ads:
1
Paulo Henrique Altran Veiga
Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude do
movimento do joelho de pacientes submetidos à reconstrução
do ligamento cruzado anterior
Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração:Ortopedia e Traumatologia
ORIENTADOR : Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque
São Paulo
2006
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
PAULO HENRIQUE ALTRAN VEIGA
Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude do
movimento do joelho de pacientes submetidos à reconstrução
do ligamento cruzado anterior
Dissertação apresentada a Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
ORIENTADOR : Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
ads:
3
São Paulo
2006
DEDICATÓRIA
Primeiramente a Deus. Meu Pai e protetor que a tudo me conduz.
Meu grande pai, meu amigo e imensa personalidade da História de nosso País,
esse trabalho e suas repercussões serão para você. Saudades.
Minha mãe pela força e ajuda nos momentos difíceis e preocupações conjuntas.
E principalmente Minha esposa, especialista na paciência e perseverança, sem ela,
alicerce de minha família, eu não teria discernimento e tranqüilidade para chegar
ao fim dessa jornada. Não me esquecerei jamais das ausências dolorosas que
suportou, transformando-a precocemente em mulher e administradora.
Para minha mais preciosa pérola, Sabrina singelo presente de Deus para mim.
Não sei se sou merecedor de tanto.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
4
AGRADECIMENTOS
Primeiro, a todos meus pacientes que pacientemente, me auxiliaram nesse trabalho.
Ao Professor Luis Reginaldo, do laboratório de Patologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte-UFRN, pela atenção e orientações no prepare das amostras.
Ao Dr. Elson Miranda, novamente pelo auxílio de todas as formas possíveis, não me
esqueço de você!
Ao Dr. José Valmar pela orientação e disposição de me acompanhar nesse caminho da
ciência, sempre com muita atenção e carinho. Você é demais!!!
A todo o pessoal do LIM17 da FMUSP, pois sem vocês eu não conseguiria nunca realizar
mais este sonho.
Em especial à Profa. Walci pelo apoio científico e por acreditar em mim, me dando força
e me fazendo acreditar que tudo daria certo.
Por fim, eu não poderia de agradecer ao Prof. Roberto Freire da Mota e Albuquerque, por
me fazer entender o que é ser um orientador de verdade, sendo ponderado e justo, e ao
mesmo tempo exigente e competente. Vou tentar seguir seus trilhos.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
5
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com:
Referências: adaptado do International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação: 2004.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
6
Sumário
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................01
2 OBJETIVOS...................................................................................................................05
2.1 Objetivo Principal........................................................................................................05
2.1 Objetivos específicos....................................................................................................05
3 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................06
3.1 Artrofibrose...................................................................................................................06
3.1.1 Conceito e Classificação.............................................................................................06
3.1.2 Incidência ...................................................................................................................10
3.1.3 Etiologia......................................................................................................................11
3.2 A avaliação funcional no pós-operatório do LCA.........................................................13
4.CASUÍSTICA E METODOLOGIA.................................................................................15
4.1 Classificação da Pesquisa...............................................................................................15
4.2 População.......................................................................................................................15
4.3 Casuística........................................................................................................................15
4.4 Instrumentos de medida e processamento......................................................................18
4.5 Metodologia....................................................................................................................19
4.6 Tratamento dos resultados..............................................................................................24
5 RESULTADOS.................................................................................................................25
6 DISCUSSÃO.....................................................................................................................31
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................39
8.BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................40
9.ANEXOS...........................................................................................................................44
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
7
Resumo
Veiga PHA. Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude do movimento do
joelho de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior [disertação].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 54p.
Foi realizada avaliação da dor e da amplitude de movimento e comparada com a
análise histológica da membrana sinovial do joelho de 26 pacientes após reconstrução do
ligamento cruzado anterior. Utilizou-se o software estatístico SPSS for Windows 12.0,
com nível de significância de 5%. Verificou-se diferença estatística na comparação entre
o pré e o pós-operatório na Amplitude de extensão (n
2
=6,32; p=0,042), de Flexão
(n
2
=13,26; p=0,001), e na Amplitude de Hiperextensão (n
2
=14,27; p=0,001). Foram
evidenciadas correlações significativas também com a tela subsinovial e a ADM de
flexão dos joelhos operados (r=0,53; p=0,008) e a sensação de dor (r=0,46; p=0,024), e
entre a ADM de extensão no pós operatório e o colágeno tipo I (r=0,529; p=0,016).
Conclusão: Quanto maior a quantidade de colágeno tipo I, mais espessa a tela
subsinovial e maior a dor, menor a ADM dos joelhos operados.
Descritores: 1. JOELHO/fisiopatologia 2. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
3. COLÁGENO/análise 4.TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA 5.AMPLITUDE DE
MOVIMENTO ARTICULAR
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
8
Abstract
Veiga PHA. Correlation between the histological analysis, pain and the range of motion
of patients undergoes anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR). [dissertation].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 54p.
Was realized the histological analysis, pain and the range of motion evaluations of the
knee sinovial in 26 subjects submitted to the reconstruction of ACL. Was utilized the
statistical software SPSS for Windows 12.0, with significance level of 5%. It was verified
statistical differences between before and after surgical process in the range of motion of
the extension (p=0,042), flexion (p=0,001) and the hiperextension (p=0,001). It was
evidenced significant correlation either in the subsinovial screen and the range of motion
of the flexion operated knee (r=0,53; p=0,008) and the pain sensation (r=0,46; p=0,024),
and the range of movement of the extension after the surgical process and the type
collagen I (r= 0,529; p=0,016. Conclusion: How larger is the quantity of collagen type I
more large will be the subsinovial screen and higher will be the pain staying lower the
range of motion of the knees submitted to a surgical process of reconstruction.
Keywords:
1. KNEE/physiopathology 2.ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
3.COLLAGEN/analysis 4. PHYSIOTHERAPY TECHNICS 5. RANGE OF MOTION
CAPÍTULO 1
1.1 INTRODUÇÃO
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
9
Considerações gerais
As complicações no período pós-operatório associadas com a reconstrução
do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido extensivamente estudadas nas últimas
duas décadas, Michael RT; (2004). Entre essas complicações está o processo de formação
e instalação da artrofibrose do joelho, como parte do processo cicatricial exacerbado após
a reconstrução do ligamento cruzado anterior, levando a limitações funcionais
importantes, Shelbourne, KD; Patel, DV; (1999), Murakami, S; et al (1997).
A limitação funcional do joelho após reconstrução do ligamento cruzado
anterior (LCA), é multifatorial, assim podem ser descritas várias causas como dor anterior
e aderências na articulação afetada, diminuição do espaço intercondilar, retração
infrapatelar, cirurgia extra articular, colocação inadequada do enxerto (fora do ponto de
isometria), imobilização no período pós operatório, infecção e distrofia simpático reflexa,
Shelbourne, KD; Patel, DV; (1999); Paulos et al (1987). Os pacientes que apresentam
artrofibrose após a reconstrução do LCA, geralmente apresentam dor à mobilidade
normal do joelho envolvido, bem como dificuldades na reabilitação pela dor na
articulação fêmuro patelar e fraqueza do quadríceps, podendo até impedir o retorno do
paciente ao seu estilo de vida normal do período pré-operatório, Shelbourne, KD; Patel,
DV; (1999), Harner,CD; Irrgang, JJ et al,k (1992). Numerosos trabalhos são publicados
demonstrando as causas e o tratamento da artrofibrose do joelho, destacando-se como
principal complicação, a perda do final da extensão (fig.1), Achalandabaso, J;(1993);
Klein, W; Shan, N; et al (1994); Mariani, PP; Ferreti, A; (1992); Shelbourne, D; Jonhson,
GE; (1994).
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
10
O trauma cirúrgico ou o processo inflamatório do joelho tem sido
considerados como as principais causas da evolução para artrofibrose, caracterizada pela
resposta fibroblástica anormal, com tecido conectivo fibrótico intra-articular, levando
progressivamente a obliteração da cavidade intra-articular, causando restrição da
amplitude de movimento do joelho. Mariani,PP; Santori, N; (1997).
Neste trabalho, propusemos estudar quais são as causas dos resultados
insatisfatórios descritos na literatura científica. A grande incidência e dificuldade na
recuperação funcional normal dos joelhos operados pós-reconstrução do LCA, sem
motivos aparentes, inclusive observado na prática clínica por nós, estimularam a presente
pesquisa no sentido de diagnosticar precocemente, os pacientes que podem ter
predisposição a desenvolver o quadro clínico característico da artrofibrose, juntamente
com suas dificuldades funcionais, e traçar um programa de reabilitação eficiente.
Se for possível então prever precocemente, quais são os pacientes que tem
predisposição a formação de fibrose no pós-operatório do LCA, o fisioterapeuta pode
desenvolver um protocolo específico para tentar impedir que ocorra a artrofibrose.
Temos, portanto, dois pontos: (1) A fibrose do joelho é conseqüência de um
processo cicatricial exacerbado que leva a diminuição da ADM e dor, e (2) Quando os
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
11
pacientes são submetidos a um mesmo protocolo de reabilitação alguns dos pacientes
evoluem para fibrose e outros não.
Pesquisando exaustivamente a literatura sobre o assunto, podemos verificar
que ainda pairam dúvidas para alguns questionamentos:
Existem alterações histológicas, e se positivo, existe relação de causa e efeito
entre essas alterações e a presença de artrofibrose? Quais são as alterações presentes nos
pacientes que desenvolvem fibrose articular importante ao contrário de outros com o
mesmo protocolo de reabilitação?
Existe relação entre a distribuição, o número de infiltrado celular e a
proliferação vascular, bem como o tipo e a quantidade de colágeno do joelho no período
pré-operatório, com a amplitude de movimento, e a dor no período pós-operatório?
Será possível detectar a predisposição para o desenvolvimento da
artrofibrose padronizando-se análises de biópsias no trans-operatório das reconstruções
do LCA?
