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AÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS E
SEUS FATORES DE CRESCIMENTO NA
CIRURGIA DOS MICROIMPLANTES CAPILARES
Carlos Oscar Uebel
Porto Alegre
2006
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Livros Grátis
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CIRURGIA
AÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS E SEUS
FATORES DE CRESCIMENTO NA CIRURGIA DOS
MICROIMPLANTES CAPILARES
Carlos Oscar Uebel
Tese apresentada como requisito para a
obtenção do título de Doutor em Medicina.
Área de concentração Cirurgia.
Orientador: Prof. Dr. Jefferson Braga da Silva
Porto Alegre
2006
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia
Bibliotecária CRB10/196
U22a
Uebel, Carlos Oscar
Ação do plasma rico em plaquetas e seus fatores de crescimento na
cirurgia dos microimplantes capilares / Carlos Oscar Uebel; orient.
Jefferson Braga da Silva. Porto Alegre: PUCRS, 2006.
116f.: il. tab.
Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina
e Ciências da Saúde. Área de concentração: Cirurgia.
1.
ALOPECIA
. 2.
CALVÍCIE
/
CIRURGIA
. 3.
CALVÍCIE PADRÃO MASCULINO
4.
MICROIMPLANTES CAPILARES
. 5.
SUBSTÂNCIAS DE CRESCIMENTO
. 6.
PDGF
.
7.
FATOR DE CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS
. 8.
VEGF
. 9.
FATOR DE
CRESCIMENTO VÁSCULO
-
ENDOTELIAL
. 10.
TGF
-
BETA
. 11.
FATOR TRANSFORMADOR
DO CRESCIMENTO BETA
. 12.
PLASMA
. 13.
PLAQUETAS
. 14.
PLASMA RICO EM
PLAQUETAS
. 15.
FATORES DE CRESCIMENTO PLAQUETÁRIOS
. 16.
ESTUDOS DE
CASOS E CONTROLES
. 17.
ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES COM
EMPARELHAMENTO
. 18.
CONTROLE INTERNO
-
EXTERNO
. 19.
EPIDEMIOLOGIA
EXPERIMENTAL
. I. Silva, Jefferson Braga da. II. Título.
C.D.D. 616.546
C.D.U.616.594.1:617-089.843:(043.2)
N.L.M. WR 460
Nunca é tarde demais para começar....
Dedico esta Tese ,
Para minha querida esposa Walderez, pelo
constante estímulo e por estar sempre ao meu
lado.
Para meus filhos Juliane e Paulo, que são
minha inspiração e felicidade maior.
Para meus pais Nilo e Lilly (in memoriam), que
me deram a educação e o caráter para fazer a
trajetória da minha vida.
Para meu irmão Paulo Antonio (in memoriam),
exemplo de médico que me ensinou e mostrou
os caminhos da profissão.
Agradecimentos
•
Ao Prof. Dr. Jefferson Braga da Silva, Livre Docente e Professor do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUCRS, grande incentivador e orientador desta
tese.
•
Ao Prof. Dr. Pedro Djacir Escobar Martins, Professor do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da PUCRS e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
São Lucas da PUCRS, colega de Serviço, pelo constante apoio profissional.
•
À Profa. Dra. Denise Cantarelli, Professora do Departamento de Medicina Interna da
Faculdade de Medicina da PUCRS, pelas pesquisas e quantificação dos fatores de
crescimento plaquetários.
•
Ao Prof. Dr. Mário Wagner, Professor e Orientador do Departamento de Bioestatística da
Faculdade de Medicina da PUCRS, pela orientação dos estudos estatísticos desta tese.
•
Ao Dr. Jorge Moojen da Silveira, Cirurgião Plástico Assistente e Colaborador de nosso
Serviço, pelo eficiente trabalho e meritória contribuição na participação de nossas
cirurgias experimentais.
•
Aos Auxiliares de nosso Serviço: Enf. Miriam Terezinha Neumann, Enf. Inês Rossatto,
Téc. Enf. Marli Machado, Técnico em Informática Guilherme Giardini Weber e Secretária
Maria Augusta de Lima Mariano, pelo incansável trabalho de colaboração nas cirurgias,
nas pesquisas, na computação gráfica e atendimento aos pacientes.
•
À Profa. Maria do Horto Motta, pelo planejamento e criteriosa correção ortográfica desta
tese.
•
À Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia, bibliotecária da Faculdade de Medicina da
PUCRS, pela organização das referências bibliográficas.
•
Ao desenhista Jair Tambeiro, pela criação das ilustrações originais.
•
Aos pacientes, que, com dignidade, colaboraram decisivamente para a elaboração desta
tese.
Sumário
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO
......................................................................................................................................................... 21
2 OBJETIVO
.................................................................................................................................................................. 24
3 REFERENCIAL TEÓRICO
............................................................................................................................... 26
3.1 Embriogênese e Anatomia da Unidade Capilar
.................................................................... 26
3.2 Células-Tronco Capilares
.................................................................................................................. 30
3.3 Ciclo do Crescimento Capilar
......................................................................................................... 33
3.4 Plasma Rico em Plaquetas e seus Fatores de Crescimento
........................................ 35
3.5 Ciclo de Crescimento no Microimplante Capilar
................................................................. 40
4 PACIENTES E MÉTODOS
............................................................................................................................. 44
4.1 Delineamento
............................................................................................................................................ 44
4.2 Critérios de Seleção
............................................................................................................................... 45
4.3 Aspectos Éticos e Termo de Consentimento Informado
................................................ 45
4.4 Protocolo Cirúrgico
................................................................................................................................ 45
4.4.1 Obtenção do Plasma Rico em Plaquetas
..................................................................... 46
4.4.2 Obtenção dos Microimplantes Capilares
..................................................................... 52
4.4.3 Implantação dos Microimplantes Capilares e Pós-Operatório
....................... 54
4.5 Tamanho de Amostra
............................................................................................................................ 56
4.6 Análise Estatística
................................................................................................................................... 56
5 RESULTADOS
......................................................................................................................................................... 58
6 DISCUSSÃO
............................................................................................................................................................. 66
7 CONCLUSÃO
........................................................................................................................................................... 72
8 REFERÊNCIAS
....................................................................................................................................................... 74
ANEXOS
1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS
............................................................. 82
2. Termo de Consentimento Informado
........................................................................................................ 84
3. Banco de Dados - Avaliação dos Pacientes
........................................................................................ 87
4. Aprovação para Publicação do Artigo no Plastic and Reconstructive
Surgery Journal – Novembro 2006
............................................................................................................111
5. Certificado de Best Scientific Presentation – ASAPS, New Orleans, maio, 2005
........114
Lista de Abreviaturas
% Percentual
≥
Maior ou igual
∆%
Delta percentual
± Mais ou menos
α
Alfa
ASAPS Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética
cm Centímetro
EDTA-K3 Etilenodiaminotetracético – tripotássico
ELISA
Enzyme linked imuno sorbent assay
FC Folículo capilar
FCP Fatores de crescimento plaquetários
g/ml Grama/mililitro
IC95% Intervalo de confiança
KDA Quilodalton (molecular weight)
mg Miligrama
MIC Microimplante capilar
n Número
n
o
Número
PDGF Platelet-derived growth factor
pg/ml Picograma/mililitro
PN Plasma normal
PRP Plasma rico em plaquetas
PUCRS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
rpm Rotações por minuto
TGF-beta Transforming growth factor-beta
UC Unidade capilar
UF Unidade folicular
USA United States of America
VEGF Vascular endotelial growth factor
VPF Vascular permeability factor
Lista de Tabelas
Tabela 1 Análise e quantificação dos FCPs utilizando teste de ELISA com limite
de detecção de 7,8 pg/ml. PRP obtido com anticoagulante EDTA-K3
........................38
Tabela 2 Análise laboratorial da contagem de plaquetas do PN e do PRP dos 23
pacientes em estudo
..............................................................................................................................49
Tabela 3 Quantificação dos fatores de crescimento PDGF, VEGF e TGF-beta a
partir do PN e rico em plaquetas em 5 pacientes do presente estudo
(teste de Elisa com limite de detecção 7,8 pg/ml)
..................................................................50
Tabela 4 Idade, número de microimplantes implantados no total e crescidos nas
áreas controle e experimental com plasma rico em plaquetas (PRP)
expressos por cm
2
, e respectivas porcentagens de rendimento.
...................................59
Lista de Figuras
Figura 1 Embriogênese da UC pela interação de células mesenquimais e
epidérmicas com a formação do broto capilar e individualização de
todas suas estruturas histológicas
..............................................................................................27
Figura 2 Anatomia da UC adulta, em sua fase anágena, mostrando o músculo-
pêlo-eretor, as glândulas sebáceas e o FC com seu bulbo e papila
dérmica. Entre a inserção do músculo-pêlo-eretor e do istmo das
glândulas sebáceas encontra-se o bulge onde residem as células-
tronco capilares
.....................................................................................................................................28
Figura 3 UC com dois folículos em fase adulta (anágena), um vellus capilar
(anágena jovem), apêndices atróficos de apoptose capilar (catágena),
2 glândulas sebáceas, músculo-pelo-eretor e o perifoliculum envolvendo
toda a unidade
.......................................................................................................................................29
Figura 4 Vários cortes histológicos transversais realizados em couro cabeludo
mostrando as UCs em suas várias formas. a) múltiplas UCs contendo
FCs, glândulas sebáceas e envoltas pelo perifoliculum e com pouco
tecido conjuntivo, o que demonstra boa densidade capilar (He x 50).
b) UC bem estruturada mostrando FCs na fase anágena, vellus
capilares e glândulas sebáceas (HE x 200). c) UC onde se evidencia o
múculo-pêlo-eretor envolvendo um FC (HE x 200). d) corte mostrando
o espessamento da região do bulge onde se encontram as células-
tronco
e o istmo da glândula sebácea penetrando no FC (HE x 300)
.......................29
Figura 5 A região do bulge, com suas células-tronco, permanece intacta durante
as três fases do ciclo capilar, permitindo com isso a contínua regeneração
do FC
..........................................................................................................................................................32
Figura 6 Ciclo do crescimento capilar. Anágena - que é a fase adulta mais
encontrada em pacientes não calvos, com duração de 2 a 8 anos.
Catágena - onde ocorre a abrupta apoptose com interrupção das
mitoses num período de 2 a 3 semanas, com involução e queda do
FC. Telógena - fase latente onde ocorre o acoplamento das células
matriciais com as células-tronco do bulge; duração de 3 a 4 meses.
