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CARACTERIZAÇÃO DA VOZ DE INDIVÍDUOS
COM SINTOMATOLOGIA E QUEIXA DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
por
Marcela Forgiarini Morisso
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação
em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de Concentração em Linguagem,
da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial
para obtenção do grau de
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
ORIENTADORA: Prof
a
. Dra. Ana Maria Toniolo da Silva
CO-ORIENTADORA: Prof
a
. Dra. Carla Aparecida Cielo
Santa Maria, RS, Brasil
2006
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1
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
CARACTERIZAÇÃO DA VOZ DE INDIVÍDUOS COM
SINTOMATOLOGIA E QUEIXA DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
elaborada por
Marcela Forgiarini Morisso
Como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
COMISSÃO EXAMINADORA:
________________________________
Ana Maria Toniolo da Silva
(Presidente/Orientador)
Dra.UFSM
________________________________
Geraldo Pereira Jotz
Dr.UFRGS
__________________________________
Carolina Lisbôa Mezzomo
Dra. UFSM
Santa Maria, 22 de março de 2006.
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2
ORIENTADORA
Prof
a
. Dra. Ana Maria Toniolo da Silva
Docente do Departamento de Fonoaudiologia
da Universidade Federal de Santa Maria
CO-ORIENTADORA
Prof
a
. Dra. Carla Aparecida Cielo
Docente do Departamento de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Santa Maria
3
DEDICATÓRIA
À Fonoaudiologia, ciência tão bela e nobre cheia de caminhos a serem percorridos.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus meu Senhor e criador.
À minha família, minha mãe, Regina, por todo o apoio, dedicação e carinho nesta árdua
caminhada. Ao meu irmão, Matias, que amo tanto, por todo apoio e abrigo que me deu nestes
dois anos de mestrado.
À minha orientadora que tanto amo, Ana Maria Toniolo da Silva que sempre esteve ao
meu lado, ensinando, auxiliando e orientando com toda dedicação, cuidado e excelência
profissional, o meu muito obrigada por estes anos de convivência, amizade e respeito que
fortaleceram a nossa união, o meu reconhecimento.
À minha querida co-orientadora e super amiga Carla Aparecida Cielo, pela amizade,
pelo incentivo na iniciação científica, pelo apoio e, acima de tudo, pelos ensinamentos na
realização desta pesquisa.
Ao meu namorado Francisco, que esteve sempre comigo, apoiando-me nos momentos
mais difíceis e compreendendo as minhas ausências, o meu reconhecimento e gratidão.
À Ana Laura Cassiminho, uma pessoa sensacional, profissional excelente que me
auxiliou na estatística dos dados deste estudo com dedicação imensurável e que, ao longo da
pesquisa, tornou-se uma amiga muito especial em minha vida, minha gratidão.
À querida amiga e colega Ângela Busanello por ter me ajudado na coleta dos dados da
pesquisa, pela amizade e competência.
À querida Lisara Pires Neves, meu muito obrigada pela ajuda com a revisão do
português.
Às queridas amigas Cláudia e Cléa, pelo apoio especial e colaboração fundamental nos
momentos finais da elaboração desta pesquisa.
Às queridas amigas e colegas de profissão que aceitaram participar desta pesquisa,
sempre prontas a ajudar: Raquel Coube, Magda Bauer, Roberta Diettrich, Camila Alécio,
Luciane Pacheco, Juliana Scottá, Celina Recchi, Helena D Ávila, Geise Roman, Leila Finger
e Joana Balardin, o meu muito obrigada.
Às queridas amigas e colegas de mestrado e de profissão que foram companheiras nesta
etapa de minha vida: Débora Brum, Karine Schwartz, Sílvia Brandão, Leila Prade, Janice
Mainardi, Maísa Casarin e Gigiane Gindri, muito obrigada por tudo.
Ao meu colega de mestrado, Tiago Mussói, meu agradecimento por ter participado
desta etapa de minha vida.
À brilhante fonoaudióloga Adriana Guerra, meu imenso reconhecimento pela dedicação
com que fez as análises acústicas das vozes dos participantes da pesquisa, o meu muito
obrigada e a minha gratidão.
5
Às “super-fonos” Débora Brum, Vanessa Elias e Márcia Siqueira, pela ajuda como
juízas na avaliação perceptivo-auditiva da voz dos participantes da pesquisa.
Às queridas amigas e colegas, Alexandra Lewkowicz e Gabriele Donicht, o meu muito
obrigada pela amizade e pela ajuda na realização das audiometrias dos participantes deste
estudo.
Ao Dr. Rodrigo Ritzel, médico otorrinolaringologista, o meu muito obrigada pelo árduo
trabalho das avaliações.
Ao Dr. Henrique Moro, minha gratidão pela ajuda na realização desta pesquisa.
À amiga Dra.Carolina Mezzomo, exemplo de profissional, pela amizade, apoio e por ter
aceitado participar da banca examinadora deste trabalho.
Ao Dr. Geraldo Jotz pela contribuição e por ter aceitado participar da banca
examinadora.
Ao cirurgião dentista Cláudio Figueiró, exemplo de profissional, o meu muito obrigada
por me haver aceitado na disciplina de oclusão, e a minha imensa gratidão por toda ajuda no
diagnóstico dos participantes da pesquisa.
Ao professor Rubem Beraldo dos Santos, minha gratidão pela colaboração nas
avaliações deste estudo e por ter renunciado ao seu tempo para me ajudar.
À ortodontista Eliane Serpa, o meu muito obrigada pela ajuda na avaliação dos
participantes desta pesquisa.
À querida amiga e colega de profissão Clarissa Oliveira pela ajuda nas avaliações dos
sujeitos da pesquisa.
À querida colega Raquel Hendges, meu muito obrigada por estar sempre pronta a me
ajudar. Valeu, amiga!
A uma pessoa muito especial. Gisele Passos, amiga que mora no lado esquerdo do peito,
sempre solícita para ajudar e dar apoio durante a realização desta pesquisa.
À querida amiga de longa data, Regina Gressler Buss, meu muito obrigada por ter
aceitado me ajudar e colaborar para o enriquecimento deste trabalho.
Às alunas do sétimo semestre do curso de Fonoaudiologia, meu muito obrigada pelo
carinho e disposição com que aceitaram fazer parte deste estudo.
Ao acadêmico do curso de Odontologia da UFSM, Fernando Fachini que sempre esteve
presente ajudando e auxiliando na avaliação dos participantes deste estudo.
A todos os
amigos fiéis que aceitaram fazer parte desta pesquisa, dedicando do seu
tempo e estando sempre presentes quando chamados.
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.
.
Sebastião da Gama
7
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
Universidade Federal de Santa Maria
CARACTERIZAÇÃO DA VOZ DE INDIVÍDUOS COM
SINTOMATOLOGIA E QUEIXA DE DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
AUTORA: Marcela Forgiarini Morisso
ORIENTADORA: Ana Maria Toniolo da Silva
CO-ORIENTADORA: Carla Aparecida Cielo
LOCAL E DATA DA DEFESA: Santa Maria, 22 de março de 2006.
A articulação temporomandibular suporta e acomoda adaptações oclusais, musculares e
cervicais, porém qualquer condição desfavorável pode desencadear alterações nos
movimentos mandibulares que apontam prejuízos tanto na articulação da fala como na
qualidade da voz. O objetivo deste estudo foi caracterizar a voz de indivíduos com queixa e
sintomatologia de disfunção temporomandibular. Para isso, foram incluídos 43 sujeitos
adultos, do sexo feminino, divididos em dois grupos, o grupo de estudo (GE), formado por
sujeitos com sintomatologia de DTM, e o grupo-controle (GC), formado por sujeitos sem
sintomatologia de DTM. Ambos foram avaliados a partir da aplicação de um questionário de
índice anamnésico, exame clínico específico para verificação da presença de sintomatologia
de DTM, aplicação de anamnese de voz, avaliação otorrinolaringológica, avaliação do sistema
estomatognático, exame audiológico, e gravação digital da voz para posterior análise
perceptivo-auditiva e acústica. Na avaliação perceptivo-auditiva, foram levados em
consideração o tipo vocal, o pitch, a loudness, e o foco ressonantal. Na avaliação acústica,
foram consideradas as espectrografias de banda larga e banda estreita e o Programa da Kay
Elementrics Multi Dimensional Voice Profile. Os resultados obtidos, após as avaliações,
foram analisados estatisticamente pelo teste do qui-quadrado para independência, ao nível de
significância 0,05. Concluiu-se que houve diferença estatisticamente significativa no tipo
vocal e no foco de ressonância da voz nos sujeitos do GE. O tipo vocal rouco foi
predominante, seguido pelos tipos soproso e áspero. O foco de ressonância laringofaríngeo foi
o mais evidenciado, seguido pelo faríngeo. Em relação à presença de dor na musculatura da
ATM, o seu aspecto lateral mostrou diferença significativa para a redução da loudness nos
sujeitos do GE. Na espectrografia de banda larga e banda estreita, houve diferença
significativa para a presença de aumento de ruído na voz dos sujeitos do GE. Na
espectrografia de banda larga, a presença de dor no músculo trapézio mostrou-se uma variável
não interferente na ressonância da voz dos sujeitos do GE. A presença de dor nos músculos
cervicais posteriores, no músculo masseter profundo, e no músculo temporal médio foi
significativa para a alteração na qualidade vocal dos sujeitos do GE, na espectrografia de
banda larga. A presença de dor no músculo masseter profundo apresentou significância
estatística para o aumento da presença de ruído na espectrografia de banda estreita. Portanto,
os sujeitos com sintomatologia de DTM apresentaram maior índice de alterações vocais.
Palavras-chave: Disfunção temporomandibular, voz, análise acústica, disfonia.
8
ABSTRACT
MASTER’S DEGREE DISSERTATION
POS-GRADUATION PROGRAM IN HUMAN COMMUNICATION DISORDERS
FEDERAL UNIVERSITY OF SANTA MARIA
VOICE CARACTERIZATION OF INDIVIDUALS WITH SYMPTONS AND
COMPLAINTS OF TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION
Author: Marcela Forgiarini Morisso
Adviser: Ana Maria Toniolo da Silva
Co-adviser: Carla Aparecida Cielo
Santa Maria-RS Brazil, March 22
nd
2006.
The temporomandibular joint supports and it accommodates occlusion adaptations, muscular
and cervical, and any unfavorable condition can unchain alterations in the mandibular
movements that point damages so much in the articulation of the speech, as in the quality or
the voice. The aim of this study was to characterize the individual’s voice with signs and
symptoms of temporomandibular dysfunction. There were included 43 individuals, adults,
female gender, divided into two groups, study group with individuals with signs of
temporomandibular dysfunction and health control group formed by individuals without any
symptom of TMD. Both groups were evaluated through a questionnaire made by Fonseca et
al. (1994), specific clinic exam to verify the presence of symptoms of TMD, application of a
voice questionnaire, ear, nose and throat evaluation, stomatognatic system evaluation, hearing
exam and voice recording in a digital recorder for a perceptive-hearing and voice acoustics
post analysis. In the perceptive-hearing evaluation, the voice type, the pitch, the loudness and
the resonance focus were considerated. In the acoustic evaluation, the wide band and narrow
band spectrography and the Kay Elementrics Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)
software were considerated. The obtained results, after the evaluations, were statiscally
analyzed by the square-qui test to the significance level (0,05). After the comparison of the
studied parameters between the study group and the health control group, we concluded that
the perceptive-hearing voice analysis showed that there was a statistically significant
difference in the vocal type and in the resonance focus of the voice in the individuals of the
study group. The hoarse vocal type was the predominant one, followed by the breathy and
rough. The laryngopharynx resonance focus was the one that showed up more frequently,
followed by the pharynges. In refashion of the presence of pain in the temporomandibular
articulation, the lateral aspect of this joint showed statistically significant difference in the
perceptive-hearing evaluation of the voice for the reduction of loudness in the individuals of
study group. The acoustic analysis of the voice in the wide band and narrow band
spectrography showed statistically significance difference for the increase of noise presence in
the voice of the individuals of study group. In the wide band spectrography, the presence of
pain in trapeze muscle didn’t interfere in the resonance of the voice in the study group
individuals. The presence of pain in the cervical muscles, masseter muscle and temporalis
muscle was significant for the voice alteration in the study group, in wide band spectrography.
The presence of pain in the masseter muscle showed statiscally significant for the noise
increase in the narrow band spectrography. Therefore, the individuals with complaint and
symptoms of TMD have more tendency to have vocal disorders.
Key words: temporomandibular joint disorders, voice, acoustic analysis, dysphonia.
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros perceptivo-auditivos da
voz dos sujeitos do GE e do GC. .....................................................................................
55
TABELA 2 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade dos formantes na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
57
TABELA 3 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em altas freqüências na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
58
TABELA 4 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em todo espectro vocal na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
58
TABELA 5 - Distribuição absoluta e relativa da presença de ruído na espectrografia de
banda larga do GE e do GC. ............................................................................................
58
TABELA 6 - Distribuição absoluta e relativa da largura de banda do formante na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
59
TABELA 7 - Distribuição absoluta e relativa da definição dos formantes na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
59
TABELA 8 - Distribuição absoluta e relativa da regularidade do traçado na
espectrografia de banda larga do GE e do GC. ................................................................
59
TABELA 9 - Distribuição absoluta e relativa da anti-ressonância na espectrografia de
banda larga do GE e do GC. ............................................................................................
60
TABELA 10 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade de altas freqüências na
espectrografia de banda estreita do GE e do GC. .............................................................
61
TABELA 11 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em todo o espectro vocal
na espectrografia de banda estreita do GE e do GC. ........................................................
61
TABELA 12 - Distribuição absoluta e relativa da presença de ruído na espectrografia
de banda estreita do GE e do GC. ....................................................................................
61
TABELA 13 - Distribuição absoluta e relativa da definição dos harmônicos na
espectrografia de banda estreita do GE e do GC. .............................................................
62
TABELA 14 - Distribuição absoluta e relativa da regularidade do traçado na
espectrografia de banda estreita do GE e do GC. .............................................................
62
TABELA 15 - Distribuição absoluta e relativa da anti-ressonância na espectrografia de
banda estreita do GE e do GC. .........................................................................................
62
10
TABELA 16 - Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros do MDVP da voz dos
sujeitos do GE e do GC. ...................................................................................................
63
TABELA 17 - Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros do MDVP da voz dos
sujeitos do GE e do GC. ...................................................................................................
64
TABELA 18 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo tendão do temporal relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
65
TABELA 19 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no aspecto posterior da ATM relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-
auditiva da voz. ................................................................................................................
66
TABELA 20 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no aspecto lateral da ATM relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-
auditiva da voz. ................................................................................................................
66
TABELA 21 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo pterigóideo medial relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
67
TABELA 22 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
na no músculo trapézio relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-
auditiva da voz. ................................................................................................................
67
TABELA 23 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
nos músculos cervicais posteriores relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
68
TABELA 24 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo esternocleidomastóideo relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
68
TABELA 25 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo masseter profundo relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
69
TABELA 26 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo masseter superficial relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
69
TABELA 27 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo temporal anterior co-relacionado com os parâmetros da avaliação
11
perceptivo-auditiva da voz. .............................................................................................. 69
TABELA 28 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no temporal médio relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da
voz. ...................................................................................................................................
70
TABELA 29 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor
no músculo temporal posterior relacionado com os parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva da voz. ..............................................................................................
70
TABELA 30 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do tendão do temporal com os
parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ...................................................
71
TABELA 31 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do aspecto posterior da ATM
com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ......................................
72
TABELA 32 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do aspecto lateral da ATM
com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ......................................
73
TABELA 33 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo pterigóideo
medial com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ..........................
74
TABELA 34 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo trapézio com os
parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ...................................................
75
TABELA 35 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital dos músculos cervicais
posteriores com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ....................
76
TABELA 36 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo
esternocleidomastóideo com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga.
77
TABELA 37 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo masseter
profundo com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ......................
78
TABELA 38 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo masseter
12
superficial com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. .................... 79
TABELA 39 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo temporal anterior
com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ......................................
80
TABELA 40 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo temporal médio
com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. ......................................
81
TABELA 41 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo temporal
posterior com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. .......................
82
TABELA 42 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do músculo tendão do
temporal e do aspecto posterior da ATM com os parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita. ......................................................................................
83
TABELA 43 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação muscular digital do aspecto lateral da ATM e
do músculo pterigóideo medial com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda estreita. ...................................................................................................................
84
TABELA 44 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos trapézio e cervicais
posteriores com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita. ................
85
TABELA 45 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos esternocleidomastóideo e
masseter profundo com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita. ....
86
TABELA 46 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos masseter superficial e
temporal anterior com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita. ......
87
TABELA 47 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos temporal médio e
temporal posterior com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita. ....
87
TABELA 48 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
13
relação da presença de dor na palpação digital do músculo tendão do temporal e
aspecto posterior da ATM com os parâmetros acústicos do programa Multi
Dimensional Voice Profile (MDVP). ...............................................................................
88
TABELA 49 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital do aspecto lateral da ATM e músculo
pterigóideo medial com os parâmetros acústicos do programa Multi Dimensional
Voice Profile (MDVP). ....................................................................................................
89
TABELA 50 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos trapézio e cervicais
posteriores com os parâmetros acústicos do programa Multi Dimensional Voice Profile
(MDVP). ..........................................................................................................................
90
TABELA 51 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos esternocleidomastóideo e
masseter profundo com os parâmetros acústicos do programa Multi Dimensional Voice
Profile (MDVP). ..............................................................................................................
91
TABELA 52 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos masseter superficial e
temporal anterior com os parâmetros acústicos do programa Multi Dimensional Voice
Profile (MDVP). ..............................................................................................................
92
TABELA 53 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a
relação da presença de dor na palpação digital dos músculos temporal médio e
temporal posterior com os parâmetros acústicos do programa Multi Dimensional Voice
Profile (MDVP). ..............................................................................................................
93
14
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Palpação do músculo temporal anterior .................................................................. 40
FIGURA 2 - Palpação do músculo temporal médio ..................................................................... 41
FIGURA 3 - Palpação do músculo temporal posterior ................................................................. 41
FIGURA 4 - Palpação do músculo tendão do temporal ............................................................... 42
FIGURA 5 - Palpação do músculo masseter profundo ................................................................ 42
FIGURA 6 - Palpação do músculo pterigóideo medial ................................................................ 43
FIGURA 7 - Palpação dos músculos cervicais posteriores .......................................................... 43
FIGURA 8 - Palpação do músculo esternocleidomastóideo ........................................................ 44
FIGURA 9 - Palpação do músculo trapézio ................................................................................. 44
FIGURA 10 - Palpação do aspecto lateral das ATMs .................................................................. 45
FIGURA 11 - Palpação do aspecto posterior das ATMs .............................................................. 45
FIGURA 12 - Medição da abertura máxima de boca com desconforto ....................................... 46
FIGURA 13 - Espectrografia de banda estreita ............................................................................ 51
FIGURA 14 - Espectrografia de banda larga. .............................................................................. 51
FIGURA 15 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE segundo o tipo vocal. ............ 55
FIGURA 16 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GC segundo o tipo vocal. ........... 56
FIGURA 17 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE segundo a ressonância da
voz. ................................................................................................................................................
56
FIGURA 18 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GC segundo a ressonância. ......... 57
FIGURA 19 - Distribuição relativa dos sujeitos do GE e do GC segundo os parâmetros da
análise acústica de banda larga. ....................................................................................................
60
FIGURA 20 - Distribuição relativa dos sujeitos do GE e do GC segundo os parâmetros da
análise acústica de banda estreita. ................................................................................................
63
FIGURA 21 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE segundo a presença de dor na
palpação da musculatura intra e extra-oral da ATM. ....................................................................
64
15
LISTA DE ABREVIATURAS
APQ - Quociente de perturbação da amplitude
ATM - Articulação temporomandibular
BEC - Bom estado de conservação
DB - Decibel
DSH - Grau dos componentes sub-harmônicos
DTM - Disfunção temporomandibular
DVB - Grau de quebra de voz
EBE - Espectrografia de Banda Estreita
EBL - Espectrografia de Banda Larga
ECM - Esternocleidomastóideo
F0 - Freqüência fundamental
GC - Grupo-controle
GE - Grupo de estudo
HZ - Hertz
MCP - Músculos cervicais posteriores
MDVP - Multi Dimensional Voice Profile
MEC - Mau estado de conservação
MF0 - Freqüência fundamental média
NHR - Proporção ruído-harmônico
PPQ - Quociente de perturbação do pitch
SPI - Índice de fonação suave
TM - Teste de provação
vF0 - Coeficiente da variação da freqüência fundamental
VTI - Índice de turbulência da voz
16
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido................................................
120
ANEXO B - Questionário do índice anamnésico............................................................. 122
ANEXO C - Protocolo de avaliação odontológica........................................................... 123
ANEXO D - Avaliação do sistema estomatognático........................................................ 125
ANEXO E - Protocolo de anamnese................................................................................. 126
ANEXO F - Protocolo de avaliação audiológica.............................................................. 127
ANEXO G - Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz..................................... 128
ANEXO H - Protocolo de avaliação acústica da voz........................................................
129
ANEXO I - Protocolo de avaliação do MDVP................................................................. 132
17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 19
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ..................................................................................
2.1 A ATM e sua Disfunção ..........................................................................................
2.1.1 Disfonia ..................................................................................................................
2.1.2 Estudos sobre a relação entre disfunção temporomandibular e voz .......................
21
21
25
27
3 MÉTODOS E TÉCNICAS ........................................................................................
3.1 Caracterização da pesquisa ....................................................................................
3.2 Aspectos éticos .........................................................................................................
3.3 Sujeitos da pesquisa ................................................................................................
3.3.1 Critérios de inclusão do grupo de estudo ...............................................................
3.3.2 Critérios de inclusão do grupo-controle .................................................................
3.4 Critérios de exclusão dos grupos de estudo e controle .........................................
3.5 Materiais e procedimentos ......................................................................................
3.5.1 Avaliação do questionário de índice anamnésico ...................................................
3.5.2 Avaliação odontológica ..........................................................................................
3.5.2.1 Exame dental .......................................................................................................
3.5.3 Avaliação do sistema estomatognático ...................................................................
3.5.4 Anamnese de voz ....................................................................................................
3.5.5. Avaliação otorrinolaringológica ............................................................................
3.5.6 Avaliação audiológica ............................................................................................
3.5.7 Avaliação perceptivo-auditiva da voz ....................................................................
3.5.8 Análise acústica da voz ..........................................................................................
3.6 Análise estatística ....................................................................................................
34
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4 RESULTADOS ...........................................................................................................
4.1 Resultados da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz ..........................
4.1.1 Avaliação perceptivo-auditiva da voz dos indivíduos do GE e do GC...................
4.1.2 Avaliação acústica da voz dos indivíduos do GE e do GC ....................................
4.1.3 Avaliação da musculatura intra e extra-oral da ATM ............................................
4.2 Resultados da avaliação da palpação da musculatura intra e extra-oral da
54
54
54
57
64
18
ATM relacionada com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica
da voz ..............................................................................................................................
4.2.1 Resultados do cruzamento entre a avaliação da palpação da musculatura intra e
extra-oral da ATM com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da
voz ...................................................................................................................................
65
65
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 94
6 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 110
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 112
ANEXOS......................................................................................................................... 120
19
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular, normalmente conhecida pela sigla ATM, tem sido
freqüentemente estudada no campo da Fonoaudiologia por ser responsável pelos movimentos
mandibulares e, conseqüentemente, pela eficiência das funções estomatognáticas que
propiciam clareza na fala e na voz. Neste sentido, o estudo da ATM e de seus distúrbios passa
a ser fundamental para a área fonoaudiológica.
A articulação temporomandibular suporta e acomoda adaptações oclusais, musculares e
cervicais sendo que, qualquer condição desfavorável, pode desencadear alterações nos
movimentos mandibulares. Essas alterações apontam para prejuízos tanto na articulação da
fala como na qualidade da voz (BIANCHINI, 1998).
Segundo Behlau, (2001), a disfunção temporomandibular e a dor orofacial são
problemas que atingem grande parte da população e têm como sinais clínicos a limitação dos
movimentos mandibulares que podem interferir na acústica da voz. No entanto, poucos são os
relatos em relação à freqüência e ao grau de comprometimento desses movimentos e, por
extensão, da articulação temporomandibular envolvida nas alterações musculares relacionadas
à voz.
Acredita-se que devam existir aproximadamente seis milhões de brasileiros com sinais e
sintomas de disfunção temporomandibular sem ao menos saber, na maioria das vezes, o que
os aflige, se há tratamento e qual o seu prognóstico. Tal fato reflete um aspecto social muito
grave (FONSECA et al., 1994).
A Fonoaudiologia tem recebido pacientes com queixas miofuncionais orais referentes
tanto às funções estomatognáticas, quanto à voz. Muitas vezes, a etiologia dessas queixas não
é especificada, sendo a ATM, raríssimas vezes, investigada nesses casos (BIANCHINI,
2000).
Na disfonia o comportamento vocal envolvido geralmente vem acompanhado de ajustes
motores impróprios, em que há hiperatividade dos grupos musculares em toda a dinâmica da
produção oral, incluindo os movimentos mandibulares de abertura e fechamento.
As disfunções temporomandibulares (DTM) constituem um termo que abrange uma
série de problemas clínicos envolvendo, além da musculatura mastigatória, a articulação e
outras estruturas associadas. É importante mencionar que os trabalhos não relacionam a
20
presença de sintomatologias de DTM com o padrão vocal destes sujeitos, nem mesmo
apontam a presença de queixas vocais como sinais de DTM.
Quando se discute sobre diagnóstico de DTM, pouco interesse e atenção recebem as
queixas e sintomas desta disfunção com os distúrbios da voz, assim como pouco se objetiva
averiguar a relevância deste problema com a própria disfunção.
Na literatura são poucas as referências citadas que relacionam a presença DTM com as
alterações de voz. A possibilidade de relação entre as DTMs e os distúrbios da fonação foram
apontados, apenas em 1979, por Barnard, a qual sugeriu uma possível relação dos problemas
de fonação como conseqüência de uma dificuldade dos movimentos mandibulares.
Em função da escassez de estudos e da pouca atenção dada à relação entre as DTMs e
os problemas vocais, objetivou-se investigar mais a respeito desse tema. Assim, o presente
trabalho teve por objetivo caracterizar a voz de indivíduos com sintomatologia de DTM e
verificar as possibilidades de interferência de tal disfunção no padrão vocal desses sujeitos. A
pesquisa foi realizada por meio da comparação entre dois grupos, formados por sujeitos com
sintomatologia e sem sintomatologia de DTM.