Existem trabalhos que determinam quais alterações histológicas presentes na
artrofibrose no joelho do ser humano no pós-operatório do LCA, porém, são poucos os
trabalhos que relacionem o conteúdo histológico pré operatório com as incapacidades
funcionais no período pós-operatório, e estes são ainda muito vagos deixando muitas
dúvidas sobre esse aspecto. A perda da mobilidade após a reconstrução do LCA pode
causar grandes impotências funcionais e alterações degenerativas, entretanto a incidência
e os fatores relacionados com a diminuição de ADM não tem sido claramente definidos,
Harner,CD; Irrgang, JJ et al,k (1992). Esse trabalho tem como pretensão, preencher parte
dessa lacuna, buscando relações entre os aspectos histológicos da membrana sinovial de
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
12
pacientes submetidos à reconstrução do LCA com o desenvolvimento de artrofibrose e as
alterações funcionais a ela relacionadas.
Nossa pretensão foi investigar a existência de diferenças histológicas, bem
como a relação entre o tipo e quantidade de colágeno, e sua correlação com o
desempenho na avaliação funcional, no pós-operatório em relação à amplitude de
movimento (ADM) e dor. Com base nos resultados obtidos, poderemos preconizar e/ou
desenvolver técnicas de reabilitação específicas para indivíduos que pertençam ao(s)
grupo(s) de risco identificado(s).
Fica clara a importância do presente estudo, no sentido de se conseguir
prever, através de uma biopsia e exame histológico, se um paciente pode desenvolver
processo fibrótico no joelho operado, dando condições de precocidade no diagnostico
dessa afecção permitindo ao fisioterapeuta aplicar condutas mais eficientes, procurando
evitar a instalação da artrofibrose antes de sua implantação.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
13
CAPÍTULO 2
OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL:
Ø Correlacionar a avaliação histológica da membrana sinovial dos joelhos
com o resultado funcional após três meses de reconstrução do ligamento
cruzado anterior.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Ø Buscar relações entre a espessura da tela sub-sinovial, a distribuição do
colágeno total e o tipo de colágeno (I e III) encontrados previamente à
reconstrução do ligamento cruzado anterior, procurando a identificação de
fatores preditivos com a dor e a evolução da amplitude de movimento no
período pós-operatório.
Ø Prever, se possível, quais são os pacientes que tem predisposição a
formação de fibrose no período pós-operatório do LCA permitindo o
desenvolvimento de protocolos de reabilitação específicos para a profilaxia
da artrofibrose nesses indivíduos.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
14
CAPÍTULO 3
REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ARTROFIBROSE
3.1.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
Existem vários conceitos utilizados para se definir artrofibrose. Porém, o que
é conceito predominante entre os vários autores analisados é que a artrofibrose é resposta
fibroblástica anormal, com produção de tecido conectivo fibrótico intra-articular, que
oblitera progressivamente a cavidade articular, levando a sérias restrições de movimento,
Mariani, PP; Santori, N. (1997) .
Paulos et al (1987), preconizou o nome “Síndrome da Contratura
Infrapatelar” (SCI) para os pacientes que apresentaram perdas evidentes na mobilidade de
flexo-extensão do joelho, secundário a uma resposta de cicatrização fibroblástica
exagerada associada com a perda da mobilidade da patela. Foram descritos três estágios
da SCI para limitações severas da ADM do joelho após reconstrução do LCA: o estágio
prodrômico (estágio I); o estágio ativo (estágio II) e o estágio residual (estágio III). O
estágio I (ou prodrômico), apresenta-se geralmente em torno de 2 a 8 semanas após a
reconstrução do LCA. A inflamação periarticular e o derrame combinado com perda de
mobilidade e fraqueza do quadríceps são muito comuns. Os pacientes que são
classificados nessa fase já apresentam dificuldades para estender completamente o joelho
e muita dor na reabilitação quando o fisioterapeuta mobiliza seu joelho, impedindo a
evolução normal do tratamento.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
15
A dor na extensão é clara apresentando edema difuso em volta do tendão patelar e coxim
adiposo. (fig.2)
O estágio II (ou ativo) ocorre em torno de 6-20 semanas de cirurgia.
Normalmente são pacientes que evoluíram do estágio I sem diagnóstico nem tratamento
preciso. Nessa fase ocorre perda severa da mobilidade da patela e o endurecimento e
rigidez (fibrose) do coxim adiposo e do tendão patelar. A ADM é restrita para flexo-
extensão, bem como hipotrofia do quadríceps e crepitação patelo-femural são freqüentes,
sugerindo degeneração dessa articulação. (Fig.3)
O estágio III (ou residual), acontece em torno de 8 meses a até alguns anos
após a reconstrução do LCA. No exame clinico esses pacientes apresentam fibrose na
Fig. 2. Aspecto do joelho com artrofibrose com 12 semanas de pós-operatório.
Notar o derrame intenso que impede a flexão e a extensão do joelho.
Fig. 3. Paciente com restrição da flexão do joelho após 83 DPO.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
16
região anterior do joelho, principalmente em torno das aletas patelares com hipertrofia do
coxim adiposo. O movimento da patela sobre a tróclea é restrito, porém não tanto como
na fase II. A articulação fêmoro-patelar sofre grande degeneração e se apresenta com
crepitação e diminuição do espaço articular no RX. Ocorre perda de força e hipotrofia do
quadríceps com restrição acentuada dos movimentos de flexão e de extensão.
Shelbourne et al (1996), descreveu quatro tipos de artrofibrose associada
com a reconstrução do LCA, (tipos I, II, III e tipo IV). Essa classificação é baseada na
ADM do joelho operado comparada com a ADM do joelho não comprometido, incluindo
a avaliação da hiperextensão. Os resultados da classificação de Shelbourne são realizados
da seguinte maneira: “aº/bº/cº”. Onde “a” representa os graus de hiperextensão; “b” são
os graus de flexão que faltam para zero de extensão; “c” são os graus de flexão presente.
Portanto um joelho normal ficaria com os resultados em torno de 5º/0º/140º. Os pacientes
classificados com artrofibrose Tipo I têm perda da ADM de extensão de 10º comparado
com o joelho normal. Estes pacientes normalmente apresentam dor anterior do joelho e a
extensão normal pode ser conseguida com pressão manual, porém com regressão para a
posição de flexão quando o joelho é liberado.
Os pacientes classificados com artrofibrose Tipo II têm perda de ADM de
extensão de > 10º comparado com o joelho normal, porém a flexão é normal. Nestes
pacientes a extensão normal não é conseguida com a pressão manual, devido à presença
de formação cicatricial anterior, localizada entre o enxerto do LCA hipertrófico e o
espaço intercondilar bem como ao retesamento da cápsula articular posterior.
Os pacientes classificados com artrofibrose Tipo III têm perda de ADM de
extensão de > 10º, e perda de >25º de flexão, comparado com o joelho normal.
Apresentam também diminuição da mobilidade patelar, com endurecimento dos
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
17
ligamentos patelo-femorais laterais e mediais, porém sem alterações na altura da patela.
(fig.4).
Finalmente, os pacientes com artrofibrose tipo IV, apresentam quadro clinico
parecido com os pacientes classificados com o tipo III de Shelboune, entretanto, com
sinais radiográficos de patela baixa.
Sprague et al 1982, analisaram artroscopicamente e dividiram a artrofibrose
do joelho após a reconstrução do LCA, em três grupos. No grupo I, classificam-se os
joelhos que demonstram discreta adesão da banda transversa da bursa suprapatelar. No
grupo II, incluem-se os pacientes com obliteração completa da bursa suprapatelar e dos
ligamentos fêmuro-patelares. O grupo III, caracteriza-se pelas mesmas alterações do
grupo II, porém os pacientes não recuperam a ADM normal do joelho, após debridamento
artroscópico, pois existem também adesões extra-capsulares que se estendem até a região
acima do músculo elevador da sinóvia.
Fig. 4. Artrofibrose grau III da classificação de Shelbourne. Observar perda da
extensão, porém com manutenção incompleta da flexão.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
18
3.1.2 INCIDÊNCIA
Cosgarea et al, (1995); Noyes et al, (1992) e Strum et al, (1990) relataram
que a incidência da artrofibrose após a reconstrução do LCA varia desde 4%, em
pacientes que realizaram reconstrução do LCA isolada, até 23%, nos pacientes com
reconstrução do LCA e LCM, atingindo uma incidência de 35%, em pacientes que
realizaram a reconstrução do LCA precocemente, quando ainda persistiam sinais de
inflamação no joelho acometido.
Paulos LE; Rosemberg, TD; (1987) relatam que 5% dos pacientes que são
submetidos a cirurgia do joelho ou qualquer outro tipo de alteração que leve a destruição
tecidual, desenvolvem resposta cicatricial fibroesclerótica anormal em torno do retináculo
anterior, coxim adiposo e tecidos moles periarticulares do joelho.
Noyes, FR; Berrios-Torres,S; (2000), após avaliarem 443 joelhos submetidos
à reconstrução do LCA com enxerto do ligamento patelar, e submetidos a um intenso
programa de reabilitação precoce no pós-operatório, verificaram que 436 joelhos (98%)
alcançaram ADM normal, mas sete pacientes tiveram cinco graus (5º), de perda da
extensão final do joelho.
Kvist (2004) comenta que atualmente, os protocolos de tratamento
fisioterápico têm evidenciado claramente a disposição em estimular precocemente o
ganho de ADM visando-se evitar os efeitos deletérios da imobilização, devido a grande
incidência de perda de mobilidade após a reconstrução.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
19
3.1.3 ETIOLOGIA
ALTERAÇÕES CICATRICIAIS APÓS A RECONSTRUÇÃO DO LCA
Harner et al, (1992), relataram que a etiologia da perda da mobilidade de
movimento do joelho após a cirurgia de LCA é multifatorial incluindo a fibrose no espaço
intercondilar, IPCS, procedimentos cirúrgicos extra-articulares, implantação do enxerto
do LCA de forma não isométrica, imobilização, déficit de força do quadríceps, infecções,
bem como distrofia simpático reflexa.
