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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
ATIVIDADE MUSCULAR E ALTERAÇÕES MANDIBULARES EM USUÁRIOS DE
PRÓTESE FIXA IMPLANTO SUPORTADA.
MÔNICA MORAES WALDEMARIN LOPES
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo para a obtenção do
título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais.
Bauru
2006
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
ATIVIDADE MUSCULAR E ALTERAÇÕES MANDIBULARES EM USUÁRIOS DE
PRÓTESE FIXA IMPLANTO SUPORTADA.
MÔNICA MORAES WALDEMARIN LOPES
Orientadora: Prof. Dra. Maria Lúcia Rubo de Rezende
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo para a obtenção do
título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Fissuras Orofaciais.
Bauru
2006
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Rua Silvio Machione, 3-20.
Caixa Postal 1501
17012-900 – Bauru – SP – Brasil
Telefone (14) 3235-8086
Prof. Dra. – Suely Villela Sampaio – Reitora da USP
Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas – Superintendente do HRAC – USP
Autorizo, exclusivamente, para fins acadêmicos e
científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação.
____________________________
Mônica Moraes Waldemarin Lopes
Bauru, 30 de outubro de 2006.
Lopes, Mônica Moraes Waldemarin
Atividade muscular e alterações mandibulares em usuários
de prótese fixa implanto suportada. / Mônica Moraes
Waldemarin Lopes. Bauru, 2006
101p.: il.; 29cm.
Dissertação (mestrado em Ciência da Reabilitação – Área de
concentração Fissuras Orofaciais) HRAC – USP
Cópia revisada em ____/_____/_____
Orientadora: Maria Lúcia Rubo de Rezende
1. implantes dentários 2. reabsorção óssea 3. eletromiografia
L881a
I
Mônica Moraes Waldemarin Lopes
Nascimento 23 de junho de 1978 em Penápolis-SP.
Filiação José Waldemarin e
Elizabeth Moraes Waldemarin.
1996-1999 Curso de Odontologia – Faculdade de Odontologia de
Lins UNIMEP.
2000-2002 Curso de Especialização em Prótese Dentária no
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo (HRAC-USP).
2002-2003 Curso de Aperfeiçoamento em Prótese de Palato no
HRAC-USP.
2004-2006 Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação, área de concentração Fissuras
Orofaciais, nível de Mestrado, no HRAC-USP.
II
Dedicarórias
À Deus, por me guiar nos caminhos da paz, me conceder
uma vida e uma família maravilhosa, por me acolher e me
proteger permitindo que eu sinta sua presença em todos os
momentos de minha vida.
Ao meu esposo e professor Fernando, que sempre
foi zeloso, companheiro, me dando estímulo e
amor. Uma pessoa muito especial, que doa todo
seu conhecimento com prazer e dedicação, que me
guiou para que eu me formasse uma profissional.
Aos meus pais, Elizabeth e Waldemarin, que
me protegeram e educaram me ensinando a
caminhar respeitando meus semelhantes e a
viver com honra e dignidade. Acolheram-me nos
momentos de dificuldade com um amor
incondicional, e, acima de tudo, pela dedicação e
o esforço que fizeram para me educar e me
formar cirurgiã-dentista.
III
Agradecimentos
À Dra. Maria Lúcia Rubo de Rezende, orientadora deste trabalho, manifesto toda minha admiração e
respeito pela renomada competência e reconhecida capacidade profissional, agradeço o
companheirismo, dedicação e ensinamentos.
Ao Dr. João Henrique Nogueira Pinto, diretor administrativo do HRAC, que ao longo destes
anos me fez crescer como profissional, me espelhando em sua competência, honestidade,
profissionalismo, inteligência, alegria e acima de tudo respeito com o próximo.
Ao Dr. Alceu Sergio Trindade Júnior, por me ceder seus
conhecimentos de forma tão solícita, me atendendo aos inúmeros
chamados, agradeço a presença em cada etapa da concretização deste
trabalho.
Ao Centrinho, representado pelo Dr. José Alberto de Souza Freitas pelo ideal de criar um lugar mágico, onde
a ciência se desenvolve reestruturando vidas.
À Dra. Ana Claudia Martins Sampaio Teixeira, do setor de Fisiologia do HRAC, que me recebeu no setor de
Fisiologia e orientou durante todos os exames de eletromiografia.
Às Doutoras Inge Elly K. Trindade; Ana Paula Fukushiro e
Renata Paciello Yamashita que fazem do setor de Fisiologia do
HRAC, exemplo de organização, de apoio à ciência, agradeço
muito a acolhida.
Aos Doutores Luiz Gustavo Nascimento de Melo, Flávia Fontão,
Giedre Berretin, e Marileda Tomé, pela ajuda inestimável no início e
planejamento deste trabalho, e pelo exemplo de inteligência e
humildade dentro do universo científico, pela essência em serem
verdadeiros professores.
Aos setores de Implantodontia Prótese e Radiologia, também envolvidos nesta pesquisa, agradeço a
acolhida.
IV
Aos amigos Dr. Pedro Oliveira, Dra. Ana Lúcia de Almeida Fraga, Dra. Rosângela Cerigato, Sabrina,
Adriana D´laqua, Adriana Cortez, Profª. Carolina Battaiola, Profª. Roberta Pinto, Profª. Luciane Riehl,
Profª. Lígia Duarte, Profª. Janete Galante, Profª. Giane, Dra. Melissa, Dra. Trixy, Viviane Betoni, Tatiane
Totta, Profª. Juliana Garbino, Milena Nahas, e aos amigos do Centro Odontológico Pinelli Henriques
agradeço pela amizade e convivência agradável.
Aos funcionários do Setor de Pós Graduação, Andréia, Zezé e Rogério,
sempre dispostos a ajudar, agradeço pela amizade. A Denise da UEP
pela normatização do trabalho.
Ao Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela orientação na análise estatística.
Ao funcionários do Serviço de Prontuário e em especial à Fátima da Central de Agendamento, pela
ajuda, simpatia e disposição em colaborar.
Ao Jorge e Cacá do CPD e ao Edson do departamento de Fotografia pela atenção e suporte técnicos.
À Radiomemory, pela concessão de programa Radioimp, utilizado nesta pesquisa.
A minha querida irmã Mirela, que fez de sua vida um exemplo a ser seguido de garra, determinismo e
competência e ao querido James, por trazer alegria à família, agradeço o carinho e a amizade.
À minha família Bauruense:
Gregório, Elza e Ana Lúcia, agradeço a amizade e o ambiente familiar que me proporcionam.
A querida tia Lurdinha, que acompanhou minha vida desde os primeiros passos, cedendo-me amor e muito
carinho.
Finalmente, à Faculdade de Odontologia de Lins pela minha estimada formação
acadêmica, onde esta história começou.
V
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................. VII
LISTA DE TABELAS............................................................................................... IX
LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... X
RESUMO ................................................................................................................ XI
SUMMARY............................................................................................................. XII
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................1
2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................6
2.1 Remodelação óssea......................................................................................6
2.2 Alterações dimensionais ósseas em portadores de próteses.......................9
2.2.1 Alterações dimensionais positivas........................................................9
2.2.2 Alterações dimensionais negativas. ...................................................13
2.2.3 Comportamento estável das estruturas ósseas. ................................14
2.3 Atividade muscular massetérica..................................................................16
2.3.1 Força de mordida................................................................................16
2.3.2 Eletromiografia massetérica. ..............................................................22
3. OBJETIVOS........................................................................................................33
4. MATERIAL E MÉTODO......................................................................................35
4.1 Seleção da amostra. ...................................................................................35
4.2 Análise radiográfica.....................................................................................36
4.2.1 Radiografias panorâmicas..................................................................36
4.2.2 Digitalização das radiografias.............................................................37
4.2.3 Mensurações lineares dos sítios anatômicos.....................................39
4.3 Registro da força de mordida......................................................................41
4.4 Registro da atividade eletromiográfica massetérica ...................................42
4.4.1 Análise dos eletromiogramas. ............................................................45
5. RESULTADOS....................................................................................................50
5.1 Alterações dimensionais ósseas.................................................................52
5.2 Força de mordida. .......................................................................................53
5.3 Atividade eletromiográfica do músculo masseter........................................54
5.3.1 Contração voluntária isométrica máxima. ..........................................54
VI
5.3.2 Ato mastigatório..................................................................................55
5.3.3 Ciclo mastigatório ...............................................................................57
5.3.4.Amplitude mastigatória. ......................................................................59
5.4 Correlações entre a alteração dimensional óssea e a atividade muscular.61
5.4.1 Correlações entre o ganho ósseo direito e atividade muscular do lado
direito. ..........................................................................................................61
5.4.2 Correlações entre a alteração dimensional óssea esquerda e atividade
muscular do lado esquerdo. ........................................................................62
6. DISCUSSÃO.......................................................................................................64
7. CONCLUSÃO. ....................................................................................................74
8. REFERÊNCIAS...................................................................................................76
ANEXOS .................................................................................................................81
VII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Parâmetros usados para avaliação da altura óssea na região posterior
ao último implante de radiografias de pacientes reabilitados com prótese tipo
protocolo. ..........................................................................................................38
Figura 2 – Negatoscópio com a máscara de papel cartão usado como suporte
para fotografar as radiografias..........................................................................38
Figura 3 - Calibração das imagens digitalizadas ....................................................40
Figura 4 – Medição da altura óssea utilizando a ferramenta medida linear do
programa Radioimp 2000 .................................................................................40
Figura 5 - Gnatodinamômetro e célula carga em função na região de primeiro
pré-molar...........................................................................................................41
Figura 6 - Eletrodos de superfície...........................................................................44
Figura 7 - Eletrodos posicionados nos músculos masseteres e no
esternocleidomaistoídeo direito........................................................................44
Figura 8 - Cubos de cenoura e látex.......................................................................44
Figura 9 – Contração voluntária isométrica máxima por 5 segundos.....................46
Figura 10 – Determinação do ato (1), período de repouso/ relaxamento muscular
(2) e ciclo mastigatório (3) ................................................................................46
Figura 11 - Determinação da amplitude em µV ......................................................46
Figura 12 – Pontos demarcados para realização das medições............................48
Figura 13 - Calibração da imagem no programa Radioimp (Radiomemory)..........48
Figura 14 – Gráfico comparativo dos valores (em milímetros) das médias das
medidas obtidas do lado direito e do lado esquerdo, sendo os valores
positivos para o ganho ósseo e negativos para a reabsorção .........................52
Figura 15 - Gráfico comparativo das médias (em quilograma força) da força de
mordida máxima direita e esquerda .................................................................53
Figura 16 – Gráfico comparativo dos valores médios para a contração voluntária
isométrica máxima direita e esquerda..............................................................54
Figura 17 – Ato da mastigação habitual com cenoura, em segundos. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e direito .......56
Figura 18 - Ato da mastigação unilateral direita com látex, em segundos. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e
direito ................................................................................................................56
VIII
Figura 19 - Ato da mastigação unilateral esquerda com látex, em segundos. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e
direito ................................................................................................................56
Figura 20 - Ciclo da mastigação habitual com cenoura, em segundos. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e direito .......58
Figura 21 - Ciclo da mastigação unilateral direita com látex, em segundos. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e
direito ................................................................................................................58
Figura 22 - Ciclo da mastigação unilateral esquerda com látex. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e direito .......58
Figura 23 - Amplitude da mastigação habitual com cenoura, em micro-voltes
(µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados
esquerdo e direito .............................................................................................60
Figura 24 - Amplitude da mastigação unilateral direita com látex, em micro-voltes
(µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados
esquerdo e direito .............................................................................................60
Figura 25 - Amplitude da mastigação unilateral esquerda com látex, em micro-
voltes (µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados
esquerdo e direito .............................................................................................60
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição geral dos dados sobre caracterização da amostra,
alteração dimensional óssea e atividade muscular massetérica dos 10
pacientes...........................................................................................................50
Tabela 2 - Valores médios das alterações dimensionais ósseas e dos
parâmetros de atividade muscular massetérica de ambos os lados de todos
os 10 pacientes (média ±desvio-padrão)..........................................................51
Tabela 3 – Médias (em milímetros), desvios padrão e p referente ao Teste t para
grupos dependentes, com nível de significância de 5% para alterações
dimensionais ósseas entre os lados direito e esquerdo...................................52
Tabela 4 – Médias (em quilograma força - Kgf), desvios padrão e p referentes ao
teste t para grupos dependentes, com nível de significância 5% para força de
mordida máxima ...............................................................................................53
Tabela 5 – Médias (em micro-voltes - µV ), desvios-padrão e p referentes ao
teste t para grupos dependentes, com nível de significância 5% para
contração voluntária isométrica máxima do músculo masseter.......................54
Tabela 6 – Valores do ato mastigatório para habitual com cenoura, em segundos
(s)......................................................................................................................55
Tabela 7 - Valores do ato mastigatório para mastigação unilateral de látex
direita, em segundos (s) ...................................................................................55
Tabela 8 - Valores do ato mastigatório para mastigação unilateral de látex
esquerda, em segundos (s)..............................................................................55
Tabela 9 – Valores do ciclo mastigatório para habitual com cenoura, em
segundos (s) .....................................................................................................57
Tabela 10 - Valores do ciclo mastigatório para mastigação unilateral de látex
direita, em segundos (s) ...................................................................................57
Tabela 11 - Valores do ciclo mastigatório para mastigação unilateral de látex
esquerda, em segundos (s)..............................................................................57
Tabela 12 - Valores da amplitude da mastigação para mastigação habitual com
cenoura, em micro-voltes (µV)..........................................................................59
Tabela 13 - Valores da amplitude da mastigação para mastigação de látex
unilateral de direita, em micro-voltes (µV) ........................................................59
Tabela 14 - Valores da amplitude da mastigação para mastigação de látex
unilateral esquerda, em micro-voltes (µV).......................................................59
Tabela 15 - Correlações entre o ganho ósseo direito e atividade muscular do
lado direito ........................................................................................................61
Tabela 16 - Correlações entre a alteração dimensional óssea esquerda e
atividade muscular do lado esquerdo...............................................................62
X
LISTA DE ABREVIATURAS
µV Micro-voltes
cm Centímetros
CPD Centro de Processamento de Dados
CVIM Contração voluntária isométrica máxima
FM Força de mordida máxima
HRAC Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
Kgf Kilograma força
MHC Mastigação habitual com cubos de cenoura
mm Milímetros
ms Mile-segundos
MUD Mastigação unilateral direita com látex
MUE Mastigação unilateral esquerda com látex
p
Nível de significância - estatística
s Segundos
V Voltes
XI
RESUMO
LOPES MMW. Atividade Muscular e alterações mandibulares em usuários de prótese fixa
implanto suportada [dissertação]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias
craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2006.
Objetivo: As alterações na altura óssea da região posterior ao último implante mandibular
em indivíduos reabilitados com próteses fixas implanto suportadas foram correlacionadas
com força de mordida (FM) e com a atividade massetérica em função. Métodos:
radiografias panorâmicas antes e 1 ano depois da reabilitação de 10 pacientes do Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC – USP), foram avaliadas quanto à
presença de alteração dimensional óssea. A FM foi registrada por meio de um
gnatodinamômetro. Eletromiografia dos masseteres foi realizada e traduzida pelos
parâmetros: contração voluntária isométrica máxima (CVIM) durante 5 segundos,
mastigação habitual de cenoura (MHC) e mastigação unilateral direita (MUD) e esquerda
(MUE) com látex. Resultados: houve um aumento médio da altura óssea mandibular de
0,23 ±0,4 mm; a FM média foi 42 ±5,9 Kgf e a CVIM foi de 66,7 ±23,7 µV. Os valores
médios para MHC foram: ato 0,52 ±0,02 s; ciclo 1,3± 0,67s e amplitude (potência) 85,98
±19,53µV; para MUD com látex foram: ato 0,59s, ciclo 0,89 ±0,22s amplitude 86,93
±26,67µV, e os da MUE com látex foram: ato 0,56s, ciclo 1,35 ±0,69s e amplitude 90,89
±32,96µV. Somente houve significância estatística do lado direito entre alteração
dimensional óssea e o ato da MHC (p= 0,036); do lado esquerdo com o ato da MUD com
látex - lado de balanceio (p= 0,026). Conclusão: o aumento médio da altura óssea na
região posterior da mandíbula não se correlacionou significantemente com a maioria dos
parâmetros analisados, sugerindo que a duração, mais que a potência da atividade
muscular pode ter influência nas alturas observadas.
