( PDF ) Fatores de risco preditores da exposição ás infecções por papilomavírus humanos em duas populações de diferentes estratos sócio-econômicos do Rio de Janeiro, Brasil

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

Mestrado em Ciências Médicas

KÁTIA CRISTINA DA SILVA

FATORES DE RISCO PREDITORES DA EXPOSIÇÃO ÁS INFECÇÕES

POR PAPILOMAVÍRUS HUMANOS EM DUAS POPULAÇÕES DE

DIFERENTES ESTRATOS SÓCIO-ECONÔMICOS DO RIO DE

JANEIRO, BRASIL.

Niterói

2006

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Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Universidade Federal Fluminense

Centro de Ciências Médicas

Mestrado em Ciências Médicas

KÁTIA CRISTINA DA SILVA

FATORES DE RISCO PREDITORES DA EXPOSIÇÃO ÁS INFECÇÕES

POR PAPILOMAVÍRUS HUMANO EM DUAS POPULAÇÕES DE

DIFERENTES ESTRATOS SÓCIO-ECONÔMICOS DO RIO DE

JANEIRO, BRASIL.

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense

como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau

de Mestre em Ciências Médicas. Área de Concentração:

Ciências Médicas

Orientadora: PROF

SILVIA MARIA BAETA CAVALCANTI

Co-Orientador: PROF Dr. MAURO ROMERO LEAL PASSOS

Niterói

2006

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iii

FICHA CATALOGRÁFICA

Silva, Kátia Cristina da.

Fatores de Risco Preditores da Exposição ás Infecções por Papilomavírus

Humanos em duas populações de diferentes estratos sócio-econômicos do

Rio de Janeiro, Brasil.

Dissertação: Mestrado em Ciências Médicas

Universidade Federal Fluminense – UFF

Niterói, 2006

p.86

1- Papilomavírus Humanos 2-Câncer Cervical

3-Papanicolaou 4-PCR

KÁTIA CRISTINA DA SILVA

FATORES DE RISCO PREDITORES DA EXPOSIÇÃO ÁS INFECÇÕES

POR PAPILOMAVÍRUS HUMANOS EM DUAS POPULAÇÕES DE

DIFERENTES ESTRATOS SÓCIO-ECONÔMICOS DO RIO DE

JANEIRO, BRASIL.

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da Universidade

Federal Fluminense como parte dos requisitos

necessários à obtenção do Grau de Mestre em

Ciências Médicas. Área de Concentração:

Microbiolo

Banca Examinadora

Prof ªDrª. Ledy do Horto dos Santos Oliveira

Universidade Federal Fluminense

Prof ªDrª. Rita de Cássia Nasser Cubel Garcia

Universidade Federal Fluminense

Prof. Dr. Gutemberg Leão de Almeida Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Niterói

2006

Trabalho realizado no Laboratório de Diagnóstico Virológico do

Instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense, sob

orientação da Dra Silvia Maria Baeta Cavalcanti e co-orientação

do Dr. Mauro Romero Leal Passos.

Se você tiver grandes sonhos...

Seus erros produzirão crescimentos,

Seus desafios produzirão oportunidades,

Seus medos produzirão coragem (Augusto Cury)

vii

Ao meu marido, Edson e minha filha

Isabela. Aos meus pais, Marlene e Luiz e

as minhas irmãs Márcia e Marta, que

sempre estiveram do meu lado nos

momentos difíceis e de alegrias.

viii

AGRADECIMENTOS

À Drª. Silvia Maria Baeta Cavalcanti por sua orientação para a realização desta tese,

por sua amizade, confiança, dedicação, por ser uma profissional exemplar. Expresso o meu

sincero agradecimento.

Ao Dr. Jose Carlos Saddy, médico, professor, excelente profissional e uma pessoa

extraordinária que sempre me incentivou durante todo o desenvolvimento do projeto, sempre

me auxiliando nos momentos de desânimo que logo se transformavam em alegria com seus

conselhos críticos construtivos. Agradeço por incentivar e apoiar minha carreira profissional,

sempre em busca de novos horizontes.

À Drª. Ledy do Horto dos Santos Oliveira, por seus conselhos técnicos, por sua

amizade e carinho.

A Dra. Gerlinde Teixeira, pelo incentivo que tanto contribuiu para realização deste

estudo, por sua amizade e confiança.

A Dra.Valeria Chamusca Simão pela coleta realizada para os exames de Papanicolaou

e PCR em Itaboraí, sempre com tranqüilidade, competência, sempre me ensinando alguns

detalhes técnicos na área de ginecologia.

A Dra. Regina Célia Figueiredo, em ceder gentilmente seu consultório em Marica para

realização do estudo, coletado as amostra de Papanicolaou e PCR de suas pacientes, com

carinho, dedicação, sempre com sorriso.

Agradeço ao Dr. Evandro Matos Lopes, coordenador da Policlínica de Itaboraí, por

permitir a realização do estudo na rede SUS.

Á Fernanda Bittencourt, que dedicou sua atenção, seu tempo e carinho sempre me

auxiliando em Maricá.

À amiga Fernanda Carestiato, e Maria da Penha que me auxiliaram na realização desta

monografia sempre passando tranqüilidade.

Ao estagiário Pedro Henrique P. Prudente, e à estagiária Daniela que contribuíram

com o desenvolvimento do trabalho sempre com atenção e carinho.

A Profª. Maria Luiza Garcia Rosa pela sua orientação na análise estatística e

epidemiológica dos resultados desta Tese.

Ao Dr. Mario Romero Leal Passos pelo incentivo, pelos conselhos, carinho e

cooperação.

Ao demais professores da Virologia: Rita de Cássia, Ana Maria, Claudia, Luis

Fernando e Roberto sempre solícitos e incentivadores.

Aos funcionários do laboratório Saddy Diagnóstico Ana Márcia, Alex, Evanil e Davi

que sempre auxiliaram o setor de imunológia na minha ausência. A Janeir, Isabela, Eliane,

Fernanda, Lurdinha, Dra.Ariéia Fontes Leite, João, Alexandra e minha amiga Dra. Andréia

Regina C. Oliveira.

A Capes pelo desenvolvimento do trabalho e pelo apoio financeiro.

Agradeço principalmente a Deus por ter me dado força para realizar esta Tese e

colocar todas essas pessoas em meu caminho.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................xii

LISTA DE TABELAS...........................................................................................................xiii

RESUMO................................................................................................................................xiv

ABSTRACT............................................................................................................................xvi

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................1

1.1 HISTÓRICO......................................................................................................................1

1.2 PARTICULA VIRAL E GENOMA..................................................................................2

1.3 CICLO REPLICATIVO E ONCOGÊNESE.....................................................................4

1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS PAPILOMAVÍRUS..................................................................8

1.5 PATOGENIA...................................................................................................................10

1.6 EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO GENITAL............................................................14

1.7 DIAGNÓSTICO..............................................................................................................19

1.7.1 Citopatologia..............................................................................................................19

1.7.2 Histopatologia............................................................................................................21

1.7.3 Colposcopia................................................................................................................21

1.7.4 Reação da Cadeia da Polimerase...............................................................................22

1.7.5 Southernblot...............................................................................................................23

1.7.5 Captura do Hibrido....................................................................................................24

2 OBJETIVO...........................................................................................................................25

3 MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................................26

3.1 SPECIMENS...................................................................................................................26

3.1.2 Critério de Inclusão....................................................................................................26

3.1.3 Critério de Exclusão...................................................................................................27

3.1.4 Preenchimento de Ficha Prontuário...........................................................................27

3.1.5 Aprovação do Comitê de Ética..................................................................................27

3.2 COLETA DO MATERIAL PARA DETECÇÃO DO DNA VIRAL..............................27

3.3 LAUDOS DAS COLPOCITOLÓGIAS..........................................................................28

3.4 ESTOCAGEM DAS AMOSTRAS.................................................................................29

3.5 TÉCNICA DA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE .......................................29

3.5.1 Digestão das Proteínas nas Amostras.........................................................................29

3.5.2 Precipitação das Proteínas..........................................................................................29

3.5.3 Precipitação do DNA.................................................................................................29

3.5.4 Detecção da Presença do HPV por PCR....................................................................30

3.5.5 Detecção do tipo de HPV por PCR............................................................................31

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA..............................................................................................33

