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LUIZ FERNANDO AKAKI BORGES
AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO PRODUZIDO PELA INALAÇÃO
DA MISTURA DE ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES
SUBMETIDOS A IMPLANTES MANDIBULARES
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, para
obtenção do Título de Mestre.
SÃO PAULO
2006
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LUIZ FERNANDO AKAKI BORGES
AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO PRODUZIDO PELA INALAÇÃO
DA MISTURA DE ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES
SUBMETIDOS A IMPLANTES MANDIBULARES
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, para
obtenção do Título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis
SÃO PAULO
2006
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Borges, Luiz Fernando Akaki
A
valiação do efeito analgésico produzido pela inalação da
mistura de óxido nitroso e oxigênio em pacientes submetidos a
implantes mandibulares / Luiz Fernando Akaki. -- São Paulo, 2006
xi, 71f.
Dissertação (Mestrado) –Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo.
Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Título em inglês: Assessment of the analgesic effect produced by the
inhalation of the mixture of nitrous oxide and oxygen in patients
undergoing mandibular implants.
1. Óxido Nitroso 2. Sedação consciente 3. Implante dentário
iii
HOSPITAL HELIÓPOLIS – HOSPHEL, SÃO PAULO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis
Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina.
Coordenador: Prof. Dr. Abrão Rapoport
Professor Livre Docente pela Universidade de São Paulo.
iv
“Algumas pessoas entram e saem de nossa vida silenciosamente; outras
ficam um pouco e deixam marcas em nossos corações; daí em diante
jamais seremos os mesmos.”
Anônimo
v
Dedico este trabalho
Aos meus filhos VÍTOR e GIOVANNA,
presentes de DEUS e que são a razão da minha vida.
Aos meus pais IONE AKAKI BORGES e
RONALDO de BOUCHERVILLE BORGES (in memorian),
porque sempre farão parte de mim.
A DEUS,
por me conceder tantas graças e por me iluminar em
todos os momentos da minha vida.
vi
Agradecimentos
Ao Professor Dr. Rogério A. Dedivitis, orientador desta tese, pela valorosa
contribuição ao meu aprimoramento científico.
Ao Professor Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação,
pelo grande incentivo durante a realização deste trabalho.
Ao Professor Oscar César Pires, por sua marcante colaboração na
elaboração deste trabalho. Minha gratidão e amizade.
À Professora Inês Nishimoto, pela atenção e profissionalismo junto à
elaboração da Estatística.
Aos colegas alunos da Pós-Graduação, pelos momentos saudáveis.
À secretária Rosicler Menezes e demais Funcionários do Curso de Pós-
graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, pela
colaboração na realização deste trabalho.
vii
Sumário
Dedicatória................................................................................................. v
Agradecimentos........................................................................................ vi
Lista de Figuras........................................................................................ viii
Lista de Tabelas........................................................................................ ix
Lista de Abreviaturas................................................................................. x
Resumo..................................................................................................... xi
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
1.1 Objetivos.............................................................................................. 4
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 5
2.1 Escala Visual Analógica...................................................................... 6
2.2 Analgesia com óxido Nitroso em procedimentos dentários................ 11
3 CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................... 26
3.1 Casuística............................................................................................ 27
3.2 Método................................................................................................. 28
3.2.1 Avaliação estatística......................................................................... 38
4 RESULTADOS....................................................................................... 39
5 DISCUSSÃO........................................................................................... 50
6 CONCLUSÃO......................................................................................... 56
7 ANEXOS................................................................................................. 58
8 REFERÊNCIAS...................................................................................... 61
Abstract
Apêndice
Bibliografia consultada
viii
Lista de Figuras
Figura 1 –
Equipamento utilizado para analgesia inalatória.............................. 29
Figura 2 –
Blender do equipamento utilizado para analgesia inalatória............ 29
Figura 3 –
Painéis de alarme para avisar quando a pressão dos gases está
baixa.................................................................................................
30
Figura 4 –
Máscaras nasais de diversos tamanhos........................................... 30
Figura 5 –
Conexão dos gases com cores e bitolas diferentes......................... 31
Figura 6 –
Cilindros de oxigênio e óxido nitroso................................................ 31
Figura 7 –
Oxímetro Oxifast Takaoka................................................................ 32
Figura 8 –
Paciente recebendo analgesia com o equipamento descrito........... 33
Figura 9 –
Blender ajustado na concentração 60 /40% de N2O........................ 33
Figura 10 –
Escala Analógica Visual utilizada na pesquisa................................. 35
Figura 11 –
Escala Visual Analógica (EVA)......................................................... 36
Figura 12 –
Avaliação da Intensidade dolorosa através da EVA......................... 37
Figura 13 –
Distribuição dos valores da EVA nos grupos com e sem analgesia
nos dois momentos, após anestesia local e após cirurgia...............
49
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1 –
Distribuição da casuística de acordo com o efeito da analgesia......... 40
Tabela 2 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numérica de acordo com o efeito da
analgesia...................................
41
Tabela 3 –
Comparação entre as escalas EVA para cada paciente de acordo
com os grupos com e sem analgesia..................................................
42
Tabela 4 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com o gênero para o grupo sem analgesia.......
43
Tabela 5 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com o gênero para o grupo com analgesia.......
44
Tabela 6 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com a faixa etária para o grupo sem analgesia.....
45
Tabela 7 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com a faixa etária para o grupo com analgesia.....
46
Tabela 8 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com uso de implantes para o grupo sem
analgesia..........................................................................................
47
Tabela 9 –
Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com uso de implantes para o grupo com
analgesia..........................................................................................
48
Tabela 10 –
Pacientes submetidos a instalação de implantes sem analgesia........
Tabela 11 –
Pacientes submetidos a instalação de implantes com analgesia........
Atenção: se as tabelas 10 e 11 fazem parte de apêndice ou anexos não
fazem parte da lista de tabelas. Tem outra denominação (ver apêndice)
x
Lista de Abreviaturas
EVA Escala Visual Analógica
DAS Corah Dental Anxiety Scale
N2O/O2 Óxido nitroso
xi
Resumo
Introdução: O efeito analgésico do óxido nitroso tem sido descrito na literatura,
porém, esse efeito muitas vezes se torna imperceptível e difícil de mensurar.
Dessa forma, observamos a necessidade de quantificar a dor, avaliando o grau de
analgesia desta técnica. Objetivo: O propósito deste trabalho é avaliar e
quantificar os efeitos analgésicos do óxido nitroso em procedimentos cirúrgicos de
instalação de implantes na mandíbula. Método: Foram investigados prontuários
de 86 pacientes, atendidos no período de fevereiro de 2003 a março de 2004.
Dentre estes, utilizamos 67 prontuários devido aos critérios de inclusão e de
exclusão utilizados. Dos 67 pacientes, 35 foram tratados com inalação de óxido
nitroso a 60/40% e 32 foram tratados sem óxido nitroso. Uma escala visual
analógica foi utilizada para avaliar a dor nas fases pós-anestesia e pós-cirurgia,
sendo os resultados analisados também quanto ao gênero, a idade dos pacientes
e número de implantes utilizados. Na avaliação estatística, utilizaram-se o teste de
freqüências do qui-quadrado e, para as variáveis contínuas ou numéricas, o ponto
de corte utilizado foi a mediana. As variáveis numéricas em relação ao uso de
analgesia foram verificadas por intermédio do teste t de Student e, no caso da
escala EVA, o teste não-paramétrico U de Mann-Whitney foi adotado. O teste
pareado de sinais de Wilcoxon foi adotado para verificar as escalas EVA após a
anestesia e após a cirurgia em cada grupo de analgesia. Para todos os testes
estatísticos, o nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Ao comparar
os resultados entre os grupos estudados, nota-se que o grupo sem analgesia
apresentava mediana maior que o grupo com analgesia, tanto para o momento
após anestesia local, como após a cirurgia (p<0,05). Quando comparamos os
resultados entre as medidas da escala EVA em seus dois momentos para cada
grupo estudado individualmente. Nota-se que, no grupo sem analgesia, a escala
EVA mostrou, para a medida após anestesia local, ter a mediana inferior à medida
após a cirurgia e essa diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05). Para o
grupo com analgesia, as medianas entre as escalas após anestesia e após
cirurgia foram semelhantes e não mostraram ser diferentes (p>0,05).
Conclusões: A dor percebida pelos pacientes foi menor no grupo com óxido
nitroso comparada ao grupo sem óxido nitroso, confirmando a eficiência e o efeito
analgésico da sedação consciente por óxido nitroso em procedimentos de
instalação de implantes dentários.
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
Considerando que a dor é uma experiência pessoal e subjetiva,
influenciada pelo aprendizado cultural, pelo significado da situação e por outras
variáveis psicológicas, esta não deve ser compreendida apenas como produto
final de um sistema de transmissão sensorial linear e sim como um processo
dinâmico que envolve interações contínuas entre complexos sistemas
ascendentes e descendentes (Melzack, Wall, 1988).
O óxido nitroso foi utilizado pela primeira vez medicinalmente em
1844, quando o dentista americano Horace Wells teve seus terceiros molares
extraídos, enquanto sedado por óxido nitroso. O método tornou-se popular nos
Estados Unidos na década de 1860 e muitos dentistas usavam-no como
analgésico durante extrações dentárias (Frost et al, 1985). No final do século
XIX, começaram as utilizações fora do campo da Odontologia. Klicowitsch
1
(1881) iniciou o uso do óxido nitroso como analgésico no parto e Guedel
2
, em
1911 (apud Frost et al, 1985), descreveu uma técnica analgésica em que os
próprios pacientes podiam “controlar” a administração de uma mistura de óxido
nitroso e ar no parto e quando submetidos a pequenas cirurgias.
Host et al (1962) relataram a participação em uma reunião da
Academia de Odontologia da Dinamarca, onde apresentaram um estudo sobre os
aspectos de segurança do emprego do óxido nitroso como analgésico baseado na
experiência adquirida em 15 anos de utilização do gás em cirurgias dentárias na
Dinamarca. Estimaram que mais de 3 milhões de pacientes receberam óxido
nitroso nesse período e nenhum efeito colateral grave foi relatado ao conselho de
supervisão. Depois disso, inúmeros trabalhos foram feitos sobre o uso do óxido
nitroso e, hoje em dia, é uma alternativa para analgesia em diversos
procedimentos médicos e na Odontologia (Jastak et al, 1975).
1
Klikowitsch S. Uber das stickstoffoxydul als anaestheticum bei Geburten. Arch of Gynatologie
1881;18:81-108 apud Frost E. A history of nitrous oxide. In: Elsevier EE, editor. Nitrous oxide. New
York: 1985. p.1-22.
2
Guedel A E. Nitrous oxide air anaesthesia self administered in obstetrics: a preliminary report.
Indianapolis Med J 1911.14:476-479 apud Frost E. A history of nitrous oxide. In: Elsevier EE, editor.
Nitrous oxide. New York: 1985. p.1-22.
Introdução
3
Há diversas vantagens no uso do óxido nitroso como analgésico e
sedativo, pois ele age rapidamente, é fácil de controlar sua administração e é
eliminado do organismo rapidamente quando a inalação cessa. A recuperação
rápida é uma vantagem clara no caso da maioria das cirurgias, especialmente
em nível ambulatorial (Kaufman et al, 1992).
Introdução
4
1.1. Objetivo
O presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos analgésicos do
óxido nitroso em procedimentos cirúrgicos de pequeno porte (implantes
dentários mandibulares).