Descritores: implantes dentários, reabsorção óssea, eletromiografia
XII
SUMMARY
LOPES, MMW. Muscular activity and mandibular bone changes on patients provided with
implant-supported fixed prosthesis [thesis]. Bauru: Hospital for Rehabilitation of
Craniofacial Anomalies, University of São Paulo; 2006.
Objectives: Changes on mandibular high posterior to the most distally positioned implant
on patients provided with implant-supported fixed prosthesis were related to bite force (FM)
and functional maseteric activity. Methods: orthopantograms taken before and one year
after rehabilitation of 10 patients from the Hospital for Rehabilitation of Craniofacial
Anomalies (HRAC-USP) were evaluated. The FM was registered by a gnatodynamometer.
Electromyography of masseteric muscle was performed and interpreted as follows:
maximum voluntary isometric clench (CVIM) during 5 seconds, habitual chewing of carrot
(MHC) and unilateral right (MUD) and left (MUE) chewing with latex. Results: there was a
mean increases in mandibular bone high of 0,23 ± 0,4mm; the mean FM was 42 ±5,9Kgf
and CVIM was 66,7 ± 23,7 µV. The mean values for MHC were: act 0,52± 0,02s; cycle 1,3±
0,67s and the voltage amplitudes 85,98± 19,53µV; for MUD with latex the values were: act
0,59s, cycle 1,35 ± 0,69s and voltage amplitudes 90,89± 32,96µV. There was only
statistically significant difference between dimensional bone changes and act of MHI (p=
0,036) for the right side; and for the left side between MUD act with latex and balance side
(p=0,026). Conclusions: the mean increase on bone high observed at the posterior region
of the mandible was not significantly related to the majority of the analyzed parameters.
This suggests that the lasting more than the amplitude of the muscular activity may have
influenced the measurements observed.
Key words: dental implants, bone resoption , electromyography
1. INTRODUÇÃO
Introdução
Lopes MMW, 2006
2
1. INTRODUÇÃO.
A osseointegração é definida como uma conexão direta, estrutural e
funcional entre a estrutura óssea organizada e a superfície de um implante que
esteja em função (Adell et al 1981 e Brånemark 1985). Aceita-se que o avanço
nas etapas reabilitadoras depende deste fenômeno.
A evolução dos achados científicos descreve a reabsorção do rebordo
alveolar de indivíduos desdentados tanto reabilitados com próteses totais
convencionais quanto não reabilitados (Tallgren 1972), o que pode dificultar, ou
mesmo inviabilizar a instalação de implantes. Entretanto, há relatos de que pode
haver aumento gradativo em volume e/ou densidade da estrutura óssea do
rebordo alveolar em indivíduos reabilitados com próteses implanto suportas
(Morton Júnior e Natkin 1988, Taylor 1989, Oikarinen e Siirilä 1992, Nakai et al
2000 e Reddy et al 2002). Esta alteração dimensional pôde ser verificada pela
análise criteriosa de radiografias panorâmicas obtidas antes e anos após o
tratamento por alguns autores (Adel et al 1981, Taguchi et al 1997, Wright et al
2002, Reddy et al 2002 e Melo 2005) que não puderam correlacioná-la com
nenhum fenômeno.
A mastigação é uma função que é aprendida e desenvolvida de acordo com
o crescimento ósseo e erupção dentária (Bresin 2001 e Bresin e Kiliaridis 2002). O
ato mastigatório é constituído de uma fase de elevação da mandíbula e de uma
fase oclusal. No ato mastigatório, há contração isotônica dos músculos elevadores
da mandíbula durante a fase de elevação. Durante a fase oclusal, ocorre a
contração isométrica destes músculos (Barco 2002). O aumento da atividade
muscular nos pacientes reabilitados com próteses implanto suportadas (Haraldson
et al 1979, Leung e Lai 2000 e Ferrario et al 2004a) que é demonstrado pela
Introdução
Lopes MMW, 2006
3
eletromiografia, pode justificar a resposta aposicional óssea nessas situações. A
amplitude dos potenciais de ação muscular pode ser interpretada por dados
cedidos por esse exame, podendo quantificar a atividade muscular como um todo,
objetivando um melhor entendimento da fisiologia do complexo estomatognático,
onde a análise da função neuromuscular é captada e registrada por potenciais de
ação que precedem a contração muscular (Nagasawa et al 1988, Jarabak 1954 e
Karkasis 2002).
O uso da eletromiografia, com o intuito de mensurar a atividade dos
músculos elevadores da mandíbula foi proposto por Moyers (1949), quando
comparou a atividade mastigatória de indivíduos normais com indivíduos
portadores de má-oclusão, demonstrando que há diferenças significativas entre os
grupos, mas que ocorre a equiparação dos valores após a correção da má
oclusão.
A interligação entre os fenômenos de alterações dimensionais ósseas
mandibulares e do aumento da atividade muscular dos pacientes reabilitados por
próteses tipo protocolo Brånemark (1985) é incerta e não há dados a respeito da
ocorrência destes fenômenos em pacientes com fissura congênita labiopalatina.
Brånemark (1985) afirmou que a força de uma carga oclusal transmitida ao tecido
ósseo, através dos implantes osseointegrados, promove um estímulo adequado
para remodelação do tecido ósseo entre os implantes, mantendo a altura, volume
e, eventualmente, promovendo aumento da densidade óssea. A carga
biomecânica sobre próteses totalmente implanto suportadas parece permitir a
preservação do tecido ósseo distalmente ao forame mentoniano, resultando em
não reabsorção da mandíbula desdentada.
Introdução
Lopes MMW, 2006
4
Esta pesquisa pretendeu, por meio de avaliações radiográficas e
eletromiográficas, buscar eventual correlação entre a força de mordida, atividade
muscular, e alterações dimensionais na região posterior da mandíbula de
indivíduos com fissura congênita labiopalatina do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais – Universidade de São Paulo (HRAC-USP) reabilitados
com próteses fixas implanto suportadas e, com base nessas informações, levantar
possibilidades terapêuticas e preventivas para a reabsorção óssea pós-exodontias.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
6
2. REVISÃO DE LITERATURA.
Para melhor entendimento, este capítulo foi dividido em tópicos que
abordam os principais fenômenos observados no indivíduo desdentado que passa
a fazer uso de prótese implanto suportada e a metodologia utilizada para avaliar
esses fenômenos:
2.1 Remodelação óssea;
2.2 Alterações dimensionais ósseas em portadores de próteses;
2.3 Atividade muscular massetérica.
2.1 Remodelação óssea.
Atwood e Coy (1971) estudaram clinicamente e por radiografia lateral
(Wehmer Cephalostat) a reabsorção dos rebordos alveolares (a partir de 24 pontos
anatômicos previamente selecionados) após exodontias múltiplas. Para isto, 76
indivíduos (44 homens e 32 mulheres com idade média de 65,2 ±10 anos) foram
selecionados e assim divididos: até dois anos após as exodontias (grupo 1), de 2 a
10 anos após as exodontias (grupo 2), de 10 a 20 anos após as exodontias (grupo
3) e mais que 20 anos após as exodontias (grupo 4). Os rebordos alveolares
foram classificados nas seguintes categorias: categoria III, alto e bem
arredondado; categoria IV, em forma de faca; categoria V, baixo mas bem
arredondado e VI, depressivo. Observaram que 68% dos rebordos maxilares
pertenciam à categoria III, dos quais 50% eram do grupo 4. Cinqüenta e quatro
por cento dos rebordos mandibulares pertenciam à categoria IV, dos quais 80%
dos casos eram do grupo 1. Quinze indivíduos (20%) tiverem reabsorção óssea de
1mm por ano, sendo que houve um caso em que a reabsorção óssea foi de 2,2mm
num período de 3 anos na região da mandíbula. Os autores verificaram que o
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
7
processo de reparo ósseo gera alterações marcantes na altura e espessura do
rebordo, o qual passado determinado tempo, entra em atrofia. Observaram ainda
correlação positiva entre a reabsorção óssea e fatores anatômicos (quantidade de
rebordo residual após as exodontias, densidade óssea) e essas reabsorções são
mais evidentes em indivíduos acima de 50 anos do sexo feminino. Esta correlação
positiva entre a reabsorção óssea residual também esteve relacionada com o uso
prolongado de prótese por mais de 8 horas por dia.
Tallgren (1972) avaliou o comportamento do osso alveolar residual de 29
pacientes, de ambos os sexos, de 33 a 88 anos de idade, reabilitados com prótese
total e “overdentures” por meio da análise de radiografias laterais padronizadas e
concluiu que esses rebordos passam por uma constante redução de volume
provavelmente irreversível e inevitável, como resultado da geração de forças
promovida pelo uso das próteses, o que resulta em alteração da morfologia
(prognatismo) e diminuição do comprimento da face. Os autores afirmaram que o
contorno posterior das próteses “overdentures” contribui para o processo de
reabsorção.
Amostras de tecido ósseo removidas de alvéolos humanos 4, 6, 8, 10, 12 e
16 semanas após exodontias de dentes não vitais ou de raízes residuais de 10
pacientes, foram analisadas microscopicamente por Evian et al (1982). O estudo
revelou que existem duas fases de regeneração óssea: de 4 a 8 semanas pós
exodontia, quando existe uma proliferação de células osteoblásticas dentro do
alvéolo e de 8 a 12 semanas, quando há maturação e formação do padrão
trabecular. Os autores comprovaram que o reparo ósseo se processa até a 12ª
semana após a exodontia e a partir daí, ocorre uma estabilização do trabeculado
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
8
ósseo com pouca ou nenhuma evidência de células osteoblásticas capazes de
formar tecido ósseo novo, caracterizando, portanto, uma atrofia do tecido.
A correlação entre função muscular e crescimento ósseo em ratos foi
estudada por Bresin (2001). O autor citou que há adaptação dento-esqueletal de
ratos jovens submetidos a dietas com várias consistências mediante o aumento da
dimensão oclusal gerada por um dispositivo inter-oclusal. Foi analisada a estrutura
óssea interna por meio de radiografias e videodensitometria. O autor concluiu que
uma dieta líquida reduz o crescimento ósseo na região angular da mandíbula; a
dimensão transversal num corte seccional da área dento-alveolar é menor. Os
ratos submetidos a dietas líquidas tiveram a função muscular do masseter
diminuída, o que resultou em deformidades ósseas mandibulares tanto no sentido
transversal quanto no sentido sagital. Os autores afirmaram que cargas reduzidas
nos molares e em outras regiões resultam em menor estimulação da cadeia
osteoblástica, resultando em um trabeculado menos intensificado, inibindo
também, a aposição óssea na região angular, diminuindo a dimensão vertical e a
secção transversal dento alveolar.
Bresin e Kiliaridis (2002) analisaram os efeitos da hiperfunção sobre a
musculatura de ratos e sobre o crescimento crânio-mandibular usando
metodologia semelhante ao trabalho dos mesmos autores datado 2001. Para isso,
52 ratos jovens (±3semanas) foram divididos em dois grupos aos quais foram
administrados, durante duas semanas, alimentos rígidos e macios respectivamente
combinados com o uso de um bloco de levantamento de mordida de 2 mm de
espessura interposto entre os molares. Foram realizadas marcações de amálgama
em cada metade direita das mandíbulas no momento zero. Duas semanas após,
radiografias laterais foram superpostas às radiografias iniciais tomando como base
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essas marcações de amálgama. Os resultados demonstraram que nos ratos que
receberam alimentos macios, houve um crescimento ascendente do focinho, o
ramo mandibular era menor, houve menor deposição de tecido ósseo no bordo
inferior da mandíbula, inibição no crescimento dos molares superiores e intrusão
dos molares inferiores. O grupo que recebeu alimento rígido teve menores
alterações no plano oclusal, na erupção dos molares superiores e aposição óssea
em diferentes locais do ramo da mandíbula. Os autores concluíram que a
capacidade mastigatória reduzida afeta negativamente o padrão do crescimento
craniofacial.
2.2 Alterações dimensionais ósseas em portadores de próteses.
2.2.1 Alterações dimensionais positivas.
Burkes Junior et al (1985) buscaram as possíveis causas que resultam em
crescimento ósseo abaixo dos pônticos de próteses fixas posteriores. Para isto,
estudaram radiografias feitas após a instalação de próteses em 9 indivíduos
saudáveis (5 homens e 4 mulheres) com idade variando entre 42 e 68 anos. Seis
dos 9 indivíduos apresentavam “torus mandibularis”. Os autores relataram que o
crescimento ósseo abaixo do pôntico impossibilitava o uso de fio dental e trazia
desconforto que, de forma geral, era decorrente de uma estimulação funcional,
predisposição genética ou irritação crônica suave. Os autores excluíram do estudo
pacientes com tumores de “Paget”, os que faziam uso de medicamentos,
portadores desordens endócrinas, desajuste oclusal, alteração genética ou
infecções periodontais. Não atribuíram a nenhuma causa específica a ocorrência
dos crescimentos ósseos. Citaram, entretanto, a semelhança radiográfica e
histológica entre as exostoses sub-pônticas e “torus mandibularis”.
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Dezenove casos de alterações dimensionais ósseas de caráter positivo de
forma crônica foram relatados também por Morton Júnior e Natkin (1988). Os
crescimentos ósseos foram encontrados em regiões abaixo dos pônticos de
próteses fixas na região de pré-molares e molares de 16 pacientes, sendo que em
3 pacientes as alterações dimensionais ósseas eram bilaterais. Os achados foram
evidenciados por meio de exames radiográficos ou quando o crescimento ósseo
podia ser visualizado em exames clínicos de rotina. Os achados radiográficos
variaram de forma, tamanho e densidade estrutural quando comparados à
estrutura óssea adjacente e apresentaram, de uma forma geral, maior opacidade.
Os autores realizaram biópsias em 8 dos 16 pacientes e concluíram que, como a
histologia do osso lamelar apresentava características normais, não era possível
definir uma etiologia, mas ressaltaram haver possibilidade de alterações de
interesse genético ou de agentes traumáticos podendo contribuir para a ocorrência
do fenômeno.
Taylor (1989) relatou um caso de aposição óssea na região posterior de
mandíbula de um homem com 50 anos de idade após 2 anos e 8 meses de
instalação de uma prótese implanto suportada tipo “protocolo” inferior com 5
implantes, sendo que como antagonista, o paciente utilizava uma prótese total
convencional. Durante a consulta de retorno, foi constatada higiene oral e saúde
periimplantar excelentes, mas o paciente queixou-se quanto à dificuldade durante
o uso do fio dental por baixo dos pônticos. Após medições de radiografias
panorâmicas padronizadas com redução do coeficiente de magnificação, foi
encontrado um acréscimo em altura óssea de 0,5mm na região sub-pôntica. O
autor não foi conclusivo quanto às possíveis causas etiológicas para este
crescimento, sugerindo mais investigações, mas descartou a possibilidade de
bruxismo, pois o paciente relatou dormir sem a prótese superior.
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Okarinen e Siirilä (1992) demonstraram, a partir de um relato de caso
clínico, que o tecido atrofiado de uma mandíbula edêntula pode ser substituído por
tecido ósseo reparativo após a devolução da função mastigatória. Os autores
relataram que uma paciente de 41 anos com boa higiene oral e saúde periodontal
que havia ficado desdentada por 8 anos, foi reabilitada com prótese fixa sobre 5
implantes osseointegrados na região anterior da mandíbula e prótese parcial
removível superior. Dois anos após, fizeram medições em radiografias
panorâmicas padronizadas e detectaram um aumento em altura do rebordo de
3,5mm na região distal aos implantes em ambos os lados. Não houve evidências
conclusivas quanto às causas prováveis, mas os pesquisadores afirmaram que
dieta, suplemento vitamínico e acentuado uso dos músculos da mastigação podem
resultar em crescimento ósseo.
