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UFSM
Dissertação de Mestrado
CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM INTUBAÇÃO
SELETIVA COM ACESSO MODIFICADO PARA SUTURA DO
ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
Adamas Tassinari Bonfada
PPGMV
Santa Maria, RS, Brasil
2005
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM
INTUBAÇÃO SELETIVA COM ACESSO MODIFICADO
PARA SUTURA DO ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Adamas Tassinari Bonfada
Santa Maria, RS, Brasil
2005
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CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM INTUBAÇÃO
SELETIVA COM ACESSO MODIFICADO PARA SUTURA DO
ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
por
Adamas Tassinari Bonfada
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Medicina Veterinária, Área de Concentração em Cirurgia
Veterinária, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Medicina Veterinária.
Orientador: Prof. Ney Luis Pippi
Santa Maria, RS, Brasil
2005
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências Rurais
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM INTUBAÇÃO
SELETIVA COM ACESSO MODIFICADO PARA SUTURA DO
ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
elaborada por
Adamas Tassinari Bonfada
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Medicina Veterinária
COMISSÃO EXAMINADORA:
_________________________________________
Ney Luis Pippi, Prof. Dr.
(Presidente/Orientador)
_________________________________________
Alceu Gaspar Raiser Prof. Dr. (UFSM)
_________________________________________
Ewerton Nunes de Moraes, Dr. (UFSM)
Santa Maria, 29 de março de 2005
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço à minha família, meu pai Ovidio e minha mãe
Sônia, por terem me ajudado a passar por esta fase da vida da forma mais tranqüila
possível, por seu apoio e confiança. Também às minhas irmãs que sempre
acreditaram em mim.
Agradeço ao professor Ney Pippi, pela orientação e pela amizade
conquistada neste período.
Aos professores Alceu Raiser, João Eduardo e Alexandre Mazzanti, pelos
ensinamentos e apoio.
Aos professores Emerson Contesini, Maurício Brun e Afonso Beck por sua
sua amizade e que de certa forma foram exemplos que me deram incentivo maior
para perseguir o caminho da pesquisa.
À professora Corrie Brown, que fez de tudo para eu me sentir em casa,
mesmo estando a milhares de kilômetros de casa, no período em que passei na
Geórgia.
Ao Antônio e Elisa que me deram a maior força e se mostraram grandes
amigos nas horas em que mais precisei.
Aos meus colegas de mestrado Juliano Bolson e Juliano De Conti que
sempre contribuíram para o bom funcionamento dos experimentos.
À minha equipe de trabalho: Giane Pigatto, Rafael Aita, Giuliane, Deisi,
Priscilla, Eliane, que foram muito eficientes e compuseram um excelente time, além
de serem pessoas fantásticas e grandes amigos.
Ao pessoal da radiologia Stella pelo auxílio nos exames, Denise, professora
Carmen, Cezar e Daves pela convivência e apoio.
Aos meus colegas de pós-graduação Alievi, Gustavo, Guilherme, Ventura,
Ademar, Liege, Rosana, Fabrício, Josaine, Sandro, Kleber, Fabíola e Fabiano, que
permitiram meu crescimento pessoal através do convívio.
Aos técnicos Nelci, Zilda, Marilda, Alceu, Mairi, Giovani, Evinha, Joni e Élvio,
que sempre me ajudaram em tudo que foi possível.
Enfim, ao pessoal da República Alandelon: Gabineski (Alex), River (Rafael
Stedile) e Fabiano; e da República autista: Soraia e Raquel, pelo convívio,
bagunças e principalmente pela amizade incondicional. Muito Obrigado.
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária
Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil
CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM INTUBAÇÃO
SELETIVA COM ACESSO MODIFICADO PARA SUTURA DO
ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
AUTOR: Adamas Tassinari Bonfada
ORIENTADOR: Ney Luis Pippi
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 29 de março de 2005.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a efetividade de duas técnicas de esofagorrafia através de
cirurgia toracoscópica vídeo assistida sem o uso de intubação seletiva em cães. Foram utilizados oito
animais clinicamente saudáveis, divididos em dois grupos. As toracotomias foram feitas do lado
direito do tórax, acessando o esôfago caudal. Nos animais do grupo 1 a triangulação dos portais
seguiu orientação da técnica original de Freeman et al (1999). Já nos animais do grupo 2 houve
algumas modificações na localização dos portais. A esofagotomia foi realizada e a esofagorrafia foi
feita com fio poliglactina 910, padrão contínuo simples em plano único, abrangendo todas as
camadas. Foi feito esofagograma aos três e aos dez dias de pós-operatório para avaliação de
complicações relacionadas às cirurgias. A esofagorrafia foi possível de ser realizada em ambos os
grupos. Em duas cirurgias do grupo 1 houve a manipulação excessiva dos fios na hora da sutura
resultando no rompimento dos mesmos necessitando reinício das suturas. Este mesmo problema
ocorreu em um dos animais do grupo 2. A falta intubação seletiva não foi essencial ao procedimento,
apesar de algumas manobras terem sido dificultadas pela presença dos pulmões no campo cirúrgico,
principalmente nos animais do grupo 1. Em um animal do grupo 2 foi necessária conversão para
toracotomia devido a hemorragia, que não foi relacionada a problemas da técnica. No pós-operatório
dois animais desenvolveram pneumonia. Os estudos radiográficos realizados demonstraram que não
houve extravasamento de conteúdo na cavidade torácica. Todos os animais sobreviveram às
cirurgias e foram doados após o período de observação. A interação entre os portais foi mais
vantajosa nas cirurgias do grupo 2. Nas cirurgias do grupo 1 houve uma certa dificuldade para as
manobras de sutura devido a angulação dos portais. Concluiu-se que para esofagorrafia por cirurgia
torácica vídeo assistida da porção caudal do esôfago as duas técnicas são efetivas, e a técnica
modificada apresenta vantagens por propiciar melhor interação entre os instrumentos e ambas as
técnicas são efetivas sem a necessidade de intubação seletiva.
Palavras-chave: videocirurgia, esôfago, tórax
ABSTRACT
MS Dissertation in Veterinary Medicine
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária
Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil
CIRURGIA TORÁCICA VIDEO ASSISTIDA SEM INTUBAÇÃO SELETIVA COM ACESSO
MODIFICADO PARA SUTURA DO ESÔFAGO CAUDAL EM CÃES
(VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY WITHOUT ONE LUNG VENTILATION, A
MODIFIED ACCESS FOR CAUDAL ESOPHAGUS SUTURE)
AUTHOR: Adamas Tassinari Bonfada
ADVISOR: Ney Luis Pippi
Santa Maria, March 29, 2005.
The objective of this experiment was to evaluate two esophagotomy thoracoscopic techniques without
selective intubation. In order to do that eight dogs were divided in two groups. Thoracoscopy were
performed in the right side of the thoracic wall to approach the caudal portion of the esophagus. The
triangulation of the portals was made as the original technique from Freeman et al (1999), on the
dogs from group 1. There were modifications on the portals made on the group 2. After
esophagotomy was done, the simple continuous suture of the esophagus was made using poliglactyn
910, in a single layer. Esophagogram was made after three and fourteen days following surgeries, in
order to evaluate further surgical complications. The esophagotomy could be executed in both
groups. Due to over manipulation of the suture material in two surgeries of the group 1, the suture
had broken and the maneuvers had to be redone. This same problem occurred in one dog from the
group 2. Although the lungs were in the surgical field, especially on the group 1, there were no major
difficulties to perform the surgeries without lung exclusion. One surgery on of the group 1 had to be
converted to thoracotomy due to hemorrhage, but it wasn’t related to the technique. Two dogs
developed pneumonia in the postoperative period. All animals survived the surgeries and they were
adopted after the evaluation stage. The radiographic studies performed after the surgeries did not
show any leakage in the thoracic cavity. The instrumental interaction presented advantages in group
2 comparing with group 1. The suture maneuvers were more difficult on group 1 due to the
instruments angles related to the esophagus and the endoscope. Esophageal suture from the caudal
portion of the thoracic esophagus with can be effectively done using both approaches through video
assisted thoracic surgery, although the modified technique presented minimal interference between
the instruments when suturing the esophagus and the selective intubation was not necessary.
Key-words: videosurgery, thorax, esophagus
LISTA DE FIGURAS
Figura 3.1 – Confecção de uma janela no mediastino para acessar o esôfago
caudal da porção torácica de um cão. (A: mediastino; B: esôfago; C: músculo
diafragma; D: lobo caudal do pulmão direito; E: parede costal).................... 27
Figura 3.2 – Apreensão e incisão do esôfago por toracoscopia em um cão,
utilizando uma lâmina de bisturi n
o
11, adaptada ao porta-agulhas. (A:
esôfago; B: artéria aorta; C: músculo diafragma; D: lobo pulmonar direito).. 28
Figura 3.3 – Disposição dos portais para inserção do endoscópio (1) e dos
instrumentos (2, 3 e 4), segundo Freeman et al. (1999), para acessar o
esôfago caudal (A). Fotografia modificada de Done et al. (2002)................. 29
Figura 3.4 - Disposição dos portais para inserção do endoscópio (1) e dos
instrumentos (2, 3 e 4), segundo modificação da técnica de Freeman et al.
