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ROSALVO ZÓSIMO BISPO JÚNIOR
Fatores prognósticos e alterações da proteína mdm2 no
lipossarcoma primário de extremidades
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
SÃO PAULO
2006
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Aos Mestres
Se compreenderes as dificuldades e com lucidez e interesse lutares para depô-las;
Se não desanimares quando teus esforços forem vistos com indiferença;
Se com hombridade e humildade assumires os teus erros;
Se fores capaz de estimular o senso e as opiniões próprias de teus alunos;
Se com afinco, dom e sabedoria conseguires transmitir teus conhecimentos aos
teus apóstolos;
E, com ímpar determinação fores capaz de retroceder e repetir teus feitos, teus
méritos;
Então poderás dizer: sou Mestre.
Rosalvo Zósimo Bispo Júnior
“Uns são homens; alguns são professores; poucos são mestres. Aos primeiros,
escuta-se; aos segundos, respeita-se; aos últimos, segue-se.”
Raquel Eckert
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo, que me acolheu e proporcionou as
oportunidades na minha iniciação científica, sendo o esteio desta dissertação. Pai de
muitos oncologistas ortopédicos e a quem devo grande parte da minha formação na
especialidade. Agradeço ainda a sua amizade, humildade, e lições de dedicação e
competência no exercício da medicina.
Especialmente ao Ms. Sérgio Waly Pirajá Bispo, meu irmão, que sempre me fez
acreditar na busca do meu melhor.
Ao Prof. Ms. Ivan Blume de Lima Domingues pelo exemplo, apoio e estímulo
na busca da desafiante jornada da oncologia ortopédica.
Ao Prof. Dr. José Loureiro Lopes pelo apoio e estímulo com sua inesgotável
fonte de conhecimento e cultura.
À minha querida Dda. Patrícia de Medeiros Loureiro Lopes pela indispensável
ajuda no levantamento bibliográfico e palavras de apoio, conforto e perseverança. Mulher
ímpar, admirável pela sua força, dedicação e persistência.
Às patologistas Dra. Cláudia R. G. C. M. de Oliveira e Renne Zon Filipi pela
importante participação na revisão anatomopatológica e preparo das lâminas,
fundamentais para a realização deste estudo.
Aos colegas André Mathias Baptista e Marcelo Tadeu Caiero, pela amizade e
por estarem sempre prontos para me orientar no aperfeiçoamento técnico em oncologia
ortopédica.
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À Sra. Cláudia Adriana Ferreira Nobre e Sra. Claudete Aparecida
Bernardes Mira pela torcida, prestimosos auxílios e incentivos durante toda a jornada da
pós-graduação.
À Sta. Leide de Souza Salomão pelas orientações e imprescindível auxílio nos
diversos Projetos de Pesquisa em andamento.
Ao Sr. Carlos Fernando Saito pelo auxílio na busca e preparo das lâminas,
confecção das fotografias, dedicando toda sua presteza e paciência.
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LISTA DE SIGLAS
DNA Ácido Desoxirribonucléico
FMUSP Faculdade de Medicina da USP
HC Hospital das Clínicas
IOT Instituto de Ortopedia e Traumatologia
MDM2 Oncogene Murine Double Minute 2
mdm2 Proteína Murine Double Minute 2
OMS Organização Mundial da Saúde
SLRL Sobrevida Livre de Recidiva Local
SLM Sobrevida Livre de Metástase
SG Sobrevida Global
SPM Sarcomas de Partes Moles
USP Universidade de São Paulo
WHO World Health Organization
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fotomicrografia mostrando o subtipo bem-diferenciado ______________ 25
Figura 2 - Fotomicrografia mostrando o subtipo mixóide/células redondas
(alto grau) __________________________________________________ 25
Figura 3 - Fotomicrografia mostrando o subtipo mixóide/células redondas
(baixo grau) _________________________________________________ 26
Figura 4 - Fotomicrografia mostrando o subtipo pleomórfico __________________ 26
Figura 5 - Fotomicrografia mostrando o resultado positivo para a reação
imunohistoquímica para o marcador mdm2 _______________________ 27
Figura 6 - Fotomicrografia mostrando o resultado negativo para a reação
imunohistoquímica para o marcador mdm2 _______________________ 27
Figura 7 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma primário de extremidades_______________ 31
Figura 8 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o gênero_________ 32
Figura 9 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico__ 32
Figura 10- Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico_ 33
Figura 11- Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo a expressão
de mdm2___________________________________________________ 33
Figura 12- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades_______________________ 36
Figura 13- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo a idade__________ 37
Figura 14- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o gênero_________ 37
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Figura 15- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico__ 38
Figura 16- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico__ 38
Figura 17- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo a expressão
de mdm2____________________________________________________ 39
Figura 18- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades___________________________________ 42
Figura 19- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo a idade______________________ 43
Figura 20- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o gênero_____________________ 43
Figura 21- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico______________ 44
Figura 22- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico_____________ 44
Figura 23- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo a expressão de mdm2___________ 45
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das variáveis epidemiológicas e clínicas para os 25
pacientes portadores de lipossarcoma primário de extremidades_______ 16
Tabela 2 – Distribuição das variáveis anatomopatológicas para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma primário de extremidades_______________ 16
Tabela 3 – Distribuição das variáveis terapêuticas para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma primário de extremidades_________________________ 17
Tabela 4 – Distribuição das complicações terapêuticas para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma primário de extremidades________________ 17
Tabela 5 – Distribuição da variável imunoistoquímica para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma primário de extremidades________________ 18
Tabela 6 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida livre de recidiva
local (SLRL) em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades___________________________ 30
Tabela 7 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida livre de recidiva local
(SLRL) em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades____________________________ 30
Tabela 8 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida livre de recidiva local (SLRL)
em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma
primário de extremidades______________________________________ 31
Tabela 9 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida livre de recidiva local (SLRL)
em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma
primário de extremidades______________________________________ 31
Tabela 10 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida livre de metástase
(SLM) em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades___________________________ 35
Tabela 11 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida livre de metástase (SLM) em
2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário
de extremidades_____________________________________________ 35
Tabela 12 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida livre de metástase (SLM) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades________________________________________________ 36
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Tabela 13 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida livre de metástase (SLM)
em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma
primário de extremidades_____________________________________ 36
Tabela 14 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades________________________________________________ 41
Tabela 15 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades________________________________________________ 41
Tabela 16 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10 anos
para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades________________________________________________ 42
Tabela 17 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10 anos
para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades________________________________________________ 42
Tabela 18 – Estudo da correlação entre a expressão imunohistoquímica de mdm2 e
as variáveis anatomopatológicas nos 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades___________________________ 46
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RESUMO
Bispo Jr. RZ. Fatores prognósticos e alterações da proteína mdm2 no lipossarcoma
primário de extremidades. São Paulo, 2006. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo.
O objetivo deste trabalho foi estudar a expressão protéica de mdm2 e avaliar a sua
relação com alguns aspectos anatomopatológicos, visando também identificar fatores
prognósticos no que diz respeito à sobrevida livre de recidiva local (SLRL), sobrevida
livre de metástase (SLM) e sobrevida global (SG), em pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades. Vinte e cinco entre 50 pacientes admitidos no
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – IOT/HC/FMUSP, entre 1968 e 2004, foram
eleitos para o estudo. As probabilidades de sobrevida acumuladas foram feitas pela
técnica de Kaplan-Meier e as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de Log Rank. A
validade estatística foi estabelecida para valores de p<0,05. As associações entre os
índices positivo ou negativo para o mdm2 com outras variáveis foram feitas utilizando-se
o teste exato de Fischer. A expressão imunoistoquímica da proteína mdm2 não foi
considerada de valor prognóstico em nenhuma das sobrevidas estudadas (SLRL, SLM ou
SG). Os fatores adversos que influenciaram o risco de recidiva local na análise univariada
foram: o gênero masculino (p=0,023), subtipo histológico pleomórfico (p=0,027) e alto
grau histológico (p=0,007). Em relação a SLM a idade inferior a 50 anos (p=0,040), o
gênero masculino (p=0,040), o subtipo pleomórfico (p<0,001), o alto grau histológico
(p=0,003) tiveram um pior prognóstico. Os fatores adversos para SG foram: idade
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SUMMARY
Bispo Jr. RZ. Prognostic factors and expression of protein mdm2 in patients with
primary extremity liposarcoma. São Paulo, 2006. Dissertação (Mestrado) – Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo.
The purpose of this was to study the expression by imunohistochemistry of mdm2
and your correlation with anatomopathological selected variables, aiming at identifying
prognostic factors concerning to local recurrence free survival (LRFS), metastases free
survival (MFS) and overall survival (OS) in patients with liposarcomas primary
extremities. This study included 25 patients registred in the Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo - Brazil, from 1968 to 2004. The accumulated survival probabilities were
calculated by Kaplan-Meier method and survival curves were compared using the log-
rank test. Statistical significance was defined as a p value less than 0,05. Associations
between expression of mdm2 and other variables were analyzed using Fischer’s exact
test. The expression by imunohistochemistry of mdm2 was not significant factor for
LRFS, MFS or OS. The adverse factors for LRFS in univariate analysis were male gender
(p=0,023), pleomorfic histologic subtypes (p=0,027) and high grade tumor (p=0,007).
For MFS age < 50 years (p=0,040), male gender (p=0,040), pleomorfic histologic
subtypes (p<0,001) and high grade tumor (p=0,003) had worse prognostic. Negative
prognostic factors for OS were age < 50 years (p=0,040), male gender (p=0,040),
pleomorfic histologic subtypes (p<0,001) and high grade tumor (p=0,003).