4 RESULTADOS.....................................................................................................................34

4.1 POPULAÇÃO ESTUDADA ..........................................................................................34

4.2 PERFIL DAS PACIENTES SEGUNDO ÁS VARIÁVEIS SÓCIOS-DEMOGRÁFICA

................................................................................................................................................34

4.3 DADOS LABORATÓRIAIS...........................................................................................36

4.3.1 Detecção do DNA do HPV pela Técnica de PCR.....................................................36

4.3.2 Resultados das Colpocitologias.................................................................................37

4.3.3 Prevalência de Lesões de Alto Grau entre os Grupos................................................38

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS GRUPOS EM RELAÇÃO ÁS CARACTERÍSTICAS

DEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLOGICAS..........................................................................39

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E

EPIDEMIOLOGICAS DOS GRUPOS ASSOCIADA Á INFECÇÃO PELO HPV................41

4.5.1 Análise Multivariada por Regressão Logística entre a Infecção pelo HPV e as

variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais................................................43

5 DISCUSSÃO.........................................................................................................................44

6 CONCLUSÃO......................................................................................................................52

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................53

8 ANEXOS...............................................................................................................................63

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1-Papilomavírus humanos (microscópio eletrônico)...................................................p.3

Adaptado de http://www..bio..net

Figura 2 - Esquema da organização do genoma do HPV 16..................................................p.4

http://www.baclesse.fr/cours/fondamentale/7-carcino-virale/Virale-6.htm

Figura 3-Ciclo replicativo do Papilomavírus humano............................................................p.7

Nature Reviews/cancer

Figura 4 - Árvore filogenética mostrando os 118 papilomavírus classificados segundo a ORF

L1...........................................................................................................................................p.10

De Villiers, E.M.; Fauquet, C.; Broker, T.R.; Bernard, H.U.; zur Hausen, H.Minireview: Heterogenety of the

Papilomavirusgroup. Virology 2004; 324:17-27

Figura 5 - Ilustração do Teste de Papanicolaou....................................................................p.20

Liquid-Based Cytology-CitoliqSystem)-Digine Catalogs 2003.

Figura 6 - A Colposcopia, B Citopatologia, C-Histopatologia.............................................p.21

Sherman, ME.Future directions in cervical pathology J.Nat.Cancer Inst Monographs 2003; 31:72-79.

Figura7 - Esquema da Técnica da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)......................p.23

Cedido por Fernanda Nahoum Carestiato (2004)

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela1-Tipos de HPV e suas manifestações clínicas..........................................................p.12

Tabela 2-Correlação entre os resultados da Citopatologia por Papanicolau segundo

Bethesda.................................................................................................................................p.28

Tabela3-Seqüência dos oligonucleotídeos genérico MY09/MY11 e da B-actina................p.31

Tabela4 - Seqüência dos oligonucleotídeos específicos do gene E6 dos HPVs...................p.33

Tabela5 - Perfil das duas populações estudadas. .................................................................p.35

Tabela 6-Prevalência do DNA do HPV através da técnica de PCR.....................................p.37

Tabela7 – Resultado dos exames Citológico dos dois grupos..............................................p.38

Tabela8 - Prevalência das lesões de alto grau de acordo com diagnóstico citopatológico.. p.38

Tabela 9-Análise estatística dos grupos I e II em relação às variáveis demográficas, sócio-

econômicas, comportamentais e biológicas...........................................................................p.40

Tabela 10 – Análise estatística dos grupos I e II em relação as variáveis demográficas, sócio-

econômicas, comportamentais e biológicas com a infecção pelo HPV. ...............................p.42

Tabela11 – Análise estatística da regressão logística do grupo I .........................................p.43

Tabela 12 – Análise estatística da regressão logística do grupo II.......................................p.43

xiv

RESUMO

O câncer cervical é ainda a causa mais freqüente de morte por câncer em nosso país.

Estudos epidemiológicos conduzidos em todo o mundo mostraram que o risco de

desenvolvimento desta neoplasia está fortemente associado com a presença e a persistência de

papilomavírus humanos (HPV) de alto risco. Está comprovado que a infecção pelo HPV é o

fator mais importante, porém não exclusivo para o desenvolvimento de câncer. Assim,

diversos estudos epidemiológicos foram realizados a fim de estabelecer o papel de co-fatores

na progressão da doença.

Em nosso estudo, nós investigamos a infecção pelo HPV e possíveis co-fatores

relacionados, em pacientes de dois municípios distintos nos arredores do Rio de Janeiro,

apresentando diferentes índices de desenvolvimento humano (IDH): Maricá (IDH=0,789) e

Itaboraí (IDH=0,736). Para determinação da infecção pelo HPV, utilizamos o método de

reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do genoma viral. As pacientes estudadas

foram divididas em dois grupos: Grupo I (Maricá) e grupo II (Itaboraí). No grupo I, 10,7%

das pacientes apresentaram infecção pelo HPV, enquanto para o Grupo II, o HPV foi

encontrado em 31,1% das amostras. O HPV16 foi o tipo mais prevalente encontrado em

ambos os grupos (5,3% e 10% respectivamente), seguido pelo HPV18 (1,3% e 4,7%

respectivamente). A análise estatística revelou diferenças entre os dois grupos estudados,

tanto para a prevalência da infecção pelo HPV como para os resultados citológicos e variáveis

sócio-demográficas. A avaliação multivariada dos fatores epidemiológicos como preditores da

infecção pelo HPV apontou que para o grupo I, a idade, o estado civil e o número de parceiros

sexuais foram os fatores de risco relevantes. Para o grupo II, o uso de álcool e a história

prévia de DST foram fatores independentes. Os resultados para o grupo I concordaram com os

descritos em países desenvolvidos, em contraposição aos achados para o Grupo II,

identificados com países pobres. A descrição de condições e risco de exposição tão diversos

numa mesma área geográfica é um desafio ao planejamento de estratégias de Saúde Pública,

que deverá contemplar medidas específicas para rastreamento eficaz de pacientes em risco de

câncer cervical, em todo o país. A presença de citologia alterada foi o fator mais fortemente

associado à infecção viral, para ambos os grupos. Os consensos deste achado atestam que a

citologia pelo teste de Papanicolau é um excelente exame para triagem de pacientes em risco

de infecção pelo HPV. Estudos recentes sugeriram que a implementação de um programa de

vacinação para HPV, associado à triagem citológica pode ser não só altamente eficiente como

também viável em termos econômicos, diminuíndo efetivamente a morbidade e mortalidade

associada à infecção cervical pelo HPV e às lesões a ele associadas.

Palavras-chave: Papilomavírus Humano - Câncer Cervical- Papanicolau - PCR

xvi

ABSTRACT

In Brazil, cervical cancer is still the most frequent cause of death from cancer. Large

epidemiological and prospective studies have shown that the risk of developing cervical

cancer is strongly associated with the presence and persistence of high risk genital

papillomavirus types (HPV). Nevertheless, it has been established that HPV infection is the

most important but not the exclusive risk factor to cervical cancer, hence epidemiological

investigation has been conducted to determine the role of co-factors associated to cancer

progression. In this study, we investigated HPV infection in patients from two municipalities

from Rio de Janeiro State presenting different Human Development Indexes (HDI): Maricá

(HDI=0.789) and Itaboraí (HDI=0.736) and possible co-factors related to HPV infection and

progression to cancer. In order to investigate HPV infection, we used the Polymerase Chain

Reaction (PCR) to detect HPV DNA. In Group I, 10.7% of the patients presented HPV

infection, as detected by generic PCR while in Group II, HPV was detected in 31.1% of the

samples. HPV16 was the most prevalent type found in both groups (5.3% and 10%

respectively), followed by HPV 18 (1.3 and 4.7% respectively). The odds ratio (OR) and p

value obtained through statistical analysis evaluating the differences among the two studied

groups, according to HPV infection, cytology and socio-demographic variables revealed that

there were statistically significant differences regarding the rates of HPV infection, high and

low risk HPV infection, age, ethnia, scholarship, marital status, parity, tobacco smoking and

use of oral contraceptive (OC use). The analysis was concluded by completing a multivariate

regression analysis where many of the factors lost their significance as independent predictors

of infection. Nevertheless, several retained their predictive value in the adjusted model. For

Group I, the reference group of this study, Pap test was the most powerful independent

predictor of HPV status (p=0.0001), followed by age under 30 years old and number of sexual

partners. These findings are in agreement with cofactors usually described for developed

world. For group II, again the Pap test result was the most relevant predictor (p= 0.0001) but

also alcohol use (p=0.0004). History of other STD presented borderline results. For group II,

co-factors can be expressed as a combined group of factors, represented by alcohol use but

also associated to STD, tobacco smoking and other variables usually associated to poorer

populations from developing countries. The finding of such diverse conditions and risk of

exposition within the same geographical region plays a challenge to Public Health, by

developing general and also specific strategies of screening all Brazilian women. The

xvii

consensus of the two studied populations regarding co-factors as predictors of HPV infection

was the altered cytology. These results are not unexpected and testify the use of Pap test as a

good exam for screening women at risk of HPV infection. Recent studies have suggested that

implementation of an HPV vaccination program along with cytological screening could be a

cost-effective strategy, having the best chance of decreasing the morbidity and the mortality

associated with cervical neoplasia, genital warts and other HPV-associated neoplasms.

