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LEVON MEKHITARIAN NETO
AVALIAÇÃO DO USO DE UM DILATADOR INTRANASAL
EM PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO
Tese de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL.
SÃO PAULO
2006
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LEVON MEKHITARIAN NETO
AVALIAÇÃO DO USO DE UM DILATADOR INTRANASAL
EM PACIENTES COM SÍNDROME DA APNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO
Tese de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL.
Orientador: Prof. Dr. José Francisco de Salles Chagas
SÃO PAULO
2006
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Mekhitarian Neto, Levon
Avaliação do uso de um dilatador intranasal metálico
em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
/ Levon Mekhitarian Neto --São Paulo, 2006.
Tese (Mestrado) do Curso de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde do Hospital Heliópolis. Programa de Pós-graduação
em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Evaluation of the use of a metallic
intranasal device in patients with obstructive sleep apnea
syndrome.
1. Sindromes da apnéia do sono. 2. Obstrução nasal.
3. Respiração com pressão positiva. 4. Contentores.
Dedicatória
À minha família, motivo de todo o meu esforço,
agradeço o apoio e o incentivo em mais esta etapa da minha carreira.
Aos meus pais,
pelo exemplo de perseverança atrás de um ideal.
Aos meus avós, que, com sua história de vida, mostraram que com
honestidade, trabalho e amor podemos atingir nossos objetivos.
Aos meus filhos, em particular, deixo como exemplo de conquista.
iii
Agradecimentos
Ao Dr. José Francisco de Salles Chagas, amigo, exemplo, confidente e
responsável pela minha decisão de iniciar este projeto.
Ao Dr. Antonio Sérgio Fava, orientador no início desta jornada, pela
experiência em transmitir os princípios para um bom desempenho nos
caminhos da formação acadêmica.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – São Paulo, pelos ensinamentos de
vida, pela paciência e incentivo na organização das idéias.
Ao Dr. Samir Tuma Júnior, amigo e irmão, pela idéia inicial de utilizar o
dilatador nasal de sua patente como forma de ajudar os pacientes com
problemas de aceitação do CPAP no tratamento da SAHOS.
À Dra. Dalva Lúcia Rollemberg Poyares, pela amizade, confiança, estímulo e
pela ajuda decisiva na obtenção dos dados deste trabalho.
À Dra. Luciane de Melo Fujita, querida amiga, incansável no apoio para a
realização dos exames de polissonografia deste trabalho.
Ao corpo docente do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis – São Paulo, pela dedicação em ensinar, orientar e formar
novos Mestres.
Ao corpo discente do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis – São Paulo, Rose, Selma e Luciana, pelo apoio, orientação
e compreensão nos momentos mais delicados.
Ao Dr. Aldo Stamm, amigo de todas as horas, pelo incentivo de sempre à
pesquisa, desde o início da minha especialização.
À Dra. Daniela Carlini, amiga fiel, pelas palavras, pelo exemplo de dedicação,
firmeza e caráter na condução da formação acadêmica.
iv
Lista de Abreviaturas
AIO Aparelho intra-oral
AMM Avanço maxilo-mandibular
CPAP Continuos positive airway pressure
Cprobl Com problema de adesão
DRS Distúrbios respiratórios do sono
IAH Índice de apnéia-hipopnéia
IMC Índice de massa corpórea
LAUP Laser-assisted uvulopalatoplasty
SAHOS Síndrome da apnéia-hipopnéia do sono
Sprobl Sem problema de adesão
UPFP Uvulopalatofaringoplastia
VAS Vias aéreas superiores
v
Lista de figuras
Figura 1 - Polissonografia com CPAP......................................................................... 15
Figura 2 - Dilatador intranasal metálico em três tamanhos......................................... 15
Figura 3 - Paciente com dilatador intranasal metálico................................................. 16
Figura 4 - Análise estatística da pressão em cmH
2
0, antes e depois do uso do
dilatador intranasal (ANOVA)...................................................................... 20
Figura 5 - Análise estatística da pressão em cmH
2
0, nos dois grupos (ANCOVA)..... 20
vi
Sumário
Dedicatória................................................................................................. iii
Agradecimentos.......................................................................................... iv
Lista de abreviaturas.................................................................................. v
Lista de figuras........................................................................................... vi
Resumo...................................................................................................... viii
Summary.................................................................................................... ix
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
2. OBJETIVO.............................................................................................. 5
3. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 7
4. CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................... 11
5. RESULTADOS....................................................................................... 17
6. DISCUSSÃO.......................................................................................... 21
7. CONCLUSÃO......................................................................................... 29
8. REFERÊNCIAS...................................................................................... 31
Anexos
vii
RESUMO
Introdução: A Síndrome da Apnéia-Hiponéia do Sono (SAHOS) é uma doença
crônica e evolutiva com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresenta caráter
multifatorial e grande variedade de sintomas. O tratamento clínico mais utilizado
é a aplicação de máscara com pressão positiva nas vias aéreas, ligada a um
compressor de ar: “nasal continuous positive airway pressure” - CPAP. O
tratamento com CPAP é um método eficiente, porém com problemas de
utilização, com efeitos colaterais relacionados à máscara e à pressão. Objetivo:
O objetivo do presente trabalho é determinar a possível diminuição da pressão
do CPAP, com a utilização de um dilatador intranasal metálico. Método: O autor
apresenta um estudo descritivo prospectivo de 15 pacientes, de instituições
multicêntricas (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Ademir Baptista e
Hospital Paulista), no período de novembro de 2003 a junho de 2006, com
síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono em uso de CPAP, divididos
em dois grupos: 10 com problemas de adesão e 5 sem problemas de adesão,
todos examinados para inclusão. Foi realizada nova polissonografia para
titulação da pressão com o uso do dilatador intranasal nos dois grupos.
Resultados: Dos 10 pacientes com problemas de adesão ao tratamento, todos
tiveram redução na pressão de titulação, na polissonografia feita com o uso do
dilatador intranasal. Dos 5 pacientes sem problemas de adesão:1) em 2 a
pressão não mudou, porém afirmaram por escrito que a sensação de conforto
melhorou; 2) em 2 a pressão aumentou; 3) em 1 a pressão diminuiu.