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SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO ____________________________________________ 01
2. OBJETIVOS_______________________________________________ 06
3. REVISÃO DA LITERATURA________________________________ 07
4. CASUÍSTICA E MÉTODO___________________________________ 12
4.1 CASUÍSTICA_______________________________________________ 12
4.1.1 ESTUDO DA CASUÍSTICA___________________________________ 12
4.2 MÉTODO__________________________________________________ 19
4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO ESTUDO_______________________ 19
4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO ESTUDO_______________________ 19
4.2.3 VARIÁVEIS ESTUDADAS ___________________________________ 19
4.2.4 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DAS VARIÁVEIS_________________ 20
4.2.5 PREPARO DAS LÂMINAS____________________________________ 22
4.2.6 AVALIAÇÃO DA POSITIVIDADE IMUNOISTOQUÍMICA_________ 23
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA_____________________________________ 24
5. RESULTADOS_____________________________________________ 28
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5.1 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA
LIVRE DE RECIDIVA LOCAL________________________________ 28
5.2 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA
LIVRE DE METÁSTASE_____________________________________ 34
5.3 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA
GLOBAL__________________________________________________ 40
5.4 ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO DA PROTEÍNA
mdm2 E AS VARIÁVEIS ANATOMOPATOLÓGICAS_____________ 46
6. DISCUSSÃO_______________________________________________ 47
7. CONCLUSÕES____________________________________________ 58
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS__________________________ 59
9. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA_____________________________ 71
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1. INTRODUÇÃO
As neoplasias malignas que reproduzem os componentes das partes moles são
denominadas, no seu conjunto, sarcomas de partes moles (SPM). As partes moles
correspondem, anatomicamente, a um grupo de tecidos localizados entre a epiderme e as
vísceras, excetuando-se os ossos. Esses tecidos constituem cerca de 50% do peso corporal
do adulto e são representados por vasos sangüíneos, linfáticos, músculos lisos, estriados,
tecido gorduroso, aponeuroses, tendões e outros (LOPES et al. 1999).
Segundo REITAN et al. (1985), o lipossarcoma tem uma incidência anual de 0.12
por um milhão de habitantes.
Os sarcomas de partes moles são neoplasias raras, podendo incidir, entretanto, em
todas as idades e locais do corpo onde existam os tecidos moles. Nos Estados Unidos, os
SPM representam 0,7% dos cânceres de pacientes com idade acima de 16 anos (YANG e
ROSEMBERG 1992). No Brasil, a real incidência dessas neoplasias é difícil de ser
determinada pela falta de registros adequados.
Apesar de raros, os SPM possuem uma taxa de mortalidade relativamente alta. Alta
mortalidade pode ser atribuída parcialmente à agressiva invasão local e em grande parte
às freqüentes metástases (CHANG et al. 1990).
O termo lipossarcoma não implica que o tumor é derivado de gordura, mas que o
tecido tumoral tem diferenciação em tecido adiposo (JELINEK el al. 1993).
Lipossarcoma é um tumor maligno de origem mesenquimal (JELINEK el al. 1993) e um
dos mais comuns sarcomas de partes moles (ENZINGER e WINSLOW 1962;
HUEBERT 1981; DANIELL 1985; ENZINGER e WEISS 1988; BRENNAN et al. 1997;
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PEARLSTONE et al. 1999) com predileção pelas extremidades (DANIELL 1985;
REITAN et al. 1985; ENZINGER e WEISS 1988; CHANG et al. 1989). Primariamente é
um tumor de adultos, com um pico de incidência entre 50 e 70 anos de idade (HUEBERT
1981; DANIELL 1985; GUSTAFSON et al. 1993; ROSEMBERG 1996; BRENNAN et
al. 1997; KULHAVY et al. 1997; LEHNHARDT et al. 2004), embora, ocorra também
em crianças (HUEBERT 1981; LA QUAGLIA et al. 1993; ROSEMBERG 1996), sendo
raro abaixo dos 10 anos de idade (MENTZEL e FLETCHER 1995).
Rudolf Virchow (1857)* citado por HUEBERT em 1981, foi o primeiro autor a
identificar esta neoplasia, descrevendo um tumor localizado na coxa.
O lipossarcoma pode ocorrer em qualquer localização anatômica, nas extremidades
é mais freqüente na coxa (HUEBERT 1981; DANIELL 1985; REITAN et al. 1985;
GUSTAFSON et al. 1993; BRENNAN et al. 1997; KULHAVY et al. 1997). Outros sítios
comuns, em ordem decrescente de freqüência são o braço, cíngulo escapular, fossa
poplítea, perna, nádega e antebraço (JELINEK el al. 1993).
Pouco se sabe sobre as causas dos lipossarcomas (LÍCIO e LOPES 1999). Não
existem fatores etiológicos específicos conhecidos em sua patogênese (BARKHOF et al.
1991), porém, alguns autores responsabilizam os traumatismos, as transformações
malignas lipomatosas e radiações ionizantes pela origem de alguns casos de
lipossarcomas (ENZINGER e WEISS 1988; SIMON e SPRINGFIELD 1998; LÍCIO e
LOPES 1999).
* Virchow R.: Ein Fall von Bosartigen, zum theil in der Form des Neuroms auftretenden
Fettgeschwülsten. Virchow Arch (Pathol Anat) 11:281-8, 1857.
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Os tumores de tecido adiposo representam um grupo de lesões cuja classificação é
um assunto de debate contínuo (BOLTZE et. al. 2001; FORUS et al. 2001). O
lipossarcoma tem mostrado ter muitos modelos histológicos (EVANS 1979). Ao longo
dos anos, muitas mudanças ocorreram quanto à classificação histológica deste sarcoma de
partes moles. Atualmente, de acordo com a Classificação de Tumores de Partes Moles e
Osso da Organização Mundial da Saúde, aceita-se que esse sarcoma se apresente como
um dos seus cinco subtipos histológicos: bem-diferenciado, desdiferenciado,
mixóide/células redondas, pleomórfico e misto (FLETCHER et al. 2002).
Clinicamente estes tumores manifestam-se como massas pouco dolorosas
(JELINEK el al. 1993) que podem alcançar grandes volumes antes de serem
diagnosticadas (REITAN et al. 1985; ENZINGER e WEISS 1988). O lipossarcoma é
quase sempre encontrado em estruturas profundas e freqüentemente é visto em planos
fasciais intermusculares ou estruturas similarmente profundas e ricamente vascularizadas
(ENZINGER e WEISS 1988).
O diagnóstico precoce e tratamento apropriado são essenciais para a sobrevida, mas
diagnóstico clínico pode não ser fácil (RIBUFFO et al. 1998).
Conforme observado na literatura e citado por REITAN et al. (1985), existem
diferentes opiniões a respeito do melhor tratamento para pacientes portadores desta
neoplasia, persistindo essas divergências até os dias atuais. Todavia, vários estudos
enfatizam que a cirurgia é a principal modalidade de tratamento no manejo dos sarcomas
de partes moles (COLLIN et al. 1988; SINGER et al. 1994) e, portanto, dos
lipossarcomas (LEHNHADT et al. 2004).
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Assim como nos outros subtipos de tumores mesenquimais, a taxa de metástases
está intimamente relacionada com o grau de diferenciação histológica. Quanto menos
diferenciado, maior a celularidade e o pleomorfismo, tanto maior a probabilidade de
metastatizar (ENZINGER e WEISS 1988).
O câncer é uma doença causada por alterações no material genético da célula: o
DNA. Estas transformações podem ser causadas por agentes ambientais (mutágenos) ou
por erros intrínsecos da replicação celular.
As mutações responsáveis pelo desenvolvimento do câncer acontecem em dois
tipos de genes: nos genes supressores de tumores e nos oncogenes. Alguns genes
supressores de tumor e oncogenes são freqüentemente alterados em vários tipos de tumor
e provavelmente têm um papel fundamental no processo de malignização (SIMPSON
1999).
O MDM2 é um oncogene que tem mostrado uma alta freqüência de sua
amplificação em sarcomas de partes moles. A maior parte dos oncogenes conhecidos é
alterada por amplificação, resultando em superexpressão e conseqüentemente níveis
elevados dos seus produtos protéicos.
A região q 13-15 do cromossomo 12 é complexa e contém diversos genes que são
amplificados ou reorganizados nos tumores lipomatosos como o MDM2 (FORUS et al.
1993) que podem ser demonstrados por imunoistoquímica (PILOTTI et al. 1997; DEI
TOS et al. 2000).
É crescente o número de publicações sobre as características moleculares dos SPM,
e o enfoque das pesquisas é para a procura de fatores prognósticos adicionais, com vistas
a identificar aqueles relacionados ao risco de recidiva local, metástases e óbito pela
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doença, e estudar a correlação dos mesmos para com variáveis clínicas e
anatomopatológicas conhecidas (FERREIRA 1999).
A diferença de comportamento observada entre os subtipos de lipossarcoma sugere
que características biológicas específicas sejam distintas em cada subgrupo. A diferença
de evolução de acordo com o subtipo histológico pode ser explicada em parte pela
caracterização das variantes bem-diferenciada e mixóide como de baixo grau e das
demais como de alto grau (CHANG et al. 1989). No entanto, algumas vezes,
características histológicas que permitem classificar o tumor como de baixo ou alto grau
não necessariamente se correlacionam com o prognóstico. Por exemplo, a contagem das
mitoses pode ser escassa, mesmo em tumores em que se comportam como lesões de alto
grau, ou seja, a freqüência de mitoses não necessariamente se correlaciona com o grau de
malignidade, justificando-se a pesquisa de outros fatores implicados na proliferação
celular (FERREIRA 1999).
A determinação de variáveis moleculares relacionadas a aspectos
anatomopatológicos e ao prognóstico poderia permitir a identificação de subgrupos de
pacientes de melhor ou pior prognóstico (FERREIRA 1999). Assim sendo, com uma
maior identificação dos fatores prognósticos selecionamos pacientes de risco, nos
permitindo então, trabalhar para melhoria dos resultados terapêuticos.
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2. OBJETIVOS
1. Estudar a expressão protéica de mdm2;
2. Avaliar a sua relação com alguns aspectos anatomopatológicos;
3. Identificar fatores prognósticos no que diz respeito à sobrevida livre de
recidiva local (SLRL), sobrevida livre de metástase (SLM) e sobrevida global
(SG) em pacientes portadores de lipossarcoma primário de extremidades.