O trabalho foi organizado em capítulos, apresentados na ordem a seguir: Revisão
Bibliográfica, Métodos e Técnicas, Resultados, Discussão, Conclusões e Anexos. A Revisão
Bibliográfica foi dividida em partes, a saber: A ATM e sua disfunção, Disfonia e Estudos
sobre a relação entre disfunção temporomandibular e voz.
No capítulo Métodos e Técnicas são apresentados os critérios de inclusão do grupo de
estudo e do grupo-controle, os critérios de exclusão da amostra, os aspectos éticos
respeitados, os procedimentos de avaliação para seleção dos sujeitos da amostra, os
instrumentos e critérios utilizados nas avaliações e a análise estatística realizada.
O capítulo de Resultados é apresentado em duas partes, pela exposição dos resultados
em tabelas e ilustrados em gráficos. Num primeiro momento são mostrados os resultados
referentes às alterações encontradas nas avaliações perceptivo-auditiva e acústica da voz e a
presença de dor na palpação digital da musculatura intra e extra-oral da ATM. Num segundo
momento são mostrados os resultados referentes ao cruzamento dos músculos da palpação da
musculatura intra e extra-oral da ATM com os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da
voz.
Na Discussão, os resultados são discutidos e comparados com a literatura consultada e
na Conclusão estão expostos os resultados aos quais foi possível chegar.
21
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Neste capítulo será apresentada uma revisão da literatura relacionada ao tema desta
pesquisa, buscando maiores conhecimentos sobre o assunto e procurando caracterizar a
articulação temporomandibular e seus distúrbios com a voz. A articulação temporomandibular
será referida pela sigla ATM e a desordem da articulação temporomandibular pela sigla DTM.
O termo “disfunção temporomandibular” (DTM) tem sido utilizado em trabalhos científicos
sobre o assunto nos últimos anos (BIANCHINI, 1998; BERRETIN, 1999; LEANDRO &
NUNES, 2000).
2.1 A ATM e sua disfunção
De acordo com Correia (1988), a articulação temporomandibular é parte integrante do
sistema estomatognático, existindo, assim, uma influência mútua com a musculatura que
compõe este sistema. A autora acrescenta que para um bom funcionamento da ATM, três
fatores precisam estar em harmonia: o equilíbrio neuromuscular, a articulação propriamente
dita e a oclusão. A ATM é formada por um conjunto de estruturas anatômicas que, com a
participação de grupos musculares especiais, possibilita à mandíbula executar vários
movimentos (Okeson, 1992). O autor acrescenta que a participação destes grupos musculares
possibilita os movimentos mandibulares durante a fonação.
Segundo Salomão (1994), a ATM é uma articulação dupla e de movimentação livre, que
mantém relação com a articulação alvéolo-dentária e com a oclusão dentária. Quando há um
equilíbrio funcional, anatômico e fisiológico, as articulações funcionam sinergicamente, sem
esforços intensos, dores ou estalos. Esta ação coordenada exerce papel fundamental nas
funções do sistema estomatognático, incluindo a fonação.
Outros estudiosos como Tanaka (1997) referiu que a ATM é reconhecidamente aquela
que, dentre as encontradas no organismo humano, apresenta maior grau de complexidade,
tanto no seu aspecto anatômico como em seu funcionamento. Maciel & Turell (2003),
também classificaram a articulação temporomandibular como a mais complexa do organismo
humano devido à complexidade da sua relação com a musculatura e estruturas adjacentes.
Na literatura, Pertes & Gross (1995) explicaram que a ATM e suas estruturas (maxila, a
mandíbula, os dentes e vários músculos da cabeça, pescoço e face) estão interligadas e sob
22
controle do complexo sistema neuromuscular. Desta forma, existem fatores que predispõem
ou agravam a instalação da DTM. Esses fatores são os posturais, os oclusais e os
comportamentais, que diminuem a capacidade adaptativa do sistema.
Dessa forma, qualquer alteração nesta inter-relação de funções e estruturas pode vir a
causar distúrbios fonoaudiológicos (LINO, 1999; BIANCHINI, 1999).
McNeill et al. (1993) definem a disfunção temporomandibular (DTM) como um termo
genérico, abrangendo diversos problemas clínicos dos músculos mastigatórios, da ATM e das
estruturas associadas.
De acordo com McNeill et al. (1990) os sinais e sintomas mais freqüentes nos casos de
DTM são: dor na região das ATMs, cefaléia temporoparietal, sensibilidade dolorosa da
musculatura mastigatória, otalgia, ruídos articulares, diminuição e desvios na trajetória dos
movimentos mandibulares. Existe ainda uma correlação entre o desconforto e o apertamento
dos músculos mastigatórios como o travamento e os estalos na ATM.
Felício (1999), também referiu que os sinais e sintomas da DTM são: dor na região da
ATM, nos músculos da mastigação (temporal, pterigóideos e masseter), dores de cabeça e de
ouvido, sensação de perda auditiva, plenitude auricular e zumbido. A autora acrescentou que
os movimentos de abertura e fechamento, lateralidade e protrusão da mandíbula apresentam-
se reduzidos na presença de hiperatividade e/ou tônus aumentado desses músculos.
Para uma melhor compreensão desta complexa estrutura e sua disfunção Molina (1989)
fez uma divisão dos músculos que compõem o sistema estomatognático em duas partes: a
primeira parte é formada pelos músculos que agem diretamente sobre a mandíbula, ou seja, o
pterigóideo medial, o masseter, o temporal, o digástrico, o esternocleidomastóideo e o
trapézio; a segunda parte é formada pelos músculos que agem indiretamente na função, no
movimento e no posicionamento mandibular e que são os músculos da face, platisma e
elevadores da escápula.
Clark et al. (1991) realizaram uma avaliação funcional da ATM, dos músculos da
mastigação e da postura global e funcional da cervical em quarenta indivíduos com DTM.
Dentre os achados de maior significância foi constatado que 22,50% apresentaram limitações
da movimentação cervical e 55% apresentaram assimetria de ombros e sensibilidade da
musculatura mastigatória, além de alteração da postura da cabeça e do pescoço. Já Möller et
al. (1984), verificaram que em indivíduos com diagnóstico de DTM o músculo masseter tem
maior susceptibilidade à hiperatividade do que o músculo temporal. Mercuri, Olson & Laskin
(1979) referiram que nos indivíduos com disfunção e dor dos músculos faciais, a atividade
dos músculos temporal e frontal é maior do que nos sujeitos sem esta disfunção.
23
Há alguns anos, estudiosos como Jankelson & Radke (1978) explicavam que o simples
movimento mandibular de torque, a fim de ocluir os dentes, já colocava os músculos da ATM
em estado de contração. Os autores, também afirmavam que os músculos da mastigação ficam
encurtados e, conseqüentemente, mais sensíveis pelo esforço constante, causando problemas
nos músculos do pescoço, da cabeça, das costas e do peito. Além disso, Rezende et al. (1982)
citaram como uma das sintomatologias referidas pelos indivíduos com DTM a presença de
tensão dos músculos que compõem o pescoço e os músculos dorsais. Assim, de acordo com
Schiffman et al. (1990) as desordens funcionais dos músculos mastigatórios são
provavelmente, as queixas mais comuns de DTM.
Para Smith (1977) o sintoma mais freqüente da DTM é a limitação dos movimentos
mandibulares e estes, segundo o autor, deveriam ser os primeiros a serem observados na
avaliação clínica. Como valor de abertura bucal não ideal Molina (1989) cita o valor abaixo
de 40 mm. Acrescenta ainda que o grau de abertura bucal ideal de uma população normal fica
em torno de 55 mm, com uma variação de 40 a 70 mm. Além da restrição dos movimentos
mandibulares, Morgan et al. (1979) consideram a dor proveniente dos músculos mastigatórios
e da ATM como os principais sintomas de DTM.
Molina (1995) acrescenta outras considerações, ressaltando que indivíduos com DTM
apresentam um círculo vicioso espasmo-dor-contratura-espasmo dos músculos elevadores da
mandíbula.
Carlsson (1995) menciona que a DTM compreende uma série de alterações clínicas,
podendo envolver o sistema neuromuscular ou a ATM, associados às funções mandibulares.
Além disso, Dias (1994) refere que a população com DTM apresenta uma incoordenação
neuromuscular e que as alterações encontradas nestes sujeitos podem estar relacionados a
condição neurofisiológica da musculatura orofacial.
Na literatura há referência de que fatores biológicos, psicológicos e sociais, também são
capazes de afetar indivíduos com DTM (BARROS & RODE, 1995; BOEVER, apud
STEENKS, 1996).
Israel & Syrop (1997), em seus estudos sobre DTM, enfatizaram a importância da
movimentação mandibular, pois prejuízos na mobilidade mandibular podem acarretar
prejuízos nas estruturas e na função da ATM.
Zafar (2000), em seu estudo, objetivou verificar a relação entre a ATM e a região da
cabeça e do pescoço. Comparou dois grupos de pessoas, com e sem disfunção
temporomandibular, por meio da colocação de eletrodos na região cervical durante os
24
movimentos de abertura e fechamento da mandíbula em alta e baixa velocidade. O autor
concluiu que os sujeitos com DTM mostraram movimentos de cabeça mais restritos,
indicando a relação direta entre a atividade mandibular e os movimentos cervicais. Os
movimentos de cabeça fazem parte dos movimentos de abertura e fechamento da mandíbula.
Um estudo realizado por Pompeu et al. (2001) objetivou verificar a relação entre as
DTMs e os parâmetros de abertura de boca, forma de mastigação, contenção e presença de
prótese dentária. Os autores constataram que a DTM manifesta-se silenciosamente e não
apresenta relação significativa com estes parâmetros, exceto para a contenção dentária.
A DTM caracteriza-se por uma série de sinais e sintomas e por diversos tipos de dor
musculoesquelética, o que leva os sujeitos com disfunção a realizarem uma adaptação
muscular. O próprio desarranjo interno da ATM tem relação com a presença de sensibilidade
muscular na cervical e nos ombros (STIESCH-SCHOLTZ et al., 2003). A presença dos
espasmos musculares nos músculos mastigatórios exerce um papel fundamental na
determinação da sintomatologia dos quadros de disfunção da ATM, assim como causam
fadiga da musculatura pela presença constante de hábitos orais inadequados quando não
tratados.
Yustin et al. (1993) e Donegá et al. (1997) observaram alteração na musculatura
mastigatória e concluíram que na presença de DTM os músculos pterigóideo, temporal e
masseter são sempre afetados.
Molina & Bielencki (1998) utilizaram o teste de provação (TP) com o objetivo de testar
o tempo de aparecimento da dor e fadiga em pacientes com DTM. Os autores sugeriram em
seu estudo que a musculatura dos indivíduos com DTM respondeu mais rapidamente com dor
e fadiga na presença de forças aumentadas e que o músculo masseter e as articulações
temporomandibulares apresentaram maior ocorrência de dor.
Fugisawa et al. (1999) mediram o limiar de dor dos músculos masseter e temporal nos
sujeitos com a DTM. Os autores verificaram que a sensação de dor, quando presente nestes
músculos, é altamente específica, não havendo influência da pele e nem de outras estruturas.
Dessa forma autores como Lemos & Morais (2002) acrescentam que as DTMs abrangem um
determinado número de problemas clinicamente distintos, que incluem alterações nos
músculos da mastigação e nas ATMs, afetando o sistema estomatognático como um todo,
através de sinais e sintomas que limitam e incapacitam suas atividades fisiológicas normais.
Dessa forma, Oliveira & Crivello (2004) citaram que o sistema estomatognático é capaz
de se adaptar nos indivíduos com DTM, mas também, pode levar a um quadro de disfunção,
dependendo da tolerância fisiológica individual.
25
2.1.1 Disfonia
A voz humana, assim como qualquer função estomatognática, também é obtida pela
ação integrada e harmoniosa de uma série de estruturas, pois a ocorrência de alteração do
padrão normal da fonação pode vir a acarretar uma disfonia. Esta pode caracterizar-se por
variações na freqüência habitual, esforço à emissão, dificuldade em manter a voz, cansaço ao
falar, rouquidão, perda da eficiência, entre outras (BEHLAU & PONTES, 1995).
Na literatura, Molina (1989) explica que a ATM é uma das mais especializadas do
organismo porque é capaz de fazer movimentos complexos. Assim, a integridade e a
estabilidade desta articulação garantem uma posição e movimentação adequadas da
mandíbula, bem como uma fonação adequada.
A musculatura dorsal do pescoço e dos ombros, por exemplo, encontra-se
excessivamente contraída nos indivíduos com disfunção da ATM. Salomão (1994) referiu que
há necessidade da tomada de consciência do controle e da coordenação dos movimentos
respiratórios para a liberação da musculatura destes sujeitos.
Para Anelli (1997) indivíduos com DTM estão predispostos a apresentar alterações
vocais que caracterizam uma disfonia funcional.
A emissão de voz, com esforço, corresponde ao aumento da tensão perilaríngea durante
a fonação, causada pela ação incorreta dos músculos durante sua ação. Esta característica
geralmente vem acompanhada de tensão nos músculos do pescoço, podendo levar à presença
de disfonia (Grini et al., 1998). Os autores Boone & McFarlane (1994) acrescentam que o
envolvimento de força muscular e esforço excessivo nos sistemas de respiração, vocalização e
ressonância podem levar a problemas de hiperfuncionamento vocal.
Oliveira (1998) referiu que a DTM limita ou impede a movimentação da mandíbula,
levando a uma quebra na efetividade da produção vocal, pois o sujeito com DTM pode
desenvolver ajustes impróprios da musculatura supra-hióidea a fim de suprir tais deficiências
e obter, conseqüentemente, uma voz com maior intensidade, gerando esforço e fadiga vocal.
Para Pinho (1998) os sujeitos com DTM apresentam, além da tensão cervical, tensão
dorsal, o que compromete a coordenação dos movimentos respiratórios, que também podem
ser considerados como sintomas secundários para uma disfonia. A autora acrescenta que estas
alterações levam tais sujeitos a apresentar maior concentração de energia sonora na garganta.
Por muitos anos a Fonoaudiologia baseou-se apenas na avaliação perceptivo-auditiva da
voz como método de auxílio no diagnóstico das disfonias. No entanto, a partir dos anos 90,
26
uma nova era digital se iniciou com o aumento progressivo do uso da avaliação objetiva da
voz, chamada de análise acústica da voz (KENT, 1992).
Jotz (1997) verificou, em seu estudo, a eficácia da avaliação perceptivo-auditiva da voz,
documentando em seu trabalho que, dependendo do treinamento do profissional para
avaliação perceptivo-auditiva, a probabilidade de acerto para os achados da avaliação é maior
do que 80% .
Staloff et cols. (1981) considerou a perspectiva da avaliação acústica no contexto da
avaliação da voz como um item indispensável, e afirmou que utilizar apenas adjetivos como
boa, ruim, melhor ou pior é o mesmo que referir-se à audição sem um audiograma.
A voz é o resultado de fenômenos fisiológicos que, juntos, determinam a emissão
acústica. Segundo Camargo (2000) os formantes são o padrão de freqüência da ressonância do
trato vocal onde se concentram as maiores energias acústicas.
Segundo Behlau (2001), as disfonias são decorrentes de desequilíbrios musculares
durante a produção vocal, gerando o que é conhecido como disfonia. A autora ainda explica
que a hiperatividade dos grupos musculares pode levar ao desenvolvimento de lesões
histológicas nos tecidos das pregas vocais, culminando com uma disfonia organofuncional.
Behlau (2001) referiu que a configuração do trato vocal, necessária à transformação
acústica do som laríngeo, em voz articulada, depende da harmonia do trato vocal, sem que
haja hiperatividade da musculatura e ou desajustes.
Carrara-de Angelis & Cervantes (2001) explicam que a qualidade vocal é formada por
estruturas laríngeas e supralaríngeas, sendo que a ressonância faz parte da qualidade vocal,
podendo modificá-la.
De acordo com Yi, Guedes & Vieira (2003) a hiperatividade muscular que está
diretamente relacionada às disfunções temporomandibulares pode levar a alterações na
postura corporal que, conseqüentemente, refletem na qualidade vocal.
Corazza, Silva & Queija (2004), em seu estudo com vinte e um sujeitos, verificaram que
a avaliação acústica sempre foi condizente com os achados da avaliação perceptivo-auditiva e
telelaringo-estroboscópica. Concluiu que em todas as avaliações alteradas houve sempre
alteração do parâmetro acústico.
Oliveira & Crivello (2004), em seu estudo sobre o comportamento da movimentação
mandibular em pacientes com disfonia funcional e organofuncional, verificou nitidamente o
predomínio de dois ou mais sintomas de DTM nestes indivíduos. A autora ainda mencionou
que a ocorrência de desequilíbrios musculares durante a produção da voz gera o que é
conhecido como disfonia.
27
Segundo Behlau (2005), a avaliação acústica é complementar à análise perceptivo-
auditiva, pois é um instrumento poderoso para o detalhamento da função vocal. Quanto aos
achados dos parâmetros acústicos na literatura, trabalhos como o de Bhuta et al. (2004),
relacionaram que a rouquidão e a soprosidade estão relacionadas com índice de fonação
suave.
Omori (1997) em seu estudo observou que a qualidade da voz é inversamente
proporcional à quantidade de sub-harmônicos, ou seja, quanto melhor a voz menor é a
quantidade de sub-harmônicos presentes.
Preciado et al. (2005), verificaram, em seu estudo sobre análise acústica da voz, que
perturbações de alta freqüência são indicativas de vozes disfônicas, pois são mais encontradas
em indivíduos disfônicos.
2.1.2 Estudos sobre a relação entre disfunção temporomandibular e voz
Os primeiros estudos que procuraram fazer uma relação das DTMs com os distúrbios da
fonação foram os de Barnard (1979), a qual sugeriu que a presença de limitação dos
movimentos mandibulares presentes nas disfunções temporomandibulares pode gerar um
ajuste vocal caracterizado por nasalidade.
Zawadzki & Gilbert (1986), no estudo que investigou a relação entre a freqüência
fundamental e a posição de articuladores, destacaram que a elevação da freqüência
fundamental está mais relacionada à posição da mandíbula do que à altura da posição dorsal
da língua.
Um estudo realizado por Kirveskari et al. (1988) investigou sinais e sintomas de
desordem temporomandibular em indivíduos que procuravam terapia vocal. Foi verificada
melhora na qualidade vocal dos sujeitos submetidos a ajuste oclusal. O efeito positivo
causado por tal tratamento revelou uma possível coordenação entre voz e ajuste oclusal.
De acordo com Correia (1988) existe uma relação entre distúrbios fonoaudiológicos e
DTM, pois segundo a autora o órgão fonoarticulatório mais afetado é a mandíbula e,
conseqüentemente, os movimentos mandibulares.
Felício (1994), em seu estudo, considerou as alterações vocais como prováveis
participantes dos sinais e sintomas que levam a uma desordem temporomandibular. Para a
autora, os fatores etiológicos da DTM são os mesmos que os da disfonia, como por exemplo,
a tensão excessiva na região cervical e orofacial e traços de personalidade. A autora ainda
28
coloca que os movimentos restritos de abertura bucal ou mobilidade da mandíbula podem ser
decorrentes da presença de dor dos músculos elevadores da mandíbula.
Para Salomão (1994), os indivíduos com DTM apresentam contrações dos músculos
dorsais, do pescoço e dos ombros, os quais restringem e prejudicam os movimentos
respiratórios, especialmente os que conduzem à expansão da caixa torácica. A respiração
desses indivíduos apresenta um círculo vicioso causado pelas variações do tônus muscular,
assim como a respiração, nesses pacientes, é superior e os indivíduos demonstram baixo nível
de volume de ar corrente, apresentando constante contração dos músculos abdominais.
De uma forma geral, a mesma autora explicou que, quando há um equilíbrio funcional,
anatômico e fisiológico com os elementos do sistema neuromuscular e as ATMs, estas
funcionam sinergicamente sem esforços intensos, sendo que os movimentos de abertura e
fechamento da mandíbula ocorrem normalmente, exercendo um papel fundamental na
fonação. Já nos quadros de disfunção da ATM, uma alteração nos mecanismos
neuromusculares responsáveis por estes movimentos rompe a integração harmônica dos
movimentos necessários para uma adequada movimentação da mandíbula, causando
alterações.
Behlau & Pontes (1995) referiram que as alterações quanto aos movimentos da ATM
geram tensão dos músculos cervicais e supralaríngeos e que, conseqüentemente, exigem que
os indivíduos com DTM busquem ajustes motores, ocasionando sintomas de fadiga vocal.
Para esses autores há uma relação entre a sintomatologia vocal e a alteração da ATM, assim
como aumento do número de sintomas vocais, proporcional ao aumento do estágio da
disfunção na ATM.
Garcia & Campiotto (1995) explicam que os músculos do aparelho fonador são os
mesmos do sistema estomatognático, o que reforça a interferência destes na fonação. Para
Pertes & Gross (1995) a tensão da musculatura cervical e orofacial acarretam problemas
quanto à amplitude dos movimentos fonoarticulatórios.
Um estudo realizado por Bauer, Jancke & Kalveram (1995) verificou as alterações dos
movimentos de abertura e fechamento da mandíbula e seus efeitos na articulação e fonação de
sujeitos com alteração na ATM. Os resultados demonstraram relação entre a articulação e a
fonação nesses sujeitos, pois o próprio efeito da duração prolongada da abertura bucal durante
a articulação, influencia na fonação.
As possíveis relações existentes entre os distúrbios fonoaudiológicos e as desordens
craniomandibulares já vêm sendo estudadas ao longo do tempo. Ourique (1997) estudou as
29
desordens craniomandibulares e a atividade fonoaudiológica e alertou para a necessidade da
atuação fonoaudiológica no diagnóstico e tratamento desta disfunção com a Fonoaudiologia.
Felício (1994), Anelli (1997) e Bianchini (1998) relataram a importância da avaliação
vocal em indivíduos com sintomatologia de DTM, pois os mesmos podem apresentar disfonia
funcional devido à tensão cervical, incoordenação respiratória e redução da amplitude
articulatória, apresentando uma qualidade vocal monótona, áspera ou rouca.
Para Anelli (1997) e para Felício (1991), na avaliação muscular os músculos
esternocleidomastóideo e trapézio encontram-se normalmente hipertônicos e doloridos à
palpação e movimentação. As autoras também colocam que a respiração encontrada em
indivíduos com DTM quase sempre é superior, superficial, assistemática e com presença de
incoordenação pneumofônica.
Rezende (1997) referiu, entre os sintomas de DTM, as constrições maxilo-mandibulares
que podem vir a causar dificuldade de fonação permanente.
Para Bianchini (1998), no diagnóstico de DTM são comuns as referências quanto à
descrição da localização da dor, a limitação funcional quanto à abertura bucal e à mastigação.
Em contraponto, questões sobre as dificuldades associadas a outras funções, como a voz, são
pouco freqüentes nas anamneses de profissionais que atuam no diagnóstico e tratamento das
DTMs, apesar da existência dessas queixas nesses indivíduos quando questionados.
De acordo com Barnard (1979), Felício (1994) e Bianchini (2000), a presença de dor e
de ruído na região da articulação temporomandibular leva os indivíduos com DTM a ter
receio de movimentar a mandíbula, fazendo com que tenham uma menor abertura de boca
gerando, assim, uma maior alteração da mobilidade da mandíbula durante a fala.
Bianchini (1998), em seu estudo sobre a relação da articulação da fala com as
disfunções temporomandibulares, em cinqüenta e um pacientes com diagnóstico de DTM,
verificou a presença de alteração na qualidade vocal em trinta e três, isto é, em 64,7% dos
sujeitos da amostra estudada. A autora verificou características de qualidade vocal monótona,
hipernasal, rouca, áspera e soprosa nos sujeitos com DTM. Foi encontrada significância
estatística entre a queixa de dor ao falar com o cansaço vocal, bem como a presença de
rouquidão nos indivíduos com diagnóstico de DTM foi estatisticamente significativa (p<0,01)
com a presença de dor ao falar muito.
Ainda neste estudo de Bianchini (1998) foi verificado que a presença de alteração vocal
nos sujeitos estudados com diagnóstico de DTM não tem relação estatística com o tempo da
disfunção.
30
Silvério et al. (1998), avaliaram a produção vocal em indivíduos com DTM e em
indivíduos sem sinais e sintomas de DTM e problemas oclusais. Observaram que os
indivíduos portadores de DTM apresentaram mecanismos respiratórios, de vocalização e de
ressonância inadequados.
Um estudo realizado por Cookman & Verdoline (1999) investigou em doze sujeitos, de
ambos os sexos, a inter-relação entre a atividade mandibular e a função laríngea. O estudo
envolveu combinações de abertura bucal (10 mm, 25 mm, 40 mm) com freqüência
fundamental em intensidade de conversação e em intensidade alta. Foi verificado que existe
relação entre a redução da atividade mandibular, com o incremento da adução entre as pregas
vocais, assim como o fato de que a adução laríngea modifica-se com a variação do sexo e da
freqüência fundamental.
A presença de ruído na articulação de indivíduos com DTM, não constituiu um
problema para a articulação. É interessante notar que há maior preocupação do paciente no
que diz respeito ao desconforto produzido pela dor e seus reflexos nas estruturas adjacentes
do que propriamente pela presença de estalido na abertura e fechamento da ATM (GARCIA
& MADEIRA, 1999).
Bell (1990) também afirmou que a limitação dos movimentos mandibulares advém da
dor muscular que faz com que o sujeito reduza a abertura de boca para não alterar o
comprimento dos músculos. Assim, a musculatura pode vir a ser responsável pelo aumento da
sensibilidade e da própria dor na face.
Okeson (2000) explicou que a dor nos músculos e ATMs podem ocasionar limitação do
movimento mandibular como conseqüência do efeito co-protetor da estrutura lesada.
De acordo com Bianchini (2000) a restrição do movimento mandibular gera uma
articulação travada que compromete a boa qualidade da voz. A explicação para essa alteração
centra-se no fato de a produção da voz humana ter relação direta com a possibilidade de
liberdade dos movimentos mandibulares que são conseguidos por meio da articulação
temporomandibular. Em seu estudo sobre a possibilidade de interferência das disfunções
temporomandibulares na caracterização da fala e da voz destes sujeitos, observou que 60,8%
dos sujeitos com DTM apresentaram sintomas de cansaço excessivo, dor e modificação da
voz após episódios mais longos de fala.
De uma forma geral os ajustes motores impróprios geram modificações na configuração
do trato vocal necessárias à transformação acústica do som laríngeo em voz articulada. Os
movimentos mandibulares realizados durante a fala são fundamentais para o bom desempenho
articulatório e acústico da voz (BEHLAU, 2001).
