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JORGE LUIS ROIG OCAMPOS RAMALLO
ESTUDO DA REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE DE CRESCIMENTO DA FUNÇÃO
ENTRADA / SAÍDA DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS POR PRODUTO DE
DISTORÇÃO.
Tese apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Medicina
SÃO PAULO
2006
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JORGE LUIS ROIG OCAMPOS RAMALLO
ESTUDO DA REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE DE CRESCIMENTO DA FUNÇÃO
ENTRADA / SAÍDA DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS POR PRODUTO DE
DISTORÇÃO.
Tese apresentada ao curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Medicina
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Otacílio Lopes Filho
SÃO PAULO
2006
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Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Roig Ocampos Ramallo, Jorge Luis
Estudo da reprodutibilidade do índice de crescimento da função
entrada/saída das emissões otoacústicas produto de distorção./
Jorge Luis Roig Ocampos Ramallo. São Paulo, 2006.
.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Otacílio Lopes Filho
1. Emissões otoacústicas espontâneas 2. Testes auditivos
3. Técnicas de diagnóstico otológicos 4. Reprodutibilidade de
resultados
BC-FCMSCSP/20-2006
4
DEDICATÓRIA
5
A Deus
A minha Esposa
A meus Pais
6
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor OTACÍLIO DE CARVALHO LOPES FILHO Professor Titular
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração
e dedicação neste trabalho como orientador.
Por conceder-me a honrosa oportunidade de fazer parte da grande família deste
Departamento.
Ao Professor Doutor HENRIQUE OLAVO OLIVAL COSTA, Professor Adjunto do
Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, pela sua dedicação e na coordenação geral do Curso de pós-
graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
Ao Professor e amigo Dr. EDSON KIYOSHI TACIRO, mestre e instrutor do
Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pela sua
amizade sempre presente e exemplo de dedicação ao ensino.
Às Professoras ROSANE MONIZ PICCOLI, doutora em engenharia química pela
Escola Politécnica – USP e MARILDA KEICO TACIRO, mestre em engenharia
química pela Escola Politécnica – USP, pela ajuda na análise estatística.
7
A Professora MARIA ANTONIETA RIBEIRO MANDACARÚ GUERRA, licenciada
em letras neo-latinas pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras “Sedes
Sapientiae”, pela correção do português
Aos amigos do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, professores, pós-graduandos, residentes e
funcionários.
A minhas amigas e colegas Dra. CELINA SEIKEIRA, Dra. BIANCA LIQUIDATO,
Dra. FATIMA CARVALHO e a Dra ADRIANA ALVES pela ajuda na correção do
português e pela sua amizade.
Á Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A todas as pessoas que foram submetidas inúmeras vezes a exame das Emissões
Otoacústicas.
Ao CNPq., pelo incentivo e apoio material.
8
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
EOAPD: Emissões Otoacústicas Evocadas por Produto de Distorção
E/S: Entrada / Saída
dB: Decibel
IC: Índice de Crescimento
f1: Estímulo de Menor Freqüência
f2: Estímulo de Maior Freqüência
EOAE: Emissões Otoacústicas Espontâneas
EOATE: Emissões Otoacústicas Evocadas Transitórias.
EOAFE: Emissões Otoacústicas Evocadas ligadas à Freqüência do Estímulo
CCE: Célula Ciliada Externa
CCI: Célula Ciliada Interna
L1: Intensidade de f1
L2: : Intensidade de f2
Hz: Hertz
NPS: Nível de Pressão Sonora
NA: Nível de audição
MB: Membrana Basilar
DP: Desvio Padrão
MAE: Meato Acústico Externo
MAX: Máximo
MIN: Mínimo
DASN: Deficiência auditiva sensorioneural
9
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO......................................................................................................1
1.1. Revisão da
literatura:.................................................................................8
1.1.1. Conceitos básicos em fisiologia coclear.................................................8
1.1.1.1. Cóclea como sistema compressivo.............................................8
1.1.2. Índice de crescimento da função Entrada/Saída das EOAPD
em indivíduos normais..........................................................................10
1.1.3. Reprodutibilidade..................................................................................15
1.1.3.1. Função Entrada/Saída das EOAPD e reprodutibilidade............15
2- OBJETIVOS........................................................................................................19
3- CASUÍSTICA E MÉTODO..................................................................................20
4- RESULTADOS....................................................................................................23
4.1. Perfil dos voluntários..........................................................................23
4.2. Estudo da função Entrada/Saída (E/S) das EOAPD..........................25
4.2.1. Primeira etapa. Análise das repetições das sessões............26
4.2.2. Segunda etapa. Análise da semelhança entre dados da
orelha direita e orelha esquerda............................................28
4.2.3. Terceira etapa: identificação de um único índice de
crescimento para os 16 indivíduos........................................32
5- DISCUSSÃO.......................................................................................................35
6- CONCLUSÕES...................................................................................................41
7- ANEXOS.............................................................................................................42
10
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................53
FONTES CONSULTADAS..................................................................................57
RESUMO.............................................................................................................58
ABSTRACT..........................................................................................................59
APÊNDICES........................................................................................................60
11
1- INTRODUÇÃO
___________________________________________________________________
O movimento da membrana basilar secundário a um estímulo acústico
externo é modificado por um processo ativo, intrínseco de amplificação coclear,
produzido pelas propriedades motoras das células ciliadas externas (CCE). Esse
mecanismo intrínseco ocasiona uma sensibilidade auditiva maior e uma melhor
discriminação de freqüências (Oliveira, 1994; Abdala, 2000; Oxenham, Bacon,
2003).
As emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD), introduzidas por
Kemp (1979), são energias acústicas, produto do mecanismo amplificador coclear,
detectadas no meato auditivo externo, que permite avaliar a integridade desse
processo ativo (Gráfico1)
Lonsbury-Martin et al, (1991) referiram-se à existência de dois protocolos para
a obtenção das EOAPD:
1- O DP-gram ou, segundo Lopes Filho, Carlos (1996), o audiococleograma,
no qual a intensidade do estímulo é fixa e a freqüência varia;
2- A Resposta / Crescimento ou função Entrada/Saída (E/S), menos
comumente utilizada na prática clínica, na qual uma freqüência pré-determinada e
12
fixa é gerada numa seqüência de níveis de estímulos primários, obtendo-se a curva
de crescimento da função E/S (Gráfico 2 e 3)
Essa última é uma forma menos comumente utilizada na prática clinica,
porém é capaz de estudar a cóclea em uma extensão dinâmica mais ampla e avalia
uma maior extensão da área responsável do processo ativo amplificador coclear.
Cóclea
f1
f2
f2
f1
2f2-f1
2f1-f2
Emissões Otoacústicas Evocadas de
Produto de Distorção
2f1
-
f2
f2/f1=1,22
CT
MAE
MB
GRÁFICO 1: Meato acústico externo (MAE), caixa timpânica (CT), membrana basilar
(MB), f1: freqüência menor, f2: freqüência maior. Gráfico mostrando o estímulo
acústico no MAE, o produto de distorção na MB em vermelho, as EOAPD detectadas
no MAE.