Conclusão: A utilização do dilatador intranasal metálico é eficiente na
diminuição da pressão de titulação do CPAP.
viii
SUMMARY
Introduction: Obstructive sleep apnea is a chronic and evolutive disease with
high rates of morbidity and mortality, presenting multifactorial causes and a great
variety of symptoms. The literature widely accepted treatment is the application of
a Continuous Positive Airway Pressure through a mask – CPAP. The treatment
with CPAP is an efficient method, however with problems of use, related to
collateral effect due to the mask and the pressure. Objective: Determination of the
chance of CPAP pressure reduction with the use of intranasal device.
Method:This paper presents a prospective descriptive study of 15 patients from
multicentric institutes (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Dr. Ademir
Baptista, Hospital Paulista), from November 2003 to June 2006, with Obstructive
Sleep Apnea syndrome in use of CPAP. The patients were divided in two groups:
10 with CPAP adhesion use problems and 5 without these events. All the patients
were submitted to a clinical examination by the author. New pollissomnographies
were carried out to determine the pressure levels with the use of the intranasal
device in the two groups. Result: All 10 patients with adhesion problems to the
treatment presented a CPAP pressure reduction in the polissomnography done
with the use of the intranasal metallic device. From the 5 patients without problems
of adhesion, in 2 the pressure did not change, however, they have declared in
writing that the comfort sensation improved; in 2 the pressure levels increased;
and in 1 the pressure decreased. Conclusion: The use of metallic intranasal
device is an efficient way to reduce the pressure levels of the CPAP.
ix
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono (SAHOS) é uma doença
crônica e evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade. Estima-se que
2% de mulheres e 4% de homens adultos de meia idade preenchem critério
mínimo para diagnóstico de síndrome da apnéia do sono (com índice de
apnéia-hipopnéia em número de 5 ou mais por hora e sonolência diurna
excessiva). Gênero masculino e obesidade estão fortemente associados à
presença de distúrbio respiratório do sono A prevalência de SAHOS em
mulheres aumenta após a menopausa (YOUNG et al., 1993; SKOMRO,
KRYGER, 1999).
Segundo Martinez (1999), Broadbent, já em 1877, descreveu com
exatidão as apnéias obstrutivas: “quando uma pessoa de idade avançada,
deitada de costas, cair em sono profundo e roncar ruidosamente, é comum que
de tempos em tempos aconteçam falhas na inspiração; então, ocorrerão dois,
três ou quatro períodos respiratórios de movimentos torácicos inefetivos, para
finalmente o ar entrar com um ronco barulhento ou rugido, após o qual
ocorrerão várias inspirações profundas compensatórias”.
A SAHOS apresenta grande variedade de sintomas, sendo os mais
importantes o ronco (em 90% dos casos), sonolência diurna excessiva,
alteração do humor, cefaléia matutina, impotência sexual, queda do rendimento
intelectual e alterações cardiológicas e neurológicas (PINTO, 2000).
A síndrome caracteriza-se pela ocorrência de apnéias e hipopnéias,
respectivamente, devido à parada ou redução da passagem de ar pelas vias
aéreas superiores com duração mínima de 10 segundos, ocorrendo várias
vezes e exclusivamente durante o sono (ALOE, 2000).
A avaliação do paciente com suspeita de SAHOS deve compreender
história clínica com anamnese direcionada, com especial atenção para a escala
de graduação do ronco e de sonolência. No que se refere ao exame físico, a
rinoscopia anterior e posterior, a oroscopia e a nasofibrolaringoscopia com
endoscópios rígidos e/ou flexíveis, determinam o local das possíveis alterações
estruturais relacionadas à síndrome (SÉRIÈS et al., 1992).
A polissonografia, termo genérico que se refere ao registro
simultâneo de variáveis fisiológicas durante o sono, tais como a
Introdução
3
eletroencefalografia, o eletromiograma, o eletrocardiograma, o fluxo aéreo
nasal e oral, o esforço respiratório, os gases no sangue (saturação de oxigênio
e concentração de dióxido de carbono), é o exame de escolha e tem a
característica de classificar a SAHOS. É um procedimento essencial na
escolha da conduta a ser tomada em cada caso, mediante a determinação do
número de vezes em que ocorrem os eventos respiratórios, o que é
denominado índice de apnéia-hipopnéia por hora (IAH), sendo o normal em
número de 5 (MEKHITARIAN et al., 2005).
O tratamento da SAHOS pode ser clínico ou cirúrgico e está
diretamente relacionado com a determinação do IAH. Nos pacientes com IAH
até 15, as medidas comportamentais, como perder peso, evitar o uso de álcool
e sedativos e o abandono do hábito de fumar, devem ser considerados
métodos auxiliares importantes no tratamento (ALOE, 2000).
O tratamento clínico mais utilizado atualmente é a aplicação de
máscara, com pressão positiva nas vias aéreas superiores, ligada a um
compressor de ar: “nasal continuous positive airway pressure” (CPAP),
introduzido por Sullivan em 1981 tornou-se o tratamento mais popular para
SAHOS. A apnéia e o ronco respondem bem ao CPAP em pacientes com
IAH>30, pois estes têm melhora imediata e toleram bem o uso da máscara
(ALOE, 2000). A adequação e o conforto da máscara associados à
determinação adequada da pressão do CPAP são os fatores de maior
influência na eficácia do tratamento (SILVA, LOPES, 2001).
A pressão ideal, que deve variar de acordo com a resistência nasal
individual, tamanho da VAS e aceitação da pressão de titulagem, está entre 5 e
15 cm H
2
O. A utilização do CPAP por longo período de tempo depende da
adesão do paciente (WIGAND, ZWILLICH, 1994).
ISSA (1984), estudando 14 pacientes, obteve que a média da
pressão para CPAP nasal foi de 4,0 cm de H
2
0 para prevenir o ronco e que a
pressão mínima para tratamento da apnéia foi de 6,9 cm de H
2
0.