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
6
2.1 Escala Visual Analógica
A escala visual analógica (EVA) é uma escala numérica de quatro
pontos, foi utilizada por Joyce et al (1975) para avaliar a dor em pacientes com
artrose degenerativa que receberam baixas dose de Paracetamol ou Codeína
durante um período de quatro semanas. Os resultados indicaram que a EVA foi
confiável e mais sensível do que a escala numérica em registrar a intensidade
da dor crônica. Os autores concluíram que a avaliação da EVA foi mais
satisfatória do que a escala numérica de quatro pontos na mensuração da dor
pelos pacientes.
A dor crônica e experimental foi comparada no estudo de Price et al
(1983) através do uso da EVA. Indivíduos com dor crônica e voluntários foram
submetidos à estimulação térmica de 43 a 51ºC por cinco segundos. Os
resultados indicaram que o sensor EVA foi efetivo na mensuração da dor
crônica e experimental, indicando diferentes níveis de dor crônica em relação à
dor induzida experimentalmente.
O uso da EVA na avaliação da dor em 40 indivíduos severamente
acometidos pelo câncer foi relatado no estudo de Ahles et al (1984). A EVA foi
utilizada para mensurar a dor, a depressão e a ansiedade, sendo os resultados
comparados com o valor padrão dessas variáveis. A validade da EVA foi
comprovada na mensuração da dor e da depressão, mas a avaliação da
ansiedade não foi validada. Os autores concluíram que a EVA foi um método
válido e prático na avaliação de componentes sensoriais e afetivos
relacionados à dor em pacientes com câncer.
Seymour et al (1985) avaliaram a influência do comprimento da EVA
na percepção da dor em 100 indivíduos de ambos os gêneros com pulpite e
pericoronarite. Foram utilizadas EVA de 5, 10, 15 e 20 cm. Uma correlação
elevada foi encontrada entre as contagens em todas as escalas. As escalas do
comprimento de 10 ou 15 cm tiveram um menor erro de medida. A escala com
a extremidade incluindo a frase “pior dor imaginável” foi considerada a melhor
Revisão da Literatura
7
escala para comparar a dor atual ou a dor mais intensa entre grupos
diferentes. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as contagens
com relação aos gêneros ou ao tipo de distúrbio dentário. Os autores
concluíram que o uso da EVA de 10 cm com a frase “a pior dor imaginável” na
extremidade foi a escala mais apropriada para medir a dor dentária.
A utilização da EVA e de uma escala de avaliação verbal na
mensuração da dor foi testada por Banos et al (1989). Foram avaliados 212
pacientes submetidos à cirurgia abdominal, ortognática ou ginecológica.
Verificaram que as contagens nas duas escalas foram similares quando eram
mensurados níveis menores de dor. No entanto, a contagem da EVA variou
sensivelmente quando eram mensurados níveis altos de dor, sugerindo que os
médicos tendem a considerar a dor menos intensa quando comparados com a
percepção do paciente. Os autores concluíram que a EVA pode ser um método
confiável para avaliar a dor.
Price et al (1994) compararam as escalas numéricas e visuais para a
mensuração da dor orofacial em estudo experimental com indivíduos submetidos
à estimulação térmica de 45 a 51ºC por cinco segundos. Concluíram que ambas
as escalas foram efetivas na avaliação da dor, destacando a simplicidade na
aplicação do método e na utilização pelo paciente.
Hao et al (1994) utilizaram a EVA para mensurar a dor de 50
indivíduos que foram induzidos experimentalmente à dor na região do baixo
abdômen e nas extremidades do corpo. A dor foi estimulada manual ou
eletricamente mediante o auxílio de uma agulha. Os resultados demonstraram
que a EVA foi confiável e precisa e que a estimulação elétrica da agulha foi
mais sensível do que estimulação manual. Os autores ressaltaram que fatores
como idade, profissão e nível da instrução afetam o valor medido da dor.
No estudo de Croog et al (1994), foram utilizadas escalas áudio-visuais
na avaliação da dor após o término de cirurgias periodontais. O estudo incluiu 42
pacientes do gênero feminino, com idade entre 28 a 67 anos de idade, portadores
de periodontite moderada a severa e que foram submetidos a duas ou mais
sessões de tratamento. Foram utilizadas três escalas para a mensuração da dor,
Revisão da Literatura
8
incluindo EVA, escala verbal e escala com indicação do local da dor (gengiva,
dentes, mandíbulas, face, região temporal e cabeça) com indicação de “nenhuma”
e “extrema” dor. Os autores concluíram que o uso de métodos áudio-visuais pode
auxiliar o periodontista no controle da dor pós-cirúrgica e assegurar que o
paciente retorne ao consultório e conclua o tratamento proposto.
O uso da EVA na avaliação da intensidade de anestésicos locais
injetados na mandíbula de adultos foi relatado por Hersh et al (1995).
Participaram do estudo 60 estudantes universitários com boa saúde dental e
sem contra-indicações para anestésicos locais. Foram administrados Lidocaína
a 2%, Mepivacina a 3% e Prilocaína a 4%. O objetivo do estudo foi determinar
a extensão dos anestésicos sobre os tecidos moles da língua e lábios e
verificar a administração isolada de Lidocaína a 2% com Epinefrina a
1:100.000 quando comparada com os efeitos dos outros dois anestésicos sem
adição de vasoconstritor. As contagens da EVA ocorreram logo após os
primeiros cinco minutos da aplicação dos anestésicos e, depois, a cada 15
minutos durante um período de cinco horas. Os resultados indicaram que não
houve nenhuma redução na duração da anestesia entre os três anestésicos
locais. Os autores recomendaram o uso da Lidocaína a 2% associado a um
vasoconstritor com anestésico local em pacientes pediátricos.
Os efeitos analgésicos e antiinflamatórios após a extração de terceiro
molar impactado em 60 pacientes foram avaliados por Balzanelli, Larenzi (1996)
mediante o uso da EVA. Foram utilizados o analgésico Cetoprofeno 80mg e
placebo durante três dias, sendo avaliados sinais inflamatórios. A dor foi
mensurada inicialmente após 30 minutos e a cada hora, no período de oito
horas após a primeira administração. As pontuações da EVA demonstraram que
os efeitos analgésicos ocorreram logo após 30 minutos da administração, com
redução gradativa dos sinais inflamatórios, quando comparado ao uso do
placebo. Foi observada uma eficácia de 96% e 26,7% para o Cetoprofeno e
placebo, respectivamente. Um leve distúrbio gástrico foi o único efeito adverso
observado. Estes resultados demonstram o efeito antiinflamatório e anestésico
rápido do Cetoprofeno no uso em cirurgias dentárias.
Revisão da Literatura
9
O objetivo de Breivik, Skoglund (1998) foi verificar a efetividade da
EVA, orientada horizontal e verticalmente na avaliação da dor após cirurgia bucal
em 74 pacientes. Os resultados indicaram que as duas escalas foram igualmente
sensíveis em avaliar a intensidade da dor após a cirurgia, não ocorrendo
diferenças significativas entre as mensurações da EVA vertical e horizontal.
Breivik et al (2000) compararam escalas numéricas de 11 pontos e a
EVA na avaliação da dor pós-cirúrgica bucais. Verificaram que tanto a EVA
quanto a escala numérica foram eficazes na mensuração da dor, porém, a EVA
apresentou uma sensibilidade maior perante a dor aguda quando comparada à
escala numérica.
A dor em paciente portador de disfunção têmporo-mandibular
durante diferentes intervenções terapêuticas foi mensurada com auxilio da EVA
no estudo conduzido por Rizzatti et al (2000). Foram avaliados os relatos
diários de dor medida pela EVA durante 251 dias após o tratamento. Os
autores concluíram que a EVA possibilitou comparar as intensidades relativas
da dor, uma experiência altamente individual e subjetiva e favoreceu a
avaliação constante do tratamento proposto e sua efetividade, demonstrando
ser um método eficaz quando corretamente utilizado.
A eficácia e a segurança de anestésicos locais em pacientes
submetidos a tratamento dentário foram analisadas por Malamed et al (2000), a
partir do uso da EVA. Foram utilizados os anestésicos Articaína e Lidocaína em
pacientes com idade de 4 a 13 anos. A eficácia dos sedativos foi avaliada
mediante EVA logo após o procedimento, sendo acompanhados os sinais vitais
dos pacientes, após um e cinco minutos da administração dos medicamentos, a
fim de avaliar a segurança dos mesmos. Os efeitos adversos após o tratamento
foram acompanhados por telefone, durante um período de sete dias após o
procedimento dentário. Volumes iguais de anestésicos foram administrados,
porém, a Articaína foi utilizada em doses mais altas do que a Lidocaína em
procedimentos mais complexos. A contagem da EVA para Articaína foi 0,5 para
procedimentos simples e 1,1 para procedimentos complexos; para a Lidocaína,
a contagem EVA foi de 0,7 para procedimentos simples e de 2,3 para
Revisão da Literatura
10
procedimentos complexos. Não foi relatado efeito adverso significativo para
nenhum dos anestésicos utilizados. Os resultados das contagens da EVA
indicaram que tanto a Articaína como a Lidocaína foram considerados
anestésicos eficazes e seguros para aplicações em procedimentos dentários.
No estudo de Rosier et al (2002), foi comparada a efetividade da
EVA e escalas verbais na mensuração da dor. Participaram do estudo 15
indivíduos que se submeteram à estimulação térmica durante quatro semanas
em duas sessões, sendo uma de cinco segundos e outra, de 90 segundos. Os
resultados indicaram que a EVA foi significativamente mais sensível às
pequenas diferenças na intensidade da dor percebida pelos indivíduos.
Uma comparação de três escalas de avaliação da dor foi efetuada por
Toit et al (2002) quando da colocação de lentes de contato. Foram analisadas as
seguintes escalas: EVA convencional; EVA com 20 intervalos e escala de Likert
com cinco intervalos. Os autores concluíram que, embora todas as três escalas
tivessem sido efetivas na avaliação da dor, a EVA convencional mostrou ser uma
ferramenta simples e fácil para medir respostas subjetivas.
A reprodutibilidade da EVA foi testada por Goddard et al (2004) na
avaliação da dor em 18 pacientes saudáveis submetidos à estimulação
mecânica máxima do músculo masseter. As avaliações ocorreram em três
sessões diferentes, com a mesma intensidade de pressão mecânica. A
segunda sessão ocorreu após seis minutos e a terceira, após 30 minutos. Não
houve diferença significativa nas contagens da dor nas três sessões. Os
autores concluíram que a EVA proporcionou uma contagem reprodutível da dor
induzida mecanicamente, sugerindo sua aplicação clínica.
Koshy et al (2004) avaliaram a preferência de 99 pacientes com
câncer no uso de escalas para mensurar a dor. Foram utilizadas as escalas
EVA e a escala descritiva verbal. As duas escalas reproduziram a sensibilidade
à dor. A maioria dos pacientes preferiu EVA embora apontando a escala verbal
como uma segunda opção na falta da EVA.
Revisão da Literatura
11
2.2 Analgesia com óxido nitroso em procedimentos dentários
Benedetti et al (1982) avaliaram os efeitos da sedação com óxido
nitroso em dez indivíduos submetidos à estimulação elétrica na polpa dentária.