Carro LP; Suarez GG; (1999), determinaram como etiologia do mecanismo
que leva a perda da ADM do joelho, a interposição de um nódulo fibroso na área fêmuro-
patelar (Clunk Syndrome), e no espaço intercondilar. Já Zeichen, J. et al; (1999),
demonstrou através de análise histoquímica, que a dor e a diminuição da ADM, são
complicações freqüentes após a reconstrução do LCA sem acompanhamento
fisioterápico. Concluem também que essas alterações são clinicamente caracterizadas por
proliferação de tecido peri-articular enrijecido causado por aumento do nível de colágeno
tipo IV, hiperplasia sinovial e principalmente infiltração de células inflamatórias da
membrana sinovial dos joelhos, bem como proliferação vascular aumentada na região.
Witonski D; (1997), encontrou nódulos fibrosos em torno de 15 a 20 mm no
espaço intercondilar, bloqueando o final da extensão, em três pacientes que não
conseguiam a extensão completa no pós-operatório do LCA.
Tang, G; Niitsu, (2000); Muellner T. Kdolsky, R, (1999); Noyes FR; Berrios-
Torres, S. et al (2000) referem que a formação do “cyclops”, ou seja, a proliferação de
tecido conectivo denso na região anterior do joelho e fibrose na região infrapatelar, é
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
20
responsável pela diminuição da ADM e dor anterior no joelho quando avaliados no pós-
operatório,
Zeichen, J; Van Griesven, M. et al. (2000), e Mariani,PP; Santorini, N;
(1997), analisaram a formação de tecido fibrótico no período pós reconstrução do LCA,
através de biópsia por via artroscópica, indicada após complicação do primeiro
procedimento. Foi verificada na região anterior da membrana sinovial hiperplasia com
infiltração celular e proliferação vascular aumentada e um aumento importante de
proteínas na matriz da membrana subsinovial. Não foi estudado se a reabilitação teve
influência nessas alterações histológicas. Os autores relataram que a presença de
hiperplasia sinovial e a proliferação vascular aumentada no período pré-operatório,
podem levar a complicações de perda de ADM no período pós-operatório.
Sobre alterações no processo de reparação tecidual, Witonski, D.;
Wagrowska, M.(1997), verificaram através de avaliação funcional no pós-operatório do
LCA com enxerto do ligamento patelar, uma recuperação de três a cinco graus da
extensão dos joelhos que tinham desenvolvido artrofibrose após tratamento fisioterápico.
Murakami, S et al (1997), realizaram a análise das amostras do coxim
adiposo infrapatelar de 26 pacientes submetidos à reconstrução do LCA, e verificaram
aumento do colágeno sinovial, identificando fibrose exacerbada nos pacientes que
apresentavam dor anterior e diminuição da ADM.
Nuccion & Hame SL, (2001), correlacionaram o aumento do tecido
cicatricial encontrado na região anterior do túnel tibial infra-patelar aberto após
reconstrução do LCA e a ADM, e encontraram a perda de 3 graus da extensão final dos
joelhos submetidos à reconstrução do LCA. Resultados semelhantes foram encontrados
nos trabalhos de Zeichen, J; Van Griensven, M. et al (2000).
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
21
Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000), levantam a hipótese que
diferenças de cicatrização pode ter relação direta com o grau de agressão cirúrgica ou
eventuais iatrogenias, ou seja, os procedimentos de reconstrução do LCA sem
combinação com outros procedimentos, tiveram melhor recuperação da ADM final de
extensão do que nos procedimentos associados com lesões fêmuro-patelares e
meniscectomia.
3.2 A VALIAÇÃO FUNCIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO DO LCA
Este tema é um dos aspectos mais importantes para o fisioterapeuta, pois está
diretamente relacionado com o prognóstico funcional de seus pacientes. Kvist J, (2004),
cita que entre os sinais e sintomas estudados, os mais importantes são a evolução da
força, trofismo do músculo vasto medial, amplitude de movimento e dor anterior do
joelho.
Hefti e Muller, (1993), referem que existem vários sistemas que tem sido
propostos para quantificar a disfunção do joelho causada pelas lesões ligamentares e para
avaliar os resultados de tratamentos, dentre essas o sistema do IKDC e a escala de
Marshall.
A evolução da ADM e da dor anterior no joelho bem como outras
complicações no pós-operatório da reconstrução do LCA podem ser acompanhadas a
partir de avaliações funcionais validadas cientificamente, Tang, G; Niitsu. (2000);
Muellner T. Kdolsky, R. (1999); Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000); Zeichen, J;
Van griesven, M. et al. (2000). Existem hoje várias escalas que obtiveram maior projeção
internacional e que estão por esse fato, amplamente difundidas na literatura, tentando
inferir conclusões de utilidade na prática clínica. São elas:
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
22
1) A Escala de Marshall (1977); 2) A Escala de Lysholm e Escala de Atividade de Tegner
(1982); 3) A escala de Avaliação do Joelho de Cincinnati (1984); 4) A escala COTACAO
ARPEGE (1984); 5) A escala do Orthopäedische Arbeitsgruppe Knie (OAK) (1988); e
por, fim 6) A escala do International Knee Documentation Committee (IKDC), (1993),
anexo 1.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
23
CAPÍTULO 4
CASUÍSTICA E METODOLOGIA
4.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa foi prospectiva, sendo realizado o acompanhamento e
monitoramento do grupo de pacientes participantes da pesquisa desde o ato operatório até
três meses do período pós-operatório, analisando e avaliando suas alterações e evoluções,
e realizando correlações entre os dois períodos. Esta pesquisa foi aprovada pela
CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03, da sessão de 18 de fevereiro de
2004 e tem auxílio técnico da FAPESP sob o processo de número 04/13841-4 de 17 de
novembro de 2004.
4.2 POPULAÇÃO
A população que foi pesquisada correspondeu aos pacientes com lesão do
ligamento cruzado anterior, tratados com indicação de reconstrução cirúrgica aberta,
provenientes do IOT-FMUSP e do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande
do Norte-ITORN.
4.3 CASUÍSTICA
A amostra foi do tipo aleatória, sendo composta de 26 pacientes (Quadro 1).
Ao longo do processo de captação dos dados, foram colhidas 40 amostras de material da
membrana sinovial infrapatelar de 40 pacientes, porém, ocorreram três desistências, três
exclusões devido ao não comparecimento dos indivíduos nos dias das avaliações
funcionais no período pós-operatório pré-determinado, (entre 85 e o 95 dias), quatro
exclusões por não realização do protocolo fisioterapêutico proposto e quatro pacientes
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
24
cuja membrana sinovial não foi visível na preparação das lâminas histológicas.
Participaram do presente trabalho portanto, apenas 11 pacientes do IOT-FMUSP e 15
indivíduos do ITORN, totalizando nossa amostra em 26 pacientes que se enquadraram
nos seguintes critérios de inclusão e exclusão:
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 1) Indivíduos portadores de lesão do
ligamento cruzado anterior do joelho, com no máximo lesão de uma estrutura além do
LCA; 2) com até 6 meses de lesão; 3) unilateral; 4) com indicação de reconstrução intra-
articular com enxerto do ligamento patelar realizada por via aberta; 5) de ambos os sexos;
6) com idade entre 18 a 45 anos, 7) que realizaram tratamento fisioterápico 3 vezes por
semana no pós-operatório com procedimentos baseados no protocolo acelerado de
Shelbourne (anexo 2), e 8) que assinaram o termo de consentimento (anexo 3) para
participar do trabalho. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 1) pacientes que apresentaram
lesão de duas estruturas ou mais, além da lesão do LCA; 2) pacientes que não realizaram
o tratamento fisioterápico de acordo com o anexo 3 (protocolo acelerado); 3) qualquer
procedimento cirúrgico que resultasse em erro na colocação do enxerto (posicionamento
dos túneis). 4) pacientes que apresentaram infecção no joelho operado no período pré e
pós-operatório.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
25
Os dados apresentados a seguir fazem parte dos primeiros resultados
captados dos pacientes no inicio de nossa avaliação. O quadro 1 demonstra as
características dos pacientes que fizeram parte desse estudo desde sua procedência até o
lado do joelho acometido, bem como o sexo e idade.
QUADRO 1- Identificação dos pacientes da pesquisa em relação a
procedência, data de nascimento, joelho acometido e sexo.
PACIENTE Procedência IDADE JOELHO SEXO
1 RN 39 E M
2 SP 22 E M
3 SP 42 E M
4 SP 34 D F
5 SP 31 D M
6 SP 35 D M
7 SP 21 D F
8 SP 39 D M
9 SP 45 D M
10 SP 35 D M
11 SP 32 D F
12 SP 34 D M
13 RN 44 D M
14 RN 45 D M
15 RN 40 D M
16 RN 30 D M
17 RN 30 D M
18 RN 21 D M
19 RN 40 E M
20 RN 23 D M
21 RN 32 D M
22 RN 19 E M
23 RN 27 D M
24 RN 35 E M
25 RN 38 D M
26 RN 27 D M
Fonte: Dados da Pesquisa
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
26
4.4 INSTRUMENTOS DE MEDIDA E PROCESSAMENTO
Os recursos utilizados para a realização desta pesquisa foram: termo de
consentimento pós informação no modelo fornecido pela FMUSP; ficha de avaliação
funcional, adaptada da ficha de avaliação funcional da escala do International Knee
Documentation Committee (IKDC, 1993), e da classificação para artrofibrose de
Shelbourne (1999); um goniômetro universal, da marca CARCI, para análise da
Amplitude de Movimento Articular dos joelhos; Um computador portátil marca SONY,
para armazenamento dos dados funcionais coletados das fichas de avaliação; Impressora
HP, para impressão, visualização e análise dos dados coletados; vidraria de laboratório,
sendo, dez lâminas para cada amostra de membrana sinovial, distribuídas da seguinte
forma: duas lâminas para HE; duas lâminas fixadas com tricrômico de Masson;
objetivando o estudo morfológico e morfométrico sinovial; três lâminas em branco para
imunohistologia; três lâminas tratadas com 3-aminopropiltriethoxy Silano (Sigma Co.),
objetivando a análise de imunofluorescência; uma máquina fotográfica CCD Sony DXC-
10, aplicado a um microscópio Zeiss Axiplan, sendo as imagens formadas por este
conjunto enviadas para um monitor (Trinitron Sony); Sistema digitalizador (Oculus TCX,
Coreco inc; St Laurent, Quebec, Canadá) para captura das imagens em um computador
(Pentium 133Mhz); Software Bioscan-Optimas 5.1; Bioscan, inc; Edmonds, Wash, para
processamento de todos os dados. Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS
12.0 for Windows.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
27
4.5 METODOLOGIA
Após a primeira consulta com o cirurgião, no dia de sua operação, o
Pesquisador Executante, esclareceu todas as dúvidas do paciente em relação ao
procedimento pré, trans e pós-cirúrgico, e em relação ao convite para participar da
pesquisa. Foi apresentado ao paciente o termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) (anexo 3). Logo após a assinatura do TCLE, o pesquisador executante realizou a
avaliação funcional pré-operatória dos pacientes que seguiu o seguinte padrão: com o
paciente em decúbito dorsal e ambos membros inferiores despidos, foi realizado a
goniometria, com goniômetro universal, colocando-se o braço fixo na linha longitudinal
lateral da coxa, o eixo na face lateral da interlinha articular e o braço móvel na linha
longitudinal lateral da tíbia, para avaliação da ADM do joelho acometido e do joelho
normal, sendo em seguida coletados os resultados na ficha de avaliação funcional
individual (anexo 4, quadro 1) e classificados segundo o protocolo de avaliação da ADM
adaptado do IKDC (normal, quase normal, alterado, muito alterado). Essa classificação é
baseada na ADM do joelho antes da cirurgia e comparada com o joelho depois de
operado, tendo como controle a ADM do joelho não comprometido. A amplitude de
movimento foi adaptada da seguinte forma: a HIPEREXTENSÃO foi classificada em
normal quando ficou entre menos 5-0 graus; quase normal entre menos 6 e menos 10
graus ; alterado entre menos 11e menos 15 graus e muito alterado até menos 16 graus.
