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CARLOS RODRIGO DO NASCIMENTO FORTES
Estudo epidemiológico da entorse de tornozelo em atletas de
voleibol de alto rendimento
São Paulo
2006
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. João Gilberto Carazzato
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CARLOS RODRIGO DO NASCIMENTO FORTES
Estudo epidemiológico da entorse de tornozelo em atletas de
voleibol de alto rendimento
São Paulo
2006
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. João Gilberto Carazzato
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DEDICATÓRIA
i
v
Dedico ao bem mais valioso que Deus me concedeu, à minha família. Ao
meu pai Mauro Fortes, à minha mãe Maria José, às minhas irmãs Ana Paula e Maria
Luíza, e ao meu irmão Egídio Coimbra. À minha noiva Sheila Moreira, amiga e
companheira de todas as horas, por sua dedicação e paciência em todos os momentos
da minha caminhada.
“Os vitoriosos serão lembrados por suas conquistas..
Os derrotados por suas tentativas..
Mas os omissos serão simplesmente esquecidos.”
(Autor desconhecido)
v
AGRADECIMENTOS
vi
Ao meu orientador Prof. Dr. João Gilberto Carazzato, pelas
orientações valiosas, pelas ricas discussões, ensinando e fazendo valer sua vasta
experiência na Medicina Esportiva.
A todos os funcionários da Pós Graduação do IOT/FMUSP, de modo
especial à pessoa de Cláudia Adriana Ferreira Nobre, que participou diretamente
da solução de minhas dúvidas no início do processo.
A Dra. Leila Altafim pela disponibilidade em atender os meus pacientes
no período em que me ausentei dos atendimentos no consultório.
Ao Dr. Raul Bolliger Neto pela disposição em auxiliar no tratamento
estatístico.
À pessoa de José Bussamra Filho desenhista e produtor gráfico, pelo
auxílio na confecção dos dados em figuras.
À secretária Leide Salomão pela participação no processo de formatação
da Dissertação.
À diretora técnica do serviço de biblioteca Alessandra Milauskas por
todo o apoio no levantamento bibliográfico.
vii
SUMÁRIO
viii
P
ágina
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... x
LISTA DE TABELAS ......................................................................................... xiii
RESUMO ............................................................................................................ xvi
SUMMARY ......................................................................................................... xviii
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1
2 OBJETIVOS ................................................................................................... 6
3 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 8
3.1 Fisiopatologia da Entorse de Tornozelo ................................................... 17
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ......................................................................... 21
4.1 Casuística ................................................................................................. 22
4.2 Critérios de Inclusão ................................................................................ 22
4.3 Critério de Exclusão ................................................................................ 23
4.4 Idade ........................................................................................................ 23
4.5 Posição ..................................................................................................... 24
4.6 Tempo de prática e de treinamento .......................................................... 25
4.7 Proteção .................................................................................................... 26
4.8 Incidência das entorses ............................................................................. 27
4.9 Metodologia .............................................................................................. 29
4.10 Análise dos dados e tratamento estatístico ............................................. 31
5 RESULTADOS .............................................................................................. 32
6 DISCUSSÃO ................................................................................................. 44
7 CONCLUSÕES ............................................................................................. 63
i
x
8 ANEXOS ....................................................................................................... 65
9 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 89
x
LISTA DE FIGURAS
xi
Página
Figura 1 - Distribuição dos atletas segundo a faixa etária ............................. 23
Figura 2 - Distribuição dos atletas segundo a posição .................................. 24
Figura 3 - Utilização de proteção no tornozelo antes do último episódio de
lesão............................................................................................. 26
Figura 4 - Distribuição das entorses de tornozelo ......................................... 27
Figura 5 - Distribuição da última lesão durante a prática competitiva em
relação ao lado comprometido ....................................................... 28
Figura 6 - Relação entre a posição de atuação e o mecanismo de lesão das
entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional ...... 33
Figura 7 - Relação entre o fundamento realizado e o mecanismo de lesão .... 34
Figura 8 - Correlação entre a fase da competição e a causa da entorse .......... 35
Figura 9 - Correlação entre a causa das entorses de tornozelo e a presença de
recidivas .......................................................................................... 36
Figura 10 - Relação entre a causa da entorse de tornozelo e a posição de
atuação ............................................................................................ 37
Figura 11 - Relação entre a posição de atuação e o fundamento realizado
durante a ocorrência das entorses de tornozelo .............................. 38
Figura 12 - Relação entre a fase da competição e o responsável pelo atendimento
imediato ........................................................................................... 39
xii
Página
Figura 13 - Freqüência da utilização da crioterapia nos atendimentos imediatos
de acordo com a fase da competição .............................................. 40
Figura 14 - Freqüência da realização de tratamento de acordo com a posição
de atuação ....................................................................................... 41
Figura 15 - Freqüência das recidivas de entorse em função da posição de
atuação ............................................................................................ 42
Figura 16 - Freqüência da utilização de proteção pós – lesão de tornozelo em
função da posição de atuação ......................................................... 43
Figura 17 - Sistema de rodízio durante uma partida de voleibol ...................... 70
Figura 18 - O toque ........................................................................................... 71
Figura 19 - A manchete ..................................................................................... 72
Figura 20 - O saque tipo tênis ............................................................................ 72
Figura 21 - A cortada ......................................................................................... 73
Figura 22 - O bloqueio ...................................................................................... 74
Figura 23 - Ilustração de uma partida de voleibol ............................................. 74
xiii
LISTA DE TABELAS
xi
v
Página
Tabela 1 - Distribuição dos atletas segundo a faixa etária ............................... 23
Tabela 2 - Distribuição dos atletas segundo a posição .................................... 24
Tabela 3 - Exposição dos atletas à prática esportiva ....................................... 25
Tabela 4 - Utilização de proteção no tornozelo antes do último episódio de
lesão................................................................................................. 26
Tabela 5 - Distribuição das entorses de tornozelo ....................................... 27
Tabela 6 - Distribuição da última lesão durante a prática competitiva em
relação ao lado comprometido ........................................................ 28
Tabela 7 - Relação entre a posição de atuação e o mecanismo de lesão das
entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional.......... 33
Tabela 8 - Relação entre o fundamento realizado e o mecanismo de
Entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional........34
Tabela 9 - Correlação entre a fase da competição e a causa da entorse de
tornozelo em jogadores de voleibol profissional ........................... 35
Tabela 10 - Correlação entre a causa da entorse de tornozelo em jogadores de
voleibol profissional e a presença de recidivas .............................. 36
Tabela 11 - Relação entre a causa da entorse de tornozelo e a posição do
jogador em quadra durante a competição ....................................... 37
Tabela 12 - Relação entre a posição de atuação dos jogadores de voleibol
profissional e o fundamento realizado durante a ocorrência das
entorses de tornozelo ...................................................................... 38
x
v
Página
Tabela 13 - Relação entre a fase da competição e o responsável pelo atendimento
imediato das entorses de tornozelo em jogadores de voleibol
profissional .................................................................................... 39
Tabela 14- Freqüência quanto a utilização da crioterapia nos atendimentos
imediatos das entorses de tornozelo de acordo com a fase da
competição ..................................................................................... 40
Tabela 15 - Relação entre a realização de tratamento nas entorses de tornozelo
em jogadores de voleibol profissional e a posição de atuação ....... 41
Tabela 16 - Freqüência das recidivas de entorse de tornozelo nos jogadores de
voleibol profissional em função da posição de atuação .................. 42
Tabela 17 - Freqüência da utilização de proteção pós-lesão de tornozelo em
jogadores de voleibol profissional em relação à posição de atuação
em quadra......................................................................................... 43
xvi
RESUMO
xvii
Fortes CRN. Estudo epidemiológico da entorse de tornozelo em atletas de voleibol
de alto rendimento[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2006. 92 p.
O objetivo desta pesquisa foi caracterizar o último episódio de entorse de tornozelo
em atletas de voleibol de alto rendimento. Participaram inicialmente deste estudo,
entre os meses janeiro de 2003 e março de 2004, 114 atletas, do sexo masculino,
atuantes na categoria adulta de 9 equipes, todas participantes da Divisão Especial ou
Primeira Divisão do Campeonato Paulista de Voleibol. Dos 114 atletas inicialmente
analisados, 21 relataram não ter sofrido nenhuma lesão nos tornozelos, portanto,
seguindo os critérios de exclusão, foram analisados 93 episódios de última entorse de
tornozelo de 93 atletas. Os mesmos foram entrevistados de maneira oral e individual
pelo pesquisador executante, seguindo a seqüência do questionário pré-estabelecido.
Foi encontrada diferença significante na correlação entre a fase da competição e a
causa da entorse bem como na relação entre a posição de atuação do atleta e o
fundamento realizado no momento da lesão. Apesar dos demais itens propostos nos
objetivos não terem apresentado diferença significante, os resultados indicaram que
74,2% das entorses ocorreram por mecanismo de inversão, sendo, que a maioria das
recidivas também ocorreram durante este movimento. A posição oposto foi a mais
acometida e o fundamento bloqueio foi o que mais ocasionou entorses. Quanto as
possíveis causas do trauma, a maioria aconteceu com a participação de um segundo
atleta e a fase em que mais ocorreu lesão foi o treinamento. Referente à prevenção,
após o último episódio de lesão, houve um aumento no uso de proteção do tipo
tornozeleira, atingindo 68,9% do total de atletas.
Descritores: 1. ENTORSES E DISTENSÕES / epidemiologia 2.
TRAUMATISMOS EM ATLETAS 3. HOMENS 4. TRAUMATISMOS DO
TORNOZELO / epidemiologia 5. ESPORTES 6. TORNOZELO
xviii
SUMMARY
xix
Fortes CRN. Epidemiological study on ankle sprains with high performance
volleyball athletes [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2006. 92 p.
The purpose of this research is to characterize the last ankle sprain episode occurred
with volleyball high performance athletes. From January 2003 to March 2004, 114
male athletes from 9 adult category teams of the Special and First Division of São
Paulo State Volleyball Championship participated of this study. From the 114
athletes analyzed, 21 have reported no ankle sprains, thus, the last 93 episodes of
ankle sprain from 93 athletes were analysed following exclusion criteria. They have
been individually interviewed by the researcher, following a pre-established
questionnaire. A meaningful difference was found in the correlation between the
competition phase and the ankle sprain cause, as well as, in the relation between the
athlete’s acting position and the movement made at the injury moment. Despite the
other items proposed in the objectives have not presented any significant difference,
the results indicated that 74,2% of the injuries occurred due the inversion mechanism
and most of the repeated ankle sprains have also occurred during this movement. The
opposite position was the most affected and the blocking movement was the one that
caused the most injuries. As regards the possible causes of the injuries, most of the
sprains occurred when a second athlete was involved and most of them during the
training period. Concerning prevention, the use of the safety protection, such as
orthesis, has increased reaching 68,9% of the total athletes.
Descriptors: 1. SPRAINS AND STRAINS / epidemiology 2. ATHLETIC
INJURIES 3. MEN 4. ANKLE INJURIES / epidemiology 5. SPORTS 6. ANKLE
1. INTRODUÇÃO
Introdução
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
2
O interesse pela prática esportiva tem crescido nos últimos tempos, pois
o esporte, além de contribuir para um corpo mais saudável e promover melhor
condicionamento físico, proporciona também o equilíbrio e o desenvolvimento
biopsicosocial. Em função disso, o número de esportistas e atletas, em especial os de
alto nível, tem aumentado, acarretando, conseqüentemente, um aumento na
incidência das lesões esportivas.
Cada modalidade esportiva possui uma prevalência diferenciada quanto
aos acometimentos dessas lesões, por terem características físicas e dinâmicas
próprias como: somatotipo, coletividade, velocidade, força, excesso de impactos
articulares e contato físico intenso entre os praticantes, além de outros.
O voleibol, especialmente o de alto rendimento, apresenta uma grande
incidência de lesões, dentre elas as entorses de tornozelo que acometem atletas de
diversas faixas etárias, levando-os, muitas vezes, a adquirirem seqüelas que acabam
por afastá-los dos treinamentos e competições. Inúmeras vezes estas lesões são
decorrentes da despreocupação quanto aos programas de prevenção, que podem
evitar ou minimizar a gravidade das entorses.
A realização deste trabalho traz aos profissionais envolvidos com esta
modalidade esportiva a oportunidade de conhecer os principais aspectos e
peculiaridades que envolvem a entorse de tornozelo no voleibol.
Assim, a ação sobre uma das afecções que mais acometem os atletas de
voleibol, com o conhecimento dos principais fatores de risco e as características
epidemiológicas da entorse de tornozelo nesta modalidade esportiva, em futuros
estudos, poderão ser criados programas preventivos personalizados a este tipo de
lesão. Desta forma, a possibilidade de manter o atleta em atividade por um maior
Introdução
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
3
tempo aumentará, objetivando a preservação e o prolongamento sua carreira além da
redução de gastos financeiros dos clubes e patrocinadores com cuidado
médico/fisioterapêutico.
Carazzato (1993), preconiza que a necessidade da evidência e do sucesso
impõe aos atletas uma inevitável condição, em que são submetidos a esforços físicos
e psíquicos muito próximos de seus limites fisiológicos, expondo-os,
conseqüentemente, a uma faixa de atividade física potencialmente patológica, que é
agravada pelos fatores predisponentes, pela somatotipologia, pela dinâmica do jogo e
pela não aplicabilidade de medidas preventivas. Isso resulta em um alto número de
lesões atléticas principalmente do aparelho locomotor, com gravidade variada e
seqüelas, muitas vezes, limitantes ou incapacitantes.
Para melhor compreensão do nosso objeto de estudo, encontra-se nos
anexos, para consulta, o histórico do voleibol, os aspectos técnicos da prática do
voleibol, a anatomia e a biomecânica da articulação do tornozelo. Segundo Gantus
(2001), para melhor compreensão da incidência das lesões no esporte de elite
também chamado de alto rendimento, é necessário esclarecer todos os componentes
envolvidos neste universo.
