( PDF ) Composição nutricional do leite humano e sua correlação com variáveis maternas: estudo prospectivo

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ANDRÉ GUSTAVO VASCONCELOS COSTA

COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DO LEITE HUMANO E

SUA CORRELAÇÃO COM VARIÁVEIS MATERNAS:

ESTUDO PROSPECTIVO

Dissertação apresentada à Universidade

Federal de Viçosa, como parte das exigências

do Programa de Pós-Graduação em Ciência

da Nutrição, para obtenção do título de

Magister Scientiae.

VIÇOSA

MINAS GERAIS – BRASIL

2006

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ANDRÉ GUSTAVO VASCONCELOS COSTA

COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DO LEITE HUMANO E SUA

CORRELAÇÃO COM VARIÁVEIS MATERNAS:

ESTUDO PROSPECTIVO

Dissertação apresentada à Universidade

Federal de Viçosa, como parte das exigências

do Programa de Pós-Graduação em Ciência

da Nutrição, para obtenção do título de

Magister Scientiae.

APROVADA: 26 de julho de 2006.

______________________________

Profª Maria do Carmo G. Peluzio

(Co-orientadora)

______________________________

Profª Sylvia do Carmo C. Franceschini

(Co-orientadora)

______________________________

Profª Neuza Maria Brunoro Costa

______________________________

Profª Lina Enriqueta F. P. de Lima Rosado

______________________________

Profª Céphora Maria Sabarense

(Orientadora)

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, pessoas iluminadas, alicerce da minha vida, que

me ensinaram e me ensinam valores grandiosos e indispensáveis para

minha formação pessoal e profissional.

Ao Ique e ao Nando, verdadeiramente irmãos, que me apoiaram e

sempre me incentivam em ir mais além.

Vocês, meus pais e meus irmãos, que compreenderam minha

ausência e festejaram minha presença, o meu eterno agradecimento,

amor e admiração!

iii

AGRADECIMENTOS

A toda minha família, em especial à Dé, Fernando, Lívia, tia Lilice,

Ane, Melissa, Fernanda, Rosão, José Ângelo, Marli; pelo constante

incentivo, carinho e respeito. Também, à Maria Laura, Ana Beatriz e

Lucas; por transmitirem tanta paz e alegria.

À Universidade Federal de Viçosa, instituição responsável pela

minha formação, por sua excelência em ensino e pesquisa.

Ao Departamento de Nutrição e Saúde e seus funcionários, em

especial à Mimo e Dona Terê, pela agradável convivência.

Ao Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, por

proporcionar a realização de meu curso e deste estudo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pela concessão da bolsa de estudos.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq), pelo financiamento deste estudo.

À Agromídia, pela concessão do software Diet Pro®.

À Professora Céphora Maria Sabarense, pela orientação, pela

incansável dedicação, por cada palavra de incentivo e pelos muitos votos

de confiança. Foi um grande prazer ser seu primeiro orientado!

À Professora Maria do Carmo Gouveia Peluzio, pela alegria nos

estudos científicos e pelo constante apoio nas tarefas laboratoriais.

À Professora Sylvia C. C. Franceschini, pela positiva e significante

(p<0,05) contribuição no desenvolvimento deste trabalho.

À Professora Neuza Maria Brunoro Costa, pela amizade e por me

conduzir para o empolgante caminho da ciência (Costa & Costa).

À Professora Lina Enriqueta F. P. de Lima Rosado, por seu

dissernimento e valoriosas sugestões para com este estudo.

À Professora Josefina Bressan, pelos seus inúmeros conselhos,

pela sincera amizade e confiança e por cada momento nestes anos.

Ao Hospital São Sebastião, em especial à Helô, ao Centro de

Saúde da Mulher e da Criança da Prefeitura Municipal de Viçosa e a toda

a equipe do PROLAC, por contribuírem para o desenvolvimento deste

trabalho.

Às mães, sem as quais não seria possível este estudo, e aos seus

filhos Alicia Ana Júlia, Ana Luísa, Ana Luíza, Beatriz, Camilly, Daniela,

Davi, Emanuelle, Emmanuel, Eric, Estefani, Evelyn, Felipe, Gabriel,

Grazielly, Grazielly Luísa, Gustavo, Isabella, Isadora, Lucca, Marcos,

Marcus, Maria, Marlon, Natália, Nicoly, Pedro, Rafael, Rafaela, Tauã,

Wanderson, Yasmin; que com poucos dias de vida já contribuíram para a

evolução da ciência.

À Dani Cabrini, pelo companheirismo neste estudo e à Vanessa,

Bárbara e Fernanda, importantes colaboradoras, pela grande ajuda na

coleta de dados, especialmente do leite humano.

Aos meus amigos do mestrado e companheiros de laboratório Ana

Cris, Ana Paula Boroni, Angélica, Cris Morango, Duque e Vanessa e aos

demais pesquisadores do Laboratório de Bioquímica e de Análise dos

Alimentos. Ao Cassiano, por sua grande ajuda com a cromatografia.

A todos os amigos do mestrado, pela alegria na sala 307.

Aos amigos da república Claudinei, Felipe, Jardel e Tobias; por

todos os momentos compartilhados, pela amizade e pelas ajudas com as

planilhas.

Aos grandes amigos Túlio, Kiri, Dennys, Gabi, Régis, Géria, Polly,

Glauce, Fafá, Daninha e Mimi; pelas ajudas e incentivos. Vocês estão

“guardados do lado esquerdo do peito”.

Por fim, mas de forma especial, agradeço infinitamente a Deus,

pelo dom da vida, por iluminar-me e guiar-me para o caminho da ciência e

por permitir que eu tenha essa família maravilhosa e esses amigos

fantásticos.

BIOGRAFIA

ANDRÉ GUSTAVO VASCONCELOS COSTA, filho de José Flávio

Costa e Geralda Marlene Vasconcelos Costa, nasceu em 11 de agosto de

1978, na cidade de Carmópolis de Minas, Minas Gerais (MG).

Em março de 2000, iniciou o curso de Nutrição na Universidade

Federal de Viçosa – MG, concluindo-o em julho de 2004. Em agosto do

mesmo ano iniciou o curso de Mestrado no Programa de Pós-Graduação

em Ciência da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa, na área de

Valor Nutricional de Alimentos e de Dietas.

ÍNDICE

Página

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS x

RESUMO.............................................................................................. xii

ABSTRACT.......................................................................................... xv

1. INTRODUÇÃO................................................................................ 1

1.1. Referências Bibliográficas........................................................ 3

2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................ 6

2.1. ARTIGO DE REVISÃO 1: Perfil de ácidos graxos do leite

humano: modulação, composição e efeitos na saúde do recém-

nascido............................................................................................

2.1.1. Resumo........................................................................... 6

2.1.2. Abstract........................................................................... 7

2.1.3. Introdução........................................................................ 8

2.1.4.Fatores que modulam a composição do leite humano..... 9

2.1.5. Teor de ácidos graxos do leite humano de diferentes

regiões.......................................................................................

2.1.6. Efeitos dos ácidos graxos saturados............................... 17

2.1.7. Importância dos ácidos graxos monoinsaturados........... 19

2.1.8. Malefícios dos ácidos graxos trans.................................. 19

2.1.9. Benefícios dos ácidos graxos poliinsaturados................. 21

2.1.10. Conclusão...................................................................... 23

2.1.11. Referências Bibliográficas............................................. 24

vii

Página

2.2. ARTIGO DE REVISÃO 2: Questionário de freqüência de

consumo alimentar e recordatório de 24 horas: aspectos

metodológicos para avaliação da ingestão de lipídios....................

2.2.1. Resumo........................................................................... 33

2.2.2. Abstract........................................................................... 33

2.2.3. Introdução........................................................................ 34

2.2.4. Avaliação da ingestão alimentar populacional................ 35

2.2.5. Questionário de freqüência de consumo alimentar e

recordatório de 24 horas: aspectos relacionados à sua

utilização....................................................................................

2.2.6. Variação intrapessoal da ingestão de lipídios................. 38

2.2.7. Reprodutibilidade e validade de instrumentos dietéticos

na avaliação da ingestão lipídica...............................................

2.2.8. Avaliação do consumo de lipídios relacionado a

marcadores bioquímicos...........................................................

2.2.9. Conclusão........................................................................ 47

2.2.10. Referências Bibliográficas............................................. 48

3. OBJETIVOS..................................................................................... 53

3.1. Geral........................................................................................ 53

3.2. Específicos............................................................................... 53

4. METODOLOGIA GERAL.................................................................. 54

4.1. Delineamento do Estudo.......................................................... 54

4.2. Casuística................................................................................ 54

4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão...................................... 55

4.3. Método..................................................................................... 55

4.3.1. Coleta de dados.............................................................. 55

4.4. Antropometria.......................................................................... 58

4.5. Avaliação dietética................................................................... 59

4.5.1. Recordatório de 24 horas................................................ 59

4.5.2. Questionário de Ingestão Habitual.................................. 59

4.5.3. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar....... 60

4.5.4. Lista de Disponibilidade de Alimentos............................. 60

4.5.5. Recursos visuais............................................................. 61

viii

Página

4.5.6. Padronização das medidas............................................. 62

4.5.7. Adequação dietética........................................................ 62

4.6. Coleta do leite humano............................................................ 63

4.7. Análises Laboratoriais.............................................................. 63

4.7.1. Análise do teor de gordura e de energia do leite

humano......................................................................................

4.7.2. Extração de ácidos graxos do leite humano.................... 64

4.7.3. Determinação e identificação dos ácidos graxos do leite

humano......................................................................................

4.7.4. Quantificação dos ácidos graxos do leite humano.......... 66

4.8. Análise Estatística.................................................................... 68

4.9. Referências Bibliográficas....................................................... 71

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................ 73

5.1. Caracterização da Amostra..................................................... 73

5.1.2. Recrutamento.................................................................. 73

5.1.3. Indivíduos estudados....................................................... 74

5.2. ARTIGO ORIGINAL 1: Composição de ácidos graxos do

leite humano relacionado às variáveis maternas e às dos recém-

nascidos: um estudo prospectivo em Viçosa, MG..........................

5.2.1. Resumo........................................................................... 77

5.2.2. Abstract........................................................................... 78

5.2.3. Introdução........................................................................ 79

5.2.4. Metodologia..................................................................... 81

5.2.4.1. Casuística................................................................ 81

5.2.4.2. Coleta de dados...................................................... 81

5.2.4.3. Análise da quantidade de lipídios totais e de

energia do leite humano.......................................................

5.2.4.4. Extração de ácidos graxos do leite humano........... 82

5.2.4.5. Determinação dos ácidos graxos do leite humano. 83

5.2.4.6. Análise estatística................................................... 84

5.2.5. Resultados....................................................................... 85

5.2.6. Discussão........................................................................ 87

5.2.7. Conclusão........................................................................ 93

Página

5.2.8. Referências Bibliográficas............................................... 94

5.3. ARTIGO ORIGINAL 2: Influência da alimentação materna

sobre o perfil de ácidos graxos do leite humano de mulheres de

baixa renda de Viçosa – MG...........................................................

111

5.3.1. Resumo........................................................................... 111

5.3.2. Abstract........................................................................... 112

5.3.3. Introdução........................................................................ 113

5.3.4. Metodologia..................................................................... 114

5.3.4.1. Casuística................................................................ 114

5.3.4.2. Coleta de dados...................................................... 115

5.3.4.3. Análise dietética...................................................... 115

5.3.4.4. Análise da quantidade de lipídios totais e de

energia do leite humano.......................................................

116

5.3.4.5. Extração de ácidos graxos do leite humano........... 117

5.3.4.6. Determinação dos ácidos graxos do leite humano. 117

5.3.4.7. Análise estatística................................................... 118

5.3.5. Resultados....................................................................... 119

5.3.6. Discussão........................................................................ 121

5.3.7. Conclusão........................................................................ 126

5.3.8. Referências Bibliográficas............................................... 127

6. CONCLUSÃO GERAL...................................................................... 140

7. ANEXOS........................................................................................... 142

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% = Porcentagem

∑ = Somatório

AG = Ácidos Graxos

AGM = Ácidos Graxos Monoinsaturados

AGP = Ácidos Graxos Poliinsaturados

AGS = Ácidos Graxos Saturados

AGT = Ácidos Graxos Trans

DP = Desvio Padrão

g = Grama

IMC = Índice de Massa Corporal

Kcal = Quilocaloria

kg = Quilos

kg/m

= Quilogramas por Metros ao Quadrado

LT = Lipídios Totais

mg/dL = Miligramas por Decilitro

mg% = Miligramas por Cento

Max = Máximo

Mi = Mediana

Min = Mínimo

mL = Mililitro

n = Amostra

p = Nível de Significância Estatística (Probabilidade)

QFCA = Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

r = Coeficiente de Correlação de Spearman

R24H = Recordatório de 24 Horas

TG = Triacilgliceróis

X = Média

n-3 = Ácidos Graxos da Série Ômega 3

n-6 = Ácidos Graxos da Série Ômega 6

xii

RESUMO

COSTA, André Gustavo Vasconcelos. M. S. Universidade Federal de

Viçosa. Julho de 2006. Composição nutricional do leite humano e

sua correlação com variáveis maternas: estudo prospectivo.

Orientadora: Céphora Maria Sabarense. Co-Orientadoras: Maria do

Carmo Gouveia Peluzio e Sylvia do Carmo Castro Franceschini.

A fração lipídica do leite humano é especialmente importante para

o recém-nascido e pode ser modulada pelas condições maternas e dos

recém-nascidos. Este estudo prospectivo analisou os percentuais de

ácidos graxos (AG), de lipídios totais (LT) e de energia do leite humano de

33 nutrizes do município de Viçosa – MG, ao longo de três meses de

lactação (períodos medianos de 1, 7, 32, 62 e 91 dias pós-parto).

Relacionou-se o comportamento desses parâmetros frente às seguintes

variáveis: período de lactação, escolaridade, peso ao nascer, tipo de

parto, paridade, etnia materna, idade gestacional, ganho de peso do

recém-nascido e alimentação materna. Esta última foi avalida de acordo

com o Recordatório de 24 Horas (R24H), aplicado aos 7, 32, 62 e 91 dias

pós-parto; o Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) e

a Lista de Disponibilidade de Alimentos (LDA) foram aplicados aos 91 dias

pós-parto. Observou-se que as nutrizes apresentaram baixa renda (R$

652,00 ± R$ 367,00) e baixa escolaridade (8,8 ± 2,5 anos de estudo). Em

relação ao período de lactação, encontraram-se diferenças

significantemente inferiores (p<0,001) para os ácidos graxos C10:0 e

C14:0 no período de 1 dia em relação aos demais períodos. O C16:0 de

32 dias foi significantemente menor (p=0,03) que no período de 1 dia e o

xiii

C16:1 apresentou menores percentuais no período de 1 dia em relação

aos demais períodos (p=0,01). A relação n-6:n-3 e o total da síntese de

novo (C10:0, C12:0 e C14:0), ao longo do estudo, foi de 10 a 14 e de 5,6

a 17,9 mg%; respectivamente. Os percentuais de LT e de energia foram

significantemente menores (p=0,03) no período de 1 dia em relação aos

períodos de 32 e 91 dias. Do total de amostras de leite humano coletado

(n=156), observou-se fortes correlações (p<0,001) entre o C18:2n-6 com

o C18:3n-3, com o somatório de n-3, de ácidos graxos poliinsaturados

(AGP) e de AG totais. Assim também ocorreu para o conteúdo de C18:3n-

3 relacionado ao somatório de n-6, de AGP e de AG totais. A

escolaridade, o peso ao nascer, o tipo de parto, a paridade e idade

gestacional não modificaram significantemente os parâmetros analisados

no leite humano. Em relação ao ganho de peso, a média geral deste

parâmetro correlacionou-se de forma inversa e significante com os

percentuais de C12:0 (r=-0,468; p=0,03), de C14:0 (r=-0,062; p=<0,001) e

de ácidos graxos saturados (AGS) (r=-0,443; p=0,02). Não foram

observadas correlações significantes entre os parâmetros investigados

pela média dos quatro R24H com os percentuais de AG, de LT e de

energia do leite humano. De acordo com o QFCA e com a LDA, o

consumo de leite de vaca integral pela nutriz correlacionou-se

positivamente (p<0,05) com o total de AGS, de ácidos graxos

monoinsaturados, de AGP, de AG totais e com os percentuais de C18:2n-

6 do leite humano. Boas correlações negativas foram observadas entre a

ingestão de carne suína com os percentuais de C18:2n-6 (r=-0,630, p=-

0,035). O consumo de peixe, apesar de ter sido equiparável ao consumo

per capita diário de carne bovina, não apresentou alterações relevantes

nos parâmetros estudados do leite humano. Esse estudo confirma que o

conteúdo lipídico do leite humano pode ser modulado de acordo com o

período de lactação e pela alimentação materna. Acredita-se que as

demais variáveis maternas e dos recém-nascidos também possam

contribuir para a modulação da composição lipídica do leite humano,

embora não tenham demonstrado seus efeitos neste estudo. O consumo

diário de leite de vaca provocou alterações positivas no perfil de ácidos

graxos do leite humano; diferentemente do consumo de carne suína. Não

xiv

foram observadas as presenças de ácidos graxos docosahexaenóico e de

eicosapentaenóico no leite humano, pois o leite integral não é fonte

desses ácidos graxos. A utilização dos inquéritos QFCA e LDA, que têm a

característica de avaliar a ingestão habitual, foram mais eficazes para a

análise da interferência alimentar materna sobre o perfil de ácidos graxos

do leite humano, em relação à média dos quatro R24H. Ressalta-se a

pouca disponibilidade na literatura científica de estudos prospectivos, que

avaliem a evolução da composição lipídica do leite humano ao longo dos

estágios inciais da amamentação.

ABSTRACT

COSTA, André Gustavo Vasconcelos. M. S. Universidade Federal de

Viçosa. July 2006. Breast milk composition and correlation with

maternal variables: a prospective study. Adviser: Céphora Maria

Sabarense. Co-Advisers: Maria do Carmo Gouveia Peluzio and Sylvia

do Carmo Castro Franceschini.

Due to its biological superiority, the lipid fraction of human milk is

especially important to newborns. However, the lipid fraction can be

affected by factors associated to the mother’s and the newborn’s health

and nutritional conditions. This prospective study analyzed the fatty acid

(FA) percentage, total lipids (TL), and the energy of the human milk of 33

mothers of the city of Viçosa – MG, Brazil; during three months of lactation

(median periods of 1, 7, 32, 62, and 91 days after delivery). The behavior

of these parameters was correlated to the following variables: period of

lactation, education level, newborn’s weight at birth, newborn’s weight

gain, type of delivery, parity, maternal ethnicity, gestational age, and

maternal food consumption. The latter was evaluated through 24-Hour

Dietary Recall (R24H) at 7, 32, 62, and 91 days after delivery;

Questionnaire of Frequency of Food Consumption (QFFC), and Food

Availability List (FAL) applied during the 91 days after delivery. The

women studied had low income (R$ 652.00 ± R$ 367.00) and low level of

education (8.8 ± 2.5 years of study). In relation to the breast-feeding

period, we found less significant differences (p < 0.001) for C10:0 and

C14:0 for the 1-day period in relation to the other periods. C16:0 was

significantly smaller (p = 0.03) for the 32-day than for the 1-day period and

xvi

C16:1 presented lower percentage for the 1-day period in relation to those

of the other periods (p = 0.01). The n-6:n-3 and the total de novo synthesis

(C10:0. C12:0 and C14:0) ratio throughout the study period were 10 to 14

and 5.6 17.9 mg%, respectively. The percent TL and energy were

significantly smaller (p = 0.03 each) for the 1-day period in relation to the

32- and 91-day periods. Of the total human milk samples collected (n =

156), one showed strong correlations (p < 0.001) between C18:2n-6 and

C18:3n-3 and the summation of n-3, polyunsaturated fatty acid (PUFA),

and total FA. The same occurred for C18:3n-3 relative to the n-6 sum of

total PUFA and FA. The education level, newborn’s weight at delivery,

type of delivery, parity, and gestational age did not affect the human milk

parameters analyzed significantly. In relation to the newborn's weight gain,

the general average of this parameter correlated inversely and significantly

with the percentages of C12:0 (r = -0.468; p = 0.03), C14:0 (r = -0.062; p =

< 0.001), and saturated fatty acid (SFA) (r = -0.443; p = 0.02). Concerning

maternal food consumption, it was not observed significant correlations

between the parameters investigated for the average of the four R24H and

the percent FA, TL, and the energy of human milk. In accordance with

QFFC and FAL, the maternal consumption of cow whole milk correlated

positively (p < 0.05) with total SFA, monounsaturated fatty acid (MUFA),

PUFA, total FA and with the percentages of C18:2n-6 in human milk.

Strong negative correlations were observed between the ingestion of pork

and the percentages of C18:2n-6 (r = -0.630; p = -0.035). Although fish

consumption was comparable to that of beef, it did not affect the human

milk parameters studied. This study confirms that the lipid content of

human milk can be affected by the lactation period and maternal diet. We

believe that the other maternal and newborn variables studied can

contribute to the lipid composition of human milk. However, such effects

have not been demonstrated in this study. These results evidenced that

the daily consumption of cow whole milk led to positive alterations in the

fatty acid profile of human milk, differently from the daily consumption of

pork. The use of QFFC and FAL to evaluate habitual ingestion was more

efficient in the analysis of the fatty acid profile of human milk than the

average of the four R24H was. We point out that prospective studies that

xvii

evaluate the evolution of the lipid composition of human milk throughout

the initial periods of breast-feeding are scarce in the scientific literature.

1. INTRODUÇÃO

O leite humano é considerado um alimento completo e suficiente

para suprir as necessidades nutricionais de recém-nascidos durante os

seis primeiros meses de vida (ESPGAN Committee, 1982; Uauy et al.,

2001). Biologicamente é um fluído complexo, contendo proteínas,

carboidratos, vitaminas, minerais, substâncias imunocompetentes (IgA,

enzimas, interferón), além de fatores tróficos ou moduladores de

crescimento (Buts, 1998; Jensen, 1999; Euclydes, 2000). Não obstante,

a superioridade biológica desse alimento está relacionada ao seu conteúdo

lipídico, o qual é a principal fonte de energia para o recém-nascido,

contribuindo com 40 a 55% do total de energia quando consumido por

esses indivíduos em aleitamento materno exclusivo (Jensen, 1999;

Koletzko, 2001).

A fração lipídica é responsável, ainda, por prover ao recém-nascido

ácidos graxos essenciais, como o ácido linoléico (C18:2n-6) e ácido α-

linolênico (C18:3n-3), além de seus importantes metabólitos, como o ácido

araquidônico – AA (C20:4n-6), o ácido eicosapentaenóico – EPA (C20:5n-

3) e o ácido docosahexaenóico – DHA (C22:6n-3) (Koletzko, 2001). A

presença desses metabólitos no leite está relacionada ao adequado

desenvolvimento neurológico e à acuidade visual dos indivíduos (Makrides

et al., 1995; Dijck-Brouwer et al., 2005; Hart et al., 2006). Por outro lado, da

mesma forma que esse fluído veicula ácidos graxos essenciais, pode

também ser um carreador de ácidos graxos trans (AGT) para o recém-

nascido, os quais podem competir pelas enzimas de dessaturação dos

ácidos graxos essenciais (Scrimgeour et al., 2001). Segundo Larqué et al.

(2000) e comprovado por Assumpção et al. (2004) as concentrações de

AGT consumidos pela nutriz estão associadas às concentrações de trans

encontradas no leite, sendo dose-dependente.

Entretanto, o conteúdo total de lipídios e a composição de ácidos

graxos do leite humano são variáveis, como pode ser observado em

diversos estudos (Bitman et al., 1983; Rueda et al., 1998; Rodriguez et al.,

1999; Jensen 1999; Innis & King, 1999; Hayat et al., 1999; Fidler &

Kolotzko, 2000; Koletzko et al., 2001; Prado et al., 2001; McManaman &

Neville, 2003; Mandel et al., 2005; Anderson et al., 2005; Yamawaki et al.,

2005). Diversos fatores contribuem para essa modulação, entre os

principias destacam-se o estágio de lactação (Mandel et al., 2005;

Yamawaki et al., 2005), o hábito alimentar materno (Hayat et al., 1999;

Innis & King, 1999; Fidler & Kolotzko, 2000; Prado et al., 2001; Cunha et

al., 2005; Anderson et al., 2005) e a adiposidade materna (Koletzko et al.,

2001; Prado et al, 2001).

Destaca-se que a modulação lipídica do leite não se dá por efeitos

isolados; mas por fatores intrínsecos e extrínsecos à nutriz, que agem de

forma concomitante e, assim, dificultam a avaliação de tal modulação. É

possível que a alimentação materna seja o principal fator modulador o

perfil de ácidos graxos do leite humano.

Neste contexto, é de grande interesse, em estudos que avaliam a

composição lipídica do leite materno, a avaliação da ingestão de lipídios

pela nutriz por meio dos inquéritos alimentares.

Os métodos mais utilizados para avaliação do consumo alimentar

são o Recordatório de 24 Horas (R24H) e o Questionário de Freqüência de

Consumo Alimentar (QFCA), sendo, contudo inevitável que essa avaliação

seja realizada sem erros. Os tipos de erros para avaliação dietética,

particularmente inerente ao R24H, são devido às tabelas de composição

de alimentos; às diferentes interpretações dos tipos de alimentos ou

preparações, bem como o peso dos alimentos; aos alimentos informados

erroneamente; à sazonalidade da alimentação e aos erros sistemáticos

(bias), como a variação intrapessoal. Por outro lado, os erros relacionados

ao QFCA são os mesmos descritos para o R24H, exceto a sazonalidade

da alimentação. O método mais adequado para avaliação dietética seria a

pesagem de alimentos, porém é um método de maior custo e mais invasivo

do que os demais (Bingham 1987). Contudo, um dos principais erros dos

estudos envolvendo consumo alimentar está relacionado à medida de

variabilidade diária de ingestão alimentar.

Para uma adequada avaliação do consumo de lipídios em adultos,

com uma média de variação intrapessoal de 31% e com uma precisão de

±20%, são necessários 10 recordatórios de um mesmo indivíduo. Por outro

lado, para avaliação energética, com uma variação média intrapessoal de

23% e com uma precisão de ±20%, são necessários apenas 5

recordatórios de um mesmo indivíduo (Bingham 1987; Willett, 1998).

Porém, a aplicação de um maior número de inquéritos, como forma de

minimizar o erro devido à variação intrapessoal, implica questões

logísticas, além de um maior custo e de um maior tempo de estudo (Willett,

1998). Portanto, uma adequada avaliação dos objetivos do estudo é

fundamental para definir o número de inquéritos a serem aplicados,

assumindo os erros inerentes à variabilidade intrapessoal.

Essas premissas acentuam a importância da avaliação da

composição lipídica do leite humano, contudo a verificação do

comportamento desse perfil lipídico com variáveis maternas e dos recém-

nascidos é complexa. Assim, pretende-se com este estudo contribuir para

o conhecimento científico nessa área.

1.1. Referências Bibliográficas

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. ARTIGO DE REVISÃO 1

Perfil de ácidos graxos do leite humano: modulação,

composição e efeitos na saúde do recém-nascido.

2.1.1. Resumo

O leite humano é um fluido complexo, considerado como um

alimento completo e suficiente para suprir as necessidades nutricionais de

recém-nascidos durante os seis primeiros meses de vida. A fração lipídica

do leite materno é a principal fonte de energia para o neonato e possui

ácidos graxos essenciais e seus produtos poliinsaturados, como o ácido

araquidônico (AA) e o ácido docosahexaenóico (DHA), indispensáveis ao

crescimento. Tanto o conteúdo lipídico quanto o tipo de ácido graxo do leite

humano podem ser modulados por fatores inerentes ou não à mãe. Dentre

esses fatores, destacam-se a adiposidade, o estilo de vida, o estado

nutricional e a ingestão alimentar materna; os quais agem de forma

concomitante e interdependente, dificultando as análises dos estudos que

se propõem investigar tal modulação. Porém, poucos estudos enfocam o

consumo alimentar como um fator modulador. Por outro lado, não se

observa grandes diferenças entre as composições de ácidos graxos do

leite materno de estudos realizados na América Latina e em países

desenvolvidos. Entretanto, o leite das nutrizes de algumas regiões

brasileiras apresenta uma melhor composição de ácidos graxos essenciais

e de seus produtos, especialmente de AA e DHA, e um menor percentual

de ácidos graxos saturados e trans. Assim, o presente trabalho tem como

objetivo discutir os principais fatores que modulam a composição lipídica

do leite humano, bem como, sua composição de ácidos graxos em

diferentes nacionalidades e os efeitos desses componentes sobre a saúde

do recém-nascido.