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3. REVISÃO DA LITERATURA
DAUGAARD, em 2004, afirma que o diagnóstico original de uma série de
sarcomas de partes moles foi mudado em 57% dos casos, observando que as principais
razões para estes resultados seriam os recentes avanços na imunohistoquímica e as
mudanças da nomenclatura. Entretanto, uma das melhores concordâncias foi encontrada
no grupo dos lipossarcomas com 73% e, apesar das mudanças dos mais freqüentes
diagnósticos dos sarcomas de partes moles, após a revisão esta neoplasia permaneceu em
segundo lugar.
Os lipossarcomas das extremidades incidem preferencialmente nos membros
inferiores, com maior freqüência na coxa (HUEBERT 1981; REITAN et al. 1985;
GUSTAFSON et al. 1993; BRENNAN et al. 1997).
Na maioria dos casos a primeira manifestação da doença é uma massa
caracteristicamente pouco dolorosa, de crescimento insidioso, localização profunda, que
atinge grande volume até o momento do diagnóstico (REITAN et al. 1985; ENZINGER e
WEISS 1988; JELINEK et al. 1993).
Entre os sarcomas de partes moles, o lipossarcoma é notável pela sua
heterogeneidade histológica (PEARLSTONE et al. 1999).
Múltiplas classificações dos lipossarcomas têm sido propostas. O diagnóstico de
lipossarcoma baseado nas características patológicas tem requerido redefinição nos
últimos anos (ORSON et al. 1987).
A original classificação de STOUT (1944) foi modificada por ENTERLINE et al.
(1960) e mais tarde por ENZINGER e WINSLOW (1962). Morfologicamente, os
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lipossarcomas são classificados em quatro tipos histológicos: bem-diferenciado, mixóide,
de células redondas e pleomórfico (ENZINGER e WINSLOW 1962; ENZINGER et al.
1969).
EVANS (1979) descreve o lipoma atípico, um tumor de partes moles com tecido
mixóide e/ou fibroso, células atípicas dispersas com núcleo alargado hipercromático e
células multinucleadas do tipo “floret”. Os tumores recidivavam freqüentemente, mas
não metastatizavam. Ainda em 1979, EVANS usa o termo “desdiferenciado” para
aqueles tumores que se apresentavam em áreas não-lipogênicas, ilhotas bem e pouco
diferenciadas coexistindo em um mesmo tumor.
Dez anos depois, EVANS (1988) agrupa no termo “tumores lipomatosos atípicos”
ambos os tumores lipomatosos atípicos e os lipossarcomas bem-diferenciados, com
similar prognóstico favorável.
Em 1994, a Organização Mundial da Saúde adicionara um quinto subtipo
histológico aos lipossarcomas: o desdiferenciado (WEISS e SOBIN 1994).
Atualmente, a OMS reconhece cinco subtipos histológicos de lipossarcoma
segundo a Classificação de Tumores de Partes Moles e Osso: bem-diferenciado/tumor
lipomatoso atípico, desdiferenciado, mixóide/células redondas, pleomórfico e misto
(FLETCHER et al. 2002).
O lipossarcoma bem-diferenciado e tumor lipomatoso atípico são sinônimos,
descrevendo lesões que são idênticas morfológica e cariotipicamente e em termos de
potencial biológico (DEI TOS e PEDEUTOUR 2002a). Esta variante consiste de células
gordurosas de vários tamanhos, algumas com núcleo hipercromático, e lipoblastos
(JELINEK et al. 1993).
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A marca de autenticidade histológica do lipossarcoma desdiferenciado é
representada pela transição de lipossarcoma bem-diferenciado para sarcoma não-
lipogênico, que em muitos casos, é alto grau. Ele afeta, portanto, basicamente a mesma
população de paciente com lipossarcoma bem-diferenciado (DEI TOS e PEDEUTOUR
2002b).
Lipossarcoma desdiferenciado de extremidades é raro (KRANSDORF et al.
1993). O risco final de desdiferenciação varia de acordo com o sítio e duração da lesão e
é provavelmente menor que 2% nas extremidades (DEI TOS e PEDEUTOUR 2002a).
O lipossarcoma desdiferenciado, a despeito do alto grau morfológico, exibe um
curso clínico pouco agressivo que outros tipos de sarcoma pleomórfico de alto grau,
enquanto a base para esta diferença é desconhecida (DEI TOS e PEDEUTOUR 2002b).
O lipossarcoma de células redondas seria uma forma pobremente diferenciada do
lipossarcoma mixóide segundo alguns autores (EVANS 1962; AZUMI et al. 1987;
SMITH et al. 1996). Havia uma sobreposição das características clínico-patológicas e
anormalidades citogenéticas (MENTZEL e FLETCHER 1995). Essa evidência é
reforçada com base no fato de que ambos os subtipos apresentam a mesma translocação
cromossômica t(12;16)(q13;p11) (SMITH et al. 1996; DEI TOS et al. 1997). Então,
inclusas nesta categoria foram as lesões antigamente conhecidas como lipossarcomas de
células redondas (ANTONESCU e LADANYI 2002).
O lipossarcoma pleomórfico representa um raro subtipo, acometendo
aproximadamente 5% de todos os lipossarcomas. Tende a ocorrer nas extremidades (mais
nos membros inferiores), enquanto o tronco e retroperitônio são menos freqüentemente
afetados (MENTZEL e PEDEUTOUR 2002a).
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Os verdadeiros lipossarcomas tipo misto são extremamente raros e ocorrem
predominantemente em pacientes idosos. Têm sido reportados, mais raramente, nos
tecidos moles profundos das extremidades (MENTZEL e PEDEUTOUR 2002b). São
tumores que mostram características combinadas: lipossarcoma mixóide/células redondas
com lipossarcoma pleomórfico, por exemplo.
A Organização Mundial de Saúde divide os lipossarcomas em baixo e alto graus.
Baixos graus são considerados os subtipos bem-diferenciado e o apenas mixóide; os altos
graus englobam os tipos mixoide/células redondas, com componente maior que 5%
dessas células; desdiferenciado (com mais de 25%) e pleomórfico (FLETCHER et al.
2002).
Devido às diferentes características clínicas e morfológicas, associadas a
anormalidades citogenéticas, alguns autores acreditam que o lipossarcoma ocorre em três
formas principais: bem-diferenciado/desdiferenciado, mixóide/células redondas e
pleomórfico (MENTZEL e FLETCHER 1995; FLETCHER et al. 1996; EILBER et al.
2004).
O gene MDM2 mostrou ter um potencial gerador de tumor quando introduzido em
células de roedores (FAKHARZADEH et al. 1991).
As recentes investigações de alterações moleculares dos genes nos sítios de
alterações cromossômicas dos sarcomas têm direcionado o isolamento de novos genes,
translocações de junções e caracterização de seus mecanismos de desregulação
(SREEKANTAIAH at al. 1994).
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A análise genômica tem sido mais e mais importante no diagnóstico dos sarcomas
de partes moles, especialmente com a demonstração de translocações recíprocas
específicas em vários sarcomas (LADANYI e BRIDGE 2000).
Alguns achados indicam que o protoncogene MDM2 constitui o mais comum tipo
de aberração molecular no lipossarcoma (BOLTZE et al. 2001).
A região q13-15 do cromossomo 12 é complexa e contém diversos genes como
MDM2 (murine double minutes 2) que são responsáveis por um importante papel na
carcinogênese humana (OLINER et al. 1992; FORUS et al. 1993; LEACH et al. 1993;
SCHNEIDER-STOCK et al. 1998; DEI TOS et al. 2000; PILOTTI et al. 2000).
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4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 CASUÍSTICA
Foram revistos os prontuários de pacientes com diagnóstico anatomopatológico de
lipossarcoma de extremidades, oriundos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia
(I.O.T.) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (F.M.U.S.P.) no
período de 1968 a 2004. Partindo-se destes prontuários, após detalhada revisão
anatomopatológica a partir dos blocos de parafina da biópsia original, foram selecionados
50 pacientes. Destes, 5 foram excluídos por apresentarem recidiva local na avaliação
inicial e 3 por terem realizado apenas a biópsia, sem terapêutica. Outros 17 casos foram
descartados por possuírem tempo de seguimento inferior a vinte e quatro meses. A
análise das variáveis foi realizada, então, em 25 pacientes e seus respectivos prontuários
submetidos a tratamento no I.O.T./H.C./F.M.U.S.P.. A revisão anatomopatológica foi
feita a partir de blocos de parafina contendo fragmentos do tumor através da peça
cirúrgica.
4.1.1 ESTUDO DA CASUÍSTICA
1. Variáveis epidemiológicas e clínicas
Gênero, idade e raça
Dos 25 pacientes estudados, 11 (44,0%) eram do sexo masculino e 14 (56,0%) do
feminino, com uma proporção de 1 : 1,27.
A idade variou entre 20 e 86 anos, com uma média de 52,00 + 14,84 anos
(mediana de 53,00 anos). Onze pacientes apresentaram idade < 50 anos (44,0%) e 14
50 anos (56,0%).
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Dentre as raças, a branca foi predominantemente afetada, com 22 (88,0%) pessoas
do grupo.
Localização anatômica
Quinze (60,0%) dos pacientes apresentaram tumoração na coxa. Dos
remanescentes, a perna foi afetada 4 (16,0%) vezes e o antebraço 2 (8,0%). Braço, axila,
escápula e pé, 1 vez cada um. O dimídio corporal direito superou o contra-lateral na
proporção de 1 : 1,5.
Quadro clínico e tempo para procura ao médico
A queixa clínica presente de forma unânime foi o surgimento insidioso de uma
tumoração local, geralmente indolor. Dor foi sintoma secundário e ocorreu em apenas 3
(12,0%) casos.