Foram utilizadas concentrações de óxido nitroso a 25%, 37% e 50% no oxigênio,
sendo observadas a atividade cerebral e a dor durante a estimulação elétrica. O
procedimento foi repetido durante três dias, sendo que cada indivíduo
experimentou os três tipos de concentração do óxido nitroso. As análises de
variação revelaram que dor e a atividade cerebral diminuíram significativamente
quando utilizada dosagem maior de óxido nitroso. Os autores concluíram que a
avaliação da atividade elétrica do cérebro e do relatório subjetivo pode auxiliar
na avaliação da analgesia em procedimentos dentários.
A sedação com óxido nitroso a 33% em procedimentos dentários foi
estudada por Dworkin et al (1986). O objetivo do estudo foi verificar se a
administração de óxido nitroso com prévia preparação psicológica do paciente
diminuiu a sensação de dor durante o procedimento dentário. Os autores
concluíram que a diminuição da ansiedade ocorreu devido à preparação
psicológica e que houve modificação da percepção da dor na polpa dentária,
neutralizando a ansiedade e aumentando a eficácia analgésica do óxido nitroso
que ocorreu devido à inibição da ansiedade.
O objetivo do estudo de Weinstein et al (1986) foi analisar o
comportamento do dentista e sua influência na ansiedade dos pacientes
quando foi utilizada sedação com óxido nitroso. Verificaram que o
comportamento do dentista influencia o comportamento de pacientes,
diminuindo ou aumentando a ansiedade pelo tratamento dentário. Os autores
verificaram que a eficácia da sedação com óxido nitroso pode ser aumentada
com comportamentos que incluem distração do paciente.
Segundo Sundberg (1988), a concentração de óxido nitroso no
oxigênio em tratamentos dentário não deve ser inferior a 40%. Devem ser
tomadas precauções necessárias durante o uso de inalação com óxido nitroso,
Revisão da Literatura
12
como ventilação especial na sala do tratamento e aspiração portátil do gás. O
autor ressaltou a importância de manter registros de ocorrências secundárias
durante e após o uso da sedação com óxido nitroso.
Os efeitos clínicos da sedação com óxido nitroso em pacientes não
cooperativos submetidos a tratamento dentário foram observados por Fukuta et
al (1989). Foram analisados 15 pacientes que foram acompanhados na
primeira consulta e em consultas periódicas subseqüentes. Os pacientes foram
classificados em dois grupos, de acordo com o grau de cooperação observado
durante a primeira visita: grupo 1, com mínima cooperação e grupo 2 sem
cooperação. Os resultados indicaram que a explanação clínica e treinamentos
efetuados antes do tratamento proporcionaram aceitação para o tratamento
dentário em 48,7% dos pacientes; quando foi efetuado um treinamento com
sedação de óxido nitroso, 79% do grupo com alguma cooperação aceitaram o
tratamento dental sob sedação consciente e 46% do grupo sem nenhuma
cooperação aceitaram o tratamento. O treinamento contínuo fez com que
60,7% de todos os pacientes tornassem-se cooperativos. O treinamento
contínuo foi eficaz para 95,3% dos pacientes que experimentaram a sedação
com óxido nitroso, para 76,8% pacientes que experimentaram anestesia geral
e 71,2% dos pacientes que experimentaram o tratamento dental rotineiro.
De acordo com Roberts (1990), a sedação consciente com baixas
doses de óxido nitroso no oxigênio apresenta notável segurança, não
ocorrendo relatos de mortalidade ou séria morbidade em 45 anos de uso. É um
método eficaz de controle da ansiedade. O autor ressaltou a necessidade da
avaliação clínica dos pacientes que se submetem à sedação e da monitoração
do paciente pelo cirurgião dentista e assistente de cirurgia em todas as etapas
da administração do gás durante os procedimentos clínicos.
Segundo Divatia (1996) o óxido nitroso pode causar leve efeito emético
em certos indivíduos, sendo este, maior em conexão com a anestesia geral quando
associado com gases halogenados, sendo que o risco de náusea é relativamente
pequeno quando o gás é utilizado como agente de sedação ou analgesia.
Revisão da Literatura
13
Eger, Saidman (1965) observaram que durante períodos longos de
administração do óxido nitroso, volumes apreciáveis do gás podem se deslocar
para o interior de cavidades, como por exemplo, intestinos, o ouvido médio e,
se presente, o pneumotórax, sendo que no caso deste último, deve-se contra-
indicar o uso do óxido nitroso.
Pedersen (1993) observou os efeitos do óxido nitroso, no volume e
função dos intestinos, em cirurgias abdominais e relatou que essas alterações
não são de maior importância clínica.
Os efeitos sobre a pressão no ouvido médio, foram estudados por
Karabiyik (1996). Ele observou um aumento de pressão, que se estabilizava
após cerca de 60 minutos e normalizou-se após 30 minutos da interrupção do
óxido nitroso. Ressaltando a necessidade de contra-indicar o uso do óxido
nitroso em pacientes com otites, perfuração timpânica recente ou que possuam
próteses auditivas internas.
De acordo com Donaldson, Meechan (1995), o óxido nitroso possui a
capacidade de oxidar o cobalto da vitamina B12, isso provoca uma série de
alterações bioquímicas interferindo na síntese de DNA, na produção de
leucócitos e eritrócitos na medula óssea. Como conseqüência disto, podemos
observar uma entidade patológica que se assemelha à anemia perniciosa. No
entanto, tal situação não põe em risco o paciente, já que essas alterações são
observadas após vários meses de exposição crônica ao óxido nitroso.
Ressaltaram a importância de se seguir as recomendações sobre antipoluição
e ventilação das salas ou centros cirúrgicos que utilizam óxido nitroso.
Hoerauf (1996) estudou as concentrações de gases anestésicos em
centros cirúrgicos. O estudo mostrou que os níveis medidos estavam muito
abaixo dos máximos, mais especificamente um milésimo destes.
De acordo com Fanganiello (2004), os pacientes submetidos ao uso
do óxido nitroso podem apresentar náuseas, rigidez muscular, vômito,
incoerência verbal, choro e movimentos incoordenados, como conseqüência de
Revisão da Literatura
14
oversedação. Segundo o autor, devemos nestes casos, reduzir a concentração
de óxido nitroso na ordem de 10% e aguardar 30 segundos, não sendo
necessário cessar o fluxo de óxido nitroso, exceto pelo vômito. Caso o paciente
venha a vomitar, a cabeça deste deve ser virada para o lado, sendo o vômito
removido. O procedimento deve ser abortado e administrado 100% de O
2
.
A hipóxia difusional pode ocorrer com o uso do óxido nitroso e foi
estudada por Selim et al (1970), que observaram uma queda de apenas 2% na
oximetria, com a utilização de 79% de óxido nitroso, combinado à outros
agentes para indução de anestesia geral, apesar disso, preconizam o uso de
oxigênio a 100% ao término do fluxo de óxido nitroso, durante três a cinco
minutos para eliminarmos tal possibilidade.
Ogawa, Oi (1991) avaliaram três métodos de sedação com óxido
nitroso a fim de verificar qual deles poderia manter um estado razoavelmente
estável durante o tratamento dentário de pacientes com deficiência física ou
mental. Foram utilizados em sete pacientes N
2
O/O
2
Enflurano de 0%; N
2
O/O
2
Enflurano de 0,6% em oito pacientes e N
2
O/O
2
Enflurano de 1,5% em sete
pacientes, sendo analisados os níveis de Cortisol, Epinefrina e Norepinefrina
no plasma. Durante um período de tratamento de 60 minutos, houve aumento
dos níveis do Cortisol no grupo de 0% de Enflurano, não houve mudanças no
grupo de 0,6% de Enflurano e houve diminuição no grupo 1,5% de Enflurano.
Os níveis de Epinefrina e de Norepinefrina foram aumentados no grupo de 0%
de Enflurano, mas foram suprimidos no grupo 0,6% de Enflurano no grupo
1,5% de Enflurano. Os resultados sugeriram que a sedação com inalação de
N
2
O/O
2
suplementada com o Enflurano de baixa dosagem produz um estado
estável durante o tratamento dentário se comparados os níveis de Cortisol,
Epinefrina e Norepinefrina.
A influência do óxido nitroso no tempo do tratamento foi estudada
por Veerkamp et al (1991). O gás foi utilizado com o auxílio de dispositivo
automático de entrada adicional para controle do comportamento do paciente
submetido a tratamento dentário. Foram analisados 56 pacientes com de seis a
11 anos de idade que tiveram uma experiência dentária negativa anterior.
Revisão da Literatura
15
Foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: um deles submetidos à
terapia comportamental somente (grupo controle) e outro que foi sedado com
óxido nitroso (grupo experimental). A maioria dos pacientes necessitou de
quatro a seis consultas para a finalização do tratamento. Os resultados
mostram que, em termos do tempo total, o uso do óxido nitroso não diminuiu o
tempo de tratamento, embora não houvesse necessidade de um número maior
de consultas. Os autores observaram que a eliminação de uma impressão
negativa anterior requer habilidades especiais do clínico.
O efeito anestésico do óxido nitroso a 50% com oxigênio foi
investigado por Kaufman et al (1992) em 20 indivíduos que receberam estímulo
térmico em uma sessão antes da cirurgia bucal. Os indivíduos avaliaram a
intensidade da dor mediante uma escala verbal de sete pontos. A dor foi
avaliada após estímulo térmico de três segundos de duração com 20 segundos
de intervalo, em três sessões de 36 estímulos. Na primeira sessão, os
pacientes receberam somente a estimulação térmica; antes da segunda,
inalaram óxido nitroso a 50% e, antes da terceira, inalaram oxigênio como
placebo. Os resultados mostraram que, em comparação com o placebo, o
óxido nitroso aumentou significativamente as temperaturas de estimulação
requerida para fazer a mesma resposta, indicando a analgesia. Os efeitos
analgésicos do óxido nitroso foram aparentes após três minutos de inalação e
permaneceram até dez minutos após a inalação. Os autores concluíram que
óxido proporcionou uma rápida resposta analgésica.
O estudo de Ramsay et al (1992) teve por objetivo investigar o nível
de analgesia produzida pelo óxido nitroso durante procedimentos dentários em
pacientes adultos. Foi utilizado um estimulador controlado por computador que
empregou pulsos elétricos sobre um incisivo superior com sensibilidade normal
em uma sessão preliminar. Os pacientes foram treinados para indicar a
ocorrência de uma sensação pouco perceptível (ponto inicial da detecção)
assim como uma sensação dolorosa mínima (ponto inicial da dor). No dia do
experimento, todos os pacientes inalaram uma mistura de gás usada como
placebo durante dez minutos, sendo distribuído logo após aleatoriamente uma
mistura de óxido nitroso a 35% e oxigênio a 65% por 46 minutos. Os pontos
Revisão da Literatura
16
iniciais da detecção da dor foram avaliados repetidamente durante a exposição
aos gases. O controle do placebo apresentou pouca mudança nos pontos
sensoriais iniciais. Os indivíduos que respiram o óxido nitroso aumentaram
significativamente os pontos iniciais da detecção e da dor dentro de dois a oito
minutos após a inalação da droga. Entretanto, a manutenção do efeito de droga
não foi consistente entre os pacientes, apesar da administração contínua de
uma concentração constante do óxido nitroso. Alguns pacientes apresentaram
uma elevação relativamente constante de pontos iniciais sensoriais durante todo
o período da administração do óxido nitroso e outros retornaram aos valores da
sensibilidade da linha base e foram conseqüentemente tolerantes à dor.
