( PDF ) Avaliação de suporte nutricional sobre a alta hospitalar em cães e gatos

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS

CÂMPUS DE JABOTICABAL

AVALIAÇÃO DE SUPORTE NUTRICIONAL SOBRE A

ALTA HOSPITALAR EM CÃES E GATOS

Márcio Antonio Brunetto

Médico Veterinário

JABOTICABAL - SÃO PAULO - BRASIL

2006

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS

CAMPUS DE JABOTICABAL

AVALIAÇÃO DE SUPORTE NUTRICIONAL SOBRE A

ALTA HOSPITALAR EM CÃES E GATOS

Márcio Antonio Brunetto

Orientador: Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e

Veterinárias – UNESP, Câmpus de Jaboticabal, como parte das

exigências para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária

(Clínica Médica Veterinária).

JABOTICABAL - SÃO PAULO - BRASIL

março de 2006

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DADOS CURRICULARES DO AUTOR

MÁRCIO ANTONIO BRUNETTO – Nascido em 14 de junho de 1978, em

Xanxerê – SC, graduou-se em Medicina Veterinária pelo Centro de Ciências

Agroveterinárias da Universidade do Estado de Santa Catarina –

UDESC/Lages-SC, em Julho de 2002. Cursou o Programa de

Aprimoramento em Medicina Veterinária, área nutrição e nutrição clínica de

cães e gatos, nos anos de 2003 a 2005 pela Faculdade de Ciências

Agrárias e Veterinárias - FCAV/UNESP – Campus de Jaboticabal,

Jaboticabal – SP.

III

“...não basta ensinar ao homem uma modalidade científica. Por que assim

poderá tornar-se uma máquina útil, mas não uma personalidade

harmoniosamente desenvolvida. É necessário que o estudante adquira uma

compreensão dos valores éticos, um sentimento daquilo que vale a pena ser

vivido, daquilo que é belo, do que é moralmente correto. Sem a cultura moral

não há solução para os grandes problemas humanos.”

Albert Einstein

Dedico

Ao meu pai,

pelo seu exemplo de honestidade!!!

Ofereço

À minha mãe,

minhas irmãs e meus sobrinhos

pela eterna confiança.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar a Deus por mais esta oportunidade.

Ao meu pai Dorvalino Brunetto, in memoriam, por ter me possibilitado

conhecer em sua pessoa o exemplo de um “verdadeiro homem de bem”.

Ä minha mãe Gualdina Martini Brunetto por seu amor incondicional.

A toda minha família espiritual,

Por sempre compreender a minha ausência pela distância e pela busca das

minhas metas...Vocês sabem que minha causa é nobre!!

Ao Professor, Orientador e Amigo Aulus Cavalieri Carciofi, por ser sempre

muito mais do que um orientador, ensinando através do exemplo de sua

serenidade e equilíbrio, muito mais do que nutrição, mas sim a importância de

ser um profissional sério!

A todos os amigos para as horas boas e para os momentos difíceis, em

especial ao Lú, Paul, Dani,Vivi, Livinha, Angel, Dê, Jú, Guido, Maricy, Gaby,

Marcy,Cê, Liliann e Rô.

Aos membros da banca de qualificação e defesa pelas importantes

contribuições na melhoria deste trabalho.

A toda equipe da nutrição, em especial a Márcia, Ricardo e Juliana, pela

participação direta ou indireta neste trabalho e a Eliana pela amizade e o bom

convívio diário.

Ao pós-graduando Marco Rogério André pela importante participação na

primeira parte deste trabalho.

Ao pós-graduando Guido e graduandos Luis e Liliana pela grande ajuda no

levantamento dos arquivos.

Aos colegas e amigos da residência: João Paulo, Luís Gustavo, Virgínia, Beto

e Alexandre, pelo trabalho em equipeque pudemos realizar juntos.

A todos da república Antro do HV, minha ex-casa....

A república nutronco.....Ricardo, Gabriela, Sabryna e Simone pela amizade e

ajuda.

As amigas goianas Naida e Kellen, pelo convívio, amizade e desabafos.....

VII

A Mogiana Alimentos pela doação do alimento oferecido aos animais

hospitalizados.

A ANFAL PET pelo financiamento da minha bolsa de estudos nos dois anos de

aprimoramento, período no qual foram coletadas a maior parte dos dados do

presente estudo.

Aos animais, fundamento de minha presente busca de evolução e

crescimento.

VIII

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

................................

....

2. REVISÃO DA LITERATURA

................................

...............

2.1 Terapia Nutricional Enteral

................................

.............

2.2 Terapia Nutricional Parenteral

................................

.....

3 MATERIAL E MÉTODOS

................................

...................

3.1 Animais

................................

........

3.2 Grupos Experimentais

................................

..................

3.3 Protocolo Nutricional

................................

....................

3.3.1 Estudo Retrospectivo

................................

............

3.3.2 Estudo Prospectivo

................................

................

3.4 Análise dos resultados

................................

.................

3.5 Análise Estatística

................................

........................

4. RESULTADOS

................................

4.1 Estudo Retrospectivo

................................

...................

4.2 Estudo Prospectivo

................................

......................

4.2.1 Tempo de internação versus taxas de alta e óbito

................................

4.2.2 Ingestão calórica

................................

...................

4.2.2.1 Ingestão calórica versus taxa de alta

................................

..............

4.2.2.2 Ingestão calórica versus dias de internação

................................

...

4.2.3 Escore de condição corporal

................................

4.2.3.1 ECC versus consumo de calorias e balanço calórico

.....................

4.2.3.2 ECC versus taxas de alta e óbito

................................

....................

4.2.4 Escore de doença

................................

..................

4.2.4.1 ED versus ingestão calórica

................................

............................

4.2.4.2 ED versus balanço calórico

................................

.............................

4.2.4.3 ED versus taxas de alta e óbito

................................

......................

4.2.5 Variação de peso durante o período de hospitalização

.........................

4.2.5.1 Variação de peso durante o período de hospitalização versus tipo de

suporte nutricional

................................

.......................

4.2.5.2 Variação de peso durante o período de hospitalização versus ECC

................................

....................

4.2.5.3 Variação de peso durante o período de hospitalização versus ED

4.2.5.4 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

balanço calórico

................................

..........................

4.2.5.5 Variação de peso durante o período de hospitalização versus faixas

de consumo calórico

................................

...................

4.2.5.6 Variação de peso durante o período de hospitalização versus faixas

de internação

................................

..............................

4.2.6. Tipos de suporte nutricional

................................

4.2.6.1 Tipos de suporte nutricional versus taxa de alta

.............................

4.2.6.2 Tipos de suporte nutricional versus ECC

................................

........

4.2.6.3 Tipos de suporte nutricional versus ED

................................

..........

4.2.6.4 Tipos de suporte nutricional versus balanço calórico.

.....................

4.2.6.5 Tipos de suporte nutricional versus faixas de consumo calórico

....

4.2.6.6 Tipos de suporte nutricional versus tempo de internação

...............

4.2.6.7 Suporte Nutricional Enteral: Sonda nasoesofágica versus Sonda

esofágica

................................

....

5. DISCUSSÃO

................................

.....

5.1- Estudo Retrospectivo versus Prospectivo

................................

...................

5.2- Estudo Prospectivo

................................

.....................

6. CONCLUSÕES

................................

7. REFERÊNCIAS

................................

8. APÊNDICES

................................

......

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Número e freqüência de animais atendidos em G1 e G2 no H. V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP, no período de março

de 1998 a dezembro de 2005 agrupados por especialidade médica e

por sistema orgânico acometido. Jaboticabal – SP,

2006....................................................................................................20

Tabela 2. Composição de rótulo dos alimentos comerciais empregados na

alimentação dos animais internados no H.V. "Governador Laudo Natel"

da FCAV – UNESP durante o estudo retrospectivo (março de 1998 a

dezembro de 2000). Jaboticabal - SP, 2006.........................................21

Tabela 3. Composição de rótulo dos alimentos comerciais empregados na

alimentação dos animais internados no H.V. "Governador Laudo Natel"

da FCAV – UNESP durante o estudo prospectivo (março de 2003 a

dezembro de 2005). Jaboticabal - SP, 2006.........................................23

Tabela 4. Escore de condição corporal utilizado na classificação dos animais do

estudo Prospectivo (G2).......................................................................26

Tabela 5. Escore de doença utilizado na classificação dos animais do estudo

prospectivo (G2)..................................................................................26

Tabela 6. Taxas de alta e tempo de internação antes (G1) e depois (G2) da

implantação do Serviço de Nutrição Clínica do H. V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV - UNESP, Jaboticabal – SP,

2006....................................................................................................28

Tabela 7. Taxas de alta e óbito observadas nas diferentes faixas de consumo

calórico de cães e gatos hospitalizados no H.V. “Governador Laudo

Natel” da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro

de 2005. Jaboticabal - SP,

2006....................................................................................................31

Tabela 8. Distribuição de cães e gatos internados no H.V. “Governador Laudo

Natel” da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro

de 2005 de acordo com a quantidade de calorias ingeridas e o tempo

de hospitalização. Jaboticabal – SP,

2006......................................................................................................32

Tabela 9. Taxas de alta e óbito observadas nos diferentes ECC de cães e gatos

internados no H. V. “Governador Laudo Natel” no período de março de

2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006............................34

Tabela 10. Distribuição dos animais internados no H.V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP durante o período de março de 2003 a dezembro

de 2005 de acordo com a quantidade de calorias consumidas e o ED.

Jaboticabal - SP, 2006..........................................................................36

Tabela 11. Distribuição dos animais internados no H.V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o balanço calórico e ED no qual se encontravam.

Jaboticabal – SP, 2006.........................................................................37

Tabela 12. Taxas de alta e óbito dos animais internados no H.V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a

dezembro de 2005 de acordo com o ED no qual se encontravam.

Jaboticabal – SP, 2006.........................................................................38

Tabela 13. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com a quantidade de calorias consumidas e sua variação de

peso. Jaboticabal – SP, 2006...............................................................41

Tabela 14. Taxas de alta e óbito dos animais internados no H. V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a

dezembro de 2005 de acordo com o tipo de suporte nutricional

utilizado. Jaboticabal – SP, 2006..........................................................44

Tabela 15. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o ED e tipo de suporte nutricional utilizado. Jaboticabal

– SP,

2006......................................................................................................45

Tabela 16. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o balanço calórico e tipo de suporte nutricional utilizado.

Jaboticabal – SP, 2006.........................................................................46

Tabela 17. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com a quantidade de calorias consumidas e o tipo de

suporte nutricional utilizado. Jaboticabal – SP,

2006......................................................................................................47

Tabela 18. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o tempo de internação e o tipo de suporte nutricional

utilizado. Jaboticabal - SP, 2006...........................................................49

XII

Tabela 19. Consumo médio de energia (% da NER), tempo de internação (dias),

frequência de animais em balanço calórico positivo (%) e taxa de alta

(%) de acordo com o tipo de sonda empregada na terapia nutricional

enteral de animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel” da

FCAV - UNESP no peíodo de março de 2003 a dezembro de 2005.

Jaboticabal – SP, 2006.........................................................................51

XIII

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com as faixas de dias de

internação. Jaboticabal - SP, 2006.......................................................29

Figura 2. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com a faixa de consumo de

calorias. Jaboticabal - SP, 2006...........................................................30

Figura 3. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

"Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com o escore de condição

corporal (ECC). Jaboticabal - SP, 2006................................................33

Figura 4. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 segundo o escore de doença (ED).

Jaboticabal – SP, 2006.........................................................................35

Figura 5. Representação gráfica da variação de peso dos animais durante sua

hospitalização no H.V. “Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP

no período de março de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal –

SP.........................................................................................................39

Figura 6. Representação gráfica dos tipos de suporte nutricional empregados na

rotina do Serviço de Nutrição Clínica em 522 animais hospitalizados no

H.V. “Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de

março de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006............43

Figura 7. Representação gráfica do consumo médio em porcentagem da

necessidade energética basal por tipo de suporte nutricional

empregado nos animais atendidos pelo Serviço de Nutrição Clínica do

H. V. “Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de

março de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP,

2006.....................................................................................................48

Figura 8. Representação gráfica do tempo médio de internação, em dias, por tipo

de suporte nutricional empregado nos animais hospitalizados no H. V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.............................50

XIV

LISTA DE ABREVIATURAS

ECC........................................................................Escore de Condição Corporal

................................

...................

........................................Escore de Doença

................................

...................

...............................................Extrato Etéreo

EM......................................................................................Energia Metabolizável

ENN.............................................................................Extrativo Não Nitrogenado

EO...........................................................................................Estresse Oxidativo

FB........................................................................................................Fibra Bruta

Kcal.....................................................................................................quilocaloria

MM................................................................................................Matéria Mineral

MO.............................................................................................Matéria Orgânica

MS....................................................................................................Matéria Seca

NEM......................................................Necessidade Energética de Manutenção

NER...........................................................Necessidade Energética de Repouso

NPP............................................................................Nutrição Parenteral Parcial

NRC............................................................................National Research Council

PB..................................................................................................Proteína Bruta

SAS....................................................System for elementary Statistical Analysis

TB..................................................................................Translocação Bacteriana

TNE.............................................................................Terapia Nutricional Enteral

TNP.......................................................................Terapia Nutricional Parenteral

UTI........................................................................Unidade de Terapia Intensiva

AVALIAÇÃO DE SUPORTE NUTRICIONAL SOBRE A ALTA HOSPITALAR

EM CÃES E GATOS

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi investigar o efeito do suporte

nutricional assistido sobre a taxa de alta de cães e gatos hospitalizados. Foram

incluidos no estudo um grupo de 947 animais hospitalizados no período de

março de 1998 a dezembro de 2000 que não receberam assistência nutricional

(G1) e 522 animais, hospitalizados no período de março de 2003 a dezembro

de 2005 que foram manejados nutricionalmente (G2). Para a comparação de

G1 versus G2 empregou-se o teste t. Em G2 empregou-se o Qui-quadrado e a

Correlação de Spearman para avaliar as associações entre ingestão calórica e

alta, escore de condição corporal e alta, escore de condição corporal e

ingestão calórica. Os pacientes de G2 apresentaram 83,16% de alta hospitalar

e tempo médio de internação de 9,42 dias, valores significantemente maiores

(p<0.001) que os de G1, de 67,1% e 6,6 dias. Em G2, 63% dos animais

apresentaram consumo voluntário com ou sem persuasão (92,93% de alta),

18,90% receberam terapia nutricional enteral (71,82% de alta), 6,19%

alimentação forçada (75,0% de alta), 7,0% terapia nutricional parenteral (61,90

de alta) e 4,47% dos animais ficaram em jejum (38,46% de alta),

demonstrando associação entre o tipo de suporte nutricional e alta hospitalar

(p<0.01). Dentre os animais que receberam de 0% a 33% da necessidade

energética de manutenção (NEM), 62,73% tiveram alta, dos que receberam

entre 34% e 66% da NEM, 87,78% tiveram alta e para os que receberam mais

de 67% da NEM, 93,28% tiveram alta, demonstrando menor mortalidade nas

faixas de maior balanço calórico (p<0.001). Nas faixas de maior balanço

calórico os animais permaneceram mais tempo internados (p<0.001). O escore

de condição corporal não teve associação (p>0.05) com o consumo de

calorias, porém apresentou dependência com as taxas de alta e óbito (p<0.01).

Palavras-chave: suporte nutricional; ingestão calórica; alta hospitalar; cães;

gatos.

XVI

EVALUATION OF THE NUTRITIONAL SUPPORT AND OUTCOME IN DOGS

AND CATS

ABSTRACT: The objective of the present study was to investigate the effect of an

assisted nutritional support on the outcome in dogs and cats.The study involved a

group of 947 animals hospitalized in the Veterinary Hospital of FCAV – Unesp,

before the Clinical Nutrition Service was implemented and therefore did not receive

assisted nutritional support (G1), which was compared to a group of 522 animals

that were nutritionally managed (G2). The statistical analysis of the results included

the t test (G1 vs. G2) and Chi-Square and Spearman's correlation to evaluate G2

(CI and outcome, body condition score and outcome, body condition score e

CI).The outcome in G2 was 83.16% and TH 9.42 days, values higher than G1 with

63% and 6.6 days (p<0.001). In G2, 63% showed voluntary feed consumption

(92.93% outcome), 18.90% received enteral support (71.82% outcome), 6.19%

were forced fed (75.0% outcome), 7.0% received parenteral support (61.90%

outcome) and 4.47% did not eat (38.46% outcome), demonstrating an association

between the type of nutritional support and outcome (p<0.01). In G2, animals that

received 0% to 33% of their MER had 62.7% outcome and those receiving more

than 67% of their MER had 93.28% outcome, showing a lower mortality in the

higher CI range (p<0.001). TH was higher in the ranges with higher CI (p<0.001).

The body condition score (BCS) was not associated with the calories consumption

(p>0.05), but showed dependence on outcome (p<0.01), the discharged

percentages were 73.0% for animals with low BCS, 86.32% for with ideal BCS, and

83.18% for overweight animals.

