( PDF ) Avaliação do efeito das perdas de seguimento nas análises feitas pelo estimador produto-limite de Kaplan-Meier e pelo modelo de riscos proporcionais de Cox

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Avaliação do efeito das perdas de seguimento nas

análises feitas pelo estimador produto-limite de

Kaplan-Meier e pelo modelo de riscos proporcionais

de Cox

Marcia Moreira Holcman

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração:Epidemiologia

Orientadora: Profa Dra Maria do

Rosário Dias de Oliveira Latorre

São Paulo

2006

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Avaliação do efeito das perdas de seguimento nas

análises feitas pelo estimador produto-limite de

Kaplan-Meier e pelo modelo de riscos proporcionais

de Cox

Marcia Moreira Holcman

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública da

Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração:Epidemiologia

Orientadora: Profa Dra Maria do

Rosário Dias de Oliveira Latorre

São Paulo

2006

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à Professora. Dra. Maria do Rosário Dias de Oliveira

Latorre pela orientação.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico – SAME e do

Registro de Câncer – RHC do Hospital do Câncer de São Paulo pela

atenção e auxílio na pesquisa dos prontuários médicos.

RESUMO

Holcman MM. Avaliação do efeito das perdas de seguimento nas

análises feitas pelo estimador produto-limite de Kaplan-Meier e pelo

modelo de riscos proporcionais de Cox. São Paulo;2006. [Tese de

Doutorado -Faculdade de Saúde Pública da USP]

Introdução: As técnicas mais comumente empregadas em análise de

sobrevida que utilizam dados censurados são o estimador produto limite de

Kaplan-Meier (KM) e o modelo de riscos proporcionais de Cox. Estas

técnicas têm como suposição que a causa da perda de seguimento seja

independente do tempo de sobrevida. Objetivo: O presente estudo visa a

analisar o efeito das perdas de seguimento nestas duas técnicas. Material e

Métodos: O estudo foi realizado utilizando-se o banco de dados dos

pacientes cadastrados no Registro Hospitalar do Hospital do Câncer de São

Paulo em 1994. Foram elaborados 28 bancos de dados simulando perdas

informativas e não informativas. A perda informativa foi simulada

transformando os óbitos em vivos, na proporção de 5 a 50%. A perda não

informativa foi simulada através do sorteio de 5 a 50% do total do banco. O

estimador de Kaplan-Meier (KM) foi utilizado para estimar a sobrevida

acumulada no primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento, e o modelo de

riscos proporcionais de Cox para estimar as hazard ratio (HR). Todas as

estimativas obtidas no KM e as HR's foram comparadas com os resultados

do banco de dados original. Resultados: Houve maior proporção de perda

nos pacientes com maior escolaridade, admitidos por convênio e particular e

os menos graves (estádio I ou II). Quanto maior a proporção de perda

informativa, maior a diferença alcançada nas estimativas realizadas pelo KM,

verificando-se que a perda de seguimento superior a 15% acarretou

diferenças superiores a 20% nas estimativas da probabilidade de sobrevida.

As HR's foram menos afetadas, e proporções superiores a 20% de perda de

seguimento acarretaram variações de cerca de 10% nas estimativas.

Quando as perdas foram não informativas não houve diferenças

significativas nas estimativas pelo KM e nas HR's em relação ao banco

original. Conclusões: É importante avaliar se as perdas ocorridas em

estudos de coorte são informativas ou não, pois se forem podem acarretar

distorções principalmente nas estimativas feitas pelo método de KM.

Descritores: Análise de Sobrevida, Kaplan-Meier, modelo de Cox, perda de

seguimento

SUMMARY

Holcman MM.: The impact of the loss to follow-up when using the

Kaplan Meier estimator and the Cox proportional hazard model. [Tese

de Doutorado - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo]

Introduction: The Kaplan Meier product limit estimator (KM) and the Cox

proportional hazard (HR) model are the most used tools in survival analysis.

These two methods have the key assumption that censoring must be

independent from the survival time. Objective: To analyze the consequences

of loss to follow up in these two methods. Methods: The study has utilized

the data of the Cancer Registry of the patients of Hospital do Cancer in São

Paulo of 1994. The informative censure was simulated transforming the

death by 5 to 50% into alive. Besides 5 to 50% was spared at random

simulating the non-informative censoring. The survival probability and was

calculated to the first, third and fifth year of follow –up. All the estimated

probabilities and HR’s were compared with the results of the original data.

Results: Patients with greater scholars, lower stages and admitted by health

plans or private had more losses to follow up. The maximum proportion of

accepted loss to follow –up is 10% to 15% when using the KM estimator, and

the HR are less affected by the loss to follow-up and one can afford having

20% of it. When the losses were non informative there were no differences

between the original probabilities. Conclusions: The possibility of over or

under estimated probability must be analyzed in the presence of the losses to

follow- up when using the KM and HR in survival analyses.

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 1

1.1 As Censuras ou tempos incompletos 3

2 OBJETIVOS 8

3. MATERIAL E MÉTODOS 9

3.1 Local do Estudo e casuística 9

3.2 Bases de dados 9

3.2.1 Elaboração das bases de dados simuladas

3.2.1.1 Simulação da perda informativa nos óbitos

3.2.1.2 Simulação da perda informativa nos vivos

3.2.1.3 Simulação da perda não informativa

3.2.1.4 Simulação sem perdas ao longo do seguimento

3.3 Variáveis de estudo

3.4 Análise estatística

3.5 Questões Éticas 13

4. RESULTADOS 14

4.1 Revisão da base de dados original 14

4.2 Simulação das bases de dados 15

4.2.1 Perdas informativas nos óbitos 15

4.2.2 Perdas informativas nos vivos 15

4.2.3 Perdas não informativas 16

4.2.4 Sem perdas anuais de 1994 a 1999 16

4.3 Análise das perdas 18

4.4 Caracterização da amostra 21

. 4.5 Análise da probabilidade de sobrevida acumulada e HR no

total dos pacientes

4.6 Análise do efeito das perdas nas probabilidades de sobrevida

acumuladas nas bases de dados

4.6.1 Total de pacientes 25

4.6.2 Variável sexo 19

4.6.3 Variável Idade 33

4.6.4 Variável Cor/raça 38

4.6.5 Variável Escolaridade 42

4.6.6 Variável Categoria de admissão 46

4.6.7 Variável Estádio 50

4.7 Análise do efeito das perdas nas HR’s 54

4.8 Análise do efeito das perdas dos anos de 1994 a 1999 na

probabilidade acumulada de sobrevida no total dos pacientes

4.9 Análise do efeito das transformações das perdas de seguimento

em vivo ao final do estudo na probabilidade acumulada de sobrevida e

nas HR’s no total dos pacientes

5 DISCUSSÃO 74

6 CONCLUSÕES 84

7 REFERENCIAIS BIBLIOGRÁFICAS 85

ANEXOS 87

Anexo 1 Ficha do Registro de Câncer de 1994

Anexo 2 Aprovação da comissão de ética Hospital do Câncer

Anexo 3 Aprovação da comissão de ética da Faculdade de Saúde

Pública

Anexo 4 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada do total de

pacientes com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 5 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada do total de

pacientes com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 6 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada do total de

pacientes com perdas informativas nos óbitos segundo sexo até o

primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 7 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

sexo com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto ano

de seguimento, RHC, 1994

Anexo 8 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

idade com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 9 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

idade com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto ano

de seguimento, RHC, 1994

Anexo 10 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

cor/raça com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 11 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

cor/raça com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 12 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

escolaridade com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro

e quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 13 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

escolaridade com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 14 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

categoria com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 15 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

categoria com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 16 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio com perdas informativas nos óbitos até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994

Anexo 17 Tabela das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio com perdas não informativas até o primeiro, terceiro e quinto ano

de seguimento, RHC, 1994

INDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Número e porcentagem de pacientes segundo status de

seguimento inicial e final, RHC, 1994..........................................................

Tabela 2 – Nome, descrição geral e número de observações das

bases de dados geradas....................................................

Tabela 3 – Número e porcentagem de pacientes segundo status final e

características demográficas e clínicas, RHC, 1994

Tabela 4 Número e porcentagem dos pacientes com status inicial de

perdidos de seguimento segundo status final e ano de seguimento,

RHC, 1994..................................................................... 20

Tabela 5 -Número e percentual de pacientes segundo recuperação

de informação no prontuário e características demográficas e clínicas

, RHC, 1994.......................... 21

Tabela 6 – Número de distribuição percentual dos pacientes

segundo características demográficas e clínicas e recuperação de

seguimento, RHC, 1994........................................................................ 22

Tabela 7 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de

pacientes segundo as características demográficas e clínicas até o

primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento, RHC, 1994.................. 23

Tabela 8 – Razão das funções de riscos segundo as características

demográficas e clínicas, RHC, 1994..................................................... 24

Tabela 9 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas no total de pacientes, RHC,1994.................................... 26

Tabela 10 - Modelos da regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo sexo, RHC,1994.....................................................................

Tabela 11 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo idade, RHC,1994.................................................................... 35

Tabela 12 - Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo cor/raça, RHC,1994................................................................ 39

Tabela 13 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo escolaridade, RHC,1994........................................................ 43

Tabela 14 Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo categoria de admissão, RHC,1994......................................... 47

Tabela 15 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

segundo estadio clínico, RHC,1994...................................................... 51

Tabela 16 – Modelos regressão linear simples segundo as perdas

de 5 a 50% e variação percentual razões das funções de risco

segundo as variáveis de estudo, RHC,1994.........................................

Tabela 17 Modelos de regressão linear simples segundo os bancos

sem perdas de 1994 a 1999 e variação percentual das

probabilidades de sobrevida acumuladas segundo idade, RHC,

1994....................................................................................................... 63

Tabela 18 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de

pacientes segundo as características demográficas e clínicas e

variação percentual quando os perdidos são considerados vivos ao

final de seguimento, RHC, 1994........................................................... 72

Tabela 19 – Razão das funções de risco do total de pacientes

segundo as características demográficas e clínicas e variação

percentual quando os perdidos são considerados vivos ao final de

seguimento, RHC, 1994........................................................................ 73

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Esquema de seguimento e análise em estudos de sobrevida........ 2

Figura 2 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo o

total de pacientes até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos

bancos gerados com perdas , RHC, 1994... 27

Figura 3 – Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 28

Figura 4 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo o

sexo até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas , RHC, 1994................. 31

Figura 5 – Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 32

Figura 6 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo a

idade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas, RHC, 1994................. 36

Figura 7 – Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 37

Figura 8 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

cor/raça até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas, RHC, 1994................. 40

Figura 9 – Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 41

Figura 10 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo a

escolaridade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas, RHC, 1994................. 44

Figura 11 – Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 45

Figura 12 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

a categoria até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas, RHC 1994................. 48

Figura 13– Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 49

Figura 14– Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas, RHC, 1994................ 52

Figura 15– Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados 53

Figura 16– Razão das funções de riscos segundo sexo, RHC ,

1994............ 56

Figura 17– Razão das funções de riscos segundo idade, RHC, 1994.......... 57

Figura 18 – Razão das funções de riscos segundo cor/raça,RHC, 1994....... 58

Figura 19 – Razão das funções de riscos segundo escolaridade, RHC,

1994................................................................................................................... 59

Figura 20 – Razão das funções de riscos segundo categoria, RHC , 1994.

................................................................................................................. 60

Figura 21 – Razão das funções de riscos segundo estádio, RHC , 1994. 61

Figura 22 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

sexo até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994........................................... 64

Figura 23 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

idade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994........................................... 65

Figura 24 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

raça até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados

sem perdas de 1994 a 1999, RHC , 1994......................................................... 66

Figura 25 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

escolaridade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994......................................... . 67

Figura 26 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

categoria até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994........................................... 68

Figura 27 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994........................................... 69

Figura 28 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada do total da

base de dados até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos

bancos gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC,

1994........................................... 70

1 INTRODUÇÃO

Em saúde, nos estudos de coorte, sejam eles observacionais ou

ensaios clínicos, a medida do tempo até a ocorrência de um evento é uma

das variáveis de interesse. As técnicas de análise de sobrevida são

empregadas para se calcular as probabilidades de sobrevida em diversos

momentos de seguimento, bem como o efeito dos fatores associados à

ocorrência do evento de interesse ao longo do tempo (BUSTAMANTE e col.

2002; LEE e col. 1992).

A sobrevida é a medida do tempo (que pode ser medido em anos,

meses ou semanas) desde a entrada do indivíduo no estudo até a

ocorrência do evento de interesse (falha).

A entrada do indivíduo pode se dar, por exemplo, pelo diagnóstico de

uma doença, realização de uma cirurgia, início de um tratamento ou

nascimento. Os indivíduos podem entrar em diferentes tempos-calendário e

a sobrevida é considerada a partir da entrada no estudo (tempo zero). A

falha é qualquer evento de interesse como a morte, a ocorrência de um

efeito adverso a um medicamento ou a remissão da doença.

A principal característica da análise de sobrevida é a de que alguns

indivíduos possam permanecer sem falha ao término do estudo, possam

sofrer outro evento (como morte por outra causa que não a de interesse),

possam abandonar o estudo ou serem perdidos de seguimento

. Neste caso,

o tempo de acompanhamento é interrompido e estas observações são

censuradas à direita,

pois o tempo não é medido até a ocorrência do

desfecho.

Os inícios são truncados à esquerda, isto é, o tempo de observação

de cada indivíduo não leva em conta o que aconteceu no passado

(LATORRE 1996; BUSTAMANTE e col. 2002; LATORRE 2005). A Figura 1

representa o esquema de acompanhamento de um grupo de 4 indivíduos

que são acompanhados de janeiro de 1990 até março de 1991.

Figura 1 – Esquema de seguimento e análise em estudos de sobrevida.

J F M A M J

S O N D J F M Final do estudo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1990 1991

Individuo

TEMPO CALENDÁRIO

TEMPO EM MESES

Individuo

Neste esquema, os indivíduos marcados com X sofreram o evento de

interesse (falha) e os marcados com # não sofreram a falha, logo são

considerados censurados. Na primeira parte da Figura 1, pode-se verificar

que o indivíduo 1 entrou em fevereiro de 1990 (tempo 0) e sofreu a falha em

março de 1991 e, assim, o tempo de sobrevida dele é 12 meses; já o

indivíduo 2 entrou no estudo em janeiro de 1990 e não sofreu falha, sendo,

portanto, censurado em outubro de 1992. O indivíduo 3 entrou em março de

1990 e teve óbito por outra causa em fevereiro de 1991, sendo, então,

acompanhado por 10 meses. O indivíduo 4 entrou em março de 1990 e

sofreu o evento em dezembro de 1990, totalizando o tempo de sobrevida de

6 meses (HOSMER e LEMESHOW 1999).

1.1 As censuras ou tempos incompletos

Os mecanismos que levam aos tempos de seguimento incompletos

ou censuras podem ocorrer antes do início da observação. Por exemplo,

quando se estuda a sobrevida de pacientes infectados pelos vírus das

hepatites B ou C ou com o vírus HIV, onde o momento exato da

contaminação por estes vírus não pode ser obtido através dos testes

diagnósticos atuais. Estes casos são denominados censura à esquerda

(KLEINBAUM 1995).

Algumas vezes, as falhas podem ocorrer em um intervalo de tempo

quando os pacientes são visitados em períodos pré-determinados, e neste

caso, são denominados censura no intervalo. LINDSEY e RYAN (1998)

citam que quando os dados são censurados no intervalo, é comum assumir

que a falha ocorra no meio, no início ou ao final do intervalo entre as visitas.

Uma vez estimados estes tempos até a falha, os pesquisadores costumam

utilizar os métodos usuais de análise de sobrevida. Segundo os autores,

este procedimento pode acarretar distorções nas estimativas geradas e

recomendam o uso de métodos paramétricos na análise de sobrevida em

dados com este tipo de censura.

