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OLGER DE SOUZA TORNIN

Avaliação da concordância interobservadores na análise do

envolvimento da artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos

do trato aerodigestório superior, por meio de tomografia

computadorizada

Dissertação de Mestrado apresentada ao

CPG em Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis – HOSPEL para a obtenção do

Título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

SÃO PAULO

2006

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Bibliotecária

Lic. Rogéria Cristina Dias – CRB-8

/ 7382

reprodução autorizada pelo autor

Tornin, Olger de Souza

Avaliação da concordância interobservadores na análise do envolvimento

da artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos do trato aerodigestório

superior, por meio de tomografia computadorizada / Olger de Souza Tornin. --

São Paulo, 2006.

Dissertação(mestrado)—Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde.

Orientador: Ricardo Pires de Souza

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas

3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia

por raios x

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Luiz e Eni, pelo incentivo

constante e apoio em todos os momentos da minha

vida.

À Luana Coelho de Luca, minha namorada,

pelo amor, ajuda, compreensão e paciência

incondicionais, nas longas horas de dedicação e

estudo durante a execução desta Dissertação.

À Renata, minha irmã, simplesmente pela sua

existência.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela constante crítica,

paciência e inspiração.

À Prof

. Dra. Claudia da Costa Leite, Chefe da Ressonância Magnética da

Universidade de São Paulo, pela oportunidade, atenção e amizade, exemplo

de profissionalismo.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital

Heliópolis, pelo talento e dinamismo de saber vencer as enormes

adversidades, sem esmorecer.

Aos Radiologistas Dr. Ademar José de Oliveira Paes Junior, Dr. Fábio da

Mota Gonzalez, Dr. Flamarion de Barros Cordeiro e Dra. Ilka Yamashiro,

não só pela análise das imagens, sem as quais este trabalho não seria

possível, mas também pelo exemplo e estímulo nesta incipiente vida

acadêmica.

Ao Prof. Dr. José Francisco Sales Chagas, Professor do Curso de Pós-

Graduação do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o

período da Pós-Graduação em Campinas que resultaram na defesa deste

projeto.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital

Heliópolis, pela disponibilidade, paciência e integridade, qualidades dos

autênticos mestres.

Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por

Imagem do Hospital Heliópolis, pelo incentivo para ingressar neste projeto.

Ao meu melhor amigo, colega médico, sócio Dr. Renato Assayag Botelho

que foi essencial na finalização desta dissertação.

Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção

e Selma Pagotto pela ajuda e carinho.

Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do

Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital

Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.

À amiga Sandra P. de Barros, pelos conselhos e pela ajuda na trajetória

final deste trabalho.

À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela ajuda

incondicional, paciência, força e incentivo.

À Renata de Souza e Inocêncio Becker, Bacharéis em Letras, pela revisão

da ortografia dos textos em Língua Inglesa e Língua Portuguesa,

respectivamente.

A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital

Heliópolis, do Serviço de Diagnóstico por Imagem, do Serviço de Cirurgia de

Cabeça e Pescoço e do Serviço de Anatomia Patológica, pela colaboração

nesta dissertação.

Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento

especial.

Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas

críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no

aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal

desta qualificação.

SUMÁRIO

VII

SUMÁRIO

Dedicatória .....................................................................................

Agradecimentos .............................................................................

III

Sumário ...........................................................................................

VII

Lista de Abreviaturas ....................................................................

Lista de Figuras .............................................................................

Lista de Quadros ...........................................................................

XII

Lista de Tabelas .............................................................................

XIII

Resumo ...........................................................................................

Summary .........................................................................................

XVII

INTRODUÇÃO .................................................................

OBJETIVO ........................................................................

REVISÃO DA LITERATURA ...........................................

3.1 Estruturas linfáticas ..........................................................

3.2 Tomografia computadorizada ...........................................

3.3 Estadiamento dos linfonodos cervicais .............................

3.4 Análise interobservadores ................................................

MÉTODO ..........................................................................

4.1 Casuística .........................................................................

4.2 Técnica de tomografia computadorizada ..........................

4.3 Leitura dos exames ..........................................................

4.4 Método estatístico ............................................................

RESULTADOS .................................................................

DISCUSSÃO ....................................................................

CONCLUSÃO ...................................................................

VIII

ANEXO .............................................................................

REFERÊNCIAS ................................................................

FONTES BIBLIOGRÁFICAS

APÊNDICES

LISTAS

ABREVIATURAS

AJCC American Joint Committee against Cancer

CE Carcinoma epidermóide

cm Centímetro

EC Espaço carotídeo

EPF Espaço parafaríngeo

HOSPEL Hospital Heliópolis

k Kappa

ml Mililitro

mm Milímetro

Observ Observador

TC Tomografia computadorizada

US Ultra-sonografia

FIGURAS

Figura 1 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida entre 25-50% .................

Figura 2 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida esquerda entre 25-50%.

Realce anelar ...................................................................

Figura 3 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida esquerda maior que

50%. Edema subcutâneo, linfangite ..............................

Figura 4 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida esquerda entre 25-50%.

Calcificações carotídea ..................................................

Figura 5 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida direita entre 50 - 75%.

Ruptura capsular ............................................................

Figura 6 – TC axial para partes moles. Envolvimento por

linfonodomegalia da carótida direita entre 75 - 100% .

Figura 7 –

natomia normal do espaço carotídeo acima da

bifurcação da carótida pela TC (setas) .........................

XII

QUADROS

Quadro 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor

primário ..................................................................

Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores

de acordo com o índice Kappa calculado ...........

XIII

TABELAS

Tabela 1 – Classificação TNM (clínico) obtida a partir da

revisão dos prontuários: tumor primário ..................

Tabela 2 – Classificação TNM (clínico) obtida a partir da

revisão dos prontuários: linfonodos .........................

Tabela 3 – Resultado da avaliação dos observadores em

números absolutos – classificação simples ............

Tabela 4 – Concordância interobservadores – classificação

simples .........................................................................

Tabela 5 –

Kappa Geral – classificação simples ........................

Tabela 6 – Resultado da avaliação dos observadores em

números absolutos – classificação complexa .........

Tabela 7 – Concordância interobservadores – classificação

complexa .....................................................................

Tabela 8 –

Kappa Geral – classificação complexa .....................

RESUMO

Tornin OS. Avaliação da concordância interobservadores na análise do

envolvimento da artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos do

trato aerodigestório superior, por meio de tomografia computadorizada

[dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

do Hospital Heliópolis; 2006. 78p.

Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da

tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento da artéria carótida

por linfonodos cervicais metastáticos do trato aerodigestório superior, com

base em duas classificações, uma complexa e outra simples. Método:

Foram selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, do

período entre 1990 a 2004, de 99 pacientes com carcinoma epidermóide,

sendo que 27 destes pacientes aprentavam linfonodomegalias bilaterais,

totalizando de 126 casos, neste estudo retrospectivo e não randomizado.

Todos os pacientes eram oriundos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 86

eram do sexo masculino e apenas 13 eram do sexo feminino, com idade

variando de 32 a 76 anos. Os exames foram avaliados por quatro

radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento

clínico. Todos os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o

momento do exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou

radioterapia. Biópsias confirmaram todos os casos. As informações foram

obtidas baseadas na revisão de prontuários médicos. Resultados: O índice

Kappa foi calculado para estimar a concordância entre os quatro

observadores. Enquanto a força de concordância variou de desprezível a

moderada na classificação complexa, na simples foi moderada. Conclusão:

Obteve-se um Kappa geral de 0,53 para a classificação simples e de 0,36

para a complexa.

Palavras-chave: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas

3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por

raios X

SUMMARY

XVII

Tornin OS. Assessment of interobservers agreement in the analysis of

carotid artery involvement by cervical lymph nodes metastasis of the upper

aerodigestive tract by means of computed tomography [dissertation]. “São

Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis”; 2006. 78p.

Objective: The aim of this study was to evaluate interobserver agreement by

means of computed tomography analysis regarding the involvement of the

carotid by cervical lymph nodes metastasis from carcinomas of the upper

aerodigestive tract. Method: Ninety-nine computed tomography images of

patients with epidermoid carcinoma, from 1990 to 2004, were selected and

evaluated. Twenty-seven of these were bilateral, totalizing 126 cases. All the

patients were from the Service of Head and Neck Surgery of the Hospital

Heliópolis, São Paulo, Brazil. Among the patients, 86 were males and 13

females, with ages ranging from 32 to 76 years. Imaging results were

analyzed by four radiologists, alone, without any previous knowledge of the

clinical stage. No patients had received any previous treatment up to the

moment of imaging examination, like surgery, chemotherapy or radiotherapy.

All the cases were confirmed by biopsy. Informations were obtained from the

medical file. Results: Kappa Index was calculated by assessing agreement

between four observers. We obtained in the simple classification moderate

and slight to moderate levels of agreement in the complex classification.

Conclusions: The General Kappa Index was 0,53 in the simple classification

and 0,36 in the complex classification.

Keywords: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3.Neoplasm

metastasis 4.Head and neck neoplasms 5.Tomography, X-ray.

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

Este trabalho desenvolveu-se no campo das metástases do

carcinoma epidermóide (CE) do trato aerodigestório superior. Este

carcinoma corresponde a 90% dos tumores malignos desta região, os quais

apresentam freqüentemente metástases para os linfonodos cervicais,

segundo Batsakis (1979).