Anágena Jovem - surge o novo FC
............................................................................................33
Figura 7 Os FCPs atuam nas células-tronco situadas na região do bulge, através
do seus receptores, que vão interagir num processo biomolecular
dentro do núcleo, iniciando com isto o processo de replicação celular
....................36
Figura 8 O gráfico mostra altas concentrações de TGF-beta, acima de 2.000 pg/ml,
obtidos a partir de PRP com anticoagulante EDTA. Nestes picos de
concentração o TGF-beta passa a ter ação inibitória no crescimento
capilar
.........................................................................................................................................................39
Figura 9 Paciente de 44 anos, portador de calvície do tipo padrão, onde se
observa o efeito inibitório do TGF-beta sobre o crescimento capilar. A
direita do paciente, onde se implantaram MICs com PRP em alta
concentração de 1.340.000 plaquetas e TGF-beta – 2.295 pg/ml, houve
rendimento de apenas 41%
............................................................................................................39
Figura 10 Seqüência do ciclo de crescimento dos MICs. a) pós-operatório de 5
dias com formação de crostas e crescimento capilar de 1/2 cm. b) 21
dias após ocorre a apoptose com queda dos MICs, permanecendo
alguns na fase anágena. c) 90 dias após inicia-se a nova fase anágena
com crescimento lento e gradual dos MICs. d) 7 meses após, quando
todos os MICs, considerados viáveis, já devam ter germinado
.......................................41
Figura 11 MICs embebidos em PRP sendo implantados na região calva. Os
FCPs atuam nas células-tronco da região do bulge interagindo com
seus receptores nucleares e também no aporte de novos fibroblastos e
eosinófilos. Uma angiogênese com formação de um rico sistema
microcirculatório permite o aporte de nutrientes e condições adequadas
para a integração e crescimento da nova UC
.......................................................................42
Figura 12 Delineamento de duas áreas calvas de 2,5 cm X 2,5 cm. a) No lado
direito do paciente, serão implantados os MICs com PRP. b) No lado
esquerdo, os MICs denominados de controle
.......................................................................44
Figura 13 Coleta de sangue total no pré-operatório em 8 frascos de 10 ml
contendo citrato de sódio a 3,2% como anticoagulante. Centrifugação
a 1.000 rpm durante 10 minutos e obtenção de PN
...............................................................47
Figura 14 Transferência do PN para 4 frascos e centrifugação a 5.000 rpm
durante 10 minutos. O sobrenadante, que é o plasma pobre em
plaquetas, é eliminado, e 1 ml da parte profunda, considerado o PRP, é
transferido, de cada frasco, para uma cuba esterilizada onde serão
adicionados os MICs já individualizados. Observam-se algumas
hemácias e uma porção esbranquiçada que são os leucócitos
...................................47
Figura 15 Após 15 minutos em contato com o PRP e seus fatores de crescimento,
adicionam-se 10 gotas de cloreto de cálcio a 10% para a formação da
fibrina em forma de gel. Os MICs estão selados e prontos para serem
implantados
.............................................................................................................................................48
Figura 16 O gráfico mostra a compilação dos dados com a curva das plaquetas
do PN e das plaquetas do PRP obtidas a partir do sangue total de
23 pacientes utilizando-se anticoagulante citrato de sódio a 3,2%
.........................50
Figura 17 Os gráficos mostram as concentrações dos três mais importantes
FCPs que atuam no crescimento capilar. Observa-se que o PDGF tem
uma grande expressão para o estímulo das mitoses e que o TGF-beta
não atingiu seu pico inibitório de 2.000 pg/ml
........................................................................51
Figura 18 Várias fases da identificação e quantificação dos fatores de crescimento
PDGF, VEGF e TGF-beta, utilizando-se o teste de Elisa com limite de
detecção de 7,8 pg/ml
........................................................................................................................51
Figura 19 Elipse de couro cabeludo sendo removida da região da nuca onde se
situam as melhores unidades histológicas e genéticas de MICs. A
quantidade de MICs a serem extraídos dependerá da extensão da
área de calvície a ser tratada
.........................................................................................................52
Figura 20 A elipse de couro cabeludo é colocada sobre uma superfície de
madeira ou acrílica e separada em tiras de 5 milímetros de espessura.
De acordo com o protocolo cirúrgico, tomou-se a porção central da
elipse de onde se prepararam os MICs sob visão estereoscópica em
dois grupos iguais – os que irão ser embebidos no PRP e os que irão
ser mantidos úmidos com soro fisiológico, considerados controle
.............................53
Figura 21 Implantação dos MICs, selados pelo PRP, na área delineada à direita
do paciente e dos MICs, considerados controle, no lado esquerdo. Ambas
as áreas foram implantadas sempre com o mesmo número de MICs
......................54
Figura 22 Curativo cirúrgico - gases umedecidas em soro fisiológico são aplicadas,
e uma bandagem elástica permanece por 24 horas
..........................................................55
Figura 23 Método de aferição do número de MICs exteriorizados após 7 meses
de pós-operatório, identificando-se a área de 2,5 cm x 2,5 cm demarcada
com pontos de nanquim. São separados em fileiras e contados com
auxílio de lente de aumento 3x
.....................................................................................................58
Figura 24 Gráfico de linhas mostrando o número total de MICs por cm
2
, as
contagens obtidas nos grupos experimental com PRP e controle na
técnica convencional, seguido de tabela de resumo apresentando o
efeito global do tratamento, intervalo de confiança (IC95%) e a
significância estatística (P)
..............................................................................................................60
Figura 25 Paciente n
o
10 da tabela 4, de 48 anos, portador de calvície do tipo
padrão, mostrando à sua direita uma densidade de 52,7% a mais do
que no lado esquerdo
........................................................................................................................61
Figura 26 Paciente n
o
6 da tabela 4, de 50 anos, mostrando uma eficiência de
14,2% no lado direito
..........................................................................................................................62
Figura 27 Paciente n
o
2 da tabela 4, de 45 anos, com eficiência de apenas 3,9%
no crescimento capilar
.......................................................................................................................62
Figura 28 Paciente n
o
4 da tabela 4, de 39 anos, em que se observa, já a partir
do 4
o
mês, uma maior densidade capilar no seu lado direito e, no sétimo
mês, uma densidade de 29,3% a mais do que no lado esquerdo
..............................63
Figura 29 Gráfico de dispersão de pontos entre a concentração do PRP e o
aumento na densidade capilar relativa da comparação dos lados
tratado (PRP) e controle
...................................................................................................................64
Figura 30 Paciente n
o
5, de 31 anos, num estudo comparativo com imagem digital
mostrando uma densidade de 29% maior no lado direito. No método de
contagem direta verificou-se um aumento de 30,4% o que permite a
semelhança entre ambos os métodos de aferição
.............................................................70
RESUMO
RESUMO
Introdução e Objetivos:
A cirurgia com a utilização dos microimplantes capilares (MICs) tem sido adotada
amplamente no tratamento da calvície masculina e feminina. A integração destes microenxertos
pode variar entre 70% a 85% e, embora todos os cuidados sejam tomados desde sua
obtenção na área doadora até sua preparação e implantação na área calva, é necessário
levar em conta a apoptose e a necrose como fatores que interferem neste processo.
Considerando esta perda como relevante na cirurgia da calvície, estabeleceu-se um trabalho
experimental utilizando o plasma rico em plaquetas (PRP) e seus fatores de crescimento,
obtido do próprio sangue do paciente, no intuito de estimular a integração e o crescimento
dos MICs. A exemplo de outros trabalhos publicados com PRP e seus fatores plaquetários,
sobretudo nas áreas da traumatologia, odontologia, maxilofacial e na cirurgia plástica,
acreditou-se neste protocolo cirúrgico como uma nova contribuição para a cirurgia da
calvície com a utilização dos MICs.
Material e Métodos
Foram selecionados 23 pacientes masculinos portadores de calvície do tipo padrão,
na faixa etária de 22 a 55 anos, para um trabalho experimental de controle interno,
emparelhado, em que cada paciente serviu como seu próprio controle. Delinearam-se duas
áreas calvas de 2,5 cm x 2,5 cm em que, à direita do paciente, se implantaram os MICs
embebidos em PRP com seus fatores de crescimento e, à esquerda, os MICS considerados
controles. Ao final de 7 meses de pós-operatório realizou-se a contagem definitiva dos
microimplantes desenvolvidos. Os dados quantitativos foram descritos com média e desvio
padrão. A comparação do lado controle com o lado experimental foi realizada por teste t de
Student para amostras emparelhadas. Foi também estimado o efeito do método experimental
sobre o controle através da diferença média entre o número de MICs dos dois lados seguido
de seu intervalo de confiança de 95%. Os dados foram processados e analisados com o
auxílio do programa SPSS versão 12.0.
Resultados
Na comparação da contagem de MICs entre o lado experimental tratado com PRP e
seus FCs e o lado controle, foi observada uma diferença estatisticamente significativa
(P < 0,001). O lado esquerdo, considerado controle, teve um crescimento médio de
16,7 MICs/cm
2
enquanto o lado direito, onde se utilizou o PRP, teve um crescimento de
18,9 MICs/cm
2
. Isto representou uma diferença de 13,6% a maior na densidade capilar. Alguns
pacientes tiveram diferenças menores do que 5% e outros foram considerados casos
excepcionais, com 31% e 52% de aumento na densidade capilar. Esta variabilidade deve ser
considerada com cautela e novos estudos deverão ser estabelecidos observando-se
também idade, fumo, exercícios físicos e dieta alimentar.
Conclusão
De acordo com os resultados obtidos, houve um rendimento considerável superior de
13,6% no lado direito onde se utilizaram os MICs embebidos no PRP e seus FCPs. Houve
eficácia e integração melhores, resultando num maior número de folículos e numa maior
densidade capilar, o que trouxe um resultado positivo na cirurgia da calvície masculina do
tipo padrão com o uso do PRP e seus FCPs.
Palavras-Chave: Alopécia, calvície padrão masculino, calvície/cirurgia, controle interno-
externo, epidemiologia experimental, estudos de casos e controles com
emparelhamento, estudos de casos e controles, fator de crescimento
derivado de plaquetas, fator de crescimento vásculo-endotelial, fator
transformador do crescimento beta, fatores de crescimento plaquetários,
microimplantes capilares, PDGF, plaquetas, plasma, plasma rico em
plaquetas,
S
ubstâncias de crescimento, TGF-beta, VEGF.
ABSTRACT
ABSTRACT
Introduction and Objectives
Follicular Units are commonly used in baldness surgery, and they have became a
global procedure for both male and female patients. The micrografts yield varies between 70
to 85% and even we handle carefully to harvest and prepare it from the donor area and doing
the implantation procedure under strict protocol, we need to consider to apoptosis and
necrosis the main subjects that can interfere in this procedure. In order to improve hair density
and stimulate follicular unit growth, an experimental study has been designed using platelet
rich plasma with their growth factors obtained from the patient’s autologous blood. According
to scientific papers published in this area, mainly in the areas as traumatology, odontology,
maxilo-facial and plastic surgery we intended to bring a new contribution to the follicular units
baldness surgery.
Material and Methods
The amount of twenty three patients was selected with male pattern baldness in
between 22 to 55 years old and delineated a paired scientific protocol within subjects design.
Experimental and control baldness areas of 2.5 cm x 2.5 cm have been compared and
defined that at the right side of the patient they should be implanted follicular units imbibed
with platelet rich plasma and its growth factors and at the left side the follicular units
considered controls. By the end of seven months when all the follicular units were grown it
was done the counting of it.
The data was summarized using mean and standard deviation. To compare the two
procedures involved we used the paired Student t-test, since data showed a Gaussian
distribution. Analyses were performed using SPSS version 12.0. Significance level was set to
alpha 0.05.