No tratamento, devemos considerar como importante a melhora do
ronco e dos distúrbios respiratórios. A utilização do CPAP é um método muito
eficiente, porém com problemas de adesão.
Introdução
4
Os efeitos colaterais são relacionados à máscara e à pressão, o que
influencia na aceitação desse método. Os pacientes devem descontinuar o
tratamento quando apresentarem infecção das vias aéreas superiores devido à
obstrução nasal, além de usarem descongestionantes nasais para facilitar a
tolerância ao CPAP (HOFFSTEIN et al., 1992).
Doenças obstrutivas nasais (rinite crônica, rinite hipertrófica,
rinosinusites e desvio do septo do nariz) podem aumentar a pressão para uso
do CPAP, causando desconforto e requerem tratamento para facilitar a
tolerância ao aparelho. A congestão nasal pode ser razão primária para a
parada do tratamento. A correção cirúrgica pode ser utilizada em pacientes que
receberão posteriormente o CPAP, visto que o sucesso dessa terapia requer
uma via aérea superior relativamente patente (MAN, 1996).
Devido ao exposto anteriormente, que a obstrução nasal é um fator
importante para a não aceitação do tratamento com CPAP, tem sido
recomendado por diversos autores (PETRUSON, 1990; HOFFSTEIN et al.,
1993) a utilização de dispositivos para dilatação da valva nasal, com redução
significativa do nível de ruído do ronco.
A dilatação da valva nasal pode ser realizada com dispositivo
externo ou intranasal, com efeitos relativos na redução do ronco, porém não
reduz o número de apnéias e hipopnéias e não melhora a saturação de
oxigênio (HOFFSTEIN et al., 1993).
A utilização de dilatador intranasal não tem efeito em pacientes com
SAHOS moderada ou severa, pois a redução da resistência nasal não previne
a obstrução hipofaríngea (SCHONHOFER et al., 2000).
Muitos pacientes não aderem ao tratamento com CPAP por várias
razões: desconforto com a máscara, com a pressão do ar no nariz e com o
barulho do aparelho (FRIEDMAN et al., 2000).
A pressão de titulação maior que 10 cm H
2
O está relacionada com a
diminuição da freqüência cardíaca e da função renal (SULLIVAN et al., 1981).
Pelo demonstrado acima de que a pressão é um fator importante na
aceitação do tratamento, propomos a utilização de um dilatador intranasal
metálico para eventual diminuição da pressão de titulação do CPAP.
2. OBJETIVO
Objetivo
6
Determinar a diminuição da pressão do CPAP com a utilização do
dilatador intranasal metálico (“RINOSTENT”) em pacientes selecionados com
Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono em tratamento.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
8
Issa (1984), constatou que o CPAP (Continuos Positive Airway
Pressure), com baixa pressão (4,0 ± 0,4 cmH
2
O), preveniu o ronco e aumentou
a saturação de oxigênio para níveis entre 96-98%. A pressão mínima para
tratamento foi definida em 6,9 cm.
Rauscher (1991), referiu que a aceitação do CPAP tem paralelo com
a gravidade da SAHOS, a aceitação é maior quanto mais apnéias ocorrerem e
mais longas forem as paradas respiratórias. A aceitação aumenta quando está
presente a sonolência diurna excessiva.
Rolfe et al. (1991), constataram que a maior aceitação do uso do
CPAP ocorreu em pacientes com sonolência diurna e hipoxemia, sendo que a
aceitação a longo prazo foi de difícil determinação e que os mais beneficiados
eram os pacientes com quadros severos.
Wigand, Zwillich (1994), descreveram que a pressão ideal deveria
variar de acordo com a resistência nasal individual, tamanho das vias aéreas
superiores (VAS) e aceitação da pressão de tratamento, que estava entre 5 e 15
cm H
2
O. A utilização do CPAP por longo período de tempo dependia da adesão
do paciente.
Reimão et al. (1994), descreveram que existiam variações do CPAP:
Bipap (Bi Level Positive Pressure) e Auto-Cpap, sendo que no primeiro, o nível de
pressão utilizado na expiração é inferior e no segundo há um ajuste automático da
pressão, o que contribuía para um conforto maior e melhora da aceitação.
Krieger et al. (1996), estudaram 826 pacientes por suspeita de
SAHOS e investigados com polissonografia, no período de um ano. Foram
divididos em dois grupos, devido ao tratamento ser variável de acordo com a
gravidade: casos severos, ou seja, com IAH>15/h (728 casos), em que o CPAP
foi recomendado como primeiro tratamento e casos mais leves, isto é, com
IAH< 15/h (98 casos), em que o CPAP era mais uma possibilidade de
tratamento entre outros. O uso do CPAP ocorreu em 79% dos pacientes do
grupo I e em 33% do grupo II. A aceitação do CPAP foi maior que 90% em três
anos e maior que 85% em sete anos nos pacientes com SAHOS em grau
severo. Foi maior que 60% em 3 anos nos pacientes com ronco sem apnéia.
Revisão da Literatura
9
Man (1996), referiu que o tratamento cirúrgico estava indicado em
pacientes com SAHOS e com alterações anatômicas evidentes, naqueles com
falha ou que não aceitaram outros tratamentos e também nos pacientes com
ronco, sem SAHOS.A correção cirúrgica pode ser utilizada em pacientes que
receberão posteriormente o CPAP, visto que o sucesso dessa terapia requer
uma VAS relativamente patente.
Utley et al. (1997), relataram que o procedimento cirúrgico adequado
é precedido de controvérsias, a indicação é individualizada e baseada na
intensidade e no nível de obstrução da via aérea. A septoplastia com ressecção
do corneto inferior bilateralmente mostrou-se reservada como procedimento
complementar à cirurgia da faringe ou para melhorar a tolerância ao CPAP.
Tami et al. (1998); Barthel, Strome (1999), referiram que outros
procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados, como o Laser-assisted
uvulopalatoplasty (LAUP), em casos de pacientes com ronco sem apnéia.