(1999), para acessar o esôfago caudal (A). Fotografia modificada de Done et
al. (2002)........................................................................................................ 30
Figura 4.1 – Esofagorrafia por toracoscopia em um cão, utilizando a pinça de
Kelly (flechas) como porta-agulhas (direita).................................................. 38
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS................................................................................................V
RESUMO................................................................................................................. VI
ABSTRACT............................................................................................................ VII
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................. VIII
SUMÁRIO................................................................................................................IX
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................12
1.1 Objetivos ......................................................................................................... 14
2. REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................15
3. MATERIAL E TÉCNICAS....................................................................................24
3.1 Procedimentos pré-cirúrgicos e anestésicos.............................................. 24
3.2 Procedimentos cirúrgicos ............................................................................. 25
3.2.1 Grupo 1 Técnica de Freeman et al. (1999) ....................................................28
3.2.2 Grupo 2 Técnica modificada...........................................................................29
3.3 Procedimentos pós-cirúrgicos...................................................................... 30
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................32
5. CONCLUSÕES ...................................................................................................41
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................42
1. INTRODUÇÃO
A toracoscopia minimamente invasiva permite exames e procedimentos
exploratório diagnóstico e (ou) terapêutico através do uso de instrumentos por
portais com 5 a 10 milímetros de diâmetro (McCarthy & Monnet, 2005). Durante a
cirurgia minimamente invasiva o aumento das estruturas através de um sistema de
microcâmera, lentes e fibras ópticas, permite iluminar a cavidade. Evidencia as
estruturas que seriam visibilizadas numa pequena abertura durante cirurgias
convencionais e facilita sua manipulação assim como a de várias outras estruturas
de difícil acesso (McCarthy & Monnet, 2005).
Com essa abordagem ganha-se pela rapidez em obter amostras de material
para diagnóstico tanto para cultura microbiológica, histopatologia ou citologia,
procedendo-se com reduzido trauma, estresse, dor e tempo cirúrgico (Freeman et
al., 1999; De Rycke et al., 2001; Kovak et al., 2002; Radlinsky et al. 2002; McCarthy
& Monnet, 2005). Ela evita o uso de retratores auto-estáticos na parede da cavidade
torácica que causa compressão dos nervos intercostais por excesso de afastamento
e menor risco de fratura de costela por manipulação indevida destes (Walsh et al.,
1999).
Até o momento os procedimentos minimamente invasivos executados na
cavidade torácica descritos em medicina veterinária são: pericardiectomia subtotal,
lobectomia pulmonar parcial e total, remoção de corpo estranho, biópsia e remoção
de nódulos ou tumores no mediastino, biópsia e remoção de linfonodos, oclusão de
ducto torácico e oclusão e secção de arco aórtico direito persistente (Freeman et al.,
1999; Walsh et al., 1999; Lillich et al., 2001; Kovak et al., 2002; Radlinsky et al.,
2002; McCarthy & Monnet, 2005).
Embora menos comum que no intestino, a obstrução esofágica pode ocorrer
em cães e gatos, devido a corpos estranhos, estenoses ou massas esofágicas. A
cirurgia esofágica pode ser indicada se a função foi interrompida por obstrução ou
perfuração (Fingeroth, 1998; Hedlund, 2002; Olsen, 2002; Jergens, 2005). O
diagnóstico das afecções esofágicas deve ser baseado na história, sinais clínicos,
endoscopia ou estudo radiográfico (Jergens, 2005). Considera-se o esôfago como a
porção em que ocorre a mais alta freqüência de deiscência de sutura entre as
13
cirurgias do trato gastrintestinal (Fingeroth, 1998; Olsen, 2002). Isto é devido a
alguns fatores importantes relacionados à anatomia e fisiologia peculiares do
esôfago (vascularização, movimentação, camadas teciduais espessura de parede,
característica de contração cicatricial) que requer cuidados importantes na técnica
aplicada e com os princípios específicos de manipulação tecidual e de pós-
operatório (Olsen, 2002).
Um dos principais fatores considerados no sucesso após cirurgias esofágicas
está ligado diretamente ao tipo de nutrição e manutenção energética do animal,
relacionado ao tipo de procedimento efetuado, o quadro clínico do paciente e a
evolução da doença (Fingeroth, 1998; Olsen, 2002). Entre as alternativas há a
nutrição parenteral, nutrição via sondas por faringostomia, esofagostomia,
gastrostomias e enterostomias (Barcellos et al., 2000; Olsen, 2002; Seim III &
Willard, 2002). Independente da técnica utilizada, considera-se de suma
importância o repouso da ferida, permitindo a regeneração adequada, evitando que
a passagem do bolo alimentar estimule o peristaltismo, além do próprio atrito
potencializar o aumento no tempo e tipo de cicatrização (primeira ou segunda
intenção), aumentar o risco de hemorragia, contaminação, deiscência e edema. As
principais conseqüências podem ser complicações como estenose cicatricial,
fístulas, seromas e deiscência de sutura, aumentando riscos de insucesso (Bright,
1996; Barcellos et al., 2000; Hedlund, 2002; Olsen, 2002).
A prévia organização e planejamento no posicionamento da torre com os
equipamentos endoscópicos, do equipamento anestesiológico e do anestesista, da
equipe cirúrgica, da mesa de instrumental e do animal, são fatores importantes para
o êxito em procedimentos videoendoscópicos (Freeman, 1999; Beck et al., 2004).
Em humanos as indicações de intervenções cirúrgicas no esôfago são muito
mais freqüentes que em medicina veterinária. Os dois principais fatores que
conduzem a isso são incidência de neoplasias e doenças de refluxo gastresofágico,
levando a estenoses cicatriciais ou necessidade de cirurgias para reduzir o refluxo
de ácido (Rodrigues, 2004).
De acordo com Freeman et al. (1999), o acesso ao esôfago através da
toracoscopia deve ser feito após intubação seletiva ao brônquio contralateral a ser
operado e induzir o colabamento do pulmão no lado a sofrer a cirurgia, seja por
14
insuflação de CO
2
ou pela entrada de ar ambiente, desfazendo a pressão torácica
negativa. Segundo Gross et al. (2005) e McCarthy & Monnet (2005), a intubação
seletiva não é essencial, mas pode ser necessária de acordo com a complexidade
do procedimento.
1.1 Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram de avaliar a efetividade da técnica descrita
por Freeman et al. (1999), para esofagorrafia da porção torácica caudal; propor um
acesso modificado com a intenção de comparar a manipulação dos instrumentos,
visibilizar o esôfago (1); permitir maior amplitude de movimentos para esofagorrafia
intratorácica (2), e; (3) testar os dois acessos sem o uso de intubação seletiva.
2. REVISÃO DE LITERATURA
O esôfago tem como função o transporte de alimentos até o estômago. Sua
ação é controlada por mecanismos reflexos principalmente pelo nervo vago.
Conforme o alimento passa pela faringe estimula os mecanismos de peristaltismo no
esôfago, contraindo as porções superiores e relaxando as porções inferiores,
fazendo com que o fluxo seja unidirecional em direção ao estômago (Shafik, 1999).
A vascularização da porção cervical do esôfago é derivada da artéria
tireóidea cranial e caudal, aproximadamente dois terços proximais do esôfago
torácico é suprido pelos ramos broncoesofágicos da aorta e o terço final é suprido
pelos ramos aórtico e intercostais e pelos ramos esofágicos distais da artéria
gástrica esofágica esquerda (Hedlund, 2002). Preocupados com o fato de que ao
seccionar o esôfago ocorreria isquemia Ubbink et al. (1999) utilizaram laser Doppler
como método para avaliar a perfusão sanguínea após secção da porção final do
esôfago dissecado desde a porção cervical, eliminando os vasos nutridores da
porção torácica média do esôfago. Os mesmos autores concluíram que o método foi
eficaz como detector de isquemia do esôfago após a interrupção dos ramos
caudais, identificando porém, que a irrigação intramural da parede esofágica foi
suficiente para evitar sinais de danos teciduais que poderiam ser identificados pela
histologia.
A parede do esôfago é composta por quatro camadas: a adventícia, a
muscular (com dois níveis oblíquos), a submucosa e a mucosa. Não há camada
serosa como em outras partes do trato gastrintestinal (Olsen, 2002). A falta da
serosa, que auxilia no desenvolvimento de um selamento, a constante
movimentação resultante da deglutição e respiração, a tensão na sutura devido à
falta de mobilidade que o esôfago exibe em relação à sua posição e a falta de uma
estrutura como o omento para facilitar o selamento da ferida, faz com que o esôfago
seja mais propício a deiscência de sutura (Fingeroth, 1998; Olsen, 2002). Do ponto
de vista cirúrgico, é importante salientar que a camada submucosa é a mais forte e
é a responsável por conter a sutura (Dallman, 1988). Segundo Olsen (2002), uma
manipulação cuidadosa principalmente da camada submucosa evita danos
desnecessários à rica rede vascular nesta camada e é decisiva no êxito da cirurgia e
cicatrização.