31
De acordo com Camargo, Rodrigues & Santos (2001), as alterações da ATM podem
influenciar diretamente a produção vocal, especialmente no que se refere aos mecanismos de
articulação e ressonância. Outros sintomas como aumento da intensidade e rouquidão também
se encontram presentes nas DTMs.
Estes mesmos autores investigaram a relação entre a sintomatologia da desordem vocal
e da alteração da ATM em oitenta e sete indivíduos disfônicos na faixa etária dos vinte aos
sessenta anos. Essa pesquisa foi realizada por meio de um questionário para levantamento da
sintomatologia da articulação temporomandibular e da sintomatologia vocal. Verificaram que
a rouquidão foi o sintoma vocal mais citado e observaram que as queixas vocais aumentavam
de acordo com o estágio de evolução da DTM. Além disso, constataram que nos aspectos
estruturais laríngeos houve predomínio de hiperemia.
Outro estudo citado na literatura foi o de Coelho (2001), que investigou a voz de vinte
e três indivíduos com DTM, por meio de avaliação perceptivo-auditiva a fim de verificar a
associação de DTM com o padrão vocal. Os resultados revelaram alteração na postura da
cintura escapular e da cabeça. Quanto à voz, foram observadas características de voz rouca,
áspera e soprosa, além de alterações em aspectos como ataque vocal, qualidade de emissão,
modulação, sistema de ressonância, tipo articulatório, velocidade de fala, resistência vocal e
pitch. A autora concluiu que os indivíduos com DTM são predispostos a desenvolver
alterações vocais, existindo uma relação entre DTM e alteração vocal.
A maioria dos indivíduos portadores de DTM possui um tipo de personalidade
caracterizada por uma tensão exagerada, que pode ser expressa através das parafunções ou
hábitos orais. De certa forma este comportamento pode vir a influenciar na tensão cervical
que, conseqüentemente, acarretará alterações até na voz destes indivíduos (CESTARI, 2002).
Outro estudo como o de Yavich (2002), também referiu que nos casos de DTM as
assimetrias na mandíbula criam tensões na musculatura envolvida, pois os próprios músculos
da ATM tentam corrigir estas distorções, fazendo movimentos com o intuito de ocluir os
dentes e colocando os músculos em um estado de contração constante. A autora acrescenta
ainda que estas situações requerem uma permanente compensação dos músculos do pescoço,
presumindo-se que a posição postural da mandíbula pode manifestar-se em toda a postura do
indivíduo. As compensações mencionadas pela autora podem ser explicadas por Travell &
Simons (1983), que colocam que o esternocleidomastóideo e o trapézio superior precisam
realizar compensações ininterruptamente devido às dores orofaciais e de cabeça, que são
sintomas muito freqüentes nestes indivíduos. As mesmas autoras ainda explicam que, na
32
presença de dor nos músculos que são fontes primárias, como o temporal, o masseter e o
pterigóideo medial, os efeitos se expandem sobre outras divisões do mesmo segmento neural.
Yavich (2002) apresentou um caso clínico de uma paciente com diagnóstico de DTM e
presença de micronódulos no terço anterior das pregas vocais. Através de investigação clínica
os músculos cervicais, o músculo temporal, o músculo esternocleidomastóideo e a articulação
temporomandibular apresentaram sensibilidade à palpação.
Bianchini (2003), em seu estudo realizado com eletrognatografia para verificação da
interferência da amplitude e da velocidade mandibular em sujeitos com DTM, observou que
um número maior de sujeitos com DTM, quando comparados ao grupo-controle,
apresentaram medidas menores de amplitude de abertura mandibular, apesar da não
significância estatística.
Um estudo realizado por Sousa et al. (2004) objetivou fazer um levantamento estatístico
dos órgãos fonoarticulatórios do sistema estomatognático mais afetados em pacientes com
diagnóstico de DTM. Os autores concluíram que o órgão que apresentou maior prevalência de
alteração anatomofisiológica foi a língua e o que apresentou menor incidência foi o palato
mole, sugerindo que este fator não interfere na voz dos sujeitos com disfunção.
Um estudo realizado por Oliveira & Crivello (2004) observou a ocorrência de
sintomatologia de DTM em uma amostra de trinta e três pacientes com diagnóstico
compatível de disfonia funcional e organofuncional. Os dados indicaram que, dos trinta e três
sujeitos estudados, 21% apresentaram um sintoma clínico de disfunção da ATM e 70%
apresentaram, pelo menos, a associação de dois sintomas de disfunção da ATM, ou seja, 91%
da amostra apresentou, no mínimo um sinal e/ou sintoma de DTM. Concluiu-se, portanto, que
pacientes com disfonia funcional e organofuncional possuem grande tendência ao
desenvolvimento de disfunção da ATM.
Para Bianchini (2003) os movimentos mandibulares estão diretamente ligados à
produção fonoarticulatória equilibrada, mas poucos são os relatos em relação ao
comprometimento da articulação temporomandibular com a voz.
De acordo com Oliveira & Crivello (2004), o aumento da atividade muscular envolvida
na produção fonoarticulatória contribui para o aumento da ocorrência de disfunção da ATM
de natureza leve.
Felício (1994) comentou o trabalho de Greene, que acredita que a terapia das DTMs
deve não apenas relaxar e fortalecer os músculos, mas também reeducar as funções reflexo-
vegetativas e a fonação. A autora também refere que nas DTMs o trabalho com a respiração
diafragmática é de extrema importância, pois se expandida a capacidade respiratória e o
33
controle pneumofonoarticulatório nestes indivíduos, haverá uma diminuição da hiperatividade
na região laríngea e na face, melhorando, assim, a fonação.
Sousa & Correia (2003) investigou a prevalência de funções estomatognáticas em trinta
e dois indivíduos com DTM. Verificou presença de alteração na respiração em 62,5% dos
indivíduos, sendo que o modo encontrado foi o superior. Felício (1994) explica que a
respiração predominantemente de modo superior encontrada nos indivíduos com DTM causa
tensões na região do pescoço devido às várias tomadas de ar e uso de ar de reserva ao falar.
Peroni (2004) realizou uma análise comparativa através de eletromiografia e
biofotogrametria entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos de DTM. Um total de vinte e
dois sujeitos foi analisado por meio de questionário de índice anamnésico, proposto por
Fonseca (1994), atividade elétrica dos músculos mastigatórios e cervicais e padrão postural.
Concluiu-se que os indivíduos sintomáticos, quando analisados em perfil, apresentaram
anteriorização de cabeça e protrusão de ombros, apresentando diferença estatisticamente
significativa em relação ao grupo assintomático.
Um estudo realizado por Lim, Lin & Bones (2005) investigou a relação entre a
magnitude da abertura de boca e a freqüência fundamental em dez sujeitos do sexo masculino,
através da repetição-padrão das vogais /a/, /e/, /i/, /o/, /u/, medidas por meio de sinal glótico.
Os resultados deste estudo mostraram que a magnitude da abertura bucal está relacionada com
a freqüência fundamental, sendo estas inversamente proporcionais.
Valenzuela et al. (2005), em seu estudo sobre a associação da postura da cabeça com a
posição do osso hióide e a atividade do músculo esternocleidomastóideo em indivíduos com
diagnóstico de DTM, observaram que a postura da cabeça, nestes sujeitos, não apresenta
significância estatística em relação à posição do osso hióide e atividade do músculo
esternocleidomastóideo. Tal conclusão pode ser relacionada ao alto grau de adaptação e
compensação deste músculo esternocleidomastóideo durante sua demanda funcional.
34
3 MÉTODOS E TÉCNICAS
3.1 Caracterização da pesquisa
Esta pesquisa caracteriza-se como de campo, exploratória, de caráter quantitativo e
qualitativo, contemporânea, desenvolvida com indivíduos adultos que apresentam sinais e
sintomas de disfunção da articulação temporomandibular, antes do início do tratamento
odontológico e/ou fonoaudiológico, e com indivíduos sem sintomatologia de DTM.
3.2 Aspectos éticos
Este trabalho foi previamente aprovado pelo Gabinete de Projetos do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria, RS (GAP/CCS), sob o protocolo de
número116/2004 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, sob o protocolo de
número 116.
Um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO A), previamente aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, foi utilizado seguindo as
preocupações éticas exigidas na realização de experimentos e avaliações em seres humanos,
conforme a resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Os sujeitos que
participaram do estudo estavam cientes de que a participação era inteiramente voluntária e
foram informados sobre todos os aspectos da pesquisa: responsáveis, justificativa, objetivos,
procedimentos e formas de esclarecimento, além de receberem a garantia de privacidade
quanto aos dados de sua identidade.
3.3 Sujeitos da pesquisa
Para realizar este estudo, um total de sessenta sujeitos foi avaliado, mas foram
selecionados somente quarenta e três sujeitos (n=43), que foram divididos em dois grupos. O
primeiro grupo foi composto por vinte e quatro indivíduos adultos (n=24), do sexo feminino,
com idades variando entre dezesseis e cinqüenta e seis anos, com sintomatologia de disfunção
35
da ATM, chamado de grupo de estudo. O segundo grupo foi composto por dezenove
indivíduos adultos (n=19), do sexo feminino, com idades variando entre vinte e trinta anos,
chamado de grupo-controle, escolhidos a partir da investigação prévia da ausência de
sintomatologia, de queixa de disfunção da articulação temporomandibular e de dor aguda ou
crônica durante a palpação muscular. Os sujeitos de ambos os grupos não portavam queixas
vocais nem qualquer patologia em nível de laringe e/ou haviam sido submetidos à cirurgia
laríngea. A avaliação clínica para os sujeitos do grupo de estudo e para os do grupo-controle
foi realizada através dos mesmos exames. Todos os sujeitos passaram por três avaliações:
odontológica, otorrinolaringológica fonoaudiológica, que constavam de audiometria tonal,
avaliação do sistema estomatognático, análise perceptivo-auditiva e acústica da voz.
3.3.1 Critérios de inclusão do grupo de estudo
Os sujeitos com sintomatologia de disfunção da ATM foram selecionados a partir da
procura dos mesmos pelo Departamento de Odontologia, na disciplina de Oclusão do Curso
de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria, RS e da Universidade Luterana do
Brasil, campus Cachoeira do Sul, RS. A seleção também ocorreu entre os pacientes com
sintomatologia de disfunção das ATMs que aguardavam numa fila de espera por tratamento
odontológico no Departamento de Odontologia, na disciplina de Oclusão da Universidade
Federal de Santa Maria, RS. Estes foram contatados para uma nova investigação clínica e
apenas os sujeitos que tiveram diagnóstico de sintomatologia de DTM, sem tratamento
odontológico prévio, ausência de perda auditiva, ausência de alterações do sistema
estomatognático e/ou patologia vocal, após as avaliações realizadas e descritas a seguir,
fizeram parte do grupo de estudo.
3.3.2 Critérios de inclusão do grupo-controle
Os sujeitos sem sintomatologia de disfunção da articulação temporomandibular foram
recrutados voluntariamente, por anúncios postados pelo Serviço de Atendimento
Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria, RS. Estes sujeitos foram
inseridos no grupo por ordem de chegada, de acordo com os critérios de inclusão. Os critérios
de inclusão do grupo controle foram: ausência de patologia vocal, de dor à palpação muscular
digital, de ruído e/ou estalido nas articulações, de perda auditiva, bem como indivíduos livres
36
de sintomas de DTM, incluindo dor de cabeça contínua ou cefaléia (mais de duas vezes por
semana), dor na região das ATMs, otalgia, diminuição dos movimentos mandibulares e
presença de hábitos parafuncionais. Quanto à oclusão, os sujeitos do grupo-controle não
poderiam apresentar alterações de oclusão tais como: presença de mordida aberta anterior
esquelética, mordida cruzada posterior unilateral, falta de cinco ou mais dentes posteriores,
prótese dental, presença de trespasse horizontal maior que 6 mm e relação cêntrica para
máxima intercuspidação maior que 4 mm que, segundo Pullinger, Seligman & Corbein
(1993), são fatores diretamente relacionados com a instalação da DTM.
3.4 Critérios de exclusão dos grupos de estudo e controle
Foram considerados excluídos deste estudo todos os sujeitos que apresentaram:
- diagnóstico de disfunção por fator psicossomático;
- história pregressa de disfonia funcional ou organofuncional;
- história de tratamento odontológico, fisioterápico, medicamentoso e/ou fonoaudiológico
durante a coleta dos dados;
- consumo de bebida alcoólica, cocaína, maconha e tabaco;
- história de patologias neurológicas, convulsão, acidente vascular cerebral, má formação
congênita da face, anomalias genéticas e/ou síndromes;
- relato de problemas hormonais, digestivos, faríngeos, laríngeos e/ou pulmonares;
- problemas auditivos de ordem exógena ou endógena;
- uso de aparelho auditivo;
- exposição a ruídos, zumbidos (já presentes anteriormente);
- diagnóstico de insuficiência ou incompetência velofaríngea;
- sintomas de gravidez;
- período gestacional;
- doenças metabólicas como diabetes ou hipertireoidismo;
- diagnóstico de respiração oral;
- Uso profissional da voz.
Pesquisas atuais vêm demonstrando que a DTM é maior no sexo feminino e em
mulheres em idade reprodutiva. Tais evidências foram levantadas por estudos que sugeriram
que o uso de anticoncepcional e a reposição hormonal podem estar associados ao aumento do
risco de DTM. Além disso, estudiosos da área relacionaram o aumento de dor na região
37
temporomandibular durante o período gestacional devido ao aumento do nível de estrogênio
(LeRESCHE et al., 2005).
3.5 Materiais e procedimentos
Inicialmente utilizou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A)
para garantir os aspectos bioéticos da pesquisa junto aos sujeitos avaliados, já descritos no
item 3.2.
Para selecionar os quarenta e três sujeitos, tanto para o grupo de estudo como para o
grupo-controle, foram realizados os seguintes procedimentos:
- aplicação de questionário de índice anamnésico (ANEXO B), que constava de dez
perguntas referentes às principais sintomas de disfunção na articulação
temporomandibular, preconizado por Fonseca et. al., (1994);
- realização de avaliação odontológica, segundo Okeson (2002). Foi realizada por um
dentista e por um acadêmico do último ano do Curso de Odontologia da UFSM e por um
dentista da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Campus Cachoeira do Sul, RS, por
meio da palpação muscular digital para avaliar músculos, articulações e dentes (ANEXO
C). Este exame avaliava os seguintes músculos: extra-orais - temporal, anterior, médio e
posterior (D) e (E); músculo masseter profundo e masseter superficial (D) e (E); músculos
cervicais posteriores; músculo esternocleidomastóideo, (D) e (E); músculo trapézio (D) e
(E); intra-orais - pterigóideo medial (D) e (E) e o tendão do temporal (D) e (E). Para a
avaliação das articulações foi realizada a palpação do aspecto lateral e posterior da ATM.
Para Okeson (2000) a palpação muscular digital é o método mais aceito para determinar a
dor muscular que se caracteriza como um sinal e/ou sintoma de DTM, pois a dor muscular
encontrada nesses músculos faz parte das DTMs. Na avaliação dental foram observadas:
presença de desgaste dental; ausência de dentes; oclusão segundo Angle (1907); função
oclusal de guia canina; função oclusal de guia anterior e função oclusal em grupo;
- realização de avaliação do sistema estomatognático segundo Marchesan (1998), realizada
por meio de observação (ANEXO D) para investigação de possíveis alterações de postura
e tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios e das funções de respiração, de deglutição e de
fala, a fim de descartar alterações estomatognáticas, pois segundo Rodrigues et al. (1998)
a presença de tônus inadequado pode vir a prejudicar a ressonância que,
conseqüentemente, causará alterações na qualidade vocal;
38
- realização de anamnese de voz para investigação de possíveis queixas vocais e história
pregressa de disfonia, com base em Behlau & Pontes (1995). Foi aplicada aos sujeitos da
pesquisa para investigação complementar sobre o uso de medicamentos, de tratamento
fonoterapêutico e/ou cirúrgico da voz, bem como da presença de distúrbios que poderiam
levar a uma disfonia de ordem funcional e organofuncional (ANEXO E);
- realização de avaliação otorrinolaringológica, utilizando-se de telelaringoscopia. Foi
realizada nos sujeitos da pesquisa por médico otorrinolaringologista devidamente
qualificado, a fim de descartar a presença de qualquer patologia laríngea. O médico
também verificou a presença de insuficiência ou incompetência velofaríngea e/ou
respiração oral. Para essa avaliação utilizaram-se:
• fita VHS para registro
• televisor Panasonic
• vídeo-cassete Panasonic (VHS)
• laringoscópio RL Stors 9 mm
• fonte de luz marca Ferrari
- realização de audiometria da via aérea em ambas as orelhas e uma logoaudiometria,
realizadas por fonoaudióloga graduada, no audiômetro digital de dois canais, marca Fonix,
modelo FA-12, tipo I e fones auriculares tipo TDH-39P, marca Telephonics a fim de
descartar perda auditiva e queixa de zumbido (ANEXO F);
- realização de avaliação perceptivo-auditiva da voz, realizada através da emissão da vogal
/a/ sustentada e da fala espontânea, para posterior análise por três juízas graduadas em
Fonoaudiologia. As emissões foram gravadas em gravador digital da marca Panasonic
RR-US380. A avaliação perceptivo-auditiva das emissões vocais foi realizada conforme
um protocolo específico (ANEXO G), levando-se em consideração: o tipo de voz, o pitch,
a loudness e o foco ressonantal, bem como o grau de severidade atribuído a cada
parâmetro;
- realização de avaliação acústica das emissões vocais. Foi realizada por meio do programa
de espectrografia da Kay Elemetrics-Real Time Spectrograma, Model 3700, versão 2.30,
em filtro de banda larga e de banda estreita, através da marcação em um protocolo
específico sobre as características dos harmônicos, dos formantes e da presença de ruído,
por uma fonoaudióloga experiente na área (ANEXO H). Para esta avaliação também foi
adotado o programa Multi Dimensional Voice Profile, Model 5105, versão 2.30, também
da Kay Elemetrics, que fornece dados sobre o sinal da fonte glótica (ANEXO I).
39
3.5.1 Avaliação do questionário de índice anamnésico
Em um primeiro momento os sujeitos foram submetidos à aplicação de um questionário
(ANEXO B) que constava de dez perguntas referentes aos principais sintomas de disfunção na
articulação temporomandibular preconizado por Fonseca et. al. (1994). As perguntas eram
referentes à constatação da presença de dor, hábitos parafuncionais, limitação de movimentos
mandibulares, ruídos articulares, percepção subjetiva de maloclusão e tensão emocional.
Previamente à aplicação do questionário os sujeitos eram informados das possíveis
alternativas de resposta contidas no mesmo: “Sim”, “Não” e “Às vezes”. As perguntas eram
lidas em voz alta para posterior resposta do indivíduo avaliado e marcação das mesmas no
formulário. O sujeito era orientado a responder a todas as perguntas e, para cada uma delas
somente uma resposta deveria ser escolhida. Para obter-se o índice anamnésico foram
atribuídos valores a cada resposta: Sim=10 pontos, Não = zero pontos e Às vezes=5 pontos.
A opção por este questionário de índice anamnésico foi devido à necessidade de
classificação do GC, pois os valores do resultado do questionário de 0-15 pontos sugerem
uma classificação provisória de não portador de DTM. Os sujeitos com valores acima de 15
eram classificados com DTM. A classificação para os resultados do índice anamnésico quanto
ao grau de severidade dos sintomas de DTM preconizado por Fonseca (1994) não foi utilizada
neste estudo.
Finalizada a anamnese para investigação dos principais sintomas de disfunção da
articulação temporomandibular preconizada por Fonseca et al. (1994), os sujeitos da pesquisa,
grupo de estudo e grupo-controle eram submetidos a um exame clínico segundo Okeson
(2002) por meio de protocolo padronizado (ANEXO C).
3.5.2 Avaliação odontológica
Esta avaliação consistia em exame clínico segundo Okeson (2000). Neste exame, três
estruturas principais, os músculos, as articulações e os dentes foram avaliados para
investigação da presença ou da ausência de sinais e sintomas de DTM. Os sujeitos foram
avaliados individualmente por um cirurgião-dentista, por um acadêmico do último ano do
curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e por cirurgião-
dentista da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Campus Cachoeira do Sul. A
avaliação consistiu da palpação muscular digital da musculatura intra e extra-oral da ATM,
40
com a superfície palmar do dedo médio e dedo indicador e polegar para as áreas adjacentes.
Para Okeson (2000) a palpação digital é um método amplamente aceito para determinar a dor
muscular de um músculo específico cujo tecido foi comprometido por trauma ou fadiga.
Dessa forma era efetuada, pelo dentista e/ou acadêmico, uma única pressão firme, com
duração de 1 a 2 segundos sobre os principais músculos da mastigação e sobre os músculos
que fornecem apoio secundário, como os do pescoço. Durante a palpação era perguntado ao
paciente se o mesmo sentia dor ou apenas desconforto. Para Solberg (1999) os músculos
sadios não apresentam dor ao serem estimulados na palpação; na disfunção o músculo
acometido dói. Quando, na palpação, o sujeito referia dor, a resposta era marcada em uma
tabela (ANEXO C) que constava dos seguintes músculos:
• Músculos mastigatórios:
- músculo temporal anterior - palpado com a superfície palmar do dedo médio e do dedo
indicador, bilateralmente, de forma simultânea, com pressão suave e firme durante 1 a
2 segundos, na região sobre o arco zigomático e anterior à ATM;
Figura 1 - Palpação do músculo temporal anterior
- músculo temporal médio - palpado com a superfície palmar do dedo médio e do dedo
indicador, bilateralmente, de forma simultânea, com pressão suave e firme durante 1 a
2 segundos, na região superior ao arco zigomático e acima da ATM;
41
Figura 2 - Palpação do músculo temporal médio
- músculo temporal posterior - palpado com a superfície palmar do dedo médio e do
dedo indicador, bilateralmente, de forma simultânea, com pressão suave e firme
durante 1 a 2 segundos. A região posterior é palpada sobre e atrás da orelha;
Figura 3 - Palpação do músculo temporal posterior
- músculo tendão do temporal - palpado colocando-se o dedo indicador na borda anterior
do ramo da mandíbula e estendendo-se até o processo coronóide, com pressão firme e
suave. O dedo da outra mão é posicionado extra-oralmente na mesma área. Este
músculo foi palpado com pressão firme durante 1 a 2 segundos;
42
Figura 4 - Palpação do músculo tendão do temporal
- músculo masseter - palpado bilateralmente, nas suas inserções superiores e inferiores.
O paciente é solicitado a apertar os dentes fortemente para posterior deslizamento dos
dedos na porção do músculo inserida no arco zigomático, em frente à ATM (masseter
profundo). Em seguida a inserção do masseter localizado na borda inferior do ramo é
palpada (masseter superficial);
Figura 5 - Palpação do músculo masseter profundo
- músculo pterigóideo medial - palpado por meio de uma pressão firme durante 1 ou 2
segundos na região do trígono retromolar à distal do último molar inferior, na
tuberosidade pterigóide;
43
Figura 6 - Palpação do músculo pterigóideo medial
• Músculos cervicais posteriores
- palpados pelo deslizamento da mão direita e da mão esquerda que inicia atrás da cabeça
do paciente, na área occipital posterior e desce em extensão até os músculos do
pescoço, através da área cervical. Durante o deslizamento dos dedos o músculo
esplênio da cabeça também é palpado, pois ele se mistura com outros músculos do
pescoço. O músculo é palpado em sua inserção no crânio, acima do
esternocleidomastóideo;
Figura 7 - Palpação dos músculos cervicais posteriores
44
• Músculo esternocleidomastóideo
- palpado simultânea e bilateralmente, com pressão dos dedos indicador e polegar na
parte alta do pescoço, perto do processo mastóideo. A região do
esternocleidomastóideo perto da clavícula, também foi palpada;
Figura 8 - Palpação do músculo esternocleidomastóideo
• Músculo trapézio
- palpado por trás do esternocleidomastóideo, na parte ínfero-lateral dos ombros por meio
de pressão bilateral, (compreende as costas, os ombros e o pescoço);
Figura 9 - Palpação do músculo trapézio
45
• Exame da articulação temporomandibular
O exame da ATM foi realizado por meio da palpação digital das articulações com a
mandíbula tanto em repouso quanto em movimento. O sujeito da pesquisa era solicitado a
fazer uma abertura máxima de boca e em seguida fazer o fechamento da mesma, lentamente,
enquanto os dedos do examinador eram posicionados sobre os aspectos laterais de ambas as
articulações, simultaneamente. Durante este exame foi verificada a presença ou a ausência de
sons articulares (estalido ou crepitação), sem o uso do estetoscópio, durante os movimentos
mandibulares. A trajetória de abertura e fechamento foi observada durante este exame, sendo
classificada em desvio progressivo, desvio parcial e desvio súbito. O aspecto posterior das
ATMs também foi investigado por meio da colocação do dedo mínimo no meato auditivo
externo com pressão anterior durante a abertura bucal. Os sujeitos eram solicitados a
responder na presença de dor durante a realização desse movimento de abertura da boca.
Figura 10 - Palpação do aspecto lateral das ATMs
Figura 11 - Palpação do aspecto posterior das ATMs
46
• Medida da abertura máxima de boca
Segundo Neto, Molina et al. (2001), a medida da abertura máxima de boca tem papel de
destaque na indicação de um quadro de DTM. Esta medida foi realizada com o objetivo de
auxiliar no diagnóstico de DTM. Para isso, o paquímetro plástico foi utilizado para a
efetuação dessa medida bucal. Assim, o sujeito da pesquisa era solicitado a realizar uma
abertura máxima de boca. O paquímetro era posicionado entre a borda incisal dos incisivos
centrais superiores até os inferiores. Em seguida, o paciente era solicitado a fazer uma
intercuspidação máxima a fim de o examinador efetuar uma marca com grafite sobre os
incisivos inferiores, para medição da sobremordida, cujo valor era acrescido à medida de
abertura máxima de boca, para verificação do valor total. Esta medição era realizada com
régua plástica milimetrada. Era considerada uma abertura bucal restrita qualquer distância
interincisal menor que 40 mm. Segundo Okeson (2000), medidas maiores que 40 mm eram
consideradas normais para os sujeitos da pesquisa. A medida do trespasse horizontal foi
realizada pela marcação com grafite, em espátula de madeira descartável, para posterior
medição por meio de régua plástica. Foi considerado alterado trespasse horizontal maior que 4
mm, de acordo com Peres, Traebert & Marcenes (2002). Todas as normas de biossegurança
foram rigorosamente atendidas.
