalidade
neonatal (2). No mundo, em 2005, estima-se que ocorreram 18 milhões de nascidos
vivos com baixo peso (3). Estes recém-nascidos estão sujeitos a deficiência global
de desenvolvimento, nos primeiros anos de vida (4). O BPN decorre da
prematuridade e/ou do retardo no crescimento intra-uterino. É associado a 40 a 70%
dos 3,5 milhões de mortes neonatais anuais que ocorrem mundo, 98% delas em
países subdesenvolvidos (5).
A mortalidade neonatal resulta de uma cadeia complexa de
determinantes, da qual fazem parte fatores biológicos, socioeconômicos e aqueles
relacionados à atenção à saúde. Nos últimos anos, diversos autores têm analisado o
papel destes fatores de acordo com modelos hierarquizados de determinação.
Nestes modelos, cada agrupamento de fatores apresenta interferência sobre os
outros, permitindo a compreensão individual e coletiva de sua importância (6,7,8).
O estudo da mortalidade neonatal, de acordo com a hierarquização de
seus determinantes em distais, intermediários e proximais, a partir não somente da
relação que guardam entre si, como também da distância que apresentam do
desfecho final – o óbito – oferece elementos importantes para a identificação de
ações voltadas à redução do problema. A hierarquização dos determinantes,
portanto, vai além da compreensão do caráter multifatorial da mortalidade neonatal,
revelando-se como um instrumento para o planejamento de medidas de intervenção.
Os fatores socioeconômicos são citados como os determinantes distais
mais importantes da mortalidade neonatal, destacando-se as variáveis relacionadas
à renda da família e à escolaridade materna. Entre os determinantes intermediários,
salientam-se os hábitos maternos e os relacionados à atenção à saúde, como pré-
natal, atenção ao parto e ao recém-nascido. As variáveis ditas biológicas compõem
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
58
os determinantes proximais, dentre elas destacando-se o peso ao nascer e a idade
gestacional (6,7,8,9).
No Brasil, para o estudo da mortalidade neonatal e, especialmente, de
seus determinantes, os Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e sobre
Nascidos Vivos (Sinasc) têm sido bastante utilizados (9,10). Apesar das variáveis de
estudo limitarem-se àquelas contempladas na Declaração de Óbito (DO) e na
Declaração de Nascido Vivo (DNV), nos municípios onde o SIM e o Sinasc
apresentam cobertura adequada e boa qualidade dos dados, o uso destes sistemas
de informação tem contribuído para evidenciar importantes aspectos relacionados à
mortalidade neonatal. Os bancos de dados do SIM e do Sinasc podem ser
integrados, a partir de uma variável comum aos dois sistemas e unívoca para cada
caso (“variável-chave”), o número da DNV. Esta integração, denominada linkage,
tem sido bastante utilizada na realização de estudos de mortalidade de base
populacional, com baixos custos (10).
Este estudo tem como objetivo analisar a associação entre variáveis
provenientes do Sinasc e a mortalidade neonatal em nascidos vivos com baixo peso,
entre 2001 e 2003, residentes no Recife, de acordo com um modelo hierarquizado
de determinantes proximais, intermediários e distais.
3.4 Métodos
Os dados estudados são referentes ao município do Recife, capital de
Pernambuco, cuja área, de 219 Km
2
, é totalmente urbana e composta por 94 bairros.
A cidade, marcada por grandes desigualdades sociais, possuía, em 2000, uma
população de 1.422.905 habitantes (11).
Realizou-se um estudo de coorte histórica, de base populacional,
composto por nascidos vivos (NV) com peso de 500 a 2.499 gramas (g), entre
primeiro de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2003, cujas mães residiam no
Recife por ocasião do nascimento (Figura 02). Excluíram-se os NV provenientes de
gestação múltipla e portadores de anencefalia. Os NV selecionados foram
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
59
acompanhados, quanto à sua sobrevivência, até 27 dias completos de vida,
encerrando-se o período de observação em 27 de janeiro de 2004.
Os dados sobre os NV e óbitos neonatais, provenientes do Sinasc e do
SIM, respectivamente, foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife.
Estes sistemas apresentam, no Recife, informação considerada “satisfatória”,
segundo o Sistema de Monitoramento dos Indicadores de Mortalidade Infantil
(MonitorIMI), operacionalizado pela Fundação Oswaldo Cruz, com o apoio do
Ministério da Saúde (12).
De acordo com os critérios de seleção estabelecidos, foram
identificados 5.670 NV e 537 óbitos neonatais, constituindo dois bancos de dados
isolados. Numa primeira etapa, utilizando-se o programa Epi-info 6.04d, estes
bancos foram integrados, por meio da técnica de linkage, utilizando-se o número da
DNV como “variável-chave”. Porém, 55 óbitos não tiveram suas respectivas DNV
localizadas no banco de NV, sendo então motivo de busca.
Na investigação consultou-se, inicialmente, o banco estadual do Sinasc
(composto pelos NV residentes em todos os municípios de Pernambuco), no qual
foram localizadas 35 DNV referentes aos 55 óbitos. Segundo a DNV destas
crianças, 5 eram NV gemelares, 2 apresentavam peso ao nascer abaixo de 500g e
28 não eram residentes no Recife. Como todos os critérios de seleção adotados
para participação na coorte eram referentes a características mensuradas por
ocasião do nascimento e constantes nas DNV, estes 35 casos foram excluídos.