16
O controle da infecção operatória é outro problema a ser considerado,
segundo Freeman et al. (1999), Hedlund (2002) e Olsen (2002). Para reduzir a
contaminação trans-operatória, Hedlund (2002) sugeriu uso de antibiótico profilático
antes e durante a cirurgia, ou antibioticoterapia quando o esôfago já estiver
rompido. Olsen (2002), ainda sugeriu que a contaminação pode ser evitada pela
alimentação por sondas gástricas ou enterais.
Segundo Schunk (1990) e Olsen (2002), evitar a tensão na linha sutura pode
ser definitivo no sucesso. Para isto antes da cirurgia deve-se considerar todas as
técnicas inclusive a possibilidade de se promover reconstrução por retalhos ou
enxertos.
Jansen et al. (2004), descreveram substituíram o esôfago por malha cirúrgica
de poilivinilidina fluorada (pronova) ou de poliglactina 910 (vicryl) sendo a última
rejeitada produzindo extravasamento de conteúdo no esôfago em coelhos (Jansen
et al., 2004).
Ranen et al. (2004), fizeram uso de sutura de padrão interrompido simples ou
simples contínuo com fio sintético inabsorvível polidiaxinona para sutura do esôfago
em incisões tanto longitudinais quanto transversais após remoção de sarcomas
esofágicos induzidos por Spirocerca lupi em seis cães. Para a sutura, foi
incorporada a camada submucosa, evitando a passagem do fio pela mucosa
esofágica e obtiveram resultados satisfatórios, não relatando estenoses
relacionadas ao tipo de sutura ou do fio de sutura.
Para Freeman et al. (1999), a escolha adequada do material de sutura é
necessária para evitar complicações, tanto em cirurgia aberta ou minimamente
invasiva.
Segundo Hedlund (2002), pode-se suturar o esôfago em uma ou duas
camadas de sutura isolada simples. Esta autora sugeriu que a sutura em dois
planos resulta em maior força de aposição na ferida, melhor aposição tecidual e
melhor cicatrização em relação a sutura em plano único, com a desvantagem de
levar mais tempo para ser efetuada em relação à técnica de plano único. Para
Freeman et al. (1999), deve ser feita uma sutura simples contínua, envolvendo a
mucosa e submucosa, utilizando fio monofilamentar e sutura sintética absorvível
como polidiaxinona e uma outra camada envolvendo a muscular e adventícia,
17
utilizando fio monofilamentar sintético, ponto isolado simples (PIS).
Vários autores utilizaram diferentes técnicas de sutura e de anastomose em
cirurgias não minimamente invasivas como: sutura extramucosa com PIS para
fixação de enxerto em defeito esofágico experimental com fio mononáilon em cães
(Iandoli Júnior et al., 2000); anastomose em camada única usando PIS para fixação
de malhas sintéticas em cães (Hayari et al., 2004). Souza Filho et al. (2003),
relataram sutura em padrão contínuo simples entre mucosa e submucosa para
correção de defeito experimental em cães utilizando submucosa de intestino
delgado de suínos, utilizando poliglecaprone 25.
Caporossi et al. (2004), avaliaram anastomoses em duas camadas de padrão
contínuo simples envolvendo a mucosa em cães. Para isto, suturaram o esôfago
com categute em uma camada e a outra camada envolvendo a adventícia e
muscular com fio de poliglactina. Havia um outro grupo em que a anastomose foi
feita com grampos de titânio. Outra alternativa de anastomose, foi descrita por
Kovács et al. (2003) utilizando anel biofragmentável em cães e compararam com
grampos de titânio em outro grupo.
Para Cunha et al. (2003) a sutura em “U” de aposição látero-lateral em plano
único envolvendo todas as camadas foi eficiente para fixação de um segmento de
transposição de um retalho de pericárdio em defeito induzido experimentalmente em
gatos, utilizando fio de poliglactina 910; Stainki et al. (2001), que utilizaram ponto
em “U”, em plano único envolvendo todas as camadas, com fio mononáilon, para
fixação de enxerto de fáscia lata canina ou enxerto de aorta canina conservados em
glicerina a 98% em esôfago cervical de ovinos.
Prado Filho et al. (1999), fizeram anastomose em plano único envolvendo a
camada mucosa e submucosa, com fio poliglecaprone 25, monofilamentar, em
padrão de sutura PIS, e também utilizaram o mesmo padrão e fio de sutura para
fixar um dreno de Penrose de forma a proteger o lúmen esofágico da linha de sutura
no esôfago cervical de cães.
Barcellos et al. (2000), utilizaram padrão de sutura Swift na camada mucosa
e PIS na camada submucosa, com mononáilon em ambas as suturas.
Pigatto et al. (1998), Contesini et al. (1992
a
), Contesini et al. (1995),
trabalhando com cães e Contesini et al. (1992
c
) trabalhando com bovinos, fizeram
18
pontos de “U” para reconstrução parcial de defeito experimental no esôfago cervical,
utilizando fio de náilon poliamida como fio de sutura nas cirurgias.
De acordo com Chan (2002), o tempo para diminuir ou retirar qualquer sonda
para nutrição enteral depende da quantidade de alimento que o animal doente
consome voluntariamente e recomendou que as sondas não podem ser removidas
com a esperança ou presunção de que o animal irá iniciar a se alimentar.
Olsen (2002), ressaltou que minimizar a contaminação e promover um apoio
nutricional adequado ajuda o processo de cicatrização. Para isto foi sugerida
sempre a utilização da gastrostomia ou enterostomia que não só diminuem a
contaminação, mas também promovem redução da mobilidade esofágica, além de
evitar atrito com o bolo alimentar, favorecendo a cicatrização e diminuindo o risco
de estenoses cicatriciais.
Barcellos et al. (2000), testaram três métodos de nutrição após cirurgia
esofágica. Estes autores recomendaram a sonda gástrica como o método mais
adequado para nutrição enteral durante os primeiros sete dias de pós-operatório de
esofagotomia cervical em cães, através de colocação endoscópica percutânea. A
segunda técnica mais indicada foi a nutrição parenteral por 48 horas e alimentação
pastosa após este período; e como última indicação a nutrição através de sonda por
faringostomia.
Em relação ao repouso pós-cirúrgico no esôfago e suporte nutricional aos
animais, os cães foram deixados em jejum sólido por pelo menos 24 horas, apenas
com infusão IV de ringer lactato e solução de frutose a 25%, iniciando fornecimento
de leite por 19 dias antes de iniciar alimentação pastosa (Contesini
et al. 1992
b
).
Este foi o mesmo período de jejum que Souza Filho et al. (2003), utilizaram em
cães. Estes autores iniciaram com o fornecimento de alimento líquido hipercalórico
por 5 dias, até trocar para alimento comercial seco pelo restante do período de
avaliação. Szücs et al. (2003), permitiram os cães ingerissem apenas água por 24
horas de pós-operatório, iniciando então, dieta líquida durante mais dois dias e a
partir daí seguiram fornecendo dieta comercial pastosa por outros seis dias, com
alimentação normal seca a partir do décimo dia após a cirurgia. Cunha et al. (2003)
trabalharam com gatos e deixaram os animais em jejum sólido e líquido por 24 horas
após a cirurgia, mantendo fluidoterapia com solução de ringer lactato de
19
sódio. Do 2
o
ao 5
o
dia foi fornecida uma dieta misturada com ração líquida e leite,
após o 5
o
dia era fornecido dieta pastosa com ração comercial seca amolecida em
água, durante outros três dias. Ranen et al. (2004), mantiveram os cães em dieta
líquida por até 48 horas, avaliando regurgitação ou vômito quando oferecidas
pequenas quantidades de alimento pastoso, sendo fornecida ração pastosa tão logo
fosse percebida a ausência de vômito ou regurgitação por longos períodos após a
alimentação. Relataram, entretanto, a necessidade de promover gastrostomia para
fornecimento de nutrição enteral devido ao grau de desnutrição de alguns animais
previamente ao ato cirúrgico. Outro protocolo sugerido por Contesini et al. (1992
a
)
foi jejum sólido por pelo menos 36 horas, apenas com infusão IV de ringer lactato e
solução de frutose a 25%, iniciando fornecimento de alimentação líquida/pastosa
aos cinco dias de pós-operatório para cães e a partir daí ração comercial
umedecida por mais 15 dias antes de fornecer ração comercial sólida. Prado Filho
et al. (1999), utilizaram dieta líquida por 72 horas após a cirurgia em cães,
fornecendo alimentação normal com ração seca comercial após este período.
O uso de sondas através de gastrostomias em cães foi utilizado por Kovács
et al. (2003) e por Hayari et al. (2004), sendo que os últimos, após a remoção da
sonda ofereceram dois tipos de ração ao mesmo tempo: uma sólida e uma pastosa à
escolha dos animais. Já Pigatto et al. (1998), realizaram faringostomia nos cães,
mantendo por cinco dias, quando removeram a sonda e ofereceram ração pastosa
aos animais por outros cinco dias. Caporossi et al. (2004), também utilizaram
faringostomia em cães, porém mantiveram-na por todo período de observação de
seu trabalho num total de 14 dias.