Os vasos linfáticos cervicais drenam as superfícies mucosas da

cabeça e do pescoço, executando função importante no desenvolvimento

das doenças que comprometem essa região. A drenagem linfática é

direcionada aos linfonodos antes de atingir a circulação sangüínea. Cerca de

40% dos linfonodos do corpo encontram-se acima das clavículas (Som,

1987).

O comprometimento linfonodal influencia a escolha terapêutica, uma

vez que a invasão da artéria carótida por metástases, geralmente, significa

tratamento não-cirúrgico, em função da alta taxa de morbidade e mortalidade

durante o procedimento cirúrgico (Nix, 2003). Alguns autores referem que a

detecção de metástases pode reduzir em até 50% a sobrevida em cinco

anos (Snow et al., 1982; Shah, 1990).

Antes do advento da tomografia computadorizada (TC), a avaliação

dos linfonodos cervicais e, por sua vez, do comprometimento da artéria

carótida era restrito ao exame físico do pescoço e ao achado intra-operatório

(van den Brekel et al., 1990).

O diagnóstico de metástases de carcinomas do trato aerodigestório

superior beneficiou-se com o aparecimento dos métodos seccionais de

imagem como a TC e ressonância magnética (RM) (Mancuso et al.,

1981;

Som, 1992; van den Brekel, 2000).

Além disso, a TC, também, permitiu a avaliação de disseminação

extracapsular de metástases dos linfonodos, cuja implicação prognóstica

pode corresponder a uma redução de até 50% na sobrevida, em dois anos,

quando comparada a pacientes com metástases limitadas aos linfonodos

(Som, 1987; Johnson,

1990; Yousem et al., 1992).

Diante do que foi exposto, percebe-se a importância do conhecimento

prévio, no início do tratamento, dos aspectos relacionados ao estadiamento

regional das metástases dos carcinomas do trato aerodigestório superior,

além do envolvimento circunferencial da artéria carótida por estas

linfonodomegalias.

Portanto, é necessário que estas informações fornecidas pelos radiologistas

ao cirurgião sejam precisas e reprodutíveis, razão da decisão por esta

pesquisa.

OBJETIVOS

2 OBJETIVOS

O presente estudo buscou avaliar a concordância interobservadores de

quatro radiologistas com base em dois tipos de classificação, uma simples e

outra complexa (Apêndice A).

REVISÃO DA LITERATURA

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Estruturas linfáticas

Rouvière (1932) descreveu inicialmente os linfonodos e o padrão de

fluxo linfático do pescoço.

Flamant (1964), Mancuso et al.,

(1983), Som (1987) e Fischer e

Fischer (1967) demonstraram que os linfáticos executam uma função

essencial na fisiologia da circulação, mantendo o equilíbrio entre o volume

extravascular e intravascular. Entretanto, também, é meio de disseminação

de doenças infecciosas e neoplásicas.

As primeiras descrições da anatomia e do fluxo linfático do pescoço,

com base nas imagens de TC, surgiram na década de 80, segundo Mancuso

et al., (1981, 1983).

Mancuso et al., (1983), Jinkins (1987), Som

(1987) e Testut e Latarjet

(1988) tinham sugerido que as superfícies mucosas da cabeça e do pescoço

eram drenadas pelos linfáticos cervicais.

Demonstrou-se que a cadeia cervical lateral era subdividida em

linfonodos cervicais superficiais e laterais profundos. O grupo superficial, que

seguia o trajeto do sistema jugular superficial, podendo ser dispensável o

estudo por imagem. Já, os linfonodos profundos, por sua vez, eram muito

estudados por imagem, principalmente, os júgulo-carotídeos e cervicais

transversos (Mancuso et al., 1983, Som, 1987).

Demonstraram, ainda, que os linfonodos júgulo-carotídeos eram

situados profundamente ao músculo esternocleidomastóideo, no trajeto da

veia jugular interna. Foram divididos em altos, médios e baixos (Mancuso et

al., 1983; Jinkins, 1987; Som, 1987).

No pescoço, a drenagem linfática atravessa ao menos um linfonodo,

antes de atingir o sistema venoso (Som, 1987).

Os linfáticos, geralmente, situam-se adjacentes aos vasos

sanguíneos, ocupando os planos adiposos situados entre os músculos e,

também, ao redor dos vasos mais calibrosos (Testut e Latarjet, 1988).

A drenagem linfática, também, pode ser dividida como superficial e

profunda, conforme a descrição a seguir feita por Testut e Latarjet

(1988).

Até 1984, a classificação mais utilizada foi a de Rouvière (1932), um

anatomista francês.

A classificação por níveis foi adotada pelo AJCC (American Joint

Committee against Cancer) a partir de 1984, em substituição a de Rouvière

(1932), de forma a simplificá-la, dando ênfase aos linfonodos que eram

palpados (Som e Curtin, 1996).

Percebeu-se que o conhecimento da anatomia linfática era útil,

considerando que a presença de um linfonodo comprometido ou suspeito,

direcionava a investigação para sítios mais específicos, conforme

destacaram Som e Curtin (1996), embasados na classificação utilizada pelo

AJCC.

Por essa classificação, quando eram encontrados linfonodos no nível

I, sugeria lesões no soalho da boca, língua, lábios, mucosa jugal (vestibular),

mucosa bucal, gengiva, nariz ou glândulas submandibular e sublingual.

No nível II, devia-se suspeitar de lesão em nasofaringe, orofaringe,

hipofaringe, língua, parótidas ou laringe supraglótica.

Já, os linfonodos no nível III, lesão, principalmente, da língua, faringe

e laringe supraglótica.

Linfonodos no nível IV comprometidos poderiam sugerir,

principalmente, lesões da laringe subglótica, tireóide ou esôfago.

Quando havia comprometimento no nível V, inferia-se lesão em

faringe, incluindo, principalmente, a orofaringe (base da língua e loja tonsilar)

e a tireóide.

No nível VI, devia-se lembrar de comprometimento da laringe,

tireóide, esôfago ou orofaringe.

Enfim, no nível VII, pensava-se em lesão originária de tireóide,

pulmões, mama, esôfago ou abdome.

Deve-se ressaltar que o comprometimento da artéria carótida era

detectado, principalmente, nos níveis II e III.

3.2 Tomografia computadorizada

Com as descobertas, em 1973, de Hounsfield

e de Lauterbur, que

desenvolveram respectivamente a TC e a RM, os radiologistas tornaram-se

aptos a utilizá-las sistematicamente para a complexa anatomia do pescoço,

compreendida em espaços distintos, em função do caráter seccional destes

métodos, que, ademais, produzem imagens com contraste tecidual de

melhor qualidade.

As imagens por meio da TC passaram, então, a gerar o desuso

progressivo da radiologia tradicional no manejo clínico dos pacientes com

carcinomas de orofaringe e hipofaringe.

A partir da década de 70, as tumorações da cabeça e do pescoço

passaram a ser avaliadas por meio da TC, permitindo, assim, que massas

de partes moles passassem a ser diretamente visibilizadas radiologicamente

com mais definição.

A baixa resolução, que caracterizava os equipamentos de tomografia

computadorizada iniciais, foi substituída por melhores resoluções espaciais

com o desenvolvimento de equipamentos de tomografia computadorizada de

alta resolução.

Larsson et al.

(1982) destacaram que a tomografia computadorizada

era adequada para o estudo das doenças da cabeça e do pescoço, devido

aos planos teciduais apresentarem diferentes densidades.

A TC forneceu valiosas informações que, associadas a cuidadoso

exame clínico, podem interferir no planejamento terapêutico dos pacientes

com carcinoma do trato aerodigestório superior (Silver et al., 1983).

Alterações sutis em pacientes com suspeita clínica deviam ser

relatadas com precaução. Embora alterações muito evidentes parecessem

óbvias, a correlação com exame clínico e anatomopatológico era

mandatório, pois, em muitos casos, poderia alterar o manejo do paciente.

Cabe ressaltar que, embora os achados fossem inespecíficos, a tomografia

computadorizada pode fornecer informações que não podiam ser obtidas por

outros métodos não-seccionais de imagem (Mancuso et al., 1983; Som e

Curtin, 1996).

Quanto à invasão da artéria carótida, Langman et al.

(1989)

correlacionaram achados de TC, RM e ultra-sonografia (US) com achados

cirúrgicos. Trinta e três pacientes portadores de carcinomas epidermóides de

cabeça e pescoço, que apresentavam suspeita de invasão das paredes da

artéria carótida pelo exame físico ou pela TC, foram submetidos a estudos

de US e RM, mas, apenas 24 desses foram operados. Vinte e dois pacientes

foram submetidos aos 3 exames de imagem, 11 foram submetidos a US ou

a RM. Das 24 US realizadas, a sensibilidade foi de 100% e a especificidade

de 75%. A RM teve uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de

87%. Concluíram, então, que esses métodos não-invasivos oferecem

vantagens em relação à TC, na avaliação da fixação da artéria carótida.

Madison et al.,

(1994) defenderam que tumores da cabeça e pescoço

podem ser estadiados através da TC ou RM, em vários planos e com uso do

meio de contraste. Expuseram algumas vantagens da TC sobre a RM, como

o custo, a aquisição mais rápida, maior sensibilidade na detecção da

destruição óssea. Alternativa para pacientes portadores de claustrofobia,

“clips” metálicos, marcapassos.

Curtin et al.