Kew-words: nutritional support; caloric intake; outcome; dogs; cats

1. INTRODUÇÃO

A maioria dos animais que ingressam em uma clínica ou hospital veterinário

estão acometidos por alguma alteração sistêmica que pode colocar sua vida em

risco. Em muitas ocasiões estes pacientes apresentam uma resposta catabólica

aumentada, conseqüente a processos infecciosos, sepse, traumas ou uma

resposta inflamatória sistêmica. Estas alterações no metabolismo são efeitos de

uma maior liberação de mediadores endógenos como hormônios do estresse e

citocinas. Estes conduzem a um estado de balanço calórico negativo que com o

passar do tempo leva à desnutrição, com perda de massa muscular, disfunções

sistêmicas, queda na resposta imune e comprometimento do processo de

cicatrização tecidual.

A anorexia associada a ausência de infusão de calorias no enfermo dá

lugar à alterações importantes na estrutura e função intestinal, aumento da

resposta inflamatória e morbidade infecciosa. É difícil se prever o quanto a

desnutrição compromete a sobrevida e piora o prognóstico do paciente, além

disso as consequências da privação de nutrientes se manifestam de forma tardia.

Isso pode explicar por que embora haja um consenso sobre sua importância na

abordagem terapêutica do paciente enfermo, a assistência nutricional é

negligenciada e deixada para segundo plano.

A escassez de dados mais precisos sobre as necessidades nutricionais de

pessoas e, principalmente, de animais hospitalizados, durante as diversas fases

da doença, vêm complicar ainda mais este quadro. Por este motivo, a abordagem

nutricional dos pacientes críticos é um dos grandes desafios da nutrição clínica.

Embora existam diferentes métodos, técnicas e protocolos com o intuito de prover

o fornecimento protéico-energético para pacientes enfermos, cabe lembrar as

dificuldades para a aplicação prática dos mesmos. Animais anoréticos nem

sempre toleram a administração de alimentos pela via enteral por apresentarem

vômitos, diarréia, distensão abdominal e gastroparesias. Outras dificuldades como

restrição do aporte hídrico, dificuldade de acesso vascular ou enteral,

procedimentos invasivos e insuficiência orgânica determinam grande

complexidade no processo de nutrição desses animais. A prática sistematizada de

nutrição parenteral também é um desafio, por apresentar custo elevado, depender

da aquisição de equipamentos apropriados e da realização de uma série de

exames bioquímicos para o acompanhamento do paciente.

Diante do exposto, esse trabalho objetivou analisar a contribuição do

suporte nutricional sobre a alta de pacientes hospitalizados, comparando animais

que não receberam suporte nutricional controlado com outros que o receberam.

Em um segundo momento, o estudo explorou associações estatísticas entre

diversas variáveis nos animais que tiveram seu manejo nutricional controlado, tais

como: escore de condição corporal (ECC), escore de doença (ED), fornecimento

de calorias, taxas de alta e óbito, balanço calórico, período de internação e tipo de

suporte nutricional empregado.

2. REVISÃO DA LITERATURA

A desnutrição está associada à complicações clínicas em diferentes órgãos

e sistemas (WEINSIER et al., 1979; ANDERSON et al., 1984; NABER et al., 1997;

BRUGLER et al., 1999). Estudos conduzidos em diferentes países, ao longo dos

anos, têm evidenciado uma elevada ocorrência de desnutrição hospitalar em

pacientes humanos adultos (BISTRIAN et al., 1976; McWHIRTER &

PENNINGTON, 1994; WAITZBERG et al., 2001).

Em um estudo realizado para determinar se a má-nutrição ainda é um

achado significante, GINER et al. (1996) observaram que a incidência desta em

pacientes cirúrgicos é similar àquela de outras afecções clínicas e que se

desenvolve principalmente no período pré-cirúrgico. Concluíram que a alta dos

pacientes é adversamente afetada por um status nutricional pobre. Demonstraram

ainda que a má-nutrição é um problema persistente em pacientes humanos

hospitalizados, destacando a elevada relevância de sua identificação e correção

precoces.

No Brasil, o estudo multicêntrico do IBRANUTRI (Instituto Brasileiro de

Nutrição), realizado em 1996, encontrou uma prevalência de desnutrição

hospitalar de aproximadamente 50% (WAITZBERG et al., 2001). Além da

necessidade de estudos que avaliem o estado de desnutrição, são necessários

trabalhos que avaliem o efeito de programas nutricionais.

A Má-nutrição em humanos tem sido estatisticamente associada com

aumento nas taxas de complicações, readmissão hospitalar, permanência

prolongada no hospital e aumento nos custos totais de tratamento, estimado em

até quatro vezes mais do que o necessário para tratar pacientes bem nutridos

(BEISEL, 1977; ANDERSON et al., 1984; MEGUID et al., 1987; REILLY et al.,

1988; BRUGLER et al., 1999; EDINGTON et al., 2000).

Entende-se aqui como desnutrição ou má-nutrição o consumo insuficiente

de calorias, proteínas e oligoelementos necessários para o metabolismo tecidual

normal, o que prejudica diretamente o manejo médico ou cirúrgico do paciente

(REMILLARD et al., 2001; BATTAGLIA, 2001).

JOHANSEN et al. (2003) avaliaram o efeito de um programa nutricional em

uma amostra randomizada de pacientes humanos hospitalizados, que se

apresentavam em risco de desnutrição. Verificaram que a ingestão aumentada de

proteínas e energia por estes indivíduos resultou em diminuição do período de

permanência hospitalar, demonstrando dessa forma os efeitos benéficos de se

intervir nutricionalmente em pacientes críticos.

Em animais, a má-nutrição aumenta possivelmente a morbidade e a

mortalidade, mas isto não tem sido bem quantificado (CARCIOFI et al., 2003).

Poucos estudos clínicos foram realizados em cães e gatos para se determinar o

impacto do suporte alimentar sobre a alta hospitalar (CARCIOFI et al. 2004;

FLORES, 2004) e também para estabelecer quais parâmetros são aplicáveis e

quão acurados eles são na determinação da condição nutricional e na predição da

alta (MICHEL, 1993).

Apesar do grande crescimento das informações científicas a respeito da

nutrição do animal enfermo, este conhecimento ainda não faz parte da rotina

médica de clínicas e hospitais veterinários, que usualmente não têm a nutrição

como parte do tratamento terapêutico (REMILLARD, et al. 2000). A má nutrição de

animais hospitalizados é mais comum do que usualmente se reconhece. Em

estudo envolvendo 276 cães e 821 dias de hospitalização, REMILLARD et al.

(2001) encontraram que em apenas 27% dos dias os animais consumiram

alimento suficiente para atingir balanço calórico positivo. Entre as causas que

levaram ao balanço energético negativo listaram a recusa do animal em se

alimentar ou anorexia (43%), prescrição de jejum (34%) e prescrição dietética

incorreta pelos veterinários (22%).

Baixa ingestão calórico-protéica é a causa mais comum de imunodeficiência

em pacientes humanos. Verifica-se um decréscimo progressivo da resposta imune

incluindo a resposta mediada por células, produção de IgA secretória, fagocitose,

funcionamento do sistema complemento, afinidade de anticorpos e produção de

citoquinas (CHANDRA, 1981; CHANDRA, 1992

). Mesmo a deficiência de um

nutriente isolado, como zinco, ferro, piridoxina, vitamina A, cobre ou selênio

compromete a resposta imune (CHANDRA, 1992

Os pacientes em estado crítico podem apresentar diversas situações

clínicas como isquemia, sepse, traumas e o próprio jejum prolongado, que

produzem alterações estruturais e funcionais dos diversos sistemas. O intestino,

pela importância da presença de alguns nutrientes intraluminais que se

contrapoem à estas alterações é bastante afetado pelo jejum (THOMPSON,

1995). Sabe-se que este órgão contém 60-70% de todo o tecido linfóide do

organismo e suas funções de barreira possuem mecanismos complexos. A

ingestão de alimentos ou sua administração por via enteral estimula a secreção de

IgA pelas glândulas salivares e trato biliar, que se aderem às bactérias na luz

intestinal, prevenindo dessa forma o ataque bacteriano as células epiteliais

intestinais e posterior inflamação local (WILMORE et al., 1988). As placas de

peyer contém linfocitos T e B que são responsáveis pela manutenção de um

estado inflamatório constante e fisiológico da mucosa intestinal. As células de

Kupffer no fígado e baço atuam também como barreira para as bactérias e as

endotoxinas que penetram pelo tecido epitelial intestinal e tecido linfático regional

(WILMORE et al., 1988; NAPOLITANO, 2000).

Nestas situações graves de sepse, isquemia, traumas, falência múltipla de

órgãos ocorre um incremento drástico na produção de radicais livres de oxigênio

podendo resultar em situações de estresse oxidativo (EO), que inclui ativação de

células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo endotélio

vascular, liberação de íons de ferro, cobre e metaloproteínas (COLS, 2001). A

desnutrição pode ser considerada como um fator determinante do EO, sendo

conhecido que as deficiências nutricionais de alguns micronutrientes relacionados

com o sistema de defesa antioxidante, como o magnésio, selênio, zinco, cobre,

vitaminas A, C, E, e o excesso de outros como o ferro, se encontram relacionados

com as alterações metabólicas ligadas a um aumento na produção de radicais

livres com conseqüente dano oxidativo (MATAIX, 2002; MARINO, 2002).

Pacientes críticos estão mais susceptíveis a déficits de nutrientes, pois a condição

hipermetabólica induz a um aumento das necessidades, que muitas vezes não

são supridas com o uso de dietas de manutenção (BAINES & SHENKIN, 2002).

BUTTERWORTH (1974) e TORRANCE (1996) identificaram inúmeras

razões para as falhas no manejo nutricional e, assim, para a elevada prevalência

da desnutrição hospitalar: difusão da responsabilidade no cuidado do paciente;

uso prolongado de soluções intravenosas salinas e glicosadas; falha em

quantificar a ingestão de alimento pelo paciente; jejum em função de testes

diagnósticos; não reconhecimento das necessidades nutricionais aumentadas

devido à injúria ou doença; não proporcionar suporte nutricional após cirurgia; não

reconhecer o papel da nutrição na prevenção e recuperação de infecções;

ausência de comunicação e interação entre clínicos e nutricionistas.

A assistência nutricional ao paciente hospitalizado tem como objetivos

manter ou evitar o decréscimo da imunocompetência, da síntese e reparação

tecidual e do metabolismo intermediário de drogas, as três principais

conseqüências da desnutrição (DONOGHUE, 1989; CROWE, 1990; CARNEVALE

et al., 1991; HAND et al., 2000; REMILLARD et al., 2001; REMILLARD, 2002;

CHAN, 2004).

O correto manejo nutricional do animal hospitalizado depende de uma

adequada coleta de informações nutricionais do paciente durante a anamnese e

exame físico (incluindo a condição ou escore corporal) e da realização de exames

laboratoriais específicos, quando necessário. Devem-se estruturar protocolos e

procedimentos internos que permitam a definição das necessidades calóricas do

animal, tipo de alimento, via de administração e a quantidade de alimento a ser

fornecida. Mecanismos de acompanhamento e registros diários do consumo

efetivo de alimentos e da produção de fezes são, também, fundamentais

(CARCIOFI et al., 2003). Tanto em nutrição humana como veterinária, tem-se

considerado a ingestão da Necessidade Energética de Repouso (NER), estimada

para cães e gatos como 70 x Peso Vivo

0,75

kcal por dia (KLEIBER, 1932), como o

critério para se considerar o animal em balanço energético positivo.

Alguns clínicos ainda acreditam que a intervenção nutricional não é tão

necessária e que se houver uma terapia adequada o apetite pode se regularizar

em até 5 dias

(BURKHOLDER, 1995). Sabe-se hoje, no entanto, que ao contrário

do conceito acima, a ingestão de alimentos é fundamental para o sucesso da

terapia e recuperação do animal (LEWIS et al., 1994; SIMPSON et al., 1993; HILL,

1994; CASE et al., 1995; TENNANT, 1996; REMILLARD et al., 2000). A maioria

dos animais doentes requer uma atenção crítica em relação à quantidade e

qualidade do que comem. O suporte nutricional pode ser tão vital como qualquer

terapia, como fluidos ou antibiótico (DEVEY et al., 1995), devendo ser sempre

iniciado gradualmente, independentemente da meta calórica final a ser alcançada.

Benefícios do suporte nutricional a cães e gatos hospitalizados incluem:

colabora na recuperação do paciente; redução na mortalidade; melhora na

resposta orgânica ao trauma e ao estresse. Um de seus objetivos primários é

prevenir o catabolismo de proteínas teciduais, pois pacientes hospitalizados

freqüentemente se apresentam em balanço protéico negativo, o que pode ser

conseguido pelo fornecimento de calorias suficientes e proteína dietética em

proporções ótimas (DONOGHUE, 1994).

A maioria dos pacientes hospitalizados estão sob estresse metabólico em

função de infecções ou traumas. Alguns encontram-se hipermetabólicos e outros

hipometabólicos. Doenças primárias podem exacerbar desbalanços nutricionais e

a terapia pode alterar a capacidade homeostática do animal. Feridas e tumores

podem atuar como fatores adicionais, levando a um aumento das necessidades

calóricas (DONOGHUE, 1989).

Geralmente os pacientes internados diminuem seu apetite, não só pela

doença, mas também pelo estresse da hospitalização, confinamento, habitat

desconhecido e presença de outros animais (BOULCOTT, 1967). Entretanto, é

justamente neste momento que precisam de uma atenção nutricional especial,

pois em resposta a estas mudanças, observam-se alterações metabólicas que

resultam em aumento das necessidades nutricionais, na taxa metabólica

(hipermetabolismo) e persistente perda de nitrogênio associada a um balanço

nitrogenado negativo, o que se sobrepõem ou agrava as deficiências nutricionais

pré-existentes (BUTTERWICK & TORRANCE, 1995). Os efeitos da má-nutrição

calórico-protéica tendem a ser específicos para cada tecido e podem se tornar

generalizados quanto maior for a demora em sua correção. Longos períodos de

privação alimentar culminam em grande mobilização de aminoácidos, que são

utilizados na síntese de DNA e RNA, na produção de proteínas de fase aguda e

de energia (gliconeogênese), agravando ainda mais o estado de desnutrição

(SEIM III & BARTGES, 2003).

Animais não portadores de doença porém desnutridos apresentam uma

redução na taxa metabólica seguida por um aumento na oxidação de gorduras e

um menor catabolismo protéico. Os objetivos destas mudanças são conservar a

massa magra restante e consumir os estoques de gordura. Quando a condição do

animal é agravada por estresse resultante de trauma, sepse, queimaduras e

outras, sobrevém-se na fase inicial uma redução na taxa metabólica, a qual é

rapidamente superada por um estado hipermetabólico. O estado hipermetabólico é

caracterizado por um aumento do consumo de oxigênio e do gasto energético

estando dependente, sobretudo, da severidade da injúria. Ele provavelmente

representa uma tentativa do corpo em prover adequadas quantidades de glicose,

a fim de otimizar as defesas do hospedeiro e a reparação de feridas no sítio da

injúria. Secreções aumentadas de glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do

crescimento, antagonizam os efeitos da insulina e induzem hiperglicemia,

degradação de proteína tecidual para fornecer substrato para a gliconeogênese e

aumento da oxidação de gorduras. Em animais, ao contrário do que ocorre em

humanos, não existe aumento da oxidação de glicose, que se torna menos

eficiente em contribuir como fornecedora de energia. Os estoques de glicogênio

sofrem depleção rápida. O aumento da taxa metabólica é sustentado pela

oxidação de gorduras e aminoácidos, verificando-se inclusive hiperglicemia de

jejum decorrente de resistência insulínica periférica (TORRANCE, 1996).

Na “desnutrição simples” a oxidação de gorduras é acompanhada por

cetogênese e reduzida degradação protéica. Quando a desnutrição e o

hipermetabolismo ocorrem ao mesmo tempo (“desnutrição-estresse”) a

degradação protéica não é suprimida e pode acelerar-se. Como não há estoques

de proteína no corpo, os substratos para a gliconeogênese são obtidos a partir de

tecidos estruturais e funcionais. O catabolismo de tecido muscular periférico pode

sustentar o paciente por um período, até que funções vitais sejam afetadas.

Sistemas orgânicos que dependem de um turnover celular rápido, tais como o

intestino e o sistema imune, são mais vulneráveis e a combinação da função

imune deprimida e falha da barreira gastrointestinal pioram o prognóstico do

paciente. O tecido linfóide intestinal sofre depleção e há uma redução na secreção

de IgA. Aumenta o risco de translocação bacteriana do lúmen intestinal através da

mucosa comprometida para o sangue portal. O sistema retículo endotelial hepático

também pode estar comprometido e assim, mais bactérias e toxinas do intestino

atingem a circulação sistêmica podendo levar à sepse e à endotoxemia. Nos

últimos estágios da desnutrição protéico-energética a hipoproteinemia desenvolve-

se, resultando em redução da pressão oncótica, edema, infecção localizada e

atraso na cicatrização de feridas. A má-nutrição protéico-energética é um dos

maiores fatores contribuintes para falência múltipla dos órgãos. Pacientes

desnutridos e hipermetabólicos são relativamente intolerantes à glicose e usam-na

ineficientemente como fonte de energia. O hipermetabolismo é sustentado

primariamente por oxidação de gordura e catabolismo proteico. Assim, proteínas e

gorduras são importantes fontes de energia para pacientes críticos (TORRANCE,

1996; CHAN, 2004).