Na maior parte dos estudos, os tempos incompletos aparecem no

final do período de observação, nestes casos, a falta de acompanhamento

até a falha se situa à direita e são chamados censura à direita. Estes tipos

de censura ocorrem quando:

a) Os indivíduos terminam o estudo sem apresentar a falha, ou seja, em

estudos de sobrevida onde pacientes com câncer são seguidos por 5

anos a partir do diagnóstico e, ao final deste período, uma parte deles

ainda continua viva (a falha neste caso é o óbito por câncer);

b) No caso anterior pode acontecer de alguns pacientes serem perdidos

de seguimento, por exemplo, quando o paciente decide parar o

tratamento por algum efeito adverso ou se muda de cidade e decide

continuar o tratamento em outro local, tornando difícil sua localização

para identificar sua situação de vivo ou óbito ao final do período de

seguimento;

c) O paciente do estudo pode falecer de outra doença que não o câncer

e ter seu tempo de acompanhamento encerrado.

HOUGAARD (1999) em seu artigo sobre fundamentos da análise de

sobrevida, comenta que a presença de censura constitui um dos grandes

problemas técnicos da análise de sobrevida e salienta que a censura não

pode ser relacionada com o tempo de sobrevida, isto é, o resíduo da

distribuição da probabilidade de sobrevida para os indivíduos censurados

tem que ser igual para os indivíduos não censurados.

ALTMAN e col. (1995) realizaram uma revisão sistemática dos

trabalhos que utilizam as técnicas de análise de sobrevida publicados em 5

periódicos de oncologia clínica, no período de outubro a dezembro de 1991,

e detectaram diversos problemas envolvendo alguns aspectos das análises,

tais como, não informação do tamanho da amostra, tempo de seguimento

não definido, falta de clareza com relação às variáveis independentes

utilizadas no estudo, informações sobre dados incompletos e outros. Com

relação ao tempo de seguimento, poucos artigos apresentam uma definição

exata do início e término do estudo. Em especial, destacam que, na maior

parte dos trabalhos analisados, não há informação clara sobre o percentual

de perdas ao longo do estudo e como elas foram tratadas.

MOHER e col. (2001) realizaram a revisão do CONSORT

(Consolidated Standards of Reporting Trials) que abrange as

recomendações para a melhoria da qualidade nas informações contidas nos

artigos relativos a ensaios clínicos aleatorizados. Dentre elas, está a

sugestão de informar o número de pacientes, incluindo o número de perdas,

visando a aumentar a confiabilidade destas comunicações, uma vez que, a

falta delas estaria associada a vícios na estimação dos efeitos do

tratamento.

LEUNG e col. (1997) em artigo de revisão, analisaram todas as

possibilidades da ocorrência de tempos de observação incompletos e

constataram que, na prática, existem algumas estratégias para se trabalhar

com dados que envolvem observações incompletas (censuras). Uma delas

seria ignorar esses tempos incompletos e utilizar somente casos com

observação completa. Esta decisão, apesar de simples, ocasionaria várias

conseqüências, dentre elas a perda de eficiência pela diminuição do

tamanho da amostra, pois em muitos estudos epidemiológicos é comum a

ocorrência de 50% ou mais observações censuradas. e o viés nas

estimativas baseadas somente nas observações não censuradas.

Outra alternativa apontada seria completar os dados censurados por

meio de imputação, e no contexto da censura à direita, existiriam duas

maneiras para se completar os tempos; uma supondo que a falha ocorra

logo após a perda, ou utilizando-se um modelo para estimar o tempo

residual até a falha. A última técnica citada para se analisar dados

censurados seria utilizar métodos de máxima verossimilhança que levassem

em conta os mecanismos de censura. Estas técnicas, que incluem o

estimador de Kaplan-Meier, e a regressão de Cox, são consideradas pelo

autor as mais eficazes por utilizarem toda a informação disponível. Porém,

também com estas técnicas são necessárias algumas suposições sobre o

mecanismo de censura para sua utilização.

CLARK e col. (2002) propuseram uma medida para a quantificação da

completude do tempo de seguimento, que pode ser utilizada tanto em

ensaios clínicos como em estudos de coorte. Com ela, ao invés da simples

contagem das perdas, que não leva em conta o tempo, teríamos uma idéia

aproximada do percentual perdido do tempo, devido às censuras. Esta

medida seria a razão entre a soma do total de pessoas-tempo e o total

potencial de tempo do estudo (soma do tempo de entrada no estudo até seu

término ou ser for o caso até a ocorrência do evento) em percentual. Quanto

maior o seu valor mais completo seria o estudo.

Os autores sugerem, também, melhorar a qualidade das informações

relativas as análises de estudos de sobrevida e identificar sub-grupos com

problemas de seguimento, comparando estas medidas, com relação aos

vários braços do estudo (no caso de ensaios clínicos) ou com relação às

exposições (no caso de estudos de coorte).

LAGAKOS

(1979), em seu artigo sobre censura a direita, afirma que a

maior parte dos métodos de análise de sobrevida tem como suposição

básica a censura não informativa. O exemplo mais simples, deste tipo de

censura, seria o ensaio clínico onde uma parte dos pacientes apresenta o

desfecho e o restante termina o estudo sem apresentar a falha. Outros

casos, em que alguns pacientes saem do estudo por razões relacionadas ao

tipo de terapia e tem seu acompanhamento terminado, podem ser

consideradas censuras do tipo informativas, pois a razão da censura,

poderia estar relacionada com o tempo de sobrevida futuro. Ao final do

artigo, o autor declara que, quando o percentual de censura informativa é

pequeno, as estimativas baseadas em métodos para censura não

informativa sofrem pequeno desvio mas se esta proporção for grande é

necessário a utilização de outros métodos para censura informativa.

Os estudos com censura informativa devem ser analisados através de

outras técnicas, visto que, segundo LINK (1989), as técnicas de Kaplan-

Meier podem superestimar as probabilidades de sobrevida, caso o motivo da

censura indique um prognóstico desfavorável para a sobrevida. O modelo

proposto pelo autor, deve ser utilizado quando a censura ocorre em sub-

populações com alto risco e é definida por uma função de fragilidade.

LAGAKOS e col. (1978) propõem um modelo com um parâmetro

escalar θ (variando de zero até um) que refletiria o quanto a sobrevida seria

afetada pela censura. E, neste modelo, para valores de θ=1, a função de

verossimilhança não é afetada pela censura, e para valores de θ mais

próximos de 0, os efeitos das censuras seriam mais importantes nas

estimativas da função de sobrevida.

Na revisão bibliográfica realizada pela autora desta tese, não foram

encontrados artigos que analisem especificamente a questão do percentual

de perdas de seguimento. SIMON e WITTES (1986) comentam em seu

editorial sobre recomendações para se publicar ensaios clínicos que, de uma

maneira arbitrária, pode-se aceitar até 15% de perdas de seguimento e que

perdas iguais ou superiores que 20% refletem problemas na seleção dos

pacientes. No entanto, na maioria dos estudos, não há referências de como

foram tratadas as perdas de seguimento, não incorporando informações

suficientes para a real avaliação do impacto destas perdas na estimativa do

tempo de sobrevida. E foi este fato que inspirou a realização deste trabalho.

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Analisar o efeito das perdas de seguimento nas probabilidades de

sobrevida acumulada calculadas pelo estimador produto-limite de Kaplan-

Meier e nas razões das funções de risco (hazard ratio) estimadas pelo

modelo de riscos proporcionais de Cox.

2.2 Específicos

 Descrever a elaboração dos bancos de dados das simulações;

 Analisar as proporções das perdas de seguimento com relação

às variáveis: sexo, idade, cor/raça, escolaridade, categoria de

admissão e estádio clínico;

 Analisar o efeito da perda de seguimento do tipo informativa

nos estimadores de KM e nas HR’s, segundo as variáveis:

sexo, idade, cor/raça, escolaridade, categoria de admissão e

estádio clínico;

 Analisar o efeito da perda de seguimento do tipo não

informativa nos estimadores de KM e nas HR’s, segundo as

variáveis: sexo, idade, cor/raça, escolaridade, categoria de

admissão e estádio clínico.

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Local do Estudo e casuística

O estudo foi realizado utilizando o banco de dados dos pacientes do

Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do Hospital A C. Camargo, da

Fundação Antonio Prudente, em São Paulo, referente ao ano de 1994.

Foram analisados todos os pacientes com diagnóstico de câncer

registrados no período de 01/01/1994 a 31/12/1994, com base nas

informações coletadas pelo próprio RHC (Anexo 1).

3.2. Bases de Dados

A base de dados fornecida pelo RHC continha informações de 2842

pacientes. Foram excluídos 558 pacientes que tinham data de diagnóstico

diferente de 1994, resultando 2284 pacientes.

O primeiro passo foi atualizar a data da última observação dos

pacientes codificados como vivos (códigos de 1 a 3) ou perdidos de

seguimento (código 6). A revisão destas informações foi realizada nos

prontuários médicos, no período de março de 2003 a maio de 2004.

A falha de interesse foi o óbito e o período de seguimento definido em

cinco anos. Os pacientes tiveram seu tempo de sobrevida estimado da data

do diagnóstico até a ocorrência do óbito ou até 60 meses. Deste modo,

foram considerados censurados todos os pacientes que continuavam vivos

após 5 anos de seguimento, e como perdidos, todos os pacientes que não

foram localizados pelo serviço neste período de seguimento.

Após todos os procedimentos de avaliação e atualização das

informações nos prontuários médicos, chegou-se ao banco de dados que

seria utilizado em qualquer análise de sobrevida. Esta base de dados foi

denominada, neste trabalho, como base de dados padrão e foi a base

inicial para a avaliação do efeito das perdas de seguimento em estudos de

sobrevida.

O detalhamento desta revisão consta no item 4.1 dos resultados

(páginas 15 e 16).

3.2.1 Elaboração das bases de dados simuladas

Foram elaboradas 28 bases de dados para este trabalho. A base de

dados padrão foi separada em 3 sub-amostras: uma com os pacientes

considerados vivos no período de cinco anos (exceto os perdidos de

seguimento), a segunda com os perdidos de seguimento e a terceira com

todos os pacientes que foram a óbito no período de cinco anos. A descrição

da elaboração das bases de dados está a seguir e a apresentação das

mesmas está presente no item 4.2 dos resultados (páginas 16 a 20).

3.2.1.1 Simulação da perda informativa nos óbitos

A partir da base de dados dos óbitos foram geradas 10 sub-amostras

com 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45% e 50% das

observações. Estes pacientes sorteados foram recodificados como

censuras. A junção de cada uma destas sub-amostras com a base de dados

dos vivos formou outras 10 bases de dados, cada uma delas contendo o

total de vivos, mais x% (sendo x de 5 a 50) de óbitos transformados em

censuras, mais (100-x)% de óbitos.

A construção deste grupo de 10 bases de dados teve como objetivo

simular as perdas de seguimento informativas, pois foram recodificados

como censura pacientes que sabidamente foram a óbito.

3.2.1.2 Simulação da perda informativa nos vivos

Outra base de dados foi construída transformando os pacientes

perdidos de seguimento como vivos após 60 meses. Ao assumir como vivos,

o tempo de seguimento de todos estes pacientes foi modificado para 5 anos

e estes pacientes foram considerados censura. Este procedimento simulou

outro tipo de perda de seguimento informativa, pois todos foram

considerados como vivos.

3.2.1.3 Simulação da perda não informativa

Outro grupo de 10 sub-amostras foi criado a partir de sorteio nas

proporções de 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45% e 50% do

total da base de dados padrão, mas desta vez, os pacientes sorteados foram

excluídos da base de dados padrão. Este procedimento visou a construir as

10 bases de dados que foram consideradas como tendo perdas não

informativas ao longo do seguimento.

3.2.1.4 Bases sem perdas ao longo do seguimento

Por fim, outro grupo de 6 bases de dados foi construído, excluindo-se

as perdas de seguimento ocorridas em cada ano de seguimento (1994 a

1999).

3.3 Variáveis de estudo

Foram selecionadas as seguintes variáveis da base de dados e que

constam da ficha de registro (Anexo 1). Estas variáveis foram selecionadas

por serem as mais utilizadas em estudos de sobrevida de pacientes com

câncer:

1. Sexo;

2. Idade: analisada em quatro categorias (0 a 14 anos, 15 a

39 anos, 40 a 64 anos e 65 anos ou mais);

3. Cor/ Raça: analisada em duas categorias (branca ou

amarela e parda ou preta);

4. Escolaridade: analisada em duas categorias (até

fundamental e ensino médio ou superior);

5. Categoria de admissão: analisada em duas categorias

(SUS e convênio ou particular);

6. Estádio Clínico: analisado em duas categorias (I + II e III

+ IV).

3.4 Análise estatística

O teste de associação pelo qui-quadrado foi utilizado para avaliar a

associação entre as variáveis de estudo e o status final do paciente como

perdido ou não de seguimento.

Na análise de sobrevida, utilizou-se a técnica de Kaplan-Meier (KM) e

foram apresentadas as estimativas das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento. As curvas

das probabilidades de sobrevida foram comparadas utilizando-se o teste log-

rank. Para avaliação visual das diferenças nas probabilidades de sobrevida

estimadas, segundo os tipos de perdas simuladas, foram construídas 4

curvas de sobrevida de Kaplan-Meier :

1. para a base de dados padrão,

2. para a base de dados padrão sem perdas de seguimento;

3. para a base de dados com 50% de perdas informativas nos

óbitos ;

4. para a base de dados com 50% de perdas não informativas.

O modelo de regressão de Cox foi utilizado para se estimar as razões

das funções de risco (HR) e os respectivos intervalos de 95% de confiança

para cada uma das variáveis de estudo. Em todos os modelos foram

utilizadas como categorias de referência aquelas que apresentavam menor

força de mortalidade.

Para se analisar as variações sofridas nas probabilidades de

sobrevida acumuladas (no 1º, 3º e 5º ano de seguimento) e nas HR’s, foram

construídos diagramas lineares, um para cada tipo de perda.

Para se estimar a tendência de queda ou acréscimo nos valores

obtidos nas estimativas feitas nas análises segundo KM e nas HR’s, foram

realizadas análises de regressão linear simples para cada tipo de perda e

cada uma das variáveis de estudo. O valor da probabilidade de sobrevida

acumulada e a estimativa pontual das HR’s foram as variáveis dependentes

e a variável independente foi a proporção de perda gerada.

Foram calculadas também as variações percentuais através da

fórmula:

100*)1

(%)0( −=

perdaasemadeprobabilid

xdeperdacomadeprobabilid

xadePercentualVariação

Em todas as análises utilizou-se o nível de significância de 5%.

3.5 Questões éticas

Este é um estudo retrospectivo, em que os pesquisadores se

comprometeram a manter sigilo sobre a identificação do paciente. O projeto

foi aprovado pelas comissões de ética da Faculdade de Saúde Pública e do

Hospital do Câncer (Anexos 2 e 3).

4. RESULTADOS

4.1 Revisão da base de dados original

Na base de dados inicial (total de 2284 pacientes) havia 1117

codificados como vivos, 536 codificados como perdidos de seguimento e 631

codificados como óbito. Após a revisão dos prontuários, dos 1117 pacientes

classificados como vivos, 661 ainda permaneciam vivos (conservando a

codificação original), 201 foram a óbito (recodificados para óbito) e 255

foram perdidos de seguimento (não compareceram para consulta de retorno

após 3 meses da data agendada no prontuário, sendo recodificado como

perdido). Dos 536 pacientes inicialmente classificados como perdidos de

seguimento, após a revisão dos prontuários, 109 foram recodificados como

vivos, 160 haviam morrido (recodificados como óbito) e 267 ainda não

tinham comparecido ao serviço nos 5 anos de seguimento, mantendo o

status de perdido de seguimento. Portanto, o status dos pacientes no banco

de dados final ficou caracterizado por 770 vivos, 992 óbitos e 522 perdidos

de seguimento (Tabela 1).