Barbanti (1994) define o atleta como um indivíduo que compete em
esportes organizados e estruturados, o que popularmente, diz-se das pessoas que
adquirem força e habilidades por meio dos exercícios e do treinamento. Define atleta
de elite como um termo usado para designar atletas proeminentes em um
determinado esporte. Atualmente, o esporte de elite constitui um “show”, um
espetáculo e uma fonte de entretenimento com grande importância econômica; sendo
a forma de esporte que objetiva uma performance elevada em nível regional,
Introdução
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
4
nacional ou internacional cujos principais critérios são os recordes e o sucesso
internacional. Na era moderna o esporte de elite, ou de alto rendimento, é
caracterizado pela racionalização – treinamento, quantificação, competição e
apresentação para a mídia.
O Voleibol é considerado um dos esportes mais populares no mundo,
com mais de 200 países membros da Federação Internacional de Voleibol (FIVB) e
aproximadamente 150 milhões de atletas (Bahr et al, 1994).
Os estudos epidemiológicos possuem elevada importância para o
desenvolvimento do desporto. Em geral, destacam a importância do desenvolvimento
e utilização de estratégias preventivas com o intuito de proteger o atleta (Fortes et al.,
2004).
Na literatura mundial existem muitas publicações a respeito da
epidemiologia das lesões que acometem atletas de voleibol profissional de alto
rendimento, tanto do sexo masculino, quanto do feminino. Abrangendo somente a
entorse de tornozelo, a quantidade de estudos se torna mais reduzida. No Brasil, na
literatura pesquisada, não foram encontrados estudos específicos sobre a
caracterização da incidência da entorse de tornozelo, em atletas profissionais do sexo
masculino.
Para o desenvolvimento de pesquisas visando à profilaxia das entorses de
tornozelo, faz-se necessário o estudo das características da incidência desta lesão,
para que se possa atuar de maneira direta sobre os fatores causais minimizando os
efeitos da entorse sobre o atleta de alto rendimento. Estas informações podem ser
usadas para o desenvolvimento de programas específicos para o voleibol (Bahr R. e
Bahr I.A., 1997).
Introdução
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
5
Desta forma, este estudo propõe-se a caracterizar a entorse de tornozelo
em atletas de voleibol de alto rendimento.
A estrutura, a apresentação dessa dissertação, bem como as referências
bibliográficas, basearam-se no Guia de Apresentação de Dissertações, Teses e
Monografias, Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Serviço de
Biblioteca e Documentação (2004).
As abreviaturas dos títulos das revistas foram aquelas do Index Medicus
e a terminologia anatômica seguiu a Nômina Natômica.
2. OBJETIVOS
Objetivos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
7
Caracterizar a entorse de tornozelo em atletas de voleibol de alto
rendimento, a partir de sua última ocorrência.
Relacionar este episódio de entorse com:
• A posição de atuação do atleta em quadra e o fundamento realizado
no momento da ocorrência da lesão;
• A fase da competição em que esta lesão ocorreu;
• A posição de atuação do atleta em quadra;
• A causa do trauma;
• O fundamento executado no momento da ocorrência da entorse;
• O mecanismo desta lesão.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
9
A incidência das entorses de tornozelo em atletas de alto rendimento,
segundo Mack (1982), corresponde de 20 a 25% do total de lesões que podem
acometer o atleta. Segundo ele, entre os esportes com maior incidência está o
voleibol, o basquetebol, o futebol e os demais esportes que envolvem saltos
repetitivos.
Outros estudos corroboram a alta incidência da entorse no tornozelo no
voleibol. Investigando os distúrbios do pé e tornozelo em atletas, Garrick e Requa
(1988) referem - se às entorses como a causa mais comum de lesão no tornozelo,
ocorrendo seis vezes mais do que todas as outras lesões combinadas desta
articulação.
Para Bosien et al. (1955), os atletas que possuem história prévia de
entorse de tornozelo são mais pré-dispostos a sofrerem futuras lesões, entre outros,
devido à frouxidão ligamentar ocasionada em decorrência do trauma anterior.
Segundo Salter (1975) as lesões atléticas podem ser de origem intrínseca
e / ou extrínseca, variando com a atividade física do atleta, como por exemplo, um
esforço muscular além dos limites normais ou quedas e golpes atribuídos a forças
exteriores.
De acordo com Lopes et al. (1993) as lesões atléticas são classificadas
quanto à:
1- Prática Esportiva:
Lesões típicas - são mais freqüentes na prática esportiva, isto é, mais
comuns a cada modalidade. Possuem incidência superior às lesões atípicas e ocorrem
tanto na fase de treinamento, quanto na de competição, por exemplo, pequenas
contusões ou ferimentos, roturas, tendinites e entorses;
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
10
Lesões atípicas - ao contrário das lesões, típicas são acidentais, isto é,
lesões que não são comuns à determinada modalidade esportiva ou que dificilmente
ocorrem no esporte, por exemplo, fraturas, luxações, grandes ferimentos, contusões
ou rupturas de estruturas articulares;
2- Fase de Ocorrência:
Lesões na fase de treinamento – para a prática de qualquer modalidade é
necessário que haja treinamento, para que se possa obter um bom condicionamento
físico, melhores condições técnicas, táticas e principalmente adquirir automatismo.
Nesta fase todos os atletas estão sujeitos a lesões típicas e atípicas, ocorrendo, no
entanto, com menor intensidade e gravidade que na fase de competição.
Lesões na fase de competição – os objetivos alcançados nesta fase estão
ligados à qualidade do período de pré - competição. Um atleta mal treinado terá
como conseqüência um desempenho comprometedor e maior susceptibilidade às
lesões. Nesta fase, a incidência de lesões é elevada, devido à necessidade de auto -
afirmação; ao desejo de superar marcas e a vontade de vencer adversários, fazendo
com que as lesões atípicas e, principalmente, as típicas, ocorram com maior
freqüência e gravidade que na fase de treinamento.
Mollica et al. (1979) realizaram um estudo sobre a etiopatogenia e a
prevenção das lesões no voleibol, relacionando - as aos principais movimentos
executados pelos atletas durante treinamentos e jogos. Foram contabilizadas 251
lesões, 184 agudas e 67 crônicas. Dentre as lesões agudas, as lesões ligamentares do
tornozelo foram as mais freqüentes 51%, decorrentes em especial de entorses em
inversão, ocorridos durante os movimentos de bloqueio 60,2% e ataque 14,1%.
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
11
Gangitano et al. (1981) analisaram 696 atletas de voleibol, incluindo
ambos os sexos. As principais lesões agudas acometeram os tornozelos 49,7% e
aconteceram em sua maioria durante o movimento de bloqueio junto à rede.
O gesto esportivo realizado em determinado esporte pode predispor o
atleta a sofrer entorse de tornozelo por mecanismo de inversão (Mack, 1982).
Hell e Schonle (1985) relataram uma análise das principais lesões em
jogadores da Liga Alemã de Voleibol. Entre os segmentos anatômicos mais
acometidos por lesão, os tornozelos somaram 55,1% e as mãos 22,4%, relacionadas
ao contato dos atletas junto à rede durante os movimentos de ataque e bloqueio.
Garrick e Requa (1988) relatam que 25% das lesões desportivas
envolvem o complexo pé - tornozelo. No basquetebol, movimentos repetitivos como
arranque, paradas bruscas, mudanças de direcionamento e saltos expõem o pé e o
tornozelo às lesões agudas e crônicas. No voleibol, a maioria das entorses ocorre na
aterrissagem após um ataque ou bloqueio. Os mesmos autores ainda ressaltam que
entre as diversas modalidades o basquetebol e o voleibol representam as maiores
proporções de entorse de tornozelo.
Schafle et al. (1990) realizaram um estudo com 1520 atletas, sendo 865
do sexo masculino e 655 do sexo feminino, todos participantes do campeonato da
Associação Nacional de Voleibol dos Estados Unidos. Em 7812 horas jogadas, foram
computadas 154 lesões atléticas e o sexo masculino foi o que apresentou o maior
índice de acometimento.
Quanto ao tipo de lesão, segundo os mesmos autores, os estiramentos
somaram 36,4%, as entorses 27,9% e as inflamações 20,8%. O segmento anatômico
mais acometido foi o tornozelo com 55%, sendo que 29% dos participantes relataram
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
12
história prévia de entorse de tornozelo. Levando - se em consideração o fundamento
realizado no momento da lesão, o bloqueio foi o responsável 50% das entorses de
tornozelo.
Tenvergert et al. (1992) realizaram um estudo com 13.130 pacientes
praticantes de futebol, voleibol, ginástica olímpica e artes marciais, com todos
atendidos no Departamento de Traumas da Universidade de Groningen na Holanda,
entre 1982 e 1988. Quanto ao número de entorses de tornozelo, o voleibol somou a
maioria com 88,8%, seguido pela ginástica olímpica com 80,5%, artes marciais 71%
e futebol 61,2%.
Watkins e Green (1992) realizaram uma pesquisa com 86 atletas
masculinos da Liga de Voleibol da Escócia, encontrando um total de 46 lesões.
Destas, 30% acometeram o joelho, 26% a articulação do tornozelo, seguidos por
dedos 22% e coluna vertebral 20%. Os dois movimentos que mais causaram entorse
foram o bloqueio com 41%, seguido do ataque com 30%. Sem expressar valores
numéricos, os autores ainda descrevem que a maioria das lesões no voleibol é
originada durante o treinamento.
Os mesmos autores ainda relatam que apenas 28% usaram proteção antes
da primeira incidência de lesão nas articulações do joelho, tornozelo e dedos. Para
prevenir a reincidência 89% dos atletas passaram a usar proteção.
Carazzato et al. (1992) descreveram dados estatísticos obtidos durante
atendimentos médicos executados em um ambulatório de Medicina Esportiva no
Esporte Clube Banespa, entre 1972 e 1992. Nesse período foram realizados 11.316
atendimentos, sendo que 6955 dos atendimentos ou 61% foram na área de
traumatologia desportiva. A modalidade esportiva que obteve maior número de
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
13
atendimento foi o voleibol, com 2685 atendimentos ou 38,6%. Entre todos os
atendimentos, o segmento corpóreo mais acometido foi o joelho, com 1630
ocorrências ou 23,4%, seguido pelo tornozelo que somou 1284 ou 18,4% do total. O
tipo de lesão que predominou foi a entorse com 2140 ou 30,7%, sendo esta, a lesão
que mais acometeu a articulação do tornozelo somando 1093 ou 85,1% do total de
lesões.
Analisando as modalidades esportivas, os mesmos autores relataram que
no voleibol o segmento corpóreo mais acometido foi o joelho com 718 ou 26,7%,
seguido pelo tornozelo com 524 ou 19,5% do total de lesões. Entre todos os esportes,
o voleibol foi a modalidade que obteve a maior incidência de entorse de tornozelo,
somando 524 ou 41,8% do total.
Chan et al. (1993) estudaram um grupo de 2293 pacientes, sendo 1537 do
sexo masculino e 756 do sexo feminino, atendidos na Clínica de Lesões Esportivas
do Wales Hospital em Hong Kong, entre maio de 1984 e dezembro de 1990. Todos
os atletas eram não profissionais participantes da Liga Universitária e as modalidades
esportivas envolvidas foram: futebol, basquetebol, voleibol, ciclismo e corrida de
longa distância.
Para esses autores, no voleibol, os segmentos anatômicos mais
acometidos foram: joelho 22,2%, ombro 23,6%, seguido por tornozelo 16,9% e
coluna com 12,7%.
Bahr et al. (1994) realizaram um estudo coorte retrospectivo das lesões
de tornozelo por inversão, na temporada 1991 – 1992, em duas divisões da Federação
Norueguesa de Voleibol. Foram encontradas 63 lesões, num total de 318 atletas,
sendo, 152 do sexo masculino, contabilizando 25 entorses e 166 do sexo feminino
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
14
com 38 lesões no tornozelo. Os autores relataram que entre todos os atletas, 78%
sofreram recidivas. A maior parte das lesões 86% ocorreram na rede, 63% na
aterrissagem do bloqueio e 29% após o ataque.
De acordo com os mesmos autores, das entorses ocorridas na rede, 76%
envolveram a participação de um segundo atleta, 52% foram causadas por
aterrissagem sobre o pé do adversário, 24% sobre o pé do companheiro de equipe e
13% sem a participação de um segundo atleta. Entre os lesionados, 95% realizaram
crioterapia imediata e somente 5% dos pronto - atendimentos foram realizados por
Médicos ou Fisioterapeutas. Entre os atletas do sexo masculino, a maioria das
entorses, 60%, ocorreu durante o treinamento.
Ghirotto et al. (1994), pesquisando um total de 142 atletas participantes do
XII Campeonato Mundial de Voleibol Masculino, descrevem que, quanto à
distribuição de freqüência das lesões agudas em relação ao segmento anatômico, o
tornozelo obteve a maioria com 30,6% das lesões. Em relação ao tipo de lesão, as
entorses obtiveram maior incidência com 39%. Quanto ao tipo de lesão mais
freqüente, relacionado aos segmentos anatômicos, o tornozelo foi a articulação mais
cometida por entorse, somando 23,8%, seguido pelo joelho com 20,3%. A maioria
das lesões agudas, 51,8%, ocorreu durante os treinamentos e o bloqueio foi o
fundamento que mais gerou lesões agudas, com 41,9%, seguido pelo ataque que
somou 16,7% das lesões.
Schafle (1993) descreve que as lesões ligamentares agudas no tornozelo
são as mais freqüentes, ocorrendo em especial nas posições de ataque e bloqueio.
Bahr R. e Bahr I.A. (1997) publicaram um estudo coorte prospectivo das
lesões agudas em atletas da Federação Norueguesa de Voleibol, durante os anos de
Revisão da Literatura
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
15
1992 - 93. Foram participantes 273 atletas, sendo 143 mulheres e 130 homens e a
entorse de tornozelo foi o tipo de lesão mais comum, somando 54% das lesões.
Especificamente, em 87% das entorses houve participação de um segundo atleta, em
68% das ocorrências o atleta caiu sobre o pé do adversário. Os autores ainda
relataram que 79% dos casos foram recidivas.