Nakai et al (2000) relataram crescimento ósseo do rebordo alveolar na
região posterior da mandíbula associando-o com a colocação de implantes
osseointegrados. Para isto, radiografias panorâmicas padronizadas de 27
pacientes (11 mulheres e 16 homens) com mandíbulas edêntulas e reabilitadas
com próteses fixas sobre implantes (após 40 meses) foram analisadas. A borda
inferior da mandíbula foi usada como ponto de referência para a mensuração da
altura até a crista alveolar. Nas radiografias, os autores traçaram 10 linhas
transversais ao rebordo posteriormente ao último implante de cada um dos lados e
paralelas à linha que tangencia o processo coronóide da mandíbula. Os autores
consideraram a média entre as 10 medidas de ambos os lados. Dos 27 pacientes,
5 (±64 anos de idade) obtiveram aumento na altura da crista óssea de 3,3 a 8,6%,
não havendo resultado significativamente relevante. Nenhum destes pacientes
mostrou uma perda óssea maior que 0,6% na altura óssea da região posterior. Dos
5 pacientes que apresentaram aumento da altura óssea, 3 usavam prótese total e
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2 prótese parcial removível no arco oposto. Os autores atribuíram o crescimento
ósseo ao aumento do estresse na região de molares.
Reddy et al (2002) avaliaram o comportamento ósseo após reabilitação de
60 indivíduos com prótese fixa tipo protocolo inferior com 5 ou 6 implantes. O osso
foi analisado por radiografias panorâmicas realizadas 1, 2, 3 e 4 anos após a
reabilitação. Na padronização das medidas, os autores preconizaram pontos fixos
na imagem radiográfica partindo de uma tangente que passava na distal do último
implante,produzindo linhas paralelas que seccionavam o corpo da mandíbula em
distâncias de 5, 10, 15 e 20 mm. Os autores observaram acréscimo ósseo
mandibular significativo (p<0,05) cujo valor médio foi de 0,93mm e este ganho
ocorreu principalmente no primeiro ano após a instalação da prótese. Observaram
ainda que 54% das extensões distais das infra-estruturas estavam em contato com
o rebordo mandibular no 3º ano de uso das próteses. Especularam que o
crescimento da mandíbula poderia ser o resultado do estímulo aumentado dos
músculos da mastigação sobre o tecido ósseo com deposição de tecido
mineralizado, conforme preconiza a lei de Wolff.
A análise de radiografias panorâmicas também foi realizada por Wright et al
(2002), que estudaram o comportamento ósseo residual da área óssea posterior
da mandíbula de 21 pacientes com 56 anos em média reabilitados com
“overdentures” implanto suportadas. Outros 24 indivíduos de 64 anos em média
portadores de “próteses fixas sobre 5 ou 6 implantes” foram avaliados. Nos
pacientes com “overdentures” houve decréscimo ósseo na área posterior da
mandíbula de aproximadamente 1,1% ao ano, enquanto houve aumento de 1,6%
ao ano nos pacientes reabilitados com “próteses fixas implanto suportadas”. Os
resultados não trouxeram dados que pudessem correlacionar sexo, idade ou
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tempo em que o indivíduo ficou desdentado antes da reabilitação, com os
fenômenos observados.
Roberts (2005) acompanhou 83 pacientes desdentados reabilitados com
próteses tipo justa-ósseo (sub-periostais) por 24 anos. Para isto, realizou uma
análise detalhada da história médica, exames intra-orais e radiografias
panorâmicas oriundas de um mesmo aparelho de magnificação conhecida. As
medições realizadas nas radiografias com compasso milimétrico na região de pré-
molares de cortical inferior a cortical superior, mostraram crescimento ósseo
variando de 1,34mm a 4,41mm (média 2,87 ±2,17 mm). Como conclusão, o autor
afirmou que a melhora da mastigação está associada aos conceitos da lei de
Wolff, onde uma área de tensão óssea estimula os osteoblastos, levando às
alterações ósseas dimensionais de caráter positivo (aposição).
2.2.2 Alterações dimensionais negativas.
Com o intuito de confirmar o comportamento da interface de
osseointegração, Adell et al (1981) realizaram um estudo durante o período de 15
anos em 2768 implantes instalados cirurgicamente por técnica padronizada em
191 maxilas e 219 mandíbulas de 370 pacientes (230 mulheres e 140 homens),
com idade média, de 53 ±11 anos quando da instalação dos implantes. Foram
instaladas próteses tipo protocolo superiores e inferiores. Os autores avaliaram a
altura óssea do rebordo anualmente em radiografias panorâmicas dos pacientes,
tendo como parâmetro a medida já conhecida da altura do implante instalado e
assim, encontraram uma perda marginal no sentido transversal do rebordo
periimplantar de 1.5mm durante o primeiro ano após a reabilitação, que
posteriormente passou a ser de 0,1mm anualmente.
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Jacobs et al (1992) avaliaram a reabsorção óssea da região posterior de
mandíbulas reabilitadas proteticamente após intervalo médio de 10 anos de
edetulismo. Para isto analisaram radiografias panorâmicas de 30 pacientes (9
homens, 21 mulheres) reabilitados com próteses “overdenture” implanto
suportadas tipo barra, com dois implantes de sustentação; 25 pacientes (6
homens, 19 mulheres) com prótese fixa tipo protocolo Brånemark com 4 a 6
implantes e 85 pacientes (16 homens e 69 mulheres) reabilitados com prótese
total convencional. As medições das áreas dos rebordos por meio de pontos
anatômicos previamente determinados, formando um quadrilátero, foram repetidas
num período de 10 dias por dois examinadores. Para as próteses “overdentures” a
reabsorção anual variou numa média de 14 ±20%, para as próteses totais foi de
10±19% e para as próteses fixas sobre implantes a reabsorção anual média
observada foi de 4± 6%. Este estudo demonstrou que as reabsorções ósseas
posteriores para as próteses “overdentures” são ligeiramente mais evidentes que
para as próteses totais nos primeiros 2 anos, mas que ao longo de 10 anos, estes
valores se equivalem. A porcentagem de mulheres na pré-menopausa com
reabsorção óssea de importância é de 11%, contrastando com 21% relatado no
grupo feminino como um todo. Os autores concluíram que a indicação de
overdentures para pacientes jovens não tem, a longo prazo, um prognóstico
favorável devido a ocorrência de reabsorções e que as reabsorções são menos
evidentes nos arcos reabilitados com próteses fixas sobre implantes.
2.2.3 Comportamento estável das estruturas ósseas.
Von Wowern e Gotfredsen (2001) avaliaram o comportamento ósseo
mandibular de 22 pacientes de ambos os sexos e idade variando de 54 a 78 anos
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reabilitados com próteses implanto suportadas tipo “overdenture”, sendo 11 com
“attachment” tipo barra-clip e 11, tipo bola (grupo over) e compararam os valores
obtidos com pacientes com dentição normal e características semelhantes (grupo
controle). Para isso, realizaram medições do osso marginal mesial e distalmente
aos implantes em radiografias periapicais padronizadas aos 2 e 5 anos após a
instalação das próteses. Aos 5 anos, todos os implantes estavam estáveis e as
próteses satisfatórias. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi relatada
quando compararam a condição óssea da região de pré-molares entre os sistemas
de “attachment” (p>0,05); houve uma pequena tendência de aumento da
densidade óssea na região de pré-molares (p<0,001) aos 2 anos em relação aos 5
anos. Mediante os resultados, concluíram que a carga mastigatória devolvida aos
pacientes após a reabilitação com prótese implanto suportada minimiza a
reabsorção fisiológica relacionada com o avanço da idade e atrofia tecidual do
rebordo alveolar e que este evento independe do tipo de “attachment”; os autores
ainda concluíram que a prótese implanto suportada é um alternativa para
pacientes com propensão à perda óssea como ocorre nos casos de osteoporose.
Melo (2005) investigou possíveis alterações dimensionais na região
posterior ao último implante em radiografias panorâmicas de 20 pacientes com
fissura congênita labiopalatina reabilitados com próteses implanto suportadas, 10
dos quais usavam próteses do tipo protocolo inferior e 10 portavam “overdentures”
inferiores. Realizou 5 medições de cada um dos lados (conforme a metodologia de
Reddy et al 2002) e, empregando o programa Radioimp (Radiomemory), avaliou
as alterações dimensionais ósseas após 1 ano. Para os pacientes reabilitados com
prótese implanto suportada tipo protocolo houve um aumento médio de 0,19mm e
para as próteses tipo “overdenture” houve uma diminuição média de 1,03mm sem
diferenças estatisticamente significante entre as duas medidas para os 2 grupos. O
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autor concluiu que nos indivíduos com fissura ocorrem alterações dimensionais
mínimas, com qualquer dos dois tipos de prótese, sugerindo que mecanismos de
aposição e reabsorção óssea nessas regiões estão equilibrados.
2.3 Atividade muscular massetérica.
2.3.1 Força de mordida.
Helkimo et al (1976) estudaram a magnitude das forças oclusais geradas na
região de molares e incisivos. Os testes foram realizados em 125 indivíduos com
15 a 65 anos de idade divididos em grupos conforme o sexo (57 homens e 68
mulheres). O dispositivo de mensuração de força (tipo garfo de célula carga) foi
posicionado pelos dedos indicadores e polegares nas regiões anterior e posterior
dos arcos. No grupo masculino a força de mordida para região de molares foi de
39Kgf (382,3N) e na região incisal foi de 18Kgf (176,4N). O valor médio máximo
observado para o grupo das mulheres foi de 22Kgf (215,6N) para região de
molares e de 11Kgf (107,8N) para a região de incisivos. As mulheres e idosos
utilizaram uma menor força de mastigação quando comparadas com pessoas mais
jovens e homens, numa média geral de 30,5Kgf para região posterior e 14,5Kgf
para região anterior. Os autores concluíram que quanto mais dentes naturais os
indivíduos possuem, maior é a intensidade da força de mordida.
Haraldson et al (1988) avaliaram 9 indivíduos (3 mulheres e 6 homens com
idade média de 63 anos) reabilitados com prótese tipo “overdenture” inferior. Os
indivíduos foram estudados em dois tempos distintos: primeiro, com o uso de
prótese total (grupo PT) e depois de 1 ano de reabilitação com “overdenture”
(grupo OVER). A força máxima de mordida durante a mastigação foi medida por
um dispositivo de mensuração de força (tipo garfo de célula carga) na região de
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pré-molares onde o paciente sentisse maior conforto. Os valores encontrados
foram para o grupo PT do lado direito, 30N (3,06 Kgf ±9,8) e para o lado esquerdo
29,4N (2,99Kgf ± 12). Os valores encontrados para os mesmos pacientes,
reabilitados com “overdenture” (grupo OVER) foram lado direito 50N (5,1 Kgf
±28,8) e para o lado esquerdo 47,1N (4,8Kgf ± 26,6). Os autores concluíram que
as próteses “overdentures” quando comparados às próteses totais possibilitam
melhoria na função mastigatória, provavelmente pela boa retenção e estabilidade.
Os autores também concluíram que cargas mastigatórias aplicadas nas regiões
posteriores da “overdenture” podem resultar em reabsorção óssea próximas ao
implantes pela resultante de forças desfavorável.
Fontijn-Tekamp et al (1998) propuseram correlacionar a força de mordida
de pacientes reabilitados com próteses implanto suportadas com o grau de apoio
dos implantes e suas características. Foram registradas forças de mordida
unilaterais de 53 mulheres e 15 homens (com idade média de 59 anos) divididos
em 3 grupos: prótese tipo “overdenture” com 3 ou 5 clipes e extensão distal em
“cantilever” (OVER 1), prótese “overdenture” com 2 “attachment” tipo bola ou 1
clipe (OVER 2) e o terceiro grupo com prótese total (PT). A força de mordida
máxima foi captada por meio de um dispositivo tipo “strain-gauge”, com altura de
3,8mm na região dos primeiros molares. A força máxima para homens foi 25,15
±65,5Kgf para o grupo OVER 1, 23,84 ±62Kgf para o grupo OVER 2 e
12,61±18,6Kgf para o grupo PT para o lado direito e para o lado esquerdo foram:
27,17±104 Kgf para o grupo OVER 1, 24,88 ±61Kgf para o grupo OVER 2
e14,79±40,4 Kgf para o grupo PT. A força máxima para mulheres foi 17,97 ±48Kgf
para o grupo OVER 1, de 16,43 ±79,4Kgf para o grupo OVER 2 e de 8,73
±38,8Kgf para o grupo PT do lado direito; para o lado esquerdo os valores foram:
18,3 ±57,4 Kgf para o grupo OVER 1, 17,95 ±71,7Kgf para o grupo OVER 2 e
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10,18 ±43,8 Kgf para o grupo PT. Os resultados indicaram que as mulheres têm
valores para a força de mordida significativamente mais baixos do que os homens
(p<0,001). Os valores para arcos reabilitados com prótese total foram
expressivamente mais baixos (de 60 a 200%), porém, os valores das forças não
diferiram do número de implantes de suporte nem do sistema “attachment”.
Concluíram que as características do sistema de “attachment” não refletem na
capacidade mastigatória dos indivíduos reabilitados com próteses implanto
suportadas tipo overdenture.
Fontijn-Tekamp et al (2000) sugeriram a comparação entre força e a
eficiência mastigatória de indivíduos reabilitados com “overdentures” implanto
suportadas com as de indivíduos reabilitados próteses dento-suportadas (58,3 ±8,8
anos de idade), próteses totais (59 ±6,6 anos de idade) e dentição normal (44,6±
19,73 anos de idade). A força unilateral foi obtida por meio de um dispositivo tipo
“strain-gauge”, com altura de 3,8mm, colocado na posição dos pré-molares. Os
pacientes foram instruídos a apertar com a força equivalente a sua mastigação
normal e a força máxima com que eles pudessem apertar o dispositivo. Os autores
também realizaram a avaliação da eficiência mastigatória para cubos de silicone
de 3 cm
3
(Optosil® Bayer Dental - Germany) coletando partículas aos 10, 20, 40 e
60 ciclos mastigatórios. Os resultados demonstraram que a força de mordida de
pacientes reabilitados com “overdentures” implanto suportadas foi de 16,8Kgf; com
dento-suportada foi de 12,24Kgf; em pacientes usuários de prótese total, foi de
9,7Kgf. Nos jovens com dentição natural foi de 40Kgf e nos idosos foi de 29,6Kgf.
Assim, os autores concluíram que a força de mordida máxima não tem correlação
estatisticamente significante com a eficiência mastigatória no grupo de pacientes
reabilitados com “overdentures” implanto suportadas (0,17 p<0,005). Entretanto,
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houve correlação estatisticamente significante com próteses totais (-0,34 p<0,005),
em jovens com dentição natural ( -0,52 p<0,001) e idosos ( -0,8 p<0,001).
Gartner et al (2000) concluíram não haver diferença estatisticamente
significante entre a coordenação da musculatura mastigatória durante mastigação
habitual e mastigação dirigida quando avaliada por meio da força mastigatória e
eletromiografia. Estes resultados foram extraídos da análise da mastigação de
goma de mascar. Foram analisados 25 pacientes parcialmente desdentados e
reabilitados com prótese sobre implante (grupo implante) e 32 pacientes com
dentição natural (grupo controle). Os valores médios da força mastigatória para o
grupo com implante foram 47,77f ± 9 kg para o lado do arco reabilitado com
implante e 38,37 ±10 Kgf para o lado com dentição normal. Para o grupo controle,
a média da força mastigatória foi de 53,18 ±16,93Kgf. Os autores concluíram que,
quer na mastigação habitual, quer na mastigação dirigida, os pacientes
demonstraram atividade mastigatória coordenada sem diferenças estatisticamente
significante quando os valores são comparados com o grupo controle.
Leung e Lai (2000) avaliaram se a habilidade no controle da força de
mordida era influenciada pela ausência do ligamento periodontal em pacientes
reabilitados com prótese fixa sobre implante em um dos lados do arco. No estudo
18 mulheres e 2 homens com idade média de 51 anos reabilitados com prótese
fixa sobre implante foram submetidos aos testes onde se utilizou um
gnatodinamômetro tipo célula de carga com base de “strain-gage” posicionado na
região de pré-molares. Aos pacientes foi solicitado que exercesse sua força
máxima de mordida. O teste foi repetido do lado oposto do arco, onde os pacientes
possuíam dentes naturais. O valor médio para o lado com implante foi 34,86Kgf
(341,65N) e para o lado com dentes naturais foi de 34,81Kgf (341,18N). Os
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autores concluíram que a prótese fixa não prejudica a dinâmica do fechamento
mandibular.
A potência dos músculos da mastigação foi estudada através da força de
mordida por Sampaio (2000) que propôs o estudo em 16 indivíduos com fissura
congênita de lábio e palato operados, antes e após cirurgia ortognática,
comparando os resultados com um grupo controle de 11 indivíduos sem fissura.