Figura 12 - Medição da abertura máxima de boca com desconforto
47
3.5.2.1 Exame dental
Este exame consistiu das seguintes avaliações (ANEXO C):
- presença de desgaste dental - esta avaliação foi realizada por meio de observação e
questionamento do examinador com relação à presença de hábitos parafuncionais como o
bruxismo e o briquismo. O examinador solicitava ao sujeito que ocluísse os dentes para
posterior observação das facetas de desgaste;
- integridade das arcadas - esta avaliação foi realizada por meio da observação da arcada
dentária do sujeito da pesquisa pela solicitação da abertura de boca do mesmo. Desta
forma a arcada era classificada como em bom estado de conservação (BEC) ou em mau
estado de conservação (MEC), assim como era contado o número de dentes do indivíduo
da pesquisa;
- função oclusal de guia canino - esta avaliação foi realizada por meio da solicitação do
examinador para o sujeito da pesquisa realizar uma excursão lateral dos caninos. Era
considerado como presença de guia canina quando, na excursão lateral, o contato ocorria
somente entre os dentes caninos superiores e inferiores (BIANCHINI, 1998; OKESON,
2000);
- função oclusal de guia anterior - esta avaliação foi realizada por meio da solicitação do
examinador para o sujeito da pesquisa realizar movimento de lateralidade da mandíbula
para verificação do contato oclusal entre os dentes. Era considerada função de guia
anterior o contato entre os caninos, incisivos centrais e laterais, superiores e inferiores. Se
durante esse movimento, além do canino tocassem, também, os dentes posteriores, a
classificação adotada era de função oclusal em grupo (OKESON, 2000);
- exame da oclusão - esta avaliação classificou a oclusão dos sujeitos da pesquisa do grupo
de estudo e do grupo-controle, segundo Angle (1907), em Classe I pela relação antero-
posterior normal entre maxila e mandíbula; Classe II pela relação distal da mandíbula em
relação à maxila e Classe III pela relação mesial da mandíbula em relação maxila.
3.5.3 Avaliação do sistema estomatognático
Esta avaliação foi realizada de acordo com o protocolo proposto por Marchesan (1998),
a fim de descartar a presença de alterações do sistema estomatognático quanto à mobilidade,
48
postura e tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios, assim como das funções de deglutição,
respiração e fala (ANEXO D). Esta avaliação foi realizada em dois momentos. No primeiro
momento foi observada informalmente a postura e a tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios
por meio da observação durante a avaliação odontológica e, no segundo momento foram
observadas as funções de deglutição, respiração e fala durante a gravação da fala espontânea.
A avaliação da função mastigatória e da função de sucção não foram realizadas nos sujeitos
deste estudo pelo fato da não relevância para as conclusões desta pesquisa.
A literatura menciona trabalhos como o de Felício, Faria & Silva et al. (2004), os quais
referem que a avaliação funcional da mastigação tem maior relevância para estudos que
buscam investigar a associação da DTM com a dificuldade para falar. Outros estudos na área,
realizados por Marchesan (1993), Dias (1994), Felício (1994), Rodrigues et al. (1998), que
realizaram avaliação da função mastigatória em indivíduos com DTM, objetivaram investigar
a articulação da fala e não a voz destes indivíduos.
A literatura também acrescenta que se os hábitos parafuncionais forem investigados por
questionário, há possibilidade de observar-se uma possível ruptura da harmonia do sistema
estomatognático. Em indivíduos com DTM tais hábitos são freqüentes e têm sido
considerados como significantes na etiologia e na progressão da desordem, que eram os
fatores que interessavam para os achados desta pesquisa. (REN & ISBERG, 1995;
RODRIGUES et al. 1998; FELÍCIO, MAZZETO & SANTOS, 2002).
3.5.4 Anamnese de voz
Uma nova anamnese para investigação e levantamento da sintomatologia de possíveis
queixas vocais e história pregressa de disfonia (ANEXO E) foi aplicada nos sujeitos
estudados. Nessa investigação havia perguntas referentes à necessidade de o sujeito da
pesquisa fazer uso de medicamentos para voz, de ter passado por tratamento fonoterapêutico
da voz e/ou cirúrgico, da presença de distúrbios alérgicos e nasais sem acompanhamento
médico, da presença de distúrbios laríngeos, faríngeos, otológicos, pulmonares, digestivos e
hormonais (BEHLAU & PONTES, 1995).
3.5.5 Avaliação otorrinolaringológica
Esta avaliação foi realizada com o objetivo de descartar a presença de qualquer
patologia laríngea, assim como a presença de incompetência e/ou insuficiência velofaríngea e
49
respiração oral. Para o exame laríngeo foi utilizada telelaringoscopia. Para Dedivitis (2001),
um exame laríngeo completo é a base de toda a avaliação do paciente com queixas vocais
como alteração na qualidade da voz e/ou fadiga vocal. Previamente ao exame o paciente era
orientado a sentar-se confortavelmente, com o tronco ereto. O sujeito da pesquisa inicialmente
era solicitado a pronunciar seu nome e a data do exame para documentação em fita VHS da
fala encadeada. Em seguida recebia aplicação tópica, com spray, de anestésico. Após, era
solicitado a fazer uma respiração profunda e emitir, confortavelmente, as vogais sustentadas
/e/, /i/ para observação de possíveis patologias em nível glótico. O material gravado em fita
VHS foi analisado por médico otorrinolaringologista.
3.5.6 Avaliação audiológica
Esta avaliação foi realizada com o objetivo de descartar a presença de perda auditiva e
zumbido. Este exame consistia de audiometria tonal limiar para verificação dos limiares
aéreos em ambas as orelhas, seguido de logoaudiometria (limiar de reconhecimento da fala e
índice de reconhecimento da fala). Inicialmente o sujeito da pesquisa recebia instruções claras
e objetivas sobre o que fazer e como se procederia ao exame. Os limiares auditivos eram
considerados normais quando se encontravam abaixo de 25 decibéis (db). Para a
logoaudiometria eram esperados valores entre 90 a 100% (JERGER et al., 1968).
Depois de os sujeitos do grupo de estudo e do grupo-controle serem submetidos à
aplicação do questionário do índice anamnésico, à avaliação odontológica, à anamnese de voz
e à avaliação otorrinolaringológica, foram submetidos à avaliação perceptivo-auditiva e
acústica da voz, por meio de gravação da voz com o gravador digital da marca Panasonic RR-
US380 posicionado a uma distância de 15 cm da boca dos sujeitos, distância esta medida com
o auxílio de um paquímetro (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS,2002).
3.5.7 Avaliação perceptivo-auditiva da voz
A avaliação perceptivo-auditiva da voz foi realizada através da gravação da voz dos
quarenta e três sujeitos da pesquisa por meio de gravador digital da marca Panasonic RR US
380, posicionado a uma distância de 15 cm da boca do sujeito. Esses eram solicitados a ficar
em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo e falar sobre o seu dia, durante o tempo de
um minuto para a coleta da fala espontânea do mesmo. As amostras da fala espontânea
passaram por análise percptivo-auditiva realizada por três juízas, fonoaudiólogas graduadas,
50
sendo considerada, para fins de resultado, a opinião em comum ou a predominante entre os
dados analisados pelas juízas. Os julgamentos foram realizados individualmente, de forma
independente, sendo que as julgadoras não tinham conhecimento das amostras vocais que
pertenciam ao grupo de estudo e às que pertenciam ao grupo controle.
3.5.8 Análise acústica da voz
A avaliação acústica da voz foi realizada neste estudo com o objetivo de complementar
a avaliação perceptivo-auditiva associada aos achados laringológicos. Neste trabalho nenhum
sujeito da pesquisa apresentou patologia laríngea. Para a análise acústica da voz dos sujeitos
desta pesquisa utilizou-se a emissão da vogal /a/ prolongada. A preferência pela vogal /a/
sustentada para a coleta de uma amostra vocal foi devido à maior facilidade de controle e ao
menor uso possível da articulação (KROM, 1994).
Para a coleta de dados da análise acústica os sujeitos ficavam em pé com os braços
estendidos ao longo do corpo, sendo solicitados a respirar profundamente e emitir a vogal
aberta /a/ isolada e sustentada, na freqüência e intensidade habitual. Esta análise foi realizada
por meio do programa de Espectrografia da Kay Elemetrics-Real Time Spectrogram, no qual
se extraiu os traçados espectrográficos de banda estreita (EBE) (intensidade das altas
freqüências, intensidade em todo o espectro vocal, presença de ruído, definição dos
harmônicos, regularidade do traçado e anti-ressonância) (FIGURA 13) e espectrografia de
banda larga (EBL) (intensidade dos formantes, intensidade das altas freqüências, intensidade
em todo o espectro vocal, presença de ruído, largura de banda do formante, definição dos
formantes, regularidade do traçado, anti-ressonância) (FIGURA 14). Para cada um destes
parâmetros acústicos foram considerados três itens para marcação: redução, aumento e sem
alteração. As porções iniciais e finais da emissão sustentada das vogais dos sujeitos da
pesquisa não foram consideradas, pois de acordo com a literatura, são nestas porções que
estão os maiores graus de perturbação e instabilidade podendo, assim, comprometer os
resultados finais deste estudo (Krom, 1995). Esta avaliação foi realizada por uma
fonoaudióloga experiente na área.
51
Figura 13 - Espectrografia de banda estreita.
Figura 14 - Espectrografia de banda larga.
Por meio do programa Multi Dimensional Voice Profile, da Kay Elemetrics, analisaram-
se os parâmetros do sinal glótico referentes à freqüência fundamental, medidas de ruído
glótico, medidas de perturbação de freqüência e intensidade (jitter e shimmer), a saber, Barros
& Carrara-de Angelis (2001):
- freqüência fundamental (F0) - por meio desta medida foi verificada a freqüência
fundamental, que reflete características da estrutura laríngea, presença de tensão e rigidez,
52
bem como a precisão do controle laríngeo. Foram esperados valores situados entre 150 a
350 herz (HZ);
- grau de quebras da voz (DVB);
- graus dos componentes sub-harmônicos;
- medidas de ruído glótico - por meio desta medida foram verificados componentes de ruído
no espectro vocal que podem ser relacionados à presença de disfonia; São consideradas
medidas de ruído:
♦ proporção harmônico-ruído (NHR) - por meio desta medida foi verificada a presença
de ruído e ou quebras de sonoridade da voz;
♦ índice de turbulência vocal (VTI) - por meio desta medida foi verificada a presença de
ruído de turbulência e a presença de soprosidade que, geralmente, é observada na falta
de coaptação das pregas vocais;
- índice de fonação suave (SPI) - por meio desta medida foi observada a presença de
fechamento das pregas vocais durante a fonação, ou seja, a força com que as pregas vocais
se fecham. Valores altos são indicativos de escape aéreo ou fechamento incompleto das
pregas vocais;
- Jitter:
♦ quociente de perturbação da freqüência (PPQ) - por meio desta medida foi observada a
variabilidade da freqüência na amostra vocal;
♦ variação da freqüência fundamental (vF0) - por meio desta medida foi observada a
variação da freqüência em todos os ciclos da amostra vocal;
- Shimmer:
♦ quociente de perturbação da amplitude (APQ) - por meio desta medida foi verificada a
variabilidade da amplitude da amostra vocal.
3.6 Análise estatística
Após as avaliações, os dados encontrados foram analisados por meio de análise
estatística e organizados em tabelas e ilustrados em gráficos. Para avaliação estatística
qualitativa foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado para independência com nível de
significância a 5% para comparação das variáveis estudadas (parâmetros da avaliação
perceptivo-auditiva e acústica da voz e palpação da musculatura intra e extra-oral da ATM)
53
entre o grupo de estudo e o grupo-controle. O teste do Qui-Quadrado para variável de
independência também foi realizado para o cruzamento entre a presença de dor na
musculatura intra e extra-oral da ATM com os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da
voz. A intenção era verificar se a presença ou não da DTM tem relação com o outro
parâmetro em estudo. Se a probabilidade do teste era menor que o nível de significância
p<0,005, concluía-se como variável dependente do grupo de estudo e, se o valor fosse maior
que o nível de significância a 5%, concluía-se sem significância estatística para os achados
deste estudo. Foram considerados os parâmetros normais e alterados do GE e do GC para o
teste de significância estatística.
54
4 RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa, referentes aos quarenta e três sujeitos estudados, serão
apresentados em duas partes. Na primeira parte, os resultados serão apresentados seguindo a
seguinte seqüência: alterações encontradas nas avaliações perceptivo-auditiva e acústica da
voz, e os resultados da presença de dor na palpação digital da musculatura intra e extra-oral da
ATM. Na segunda parte, os resultados apresentados serão referentes ao cruzamento entre a
presença de dor nos músculos da palpação da musculatura intra e extra-oral da ATM com as
variáveis da voz estudadas (parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz).
Os resultados serão distribuídos em tabelas e ilustrados por gráficos, por meio da
comparação entre o Grupo de estudo (GE) e o Grupo-controle (GC) para as variáveis
estudadas (parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz, e palpação da
musculatura intra e extra-oral da ATM) por meio do Teste do Qui-Quadrado para variável de
independência com nível de significância p<0,05, ou seja, somente foi considerado
estatisticamente significante o valor de significância calculado que estivesse abaixo de 5%. A
comparação ocorreu a partir dos parâmetros alterados entre os grupos GE e GC. A priori, os
grupos são comparáveis entre si, pois um não tem um tamanho maior do que quatro vezes o
outro.
Parte 1 - Resultados da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz dos indivíduos
do GE e do GC
4.1 Resultados da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz
4.1.1 Avaliação perceptivo-auditiva da voz
Na Tabela 1, serão apresentados os resultados dos parâmetros (tipo de voz, ressonância,
qualidade da emissão, pitch e loudness) da avaliação perceptivo-auditiva da voz para os
grupos GE e GC, ao nível de significância de p<0,05.
55
Tabela 1: Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros perceptivo-auditivos da voz dos sujeitos do GE e do
GC
Parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Tipo vocal Ressonância
Qualidade
da emissão
Pitch Loudness
Grupos
N % N % N % N % N %
Normal
11 45,76 9 37,44 9 37,44 18 74,88 19 79,04
GE
Alterado
13 54,08 15 62,40 15 62,40 6 24,96 5 20,80
Normal
18 94,68 16 84,16 10 52,60 17
89,42 18 94,68
GC
Alterado
1 5,26 3 15,78 9 47,34 2 10,52 1 5,26
p<0,05 p=0,002* p=0,001* p=0,7168 p=0,4154 p=0,1433
*Houve significância estatística
Na Tabela 1, os resultados da avaliação perceptivo-auditiva da voz dos sujeitos do GE e
GC mostram que houve significância estatística quando comparados os dois grupos, no tipo
vocal e na ressonância. Os parâmetros menos alterados foram o pitch e a loudness.
Nas Figuras 15 e 16, serão ilustrados os resultados encontrados no tipo vocal dos
sujeitos do GE e do GC.
45,76%
8,32%
4,16%
4,16%
0
2
4
6
8
10
12
1
Sem alteração
Rouco
Soprosa
Soprosa comprimida
Rouco crepitante
Rouco soprosa
Aspera soprosa
Rouco comprimida
24,96%
Figura 15 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE, segundo o tipo vocal
Na Figura 15, os resultados mostram que os tipos vocais rouco, áspero e o soproso
foram os mais encontrados entre os sujeitos do GE, sendo que mais da metade desses sujeitos
apresentaram alteração no tipo vocal.
56
94,73%
5,26%
0
5
10
15
20
Sem Alteração
Alteração (ruído-
tensão)
Figura 16 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GC, segundo o tipo vocal
Ao contrário, na Figura 16 os resultados mostram que a maioria dos sujeitos do GC, isto
é, (94,73%), não apresentou alteração no tipo vocal.
Nas figuras 17 e 18, são ilustrados os resultados encontrados na ressonância dos sujeitos
do GE e do GC
37,44%
33,28%
16,64%
8,32%
4,16%
Equilibrada Laringofaríngea Faríngea Hipernasal Hiponasal
Equilibrada
Laringofaríngea
Faríngea
Hipernasal
Hiponasal
Figura 17 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE segundo, a ressonância da voz
Na Figura 17, os resultados mostram que o foco de ressonância laringofaríngico e
faríngeo foram os mais encontrados (33,28%) e (16,64%) entre os sujeitos do GE.
57
84,21%
15,78%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Normal
Alterada
(Laringofaríngea,
Hipernasal)
Figura 18 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GC segundo a ressonância
Na Figura 18, os resultados mostram que a maioria dos sujeitos do GC, isto é, 84,21%,
não apresentou foco de ressonância alterado.
4.1.2 Avaliação acústica da voz dos indivíduos do GE e do GC
Em relação aos resultados da análise acústica da voz, estes serão apresentados por
espectrografia de Banda Larga, por espectrografia de Banda Estreita, e pelos resultados do
Programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP).
Quanto aos resultados da espectrografia de Banda Larga para os Grupos GE e GC, serão
mostrados nas Tabelas 2 a 9, ao nível de significância de p<0,05 e, ilustrados na Figura 19.
Tabela 2 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade dos formantes na espectrografia de banda larga do GE
e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
15 62,40 8 33,28 1 4,16 24 p=0,6712
GC
14 73,64 4 21,04 1 5,26 19 p= 0,6712
Totais
29 12 2 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 2, os resultados das alterações na intensidade dos formantes na espectrografia
de banda larga, apesar de não haver significância estatística entre os grupos, o GE apresentou
maior número de sujeitos (33,28%), com redução da intensidade dos formantes.
58
Tabela 3 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em altas freqüências na espectrografia de banda larga
do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
21 87,36 1 4,16 2 8,32 24 p=0,6533
GC
17 89,42 0 0 2 10,52 19 p=0,6533
Totais
38 1 4 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 3, os resultados da intensidade em altas freqüências mostram que a maioria
dos sujeitos do GE, quando comparados com o GC, não apresentou alteração neste parâmetro
acústico. Os sujeitos que apresentaram alteração, (8,32%) foram para o aumento da
intensidade em altas freqüências.
Tabela 4 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em todo espectro vocal na espectrografia de banda
larga do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
12 49,92 7 29,12 5 20,80 24 p=0,8386
GC
9 47,34 7 36,82 3 15,72 19 p=0,8386
Totais
21 14 8 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 4, os resultados da intensidade em todo o espectro vocal mostram que um
número maior de sujeitos do GE, (20,80%) quando comparados com o GC, apresentaram
aumento da intensidade em todo o espectro vocal.
Tabela 5 - Distribuição absoluta e relativa da presença de ruído na espectrografia de banda larga do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
18 74,88 0 0 6 24,96 24 p=0,001*
GC
19 100 0 0 0 0 19 p=0,001*
Totais
37 - 6 43
* Houve significância estatística
Na Tabela 5, os resultados mostram que houve significância estatística (p=0,001) para
o aumento de ruído, no GE, quando comparados com o GC, sendo que (24,96%) dos sujeitos
com sintomatologia de DTM, apresentaram alteração neste parâmetro acústico.
59
Tabela 6 - Distribuição absoluta e relativa da largura de banda do formante na espectrografia de banda larga do
GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
17 70,72 5 20,80 2 8,32 24 p=0,4322
GC
15 78,90 4 21,04 0 0 19 p=0,4322
Totais
32 9 2 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 6, os resultados mostram que (20,80%) dos sujeitos do GE apresentaram
redução da largura de banda do formante e, apenas (8,32%) apresentaram aumento da largura
de banda. O número de sujeitos com alteração na largura de banda do formante foi maior nos
sujeitos do GE do que do GC.
Tabela 7 - Distribuição absoluta e relativa da definição dos formantes na espectrografia de banda larga do GE e
do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
8 33,28 8 33,28 8 33,28 24 p=0,8178
GC
6 31,56 5 26,30 8 42,08 19 p=0,8178
Totais
14 13 16 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 7, os resultados da definição dos formantes, apesar da não significância
estatística para o GE, mostram um número maior de sujeitos com sintomatologia de DTM,
(33,28%), com redução da definição dos formantes, quando comparados com o GC.
Tabela 8 - Distribuição absoluta e relativa da regularidade do traçado na espectrografia de banda larga do GE e
do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
8 33,28 6 24,96 10 41,60 24 p=0,4744
GC
8 42,08 2 10,52 9 47,34 19 p=0,4744
Totais
16 8 19 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 8, os resultados da regularidade do traçado mostram que (24,96%) dos
sujeitos do GE apresentaram redução da regularidade do traçado, quando comparados com o
GE e, (41,60%) dos sujeitos do GE apresentaram aumento da regularidade do traçado.
60
Tabela 9 - Distribuição absoluta e relativa da anti-ressonância na espectrografia de banda larga do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
17 70,72 0 0 7 29,12 24 p=0,5876
GC
16 84,16 0 0 3 15,78 19 p=0,5876
Totais
33 0 10 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 9, os resultados da anti-ressonância não apresentam significância estatística
entre os grupos. Um maior número dos sujeitos do GE (70,72%) apresentou o parâmetro de
anti-ressonância sem alteração. No entanto, entre os sujeitos do GE que apresentaram
alteração, isto é, (29,12%), esta foi para a presença de aumento da anti-ressonância. Nenhum
dos sujeitos apresentou redução.
62,50
73,68
87,50
89,47
50,00
47,37
75,00
100,00
70,83
78,95
33,33
33,33
42,11
70,83
84,21
33,
33
4,17
20,83
21,05
25,00
10,53
4,17
5,26
8,33
10,53
20,83
25,00
8,33
33,33
42,11
41,67
47,37
29,17
15,79
31,58
0
20
40
60
80
100
120
GE GC GE
GC GE GC GE GC GE GC GE GC GE GC GE GC
Intensidade
dos formantes
Intensidade em
Altas
Freqüências
Intensidade em
todo o
Espectro Vocal
Presença de
Ruído
Largurade
Banda /
Formante
Definição dos
Formantes
Regularidade
do traçado
Anti-
Ressonância
S.A.
Redução
Aumento
Figura 19 - Distribuição relativa dos sujeitos do GE e do GC segundo os parâmetros da análise acústica de banda
larga
A Figura 19 mostra a distribuição relativa do número de sujeitos do GE e do GC quanto
às alterações encontradas nos parâmetros da espectrografia de banda larga.
Quanto aos resultados da espectrografia de banda estreita para os Grupos GE e GC,
estes serão mostrados nas Tabelas 10 a 15 e, na Figura 20, ao nível de significância de
p<0,05.
61
Tabela 10 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade de altas freqüências na espectrografia de banda
estreita do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
20 83,20 1 4,16 3 12,48 24 p=0,6460
GC
17 89,42 0 0 2 10,52 19 p=0,6460
Totais
37 1 5 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 10, os resultados da intensidade de altas freqüências na espectrografia de
banda estreita mostram que a maior parte dos sujeitos do GE, (83,20%), não apresentou
alteração neste parâmetro acústico.
Tabela 11 - Distribuição absoluta e relativa da intensidade em todo o espectro vocal na espectrografia de banda
estreita do GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
12 49,92 6 24,96 6 24,96 24 p= 0,6260
GC
9 47,34 7 36,82 3 15,78 19 p= 0,6260
Totais
21 13 9 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 11, os resultados da intensidade em todo espectro vocal na espectrografia de
banda estreita mostram um número maior de sujeitos do GE com aumento (24,96%), quando
comparado com o GC, apesar da não significância estatística entre os grupos.
Tabela 12 - Distribuição absoluta e relativa da presença de ruído na espectrografia de banda estreita do GE e do
GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
18 74,88 0 0 6 24,96 24 p=0,001*
GC
19 100 0 0 0 0 19 p=0,001*
Totais
37 0 6 43
*Houve significância estatística
Na Tabela 12, os resultados apresentaram significância estatística (p=0,001) entre os
grupos para a presença de ruído, sendo que (24,96%) dos sujeitos do GE apresentaram
aumento de ruído. Nenhum dos sujeitos do GE apresentou redução de ruído na espectrografia
de banda estreita.
62
Tabela 13 - Distribuição absoluta e relativa da definição dos harmônicos na espectrografia de banda estreita do
GE e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
8 33,28 8 33,28 8 33,28 24 p=0,6207
GC
6 31,56 3 15,78 10 52,60 19 p=0,6207
Totais
14 11 18 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 13, os resultados da definição dos harmônicos na espectrografia de banda
estreita apresentaram um número maior de sujeitos, (33,28%) do GE, com redução dos
harmônicos, quando comparados com o GC. A alteração no GE foi maior que no GC para a
redução da definição dos harmônicos do que para aumento.
Tabela 14 - Distribuição absoluta e relativa da regularidade do traçado na espectrografia de banda estreita do GE
e do GC
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
11 45,76 7 29,12 6 24,96 24 p=0,1158
GC
10 52,60 1 5,26 8 42,08 19 p=0,1158
Totais
21 8 14 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 14, os resultados mostram que um número maior de sujeitos do GE
apresentou redução da regularidade do traçado (29,12%), quando comparado com o GC.
Tabela 15 - Distribuição absoluta e relativa da anti-ressonância na espectrografia de banda estreita do GE e do
GC.
Sem alteração Redução Aumento
GRUPO
N % N % N %
Totais p<0,05
GE
15 62,40 0 0 9 37,44 24 p=0,4370
GC
14 73,64 0 0 5 26,30 19 p=0,4370
Totais
29 0 18 43
Não houve significância estatística
Na Tabela 15, os resultados mostram aumento da anti-ressonância em (37,44%) dos
sujeitos do GE, quando comparados com o GC. No entanto, não houve significância
estatística para este parâmetro.
63
83,33
89,47
50,00
47,37
75,00
100,00
33,33
31,58
45,83
52,63
62,50
4,17
25,00
36,84
33,33
15,79
29,17
5,26
12,50
10,53
25,00
15,79
25,00
33,33
52,63
25,00
42,11
37,50
26,32
73,68
0
20
40
60
80
100
120
GE GC
GE GC GE GC GE GC GE GC GE GC
Intensidade em Altas
Freqüências
Intensidade em todo
o espectro vocal
Presença de Ruído
Definição dos
Harmônicos
Regularidade do
Traçado
Anti-Ressonância
S.A.
Redução
Aumento
Figura 20 - Distribuição relativa dos sujeitos do GE e do GC segundo os parâmetros da análise acústica de banda
estreita
A Figura 20 mostra a distribuição relativa do número de sujeitos do GE e do GC quanto
às alterações encontradas nos parâmetros da espectrografia de banda estreita.
Quanto aos resultados do Programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP), estes
serão mostrados nas Tabelas 16 e 17, ao nível de significância de p<0,05.