A cirurgia endoscópica é caracterizada como um acesso cirúrgico
minimamente invasivo, no qual a visibilização é realizada através de um
endoscópio. É também denominada de cirurgia laparoscópica, celioscópica, ou
pelvioscópica, quando o procedimento envolve o acesso abdominal, e
toracoscópica, pleuroscópica, ou cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (CTVA),
quando o procedimento envolve o acesso torácico (Freeman, 1999).
A partir do início da década de 90, a técnica foi utilizada em maior escala,
sendo empregada com êxito na identificação de efusão pleural, de fístulas bronco-
pleurais, lesões esofágicas, anormalidades pericárdicas, doenças pulmonares
20
intersticiais difusas e de nódulos pulmonares (Carrilo et al., 1997). Da mesma
maneira, o acesso passou a ser utilizado com objetivos terapêuticos, como na
ressecção de nódulos pulmonares (Nakajima et al., 2000), excisão e drenagem
pericárdica, pleurodesis e biópsia pulmonar (Mack et al. 1992) e drenagem de
abscesso no mediastino (Chung & Ritchie, 2000). Ultimamente a CTVA vem
ganhando terreno também na Medicina Veterinária, sendo utilizada
experimentalmente em biópsias pulmonares, lobectomias pulmonares parciais
(García et al., 1998) e pericardiectomias (Walsh et al., 1999) em cães. Walton
(2001) acrescentou que a toracoscopia é instrumento importante para determinação
de estágios tumorais, visibilização de biópsias, avaliação e tratamento de
pneumotórax persistente, tratamento de efusão pericárdica e pleural e na avaliação
e reparo do trauma intratorácico em pequenos animais.
A principal contra-indicação da CTVA no trauma diz respeito à instabilidade
hemodinâmica do paciente, sendo relacionadas, ainda, a suspeita de lesões críticas
ao coração e aos grandes vasos, obliteração do espaço pleural, toracotomia
realizada anteriormente, as indicações para toracotomia de emergência e a
inabilidade para tolerar a ventilação seletiva (Lowdermilk & Naunheim, 2000).
Segundo Radlinsky et al. (2002), a medida em que o cirurgião adquire mais
habilidade, o tempo da CTVA tende a ser reduzido, diminuindo assim a dor e o
comprometimento respiratório associado, principalmente quando comparado à
toracotomia. Em função deste aspecto Walsh et al. (1999) fizeram uma comparação
entre toracotomia e toracoscopias, analisando alguns sinais subjetivos para dor, em
cães, sugerindo que a CTVA é um procedimento que causa menos dor no pós-
operatório imediato.
Para Kovak et al. (2002) a CTVA pode ser um procedimento seguro e efetivo
para diagnóstico e terapêutica em cães e gatos. Os mesmos autores relatam que
para muitos animais com efusão pleural, testes menos invasivos podem não resultar
em amostras para o diagnóstico conclusivo e exato da etiologia do processo. Para
tanto os autores indicam a toracoscopia como excelente método de visibilização de
estruturas intratorácicas e importante ferramenta para coleta de amostras
adequadas, com complicações mínimas associadas ao procedimento.
Alguns autores promoveram ventilação seletiva ao brônquio contra-lateral ao
21
lado em que a cirurgia era proposta, no sentido de facilitar a manipulação das
estruturas, garantir o acesso ou ainda reduzir o risco de lesões iatrogênicas nos
pulmões (Walsh, et al., 1999; Dupré et al., 2001; De Rycke et al., 2001 Radlinsky et
al., 2002;). Kovak et al. (2002) e Beck et al. (2004), não utilizaram esta técnica e
obtiveram resultado satisfatório em seus procedimentos. Para McCarthy & Monnet
(2005), a intubação seletiva, apesar de ser técnica rotineira para CTVA em
humanos, se faz necessária apenas em procedimentos mais complexos. Estes
autores ainda fazem menção de que com a complexidade de procedimentos a
serem desenvolvidos no futuro da CTVA, a ventilação seletiva será cada vez mais
necessária nos protocolos de CTVAs em medicina veterinária. Segundo Freeman et
al. (1999), a intubação seletiva é necessária para alguns procedimentos torácicos,
entre eles a esofagotomia.
Em contraste com a laparoscopia em que é necessária insuflação de CO
2
na
cavidade para que a parede se distenda e se mantenha afastada das vísceras, na
cavidade torácica há apenas que se promover o colabamento dos pulmões quando
da eliminação da pressão negativa, o que ocorre ao se permitir a entrada de ar
ambiente na cavidade (McCarthy & Monnet, 2005). Daly et al. (2002), avaliaram os
efeitos cardiopulmonares da insuflação de CO
2
em cães e concluíram que as
variáveis avaliadas rotineiramente como pressão arterial e freqüência cardíaca
podem não refletir de forma correta as indicações do estado cardiovascular,
sugerindo acompanhamento da saturação de O
2
e gasometria seriada como
parâmetros mais confiáveis. McCarthy e Monnet (2005) afirmaram que insuflação na
cavidade pleural é um procedimento desnecessário para estabelecer espaço óptico
no tórax e que o risco de complicações supera as vantagens. Alguns autores
utilizaram a insuflação de CO
2
sem registrar maiores complicações relacionadas
(Walsh et al., 1999; De Rycke et al., 2001; Beck et al., 2004).
Há três tipos de técnicas para acesso do endoscópio ao tórax: acesso
paraxifóide ou subesternal (Dupré et al., 2001; Willard, 2002; McCarthy & Monnet,
2005), acesso lateral (Freeman et al., 1999; Walsh et al., 1999; De Rycke et al.,
2001; Kovak et al., 2002; Radlinsky et al., 2002; Beck et al., 2004; McCarthy &
Monnet, 2005) ou acesso cranial (McCarthy & Monnet, 2005). Segundo McCarthy &
Monnet (2005) as duas primeiras técnicas têm indicações similares para a maioria
22
as cirurgias. A terceira técnica é adaptada de humanos para exploração do
mediastino e com poucas indicações em medicina veterinária.
O acesso do endoscópio na região paraxifóide permite exposição da
cartilagem xifóide, inserção de portais nas paredes intercostais laterais de ambos os
lados sob visão direta conforme a indicação cirúrgica, colocação de drenos
torácicos sob também sob visão direta e a possibilidade de conversão da cirurgia
em toracotomia esternal, se necessário (McCarthy & Monnet, 2005), além da
exposição da maior parte do tórax para exploração das estruturas (Dupré et al.,
2001).
Segundo McCarthy & Monnet, (2005) o local adequado para a criação do
portal para o endoscópio na parede lateral deve ser feito não exatamente sobre a
lesão. O afastamento dos instrumentais deve ser suficiente para que permita a
visibilização da região e posicionar os outros portais (cirúrgicos) de forma a
conseguir uma triangulação, um dos princípios básicos da videocirurgia (Potter &
Hendrickson, 1999).
Potter & Hendrickson (1999), McCarthy & Monnet (2005), afirmaram que os
portais devem ser criados de forma que um instrumento não interfira com o outro,
sendo que a área a ser examinada possa ser alcançada e que toda e qualquer
manipulação tenha no campo de visão do endoscópio a região de interesse assim
como os instrumentais.
O local para o portal do endoscópio não deve ser feito diretamente sobre o
local a ser examinado ou operado, mas perto o suficiente para permitir acesso para
sua visibilização. Os outros portais de trabalho – para biópsia, manipulação ou para
cirurgia-, devem ser baseados no princípio de triangulação. Para alguns
procedimentos os portais já estão bem estabelecidos (pericardiectomia, oclusão de
ducto torácico, ligadura de arco aórtico persistente) mas para a maioria os portais
devem ser escolhidos considerando cada caso, particularmente (McCarthy &
Monnet, 2005). Radlinsky et al. (2002) realizaram oclusão de ducto torácico em
cães e precisaram modificar o local dos portais operatórios três vezes antes de
conseguirem mínima interferência entre os instrumentais, por acesso lateral, e com
intubação seletiva.
Segundo Freeman et al. (1999), o acesso para cirurgia esofágica torácica,
pode sofrer algumas alterações em relação ao local da lesão, mas basicamente foi
23
sugerido que o portal para o endoscópio para visibilização do esôfago cranial seja
feito no sexto ou sétimo espaço intercostal, ligeiramente dorsal à junção
costocondral. Já para acessar o esôfago caudal os mesmos autores indicaram o
mesmo nível, porém no quarto espaço intercostal. Os outros portais são
estabelecidos de forma a conseguir uma triangulação dos instrumentos para
afastamento das vísceras (pulmão) e manipulação do esôfago.
Para esofagotomia, Freeman et al. (1999), indicaram a ligadura da veia
ázigos e de ramos da artéria aorta, para permitir a disecção do esôfago e
isolamento e tração deste com fita de silicone em ambas as extremidades da
esofagotomia a fim de minimizar a quantidade de conteúdo extravasado.