Aos indivíduos foi solicitado morder com a força oclusal máxima, sendo o
dispositivo tipo “strain-gauge” posicionado do lado direito. O valor médio para o
lado direito obtido no grupo controle foi de 51Kgf; nos indivíduos com fissura antes
da cirurgia ortognática foi de 16Kgf e a após cirurgia foi de 9kgf. O valor médio
para o lado esquerdo obtido no grupo controle foi também 51Kgf; nos indivíduos
com fissura antes cirurgia ortognática foi de 11,5Kgf e após a cirurgia foi de
13,5Kgf. A autora concluiu que os indivíduos com má oclusão apresentam valores
menores de força de mordida máxima, quando comparados com o grupo controle
e que após a cirurgia ortognática, estes valores não são estatisticamente maiores
(p<0,05).
Van Kampen et al (2002) avaliaram a força máxima (em Kgf) e contração
voluntária isométrica máxima (em µV) do músculo masseter de 18 pacientes,
primeiramente reabilitados com prótese total (grupo PT) e posteriormente
reabilitados com próteses implanto suportadas tipo “overdenture” com dois
implantes subdivididas nos três seguintes tipos distintos de conexão: grupo
magneto, barra e bola. As médias para a força máxima foram: grupo PT,
17,34±20Kgf, grupo magneto 31,6 ±35 Kgf, grupo barra 32,24 ±35 Kgf, grupo bola
35,3 ±29 Kgf. As médias para a amplitude da contração isométrica máxima foram:
grupo PT 179±25 µV, grupo magneto 295 ±46 µV,grupo barra 281 ±46 µV,grupo
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bola 290±39 µV. Os autores concluíram que há uma correlação estatisticamente
significante entre a força máxima e a amplitude isométrica máxima de mordida e
que não há diferença estatisticamente significante entre os tipos de conexão dos
implantes.
O estudo de Pereira (2004) analisou a força oclusal máxima de 45
pacientes com fissuras congênitas de lábio e palato entre 21 e 81 anos de idade
subdivididos quanto ao tipo de reabilitação protética em prótese parcial removível
(PPR) e prótese total (PT). Comparou os resultados obtidos com os de um grupo
controle de indivíduos sem fissuras de 21 a 49 anos de idade, com dentição
natural. A análise foi obtida por um gnatodinamômetro, mensurando três vezes na
região de incisivos e primeiros molares antes e depois da mastigação de cubos de
cenoura de 1cm X 1cm. Para efeito de análise foi considerado o maior valor obtido.
Os valores médios para a força de mordida máxima na região de molares antes da
mastigação com cubos de cenoura foram para o grupo controle, 44,6Kgf (17Kgf a
94Kgf); para o grupo com fissura e PPR 15,3Kgf (variando de 2,24Kgf a 40,9 Kgf),
e para o grupo com fissura e PT, 3,57Kgf (1,02Kgf a 11,42Kgf). Os valores médios
para a força de mordida máxima na região de molares após a mastigação com
cubos de cenoura foram para o grupo controle 49,6Kgf (variando de 20,7Kgf a
103Kgf), para o grupo com fissura e PPR, 19,18Kgf (variando de 2,04Kgf a
48,36Kgf), e para o grupo com fissura e PT 4,08Kgf (variando de 1,32Kgf a
1,22Kgf). De acordo com os resultados, os autores concluíram que após a
mastigação ocorre um aumento dos valores da força oclusal (p<0,05).
Ferrario et al (2004a) analisaram os valores da força de mordida máxima e
eletromiografia do masseteres e feixe anterior do temporal de 2 mulheres e 8
homens saudáveis com dentição natural, de 20 a 29 anos de idade. Os
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procedimentos foram repetidos após o intervalo de duas semanas (classificados
em primeira e segunda sessão). A força de mordida máxima foi obtida por meio de
um dispositivo tipo “strain-gauge” posicionado na região de pré-molares
bilateralmente. Os valores para as mulheres foram 67,55±5,6 Kgf na primeira
sessão e 63,32 ± 3,03 Kgf na segunda sessão. Os valores para os homens foram
de 77,93 ± 21,6 Kgf na primeira sessão e 82,18 ±21Kgf na segunda sessão.
Enquanto se realizava a força de mordida máxima, também eram obtidos os
valores da amplitude (contração voluntária isométrica máxima em µV) por meio da
eletromiografia dos músculos masseteres e feixe anterior do músculo temporais,
de maneira bilateral, com eletrodos bipolares (Duo-trode; Myo-Tronics USA). Os
valores para as mulheres foram 19,4 ±5,7 µV na primeira sessão e 17,85 ±1,6 µV
na segunda sessão. Os valores de amplitude durante a força de mordida máxima
para os homens foram de 9,31 ±2,7 µV na primeira sessão e 9,78 ±5,1 µV na
segunda sessão Os autores concluíram que não há diferença estatisticamente
significante entre a primeira e a segunda sessão (p<0,05).
2.3.2 Eletromiografia massetérica.
O uso da eletromiografia, com o intuito de mensurar a atividade dos
músculos elevadores da mandíbula, foi proposto por Moyers (1949), quando
comparou a atividade eletromiográfica (eletromiógrafo Offner Type com 6 canais)
do músculo temporal e masseter de 31 indivíduos divididos em dois grupos:
indivíduos com características normais de oclusão e indivíduos portadores de má
oclusão classe II divisão 1 de Angle. Para isto, eletrodos mono-polares com 1cm
de diâmetro foram posicionados superficialmente às fibras musculares. O autor
concluiu que nos pacientes com má oclusão classe II segunda divisão de Angle, os
potenciais de ação da musculatura têmporo-mandibular são completamente
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
23
normais. Concluiu também que alterações na função muscular podem ser
resultantes da má oclusão, mas que ocorre a equiparação dos valores após a
correção da má oclusão.
Haraldson et al (1979) compararam a função do sistema mastigatório de 13
mulheres entre 40 a 60 anos de idade com um dos arcos reabilitado com prótese
fixa sobre implante (tipo protocolo) tendo como antagonistas dentes naturais,
contra um grupo controle de dez mulheres com dentes naturais ou com próteses
fixas dento-suportadas. As pacientes foram questionadas quanto à qualidade de
suas próteses e quanto à mastigação. Foram também realizadas a avaliação da
força máxima, testes da atividade eletromiográfica durante a mastigação de
amêndoas e medidas da contração voluntária isométrica máxima (amplitude em
µV). Os autores encontraram satisfação das pacientes quanto à qualidade da
mastigação. A média da força de mordida máxima foi de 14,63Kgf (de 9.5Kgf a
23.9Kgf) para o grupo com implantes e para o grupo controle, a média foi de
17,3Kgf (de 10,5Kgf a 37,5Kgf). Para o grupo com implantes, as médias dos
resultados eletromiográficos para a amplitude mastigatória durante a mastigação
de amêndoas e para a contração voluntária isométrica máxima, foram de 8,3µV
(de 0 a 27,9µV) e 39µV (de 13µV a 93µV) respectivamente; as médias do grupo
controle para os resultados eletromiográficos de amplitude mastigatória e
contração voluntária máxima, foram 8,6µV (variando de 1,5 a 15,2µV) e 31µV
(variando de 8 a 230 µV) respectivamente, sendo estes dados não diferentes
estatisticamente (p<0,05). Os autores também concluíram que não há correlação
entre força mastigatória e idade; o tempo de instalação dos implantes pode ter
correlação positiva com a força mastigatória e indivíduos reabilitados com prótese
protocolo inferior possuem função mastigatória equivalente à de indivíduos com
dentição normal.
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Lopes MMW, 2006
24
Tallgren et al (1980) avaliaram o resultado da amplitude de eletromiografia
dos músculos da mastigação de pacientes submetidos ao tratamento reabilitador
com prótese total imediata superior e inferior. Para isto, 8 homens e 10 mulheres
de 24 a 69 anos de idade, sem histórico de disfunção têmporo-mandibular, que
necessitavam de prótese total imediata em ambos os arcos foram estudados
quanto à atividade eletromiográfica dos músculos masseteres e feixe anterior dos
temporais bilateralmente. Os testes foram realizados solicitando aos pacientes
executarem a contração voluntária isométrica máxima, após a instalação das
próteses nos intervalos de três semanas, três meses, seis meses e um ano. Os
autores concluíram que até o primeiro ano, existe uma acomodação da atividade
muscular causada pela adaptação inicial da prótese mediante o processo
regenerativo ósseo de reabsorção, e posicionamento mandibular.
Nagasawa et al (1988), defenderam o exame eletromiográfico como sendo
muito eficaz para o estudo da função dos músculos da mastigação permitindo
reprodutibilidade dos dados mediante conhecimento do coeficiente de variação dos
parâmetros de tempo (ato/atividade mastigatória e intervalo/relaxamento
muscular). Avaliaram também a atividade dos feixes anteriores do músculo
temporal bilateralmente de pacientes reabilitados com próteses totais por meio de
eletrodos de superfície. Os autores afirmaram que a eletromiografia pode
quantificar a atividade muscular como um todo, resultando num melhor
entendimento da fisiologia do complexo estomatognático, onde a análise da função
neuromuscular é analisado por potenciais de ação que precedem a contração
muscular. Este trabalho colaborou para argumentação favorável ao uso da
eletromiografia como parâmetro de avaliação da função mastigatória.
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Lopes MMW, 2006
25
Genaro et al (1994) avaliaram o comportamento dos músculos orbiculares
de 18 pacientes com fissura congênita labiopalatina (grupo fissura) com 24
voluntários (grupo controle) sem fissura por meio de eletromiografia com eletrodos
bipolares de superfície durante movimentos labiais como abertura bucal máxima,
compressão e protrusão labial máxima e emissão de alguns fonemas. Os autores
concluíram que o traçado da eletromiografia tem grande correlação com a força
muscular mensurada por células carga tipo “strain-gauges”, e que pacientes do
grupo com fissura apresentaram resultados de amplitude dos potenciais de ação
dos músculos orbiculares da boca significativamente maiores do que os do grupo
controle.
Jacobs et al (1995) avaliaram a contração voluntária isométrica máxima do
masseter de 7 pacientes reabilitados com prótese fixa tipo protocolo com 4 a 7
implantes em um dos arcos, e 10 pacientes reabilitados com prótese
“overdenture” implanto suportada com idade variando de 34 a 68 anos. O
experimento foi realizado no 1º e o 2º ano após a instalação das próteses. Para o
registro da atividade eletromiográfica, os pacientes ficaram confortavelmente
sentados, as medições foram realizadas com eletrodos bipolares com 2
centímetros de diâmetro bilateralmente (Dantec Medical and Scientific Equipament,
Skovlunde, Denmark) posicionados na intersecção entre uma linha paralela às
fibras do masseter e a linha que liga o tragus à asa do nariz, após a limpeza da
pele com álcool. Foi solicitado ao paciente apertar os dentes com intensidade
máxima por 5 segundos para o registro da contração voluntária isométrica máxima.
As médias dos resultados dos lados direito e esquerdo unidos foram para o grupo
“overdenture” logo após a reabilitação, 175µV; um ano após, 160µV e dois anos
após, 175µV. As médias para o grupo de protocolo logo após a reabilitação, a
média foi de 160µV; um ano após, 190µV e dois anos após, 260µV. Os autores
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
26
concluíram que não há diferenças entre os valores de pacientes reabilitados com
prótese implanto suportada protocolo ou “overdenture”. Os pacientes reabilitados
com prótese fixa sobre implante tipo protocolo desempenharam uma atividade com
valores inferiores logo após a instalação da prótese, provavelmente por receio de
fraturá-la.
Em estudo realizado por Sampaio (1997), foram obtidos dados sobre o ciclo
e o ato mastigatório de pacientes com fissuras labiopalatinas, já operados. Foram
comparados 12 pacientes com fissuras operadas e 11 indivíduos sem fissura com
idade variando de 19 a 24 anos. Aos indivíduos foi solicitado realizar 6 ciclos
mastigatórios com um tubo de látex de 0,7cm de diâmetro e 1cm de comprimento.
A duração média do ato mastigatório do músculo masseter direito foi 0,44 ±148s e
do esquerdo foi de 0,41 ± 107s para os indivíduos com fissura. Para os sem
fissura, a média foi de 0,33 ±79,5s para o lado direito e 0,34 ±95s para o lado
esquerdo. Os valores médios para o ciclo mastigatório dos pacientes com fissura
foram 0,82 ±175s para o lado direito e 0,79 ±157s para o lado esquerdo. Para o
grupo controle, encontrou-se 0,84 ±174s para o lado direito e 0,83 ±165s para o
lado esquerdo. Concluiu-se que os indivíduos com fissura apresentam o ato
mastigatório maior que os pacientes sem fissuras, (p<0,05), indicando que os
músculos analisados permanecem em maior estado de contração durante o ato
mastigatório nesses pacientes.
Teixeira (1997) realizou eletromiografia dos masseteres avaliando o ato,
ciclo e período de silêncio em 7 indivíduos com fissura labiopalatina portadores de
má oclusão com idade variando de 15 a 37 anos e em um grupo controle com
idade variando de 19 a 24 anos. Para a medição do ato e ciclo mastigatório, os
pacientes foram instruídos a mastigar unilateralmente um pedaço de látex de
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
27
0,5cm de diâmetro e 1 cm de comprimento, na região de molares, respeitando o
seu padrão mastigatório. As médias do ato mastigatório dos pacientes com
fissuras durante a mastigação de látex foram 0,38s para o músculo masseter
direito e 0,38s para o esquerdo; os valores para o grupo controle foram 0,33s e
0,34s, para os lados direito e esquerdo respectivamente. Os valores médios da
duração do ciclo mastigatório, em segundos, dos indivíduos com fissura foram de
0,76s para o masseter direito e 0,72s para o masseter esquerdo e os valores para
o grupo controle foram de 0,84s para o masseter direito e 0,82s para o esquerdo.
Os resultados obtidos permitiram ao autor concluir que a presença da má oclusão
nos indivíduos com fissura reparada de lábio e palato provoca alterações nos
reflexos do sistema estomatognático, evidenciadas pelo aumento da duração do
período de silêncio, não havendo, entretanto, alterações da atividade mastigatória
comprovado pelo fato das funções do ato e ciclo mastigatório serem compatíveis
nos dois grupos estudados.
Berretin (1999) avaliou a função mastigatória de 51 indivíduos com 17 a 60
anos de idade de ambos os sexos, sendo 25 com disfunção crânio-mandibular
(grupo DCM) e 26 com dentição normal (grupo controle), por meio da avaliação
miofuncional oral e da avaliação da atividade dos músculos masseteres durante
mastigação habitual de parafina utilizando programa de computador modelo K6-I
Diagnostic System (Myo-Tronics Inc. Seattle, WA-USA) no modo de
processamento eletromiográfico, com o qual analisou duração do ato e ciclo
mastigatórios. Os valores médios de ato mastigatório para o grupo controle foi
0,48±0,09s e do ciclo mastigatório foi 0,81±0,16s. Os valores médios para o grupo
controle foram: para o ato mastigatório 0,50 ±0,09s e para o ciclo mastigatório
0,88 ±0,19s. Concluiu que indivíduos do grupo controle e do grupo com disfunção
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Lopes MMW, 2006
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crâniomandibular (DCM) não apresentam diferenças estatisticamente significante
(p>0,05) entre os parâmetros estudados.
Foram estudados por Gouveia Júnior (1995), os músculos masseteres de
22 indivíduos com dentição normal mediante o uso de eletromiografia com
eletrodos bipolares de superfície e mastigação unilateral esquerda e direita com
látex. Os valores médios encontrados para mastigação unilateral direita para o
grupo foram: ato mastigatório do lado direito 0,35 ±124s e ato mastigatório do lado
esquerdo 0,34 ±123s; ciclo mastigatório do lado direito 0,75 ±230s e ciclo
mastigatório do lado esquerdo 0,75 ±234s; amplitude direta 104 ±34µV e amplitude
esquerda 83 ±39µV. Os valores médios encontrados para mastigação unilateral
esquerda para foram: ato mastigatório do lado direito 0,36 ±136s e ato mastigatório
do lado esquerdo 0,33s ±131s; ciclo mastigatório do lado direito 0,76 ±227s e ciclo
esquerdo 0,76 ±226s; amplitude direta 88 ±31µV e amplitude esquerda 96 ±37 µV.
O autor relatou diferenças entre os lados direito e esquerdo, mesmo sem relato de
disfunção crânio-mandibular.
