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1
ALEXANDRE DOS REIS RÁO
ESTUDO DESCRITIVO PARA DAWSON, TRICK E
LITZKOW (DTL) EM ELETRORRETINOGRAMA DE
CAMPO TOTAL PARA HUMANOS.
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
como parte dos requisitos para a obtenção do título
de Mestre em Medicina.
Área de Concentração: Oftalmologia
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Jorge
Ribeirão Preto
2006
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2
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL
DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA
A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Ráo, Alexandre dos Reis.
Estudo descritivo para Dawson, Trick e Litzkow (DTL) em
eletrorretinograma de campo total para humanos.
Ribeirão Preto, 2006.
65p.:il.;30cm
Dissertação de mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto-USP- Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Orientador: Prof.Dr. Rodrigo Jorge.
1. DTL/Eletrorretinograma; 2. Estudo descritivo/DTL; 3. Eletrodos;
Eletrorretinograma de campo total; 4. Padronização/DTL.
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3
FOLHA DE APROVAÇÃO
Alexandre dos Reis Ráo
Estudo descritivo para Dawson, Trick e Litzkow (DTL) em eletrorretinograma de
campo total para humanos.
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de
Mestre.
Área de Concentração: Oftalmologia
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. ______________________________________________________________
Instituição: ________________________________Assinatura: __________________
Prof. Dr.______________________________________________________________
Instituição:________________________________Assinatura:___________________
Prof. Dr.______________________________________________________________
Instituição:________________________________Assinatura:___________________
4
DEDICATÓRIAS
À minha família.
Em especial,
a minha mãe, Ana
ao meu saudoso pai, Mauri
aos meus irmãos, Marco e Marcelo
à minha avó, Branca
e minha namorada, Maricelma.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Flavio RL Paranhos, pelos ensinamentos em eletrofisiologia ocular, pela sua
disponibilidade e sua valiosa amizade
A Profa. Dra. Helia Angotti, por tudo que me ensinou, por sua importante participação
em minha formação profissional, pelo incentivo constante e pela sua amizade.
Ao Dr. Sergio Murilo B Correa, por tudo que me ensinou em doenças da retina e por
sua valiosa amizade
Ao Prof. Dr. Rodrigo Jorge, pela sua valiosa orientação nesse trabalho, pela
disponibilidade e sua amizade.
Ao Prof. Dr. Marcos P Ávila, por sua importante participação em minha formação
profissional e sua valiosa amizade.
Aos funcionários(as) do Hospital da Visão de Goiânia, pela colaboração nesse trabalho
e amizade.
As técnicas responsáveis pelo departamento de exames do Hospital da Visão de
Goiânia, Celma e Maria, pela realização dos exames, pela disponibilidade e amizade.
6
Aos funcionários(as) do departamento de pós-graduação em Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto-USP, pela colaboração e amizade.
Aos pacientes que participaram deste estudo, pela importante colaboração na realização
desse trabalho.
7
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................
LISTA DE TABELAS ..................................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...................................................................
RESUMO ......................................................................................................................
ABSTRACT ..................................................................................................................
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................
1.2 Eletrorretinograma/Eletrofisiologia..........................................................................
2. OBJETIVOS ............................................................................................................
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS .................................................................................
3.1 Casuística..................................................................................................................
3.2 Eletrorretinograma de campo total .......................................................................
4. RESULTADOS ........................................................................................................
5. DISCUSSÃO .............................................................................................................
6. CONCLUSÕES .......................................................................................................
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................
ix
x
xi
xii
xiii
14
18
24
26
27
29
44
51
55
57
8
8. APÊNDICES
APÊNDICE A - Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP-
USP e da FMRP-USP......................................................................................................
APÊNDICE B - Folha do termo de consentimento entregue aos voluntários ......
APÊNDICE C- Planilha com os valores e estatísticas de ambos os olhos ...........
63
65
67
9
LISTA DE FIGURAS
1. Eletrodo tipo DTL.............................................................................................
2. Eletrodo tipo lente de contato (Erg-jet) ............................................................
3. Aparelho EPIC2000 .........................................................................................
4. Cúpula de Ganzfeld .........................................................................................
5. Eletrodos posicionados para realização do exame ...........................................
6. Onda “b”positiva da fase escotópica ...............................................................
7. Onda “a”negativa e onda “b”positiva da resposta máxima combinada ...........
8. Potenciais oscilatórios ......................................................................................
9. Onda “b”da fase fotópica .................................................................................
10. Flicker 30Hz .....................................................................................................
22
23
30
31
32
34
36
38
40
42
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores de amplitude das fases escotópica e fotópica para ambos os olhos..
Tabela 2 – Valores de tempo implícito das fases escotópica e fotópica para ambos os
olhos..................................................................................................................................
Tabela 3 – Mediana, Média, Desvio Padrão, IC5% e valores mínimo e máximo de
amplitude para ambos os olhos.........................................................................................
Tabela 4 – Mediana, Média, Desvio Padrão, IC5% e valores mínimo e máximo de
tempo implícito para ambos os olhos................................................................................
45
46
48
49
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AV................
cd/m².............
cm .................
cps ................
dp .................
DTL ..............
EOG .............
ERG .............
et al ...............
ex ..................
FIG ...............
FMRP ...........
HCFMRP .....
Hz .…………
ISCEV ..........
mmHg ..........
ms .................
mV ................
OD ...............
OE ................
Prof.(a) .........
TAB ..............
µV ................
acuidade visual
candela por metro quadrado
centímetros
ciclos por segundo
desvio padrão
Dawson, Trick e Litzkow
eletro-oculograma
eletrorretinograma
e outros
exemplo
Figura
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Hertz
“International Society for Clinical Electrophysiology of Vision”
milímetro de mercúrio
milisegundos
milivolts
olho direito
olho esquerdo
professor(a)
tabela
microvolts
12
RESUMO
RÁO, A. R. Estudo descritivo para Dawson, Trick e Litzkow (DTL) em
eletrorretinograma de campo total para humanos. 2006. Tese (mestrado) -
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP.
Objetivos:
A proposta deste estudo é descrever os valores obtidos em eletrorretinograma de campo
total para humanos quando da utilização de um modelo específico de eletrodo, o
Dawson, Trick, and Litzkow (DTL).
Métodos:
Participaram desse estudo 19 voluntários normais com idades variando de 12 a 46 anos,
sendo 12 mulheres e 07 homens. Os exames foram obtidos utilizando-se como aparelho
o EPIC 2000 (LKC Technologies, Inc., Gaithersburg,EUA), com o programa UTAS
versão 3.10 e cúpula semi-automática de Ganzfeld, com protocolo recomendado pela
(ISCEV), rotina standard e utilizando o DTL como eletrodo ativo em ambos os olhos.