3. MATERIAL E TÉCNICAS
3.1 - Procedimentos pré-cirúrgicos e anestésicos
Foram utilizados 8 cães, machos e fêmeas, entre 10 e 25 kg, escolhidos
aleatoriamente no Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria. Os
cães foram inicialmente submetidos a um exame clínico. Posteriormente, os animais
foram everminados com uma associação de febantel, praziquantel e pirantel
1
(um
comprimido para cada 10 kg, VO) sendo mantidos em canis individuais por 15 dias
para adaptação. Os animais receberam pulicida e carrapaticida (fipronil “pour-on”
2
).
No dia anterior ao da cirurgia, os animais foram banhados com solução de
clorexidine a 2%
3
, logo após foi feita tricotomia no hemitórax direito, compreendendo
a toda área torácica, desde o limite dorsal vertebral até a porção medial ventral
junto a região do esterno, caudalmente até o limite da última costela e cranialmente
até a região da escápula. Neste momento foram depiladas as regiões dos membros
anteriores para acesso das veias cefálicas para administração de solução salina de
cloreto de sódio a 0,9%
4
(na velocidade de 10 ml.kg
-1
.h
-1
) e medicações nos
períodos trans e pós-operatório. Os animais foram submetidos a jejum sólido por 12
horas antes da cirurgia.
No dia da cirurgia os cães foram pré-medicados com maleato de
acepromazina 2%
5
(na dose de 0,1 mg.kg
-1
, IM), citrato de fentanila
6
(na dose de
5ìg.kg
-1
,
IM), dexametasona
7
(na dose de 0,5mg.kg
-1
, IV – utilizado a partir da
terceira cirurgia) e ampicilina sódica
8
(na dose de 20 mg.kg
-1
, IV) meia hora antes da
indução anestésica. A anestesia foi induzida com propofol 1%
9
(na dose de 5 mg.kg
-
1
, IV) e mantida com halotano
10
vaporizado em O
2
100% com ventilação assistida em
sistema semifechado. Para prevenção de dor trans-operatória nos animais de
ambos os grupos foi feito bloqueio do quarto ao nono nervos intercostais com
1
Medicamento manipulado
2
Solução manipulada
3
Solução manipulada
4
Cloreto de sódio, Texon, Viamão, RS
5
Acepran
®
1%, Univet Indústria Veterinária. São Paulo, S.P.
6
Fentanest
®
, Cristália. Rod. Itapira, Lindóia, km 14, Itapira, SP.
7
Metadexam, Hipolabor
8
Cilinon
®
1000mg, Ariston, R Adherbal Stresser, 84, Jd Arpoador, São Paulo, SP.
9
Diprivam
®
1%, Astrazeneca do Brasil. Rod. Raposo Tavares, km 26,9 Cotia, S.P.
25
cloridrato de lidocaína sem vasoconstritor 2%
11
(4 mg.kg
-1
), dorsal para a inserção
dos trocartes e portais. Os animais foram monitorizados com monitor cardíaco e
com oxímetro de pulso.
Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos, com 4 animais
em cada grupo. O grupo 1 foi determinado para ser o tratamento controle, sendo
promovida cirurgia toracoscópica vídeo assistida para esofagorrafia segundo
acesso sugerido por Freeman et al. (1999), sem intubação seletiva. Os animais do
grupo 2 foram submetidos a cirurgia de esofagotomia por toracoscopia através de
um acesso modificado, também sem intubação seletiva.
Os equipamentos utilizados para endoscopia foram esterilizados
submergindo-os em solução de glutaraldeído 2%
12
pelo tempo mínimo de 30
minutos antes da cirurgia, sendo, após este período, lavados com solução salina
estéril de cloreto de sódio a 0,9%. Estes procedimentos foram utilizados para os
cães de ambos os grupos.
3.2 - Procedimentos cirúrgicos
Com os animais anestesiados, e em decúbito lateral esquerdo, o campo
cirúrgico foi preparado para cirurgia asséptica no lado direito do tórax, de forma
idêntica nos animais de ambos os grupos, utilizando-se álcool - polivinil pirrolidona
iodo 1%
13
- álcool.
O monitor endoscópico foi colocado no lado oposto da mesa cirúrgica e a
esquerda, em relação ao cirurgião. A aparelhagem para a anestesia foi colocada ao
lado direito do cirurgião, permitindo ao anestesista livre acesso a cabeça e vias
aéreas dos animais. No decorrer dos procedimentos o cirurgião e os auxiliares se
posicionavam de forma que o monitor ficasse num ângulo suficientemente adequado
sem dificultar a visibilização e execução das manobras.
A porção do esôfago que foi acessada para se fazer a esofagotomia foi a
mesma em todos os animais. O esôfago torácico caudal, tendo como limite dorsal a
veia ázigos e o arco costal, a artéria aorta e os ramos intercostais, e ventralmente o
10
Halotano
®
, Cristália. Rod. Itapira, Lindóia, km 14, Itapira, SP
11
Lidogeyer
®
2%, Geyer medicamentos S.A. R. Pelotas, 300 Porto Alegre, RS.
12
Glutaron, Industria Farmacêutica Rioquimica Ltda, São Paulo, SP.
26
lobo caudal e acessório do pulmão direito que foram retraídos, para expor o
esôfago. Este abriga nesta região o ramo dorsal do nervo vago. O mediastino foi
dissecado para permitir acesso ao esôfago.
Em todos os animais foi necessária a inserção de um quarto portal de
trabalho, no espaço intercostal caudal ao portal do endoscópio, com o objetivo de
afastar delicadamente o lobo pulmonar cranial ou acessório.
Na parede torácica foram criados 4 portais de trabalho de números 1, 2, 3 e 4
Foram utilizadas cânulas endoscópicas metálicas reesterilizáveis que serviram para
inserção dos seguintes instrumentos: portal 1: endoscópio rígido 10 mm de
diâmetro, 14 cm de comprimento e ângulo de visão de 0
o
com cânula de 11mm de
diâmetro; portal 2: tesoura, porta-agulha ou pinça de Kelly com cânula de 11 mm de
diâmetro para instrumentos de 14 cm de comprimento e com uma cânula redutora
para instrumentos de 5 mm; portal 3: tesoura porta-agulhas ou pinça de Kelly com
cânula de 6 mm de diâmetro para instrumentos de 14 cm de comprimento, além da
inserção da lâmina de bisturi n
o
11 e fio de sutura poliglactina 910 5-0
14
; e portal 4:
afastador de vísceras com cânula de 10mm de diâmetro para instrumentos de 14 cm
de comprimento.
Para inserção do portal de número 1 (portal para o endoscópio) foi feita uma
incisão de pele e tecido subcutâneo de aproximadamente 2 cm, através desta
incisão, foi feita a inserção da cânula de 11mm com um trocarte travado na posição
obturadora, atravessando a musculatura entre as costelas, até penetrar no tórax,
sendo permitida a entrada de ar ambiente para promover o colabamento dos
pulmões pela remoção da pressão negativa. O trocarte foi removido e o endoscópio
rígido de 10 mm e angulação de 0
o
foi inserido na cânula. O tórax foi examinado
para avaliar eventuais lesões viscerais decorrentes da punção. Com o endoscópio
dentro do tórax os portais de número 2, 3 (dos instrumentos) e 4 (do retrator de
tecidos) foram criados sobre visibilização direta, após a incisão de pele nos
respectivos locais de cada portal conforme o grupo de cães a ser utilizado.
Após a inserção dos instrumentos foi feita identificação da porção caudal do
esôfago torácico. A incisão no esôfago foi de aproximadamente 3 cm no sentido
longitudinal, feita com uma lâmina de número 11. A lâmina foi quebrada pela
13
Asteriodine
®
degermante, Aster. Av. independência, 2541, Sorocaba, SP
14
Coated Vicryl
®
5-0, Ethicon - Johnson & Johnson, São José dos Campos, SP;
27
metade antes de sua inserção no tórax. A incisão foi feita com a extremidade
penetrante do bisturi adaptada ao porta agulha, inserido no tórax pelo portal de
número 2 (utilizando-se a cânula redutora para proteger a lâmina de perfurar
estruturas vizinhas ao esôfago). Foi feita uma janela no mediastino para acessar o
esôfago (Figura 3.1).
Figura 3.1 – Confecção de uma janela no
mediastino para acessar o esôfago caudal da
porção torácica de um cão. (A: mediastino; B:
esôfago; C: músculo diafragma; D: lobo caudal do
pulmão direito; E: parede costal)
Logo após, este foi tracionado com uma pinça de Kelly e a incisão foi
executada através de uma estocada com o bisturi incisando todas as camadas de
uma vez, com o cuidado de não atravessar a parede do esôfago no lado oposto. A
incisão foi feita no sentido caudo-cranial em uma incisão única (Figura 3.2).
A seguir a lâmina foi removida do tórax. O controle da hemorragia foi feito
com gazes adaptadas para uso endoscópico, inserindo-as no tórax pela cânula
redutora.