A EXTENSÃO foi classificada em normal quando ficou entre 0 e 3 graus; quase normal
entre 3 e 5 graus; alterado, entre 6 e 10 graus e muito alterado maior que 10 graus. A
FLEXÃO foi classificada como normal quando faltou entre 0 e 5 graus para chegar em
140 graus; quase normal entre 6 e 15 graus; alterado entre 16 e 25 graus e muito
alterado quando existiu perda maior que 25 graus. A artrofibrose foi classificada na
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
28
forma padronizada por Shelbourne (1996). Essa classificação é baseada na ADM do
joelho operado comparada com a ADM do joelho não comprometido, incluindo a
avaliação da hiperextensão. Os pacientes com perda de menos 10 graus de extensão,
foram classificados como portadores de artrofibrose tipo I; Os pacientes que
apresentaram perda de ADM de extensão maior que 10 graus comparado com o joelho
normal, porém a flexão é normal, foram classificados como artrofibrose Tipo II;
Pacientes que tiveram perda de ADM de extensão maior que 10 graus, e perda maior que
25 graus de flexão, comparado com o joelho normal, foram lassificados como artrofibrose
tipo III; e por fim os pacientes que apresentam quadro clínico parecido com os pacientes
classificados com o tipo III de Shelbourne, entretanto, com sinais radiográficos de patela
baixa foram classificados como artrofibrose tipo IV.
Os resultados da classificação de Shelbourne foram representados da forma
“aº/bº/cº”. Onde “a” representa os graus de hiperextensão; “b” são os graus de flexão que
faltam para zero de extensão; “c” são os graus de flexão presente.
Após a avaliação da ADM, foi avaliada a dor do joelho lesado. Foi
perguntado diretamente ao paciente através de questionário, o nível subjetivo de sua dor
(anexo 4, quadro 2), utilizando-se a escala análogo-visual, (Jacox A. et al 1984), que
varia de zero (sem dor) a cem (dor extrema). O paciente foi questionado também em
relação ao local da dor (anterior, medial, lateral, posterior). Todas as respostas em relação
à dor também foram classificadas de acordo com os padrões adaptados do IKDC (normal,
quase normal, alterado, muito alterado).
Foram também avaliadas as alterações do local doador do enxerto (anexo 4,
quadro 3), sobre os aspectos de dor à palpação, presença de derrame intra-articular,
aumento da temperatura e parestesias no joelho. Além da palpação, analisou-se a
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
29
presença de hiperemia, hematoma e deformidades causadas pelo aumento da coleção de
líquido intra-articular, através de inspeção visual. Os resultados foram classificados de
acordo com o IKDC (normal=ausente, quase normal=ligeira, alterado=moderada, muito
alterado=severa).
Depois da avaliação inicial, foram realizadas as cirurgias dentro da rotina do
Grupo de Ortopedia Adulto no IOT e no ITORN. Os cirurgiões, ortopedistas especialistas
no procedimento, realizaram a “biópsia de pequeno fragmento” da região infrapatelar,
devido esta região ser a mais comumente acometida por aderências e fibrose Sprague et al
1982; Payr E. 1917; Mariani, PP; Santori, N. 1997; Paulos et al 1987; Shelbourne et al
1996. Cinco amostras de membrana sinovial da região infrapatelar para controle foram
coletadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do HC-FMUSP. Dos cinco
doadores dois foram do sexo feminino e três do sexo masculino, com idade média de 35
anos e joelhos macroscopicamente normais. A retirada das amostras foi feita após no
máximo 24 horas após o óbito. Os materiais coletados foram imersos em formol e
enviados para o Laboratório de Estudos da Matriz Extracelular (LIM17), da FMUSP, para
blocagem e preparação para análises histológicas.
Após a cirurgia de reconstrução do LCA, os pacientes foram encaminhados
para os serviços de fisioterapia do IOT e do ITORN que realizaram a reabilitação dos
indivíduos baseados no protocolo acelerado de Shelbourne e Nitz (1990),(anexo 2).
Realizou-se nova avaliação de todos pacientes, entre 85 e 95 dias de pós-operatório
seguindo sempre os mesmos padrões da avaliação do período pré-operatório.
Estudo Morfológico
Os fragmentos de membrana sinovial foram imersos em formol 10%. Após a
fixação o material foi incluído em parafina e cortes com 3 a 4 micrômetros de espessura
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
30
foram realizados, posteriormente, corados com hematoxilina-eosina, tricrômico de
masson e picrossírius com a finalidade de avaliar o infiltrado celular e o conteúdo de
colágeno total tecidual que foi quantificada pela análise morfométrica
Imunofluorescência
A imunofluorescência foi realizada com a finalidade de expor e identificar os
tipos de colágeno (I e III). Cortes transversais da membrana sinovial infrapatelar dos
joelhos dos sujeitos preparados em lâminas tratadas com 3-aminopropiltriethoxy Silano
(Sigma Co.), foram imersos em xilol a 60ºC por 20 minutos. Após esse período os cortes
foram submetidos a dois banhos de imersão em xilol a temperatura ambiente e sucessivas
lavagens com álcool etílico em concentrações decrescentes (100%, 95% e 75%), água
corrente, água destilada e tampão fosfato (PBS), para re-hidratação. Para exposição e
recuperação dos sítios antigênicos, (mapeamento dos epítopos) o material foi digerido
com 2 mg de pepsina de porco (10000 U/ml), (Sigma Co.), dissolvida em ácido acético
50 mM por 30mn a 37°C. Os cortes foram lavados com PBS por três vezes de 10 minutos
cada. Os sítios antigênicos inespecíficos foram bloqueados com leite Molico a 5% por
30mn e os cortes foram posteriormente incubados com anticolágeno tipo I policlonal de
humano feito em coelho e o anticolágeno tipo III monoclonal (oncogene), nas
concentrações de 1:200 e 1:100 respectivamente, e mantidos por uma noite a 4°C. As
lâminas foram lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por três vezes de 10 mn e
incubadas com o anticorpo secundário anti IgG de coelho e conjugado com fluorescência
(Sigma) diluído na proporção de 1:50, em solução de PBS contendo azul de Evans
0,004% por 1 hora e 30’ e novamente lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por seis
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
31
vezes de 5 minutos. Após esses procedimentos, as lâminas foram montadas com solução
de glicerina tamponada e a reação analisada em microscópio de fluorescência (Nikon).
Análise Morfométrica
No intuito de medir a área, a quantidade e os tipos de colágeno, dez campos
por caso foram selecionados de modo randomizado a uma ampliação de 400x, a
densidade da superfície sinovial foi determinada pela densidade óptica em um sistema de
análise de imagens. O sistema usado consiste em uma máquina fotográfica CCD Sony
DXC-10, aplicado a um microscópio Zeiss Axiplan, sendo as imagens formadas por este
conjunto enviadas para um monitor (Trinitron Sony). Por meio de um sistema
digitalizador (Oculus TCX, Coreco inc; St Laurent, Quebec, Canadá) capturou-se as
imagens em um computador (Pentium 133Mhz), que deste ponto em diante foram
processadas por um software (Bioscan-Optimas 5.1; Bioscan, inc; Edmonds, Wash). O
foco do sistema foi direcionado para o sistema de fibras colágenas para cada campo,
acentuando-se a seguir o contraste para tornar as fibras facilmente identificáveis em azul
(fibras colágenas), em preto (fibras elásticas) ou bandas birrefringentes (fibras colágenas).
A área ocupada pelas fibras foi determinada por densitometria digital colorida, ajustada à
densidade expressa pela tonalidade das fibras colágenas; os valores foram expressos em
µm
2
por campo.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
32
4.6 TRATAMENTO DOS RESULTADOS
Com os resultados dos testes microscópicos disponíveis, passamos a estudá-
los, cruzando as informações com os resultados do exame físico e verificar se existem
relações entre eles. De acordo com a tipologia dos dados obtidos e dos objetivos
propostos, os resultados foram distribuídos em tabelas e gráficos relacionados.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Realizou-se previamente um estudo exploratório dos dados de forma a
avaliar os pressupostos essenciais da análise estatística. Assim, para verificar a
normalidade da distribuição foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk, recorrendo-se
igualmente a análise dos índices de assimetria e de curtose. As ADMs apresentaram uma
distribuição assimétrica. Por esse motivo, e para averiguar a existência de diferenças
estatísticamente significativas nas medidas de tendência central entre as ADMs (normal,
pré e pós) recorreu-se ao teste de Friedman. Para averiguar a existência de correlações
sinificativas entre as variáveis do presente estudo (ADMs pós, tipo de colágeno, nível de
dor pós, colágeno total e tela subsinovial) foi utilizado o coeficiente de correlação de
Spearman. Todos os dados foram analisados usando o software estatístico SPSS for
Windows 12.0, sendo o nível de significância de 5%.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
33
CAPÍTULO 5
RESULTADOS
Em relação à avaliação funcional, dividimos os resultados a facilitar a
visualização para a análise estatística descritiva em relação à classificação da artrofibrose
segundo Shelbourne (Tipo I, II e III), a diferença em graus da hiperextensão comparada
ao período pré-operatório e o tipo de colágeno encontrado nas análises histológicas dos
pacientes.