Dos 20 óbitos restantes, após investigação nos hospitais de
nascimento e de óbito, constatou-se que 3 eram óbitos fetais e os demais não
tiveram DNV emitidas. Eram NV com peso próximo a 500g e que foram a óbito nas
primeiras horas de vida. Para estas 17 crianças, foram construídas DNV com base
em dados de prontuários e de livros da sala de parto, sendo incluídas no banco de
NV. Assim, a população que fez parte da coorte de estudo foi constituída por 5.687
NV, dos quais 499 evoluíram para o óbito até o final do período neonatal,
permanecendo 5.188 como sobreviventes.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
60
Figura 2 Estruturação do banco de dados do estudo
INVESTIGAÇÃO
no Banco do Sinasc
da SES-PE
Sinasc
SIM
Nascidos vivos entre 2001 e
2003, com peso entre 500 e
2499g, de gravidez única, sem
anencefalia, residentes no
Recife.
n = 5670
Tab
-
win
Tab-win
Óbitos neonatais em nascidos
entre 2001 e 2003, com peso entre
500 e 2499g, de gravidez única,
sem anencefalia, residentes no
Recife.
n = 537
LINKAGE
55 óbitos não
emparelhados
(DO sem DNV)
482 óbitos
emparelhados
(DNV-DO)
5188 sobreviventes
17 óbitos
encontravam-se
nos critérios de
inclusão
35 óbitos estavam fora
dos critérios de inclusão
na coorte (28 não eram
residentes no Recife por
ocasião do nascimento,
5 eram gemelares e 2
com peso ao nascer <
500 g)
Banco final
- de NV: n = 5687
- de Óbitos: n = 499
LINKAGE
Foram
excluídos do
banco de óbitos
3 óbitos
eram
fetais
Foram
“criadas” 17
DNV e
incluídas no
banco de NV
Foram
excluídos do
banco de óbitos
5188
sobreviventes
499 óbitos
no hospital de
nascimento
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
61
O cálculo do tamanho da população mínima a ser estudada levou em
consideração os seguintes parâmetros: intervalo de confiança de 95%, poder de
80%, relação de 1 exposto para 4 não expostos, freqüência de óbitos em não
expostos de 10% e risco de 1,5, considerando a variável com menor associação com
o óbito. Este último valor correspondeu ao risco do nascimento em hospital
público/estatal para morte neonatal (limite inferior do intervalo de confiança),
observado em Goiânia-GO, por Moraes Neto e Barros (9). Desta forma, obteve-se
um “n” de 2.346 NV. No entanto, adotou-se uma população superior ao “n”
calculado, pois não foram encontrados parâmetros, em outros estudos, para
algumas variáveis a serem analisadas (6,7,8).
As variáveis independentes, referentes à exposição, foram
hierarquizadas em três níveis de determinação: distal, intermediário e proximal. No
nível distal, foram selecionadas as seguintes variáveis socioeconômicas:
(a) escolaridade materna, em anos completos de estudo;
(b) situação conjugal materna, categorizada em “sem companheiro”
(solteira, viúva e separada judicialmente) e “com companheiro” (união consensual e
casada);
(c) condição de vida do bairro de residência, categorizada em alta,
intermediária e baixa. Para a obtenção desta variável, utilizou-se o Indicador de
Condição de Vida (ICV) dos bairros do Recife, desenvolvido por Guimarães (13), a
partir de dados do censo demográfico de 2000. O ICV resultou da síntese, por meio
de análise fatorial, de seis indicadores, referentes ao abastecimento de água,
esgotamento sanitário, coleta de lixo, analfabetismo da população de 10 a 14 anos,
renda e anos de estudo do responsável pelo domicílio. De acordo com o ICV, a
autora agrupou os bairros do Recife em três estratos, obtidos pela técnica de cluster.
Desta forma, o bairro de residência de cada NV foi categorizado de acordo com o
estrato de condição de vida a que pertencia;
(d) densidade de pobreza do bairro de residência, categorizada em
alta, intermediária e baixa. Para a obtenção desta variável utilizou-se o indicador
densidade de pobreza dos bairros do Recife, obtido por Guimarães (13), a partir de
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
62
dados do censo demográfico de 2000. De acordo com sua densidade de pobreza
(número de responsáveis pelos domicílios com renda menor ou igual a 1 salário
mínimo/área do bairro em Km
2
), os bairros foram agrupados segundo o quartil,
sendo o estrato de alta densidade composto pelos bairros pertencentes aos dois
quartís com maiores valores. Assim, o bairro de residência de cada NV foi
categorizado de acordo com o estrato de densidade de pobreza a que pertencia;
(e) tipo do hospital de nascimento, categorizado como pertencente
ao Sistema Único de Saúde (SUS) ou não. Esta variável foi utililizada como proxy do
nível socioeconômico da família. A categoria pertencente ao SUS incluiu as
unidades próprias ou conveniadas, além de três hospitais cujo acesso é restrito aos
servidores públicos. A categoria não SUS incluiu os hospitais mantidos
exclusivamente pela rede privada.