Fatores relativos à doença podem aumentar o gasto energético em 1,05 a

1,2 vezes em casos de traumas simples, em 1,2 a 1,3 vezes para fraturas

múltiplas e queimaduras extensas e podendo atingir o dobro das necessidades em

traumas cranianos severos (DONOGHUE & KRONFELD, 1994).

Animais que durante 24 ou 48 horas não apresentem consumo voluntário

da NER estão em balanço energético negativo, devendo receber intervenção

nutricional enteral ou parenteral (REMILLARD et al., 2000). A cada dia

negligenciado aumentam-se significativamente os riscos de complicações e

mortalidade (DEVEY et al., 1995). O consumo inadequado de nutrientes pode

complicar muitas desordens fisiológicas, sendo assim, mais difícil de se tratar a

doença primária (CASE et al., 1995). Uma meta prática seria começar o suporte

nutricional dentro de 24 horas a partir do início da injúria ou doença (REMILLARD

et al., 2000).

ARMSTRONG (1988) e CARNEVALE et al. (1991) apontaram os seguintes

critérios para a identificação dos pacientes que necessitam de apoio nutricional:

ingestão oral reduzida durante 3-5 dias; ingestão oral interrompida durante 3 dias;

evidências que sugiram uma perda aguda de peso maior que 5% (em ausência de

perda de líquidos); exame físico que sugira sinais de depleção muscular ou perda

de peso maior que 8 a 10%.

2.1 Terapia Nutricional Enteral

Durante muito tempo o trato gastrointestinal dos pacientes críticos foi

considerado como um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisio-

patológico, apresentando desta forma importância secundária nos processos de

recuperação (PÉREZ, 1998; MACINTIRE, 2000). Porém, nas últimas décadas este

paradigma vem apresentando mudanças. Atualmente destaca-se como ponto

chave o papel central do intestino no metabolismo intermediário da glicose e de

alguns aminoácidos, especialmente da glutamina, realizado nos enterócitos, antes

de sua passagem para o fígado (ROEDIGER, 1990). Um segundo aspecto

relevante é a sua função como barreira protetora, constituída pelos enterócitos e

tecido linfóide intestinal, que impedem a passagem de bactérias e toxinas da luz

intestinal para a corrente circulatória (ROEDIGER, 1990; SUCHNER, 1998;

MARKS, 1998; KESEK, et al., 2002; PRITTIE & BARTON, 2004).

A terapia nutricional enteral é definida como um conjunto de procedimentos

terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado

nutricional por meio do fornecimento de nutrientes na luz do trato gastrointestinal,

administrados pela boca, sondas ou ostomias (SHENKIN, 1997). Sempre que

possível, o uso do suporte nutricional enteral é preferível ao parenteral, por ser

mais próximo do fisiológico, seguro, econômico, além de garantir o aporte de

nutrientes ao lúmem intestinal, mantendo dessa forma a integridade da mucosa e

evitando a translocação bacteriana (DONOGHUE, 1989; DAVENPORT, 1995;

DEVEY et al., 1995, JOLLIET et al., 1999; MACINTIRE, 2000). Em seres humanos

que alimentam-se normalmente, a presença de nutrientes na luz intestinal

representa um estímulo trófico poderoso para a mucosa deste órgão, a absorção

de nutrientes diretamente da luz intestinal corresponde a 70% das necessidades

energéticas dos colonócitos e 50% da dos enterócitos, sendo o restante suprido

pela corrente circulatória (ROEDIGER, 1990). A mucosa intestinal apresenta as

maiores taxas de multiplicação e renovação celular de todo o organismo,

demonstrando-se com isto a grande importância do aporte de nutrientes para o

intestino.

FLORES (2004) avaliou o efeito do suporte nutricional microenteral

precoce em um grupo de cães acometidos por gastroenterite hemorrágica e

encontrou menores tempos de hospitalização, maiores taxas de alta e ganho de

peso, quando comparado com o grupo que não recebeu assistência nutricional.

Outros estudos como os de MOHR et al. (2003) e WILL et al. (2005) compararam

o uso de terapia nutricional parenteral com o uso de terapia enteral precoce em

cães acometidos por gastroenterite hemorrágica e observaram efeitos clínicos

mais benéficos no segundo grupo.

Os efeitos do uso de terapia nutricional enteral precoce intrajejunal sobre a

função de barreira protetora da mucosa intestinal e a ocorrência de translocação

bacteriana em cães portadores de pancreatite aguda foram estudados por QIN et

al. (2002). Estes constataram menores índices de translocação bacteriana

decorrentes de uma melhor manutenção da integridade da mucosa intestinal

conseqüente ao aporte de alimento no lúmen intestinal, quando comparados com

a terapia nutricional parenteral, além de garantir um melhor suprimento calórico

aos animais.

ORTEGA et al. (2005) fazendo uma revisão sistemática, selecionaram nove

trabalhos que compararam o uso da TNE em pacientes humanos hospitalizados

em unidades de terapia intensiva, sob cuidados pós-operatórios, com pacientes

que não receberam este suporte. Os resultados encontrados indicaram uma

melhoria nos parâmetros nutricionais no grupo que recebeu TNE. Observaram,

também, uma certa tendência de redução de complicações e no tempo de

hospitalização para este grupo, porém não houve diferença sobre a taxa de

mortalidade.

São escassos os trabalhos clínicos controlados que demonstram um

prognóstico mais favorável em termos de morbi-mortalidade e tempo de

permanência em UTI ou hospital, em pacientes que recebem suporte nutricional

enteral frente ao suporte nutricional intravenoso (YOUNG et al., 1987; KUDSK et

al., 1992; Mc CLAVE, 1997). Em uma meta-análise de 27 ensaios randomizados

KOMPAN et al. (1999) constataram taxa de infecções significativamente inferiores

em pacientes que receberam TNE. GRAMLICH et al. (2004) em outra meta-

análise de 13 estudos em unidades de terapia intensiva encontraram resultados

semelhantes aos de KOMPAN et al. (1999) mas não encontraram diferenças

estatísticas relacionadas ao número de dias em ventilação mecânica e dias de

hospitalização. Em animais, os estudos de QIN et al. (2002), MOHR et al. (2003) e

WILL et al. (2005) sugerem melhores efeitos clínicos em pacientes submetidos a

TNE, possivelmente pela manutenção da integridade da mucosa intestinal e pelo

melhor aporte calórico.

Tem sido analisado atualmente os efeitos da aplicação da TNE de forma

precoce em humanos, aqui considerada como a instituição do suporte nutricional

nas primeiras 36 horas de hospitalização. Alguns trabalhos demonstraram uma

redução significativa do período de hospitalização e redução nas taxas de infecção

com este expediente (ORTEGA et al., 2005). BARR et al. (2004) encontraram

resultados bastante significativos após a instituição de um protocolo para

intervenção nutricional precoce. Segundo estes autores, pacientes que receberam

TNE apresentaram uma redução de 56% nas complicações que culminam com o

óbito, quando comparados com pacientes que foram submetidos a TNP ou com

aqueles que não receberam nenhum tipo de suporte. Esta também diminui o

período necessário de ventilação mecânica.

As doenças hepáticas felinas, como a lipidose e a colangio-hepatite, são os

indicativos clínicos mais freqüentes para o uso do suporte nutricional enteral,

seguindo-se as neoplasias, a insuficiência renal, os traumas e as doenças da

cavidade oral e do trato respiratório (BATAGLIA, 2001). Animais inapetentes mas

que apresentem o trato gastrointestinal funcional devem ser prioritariamente

alimentados via sonda nasoesofágica, esofágica ou gástrica (ARMSTRONG &

LIPPERT, 1988; CROWE, 1989; CROWE, 1990; SIMPSON & ELWOOD, 1994;).

A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado

para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período

inferior a uma semana (ABOOD & BUFFINGTON, 1991; ABOOD &

BUFFINGTON, 1992). Os nutrientes são administrados na porção distal do

esôfago. As vantagens desta técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo

paciente e a dispensa da anestesia geral. No entanto, o pequeno diâmetro da

sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que

dificulta o suprimento calórico e protéico dos animais debilitados e desnutridos. As

complicações associadas com o uso de sonda de alimentação via nasoesofágica

são a sua obstrução, a remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no

esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos, diarréia, hipocalemia e moléstias

nasais e faríngeas relacionadas à sua permanência prolongada (ABOOD &

BUFFINGTON, 1991; ABOOD & BUFFINGTON, 1992; DONOGHUE &

KRONFELD, 1994).

A técnica de colocação da sonda através da via de esofagostomia é de fácil

realização e não apresenta desconforto para o animal (BATAGLIA, 2001). A

simplicidade do manejo da sonda e administração do alimento permite a

cooperação dos proprietários (IRELAND et al, 2003), minimizando os custos de

internação nas clínicas e hospitais veterinários. Sua vantagem é o maior diâmetro

do tubo que, viabiliza a administração de uma maior quantidade de alimento e

alimento mais grosseiro, próximo ao usualmente consumido por cães e gatos

(DONOGHUE, 1994; DEVITT & SEIM III, 2000; BRUNETTO et al., 2005). As

complicações associadas à esta técnica são infecção do campo operatório,

edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração de

alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito, saída da sonda

através da cavidade oral e gastrite (LEVINE et al., 1997; REMILLARD et al., 2000;

REMILLARD, 2002).

A técnica de gastrostomia é considerada como uma forma efetiva de

suporte nutricional em cães e gatos, da mesma forma que a esofagostomia,

podendo ser utilizado por longos períodos (meses a anos) (SIMPSON &

ELWOOD, 1994). Consiste numa via segura por proporcionar uma digestão

eficiente. As funções do estômago de mistura, digestão e estocagem permanecem

íntegras, além do que o diâmetro das sondas utilizadas permite a administração

de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida). Há uma

boa aceitação do paciente e do proprietário a esta técnica somado à facilidade de

reiniciar a alimentação oral ou espontânea, mesmo com a permanência do tubo,

representando vantagens consideráveis para instituir a alimentação enteral pela

técnica de gastrostomia (SEAMAN & LEGENDRE, 1998; SEIM III & BARTGES,

2003). No entanto, este método apresenta como desvantagens a necessidade do

uso de anestesia geral e aparelho especializado para a colocação dos tubos, as

sondas não podem ser removidas em período de tempo inferior a cinco dias e o

extravazamento de conteúdo alimentar do estômago para a cavidade abdominal

pode resultar em peritonite (HAN, 2004).

Os pacientes candidatos a esta terapia são aqueles acometidos por

doenças orofaringeanas, distúrbios esofágicos, lipidose hepática e aqueles com

anorexia resultante de distúrbios debilitantes. Porém, a gastrostomia fica contra-

indicada nas situações de vômitos incoercíveis, nas desordens gastroentéricas,

nos quadros de ascite e em pacientes que necessitam de suporte nutricional por

um período inferior a cinco dias (CHAN, 2004).

2.2 Terapia Nutricional Parenteral

A terapia nutricional parenteral (TNP) consiste na administração de todas

ou parte das exigências nutricionais diárias através da via intravenosa (CHAN,

2002). A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias,

aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais é denominada Nutrição Parenteral

Total. Nela todas as necessidades nutricionais conhecidas são infundidas dentro

de um período de 24 horas, incluindo aqui a totalidade das necessidades

energéticas do paciente. A administração de apenas parte das necessidades

nutricionais é denominada de Nutrição Parenteral Parcial (NPP) (CROWE, 1990).

Esta pode ou não incluir lípides e micro-elementos. Normalmente na NPP são

administrados os eletrólitos e vitaminas necessários e apenas parte das

necessidades energéticas e de aminoácidos do paciente (REMILLARD et al.,

2000).

São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução

gastrointestinal, hipomotilidade gastro-entérica; má absorção; diarréias profusas;

vômitos severos; período pós-operatório de determinados procedimentos

cirúrgicos do trato gastrointestinal; pancreatite; peritonite; hepatite; coma;

inconsciência ou déficits neurológicos severos; ocasiões em que a colocação de

tubos não é possível e outras circunstâncias individuais. Esta via pode ser

empregada, também, como forma de suplementação da via enteral (CHAN et al.,

2002; SEIM III & BARTGES, 2003).

Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente

esteja hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com

alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas devem primeiro ser rehidratados e

estabilizados sob pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves durante

o procedimento (ZSOMBOR-MURRAY & FREEMAN, 1999).

Há cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: dextrose,

aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos vitamínico-minerais. Soluções de

dextrose variam de 5% a 100% em concentração, de aminoácidos de 3,5% a 15%

e lípides de 10% a 30%. Soluções de dextrose acima de 7,7% e lípides acima de

4,25% são hipertônicas, podendo causar flebite cáustica se empregadas em vasos

periféricos (REMILLLARD, 2002). Normalmente, na NPP estas soluções são

diluídas na necessidade hídrica do paciente, sendo assim melhor toleradas em

vasos periféricos. O uso isolado de dextrose como fonte de calorias não-protéicas,

apesar de barato, tem como inconveniente o fato de pacientes catabólicos serem

insulino-resistentes, podendo este procedimento resultar em hiperglicemia

(ARMSTRONG & LIPPERT, 1988). Além disso, a glicose não é efetiva em limitar a

lipólise e o balanço nitrogenado negativo em cães e gatos. A composição de

glicose com lípides no fornecimento de calorias não protéicas é preferível, pois

diminui-se estes efeitos colaterais e a solução torna-se mais eficiente na

manutenção do balanço nitrogenado (HILL, 1994). Outras vantagens das soluções

lipídicas incluem sua isosmolaridade, alta densidade energética e podem ser

empregadas em vasos periféricos. No entanto, estas propiciam crescimento

bacteriano, podendo favorecer à sepse e são instáveis se misturadas diretamente

com a dextrose à 50% (CHANDLER et al., 2000).

Os pacientes devem receber uma fonte de aminoácidos essenciais e não

essenciais. A maior parte das soluções apresentam todos os aminoácidos

essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que pode ser encontrada apenas

em algumas soluções especiais para pacientes pediátricos. Algumas formulações,

no entanto, não apresentam arginina, aminoácido essencial para cães e gatos,

devendo isto ser checado antes da administração da mesma. As soluções de

aminoácidos e dextrose podem ou não apresentar eletrólitos. Devido à maior

facilidade de preparo, deve-se dar preferência às que já vem com eletrólitos

(CHANDLER et al, 2000).

Compostos multivitamínicos e oligoelementos também são incorporados à

TNP. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são rapidamente perdidas

durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo animal não apresenta

estoque destes nutrientes. Elas participam como co-fatores de várias etapas do

processo de utilização da energia, de forma que a suplementação de calorias

acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em

especial de tiamina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome

da realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve

no paciente anorético realimentado. Como várias vitaminas do complexo B são

destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente com a solução

parenteral com papel alumínio ou outro material que impeça a sua incidência

direta de (CROOK et al., 2001).

Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são o fósforo, o

magnésio e o potássio. Estes são perdidos durante a destruição tecidual

secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por

captação celular posteriormente ao fornecimento de calorias. A glicose estimula a

secreção de insulina e aumenta a utilização do fósforo na sua fosforilação

intermediária. Hipofosfatemia causada por administração muito rápida de calorias

na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que

em animais normais (REMILLARD, 2002). As principais complicações da TNP são,

em ordem de ocorrência, transtornos metabólicos, obstruções e distúrbios

mecânicos durante a infusão, septicemia e flebite (CHAN, 2002). A hiperglicemia é

o transtorno metabólico mais comum, seguido pela hiperlipemia e

hiperbilirrubinemia. Em pacientes não hiperglicêmicos antes da instituição da TNP

a hiperglicemia raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina,

normalmente a redução da administração de solução de dextrose já é suficiente

para solucionar o transtorno. Gatos são mais susceptíveis à hiperglicemia,

necessitando de maior atenção. Uma alternativa interessante e imprescindível

seria infundir no primeiro dia apenas 50% da solução de dextrose necessária e, no

segundo dia, não havendo no animal glicosúria ou hiperglicemia, infundir a

totalidade do volume calculado de solução. Hiperlipemia pode ocorrer nos

primeiros dias do suporte, nestes casos deve-se diminuir a concentração da

solução lipídica do soluto infundido (TORRANCE, 1996).

A hipocalemia é o principal transtorno eletrolítico da TNP. A glicose

promove captação de potássio pela célula, devendo a concentração deste

elemento ser adequadamente monitorada na fluidoterapia do animal e

suplementada na solução infundida. O grande volume de fluidos a ser

administrado, associado à elevada freqüência de transtornos mecânicos

obstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de uma bomba de infusão

(CHAN, 2002). Além disso, os transtornos metabólicos são muito mais suscetíveis

de ocorrerem em função de uma velocidade muito rápida de infusão do que em

função da qualidade do fluído administrado. As complicações mecânicas

obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres endovenosos de

boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem

posicionados e fixados no animal. Estes devem ter uso exclusivo para a TNP,

evitando-se seu uso para a administração de medicamentos ou colheita de sangue

do paciente (REMILLARD, 2002).