Results
There was a statistically significant difference observed in the yield of follicular units
when comparing the two groups (P < 0.001). The experimental group with the platelet rich
plasma with the growth factors showed a density of 18.9 FU/ per cm
2
while the control group
showed 16.7 FU/ per cm
2
represented a 13.6% increase in the capillary density. Some
patients have experienced less then 5% while others, considered exceptionals, showed 31%
and 52% increase of follicular units yields. These varyabilities should be observed with
caution and new researches should be established regarding age, smoking, exercises and
food diet.
Conclusion
According the obtained results a considerable effect of 13.6% was observed in the
right side where has been used follicular units embibed with platelet rich plasma with growth
factors. It has been an efficiency and a better yield resulting in more follicles and in more hair
density that brought a positive result for the male pattern baldness surgery with platelet rich
plasma and their growth factors.
Key Words: Alopecia, male pattern baldness, alopecia/surgery, blood platelets, case-control
studies, epidemiology, experimental, follicular units, growth substances, hair
micrografts, internal-external control, PDGF, plasma, platelet derived growth
factor, platelet rich plasma, TGF-beta, transforming growth factor beta, vascular
endothelial growth, factor, VEGF.
1 INTRODUÇÃO
1 Introdução
21
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia com a utilização de microimplantes capilares (MIC) tem sido adotada
amplamente no tratamento da calvície masculina e feminina. Os primeiros trabalhos surgiram na
década de 1980 com as publicações de Nordström (1) e Marrit (2), que empregaram os
MICs para correção de cicatrizes e seqüelas de queimaduras do couro cabeludo. Esses
autores, a partir dos tufos de Orentreich (3), largamente empregados até então para correções
de alopecias e que continham ao redor de 8 a 12 folículos capilares, os fracionaram em
pequenos enxertos contendo de 2 a 4 folículos e os implantaram naquelas regiões afetadas,
para melhorar o aspecto estético e evitar a aparência indesejável dos tufos. Posteriormente,
Uebel apresentou pela primeira vez em 1989 e publicou em 1991 (4, 5) um trabalho sobre a
utilização dos MICs no tratamento cirúrgico da calvície. Era mostrada à literatura médica
mundial uma nova técnica que possibilitava captar e separar grandes quantidades de
folículos capilares da região posterior da nuca e transplantá-las para a região calva através
de microincisões puntiformes. Essas megassessões permitiram conferir ao paciente maior
densidade capilar e resultado estético muito mais natural. A partir de então, a cirurgia da
calvície adquiriu um novo impulso e foi adotada em vários centros mundiais como técnica de
referência tanto para a calvície masculina como para a feminina (6 - 9).
O MIC leva consigo toda a qualidade genética da área doadora, transferindo à área
calva implantada a mesma qualidade de crescimento e durabilidade, fator já estudado por
Orentreich em 1959 (3) e Stenn em 1996 (10). Entretanto, alguns dos MICs não chegam a
germinar, ocorrendo uma perda de 15% a 30% devido à necrose, à apoptose e a sua
absorção pelo próprio couro cabeludo (11-13). Considerando esta perda de grande importância
na cirurgia da calvície, procurou-se desenvolver um trabalho experimental com a utilização
1 Introdução
22
do PRP e seus fatores de crescimento plaquetários (FCP) obtidos do próprio sangue do
paciente, no intuito de estimular a integração e o crescimento dos MICs.
2 OBJETIVO
2 Objetivo
24
2 OBJETIVO
Verificar a eficácia do plasma rico em plaquetas e seus fatores de crescimento,
obtido do sangue do próprio paciente, no aumento da integração e crescimento dos
microimplantes capilares na cirurgia da calvície masculina do tipo padrão.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3 Referencial Teórico
26
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Embriogênese e Anatomia da Unidade Capilar
O ciclo do crescimento da unidade capilar (UC) ocorre já a partir da 6
a
semana
embrionária (14). Um grupo de células epiteliais se invaginam e, em contato com células
mesenquimais, se diferenciam dando origem ao broto capilar. Vasos capilares e terminações
nervosas se diferenciam e fornecem o suporte necessário para sua vitalidade. Sua expansão
com células matriciais e melanoblastos forma o bulbo capilar que vai dar origem ao fio do
cabelo, também denominado de folículo capilar (FC) como produto final da queratinização
de suas células. Forma-se um canal delineado por duas bainhas − a externa e interna − que
vão fornecer a estrutura necessária para a passagem do folículo e a implantação das
glândulas sebáceas e do músculo-pêlo-eretor que, como o nome indica, faz a ereção do
pêlo (Figura 1).
3 Referencial Teórico
27
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 1 - Embriogênese da UC pela interação de células mesenquimais e
epidérmicas com a formação do broto capilar e individualização
de todas suas estruturas histológicas.
Os melanoblastos se transformam em melanócitos, que são responsáveis pela cor
do cabelo, sendo as glândulas sebáceas responsáveis pela lubrificação do pêlo. A bainha
externa abriga uma série de células de origem epitelial em um nicho denominado de bulge,
descrito por Cotsarelis em 1990 (11), que se localiza abaixo das glândulas sebáceas
próximo à inserção do músculo-pêlo-eretor. É um reservatório rico em células-tronco, também
denominadas de queratinócitos, de origem ectodérmica e responsáveis pela interação genética
do ciclo capilar. Aí também há uma grande expressão de fatores de crescimento, também
denominados de citocinas pelos imunologistas e hematologistas (15), e de células epiteliais
que dão suporte à regeneração epidérmica da pele e das glândulas sebáceas (Figura 2).
3 Referencial Teórico
28
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 2 - Anatomia da UC adulta, em sua fase anágena, mostrando
o músculo-pêlo-eretor, as glândulas sebáceas e o FC
com seu bulbo e papila dérmica. Entre a inserção do
músculo-pêlo-eretor e do istmo das glândulas sebáceas
encontra-se o bulge onde residem as células-tronco
capilares.
Ao conjunto de todas estas estruturas dá-se o nome de UC, de unidade pilossebácea
ou simplesmente de unidade folicular (UF) (Figura 3). Descrita por Headginton em 1984
(16), através de cortes histológicos transversais de couro cabeludo, é uma unidade
anatômica de origem ectodérmica e mesodérmica que contém de um a três folículos
capilares, o vellus (forma jovem do folículo), a glândula sebácea (que pode ser mais de
uma), o músculo-pêlo-eretor e o perifoliculum − uma bainha de tecido conjuntivo − que lhe dá
proteção e estrutura (Figura 4 a, b, c, d). São estas unidades que serão colhidas da região
cervical posterior e utilizadas como MICs.
3 Referencial Teórico
29
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 3 - UC com dois folículos em fase adulta (anágena), um vellus capilar (anágena jovem),
apêndices atróficos de apoptose capilar (catágena), 2 glândulas sebáceas, músculo-pelo-
eretor e o perifoliculum envolvendo toda a unidade.
a b
Figura 4 - Vários cortes histológicos transversais realizados em couro cabeludo mostrando as UCs em
suas várias formas. a) múltiplas UCs contendo FCs, glândulas sebáceas e envoltas pelo
perifoliculum e com pouco tecido conjuntivo, o que demonstra boa densidade capilar
(He x 50). b) UC bem estruturada mostrando FCs na fase anágena, vellus capilares e
glândulas sebáceas (HE x 200). c) UC onde se evidencia o músculo-pêlo-eretor envolvendo
um FC (HE x 200). d) corte mostrando o espessamento da região do bulge onde se
encontram as células-tronco e o istmo da glândula sebácea penetrando no FC (HE x 300).
(cortes histológicos realizados pelo autor).
c
d
3 Referencial Teórico
30
Ao nascer, temos aproximadamente 5 milhões destas estruturas distribuídas por
quase toda a superfície do corpo. Este número não aumenta mais, entretanto pode se
diferenciar ao longo da vida por estímulos hormonais, como os pêlos pubianos, os da barba
e os do couro cabeludo.
O pêlo tem uma função sensorial, termorreguladora e imunológica em nosso
organismo (17). O simples estímulo mecânico em sua superfície ativa o sistema neuro
receptor transmitindo as informações aos sistema nervoso central, podendo-se com isto
perceber a aproximação de objetos e vibrações. Os pêlos exercem uma função protetora
aos estímulos térmicos do frio e do calor. As ondas ultravioletas têm mais dificuldade em
atingir a pele provida com pelos. O cabelo protege e previne o aparecimento de lesões
actínicas e cancerígenas em nossa superfície corporal.
Os receptores de fatores de crescimento, as células de Langerhans (18) e as células
de Merkel (19), encontrados todos na bainha externa do folículo, são responsáveis pela
defesa e ativação imunológica quando de uma lesão na pele quer de ordem traumática ou
degenerativa. São estas células de origem ectodérmica, junto com os melanoblastos, que
vão reepitelizar uma superfície cruenta e atuar como agentes protetores do complexo
sistema imunológico da pele (17). E é no bulge também onde se encontra a fonte vital e
germinativa de a toda UC capaz de perpetuar o crescimento do cabelo ao longo da vida. É
aí que se identificam as células-tronco que são a fonte de todas as células responsáveis
pela formação da estrutura capilar (20).
3.2 Células-Tronco Capilares
Toda a estrutura celular que periodicamente renova a si própria depende de células-
tronco, células que detêm a habilidade de se dividir ao longo da vida e regenerar sua estrutura.
São características destas células, seu lento ciclo de divisão e sua habilidade em gerar
3 Referencial Teórico
31
células e tecidos em resposta a estímulos. São consideradas primitivas tanto sob o ponto de
vista bioquímico como morfológico. Localizam-se em áreas bem protegidas, bem vascularizadas
e bem definidas, com propriedades bem indiferenciadas (14).
No FC a idéia era de que as células-tronco sempre estivessem na região do bulbo
onde estariam ocorrendo as divisões celulares. Entretanto, Chase, em seu trabalho de 1954
(21), já postulava que células da região da parte superior da bainha externa poderiam, na
presença de células da papila dérmica, desenvolver o broto capilar e glândulas sebáceas.
Estas células foram então localizadas entre a região do istmo da glândula sebácea e a
inserção do músculo-pêlo-eretor, formando um nicho que passou a ser chamado de bulge
(11), uma área bem protegida e bem nutrida. Constatou-se que estas células são ricas em
queratinas e fatores de crescimento, também denominados de citocinas pelos imunologistas
e de polipeptídios pelos biologistas (20). Muito importante foi o achado dos receptores destes
polipetídios também no tecido conjuntivo que envolve esta estrutura – no perifoliculum com
evidências maiores para o PDGF (platelet-derived growth factor), o VEGF (vascular endotelial
growth factor) e o TGF-beta (transforming growth factor-beta) (22).
A região do bulge capilar foi por alguns anos negligenciada até que Cotsarelis et al.
(11), em 1990, publicaram a existência de células-tronco nesta formação histológica. Estas
células têm a capacidade de se autodividir durante a vida e permitir a contínua regeneração
da UC e, o que é muito importante, − permanecem intactas em todas as fases do crescimento
capilar (Figura 5).
3 Referencial Teórico
32
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 5 - A região do bulge, com suas células-tronco, permanece intacta durante
as três fases do ciclo capilar, permitindo com isso a contínua regeneração
do FC.