Karkazis (2002) avaliou a atividade mastigatória dos masseteres de 6
pacientes com idade média de 57 anos e reabilitados com próteses implanto
suportada tipo “overdenture”, comparando com valores obtidos de pacientes com
dentição natural. Os traçados eletromiográficos foram obtidos a partir de
mastigação de cubos de cenoura. Os valores médios para o ato mastigatório e
ciclo mastigatório foram 0,36 ±64s e 0,70 ±100s, respectivamente. O autor
concluiu que os pacientes reabilitados com próteses sobre implantes possuem
uma atividade eletromiográfica massetérica maior do que pacientes com dentição
natural, o que promove uma melhor função mastigatória e consequentemente mais
conforto.
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Barco (2002), avaliou a duração do ato mastigatório, do ciclo mastigatório e
do número de ciclos mastigatórios (numa média de 14,2 ciclos) em 9 indivíduos
portadores de fissuras labiopalatina e oito indivíduos sem fissuras, com idade
variando de 17 a 30 anos, durante a mastigação espontânea de cubos de cenoura.
As médias do ato mastigatório, em segundos, dos indivíduos com fissuras, durante
mastigação de cenoura dos músculos masseteres direito e esquerdo foram
respectivamente 0,37s e 0,37s e dos indivíduos do grupo controle foram 0,30 e
0,30. A duração do ciclo mastigatório, em segundos, dos músculos masseteres
direito e esquerdo dos pacientes com fissuras, durante mastigação de cenoura
foram 0,72 e 0,74 e dos indivíduos do grupo controle 0,64 e 0,64. Mediante os
valores maiores do ato e do ciclo mastigatório dos testes realizados nos indivíduos
com fissuras, a autora concluiu que a duração ato mastigatório nos pacientes com
fissura encontrou-se alterada, resultado de maior tempo de contração muscular
para o desempenho da mastigação.
A análise eletromiográfica da mastigação unilateral direita e esquerda foi
realizada por Pantaleón (2004), que mediu o tempo do ato e do ciclo mastigatório
de 5 pacientes durante o uso próteses totais inferiores e após a instalação de
próteses fixas inferiores implanto suportadas. Foi solicitada aos pacientes, a
mastigação unilateral de um pedaço de látex de 0,5cm x 1 cm. As médias em
segundos, do ato mastigatório unilateral direito dos pacientes reabilitados com
prótese total foram de 0,59s para o masseter direito e 0,76s para o masseter
esquerdo; após a instalação das próteses sobre implantes as médias foram de
0,40s para o masseter direito e 0,43s para o masseter esquerdo. As médias em
segundos, do ato mastigatório unilateral esquerdo dos pacientes reabilitados com
prótese total foram de 0,54s para o masseter direito e 0,43s para o masseter
esquerdo; após a instalação das próteses sobre implantes as médias foram de
Revisão de Literatura
Lopes MMW, 2006
30
0,47s para o masseter direito e 0,41s para o masseter esquerdo. As médias em
segundos, da duração do ciclo mastigatório durante mastigação unilateral direita
dos pacientes reabilitados com prótese total foram de 0,90s para o masseter direito
e 0,90s para o masseter esquerdo, e para os pacientes após a instalação das
próteses sobre implantes foram 0,93s para o masseter direito e 0,93 para o
masseter esquerdo. As médias em segundos, da duração do ciclo mastigatório
durante mastigação unilateral esquerdo dos pacientes reabilitados com prótese
total foram de 0,85s para o masseter direito e 0,96s para o masseter esquerdo, e
para os pacientes após a instalação das próteses sobre implantes foram 0,89s
para o masseter direito e 0,92 para o masseter esquerdo. O autor concluiu que a
prótese sobre implantes oferece melhores condições mastigatórias que as
próteses totais.
Ferrario et al (2004b) compararam as eletromiografias dos músculos
mastigatórios de pacientes com próteses fixas sobre implantes e “overdentures”
implanto suportadas. Para isso, 19 indivíduos com idade entre 45 e 79 anos foram
analisados, sendo 5 indivíduos do grupo controle, com dentição natural ou fixa de
até três elementos e 14 indivíduos reabilitados com prótese sobre implante sendo
sete com protocolo superior ou inferior e sete com “overdenture” inferior e prótese
total superior com no mínimo seis meses de uso. A atividade eletromiográfica do
masseter foi testada com mastigação unilateral de goma de mascar com os
eletrodos (duo trode myotronics) posicionados paralelamente às fibras musculares.
Para mensurar a força isométrica máxima, os autores solicitaram aos pacientes
ocluir os dentes com o máximo de força que pudessem durante 3 segundos. O
resultado da contração voluntária isométrica máxima foi de 1274µV para os
pacientes usuários de prótese fixa sobre implante, 1202 µV para os usuários de
Revisão de Literatura
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“overdenture” e 2880µV para os do grupo controle. O estudo, portanto, analisou a
atividade eletromiográfica estática e dinâmica e o demonstrou que as próteses
implanto suportadas quer fixas ou removíveis oferecem aos pacientes
funcionalidade equivalente, mas com valores inferiores ao proporcionado pela
dentição natural.
Felix (2005) avaliou a atividade eletromiográfica do músculo masseter
durante a mastigação habitual de folha de parafilme, pão, maçã, banana e
castanha de caju em 25 indivíduos de ambos os gêneros com disfunção têmporo-
mandibular (DTM), cujos dados foram confrontados com um grupo controle sem
DTM de 15 indivíduos. Foi utilizado o programa computadorizado Myo-Tronics Inc.,
K6-I no modo de processamento eletromigráfico, quando se analisou, duração do
ato e ciclo mastigatório. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os
grupos, concluindo que o comportamento dos músculos mastigatórios em
indivíduos com DTM durante a mastigação habitual é semelhante à verificada em
indivíduos sem disfunção.
A revisão bibliográfica preliminar não disponibilizou dados suficientes para
atribuir as alterações ósseas quantitativas, ao aumento da atividade muscular.
Poucos trabalhos relatam estudos realizados em próteses implanto suportadas e
não existem referências sobre o fenômeno em pacientes com fissura.
3. OBJETIVOS
Objetivos
Lopes MMW, 2006
33
3. OBJETIVOS.
Utilizando mensurações de radiografias panorâmicas digitalizadas e por
meio da quantificação da força de mordida isométrica máxima e da atividade
eletromiográfica do músculo masseter em pacientes reabilitados com próteses
inferiores fixa implanto suportadas do tipo “protocolo”, os objetivos deste estudo
foram:
a. Verificar se ocorre alterações dimensionais ósseas na região posterior
da mandíbula após um ano de uso das próteses;
b. Avaliar a atividade muscular (força de mordida máxima e atividade
eletromiográfica) um ano após a instalação das próteses;
c. Correlacionar os dados obtidos em a. com os obtidos em b.
4. MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
Lopes MMW, 2006
35
4. MATERIAL E MÉTODO.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HRAC-USP
antes do seu início (Anexo 1, 2 e 3).
4.1 Seleção da amostra.
Foi solicitada à Central de Processamento de Dados (CPD- HRAC) uma
relação de pacientes reabilitados com próteses sobre implantes, o que resultou em
uma lista de 180 pacientes (com fissura congênita labiopalatina), dos quais 39
foram selecionados, após criteriosa análise dos prontuários e das radiografias
ortopantomográficas dos arquivos. Dez desses pacientes, sendo 3 homens e 7
mulheres com idade média de 47±11,6 anos (variando de 25 a 69 anos),
compareceram ao HRAC como parte do protocolo de rotina de controle e
manutenção destas próteses, durante o intervalo de tempo destinado à coleta de
dados para esta pesquisa. Desses pacientes 4 tinham prótese overdenture sobre
implantes como antagonistas, 3 próteses tipo protocolo, 2 próteses totais e 1
prótese fixa.
Os critérios de inclusão estabelecidos para tornar a amostra o mais
homogênea possível foram:
a. Histórico de mandíbulas completamente edêntulas reabilitadas com
prótese fixa sobre implantes tipo protocolo Brånemark;
b. Ausência de sinais e sintomas de disfunção crânio mandibular, ou
qualquer outra enfermidade que pudesse ter afetado o sistema mastigatório;
c. Eficiência mastigatória satisfatória conforme opinião dos pacientes;
d. Confirmação de que o ajuste oclusal foi realizado nas próteses, de
forma a obter contados com simetria bilateral em relação cêntrica;
e. Coincidência dos valores das imagens radiográficas dos implantes
nas duas radiografias (antes da colocação da prótese e após um ano).
Material e Método
Lopes MMW, 2006
36
4.2 Análise radiográfica.
4.2.1 Radiografias panorâmicas.
Para a avaliação das possíveis alterações ósseas mandibulares, foram
analisadas radiografias ortopantomográficas do arquivo de documentação do
HRAC-USP. As radiografias foram obtidas padronizadamente, incluindo técnica e
processamento radiográficos, conforme as instruções do fabricante do aparelho
Panex EC e reveladas no processador automático Macrotec® MX-2 (Macrotec Ind.
E equipamentos Ltda., São Paulo, São Paulo, Brasil). A seleção das radiografias
se baseou na coincidência entre as medidas dos implantes em radiografias do
mesmo paciente. Assim, se um implante de 15 mm de comprimento, por exemplo,
aplicado o índice de distorção do aparelho (20,4% ou 1,2), medisse 12,5 mm em
uma radiografia, em outra subseqüente do mesmo paciente, esta medida teria que
ser a mesma; caso contrário, as radiografias não seriam selecionadas por falta de
padronização. Para cada paciente utilizou-se uma radiografia inicial, antes da
instalação da prótese e uma radiografia de controle após um ano da sua
instalação.
Para padronização da análise radiográfica foram adaptados os critérios
descritos por Reddy et al (2002), onde distâncias foram delimitadas sobre as
radiografias com caneta especial para retro-projetor. Assim, foram escolhidos
pontos de referência na base e na crista do rebordo ósseo alveolar(Figura 1).. A
união entre os pontos da base com os da crista alveolar determinou a altura
mandibular em cada sítio, conforme descrito abaixo:
Material e Método
Lopes MMW, 2006
37
Sítio 0: Correspondeu à linha que tangencia a face distal do implante mais
posterior;
Sítio 1: Correspondeu à linha que passa pelos dois pontos determinados a
5mm de distância dos pontos que definem o sítio 0;
Sítio 2: Correspondeu à linha que passa pelos dois pontos determinados a
10mm de distância dos pontos que definem o sítio 0;
Sítio 3: Correspondeu à linha que passa pelos dois pontos determinados a
15mm de distância dos pontos que definem o sítio 0;
Sítio 4: Correspondeu à linha que passa pelos dois pontos determinados a
20mm de distância dos pontos que definem o sítio 0;
Sítio 5: Correspondeu à linha que passa pelos dois pontos determinados a
25mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (Figura 1).
Este procedimento foi feito bilateralmente, em todas as radiografias,
totalizando 10 medidas em cada radiografia.
4.2.2 Digitalização das radiografias.
Uma câmera fotográfica digital Sony Cyber-shot DSC-P73, (Sony
Corporation, Japan) com resolução de 4.1 megapixels, operando com “zoom”
óptico de 1,5X, foi utilizada para aquisição das imagens. As imagens foram
adquiridas com distância lente-filme de 50 cm (Fontão 2004) e salvas no formato
FINE JPEG (FINE 2304 x 1728). Durante a captura das imagens foi utilizado um
negatoscópio (Figura 2) especialmente projetado, contendo no seu interior quatro
lâmpadas fluorescentes de 36W (OSRAM DULUX F – 36 w/21-840). Máscaras de
papel cartão preto emolduraram as radiografias com o objetivo de regular a
luminosidade do negatoscópio. A câmera digital permaneceu em posição
perpendicular ao negatoscópio tanto no sentido vertical como no horizontal. Uma
Material e Método
Lopes MMW, 2006
38
régua foi colocada junto às radiografias durante a captura das imagens para servir
de referência no momento da calibração da magnificação da imagem, pelo
programa computadorizado de medição utilizado a seguir. A digitalização das
radiografias foi realizada em um único tempo.
Nota: Os números 1, 2, 3, 4 e 5 correspondem aos 5 sítios de medições
realizadas a 5,10,15,20 e 25mm do Sítio 0 corresponde à reta que
tangenciam a face distal do implante mais posterior.
Figura 1 - Parâmetros usados para avaliação da altura óssea na região
posterior ao último implante de radiografias de pacientes reabilitados com
prótese tipo protocolo.
Figura 2 – Negatoscópio com a máscara de papel cartão usado como
suporte para fotografar as radiografias
Sítios
Sítio 0
1
–
5mm
2
–
10m
m
3
–
15m
m
4
–
20m
m
5
–
25m
m
Material e Método
Lopes MMW, 2006
39
4.2.3 Mensurações lineares dos sítios anatômicos.
Para o processamento dos dados obtidos foi empregado o programa para
traçado radiográfico e planejamento em implantodontia Radioimp (Radiomemory,
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). A calibração da imagem foi realizada com
determinação aleatória de dois pontos na imagem da régua digitalizada junto às
radiografias, sendo o primeiro no número 13 e o segundo no número 15 da
imagem da régua (Figura 3), resultando numa distância de 20 mm (Fontão 2004),
assim deduziu-se o índice de magnificação do aparelho Panex EC era de 20,4%
ou 1,2 (Avila 1996). No campo da janela de diálogo do programa intitulado
“Distância entre os dois pontos medida na radiografia” digitou-se o valor 16,66,
que é resultado da divisão de 20 (20mm) por 1,2 (Ávila 1996, Fontão 2004 e Melo
2005) e em seguida, realizou-se a calibragem propriamente dita, selecionando
“calibrar” com o mouse (Figura 3).
Para realizar as medições, ativou-se a opção “distância” da barra de
ferramentas, aparecendo automaticamente o valor (em mm) da mensuração
realizada (Figura 4). Cada uma das radiografias foi medida 3 vezes em tempos
distintos (com intervalo de 10 dias), por um único examinador, obtendo 10 valores
em cada uma das 3 medições, sendo utilizado como valor final a média das 3
medições.
Os dados foram anotados em fichas próprias (Anexo 4) e transportados
para uma planilha do programa EXCEL 2003 (Microsoft Corporation, Richmound,
VA, USA), para posteriormente receberem o tratamento estatístico.
Material e Método
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40
Nota: Demonstração da tela do monitor do programa Radioimp®
Radiomemory.
Figura 3 - Calibração das imagens digitalizadas
Nota: Demonstração da tela do monitor do programa Radioimp®
Radiomemory.
Figura 4 – Medição da altura óssea utilizando a ferramenta medida linear
do programa Radioimp 2000
A = Sítio 0
B = Sítios 1, 2, 3, 4 e 5
Material e Método
Lopes MMW, 2006
41
4.3 Registro da força de mordida.
A força de mordida foi registrada por meio de um gnatodinamômetro tipo
célula de carga à base de “strain-gauge” tipo coluna em forma de cilindro de aço
inoxidável de 10 mm de altura por 10 mm de diâmetro contendo 2 “strain-gauge”
KFC-1-D16-11 Kyowa (Figura 5), no retorno de controle após um ano de instalação
da prótese. Os procedimentos de registro de força de mordida foram realizados
com equipamentos posicionados na região de pré-molares, onde o paciente
sentisse maior conforto e segurança para desenvolver a força de mordida máxima
(FM). Esse procedimento foi realizado duas vezes, em cada um dos lados, com
intervalo de 3 minutos entre os registros para evitar fadiga muscular e foi
considerado, para análise, o maior valor. Os pacientes foram orientados a relatar,
caso sentissem desconforto.
Figura 5 - Gnatodinamômetro e célula carga em função na região de
primeiro pré-molar
Material e Método
Lopes MMW, 2006
42
4.4 Registro da atividade eletromiográfica massetérica
Com o intuito de evitar a fadiga muscular ou alterar valores reais foi
aguardado um intervalo de tempo de 5 minutos após o registro da força de
mordida isométrica máxima para o início dos registros de mastigação (Pereira
2004).
Para o registro da atividade dos músculos masseteres foi utilizado um
eletromiógrafo modelo K6-I Diagnostic System (Myo-Tronics Inc. Seattle, WA-USA)
de oito canais, no modo de processamento eletromiográfico. O equipamento foi
regulado com as seguintes especificações oferecidas pelo fabricante: freqüência
de amostragem de 4000 hz; resolução de conversor A/D de 10Bits; filtro “passa
alta” de 10 hz; filtro “passa baixa” de 2000 hz; ganho de 5000; faixa de
visualização do sinal entre (+)1000 e (-) 1000 µV e velocidade de deslocamento
do feixe de 0,15s/divisão.