13
GRÁFICO 2 e 3: Linha cor verde: resposta. Linha cor vermelha: ruído de fundo. Área cinza:
faixa da normalidade. 1: Audiococleagrama de adulto normal. Abscissa: freqüência de
estímulo. Ordenada: amplitude de resposta dB NPS. 2: função E/S das EOAPD de adulto
normal. Abscissa: intensidade do estímulo em dB NPS. Ordenada: amplitude de resposta em
dB NPS.
AUDIOCOCLEOGRAMA
GRÁFICO 3
FUNÇÃO ENTRADA / SAÍDA
em 4000 Hz
GRÁFICO 2
14
Através de uma experiência clinica, em consultório (comunicação pessoal
٭
),
observou-se em um paciente com deficiência auditiva sensorial, submetido ao teste
da função E/S das emissões otoacústicas produto de distorção, um comportamento
curioso: ausência de resposta a baixas intensidades de estímulo e uma reposta
praticamente normal a estímulos maiores. Esse achado lembra o fenômeno de
recrutamento de volume.
Considerando o recrutamento de volume como um fenômeno que caracteriza
as alterações sensoriais da audição, e ferramenta importante na elaboração do
topodiagnóstico, principalmente no diagnóstico diferencial entre afecções cocleares
e retrococleares (Fowler, 1950; Metz, 1952), a pesquisa do recrutamento de volume
por meio de métodos objetivos, que reflita exclusivamente o estado funcional coclear
poderá ser o próximo caminho a seguir.
Assim que surgiu o interesse em pesquisar a função E/S das EOAPD,
realizou-se, como primeiro passo, uma exaustiva revisão bibliográfica sobre o
assunto (Roig-Ocampos, 2001), e constatou-se que não existem, na literatura
levantada, dados definidos que permitam concluir sobre a utilidade clínica da função
E/S das EOAPD, como método de avaliação audiológico.
A função E/S das EOAPD pode ser dividida em dois sub-tópicos: o formato da
curva e as características quantitativas. Entre esses dois sub-tópicos, as
características quantitativas oferecem melhor aplicabilidade clínica por não requerem
a subjetividade do observador.
٭
Lopes Filho. 1999. Comunicação pessoal
15
Estas características incluem:
- o índice de crescimento (IC)
- a extensão dinâmica.
- a amplitude máxima e a saturação.
- o limiar de detecção.
Segundo Roig Ocampos (2001), a extensão dinâmica, a amplitude máxima, a
saturação e o limiar de detecção são características quantitativas sujeitas a muitas
variáveis, o que limita seu uso na prática clínica. Também, segundo Tiradentes et al
(2002), entre as informações que a função E/S das EOAPD fornece, ainda não está
claro qual dos parâmetros oferece maiores informações.
Por outro lado, vários autores reportaram uma grande variabilidade de
amplitude da função E/S das EOAPD entre os indivíduos (Lonsbury-Martin et al,
1990; Lasky et al, 1992; He, Schmiedt, 1993; Lasky et al, 1994; Shaffer et al, 2003).
Já, o índice de crescimento (IC) mostrou-se uniforme. A maioria dos autores
(Lonsbury-Martin et al, 1990; Gaskill, Brown, 1990; Bonfils, Avan, 1992; Nelson,
Kimberley, 1992; Lasky et al, 1992; Popelka et al, 1993; Lasky et al, 1994; Abdala,
2000) evidenciaram, na função E/S, um índice de crescimento (IC) menor do que um
dB/dB.
16
O índice de crescimento (IC) é definido como a proporção de crescimento das
amplitudes das emissões otoacústicas, em função do incremento do nível dos tons
primários (Lonsbury-Martins et al, 1991) (Gráfico 4)
Segundo Gaskill, Brown (1990) e Popelka et al (1995), o IC pode ser
considerado como um dado objetivo muito útil para a análise da função E/S, mas
merece ser ainda mais bem estudado.
A reprodutibilidade é uma característica fundamental em qualquer teste
clínico. É bem conhecida a reprodutibilidade das EOAPD, permitindo a utilização no
monitoramento da função coclear (Eckley, 1996). Porem são poucos os autores que
5 dB NPS
4 dB NPS
55 60
5
9
dB NPS
Entrada
dB NPS
Saida
cresciminto
incremento
Curva de
crescimento
IC= 4dB/5dB
IC= 0,8
GRAFICO 4: Representação esquemática do índice de crescimento. Abscissa: estímulo
acústico em dB NPS. Ordenada: resposta.
17
estudaram a reprodutibilidade referindo-se especificamente à função E/S das
EOAPD.
O índice de crescimento (IC) da função E/S das EOAPD é o único dado
uniforme entre as outras características desta função. Há falta de dados normativos
úteis para uso clínico.
Este estudo propõe fazer uma análise descritiva em sujeitos com audição
normal e determinar a reprodutibilidade da função E/S das EOAPD centrada no
índice de crescimento, tanto entre diferentes sujeitos, como no mesmo sujeito em
relação ao tempo.
18
1.1- REVISÃO DA LITERATURA
1.1.1 CONCEITOS BÁSICOS EM FISIOLOGIA COCLEAR:
1.1.1.1 CÓCLEA COMO SISTEMA COMPRESSIVO.
Ruggero, Rich (1991) demonstraram que a resposta mecânica da membrana
basilar dependia de uma função normal do órgão de Corti e que as CCE eram
responsáveis pela alta sensibilidade e seletividade de freqüências da membrana
basilar. Em estudo experimental com animais, foi evidenciado que a resposta da
membrana basilar ao aumento gradativo da intensidade do estímulo (curva Entrada /
Saída), em tons próximos à freqüência característica, crescia de uma forma
compressiva. A resposta a estímulos de moderada intensidade apresentava um
índice de crescimento substancialmente menor que um dB/dB. Por outro lado, o
crescimento compressivo da membrana basilar não persistia nos tons de estímulos
intensos. No entanto, a curva da função Entrada / Saída adquiria um tipo de
crescimento linear. (Gráfico 5 )
Segundo Zenner (1997) e Allen (1999), o sistema de amplificação e de
discriminação fina de freqüências, atua como um compressor aos estímulos de baixa
a moderada intensidade, ampliando dessa forma o campo dinâmico limitado das
células ciliadas internas (CCI). Assim, a função das CCE participa de forma
importante na codificação da intensidade do estímulo e da discriminação da fala.
(Gráfico 6)
19
10 30
50 70 90 110
dB NPS
10000
1000
100
10
Velocidae (
µ
m/s)
9000 Hz (FC)
INTENCIDADE
0
40
dB NA
70
dB NA
120
dB NA
CAMPO
DINÁMICO
DAS CCI
Movimento da MB
CAMPO
DINÁMICO
DAS CCE
A.
GRÁFICO 5: Curva Entrada/Saída de resposta da membrana basilar. Respostas na freqüência
característica (FC) (9000 Hz). Abscissa: estímulo em dB NPS e Ordenada: velocidade da MB
(µm/sec).