Friedman et al. (2000), referiram que muitos pacientes não aderem
ao tratamento com CPAP por várias razões, como: desconforto com a
máscara, com a pressão do ar no nariz e com o barulho do aparelho. O nível
de pressão do CPAP tem redução significativa após cirurgia para correção da
obstrução nasal, aumentando o uso do CPAP.
Schonhofer et al. (2000), em pacientes com síndrome da apnéia-
hipopnéia do sono, investigaram o efeito de um dispositivo de plástico para
dilatar a valva nasal (Nozovent), introduzido na narina durante o sono, de forma
a exercer uma dilatação forçada da valva nasal. Foi realizada polissonografia
antes e após um mês do tratamento e a investigação mostrou que o dilatador
nasal não tinha efeito nos pacientes com síndrome da apnéia do sono.
Rombaux et al. (2005), referiu que o uso de dilatador nasal é um
método atrativo na diminuição da resistência na área da valva nasal, tendo
impacto positivo no ronco e/ou apnéia. A dimensão da valva nasal é
aumentada em aproximadamente 30%. Dois dispositivos são comercializados
como dilatadores nasais: Nozovent (interno) e Breathe Rigth (externo).
A maioria dos estudos concluiu que o dilatador nasal pode reduzir a sensação
subjetiva do ronco, porém sem efeito na medida objetiva do ronco e no índice
Revisão da Literatura
10
de apnéia-hipopnéia na maioria dos pacientes com distúrbios respiratórios do
sono. Com base nessa informação, os dilatadores nasais não têm efeito na
maioria dos pacientes apneicos, mas podem ser recomendados como teste em
roncadores sem apnéia.
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística e Método
12
4.1 Casuística
De 30 pacientes avaliados, foram incluídos 15 de instituições
multicêntricas (Instituto do Sono, Hospital Cema, Clínica Ademir Baptista e
Hospital Paulista), de ambos os sexos, no período de novembro de 2003 a junho
de 2006, com idade entre 32 e 68 anos, média de 52.7 anos e mediana 54 anos,
em tratamento com CPAP para síndrome da apnéia obstrutiva do sono, divididos
em dois grupos: Grupo 1 - dez pacientes com queixa no tratamento com o CPAP
a saber desconforto com a máscara ou com a pressão, incomodo nasal e na
orofaringe (boca seca) e Grupo 2 - cinco pacientes sem nenhuma queixa com o
uso do CPAP. Os pacientes foram submetidos a história clínica, exame físico
otorrinolaringológico e avaliação das cavidades nasais por fibra óptica rígida. de
30° com 4 mm de diâmetro.
Os pacientes assinaram o consentimento informado do protocolo n
o
266,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis (Anexo 1).
Posteriormente foi colocado o dilatador intranasal metálico, em
ambas as fossas nasais, para realização da nova polissonografia para titulação
da pressão.
4.2 Método
Critério de inclusão:
Pacientes em uso de CPAP para tratamento de síndrome da apnéia
obstrutiva do sono.
Critérios de exclusão:
Critérios que inviabilizariam o uso do CPAP como: lesões da
cavidade nasal (desvio do septo do nariz por trauma, pólipos e/ou outros
tumores, hipertrofia acentuada das conchas nasais), bucal (hipertrofia
acentuada de tonsilas palatinas) e na rinofaringe (tumores), más formações
craniofaciais e síndromes com tratamentos específicos.
Casuística e Método
13
Anamnese
A anamnese foi realizada com os pacientes seguindo um roteiro
(Anexo 2) em que, inicialmente, foi questionada a queixa principal, dando-se
ênfase a queixas relacionadas a distúrbios respiratórios do sono.
Exame físico otorrinolaringológico
O exame físico clássico em Otorrinolaringologia compreendeu: a
inspeção da cavidade nasal, orofaringe e hipofaringe sob iluminação direta (luz
frontal) auxiliada por espátula abaixadora de língua, espelho laríngeo e
espéculo nasal para rinoscopia anterior.
Avaliação da cavidade nasal por fibra óptica rígida
Para complementação do exame físico, os pacientes foram
submetidos a exame da cavidade nasal e rinofaringe por fibra óptica rígida.
Foram examinados em posição sentada, após aplicação de dois jatos de
lidocaína a 10% e três jatos de cloridrato de oximetazolina em cada cavidade
nasal. O equipamento utilizado foi um endoscópio Storz, cod. 7230 BA, modelo
Hopkins – autoclavável de 18 cm, 4 mm e 30º, acoplado a uma fonte de luz
marca Ferrari, com lâmpada halógena de 250 W.
Durante a realização do exame, entrou-se inicialmente pela cavidade
nasal direita, posteriormente, pelo lado esquerdo através do assoalho da fossa
até a coana para observação de presença de secreção, alterações anatômicas
coloração de mucosa, pólipos ou tumores dessa região.
Polissonografia
Ao chegar ao laboratório do sono, os pacientes foram recepcionados
pelo técnico, que conferiu os dados e o pedido de exame solicitado pelo
médico e encaminhados para o quarto. Os pacientes preencheram um
questionário pré-sono, com informações pessoais e sobre seus problemas
relativos a SAHOS, trocaram de roupa e foram informados de que seu sono
seria monitorizado durante a noite por meio de um monitor de áudio e vídeo.
Casuística e Método
14
Após preparação da pele, que foi limpa com gaze umedecida com
álcool, e feita certa abrasão com pasta apropriada (para adequado registro da
atividade elétrica), foram colocados eletrodos: para registro do
eletroencefalograma, segundo Sistema Internacional 10-20 de Colocação de
Eletrodos; dois eletrodos para registro dos movimentos oculares um a 1 cm
acima e afora do canto externo do olho direito e outro 1 cm abaixo e afora do
canto externo do olho esquerdo; dois eletrodos na região mentoniana e
submentoniana; um eletrodo (2,5 metros de comprimento) em cada perna,
sobre o respectivo músculo tibial anterior, para registro do eletromiograma e
eletrodos aplicados sobre o tórax, sugerida derivação oblíqua (V1 modificada):
direito acima / esquerdo abaixo para o eletrocardiograma. Uma cânula foi
colocada sob o nariz do paciente, de maneira que foi possível captar o sinal
adequado da pressão do ar de ambas as narinas. Foram colocadas cintas
elásticas sobre o tórax e abdômen para registro do esforço respiratório. Um
sensor de vibração (ou microfone) foi colocado ao lado da traquéia (cartilagem
tireóide) para registro do ronco. Um sensor para investigação da oximetria foi
colocado sobre o dedo indicador .