Tabela 1 - Número e porcentagem de pacientes segundo status de seguimento

inicial e final, RHC, 1994

Status final Total

Vivo Óbito

Perdido de

seguimento

Status original

Nº Nº Nº Nº %

Vivo 661 201 255 1117 48,9

Óbito - 631 - 631 27,6

Perdido de

seguimento

109 160 267 536 23,5

Nº 770 992 522 2284 100,0

Total

% 33,7 43,4 22,9 100,0

Na Tabela 1, nota-se que no banco de dados original, 27,6% dos

pacientes haviam falecido, enquanto que o banco de dados final (após a

revisão/atualização da data do último comparecimento ao serviço), a

proporção de óbitos foi de 43,4% uma diferença de 76% a mais de óbitos em

5 anos de seguimento.

4.2 Simulação das bases de dados

A base de dados padrão, já descrita, continha 770 pacientes vivos,

992 óbitos e 522 perdidos de seguimento (Tabela 2).

A divisão desta base de dados, conforme o status final do paciente

resultou nas seguintes bases de dados:

1. com os pacientes considerados vivos até 5 anos (770 pacientes);

2. com os pacientes que foram a óbito em 5 anos (992 pacientes);

3. com os pacientes perdidos de seguimento ao longo de 5 anos (522

pacientes).

4.2.1 Perdas informativas nos óbitos

A segunda parte da Tabela 2 apresenta a formação das 10 bases de

dados com perdas informativas nos óbitos. Nestas bases a quantidade de

vivos era de 770 pacientes, a quantidade de perdas informativas variou de

50 a 502 e a de óbitos variou de 942 a 490 pacientes.

4.2.2 Perdas informativas nos vivos

A terceira parte da Tabela 2 apresenta a formação do banco de dados

com perdas informativas nos vivos. Aos 770 pacientes vivos somou-se 522

perdidos de seguimento, resultando em 1292 pacientes vivos ao final do

seguimento (censura) e 992 óbitos.

4.2.3 Perdas não informativas

A quarta parte da Tabela 2 apresenta o grupo das 10 bases de dados

com perdas não informativas. Estas bases contêm menos 5 a 50% de

pacientes comparadas com a base de dados padrão, pois todas foram

geradas a partir de sorteio de 5 a 50% do total de pacientes.

4.2.4 Sem perdas anuais de 1994 a 1999

Por fim, na última parte da Tabela 2, estão apresentadas as

formações dos 6 bancos de dados sem as perdas anuais (1994 a 1999). Vê-

se que no primeiro ano foram excluídos 163 pacientes que deixaram de se

apresentar ao serviço em 1994, 158 pacientes não se apresentaram, em

1995. Nos anos de 1996, 1997, 1998, e 1999 não compareceram ao serviço,

respectivamente, 63, 49, 48 e 41 pacientes.

Tabela 2 – Nome, descrição geral e número de observações dos 28 bancos

de dados gerados

Tipo de

Banco

Nome do

Banco

Descrição Vivos Óbitos Perdidos

Amostra

Final

Iniciais Total original com total de pacientes 770 992 522 2284

vvtt_ob5 Total de vivos com 5% de perda nos óbitos 770 942 50 1762

vvtt_ob10 Total de vivos com 10% de perda nos óbitos 770 899 93 1762

vvtt_ob15 Total de vivos com 15% de perda nos óbitos 770 817 175 1762

vvtt_ob20 Total de vivos com 20% de perda nos óbitos 770 792 200 1762

vvtt_ob25 Total de vivos com 25% de perda nos óbitos 770 474 245 1762

vvtt_ob30 Total de vivos com 30% de perda nos óbitos 770 689 303 1762

vvtt_ob35 Total de vivos com 35% de perda nos óbitos 770 635 357 1762

vvtt_ob40 Total de vivos com 40% de perda nos óbitos 770 596 396 1762

vvtt_ob45 Total de vivos com 45% de perda nos óbitos 770 547 445 1762

Perdas

informativas

nos óbitos

vvtt_ob50 Total de vivos com 50% de perda nos óbitos

770 490 502 1762

Perdas

informativas

em vivos

Vvob_sem

perda

perdidos foram recodificados como vivos 1292 992 - 2284

perda_5 Total com 5% de perda aleatória 732 932 501 2165

perda_10 Total com 10% de perda aleatória 693 880 472 2045

perda_15 Total com 15% de perda aleatória 663 849 439 1951

perda_20 Total com 20% de perda aleatória 622 787 426 1835

perda_25 Total com 25% de perda aleatória 592 739 405 1736

perda_30 Total com 30% de perda aleatória 532 723 371 1626

perda_35 Total com 35% de perda aleatória 481 626 341 1448

perda_40 Total com 40% de perda aleatória 475 593 317 1385

perda_45 Total com 45% de perda aleatória 420 540 285 1245

Perdas não

informativas

perda_50 Total com 50% de perda aleatória 375 464 249 1088

perda _1 Sem perda em 1994 770 992 359 2121

perda_2 Sem perda até 1995 770 992 201 1963

perda_3 Sem perda até 1996 770 992 138 1900

perda_4 Sem perda até 1997 770 992 89 1851

perda_ 5 Sem perda até 1998 770 992 41 1803

Sem perdas

ao longo do

seguimento

perda _6 Sem perda até 1999 770 992 - 1762

4.3 Análise das perdas

Dos 2284 pacientes, 77% continuaram vivos ou foram a óbito e 23%

foram perdidos de seguimento no período de 5 anos de seguimento. A maior

porcentagem de perda ocorreu no primeiro ano de seguimento (1994)

chegando a 163 pacientes, em 1995 deixaram de se apresentar ao serviço

158 pacientes, em 1996 não se apresentaram 63 pacientes, 49 pacientes em

1997, 48 pacientes em 1998 e 41 em 1999. Portanto os percentuais de

perda foram maiores nos dois primeiros anos de seguimento.

A Tabela 3 mostra a distribuição dos pacientes segundo a situação

de perdido de seguimento ou não (vivo ou óbito) para cada variável

analisada, nesta tabela não foram considerados os pacientes com dados

ignorados.

Não houve diferença estatisticamente significativa nas proporções dos

perdidos com relação às variáveis sexo (p=0,57) e cor (p=0,69). Houve

maior proporção de perda entre aqueles pacientes com ensino médio ou

superior em relação aos de ensino fundamental (26,17% X 20,97%; p=0,01).

A proporção de perdidos de seguimento foi maior entre os pacientes

admitidos por convênio ou particulares (27,85% X 18,85%; p<0,05). Os

pacientes com estádio clínico um ou dois também tiveram maior proporção

de perda em relação aos pacientes com estádio clínico de três ou quatro

(25,83% X 18,92%; p<0,05). Houve maior proporção de perda em pacientes

com idade entre 15 e 39 anos e entre os mais idosos (25,93% e 25,15%

;p=0,03).

Tabela 3 – Número e porcentagem de pacientes segundo status final e

características demográficas e clínicas, RHC, 1994

Status Final

Vivo ou óbito Perdido Total

Variável

N % N % N %

p *

Sexo

Feminino

947 76,68 288 23,32 1235 100,00

Masculino

815 77,69 234 22,31 1049 100,00

0,57

Faixa etária

0-14

153 83,15 31 16,85 184 100,00

15-39

240 74,07 84 25,93 324 100,00

40-64

854 78,49 134 21,51 1088 100,00

0,03**

65 e mais

515 74,85 173 25,15 688 100,00

Cor ou raça

Branca ou amarela

1501 77,37 439 22,63 1940 100,00

Preta ou parda

259 76,40 80 23,60 339 100,00

0,69

Escolaridade

Médio ou superior

440 73,83 156 26,17 596 100,00

Até fundamental

1221 79,03 324 20,97 1545 100,00

0,01

Categoria de admissão

Convênio ou particular

733 72,15 283 27,85 1016 100,00

Sus

1029 81,15 239 18,85 1268 100,00

<0,05

Estádio Clínico

Até II

600 74,17 209 25,83 809 100,00

III ou mais

943 81,08 220 18,92 1163 100,00

<0,05

(*) Teste χ

com 5% de significância e 1 grau de liberdade.

(**) Teste χ

com 5% de significância e 3 graus de liberdade.

Não foram considerados pacientes com dados ignorados.

Dos 536 pacientes perdidos de seguimento no banco de dados inicial,

267 (49,81%) mantiveram o status, 160 compareceram ao serviço e 109

foram a óbito. E esta falta de recuperação foi maior no primeiro ano de

seguimento, isto é, dos 267 perdidos de seguimento no banco de dados

final, 120 compareceram ao serviço para o tratamento em 1994 e não

fizeram seguimento após esta data (Tabela 4).

Tabela 4 Número e porcentagem dos pacientes com status inicial de

perdidos de seguimento segundo status final e ano de seguimento, RHC,

1994

Status Final

Recuperados Perdidos

Total

Ano

N % N % N %

1994 38 24,05 120 75,95 158 100,00

1995 57 43,18 75 56,82 132 100,00

1996 26 48,15 28 51,85 54 100,00

1997 18 46,15 21 53,85 39 100,00

1998 13 56,52 10 43,48 23 100,00

1999 117 90,00 13 10,00 130 100,00

Total 269 50,19 267 49,81 536 100,00

A Tabela 5 apresenta a distribuição do total dos pacientes segundo a

recuperação do status na revisão de prontuários (levando-se em conta que

267 permaneceram perdidos de seguimento) e às variáveis de estudo. Não

houve diferença estatisticamente significativa nas proporções de pacientes

que foram recuperados segundo idade (p=0,32), cor/raça (p=0,18),

escolaridade (p=0,12) e estádio clínico (p=0,12). A proporção de perdidos foi

maior entre os pacientes do sexo feminino (p=0,04) e entre os admitidos no

hospital por convênio ou particular (p<0,01).

Tabela 5 -Número e percentual de pacientes segundo a recuperação na

análise do prontuário e características demográficas e clínicas , RHC, 1994.

Status Final

Recuperados Perdidos Total

Variável

N % N % N %

p *

Sexo

Feminino 1075 87,04 160 12,96 1235 100,00

Masculino 942 89,80 107 10,20 1049 100,00

0,04

Faixa etária

0-14 166 90,22 18 9,78 184 100,00

15-39 279 86,11 45 13,89 324 100,00

40-64 965 88,69 123 11,31 1088 100,00

65 e mais 607 88,23 81 11,77 688 100,00

0,50

Cor /raça

Branca ou amarela 1720 88,66 220 11,34 1940 100,00

Preta ou parda 292 86,14 47 13,86 339 100,00

0,18

Escolaridade

Médio ou superior 519 87,08 77 12,92 596 100,00

Até fundamental 1382 89,45 163 10,55 1545 100,00

0,12

Categoria de admissão

Convênio ou particular 875 86,12 141 13,88 1016 100,00

Sus 1142 90,06 126 9,94 1268 100,00

<0,01

Estádio Clínico

Até II 706 87,27 103 12,73 809 100,00

III ou mais 1041 89,51 122 10,49 1163 100,00

0,12

(*) Teste χ

com 5% de significância e 1 grau de liberdade.

(**) Teste χ

com 5% de significância e 3 graus de liberdade.

Não foram considerados pacientes com dados ignorados.

4.4 Caracterização da amostra

Do total de pacientes, 1235 eram mulheres (54%) e 1049 homens

(46%), a maioria era da cor branca ou amarela (85%). A idade média foi 52

anos (dp=20,3 anos), a idade mediana 57 anos e 30% possuíam 65 anos ou

mais na data do diagnóstico. Do total, 596 (28%) estudaram além da 8ª série

do primeiro grau. Mais da metade (59%) foram classificados com estadio

clínico III ou IV da doença (Tabela 6).

Tabela 6 – Número e distribuição percentual dos pacientes segundo

características demográficas e clínicas RHC, 1994.

Variável N %

Sexo

Feminino 1235 54,07

Masculino 1049 45,93

Total 2284 100,00

Faixa etária

0-14 184 8,06

15-39 324 14,19

40-64 1088 47,64

65 e mais 688 30,12

Total 2284 100,00

Cor/raça*

Branca ou amarela 1940 85,13

Preta ou parda 339 14,87

Total 2279 100,00

Escolaridade*

Médio ou superior 596 27,84

Até fundamental 1545 72,16

Total 2141 100,00

Categoria de admissão

Convênio ou particular 1016 44,48

Sus 1268 55,52

Total 2284 100,00

Estadio Clínico*

Até II 809 41,02

III ou IV 1163 58,98

Total 1972 100,00

(*) Não foram considerados pacientes com dados ignorados.

4.5 Análise da probabilidade de sobrevida acumulada e HR no

total dos pacientes

A Tabela 7 apresenta os valores das probabilidades de sobrevida

acumuladas até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento. A

probabilidade de sobrevida acumulada para o total de pacientes foi de 75%

para o primeiro ano de seguimento, 58% no terceiro e 50% no quinto ano de

seguimento. O sexo feminino teve maior probabilidade de sobrevida ao

longo do seguimento (p<0,05). A idade, a escolaridade e o estádio clínico

também tiveram diferenças significativas nas probabilidades de sobrevida,

segundo suas categorias. Nota-se que os valores das probabilidades de

sobrevida acumulada da categoria de estádio clínico I ou II apresentaram

valores mais de duas vezes superior aos da categoria III ou IV após o

terceiro ano de seguimento. Não houve diferença estatisticamente

significativa nas probabilidades de sobrevida acumuladas segundo a

cor/raça do paciente.

Tabela 7 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

segundo as características demográficas e clínicas até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

Tempo

Variável

1º ano 3º ano 5º ano

Teste

log ran

(p)

Feminino 0,82 0,66 0,58

Sexo

Masculino 0,67 0,48 0,40

<0,05

Faixa Etária

0-14

15-39

40-64

65 e mais

0,80

0,84

0,77

0,66

0,67

0,71

0,59

0,46

0,64

0,51

0,38

<0,05

Branca ou

amarela

0,75 0,58 0,51 Cor/Raça

Preta ou Parda 0,74 0,54 0,47

0,32

Convênio ou

Particular

0,78 0,63 0,56 Categoria

Sus 0,73 0,55 0,47

<0,05

Médio ou

superior

0,80 0,65 0,59

Escolaridade

Até fundamental

0,73 0,55 0,47

<0,05

I+ II 0,94 0,85 0,79

Estádio Clínico

III + IV 0,62 0,38 0,30

<0,05

Total - 0,75 0,58 0,50 -

A força de mortalidade foi maior para os pacientes com estadiamento

III ou IV (HR=5,41; p<0,05) quando comparado aos pacientes com menor

estádio clínico. A força de mortalidade foi maior entre os homens

comparados às mulheres (HR=1,73; p<0,05). Os pacientes com mais de 64

anos apresentaram maior força de mortalidade (HR=2,15:p<0,05)

comparados com os pacientes mais jovens. Os pacientes com menor

escolaridade apresentaram maior força de mortalidade que os de maior

escolaridade (HR=1,42:p<0,05). A categoria de admissão também

apresentou maior força de mortalidade para os pacientes admitidos na

categoria SUS (HR=1,30; p<0,05). A cor/raça do paciente não apresentou

diferença na força de mortalidade entre as categorias analisadas (p>0,05)

(Tabela 8).

Tabela 8 – Razão das funções de riscos segundo as características

demográficas e clínicas, RHC, 1994.

Variável

HR IC

95%

(HR)

Feminino

Sexo

Masculino

1,73 1,52 1,96

0-14

15-39

0,95 0,69 1,31

40-64

1,43 1,09 1,86

Faixa Etária

65 e mais

2,15 1,64 2,82

Branca ou amarela

Cor/Raça

Preta ou Parda

1,10 0,92 1,30

Convênio ou

Particular

Categoria de

Admissão

Sus

1,30 1,14 1,47

Médio ou superior

1 - -

Escolaridade

Até fundamental

1,42 1,22 1,66

I + II

1 - -

Estádio Clínico

III + IV

5,41 4,52 6,47

4.6 Análise do efeito das perdas nas probabilidades de sobrevida

acumuladas nas bases de dados

Nos Anexos de 4 a 17 estão apresentadas as tabelas com o

detalhamento das análises feitas segundo Kaplan-Meier.