Henry et al (1992) avaliaram os efeitos do óxido nitroso no
comportamento de 36 pacientes com idades médias de 2,1 anos a 7,7 anos
submetidos a tratamento dentário. Foi objetivo do estudo também medir a
exposição ambiental do clínico ao gás. A metade dos pacientes recebeu o
óxido nitroso desoxidado por meio de máscara nasal. O nível ambiental de N
2
O
foi continuamente medido durante todo o procedimento, sendo avaliada a
média de peso ambiental do gás em intervalos de 15 segundos. Uma câmera
de vídeo foi usada para sincronizar os procedimentos dentais e o
comportamento do paciente. Os resultados demonstraram que a desoxidação
reduziu significativamente a exposição do dentista ao N
2
O ambiental, mas a
concentração média do N
2
O no ambiente permaneceu significativamente mais
elevada do que o recomendável para a segurança e a saúde dos clínicos. O
esvaziamento bucal suplementar foi o único procedimento dentário capaz de
reduzir o nível ambiental do N
2
O abaixo da recomendação quando a
desoxidação foi empregada. A administração de anestesia local criou
consistentemente um aumento significativo dos níveis ambientais de N
2
O. O
comportamento dos pacientes no falar, gritar e no movimento corporal
resultaram também em aumento significativo dos níveis ambientais do N
2
O.
Shapira et al (1992) compararam os efeitos de três combinações
diferentes de sedação de paciente em tratamento dentário. Foram utilizados
Hidroxizine, Hidroxizine com óxido nitroso e óxido nitroso isolado. Dezenove
pacientes com três anos de idade em média, que necessitaram de pelo menos
Revisão da Literatura
17
três visitas restaurativas, foram selecionados para este estudo. O comportamento
dos pacientes foi analisado durante o procedimento dentário. Os resultados
indicaram que a combinação de Hidroxizine e óxido nitroso foi mais efetiva do que
a administração isolada dessa droga ou óxido nitroso isoladamente. Os resultados
no estudo indicaram que o efeito sedativo do Hidroxizine no comportamento das
crianças foi realçado pela adição do óxido nitroso.
Peretz et al (1996) relataram o tratamento dentário de 34 pacientes
adultos (26 homens e oito mulheres) com idades entre 19 e 46 anos, que
apresentavam ansiedade antes do tratamento. A ansiedade dentária foi medida
pela escala Corah Dental Anxiety Scale (DAS) antes da primeira consulta e a
cada visita subseqüente à clínica. Dentre os 21 pacientes com ansiedade,
cinco foram sedados com óxido nitroso, quatro submetidos a técnicas de
relaxamento e um submetido à hipnose. A maioria dos pacientes necessitou de
quatro sessões ou mais antes do tratamento. As contagens das médias de DAS
diminuíram significativamente depois de cada visita. Foi observada uma
associação entre ansiedade dentária, falta de procura por tratamento dentário
e doenças dentárias mais graves. Os autores concluíram que a tentativa de
aliviar a ansiedade simplesmente com a explanação racional não pode ser
suficiente aliviar a ansiedade em todos os pacientes com ansiedade dentária.
Numa pesquisa sobre o modo de administração do óxido nitroso por
dentistas, Wilson (1996) verificou que a maioria dos dentistas (89%) usou N
2
O,
com um sistema central de distribuição, que é o mais popular. A maioria (74%)
não usou nenhum monitor quando o N
2
O foi utilizado isoladamente; 10% não
usaram monitores quando N
2
O foi usado em combinação com outros agentes
sedativos. A maioria (59%) não efetuou monitoração dos parâmetros
fisiológicos. O autor verificou que houve uma variabilidade no uso clínico do
óxido nitroso e outros agentes sedativos, sugerindo que isso pudesse refletir
na eficiência da farmacologia na conduta com o paciente.
A viabilidade do uso de sedação consciente por óxido nitroso
associado à anestesia local foi comparada com a utilização de anestesia geral
no estudo efetuado por Shaw et al (1996). Foram avaliados 133 pacientes com
Revisão da Literatura
18
idades entre quatro e 17 anos que necessitavam de extração dentária ou
cirurgias menores. O estudo avaliou o sucesso do tratamento, a satisfação dos
pais e dos pacientes e comparou o custo da sedação com óxido nitroso e da
anestesia geral. Em 84% dos pacientes selecionados para extrações
ortodônticas foi utilizada sedação com óxido nitroso. O tratamento foi finalizado
com sucesso em 120 pacientes, sendo extraídos 201 dentes permanentes e
130 decíduos; seis procedimentos cirúrgicos menores foram executados. Na
avaliação dos pais e pacientes, 97% relataram satisfação com o tratamento
fornecido. Dentre os pais que tiveram experiência precedente com anestesia
geral, 79% indicaram que a sedação consciente foi “melhor” ou “muito melhor“
do que a anestesia geral. Estimou-se que o custo de fornecer o tratamento sob
a sedação consciente foi consideravelmente menor que o da anestesia geral.
Os autores concluíram que a extração dentária com finalidade ortodôntica com
óxido nitroso foi clinicamente bem conduzida, sendo uma alternativa viável e
aceitável pelos pais e pacientes e do ponto de vista do custo.
O estudo de Peretz et al (1998) avaliou os efeitos da sedação com
óxido nitroso em 27 pacientes adultos (20 homens e sete mulheres) portadores
de elevada ansiedade relacionada ao tratamento dentário. Os pacientes foram
divididos em dois grupos, conforme a resposta ao teste de ansiedade medido
pela escala DAS, grupo de N
2
O+ que responderam positivamente ao
tratamento com óxido nitroso e o grupo N
2
O- que responderam negativamente.
Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre pacientes de N2O+ e
pacientes de N2O- nos escores indicados pelo teste DAS. Não houve
diferenças entre pacientes que reportaram dor decorrente do tratamento
dentário ou aqueles que não relataram dor; pacientes com reflexo de vômito ou
aqueles sem reflexo; pacientes que nunca tinham se submetido a tratamento
dentário e aqueles submetidos ao tratamento; e pacientes que necessitaram de
duas ou três consultas antes da administração da sedação com óxido nitroso.
Entre o grupo de N2O-, significativamente mais pacientes não compareceram a
duas ou mais consultas precedentes ao tratamento.
A influência da inalação do óxido nitroso a 40% e oxigênio a 60% no
comportamento e fisiologia de pacientes pediátricos durante procedimentos
Revisão da Literatura
19
dentários foi o propósito do estudo de Primosch et al (1999). Vinte e dois
pacientes com idades de cinco a 9,6 anos receberam alternadamente óxido
nitroso a 40% e oxigênio a 60% ou oxigênio a 100% durante duas consultas
restaurativas seqüenciais. Todos os pacientes foram monitorados
continuamente quanto à taxa respiratória, taxa de pulsação e saturação do
oxigênio na hemoglobina usando um oxímetro nasal e de pulso combinados. O
som e o comportamento da respiração do paciente foram gravados a cada
minuto junto com os sinais vitais. Quando comparadas à inalação de oxigênio a
100%, óxido nitroso a 40% e oxigênio a 60%, houve significativa redução da
ansiedade do paciente, da respiração e pulso, mas não houve alteração na
saturação do oxigênio na hemoglobina. A inalação do óxido nitroso não teve
nenhum efeito no som da respiração revelado pela auscultação ou na
ocorrência do alarme de apnéia indicada pelo oxímetro. Esse estudo
demonstrou que a administração do oxigênio nitroso a 40% / oxigênio a 60%
possibilitou melhora no comportamento do paciente e alterou os parâmetros
fisiológicos monitorados geralmente durante a sedação consciente.
Uma comparação entre os efeitos do óxido nitroso e do Midazolam
na cognição do paciente após o tratamento dental rotineiro conduzida por
Thompson et al (1999). Os pacientes foram observados em três consultas, nas
quais foi utilizado o óxido nitroso na primeira consulta, Midazolam na segunda e,
na terceira consulta, nenhuma droga foi administrada, sendo esta consulta
utilizada como controle. Os pacientes avaliaram seu desempenho mediante o uso
da EVA. Os resultados indicaram que a administração do Midazolam produziu
uma reação significativamente mais lenta após o tratamento, se comparados com
a sedação com óxido nitroso ou quando nenhuma droga foi utilizada. Além disso,
quando submetidos a testes cognitivos, os pacientes que receberam o Midazolam
apresentaram maiores dificuldades. O desempenho do paciente sedado com
óxido nitroso foi similar ao da consulta de controle. Os autores concluíram que, de
modo contrário ao uso do Midazolam, a sedação com óxido nitroso não afetou
significativamente as atividades cognitivas dos pacientes e estes puderam
retomar suas atividades normais no período pós-cirúrgico.
Revisão da Literatura
20
Leelataweewud et al (2000) comparam os efeitos da sedação com
óxido nitroso e oxigênio como coadjuvantes no regime narcótico para sedação
consciente em 19 pacientes de 8,6 anos submetido a tratamento dentário. Os
pacientes receberam Cloralidrato (50mg/kg), Meperidina (1,5mg/kg) e
Hidroxizine pamoato (25mg) em duas consultas. Foram utilizados O
2
a 100%
numa visita e N
2
O
2
/O
2
50% em outra. Os parâmetros fisiológicos foram
avaliados a cada 5 minutos de intervalo, incluindo taxa respiratória, saturação
de oxigênio na hemoglobina e o nível de dióxido de carbono. Os resultados
indicaram que não houve diferença na recepção de oxigênio na hemoglobina e
no risco de dessaturação entre os agentes de inalação. O nível de sedação foi
mais profundo e os resultados da sedação foram melhores no grupo que
recebeu N
2
O/O
2
. Os autores concluíram que o óxido nitroso
possibilitou uma
sedação mais profunda com mínimas alterações nos parâmetros fisiológicos.
Os efeitos da sedação com óxido nitroso e a anestesia geral em
tratamentos, incluindo extração dentária com finalidade ortodôntica, foram
comparados Shepherd & Hill (2000). Foram analisados 101 pacientes, sendo
66 tratados com inalação de óxido nitroso e 35 sob anestesia geral. Os dois
grupos foram pareados em relação à idade, gênero, número dos dentes
extraídos e a ansiedade pré-cirúrgica. As duas modalidades de tratamento
foram consideradas similares com relação ao sucesso do tratamento, porém, o
óxido nitroso apresentou menor morbidade e os procedimentos foram
efetuados em menor tempo se comparados com a anestesia geral. Os autores
concluíram que a sedação com óxido nitroso constituiu uma alternativa válida e
bem sucedida à anestesia geral em extrações ortodônticas.
Com o objetivo de estudar a ansiedade dos pacientes frente ao
tratamento dentário, Willumsen et al (2001a) avaliaram 62 pacientes adultos
submetidos a tratamentos dentários num estudo controlado efetuado em um ano
de acompanhamento. Os pacientes foram sedados com óxido nitroso associado
à terapia cognitiva ou a técnicas de relaxamento. Depois de observada a
diminuição da ansiedade durante o tratamento dentário, verificaram que, um ano
mais tarde, a maioria dos pacientes (95%) havia concluído o tratamento dentário
Revisão da Literatura
21
e 80% dos pacientes julgaram que a terapia cognitiva instituída foi benéfica
surtindo efeitos positivos após um ano do tratamento. No grupo submetido a
relaxamento, houve maior redução da ansiedade.