(1998) estudaram 213 pacientes portadores de

carcinomas da cabeça e pescoço, comparando achados de TC e RM com os

respectivos anatomopatológicos, no estadiamento das metástases cervicais.

Segundo esse estudo, a TC demonstrou um valor preditivo negativo de 84%

e um valor preditivo positivo de 50%, já a RM, um valor preditivo negativo de

79% e um valor preditivo positivo de 52%. Concluindo, então, que a TC é

discretamente superior à RM quando usada para este propósito, isto é,

informações sobre a estrutura linfonodal. Enfatizando, desta forma, que é

mais importante a anormalidade estrutural interna do linfonodo do que o seu

tamanho.

Yoo et al.,

(2000) estudaram esse mesmo tópico. Trinta e quatro

pacientes foram submetidos à ressecção da artéria carótida, baseada na

inspeção clínica. Dezoito destes foram submetidos à TC e 28 a exames

histológicos. Foram feitas medidas da distância entre as células tumorais e a

lâmina elástica do vaso; os dados foram comparados e analisados quanto ao

prognóstico desses pacientes. Por fim, concluíram que o envolvimento

circunferencial maior que 180 graus era um sinal de mau prognóstico, mas

não critério de invasão vascular. Já Yousem (1995) verificou, nos casos com

envolvimento circunferencial da artéria carótida maior que 270 graus,

invasão direta do tumor em 83%.

Groell et al.

(2001) estudaram a importância do meio de contraste

iodado para aumentar a conspicuidade das lesões, demonstrando ser este

indispensável.

3.3 Estadiamento dos linfonodos cervicais

Foi descrito que o linfonodo podia representar um sítio de

disseminação de tumor para outros linfonodos ou mesmo para a circulação

sanguínea (Fischer e Fischer,

1967).

Devia-se investigar se as metástases restringiam-se aos linfonodos

ipsilaterais ao tumor primário ou se existiam também metástases

contralaterais, as quais representariam pior prognóstico, segundo Spiro et

al.(1974) e Snow et al.

(1982).

Para Spiro et al.

(1974) e Shah et al.

(1976), o mais relevante era o

estadiamento anatomopatológico dos linfonodos. Já para Stell et al.

(1983) e

Ellis et al.

(1989), o principal fator prognóstico era o estadiamento clínico dos

linfonodos.

Se o paciente apresentasse metástase, mesmo que única, no mesmo

lado ou no lado contralateral ao tumor, a sobrevida em 5 anos reduzia-se em

cerca de 50%. Já, no caso de metástases bilaterais, mesmo que únicas, este

teria sua sobrevida em cinco anos estimada em cerca de 25% daquela que

era esperada em pacientes sem metástases. Agravava-se ainda mais o

prognóstico, se fosse verificado a presença de rotura capsular, reduzindo,

assim, pela metade a sobrevida estimada daquele paciente. Então, caso

apresentasse metástases bilaterais e sinal de rotura capsular, sua sobrevida

estimada seria de aproximadamente 1/8 da sobrevida de um paciente sem

metástases, como citaram Batsakis

(1979) e Farr et al.

(1980).

Metástase regional para os linfonodos cervicais era conhecido como o

mais comum mecanismo de disseminação dos carcinomas da cabeça e do

pescoço. Após a penetração na membrana basal, as células neoplásicas

podiam atingir o sistema linfático e seguirem até os linfonodos localizando-se

em topografia subcapsular. Após a sua instalação no linfonodo, este perdia

sua arquitetura interna. Geralmente, os tumores tinham, então, a capacidade

de induzir fibrose, chamada de reação desmoplásica. Êmbolos de células

tumorais, progrediam para os vasos eferentes dos linfonodos, bloqueando-

os e ocasionando massas extranodais, como descreveu Carr (1983).

Considerou-se que o prognóstico do paciente era determinado,

basicamente, por três principais tipos de fatores: os relacionados ao tumor,

os relacionados ao paciente e aqueles resultantes do tratamento escolhido

(Stell et al., 1983, Ellis et al., 1989).

O número de metástases para alguns autores podia representar o teor

agressividade do tumor primário (Som, 1987; van den Brekel, 2000).

O prognóstico também se reduzia à metade, se houvesse comprometimento

linfonodal no momento do diagnóstico ou no seguimento de pacientes com

carcinoma, segundo Candela et al.

(1990) e Leemans et al.

(1990), pois já

era amplamente aceito que o número de metástases cervicais variava

proporcionalmente com a piora do prognóstico, conforme trabalhos

anteriores de Cachin et al.

(1979), Snow et al.

(1982) e Lefebvre et al.

(1987).

Muitos níveis linfonodais, descritos anatomicamente, não eram

satisfatoriamente identificados em cirurgias ou em avaliações

anatomopatológicas.

Outros fatores prognósticos foram relacionados, estimando o quanto

os linfonodos distavam do tumor primário, assim como, também, a extensão

extracapsular microscópica e a fixação dos linfonodos (rotura capsular

macroscópica), segundo descreveram Spiro et al.

(1974), Carter et al.

(1987)

e Lefebvre et al.

(1987).

3.4 Análise interobservadores

Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos

exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na

observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos

diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação

(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação

total, podiam variar aleatoriamente, parte por deficiência do método de

exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein,

1978; Jekel et al., 1999).

Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram

descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se

a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou

observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou

observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al.,

1999).

Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem

saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação,

mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intra-

observador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior

seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação,

entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia

fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas

interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores,

os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais

confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores

poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância

imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador,

olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura,

feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados

poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a

concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al.,

1999).

Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância,

calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que

estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou

negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global

(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999; Gönen et al., 2001).

Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a

prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa

como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos

estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um

encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além

disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso,

sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau

essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

O método Kappa permitiu identificar a concordância entre

observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância

máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e

Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas

diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na

verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais

dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e

habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que

enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do

médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado

no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de

suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las

(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investigar um

método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de

imagem aumentaria a habilidade diagnóstica do radiologista? Quanto acima

da média, obtida pelo método usualmente utilizado, uma nova técnica

poderia superar de forma consistente? Que variabilidade o método poderia

apresentar em uma população de radiologistas gerais e dentro de

subespecialidades? Quanto as características do radiologista interfeririam na

interpretação do método? Qual a discordância esperada para determinado

sinal nos métodos de exame? A variação que seria encontrada poderia

interferir no manejo clínico do paciente? A partir de que grau de variação

poderia haver conseqüências negativas para o paciente? Estas eram apenas

algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos

muitos trabalhos científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente,

essas perguntas não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de

apenas um observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos

radiologistas pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,

1999).

Obuchowski e Zepp

(1996) destacam que em 1990, tomando o

exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados 9

artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único

observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos

observadores e 8 artigos com um único observador.

Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia

de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29

artigos em 1995, apenas 7 artigos apresentavam dados da variabilidade

interobservadores, representando cerca de 24%.

Hermans et al.

(1998) investigaram a reprodutibilidade intra-

observador e interobservador, utilizando o método Kappa, na análise de

exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a

mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de

concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a

interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível.

Paiva et al.

(2001) avaliaram 22 pacientes com CE de prega vocal,

objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no

envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma

concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens

cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e

uma concordância boa, para a presença de tumor na supraglote e na

subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi

considerada boa; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em tumores

T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.

Gusso et al.

(2001) estudaram a concordância interobservadores no

estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os

observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal,

seios esfenoidal e cavernoso, e fossa craniana média foi excelente; em

relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo

pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim.

Aragão Júnior

(2002) estudou a concordância entre dois observadores

que analisaram 39 tomografias de pacientes com CE de laringe supraglótica

(epiglote, pregas ariepiglóticas e bandas ventriculares). A análise específica

da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de

Kappa de 0,75 (boa).

Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no estudo,

com 0,84 de Kappa médio. Apresentou as seguintes variações de resultado:

0,79 (observ 1 X observ 3); 0,86 (observ 2 X observ 3); 0,86 (observ 1 X observ

2). Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice

Kappa 0,88 (forte concordância), na avaliação tomográfica da extensão para

a subglote de tumores da supraglote.

Paes Junior

(2004) avaliou a concordância interobservadores, por

meio da análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão

tumoral local e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes

submetidos a estudos por imagens, cujos filmes de tomografia

computadorizada estavam disponíveis para reavaliações, com diagnóstico

de carcinoma de base da língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames

foram avaliados por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento

prévio do estadiamento clínico, avaliando a extensão para sítios de

disseminação local e regional das lesões. O índice Kappa médio foi

calculado para estimar a concordância entre os três observadores. A

concordância entre os observadores na definição do estadiamento das

lesões da base da língua variou de regular a excelente, sendo os valores

significantes, apesar da ampla amplitude dos intervalos de confiança

(resultado da casuística com reduzido número de casos).

Mendes et al.

(2004) estudaram a concordância interobservadores,

por meio da tomografia computadorizada, na avaliação de 32 casos de

polipose naso-sinusal, utilizando 2 radiologistas experientes,

separadamente, em relação à presença ou não de alargamento infundibular

do recesso óstio-meatal, abaulamento da lâmina papirácea e rarefação

óssea. O coeficiente de correlação de Kendall foi significante nos três sinais.

A maior concordância estava presente no alargamento infundibular, achado

tomográfico também mais freqüente.