Colocação do aparelho de pressão aérea positiva (CPAP):
Foi explicado aos pacientes como funciona o aparelho, possíveis
incômodos, a colocação prévia do dilatador intranasal e que a máscara deveria
ficar justa no rosto, sem incomodar para evitar vazamentos de ar, que a
inspiração e a expiração deveriam ser feitas somente pelo nariz, que a
respiração pela boca e a fala seriam dificultadas, o que é normal, que a
respiração deveria ser natural e não forçada pelo aparelho.Foi pedido aos
pacientes que avisassem sobre qualquer incômodo e dito que poderiam retirar a
traquéia caso se sentissem asfixiados e, nesse caso que avisassem o técnico.
Seguiu-se o método padrão para ajuste da pressão do aparelho de
PAP contínua (CPAP), com pressão inicial de 4 cmH
2
O e, após o início do
sono do paciente, aumentada de um em um cmH
2
O, mecânica ou
automaticamente, caso ocorresse apnéia, hipopnéia, ronco, despertares ou
saturação de oxigênio abaixo de 90%, a pressão não deveria ultrapassar
18 cmH
2
O, sob vigilância de profissional.
Casuística e Método
15
Figura 1 – Polissonografia com CPAP. Fonte: internet, www.sleeptest.com/images.
Dilatador intranasal metálico
Foi utilizado um dilatador intranasal metálico patenteado com o
nome RINOSTENT, com o objetivo de aumentar a abertura da valva nasal. Tal
produto é um modelo à semelhança de outros dilatadores, porém
confeccionado em liga de prata em forma de espiral dupla com arco central,
para expansão do diâmetro do vestíbulo nasal.
Figura 2 – Dilatador intranasal metálico em três tamanhos.
Casuística e Método
16
Figura 3 – Paciente com dilatador intranasal metálico. Fonte: arquivo pessoal.
Método estatístico: ANOVA
A análise de variância para medidas repetidas é utilizada quando se
pretende estudar uma variável quantitativa (numérica) avaliada em vários
momentos (> 2) no mesmo grupo de indivíduos.
A ANOVA é utilizada para detectar os efeitos principais e as interações
entre variáveis independentes sobre uma variável dependente contínua.
Método de análise de covariância: ANCOVA
Técnica utilizada para testar o efeito principal e os de interação das
variáveis categóricas sobre a variável dependente, controlando os efeitos da
variável selecionada sobre outras covariáveis com a dependente. A variável de
controle é denominada de "covariável".
5. RESULTADOS
Resultados
18
A avaliação com nova polissonografia transcorreu sem dificuldades.
Na tabela 1 está o grupo de pacientes que apresentaram algum tipo de queixa
no tratamento com o CPAP, tais como: desconforto com a máscara ou com a
pressão, incômodo nasal e na orofaringe (boca seca).
Tabela 1 – Grupo 1: pacientes com queixa no tratamento com o CPAP
PACIENTE IDADE SEXO PRESSÃO 1* PRESSÃO 2*
1 54 Masculino 16 cmH
2
0 11 cm H
2
0
2 60 Masculino 10 cmH
2
0 4,4 cmH
2
0
3 51 Masculino 16 cmH
2
0 14 cmH
2
0
4 47 Feminino 16 cmH
2
0 9 cmH
2
0
5 63 Masculino 16 cmH
2
0 13 cmH
2
0
6 59 Feminino 10 cmH
2
0 8 cmH
2
0
7 59 Masculino 11 cmH
2
0 9 cmH
2
0
8 57 Feminino 7 cmH
2
0 5 cmH
2
0
9 60 Masculino 12 cmH
2
0 10 cmH
2
0
10 68 Feminino 12 cmH
2
0 9 cmH
2
0
*Pressão 1: antes do uso do dilatador e Pressão 2: após o uso do dilatador
Resultados
19
Na tabela 2 está o grupo de pacientes que não apresentavam nenhum
tipo de queixa com o uso do CPAP.
Tabela 2 – Grupo 2: pacientes sem queixa (controle)
PACIENTE IDADE SEXO PRESSÃO 1* PRESSÃO 2*
1 43 Masculino 11 cmH
2
0 11 cm H
2
0
2 50 Masculino 8 cmH
2
0 11 cmH
2
0
3 36 Masculino 14 cmH
2
0 12 cmH
2
0
4 52 Masculino 11 cmH
2
0 11 cmH
2
0
5 32 Masculino 8 cmH
2
0 9 cmH
2
0
*Pressão 1: antes do uso do dilatador e Pressão 2: após o uso do dilatador
Na tabela 3 está a análise estatística mostrando a diminuição dos
níveis de pressão depois do uso do dilatador no Grupo 1 e praticamente sem
alteração no Grupo 2.
Tabela 3: Análise estatística
Grupo 1 Grupo 2
Anova 2 vias
F (1,13)
Antes Depois Antes Depois A B C
12,6 ± 3,23 9,20 ± 3,11a 10,4 ± 2,50 b 10,8 ± 1,0
0,04 8,55 x 13,72 xx
Média ± desvio padrão, Anova: análise de variância de 2 vias
A: fator grupo, B: fator tempo, C: fator interação
x p <0,05, xx p < 0,001Teste de Turkey pós Hoc
a = Cprobl pós ≠ Cprobl pré; p < 0,00 b = Sprobl pré ≠ Cprobl pré, p = 0,042
Resultados
20
Pressão 1: pressão de titulação antes do uso do dilatador.