Key words: Papillomavirus humanos – Cancer Cervical - Papanicolaou - PCR

1. INTRODUÇÃO

1.1 HISTÓRICO

As verrugas genitais vêm sendo descritas desde a Antiguidade. Por décadas, estas

lesões, também conhecidas como condilomas, tiveram sua origem atribuída a manifestações

clínicas de vários agentes infectantes, dentre eles sífilis e gonorréia.

Já no início do século XX, diversos experimentos realizados demonstraram a etiologia

viral das verrugas. Prova incontestável desta experiência foi à inoculação de extratos genitais

em regiões da pele previamente escarificadas e posterior verificação de que após um período

de incubação, apareciam lesões típicas exatamente nesses locais inoculados [1-3].

Posteriormente, foi descrita a observação da semelhança histológica entre as verrugas

genitais e as cutâneas, mas somente os experimentos realizados por Waelsch [4]

comprovaram a origem comum para ambas as patologias: extratos de verrugas foram

inoculados na pele e na mucosa humana, produzindo respectivamente verrugas comuns e

verrugas genitais.

A primeira associação da progressão do papiloma a câncer foi descrita por Shope [5],

através de experiências em coelhos, em que lesões benignas induzidas por papilomavirus de

coelhos, os CRPV (Cottontail Rabbit Papilomavirus), progrediam a carcinoma invasor.

Reforçando estes achados, Rous & Beard [6] confirmaram que papilomas benignos

poderiam progredir a carcinomas de células escamosas nos coelhos, e estabeleceram que a

participação de co-fatores não virais específicos contribuíam para acelerar este processo de

malignização.

Um aumento expressivo de pesquisas relacionadas ao HPV e ao câncer humano foi registrado

na década de 70, quando o trabalho de Meisels e colaboradores [7], descreveram que

alterações celulares displásicas no exame de Papanicolaou e nas biópsias eram características

da infecção deste vírus na cérvice uterina. Os autores apontaram então que a atipia coilocítica,

característica comum no exame de Papanicolaou alterado, correspondia à presença de

infecção pelo HPV genital [8].

Neste mesmo período, zur Hausen e sua equipe iniciaram pesquisas utilizando técnicas

de hibridização molecular recém desenvolvida que permitiram a identificação do DNA dos

papilomavírus. Este feito permitiu distinguir os vários tipos de papilomavírus humanos (HPV)

existentes, baseando-se no grau de semelhança de suas bases nitrogenadas. Uma série de

estudos sucedeu-se sobre a possibilidade de envolvimento do HPV na gênese de câncer.

Dentre estes, destaca-se o trabalho de zur Hausen [9], que sugere o HPV como o mais

importante agente na etiologia do câncer cervical.

A completa caracterização do vírus sempre foi dificultada devido à estreita relação da

infecção viral com a diferenciação celular do tecido epitelial, não sendo, portanto, possível

cultivar os HPV em culturas de células ou em qualquer outro sistema de cultivo [10]. Por isso,

a princípio, o único meio de pesquisa e de diagnóstico era a simples observação clínica das

lesões.

Porém, nos últimos anos, o progresso das técnicas de Biologia Molecular tem

possibilitado uma melhor condição, para a completa caracterização da partícula viral e dos

seus mecanismos de infecção. Metodologias de diagnóstico mais acurado permitiram uma

definição dos diferentes tipos de HPV nas lesões, a fim de traçar o risco real de oncogênese

numa dada população, resultando assim na elaboração de medidas eficientes para prevenção

do câncer.

Nos anos 90, inúmeros estudos epidemiológicos foram realizados, estabelecendo a

história natural da infecção e gerando subsídios para a elaboração de programas de

rastreamento eficiente e desenvolvimento de vacinas para determinada população.

1.2 A PARTÍCULA VIRAL E O GENOMA

O papilomavírus é um vírus pequeno com diâmetro de aproximadamente 55nm, não

envelopado. O genoma é constituído de um DNA de fita dupla circular, medindo

aproximadamente 8.000 pares de base, envolto em um capsídeo icosaédrico, formados por 72

subunidades protéicas denominadas capsômeros, que contém 360 cópias da proteína estrutural

L1 (proteína maior), que é gênero-específica e 12 cópias da proteína L2 (proteína menor) que

é altamente tipo-específica [11].

Figura 1 - Fotomicrografia eletrônica do Papilomavírus humano ( www.bio.net)

O genoma é dividido em regiões gênicas denominadas seqüências abertas de leitura

(traduzidas do inglês Open Reading Frames-ORF), que estão localizados na mesma fita de

DNA. Estas ainda podem ser funcionalmente separadas em três regiões principais: a primeira

é uma região regulatória não codificadora de 400 a 1000 pares de base que é chamada de

Long Control Region (LCR), situada entre os genes L1 e E6. É nesta região pouco conservada

que estão localizados os genes reguladores e iniciadores da replicação viral [12]. A segunda é

chamada de região precoce E (Early) constituída pelos ORF E1, E2, E4, E5, E6 e E7 estão

envolvidas na replicação viral, no controle de transcrição e na transformação oncogênica. A

terceira região denominada tardia L (Late) codifica as proteínas L1 e L2 do capsídeo viral

[11,13].

Figura 2 - Esquema da organização do genoma do HPV 16. (www.Baclesse.fr)

1.3 CICLO REPLICATIVO E ONCOGÊNESE

A infecção pelo HPV ocorre nas células da camada basal do epitélio escamoso

estratificado e sua replicação é vinculada ao processo de diferenciação destas células [14]. Por

esta razão, os mecanismos de patogênese no hospedeiro, induzidos por este vírus,

permaneceram muito tempo sem condições de serem estudados, tendo em vista a

impossibilidade de reprodução da estrutura estratificada do epitélio in vitro. Recentemente,

foram criados sistemas de culturas de células organotrópicas (“raft cultures”) capazes de

propagar alguns tipos de HPV, como os tipos HPV 6, 11, 16 e 18. Nestas culturas

organotrópicas, linhagens de células epiteliais contendo HPV na forma latente são cultivadas

sob uma matriz de colágeno mantida num suporte sólido em meio contendo 12-O-tetra-

decanoylphorbol-13-acetato (TPA), que induz a diferenciação celular [13].

Independente da infecção do HPV ser produtiva ou não, a replicação do HPV inicia-se

com a interação de fatores celulares do hospedeiro com a região LCR do genoma do HPV,

dando inicio à transcrição dos genes virais E6 e R7, cujas proteínas interferem nas vias de

regulação do vírus dentro da célula. Este evento acontece através da ligação e inativação das

proteínas supressoras de tumor, alterações das ciclinas celulares e quinases dependentes de

ciclinas (CDK) [13].