MÉTODO

4 MÉTODO

4.1 Casuística

Foi realizado estudo retrospectivo não-randomizado, no qual foram

avaliados exames de tomografia computadorizada de região cervical,

realizados no período entre 1990 e 2004, de 99 pacientes com carcinoma do

trato aerodigestório superior, cujos focos primários eram a boca, os

segmentos da faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e a laringe

(Quadro 1). Todos os pacientes possuíam linfonodomegalias metástaticas

de carcinoma epidermóide, o que foi comprovado por exames

histopatológicos.

Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão

dos prontuários médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

Hospital Heliópolis, de São Paulo.

Observou-se que 13 pacientes eram do sexo feminino (13,1%) e 86

eram do sexo masculino (86,9%).

A idade variou entre 32 e 76 anos, tendo por média 55,6 anos e por

mediana 57.

Tabagismo foi relatado em 71 pacientes (71,7%) e etilismo, em 64

deles (64,6%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.

Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e

estadiamento clínico.

Como critérios de inclusão de pacientes neste estudo, foram

considerados a existência de linfonodomegalia metastática de tumores

primários de cabeça e pescoço, a disponibilidade dos filmes de tomografia

computadorizada para interpretação e o diagnóstico histopatológico de

carcinoma epidermóide.

Os pacientes apresentavam lesões primárias de todos os segmentos

da região de cabeça e pescoço, sendo a maioria da orofaringe, hipofaringe e

laringe (Quadro 1).

Quadro 1 –

Divisão dos casos por topografia do tumor

primário

Segmento Número de Casos Percentual (%)

Boca 12 12,1

Nasofaringe 02 2,0

Orofaringe 30 30,4

Hipofaringe 22 22,2

Laringe 23 23,2

Primário Oculto 10 10,1

Total 99 100,0

Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente estudo

(2006).

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a

apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo

retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Apêndice D).

4.2 Técnica de tomografia computadorizada

Os exames de tomografia computadorizada foram realizados em três

aparelhos, sendo um Somation Emotion 46334 – Helicoidal (Siemens), um

TCT – 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT – MAX (General

Electric Medical Systems).

As imagens no plano axial foram obtidas com o paciente em decúbito

dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão

inferior até o nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com

angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura

de corte e incremento de 5,0mm.

Em todos os pacientes foi injetado, por via endovenosa, material de

contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0ml/kg, com concentração de

60% e 76%.

4.3 Leitura dos exames

Os exames foram avaliados por quatro radiologistas com formação

em diagnóstico por imagem da cabeça e do pescoço, sendo denominados:

observador 1 (observ 1) e observador 2 (observ 2), observador 3 (observ 3)

e observador 4 (observ 4).

Os observadores possuíam aproximadamente 5 anos de experiência

em interpretação de exames de cabeça e pescoço.

Os quatro fizeram a leitura dos exames individualmente, sem o

conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em consideração

critérios relacionados com a extensão da lesão. Preencheram, conforme seu

julgamento em relação ao grau de envolvimento circunferencial da artéria

carótida, duas classificações (Anexo 1) extrapoladas inicialmente a partir do

trabalho de Picus (1983) e, posteriormente, utilizadas até em avaliações por

RM da carótida, com os intervalos (0-50%, 51-75% e acima de 75%) por

Yousem (1995).

Foram considerados linfonodos júgulo-carotídeos (ou jugulares

internos) aqueles localizados no feixe vascular júgulo-carotídeo. São

divididos em: altos, quando localizados entre a base do crânio e a bifurcação

da carótida (ou no nível do osso hióide); médios, quando localizados entre a

bifurcação da carótida (ou no nível do osso hióide) e a borda inferior da

cartilagem cricóide; baixos, quando localizados entre a borda inferior da

cartilagem cricóide e as fossas supraclaviculares.

Como sinais tomográficos de comprometimento linfonodal, foram

considerados aspectos como aumento do tamanho do linfonodo

(linfonodomegalia), isto é, quando o linfonodo apresentava diâmetro maior

do que 1,5 cm nas cadeias júgulo-carotídeas altas, considerado apenas no

plano axial. A morfologia arredondada também é suspeita, já que a

morfologia habitual é ovalada. Denominava-se agrupamento de linfonodos,

quando eram identificados dois ou mais linfonodos contíguos num mesmo

nível linfonodal. Outro critério importante era necrose central, muitas vezes,

com realce periférico do linfonodo pelo meio de contraste endovenoso.

Também a perda da regularidade da interface entre a margem do linfonodo e

o plano adiposo ou muscular, que o envolvia, era critério importante para se

suspeitar de envolvimento metastático.

Figura 1 – TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida esquerda entre 25-50% (Seta)

Figura 2 – TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida esquerda entre 25-50% (Setas). Realce anelar. BL –

Bloco linfonodal

Em quaisquer circunstâncias, foram excluídos da análise estatística,

os casos nos quais um dos observadores imputou como achados duvidosos,

quando relacionados a artefatos decorrentes de restaurações dentárias

(Figura 3), aparelhos ortodônticos, calcificações (Figura 4) ou próteses

dentárias metálicos.

Figura 3 – TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida esquerda maior que 50%. Edema subcutâneo,

linfangite. (*) – Bloco linfonodal; C – Carótidas

Figura 4 – TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida direita entre 25-50%. Calcificações carotídea (Seta).

BC – Bifurcação carotídea

Já outros artefatos como os decorrentes da movimentação do

paciente, deglutição, também ocasionaram diminuição da casuística. Menos

freqüentemente, foram excluídos por planejamento dos cortes insuficiente

para fazer a varredura das cadeias mais baixas, até mesmo pela ausência

ou insuficiência de contraste endovenoso.

4.4 Método estatístico

Após a interpretação dos exames de tomografia computadorizada,

para a avaliação da concordância interobservadores, foi utilizado o índice

Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Quadro 2,

assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo

de confiança de 95%.

Nos casos em que havia comprometimento linfonodal bilateralmente,

foi computado “n” duplicado, considerando os dois lados analisados (direito e

esquerdo) como espécimes distintos.

Quadro 2 – Avaliação da concordância interobservadores

de acordo com o índice Kappa calculado

VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA

< 0,20 DESPREZÍVEL

0,21 – 0,40 MÍNIMA

0,41 – 0,60 MODERADA

0,61 – 0,80 BOA

0,81 – 1,0 EXCELENTE

Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman &

Hall; 1991.

O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT – Análise

Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia –

Organização Panamericana de Saúde.

RESULTADOS

5 RESULTADOS

Todos os pacientes apresentavam carcinoma epidermóide,

confirmado por biópsia.

Quanto ao estadiamento clínico TNM (Anexo), a maioria dos

pacientes chegou ao serviço de diagnóstico por imagem em estágio

avançado (Figura 5). Foram, ainda, estudados 10 casos (10,1%) com tumor

primário oculto (Tx), além de 2 casos (2,0%), cujo estadiamento não foi

descrito no prontuário (Tabelas 1 e 2 ).

Quanto ao comprometimento dos linfonodos, 69 casos estavam

estadiados clinicamente entre N2 (a, b ou c) e N3, representando

aproximadamente 69,8% dos pacientes (Figura 6).

Figura 5 –

TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida direita entre 50 – 75%. Ruptura capsular. BL – Bloco

linfonodal; CI – Carótida interna; CE – Carótida externa

Figura 6 – TC axial para partes moles. Envolvimento por linfonodomegalia

da carótida esquerda entre 75-100%. Sinal da garra (seta). BL –

Bloco linfnodal; CI – Carótida interna; CE – Carótida externa

Outros 28 casos eram estadiados como N1 e N0, representando

28,2%. Em 2 casos, que correspondem a 2,0%, o estadiamento não foi

descrito no prontuário.

Nenhum paciente incluído no estudo apresentava metástase à

distância relatada nos prontuários.

Tabela 1 – Classificação TNM (clínico) obtida a partir da revisão dos

prontuários: tumor primário

Primário N° de pacientes Percentual(%)

Tx 10 10,1

T1 4 4,0

T2 19 19,2

T3 32 32,3

T4 32 32,3

Não citado 2 2,0

Total 99 100,0

Fonte: Protocolos de coleta de dados dos prontuários dos pacientes, incluídos no presente

estudo. São Paulo, 2006.

Em nenhum dos pacientes que evoluíram para cirurgia e dos quais se

obteve o anatomopatológico (total de 27 pacientes), houve invasão vascular.

Isso representa, nesta amostra, um valor preditivo negativo de 100% em

relação à invasão da parede da artéria carótida por linfonodos cervicais

metastáticos.

Tabela 2 – Classificação TNM (clínico) obtida a partir da revisão dos

prontuários: linfonodos

Linfonodo N° de casos Percentual(%)

11 11,1

17 17,2

N2a

20 20,2

N2b

9 9,1

N2c

13 13,1

27 27,3

Não citado

2 2,0

Total 99 100,00

Fonte: Protocolos de coleta de dados dos prontuários dos pacientes, incluídos no presente

estudo. São Paulo, 2006.

Os valores de concordância interobservadores, na avaliação do

comprometimento da artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos

de carcinoma epidermóide do trato aerodigestório superior, serão

demonstrados a seguir, com base nas duas classificações: simples e

complexa.