Foram registrados a amplitude (µv) e o tempo implícito (ms) de resposta das cinco fases
do exame. Realizou-se assim, o estudo descritivo dos dados obtidos.
Resultados:
A média dos valores de amplitude (µV) e tempo implícito (ms) foram respectivamente:
Escotópico-b para olho direito 160,3±45,5 e 78,6±9,3, para olho esquerdo 152,7±36,2 e
79,4±9,1; Onda-A para olho direito 188,7±48,3 e 18,0±2,8, para olho esquerdo
174,6±42,7 e 17,4±2,5; Onda B para olho direito 311,5±85,3 e 45,2±3,4, para olho
esquerdo 301,6±74,2 e 45,0±3,0; Potenciais Oscilatórios para olho direito 190,8±41,3 e
para olho esquerdo 192,6±43,8; Fotópico b para olho direito 134,7±35,0 e 29,9±1,4,
para olho esquerdo 130,1±37,0 e 29,7±1,5; Flicker para olho direito 101,9±23,1 e
26,8±1,6, para olho esquerdo 96,1±22,6 e 27,2±1,9.
Conclusões:
Esse estudo registra os valores obtidos em ERG de campo total utilizando-se DTL como
eletrodo ativo. Essas informações possibilitam novos estudos comparativos e
contribuem para futuras padronizações desse modelo de eletrodo.
Descritores: DTL/Eletrorretinograma; Estudo descritivo/DTL; eletrodos;
Eletrorretinograma de campo total; padronização/DTL.
13
ABSTRACT
RÁO, A. R. Description the values for Dawson, Trick e Litzkow (DTL) in full-field
electroretinogram. 2006. Thesis (master’s degree) - Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.
Purpose: Description the values of the full-field electroretinogram (ERG) using the
Dawson, Trick and Litzkow (DTL) electrode in normals subjects.
Methods: 19 volunteers aged 12-46 years were recruited for the study. Recordings were
done on the UTA system in the EPIC 2000 (LKC Technologies, Gaithersgurg,
EUA).We used a standard ISCEV protocol to record five standard waveforms of the
flash ERG. The DTL electrode was used in the both eyes.
Results:
Mean (± 1 SD) peak-to-peak amplitude for OD an OS was 160,3/152,7µV for rod
response; 188,7/174,6µV for a-wave (maximal response) and 311,5/301,6µV for b-
wave (maximal response); 190,8/192,6µV for oscillatory potentials; 134,7/130,1µV for
single-flash cone response and 101,9/96,1µV for light adapted 30Hz flicker response.
The mean (OD and OS) b-wave implicit time was 78,6/79,4ms for rod response;
18,8/17,4ms for a-wave; 45,2/45ms for b-wave; 29,9/29,7ms for single-flash cone
response and 26,8/27,2ms for 30Hz flicker response.
Conclusions: The results demonstrate that, when used adequately, the DTL fibre
electrode does yield reproducible and consequently reliable measurements.
Keywords: DTL/Electroretinogram; Statistic Descriptive/DTL; Electrodes; full-field
electroretinogram; standard/DTL.
14
1. INTRODUÇÃO
15
Esse trabalho tem como finalidade um estudo descritivo dos valores obtidos em
eletrorretinograma de campo total em humanos quando da utilização de um modelo
específico de eletrodo pouco utilizado nos laboratórios de eletrofisilogia do Brasil, o
DTL, que se apresenta na forma de um fino fio de prata e pode ser colocado em fundo
de saco inferior de cada olho. Os exames foram realizados em voluntários de ambos os
sexos, recrutados no Hospital da Visão de Goiânia, sendo seus valores apresentados e
comentados posteriormente.
A eletrofisiologia ocular vem sendo estudada desde o século dezenove com
Dubois Reymond (1849), que observou pela primeira vez os fenômenos elétricos que
ocorrem no olho. Registrou o potencial de repouso que aparece entre a córnea e o pólo
posterior do olho, quando ligado a um galvanômetro.
Holmgren (1865), pesquisou olhos enucleados de rã, mostrando que existia
resposta ocular elétrica à luz. Removeu o segmento anterior desses olhos, posicionando
eletrodos corneanos diretamente na superfície retiniana, descobrindo que a retina era a
fonte das respostas elétricas aos estímulos luminosos.
Dewar (1877), conseguiu uma resposta positiva após estímulo luminoso em olho
humano. Posteriormente, Einthoven & Jolly (1908), subdividiram a resposta elétrica da
retina à luz em 3 componentes e foram os primeiros a denominá-los por letras:
componente “a”, negativo; componente “b”, positivo; e componente “c”, positivo. E um
quarto componente, a onda “d”, positivo (rápido).
Riggs (1941), foi o primeiro a empregar um eletrodo em forma de lente de
contato, para registrar o ERG.
Em 1945, Adrian estabeleceu que a resposta elétrica do olho humano ao
estímulo luminoso pode ser separada em 2 componentes, devido aos mecanismos
escotópico e fotópico da retina. O componete fotópico é uma variação de potencial curta
16
e difásica, sendo a onda inicial negativa seguida por uma onda positiva. O componente
escotópico é uma variação mais lenta e monofásica do potencial, formando uma onda
positiva.
O eletrorretinograma foi instituído pela primeira vez com utilidade na clínica
oftalmológica em 1945 por Karpe, através da padronização dos procedimentos.
Cobb & Morton (1954), descreveram ondas rítmicas, agora conhecidas como
potenciais oscilatórios, na porção ascendente da onda b, que surgiam ao utilizar-se de
flashes mais intensos no ERG.
Dodt & Wadensten (1954), realizaram o ERG flicker (estímulos tipo flash
repetidos a uma freqüência constante) em olhos humanos.
Jacobson, Hirose e Popkin (1967), definiram três componentes do ERG humano,
a onda “b” escotópica, onda “b” fotópica e os potenciais oscilatórios. Observaram que a
onda “b” escotópica podia ser obtida de um estímulo de luz de fraca intensidade, e os
outros dois componentes com estímulos mais intensos. Também estudaram o
comportamento desses componentes em algumas patologias oculares, concluindo que
poderiam ser afetados seletivamente, de acordo com a afecção considerada.
Berson et al. (1969), constataram que a distribuição espacial do estímulo
luminoso sobre toda a retina, a intensidade desse estímulo e o estado de adaptação
luminosa retiniana influenciavam nas respostas do ERG. Ao estudarem pacientes com
cicatrizes coriorretinianas, notaram uma diminuição na amplitude do ERG, porém com
tempo implícito normal.
Burian (1970), verificou a influência da intensidade do estímulo luminoso e do
estado de adaptação retiniana à luz sobre o tempo implícito da onda “b”. Utilizando um
mesmo estímulo, observou que olhos adaptados ao escuro apresentavam um tempo
implícito (da onda “b”) cerca de duas vezes mais longo que nos olhos adaptados à luz.