Fonte: Ruggero, Rich (1991)
GRÁFICO 6: Aumento da amplitude do movimento da membrana basilar com os
aumentos do estímulo. Linha de pontos ressalta área de ação do mecanismo amplificador
das CCE. CCE: célula ciliada externa, CCI: célula ciliada interna. Zeta: saturação do
mecanismo amplificador.
Adaptação do gráfico de Zenner (1997)
Saturação
20
Oxenham, Bacon (2003), em um estudo de revisão, se referiram ao
comportamento da cóclea que, funcionando normalmente a intensidades crescentes
de estimulo acústico, é altamente compressiva. A compressão implica em um ganho
maior do amplificador coclear, a baixos níveis de estímulo do que aquele produzido a
níveis altos. Segundo os autores, é encorajadora a possibilidade de estimar a
compressão da membrana basilar em humanos.
Segundo Gher et al (2004), através do cálculo do índice de crescimento da
função E/S das EOAPD pode-se estimar a compressão do amplificador coclear.
Ainda, em estudos experimentais com animais, os autores observaram que o índice
de crescimento não se altera apesar da manipulação das condições da orelha
media.
1.1.2
ÍNDICE DE CRESCIMENTO DA FUNÇÃO ENTRADA/SAÍDA DAS EOAPD
EM INDIVÍDUOS NORMAIS
Agrupamos os autores de acordo com o tipo de estímulo utilizado:
a. Autores que utilizaram estímulos primários, cujas intensidades de f1 e f2
foram iguais (L1=L2).
b. Autores que utilizaram estímulos primários, cujas intensidades de f1 e f2
foram diferentes (L1≠L2)
21
c. Outros autores: neste último grupo incluímos dois trabalhos. Um deles
utilizou ambos tipos de estímulo. O segundo trabalho não especificou o tipo de
estímulo utilizado.
Foram extraídos de cada artigo alguns dados referentes a material e método,
ilustrados em forma de tabela. (Anexo 1)
1.1.2.1 Autores que utilizaram estímulos primários, cujas intensidades de f1 e
f2 foram iguais (L1=L2).
A média do índice de crescimento (IC) relatada por Lonsbury-Martin et al
(1990), em 44 orelhas de 22 sujeitos com audição normal, obtida na região de
aspecto linear da função E/S entre 55 a 65 dB NPS, mostrou uma clara tendência de
maior crescimento em freqüências primárias altas, sendo menor a 0,8 dB/dB nas
freqüências 1-2 kHz, aproximando-se de um dB/dB nas freqüências maiores.
Bonfils, Avan (1992) demonstraram que 85 % dos sujeitos com audição
normal e indivíduos com audição menor que 30 dB NA tiveram um IC inferior a um
dB/dB. Este cálculo foi feito no intervalo compreendido de 62 a 72 dB NPS do
estímulo primário.
Lasky et al (1992) também evidenciaram em dez sujeitos, um IC menor, em
relação ao reportado por outros autores, especialmente para freqüências baixas,
22
mostrando um aumento do IC com incrementos da freqüência, aproximando-se de
um dB/dB, nas freqüências maiores. Os autores submeteram os dados da função
E/S a um ajuste de curvas pelo método de mínimos quadrados. A equação linear
(que representa uma reta) descreveu adequadamente a maioria das funções.
Segundo Popelka et al (1993), a média do IC obtido em 14 indivíduos (14
orelhas), calculada por trechos menores, mas na extensão total dos níveis de
estímulo primário nas quatro freqüências pesquisadas, foi ao redor de um dB/dB. Só
alguns casos mostraram saturação ou queda do IC a estímulos de intensidade alta.
Os autores, através do método de mínimos quadrados, evidenciaram que um
polinômio de segunda ordem descrevia melhor o resultado.
He, Schmiedt (1993) realizaram estudos em sujeitos com audição normal, e
avaliaram freqüências bem próximas “fine structure”, para determinar a mudança
que ocorre no audiococleograma, quando é modificado o nível dos tons primários, e
como estas mudanças podem afetar a função E/S das EOAPD. Constataram que a
“fine structure” desenvolvia um padrão ondular de picos e entalhes, separados por
espaços de 3/32 oitavas de freqüência e com uma diferença de amplitude entre pico
e entalhe de até 20 dB. Esse padrão ondular mudava em direção, das freqüências
mais baixas com os aumentos dos níveis dos tons primários. Estas características
estão relacionadas com a grande variabilidade do formato e do IC da função E/S das
EOAPD entre as freqüências e entre os sujeitos. Segundo os autores, o IC da
função ES das OEAPD pode variar dramaticamente numa pequena extensão de
freqüências.
23
Segundo publicação de Lasky et al (1994), dentro da extensão total dos níveis
de estímulo e nas freqüências em pesquisa, a função ES das EOAPD foi geralmente
de tipo linear com o IC menor que um dB/dB. Os autores, estudando um grupo de 10
sujeitos audiologicamente normais, evidenciaram uma função linear em
aproximadamente 80 %, embora fossem encontradas algumas funções não-lineares
à custa de saturação: um número reduzido mostrou importante não-linearidade. Os
autores realizaram um ajuste de curva pelo método de mínimos quadrados,
definindo a função E/S como sendo linear, se o valor de r quadrado (r²) alcança 90.
1.1.2.2 Autores que utilizaram estímulos primários cujas intensidades L1 e L2
foram diferentes (L1≠L2)
Em um estudo de 20 orelhas de 20 indivíduos normais, Kummer et al (1998)
evidenciaram que o IC da função E/S das EOAPD diminuía com os incrementos do
estímulo primário. O índice de crescimento foi calculado em trechos de cinco dB, em
cinco diferentes níveis de estímulo (20-30-40-50-60 dB NPS). Nos níveis baixos de
estímulo primário, a amplitude da EOAPD cresceu rapidamente, em uma média de
IC próximo a um dB/dB. Em intensidades maiores de estímulo primário, geralmente
se evidenciou forte saturação da resposta.
Abdala (2000) reportou o IC, calculado na porção reta da função E/S através
de equação de regressão, com média de 0,89 dB/dB. O mesmo autor evidenciou
24
que o IC era semelhante entre os grupos etários, adultos, prematuros e neonatos a
termo. Na maioria das curvas de crescimento, evidenciou-se saturação a
intensidades maiores de estímulo.
Em um estudo realizado por Dorn et al (2001), os autores mediram a função
E/S das EOAPD em humanos, sobre uma extensão ampla de intensidade de
estímulo primário. O IC estimado sobre 27 orelhas de 27 indivíduos com audição
normal em freqüências inferiores a 8 KHz foi uniforme. Inicialmente, nos níveis
primários de 10 a 30 dB NPS, constatou-se um IC próximo a um dB/dB. Depois
deste nível, o IC decresce entre 0,1 a 0,3 dB/dB. Esta faixa da curva corresponde à
região compressiva da função, até próximo de 80 dB NPS. Posteriormente, o IC
aumenta rapidamente. O padrão global da curva representou uma reminiscência
daquele padrão relatado em animais inferiores.