Aagaard et al. (1997) realizaram um estudo comparando lesões de atletas
praticantes de voleibol de quadra fechada (indoor), com jogadores de voleibol de
praia. Foram sujeitos do estudo, 295 jogadores de voleibol de elite e recreação de
ambos os sexos, somando um total de 24 lesões nos praticantes de voleibol de praia e
296 nos praticantes de voleibol em quadra fechada. Os autores relatam que no
voleibol (indoor), 67% dos atletas com lesão no tornozelo sofreram recidiva e 58%
das entorses, nesta articulação, decorreram do contato com um segundo atleta,
durante os fundamentos de ataque e bloqueio.
Nardelli (2001) publicou um estudo sobre a epidemiologia das lesões do
aparelho locomotor em atletas de voleibol de alto nível. Participaram da pesquisa 94
praticantes, num total de 656 lesões. O treinamento se destacou como sendo o
momento com maior ocorrência de lesões, 69,2%, a posição ponta foi a mais
cometida por lesões – 50,9%. Quando o diagnóstico foi entorse, esta posição também
foi a mais acometida.
Johnson e Teasdall (1993) destacam que um tornozelo lesionado é
acometido por dois tipos de instabilidades: a real e/ou a funcional. A instabilidade
real, diz respeito à perda de tecido mole de suporte, como, por exemplo, os
ligamentos. Já a instabilidade funcional diz respeito à perda de propriocepção e da
força dos músculos que sustentam a articulação do tornozelo.
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16
Segundo Robbins e Waked (1998) existe no esporte uma grande
prevalência das entorses no tornozelo por inversão. No voleibol, 86% destas entorses
ocorrem durante a aterrissagem de um salto para atacar ou bloquear realizado pelo
atleta.
Lesões por inversão, primariamente as entorses de tornozelo, fazem parte
do mecanismo lesional que mais acomete esta articulação, em especial no voleibol,
basquetebol e futebol. Em uma pessoa com estilo de vida sedentária, esse tipo de
lesão, apesar de dolorosa, não traz um grande prejuízo biomecânico a ponto de
restringir suas atividades. Contudo, em atletas que para adquirirem alta performance
necessitam de perfeita atividade biomecânica, as entorses podem estreitar sua vida
útil (Handoll et al., 2001).
A maioria das entorses por eversão, de acordo com os mesmos autores,
está relacionada com um insuficiente encaixe plantar sobre o piso da quadra ou,
então, por comandos inadequados de suporte muscular.
Perkins et al. (1998) constataram que o frio aplicado nos traumatismos
agudos não severos, como nas entorses, produz efeitos desejáveis por vasoconstrição,
causando a redução do edema e do sangramento. A dor pode ser reduzida
diretamente, com um efeito sobre as terminações nervosas sensitivas, fibras de dor,
pelo alívio do espasmo muscular, redução do edema e sangramento. A dor pode ser
reduzida, indiretamente, pelo alívio do espasmo muscular, pela vasoconstrição que é
produzida, reflexamente, pelas fibras simpáticas e também pelo efeito direto sobre os
vasos sanguíneos em função da redução da temperatura.
Segundo Akeson (1961), o controle da inflamação que ocorre secundária
a uma lesão é realizado de maneira mais intensa quando usada a crioterapia, e serve
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17
como base para a reabilitação breve do atleta contundido, efetivamente pelo controle
do edema e redução da dor.
Curl et al. (1997) discorrem sobre o efeito da crioterapia na contusão e
sua interferência na microcirculação. A aplicação do gelo causa imediata
vasoconstrição, reduzindo o edema. A hipótese é que a crioterapia, utilizada
imediatamente após a contusão, reduz a perfusão microvascular.
3.1 FISIOPATOLOGIA DA ENTORSE DE TORNOZELO
Profissionais neurofisiologistas afirmam que a propriocepção é mediada
pelos receptores localizados nos músculos, tendões, articulações e pele. A perda dos
receptores da articulação leva a uma alteração de sensibilidade do posicionamento
articular (Fucks, 1999).
As entorses de tornozelo são causadas, entre outras, pela diminuição das
reações proprioceptivas, que resultam no uso inadequado dos movimentos
musculares antecipatórios de equilíbrio em condições dinâmicas, gerando tempo
insuficiente para responder ao evento (Handoll et al., 2001).
Hell e Schonle (1985) descrevem que 55% das entorses de tornozelo são
causadas pela colisão do atacante com o bloqueador adversário (ou vice - versa)
durante a aterrissagem de um salto.
Watkins e Green (1992) explicam a alta incidência de lesões, relatando
que o voleibol é um esporte dinâmico que envolve movimentos corporais rápidos e
de grande amplitude. Devido ao excesso de força aplicada na execução de alguns
movimentos torna - se inevitável a ocorrência de lesões. É certo que os fundamentos
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18
de bloqueio e ataque são os maiores causadores de lesões traumáticas e não é
surpresa que a aterrissagem e o salto são os maiores fatores de risco. Quando
bloqueia, um jogador está vulnerável a sofrer lesão em três partes do movimento: na
decolagem, no contato com a bola e na aterrissagem. Os joelhos, tornozelos e coluna
estão vulneráveis durante a decolagem e a aterrissagem, enquanto os dedos, mãos e
punhos estão sujeitos a sofrer lesão no momento do contato com a bola.
Para Chan et al. (1993), o voleibol é um esporte considerado sem contato
físico, no qual os adversários encontram - se separados pela rede que transpassa os
dois campos. Segundo ele, este fato traduz um baixo índice de lesões.
No entanto, Bahr et al. (1994) descrevem que jogadores da mesma
equipe, em geral, realizam bloqueio saltando simultaneamente de forma dupla ou
tripla, com participação de dois ou três atletas, respectivamente, para tentar
interceptar o ataque adversário. Isso faz com que a maior parte das lesões no
tornozelo resultem da aterrissagem sobre o pé do oponente ou do companheiro. Os
mesmos autores relatam que, no voleibol, os jogadores adversários são separados
pela presença da rede e de uma linha central, no chão, e isto deveria reduzir o risco
de lesão por contato, comparado com outras modalidades esportivas. Conforme as
regras da Federação Internacional de Voleibol (FIVB), os jogadores de ambas as
equipes são permitidos a ultrapassar em cinco centímetros a linha central, o que faz
aumentar o risco de lesão por contato.
Ghirotto et al. (1994) citam que o bloqueador luta contra a força,
velocidade e imaginação do adversário para superá-lo. Pelo fato de sua execução
depender da ação do oponente, é comum ocorrerem imprecisões e ainda
desequilíbrio durante as quedas, o que permite entender a alta freqüência das entorses
Revisão da Literatura
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19
de tornozelo; estas, por inversão, são relativamente constantes e, geralmente,
ocorrem quando o indivíduo apóia o pé em flexão plantar associado à rotação interna
de tornozelo (Liu e Jason, 1994).
Segundo Bahr et al. (1994) existe uma zona de conflito de
aproximadamente 50 centímetros no chão, abaixo da rede, onde os atletas opostos
entram em contato quando a aterrissagem se dá de maneira desequilibrada.
No voleibol, de acordo com Bahr R. e Bahr I.A. (1997), os dois
principais mecanismos causadores de entorse de tornozelo ocorrem durante os
fundamentos bloqueio e ataque ou cortada. Durante a aterrissagem do bloqueio
duplo, um dos atletas, num momento de desequilíbrio pode ultrapassar a linha
divisória, localizada no chão, abaixo da rede, e cair sobre o pé do atacante adversário
(ou vice - versa) ou até mesmo sobre o pé do segundo bloqueador. Os mesmos
autores relatam que durante a cortada de uma bola mal levantada, o atacante, na
tentativa de corrigir o erro, pode perder o seu centro de gravidade, ultrapassar a linha
central e aterrissar sobre o pé do bloqueador adversário (ou vice - versa) causando a
entorse.
As ações de bloqueio e ataque são as maiores causadoras de entorse de
tornozelo no voleibol, especialmente durante a colisão com o oponente por debaixo
da rede, ou caindo sobre o pé do próprio companheiro (Gross e Marti, 1999).
Handoll et al. (2002), apud Osborne e Rizzo Jr (2003) publicaram uma
avaliação crítica sobre a efetividade do suporte externo de tornozelo na redução das
entorses de tornozelo. Foram incluídos quatro estudos na revisão, todos
randomizados, ou quase randomizados. Eles concluíram que o suporte externo reduz,
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20
significativamente, o número de entorses, em comparação ao grupo controle, com
benefício observado, principalmente, em atletas com lesões prévias.
Stasinopoulos (2004) realizou um estudo randomizado utilizando 52
atletas, do sexo feminino, que sofreram lesões no ano de 1998 – 1999, com o
objetivo de comparar a eficácia de três métodos de prevenção da entorse de
tornozelo. O grupo um foi submetido a um programa de técnica de treinamento; o
grupo dois submetido ao treinamento proprioceptivo e o grupo três utilizou órtese; o
tempo de seguimento foi de um ano. O programa de técnica de treinamento foi o
mais eficaz e a órtese não se mostrou efetiva nos atletas com mais de três recidivas.
O bloqueador, de acordo com a descrição dos mesmos autores, torna-se,
particularmente, vulnerável quando aterrissa desequilibrado sobre o pé do seu
companheiro de equipe, ou ainda, do seu adversário.
*Handoll, H.H.; Rowe, B.H.; Quinn, K.M. Interventions for preventing ankle ligament injuries.
Available in The Cochrane Library [database on disk and CD ROM]. Updated quarterly. The
Cochrane Collaboration; issue 4. Oxford: Update Software, 2002.
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
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22
4.1 CASUÍSTICA
Participaram inicialmente deste estudo, entre os meses de janeiro de 2003
e março de 2004, 114 atletas praticantes da modalidade voleibol, atuantes na
categoria adulta das seguintes equipes, todas participantes da Divisão Especial ou
Primeira Divisão do Campeonato Paulista de Voleibol: Clube Náutico Araraquara
(Araraquara - SP), Clube Bolchófilo Santo André (Santo André - SP), Associação
Desportiva Espigão Produções (Mogi das Cruzes - SP), Grêmio Fupes (Santos - SP),
Associação Atlética Ferroviária (Pindamonhangaba - SP), Fademp Clube (São José
dos Campos - SP), Sindserv/São Sebastião (São Sebastião - SP), Esporte Clube
Pinheiros (São Paulo - SP) e Grêmio Recreativo e Esportivo Reunidas (Araçatuba -
SP). Dos 114 atletas inicialmente analisados, 21 relataram não ter sofrido nenhuma
lesão nos tornozelos, portanto, seguindo os critérios de exclusão, foram analisados 93
episódios de última entorse de tornozelo de 93 atletas.
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
4.2.1 Atletas do sexo masculino, de alto rendimento, inscritos e participantes do
Campeonato Paulista de Voleibol da Primeira Divisão ou Divisão Especial.
4.2.2 Atletas que tiveram entorse de tornozelo em sua prática competitiva de voleibol
de alto rendimento.
4.2.3 Somente ser analisada a última entorse.
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23
4.3 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
O atleta que nunca sofreu entorse de tornozelo
4.4 IDADE
Para a realização deste estudo, as idades foram divididas por faixas
etárias segundo demonstra a Tabela 1 e a Figura 1.
Tabela 1 – Distribuição dos atletas segundo a faixa etária
FAIXA ETÁRIA TOTAL %
17 – 23 (anos) 60 64,5
24 – 30 (anos) 27 29
> 30 (anos) 6 6,5
TOTAL
93 100
Figura 1 – Distribuição dos atletas segundo a faixa etária
17 a 23 anos
24 a 30 anos
>30 anos
64,5%
64,5%
29%
29%
6,5%
6,5%
17 a 23 anos
24 a 30 anos
>30 anos
64,5%
64,5%
29%
29%
6,5%
6,5%
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24
4.5 POSIÇÃO
A Tabela 2 e a Figura 2 demonstram a disposição dos atletas
participantes do estudo, segundo suas posições de atuação em quadra.
Tabela 2 – Distribuição dos atletas segundo a posição
POSIÇÃO TOTAL %
PONTA 31 33,3
MEIO 22 23,6
OPOSTO 21 22,6
LEVANTADOR 14 15,1
LÍBERO 5 5,4
TOTAL
93 100
Figura 2 – Distribuição dos atletas segundo a posição
Ponta
Meio
Oposto
Levantador
Líbero
33,3
33,3
23,6
23,6
22,6
22,6
15,1
15,1
5,4
5,4
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25
4.6 TEMPO DE PRÁTICA E DE TREINAMENTO
A exposição dos atletas à prática esportiva está demonstrada na Tabela 3. O
tempo de prática está expresso em anos, a carga diária de treinamento em horas, a
freqüência semanal em dias e carga horária semanal em horas.
Tabela 3 – Exposição dos atletas à prática esportiva
Exposição Média Mediana Moda Variação
Desvio
Padrão
Tempo de prática 8,5 7 4 1 – 22 4,7
Tempo diário de
treinamento
4 4 5 1 – 8 1,3
Freqüência semanal 4,8 5 5 2 – 6 0,6
Tempo total semanal 19,2 20 25 2 – 48 7,3
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26
4.7 PROTEÇÃO
Em relação ao uso de proteção contra entorse de tornozelo, antes do
último episódio de lesão, durante os treinos e jogos, estão dispostos os dados na
Tabela 4 e Figura 3.
Tabela 4 – Utilização de proteção no tornozelo antes
do último episódio de lesão
PROTEÇÃO TOTAL %
SIM 43 46,2
NÃO 50 53,8
TOTAL
93 100
Figura 3 – Utilização de proteção no tornozelo antes do último
episódio de lesão
sim
não
53,8%
53,8%
46,2%
46,2%
sim
não
53,8%
53,8%
46,2%
46,2%
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27
4.8 INCIDÊNCIA DAS ENTORSES
Durante toda a prática competitiva pregressa no voleibol de alto
rendimento desses atletas, foram encontrados 139 episódios de entorse no tornozelo
direito e 124 no esquerdo. Foram estudados apenas os 93 atletas com episódios de
entorse, em sua última ocorrência, sendo que apenas 42 com primeiro episódio de
lesão (Tabela 5 e Figura 4; Tabela 6 e Figura 5).