O tempo entre o início do sinal e/ou sintoma e a procura ao médico, variou entre 2
e 120 meses, com uma média de 36,04 + 41,26 meses (mediana de 24,00 meses), nos
pacientes estudados.
Metástase à distância
Metástase foi identificada em 3 (12,0%) pacientes. Um de histologia
mixóide/células redondas (de alto grau) e 2 pleomórficos. Todos desenvolveram
metástases extrapulmonares, sendo um sítio comum a coluna lombar. Apenas um dos
subtipos pleomórficos apresentou, também, metástases pulmonares. O paciente que
apresentou metástase pulmonar foi a óbito, com menos de 7 meses de seguimento.
Tempo de acompanhamento
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O tempo médio de acompanhamento dos portadores de lipossarcoma em nossa
casuística foi de 68,29 meses (com desvio-padrão de 47,43 meses e mediana de 54,03
meses), variando de 8 a 184 meses.
2. Variáveis anatomopatológicas
Histologia e tamanho do tumor
Todos os pacientes foram submetidos a ressecção cirúrgica tumoral. A variante
mixóide/células redondas representou o tipo histológico mais comum, acometendo 13 dos
25 (52%) casos (Tabela 2). A freqüência de casos por subtipo histológico de
lipossarcoma foi a seguinte: 9 bem diferenciado (36%), 13 mixóide/células redondas (
52%) e 3 pleomórficos (12%) (Figuras 1, 2, 3 e 4). Com os critérios de seleção adotados,
não encontramos casos de lipossarcomas desdiferenciado e misto.
Quanto ao grau histológico os casos selecionados foram divididos em baixo ou
alto grau, correspondendo a 18 (72%) e 7 (28%) casos, respectivamente.
O tamanho do tumor variou de 3 a 37 centímetros, com uma média de 16,82 +
8,70 cm (mediana de 18,00 cm), segundo mensurações da peça após ressecção cirúrgica.
Posteriormente foram segregados conforme os grupos: menor que 5cm (8 %), de 5 a
10cm (20 %) e maior que 10cm (72 %) (Tabela 2).
3. Variáveis terapêuticas
Tratamento cirúrgico e adjuvante
Os tumores foram ressecados em todos os casos com ressecção ampla, segundo a
classificação de ENNEKING et al. (1980). Cerca de 48 % desses pacientes foram
submetidos exclusivamente à cirurgia.
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Treze (52%) pacientes receberam radioterapia (RT) e/ou quimioterapia (QT) pós-
operatória. Nenhum deles foi submetido a radioterapia (RT) e/ou quimioterapia (QT)
seguida de cirurgia. Adjuvância (RT e/ou QT) anterior e posterior a cirurgia também não
foi instituída em nenhum caso.
Recidiva local
Foi observada recidiva local em 3 (12,0%) casos, sendo 1 do subtipo bem
diferenciado, 2 mixóide/células redondas (um de baixo e outro de alto grau de
malignidade). Dois deles (baixo grau) apresentaram 2 recidivas locais cada um, não
sofrendo adjuvância. O paciente portador da neoplasia de alto grau desenvolveu apenas
um episódio de recidiva, após receber radioterapia pós-operatória. Nenhum dos pacientes
que sofreram recidiva local apresentou metástase à distância.
Complicações do tratamento
As complicações pós-terapêuticas encontradas são mostradas na Tabela 3. Dos 25
pacientes tratados, 11 apresentaram complicações, perfazendo um índice de 44%. Houve
no total 8 tipos de complicações. Alguns pacientes apresentaram mais de um tipo de
forma associada. Das complicações mais freqüentes, 4 foram infecções superficiais da
ferida operatória, 4 lesões de nervos periféricos e 3 infecções profundas conforme mostra
a Tabela 4.
4. Variável imunoistoquímica
Expressão de mdm2
Dentre os 25 casos avaliados para a expressão protéica de mdm2, 22 (88,0%)
apresentaram índices 10% (positivo) e 3 (12,0%) índices < 10% (negativo).
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Tabela 1 – Distribuição das variáveis epidemiológicas e clínicas para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma primário de extremidades
________________________________________________________________________
Variável Categoria n (%)
________________________________________________________________________
Idade (anos) < 50 11 (44,0)
50 14 (56,0)
Gênero Masculino 11 (44,0)
Feminino 14 (56,0)
Localização Membro Superior 05 (20,0)
Membro Inferior 20 (80,0)
Dimídio Direito 15 (60,0)
Corporal Esquerdo 10 (40,0)
Tempo para < 24 12 (48,0)
procura 24 13 (52,0)
ao médico (meses)
______________________________________________________________________________________
Tabela 2 – Distribuição das variáveis anatomopatológicas para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma primário de extremidades
________________________________________________________________________
Variável Categoria n (%)
________________________________________________________________________
Subtipo Bem-diferenciado 09 (36,0)
Histológico Mixóide/células redondas 13 (52,0)
Pleomórfico 03 (12,0)
Desdiferenciado 00 (00,0)
Misto 00 (00,0)
Tamanho < 5 02 (08,0)
da peça (cm) Entre 5 e 10 05 (20,0)
> 10 18 (72,0)
Grau Baixo 18 (72,0)
Alto 07 (28,0)
______________________________________________________________________________________
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Tabela 3 – Distribuição das variáveis terapêuticas para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades
________________________________________________________________________
Tratamento n (%)
________________________________________________________________________
Cirurgia Exclusiva 12 (48,0)
Tratamento Combinado
QT e/ou RT + Cirurgia 00 (00,0)
Cirurgia + QT e/ou RT 13 (52,0)
QT e/ou RT + Cirurgia + QT e/ou RT 00 (00,0)
______________________________________________________
Tabela 4 – Distribuição das complicações terapêuticas para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades
________________________________________________________________________
Complicações n (%)
________________________________________________________________________
Infecção superficial 4 (16,0)
Lesão de nervo periférico 4 (16,0)
Infecção profunda 3 (12,0)
Deiscência cutânea 2 (08,0)
Necrose cutânea 2 (08,0)
Radiodermite 2 (08,0)
Trombose venosa profunda (MID) 1 (04,0)
Hematoma 1 (04,0)
______________________________________________________
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Tabela 5 – Distribuição da variável imunoistoquímica para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma primário de extremidades
________________________________________________________________________
Variável Categoria n (%)
________________________________________________________________________
mdm2 < 10 % 03 (12,0)
10 % 22 (88,0)
______________________________________________________
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4.2. MÉTODO
4.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO ESTUDO
Todos os pacientes incluídos no presente estudo obedeceram aos seguintes
critérios de elegibilidade:
- Os pacientes foram operados no I.O.T. para tratamento local do tumor primário.
- Confirmação anatomopatológica de lipossarcoma: todas as lâminas foram
revisadas por uma mesma patologista, especializada em tecidos músculo-esqueléticos.
- Localização do tumor apenas nas extremidades: foi obtida de acordo com o local
explicitado no prontuário médico.
- Para estudo do marcador da expressão nuclear de mdm2, foram selecionados os
casos onde havia material conservado em blocos de parafina da época da biópsia, prévia a
qualquer terapêutica utilizada, incluindo-se somente os tumores primários.
4.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO ESTUDO
Foram excluídos os seguintes pacientes:
- Que apresentavam metástases e/ou recorrência local na avaliação inicial.
- Com menos de dois anos de seguimento após o ato cirúrgico.
- Submetidos a algum tratamento prévio à matrícula no I.O.T.
4.2.3. VARIÁVEIS ESTUDADAS
As seguintes variáveis foram estudadas, visando a identificação de fatores
prognósticos:
1. Variáveis epidemiológicas e clínicas: em todos os casos foram analisados os
registros referentes ao gênero, idade, raça, região anatômica e dimídio corporal afetados,
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sinal e sintoma clínico mais freqüente e o tempo para procura ao médico, presença de
metástase à distância e a evolução durante o tempo de seguimento desses pacientes.
2. Variáveis anatomopatológicas: todas as lâminas foram revisadas por um único
investigador, sem conhecimento do curso clínico dos pacientes. O subtipo histológico e o
grau histológico foram determinados em todos os casos. O tamanho do tumor foi
determinado segundo mensuração da peça após sua exérese.
3. Variáveis terapêuticas: tratamento utilizado e suas complicações mais
encontradas, assim como as recidivas locais.
4. Variável imunoistoquímica: neste estudo, a expressão da proteína mdm2 foi
retrospectivamente investigada, através das novas lâminas confeccionadas a partir dos
blocos de parafina para estabelecer se diferentes subtipos histológicos de lipossarcoma
exibem distintos comportamentos prognósticos.
4.2.4. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DAS VARIÁVEIS
1. Variáveis epidemiológicas e clínicas
- Gênero – masculino e feminino;
- Idade – os pacientes foram divididos em dois grupos: idade inferior ou igual e
superior a 50 anos.
- Raça – foi dividida em branca, amarela ou negra.
- Região anatômica (Localização) – consideramos extremidades os membros
superiores e inferiores, incluindo as regiões deltóidea e glútea, respectivamente.
- Dimídio corporal – lados direito e esquerdo.
- Tempo para procura ao médico – tempo desde o surgimento do primeiro sinal ou
sintoma até a consulta ao médico.
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- Quadro clínico – sinal e sintoma mais freqüente.
- Tempo de seguimento dos pacientes – todos os pacientes foram seguidos por no
mínimo 24 meses, excetuando-se àqueles que foram a óbito pelo câncer em menor tempo.
2. Variáveis anatomopatológicas
- Subtipo histológico – a classificação dos lipossarcomas em subtipos foi
realizada com base nos aspectos histológicos segundo os critérios da Classificação de
Tumores de Partes Moles e Osso da Organização Mundial da Saúde (OMS)(FLETCHER
et al. 2002). A subdivisão compreende cinco grupos: bem diferenciado, desdiferenciado,
mixóide/células redondas, pleomórfico e misto.