Em algumas alopecias cicatriciais e no líquen plano ocorre a destruição do bulge
junto com suas células-tronco, acarretando com isso uma alopecia definitiva. Além disso,
estas células-tronco são responsáveis pela reepitelização em feridas e traumas cutâneos
através de suas intensas mitoses e reprodução celular. Esta função multipotente foi descrita
por Lavker et al. (20) na regeneração da epiderme, das glândulas sebáceas e do próprio FC.
Vários trabalhos sustentaram esta hipótese da interação das células-tronco e fatores de
crescimento com as células matriciais da papila dérmica permitindo o contínuo ciclo capilar
(23 - 25).
Commo et al. (22) publicaram em 2000 um trabalho sobre a identificação das células-
tronco na região do bulge utilizando marcadores e exames imunoistoquímicos e, mais
recentemente, foram detectadas por Ohyama et al. (26) através de microdissecções a laser
em cortes transversais do couro cabeludo. Esses autores identificaram 21 genes responsáveis
pela proliferação capilar e apresentaram um estudo mais completo desta região mostrando a
importância dos seus marcadores genéticos nos processos degenerativos do câncer de pele
3 Referencial Teórico
33
e do fator de crescimento plaquetário PDGF como um dos fatores mais importantes no
crescimento do cabelo e que poderia ter eficácia no tratamento da calvície.
3.3 Ciclo do Crescimento Capilar
O FC é uma das poucas estruturas que pode ser regenerada ao longo da vida dentro
de um ciclo único e próprio porque tem em sua estrutura suas próprias células-tronco e uma
expressão genética e dinâmica bem definida. Este ciclo foi descrito em 1926 por Dry (27) e
posteriormente, em 1954, detalhado por Chase (21) e, em 1959, por Kligman (28), ficando
conhecido como as FASES DO CICLO CAPILAR (Figura 6).
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 6 - Ciclo do crescimento capilar. Anágena - que é a fase adulta mais encontrada em pacientes
não calvos, com duração de 2 a 8 anos. Catágena − onde ocorre a abrupta apoptose com
interrupção das mitoses num período de 2 a 3 semanas, com involução e queda do FC.
Telógena − fase latente onde ocorre o acoplamento das células matriciais com as células-
tronco do bulge; duração de 3 a 4 meses. Anágena Jovem − surge o novo FC.
^
3 Referencial Teórico
34
•
Fase anágena
É a forma mais comum encontrada no couro cabeludo de pacientes não calvos.
Aproximadamente 90% do cabelo desses indivíduos se encontra nesta fase. Em pacientes
calvos esta fase está restrita à região occipital e temporoparietal. É destas áreas que
colhemos as UCs a serem utilizadas como MICs (29). Esta fase adulta pode durar de 2 a 8
anos, com crescimento contínuo do FC, até que, por razões ainda não totalmente conhecidas,
sabendo-se apenas sofrer forte influência hormonal e genética, entra abruptamente em
exaustão, suspendendo suas mitoses e seus estímulos moleculares, quando ocorre a
segunda fase, que é a catágena.
•
Fase catágena
Esta fase dura ao redor de 2 a 3 semanas e é quando acontece a involução
programada da UC – a apoptose (30 - 32). Diferentemente da necrose, onde ocorre a
eliminação ou absorção completa da UC, aí se dá a regressão do terço inferior, a involução
do FC e a permanência do bulge com suas células-tronco. A papila dérmica com suas
células matriciais se retrai e se aproxima do bulge onde irá permanecer entre 3 a 4 meses
em uma forma latente denominada fase telógena. Se não houver este acoplamento, como
acontece em uma nave com sua estação espacial, o cabelo deixa de existir, sobrevindo a
CALVÍCIE, que se define como a diminuição progressiva e sucessiva das fases anágena e
catágena com a miniaturização dos FCs devido à sua predisposição genética e hormonal
(33). O mecanismo da calvície mais aceito ainda é o hormonal, descrito por Hamilton (34)
que a denominou de “calvície masculina do tipo padrão (male pattern baldness) ou
simplesmente calvície padrão”, com a transformação da testosterona em diidrotestosterona
pela ação da enzima 5-alfa-redutase e das caspazes, enzimas oriundas de células mortas
(35), inibindo as células matriciais da papila dérmica e com isto fazendo a involução gradativa
do FC até sua queda – o effluvium telógeno (36), ao contrário da queda do cabelo quando
se utilizam drogas antineoplásicas que inibem as células matriciais da papila na fase anágena –
denominado de effluvium anágeno. Esta última queda é temporária e o cabelo retorna quando
3 Referencial Teórico
35
da interrupção da quimioterapia (17). Nas calvícies de origem cicatricial, como as originadas
por lúpus eritematoso e líquen plano, ocorre a destruição da parte superior do folículo onde
está o bulge com as células-tronco, sendo com isso irreversíveis. Nas calvícies de origem
inflamatória ou idiopática, como a alopecia areata, a inflamação se dá na região da papila
dérmica, podendo ser reversíveis.
•
Fase telógena
Esta é a fase do repouso ou da latência e dura em torno de 3 a 4 meses. O FC já
caiu ou está bastante fino e tênue. A papila dérmica, bastante diminuta, com suas células
matriciais, encontra-se logo abaixo da região do bulge, preparando-se para reiniciar um
lento e progressivo processo de interação com as células-tronco, receptores dos fatores de
crescimento e citocinas para o crescimento de um jovem e incipiente folículo, entrando
novamente na fase anágena. Por outro lado, os que não tiveram o acoplamento da papila
dérmica com o bulge não irão se desenvolver, permanecendo atróficos e inertes e serão
absorvidos mais tarde pelo próprio organismo, contribuindo assim para a natureza progressiva
da calvície (37).
3.4 Plasma Rico em Plaquetas e seus Fatores de Crescimento
Os primeiros trabalhos sobre o PRP e os FCPs datam das décadas de 1970 e 1980 e foram
largamente aplicados nos processos de cicatrização de úlceras de compressão e de
grandes áreas descoladas (38 - 40). Além de serem usados na reparação e hemostasia de
tecidos, os FCPs são também elementos importantes nas osteossínteses e na
recomposição de enxertos ósseos utilizados em Traumatologia e Odontologia (41 - 44). Na
Cirurgia Plástica Estética, Man et al. (45) em 2001, Rumalla e Borah (46) em 2001, Bhanot e
Alex (47) em 2002, Chajchir et al. em 2005 (48) entre outros (49 - 52), descreveram novas
aplicações do PRP e de seus fatores em áreas descoladas da face e cruentas do contorno
3 Referencial Teórico
36
corporal. No Brasil, os trabalhos de Rossi e Souza Filho (53) e de Leme et al. (54)
contribuíram grandemente para a preparação do PRP, principalmente na área da Cirurgia
Maxilofacial e Traumatologia.
Os fatores de crescimento, também denominados por alguns autores de citocinas
(14) são membros de um grande grupo de polipeptídios secretados por várias moléculas
reguladoras do nosso organismo. Atuam como mediadores na maturação celular e como
responsáveis pelos processos de reparação de danos teciduais. Têm uma ação importante
de angiogênese, aumentando o processo microcirculatório local e ativando vários grupos
celulares na integração e vitalidade dos tecidos (55, 56).
São inúmeros os FCPs contidos no plasma sangüíneo, mas três são os que atuam
basicamente no ciclo germinativo capilar: o PDGF, o TGF beta-1 e o VEGF. São moléculas
protéicas que, em contato com seus respectivos receptores nucleares (Figura 7 a, b), estimulam
a angiogênese e a replicação dos tecidos e, como antiinflamatórios, induzem a cicatrização
e o crescimento de novas estruturas orgânicas (10, 57). Estes três fatores serão comentados a
seguir.
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 7 - Os FCPs atuam nas células-tronco situadas na região do bulge, através
do seus receptores, que vão interagir num processo biomolecular
dentro do núcleo, iniciando com isto o processo de replicação celular.
a b
3 Referencial Teórico
37
•
Platelet-Derived Growth Factor
Este fator foi descrito em 1979 por Castor et al. (58) como um peptídio plaquetário
tendo uma ação mitogênica sobre as células do tecido conjuntivo e dos fibroblastos. É um
importante regulador na proliferação e quimiotaxia de células mesenquimais (59). Proteína
composta por dois genes distintos em duas correntes 28 e 31 KDA e liberado após a agregação
plaquetária (60), estimula de imediato a migração de fibroblastos para a reparação de
feridas e perdas de substância tecidual. Também é secretado por macrófagos e estimula a
síntese de colágeno. No FC é um dos fatores de crescimento mais ativos – seus receptores
estão localizados na região do bulge e é responsável pelas contínuas mitoses que fazem
crescer o folículo piloso. Interage também durante o acoplamento das células matriciais da
papila dérmica com o bulge e estimula a reepitelização da pele quando na presença de
lesões e perdas de substância tecidual (61, 62).
•
Vascular Endotelial Growth Factor
Como o nome indica, este fator está vinculado ao sistema vascular-endotelial. Foi
identificado em 1970 por Harold Dvorak (63) com o nome de VPF – Vascular Permeability
Factor. Tem ação na permeabilidade vascular aumentando a angiogênese e, com isto,
incrementando o aporte sangüíneo necessário para o processo de reparação tecidual. Atrai
os fibroblastos para o sistema de produção de tecido conjuntivo e participa também na
cascata da produção de fibrinogênio em fibrina cuja malha suporta o crescimento de células
endoteliais e fibroblastos e na formação de um novo sistema microcirculatório local (64, 65).
•
Transforming Growth Factor Beta
Este fator é liberado por macrófagos e fibroblastos, mas é nas plaquetas
plasmáticas que se encontra sua maior concentração. O amplo estudo realizado por Assoian
et al. (66) comprova essa teoria e suporta a hipótese de que o TGF-beta, existente nas
plaquetas, exerce ação reparadora e antiinflamatória de lesões e tecidos. Pertence a uma
grande família, existindo nas três formas de isômeros: beta 1, beta 2 e beta 3. O TGF-beta 1
3 Referencial Teórico
38
é o mais importante, sendo responsável pela maturação celular, migração fibroblástica e
síntese de matriz extra-celular. Todos os três isômeros induzem a formação de tecido colágeno
e estão presentes em grande quantidade em cicatrizes hipertróficas e queloideanas (14). Ao
contrário, em ferimentos de fetos intra-útero onde se pode executar uma reparação sem
cicatriz visível, não se identificam níveis de TGF-beta. Em doenças fibrocísticas, como
escleroderma e doença pulmonar fibrocística, encontra-se o TGF-beta 1 em níveis mais
elevados (14). No FC, o TGF-beta atua diferentemente – estimula o crescimento de células
mesenquimais encontradas na papila dérmica, mas inibe a proliferação de células epiteliais e
endoteliais quando em níveis elevados (67). Os achados de Soma et al. (68) mostram os
antagonismos entre o TGF-beta e o PDGF: em certas concentrações, a ação inibitória de
TGF-beta é maior do que a ação proliferativa do PDGF. Esta ação foi observada e comprovada
pelo autor do presente trabalho ao estudar um grupo de 7 pacientes submetidos a MICs
embebidos em altas concentrações de PRP obtidos da centrifugação de plasma com
anticoagulante EDTA-K3
(etilenodiaminotetracético – tripotássico – Vacuette, USA) (69)
(Tabela 1 e Figura 8).