Palavras-chave: leite humano, hábito alimentar, ácidos graxos,

amamentação.

2.1.2. Abstract

Human milk is a complex fluid and it is considered a complete food

and sufficient to meet the newborn's nutritional needs during the first six

months of life. The lipid fraction of maternal milk is the newborn’s main

source of energy and it contains essential fatty acids and metabolites

indispensable to growth such as arachidonic acid (AA) and

docosahexaenoic acid (DHA). The higher the lipid content of human milk,

the more its fatty acid profile can be modulated by inherent factors other

than maternal ones. Among these factors, adiposity, life style, maternal

nutritional status and diet stand out, which act concomitantly and make

investigating such modulation difficult. However, few studies deal with

maternal diet as a modulating factor. In contrast, few differences have been

observed between the fatty acid composition of human milk in studies

carried out in Latin America and developed countries. Furthermore,

women’s milk, from some regions of Brazil, presents a better essential fatty

acid and metabolite compositions, especially of AA and DHA, and a smaller

percentage of saturated and trans fatty acid. Thus, the present work

investigates the main factors that modulate the lipid composition of human

milk, in particular the fatty acid composition of milk of women of different

nationalities and the effect of these milk components on the newborn’s

health.

Keywords: human milk, food consumption, fatty acid, breast-feeding.

2.1.3. Introdução

O leite humano é um fluido complexo, contendo lipídios, proteínas,

carboidratos, vitaminas, minerais, substâncias imunocompetentes (IgA,

enzimas, interferón), além de fatores tróficos ou moduladores de

crescimento (Buts, 1998; Jensen, 1999; Euclydes, 2000). Devido à sua

composição nutricional balanceada, o leite humano é considerado um

alimento completo e suficiente para suprir as necessidades nutricionais de

recém-nascidos durante os seis primeiros meses de vida (ESPGAN

Committee, 1982; Uauy et al., 2001).

Nas duas últimas décadas, as intensivas campanhas de incentivo ao

aleitamento materno no Brasil vêm acompanhando o aumento de

pesquisas relacionadas à composição e aos benefícios do leite humano.

Neste contexto, por ser a principal fonte de energia para o neonato e por

possuir ácidos graxos fundamentais ao desenvolvimento do recém-nascido

os lipídios do leite humano é um tema extremamente relevante (Jensen,

1999; Koletzko, 2001).

A fração lipídica apresenta um conteúdo médio de 4,2 g/dL, sendo

encontrado principalmente na forma de triacilgliceróis (98%) e contribui

com 40 a 55% do total de energia consumida pelo recém-nascido em

aleitamento materno exclusivo (Jensen, 1999; Koletzko, 2001).

Essa fração é responsável, ainda, por prover ao recém-nascido

ácidos graxos essenciais, como o ácido linoléico (C18:2n-6) e ácido α-

linolênico (C18:3n-3), além de seus importantes metabólitos, como o ácido

araquidônico – AA (C20:4n-6), o ácido eicosapentaenóico – EPA (C20:5n-

3) e o ácido docosahexaenóico – DHA (C22:6n-3) (Koletzko, 2001). Esses

ácidos graxos são componentes fundamentais do cérebro, retina e outros

tecidos neurais, além de serem precursores de eicosanóides (Uauy et al.,

2001). Dessa forma, o leite materno, provendo tais ácidos graxos, propicia

ao organismo materno a utilização dos ácidos graxos essenciais em outros

processos fisiológicos e, assim, favorecendo o crescimento adequado do

recém-nascido.

Porém, tanto o conteúdo lipídico quanto o tipo de ácido graxo do

leite humano podem ser modulados por diversos fatores, como por

exemplo, o estilo de vida, o estado nutricional e a ingestão alimentar

materna (Rodriguez et al., 1999; Innis & King, 1999; Jensen, 1999; Fidler &

Koletzko, 2000; Koletzko, 2001; Anderson, 2005).

Neste contexto, o presente trabalho tem como objetivo discutir os

principais fatores que modulam a composição lipídica do leite humano,

bem como, sua composição de ácidos graxos em nutrizes diferentes

nacionalidades e os efeitos desses componentes sobre a saúde do recém-

nascido.

2.1.4. Fatores que modulam a composição do leite humano

O conteúdo total de lipídios e a composição de ácidos graxos do

leite humano são variáveis, como pode ser comprovado em diversos

estudos (Bitman et al., 1983; Rueda et al., 1998; Rodriguez et al., 1999;

Jensen 1999; Innis & King, 1999; Hayat et al., 1999; Fidler & Kolotzko,

2000; Koletzko et al., 2001; Prado et al., 2001; McManaman & Neville,

2003; Mandel et al., 2005; Anderson et al., 2005; Yamawaki et al., 2005).

Os principais fatores que modulam a fração lipídica, descritos na literatura,

estão agrupados no Quadro 1.

Quadro 1: Fatores que modulam o conteúdo lipídico do leite

Modulação Fatores

Positiva

Adiposidade

Duração do período de lactação

Estágio da lactação

1, 2

Idade materna

Negativa

Desnutrição materna

Infecções (mastite) e desordens metabólicas (diabetes

)

Pode modular

Hábito alimentar

3, 4, 6, 7,8

e composição da dieta materna

(alto teor de carboidrato e baixo teor lipídico)

4, 5

Fatores genéticos

Hormônios

Idade gestacional ao nascimento (pré-termo x a termo)

Paridade

Variação diária entre as lactações

Sazonalidade

Adaptado de Jensen, 1999

1) Mandel et al., 2005; 2) Yamawaki et al., 2005; 3) Fidler & Koletzko,

2000; 4) Cunha et al., 2005; 5) Prado et al., 2001; 6) Anderson et al., 2005;

7) Innis & King, 1999; 8) Hayat et al., 1999; 9) McManaman & Neville, 2003

(estudo em ratos); 10) Bitman et al., 1983; 11) Kent et al., 2006.

Mandel e colaboradores (2005) estimaram o conteúdo de gordura do

leite humano pelo método do crematócrito, que consiste na mensarução

das quatidades de creme e de soro, após a centrifugação de capilares

contendo uma alíquota de leite humano. Também, mensuraram o conteúdo

de energia do leite humano, por bomba calorimétrica. A amostra

contemplou 34 mulheres com um período de lactação maior que 1 ano e

27 mulheres com período de lactação de 2 a 6 meses. Os resultados

indicaram uma correlação positiva e significante entre os níveis de gordura

e o conteúdo de energia com o período de amamentação superior a 1 ano.

Verificou-se, após uma análise de regressão multivariada, que os teores de

gordura e de energia não foram influenciados pela idade materna, dieta e

índice de massa corporal. Este estudo, sendo do tipo transversal, não

permitiu avaliar a evolução do teor lipídico e do conteúdo de energia do

leite. Assim, para a verificação mais minuciosa de uma possível

interferência da alimentação materna seria indicado um estudo

prospectivo, que além de permitir a análise de tal evolução possibilitaria

aplicar mais de um questionário de consumo alimentar, com maior

detalhamento da ingestão ao longo do período.

A fase de lactação – colostro, leite de transição e leite maduro –

também influencia o conteúdo total de lipídios (Jensen 1999; Yamawaki et

al. 2005). O Quadro 2 relaciona as principais classes lipídicas do leite

humano em diferentes períodos de lactação. Observa-se que os

triacilgliceróis são os componentes mais abundantes e não sofrem grandes

alterações entre as fases de lactação. Diferentemente ocorre para os

fosfolipídios e o colesterol, que podem sofrer alterações de mais de 50 e

60%, respectivamente, no primeiro trimestre de lactação.

Quadro 2: Principais classes de lipídios do leite humano em diferentes períodos

de lactação

Período de lactação (número de dias)

Classe de Lipídio

Colostro

(3 dias)

Transição

(7 dias)

Maduro

(21 dias)

Maduro

(42 dias)

Maduro

(84 dias)

Lipídios Totais, %

2,04 2,89 3,45 3,19 4,87

Colesterol, %

1,3 0,7 0,5 0,5 0,4

mg/dL 34,5 20,2 17,3 17,3 19,5

Fosfolipídios, %

1,1 0,8 0,8 0,6 0,6

Triacilglicerol, %

97,6 98,5 98,7 98,9 99

Adaptado de Jensen (1999).

a) Porcentagem no leite (g/dL).

b) Teor expresso em peso%, em relação ao conteúdo total de lipídios.

Apesar do conteúdo de colesterol do leite humano reduzir com os

períodos de lactação é considerado alto se comparado ao leite de vaca,

sendo que no leite humano maduro o teor encontra-se entre 10 a 20 mg/dL

(Jensen 1999; Euclydes, 2001). A elevada ingestão de colesterol pelo

recém-nascido, comparado à ingestão do adulto, tem sido sugerida como

um fator benéfico, uma vez que o colesterol está envolvido na síntese de

mielina, indispensável para o desenvolvimento do sistema nervoso central,

além de ser utilizado para a produção de ácidos biliares e hormônios.

Porém, o feto humano é capaz de sintetizá-lo a partir da 11ª semana de

gestação e a justificativa para esses altos teores presentes no leite não

está totalmente elucidada (Euclydes, 2001).

Jensen (1999) sugere que as diferenças nos níveis de colesterol

entre os estágios de lactação se devem ao diâmetro e espessura dos

glóbulos de gordura secretados pelas células alveolares mamárias. Esse

autor relata ainda, que os únicos componentes do leite que podem ser

modulados pela alimentação materna são os ácidos graxos.

Em um estudo com 1197 nutrizes, de diferentes regiões do Japão,

foi avaliada a composição do leite em diferentes estágios de lactação (1 a

365 dias pós-parto). As amostras foram coletadas no verão (julho a

setembro de 1998) e no inverno (dezembro de 1998 a março de 1999)

japonês. O conteúdo lipídico aumentou durante os estágios de lactação,

sendo encontrado em maior teor no período de 11 a 20 dias (3,90 g/dL) e

21 a 89 dias (3,75 g/dL); os quais apresentaram diferença estatística

(p<0,05) em relação ao colostro (2,68 g/dL), ao leite de transição (2,77

g/dL), ao leite maduro de 90 a 180 dias (3,20 g/dL) e ao leite maduro de

181 a 365 dias (3,17 g/dL). Não foram encontradas diferenças entre as

estações do ano e nem entre as regiões dos indivíduos. Os autores

concluíram que a composição do leite humano é afetada por fatores como

o estágio da lactação e fatores individuais, como a adiposidade. Relatam

ainda, que as atuais modificações do hábito alimentar japonês, com maior

consumo de alimentos processados, parece influenciar negativamente a

composição do leite dessas mulheres (Yamawaki et al. 2005). Essas

quantidades corroboram aquelas demonstradas no Quadro 2, exceto para

o leite maduro de 84 dias, cujo teor foi maior no estudo de Jensen (1999).

É possível que a alimentação materna seja o principal fator que

modula o perfil de ácidos graxos do leite humano. Tal fato é relatado por

Fidler & Koletzko (2000), em uma revisão sobre a composição lipídica do

colostro de 16 regiões geográficas e confirmado por Serra et al (1997), que

encontraram altos níveis de monoinsaturados no leite de mulheres

italianas, indicando que o hábito alimentar Mediterrâneo, rico em ácidos

graxos monoinsaturados e baixo consumo de ácidos graxos saturados,

influencia em tal conteúdo.

Sobre a influência da alimentação materna, Anderson et al (2005)

relatam que o consumo de ácidos graxos trans (AGT) reduz o conteúdo

total de lipídios do leite. Neste estudo, a alimentação de 12 mulheres foi

randomizada com o objetivo de avaliar o efeito de 3 produtos: margarina

regular com alto teor de gordura vegetal parcialmente hidrogenada –

GVPH (rica em AGT), margarina com baixo teor de GVPH (abaixo teor de

AGT) e manteiga (alto teor de AGT hidrogenados naturalmente). Os

resultados demonstraram que o consumo de margarina regular, rica em

trans, comparado ao consumo de margarina com baixo teor desse tipo de

ácido graxo diminuiu o percentual lipídico do leite. No estudo de Innis &

King (1999) foi investigada a relação entre os AGT do leite de nutrizes

(n=103) e sua incorporação nos triacilgliceróis de recém-nascidos em

amamentação exclusiva (n=62). Os resultados sugerem uma incorporação

dos AGT, oriundos da alimentação materna, nos tecidos dos recém-

nascidos, uma vez que foi detectada a presença destes isômeros no leite

materno e nos triacilgliceróis plasmáticos dos lactentes.

Cunha et al. (2005), em um estudo envolvendo 77 nutrizes de baixa

renda residentes em Brasília - DF (Brasil), observaram uma mescla de

hábitos alimentares tradicionais e ocidentais, com consumo elevado de

gordura e de açúcar; caracterizando a transição nutricional dessa

população. A distribuição de macronutrientes na alimentação materna foi

similar à de mulheres norte-americanas em amamentação, fato que refletiu

na composição de ácidos graxos do leite. Por outro lado, em um estudo

realizado no município de Viçosa - MG (Brasil), com 8 nutrizes durante 10

semanas, observou-se que o alto consumo de AGP pelas nutrizes foi

refletido em um alto conteúdo de ácido linoléico e ácido α-linolênico no leite

(Silva et al., 2005). Resultados semelhantes ao do estudo de Silva et al.

(2005) foram encontrados por Patin et al. (2006), que investigaram a

ingestão de sardinha fresca, rica em ácidos graxos da série n-3, sobre a

composição de ácidos graxos do leite de 31 nutrizes brasileiras. Cada

indivíduo recebeu 4 kg de sardinha (2 kg no início do experimento e 2 kg

no 15º dia) e foram instruídas a ingerir tal alimento ao menos duas vezes

por semana. O leite das voluntárias foi analisado no pós-parto imediato,

aos 15 e 30 dias pós-parto e foram comparados ao Recordatório de 24h.

Os resultados demonstraram que a incorporação de 300g de sardinha por

semana na alimentação das nutrizes contribuiu para aumentar os teores de

ácidos graxos da série n-3 no leite. Os autores sugerem que para manter

elevado o teor destes ácidos graxos as nutrizes devem ingerir peixes de

água salgada duas a três vezes por semana.

Bener et al (2000) estudaram o efeito do jejum sobre a composição

lipídica do leite de mulheres muçulmanas, durante o mês do Ramadan nos

Emirados Árabes Unidos. Foram recrutadas 26 voluntárias, sendo 9

clinicamente obesas, com idade entre 20 a 38 anos. Os autores não

observaram diferença estatisticamente significante do perfil lipídico do leite

antes e após o período de estudo. Porém, neste trabalho os autores não

analisaram a influência da alimentação materna em nenhum dos

momentos, a qual poderia ser realizada utilizando-se a análise de

regressão multivariada. Esse tipo de análise estatística permite controlar

variáveis de confusão que poderiam mascarar a composição e conteúdo

lipídico como o teor de carboidratos consumidos pela nutriz, o índice de

massa corporal materno, a paridade e a idade materna. Por outro lado, em

um outro estudo com população também muçulmana, Hayat et al (1999)

investigaram o teor de lipídios do leite materno de mulheres do Kuwaiti,

cuja alimentação é rica em gordura, carboidrato e proteína. Neste estudo o

conteúdo de ácidos graxos do leite humano foi afetado significantemente

pela alimentação materna.

Estes estudos demonstram que o perfil de ácidos graxos do leite

humano pode ser modulado pela escolha alimentar, pelo hábito alimentar e

pelo estilo de vida materno.

Por outro lado, Koletzko et al. (2001) relataram que em estudos com

isótopos estáveis, a maior proporção de ácidos graxos poliinsaturados não

é oriunda da alimentação materna, mas do metabolismo lipídico dos

estoques corporais maternos. Segundo os autores, do total de ácido

linoléico excretado no leite humano 70% originam-se de depósitos

corporais e 30% são oriundos da alimentação materna. Corroborando esta

afirmativa, Prado et al. (2001) relatam que a alimentação de populações

rurais do México é composta de 70% de carboidrato e 17% de lipídios do

total de energia consumida. Neste estudo, objetivou-se avaliar a

contribuição da dieta e da síntese endógena de ácido araquidônico (AA) no

leite de 10 mulheres, com consumo alimentar nas mesmas proporções de

macronutrientes da população rural. As mulheres receberam por via oral

2,5mg de [

C]ácido linoléico/kg de peso corporal. Os resultados indicaram

que os estoques maternos são os principais responsáveis pela presença

de AA no leite, bem como de seu precursor o ácido linoléico; tal como

relata Koletzko et al. (2001).

Os diferentes graus de oxidação dos ácidos graxos estocados nos

tecidos maternos também podem contribuir para a modificação da

composição destes componentes no leite. Segundo DeLany et al. (2000), o

ácido láurico (C12:0) é altamente oxidado no tecido humano, seguido pelos

ácidos graxos essenciais e pelo ácido oléico (C18:1). Além disso, quanto

maior a cadeia carbônica do ácido graxo saturado menor será seu poder

de oxidação, o que resulta em um maior estoque e, possivelmente, uma

maior mobilização destes ácidos graxos para o leite.

Assim, a modulação dos ácidos graxos do leite humano também

está, em grande parte, relacionada à composição corporal da nutriz. Não

obstante, a alimentação materna é um dos principais fatores, senão o

principal, responsáveis por essa composição. Desse modo, os estudos que

avaliam a relação entre a composição corporal materna e o perfil de ácidos

graxos do leite humano devem também considerar a alimentação materna,

com o objetivo de excluir a interferência deste fator.

Outros fatores, menos estudados, podem também contribuir para a

modulação da fração lipídica do leite humano. Bitman et al. (1983)

relataram maiores teores de AGP de cadeia longa no leite de mulheres que

tiveram filhos pré-termo em relação ao leite de mães de filhos a termo.

Porém, tal fato não foi comprovado nos estudos de Genzel-Boroviczeny et

al. (1997) e de Rueda et al. (1998).

McManaman & Neville (2003), em estudo com ratos, sugerem que

hormônios podem regular a secreção lipídica do leite. Além disso,

destacam que diversas vias de transporte e complexos processos

secretores das células alveolares mamárias modulam a composição do

leite.

Kent et al. (2006) em um estudo com 71 nutrizes, com filhos de 1 a 6

meses de idade, objetivaram avaliar a relação entre o número de

amamentações diárias e o conteúdo de gordura do leite. Os resultados

demonstraram que em cada amamentação a criança ingere 67% do

conteúdo total de leite disponível. O conteúdo lipídico das voluntárias

variou de 2,23 a 6,16 g/dL de leite, podendo também variar durante e entre

as amamentações, porém a quantidade de lipídios ingeridos pelo lactente

independe da freqüência.

Além dos fatores inerentes ao par mãe/filho, alguns fatores

metodológicos podem interferir nas análises desse conteúdo, como por

exemplo: amostras não representativas, tipos de metodologias

empregadas na extração de ácidos graxos, na identificação e na

determinação dos ácidos graxos. Além disso, a forma de expressar os

resultados dificulta as comparações entre os teores lipídicos (Jensen,

1999).

Em resumo, a modulação lipídica do leite não se dá por efeitos

isolados; mas por diversos fatores intrínsecos e extrínsecos à nutriz, que

agem de forma concomitante e, assim, dificultando a avaliação de tal

modulação. Ressalta-se que são poucos os estudos que avaliam a

modulação dos ácidos graxos do leite humano pelo consumo materno

desses nutrientes. Neste sentido, destaca-se que a alimentação materna,

se não considerada, pode ser um gerador de bias nos estudos; o que

sugere sua criteriosa avaliação.

2.1.5. Teor de ácidos graxos do leite humano de diferentes

regiões

A análise do perfil de ácidos graxos do leite humano é tema de

investigação em diversas regiões do mundo, como pode ser observado nos

estudos: na Espanha (Sala-Vila et al., 2005), Austrália (Mitoulas et al.,

2003), Canadá (Innis & King, 1999; Chen et al., 1995), Alemanha (Genzel-

Boroviczény et al., 1997; Koletzko et al., 1988), França (Chardigny et al.,

1995), Argentina (Marín et al., 2005), Brasil (Cunha et al., 2005; Silva et al.,

2005), Cuba (Krasevec et al., 2002), Região do Caribe (Smit et al., 2002),

Kuwaiti (Hayat et al., 1999), Nigéria e Nepal (Glew at al., 2002).

Nesta revisão, com objetivo de comparar os níveis de ácidos graxos

do leite humano de diferentes regiões foram selecionados 5 estudos

realizados em países desenvolvidos (Espanha, Austrália, Canadá,

Alemanha e França) e 5 estudos realizados em países subdesenvolvidos

ou em desenvolvimento (Brasil, Argentina, Cuba e Região do Caribe)

(Quadro 3, 4 e 5). A região caribenha compreende as seguintes regiões:

Antígua, Belize, Curaçao, Dominica, Santa Lúcia, São Vicente e Suriname

(Smit et al., 2002).

Nos estudos apresentados nos Quadros 3, 4 e 5, a composição de

ácidos graxos do leite humano de países da América Latina é semelhante

aos níveis relatados nos estudos de países industrializados. Porém,

observa-se que o leite das nutrizes brasileiras, em relação às quantidades

encontradas nos demais países, apresenta um melhor perfil de ácidos

graxos essenciais e de seus metabólitos (AA e DHA) e menor teor de

ácidos graxos trans e de saturados. Possivelmente, a alimentação materna

e a adiposidade sejam os principais fatores que contribuem para esse

perfil.

2.1.6. Efeitos dos ácidos graxos saturados

A quantidade de ácidos graxos saturados (AGS) apresentados nos

estudos do Quadro 3 variou de 37,80 % do total de ácidos graxos (Canadá)

a 56,52 mol % (Caribe). Menores percentuais foram também descritos por

Hayat et al. (1999), os quais encontraram 42,86 peso% no leite de 19

mulheres kuwatianas e por Patin et al. (2006), que descreveram um

conteúdo de 41,44 % do total de ácidos graxos no leite maduro de 31

mulheres brasileiras. Semelhante aos teores encontrados no Caribe,

Kuipers et al. (2005) também encontraram altos níveis de AGS no leite de

mulheres que residem em Doromoni (Tanzânia), com mediana de 55,57

mol % (mínimo: 40,75 e máximo:73,39) e na população vegetariana de

Mwanga (Tanzânia), com mediana de 56,08 mol% (mínimo: 41,80 e

máximo: 66,94).

Estes ácidos graxos são considerados como fonte energética ou

como substrato para síntese de compostos intermediários (Giovannini et al,

1991). Além disso, parte dos teores desses ácidos graxos, encontrados no

leite, pode ser sintetizada pela via de novo na glândula mamária, a partir

da glicose, cujo primeiro resultado é a formação de AGS com 10 a 14

átomos de carbono. A geração desses ácidos graxos é intensificada

quando a alimentação materna é composta por baixos teores de lipídios e

alto teor de carboidratos (Koletzko et al., 2001). Tal fato foi comprovado no

estudo de Glew et al. (2002), os quais relatam que do total de calorias

consumidas pelos Fulani, nômades do norte da Nigéria, 50% é composta

de AGS e entre os Kanuri, nômades do mesmo país, que possuem

alimentação composta basicamente por cereais. O teor de AGS e o total

referente à síntese de novo (C10:0, C12:0 e C14:0) de 34 mulheres Fulani

foi de 51,22 peso% e 21,9 peso% e os mesmos parâmetros em 89

mulheres Kanuri foi de 54,80 peso% e 29,2 peso%. Silva et al. (2005)

encontraram 15,9 peso% de AGS advindos da síntese de novo (C10:0,

C12:0 e C14:0), no leite maduro de mulheres brasileiras.

Entretanto, Carlson et al. (1997) considera que os ácidos láurico

(C12:0) e o ácido mirístico (C14:0) são potencialmente mais

colesterolêmicos que os ácidos graxos trans e estes são mais

colesterolêmicos que seus isômeros cis. Dessa forma, o elevado consumo

de carboidratos podem originar ácidos graxos promotores do processo

aterosclerótico.

Aproximadamente 60% do total de ácido palmítico (C16:0)

encontrado no leite ocupa a posição sn-2 (posição β) do triacilglicerol

(Koletzko et al., 2001). Durante o processo de digestão, a lipase

pancreática atua nas posições sn-1 e sn-3, gerando ácidos graxos livres e

2-monoacilglicerol (López-López et al, 2001). A absorção do

monoacilglicerol é facilitada quando o ácido palmítico está presente, por

ser mais polar que os demais monoacilgliceróis e por ser mais solúvel em

água do que o C16:0 livre (Koletzko et al., 2001). Dessa forma, a

ocorrência de um alto teor C16:0 no leite materno garante maior

digestibilidade, facilitando seu uso como fonte energética, para a geração

de outros ácidos graxos ou, ainda, para ser estocado pelo recém-nascido.

Nos estudos apresentados no Quadro 3 os níveis de C16:0 apresentam-se

sem grandes diferenças, exceto no estudo de Silva et al. (2005), que

encontraram os menores teores desse ácido graxo (17,3 peso%).

O ácido esteárico (C18:0) é encontrado em níveis mais moderados,

em relação ao ácido palmítico; além disso, no tecido humano, esse

componente é rapidamente convertido a ácido oléico (C18:1) (Jensen,

1999). Os demais ácidos graxos apresentam pequenas proporções.

2.1.7. Importância dos ácidos graxos monoinsaturados

Nos estudos apresentados no Quadro 4 não se observa grandes

diferenças nas quantidades de ácidos graxos monoinsaturados (AGM).

Porém, foram encontrados menores teores no Brasil (27,60 peso%) (Silva

et al., 2005) e na região do Caribe (28,06 mol%) e níveis superiores na

Espanha e no Canadá. Kuipers et al. (2005) encontraram um menor

conteúdo de AGM na população de Doromani (Tanzânia), com mediana de

22,38 mol% e teores semelhantes (37,25 peso%) foram relatados por

Hayat et al. (1999) no Kuwaiti.

Embora possam ser sintetizados pelo organismo humano, a

composição e o percentual de AGM do leite humano podem ser

modificados pela alimentação materna. Estes ácidos graxos são utilizados

pelo recém-nascido como fonte energética e para compor a estrutura de

membrana (Giovannini et al, 1991; Jensen, 1999), sendo o C18:1 (oléico) o

tipo mais encontrado. Como já foi relatado o ácido esteárico (C18:0) é

dessaturado rapidamente a oléico no tecido humano, porém Jensen (1999)

relata que o mesmo não ocorre na glândula mamária humana.

Outro aspecto interessante da presença dos AGM, juntamente aos

ácidos graxos poliinsaturados (APG), é o fato de auxiliarem na manutenção

da viscosidade e fluidez da porção lipídica do leite humano, devido às

duplas ligações de suas moléculas (Jensen, 1999).

2.1.8. Malefícios dos ácidos graxos trans

No Quadro 4, apenas os estudos realizados na Austrália, Canadá,

Alemanha, França e Brasil (Silva et al., 2005) relatam a presença de ácidos

graxos trans (AGT). Os maiores percentuais foram encontrados no Canadá

(7,10%) e a menor quantidade foi encontrada na França (1,91 peso%).

Koletzko et al. (2001) relataram que os altos teores de AGT no leite de

nutrizes da América do Norte e da Europa em relação aos países africanos

sugerem que o conteúdo desses isômeros no leite reflete o hábito

alimentar materno, pois os AGT não podem ser sintetizados pelo

organismo humano. Em geral, as concentrações de trans consumidos pela

lactante estão associadas às concentrações encontradas no leite materno,

sendo dose-dependente (Larqué et al., 2000).