No nível intermediário de determinação do óbito neonatal foram
selecionadas variáveis referentes à atenção à saúde: (a) número de consultas no
pré-natal; (b) complexidade do hospital de nascimento, levando-se em
consideração a presença de unidade de terapia intensiva neonatal (UTI-Neo). Para
obtenção desta variável foram consultados todos os hospitais de nascimento, sobre
se possuíam UTI-Neonatal, no período de 2001 a 2003; (c) tipo de parto; (d) Apgar
no primeiro e quinto minutos de vida; (e) evolução do Apgar do primeiro ao
quinto minuto. Para construção desta variável, todos os NV com Apgar, no quinto
minuto, inferior a 7, foram considerados como portadores de hipóxia. Caracterizada
a presença de hipóxia, ela foi classificada, de acordo com o Apgar no primeiro
minuto, em grave (entre 0 e 3), moderada (entre 4 e 6) e leve (7 e mais).
As variáveis do nível proximal estudadas foram: (a) idade materna; (b)
sexo; (c) idade gestacional; (d) peso ao nascer; (e) número anterior de filhos
vivos; (f) presença de malformação congênita.
Algumas variáveis disponíveis no banco de dados do Sinasc não foram
estudadas devido ao percentual de informações ignoradas ser superior a 5%, como
ocupação materna, ou pela possibilidade de viés, como o número de filhos nascidos
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
63
mortos. Nesta variável, alguns neonatologistas, durante o preenchimento da DNV,
incluem apenas os natimortos, e outros, os abortos e natimortos (14).
Os bancos finais de NV e óbitos foram integrados, pela técnica de
linkage. As variáveis não obtidas diretamente do banco original de NV (condição de
vida e densidade de pobreza do bairro de residência, tipo e complexidade do
hospital de nascimento, e evolução do Apgar) foram construídas e anexadas ao
banco de dados. A seguir, realizou-se uma análise univariada para identificar a
associação entre as variáveis independentes de cada nível de determinação e o
óbito neonatal (variável dependente), obtendo-se o risco relativo (RR), com intervalo
de confiança de 95%. Esta etapa, realizada no programa Epi-info 6.04d, orientou a
escolha dos pontos de corte das variáveis com mais de duas categorias a serem
submetidas à análise multivariada, de forma a passarem a ser dicotômicas. Além
disso, identificou as variáveis que apresentaram significância estatística. Estas foram
selecionadas e submetidas à regressão logística multivariada.
Na regressão logística utilizou-se o procedimento Forward Stepwise
não condicional, com nível de significância de 5 e 10% para inclusão e exclusão de
variáveis, respectivamente. Para a medida de associação obtida – Odds Ratio (OR)
ajustado – considerou-se o intervalo de confiança significante no nível de 5%.
Inicialmente, a regressão logística foi realizada para as variáveis de cada nível de
determinantes (distais, intermediários e proximais) da mortalidade neonatal em
crianças com BPN. Posteriormente, todas as variáveis que apresentaram
significância estatística em cada nível foram submetidas, em conjunto, à regressão
logística.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (Anexo C).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
64
3.5 Resultados
Em relação aos determinantes distais da mortalidade neonatal em
crianças com BPN (Tabela 1), a análise univariada revelou que três das cinco
variáveis estudadas - escolaridade materna, situação conjugal materna e tipo do
hospital de nascimento - apresentaram associações estatisticamente significantes,
com RR entre 1,35 e 1,43. Para a condição de vida e a densidade de pobreza do
bairro de residência não foram evidenciadas associações significativas com o óbito
neonatal. Ressalta-se, também, que o mesmo ocorreu com uma das categorias da
escolaridade materna (0 a 3 anos).
Quanto aos determinantes intermediários (Tabela 2), todas as variáveis
submetidas à análise univariada apresentaram RR estatisticamente significante, com
valores entre 0,70 (nascimento em hospital sem UTI-Neo) e 21,39 (Apgar, no 1º
minuto, de 0 a 3). Em relação ao pré-natal, o RR apresentou-se decrescente, com o
aumento do número de consultas. Observou-se, nesta etapa analítica, o efeito
protetor do nascimento em hospital sem UTI-Neo. Entre os determinantes
intermediários, as variáveis relacionadas ao Apgar apresentaram os maiores valores
do RR. As crianças cuja evolução do Apgar, entre o primeiro e quinto minutos de
vida, revelou hipóxia grave, apresentaram risco de morte 14 vezes superior às que
não sofreram hipóxia.
Entre os determinantes proximais (Tabela 3), na análise univariada
apenas a idade materna não apresentou significância estatística em nenhuma das
faixas etárias estudadas. O sexo masculino (RR=1,59), as mães com 6 ou mais
filhos anteriores (RR=1,07) e a presença de malformação congênita (RR=4,25)
apresentaram-se associados à mortalidade neonatal. Entre os NV prematuros, as
idades gestacionais abaixo de 28 semanas (RR=78,97) e entre 28 e 31 semanas
(RR=37,38) representaram os fatores de exposição com maior risco para o óbito
neonatal. Os intervalos de peso ao nascer de 500 a 999g (RR=37,09) e de 1.000 a
1.499g (RR=12,28), quando comparados com o peso de 2.000 a 2.499g, também
apresentaram importante risco para a mortalidade neonatal.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
65
Todas as variáveis que apresentaram, na análise univariada, RR com
significância estatística, foram submetidas, em cada nível de determinação, à
regressão logística. Nesta etapa analítica, as variáveis que mostraram associação
com a mortalidade neonatal (OR ajustado com p<0,05) encontram-se na Tabela 4. A
evolução do Apgar, do primeiro ao quinto minuto de vida, não foi introduzida na
análise multivariada, por ter sido construída a partir de duas variáveis já existentes
(Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida).