17
Dentre os olhos adaptados ao escuro, observou que o tempo implícito era
proporcionalmente tão mais longo quanto menor a intensidade do estímulo flash.
Concluindo que tais diferenças no tempo implícito ocorreriam devido à influência do
sistema escotópico (mais lento) e fotópico (mais rápido), na formação da onda “b”.
Brunette (1972), relatou a importância da padronização da técnica do ERG e do
uso de uma esfera difusora do estímulo luminoso, a fim de se uniformizar a iluminação
na retina e estimular todos os receptores simultaneamente. No ano de 1973, ele mesmo,
propôs um método padronizado para o isolamento da resposta de cones e bastonetes,
utilizando uma esfera difusora para estimulação e adaptação à luz e um estímulo com
luz branca e filtros.
Dawson et al. (1979), introduziram um novo modelo de eletrodo para realização
de exames eletrofisiológicos. O DTL, que consistia em um pequeno fio de prata, que
poderia ser colocado ao longo da pálpebra inferior de cada olho.
Jacobi, Miliczek e Zrenner (1993), utilizaram a padronização preconizada pela
ISCEV em sua pesquisa. Definiram que a amplitude e o tempo de culminação das ondas
do ERG não compunham uma distribuição estatística normal, com tendência a desvio
para valores menores. Sugeriram a mediana e os percentis P5/P95 (semelhante ao
segundo desvio padrão) ou P1/P99 (análogo ao terceiro desvio padrão) para comparação
estatística e determinação da dispersão em relação ao normal.
No Brasil, Paranhos et al. (1997), realizaram um estudo para padronização de
uma faixa de valores normais do ERG. Onde foram incluídos 42 indivíduos nesse
estudo. Não observaram diferença estatística significativa dos valores do ERG entre os
olhos do mesmo paciente, e nem entre os grupos de pacientes do sexo masculino e
feminino.
18
Posteriormente, outros estudos foram realizados em indivíduos normais , buscando
padronizar a técnica e estabelecer os limites de normalidade para cada laboratório
(PARANHOS et al., 1998; PARANHOS et al., 2002; PEREIRA et al., 2003; COSTA et
al., 1998).
1.2 ELETRORRETINOGRAMA/ELETROFISIOLOGIA
O ERG é o registro da atividade elétrica produzida pela retina em resposta a um
estímulo luminoso. É uma resposta elétrica complexa, resultante do conjunto da
atividade de milhões de células na retina (DANTAS AM., 1995). A luz absorvida pelos
pigmentos visuais localizados nos segmentos externos dos fotorreceptores retinianos,
inicia uma seqüência de eventos moleculares nessa camada, bloqueando a passagem de
sódio para o interior da célula e da saída do potássio do interior da célula, levando a
uma hiperpolarização dos fotorreceptores. As alterações elétricas geradas nessa fase
podem ser medidas pela formação da onda “a” negativa no ERG (FISHMAN GA &
SOKOL S., 1990). A hiperpolarização dos fotorreceptores diminui a liberação de
neurotransmissores em suas sinapses terminais, levando a uma despolarização das
células bipolares, localizadas na camada nuclear interna da retina. Essa despolarização,
por sua vez, aumenta a concentração de potássio extracelular e leva a uma
despolarização das células gliais de Muller (DOWLING JE., 1970). A corrente elétrica
gerada ao longo das células de Muller, orientadas de forma radial, parece ser a maior
responsável pela formação da onda “b”positiva do ERG.
Existem basicamente quatro tipos de eletrorretinograma:
- Eletrorretinograma de campo total.
- Eletrorretinograma focal.
19
- Eletrorretinograma multifocal.
- Eletrorretinograma por padrão (Pattern).
Em nosso estudo utilizamos o eletrorretinograma de campo total, que tem como
finalidade o estudo difuso de fotorreceptores e camadas internas da retina, através da
colocação de eletrodos capazes de registrar a atividade elétrica retiniana produzida em
resposta a um estímulo luminoso (flash). Esses eletrodos são dispostos de maneira
ordenada, onde temos:
a) Eletrodo de referência: colocados nas regiões temporais ou na região frontal,
dependendo do modelo utilizado.
b) Eletrodo ativo: colocado na córnea ou fundo de saco, dependendo do modelo
utilizado. Captam as respostas dos fotorreceptores.
c) Eletrodo terra: colocado geralmente no lobo da orelha.
A realização desse exame segue a rotina recomendada pela ISCEV (International
Society for Clinical Electrophysiology of Vision), com cinco fases estudadas, sendo as
três primeiras na fase escura (estudo de bastonetes e camadas internas da retina) e as
duas últimas na fase clara (estudo de cones).
As fases são:
1) Escotópico b (Estudo das respostas geradas pelos bastonetes).
2) Resposta Máxima Combinada (Estudo das respostas geradas pelos bastonetes e
cones ao simultaneamente).
3) Potenciais Oscilatórios (Estudo das camadas internas da retina).
4) Fotópico b (Estudo das respostas geradas pelos cones).
5) Flicker (Estudo das respostas geradas pelos cones).
20
Nos registros das respostas, estuda-se a amplitude de resposta (em µV) e o tempo
implícito de resposta (em ms), que por sua vez representa o tempo que se passa entre o
início do estímulo e o aparecimento da onda.
Exames eletrofisiológicos são de extrema valia na prática clínica oftalmológica.
É incontestável seu valor no diagnóstico e prognóstico em doenças genéticas da retina,
assim como em doenças vasculares, inflamatórias e neuroftalmológicas, ou ainda na
presença de opacidades dos meios dióptricos.
A determinação dos valores normais do eletrorretinograma (ERG) torna-se de
grande importância para que esse exame seja de real utilidade na prática clínica.
Na tentativa de tornar os exames eletrofisiológicos os mais acessíveis quanto possíveis,
a ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) recomenda a
seus membros uma padronização das técnicas e rotinas do eletrorretinograma (ERG),
atualizadas periodicamente, sugerindo também uma padronização dos valores de
normalidade para cada laboratório (MARMOR et al., 1989; MARMOR MF &
ZRENNER E., 1999; BIRCH DE & ANDERSON JL., 1992).
Esta preocupação tem tido eco no Brasil com a publicação de alguns estudos realizados
em indivíduos normais , buscando padronizar a técnica e estabelecer os limites de
normalidade dos laboratórios (PARANHOS et al., 1997; PARANHOS et al., 1998;
PARANHOS et al., 2002; PEREIRA et al., 2003; COSTA et al., 1998)
Outro fator de grande importância em um exame eletrofisiológico refere-se ao
tipo de eletrodo utilizado. Desde que se realizou o primeiro ERG em um ser humano ,
vários modelos foram desenvolvidos com intuito de melhor resposta e conforto para o
paciente. , onde dentre eles, destacamos o DTL (Dawson, Trick, and Litzkow) , que
consiste em um fino fio de prata que pode ser colocado ao longo da pálpebra inferior ou
21
em saco conjuntival de cada olho (DAWSON et al., 1979; DAWSON et al., 1982) e os
com formato de lente de contato (Figuras 1 e 2).