1.1.2.3 Outros autores
Gaskill, Brown (1990), propuseram-se a investigar de forma detalhada o
comportamento das EOAPD, modificando os parâmetros do estímulo. O crescimento
da EOAPD em função do nível do estímulo foi avaliado em dois aspectos:
1- aumentando os níveis de ambos os estímulos (L1=L2);
2- aumentando os níveis de um estímulo em relação ao outro, mantendo-se
constante um deles (L1≅L2).
25
No primeiro aspecto, reportaram em oito sujeitos (nove orelhas) um IC menor
que um dB/dB. A média do IC foi 0,91 dB/dB, com desvio padrão (d.p.) de 0,09 entre
30 e 70 dB NPS. No segundo aspecto (L1≅L2), os autores, utilizando incrementos de
intensidade de um estímulo do par em relação ao outro, conseguiram evidenciar em
cinco indivíduos, na primeira porção da curva, um crescimento reto seguido por
saturação e, na maioria dos casos, um declínio da curva. O IC calculado da porção
reta da curva foi maior com os aumentos do L1 do que com L2, mostrando um IC um
pouco maior que um dB/dB (média de 1,21).
Nelson, Kimberley (1992), estudaram 27 sujeitos (32 orelhas). Referiam um IC
muito variável, de zero a maior que um dB/dB, com média de sete freqüências de
0,34 a 0,56 dB/dB, obtido próximo ao limiar de detecção das EOAPD.
1.1.3 REPRODUTIBILIDADE
A reprodutibilidade é uma característica fundamental em qualquer teste
clínico. São vários os componentes de variabilidade próprios do teste clínico no
momento do exame: calibração, colocação e recolocação da sonda, ruído de fundo
do ambiente, equipe e do próprio sujeito (Franklin et al, 1992; Guedes et al, 2002;
Hallenbeck, Dancer, 2003).
26
1.1.3.1 FUNÇÃO ENTRADA/SAÍDA DAS EOAPD E REPRODUTIBILIDADE
Lonsbury-Martin et al (1990) constataram em 22 sujeitos (44 orelhas) entre 21
a 30 anos, submetidos ao teste da função E/S das EOAPD, a existência de grande
variabilidade de respostas entre os sujeitos.
Lonsbury-Martin et al (1991) realizaram um estudo de revisão e citaram a alta
reprodutibilidade entre as aplicações clínicas da função E/S das EOAPD em função
do tempo.
Lasky et al (1992) demonstraram uma alta reprodutibilidade do teste intra e
entre-sessões, embora tenha sido realizado em um grupo de sujeitos bem reduzido,
segundo os autores. Os mesmos evidenciaram uma grande variabilidade da
amplitude das EOAPD entre os indivíduos. Considerando, porém, a alta
reprodutibilidade das medições entre-sessões, esta variabilidade entre os indivíduos
não poderia ser atribuída a erro de medição.
Franklin et al (1992) realizaram três medições (entre-sessões) da função E/S
das EOAPD em 12 sujeitos com audição normal. Encontraram os piores valores de
reprodutibilidade nos níveis de estímulo inferior a 35 dB NPS. Acima desse nível, a
reprodutibilidade melhora. A maior variabilidade foi observada em 1000 Hz.
Lasky et al (1994) pretenderam caracterizar, o mais acuradamente possível, a
função E/S das EOAPD. Segundo os resultados, há uma grande reprodutibilidade
27
intra-sessão e entre sessões que diminui com os aumentos da freqüência e nas
intensidades menores. Devido à grande reprodutibilidade das medições, o registro
da função E/S pode ser interpretada como conseqüência de um processo físico ou
fisiológico estável.
A reprodutibilidade foi testada por Sakashita et al (1998), em 12 orelhas
normais do grupo controle, em duas sessões, em diferentes dias. Os autores
observaram que a variabilidade da amplitude de resposta foi maior em freqüências
inferiores (1000 Hz.), quando comparado com as médias (2000 Hz.) e superiores
(4000 Hz.) com uma tendência de maior desvio padrão (D.P.), em intensidades
primárias, abaixo de 46 dB NPS.
Segundo Abdala et al (1999), o grau de variabilidade da função E/S das
EOAPD, no mesmo sujeito, pode definir os limites para avaliar a presença do
verdadeiro efeito do ruído no estudo da via eferente auditiva. Segundo os autores,
seria necessário um estudo com maior número de sujeitos para obtenção desses
limites.
Segundo Shaffer et al (2003) e Shera (2004), estudos experimentais
demonstraram que o produto de distorção cúbico 2f1-f2 origina-se de duas fontes:
1. Na região de sobreposição e interação das ondas itinerantes resultantes dos
tons do estímulo;
2. No lugar da freqüência característica de 2f1-f2.
28
Segundo Shaffer et al (2003), a variabilidade das amplitudes das EOAPD
entre os indivíduos de audição normal é devida à interação entre as duas fontes.
Segundo os autores existem trabalhos em curso que, através de técnicas em
desenvolvimento, separam os dois componentes, com o objetivo de reduzir a
variabilidade da resposta.
Muller, Janssen (2004) observaram que o desvio padrão das amplitudes da
função E/S das EOAPD entre os indivíduos (reprodutibilidade entre-sujeitos) do
grupo de audição normal (dez sujeitos) foi em média 6,4 dB, chegando até dez dB,
conforme a freqüência e o nível dos tons primários. Porem, a média de desvio
padrão num mesmo sujeito (reprodutibilidade intra-sujeitos) foi 0,8 dB/dB.
29
2- OBJETIVOS
Este estudo propõe fazer uma análise descritiva em sujeitos com audição
normal e determinar a reprodutibilidade da função E/S das EOAPD centrada no
índice de crescimento, tanto entre diferentes sujeitos, como no mesmo sujeito em
relação ao tempo.
30
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística
Foi feita a coleta em 24 orelhas de 16 indivíduos de ambos os sexos, voluntários
sadios, funcionários da Santa Casa, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no
período de março de 2003 até março de 2005. Os critérios de inclusão foram:
- idade compreendida entre 20 a 35 anos;
- limiar auditivo igual ou menor que 20 dB NA nas freqüências 250; 500; 1000; 2000;
4000; 6000; 8000 Hz;
- índice de reconhecimento da fala (IRF) > 88 %;
- impedanciometria normal;
- sem passado otológico (infecção; ototóxicos; exposição ao ruído) e antecedentes
familiares.
- Audiococleograma dentro da faixa da normalidade nas freqüências 1000; 1500;
2000; 3000; 4000 e 6000 Hz.
Foram excluídos os indivíduos que apresentaram Emissões Otoacústicas
Espontâneas 50 Hz abaixo ou acima das freqüências em estudo.