Tabela 3 –

Resultado da avaliação dos observadores, em números

absolutos, da classificação simples

Observador 1 Observador 2 Observador 3 Observador 4

0-50% 96 102 105 102

51-100% 30 24 21 24

Total 126 126 126 126

Tabela 4 – Concordância interobservadores – classificação simples

Kappa

Intervalo de

Confiança

p Concordância

0 – 50% 0,535 0,46 – 0,60 < 0,0001 Moderada

51 –100% 0,535 0,46 – 0,60 < 0,0001 Moderada

Tabela 5 – Kappa Geral – classificação simples

Kappa geral

0,535

P – valor geral

< 0,001

Intervalo de 95% de confiança do Kappa

sup: 0,606

inf: 0,464

Tabela 6 – Resultado da avaliação dos observadores, em números

absolutos, da classificação complexa

Observador 1 Observador 2 Observador 3 Observador 4

0-25% 61 47 37 51

26-50% 35 55 68 51

51-75% 8 19 13 13

76-100% 22 5 8 11

Total 126 126 126 126

Tabela 7 –

Concordância interobservadores – classificação complexa

Kappa

Intervalo de

Confiança

p Concordância

0-25% 0,499 0,42-0,57 <0,0001 Moderada

26-50% 0,294 0,22-0,36 <0,0001 Mínima

51-75% 0,206 0,13-0,27 <0,0001 Desprezível

76-100% 0,362 0,29-0,43 <0,0001 Mínima

Tabela 8 – Kappa Geral – classificação complexa

Kappa geral

0,364

P-valor geral

< 0,001

Intervalo de 95% de confiança do Kappa

sup:0,412

inf: 0,316

Sup – superior; Inf – inferior

DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO

Anatomistas e cirurgiões utilizam uma divisão distribuída em

triângulos, obtida a partir da observação externa do pescoço, através da

dissecção das estruturas anatômicas. Os radiologistas, a partir do início do

século XX, não o faziam devido à dificuldade de correlacionar os espaços

com as radiografias convencionais ou contrastadas, sujeitas à sobreposição

de imagens, sem citar, ainda, a baixa resolução e contraste de tecidos

moles, conforme descrevem Apter et al. (1984).

O surgimento da TC, desenvolvida por Housfield

(1973), e da RM,

desenvolvida por Lauterbur

(1973), permitiu a divisão do pescoço em

espaços com limites determinados no plano axial, e com doenças próprias

ou mais comuns, embora não exclusivas de cada um deles.

Considerando o enfoque deste trabalho, é importante descrever o

espaço carotídeo (Figura 7).

Figura 7 – Anatomia normal do espaço carotídeo acima da bifurcação da

carótida TC (setas)

O espaço carotídeo (EC) tem aspecto cilíndrico, limitado

superiormente pela base do crânio, no nível do forame jugular e,

inferiormente, pelo arco aórtico, sendo, portanto, um compartimento tanto do

pescoço supra-hióideo, quanto do infra-hióideo, com extensão para o

mediastino superior. Os limites do EC no pescoço supra-hióideo são a

faringe (ântero-medialmente), a fáscia pré-vertebral (posteriormente), o

espaço parafaríngeo (EPF) e o processo estilóide (anteriormente) e o

espaço parotídeo (lateralmente). Como a gordura do EPF situa-se

anteriormente ao EC, as lesões desse espaço deslocam-na anteriormente,

denunciando sua origem (Fruin et al., 1990; Mukherji e Castillo, 1998).

O EC supra-hióideo contém a artéria carótida interna, veia jugular

interna, nervo glossofaríngeo (IX), nervo vago (X), nervo espinhal acessório

(XI), nervo hipoglosso (XII), cadeia simpática e os linfonodos do nível II,

jugulares internos ou júgulo-carotídeos altos (Fruin et al., 1990; Mukherji e

Castillo, 1998).

É importante ressaltar também que os linfonodos cervicais são

encontrados nos planos adiposos do pescoço, facilitando a sua identificação

nas imagens seccionais de TC e RM. Cabe lembrar que, dos 800 linfonodos

estimados existentes no corpo, cerca de 300 linfonodos estão localizados no

pescoço (Som, 1987).

Devido à grande quantidade de linfonodos nas cadeias jugulares alta,

média e baixa, muitos processos neoplásicos em cabeça e do pescoço,

especialmente o CE, apresentam disseminação linfática de metástases para

o EC. O linfoma também é uma doença que, freqüentemente, envolve os

linfonodos do EC (Fruin et al., 1990; Mukherji e Castillo, 1998).

A linfonodomegalia acomete o EC, segundo Fruin et al. (1990),

Mukherji e Castillo

(1998) e Som e Curtin (1996).

A avaliação do pescoço pela TC e RM trouxe avanços no processo de

diagnóstico e estadiamento das doenças da cabeça e do pescoço,

especialmente dos tumores, mas, por certo, ainda apresenta várias

limitações (Thabet et al., 1996). Assim, cirurgias do tipo “exploradoras”

deixam de ser realizadas em pacientes nos quais os métodos de imagem

passaram a demonstrar lesões ressecáveis, mas inoperáveis. Por outro lado,

o auxílio à abordagem dos pacientes N0 com indicação de esvaziamento de

oportunidade continua a ser um dilema não resolvido pelos métodos de

imagem (Stern et al., 1990). Ambos os métodos seccionais – TC e RM –

apresentam vantagens e limitações (van den Breke,l 2000).

A TC é mais barata e menos sujeita a artefatos de movimento. A

utilização de material de contraste iodado por via endovenosa auxilia na

identificação de vasos e lesões vascularizadas, mas apresenta os riscos

bem conhecidos de reações adversas para o paciente. A TC permite a

realização de cortes axiais e coronais da cabeça, eventualmente não

realizáveis devido à necessidade de hiper-extensão do pescoço. A TC

helicoidal obtém imagens, muito rapidamente, em cortes muito finos (até

1mm, se necessário), o que permite reformatações razoáveis nos planos

coronal e sagital, assim como, a realização de angio-TC (Carter et al., 1977;

van den Brekel et al., 1990; Som e Curtin, 1996; van den Brekel, 2000).

A RM apresenta melhor resolução de tecidos moles, sendo possível a

realização de vários tipos de seqüências de imagens com finalidades

específicas, como, por exemplo, as Técnicas de Supressão de Gordura e a

Angio-RM. Sua sensibilidade à presença de doença parece ser maior do que

a da TC. Sua capacidade multiplanar (obtenção de cortes em planos axiais,

sagitais, coronais e oblíquos) não depende de posições outras que o

decúbito dorsal horizontal. O contraste paramagnético (gadolínio) apresenta

incidência muito baixa de reações adversas. No entanto, a RM é mais cara,

menos disponível e mais sujeita a artefatos de movimento do que a TC,

considerando o maior tempo de exame (Yousem et al.,

1992; Curtin et al.,

1998; van den Brekel, 2000).

O trato aerodigestório superior é revestido superficialmente por

epitélio epidermóide e sua mais grave doença é o carcinoma epidermóide

(CE), neoplasia maligna, potencialmente curável, quando precocemente

diagnosticada e tratada.

O crescimento do tumor para os planos teciduais adjacentes aos

linfonodos pode determinar o comprometimento de estruturas vitais como as

carótidas, por exemplo, necessitando, muitas vezes, que se proceda à

extirpação das estruturas comprometidas, aumentando a morbidade do

tratamento (Paes Junior, 2006).

Nos pacientes acometidos por CE do trato aerodigestório superior, é

freqüente o achado de metástases regionais. Os linfonodos, geralmente,

representam barreiras ineficazes à progressão dos carcinomas (Fischer e

Fischer,

1967) e o desenvolvimento de metástases.

Metástase regional para os linfonodos cervicais é o mais comum

mecanismo de disseminação dos carcinomas da cabeça e do pescoço,

como descreve Carr (1983).

Antes da utilização clínica da tomografia computadorizada, a palpação

era a única ferramenta para o estudo dos pacientes com suspeita de

metástases. Era considerado sugestivo de linfonodomegalia, quando maior

do 1,5 cm no seu maior eixo (com uma taxa de falso-positivo estimada entre

20 e 28%) ou quando fixo aos planos teciduais, sugerindo extensão

extracapsular (van den Brekel et al., 1990).

O número de metástases pode representar a agressividade do tumor

primário e, algumas vezes, sugerir o sítio primário. Dados sobre o

estadiamento dos linfonodos, para avaliação prognóstica, são fundamentais

para o planejamento terapêutico.

Diversos autores concordam, com base no exame clínico ou

anatomopatológico, que o estadiamento dos linfonodos cervicais em

pacientes com câncer de cabeça e pescoço é o principal fator prognóstico,

como é descrito por Spiro et al. (1974), Shah et al. (1976), Stell et al. (1983)

e Ellis et al. (1989).

É amplamente aceito que o prognóstico do paciente piora, quanto

maior o número de metástases cervicais, conforme Cachin et al. (1979),

Snow et al. (1982), Lefebvre et al. (1987) e Shah et al.

(1990).

O prognóstico pode ser reduzido à metade, se houver

comprometimento linfonodal no momento do diagnóstico ou no seguimento

de pacientes com carcinoma, segundo Spiro et al. (1974) e Leemans et al.

(1990).

No que se refere ao tratamento das metástases, o esvaziamento

cervical é a modalidade terapêutica amplamente aceita na maior parte dos

casos, associada, geralmente, à radioterapia, como descrevem Lenz et al.