Nos processos produtivos, a ligação cooperativa entre E1 e E2 dentro da origem do

vírus, forma um complexo ternário (E1-E2-Ori) que serve como ponto inicial de recrutamento

de moléculas adicionais a E1. Este arranjo é responsável pela atividade ATPase e helicase

[15]. Os produtos do gene E2 têm um papel chave na regulação da transcrição dos genes

virais e na replicação do DNA, visto que durante os estágios precoces da infecção viral, a

proteína E2 reprime a transcrição dos oncogêneses E6 e E7, permitindo que o produto do gene

E1 se ligue a origem de replicação viral localizada dentro da região LCR [16]. A partir dessa

ligação, o genoma viral passa a ser replicado com elemento extracromossomal na fase S do

ciclo celular. O número de cópias do genoma é mantido a níveis constantes nas células, e com

um nível baixo de transcritos sendo expresso. Esta regulação negativa mediada por E2 sob a

transcrição de E6 e E7 resulta na liberação das proteínas p53 e pRB, permitindo assim a

continuação do processo de diferenciação celular normal. Além dessas funções, E2 também

pode induzir o apoptose por um mecanismo p53-independente [14].

O produto do gene E5 parece ser o responsável por induzir o aumento da atividade de

uma proteína quinase mitogênica, que por sua vez aumenta a resposta celular no sentido de

proliferação e diferenciação. Sugere-se que o produto do gene E5 se ligue a receptores de

membrana do EGF (fator de crescimento epidermal) e PDFG (fator de crescimento derivado

de plaquetas), retardando suas endocitoses e aumentando sua média de vida, modificando

desta forma a transdução de sinais extracelulares e desregulando o ciclo celular [17,18].

O processo de maturação e liberação das partículas dos papilomavírus está associada

ao produto do gene E4, pois esta proteína leva ao colapso da rede de citoqueratina [19]. Este

evento resulta no aspecto típico das células infectadas pelo HPV também chamadas de

coilócitos [20].

Os genes tardios L1 e L2 são ativados por um promotor tardio, permitindo que as

partículas virais sejam montadas no núcleo. Finalmente, a liberação dos virions ocorre na

camada córnea do epitélio quando as células se desprendem durante o processo de

descamação do epitélio [13].

Nos processos não produtivos, após a integração, a alta afinidade do produto do gene

E6 com a p53 induz uma rápida degradação desta proteína via ubiquinina-ligase celular. Esta

degradação simula o mesmo efeito da inativação resultante de mutação do gene da p53 [18].

A p53 normalmente funciona como uma proteína supressora de tumor. Quando ocorrem erros

no DNA a proteína p53 interage com outras proteínas, chamadas CDK/inibidoras de ciclinas,

incluindo a p16, p27e p21, que agem conjuntamente induzindo a parada do ciclo celular na

fase G1, para que o DNA seja reparado. Caso o DNA seja totalmente corrigido, a p21

sinalizapara a ciclina/CDK continuar o ciclo celular. Quando o reparo do DNA não é possível,

a p53 sinaliza para outras proteínas reguladoras, como a bax, bcl-2, e c-myc, induzirem a

apoptose, a fim de eliminar as células que apresentam alguma alteração no DNA [19]. A

inativação da p53 leva a regulação repressora da ciclina B. Esta proteína forma um complexo

com a CDK1, que apresenta um papel de fator promotor de mitose e regula a transição de G2

para fase M no ciclo celular normal [21]. Desta forma a inativação da p53 resulta na perda

dessas funções.

O produto do gene E7 se liga à forma hipofosforilada da proteína RB, e esta ligação

quebra o complexo formado entre a proteína RB e o fator de transcrição celular E2F-1,

liberando-o para a transcrição dos genes cujos produtos são necessários para que a célula

entre na fase S do ciclo celular. A proteína E7 pode associar-se também a outras proteínas

mitogênicas como a ciclina E, que sofre aumento de sua síntese pela E2F liberada. Como

conseqüência a síntese de DNA e a proliferação celular são estimuladas. A ciclina E prolonga

a fase S, induzindo uma estabilidade do DNA, que leva à transformação das células [13].

Outra proteína supressora de tumor importante envolvida na via da pRB é a p16, cujos

níveis elevados em lesões de alto-grau são explicados pelo “feedback” negativo promovido

pela pRB, que deixa de atuar na presença da proteína E7. Recentemente, a p16 foi proposta

como um novo marcador especifica da expressão dos oncogenes virais E6 e E7, para ser

utilizada em testes mais sensíveis e específicos a serem desenvolvidos para rastreamento de

câncer cervical [21].

É importante ressaltar que a afinidade entre as proteínas derivadas de genes

supressores de tumores com as proteínas virais E6 e E7 determina o grau de oncongenicidade

dos diferentes tipos de HPV, permitindo assim que alguns tipos de HPVs sejam mais

oncongênicos do que outros, como por exemplo, os produtos dos genes E6 e E7 do HPV 16 e

18 que apresentam grande afinidade com as proteínas p53 e pRB, e a do HPV 6 que possui

baixa afinidade pelas mesmas proteínas [22].

O DNA do HPV pode se apresentar de diferentes formas nos diversos tipos de lesões.

Normalmente nas lesões benignas, o DNA encontra-se na forma circular, chamada epissomal,

não integrado ao genoma da célula hospedeira, e em grande número de cópias. Nas lesões

malignas, ele é observado na forma integrada ao genoma da célula hospedeira e uma vez

estando integrado, não pode ser revertido a sua forma epissomal [11].

A integração do genoma do HPV geralmente ocorre próximo aos sítios onde se

localizam as seqüências de proto-oncogenes celulares. A ruptura da molécula circular do

DNA do HPV sempre ocorre entre os genes E1 e E2, levando a superexpressão de E6 e E7,

que perdem a regulação de E2 [23,24]. Com isso, ocorre o descontrole dos mecanismos de

regulação do ciclo celular, alterações do DNA, ativação de telomerase e imortalização da

célula, contribuindo assim para o processo de carcinogênese nas células infectadas [14].

A integração do genoma do vírus da célula hospedeira é um evento necessário para o

processo de imortalização dos queratinócitos, e por tanto da carcinogênese. [25]. As células

infectadas por HPV podem torna-se imortais pela proteína E6 que ativa a telomerase e pela E7

que inativa a pRB, porém ainda não são consideradas tumorigênicas. Para que essa condição

se estabeleça, é necessário que mutações adicionais ocorram nessas células e assim haja a

progressão maligna. Portanto, além da indução da carcinogênese pelas próprias proteínas do

HPV que facilitam a aquisição das mutações, é necessária à interação de fatores genéticos,

ambientais, hormonais, imunológicos [18].

Ciclo replicativo do Papilomavírus humano

Figura 3 - Ciclo replicativo do Papilomavírus humano

1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS PAPILOMAVÌRUS

Recentemente, os papilomavírus foram classificados como membros da família

Papillomaviridae, oficialmente reconhecida pelo International Committee on the Taxonomy

of Viruses (ICTV) [26]. A classificação antiga na família Papovaviridae, junto com os

poliomavírus foi abandonada.

Desde os estudos de zur Hausen [27], a classificação dos tipos de HPV era feita

baseando-se na hibridização, e a designação de subtipos era baseada na comparação das

seqüências de nucleotídeos reconhecidas por endonucleases de restrição, que promovia a

clivagem do DNA do vírus de forma característica para cada tipo em questão [28]. A cada

novo tipo de papilomavírus era atribuída uma denominação numérica conforme a ordem de

sua identificação. Para ser considerado um novo tipo o DNA viral deveria ter uma seqüência

de bases nitrogenadas com menos de 50% de homologia das demais seqüências conhecidas, e

os que apresentavam uma homologia maior de 50% e menor que 100% eram considerados

subtipos [29]. Mais recentemente, um critério de classificação determinava que um novo tipo

de HPV só fosse reconhecido caso existisse uma diferença de mais de 10% nas seqüências de

nucleotídeos das regiões E6, E7, e L1, comparando-se com outros tipos previamente

identificados. Uma diferença menor que 2% entre estas seqüências seriam consideradas

variante do mesmo tipo, e se essa diferença fosse de 2% a 10% seriam consideradas como

subtipos [30].

Com o surgimento da técnica de seqüenciamento genômico, a taxonomia está sendo

voltada para completa identificação da seqüência nucleotídica do DNA viral.

Aproximadamente 118 papilomavírus já foram descritos, incluindo cerca de 100 tipos de

HPV que foram totalmente seqüenciados, porém, muitos ainda estão sem classificação [26].