O protocolo de monitoramento dos pacientes que estão recebendo TNP

deve incluir (SEIM III & BARTGES, 2003):

⊗

checar sinais vitais a cada 6 ou 12 horas (temperatura, pulso,

membranas mucosas, freqüência respiratória);

⊗

pesar os animais todos os dias;

⊗

mensurar a glicemia a cada 6 ou 12 horas de início e depois a cada

72 horas;

⊗

determinar a concentração de eletrólitos à cada 24 horas durante

os primeiros 2 ou 3 dias;

⊗

determinar a uréia sérica 12 horas após o início da nutrição;

⊗

determinar hematócrito, sólidos totais, contagem de plaquetas e

verificar a turbidez e coloração do plasma à cada 24 horas por 2 a

3 dias, depois semanalmente;

⊗

determinar hemograma completo e perfil bioquímico (enzimas

hepáticas e creatinina) uma ou duas vezes por semana

O preparo da solução deve seguir a seguinte ordem: 1) aminoácidos e

eletrólitos; 2) dextrose; 3) emulsão lipídica e 4) vitaminas. A mistura deve ser feita

da forma mais asséptica possível, pois a solução apresenta-se como um meio de

cultura para microorganismos podendo levar à sepse. Recomenda-se seu preparo

em capela de fluxo laminar, mas em nossa realidade pode-se utilizar o centro

cirúrgico após sua desinfecção ou um outro local convenientemente higienizado e

desinfetado, tomando-se o cuidado de se usar luvas estéreis e avental durante o

procedimento. Todo frasco de solução após aberto deve ser refrigerado,

observando-se as recomendações do fabricante (CARCIOFI & BRUNETTO,

2005).

Uma outra opção interessante é adquirir a solução pronta, embalada em

bolsas para 24 horas de nutrição parenteral, de hospitais ou laboratórios humanos

especializados. Nesta opção o clínico deve prescrever com precisão o volume ou

concentração final de cada nutriente (lípides, dextrose, aminoácidos, vitaminas,

eletrólitos e minerais). As vantagens incluem maior facilidade, um menor custo

potencial, maior garantia de assepsia, precisão da formulação e a possibilidade do

emprego de vários tipos de solução, formulando uma nutrição mais completa

(CARCIOFI & BRUNETTO, 2005).

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Animais

Participaram do estudo cães e gatos procedentes da rotina do Hospital

Veterinário “Governador Laudo Natel” - FCAV/UNESP e que foram internados por

decisão dos Serviços de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica ou Obstetrícia e tiveram

seu manejo alimentar como responsabilidade do Serviço de Nutrição Clínica.

Foram incluídos animais com qualquer doença primária e no pré ou pós-cirúrgico.

3.2 Grupos Experimentais

Foram constituídos dois grupos experimentais. No grupo 1 (G1) foram

analisadas 947 fichas de animais hospitalizados, selecionadas de acordo com a

seqüência de internação de março de 1998 a dezembro de 2000 (ano anterior à

implantação do Serviço de Nutrição Clínica), totalizando um período de 33 meses

de avaliação. Destas fichas foram colhidos os seguintes dados: período de

internação, em dias; motivo de internação e/ou afecção; ocorrência de óbito ou

alta; espécie; idade; sexo. Foram excluídos os casos que permaneceram menos

de 24 horas hospitalizados e àqueles cujas fichas encontravam-se incompletas.

Este grupo foi denominado de estudo retrospectivo.

O grupo 2, denominado G2 (estudo prospectivo), envolveu 522 animais

internados de março de 2003 a dezembro de 2005, correspondendo a um mesmo

período de observação de 33 meses. Estes pacientes foram assistidos pelo

Serviço de Nutrição Clínica. Para o estudo prospectivo foram colhidos os

seguintes dados: período de internação, em dias; motivo de internação e/ou

doença; ocorrência de óbito ou alta; espécie; idade; sexo; peso à entrada e alta do

animal; escore corporal (EDNEY & SMITH, 1986); escore de doença (LUMB &

JONES, 1984); ingestão calórica diária e tipo de suporte nutricional empregado no

hospital. A respeito do suporte nutricional, foi considerado o uso de: alimentação

voluntária, com ou sem persuasão; alimentação forçada (colocação do alimento

diretamente na boca do animal com ou sem o auxílio de seringas); terapia

nutricional enteral com o uso de sondas (nasoesofágica ou esofágica) e terapia

nutricional parenteral parcial periférica. Animais que permaneceram por um

período inferior a 24 horas no hospital e aqueles cujas fichas encontravam-se

incompletas, não foram incluídos no estudo.

Na tabela 1 estão apresentadas as freqüências de ocorrência das afecções,

agrupadas por sistemas, que acometeram os animais dos grupos G1 e G2.

Tabela 1. Número e freqüência de animais em G1 e G2 atendidos no H. V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP, no período de março de

1998 a dezembro de 2005 agrupados por especialidade médica e por

sistema orgânico acometido. Jaboticabal – SP, 2006.

G1 G2

N (%) n (%)

Total 947 100 522 100

Clinica Médica 510 53,8 290 55,6

Clinica Cirúrgica 437 46,1 232 44,4

Sistemas Orgânicos Acometidos

Cardio-respiratório 34 3,6 17 3,25

Digestório 201 21,2 96 18,39

Hemolinfático 51 5,38 34 6,51

Hepato-biliar* 14 1,47 17 3,25

Multissistêmico 88 9,3 58 11,11

Músculo-esquelético** 110 11,62 129 24,71

Reprodutor 43 4,54 23 4,40

Urinário** 70 7,39 94 18,00

Nervoso 21 2,21 06 1,20

Endócrino 08 0,84 05 0,95

Tegumentar 22 2,32 06 1,20

Outros 75 7,91 27 5,17

Sem diagnóstico 210 22,17 10 1,91

* diferença a p<0,05 na freqüência entre G1 e G2 pelo teste t

** diferença a p<0,001 na freqüência entre G1 e G2 pelo teste t

3.3 Protocolo Nutricional

3.3.1 Estudo Retrospectivo

No período anterior à implantação do Serviço de Nutrição Clínica os

animais não dispunham de suporte nutricional sistematizado. Atenção especial era

dada a pacientes individuais, sem contudo uma abordagem quantitativa e

qualitativa do alimento e do consumo. Suplementos protéicos (ovo ou carne) e

energético (óleo vegetal) eram administrados quando prescritos pelo médico

veterinário responsável. Outros pacientes eram, ainda, alimentados com comida

caseira ou alimento comercial trazido pelos seus proprietários. Mesmo a

colocação de sonda nasoesofágica foi empregada, também sem uma aplicação

sistematizada. A composição de rótulo do alimento oferecido para a maioria dos

pacientes neste período está representada na Tabela 2.

Tabela 2. Composição de rótulo dos alimentos comerciais empregados na

alimentação dos animais internados no H.V. "Governador Laudo Natel" da

FCAV – UNESP durante o estudo retrospectivo (março de 1998 a

dezembro de 2000). Jaboticabal - SP, 2006

Cães

Gatos

Umidade (%) 12,0 12,0

Proteína Bruta (%) 19,0 28,0

Extrato Etéreo (%) 6,0 8,0

Fibra Bruta (%) 4,0 4,0

Matéria Mineral (%) 12,0 10

Cálcio (%) 2,4 2,0

Fósforo % 1,0 0,8

Composição básica do produto: extrato de carne, farinha de carne, farinha de carne e ossos, farinha de carne de frango,

farelo de trigo, farelo de soja, espinafre, milho integral moído, trigo integral, gordura animal estabilizada, óleo vegetal,

corantem vitamina A, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, vitamina B12, vitamina D, vitamina E, niacina, ácido

pantotênico, ácido fólico, colina, cloreto de potássio, óxido de zinco, sulfato de cobre, iodato de cálcio, dióxido de titânio,

cloreto de sódio (sal comum), antioxidantes. Eventuais substitutivos: arroz integral, sorgo integral moído, triticale.

Composição básica do produto: farinha de carne, farinha de carne de frango, extrato de carne, farinha de peixe, arroz

integral, milho integral moído, trigo integral, glúten de milho, gordura animal estabilizada, óleo vegetal, chicória, cloreto de

sódio (sal comum), cloreto de potássio, corante, niacina, ácido pantotênico, taurina, metionina, arginina, vitamina E, colina,

vitamina B6, ácido fólico, biotina, vitamina B1, vitamina A, vitamina B2, vitamina K, vitamina B12, vitamina D, antioxidantes.

3.3.2 Estudo Prospectivo

Todo animal, ao ser hospitalizado, teve seu peso mensurado e a

Necessidade Energética de Manutenção (NEM) calculada em kcal de energia

metabolizável por dia, por meio das fórmulas:

NEM = 132 x (peso corporal)

0,75

= kcal por dia para cães (NRC, 1985);

NEM = 70 x peso corporal = kcal por dia para gatos (NRC, 1986);

Estes foram mantidos alojados em canis ou gatis individuais. Todos foram

inicialmente alimentados com ração comercial seca tipo super premium (Guabi

Natural®, Tabela 3), exceto nos casos em que houve prescrição médica de jejum

devido a vômito, diarréia, processo cirúrgico ou testes diagnósticos. Mesmo sob

jejum forçado os animais foram incluídos no estudo, sendo computado seu

consumo como zero e, portanto, em balanço energético negativo.

A quantidade de alimento a ser administrada foi calculada considerando-se

a NEM do paciente e a energia metabolizável (EM) do alimento. Esta última foi

estimada a partir da composição de rótulo dos alimentos pelas fórmulas:

EM = [(proteína bruta x 3,5) + (extrato etéreo x 8,5) + (extrativos não

nitrogenados x 3,5)] kcal por 100 gramas para alimentos para cães (NRC, 1985);

EM = [(proteína bruta x 5,65) + (extrato etéreo x 9,4) + (extrativos não

nitrogenados x 4,15)] x 0,99 – 126 kcal por 100 gramas para alimentos secos para

gatos (KELLY, 1996);

O alimento foi oferecido duas vezes ao dia, as 09:00 e as 16:00 horas,

permanecendo disponível ao animal até a próxima alimentação. Em uma planilha

apropriada foram computadas as quantidades oferecidas em cada refeição e uma

estimativa do consumo de alimentos, em porcentagem.

Tabela 3. Composição de rótulo dos alimentos comerciais empregados na

alimentação dos animais internados no H.V. "Governador Laudo Natel" da

FCAV – UNESP durante o estudo prospectivo (março de 2003 a dezembro

de 2005). Jaboticabal - SP, 2006

Gatos

Cães

Alimento

Úmido

Umidade (%)

12,0 12 80

Proteína Bruta (%) 34,0 30,0 8

Extrato Etéreo (%) 21,0 18,0 5

Fibra Bruta (%) 3,0 3,0 2

Matéria Mineral (%) 7,0 8,0 2

Cálcio (%) 1,3 1,3 0,4

Fósforo (%) 0,8 0,9 0,2

Taurina (%) 0,12

Composição básica do produto: carne de frango, farinha de carne de frango, arroz integral, óleo de peixe refinado,

gordura de frango, óleo de canola, polpa de beterraba, cloreto de sódio (sal comum), taurina, tocoferol, ácido cítrico,

essência de alecrim, ácido fosfórico, Vitamina A, Vitamina B1, Vitamina B2, Vitamina B6, Vitamina B12, Vitamina D3,

Vitamina E, Cloreto de Colina, Niacina, Ácido Pantotênico, Fosfato bicálcico, Sulfato de ferro, Proteinato de zinco, Iodato de

potássio, Selenito de potássio, cloreto de potássio, Sulfato de manganês (Guabi Natural®, Mogiana Alimentos S.A.).

Composição básica do produto: carne de frango, farinha de carne de frango, arroz integral, gordura de frango,

óleo de canola, polpa de beterraba, cloreto de sódio (sal comum), tocoferol, ácido cítrico, essência de alecrim, vitamina A,

Vitamina B1, Vitamina B2, Vitamina B6, vitamina B12, Vitamina D3, Vitamina E, Cloreto de Colina, Niacina, ácido

pantotênico, fosfato bicálcico, sulfato de ferro, proteinato de zinco, iodato de potássio, selenito de sódio, cloreto de potássio,

sulfato de manganês (Guabi Natural®, Mogiana Alimentos S.A.).

Composição básica do produto: carne de frango, miúdos de bovino, cloreto de sódio (sal comum), carbonato de

cálcio, fosfato bicálcico, premix vitamínico mineral, carragena, água, flavorizante (Faro®, Mogiana Alimentos S.A.).

Nos animais que não consumiram o alimento oferecido, ou o fizeram em

baixa quantidade e que mantinhan a via gastroentérica em condições de

normalidade, utilizou-se palatabilizantes como ração úmida, água morna ou creme

de leite e, eventualmente, comida caseira acrescidos a ração seca. Havendo

recusa, adotava-se a ingestão forçada, com a colocação de alimento diretamente

na boca do animal com o uso de seringas. Em caso de insucesso optava-se então

pela terapia nutricional enteral através da colocação de sonda nasoesofágica ou

esofágica, dependendo da situação clínica do paciente (Apêndice A).

Nos pacientes nos quais a via gastroentérica apresentava-se inviável,

devido a vômitos ou recuperação pós-cirúrgica do trato digestório, instituiu-se

terapia nutricional parenteral parcial periférica, constituída por glicose a 50%,

solução de aminoácidos a 10%, eletrólitos, complexo B, arginina e vitamina K

(Apêndice B).

A utilização de terapia nutricional intensiva, enteral ou parenteral, dependeu

da aquiescência do proprietário, que por vezes não autorizou o procedimento por

motivos financeiros, especialmente quando da necessidade de terapia nutricional

parenteral, que é mais onerosa e necessita de acompanhamento clínico-

laboratorial intensivo.

3.4 Análise dos resultados

Para a tabulação e análise dos resultados os animais foram classificados e

separados de acordo com o sucesso da terapia e a ingestão calórica. Quanto ao

sucesso da terapia, estes foram separados em dois grupos, os que tiveram alta

(Grupo Alta) e os que vieram a óbito (Grupo Óbito) por morte natural ou

eutanásia. Os animais foram classificados em três faixas de ingestão calórica,

conforme a NEM, sendo: Consumo 1 de 0% a 33%; Consumo 2 de 34% a 66% e

Consumo 3 de 67% a 100% da NEM.

Os pacientes foram, também, classificados de acordo com a ingestão da

Necessidade Energética de Repouso (NER) em duas faixas: grupo Balanço

Negativo para ingestão inferior à NER; grupo Balanço Positivo para ingestão

igual ou superior à NER. A NER foi calculada, tanto para cães como para gatos,

pela fórmula:

NER = 70 x (peso corporal)

0,75

= kcal por dia (KLEIBER, 1932).

Para a inclusão do animal nas diferentes faixas de consumo, tanto na

primeira como na segunda análise, considerou a ingestão média do paciente

durante todo o período em que esteve hospitalizado. Esta foi calculada somando-

se a ingestão total do paciente e dividindo-se pelo número de dias que

permaneceu no hospital.

Registrou-se, também, o número de dias em que os animais ficaram

internados, sendo estes agrupados nas seguintes faixas: Internação 1 quando

permaneceram de 1 a 5 dias; Internação 2 quando permaneceram de 6 a 15 dias;

Internação 3 para 16 dias ou mais.

Para a classificação da condição corporal e da gravidade da doença foram

empregados, respectivamente, o sistema de 5 pontos para o Escore de Condição

Corporal (ECC, descrito na Tabela 4) e Escore de Doença (ED, descrito na

Tabela 5). Os animais foram ainda distribuídos em 3 faixas segundo a variação de

peso que os mesmos apresentaram durante o período de internação: Faixa 1,

quando os animais perderam peso; Faixa 2, quando mantiveram peso; e Faixa 3,

quando ganharam peso.

Com relação aos tipos de suporte nutricional utilizados, classificou-se como

Sem suporte os pacientes que ficaram em jejum durante todo o período de

hospitalização; consumo voluntário aqueles que apresentaram apreensão e

deglutição com ou sem o uso de palatabilizantes; alimentação forçada (sem

apreensão, uso de collher ou seringas para administrar o alimento); terapia

nutricional enteral (uso de sonda esofágica ou nasoesofágica) e terapia

nutricional parenteral parcial periférica.

Tabela 4. Escore de condição corporal utilizado na classificação dos animais do

estudo prospectivo (G2).

Escore Condição

1 Caquético

2 Magro

3 Ideal

4 Sobrepeso

5 Obeso

Fonte: Edney & Smith (1986).

Tabela 5. Escore de doença utilizado na classificação dos animais do estudo

prospectivo (G2).

Escore Condição

1 Paciente normal sem doença sistêmica

2 Paciente com doença sistêmica moderada

Paciente com doença sistêmica severa

limitando a atividade, mas não

incapacitando

Paciente com doença sistêmica

incapacitante que é uma ameaça

constante à vida

Paciente moribundo, sem expectativa de

vida por mais de 24 horas, com ou sem

cirurgia

Fonte: Lumb & Jones (1984).

3.5 Análise Estatística

A análise estatística foi feita com o auxílio do software estatístico SAS

(SCHLOTZHAUER e LITTELL, 1997). As comparações entre G1 e G2 foram feitas

com o emprego do teste t de Student para amostras independentes. Estas

incluíram a taxa de alta hospitalar e tempo de internação e o número de dias de

internação verificados em cada período.