Os registros foram realizados com os indivíduos confortavelmente sentados
em cadeira odontológica com a cabeça apoiada ao encosto e orientada segundo o
plano de Frankfurt, de modo que o corpo da mandíbula apresentasse um ângulo
de 45º com o solo.
A atividade eletromiográfica dos músculos masseter direito e esquerdo foi
captada por meio de eletrodos de superfície (Duo-Trade, Myo-Tronics Co. Seattle,
WA, USA) com gel condutor contendo cloreto de prata. Os eletrodos consistem de
eletrodos duplos, circulares com 8 mm de diâmetro colocados em uma fita adesiva
com distância de 2cm entre eles (Figura 6), posicionados em paralelo com as
fibras musculares, na porção mediana dos músculos, de acordo com as instruções
do fabricante (Figura 7).
Material e Método
Lopes MMW, 2006
43
Com o intuito de evitar interferência eletromagnética e para a proteção do
paciente, um eletrodo terra (Duo-Trade, Myo-Tronics Co. Seattle, WA, USA) foi
fixado no pescoço do paciente, sobre a região do músculo esternocleidomastoídeo
(Figura 7). Durante os testes preconizou-se um ambiente silencioso.
A seqüência dos registros foi a seguinte:
• Contração voluntária isométrica máxima durante 5 segundos;
• Mastigação habitual com cubos de cenoura;
• Mastigação unilateral direita com látex;
• Mastigação unilateral esquerda com látex.
Para a realização dos testes foi solicitado ao paciente mastigar, de forma
habitual e respeitando o padrão mastigatório, um cubo (1cm por 1cm) de cenoura
fresca, crua e descascada à temperatura ambiente (Figura 8) até que o paciente
se sentisse confortável para deglutir. Numa segunda etapa, foi solicitado ao
paciente morder unilateralmente um pedaço de látex de 0,5cm de diâmetro e 1cm
de comprimento (Figura 8) mastigá-lo, naturalmente, respeitando seu padrão
mastigatório, durante uma seqüência de 8 ciclos iniciada pelo lado direito. Depois
de uma pausa de 60 segundos, o mesmo procedimento foi repetido, do lado
esquerdo (Pereira 2004 e Pantaleón e Trindade Júnior 2004). Os pacientes foram
orientados a relatar caso sentissem qualquer dor ou desconforto.
Material e Método
Lopes MMW, 2006
44
Figura 6 - Eletrodos de superfície
Figura 7 - Eletrodos posicionados nos músculos masseteres e no
esternocleidomaistoídeo direito
Figura 8 - Cubos de cenoura e látex
Material e Método
Lopes MMW, 2006
45
4.4.1 Análise dos eletromiogramas.
Nos registros eletromiográficos, foi desprezado o primeiro ciclo para
desconsiderar eventual receio do pacientes em exercitar sua atividade mastigatória
(Felix 2005, Pantaleón 2004, Sampaio 1997 e Sampaio 2000) e foram medidos
oito ciclos mastigatórios consecutivos. Estes registros consistiram no que se
segue:
• Duração da contração voluntária isométrica máxima durante 5
segundos: medida máxima pico a pico do ponto de maior atividade
muscular única (Figura 9);
• Duração do ato mastigatório (em segundos): período entre o início e o
final da atividade muscular (Figura 10);
• Duração do ciclo mastigatório (em segundos): período entre o início de
uma contração muscular até o início da próxima (Figura 10);
• Duração da amplitude (em µV): medida do pico de maior atividade
muscular (Figura 11).
Material e Método
Lopes MMW, 2006
46
Nota: Demonstração da tela do eletromiógrafo modelo K6-I Diagnostic
System (Myo-Tronics Inc. Seattle, WA-USA)
Figura 9 – Contração voluntária isométrica máxima por 5 segundos
Nota: Demonstração da tela do monitor do programa Radioimp®
Radiomemory.
Figura 10 – Determinação do ato (1), período de repouso/ relaxamento
muscular (2) e ciclo mastigatório (3)
Nota: Demonstração da tela do monitor do programa Radioimp®
Radiomemory.
Figura 11 - Determinação da amplitude em µV
Material e Método
Lopes MMW, 2006
47
A duração do ato, do ciclo mastigatório (em segundos) e da amplitude (µV)
dos ciclos mastigatórios, foram medidas em cada eletromiograma por meio de um
programa de imagem para traçado radiográfico e planejamento em implantodontia
Radioimp® (Radiomemory, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil) (Figura 10e
Figura 11). Para a demarcação dos pontos (Figura 12) a serem medidos, porém,
utilizou-se o programa Adobe Photoshop® versão 7.0 (Adobe Systems, Inc USA).
A calibração da imagem da eletromiografia foi realizada demarcando dois
pontos, de distância conhecida (10 mm), na imagem digital; digitou o valor
conhecido (10 mm) no campo “valor real”, e em seguida realizou-se a calibragem
propriamente dita fazendo a opção “calibrar” (Figura 13).
Para realizar as mensurações, ativou-se a opção distância da barra de
ferramentas, aparecendo automaticamente o valor, em mm, da medição realizada.
Foi realizada a medição de 8 atos, 8 ciclos (Figura 12) e 8 registros de amplitude
mastigatória. Após desprezar o primeiro ciclo de cada um dos registros
eletromiográficos, os resultados apresentados corresponderam à média de cada
um destes 8 valores. Os dados foram anotados em fichas próprias (Anexo 4) e
transportados para uma planilha do programa EXCEL 2003 (Microsoft Corporation,
Richmound, VA, USA), para posteriormente receberem o tratamento estatístico.
Material e Método
Lopes MMW, 2006
48
Nota: Demonstração da tela do programa Adobe Photoshop com a
demarcação dos pontos, a serem mensurados.
Figura 12 – Pontos demarcados para realização das medições.
Figura 13 - Calibração da imagem no programa Radioimp (Radiomemory)
5. RESULTADOS
Resultados
Lopes MMW, 2006
50
5. RESULTADOS
Os valores médios das alterações dimensionais ósseas e da atividade
muscular massetérica estão representados nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1 - Distribuição geral dos dados sobre caracterização da amostra,
alteração dimensional óssea e atividade muscular massetérica dos 10 pacientes
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Arco
antagonista
PROT PPF OVER PT OVER OVER OVER PT PROT PROT
Sexo
F M M F F F F F F M
Idade (anos)
40 25 54 50 69 50 44 45 39 54
Peso (Kgf)
58 78 80 61 40 55 55 62 52 85
Altura (metros)
1,64 1,77 1,68 1,59 1,58 1,54 1,55 1,54 1,63 1,71
Hipertensão
Não Não Não Sim Não Não Não Não Não Sim
Destro (De)
ou sinistro (Si)
De De De De De De De De De De
D 0,778 0,012 2,68 -0,038 1,16 -0,566 0,038 -0,46 0,836 0,772
Alteração
Dimensional
Óssea
(mm)
E 0,532 0,138 1,334 -0,988 0,1 -0,762 -0,912 0,474 0,348 -0,798
D 46 53 17 43 49 28 23 28 58 117
Força de
Mordida Máxima
(Kgf)
E 42 44 19 35 15 17 29 25 42 110
D 12 97 17 161 49 79 60 10 98 251
Contração
Voluntária
isométrica
máxima -
amplitude-
(µV)
E 17 47 72 42 107 27 67 39 71 11
D 0,56 0,48 0,29 0,63 0,48 0,55 0,86 0,62 0,53 0,38
Ato (s)
E 0,6 0,37 0,35 0,67 0,38 0,48 0,88 0,54 0,55 0,31
D 1,09 0,93 0,44 1,09 0,71 0,75 1,11 0,77 0,78 0,63
Ciclo (s)
E 1,11 0,61 0,45 10,9 0,55 0,74 1,16 0,78 0,8 0,69
D 59,52 60,34 19,84 178,84 44,31 128,29 48,78 113,61 162,8 181,56
Mastigação
habitual
com
cenoura
Amplitude
(µV)
E 25,57 36,42 84,75 35,33 97,57 93,23 64,14 89,15 174,76 20,74
D 0,68 0,42 0,29 0,73 0,4 0,63 0,83 0,62 0,64 0,68
Ato (s)
E 0,67 0,45 0,33 0,65 0,38 0,68 0,81 0,54 0,67 0,7
D 1,23 0,75 0,54 1,2 0,62 0,92 1 0,78 1,01 1
Ciclo (s)
E 1,26 0,77 0,55 1,04 0,59 0,89 1 0,78 1,01 0,94
D 61,94 110,08 18,21 113,61 86,88 89,42 38,06 97,84 159 282,93
Mastigação
unilateral
Direita
com latex
Amplitude
(µV)
E 26,57 14,68 64,85 19,84 138,07 81,26 49,47 72,02 177,48 36,42
D 26,57 14,68 64,85 19,84 138,07 81,26 49,47 72,02 177,48 36,42
Ato (s)
E 0,63 0,57 0,51 0,53 0,34 0,62 0,73 0,41 0,54 0,76
D 1,16 0,81 0,77 10,7 0,46 0,97 1 0,63 0,9 0,98
Ciclo (s)
E 1,16 0,81 0,7 1,02 0,46 0,9 0,97 0,62 0,97 0,97
D 80,45 44,01 67,13 209,31 49,36 114,14 52,77 118,5 147,89 258,47
Mastigação
unilateral
Esquerda
com latex
Amplitude
(µV)
E 31,81 63,4 96,78 58,71 63,33 66,59 45,93 71,76 153,02 24,45
De – Destro
mm – Milímetros
Kgf – Quilograma força
µV – Micro-voltes
s – Segundos
PROT – Protocolo
PPF – Prótese Fixa
OVER - Overdenture
PT – Prótese Total
D – Direito
E - Esquerdo
Resultados
Lopes MMW, 2006
51
Tabela 2 - Valores médios das alterações dimensionais ósseas e dos
parâmetros de atividade muscular massetérica de ambos os lados de todos
os 10 pacientes (média ±desvio-padrão)
Lado
Direito
Lado
Esquerdo
Média dos 2 lados
Alteração
Dimensional
Óssea (mm)
+0,52 ±0,98 -0,05±0,78 +0,23±0,4
Força de mordida
(Kgf)
46,2±28,42 37,8±27,57 42 ±5,9
Contração
voluntária
isométrica
máxima –
amplitude (µV)
83,4±75,39 50±29,43 66,7± 23,7
Ato (s)
0,54±0,15 0,51±0,15 0,52±0,02
Ciclo (s)
0,83±0,22 1,78±3,21 1,3±0,67
Mastigação
habitual com
cenoura
Amplitude(µV)
99,79±60,79 72,17±46,64 85,98±19,53
Ato(s)
0,59±0,17 0,59±0,16 0,59±0
Ciclo(s)
0,91±0,23 0,88±0,22 0,89±0,22
Mastigação direita
com látex
Amplitude(µV)
105,8±73,9 68,07±53,04 86,93±26,67
Ato(s)
0,56±0,14 0,56±0,13 0,56±0
Ciclo(s)
1,84±3,12 0,86±0,21 1,35±0,69
Mastigação
esquerda com
látex
Amplitude(µV)
114,2±72,47 67,58±36,35 90,89±32,96
Os dados numéricos foram submetidos ao Teste t para grupos dependentes
(p<0,05).
mm – Milímetros
Kgf – Quilograma força
µV – Micro-voltes
s - Segundos
Resultados
Lopes MMW, 2006
52
5.1 Alterações dimensionais ósseas.
Os dados numéricos dos dois períodos de análise, inicial e um ano após a
instalação das próteses, foram convertidos em um único número para o lado direito
e para o lado esquerdo. Para tanto, subtrairam-se os valores iniciais dos da
segunda medição, resultando em grandeza positiva para o ganho ósseo e negativa
para a reabsorção. O Teste t para grupos dependentes, demonstrou haver
diferença estatisticamente significante entre medidas entre os lados direito e
esquerdo (p<0,05) (Tabela 3 e Figura 14).
Tabela 3 – Médias (em milímetros), desvios padrão e p referente ao Teste t
para grupos dependentes, com nível de significância de 5% para alterações
dimensionais ósseas entre os lados direito e esquerdo
ALTERAÇÃO DIMENSIONAL ÓSSEA (mm)
Média Desvio Padrão
DIREITA 0,52 0,96
ESQUERDA -0,05 0,78
p
0, 039*
LADO DIREITO E ESQUERDO 0,23 0,40
* valor estatisticamente significante
mm - milímetros
-0,1
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
0,55
Alterações Dimensionais
ósseas
Valores em milímetros
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 14 – Gráfico comparativo dos valores (em milímetros) das médias
das medidas obtidas do lado direito e do lado esquerdo, sendo os valores
positivos para o ganho ósseo e negativos para a reabsorção
0,52
- 0,05
0,23
Resultados
Lopes MMW, 2006
53
5.2 Força de mordida.
A tabela abaixo exibe os valores (em Kgf) das médias, desvios padrão e p
da força de mordida máxima (FM) dos lados direito e esquerdo. O Teste t para
grupos dependentes, demonstrou haver diferença estatisticamente significante
entre medidas dos grupos direito e esquerdo (p<0,05) (Tabela 4).
Tabela 4 – Médias (em quilograma força - Kgf), desvios padrão e p
referentes ao teste t para grupos dependentes, com nível de significância
5% para força de mordida máxima
FORÇA DE MORDIDA MÁXIMA (Kgf)
Média Desvio Padrão
DIREITA 46,20 28,42
ESQUERDA 37,80 27,57
p
0, 038*
LADO DIREITO E ESQUERDO 42 5,9
* valor estatisticamente significante
Kgf – quilograma força
0
10
20
30
40
50
Força de mordida máxima
(Kgf)
Valores em quilograma força
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 15 - Gráfico comparativo das médias (em quilograma força) da força
de mordida máxima direita e esquerda
46,2
37,8
42
Resultados
Lopes MMW, 2006
54
5.3 Atividade eletromiográfica do músculo masseter.
5.3.1 Contração voluntária isométrica máxima.
Os valores médios, desvios padrão e p da contração voluntária isométrica
máxima (em µV) direita e esquerda, estão representados na Tabela 5 e Figura 16,
os quais submetidos ao Teste t para grupos dependentes, com nível de
significância 5% (ou p<0,05), resultou em p >0,05, não demonstrando diferença
significante.
Tabela 5 – Médias (em micro-voltes - µV ), desvios-padrão e p referentes
ao teste t para grupos dependentes, com nível de significância 5% para
contração voluntária isométrica máxima do músculo masseter
CONTRAÇÃO VOLUNTÁRIA ISOMÉTRICA
MÁXIMA (µV)
Média Desvio
Padrão
DIREITA 83,40 75,39
ESQUERDA 50,00 29,43
P
0,27
LADO DIREITO E ESQUERDO 66,7 23,61
0
20
40
60
80
100
Contração Voluntária
Isométrica Máxima
Valores em µV
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 16 – Gráfico comparativo dos valores médios para a contração
voluntária isométrica máxima direita e esquerda
83,4
50
66,7
Resultados
Lopes MMW, 2006
55
5.3.2 Ato mastigatório.
As médias, os desvios padrão e p correspondentes ao ato mastigatório do
músculo masseter, em segundos, estão representados abaixo (Tabela 6, Tabela 7
e Tabela 8). Não foi encontrada diferença estatisticamente significante (Teste t
para grupos dependentes, ao nível de significância de 5% ou p<0,05) quando
comparados os lados direito e esquerdo nas três abordagens de exercício
muscular: durante mastigação habitual com cenoura, unilateral direita e esquerda
com látex. As figuras Figura 17, Figura 18 e Figura 19 elucidam, separadamente,
cada uma das abordagens correlacionando os lados direito e esquerdo e suas
médias.