Tabela 5 – Distribuição das entorses de tornozelo
EPISÓDIO TOTAL %
PRIMEIRA LESÃO 42 45,2
RECIDIVA 51 54,8
TOTAL
93 100
Figura 4 - Distribuição das entorses de tornozelo
primeira lesão
recidiva
45,2%
45,2%54,8%
54,8%
primeira lesão
recidiva
45,2%
45,2%54,8%
54,8%
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28
Tabela 6 - Distribuição da última lesão durante a prática
competitiva em relação ao lado comprometido
ENTORSE TOTAL %
TORNOZELO DIREITO 53 57
TORNOZELO ESQUERDO 40 43
TOTAL
93 100
Figura 5 – Distribuição da última lesão durante a prática
competitiva em relação ao lado comprometido
tornozelo D
tornozelo E
57%
57%
43%
43%
tornozelo D
tornozelo E
57%
57%
43%
43%
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29
4.9 METODOLOGIA
O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um questionário para
levantamento estatístico da incidência e de todos os fatores relacionados à entorse de
tornozelo nestes atletas. Este questionário encontra - se descrito de maneira detalhada
nos Anexos e contém os seguintes itens:
! dados pessoais
! membro dominante
! posição de atuação em quadra
! tempo de prática esportiva
! aquecimento anterior aos treinamentos e jogos
! utilização de órtese protetora na articulação do tornozelo
! lesões pregressas
! lado da última entorse
! presença de recidiva
! fase da competição em que ocorreu a última lesão
! período do jogo
! fundamento do voleibol realizado no momento da última lesão
! causa da última entorse quanto à participação de um segundo atleta ou
não
! mecanismo traumático da última lesão
! responsável pelo atendimento imediato
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30
! realização de crioterapia no atendimento imediato
! tempo de tratamento
! período de afastamento
! utilização de órtese protetora após a lesão
A coleta de dados foi realizada em cidades do Estado de São Paulo, na
sede das equipes pré - selecionadas que autorizaram a participação no estudo.
Inicialmente entrou-se em contato com a diretoria de cada clube, em seguida, com a
comissão técnica dos mesmos. Foi apresentado um documento de concordância, em
relação às etapas para a realização da pesquisa, previamente assinado pelos
responsáveis pela equipe. Após a aprovação do projeto de pesquisa junto à Cappesq,
Protocolo de Pesquisa nº 262/03, foi entregue um termo de consentimento, assinado
pelo atleta que participou da coleta de dados. O modelo deste documento encontra-se
nos Anexos.
Foram percorridos 3318 km durante as visitas aos clubes para a
realização da coleta dos dados. As entrevistas foram realizadas conforme a
disponibilidade dos atletas, ocorridas nos locais de treinamento, em horários
anteriores ou posteriores aos mesmos, sendo aplicadas de maneira oral e individual
pelo pesquisador executante, seguindo a seqüência do questionário pré -
estabelecido.
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31
4.10 ANÁLISE DOS DADOS E TRATAMENTO ESTATÍSTICO
a) Os dados obtidos com o questionário aplicado aos atletas foram tabulados
estatisticamente e apresentados em forma de tabelas e gráficos de percentuais e
com análise descritiva das respostas obtidas com condições de serem agrupadas
quantitativamente.
b) Para comparar as variáveis pesquisadas envolvendo a entorse de tornozelo,
foram utilizados os testes Qui-Quadrado e Correlação de Pearson. Foi adotado o
nível de significância de 5% (Alfa menor ou igual a 0,05)
5. RESULTADOS
Resultados
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33
Os dados relacionando a posição de atuação e o mecanismo de lesão das
entorses de tornozelo são apresentados na Tabela 7 e Figura 6.
Tabela 7 - Relação entre a posição de atuação e o mecanismo de lesão das
entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional
p = 0,55
Figura 6 – Relação entre a posição de atuação e o mecanismo de lesão das
entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional
Mecanismo de lesão Posição de
atuação
Inversão % Eversão % Indefinido % Total %
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Líbero
9 9,7
17 18,3
18 19,3
20 21,5
5 5,4
4 4,3
4 4,3
3 3,2
8 8,6
0 0
1 1,1
1 1,1
0 0
3 3,2
0 0
14 15,0
22 23,7
21 22,6
31 33,3
5 5,4
Total 69 74,2 19 20,4 5 5,4 93 100
0
5
10
15
20
25
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
Inversão Eversão Indefinido
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
34
Descritos na Tabela 8 e Figura 7, o fundamento de bloqueio foi a
ocasião em que mais ocorreram as entorses, representando 54,8%. Uma pequena
porcentagem dos mecanismos de lesões foi classificada como indefinido, somando
5,4% do total.
Tabela 8 - Relação entre o fundamento realizado e o mecanismo de lesão
das entorses de tornozelo em jogadores de voleibol profissional.
Fundamento Mecanismo de Lesão
Inversão %
Eversão %
Indefinido %
Total %
Ataque 19 20,4 2 2,2 1 1,1 22 23,7
Bloqueio 35 37,6 13 14,0 3 3,2 51 54,8
Recepção 0 0 0 0 0 0 0 0
Defesa 12 12,9 3 3,2 1 1,1 16 17,2
Saque 0 0 0 0 0 0 0 0
Levantamento 3 3,2 1 1,1 0 0 4 4,3
Total 69 74,1 19 20,5 5 5,4 93 100
p = 0,98
Figura 7 – Relação entre o fundamento realizado e o mecanismo de lesão
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ataque Bloqueio Recepção Defesa Saque Levantamento
Inversão Eversão Indefinido
Resultados
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35
Quanto ao surgimento dos traumas, os movimentos com a participação de
um segundo atleta representaram 71%. Os dados correlacionando a fase da
competição com a causa da entorse são apresentados na Tabela 9 e Figura 8.
Tabela 9 – Correlação entre a fase da competição e a causa da entorse de
tornozelo em jogadores de voleibol profissional
Causa da entorse Fase da competição
______________________________________
Treinamento % Jogo % Total %
Pisou no pé de um segundo atleta 40 42,8 26 28,2 66 71,0
Isoladamente 23 24,7 4 4,3 27 29,0
Total 63 67,5 30 32,5 93 100
*p = 0,02
Figura 8 – Correlação entre a fase da competição e a causa da entorse
Isoladamente*: Sofreram entorse sem a participação de um segundo atleta.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Treinamento Jogo
Pisou no pé de um segundo atleta Isoladamente*
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
36
Os dados referentes à causa da entorse e a presença de recidivas são
descritos na Tabela 10 e Figura 9.
Tabela 10 – Correlação entre a causa da entorse de tornozelo em jogadores de
voleibol profissional e a presença de recidivas
Causa da entorse Recidivas
__________________________________
Sim % Não % Total %
Pisou no pé do adversário 17 18,3 18 19,4 35 37,7
Pisou no pé do companheiro 22 23,6 9 9,7 31 33,3
Isoladamente 12 12,9 15 16,1 27 29,0
Total 51 54,8 42 45,2 93 100
p = 0,08
Figura 9 – Correlação entre a causa das entorses de tornozelo e a presença
de recidivas
Isoladamente*: sofreram entorse sem a participação de um segundo atleta.
0
5
10
15
20
25
Pisou no pé do adversário Pisou no pé do companheiro Isoladamente*
Resultados
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37
Os dados relacionando a causa da entorse com a posição do atleta são
apresentados na Tabela 11 e Figura 10.
Tabela 11 - Relação entre a causa da entorse de tornozelo e a posição do
jogador em quadra durante a competição
Causa da entorse Posição
______________________________________________________
Levantador % Meio % Oposto % Ponta % Líbero % Total%
____________________________________________________________________
Pisou no pé do 4 4,3 6 6,5 12 12,9 13 14,0 0 0 35 37,7
adversário
Pisou no pé do 3 3,2 11 11,8 4 4,3 10 10,8 3 3,2 31 33,3
companheiro
Isoladamente 7 7,5 5 5,4 5 5,4 8 8,6 2 2,1 27 29,0
Total 14 15,0 22 23,7 21 22,6 31 33,4 5 5,3 93 100
p = 0,18
Figura 10 – Relação entre a causa da entorse de tornozelo e a posição de
atuação
0
2
4
6
8
10
12
14
Pisou no pé do adversário Pisou no pé do companheiro Isoladamente
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
38
A Tabela 12 e Figura 11 demonstram a relação entre a posição de
atuação e o fundamento realizado durante a ocorrência das entorses.
Tabela 12- Relação entre a posição de atuação dos jogadores de voleibol
profissional e o fundamento realizado durante a ocorrência das
entorses de tornozelo
Posição de atuação Fundamento
_______________________________________________________
Ataque % Bloqueio % Defesa % Levantamento % Total %
________________________________________________________________________
Levantador 2 2,2 6 6,5 3 3,2 3 3,2 14 15,1
Meio 5 5,4 17 18,3 1 1,1 0 0 23 24,8
Oposto 4 4,3 11 11,7 4 4,3 1 1,1 20 21,4
Ponta 10 10,7 15 16,1 6 6,5 0 0 31 33,3
Líbero 1 1,1 1 1,1 3 3,2 0 0 5 5,4
Total 22 23,7 50 53,7 17 18,3 4 4,3 93 100
*p = 0,01
Figura 11 – Relação entre a posição de atuação e o fundamento realizado
durante a ocorrência das entorses de tornozelo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
Ataque Bloqueio Defesa Levantamento
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
39
Os dados em relação a fase da competição e o responsável pelo
atendimento imediato são apresentados na Tabela 13 e Figura 12.
Tabela 13 - Relação entre a fase da competição e o responsável pelo
atendimento imediato das entorses de tornozelo em jogadores de
voleibol profissional
Fase da Competição Atendimento
imediato
Treinamento % Jogo %
Total %
Fisioterapeuta
Médico
Massagista
Outros
21 22,6
6 6,5
3 3,2
33 35,4
16 17,2
2 2,2
0 0
12 12,9
37 39,8
8 8,7
3 3,2
45 48,3
Total 63 67,7 30 32,3 93 100
p = 0,38
Figura 12 – Relação entre a fase da competição e o responsável pelo
atendimento imediato
Outros*: companheiros de equipe ou leigos presentes no local.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Treinamento Jogo
Fisioterapeuta Médico Massagista Outros*
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
40
A Tabela 14 e Figura 13 demonstram a freqüência da utilização de
crioterapia durante os atendimentos imediatos em treinamentos e os jogos.
Tabela 14 - Freqüência quanto à utilização da crioterapia nos atendimentos
imediatos das entorses de tornozelo de acordo com a fase da
competição
p = 0,73
Figura 13 – Freqüência da utilização da crioterapia nos atendimentos
imediatos de acordo com a fase da competição
Uso da crioterapia Fase da
Competição
Sim %
Não %
Total %
Treinamento
Jogo
55 59,1
27 29,1
8 8,6
3 3,2
63 67,7
30 32,3
Total 82 88,2 11 11,8 93 100
0
10
20
30
40
50
60
Crioterapia durante os treinamentos Crioterapia durante os jogos
sim não
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
41
A Tabela 15 e a Figura 14 demonstram a freqüência da realização de
tratamento em função da posição de atuação do atleta em quadra.
Tabela 15 – Relação entre a realização de tratamento nas entorses de
tornozelo em jogadores de voleibol profissional e a posição de
atuação
Realização de tratamento Posição de atuação
Sim % Não %
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Líbero
7 7,5
16 17,2
13 14,0
21 22,6
3 3,2
7 7,5
6 6,5
8 8,6
10 10,7
2 2,2
Total %
14 15,0
22 23,7
21 22,6
31 33,3
5 5,4
Total 60 64,5 33 35,5 93 100
p = 0,70
Figura 14 – Freqüência da realização de tratamento de acordo com a
posição de atuação
0
5
10
15
20
25
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
sim não
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
42
A Tabela 16 e Figura 15 apresentam a relação entre o aparecimento de
recidivas e a posição de atuação do atleta em quadra.
Tabela 16 - Freqüência das recidivas de entorse de tornozelo nos jogadores de
voleibol profissional em função da posição de atuação
p = 0,80
Figura 15 – Freqüência das recidivas de entorse em função da posição de atuação
Posição de atuação Recidiva
Sim % Não %
Total %
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Líbero
7 7,5
12 12,9
12 12,9
16 17,2
4 4,3
7 7,5
10 10,7
9 9,7
15 16,2
1 1,1
14 15,0
22 23,6
21 22,6
31 33,4
5 5,4
Total 51 54,8 42 45,2 93 100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
Resultados
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
43
A Tabela 17 e a Figura 16 apresentam a freqüência da utilização de
proteção após a última lesão em função da posição de atuação.
Tabela 17 - Freqüência da utilização de proteção pós - lesão de tornozelo em
jogadores de voleibol profissional em relação à posição de atuação
em quadra
Posição de atuação Utilização proteção pós - lesão
________________________________________________
Sim % Não % Total %
Levantador 8 8,7 6 6,4 14 15,1
Meio 17 18,3 5 5,4 22 23,7
Oposto 15 16,1 6 6,4 21 22,5
Ponta 23 24,7 8 8,6 31 33,3
Líbero 1 1,1 4 4,3 5 5,4
Total 64 68,9 29 31,1 93 100
p = 0,10
Figura 16 – Freqüência da utilização de proteção pós - lesão de tornozelo em
função da posição de atuação
0
5
10
15
20
25
Levantador Meio Oposto Ponta Líbero
sim não
6. DISCUSSÃO
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
45
Para caracterizar a incidência da entorse de tornozelo nos atletas de
voleibol, participantes deste estudo, foi utilizado um questionário, pré-estabelecido,
com perguntas fechadas e de múltipla escolha. A aplicação foi individual, realizada
pelo pesquisador executante com o intuito de colher os dados com a máxima
fidedignidade possível, para que assim pudessem ser bem aproveitados. O
questionário foi elaborado de maneira concisa para que se pudesse colher a maior
quantidade de dados necessários para o estudo, no menor espaço de tempo possível,
em razão da pouca disponibilidade dos atletas.