Os AGP, como os ácidos graxos essenciais linoléico (C18:2n-6) e α-

linolênico (C18:3n-3), são importantes para a formação de membranas

celulares e são precursores para a síntese de eicosanóides. Para tal,

esses ácidos graxos devem sofrer um aumento de sua cadeia carbônica,

sob a ação de enzimas elongases, e inserção de duplas ligações, pelas

enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase. Os isômeros trans do ácido α-linolênico

competem com o ácido α-linolênico (C18:3n-3) pela Δ6-dessaturase. O

AGT C18:3n-3 também é capaz de inbir a Δ5-dessaturase e

conseqüentemente impedir a formação de ácido araquidônico (Scrimgeour

et al., 2001). Portanto, os isômeros trans podem inibir a biossíntese de

compostos importantes para o organismo humano.

Outro fato agravante seria a possibilidade desses ácidos graxos

contribuírem para a gênese precoce do processo aterosclerótico. A

hipótese para tal fato estaria relacionada à deficiência de ácido linoléico

ocasionada pela ação dos AGT (Chiara et al., 2002).

Os AGT também podem exercer efeito negativo sobre a saúde fetal.

No estudo de Elias & Innis (2001) foi pesquisada a associação entre as

condições de nascimento e as concentrações de AGT e de DHA dos

triacilgliceróis plasmáticos de recém-nascidos. A ingestão materna de AGT,

no período gestacional, foi significantemente associada (P<0,05) às

concentrações plasmáticas desses isômeros presentes nos fosfolipídios,

ésteres de colesterol e triacilgliceróis maternos. Observaram ainda uma

relação inversa e significante entre as concentrações de AGT dos

triacilgliceróis plasmáticos dos recém-nascidos com o comprimento ao

nascer. A mesma relação foi observada entre as concentrações de trans e

de DHA presentes nos triacilgliceróis plasmáticos dos recém-nascidos. Os

resultados deste estudo sugerem que os efeitos deletérios dos AGT podem

iniciar-se na fase intra-uterina.

A teoria da “origem fetal das doenças” sugere que a má nutrição e

disfunções endócrinas no feto resultam em um processo de adaptação

permanente com modificações na estrutura, na fisiologia e no metabolismo

dos indivíduos. Assim, várias doenças crônicas não transmissíveis,

incluindo doenças cardiovasculares, hipertensão e diabetes do tipo 2

podem ter sido “programadas”, ou seja, terem sua origem na fase fetal

(Godfrey & Barker, 2000). O consumo de AGT pela nutriz e a conseqüente

presença desses isômeros no leite, somada a uma predisposição a

doenças, talvez possa potencializar os malefícios provocados à saúde do

recém-nascido.

Dessa forma, os estudos apontam para um efeito negativo do

consumo de AGT. Porém, os mecanismos que sustentam essa afirmativa

não estão totalmente elucidados, o que sugere novos estudos, em

especial, relacionados à saúde materno-infantil.

2.1.9. Benefícios dos ácidos graxos poliinsaturados

A Figura 1 apresenta o teor de ácidos graxos poliinsaturados do leite

humano dos países analisados, bem como o total de ácidos graxos da

série n-3 e da série n-6 e sua relação. Observa-se que os dois estudos

realizados no Brasil e o realizado em Cuba apresentam os maiores teores

de AGP totais e de ácidos graxos da série n-6. A verificação da relação n-

6/n-3 é importante, pois se sabe que as séries de ácidos graxos (n-3, n-6,

n-7 e n-9) competem entre si pelas vias metabólicas de alongamento e

dessaturação e tal harmonia é importante para o adequado funcionamento

do organismo (Calder, 2001). Somente os estudos desenvolvidos na

Austrália, Canadá, Alemanha, Brasil (Cunha et al., 2005) e Caribe

apresentaram uma relação adequada, que segundo Simopoulos (2002) é

de 5:1 a 10:1. Por outro lado, altas relações podem ser observadas nos

estudos realizados na Argentina e na Espanha.

De acordo com o Quadro 5, os maiores percentuais de ácidos

graxos essenciais foram encontrados nos dois estudos realizados no

Brasil. Nóbrega et al. (1986) relatam que a população brasileira apresenta

um alto consumo de alimentos ricos em ácido linoléico (C18:2n-6), o que

sugere um alto consumo de óleo de soja e de peixes de água doce. Os

maiores níveis de ácido α-linolênico (C18:3n-3,) encontrados nos estudos

brasileiros, pode ser devido ao consumo de peixes de águas frias, embora

as cidades destes estudos não sejam litorâneas. Por outro lado, menores

conteúdos de C18:3n-3 foram encontrados no leite de mulheres da

Espanha e da região do Caribe, localidades em que o acesso a produtos

marinhos é maior. Essa aparente controvérsia, entre os resultados de

ácidos graxos essenciais observados nos estudos brasileiros e nos

demais, pode ser devido à adiposidade materna, ao estado nutricional, à

metodologia de extração empregada ou mesmo devido a uma possível

discrepância entre o tipo de alimentação da população estudada, em

relação às reais características alimentares desses países. Hayat et al.

(1999), no Kuwaiti, encontraram níveis semelhantes de C18:2n-6 (17,44

peso%) e menores teores de C18:3n-3 (0,37 peso%), em relação aos

estudos do Quadro 5. Da mesma forma, foi observado no estudo de Glew

et al. (2002), em que a quantidade de C18:2n-6 do leite humano nas tribos

Kanuri e Fulani foi de 14,1 e 13,4 peso%, respectivamente; e o teor de

C18:3n-3 nas mesmas tribos foi de 0,51 e 0,21 peso%, respectivamente.

A presença do ácido araquidônico (AA) (C20:4n-6), metabólito do

C18:2n-6, e a presença do ácido eicosapentaenóico (EPA) (C20:5n-3) e

docosahexaenóico (DHA) (C22:6n-3), metabólitos do C18:3n-3, foram

maiores no Brasil (Cunha et al., 2005). Estes ácidos graxos merecem uma

atenção especial, pois o cérebro, retina e outros tecidos neurais são ricos

em ácidos graxos essenciais e em seus metabólitos. Além disso, esses

ácidos graxos são precursores de eicosanóides, cuja função é regular a

atividade de células e tecidos corporais (Uauy et al., 2001).

Dessa forma, esses metabólitos, especialmente o DHA e o AA,

estão relacionados com o desenvolvimento neurológico e com a acuidade

visual dos indivíduos. Hart et al. (2006) encontraram associação positiva

entre as concentrações de DHA no leite e os pontos obtidos no teste NBAS

(Neonatal Behavioral Assessment Scale), que avalia o comportamento

neurológico do neonato. Os resultados confirmam que o DHA, presentes

no leite materno, é importante para um comportamento neurológico ótimo

dos neonatos. Dijck-Brouwer et al. (2005) analisaram os ácidos graxos da

veia umbilical de 317 neonatos a termo e classificaram as crianças

segundo o teste NOS (Neurological Optimality Score). As crianças

classificadas como neurologicamente anormais apresentaram menor teor

de DHA e de ácidos graxos essenciais da veia umbilical. Além disso,

encontraram relação positiva entre os pontos obtidos na escala e os níveis

de ácidos graxos essenciais, AA e DHA. Os autores concluíram que baixos

teores destes ácidos graxos parecem influenciar negativamente a condição

neurológica do neonato.

Makrides et al. (1995) demonstraram atraso na acuidade visual de

crianças de 4 a 6 meses de vida que receberam fórmula deficiente em

DHA. Ainda, as crianças em aleitamento materno por mais de 16 semanas

apresentaram um melhor potencial visual em relação às amamentadas por

um curto período. Semelhante a esses resultados, Lauritzen et al. (2004)

observaram associação positiva entre a acuidade visual e os níveis de

DHA das hemácias de crianças aos 4 meses de idade. Tais resultados

sugerem que esses ácidos graxos estão relacionados à maturação visual.

Dessa forma, os estudos evidenciam a importância do consumo de

alimentos ricos em ácidos graxos essenciais pela mãe, os quais,

compondo o leite materno, assegurarão o adequado desenvolvimento

infantil.

2.1.10. Conclusão

Como demonstrado, a modulação lipídica do leite não se dá por

efeitos isolados, mas por diversos fatores intrínsecos e extrínsecos à

nutriz, que agem de forma concomitante. Nessas circunstâncias, destaca-

se a importância de estudos na área com o objetivo de aclarar a ação de

tais fatores sobre a composição lipídica, especialmente sobre o perfil de

ácidos graxos. Ainda como aspecto metodológico, salienta-se que a

alimentação materna, se não considerada, pode ser um gerador de bias

nos estudos, o que sugere sua criteriosa avaliação.

De um modo geral, a composição de ácidos graxos do leite humano,

relatados nos estudos realizados na América Latina, é semelhante aos

teores descritos nos estudos de países industrializados. Porém, observa-se

que o perfil de ácidos graxos do leite das nutrizes brasileiras apresenta-se

mais adequado em relação aos demais, no que condiz aos ácidos graxos

essenciais.

Até o momento, não estão totalmente elucidados todos os

benefícios dos ácidos graxos essenciais e seus metabólitos no leite

humano, todavia sabe-se que se deficientes podem comprometer o

desenvolvimento fetal e do recém-nascido. Não estão determinados, ainda,

os possíveis malefícios dos ácidos graxos trans sobre a saúde desses

indivíduos, o que sugere moderação no consumo de alimentos ricos

nesses isômeros.

O conhecimento do conteúdo lipídico e do perfil de ácidos graxos do

leite de diferentes regiões é de grande importância devido às

peculiaridades dos efeitos dos ácidos graxos sobre a saúde materno-

infantil, o que demonstra a necessidade de novas pesquisas nessa área.

2.1.11. Referências Bibliográficas

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Figura 1: Teor de ácidos graxos polinsaturados (AGP) totais e AGP da

série n-6 e n-3 do leite humano em diferentes países

Espanha

Austrália

Canadá

emanha

ança

enti

Bra

(

)

Bra

(b)

Cuba

Caribe

peso %

AGP

n6/n3

Brasil (a): Cunha, et al. (2005)

Brasil (b): Silva, et al. (2005)

Quadro 3 – Composição de ácidos graxos saturados do leite humano em diferentes regiões

Referência

Sala-Vila

et al.

(2005)

Mitoulas

et al.

(2003)

Innis &

King

(1999)

Genzel-

Boroviczény

et al. (1997)

Chardigny

et al.

(1995)

Marín

et al.

(2005)

Cunha

et al.

(2005)

Silva

et al.

(2005)

Krasevec

et al.

(2002)

Smit

et al.

(2002)

País Espanha Austrália Canadá Alemanha França Argentina Brasil (a) Brasil (b) Cuba Caribe

n 19 69 103 38 10 21 77 80 52 159

Período 15-30 d 60 d 60 d 30 d DEL 30-90 d 15 d 30-97 60 DEL

Unidade Peso % Peso % % % Peso % Peso % Peso % Peso % % mol %

C8:0 ND ND ND ND 0,19 ND 0,11 0,20 0,17 0,67

C10:0 ND 1,23 0,60 1,01 1,23 0,91 1,35 1,68 1,57 3,62

C12:0 ND 5,24 4,10 5,21 5,15 4,67 5,30 6,88 7,81 13,82

C14:0 ND 7,43 6,10 6,90 6,93 6,02 5,64 7,02 8,97 11,54

C15:0 ND 0,48 ND ND 0,50 0,43 0,53 0,27 ND ND

C16:0 21,08 25,14 19,40 22,47 21,74 20,58 19,21 17,3 19,39 20,89

C17:0 ND 0,43 ND ND 0,36 ND 0,40 0,32 ND ND

C18:0 7,62 9,14 7,20 7,40 7,64 9,78 7,94 5,43 4,62 5,45

C20:0 ND 0,71 0,20 ND 0,22 0,26 0,28 0,12 ND 0,20

C22:0 ND 0,07 0,10 ND ND 0,05 0,13 ND ND 0,09

C24:0 ND 0,07 0,10 ND ND ND 0,20 ND ND 0,07

∑ AGS 44,15

49,94

37,80 44,30

44,32

54,30

41,46

39,7

42,54 56,52

∑: Somatório; AGS: Ácidos Graxos Saturados; d: dias pós-parto; DEL: diferentes estágios de lactação; ND: não demonstrado no estudo; a)

Inclui ácidos graxos não apresentados.

Quadro 4 – Composição de ácidos graxos monoinsaturados do leite humano em diferentes regiões

Referência

Sala-Vila

et al.

(2005)

Mitoulas

et al.

(2003)

Innis &

King

(1999)

Genzel-

Boroviczény

et al. (1997)

Chardigny

et al.

(1995)

Marín

et al.

(2005)

Cunha et

al. (2005)

Silva

et al.

(2005)

Krasevec

et al.

(2002)

Smit

et al.

(2002)

País Espanha Austrália Canadá Alemanha França Argentina Brasil (a) Brasil (b) Cuba Caribe

n 19 69 103 38 10 21 77 80 52 159

Período 15-30 d 60 d 60 d 30 d DEL 30-90 d 15 d 30-97 60 DEL

Unidade Peso % Peso % % % Peso % Peso % Peso % Peso % % mol %

C16:1 ND 2,62 0,30 ND 2,15 3,22 2,45 1,99 4,07 2,58

C17:1 ND ND ND ND ND ND ND 0,17 ND ND

C18:1 n-9t ND 1,12 ND ND 1,91 ND ND 2,25 ND ND

C18:1 n-9c 34,57 31,40 33,90 31,50 32,15 33,36 30,12 25,00 29,68 21,38

C20:1 ND 0,27 ND ND 0,78 0,08 0,60 0,26 0,51 0,38

C24:1 n-9 0,07 ND ND ND ND ND ND ND ND 0,05

∑ AGM 37,14

34,29

39,30

31,50 35,58

36,94

33,31

27,60

34,25

28,06

∑ AGT ND 2,19

7,10

1,13

1,91 ND ND 2,36

ND ND

∑: somatório; AGM: Ácidos Graxos Monoinsaturados cis; AGT: Ácidos Graxos Monoinsaturados trans; d: dias pós-parto; DEL: diferentes

estágios de lactação; ND: não demonstrado no estudo; a) Inclui ácidos graxos não apresentados.

Quadro 5 – Composição de ácidos graxos poliinsaturados do leite humano em diferentes regiões

Referência

Sala-Vila

et al.

(2005)

Mitoulas

et al.

(2003)

Innis &

King

(1999)

Genzel-

Boroviczény

et al. (1997)

Chardigny

et al.

(1995)

Marín

et al.

(2005)

Cunha et

al. (2005)

Silva

et al.

(2005)

Krasevec

et al.

(2002)

Smit

et al.

(2002)

País Espanha Austrália Canadá Alemanha França Argentina Brasil (a) Brasil (b) Cuba Caribe

n 19 69 103 38 10 21 77 80 52 159

Período 15-30 d 60 d 60 d 30 d DEL 30-90 d 15 d 30-97 60 DEL

Unidade Peso % Peso % % % Peso % Peso % Peso % Peso % % mol %

C18:2 n-6 15,93 8,43 12,10 11,33 14,67 16,61 20,62 20,30 19,37 11,26

C18:3 n-3 0,49 0,69 1,40 0,90 0,70 0,47 1,72 1,43 0,92 0,67

C20:2 n-6 0,50 0,12 0,30 0,30 0,52 0,36 0,75 0,42 ND 0,32

C20:3 n-6 0,37 0,32 0,30 0,38 0,39 0,40 ND 0,42 0,47 0,38

C20:4 n-6 0,41 0,36 0,40 0,45 0,50 0,45 0,71 0,53 0,67 0,50

C20:5 n-3 0,06 0,08 0,10 0,05 0,02 0,09 0,16 ND 0,12 0,05

C22:4 n-6 0,02 0,08 0,10 0,08 0,17 0,09 ND ND 0,15 0,12

C22:5 n-3 0,10 0,16 0,20 0,15 0,16 0,03 ND ND 0,15 0,13

C22:6 n-3 0,18 0,17 0,20 0,23 0,32 0,13 0,34 0,14 0,43 0,33

∑ AGP 18,06 10,41 15,10 16,34

18,07

19,39

25,03

23,40

23,20

15,85

∑ n-6 17,23 9,31 13,20 14,34

16,39

18,61

22,08 21,80

21,58

14,20

∑ n-3 0,83 1,1 1,90 2,00

1,32

0,78

2,22 1,59

1,62 1,50

n-6/n-3 20,75 8,46 6,94 7,17 12,41 23,85 9,94 13,71 13,32 9,46

∑: somatório; AGP: Ácido Graxo Poliinsaturado; d: dias pós-parto; DEL: diferentes estágios de lactação; ND: não demonstrado no estudo; a)

Inclui ácidos graxos não apresentados.

2.2. ARTIGO DE REVISÃO 2

Questionário de freqüência de consumo alimentar e

recordatório de 24 horas: aspectos metodológicos para avaliação da

ingestão de lipídios.

2.2.1. Resumo

É de interesse em estudos populacionais a adequada avaliação da

ingestão lipídica por meio de inquéritos alimentares, visto que os lipídios

estão envolvidos tanto no desenvolvimento quanto na prevenção de

doenças arteriais coronarianas. Os inquéritos de consumo alimentar

consistem em métodos indiretos de avaliação do estado nutricional, que

estão sujeitos a erros inerentes ao indivíduo e à metodologia do estudo. É

fundamental que tais métodos, particularmente o questionário de

freqüência de consumo alimentar e o recordatório de 24 horas, sejam

validados para a população em estudo. Dentre os principais erros que

envolvem a avaliação de consumo de lipídios, incluem-se a variabilidade

intrapessoal, que pode ser minimizada com o aumento do número de

recordatórios analisados ou por técnicas estatísticas. O uso de

biomarcadores para estimar o consumo alimentar a longo prazo é cada vez

mais utilizado e apresenta um importante papel na correta avaliação do

consumo real de lipídios. Neste contexto, pretende-se com este trabalho

discutir aspectos metodológicos para estimar a ingestão de lipídios pela

população. Discutem-se aspectos relacionados aos erros de avaliação da

ingestão alimentar, aspectos relacionados à utilização do questionário de

freqüência de consumo alimentar e do recordatório de 24 horas, a

importância de estudos utilizando biomarcadores e a utilização de

inquéritos alimentares para estimar o consumo de lipídios.

Palavras chave: registros de dietas, hábitos alimentares, consumo de

alimentos, ácidos graxos.

2.2.2. Abstract

It is important in population studies the correct evaluation of lipid

intake through dietary instruments, since lipids are involved in the

development and in the prevention of chronic heart diseases. The dietary

instruments consist of indirect methods for the nutritional status evaluation.

These methods are subject to errors inherent in the individual and the

methodology of the study. It is crucial that such methods, particularly the

food frequency questionnaire and 24-hour recall, be validated for the

population in study. Among the main errors involving lipid intake evaluation

is the intrapersonal variation, which can be minimized with the increase in

the number of recalls analyzed or by statistical techniques. The use of

biomarkers as indicators to estimate long term dietary intake is increasing,

and they play an important role in the correct evaluation of the real lipid

intake. In this context, this work proposed to discuss methodological

aspects to estimate the lipid intake of the population. Aspects related to

errors of food intake evaluation, the use of the food frequency questionnaire

and 24-hour recall, the importance of studies using biomarkers and the use

of dietary instruments to estimate lipid intake are discussed.

Keywords: diet records, dietary habits, eating, fatty acids.

2.2.3. Introdução

O inquérito dietético consiste em um método indireto de avaliação

do estado nutricional do indivíduo

. Dessa forma, os instrumentos

dietéticos, particularmente o questionário de freqüência de consumo

alimentar (QFCA) e o recordatório 24 horas (R24h), estão sujeitos a erros

inerentes ao indivíduo e ao planejamento, aplicação e análise dos

dados

2,3,4,5,6

. No entanto, atualmente, as pesquisas contam com técnicas

estatísticas, que têm a finalidade de aproximar as informações relatadas

pelos entrevistados com a real ingestão de nutrientes e de energia

2,7,8,9

Os elevados níveis de ácidos graxos saturados, que compõem as

dietas ocidentais, estão envolvidos com o aumento da incidência de

doenças arteriais coronarianas (DAC). Os tipos de lipídios da dieta são

capazes de modular os níveis plasmáticos de colesterol

10,11

. Este é o

principal fator dietético envolvido na ocorrência de DAC

. De acordo com

Wilson

, dados do clássico estudo de Framingham sugerem que níveis

sanguíneos aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e

diminuídos de lipoproteínas de alta densidade (HDL) estão associados com

o aumento do risco dessas doenças. Além disso, evidências

epidemiológicas, obtidas a partir de estimativas da ingestão de ácidos

graxos trans, utilizando-se inquéritos alimentares, apresentam uma forte

correlação entre o consumo desses tipos de lipídios com a incidência de

DAC

. Por outro lado, a ingestão de ácidos graxos monoinsaturados, da

série n-9, e poliinsaturados, da série n-3, está associada à redução do

risco de DAC

10,11,12

Dessa forma, é de grande interesse em estudos populacionais a

adequada avaliação da ingestão de lipídios por meio dos inquéritos

alimentares. Neste contexto, pretende-se com este trabalho discutir

aspectos metodológicos para estimar a ingestão de lipídios pela

população, enfocando os erros relacionados à avaliação do consumo

alimentar individual e populacional, utilizando-se questionário de freqüência

de consumo alimentar e do recordatório de 24 horas, bem como a

importância de estudos utilizando-se biomarcadores.

2.2.4. Avaliação da ingestão alimentar populacional

É de interesse das pesquisas de caráter populacional o

conhecimento da proporção de indivíduos que apresentam ingestão acima

ou abaixo das recomendações dietéticas, uma vez que, o planejamento de

ações de saúde; monitoramento, intervenção ou regulamentação de

atividades comerciais; requer o conhecimento prévio do consumo de

nutrientes pela população

2,15

Os dados sobre consumo alimentar integrados com outros

indicadores do estado nutricional, segurança alimentar, morbidade e risco

de doenças; são as bases para o monitoramento das tendências dietéticas

e definição de políticas para agricultura, economia e saúde. Paralelo a isso,

esses dados podem auxiliar no desenvolvimento de guias dietéticos e

materiais de educação nutricional

, que são

fundamentais para o

desenvolvimento e condução de pesquisas científicas; estes contribuem

para a produção de novos estudos sobre consumo alimentar.

Segundo Harrison

, os estudos de consumo alimentar em países

em desenvolvimento devem considerar: a integração do consumo

alimentar com outros dados, como saúde, estado nutricional e/ou despesas

domésticas; o tamanho e a distribuição geográfica da amostra; a variação

sazonal da ingestão alimentar; o desenvolvimento adequado do protocolo

de estudo; utilização dos instrumentos dietéticos adequados; variação

intrapessoal e interpessoal da ingestão dietética; aspectos culturais

específicos e comparação dos dados com os de outros países ou regiões.

Dentre as metodologias empregadas para avaliação do estado

nutricional, os métodos dietéticos são os mais adequados para detectar a

deficiência nutricional em seu estágio inicial, sendo por isso, utilizados em

estudos epidemiológicos de associação entre exposição ao fator e

desfecho

Willett & Stampfer

alertam para a complexidade da relação entre

os fatores dietéticos e a ocorrência de doenças, visto que, os

determinantes biológicos e a exposição a outros fatores podem gerar

vieses durante as análises. Dessa forma, os autores salientam que a coleta

de dados, para avaliação dietética, deve ser feita de forma criteriosa.

2.2.5. Questionário de freqüência de consumo alimentar e

recordatório de 24 horas: aspectos relacionados à sua utilização

Os métodos de inquérito de consumo alimentar podem ser

classificados em retrospectivos (história dietética e QFCA), que avaliam o

consumo passado (recente e remoto), e os prospectivos (registro dietético

e análise bromatológica dos alimentos consumidos), que tem a finalidade

de avaliar a ingestão atual

. Ferro-Luzzi

classifica o R24h como um

método retrospectivo, porém devido à característica de tal método em

avaliar o consumo alimentar 24 horas anteriores à entrevista é mais

prudente classificá-lo como um método prospectivo.

Devido às variações da ingestão alimentar inerentes aos indivíduos

e, também, à falta de padronização dos instrumentos de inquérito alimentar

e à de treinamento dos entrevistadores

é impossível que o consumo

alimentar seja avaliado sem erros

O QFCA consiste em um “checklist” de um número de alimentos,

que podem variar de acordo com os objetivos do estudo. Ele foi

desenvolvido por Wiehl em 1960 e é freqüentemente utilizado em estudos

em que há limitações financeiras e de tempo, sendo rotineiramente

empregado em estudos epidemiológicos

18,19

que relacionam a dieta com a

ocorrência de doenças crônicas

20,21,22

Hoje, existem variações do QFCA em relação ao seu desenho

original, como o QFCA qualitativo, que visa avaliar os tipos de alimentos

consumidos e sua freqüência e o semi-quantitativo, que visa, além de

avaliar os principais alimentos consumidos, estimar o seu consumo. O

QFCA tanto em sua forma original quanto em suas variações são capazes

de avaliar a freqüência de consumo alimentar diária, semanal, quinzenal,

mensal ou sazonal

Segundo McPherson et al.

, a utilização do QFCA é um método

relativamente simples, objetivo e facilmente adaptável à população em

estudo. Jiménez & Martín-Moreno

acrescentam que uma das vantagens

da utilização do QFCA é a rapidez e, de acordo com Willett

, ele oferece a

possibilidade de uma correta estratificação dos resultados em quartis de

consumo, o que possibilita analisar níveis extremos de ingestão.

Por outro lado, o QFCA sendo uma listagem de alimentos pré-

estabelecida, pode não contemplar todos os alimentos disponíveis para o

consumo, além de utilizar medidas padronizadas

. Villar

acrescenta que o

pesquisador necessita de um esforço preliminar no desenho do

questionário antes de utilizá-lo em campo.

O R24h foi utilizado pela primeira vez por Wiehl e consiste em

quantificar todo o consumo de alimentos 24 horas anteriores à entrevista

ou durante o dia anterior

. Por ser um método que descreve uma grande

variedade de alimentos, o R24h é utilizado quando se deseja comparar a

ingestão de nutrientes e energia de diferentes populações

Dentre as vantagens de utilização desse método incluem-se a

rápida aplicação, recordação recente do consumo

, a população estudada

não precisa ser alfabetizada, além de ser o método que menos propicia

alteração no comportamento alimentar

Por outro lado, esse método requer memória e cooperação do

entrevistado, assim como da capacidade do entrevistador em estabelecer

um diálogo com o entrevistado

. A idade, sexo e nível de escolaridade têm

influência sobre a habilidade do entrevistado em informar corretamente o

consumo

. Além disso, um único recordatório não reflete a ingestão

habitual do indivíduo, devido à variação intrapessoal.

Segundo Villar

, o QFCA, comparado ao R24h, requer menos

treinamento do entrevistador e pode ser aplicado em entrevista pessoal ou

auto-administrado e postado ao centro de estudo.

2.2.6. Variação intrapessoal da ingestão de lipídios

Os tipos de erros para avaliação dietética, particularmente inerente

ao R24h, são devido às tabelas de composição de alimentos; às diferentes

interpretações dos tipos de alimentos ou preparações, bem como o peso

dos alimentos; aos alimentos informados erroneamente; à sazonalidade da

alimentação e aos erros sistemáticos (bias), como a variação intrapessoal.

Por outro lado, os erros relacionados ao QFCA são os mesmos descritos

para o R24h, exceto a sazonalidade da alimentação. O método mais

adequado para avaliação dietética seria a pesagem de alimentos, porém é

um método de maior custo e mais invasivo que os demais

Assim, um dos principais erros dos estudos envolvendo consumo

alimentar está relacionado à medida de variabilidade diária de ingestão

alimentar. Entende-se como variação intrapessoal a probabilidade do

consumo refletir o verdadeiro hábito dietético do indivíduo, a qual pode ser

minimizada aumentando-se o número de dias analisados

3,4

A variabilidade da dieta do indivíduo está sujeita à variação real dos

alimentos consumidos, influenciada pela diversificação e heterogeneidade

da dieta e pelas preferências

. Além disso, a sazonalidade; dias da

semana, como por exemplo, um dia atípico; seqüência da aplicação do

inquérito, induzindo o indivíduo a não responder de forma fidedigna o real

consumo e a aplicação do inquérito por diferentes entrevistadores pode

gerar erros na avaliação da ingestão

Segundo Beaton et al.