4.6.1 Total de pacientes

Houve um aumento significativo na probabilidade de sobrevida

acumulada quando o tempo de seguimento foi até um ano (0,0028 para cada

porcentagem de perda informativa), três anos (0,0041 para cada

porcentagem de perda informativa) ou cinco anos (0,0041 para cada

porcentagem de perda informativa). Observa-se que, quando as perdas são

informativas, os percentuais de aumento nas probabilidades de sobrevida no

primeiro ano variaram de 3,77% (até 10% de perda) a 19,46% (até 50% de

perda). Houve um aumento destes valores quando o tempo de seguimento

passa para 3 ou 5 anos (Tabela 9).

Quando as perdas foram não informativas, não houve diferença

significativa nas probabilidades de sobrevida acumuladas e as variações

percentuais nas probabilidades de sobrevida foram de 0,27% (com 10% de

perda no primeiro ano de seguimento) a 2,20% (com 50% de perda no

quinto ano de seguimento).

A Figura 2 apresenta estes resultados. Quando as perdas foram

informativas, no primeiro ano, a probabilidade de sobrevida acumulada inicial

é de 0,70 (momento zero sem perdas) passando para 0,83 (com 50% de

perdas geradas); no terceiro ano, iniciou em 0,51 passando para 0,71 e no

quinto ano, de 0,44 para 0,67.

A Figura 3 mostra as curvas de Kaplan Meier da base de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativas.

Tabela 9 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas no

total de pacientes, RHC,1994

Variação percentual

Tipo de

Perda

Ano

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗∗

1 0,6979 0,0028 0,99 < 0,01 3,77 5,96 7,06 19,46

3 0,5088 0,0041 0,99 < 0,01 6,16 12,19 15,08 38,97

Informativa

5 0,4416 0,0041 0,99 < 0,01 9,77 17,24 20,28 53,43

1 0,7520 0,0000 0,01 0,43 0,27 -0,25 -0,20 0,39

3 0,5766 0,0000 0,00 0,36 0,89 -0,31 0,36 1,58

Não

informativa

5 0,5019 0,0000 0,00 0,49 0,78 0,16 0,72 2,20

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 2 – Gráficos das probabilidades de sobrevida observadas segundo o

total de pacientes até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos

bancos gerados com perdas nos óbitos e aleatórias , RHC, 1994.

ano 3

ano 5

ano

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVID

ACUMULADA

PERDAS NOS ÓBITOS

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERD

PROBABILIDADE DE SOBREVIDA ACUMUL

PERDAS ALEATÓRIAS

Perda informativa

Perda não informativa

4.6.2 Variável sexo

Houve um aumento significativo na probabilidade de sobrevida

acumulada, para cada unidade percentual de perda informativa, para ambos

os sexos no primeiro (0,0021 e 0,0035 para o sexo feminino e masculino

respectivamente), terceiro (0,0036 e 0,0044 para o sexo feminino e

masculino respectivamente) ou quinto ano de seguimento (0,0041 e 0,0047

para o sexo feminino e masculino respectivamente).

Nos pacientes do sexo feminino, observa-se que, quando as perdas

são informativas, o percentual de aumento nas probabilidades de sobrevida

no primeiro ano variou de 1,04% (com 10% de perda) a 12,78% (com 50%

de perda), enquanto que para o sexo masculino, estes valores variaram de

7,61% (com 10% de perda) a 28,75% (com 50% de perda).

Quando o tempo de seguimento passa para 3 ou 5 anos, estes

valores apresentam um aumento, chegando a atingir uma variação de

74,29% (para os pacientes do sexo masculino com 50% de perda no 5º ano

de seguimento) com relação aos valores iniciais sem perda (Tabela 10).

Quando as perdas foram não informativas, os valores das

probabilidades de sobrevida acumuladas não apresentaram variação

significativa, como pode ser observado na Tabela 10, onde os coeficientes

de regressão (β

)

dos

modelos de regressão linear ajustados apresentaram

valores nulos de variação para cada percentual de perda não informativa.

Seguindo estes resultados, observa-se que os valores das variações

percentuais nas probabilidades de sobrevida acumuladas foram menores

que na perda informativa, atingindo o valor máximo de 2,50% (no quinto ano

de seguimento com 50% de perdas geradas) para ambos os sexos.

A Figura 4 apresenta estes resultados e nota-se que a probabilidade

acumulada de sobrevida foi maior para os pacientes do sexo feminino em

todos os períodos de seguimento.

A Figura 5 mostra as curvas de Kaplan-Meier das bases de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativa.

Tabela 10 - Modelos da regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo sexo, RHC,1994

Estimadores da regressão Variação percentual

Tipo de Perda Ano Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗

Feminino

0,7797 0,0021 0,96 < 0,01 1,04 5,10 4,92 12,78

Masculino

0,6026 0,0035 0,98 < 0,01 7,61 7,05 9,99 28,75

Feminino

0,6010 0,0036 0,98 < 0,01 2,91 10,13 11,75 29,31

Masculino

0,4017 0,0044 0,99 < 0,01 10,86 15,20 19,99 53,26

Feminino

0,5320 0,0041 0,99 < 0,01 5,33 13,94 15,64 40,46

informativa

Masculino

0,3364 0,0047 0,99 < 0,01 16,72 22,57 27,63 74,29

Feminino

0,8211 -0,0001 0,00 0,53 0,40 0,64 0,15 -0,12

Masculino

0,6705 0,0002 0,11 0,31 0,07 -0,28 -0,80 -0,68

Feminino

0,6579 0,0000 0,01 0,81 0,24 0,84 -0,17 1,42

Masculino

0,4801 0,0001 0,07 0,81 1,31 1,02 -0,48 -2,01

Feminino

0,5848 0,0000 0,00 0,86 1,59 1,10 -0,34 2,09

Não informativa

Masculino

0,4028 0,0000 0,00 0,99 0,88 0,25 1,14 -2,51

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 4 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo o

sexo até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados

com perdas nos óbitos e aleatórias , Registro de Câncer do Hospital AC

Camargo , 1994.

ano 3

ano

Feminino

0, 0

0, 1

0, 2

0, 3

0, 4

0, 5

0, 6

0, 7

0, 8

0, 9

1, 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERD

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Masculino

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERD

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Feminino

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERD

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Masculino

0, 1

0, 2

0, 3

0, 4

0, 5

0, 6

0, 7

0, 8

0, 9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERD

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Perda informativa

Perda não informativa

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

sexo = masculi no sexo = feminino

Padrão sem perdas

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

sexo = masculino sexo = femi nino

Padrão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

sexo = masculi no sexo = feminino

50% de perda aleat ória

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

sexo = masculino sexo = femi nino

50% de perda informat iva (óbito)

Figura

–

5 Estimativas das probabilidad

es de sobrevida para 4 bases de dados,

4.6.3 Variável idade

As probabilidades de sobrevida acumuladas apresentaram aumento

significativo para cada unidade percentual de perda informativa,

considerando o primeiro ano (0,0030, 0,0017, 0,0025 e 0.0024) para os

pacientes com idades até 14, de 15 a 39, de 40 a 64 anos e 65 anos ou mais

respectivamente, terceiro ano (de 0,0041, 0,0032, 0,0036 e 0,0050) para os

pacientes com as idades até 14, de 15 a 39, de 40 a 64 anos e 65 anos ou

mais anos respectivamente e quinto (de 0,0043, 0,0037, 0,0042 e 0,0036)

para os pacientes com as idades até 14, de 15 a 39, de 40 a 64 anos e 65

anos ou mais respectivamente.

Observa-se que o percentual de aumento nas probabilidades de

sobrevida considerando a idade dos pacientes, no primeiro ano de

seguimento, variou de 1,51 (até 10% de perda) a 17,97 (até 50% de perda)

para os pacientes com menos de 15 anos; de 1,50 (até 10% de perda) a

32,01 (até 50% de perda) para os pacientes com idades entre 15 e 49 anos

e de 3,72 (até 10% de perda) a 29,22 (até 50% de perda) para os pacientes

mais velhos. Estes valores foram maiores quando o tempo de seguimento

passa para três ou cinco anos em todas faixas etárias consideradas (Tabela

11).

Quando as perdas foram não informativas, os valores das

probabilidades de sobrevida acumuladas não apresentaram variação

estatisticamente significativa. Observa-se que, com este tipo de perdas a

maior variação percentual nas probabilidades de sobrevida acumuladas, foi

5,02% (para os pacientes mais de 64 anos de idade com 50% de perda no

primeiro ano de seguimento) e a menor 0,25 (para os pacientes de 15 a 39

anos de idade com 10% de perda no primeiro ano de seguimento) (Tabela

11).

A Figura 6 apresenta estes resultados, verifica-se que os pacientes

mais jovens apresentaram maior probabilidade de sobrevida que os mais

velhos.

A Figura 7 mostra as curvas de Kaplan Meier das bases de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativas.

Tabela 11 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo idade, RHC,1994

Variação percentual

Tipo de Perda Ano Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%∗

∗∗∗

0 - 14 0,7560 0,0030 0,96 < 0,01 1,51 3,65

4,05

17,97

15 - 39 0,7973 0,0017 0,94 < 0,01 2,80 1,86

3,82

10,78

40 –64 0,7303 0,0025 0,99 < 0,01 3,57 5,74

6,66

17,40

65 e mais 0,5934 0,0020 0,97 < 0,01 5,45 9,50 10,74 29,22

0 - 14 0,6099 0,0041 0,94 < 0,01 1,50 8,57

8,76

32,01

15 - 39 0,6392 0,0032 0,98 < 0,01 5,26 3,69

6,97

22,75

40 –64 0,5380 0,0036 0,99 < 0,01 6,49 13,01

16,47

35,78

65 e mais 0,3681 0,0050 0,98 < 0,01 7,74 18,11

19,38

60,33

0 - 14 0,5829 0,0043 0,92 < 0,01 3,72 8,90

10,27

37,82

15 - 39 0,5757 0,0037 0,97 < 0,01 6,75 5,11

8,15

32,26

40 –64 0,4609 0,0042 0,98 < 0,01 11,53 17,84

22,61

50,21

65 e mais 0,2952 0,0053 0,98 < 0,01 10,52 28,71

28,01

85,43

Informativa

0 - 14 0,7940 -0,0002 0,04 0,53 -5,12 0,06

-6,42

-4,08

15 - 39 0,8438 -0,0003 0,46 0,02 -0,25 0,93

-1,25

-1,96

40 –64 0,7596 0,0004 0,20 0,17 0,36 0,30

0,39

-0,09

65 e mais 0,6413 0,0007 0,21 0,17 0,86 -1,31 0,45 -0,67

0 - 14 0,6679 -0,0004 0,08 0,40 -0,91 1,49

-1,88

0,40

15 - 39 0,7155 -0,0006 0,53 0,01 -0,37 1,35

-0,59

-4,04

40 –64 0,5758 0,0003 0,33 0,11 1,05 -0,15

1,17

0,02

65 e mais 0,4364 0,0008 0,11 0,26 1,67 -2,04

0,13

2,70

0 - 14 0,6385 0,0004 0,06 0,48 -0,92 1,77

-2,30

-0,77

15 - 39 0,6505 -0,0003 0,16 0,21 -0,36 2,24

0,47

-1,63

Não informativa

40 –64 0,4999 0,0001 0,78 0,01 0,75 -1,00

1,04

-2,21

65 e mais 0,3568 0,0009 0,06 0,34 0,13 -1,39

-0,34

5,02

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 6 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo a

idade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas nos óbitos e aleatórias , RHC, 1994.

1º ano 3º ano 5º ano

Perda informativa

Perdas

não informativa

0 a 14 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

0-14 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de pe rda

Probabilidade de

sobrevida

15-39 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

15-39 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

40-64 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

40-64 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de pe rda

Probabilidade de

sobrevida

65 a mais anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

65 a mais anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

Probabilidade de

sobrevida

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

fet = 0-14 fet = 15-39

fet = 40-64 f et = 65 e mais

Padrão sem perdas

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

fet = 0-14 fet = 15-39

fet = 40-64 f et = 65 e mais

Padr ão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

fet = 0-14 fet = 15-39

fet = 40-64 f et = 65 e mais

50% de perda aleat ória

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

fet = 0-14 fet = 15-39

fet = 40-64 f et = 65 e mais

50% de perda informat iva (óbito)

Figura – 7 Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de dados,

RHC,1994

4.6.4 Variável Cor/raça

Observa-se que, quando as perdas foram informativas, houve um

aumento significativo nas probabilidades acumuladas de sobrevida, para

cada unidade percentual de perda informativa, para os pacientes de todas as

categorias da variável cor/raça quando o tempo considerado foi um ano

(0,0027 nos pacientes de cor/raça branca ou amarela e 0,0033 para os

pacientes de cor/raça preta ou parda), 3 anos (0,0040 nos pacientes de

cor/raça branca ou amarela e 0,0044 para os pacientes de cor/raça preta ou

parda) ou 5 anos (0,0044 nos pacientes de cor/raça branca ou amarela e

0,0047 para os pacientes de cor/raça preta ou parda).

Observa-se que o percentual de aumento nas probabilidades de

sobrevida variou de 7,16% (até 10% de perda) a 60,76 (até 50% de perda)

com cinco anos de seguimento, para os pacientes de cor/raça preta ou

parda (Tabela 12).

Quando as perdas são não informativas não houve diferença

significativa nas probabilidades de sobrevida acumulada dos pacientes com

relação a variável cor/raça. Deste modo a maior variação percentual

apresentada na probabilidade de sobrevida acumulada foi -12,07% (para a

cor/raça branca ou amarela no quinto ano de seguimento com até 20% de

perda).

A Figura 8 apresenta estes resultados. Nota-se que as probabilidades

de sobrevida acumuladas dos pacientes de cor/raça branca ou amarela

apresentam valores próximos aos pacientes de cor/raça preta ou parda ao

longo do período de seguimento.

A Figura 9 mostra as curvas de Kaplan Meier das bases de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativas.

Tabela 12 Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo cor/raça, RHC,1994

Variação percentual

Tipo de Perda

Ano Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗

Branca ou Amarela

0,6999 0,0027 0,98 < 0,01 3,78 5,87 7,04 18,63

Preta ou Parda

0,6839 0,0033 0,87 < 0,01 3,81 6,58 7,34 24,53

Branca ou Amarela

0,5160 0,0040 0,98 < 0,01 6,32 12,30 15,06 37,93

Preta ou Parda

0,4691 0,0044 0,95 < 0,01 5,28 10,88 15,43 44,53

Branca ou Amarela

0,4488 0,0044 0,99 < 0,01 10,22 17,50 20,41 52,14

informativa

Preta ou Parda

0,4000 0,0047 0,96 < 0,01 7,16 14,88 19,62 60,76

Branca ou Amarela

0,7510 0,0002 0,09 0,37 -8,05 -0,31 -8,50 -7,66

Preta ou Parda

0,7550 -0,0006 0,29 0,09 0,51 -0,08 0,18 -0,91

Branca ou Amarela

0,5812 0,0007 0,03 0,60 -11,08 0,09 -11,67 -10,83

Preta ou Parda

0,5445 -0,0004 0,04 0,55 1,04 -2,99 1,50 5,48

Branca ou Amarela

0,5100 0,0001 0,01 0,73 -11,86 0,41 -12,07 -11,17

Não informativa

Preta ou Parda

0,4657 -0,0001 0,00 0,87 -1,85 -1,97 -0,62 5,06

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 8 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada

segundo o cor/raça até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento

nos bancos gerados com perdas nos óbitos e aleatórias , RHC , 1994.

1º ano 3º ano 5º ano

branca ou amarela

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

preta ou parda

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

branca ou amarela

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

preta ou parda

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Perda informativa

Perdas não informativa

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

raca = branca ou amarela raca = preta ou parda

Padrão sem perdas

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

raca = branca ou amarela raca = preta ou parda

Pad r ão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

raca = branca ou amarela raca = preta ou parda

50% de perda aleat ória

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

raca = branca ou amarela raca = preta ou parda

50% de perda informat iva (óbito)

Figura – 9 Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de dados,

RHC,1994

4.6.5. Variável Escolaridade

Houve um aumento significativo nas probabilidades de sobrevida

acumulada dos pacientes de todos os níveis de escolaridade acumulada,

para cada unidade percentual de perda informativa, considerando o primeiro

ano (0,0025 para os pacientes com ensino médio ou superior e 0,0029 para

os pacientes que estudaram até o fundamental), o terceiro ano (0,0035 para

os pacientes com ensino médio ou superior e 0,0043 para os pacientes que

estudaram até o fundamental) ou o quinto ano de seguimento (0,0040 para

os pacientes com ensino médio ou superior e 0,0047 para os pacientes que

estudaram até o fundamental).