O formato utilizado neste estudo, um questionário retrospectivo, como
tantos, possui algumas limitações. Primeiro porque é baseado em grande parte no
depoimento do atleta e já existe um certo tempo entre a ocorrência da lesão e a data
da investigação. Viés na classificação das lesões, neste tipo de pesquisa, é possível
que ocorra, visto que grande parte dos depoimentos são dados por atletas, treinadores
ou preparadores físicos, ou seja, pessoas sem um conhecimento específico da lesão, o
que talvez não acontecesse se fosse utilizada a ficha clínica no local onde os
tratamentos são realizados, diretamente com o especialista. Fato é que a maioria dos
clubes participantes deste estudo não possuíam Departamento Médico/
Fisioterapêutico, o que inviabilizaria a coleta dos dados de outra maneira. Entre as
vantagens de se entrevistar os atletas, está a possibilidade de obter dados mais
detalhados referentes à causa, ao mecanismo do trauma, ao movimento que gerou a
lesão, à participação de um segundo atleta e até erros de treinamento. Alguns destes
aspectos talvez fossem impossíveis de se encontrar normalmente analisando apenas a
ficha clínica.
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
46
Na literatura encontram-se algumas pesquisas sobre incidência de lesões
no esporte realizadas com técnica semelhante (Watkins e Green 1992; Aagaard
1997), a diferença é que a do presente estudo foi voltada exclusivamente para a
entorse de tornozelo.
No Brasil, não encontramos na literatura em que tivemos acesso, estudos
específicos sobre a caracterização da incidência da entorse de tornozelo em atletas
profissionais, do sexo masculino e praticantes de voleibol, que pudéssemos utilizar
como modelo de avaliação. Desta forma, conforme o propósito deste estudo,
conhecendo o gesto esportivo e as características deste esporte, elaboramos um
questionário que pudesse determinar os principais aspectos envolvidos na entorse de
tornozelo dos atletas.
Os objetivos da pesquisa, foram cumpridos mediante o instrumento
utilizado e a apresentação dos resultados. A idéia primeira era caracterizar o último
episódio de entorse de tornozelo em atletas profissionais, em função da posição de
atuação do atleta em quadra e o fundamento realizado no momento da lesão, fase da
ocorrência, posição de atuação, causa do trauma, fundamento executado e
mecanismo de lesão. Apresentamos, a seguir, a análise e discussão destes resultados.
O voleibol é um esporte popular no Brasil e no mundo, com milhares de
praticantes. Especialmente na modalidade de alto rendimento, o resultado esperado é
sempre a vitória. Para tanto, a cada dia surgem novas técnicas de avaliação e
treinamento, exigindo, cada vez mais, a máxima intensidade e o maior rendimento
possível dos atletas. Este fato, unido à característica da execução de movimentos
rápidos e de grande amplitude, expõe o praticante a um nível de atividade física
potencialmente patológica, acarretando um número maior de lesões.
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
47
Na modalidade voleibol, a entorse de tornozelo é descrita por muitos
autores como, a lesão que mais acomete o atleta (Mollica et al., 1979; Gangitano et
al., 1981; Hell e Schonle, 1985; Schafle et al., 1990; Tenvergert et al., 1992;
Carazzato et al., 1992; Ghirotto et al., 1994, Bahr R. e Bahr I.A., 1997). Sem
descrever o tipo de lesão, Watkins e Green (1992) e Chan et al. (1993) relatam que,
quanto ao segmento corpóreo, o joelho foi a articulação mais acometida.
A entorse de tornozelo possui características quanto ao mecanismo de
lesão. Embora não tenham apresentado diferença estatisticamente significante, neste
estudo as entorses por mecanismo de inversão somaram maioria entre os atletas com
74,2% das ocorrências (Tabela 7 e Figura 6). Na literatura consultada, os autores
Molica et al. (1979), Liu e Jason (1994) e Robins e Waked (1998) corroboram
apenas apontando a inversão como o principal mecanismo de lesão no jogador de
voleibol, não expressando valores numéricos. Em sua publicação, Mack (1982)
descreve que o gesto realizado em determinados esportes pode predispor o atleta a
sofrer lesão por inversão e, primariamente, a entorse de tornozelo é o tipo de lesão
que mais acomete esta articulação, especialmente no voleibol, basquetebol e futebol
(Handoll et al., 2001).
Quando relacionadas as entorses com o posicionamento do atleta em
quadra, não houve diferença estatisticamente significante (Tabela 7 e Figura 6),
porém, observou-se que os pontas apresentaram o maior número lesões no tornozelo
33,3%, seguidos pelas posições oposto, meio, levantador e líbero. Analisando as
características de uma partida de voleibol, quanto ao número de atletas em quadra,
observa-se dois atletas na posição ponta, dois meios, um levantador e um atleta na
posição oposto, todos atuando simultaneamente. Desta análise, podemos ressaltar
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
48
que em nosso estudo, proporcionalmente, os atletas opostos foram os mais
acometidos por entorses de tornozelo com 22,6% dos casos. Não foi encontrado, na
literatura consultada, estudo correlacionando as entorses com a posição de atuação
do atleta. No entanto, encontramos na literatura uma publicação de Nardelli (2001)
que relata em seu estudo epidemiológico das lesões do aparelho locomotor em atletas
de voleibol. Os pontas se destacaram quanto às lesões nos membros inferiores e
quando o diagnóstico foi a entorse, estes também somaram maioria, corroborando o
potencial de lesão desta posição. Não encontramos, no entanto, descrito no estudo se
o autor realizou a análise proporcional ao número de atletas em quadra.
Geralmente, o jogador da posição ponta é um dos mais solicitados numa
partida de voleibol, por apresentar um ângulo de visão favorável para a execução do
ataque de maneira precisa e por haver facilidade do levantador preparar a bola para
esse atleta, no momento em que a recepção da bola se dá de maneira imperfeita.
Também podemos citar um maior grau de exposição, por esta posição ser
representada por dois atletas. Estes fatores, possivelmente, podem justificar a alta
freqüência de lesões apresentadas nesta posição. Os opostos, no entanto, durante a
realização do bloqueio, têm como função interceptar a ação do atacante ponta
adversário e, conforme citado, a maioria dos ataques ocorre na posição ponta,
aumentando o risco dos opostos aterrissarem sobre o pé do oponente, ou até mesmo
sobre o pé do próprio companheiro que participa na formação do bloqueio duplo.
Durante a ação ofensiva, de modo especial na realização do ataque anterior à linha
dos três metros, conhecido como ataque de fundo, os opostos são solicitados com
muita frequência. Este movimento possui características específicas, entre elas, saltos
de grande amplitude, aumentando a chance do oposto, perante um desequilíbrio, cair
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
49
sobre o pé do bloqueador adversário. Somente cinco jogadores na posição líbero
apresentaram entorse exercendo a função que lhes cabe. O restante dos atletas que
foram acometidos por lesão, apresentaram-nas atuando em outra posição, durante os
treinamentos, o que os impediu de serem incluídos na posição líbero.
Quanto à realização de exercícios preparatórios antes dos treinamentos e
jogos, conhecido popularmente como exercícios de aquecimento, todos os atletas
relataram fazê-los regularmente.
Em relação à gravidade das entorses de tornozelo, classificadas em graus
I, II e III, optamos por não incluí - las em nossa pesquisa, em razão do fato de não
encontrarmos na literatura um concenso quanto a sua classificação.
Neste estudo, quando relacionados o fundamento em que ocorreu a lesão
e o mecanismo do trauma, também não observamos diferença estatisticamente
significante, (Tabela 8 e Figura 7). Contudo, o fundamento bloqueio mostrou ser a
ocasião que mais gerou entorse de tornozelo somando 54,8% do total, seguido pelo
ataque com 23,7%. Resultados semelhantes foram descritos por Mollica et al. (1979)
com 60,2%; Schafle et al. (1990) com 50%; Watkins e Green (1992) com 41%; Bahr
et al. (1994) com 63%; Ghirotto et al. (1994) com 41,9%. Em nosso estudo, a
maioria das lesões, tanto por mecanismo de inversão, quanto às lesões por eversão
também ocorreram durante o bloqueio, somando, respectivamente 37,6% e 14% do
total de lesões. A maioria das entorses por eversão está relacionada com um
insuficiente encaixe plantar sobre a superfície de apoio ou então por comandos
inadequados de suporte muscular (Handoll et al., 2001). Outros estudos descrevem
os fundamentos ataque e bloqueio como os maiores causadores entorse (Gangitano et
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
50
al., 1981; Hell e Schonle, 1985; Garrick e Requa, 1988; Schafle, 1993; Aagaard et
al., 1997).
Geralmente, durante a execução do bloqueio, o atleta bloqueador visa
interceptar a ação do atacante adversário. Pelo fato desta disputa acontecer durante o
salto, podem ocorrer imprecisões de ambos os lados, levando à perda do equilíbrio, o
que faz aumentar as chances do bloqueador cair sobre o pé do atacante adversário.
Outro fato é que o bloqueio pode ser realizado por um, dois ou três atletas da mesma
equipe, simultaneamente. Desequilíbrios durante a execução do salto podem
acontecer, culminando na aterrissagem de um atleta sobre o pé de seu companheiro
(Stasinopoulos, 2004; Bahr R. e Bahr I.A., 1997, Gross e Marti, 1999). Quando
bloqueia, um jogador está vulnerável a sofrer lesão em três fases do movimento: na
decolagem, no contato com a bola e na aterrissagem. Os joelhos, tornozelos e coluna
estão vulneráveis durante a decolagem e a aterrissagem (Watkins e Green, 1992).
Considerando outra tática envolvida neste fundamento, este fato não é
surpresa. Para obter vantagem, o bloqueador salta após o atacante, assim, a
probabilidade do atacante aterrissar primeiro é maior, aumentando o risco do atleta
bloqueador pisar sobre o pé do oponente que realizou o ataque e assim sofrer entorse.
Na literatura, Bahr R. e Bahr I.A (1997) explicam a relação do ataque / bloqueio com
a alta incidência de entorses. Os autores descrevem que durante a aterrissagem do
bloqueio duplo, um dos atletas bloqueadores, perante um desequilíbrio durante a
execução do movimento, pode ultrapassar a linha divisória e cair sobre o pé do
atacante adversário (ou vice - versa), ou até mesmo sobre o pé do segundo
bloqueador. O atacante, por sua vez, durante uma bola mal levantada, na tentativa de
corrigir o erro, pode perder seu centro de gravidade e, ultrapassando a linha central,
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
51
aterrissar sobre o pé do bloqueador adversário (ou vice - versa), causando a entorse.
Estas situações são determinantes e podem explicar o alto índice de entorses de
tornozelo durante a execução do fundamento bloqueio, encontrado em nossa
pesquisa.
Foi observado em nosso estudo, que 71% dos casos de entorse de
tornozelo se mostraram mais freqüentes com a participação de um segundo atleta
(Tabela 9 e Figura 8). Na literatura, Aagaard et al. (1997) relatam 58%, Bahr et al.
(1994) afirmam 76% e Bahr R. e Bahr I.A. (1997) descrevem que a maioria das
entorses, 87%, ocorreram com a participação de um segundo atleta. O risco de
contato com o oponente aumenta quando os atletas, na aterrissagem do salto,
adentram a chamada zona de conflito, de aproximadamente 50 cm, no chão abaixo da
rede (Bahr et al., 1994).
Quando correlacionada a fase da competição, dividida em treinamento e
jogo, com a causa da entorse, houve diferença estatisticamente significante com
maior freqüência de entorse durante o treinamento, somando 67,5% (Tabela 9 e
Figura 8). Na literatura pesquisada, encontramos um estudo com correlação
semelhante, no qual, Bahr et al. (1994) decrevem que, entre os atletas do sexo
masculino, 60% das entorses de tornozelo ocorreram nesta fase. Contabilizando
todas as lesões agudas, Ghirotto et al. (1994) relatam uma incidência de 51,8%
durante o treinamento e Nardelli (2001) em seu estudo das lesões que acometem o
aparelho locomotor do atleta de voleibol, também relata que a maioria das lesões
69,2% do total aconteceu durante o treinamento. Watkins e Green (1992) reafirmam
descrevendo que a maioria das lesões no voleibol são originadas no treinamento. Em
contrapartida, Lopes et al. (1993) apenas descrevem que as lesões que acometem os
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
52
atletas ocorrem com maior freqüência durante a fase de competição, ou seja, durante
os jogos.
Entre os atletas que sofreram entorse no treinamento, 42,8% lesionaram
pisando sobre o pé de um segundo atleta, enquanto 24,7% aconteceram
isoladamente, sem a participação de um segundo atleta. Durante os jogos, a maioria
das entorses 28,2% também foi causada pisando sobre o pé de um segundo atleta.
Não foram encontrados na literatura estudos com correlação semelhante. A alta
incidência das entorses nos treinamentos pode ser explicada pelo fato dos atletas
serem expostos, com maior intensidade, aos fatores de risco inerentes a esta fase de
competição, visto que, durante os treinamentos, algumas situações são repetidas
exaustivamente em busca da máxima performance. Podemos citar ainda que
geralmente o tempo de treinamento é maior que o de jogo, aumentando o grau de
exposição. Outra hipótese é que durante os jogos, os atletas encontram-se em
constante atenção. Durante os treinamentos a desatenção pode gerar acidentes, como
a aterrissagem de um salto sobre uma bola que se encontra no local errado. Estas
características, possivelmente aliadas à ausência da utilização de proteção no
tornozelo ou até ao uso da órtese de maneira inadequada, reduzindo sua capacidade
estabilizadora da articulação, também podem explicar o alto índice de entorses
ocorrido durante os treinamentos. A alta competitividade, a busca da melhor atuação
por parte do atleta e a necessidade da vitória, existente como característica
fundamental nos esportes de alto rendimento, podem elevar o risco de lesão durante
os jogos, pois na ânsia de superar o adversário, imprecisões podem ocorrer,
aumentando a chance de contato entre os jogadores, levando a um maior número de
lesões pisando no pé de um segundo atleta.
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
53
Os atletas com história prévia de entorse são mais propensos a sofrer
recidivas devido à frouxidão ligamentar ocasionada no trauma anterior (Bosien et al.