Tabela 6 – Valores do ato mastigatório para habitual com cenoura, em
segundos (s)
ATO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio
Padrão
HABITUAL COM CENOURA DO LADO DIREITO 0,54 0,15
HABITUAL COM CENOURA DO LADO ESQUERDO 0,51 0,18
P
0,26
LADO DIREITO E ESQUERDO 0,52 0,02
Tabela 7 - Valores do ato mastigatório para mastigação unilateral de látex
direita, em segundos (s)
ATO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio Padrão
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX – Lado de trabalho
0,59 0,17
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX - Lado de balanceio
0,59 0,16
P
0,79
LADO DIREITO E ESQUERDO 0,59 0
Tabela 8 - Valores do ato mastigatório para mastigação unilateral de látex
esquerda, em segundos (s)
ATO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio Padrão
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX - Lado de balanceio 0,56 0,14
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX -
Lado de trabalho 0,56 0,13
P
0,80
LADO DIREITO E ESQUERDO 0,56 0
Resultados
Lopes MMW, 2006
56
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Mastigação habitual com
cenoura
Valores em segundos
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 17 – Ato da mastigação habitual com cenoura, em segundos. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e
direito
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Mastigação Unilateral
Direita com Latex
Valores em segundos
DIREITA
(trabalho)
ESQUERDA
(balanceio)
MÉDIA
Figura 18 - Ato da mastigação unilateral direita com látex, em segundos.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo
e direito
0
0,2
0,4
0,6
Mastigação Unilateral
Esquerda com Latex
Valores em segundos
DIREITA
(balanceio)
ESQUERDA
(trabalho)
MÉDIA
Figura 19 - Ato da mastigação unilateral esquerda com látex, em segundos.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo
e direito
0,54
0,51
0,59
0,59
0,56
0,56
0,52
0,59
0,56
Resultados
Lopes MMW, 2006
57
5.3.3 Ciclo mastigatório
As médias e respectivos desvios padrão e os valores de p correspondentes
ao ciclo mastigatório do músculo masseter, em segundos, estão representados
nas tabelas abaixo (Tabela 9, Tabela 10 e Tabela 11). Não foi encontrada
diferença estatisticamente significante (teste t para grupos dependentes, nível de
significância de 5% ou p<0,05) quando comparados os lados direito e esquerdo
nas três abordagens: durante mastigação habitual com cenoura, unilateral direita e
esquerda com látex. Os gráficos elucidam, separadamente, cada uma das
abordagens correlacionando os lados direito e esquerdo (Figura 20, Figura 21 e
Figura 22) e suas médias.
Tabela 9 – Valores do ciclo mastigatório para habitual com cenoura, em
segundos (s)
CICLO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio Padrão
HABITUAL COM CENOURA DO LADO DIREITO 0,83 0,22
HABITUAL COM CENOURA DO LADO ESQUERDO 1,78 3,21
P
0,36
LADO DIREITO E ESQUERDO
1,3 0,67
Tabela 10 - Valores do ciclo mastigatório para mastigação unilateral de
látex direita, em segundos (s)
CICLO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio Padrão
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX – Lado de trabalho
0,91 0,23
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX –
Lado de balanceio 0,88 0,22
P
0,24
LADO DIREITO E ESQUERDO 0,89 0,02
Tabela 11 - Valores do ciclo mastigatório para mastigação unilateral de
látex esquerda, em segundos (s)
CICLO MASTIGATÓRIO (s)
Média Desvio Padrão
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX – Lado de balanceio 1,84 3,12
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX –
Lado de trabalho 0,86 0,21
P
0,33
LADO DIREITO E ESQUERDO 1,35 0,69
Resultados
Lopes MMW, 2006
58
0
0,5
1
1,5
2
Mastigação habitual com
cenoura
Valores em Ssegundos
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 20 - Ciclo da mastigação habitual com cenoura, em segundos. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e
direito
0
0,5
1
1,5
2
Mastigação unilateral
direita com látex
Valores em Ssegundos
DIREITA
(trabalho)
ESQUERDA
(balanceio)
MÉDIA
Figura 21 - Ciclo da mastigação unilateral direita com látex, em segundos.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo
e direito
0
0,5
1
1,5
2
Mastigação unilateral
esquerda com látexra
Valores em Ssegundos
DIREITA
(balanceio)
ESQUERDA
(trabalho)
MÉDIA
Figura 22 - Ciclo da mastigação unilateral esquerda com látex. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os lados esquerdo e direito
0,83
1,78
0,91
0,88
1,84
0,86
1,3
0,89
1,35
Resultados
Lopes MMW, 2006
59
5.3.4.Amplitude mastigatória.
As médias, respectivos os desvios padrão e os valores p correspondentes à
amplitude do músculo masseter em função, em µV, estão representados na
tabelas abaixo (Tabela 12, Tabela 13 e Tabela 14). Não foi encontrada diferença
estatisticamente significante (teste t para grupos dependentes, ao nível de
significância p<0,05 ou 5%) quando comparados os lados direito e esquerdo nas
três abordagens de exercício muscular: durante mastigação habitual com cenoura,
unilateral direita e esquerda com látex. Os gráficos abaixo (Figura 23,Figura 24 e
Figura 25) elucidam, separadamente, cada uma das abordagens correlacionando
os lados direito e esquerdo e suas médias.
Tabela 12 - Valores da amplitude da mastigação para mastigação habitual
com cenoura, em micro-voltes (µV)
AMPLITUDE MASTIGATÓRIA EM µV
Média Desvio Padrão
HABITUAL COM CENOURA DO LADO DIREITO 99,79 60,70
HABITUAL COM CENOURA DO LADO ESQUERDO 72,17 46,64
P
0,26
LADO DIREITO E ESQUERDO 85,98 19,53
Tabela 13
- Valores da amplitude da mastigação para mastigação de látex
unilateral de direita, em micro-voltes (µV)
AMPLITUDE MASTIGATÓRIA EM µV
Média Desvio Padrão
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX – Lado de trabalho 105,8 73,91
UNILATERAL DIREITA COM LÁTEX -
Lado de balanceio 68,07 53,04
P
0,21
LADO DIREITO E ESQUERDO 86,93 26,67
Tabela 14
- Valores da amplitude da mastigação para mastigação de látex
unilateral esquerda, em micro-voltes (µV)
AMPLITUDE MASTIGATÓRIA EM µV
Média Desvio Padrão
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX – Lado de balanceio 114,2 72,47
UNILATERAL ESQUERDA COM LÁTEX –
Lado de trabalho 67,58 36,35
P
0,11
LADO DIREITO E ESQUERDO 90,89 32,96
Resultados
Lopes MMW, 2006
60
0
20
40
60
80
100
120
Mastigação habitual com cenoura
Valores em micro-voltes
DIREITA
ESQUERDA
MÉDIA
Figura 23 - Amplitude da mastigação habitual com cenoura, em micro-
voltes (µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre os
lados esquerdo e direito
0
20
40
60
80
100
120
Mastigação unilateral
direita com látex
Valores em micro-voltes
DIREITA
(trabalho)
ESQUERDA
(balanceio)
MÉDIA
Figura 24 - Amplitude da mastigação unilateral direita com látex, em micro-
voltes (µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre os
lados esquerdo e direito
0
20
40
60
80
100
120
Mastigação unilateral
esquerda com látexra
Valores em micro-voltes
DIREITA
(balanceio)
ESQUERDA
(trabalho)
MÉDIA
Figura 25 - Amplitude da mastigação unilateral esquerda com látex, em
micro-voltes (µV). Não houve diferença estatisticamente significante entre
os lados esquerdo e direito
99,79
72,17
105
68
114,2
67,58
85,98
86
90,89
Resultados
Lopes MMW, 2006
61
5.4 Correlações entre a alteração dimensional óssea e a atividade
muscular.
5.4.1 Correlações entre o ganho ósseo direito e atividade muscular do
lado direito.
Ao realizar a correlação entre o ganho ósseo direito (0,52mm) e a atividade
muscular massetérica (Tabela 15), apenas os valores do ato mastigatório com a
mastigação habitual com cenoura do lado direito (0,54s) demonstrou significância
estatística (5%).
Tabela 15 - Correlações entre o ganho ósseo direito e atividade muscular
do lado direito
CORRELAÇÃO ENTRE O GANHO ÓSSEO DIREITO E
ATIVIDADE MUSCULAR DIREITA
Coeficiente de
Correlação
P
Força mastigatória direita 0,03 0,934
Contração voluntária isométrica máxima direita -0,15 0,673
Ato da mastigação habitual com cenoura - lado direito -0,6643 0,036*
Ato da mastigação unilateral direita
(lado direito -trabalho) -0,6145 0,059
Ato da mastigação unilateral esquerda
(lado direito -balanceio) -0,4647 0,176
Ciclo da mastigação habitual com cenoura – lado direito -0,5776 0,080
Ciclo da mastigação unilateral direita
(lado direito -trabalho) -0,4317 0,213
Ciclo da mastigação unilateral esquerda
(lado direito -balanceio) -0,2146 0,552
Amplitude da mastigação habitual com cenoura – lado direito
-0,4246 0,221
Amplitude da mastigação unilateral direita
(lado direito -trabalho) -0,1562 0,666
Amplitude da mastigação unilateral esquerda
(lado direito -
balanceio)
-0,1551 0,669
* valor estatisticamente significante
P<0,05
Resultados
Lopes MMW, 2006
62
5.4.2 Correlações entre a alteração dimensional óssea esquerda e
atividade muscular do lado esquerdo.
Ao realizar a correlação entre a alteração dimensional óssea esquerda
(-5mm) e a atividade muscular massetérica (Tabela 16), apenas os valores do ato
mastigatório com a mastigação unilateral direita com látex do lado esquerdo – lado
de balanceio (0,59s) demonstrou significância estatística (5%).
Tabela 16 - Correlações entre a alteração dimensional óssea esquerda e
atividade muscular do lado esquerdo
CORRELAÇÃO ENTRE A ALTERAÇÃO
DIMENSIONAL ÓSSEA ESQUERDA E
ATIVIDADE MUSCULAR ESQUERDA
Coeficiente
de
Correlação
P
Força mastigatória esquerda -0,3101 0,383
Contração voluntária isométrica máxima esquerda 0,2926 0,412
Ato da mastigação habitual com cenoura lado esquerdo -0,3929 0,261
Ato da mastigação unilateral direita (lado esquerdo – balanceio) -0,695 0,026*
Ato da mastigação unilateral esquerda
(lado esquerdo – trabalho) -0,5025 0,139
Ciclo da mastigação habitual com cenoura - lado esquerdo -0,4457 0,197
Ciclo da mastigação unilateral direita
(lado esquerdo – balanceio) -0,401 0,251
Ciclo da mastigação unilateral esquerda
(lado esquerdo – trabalho) -0,3761 0,284
Amplitude da mastigação habitual com cenoura – lado esquerdo
0,3129 0,379
Amplitude da mastigação unilateral direita
(lado esquerdo – balanceio)
0,2508 0,485
Amplitude da mastigação unilateral esquerda (lado esquerdo trabalho)
0,4497 0,192
valor estatisticamente significante
P<0,05
6. DISCUSSÃO
Discussão
Lopes MMW, 2006
64
6. DISCUSSÃO.
A importância de controles radiográficos contínuos, após instalação de
próteses implanto suportadas fez com que a comunidade científica chagasse a
achados de alterações dimensionais ósseas na região posterior de mandíbula de
caráter espontâneo e de volume positivo, tanto em casos isolados (Taylor 1989 e
Oikarinen e Siirilä 1992) quanto em séries de casos (Morton Júnior e Natkin 1988,
Nakai et al 2000, Reddy et al 2002 e Roberts 2005). Estas alterações foram
parcialmente explicadas pelo aumento da atividade muscular que atua
dinamicamente na conformação óssea (Bresin 2001, Bresin e Kiliaridis 2002,
Reddy et al 2002, Frost 2004 e Roberts 2005). Entretanto, estes achados
confrontaram-se com conhecimentos sobre a fisiologia óssea que resulta em
reabsorção do rebordo alveolar após a perda dos dentes como relatado por
Atwood e Coy (1971), Tallgren (1972), Evian et al (1982 ) e Brånemark (1985).
Tallgren (1972) afirmou que a geração de forças sobre o rebordo desdentado
resulta em remodelação óssea constante com redução de volume. Outros autores
(Atwood e Coy 1971 e Evian et al 1982) relataram que o reparo ósseo pós-
cirúrgico se processa até a 12ª semana e a partir desta data, ocorre uma
estabilização do trabeculado ósseo num processo com pouca ou nenhuma
fisiologia capaz de formar tecido ósseo novo, o que caracteriza atrofia tecidual.
Estas informações geraram o interesse em analisar o comportamento ósseo
mandibular em pacientes com fissura labiopalatina reparada cirurgicamente e
reabilitados com próteses fixas implanto suportadas.
Discussão
Lopes MMW, 2006
65
A metodologia proposta por Reddy et al (2002) e Nakai et al (2000)
preconiza que as medições em cinco pontos na mandíbula sejam agrupadas para
o cálculo da média entre elas na avaliação da altura da base da mandíbula à crista
óssea. Outros autores (Adel et al 1981, Jacobs et al 1992, Wright et al 2002 e
Roberts 2005) também apresentaram dados semelhantes em que os lados direito
e esquerdo foram considerados como um todo. Neste estudo também as medidas
lineares dos cinco sítios foram tomadas na forma de média, para efeito de
comparação com os dados da literatura.
Assim, os resultados dos valores lineares desta pesquisa mostraram uma
alteração dimensional óssea positiva do lado direito de 0,52mm e negativa do lado
esquerdo (-0,05mm), valores estes estatisticamente diferentes (p=0,039). Quando
os 2 lados foram considerados, houve um ganho médio de 0,23 ± 0,4 mm. Esta
alteração dimensional óssea média está de acordo com os achados de Brånemark
(1985), von Wowern e Gotfredsen (2001) e Melo (2005) que encontraram um
equilíbrio entre os processos de reabsorção e aposição, ao contrário de outros
autores que relataram a presença de remodelação de caráter negativo (Tallgren
1972, Adell et al 1981, Evian et al 1982 e Jacobs et al 1992).
Jacobs et al (1992)
relataram que a reabsorção óssea em pacientes reabilitados está sempre
presente, sendo que, para as próteses “overdentures”, a reabsorção anual varia
numa média de 14±20%, para as próteses totais 10±19% e para as próteses fixas
sobre implantes a reabsorção anual média observada é de 4± 6%. Os resultados
aqui apresentados sugerem remodelamento ósseo positivo concordam com vários
outros autores que evidenciaram aposição óssea em áreas sub-pônticas de
prótese fixa (Burkes Junior et al 1985, Morton Junior e Natkin 1988 e Frost 2004);
em pacientes reabilitados com próteses sobre implantes (Taylor 1989, Oikarinen e
Siirilä 1992, Nakai et al 2000 e Reddy et al 2002); na demonstração de caso clínico
Discussão
Lopes MMW, 2006
66
único (Taylor 1989 e Oikarinen e Siirilä 1992) e série de casos (Burkes Junior et al
1985, Morton Júnior e Natkin 1988, Nakai et al 2000, Von Wowern e Gotfredsen
2001, Reddy et al 2002 e Melo 2005). Em 2005, Roberts encontrou crescimento
ósseo linear variando de 1,34 a 4,41mm em pacientes reabilitados com próteses
fixas implanto suportadas.
Não há um consenso na literatura quanto às razões desencadeantes das
alterações dimensionais ósseas de caráter positivo (aposição), podendo não haver
causa específica (Burkes Júnior et al 1985 e Taylor 1989). Foram vistas imagens
radiográficas e histológicas semelhantes às exostoses ou torus com características
de osso lamelar (Burkes Júnior et al 1985 e Morton Junior e Natkin 1988) e
desordem endógena e genética foram citados como possíveis agentes
desencadeantes (Burkes Júnior et al 1985 e Morton Junior e Natkin 1988).
Entretanto o aumento da atividade mastigatória é citado (Haradson et al 1979,
Oikarinen e Siirilä 1992, Leung e Lai 2000, Nakai et al 2000 Wowern e Gotfredsen
2001 e Ferrário et al 2004b) como provável estímulo à deposição óssea, por
aumentar o estímulo funcional sobre a massa óssea edêntula.
Como existe uma estabilização da fisiologia mastigatória após a instalação
de próteses (Tallgren 1972, Tallgren et al 1980 e Jacobs et al 1995), a atividade
muscular massetérica foi estudada após um ano da instalação das próteses.
Estudos sugerem que as alterações ósseas mandibulares são mais significantes
no primeiro ano, após o quê, não ocorrem grandes variações (Adell et al 1981,
Okarinen e Siirilä 1992, von Wowern e Gotfredsen 2001, Reddy et al 2002).