Para o estudo prospectivo (G2) empregou-se o Teste de Qui-Quadrado e a

Correlação de Spearman para verificar a dependência entre os vários parâmetros

e condições instituídos: Faixas de Consumo, Faixas de dias de internação,

Balanço Calórico, Escore de Condição Corporal, Escore de doença, Tipos de

suporte nutricional, Alta e Faixas de Variação de peso. Para verificar a

dependência entre as faixas de um mesmo grupo foi utilizado o Teste Exato de

Fisher.

4. RESULTADOS

4.1 Estudo Retrospectivo versus Prospectivo

Foram incluídos no estudo retrospectivo 845 cães (431 machos e 414

fêmeas) e 102 gatos (68 machos e 34 fêmeas), com média de idade de 4,9 anos.

Participaram do estudo prospectivo 467 cães (247 machos e 220 fêmeas) e 55

gatos (38 machos e 17 fêmeas) com média de idade de 4,7 anos.

Os animais que não foram submetidos a um suporte nutricional assistido

(G1) tiveram um período de internação médio de 6,6 ± 0,29 dias e uma taxa de

alta de 67,1%. Já os animais que tiveram um suporte nutricional assistido pela

equipe do Serviço de Nutrição Clínica (G2) ficaram em média 9,42 ± 0,32 dias

internados e apresentaram taxa de alta de 83,16%, valores estatisticamente

diferentes (p<0,01), representados na tabela 6.

Tabela 6. Taxas de alta e tempo de internação antes (G1) e depois (G2) da

implantação do Serviço de Nutrição Clínica do H. V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV - UNESP, Jaboticabal – SP, 2006.

Taxa Alta (%) Tempo Internação (dias)

G1 G2 p G1 G2 p

Geral 67,1 83,2 <0,01 6,6 9,42 <0,01

Clínica Médica 57,2 74,3 <0,01 4,5 7,3 <0,01

Clínica Cirúrgica e

Obstetrícia

74,2 88,0 <0,01 6,2 9,7 <0,01

Sistemas Orgânicos Acometidos

Cardio-respiratório 77,1 82,3 0,66 4,2 7,0 0,21

Urinário 62,9 70,9 0,19 7,1 8,6 0,16

Reprodutor 81,4 92,0 0,23 4,7 6,8 0,17

Hemolinfático 58,8 82,3 <0,05 6,0 7,8 0,12

Hepato-biliar 87,5 64,7 0,12 5,7 19,0 <0,001

Músculo-

esquelético

90,1 96,1 <0,1 7,7 11,4 <0,001

Digestório 80,1 90,7 <0,05 6,6 7,2 0,18

Multissistêmico 63,4 69,2 0,45 7,0 10,8 <0,01

4.2 Estudo Prospectivo

4.2.1 Tempo de internação versus taxas de alta e óbito

Os animais do estudo prospectivo tiveram média de dias de internação de

9,42 ± 0,32 dias, com valores mínimo de 1 dia e máximo de 30 dias. A distribuição

dos animais segundo faixas de dias de internação está representada na Figura 1.

35%

50%

15%

0-5 dias

6-15 dias

16-30 dias

Figura 1. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com as faixas de dias de

internação. Jaboticabal - SP, 2006.

Houve associação significativa (p<0,05) entre o período de internação e a

taxa de alta. Dos animais que permaneceram menos de 5 dias internados (Faixa

1), 78,2% tiveram alta e 21,7% vieram a óbito; dos animais na Faixa de Internação

2, 84,8% tiveram alta e 15,1% vieram a óbito; e, dos animais que ficaram de 16 a

30 dias internados (Faixa 3), 88,6% tiveram alta e 11,3% vieram a óbito. Pelo

Teste Exato de Fisher, houve diferença significativa entre as faixas de internação

1 e 2; 1 e 3, em relação a taxa de alta (p<0,01), ou seja, animais que ficaram mais

de seis dias no hospital tiveram maior taxa de alta que aqueles que

permaneceram de 0 a 5 dias.

4.2.2 Ingestão calórica

4.2.2.1 Ingestão calórica versus taxa de alta

Os animais tiveram média de consumo de 52,72% ± 31,5 da NEM, com

valor mínimo observado de 0% e valor máximo de 100%. A distribuição dos

animais de acordo com a ingestão média de calorias durante o período de

hospitalização está representada na Figura 2.

28%

31%

41%

0-33% NEM

34-66% NEM

67-100% NEM

Figura 2. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com a faixa de consumo de

calorias. Jaboticabal - SP, 2006.

Houve associação estatisticamente significativa (p<0,001) entre a ingestão

calórica e a taxa de alta (Tabela 7).

Tabela 7. Taxas de alta e óbito observadas nas diferentes faixas de consumo

calórico de cães e gatos hospitalizados no H.V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005.

Jaboticabal - SP, 2006.

Faixas de consumo

calórico

Taxa de alta (%) Taxa de óbito (%)

0 a 33% da NEM

62,73

37,27

34 a 66% da NEM

87,78

12,22

67 a 100% da NEM

93,28

6,72

1 – NEM =

Necessidade Energética de Manutenção.

a,b –

Médias ne mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferenças pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

Pela Correlação de Spearman (R= -0,32) observou-se associação

estatisticamente significativa (p<0,01), Pelo Teste Exato de Fisher, houve

diferença significativa (p<0,01) entre as faixas de consumo 1 e 2 e entre 1 e 3.

Animais que consumiram de 34 a 66% da NEM morreram menos que aqueles que

consumiram de 0 a 33% da NEM; animais que consumiram de 0 a 33% da NEM

morreram mais que aqueles que consumiram 67 a 100% da NEM.

Estatisticamente, animais que consumiram de 34 a 66% da NEM e de 67 a 100%

da NEM, tiveram taxas de alta iguais.

4.2.2.2 Ingestão calórica versus dias de internação

Houve associação estatisticamente significativa (p<0,01) entre a ingestão

de calorias e o tempo que o animal ficou internado (Tabela 8). Quanto mais

calorias o animal consumiu, mais tempo ele ficou internado, de acordo com a

Correlação de Spearman (R= 0,39 e p<0,01).

Tabela 8. Distribuição de cães e gatos internados no H.V. “Governador Laudo

Natel” da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de

2005 de acordo com a quantidade de calorias ingeridas e o tempo de

hospitalização. Jaboticabal – SP, 2006

Faixas de dias de internaçãoFaixas de

consumo calórico

1 a 5 dias 6 a 15 dias 16 a 30 dias

0 a 33% da NEM 57,14% 40,99% 1,86%

34 a 66% da NEM 34,08% 56,98% 8,94%

67 a 100% da NEM

19,33% 51,68% 28,99%

4.2.3 Escore de condição corporal

Na Figura 3 encontra-se a representação gráfica da distribuição percentual

dos animais dentre os ECC considerados no estudo.

18%

62%

15%

ECC 1

ECC 2

ECC 3

ECC 4

ECC 5

Figura 3.

Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

"Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 de acordo com o escore de condição corporal

(ECC). Jaboticabal - SP, 2006.

Para facilitar a interpretação dos resultados, os animais foram

adicionalmente divididos em 3 grupos: acima, abaixo ou na condição corporal

ideal. Cerca de 18,66% dos animais estavam abaixo da condição corporal ideal

(magros), 61,38% em condição corporal ideal e 18,66% em condição corporal

acima da ideal (obesos).

4.2.3.1 ECC versus consumo de calorias e balanço calórico

Não houve associação estatisticamente significativa (p>0,05) entre o ECC e

a administração ou o consumo de calorias.

4.2.3.2 ECC versus taxas de alta e óbito

Houve associação estatisticamente significativa entre o ECC e taxa de alta

ou óbito dos animais (p<0,05). Animais obesos ou na condição corporal ideal

apresentaram maior taxa de alta que aqueles abaixo da condição corporal ideal

(R= -0,09; p<0,05). Dos animais em ECC abaixo do ideal, 73,0% tiveram alta; dos

animais em ECC ideal, 86,32% tiveram alta; e 83,18% dos animais acima da

condição corporal ideal apresentaram alta hospitalar. Pelo Teste Exato de Fisher,

observou-se diferença significativa entre animais magros e animais em condição

corporal ideal (p<0,01), entre animais magros e obesos (p<0,01), mas não houve

diferença significativa entre animais em condição corporal ideal e animais obesos

(p>0,05).

Na avaliação de cada ECC, observou-se diferença significativa em relação

às taxas de alta e óbito (Tabela 9) somente entre os escores de condição corporal

2 e 3 (p<0,01) e entre os escores 2 e 4 (p<0,01), pelo Teste Exato de Fisher.

Animais em ECC 2 morreram mais que aqueles em ECC 3 e 4. Esses dados

indicam que a condição corporal na qual o animal se encontra pode ser um ponto

favorável ou desfavorável para sua recuperação e alta hospitalar.

Tabela 9. Taxas de alta e óbito observadas nos diferentes ECC de cães e gatos

internados no H. V. “Governador Laudo Natel” no período de março de

2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

ECC Taxa de alta (%) Taxa de óbito (%)

1 50,0

50,0

2 73,68

26,32

3 88,32

13,68

4 86,75

13,25

5 73,91

26,09

a,b –

Médias na mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferença pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

4.2.4 Escore de doença

A distribuição dos animais de acordo com a gravidade da doença que os

acometia (Escore de Doença) está representada na Figura 4.

33%

27%

26%

13%

ED 1

ED 2

ED 3

ED 4

ED 5

Figura 4. Representação gráfica da distribuição dos animais internados no H.V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005 segundo o escore de doença (ED). Jaboticabal

– SP, 2006.

4.2.4.1 ED versus ingestão calórica

Houve associação significativa (p<0,01) entre o ED e as faixas de consumo

calórico (Tabela 10). A Correlação de Spearman obteve R= -0,30, de modo que

quanto maior o ED menor a ingestão calórica. Dos animais com ED 1, 57,30%

estavam na faixa de consumo 3; dos animais com ED 2, 41,78% estavam na Faixa

de Consumo 3; 30,99% dos animais com ED 3 estavam na Faixa de Consumo 1;

47,22% dos animais com ED 4 consumiram de 0 a 33% da NEM; e 71,43% dos

animais com ED 5 se encontravam na Faixa de Consumo 1

Tabela 10. Distribuição dos animais internados no H.V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP durante o período de março de 2003 a dezembro de

2005 de acordo com a quantidade de calorias consumidas e o ED.

Jaboticabal - SP, 2006.

Faixas de consumo calóricoED

0 a 33% da NEM 34 a 66% da NEM

67 a 100% da NEM

1 12,36% 30,34% 57,30%

2 29,45% 28,27% 41,78%

3 30,99% 31,69% 37,32%

4 47,22% 37,50% 15,28%

5 71,43% 14,29% 14,29%

4.2.4.2 ED versus balanço calórico

Houve associação significativa (p<0,01) entre ED e balanço calórico

(Tabela 11). A Correlação de Spearman foi positiva (R= 0,34). Pelo Teste Exato de

Fisher constatou-se diferença significativa entre os ED 1 e 2 (p<0,01); 1 e 3

(p<0,01); 1 e 4 (p<0,01); 1 e 5 (p<0,01); 2 e 4 (p<0,05); 3 e 4 (p<0,05). Esses

dados demonstram haver influência da severidade da doença sobre a

administração de calorias e, conseqüentemente, sobre o balanço calórico do

animal.

Tabela 11. Distribuição dos animais internados no H.V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o balanço calórico e ED no qual se encontravam.

Jaboticabal – SP, 2006.

Balanço calóricoED

Positivo (%) Negativo (%)

1 72,47

27,53

2 54,86

45,14

3 51,77

48,23

4 36,11

63,89

5 14,29

85,71

a,b,c,d –

Médias na mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferença pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

4.2.4.3 ED versus taxas de alta e óbito

Houve associação significativa (p<0,01) entre ED e taxas de alta e óbito

(Tabela 12) pela Correlação de Spearman (R= 0,45) e através do Teste Exato de

Fisher observou-se diferença significativa (p<0,01) entre a maioria dos escores de

doença avaliados, com exceção dos ED 1 e 2 e ED 4 e 5.

Tabela 12. Taxas de alta e óbito dos animais internados no H.V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a

dezembro de 2005 de acordo com o ED no qual se encontravam.

Jaboticabal – SP, 2006.

ED Taxa de alta (%) Taxa de óbito (%)

1 97,75

2,25

2 91,89

8,11

3 81,82

18,18

4 40,28

59,72

5 0,00

100,0

a,b,c –

Médias na mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferença pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

4.2.5 Variação de peso durante o período de hospitalização

Durante o período de hospitalização, 46,88% dos animais perderam peso,

13,44% mantiveram o peso com o qual entraram no hospital, e 40,0% ganharam

peso (Figura 5).

Figura 5. Representação gráfica da variação de peso dos animais durante sua

hospitalização no H.V. “Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no

período de março de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

4.2.5.1 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

tipo de suporte nutricional

Não houve associação significativa entre o fato do animal ganhar, perder ou

manter o peso durante o período de hospitalização com o tipo de suporte

nutricional empregado (p>0,05).

46,88%

13,44%

40%

Perderam peso

Mantiveram o peso

Ganharam peso

4.2.5.2 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

ECC

Não houve associação significativa entre o fato de os animais ganharem,

manterem ou perderem peso e a condição corporal na qual chegaram ao hospital

(p>0,05).

4.2.5.3 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

Não houve associação significativa entre a variação de peso dos animais e

o grau de severidade da doença na qual os animais se encontravam (p>0,05).

4.2.5.4 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

balanço calórico

Houve associação significativa (p<0,01) entre a variação de peso dos

animais e o balanço calórico no qual eles se encontravam. Através da Correlação

de Spearman (R= -0,3) observou-se que grande parte dos animais que perderam

peso estavam em balanço calórico negativo e grande parte dos animais que

mantiveram ou ganharam peso, em balanço positivo. Dentre os animais que

perderam peso, 56,0% estavam em balanço negativo; 74,42% dos que

mantiveram o peso estavam em balanço calórico positivo; e 77,95% dos que

ganharam peso, estavam em balanço positivo. Pelo Teste Exato de Fisher

constatou-se diferença significativa (p<0,01) entre os animais que perderam peso

e os que mantiveram o peso, e entre animais que perderam peso e aqueles que

ganharam peso, em relação ao balanço calórico.

4.2.5.5 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

faixas de consumo calórico

Houve associação significativa (p<0,01) entre a variação de peso dos

animais internados e a quantidade de calorias consumidas (Tabela 13).

Tabela 13. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com a quantidade de calorias consumidas e sua variação de

peso. Jaboticabal – SP, 2006

Faixas de consumo calórico

Variação de peso

0 a 33% da NEM 34 a 66% da NEM

67 a 100% da NEM

Perderam peso 34,00% 36,00% 30,00%

Mantiveram peso 16,28% 35,56% 51,16%

Ganharam peso 10,24% 26,77% 62,99%

Através da Correlação de Spearman (R= 0,33; p<0,01)) observou-se que

quanto mais calorias o animal ingeriu, mais peso ele ganhou.

4.2.5.6 Variação de peso durante o período de hospitalização versus

faixas de internação

Não houve associação (p>0,05) entre a variação de peso do animal e o

período que o mesmo ficou internado.

4.2.6. Tipos de suporte nutricional

O tipo de suporte nutricional mais empregado no estudo foi a alimentação

voluntária. A Figura 6 demonstra os tipos de suporte nutricional empregados nos

estudo com suas respectivas porcentagens de utilização. No gráfico, também

foram representados animais que permaneceram em jejum durante todo o período

de hospitalização.

64%

19%

Jejum

Voluntário

Forçado

Enteral

Parenteral

Figura 6. Representação gráfica dos tipos de suporte nutricional empregados na

rotina do Serviço de Nutrição Clínica em 522 animais hospitalizados no

H.V. “Governador Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março

de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

Os pacientes que mais fizeram uso do suporte enteral, em ordem de

importância, foram aqueles portadores de nefropatias (27,3%), traumas (16,7%),

hemoparasitose (12,1%), leptospirose (7,5%) e doença do trato urinário inferior

(6%). O suporte enteral também foi empregado, embora com menor freqüência,

em animais com: neoplasia de cavidade oral, afecções gastrintestinais, piometra,

hepatopatias, neoplasias, intoxicações, cinomose e epilepsia.

Animais com afecções gastrintestinais (53,6%) e nefropatas (25%) foram os

que mais fizeram uso do suporte parenteral. Pacientes com cinomose, neoplasia e

hepatopatias também recorreram ao suporte parenteral, só que com menor

freqüência.

4.2.6.1 Tipos de suporte nutricional versus taxa de alta

Houve associação (p<0,01) entre o tipo do suporte nutricional empregado e

a taxa de alta (Tabela 14). Através do Teste Exato de Fisher observou-se

diferença significativa entre as taxas de alta de animais em jejum e as de animais

com algum tipo de suporte nutricional (p<0,05), entre animais com alimentação

voluntária e animais com os demais tipos de suporte (p<0,05), mas não entre

aqueles que receberam alimentação forçada ou receberam suporte enteral e

parenteral (p>0,05) e nem mesmo entre os dois últimos.