Atualmente, está sendo proposta uma nova taxonomia que além de avaliar a

homologia das seqüências de DNA também correlaciona às propriedades biológicas e

patogênicas de todos os vírus. Com isso, foram introduzidos novos conceitos para o gênero e

espécies, baseados em estúdios comparativos das ORF L1 de 96 HPV e 22 Papilomavírus de

outras espécies.

1. Gêneros diferentes (antigos supergrupos) compartilham menos de 60% de

identidade de seqüências nucleotídicas;

2. Grupos são descritos agora como espécies, que dentro de um gênero, tem de

60% a 70% de identidade nucleotídica;

3. Os tipos tradicionais de PV, dentro de uma espécie, têm entre 71% e 89% de

identidade nucleotídica na ORF.

Segundo estudos de patogenia, os tipos de HPV são divididos em grupos de alto-risco

e baixo risco com diferentes sítios de replicação, porém, a análise da árvore filogenética [31]

propõe que os HPVs sejam classificados em supergrupos A, B e E, segundo o alinhamento da

seqüência de base [32]. Dentro do supergrupo A, os tipos 16, 31, 33, 35,52 e 58 (grupo A9);

18, 39, 45, 59,68 e 70 (grupo A7); 26,51 e 82 (grupo A5); e 53 56, e 66 (grupo A6); são

aqueles tidos como de alto-risco. Ainda no supergrupo A estão incluídos os tipos 6, 11, e 44

(grupo A10); 34 e 73(grupo A11) 40 e 43 (grupo A8); 42 (grupo A1); 61, 72, 81, 83, 84 e

CP6108 (grupo A3); e 57 (grupoA4) que são patogenicamente classificados como tipos de

baixo-risco. [33]. Embora os vírus do supergrupo A (também conhecidos como papilomavírus

Alfa). [26,34] incluam membros primários cujo tropismo está dirigido para as mucosas, há

representantes com replicação no tecido cutâneo, como os HPV 2 e HPV10, apresentando

ciclos de vida característicos que não se estendem para a evolução de outros grupos de

papilomavírus Alfa [35,36].

O supergrupo B contém inúmeros papilomavírus humanos. Dentre os tipos presentes,

destaca-se tipos oportunistas, como o HPV5 do subgrupo B1 (também conhecido como

papilomavírus Beta.[26,34]. No subgrupo B2, classificam-se tipos como HPV 4 (também

conhecido como papilomavírus Gamma)[26], causador de verrugas cutâneas semelhantes

àquelas causadas pelos papilomavírus do supergrupo A.

Os demais HPV estão contidos no supergrupo E [34] sendo classificados com Mu e

Nu-papilomavirus [26]. Dentre eles destaca-se o HPV 1 por ser o mais bem estudado deste

grupo, causando verrugas palmares semelhantes àquelas causada pelo HPV2 do supergrupoA.

Em resumo, embora alguns HPV estejam classificados na árvore, juntamente aos tipos

patogênicos semelhantes (HPV 16, 33, 58 etc. no grupo A9), há HPV extremamente próximos

na árvore patogenicamente muito distintos.

Figura 4 - Árvore filogenética mostrando os 118 papilomavírus classificados segundo a

ORF L1.( Virology, 2004)

1.5 PATOGENIA

Os HPV são espécies-específicos e exclusivamente epiteliotrópicos. Podem infectar

células de camada basal tanto do epitélio da pele como de mucosas que recobrem a boca,

garganta, trato respiratório e trato genital e anogenital. Por isso, são divididos em tipos

cutâneos e mucosos [21, 37]. A infecção viral pode gerar lesões clínicas, subclínicas ou

latentes. De uma maneira geral, o HPV segue o ciclo produtivo viral clássico: adsorção,

penetração, transcrição, tradução, replicação do DNA e maturação [11]. Mas em alguns casos

esse processo não chega acontecer completamente, uma vez que o vírus pode se integrar ao

genoma das células hospedeiras e induzir a carcinogênese dessas células.

Dos 118 tipos descritos [26], cerca de 40 são capazes de infectar o trato anogenital,

sendo estes últimos classificados em grupos quanto ao risco de câncer cervical. Como por

exemplos de HPV do grupo de baixo risco: os tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81e

CP6 108; grupo de risco indeterminado 34, 57,83; grupo de alto-risco: os tipos 16, 18, 31, 33,

35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 e grupo provável para alto-risco 26, 53,66 [33].

Entretanto, vale ressaltar que tipos de baixo risco também podem, excepcionalmente, ser

encontrados em caso de câncer cervical [21].

Uma variedade de condições clínicas pode ser atribuída aos HPV, desde lesões

inócuas até o câncer invasor. Primeiramente, este vírus foi reconhecido com causador de

verrugas cutâneas (verrugas plantares, comuns e planas). As verrugas podem ser descritas

como áreas de hipertrofia da pele repleta de queratina e geralmente tem uma resolução

espontânea dentro de 1 a 5 anos. A epidermodisplasia verruciforme é uma doença de caráter

genético associados aos HPV. Nela, as verrugas surgem principalmente no tronco e nas

extremidades altas do corpo, podendo também evoluir ao câncer invasivo de células

escamosas. Finalmente, a papilomatose conjuntival e a respiratória estão relacionadas à

contaminação durante o nascimento dos bebês, visto que muitas mulheres apresentam lesões

no canal do parto [13].

Tabela 1: Tipos de HPV e suas manifestações clínicas

PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

HPV 1 (a, b, c)

HPV 2 (a – e)

HPV 3 (a, b)

HPV 4

HPV 5 (a, b), HPV 8.

HPV 6 (a - f)

HPV 7

HPV 9, HPV 12, HPV 15, HPV 19, HPV 23, HP

HPV 25, HPV 47, HPV 50.

HPV 10 (a, b)

HPV 11 (a, b)

HPV 13 (a, b)

HPV 14 (a, b), HPV 17 (a, b), HPV 20.

HPV 16

HPV 18

HPV 21

HPV 22

HPV 26, HPV 27

HPV 28, HPV 49

HPV 29, HPV 60

HPV 30

HPV 31, HPV33, HPV 35, HPV 45, HPV 51, H

HPV 56.

HPV 32

HPV 34

HPV 36

HPV 37

HPV 38

HPV 39

HPV 40

HPV 41

HPV 42

HPV 43, HPV 44, HPV 53, HPV 58, HPV 59.

HPV 46

HPV 48

HPV 54

HPV 55

HPV 57

HPV 58

HPV 59

HPV 60

HPV 61, HPV 62, HPV 64, HPV 66, HPV 67, H

HPV 69, HPV 71, HPV 74.

HPV 63

HPV 65

HPV 70

HPV 72, HPV 73

HPV 75, HPV 76, HPV 77.

HPV 78

Verrugas plantares

Verrugas vulgares, verrugas filiformes, verrugas palatais.

Verrugas planas, verrugas juvenis, formas leves de EV.

Verrugas palmares e plantares tipos hiperceratótico

Lesões maculares da EV, carcinoma de células escamosas.

Condiloma acuminado, NIC I – III papilomas de laringe.

Verrugas vulgares da mão de manipuladores de carnes e açoug

Lesões verrucosas maculares e planas da EV

Verrugas planas

Condiloma acuminado, NIC I-III, papilomas de laringe, conjun

Hiperplasia focal epitelial na mucosa oral

Lesões verrucosas maculares e planas da EV, carcinoma de

escamosas.

Condiloma acuminado, NIC I-III, Carcinoma da cérvice, de pê

Lesões verrucosas planas da EV

Lesões maculares da EV

Verrugas cutâneas (pacientes imunodeprimidos)

Lesões verrucosas planas cutâneas

Verrugas cutâneas

Carcinoma escamoso de laringe, NIC I, II.

NIC I-III, carcinoma da cérvice.

Hiperplasia epitelial focal em mucosa oral, papiloma oral.

Doença de Bowen, NIC.

Ceratose actínica, lesões benignas da EV.

Cerato-acantoma (tumor benigno de pele)

Melanoma maligno

Carcinoma da cérvice, NIC I, II, Papulose bowenóide.

Neoplasia intraepitelial peniana e NIC

Lesões múltiplas verrucosas planas da pele, câncer de

escamosas.

Papilomas genitais, condilomas planos, NIC.

NIC

Lesões benignas da EV

Carcinoma de células escamosas da pele

Condiloma acuminado

Papulose bowenóide

NIC, verrugas da pele, papilomas invertidos nasais.