Tabela 16 - Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros do MDVP da voz dos sujeitos do GE e do GC
PARÂMETROS DO MDVP
F0 MF0 PPQ vF0 APQ
Grupo
Resultado
N % N % N % N % N %
normal
24 100 24 100 3 12,48 4 16,64 24 100
GE
alterado
0 0 0 0 21 87,36 20 83,20 0 0
normal
18
94,68
18
94,68
1
5,26
6 31,56 18 94,68
GC
alterado
1 5,26 1 5,26 18 94,68 13 68,38 1 5,26
p<0,05
p=0,2554 p=0,2554 p=0,4171 p=0,2503 p=0,2554
Não houve significância estatística
Na Tabela 16, os resultados mostram que os parâmetros acústicos do MDVP citados
anteriormente acima não apresentaram alteração para a F0 e para a MF0 no GE, assim como
64
para o APQ. Já o PPQ apresentou (87,36%) de alteração nos sujeitos do GE, e o vF0, também
apresentou (83,20%) de alteração no GE, quando comparados com o GC.
Tabela 17 - Distribuição absoluta e relativa dos parâmetros do MDVP da voz dos sujeitos do GE e do GC
PARÂMETROS DO MDVP
NHR VTI SPI DVB DSH
Grupo
Resultado
N % N % N % N % N %
Normal
0 0 1 4,17 16 66,56 22 91,52 9 37,44
GE
Alterado
24 100 23 95,68 11 45,76 2 8,32 15 62,40
Normal
0
0
0
0
15
78,90
16 84,16 11 57,86
GC
Alterado
19 100 19 100 4 21,04 3 15,78 8 42,08
p<0,05
- p= 0,3679 p=0,3726 p= 0,4487 p= 0,1830
Não houve significância estatística
Na Tabela 17, os resultados mostram que os parâmetros acústicos do MDVP mais
alterados no GE, quando comparados com o GC foram o SPI, (45,76%) e o DSH, (62,40%).
4.1.3 Avaliação da musculatura intra e extra-oral da ATM
Quanto aos resultados da palpação muscular da ATM, serão mostrados pela
Figura 21. Estes resultados são referentes à análise da dor muscular apenas nos sujeitos do GE
pelo fato de o GC apresentar normalidade em todos os músculos palpados.
16,67
20,83
8,33
4,17
25,00
29,17
25,00
33,33
58,33
4,17
37,50
41,67
42,11
36,84
21,05
31,58
47,37
42,11
47,37
52,63
68,42
31,58
36,84
57,89
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Temporal anterior
Temporal médio
Temporal posterior
Masseter superficial
Masseter profundo
Esternocleidomastóideo
Músculos cervicais posteriores
Trapézio
Pterigóideo medial
ATM posterior
ATM lateral
Tendão do temporal
% de Ocorrência
Esquerdo
Direito
Figura 21 - Distribuição relativa do número de sujeitos do GE, segundo a presença de dor na palpação da
musculatura intra e extra-oral da ATM.
65
Na Figura 21, os resultados da palpação muscular digital da musculatura intra e extra-
oral da ATM, de todos os músculos palpados descritos na Figura 21, o lado esquerdo
mostrou-se mais alterado. O músculo que apresentou maior aumento da sensibilidade foi o
pterigóideo medial, (68,42 %), seguido pelo tendão do temporal (57,89%), o trapézio com
(52,83%), os músculos cervicais posteriores com (47,37%) e o esternocleidomastóideo com
(42,11%). Dos masseteres, o profundo apresentou maior alteração, (47,37%) e, dos temporais,
o anterior apresentou maior número de sujeitos, (42,11%) com aumento de sensibilidade nesta
região durante a palpação muscular digital. Quanto aos aspectos lateral e posterior da ATM, o
lateral apresentou maior número de sujeitos, (36,84%), com alteração.
Parte 2 - Resultados da avaliação da palpação da musculatura intra e extra-oral da
ATM relacionada com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz
dos sujeitos do GE
*
4.2 Resultados da avaliação da palpação da musculatura intra e extra-oral da ATM
relacionada com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz
4.2.1 Resultados do cruzamento entre a avaliação da palpação da musculatura intra e extra-
oral da ATM com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz
Os resultados do cruzamento da palpação da musculatura intra e extra-oral da ATM
com a avaliação perceptivo-auditiva da voz serão mostrados nas Tabelas 18 a 29, ao nível de
significância de p<0,05.
Tabela 18 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo tendão do
temporal relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo tendão do temporal
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
6
6
24,96
24,96
5
7
20,80
29,12
8
4
33,28
16,64
9
3
37,44
12,48
Normal
NÃO
Alterado
5
7
20,80
29,12
4
8
16,64
33,28
10
2
41,60
8,32
10
2
41,60
8,32
p<0,05
p=0,6820 p=0,6732 p=0,3457 p= 0,6152
Não houve significância estatística
*
Pelo fato de o GC apresentar normalidade em todos os músculos palpados.
66
Na Tabela 18, os resultados mostram que dos quatro parâmetros analisados acima o
pitch e a loudness foram os parâmetros que se mostraram mais alterados, na presença do que
na ausência de dor do músculo tendão do temporal (16,64%) e (12,48%), respectivamente,
apesar de não apresentarem significância estatística.
Tabela 19 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no aspecto posterior da ATM
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Aspecto posterior da ATM
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
7
24,96
29,12
3
8
12,48
33,28
7
4
29,12
16,64
10
1
41,60
4,16
Normal
NÃO
Alterado
7
6
29,12
24,96
6
7
24,96
29,12
11
2
45,76
8,32
9
4
37,44
16,64
p<0,05
p=0,3917 p=0,3411 p=0,2369 p= 0,1925
Não houve significância estatística.
Na Tabela 19, os resultados mostram que a ressonância e o tipo vocal apresentaram
maior número de sujeitos, (33,28%) e (29,12%) respectivamente, com alteração na presença
de dor do aspecto posterior da ATM. O pitch também se apresentou alterado na presença de
dor do aspecto posterior da ATM.
Tabela 20 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no aspecto lateral da ATM
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz.
Aspecto lateral da ATM
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
0
6
0
24,96
3
3
12,48
12,48
3
3
12,48
12,48
2
4
8,32
16,64
Normal
NÃO
Alterado
11
7
45,76
29,12
6
12
24,96
49,92
15
3
62,40
12,48
17
1
70,72
4,16
p<0,05
* p=0,0092 p=0,4652 p=0,1024 * p= 0,0014
* Houve significância estatística
Na Tabela 20, os resultados mostram que o tipo vocal apresentou-se alterado em
(24,96%) e a loudness em (16,64%) dos sujeitos na presença de dor do aspecto lateral da
ATM, havendo significância estatística para ambos os parâmetros. Para o tipo vocal houve
significância estatística de (p=0,009) e para a loudness de (p=0,0014).
67
Tabela 21 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo pterigóideo
medial relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz.
Músculo pterigóideo medial
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
7
10
29,12
41,60
7
10
29,12
41,60
11
6
45,76
24,96
12
5
49,92
20,80
Normal
NÃO
Alterado
4
3
16,64
12,48
2
5
8,320
20,80
7
0
29,12
0
7
0
29,12
0
p<0,05
p=0,4755 p=0,5620 p=0,0695 p= 0,1068
Não houve significância estatística
Na Tabela 21, os resultados mostram que todos os parâmetros da avaliação perceptivo-
auditiva, apresentaram-se alterados na presença de dor no músculo pterigóideo medial. Apesar
da não significância estatística, o tipo vocal e a ressonância apresentaram-se alterados em
(41,60%) dos sujeitos. Já o pitch e a loudness, se mostraram mais alterados na presença do
que na ausência de dor deste músculo, pois nenhum dos sujeitos do GE apresentou alteração,
nesses parâmetros, na ausência de dor do músculo peterigóideo medial.
Tabela 22 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor na no músculo trapézio
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo trapézio
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
9
16,64
37,44
3
10
12,48
41,60
9
4
37,44
16,64
10
3
41,60
12,48
Normal
NÃO
Alterado
7
4
29,12
16,64
6
5
24,96
20,80
9
2
37,44
8,32
9
2
37,44
8,32
p<0,05
p=0,1073 p=0,1125 p=0,4779 p= 0,7685
Não houve significância estatística
Na Tabela 22, os resultados mostram que todos os parâmetros da avaliação perceptivo-
auditiva mostram-se alterados na presença de dor do músculo trapézio. O tipo vocal
apresentou (37,44%), a ressonância, (41,60%), o pitch (16,64%), e a loudness (12,48%),
mostraram-se alterados na presença de alteração do músculo trapézio, apesar da não
significância estatística.
68
Tabela 23 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor nos músculos cervicais
posteriores relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculos cervicais posteriores
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
5
16,64
20,80
3
6
12,48
24,96
5
4
20,80
16,64
6
3
24,96
12,48
Normal
NÃO
Alterado
7
8
29,12
33,28
6
9
24,96
37,44
13
2
54,08
8,32
13
2
54,08
8,32
p<0,05
p=0,9157 p=0,7439 p=0,0883 p= 0,2428
Não houve significância estatística
Na Tabela 23 os resultados apresentam maior número de sujeitos com alteração no
pitch, (16,64%), e na loudness, (12,48%) na presença de dor nos músculos cervicais
posteriores, apesar da não significância estatística.
Tabela 24 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo
esternocleidomastóideo relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo esternocleidomastóideo
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
5 20,80 3 12,48 8 33,28 7 29,12
SIM
Alterado
6 24,96 8 74,88 3 12,48 4 16,64
Normal
6 24,96 6 24,96 10 41,60 12 49,92
NÃO
Alterado
7 29,12 7 29,12 3 12,48 1 4,16
p<0,05
p=0,9726 p=0,3411 p=0,8130 p=0,0848
Não houve significância estatística
Na Tabela 24, os resultados mostram que a ressonância foi o parâmetro mais alterado,
(74,88%), na presença de dor do músculo esternocleidomastóideo. A loudness, também se
mostrou alterada, (16,64%), na presença de dor, apesar da não significância estatística.
69
Tabela 25 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo masseter profundo
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo masseter profundo
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
6
16,64
24,96
4
6
16,64
24,96
6
4
24,96
16,64
6
4
24,96
16,64
Normal
NÃO
Alterado
7
7
29,12
29,12
5
9
20,80
37,44
12
2
49,92
8,32
13
1
54,08
4,16
p<0,05
p=0,6278 p=0,8307 p=0,1514 p= 0,0506
Não houve significância estatística
Na Tabela 25, os resultados mostram que a presença de dor no músculo masseter
profundo apresentou um número maior de sujeitos com alteração no pitch (16,64%) e na
loudness, (16,64%), apesar da não significância estatística.
Tabela 26 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo masseter
superficial relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo masseter superficial
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
1
5
4,160
20,80
1
5
4,160
20,80
3
3
12,48
12,48
5
1
20,80
4,16
Normal
NÃO
Alterado
10
8
41,60
33,28
8
10
33,28
41,60
15
3
62,40
12,48
14
4
58,24
16,64
p<0,05
p=0,0977 p=0,2235 p=0,1024 p= 0,7716
Não houve significância estatística
Na Tabela 26, os resultados mostram que a presença de dor no músculo masseter
superficial não alterou de forma significativa os parâmetros da voz estudados.
Tabela 27 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo temporal anterior
co-relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo temporal anterior
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
4
16,64
16,64
4
4
16,64
16,64
5
3
20,80
12,48
6
2
24,96
8,32
Normal
NÃO
Alterado
7
9
29,12
37,44
5
11
20,80
45,76
13
3
54,08
12,48
13
3
54,08
12,48
p<0,05
p=0,7720 p=0,3710 p=0,3173 p=0,7222
Não houve significância estatística
70
Na Tabela 27, os resultados mostram que a presença de dor no músculo temporal
anterior não alterou de forma significativa os parâmetros da voz estudados.
Tabela 28 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no temporal médio
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo temporal médio
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
4
4
16,64
16,64
3
5
12,48
20,80
6
2
24,96
8,32
5
3
20,80
12,48
Normal
NÃO
Alterado
7
9
29,12
37,44
6
10
24,96
41,60
12
4
49,92
16,64
14
2
58,24
8,32
p<0,05
p=0,7720 p= 1 p=1 p= 0,1551
Não houve significância estatística
Na Tabela 28, os resultados mostram que a presença de dor no músculo temporal médio
não alterou de forma significativa os parâmetros da voz estudados. Apenas a loudness se
mostrou mais alterada, (12,48%), na presença de dor do músculo temporal médio, apesar da
não significância estatística.
Tabela 29 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE com dor no músculo temporal posterior
relacionado com os parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva da voz
Músculo temporal posterior
Tipo vocal Ressonância Pitch Loudness
DOR
Resultado
N % N % N % N %
Normal
SIM
Alterado
1
3
4,16
12,48
2
2
8,32
8,32
3
1
12,48
4,16
2
2
8,32
8,32
Normal
NÃO
Alterado
10
10
41,60
41,60
7
13
29,12
54,08
15
5
62,4
20,80
17
3
70,72
12,48
p<0,05
p=0,3596 p=0,5716 p=1 p=0,1156
Não houve significância estatística
Na Tabela 29, os resultados mostram que a presença de dor no músculo temporal
posterior não alterou de forma significativa os parâmetros da voz estudados.
Neste momento, serão mostrados os resultados referentes ao cruzamento entre a
presença de dor na palpação muscular e os parâmetros acústicos da espectrografia de banda
larga pelas tabelas 30 a 41 com nível de significância p<0,05.
71
Tabela 30 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do tendão do temporal com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda
larga
Dor no músculo tendão do temporal
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
7 29,19 8 33,36
Intensidade dos
formantes
Alterado
5 20,85 4 16,68
-
Normal
10 41,70 11 45,87
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
2 8,34 1 4,17
-
Normal
4 16,68 9 37,53
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
8 33,36 3 12,51
-
Normal
8 33,36 10 41,70
Presença de ruído
Alterado
4 16,68 2 8,34
p=0,3457
Normal
8 33,36 9 37,53
Largura de banda
do formante
Alterado
4 16,68 3 12,51
-
Normal
5 20,85 2 8,34
Definição dos
formantes
Alterado
7 29,19 10 41,70
-
Normal
5 20,85 3 12,51
Regularidade do
traçado
Alterado
7 29,19 9 37,53
-
Normal
7 29,19 10 41,70
Anti-ressonância
Alterado
5 20,85 2 8,34
p=0,1778
Não houve significância estatística
Na Tabela 30, os resultados mostram que, dos parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga, o que se apresentou mais alterado na presença de dor no músculo tendão do
temporal foi a intensidade em todo o espectro vocal, com alteração em (33,36%), apesar da
não significância estatística. A presença de ruído e a anti-ressonância, também, mostraram-se
mais alteradas na presença de dor do músculo tendão do temporal, apesar da não significância
estatística.
72
Tabela 31 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do aspecto posterior da ATM com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor na ATM aspecto posterior
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
6 25,02 9 37,53
Intensidade dos
formantes
Alterado
5 20,85 4 16,68
Normal
10 41,70 11 45,87
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
6 25,02 7 29,19
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
5 20,85 6 25,02
Normal
10 41,70 8 33,36
Presença de ruído
Alterado
1 4,17 5 20,85
p=0,0977
Normal
7 29,19 10 41,70
Largura de banda
do formante
Alterado
4 16,68 3 12,51
Normal
3 12,51 4 16,68
Definição dos
formantes
Alterado
8 33,36 9 37,53
Normal
5 20,85 3 12,51
Regularidade do
traçado
Alterado
6 25,02 10 41,70
Normal
7 29,19 10 41,70
Anti-ressonância
Alterado
4 16,68 3 12,51
p=0,4755
Não houve significância estatística
Na Tabela 31, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga que se apresentaram mais alterados na presença de dor no aspecto posterior da
ATM foram a intensidade dos formantes, (20,85%), a largura de banda do formante, (16,68%)
e a anti-ressonância com alteração em (16,68%), apesar da não significância estatística.
73
Tabela 32 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do aspecto lateral da ATM com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda
larga
Dor na ATM aspecto lateral
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
2 8,34 13 54,21
Intensidade dos
formantes
Alterado
4 16,68 5 20,85
p=0,0927
Normal
5 20,85 16 66,72
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
2 8,34 11 45,87
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
4 16,68 7 29,19
Normal
3 12,51 15 62,55
Presença de ruído
Alterado
3 12,51 3 12,51
p=0,1024
Normal
3 12,51 14 58,38
Largura de banda
do formante
Alterado
3 12,51 4 16,68
Normal
2 8,34, 5 20,85
Definição dos
formantes
Alterado
4 16,68 13 54,21
Normal
2 8,34 6 25,02
Regularidade do
traçado
Alterado
4 16,68 12 50,04
Normal
3 12,51 14 58,38
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 4 16,68
Não houve significância estatística
Na Tabela 32, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga relacionados à presença de dor no aspecto lateral da ATM, não apresentaram
significância estatística na presença de dor neste músculo.
74
Tabela 33 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo pterigóideo medial com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo pterigóideo medial
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
9 37,53 0 0,00
Intensidade dos
formantes
Alterado
8 33,36 1 4,17
Normal
14 58,38 7 29,09
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
3 12,51 0 0,00
Normal
8 33,36 5 20,85
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
9 37,53 2 8,34
Normal
11 45,87 7 29,09
Presença de ruído
Alterado
6 25,02 0 0,00
p=0,0695
Normal
11 45,57 6 25,02
Largura de banda
do formante
Alterado
6 25,02 1 4,17
Normal
6 25,02 1 4,17
Definição dos
formantes
Alterado
11 45,57 6 25,02
Normal
6 25,02 2 8,34
Regularidade do
traçado
Alterado
11 45,57 5 20,85
Normal
11 45,57 6 25,02
Anti-ressonância
Alterado
6 25,02 1 4,17
p=0,3033
Não houve significância estatística
Na Tabela 33, os resultados mostram que a maioria dos parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga apresentaram-se alterados na presença de dor do músculo
pterigóideo medial, apesar da não significância estatística. A intensidade dos formantes
mostrou-se alterada em (33,36%), a intensidade em altas freqüências em, (12,51%), a
intensidade em todo o espectro vocal em, (37,53%), a presença de ruído, a largura de banda
do formante, a definição dos formantes e a regularidade do traçado em, (45,57%). A anti-
ressonância, também, mostrou-se alterada em (25,02%) dos sujeitos, apesar da não
significância estatística.
75
Tabela 34 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo trapézio com os parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga
Dor no músculo trapézio
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
6 25,02 9 37,53
Intensidade dos
formantes
Alterado
7 29,09 2 8,34
Normal
10 41,70 11 45,57
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
3 12,51 0 0
Normal
5 20,85 8 33,36
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
8 33,36 3 12,51
Normal
8 33,36 10 41,70
Presença de ruído
Alterado
5 20,85 1 4,17
p= 0,0977
Normal
8 33,36 9 37,53
Largura de banda
do formante
Alterado
5 20,85 2 8,34
Normal
6 25,02 1 4,17
Definição dos
formantes
Alterado
7 29,09 10 41,70
p=0,0345 *
Normal
4 16,68 4 16,68
Regularidade do
traçado
Alterado
9 37,53 7 29,09
Normal
8 33,36 9 37,53
Anti-ressonância
Alterado
5 20,85 2 8,34
p=0,2761
* Houve significância estatística
Na tabela 34, os resultados mostram que o parâmetro acústico da espectrografia de
banda larga, definição dos formantes apresentou significância estatística (p=0,0345) na
ausência de dor no músculo trapézio, sendo que a alteração foi para o aumento da definição
dos formantes do que para a redução. Já os parâmetros que se mostraram alterados na
presença de dor deste músculo, apesar da não significância estatística foram: a intensidade dos
formantes em, (29,09%), a intensidade em altas freqüências em, (12,51%), a intensidade em
todo espectro vocal em, (33,36%), a presença de ruído em, (20,85%), a largura de banda do
formante em, (20,85%), a regularidade do traçado em, (37,53%) e a anti-ressonância em,
(20,85%) dos sujeitos do GE.
76
Tabela 35 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital dos músculos cervicais posteriores com os parâmetros acústicos da espectrografia
de banda larga
Dor nos músculos cervicais posteriores
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
2 8,34 13 54,21
Intensidade dos
formantes
Alterado
7 29,09 2 8,34
p=0,0060*
Normal
8 33,36 13 54,21
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
4 16,68 9 37,53
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
5 20,85 6 25,02
Normal
7 29,09 11 45,57
Presença de ruído
Alterado
2 8,34 4 16,68
p=0,8076
Normal
3 12,51 14 58,38
Largura de banda
do formante
Alterado
6 25,02 1 4,17
p=0,0065*
Normal
2 8,34 5 20,85
Definição dos
formantes
Alterado
7 29,09 10 41,70
Normal
4 16,68 4 16,68
Regularidade do
traçado
Alterado
5 20,85 11 45,57
Normal
5 20,85 12 50,04
Anti-ressonância
Alterado
4 16,68 3 12,51
p=0,2021
* Houve significância estatística
Na tabela 35, os resultados mostram que o parâmetro acústico da espectrografia de
banda larga, intensidade dos formantes, apresentou significância estatística (p=0,0060) na
presença de dor dos músculos cervicais posteriores. A largura de banda do formante, também,
apresentou significância estatística (p=0,0060) na presença de dor dos músculos cervicais
posteriores. Outro parâmetro que não apresentaram significância estatística, mas que mostrou
o número maior de sujeitos, (16,68%), com dor na palpação deste músculo, foi a anti-
ressonância.
77
Tabela 36 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo esternocleidomastóideo com os parâmetros acústicos da espectrografia
de banda larga
Dor no músculo esternocleidomastóideo
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
5 20,85 10 41,70
Intensidade dos
formantes
Alterado
6 25,02 3 12,51
Normal
9 37,53 12 50,04
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
2 8,34 1 4,17
Normal
4 16,68 9 37,53
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
7 29,09 4 16,68
Normal
9 37,53 9 37,53
Presença de ruído
Alterado
2 8,34 4 16,68
p=0,4779
Normal
6 25,02 11 45,57
Largura de banda
do formante
Alterado
5 20,85 2 8,34
Normal
4 16,68 3 12,51
Definição dos
formantes
Alterado
7 29,09 10 41,70
Normal
5 20,85 3 12,51
Regularidade do
traçado
Alterado
6 25,02 10 41,70
Normal
8 33,36 9 37,53
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 4 16,68
p= 0,8510
Não houve significância estatística
Na Tabela 36, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga, intensidade dos formantes, (25,02%), intensidade em altas freqüências, (8,34%),
intensidade em todo o espectro vocal (29,09%), e largura de banda do formante (20,85%)
apresentaram-se mais alterados na presença de dor no músculo esternocleidomastóideo.
78
Tabela 37 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo masseter profundo com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo masseter profundo
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
3 12,51 12 50,04
Intensidade dos
formantes
Alterado
7 29,09 2 8,34
p= 0,0187*
Normal
7 29,09 14 58,38
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
3 12,51 0 0
Normal
2 8,34 11 45,57
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
8 33,36 3 12,51
p=0,0160*
Normal
4 16,68 14 58,38
Presença de ruído
Alterado
6 25,02 0 0
p=0,0008*
Normal
5 20,85 12 50,04
Largura de banda
do formante
Alterado
5 20,85 2 8,34
Normal
4 16,68 3 12,51
Definição dos
formantes
Alterado
6 25,02 11 45,57
p=0,00457*
Normal
4 16,68 4 16,68
Regularidade do
traçado
Alterado
6 25,02 10 41,70
p=0,0024*
Normal
5 20,85 12 50,04
Anti-ressonância
Alterado
5 20,85 2 8,34
p= 0,0577
* Houve significância estatística
Na Tabela 37, os resultados mostram que houve significância estatística na presença
de dor do músculo masseter profundo para os seguintes parâmetros: intensidade dos
formantes, (p=0,0187); intensidade em todo o espectro vocal (p=0,0160); presença de ruído,
(p=0,0008); definição dos formantes (p=0,00457) e, regularidade do traçado (p=0,0024).
Outros parâmetros acústicos, como intensidade em altas freqüências, largura de banda do
formante e anti-ressonância, também tiveram um número maior de sujeitos com alteração na
presença de dor no músculo masseter profundo, mas não apresentaram significância
estatística. A intensidade em todo o espectro vocal apresentou significância estatística para a
redução, (p=0,0160), enquanto que a presença de ruído apresentou significância estatística
para o aumento.
79
Tabela 38 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo masseter superficial com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo masseter superficial
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
2 8,34 13 54,21
Intensidade dos
formantes
Alterado
4 16,68 5 20,85
Normal
5 20,85 16 66,72
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
2 8,34 11 45,57
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
4 16,68 7 29,09
Normal
5 20,85 13 54,21
Presença de ruído
Alterado
1 4,17 5 20,85
p=0,5862
Normal
3 12,51 13 54,21
Largura de banda
do formante
Alterado
3 12,51 4 16,68
Normal
3 12,51 4 16,68
Definição dos
formantes
Alterado
3 12,51 14 58,38
Normal
3 12,51 5 20,85
Regularidade do
traçado
Alterado
3 12,51 13 54,21
Normal
3 12,51 14 58,38
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 4 16,68
p=0,1948
Não houve significância estatística
Na Tabela 38, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga não apresentaram significância estatística para a presença de dor no músculo
masseter superficial.
80
Tabela 39 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo temporal anterior com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo temporal anterior
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
3 12,51 12 50,04
Intensidade dos
formantes
Alterado
5 20,85 4 16,68
Normal
7 29,09 14 58,38
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
3 12,51 10 41,70
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
5 20,85 6 25,02
Normal
6 25,02 12 50,04
Presença de ruído
Alterado
2 8,34 4 16,68
p=1
Normal
4 16,68 13 54,21
Largura de banda
do formante
Alterado
4 16,68 3 12,51
Normal
3 12,51 4 16,68
Definição dos
formantes
Alterado
5 20,85 12 50,04
Normal
4 16,68 4 16,68
Regularidade do
traçado
Alterado
4 16,68 12 50,04
Normal
5 20,85 12 50,04
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 4 16,68
p= 0,5253
Não houve significância estatística
Na tabela 39, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga, intensidade dos formantes (20,85%), e largura de banda do formante (16,68%)
apresentam um número maior de sujeitos com alteração na presença de dor no músculo
temporal anterior. Apesar, da não significância estatística para a presença de dor nestes
parâmetros acústicos.