Em oito indivíduos, os dados foram coletados bilateralmente (Grupo bilateral) e em
oito indivíduos, o teste foi realizado unilateralmente (Grupo unilateral). No segundo,
o teste foi realizado somente numa orelha pelos seguintes motivos:
31
1- três orelhas não completaram os critérios de inclusão, por apresentar
audiococleograma abaixo da normalidade do aparelho, em uma ou mais
freqüências;
2- três orelhas foram excluídas, por apresentarem EOAE próximo às freqüências em
estudo;
3- em duas orelhas, não foi feito o teste devido a dificuldades de tempo.
Cada sujeito foi devidamente informado, em relação ao termo de consentimento livre
e esclarecido. (Apêndice 1)
Método:
Estudo observacional do tipo descritivo e prospectivo.
Cada indivíduo foi colocado em uma sala silenciosa, sentado em cadeira confortável.
O teste foi iniciado com otoscopia, audiometría tonal, logoaudiometria e
impedanciometria. O indivíduo foi advertido a permanecer em silêncio durante toda a
realização do estudo. Testou-se a sonda no meato acústico externo para ajuste
apropriado. Foi realizado audiococleograma nas freqüências 1000, 1500, 2000,
3000, 4000 e 6000 Hz a 70 dB NPS. Estudou-se a função entrada / saída de produto
de distorção nas freqüências 1000, 2000 e 4000 Hz, iniciando em 40 dB NPS e
aumentando até 70 dB NPS, com intervalos de 5 dB. O estímulo acústico utilizado foi
L1=L2 e a relação de F2/F1 de 1,22. A resposta foi considerada presente, quando a
relação sinal/ruído resultou igual ou maior do que 3 dB NPS. Foram obtidas também
as emissões otoacústicas espontâneas. A avaliação foi feita em duas sessões, com
32
intervalo (entre-sessões) de um a três meses. Antes da realização da segunda
sessão, o indivíduo foi examinado através da otoscopia e impedanciometria para
avaliação do estado funcional da orelha média.
Utilizou-se o aparelho de Emissões Otoacústicas Celesta 503 (MADSEN
Electronics). Audiômetro clínico AC40 calibrado segundo a “International Standars
Organization (ISO)”. Impedanciômetro Madsen OS100-2.
Análise estatística:
Foi aplicado o teste t com duas amostras em par para média, conduzido no
software Excel
®
. (Rodrigues, Iemma 2005). (Apêndice 2).
33
4. RESULTADOS
Apresentamos primeiro, o perfil demográfico e audiológico dos voluntários, em
seguida o estudo da função E/S em três partes:
4.1. Perfil dos voluntários:
16 voluntários participaram do estudo, nos quais 44 % (7/16) são do sexo
masculino, e a idade variou de 21 a 33 anos (média de 24,5 e desvio padrão [d.p.]
de 4,36)
A audiometria tonal, no total de indivíduos, mostrou um limiar com valor igual
ou inferior a 10 dB NA, na extensão total das freqüências (250 a 8000 Hz), o índice
de reconhecimento da fala foi maior a 96 % e a curva timpanométrica de tipo A com
reflexo do músculo do estribo contralateral presente em todos os indivíduos em
estudo.
O audiococleograma de todos os voluntários encontra-se dentro do padrão de
normalidade do aparelho. Apresentamos a amplitude da resposta e o ruído de fundo
(média ± d.p.) no gráfico 7 e 8, separados por orelhas.
34
-
25
-
20
-
15
-
10
-
5
0
5
10
15
20
1000
1500
2000
3000 4000
6000
Freqüência do estímulo primário (Hz)
Resposta
Ruido
Resposta (dB NPS)
-
25
-
20
-
15
-
10
-
5
0
5
10
15
20
1000
1500
2000
3000 4000
6000
Freqüência do estímulo primário (Hz)
Resposta
Ruido
Resposta (dB NPS)
GRÁFICO 7: Amplitude
média (
d.p.) da resposta de audiococleograma da orelha
esquerda (n=13) de voluntários de audição normal.
GRÁFICO 8: Amplitude
média (d.p.) da resposta de audiococleograma da orelha
direita (n=11) de voluntários de audição normal.
35
4.2. Estudo da função Entrada/Saída (E/S) das EOAPD:
. Na análise subjetiva das curvas, a função E/S das EOAPD mostrou vários
tipos de formatos. Como observamos no gráfico (Anexo 2), as curvas de aspecto
não retilíneo, ou seja, dessemelhante a uma reta, predominaram.
Nem todas as orelhas apresentaram respostas na extensão total de
intensidade do estímulo primário. Isso foi mais notório na freqüência de 2000 Hz
Tabela 1.
TABELA 1: Extensão da resposta da função E/S das EOAPD com estímulo primário
de 40 a 70 dB NPS em 24 or
elhas de 16 indivíduos de audição normal na freqüência
de 1000, 2000 e 4000 Hz. (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 2003/2005)
Estímulo em dB NPS 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
1º 2º 1º 2º 1º 2º
40 a 70 18 (75%) 17 (71%) 15 (63%)
15(63%) 19 (79%)
21 (88%)
A partir de 45 3 (13%) 5 (21%) 4 (17%) 5 (21%) 3 (13%) 3 (13%)
A partir de 50 3 (13%) 2 (8%) 2 (8%) 2 (8%) 2 (8%) 0
A partir de 55 0 0 2 (8%) 1 (4%) 0 0
A partir de 60 0 0 1 (4%) 1 (4%) 0 0
Total 24 24 24 24 24 24
(1º) primeira sessão; (2º) segunda sessão.
Observamos, na tabela 2, que a partir de 65 dB NPS houve 100 % de
resposta em todas as freqüências e em ambas as sessões.
Considerando o predomínio de formatos de aspecto não retilíneos, não foi
possível obter um valor único de índice de crescimento para a função E/S das
EOAPD, dado o seu comportamento não linear. Um valor único de índice de
36
crescimento para cada freqüência empregada foi estatisticamente aceito, ao
observar as regiões lineares para a função E/S das EOAPD.
A análise dos dados foi realizada em três etapas. Os resultados de cálculos
estatísticos são ilustrados em Anexo 3.
4.2.1. Primeira etapa
. Análise das repetições das sessões.
Para verificar se os resultados obtidos nas primeiras e segundas sessões
foram estatisticamente iguais (Hipótese H
0
aceita), foi aplicado o teste t com duas
amostras em par para média, conduzido no software Excel
®
. Foram nove pares de
amostras empregadas nesse teste: três diferentes orelhas (direita, esquerda e
unilateral) e três diferentes freqüências para cada orelha. Os resultados são
mostrados nas Tabelas 2, 3 e 4.
TABELA 2 - Análise Estatística aplicada a orelha direita de 8 indivíduos
do grupo bilateral: 1ª e 2ª sessões para freqüências de 1000, 2000 e
4000Hz.
Orelha Direita 1000Hz 2000Hz 4000Hz
α
0,01 0,01 0,01
p-valor
0,081 0,805 0,096
T
Tab
2,674 2,690 2,672
T
Calc
-1,782 0,249 -1,693
Análise estatística
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
Hipótese
H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0
Resultado
H
0
aceita H
0
aceita H
0
aceita
37
TABELA 3 - Análise Estatística aplicada a orelha esquerda de 8
indivíduos do grupo bilateral: 1ª e 2ª sessões para freqüências de 1000,
2000 e 4000Hz.