Quadro 2 – Resultado da avaliação do tipo de colágeno encontrado nas
análises histológicas de cada paciente, da ADM de hiperextensão dos
joelhos operados e a diferença em graus do período pré-operatório.
PACIENTE
COLÁGENO
I
COLAGENO
III
Artrofibrose
Shelboune
Diferença em
graus
1 XX XXX TIPO I -5
2 XX ausente ausente +5
3 X XX TIPO I -5
4 X ausente TIPO I -10
5 ausente X TIPO I -5
6 ausente XX TIPO I -2
7 XX ausente TIPO I -5
8 XXX ausente TIPO I -5
9 ausente ausente TIPO I -5
10 XX ausente ausente 0
11 XX XXX TIPO I -5
12 X XX ausente 0
13 XX XX TIPO I -5
14 X XXX TIPO I -7
15 ausente XXX TIPO I -5
16 XXX XX
ausente
0
17 XX XXX
ausente
0
18 XXX XXX
ausente
0
19 X X TIPO I -5
20 XXX XX TIPO I -5
21 XX XXX TIPO I -5
22 XX XXX TIPO I -10
23 XX XXX TIPO I -5
24 XX XXX
ausente
0
25 XXX XXX
ausente
0
26 XXX XXX TIPO I -7
Quadro 2 - A quantidade
de colágeno encontrada
em cada paciente foi
classificada em: Mínima
(X); pouca (XX) e Muita
(XXX).
A artrofibrose foi
demonstrada segundo a
classificação de
Shelbourne: Tipo I (perda
da ADM de extensão de
10º); Tipo II (perda de
ADM de extensão de >
10º); Tipo III (têm perda
de ADM de extensão de >
10º, e perda de >25º de
flexão)
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
34
ANÁLISE MORFOMÉTRICA - COLÁGENO TOTAL
Ao se ajustar à densidade expressa pela tonalidade das fibras colágenas,
evidenciou-se uma distribuição simétrica dos resultados. Os valores da média do
colágeno total foi medida em µm
2
por caso sendo representados na figura abaixo. A
média geral do colágeno total obtido foi de 4338,659 µm
2
, com um desvio padrão de
1077,135 µm
2
, valor mínimo de 2307,505 e máximo de 6825,715 µm
2
.
FIGURA 5- MÉDIAS DOS VALORES DE COLÁGENO TOTAL
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
pacientes da pesquisa
valores médios do colágeno total
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
35
Para evidenciar alguma correlação significativa entre a sensação de dor (pré
e pós lesão) com o colágeno I, II e Total foi utilizado o procedimento estatístico
correlação de Spearman, visto que devido a assimetria apresentada pela distribuição dos
dados, recorreu-se a estatística não paramétrica.
Tabela 1 - Correlações entre a sensação de dor no período pré e pós-operatório com o
colágeno Total, Tipo I e Tipo III
Colágeno Dor pré-operatório Dor pós-operatório
Coeficiente de
correlação (r)
p-valor
Coeficiente de
correlação (r)
p-valor
TOTAL - 0,333 0,096 r = -0,333 0,947
TIPO I 0,360 0,100 r = -0,025 0,908
TIPO III 0,414 0,070 r = 0,112 0,637
Obs. : Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas correlações
entre a dor e a quantidade de colágeno total, bem como a dor e o tipo de colágeno I e III.
Após análise da tabela acima chegamos as seguintes evidências:
No que se diz respeito ao Colágeno Total, não foi evidenciada nenhuma
relação significativa com a sensação de dor no período pré ( r = -0,333; p = 0,096) nem
com a sensação de dor pós ( r = -0,333; p = 0947). Na análise da correlação do colágeno
tipo I não foi evidenciada nenhuma relação significativa com a sensação de dor pré ( r =
0,360; p = 0,100) nem com a sensação de dor pós ( r = -0,025; p = 0,908). No que se diz
respeito ao colágeno tipo III, também não foi evidenciada nenhuma relação significativa
com a sensação de dor pré ( r = 0,414; p = 0,070) nem com a sensação de dor pós ( r =
0,112; p = 0,637).
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
36
Para análise da ADM, foi utilizado o teste de Fredman (não paramétrico) em
decorrência de a análise exploratória apresentar uma tendência a assimetria em sua
distribuição.
Foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes nos valores
médios da ADM quando comparadas as amplitudes de movimento entre os joelhos
normais e os joelhos operados, no período pré e pós-operatório.
Em relação a ADM da extensão dos joelhos avaliados, foram evidenciadas
diferenças significativas na comparação entre os três momentos de avaliação (
2
= 6,32; p
= 0,042), (tabela 2).
Tabela 2 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento em graus
(ADM) da extensão no joelho normal, pré e pós operatório.
ADM EXTENSÃO (graus) Média Desvio padrão
χ
2
p-valor
ADM Normal 0,38 1,96
ADM pré-operatório 1,54 6,12
ADM Pós-operatório 1,92 3,76
6,32 0,042*
* Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
Em relação à ADM da flexão, quando comparados os valores médios do
joelho normal, pré-operatório e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças
significativas entre os três momentos da avaliação (
2
= 13,26 ; p = 0,001), (tabela 3).
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
37
Tabela 3 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento em graus
(ADM) Flexão no joelho normal, pré e pós operatório.
ADM FLEXÃO (graus) Média Desvio padrão
χ
2
p-valor
ADM Normal 130,38 7,47
ADM pré-operatório 127,5 9,72
ADM Pós-operatório 121,54 15,12
13,26 0,001*
* Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
Em relação ao grau de hiperextensão, quando comparado os valores médios
normal, pré e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças significativas entre os três
momentos da avaliação (
2
= 14,27 ; p = 0,001), (tabela 4).
Tabela 4 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento (ADM)
Hiperextensão no joelho normal, pré e pós operatório
ADM HIPEREXTENSÃO
(graus)
Média Desvio padrão
χ
2
p-valor
ADM Normal 5,0 4,24
ADM pré-operatório 4,81 3,87
ADM Pós-operatório 1,69 3,02
14,27 0,001*
* Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
Após a aplicação do coeficiente de correlação de Spearman entre a ADM e a
tela subsinovial, o tipo de colágeno e a dor no período pós operatório, foram evidenciados
os seguintes resultados: Na amplitude de hiperextensão do joelho no período pós-
operatório, comparado com o período pré-operatório, não foram evidenciadas correlações
significativas com as variáveis tela subsinovial, tipo de colágeno e dor no pós-operatório
(tabela 5); em relação a amplitude de flexão do joelho no período pós-operatório,
comparado com o período pré-operatório, foram evidenciadas correlações significativas
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
38
com tela subsinovial (r=-0,53; p=0,008) e com a sensação de dor (r=-0,46; p=0,024) () e;
em relação a amplitude de extensão do joelho no período pós-operatório, comparado com
o período pré-operatório, verificou-se correlação sigificativa com o colágeno tipo I, (r= -
0,529; p= 0,016) (tabela 5). O fato do sinal da correlação apresentar-se negativo, é um
indicador de que existem relações significativas entre as variáveis, porém de forma
inversa. Ou seja, a medida que uma aumenta a outra tende a diminuir.
Tabela 5 - Correlações entre ADM de flexão, hiperextensão e extensão pré e pós
operatório com a tela subsinovial, o colágeno tipo I e Tipo III e a dor.
Correlações pré X pós operatório
Flexão Hiperextensão Extensão
Coeficiente de
correlação (r)
p-valor
Coeficiente de
correlação (r)
p-valor
Coeficiente de
correlação (r)
p-valor
Tela
Subsinovial
- 0,530* 0,008* -0,22 0,297 -0,038 0,860
Colágeno I 0,116 0,627 0,307 0,188 - 0,529* 0,016*
Colágeno III - 0,043 0,864 - 0,153 0,544 - 0,283 0,256
Dor - 0,460* 0,024* - 0,157 0,456 0,327 0,118
* Associação estatisticamente significativa (p < 0,05)
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
39
CAPÍTULO 6
DISCUSSÃO
Apesar do grande número de trabalhos sobre a reconstrução do Ligamento
cruzado anterior e suas conseqüências em relação a recuperação funcional, ainda hoje não
existe consenso em relação ao melhor protocolo de reabilitação nesse procedimento.
Sabe-se, porém, que o sucesso da cirurgia depende da experiência do cirurgião, do tipo de
fixação e enxerto utilizado, bem como sua fixação no ponto ótimo de isometria e um
programa de reabilitação precoce que dê ênfase a extensão do joelho operado (Beynnom,
BD; Johnson, RJ; 2002).
Nesse contexto, o tratamento fisioterápico tem importância fundamental para
a prevenção da perda de movimento. Protocolos de reabilitação que preconizam a
restrição da extensão final precoce têm demonstrado ser causadores de vários sintomas
persistentes após a reconstrução do LCA, como dor na região anterior, bloqueio com
perda de mobilidade e incapacidade para retornar aos níveis prévios de atividade
funcional. Shelbourne, KD; Patel, DV; (1996).
Berbig, R; Rillmann, P. (2000); Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000),
demonstraram em seus trabalhos, que os pacientes submetidos à reconstrução do LCA e
que iniciaram precocemente a reabilitação, tinham bons resultados em relação ao ganho
da ADM e a dor no pós-operatório.