, é possível calcular o número de dias

necessários para estimar a real ingestão diária individual de um

determinado nutriente, utilizando-se a seguinte fórmula:

n = (Z

/ D

)

Na qual:

n = o número de dias necessários

= desvio padrão na curva normal reduzida

= coeficiente de variação intrapessoal

= especificidade limite (porcentagem máxima que se pretende no

coeficiente de variação intrapessoal)

Utilizando-se os dados de Willett

, o número de dias necessários

para avaliação do consumo de lipídios, considerando 1,96 (desvio padrão,

ao nível de significância de 5%) e 10% de especificidade limite, estão

apresentados na Tabela 1. Observa-se que quando as médias de consumo

são ajustadas para o total de energia consumida, utilizando-se análise de

regressão, o coeficiente de variação diminui.

Tabela 1: Número de dias necessários para se estimar a ingestão de

lipídios totais, ácidos graxos saturados (AGS), ácidos graxos

monoinsaturados (AGM), ácidos graxos poliinsaturados (AGP) e colesterol;

ajustados ou não para o total de energia consumida, considerando uma

especificidade limite de 10%.

Média (g) CV

(%)

Número de dias

necessários

Energia (kcal) 1620 27,0 28

Lipídios Totais A 68,6 38,4 57

B 27,3 29

AGM A 24,2 42,5 69

B 27,8 30

AGP A 11,1 64,2 158

B 47,3 86

Colesterol A 311 62,2 149

B 61,5 145

Dados baseados em recordatórios de 194 mulheres (Willett

)

A) Não ajustado para o total de energia consumida.

B) Ajustado para o total de energia consumida, utilizando análises de

regressão.

Segundo Bingham

, para uma adequada avaliação do consumo de

lipídios em adultos, com uma média de variação intrapessoal de 31% e

com uma precisão de ± 20%, são necessários 10 recordatórios de um

mesmo indivíduo. Por outro lado, para avaliação energética, com uma

variação média intrapessoal de 23% e com uma precisão de ± 20%, são

necessários apenas 5 recordatórios de um mesmo indivíduo. Superior a

isso, é a avaliação da ingestão de vitamina C, com uma média de variação

intrapessoal de 60% e precisão de ± 20%, são necessários 36

recordatórios.

Analisando os dados de Willett

e de Bingham

, observa-se que a

variabilidade intrapessoal difere não somente entre os nutrientes

analisados, mas também entre os diferentes estudos e entre os grupos

populacionais. Dessa forma, não se tem uma variação intrapessoal

estabelecida como regra e universalmente aplicável. Além disso, observa-

se que quanto maior o coeficiente de variação intrapessoal maior serão os

dias necessários para uma correta avaliação da ingestão real. Portanto,

uma adequada avaliação dos objetivos do estudo é fundamental para

definir o número de inquéritos a serem aplicados, assumindo os erros

inerentes à variabilidade intrapessoal. O uso de análise de regressão

ajustando os dados para energia é adequado para minimizar o efeito de

erros sistemáticos.

A aplicação de um maior número de inquéritos, como forma de

minimizar o erro devido à variação intrapessoal, implica em questões

logísticas, como a distância entre diferentes localidades, além de um maior

custo e de um maior tempo de estudo

. Outra forma de aproximação à

real ingestão seria a utilização de métodos estatísticos, os quais fazem

uma aproximação semi-paramétrica para transformar os dados de ingestão

observado, que não apresentam uma distribuição normal, em dados com

distribuição normal, removendo a variação intrapessoal

18,27

. A utilização

destes métodos estatísticos possibilita amenizar a variabilidade do dia-a-

dia, de forma que a distribuição reflita somente a variação interpessoal

De forma semelhante, para se calcular a prevalência de

inadequação de consumo, com base na EAR (“Estimated Average

Requirement”, que é definida como o valor de ingestão do nutriente

estimado para cobrir as necessidades de aproximadamente 50% dos

indivíduos saudáveis de determinado estágio de vida e gênero

), utiliza-se

a seguinte fórmula

Y = µ + indivíduo

+ ε

Na qual:

Y = ingestão do nutriente ou energia

µ = média do consumo verdadeiro

Indivíduo

= efeito da variância interpessoal

ε = termo erro (erro de medição do instrumento utilizado – diferença

encontrada entre o valor observado e a verdadeira ingestão)

Observa-se que nesta equação a variação intrapessoal não é

incluída, uma vez que, por cálculos estatísticos e matemáticos, esta

variação é amenizada

. Para tal, deve-se verificar a normalidade das

variáveis energia e nutriente e para aqueles que não apresentarem

distribuição normal, deve-se transformá-los em seu logaritmo natural e

novamente testá-los quanto à normalidade. Por análise de variância

calcula-se a variação intrapessoal e interpessoal, obtendo-se um resíduo

comum

. Por fim, utiliza-se uma equação para remover a variabilidade

intrapessoal, obtendo-se o valor ajustado do nutriente, que será utilizado

para verificar a prevalência de inadequação no grupo populacional

2.2.7. Reprodutibilidade e validade de instrumentos dietéticos

na avaliação da ingestão lipídica

Reprodutibilidade, replicabilidade ou precisão

é a capacidade de

um instrumento reproduzir a mesma estimativa em mais de uma ocasião,

assumindo que nenhuma variação tenha ocorrido nos diferentes momentos

dos procedimentos

29,30

. A reprodutibilidade pode certificar, em parte, a

validade de um instrumento; descobrir problemas na aplicação do

instrumento e atuar como um controle de qualidade

. López

relata que,

na prática, pode indicar a consistência e concordância dos dados.

Segundo Block & Hartman

, os estudos mostram uma correlação

entre as repetições de QFCA na ordem de 0,5 a 0,8; porém esses valores

não são para nutrientes específicos e, segundo López

os períodos de

estudo podem oscilar de 1 há vários anos, como ocorre no estudo de Hu et

al.

com um intervalo de 1 ano entre as aplicações dos QFCA e no estudo

de Willett et al.

com um intervalo de aplicação de 3 a 4 anos. Intervalos

menores (6 meses) entre as repetições dos QFCA foram utilizados por

Pietinen et al.

Dentre os fatores que afetam a reprodutibilidade incluem-se a

incapacidade de estimar a dieta, idade e nível de escolaridade

. Além

disso, a complexidade do instrumento é outro fator que afeta a

reprodutibilidade de um instrumento

Diferentemente, a validade de um instrumento é a sua capacidade

de mensurar o que, realmente, deve ser mensurado

29,30

. Segundo López

diz-se que um instrumento é válido quando ele está isento de erros

sistemáticos, que superestimam ou subestimam o que se pretende aferir.

Em geral, a validação de instrumentos necessita de um padrão ouro

com o qual será comparado. Assim, para que um método seja validado

deve haver uma forte correlação entre eles, porém os erros de cada

instrumento não devem estar correlacionados

. Comumente, a validação

de inquéritos dietéticos se dá pela sua correlação com parâmetros

bioquímicos e/ou pela sua correlação com outro instrumento dietético que

seja mais fidedigno ao real consumo, como por exemplo, a pesagem de

alimentos e o registro alimentar. Não existe padrão-ouro para estimar a

ingestão habitual, visto que todos os instrumentos dietéticos contêm erros

em diferentes graus

Segundo Fisberg et al.

, para o planejamento e execução de um

estudo de validação, deve-se considerar o propósito da avaliação dietética,

eleger a técnica mais apropriada, ter definido o marco de referência e

identificar os fatores de confusão do processo de validação.

Os estudos sobre reprodutibilidade e validade dos instrumentos

dietéticos são elaborados considerando grupos populacionais de regiões

específicas como o estudo de Pisani et al.

com italianos; Ocké et al.

com alemães; Woo et al.

com chineses e Sichieri et al.

com brasileiros.

Podem também ser realizados com grupos populacionais com

características específicas, como o estudo de Salvo & Gimeno

com

indivíduos obesos e Erkkola et al.

que avaliaram gestantes. Neste último

estudo, os pesquisadores encontraram, no estudo de reprodutibilidade,

uma correlação para o QFCA intraclasses de 0,62 a 0,67 para diferentes

tipos de lipídios analisados e no estudo de validade encontraram uma

correlação entre o QFCA e registro de alimentos de 0,48; 0,64; 0,55; 0,34;

0,47; 0,39 e 0,49 para lipídios totais, triacilgliceróis, AGS, AGM, AGP,

ácidos graxos da série n-3 e ácidos graxos da série n-6, respectivamente.

Correlações mais fortes, no estudo de validação, foram encontradas por

Pietinen et al.

, utilizando o registro de alimentos como método de

referência, na ordem de 0,75; 0,79; 0,68; 0,85 e 0,75 para lipídios totais,

AGS, AGM, AGP e colesterol, respectivamente e no estudo de

reprodutibilidade, encontraram uma correlação semelhante (0,63 a 0,73).

De acordo com esses estudos, apenas os dois últimos utilizaram o registro

de alimentos como instrumento de referência, os demais utilizaram o R24h.

Comparando o QFCA e R24h, quanto à reprodutibilidade, observa-

se que uma aplicação repetida e imediata do inquérito dietético pode gerar

uma reprodutibilidade artificial, devido à memória recente; por outro lado,

se a aplicação necessitar da memória remota pode gerar uma

reprodutibilidade baixa. Neste caso, a utilização do QFCA é mais

recomendada. Por outro lado, em populações de países subdesenvolvidos

a reprodutibilidade, possivelmente, é elevada devido à monotonia da dieta.

Assim, a utilização do R24h talvez seja mais aconselhável.

2.2.8. Avaliação do consumo de lipídios relacionado a

marcadores bioquímicos

O uso de biomarcadores para avaliar o consumo de alimentos tem

sido cada vez mais empregado, pois são métodos com maior acurácia,

refletem a ingestão a longo prazo, não requerem memória e não sofrem

interferências de erros sistemáticos (bias). Por outro lado, a concentração

de nutrientes dos tecidos e de fluidos corpóreos pode ser afetada por

fatores genéticos, tabagismo, obesidade, atividade física e metabolismo

Acrescentam-se ainda as doenças, que mesmo na forma sub-clínica

podem afetar os níveis dos marcadores bioquímicos.

Ocké & Kaaks

desenvolveram um método de avaliação da

ingestão (“método da tríade”) baseado na correlação entre três variáveis,

quais sejam o QFCA, um método de referência e um biomarcador. O

método assume que todos os padrões de análise são passíveis de erro, no

entanto, é um método que pode ser empregado para estudos de validação

de QFCA

, uma vez que se corrige o erro devido a bias

. A figura 1 ilustra

o que foi explicitado, em que as letras maiúsculas representam QFCA (A),

marcador bioquímico (B) método de referência (C), correlação entre QFCA

e marcador bioquímico (X), correlação entre QFCA e método de referência

(Y) e correlação entre marcador bioquímico e método de referência (Z). As

letras minúsculas a, b e c representam os coeficientes de validação e são

determinados pelas seguintes fórmulas:

Kabagambe et al.

utilizaram tal metodologia em seu estudo e

detectaram que as análises do tecido adiposo dos voluntários

apresentaram fracas correlações com a ingestão de AGS e AGM,

informados no R24h e QFCA, porém apresentaram boa correlação para os

AGP. Concluíram que os biomarcadores utilizados no estudo não foram tão

eficazes na avaliação da ingestão em relação ao QFCA.

Hu et al.

estudaram a reprodutibilidade e validade da dieta padrão

de homens participantes de um estudo prospectivo sobre os fatores de

risco associados ao câncer e às doenças cardiovasculares. Foram

recrutados 127 voluntários que completaram por duas vezes um mesmo

Figura 1: A) QFCA; B) marcador bioquímico; C) método de referência; a,

b e c são coeficientes de validação e X, Y e Z são correlações entre as

variáveis. As linhas externas e internas do triângulo representam as

correlações entre os parâmetros analisados e a correlação com a

ingestão real, respectivamente. Adaptado de Willett, 1998.

a = √ ((Y x X) / Z)

b = √ ((X x Z) / Y)

c = √ ((Z x Y) / X)

C B

Ingestão

real

QFCA (131 itens), com intervalo de um ano entre cada aplicação e foram

coletadas amostras de sangue para análise de triacilgliceróis e colesterol

plasmático. Apenas indivíduos fumantes (n=11) foram excluídos das

análises bioquímicas e não houve controle de idade dos participantes,

tampouco controle de outros parâmetros que poderiam influenciar nos

níveis de lipídios plasmáticos. Houve correlação positiva entre os níveis de

triacilgliceróis e colesterol total plasmáticos dos voluntários que consumiam

a dieta ocidental, rica em colesterol e AGS. Por outro lado, houve

correlação negativa entre os mesmos parâmetros plasmáticos dos

voluntários que consumiam uma dieta adequada, com baixos teores de

colesterol e AGS.

Woo et al.

, em um estudo semelhante ao de Hu et al.

encontraram correlação positiva entre o consumo de lipídios totais com os

níveis plasmáticos de HDL (p≤0,05). Assim também, entre a ingestão de

AGS com os níveis plasmáticos de HDL (p≤0,01) e correlação negativa

entre consumo de AGS e triacilgliceróis plasmáticos (p≤0,05). Os

pesquisadores encontram poucas associações significantes entre a

ingestão e os níveis plasmáticos de lipídios, porém concluíram que o

QFCA desenvolvido é satisfatório em estudos de avaliação do consumo

alimentar para a população analisada.

Em um estudo na Costa Rica, envolvendo 503 indivíduos,

correlacionou-se a média de consumo de alimentos relatada em QFCA

com 50 amostras de tecido adiposo dos participantes. Após os ajustes para

idade, sexo, índice de massa corporal e tabagismo o coeficiente de

correlação foi calculado. De acordo com os resultados o ácido graxo C15:0

e C17:0 apresentaram-se como os melhores marcadores para avaliação da

ingestão de AGS e para produtos lácteos. Os ácidos graxos da série n-6

consumidos apresentaram correlações significantes com os encontrados

no tecido adiposo: C18:2 (r=0,58) e C18:3 (r=0,24). Para os ácidos graxos

trans os melhores indicadores foram o C18:2ct n-6 e C18:2tc n-6

Lemaitre et al.

também encontraram correlação significantes de 0,67,

para homens, e de 0,58, para mulheres, entre o total de ácidos graxos

trans encontrados no tecido adiposo e a ingestão de trans, relatada em

QFCA. Após os ajustes para ingestão energética, idade e índice de massa

corporal a correlação elevou-se para homens (r=0,76) e reduziu-se para

mulheres (r=0,52).

Fornés et al.

em um estudo no Brasil, avaliaram a associação a

freqüência de consumo de grupos de alimentos com os níveis séricos de

lipoproteínas, em adultos. Os dados apresentaram uma correlação positiva

e significante para o consumo de carne processada, frango, carne

vermelha, ovos e produtos lácteos com os níveis de LDL. Por outro lado, o

consumo diário de frutas e vegetais foram envolvidos na redução da LDL.

Em 2002, Fornés et al.

, compararam os valores médios de lipoproteínas

com os escores quintilares de alimentos considerados de risco para DAC

(R) e escores quintilares de alimentos considerados protetores para DAC

(P). Observou-se um aumento significante dos níveis de colesterol total e

LDL relacionados ao consumo de R e de forma inversa e significante para

o consumo de P. Romon et al.

sugeriram que o conteúdo de ácido oléico

presente em eritrócitos é um marcador para avaliar a ingestão real de

ácidos graxos saturados e monoinsaturados.

No estudo de Vriese et al.

foi avaliada a ingestão de AGP durante

o primeiro e terceiro trimestre de gravidez e sua relação com os teores de

fosfolipídios presentes no plasma materno e umbilical. Verificaram

correlação positiva entre o ácido linoléico, eicosapentaenócio (EPA) e

docosahexaenóico (DHA) do plasma materno com a ingestão desses

ácidos graxos durante o período de gravidez. Da mesma forma, no plasma

umbilical, houve correlação entre a presença de EPA e do total de ácidos

graxos da série n-6 com a ingestão materna desses ácidos graxos. Porém,

não houve correlação entre o consumo materno de ácidos graxos

essenciais (C18:2 e C18:3) e sua presença no plasma umbilical.

2.2.9. Conclusão

Os erros presentes nos estudos envolvendo consumo alimentar são

inerentes ao próprio método utilizado (instrumentos dietéticos), aos fatores

presentes no delineamento do estudo, ao tamanho amostral, à

heterogeneidade dos padrões de consumo alimentar, destacando-se a

variabilidade intrapessoal, e relacionados às análises dos dados. Porém,

os estudos contam com o auxilio de modelos estatísticos que permitem

minimizar tais erros, aproximando o que foi relatado à ingestão real do

indivíduo.

O questionário de freqüência de consumo alimentar é um

instrumento eficaz para avaliar o consumo passado de lipídio alimentar,

desde que seja validado com instrumentos de referência, como o

recordatório de 24 horas ou registro alimentar. No entanto, tais

instrumentos também devem ser validados para o grupo populacional que

se deseja estudar.

A utilização de biomarcadores, presentes no plasma e em tecidos, é

uma excelente contribuição para os estudos de avaliação da ingestão de

lipídios, visto que, alguns deles podem correlacionar-se ao

desenvolvimento ou à prevenção de doenças crônico-degenerativas não

transmissíveis.

Devido às dificuldades de se avaliar o consumo alimentar de um

indivíduo e devido à necessidade de planejamento de estratégias de

intervenção nutricional para combater as doenças relacionadas ao elevado

consumo de lipídios, esforços devem ser feitos para o aprimoramento das

técnicas de avaliação deste consumo em populações.

Assim, o estímulo ao uso de biomarcadores em estudos

epidemiológicos, que reflitam com maior acurácia a ingestão real,

associados a instrumentos dietéticos validados para a população em

estudo é uma estratégia para otimizar a avaliação do consumo lipídico.

2.2.10. Referências Bibliográficas

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3. OBJETIVOS

3.1. Geral

Avaliar a evolução da composição de ácidos graxos do leite humano

no primeiro trimestre de lactação e sua relação com a alimentação materna

e com o crescimento do recém-nascido.

3.2. Específicos

• Determinar a evolução do conteúdo em ácidos graxos do leite

humano durante o período de lactação.

• Verificar a associação entre composição em ácidos graxos do leite

humano com variáveis maternas (período de lactação, escolaridade,

idade, tipo de parto, paridade e etnia) e dos recém-nascidos (peso

ao nascer, ganho de peso e idade gestacional).

• Investigar o perfil de ácidos graxos dos alimentos consumidos pelas

nutrizes durante o período de estudo.

• Correlacionar os teores de lipídios totais, de energia e de ácidos

graxos do leite humano com os mesmos parâmetros consumidos

pelas nutrizes.

4. METODOLOGIA GERAL

4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo prospectivo, longitudinal, de seleção

incompleta, observacional e tendo como unidade de estudo o indivíduo.

4.2. CASUÍSTICA

Foram recrutadas 272 nutrizes no pós-parto imediato e seus

respectivos recém-nascidos, no período de 01 de outubro a 10 de

dezembro de 2005. A maioria dos pares mãe/filho (57%) não participou do

estudo por morarem na zona rural de Viçosa ou em outros municípios e

18% dos indivíduos não aceitaram participar ou já haviam recebido alta

hospitalar no momento do recrutamento. Aproximadamente 3% das mães

não puderam participar do estudo por apresentar alguma enfermidade,

sendo observadas, principalmente, diabetes, pré-eclampsia e distúrbios

neurológicos. Cerca de 6% dos recém-nascidos não puderam ser incluídos

no estudo por apresentar baixo peso, por ser pré-termo ou por estar retido

na Unidade de Tratamento Intensiva.

Do total de indivíduos aptos a participar, 8 mães não quiseram

continuar ou a mãe não conseguia amamentar ou a criança retornou ao

hospital para algum tipo de tratamento. Assim, 33 pares mães/filhos

(12,1%) foram acompanhados até o terceiro mês pós-parto.

O estudo foi realizado nos setores de Alojamento Conjunto e

Programa de Apoio à Lactação (PROLAC) do Hospital São Sebastião,

Viçosa – MG;

4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão

Foram adotados critérios de inclusão para conferir maior

homogeneidade a amostra e os de exclusão que justificariam alterações na

produção do leite, que poderiam causar viés ao estudo, e devido a

aspectos éticos.

Os seguintes critérios de inclusão foram adotados:

• Ausência de enfermidades crônicas antes ou durante a gestação;

• Idade gestacional entre 37 e 42 semanas;

• Parto único;

• Mulheres residentes na zona urbana do município de Viçosa.

Como critérios de exclusão foram considerados:

• Retenção do recém-nascido na Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal ou Berçário Intermediário;

• Bebês portadores de anomalias congênitas;

• Baixo peso ao nascer (< 2500g)

• Mulheres fumantes;

4.3. MÉTODO

4.3.1. Coleta de dados

Inicialmente, propôs-se acompanhar as mulheres no pós-parto

imediato e aos 7, 30, 60 e 90 dias subseqüentes ao parto, tendo um desvio

padrão igual a ± 1. Entretanto, esse acompanhamento foi feito o mais

próximo possível das datas previstas, de acordo com a disponibilidade da

população (Quadro 1).

Quadro 1: Períodos de acompanhamento pós-parto dos pares

mãe/filho, Viçosa – MG.

Encontros

Idade de recém-nascido correspondente ao dia do

acompanhamento de cada par mãe/filho

X ± DP Mi

1º 1,1 ± 0,4 1

2º 8,3 ± 3,1 7

3º 35,5 ± 8,3 32

4º 63,5 ± 6,3 62

5º 94,4 ± 6,4 91

X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana

Os procedimentos adotados nos 5 encontros são descritos abaixo:

1º encontro:

As mulheres, atendidas no setor particular e do Sistema Único de

Saúde do Hospital São Sebastião, foram convidadas a participar do estudo

e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para sua

inclusão e a de seu filho na amostra (Anexo 1), previamente aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da Universidade

Federal de Viçosa. Após, prosseguiu-se com a coleta de dados com

informações auto-referidas e com busca em prontuários:

• Aplicação de uma entrevista estruturada (Anexo 2) contendo

informações pessoais, caracterização socioeconômica, condições de

habitação, dados obstétricos e gestacionais, dados do recém-nascido e

dados da nutriz.

• Verificação do tipo de aleitamento do lactente (Anexo 2);

• Neste primeiro encontro não foi realizada a avaliação antropométrica

do recém-nascido, pois tais dados foram obtidos dos prontuários de suas

respectivas mães;

• Aferição do peso e estatura maternos;

• Aplicação do inquérito de Ingestão Habitual (Anexo 3) para avaliar o

hábito alimentar recente;

• Aplicação do primeiro Questionário de Freqüência de Consumo

Alimentar (Anexo 4) e Lista de Disponibilidade de Alimentos (Anexo 5) para

avaliar o hábito alimentar recente;

• Coleta do leite humano;

• Agendamento para o 2º encontro.

2º encontro:

As mulheres e seus filhos foram atendidos em seus respectivos

domicílios ou no Centro de Saúde da Mulher e da Criança da Prefeitura

Municipal de Viçsa – MG, quando a mãe levava seu filho para fazer o

Teste do Pezinho (5º ao 11º dia pós-parto).

• Verificação do tipo de aleitamento do lactente;

• Avaliação antropométrica do recém-nascido;

• Aferição do peso materno;

• Aplicação do primeiro Recordatório de 24 Horas (Anexo 6);

• Coleta do leite humano;

• Agendamento para o 3º encontro.

O 3º, 4º e 5º atendimento de cada par mãe/filho foi realizado

preferencialmente no Programa de Apoio à Lactação (PROLAC), porém

quando a mãe não podia comparecer foi realizado atendimento domiciliar.

3º encontro:

• Verificação do tipo de aleitamento do lactente;

• Avaliação antropométrica do recém-nascido;

• Aferição do peso materno;

• Aplicação do segundo Recordatório de 24 Horas (Anexo 6);

• Coleta do leite humano;

• Agendamento para o 4º encontro.

4º encontro:

• Verificação do tipo de aleitamento do lactente;

• Avaliação antropométrica do recém-nascido;

• Aferição do peso materno;

• Aplicação do terceiro Recordatório de 24 Horas (Anexo 6);

• Coleta do leite humano;

• Agendamento para o 5º encontro.

5º encontro:

• Verificação do tipo de aleitamento do lactente;

• Avaliação antropométrica do recém-nascido;

• Aferição do peso materno;

• Aplicação do quarto Recordatório de 24 Horas (Anexo 6);

• Aplicação do segundo Questionário de Freqüência de Consumo

Alimentar (Anexo 4) e Lista de Disponibilidade de Alimentos (Anexo 5)

relativo aos 3 últimos meses;

• Coleta do leite humano.

Apesar da característica do estudo ser do tipo observacional em

todos os atendimentos foi incentivado o aleitamento materno exclusivo,

bem como, foi enfocada a importância de uma alimentação saudável. Esta

conduta foi adotada devido aos aspectos éticos, porém não foi oferecido à

nutriz qualquer tipo de plano alimentar.

4.4. ANTROPOMETRIA

As técnicas para obtenção do peso e comprimento do lactente e do

peso e estatura maternos foram as propostas por Jelliffe (1966).

• Peso do lactente

Foi verificado com balança pediátrica com capacidade de 16 kg e

divisão de 10g.

• Comprimento do lactente

Foi verificado em antropômetro infantil, com extensão de 150 cm,

dividido em centímetros e subdividido em milímetros.

• Peso materno

Foi obtido pela pesagem em balança eletrônica, da marca TANITA®,

com capacidade de 150 kg e divisão de 50g.

• Estatura materna

Foi obtida com o auxílio de um estadiômetro, com extensão de dois

metros, dividido em centímetros e subdividido em milímetros, com visor

plástico e esquadro acoplado a uma de suas extremidades.

• Índice de Massa Corporal

A partir das medidas de peso e estatura da nutrizes, foi calculado o

Índice de Massa Corporal (IMC), que representa a relação kg/m

(WHO,

1995).

4.5. AVALIAÇÃO DIETÉTICA

Foram aplicados, individualmente, os seguintes inquéritos

alimentares: Questionário de Ingestão Habitual (IH), Questionário de

Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA), Recordatório de 24 Horas

(R24H) e Lista de Disponibilidade de Alimentos (LDA).

Os instrumentos dietéticos foram aplicados por 5 observadores,

sendo dois nutricionistas e três estudantes do curso de Nutrição. Todos os

observadores foram previamente treinados para tal finalidade.

4.5.1. Recordatório de 24 horas

O R24H foi aplicado em quatro encontros: 2º, 3º, 4º e 5º.

As voluntárias foram orientadas a relatarem todos os alimentos

sólidos e líquidos, com exceção de água, consumidos no dia anterior,

informando os horários de consumo e as quantidades em medidas

caseiras ou unidades (Serra-Majem & Aracenta-Bartrina, 1995).

4.5.2. Questionário de Ingestão Habitual

O IH foi aplicado uma única vez, no período em que a nutriz

permaneceu no hospital, ou seja, no 1º encontro.

Semelhante ao R24H, as voluntárias foram orientadas a relatarem

todos os alimentos sólidos e líquidos, com exceção de água, consumidos

em sua alimentação habitual, informando os horários de consumo e as

quantidades em medidas caseiras ou unidades (Serra-Majem & Aracenta-

Bartrina, 1995).

4.5.3. Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

O QFCA foi desenvolvido para este estudo e foi elaborado a partir

de um levantamento em supermercados, do município de Viçosa, dos

principais alimentos ricos em lipídios e que eram consumidos

freqüentemente pela população do município.

O formato do instrumento compreende um questionário com 70 itens

alimentares. Estabeleceram-se 11 unidades de tempo como categorias de

resposta à freqüência do consumo alimentar, sendo: uma vez por dia, duas

vezes por dia, de 1 a 6 vezes por semana, quinzenal, mensal e não

consome / raramente. O QFCA foi do tipo semi-quantitativo, contendo

informações quanto à quantidade consumida dos alimentos listados.