Observa-se que, no primeiro ano o percentual de aumento nas

probabilidades de sobrevida variou de 3,42% (até 10% de perda) a 17,22%

(até 50% de perda) para os pacientes com ensino médio ou superior e de

3,82 (até 10% de perda) a 20,55 (até 50% de perda) para os pacientes que

estudaram até o ensino fundamental (Tabela 13).

Quando as perdas foram não informativas, não houve variação

significativa nas probabilidades de sobrevida para os pacientes de qualquer

nível de escolaridade. A variação percentual nas probabilidades de

sobrevida acumuladas apresentou valor máximo de 4% (para os pacientes

com ensino médio ou superior com até 50% de perda em 5 anos de

seguimento).

A Figura 10 apresenta estes resultados e nota-se que os pacientes

que estudaram até o ensino médio ou superior apresentaram probabilidade

de sobrevida acumulada maior que os pacientes de menor escolaridade.

A Figura 11 mostra as curvas de Kaplan-Meier da base de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativas.

Tabela 13 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo escolaridade,

RHC,1994

Variação percentual

Tipo de Perda

Ano

Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗∗

médio ou superior

0,7396 0,0025 0,99 < 0,01 3,42 4,53

6,41

17,22

até fundamental

0,6837 0,0029 0,99 < 0,01 3,82 6,58

7,34

20,55

médio ou superior

0,5823 0,0035 0,98 < 0,01 5,28 7,65

12,96

30,13

até fundamental

0,4836 0,0043 0,98 < 0,01 6,50 13,85

15,81

43,34

médio ou superior

0,5241 0,0040 0,99 < 0,01 8,04 10,45

16,39

43,15

Informativas

até fundamental

0,4120 0,0047 0,98 < 0,01 10,35 19,88

21,75

58,88

médio ou superior

0,7932 0,0002 0,36 0,05 1,82 -0,08

1,76

3,46

até fundamental

0,7357 -0,0005 0,06 0,83 0,71 -0,35

0,26

-0,07

médio ou superior

0,6509 -0,0001 0,01 0,75 1,34 -0,11

0,97

2,37

até fundamental

0,5472 0,0001 0,00 0,96 -0,27 0,92

0,05

0,62

médio ou superior

0,5852 0,0002 0,14 0,25 -0,14 0,58

0,19

4,00

Não

informativa

até fundamental

0,4692 0,0000 0,00 0,92 -0,04 -0,42

0,49

0,17

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 10 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada

segundo a escolaridade até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento nos bancos gerados com perdas nos óbitos e aleatórias,

RHC , 1994.

1º ano 3º ano 5º ano

Perda informativa

Perdas aleatórias

até fundamental

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

médio ou superior

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Ate Fundammental

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

medio ou superior

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Perdas não informativa

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabilidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

escolar = menos que fundam ental escol ar = fundam ental ou m ais

Padrão sem perdas

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabilidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

ano

escolar = fundamental ou menos escolar = mais que fundamental

50% de perda informativa (óbito)

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabilidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

ano

escolar = fundamental ou menos escolar = m ais que fundamental

Padrão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabilidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

ano

escolar = fundamental ou menos escolar = mais que fundamental

50% perda aleatória

Figura – 11 Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados, RHC,1994

4.6.6 Variável categoria de admissão

Observa-se que, quando as perdas foram informativas, houve um

aumento significativo nas probabilidades de sobrevida acumulada para os

pacientes de todas as categorias de admissão, para cada unidade

percentual de perda, quando considerado um ano (0,0027 nos pacientes

admitidos por convênio ou particular e 0,0028 nos admitidos pelo SUS), três

anos (0,0039 nos pacientes admitidos por convênio ou particular e 0,0028

nos admitidos pelo SUS) ou cinco anos (0,0044 nos pacientes admitidos por

convênio ou particular e 0,0045 nos admitidos pelo SUS).

As probabilidades de sobrevida, considerando o primeiro ano de

seguimento, variaram de 3,87% (até 10% de perda) a 17,95% (até 50% de

perda) para os pacientes admitidos por convênio ou particular e de 3,73%

(até 10% de perda) a 20,57% (até 50% de perda) para os pacientes SUS

(Tabela 14).

Quando as perdas são não informativas não houve diferença

significativa nas probabilidades de sobrevida acumulada dos pacientes com

relação a variável categoria de admissão. Assim, a maior variação

percentual apresentada na probabilidade de sobrevida acumulada foi 3,48%

(para os pacientes admitidos pelo SUS no quinto ano de seguimento com

até 50% de perda).

A Figura 12 apresenta estes resultados. Nota-se que as

probabilidades de sobrevida acumuladas dos pacientes admitidos através de

convênio ou particulares são maiores que as dos pacientes admitidos pelo

SUS.

A Figura 13 mostra as curvas de Kaplan-Meier da base de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativas.

Tabela 14 Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo categoria de

admissão, RHC,1994

Variação percentual

Tipo de

Perda

Ano Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗∗

Particular ou

Convenio

0,7156 0,0027 0,97< 0,01 3,87 5,02 7,06 17,95

Sus 0,6854 0,0028 0,98< 0,01 3,73 6,64 7,06 20,57

Particular ou

Convenio

0,5431 0,0039 0,99< 0,01 5,57 11,56 14,48 35,01

Sus 0,4845 0,0042 0,99< 0,01 6,62 12,63 15,58 42,00

Particular ou

Convenio

0,4807 0,0044 0,98< 0,01 8,53 15,56 18,93 47,15

Informativa

Sus 0,4137 0,0045 0,99< 0,0110,73 18,53 21,35 58,45

Particular ou

Convenio

0,7776 0,0002 0,26 0,11 0,24 -0,40 -0,99 1,10

Sus 0,7323 0,0000 0,01 0,78 0,12 -0,16 0,30 -0,30

Particular ou

Convenio

0,6276-0,00010,07 0,42 1,05 0,24 -0,79 -0,27

Sus 0,5381 0,0000 0,02 0,66 -0,13 -0,84 0,57 2,46

Particular ou

Convenio

0,5583 0,0000 0,00 0,83 1,04 -0,48 -0,27 0,04

Não

Informativa

Sus 0,4598 0,0000 0,00 0,95 -0,28 0,59 2,46 3,48

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 12 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo a

categoria até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados com perdas nos óbitos e aleatórias , RHC 1994.

1º ano 3º ano 5º ano

Perd

as aleatórias

Conv ou particular

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

SUS

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Conv ou particular

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

SUS

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVIDA ACUMULA

Perda informativa

Perdas não informativa

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

c a t = S US ca t = C O N VE N IO O U PA R TIC UL A R

Padrão sem perdas

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

c at = C ON V ENIO OU P AR TIC UL A R cat = SU S

Padrão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

c at = C ON V EN IO O U P ARTIC U LA R cat = SUS

50% de perda aleat ória

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

cat = CONVENIO OU PARTICULAR cat = SUS

50% de perda informativa (óbito)

Figura – 13 Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados, RHC,1994

4.6.7 Variável estadio clínico

Houve um aumento significativo nas probabilidades de sobrevida

acumuladas, para todos os estádios clínicos, para cada unidade percentual

de perda informativa no primeiro (0,0008 e 0,0038 para o estadio clínico I ou

II e III ou IV respectivamente), terceiro (0,0018 e 0,0048 para os pacientes

com estadio clínico I ou II e III ou IV respectivamente) ou quinto ano de

seguimento (0,0023 e 0,0049 para os pacientes com estadio clínico I ou II e

III ou IV respectivamente).

Nos pacientes com estádio clínico I ou II, os percentuais de aumento

nas probabilidades de sobrevida, no primeiro ano variaram de 0,88% (com

10% de perda) a 3,91% (com 50% de perda), enquanto que para os

pacientes com estadio clínico III ou IV estes valores variaram de 6,37% (com

10% de perda) a 33,84% (com 50% de perda). Quando o tempo de

seguimento passa para 3 ou 5 anos estes valores apresentam um aumento

chegando a atingir uma variação de 93,23% (para os pacientes com estadio

clínico III ou IV com 50% de perda no 5º ano de seguimento) com relação

aos valores iniciais (Tabela 15).

Quando as perdas foram não informativas os valores das

probabilidades de sobrevida acumuladas não apresentaram variação

significativa como pode ser observado na Tabela 15, onde os coeficientes de

regressão (β

)

dos

modelos de regressão linear ajustados apresentaram

valores nulos de variação para cada percentual de perda não informativa.

Seguindo estes resultados observa-se que os valores das variações

percentuais nas probabilidades de sobrevida acumulada foram menores que

nas perdas não informativas, atingindo o valor máximo de 2,20% (no quinto

ano de seguimento com 50% de perdas geradas).

A Figura 14 apresenta estes resultados e observa-se que a

probabilidade acumulada de sobrevida foi maior para os pacientes menos

graves em todos os períodos de seguimento.

A Figura 15 mostra as curvas de Kaplan-Meier da base de dados

padrão e das bases de dados com 50% de perda informativa nos óbitos e

não informativa.

Tabela 15 – Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento segundo estadio clínico,

RHC,1994

Variação percentual

Tipo de Perda Ano Categoria

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗∗

até II 0,9215 0,0008 0,90 < 0,01 0,88 0,88 1,75 3,91

III ou IV 0,5559 0,0038 0,96 < 0,01 6,37 10,28 11,80 33,84

até II 0,8220 0,0018 0,95 < 0,01 1,28 3,45 4,96 10,03

III ou IV 0,3122 0,0048 0,97 < 0,01 11,66 21,82 26,97 74,28

até II 0,7674 0,0023 0,95 < 0,01 3,68 6,58 7,68 17,00

Informativa

III ou IV 0,2462 0,0049 0,98 < 0,01 11,66 25,02 31,41 93,23

até II 0,9386 -0,0001 0,61 0,03 -0,03 -0,04 -0,39 -0,68

III ou IV 0,6161 0,0003 0,33 10,00 -0,85 -0,55 -0,90 2,13

até II 0,8527 0,0000 0,96 0,00 0,28 - 0,82 1,88

III ou IV 0,3777 0,0001 0,40 0,08 -0,21 -0,77 -0,26 3,00

até II 0,7927 0,0000 0,85 0,00 -0,13 0,14 2,13 3,16

Não

informativa

III ou IV 0,3013 0,0002 0,12 0,25 1,20 0,79 -1,07 4,80

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 14 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados

com perdas nos óbitos e aleatórias , RHC, 1994.

1º ano 3º ano 5º ano

Perda informativa

Perdas aleatórias

até II

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

III OU IV

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

até II

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

III ou IV

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

% DE PERDA

PROBABILIDADE DE SOBREVI

ACUMULADA

Perdas não informativa

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

estadio = I ou II estadio = III ou IV

50% de perda informat iva (óbito)

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

estadio = I ou II estadio = III ou IV

50% de perda aleatória

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

estadio = I ou II estadio = III ou IV

Padr ão

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

probabi lidade de sobrevida

0 1 2 3 4 5

anos

estadio = I ou II estadio = III ou IV

Padrão sem perdas

Figura – 15 Estimativas das probabilidades de sobrevida para 4 bases de

dados, RHC,1994

4.7 Análise do efeito das perdas nas HR’s

A Tabela 16 apresenta os resultados da análise das perdas nos

valores das HR’s em todos os bancos de dados. Quando as perdas foram

informativas, houve acréscimo significativo nas HR das variáveis: sexo

(0,0020 para cada percentual de perda nos óbitos comparando a sobrevida

dos pacientes do sexo feminino com as pacientes do sexo masculino) e

idade (0,0031 para os pacientes com 15 a 39 anos e comparados aos mais

jovens).

Quando as perdas foram não informativas não houve variação

significativa nas HR em todas as variáveis consideradas na análise.

As variações percentuais apresentaram diversos comportamentos

com aumentos (2,80% na HR da variável sexo com 10% de perda nos

óbitos), quedas (0,56% de queda na mesma variável com 20% de perda) e

posterior aumento (7,30% na mesma variável com 50% de perda).

As Figuras de 16 a 22 apresentam estes resultados e nota-se que o

estádio clínico apresentou o maior valor de HR (valores próximos de 5)

seguido pela variável sexo (valores próximos de 2).

Tabela 16 - Modelos de regressão linear simples segundo as perdas de 5 a

50% e variação percentual nas razões das funções de risco segundo as

variáveis de estudo, RHC,1994

Variação Percentual

Variável Tipo De Perda

10%

∗

15%

∗∗

20%

∗∗∗

50%

∗∗∗∗

Informativa 1,7622 0,0019 0,26 0,11 -4,78 4,04 2,15 6,00

Sexo

Não informativa 1,7410 -0,0003 0,00 0,86 1,62 -0,20 4,71 -0,21

0,9786 0,0038 0,35 0,06 -6,73 4,81 -4,81 8,00

1,3882 0,0038 0,21 0,15 -2,80 -2,10 -8,39 10,77

Informativa

2,2463 0,0022 0,04 0,57 2,79 3,26 1,40 11,77

0,9205 0,0002 0,00 0,93 -0,18 -0,93 -3,36 6,95

1,4229 -0,0020 0,09 0,37 -3,55 4,54 6,77 5,51

Faixa Etária

Não informativa

2,1297 -0,0033 0,11 0,42 -3,02 5,20 -5,05 -1,29

Informativa 1,1200 -0,0011 0,24 0,12 1,82 2,73 0,91 -7,27

Cor/raça

Não informativa 1,0904 0,0010 0,05 0,52 2,04 1,90 -0,52 -4,69

Informativa 1,3110 0,0002 0,00 0,88 2,56 -2,63 2,56 8,34

Escolaridade

Não informativa 1,3976 0,0010 0,06 0,45 -0,50 -1,74 -1,12 5,22

Informativa 1,1725 0,0006 0,08 0,39 -1,14 0,04 2,48 0,04

Categoria

Não informativa 1,2950 0,0000 0,00 0,95 2,38 -0,57 -3,00 -2,75

Informativa 4,0655 0,0017 0,04 0,38 0,50 3,48 -1,74 2,74

Estádio

Não informativa 5,4356 0,0000 0,00 0,99 -1,08 -0,24 9,12 8,31

(*) com 10% de perda (**) com 15% de perda (***) com 20% de perda (****) com 50% de perda

Figura 16 – Razão das funções de riscos segundo sexo, RHC , 1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de pe rda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

Perda informativa

Perda não informativa

Figura 17– Razão das funções de riscos segundo idade, RHC, 1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

15-39 40-64 65 e mais

Perda informativa

Perda não informativa

Figura 18 – Razão das funções de riscos segundo cor/raça,RHC , 1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

Perda informativa

Perda não

informativa

Figura 19 – Razão das funções de riscos segundo escolaridade, RHC ,

1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

Perda informativa

Perda não informativa

Figura 20 – Razão das funções de riscos segundo categoria, RHC , 1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

1,8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

Perda informativa

Perda não informativa

Figura 21 – Razão das funções de riscos segundo estadio, RHC , 1994.

PERDAS NOS ÓBITOS

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

PERDAS ALEATÓRIAS

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% de perda

razão das funções de risco

Perda informativa

Perda não informativa

4.8 Análise do efeito das perdas dos anos de 1994 a 1999 na

probabilidade acumulada de sobrevida no total dos pacientes

Nesta análise os pacientes perdidos de observação foram retirados do

banco, ano a ano (de 1994 a 1999), não sendo considerados na análise.

Nota-se que há uma queda nas probabilidades de sobrevida acumulada em

todos os anos, para todas as variáveis estudadas. (Tabela 17).