Cosgarea J et al, (1995), porém, descreveram que de 188 pacientes que
realizaram reconstrução do ligamento cruzado anterior com o mesmo tratamento
fisioterápico, 12% desenvolveram artrofibrose.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
40
Shelbourne, KD et al (1996), descreveram as dificuldades em se recuperar a
mobilidade normal em um joelho com artrofibrose. Foram avaliados 72 pacientes com
artrofibrose e, mesmo depois de serem submetidos a um protocolo de reabilitação eficaz,
os pacientes com artrofibrose tipo “IV”, ou seja, com perda maior de 10º de extensão e
30º ou mais de flexão, apresentaram 21% de resultados insatisfatórios.
Uma das condutas mais importantes a serem tomadas no período pos
operatório é não se permitir que ocorra a instalação do processo fibrótico, sendo a
prevenção o tratamento mais eficaz para a artrofibrose, Shelbourne, KD; Patel, DV;
(1999).
Do ponto de vista prático, a evolução da reabilitação do LCA tem dois
períodos principais bem distintos que parecem ser o ponto divisor entre os principais
procedimentos adotados no tratamento fisioterápico.
O primeiro período pode ser relatado como iniciado com o trabalho de
Paulos, L; e Noyes, FR, (1981). Esses autores publicaram os princípios da reabilitação do
LCA de forma mais conservadora, privilegiando a integridade do enxerto com técnicas e
abordagens menos agressivas. Segundo Paulos, L; e Noyes, o tempo era fator primordial
para a cicatrização do enxerto. Portanto, a reabilitação do paciente submetido à cirurgia
do LCA deveria ser realizada respeitando-se a maturação do “novo ligamento”,
colocando-se o mínimo de carga de peso no membro operado, bem como restringindo os
movimentos de flexo-extensão precocemente.
Com esse protocolo chamado de “convencional”, muitas complicações foram
sendo notadas pelos profissionais que tratavam e reabilitavam joelhos, ocorrendo casos de
déficit de força e hipotrofia do quadríceps, dor anterior e principalmente o bloqueio e a
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
41
perda do final da extensão, Fonseca, EA; et al (1992), Paulos LE; Rosemberg, TD;
(1987), Noyes, FR; Berrios-Torres,S; (2000).
Com a evolução das técnicas cirúrgicas e o maior conhecimento da
biomecânica do joelho, bem como a insatisfação com os resultados obtidos pelos
tratamentos mais conservadores, vários autores começaram a estudar novos conceitos de
reabilitação.
O segundo período da evolução do tratamento do pós-operatório do LCA
pode ser relatado a partir da publicação de Shelbourne, KD; Nitz, P; (1990). Esses autores
desenvolveram a idéia do chamado ‘protocolo acelerado’, devido ter como características
ser um tratamento que enfatiza a extensão completa precoce, demonstrando que o ângulo
do movimento articular, a força e a função do joelho podem ser trabalhados precocemente
sem comprometer a estabilidade ou colocar o enxerto em risco. Fonseca, EA; et al (1992).
Pesquisas básicas e investigações clínicas revelaram que a imobilização do
joelho e as atividades que limitavam a mobilidade, tinham resultados insatisfatórios do
ponto de vista funcional, Beynnom, BD; Johnson, RJ; et al (2002). Verificou-se também
que o retorno precoce aos esportes e às atividades de vida diárias, não aumentou a
prevalência de novas lesões nos joelhos operados, Glasgow, SG; Gabriel, JP; et al (1993).
O presente trabalho utilizou-se do protocolo de tratamento fisioterapêutico
chamado “acelerado” de Shelbourne, pois este visa o ganho do final da extensão do
joelho operado, preocupando-se com a artrofibrose na região infrapatelar, Shelbourne,
KD; Nitz,P. (1990).
Sobre a grande diferença da idade dos sujeitos da pesquisa, Shelbourne
(1991) já descrevia que a artrofibrose não acomete principalmente as pessoas de mais
idade e sim, que essa complicação representa um problema significante nos atletas
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
42
jovens. As amostras coletadas no SVO que serviram de controle, não apresentaram
grandes diferenças na espessura da tela subsinovial, o que infere pouca formação de
tecido fibroso nos pacientes com média de idade de 35 anos. Mariani, PP. (1997),
realizou a análise histológica da membrana sinovial de 78 pacientes com artrofibrose no
joelho secundário a reconstrução do LCA, tendo um desvio padrão de 25,6 anos, não
encontrando grandes diferenças dos tecidos cicatriciais dos sujeitos mais idosos se
comparados com os mais jovens. Esses autores sugerem que a gravidade da aderência
provocada pela artrofibrose depende basicamente do remodelamento progressivo que
ocorre no tecido sinovial agredido na cirurgia, além de adquirir características de
colágeno maduro (tipo I), com a diminuição progressiva da neogênese celular e vascular e
o rearranjo estrutural das fibras de colágeno. Portanto, não é a diferença de idade que
deve ser levado em consideração, e sim o início, a extensão do processo lesional e o
tempo de cicatrização dos tecidos em questão. Além disso, o número de episódios
inflamatórios geralmente também está associado à formação de fibrose, sugerindo que a
deposição intra-articular de tecidos conectivos fibróticos ocorrem durante sucessivos
episódios e fases do processo inflamatório. Porém, é claro que o estado nutricional, o
estresse submetido aos tecidos na reabilitação e os extremos de idade são fatores
importantes e que devem ser levados em consideração.
Em relação à amplitude de extensão (normal, pré e pós-operatório) ficou
evidenciada diferenças significativas entre os três momentos de avaliação (
2
= 6,32; p =
0,042), note-se que as classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos de
amplitude. Na tabela 05, estão apresentados os valores de correlação entre as amplitudes
de extensão e as variáveis: tela subnovial, colágeno I, colágeno III e a avaliação de dor.
De acordo com os resultados encontrados, evidenciou-se correlações significativas entre
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
43
amplitude de extensão (pós-lesão) e colágeno do tipo I (r = -0,529; p = 0,016), sugerindo
que quanto maior a quantidade de colágeno I, menor será a amplitude do movimento, no
que se diz respeito a extensão após a lesão instalada.
Foi observado nas amostras controle dos joelhos normais que foram
coletadas no SVO, maior área de colágeno tipo III na análise morfométrica da
imunofluorescência, demonstrando que a presença mais freqüente de colágeno tipo III, ou
seja, colágeno imaturo, é normal nos joelhos íntegros e saudáveis.
Sabe-se que a bradicinina, a histamina e a serotonina estão relacionadas ao
processo inflamatório, Rodrigues, A. (1993). Douillet CD; Velarde V. et al (2000),
analisaram a influência da bradicinina no processo de inflamação e fibrose tecidual e
descobriram que os níveis de receptores da bradicinina eram induzidos por hiperglicemia
na vascularização de células acometidas, estimulando a produção e o acúmulo de matriz
extracelular, bem como fatores de crescimento, servindo de matéria prima para a fibrose.
Descobriram que a bradicinina estimula significativamente a diminuição dos níveis de
RNA mensageiro (RNAm) do colágeno I, facilitando sua transferência para o plasma.
Zeichen (1999) relata que o mecanismo de estímulo do colágeno tipo I,
exacerbado e estimulado a partir de um processo cicatricial e inflamatório, pode ser
levado em consideração no mecanismo de reparação tecidual crônica dos joelhos
submetidos à reconstrução do LCA, como resultado da desregulação da síntese celular e
vascular. Um fator que contribui para o complexo mecanismo de deposição de proteínas
na matriz extracelular periarticular na lesão crônica, como a neogênese vascular, leva ao
aumento da espessura da tela subsinovial.
O quadro 2 (pg. 25) demonstra que na classificação da artrofibrose de
Shelbourne (1996), dezoito (18) pacientes apresentaram quadro clínico característico de
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
44
artrofibrose tipo I. Se analisarmos a perda do final da hiperextensão que ocorreu nesses
pacientes, podemos verificar que apesar de não existir relação estatisticamente
significante com o colágeno tipo I e III, ocorreu perda de ADM dos joelhos operados.
Gelse, K; Poschl, E; (2003), relataram num estudo aprofundado da estrutura, função e
biosíntese do colágeno tipo I que este é o colágeno mais abundante e melhor estudado até
hoje. O colágeno tipo I (colágeno maduro) forma mais de 90% da massa orgânica óssea e
é o colágeno mais presente nos tendões, pele, ligamentos, córnea e vários tecidos
conectivos intersticiais, com exceção de poucos tecidos, como a cartilagem hialina, tecido
cerebral e humor vítreo. O colágeno tipo I é formado por uma tríplice hélice composta
por duas cadeias á1(I) e uma cadeia á2(I). Esta tríplice hélice forma fibras que
normalmente são incorporadas num composto contendo tanto fibras do colágeno tipo III
(presentes na pele e fibras reticulares), como colágeno tipo V (osso, tendão e córnea). Em
vários órgãos, principalmente nos tendões e nas fáscias musculares, as fibras do colágeno
tipo I fornecem grande resistência tênsil, e nos ossos define consideravelmente as
características biomecânicas sendo influenciado pela descarga de peso, força tensional e
forças angulares. Estas características particulares do colágeno tipo I, nos fazem acreditar
que o seu acúmulo em excesso pode levar a perda da amplitude do final da extensão e da
flexão nos joelhos após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. O colágeno tipo III
(colágeno imaturo) é formado por três cadeias á1(III), sendo largamente distribuído nos
tecidos ricos em colágeno tipo I com exceção do osso. Ele é um importante componente
das fibras reticulares presentes nos vasos, pele e pulmões. O colágeno tipo III tem como
características fornecer aos tecidos capacidade elásticas não tendo grande influência nas
aderências teciduais como as verificadas nos tecidos ricos em colágeno tipo I.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
45
A tabela 3 que demonstra a amplitude da flexão, quando comparados os
valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças
significativas entre os três momentos da avaliação (
2
= 13,26 ; p = 0,001), note-se que as
classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de
movimento, no que se diz respeito a flexão. Portanto, a perda de amplitude de flexão no
período pós-operatório, pode sugerir que tanto a tela subsinovial (r = -0,53; p = 0,08)
quanto a dor (r = -0,46; p = 0,024), apresentados na tabela 5, têm uma influência
significativa na redução da amplitude de movimento, no que diz respeito à flexão.