81
Tabela 40 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo temporal médio com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo temporal médio
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
4 16,68 11 45,57
Intensidade dos
formantes
Alterado
4 16,68 5 20,85
Normal
7 29,09 14 58,38
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
1 4,17 2 8,34
Normal
2 8,34 11 45,57
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
6 25,02 5 20,85
p=0,0336*
Normal
5 20,85 13 54,21
Presença de ruído
Alterado
3 12,51 3 12,51
p=0,3173
Normal
4 16,68 13 54,21
Largura de banda
do formante
Alterado
4 16,68 3 12,51
Normal
5 20,85 2 8,34
Definição dos
formantes
Alterado
3 12,51 14 58,38
p=0,0330*
Normal
4 16,68 4 16,68
Regularidade do
traçado
Alterado
4 16,68 12 50,04
Normal
5 20,85 12 50,04
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 4 16,68
p=0,5253
*Houve significância estatística
Na Tabela 40, os resultados mostram significância estatística (p=0,0336) do parâmetro
acústico da espectrografia de banda larga, intensidade em todo o espectro vocal na presença
de dor do músculo temporal médio. Já o parâmetro acústico, definição dos formantes
apresentou significância estatística (p=0,0330) para ausência de dor neste músculo. O
parâmetro acústico largura de banda do formante não apresentou significância estatística, mas
teve um número maior de sujeitos para a presença de dor, (16,68%) neste músculo.
82
Tabela 41 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo temporal posterior com os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda larga
Dor no músculo temporal posterior
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda larga
N % N %
p<0,05
Normal
1 4,17 14 58,38
Intensidade dos
formantes
Alterado
3 12,51 6 25,02
Normal
4 16,68 17 70,89
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
0 0 3 12,51
Normal
1 4,17 12 50,04
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
3 12,51 8 33,36
Normal
4 16,68 4 16,68
Presença de ruído
Alterado
0 0 6 25,02
p=0,2059
Normal
1 4,17 16 66,72
Largura de banda
do formante
Alterado
3 12,51 4 16,68
Normal
2 8,34 5 20,85
Definição dos
formantes
Alterado
2 8,34 15 62,55
Normal
3 12,51 5 20,85
Regularidade do
traçado
Alterado
1 4,17 15 62,55
Normal
2 8,34 15 62,55
Anti-ressonância
Alterado
2 8,34 5 20,85
p=0,3152
Não houve significância estatística
Na Tabela 41, os resultados mostram que a presença de dor no músculo temporal
posterior não interferiu nos parâmetros acústicos da espectrografia de banda larga. Nenhum
parâmetro acústico apresentou significância estatística. Os resultados mostraram que as
alterações foram muito maiores nos parâmetros acústicos na ausência de dor do músculo
temporal posterior.
Neste momento, serão mostrados os resultados referentes ao cruzamento entre a
presença de dor na palpação muscular e os parâmetros acústicos da espectrografia de banda
estreita pelas Tabelas 42 a 47, com nível de significância p<0,05.
83
Tabela 42 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do músculo tendão do temporal e do aspecto posterior da ATM com os
parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita
p<0,05*
Dor no músculo tendão
do temporal
Dor na ATM aspecto
posterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
N % N %
N % N %
Normal
9 37,53
11 45,57
10 41,70
10
41,70
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
3 12,51
1 4,17
1 4,17 3 12,51
Normal
5 20,85
7 29,09
5 20,85
7 29,09
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
7 29,09
5 20,85
6 25,02
6 25,02
Normal
8 33,36
10 41,70
10 41,70
8 33,36
Presença de ruído
Alterado
4 16,68
2 8,34
1 4,17 5 20,85
p=0,3457
p=0,0977
Normal
4 16,68
4 16,68
4 16,68
4 16,68
Definição dos
harmônicos
Alterado
8 33,36
8 33,36
7 29,09
9 37,53
Normal
5 20,85
6 25,02
6 25,02
5 20,85
Regularidade do
traçado
Alterado
7 29,09
6 25,02
5 20,85
8 33,36
Normal
7 29,09
8 33,36
6 25,02
9 37,53
Anti-ressonância
Alterado
5 20,85
4 16,68
5 20,85
4 16,68
p=0,6732
p=0,4590
Não houve significância estatística
Na Tabela 42, os resultados mostram que a presença de dor no músculo tendão do
temporal apresentou um número maior de sujeitos, (12,51%) com alteração na intensidade em
altas freqüências, (29,09%) na intensidade em todo o espectro vocal, (16,68%) na presença de
ruído, (29,09%) na regularidade do traçado, e (20,85%) na anti-ressonância, apesar da não
significância estatística. Já a presença de dor no aspecto posterior da ATM, apresentou um
número maior de sujeitos, (20,85%) para o parâmetro acústico da anti-ressonância, mesmo
não havendo significância estatística.
84
Tabela 43 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação muscular digital do aspecto lateral da ATM e do músculo pterigóideo medial com os parâmetros
acústicos da espectrografia de banda estreita
p<0,05* Dor na ATM aspecto
lateral
Pterigóideo medial
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da espectrografia
de banda estreita
N
% N %
N % N
%
Normal
4 16,68
6 25,02
13
54,21
7 29,09
Intensidade em altas
freqüências
Alterado
2 8,34 2 8,34
4 16,68
0 0
Normal
3 12,51
9 37,53
9 37,53
3 12,51
Intensidade em todo
espectro vocal
Alterado
3 12,51
9 37,53
3 12,51
4 16,68
Normal
3 12,51
15
62,55
11
45,57
7 29,09
Presença de ruído
Alterado
3 12,51
3 12,51
6 25,02
0 0
p=0,1024
p=0,695
Normal
1 4,17 7 29,09
6 25,02
2 8,34
Definição dos
harmônicos
Alterado
5 20,85
11
45,57
11
45,57
5 20,85
Normal
2 8,34 9 37,53
7 29,09
4 16,68
Regularidade do traçado
Alterado
4 16,68
9 37,53
10
41,70
3 12,51
Normal
4 16,68
11
45,57
10
41,70
5 20,85
Anti-ressonância
Alterado
2 8,34 7 29,09
7 29,09
2 8,34
p=0,8076
p=0,5620
Não houve significância estatística
Na Tabela 43, os resultados mostram que a presença de dor no aspecto lateral da ATM
não apresentou alterações nos parâmetros acústicos da espectrografia de banda estreita. Já a
presença de dor no músculo pterigóideo medial apresentou maior número de sujeitos com
alteração, ou seja, 16,68% na intensidade em altas freqüências, (25,02%) na presença de ruído
(45,57%), na definição dos harmônicos, (41,70%), na regularidade do traçado e (29,09%) na
anti-ressonância.
85
Tabela 44 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos trapézio e cervicais posteriores com os parâmetros acústicos da espectrografia
de banda estreita
p<0,05*
Dor no músculo
trapézio
Dor nos músculos
cervicais posteriores
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
N % N %
N % N %
Normal
9 37,53 11 45,57
8 33,36 12 50,04
Intensidade em altas
freqüências
Alterado
4 16,68 0 0
1 4,17 3 12,51
Normal
6 25,02 6 25,02
3 12,51 9 37,53
Intensidade em todo
espectro vocal
Alterado
7 29,09 5 20,85
6 25,02 6 25,02
Normal
8 33,36 10 41,70
7 29,09 11 45,57
Presença de ruído
Alterado
5 20,85 1 4,17
2 8,34 4 16,68
p=0,0977
p=0,8076
Normal
5 20,85 3 12,51
4 16,68 4 16,68
Definição dos
harmônicos
Alterado
8 33,36 8 33,36
5 20,85 11 45,57
Normal
5 20,85 6 25,02
6 25,02 5 20,85
Regularidade do
traçado
Alterado
8 33,36 5 20,85
3 12,51 10 41,70
Normal
7 29,09 8 33,36
6 25,02 9 37,53
Anti-ressonância
Alterado
6 25,02 3 12,51
3 12,51 6 25,02
p=0,3411
p=0,7439
Não houve significância estatística
Na Tabela 44, os resultados mostram que a presença de dor no músculo trapézio
apresentou maior número de sujeitos com alteração nos parâmetros acústicos, intensidade em
altas freqüências, 16,68%, intensidade em todo o espectro vocal, (29,09%), presença de ruído,
(20,85%), regularidade do traçado, (33,36%), e anti-ressonância, (25,02%), apesar da não
significância estatística. A presença de dor nos músculos cervicais posteriores não apresentou
significância estatística para nenhum dos parâmetros acústicos analisados.
86
Tabela 45 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos esternocleidomastóideo e masseter profundo com os parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita.
p<0,05*
Dor no músculo
esternocleidomastóideo
Dor no músculo
masseter profundo
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda
estreita
N
% N %
N
% N %
Normal
8 33,36
12 50,04
6 25,02
14
58,38
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
3 12,51
1 4,17
4 16,68
0 0
p=0,034*
Normal
4 16,68
8 33,36
3 12,51
9 37,53
Intensidade em
todo espectro
vocal
Alterado
7 29,09
5 20,85
7 29,09
5 20,85
Normal
9 37,53
9 37,53
4 16,68
14
58,38
Presença de ruído
Alterado
2 8,34 4 16,68
6 25,02
0 0
p=0,4779
p=0,001*
Normal
6 25,02
2 8,34
3 12,51
5 20,85
Definição dos
harmônicos
Alterado
5 20,85
12 50,04
7 29,09
9 37,53
p=0,001*
Normal
6 25,02
5 20,85
4 16,68
7 29,09
Regularidade do
traçado
Alterado
5 20,85
8 33,36
6 25,02
7 29,09
p=0,006*
Normal
7 29,09
8 33,36
5 20,85
10
41,70
Anti-ressonância
Alterado
4 16,68
5 20,85
5 20,85
4 16,68
p=0,91
p=0,2850
* Houve significância estatística
Na Tabela 45, os resultados mostram que a presença de dor no músculo
esternocleidomastóideo apresentou-se mais alterado na intensidade em altas freqüências,
12,51% e na intensidade em todo o espectro vocal (29,90%).
A presença de dor do músculo masseter profundo apresentou significância estatística
(p=0,034) para a intensidade em altas freqüências e para a presença de ruído (p=0,001), na
presença de dor do músculo masseter profundo. Já a definição dos harmônicos e a
regularidade do traçado, apresentaram significância estatística (p=0,001) e (p=0,006),
respectivamente, para a ausência de dor do músculo masseter profundo. Na presença de dor
do músculo masseter, a intensidade em todo o espectro vocal, e a anti-ressonância,
apresentaram um número maior de sujeitos, (29,09%), e (20,85%) para a presença de dor
neste músculo.
87
Tabela 46 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos masseter superficial e temporal anterior com os parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
p<0,05* Dor no músculo masseter
superficial
Dor no músculo
temporal anterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
N % N %
N % N %
Normal
4 16,68 16 66,72
6 25,02 14 58,38
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
2 8,34 2 8,34
2 8,34 2 8,34
Normal
3 12,51 9 37,53
4 16,68 8 33,36
Intensidade em
todo espectro vocal
Alterado
3 12,51 9 37,53
4 16,68 8 33,36
Normal
5 20,85 13 54,21
6 25,02 12 50,04
Presença de ruído
Alterado
1 4,17 5 20,85
2 8,34 4 16,68
p=0,5862
p= 1
Normal
4 16,68 4 16,68
3 12,51 5 20,85
Definição dos
harmônicos
Alterado
2 8,34 14 58,38
5 20,85 11 45,57
Normal
4 16,68 7 29,09
5 20,85 6 25,02
Regularidade do
traçado
Alterado
2 8,34 11 45,57
3 12,51 10 41,70
Normal
3 12,51 12 50,04
5 20,85 10 41,70
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 6 25,02
3 12,51 6 25,02
p=0,4652
p= 1
Não houve significância estatística
Na Tabela 46, os resultados mostram que os parâmetros acústicos da espectrografia de
banda estreita não apresentam significância estatística para a presença de dor no músculo
masseter superficial e no músculo temporal anterior.
Tabela 47 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos temporal médio e temporal posterior com os parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
p<0,05* Dor no músculo
temporal médio
Dor no músculo
temporal posterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
Parâmetros acústicos da
espectrografia de banda estreita
N % N %
N % N %
Normal
6 25,02 14 58,38
3 12,51 17 70,89
Intensidade em
altas freqüências
Alterado
2 8,34 2 8,34
1 4,17 3 12,51
Normal
3 12,51 9 37,53
2 8,34 10 41,70
Intensidade em todo
espectro vocal
Alterado
5 20,85 7 29,09
2 8,34 10 41,70
Normal
5 20,85 13 54,21
4 16,68 14 58,38
Presença de ruído
Alterado
3 12,51 3 12,51
0 0,00 6 25,02
p=0,3173
p=0,2059
Normal
3 12,51 5 20,85
2 8,34 6 25,02
Definição dos
harmônicos
Alterado
5 20,85 11 45,57
2 8,34 14 58,38
Normal
3 12,51 8 33,36
2 8,34 9 37,53
Regularidade do
traçado
Alterado
5 20,85 8 33,36
2 8,34 11 45,57
Normal
5 20,85 10 41,70
3 12,51 12 50,04
Anti-ressonância
Alterado
3 12,51 6 25,02
1 4,17 8 33,36
p=1
p=0,5716
Não houve significância estatística
88
Na Tabela 47, os resultados mostram que a presença de dor no músculo temporal médio
e no músculo temporal anterior não apresentou significância estatística para os parâmetros
acústicos estudados.
Neste momento, serão mostrados os resultados referentes ao cruzamento entre a
presença de dor na palpação muscular e os parâmetros acústicos do programa Multi
Dimensional Voice Profile (MDVP) pela Tabelas 48 a 53 com nível de significância p<0,05.
Tabela 48 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital do músculo tendão do temporal e aspecto posterior da ATM com os parâmetros acústicos
do programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)
p<0,05* Dor no músculo tendão do
temporal
Dor na ATM aspecto
posterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
12 50,04
12 50,04
11 45,87
13 54,21
F0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
12 50,04
12 50,04
11 45,87
13 54,21
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0,00 0 0
Normal
3 12,51
0 0
3 12,51
0 0
PPQ
Alterado
9 37,53
12 50,04
8 33,36
13 54,21
p=0,0640
p=0,044*
Normal
3 12,51
1 4,17
4 16,68
0 0
vF0
Alterado
9 37,53
11 45,87
7 29,19
13 54,21
p=0,2733
p=0,017*
Normal
4 16,68
2 8,34
4 16,68
2 8,34
APQ
Alterado
8 33,36
10 41,70
7 29,19
11 45,87
p= 0,3457
p= 0,2369
Normal
0 0 0 0
0 0 0 0
NHR
Alterado
12 50,04
12 50,04
11 45,87
13 54,21
Normal
1 4,17 0 0,00
1 1,00 0 0,00
VTI
Alterado
11 45,87
12 50,04
10 41,70
13 54,21
p= 0,3070
p= 0,2667
SPI Normal
10 41,70
6 25,02
9 37,53
7 29,19
Alterado
2 8,34 6 25,02
2 8,34 6 25,02
p= 0,0832
p= 0,1475
DVB Normal
11 45,87
11 45,87
10 41,70
12 50,04
Alterado
1 4,17 1 4,17
1 4,17 1 4,17
p=1
p=0,9016
DSH Normal
4 16,68
5 20,85
5 20,85
4 16,68
Alterado
8 33,36
7 29,19
6 25,02
9 37,53
p= 0,6732
p= 0,4590
* Houve significância estatística
Na Tabela 48, os resultados mostram que a presença de dor no músculo tendão do
temporal não apresentou significância estatística para os parâmetros acústicos do MDVP
analisados. Apenas, o DSH mostrou um número maior de sujeitos (33,36%) com alteração na
presença de dor deste músculo, apesar da não significância estatística.
Dos parâmetros acústicos do MDVP analisados, o PPQ (p=0,044) e o vF0 (p=0,017)
apresentaram significância estatística na ausência de dor no aspecto posterior da ATM.
89
Tabela 49 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital do aspecto lateral da ATM e músculo pterigóideo medial com os parâmetros acústicos do
programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)
p<0,05*
Dor na ATM aspecto lateral
Dor no músculo pterigóideo
medial
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
6 25,02
18 75,06
17 70,89
7 29,12
F0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
6 25,02
18 75,06
17 70,89
7 29,19
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
2 8,34 1 4,17
3 12,51
0 0
PPQ
Alterado
4 16,68
17 70,89
14 58,38
7 29,19
p=0,07491
p=0,2347
Normal
2 8,34 2 8,34
3 12,51
1 4,17
vF0
Alterado
4 16,68
16 66,72
14 58,38
6 25,02
p=0,2059
p= 0,8408
Normal
3 12,51
3 12,51
5 20,85
1 29,19
APQ
Alterado
3 12,51
15 62,55
12 50,04
6 25,02
p= 0,1024
p=0,4366
Normal
0 0,00 0 0,00
0 0,00 0 0,00
NHR
Alterado
6 25,02
18 75.06
17 70,89
7 29,19
VTI Normal
0 0 1 4,17
1 4,17 0 0
Alterado
6 25,02
17 70,89
16 66,72
7 29,19
p=0,5553
p=0,5121
SPI Normal
4 16,68
12 50,04
11 45,87
5 20,85
Alterado
2 8,34 6 25,02
6 25,02
2 8,34
p= 1
p= 0,7508
DVB Normal
6 25,02
16 66,72
17 70,89
5 20,85
Alterado
0 0 2 8,34
0 0 2 8,34
p=0,3937
p=0,0213*
DSH Normal
3 12,52
6 25,02
7 29,19
2 8,34
Alterado
3 12,52
12 50,04
10 41,70
5 20,85
p=0,4652
p=0,5620
* Houve significância estatística
Na Tabela 49, os resultados mostram que a presença de dor no aspecto lateral da ATM
não interferiu nos parâmetros acústicos da MDVP. Já a ausência de dor no músculo
pterigóideo medial apresentou significância estatística (p=0,0213) para o parâmetro acústico
DVB. Porém, outros parâmetros acústicos que apresentaram número maior de sujeitos com
alteração na presença de dor do músculo pterigóideo medial foram o PPQ (58,38%), o vF0
(58,38%), o NHR (70,89%), o VTI (66,72%), o SPI (25,02%) e o DSH (41,70%), apesar da
não significância estatística.
90
Tabela 50 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos trapézio e cervicais posteriores com os parâmetros acústicos do programa
Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)
p<0,05*
Dor no músculo trapézio
Dor nos músculos
cervicais posteriores
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
13 54,21 11 45,87
9 37,53
15 62,55
F0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
13 54,21 11 45,87
9 37,53
15 62,55
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
1 4,17 2 8,34
2 8,34 1 4,17
PPQ
Alterado
12 50,84 9 37,53
7 29,19
14 58,38
p= 0,4388
p= 0,2646
Normal
1 4,17 3 12,51
2 8,34 2 8,34
vF0
Alterado
12 50,84 8 33,36
7 29,19
13 54,21
p= 0,1996
p=0,5716
Normal
3 12,51 3 12,51
4 16,68
2 8,34
APQ
Alterado
10 41,70 8 33,36
5 20,85
13 54,21
p=0,8130
p= 0,0883
Normal
0 0 0 0
0 0 0 0
NHR
Alterado
13 54,21 11 45,87
9 37,53
15 62,55
Normal
0 0 1 4,17
0 0 1 4,17
VTI
Alterado
13 54,21 10 41,70
9 37,53
14 58,32
p=0,2667
p= 0,4287
Normal
9 37,53 7 29,19
6 25,02
10 41,70
SPI
Alterado
4 16,68 4 16,68
3 12,51
5 20,85
p=0,7720
p= 1
Normal
12 50,04 10 41,70
8 33,36
14 58,38
DVB
Alterado
1 4,17 1 4,17
1 4,17 1 4,17
p= 0,9016
p= 0,7029
Normal
4 16,68 5 20,85
4 16,68
5 20,85
DSH
Alterado
9 37,53 6 25,02
5 20,85
10 41,70
p= 0,4590
p= 0,5862
Não houve significância estatística
Na Tabela 50, os resultados mostram que de todos os parâmetros acústicos, O NHR e
o VTI, não apresentaram sujeitos com normalidade na presença de dor no músculo trapézio,
apesar da não significância estatística. O PPQ mostrou-se com maior número de sujeitos,
(50,84%), do que o APQ. Outros parâmetros acústicos que se apresentaram mais alterados nos
sujeitos com dor no músculo trapézio foram o DSH e o vF0. A presença de dor nos músculos
cervicais posteriores, não interferiu de forma significativa nos parâmetros acústicos.
91
Tabela 51 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor na palpação
digital dos músculos esternocleidomastoideo e masseter profundo com os parâmetros acústicos do programa Multi
Dimensional Voice Profile (MDVP)
p<0,05*
Dor no músculo ECM
Dor no músculo masseter
profundo
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
11 45,87
13 54,21
10 41,70
14 58,38
F0
Alterado
0 0,00 0 0
0 0 0 0
Normal
11 45,87
13 54,21
10 41,70
14 58,38
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
1 4,17 2 8,34
2 8,34 1 4,17
PPQ
Alterado
10 41,70
11 45,87
8 33,36
13 54,21
p=0,6422
p=0,3477
Normal
1 4,17 3 12,51
2 8,34 2 8,34
vF0
Alterado
10 41,70
10 41,70
8 33,36
12 50,04
p=0,3596
p= 0,7111
Normal
3 12,51
3 12,51
4 16,68
2 8,34
APQ
Alterado
8 33,36
10 41,70
6 25,02
12 50,04
p= 0,8130
p= 0,1514
Normal
0 0 0 0
0 0 0 0
NHR
Alterado
11 45,87
13 54,21
10 41,70
14 58,38
Normal
0 0 1 4,17
0 0 1 4,17
VTI
Alterado
11 45,87
12 50,04
10 41,70
13 54,21
p=0,3473
p= 0,3879
Normal
8 33,36
8 33,36
7 29,19
9 79,23
SPI
Alterado
3 12,51
5 20,85
3 12,51
5 20,85
p= 0,5623
p= 0,7696
Normal
11 45,87
11 45,87
10 41,70
12 50,04
DVB
Alterado
0 0 2 8,34
0 0 2 8,34
p= 0,1742
p=0,2118
Normal
3 12,51
6 25,02
5 20,85
4 16,68
DSH
Alterado
8 33,36
7 29,19
5 20,85
10 41,70
p=0,3410
p= 0,2850
Não houve significância estatística.
Na Tabela 51, os resultados mostram que a presença de dor no músculo
esternocleidomastóideo e no músculo masseter profundo não interferiram nos parâmetros
acústicos citados acima. Apenas o DSH mostrou maior número de sujeitos (33,36%) com
alteração, na presença de dor do músculo esternocleidomastóideo.
92
Tabela 52 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE, segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos masseter superficial e temporal anterior com os parâmetros acústicos do
programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)
p<0,05* Dor no músculo masseter
superficial
Dor no músculo temporal
anterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
6 25,02 18 75,06
8 33,36 16 66,72
F0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
6 25,02 18 75,06
8 33,36 16 66,72
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
2 8,34 1 4,17
2 8,34 1 4,17
PPQ
Alterado
4 16,68 17 70,89
6 25,02 15 62,55
p=0,07479
p=0,1904
Normal
2 8,34 2 8,34
2 8,34 2 8,34
vF0
Alterado
4 16,68 16 66,72
6 25,02 14 58,38
p=0,2059
p= 0,4385
Normal
3 12,51 3 12,51
3 12,51 3 12,51
APQ
Alterado
3 12,51 15 62,55
5 20,85 13 54,21
p= 0,1024
p= 0,3117
Normal
0 0 0 0
0 0 0 0
NHR
Alterado
6 25,02 18 75,06
8 33,36 16 66,72
Normal
1 4,17 0 0
0 0 1 4,17
VTI
Alterado
5 20,85 18 75,06
8 33,36 15 62,55
p= 0,0076
p= 0,4701
Normal
5 20,85 11 45,87
6 25,02 10 41,70
SPI
Alterado
1 4,17 7 29,19
2 8,34 6 25,02
p= 0,3173
p= 0,5402
Normal
6 25,02 16 66,72
7 29,19 15 62,55
DVB
Alterado
0 0 2 8,34
1 4,17 1 4,17
p=0,3937
p= 0,6015
Normal
4 16,68 5 20,85
3 12,51 6 25,02
DSH
Alterado
2 8,34 13 54,21
5 20,85 10 41,70
p=0,088
p= 1
Não houve significância estatística
Na Tabela 52, os resultados mostram que a presença de dor no músculo masseter
superficial e no músculo temporal anterior não interferiram nos parâmetros acústicos citados
acima.
93
Tabela 53 - Distribuição absoluta e relativa do número de sujeitos do GE segundo a relação da presença de dor
na palpação digital dos músculos temporal médio e temporal posterior com os parâmetros acústicos do
programa Multi Dimensional Voice Profile (MDVP).
p<0,05* Dor no músculo temporal médio
Dor no músculo temporal
posterior
p<0,05*
Sim Não
Sim Não
MDVP
N % N %
N % N %
Normal
8 33,36 16 66,72
4 16,68 20 83,40
Fo
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
8 33,36 16 66,72
4 16,68 20 83,40
MF0
Alterado
0 0 0 0
0 0 0 0
Normal
1 4,17 2 8,34
1 4,17 2 8,34
PPQ
Alterado
7 29,19 14 58,38
3 12,51 18 75,06
p= 1
p=0,4076
Normal
1 4,17 3 12,51
1 4,17 3 12,51
vF0
Alterado
7 29,19 13 54,21
3 12,51 17 70,89
p=0,6985
p=0,6242
Normal
1 4,17 5 20,85
1 4,17 5 20,85
APQ
Alterado
7 29,19 11 45,87
3 12,51 15 62,55
p=0,3173
p= 1
Normal
0 0 0 0
0 0 0 0
NHR
Alterado
8 33,36 16 66,72
4 16,68 20 83,40
Normal
0 0 1 4,17
0 0 1 4,17
VTI
Alterado
8 33,36 15 62,55
4 16,68 19 79,23
p=0,4701
p=0,6477
Normal
5 20,85 11 45,87
3 12,51 13 54,21
SPI
Alterado
3 12,51 5 20,85
1 4,17 7 29,19
p=0,7594
p=0,6985
Normal
8 33,36 14 58,38
4 16,68 18 75,06
DVB
Alterado
0 0 2 8,34
0 0 2 8,34
p=0,2962
p=0,5088
Normal
1 4,17 8 33,36
1 4,17 8 33,36
DSH
Alterado
7 29,19 8 33,36
3 12,51 12 50,04
p=0,0736
p=0,5716
Não houve significância estatística
Na Tabela 53, os resultados mostram que a presença de dor nos músculos temporal
médio e temporal posterior não interferiu nos parâmetros acústicos citados acima.