(1993) e Sarvanan et al. (2002). Existem altas taxas de recidiva,

principalmente, nos casos de extensão extracapsular e metástases

múltiplas, segundo Snow et al. (1982). Isso reforça a importância do estudo,

dada à possibilidade dos achados da tomografia computadorizada

interferirem no manejo dos pacientes.

Devido à grande importância clínica, muitos trabalhos estudaram o

estadiamento dos linfonodos cervicais por tomografia (Mancuso et al., 1983;

Som, 1987; van den Brekel et al., 1990; Yousem et al., 1992; Steinkamp et

al., 1994; Don et al., 1995; Shingaki et al., 1995; Sarvanan et al.,

2002; King

et al., 2004).

O grau de concordância na observação de um mesmo sinal na

avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de

reprodutibilidade de uma observação, especialmente nos exames clínicos e

complementares, é mais um importante capítulo a ser estudado dentro da

vastidão do conhecimento da medicina (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

Os métodos de imagem, especialmente a tomografia

computadorizada, podem exercer um papel importante na detecção de

metástases não palpáveis, especialmente, em tumores primários com pouca

ou nenhuma manifestação clínica. Também, a TC fornece informações sobre

o número de linfonodos, nível de comprometimento, sinais de rotura capsular

(contornos irregulares), além de expressar sua relação com as artérias

carótidas, já que a invasão de sua(s) parede(s) praticamente indica

tratamento não-cirúrgico, considerando, principalmente, tratamentos à base

de radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo das condições clínicas do

paciente (Yousem, 1995). A TC oferece detalhadas informações acerca dos

linfonodos e, também, do tumor primário, sendo uma importante ferramenta

auxiliar no diagnóstico, que é clínico, mediante a confirmação histopatológica

(Mancuso et al., 1983; Som, 1987; van den Brekel, 2000).

Estudando e detectando as limitações, especificamente na

concordância entre radiologistas, na interpretação de exames de tomografia

computadorizada, com a intenção de ser uma pequena etapa no processo

de diagnóstico e tratamento dos pacientes, pode-se auxiliar na conduta

terapêutica e no aumento da qualidade de vida.

Entretanto, qual a discordância esperada para um método de exame?

A variação encontrada pode interferir no manejo clínico do paciente? Essas

são apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também,

alguns dos muitos trabalhos científicos que podem ser desenvolvidos a partir

delas.

O presente estudo tem por objetivo avaliar a concordância

interobservadores, por meio da análise de filmes de tomografia

computadorizada, do envolvimento da artéria carótida por linfonodos

cervicais metastáticos de carcinoma epidermóide do trato aerodigestório

superior, com base em duas classificações, uma simples e outra complexa,

derivadas de trabalhos científicos (Picus, 1983; Yousem, 1995).

Reafirma-se aqui que é fácil reconhecer a importância do

conhecimento prévio, no início do tratamento, dos aspectos concernentes ao

estadiamento regional do carcinoma do trato aerodigestório superior, sendo,

portanto, necessário que as informações fornecidas pelos radiologistas

sejam precisas e reprodutíveis.

Mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico,

não somente o equipamento a ser utilizado no exame deve ser avaliado,

mas também, o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para se

buscar alternativas para corrigi-las. Métodos de imagem não fazem

diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico,

que se baseiam no conhecimento técnico da execução, informações clínicas

e habilidades visuais, cognitivas, perceptivas e subjetivas. Dessa forma, foi

proposta uma comparação entre duas classificações simples e complexa,

para ser utilizada pelos radiologistas.

Com base na literatura revisada, nenhum trabalho foi publicado,

estudando a variação interobservadores na avaliação do envolvimento da

artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos de carcinoma

epidermóide por meio de exames de tomografia computadorizada.

A disponibilidade dos filmes de tomografia computadorizada para

nova interpretação foi outro critério de inclusão. Não seria possível obter

conclusão alguma, acerca de concordância interobservadores, sem a

utilização de um protocolo que permitisse uma nova interpretação por

radiologistas, de forma “prospectiva”. Os filmes dos 99 exames de

tomografia computadorizada analisados foram e estão disponíveis para

consulta, no caso de um novo estudo; por exemplo, uma análise intra-

observadores.

Outro viés de método que pode ser aventado é quanto à avaliação de

concordância devido ao tempo de experiência diferente entre os

radiologistas, como o encontrado em estudos anteriores (Cordeiro, 2005;

Yamashiro, 2006). Buscou-se, dessa forma, radiologistas com tempo de

experiência similar em cabeça e pescoço, com formação no mesmo serviço

de diagnóstico por imagem.

Vários trabalhos, como Mancuso et al. (1983), Som (1987), van den

Brekel et al. (1990), Yousen et al. (1992), Steinkamp et al. (1994), Don et al.

(1995), Shingaki et al. (1995), Sarvanan et al.

(2002) e King et al. (2004),

descrevem a tomografia computadorizada como o melhor método para o

estadiamento por imagem dos linfonodos cervicais. Esses trabalhos

comparam os achados de imagem com os aspectos anatomopatológicos,

obtendo bons valores de sensibilidade e especificidade no estadiamento das

cadeias linfonodais cervicais e, por conseguinte, sua relação com a artéria

carótida.

Muitos métodos estatísticos podem ser utilizados para medir e

explicar a variação total, pois parte é aleatória, outra, por deficiência do

método de exame empregado e, às vezes, por falha do observador

(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Pode-se avaliar a

reprodutibilidade e o valor preditivo negativo. Este último, com base nos

casos que foram ressecados posteriormente. Em nenhum, se observou

invasão vascular, o que confere um valor preditivo negativo de 100%.

A reprodutibilidade é a capacidade de uma medida ou observação

apresentar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou

observações de um mesmo fato ou sinal, seja por métodos ou interpretação

médica (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

O tema “concordância interobservadores” tem recebido mais atenção

nos últimos anos nas publicações científicas.

Na observação dos resultados da análise da variação

interobservadores, na avaliação do comprometimento da artéria carótida por

linfonodos cervicais metastáticos de carcinoma epidermóide do trato

aerodigestório superior, através da análise de tomografia computadorizada,

foi possível obter valores estatisticamente significantes nas duas

classificações estudadas.

O método Kappa, que foi utilizado, serve para identificar a

concordância entre pelo menos dois observadores para um mesmo sinal,

variando entre 0 (discordância total) e 1,0 (concordância total), podendo

classificá-la em níveis de concordância (desprezível, mínima, moderada, boa

e excelente), conforme descreve Altman (1991). Optou-se por 4

observadores, ao invés de menos observadores, como nas pesquisas que

nos antecederam (Paes Junior, 2004; Cordeiro, 2005; Yamashiro, 2006),

para reduzir ainda mais a possibilidade dos resultados se darem ao acaso.

Poucos trabalhos foram publicados estudando a concordância

interobservadores no estadiamento do carcinoma do trato aerodigestório

superior, a maior parte deles não se referindo aos linfonodos

comprometidos, descritos a seguir.

A literatura comprova a variação na interpretação de imagens, mesmo

por médicos adequadamente preparados. Thaete et al. (1994), utilizando

nove médicos (observadores), comparou a análise de radiografias digitais e

convencionais do tórax, com amplas variações de interpretação.

Beam et al. (1996), por sua vez, conduziu um estudo que avaliou 108

radiologistas que atuavam na área de mamografia, certificados pelo

American College of Radiology, os quais interpretaram 79 mamografias; eles

encontraram sensibilidade, variando entre 0,47 e 1,00 e especificidade,

variando entre 0,36 e 0,99.

Assim como este trabalho, a maior parte dos estudos da variação

interobservadores na interpretação de exames de imagem, embora de

outros segmentos do corpo que não o pescoço, não apresenta níveis de

concordância perfeitos, como avaliação do comprometimento da base da

língua (Paes Junior, 2004), do complexo naso-sinusal (Cordeiro, 2005), e da

loja amigdalina (Yamashiro, 2006).

Um sítio de grande importância, pela freqüência de comprometimento

por metástases, é a cadeia júgulo-carotídea alta. A presença de linfonodos

comprometidos na cadeia linfonodal júgulo-carotídea alta alcançou índice de

concordância interobservadores considerado excelente, para a totalidade

dos exames. Embora represente um sítio, também, facilmente identificado

pelo exame clínico, este nem sempre pode atribuir à metástase, de forma

segura, uma linfonodomegalia palpável. Pode, também, representar

comprometimento inflamatório. Os linfonodos normais, nesta topografia,

apresentam dimensões um pouco maiores, quando comparados às demais

cadeias (van den Brekel, 2000), podendo trazer dúvida na interpretação do

exame clínico.

As demais cadeias júgulo-carotídeas obtiveram concordância boa

para a totalidade de exames. Em alguns casos, pode existir dúvida na

localização de linfonodos, se pertencentes à cadeia júgulo-carotídea, quando

estão muito próximos da veia jugular interna. Este aspecto é mais evidente

nas cadeias júgulo-carotídeas, onde o músculo esternocleidomastóideo se

encontra mais medializado. Apesar disso, pouca influência na conduta do

paciente é esperada, pois, se optado pelo esvaziamento dos linfonodos, o

acesso cirúrgico é lateral (Batsakis,

1979).

Os resultados obtidos por este estudo permitem concluir que, com

base na casuística apresentada, a tomografia computadorizada apresenta

concordância interobservadores moderada na classificação simplificada e de

desprezível à moderada, na complexa.