Eletrodos com formato de lente de contato, são freqüentemente utilizados na prática
clínica de vários laboratórios tanto no Brasil quanto em outros países. Esses modelos
produzem boa reprodutibilidade e estabilidade nas respostas do ERG devido sua
superfície estar geralmente posicionada em algum local, usualmente a córnea, onde uma
voltagem máxima é obtida. Além disso, o eletrodo geralmente permanece posicionado
em seu lugar durante todo o tempo, gerando melhor estabilidade e reprodutibilidade do
exame. Algumas desvantagens desse modelo de eletrodo relacionam-se ao fato de
geralmente provocarem abrasão de córnea, limitando o tempo do exame. Além disso,
necessita de boa colaboração do paciente para que seja colocado, tornando seu uso
dificultado em pacientes pediátricos (COUPLAND SG & JANAKY M., 1989).
O DTL por sua vez é pouco invasivo, não requer anestesia para que seja
colocado e pode ser usado por longos períodos do exame (HERBERT M et al., 1996;
HERBERT M et al., 1999). Apresenta-se como um eletrodo mais confortável e de maior
facilidade para aplicação.Também, não interfere na imagem retiniana e pode ser
utilizado tanto em eletrorretinograma por flash como por padrão (pattern) em todas as
idades (THOMPSON DA & DRASDO N., 1987), assim como em eletrorretinograma
multifocal, onde atualmente é bem aceito (MOHIDIN et al., 1997).
22
Figura1: Eletrodo tipo DTL, utilizado como eletrodo ativo nos exames do estudo.
23
Figura2: Eletrodo tipo lente de contato (Erg-Jet)
24
2. OBJETIVOS
25
Descrição do padrão de resposta em eletrorretinograma de campo total em humanos,
utilizando-se o DTL como eletrodo ativo em ambos os olhos.
26
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
27
3.1 Casuística
Esse estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP (Apêndice A).
Foram recrutados 19 voluntários de ambos os sexos, onde os menores de idade
estiveram acompanhados pelos pais ou responsáveis. Os convites inicialmente foram
feitos aos funcionários e funcionárias do Hospital de Olhos de Goiânia, sendo estendido
a seus vizinhos e amigos. Um termo de consentimento foi entregue a cada um dos
voluntários (Apêndice B). Que foi lido e assinado por todos após terem entendido e
concordado em participar do estudo. Todos esses voluntários foram avaliados
previamente por um oftalmologista (o mesmo para todos), onde somente aqueles que
não apresentaram quaisquer alterações ao exame ou nenhuma contra-indicação, foram
encaminhados para realização do estudo.
Consideramos aptos a participarem desse estudo, aqueles que:
1) Não apresentassem patologias de base (Hipertensão Arterial Sistêmica,
Diabete Melitus e Epilepsia).
2) Sem histórico de cirurgias oculares.
3) Acuidade visual com a melhor correção igual ou melhor a 20/20 em AO.
4) Ausência de graus elevados de miopia (maior que 4,5 DE)
5) Exame de fundo de olho normal em AO.
6) Sem tratamentos prévios a laser em fundo de olho.
7) Ausência de opacidade dos meios (cataratas, opacidades corneanas e
vítreas).
8) Pressão intra-ocular abaixo de 21mmHg.
28
Os programas estatísticos utilizados foram o Microsoft Excel 2002 e o Statistica versão
4.5 (Statsoft, Tulsa, Oklahoma, E.U.A).
29
3.2- Eletrorretinograma de campo total
O protocolo para realização desse exame seguiu as recomendações da ISCEV
(MARMOR et al., 1989; MARMOR MF & ZRENNER E., 1999; BIRCH DE &
ANDERSON JL., 1992). O aparelho utilizado foi o EPIC 2000 (LKC Technologies,
Inc., Gaithersburg, EUA), com programa para análise de dados do tipo UTAS versão
3.10 e cúpula semi-automática de “Ganzfeld”(Figuras 3 e 4).
Para o estudo, o paciente tinha suas pupilas dilatadas com colírio de
Tropicamida a 1% e adaptado ao escuro, com os olhos ocluídos em uma sala sem
iluminação durante 20 minutos. Após esse período, com o ambiente iluminado por uma
lâmpada vermelha, o paciente era posicionado em frente à cúpula tipo “Ganzfeld”. O
eletrodo “terra” era posicionado no lobo da orelha (G1) e “referências” na testa (-1 e –
2), após limpeza dessas regiões com álcool. Instilava-se então, colírio anestésico em
ambos os olhos (AO) e aplicavam-se cuidadosamente os eletrodos (DTL) em saco
conjuntival inferior de cada olho (Figura 5). Com comprimento único para todos de
11cm. A extremidade nasal do fio não foi fixada, ficando livre.
Após as aplicações de todos os eletrodos, o exame era então realizado em 5
etapas.
30
Figura3: Aparelho EPIC2000
31
Figura4 : Cúpula de Ganzfeld, onde se posiciona o paciente e os estímulos
luminosos são liberados .
32
Figura5: Eletrodos posicionados para realização do exame
(a seta mostra o eletrodo DTL em saco conjuntival inferior de olho esquerdo)
33
1°
°°
° etapa: Escotópico B: tem por objetivo registrar a resposta gerada pelos bastonetes.
Com a luz de fundo da cúpula apagada, realizava-se um estímulo único com flash de cor
branca, de intensidade fraca (filtros regulados para intensidade de 2.4 dB de unidades
abaixo do estímulo máximo). A figura 6 mostra que o cursor é posicionado no pico da
onda “b” (positiva) e então é calculado o tempo implícito (tempo decorrido entre o
momento do estímulo até a maior amplitude alcançada pela onda) em ms- milímetros
por segundo e a amplitude dessa onda em V-microvolts (distância entre a linha de base
até a amplitude máxima alcançada pela onda).
34
Figura6: Onda “b” positiva da fase escotópica
35
2°
°°
° etapa: Resposta máxima combinada: nesta etapa registra-se uma resposta combinada
de bastonetes e cones. Após 60 segundos da etapa anterior era realizado um novo
estímulo, com intensidade mais forte, com os filtros regulados em 0 dB (estímulo
máximo gerado pelo flash). A figura 7 mostra o posicionamento dos 2 cursores: o
primeiro era colocado no pico da onda “a” (negativa) e outro no pico da onda
“b”(positiva). Era calculado o tempo implícito e a amplitude da onda “a” (distância da
linha de base ao pico da onda “a”) e da onda “b” (distância entre o pico da onda “a” ao
pico da onda “b”).