Obviamente o efeito maior ocorre quando são considerados os

percentuais de perdas ao longo dos anos. Vale lembrar os percentuais de

perdas de seguimento foram de 7,14% no primeiro ano, 6,92% no segundo

ano, 2,76% no terceiro, 2,10% no quarto e 1,80 no quinto ano de seguimento

com relação aos 2284 pacientes do banco de dados inicial.

As Figuras 22 a 28 apresentam estes resultados e nota-se que a

probabilidade de sobrevida acumulada para o sexo feminino passou de 0,82

(1994) para 0,78 (sem perdas até 1999). Nota-se que houve queda nas

probabilidades de sobrevida acumulada e esta diminuição foi mais

acentuada nos primeiros dois anos de seguimento.

Tabela 17 Variação percentual das probabilidades de sobrevida acumuladas

das bases de dados sem perdas de 1994 a 1999 segundo as variáveis de

estudo, RHC, 1994

-2,8 -3,9 -4,9 -6,0 -6,9

-3,0 -4,9 -6,9 -9,1 -11,0

-3,0 -4,9 -7,0 -9,4 -11,9

FEMININO

-2,0 -2,6 -3,3 -4,0 -4,7

MASCULINO

-3,6 -5,9 -7,1 -8,7 -9,9

FEMININO

-2,2 -3,3 -4,8 -6,3 -7,8

MASCULINO

-3,9 -7,4 -10,0 -13,3 -15,8

FEMININO

-2,2 -3,3 -4,8 -6,6 -8,5

MASCULINO

-3,9 -7,4 -10,1 -13,8 -17,1

BRANCA OU AMARELA

-2,6 -3,8 -4,8 -5,9 -6,8

PRETA OU PARDA

-3,4 -5,0 -5,4 -6,3 -7,2

BRANCA OU AMARELA

-2,8 -4,6 -6,8 -8,9 -10,8

PRETA OU PARDA

-3,8 -6,4 -7,4 -9,4 -11,6

BRANCA OU AMARELA

-2,8 -4,6 -6,8 -9,4 -11,7

PRETA OU PARDA

-3,8 -6,4 -7,4 -9,6 -12,3

PARTICULAR OU CONVÊNIO

-2,7 -4,0 -5,3 -6,7 -7,8

SUS

-2,8 -3,9 -4,5 -5,2 -6,0

PARTICULAR OU CONVÊNIO

-2,8 -5,0 -7,6 -10,4 -12,5

SUS

-3,1 -4,8 -6,1 -7,6 -9,3

PARTICULAR OU CONVÊNIO

-2,8 -5,0 -7,6 -10,8 -13,5

SUS

-3,1 -4,8 -6,2 -7,9 -10,2

MAIS QUE FUNDAMENTAL

-2,2 -3,1 -4,4 -5,6 -6,6

ATÉ FUNDAMENTAL

-3,0 -4,1 -4,9 -5,8 -6,6

MAIS QUE FUNDAMENTAL

-2,3 -3,6 -6,2 -8,4 -10,4

ATÉ FUNDAMENTAL

-3,2 -5,2 -6,8 -8,8 -10,6

MAIS QUE FUNDAMENTAL

-2,3 -3,6 -6,2 -8,7 -11,1

ATÉ FUNDAMENTAL

-3,2 -5,2 -6,9 -9,2 -11,5

I + II

-0,5 -0,8 -1,1 -1,5 -1,8

III + IV

-4,8 -6,7 -7,7 -8,5 -9,6

I + II

-0,5 -1,0 -1,7 -2,7 -3,4

III + IV

-5,4 -8,7 -11,3 -13,2 -16,0

I + II

-0,5 -1,0 -1,8 -3,0 -4,0

III + IV -5,4 -8,7 -11,4 -13,5 -17,3

DE 0 A 14 ANOS

-0,8 -1,4 -1,6 -2,5 -3,4

DE 15 A 39 ANOS

-0,9 -1,8 -3,0 -4,1 -4,7

DE 40 A 64 ANOS

-2,6 -2,6 -3,9 -5,2 -5,2

DE 65 E MAIS ANOS

-4,6 -6,2 -7,7 -9,2 -10,8

DE 0 A 14 ANOS

-0,8 -1,8 -2,1 -3,7 -5,5

DE 15 A 39 ANOS

-1,0 -2,4 -4,7 -7,0 -8,3

DE 40 A 64 ANOS

-3,4 -5,1 -6,8 -13,6 -10,2

DE 65 E MAIS ANOS

-4,4 -6,7 -11,1 -13,3 -15,6

DE 0 A 14 ANOS

-0,8 -1,8 -2,1 -3,9 -5,9

DE 15 A 39 ANOS

-1,0 -2,4 -4,8 -7,5 -9,0

DE 40 A 64 ANOS

-2,0 -4,0 -4,0 -6,0 -10,0

DE 65 E MAIS ANOS

-2,7 -8,1 -10,8 -13,5 -18,9

TEMPO

∆

0−1995

CATEGORIA

∆

0−1998

∆

0−1999

Total

∆

0−1996

∆

0−1997

Figura 22 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo sexo até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados sem perdas de

1994 a 1999, RHC, 1994.

1º ano 3º ano 5ºano

Feminino

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumulada

Masculino

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumulada

Figura 23 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo idade até

o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados sem perdas de

1994 a 1999, RHC, 1994.

até 14 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

De 15 a 39 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de

sobrevida

acumualda

De 40 a 64 anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de

sobrevida acumualda

65 e mais anos

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de

sobrevida acumualda

1º ano 3º ano 5ºano

Figura 24 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo raça

até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados sem

perdas de 1994 a 1999, RHC , 1994.

Branca ou amarela

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumualda

Preta ou Parda

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumulada

1º ano 3º ano 5ºano

Figura 25 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

escolaridade até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

erados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994.

Fundamental ou mais

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumualda

Até fundamental

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumulada

1º ano 3º ano 5ºano

Figura 26 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

categoria até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos

gerados sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994.

Particular ou convênio

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumualda

SUS

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumulada

1º ano 3º ano 5ºano

Figura 27 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada segundo

estadio até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados

sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994.

Até II

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumualda

III ou mais

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumualda

1º ano 3º ano 5ºano

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Sem perdas até

probabilidade de sobrevida acumuald

Figura 28 – Gráficos das probabilidades de sobrevida acumulada do total

até o primeiro, terceiro e quinto ano de seguimento nos bancos gerados

sem perdas de 1994 a 1999, RHC, 1994.

1º ano 3º ano 5ºano

4.9 Análise do efeito das transformações das perdas de

seguimento em vivo ao final do estudo na probabilidade

acumulada de sobrevida e nas HR’s no total dos pacientes

Nesta análise os 522 pacientes perdidos de observação no banco de

dados original foram considerados vivos ao final de seguimento, simulando

uma perda informativa nos vivos. Nota-se que há um aumento nas

probabilidades de sobrevida acumulada no total dos pacientes, que passou

de 0,75 para 0,77 no primeiro ano de seguimento gerando uma variação de

2,67%. Quando o tempo de seguimento aumenta, as diferenças se

acentuam alcançando 14% com cinco anos de seguimento. Considerando as

variáveis de estudo, o comportamento é semelhante, com aumentos nas

probabilidades de sobrevida acumulada gerando diferenças que vão de

1,19% (idade de 15 a 39 anos com um ano de seguimento) a 30% (estádio

clínico III ou IV com cinco anos de seguimento) (Tabela 18).

Tabela 18 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

segundo as características demográficas e clínicas até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento com as perdas informativas nos vivos, RHC, 1994.

Ano

Variação

Percentual*

Variável

1º 3º 5º

Teste log

rank (p)

1º

ano

3º

ano

5º

ano

Feminino 0,83 0,70 0,64 1,22 6,06 10,34

Sexo

Masculino 0,69 0,54 0,48

<0,05

2,99 12,50 20,00

0-14 anos 0,81 0,69 0,67 1,25 2,99 4,69

15-39 anos 0,85 0,74 0,70 1,19 4,23 9,38

Faixa Etária

40 –64 anos 0,79 0,63 0,57 2,60 6,78 11,76

65 e mais anos 0,69 0,53 0,48

<0,05

4,55 15,22 26,32

Branca ou

amarela 0,77 0,63 0,60 2,67 8,62 17,65

Cor/Raça

Preta ou Parda 0,76 0,60 0,55

0,32

2,70 11,11 17,02

Convenio ou

Particular 0,80 0,67 0,63 2,56 6,35 12,50

Categoria de

Admissão

Sus 0,74 0,58 0,52

<0,05

1,37 5,45 10,64

Médio ou

superior 0,81 0,69 0,65 1,25 6,15 10,17

Escolaridade

Até fundamental 0,75 0,60 0,54

<0,05

2,74 9,09 14,89

Até II 0,94 0,86 0,82 0,00 14,12 3,80

Estádio Clínico

III + IV 0,64 0,45 0,39

<0,05

3,23 18,42 30,00

Total - 0,77 0,62 0,57

2,67 6,90 14,00

(*) comparado os valores do banco total padrão

A transformação dos perdidos de observação em vivos ao final do

seguimento gerou diminuição nas HR’s de 0,70% (na variável escolaridade)

a 9,80% (variável estadiamento). A exceção da variável a categoria de

admissão, que sofreu um aumento de 4,62% na HR (Tabela 19).

Tabela 19 – Razão das funções de riscos segundo as características

demográficas e clínicas com perdas informativas nos vivos, RHC, 1994.

Variável

95%

(HR)

Variação

Percentual*

Feminino

- -

Sexo

Masculino

1,67 1,47 1,90

-3,47

0-14

15-39

0,90 0,65 1,24

-5,26

40 –64

1,33 1,02 1,74

-6,29

Faixa Etária

65 e mais

1,83 1,40 2,40

-14,88

Branca ou amarela

- -

Cor/Raça

Preta ou Parda

1,06 0,90 1,27

-3,64

Convenio ou

Particular

- -

Categoria de

Admissão

Sus

1,36 1,20 1,55

4,62

Médio ou superior

1 - -

Escolaridade

Até fundamental

1,41 1,21 1,65

-0,70

até II

1 - -

Estadio Clínico

III + IV

4,88 4,09 5,84

-9,80

(*) comparado aos valores do banco total original

5. DISCUSSÃO

A origem da análise de dados de sobrevida é atribuída ao trabalho de

John Graunt que, no início do século XVII, publicava em Londres, listas

descrevendo os óbitos e suas causas. A partir dos dados de mortalidade, ele

construiu uma tabela, que a partir de um grupo de 100 vidas, indicava o

número de sobreviventes a cada intervalo de 10 anos entre as idades de 6 a

76 anos.

A primeira tábua de vida foi publicada por Edmond Halley em 1693,

descrevendo as taxas de sobrevivência dos habitantes de uma cidade da

Alemanha a pedido da Real Sociedade de Londres.

O aprimoramento das técnicas de análise de sobrevida se deu

durante a Segunda Guerra Mundial, devido ao interesse em analisar a

durabilidade e a confiabilidade do material bélico utilizado. Após este

período, estes métodos começaram a ser empregados na área da saúde

para analisar o tempo de vida de pacientes com câncer (LEE 1997).

Nas décadas de 50 e 60, apareceram as primeiras propostas de

estimadores das probabilidades de sobrevida incorporando a censura. Uma

delas foi o modelo não paramétrico proposto por Kaplan e Meier

denominado estimador produto limite de Kaplan-Meier. Por este método, a

divisão do tempo é sempre determinada por uma falha, por exemplo, o óbito.

Através deste modelo, pode-se comparar o conjunto de curvas de sobrevida

das diversas categorias de uma única variável independente.

Em 1972, D. R. Cox desenvolveu um modelo de regressão semi-

paramétrico, também conhecido como modelo de riscos proporcionais de

Cox. Com esta técnica, é possível avaliar o impacto de um conjunto de

fatores prognósticos no tempo até a ocorrência do evento de interesse.

A disponibilidade destas duas técnicas de análise de sobrevida, na

maior parte dos pacotes estatísticos e a facilidade de interpretação e

apresentação de seus resultados fazem com que elas sejam o método

estatístico de escolha dos estudos envolvendo análise de sobrevida

(HOSMER e LEMESHOW,1999). Apesar disto, muitos pesquisadores não

levam em conta as suposições referentes aos tempos de seguimento

incompletos, ou seja, às censuras à direita na análise dos dados.

Em epidemiologia, os ensaios clínicos e os estudos de coorte são os

delineamentos que podem utilizar o tempo como variável de interesse.

Nestes estudos, há o interesse em se verificar o efeito dos fatores de risco

ou de fatores prognósticos no tempo de sobrevida de um indivíduo ou de um

grupo, bem como definir as probabilidades ao longo do tempo.

Os ensaios clínicos, em geral, constituem-se de grupos menores que

os estudos de coorte e pressupõem um acompanhamento mais detalhado

dos pacientes. Uma das limitações apontadas por PEREIRA (1995) tanto

para os estudos de coorte, quanto para os ensaios clínicos é a possibilidade

de perdas de seguimento de alguns pacientes.

HENNEKENS e BURING (1987) afirmam que se a perda for grande

em um estudo de coorte (entre 30 e 40%), os resultados do estudo podem

estar seriamente prejudicados. E mesmo que estas perdas sejam menores,

a possibilidade delas estarem relacionadas com a medida dependente ou

uma variável independente, podem levar a resultados enviesados.

Neste trabalho, utilizou-se uma base de dados já registrados, ou seja,

uma coorte retrospectiva. Um primeiro passo na análise de sobrevida em

estudos de coorte que utilizam dados já registrados é a atualização do status

do paciente. Na atualização efetuada pela autora, neste estudo, os perdidos

de seguimento antes do trabalho de recuperação de informações

representavam 23,5% dos indivíduos. Após a consulta nos prontuários dos

pacientes, apesar de muitos terem retornado ao serviço e outros terem ido a

óbito durante o período, ao final esta proporção não sofreu grande

modificação, passando para 22,9%.

Na busca dos perdidos de seguimento, foi constatado nos prontuários

que, na maior parte, já havia registros de tentativas de contato através de

cartas para o endereço do paciente e, na falha deste tipo de contato, eram

enviadas cartas aos órgãos de segurança da região de moradia. Toda a

informação possível, além dos registros de mortalidade que são usualmente

utilizados pelo serviço, é utilizada para a atualização do status dos

pacientes.

Dos 522 pacientes perdidos de seguimento, 267 (51%) já possuíam

este status no banco de dados original. Analisando estes pacientes, vê-se

que quase a metade deles (120 ; 44%) já deixaram de comparecer ao

serviço ou não foram localizados no ano de 1994. Mesmo com a existência

de uma equipe de funcionários para efetuar a busca ativa de pacientes

(através de telefone, telegramas e cartas) que não comparecem ao serviço,

uma parte dos pacientes é perdida de seguimento. Isso mostra que, apesar

de grande esforço na recuperação de informações sobre os pacientes, o

pesquisador deve estar ciente de que poderá ter muita dificuldade em

chegar a percentuais de perda aceitáveis.

O planejamento do estudo com a definição dos procedimentos para a

busca dos pacientes e do encerramento do seguimento foram citados por

CARVALHO e col. (2005) como medidas a serem implementadas em

qualquer estudo para diminuir a perda de pacientes.

WEICHUNG (2002) recomendou os seguintes passos para diminuir a

perda de seguimento em estudos de coorte ou ensaios clínicos: coletar as

razões das perdas de seguimento, conduzir as análises utilizando diferentes

cenários e discutir as diferenças entre elas, dar atenção às possíveis causas

de perda de seguimento no planejamento e durante o monitoramento do

estudo, coletar o máximo de informações possíveis do período pós-perda de

seguimento quando existir mais de um tipo de falha considerada, atribuir a

perda de seguimento em si um resultado importante quando ela for grande.

No caso deste estudo, em que os pacientes foram analisados

retrospectivamente, só foi possível realizar algumas destas recomendações,

tais como o estudo dos diferentes cenários e análise das perdas entre os

grupos.