A maior parte dos pacientes apresentava estadio clínico avançado,

tanto T, quanto N. Observou-se que 64,6% eram T3 ou T4; já no estadio

clínico N, 69,8% dos pacientes eram N2 ou N3 e, apenas, 28,2% dos

pacientes eram N0 ou N1.

Bons resultados na concordância podem ser explicados pela

utilização neste trabalho de critérios já amplamente estudados na literatura

(Mancuso et al., 1983; Som, 1987; van den Brekel et al., 1990; Yousem et

al., 1992; Sarvanan et al.,

2002; Steinkamp et al., 1994; Don et al., 1995;

Shingaki et al., 1995; King et al., 2004), como foi descrito no método.

Embora os resultados tenham consagrado a tomografia

computadorizada como método para estadiamento cervical em pacientes

com CE do trato aerodigestório, consideramos necessário o conhecimento

acerca de sua reprodutibilidade, quando interpretada por mais de um

radiologista.

É importante estudar as atuais limitações dos radiologistas na

interpretação das imagens. Se forem pontuados, os sinais com maior

variabilidade interobservadores, este conhecimento pode ser útil na conduta

clínica, especialmente, nas decisões cirúrgicas, bem como, é uma forma de

estimular os radiologistas a melhorarem os protocolos de aquisição das

imagens nesses sítios, para obtenção de melhores sinais.

Os resultados obtidos, a partir da conclusão deste trabalho trazem

informações muito úteis para a prática clínica, pois o resultado de 0,53

obtido na classificação simples pelos radiologistas é próximo ao nível crítico

de aceitação, que é de 0,6. Já, na classificação complexa, a concordância é

0,36. Valor, este, considerado de concordância mínima. A metodologia deste

trabalho, embora simples, mas facilmente reprodutível, permitiu atingir

resultados que assegurassem nível moderado de concordância entre os

radiologistas na classificação simplificada (Kappa Geral de 0,53) e, entre

desprezível a moderada, na classificação complexa (Kappa Geral de 0,36),

quando a análise do envolvimento da artéria carótida por linfonodos cervicais

metastáticos for necessária.

A concordância baixa na classificação complexa pode ser devida ao

maior número de estratificações, o que prejudicou a análise junto a regiões

limítrofes entre os intervalos que a compõem e também ao calibre da artéria

carótida que é inferior ao da artéria aorta descendente utilizada no trabalho

de Picus (1983). Nos intervalos abaixo de 50% de contato com a artéria

carótida, por exemplo, o prognóstico é razoável e inclui a maioria dos

pacientes que foram operados.

Yoo et al. (2000) considera um envolvimento maior que 180 graus da

artéria carótida um fator de pior prognóstico cirúrgico.

Um comprometimento maior que 270 graus, por si só não significa

invasão mural da carótida, como se observou neste mesmo trabalho, já que

um processo inflamatório pode estar coexistindo com a linfonodomegalia.

Por outro lado, há um trabalho sobre envolvimento maior que 270 graus,

este por RM, que indica invasão da parede em 83% dos casos (Yousem,

1995).

Revisando os prontuários, somente o valor preditivo negativo pode ser

calculado, já que só 27 pacientes evoluíram para tratamento cirúrgico.

Nestes, o valor foi de 100%, visto que, nos prontuário dos pacientes que

foram ressecados, havia o laudo do exame anatomopatológico, no qual não

existia descrição de invasão da artéria carótida.

A decisão de intervir cabe ao cirurgião, com base no somatório de

dados clínicos e de imagem. Atualmente, está cada vez mais em desuso a

substituição da carótida invadida por prótese, já que a morbidade e

mortalidade são bastante elevadas. Até 180 graus, há relatos de tentativa

até mesmo de “peeling” como alternativa de terapêutica segundo (Yoo,

2000). Mas, isso não significa que o cirurgião, ao analisar a TC e

observando um comprometimento maior que 270 graus, não analise a

possibilidade de intervir com o objetivo de cura, se a massa for móvel, num

paciente jovem e com boas condições clínicas. Muitas vezes, como nesse

caso, a decisão final de investir pode se dar com base no achado intra-

operatório ou mesmo numa cirurgia de resgate.

No entanto, diante do exposto, pode-se propor uma seqüência deste

estudo, buscando outros argumentos a favor de uma classificação mais

simplificada, a qual leve os radiologistas a uma melhor concordância entre

si, sem prejudicar a qualidade da informação fornecida ao cirurgião.

Por fim, o laudo tomográfico deve ser usado como um critério a mais

para o cirurgião tomar ciência das dificuldades que irá enfrentar, mas não

deve ser usado para predizer cirurgias potencialmente curáveis, pois tende a

superestimar comprometimento da artéria (Nix, 2003), conforme percebeu-

se na análise do observador 1 em relação aos outros observadores. Mesmo

em lesões enormes, se não houver alteração da gordura junto a carótida,

não se considera seu envolvimento, o que pode ter gerado erro ao

observador 1, já que a maioria das lesões da amostra tinham estadio alto.

Percebeu-se também que nas linfonodomegalias que deslocavam a

artéria carótida, este mesmo observador tendia a considerar um alto grau de

envolvimento o que, geralmente, por si só não é correto, como relataram os

outros 3 observadores.

Ruptura capsular, irregularidade dos contornos de pequenos

linfonodos são mais agressivos que grande parte das lesões maiores sem

estas características.

Acredita-se que é importante estudar as atuais limitações dos

radiologistas na interpretação das imagens. Se forem identificados os pontos

com maior variabilidade entre um número maior de observadores, estes

pontos podem ser úteis não só na conduta clínica e decisões cirúrgicas mas,

principalmente, como uma forma de estimular os radiologistas a se

respaldarem em melhores sinais.

Embasado neste trabalho com 4 observadores, é proposto que se

adote à classificação simplificada, pois, além de aumentar a concordância

entre os radiologistas, não super-estima tanto o grau de envolvimento

quanto a classificação complexa, podendo, desta forma, não dissuadir

aqueles profissionais que poderiam indicar ou realizar um tratamento

curativo e acabem optando por uma alternativa paliativa.

CONCLUSÃO

7 CONCLUSÃO

A concordância interobservadores em relação ao envolvimento da

artéria carótida por linfonodos cervicais metastáticos de carcinoma

epidermóide do trato aerodigestório superior, por meio de tomografia

computadorizada, foi a seguinte com base nestas duas classificações:

1. Classificação Simples: kappa geral = 0,53 (Concordância Moderada)

2. Classificação Complexa: kappa geral = 0,36 (Concordância Mínima)

Anexo

ANEXO

TNM – Classificação de Tumores Malignos

TNM

CLASSIFICAÇÃO DE TUMORES MALIGNOS

6ª edição, 2004

Ministério da Saúde

Instituto Nacional de Câncer

UICC - União Internacional Contra o Câncer

Edição original em Inglês: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed.

Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication –

2002.

ISBN 0-471-22288-7 (alk. Paper)

Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology, Armed Forces

Institute of Pathology, Washington, D. C. 20306, USA

Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Institut für Pathologie der Universität, Liebigstra Be 26,

D-04103 Leipzig, Germany

A tradução, edição e publicação da versão em Português foi realizada com a

autorização da UICC – União Internacional Contra o Câncer e da Wiley-Liss, Inc. O

Instituto Nacional de Câncer é o único responsável pela tradução.

Faringe (CID-O C01, C05.1,2, C09, C010.0, 2,3, C 11-13)

Regras para Classificação

A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver

confirmação histológica da doença. O procedimento para a avaliação das

categorias T, N e M são os seguintes:

Categorias T: Exame físico, endoscopia e diagnóstico por imagem;

Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem;

Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.

Localizações e sub-localizações anatômicas

Orofaringe (C01, C05.1,2, C09,0,1,9, C10.0,2,3)

1. Parede anterior (área glosso-epiglótica)

Base da língua posteiror as papilas valadas ou terço posterior) (C01)

Valécula (C10.0)

2. Parede lateral (C10.2)

Amigdala (C09.9)

Fossa amigdaliana (C09.0) e pilar amigdaliano (faucial) (C09.1)

Prega glossopalatino (pilares amigdalianos) (C09.1)

3. Parede posterior (C10.3)

4. Parede superior

Superfície inferior do palato mole (C05.1)

Úvula (C05.2)

Nasofaringe (C11)

1. Parede póstero-superior: estende-se desde o nível da junção do palato

duro com o palato mole até a base do crânio (C11.0,1)

2. Parede lateral: incluindo a fossa de Rosenmuller (C11.2)

3. Parede inferior: consiste na superfície superior do palato mole (C11.3)

Nota: a margem dos orifícios das coanas, incluindo a margem posterior do

septo nasal, é incluída com a fossa nasal.

Hipofaringe (C12, 13)

1. Junção faringo-esofageana área pós-cricóidea (C13.0): estende-se desde

o nível das cartilagens aritenóides e pregas de conexão, até a borda inferior

da cartilagem cricóide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe.

2. Seio piriforme (C12.9): estende-se desde a prega faringo-epiglótica até o

limite superior do esôfago. É delimitado lateralmente pela cartilagem tireóide

e medialmente pela superfície da prega ariepiglótica (C13.1) e pelas

cartilagens aritenóide e cricóide.

3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nível superior do

osso hióide (soalho da valécula) até o nível da borda inferior da cartilagem

cricóide e do ápice de um seio piriforme a outro.