94
5 DISCUSSÃO
Neste Capítulo serão discutidos os resultados encontrados no GE e no GC e, sempre que
possível discutidos com a literatura consultada. A discussão seguirá a mesma seqüência da
apresentação do capítulo dos resultados.
Na Tabela 1 estão dispostos os resultados referentes à avaliação perceptivo-auditiva da
voz dos sujeitos do GE e do GC. Verificou-se que o tipo vocal e a ressonância foram
parâmetros da avaliação perceptivo-auditiva que apresentaram significância estatística
(p=0,002) e (p=0,001), respectivamente, ao comparar o GE com o GC. Este achado vem ao
encontro de estudos que relacionam a sintomatologia vocal com a presença de DTM
(FELÍCIO, 1994; BEHLAU & PONTES, 1995; ANELLI, 1997; BIANCHINI, 1998;
COELHO, 2001; CAMARGO, 2001; OLIVEIRA & CRIVELLO, 2004).
Tal resultado, se comparado com o GC, que apresentou apenas um sujeito com alteração
no tipo vocal (Tabela 1), sugere que indivíduos com sintomatologia de DTM têm maior
tendência a apresentar alterações vocais do que indivíduos sem sintomatologia de DTM.
O tipo vocal mais encontrado no GE foi o rouco, que apareceu em 24,96%, seguido pelo
soproso, com 8,32% e pelo áspero, com 4,17% (Figura 15). Este achado apresentou
similaridade com os estudos de Berretin (1999) e Camargo, Rodrigues & Santos (2001), que
observaram a rouquidão como a alteração vocal mais presente entre os indivíduos com
sintomatologia de DTM. Ao mesmo tempo, esta pesquisa veio concordar com outros estudos
que verificaram as mesmas características vocais de rouquidão, de soprosidade e de aspereza
em indivíduos com sintomatologia de DTM (FELÍCIO, 1995; ANELLI, 1997; BIANCHINI,
1998; COELHO, 2001; OLIVEIRA & CRIVELLO, 2004).
Os resultados encontrados nesta pesquisa, referentes aos tipos vocais (Figura 15),
principalmente a rouquidão, também podem ser justificados por Felício (1998), que refere que
as ATMs são responsáveis pelos movimentos mandibulares. A autora ainda complementa
explicando que é esta liberdade dos movimentos das ATMs que possibilita a realização de
funções como a fala e, conseqüentemente, a adequada produção da voz. Além disso, a
literatura também refere que a maioria dos indivíduos portadores de DTM possui um tipo de
personalidade caracterizada por tensão exagerada (CESTARI, 2002).
95
Desta forma, sugere-se que tal comportamento possa influenciar na tensão cervical, que
levará ao uso incorreto da voz destes indivíduos. Para Barros, Rode (1995) e Boever (1996),
os fatores biológicos, psicológicos e sociais são potencialmente capazes de afetar o indivíduo
com quadro de DTM. Os sujeitos com DTM apresentam, além da tensão cervical, tensão
dorsal, o que compromete a coordenação dos movimentos respiratórios, que também podem
ser considerados como variáveis intervenientes na disfonia (SALOMÃO, 1994; PINHO,
1998;).
Os resultados desta pesquisa sugerem que indivíduos com sintomatologia de DTM são
fortes candidatos a desenvolver uma disfonia funcional. Segundo Behlau & Pontes (1995), a
rouquidão pode ser indicativa de uma disfonia funcional. O fato de os resultados desta
pesquisa sugerirem uma disfonia funcional nos sujeitos com sintomatologia de DTM pode ser
justificado pelo estudo de Bianchini (2000). A autora observou em 60,80% de sua amostra de
sujeitos com DTM a presença de sintomas como cansaço excessivo, dor e modificação da
voz, após episódios muito longos de fala. Esse fato pode vir ao encontro desta pesquisa que
observou a presença do tipo vocal rouco (Figura 15) na maioria dos sujeitos do GE.
Para Anelli (1997) indivíduos com disfunções da ATM estão predispostos a apresentar
alterações vocais que caracterizam uma disfonia funcional. Na literatura, Oliveira & Crivello
(2004), também verificaram em seu estudo a associação de sinais e sintomas de DTM em
indivíduos com disfonia funcional e organofuncional, assim como afirmou que o próprio
desequilíbrio causado pela DTM pode vir a culminar em disfonia.
Behlau (2001) ainda complementa explicando que a hiperatividade dos grupos
musculares pode levar a alterações que culminam com o desenvolvimento de lesões
histológicas nos tecidos das pregas vocais. Esta citação pode vir ao encontro dos achados
deste estudo, sugerindo que a disfonia é uma variável dependente da DTM.
A literatura também indica a ocorrência de diminuição da amplitude e flexibilidade dos
movimentos mandibulares em pacientes com disfonia funcional e organofuncional (SMITH,
1977; KOUFMAN & BLALOCK, 1988; FELÍCIO, 1991; ANELLI, 1997; FELÍCIO, 1999;
BIANCHINI, 2000; BEHLAU, 2001; COELHO, 2001).
Outro achado representado na Tabela 1, que merece destaque e que também pode
justificar as alterações no tipo vocal dos sujeitos do GE, são as alterações na qualidade da
emissão da voz que, se comparadas com o GC, foram maiores nos sujeitos do GE. Este
resultado vem ao encontro dos estudos de Anelli (1997), Coelho (2001) e Sousa et al. (2004),
os quais referiram que a respiração geralmente encontrada em indivíduos com DTM é
96
superior, superficial, assistemática, com alteração na qualidade da emissão e presença de
incoordenação pneumofônica.
Esta afirmação também vem justificar o fato de este estudo sugerir que as alterações na
qualidade da emissão dos sujeitos do GE podem contribuir com mais uma variável para as
alterações vocais encontradas nesses sujeitos. No entanto, as alterações na qualidade da
emissão dos sujeitos do GE não apresentaram significância estatística, o que não vem a ser
uma variável dependente da DTM e sim uma possível conseqüência da adaptação do sistema
estomatognático na presença dessa disfunção.
Outro parâmetro da avaliação perceptivo-auditiva que apresentou significância
estatística p=0,001 (Tabela 1) foi a ressonância da voz. Na comparação entre o número de
sujeitos com alteração na ressonância do GE e do GC (Tabela 1), um número maior de
sujeitos do GE (62,40%) apresentou alteração neste parâmetro vocal. Este resultado sugere
que os indivíduos com sintomatologia de DTM têm alteração na ressonância da voz, o que foi
comprovado pela significância estatística encontrada no teste de independência. Este achado
pode ser justificado por estudos realizados por Camargo (2001) e Silvério et al. (1998), os
quais afirmaram que as alterações da ATM podem influenciar diretamente na produção vocal,
alterando, assim, a ressonância da voz. Isso acontece porque o uso das caixas de ressonância
depende dos movimentos de amplitude da mandíbula, assim como a clareza da voz.
Este achado referente à ressonância (Tabela 1) também vem ao encontro do estudo de
Salomão (1994) que afirmou que, nos pacientes com DTM, há sensação de trancamento da
mandíbula. Correia (1988) afirmou que nas DTMs a mandíbula é o órgão fonoarticulatório
mais afetado e, conseqüentemente, os seus movimentos também são alterados. A presença de
alteração na ressonância encontrada na maioria dos sujeitos do GE (Tabela 1), também vem
ao encontro dos achados de Barnard (1979), Felício (1994) e Anelli (1997) que afirmaram que
a redução da amplitude do movimento mandibular durante a fonação prejudica a ressonância
da voz. Outros autores como Cookman, Verdoline (1999) também podem justificar os
resultados de alteração na ressonância da voz encontrados nos sujeitos do GE (Figura 17),
pelo fato de que, quanto menor a atividade mandibular, maior é a adução das pregas vocais.
Behlau (2001), também afirma que os movimentos mandibulares realizados durante a fala são
fundamentais para o bom desempenho articulatório e acústico da voz.
Assim, dos indivíduos do GE, 62,40% apresentaram alteração na ressonância da voz,
sendo que a mais encontrada foi a laringofaríngea, com 33,28%, seguida pela faríngea, com
16,64%, ilustradas na Figura 17. O alto índice de ressonância laringofaríngea encontrado
nestes sujeitos sugere que a maioria dos indivíduos com sintomatologia de DTM apresenta
97
maior concentração de energia sonora na faringe e laringe. Este resultado vem ao encontro do
estudo de Pinho (1988) que referiu que sujeitos com DTM apresentam alteração na voz e
fazem pouco uso das caixas de ressonância. Tal achado pode justificar o fato de que
indivíduos com sintomatologia de DTM têm ajustes motores que causam fadiga vocal, pois a
alteração nos movimentos das ATMs geram tensão nos músculos supralaríngeos que,
conseqüentemente, alteram a ressonância.
A literatura refere que a emissão com esforço, gerada pelo pouco uso da ressonância,
leva a um aumento da tensão perilaríngea durante a fonação (GRINI et al., 1998; BOONE &
McFARLANE, 1994).
É importante referir que o aumento de tensão laríngea costuma vir acompanhado de
tensão nos músculos cervicais e intra-orais da ATM. Esta afirmação, também pode ser
explicada pelos achados de Stiesch-Scholtz et al. (2003), que referiram o fato de que os
sujeitos com DTM realizam uma adaptação muscular frente à sintomatologia da disfunção.
Outro trabalho que também justifica esses achados é o de Dias (1994). Este referiu que a
população com DTM apresenta uma incoordenação neuromuscular, que pode estar
relacionada à condição neurofisiológica da musculatura orofacial, levando a uma possível
alteração na fonação. Este trabalho sugere que tal adaptação possa estar influenciando na
ressonância, assim como em outros parâmetros acústicos da voz. As DTMs abrangem um
determinado número de problemas que, através de sinais e sintomas, limitam e incapacitam as
atividades fisiológicas normais, confirmando as alterações encontradas na ressonância e no
tipo vocal dos sujeitos do GE desta pesquisa (Tabela 1).
Nas Tabelas 2 a 9, estão representados os resultados encontrados referentes à avaliação
acústica da EBL, que foram condizentes com os achados da avaliação perceptivo-auditiva da
voz. Este achado veio ao encontro de trabalhos como o de Staloff et cols. (1981), Jotz (1997),
Corazza, Silva & Queija (2004) e Behlau (2005), os quais referem que a análise acústica é
uma avaliação complementar da avaliação perceptivo-auditiva, assim como os achados da
avaliação perceptivo-auditiva têm probabilidade de acerto maior do que 80% para
profissionais treinados.
Na tabela 2, os achados referentes ao parâmetro acústico intensidade dos formantes,
mesmo não apresentando significância estatística entre os grupos, o GE mostrou um número
maior de sujeitos (33,28%) com redução da intensidade dos formantes, quando comparados
ao GC. Este achado vem, possivelmente, justificar a alteração da ressonância da voz e,
conseqüentemente, da loudness encontrada nos sujeitos com sintomatologia de DTM
(PINHO, 1998).
98
Outro estudo que confirma este achado é o de Camargo (2000), que refere serem os
formantes o padrão de freqüência das ressonâncias do trato vocal onde se concentram as
maiores energias acústicas. No entanto, apesar da redução dos formantes, o GE apresentou
37,44% de aumento no parâmetro acústico anti-ressonância (Tabela 9). Desta forma, estes
achados podem ser justificados pelos estudos de Garcia & Madeira (1999), Coelho (2001) e
Bianchini (2000), os quais explicam que a presença de redução da amplitude dos movimentos
mandibulares, bem como a presença de ruídos e dor na região das ATMs, podem influenciar
na ressonância. Barnard (1979) e Bianchini (1998) reconhecem a hipernasalidade como
característica vocal de sujeitos com DTM.
Neste estudo, sugere-se que, pelo fato de a maioria dos sujeitos não apresentar redução
da medida de abertura bucal máxima, a presença da hipernasalidade pode ser uma adaptação
que este complexo sistema faz. Dessa forma, a presença de dor muscular, nesses sujeitos,
influencia mais do que a redução da abertura de boca. De acordo com Barnard (1979), Felício
(1994) e Bianchini (2000), a presença de dor e de ruído na região da articulação
temporomandibular leva os indivíduos com DTM a terem receio de movimentar sua
mandíbula. Bell (1990), McNeill (1990) também afirmaram que, a limitação dos movimentos
mandibulares advém da dor muscular.
Outro estudo como o de Oliveira (1998), também refere que a efetividade da produção
vocal pode estar alterada na limitação da movimentação mandibular, levando os sujeitos com
DTM à realização de ajustes impróprios e a uma voz com maior intensidade, gerando fadiga
vocal. A intensidade aumentada se relaciona ao aumento de tensão e adução de pregas vocais
e a loudness, mais relacionada à ressonância, interfere mais na projeção da voz. Assim, a
intensidade pode estar aumentada, mas, no indivíduo com travamento mandibular ou receio
de abrir a boca, a cavidade oral não projeta bem a voz, diminuindo a loudness que é a
sensação do ouvinte quanto à intensidade (Boone & McFarlane, 1994). Autores como
Cookman & Verdoline (1999) também podem justificar tais resultados pelo fato de que,
quanto menor é a atividade mandibular maior é a adução das pregas vocais, o que também
pode justificar aspereza, rouquidão e tensão/voz comprimida encontrada nos sujeitos com
sintomatologia de DTM.
Na tabela 4, o parâmetro acústico intensidade em todo o espectro vocal, apesar da não
significância estatística, mostrou que um número maior de sujeitos do GE (20,80%),
apresentou aumento neste parâmetro. Este resultado pode vir a complementar os achados de
alteração na qualidade vocal destes sujeitos, pois o uso maior da intensidade da voz leva a
uma adução maior das pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, 1994).
99
De todos os parâmetros acústicos analisados na EBL, a presença de ruído descrita na
Tabela 5 foi o que apresentou significância estatística (p=0,001) para o GE, sugerindo que a
presença de ruído seja uma variável significativa nos sujeitos com sintomatologia de DTM.
Dos sujeitos do GE (24,96%) apresentaram aumento da presença de ruído (Tabela 5), o que
vem corroborar com os achados de vozes roucas e ásperas, da avaliação perceptivo-auditiva
nos sujeitos do GE (Figura 15). Ao mesmo tempo, a presença de ruído vem reforçar as
alterações de ressonância, pois a literatura refere que a qualidade vocal é formada por
estruturas laríngeas e supralaríngeas, sendo que a ressonância faz parte da qualidade vocal
(CARRARA-DE ANGELIS et al., 2001).
A presença de aumento de ruído na EBL, nos sujeitos do GE (Tabela 5), também vem
ao encontro dos resultados dos parâmetros espectrográficos da definição dos formantes e
redução da regularidade do traçado. Quanto à definição dos formantes, representada na Tabela
7, o GE apresentou um número maior de sujeitos com redução (33,28%) quando comparado
ao GC. Este resultado confirma os achados de alteração de loudness e ressonância. A
regularidade do traçado (Tabela 8), também apresentou número maior de sujeitos com
aumento, sugerindo que a maior estabilidade/qualidade da emissão não seja dependente da
sintomatologia da DTM, mas sim de outras variáveis como o controle da descontração
progressiva da musculatura respiratória, por exemplo (PINHO, 1998). Para melhor conclusão
deste achado, sugerem-se mais estudos na área, com um número maior de sujeitos.
Quanto aos achados da EBE, os resultados encontram-se nas Tabelas 10 a 15. Em
relação ao parâmetro acústico, presença de ruído (Tabela 12), este apresentou significância
estatística no teste de independência (p=0,001), indicando que é uma variável dependente da
DTM. Quando comparado o GE com o GC, a presença de ruído apresentou-se com aumento
em um maior número de sujeitos (24,96%) do GE. Este achado vem ao encontro dos outros
parâmetros acústicos como a definição dos harmônicos (Tabela 13), a regularidade do traçado
(Tabela 14), que se apresentaram reduzidos, quando comparados com o GC. De acordo com a
literatura, harmônicos pouco definidos indicam vozes disfônicas (BEHLAU, 2001).
Este resultado é condizente com o achado de alteração no tipo vocal dos sujeitos do GE,
encontrada na avaliação perceptivo-auditiva (Tabela 1), assim como da existência da presença
de alteração na qualidade da voz dos sujeitos com sintomatologia de DTM. Em relação aos
achados do parâmetro acústico, anti-ressonância, na EBE (Tabela 15) um número maior de
sujeitos do GE, quando comparados ao GC, apresentou aumento de anti-ressonância na voz,
apesar da não significância estatística. Este achado também pode ser confirmado pelos
estudos referidos acima por Barnard (1979) e Bianchini (1998) que reconhecem a
100
hipernasalidade como característica vocal de sujeitos com DTM. Estes estudos afirmam que
os sujeitos com DTM fazem uma adaptação do complexo muscular que é a ATM.
Tais achados na EBL e EBE, que mostram a presença de ruído na voz dos sujeitos do
GE, também são reforçados pelos resultados das medidas acústicas do MDVP que se
mostraram alteradas como o DSH, o PPQ, VTI e o SPI (Tabelas 16 e 17). O DSH (Tabela 17)
apresentou-se bastante alterado entre os sujeitos do GE, quando comparado com o GC. A
literatura refere que, quanto menor a quantidade de sub-harmônicos, melhor é a qualidade
vocal, ou seja, a quantidade de sub-harmônicos é inversamente proporcional à qualidade da
voz (OMORI, 1997).
Nesta pesquisa, foi verificada alteração no grau de sub-harmônicos em 62,40% dos
sujeitos do GE. Este resultado vem corroborar os achados do tipo vocal rouco, soproso e
áspero nos sujeitos com sintomatologia de DTM (Figura 15). O mesmo ocorreu com o SPI
(Tabela 17) que, para Bhuta et al. (2004), está relacionado à rouquidão e à soprosidade.
As alterações no SPI, VTI e no DSH (Tabela 17), encontradas nos sujeitos do GE,
foram maiores se comparadas ao GC (Tabela 17) e, embora sem significância estatística,
mostraram-se semelhantes aos achados de Bhuta et al. (2004) e Preciado et al. (2005) ao
afirmarem que alterações nesses parâmetros acústicos indicam vozes disfônicas.
O PPQ (Tabela 16) também é uma medida relacionada ao ruído oriundo da fonte glótica
e mostrou-se mais alterada nos sujeitos do GE, apesar da não significância estatística
(BEHLAU, MADAZIO, FEIJÓ & PONTES, 2001).
Tais resultados reforçam as alterações encontradas no tipo vocal dos sujeitos do GE. Os
resultados desta pesquisa, porém, sugerem que os indivíduos com sintomatologia de DTM
apresentam alterações maiores no filtro do que na fonte glótica.
Na Tabela 16, o parâmetro do MDVP que se apresentou mais alterado, apesar da não
significância estatística foi a vF0, o que reforça os achados também não significativos para o
GE da qualidade da emissão, vindo novamente ao encontro dos estudos de Anelli (1997),
Coelho (2001) e Sousa et al. (2004), os quais referiram que a respiração geralmente
encontrada em indivíduos com DTM é superior, superficial, assistemática, com alteração na
qualidade da emissão e presença de incoordenação pneumofônica, o que pode justificar a
maior variabilidade da freqüência fundamental (vF0).
Na Figura 21, está representada a presença de dor na musculatura intra e extra-oral da
ATM. Assim, estes resultados podem ser relacionados aos achados encontrados neste estudo,
referentes ao fato de o tipo vocal ser alterado na maioria dos sujeitos. Sugere-se que tais
alterações tenham aparecido pela presença de dor nos músculos mastigatórios e faciais e não
101
necessariamente pelo movimento de abertura e fechamento de boca. Este resultado vem
confirmar os achados de Molina & Bielencki (1998) que, por meio de seu estudo, verificaram
que os sujeitos com DTM apresentam uma musculatura que responde mais facilmente com
dor e fadiga, principalmente na presença de forças aumentadas.
Outro estudo que vem confirmar este achado é o realizado por Bianchini (2003) que
verificou que a velocidade de abertura e fechamento não interfere na velocidade articular, ou
seja, a amplitude não interfere na velocidade da articulação que, conseqüentemente, interfere
na qualidade vocal. A velocidade da fala não apresenta relação significativa com o
movimento mandibular. Dessa forma, as alterações na qualidade vocal encontradas neste
estudo (Tabela 1), são muito mais prováveis pela presença de dor na musculatura. Esta faz
com que os sujeitos com sintomatologia de DTM reduzam a abertura de boca aproveitando
menos a acústica da voz, ou seja, a sua ressonância e a loudness, o que interferirá na
qualidade da voz, gerando cansaço vocal. Sugere-se que os sujeitos com sintomatologia de
DTM apresentem maior tendência a alterações na ressonância, na loudness e no tipo vocal,
não somente pela redução da medida de abertura de boca, mas também pela presença de dor
na musculatura da ATM.
Os achados de alteração da musculatura da ATM nos sujeitos do GE são justificados
pelos estudos de Morgan et al. (1979), Clark et al. (1987), McNeill et al. (1993), Carlsson
(1995), Bianchini (1998) e Lino (1999), os quais observaram que um dos sintomas da DTM é
a alteração na musculatura durante a palpação muscular. Pompeu et al. (2001) observaram que
as DTMs têm maior relação com outros parâmetros, como a oclusão, do que propriamente
com os parâmetros de abertura de boca. Este estudo sugere que indivíduos com
sintomatologia de DTM são fortes candidatos a desenvolver alterações vocais, pois têm
constante contração da musculatura intra e extra-oral da ATM, e nem sempre apresentam
redução da abertura bucal.
Em relação aos achados da presença de dor na musculatura intra e extra-oral da ATM
(Figura 21), de todos os músculos, o que apresentou maior número de sujeitos com aumento
da sensibilidade do lado esquerdo (68,42%) foi o pterigóideo medial. Este achado vem ao
encontro do estudo de Yustin et al. (1993) e Donegá et al. (1997) que concluíram que, na
presença de DTM, os músculos pterigóideo, temporal e masseter são sempre afetados. Felício
(1999) também afirmou que há redução da abertura de boca, por exemplo, quando existe
hiperatividade desses músculos. Neste estudo os músculos masseter e temporal apresentaram-
se sensíveis à palpação no sujeitos do GE (Figura 21). Sugere-se que a sensibilidade nestes
102
músculos possa estar associada ao apertamento dentário e ao bruxismo, queixas que foram
bastante relatadas entre os sujeitos do GE.
Este resultado vem ao encontro da literatura, pois segundo Yavich (2002) os sujeitos
com DTM fazem muitos ajustes, o que leva os músculos mastigatórios e da face a estarem
constantemente contraídos. Behlau (2001) explica que a configuração do trato vocal
necessária à transformação acústica do som laríngeo em voz articulada depende de sua
harmonia, sem que haja hiperatividade da musculatura e/ou desajustes Este achado vem
justificar a presença de alteração no tipo vocal, na ressonância e na loudness encontrada nos
sujeitos do GE desta pesquisa (Tabela 1).
Os resultados do cruzamento dos dados referentes à presença de dor na palpação
muscular digital e a avaliação perceptivo-auditiva, estão representados nas Tabelas 18 a 29.
Em relação aos resultados obtidos através do cruzamento entre a presença de dor da
musculatura intra e extra-oral da ATM com a avaliação perceptivo-auditiva, todos os
músculos palpados influenciaram o tipo vocal e a ressonância, apesar da não significância
estatística.
A presença de dor, por exemplo, no músculo tendão do temporal (Tabela 18) causou
maior alteração na ressonância, da mesma forma que o parâmetro acústico espectrográfico
mais alterado, neste músculo, foi a intensidade em todo o espectro vocal. Este achado vem ao
encontro da literatura que refere que a dor atrapalha a projeção da voz dos sujeitos com
sintomatologia de DTM, levando a uma loudness mais reduzida e a uma ressonância mais
pobre (BARNARD, 1979; ANELLI, 1997; CORREIA, 1998).
O registro, por exemplo, de dor no músculo temporal (Tabelas 27 a 29) pode ser
justificado pela presença de alterações oclusais em quase todos os sujeitos do GE. Através
deste achado sugere-se que a contração do músculo temporal, que esteve presente entre os
sujeitos do GE, pode levar a alterações funcionais da voz devido à falta de coordenação entre
o ajuste vocal e a voz.
Um estudo realizado por Kirveskari et al., (1988) investigou melhora na qualidade vocal
dos sujeitos que foram submetidos a ajuste oclusal. A hiperatividade muscular está
diretamente relacionada às disfunções temporomandibulares, assim como levam a alterações
na postura corporal que, conseqüentemente, refletem na qualidade vocal (YI, GUEDES &
VIEIRA, 2003).
Nas Tabelas 25 e 26, os resultados mostraram que a presença de dor no músculo
masseter influenciou mais diretamente o tipo vocal e a ressonância do que o músculo
temporal. Este achado vem confirmar um estudo realizado por Möller et al. (1984), que
103
verificou que o músculo masseter tem uma susceptibilidade maior à hiperatividade do que o
músculo temporal. A dor no masseter (Tabela 25 e 26) pode estar prejudicando a ressonância
e a projeção vocal devido à limitação de abertura da cavidade oral pelo medo da dor que o
indivíduo sente (BARNARD, 1979; BELL, 1990; ANELLI, 1997; CORREIA, 1998;
GARCIA & MADEIRA, 1999; OKESON, 2000).
De uma forma geral, a presença de dor encontrada na musculatura intra e extra-oral dos
sujeitos desta pesquisa vem concordar com o estudo de Rezende (1992), que afirmou que as
disfunções da ATM não constituem um fator isolado. Nesta pesquisa foi verificado que a
presença de dor em um músculo pode irradiar a dor para outros músculos que estão
interligados, podendo um influenciar o outro, levando a uma DTM.
A presença de dor nos músculos dos sujeitos do GE, encontrados nesta pesquisa pode
também ser justificada por Molina (1995), ao relatar que os indivíduos com DTM apresentam
um ciclo vicioso dos músculos elevadores da mandíbula.
Quanto aos outros achados do cruzamento da presença de dor com os parâmetros da
avaliação perceptivo-auditiva da voz, os músculos pterigóideo medial (Tabela 21), trapézio
(Tabela 22), cervicais posteriores (Tabela 23), esternocleidomastóideo (Tabela 24), e masseter
(Tabelas 25 e 26) todos, na presença de dor, influenciaram o tipo vocal e a ressonância. Este
achado reforça as possíveis relações já discutidas anteriormente, conforme a literatura.
Apenas os músculos temporais (Tabelas 27, 28, 29) não apresentaram grandes interferências
nos parâmetros da análise perceptivo-auditiva.