A utilização de terapia de relaxamento e o uso de sedação com
óxido nitroso no tratamento de pacientes com ansiedade dentária foram
comparados no estudo conduzido por Willumsen et al (2001b). A amostra
incluiu 65 pacientes que foram divididos aleatoriamente em dois grupos, de
acordo com as técnicas utilizadas e participaram de 10 sessões semanais de
terapia individual. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento após
participarem de todas as sessões terapêuticas. Os resultados indicaram que
houve significativa redução da ansiedade dentária nos dois grupos quando
comparado com o pré-tratamento. Não houve nenhuma diferença significativa
entre métodos de tratamento em curto prazo.
De acordo com Silva (2002), o protocolo de aplicação da sedação
consciente com o óxido nitroso inclui: 1) estabelece-se um fluxo de 6
litros/minuto de 100% de oxigênio e coloca-se a máscara nasal do paciente; 2)
adapta-se o fluxo apropriado de gás enquanto o paciente respira 100% de
oxigênio; 3) depois de três a cinco minutos, inicia-se administração do óxido
nitroso na concentração de 20%; 4) gradualmente, aumenta-se a concentração
de óxido nitroso de 10% em 10%, a cada 60 segundos, até se atingir o nível de
sedação adequado, que em 90% dos pacientes, situa-se na faixa de 30 a 40%
de óxido nitroso na mistura; 5) realiza-se o tratamento odontológico desejado,
podendo diminuir a concentração do óxido nitrosos nos momentos menos
traumáticos do tratamento; 6) ao final, retira-se o óxido nitroso da mistura,
mantendo-se 100% de oxigênio durante três a quatro minutos ou até que o
paciente não mais apresente sintomas de sedação; e 7) o paciente é
dispensado, podendo desempenhar qualquer atividade, diferentemente, por
exemplo, do que ocorre após o uso de benzodiazepínicos por via oral, quando
o paciente fica impedido de executar tarefas que necessitam de atenção.
Takarada et al (2002) compararam o tempo clínico de recuperação
da sedação em pacientes adultos submetidos a tratamento dentário. Foram
Revisão da Literatura
22
analisados 61 pacientes que receberam sedação com óxido nitroso, Midazolan
e Propofol. Os resultados indicaram que o tempo médio para recuperação com
sedação com óxido nitroso foi de 40 minutos, para Midazolam, 80 minutos e,
para Propofol, 52 minutos. Na comparação entre os métodos de sedação, o
tempo clínico mais longo foi o do grupo do Midazolam e o menor no grupo de
sedação com óxido nitroso. Os autores sugeriram a necessidade de mudanças
no planejamento do tratamento dentário de pacientes que se submetem à
sedação consciente.
A partir de registros retrospectivos, Bryan (2002) avaliou os
resultados do tratamento dentário com sedação com óxido nitroso. Foram
analisados 211 registros de pacientes elaborados por oito clínicos, incluindo
crianças com idade média de 7,2 anos. Enquanto 18,5% dos pacientes foram
tratados sob anestesia geral, 27,5% receberam óxido nitroso. O plano de
tratamento foi finalizado com sucesso em 83,9% dos casos. Dos tratamentos
que falharam, 50% foram realizados em pacientes abaixo dos sete anos de
idade e 31,3% foram encaminhados para anestesia geral. Não houve nenhuma
diferença na proporção das falhas com relação à experiência do operador. O
autor concluiu que a sedação com óxido nitroso foi bem sucedida e auxiliou no
tratamento dentário de pacientes avaliados.
As mudanças de comportamento com a inalação de óxido nitroso em
pacientes com níveis diferentes de ansiedade durante o tratamento dentário
foram analisadas por Zacny et al (2002). Quarenta e seis pacientes foram
categorizados em três grupos: ansiedade baixa, ansiedade moderada e
ansiedade elevada. A EVA foi utilizada para mensurar os efeitos antes, durante
e após o procedimento dentário. A análise visual demonstrou que houve um
maior aumento no modo agradável para os grupos de ansiedade elevada e
moderada. Os pacientes dos grupos de ansiedade elevada e moderada
demonstraram redução da ansiedade durante a administração de óxido nitroso
que foi equivalente aos pacientes com ansiedade baixa no pré-operatório. Os
autores concluíram que, independente do nível de ansiedade no pré-
operatório, os pacientes experimentaram uma diminuição da ansiedade
durante a inalação do óxido nitroso, sendo que a maioria dos pacientes
Revisão da Literatura
23
considerou o procedimento dentário agradável. Os resultados sugeriram que o
óxido nitroso pode ser uma terapia eficaz em reduzir a ansiedade do paciente
durante os procedimentos dentários.
Segundo Jackson, Johnson (2002), a sedação com N
2
O/O
2
constitui
uma escolha excelente para controlar o paciente com ansiedade dentária ou
quando é desejável uma sedação mínima. Quando associado com sedativo por
via enteral, como os benzodiazepínicos, o óxido nitroso fornece um nível mais
profundo de depressão do sistema nervoso central, que pode ser controlado
com mudanças na concentração do gás no oxigênio. Os efeitos sedativos e a
recuperação do paciente devem ser controlados pelo clínico, possibilitando,
desse modo, a aplicação do óxido nitroso em diferentes procedimentos
dentários de forma segura e eficaz, diminuindo o estresse psicológico e
fisiológico do paciente.
Para Tate, Acs (2002), um protocolo eficaz na gerência da dor
começa com o controle da dor e da ansiedade antes do procedimento clínico
no consultório odontológico, onde pode ser utilizada a sedação como óxido
nitroso e anestésico local. Enfatizaram que as crianças sentem a dor e
respondem aos medicamentos para dor do mesmo modo que os adultos,
sendo, portanto, fundamental conhecer os mecanismos que afetam o
sentimento da dor. A dor pode ser variável e cada paciente traz características
próprias que devem ser avaliadas. Primeiramente, deve ser avaliada a história
precedente ao tratamento, a condição médica, a extensão do tratamento e a
idade. A medicação pós-operatória da dor deve ser ministrada em intervalos
corretos de tempo e na dosagem apropriada.
Willumsen, Vassend (2003) avaliaram os efeitos da utilização do
óxido nitroso, terapia cognitiva e relaxamento aplicados em 43 pacientes
adultos submetidos a tratamento dentário. Foram avaliados a ansiedade e o
medo dos pacientes durante o tratamento. Os resultados indicaram que sete
pacientes mantiveram a ansiedade e o medo, contudo, a maioria (81%) relatou
a continuidade dos efeitos favoráveis da sedação e do relaxamento durante o
tratamento dentário por mais de cinco anos após o término do tratamento.
Revisão da Literatura
24
A intensidade da dor durante a remoção de cálculo dentário foi
analisada por Bentsen et al (2003) mediante o uso de uma escala EVA de
10cm. A amostra incluiu 26 pacientes com periodontite crônica superficial que
foram divididos em dois grupos. Em um dos grupos, os indivíduos foram
sedados com óxido nitroso e, no outro, foram distraídos por um vídeo projetado
durante o procedimento clínico. Não foi encontrada diferença na contagem da
EVA entre os grupos. Em entrevistas após o tratamento, verificou-se que 81%
pacientes do grupo do vídeo e 65% do grupo submetido à sedação com óxido
nitroso consideraram benéfico o tratamento a que foram submetidos. Os
autores concluíram que a administração de vídeo e a sedação com óxido
nitroso não afetaram a intensidade percebida da dor e o desprazer evocado
pela remoção dos cálculos dentários.
No estudo de Ong et al (2004), foram avaliados os efeitos do óxido
nitroso em cirurgia de extração de terceiros molares em 36 indivíduos. Em um
dos lados da mandíbula, os indivíduos foram previamente sedados com óxido
nitroso a 50% por 20 minutos e, após o procedimento, receberam somente
oxigênio a 100%. No outro lado, receberam previamente oxigênio a 100% por
20 minutos e óxido nitroso a 50% após o procedimento. Foram analisados a
intensidade da dor, mensurada a cada hora em um período de 8 horas, o
tempo do primeiro analgésico e o tempo total do consumo de analgésico
durante as primeiras 48 horas. Foram analisadas as cinco categorias da EVA
de 100 mm, considerando 0 = fraca; 1 = suave; 2 = boa; 3 = muito boa; 4 =
excelente. Os autores concluíram que, embora a sedação pré-operatória com
óxido nitroso a 50% tenha sido benéfica durante o procedimento, não
apresentou efeitos na dor pós-operatória.
O objetivo do estudo de Naidu et al (2004) foi testar o controle da dor
em procedimentos dentário incluindo pulpotomia e restauração da coroa
dentária em molares decíduos inferiores de 101 pacientes com idades entre
cinco e oito anos. Foi utilizada a Lidocaína 2% como anestésico local, sendo
administrado mediante infiltração intrapapilar e infiltração alveolar. Todos os
pacientes receberam óxido nitroso 40%. Os pacientes avaliaram a dor mediante
uso da EVA. Não houve diferença significativa entre os procedimentos e o nível
Revisão da Literatura
25
total de dor foi considerado baixo. As contagens da EVA quando da colocação
da coroa foi de 2,8 para o grupo da infiltração intrapapilar e de 1,9 no grupo da
infiltração alveolar. Para a dor durante a perfuração, as contagens de EVA
foram 2,0 e 1,8 para infiltração intrapapilar e alveolar respectivamente. Nove
por cento dos pacientes necessitaram de dose suplementar de anestésico
local. Os autores concluíram que não houve nenhuma diferença na eficácia e
controle da dor nas duas técnicas de sedação aplicadas.
Foley (2005) comparou a eficácia da sedação com óxido nitroso a
partir da opinião de 50 pacientes pediátricos submetidos a tratamento dentário,
assim como a opinião de adultos acompanhantes e do dentista. Foram
aplicados questionários e analisadas as respostas de cada paciente,
acompanhantes e clínicos, durante o período de um ano de tratamento
dentário. O objetivo do estudo foi verificar a eficácia e aceitação da técnica de
sedação com óxido nitroso. O comportamento geral e o resultado do
tratamento foram avaliados pelo dentista, mediante a utilização de escalas
para avaliação do comportamento de Frankl e de Houpt, respectivamente. Uma
melhor aceitação da analgesia local e do tratamento dental foi observada nos
pacientes e acompanhantes do que por parte dos clínicos. A maioria dos
dentistas considerou que o tratamento poderia ter seguido sem sedação e que
não haveria necessidade de sedação em tratamentos futuros para os pacientes
analisados. No geral, os pacientes foram cooperativos durante o tratamento
dentário com inalação do óxido nitroso. A percepção dos dentistas sobre a
sedação com óxido nitroso foi geralmente menos entusiástica do que aquela
dos pacientes e acompanhantes.
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística e Método
27
3.1 Casuística
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Metropolitana de Santos pelo número de protocolo no CEP –
UNIMES 010/2004.
Para a realização deste trabalho, foram investigados prontuários de
86 pacientes, atendidos no período de fevereiro de 2003 a março de 2004.
Dentre estes, foram utilizados 67 prontuários devido aos critérios de inclusão e
de exclusão relacionados abaixo.
Todos os pacientes incluídos no estudo foram classificados por um
médico anestesiologista como tendo estado físico grau 1, de acordo com a
classificação da American Society of Anesthesiologists (Anexo 1), ou seja,
pacientes com saúde normal, sem doença sistêmica e nenhuma limitação
funcional (Edward, Morgan, 1992).