36
Figura7: Onda “a” negativa e onda “b” positiva
da resposta máxima combinada
37
3°
°°
° etapa: Potenciais oscilatórios: após 60 segundos da etapa anterior, utilizando um
estímulo flash, com filtros em 0 dB, e ainda com a luz de fundo da cúpula apagada, era
registrado somente os potenciais oscilatórios (ondas localizadas na fase ascendente da
onda “b”). O próprio aparelho calculava a amplitude dos potenciais (Figura 8).
38
Figura8: Potenciais Oscilatórios
39
4°
°°
° etapa: Fotópico B: tem por objetivo registrar as respostas geradas pelos cones. A luz
da cúpula era acesa, com luminância de fundo correspondente a 27.9 cd/m².O paciente
era adaptado a essa luz durante 10 minutos. O estímulo era único, com flash branco e
filtro em 0 dB. A Figura 9 mostra o posicionamento dos cursores no pico da onda “a”
(cursor 1) e outro no pico da onda “b” (cursor 2) e calculado o tempo implícito e
amplitude da onda “b” (distância entre o pico da onda “a” ao pico da onda “b”).
40
Figura9: Onda “b” da fase fotópica
41
5°
°°
° etapa: Flicker 30 Hz : também registra a resposta dos cones. Após 15 segundos da
etapa anterior, com a luz da cúpula ainda acesa, era realizado o estímulo tipo flicker
(estímulos repetidos), a uma freqüência de 30Hz. Era então calculado o tempo implícito
e a amplitude média das ondas formadas (Figura 10).
42
Figura10: Flicker 30Hz
43
Em todas as etapas, as respostas eram captadas por um amplificador localizado na
unidade do paciente, com um corte de freqüência maior (high cut) em 500Hz e o corte
de freqüência menor (low cut) era regulado em 75Hz. Esses filtros, tem como finalidade
permitir a amplificação de ondas de uma determinada freqüência.
44
4. RESULTADOS
45
Tabela 1 – Valores de amplitude das fases escotópica e fotópica
para ambos os olhos.
Esc-b Onda-A
Onda-B
Pot.Osc Fot.-b Flicker
voluntários
sexo idade OD
OE
OD
OE
OD
OE
OD
OE
OD
OE
OD
OE
D.G.M F 22 113
101
126
131
202
203
89 113
109
100
96 75
G.D.S F 32 141
148
176
181
263
263
150
154
J.E.B.J M 16 149
174
116
109
217
214
141
139
60 64 69 73
K.D.C M 27 153
160
191
138
305
214
176
125
90 64 62 43
F.D.C F 22 121
132
104
136
193
258
208
209
124
127
90 87
M.B.M F 27 191
178
229
200
421
338
225
211
96 90
N.S.O M 34 251
181
213
109
353
366
183
249
124
132
91 94
L.S.B.F F 12
208
208
158
126
C.L.P F 26 148
147
192
187
306
298
211
195
139
128
124
123
O.C.C M 36 156
157
239
216
332
308
210
215
124
116
91 80
S.S.A.M F 24 100
116
247
252
313
351
227
220
150
133
114
114
G.F.S F 19 143
139
198
192
288
264
208
209
118
118
111
111
L.C.B M 42 131
120
232
200
359
322
195
195
168
168
93 94
J.E.B M 42 144
131
171
180
260
243
230
230
139
138
91 88
U.B.S M 24 133
113
130
134
250
301
222
208
150
135
99 90
R.N.B F 36 146
138
154
160
273
278
125
123
131
132
104
101
A.L.B F 46 269
230
189
173
356
330
177
183
162
172
97 95
E.S.M F 39 219
232
275
252
549
519
214
240
186
178
138
137
T F 177
151
214
192
367
358
243
249
146
138
95 102
46
Tabela 2 – Valores de tempo implícito das fases escotópica e fotópica
para ambos os olhos.
Esc-b Onda-A
Onda-B
Pot.Os
c
Fot.-b Flicker
voluntários
sexo idade OD
OE
OD
OE
OD
O
E
O
D
OE
OD
OE
G.D.S F 32 99
100
19 19 44
44
J.E.B.J M 16 69
75 14 16 40
43
31
29
24
24
K.D.C M 27 81
75 16 16 48
42
29
30
27
27
F.D.C F 22 74
74 16 15 42
42
28
28
26
26
D.G.M F 22 76
77 15 15 46
44
28
28
24
25
M.B.M F 27 79
79 15 15 43
46
29
31
N.S.O M 34 89
92 16 16 50
51
32
33
30
30
L.S.B.F F 12
29
29
26
27
C.L.P F 26 63
64 15 15 40
40
29
29
27
27
O.C.C M 36 72
71 22 21 46
46
33
33
29
31
S.S.A.M F 24 70
71 21 15 45
40
30
30
28
30
G.F.S F 19 70
72 22 20 49
48
30
29
27
27
L.C.B M 42 76
80 15 15 39
45
30
30
28
28
J.E.B M 42 75
76 21 20 45
46
30
28
26
27
U.B.S M 24 95
93 21 21 44
45
29
29
26
26
R.N.B F 36 79
79 18 17 47
46
28
28
26
26
A.L.B F 46 87
89 20 20 46
45
31
31
28
28
E.S.M F 39 83
85 17 16 49
48
31
30
28
28
T F 78
78 21 21 50
49
31
30
25
25
47
Os resultados de ERG excluídos de alguns pacientes (em vermelho nas tabelas) o
foram porque um problema no programa do aparelho nos fez perder vários dados de
pacientes (inclusive dados completos de alguns dos pacientes) e infelizmente não foi
possível resgatar esses dados. De forma que se optou por incluir todos os disponíveis.
Mesmo assim, podemos verificar que as respostas obtidas com o DTL mostraram-se
detectáveis em amplitude e tempo implícito para ambos os olhos em todas as fases
estudadas do exame para ambos os sexos e todas as idades apresentadas.