Tabela 14. Taxas de alta e óbito dos animais internados no H. V. “Governador

Laudo Natel” da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a

dezembro de 2005 de acordo com o tipo de suporte nutricional

utilizado. Jaboticabal – SP, 2006.

Tipo de suporte

nutricional

Taxa de alta (%) Taxa de óbito (%)

Jejum 38,46

61,54

Voluntário 92,93

7,07

Forçado 75,00

25,00

Enteral 71,82

28,18

Parenteral 61,90

38,10

a,b,c –

Médias na mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferença pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

4.2.6.2 Tipos de suporte nutricional versus ECC

Não foi observada dependência entre essas duas variáveis (p>0,05).

4.2.6.3 Tipos de suporte nutricional versus ED

Houve associação significativa (p<0,01) entre o tipo de suporte nutricional e

o escore de doença no qual o animal se encontrava (Tabela 15). Pela Correlação

de Spearman (R= 0,22; p<0,01) observou-se que quanto mais grave a doença,

maior intensificação do suporte nutricional foi exigida. Na alimentação voluntária,

40,29% dos pacientes apresentavam ED 1; dos que utilizaram alimentação

forçada, 54,28% apresentaram ED 3 e 4; 62,85% dos que necessitaram de

suporte enteral e 56,75% dos que necessitaram de suporte parenteral estavam

com doença severa (ED 3 e 4).

Tabela 15. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o ED e tipo de suporte nutricional utilizado. Jaboticabal –

SP, 2006.

EDTipo de

suporte

nutricional

1 2 3 4 5

Jejum 7,69% 19,23% 30,77% 30,77% 11,54%

Voluntário 40,29% 32,17% 23,48% 3,48% 0,58%

Forçado 20,0% 20,0% 28,57% 25,71% 5,71%

Enteral 21,90% 15,24% 33,33% 29,52% 0,00%

Parenteral 18,92% 24,32% 24,32% 32,43% 0,00%

4.2.6.4 Tipos de suporte nutricional versus balanço calórico.

Houve associação significativa (p<0,01) entre tipo de suporte nutricional e

balanço calórico (Tabela 16). Pelo Teste Exato de Fisher observou-se diferença

significativa quanto à ingestão calórica (p<0,01) de animais em jejum e animais

com algum tipo de suporte nutricional; entre animais com alimentação voluntária e

forçada (p<0,01); animais com alimentação voluntária e que receberam suporte

enteral (p<0,01) e entre aqueles com alimentação voluntária e suporte parenteral

(p<0,05). Assim, animais com consumo voluntário ingeriram mais calorias que

aqueles nos quais foi usado suporte nutricional intensivo. Não houve diferença

significativa quanto à ingestão calórica (p>0,05) entre animais que receberam

alimentação forçada e aqueles que receberam suporte intensivo (enteral ou

parenteral) e entre os que receberam suporte enteral quando comparados com os

que receberam suporte parenteral.

Tabela 16. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV – UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com o balanço calórico e tipo de suporte nutricional utilizado.

Jaboticabal – SP, 2006.

Balanço calórico

Tipo de suporte

nutricional

Positivo (%) Negativo (%)

Jejum 00,00

100

Voluntário 64,84

35,16

Forçado 27,78

72,22

Enteral 59,26

40,74

Parenteral 46,34

56,36

a,b,c,d - –

Médias na mesma coluna sem uma letra em comum indicam diferença pelo Teste Exato de

Fisher (p<0,01).

4.2.6.5 Tipos de suporte nutricional versus faixas de consumo calórico

Houve associação significativa entre tipo de suporte nutricional e ingestão

calórica (p<0,01). A Tabela 17 mostra os tipos de suporte nutricional que foram

mais usados em cada faixa de consumo de calorias. O consumo voluntário foi

mais verificado em animais que consumiram de 67 a 100% da NEM. A

alimentação forçada foi mais empregada naqueles animais para os quais

administrou-se de 0 a 66% da NEM. O suporte nutricional enteral foi mais

freqüente dentre os pacientes para os quais administrou-se de 33 a 100% da NEM

e o suporte parenteral foi mais frequente em animais que receberam de 0 a 66%

da NEM (Tabela 17).

A figura 7 ilustra os consumos médios por tipo de suporte nutricional

empregados.

Tabela 17. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005

de acordo com a quantidade de calorias consumidas e o tipo de suporte

nutricional utilizado. Jaboticabal – SP, 2006

Faixas de consumo calóricoTipo de suporte

nutricional

0 a 33% da NEM 34 a 66% da NEM

67 a 100% da NEM

Voluntário 19,73% 27,40% 52,88%

Forçado 47,22% 36,11% 16,67%

Enteral 26,36% 42,73% 30,91%

Parenteral 42,86% 45,24% 11,90%

Figura 7. Representação gráfica do consumo médio em porcentagem da

necessidade energética basal por tipo de suporte nutricional empregado

nos animais atendidos pelo Serviço de Nutrição Clínica do H. V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

Consumo Médio (%)

Voluntário

Enteral

Parenteral

Forçado

Jejum

4.2.6.6 Tipos de suporte nutricional versus tempo de internação

Houve associação significativa (p<0,01) entre tipo de suporte nutricional e

tempo de internação (Tabela 18).

Tabela 18. Distribuição dos animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel”

da FCAV - UNESP no período de março de 2003 a dezembro de 2005 de

acordo com o tempo de internação e o tipo de suporte nutricional utilizado.

Jaboticabal - SP, 2006

Faixas de dias de internaçãoTipo de suporte

nutricional

1 a 5 dias 6 a 15 dias 16 a 30 dias

Jejum

Voluntário

92,31%

35,00%

7,69%

48,91%

0,00%

16,03%

Forçado 41,67% 58,33% 0,00%

Enteral 14,55% 62,73% 22,73%

Parenteral 46,90% 46,34% 9,76%

Dos animais que permaneceram em jejum, 92,31% ficaram menos de 5

dias internados. Dos que apresentaram alimentação voluntária, 48,91%

permaneceram de 6 a 15 dias no hospital. Nenhum animal no qual foi usado a

alimentação forçada ficou mais de 15 dias no hospital. Dos que tiveram suporte

enteral, 62,73% ficaram de 6 a 15 dias no hospital. 0s que receberam suporte

parenteral, 46,90% ficaram menos de 5 dias internados e 46,34% ficaram de 6 a

15 dias no hospital. Pela Correlação de Spearman (R= 0,15) pode-se observar

que um suporte nutricional intensivo permite a permanência do animal por mais

tempo no hospital.

Também constatou-se diferença estatística significativa a p<0,01, pelo

Teste Exato de Fisher entre os diferentes tipos de suporte nutricional e tempo de

internação (Figura 8).

Enteral

Voluntário

Parenteral

Forçado

Jejum

Figura 8. Representação gráfica do tempo médio de internação, em dias, por tipo

de suporte nutricional empregado nos animais hospitalizados no H. V.

“Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP no período de março de

2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

4.2.6.7 Suporte Nutricional Enteral: Sonda nasoesofágica versus

Sonda esofágica

Encontrou-se diferença significativa pelo Teste Exato de Fisher entre os

resultados dos dois tipos de tubo empregados no estudo. Estes diferiram em

relação ao balanço calórico, consumo médio de calorias, tempo médio de

internação e taxa de alta dos pacientes. Os resultados apresentados com o

Tempo médio (dias)

emprego de sonda esofágica foram superiores aos obtidos com o uso da sonda

nasoesofágica. Estes encontram-se na tabela 19.

Tabela 19. Consumo médio de energia (% da NER), tempo de internação (dias),

frequência de animais em balanço calórico positivo (%) e taxa de alta (%) de

acordo com o tipo de sonda empregada na terapia nutricional enteral de

animais internados no H. V. “Governador Laudo Natel” da FCAV - UNESP

no período de março de 2003 a dezembro de 2005. Jaboticabal – SP, 2006.

Nasoesofágica Esofágica

Número de animais 72 40 -

consumo médio (%)

47,17±2,7 72,00±2,6 <0,01

Tempo de Internação (dias) 9,97±0,68 16,00±1,2 <0,01

Balanço calórico positivo (%)

43,66 90,00 <0,01

taxa de alta (%) 63,89 82,50 <0,05

Consumo médio de energia em relação à Necessidade energética basal.

Porcentagem de animais que ingeriram quantidade média de calorias igual ou superior à

Necessidade energética basal.

5. DISCUSSÃO

5.1- Estudo Retrospectivo versus Prospectivo

A instituição de um suporte nutricional controlado elevou a taxa geral de alta

em 16,1 pontos percentuais. A elevação da taxa de alta foi maior para os animais

internados na clínica médica, de 17,1 pontos percentuais. O tempo de internação

foi maior em 2,8 dias para G2, este se elevou mais nos pacientes internados na

clinica cirúrgica (3,5 dias). Os dados aqui encontrados são difíceis de serem

comparados, pois não foram localizados estudos em Medicina Veterinária que

quantificaram o impacto de terapias nutricionais sobre a alta dos pacientes. Os

estudos localizados com humanos, na sua grande maioria, avaliam

especificamente os efeitos da nutrição artificial enteral ou parenteral.

MONTES et al. (2004) analisaram a freqüência de uso de nutrição intensiva

em pacientes humanos. Compararam 1167 casos hospitalizados no período de

1991 a 1994 com um segundo grupo composto por 1466 casos atendidos no

período de 1999 a 2003. No primeiro grupo, a freqüência de aplicação da nutrição

intensiva foi de 25,45% e a taxa de mortalidade de 36,02%. No segundo grupo,

32,69% dos pacientes foram submetidos à terapia nutricional intensiva e a taxa de

mortalidade diminuiu para 29,20%, diferença significativa. Os autores constataram,

também, que no segundo grupo o suporte nutricional foi fornecido de forma mais

precoce e que houve uma inversão das prescrições, sendo mais utilizada a terapia

nutricional enteral.

Para a maioria dos sistemas orgânicos não foram encontradas diferenças

estatísticas na taxa de alta de G1 e G2. Somente nos animais com acometimento

dos sistemas músculo-esquelético (p<0,1), digestório (p<0,05) e hemolinfático

(p<0,05) observou-se maior alta em G2. Animais com afecções cardio-

respiratórias, do sistema urinário e do sistema reprodutor tiveram elevações de

5,2, 8,0 e 10,6 pontos percentuais na taxa de alta, respectivamente. Estes

resultados podem ser considerados importantes, a ausência de significância

estatística talvez se deva ao pequeno tamanho da amostra. De qualquer forma, as

taxas de alta foram em geral superiores em G2, demonstrando que o suporte

nutricional assistido pode ser benéfico para a grande maioria das afecções,

independentemente do sistema orgânico acometido. Estudos futuros padronizados

por afecção e com amostras maiores são necessários para que se possa obter

resultados que permitam uma adequada avaliação por sistema ou mesmo por

doença, o que não era objetivo específico do presente delineamento. Os sistemas

nervoso, endócrino e tegumentar não puderam ser incluídos na presente avaliação

em função da baixa freqüência nos registros de hospitalização.

Para o grupo de doenças hepato-biliares, observou-se uma redução

significativa na taxa de alta em G2. Essa diferença pode ser atribuída ao fato de

G1 ter apresentado um maior número de cães, cujas hepatopatias foram de curso

mais favorável. Em G2 houve um predomínio de gatos acometidos por lipidose

hepática idiopática, doença mais severa e de prognóstico reservado. Isto ilustra

que comparações como a proposta no presente estudo devem incluir um número

elevado de animais, de forma a diluir possíveis erros amostrais inerentes a

heterogeneidade intrínseca a cada doente e doença.

Dentro da presente amostragem, a freqüência de afecções por sistema

orgânico foi semelhante entre G1 e G2, como pode-ser visto na tabela 1. Apenas

as afecções do sistema músculo-esquelético e urinário tiveram uma maior

freqüência em G2. O que não se pode quantificar, no entanto, é se o grau de

severidade das doenças foi semelhante entre os dois grupos. Esta dificuldade, no

entanto, foi minimizada com a inclusão de expressivo número de animais, um total

de 1469 casos. O corpo clínico do Hospital Veterinário também permaneceu o

mesmo, sob a responsabilidade dos mesmos docentes e com condutas médicas

padronizadas. Assim, pode-se concluir que a principal diferença entre G1 e G2 foi

o manejo nutricional a que os animais foram submetidos durante a hospitalização,

o que permitiu a consecução dos objetivos propostos.

Em Medicina Veterinária apenas dois trabalhos sobre alimentação de

animais internados foram localizados. Nos estudos de REMILLARD, et al. (2001) e

CARCIOFI et al. (2003) foram avaliados apenas animais submetidos a um

adequado suporte alimentar. Os autores obtiveram uma taxa de alta de 83% e

76,6%, respectivamente, bastante semelhante à do presente estudo, de 83,2%.

No entanto, a ausência de um grupo sem suporte nutricional não permite que se

avalie a influência da alimentação em si nas taxas de alta verificadas.

Mesmo para humanos, a relação entre ingestão calórica e alta hospitalar é

pouco estudada. Em trabalho considerado pelos próprios autores como pioneiro,

KRISHNAN, et al. (2003) demonstraram que pacientes em unidade de tratamento

intensivo, que receberam adequadamente calorias, tiveram maior taxa de alta dos

que não a receberam. JOHANSEN et al. (2003) verificaram que uma abordagem

nutricional sistematizada e interdisciplinar, em um hospital humano, foi efetiva em

elevar a ingestão calórica e em diminuir o risco de complicações. Em pacientes

críticos, BARR et al. (2004) demonstraram redução do risco de morte em 56%

com a instituição de suporte enteral. Em uma meta análise de nove estudos

realizados em pacientes cirúrgicos, ORTEGA et al. (2005) verificaram melhora dos

parâmetros nutricionais e redução de complicações nos pacientes que receberam

suporte enteral em relação aos que não o receberam.

Diante do exposto, pode-se deduzir que o emprego de alimentos de

qualidade superior, a instituição de protocolos de acompanhamento nutricional

sistematizado e o uso de terapia nutricional intensiva enteral e parenteral podem

ser considerados os principais responsáveis pelo aumento da taxa de alta

verificada em G2.

Por outro lado, encontrou-se aumento do tempo de internação no grupo que

recebeu suporte nutricional assistido, o que contraria os estudos com humanos.

Para o homem, os benefícios mais comumente encontrados com o suporte

nutricional são a redução do número de complicações e do tempo de internação

(BRUGLER et al., 1999; EDINGTON et al. 2000; VILA & GRAU, 2005). O

decréscimo do tempo de internação também tem sido afirmado como um dos

benefícios do suporte nutricional em livros texto de nutrição clínica veterinária, no

entanto não se encontrou outros trabalhos, além da presente pesquisa, que

realmente o quantificaram. FLORES (2004) avaliou o efeito do suporte nutricional

microenteral precoce em um grupo de 60 cães acometidos especificamente por

gastroenterite hemorrágica. Encontrou menor tempo de hospitalização (1,9 ± 0,3

dias) nestes animais, quando comparado com outro grupo de 60 indivíduos que

não recebeu assistência nutricional (4,9 ± 0,4 dias). Trata-se de um estudo

padronizado que incluiu apenas uma afecção, tornando-se difícil sua comparação

com os dados do presente experimento.

Vários fatores contribuíram potencialmente para o aumento do período de

internação em G2. Um deles foi o emprego de terapia nutricional intensiva, que

correspondeu a 32% dos pacientes em G2, os quais necessitaram dos cuidados

diários da equipe de nutrição. Mesmo em situações nas quais os animais

poderiam ir para casa, como por exemplo os que necessitaram de sonda

esofágica, estes permaneceram por mais tempo internados, pois, via de regra, os

proprietários destes pacientes consideraram-se inaptos em alimentá-los em suas

casas. Um segundo fator foi que a partir do momento em que se iniciou o uso de

uma ração super-premium, sem taxas adicionais, muitas vezes os médicos

veterinários adiaram a alta de seus pacientes visando um melhor

acompanhamento e suporte nutricional do animal, diferentemente do que estes

teriam junto a seus proprietários.

Por outro lado, a manutenção mais adequada da ingestão de nutrientes,

principalmente com o emprego das terapias nutricionais enteral e parenteral,

permite um curso mais favorável de terapias médicas longas e complexas

(CARCIOFI, et al., 2003), de modo que os animais que necessitaram permanecer

mais tempo internados foram justamente os que mais se beneficiaram da

assistência nutricional. De qualquer forma, o quanto a instituição do serviço de

nutrição clínica e uma melhor alimentação foram responsáveis pelo aumento do

tempo de internação não pôde ser adequadamente verificado no presente

trabalho, sendo necessários mais estudos para se avaliar este aspecto.

5.2- Estudo Prospectivo

Foram verificadas associações significativas entre as variáveis tempo de

internação e taxa de alta; ingestão calórica e taxa de alta; ingestão calórica e

tempo de internação. Observou-se que quanto mais tempo o animal ficou

internado, maior a taxa de alta e que quanto maior a ingestão calórica maior o

tempo de permanência no hospital e maior a taxa de alta, fatos estes que

favoreceram o curso de terapias mais prolongadas, melhorando o prognóstico do

paciente. Em estudos anteriores, REMILLARD, et al. (2001) e CARCIOFI, et al.