O fio de sutura utilizado para esofagorrafia foi poliglactina 910 n
o
5-0, ponto
simples de padrão contínuo em plano único envolvendo todas as camadas. O último
28
ponto foi feito e a seguir as extremidades foram unidas num nó fazendo com que a
orientação fosse modificada de longitudinal para transversal.
A partir deste momento, a linha de sutura foi conferida quanto a possível
estenose ou falha. Caso nenhum problema fosse constatado os instrumentos foram
removidos. O endoscópio foi sempre o último a ser removido. A parede torácica foi
reconstituída nos locais de inserção dos portais por pontos em “X” a camada
muscular e subcutânea com fio poliglactina 910 2-0
15
, enquanto para dermorrafia foi
utilizado fio náilon monofilamentar de número 3-0
16
, com padrão de sutura isolado
simples.
Figura 3.2 – Apreensão e incisão do esôfago por toracoscopia em um cão, utilizando uma
lâmina de bisturi n
o
11, adaptada ao porta-agulhas. (A: esôfago; B: artéria aorta; C: músculo
diafragma; D: lobo pulmonar direito)
A pressão negativa intratorácica foi reposta com um dispositivo intravenoso
do tipo “butterfly” conectado a uma torneira de três vias e uma seringa de 20 ml.
Este procedimento foi comum aos animais dos dois grupos.
3.2.1 Grupo 1 Técnica de Freeman et al. (1999)
Nos animais do grupo 1 os portais de trabalho foram inseridos conforme
técnica descrita por Freeman et al. (1999), o portal para o endoscópio (1) para
15
Coated Vicryl
®
2-0, Ethicon, Johnson & Johnson, São José dos Campos, SP;
16
i
Mononylon
®
3-0 Ethilon, Ethicon, Johnson & Johnson, São José dos Campos, SP;
29
visibilização do esôfago cranial foi feito no quarto ou quinto espaço intercostal,
ligeiramente dorsal à junção costocondral.
O portal de número 2 foi criado no mesmo espaço intercostal, porém dorsal
ao portal de número 1, na altura média da escápula.
O portal de número 3 foi criado quatro espaços intercostais caudais ao portal
de número 1 numa altura média entre o nível do portal número 1 e 2 (Figura 3.3).
Figura 3.3 – Disposição dos portais para inserção do
endoscópio (1) e dos instrumentos (2, 3 e 4), segundo
Freeman et al. (1999), para acessar o esôfago caudal (A).
Fotografia modificada de Done et al. (2002).
3.2.2 Grupo 2 Técnica modificada
Nos animais do grupo 2, o acesso foi modificado. Com o animal posicionado
em decúbito lateral esquerdo, o portal número 1 foi criado entre o 4
o
e o 5
o
espaço
intercostal, aproximadamente na altura média da escápula.
O portal de número 2 foi criado na mesma altura, entretanto, 4 espaços
intercostais caudais ao primeiro portal. Este portal foi criado sob observação direta
do endoscópio e mantido por uma cânula de 11mm para instrumentos de 10mm de
diâmetro.
O portal de número 3 foi criado ventralmente ao portal número 2,
aproximadamente 2 cm dorsal a junção costocondral no mesmo espaço intercostal
ao portal de número 2. Este portal foi mantido por uma cânula de 6mm para
30
instrumentos de 5 mm de diâmetro. Este portal também foi criado sob visibilização
direta.
O portal de número 4 foi criado no espaço intercostal caudal ao portal
número 1 e na mesma altura. Este portal foi mantido por uma cânula de 11mm, no
qual foi inserido um retrator de vísceras com pás ajustáveis nos dois grupos (Figura
3.4).
Figura 3.4 - Disposição dos portais para inserção do
endoscópio (1) e dos instrumentos (2, 3 e 4), segundo
modificação da técnica de Freeman et al. (1999), para
acessar o esôfago caudal (A). Fotografia modificada de
Done et al. (2002).
3.3 Procedimentos pós-cirúrgicos
Após a cirurgia e recuperação da anestesia, os animais foram mantidos em
canis individuais. No período pós-operatório foi feito cetoprofeno
17
(1 mg.kg
-1
SID,
IM) por dois dias após a cirurgia e cloridrato de morfina
18
(na dose de 0,3 mg.kg
-1
SC, TID) após a recuperação anestésica e pelo menos após o primeiro dia de pós-
operatório. Os animais foram submetidos a jejum hídrico e sólido por 36 horas. Após
este período começaram a receber, além de água em quantidades controladas,
17
Ketofen
®
1%, Merial Brasil, São Paulo, SP
18
Dimorf
®
, Cristália produtos químicos farmacêuticos Ltda. Rod. Itapira Lindóia, km 14 Itapira – SP.
31
alimentação comercial pastosa enlatada
19
(350mg.lata
-1
, 700 mg.dia
-1
) misturada
com água na proporção de 1:1, fracionada em duas vezes ao dia. A água passou a
ser oferecida ad libitum após o terceiro dia de pós-operatório. Os animais foram
examinados diariamente quanto a freqüência cardíaca, freqüência respiratória,
temperatura retal, auscultação pulmonar, coloração das mucosas, tempo de
reperfusão capilar e pulso femoral. Neste mesmo episódio as feridas cirúrgicas
foram limpas com solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% seguida de solução
de clorexidine a 2% e as feridas cirúrgicas avaliadas quanto a presença de
infecção.
Além destes parâmetros considerados importantes para a identificação de
uma possível hemorragia, infecção ou pneumotórax, também foi avaliada a reação
quando da ingestão de alimento e água. No terceiro dia de pós-operatório os
animais foram submetidos a uma esofagografia utilizando contraste iodado
20
(Schunk, 1990; Jergens, 2005). Este estudo foi repetido dez dias após a cirurgia,
para avaliação de possível estenose ou extravasamento tardio por deiscência ou
fístula.
Para a avaliação da técnica cirúrgica foram considerados fatores como:
1- capacidade de observação do esôfago devido o acesso utilizado;
2- dificuldade do cirurgião em realizar as manobras, considerando os
movimentos necessários para esofagorrafia intratorácica;
3- capacidade de interação dos instrumentos para facilitar as manobras ou para
afastar o pulmão do campo operatório;
4- necessidade de conversão de toracoscopia para toracotomia.
19
Kanina
®
, Purina, Parque Industrial, Lins, SP
20
Urografina
®
76%, Schering Argentina, Buenos Aires, Argentina
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A inserção dos trocartes ocorreu sem nenhum problema em todos os animais
dos dois grupos, tanto para o endoscópio quanto para os portais de trabalho. Não
houve nenhuma complicação com as punções, principalmente na inserção da
primeira cânula, a que apresenta maior risco.
A técnica aberta utilizada para colabamento dos pulmões, com a inserção do
trocarte junto com a cânula, na parede do tórax foi eficiente, pois em todos os
animais houve segurança sem ocorrer lesões iatrogênicas. Segundo McCarthy &
Monnet (2005) esta manobra propicia pouca probabilidade de que ocorra alguma
lesão visceral. Para estes autores esta técnica é a mais segura e rápida e a mais
indicada em medicina veterinária. Dupré et al. (2001) e Radlinsky et al. (2002),
usaram a técnica aberta para colabamento dos pulmões e inserção das cânulas,
sem produzir lesões. Walsh et al. (1999) e De Rycke et al. (2001), insuflaram o tórax
com CO
2
, através de uma agulha de Veress, promovendo primeiramente o
colabamento dos pulmões, para então proceder a inserção do trocarte acoplado à
cânula. Beck et al. (2004), promoveram a insuflação de CO
2
através da inserção de
uma cânula, mas utilizando o método aberto para promover o colabamento dos
pulmões. Já Kovak et al. (2002), utilizaram a agulha de Veress para promover o
colabamento dos pulmões permitindo a entrada de ar ambiente para desfazer a
pressão negativa do tórax, antes de fazer a punção com o trocarte acoplado à
cânula.
Após as duas primeiras cirurgias do experimento dois animais (um de cada
grupo) apresentaram sinais de dispnéia, alterações de temperatura, e à auscultação
foram percebidos estertores pulmonares úmidos em grau leve, no quarto dia de pós-
operatório porém, sem sinais de extravasamento de conteúdo esofágico no tórax
decorrentes da linha de sutura (confirmado pelos estudos contrastados). Estes
sinais clínicos forma compatíveis com pneumonia, principalmente pelo padrão
pulmonar intersticial em estudos radiográficos. Estes animais foram tratados durante
15 dias com ampicilina (20 mg.kg
-1
, TID, IM) e uma dose de dexametasona na dose
de 1,0 mg.kg
-1
IM. Não foi percebida, em nenhum momento, significativa redução de
33
apetite. Com este tratamento os animais tiveram regressão dos sinais clínicos e aos
15 dias foram considerados clinicamente sadios.
Hedlund (2002) descreveu como síndrome de edema pulmonar por
reexpansão que ocorre em alguns animais após grande pressão promovida no
momento da recuperação da anestesia, quando os pulmões colabados por longo
período de tempo durante a cirurgia são expandidos à sua capacidade normal.