48
Tabela 3 – Mediana, media, desvio padrão, IC5% e valores mínimo e máximo de
amplitude para ambos os olhos
Esc -b Onda-A Onda-B Pot. Osc. Fot.-b Flicker
OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE
MEDIANA 147 147,5
191,5
180,5
305,5
299,5
208 208,5
135 132 96 94
MÉDIA 160,3
152,7
188,7
174,6
311,5
301,6
190,8
192,6
134,7
130,1
101,9
96,1
DESVIO
PADRÃO
45,5
36,2
48,3
42,7
85,3
74,2
41,3
43,8
35,0
37,0
23,1
22,6
IC 5% 20,5
16,3
21,7
19,2
38,4
33,3
18,6
19,7
15,8
16,7
10,4
10,1
MÍNIMO 100 101 104 109 193 203 89 113 60 64 62 43
MÁXIMO 269 232 275 252 549 519 243 249 208 208 158 137
49
Tabela 4 – Mediana, media, desvio padrão, IC5% e valores mínimo e máximo de
tempo implícito para ambos os olhos
Esc -b Onda-A Onda-B Pot. Osc. Fot.-b Flicker
OD OE
OD OE OD OE OD OE OD OE
MEDIANA 77 77,5
17,5 16 45,5
45 30 29,5
27 27
MÉDIA 78,6
79,4
18,0 17,4
45,2
45,0
29,9
29,7
26,8
27,2
DESVIO
PADRÃO
9,3 9,1
2,8 2,5 3,4 3,0 1,4 1,5 1,6 1,9
IC 5% 4,2 4,1
1,3 1,1 1,5 1,3 0,6 0,7 0,7 0,8
MÍNIMO 63 64 14 15 39 40 28 28 24 24
MÁXIMO 99 100
22 21 50 51
33 33 30 31
50
Observando os valores obtidos da media e mediana para amplitude e tempo implícito,
notamos valores semelhantes em ambos os olhos para cada fase estudada em todas as
idades e ambos os sexos.
51
5. DISCUSSÃO
52
Exames eletrofisiológicos, em especial o ERG , o conforto do paciente tem papel
direto na qualidade das respostas obtidas. Eletrodos com formato de lente de contato
produzem boa reprodutibilidade e sensibilidade nas respostas do ERG devido sua
superfície estar geralmente posicionada em algum local, geralmente a córnea, onde uma
voltagem máxima é obtida. Além disso, o eletrodo freqüentemente permanece
posicionado em seu lugar durante todo o exame, gerando melhor estabilidade e
reprodutibilidade. Algumas desvantagens desse modelo de eletrodo relacionam-se ao
fato de geralmente provocarem abrasão de córnea, limitando o tempo de exame. Além
disso, necessita de boa colaboração do paciente para que seja colocado, tornando seu
uso dificultado em pacientes pediátricos (COUPLAND SG & JANAKY M., 1989). O
DTL por sua vez é pouco invasivo, e na maioria das vezes não requer anestesia para que
seja colocado, podendo ser usado por longos períodos do exame (HERBERT et al.,
1996; HERBERT et al., 1999). Portanto, apresenta-se como um eletrodo mais
confortável e de maior facilidade para aplicação. Por consistir em um fino fio de prata,
pode ser posicionado ao longo da pálpebra inferior ou em saco conjuntival, não
interferindo na imagem retiniana durante o exame, podendo ser utilizado tanto em
eletrorretinograma por flashes como por padrão (pattern e multifocal) em todas as
idades (THOMPSON DA & DRASDO N., 1987; MOHIDIN N et al., 1997). Em nosso
estudo, dos vinte sujeitos avaliados, apenas um apresentou discreta ceratite inferior em
ambos os olhos após a realização do exame decorrente da posição do fio. Os demais não
tiveram queixas significativas como sensação de corpo estranho e ardor, demonstrando
boa aceitação desse modelo de eletrodo.
Existem controvérsias sobre o melhor modelo de eletrodo com relação a sua
reprodutibilidade e sensibilidade em exames eletrofisiológicos (MANAMI K &
YUKITAKA U., 2000). Trabalhos mostram que menores amplitudes são registradas em
53
ERG de campo total utilizando-se o DTL, quando comparado a eletrodo de lente
(ESAKOWITZ et al., 1993; McCULLOCH et al., 1998). Outros, por sua vez, não
mostram tal diferença. Yin & Pardue (2004), compararam os resultados obtidos com
DTL e Jet contact lens em eletrorretinograma de campo total em vinte sujeitos normais,
usando a padronização estabelecida pela ISCEV. Nesse estudo, cada sujeito teve o DTL
colocado no olho direito e a Jet no olho esquerdo, após trinta minutos de adaptação ao
escuro. Eles verificaram que globalmente a média das respostas obtidas com DTL foi
similar àquela obtida com eletrodo tipo lente de contato, tanto para amplitude como para
tempo implícito. Constatou-se também nesse estudo, que 90% dos sujeitos estudados
escolheram o DTL como aquela que apresenta melhor conforto para os olhos quando
comparado ao outro modelo. Mostrando sua boa aceitação, assim como visto em nosso
estudo. Kuze & Uji. (2000), compararam os valores obtidos em ERG quando da
utilização de DTL e eletrodos de lente de contato. Estudaram 79 olhos normais de
pacientes com idade variando de 2-84 anos. Constatou-se que as amplitudes das ondas
“a” e “b” tiveram diferenças significativas entre DTL e Lente, apenas na faixa etária de
40-49 anos. Lachapelle et al. (1993), compararam os resultados dos potenciais
oscilatórios registrados com DTL àqueles obtidos com eletrodo corneano (Lovac).
Verificou-se que as respostas globais dos potenciais oscilatórios registrados com DTL
foram a metade dos valores daquelas obtidas com o eletrodo corneano. Não houve
evidência de atenuação seletiva de nenhum potencial oscilatório com DTL. Em nosso
estudo, a amplitude de resposta, assim como o tempo implícito dos dezenove pacientes
descritos mostraram-se satisfatórias quando da utilização do DTL nas fases escotópicas
e fotópicas do ERG. Estes valores pareceram-nos suficiente para estudo da função
retiniana. Apesar de nosso trabalho não ser comparativo.
54
A localização do eletrodo (DTL) pode influenciar nos resultados finais do ERG,
pois sua localização em fundo de saco conjuntival apesar de maior conforto ao paciente
e melhor estabilidade do eletrodo, poderá resultar em redução da amplitude de resposta
devido sua distância do centro da córnea. Embora não sistematicamente testado, existem
evidências que a amplitude do ERG torna-se maior quando o eletrodo é colocado no
centro da córnea (HONDA Y., 1977).
Quanto a sua reprodutibilidade, o DTL mostrou-se eficaz em trabalho publicado
por Herbert et. al. (1996), que realizou ERG de campo total em dez sujeitos normais
(ambos os olhos), em duas sessões espaçadas por sete e quatorze dias, constatando que
não houve diferença significativa nos valores calculados nas duas sessões.
Hennessy & Vaegan. (1995), estudaram os valores de amplitude entre Burian-
Allen bipolar e outros quatro modelos (DTL, Burian-Allen unipolar, bipolar e unipolar
gold-foil) em eletrorretinograma. Foram realizadas duas sessões, onde o DTL
apresentou baixa amplitude de resposta quando comparado ao eletrodo tipo Burian-
Allen bipolar, mas foi o único com grande significância entre as sessões.
Em nosso trabalho, notamos que os valores obtidos de amplitude e tempo implícito nas
cinco fases estudadas (escotópica e fotópica) foram equivalentes para ambos os olhos.