Pressão 2: pressão de titulação com o uso do dilatador.
Grupo 1: pacientes com queixa.
Grupo 2: pacientes sem queixa.
Figura 4 – Análise estatística da pressão em cmH20, antes e depois do uso do dilatador
intranasal (ANOVA).
Uma vez que os grupos iniciaram os tratamentos de patamares
diferentes a saber:
− Sprobl pré ≠ Cprobl pré; p = 0,042, o teste Ancova mostrou:
− F (1,12) = 10,005 p < 0,001
Pressão 1: pressão de titulação antes do uso do dilatador.
Pressão 2: pressão de titulação com o uso do dilatador.
Grupo 1: pacientes com queixa.
Grupo 2: pacientes sem queixa.
Figura 5 – Análise estatística da pressão em cmH
2
0, nos dois grupos (ANCOVA).
6. DISCUSSÃO
Discussão
22
Na última década, a apnéia obstrutiva do sono tem sido identificada
como uma condição clínica comum, associada com significantes alterações
neuropsicológicas e com alta morbidade cardiovascular. O tratamento é
baseado nas alterações anatômicas e clínicas, no grau de severidade da
doença e nos fatores de risco (LÉVY et al.,1996;).
Em muitos casos, parece haver suporte genético para a SAHOS
(REDLINE, TISHLER, 2000). Muitos outros fatores podem agravar a SAHOS
ou estar relacionados a ela, como obesidade, uso de bebida alcoólica,
tabagismo, uso de tranqüilizantes, dormir em decúbito dorsal, sexo masculino,
idade, antecedentes familiares, etnia, atividade física, anomalias craniofaciais,
disfunções dos sistemas nervoso central e periférico e alterações musculares
(YOUNG et al., 1993; LINDBERG, GISLASON, 2000).
A abordagem do paciente com sintomas sugestivos de SAHOS deve
ser multidisciplinar (cardiologia, endocrinologia, clinica geral, odontologia),por
estarem envolvidas alterações anatômicas nasais, orofaríngeas, do esqueleto
facial, na deglutição,na postura da língua, na mordida,alterações respiratórias
e no sono. A maioria dos pacientes com SAHOS tem uma combinação de mais
de um fator relativo a essas alterações (FUJITA, 1984).
O ronco é o sinal mais freqüente na síndrome da apnéia do sono,
com nítida prevalência nos fumantes, obesos, homens e nos idosos. Todo
indivíduo roncador crônico, obeso, cardiopata, acima de 40 anos, deveria ser
submetido a uma investigação polissonográfica para identificação ou não da
síndrome (FERREIRA et al., 1996).
O ronco se origina no colapso parcial da passagem do ar entre a
epiglote e as coanas, onde não há um suporte rígido. O ruído ouvido é originado
na vibração do palato mole e no pilar posterior da tonsila palatina. Quatro fatores,
sozinhos ou combinados, contribuem para o ronco: 1) pouco tônus muscular da
faringe, palato e língua; 2) aumento de adenóide e tonsilas palatinas; 3) aumento
da úvula e palato redundante; 4) obstrução nasal (LEVIN, BECKER, 1994).
Quanto à graduação do ronco temos: grau I, ocasional no decúbito
dorsal, após muito álcool e muita comida; grau II, muito alto, em qualquer
posição, toda a noite, podendo ser ouvido em outro quarto e; grau III,
extremamente alto, podendo ser ouvido em toda a casa e está associado à
síndrome da resistência da via aérea superior ou SAHOS (KRESPI et al., 1994).
Discussão
23
Sendo a percepção do ronco altamente subjetiva (HOFFSTEIN et al.,
1996), isoladamente não pode ser utilizada para classificar a síndrome e/ou
orientar o tratamento.
A avaliação do paciente deve compreender anamnese direcionada
com especial atenção para a escala de graduação do ronco e da sonolência
diurna, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia e nasofibrolaringoscopia
(MEKHITARIAN et al., 2005).
A sonolência diurna é o sintoma mais comum e mais debilitante
(FLEMONS, TSAI, 1997). Atualmente a presença de ronco está associada à
morbidade e à mortalidade vascular em pacientes de meia idade (ALÓE, 2000).
O exame das vias aéreas superiores (VAS) é necessário na
identificação das anomalias anatômicas que predispõem à obstrução e à
SAHOS (SKOMRO, KRYGER, 1999).
Entre as variações das VAS na apnéia do sono, estão: úvula e
mucosa do pilar tonsilar largas, hipertrofia da mucosa do arco palatal, mucosa
da parede posterior da faringe redundante, hipertrofia tonsilar, macroglossia,
arco palatal e base da língua baixos, hipertrofia da tonsila lingual, língua
retroposicionada com retrognatia e micrognatia, pregas ariepiglóticas
redundantes, alterações nasais, como desvios de septo, hipertrofia dos
cornetos, pólipos e tumores nasofaríngeos. A maioria dos adultos com apnéia
obstrutiva do sono têm uma combinação de mais de dois desses aspectos
(FUJITA, 1984; MAN, 1996; SKOMRO, KRYGER, 1999).
A nasofaringolaringoscopia com fibra ótica é importante na
determinação da dinâmica e do tamanho da via aérea superior (FUJITA, 1984).
O exame físico ajuda nos pacientes com suspeita de terem SAHOS,
porém não é sensível nem suficientemente específico para ser confiável
sozinho ou em conjunto com sintomas para estabelecer o diagnóstico
(SKOMRO, KRYGER, 1999).
A polissonografia é o “gold standard” para o diagnóstico e de muita
importância na escolha da conduta, tem a característica de classificar a
SAHOS mediante a determinação do número de vezes em que ocorrem os
eventos respiratórios por hora, denominado índice de apnéia-hipopnéia.
(SÉRIÈS, 1996; BARTHEL, STROME, 1999; MEKHITARIAN et al., 2005).