Orelha Esquerda 1000Hz 2000Hz 4000Hz
α
0,01 0,01 0,01
p-valor 0,155 0,137 0,842
T
Tab
2,678 2,690 2,676
T
Calc
-1,444 -1,513 0,201
Análise estatística -t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
Hipótese H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0
Resultado H
0
aceita H
0
aceita H
0
aceita
TABELA 4 - Análise Estatística aplicada a 8 indivíduos do grupo
unilateral: 1ª e 2ª sessões para freqüências de 1000, 2000 e 4000Hz.
Orelha D ou E 1000Hz 2000Hz 4000Hz
α
0,01 0,01 0,01
p-valor
0,045 0,061 0,011
T
Tab
2,678 2,674 2,670
T
Calc
-2,053 1,918 2,632
Análise estatística -t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor > α
Hipótese H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0 H
0
: µ
1
-µ
2
=0
Resultado H
0
aceita H
0
aceita H
0
aceita
Segundo o conjunto total dos dados, incluindo ambas as sessões, para cada
freqüência e para cada grupo de orelhas (orelha direita e esquerda do grupo bilateral
e o grupo de orelha unilateral) não há evidências de que as amostras provêm de
populações com médias diferentes, ou seja, são estatisticamente iguais.
38
4.2.2. Segunda etapa
. Análise da semelhança entre dados da orelha direita e orelha
esquerda.
Para verificar se os resultados obtidos na primeira e segunda sessão das
orelhas direita e esquerda foram estatisticamente iguais (Hipótese H
0
aceita),
novamente foi aplicado o teste t com duas amostras em par para média, conduzido
no software Excel
®
. Foram três pares de amostras empregadas nesse teste: 1ª e 2ª
sessão OD x 1ª e 2ª sessão OE nas três diferentes freqüências. Os resultados são
mostrados na Tabela 5.
TABELA 5 - Análise Estatística aplicada a orelha direita e esquerda de
8 indivíduos do grupo bilateral: 1ª e 2ª sessões para freqüências de
1000, 2000 e 4000Hz.
Orelhas D/E 1000Hz 2000Hz 4000Hz
α
0,01 0,01 0,01
p-valor
0,127006669 5,12278E-05 0,180995843
T
Tab
2,62440675 2,629732138 2,623931515
T
Calc
1,538443663 -4,247515674 1,346726506
Análise estatística
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
Hipótese
H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0 H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0 H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0
Resultado
H
0
aceita H
0
rejeitada H
0
aceita
Segundo o conjunto total dos dados, incluindo ambas as sessões, para cada
freqüência e para os grupos de orelhas direita e esquerda do grupo bilateral há
evidências, na freqüência de 2000Hz, de que as amostras provêm de populações
com médias diferentes, ou seja, nas freqüências 1000Hz e 4000Hz, a hipótese de
39
médias idênticas foi aceita, enquanto que na freqüência de 2000Hz, a hipótese foi
rejeitada.
Ao traçarmos figuras com todos os dados empregados nesse teste, para as
freqüências de 1000, 2000 e 4000Hz, obtemos os Gráficos 9, 10 e 11,
respectivamente.
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Estímulo acústico (dB NPS)
6 sessões 1000Hz
Polinômio (6 sessões 1000Hz)
Resposta (dB NPS)
GRAFICO 9: Total de dados empregados para o teste para
freqüência
de 1000 Hz
40
-
30
-
25
-
20
-
15
-
10
-5
0
5
10
15
20
0
10
20
30
40
50
60
70 80
Estímulo acústico (dB NPS)
6 sessões 2000Hz
Polinômio (6 sessões 2000Hz)
Resposta (dB NPS)
-
30
-
25
-
20
-
15
-
10
-
5
0
5
10
15
20
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Estímulo acústico (dB NPS)
6 sessões 4000Hz
Polinômio (6 sessões 4000Hz)
Resposta (dB NPS)
GRAFICO 10: Total de dados empregados para o teste para
freqüênci
a de 2000 Hz
GRAFICO 11: Total de dados empregados para o teste para
freqüênci
a de 4000 Hz
41
Comparando os três gráficos, observamos que o Gráfico 10 apresenta
maiores desvios nas respostas (eixo y), concentrados particularmente na região não
linear, que compreende a faixa de estímulo acústico de 40 a 55 dB NPS
Um comportamento semelhante pode ser também identificado na freqüência
de 4000Hz. No gráfico 9, de freqüência igual a 1000Hz, observa-se saturação na
faixa do estímulo primário acústico acima de 60dB NPS.
Se desprezarmos a faixa de 40 a 55 dB para a freqüência de 2000Hz, cujos
dados apresentam maiores desvios nas respostas, o teste estatístico aceita a
hipótese estabelecida. Esse resultado é mostrado na Tabela 6.
TABELA 6 - Análise Estatística aplicada a orelha direita e esquerda de
oito indivíduos do grupo bilateral: 1ª e 2ª sessões para freqüências de
1000, 2000 (estímulo primário de 55 a 70dB) e 4000Hz.
Orelhas D/E 1000Hz 2000Hz 4000Hz
α
0,01 0,01 0,01
p-valor
0,127006669 0,035788561 0,180995843
T
Tab
2,62440675 2,658857111 2,623931515
T
Calc
1,538443663 -2,146862971 1,346726506
Análise estatística
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
-t
Tab
<t
Calc
<t
Tab
ou p-valor >
α
Hipótese
H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0 H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0 H
0
:
µ
1
-
µ
2
=0
Resultado
H
0
aceita H
0
aceita H
0
aceita
42
4.2.3. Terceira etapa: Identificação de um único índice de crescimento para os 16
indivíduos.
Tomando as faixas lineares: 40 a 60 do estímulo primário para freqüência de
1000Hz, 55 a 70 do estímulo primário para a freqüência de 2000Hz e 55 a 70 do
estímulo primário para a freqüência de 4000Hz para todos os 16 indivíduos, obtem-
se o Gráfico 12.
Nessa figura, para cada freqüência é identificada uma linha de tendência, reta
do tipo y=ax+b, com coeficiente angular (índice de crescimento) de 0,822 (1000Hz),
y = 0,822x - 42,953
1000Hz
y = 0,875x - 53,962
2000Hz
y = 0,939x -
54,658
4000Hz
-
25
-
20
-
15
-
10
-5
0
5
10
15
20
25
0
10 20 30
40
50 60 70
80
Estímulo acústico (dB NPS)
Resposta (dB NPS)
GRAFICO 12: Faixas lineares para os estímulos primários nas
freqüências 1000, 2000 e 4000 Hz. A direita do gráfico a equação
correspondente a cada freqüência.
43
0,875 (2000Hz) e 0,939 (4000Hz). Observam-se valores parecidos, para os
coeficientes angulares e bastante dispersão, para os coeficientes lineares (variando
com os diferentes indivíduos).