É curioso observar que os resultados apontam para uma aposição óssea do
lado direito (0,52mm) e reabsorção do lado esquerdo (-0,05mm), dado este
compatível com outros relatos da literatura que, entretanto não apresentam
Discussão
Lopes MMW, 2006
67
explicação plausível para o fato. O mesmo verificou-se para a força de mordida,
que se mostrou maior do lado direito (46,2Kgf) do que do lado esquerdo (37,8 Kgf).
Afora a informação de que todos os pacientes que participaram deste estudo eram
destros, não existe comprovação científica de que indivíduos destros ou
sinistrômanos apresentem diferença de comportamento fisiológico do sistema
estomatognático entre os lados direito e esquerdo.
Os valores de força de mordida apresentados por Helkimo et al (1976)
foram de 39Kgf para região posterior de homens e 22Kgf para mulheres, numa
média de 30,5Kgf. Haraldson et al (1979) obteve a média de 17,3Kgf também para
indivíduos com dentição natural, Fontijn-Tekamp (1998) de 40Kgf, Gartner et al
(2000) de 57,18Kgf, Sampaio (2000) de 51Kgf e Pereira (2004) de 44,6Kgf, o que
significa não haver um consenso entre um valor numérico único visto as inúmeras
possibilidades de variações de acordo com idade, sexo, número de dentes,
condição do arco antagonista, possibilidade de má oclusão (Helkimo et al 1976,
Fontijn-Tekamp 1998, Sampaio 2000 e Ferrario 2004a).
Os valores da força de mordida para pacientes reabilitados com prótese
sobre implante também apresentam uma larga faixa de variabilidade, de acordo
com o número de implantes, tipo de prótese antagonista (Haraldson et al 1979 de
14,63Kgf e Gartner et al 2000 de 47,77Kgf), sendo de 60 a 200% maior que
pacientes reabilitados com próteses totais (Haraldson et al 1979 e Fontijn-Tekamp
et al 1998). Dentro desta grande variabilidade, há relatos de que a disfunção
crânio-mandibular não altera a capacidade da força mastigatória com paciente com
fissura de lábio e palato (Sampaio 2000). Além disso, a ausência de ligamento
periodontal não altera os valores médios para a força de mordida (Gartner et al
2000 e Leung e Lai 2000) e o grau de apoio dos implantes e suas características
Discussão
Lopes MMW, 2006
68
não refletem na força de mordida máxima dos indivíduos reabilitados com próteses
sobre implantes (Fontijn-Tekamp et al ,1998).
Ocorrem modificações nos valores de acordo com o tempo de instalação
das próteses (Tallgren et al 1980) e se houve ou não atividade mastigatória antes
dos testes (Pereira 2004). Os valores obtidos nesta avaliação, portanto, estão
coincidentes com os valores da literatura.
O emprego da eletromiografia foi introduzido em 1949, num estudo com
indivíduos com dentição e oclusão normais que foram comparados com outros
com disfunção crânio-mandibular (Moyers 1949), que permitiu correlacionar a
eletromiografia com a força muscular assim como fizeram Haraldson et al (1972),
Genaro et al (1994) e Pereira (2004).
O aumento da atividade muscular na etiologia de alterações ósseas
dimensionais na região de molares em pacientes reabilitados com próteses
implanto suportadas parece ser evidente e foi citado por Morton Júnior e Natkin
(1988), Nakai et al (2000), Von Wowern e Gotfredsen (2001), Reddy et al (2002)
e
por Bresin e Kiliaridis (2002). Diante desses resultados, outros pesquisadores
motivaram-se a realizar estudos que avaliassem valores comparativos entre a
força mastigatória (Helkimo et al 1976) de pacientes reabilitados com
“overdenture”, prótese total convencional com pacientes com dentição natural e
com próteses fixas sobre implantes (Haraldson et al 1979 e Leung e Lai 2000) e
com próteses fixas sobre implantes e “overdentures” implanto suportadas (Ferrario
et al 2004b).
Para a captação de dados numéricos da atividade muscular massetérica foi
utilizado mastigação com cenoura e látex (borracha), porque o látex exige esforço
constante do sistema trigeminal (muscular e periodontal), pois mantém as mesmas
Discussão
Lopes MMW, 2006
69
características durante o ato mastigatório, sendo esta sua importância. A cenoura
apresenta resistência alta e fragmentação abrupta com estimulação intensa e em
poucos milisegundos de enorme número de receptores (informando via raiz
sensorial do trigêmio o momento e intensidade do contato dental por meio dos
mecanorreceptores periodontal e de adaptação rápida e lenta).
Quando se solicita a mastigação unilateral se introduzi um possível erro
devido ao direcionamento da mastigação, que obviamente não é fisiológico.
Entretanto, para análise da eletromiografia, este efeito não pode ser desprezado,
pois direciona a função muscular para o lado em estudo. Existe também a
importância da realização da mastigação habitual (natural), onde o paciente realiza
a mastigação que ele faz naturalmente quando se alimenta, incluindo o lado
preferencial.
A eletromiografia é um exame muito eficaz, pois permite quantificar a
atividade muscular como um todo resultando num melhor entendimento de parte
da fisiologia do complexo estomatognático (Nagasawa et al 1988, Genaro et al
1994, Gartner et al 2000e Felix 2005). A contração voluntária isométrica máxima
corresponde à média da capacidade de sustentação da força máxima de
mastigação durante 5 segundos em µV. Os valores médios obtidos neste trabalho
foram de 83,4±75,39µV para o lado direito e 50±29,43 µV para o lado esquerdo,
resultando numa média entre os lados de 66,7±23,61 µV. Foram relatados valores
menores na literatura: de 39µV (Haraldson et al 1979) a 190µV (Jacobs et al
1995) para pacientes reabilitados com próteses sobre implantes e 31µV para
pacientes com dentição normal (Haraldson et al 1979). Em 1979, Haraldson não
encontrou diferenças estatísticas entre a contração voluntária isométrica máxima
de pacientes com dentição normal e reabilitados com prótese implanto suportada.
Discussão
Lopes MMW, 2006
70
A precisão do exame se dá pela condução do operador, direcionando o paciente a
realizar o apertamento com força máxima, visto que há receio do paciente em
fraturar a prótese ao desenvolver uma força intensa (Jacobs et al 1995).
O ato mastigatório representa o momento em que ocorre a atividade
muscular, período entre o início e o fim da contração muscular. Esta atividade é
melhor captada após 1 ano de instalação da prótese, visto que ocorre uma
acomodação causada pela adaptação inicial da prótese e o processo regenerativo
ósseo pós-cirúrgico (Tallgren et al 1980 e Jacobs et al 1995). Os resultados desta
pesquisa trouxeram valores médios, em segundos, para o ato mastigatório da
mastigação habitual com cenoura de 0,52s; para mastigação unilateral direita com
látex de 0,59s e para mastigação unilateral esquerda com látex de 0,56s. Estes
valores superaram a maioria dos valores médios para a dentição normal variando
entre 0,33s (Sampaio 1997), 0,34s (Gouveia Júnior 1995) e 0,38s (Teixeira 1997).
Valores elevados para o ato mastigatório também foram encontrados em
pesquisas com pacientes com fissuras (Sampaio 1997) e em pacientes reabilitados
com próteses sobre implante (Karkasis 2002). Quando, nesta pesquisa,
correlacionou o ato mastigatório e os valores das alterações dimensionais ósseas,
de cada um dos lados independentemente, encontrou uma relação
estatisticamente representativa entre o ato da mastigação habitual com cenoura
para o lado direito e as alterações dimensionais ósseas do lado direito (Coeficiente
de correlação® = -0,6643 e p=0,036), e entre o ato do lado direito (lado de
balanceio) da mastigação unilateral esquerda e as alterações dimensionais ósseas
do lado esquerdo (Coeficiente de correlação= -0,695 e p=0,026), o que significa
que os pacientes com fissura reabilitados com próteses implanto–suportadas
desempenham um maior tempo de atividade mastigatória e este dado tem
analogia com alterações ósseas.
Discussão
Lopes MMW, 2006
71
O ciclo da mastigação é definido como o período entre o início de uma
contração muscular até o início da próxima (soma do ato mastigatório mais período
de relaxamento muscular), revelou valores médios representativos de normalidade,
variando de 0,83 a 1,84 segundos, quando comparados aos valores encontrados
para indivíduos com fissura (Sampaio 1997, Teixeira 1997 e Barco 2002), aos de
pacientes com fissura e disfunção crânio-mandibular ( Berretin et al 1999 e
Gouveia Júnior 1995 ), aos valores de pacientes com dentição normal (Berretin et
al 1999, Gouveia Júnior 1995, Sampaio 1997, Teixeira 1997 e Barco 2002). O
ciclo mastigatório não se correlaciona positivamente com as alterações ósseas
(Tabela 15 e 16).
A amplitude (medida pico a pico do ponto de maior atividade muscular)
demonstrou valores sempre maiores do lado direito em todos os testes
mastigatórios (Figura 23,Figura 24 e Figura 25). Os valores foram semelhantes aos
da literatura, não resultando nenhum dado estatisticamente significante quando
comparados com as alterações dimensionais ósseas. (Tabela 15 e 16). Existe uma
analogia positiva entre a força máxima e a amplitude (µV) dos potenciais de ação
dos músculos (Genaro et al 1994 e Van Kampen et al 2002).
Quando se confrontaram os resultados entre as alterações dimensionais
ósseas e a atividade massetérica, houve apenas uma correlação estatisticamente
significante para cada um dos lados avaliados num total de 11 análises para cada
lado (Tabela 15 e Tabela 16). Para o lado direito, houve correlação (coeficiente de
correlação -0,66 e p=0,036) entre a alteração dimensional óssea (0,52 ±0,96 mm)
com o ato mastigatório para a mastigação habitual com cenoura (0,54 ±0,15 s).
Para o lado esquerdo, a correlação positiva (coeficiente de correlação -0,69 e
p=0,26) foi entre a alteração dimensional óssea esquerda (-0,05 ±0,78 mm) com o
Discussão
Lopes MMW, 2006
72
ato da mastigação unilateral direita com látex, quando avaliado o lado de balanceio
(esquerdo) (0,59 ±0,16s). Desta forma, pode-se afirmar não haver uma correlação
estatisticamente significante entre a alteração dimensional óssea observada (+0,23
± 0,4mm) e os parâmetros a força de mordida e eletromiografia, cujos valores
foram considerados normais para a população em geral (Felix 2005, Genaro et al
1994, Golveia Júnior 1995, Haradson et al 1979, Pereira 2004, Sampaio 2000,
Sampaio 1997, Teixeira 1997). As únicas duas correlações encontradas (Tabela
15 e Tabela 16) podem ter sido aleatórias. Não foi possível, portanto, frente aos
resultados alcançados, concluir a respeito da causa dessa alteração, nem levantar
possibilidades terapêuticas e preventivas para a reabsorção óssea pós-exodontias.
Especula-se que a duração do ato mastigatório, mais do que a amplitude
(potência) muscular tenha influenciado a deposição óssea observada, sugerindo
que forças amenas e contínuas devam ser indicadas nas orientações aos
pacientes quanto ao uso da sua mastigação. Por outro lado, dados importantes
sobre o padrão da atividade mastigatória de indivíduos com fissura e sobre o
comportamento ósseo mandibular nesses indivíduos quando reabilitados por
próteses implanto suportadas foram aqui apresentados.
Serão necessários estudos longitudinais, com amostra maior de indivíduos
e padronização quanto à faixa etária, sexo, tipo de arco antagonista, para que
maior contribuição ao esclarecimento dos fenômenos observados seja alcançada.
7. CONCLUSÃO
Discussão
Lopes MMW, 2006
74
7. CONCLUSÃO.
Diante dos resultados e da metodologia aplicada neste estudo, podemos
concluir que:
- Ocorrem alterações dimensionais ósseas após um ano de uso das
próteses na região posterior de mandíbula com aposição do lado direito
e reabsorção do lado esquerdo;
- A atividade muscular como constatada pela eletromiografia e pela força
de mordida máxima após a instalação das próteses é considerada
normal;
- Não houve correlação entre alteração dimensional óssea e atividade
muscular na maioria dos parâmetros analisados, sendo atribuída ao
acaso a correlação com o ato mastigatório. .
Conclusão
8. REFERÊNCIAS
Referências
Lopes MMW, 2006
76
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81
ANEXOS
Anexo 1 – Ofício recebido do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
aprovando o projeto de pesquisa.
Anexo 2 – Ofício recebido do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
aprovando alteração do nome do projeto de pesquisa.
O objetivo da pesquisa é avaliar o crescimento ósseo que ocorre em
paciente que usam prótese fixa com implantes reabilitando todo o arco inferior.
Para esta pesquisa será necessário o estudo das radiografias panorâmicas
que o paciente já possui no hospital HRAC-USP e a realização de testes para o
estudo da força nos músculos da mastigação.
Os dados da pesquisa não revelarão nome, fotos que possam identificar o
paciente, e são de caráter confidencial, preservando a privacidade do indivíduo.
Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Atividade muscular e Alterações dimensionais
mandibulares em usuários de prótese fixa implanto suportadas
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_______________________________________________________________,
portador do RG______________________________, residente à Rua(Av.)
____________________________________________, nº. _________, na cidade
de____________________________________________ Estado: _________,
(responsável pelo menor__________________________________________)*,
matriculado no HRAC com o Nº _________________________,, concordo em
participar na (autorizar a participação na)* pesquisa de título Atividade muscular
e Alterações dimensionais mandibulares em usuários de prótese fixa
implanto suportada realizada pela cirurgiã-dentista Mônica M W Lopes, CROSP
66656 sob a orientação da Dra. Maria Lúcia Rubo de Rezende.
Também estou ciente que:
- A participação é voluntária, sem qualquer custo e dela posso desistir a qualquer momento,
sem explicar os motivos e sem comprometer meu tratamento no HRAC;
- Que tenho direito de saber os resultados da pesquisa, e quaisquer esclarecimento a
respeito dos procedimentos relacionados com a pesquisa;
- Os dados são confidenciais, não sendo possível identificar o nome ou o rosto do
participante.
Bauru, ____ / ____ / ____
____________________________
Assinatura do paciente (responsável)
Pesquisador responsável: Mônica Moraes Waldemarin Lopes – Setor de Implante e Laboratório de Fisiologia
Endereço: Rua Sílvio Marchione, 3-20 – Vila Universitária
Bauru-SP CEP 17043-900 Telefone: (14) 3235-8086
Anexo 4 – Ficha de avaliação utilizada para coleta de dados.
Atividade muscular e Alterações dimensionais
mandibulares em usuários de prótese fixa implanto suportadas
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome do Paciente: ______________________________________Rg do Hospital:____________
Perguntas ao paciente:
Peso (kg): ___________ Idade (a): ___________
Sexo: □Feminino □Masculino Altura (m): ___________
Tempo de utilizo da PT? ____________________
Tempo desdentado antes dos
implantes?
____________________
Tem alguma cardiopatia,
hipertensão?
□Sim □Não Obs.:________________
Fez cirurgia Ortognática □Sim □Não
Que mão você escreve? □Direita □Esquerda
Dados do Prontuário:
Arco Inferior:___________________ Arco Superior: __________________
Rd pré cirurgia ____/_____/_____
Tamanho do último implante do lado direito: .________mm
Tamanho do último implante do lado esquerdo: .________mm
Data da Instalação Prótese ____/_____/_____
Data da Radiografia Inicial Rd 1 ____/_____/_____
Data da Radiografia após instalação da prótese (controle de 1 ano) Rd 2 ____/_____/_____
DATA DO EXAME______/_______/________
Medições radiográficas (mm) : Três medições (1, 2 3 ) e a média ( m).
Lado
direito
Inicial Após Instalação
da prótese
(1ano)
Lado
esquerdo
Inicial Após Instalação da
prótese (1ano)
1 2 3 m 1 2 3 m 1 2 3 m 1 2 3 m
1sítio 1 sítio
2 sítio 2 sítio
3 sítio 3 sítio
4 sítio 4 sítio
5 sítio 5 sítio
Força Isométrica máxima (kgf): Considerar o maior valor.
Lado
Primeira tomada Segunda tomada
Direito
Esquerdo
Continua
Eletromiografia:
Mastigação Habitual com Cenoura
Lado Direito:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Lado Esquerdo:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Mastigação Unilateral direita com Látex
Lado Direito:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Lado Esquerdo:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Mastigação Unilateral esquerda com Látex
Lado Direito:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Lado Esquerdo:
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo 7 ciclo 8ciclo média
Amplitude(µV)
Ato(s)
Ciclo (s)
Continuação
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