NIC

Verrugas cutâneas

Displasias anogenitais e neoplasmas

Verrugas Myrmecia

Verrugas pigmentadas

Papiloma vulvar

Papilomas orais (em pacientes HIV positivos)

Verrugas genitais de pacientes com transplante renal

Verrugas cutâneas

(Transcrito e Adaptado de Syrjänen, 1989; Tyring, 2000).

A transmissão do HPV ocorre pelo contato direto, através de micro lesões na pele que

expõem a membrana basal do epitélio. No caso de infecção genital, a transmissão se da pelo

principalmente pelo contato genital durante o ato sexual. Prova disso é que entre mulheres que

não tiveram nenhuma relação sexual prévia, o índice de infecção é baixo variando de 0% a

8% [38]. Como os HPV são bastante resistentes ao calor e a dessecação, também é possível

que ocorra a transmissão não sexual, via fômites numa proporção bastante reduzida [13].

Outros tipos de contato sexual com ausência de penetração, incluindo sexo oral, também têm

sido descritos como vias de transmissão, entretanto são bastante raros. Este tipo de

transmissão explica os 8% de infecções de mulheres que nunca tiveram uma relação sexual

com penetração. Além desta, existem outra vias de transmissão de HPV genitais como a

transmissão vertical, da mãe para o recém nascidos [38].

A infecção genital pelo HPV pode resultar em três possibilidades de manifestação

clínica: (a) verrugas anogenitais, também chamadas de condilomas acuminados, que se

localizam ao redor dos genitais e do ânus. Estão geralmente relacionadas aos HPV 6 e 11

(baixo-risco), e não levam ao câncer. Muitas são assintomáticas e podem ter uma resolução

espontânea em 3 a 4 meses, caso contrário, podem permanecer na mucosa ou até aumentarem

de tamanho e número; (b) infecção latente ou inativa, neste tipo de manifestação o indivíduo

não apresenta sintomas aparente da infecção; (c) infecção ativa que está associada aos tipos de

HPV de alto-risco, que são responsáveis pelas alterações celulares que podem resultar em

neoplasias intraepiteliais.

Estudos têm mostrado que cerca de 70% das infecções genitais por HPV são

processos transitórios, com a eliminação espontaneamente do vírus do organismo dentro de

um ano, e em dois anos este valor aumenta para 91% [38]. Entretanto acredita-se que as

infecções restantes podem tornar-se persistentes, e esta persistência associada a tipos de HPV

oncongênicos representaria alto risco de evolução maligna [39]. Este risco seria ainda maior

quando relacionado a determinados co-fatores [40].

1.6 EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO GENITAL

Evidências moleculares e epidemiológicas indicam claramente que certos tipos de

HPV são as principais causa de câncer cervical [33]. Atualmente, sabe-se que o DNA do HPV

pode ser detectado em 95% a 100% dos cânceres cervicais e a Organização Mundial de Saúde

já reconhece este vírus como agente etiológico de câncer de cérvice uterina [41]. Em todo o

mundo, a infecção por estes vírus é uma das causas mais comuns de Doenças Sexualmente

Transmissíveis (DST) tanto em homens como em mulheres, com cerca de 6 milhões de novas

infecções a cada ano somente entre os americanos [42]. Por isso, o HPV ainda é considerado

um tema relevante em Saúde Pública, pois os níveis de infecção por estes vírus continuam

crescendo, apesar de todos os esforços em sentido contrário.

O câncer cervical é o segundo câncer mais freqüente em mulheres (o primeiro é o

câncer de mama) e é responsável por uma considerável morbidade e mortalidade em todo

mundo [41, 43]. São diagnosticados cerca de 470.000 novos casos de câncer de útero

anualmente e, aproximadamente 230.000 mulheres morrem. A taxa de incidência em países

desenvolvidos é em torno de 10 por 100.000, mas ultrapassa os 40, chegando até acima de

100 por 100.000 em alguns países mais pobres [19].

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, as estimativas de incidência e

mortalidade para o câncer de colo do útero em 21 países latino-americanos, incluindo o

Brasil, no ano de 2000, eram de 76.000 casos e 30.000 mortes em toda região, que

correspondem a 16% e 13% de todo mundo respectivamente. Dos 21 países, o Brasil ocupava

o 14º lugar em incidência e 16º em mortalidade por câncer cervical [44].

No Brasil, segundo os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), as taxas brutas

de mortalidade estimadas por 100.000, foram de 3,44 em 1979; 4,59 em 2000; e 4,58 em

2003; mostrando que não houve modificação significativa deste quadro. A explicação dada

para diferença entre os anos de 1979 e 2000, foi de que além do aumento real dos casos pela

disseminação dos HPV, houve também melhorias do sistema de notificação dos casos [45].

Quanto às estimativas de novos casos no Brasil, considerando as taxas brutas por

100.000, globalmente o câncer cervical cresceu de 23,10 em 2003 para 24,83 em 2005. Por

regiões, houve aumento nas regiões Norte (15,77 → 23,92), Nordeste (16,11 → 19.46) e Sul

(25,53 → 32,18); e diminuição nas regiões Centro-Oeste (36,19 → 26,20) e Sudeste (26,03 →

25,75). Dentre os Estados, se destaca a diminuição expressiva de todos os Estados

pertencentes à região Centro-Oeste, que detinham as maiores taxas na estimativa de 2003; e o

aumento considerável do Rio Grande do Sul (28,68 → 34,19), sendo o Estado de maior

estimativa de novos casos para 2005, seguido do Rio de Janeiro (32,75 → 34,86), que teve um

ligeiro aumento, enquanto que toda região Sudeste reduziu os seus índices [45,46]. Tais

variações inter-regionais poderiam refletir diferentes taxas de rastreamento e recenseamento

das lesões ou diferenças na presença de co-fatores sociais e demográficos que podem

influenciar o desenvolvimento de neoplasias [47].

Em estudo longitudinal realizado em colaboração entre o Instituto Ludwing e a

Universidade McGill (Canadá), realizado em São Paulo, no período entre 1993 e 1997, foram

investigadas 2.528 mulheres com idade média de 32 anos, com o objetivo de traçar um perfil

das infecções genitais na população geral e identificar aquelas de caráter persistente e,

portanto em risco de câncer. Como resultados dos testes, o estudo encontrou uma incidência

de HPV em 13,8% dos casos, sendo o HPV16 o mais prevalente (2,8%), seguido do HPV53

(1,5%), HPV58 (1,2%), HPV6/11(1,0%), HPV31 (1,0%) e HPV18 (0.8%). Dentre os HPV16

havia 7 variantes [48].

No Rio de Janeiro, um estudo realizado durante os últimos 10 anos, investigou as

infecções por HPV em lesões cervicais de mulheres atendidas em diversos hospitais e

laboratórios, públicos e privados, do Estado (Instituto Nacional do Câncer, Hospital

Universitário Antônio Pedro - UFF, Clinica de Doenças Sexualmente Transmissíveis - UFF,

Laboratório Saddy Diagnósticos, Laboratório Sergio Franco e Laboratório Almada Horta),

onde foram avaliadas 3.369 amostras envolvendo: condilomas, LSIL, SIL, e carcinomas

cervicais. O percentual de amostras infectadas por algum tipo de HPV foi de 47%

(1.826/3.369), e considerando separadamente as amostras do sistema público e do sistema

privado as prevalências respectivas foram de 87% (607/698) e 47% (1255/2671). O HPV16

foi o tipo mais prevalente (50%), seguido do HPV18 (27%). Os estudos de integração

apontaram um papel relevante na progressão ao câncer, que foi de aproximadamente de 28%

nessas amostras [49-54].

Um estudo realizado no Maranhão, no período de novembro de 1999 a dezembro de

2000, contando com 163.845 mulheres submetidas ao exame do Papanicolau, identificou

9.991 (6,1%) exames positivos para alguma alteração celular epitelial em diferentes graus de

evolução. Deste total, 4.112 (2,5%) exames apresentaram diagnóstico de ASCUS, 2.698

(1.6%) efeito citopático compatível com HPV, 3.478 (2,1%) com diagnóstico de neoplasia

Intra-epitelial (NIC) grau I, 562 (0,3%) NIC grau II, 293 (0,2%) NIC grau III e 78 (0,04%)

com diagnóstico de carcinoma invasor. Com número expressivo de casos envolvendo o HPV,

o estudo poderá servir como base para traçar as medidas necessárias de controle e prevenção

[55].