Dessa maneira, tomando todos os índices de crescimento dos 8 indivíduos do
grupo bilateral (OD, OE, 1ª e 2ª sessões para cada freqüência) e dos 8 indivíduos do
grupo unilateral (OD ou OE, 1ª e 2ª sessões para cada freqüência), foi possível
encontrar um valor de índice de crescimento para cada freqüência empregada. O
resultado é mostrado na Tabela 7. Os dados não mostrados foram desprezados por
apresentar coeficientes de correlação, r, menor que 0,9.
TABELA 7 - Índice de crescimento dos 8
indivíduos do grupo bilateral (OD, OE, 1ª e
2ª sessões para cada freqüência) e dos 8
indivíduos do grupo unilateral (OD ou OE, 1ª
e 2ª sessões para cada freqüência).
Freqüência
Indivíduo 1000Hz 2000Hz 4000Hz
1
0,78 0,9841 0,905
2
0,9046 0,979 0,8995
3
0,7884 - 0,8684
4 0,8496 0,944 0,9434
5
0,9487 0,7385 0,944
6
0,9161 1,2113 0,845
7
- 1,0994 1,1005
8
0,9344 1,015 1,0625
9
0,593 0,912 1,294
10
0,926 0,518 0,932
11
0,669 0,578 0,7853
12
- 1,314 0,768
13
1,31 0,689 0,61
14
1,031 0,567 1,0227
15
0,489 - 0,9915
16
1,1956 1,072 0,9305
Média
0,8811 0,901521
0,931394
Desvio Padrão
0,218047
0,247656
0,153624
Int.Confiança
0,125896
0,142992
0,08186
44
Segundo o conjunto de todos os coeficientes angulares (índices de
crescimento), incluindo ambas as sessões e ambos os grupos de orelhas (bilateral e
unilateral) para as três freqüências distintas, pode-se dizer que existe um índice de
crescimento para cada freqüência. Nesse sentido, ao relacionar os índices de
crescimento com as freqüências respectivas, pode-se observar uma relação linear
entre eles, com coeficiente de correlação de 0,9933 (Gráfico 13).
Assim sendo, a população pode ser representada com um único índice de
crescimento para uma freqüência determinada, segundo a equação Freqüência =
60187 * Índice de crescimento-52116. O valor do intervalo de confiança adotado
para o grau de certeza de 95% foi igual a 0,14, por ser este o valor máximo entre as
três freqüências empregadas (Tabela 7).
Frequencia = 60187 * Índice de crescimento - 52116
R
2
= 0,9933
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
0,87
0,88 0,89
0,9
0,91
0,92
0,93
0,94
Índice de Crescimento
Freqüência (Hz)
GRÁFICO 13: Média do índice de crescimento das freqüências
1000, 2000 e 4000 Hz. Linha azul: relação linear.
45
5- DISCUSSÃO
O método de obtenção da função E/S das EOAPD varia segundo os autores
conforme observado no Anexo 1. Observam-se estímulos primários cujas
intensidades têm relação fixa (L1=L2 ou L1≠L2), ou seja, as intensidades variam em
igual magnitude. Por outro lado, estímulos primários baseados em fórmulas,
(L1=0,4L2+39 dB), na qual a relação L1 e L2 não é fixa, varia segundo a intensidade
de L2.
Existem também outros parâmetros que variam entre os autores em maior ou
menor grau, como a faixa das intensidades pesquisadas, as freqüências escolhidas,
o tipo de promediação do sinal e a relação sinal/ruído.
Essa variedade de parâmetros na metodologia do teste torna difícil comparar
resultados e definir sua utilidade na rotina clínica (Roig-Ocampos, 2001). Por esse
motivo, estabelecer dados normativos próprios, utilizando o aparelho de emissões
otoacústicas do Departamento de Otorrinolaringología da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo na população aí atendida, foi uma
necessidade.
Na tentativa de se calcular o índice de crescimento da função E/S das
EOAPD, encontramos funções ou curvas de aspecto polimorfas. Submetidas a uma
46
análise subjetiva, a curva de crescimento de aspecto retilíneo representou a minoria
das funções. Isso coincide em certa medida com a literatura: a maioria dos autores
fez o calculo do índice de crescimento por trechos de curva, o que induz a pensar da
existência de funções com formatos variáveis, o que impossibilitou outorgar à função
E/S um único valor.
Assim, alguns autores selecionaram trechos de curva e realizaram o calculo
do IC nesse intervalo (Lonsbury-Martin et al, 1990; Bonfils, Avan, 1992; Abdala,
2000). Já, outros autores (Popelka em al, 1993; Kummer et al, 1998; Dorn et al,
2001) dividiram a função E/S em porções, fazendo o cálculo do IC em cada porção,
avaliando a extensão total da curva. Nossos dados foram tratados de maneira
semelhante. Escolhemos trechos de curva de comportamento retilíneo e calculamos
o índice de crescimento em esses trechos (Gráfico 12).
Para chegar ao nosso objetivo, em primeiro lugar, os dados foram analisados
estatisticamente e conseguimos demonstrar que os dados das funções E/S das
EOAPD são iguais para repetições ao longo do temo e para as diferentes orelhas
(direita e esquerda). Esse resultado está acorde com a maioria dos autores
(Lonsbury-Martin et al, 1991; Franklin et al, 1992; Lasky et al, 1992; Lasky et al,
1994; Sakashita et al, 1998; Muller, Janssen, 2004). Eles relataram uma alta
reprodutibilidade intra-sessões e entre-sessões da função E/S das EOAPD.
Considerando esses resultados prévios e abrangendo somente aquele trecho
retilíneo da função E/S, calculamos o índice de crescimento incluindo o conjunto total
47
de dados, ou seja, em aqueles trechos, ambas as sessões e ambas as orelhas
(direita e esquerda) e conseguimos um valor único que varia com a freqüência
imposta e se ajusta para qualquer indivíduo, dentro daquela faixa de estímulo
(Tabela 7).
O resultado dos dados tem pelo menos duas semelhanças com a literatura:
1- um número menor que um
2- um numero crescente para freqüências crescentes.
A maioria dos autores, mesmo que não tenham utilizado os mesmos
parâmetros de estímulo (Lonsbury-Martin et al, 1990; Gaskill, Brown, 1990; Bonfils,
Avan, 1992; Lasky et al, 1992; Nelson, Kimberley, 1992;
Popelka et al, 1993; Lasky
et al, 1994; Kummer et al, 1998; Abdala, 2000; Dorn et al, 2001) evidenciaram, na
função E/S, um índice de crescimento menor do que um. Esse mesmo valor de
índice de crescimento inferior a um, também foi conseguido em nossos resultados.
O fato de encontrar um índice de crescimento em media com valor inferior a
um significa que o crescimento da resposta naqueles trechos de curva foi menor,
quando comparado ao incremento da intensidade do estímulo primário. Isso nos
induz a pensar na existência de uma resposta compressiva, naqueles trechos, o que
coincide em certa medida com observações prévias, referentes ao comportamento
compressivo do mecanismo ativo de amplificação coclear em orelhas normais.