Demonstrados nas tabelas de médias e medianas para olho direito e esquerdo (tabelas).
Sendo assim, o DTL torna-se uma alternativa de eletrodo para registro de
resposta em ERG de campo total e esperamos que os valores obtidos nesse estudo
contribuam para futuros trabalhos de normatização desse modelo em outros laboratórios
de eletrofisiologia ocular .
55
6. CONCLUSÃO
.
56
Esse trabalho descreve os valores para eletrorretinograma de campo total em indivíduos
normais, utilizando-se o DTL como eletrodo ativo. Uma contribuição para futuros
estudos estatísticos de padronização desse modelo de eletrodo nos diversos laboratórios
de eletrofisiologia existentes.
57
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
58
ADRIAN, ED. The electric response of the human eye. Journal of Physiology., v.104:
n.1, 84-104. 1945.
AYLWARD GW, VAEGAN, BILLSON FA. The scotopic threshold response in
man.Clin Vis Sci., 4: 373-377. 1989.
BERSON EL, GOURAS P, HOFF M, BETHESDA BA. Temporal aspects of the
electroretinogram. Arch. Ophthalmol., v 81: 207-214. 1969.
BIRCH DG, ANDERSON JL. Standardized full-field electroretinography: Normal
values and their variation with age. Arch Ophthalmol., 110: 1571-1576. 1992.
BRUNETTE JR. Some fundamentals concerning clinical electroretinography. Canadian
Journal of Ophthalmology., v 7, n 3: 352-357. 1972.
BURIAN HM. The effect of variations of the stimulus rise time on the human
electroretinogram: A contribution to its temporal aspects. Investigative Ophthalmology.,
v 91, n 6: 410-417. 1970.
CHASE WW, FRADKIN NE, TSUDA S. A new electrode for electroretinography. Am
J Optom Physiol Opt., 53: 668-671. 1976.
COBB WA, MORTON HB. A new component of the human electroretinogram. J.
Physiol., v 213: 36-37. 1954.
COSTA RHM, TAKAHASHI WY, DIAS NT. Normatizacao do eletrorretinograma.
Rev Brás Oftalmol., v57: 375-378. 1998.
COUPLAND SG, JANAKY M. ERG electrode in pediatric patients: comparison of
DTL fiber, PVA-gel, and non-corneal skin electrodes. Doc. Ophthalmol., 71(4): 427-33.
1989.
DANTAS AM. Doenças da retina. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1989. Cap. 1:
anatomia e fisiologia, 1-41p. Dantas AM. Eletrorretinografia. In: Dantas AM. et al.
Eletrorretinografia ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica., Cap 6: 141-225. 1995.
DAWSON WW, TRICK GL, LITZKOW CA. Improved electrode for
electroretinography. Invest Ophthalmol Vis Sci., 18(9): 988-91. 1979.
DAWSON WW, TRICK GL, MAIDA TM. Evaluation of the DTL corneal electrode.
Doc Ophthalmol Proc Ser., 31: 81-88. 1982.
DEWAR J. The physiological action of light. Nature., v.15: 433-435. 1877.
DODT E, WADENSTEN L. The use of flicker electroretinography in the human eye:
Observations on some normal and pathological retina. Acta Ophthalmol., v 32, n 2:
165-180. 1954.
59
DOWLING JE. Organization of vertebrate retinas. Investigative Ophthalmology., v 9:
655-680. 1970.
DUBOIS REYMOND E. Untersuchunger über tierische electrozität. Berlin: G.
Reimer;1849. v.2, 256p. APUD In: MARG E. Development of electro-oculography:
Ophthalmol., v. 45: 169-185, 1951.
EINTHOVEN W, JOLLY W. The form and magnitude of the electral response of the
eye to stimulation by light at various intensities. Quart. J. Exp. Physiol. 1908. v.1, 373-
416p. APUD In: Goncalves ER, Orefice F. Eletrofisiologia nas uveites. In: Orefice F,
Belfort JR. Uveites. Sao Paulo: Roca., cap. 14: 117-140.
ESAKOWITZ L, KRISS A, SHAWKAT F. A comparison of electroretinograms
recorded from Burian-Allen, JET, C-glide, gold foil, DTL and skin electrodes.
Eye., 7(Pt 1):169-71. 1993.
FISHMAN GA, SOKOL S. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic
nerve, and visual pathway. San Francisco: American Academy of Ophthalmology., 164.
1990.
GROUNAUER PA. The new single use ERG corneal lens electrode and its clinical
application. Doc Ophthalmol Proc Ser., 31: 89-93. 1982.
HECKENLIVELY JR, TANJI T, LOGANI S. Retrospective study of hyperabnormal
(supranormal) electroretinography responses in 104 patients. Trans. Am. Ophthalmol.
Soc., 92: 217-233. 1994.
HENNESSY MP, VAEGAN. Amplitude scaling relationships of Burian-Allen, gold foil
and Dawson, Trick and Litzkow electrodes. Documenta Ophthalmologica., 89: 235-248.
1995.
HERBERT M, LACHAPELLE P, DUMONT M. Reproducibility of electroretinograms
recorded with DTL electrodes. Documenta Ophthalmologica., 91: 333-342. 1996.
HERBERT M, VAEGAN, LACHAPELLE P. Reproducibility of ERG responses
obtained with the DTL electrode. Vision Research., 39: 1069-1070. 1999.
HOLMGREN F. Method att objectivera affecten av ljusintryck pa retina. Upsala
Lakaref. Forb; 1865. v.1, 177p. APUD In: Goncalves ER, Orefice F. Eletrofisiologia
nas uveites. In: Orefice F, Belfort JR. Uveites. Sao Paulo: Roca, cap. 14: 177-140.
HONDA Y. Some characteristics of the c-wave of ERGs recorded by a pair of
electrodes on the cornea and sclera. Albrecht Graefes Arch Klin Exp Ophth., 202: 19-
26. 1977.
JACOBI PC, et al. Experiences with the international standard for clinical
electroretinography: normative values for clinical pratice, interindividual and
intraindividual variations and possible extensions. Documenta Ophthalmol., v 85: 95-
114. 1993.
60
JACOBSON JH, HIROSE T, POPKIN AB. Oscilatory potential of the
electroretinogram: Relationships to the photopic b-wave in humans. Arch. Ophthalmol.,
v 78, n 1: 58-67. 1967.
KARPE G. The basis of clinical electroretinography. Acta Ophthalmol. (suppl.24).,1-
118. 1945.
KUZE M, UJI Y. Comparison between Dawson, Trick, and Litzkow electrode and
contact lens electrodes used in clinical electroretinography. Japanese Journal of
Ophthalmology., 44(4): 374-380. 2000.