Tabela 1 - Análise e quantificação dos FCPs utilizando teste de ELISA com limite de
detecção de 7,8 pg/ml. PRP obtido com anticoagulante EDTA-K3
Plaquetas n
o
PDGF g/ml VEGF pg/ml TGF pg/ml
N
o
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
1 233.000 1.109.000 5.770,3 8.040,5 223,7 516,1 1.803 1.967
2 198.000 1.393.000 6.905,4 14.603,4 596,8 1.777,8 1.180 2.574
3 246.000 1.174.000 6.432,4 15.448,3 516,1 2642 1.623 2.754
4 178.000 1.340.000 8.040,5 16.775,9 564,5 2.765,4 1.409 2.295
5 216.000 1.246.000 13.275,9 21.844,8 3.209,9 5679 1.443 2.885
6 182.000 1.154.000 6.148,6 11.344,8 1.137,3 2.888,9 1.606 2.115
7 260.000 1.231.000 7.662,1 16.413,8 811,3 3.308,6 1.525 2.311
FCP – Fatores de crescimento plaquetários; PDGF – platelet-derived growth factor; VEGF – vascular
endotelial growth factor; TGF – transforming growth factor; PRP – plasma rico em plaquetas; EDTA-
K3 - etilenodiaminotetracético – tripotássico; pg/ml – picograma/mililitro.
3 Referencial Teórico
39
Figura 8 - O gráfico mostra altas concentrações de TGF-beta,
acima de 2.000 pg/ml, obtidos a partir de PRP com
anticoagulante EDTA. Nestes picos de concentração o
TGF-beta passa a ter ação inibitória no crescimento
capilar.
Foram atingidas concentrações de plaquetas 5 a 6 vezes maiores do que as obtidas
com o anticoagulante citrato de sódio a 3,2%, objeto desse trabalho maior realizado com 23
pacientes. Os picos de TGF-beta acima de 2.000 pg/ml mostraram claramente a ação
inibitória sobre o crescimento capilar (Figura 9).
Figura 9 - Paciente de 44 anos, portador de calvície do tipo padrão, onde se observa o efeito
inibitório do TGF-beta sobre o crescimento capilar. A direita do paciente, onde se
implantaram MICs com PRP em alta concentração de 1.340.000 plaquetas e TGF-
beta – 2.295 pg/ml, houve rendimento de apenas 41% do total de implantados
(paciente n
o
4 da Tabela 1).
3 Referencial Teórico
40
A natureza antagonista e inibitória do TGF-beta deve ser considerada quando
aplicado como agente terapêutico em feridas operatórias, neoplásicas e talvez, no futuro,
como importante elemento coadjuvante na eliminação de pêlos indesejáveis, como os das
axilas, buço e região inguinal.
A ação dos fatores de crescimento no ciclo germinativo capilar já foi bastante
estudada tanto na fase embriológica como na fase adulta (10, 57, 70). Tanto o PDGF como
o TGF-beta e o VEGF atuam na embriogênese do folículo participando na formação do broto
capilar pela associação das células epiteliais com as de origem mesenquimais, sendo que
os dois últimos atuam mais na formação da papila dérmica, enquanto o primeiro age na
formação das células do bulge (62). Na fase adulta estes fatores continuam atuando no
crescimento do FC e na contínua maturação de toda a UC: o PDGF, na estimulação de mitoses
que envolvem as células-tronco, o VEGF, na ativação da microcirculação e no aporte
nutricional à UC, e o TGF-beta, na ativação celular da papila dérmica e como inibidor na
abrupta apoptose do ciclo capilar.
3.5 Ciclo de Crescimento no Microimplante Capilar
Na cirurgia da calvície com a utilização dos MICs ocorre um fenômeno semelhante.
Os MICs são colhidos na região occipital, onde se verifica a melhor histologia e genética do
cabelo e onde se encontra a maior densidade de UCs em fase anágena. Eles são
transplantados para a região calva e sofrem o mesmo processo de involução, latência e
germinação. Nos primeiros 7 dias do pós-operatório ocorre um processo inflamatório com
aporte de neutrófilos, eosinófilos e macrófagos, e a formação de eritema e de edema no
couro cabeludo. Há um crescimento aparente de mais ou menos meio centímetro nas
primeiras três semanas, continuando a ocorrer a queratinização e o alongamento do FC.
Após esse período, se verifica a abrupta involução dos MICs com a queda de praticamente
todos os folículos e a eliminação das glândulas sebáceas. É a fase catágena com sua
3 Referencial Teórico
41
b
c
apoptose, que dura alguns dias, para entrar na fase telógena de repouso que se estende por
3 a 4 meses (Figura10 a, b, c, d).
Figura 10 - Seqüência do ciclo de crescimento dos MICs.
a) pós-operatório de 5 dias com formação de crostas
e crescimento capilar de 1/2 cm. b) 21 dias após ocorre
a apoptose com queda dos MICs, permanecendo
alguns na fase anágena. c) 90 dias após inicia-se a
nova fase anágena com crescimento lento e gradual
dos MICs. d) 7 meses após, quando todos os MICs,
considerados viáveis, já devam ter germinado.
O paciente deve ser muito bem orientado no pré-operatório e tomar conhecimento
desta inevitável ocorrência. Findo este período inicia-se o ciclo de crescimento definitivo,
a
c
d
3 Referencial Teórico
42
que é a fase anágena, quando a maioria dos MICs começa a germinar. Este processo
normalmente se estende até o 7
o
mês, quando se acredita que todos já devam ter
germinado. Este é o período em que se julga o resultado final (71).
Muitos desses MICs, todavia, não germinam. Cerca de 15% a 30% não crescem, ficam
atróficos e são absorvidos ou expelidos pelo organismo. A densidade fica prejudicada,
havendo necessidade de um segundo microimplante ou de se criar um mecanismo de
estímulo no processo germinativo dos MICs. Com base na experiência de longos anos e
considerando a importância de encontrar novas perspectivas na recuperação cirúrgica da
calvície, foi realizado este trabalho experimental com a utilização do PRP e de seus FCPs,
obtidos do próprio paciente, para verificar sua eficiência no crescimento e na densidade
capilares. A idéia foi a de implantar MICs embebidos em PRP para estimular sua integração
e seu crescimento, através de seus fatores de crescimento, diminuindo a abrupta apoptose
e permitindo, através da angiogênese, estimular novas e eficientes mitoses para o reinício
da nova fase anágena (Figura 11).
Fig. 8 –
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 11 - MICs embebidos em PRP sendo implantados na região calva. Os FCPs atuam nas
células-tronco da região do bulge interagindo com seus receptores nucleares e
também no aporte de novos fibroblastos e eosinófilos. Uma angiogênese com formação
de um rico sistema microcirculatório permite o aporte de nutrientes e condições
adequadas para a integração e crescimento da nova UC.
4 PACIENTES E MÉTODOS
4 Pacientes e Métodos
44
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Delineamento
Trata-se de um trabalho experimental de controle interno, estudo emparelhado ou
within subjects design em que cada paciente serviu como seu próprio controle. Delinearam-
se duas áreas calvas de 2,5 cm x 2,5 cm e estabeleceu-se que no lado direito do paciente
seriam implantados os MICs embebidos com o PRP e no lado esquerdo os MICs considerados
padrão (Figura 12 a, b). Ambas as áreas foram implantadas com igual número de MICs.
Figura 12 - Delineamento de duas áreas calvas de 2,5 cm X 2,5 cm. a) No lado direito do paciente,
serão implantados os MICs com PRP. b) No lado esquerdo, os MICs denominados de
controle.
b
a
4 Pacientes e Métodos
45
4.2 Critérios de Seleção
Foram selecionados na clínica privada do autor 23 pacientes, adotando-se os
critérios abaixo.
•
Critérios de inclusão: pacientes do sexo masculino, na faixa etária 22 a 55 anos,
oriundos da grande Porto Alegre, considerados clinicamente saudáveis e sem manifestações
dermatológicas no couro cabeludo, portadores de calvície definida do tipo padrão androgenética
das regiões frontal, parietal ou occipital.
•
Critérios de exclusão: foram excluídos o sexo feminino por dificilmente apresentar
áreas de calvície total, pacientes fora da faixa etária estabelecida e não residentes da
grande área de Porto Alegre.
4.3 Aspectos Éticos e Termo de Consentimento Informado
Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Anexo 1). Os pacientes receberam
ampla e devida informação sobre o estudo experimental e sobre as implicações éticas,
assinando o Termo de Consentimento Informado (Anexo 2).
4.4 Protocolo Cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo autor em sua clínica privada,
respeitando todos os parâmetros do protocolo de pesquisa, dentro de um período de duração
de 24 meses. As cirurgias foram de caráter ambulatorial, sob anestesia local assistida e com
tempo de duração aproximado de 3 horas. No pré-operatório todos os pacientes foram
submetidos à avaliação clínica e exames laboratoriais de rotina. Os exames de pesquisa e
4 Pacientes e Métodos
46
quantificação do PRP foram realizados sempre no mesmo Laboratório de Análises Clínicas
e a quantificação dos FCPs foi efetuada no Laboratório do Instituto de Pesquisas Biológicas
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, sob a supervisão da Prof. Dra.
Denise Cantarelli. Todos os pacientes compareceram regularmente à inspeção e controle de
pós-operatório, para tomadas de fotos e contagem de MICs (Anexo 3).
O trabalho foi aceito para publicação no Plastic and Reconstructive Surgery Journal
em sua edição de novembro de 2006 (Anexo 4) e mereceu a qualificação do melhor trabalho
científico e de pesquisa apresentado no Congresso Anual da Sociedade Americana de
Cirurgia Plástica Estética (ASAPS) realizado em New Orleans, USA em maio de 2005
(Anexo 5).
4.4.1 Obtenção do Plasma Rico em Plaquetas
No centro cirúrgico, com o paciente em decúbito dorsal, antes de iniciar a cirurgia
para evitar alterações na concentração e contagem de plaquetas devido à agressão
cirúrgica, colheu-se ao redor de 60 ml de sangue total. A venóclise foi realizada no antebraço
direito com cateter tipo BD-Vucatainer
21G e o sangue distribuído em 8 frascos com vácuo
de 10 ml, contendo 1 ml de citrato de sódio a 3,2% (Vacuonet – USA) como anticoagulante
(72). A seguir, centrifugaram-se os 8 frascos a 1.000 rpm durante 10 minutos. A baixa
rotação é fundamental para que as plaquetas não sejam rompidas ou lançadas para o fundo
dos frascos (Figura 13 a, b, c, d). O preparo do PRP foi realizado no próprio centro cirúrgico
da clínica do autor.
4 Pacientes e Métodos
47
Figura 13 - Coleta de sangue total no pré-operatório em 8 frascos de 10 ml
contendo citrato de sódio a 3,2% como anticoagulante.
Centrifugação a 1.000 rpm durante 10 minutos e obtenção de PN.
Removeu-se então o plasma obtido, que foi redistribuído em outros 4 frascos para
uma nova centrifugação a 5.000 rpm durante 10 minutos (Figura 14 a, b, c, d).