Essas características do instrumento foram estabelecidas com o

objetivo de promover maior aproximação do consumo real, possibilitando o

relato de alimentos do padrão alimentar da população, da freqüência

consumida e da quantidade.

O QFCA foi aplicado em dois momentos do estudo: no 1º encontro o

QFCA foi aplicado, com o objetivo de avaliar o consumo alimentar da nutriz

no período gestacional, e no 5º encontro, com o objetivo de avaliar o

consumo alimentar nos três meses subseqüentes ao parto.

4.5.4. Lista de Disponibilidade de Alimentos

A LDA foi aplicada juntamente com o QFCA, ou seja, no 1º e 5º

encontros, considerando a freqüência de compra/aquisição/doação de

gêneros alimentícios pela família e considerando sua quantidade. Para o

cálculo da quantidade disponível para o consumo bruto per capita diário, foi

dividida a quantidade mensal de alimentos pelo número de moradores da

casa, maiores que 1 ano, e pelo número de dias do respectivo mês.

O formato da LDA compreende um questionário contendo 8

alimentos que são de difícil avaliação do consumo, tanto dos entrevistados

quanto dos entrevistadores. Destes alimentos, 6 são fontes importantes de

lipídios (óleo, gordura vegetal parcialmente hidrogenada, banha animal,

manteiga, margarina e torresmo) e 2 alimentos (açúcar e sal), que apesar

de não serem fontes lipídicas, são frequentemente utilizados para

caracterização do consumo alimentar de uma população.

Estabeleceram-se como adequadas, para óleo e açúcar, as

quantidades per capita diárias propostas pelo guia da pirâmide alimentar

adaptada à população brasileira, sendo 2 colheres de sopa de óleo (16 mL)

e açúcar (56g) (Philippi et al, 1999). Para o sal estabeleceu-se como

adequada a proposta da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento

da Síndrome Metabólica, sendo 6 g/dia (Sociedade Brasileira de

Cardiologia, 2005).

4.5.5. Recursos visuais

Foram utilizados como recursos visuais um álbum fotográfico

(Zabotto et al., 1996) e medidas caseiras, para auxiliar na estimativa da

quantidade de alimentos e das porções relatadas.

Os utensílios para medidas caseiras utilizados foram:

• Caneca

• Colher de Café

• Colher de Chá

• Colher de Servir Grande

• Colher de Servir Média

• Colher de Servir Pequena

• Colher de Sobremesa

• Colher de Sopa

• Colher para sorvete

• Concha Grande

• Concha Pequena

• Copo Americano

• Copo de Massa de Tomate

• Copo de Requeijão

• Copo Duplo

• Copo Duplo Americano

• Escumadeira Grande

• Escumadeira Pequena

• Faca de Mesa Arredondada

• Faca de Mesa Pontiaguda

• Garfo de Mesa

• Garfo de Sobremesa

• Pegador de Macarrão

• Pires de Chá

• Prato de Sobremesa

• Prato Fundo

• Prato Raso

• Xícara de Café

• Xícara de Chá

4.5.6. Padronização e conversão das medidas caseiras

A padronização e conversão das quantidades em medidas caseiras

e/ou unidades relatadas pelas nutrizes em peso e volume, foram realizadas

segundo Barbosa (2006).

Os cálculos dietéticos foram realizados utilizando-se o programa de

análises de dietas DietPro®, versão 4.0 (Esteves et al, 1998).

4.5.7. Adequação dietética

Analisou-se a partir dos instrumentos dietéticos: energia, proteína,

carboidrato, lipídios totais, colesterol e ácidos graxos.

A adequação de energia foi avaliada segundo a Estimated Energy

Requirement (EER) do Instituto de Medicina (2002). Para avaliar o

percentual de proteína, carboidrato, lipídios totais, colesterol, ácidos graxos

saturados, monoinsaturados e poliinsaturados em relação a Valor

Energético Total (VET); utilizou-se a proposta I Diretriz Brasileira de

Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2005).

4.6. COLETA DO LEITE HUMANO

A coleta do leite humano foi realizada por ordenha manual em todos

os 5 encontros, de acordo com as técnicas preconizadas pela Rede

Nacional de Bancos de Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/).

Foram retirados até 5 mL de leite humano em cada coleta, de acordo com

a disponibilidade materna. O período de cada coleta está descrito no

Quadro 1.

O colostro, correspondente ao 1º encontro, foi coletado durante a

internação hospitalar, no momento e em quantidade que não prejudicasse

a alimentação do recém-nascido.

O leite de transição, correspondente ao 2º encontro, foi coletado no

domicílio de cada par mãe-filho ou quando a mãe levava o recém-nascido

para a realização do teste do pezinho no Centro de Saúde da Mulher e da

Criança do município de Viçosa – MG, após uma mamada com duração

entre 10 e 15 minutos.

O leite maduro, encontros 3º, 4º e 5º, foram coletados durante as

consultas agendadas no Programa de Apoio à Lactação (PROLAC), após

uma mamada com duração entre 10 e 15 minutos.

4.7. ANÁLISES LABORATORIAIS

A análise do teor de gordura e de energia foi realizada no setor de

Banco de Leite Humano do Hospital São Sebastião, Viçosa – MG.

A extração e a determinação de ácidos graxos foram realizadas no

Laboratório de Análises Bioquímicas e de Alimentos e no Laboratório de

Nutrição Experimental do Departamento de Nutrição e Saúde da

Universidade Federal de Viçosa.

4.7.1. Análise do teor de gordura e de energia do leite humano

Após a coleta do leite humano foi realizada determinação do teor de

creme pela técnica do crematócrito, originalmente descrita por Lucas et al.

(1978) e adaptada para a rotina operacional da Rede Nacional de Bancos

de Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/).

Os capilares contendo uma alíquota variável de leite foram

centrifugados, por 15 minutos, em uma centrífuga micro-hematócrito da

marca Evlab® a 11.500 rotações por minuto. A centrifugação provoca a

separação do creme e do soro do leite, em que o creme ocupa a parte

posterior do capilar e corresponde à fração de coloração mais densa,

enquanto o soro apresenta-se abaixo do creme.

Para mensurar o teor de creme utilizou-se o cremômetro, que

consiste de uma régua milimetrada e de uma lupa acoplados a uma

lâmpada para leitura capilar. Foi mensurado o comprimento da coluna de

creme (mm) e da coluna total do produto (coluna de creme e coluna de

soro, expressos em mm). Após a mensuração, o leite foi armazenado a -

20°C até o momento da extração lipídica.

De posse desses valores, utilizou-se a seguinte fórmula para estimar

o percentual creme do leite (http://www.redeblh.fiocruz.br/):

Teor creme (%) = [Coluna de creme (mm) / Coluna total de produto (mm)] x 100

A partir do teor de creme pode-se estimar o teor de gordura e teor

de energia, de acordo com as seguintes fórmulas

(http://www.redeblh.fiocruz.br/):

Teor de gordura (%) = [Teor creme (%) – 0,59] / 1,46

Energia (Kcal/litro) = 66,8 x Teor de creme (%) + 290

O teor de gordura foi convertido para teor de lipídios totais (g/100mL

de leite) e o teor de energia foi expresso em kcal/litro de leite. Tais

procedimentos foram realizados em duplicatas e utilizaram-se as médias

para as análises estatísticas.

4.7.2. Extração de ácidos graxos do leite humano

A utilização dessa metodologia para extração de ácidos graxos se

justifica devido à sua rapidez, por requerer pequenas quantidades de

amostra e, principalmente, por ser uma técnica que permite uma melhor

extração de ácidos graxos do leite humano, com um aumento de 15,8% na

concentração de ácidos graxos, em relação à clássica técnica de Folch

(1957) (Lepage & Roy, 1986).

A extração dos ácidos graxos foi feita segundo a metodologia de

trans-esterificação direta, proposta por Lepage & Roy (1986), de acordo

com o seguinte protocolo:

1) As amostras foram agitadas em Vórtex e 100µL de leite materno

foi adicionado em um tubo de vidro;

2) Adicionou-se à amostra 2mL de álcool metílico P.A. (Vetec®) –

benzeno (Labsynth®) na proporção de 4:1 e 100µg de padrão interno -

C13:0 (Sigma-Aldrich®), previamente pesado e dissolvido à solução de

metanol-benzeno;

3) Acrescentou-se uma pequena barra magnética ao tubo;

4) Sob agitação, adicionou-se vagarosamente, por um período de 1

minuto, 200µL de cloreto de acetila (Vetec®);

5) Retirou-se a barra magnética do tubo com o auxílio de uma pinça;

6) Os tubos foram fechados com tampa de rosca, revestida com

Teflon®;

7) Os tubos foram levados para o processo de metanólise a 100º C,

por um período de 60 minutos;

8) Transcorrido esse tempo, os tubos foram esfriados em água

ambiente, por um período de 3 minutos;

9) Adicionou-se vagarosamente 5mL de K

P.A. (Vetec®) a 6%

com o objetivo de neutralizar a mistura;

10) Os tubos foram agitados em um agitador de tubos por 30

segundos;

11) Os tubos foram centrifugados a 2.500 rotações por minuto, por

um período de 10 minutos;

12) Com o auxílio de uma pipeta de Pasteur transferiu-se o

sobrenadante para um tubo âmbar, o qual foi armazenado a -20°C até o

momento da determinação de ácidos graxos.

4.7.3. Determinação e identificação dos ácidos graxos do leite

humano

O perfil de ácidos graxos do leite humano foi determinado em

cromatografia a gás, utilizando um aparelho Shimadzu Modelo 17A,

equipado com um detector de ionização de chama e software Class-CG 10

versão 2.0. Os ácidos graxos foram separados em coluna cromatográfica

de sílica fundida SP-2560 (biscianopropil polysiloxane) de 100m de

comprimento e 0,25mm de diâmetro. A temperatura inicial da coluna foi de

100°C com aquecimento de 10°C por minuto até atingir a temperatura de

180°C e então aquecimento de 1ºC por minuto até atingir a temperatura de

240ºC, permanecendo nessa temperatura por 10 minutos. A temperatura

do injetor foi de 250°C e a do detector de 270°C. O gás de arraste foi o

hidrogênio (Aga®) com velocidade linear de 14,8 cm/seg. A razão de

divisão da amostra no injetor foi de 1:40. Injetou-se 1µL da solução.

Os ácidos graxos das amostras foram identificados por comparação

entre o tempo de retenção dos picos gerados com o tempo de retenção

dos picos da mistura de 37 ésteres metílicos (C4:0 – C22:6) (Supelco®,

Bellefonte, PA, USA), utilizados como padrão externo.

4.7.4. Quantificação dos ácidos graxos do leite humano

A quantificação dos ácidos graxos procedeu-se segundo

Satchithanandam et al. (2002), em que se empregam fatores de correção e

de conversão para aproximação do teor real, em peso, dos ácidos graxos

da amostra. Os passos para a quantificação adotada foram os seguintes:

a) Padronização e calibração do cromatógrafo a gás – cálculo do

fator resposta (FR) para cada ácido graxo do padrão externo, em relação

às condições do cromatógrafo:

FR = (APE) (P

C13:0

) / (A

C13:0

) (PPE)

Onde: APE = área do pico de cada ácido graxo do padrão externo;

C13:0

= peso (mg) de C13:0 do padrão externo; A

C13:0

= área do pico de

C13:0 do padrão externo; PPE = peso (mg) de cada ácido graxo do padrão

externo (Quadro 2).

b) Cálculo do teor de cada ácido graxo (TAG) da amostra,

correspondendo a ésteres metílicos:

TAG = (AA) (PA

C13:0

) (1,006) / (AA

C13:0

) (FR)

Onde: AA = área do pico de cada ácido graxo da amostra; PA

C13:0

peso (mg) do padrão interno (C13:0) adicionado na amostra (neste estudo

foi de 100µg); 1,006 = fator de conversão de C13:0 na forma de

triacilglicerol para C13:0 na forma de éster metílico; AA

C13:0

= área do pico

do padrão interno (C13:0) adicionado na amostra; FR = fator resposta para

cada ácido graxo.

c) Cálculo do teor de cada ácido graxo, ajustado de acordo com os

fatores de conversão teóricos (DeVries et al., 1999) (Quadro 2) para cada

ácido graxo (TAGFC):

TAGFC = (TAG) (FC)

Onde: TAG = teor de cada ácido graxo, correspondendo a ésteres

metílicos; FC = fator de conversão teórico para cada ácido graxo.

O teor de ácido graxo pode ser expresso em mg / 100µL de leite,

porém neste estudo optou-se por expressar o teor de ácidos graxos em mg

/ 100mg de gordura, ou seja, mg%; como efetuado pela regra de 3 simples,

do próximo cálculo:

d) Cálculo do teor de ácido graxo em mg% (TAG mg%):

Onde: PG = peso (mg) de gordura de cada amostra, obtida pela

análise de crematócrito; 100 mg = fração correspondente a 100%; TAGFC

= teor de cada ácido graxo, após ajuste com os fatores de conversão

teóricos.

4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Devido ao tamanho amostral e à assimetria das variáveis optou-se

por utilizar testes não paramétrico.

Utilizou-se a Análise de Variância por postos de Friedman para

acompanhar a evolução dos percentuais de ácidos graxos, de lipídios

totais e de energia nos cinco momentos do estudo (1, 7, 32, 62 e 91 dias

pós-parto). Para os resultados que apresentaram diferença

estatisticamente significante (p<0,05) complementou-se com o teste de

Comparações Múltiplas de Dunn.

O teste de Mann-Whitney foi aplicado para comparar o nível de

escolaridade (≤ 8 e ≥ 8 anos de estudo), peso ao nascer (≤ 2999 e ≥ 3000

g), tipo de parto (cesária ou normal), paridade (primípara ou multípara) com

os percentuais médios de ácidos graxos, lipídios totais e energia do leite

humano.

Utilizou-se o teste de Kruskall Wallis para relacionar a etnia

observada das nutrizes com as médias de ácidos graxos, de lipídios totais

e de energia. Quando os resultados apresentaram diferença estatística

(p<0,05) complementou-se com o teste de Comparações Múltiplas de

Dunn.

O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar entre si as

quantidades médias de ácidos graxos essenciais, de n-6, de n-3, de ácido

araquidônico, de ácidos graxos poliinsaturados totais e de ácidos graxos

TAGFC PG

TAG mg% 100 mg

totais. Esse mesmo teste foi utilizado para correlacionar a idade

gestacional, a média de ganho de peso por período de estudo (1 e 7 dias,

7 e 32 dias; 32 e 62 dias e 62 e 91 dias) com as médias de ácidos graxos,

de lipídios totais e de energia.

Foi utilizado o teste de Spearman para correlacionar as médias de

consumo de ácidos graxos, de lipídios totais, de carboidrato e de energia

dos quatro R24H com os percentuais médios desses mesmos parâmetros,

exceto de carboidratos, presentes no leite humano. O mesmo teste foi

empregado para correlacionar as quantidades médias, em g ou em mL, de

alimentos do QFCA e da LDA com as médias de ácidos graxos essenciais,

bem como de saturados, de monoinsaturados, de poliinsaturados, de

ácidos graxos trans, de lipídios totais e de energia presentes no leite.

Para a compilação dos dados utilizou-se o programa Excell e para

as análises estatísticas foi utilizado o programa Sigma Statistic® for

Windows versão 2.03 (Fox et al., 1994). O nível de rejeição para a hipótese

de nulidade, para todos os testes aplicados, foi de 0,05.

Quadro 2: Característica do padrão externo de ésteres metílicos

(Supelco®, Bellefonte, PA, USA) e valores dos fatores de conversão para

ácidos graxos livres.

Padrão de ésteres metílicos

Pico

Cadeia

Carbônica

Ácido Graxo

Quantidade

mg/mL

Fator de

Conversão

1 C4:0 Butírico 0,4 ND*

2 C6:0 Capróico 0,4 0,8923

3 C8:0 Caprílico 0,4 0,9114

4 C10:0 Cáprico 0,4 0,9247

5 C11:0 Undecanóico 0,2 ND*

6 C12:0 Láurico 0,4 0,9346

7 C13:0 Tridecanóico 0,2 0,9386(PI)

8 C14:0 Mirístico 0,4 0,9421

9 C14:1 Miristoléico 0,2 0,9416*

10 C15:0 Pentadecanóico 0,2 0,9453

11 C15:1 cis-10-Pentadecenóico 0,2 ND*

12 C16:0 Palmítico 0,6 0,9481

13 C16:1 Palmitoléico 0,2 0,9477

14 C17:0 Hepatadecanóico 0,2 0,9507

15 C17:1 cis-10-Heptadecenóico 0,2 0,9503

16 C18:0 Esteárico 0,4 0,9530

17 C18:1trans Elaídico 0,2 0,9526

18 C18:1 Oléico 0,4 0,9527

19 C18:2trans Linoelaídico 0,2 0,9524*

20 C18:2n-6 Linoléico 0,2 0,9524

21 C20:0 Araquídico 0,4 0,9570

22 C18:3n-6 Gama-Linolênico 0,2 0,9520

23 C20:1 cis-11-Eicosenóico 0,2 0,9568

24 C18:3n-3 Alfa-linolênico 0,2 0,9520

25 C21:0 Heneicosanóico 0,2 ND

26 C20:2 Eicosadienóico 0,2 0,9604**

27 C22:0 Behênico 0,4 0,9604

28 C20:3n-6 Eicosatrienóico 0,2 0,9950**

29 C22:1n-9 Erúcico 0,2 ND*

30 C20:3n-3 Eicosatrienóico 0,2 0,9950**

31 C20:4n-6 Araquidônico 0,2 0,9950

32 C23:0 Tricosanóico 0,2 ND*

33 C22:2n-6 Docosadienóico 0,2 0,9633**

34 C24:0 Lignocérico 0,4 0,9633

35 C20:5n-3 Eicosapentaenóico 0,2 0,99***

36 C24:1n-6 Nervônico 0,2 0,9632

37 C22:6n-3 Docosahexaenóico 0,2 0,97***

ND = Não determinado por DeVries et al. (1999); PI = utilizado como padrão

interno; * Não utilizado para os cálculos neste estudo, devido a não determinação

do ácido graxo; ** Não determinado por DeVries et al. (1999). Neste estudo,

utilizou-se o mesmo fator de conversão do ácido graxo mais próximo; ***

Determinado por AOCS (1993).

4.9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AOCS Official Method Ce 1b-89. Sampling and analysis of

commercial fats and oils: Fatty acid composition by GLC. 1993.

2. Barbosa KBF. Métodos para avaliação do consumo alimentar e sua

relação com marcadores de risco para a síndrome metabólica em

adolescentes do sexo feminino. Dissertação apresentada à Universidade

Federal de Viçosa. Viçosa, MG. 2006. 228p.

3. Devries Wj, Kjos I, Groff l, Martin B, Cernohous K, Patel H, Payne M,

Leichtweis L, Shay M, Newcomer I Studies in Improvement of Official

Method 996.06. Journal of AOAC International 1999;82(5):1146-1155.

4. Esteves EA, Siqueira AD, Monterio JBR, Ludwig A. Sistema de

apoio à decisão para avaliação do estado nutricional e prescrição de

dietas. Archivos Lationamericanos de Nutrición. 1998;48:236-241.

5. Fox E, Kuo J, Tilling L, Ulrich C. User’s manual – Sigma Stat:

Statistical Software for Windows. Germany: Jandel Scientific Software,

1994.

6. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome

Metabólica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2005;84(Supl I).

7. Jelliffe DB. The assessment if the nutrition status of the community.

Geneva, WHO, 1966.

8. Lepage G, Roy CC. Direct transesterification of all classes of lipids in

one-step reaction. J Lipid Res 1986;27:114-120.

9. Lucas A, Gibs JAH, Lyster RLJ, Baun JD. Crematocrit: simple clinical

technique for estimating fat concentration and energy value of human milk.

Br Med J 1978;1:1018-20.

10. Phillippi ST, Latterza AR, Cruz ATR, Ribeiro LC. Pirâmide alimentar

adaptada: guia para a escolha dos alimentos. Revista de Nutrição

1999;12(1): 65-80.

11. Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Disponível em

http://www.redeblh.fiocruz.br/.

12. Satchithanandam S, Fritsche J, Rader J. Gas chromatographic

Analysis of infant formulas for total fatty acids, includind trans fatty acids.

Journal of AOAC International 2002;85(1): 86-94.

13. Serra-Majem L, Aracenta-Bartrina J. Introducióm a la epimiologia

nutricional. In: SERRA-MAJEM, L.; ARACENTA-BARTRINA, J.; MATAIX-

VERDÚ, J. Nutrición y Salud Pública. Barcelona: Masson, 59-65, 1995.

14. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de

Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arquivos Brasileiros de

Cardiologia 2005;84(Supl 1).

15. World Health Organization. Physical status: The use and

interpretation of anthropometry. Geneva, WHO, 1995. (Technical Report

Series, 854).

16. Zobotto CB, Viana RPT, Gil MF. Registro fotográfico para inquéritos

dietéticos: utensílios e porções. Campinas, SP: UNICAMP; Goiânia: UFG,

1996. 74p.

5) RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

5.1.2. Recrutamento

Dos 272 pares mãe/filho recrutados 92,65% (252 pares) foram

atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS); 56,99% das gestantes

tiveram partos normais e 52,63% eram multíparas. Do total de filhos

52,63% era do sexo masculino. A idade da mãe no parto, o peso e o

comprimento ao nascer estão caracterizados no Quadro 1.

Quadro 1: Idade materna no parto, peso ao nascer (PN) e comprimento

ao nascer (CN) dos indivíduos da fase de recrutamento (n=272)

Variáveis X (DP) Mediana Min Max

Idade materna (anos) 25 (±6) 24 15 41

Peso ao nascer (g) 3130 (±521) 3185 2535 3920

Comprimento ao nascer (cm) 49,1 (±2,6) 49 46,0 54,5

X: média; DP: desvio padrão; Min: mínimo; Max: máximo

A Figura 1 caracteriza os indivíduos de acordo com os critérios de

inclusão e exclusão adotados. Observa-se que a maioria dos pares

mãe/filho (57%) não participou do estudo por morarem na zona rural de

Viçosa ou em outros municípios e 18% dos indivíduos não aceitaram

participar ou já haviam recebido alta hospitalar no momento do

recrutamento. Aproximadamente 3% das mães não puderam participar do

estudo por apresentar alguma patologia, sendo observadas,

principalmente, diabetes, pré-eclampsia e distúrbios neurológicos. Cerca

de 6% dos recém-nascidos não puderam ser incluídos no estudo por

apresentar baixo peso, por ser pré-termo ou por estar retido na Unidade de

Tratamento Intensiva. Não foi encontrada nenhuma mãe praticante do

vegetarianismo.

5.1.3. Indivíduos estudados

Do total de indivíduos aptos em participar (41 pares mãe/filho) 8 não

quiseram continuar ou a mãe não conseguia amamentar ou a criança

retornou ao hospital para algum tratamento, o que inviabilizou a

permanência desses indivíduos no estudo. Portanto, foram acompanhados

33 pares mãe/filho do pós-parto imediato aos 90 dias de vida da criança.

De acordo com os dados socioeconômicos 78,8% dos pais eram

casados ou tinham relação estável. Das 33 mães, 14 (42,4%) não

trabalhavam ou eram “do lar” e 16 (48,5%) trabalhavam em emprego

formal (36,4%) ou informal (12,1%) e 3 mães (9,1%) estavam

desempregadas. A maioria das mães era doméstica (33,3%). Entre os

Figura 1: Caracterização dos indivíduos de acordo com os

critérios de inclusão e exclusão na fase de recrutamento

14%

51%

15%

Alta hospitalar

Não aceitou

Zora rural

Outras localidades

Fumante

Patologias

Baixo peso

Pré-termo

UTI

Apto

pais, 29 (87,9%) trabalhavam, sendo 60,6% em emprego formal e 27,3%

em emprego informal; 3 pais (9,1%) estavam desempregados e 1 não

trabalhava. Os dados sobre escolaridade dos pais, renda, número de

dependentes, número de pessoas residentes no domicílio, número de

quartos e cômodos estão descritos no Quadro 2.

Quadro 2: Caracterização das condições socioeconômicas dos pais (n=33)

Variáveis X (±DP) Mediana Min Max

Escolaridade materna (anos) 8,8 (±2,5) 8 3 15

Escolaridade paterna (anos) 8,0 (±3,3) 8 3 17,5

Renda familiar (R$) 651,60 (±367,10) 600,00 150,00 2500,00

Número de dependentes da renda 4,4 (±1,8) 4 2 10

Número de residentes no domicílio 4,3 (±1,8) 4 2 10

Número de cômodos do domicílio 6,2 (±2,5) 6 2 10

Número de quartos do domicílio 2,4 (±1,1) 2 3 14

X: média; DP: desvio padrão; Min: mínimo; Max: máximo

Sobre as condições de moradia 100% dos indivíduos tinham

abastecimento de água, energia elétrica, coleta pública de lixo e tinham o

esgoto como destino dos dejetos.

De acordo com os dados obstétricos e gestacionais, 100% das

mães relataram ter feito pelo menos uma consulta de pré-natal e 51,5%

das crianças nasceram por parto normal, sendo 19 do sexo feminino

(57,6%). A mediana do peso ao nascer foi de 3070 gramas (mínimo: 2535

e máximo: 3920) e a mediana do comprimento ao nascer foi de 49 cm

(mínimo: 46 e máximo de 54,5). A média da idade materna no parto foi de

25,4 anos (± 6,9), com mediana de 24 anos (mínimo: 15 e máximo: 41).

Entre as mães o Índice de Massa Corporal médio, em kg/m

, foi de

22,7(±3,5) e mediana de 22,1. Outros dados obstétricos e gestacionais são

apresentados no Quadro 3.

Quadro 3: Caracterização dos dados obstétricos e gestacionais (n=33)

Variáveis X (±DP) Mediana Min Max

Número de gestações 1,5 (±0,8) 1 1 4

Número de consultas pré-natal 5,8 (±2,2) 6 1 13

Idade gestacional (semanas) 39,1 (±1,3) 39 37 42

Peso pré-gestacional (kg) 54,3 (±8,3) 54 39 77

Índice de Massa Corporal (kg/m

) 22,7 (±3,5) 22,1 17,6 31,6

Ganho de peso na gestação (kg) 11,8 (±3,8) 12 4 18

X: média; DP: desvio padrão; Min: mínimo; Max: máximo

Durante o período estudado observou-se modificação no tipo de

aleitamento oferecido aos recém-nascidos (Quadro 4). O principal

argumento das mães sobre o não aleitamento exclusivo foi o fato da

necessidade de se ausentarem para trabalhar. Entretanto, em todos os

encontros foi enfocada a importância do aleitamento materno exclusivo até

o sexto mês de vida.

Quadro 4: Freqüência do tipo de aleitamento materno

AME AMP AM

Pós-parto imediato 100% (n=33) - -

7 dias 84,8% (n=28) 15,2% (n=5) -

32 dias 74,2% (n=23) 16,1% (n=5) 9,7% (n=3)

62 dias 77,4% (n=24) 12,9% (n=4) 9,7% (n=3)

91 dias 71,0% (n=22) 9,7% (n=3) 19,3% (n=6)

AME: aleitamento materno exclusivo (apenas leite materno); AMP:

aleitamento materno predominante (leite e outros alimentos líquidos); AM:

aleitamento misto (leite materno e outros tipos de leite).

5.2. ARTIGO ORIGINAL 1

Composição de ácidos graxos do leite humano relacionado às

variáveis maternas e às dos recém-nascidos: um estudo prospectivo

em Viçosa, MG.