Indicando que quanto maior a sensação de dor, bem como maior a espessura da tela
subnovial, menor a amplitude do movimento de flexão dos joelhos avaliados.
Em relação à amplitude da hiperextensão (tabela 4), quando comparados os
valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças
significativas entre os três momentos da avaliação (
2
= 14,27 ; p = 0,001), note-se que as
classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de
movimento, no que se diz respeito a hiperextensão. Portanto, os níveis mais baixos de
hiperextensão, segundo os resultados, indicam que a lesão tem uma influência
significativa na perda da capacidade de hiperextensão. Contudo, de acordo com as
correlações apresentadas na tabela 5, onde não foram evidenciadas nenhuma correlação
significativa da amplitude de hiperextensão com as variáveis estudadas (tela subnovial,
colágeno I, colágeno III e avaliação da dor), ficamos impossibilitados de sugerirmos uma
relação de causa-e-efeito entre amplitude de hiperextensão e as variáveis supra-citadas.
De acordo com os resultados obtidos na pesquisa, verificamos que a dor não
tem relação com a quantidade de colágeno total; os pacientes que apresentaram
quantidades aumentadas de colágeno tipo I, devem ser submetidos a programas de
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
46
reabilitação que visem principalmente a amplitude do final da extensão do joelho; e por
fim, os pacientes que apresentaram espessamento da tela subsinovial tiveram maior
probabilidade de evoluir com diminuição de amplitude de flexão nos joelhos submetidos
à reconstrução do LCA.
CAPÍTULO 7
CONCLUSÃO
O aumento da espessura da tela subsinovial é um indicador de risco de perda da
amplitude de flexão do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
47
A distribuição do colágeno total na membrana sinovial dos joelhos não tem
relação com a dor no joelho operado.
O aumento da quantidade de colágeno tipo I é um indicador de risco de perda da
amplitude de movimento de extensão após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior.
As correlações encontradas entre a tela subsinovial e a distribuição do colágeno
tipo I aumentadas, com os resultados funcionais após a reconstrução do ligamento
cruzado anterior, sugerem que os protocolos de reabilitação nesses pacientes
devem priorizar a flexão e a extensão para impedir a perda de amplitude de
movimento.
8. BIBLIOGRAFIA
ACHALANDABASO J; ALBILLOS J. Stiffness of the Knee- Mixed Arthroscopy
and subcutaneous technique: Results of 67 cases. Arthroscopy 9: 685-690, 1993.
BARBER F, Flipped patellar autograft ACL reconstruction. in arthroscopy, vol.
16, 5: 483-490, 2000.
BERBIG R; RILLMANN, P .Timing of the surgery of rupture of the anterior
cruciate ligament.Effects of acute or delayed surgery on arthrofibrosis rate and
work disability. GERMANY. – Unfallchirurg. Sep;103(9):726-30, 2000.
BEYOND BD; JOHNSON RJ; FLEMING BC. The Science of Anterior Cruciate
Ligament. Rehabilitation. Clin Orthop and Relat Research.402, 9-20.Sept 2002.
CARRO LP; SUAREZ GG. Intercondylar notch fibrous nodule after total knee
replacement. Arthroscopy. Vol. 15. pg 103-5. Jan-Feb. 1999.
COSGAREA AJ; SEBASTIANELLI WJ; et al. Prevention of Atrofibrosis after
antrior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon-
autograft. Am J Sports Med. United States. Vol. 23. n1. 87-92. 1995.
DEJOUR, H. Cotation ARPEGE. 5eme journess Lyonnaises de cirurgie du genu.
Lyon, France, 1-7, 1984.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
48
DOUILLET, C D; VELAVERDE, V; et al. Mechanisms by which bradykinin
promotes fibrosis in vascular smooth muscle cells: role of TGF-beta and MAPK. Am
J Physiol; 279(6): h2829-37, 2000.
FONSECA, EA; SAMPAIO, TCF; et al. Reabilitação do joelho pos-reconstrução do
ligamento cruzado anterior com tendao patelar: Potocolo Acelerado. Rev Bras
Ortop; Vol 27, n4. pg. 24-244. abril, 1992.
GELSE , K; POSCHL, E; AIGNER, T. Collagens – structure, function and
biosynthesis. Advanced Drug Delivery Reviews. Vol 55, pg. 1531-1546. August, 2003.
GLASGOW SG, GABRIEL JP, SAPEGA AA, et al: The effect of early versus late
return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate reconstruction. Am
J Sports Med 21:243–248, 1993.
HARNER CD; IRRGANG JJ. Loss of Motion After Anterior Cruciate Ligament
reconstruction. Am J Sports Med.vol 20 nº 5. 499-506. 1992.
HEFTI F; MULLER, W. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form,
in Knee. Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1:226-234; 1993.
WILLIAMS GN et al., Comparison of the Single Assessment Numeric Evaluation
Method and the Lysholm Score. Clin Orthop, 373: 184-192; 2000.
WITONSKI D; WAGROWSKA M. Joint reconstruction as a cause of limited knee
joint extension after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-tendon-
bone- autograft. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. Vl. 62. pg, 523-7; 1997.
JACOX A; ET AL. Management of Cancer Pain. Clinical Pratice Guideline, n 9.
AHCPR Publication, nº 94-0592. Rockville MD Agency for Health Care Polcy and
Research, U.S. Departament of Health and Human Services, Public Health Service,
1994.
JÄGER A et al., Medium-term course of clinical function and progression of
osteoarthritis after primary reconstruction of ACL: 5 to 8 year results, in Europ J
Trauma, vol. 26, 6: 294-299; 2000.
KASIN N; FULKERSON JP. Resection of clinically localized segments of painful
retinaculum in the treatment of selected patients with anterior knee pain. Am J
Sports Med. United States. 28(6):811-4. 2001.
KLEIN W, SHAN N, GASSEN A. Arthroscopy Management of postoperative
arthrofibrosisi of the Knee Joint: Indication, technique and results. Athroscpy
10:591-597, 1994.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
49
KNACHPHUS I. II Curso de Especialização em Avaliação do Aparelho Locomotor.
UFRN. 1998.
KVIST J. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Injury. Current
Recommendations for Sports Participation. Sports Med; 34 (4):279-280. 2004.
LYSHOLM J; GILLQUIST J, Evaluation of knee ligament surgery results with special
emphasis on use of a scoring scale, in Am J Sports Med, 10: 150-154; 1982.
MARSHALL JL; FETTO JF; BOTERO PM. Knee ligament injuries. A tandardized
evaluation method, in Clin Orthop, 123: 115-129; 1977.
MARIANI PP; SANTORI, N. Histological and structural study of the adhesive in
Knee fibroarthrosis: a clinical-pathological correlation.Arthroscopy. 13(3):313-8.
1997.
MARIANI PP; FERRETI A; et al. Arthroscopy Treatment of flexion deformity
after ACL reconstrution. Arthroscopy 8: 517-521, 1992.
MICHAEL RT; MICHAEL JD. Et al. Comparison of Tibial Rotation Strength in
Patients’ Status After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring
Versus Pattelar Tendon Autografts. Clin J Sport Med. Vol. 14, number 6. 325-331.
2004.
MUELLNER T. KDOLSKY, R; et al. Cyclops and cyclopoid formation after
anterior cruciate ligament reconstruction: clinical and histomorphological
differences. Knee Surg Sports Traumatol Arthros.;7(5):284-9. 1999.
MÜLLER W et al., OAK knee evaluation. A new way to assess knee ligament
injuries, in Clin Orthop, 232: 37-50; 1988.
MURAKAMI, S et al. Quantitative analysis of synovial fibrosis in the infrapatellar
fat pad before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports
Med. Pg. 29-34. 1997.
NOYES FR, MCGINNISS GH, Mooar LA, Functional disability in the anterior
cruciate insufficient knee syndrome, in sports Med, 1:287-288. 1984.
NOYES FR et al, A rationale for assessing sports activity levels and limitations in
knee disorders, in Clin Orthop, 246:238-249; 1989.
NOYES FR, MANGINE RE, et al. The early treatment of motion complication after
reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop, 277: 217-228, 1992.
NOYES FR; BERRIOS-TORRES, S. et al.Prevention of permanent arthrofibrosis
after anterior cruciate ligament reconstruction alone or combined with associated
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
50
procedures: a prospective, study in 443 knees. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc;8(4):196-206. 2000.
NUCCION, SL.; HAME, SL. A symptomatic cyclops lesion 4 years after anterior
cruciate ligament reconstruction. USA. Arthroscopy, Feb;17(2):E8. 2001.
PAULOS, L; NOYES, FR; et al. Knee Rehabilitation alter ACL Reconstruction and
Repair. Am J Sports Med. 9: 140-149, 1981.
PAULOS LE; ROSENBERG TD. Infrapatellar Contracture Syndrome: An
unrecognized cause of Knee Stiffnes with Patella Entrapment and Patella Infera. A.
Am J Sports Med. Vol. 15. nº4. 331-341. 1987.
PAYR E. Zur operativen behandlung der kniegelenksteife. Zentralbl Chir 44: 809.
1917.
REICHEL W. Effect of synovectomy on the glycosaminoglycan content in the
articular Cartilage. Z Orthop Ihre Grenzgeb ;122(3):335-40. May-Jun, 1984.
SHELBOURNE KD; NITZ, P. Accelerated Rehabilitation after ACL
Reconstruction. Am J Sports Med. 18: 292-299. 1990.
SHELBOURNE KD; PATEL DV; et al. Treatment of limited motion after anterior
cruciate ligament reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthrosc. Vol. 7:85-
92. 1999.
SHELBOURNE KD; PATEL DV; et al. Classification and Management of
arthrofibrosis of the Knee after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J
Sports Med. Vol. 24. nº 6. 857-862, 1996.
SHELBOURNE KD; JOHNSON GE: Outpatient surgical management of
arthrofibrosis after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med. Vol. 22.
192-197, 1994.
SPRAGUE N, O`CONNER R; FOX J. Arthroscopy treatment of postoperative Knee
fibroarthrosis. Clin Orthop 166:165-172, 1982.