Figura 14 - Transferência do PN para 4 frascos e centrifugação a 5.000 rpm durante 10 minutos. O
sobrenadante, que é o plasma pobre em plaquetas, é eliminado, e 1 ml da parte profunda,
considerado o PRP, é transferido, de cada frasco, para uma cuba esterilizada onde serão
adicionados os MICs já individualizados. Observam-se algumas hemácias e uma porção
esbranquiçada que são os leucócitos.
a
b
c
d
a
b
c d
4 Pacientes e Métodos
48
Removeu-se o plasma sobrenadante, deixando apenas 1 ml do concentrado na
profundidade que vem a ser o produto a ser estudado neste trabalho – o PRP com seus
fatores de crescimento. Neste total de 4 ml obtidos de PRP foram adicionados os MICs que
permaneceram embebidos durante 15 minutos para sofrerem a adesão e absorção dos
FCPs às suas células-tronco.
As moléculas dos FCPs encontram seus respectivos receptores no núcleo das
células-tronco existentes no bulge, iniciando um processo lento e gradual de replicação
celular (15). Ao término desse tempo, adicionaram-se 10 gotas de cloreto de cálcio a 10%
para ativar o fibrinogênio em fibrina e, com isso, produzir o gel necessário para envolver e
selar os MICs a serem implantados na área calva previamente delineada à direita (Figura 15
a, b, c, d).
(Ilustração: Jair Tambeiro)
Figura 15 - Após 15 minutos em contato com o PRP e seus fatores de
crescimento, adicionam-se 10 gotas de cloreto de cálcio a 10%
para a formação da fibrina em forma de gel. Os MICs estão
selados e prontos para serem implantados.
b
c
d
a
4 Pacientes e Métodos
49
Em todos os pacientes foram efetuadas provas laboratoriais (contagem eletrônica –
ADVIA 120) para quantificar o plasma normal (PN) e o PRP (Tabela 2 e Figura 16). Em
outra amostragem de 5 pacientes, realizada pelo Instituto de Pesquisas Biológicas da
PUCRS, quantificamos os FCPs – PDGF, VEGF e TGF-beta – utilizando o método Elisa
(R&D Systems, Inc – USA) cujos resultados comprovaram a relação direta com o aumento
do número de plaquetas (Tabela 3, Figuras 17 a, b, c e 18).
Tabela 2 - Análise laboratorial da contagem de plaquetas do PN e PRP dos 23 pacientes
em estudo
N
o
Idade
Plaquetas/ml
Plasma normal
Plaquetas/ml PRP Nº Idade
Plaquetas/ml
Plasma normal
Plaquetas PRP/ml
1 35 224.000 460.000 13 48 195.000 600.000
2 45 185.000 417.000 14 54 150.000 420.000
3 49 234.000 614.000 15 23 311.000 343.000
4 39 268.000 658.000 16 22 270.000 1.202.000
5 31 227.000 640.000 17 42 165.000 656.000
6 50 187.000 390.000 18 29 248.000 1.076.000
7 29 183.000 380.000 19 38 140.000 321.000
8 36 180.000 420.000 20 39 200.000 302.000
9 32 217.000 390.000 21 48 143.000 442.000
10 48 144.000 536.000 22 37 278.000 306.000
11 36 224.000 460.000 23 34 148.000 329.000
12 32 184.000 391.000
Número e idade dos pacientes; número de plaquetas por mililitro; PN – plasma normal; PRP – plasma
rico em plaquetas
4 Pacientes e Métodos
50
Figura 16 - O gráfico mostra a compilação dos dados com a curva das plaquetas do PN e das
plaquetas do PRP obtidas a partir do sangue total de 23 pacientes utilizando-se
anticoagulante citrato de sódio a 3,2%.
Tabela 3 - Quantificação dos fatores de crescimento PDGF, VEGF e TGF-beta a partir do
PN e rico em plaquetas em 5 pacientes do presente estudo (teste de Elisa com
limite de detecção 7,8 pg/ml)
Plaquetas n
o
PDGF pg/ml VEGF pg/ml TGF-beta pg/ml
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
Plasma
Normal
Plasma
PRP
1 200.000 302.000 2.978,7 5.959,9 31,2 223,7 1.278 1.377
2 143.000 442.000 1.909,1 7.378,4 125 467,7 661 1.647
3 278.000 306.000 3.872,3 6.243,2 435,5 924,5 1.229 1.557
4 148.000 329.000 6.810,8 7.945,9 886,8 1.113,2 1.262 1.485
5 249.000 615.000 8.040,5 15.810,3 629 2.691,4 1.508 1.655
PRP – plasma rico em plaquetas; PN – plasma normal; pg/ml – picograma por mililitro; PDGF –
platelet-derived growth factor; VEGF – vascular endotelial growth factor; TGF-beta – transforming
growth factor beta.
Plaquetas Plasma Normal Plaquetas em PRP
4 Pacientes e Métodos
51
a b
c
Figura 17 - Os gráficos mostram as concentrações dos três mais importantes FCPs que atuam no
crescimento capilar. Observa-se que o PDGF tem uma grande expressão para o estímulo
das mitoses e que o TGF-beta não atingiu seu pico inibitório de 2.000 pg/ml.
Figura 18 - Várias fases da identificação e quantificação dos fatores de crescimento
PDGF, VEGF e TGF-beta, utilizando-se o teste de Elisa com limite de
detecção de 7,8 pg/ml.
4 Pacientes e Métodos
52
4.4.2 Obtenção dos Microimplantes Capilares
Os MICs foram obtidos da região occipital posterior, onde há melhor qualidade
histológica e genética dos folículos e maior densidade anágena de cabelo. Via de regra,
essa área situa-se de 6 a 8 cm da raiz da nuca e se estende horizontalmente às regiões
retroauriculares. Foi delineada uma elipse de couro cabeludo, variando suas dimensões de
acordo com a quantidade de MICs a serem preparados e implantados (Figura 19 a, b).
Figura 19 - Elipse de couro cabeludo sendo removida da região da nuca onde se situam as
melhores unidades histológicas e genéticas de MICs. A quantidade de MICs a
serem extraídos dependerá da extensão da área de calvície a ser tratada.
No couro cabeludo da região occipital em cada centímetro quadrado pode haver uma
variabilidade de 30 a 60 UCs, dependendo de cada paciente. Alguns têm o cabelo muito fino,
ralo, com grandes espaçamentos entre uma e outra UC; outros apresentam uma densidade
maior e são considerados com boa área doadora. Após a sedação do paciente com 10 mg
de maleato de midazolam (Dormonid
- Roche) e 2 ml de citrato de fentanila (Fentanest
-
Cristália) por via intravenosa, realizou-se o bloqueio anestésico dos ramos supraorbitários e
occipitais posteriores com cloridrato de levobupivacaína a 0,5% com epinefrina a 1:200.000
(Novabupi
- Cristália). Removeu-se a elipse de couro cabeludo com o cuidado de não lesionar
as UCs, deixando uma fina camada de tecido adiposo ao seu redor e procurando não lesar
a
b
4 Pacientes e Métodos
53
ramos sensitivos, vasos arteriais e venosos que se encontram junto à gálea aponeurótica. A
área doadora foi descolada, aproximada e suturada com fio inabsorvível 4-0. Procurou-se
não deixar tensão na sutura para se obter uma boa cicatrização e a possibilidade de uma
nova excisão em um segundo tempo. Como padronização do protocolo cirúrgico, tomou-se
a porção central da elipse como fonte doadora dos MICs. A elipse foi colocada sobre uma
superfície de madeira e subdividida em várias porções com lâmina de bisturi n
o
22, e os
MICs foram individualizados, contendo de 1 a 3 FCs (Figura 20 a, b, c, d).
Figura 20 - A elipse de couro cabeludo é colocada sobre uma superfície de madeira ou acrílica e
separada em tiras de 5 milímetros de espessura. De acordo com o protocolo cirúrgico,
tomou-se a porção central da elipse de onde se prepararam os MICs sob visão
estereoscópica em dois grupos iguais – os que irão ser embebidos no PRP e os que irão
ser mantidos úmidos com soro fisiológico, considerados controle.
Esta preparação foi realizada com auxílio de lente estereoscópica de 3 a 6 x de
aumento (Mantis Instrumental – USA). À medida em que estes MICs eram preparados, sempre
pela mesma assistente, uma porção já era implantada na área à esquerda, considerada
controle, e a outra era então embebida e submetida ao protocolo do PRP e seus fatores de
crescimento.
a b
dc
4 Pacientes e Métodos
54
4.4.3 Implantação dos Microimplantes Capilares e Pós-Operatório
Toda a área do couro cabeludo foi infiltrada maciçamente com soro fisiológico e
epinefrina a 1:200.000. Essa tumescência, denominada scalp balooning (4), e a vasoconstrição
obtida evitam o sangramento e permitem a implantação dos MICs com maior facilidade. Na
área delimitada à direita do paciente, foram implantados os MICs embebidos com o PRP e,
no lado esquerdo, os MICs considerados do tipo padrão, preparados e umedecidos com
soro fisiológico. Em ambos os lados foi implantado o mesmo número de MICs, o que
permitiu um delineamento do tipo emparelhado do teste t de Student (74).
Para o procedimento foram utilizadas microlâminas (BD Beaver
– ref. 376500 –
USA) e micropinças (Ellis Surgical Instruments - USA), e a técnica adotada foi a puntiforme,
publicada pelo autor do presente trabalho, com tempo de duração aproximado de 3 horas (5,
37, 73) (Figura 21 a, b, c, d).
Figura 21 - Implantação dos MICs , selados pelo PRP, na área delineada à direita do paciente e dos
MICs, considerados controle, no lado esquerdo. Ambas as áreas foram implantadas
sempre com o mesmo número de MICs.
c
e
a
b
d
c
4 Pacientes e Métodos
55
Concluída essa etapa, implantou-se toda a área calva restante utilizando os MICs do
tipo padrão. Foram aplicadas gases umedecidas em solução salina, e uma bandagem
elástica foi mantida por 24 horas (Figura 22 a, b).
Figura 22 - Curativo cirúrgico − gases umedecidas em soro fisiológico são aplicadas, e uma
bandagem elástica permanece por 24 horas.
Por ser uma cirurgia ambulatorial e realizada sob anestesia local assistida, os
pacientes receberam alta no mesmo dia. Foi prescrito analgésico do tipo paracetamol com
codeína (Tylex
30 mg) até 4 vezes ao dia caso houvesse dor. Não foram prescritos
antibióticos, antiinflamatórios ou corticóides a qualquer dos pacientes. Os pacientes foram
orientados a retirar o curativo no dia seguinte e lavar todo o couro cabeludo com sabão líquido
antisséptico. Os pontos da região doadora foram retirados após o 7
o
dia pós-operatório. Não se
observaram complicações pós-operatórias do tipo hematoma, infecção ou deiscências de
sutura. Por serem enxertos capilares autólogos e também por ser plasma autólogo, não se
observaram reações alérgicas ou imunológicas aparentes.
a
b
4 Pacientes e Métodos
56
4.5 Tamanho da Amostra
Considerando um nível de significância α = 0,05 e poder estatístico de 90%, foi
estimado que, para detectar uma diferença no número de MICs entre as técnicas que
atingisse uma magnitude (tamanho de efeito padronizado) ≥ 0,7 unidades de desvio padrão,
seria necessário um tamanho de amostra de pelo menos 22 pacientes.