5.2.1. Resumo

A fração lipídica do leite humano é especialmente importante para o

recém-nascido. Este estudo prospectivo analisou os percentuais de ácidos

graxos, de lipídios totais e de energia do leite humano de 33 nutrizes do

município de Viçosa – MG, ao longo de três meses de lactação (períodos

medianos de 1, 7, 32, 62 e 91 dias pós-parto). Relacionou-se o

comportamento desses parâmetros frente as variáveis maternas e as do

recém-nascido. Encontraram-se diferenças significantemente menores

(p<0,001) para C10:0 e C14:0 no período de 1 dia em relação aos outros

períodos. O ácido palmítico de 32 dias foi significantemente menor

(p=0,03) que no período de 1 dia. Em relação ao ácido palmitoléico os

menores percentuais foram observados para o período de 1 dia em relação

aos demais períodos (p=0,01). A relação n-6:n-3 e o total de ácidos graxos

oriundos da síntese de novo (C10:0, C12:0 e C14:0), ao longo do estudo,

foi de 10 a 14 e de 5,6 a 17,9 mg%; respectivamente. Os percentuais de

lipídios totais (LT) e de energia foram significantemente menores (p=0,03

para cada) no período de 1 dia em relação aos períodos de 32 e 91 dias.

Fortes correlações (p<0,001) foram verificadas entre o C18:2n-6 com o

C18:3n-3, com o somatório de n-3, de AGP e de AG totais. Assim também

ocorreu para o conteúdo de C18:3n-3 relacionado ao somatório de n-6, de

AGP e de AG totais. Por outro lado, a escolaridade, o peso ao nascer, o

tipo de parto, a paridade e idade gestacional não influenciaram os

parâmetros analisados no leite humano. A média geral de ganho de peso

do recém-nascido correlacionou-se de forma inversa e significante com os

percentuais de C12:0 (r=-0,468; p=0,03), C14:0 (r=-0,062; p=<0,001) e

AGS (r=-0,443; p=0,02). Esse estudo confirma que o conteúdo lipídico do

leite humano sofre modificações ao longo do período de lactação, com

tendência a aumentar, possivelmente devido à alimentação e adiposidade

materna, uma vez que as variáveis maternas e dos recém-nascidos

estudados não demonstraram efeitos. Destaca-se que na literatura

científica há poucos estudos prospectivos como este que avalia a evolução

do teor lipídico e de ácidos graxos ao longo dos estágios de amamentação.

Palavras chave: leite humano, ácidos graxos, amamentação, mulheres

brasileiras.

5.2.2. Abstract

The lipid fraction of human milk is especially important to newborns.

This prospective study analyzed the percentages of fatty acids, lipids, and

the energy of human milk of 33 mothers of Viçosa – MG, Brasil, during

three months of lactation (median periods of 1, 7, 32, 62, and 91 days after

delivery). These parameters were related to maternal and newborn

variables. We found little significant differences (p < 0.001) for C10:0 and

C14:0 for the 1-day period in relation to the other periods. The 32-day

palmitic fatty acid content was significantly lower (p = 0.03) than that of the

1-day period. In relation to palmitoleic fatty acid, a lower percent content

was observed for the 1-day period in relation to those of other periods (p =

0.01). The n-6:n-3 ratio and the total de novo synthesis (C10:0, C12:0 and

C14:0) were from 10 to 14 and from 5.6 and 17.9 mg%, respectively,

throughout the study. The percentages of total lipids (LT) and energy were

significantly lower (p = 0.03 each) in the 1-day period in relation to those of

the 32- and 91-day periods. Strong correlations (p < 0.001) were observed

between C18:2n-6 and C18:3n3, total n-3, total PUFA and total fatty acids.

The same occurred for the C18:3n-3 content relative to the total n-6, total

PUFA and total fatty acid. On the other hand, the education level, weight at

birth, type of delivery, parity, and gestational age did not affect the human

milk parameters analyzed significantly. The newborn's average weight gain

correlated inversely and significantly with the percentages of C12:0 (r = -

0.468; p = 0.03), C14:0 (r = -0.062; p = < 0.001) and SFA (r = -0.443; p =

0.02). This study confirms that the lipid content of human milk varies

throughout the lactation period, possibly due to the maternal diet and

adiposity while the maternal and the newborn variables studied did not

demonstrate any effect. It is highlighted that few prospective studies in the

scientific literature investigate the fatty acid content and its evolution

throughout the breast-feeding period as done here.

Keywords: human milk, fatty acid, breast-feeding, Brazilian women.

5.2.3. Introdução

O leite humano é considerado um alimento completo e suficiente

para suprir as necessidades nutricionais de recém-nascidos durante os

seis primeiros meses de vida (ESPGAN Committee, 1982; Uauy et al.,

2001). Biologicamente é ainda considerado um fluído complexo, devido

aos seus inúmeros componentes, entre os quais estão presentes

macronutrientes, micronutrientes, nutrientes essenciais, substâncias

imunocompetentes, além de fatores tróficos ou moduladores de

crescimento (Buts, 1998; Jensen, 1999; Euclydes, 2000).

Não obstante, a superioridade biológica desse alimento está

relacionada ao seu conteúdo lipídico, o qual é a principal fonte de energia

para o recém-nascido, contribuindo com 40 a 55% do total de energia

consumida pelo recém-nascido em aleitamento materno exclusivo (Jensen,

1999; Koletzko, 2001). Ainda, é responsável por prover, a esses indivíduos,

de ácidos graxos essenciais (ácido linoléico – C18:2n-6 e ácido α-linolênico

– C18:3n-3), além de seus importantes metabólitos, como o ácido

araquidônico – AA (C20:4n-6), o ácido eicosapentaenóico – EPA (C20:5n-

3) e o ácido docosahexaenóico – DHA (C22:6n-3) (Koletzko, 2001). Esses

ácidos graxos são particularmente interessantes, pois são componentes

fundamentais do cérebro, retina e outros tecidos neurais, além de serem

precursores de eicosanóides (Uauy et al., 2001). Assim, a presença desses

metabólitos no leite está relacionada ao adequado desenvolvimento

neurológico e à acuidade visual dos indivíduos (Makrides et al., 1995;

Dijck-Brouwer et al., 2005; Hart et al., 2006).

Da mesma forma que veicula ácidos graxos essenciais, o leite

humano pode também ser um carreador de ácidos graxos trans (AGT) para

o recém-nascido, os quais podem competir pelas enzimas de dessaturação

dos ácidos graxos essenciais (Scrimgeour et al., 2001). Entre os efeitos

adversos desses isômeros, Elias & Innis (2001) observaram uma relação

inversa e significante entre as concentrações de AGT dos triacilgliceróis

plasmáticos de recém-nascidos com o comprimento ao nascer. Segundo

Larqué et al. (2000) e comprovado por Assumpção et al. (2004) as

concentrações de AGT consumidos pela nutriz estão associadas às

concentrações de trans encontradas no leite, sendo dose-dependente.

Vale ressaltar que há possibilidade desses isômeros contribuírem

para a gênese do processo aterosclerótico devido à deficiência de ácidos

essenciais ocasionada pela ação dos AGT, podendo reduzir a fluidez da

membrana endotelial (Chiara et al., 2002).

Sabe-se que o conteúdo total de lipídios e a composição de ácidos

graxos do leite humano são variáveis. Esse é um tema de investigação em

diversas partes do mundo, como na França (Chardigny et al., 1995), em

Cuba (Krasevec et al., 2002), na Austrália (Mitoulas et al., 2003), na

Espanha (Sala-Vila et al., 2005), na Argentina (Marín et al., 2005) e no

Brasil (Cunha et al., 2005; Silva et al., 2005). Diversos fatores contribuem

para essa modulação, entre os principais destacam-se o estágio de

lactação (Mandel et al., 2005; Yamawaki et al., 2005), o hábito alimentar

materno (Hayat et al., 1999; Innis & King, 1999; Fidler & Kolotzko, 2000;

Prado et al., 2001; Cunha et al., 2005; Anderson et al., 2005) e a

adiposidade materna (Koletzko et al., 2001; Prado et al, 2001). Porém,

outros fatores menos estudados, mas relatados por Jensen (1999),

também podem contribuir para esse efeito, como a paridade e a idade

gestacional.

Nesse contexto, o presente trabalho objetivou avaliar a evolução do

perfil de ácidos graxos, do percentual de lipídios totais e do conteúdo de

energia do leite humano, ao longo de 3 meses, bem como verificar a

interferência de variáveis maternas e dos recém-nascidos sobre esses

parâmetros.

5.2.4. Metodologia

5.2.4.1. Casuística

O estudo foi realizado nos setores de Alojamento Conjunto e

Programa de Apoio à Lactação (PROLAC) do Hospital São Sebastião,

Viçosa – MG.

Foram recrutadas 272 nutrizes no pós-parto imediato e seus

respectivos recém-nascidos, no período de 01 de outubro a 10 de

dezembro de 2005. Do total de indivíduos, 33 pares mães/filhos (12,1%)

encaixaram-se no perfil deste estudo e foram acompanhados até o terceiro

mês pós-parto.

Os critérios de exclusão adotados foram: retenção do recém-nascido

na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berçário Intermediário;

crianças portadoras de anomalias congênitas; baixo peso ao nascer (<

2500g); mulheres fumantes e mulheres vegetarianas. Da mesma forma,

foram adotados critérios de inclusão: ausência de enfermidades crônicas

antes ou durante a gestação; idade gestacional entre 37 e 42 semanas;

parto único e mulheres residentes na zona urbana de Viçosa.

As mães assinaram um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido para sua inclusão e a de seu filho na amostra, previamente

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Universidade Federal de Viçosa.

5.2.4.2. Coleta de dados

Cada par mãe/filho foi avaliado nos períodos medianos de: pós-

parto imediato (1 dia), 7, 32, 62 e 91 dias pós-parto.

No primeiro encontro (pós-parto imediato) as voluntárias

responderam a um questionário contendo as seguintes informações:

identificação, caracterização socioeconômica, condições de habitação,

dados obstétricos e gestacionais, dados do recém-nascido e dados da

nutriz.

Em todos os encontros foram avaliados o peso e o comprimento da

criança, de acordo com a metodologia proposta por Jelliffe (1966). A coleta

de leite humano foi realizada por ordenha manual em todos os 5 encontros,

de acordo com as técnicas preconizadas pela Rede Nacional de Bancos de

Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/). Foram retirados até 5 mL de

leite humano em cada coleta, de acordo com a disponibilidade materna,

após uma mamada com duração de aproximadamente 10 minutos, exceto

no pós-parto imediato.

5.2.4.3. Análise da quantidade de lipídios totais e de energia do

leite humano

Após a coleta do leite humano foi realizada determinação do teor de

lipídios totais pela técnica do crematócrito, originalmente descrita por

Lucas et al. (1978) e adaptada para a rotina operacional da Rede Nacional

de Bancos de Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/).

Os capilares contendo uma alíquota de leite foram centrifugados,

por 15 minutos, em uma centrífuga micro-hematócrito da marca Evlab® a

11.500 rotações por minuto. Foi mensurado o comprimento da coluna de

creme (mm) e da coluna total do produto (coluna de creme e coluna de

soro, expressos em mm) com o auxilio de um cremômetro; que consiste de

uma régua milimetrada e de uma lupa acoplados a uma lâmpada para

leitura capilar.

De posse desses valores, utilizaram-se fórmulas para estimar as

quantidades de lipídios totais e de energia (http://www.redeblh.fiocruz.br/).

Os lipídios totais foram expressos em g/dL de leite e o teor de energia foi

expresso em kcal/litro de leite. Tais procedimentos foram realizados em

duplicata e utilizaram-se as médias para as análises estatísticas.

Posteriormente as amostras foram estocadas a -20º C até o momento da

extração de ácidos graxos.

5.2.4.4. Extração de ácidos graxos do leite humano

A extração dos ácidos graxos foi realizada segundo a metodologia

de trans-esterificação direta, proposta por Lepage & Roy (1986).

Primeiramente, as amostras foram agitadas em Vórtex e uma alíquota de

100µL de leite humano foi adicionado em um tubo de vidro. Em seguida,

adicionou-se à amostra 2mL de álcool metílico P.A. (Vetec®) e benzeno

(Labsynth®) na proporção de 4:1 e 100µg de padrão interno - C13:0

(Sigma-Aldrich®), previamente pesado e dissolvido à solução de metanol-

benzeno. Acrescentou-se uma pequena barra magnética e sob agitação,

adicionou-se vagarosamente, por um período de 1 minuto, 200µL de

cloreto de acetila (Vetec®). Os tubos foram fechados com tampa de rosca,

revestida com Teflon® e levados para o processo de metanólise, por 60

minutos a 100°C. Transcorrido esse tempo, os tubos foram resfriados em

água a temperatura ambiente por 3 minutos e adicionou-se,

vagarosamente, 5mL de K

P.A. (Vetec®) a 6%. Os tubos foram

agitados por 30 segundos e conduzidos à centrifugação por 10 minutos a

2500 rotações por minuto. O sobrenadante foi transferido para um tubo

âmbar e armazenado a -20°C até o momento da determinação de ácidos

graxos.

5.2.4.5. Determinação dos ácidos graxos do leite humano

O perfil de ácidos graxos do leite humano foi determinado por

cromatografia a gás (Shimadzu Modelo 17A), equipado com um detector

de ionização de chama e software Class-CG 10 versão 2.0. Os ácidos

graxos foram separados em coluna cromatográfica de sílica fundida SP-

2560 (biscianopropil polysiloxane) de 100m e 0,25mm de diâmetro. A

temperatura inicial da coluna foi de 100°C com aquecimento de 10°C por

minuto até atingir a temperatura de 180°C e então aquecimento de 1ºC por

minuto até atingir a temperatura de 240ºC, permanecendo nessa

temperatura por 10 minutos. A temperatura do injetor foi de 250°C e a do

detector de 270°C. O gás de arraste foi o hidrogênio (Aga®) com

velocidade linear de 14,8 cm/seg. A razão de divisão da amostra no injetor

foi de 1:40. Injetou-se 1µL da solução.

Os ácidos graxos das amostras foram identificados por comparação

entre o tempo de retenção dos picos gerados com o tempo de retenção

dos picos da mistura de 37 ésteres metílicos (C4:0 – C22:6) (Supelco®,

Bellefonte, PA, USA), utilizados como padrão externo.

A quantificação dos ácidos graxos procedeu-se segundo

Satchithanandam et al. (2002), em que se empregam fatores de correção e

de conversão para aproximação do teor real, em peso, dos ácidos graxos

da amostra. Os percentuais de ácidos graxos foram expressos em mg%.

5.2.4.6. Análise estatística

Devido ao tamanho amostral e à assimetria das variáveis foram

aplicados testes não paramétrico.

Utilizou-se a Análise de Variância por Postos de Friedman para

acompanhar a evolução dos percentuais de ácidos graxos, de lipídios

totais e de energia nos cinco momentos do estudo (1, 7, 32, 62 e 91 dias

pós-parto). Para os resultados que apresentaram diferença

estatisticamente significante (p<0,05) complementou-se com o teste de

Comparações Múltiplas de Dunn’s.

O teste de Mann-Whitney foi aplicado para comparar o nível de

escolaridade (≤ a 8 e ≥ a 8 anos de estudo), peso ao nascer (≤ a 2999 g e

3000 g), tipo de parto (cesária ou normal), paridade (primípara ou

multípara) com os percentuais médios de ácidos graxos, lipídios totais e

energia do leite humano.

Utilizou-se o teste de Kruskall Wallis para relacionar a etnia

observada das nutrizes com as médias de ácidos graxos, de lipídios totais

e de energia. Quando os resultados apresentaram diferença estatística

(p<0,05) complementou-se com o teste de Comparações Múltiplas de

Dunn’s.

O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar entre si as

quantidades médias de ácidos graxos essenciais, de n-6, de n-3, de ácido

araquidônico, de ácidos graxos poliinsaturados totais e de ácidos graxos

totais. Esse mesmo teste foi utilizado para correlacionar a escolaridade, o

peso ao nascer, a idade gestacional, a média de ganho de peso da criança

por período de estudo (1 e 7 dias, 7 e 32 dias; 32 e 62 dias e 62 e 91 dias)

e a média geral de ganho de peso com as médias de ácidos graxos, de

lipídios totais e de energia.

Para a compilação dos dados utilizou-se o programa Excell e para

as análises estatísticas foi utilizado o programa Sigma Statistic® for

Windows versão 2.03 (Fox et al., 1994). O nível de rejeição para a hipótese

de nulidade, para todos os testes aplicados, foi de 0,05 (5%).

5.2.5. Resultados

Do total de indivíduos recrutados (272 pares mãe/filho) a maioria

(57%) não participou do estudo por morarem na zona rural de Viçosa ou

em outros municípios e 18% dos indivíduos não aceitaram participar ou já

haviam recebido alta hospitalar no momento do recrutamento.

Aproximadamente 3% das mães não puderam participar do estudo por

apresentar alguma patologia, sendo observadas, principalmente, diabetes,

pré-eclampsia e distúrbios neurológicos. Cerca de 6% dos recém-nascidos

não puderam ser incluídos no estudo por apresentarem baixo peso, por

serem pré-termo ou por estarem retidos na Unidade de Tratamento

Intensiva. Não foi encontrada mãe praticante do vegetarianismo.

Do total de indivíduos aptos em participar (41 pares mãe/filho) 8 não

quiseram continuar ou a mãe não conseguia amamentar ou a criança

retornou ao hospital para algum tratamento, o que inviabilizou a

permanência desses indivíduos no estudo.

Em relação aos indivíduos efetivamente acompanhados (n=33),

51,5% das crianças nasceram por parto normal, sendo 19 do sexo feminino

(57,6%). Dados obstétricos e gestacionais são apresentados na Tabela 1.

Entre as nutrizes, a média de escolaridade materna foi de 8,8 (±2,5) anos

de estudo e a etnia observada foi de: 36,4% brancas; 33,3% negras e

30,3% pardas.

A Tabela 2 apresenta a média da composição de ácidos graxos, de

lipídios totais e de energia das 156 amostras de leite humano. Os

resultados dos percentuais de ácidos graxos foram agrupados de acordo

com a presença de insaturação e do número e do tipo de duplas ligações

que possui: ácidos graxos saturados (AGS), ácidos graxos

monoinsaturados (AGM), AGT e ácidos graxos polinsturados (AGP). Da

mesma forma, agruparam-se o total de ácidos graxos oriundos da síntese

de novo (C10:0, C12:0 e C14:0) e agruparam-se os ácidos graxos da série

n-6 e da série n-3, além do somatório de todos os ácidos graxos (AG

totais).

Os percentuais de lipídios totais (LT) e de energia foram

significantemente menores (p=0,03 para cada) no período de 1 dia em

relação aos períodos de 32 e 91 dias. As Tabelas 3 e 4 demonstram a

evolução dos ácidos graxos, dos lipídios totais e de energia ao longo do

período experimental. Foram encontradas diferenças significantemente

menores (p<0,001) para C10:0 e C14:0 no colostro (período de 1 dia), em

relação aos demais tempos experimentais. O total da síntese de novo para

os períodos 1, 7, 32, 62 e 91 dias foi, respectivamente, 5,6; 15,1; 15,6; 17,9

e 17,1 mg%. Também com relação ao colostro o C16:0 do período de 32

dias foi significantemente menor (p=0,03). Para o C16:1 os menores

percentuais foram encontrados para o período do colostro em relação aos

períodos de 32, 62 e 91 dias (p=0,01). O isômero trans identificado em

todos os períodos foi o C18:1n9t e em nenhum momento foi determinada a

presença de EPA e DHA. Para os períodos de 1, 7, 32, 62 e 91 dias a

relação n-6:n-3 comportou-se da seguinte forma: 9,8; 12,5; 13,8; 11,6 e

11,8; respectivamente.

Foram observadas correlações negativas (Tabela 5), mas não

significantes entre o somatório de AGT com o ácido α-linolênico e o ácido

araquidônico (Tabela 5). Por outro lado, fortes correlações (r=0,79;

p<0,001) foram verificadas entre o C18:2n6c com o C18:3n3, com o

somatório de n-3 (r=0,87; p<0,001), de AGP (r=0,98; p<0,001) e de AG

totais (r=0,85; p<0,001). Assim também, procedeu-se o conteúdo de

C18:3n3 relacionado ao somatório de n-6, de AGP e de AG totais. Esses

resultados demonstram que estatisticamente não houve competição, entre

os ácidos graxos poliinsaturados e AGT, pelas enzimas de dessaturação

Δ-5 e Δ-6. Porém não foram encontrados os ácidos graxos EPA e DHA,

metabólitos dos ácidos graxos essenciais, no leite humano.

Com relação às variáveis maternas, não foram observadas

diferenças significantes entre a escolaridade (≤ 8 e ≥ 8 anos de estudo)

(Tabela 6), o peso ao nascer (≤ 2999 e ≥ 3000 g) (Tabela 7), o tipo de

parto (normal ou cesária) (Tabela 8) e paridade (primíparas ou multíparas)

(Tabela 9). Correlações significantes e negativas foram verificadas entre os

ácidos C12:0 (r=-0,34; p<0,05) e C20:2 (r=-0,43; p<0,05) com o peso ao

nascer (Tabela 7).

Em relação à etnia materna (Tabela 10), observou-se diferença

significante do conteúdo de C20:1 entre as mães de etnia branca e aquelas

pardas (p=0,006). Assim também, foi observado entre as mães negras e

pardas para o C20:2 (p=0,033).

Para a média de ganho de peso por período de estudo (Tabelas 11

e 12), verificou-se diferença significante e negativa (r=-0,523; p=0,03)

somente para o C16:1 quando comparado ao ganho de peso inicial

(período de 1 a 7 dias). Entretanto, a média geral de ganho de peso

correlacionou-se de forma inversa com os AGS, sendo que apresentaram

diferença estatisticamente significante os percentuais de C12:0 (r=-0,468;

p=0,03), C14:0 (r=-0,062; p=<0,001) e AGS (r=-0,443; p=0,02). Da mesma

forma ocorreu para o C20:2 (r=-0,437; p=0,02).

Com relação à idade gestacional, não foram observadas correlações

significantes (p>0,05) com os parâmetros investigados no leite materno

(Tabela 11 e 12).

5.2.6. Discussão

Os percentuais médios de ácidos graxos demonstrados neste

estudo são semelhantes aos dados de outros estudos realizados em

diversas partes do mundo (Chardigny et al., 1995; Genzel-Boroviczény et

al., 1997; Innis & King, 1999; Krasevec et al., 2002; Smit et al., 2002;

Mitoulas et al., 2003; Sala-Vila et al., 2005; Marín et al., 2005). Foi

encontrada uma média de 4,5 g/dL de lipídios totais, os quais são

semelhantes aos percentuais do leite maduro (4,87%), descritos por

Jensen (1999).

A Tabela 2 demonstra percentuais menores de AGS e AGM (36,84 e

26,20 mg%, respectivamente) em relação aos teores descritos em Cuba

(42,54 e 34,25 mol%) (Krasevec et al., 2002), na Austrália (49,94 e 34,29

peso%) (Mitoulas et al., 2003), na Espanha (44,15 e 37,14 peso%) (Sala-

Vila et al., 2005) e na Argentina (54,30 e 36,94 peso%) (Marín et al., 2005).

Os AGS são considerados como fonte energética ou como substrato

para a síntese de compostos intermediários (Giovannini et al., 1991) e sua

ocorrência no leite humano pode ser intensificada quando a alimentação

materna é composta por baixos teores de lipídios e rica em carboidratos

(Koletzko et al., 2001).

Semelhante aos AGS, os AGM são utilizados pelo organismo

humano como fonte energética e participam da estrutura das membranas

celulares (Giovannini et al., 1991; Jensen, 1999). No presente estudo, o

C18:1n9c foi o que apresentou os maiores percentuais no leite humano,

porém esse ácido graxo apresentou menores quantidades em relação aos

percentuais descritos na literatura (Chardigny et al., 1995; Genzel-

Boroviczény et al., 1997; Innis & King, 1999; Krasevec et al., 2002;

Mitoulas et al., 2003; Sala-Vila et al., 2005; Marín et al., 2005). Tal fato

pode ser devido a uma menor mobilização, desse ácido graxo, dos

estoques corporais maternos para compor os ácidos graxos do leite

humano.

De acordo com os percentuais de AGT (Tabela 2), observaram-se

percentuais semelhantes aos demonstrados por Mitoulas et al. (2003) (2,19

peso%) e Chardigny et al. (1995) (1,91 peso%). Para esse mesmo

parâmetro Innis & King (1999), no Canadá, encontraram quantidades bem

mais elevadas (7,10%). Esses isômeros não podem ser produzidos no

organismo humano, portanto a ocorrência destes no leite humano pode

demonstrar a qualidade da alimentação materna. Assim, as concentrações

de trans consumidas pela lactante estão associadas às concentrações

encontradas no leite, sendo dose-dependente (Larqué et al., 2000).

Em relação ao estudo de Cunha et al. (2005) realizado em Brasília

e, especialmente, ao estudo de Silva et al. (2005) realizado no município

de Viçosa nossos dados apresentaram uma grande semelhança. No que

se refere ao total de ácidos graxos sintetizados pela via de novo (C10:0,

C12:0 e C14:0) (Tabela 2), a partir da glicose, nossos dados corroboram os

estudos destes autores, que encontraram 15,9 peso% (Silva et al., 2005) e

aproximadamente 13 peso% (Cunha et al., 2005) de AGS oriundos dessa

via. De acordo com a razão n-6:n-3, nossos resultados mantiveram-se

entre 10:1 a 14:1, o que demonstra um equilíbrio desses ácidos graxos e

dentro do padrão desejável descrito na literatura que é de 5:1 a 15:1.

Assim também, foi verificado no estudo de Cunha et al. (2005) e de Silva et

al. (2005), que encontraram 10:1 e 14:1; respectivamente.

A similaridade entre esses estudos pode ser devido à característica

da alimentação da população brasileira, com alto consumo de gordura e de

açúcar, refletindo a transição nutricional com tendência para a dieta

ocidental. Outra semelhança estaria no fato do estudo de Silva et al. (2005)

ter sido realizado em uma cidade de baixa renda per capita e a população

estudada por Cunha et al. (2005) ter apresentou um baixo poder aquisitivo,

apesar de ter sido realizado na capital brasileira, onde a renda per capita é

alta. Ainda, a população de nosso estudo apresentou o Índice de Massa

Corporal (IMC) médio de 22,7 (±3,5) e a média da idade materna foi de

25,4 (6,9) anos (Tabela 1); semelhante ao estudo de Cunha et al., em que

a população apresentou IMC de 23,7 (±3,2) e idade materna de 23,6 (±4,5)

anos. Tais similaridades entre esses estudos reforçam a premissa de que

as condições socioeconômicas e o estado nutricional das mulheres podem

influenciar na composição de ácidos graxos do leite humano.

Os percentuais de AGP e de ácidos graxos essenciais encontrados

foram maiores em relação aos demonstrados na literatura. As quantidades

de AA foram semelhantes neste estudo em relação aos percentuais

descritos na literatura (Chardigny et al., 1995; Genzel-Boroviczény et al.,

1997; Innis & King, 1999; Smit et al., 2002; Mitoulas et al., 2003; Sala-Vila

et al., 2005; Marín et al., 2005). Assim também ocorreu para os teores de

C20:3n6 (Smit et al., 2002; Marín et al., 2005; Silva et al., 2005). Além

disso, encontraram-se elevados percentuais de C20:3n3, que normalmente

são encontrados em quantidades bem menores em outros estudos (Marín

et al., 2005; Cunha et al., 2005) ou são relatados como traços (Silva et al.,

2005) ou não são citados (Smit et al., 2002). Os percentuais elevados de

AA e de C20:3n3 e a ocorrência de C20:3n6, sugere uma possível

metabolização dos ácidos graxos essenciais, oriundos dos estoques

corporais maternos. Tal fato pode ser entendido de acordo com o estudo

de DeLany et al. (2000), que descreveram uma maior facilidade de

oxidação dos ácidos graxos essenciais em relação a outros tipos de ácidos

graxos. Entretanto, em nosso estudo não foi detectada a presença de EPA

e de DHA, semelhante aos resultados encontrados por Silva et al. (2005)

que encontraram quantidades muito pequenas de EPA e 0,14 peso% de

DHA, sendo menores que os percentuais descritos por outros autores

(Krasevec et al., 2002; Smit et al., 2002; Cunha et al., 2005).

Destaca-se a importância do EPA e do DHA, produtos

intermediários derivados do ácido α-linolênico, e do AA, produto

intermediário derivado do ácido linoléico, por comporem as células

neuronais do cérebro e da retina, por serem precursores de eicosanóides e

por participarem de muitas outras funções fisiológicas (Uauy et al., 2001).