1955). O tornozelo receptor da lesão é acometido por dois tipos de instabilidades, a
real, ligada ao tecido mole de suporte e a funcional, que diz respeito a propriocepção
(Johnson e Teasdall, 1993). Um outro achado em nosso estudo foi que 54,8% dos
atletas apresentaram episódio de recidiva de entorse de tornozelo (Tabela 10 e Figura
9). Na literatura consultada, Schafle et al. (1990) publicaram em seus estudos 29%
de recidivas e Bahr et al. (1994) relataram 78%. Tal diferença pode ser traduzida,
pelo fato dos autores terem contabilizado num só número as recidivas de ambos os
sexos. Bahr R. e Bahr I.A (1997) descrevem num estudo, aproximadamente 79% de
recidivas. Este número pode se apresentar diferente ao apresentado por nós, pelo
número reduzido de entorses estudados, somente 48 casos. Já Aagaard et al. (1997)
descrevem 67% dos atletas com episódios de recidiva.
Não houve diferença estatisticamente significante na correlação entre a
causa da entorse e a presença de recidivas (Tabela 10 e Figura 9), porém,
observamos que a maioria destas entorses ocorreu quando o atleta pisou sobre o pé
do companheiro de equipe, somando 23,6% do total de lesões. Não encontramos
correlação semelhante na literatura pesquisada. Isso pode ter ocorrido, por falha no
treinamento, faltando um trabalho enfático quanto ao equilíbrio corpóreo do atleta
durante a execução de um salto, com o intuito de reduzir o número de aterrissagens
de maneira desequilibrada sobre o pé do companheiro de equipe.
Relacionando a causa da entorse com a posição dos atletas em quadra,
não foi observada diferença estatisticamente significante (Tabela 11 e Figura 10).
Não encontramos na literatura estudos semelhantes. Entretanto, a posição ponta
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
54
apresentou o maior número de lesões com a participação de um segundo atleta, sendo
esta, a soma das lesões pisando sobre o pé do adversário com as lesões pisando sobre
o pé do companheiro, apresentando um total de 24,8% das entorses. Como já citado
anteriormente, durante uma partida atuam simultaneamente dois pontas, o que
aumenta o risco de ocorrer entorse em atletas desta posição. Fato que nos chamou a
atenção foi que, proporcionalmente, de acordo com o número de atletas atuando em
quadra, os opostos, com apenas um representante em jogo, foram os que
apresentaram a maior frequência de entorses com a participação de um segundo
atleta, somando 17,2% do total de lesões. Levando em consideração a causa do
trauma, os opostos tiveram 12,9% das lesões pisando sobre o pé do adversário,
proporcionalmente, somando o maior número entre as posições.
Fora demonstrado anteriormente que o bloqueio foi o fundamento que
mais causou entorses. Levando em consideração que uma das funções defensivas do
oposto é bloquear o ataque do ponta adversário e que a maioria dos ataques
geralmente ocorrem na posição ponta, podemos assim explicar o alto índice de
entorse pisando sobre o pé do adversário, nos atletas da posição oposto. A posição
meio foi a que mais apresentou entorses pisando sobre o pé do companheiro de
equipe com 11,8% do total, possivelmente em razão de algumas características desta
posição. Uma delas é que os meios, geralmente, são os atletas com maior estatura e
peso corpóreo, comparados aos demais, aumentando o risco de lesão durante uma
aterrissagem com o pé mal posicionado. Outra característica é que estes, para
exercerem uma de suas funções defensivas, se deslocam lateralmente e de maneira
rápida, para a formação do bloqueio duplo quando o atleta adversário realiza ataque
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
55
pelas extremidades da rede. Este fato pode aumentar o risco do atleta da posição
meio se desequilibrar na execução do salto e cair sobre o pé do companheiro.
Já os levantadores, com apenas um representante atuando em quadra,
proporcionalmente, apresentaram o maior número de lesões ocorridas isoladamente,
sem a participação de um segundo atleta, somando 7,5% do total, possivelmente,
pela característica de ter de se deslocar por várias vezes, em velocidade máxima,
atrás de uma bola mal recebida, com o objetivo de levantá-la para o atacante.
Durante a execução deste movimento podem ocorrer imprecisões, levando-os a
sofrer entorse de maneira isolada.
Quando estudada a relação entre a posição de atuação do atleta em
quadra e o fundamento realizado durante a ocorrência das entorses de tornozelo,
observamos diferença estatisticamente significante (Tabela 12 e Figura 11).
Tomando por base os dois fundamentos que mais causaram entorses, apuramos que
durante o ataque os pontas foram os mais acometidos por lesões, somando 10,7% do
total; possivelmente, como já descrito anteriormente, pelo fato dos atletas desta
posição serem solicitados com mais freqüência para a realização dos ataques.
Durante a realização do bloqueio, no entanto, a posição meio apresentou o maior
número de entorses, 18,3% do total, o que não nos causou surpresa, pois os atletas
desta posição são os que mais realizam deslocamentos laterais para a montagem do
bloqueio duplo ou triplo, tornando - os mais susceptíveis a sofrerem entorse de
tornozelo durante a aterrissagem do salto. Não podemos deixar de ressaltar que,
durante uma partida de voleibol existem dois meios atuando simultaneamente.
Assim, os opostos com apenas um representante durante uma partida,
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
56
proporcionalmente, foram os que apresentaram a maior frequência de entorses de
tornozelo durante o bloqueio somando 11,7% do total de lesões.
Relacionando a fase da competição com o responsável pelo atendimento
imediato após as entorses, não houve diferença estatisticamente significante (Tabela
13 e Figura 12). Entretanto, durante os jogos válidos pelo campeonato, os
atendimentos imediatos às ocorrências de entorse de tornozelo, foram realizados, em
sua maioria, pelos Fisioterapeutas das respectivas equipes, somando 17,2% do total
de atendimentos. O único estudo semelhante que encontramos, foi o de Bahr et al.
(1994) relatando, na Noruega, que apenas 5% dos pronto atendimentos foram
realizados por Médicos ou Fisioterapeutas. Fato relevante ainda encontramos durante
os treinamentos, quando a maioria dos atendimentos imediatos foram realizados por
pessoas leigas (não Médicos e não Fisioterapeutas) com 35,4% do total de
atendimentos. Este achado pode ser reflexo da escassez de recursos financeiros, em
forma de patrocínio no meio esportivo, para o custeio de profissionais especializados.
Em contrapartida, a ausência de especialistas, pode refletir diretamente na
performance atlética, alterando o tempo e o resultado dos tratamentos, bem como o
seu retorno às quadras.
A crioterapia serve como base para o atendimento inicial do atleta
contundido (Akeson, 1961). O frio aplicado nas entorses produz efeitos desejáveis
por vasoconstrição, reduzindo a tumefação e o edema. A dor pode ser reduzida
diretamente, com ação sobre as terminações nervosas sensitivas e indiretamente pela
vasoconstrição e redução da temperatura dos tecidos (Perkins et al., 1998). A
crioterapia utilizada imediatamente após a contusão, reduz a perfusão microvascular
e o edema (Curl et al., 1997).
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
57
Quando pesquisada a freqüência do uso da crioterapia, observamos que
ela foi utilizada como recurso terapêutico na maioria dos atendimentos imediatos,
após entorse de tornozelo, somando 88,2% do total de atendimentos (Tabela 14 e
Figura 13). Dados semelhantes aos obtidos por Bahr et al. (1994) relatando num
estudo, a aplicação deste recurso em 95% dos casos. Correlacionando a freqüência da
utilização da crioterapia nas lesões do tornozelo, com a fase da competição, não
encontramos diferença estatisticamente significante. Entretanto, o uso deste recurso
apresentou - se mais freqüente durante os treinamentos, 59,1% dos atendimentos, ao
maior número de ocorrência de entorses apresentado nesta fase quando comparada
aos jogos. Não encontramos na literatura pesquisada, estudo com correlação
semelhante.
Com relação à freqüência da realização de tratamento das entorses de
acordo com a posição de atuação do atleta, não foi observada diferença
estatisticamente significante (Tabela 15 e Figura 14), embora os pontas tenham
realizado tratamento com maior freqüência, 22,6%, seguido pela posição meio com
17,2% quando comparadas com as outras posições. Não foi encontrado na literatura
pesquisada, estudo referente à realização de tratamento das entorses de tornozelo
relacionada com a posição de atuação. Sabe-se que os pontas são muito solicitados
para realizar o ataque durante a prática do voleibol e existem dois atletas,
simultaneamente, atuando nesta posição. Isso pode torná-los mais susceptíveis a
sofrer lesões e, conseqüentemente, submeter-se a tratamentos com maior frequência.
Quando relacionada à freqüência das recidivas de entorse em função da
posição de atuação, não encontramos diferença estatisticamente significante (Tabela
16 e Figura 15). As recidivas na posição ponta se mostraram mais freqüentes com
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
58
17,2% do total de lesões, seguidos pelas posições meio e oposto com 12,9% cada.
Não encontramos correlação semelhante na literatura consultada. O alto índice de
recidivas nos atletas pontas pode ter acontecido, pelo maior nível de exposição ao
trauma que envolve esta posição, principalmente no momento do ataque quando os
movimentos envolvem explosão e grande amplitude. Podemos levar em
consideração, a predisposição causada pela alteração das estruturas cápsulo-
ligamentares após o episódio anterior de lesão. Outro aspecto a se destacar é que os
atletas da posição meio apresentaram a mesma freqüência de recidivas que os
opostos. Isto pode ser traduzido pelo fato dos meios terem de se deslocar
constantemente para ambos os lados na formação do bloqueio duplo, aumentando a
chance de aterrissar sobre o pé de um segundo atleta. Com a modernização das regras
no voleibol houve a necessidade do aumento da velocidade das jogadas e os atletas
desta posição também passaram a serem mais solicitados para a realização dos
ataques. Todos estes fatores, podem torná-los mais susceptíveis às recidivas.
Em relação à utilização de proteção com órtese do tipo tornozeleira, antes
do último episódio de entorse, 46,2% dos atletas relataram que faziam uso constante,
conforme apresentado na Casuística (Tabela 4 e Figura 3). Após o último episódio de
lesão, 68,9% dos atletas passaram a utilizar proteção (Tabela 17 e Figura 16). Na
literatura consultada, o estudo que mais se assemelhou ao nosso, foi o de Watkins e
Green (1992) em que 89% dos atletas passaram a usar proteção para prevenir
recidivas. Quando comparado ao número encontrado por nós, podemos dizer que este
foi maior pelo fato dos autores terem incluído neste percentual o uso de proteção nas
articulações dos dedos, joelhos e tornozelo, diferentemente do nosso, em que foi
estudada somente a articulação do tornozelo.
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
59
Quanto à freqüência da utilização de proteção pós - lesão com órtese do
tipo tornozeleira, em relação à posição de atuação do atleta em quadra, não foi
observada diferença estatisticamente significante (Tabela 17 e Figura 16). Os pontas
mostraram utilizar proteção com maior freqüência, somando 24,7%. O menor índice
de utilização foi observado na posição líbero representando 1,1% do total. Na
literatura consultada, não encontramos estudo com correlação semelhante. A maioria
das entorses ocorre durante a realização de um salto. Pelas regras do voleibol os
líberos são impedidos de realizar o saque, a cortada e o bloqueio, possivelmente,
traduzindo a despreocupação quanto ao uso de proteção pelo fato de realizarem
poucos saltos. Stasinopoulos (2004) descreve que as órteses de proteção do tipo
tornozeleira não se mostraram efetivas nos atletas com mais de três recidivas de
entorse, exaltando a necessidade de utilizá-las constantemente antes do primeiro
episódio de lesão.
Observamos que por muitas vezes não foi dada devida importância, por
parte de alguns atletas, ao aspecto preventivo da entorse de tornozelo. Alguns deles,
quando questionados sobre que tipo de órtese protetora era usada no tornozelo,
responderam, ironizando, que utilizavam folha de arruda fixada na meia para se
protegerem das entorses.
Mesmo não sendo objeto de nosso estudo e sem expressar sua freqüência
em números, observamos pelos questionamentos, que, quanto ao treinamento
proprioceptivo, a maioria o considerou importante, porém a minoria o realizara. Na
literatura, alguns autores também enfatizam a sua importância, Fucks (1999) afirma
que a propriocepção é mediada pelos receptores localizados nos músculos, tendões,
articulações e pele. A perda destes sensores leva a uma alteração de sensibilidade do
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
60
posicionamento articular. Outros relatam que as entorses de tornozelo são causadas
pela diminuição das reações proprioceptivas, resultando no uso inadequado dos
movimentos antecipatórios de equilíbrio em condições dinâmicas, gerando um tempo
insuficiente de resposta ao evento (Handoll et al., 2001).
O afastamento do atleta, por entorse de tornozelo, gera gastos ao clube
em que pertence. Além do aspecto financeiro para o custeio do tratamento, existem
os prejuízos causados pela ausência do atleta na competição. Citamos ainda, os
comprometimentos articulares e ligamentares promovidos pela lesão no tornozelo,
que podem levar à redução da performance e da vida últil como atleta.
Participaram de nossa pesquisa equipes de voleibol pertencentes à
Primeira Divisão e à Divisão Especial inscritos na Federação Paulista de Voleibol.
Deparamo - nos, na maioria das vezes, com a falta de profissionalismo, no que diz
respeito ao Departamento Médico / Fisioterapêutico. Observamos, que poucas
equipes se dispunham de Médico como integrante da equipe, com um pouco mais de
freqüência, porém aquém do ideal se deu a presença do Fisioterapeuta.
Julgamos de suma importância, no âmbito do esporte de alto rendimento,
a presença destes profissionais. O atleta de alto nível necessita constantemente da
máxima performance esportiva. Como reflexo da alta intensidade de treinamento em
busca desta condição, são acometidos por dores e lesões, gerando queda da
performance, podendo interferir diretamente nos resultados. Além da ação curativa, a
presença de um Departamento Médico / Fisioterapêutico, bem estruturado, pode
resultar no aumento das atividades profiláticas, entre elas o uso da órtese protetora no
tornozelo, buscando minimizar o grau de influência das lesões sobre os maus
resultados das equipes.
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
61
A realização de estudos epidemiológicos, no esporte de alto nível,
envolve uma série de dificuldades, inerentes à falta de tempo e disponibilidade dos
clubes em cederem seus atletas para a participação da pesquisa, sem interferir na
rotina diária de trabalho. Não houve a possibilidade de realizarmos um modelo que
consideramos ideal, em decorrência do aspecto já citado. Sugerimos, em futuros
estudos, que reavaliações sucessivas e se possível concomitantemente, sejam feitas
durante o período de coleta, controlando de maneira exata o número total de lesões
durante a temporada, podendo assim, determinar resultados mais abrangentes.