(Ruggero, Rich, 1991; Allen, 1999; Oxenham, Bacon, 2003; Gehr et al, 2004).
48
Conseguimos um valor de índice de crescimento único que varia com a
freqüência imposta e observamos uma relação linear entre o índice de crescimento e
as freqüências em pesquisa (Gráfico 13). Alguns autores evidenciaram um
comportamento similar aos nossos resultados (Lonsbury-Martin et al,1990; Lasky et
al,1992).
O valor do índice de crescimento calculado foi semelhante entre os indivíduos.
Assim, como observamos na tabela 7, os valores de índice de crescimento
conseguidos para cada freqüência (1000; 2000; e 4000 Hz) foram: 0,88; 0,90 e 0,93
com d.p. de 0,22; 0,25 e 0,15 e intervalo de confiança de 0,12; 0,14 e 0,08
respectivamente. Poucos autores referem-se à variabilidade do IC da função E/S das
EOAPS entre os sujeitos. Assim, Gaskill, Brown (1990), descreve uma média do IC
de 0,91 dB/dB, com desvio padrão de 0,09. Um resultado uniforme foi observado no
IC dentro do grupo de sujeitos incluídos por Dorn et al (2001).
Já Nelson, Kimberley (1992), além de terem encontrado valores médios de IC
muito baixos de 0,34 a 0,56 dB/dB, evidenciaram resultados muito variáveis entre as
freqüências e entre os indivíduos, cujo valor variou de zero a > um dB/dB. Esses
resultados poderiam ser explicados pelo fato de o calculo de IC ter sido feito muito
próximo ao limiar de resposta da função E/S das EOAPD.
Se observarmos o gráfico 12, que ilustra somente as faixas lineares da função
E/S, constatamos valores parecidos para os coeficientes angulares (índice de
crescimento) e bastante dispersão para os coeficientes lineares (variando com os
49
diferentes indivíduos). Essa observação sugere que o coeficiente angular é um dado
mais uniforme, quando comparado com as amplitudes das respostas. Em outras
palavras, as amplitudes das respostas são variáveis entre os indivíduos, porém o
índice de crescimento é um dado mais uniforme entre os indivíduos. Isso indica que
o índice de crescimento poderia ser considerado um dado útil na clínica. A grande
variabilidade das amplitudes da função E/S das EOAPD entre os indivíduos foi
referida por vários autores (Lonsbury-Martin et al, 1990; Lasky et al, 1992; He,
Schmiedt, 1993; Lasky et al, 1994; Shaffer et al, 2003; Muller, Janssen, 2004).
Em concordância com Lasky et al (1992) e Lasky et al (1994) a variabilidade
das amplitudes da resposta da função E/S das EOAPD poderia ser devida a vários
fatores, mas considerando que houve boa reprodutibilidade em função do tempo,
essa variabilidade não pode ser atribuída a erro de medição, sim, a uma
característica própria do sujeito.
Com relação à reprodutibilidade do índice de crescimento da função E/S das
EOAPD em função do tempo, considerando que os dados da função E/S das
EOAPD são iguais para as repetições ao longo do tempo, podemos afirmar que o
índice de crescimento se repetido depois de um mês ou três meses, deverá
apresentar resultados semelhantes, dentro daqueles valores calculados para cada
freqüência, com margem de segurança de 95 %.
Em concordância com outros autores (Abdala, 1999; Guedes et al, 2002) e
considerando que o número de sujeitos incluídos no estudo não é suficiente para
50
uma generalização dos resultados, estudos com casuísticas maiores serão
necessários para definir parâmetros e o limite de variação normal entre o teste e re-
teste.
Ainda, segundo Shaffer et al (2003) e Shera (2004), afirmar que as emissões
otoacústicas evocadas produto de distorção sejam resultado de um só mecanismo
pareceria incorreto. Existem, segundo os autores, dois mecanismos diferentes de
geração. Esses novos conceitos deram sitio a novas pesquisas, que no futuro
poderiam ratificar ou inclusive retificar os conceitos atuais.
51
6. CONCLUSÕES
Podemos concluir que, na população estudada:
O valor do índice de crescimento calculado da função E/S das EOAPD foi
semelhante entre os indivíduos.
O valor de índice de crescimento calculado da função E/S das EOPAD foi
reprodutível em relação ao tempo.
52
7- ANEXOS
53
54
55
56
57
58
59
60
61
8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
____________________________________________________________________
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humans. J Acoust Soc Am 1999;105 (4):2392-402.
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62
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65
66
67
68
69
70
71
APENDICE 1
72
APENDICE 2
Teste t: duas amostras em para média (Rodrigues, Iemma 2005)
73
O problema consiste em comparar médias de duas populações através de
amostras pareadas. Tem-se uma amostra de pares (x
1
;y
1
),(x
2
;y
2
), .. , (x
n
;y
n
).
Definindo uma variável D que descreve a diferença entre os valores das variáveis X
e Y: D=X-Y, temos dentro de cada par d
i
=x
i
-y
i
; i=1,2,..., n pares. Nesse contexto, o
problema resume-se ao caso de uma única população, podendo-se efetuar um teste
de conformidade, ou seja, um teste para uma única média. Etapas do teste de
conformidade:
a) Hipóteses:
0:H
210
=
µ
−
µ
;
>µ−µ
<µ−µ
≠µ−µ
0
0
0
:H
21
21
21
a
b) Nível de significância e regiões críticas:
O nível de confiança, 1-α , varia de acordo com o interesse e a exigência do
pesquisador, devendo ser fixado a priori. Valores bem aceitos universalmente são 1-
α = 0,95 ou 1-α = 0,99 , em termos de porcentagens, (1-α)% = 95% e (1-α)% = 99%.
Teoricamente, isso significa que, se retirarmos todas as amostras possíveis de uma
população e, com cada uma delas construirmos um intervalo de confiança, então,
95% ou 99% dos intervalos construídos devem conter a média populacional.
Escolhido o nível α de significância, as regiões críticas são delimitadas pelo
valor tabelado de ‘t’, para α bilateral, com n-1 graus de liberdade:
( )
1n;2/Tab
tt
−α
=
74
c) Estatística do teste
n
s
d
t
d
Calc
=
.paresn...,,2,1i;yxd
iii
=
−
=
n
d
d
i
i
∑
=
;
−
−
=
∑
∑
n
d
d
1n
1
s
2
i
i
i
2
i
2
d
;
2
dd
ss +=
d) Decisão:
Se
TabCalcTab
ttt
<
<
−
não se rejeita H
0
.
Quando o teste de hipóteses é feito em computador, através de algum
programa estatístico, recebe-se como saída o p-valor (p-value), nível descritivo ou
probabilidade de significância do teste, que é a probabilidade de ocorrência de
valores da variável testada mais extremos que o obtido através dessa amostra.
Assim, a decisão pode ser feita em termos de p-valor: rejeita-se ou não H
0
,
conforme o p-valor seja, respectivamente, menor ou não que o nível α, de
significância, estabelecido a priori.
75
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