Assim, esses ácidos estão envolvidos no desenvolvimento neurológico e

na acuidade visual dos recém-nascidos (Uauy et al., 2001; Lauritzen et al.,

2004; Dijck-Brower et al., 2005; Hart et al., 2006). Soma-se a isso, a

essencialidade desses ácidos graxos para recém-nascidos pré-termos, em

que a incorporação destes ácidos ocorre no último trimestre de gestação

(Al et al., 2000). Dessa forma, a adequada alimentação das gestantes e

das nutrizes, com consumo de peixes, de óleos e de vegetais ricos em

ácidos graxos essenciais e seus metabólitos, é fundamental para o

desenvolvimento do feto e para garantir uma melhor qualidade do leite

humano.

As Tabelas 3 e 4 demonstram, de forma geral, que os percentuais

de ácidos graxos são menores no colostro (1 dia) e maiores no leite

maduro (32, 62 e 91 dias). Ao longo do período de lactação observa-se

para o total de AGS um aumento dos percentuais e para os AGM e AGP

observa-se uma constância. Apesar de nossos resultados apresentarem,

no período do colostro, menores percentuais para C12:0, C14:0, C16:0 e

C16:1 em relação a outros estágios de lactação não se pode sugerir uma

ascendência do teor de ácidos graxos do leite humano. Possivelmente,

isso se deve ao tamanho amostral deste estudo ou uma modulação efetiva

da alimentação materna ou, ainda, a uma modificação da composição

corporal das nutrizes. Nessa última hipótese, Franceschini (1999), em um

estudo prospectivo de 180 dias com 50 mulheres de baixa renda do

município de São Paulo, concluiu que a composição corporal no período

pós-parto sofre alterações em função da idade, da paridade, do índice de

massa corporal pré-gestacional e do estado nutricional durante a gestação.

Paralelo a isso, os resultados do presente estudo apresentaram uma

evolução do conteúdo de AG totais, LT e de energia. Para os LT e energia

os resultados foram maiores que os obtidos por Yamawaki et al. (2005),

que também constataram um aumento do conteúdo desses parâmetros ao

longo do período de lactação, sendo menores nos períodos do colostro

(2,68 g/dL e 60 kcal/dL) e de 6 a 10 dias pós-parto (2,77 g/dL e 63 kcal/dL)

e significantemente maiores (p<0,05) para os períodos de 11 a 20 (3,9

g/dL e 68,5 kcal/dL) e de 21 a 89 dias pós-parto (3,75g/dL e 69,1 kcal/dL).

De acordo com os dados de LT relatados por Jensen (1999) os resultados

do presente estudo foram também mais expressivos. Contudo, destaca-se

a deficiência de estudos prospectivos relacionados ao perfil de ácidos

graxos do leite humano, fato esse que dificulta as comparações dos

resultados.

Na Tabela 5 (n=156), observou-se correlação negativa, porém não

significante, entre o conteúdo de AGT com os percentuais de ácido α-

linolênico e AA. A ação do AGT sobre o ácido α-linolênico pode ser devido

ao acaso, uma vez que para o ácido linoléico não foi verificada correlação

negativa. O efeito sobre o AA pode ser devido a uma competição pela

enzima de dessaturação Δ-5 do ácido α-linolênico (Innis & King, 1999;

Larqué et al., 2000; Chiara et al., 2002). As fortes correlações (r=0,79,

p<0,001) obtidas entre os ácidos graxos essenciais e, da mesma forma as

verificadas entre o ácido linoléico e o somatório de n-3 e de AGP (p<0,001)

e entre os percentuais de α-linolênico com o somatório de n-6 e de AGP

(p<0,001) são de grande importância para a saúde do recém-nascido; pois

sabe-se que os ácidos graxos da série n-3, n-6, n-7 e n-9 competem entre

si pelas vias metabólicas de alongamento e de dessaturação (Calder,

2001). As altas correlações dos ácidos graxos essenciais com os AG totais

podem ser devido à presença desses ácidos graxos na alimentação das

nutrizes.

O nível de escolaridade da nutriz e o peso ao nascer podem, de

certa forma, afetar o conteúdo lipídico do leite humano. No estudo de

Simard et al. (2005) objetivou-se avaliar os fatores que influenciavam a

iniciação e a duração do aleitamento materno de 196 mulheres de baixa

renda do Canadá. Os resultados encontrados sugerem que mulheres que

receberam educação universitária (completa ou não) e aquelas com filhos

com baixo peso ao nascer (< 2500 g) tiveram maior probabilidade em

iniciar a amamentação mais cedo. Em relação à escolaridade, uma maior

formação acadêmica pressupõe uma melhor condição de vida, melhor

estado nutricional materno e melhor entendimento da importância da

amamentação. Por outro lado, mães de filhos com baixo peso ao nascer

são incentivadas a permanecer no hospital por mais tempo, em relação

àquelas com filhos acima de 2500 g, e neste ambiente são mais

estimuladas pela equipe de saúde. Soma-se a isso, o fato de que o

conteúdo de lipídios e o tipo de ácido graxo do leite materno podem ser

influenciados pelo estágio da lactação (Jensen, 1999; Mandel et al., 2005;

Yamawaki et al., 2005). Assim, a escolaridade materna e o peso ao nascer

podem influenciar na iniciação da amamentação e, consequentemente, na

composição lipídica do leite humano. Entretanto, os estudos não

apresentam a interferência desses fatores. Encontraram-se diferenças

significantes entre a divisão em classes da escolaridade materna. Somente

para os ácidos graxos monoinsaturados, exceto AGT, foram observadas

correlações positivas com a escolaridade. Isso pode ser devido a uma

melhor seleção dos alimentos consumidos pelas mães com melhor nível de

escolaridade, reduzindo o consumo de alimentos ricos em gordura vegetal

parcialmente hidrogenada, como produto de padarias, batatas frita,

pastelarias, bolos, biscoitos recheados e “snacks”. Semelhante à

escolaridade, não foi observada diferenças significantes entre o peso ao

nascer dividido em classes (Tabela 6 e 7).

No estudo de Simard et al. (2005) a multiparidade foi positivamente

associada com a duração da amamentação, por outro lado Jensen (1999)

relata que a paridade afeta negativamente o conteúdo lipídico do leite

humano. Nossos resultados não demonstraram diferenças significantes

entre primíparas e multíparas (Tabela 9). Da mesma forma, não se

encontrou diferença estatística entre o tipo do parto (cesária ou normal)

(Tabela 8) relacionado ao conteúdo de ácidos graxos, de LT e de energia.

De acordo com a Tabela 10, nossos resultados não permitem

sugerir diferenças entre a etnia materna e o perfil de ácidos graxos do leite

humano. Porém, como já mencionado Yamawki et al. (2005), em um

estudo realizado com mulheres japonesas, relataram menores teores de

LT e de energia no leite materno em relação a este estudo. Além disso,

sabe-se que o perfil de ácidos graxos do leite é variável em diversas

regiões do mundo e a alimentação materna é um modulador da

composição corporal, fato este que parece ser importante na composição

dos ácidos graxos do leite humano.

De acordo com as Tabelas 11 e 12, somente os ácidos graxos

C12:0, C14:0 e C20:2 apresentaram correlações significantes (p<0,05) com

a média geral de ganho de peso das crianças, sendo essas correlações

negativas. Da mesma forma comportou-se o somatório de AGS do leite

humano para o mesmo parâmetro analisado. A comparação por período de

ganho de peso da criança e a comparação da média geral de ganho de

peso com os percentuais de ácidos graxos não apresentou de forma clara

seu comportamento, uma vez que teores destes ácidos graxos variaram ao

e não apresentaram uma linearidade de aumento, como o ganho de peso

ao longo dos 3 primeiros meses. Tal fato pode ser observado analisando o

comportamento, no decorrer do estudo, dos ácidos graxos que apresentam

os maiores percentuais no leite humano (C16:0, C18:1n9c e C18:2n6c).

Segundo Rocquelin et al., (2003) a razão linoléico:α-linolênico, estando

entre 5:1 e 15:1, conduz ao ganho de peso de crianças nos 5 primeiros

meses de vida. No presente estudo, essa relação do leite humano por

período foi de 14,6:1 (colostro); 13,7:1 (7 dias); 13,4:1 (32 dias); 12,3:1 (62

dias) e 12,4:1 (91 dias). Assim, a relação manteve-se nos limites

desejáveis para todos os períodos estudados, porém de acordo com média

geral (n=156) tal relação foi de 17:1.

Todas as gestantes encontravam-se entre 37 e 42 semanas, como

critério de inclusão, de maneira que não se pode determinar uma relação

entre a idade gestacional e o comportamento de um tipo específico de

ácido graxo (Tabela 11 e 12).

5.2.7. Conclusão

Este estudo confirma uma modificação do conteúdo lipídico e de

ácidos graxos ao longo da amamentação. Confrontando os nossos

resultados com outros estudos realizados no Brasil encontrou-se uma

semelhança nos percentuais de ácidos graxos e de lipídios totais. Tal fato

sugere que a alimentação materna pode ser um dos principais fatores que

modulam o perfil de ácidos graxos do leite humano. Todavia, novos

estudos devem ser realizados com o objetivo de elucidar o efeito da

alimentação.

Os elevados percentuais dos produtos poliinsaturados dos ácidos

graxos essenciais, encontrados nas fases de lactação, demonstram uma

mobilização destes ácidos graxos em detrimento de outros; com melhor

fornecimento de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa,

metabólitos dos ácidos graxos essenciais, para o recém-nascido. Destaca-

se a importância de tal fato, uma vez que o fornecimento de tais ácidos

graxos preformados ao lactente contribuirá para o adequado crescimento e

desenvolvimento.

As variáveis maternas e dos recém-nascidos estudados não

apresentaram de forma clara seus efeitos sobre a composição do leite

humano. Dessa forma, parece que a modulação se dá por vários fatores

intrínsecos e extrínsecos à nutriz.

Destaca-se a escassez de estudos prospectivos que permitam

avaliar a evolução do conteúdo lipídico e de ácidos graxos ao longo dos

estágios iniciais da amamentação.

5.2.8. Referências Bibliográficas

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Tabela 1: Caracterização dos pares mãe/filho (n=33)

Variáveis X (±DP) Mi Min Max

Dados dos recém-nascidos

Peso ao nascer (g) 3136 (±347) 3070 2535 3920

Comprimento ao nascer (cm) 49,5 (±1,9) 49 46,0 54,5

Dados maternos

Idade materna no parto (anos) 25,4 (±6,9) 24 15 41

Número de gestações 1,5 (±0,8) 1 1 4

Número de consultas pré-natal 5,8 (±2,2) 6 1 13

Idade gestacional (semanas) 39,1 (±1,3) 39 37 42

Peso pré-gestacional (kg) 54,3 (±8,3) 54 39 77

Índice de Massa Corporal (kg/m

) 22,7 (±3,5) 22,1 17,6 31,6

Ganho de peso na gestação (kg) 11,8 (±3,8) 12 4 18

Condições socioeconômicas

Escolaridade materna (anos) 8,8 (±2,5) 8 3 15

Renda familiar (R$) 651,60 (±367,10) 600,00 150,00 2500,00

Número de dependentes da renda 4,4 (±1,8) 4 2 10

X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; Min: mínimo; Max: Máximo

100

Tabela 2 – Teores médios de ácidos graxos (mg%), lipídios totais (g/dL) e

energia (kcal/L) do leite humano (n=156).

Parâmetro X (±DP) Mi

C6:0 0,30 (±0,16) 0,27

C10:0 1,46 (±0,41) 1,49

C12:0 5,71 (±1,56) 5,55

C14:0 6,29 (±1,97) 5,86

Total de novo 13,46 12,90

C16:0 15,51 (±3,49) 15,35

C17:0 0,74 (±0,84) 0,74

C18:0 7,64 (±2,17) 7,16

C24:0 0,80 (±0,64) 0,59

∑ AGS 36,84 (±8,31) 36,59

C16:1 1,47 (±0,42) 1,45

C18:1n9c 23,78 (±5,56) 23,63

C20:1 0,95 (±0,75) 0,81

∑ AGM 26,20 (±5,99) 25,72

∑ AGT 1,73 (±1,05) 1,29

C18:2n6c 22,80 (±8,10) 20,95

C18:3n3 1,35 (±0,72) 1,25

C20:2 0,84 (±0,48) 0,78

C20:3n6 0,27 (±0,17) 0,22

C20:3n3 0,44 (±0,51) 0,34

C20:4n6 0,42 (±0,25) 0,37

∑ AGP 25,98 (±9,01) 23,69

∑ n-6 23,39 (±8,16) 21,39

∑ n-3 1,79 (±0,84) 1,59

n-6:n-3 13,06 14,89

AG Totais 90,75 (±20,81) 88,37

LT 4,50 (±1,40) 4,45

Energia 750,66 (±153,22) 748,80

X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; Total de novo: somatório

de C10:0, C12:0 e C14:0; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos

monoinsaturados; AGT: ácidos graxos trans; AGP: ácidos graxos poliinsaturados;

AG: ácidos graxos; LT: lipídios totais.

101

Tabela 3 – Evolução do teor, em mg%, de ácidos graxos saturados e monoinsaturados (cis e trans) do leite humano em diferentes

períodos de lactação.

1 dia (n=31) 7 dias (n=33) 32 dias (n=31) 62 dias (n=31) 91 dias (n=30)

Parâmetro

X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi

p**

C6:0 1,91 (±1,42) 1,91 1,04 (±0,39) 1,09 1,09 (±0,65) 0,95 0,82 (±0,48) 0,70 0,95 (±0,54) 0,75 ***

C10:0 ND ND 1,38 (±0,53) 1,27 1,53 (±0,60) 1,45 1,85 (±1,03) 1,57 1,58 (±0,62) 1,59 0,185

C12:0 1,78 (±1,17) 1,43

6,68 (±2,87) 5,81

7,04 (±3,18) 7,13

8,04 (±3,98) 7,09

7,56 (±3,42) 7,55

< 0,001 *

C14:0 3,78 (±1,88) 3,68

6,99 (±2,88) 6,45

7,03 (±3,70) 6,74

7,96 (±3,52) 7,11

7,92 (±3,82) 7,64

< 0,001 *

C16:0 17,58 (±9,34) 18,49

16,84 (±5,20) 16,61

a,b

14,35 (±5,24) 13,56

17,49 (±6,38) 17,30

a,b

15,70 (±6,31) 14,79

a,b

0,030 *

C18:0 10,88 (±7,18) 9,41 7,37 (±2,95) 7,00 6,79 (±2,84) 6,34 7,98 (±3,32) 6,99 7,41 (±3,01) 6,55 0,126

∑ AGS 33,36 (±18,07) 32,89 39,53 (±10,64) 39,32 37,19 (±13,58) 36,34 43,84 (±16,11) 39,28 40,95 (±15,38) 37,08 0,289

C16:1 1,15 (±0,46) 1,17

1,72 (±0,73) 1,64

a,b

1,81 (±0,86) 1,53

2,05 (±1,06) 1,70

1,69 (±0,76) 1,59

0,013 *

C18:1n9c 22,92 (12,64) 25,09 26,04 (±9,25) 25,41 22,64 (±8,03) 21,12 28,16 (±11,23) 24,62 25,99 (±12,04) 23,84 0,165

C20:1 ND ND 1,05 (±0,68) 0,92 0,99 (±0,63) 0,84 0,99 (±0,59) 0,91 1,11 (±0,78) 0,82 ***

∑ AGM 25,92 (±13,68) 27,91 28,03 (±10,04) 27,20 25,06 (±9,02) 22,71 31,04 (±12,26) 26,57 28,50 (±12,85) 26,38 0,277

∑ AGT 2,72 (±2,89) 1,65 1,67 (±1,42) 1,24 1,82 (±1,53) 1,25 2,41 (±2,21) 1,46 1,97 (±1,15) 1,73 0,308

Teste de Friedman (**) complementado pelo teste de Comparações Múltiplas de Dunn’s (*), quando p<0,05. Letras diferentes indicam diferença

estatística (p<0,05). X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos

monoinsaturados; AGT: ácidos graxos trans; ND: não determinado; (***): Teste de Friedman não realizado.

102

Tabela 4 – Evolução do teor de ácidos graxos poliinsaturados (mg%), de lipídios totais (g/dL) e de energia (kcal) do leite humano em

diferentes períodos de lactação.

1 dia (n=31) 7 dias (n=33) 32 dias (n=31) 62 dias (n=31) 91 dias (n=30)

Parâmetro

X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi

p**

C18:2n6c

21,96 (±13,21) 21,63 24,27 (±9,42) 24,66 21,20 (±8,96) 19,87 26,86 (±19,09) 23,61 26,36 (±14,25) 25,57

0,754

C18:3n3

1,50 (±0,67) 1,33 1,75 (±0,73) 1,69 1,58 (±0,66) 1,45 2,18 (±1,81) 1,85 2,13 (±1,25) 1,85

0,284

C20:2

2,28 (±2,21) 1,73

0,95 (0,33) 0,89

0,63 (±0,18) 0,56

0,89 (±0,53) 0,75

1,08 (±0,59) 0,89

0,019 *

C20:3n6

0,94 (±0,46) 0,98 0,84 (±0,36) 0,79 0,58 (±0,22) 0,53 0,59 (±0,21) 0,56 0,51 (±0,14) 0,56

***

C20:3n3

2,37 (±2,26) 1,54 1,18 (±0,82) 0,72 0,97 (±0,56) 0,86 0,76 (±0,40) 0,63 1,26 (±0,86) 0,85

***

C20:4n6

1,38 (±0,80) 1,18 0,92 (±0,45) 0,89 0,61 (±0,19) 0,57 0,73 (±0,23) 0,66 0,71 (±0,20) 0,63

***

∑ AGP

26,17 (±15,18) 27,26 27,92 (±10,66) 28,37 24,01 (±9,67) 21,71 29,94 (±20,84) 27,68 29,40 (±15,60) 28,56

0,752

∑ n-6

22,83 (±13,59) 23,09 25,21 (±9,76) 26,37 21,76 (±8,93) 20,36 27,29 (±19,13) 25,05 26,65 (±14,34) 25,73

0,760

∑ n-3

2,32 (±1,80) 2,04 2,01 (±0,98) 1,76 2,01 (±1,00) 1,77 2,35 (±1,89) 1,98 2,26 (±1,36) 1,99

0,300

AG Totais

88,16 (±49,82) 89,71 97,15 (±32,75) 96,14 88,08 (±33,80) 82,02 107,23 (±51,54) 94,99 100,81 (±44,98) 93,75

0,742

2,97 (±2,23) 2,49

4,58 (±1,70) 4,24

a,b

5,52 (±2,64) 5,13

5,14 (±2,55) 4,58

a,b

5,64 (±2,49) 5,46

0,003 *

Energia

618,86 (± 217,23) 571,85

776,43 (±165,41) 743,39

a,b

868,14 (±257,28) 829,72

831,06 (±248,32) 775,98

a,b

879,19 (±242,55) 862,29

0,003 *

Teste de Friedman (**) complementado pelo teste de Comparações Múltiplas de Dunn’s (*), quando p<0,05. Letras diferentes indicam diferença

estatística (p<0,05). X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; AGP: ácidos graxos poliinsaturados; AG: ácidos graxos; LT: lipídios

totais; (***): Teste de Friedman não realizado.

103

Tabela 5 – Correlação entre os percentuais de ácidos graxos essenciais e

de ácidos graxos trans com os ácidos graxos poliinsaturados e os ácidos

graxos totais.

C18:3n3

(X de n=156)

C18:2n6c

(X de n=156)

AGT

(X de n=156)

Parâmetro

(X de n=156)

r p r p r p

C18:2n6c - - - - 0,057 0,747

C18:3n3 - - 0,790 < 0,001* -0,147 0,411

C20:4n6 0,252 0,178 0,203 0,280 -0,162 0,389

∑ n-6 0,800 < 0,001* - - 0,053 0,764

∑ n-3 - - 0,871 < 0,001* 0,010 0,953

∑ AGP 0,777 < 0,001* 0,983 < 0,001* 0,092 0,604

AG Totais 0,586 < 0,001* 0,855 < 0,001* 0,225 0,205

Correlação de Spearman; (*) p<0,05. X: média; ∑: somatório; AGP: ácidos

graxos poliinsaturados; AG: ácidos graxos.

104

Tabela 6 – Valores medianos de ácidos graxos (mg%), de lipídios totais

(g/dL) e de energia (kcal) relacionados à escolaridade materna, sendo ≤ 8

ou ≥ 8 anos de estudo e correlação entre estes parâmetros..

≤ 8 anos

(n=17)

≥ 8 anos

(n=16)

Parâmetro

(X de n=156)

X (±DP) Mi X (±DP) Mi

p* r** p**

C6:0 0,32 (±0,19) 0,27 0,28 (±0,10) 0,25 0,620 -0,264 0,271

C10:0 1,47 (±0,41) 1,49 1,46 (±0,41) 1,49 1,000 0,053 0,764

C12:0 5,75 (±1,49) 5,44 5,66 (±1,69) 6,42 0,732 0,003 0,984

C14:0 6,48 (±2,17) 5,86 6,10 (±1,78) 6,23 0,759 -0,173 0,332

C16:0 15,96 (±3,63) 15,35 15,03 (±3,38) 15,11 0,871 -0,032 0,855

C18:0 7,90 (±2,62) 7,14 7,36 (±1,62) 7,24 0,900 0,003 0,986

∑ AGS 37,90 (±9,19) 36,58 35,72(±7,38) 37,86 0,787 -0,025 0,886

C16:1 1,43 (±0,47) 1,39 1,52 (±0,37) 1,61 0,407 0,187 0,295

C18:1n9c 24,12 (±5,80) 23,63 23,43 (±5,47) 23,43 0,957 0,055 0,758

C20:1 1,09 (±0,99) 0,80 0,81 (±0,36) 0,81 0,851 0,070 0,698

∑ AGM 26,61 (±6,41) 25,72 25,76 (±5,69) 25,80 1,000 0,075 0,674

∑ AGT 1,99 (±1,17) 1,62 1,46 (±0,85) 1,03 0,135 -0,029 0,869

C18:2n6c 23,62 (±7,42) 21,78 21,93 (±8,93) 20,42 0,305 -0,166 0,353

C18:3n3 1,40 (±0,74) 1,36 1,31 (±0,72) 1,17 0,528 -0,125 0,485

C20:2 0,93 (±0,54) 0,82 0,75 (±0,39) 0,75 0,407 -0,153 0,393

C20:3n6 0,31 (±0,19) 0,24 0,20 (±0,10) 0,20 0,157 -0,342 0,092

C20:3n3 0,52 (±0,65) 0,38 0,35 (±0,26) 0,32 0,614 -0,177 0,356

C20:4n6 0,50 (±0,27) 0,44 0,33 (±0,21) 0,26 0,071 -0,316 0,087

∑ AGP 27,20 (±8,25) 25,83 24,69 (±9,84) 23,40 0,288 -0,185 0,299

∑ n-6 24,37 (±7,56) 23,03 22,35 (±8,88) 20,99 0,340 -0,150 0,401

∑ n-3 1,89 (±0,79) 1,87 1,59 (±0,89) 1,39 0,986 -0,300 0,089

AG Totais 93,70 (±21,22) 88,67 87,62 (±20,57) 86,93 0,505 -0,043 0,808

LT 4,58 (±1,72) 4,69 4,42 (±1,01) 4,37 0,815 -0,068 0,702

Energia 756,64 (±188,07) 786,64 744,30 (±110,76) 747,51 0,843 -0,101 0,574

(*) Teste de Mann Whitney, (**) Correlação de Spearman, obtida a partir da média

do parâmetro comparada ao tempo total (anos) de escolaridade. X: média; DP:

desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM:

ácidos graxos monoinsaturados; AGT: ácidos graxos trans; AGP: ácidos graxos

poliinsaturados; AG: ácidos graxos; LT: lipídios totais.

105

Tabela 7 – Valores medianos de ácidos graxos (mg%), de lipídios totais

(g/dL) e de energia (kcal) relacionados ao peso ao nascer (peso

insuficiente – ≤ 2999 g ou peso normal – ≥ 3000 g) e correlação entre estes

parâmetros.

≤ 2999 g

(n=14)

≥ 3000 g

(n=19)

Parâmetro

(X de n=156)

X (±DP) Mi X (±DP) Mi

p** r*** p***

C6:0 0,27 (±0,09) 0,26 0,34 (±0,21) 0,28 0,713 0,093 0,699

C10:0 1,55 (±0,44) 1,56 1,40 (±0,38) 1,45 0,466 -0,329 0,060

C12:0 6,11 (±1,43) 6,42 5,41 (±1,63) 4,97 0,196 -0,346 0,048*

C14:0 6,97 (±2,21) 7,38 5,80 (±1,65) 5,63 0,109 -0,331 0,059

C16:0 15,93 (±3,64) 15,40 15,20 (±3,44) 14,58 0,841 -0,078 0,660

C18:0 8,09 (±2,67) 7,36 7,31 (±1,72) 7,14 0,455 -0,200 0,263

∑ AGS 38,91 (±9,30) 37,04 35,32 (±7,38) 36,52 0,334 -0,256 0,149

C16:1 1,36 (±0,37) 1,25 1,56 (±0,44) 1,62 0,216 0,182 0,309

C18:1n9c 23,70 (±5,47) 23,39 23,85 (±5,79) 23,70 0,985 -0,131 0,465

C20:1 1,23 (±1,06) 0,85 0,76 (±0,34) 0,77 0,328 -0,128 0,484

∑ AGM 26,21 (±6,14) 25,88 26,18 (±6,04) 25,72 0,971 -0,120 0,501

∑ AGT 1,91 (±1,24) 1,64 1,60 (±0,90) 1,26 0,500 -0,241 0,175

C18:2n6c 21,92 (±7,31) 20,76 23,45 (±8,78) 21,78 0,597 -0,020 0,908

C18:3n3 1,23 (±0,63) 1,23 1,45 (±0,78) 1,25 0,512 0,078 0,663

C20:2 1,03 (±0,59) 0,82 0,71 (±0,32) 0,66 0,196 -0,435 -0,011*

C20:3n6 0,24 (±0,16) 0,20 0,28 (±0,18/) 0,28 0,739 0,121 0,561

C20:3n3 0,52 (±0,78) 0,21 0,39 (±0,26) 0,39 0,369 0,192 0,314

C20:4n6 0,32 (±0,20) 0,29 0,49 (±0,27) 0,45 0,090 0,274 0,141

∑ AGP 25,04 (±8,15) 23,47 26,68 (±9,75) 25,83 0,572 -0,012 0,943

∑ n-6 22,36 (±7,29) 21,17 24,15 (±8,86) 23,03 0,512 -0,007 0,964

∑ n-3 1,64 (±0,86) 1,49 1,82 (±0,84) 1,67 0,392 0,049 0,783

AG Totais 92,08 (±20,72) 86,81 89,78 (±21,39) 89,98 0,841 -0,087 0,624

LT 4,54 (±1,56) 4,48 4,48 (±1,32) 4,45 0,884 0,112 0,531

Energia 757,85 (±167,78) 766,50 745,35 (±146,06) 748,80 0,841 0,096 0,589

(**) Teste de Mann Whitney; (***) Correlação de Spearman, obtida a partir da

média do parâmetro comparada ao peso ao nascer (g); (*) p<0,05. X: média; DP:

desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM:

ácidos graxos monoinsaturados; AGT: ácidos graxos trans; AGP: ácidos graxos

poliinsaturados; AG: ácidos graxos; LT: lipídios totais.

106

Tabela 8 – Valores medianos de ácidos graxos (mg%), de lipídios totais

(g/dL) e de energia (kcal) relacionados ao tipo de parto.