Discussão
24
O diagnóstico da SAHOS é baseado na combinação de achados
laboratoriais de polissonografia e sintomas diurnos. Dos sintomas individuais a
sonolência diurna é o mais debilitante e de maior impacto na vida do paciente. O
melhor fator preditivo de sonolência diurna excessiva freqüente em pacientes
com SAHOS é o achado polissonográfico de distúrbios do sono e alterações na
estrutura do sono (GUILLEMINAULT et al., 1988; FLEMONS, TSAI, 1997;
LINDBERG, GISLASON, 2000).
A avaliação por imagem não tem importância no diagnóstico, porém
deve ser solicitada para orientação do tratamento, mostrando anomalias
craniofaciais (radiografia de crânio), correlação entre VAS e a respiração
(tomografia computadorizada) e volume das VAS em associação com as partes
moles (ressonância magnética) (FLEETHAM, 1992).
No tratamento, deve-se levar em consideração os sintomas clínicos
gerais do paciente, a sonolência diurna, a qualidade do sono e a queixa,
relativa ao ronco, advinda da(o) companheira(o).
O tratamento clínico conservador deve ser sempre realizado antes
do tratamento cirúrgico e pode incluir: diminuição do peso, evitar refeições
próximas à hora de dormir, evitar álcool, narcóticos e drogas sedativas
hipnóticas, evitar dormir em decúbito dorsal e tratar as doenças associadas,
por exemplo, o hipotireoidismo (FERREIRA et al, 1996; COHEN, 1998).
No tratamento clínico medicamentoso, existem contra-indicações,
efeitos colaterais e resultados incompletos, benzodiazepínicos, hidrato de
cloral e buspirona, por exemplo, aumentam a tendência para apnéias e podem
causar depressão respiratória (ERMAN, 1991).
O uso intra-oral de aparelhos tem como objetivo modificar a posição
das estruturas da via aérea superior, reduzindo a resistência e a tendência ao
colapso da VAS (LÉVY et al, 1996).
Sintomas nasais são comuns em pacientes com SAHOS. A
obstrução nasal tem sido indicada como facilitadora do colapso faríngeo na
inspiração, causando mais pressão negativa na via aérea. Essa hipótese tem
sido demonstrada por estudos em que um aumento agudo da resistência nasal
durante o sono pode causar apnéia, revertendo quando esse aumento deixa de
Discussão
25
acontecer (DESFONDS et al., 1998). Quando ocorre obstrução nasal completa,
a boca se abre, com rotação da mandíbula inferior e posteriormente. Isso leva
a estreitamento do espaço aéreo faríngeo pela base da língua, agravando ou
contribuindo para a SAHOS (POWELL et al., 1998).
A cirurgia nasal visa corrigir a obstrução nasal, fator agravante no
desencadeamento do colapso da VAS e, conseqüentemente, das apnéias.
Devemos corrigir desvios do septo do nariz, hipertrofia dos cornetos, remover
pólipos ou tumores. Esses procedimentos isoladamente trazem poucos benefícios
na correção da SAHOS, uma vez que esta síndrome é multifatorial, e devem ser
concomitantes com outros que visam eliminar o colapso da faringe, como a
uvulopalatofaringoplastia – UPFP (PINTO, 1996; FRIEDMAN et al., 2000).
O CPAP é muito eficaz para tratamento da SAHOS, por abolir a
apnéia e o ronco melhorando a sonolência diurna, está indicado sobretudo nos
pacientes que não queiram ou não possam ser submetidos a cirurgia (ISSA,
1984; RILEY et al., 1995; FERREIRA et al., 1996; KRIEGER et al., 1996).
A terapia com CPAP foi introduzida por Sullivan em 1981 e tornou-se
o tratamento mais popular para a SAHOS, principalmente nos pacientes que não
aceitam cirurgia, não têm condições clínicas para tratamento cirúrgico ou
necessitam de melhora imediata de sintoma, por exemplo, sonolência excessiva.
Os pacientes devem ser observados em laboratório do sono para determinar o
valor da pressão ideal para melhorar o ronco e a apnéia. A pressão ideal está
entre 5 e 15 cmH
2
O e deve variar de acordo com a resistência nasal individual,
tamanho da VAS e aceitação da pressão de titulação. A utilização do CPAP por
longo período de tempo depende da adesão do paciente.
Wigand, Zwillich (1994), em um estudo preliminar retrospectivo,
relatam que 60 a 90% dos pacientes com SAHOS referem uso regular do
CPAP nos primeiros meses de tratamento e que os pacientes que abandonam
o uso fazem-no nesses primeiros meses também, devido aos efeitos colaterais,
inconveniência e percepção de ineficácia.
A aceitação do CPAP tem paralelo com a gravidade da SAHOS, ela
é maior quanto mais apnéias ocorrerem e mais longas forem as paradas
respiratórias. A aceitação aumenta quando está presente a sonolência diurna
excessiva (RAUSCHER et al., 1991; ROLFE et al., 1991)
Discussão
26
O uso do CPAP, por meio de máscara nasal durante a noite, permite
a injeção de ar na faringe, desbloqueando e mantendo as VAS permeáveis. O
CPAP melhora a sonolência diurna e as seqüelas cardiopulmonares. Constitui
a primeira escolha de tratamento na SAHOS, principalmente nas formas mais
severas, porém o seu uso a longo prazo apresenta inconveniência pois é
incômodo, não é curativo e leva a alterações nasofaríngeas (PINTO, 1996).
Muitos pacientes não aderem ao tratamento com CPAP por várias razões:
desconforto com a máscara, com a pressão do ar no nariz e com o barulho do
aparelho (FRIEDMAN et al., 2000).
A pressão alta de titulação do CPAP nos seios da face pode diminuir
a drenagem e causar problemas em pacientes com patologias pré-existentes.
A pressão de titulação maior que 10 cmH
2
O está relacionada com a diminuição
da freqüência. cardíaca e da função renal (SULLIVAN et al., 1981).