A literatura citada acima pode justificar a relação significativa (p=0,0014) entre a
presença de dor no aspecto lateral da ATM com a redução da loudness (Tabela 20). Este
achado pode ser justificado por Bell (1990), Garcia & Madeira (1999), e Okeson (2000), os
quais observaram que a presença de dor na articulação temporomandibular causa maior
preocupação ao paciente pelo desconforto produzido pela própria dor e seus reflexos nas
estruturas adjacentes do que propriamente pela redução da medida de abertura máxima da
boca. Acrescentam que a presença de dor leva o indivíduo com DTM a reduzir a abertura de
boca, a fim de não causar desconforto nos músculos doloridos.
Dessa forma, o resultado deste estudo referente à significância estatística da redução da
loudness, na presença de dor no aspecto lateral da ATM (Tabela 20) é muito maior devido ao
medo que o paciente apresenta de sentir desconforto, do que à redução da medida de abertura
de boca. Neste estudo, a maioria dos sujeitos não apresentou redução da medida máxima de
abertura de boca. Portanto, sugere-se que o desconforto na ATM cause alteração na loudness
104
o que, possivelmente, alterará a ressonância da voz e levará o indivíduo a fazer mais esforço
vocal ao falar (PINHO, 1998).
Na literatura, McNeill (1990) também referiu que os ruídos articulares, a diminuição e
os desvios na trajetória dos movimentos mandibulares são sintomas muito freqüentes nos
casos de DTM. Este achado vem justificar a significância estatística encontrada para este
sintoma nos sujeitos com sintomatologia de DTM e, ao mesmo tempo, sugerir a existência da
relação entre o aparecimento dessas alterações nos parâmetros vocais.
Outro estudo que faz uma correlação entre o desconforto e o apertamento dos músculos
mastigatórios, como o travamento e os estalos na ATM é o de Felício (1998) que verificou
que as ATMs são responsáveis pelos movimentos mandibulares associados à ação dos
músculos mastigatórios. Esta afirmação também sugere que exista uma relação de causa e
efeito no que se refere às características estruturais e adaptativas do sistema estomatognático,
cujo desequilíbrio pode influenciar a fonação destes sujeitos (SHIFFMAN et al., 1990 e
OKESON, 1992).
Outros estudos, como o de Camargo, Rodrigues & Santos (2001) apresentam
similaridade com este estudo, pois observaram que as alterações da ATM podem influenciar
diretamente a produção vocal, especialmente no que se refere aos mecanismos de articulação
e ressonância.
Outros autores como Israel & Syrop (1997), em seus estudos sobre DTM, também
enfatizaram a importância da movimentação mandibular para que não haja prejuízo na
mobilidade e função mandibular, o que vem confirmar os achados encontrados nesta pesquisa
no que se refere às alterações da loudness, ressonância e qualidade vocal.
Okeson (2000) explicou, também, que a dor nos músculos e ATMs pode ocasionar
limitação do movimento mandibular como conseqüência do efeito co-protetor da estrutura
lesada, vindo ao encontro dos achados dos resultados desta pesquisa.
Outro estudo realizado por Molina & Bielencki (1998) verificou que as articulações
temporomandibulares respondem mais rapidamente na presença de dor e fadiga. Assim, por
meio desta afirmação de Molina & Bielencki (op cit) sugere-se, de acordo com os achados
desta pesquisa, que a presença de dor nesta região possa sobrecarregar as ATMs, além de
afetar a loudness e a ressonância da voz dos sujeitos com sintomatologia de DTM.
Os achados da redução da loudness e da ressonância, assim como a influência da
sintomatologia das DTMs no tipo vocal, vêm ao encontro dos achados de Correia (1988) que
afirma ser a mandíbula o órgão mais afetado nestes distúrbios.
105
Outro estudo que pode vir a confirmar os resultados entre a relação da presença de dor
muscular com o padrão vocal é o estudo de Garcia & Campiotto (1995) que referem serem os
músculos do aparelho fonador os mesmos do sistema estomatognático. Molina (1989)
também explica que a fonação é uma função que depende da integridade e da estabilidade dos
movimentos mandibulares e que qualquer desarmonia causa prejuízos.
Jankelson & Radke (1978), em seu estudo, observaram o encurtamento dos músculos da
mastigação que, conseqüentemente, deixam os músculos mais sensíveis, levando a prováveis
alterações de fonação. Nesta pesquisa, os resultados referentes à presença de dor no músculo
trapézio, (Tabela 22), nos músculos cervicais posteriores (Tabela 23) e no
esternocleidomastóideo (Tabela 24) podem ter influenciado o tipo vocal e a ressonância das
vozes dos sujeitos do GE. É interessante salientar que as alterações musculares da ATM não
interferiram no pitch da voz.
Os achados de alteração dos músculos cervicais e da cabeça podem ser justificados pela
literatura que refere trabalhos relatando desequilíbrios musculares causadores de disfonia. No
entanto, todos os achados deste estudo referentes às dores musculares têm variação e
tolerância fisiológica individual, mas a presença de dor teve grande influência nos achados,
tanto acústicos quanto perceptivo-auditivos da voz.
As autoras Travell & Simons (1983) afirmam que o esternocleidomastóideo e o trapézio
superior precisam realizar compensações ininterruptamente devido às dores orofaciais e de
cabeça e que a dor nos músculos que são fontes primárias, como o temporal, o masseter e o
pterigóideo medial, por exemplo, tem efeitos que se expandem sobre outras divisões do
mesmo segmento neural, reforçando os resultados encontrados nesta pesquisa.
O músculo esternocleidomastóideo (Tabela 36) não apresentou significância estatística
para os parâmetros da análise acústica da voz. Este resultado vem ao encontro do estudo de
Valenzuela et al. (2005) que observaram o alto grau de adaptação e compensação do músculo
esternocleidomastóideo durante sua demanda funcional, sugerindo-se que seja por esta
adaptação que tal músculo não influenciou a voz dos sujeitos com sintomatologia de DTM.
Na EBL realizada com a musculatura intra e extra-oral da ATM, o tendão do temporal
(Tabela 30) gerou alteração na intensidade em todo o espectro vocal. Há similaridade de
estudos referidos anteriormente e sugere-se que este músculo cause dor orofacial, o que
impedirá um bom aproveitamento do trato vocal.
Na Tabela 31 os dados da EBL, relacionados aos dados do aspecto posterior da ATM,
indicaram o parâmetro acústico da anti-ressonância em 16,68% dos sujeitos. Mesmo com a
presença de anti-ressonância entre os sujeitos do GE, não houve significância estatística. Este
106
achado pode vir ao encontro do estudo de Sousa & Correia (2003) que observaram que não há
interferência do palato mole dos sujeitos com DTM, assim como os autores sugeriram não
existir influência desta no padrão vocal destes sujeitos. Este achado não se refere à questão da
presença de hipernasalidade e sim da tendência de estes indivíduos abrirem menos a boca
(CORREIA, 1988; BELL, 1990; FELÍCIO, 1994; BEHLAU & PONTES, 1995; PERTES &
GROSS, 1995; BAUER, JANCKE, KALVERAM, FELÍCIO, 1995; BIANCHINI, 1998;
VERDOLINE & COOKMAN, 1999; GARCIA & MADEIRA, 1999; BEHLAU 2001;
COELHO, 2001; BIANCHINI, 2003; OLIVEIRA, 2004).
Em relação aos músculos trapézio (Tabela 34), cervicais posteriores (Tabela 35), e
esternocleidomastóideo (Tabela 36), o músculo trapézio, na EBL, apresentou significância
estatística para a definição dos formantes (p=0,0345). A literatura refere que este músculo
está constantemente contraído, o que pode levar a uma interferência na loudness e na
ressonância da voz (TRAVELL & SIMONS, 1983; YAVICH, 2002).
De forma geral, os resultados encontrados em relação à presença de alteração na
musculatura envolvida com a ATM e às alterações nos parâmetros da análise acústica podem
ser explicados por Molina (1989), que sugeriu uma divisão dos músculos que compõem o
sistema estomatognático nos que agem diretamente sobre a mandíbula e nos que agem
indiretamente na função, no posicionamento e no movimento mandibular. Os músculos que
agem no posicionamento, na função e no movimento da mandíbula são o pterigóideo medial,
o masseter, o temporal, o esternocleidomastóideo e o trapézio. Destes, todos apresentaram
correlação com a alteração em algum parâmetro acústico da voz, sugerindo uma relação de
tais músculos com os movimentos mandibulares e, conseqüentemente, com a qualidade vocal
dos sujeitos com DTM.
Os músculos cervicais posteriores, quando cruzados com os resultados da EBL,
correlacionaram-se positivamente com a alteração na intensidade dos formantes (p=0,0060) e
na largura de banda do formante (p=0,0065) (Tabela 35). Estes resultados sugerem que os
músculos cervicais posteriores interferem na ressonância, loudness e qualidade da emissão. A
tensão destes músculos pode gerar tensão na região cervical e dorsal, o que pode vir a
atrapalhar a coordenação pneumofônica.
Zafar (1990) referiu que há relação entre a atividade mandibular e os movimentos
cervicais, vindo ao encontro dos achados deste estudo. Além disso, Peroni (2004), também
referiu que há relação das DTMs com a região cervical.
Outro músculo que apresentou alteração na EBL foi o esternocleidomastóideo (Tabela
36), que apesar de não ter significância estatística, também mostrou um número maior de
107
sujeitos com a alteração na largura de banda do formante, na intensidade em todo o espectro
vocal e na intensidade em altas freqüências. Estes parâmetros mostram de forma objetiva as
características da qualidade da emissão, loudness e ressonância, que se mostram alteradas nos
sujeitos do GE.
O músculo masseter profundo (Tabela 37) apresentou significância estatística na
correlação com os parâmetros acústicos, intensidade dos formantes (p= 0,0187), intensidade
em todo o espectro vocal (p=0,0160) e para a presença de ruído (p= 0,008). Sugere-se, com
este achado, que a dor no masseter profundo (Tabela 37), acontece, possivelmente pela
contração excessiva muscular, provavelmente por hábito parafuncional, o que gera uma
redução da abertura de boca causando, assim, um esforço ao falar. Esta ação pode vir a
comprometer o trato vocal e a qualidade do sinal laríngeo e de sua projeção.
O músculo temporal médio (Tabela 40) apresentou significância estatística para a
correlação entre a presença de dor e a intensidade em todo o espectro vocal (p=0,0366) na
EBL. Este resultado sugere que tal músculo também interfere na ressonância e na loudness, o
que vem a confirmar que os músculos intra e extra-orais da ATM têm influência sobre a
fonação dos sujeitos com sintomatologia de DTM.
O masseter profundo também apresentou significância estatística na correlação com os
parâmetros de intensidade em altas freqüências (p=0,034), presença de ruído (p=0,001), da
EBE (Tabela 45). Este achado vem confirmar, ainda mais, uma possível alteração na
qualidade vocal destes sujeitos com sintomatologia de DTM, causada pela dor neste músculo.
Estes achados podem ser confirmados por Molina e Bielencki (1998) que verificaram que o
músculo masseter proporciona a maior parte da força mastigatória.
Dessa forma, nos sujeitos com sintomatologia de DTM, principalmente naqueles que
apresentam hábitos parafuncionais, sugere-se que este músculo esteja continuamente
contraído, o que pode vir a causar alterações na sua qualidade vocal. Segundo Preciado et al.
(2005), perturbações nas altas freqüências são indicativas de vozes disfônicas, pois tais
freqüências são maiores do que as encontradas em indivíduos sem alteração. Este achado
pode justificar as alterações encontradas nos parâmetros acústicos da banda larga e da banda
estreita.
Em relação aos parâmetros acústicos do MDVP, os resultados desta pesquisa discordam
dos achados de Lim, Lin & Bones (2005) que investigaram a relação entre a magnitude da
abertura de boca e a freqüência fundamental. Neste estudo nenhum sujeito, quando
comparado ao GC, apresentou alteração na freqüência fundamental da voz, mesmo na
presença de dor na musculatura palpada.
108
No entanto, houve significância estatística, com p=0,017 (Tabela 48), para a correlação
entre a presença de dor no aspecto posterior da ATM e a variação da freqüência fundamental.
Sugere-se que a presença de dor no aspecto posterior da ATM possa levar o sujeito com
sintomatologia e DTM a ter menor amplitude de movimento mandibular e, conseqüentemente,
apresentar uma variação da freqüência fundamental. Este achado vem ao encontro do estudo
de Zawadzki & Gilbert (1986), que investigaram a relação entre a freqüência fundamental e a
posição dos articuladores e destacaram que a elevação da freqüência fundamental está mais
relacionada à posição da mandíbula do que à altura da posição dorsal da língua. Este resultado
vem concordar com as afirmações de Tanaka (1997) e Maciel & Turell (2003), que
classificaram a articulação temporomandibular como a mais complexa do organismo humano
na sua relação com a musculatura e estruturas adjacentes.
Dessa forma, a pesquisa vem confirmar os achados de Ourique (1997) que estudou as
desordens craniomandibulares e a atividade fonoaudiológica e alertou para a necessidade da
atuação fonoaudiológica no diagnóstico e tratamento desta disfunção com a Fonoaudiologia.
Este trabalho, portanto, pôde contribuir com a comunidade científica para posteriores
pesquisas que relacionem a voz com a presença de sintomatologia de DTM contribuindo,
assim com mais uma variável da disfonia, bem como com a necessidade do planejamento
fonoaudiológico também ser voltado para a reabilitação da voz de indivíduos com DTM.
De uma forma geral esta pesquisa traz um novo enfoque à fonoaudiologia referente à
avaliação e ao tratamento das disfunções temporomandibulares. A partir dos resultados
encontrados, concluiu-se que indivíduos com sintomatologia de DTM apresentam uma
tendência maior à freqüência de disfonia funcional, levando à necessidade de que
profissionais atentem para as questões relacionadas à DTM no tratamento das disfonias, assim
como na avaliação dos aspectos orais tratados nesses indivíduos.
No entanto, este estudo permitiu o levantamento de maiores questionamentos que
envolvam as alterações de voz com a sintomatologia de DTM. Sugere-se a realização de
novos estudos que investiguem a relação muscular da DTM por meio da eletromiografia, com
a voz. O objetivo destes novos estudos é a obtenção de maiores achados quanto às alterações
encontradas no tipo vocal, na ressonância e na loudness.
Nesta pesquisa averiguou-se que as possíveis alterações nos parâmetros perceptivo-
auditivos e acústicos da voz apresentaram-se alterados não somente pela redução da abertura
bucal, mas também pela presença de dor na musculatura intra e extra-oral destes sujeitos.
Outra questão que esta pesquisa levantou como sugestão para próximos estudos é a questão da
possibilidade da relação entre a articulação da fala, a contração muscular excessiva e as
109
alterações de voz nos sujeitos com sintomatologia de DTM, além de uma possível avaliação
mais objetiva da DTM, para uma melhor investigação do que cada grau desta disfunção pode
vir a causar na voz, na musculatura e na articulação da fala.
Portanto, este estudo vem trazer um novo enfoque de tratamento e avaliação dos sujeitos
com sintomatologia de DTM.
110
5 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo realizado com o objetivo de caracterizar a voz
de indivíduos com sintomatologia de disfunção temporomandibular, permitiram chegar às
seguintes conclusões:
- A análise perceptivo-auditiva da voz mostrou que houve significância estatística para a
alteração do tipo vocal e do foco de ressonância da voz nos sujeitos com sintomatologia de
DTM, quando comparados com o GC;
- A análise acústica da voz na espectrografia de banda larga e banda estreita mostrou
significância estatística para o aumento da presença de ruído na voz dos sujeitos com
sintomatologia de DTM, quando comparados com o GC;
- A análise acústica da voz mostrou que a presença de dor na musculatura intra e extra-oral
da ATM apresentou significância estatística para os parâmetros acústicos da espectrografia
de banda larga e de banda estreita.
- O tipo vocal rouco foi o que mais apareceu entre os sujeitos com sintomatologia de DTM,
seguido pelo tipo soproso e áspero;
- O foco de ressonância laringofaríngico foi o que mais apareceu entre os sujeitos com
sintomatologia de DTM, seguido pelo faríngeo.
- A presença de dor no aspecto lateral da ATM mostrou significância estatística na
avaliação perceptivo-auditiva da voz para a loudness. Sugere-se que a loudness seja
influenciada pela presença de sintomatologia de DTM.
- Os sujeitos com sintomatologia de DTM apresentaram uma tendência maior à disfonia
funcional.
111
- A viabilização da necessidade de planejamento fonoaudiológico voltado à reabilitação da
voz em indivíduos com DTM, tem grande importância na prática do profissional
fonoaudiólogo.
112
REFERÊNCIAS
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120
ANEXOS
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
As informações contidas neste documento de consentimento livre e esclarecido serão
fornecidas e lidas em voz alta por esta pesquisadora, com o objetivo de explicar de forma
clara os seus objetivos, seus métodos, seus benefícios previstos, seus riscos e possíveis
incômodos que esta pesquisa possa vir a causar. Este termo tem o objetivo de autorizar sua
participação, por escrito, com pleno conhecimento dos procedimentos aos quais será
submetido, com livre arbítrio e sem coação.
Título do estudo: “CARACTERIZAÇÃO DA VOZ DE INDIVÍDUOS COM
SINTOMATOLOGIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR”.
Objetivo: Caracterizar a voz de indivíduos que apresentarem sintomatologia de disfunção
temporomandibular, por meio de avaliações que serão descritas a seguir: aplicação de um
questionário, avaliação realizada pelo dentista, avaliação da língua, dos lábios, das bochechas
e da fala, avaliação do médico especialista em garganta e ouvido, questionário de voz e
avaliação da voz por meio de gravação em gravador digital.
Justificativa: de que os resultados alcançados através deste estudo possam ajudar os
indivíduos que apresentam sintomas de disfunção temporomandibular (dor nos “carrinhos”) e
poder ajudar num adequado diagnóstico e tratamento desta alteração.
Procedimentos: realização de exames para observar a voz, com gravação da voz por meio de
gravador digital e posterior análise da voz pelo computador e pela análise perceptivo-auditiva
(realizada por meio da gravação de um relato). Avaliação com o médico especialista em nariz
e garganta que colocará um spray (anestésico) na garganta para posterior observação de como
estão às cordas vocais (lugar onde a voz é produzida) não terá nenhum custo financeiro.
Quanto á avaliação do dentista esta será realizada para verificar o problema dos “carrinhos”
ATM. Este exame não apresentará riscos à saúde, pois será feito por meio de toques no rosto,
no pescoço e dentro da boca. Não será realizado nenhum exame evasivo, ou seja, que fure a
pele. Uma avaliação dos lábios, da língua, das bochechas, da “campainha” será realizada sem
apresentar riscos à saúde. O exame dos ouvidos, também não custará nada, assim como, não
causará nenhum dano á audição. Este exame verificará se existe perda de audição, sendo
colocado fones de ouvido e solicitado que o paciente responda aos apitos quando estiver
ouvindo.
Mediante as informações
Eu______________________________, RG_____________________________________,
idade______________, aceito participar da pesquisa Caracterização da voz de indivíduos com
sintomatologia de Disfunção Temporomandibular, conduzida pela fonoaudióloga Marcela
Forgiarini Morisso, CRFª 8085/RS, telefone (051)37224435, sob orientação da professora
Fga. Drª. Ana Maria Toniolo da Silva e co-orientação da Fga. Drª. Carla Aparecida Cielo e
que estou ciente dos riscos e benefícios, assim como assino este termo por livre e espontânea
vontade e autorizo a utilização dos resultados das minhas avaliações para fins científicos,
sabendo que os meus dados poderão ser divulgados para profissionais das áreas envolvidas.
121
_____________________________
Paciente
____________________________
Fga. Marcela Morisso
CRFª 8085/RS
Santa Maria,____________de__________2004
122
ANEXO B - Questionário de Índice Anamnésico
Questionário de Índice Anamnésico
Este questionário de Índice Anamnésico, segundo Fonseca et. al (1994), consta de dez
perguntas referentes a sintomas de DTM. Para cada pergunta se respondido Sim, 10 pontos,
Não, zero pontos e ás vezes, 5 pontos.
Classificação Provisória:
Sem Disfunção = 0-15
Disfunção Leve = 20-40
Disfunção moderada = 45-65
Disfunção severa = 70-100
SIM NÃO ÀS VEZES
Sente dificuldades em abrir a
boca?
Você sente dificuldade para
movimentar a mandíbula para
frente e para os lados?
Tem cansaço da musculatura
quando mastiga?
Sente dores de cabeça com
freqüência?
Sente dor na nuca ou torcicolo?
Tem dor no ouvido ou na região
das ATMs?
Já notou se tem ruído nas ATMs
quando mastiga ou quando abre
a boca?
Já notou se tem algum hábito
como o de apertar ou ranger os
dentes?
Você se considera uma pessoa
tensa?
123
ANEXO C - Avaliação odontológica
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
Músculos Direito Esquerdo
1) Temporal anterior
2) Temporal médio
3) Temporal posterior
4) Masseter superficial
5) Masseter profundo
6) Esternocleidomastóideo
7) Músculos cervicais posteriores
8) Trapézio
9) Pterigóideo medial
10) ATM a) Aspecto Lateral
b) Aspecto Posterior
11) Tendão do Temporal
- Medida de abertura máxima de boca: ___________________mm
- Desvio de linha média:_______________________________
- Presença de ruído ( ) D ( ) E ( ) abertura ( ) fechamento
-Presença de crepitação ( ) D ( ) E ( ) abertura ( ) fechamento
- Tratamento complementar: _______________________________________________
-Oclusão: ( ) Classe I ( ) Classe II/I ( ) Classe II/II ( ) Classe III
- Descrição da situação dentária:
- Presença de desgaste dentário: ( ) Sim ( ) Não
-Falhas dentárias
(1) (2)
1.2.3.4.5.6.7.8 1.2.3.4.5.6.7.8
1.2.3.4.5.6.7.8 1.2.3.4.5.6.7.8
(3) (4)
-Saúde dentária
( ) BEC ( ) MEC
( ) mordida aberta anterior ( ) mordida aberta unilateral D ( ) mordida aberta unilateral E
( ) mordida aberta lateral ( ) mordida cruzada D ( ) mordida cruzada E
124
- Overjet_______________mm
-Overbite _____________mm
-Presença de guia canina: ( ) sim ( ) não
-Presença de guia incisiva: ( ) sim ( ) não
125
ANEXO D - Protocolo de Avaliação do Sistema estomatognático
PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO DOS ÓRGÃOS E FUNÇÕES DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO SEGUNDO MARCHESAN (1998).
1 EXAME OROFACIAL
1.1 Postura
-Lábios ( ) fechados ( ) entreabertos
- Língua ( ) na papila palatina ( ) no soalho bucal ( ) entre os dentes
- Bochechas ( ) simétricas ( ) assimétricas
- Dentição ( ) bom estado de conservação ( ) mau estado de conservação ( ) ausência de
dentes
-Oclusão: ( ) normal ( ) Classe I ( ) Classe II/I ( ) Classe II/II ( ) Classe III
1.2 Tonicidade
-Lábios ( ) normais ( ) hipotônicos ( ) hipertônico
- Língua ( ) normal ( ) hipotônica
-Bochechas ( ) normais ( ) hipotônicas ( ) hipertônicas
2. Funções
-Respiração ( ) nasal ( ) bucal ( ) buco- nasal
- fala ( ) normal ( ) alterada com desvios ( ) acúmulo de saliva nas comissuras
-Deglutição da própria saliva ( ) normal ( ) projeção anterior de língua ( ) projeção lateral
de língua
126
ANEXO E
ANAMNESE VOCAL
1. Dados Pessoais:
Nome:________________________________________ Idade:___________________
D.N:____________________________Gênero:___________ Naturalidade:_________
Profissão:______________________________________________________________
Outra atividade:_________________________________________________________
Data da entrevista:_______________________________
2. Queixas vocais:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. História pregressa de disfonia:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Já efetuou tratamento medicamentoso, fonoterápico, cirúrgico ou psicoterápico para a
voz?_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
5. Investigação complementar
-Distúrbios alérgicos:
______________________________________________________________________
-Distúrbios laríngeos:
______________________________________________________________________
- Distúrbios faríngeos:
______________________________________________________________________
- Distúrbios nasais:
______________________________________________________________________
- Distúrbios otológicos:
______________________________________________________________________
-Distúrbios pulmonares:
______________________________________________________________________
- Distúrbios digestivos:
______________________________________________________________________
- Distúrbios hormonais:
______________________________________________________________________
127
ANEXO F – AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO
128
ANEXO G - Protocolo de Avaliação Perceptivo-Auditiva da Voz
PROTOCOLO DA AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA DA VOZ DA
PESQUISA CARACTERIZAÇÃO DA VOZ DE INDIVÍDUOS COM
SINTOMATOLOGIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Sujeito:
D= discreto M= moderado S= severo E= extremo
QUALIDADE VOCAL:
1. TIPOS DE VOZ
Grau: D M S E
( ) normal
( ) rouca ( ) monótona
( ) áspera ( ) gutural
( ) soprosa ( ) virilizada
( ) comprimida ( ) feminilizada
( ) fluida ( ) Outro.
2. SISTEMA DE RESSONÂNCIA
Grau: D M S E
( ) equilibrada ( ) oral
( ) laríngea ( ) faríngea
( ) laringofaríngea ( ) hipernasal
( ) hiponasal ( ) denasal
3. QUALIDADE NA EMISSÃO
Grau: D M S E
( ) instabilidade e flutuações
( ) quebras de sonoridade
( ) bitonalidade
( ) decréscimo na altura
( ) decréscimo na intensidade
( ) uso de ar de reserva
( ) pitch ( ) normal ( ) agravado ( ) agudizado
( ) loudness ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído
129
ANEXO H - Protocolo de Avaliação espectrográfica
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ESPECTOGRÁFICA
Examinador: _________________________________________
Sujeito: ______________________________________________
BANDA LARGA
1. Intensidade dos formantes
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
2. Intensidade das altas freqüências
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
3. Intensidade em todo o espectro vocal
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
4. Presença de ruído
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
5. Largura de banda do formante
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
6. Definição dos formantes
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
7. Definição de harmônicos
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
8. Regularidade do traçado:
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
130
9. Anti-ressonância/damping em todo o espectro vocal
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
BANDA ESTREITA
10. Intensidade dos formantes
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
11. Intensidade das altas freqüências
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
12. Intensidade em todo o espectro vocal
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
13. Presença de ruído
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
14. Largura de banda do formante
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
15. Definição dos formantes
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
16. Definição de harmônicos
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
17. Regularidade do traçado:
( ) maior
( ) menor
( ) sem alteração
131
18. Anti-ressonância/damping em todo o espectro vocal
( ) redução
( ) aumento
( ) sem alteração
132
ANEXO I - Protocolo de avaliação do MDVP
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