Normal

(n=18)

Cesária

(n=15)

Parâmetro

(X de n=156)

X (±DP) Mi X (±DP) Mi

C6:0 0,22 (±0,07) 0,24 0,33 (±0,17) 0,29 0,211

C10:0 1,32 (±0,33) 1,32 1,59 (±0,43) 1,60 0,063

C12:0 5,24 (±1,37) 5,13 6,09 (±1,65) 6,42 0,134

C14:0 5,77 (±1,72) 5,63 6,73 (±2,10) 7,07 0,240

C16:0 15,25 (±3,27) 15,92 15,72 (±3,74) 14,10 0,842

C18:0 7,41 (±1,71) 7,22 7,83 (±2,53) 7,14 0,899

∑ AGS 35,18 (±6,85) 36,58 38,23 (±9,32) 37,04 0,481

C16:1 1,39 (±0,37) 1,25 1,54 (±0,45) 1,55 0,396

C18:1n9c 23,42 (±5,23) 23,70 24,09 (±5,96) 23,39 0,814

C20:1 0,89 (±0,35) 0,92 1,01 (±0,98) 0,74 0,355

∑ AGM 25,70 (±5,49) 25,72 26,61 (±6,50) 25,88 0,814

∑ AGT 1,71 (±0,70) 1,62 1,75 (±1,29) 1,19 0,504

C18:2n6c 22,38 (±6,19) 21,78 23,15 (±9,57) 20,87 0,957

C18:3n3 1,34 (±0,45) 1,25 1,37 (±0,90) 1,23 0,600

C20:2 0,85 (±0,38) 0,81 0,84 (±0,55) 0,77 0,759

C20:3n6 0,31 (±0,20) 0,31 0,22 (±0,13) 0,18 0,415

C20:3n3 0,42 (±0,30) 0,39 0,46 (±0,65) 0,26 0,392

C20:4n6 0,44 (±0,25) 0,38 0,40 (±0,26) 0,37 0,575

∑ AGP 25,63 (±6,68) 25,83 26,27 (±10,76) 23,40 0,759

∑ n-6 23,07 (±6,26) 23,03 23,66 (±9,64) 21,37 0,914

∑ n-3 1,71 (±0,54) 1,61 1,78 (±1,04) 1,43 0,492

AG Totais 88,22 (±17,83) 91,95 92,86 (±23,30) 86,93 0,986

LT 4,96 (±1,44) 5,01 4,12 (±1,28) 4,11 0,100

Energia 795,56 (±163,17) 818,17 713,24 (±137,85) 729,90 0,108

Teste de Mann Whitney (*). X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑:

somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados;

AGT: ácidos graxos trans; AGP: ácidos graxos poliinsaturados; AG: ácidos

graxos; LT: lipídios totais.

107

Tabela 9 – Valores medianos de ácidos graxos (mg%), de lipídios totais

(g/dL) e de energia (kcal) relacionados à paridade.

Primípara

(n=20)

Multípara

(n=13)

Parâmetro

(X de n=156)

X (±DP) Mi X (±DP) Mi

C6:0 0,28 (±0,08) 0,26 0,34 (±0,25) 0,27 0,966

C10:0 1,47 (±0,38) 1,50 1,46 (±0,47) 1,49 0,782

C12:0 5,55 (±1,37) 5,33 5,95 (±1,86) 6,33 0,495

C14:0 6,13 (±1,81) 5,83 6,55 (±2,25) 6,66 0,726

C16:0 15,28 (±3,14) 15,40 15,86 (±4,08) 14,58 0,985

C18:0 7,41 (±1,37) 7,27 7,99 (±3,07) 7,10 0,699

∑ AGS 35,98 (±6,15) 37,04 38,17 (±11,00) 35,71 0,782

C16:1 1,55 (±0,42) 1,56 1,36 (±0,41) 1,39 0,185

C18:1n9c 24,04 (±5,78) 24,52 23,39 (±5,42) 21,96 0,387

C20:1 0,88 (±0,52) 0,77 1,06 (±1,00) 0,84 0,893

∑ AGM 26,44 (±5,89) 26,59 25,82 (±6,36) 24,61 0,407

∑ AGT 1,71 (±1,05) 1,36 1,77 (±1,09) 1,29 0,754

C18:2n6c 22,61 (±7,83) 20,98 23,11 (±8,83) 20,79 0,782

C18:3n3 1,41 (±0,62) 1,36 1,27 (±0,87) 1,03 0,302

C20:2 0,82 (±0,46) 0,77 0,88 (±0,52) 0,85 0,825

C20:3n6 0,25 (±0,19) 0,20 0,29 (±0,15) 0,31 0,262

C20:3n3 0,31 (±0,25) 0,29 0,61 (±0,70) 0,45 0,079

C20:4n6 0,39 (±0,25) 0,37 0,46 (±0,26) 0,41 0,421

∑ AGP 25,61 (±8,62) 23,60 26,55 (±9,90) 23,94 0,754

∑ n-6 23,13 (±7,88) 21,52 23,79 (±8,88) 20,99 0,927

∑ n-3 1,66 (±0,79) 1,53 1,88 (±0,93) 1,67 0,428

AG Totais 89,75 (±18,11) 88,01 92,30 (±25,13) 88,67 0,897

LT 4,48 (±1,24) 4,46 4,54 (±1,68) 4,30 0,868

Energia 750,11 (±140,34) 764,16 751,49 (±177,24) 746,37 0,956

Teste de Mann Whitney (*). X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑:

somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados;

AGT: ácidos graxos trans; AGP: ácidos graxos poliinsaturados; AG: ácidos

graxos; LT: lipídios totais.

108

Tabela 10 – Valores medianos de ácidos graxos (mg%), de lipídios totais

(g/dL) e de energia (kcal) relacionados à etnia materna observada.

Branca

(n=12)

Negra

(n=11)

Parda

(n=10)

Parâmetro

(X de n=156)

X (±DP) Mi X (±DP) Mi X (±DP) Mi

p**

C6:0 0,24 (±0,11) 0,22 0,32 (±0,08) 0,27 0,39 (±0,25) 0,26 0,365

C10:0 1,52 (±0,44) 1,55 1,45 (±0,47) 1,43 1,41 (±0,32) 1,41 0,679

C12:0 5,55 (±1,57) 5,73 5,74 (±1,60) 5,55 5,85 (±1,68) 6,04 0,891

C14:0 5,83 (±1,65) 5,82 6,75 (±2,48) 5,86 6,35 (±1,75) 6,28 0,616

C16:0 14,63 (±2,28) 14,92 16,76 (±4,53) 17,82 15,18 (±3,33) 14,13 0,408

C18:0 7,39 (±1,41) 7,11 8,09 (±3,07) 7,32 7,44 (±1,87) 7,12 0,818

∑ AGS 35,06 (5,94) 35,68 39,09 (±11,04) 37,19 36,51 (±7,50) 36,55 0,572

C16:1 1,60 (0,36) 1,71 1,43 (±0,48) 1,25 1,37 (±0,42) 1,35 0,286

C18:1n9c 23,28 (±3,43) 23,39 24,35 (7,33) 24,90 23,77 (±5,93) 21,66 0,901

C20:1 1,02 (0,27) 0,95

1,27 (±1,20) 0,85

a,b

0,55 (±0,27) 0,52

0,006*

∑ AGM 25,90 (±3,68) 25,88 26,97 (±8,03) 26,65 25,69 (±6,19) 23,65 0,801

∑ AGT 1,89 (±0,94) 1,91 1,98 (±1,31) 1,29 1,27 (±0,76) 0,92 0,204

C18:2n6c 22,89 (±7,74) 20,87 21,19 (±5,86) 20,26 24,47 (±10,76) 22,89 0,754

C18:3n3 1,39 (±0,71) 1,21 1,09 (±0,48) 1,03 1,60 (±0,91) 1,48 0,455

C20:2 0,78 (±0,39) 0,80

a,b

1,13 (±0,59) 0,91

0,60 (±0,26) 0,61

0,033*

C20:3n6 0,29 (±0,14) 0,31 0,29 (±0,20) 0,24 0,21 (±0,16) 0,14 0,508

C20:3n3 0,45 (±0,35) 0,39 0,59 (±0,88) 0,29 0,31 (±0,18) 0,21 0,802

C20:4n6 0,33 (±0,21) 0,23 0,48 (±0,33) 0,41 0,45 (±0,17) 0,48 0,325

∑ AGP 26,00 (±8,68) 23,67 24,61 (±6,77) 23,51 27,47 (±11,86) 26,10 0,889

∑ n-6 23,37 (±7,82) 21,18 21,96 (±6,09) 21,39 24,99 (±10,74) 23,51 0,840

∑ n-3 1,84 (±0,87) 1,56 1,51 (±0,62) 1,59 1,88 (±1,02) 1,56 0,779

AG Totais 88,86 (±15,78) 90,16 92,64 (±24,49) 89,98 90,95 (±23,67) 87,25 0,993

LT 4,22 (±1,13) 4,38 4,96 (±1,71) 5,01 4,35 (±1,34) 4,05 0,452

Energia 724,21 (±135,78) 756,91

794,74 (±184,02) 818,17 733,89 (±140,31) 709,26 0,509

Teste de Kruskall Wallis (**) complementado pelo teste de Comparações Múltiplas

de Dunn’s (*), quando p<0,05. Letras diferentes indicam diferença estatística

(p<0,05). X: média; DP: desvio padrão; Mi: mediana; ∑: somatório; AGS: ácidos

graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados; AGT: ácidos graxos

trans; AGP: ácidos graxos poliinsaturados; AG: ácidos graxos; LT: lipídios totais.

109

Tabela 11 – Correlação entre a média de ganho de peso dos recém-nascidos e a idade gestacional com os percentuais de ácidos

graxos saturados e monoinsaturados (cis e trans) em diferentes períodos de lactação.

Ganho de peso por período

1d–7d

(n=33)

7d–32d

(n=31)

32d–62d

(n=29)

62d–91d

(n=29)

Média Geral

(X de n=149)

Idade

Gestacional

(n =33)

Parâmetro

(X de n=156)

r p r p r P r p r p r p

C10:0 - - - - - - - - -0,054 0,831 -0,278 0,245

C12:0 - - -0,106 0,583 0,046 0,814 -0,075 0,707 -0,468 0,014* -0,035 0,840

C14:0 0,019 0,919 -0,270 0,140 -0,089 0,641 -0,217 0,264 -0,062 < 0,001* -0,025 0,888

C16:0 -0,101 0,585 -0,110 0,554 0,166 0,388 0,006 0,974 -0,241 0,223 0,035 0,843

C18:0 -0,188 0,310 -0,200 0,278 0,162 0,399 -0,241 0,215 -0,143 0,473 -0,128 0,475

∑ AGS -0,116 0,531 -0,243 0,186 0,117 0,543 -0,166 0,395 -0,443 0,020* -0,059 0,742

C16:1 -0,523 0,030* 0,038 0,841 -0,101 0,607 -0,001 0,992 0,002 0,989 0,132 0,462

C18:1n9c 0,028 0,877 0,096 0,603 0,033 0,861 0,017 0,928 -0,202 0,309 -0,109 0,545

C20:1 -0,279 0,175 -0,314 0,564 0,147 0,566 -0,006 0,977 0,084 0,678 0,096 0,597

∑ AGM -0,025 0,892 0,105 0,570 0,016 0,930 0,039 0,840 -0,195 0,325 -0,081 0,652

∑ AGT 0,218 0,209 -0,022 0,916 0,165 0,447 -0,345 0,097 -0,009 0,962 0,250 0,159

Correlação de Spearman; (*) p<0,05. ∑: somatório; AGS: ácidos graxos saturados; AGM: ácidos graxos monoinsaturados; AGT:

ácidos graxos trans.

110

Tabela 12 – Correlação entre o ganho de peso dos recém-nascidos e a idade gestacional com os percentuais de ácidos graxos

poliinsaturados, de lipídios totais e de energia em diferentes períodos de lactação.

Ganho de peso por período

1d–7d

(n=33)

7d–32d

(n=31)

32d–62d

(n=29)

62d–91d

(n=29)

Média Geral

(n=149)

Idade

Gestacional

(n=33)

Parâmetro

(X de n=156)

r p R p r P r p r p r p

C18:2n6c -0,060 0,743 -0,187 0,310 0,016 0,930 0,287 0,137 0,058 0,769 -0,014 0,934

C18:3n3 0,069 0,817 -0,237 0,262 0,043 0,844 0,334 0,147 0,144 0,470 -0,097 0,588

C20:2 -0,090 0,670 -0,392 0,106 0,339 0,225 -0,260 0,356 -0,437 0,023* 0,005 0,977

C20:3n6 - - -0,214 0,578 0,500 1,000 - - 0,057 0,809 0,292 0,154

C20:3n3 - - - - - - - - 0,104 0,633 0,250 0,188

C20:4n6 -0,333 0,356 0,095 0,755 0,571 0,150 -0,500 1,000 0,187 0,377 0,056 0,764

∑ AGP -0,083 0,635 -0,216 0,241 0,045 0,813 0,296 0,125 0,047 0,811 -0,008 0,961

∑ n-6 -0,067 0,715 -0,209 0,257 0,033 0,859 0,301 0,118 0,066 0,739 -0,014 0,936

∑ n-3 0,081 0,720 -0,182 0,379 0,108 0,620 0,394 0,076 0,056 0,776 -0,056 0,754

AG Totais -0,166 0,369 -0,163 0,379 0,075 0,695 0,046 0,812 -0,139 0,485 -0,003 0,984

LT 0,134 0,471 0,095 0,606 -0,037 0,843 0,023 0,906 0,011 0,953 0,272 0,125

Energia 0,134 0,471 0,095 0,606 -0,032 0,865 0,023 0,906 0,057 0,776 -0,003 0,984

Correlação de Spearman; (*) p<0,05. ∑: somatório; AGP: ácidos graxos poliinsaturados; AG: ácidos graxos; LT: lipídios totais.

111

5.3. ARTIGO ORIGINAL 2

Influência da alimentação materna sobre o perfil de ácidos

graxos do leite humano de mulheres de baixa renda de Viçosa – MG

5.3.1. Resumo

A correta avaliação do conteúdo lipídico e do perfil de ácidos graxos

consumidos pelas nutrizes é de grande importância para os estudos que

avaliam a composição desses mesmos parâmetros no leite humano. No

presente estudo, analisou-se os percentuais de ácidos graxos, de lipídios

totais e de energia do leite humano de 33 nutrizes do município de Viçosa

– MG, ao longo de três meses de lactação (períodos medianos de 1, 7, 32,

62 e 91 dias pós-parto). Avaliou-se a correlação entre com o consumo

lipídico das mulheres, avaliado por meio de inquéritos dietéticos:

Recordatório de 24 Horas (R24H), aplicado aos 7, 32, 62 e 91 dias pós-

parto; Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) e Lista

de Disponibilidade de Alimentos (LDA) que foram aplicados aos 91 dias

pós-parto, relativos ao período estudado. Observou-se que as nutrizes

estudadas apresentaram baixa renda (R$ 652,00 ± R$ 367,00) e baixa

escolaridade (8,8 ±2,5 anos de estudo). Do total de amostras de leite

humano coletado, ou seja, em todos os tempos (n=156) verificou-se uma

semelhança com os resultados encontrados em outros estudos,

principalmente com de estudos brasileiros. Não foram encontradas

correlações significantes entre os parâmetros investigados pelo R24H com

os percentuais de ácidos graxos, de lipídios totais e de energia do leite

humano. De acordo com o QFCA e com a LDA, o consumo de leite de

vaca integral pela nutriz correlacionou-se positivamente (p<0,05) com o

total de ácidos graxos saturados (AGS), de monoinsaturados, de

poliinsaturados, de ácidos graxos totais e com os percentuais de C18:2n6

do leite humano. Semelhante a isso, porém de forma inversa,

correlacionou-se o consumo de margarina, de manteiga e de carne suína

com os percentuais de ácidos graxos poliinsaturados do leite humano.

Boas correlações negativas foram observadas entre a ingestão de carne

suína com os percentuais de C18:2n-6 (r=-0,630, p=-0,035). O consumo de

peixe, apesar de ter sido equiparável ao consumo per capita diário de

112

carne bovina, não apresentou alterações relevantes nos parâmetros

estudados do leite humano. O consumo de leite de vaca provocou

alterações positivas no perfil de ácidos graxos do leite humano. Esse

mesmo fato não foi observado para o consumo de carne suína. Ressalta-

se a ausência dos ácidos graxos EPA e DHA nas amostras de leite

analisadas, o que sugere uma má adequação da alimentação das nutrizes

em relação a esses componentes alimentares. Além disso, observou-se

que os inquéritos: QFCA e LDA foram mais eficazes para a análise da

interferência alimentar materna sobre o perfil de ácidos graxos do leite

humano.

Palavras chave: leite humano, ácidos graxos, amamentação, mulheres

brasileiras, hábitos alimentares, consumo de alimentos.

5.3.2. Abstract

The appropriate evaluation of the lipid content and the fatty acid

profile of maternal diet have great importance for the investigation of their

composition in human milk. The present study analyzed the fatty acid and

lipid contents and the energy of the human milk of 33 women of Viçosa –

MG, Brazil, during three months of lactation (median periods of 1, 7, 32, 62,

and 91 days after delivery) and correlated them with the mothers’ lipid

consumption evaluated by means of dietary inquiries, 24-hour Dietary

Recall (R24H), at 7, 32, 62, and 91 days after delivery, Questionnaire of

Frequency of Food Consumption (QFFC), and Food Availability List (FAL)

at 91 days after delivery relative to the studied period. It was observed that

the women studied had low income (R$ 652.00 ± R$ 367.00) and low

education level (8.8 ± 2.5 years of study). A similarity was observed

between the human milk samples collected (n = 156) and the results of

other studies, mainly Brazilian ones. We did not find significant correlations

between the R24H parameters investigated and the fatty acid and lipid

percentages and the energy of human milk. According to the QFFC and the

FAL results, the maternal consumption of cow whole milk correlated

positively (p < 0.05) with the total saturated (SFA), monounsaturated

(MUFA), polyunsaturated (PUFA), and total fatty acids and with the

113

percentages of C18:2n-6 of human milk. However, the consumption of

margarine, butter, and pork correlated inversely with the percentages of

PUFA in human milk. Strong negative correlations were observed for pork

consumption and the percentages of C18:2n-6 (r = -0.630; p = -0.035).

Although the daily fish consumption was similar to the daily per capita

consumption of beef, it did not affect the human milk parameters studied.

These results demonstrated that the daily consumption of cow whole milk

affects the fatty acid profile of human milk positively, which was not

observed for the daily consumption of pork. Furthermore, it was observed

that the QFFC and FAL inquiries were more efficient in the analysis of the

effects of maternal diet on the fatty acid profile of human milk.

Keywords: human milk, fatty acid, breast-feeding, Brazilian women, dietary

habits, food consumption.

5.3.3. Introdução

O adequado crescimento e desenvolvimento do recém-nascido

parecem ser dependentes da qualidade da alimentação materna. Vários

estudos demonstram a interferência da alimentação sobre a composição

lipídica do leite humano (Hayat et al., 1999; Innis & King, 1999; Fidler &

Kolotzko, 2000; Prado et al., 2001; Anderson et al., 2005; Cunha et al.,

2005; Silva et al., 2005). Os ácidos graxos poliinsaturados (AGP),

especialmente os ácidos graxos essenciais (ácido linoléico – C18:2n-6 e

ácido α-linolênico – C18:3n-3) e os metabólitos destes, como o ácido

araquidônico – AA (C20:4n-6), o ácido eicosapentenóico – EPA (C20:5n-3)

e o ácido docosahexaenóico – DHA (C22:6n-3) estão envolvidos com o

desenvolvimento neurológico e com a acuidade visual dos recém-nascidos

(Uauy et al., 2001; Lauritzen et al., 2004; Dijck-Brower et al., 2005; Hart et

al., 2006). Além disso, o leite humano é importante por fornecer ácidos

graxos saturados, que podem ser utilizados como fonte energética para os

recém-nascidos (Giovannini et al., 1991) e, também, ácidos graxos

monoinsaturados, utilizados como fonte energética e para a composição

das membranas celulares (Giovannini et al., 1991; Jensen, 1999).

Entretanto, os ácidos graxos trans (AGT) podem ser veiculados também

114

para o recém-nascido via leite humano, podendo inibir a biossíntese de

EPA, DHA e AA, devido à competição pelas enzimas de dessaturação dos

ácidos graxos essenciais (Scrimgeour et al., 2001).

Assim, são de grande interesse estudos que verifiquem a

composição lipídica do leite materno, e sua relação com a ingestão de

lipídios por meio dos inquéritos alimentares. Porém, é inevitável que uma

aplicação de instrumentos dietéticos seja realizada sem erros.

Particularmente o Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

(QFCA) e o Recordatório de 24 Horas (R24H) estão sujeitos a erros

inerentes ao indivíduo e ao planejamento, aplicação e análise dos dados

(Bingham, 1987; Tarasuk et al., 1992; Beaton, 1994; Slater et al., 2004;

Costa et al., 2006b). Não obstante, o método mais adequado para

avaliação dietética seria a pesagem de alimentos, porém é um método de

maior custo, mais invasivo e requer um maior tempo para sua aplicação,

em relação ao QFCA e R24H (Bingham, 1987). Devido a isso, o QFCA e o

R24H são os tipos de inquéritos alimentares mais utilizados em pesquisas

científicas (Buzzard, 1998; McPhearson et al., 2000; Ferro-Luzzi, 2002).

A proposta deste estudo foi investigar o conteúdo lipídico, de

energia e a composição de ácidos graxos do leite humano de nutrizes do

município de Viçosa – MG e correlacionar esses parâmetros com a

ingestão alimentar materna.

5.3.4. Metodologia

5.3.4.1. Casuística

O estudo foi realizado nos setores de “Alojamento Conjunto” e

“Programa de Apoio à Lactação” (PROLAC) do Hospital São Sebastião,

Viçosa – MG.

Foram recrutadas 272 nutrizes no pós-parto imediato e seus

respectivos recém-nascidos, no período de 01 de outubro a 10 de

dezembro de 2005. Do total de indivíduos, 33 pares mães/filhos (12,1%)

foram acompanhados até o terceiro mês pós-parto.

Os critérios de exclusão adotados foram: retenção do recém-nascido

na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berçário Intermediário;

115

crianças portadoras de anomalias congênitas; baixo peso ao nascer (<

2500g); mulheres fumantes e mulheres vegetarianas. Da mesma forma,

foram adotados critérios de inclusão, a saber: ausência de enfermidades

crônicas antes ou durante a gestação; idade gestacional entre 37 e 42

semanas; parto único e mulheres residentes na zona urbana de Viçosa.

As voluntárias assinaram um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido para sua inclusão e a de seu filho na amostra, previamente

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da

Universidade Federal de Viçosa.

5.3.4.2. Coleta de dados

Cada par mãe/filho foi avaliado nos períodos: pós-parto imediato, 7,

32, 62 e 91 dias pós-parto.

No primeiro encontro (pós-parto imediato) as voluntárias

responderam a um questionário contendo as seguintes informações:

identificação, caracterização socioeconômica, condições de habitação,

dados obstétricos e gestacionais e dados do recém-nascido.

A coleta de leite foi realizada por ordenha manual em todos os cinco

encontros, de acordo com as técnicas preconizadas pela Rede Nacional de

Bancos de Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/). Foram retirados

até 5 mL de leite humano em cada coleta, de acordo com a disponibilidade

materna, após uma mamada com duração de aproximadamente 10 a 15

minutos, exceto no pós-parto imediato, em que a coleta de leite humano foi

feita de acordo com a disponibilidade materna.

5.3.4.3. Análise dietética

Nos períodos de 7, 32, 62 e 91 dias pós-parto foram aplicados o

Recordatório de 24 Horas (R24H). As nutrizes foram orientadas a

relatarem todos os alimentos sólidos e líquidos, com exceção de água,

consumidos no dia anterior, informando os horários de consumo e as

quantidades em medidas caseiras ou em unidades (Serra-Majem &

Aracenta-Bartrina, 1995). Ainda, no período de 91 dias foi aplicado um

Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar (QFCA) do tipo semi-

quantitativo relativo ao período recente de consumo alimentar, composto

116

por 71 itens sobre o consumo semanal de alimentos ricos em lipídios e que

são habitualmente consumidos pela população estudada. Para os cálculos,

foi dividido o consumo pelo número de dias relatados (uma vez ao dia,

duas vezes ao dia, 3, 4, 5, 6 vezes por semana), dessa excluindo os

alimentos de consumo quinzenal e mensal.

Juntamente, com o QFCA foi aplicada uma Lista de Disponibilidade

de Alimentos (LDA), considerando a freqüência de

compra/aquisição/doação de gêneros alimentícios pela família e

considerando sua quantidade. Para o cálculo da quantidade disponível

para o consumo bruto per capita diário, foi dividida a quantidade mensal de

alimentos pelo número de moradores da casa, maiores do que 1 ano, e

pelo número de dias do respectivo mês. O formato da LDA compreende

um questionário contendo seis alimentos, ricos em lipídios, sal e açúcar

que são de difícil avaliação do consumo, tanto dos entrevistados quanto

dos entrevistadores.

Foram utilizados como recursos visuais um álbum fotográfico

(Zabotto et al., 1996) e medidas caseiras, para auxiliar na estimativa da

quantidade de alimentos e das porções relatadas. A padronização e

conversão das quantidades em medidas caseiras e/ou unidades relatadas

pelas nutrizes em peso e volume, foram realizadas segundo Barbosa

(2006).

Os cálculos dietéticos foram realizados utilizando-se o programa de

análises de dietas DietPro®, versão 4.0 (Esteves et al, 1998).

5.3.4.4. Análise da quantidade de lipídios totais e de energia do

leite humano

Após a coleta do leite humano foi realizada determinação do teor de

lipídios totais pela técnica do crematócrito, originalmente descrita por

Lucas et al. (1978) e adaptada para a rotina operacional da Rede Nacional

de Bancos de Leite Humano (http://www.redeblh.fiocruz.br/).

Os capilares contendo uma alíquota de leite foram centrifugados,

por 15 minutos, em uma centrífuga micro-hematócrito da marca Evlab® a

11.500 rotações por minuto. Foi mensurado o comprimento da coluna de

creme (mm) e da coluna total do produto (coluna de creme e coluna de

117

soro, expressos em mm) com o auxilio de um cremômetro; que consiste de

uma régua milimetrada e de uma lupa acoplados a uma lâmpada para

leitura capilar.

De posse desses valores, utilizaram-se fórmulas para estimar os

percentuais lipídios totais e de energia (http://www.redeblh.fiocruz.br/). Os

lipídios totais foram expressos em g/dL de leite e o teor de energia foi

expresso em kcal/litro de leite. Tais procedimentos foram realizados em

duplicatas e utilizaram-se as médias para as análises estatísticas.

Posteriormente, as amostras foram estocadas a -20º C até o momento da

extração de ácidos graxos.

5.3.4.5. Extração de ácidos graxos do leite humano

A extração dos ácidos graxos foi feita segundo a metodologia de

trans-esterificação direta, proposta por Lepage & Roy (1986).

Primeiramente, as amostras foram agitadas em Vórtex e uma alíquota de

100µL de leite humano foi adicionado em um tubo de vidro. Após,

adicionou-se à amostra 2mL de álcool metílico P.A. (Vetec®) – benzeno

(Labsynth®) na proporção de 4:1 e 100µg de padrão interno - C13:0

(Sigma-Aldrich®), previamente pesado e dissolvido à solução de metanol-

benzeno. Acrescentou-se uma pequena barra magnética e sob agitação,

adicionou-se vagarosamente, por um período de 1 minuto, 200µL de

cloreto de acetila P.S. (Vetec®). Os tubos foram fechados com tampa de

rosca, revestida com Teflon® e levados para o processo de metanólise, por

um período de 60 minutos a 100°C. Transcorrido esse tempo, os tubos

foram esfriados em água ambiente, por um período de 3 minutos e

adicionou-se, vagarosamente, 5mL de K

P.A. (Vetec®) a 6%. Os

tubos foram agitados por 30 segundos e conduzidos à centrifugação por 10

minutos a 2500 rotações por minuto. O sobrenadante foi transferido para

um tubo âmbar e armazenado a -20°C até o momento da determinação de

ácidos graxos.

5.3.4.6. Determinação dos ácidos graxos do leite humano

O perfil de ácidos graxos do leite humano foi determinado por

cromatografia a gás (Shimadzu Modelo 17A), equipado com um detector

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