A ocorrência das entorses de tornozelo foi caracterizada pela coleta de
informações diretamente com o atleta lesionado. Seria interessante, a obtenção de
informações clínicas, junto a um Departamento Médico / Fisioterapêutico organizado
e eficiente, com registro dos tratamentos e condutas realizadas, grau da lesão, tempo
de tratamento e tempo de afastamento de cada atleta. Infelizmente, a realidade da
maioria das equipes de voleibol do Estado de São Paulo, participantes deste estudo,
não condiz com a ideal, o que nos impossibilitou realizar a coleta dos dados desta
maneira.
Ressaltamos que em futuros estudos sejam utilizados um maior número
de atletas, pois algumas correlações realizadas neste estudo se mostraram próximas
de atingir o grau de significância. É provável que com o aumento da amostra se
atinjam resultados estatisticamente significantes.
A ciência desportiva progride diariamente com o desenvolvimento
técnico e tático de treinamento. A Fisiologia do Esporte busca incessantemente
conhecimentos para se obter o máximo rendimento possível do atleta. A Medicina
Esportiva com métodos de avaliação diagnóstica e terapêutica cada vez mais
Discussão
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
62
precisos, em busca da perfeição. Passos largos de desenvolvimento também
acompanham a Fisioterapia Esportiva, em busca do restabelecimento funcional do
atleta no menor espaço de tempo possível, via tratamento e prevenção das lesões
ocasionadas pelo esporte.
São necessários novos estudos para caracterizar as principais lesões que
acometem os atletas de voleibol de alto rendimento, entre outras a entorse de
tornozelo, aumentando o interesse no desenvolvimento de técnicas profiláticas
específicas, visando impedir ou minimizar o grau de lesão, potencializando o
rendimento, bem como prolongando o tempo de carreira do atleta profissional.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
64
Encontramos diferença estatisticamente significante nos seguintes itens
propostos em nossos objetivos:
• A posição ponta foi mais lesionada durante o ataque e a posição
oposto durante o bloqueio;
• A maioria das entorses ocorreu durante a fase de treinamento.
Não encontramos diferença estatisticamente significante nos demais
itens. No entanto, observando os percentuais, notamos certa prevalência com maior
número de entorses:
• No atleta da posição oposto;
• Em relação à causa do trauma, com a participação de um segundo
atleta, pisando sobre o pé do adversário;
• No fundamento do bloqueio;
• No mecanismo de inversão.
8. ANEXOS
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
66
ANEXO I – HISTÓRICO E ASPECTOS TÉCNICOS DA PRÁTICA
DO VOLEIBOL
O voleibol é a adaptação americana de um jogo italiano difundido nos
países latinos na Idade Média (séculos V a XV). O esporte foi levado à Alemanha em
1893, onde ficou conhecido com o nome de Faust-Ball e dois anos mais tarde foi
levado à América (Bizzochi, 2000).
O Faust-Ball era jogado por equipes de 2 a 9 pessoas, que devolviam a
bola ao campo adversário sobre uma rede, utilizando os punhos. A bola podia tocar
duas vezes o chão antes de ser golpeada.
Baseando - se no basquetebol e no tênis, outro esporte bastante praticado
pelos americanos, no inverno de 1895, Willian George Morgan apresenta um jogo de
rebater batizado com o nome de Mimonette. A rede do tênis é elevada
aproximadamente 1,98m, a câmara da bola de basquetebol é usada e são elaboradas
dez regras básicas.
No início de 1896, Morgan é convidado pelo diretor da Escola de
Trabalhadores Cristãos da Associação Cristã de Moços (ACM) de Springfield, Dr.
Luther H. Gullick, para mostrar o novo jogo na Conferência dos Diretores dos
Departamentos de Atividades Físicas da ACM. Dr. Luther sugere a Morgan que
mude o nome do jogo e a idéia é aceita, passando a se chamar voleyball, já que a
bola permanecia em constante voleio sobre a rede.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
67
O voleibol chegou à Ásia no ano de 1908 pela capital das Filipinas; desde
o início o continente asiático criou regras próprias para o novo esporte, jogando-o em
quadras maiores, com 9 jogadores de cada lado e sem rodízio obrigatório.
Na América do Sul o primeiro país a conhecer o voleibol foi o Peru, em
1910, seguido do Uruguai em 1912. O Brasil conhece o voleibol em 1916 e sua
primeira exibição é na ACM de São Paulo. Neste mesmo ano o voleibol atinge a
Europa.
Em 20 de abril de 1947 é fundada a Federação Internacional de Voleibol
(FIVB), na cidade de Paris dois anos depois a entidade promove o primeiro
Campeonato Mundial Masculino na Tchecoeslováquia, vencido pelos soviéticos. Nos
anos 60, o voleibol é considerado o esporte mais popular em 25 países, dentre mais
de 100 filiados a FIVB, possuindo um número superior a 60 milhões de praticantes.
A estréia do voleibol em Jogos Olímpicos se deu em 1964 na cidade de
Tóquio no Japão. No plano técnico, a manchete passa a ser permanentemente
utilizada para receber o saque.
Os Jogos Olímpicos de Munique, em 1972, mostram um voleibol que
começa a se moldar taticamente, com todas as equipes adotando um padrão
defensivo e levantamentos com maior alternância de ritmos (bolas mais baixas e
mais rápidas). A preparação física passa a ter um tratamento especial e aumenta o
intercâmbio entre os países para a troca de experiências e amistosos.
Em 26 de julho de 1983 é registrado o recorde mundial de público, num
jogo disputado entre Brasil e União Soviética, no estádio do Maracanã, no Rio de
Janeiro, 95.887 pessoas vibram com a vitória brasileira por 3 sets a 1. Em 1993
calcula-se que mais de 500 milhões de pessoas praticam o voleibol informal e mais
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
68
de 160 milhões jogam-no de forma competitiva no mundo todo. Em 1998, a FIVB
totaliza 210 países inscritos.
O Brasil conquistou sua primeira medalha em competições de grande
importância internacional, com a equipe masculina adulta, alcançando o segundo
lugar nas Olimpíadas de Los Angeles
Em 1992, o Brasil torna-se campeão olímpico pela primeira vez, com a
equipe masculina durante os Jogos Olímpicos de Barcelona, sendo esta, avaliada em
todos os aparelhos corpóreos pelo Laboratório de Estudo do Movimento, no Instituto
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP e acompanhada até a última partida.
Nardelli (2001) em “Estudo epidemiológico de lesões do aparelho
locomotor em atletas de voleibol de alto nível”, relata que o voleibol é um esporte
jogado entre duas equipes em uma área dividida por uma rede central. O objetivo do
jogo é derrubar a bola no campo adversário, evitando que caia no seu próprio campo.
Cada equipe pode realizar três toques com a bola (além do toque permitido durante o
bloqueio) para devolvê-la à quadra adversária.
A bola é colocada em jogo pelo saque, sendo enviada por cima da rede
em direção à quadra oposta. Continua em jogo até o momento em que toca o solo ou
é jogada para fora dos limites da quadra, ou ainda, quando a equipe adversária não
consegue devolvê - la corretamente ou a devolve violando as regras.
A área de jogo compreende a quadra de jogo, rodeada por uma zona livre
de escape. A quadra de jogo corresponde a uma área retangular medindo 18m por
9m, dividida ao meio por uma rede posicionada na vertical, perpendicular à linha
central, que mede 2,43m para as equipes masculinas adultas, e, 2,24m para as
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
69
equipes femininas adultas. Com esta divisão, têm-se duas quadras com medidas 9m x
9m.
Em cada área formada a partir da divisão pela linha central, tem - se uma
região correspondente à área de ataque, delimitada por uma linha a 3m da linha
central.
A superfície da quadra deve ser plana, horizontal e uniforme, não
apresentando qualquer perigo aos jogadores. Para competições mundiais, realizadas
sob o comando da Federação Internacional de Voleibol, somente as superfícies de
madeira ou sintéticas são permitidas.
A bola deve ser esférica, com revestimento feito de couro flexível e sua
câmera interior de borracha ou material similar. A circunferência deve ser de 65 a
67cm e o peso de 260 a 280g, com uma pressão interna de 0,30 a 0,325 kg/cm² ou
0,423 a 0,456 libras.
As equipes são compostas por 12 atletas, devendo iniciar o jogo com
apenas seis, dispostos em seis posições diferentes, numeradas de um a seis, no
sentido anti - horário. Destas posições os jogadores se rodiziam, em sentido horário,
a cada ponto recuperado do time adversário.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
70
Figura 17 – Sistema de rodízio durante uma partida de voleibol
Os três jogadores colocados junto à rede formam a linha de ataque e
ocupam, respectivamente, da esquerda para a direita, as posições 4 (atacante
esquerdo ou ponta), 3 (central ou meio de rede) e 2 (atacante direito ou oposto). Os
outros três jogadores formam a linha de defesa e ocupam as posições 5 (defensor
esquerdo ou ponta), 6 (defensor central ou meio) e 1 (defensor direito ou levantador).
No voleibol vigente, os jogadores se dividem, quanto ao seu
posicionamento na quadra em: pontas, opostos, levantadores, líberos e jogadores de
meio.
A posição líbero foi criada em 1998 pela FIVB, um jogador que pode
entrar a qualquer momento nas posições de defesa (desde que a bola não esteja em
jogo). Ele deve possuir uma camisa de cor diferente dos demais, não pode levantar
em toque na zona de ataque, sacar ou atacar. Suas entradas não contam como
substituição e o atleta que saiu deve retornar em seu lugar.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
71
De acordo com Bizzochi (2000) os principais fundamentos executados
durante a prática do voleibol se dividem em: toque, manchete, saque, cortada e
bloqueio.
O toque é o fundamento realizado na altura da cabeça ou acima dela, na
qual as mãos se flexionam para traz, deixando que a bola se encaixe nos dedos e seja
enviada imediatamente para o local desejado. É utilizado em especial no
levantamento, preparando a bola para o ataque.
Figura 18 – O toque
A manchete é um fundamento de defesa realizada com os braços
estendidos à frente do corpo, a bola é tocada com os antebraços, geralmente à altura
do quadril do executante. Como fundamento, é utilizada principalmente na recepção
do saque adversário, recuperação de bolas na própria defesa e na proteção ao ataque.
Como recurso pode ser utilizada para o levantamento, apesar de ser preferido neste
caso o toque por cima.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
72
Figura 19 – A manchete
O saque é a maneira de colocar a bola em jogo, quando o atleta da
posição um, se coloca na área destinada para sua execução, arremessa a bola para
cima e com a mão espalmada, num golpe seco, joga a bola para a quadra adversária.
Este fundamento pode variar de acordo com a força e com a maneira em que é
realizado, os mais utilizados são: saque do tipo tênis e saque viagem.
Figura 20 – O saque do tipo tênis
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
73
A cortada é a ação de ataque mais eficaz e potente utilizada no jogo de
voleibol. Constitui - se numa combinação de movimentos que inclui corrida, salto e
ataque, golpeando a bola com uma das mãos espalmadas.
Figura 21 – A cortada
O bloqueio é um dos fundamentos mais fáceis de serem aprendidos,
entretanto, é, talvez, o mais difícil de ser aplicado numa partida de voleibol. Dentro
de um jogo, o bloqueador é aquele que dispõe de menos tempo para analisar, menos
espaço para se posicionar e menos comodidade para se deslocar, é a primeira linha de
defesa frente à cortada adversária. Pode ser realizado de forma simples, dupla ou
tripla, com um, dois ou três jogadores saltando simultaneamente. O praticante realiza
um salto com os braços estendidos e mãos abertas, em direção à bola que será
atacada pelo adversário, com o objetivo de interceptar a sua ação.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
74
Figura 22 – O bloqueio
Figura 23 – Ilustração de uma partida de voleibol
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
75
ANEXO II – ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO
DO TORNOZELO
Corsato (1994) em “Anatomia Funcional do Tornozelo e do Pé”,
descreve que o pé é uma estrutura elástica em forma de abóboda que combina a
capacidade de suportar carga passivamente com a possibilidade de se ajustar ao
terreno irregular ou a manter o equilíbrio com pequenos deslocamentos do tálus. O
pé funciona como órgão de propriocepção, atua na aceleração e durante os
movimentos da corrida e do salto.
Já o tornozelo é formado por três ossos, com o domus talar se encaixando
na pinça formada pela extremidade distal da tíbia (pilão tibial e maléolo medial) e
fíbula (maléolo lateral), sendo mantidos unidos por ligamentos numa unidade
funcional na qual os músculos que a cruzam atuam para produzir dorsiflexão ou
flexão plantar.
O tornozelo é um gínglimo (articulação em dobradiça) e se movimenta
praticamente em um único plano sobre um eixo central de rotação, que está orientado
obliquamente ao longo do eixo da perna, passa entre as pontas dos maléolos, e está
direcionado 20 a 25 graus lateralmente, posteriormente e para baixo. Permite também
algum deslocamento anterior e posterior.
O maléolo lateral projeta-se aproximadamente 1cm distal e
posteriormente ao maléolo medial, assim promovendo uma maior estabilidade óssea
no lado lateral da articulação do tornozelo. O maléolo lateral tem também uma faceta
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
76
medial para articular - se com o tálus, e a parte mais larga de sua face posterior é
caracterizada pelo sulco onde deslizam os dois tendões fibulares.
A superfície articular do plafond tibial é côncava frontal e sagitalmente,
mais larga anterior e, posteriormente, e mais longa lateral do que medialmente. O
pilão tibial é contínuo medialmente com o seu maléolo, que projeta - se abaixo
articulando - se com a faceta medial do tálus. O maléolo medial tem um sulco raso
posterior para os tendões do músculo tibial posterior e flexor longo dos dedos. Sua
extremidade distal é dividida em duas proeminências: os colículos anterior e
posterior.