Todos os procedimentos, desde a sedação, anestesia, procedimento
cirúrgico e avaliação das EVAS (Escala Analógica Visual), foram executados
pelo mesmo cirurgião-dentista (L.F.A.B.), com experiência de 15 anos em
Implantodontia. Havia um auxiliar cirúrgico e uma instrumentadora, durante os
procedimentos que foram executados na Clínica Odontológica Akaki Odontologia
Integrada, situada na Rua Pamplona nº 1119, conjunto 31, em São Paulo, SP.
Critérios de inclusão:
− Paciente hígido, ou seja, saudável e sem história de doença
sistêmica, classificado como ASA I (Anexo I);
− Todos sofrerem intervenção cirúrgica para instalação de
implantes na região da mandíbula.
Casuística e Método
28
Critérios de exclusão:
− Pacientes que sofreram intervenção cirúrgica concomitante
para implantes na maxila.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
− Grupo I – 32 pacientes, sendo 17 do gênero feminino e 15 do
masculino, com idades variando entre 20 e 45 anos e que não
receberam sedação;
− Grupo II – 35 pacientes, sendo 24 do gênero feminino e 11 do
masculino, com idades entre 21 a 45 anos e que receberam a
mistura de N
2
O / O
2
(60%/40%), a seis litros por minuto,
iniciando cinco minutos antes do início do procedimento.
3.2 Método
Procedimento de Analgesia:
Foi utilizado o equipamento Takaoka com as seguintes especificações
técnicas:
Conjunto KtOdonto fabricado pela Takaoka, possui registro no
Ministério da Saúde (Classe 3 – n
o
10229820081 a mesma classificação dos
equipamentos de anestesia médica, utilizados em centros cirúrgicos) – Figura 1.
Casuística e Método
29
Características do equipamento:
− Blender que proporciona o ajuste automático da porcentagem de óxido
nitroso (Figura 2).
Figura 1 – Equipamento utilizado para
analgesia inalatória.
Figura 2 – Blender do equipamento
utilizado para analgesia inalatória.
Casuística e Método
30
− Fluxômetro de O
2
para fluxo adicional;
− Válvula de entrada de ar anti-asfixia que se abre automaticamente, caso o
fluxo seja insuficiente para a capacidade pulmonar do paciente;
− Alarme eletrônico de pressão de O
2
que avisa quando a pressão do
regulador está errada e não somente quando acaba o O
2
; além do alarme
do equipamento foram utilizados mais dois alarmes de aviso para oxigênio e
óxido nitroso. (Figura 3)
Figura 3 – Painéis de alarme para avisar quando a pressão dos gases está baixa: A –
oxigênio; e B – óxido nitroso.
− Sistema de evacuação de gases (antipoluição).
− Circuito respiratório completo com três tamanhos de máscaras (Figura 4).
−
A
B
Figura 4 – Máscaras nasais de
diversos tamanhos.
Casuística e Método
31
− Mangueiras para conexão com fonte de gases: são conectados nos
reguladores dos cilindros, que por sua vez, alimentam o equipamento. Além
das cores que diferenciam os gases, sendo azul correspondente ao óxido
nitroso e verde ao oxigênio, possuem bitolas diferentes, impedindo a
conexão de forma inadequada (Figura 5).
Figura 5 – Conexão dos gases com cores e bitolas diferentes.
− Os cilindros de oxigênio e óxido nitroso foram fornecidos pela empresa Air
Products seguindo as normas técnicas exigidas pela ABNT (Associação
Brasileira de Normas Técnicas) n
o
12188. São diferenciados por cor, sendo
azul o óxido nitroso e verde o oxigênio (Figura 6).
Figura 6 – Cilindros de oxigênio e óxido
nitroso.
Casuística e Método
32
Todos os pacientes que receberam analgesia passaram pelo
seguinte protocolo:
Na consulta anterior à cirurgia, receberam explicações a respeito da
técnica de sedação com óxido nitroso e oxigênio e experimentaram a inalação
da mistura de N
2
O 60/40% durante 10 minutos, para esclarecer possíveis
dúvidas sobre a técnica.
No dia da intervenção:
1. Utilizou-se um oxímetro de pulso da marca Takaoka Oxifast 9504, MS n
o
1022980076, monitorando a oximetria e a freqüência cardíaca do paciente
durante todo o procedimento (Figura 7).
Figura 7 – Oxímetro Oxifast Takaoka.
2. Estabeleceu-se um fluxo de 6 litros/minuto de 100% de oxigênio e colocou-
se a máscara nasal no paciente;
3. Depois de três minutos, iniciou-se a administração de óxido nitroso na
concentração de 20%;
Casuística e Método
33
4. Gradualmente, aumentava-se a concentração de óxido nitroso de 10% em
10%, a cada 60 segundos, até atingir a concentração de 60% de óxido
nitroso para 40% de oxigênio, conforme Silva (2002) – figuras 8 e 9.
Figura 8 – Paciente recebendo analgesia com o equipamento descrito .
Figura 9 – Blender ajustado na concentração 60 /40% de N
2
O .
Casuística e Método
34
5. Após cinco minutos de analgesia nessa concentração, iniciaram-se os
procedimentos cirúrgicos.
6. Ao final, retirava-se o óxido nitroso da mistura, mantendo-se 100% de
oxigênio durante cinco minutos.
Procedimento Cirúrgico:
1. Paramentação cirúrgica com campos estéreis descartáveis;
2. Anestesia local com bloqueio do nervo alveolar inferior e anestesia
infiltrativa, utilizando Cloridrato de Mepivacaína a 2% com Adrenalina a
1:100.000, na mesma quantidade de tubetes (4 tubetes – 7,2 ml);
3. Após o procedimento da anestesia local fizemos avaliação da dor através
da Escala Analógica Visual (EVA); (figura 10)
4. Incisão sobre o rebordo alveolar com retalho total;
5. Descolamento mucoperiostal e afastamento do retalho realizado
cuidadosamente, evitando fenestrações e dilacerações do retalho;
6. Instrumentação cirúrgica seguindo o protocolo para instalação de
implantes com osteotomia através de fresas especiais para implantes
(Adell et al – 1985).
7. Instalação dos implantes;
8. Fechamento do retalho com suturas, recobrindo completamente os
implantes, promovendo uma completa coaptação das bordas do retalho.
9. Após a finalização da cirurgia e da sedação, repetiu-se a avaliação da dor
através da Escala Analógica Visual (EVA) – figura 12.
Casuística e Método
35
Avaliação da dor:
A avaliação da intensidade dolorosa foi feita através de uma Escala
Analógica Visual (EVA), que consiste em uma linha horizontal de dez cm com
as duas extremidades rotuladas como “sem dor” e “dor máxima” (figura 11).
Para isso, foi necessário que os pacientes determinassem um ponto que
correspondesse ao nível da intensidade da dor que eles sentiam. A distância
em centímetros a partir da extremidade inferior da EVA até a marca do paciente
foi utilizada como um índice numérico da intensidade da dor (Huskisson, 1983)
– Figura 10.
Figura 10 – Escala Analógica Visual utilizada na pesquisa.
Casuística e Método
36
Escala Visual Analógica
Face do observador:
Face do Paciente:
Figura 11 – Escala Visual Analógica (EVA), onde 0 = ausência de dor; 1 – 3 = dor de
leve intensidade; 3 – 6 = dor de moderada intensidade; maior ou igual a 7 = dor de
severa intensidade. FONTE: HUSKISSON, 1983.
Os resultados foram avaliados em dois momentos:
1. Imediatamente após aplicação da anestesia local e;
2. Imediatamente ao término da cirurgia.
Além da análise das pontuações da EVA nas fases pós-anestesia e
pós-cirurgia, o gênero, a idade e o número de implantes foram correlacionados.
A) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
________________________________________________________________
SEM DOR PIOR DOR
IMAGINÁVEL
B)
SEM DOR
DOR M
Á
XIMA
Casuística e Método
37
A avaliação da dor foi feita sempre pelo mesmo profissional (Figura 12).
Figura 12 – Avaliação da Intensidade dolorosa através da EVA.
Avaliação de efeitos colaterais:
Foram avaliados os seguintes efeitos colaterais; baseando-se
naqueles potencialmente esperados (Eger, Saidman, 1965; Selim et al, 1970;
Pedersen, 1993; Donaldson, Meechan, 1995; Hoerauf, 1995; Divatia, 1996;
Karabiyik, 1996; Fanganiello, 2004):
− Náusea;
− Vômito;
− Rigidez muscular;
− Incoerência verbal;
− Distensão de espaços corporais (intestinos, ouvido médio);
− Hipóxia Difusional.
Casuística e Método
38
3.2.1 Avaliação Estatística
Medidas de tendência central e de variabilidade foram utilizadas para
descrever as variáveis numéricas e a distribuição de freqüências para
caracterizar as variáveis categóricas.
Para verificar a associação entre as variáveis categóricas, o teste de
freqüências do qui-quadrado foi utilizado e para as variáveis contínuas ou
numéricas o ponto de corte utilizado foi a mediana (limite inferior e ou superior).
As variáveis numéricas em relação ao uso de analgesia foram
verificadas por intermédio do teste t de Student e no caso da escala EVA o
teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi adotado.
O teste pareado de sinais de Wilcoxon foi adotado para verificar as
escalas EVA após a anestesia e após cirurgia em cada grupo de analgesia.
Para todos os testes estatísticos o nível de significância adotado foi
de 5%.
4. RESULTADOS
Resultados
40
A tabela 1 mostra a distribuição da casuística de acordo com os
resultados da analgesia com a utilização de N
2
O. Não se observou diferença
em relação a idade, gênero e implantes. Entretanto, a escala EVA mostrou
diferença estatística quando utilizamos o ponto de corte na mediana e para os
resultados após anestesia, o grupo sem analgesia mostrou ser mais freqüente
em escalas maiores que o outro grupo, ou seja, quem estava sem analgesia a
escala EVA após a anestesia local mostrou ser maior que 1 quando para o
grupo com analgesia a escala foi menor ou igual a 1, o mesmo ocorrendo com
a escala após cirurgia e essa diferença foi estatisticamente significativa
(p<0,05). P-valor obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado
Tabela 1 – Distribuição da casuística de acordo com o efeito da analgesia
Efeito da analgesia
Variável Categoria
Sem Freq. (%) Com Freq. (%)
p-valor
Gênero
Masculino
Feminino
15 (53,6)
17 (43,6)
13 (46,4)
22 (56,4)
0,420
Faixa etária
< 40
≥ 40
18 (56,2)
14 (40,0)
14 (43,8)
21 (60,0)
0,183
Implantes
≤ 3
> 3
16 (45,7)
16 (50,0)
19 (54,3)
16 (50,0)
0,726
Escala de Eva
após anestesia
≤ 2
>2
14 (31,8)
18 (78,3)
30 (68,2)
5 (21,7)
0,001
Escala de Eva
Após anestesia
≤1
<1
4 (19,05)
28 (60,9)
17 (80,9)
18 (39,1)
0,001
Escala de Eva
Após cirurgia
≥ 3
<3
11 (25,0)
21 (91,3)
33 (75,0)
2 (8,7)
0,001
A tabela 2 mostra os dados na forma de variável numérica e a idade
e número de implantes não foram estatisticamente diferentes, ou seja, não se
observa diferença na média de idade e número de implantes com relação à
Resultados
41
analgesia (p>0,05). Entretanto, a escala EVA mostrou diferença estatisticamente
significativa. Nota-se que o grupo sem analgesia apresentava mediana maior
que o grupo com analgesia, tanto para o grupo com escala medida
imediatamente após anestesia local, como após a cirurgia (p<0,05).