Tipos histológicos de tumor

Linfonodos Regionais

Os linfonodos regionais são os cervicais.

A fossa supra-clavicular (relevante na classificação dos carcinomas da

nasofaringe) é uma região triangular definida por três pontos: (1) margem

superior da borda esternal da clavícula; (2) a margem superior da borda

lateral da clavícula; (3) o ponto onde o pescoço se encontra com o ombro.

Este inclui a porção caudal dos níveis VI e V.

TNM - Classificação Clínica

T – Tumor Primário

Orofaringe

TX O tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão

T2 Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão

T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão

T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, músculos

profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e

estiloglosso), pterigóide medial, palato duro e mandíbula.

T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: músculo

pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio ou

adjacentes a artéria carótida.

N – Linfonodos Regionais

Oro e hipofaringe

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais

N1 Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em

sua maior dimensão

N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6

cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos,

nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos

bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior

dimensão

N2a Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até

6 cm em sua maior dimensão

N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com

mais de 6 cm em sua maior dimensão

N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com

mais de 6 cm em sua maior dimensão

N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão

Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos

homolaterais.

M – Metástase à Distância

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

M0 Ausência de metástase à distância

M1 Metástase à distância

p TNM – Classificação Patológica

As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.

pN0 O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo

incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Já o exame histológico do

espécime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluirá,

geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo

que o número usualmente examinado seja não encontrado, classificam-se

como pN0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pN, mede-

se a metástase e não o linfonodo inteiro.

G – Graduação Histopatológica

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado

G1 Bem diferenciado

G2 Moderadamente deferenciado

G3 Pouco diferenciado

G4 Indiferenciado

Grupamento por Estadios

Oro e hipofaringe

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0

Estadio II

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0/N1 M0

T1 N2 M0

Estadio III

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N0,N1,N2 M0

Estadio IVA

T4b qqN M0

Estadio IVB qqT N3 M0

Estadio IVC qqT qqN M1

Resumo Esquemático

Oro e hipofaringe

T1 < = 2 cm

T2 > 2 até 4 cm

T3 > 4 cm

T4a laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua, pterigóide medial,

palato duro, mandíbula

T4b músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base

do crânio, artéria carótida

N1 Homolateral, único, < = 3 cm

N2 (a) Homolateral, único, > 3 até 6 cm

(b) Homolateral, múltiplo, < = 6 cm

N3 > 6 cm

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Apêndices

APÊNDICE A

Hospital Heliópolis

Serviço de Diagnóstico por Imagem

Protocolo de Coleta de Dados

Curso de Pós-graduação

Caso ( ) Observador ( ):

Comprometimento da

carótida

Direita Esquerda

0 a 25%

26 a 50%

51 a 75%

76 a 100%

Comprometimento da

carótida

Direita Esquerda

0 a 50%

51 a 100%

APÊNDICE B

Hospital Heliópolis

Serviço de Diagnóstico por Imagem

Protocolo de Coleta de Dados

Curso de Pós-graduação

Caso ( )

1. Nome do Paciente:

2. Idade:

3. Hábitos: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo

4. Estadiamento Clínico TNM:

5. Estudo Anatomopatológico:

Invasão vascular ( ) Sim ( ) Não

APÊNDICE C

RELAÇÃO DOS PACIENTES INCLUÍDOS NO ESTUDO

Paciente

-Código

Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

1-2 M 67 Nódulo cervical nasofaringe T1N2a

2-5 M 62 Odinofagia orofaringe T4N2c

3-8 M 52 Disfonia laringe T3N0

4-12 M 70 Disfonia e dispnéia laringe T3N2c

5-15 M 57 Disfonia laringe T2N0

6-17 M 54 Disfonia laringe T1N0

7-21 F 35 Disfonia e Disfagia laringe T4N2c

8-22 M 65 Disfonia e

Odinofagia

laringe T4N2c

9-23 F 63 Disfonia laringe T2N1

10-24 M 40 Nódulo cervical laringe T2N3

11-26 M 50 Disfonia e disfagia laringe T3N3

12-32 M 45 - boca -

13-36 M 50 Trismo boca T4N2b

14-38 M 46 - boca -

15-40 M 67 Ferida na boca boca T3N1

16-43 M 61 Nódulo cervical boca T4N3

17-47 M 47 Odinofagia orofaringe T2N0

18-51 M 46 Disfonia laringe T3N1

19-52 M 67 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N0

20-56 F 59 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N1

Paciente -

Código

Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

21-59 F 40 Nódulo cervical laringe T3N2a

22-62 M 60 Disfagia e dispinéia laringe T3N0

23-66 M 73 Disfonia hipofaringe T3N2a

24-67 M 48 Disfagia hipofaringe T4N2c

25-72 M 72 Odinofagia e

disfonia

hipofaringe T3N1

26-73 M 70 Disfonia laringe T2N2a

27-74 F 65 Dor e disfonia laringe T3N2a

28-76 M 52 Nódulo cervical hipofaringe T3N2a

29-80 M 57 Disfonia laringe T3N1

30-81 M 38 Disfonia laringe T3N0

31-82 M 52 Odinofagia orofaringe T4N2c

32-85 M 61 Disfonia laringe T3N0

33-86 F 58 Nódulo cervical oculto TxN3

34-87 F 58 Nódulo cervical oculto TxN2a

35-88 M 62 Nódulo cervical oculto TxN3

36-89 M 66 Nódulo cervical oculto TxN3

37-91 M 43 Disfagia orofaringe T4N2c

38-92 M 56 Dor orofaringe T4N2b

39-93 M 67 Odinofagia orofaringe T4N3

40-94 M 50 Nódulo cervical orofaringe T4N3

41-95 M 55 Nódulo cervical orofaringe T2N2a

42-96 M 71 Dor cervical orofaringe T3N0

43-97 M 40 Disfagia orofaringe T4N2a

44-99 M 66 Nódulo cervical nasofaringe T4N3

45-109 M 49 Nódulo cervical orofaringe T1N3

46-112 M 60 Odinofagia orofaringe T2N0

47-121 M 60 Nódulo cervical orofaringe T4N3

48-122 M 58 Nódulo cervical boca T2N2c

49-123 M 45 Disfonia laringe T4N2c

Paciente -

Código

Sexo

Idade Queixa Principal Primário Estadio

50-124 F 53 Disfonia laringe T3N2a

51-126 F 63 Disfagia laringe T2N2c

52-130 M 52 Disfagia orofaringe T4N3

53-131 M 52 Nódulo cervical oculto TxN3

54-132 M 59 Nódulo cervical oculto TxN3

55-133 M 63 Nódulo cervical oculto TxN3

56-134 M 57 Nódulo cervical oculto TxN2a

57-135 M 50 Nódulo cervical oculto TxN2a

58-136 M 56 Nódulo cervical oculto TxN2a

59-139 M 54 Dor na boca orofaringe T3N2a

60-140 F 32 Nódulo na língua boca T3N2a

61-141 M 37 Disfagia orofaringe T3N0

62-142 M 45 Ardência garganta hipofaringe T2N3

63-143 M 50 Odinofagia boca T4N1

64-144 M 46 Ferida na língua orofaringe T2N2a

65-145 F 49 Odinofagia boca T4N2b

66-146 M 51 Nódulo cervical boca T2N1

67-148 M 64 orofaringe T2N3

68-150 M 62 Otalgia orofaringe T3N2a

69-154 M 57 Disfagia orofaringe T3N1

70-155 M 51

Odinofagia e

otalgia

orofaringe T4N2a

71-156 M 58 Odinofagia orofaringe T4N2b

72-157 M 69 Lesão cervical orofaringe T2N3

73-158 M 50 Otalgia orofaringe T4N1

74-162 M 59 Nódulo cervical orofaringe T3N3

75-163 M 54 Ferida na boca boca T3N2b

76-164 M 37 Odinofagia orofaringe T2N2c

77-165 M 72 Disfagia orofaringe T3N3

78-166 M 60 Ferida boca orofaringe T2N1

Disfagia

Paciente -

Código

Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio

79-168 M 40 Odinofagia orofaringe T4N2b

80-169 M 44 Nódulo cervical boca T2N1

81-171 M 54 Dor gengival orofaringe T3N3

82-174 M 46 Nódulo cervical hipofaringe T4N3

83-176 F 61 Nódulo cervical hipofaringe T3N1

84-177 M 56 Nódulo cervical laringe T4N2a

85-178 F 60 Dor laringe T1N1

86-180 M 68 Emagrecimento hipofaringe T3N3

87-182 M 54 Disfonia e disfagia laringe T4N2c

88-183 M 58 Nódulo cervical hipofaringe T3N2b

89-184 M 53 Odinofagia hipofaringe T3N2c

90-187 M 59 Nódulo cervical hipofaringe T2N3

91-188 M 54 Disfonia e disfagia hipofaringe T3N1

92-189 M 73 Nódulo cervical hipofaringe T4N3

93-190 M 51 Disfonia hipofaringe T3N2b

94-191 M 53 Disfonia hipofaringe T4N3

95-192 M 56 Nódulo cervical hipofaringe T4N2b

96-193 M 64 Nódulo cervical hipofaringe T4N3

97-194 M 43 Dor cervical hipofaringe T2N1

98-197 M 68 Disfonia hipofaringe T3N1

99-198 M 76 Nódulo cervical hipofaringe T4N2a

APÊNDICE D

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