(2003) também encontraram associação significativa entre ingestão de calorias e

alta hospitalar, e no último, adicionalmente entre ingestão de calorias e tempo de

internação, corroborando os resultados obtidos no presente trabalho. Os animais

em balanço energético negativo demonstraram menor taxa de alta e como

conseqüência da maior mortalidade, permaneceram menos tempo hospitalizados.

No presente trabalho os animais apresentaram ingestão média de 52,7% da

NEM, valor superior ao consumo calórico encontrado por REMILLARD et al.

(2001) que descreve que em apenas 26,1% dos dias os cães apresentaram

balanço energético positivo. Esta diferença talvez deva-se ao fato destes autores

terem trabalhado em 4 hospitais veterinários e das prescrições nutricionais nem

sempre terem sido feitas por nutricionistas, enquanto que na presente pesquisa a

alimentação ficou sob responsabilidade do Serviço de Nutrição Clínica, com menor

variação da equipe envolvida.

A literatura apresenta inúmeros fatores pelos quais a baixa ingestão

calórico-protéica correlaciona-se com uma maior mortalidade. Ela é a causa mais

comum de imunodeficiência em pacientes humanos. Segundo JOHANSEN et al.

(2003) uma grande proporção de pacientes humanos hospitalizados está em

estado de subnutrição. Relatam em seu trabalho que aproximadamente 40% das

pessoas já se encontram subnutridas no momento em que são hospitalizadas e

que mais de 75% dos pacientes permanecem por mais de uma semana internados

para recuperar o peso corporal perdido. CARNEVALE et al. (1991) verificaram

uma incidência de desnutrição ou subnutrição de 25% a 65%, baseando-se no

histórico, efeitos fisiológicos da doença primária e parâmetros bioquímicos dos

pacientes caninos e felinos estudados. Em nossa rotina clínica, é comum

recebermos os pacientes com histórico de hiporexia, ou mesmo anorexia, há

vários dias. Esta condição não pode ser desconsiderada pelo clínico, pois neste

momento o paciente já adentra o consultório desnutrido, necessitando de

intervenção nutricional imediata.

Na desnutrição verifica-se um decréscimo progressivo da resposta imune

do paciente, incluindo a resposta mediada por células, produção de IgA secretória,

fagocitose, funcionamento do sistema complemento, afinidade de anticorpos e

produção de citoquinas (CHANDRA, 1981; CHANDRA, 1992

). Muitos processos

mórbidos associados à anorexia prolongada podem causar prejuízos à mucosa

gastroentérica, por alterações de perfusão e ou oxigenação, o que resulta na

produção de substâncias que desencadeiam reações em cascata determinando o

comprometimento da mucosa gastrintestinal, das células imunes locais, da

secreção de imunomediadores e perda da barreira entérica protetora, culminando

com a entrada de antígenos na circulação sistêmica e comprometendo múltiplos

órgãos e sistemas (SAKER, 2004).

Para que haja uma adequada síntese e reparação de feridas, uma nutrição

adequada é essencial. Localmente são necessários aminoácidos e glicose para a

síntese de colágeno e metabolismo celular. Sistemicamente são necessários

nutrientes para a síntese hepática de fibronectina, complemento e glicose,

atividade muscular cardíaca e respiratória envolvidas no transporte de oxigênio e

nutrientes para a área afetada (CRANE, 1989). O efeito terapêutico de drogas

também é afetado pelo estado nutricional do animal. A absorção, o transporte, o

metabolismo e a excreção de fármacos podem estar alterados. A diminuição da

biotransformação hepática, o decréscimo das proteínas plasmáticas envolvidas no

transporte das drogas e a diminuição do fluxo sangüíneo renal são conseqüências

da desnutrição calórico-protéica que podem interferir na farmacocinética das

drogas (FETTMAN e PHILLIPS, 2000).

Um sistema adequado de acompanhamento e registro da ingestão calórica

é fundamental no manejo nutricional de animais doentes. Apesar de se considerar

que os animais hospitalizados possam não ter benefícios adicionais com a

ingestão de uma quantidade maior de alimento do que a NER, optou-se neste

estudo em oferecer uma quantidade que atendesse sua NEM, pois fatores

relativos à doença podem aumentar o gasto energético em 1,05 a 1,2 vezes nos

casos de traumas simples, em 1,2 a 1,3 vezes para múltiplas fraturas e

queimaduras severas, podendo atingir o dobro das necessidades em traumas

cranianos severos e estágios terminais de alguns tipos de câncer (DONOGHUE e

KRONFELD, 1994).

REMILLARD et al., (2001) não encontraram relação estatística de

dependência entre o ECC e alta hospitalar. Apontam, somente, uma tendência de

maior sobrevivência em cães com ECC acima do ideal quando comparados com

cães com ECC abaixo do ideal. Os dados destes autores e os aqui encontrados

indicam que a condição corporal na qual o animal se encontra pode ser um ponto

favorável ou desfavorável na sua recuperação e alta hospitalar. Como o ECC não

se correlacionou com a ingestão de calorias, pode-se deduzir que fatores

intrínsecos à condição nutricional do paciente e seus reflexos sobre a imunidade,

capacidade cicatricial e metabolismo de drogas são os responsáveis pelo melhor

ou pior curso da doença. Este fato foi independente do consumo calórico

verificado durante a hospitalização, tanto na presente pesquisa como em

REMILLARD, et al. (2001). Suas reservas nutricionais orgânicas parecem ser

decisivas para que estes superem o fator de morbidade. Exceção se faz para os

animais em ECC 5, ou obesos. Pela Tabela 9, nota-se que a taxa de alta deste

grupo foi intermediária, semelhante à dos em ECC ideal e magros.

A desnutrição agravada por estresse resultante de doenças culmina com

alterações endócrinas que levam a uma acelerada degradação protéica tecidual

para fornecer substrato para a gliconeogênese (DONOGHUE & KRONFELD,

1994). Sobrevém-se um estado hipermetabólico e catabólico numa tentativa do

corpo em prover adequadas quantidades de glicose e aminoácidos para a

otimização das defesas do hospedeiro e a reparação de feridas no sítio da injúria

(DONOGHUE, 1994). O aumento da taxa metabólica é sustentado pela oxidação

de gorduras e aminoácidos, verificando-se, inclusive, hiperglicemia de jejum

decorrente de resistência insulínica periférica, com balanço nitrogenado negativo

(TORRANCE, 1996). Desta forma, em pacientes com condição nutricional pobre, é

possível que estes mecanismos de adaptação à doença sejam menos efetivos.

Não tendo reservas orgânicas de nutrientes, estes estariam mais suscetíveis às

complicações como função imune deprimida, falha da barreira gastrointestinal,

redução na secreção de IgA, translocação bacteriana e outros, podendo ser esta

uma explicação para a maior mortalidade encontrada em pacientes com ECC 1 e

Verificou-se que as variações de peso durante a hospitalização não

apresentaram dependência com o tempo de internação, escore de doença, escore

corporal e nem com o tipo de suporte nutricional empregado. Dependeu

estatisticamente apenas da quantidade de calorias ingeridas ou administradas. A

variável peso, por si só, não tem sido considerada um parâmetro confiável para

avaliar a eficácia de um suporte nutricional (BARTON, 1994). O peso corporal

costuma apresentar variações agudas consideráveis que significam, muitas das

vezes, apenas ganho ou perda de água. Em muitos pacientes pode ocorrer

diminuição do peso corporal como resultado de atrofia muscular devido a período

de hospitalização prolongado, amputações de membros, doenças associadas a

caquexia ou pela falha em não se estimar o aumento das necessidades calóricas

em pacientes críticos.

STARKER et al. (1990) demonstraram que níveis de albumina sérica ou

peso corporal sozinhos não podem ser usados como indicadores acurados da

eficácia do suporte nutricional por causa da variabilidade na resposta dos

compartimentos fluidos corporais, em particular do espaço extracelular, podendo

mascarar mudanças nas taxas de síntese e degradação protéicas. Além disso,

perdas protéicas também são verificadas em nefropatias, insuficiência hepática e

algumas enteropatias, diminuindo a especificidade da albumina sérica como

parâmetro para análise do status nutricional.

Segundo GINER et al. (1996), diferentes parâmetros antropométricos,

bioquímicos, imunológicos, testes funcionais e técnicas indiretas não invasivas

(tais como análises por bioimpedância elétrica), têm sido propostos para se avaliar

o status nutricional do paciente. Para aumentar a especificidade e a sensibilidade

do diagnóstico da desnutrição, tem-se usado uma combinação destes parâmetros.

Dados obtidos pelos autores supracitados indicam que a albumina sérica e a

relação peso/altura, em humanos, constituem critério útil na determinação da má-

nutrição. A diversidade de raças de cães inviabiliza o uso dessas medidas

biométricas da forma como se usa em humanos. Já em gatos, essa técnica

apresenta maior valor na determinação do status nutricional. Outros marcadores

nutricionais incluem a pré-albumina, transferrina, fibronectina, fator de crescimento

semelhante a insulina (IGF-1) e proteína ligada ao retinol (TORRANCE, 1996). No

entanto, estes são ainda muito pouco utilizados em animais na rotina hospitalar.

Em animais em estado crítico, segundo TORRANCE (1996), o ganho de

peso não é geralmente o objetivo do suporte nutricional, pois pode levar a uma

excessiva suplementação de proteínas e energia em animais cujos órgãos de

excreção estão comprometidos. A prevenção da perda de peso é um objetivo mais

realístico. A superalimentação é uma complicação potencial do suporte nutricional

e pode resultar em disfunção devido à infiltração de gordura e glicogênio no

fígado, agravamento da intolerância à glicose, azotemia e aumento da

necessidade energética e de oxigênio, observado principalmente em pacientes

submetidos à terapia nutricional intensiva (BARR et al., 2004). Infusão calórica

elevada foi associada à maior mortalidade em humanos em comparação à infusão

moderada de energia (KRISHNAN et al., 2003). De qualquer forma, a tomada de

peso é um parâmetro auxiliar no acompanhamento do suporte nutricional do

paciente. O peso corporal é necessário para se estimar a demanda calórica e,

considerando-se todas as ressalvas anteriormente expressas, é um indicativo da

eficiência do manejo alimentar do animal doente.

O ED apresentou associação negativa com ingestão e balanço calóricos

(p<0,01) e com a taxa de alta. Sua relação negativa com a alta é esperada na

medida em que este se refere a uma sistematização do prognóstico, que é pior

nos escores mais elevados. Sua associação negativa com as calorias

adminstradas para o paciente reflete que a doença tem efeito importante tanto no

consumo de alimentos quanto na viabilidade de sua administração artificial via

esofágica ou parenteral. Resultados semelhantes foram descritos por REMILLARD

et al. (2001). Como a adminstração de calorias mostrou-se importante para a alta

dos pacientes, o manejo nutricional de pacientes críticos continua a ser um

desafio.

O tipo de suporte nutricional empregado teve associação estatística com a

taxa de alta, escore de doença, administração de calorias e tempo de internação.

Pelo Teste Exato de Fisher observou-se diferença significativa (p<0,05) entre a

taxa de alta de animais que não receberam alimento (jejum) e a dos que

receberam, independentemente da forma de administração (voluntário ou

artificial). Isso demonstra a importância da administração de nutrientes para

pacientes enfermos, confirmando seus efeitos benéficos conforme já estabelecido

por LEWIS et al. (1994), SIMPSON et al. (1993), HILL (1994), TENNANT (1996),

REMILLARD et al. (2000).

Animais que apresentaram consumo voluntário de alimentos tiveram

maiores taxa de alta e ingestão calórica do que aqueles que receberam os

demais tipos de suporte. Dentre os que mantiveram ingestão voluntária durante a

hospitalização, 72,5% se encontravam nos escores de doença 1 e 2, ou seja,

estavam acometidos por doenças leves ou moderadas sem comprometimento

sistêmico; 64,84% em balanço calórico positivo e 92,9% tiveram alta. Dentre os

animais que necessitaram receber suporte intensivo enteral ou parenteral, 60% se

encontravam nos ED 3 e 4; 52,8% apresentaram balanço calórico positivo e 66,9%

tiveram alta. Desta forma, como a gravidade da doença variou entre os grupos,

não se pode fazer uma comparação direta entre consumo voluntário e os demais

tipos de suporte nutricional. Além da ingestão de nutrientes, pesou sobre as taxas

de alta a própria condição clínica dos pacientes, pois nos animais com doença

mais grave é que se empregou terapias nutricionais intensivas.

Deve-se considerar, no entanto, que sem suporte intensivo estes animais

não receberiam nutrientes. Na presente pesquisa, os animais que não receberam

nutrientes tiveram taxa de alta de apenas 38,5%. É interessante observar,

também, que no estudo retrospectivo a taxa de alta média, referente aos anos de

1998, 1999 e 2000, foi de 67,1%, valor muito próximo à taxa de alta dos que

receberam suporte intensivo no estudo prospectivo (66,9%). Este tipo de suporte

(enteral e parenteral) foi empregado em 26% dos pacientes, de forma que é

possível que a elevação da taxa de alta nestes animais tenha sido a principal

responsável pela elevação da taxa de alta geral observada após a instituição do

serviço de nutrição. Um maior emprego de suporte nutricional intensivo, conduzido

por MONTES et al. (2004), também resultou em uma elevação da taxa de alta de

pacientes humanos de unidades de terapia intensiva.

Os animais podem ser persuadidos a comer com alimentação manual.

Algumas vezes, cães e gatos hospitalizados comerão mais prontamente se

estiverem fora do seu canil ou se forem alimentados por seus donos. Gatos

parecem comer mais prontamente quando estão segregados, ou quando lhes é

fornecido um esconderijo em sua gaiola. O aquecimento dos alimentos à

temperatura corporal realça sua palatabilidade e consumo (DAVENPORT, 1995).

Na presente pesquisa, no entanto, a prática de alimentação forçada não se

mostrou tão efetiva na adminstração de calorias como a nutrição enteral, como

pode ser verificado na tabela 16. O sistema consome um tempo considerável por

paciente, maior do que o necessário para a infusão de alimento via sondas. Por

vezes se percebia, também, que o animal se estressava com a insistência em se

tentar alimentá-lo. A experiência prática demonstrou que alguns destes problemas

puderam ser minimizados com a administração de alimento líquido diretamente na

boca do animal, com auxílio de seringas. No entanto, a alimentação forçada foi

progressivamente diminuindo de importância ao longo do experimento, dando-se

preferência à colocação de tubos nasoesofágicos ou esofágicos.

O suporte nutricional enteral foi tão efetivo quanto a ingestão voluntária em

colocar os pacientes em balanço calórico positivo. Estes dois, por sua vez, foram

mais efetivos que os demais neste aspecto. Em relação à ingestão percentual da

NEM, pode-se ver na figura 7, no entanto, que o suporte enteral e o parenteral

foram semelhantes em administrar calorias, apesar do suporte enteral ter levado a

uma ingestão calórica superior em 10 pontos percentuais. Em relação à taxa de

alta, apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, animais que

necessitaram de suporte enteral tiveram 9,9 pontos percentuais a mais de alta do

que os que receberam suporte parenteral, uma diferença expressiva. Desta forma,

os dados da presente pesquisa corroboram a indicação da terapia enteral como o

método de escolha para animais anoréticos com trato digestório funcional

(ARMSTRONG & LIPPERT, 1988; CROWE, 1989; CROWE, 1990; SIMPSON &

ELWOOD, 1994).

O suporte nutricional enteral foi, também, o que mais elevou o período de

internação. Dos animais que permaneceram em jejum, 92,31% ficaram menos de

5 dias internados. Dentre os com alimentação voluntária, 48,91% permaneceram

de 6 a 15 dias no hospital. Nenhum animal no qual foi usada a alimentação

forçada ficou mais de 15 dias no hospital. Dos que tiveram suporte enteral,

62,73% ficaram de 6 a 15 dias no hospital. Dos pacientes que receberam suporte

parenteral, 46,9% ficaram menos de 5 dias internados (em função do seu alto

custo) e 46,34% ficaram de 6 a 15 dias no hospital (estes possivelmente tiveram

restabelecido o consumo voluntário). Nota-se, assim, que o emprego de suporte

nutricional intensivo permite a permanência do animal por mais tempo no hospital.

Este também favorece o transcurso de terapias médicas mais prolongadas, ao

mesmo tempo que permite colocar o animal em balanço calórico positivo e

aumentar a taxa de alta.

O suporte enteral via sonda nasoesofágica ou esofágica demonstrou

diferença quanto ao balanço calórico, consumo médio de calorias, tempo médio de

internação e taxa de alta dos pacientes, melhores para a primeira (tabela 19). As

sondas esofágicas demonstraram-se mais eficientes do que as nasais, a taxa de

alta e consumo médio de calorias proporcionados com o seu emprego foram,

inclusive, semelhantes ao dos pacientes sob ingestão voluntária.