Segundo esta autora, condições multifatoriais podem ser responsáveis por esta
síndrome, que pode ser progressiva e por vezes até fatal, após horas ou dias
seguintes à cirurgia. O tratamento ou prevenção se faz com agentes estabilizadores
de membrana, como os corticóides (Hedlund 2002; Kovak et al., 2002). Foi
suspeitado de ter ocorrido edema como seqüela nos dois primeiros procedimentos.
O tratamento sintomático contra pneumonia nos dois primeiros cães teve
resultado já nos 7 dias iniciais de tratamento. Apesar dos sinais clínicos terem
regredido, optou-se pela continuação das medicações por outros sete dias para a
total recuperação dos animais.
O pulmão no campo cirúrgico foi um problema resolvido através da
manipulação do retrator de vísceras com pás ajustáveis. Esta manipulação evitou a
permanência do lobo pulmonar caudal ou acessório direito no campo operatório e
sua manipulação foi considerada como causa do edema e subseqüente evolução
para pneumonia.
Acredita-se que a manipulação exagerada no pulmão possa ter causado
dano à integridade da parede capilar pois, de acordo com Mann (2005), este é um
dos fatores que pode levar a edema ou até sinais similares a uma contusão
pulmonar de origem traumática.
Para evitar este problema com os animais seguintes, optou-se pela utilização
de dexametasona em dose antiinflamatória que segundo Nelson & Sellon (2005),
diminui a resposta inflamatória e estabiliza as membranas celulares dos alvéolos
pulmonares. A dose utilizada foi de 0,5 mg.kg
-1
IV no momento da indução
anestésica. Nestes animais não foi verificada pneumonia posterior às cirurgias. Este
fator foi decisivo na prevenção do edema, contusão ou mesmo pneumonia nos
animais seguintes. Acredita-se que com o desenvolvimento de habilidade do
cirurgião e conseqüente redução no tempo de cirurgia ocorreu menor manipulação
34
do retrator sobre o parênquima pulmonar com diminuição do grau e redução no
risco destas complicações.
A hemorragia causada pela incisão do esôfago foi pouco significativa, e em
três animais (dois do grupo 1 e um do grupo 2) foi necessária a inserção de gazes
toracoscópicas para controle da hemorragia.
Os graus de hemorragia ocorridos foram considerados mínimos e não foram
importantes no momento da esofagotomia. O controle da hemorragia foi possível
através de pequenas gazes inseridas no tórax por um dos portais de trabalho,
utilizando o redutor de 5mm. A hemorragia teve origem, principalmente na camada
submucosa do esôfago. Segundo Ubbink et al. (1999) e Olsen (2002), é a camada
que possui uma rica rede vascular e é a responsável pela sustentação da sutura.
A hemorragia decorrente da incisão no esôfago poderia ter sido fonte de
contaminação do tórax com conteúdo esofágico, pois o sangue entrava em contato
com a luz do órgão e extravasava para a cavidade. Neste sentido o uso da
ampicilina conforme indicado por Hedlund (2002), foi eficaz no controle da
proliferação bacteriana, não resultando em sinais de infecção cirúrgica.
Hemorragia importante ocorreu na primeira cirurgia do experimento, que
devido ao rompimento de uma artéria intercostal, foi necessária a conversão para
toracotomia. Este problema ocorreu após a tentativa de manipular o lobo caudal e
afastá-lo do campo cirúrgico após o final da sutura, para conferir a linha de sutura.
Alguns autores indicaram o uso de dispositivos como eletro-cautério ou
bisturi ultra-sônico como ferramentas indispensáveis em CTVAs por permitirem
menor trauma e diminuírem hemorragia nas incisões, hemorragias pela manipulação
excessiva ou ainda em lesões idiopáticas (Freeman et al, 1999; McCarthy & Monnet,
2005). Beck et al. (2004) não descreveram a necessidade destes equipamentos
para promover indução e redução de hérnias diafragmáticas experimentais em cães,
através de toracoscopias.
A técnica do cateter intravenoso do tipo “butterfly” acoplado a uma torneira de
três vias e uma seringa de 20 ml utilizada para reposição da pressão negativa
intratorácica foi efetiva, corroborando com os autores Radlinsky et al. (2002), Walsh
et al. (1999), Cunha et al. (2003) e Beck et al. (2004), que utilizaram esta mesma
técnica e não relataram complicações relacionadas.
35
Durante as cirurgias houve alguns problemas como a permanência do
pulmão no campo cirúrgico, sendo necessária a constante manipulação do lobo
pulmonar acessório e/ou lobo caudal direito com o retrator. Para diminuir este
problema foi necessária a presença de mais um auxiliar manipulando o retrator,
além do cirurgião e do auxiliar que controlava o endoscópio.
Durante o período de jejum nenhum animal apresentou regurgitação, tosse,
salivação ou redução no apetite. Não houve evidência de sinais clínicos de
estenose significativa, esofagite ou ainda, pneumonia, em nenhum dos animais,
com exceção de dois animais, um de cada grupo.
Barcellos et al. (2000), demonstraram que após jejum total de 48 horas,
alimentação líquida por outras 48 horas e alimentação pastosa por outras 72 horas,
o tempo de cicatrização do esôfago não é estatisticamente significativo comparados
comm animais mantidos com alimentação enteral por sonda gástrica durante sete
dias e animais com alimentação pastosa. Apesar de não haver unanimidade na
literatura em relação ao tipo de dieta no pós-operatório, descanso do esôfago por
36 horas após os procedimentos e a gradativa alimentação com ração enlatado
pastosa, foi suficiente para não ocorrer deiscência e promover adequada
cicatrização. O jejum sólido de 12 horas, aliado ao uso de antibiótico profilático meia
hora antes da cirurgia pode também ter sido fator importante no controle da
infecção.
O tipo de contraste utilizado foi eficiente para demonstração do sucesso da
cirurgia, sem a presença de deiscência ou de fístulas, aos três e aos dez dias após
as cirurgias, nos animais de ambos os grupos (Schunk, 1990; Jergens, 2005).
O tempo escolhido para o estudo radiográfico foi justificado pelos vários
trabalhos e autores que utilizaram diferentes tempos de jejum e repouso da ferida
cirúrgica evidenciando a cicatrização do esôfago até o 14
o
dia de pós-operatório
(Prado Filho et al., 1999; Ubbink et al., 1999). Nenhum dos animais demonstrou
extravasamento do contraste, tanto aos três quanto aos dez dias de pós-operatório.
O tamanho dos animais foi um fator que não influenciou de forma significativa
o andamento das cirurgias, o que, para Walsh et al. (1999), Radlinsky et al. (2002),
e Beck et al. (2004), também não representou maiores problemas. Os tamanhos do
36
endoscópio e dos instrumentos usados foram adequados para todos os animais e
não houve nenhuma complicação devido a isso.
Em relação a anestesia, apesar da manipulação excessiva do pulmão pelo
retrator, não foi observada interferência (macroscópica) importante, principalmente
durante as manobras de sutura do esôfago. Todos os animais tiveram excelente
comportamento durante as anestesias, sem maiores intercorrências. Na
recuperação não houve sinais de cianose, hipóxia ou pneumotórax pós-cirúrgico.
Segundo Daly et al. (2002), houve depressão acentuada de até 50% do débito
cardíaco em um estudo com insuflação com várias pressões de Co
2
no tórax. De
acordo com Dupré et al. (2001), a intubação seletiva apesar de ser uma alternativa
para aumentar a área de trabalho, necessita de aparelho de endoscopia flexível e
tubos endotraqueais específicos que nem sempre existem em tamanhos adequados
aos animais, já que estes são produzidos para uso humano. Mesmo com o uso de
endoscópio flexível, Gross et al. (2005) afirmaram que há possibilidade do tubo
endotraqueal deslizar e obstruir ambos os brônquios, resultando em hipóxia e
cianose, ou ainda a possibilidade de rompimento ou trauma dos brônquios.
A dor pós-operatória foi considerada leve nos cães do presente experimento.
O bloqueio intercostal com lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, dorsal ao local de
punção dos trocartes e feito anteriormente ao início dos procedimentos segundo
indicação de Gross et al. (2005) foi efetivo e permitiu estabilização dos parâmetros
cardio-respiratórios em todos os cães. O controle da dor pós-operatória foi efetivo,
aliando o uso de opióides (morfina) conforme indicaram Walsh et al. (1999) e Gross
et al. (2005), e antiinflamatórios (cetoprofeno) conforme indicaram Dupré et al.
(2001) e Gross et al. (2005), até dois dias pós-operatórios.
A dor pós-operatória de CTVAs é relatada como de menor intensidade do que
em toracotomias (Walsh et al., 1999; Gross et al., 2005; McCarthy & Monnet, 2005).