- Grau histológico – os tumores foram classificados em baixo e alto graus,
levando-se em conta o aspecto do subtipo histológico. Os lipossarcomas são considerados
alto grau se eles mostram evidência de morfologia maior que 25% de desdiferenciação,
maior que 5% de células redondas, ou com intenso pleomorfismo. Lipossarcomas bem-
diferenciado e puramente mixóide são consideradas lesões de baixo grau.
- Tamanho do tumor – a peça cirúrgica foi mensurada nos três planos
(dimensões), utilizando-se uma escala em centímetros, sendo registrada a maior medida.
Após mensurado o tumor seria enquadrado em um dos intervalos a seguir: menor que 5
cm; entre 5 e 10 cm; maior que 10 centímetros.
3. Variáveis terapêuticas
- Tipo de tratamento – os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo
com o tratamento que receberam no Instituto de Ortopedia e Traumatologia: cirurgia
exclusiva e tratamento combinado. Este segundo grupo foi subdividido da seguinte
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forma: 1) Radioterapia (RT) e/ou quimioterapia (QT) seguido de cirurgia; cirurgia
seguida de RT e/ou QT; RT e/ou QT, seguido de cirurgia, seguido de RT e/ou QT.
- Complicações terapêuticas – foram relacionadas todas as complicações inerentes
à terapêutica cirúrgica utilizada (ressecção).
- Recidiva local – a recorrência local foi confirmada através de exame de imagem
apurado (Ressonância Magnética) após suspeita clínica durante o seguimento
ambulatorial.
4. Variável imunoistoquímica
- mdm2 – o padrão da expressão nuclear da proteína mdm2 foi classificado por
estimativa do percentual de coloração dos núcleos das células tumorais, avaliadas em
toda extensão da lâmina. A expressão protéica foi avaliada com aumento de 400 X, sendo
considerados positivos aqueles núcleos com imuno-expressão de cor acastanhada
(Figura 1).
4.2.5. PREPARO DAS LÂMINAS
As lâminas foram submetidas a preparos específicos para realização de reações
para mdm2, a partir de cada bloco de parafina.
O estudo imunoistoquímico, realizado pelo método de imunoperoxidase, utilizou
o anticorpo monoclonal anti-mdm2 seguindo as reações:
Os tecidos foram desparafinizados inicialmente em um banho (quente) de 30
minutos em xilol a 60°C, sendo a seguir mergulhados em um banho (frio) de 01 minuto
também em xilol à temperatura ambiente. Foram hidratados em dois banhos de álcool
etílico absoluto, dois banhos de álcool etílico a 95% e um a 70%, sendo posteriormente
mergulhadas em água corrente e destilada respectivamente.
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O bloqueio da peroxidase endógena foi feito, mergulhando-se as lâminas em
peróxido de hidrogênio (água oxigenada) a 3% a 20 volumes em oito banhos de cinco
minutos cada. Procedeu-se à recuperação antigênica induzida pelo calor, aquecendo-se na
panela de pressão por cinco minutos, mergulhando-se as lâminas em solução de ácido
cítrico 0,01M, pH 6.0 e lavando-se a seguir em água corrente e destilada e três vezes em
solução de fosfato tamponado (PBS 10mM pH 7,4).
As lâminas, na câmara úmida, foram incubadas por uma 18 horas (overnight) a
4°C com o anticorpo monoclonal específico diluído em solução de albumina bovina a 1%
e lavadas três vezes em PBS, pH 7,4. Elas foram novamente colocadas em câmara úmida
a 37°C por uma hora com anticorpo biotinilado anti-imunoglobulina de camundongo na
diluição 1: 25 e depois banhadas três vezes em tampão PBS. Novas incubações dos cortes
foram realizadas com o complexo Avidina-biotina-peroxidase (ABC/LSAB +) por 30
minutos a 37°C. Seguiu-se à revelação com substrato cromogênico (tetra-hidrocloreto de
diaminobenzidina a 60% associada a 1,5ml de peróxido de hidrogênio a 20 volumes) por
um tempo de cinco minutos. Realizou-se então, lavagem em água corrente e destilada.
Os tecidos foram contra-corados levemente com hematoxilina de Harris por três
minutos. Procedeu-se, após lavagem em água corrente e destilada, a desidratação dos
cortes uma vez em álcool etílico a 70%, duas vezes a 95%, duas vezes a 100%,
respectivamente e por fim em xilol por três vezes. As lamínulas foram montadas com
Entellan (Merck) e as lâminas identificadas.
4.2.6. AVALIAÇÃO DA POSITIVIDADE IMUNOISTOQUÍMICA
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A proteína mdm2 foi discriminada como presente ou ausente. Para análise
imunoistoquímica os tumores foram classificados como positivos (positividade 10% da
amostra) ou negativos (Figuras 5 e 6).
A expressão protéica foi avaliada com aumento de 400 X, sendo considerados
positivos aqueles núcleos com imuno-expressão castanha, característica inequívoca.
Foram contados, pelo menos, 400 núcleos de células neoplásicas por caso.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O banco de dados foi confeccionado em uma tabela do programa “Exel 2002 for
Windows” após aplicação de um protocolo aos prontuários, e as análises estatísticas
foram realizadas no programa estatístico “SPSS 11.0“.
Foi feita a análise descritiva da amostra através de médias, medianas e
porcentagens. Foram calculadas as freqüências simples de todas as variáveis estudadas.
As probabilidades de sobrevida acumuladas foram feitas pela técnica de Kaplan-Meier
(KAPLAN E MEIER 1958) e as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de log rank.
Todas as variáveis foram analisadas quanto à sua importância em relação ao
prognóstico para sobrevida livre de recidiva local, sobrevida livre de metástase e
sobrevida global. Os índices positivo ou negativo para o mdm2 foram avaliados como
variáveis para determinação de seu valor prognóstico e de associação com outras
variáveis (anatomopatológicas). As associações foram feitas utilizando-se o teste exato de
Fischer.
Efetuamos a simplificação dos números utilizando técnicas de arredondamento
padronizadas com eliminação das casas decimais para os valores das freqüências e taxas
de sobrevida. A significância estatística foi definida para os valores de p < 0,05.
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5. RESULTADOS
O valor prognóstico de algumas importantes variáveis epidemiológicas e clínicas,
anatomopatológicas e imunoistoquímica foi avaliado, também, com base nas curvas de
sobrevida livre de recidiva local (SLRL), sobrevida livre de metástase (SLM) e sobrevida
global (SG).
5.1 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA LIVRE
DE RECIDIVA LOCAL
A curva de sobrevida livre de recidiva local para os 25 pacientes é apresentada na
Figura 7. As taxas de SLRL para esses pacientes foram 84% , 75% e 75%
respectivamente em 2, 5 e 10 anos. Os fatores que influenciaram o risco de recidiva local
na análise univariada foram: o gênero (p=0,023), subtipo histológico (p=0,027) e grau
histológico (p=0,007). O gênero masculino foi considerado fator adverso; o subtipo
pleomórfico apresentou maior índice de recidiva local comparado aos outros; o alto grau
histológico teve pior prognóstico. Os demais fatores estudados não atingiram níveis de
significância estatística para valores de p<0,05 (idade, localização, dimídio corporal,
tempo para procura ao médico, tamanho da peça e tipo de tratamento realizado).
A presença ou ausência de mdm2 não atingiu nível de significância estatística e
não foi considerado fator prognóstico para a SLRL (Figura 11).
As taxas de SLRL em 2, 5 e 10 anos para cada categoria das variáveis
epidemiológicas e clínicas, anatomopatológicas, terapêuticas e molecular analisadas,
como também o valor de p são mostrados nas Tabelas 6, 7, 8 e 9. As curvas de sobrevida
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para as variáveis com significância estatística (gênero, tipo e grau histológicos) podem
ser observadas nas Figuras 8, 9, 10.
Não realizamos a análise multivariada pelo modelo de regressão logística de
riscos proporcionais de COX para avaliação do risco de recidiva local, em face do
pequeno número de eventos ocorridos para as variáveis estudadas.
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Tabela 6 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida livre de recidiva local
(SLRL) em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma
primário de extremidades
SLRL
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Idade (anos) < 50 11 82 (12) 60 (16) - 0,185
50 14 86 (9) 86 (9) 86 (9)
Gênero Masculino 11 73 (13) 51 (16) -
0,023
Feminino 14 93 (7) 93 (7) 93 (7)
Localização Membro Superior 5 80 (18) 80 (18) - 0,774
Membro Inferior 20 85 (8) 74 (10) 74 (10)
Dimídio Direito 15 80 (10) 73 (12) 73 (12) 0,631
Corporal Esquerdo 10 90 (9) 79 (13) 79 (13)
Tempo para procura < 24 12 83 (11) 75 (13) 75 (13) 0,831
ao médico (meses) 24 13 85 (10) 76 (12) 76 (12)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 7 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida livre de recidiva local (SLRL) em
2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLRL
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Bem-diferenciado 9 89 (10) 89 (10) 89 (10)
Subtipo Mixóide/células redondas 13 92 (7) 75 (13) -
0,027
Histológico Pleomórfico 3 33 (27) - -
< 5 2 100 (0) 100 (0) -
Tamanho da peça (cm) Entre 5 e 10 5 80 (18) 80 (18) 80 (18) 0,708
> 10 18 83 (9) 71 (11) 71 (11)
Grau Baixo 18 94 (5) 87 (8) 87 (8)
0,007
Alto 7 57 (19) 43 (19) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
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Tabela 8 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida livre de recidiva local (SLRL) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLRL
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Tipo de Cirurgia Exclusiva 12 92 (8) 83 (11) 83 (11) 0,352
tratamento Tratamento Combinado 13 77 (12) 69 (13) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 9 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida livre de recidiva local (SLRL) em 2, 5
e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLRL
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
mdm2 < 10 % (negativo) 3 67 (27) - - 0,685
10 % (positivo) 22 86 (7) 76 (9) 76 (9)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (emanos)
Probabilidade estimada de sobrevida
livre de recidiva
Figura 7- Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de recidiva
Feminino Masculino
p =0,023
Figura 8 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o gênero
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de recidiva
b.dif mix-cel red. pleom
p =0,027
Figura 9 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de recidiva
Alto Baixo
p =0,007
Figura 10 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de recidiva
Negativo Positivo
p =0,685
Figura 11 - Curva da sobrevida livre de recidiva local em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo a expressão de mdm2
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5.2 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA LIVRE
DE METÁSTASE
A curva de sobrevida livre de metástase para os 25 pacientes é apresentada na
Figura 12. As taxas de SLM para esses pacientes foram 88% , 88% e 88%
respectivamente em 2, 5 e 10 anos. Influenciaram o risco de metástase na análise
univariada os seguintes fatores: idade (p=0,040), gênero (p=0,040), subtipo histológico
(p<0,001) e grau histológico (p=0,003). Foram considerados fatores adversos idade
inferior a 50 anos; o gênero masculino; o subtipo pleomórfico que apresentou maior
índice de recidiva local comparado aos outros; e o alto grau histológico. Os outros fatores
estudados não atingiram níveis de significância estatística para valores de p<0,05
(localização, dimídio corporal, tempo para procura ao médico, tamanho da peça e tipo de
tratamento realizado).