Outros estudos menores como os de Porto Alegre, Goiânia e Distrito Federal, também

exemplificam a situação das infecções por HPV no Brasil: o estudo realizado em Porto Alegre

(Rio Grande do Sul) investigou 975 mulheres atendidas no serviço público. A prevalência de

HPV foi de 27% na associação dos métodos de Captura do Híbrido e PCR [56]. O estudo de

Goiânia (Goiás) analisou 74 casos de lesões pré-malignas e de câncer de colo de útero,

obtendo 76% (56/74) de casos positivos, sendo o HPV16 o mais prevalente (71%), seguido

pelo HPV33 (13%), HPV18 (5%) e HPV31 (3%) [57].

Em estudo realizado no Distrito Federal (Brasília), foram investigadas as variantes do

HPV16 em 34 amostras HPV16 positivas com o objetivo de identificar aquelas mais

patogênicas, presentes na nossa população, e que deverão constar dos protótipos de vacina em

desenvolvimento [58]. Os resultados apontaram a presença de 50% da variante Européia,

41,2% da Asiática-Americana, 5,9% da Africana-1, e 2,9% da Africana-2 nas amostras

estudadas.

Outra questão importante a ser levantada trata da deficiência na prevenção e no

controle do câncer cervical na população, apesar do país ter sido um dos primeiros a implantar

o Papanicolau para a detecção das lesões precursoras e do próprio câncer de colo de útero,

poucas mulheres fazem o exame, ou se fazem, não o repetem regularmente. Dessa forma,

descobre-se a doença em fase avançada na maioria dos casos [59]. Isto ocorre porque,

segundo alguns estudos, as mulheres brasileiras têm pouco acesso à informação e aos

programas de triagem que utilizam o exame de Papanicolau. O último levantamento realizado

pelo INCA através do Inquérito Domiciliar, mostrou que o Papanicolau cobriu entre 74% a

93% das 16 localidades analisadas. Porém, pelo SUS o percentual de realização deste teste

variou de 33% a 64%. Situação que explica as altas taxas de incidência de câncer cervical

encontradas no Brasil, devido principalmente ao diagnóstico tardio das lesões [46].

A infecção genital pelo HPV é mais freqüente em mulheres jovens sexualmente ativas,

entre 18 a 30 anos de idade. Depois dos 30 anos ocorre uma acentuada diminuição nos casos

de novas infecções. Por outro lado, o câncer cervical é mais comum em mulheres acima dos

35 anos, atingindo o pico de incidência geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos, sugerindo

que as infecções se dão realmente em mulheres mais jovens, e as infecções persistentes

provocadas principalmente por HPV de alto-risco são responsáveis pela maioria dos casos que

evoluem lentamente até o câncer cervical [13, 46].

A infecção persistente por HPV oncogênico é considerada o fator de risco mais

importante para o câncer cervical [14]. Mulheres com testes positivos para DNA de certos

tipos de HPV têm 4 vezes mais risco de desenvolverem lesões intraepiteliais escamosas de

baixo grau (LSIL) e 13 vezes mais chances de desenvolverem lesões intraepiteliais escamosas

de alto grau (HSIL), que são lesões precursoras do câncer de colo do útero [42]. Se forem

considerados os três últimos testes para HPV (ao longo de três anos), sendo todos positivos

para tipos de alto-risco, o risco de desenvolverem câncer cervical é 14 vezes maior quando

comparadas às mulheres que apresentam resultados negativos [38]. Entretanto, segundo

alguns estudos longitudinais, 60% das LSIL regridem espontaneamente e raramente

progridem ao câncer, enquanto que as HSIL o índice de eliminação diminui para 30% a 40% e

cerca de 10% a 20% progridem a carcinoma invasor [21,38].

A presença de HPV de alto-risco é necessária, mas não é suficiente para o

desenvolvimento do câncer cervical. Estudos sugerem uma variedade de fatores adicionais

que atuariam de forma conjunta aos HPV no processo de oncogênese [13]. Os fatores de risco

clássicos para essa neoplasia são basicamente os mesmos relacionados à infecção pelo HPV

[56].

Dentre os fatores de risco para o câncer cervical podemos citar:

Ô Início precoce da vida sexual [60];

Ô Ter vários parceiros sexuais ao longo da vida [61];

Ô Multiparidade [62];

Ô Tabagismo [63];

Ô Outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) como Chlamydia trachomatis,

Herpes simplex tipo 2 (HSV-2), etc. [38];

Ô Redução da imunidade celular pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) [64];

Ô Uso de anticoncepcional oral [65];

Ô Variantes do HPV com diferenças nas propriedades biológicas e de patogenicidade

[66];

Ô Consumo de álcool excessivo [56];

Ô Falha da utilização da camisinha [38];

Ô herança genética ligada aos antígenos de histocompatibilidade HLA de classe I e II

[13].

Diante destas evidências relacionando possíveis fatores de risco associados tanto à

infecção pelo HPV como ao desenvolvimento de câncer por estes vírus, fica claro que

medidas visando informar a população seriam decisivas para controlar e até mesmo erradicar

uma doença tão prevenível como o câncer de colo de útero. Lesões genitais por HPV são uma

DST, e portanto devem ser prevenidas pelo uso de preservativos, escolha de parceiros mais

seguros, devem também fazer parte de campanhas educativas por parte da Saúde Pública, bem

como dos programas de triagem e acompanhamento das pessoas infectadas pelos HPV [13].

Vale ressaltar que o tratamento das infecções e lesões provocadas por HPV é bastante

ponderado tendo em vista a possibilidade de remissão espontânea pelo organismo. A decisão

de tratar ou não, cabe aos médicos, que levam em consideração os fatores envolvidos,

manifestações clínicas, sintomas, e potencial malignidade. Vale ressaltar que ainda não existe

nenhuma substância antiviral específica capaz de eliminar completamente o HPV. Portanto,

todos os tratamentos não excluem a possibilidade de retorno da doença. Algumas terapias

com substâncias medicamentosas, ou não, têm sido utilizadas incluindo: podofilina, ácido

tricloroacético, retinóides, indol-3-carbinol, cidofivir, imiquimod, interferon, dentre outras.

No tratamento das lesões intraepiteliais associadas aos HPV oncogênicos pode-se realizar

desde medidas invasivas como excisão cirúrgica, por laser, ou eletrocauterização, e também

crioterapia, fototerapia entre outros [13,67,68].

Num futuro próximo, algumas vacinas profiláticas e terapêuticas contra os principais

tipos de HPV estarão chegando ao mercado. Algumas já estão entrando em fases finais de

testes. Dentre elas estão aquelas compostas de VLPs (Vírus–Like particles) e antígenos

direcionados a L1 ou a L1 e L2 ao mesmo tempo. As vacinas terapêuticas são compostas por

proteínas virais não estruturais (E1, E2, E6 e E7) expressas em vetores virais, bacterianos, ou

leveduras [13,69,70].

Resultados promissores vêm sendo publicados, embora alguns mecanismos

imunológicos de defesa contra o HPV não estejam ainda esclarecidos [71].

1.7 DIAGNÓSTICO

A detecção e tratamentos precoces em lesões pré-malignas causadas por HPV podem

perfeitamente prevenir a progressão ao câncer. Prova disso são os estudos indicando a

elevação das taxas de progressão das lesões conforme o aumento do tempo das infecções:

num prazo de um ano o risco de progressão da displasia moderada até displasia severa é de

1%; dentro de dois anos esse valor sobe para 16% e num prazo de 5 anos o risco se eleva para

25% [13].

A identificação e implantação de testes eficientes de diagnóstico virológico foram

dificultadas pelo fato do HPV não poder ser cultivado em laboratório a partir de amostras

clínicas como é feito com outros tipos de vírus, por sua exclusividade espécie-específica, que

limita a propagação em modelos animais, e pelos testes imunológicos não serem adequados

para a detecção destes vírus [67]. O diagnóstico do HPV se restringiu primeiramente à

citopatologia e à histopatologia, até que foram desenvolvidos os métodos de biologia

molecular capazes de detectar as seqüências do DNA do HPV no material clínico. Para que

essa detecção seja eficiente, é necessário que os testes empregados apresentem alta

sensibilidade e especificidade [72] além de serem seguros, reprodutíveis, de baixo custo e

automatizados [73]. Por tanto, a busca de novas técnicas de detecção que possam ser usadas

nos rastreamento das infecções causadas por HPV continua sendo objeto de estudo.