As complicações menores do CPAP são:irritação da pele, secura da
mucosa nasal e orofaringe, congestão nasal e secreção e irritação ocular. As
maiores são: pneumoencéfalo, meningite bacteriana, epistaxe severa e arritmia
atrial. O sucesso da terapia com CPAP requer a via aérea patente (MAN, 1996).
Relatos freqüentes dos pacientes que usam o CPAP incluem:
rinorréia e irritação nasal, epistaxe, dor de cabeça, irritação e inflamação dos
olhos, claustrofobia e irritação e perfuração do septo nasal devido à pressão na
máscara (ERMAN, 1991).
A cirurgia nasal tem eficácia limitada no tratamento de adultos com
SAHOS, mas melhora a tolerância para o uso do CPAP (SÈRIÈS et al., 1992;
UTLEY et al., 1997).
O nível de pressão do CPAP tem redução significante após cirurgia para
correção da obstrução nasal, aumentando o uso do CPAP (FRIEDMAN et al., 2000).
A resistência máxima nasal está localizada na área da valva que
compreende a parte anterior do corneto inferior (PICHÉ, GAGNON, 1996).
O uso de dilatador nasal é um método atrativo na diminuição da
resistência na área da valva nasal, tendo impacto positivo no ronco e/ou
apnéia. A dimensão da valva nasal é aumentada em aproximadamente 30%,
atualmente dois dispositivos são comercializados como dilatador nasal: interno
Discussão
27
e externo. A maioria dos estudos conclui que o dilatador nasal pode reduzir a
sensação subjetiva do ronco,porém sem efeito na medida objetiva do ronco e
no índice de apnéia-hipopnéia na maioria dos pacientes com distúrbios
respiratórios do sono. Com base nessa informação, os dilatadores nasais não
têm efeito na maioria dos pacientes apneicos, mas podem ser recomendados
como teste em roncadores sem apnéia (SCHONHOFER et al., 2000;
ROMBAUX et al., 2005).
Como a pressão de titulação do CPAP é um fator importante na
aceitação e utilização pelo paciente, pois pressões altas (acima de 15 cm H
2
0)
tendem a trazer efeitos colaterais, qualquer procedimento que consiga diminuir
a pressão será de grande utilidade no tratamento da SAHOS (PETRUSON,
1990; HOFFSTEIN et al., 1992; 1993).
Neste estudo, como uma forma de atenuar os efeitos colaterais da
pressão do CPAP e podendo melhorar a adesão ao tratamento (uma vez que
pressão é igual a força sobre superfície), 15 pacientes foram submetidos a
nova titulação da pressão por intermédio de polissonografia realizada com o
uso de um dilatador metálico intranasal (Rino-stent), previamente adaptado a
cada paciente examinado para inclusão no estudo, esperando que um aumento
na superfície diminua a pressão.
Desse grupo, dez pacientes apresentavam algum problema para a
utilização do CPAP (Grupo I) e cinco não apresentavam nenhuma queixa
(Grupo II). A diminuição da pressão foi o único parâmetro a ser analisado como
forma de avaliação antes e depois do uso do dilatador intranasal.
No grupo com problema de adesão, todos tiveram diminuição da
pressão de titulação com o uso do dilatador; no outro grupo, sem problemas de
adesão, dois pacientes não tiveram mudança na pressão, porém relataram
maior conforto na utilização da máscara com o dilatador intranasal; dois
pacientes tiveram aumento na pressão e, em avaliação posterior, concluiu-se
ter havido problema na colocação do dilatador no dia do exame; um paciente
apresentou diminuição do nível de pressão.
Podemos notar que a prevalência do gênero masculino e a faixa
etária estão de acordo com a literatura e que as pressões em uso nem sempre
Discussão
28
estão acima do nível de tolerância descrito pelos autores 15 cmH
2
O
(PETRUSON, 1990; HOFFSTEIN, 1992,1993), mas mesmo assim causam
desconforto de forma individual. Todos os pacientes tiveram diminuição da
pressão após o uso do dilatador (Tabela 1).
Na Tabela 2, as pressões em uso estão em níveis semelhantes aos
atingidos pelos pacientes que utilizaram o dilatador na tabela 1, demonstrando
que a adesão é maior com pressão próxima a 11cmH
2
0.
7. CONCLUSÃO
Conclusão
30
A utilização do dilatador intranasal metálico em pacientes com
síndrome da apnéia-hipopnéia do sono, em tratamento e com problemas de
adesão, diminui a pressão de titulação do CPAP.
8. REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexo 2
UNIDADE DE TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Dr. Levon Mekhitarian Neto – Otorrinolaringologista
R. José Maria Lisboa, 397 Tel. 3884 2364 e 3884 6683
História Clínica:
Escala de graduação do ronco.
Zero pontos Não há presença de roncos
1 a 3 pontos Presença de roncos sem interromper o sono do (a) parceiro (a)
4 a 6 pontos Incomodativo para o (a) parceiro (a)
7 a 9 pontos Altamente incomodativo para o(a) parceiro(a), sem sair do ambiente de dormir
10 pontos Parceiro(a) sai do ambiente do dormir
RESULTADO:
Escala de sonolência de Epworth
Nome _________________________________________ Idade___ Peso___Altura___
Data ___________ Sexo________ Profissão ________ Medicação ______________
Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado
para cada situação.
0 = nenhuma chance de cochilar 1 = pequena chance de cochilar
2 = moderada chance de cochilar 3 = alta chance de cochilar
Situação Chance de cochilar
Sentado e lendo _______________
Lendo sentado em um lugar público (p. ex., sala de espera) ______________________
Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando uma hora sem parar ____________
Deitando-se para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem ____________
Sentado e conversando com alguém _______________
Sentado calmamente após almoço sem álcool _______________
Se você tiver carro, quando para por alguns minutos ou no trânsito ____________
TOTAL
Johns MW. A New Method for Measuring Daytime Sleepiness:The Epworth Sleepiness
Scale.Sleep 540-545,1999
Normal: 5 pontos Provável Sonolência: 6 – 10 pontos Sonolência: mais de 11 pontos
Tratamento:
Pressão do CPAP:
Queixas relativas ao tratamento:
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