A ocorrência de alguns sinais como alteração na freqüência cardíaca e respiratória,
claudicação ipsilateral após a cirurgia, ou sinais mais sutis como hipercapnia ou
níveis elevados de corticóides endógenos e glicemia podem ser parâmetros que
indicam maior ou menor dor pós-operatória (Walsh et al., 1999). Seromas ventrais à
incisão ou hipoxemia são outras complicações comuns em cirurgias torácicas
(Walsh et al., 1999; McCarthy & Monnet, 2005). Este tipo de alterações não foi
37
observada de forma significativa neste estudo.
O espaço restrito e a angulação para o movimento de meia lua, ou quebra de
pulso necessário para a agulha atravessar o esôfago criou na necessidade de
utilizar a pinça de Kelly não como auxiliar e sim como porta agulhas. Como
conseqüência houve deformação da agulha dificultando as manobras de passagem
pelas camadas do esôfago. O espaço reduzido e a dificuldade em se manobrar os
instrumentos implicou em uma cirurgia com maior grau de complexidade,
principalmente nas cirurgias do grupo 1.
O aumento da manipulação do esôfago também influiu na qualidade da
sutura, pois em alguns momentos, foi necessário segurar o fio mais freqüentemente
do que seria o ideal, macerando-o e tornando-o mais frágil. Isto acarretou o
rompimento de 2 fios em uma cirurgia do grupo 1 e um fio em outra cirurgia deste
mesmo grupo. Na cirurgia do animal de número 3, do grupo 1, foi necessário o uso
de dois fios de sutura para esofagorrafia. Na cirurgia do animal de número 2, do
grupo 2, foi necessário o uso de dois fios de sutura para esofagorrafia. Já no animal
3, do grupo 1, foram necessários três fios. Cada vez que o fio rompia, a sutura foi
reiniciada, aumentando o tempo cirúrgico e aumentando o risco de lesões
iatrogênicas devido a maior manipulação do esôfago e também do pulmão.
Freqüentemente houve necessidade de utilizar a pinça de Kelly como porta agulhas,
principalmente no grupo 1 (Figura 4.1).
O rompimento dos fios não foi tão comum no grupo 2. Houve o rompimento
de um fio em um dos cães deste grupo devido à melhor disposição dos portais em
relação ao esôfago, conformação a angulação de tal forma que as manobras fossem
mais eficientes.
A sutura do esôfago foi considerada adequada em todos os animais. Em
nenhum deles foi observada deiscência de sutura esofágica através da
esofagografia no pós-operatório imediato ou no controle aos 10 dias.
O tipo de fio utilizado foi satisfatório, pois o vicryl é um material de fácil
manuseio, sem apresentar problemas como memória, no caso do prolene, monocryl
ou náilon, com a desvantagem de ser trançado, mas com a vantagem de materiais
sintéticos não sofrerem influência significativa na taxa de absorção em presença de
infecção ou exposição a enzimas digestivas (Fossum, 2002). O vicryl apresentou
38
Figura 4.1 – Esofagorrafia por toracoscopia em um cão, utilizando a pinça de Kelly (flechas)
como porta-agulhas (direita).
bons resultados, não demonstrando nenhum tipo de complicação ou reação tecidual
relacionada ao fio. Estes resultados foram diferentes do que Jansen et al. (2004)
obtiveram ao utilizarem malha de poliglactina 910 como implante no esôfago em
coelhos, observando rejeição ao vicryl. Quanto ao tipo e diâmetro da agulha, esta
poderia ser reta com a ponta curva para reduzir algumas das dificuldades no
momento da sutura do esôfago.
O fio de sutura utilizado foi considerado adequado para o procedimento. O
diâmetro poderia ter sido de pelo menos 4,0 ou 3,0 visto que estes diâmetros são
mais resistentes, não pela indicação quanto à tensão tecidual, mas por resistir
melhor à manipulação durante a esofagorrafia (Freeman et al. 1999).
Schunk (1990), Hedlund (2002) e Olsen (2002), indicaram sutura em uma ou
duas camadas, porém com pontos isolados simples para síntese de esofagotomias.
Foi utilizada sutura contínua simples abrangendo todas as camadas em todos os
cães de ambos os grupos. O último nó foi feito utilizando a ponta do fio do primeiro
nó devido à facilidade em manipular esta extremidade. Este procedimento não
acarretou problemas na cicatrização, deiscência ou falhas na sutura com
extravasamento de conteúdo, confirmando o sucesso da manobra. Ranen et al.
(2004), utilizaram o mesmo padrão de sutura em esofagotomias em cães para
remoção de sarcomas e também obtiveram bons resultados.
39
O tempo cirúrgico médio das cirurgias do grupo 1 foi de 77,5 minutos (62 a 91
minutos). Todos os animais tiveram uma recuperação satisfatória. Nenhum dos
animais apresentou sinais clínicos ou radiográficos de extravasamento de conteúdo
na cavidade torácica.
Todos os animais sobreviveram às cirurgias, até o momento da segunda
avaliação pós-operatória.
O tempo cirúrgico médio das cirurgias do grupo 2 foi de 78,5 minutos (53 a
110 minutos). Nenhum dos animais apresentou sinais clínicos ou radiográficos de
extravasamento de conteúdo na cavidade torácica.
Outro fator que foi importante para o desenvolvimento da agilidade da
cirurgia foi a manipulação dos instrumentos na hora da sutura. No grupo 1 houve
maior dificuldade na hora de manipular os instrumentos para sutura do que para a
manipulação na hora da incisão no esôfago. Já no grupo 2 a dificuldade maior foi no
momento de se fazer a incisão no esôfago.
Apesar do portal número 1 (do endoscópio) no grupo 1, com a técnica de
Freeman et al. (1999), ter sido satisfatória para a visibilização do esôfago, foi
necessária intervenção mais cuidadosa por parte do auxiliar em manter o pulmão
afastado do campo operatório no grupo 1 em relação às cirurgias do grupo 2 devido
a inserção mais ventral do endoscópio e do retrator de vísceras neste grupo.
Acredita-se que este acesso poderia ser mais adequado para biópsias do que para
sutura intra-corpórea.
Mesmo com os instrumentos triangulados em ambos os grupos, de acordo
com os princípios de cirurgia endoscópica descritos por Potter & Hendrickson
(1999) e McCarthy & Monnet (2005), não houve a interação ideal com o endoscópio,
principalmente no grupo 1. O endoscópio e o retrator de vísceras com as pás
articuladas tiveram de ser constantemente reposicionados, para manter os
instrumentos e o esôfago no mesmo campo de visão, com alguma interferência do
movimento constante de ventilação pulmonar. A interação dos instrumentos tornou-
se um problema pois a angulação utilizada aumentou a manipulação do esôfago, da
agulha de sutura e do próprio fio de sutura, aumentando também a manipulação do
pulmão.
Radlinsky et al. (2002) descreveram problemas semelhantes na angulação e
40
interação dos instrumentais com o campo cirúrgico em relação aos portais quando
desenvolveram técnica experimental de oclusão do ducto torácico em cães,
utilizando intubação seletiva. Para solucionar este problema os autores modificaram
os locais de inserção dos portais de trabalho nos animais seguintes e conseguiram
melhores resultados.
O endoscópio com ângulo de 0
o
foi eficaz para visibilizar o campo cirúrgico.
Entretanto, a utilização de um endoscópio com ângulo de 30
o
poderia beneficiar o
andamento do procedimento pela menor interferência do pulmão na visibilização do
esôfago.
A falta da intubação seletiva não foi essencial para o sucesso da cirurgia.
Dupré et al. (2001), relataram sucesso em realizar pericardiectomia em cães sem
promover intubação seletiva. Beck et al. (2004), obtiveram sucesso na redução de
hérnias diafragmáticas experimentais em cães, por CTVA sem intubação seletiva.
O acesso através da técnica 2 foi considerado mais eficiente do que o acesso
da técnica usada no grupo 1 devido a menor interferência e conflito dos
instrumentais no momento da sutura. A interferência foi decisiva em relação
agilidade das cirurgias, embora os tempos cirúrgicos tenham sido similares. A
conversão de uma CTVA em toracotomia ocorrida em um animal de grupo 2 não foi
considerada erro técnico relacionado ao acesso, mas como uma complicação
passível de ocorrer em qualquer cirurgia endoscópica, segundo Freeman et al.
(1999), e McCarthy & Monnet, (2005). Beck et al. (2004), precisaram converter uma
CTVA em toracotomia para reduzir o conteúdo de uma hérnia diafragmática.
5. CONCLUSÕES
A CTVA para esofagorrafia da porção caudal descrita por Freeman et al.
(1999), tem sua execução facilitada se um portal para manipulação do pulmão for
inserido.
A técnica modificada apresenta a vantagem de permitir maior amplitude de
movimentos que a técnica de Freeman et al. (1999), devido a melhor disposição dos
portais para manipulação dos instrumentos e manuseio das vísceras.
Ambas as técnicas podem ser realizadas sem intubação seletiva em cães,
propiciando assim, novas possibilidades de tratamento minimamente invasivo com a
intenção de desenvolver novas técnicas para ressecção e anastomose de porções
inteiras do esôfago torácico em medicina veterinária.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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