No nível distal das três variáveis incluídas na regressão logística, a
escolaridade materna não apresentou significância estatística e foi excluída. O
nascimento em hospital do SUS (OR=1,49) apresentou risco para o óbito neonatal
discretamente superior ao fator de exposição referente à mãe sem companheiro
(OR=1,36). No nível intermediário, das cinco variáveis incluídas, a complexidade do
hospital de nascimento foi excluída. Neste grupo de determinantes, o Apgar inferior a
7 no primeiro minuto (OR=7,86), representou o fator de exposição com maior risco,
seguido do Apgar inferior a 7 no quinto minuto (OR=7,25), do número de consultas
de pré-natal entre 0 e 6 (OR=2,01) e do parto vaginal (OR=1,64). Por fim, no nível
proximal, das seis variáveis incluídas, a idade materna foi excluída. Neste grupo de
determinantes, os seguintes fatores de exposição, por ordem decrescente do risco,
apresentaram OR com significância estatística: peso ao nascer inferior a 2000g
(OR=8,74), prematuridade (OR=5,60), presença de malformação congênita (OR=
5,50), número de filhos vivos maior ou igual a 6 (OR=1,99) e sexo masculino
(OR=1,54).
Todas as variáveis que apresentaram OR com significância estatística,
em cada nível de determinação da mortalidade neonatal, foram submetidas, em
conjunto, a uma nova regressão logística (Tabela 5). Das onze variáveis incluídas no
modelo, três foram excluídas: duas referentes aos determinantes distais (tipo do
hospital de nascimento e situação conjugal materna) e uma referente aos
determinantes proximais (número de filhos vivos). Permaneceram, portanto,
associadas com a mortalidade neonatal (p<0,05), quatro variáveis do nível
intermediário e quatro do nível proximal. Foram elas, em ordem decrescente do valor
do risco: Apgar, no 5º minuto, inferior a 7 (OR=5,38), peso ao nascer abaixo de
2000g (OR=5,30), presença de malformação congênita (OR=4,46), Apgar, no 1º
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
66
minuto, inferior a 7 (OR=4,38), prematuridade (OR=3,22), parto vaginal (OR=1,78),
sexo masculino (OR=1,55) e número de consultas de pré-natal inferior a 7
(OR=1,45).
Tabela 1 - Fatores de risco distais (não ajustados) para mortalidade neonatal, em
crianças com BPN. Recife, 2001-2003
Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p
(499)* (5188)** não ajustado (95%)
Escolaridade materna (anos)
0 a 3 49 558 1,25 0,86-1,83 0,2489
4 a 7 206 2094 1,39 1,03-1,87 0,0296
8 a 11 175 1717 1,43 1,06-1,94 0,0186
≥12 50 724 1,00
Situação conjugal materna
sem companheiro 176 1514 1,35 1,13-1,61 0,0009
com companheiro 302 3610 1,00
Condição de vida
baixa 248 2569 1,02 0,79-1,31 0,8746
intermediária 179 1865 1,02 0,78-1,32 0,9108
alta 71 752 1,00
Densidade de pobreza
alta 339 3398 1,32 0,94-1,87 0,1075
intermediária 126 1340 1,25 0,87-1,81 0,2281
baixa 33 448 1,00
Tipo do hospital de nascimento
SUS 434 4293 1,39 1,08-1,80 0,0101
não SUS 62 879 1,00
* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: escolaridade materna (19 óbitos), situação conjugal (21),
condição de vida (1), densidade de pobreza (1), hospital de nascimento (3).
** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: escolaridade materna (95 sobreviventes), situação
conjugal (64), condição de vida (2), densidade de pobreza (2), hospital de nascimento (16).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
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Tabela 2 - Fatores de risco intermediários (não ajustados) para mortalidade
neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003
Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p
(499)* (5188)** não ajustado (95%)
Nº consultas pré-natal
0 98 354 6,48 4,79-8,76 0,0000
1a 3 145 876 4,24 3,18-5,66 0,0000
4 a 6 170 2138 2,20 1,65-2,93 0,0000
7 e mais 61 1761 1,00
Complexidade do
hospital de nascimento
sem UTI-Neonatal 91 1293 0,70 0,56-0,87 0,0009
com UTI-Neonatal 405 3879 1,00
Tipo de parto
vaginal 349 3005 1,63 1,35-1,96 0,0000
cesáreo 149 2180 1,00
Apgar, 1º minuto
0 a 3 229 184 21,39 17,49-26,17 0,0000
4 a 6 127 653 6,28 4,93-8,00 0,0000
7 a 10 113 4247 1,00
Apgar, 5º minuto
0 a 3 106 31 16,52 14,18-19,24 0,0000
4 a 6 125 134 10,3 8,04-12,28 0,0000
7 a 10 244 4965 1,00
Evolução do Apgar
hipóxia grave 194 88 14,65 12,70-16,99 0,0000
hipóxia leve/moderada 34 69 7,05 5,22-9,53 0,0000
sem hipóxia 244 4966 1,00
* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: nº de consultas pré-natal (24 óbitos), complexidade do
hospital de nascimento (3), tipo de parto (1), Apgar, 1º minuto (30), Apgar, 5º minuto (24), evolução do Apgar
(27).
** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: nº de consultas pré-natal (56 sobreviventes),
complexidade do hospital de nascimento (16), tipo de parto (3), Apgar, 1º minuto (104), Apgar, 5º minuto (58),
evolução do Apgar (65).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
68
Tabela 3 Fatores de risco proximais (não ajustados) para mortalidade neonatal, em
crianças com BPN. Recife, 2001-2003
Variáveis Óbito Sobrevivente RR IC p
(499)* (5188)** não ajustado (95%)
Idade materna (anos)
< 20 139 1497 0,94 0,77-1,13 0,1837
20 a 34 320 3202 1,00
≥ 35 39 487 0,82 0,59-1,12 0,2085
Nº filhos vivos
≥ 6 16 93 1,07 1,07-2,70 0,0026
0 a 5 478 5065 1,00
Sexo
masculino 282 2288 1,59 1,31-1,99 0,0000
feminino 216 2896 1,00
Idade gestacional
(semanas)
< 28 158 50 78,97 52,21-119,45 0,0000
28 a 31 169 301 37,38 24,46-57,13 0,0000
32 a 36 143 2447 5,74 3,71-8,88 0,0000
≥ 37 23 2368 1,00
Peso ao nascer (g)
500-999 234 84 37,09 29,88-47,53 0,0000
1000-1499 117 371 12,28 9,34-16,13 0,0000
1500-1999 72 917 3,73 2,32-5,11 0,0000
2000-2499 76 3816 1,00
Malf. congênita
presente 58 113 4,25 3,38-5,34 0,0000
ausente 440 5073 1,00
* Foram excluídos os óbitos com variáveis ignoradas: idade materna (1), sexo (1), idade gestacional (6), peso ao
nascer (1), nº de filhos vivos (5), malformação congênita (1).
** Foram excluídos os sobreviventes com variáveis ignoradas: idade materna (2), sexo (4), idade gestacional (3),
nº de filhos vivos (30), malformação congênita (2).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
69
Tabela 4 - Regressão logística multivariada em cada nível de determinação da
mortalidade neonatal, em crianças com BPN. Recife, 2001-2003
Nível
Variáveis*
Óbito Sobrevivente OR IC p
ajustado (95%)
Tipo do hospital de nascimento
SUS 434 4293 1,49 1,11-1,99 0,0412
não SUS 62 879 1,00
Situação conjugal materna
sem companheiro 176 1514 1,36 1,11-1,66 0,0220
K
Distal
com companheiro 302 3610 1,00
Tipo de parto
vaginal 349 3005 1,64 1,28-2,09 0,0001
cesáreo 149 2180 1,00
N° de consultas no pré-natal
0 a 6 413 3368 2,01 1,47-2,74 0,0000
≥ 7 61 1761 1,00
Apgar, 1º minuto
0 a 6 356 837 7,86 6,01-10,28 0,0000
≥ 7 113 4247 1,00
Apgar, 5º minuto
0 a 6 231 165 7,25 5,47-9,60 0,0000
Intermediário
≥ 7 244 4965 1,00
Sexo
masculino 282 2288 1,54 1,25-1,89 0,0000
feminino 216 2896 1,00
Nº de filhos vivos
≥ 6 16 93 1,99 1,07-3,70 0,0284
0 a 5 478 5065 1,00
Peso ao nascer (g)
500 a 1999 423 1372 8,74 6,67-11,45 0,0000
≥ 2000 76 3816 1,00
Idade Gestacional (semanas)
< 37 470 2798 5,60 3,57-8,78 0,0000
Proximal
> 37 23 2368 1,00
Malformação congênita
presente 58 113 5,50 3,67-8,23 0,0000
ausente 440 5073 1,00
* As variáveis que não apresentaram OR estatisticamente significante (p<0,05) não foram mostradas na Tabela.
Foram elas: no nível intermediário, complexidade do hospital de nascimento (sem UTI-neonatal, com UTI-
neonatal); e no nível proximal, idade materna (<35 anos, 35 anos e mais).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
70
Tabela 5 - Regressão logística multivariada do conjunto de variáveis de todos os
níveis de determinação da mortalidade neonatal, em crianças com BPN.