A presença ou ausência de imunoistoquímica para mdm2 não atingiu nível de
significância estatística, não sendo considerado fator prognóstico para a SLM (Figura
17).
As taxas de SLM em 2, 5 e 10 anos para cada categoria das variáveis
epidemiológicas e clínicas, anatomopatológicas, terapêuticas e molecular analisadas,
assim como o valor de p são mostrados nas Tabelas 10, 11, 12 e 13. As curvas de
sobrevida para as variáveis com significância estatística (idade, gênero, tipo e grau
histológicos) são expostas nas Figuras 13, 14, 15 e 16.
A análise multivariada pelo modelo de regressão logística de riscos proporcionais
de COX, não foi realizada para avaliação do risco de metástase, devido ao pequeno
número de eventos ocorridos para as variáveis estudadas.
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Tabela 10 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida livre de metástase (SLM)
em 2, 5 e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário
de extremidades
SLM
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Idade (anos) < 50 11 73 (13) 73 (13) -
0,040
50 14 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Gênero Masculino 11 73 (13) 73 (13) -
0,040
Feminino 14 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Localização Membro Superior 5 100 (0) 100 (0) 100 (0) 0,374
Membro Inferior 20 85 (8) 85 (8) 85 (8)
Dimídio Direito 15 80 (10) 80 (10) 80 (10) 0,143
Corporal Esquerdo 10 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Tempo para procura < 24 12 75 (13) 75 (13) 75 (13) 0,059
ao médico (meses) 24 13 100 (0) 100 (0) 100 (0)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 11 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida livre de metástase (SLM) em 2, 5
e 10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLM
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Bem-diferenciado 9 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Subtipo Mixóide/células redondas 13 92 (7) 92 (7) -
< 0,001
Histológico Pleomórfico 3 33 (27) - -
< 5 2 100 (0) 100 (0) -
Tamanho da peça (cm) Entre 5 e 10 5 80 (18) 80 (18) 80 (18) 0,719
> 10 18 89 (7) 89 (7) 89 (7)
Grau Baixo 18 100 (0) 100 (0) 100 (0)
0,003
Alto 7 57 (19) 57 (19) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
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Tabela 12 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida livre de metástase (SLM) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLM
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Tipo de Cirurgia Exclusiva 12 100 (0) 100 (0) 100 (0) 0,083
Tratamento Tratamento Combinado 13 77 (12) 77 (12) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 13 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida livre de metástase (SLM) em 2, 5 e
10 anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SLM
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
mdm2 < 10 % (negativo) 3 100 (0) - - 0,512
10 % (positivo) 22 86 (7) 86 (7) 86 (7)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (emanos)
Probabilidade estimada de sobrevida
livre de metastase
Figura 12- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma de extremidades
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de metastase
< 50 >= 50
p =0,040
Figura 13- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma de extremidades segundo a idade
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de metastase
Feminino Masculino
p =0,040
Figura 14- Curva de sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma de extremidades segundo o gênero
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de metastase
b.dif mix-cel red. pleom
p < 0,001
Figura 15- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de metastase
Alto Baixo
p =0,003
Figura 16- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes portadores
de lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida livre de metastase
Negativo Positivo
p = 0,512
Figura 17- Curva da sobrevida livre de metástase em anos para os 25 pacientes
portadores de lipossarcoma de extremidades segundo a expressão de mdm2
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5.3 FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS À SOBREVIDA
GLOBAL
A curva de sobrevida global para os 25 pacientes é apresentada na Figura 18. Em
2, 5 e 10 anos as taxas de sobrevida global para os 25 pacientes estudados foram 92% ,
88% e 88%, respectivamente. Os seguintes fatores influenciaram o risco de óbito na
análise univariada: idade (p=0,036), gênero (p=0,043), subtipo histológico (p=0,001) e
grau histológico (p=0,003). Também foram considerados fatores adversos idade inferior a
50 anos; o gênero masculino; o subtipo pleomórfico que apresentou um pior prognóstico;
e o alto grau histológico. Localização, dimídio corporal, tempo para procura ao médico,
tamanho da peça e tipo de tratamento realizado não atingiram níveis de significância
estatística para valores de p<0,05.
A presença ou ausência de expressão protéica do mdm2 também não influenciou a
SG (Figura 23).
As taxas de sobrevida global em 2, 5 e 10 anos para cada categoria das variáveis
epidemiológicas e clínicas, anatomopatológicas, terapêuticas e molecular analisadas,
assim como o valor de p são mostrados nas Tabelas 14, 15, 16 e 17. As curvas de
sobrevida para as variáveis com significância estatística (idade, gênero, tipo e grau
histológicos) podem ser visibilizadas nas Figuras 19, 20, 21 e 22.
Não foi realizada a análise multivariada pelo modelo de regressão logística de
riscos proporcionais de COX para avaliação do risco de óbito, pelo pequeno número de
eventos ocorridos para as variáveis estudadas.
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Tabela 14 – Variáveis epidemiológicas e clínicas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10
anos para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de
extremidades
SG
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Idade (anos) < 50 11 82 (12) 72 (14) -
0,036
50 14 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Gênero Masculino 11 82 (12) 73 (13) -
0,043
Feminino 14 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Localização Membro Superior 5 100 (0) 100 (0) 100 (0) 0,369
Membro Inferior 20 90 (7) 85 (8) 85 (8)
Dimídio Direito 15 87 (9) 79 (11) 79 (11) 0,137
Corporal Esquerdo 10 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Tempo para procura < 24 12 83 (11) 75 (13) 75 (13) 0,063
ao médico (meses) 24 13 100 (0) 100 (0) 100 (0)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 15 – Variáveis anatomopatológicas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10 anos
para os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de extremidades
SG
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Bem-diferenciado 9 100 (0) 100 (0) 100 (0)
Subtipo Mixóide/células redondas 13 92 (7) 92 (7) -
0,001
Histológico Pleomórfico 3 33 (27) - -
< 5 2 100 (0) 100 (0) -
Tamanho da peça (cm) Entre 5 e 10 5 80 (18) 80 (18) 80 (18) 0,759
> 10 18 94 (5) 89 (8) 89 (8)
Grau Baixo 18 100 (0) 100 (0) 100 (0)
0,003
Alto 7 71 (17) 57 (19) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
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Tabela 16 – Variáveis terapêuticas - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10 anos para os 25
pacientes portadores de lipossarcoma primário de extremidades
SG
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
Tipo de Cirurgia Exclusiva 12 100 (0) 100 (0) 100 (0) 0,087
Tratamento Tratamento Combinado 13 85 (10) 77 (12) -
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
Tabela 17 – Variável imunoistoquímica - Sobrevida global (SG) em 2, 5 e 10 anos para
os 25 pacientes portadores de lipossarcoma primário de extremidades
SG
Variável Categoria n em 2 anos em 5 anos em 10 anos p **
% * % * % *
mdm2 < 10 % (negativo) 3 100 (0) - - 0,509
10 % (positivo) 22 91 (6) 86 (7) 86 (7)
* Valores em porcentagem ± o erro padrão.
** Valores de p pelo teste do log rank (curva de Kaplan-Meyer).
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (emanos)
Probabilidade estimada de sobrevida
Figura 18 - Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida
< 50 >= 50
p =0,036
Figura 19 - Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo a idade
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida
Feminino Masculino
p =0,043
Figura 20 - Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o gênero
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida
b.dif mix-cel red. pleom
p = 0,001
Figura 21 - Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o tipo histológico
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida
Alto Baixo
p =0,003
Figura 22 - Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo o grau histológico
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0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (em anos)
Probabilidade estimada de
sobrevida
Negativo Positivo
p =0,509
Figura 23- Curva da sobrevida global em anos para os 25 pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades segundo a expressão de mdm2
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5.4 ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO DA PROTEÍNA
mdm2 E AS VARIÁVEIS ANATOMOPATOLÓGICAS
Conforme demonstra a Tabela 18, não houve associação estatisticamente
significativa entre a expressão ou não da proteína mdm2 e as seguintes variáveis
anatomopatológicas: subtipo, grau e tamanho dos tumores.
Tabela 18 – Estudo da correlação entre a expressão imunoistoquímica de mdm2 e as
variáveis anatomopatológicas nos 25 pacientes portadores de lipossarcoma
primário de extremidades
mdm2
Variável Categoria n Negativo Positivo p*
n = 3 n = 22
Bem-deferenciado 9 2 (66,7%) 7 (31,8%)
Subtipo Mixóide/Cel. Red. 13 1 (33,3%) 12 (54,6%) 0,695
Histológico Pleomórfico 3 0 (0,0%) 3 (13,6%)
< 5 2 0 (0,0%) 2 (9,1%)
Tamanho da peça (cm) Entre 5 e 10 5 0 (0,0%) 5 (22,7%) 1,000
> 10 18 3 (100,0%) 15 (68,2%)
Grau Baixo 18 2 (66,7%) 16 (72,7%) 1,000
Alto 7 1 (33,3%) 6 (27,3%)
* Valores de p pelo teste exato de Fisher.