4.6 Análise Estatística
Os dados quantitativos foram descritos com média e desvio padrão. A comparação
do lado controle com o lado experimental foi realizada por teste t de Student para amostras
emparelhadas (74). Foi também estimado o efeito do método experimental sobre o controle
através da diferença média entre o número de MICs dos dois lados seguido de seu intervalo
de confiança de 95%. Os dados foram processados e analisados com o auxílio do programa
SPSS versão 12.0 (75).
5 RESULTADOS
5 Resultados
58
5 RESULTADOS
Todos os pacientes foram avaliados 7 dias após a cirurgia e acompanhados
mensalmente durante 7 meses, quando se considerou o período final da germinação de
todo o cabelo implantado (37). Para o estudo foi considerado o número de MICs realmente
exteriorizados e crescidos. Para a contagem dos MICs utilizou-se o método manual com
lente de aumento de 3 vezes, contando todos os implantes existentes dentro da área de
2,5 cm x 2,5 cm, previamente delimitada com pontos tatuados com tinta nanquim (Figura 23
a, b, c).
Figura 23 - Método de aferição do número de MICs exteriorizados após 7 meses de pós-operatório,
identificando-se a área de 2,5 cm x 2,5 cm demarcada com pontos de nanquim. São
separados em fileiras e contados com auxílio de lente de aumento 3x.
A aferição da contagem dos MICs foi feita pelo cirurgião e reconfirmada por duas
assistentes. Os dados coletados foram inseridos em uma tabela e analisados estatisticamente
(Tabela 4).
a
b
c
5 Resultados
59
Tabela 4 - Idade, número de microimplantes implantados no total e crescidos nas áreas
controle e experimental com plasma rico em plaquetas (PRP), expressos por
cm
2
,
e respectivas porcentagens de rendimento
Microimplantes/cm
2
Plaquetas
Nº Idade Total Controle %c/t PRP %p/t ∆%p/c
Plasma
Normal
PRP
1 35 22,1 18,7 84,6 21,6 97,7 15,5 224.000 460.000
2 45 27,2 20,6 75,7 21,4 78,7 3,9 185.000 417.000
3 49 24,8 14,7 59,3 17,1 69,0 16,3 234.000 614.000
4 39 26,2 14,7 56,1 19,0 72,5 29,3 268.000 658.000
5 31 20,5 11,5 56,1 15,0 73,2 30,4 227.000 640.000
6 50 27,2 19,4 71,3 22,2 81,6 14,4 187.000 390.000
7 29 25,6 16,3 63,7 18,7 73,0 14,7 183.000 380.000
8 36 24,0 15,2 63,3 18,2 75,8 19,7 180.000 420.000
9 32 23,2 15,8 68,1 17,3 74,6 9,5 217.000 390.000
10 48 24,5 15,0 61,2 22,9 93,5 52,7 144.000 536.000
11 36 17,6 13,8 78,4 15,8 89,8 14,5 224.000 460.000
12 32 21,9 14,7 67,1 15,2 69,4 3,4 184.000 391.000
13 48 24,0 17,3 72,1 19,4 80,8 12,1 195.000 600.000
14 54 21,9 19,7 90,0 21,6 98,6 9,6 150.000 420.000
15 23 19,4 15,5 79,9 16,2 83,5 4,5 311.000 343.000
16 22 20,0 16,2 81,0 18,6 93,0 14,8 270.000 1.202.000
17 42 21,6 16,5 76,4 17,1 79,2 3,6 165.000 656.000
18 29 21,9 17,3 79,0 20,3 92,7 17,3 248.000 1.076.000
19 38 20,8 17,3 83,2 19,0 91,3 9,8 140.000 321.000
20 39 20,0 16,8 84,0 17,6 88,0 4,8 200.000 302.000
21 48 20,8 15,0 72,1 15,8 76,0 5,3 143.000 442.000
22 37 22,9 19,8 86,5 21,1 92,1 6,6 278.000 306.000
23 34 24,0 22,7 94,6 22,7 94,6 0,0 148.000 329.000
m 38,1 22,7 16,7 73,6 18,9 83,4 13,6 204.565 511.000
DP ±8,8 ±2,5 ±2,5 ±10,9 ±2,5 ±9,5 ±11,5 ±48,080 ±229.078
PRP: Plasma rico em plaquetas; ∆%p/c: delta percentual entre PRP e controle expressando o aumento na
densidade capilar por cm
2
atingido pela técnica experimental em relação ao controle, sendo expresso por
((MIC[PRP] – MIC[Controle]) / MIC[Controle]) x 100; %c/t: porcentagem do rendimento do controle em
relação ao total; %p/t: porcentagem do rendimento da técnica experimental (PRP) em relação ao total. Ao
final são apresentados a média(m) e o desvio padrão (±DP) das medidas.
5 Resultados
60
Na comparação da contagem de MICs entre o lado experimental tratado com PRP e
o lado controle, foi observada uma diferença estatisticamente significativa (P < 0,001). A
Figura 24 representa de forma gráfica os achados deste estudo.
Grupo MICs/cm
2
Efeito/cm
2
IC95% P (t de Student)
Experimental 18,9 ± 2,5 2,1 1,4 a 2,9 < 0,001
Controle 16,7 ± 2,5 – – –
Figura 24 - Gráfico de linhas mostrando o número total de MICs por cm
2
, as
contagens obtidas nos grupos experimental com PRP e controle
na técnica convencional, seguido de tabela de resumo
apresentando o efeito global do tratamento, intervalo de
confiança (IC95%) e a significância estatística (P).
Pode-se ver que ambas as técnicas (PRP e controle) apresentam uma contagem de
MICs abaixo daquela originalmente implantada. No entanto, o lado experimental tratado com
PRP apresentou sistematicamente maiores contagens de MICs. Obtivemos no lado direito
83,4% de rendimento, ao passo que no lado esquerdo, dito controle, o rendimento foi de
73,4%. Esta diferença, a favor do lado tratado com PRP, atingiu um aumento relativo de
13,6% na densidade capilar por cm
2
.
Microtransplantes por cm
2
Casos
5 Resultados
61
É importante salientar que, de todos os pacientes tratados, 25% apresentaram um
aumento da densidade capilar menor do que 5%. Um grupo intermediário (também
composto de 25% dos pacientes) mostrou um aumento da densidade capilar entre 5% e
14%. Já um outro grupo superior (constituído de 50% dos pacientes) mostrou um aumento
de densidade capilar acima de 14%. Neste grupo superior pode-se destacar dois casos
excepcionais que revelaram 31% e 52% de aumento na densidade capilar (Figuras 25, 26,
27 e 28).
Figura 25 - Paciente n
o
10 da tabela 4, de 48 anos, portador de
calvície do tipo padrão, mostrando à sua direita uma
densidade de 52,7% a mais do que no lado esquerdo.
5 Resultados
62
Figura 26 - Paciente n
o
6 da tabela 4, de 50 anos,
mostrando uma eficiência de 14,2% no
lado direito.
Figura 27 - Paciente n
o
2 da tabela 4, de 45 anos, com eficiência
de apenas 3,9% no crescimento capilar.
5 Resultados
63
Figura 28 - Paciente n
o
4 da tabela 4, de 39 anos, em que se observa,
já a partir do 4
o
mês, uma maior densidade capilar no seu
lado direito e, no sétimo mês, uma densidade de 29,3% a
mais do que no lado esquerdo.
Em termos da quantidade absoluta de MICs, observou-se que a densidade capilar
média no lado controle atingiu 16,7 ± 2,5 MICs/cm
2
,
representando 73,6% de rendimento do
total de MICs implantados, e no lado tratado com PRP chegou a 18,9 ± 2,5 MICs/cm
2
, com
um rendimento de 83,4%. Isso representou 2,1 MICs a mais por cm
2
, com um intervalo de
confiança de 95% para esta estimativa de 1,4 a 2,9 MICs/cm
2
.
A Figura 29 representa o estudo da relação entre a concentração do PRP e os
resultados obtidos no aumento da densidade capilar quando foram comparados aos lados
experimental (PRP) e controle. Aparentemente até níveis de 600.000 plaquetas há uma
tendência para o aumento na densidade capilar. Depois deste nível o benefício se desfaz,
surgindo o que parece ser um efeito inibitório.
5 Resultados
64
Figura 29 - Gráfico de dispersão de pontos entre a concentração
do PRP e o aumento na densidade capilar relativa
da comparação dos lados tratado (PRP) e controle.
Aumento da densidade capilar (%)
Plasma rico em plaquetas (x1.000)
6 DISCUSSÃO
6 Discussão
66
6 DISCUSSÃO
A técnica dos MICs trouxe uma grande contribuição para o tratamento cirúrgico da
calvície do tipo padrão. Sem dúvida muitos pacientes se beneficiam com este procedimento
com resultados estéticos bastante satisfatórios, entretanto alguns casos deixam a desejar
quando ocorre uma integração abaixo de 65%, o que equivale a dizer que somente dois
terços dos MICs implantados nasceram e se desenvolveram.
No presente trabalho com 23 pacientes, observou-se uma integração de 73,6% com
os enxertos considerados controle. Isto vem ao encontro dos resultados obtidos por outros
autores de experiência na cirurgia dos MICs que obtiveram resultados semelhantes.
Martinick (76) realizou um estudo bastante interessante com os MICs considerados intactos
e os traumatizados com pequenas falhas cometidas pela cirurgia. Concluiu que, após o 7
o
mês, a integração dos MICs intactos foi ao redor de 74% e que a obtida com os que estavam
traumatizados foi de apenas 62%. Mayer (77) efetuou um trabalho semelhante verificando
que, ao cabo de 8 meses, o índice de integração foi de 72,5%. Outra pesquisa apresentada
por Reed (78) mostrou um índice de 73% de integração após o 5
o
mês da implantação.
Esses trabalhos mostram praticamente resultados semelhantes.
Ainda não temos uma razão específica para este baixo rendimento e o porquê da
necrose e da apoptose dos MICs acontecerem com maior ou menor intensidade, mas já
sabemos pela nossa experiência que pacientes com área doadora de pouca densidade, com
cabelo muito fino e tênue são candidatos que devem ser avaliados com cautela uma vez
que os resultados podem trazer insatisfação tanto para eles como para o cirurgião. Beehner
(79), no trabalho em que analisa estes resultados, recomenda alguns tópicos importantes a
serem observados: manter o perifoliculum com seu tecido conjuntivo ao redor do FC;
6 Discussão
67
implantar o mais precocemente possível os MICs retirados da área doadora; evitar os
minienxertos contendo de 4 a 6 folículos que se integram melhor mas oferecem um resultado
menos estético. Em pacientes com mais idade, acima dos 65 anos, é comum haver área
doadora bastante comprometida com cabelo fino e ralo, tendo de ser indicado um segundo
microimplante para aumentar a densidade capilar. Também em pacientes jovens que têm a
natureza progressiva da calvície, é freqüente indicarmos um segundo ou terceiro implante
para atingir a densidade ideal – ao redor de 20 a 25 UC/cm
2
(37). Entretanto, há casos em
que não conseguimos justificar o baixo rendimento de integração do implante; mesmo utilizando
uma rotina cirúrgica bastante elaborada e tomando o cuidado de seguir o rígido protocolo da
cirurgia, não alcançamos o resultado proposto. Por esta razão devemos ser suficientemente
honestos com o paciente, orientando-o quanto às suas expectativas, quanto às limitações
da técnica e esclarecendo sobre a eventual necessidade de um segundo tempo cirúrgico.