Em que pese sua importância, nem sempre a informação sobre a

quantidade de observações perdidas de seguimento é fornecida nos estudos

de sobrevida. ALTMAN e col. (1991) realizaram revisão dos artigos

publicados em cinco revistas especializadas em câncer e só em 34 dos 132

(26%) artigos revisados foram mencionadas as quantidades de perdas, 12

informaram não ter tido perdas e dos 22 restantes, somente 10 informaram

como elas foram tratadas.

Por outro lado, como seria de se esperar em uma coorte de pacientes

de câncer, a taxa de mortalidade dos pacientes foi maior após os

procedimentos de atualização das informações do banco de dados,

passando de 27,6% para 43,4% de óbitos. Estes resultados foram

semelhantes aos encontrados por FAREWELL e col. (2003) na análise do

efeito da perda de seguimento de pacientes com lupus eritematoso, onde o

percentual de óbitos foi maior após a atualização do status, diminuindo a

probabilidade de sobrevida.

A atualização do banco de dados é um passo importante em análise

de sobrevida, pois neste trabalho, se fossem utilizadas as informações do

banco de dados original, os resultados estariam errados. Dos 1117

pacientes considerados vivos no banco original, 221 haviam falecido, e 255

deixaram de comparecer ao serviço e, dentre os 536 pacientes considerados

perdidos de seguimento, 160 haviam morrido, 109 voltaram ao serviço e

continuavam vivos e 267 permaneceram sem comparecer ao serviço nos

cinco anos de seguimento. Então apesar da proporção das perdas não ter

sofrido diferenças, a busca e atualização dos pacientes geraram uma grande

mudança na base de dados, elevando a proporção de óbitos de 27,6% para

43,5%.

Tu e col. (1999) avaliaram algumas possíveis estratégias de análise

das perdas de seguimento para os pacientes de AIDS registrados no

sistema de vigilância dos Estados Unidos. Uma delas foi considerar os casos

sem óbito comunicado como vivo ao final do estudo (censura), apontando

para a possível superestimação dos parâmetros ao utilizar esta estratégia.

Outra tática foi a exclusão destes casos sem registro de seguimento e a

posterior análise só dos casos em que o status era conhecido. Os autores

referem que os resultados com a exclusão dos pacientes, apesar de ser

também sujeito a viéses, apresentaram probabilidades de sobrevida mais

próximas da realidade, estimadas através de alguns ensaios clínicos.

HENNEKENS e BURING (1987) indicam como medida indireta

utilizada para medir viés introduzido pela perda de seguimento (em estudos

de coorte) é fazer as analises assumindo a situação extrema, ou seja

comparando os resultados em que todos os que foram perdidos sofreram a

falha com o cenário em que todos os perdidos não sofreram a falha, assim

teríamos uma idéia da amplitude das estimativas dos parâmetros, pois neste

intervalo o verdadeiro valor se situaria. Os autores observam que se as

perdas forem muito grandes, este intervalo também o será. Seguindo este

raciocínio, para o presente estudo, os verdadeiros valores das

probabilidades de sobrevida poderiam estar entre 70 (com a análise sem os

perdidos de seguimento) e 77% (considerando todos vivos ao final do tempo

de seguimento) para um ano, 51 e 62% para três anos e 44 a 57% para

cinco anos.

A comparação das características dos pacientes que deixaram de

comparecer ao serviço (perdidos de seguimento) com o grupo dos pacientes

não perdidos, isto é, que sofreram a falha ou estavam vivos pelo término do

período de observação, revelou que as maiores proporções de perdas

ocorreram em pacientes com maior escolaridade, categoria de admissão por

convênio ou particular, menos graves (estádios I ou II) e nos pacientes com

idade entre 15 e 39 anos e com mais de 64 anos. Com isso, pode-se

levantar a hipótese de que muitos desses pacientes possam estar vivos.

Caso isso seja verdadeiro, esta é uma perda informativa a favor dos vivos e

as análises da base de dados padrão podem estar sub-estimadas.

A avaliação das perdas anuais do período de seguimento revelou que,

quando os pacientes perdidos de observação são retirados a cada ano, as

probabilidades de sobrevida diminuem, como esperado. A retirada de todos

os pacientes perdidos de seguimento acarreta uma queda de 7% na

probabilidade de sobrevida com cinco anos de seguimento. Quando esta

avaliação é feita levando-se em conta as variáveis de estudo, nota-se que,

na variável sexo, as diferenças entre os valores da probabilidade do banco

de dados com todas as perdas e os bancos sem as perdas são maiores para

o sexo masculino; já na variável cor/raça, estas diferenças não são

acentuadas. Na categoria de admissão, há maior diferença entre as

probabilidades dos pacientes admitidos pelo SUS. A variável estádio

também apresentou maiores diferenças entre as categorias, sendo que os

pacientes mais graves tiveram as maiores diferenças. Estes fatos ocorrem,

pois em algumas variáveis, a proporção de perda foi maior para algumas

categorias. Os pacientes com mais de 64 anos também apresentaram maior

diferença nas probabilidades de sobrevida sem as perdas anuais quando

comparadas com a base de dados padrão.

Neste estudo, quando as perdas de seguimento foram transformadas

em vivos ao final do período de 5 anos de seguimento, a probabilidade de

sobrevida passou de 0,75 para 0,77 no primeiro ano, de 0,58 para 0,62 no

terceiro ano e de 0,50 para 0,57 no quinto ano. Portanto, houve um aumento

de 14% na estimativa da sobrevida em cinco anos. Com relação à variável

sexo, os homens tiveram 20% e as mulheres 10% de aumento na

probabilidade de sobrevida em cinco anos. Os pacientes com estádio I ou II

tiveram aumento de 4%, enquanto os com estádio III ou IV tiveram 30% de

aumento na probabilidade de sobrevida em cinco anos.

Quando as perdas foram transformadas em vivos ao final do

seguimento de 5 anos, as HR’s sofreram quedas. Na variável sexo a queda

foi de 3,5% e na faixa etária ela variou de 5% (para os menores de 15 anos)

a 14% (para os maiores de 64 anos). Na variável estádio, o HR passou de

5,41 para 4,88, uma queda de 9,8%. A transformação dos perdidos em vivos

gera uma diminuição da força de morbidade com relação às variáveis de

estudo.

As técnicas de análise de sobrevida têm como suposição básica que

os motivos que levaram à perda de seguimento não tenham relação com o

tempo de sobrevida e a comparação dessas perdas de seguimento segundo

algumas características dos pacientes é uma das formas de se avaliar o tipo

de censura. Outra medida indicada por LEUNG e col. (1997) para se avaliar

as perdas de seguimento, embora advertindo aos pesquisadores a

possibilidade de aumento nos gastos com a pesquisa, seria proceder a

busca ativa de uma parte dos pacientes perdidos de seguimento após o

término do estudo e comparar suas características e as sobrevidas residuais

dos dois grupos. Este procedimento daria uma indicação se a utilização das

perdas de seguimento estaria super ou sub estimando as probabilidades de

sobrevida.

LEE e GO (1997) afirmam que uma importante suposição do método

Kaplan-Meier é que a probabilidade de uma observação ser censurada é

independente de seu tempo de seguimento, ou, em outras palavras, que a

razão de uma observação ser censurada não deve estar relacionada com a

falha estudada. ANDERSEN e col. (1993) afirmam que em análise de

sobrevida, a perda de seguimento deve ser independente da sobrevida e

que se a censura for independente em qualquer tempo t, a sobrevida não

será alterada pela censura.

CARVALHO e col. (2005) citam que se o indivíduo foi perdido em

decorrência de causa associada ao evento estudado, como, por exemplo, a

piora do paciente ou se o óbito não for conhecido por falha de

acompanhamento, esta pode ser denominada censura informativa. SZKLO &

NIETO (2004) apontam que a imigração e o óbito por outras causas, podem

representar possíveis violações da independência entre a censura e a

probabilidade de sobrevida. Os autores também consideram que a censura

pelo término do estudo tem poucas chances de representar algum viés nas

análises de sobrevida.

Neste estudo, a avaliação do tipo de perda foi realizada quando uma

parte dos óbitos foi recodificado como censura, simulando uma perda

informativa. Na base de dados, a transformação de 10% dos óbitos em

censura acarretaram aumentos de 4%, 6% e 10% nas probabilidades com

um, três e cinco anos de seguimento. Com 15% dos óbitos transformados

em censura, estas diferenças aumentam para 6%, 12% e 17% com um, três

e cinco anos de seguimento. Com 50% de perda as diferenças aumentam

para 20%, 39% e 53% com um, três e cinco anos de seguimento.

Analisando os mesmos bancos de dados segundo as variáveis de

estudo, nota-se que as diferenças entre as probabilidades de sobrevida

acumuladas calculadas na base de dados padrão com as perdas

informativas são semelhantes, independente da variável de estudo. Também

foi observado que, as categorias com menor probabilidades de sobrevida

sofrem diferenças percentuais maiores se comparadas ás de maior

probabilidade. Por exemplo, na variável sexo, a simulação de 10% de perda

acarretou acréscimo de 1% para o sexo feminino e 8% para o sexo

masculino. Na variável categoria de admissão, as diferenças entre os

pacientes admitidos pelo SUS e por convênio ou particulares foram

semelhantes.

Portanto, a possibilidade das perdas de seguimento serem do tipo

informativas deve ser sempre analisada, visto que, se elas forem superiores

a 10%, o uso do estimador de Kaplan-Meier pode acarretar uma super ou

sub estimação das probabilidades de sobrevida acumuladas e estas

diferenças podem se acentuar dependendo do tempo de seguimento e das

variáveis de estudo.

No entanto, nas HR's, quando as perdas simuladas foram

informativas nos óbitos, as diferenças máximas alcançadas ficaram em torno

de 5% (15% de perda) até 25% (até 50% de perda). Por exemplo, a variável

estádio apresentou aumento de 3% com 50% de perda informativa nos

óbitos, enquanto que na variável escolaridade, este procedimento acarretou

aumento de 8% na força de mortalidade, contudo, nenhuma destas

mudanças apresentaram uma tendência significativa com relação aos

percentuais de perda. Estes resultados indicam que elas são menos

afetadas pelas perdas de seguimento, mesmo quando são informativas.

SIMON e WITTES (1986) recomendam que o máximo de perda

aceitável seja de 15% dos pacientes elegíveis para um ensaio clínico. E que

a falta de seguimento por morte prematura, falta de informação ou violação

do protocolo de mais de 20% dos pacientes refletem em problemas na

seleção dos pacientes.

Quando as perdas foram não informativas, mesmo com a simulação

de perda de 50%, a diferença máxima alcançada ficou em torno de 8%. Com

isso, sugere-se que é imprescindível avaliar se as perdas são informativas

ou não informativas nas estimativas das HR’s e das probabilidades de

sobrevida não simplesmente desconsiderar estes pacientes.

O mesmo aconteceu nas análises em todas as variáveis de estudo.

Estes resultados indicam que quando a suposição para a utilização dos

métodos de Kaplan-Meier e dos riscos proporcionais de Cox estão

satisfeitas, independente da porcentagem de perdas, não há super ou sub

estimação relevantes.

Sugere-se que, para ter uma idéia se a perda é informativa ou não

que sejam comparadas algumas características demográficas e clínicas

entre os perdidos de seguimento e os outros pacientes.

De maneira geral, a falta de independência dos tempos de censura

com as falhas é um conceito simples de entender, entretanto a classificação

do tipo de censura e a falta de testes disponíveis nos pacotes estatísticos, se

constituem em séria dificuldade para o pesquisador que queira fazer

análises de sobrevida de uma coorte de pacientes. Ao contrário das

suposições de outras técnicas que podem ser facilmente verificadas. Por

exemplo, no teste t de Student e na ANOVA há testes para igualdade de

variância (Levéne) e de aderência à distribuição normal (Komolgorov-

Smirnov) disponíveis na maior parte dos pacotes estatísticos.

Concluindo, sabe-se que o percentual de perda de seguimento deve

ser informado em todos os estudos para a avaliação dos possíveis vieses

envolvidos na análise e a comparação das proporções de perdas entre as

variáveis de estudo é um passo importante para a avaliação se essa perda é

informativa ou não. Quando a comparação dos perdidos de seguimento e

não perdidos não apresentar diferença entre as variáveis, pode-se

considerá-la como não informativa e, neste caso, no geral, as estimativas

das probabilidades de sobrevida acumuladas realizadas pelo método

Kaplan-Meier e das HR’s pelo modelo dos riscos proporcionais de Cox

podem não estar afetadas com perdas de seguimento de até 50%.

Caso a comparação das perdas indique a possibilidade da perda ser

informativa, quanto maior sua proporção, maior a possibilidade de super ou

sub estimação das probabilidades de sobrevida acumuladas, pelo método de

Kaplan-Meier, aceitando-se um máximo de 15% de perdas de seguimento.

Estas diferenças podem aumentar, principalmente após 3 anos.

Já para as estimativas das HR's, um percentual de 15% de perda

acarreta diferenças nas estimativas ao redor de 5%, uma perda de

seguimento de até 20% levou a aumento de até 20% nas estimativas dos

parâmetros e perdas de seguimento de até 50% as maiores diferenças

percentuais alcançadas nas HR’s foram de 25%

6. CONCLUSÕES

6.1 O procedimento de atualização das informações sobre o status do

paciente é um procedimento fundamental para análise de sobrevida.

6.2 Comparação da proporção de perdas de seguimento segundo as

variáveis de estudo é um dos primeiros passos para análise do tipo de

perda.

6.3 As probabilidades de sobrevida são diretamente afetadas pelo

percentual de censura informativa.

6.4 Com mais de15% de perda informativa e um período superior a 3

anos de seguimento, as probabilidades de sobrevida acumuladas estimadas

pelo KM podem estar super ou sub estimadas em mais de 10%

6.5 As estimativas das HR's realizadas pelo modelo de riscos

proporcionais de Cox são menos afetadas pela censura informativa

6.6 Caso a perda seja não informativa (aleatória) o método do

estimador de Kaplan Meier e o estimador dos riscos proporcionais de Cox

podem ser utilizados sem ressalvas

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ANEXO 1

ANEXO 2

ANEXO 3

Anexo 4 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas geradas nos óbitos até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento, RHC, 1994.