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6. DISCUSSÃO
Ainda que existam mais de 30 tipos histológicos de sarcomas de partes moles,
muitos deles são agrupados por serem diagnosticados, estadiados e tratados de modo
similar (SINGER et al. 1994). Todavia, por consistirem de uma ampla série de tipos
histológicos, o curso clínico de cada tipo de sarcoma pode ser extremamente diverso
(CHANG et al. 1990).
Os sarcomas de tecidos moles compreendem menos de 1% de todos os tumores
malignos (STOUT 1961). Desses, cerca de 10 a 20% são lipossarcomas, conforme
diversos materiais (STOUT 1961; ENZINGER e WEISS 1988; MACK 1995;
DAUGAARD 2004; LEHNHARDT et al. 2004; MOUREAU-ZABOTTO et al. 2004)
sendo considerado o segundo tipo mais freqüente (ENZINGER e WEISS 1988; PATEL
et al. 1994).
A própria freqüência reduzida dessa patologia explicaria a nossa pequena
casuística, some-se a isso, diversos critérios de inclusão e exclusão utilizados neste
estudo.
O clássico portador de lipossarcoma é do gênero masculino (HUEBERT 1981;
REITAN et al. 1985; ENZINGER e WEISS 1988; GUSTAFSON et al. 1993;
KULHAVY 1997) tem idade entre 50 e 70 anos (STOUT 1961; HUEBERT 1981;
DANIELL 1985; REITAN et al. 1985; GUSTAFSON et al. 1993; ROSEMBERG 1996;
BRENNAN et al. 1997) e apresenta cor branca.
DANIELL (1985), encontrou uma proporção maior do gênero feminino,
concordante com o resultado da nossa série. Verificamos em nosso estudo, um pior
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prognóstico para os pacientes do sexo masculino, assim como no trabalho de FERREIRA
(1999).
Em relação à sobrevida global, REITAN et al. (1985) afirmaram que os pacientes
mais jovens apresentaram melhor prognóstico, fato contrário ao encontrado em nosso
estudo. Houve diferença com significância estatística (p=0,036), mostrando pior
prognóstico para paciente com idade inferior a 50 anos.
Contrário a alguns estudos (CHANG et al. 1989; GUSTAFSON et al. 1993), as
variáveis idade e gênero foram relevantes também para a sobrevida livre de recidiva
local, neste trabalho.
Embora com a afirmação de alguns autores (ENZINGER e WEISS 1988) de que
não há evidências de predileção do lipossarcoma por determinada raça, nós constatamos
que a raça branca foi a mais afetada, assim como em outros estudos (CELIK et al. 1980;
LA QUAGLIA et al. 1993).
Analisando a região anatômica mais afetada pelos lipossarcomas de extremidades,
a literatura evidencia a coxa como sítio mais freqüente (HUEBERT 1981; REITAN et al.
1985; GUSTAFSON et al. 1993; BRENNAN et al. 1997). Aqui também, foi o local mais
acometido, em 60 % (15) dos casos. ENZINGER e WEISS (1988) afirmam que, por
razões ainda desconhecidas, o lado direito tende a ser mais comumente afetado que o
esquerdo, em concordância do observado na nossa casuística.
O sinal clínico primário presente em todos os casos foi a tumoração seguido de
dor, secundariamente em apenas três. Segundo ENZINGER e WEISS (1988), a dor
ocorre em cerca de 10 a 15 % dos casos, fato similar observado em nosso trabalho (12%).
O tempo médio entre a percepção do aumento de volume local por parte dos
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nossos pacientes e a procura ao médico foi 36,04 ± 41,26 meses (mediana de 24 meses),
oscilando entre 2 e 120 meses. O tempo de evolução é freqüentemente variado (ORSON
et. al. 1987; ENZINGER e WEISS 1988), conforme observado neste estudo. Devido ao
crescimento lento e a localização profunda da maioria destes tumores, pode ocorrer em
muitos anos (ENZINGER e WEISS 1988), ou em poucos casos, em meses quando
diagnosticado precocemente.
Neste trabalho, apesar da sua elevada média, o tempo para procura ao médico não
demonstrou um pior prognóstico nas sobrevidas estudadas.
Poucos pesquisadores afirmam que a forma mais comum de lipossarcoma seria o
bem-diferenciado (DEI TOS e PEDEUTOUR 2002a). O tipo histológico mais encontrado
em nosso estudo foi o mixóide/células redondas (52%) em concordância com citações
atuais (WEISS e GOLDBLUM 2001; LEHNHARDT et al. 2004).
No passado, a maioria dos trabalhos evidenciou o subtipo mixóide como o mais
freqüente utilizando diferentes classificações (HUEBERT 1981; DANIELL 1985; LA
QUAGLIA et al. 1993; SREEKANTAIAH et al. 1994; ROSEMBERG 1996; BRENNAN
et al. 1997). Fato é que antigamente o tipo de lipossarcoma mais encontrado era o
mixóide, e hoje, associado ao de células redondas em uma fusão na atual classificação
(mixóide/células redondas), parece continuar com sua hegemonia.
É bem conhecido que lipossarcomas mixóides podem variar na celularidade em
diferentes áreas do mesmo tumor, com um espectro oscilando da típica baixa a intensa
celularidade, incluindo área composta exclusivamente por células redondas. Observações
clínicas e morfológicas, associadas a anormalidades citogenéticas, influenciaram na
junção desses antes distintos subtipos histológicos em um só: mixóide/células redondas.
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O tipo desdiferenciado não foi encontrado entre os 25 casos provavelmente pela
nossa pequena casuística e certamente pela exclusão da amostra para revisão visto que
alguns desses tumores não foram classificados como lipossarcoma inicialmente. Outro
motivo significativo, assim como no tipo misto (também não encontrado), é a raridade
desses subtipos histológicos.
Um dos fatores mais importantes de influência na taxa de sobrevida parece ser o
tipo histológico do tumor. Em nossa série, verificamos que o subtipo histológico de
lipossarcoma está relacionado à sobrevida de forma significativa, ou seja, pacientes
portadores de lipossarcoma pleomórfico possuem maior risco de óbito se comparados aos
de mixóde/células redondas e bem-diferenciado. Observamos também, significância
estatística em relação ao risco de recidiva local e de desenvolver metástases à distância
comparando os tipos histológicos, com o pleomórfico possuindo também um pior
prognóstico.
O grau do tumor tem sido claramente reconhecido como um indicador de
comportamento, com tumores de alto grau sendo associados a prognósticos adversos para
sobrevida (COLLIN et al. 1988). Isto não é uma exceção nos lipossarcomas de
extremidades (CHANG et al. 1990).
Com base em uma antiga classificação as variantes bem-diferenciado e mixóide
eram relativamente indolentes; as variantes de células redondas e pleomórfico, no
entanto, comportavam-se em geral agressivamente, tendendo a recidivar e apresentavam
um prognóstico mais sombrio (ROSEMBERG 1996). Conforme observado, a taxa de
sobrevida para estes quatro subtipos histológicos, resultou em dois padrões distintos: o
tipo bem-diferenciado e mixóide que exibia um melhor prognóstico comparado ao tipo de
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células arredondadas e pleomórfico (REITAN et al. 1985; ROSEMBERG 1996). Fato
similar mantendo uma dicotomia do padrão de comportamento é visto hoje, apesar das
mudanças na classificação. Após classificados segundo a OMS, os subtipos tumorais
podem ser divididos em baixo e alto graus. Baixos graus são considerados os subtipos
bem-diferenciado e o apenas mixóide; os altos graus englobam os tipos mixoide/células
redondas, com componente maior que 5% dessas células; desdiferenciado (com mais de
25%) e pleomórfico (FLETCHER et al. 2002).
Outros autores em diferentes estudos afirmam que o grau histológico do tumor foi
um significante preditor de sobrevida apesar de utilizarem diferentes nomenclaturas e
graduações (CHANG et al. 1990; SINGER et al. 1994). No presente estudo, utilizando a
atual classificação da OMS para lipossarcomas, observamos fato similar corroborando
com esta afirmação de que o risco de óbito aumenta à medida que progride o grau de
diferenciação (Figura 18). Outros riscos como o de recidiva local (p=0,007) e de
metástase (p=0,03) também aumentaram de forma significativa.
O tamanho do tumor pode variar de poucos centímetros de diâmetro a enormes
proporções (WONG et al. 1997). A dimensão tumoral parece ser um fator prognóstico
dos lipossarcomas (REITAN et al. 1985; ORSON et al. 1987). Neste estudo os tamanhos
dos tumores variaram de 3 a 37 cm, com a média de quase 17 e mediana de 18
centímetros. LA QUAGLIA et al. (1993) em seu trabalho sobre lipossarcoma em
pacientes jovens, constataram que a lesão primária variou de 3 a 30 cm, com a média de 5
cm, já GUSTAFSON et al., no mesmo ano, obtiveram diâmetro médio dos tumores
profundos de 12 cm, porém, afirmaram que o tamanho da neoplasia não foi um fator
prognóstico em sua série.
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A elevada média do tamanho tumoral parece estar diretamente relacionada ao
grande tempo de evolução que estas neoplasias apresentam. Em contra partida, nesta
série, não constatamos que a dimensão do tumor seja um fator prognóstico em nenhuma
das sobrevidas estudadas.