LACHAPELLE P, BENOIT J, LITLE JM, LACHAPELLE B. Recording the oscillatory
potentials of the electroretinogram with the DTL electrode. Doc Ophthalmol., 83(2):
119-30. 1993.
LEMOS SR. Eletrofisiologia ocular na uveíte intermediária (tese). Belo Horizonte:
Universidade Federal de Minas Gerais, 1999.
MANAMI, K., YUKITAKA, U. Comparison between Dawson, Trick, and Litzkow
electrode and contact lens electrodes used in clinical electroretinography. Japanese
Journal of Ophthalmol., 44: 374-380. 2000.
MARMOR MF, ARDEN GB, NILSSON SE, et al. Standard for clinical
electroretinography. Arch Ophthalmol., 107: 816-819. 1989.
MARMOR MF, ZRENNER E. Standard for clinical electroretinography (1999 update).
Doc Ophthalmo., 97: 143-156. 1999.
MCCULLOCH DL, BOEMEL GBV, BORCHERT MS. Comparisons of contact lens,
foil, fiber and skin electrodes for patterns electroretinograms. Doc ophthalmol., 94: 327-
40. 1998.
MIERDEL P. An improved holder for the DTL fiber electrode in electroretinography.
Doc Ophthalmol., 89: 249-50. 1995.
MOHIDIN N, YAP MKH, JACOBS RJ. The repeatability and variability of the
multifocal electroretinogram for four different electrodes. Ophthal Physiol Opt., 17(6):
530-535. 1997.
NAGATA M. Studies on the photopic ERG of the human retina. Jpn J Ophthalmol., 7:
96-124. 1963.
PARANHOS FRL, ÁVILA MP, PARANHOS A, CIALDINI AP. Estudo estatístico de
valores normais do eletrorretinograma: Contribuição à padronização do exame.
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia., 60(3): 278-284. 1997.
PARANHOS FRL, PARANHOS A, JUNIOR AP, BARBOSA RL, CIALDINI AP,
ÁVILA MP. Estudo estatístico de valores normais do potencial visual evocado por
padrão reverso. Contribuição a padronização do exame. Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia.,61(3): 286-293. 1998.
61
PARANHOS FRL, JR PARANHOS A, NEHEMY MB. Eletrorretinograma:
considerações a respeito dos limites de normalidade e comparação entre valores normais
de dois diferentes laboratórios. Arq Bras Oftalmol., 65: 213-6. 2002.
PEREIRA JM, MENDIETA L, SACAI PY, SALOMAO SR, BEREZOSKY A . Estudo
normativo do eletrorretinograma de campo total em adultos jovens. Arq Brás Oftalmol.,
v66: 137-44. 2003.
RAM LSM, JALALI S, FAHEEMUDDIN, DAS T, NUTHET R. Safety and efficacy
evaluation of a new ERG electrode ( the LVP electrode). Part II. Flash ERG pilot study.
Documenta Ophthalmologica., 107: 179-183. 2003.
RIGGS LA. Continuous and reproducible records of the human retina. Proc Soc. Exp.
Biol. 1941. v.48, 204p. APUD In: Dantas AM. Eletrorretinografia. In: Dantas AM. et al.
Eletrofisiologia ocular. Rio de Janeiro: Cultura Medica., cap 6: 141-225. 1995.
SIEVING PA, NINO C. Scotopic threshold response (STR) of the human
electroretinogram.Invest Ophthalmol Vis Sci., 29: 1608-1614. 1998.
SPEROS P, PRICE J. Oscillatory potentials: history, techniques and potential use in the
evaluation of disturbances of retinal circulation. Surv Ophthalmol., 25: 237-252. 1981.
THOMPSON DA, DRASDO N. An improved method for using the DTL fibre in
electroretinography. Ophthalmic Physiol Opt., 7(3): 315-9. 1987.
YIN H, PARDUE MT. Performance of the DTL electrode compared to the Jet contact
lens electrode in clinical testing. Documenta Ophthalmologica., 108: 77-86. 2004.
62
APÊNDICES
63
APÊNDICE A - Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
HCRP-USP e da FMRP-USP
64
65
APÊNDICE B - Folha do termo de consentimento entregue aos voluntários
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HOSPITAL DA VISÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título: Análise estatística para Dawson, Trick e Litzkow (DTL) em
eletrorretinograma de campo total em humanos.
Pesquisador: Alexandre dos Reis Ráo
Você está sendo convidado (a) a participar de um estudo que está sendo realizado dentro
do Hospital da Visão, no Laboratório de Eletrofisiologia Visual. Este estudo tem como
objetivo padronizar um modelo diferente de eletrodo. O exame consiste na captação de
respostas elétricas das células da retina, que fica dentro do olho, obtidas com o uso de
eletrodos tipo “fio” de prata e pasta condutora. Para a execução do mesmo, será
necessário que você fique com um oclusor nos olhos por trinta minutos, após ter
instilado (pingado) colírios em seus olhos para dilatação das pupilas. E seguida, serão
colocados os eletrodos para realização do exame. Nas regiões temporais, um na testa e
um em cada olho. Sendo esse último o de fio de prata, que será colocado em fórnix
inferior de cada olho, ou seja, em pálpebra inferior.
Estando pronto (a), o exame será realizado, onde flashes de luz serão disparados de uma
cúpula para que se registre as respostas elétricas das retinas.
Os riscos decorrentes deste exame são mínimos, podendo somente ocorrer vermelhidão
da pele pela limpeza da mesma e fotofobia (dificuldade com a luz) decorrente da
dilatação pupilar. Em hipótese alguma você será submetido (a) a choques durante a
realização do exame, pois o aparelho apenas capta respostas elétricas, portanto, não
emite qualquer sinal elétrico.
O exame que você realizará tem a finalidade de pesquisa e não deve ser considerado
como tratamento. Todas as informações que possam identificá-lo (a) serão
confidenciais. Não haverá custo para que você participe deste estudo. Você pode
esclarecer suas dúvidas sobre qualquer aspecto, bem como desistir a qualquer momento.
Sua assinatura neste termo de consentimento indica que você decidiu participar deste
estudo após ter lido as informações descritas acima (ou alguém ter lido para você).
_______________________ Data:____________
Assinatura/voluntário
____________________ _____________________
Grau de parentesco Pesquisador
_________________________________
Responsável (no caso de menor de idade)
Em caso de dúvida, entrar em contato:
(16) 9135-7213 – Dr Alexandre
(62) 541- 7272 – Hospital da Visão
67
APÊNDICE C- Planilha com os valores e estatísticas de ambos os olhos
68
69
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ALEXANDRE DOS REIS RÁO
ESTUDO DESCRITIVO PARA DAWSON, TRICK E
LITZKOW (DTL) EM ELETRORRETINOGRAMA DE
CAMPO TOTAL PARA HUMANOS.
Ribeirão Preto
2006
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