Para SIMPSON & ELWOOD (1994), animais anoréticos com o trato

digestório funcional devem ser prioritariamente alimentados via sonda

nasoesofágica, esofágica ou gástrica. A sonda nasoesofágica foi empregada em

13,5% dos pacientes. Esta deve ser a primeira opção quando o suporte nutricional

for necessário por um período de até 07 dias (CARCIOFI et al., 2003). Apresenta

fácil colocação e baixo custo, poucas complicações e dispensa o uso de

anestésicos, muitas vezes contra-indicados em algumas apresentações clínicas

(ABOOD & BUFFINGTON, 1991; ABOOD & BUFFINGTON, 1992).

As contra-indicações das sondas nasoesofágicas incluem os pacientes

inconscientes e as enfermidades ou disfunções das narinas, da laringe, do reflexo

de deglutir, do esôfago e do estômago. Restringir a sonda à luz do esôfago, não

deixando que esta chegue ao estômago, reduz o risco de esofagite por refluxo. As

complicações desse tipo de suporte são raras, mas incluem: rinite, epistaxe,

vômito, regurgitação, aspiração do tubo, aspiração da dieta e esofagite

(BUTTERWICK & TORRANCE, 1995).

Quando existe a necessidade de um suporte mais longo, em decorrência da

afecção primária, o emprego de sondas gástrica ou esofágica torna-se necessário.

O suporte nutricional enteral com o emprego de sonda esofágica é um método

bem tolerado pelos pacientes, fácil, prático, seguro, econômico e fisiológico,

apresentando mínima morbidade (LEVINE, et al., 1997; BATAGLIA, 2001;

BRUNETTO, et al. 2005). No presente estudo, ela foi empregada em 7,8% dos

animais. BUTTERWICK & TORRANCE (1995) apontam que, quanto ao

procedimento cirúrgico para a colocação do tubo esofágico, o único problema que

pode ocorrer seria a infecção da fístula. A cicatrização da ferida, após sua retirada,

é rápida e completa. Os resultados do presente trabalho apontam, inclusive, a

necessidade de se esclarecer o proprietário para que, caso o animal remova a

sonda em casa, ele o traga no mesmo dia para a recolocação da mesma, caso

contrário nova intervenção cirúrgica pode vir a ser necessária. Seqüelas do

procedimento no esôfago não são citadas na literatura e não foram observadas

nesta pesquisa.

As complicações decorrentes do emprego dos tubos enterais verificadas na

presente pesquisa foram os vômitos e a epistaxe. Vômitos foram observados via

de regra nos três primeiros dias de suporte. Este foi mais frequente para felinos e

para a sonda esofágica. O problema foi minimizado com o emprego de tubos

siliconizados e mais flexíveis. Epistaxe foi verificada com o emprego de sonda

nasoesofágica, sendo restrito a cães e em indivíduos de conformação

dolicocefálica. Segundo LEWIS et al. (1994), a maioria dos problemas

gastrointestinais causados pela terapia nutricional enteral é decorrente da

administração rápida das soluções, do emprego de solutos de baixa absorção

(vômitos e diarréias causados por uma superestimulação dos mecanismos

gastrointestinais neurais e endócrinos) e por soluções muito hipertônicas

(provocando movimento de água e fluidos para a luz intestinal). O autor cita,

ainda, problemas metabólicos decorrentes, que incluem uma rápida absorção de

glicose que pode resultar em hiperglicemia e diurese osmótica. Para minimizar

este problema, as dietas empregadas nesta pesquisa apresentam alta gordura e

proteína e baixo carboidrato.

De qualquer forma, os resultados apresentados com o uso de sonda

esofágica foram superiores aos dos tubos nasoesofágicos. Apesar das indicações

técnicas descritas acima, deve-se sempre que possível, optar-se pelo tubo

esofágico. Talvez devido a seu maior calibre, este permitiu o fornecimento mais

apropriado de nutrientes e o uso de dietas mais completas. Não foi encontrado

nenhum trabalho na literatura que comparou os dois métodos, o que torna mais

difícil a discussão destes resultados.

Animais que não podem se alimentar devido a vômitos incontroláveis,

diarréias intensas, atonia esofágica ou cirurgias do trato digestório devem receber

nutrição parenteral (CARCIOFI et al., 2003). LEWIS et al. (1994) indicam o suporte

parenteral em animais com alto risco de aspiração em função de déficits

neurológicos ou inconsciência, hepatites ou pancreatites agudas. Como pode ser

visto na Figura 6, apenas 7,0% dos animais receberam esse tipo de suporte no

presente estudo, devido exclusivamente a seu alto custo, o que impediu os

proprietários de autorizarem seu uso.

Complicações resultantes da nutrição parenteral parcial (NPP) incluem

sepse, flebite e anormalidades metabólicas tais como hiperglicemia, hiperlipemia e

imbalanços eletrolíticos (CHAN, et al. 2002). A sepse associada a NPP está mais

interligada a translocação bacteriana através do intestino do que com a

contaminação do catéter ou no momento da mistura das soluções. Recentemente,

está sendo aceita a hipótese de que o controle imunológico dos pacientes graves

é o grande benefício atribuído pelo suporte nutricional enteral. SHIRABE et al.

(1997) compararam o uso dos dois tipos de suporte em pacientes humanos e não

encontraram diferenças nos parâmetros nutricionais como proteína ligadora de

retinol, transferrina, albumina, pré-albumina e 3-etil-histidina. As diferenças mais

marcantes foram observadas nos parâmetros imunológicos, como número de

linfócitos, resposta a fitohemaglutinina e atividade das células natural killer, sendo

todos os valores superiores no grupo que recebeu TNE e o dado mais importante

encontrado foi a redução na incidência de infecções. Resultados semelhantes

foram encontrados por WINDSOR et al. (1998) em pacientes humanos portadores

de pancreatite aguda.

No presente estudo, não foram verificadas complicações (flebite, formação

de trombo e embolia) pelo uso da TNP, mesmo utilizando-se vaso periférico em

vez de vaso central. O emprego de bomba de infusão e a administração parcial

das necessidades calóricas e de nitrogênio possivelmente colaboraram, também,

para a não ocorrência destes transtornos.

O protocolo de TNP empregado pelo Serviço de Nutrição Clínica não

utilizou emulsão lipídica em função do alto custo de tais soluções, o que passaria

a restringir ainda mais a aquiescência de seu uso por parte dos proprietários.

Segundo TORRANCE (1996), as emulsões lipídicas são isotônicas, possuem

maior densidade energética que as soluções de glicose, podem ser infundidas

através de catéter periférico e são mais efetivas em minimizar as perdas

nitrogenadas, mas aumentam o risco de introduzir contaminações já que permitem

o crescimento bacteriano, ao contrário de soluções de dextrose a 50%.

6. CONCLUSÕES

O presente trabalho, ao investigar a contribuição do suporte nutricional na

recuperação de cães e gatos hospitalizados, demonstrou que:

- Animais que receberam um adequado suporte nutricional durante a

hospitalização apresentaram maior taxa de alta do que aqueles que não o

receberam;

- A quantidade de energia metabolizável administrada ao animal mostrou-se

diretamente relacionada com sua alta e tempo de internação: quanto maior a

quantidade de calorias administradas, maior a taxa de alta e maior o tempo de

hospitalização, favorecendo o curso de terapias mais prolongadas;

- A condição corporal do animal demonstrou associação com as taxas de alta e

óbito: animais sem reservas corporais, em estado de magreza ou caquexia,

apresentaram maior taxa de óbito;

- A gravidade das doenças apresentou associação com a quantidade de calorias

ingeridas: doenças mais severas dificultaram a administração de nutrientes e

favoreceram o estabelecimento de balanço energético negativo;

- O suporte nutricional intensivo mostrou-se importante e efetivo em infundir

nutrientes, melhorando a taxa de alta dos animais;

- O emprego de sonda esofágica demonstrou-se mais eficiente que o uso de

sondas nasais e da terapia nutricional parenteral.

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8. APÊNDICES

Apêndice A: Protocolo de nutrição enteral empregado no estudo

Protocolo de Nutrição Enteral para Cães e Gatos

Fórmulas Práticas e Princípios de Administração

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS

CÂMPUS DE JABOTICABAL

PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDES VOLUMES DE ALIMENTO

Determinação das necessidades energéticas dos animais:

1.1. Pesar o animal: _______ kg

1.2. calcular a

Necessidade Energética de Repouso

(NER)

NER = 70 x peso em kg

0,75

NER= ___________ kcal por dia

PACIENTES EM MANUTENÇÃO A LONGO PRAZO E QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM

QUANTIDADE NORMAL

Determinação das Necessidades Energéticas dos cães:

1.2. Pesar o animal: _______ kg

1.3. Calcular a Necessidade Energética de Manutenção (NEM)

NEM = 110 x peso em kg

0,75

NEM = ___________ kcal por dia

Determinação das Necessidades Energéticas dos Gatos:

2.1. Pesar o animal: ____________kg

2.2. Calcular Necessidade Energética de Manutenção

NEM = 60 x peso em kg

NEM = ___________kcal por dia

Calcular a Necessidade Hídrica (NH):

Necessidade hídrica = peso vivo x 70mL = __________ mL por dia

3.1 Considerar o volume fornecido pelo alimento

NH – volume de alimento = suplementação hídrica via sonda = ______ mL por dia

Dietas Caseiras para Utilização Via Sonda Nasoesofágica:

As fórmulas abaixo são sugestões práticas, elaboradas com ingredientes disponíveis em

supermercados. Dietas mais aperfeiçoadas podem ser conseguidas com ingredientes específicos. Estas não

apresentam composição nutricional 100% completa, de modo que deve-se ter cautela com seu uso por

períodos prolongados. Normalmente em animais com sondas 6 e 8 french deve-se utilizar as fórmulas com

extrato de soja, nos animais com sondas acima de 10 french pode-se utilizar as fórmulas que incluem ração

em lata.

4.1. Dietas para cães Nefropatas e com Encefalopatia hepática

PB: 16,7%, EE: 18,5% e 0,9 kcal/ml: PB:16,3%, EE: 15,2% e 0,9 kcal/ml:

5,3% nutrilon 9,3% nutrilon

5,3% dextrose 3,9% dextrose

6,7% extrato solúvel de soja 24,9% ração em lata

11,3% creme de leite 7,5% creme de leite

69,8% água 52,8% água

0,8% Suplemento vitamínico-mineral 0,8% Suplemento vitamínico-mineral

0,5% Ornitargim 0,5% Ornitargim

0,3%l KCl a 20% (*) 0,3%l KCl a 20%(*)

4.2.

Dietas para Cães ou Gatos Hipermetabólicos e/ou com perda protéica extra

PB: 32,1%, EE: 27,3 e 0,96 kcal/ml: PB: 32,5%, EE: 26,4% e 0,96 kcal/ml:

1,1% nutrilon 3,9% nutrilon

1,1% dextrose 1,6% dextrose

15,3% extrato solúvel de soja 63,4% ração em lata para gatos

11,4% creme de leite 7,7% creme de leite

69,5% água 21,9% água

0,8% Suplemento vitamínico-mineral 0,8g Suplemento vitamínico-mineral

0,5% Ornitargim 0,5% Ornitargim

0,3% KCl a 20% (*) 0,3ml KCl 20%(*)

4.3- Dietas para Cães e Gatos Nefropatas

PB: 25,2%, EE: 23,4% e 0,95 kcal/ml: PB: 25,3%, EE: 21,4% e 0,93 kcal/ml:

2,9% nutrilon 6,3% nutrilon

2,9% dextrose 2,7% dextrose

11,5% extrato solúvel de soja 46% ração em lata para gatos

11,5% creme de leite 7,6% creme de leite

69,6% água 35,8% água

0,8% Suplemento vitamínico-mineral 0,8% Suplemento vitamínico-mineral

0,5% Ornitargim 0,5% Ornitargim

0,3% KCl a 20% (*) 0,l % KCl a 20% (*)

(*) para gatos adicionar 30 mg de taurina por 100mL de alimento ou 500 mg dia.

Tabela 1: Composição básica dos ingredientes, na matéria seca

Nutrientes Dextrose Nutrilon Extrato solúvel

de soja

Creme de

Leite

Alimento úmido

para gatos

EM (100g) kcal 400 378 414,5 715,1 442,25

Água % 1 7 6 73,0 79

Proteína % 0 7 41 9,6 48

Extrato etéreo % 0 0,58 22 74,0 30

Extrativos não

nitrogenados

% 99 86,2 24 15,0 5,5

Fibra bruta % 3,35 2,5

Modo de uso.

5.1 Dividir o alimento em 6 refeições ao dia. Administrar o alimento a temperatura ambiente.

5.2 Injetar água limpa para limpar a sonda de resíduos alimentares após seu uso.

5.3 Manter a sonda sempre bem fechada para evitar refluxo e entrada de ar no esôfago ou estômago.

5.4 Monitorar a produção de fezes.

Para este suporte, a recomendação inicial deve basear-se no cálculo das necessidades calóricas de

repouso, pois devido ao pequeno calibre das sondas, muitas vezes não conseguimos administrar grandes

volumes de alimento por se tornar muito dispendioso, principalmente em cães de grande porte. A

alimentação deve ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando-se os cuidados de adaptação dos

pacientes para a realimentação, sendo esta prática de forma lenta e gradual.

Apêndice B: Protocolo de nutrição parenteral parcial periférica empregado no

estudo

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS

HOSPITAL VETERINÁRIO GOV. LAUDO NATEL

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA

Protocolo para nutrição parenteral parcial

1- Calcular a Necessidade Energética

1.1 – Cão/Gato

A”

Kcal/dia = 70 x peso

0.75

2 – Calcular a Necessidade Hídrica:

2.1 - Cão / Gato

“

B”

ml/dia = 70 x peso vivo em kg

3 - Dextrose 50% (30% da necessidade calórica do animal)

3.1 - Cão / Gato

“

A”

/3 = “

C”

kcal por dia

A glicose 50% tem 1,7 kcal por mL

“

D”

ml de glicose 50% por dia

= “C

“ / 1,7

4 – Lípides 20% (20% da necessidade calórica do animal)*

4.1 Cão / Gato

“

A”

/5 = “

E”

kcal por dia

A solução de lípides a 20% tem 2 kcal por mL

“

F”

ml de lípides a 20% por dia

= “E

“ / 2

5 -

Aminoácido (aa) 10% (50% da necessidade protéica)

5.1 - Cão

Necessidade protéica é de 3 g para cada 100 kcal de energia metabolizável

“

A”

/2 =”

F”

kcal

Necessidade protéica em gramas por dia

“G”

= (“

F”

x 3) / 100

100 ml tem 10 g de aa

“

H”

mL de aa 10% =

“G”

x 10

5.2 - Gato

Necessidade protéica é de 4 g para cada 100 kcal de energia metabolizável

“

A”

/2 =”

F”

kcal

Necessidade protéica em gramas por dia

“G”

= (“

F”

x 4) / 100

100 ml tem 10 g de aa

“

H”

mL de aa 10% =

“G”

x 10

6 - Complexo B (CB)

5.1 Cão / Gato

1 ml CB para cada 100 kcal de energia metabolizável.

“

I”

ml CB = “

A”

/ 100. (proteger da luz com papel alumínio!)

6 – Ringer Lactato (RL)

6.1 – Cão / Gato

“J”

ml de RL por dia = “

B”

– (“

D”

+ “

F”

+ “

H”

)

7 – NaCl a 20% (correção da solução de glicose e aminoácidos, necessária apenas quando estas

não vêm com eletrólitos! Caso empregue soluções com eletrólitos, desconsidere esta etapa.)

7.1 – Cão / Gato

(“

D”

x 0,5) + (“

F”

x 0,8) + (“

H”

x 0,9) =

“K”

ml de água

Deseja-se adicionar 0,9g de cloreto de sódio para cada 100 ml de solução

“

L”

gramas de NaCl = (

“K”

x 0,9) / 100

Solução a 20% de NaCl

“

M”

ml solução de NaCl = “

L”

x 5

8 – KCl (a suplementação de potássio e outros eletrólitos deve respeitar a demanda hidro-

eletrolítica e o equilíbrio ácido-básico do paciente. Soluções de aminoácidos com eletrólitos

apresentem potássio, que deve se considerado no cálculo.)

8.1 – Cão / Gato

A solução de RL apresenta 4 mEq/L de K

“

N”

mEq de K provenientes do RL = (“

J”

x 4) / 1000

Concentração desejada na solução é de 30 mEq/L

“O”

mEq de K a serem suplementados = [(“

B”

x 30) / 1000] –

“N”

Em 1 mL de KCl tem-se 2mEq

“

P”

mL KCl =

“O”

/ 2

9 – Arginina

9.1 – Cão / Gato

1 ampola de Ornitagin para 10kg de PV por dia

10 – Vitamina K

10.1 Cão / Gato

0,5 mg / kg/ SC no primeiro dia, e após 1 vez por semana.

11- Receita diária do animal

“D”

mL de solução de glicose 50%

“F”

mL de solução de lípides 20%

“H”

mL de solução de aminácidos a 10%

“I”

mL de complexo B

“J”

mL de Ringer Lactato

“M”

mL de solução de NaCl a 20%

“P”

mL de solução de KCl a 2mEq/mL

Total =

mL por dia

12 – Velocidade de infusão

12.1 – Cão / Gato

4 a 6 ml / kg peso vivo / hora.

* Não foram utilizadas emulsões lipídicas

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