Embora exista pouca informação precisa com relação à efetividade dos vários
tipos de tratamento, a exérese cirúrgica, quando tecnicamente possível, parece ser uma
unanimidade entre os autores. CAMPBELL et al. em 1980, concluem que o adequado
procedimento cirúrgico inicial influencia a taxa de sobrevida. Cirurgia "adequada"
definida por estes autores compreende amputação primária realizada no nível apropriado
ou uma ressecção de partes moles realizada por dissecção em planos separados do tumor
por uma estrutura anatômica intacta (margem ampla). Também em 1980, ENNEKING et
al. propuseram um sistema para ressecção cirúrgica dos sarcomas músculo-esqueléticos,
baseado nos compartimentos, com uma notável aplicação prática. A nossa série incluiu
apenas um paciente tratado em 1968, anos antes da definição do melhor tipo de ressecção
cirúrgica, como comentado anteriormente. Todavia, a descrição cirúrgica minuciosa
define a abordagem operatória do tumor pela periferia através de tecidos sadios conforme
determinado posteriormente por aqueles autores (CAMPBELL et al. 1980; ENNEKING
et al. 1980). Todos os outros pacientes foram diagnosticados e, portanto tratados
cirurgicamente, a partir da década de 80, seguindo os preceitos da época.
Apesar das tentativas de ressecção cirúrgica ampla em todos os casos, não
especificamos o comprometimento ou não das margens cirúrgicas, por tratar-se de série
retrospectiva e muitas vezes essa informação não foi registrada nos prontuários dos
pacientes, tornando-se inverídicas quaisquer afirmações a este respeito. De qualquer
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sorte, numerosas séries já enfatizam o impacto dessa remoção cirúrgica completa do
tumor. O controle local é diretamente dependente da completa ou incompleta exérese
cirúrgica (DUBOIS et al. 1995).
O lipossarcoma, como um grupo, apresenta taxa de recidiva local após cirurgia,
em torno de 50%. Porém, estes índices são inferiores considerando-se apenas as lesões
nas extremidades (CHANG et al. 1989; NASCIMENTO e OLIVEIRA 1999). Em nossa
casuística, dos 25 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica ampla, 3 apresentaram
recorrência local durante o seguimento, sendo 1 da variante bem-diferenciada e 2 da
mixóide/células redondas (um de baixo e outro alto grau). Recorrência local é um
problema significante com todas as variantes de lipossarcomas (EVANS 1979). No
passado, DANIELL (1985) reportou episódios de recorrência local dos lipossarcomas
mixóide com maior freqüência; todavia, HUEBERT (1981) encontrou recorrência mais
comumente em tumores de células arredondadas e pleomórficos que no tipo mixóide.
Porém esses dados são considerados prejudicados devido às diversas re-classificações
ocorridas ao longo dos anos.
Os tumores bem-diferenciados que ocorrem em sítios anatômicos profundos,
tendem a recidivar repetidamente na proporção que eles podem causar a morte do
paciente como resultado do descontrole dos efeitos locais ou podem desdiferenciar e
metastatizar (DEI TOS e PEDEUTOUR 2002a).
Analisando a importância do tipo histológico do lipossarcoma no risco de recidiva
local, esse fator foi considerado significativo para o prognóstico conforme a Figura 9.
Radioterapia pós-operatória é um acessório valioso no tratamento, sendo capaz
não apenas de retardar o posterior crescimento, mas também de reduzir a recorrência
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local e necessidade de amputação (ENZINGER e WEISS 1988). Todavia, essa
adjuvância terapêutica cujo objetivo é melhorar o controle local pode em alguns casos ser
limitado pela intolerância de certos tecidos irradiados ou pela resistência relativa do tipo
de tumor (DUBOIS et al. 1995). Os lipossarcomas são considerados mais radiossensíveis
que outros sarcomas de tecidos moles (DANIELL 1985). Treze dos 25 pacientes do nosso
grupo foram submetidos à radioterapia pós-operatória. Um dos 3 pacientes que
apresentou recorrência local possuía lipossarcoma tipo mixóide/células redondas (alto
grau) e fez radioterapia.
No presente estudo, dos pacientes portadores de lipossarcoma, três foram
submetidos à quimioterapia adjuvante. Na década de 80 não havia estudos suficientes
com relação à eficácia da quimioterapia, sendo necessário mais estudos controlados de
seguimento para comprovar sua verdadeira eficácia, segundo ENZINGER e WEISS
(1988). Na atualidade, para pacientes com sarcoma primário de extremidades, como
lipossarcoma, o impacto da quimioterapia na sobrevida continua controversa e não tem
evoluído sistematicamente (EILBER et al. 2004). No entanto, esses autores concluem que
o tratamento quimioterápico à base de ifosfamida pode ser considerado em pacientes com
lipossarcomas primários de extremidades de alto grau e grande volume.
Os sarcomas de partes moles usualmente metastatizam por via hematogênica
(GAAKEER et al. 1988), mais freqüentemente para os pulmões (HUEBERT 1981;
REITAN et al. 1985). Em nossa série houve 3 casos de metástases, 1 de histologia
mixóide/células redondas (de alto grau) e 2 pleomórficos. Alguns autores citam que a
metástase está mais associada a tumores pleomórficos (HUEBERT 1981; DANIELL
1985).
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Tem sido observado que lipossarcoma metastático pode ser visto em sítios não
usuais de tecidos moles (CHENG et al. 1995). Todos os nossos casos que desenvolveram
metástase, inicialmente apresentaram-na em tecidos extrapulmonares, com a coluna
lombar uma localização em comum. Destes, apenas um, do subtipo pleomórfico,
desenvolveu metástases pulmonares.
Baixo grau de malignidade tem sido reportado com um baixo potencial
metastático (REITAN et al. 1985). Lipossarcoma bem-diferenciado, a menos que
diferenciem, nunca metastatizam (DEI TOS et al. 2000). Inversamente, as metástases são
mais freqüentes nos tumores de alto grau de malignidade (COLLIN et al. 1987; ORSON
et al. 1987; BRENNAN 1989). Similarmente, dentro do grupo de pacientes com tumores
de alto grau, existem subgrupos que apresentam um pior prognóstico.
A incidência de metástase para linfonodos regionais é muito pequena (1/64),
segundo GAAKEER et al. (1988).
Dentre as complicações terapêuticas relacionadas na Tabela 3, alguns pacientes
apresentaram mais de um tipo de forma associada. Houve no total 8 tipos de
complicações em 11(44%) dos 25 pacientes tratados. Destas, as mais freqüentes foram
infecções superficiais das feridas operatórias (16%), lesões de nervos periféricos (16%) e
infecções profundas (12%). Nas referências bibliográficas citadas não observamos
nenhum estudo relativo às complicações terapêuticas dos pacientes portadores de
lipossarcoma de extremidades.
As alterações genéticas têm sido responsabilizadas pela carcinogênese através
basicamente da ativação, amplificação e rearranjos de protoncogenes e inativação de
genes supressores de tumores. Todos esses genes, se ativados ou não, são responsáveis
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pela desregulação do ciclo maquinário da célula afetando o crescimento, proliferação e
diferenciação (SCHNEIDER-STOCK et al. 1998).
O gene MDM2 (murine double minutes 2) tem mostrado uma alta freqüência de
sua amplificação em diversos estudos nos sarcomas de partes moles. O produto do
MDM2 interage com a proteína p53 e inibe sua habilidade em estimular a expressão
gênica como fator de transcrição. Assim, a amplificação (e superexpressão subseqüente)
do MDM2 pode ter o mesmo efeito de mutações em p53 (SIMPSON 1999).
As alterações do gene MDM2 são conhecidas como sendo um mecanismo comum
na gênese do lipossarcoma (SCHNEIDER-STOCK et al. 1998). Amplificação deste gene
e sua superexpressão de mRNA podem conduzir à superprodução de proteína mdm2
(NAKAYAMA et al. 1995).
A análise imunoistoquímica revela localização nuclear e superexpressão de mdm2
nesses tumores com amplificação do gene MDM2 (LEACH et al. 1993).
Apesar da imunoistoquímica poder ser usada para demonstrar superexpressão de
mdm2, a correlação direta entre a amplificação do gene e superexpressão protéica não é a
regra (HOSTEIN et al. 2004). Ainda assim, mutações ocasionam aumento irregular de
proteínas estáveis que podem ser detectadas por imunoistoquímica (BODNER et al.
1992).
Nos lipossarcomas, a amplificação do gene MDM2 é observada em apenas
tumores bem-diferenciados com alta freqüência, mas não em outros subtipos tumorais
(NAKAYAMA et al. 1995). Outro autor menciona que a amplificação do gene MDM2
também não é vista nos lipossarcomas mixóides: o maior subtipo deles (NILBERT et al.
1994). Em contraste, SCHNEIDER-STOCK et al. (1998) encontra amplificação do gene
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MDM2 nas variantes mixóide e pleomórfico, apesar do lipossarcoma bem-diferenciado
ser caracterizado por uma já conhecida alta freqüência.
Em nossa casuística a imunoistoquímica mostrou expressão proteica de mdm2 em
22 dos 25 casos (88%). Destes, 7 (77,7 %) eram do subtipo bem-diferenciado, 12 (92,3%)
do mixóide/células redondas, 3 (100%) do tipo pleomórfico. Estes dados indicam uma
alta freqüência da presença da proteína mdm2 nos diversos subtipos histológicos de
lipossarcoma, traduzindo preliminarmente, uma grande sensibilidade deste marcador
(anti-mdm2) nesta patologia. Ainda assim, atualmente, o estudo do aspecto morfológico é
predominante no diagnóstico desta neoplasia em detrimento dos exames
imunocitoquímicos.
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7. CONCLUSÕES
1. Não há correlação entre as expressões protéicas de mdm2 observadas pela
imunoistoquímica e as variáveis anatomopatológicas estudadas. Assim como, não houve
relação entre aquelas e os diversos fatores prognósticos nos lipossarcomas primário de
extremidades.
2. São fatores adversos para a sobrevida livre de recidiva local o gênero
masculino, o subtipo histológico pleomórfico, e o alto grau de malignidade.
3. Os fatores adversos para a sobrevida livre de metástase e sobrevida global são o
gênero masculino, a idade inferior a 50 anos, o subtipo pleomórfico e o alto grau
histológico.
4. A imunoexpressão da proteína mdm2 mostrou-se um evento freqüente nos
diversos subtipos de lipossarcomas.
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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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