Recife, 2001- 2003
Variáveis* Óbito Sobrevivente OR
IC
p
ajustado (95%)
N° cons. pré-natal
0 a 6 413 3368 1,45 1,03-2,03 0,0288
≥ 7 61 1761 1,00
Apgar 1º minuto
0 a 6 356 837 4,38 3,30-5,81 0,0000
≥ 7 113 4247 1,00
Apgar 5º minuto
0 a 6 231 165 5,38 3,95-7,33 0,0000
≥ 7 244 4965 1,00
Tipo de parto
vaginal 349 3005 1,78 1,37-2,31 0,0000
cesáreo 149 2180 1,00
Idade gestacional
(semanas)
< 37 470 2798 3,22 1,99-5,21 0,0000
≥ 37 23 2368 1,00
Peso ao nascer (g)
500 a 1999 423 1372 5,30 3,90-7,22 0,0000
2000 a 2499
76 3816 1,00
Malformação congênita
presente 58 113 4,46 2,76-7,20 0,0000
ausente 440 5073 1,00
Sexo
masculino 282 2288 1,55 1,21-1,98 0,0000
feminino 216 2896 1,00
* As variáveis que não apresentaram OR estatisticamente significante (p<0,05) não foram mostradas na Tabela.
Foram elas: no nível distal, tipo do hospital de nascimento (SUS, não SUS) e situação conjugal materna (sem
companheiro, com companheiro); e no nível proximal, número de filhos vivos (0 a 5, >
6).
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
71
3.6 Discussão
No Brasil, vários estudos enfocam os determinantes da mortalidade
neonatal (3,7,8,9,10). Devido às grandes desigualdades sociais existentes no país, é
importante a investigação de fatores de risco locais, no intuito de melhor
compreender e atuar sobre o problema. Na cidade do Recife, Sarinho et al (15)
analisaram os fatores de risco para mortalidade neonatal, em 1995, utilizando o SIM
e o Sinasc como fonte de dados. Para o ano de 2003, Aquino também utilizou estes
sistemas para identificar os determinantes da mortalidade perinatal na cidade (16). O
presente estudo agrega-se aos realizados pelos referidos autores, enfocando, na
população de NV com BPN, os fatores associados ao óbito neonatal, empregando
um modelo hierarquizado de determinação.
Modelos hierarquizados de análise dos fatores associados à
mortalidade têm sido recomendados, por conta da complexidade e da inter-relação
entre os determinantes. Ressalta-se que os determinantes da mortalidade neonatal
estão imbricados com os que contribuem para a ocorrência do BPN, havendo vários
fatores comuns (17).
A partir dos estudos ingleses que resultaram no Black Report (18), os
determinantes socioeconômicos têm sido bastante utilizados na análise da
mortalidade da população, notadamente na neonatal (19), em que são analisados
como fatores distais.
Entre os determinantes distais analisados neste estudo, salienta-se
que não foi evidenciado associação entre a condição de vida e a densidade de
pobreza do bairro de residência com o óbito em NV com baixo peso. No Recife,
Guimarães (20) demonstrou, no nível ecológico, a relação entre mortalidade
neonatal e estas variáveis. O mesmo não foi observado, no nível individual, por
Carvalho (21) e Aquino (16), ao testarem a condição de vida do bairro como fator de
risco para mortalidade infantil e perinatal, respectivamente. Provavelmente, estas
variáveis não se revelaram como fatores de risco para mortalidade, no nível
individual, devido à heterogeneidade interna apresentada nos diversos bairros do
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
72
Recife. Ou seja, a relação do nível coletivo não deve ser transposta diretamente para
o nível individual.
Para o menor número de anos de estudo da mãe (0 a 3), na análise
univariada também não foi observada associação estatisticamente significante com o
óbito neonatal, ao contrário do que ocorreu com as demais categorias da
escolaridade. Na regressão logística, a escolaridade materna (0 a 11 anos,
comparada com 12 anos e mais) não apresentou Odds Ratio (OR) ajustado com
significância estatística. Para o óbito neonatal, provavelmente, esta situação
decorreu do fato do estudo ser restrito a crianças com BPN e do tamanho da
população de algumas categorias de exposição testadas ter sido insuficiente para
demonstrar a associação. A respeito da relação entre escolaridade materna e óbito
neonatal, alguns autores evidenciaram o menor número de anos de estudo como
fator de risco (17,19,22), enquanto outros não observaram relação entre as variáveis (8,9).
A presença do companheiro materno reflete-se na atenção ao RN,
devido à contribuição financeira e ao apoio psicossocial interferindo positivamente
em sua sobrevivência, como foi apontado por Monteiro et al., em estudo realizado na
cidade de São Paulo (2). No presente estudo, a ausência de companheiro materno
revelou-se um fator de risco, no nível distal. No entanto, não se manteve como risco
quando ajustado pelos fatores de exposição dos demais níveis de determinação.
O nascimento em hospital da rede do SUS revelou-se fator de risco
para a mortalidade neonatal em crianças com BPN, no nível distal. Resultado
semelhante foi encontrado por Morais Neto e Barros, em Goiânia-GO, para o
conjunto de NV, independente do peso ao nascer (9). Além de refletir a situação
socioeconômica familiar, esta associação sugere o acesso limitado de gestantes e
RN de alto risco (como os com BPN) a um conjunto de intervenções obstétricas e
neonatais de maior complexidade, uma vez que, no Recife, 85,3% dos hospitais de
nascimento não conveniados com o SUS possuíam UTI-neonatal, no período
estudado, ao passo que, na rede do SUS, essa proporção era de 38,9%. No entanto,
o nascimento em hospital conveniado com SUS não se manteve associado à
mortalidade neonatal em crianças com BPN, quando o risco foi ajustado pelos
fatores de exposição dos demais níveis de determinação.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
73
Quanto à atenção à gestante e ao RN (determinantes intermediários da
mortalidade neonatal), muitas dificuldades são relatadas no país, como: iniqüidade
no acesso, desorganização e fragmentação do sistema de saúde e inadequações
técnico-científicas da assistência (23). Em relação ao pré-natal, a hierarquização, a
garantia do acesso e a qualidade do atendimento, e não apenas a quantidade de
consultas, são inegavelmente pontos-chave na melhoria da atenção (24). O presente
estudo, a exemplo do observado por outros autores (25,26), evidenciou um risco
crescente de óbito neonatal à medida que foi realizado menor número de consultas.