São de pouca eficácia as drogas encontradas em nosso arsenal terapêutico que
tenham contribuído para a área da cirurgia da calvície. Tanto o minoxidil (80) como a
finasterida (81) deram pouco estímulo ao crescimento dos MICs. Em nosso Serviço,
deixamos de utilizar minoxidil ou finasterida no pós-operatório por não encontrar resultados
positivos no crescimento dos MICs . Temos indicado finasterida somente a pacientes jovens,
com menos de 30 anos, portadores de calvície incipiente ,com effluvium telógeno e que não
tenham se submetido ao microimplante. Realizando uma extensa revisão na literatura
médica não localizamos trabalhos sobre a ação do PRP e seus fatores de crescimento na
cirurgia da calvície ou na cirurgia dos microimplantes, mas encontramos resultados bastante
promissores nas áreas da traumatologia, maxilofacial, odontologia e cirurgia plástica. Isto
nos levou a estabelecer este protocolo reunindo 23 pacientes portadores de calvície
masculina do tipo padrão para verificar a eficácia do PRP na cirurgia dos MICS.
6 Discussão
68
De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa (Tabela 4), houve maior
crescimento no lado direito onde foram implantados os MICs com PRP. Observou-se um
sucesso de 83,4% na integração dos MICs embebidos em PRP e de 73,6% com os MICs
ditos controles, o que representa um aumento de 13,6% na densidade em relação à área
implantada com MICs dito controles. Isto significa que, se houver uma área calva de
100 cm
2
(10 cm x 10 cm) onde se pode ter uma integração em média de 16,7 MICs/cm
2
,
poder-se-á obter uma quantidade de 2,2 MICs/cm
2
a mais com o uso do PRP, ou seja, 440
folículos a mais, considerando-se uma média de 2 folículos por MIC. Isto é um rendimento
considerável para a cirurgia da calvície com os MICs. Contudo, os resultados também devem
ser encarados com cautela uma vez que 25% dos pacientes tiveram rendimento abaixo de
5% e outros três surpreenderam, atingindo 29,3%, 30,4% e 52,7% a mais de folículos
capilares. Isto nos leva a acreditar que novos trabalhos nesta área deverão ser realizados.
A ação do PRP autólogo e seus FCPs mostrou eficiência na integração dos enxertos.
O VEGF trouxe o estímulo necessário para a angiogênese e a criação do novo sistema
microcirculatório; o PDGF, pela intensa atividade mitogênica junto à região do bulge, agiu na
formação do colágeno; o TGF-beta, como antiinflamatório, atuou na maturação celular e
migração das células matriciais na papila dérmica. Todos deram condições para uma maior
adesão e integração dos MICS na área de implantação e fizeram este sinergismo junto às
células-tronco da UC, diminuindo a necrose e a apoptose, criando novas mitoses e com isto
permitindo a continuidade do ciclo capilar (82, 83). Caso se fizesse uma comparação com a
natureza, seria como o uso de fertilizantes no transplante de mudas de plantas.
Observou-se que as melhores concentrações de PRP foram entre 400.000 e
600.000 plaquetas, de 2 a 3 vezes às encontradas no PN (Figura 29). Por outro lado,
observou-se que em altas concentrações de PRP, acima de 1.200.000 plaquetas, acusando
concentrações de TGF-beta acima de 200.000 pg/ml, houve uma inibição no crescimento
dos folículos capilares. Isto ocorreu devido à ação inibitória do TGF-beta, quando em altos
6 Discussão
69
picos de concentração plasmática, impedindo o acoplamento das células matriciais da papila
dérmica com as células tronco da região do bulge. Ações inibitórias semelhantes do TGF-
beta também ocorrem em áreas da oncologia onde trabalhos publicados mostram ações
antineoplásicas e de involução de metástases (84 - 88).
O uso do PRP e seus fatores de crescimento abre uma nova perspectiva para
aqueles pacientes com pouca densidade capilar na área doadora, para pacientes de mais
idade, com cabelo muito fino e ralo, e também para aqueles que deverão se submeter a
uma segunda cirurgia após um resultado de pouca densidade capilar. E o que é muito
importante, de baixo custo e baixa morbidade.
Embora a aferição por contagem direta e com lupa seja extremamente fácil e
simples, poder-se-á também usar, no futuro, a imagem digital como uma ferramenta
comparativa importante para a análise da densidade capilar. Em um paciente, utilizou-se
uma câmera de 5,0 megapixels com 25 bits de cor e foram tomadas as imagens à mesma
distância no pré e no pós-operatório. Essas imagens foram transportadas para o software
Image Pro Plus 4.5 (Media Cybernetics, Silver Springs. Maryland, USA), onde foi feita a
análise morfométrica das cores obtidas das áreas implantadas dos lados direito e esquerdo.
Um nível padrão (threshold) foi selecionado interativamente e aplicado em ambas as
imagens de cada paciente. A escala usada foi de 40 pixels/cm (89). A área pilosa foi dividida
pela área total medida em toda a imagem.
Esse paciente (Figura 30) mostrou uma densidade de cor 29% maior no lado direito
do que no esquerdo. No método de contagem direta com lente de aumento, observou-se
uma diferença a mais de 30,4% no lado direito, o que mostra que os métodos se aproximam.
Entretanto, o custo-benefício do método digital comparado com a praticidade e a
simplicidade do método da contagem visual não permitiu introduzi-lo nesta pesquisa.
6 Discussão
70
Figura 30 - Paciente n
o
5, de 31 anos, num estudo comparativo com
imagem digital mostrando uma densidade de 29% maior
no lado direito. No método de contagem direta verificou-
se um aumento de 30,4% o que permite a semelhança
entre ambos os métodos de aferição.
Embora os resultados sejam significativos e promissores, considera-se que novos
delineamentos e estudos se farão necessários para pesquisar outros fatores, como fumo,
exercícios físicos, dieta, hormônios e idade, que certamente também terão sua expressão
de influência no crescimento capilar. Novas pesquisas relacionadas com a preparação do
PRP e seus fatores de crescimento certamente trarão no futuro novas perspectivas e
recursos a serem introduzidos no protocolo da cirurgia dos MICs.
7 CONCLUSÃO
7 Conclusão
72
7 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste trabalho científico, os microimplantes
capilares embebidos com plasma rico em plaquetas e seus fatores de crescimento
plaquetários resultaram na integração de um número maior de folículos e, como
conseqüência, maior densidade capilar com rendimento médio de 13,6% superior, quando
comparados com os microimplantes do tipo padrão.
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8 Referências
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NOTA: As referências foram organizadas pelo sistema numérico,
regidas pelas normas de Vancouver:
National Library of Medicine. Bibliographic Service Division. International
Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals: sample references.
[atualizada 2006 may 16; citado ago 20 2006].
Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
ANEXOS
82
ANEXO 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS
84
ANEXO 2
Termo de Consentimento Informado
Pesquisa: Ação do Plasma Rico em Plaquetas e seus Fatores de Crescimento nos
Microimplantes Capilares
Pesquisador: Dr. Carlos Oscar Uebel
Ortientador: Prof. Dr. Jefferson Braga da Silva
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
A cirurgia da calvície com a utilização dos microimplantes capilares é hoje um
procedimento mundialmente utilizado que visa transplantar da região cervical posterior
grandes quantidades de unidades capilares (raízes capilares) para as regiões calvas
situadas nas áreas frontais, parietais superiores e occipitais da cabeça.
O objetivo deste trabalho é verificar a eficácia do plasma rico em plaquetas e seus
fatores de crescimento, obtido do próprio plasma do paciente, no crescimento e aumento
da densidade dos microimplantes capilares. O plasma rico em plaquetas é obtido através
de 80 ml de sangue do próprio paciente, que, depois de centrifugados e devidamente
preparados, serão utilizados, em parte, para embeber os microimplantes capilares, antes
de sua implantação, e, em parte, para análise laboratorial.
Ressaltamos que os riscos deste procedimento são mínimos e iguais aos da cirurgia
tradicional da calvície, com a única diferença que, na tradicional, os microimplantes são
embebidos em solução fisiológica e, na área experimental de 2,5 cm x 2,5 cm, serão
embebidos em plasma rico em plaquetas.
Cabe ressaltar que a concordância em participar deste estudo é espontânea e o
paciente é livre para tomar sua decisão após ouvir todas as informações claras e
detalhadas do trabalho. A qualquer momento poderá obter novas informações, se assim
o desejar.
O paciente terá direito a todo tratamento e acompanhamento relativo a este
procedimento sem nenhum gasto adicional. Caso o paciente sinta-se prejudicado com o
resultado estético nas áreas demarcadas para a pesquisa, poderá receber uma
complementação cirúrgica de microimplantes sem custo adicional.
Se tiver dúvidas ou desejar formular novas perguntas sobre o estudo, o paciente pode
fazer contato com o pesquisador, Dr. Carlos Oscar Uebel, fone (51) 3330 1177, ou com
o Professor-Orientador, Dr. Jefferson Braga da Silva, fone (51) 3315 6277.
AUTORIZAÇÃO
De modo a colaborar com a evolução e tratamento médico deste estudo experimental
sobre microimplante capilar com a utilização de plasma rico em plaquetas e seus
fatores de crescimento, conforme acima detalhado, por meio deste, autorizo o Dr.
CARLOS OSCAR UEBEL, médico cirurgião, CREMERS n
o
5379, de quem tenho
informações como cirurgião plástico devidamente qualificado, a realizar a cirurgia
proposta, a retirar sangue para produção do plasma rico em plaquetas e outras
condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínico-cirúrgicas do
estudo, e a examinar periodicamente os seus resultados, documentando-os com
estudo fotográfico para avaliação e publicação científica na área médica. Da mesma
forma, dou ciência de informações sobre a capacidade técnica, profissional e moral do
médico assistente, comprometendo-me a respeitar as instruções que me forem
fornecidas por esse profissional, inclusive quanto aos imprevistos oriundos da
eventualidade ou da observância das orientações médicas recomendadas.
Assim, além de concordar em participar do estudo, declaro estar ciente de que meu
nome não será revelado nem usado de qualquer forma com ele relacionado.
Nome do Paciente: ______________________________________
Assinatura:_____________________________________________
Data: _ / ______ / _____
Nome do Pesquisador: Carlos Oscar Uebel
Assinatura do Pesquisador:_______________________________
Data: _ / ______ / _____
Nome da Testemunha: ___________________________________
Assinatura da Testemunha: _______________________________
Data: _ / ______ / _____
87
ANEXO 3
Banco de Dados - Avaliação dos Pacientes
111
ANEXO 4
Aprovação para Publicação do Artigo no Plastic and
Reconstructive Surgery Journal – Novembro 2006
114
ANEXO 5
Certificado de Best Scientific Presentation – ASAPS,
New Orleans, maio, 2005
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