O tálus, interposto entre a tíbia e o calcâneo, articula - se distalmente com
o navicular e lateralmente com a fíbula e está quase que totalmente recoberto por
cartilagem articular. O domus talar é aproximadamente 25 graus mais largo
anteriormente do que posteriormente, emparelhado assim à tíbia distal; sua superfície
articular é contínua, com a faceta medial em forma de vírgula e a faceta lateral
triangular que articula - se respectivamente com os maléolos medial e lateral. A
faceta lateral inclina - se para fora, em vez de ser paralela à faceta medial. Os
maléolos abraçam o tálus num ângulo de abertura anterior.
As relações ósseas na articulação do tornozelo são mantidas por três
grupos ligamentares: o ligamento deltóide, medial, o ligamento colateral lateral e os
ligamentos da sindesmose tíbio-fibular.
O ligamento deltóide ou colateral medial é uma lâmina larga, espessa e
triangular formada por duas camadas de fibras, uma superficial e outra profunda. As
fibras superficiais originam - se no colículo anterior do maléolo medial e vão, como
uma camada contínua, no plano sagital inserir - se no navicular, no sustetáculo do
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
77
tálus e no tálus. A porção importante deste ligamento fica intra - articular e dirigida
mais horizontalmente, indo da chanfradura intercolicular e colículo posterior até a
faceta medial do tálus. O ligamento deltóide é cruzado superficialmente pelos
tendões dos músculos tibial posterior e flexor longo dos dedos.
O complexo ligamentar lateral é formado por três elementos separados
em um arranjo em forma de “t”. Estes são menos encorpados e, portanto, fornecem
menos suporte do que o lado medial. A porção talofibular posterior é a mais forte e
impede o deslocamento anterior do tálus. A origem é no sulco da face posterior do
maléolo lateral, corre para trás, horizontalmente e levemente plantar, inserindo - se
no tubérculo lateral do processo posterior do tálus, lateralmente ao sulco para o
tendão do músculo flexor longo do hálux.
A porção talofibular anterior se origina no bordo anterior do maléolo
lateral e se insere no colo do tálus anteriormente à sua faceta articular lateral. Sua
direção corresponde ao longo do eixo do pé num trajeto ântero - medial, e está tenso
em todas as posições de flexão.
O calcâneofibular (porção média) é o elemento mais longo; corre para
baixo e posteriormente da ponta do maléolo lateral vindo a inserir - se num tubérculo
na face lateral do calcâneo, atravessando tanto a articulação tíbio - társica como
também a subtalar; quando o tornozelo está em flexão plantar o ligamento calcâneo-
fibular fica perpendicular ao longo do eixo da fíbula, e está completamente relaxado
quando o pé está em posição neutra, permanecendo assim até que o pé entre em
supinação completa. Tal ligamento está posicionado em relação ao eixo de
movimento destas duas articulações de modo a não causar qualquer restrição à
movimentação de ambas.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
78
Esse ligamento é extracapsular e pode estar intimamente associado com a
face interna da bainha dos tendões fibulares. Nas lesões desse ligamento pode haver
comunicação entre a bainha dos fibulares e a articulação do tornozelo. Quando o
ângulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcâneofibular aproxima - se dos 90
graus, o ligamento talofibular anterior fica tenso durante a flexão plantar para
estabilizar a inversão, e o ligamento calcâneofibular estabiliza a inversão durante a
dorsiflexão. Quando esse ângulo é mais obtuso, como geralmente acontece, a
estabilidade da inversão, principalmente na flexão plantar, está enfraquecida.
A sindesmose tíbiofibular mantém a relação entre as superfícies
adjacentes da tíbia e da fíbula distalmente. É composta por quatro ligamentos e a
membrana interóssea. Esta sindesmose é formada pela superfície medial convexa da
fíbula e da depressão correspondente de profundidade variável sobre a face lateral da
tíbia conhecida como sulco peroneiro. Acima, estas superfícies adjacentes são
ásperas: abaixo, elas são revestidas pela cartilagem articular separadas por uma
projeção da membrana sinovial da tibiotársica.
Esses ligamentos (ligamentos tíbiofibulares anterior e posterior inferior,
ligamento interósseo, e o ligamento transverso inferior) mantêm a fíbula aposta em
um encaixe junto à tíbia e permite pequenos movimentos da fíbula nos planos crânio-
caudal, antero - posterior, rotacional e medial lateral durante a movimentação normal
do tornozelo. Tais movimentos apresentam uma variação individual considerável e
fornecem um “ganho” ou flexibilidade adicional; na flexão plantar a fíbula roda seis
graus lateral e seis graus medial na dorsiflexão.
O ligamento tíbiofibular anterior é uma banda quadrilátera de fibras que
descem entre as margens anteriores da tíbia e da fíbula. O ligamento transverso
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
79
inferior é uma linha forte de fibras, quase que contínua com a borda inferior do
ligamento tíbiofibular inferior e posterior. Ele se estende do maléolo lateral das
costas da junta até a margem articular posterior da tíbia. O ligamento interósseo é o
nome dado à porção inferior da membrana interóssea. Suas fibras são dirigidas
obliquamente para baixo da tíbia para a fíbula e constitui o vínculo mais forte entre
esses dois ossos.
Os músculos que dorsifletem o tornozelo são o tibial anterior, o peroneiro
terceiro, e os extensores dos dedos; o tríceps sural, o tibial posterior, os fibulares
longo e curto, e os flexores dos dedos realizam a flexão plantar. Os estabilizadores
mediais do tornozelo são os músculos tibial anterior e posterior e os flexores longo
dos dedos e do hálux. Os três últimos se originam no compartimento posterior da
perna, inervados pelo nervo tibial, entram no tornozelo sob o retináculo dos flexores,
posterior e inferior ao maléolo medial. Agem como inversores e flexores plantares do
pé.
O músculo tibial anterior se origina no compartimento anterior da perna,
inervado pelo nervo fibular, passa sob o retináculo dos extensores e se insere no
primeiro cuneiforme e na base do primeiro metatarso.
Os estabilizadores laterais do tornozelo são os tendões fibulares que se
originam no compartimento lateral da perna, inervados pelo nervo fibular,
contornando o maléolo lateral. O fibular curto inserido na base do quinto metatarso e
o fibular longo passam por um sulco na superfície plantar do cubóide e se insere no
cuneiforme medial e na base do primeiro metatarso.
A estabilidade do tornozelo depende de efeitos gravitacionais, posturais,
e do arranjamento dos ossos, ligamentos e músculos. A ação da gravidade e a
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
80
contração muscular tendem a produzir um deslocamento posterior do tálus sobre a
tíbia; estas forças são resistidas pela arquitetura óssea e ligamentos. A forma do
domus talar e a distância intermaleolar, ambos mais largos anterior do que
posteriormente, conferem grande estabilidade na dorsiflexão. Além disso, a margem
tibial posterior projeta - se um pouco mais inferior do que anteriormente: tal
“soquete” talar posterior é aprofundado pelas fibras do ligamento transverso inferior.
Uma estabilidade ligamentar adicional é fornecida pelos ligamentos colaterais medial
e lateral, e pelos ligamentos sindesmóticos.
A articulação subtalar é estabilizada por cinco estruturas ligamentares
que são consideradas como reforços capsulares. São constituídas pelos ligamentos
talocalcâneo interósseo, talocalcâneo medial, talocalcâneo lateral, calcâneofibular e
tibiocalcâneo. O tornozelo pode ser dividido em compartimentos ou lojas, anterior,
posterior, medial e lateral, com cada uma delas apresentando as seguintes relações
tendinosas: compartimento anterior (tendão do músculo extensor longo do hálux,
tendão do músculo tibial anterior e tendão do músculo extensor longo dos dedos),
compartimento posterior (tendão calcâneo), compartimento medial (tendão do
músculo flexor longo do hálux, tendão do músculo tibial posterior, tendão do
músculo flexor longo dos dedos) e compartimento lateral (tendão do músculo fibular
longo e tendão do músculo fibular curto), (Salgado, 1990).
Segundo Basmajian (1993), com exceção do tendão calcâneo, todos os
tendões cruzam o tornozelo e as articulações transversas do tarso, atuando em todas
elas.
Salgado (1995) relata que existem dois eixos que atravessam a
articulação do tornozelo onde são desenvolvidos os movimentos: o eixo da flexo-
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
81
extensão; são gerados os movimentos de dorsi - flexão e flexão plantar do tornozelo
e o eixo de compromisso (Fick ou Henke), ocorrendo os movimentos de inversão e
eversão. Os movimentos de dorsi - flexão e flexão plantar ocorrem na articulação
tibiotalar e são os mais amplos da articulação do tornozelo, obedecem ao gínglimo
ou dobradiça. A dorsi - flexão é o movimento que aproxima o dorso do pé da face
anterior da perna, enquanto que a flexão plantar é o movimento contrário a este,
afastando o dorso do pé.
O mesmo autor ainda relata que, os movimentos combinados são
formados pelo somatório dos movimentos simples e ocorrem ao nível da articulação
subtalar. A inversão resulta da combinação da flexão plantar, adução e supinação, já
a eversão combina a dorsi - flexão, abdução e pronação.
A função biomecânica eficiente do pé depende de sua capacidade de agir
como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido,
durante o ciclo da marcha. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser
explicada pela concentração das três grandes articulações: tibiotalar, subtalar e
transtarsal, (Silva Júnior, 1999).
3.3 PROPRIOCEPÇÃO
De acordo com Kotwick (1982) os ligamentos são importantes no sentido
de manter a integridade estrutural e o alinhamento dos componentes do pé e
tornozelo. Os ligamentos fornecem a primeira linha de defesa contra forças
exacerbadas aplicadas sobre determinada articulação. Os ligamentos do tornozelo,
por exemplo, são supridos por proprioceptores, ou seja, terminações nervosas
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
82
sensitivas que respondem ao alongamento, invocando uma resposta reflexa muscular
com o intuito de prevenir um deslocamento articular além do limite fisiológico.
Segundo Salgado (1990) a propriocepção é uma expressão referida como
sensibilidade dos receptores: fusos musculares, tendões, ligamentos, articulações e
cápsulas que permitem discriminar a posição e os movimentos articulares, além da
direção, amplitude, velocidade e tensão relativa sobre os tendões. Segundo o autor,
muitos neurofisiologistas citam associadamente os órgãos vestibulares, estruturas
cutâneas (exteroceptivas), visuais, cervicais e outras que possibilitem, de acordo com
informações científicas, sua prática na Fisioterapia.
Muitos receptores sensoriais são encontrados nas estruturas articulares e
periarticulares, e estes emitem vários potenciais de ação por segundo. As
informações desses receptores sobre a angulação e velocidade dos movimentos
chegam, continuamente, ao sistema nervoso central, desencadeando uma resposta de
equilíbrio. Os receptores de Ruffini, ou Tipo I de Wyke estão situados nas cápsulas
articulares, possuem baixo limiar mecânico e são de adaptação lenta. Os corpúsculos
de Pacini, ou Tipo II de Wyke estão localizados nas camadas profundas das
articulações e coxins adiposos. São chamados de receptores de aceleração, pois são
ativados em movimentos articulares rápidos, estando inativos quando a articulação
está em repouso (Salgado, 1995).
O mesmo autor descreve que o revestimento do aparelho locomotor é
rico em receptores sensitivos cuja função é dar sensibilidade tátil, térmica e álgica.
Os receptores sensíveis à deformação de alta especificidade são os
mecanorreceptores. Dentre eles os mais comentados são os cutâneos plantares,
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
83
descritos por Wyke, que informam sobre as variações do polígono de sustentação,
para que possamos preparar as reações posturais e dinâmicas.
Segundo Lephart et al., (1998) outro subsistema que supre o sistema
nervoso central com informações sensoriais é o sistema vestibular. Este órgão recebe
informações que passam pelo vestíbulo e canais semicirculares do ouvido, podendo
ser usado de diferentes maneiras. Estas informações podem ser usadas para manter a
postura do corpo controlando a atividade muscular através do foco visual quando a
cabeça muda de posição. Também pode ser utilizada para manter a postura vertical, a
consciência corporal e a posição da articulação no movimento.
Para os mesmos autores, a diferenciação parcial dos mecanorreceptores
articulares pode ser responsável por distúrbios que acometam determinada
articulação. Este efeito foi sugerido como fator chave que contribui para a
instabilidade crônica do tornozelo.
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
84
ANEXO III - QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DOS ATLETAS DE
VOLEIBOL
1- Data da avaliação: _______/______/________
2- Nome da equipe: ______________________________________________________
3- Nome do atleta: _______________________________________________________
4- Data de nascimento: ____/_____/_______ Peso: _____kg Altura: ______cm
5- Membro dominante: (__) D (__) E
6- Posição: (__) Levantador (__) Meio (__) Oposto (__) Ponta (__) Líbero
7- Tempo de prática: (__) Anos
8- Carga horária de treinamento:
(__) horas por dia (__) dias por semana Total (__) hs
9- Aquecimento antes de treinamentos e jogos: (__) Sim (__) Não
10- Utilização de proteção antes da última lesão: (__) Sim (__) Não
11- Lesões pregressas: (__) Nenhuma (__) D (__) E
12- Última entorse em: (__) D (__) E / (__) Primeira entorse (__) Recidiva
13- Fase da competição: (__) treinamento (__) jogo
14- Se foi durante a partida ocorreu no:
(__) 1º set (__) 2º set (__) 3º set (__)4º set (__) 5º set
15- Fundamento em que ocorreu a lesão:
(__) Ataque (__) Bloqueio (__) Recepção (__) Defesa (__) Saque (__) Levantamento
Anexos
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
85
16- Causa do trauma:
(__) Pisou sobre o pé do adversário
(__) Pisou sobre o pé de seu companheiro de equipe
(__) Não houve participação de um segundo atleta
17- Mecanismo de lesão: (__) Inversão (__) Eversão (__) Indefinido
18- Atendimento imediato realizado por:
(__) Fisioterapeuta (__) Médico (__) Massagista (__) Outros
19- Crioterapia imediata: (__) Sim (__) Não
20- Tempo de tratamento Médico/Fisioterapêutico: (__) dias
21- Tempo de afastamento de treinamentos e jogos: (__) dias
22- Prevenção após ultima lesão com uso órtese do tipo tornozeleira:
(__) Sim (__) Não
9. REFERÊNCIAS ¹
____________________________
¹ De acordo com:
Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Jornals Indexed in Index
Medicus.
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