A idade gestacional da maioria das crianças estudadas (57,7%) foi inferior a 37
semanas, o que provavelmente influiu no menor número de consultas de pré-natal.
No entanto, o número de consultas de pré-natal inferior a 7 manteve-se como fator
de risco ao ser ajustado por outros fatores de exposição do nível intermediário e por
fatores dos demais níveis, inclusive a idade gestacional.
Aparente controvérsia foi encontrada em relação à complexidade do
hospital de nascimento: a análise univariada mostrou a presença de UTI-neonatal
como fator de risco estatisticamente significante para a morte neonatal. Nos
hospitais com UTI-neonatal, a maior ocorrência de óbitos neonatais relaciona-se
principalmente com as características da população atendida, composta por
gestantes e RN de alto risco. O ajuste com os outros fatores intermediários de
exposição, na análise multivariada, revelou a não associação desta variável com o
óbito, semelhante ao que ocorreu no estudo de Helena et al., em Blumenau (8).
Diversos estudos brasileiros têm mostrado o parto normal associado à
maior mortalidade neonatal, quando comparado ao cesareano (9,27,28). Nesta
associação, sugere-se o papel exercido pela má qualidade da assistência ao parto
normal, pela alta incidência de cesareanas no país e pelas distorções na indicação
da via de parto, com a realização de cesareanas em gestações de baixo risco e de
parto normal nas de alto risco para o óbito neonatal (26,27). No município de
Goiânia-GO, o efeito protetor do parto cesareano concentrou-se nas crianças com
BPN e nos NV em hospitais privados, cuja clientela, com melhores condições
socioeconômicas, detém outras características favoráveis à sobrevivência no
período neonatal (9). No presente estudo, restrito a NV com baixo peso, o parto
vaginal constituiu um fator de risco para a mortalidade neonatal, mesmo quando
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
74
ajustado por outros fatores de exposição, como o tipo de hospital, a idade
gestacional e a faixa de peso ao nascer.
Tal como observado por outros autores (6,15,28), o Apgar representou
um importante fator de risco para a mortalidade neonatal. Ressalta-se que, após
ajuste pelos fatores de todos os níveis de determinação, o Apgar, no quinto minuto,
inferior a 7, constituiu-se no principal fator de risco para o óbito neonatal em NV com
baixo peso. Este achado remete ao papel da organização da atenção obstétrica e
neonatal, no sentido de minimizar os fatores que podem levar à hipóxia perinatal e,
conseqüentemente, à ocorrência do óbito neonatal.
Entre os determinantes proximais estudados, salienta-se o papel da
idade gestacional e do peso ao nascer. Na análise univariada, o elevado risco de
morte nos NV com menos de 1.500g possivelmente está relacionado com a pouca
idade gestacional. Mesmo após o ajuste por meio da regressão logística, com
variáveis de todos os níveis de determinação, o peso inferior a 2.000g e a idade
gestacional menor que 37 semanas mantiveram-se como importantes fatores de
risco para o óbito neonatal.
Neste estudo, na faixa etária entre 20 e 34 anos, considerada como
categoria de referência para a análise dos fatores de exposição, a exemplo do
recomendado por Horon et al. (29), não foi observada associação entre a idade
materna e o óbito neonatal. Provavelmente, este achado decorre do fato da
população da coorte ser constituída apenas por crianças com BPN, condição em que
a idade materna é considerada um fator de risco (30). Ou seja, nos NV estudados, o
papel da idade materna já teria se expressado por meio do BPN.
O sexo masculino representou um risco 1,5 vezes maior para a
mortalidade neonatal, permanecendo significante após ajuste pelas demais variáveis
estudadas, ratificando resultados encontrados por outros autores (28,31). O fator
protetor do sexo feminino é atribuído ao amadurecimento mais rápido do pulmão e,
conseqüentemente, menores complicações respiratórias.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
75
Os RN com baixo peso, cujas mães tinham 6 ou mais filhos anteriores
vivos, apresentaram um maior risco para o óbito neonatal, na análise univariada.
Este risco permaneceu após ajuste pelas variáveis do nível proximal. No entanto,
esta associação perdeu a significância estatística, quando o ajuste foi realizado com
as variáveis de todos os níveis de determinação.
RN com malformação congênita apresentaram incidência de óbito 4,5
vezes maior, em relação aos que não a possuíam, resultado semelhante ao
encontrado em Blumenau, por Helena et al. (8). Neste estudo, não foi caracterizado
o tipo de malformação, exceto a anencefalia, por ser, em princípio, incompatível com
a vida, e cujos portadores foram excluídos da coorte. Dentre todas as malformações
incluídas, caso tivessem sido selecionadas aquelas que apresentam disfunções
orgânicas mais graves, provavelmente o valor da associação com o óbito neonatal
seria maior.