STRUM GM; FRIEDMAN MJ; et al. Acute anterior cruciate ligament
reconstruction. Clin Orthop 253: 184-189, 1990.
RODRIGUES, A; Joelho no Esporte. Técnicas avançadas de avaliação e tratamento
nas lesões ligamentares. São Paulo. 1ª ed. CEFESPAR. pg. 119-124,. 1993.
RUPP S et al., Knee laxity after ACL reconstruc tion with a BPTB graft, in Knee
Surg Sports Traumatol, Arthosc, 9: 72-76; 2001.
TANG, G; NIITSU, M. Et al. Fibrous scar in the infrapatellar fat pad after
arthroscopy: MR imaging . JAPAN . Radiat Med. Jan-Feb;18(1):1-5. 2000.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
51
VEIGA, P; Make-up da reabilitação no pós- operatório dos traumas do fêmur.
Anais do IV Congresso Norte-Nordeste de Trauma. Fortaleza. Out, 2000.
VEIGA P; Reabilitação no Pós-Operatório do LCA. Trabalho de conclusão do
bacharelado em Fisioterapia.UFRN. 1997.
ZEICHEN, J; VAN GRIENSVEN, M . et al. Expression of type VI collagen in
arthrofibrosis. An immunohistochemical Study. Journal Article.GERMANY.
Unfallchirurg . Aug;103(8):640-4. 2000.
ZEICHEN, J; VAN GRIENSVEN, M . et al. Immunohistochemical localization of
collagen VI in arthrofibrosis. Arch Orthop Trauma Surg. Germany.315-8. 1999.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
53
PROTOCOLO ACELERADO DE REABILITACAO DO LCA
DIAS DE PO
OPERATORIO
TRATAMENTO
2-3 DIAS COM
Exercícios passivos para ADM de extensão terminal e 90º
de flexão
Descarga de peso tolerada
3-4 DIAS Alta hospitalar
7-10 DIAS ADM de extensao terminal
Exercícios ativos e auto assistidos para ADM do joelho
Alongamentos dos músculos da coxa e da perna
Descarga de peso progressiva parcial até total
2-3 SEMANAS ADM de extensão terminal ate 110º de flexão
Descarga de peso unilateral
Musculação
Leg press
Agachamentos ate 30º
Bicicleta e hidroterapia
5-6 SEMANAS ADM de extensão terminal ate 130º
Avaliacao isocinetica
Propriocepção
16 SEMANAS Avaliacao isocinetica
Propriocepcão e treino funcional
Adaptado de SHELBOURNE KD; NITZ, P. Accelerated Rehabilitation after ACL
Reconstruction. Am J Sports Med. 18: 292-299. 1990.
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
54
Anexo 3
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO
__________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO
PACIENTE:................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ........................................................ Nº ................ APTO: ..................
BAIRRO:.....................................CIDADE .............................................................
CEP:................TELEFONE: DDD (............)........................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL.........................................................................................
NATUREZA(grau de parentesco, tutor, curador, etc.).......................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: .............................................................. Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ....................................................................... CIDADE: ......................................................................
CEP:............................................ TELEFONE: DDD
(............)..................................................................................
_________________________________________________________________________________________
__
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA; CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISE
FUNCIONAL E MICROSCÓPICA DO DESENVOLVIMENTO DA FIBROSE
ARTICULAR DO JOELHO DE SERES HUMANOS SUBMETIDOS À
RECONSTRUÇÃO DP LCA
PESQUISADOR: Paulo Henrique Altran Veiga
CARGO/FUNÇÃO: Professor INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 21755-F (crefito)
UNIDADE DO HCFMUSP: ortopedia
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
55
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE
OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,
CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa ;
A presente pesquisa tem como finalidade estudar através de microscópio uma pequena
porção da membrana sinovial (membrana que reveste internamente seu joelho), verificando-se
quais são seus componentes celulares. Essa membrana será retirada no momento da sua
cirurgia somente se for indicação por ela não estar normal, ou seja, se a membrana sinovial
estiver inflamada o que nós chamamos de sinovite. É claro que você somente fará parte da
pesquisa se estiver precisando realizar a reconstrução do seu ligamento cruzado anterior (com
o ligamento do joelho rompido). Portanto, se você foi chamado para fazer parte de nossa
pesquisa, será porque seu joelho tem um ligamento rompido e você necessita de uma operação
para reconstruí-lo.
2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação
dos procedimentos que são experimentais;
Após sua cirurgia, você será convidado a ser submetido a pelo menos duas
avaliações, com intervalos em torno de um a três meses após a cirurgia, no
qual será analisado a presença de dor, através de questionário próprio,
hipotrofia muscular (se os músculos afinaram), através de medição com fita
métrica da sua coxa e a mobilidade de seu joelho, pedindo para que você
dobre o joelho e mede-se com régua especifica a amplitude de movimento
conseguida . Todas essas informações serão para nos fornecer dados para
saber se o seu tratamento fisioterápico está indo bem, bem como podermos
acompanhar sua evolução no período pós operatório, para podermos comparar
os resultados com o material que foi retirado do seu joelho.
3. Desconfortos e riscos esperados;
Observe que você será convocado para participar das avaliações por duas vezes,
sendo necessária sua presença no local combinado (provavelmente em consultório ou clínica).
Claro que logo após sua cirurgia você sentirá as dores decorrentes do procedimento. As
avaliações poderão também acarretar alguns desconfortos em relação a dores pois será pedido
que você dobre seu joelho, porém sempre será respeitado seus limites. Em relação aos riscos,
claro que todo procedimento cirúrgico pode ter infecção e dores, ou não. Nas avaliações não
ocorrerá risco algum para seu joelho nem para sua saúde em geral. Lembramos que você terá
todo o direito de sair da pesquisa a qualquer momento que desejar, sem nos dar qualquer
explicação, sem que isso acarrete prejuízo a continuidade da assistência, portanto, mesmo se
você deixar de participar ou desistir do estudo outros tratamentos possíveis lhe serão
encaminhados para o seu caso. Em todo o período da pesquisa, a qualquer momento que
desejar, poderá pedir explicações sobre o que está ocorrendo, e em que nível se encontra os
resultados de nossas avaliações. Nada será cobrado por nossos procedimentos, nem de você,
nem de qualquer pessoa de sua familia, sendo portanto todos os procedimentos de captação de
dados gratuitos.
4. Benefícios que poderão ser obtidos
Você terá acompanhamento de um fisioterapeuta no seu período pós
operatório, e sempre que for necessário será permitido de acordo com sua
solicitação, esclarecimentos sobre seu estado clínico. Todos os sujeitos que
fazem parte do estudo terão prioridade sobre as novas descobertas da
pesquisa, mesmo que isso possa afetar sua vontade de continuar participando
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
56
da pesquisa. Qualquer que seja o dano causado a você, que possa vir a ocorrer
por algum procedimento da pesquisa, poderá ser passível de indenização por
parte dos pesquisadores.
5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.
Você poderá escolher a qualquer momento se deseja outro tipo e
tratamento, se houver, sendo para isso orientado no que for possível pelos
pesquisadores.
________________________________________________________________
_
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde,
decorrentes da pesquisa.
5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da
pesquisa.
__________________________________________________________________
__
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES
ADVERSAS.
1. Paulo Henrique Altram Veiga
2. Rua Uruguaiana 604 A, Vila Alzira , Santo André-SP CEP: 09195-360 TEL: (11)4451-8912 / 9754-
2125
_________________________________________________________________________________________
____
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
57
Qualquer dúvida que você ainda tiver e que não foi elucidada, temos sempre
disposição para saná-las.
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido
o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 2004
__________________________________________
__________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
58
Anexo 4 HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL FICHA
Nº_____/_____
JOELHO__________ CIRURGIA____/____/____
DATA AVALIAÇÃO INICIAL ___;___;___
DATA AVALIAÇÃO FINAL ___;___;___
PESQUISA: CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISE FUNCIONAL E MICROSCÓPICA
DO DESENVOLVIMENTO DA FIBROSE ARTICULAR DO JOELHO DE SERES
HUMANOS SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCA
PEQUISADOR EXECUTANTE:Paulo Henrique Altran Veiga
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque
Pesquisa aprovada pela CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03
Da sessão de 18 de fevereiro de 2004.
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:.............................................................................
...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO:.............................................................................................Nº................... APTO:
.............................
BAIRRO:................................................................................CIDADE:..................................................................
....
CEP:..............................................TELEFONE:DDD(............)...............................................................................
...
______________________________________________________________________________________
__
1
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
59
Pesquisa aprovada pela CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03
Da sessão de 18 de fevereiro de 2004.
QUADRO 1
EVOLUÇÃO ARTICULAR
A)
NORMAL
B)QUASE
NORMAL
C)
ALTERADO
D) MUITO
ALTERADO
ABCD
1) ADM
05º / 00º / 140º
05º = HIPEREXTENSÃO
00º = GRAUS DE EXTENSÃO
QUE FALTAM P/ 0º
140º = FLEXÃO
FLEXÃO/EXTENSÃO
LADO LESADO ( )
___/___/___
LADO NORMAL ( )
___/___/___
0-<5
<3º
0-05º
<06-<10
3º-5º
6º-15º
<11-<15
6º-10º
16º-25º
<16
>10º
>25º
__
__
TOTAL
QUADRO 2
DOR
A) NORMAL B)QUASE
NORMAL
C) ALTERADO D) MUITO
ALTERADO
ABCD
ANTERIOR I II III IV
MEDIAL I II III IV
LATERAL I II III IV
POSTERIOR I II III IV
TOTAL
SEM DOR
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SEM DOR DOR EXTREMA
2
3
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
60
Pesquisa aprovada pela CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03
Da sessão de 18 de fevereiro de 2004.
QUADRO 3
PATOLOGIA DO
LOCAL DA
COLHEITA DO
ENXERTO
A) NORMAL
AUSENTE
B)QUASE
NORMAL
LIGEIRA
C) ALTERADO
MODERADA
D) MUITO
ALTERADO
SEVERA
ABCD
DOR À PALPAÇAÕ
SINAIS
FLOGÍSTICOS
PARESTESIAS
TOTAL
Paulo HenriqueAltran Veiga
Pesquisador Executante
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