Tabela 2 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com o efeito da analgesia
Variável Medidas
Efeito da analgesia
Sem Com
p-valor
Idade
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
32
20 – 45
39
37,2
6,4
35
21 – 45
43
39,5
6,6
0,1431
Implantes
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
32
2 - 7
3,5
3,8
1,5
35
1 - 8
3
3,4
1,9
0,2967
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
32
1 - 7
3
3,1
1,5
35
0 - 3
1,5
1,3
0,9
<0,0001 *
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
32
1 - 8
4
4,3
1,7
35
0 - 3,6
1
1,34
1,1
<0,0001 *
p-valor obtido pelo teste t de Student
* p-valor obtido pelo teste não paramétrico U de Mann-Whitney
Resultados
42
A tabela 3 mostra a associação entre as medidas da escala EVA em
seus dois momentos para cada grupo de analgesia. Nota-se que, no grupo sem
analgesia, a escala EVA mostrou, para a medida após anestesia local, ter a
mediana inferior do que a medida após a cirurgia e essa diferença foi
estatisticamente significativa (p<0,05). Para o grupo com analgesia, as
medianas entre as escalas após anestesia e após cirurgia foram semelhantes
e não mostraram ser diferentes (p>0,05).
Tabela 3 – Comparação entre as escalas EVA para cada paciente de acordo
com o grupo de resultados de analgesia
Grupo Medidas
Escala Eva
Após Após
Anestesia Cirurgia
p-valor
Sem analgesia
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
32
1
7
3,1
1,5
32
1
8
4,3
1,7
<0,0001
Com analgesia
N
Variação
Mediana
Média
Desvio padrão
35
0
3
1,3
0,9
35
0
3,6
1,34
1,1
<0,7665
p-valor obtido pelo teste pareado de sinais de Wilcoxon
Os resultados mostram que no grupo com utilização de analgesia
com N
2
O/O
2
, a 60/40% mostrou ter escalas EVA menores que o grupo sem
analgesia nos dois momentos, ou seja, após anestesia local e logo após a
cirurgia. A utilização de analgesia concede valores inferiores na escala EVA em
relação aos que não utilizam a analgesia.
Os pacientes do grupo sem analgesia mostraram escala EVA após
cirurgia com valor mediano superior ao do pós-anestesia, enquanto que, no
grupo com analgesia, não se mostrou diferente entre os momentos de
anestesia e cirurgia.
Resultados
43
Não houve associação significativa, ou seja, não se observou
diferença entre as variáveis: gênero (Tabelas 4 e 5); faixa etária (tabelas 6 e 7);
e número de implantes (Tabelas 8 e 9) com relação a cada um dos grupos
(com e sem analgesia).
Tabela 4 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com o gênero para o grupo sem analgesia
Variável Medidas
Analise por gênero
Masc Fem
p-valor
Implantes
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
15
2 - 6
3
3
5
3,7
1,3
17
2 - 7
3
4
5
3,9
1,6
0,9383
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
15
1 - 5
2
3
5
3.2
1,5
17
1 - 7
2
3
4
3,0
1,6
0.6702
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
15
1 - 8
4
5
6
4,8
1,7
17
1- 7
3
4
5
3,9
1,6
0.1239
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Resultados
44
Tabela 5 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com o gênero para o grupo com analgesia
Variável Medidas
Analise por gênero
Masc Fem
p-valor
Implantes
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
13
1 - 8
3
4
5
4,2
2,1
22
1- 7
1
3
4
2,9
1,6
0,0653
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
13
0- 3
3
1
2
1.4
0.96
22
0- 3
0.5
1.5
2
1,2
0.9
0.7035
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
13
0 – 3.5
0.8
1
2
1,4
1,1
22
0- 3.6
0
1.25
2
1.3
1.1
0.8213
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Resultados
45
Tabela 6 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com a faixa etária para o grupo sem analgesia
Variável Medidas
Analise por Idade
< 40 ≥ 40
p-valor
Implantes
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
18
2 - 6
2
3.5
5
3,6
1,3
14
2 - 7
3
3.5
5
4.1
1,7
0.4960
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
18
1 - 5
2
3
4
3.1
1,4
14
1 - 7
2
2
4
3,1
1,7
0.8304
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
18
1 - 8
3
4
6
4,4
1,8
14
1- 7
3
4.5
5
4.2
1,5
0.7569
Resultados
46
Tabela 7 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com a faixa etária para o grupo com analgesia
Variável
Grupo 1
Medidas
Analise por Idade
< 40 ≥ 40
p-valor
Implantes
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
14
1 - 8
1
2.5
4
2,7
2,0
21
1 - 7
3
4
5
3.8
1,7
0.0592
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
14
0 - 2
0.5
1
2
1.1
0.8
21
0 - 3
1
1.5
2
1.4
1
0.3060
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
14
0 – 3.5
0
1.25
2
1,3
1,1
21
0- 3.6
0.5
1
2
1.3
1,1
0.9317
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Resultados
47
Tabela 8 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com número de implantes para o grupo sem analgesia
Variável Medidas
Analise por Implante
≤ 3 >3
p-valor
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
16
1 - 7
2
2.5
4
3
1,6
16
1 - 5
2
3
5
3,2
1,5
0.4989
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
16
2 - 8
3
4
5
4,1
1,5
16
1- 7
3.5
5
6
4.6
1,8
0.1670
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Resultados
48
Tabela 9 – Medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis
numéricas de acordo com número de implantes para o grupo com analgesia
Variável
Medidas
Analise por Implante
≤ 3 >3
p-valor
Escala de Eva
Após anestesia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
19
0 - 3
1
1.5
2
1.5
0.8
16
0 – 2.5
0
1
2
1
0.9
0.1001
Escala de Eva
Após cirurgia
N
Variação
1º quartil
Mediana
2º quartil
Média
Desvio padrão
19
0 – 3.5
0
1.5
2
1.3
1,0
16
0- 3.6
0.25
1
2.25
1.4
1.2
0.9731
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
Nenhum dos efeitos colaterais foi observado nos pacientes deste
estudo, baseando-se naqueles potencialmente esperados, como por exemplo,
náuseas, vômitos, rigidez muscular, incoerência verbal, distensão de espaços
corporais (Eger, Saidman, 1965; Selim et al, 1970; Pedersen, 1993;
Donaldson, Meechan, 1995; Hoerauf, 1995; Divatia, 1996; Karabiyik, 1996;
Fanganiello, 2004).
A Figura 13 mostra os resultados das escalas EVAs nos dois grupos
com analgesia e sem analgesia e nos dois momentos cirúrgicos. Observa-se
que, no grupo com analgesia, não ocorreu diferença significativa entre as
medianas nos dois momentos cirúrgicos. Já no grupo sem analgesia, houve
uma diferença significativa entre as medianas nos dois momentos cirúrgicos.
Além disso, ocorreu uma diferença significativa entre as medianas dos dois
grupos analisados.
Resultados
49
Figura 13 – Distribuição dos valores da EVA nos grupos com e sem analgesia nos
dois momentos, após anestesia local e após cirurgia.
0
2
4
6
8
EVA após anestesia local
EVA após cirurgia
SEM ANALGESIA
COM ANALGESIA
5. DISCUSSÃO
Discussão
51
O efeito analgésico do óxido nitroso tem sido descrito na literatura,
porém, esse efeito muitas vezes se torna imperceptível e difícil de mensurar,
já que estamos falando de dor e, portanto, de um sintoma subjetivo com
variáveis individuais. Além disso, a analgesia com óxido nitroso é quase
sempre complementada com a anestesia local, o que pode mascarar esse
efeito analgésico.
Desta forma, observamos a necessidade de quantificarmos a dor,
avaliando o grau de analgesia obtida, através da utilização da mistura de óxido
nitroso e oxigênio 60/40%, nos procedimentos cirúrgicos para a instalação de
implantes na mandíbula.
A escolha da EVA (Escala Visual Analógica) vem do fato de esse
método ser considerado eficiente, confiável e de simples execução, tendo
indicação em diferentes procedimentos, como cirurgia abdominal, ortognática,
ginecológica e mesmo em pacientes portadores de câncer (Ahles et al, 1984;
Banos et al, 1989). Na região orofacial, a EVA foi testada em procedimentos
induzidos experimentalmente, por Price et al (1994), sendo verificadas a
confiabilidade e praticidade do método. Kaufman et al (1992); Breivik et al (2000);
Zacny et al (2002) e Bentsen et al (2003) ratificaram o uso da EVA em pacientes
submetidos a procedimentos dentários ambulatoriais. Rizzatti et al (2000)
utilizaram a EVA na avaliação da dor em disfunções da articulação têmporo-
mandibular. Em concordância com a literatura, nesse estudo também foram
ratificadas as vantagens da EVA de 10 cm na avaliação da analgesia com óxido
nitroso em pacientes submetidos a procedimentos de instalação de implantes.
Considerando que a dor é um parâmetro subjetivo e variável,
dependente das características individuais, o efeito da sedação com óxido
nitroso pode apresentar diferenças entre os pacientes (Ramsay et al, 1992).
Além disso, parâmetros como a condição geral de saúde, a extensão do
tratamento, idade, profissão e nível da instrução do paciente podem interferir
na sedação com óxido nitroso (Hao et al, 1994; Tate, Acs, 2002). A fim de
delimitar a amostra, neste estudo foram selecionados pacientes com saúde
normal, sem doença sistêmica e nenhuma limitação funcional (ASA I). A
Discussão
52
avaliação estatística demonstrou que as variáveis da casuística utilizada não
influenciaram nos resultados, ou seja, a amostra utilizada foi homogênea
quanto ao gênero, idade e número de implantes.
Além disso, não foi observada diferença estatisticamente significativa
quando comparamos gênero entre os grupos com e sem analgesia, ou seja,
não podemos dizer que o gênero influenciou na percepção dolorosa dos
pacientes. Entretanto, clinicamente, isso não nos parece verdade pois, na
minha experiência pessoal de 15 anos de clínica odontológica, os homens
parecem ter um limiar mais baixo para a dor em relação às mulheres. Isso
poderia ser alvo de mais estudos de investigação científica.
O número de implantes seria um outro fator que poderia ter
influenciado nos resultados da mensuração da dor, já que parece óbvio que a
extensão do procedimento influenciaria na sensação dolorosa, porém, a avaliação
estatística demonstrou, que a quantidade de implantes não foi uma variável que
influenciou os resultados. Provavelmente, isso ocorreu porque na casuística
utilizada, não houve uma alteração significativa na extensão dos procedimentos.
Também não observamos diferença significativa quando
comparamos as faixas etárias, ou seja, a idade dos pacientes não influenciou a
percepção da dor.
Através deste trabalho, pudemos observar que a rápida indução
constitui uma grande vantagem do óxido nitroso, uma vez que o gás atinge o
sistema nervoso central, onde terá seus efeitos, após dois minutos, em média.
Isso foi demonstrado quando comparamos os resultados das escalas EVAS
após a anestesia local entre os grupos com analgesia com óxido nitroso e sem
analgesia. Observamos uma diferença estatisticamente significativa entre os
dois grupos estudados no primeiro momento da avaliação da dor.