Embora os fatores que levam ao óbito neonatal sejam variados e
interajam entre si com diferentes intensidades, é possível utilizar os sistemas de
informação Sinasc e SIM para o estudo da influência de diversas variáveis na
determinação da mortalidade, nas primeiras semanas de vida. Este estudo, ao
identificar – na população de crianças com BPN, residentes no Recife – os principais
fatores de risco para mortalidade neonatal, a partir de dados do Sinasc e SIM,
fornece elementos ao poder público para o enfrentamento do problema, na cidade.
Ressaltam-se, entre os fatores de risco identificados, a importância dos relacionados
com a atenção à saúde das gestantes e dos NV, redutíveis pela atuação do setor
saúde. Torna-se necessário, portanto, um olhar mais aprofundado para a atenção
pré-natal e para a assistência ao parto e ao RN, sendo fundamental avaliar a
estruturação da rede de atenção perinatal e a qualidade da atenção oferecida pelo
município.
No ano de 2003, segundo dados da Secretaria de Saúde do município,
o coeficiente de mortalidade neonatal situava-se em 10,6 por mil NV. Entre os RN
com baixo peso, este coeficiente atingiu o patamar de 87,0 por mil NV com BP (32).
Os países desenvolvidos têm apontado para a possibilidade de sobrevivência, no
primeiro ano de vida, de cerca de 99,5% de todos os NV. Este referencial deve
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 3 - Artigo Original
76
representar o objetivo a ser alcançado por todas as nações. Atingir tal índice exige
ações em todos os setores ligados à vida, muitos dos quais necessitam de melhor
compreensão no nível local (33).
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Capítulo 4
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 4 -Conclusão
81
4. Conclusão
A análise dos fatores de risco associados aos óbitos neonatais em
nascidos vivos com baixo peso, residentes no Recife, no período de 2001 a 2003,
segundo um modelo hierarquizado de determinação, revelou:
a) Na análise univariada:
- Apenas na condição de vida e na densidade de pobreza do bairro de
residência, no nível distal, e na idade materna, no nível proximal, não foram
evidenciadas associações com a mortalidade neonatal.
- No nível distal, a escolaridade materna, a situação conjugal materna e o tipo
do hospital de nascimento apresentaram categorias associadas com o óbito
neonatal. No nível intermediário, todas as variáveis apresentaram categorias
associadas com o óbito neonatal, sendo a de menor e de maior associação
respectivamente, o nascimento em hospital sem UTI-neonatal e o Apgar entre
0 e 3, no primeiro minuto de vida.
- No nível proximal, o RR variou entre 1,07 (número anterior de filhos vivos
superior a 5) e 78,97 (idade gestacional inferior a 28 semanas).
b) Após ajuste por meio da regressão logística, dentro de cada nível de
determinação, permaneceram associados:
- No nível distal: hospital de nascimento pertencente ao SUS e cohabitação.
- No nível intermediário: tipo de parto, número de consultas de pré-natal e o
Apgar.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Capítulo 4 -Conclusão
82
- No nível proximal: sexo, número anterior de filhos vivos, peso ao nascer,
idade gestacional e presença de malformação congênita.
c) Após ajuste por meio da regressão logística, com variáveis de todos
os níveis de determinação:
- Nenhuma variável distal apresentou-se associada com o óbito neonatal.
- Permaneceram associadas quatro variáveis do nível intermediário e quatro do
nível proximal.
- As exposições que se mostraram associadas, em ordem decrescente do
risco, foram: Apgar inferior a 7, no 5º minuto, peso ao nascer abaixo de
2000g, presença de malformação congênita, Apgar inferior a 7, no 1º minuto,
prematuridade, parto vaginal, sexo masculino e número de consultas de pré-
natal inferior a 7.
Por fim, os fatores intermediários e proximais apresentaram-se
associados com o óbito neonatal, no Recife. Ressaltam os relacionados com a
atenção à gestante e ao RN, redutíveis pela atuação do setor saúde. Dessa forma, a
identificação – na população de crianças com BPN – dos principais fatores de risco
para mortalidade neonatal, a partir da integração dos bancos de dados do Sinasc e
SIM, fornece elementos, ao poder público, para o enfrentamento do problema, no
Recife.
Anexos
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Anexo
84
Anexos
ANEXO A
− Modelo oficial da Declaração de Nascido Vivo
ANEXO B
- Modelo oficial da Declaração de Óbito
ANEXO C
− Parecer de aprovação do Comitê de Ética do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz – UPE
ANEXO D
− Termo de cessão dos dados oficiais do Sinasc e SIM
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Anexo
85
Anexo A - Modelo oficial da Declaração de Nascido Vivo
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Anexo
86
Anexo B - Modelo oficial da Declaração de Óbito.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Anexo
87
Anexo C – Aprovação do projeto pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz.
Ribeiro, Adolfo M. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso . . .
Anexo
88
Anexo D – Termo de cessão dos dados oficiais do Sinasc e SIM
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