Anexo 5 – Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas aleatórias até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco

1 ano 3 ano 5 ano

0 0,75 0,58 0,50

5 0,76 0,58 0,50

10 0,75 0,58 0,50

15 0,75 0,57 0,50

20 0,75 0,58 0,50

25 0,76 0,57 0,51

30 0,74 0,56 0,49

35 0,77 0,58 0,50

40 0,76 0,58 0,51

45 0,74 0,57 0,50

50 0,75 0,59 0,51

Ano

Banco

1 ano 3 ano 5 ano

0 0,70 0,51 0,44

5 0,71 0,53 0,47

10 0,73 0,54 0,48

15 0,74 0,58 0,52

20 0,75 0,59 0,53

25 0,77 0,60 0,55

30 0,78 0,63 0,57

35 0,80 0,66 0,59

40 0,81 0,67 0,62

45 0,82 0,69 0,64

50 0,84 0,71 0,68

Anexo 6– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes com

perdas geradas nos óbitos segundo sexo até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Sexo

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log Rank (p)

feminino

0,78 0,61 0,53

Total

masculino

0,61 0,41 0,33

p<0,0001

feminino

0,79 0,62 0,55

masculino

0,62 0,43 0,37

p<0,0001

feminino

0,79 0,62 0,56

O10

masculino

0,65 0,45 0,39

p<0,0001

feminino

0,82 0,67 0,61

O15

masculino

0,65 0,47 0,41

p<0,0001

feminino

0,82 0,68 0,62

O20

masculino

0,67 0,49 0,43

p<0,0001

feminino

0,84 0,69 0,64

O25

masculino

0,68 0,49 0,44

p<0,0001

feminino

0,84 0,70 0,65

O30

masculino

0,70 0,54 0,48

p<0,0001

feminino

0,86 0,74 0,68

O35

masculino

0,73 0,55 0,49

p<0,0001

feminino

0,87 0,75 0,69

O40

masculino

0,73 0,58 0,52

p<0,0001

feminino

0,87 0,76 0,71

O45

masculino

0,77 0,61 0,55

p<0,0001

feminino

0,88 0,78 0,75

O50

masculino

0,78 0,62 0,58

p<0,0001

Anexo 7– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes com

perdas aleatórias segundo sexo até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Sexo

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

feminino

0,82 0,66 0,58

Total

masculino

0,67 0,48 0,40

p<0,01

feminino

0,82 0,66 0,58

AL5

masculino

0,68 0,49 0,41

p<0,01

feminino

0,82 0,66 0,59

AL10

masculino

0,67 0,49 0,40

p<0,01

feminino

0,82 0,66 0,58

AL15

masculino

0,67 0,48 0,41

p<0,01

feminino

0,82 0,67 0,60

AL20

masculino

0,67 0,47 0,39

p<0,01

feminino

0,81 0,65 0,59

AL25

masculino

0,69 0,48 0,42

p<0,01

feminino

0,82 0,66 0,59

AL30

masculino

0,66 0,46 0,38

p<0,01

feminino

0,82 0,66 0,57

AL35

masculino

0,70 0,48 0,41

p<0,01

feminino

0,84 0,66 0,60

AL40

masculino

0,68 0,48 0,40

p<0,01

feminino

0,81 0,63 0,57

AL45

masculino

0,67 0,50 0,41

p<0,01

feminino

0,81 0,67 0,59

AL50

masculino

0,69 0,48 0,41

p<0,01

100

Anexo 8– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes com

perdas geradas nos óbitos segundo idade até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Idade

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

0-14 0,77 0,63 0,6

15-39 0,8 0,65 0,58

40-64 0,73 0,54 0,46

Total

65 e + 0,58 0,38 0,3

p<0,01

0-14 0,77 0,63 0,61

15-39 0,81 0,65 0,6

40-64 0,74 0,55 0,47

65 e + 0,6 0,4 0,32

p<0,01

0-14 0,78 0,64 0,62

15-39 0,82 0,68 0,62

40-64 0,76 0,57 0,51

O10

65 e + 0,61 0,41 0,34

p<0,01

0-14 0,8 0,67 0,65

15-39 0,81 0,67 0,61

40-64 0,77 0,6 0,54

O15

65 e + 0,64 0,45 0,39

p<0,01

0-14 0,8 0,68 0,65

15-39 0,83 0,7 0,64

40-64 0,78 0,62 0,53

O20

65 e + 0,65 0,45 0,39

p<0,01

0-14 0,82 0,69 0,66

15-39 0,85 0,72 0,67

40-64 0,79 0,62 0,56

O25

65 e + 0,67 0,49 0,43

p<0,01

0-14 0,85 0,75 0,74

15-39 0,86 0,73 0,68

40-64 0,8 0,65 0,59

O30

65 e + 0,68 0,51 0,45

p<0,01

0-14 0,88 0,77 0,73

15-39 0,86 0,75 0,7

40-64 0,81 0,66 0,6

O35

65 e + 0,73 0,55 0,48

p<0,01

0-14 0,87 0,79 0,76

15-39 0,86 0,78 0,73

40-64 0,84 0,68 0,62

O40

65 e + 0,72 0,57 0,49

p<0,01

0-14 0,88 0,77 0,74

15-39 0,87 0,79 0,74

40-64 0,84 0,7 0,64

O45

65 e + 0,76 0,62 0,55

p<0,01

0-14 0,91 0,83 0,83

15-39 0,88 0,79 0,77

O50

40-64 0,86 0,73 0,68

65 e + 0,75 0,61 0,56

p<0,01

101

Anexo 9– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes com

perdas aleatórias segundo idade até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Idade

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

0-14 0,8 0,87 0,64

15-39 0,84 0,71 0,64

40-64 0,77 0,59 0,51

Total

65 e + 0,66 0,46 0,38

p<0,01

0-14 0,77 0,63 0,61

15-39 0,79 0,64 0,59

40-64 0,73 0,54 0,46

al5

65 e + 0,58 0,38 0,31

p<0,01

0-14 0,8 0,66 0,63

15-39 0,84 0,71 0,64

40-64 0,77 0,6 0,51

al10

65 e + 0,67 0,57 0,38

p<0,01

0-14 0,8 0,68 0,65

15-39 0,71 0,66 0,77

40-64 0,59 0,5 0,65

al15

65 e + 0,65 0,55 0,37

p<0,01

0-14 0,79 0,66 0,62

15-39 0,71 0,64 0,77

40-64 0,6 0,52 0,66

al20

65 e + 0,66 0,46 0,37

p<0,01

0-14 0,8 0,66 0,66

15-39 0,84 0,64 0,77

40-64 0,6 0,52 0,67

al25

65 e + 0,67 0,47 0,36

p<0,01

0-14 0,76 0,62 0,59

15-39 0,84 0,71 0,67

40-64 0,76 0,57 0,49

al30

65 e + 0,67 0,46 0,37

p<0,01

0-14 0,79 0,62 0,59

15-39 0,84 0,7 0,64

40-64 0,8 0,59 0,5

al35

65 e + 0,67 0,46 0,4

p<0,01

0-14 0,8 0,68 0,67

15-39 0,83 0,7 0,63

40-64 0,76 0,59 0,52

al40

65 e + 0,69 0,46 0,37

p<0,01

0-14 0,75 0,63 0,59

15-39 0,83 0,67 0,62

40-64 0,77 0,59 0,5

al45

65 e + 0,66 0,47 0,4

p<0,01

0-14 0,75 0,63 0,59

15-39 0,83 0,67 0,62

al50

40-64 0,77 0,59 0,5

65 e + 0,66 0,47 0,4

p<0,01

102

Anexo 10– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas geradas nos óbitos segundo cor/raça até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Cor/raça

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

branca ou

amarela

0,70 0,52 0,45

Total

preta ou parda

0,69 0,48 0,41

0,40

branca ou

amarela

0,71 0,54 0,47

preta ou parda

0,70 0,50 0,43

0,40

branca ou

amarela

0,73 0,55 0,49

O10

preta ou parda

0,72 0,50 0,44

0,50

branca ou

amarela

0,74 0,58 0,52

O15

preta ou parda

0,74 0,53 0,47

0,30

branca ou

amarela

0,75 0,60 0,54

O20

preta ou parda

0,74 0,55 0,49

0,50

branca ou

amarela

0,77 0,61 0,55

O25

preta ou parda

0,76 0,57 0,52

0,50

branca ou

amarela

0,78 0,63 0,58

O30

preta ou parda

0,77 0,60 0,54

0,10

branca ou

amarela

0,80 0,66 0,60

O35

preta ou parda

0,81 0,64 0,56

0,70

branca ou

amarela

0,81 0,68 0,62

O40

preta ou parda

0,81 0,63 0,56

0,20

branca ou

amarela

0,82 0,70 0,64

O45

preta ou parda

0,83 0,67 0,62

0,80

branca ou

amarela

0,83 0,72 0,68

O50

preta ou parda

0,81 0,66 0,61

0,90

103

Anexo 11– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas aleatórias segundo sexo até o primeiro, terceiro e quinto ano de

seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Cor/raça

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log Rank (p)

Total

branca ou

amarela

0,75 0,58 0,51

0,30

preta ou

parda

0,74 0,54 0,47

AL5

branca ou

amarela

0,75 0,59 0,51

0,30

preta ou

parda

0,76 0,54 0,46

AL10

branca ou

amarela

0,75 0,59 0,51

0,21

preta ou

parda

0,74 0,55 0,46

AL15

branca ou

amarela

0,75 0,58 0,51

0,23

preta ou

parda

0,74 0,53 0,46

AL20

branca ou

amarela

0,75 0,58 0,51

0,36

preta ou

parda

0,74 0,55 0,47

AL25

branca ou

amarela

0,76 0,58 0,52

0,30

preta ou

parda

0,75 0,52 0,47

AL30

branca ou

amarela

0,74 0,56 0,49

0,87

preta ou

parda

0,76 0,56 0,47

AL35

branca ou

amarela

0,77 0,58 0,50

0,34

preta ou

parda

0,74 0,54 0,47

AL40

branca ou

amarela

0,77 0,58 0,51

0,27

preta ou

parda

0,74 0,54 0,47

AL45

branca ou

amarela

0,75 0,59 0,51

0,01

preta ou

parda

0,69 0,46 0,41

AL50

branca ou

amarela

0,76 0,59 0,52

0,71

preta ou

parda

0,73 0,57 0,49

104

Ano

Banco

Escolaridade

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

fund ou +

0,74 0,59 0,52

Total

até fund,

0,69 0,49 0,41

p<0,01

fund ou +

0,75 0,60 0,53

até fund,

0,69 0,49 0,42

p<0,01

fund ou +

0,76 0,60 0,54

O10

até fund,

0,70 0,51 0,44

p<0,01

fund ou +

0,77 0,61 0,57

O15

até fund,

0,71 0,53 0,45

p<0,01

fund ou +

0,77 0,63 0,57

O20

até fund,

0,72 0,55 0,47

p<0,01

fund ou +

0,78 0,65 0,60

O25

até fund,

0,72 0,54 0,48

p<0,01

fund ou +

0,78 0,66 0,59

O30

até fund,

0,74 0,57 0,50

p<0,01

fund ou +

0,79 0,68 0,64

O35

até fund,

0,74 0,58 0,53

p<0,01

fund ou +

0,82 0,69 0,63

O40

até fund,

0,77 0,61 0,54

p<0,01

fund ou +

0,81 0,71 0,66

O45

até fund,

0,76 0,61 0,55

p<0,01

fund ou +

0,82 0,69 0,65

O50

até fund,

0,78 0,66 0,60

0,07

Anexo 12– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas geradas nos óbitos segundo escolaridade até o primeiro,

terceiro e quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

105

Anexo 13– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas aleatórias segundo escolaridade até o primeiro, terceiro e quinto

ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Escolaridade

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

fund ou +

0,80 0,65 0,59

Total

até fund,

0,73 0,55 0,47

p<0,01

fund ou +

0,80 0,65 0,59

AL5

até fund,

0,74 0,55 0,47

p<0,01

fund ou +

0,79 0,66 0,59

AL10

até fund,

0,74 0,55 0,47

p<0,01

fund ou +

0,79 0,65 0,59

AL15

até fund,

0,73 0,55 0,47

0,01

fund ou +

0,79 0,66 0,59

AL20

até fund,

0,73 0,55 0,47

0,01

fund ou +

0,79 0,64 0,58

AL25

até fund,

0,74 0,55 0,48

0,01

fund ou +

0,81 0,66 0,60

AL30

até fund,

0,72 0,53 0,45

p<0,01

fund ou +

0,80 0,63 0,57

AL35

até fund,

0,75 0,56 0,47

0,01

fund ou +

0,81 0,66 0,60

AL40

até fund,

0,75 0,55 0,47

0,01

fund ou +

0,80 0,65 0,59

AL45

até fund,

0,72 0,54 0,46

p<0,01

fund ou +

0,81 0,67 0,61

AL50

até fund,

0,73 0,55 0,47

0,02

106

Anexo 14– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas geradas nos óbitos segundo categoria até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Categoria

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

Total

Conv, ou Part

0,72 0,55 0,48

0,01

SUS

0,69 0,49 0,41

Conv, ou Part

0,73 0,56 0,50

0,01

SUS

0,70 0,51 0,44

O10

Conv, ou Part

0,75 0,58 0,52

0,01

SUS

0,71 0,52 0,46

O15

Conv, ou Part

0,76 0,61 0,56

0,01

SUS

0,73 0,55 0,49

O20

Conv, ou Part

0,77 0,63 0,57

0,02

SUS

0,73 0,56 0,50

O25

Conv, ou Part

0,77 0,62 0,57

0,01

SUS

0,77 0,59 0,53

O30

Conv, ou Part

0,77 0,62 0,57

0,00

SUS

0,77 0,61 0,55

O35

Conv, ou Part

0,79 0,65 0,60

0,03

SUS

0,78 0,63 0,56

O40

Conv, ou Part

0,83 0,70 0,66

0,03

SUS

0,80 0,65 0,58

O45

Conv, ou Part

0,84 0,72 0,67

0,00

SUS

0,81 0,68 0,62

O50

Conv, ou Part

0,85 0,74 0,71

0,07

SUS

0,83 0,69 0,65

107

Anexo 15– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas aleatórias segundo escolaridade até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Categoria

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log Rank

(p)

Total

Conv, ou Part

0,78 0,63 0,56

0,00

SUS

0,73 0,54 0,46

AL5

Conv, ou Part

0,78 0,63 0,56

0,01

SUS

0,73 0,54 0,46

AL10

Conv, ou Part

0,78 0,64 0,57

0,00

SUS

0,73 0,54 0,46

AL15

Conv, ou Part

0,78 0,63 0,55

0,00

SUS

0,73 0,53 0,46

AL20

Conv, ou Part

0,77 0,63 0,56

0,00

SUS

0,73 0,54 0,46

AL25

Conv, ou Part

0,78 0,62 0,56

0,00

SUS

0,73 0,54 0,47

AL30

Conv, ou Part

0,77 0,61 0,55

0,00

SUS

0,72 0,53 0,45

AL35

Conv, ou Part

0,79 0,62 0,56

0,01

SUS

0,75 0,55 0,45

Conv, ou Part

0,79 0,62 0,56

0,00

AL40

SUS

0,75 0,54 0,47

AL45

Conv, ou Part

0,79 0,63 0,57

0,00

SUS

0,71 0,53 0,44

AL50

Conv, ou Part

0,79 0,63 0,56

0,00

SUS

0,73 0,55 0,48

108

Anexo 16– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas geradas nos óbitos segundo estadio até o primeiro, terceiro e

quinto ano de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Estadio

3 ano 5 ano

Teste Log Rank (p)

Total

até 2

0,92 0,82 0,76

p<0,01

3 ou 4

0,56 0,32 0,25

até 2

0,84 0,67 0,61

p<0,01

3 ou 4

0,42 0,22 0,16

O10

até 2

0,85 0,68 0,62

p<0,01

3 ou 4

0,45 0,23 0,18

O15

até 2

0,86 0,71 0,65

p<0,01

3 ou 4

0,47 0,25 0,20

O20

até 2

0,86 0,72 0,66

p<0,01

3 ou 4

0,48 0,28 0,22

O25

até 2

0,88 0,74 0,69

p<0,01

3 ou 4

0,49 0,27 0,23

O30

até 2

0,88 0,75 0,71

p<0,01

3 ou 4

0,52 0,31 0,24

O35

até 2

0,89 0,77 0,71

p<0,01

3 ou 4

0,55 0,35 0,28

O40

até 2

0,90 0,77 0,72

p<0,01

3 ou 4

0,59 0,39 0,32

O45

até 2

0,91 0,80 0,75

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,40 0,34

O50

até 2

0,91 0,81 0,78

p<0,01

3 ou 4

0,63 0,43 0,37

109

Anexo 17– Probabilidade de sobrevida acumulada do total de pacientes

com perdas aleatórias segundo estadio até o primeiro, terceiro e quinto ano

de seguimento, RHC, 1994.

Ano

Banco Estadio

1 ano 3 ano 5 ano

Teste Log

Rank (p)

Total

até 2

0,94 0,85 0,79

p<0,01

3 ou 4

0,62 0,38 0,30

AL5

até 2

0,94 0,85 0,79

p<0,01

3 ou 4

0,62 0,38 0,30

AL10

até 2

0,94 0,85 0,79

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,38 0,30

AL15

até 2

0,94 0,85 0,79

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,38 0,30

AL20

até 2

0,94 0,86 0,81

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,38 0,30

AL25

até 2

0,93 0,85 0,80

p<0,01

3 ou 4

0,62 0,38 0,31

AL30

até 2

0,93 0,84 0,78

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,37 0,30

AL35

até 2

0,95 0,87 0,80

p<0,01

3 ou 4

0,65 0,40 0,32

AL40

até 2

0,94 0,84 0,78

p<0,01

3 ou 4

0,63 0,38 0,31

AL45

até 2

0,93 0,84 0,78

p<0,01

3 ou 4

0,61 0,37 0,30

AL50

até 2

0,93 0,87 0,82

p<0,01

3 ou 4

0,63 0,39 0,31

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