Esta rapidez na resposta analgésica foi ratificada nos estudos de
Kaufman et al (1992), que observaram efeitos analgésicos aparentes do óxido
nitroso após três minutos do início da inalação, permanecendo até dez minutos
após a inalação. Nos procedimentos cirúrgicos para instalação de implantes,
Discussão
53
essa rápida indução é muito importante, em especial no início do
procedimento, em que o paciente normalmente está mais apreensivo e a
anestesia local, muitas vezes, pode desencadear dor e estresse, alterando os
parâmetros fisiológicos em “cascata”, como pressão arterial, freqüência
cardíaca, maior sangramento e metabolização mais rápida do anestésico local,
dificultando o procedimento para o cirurgião e aumentando o desconforto para
o paciente. Estes efeitos foram comprovados em tratamentos dentários em
crianças por Veerkamp et al (1991), Henry et al (1992), Shapira et al (1992);
Primosch et al (1999), Leelataweewud et al (2000) e Bryan (2002); e, em
adultos, por Peretz et al (1996), Peretz et al (1998), Willumsen et al (2001),
Takarada et al (2002), Willumsen, Vassend (2003) e Ong et al (2004).
A percepção da dor, ao final do procedimento cirúrgico, também foi
maior no grupo sem analgesia em comparação com o grupo que recebeu
analgesia com óxido nitroso. Esse momento da avaliação dolorosa tem uma
importância significativa, já que demonstra o grau de percepção dolorosa, em
todo o procedimento cirúrgico, adicionando cada ato cirúrgico desde a incisão
até a sutura que, ao final, causaram menos dor no grupo com analgesia.
Outro dado importante é que percebemos uma diferença significativa
quando comparamos os resultados das EVAS nos dois momentos da avaliação
da dor no grupo sem analgesia, ou seja, houve um aumento significativo na
percepção da dor, ao final do procedimento cirúrgico no grupo sem analgesia.
Já no grupo com analgesia, essa diferença não foi estatisticamente
significativa, ou seja, o óxido nitroso foi eficiente em diminuir a percepção
dolorosa, quando comparamos os dois momentos cirúrgicos.
A recuperação do paciente após o término da sedação com óxido
nitroso é rápida, sendo o gás eliminado do organismo em cerca de cinco
minutos após o término da administração. Comparado com o efeito de outros
sedativos, o óxido apresenta um menor tempo médio para recuperação de
adultos em tratamento dental, como observado nos estudos de Takarada et al
(2002), que observaram um tempo de recuperação de 80 e 52 minutos para os
anestésicos midazolam e propofol, respectivamente.
Discussão
54
Na maioria dos pacientes, a sedação com óxido nitroso ocorre com
30 a 40% do gás na mistura (Sundberg, 1988). Entretanto, essa porcentagem
pode variar de acordo com as condições e características do paciente. Dworkin
et al (1986) conseguiram sedação com óxido nitroso 33%, neutralizando a
ansiedade e aumentando a eficácia analgésica. Benedetti et al (1982)
avaliaram porcentagens de óxido nitroso a 25%, 37% e 50% e verificaram que
a dor e a atividade cerebral diminuíram significativamente quando utilizada
dosagem maior de óxido nitroso, o que foi ratificado por Kaufman et al (1992) e
Ong et al (2004), que obtiveram sedação apropriada com óxido nitroso 50% e
Primosch et al (1999), que utilizaram óxido nitroso 60% oxigênio a 40%. A
despeito das variações na percentagem, Sundberg (1988) ressaltou que a
concentração de óxido no oxigênio em procedimentos dentários não deve ser
inferior a 40%. Por outro lado, com o uso de concentrações acima de 50% e
em administrações prolongadas, podem ocorrer náusea, vômito, algum grau de
excitação e hipóxia residual, porém, esses efeitos são controlados com a
interrupção do fluxo do gás e manutenção do oxigênio a 100%, principalmente
nos cinco minutos subseqüentes ao término do procedimento dental (Silva,
2002). Em nosso estudo, o óxido nitroso demonstrou ser muito seguro, já que
nenhum efeito colateral foi observado nos pacientes que participaram desse
trabalho, porém, devemos ressaltar a possibilidade de causar leve efeito
emético, considerado o efeito colateral mais comum. Divatia (1996) estudou
esse efeito, porém considerou que o risco de náusea é relativamente pequeno,
quando o óxido nitroso é utilizado como agente de sedação. Em atenção às
recomendações técnicas, nesta pesquisa, foi utilizado óxido nitroso a 60% e
oxigênio a 40% em todos os procedimentos, com o intuito de obter sedação
apropriada, com o mínimo risco para o paciente. Além disso, todos os
pacientes receberam oxigênio a 100% nos minutos subseqüentes ao término
do procedimento cirúrgico.
Assim, o óxido nitroso demonstrou ser efetivo em procedimentos
cirúrgicos de médio porte, considerados limítrofes à necessidade de
anestesia geral.
Discussão
55
A sedação consciente com óxido nitroso apresenta menor
morbidade, mais segurança e menor tempo no procedimento e menor custo se
comparada com a anestesia geral (Roberts, 1990; Shaw et al, 1996; Shepherd
& Hill, 2000). Quando comparado com sedativos ansiolíticos, o óxido nitroso
não afeta as funções cognitivas, podendo o paciente retornar às suas
atividades normais após o procedimento cirúrgico (Thompson et al, 1999).
Podemos extrapolar esse efeito analgésico, em procedimentos
menos invasivos, como remoção de suturas, curativos, raspagem periodontal,
ou seja, procedimentos aos quais normalmente não associamos anestesia
local, mas que provocam dor e desconforto em baixa intensidade e onde o
óxido nitroso teria um efeito analgésico capaz de minimizar ou até mesmo
eliminar a dor e o desconforto do paciente.
O estresse relacionado a medo, ansiedade e dor que atinge um
grande número de pacientes odontológicos podem causar, além do
desconforto, situações de risco durante o tratamento. Por esse motivo, a
sedação consciente pode ser praticada por odontólogos, como forma de
minimizar a ansiedade e aumentar o conforto do paciente durante os
procedimentos dentários. Além disso, é um excelente coadjuvante à anestesia
local (Shapira et al, 1992; Willumsen et al 2001b; Jackson & Johnson, 2002).
Estudos como os de Dworkin et al (1986), Fukuta et al (1989) e Primosch et al
(1999) confirmaram a eficácia da sedação com óxido nitroso em diminuir o
medo e ansiedade dos pacientes em tratamento dentário.
6 CONCLUSÃO
Conclusão
57
A dor percebida pelos pacientes foi menor no grupo com óxido
nitroso se comparado ao grupo sem óxido nitroso, indicando a eficiência e o
efeito analgésico da sedação consciente por óxido nitroso em procedimentos
de instalação de implante mandibular. Não foram encontrados efeitos adversos
ao uso de tal sedação.
7. ANEXOS
Anexos
59
Classificação de acordo com ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA I Paciente sadio normal;
ASA II Paciente com doença sistêmica leve;
ASA III Paciente com doença sistêmica severa;
ASA IV Paciente com doença sistêmica severa que é um constante risco
para a vida;
ASA V Moribundo que não se espera sobreviver sem cirurgia;
ASA VI Paciente com morte cerebral declarada e cujos órgãos estão
sendo removidos para fins de doação.
Anexos
60
Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
8 REFERÊNCIAS
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Apêndice
Atenção: Se as tabelas são somente uma ilustração (complemento) do trabalho
pode ser colocada aqui, como apêndice ou como anexo, no entanto o texto
deve fazer parte do corpo da tese e no final indicar – apêndice ou anexo tal.
Do total de 67 pacientes estudados, 35 foram tratados com inalação
de óxido nitroso e 32 foram tratados sem óxido nitroso, recebendo inalação
com oxigênio. Os dados gerais de cada grupo estudado estão descritos nas
tabelas do apêndice.
Apêndice I – Pacientes submetidos a instalação de implantes sem analgesia
PACIENTE GÊNERO IDADE
EVA PÓS-
ANESTESIA
EVA PÓS-
CIRURGIA
1 F 36 2 4
2 M 45 2 4
3 M 43 2 5
4 M 38 3 6
5 M 45 1 3
6 F 35 2 3
7 M 40 5 6
8 F 42 2 7
9 F 39 1 3
10 M 36 5 6
11 F 32 3 4
12 F 45 2 1
13 M 44 2 3
14 F 25 1 4
15 F 20 4 5
16 F 28 2 3
17 M 30 5 7
18 F 41 4 5
19 M 34 5 8
20 F 29 3 3
21 M 40 4 5
22 M 33 3 4
23 F 42 2 3
24 M 36 4 6
25 M 39 4 5
26 M 43 5 5
27 F 29 3 2
28 F 35 5 6
29 F 40 4 3
30 F 42 2 4
31 M 39 1 1
32 F 45 7 5
Apêndice II – Pacientes submetidos a instalação de implantes com analgesia
PACIENTE GÊNERO IDADE
EVA PÓS-
ANESTESIA
EVA PÓS-
CIRURGIA
1 F 45 1 1,5
2 F 22 2 2
3 F 36 2 2
4 F 38 1 3
5 M 45 2 2
6 F 44 0 0
7 F 45 0 0
8 F 21 1 1
9 F 40 1 1
10 M 43 0 0
11 M 45 1 1
12 F 44 3 2
13 F 39 1,75 0
14 F 43 1,75 0,5
15 F 44 1,5 1
16 F 38 0,5 1,5
17 M 45 1 0,8
18 F 44 1,5 1,5
19 M 43 2,5 2,5
20 F 45 2 2
21 M 28 1 1
22 F 42 2 2
23 M 45 2,5 1
24 M 37 0 3,5
25 F 38 2 2
26 F 44 2,5 3
27 F 29 0 0
28 F 28 1,5 0
29 M 36 2 0,5
30 F 38 0 0
31 F 38 0,5 2
32 M 44 0,5 3
33 M 45 3 0
34 F 43 1,5 0
35 F 40 0 3,6
AVALIAÇÃO DO EFEITO ANALGÉSICO PRODUZIDO PELA INALAÇÃO DA
MISTURA DE ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES SUBMETIDOS
A IMPLANTES MANDIBULARES
Luiz Fernando Akaki Borges – Mestrando da Pós – Graduação do Hospital
Heliópolis
Nome do Paciente: _______________________________________________
Idade: ________ Sexo: F M Data da Intervenção: ____ / ____ / ____
Tipo de Intervenção: ______________________________________________
Escala da Avaliação
1 – Imediatamente após a aplicação da Anestesia Local
_______________________________________________________________
Número: ________________________________________________________
2 – Imediatamente ao Término da Cirurgia
_______________________________________________________________
Número: _______________________________________________________
Avaliação do Cirurgião:
1 – Vasocontrição e Sangramento (Necessitou de Tamponamento com Gaze?)
Sim ( ) _________________________________________________________
Não ( ) ________________________________________________________
2 - Necessidade de reforço Anestésico no momento da Sutura, em caso de
positivo, qual a Quantidade de Anestésico utilizada para reforço?
Sim ( ) _________________________________________________________
Não ( ) _________________________________________________________
3- Grau de sedação do Paciente Dificultou a Intervenção?
Sim ( ) _________________________________________________________
Não ( ) _________________________________________________________
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