1.7.1 CITOPATOLOGIA

A primeira forma de detecção de alterações compatíveis com a infecção pelo HPV foi

à coloração feita pelo Método de Papanicolau, introduzida no ano de 1949, antes mesmo da

causa do câncer cervical ser conhecida. Até hoje, os falso-negativos que varia em torno de 15

a 50% e percentuais de resultados falso-positivos de 10% em média [74], que correspondem a

uma sensibilidade de 50% a 90% e especificidade de 70% a 90% [75]. Mesmo assim, nos

países desenvolvidos que empregaram o teste nos programas de triagem como medidas

preventivas, diminuíram muito os casos de cânceres cervicais [73]. O levantamento feito pelo

National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results Registry apontou

uma diminuição de 46% na mortalidade por esse tipo de câncer entre os anos de 1973 e 1995

[42].

(a) (b)

Figura 5 - Teste de Papanicolau: (a) Resultado Normal, (b) LSIL, (c) HSIL e (d)

Carcinoma. (Liquid-Based Cytology-Citoliq System-Digene Catalogs, 2003).

O método utiliza esfregaços celulares que são fixados em lâmina e posteriormente

corados. A observação de alterações celulares típicas como presença de coilócitos,

disceratose, anomalias celulares, etc., compatíveis com a infecção pelo HPV é definida em

graus variados. Estas variações dos resultados do Papanicolau sofreram algumas mudanças

desde a introdução do método. Atualmente, a classificação seguida é a do Sistema Bethesda,

introduzida em 1988, trocada em 1991 para o Sistema CIN, e novamente adotada em 1999. Já

em 2001, o Sistema Bethesda sofreu nova modificação separando em quatro categorias as

anormalidades das células escamosas: (Bethesda III) 1ª categoria ASC (Atypical Squamous

Cells) subdividida em ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Siginificance) e

ASC-H (Atypical Squamous Cells Cannot Exclude HSIL); 2ª categoria LSIL (Low Grade

Squamous Intraepithelial Lesions), 3ª categoria HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial

Lesions) e a 4ª categoria SCC (Squamous Cell Carcinoma) [13,76].

A citopatologia é um método que apresenta algumas limitações que podem ser

decorrentes da falha humana de leitura e interpretação, ou de interferentes do teste como:

sangue, muco, bactérias, leveduras, exposição ao ar por tempo prolongado antes da fixação,

etc. Por esta razão, foi desenvolvido um novo método de coleta e processamento conhecido

por Citologia em Monocamada ou Citologia em Base Líquida, que apresentou algumas

vantagens em relação ao método convencional. Nele as amostras são coletadas em soluções

com conservantes até que sejam analisadas diretamente na microscopia (preservação melhor

do material), a escova empregada na coleta permite que sejam captadas mais células para

execução do teste, além de apresentar condições ideais para utilização do mesmo material

clínico em testes de Biologia Molecular [77].

1.7.2 HISTOPATOLÓGIA

Neste exame, o material é preparado para observação dos tecidos no microscópio onde

é feita uma análise da distribuição e arranjo das células na pele. O método não identifica o

HPV, ele apenas observa as alterações patológicas características da infecção por estes vírus

como: hiperplasia (acantose), coilocitose (vacuolização do citoplasma), disceratose,

paraceratose, atipias nucleares, etc. [13]. O resultado se baseia na graduação das lesões

cervicais, que são classificadas conforme o Sistema Bethesda III [76].

1.7.3 COLPOSCOPIA

O colposcópio tem uma lente que amplia de 4 a 40 vezes o epitélio, no qual se aplica

uma solução de ácido acético entre 3% a 5%, e onde houver anormalidades histológicas o

epitélio torna-se esbranquiçado (acetobranco) devido à precipitação de proteínas. A

vascularização também pode ser observada com o auxílio de uma luz com filtro verde.

Durante o exame amostras das regiões suspeitas podem ser coletadas para serem biopsiadas

[67]. É um exame de extremo valor para detecção das lesões causadas pelos HPV, entretanto,

outras situações como, por exemplo, inflamações intensas, mosaicismo, também expressam

um epitélio branco. Logo, existe um risco de se tratar uma lesão que não é a pretendida [73].

Figura 6- A –Colposcopia Hsil, B-Citopatologia Hsil, C-Histopatologia Hsil de colo

uterino.

1.7.4 DETECÇÃO PELA REAÇÃO DA CADEIA DA POLIMERASE

A técnica amplifica uma seqüência específica do DNA, delimitada por um par de

oligonucleotídeos específicos, pela ação uma enzima termoestável (Taq-polimerase). Existem

diversos tipos de primers genéricos que amplificam uma região dentro do gene L1 do HPV,

que é comum a 43 tipos de HPV, dentre eles: MY09/11, PGMY09/11(do Sistema Amplicor

MWP) GP5+/GP6+, e SPF1/2 (do Sistema Innogenetics), que amplificam fragmentos de 450

bp, 170bp, 100bp e 65bp respectivamente. A revelação das amostras amplificadas (amplicons)

pode ser feita de diversas formas, dentre elas análise da seqüência polimorfismo do fragmento

de restrição, hibridização com sondas tipo-especícficas, eletroforese em gel [13, 42, 78,79.

80].

Existem variações da técnica que pode ter diferentes objetivos: Tipagem por PCR, que

usa seqüências dos genes E6 e E7 dos diferentes tipos de HPV; PCR em Tempo Real (Real-

Time PCR) que é quantitativo, determinando a carga viral através de oligonucleotídeos

marcados com fluorescência; PCR Multiplex dos genes E2 e E6, que permite a distinção de

formas epissomais e integradas do genoma viral; PCR in situ, que é realizado em cortes

histológicos desparafinizados, dentre outros.

A sensibilidade é de 0,1 a 0,001 pg. de DNA viral/célula. Entretanto, esta alta

sensibilidade reflete no aumento dos resultados falso-positivos por causa da contaminação

entre as amostras [72].

O produto do PCR genérico pode ser utilizado no Sistema de Detecção de

“Microarray” (HPV Genotyping Chips). O PCR é feito com oligonucleotídeos marcados com

fluoresceína, depois são hibridizados sob um chip onde é feita uma varredura por um laser

fluorescente [78].

(Carestiato, 2004)

Figura 7 - Esquema da Técnica da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)

1.7.5 SOUTHERNBLOT

É a técnica considerada padrão-ouro por ser mais específicas e sensíveis que as

demais. Ela permite além de tipar o HPV, identificar o estado do seu genoma, epissomal ou

integrado. O DNA é digerido por enzimas de restrição, e os fragmentos resultantes são

separados por tamanhos através de uma eletroforese em gel de agarose. Depois, os fragmentos

são transferidos para uma membrana de nitrocelulose, desnaturados e hibridizados com

sondas específicas marcadas com radioisótopos. A visualização é feita por auto-radiografia.

A sensibilidade do teste é de 0,1 cópias de genoma viral/célula [79]. Por ser muito laborioso,

de difícil reprodutibilidade e necessitar de material a fresco, esta técnica não pode ser

empregada em laboratório de rotina [72].

1.7.6 CAPTURA DO HÍBRIDO

Utiliza um coquetel de sondas do grupo de baixo-risco (grupo A) e um de alto-risco

(grupo B) que se hibridizam com o DNA do HPV presente na amostra. Os híbridos são

capturados por anticorpos presentes nas paredes da microplaca, e então revelados por

quimioluminescência. A revelação é feita por um luminômetro que capta a luz emitida pela

reação e a converte em uma unidade de luz relativa (RLU), comparando-a com um valor de

corte. Este valor tem sido usado como referencia de carga viral. Por ser bastante sensível e

automatizada, a técnica tem sido utilizada em várias pesquisas e em laboratórios de rotina

[13]. Apresenta alguns problemas de resultados falso-positivos, resultantes principalmente de

reações cruzadas e também de falso-negativos [42].

2. OBJETIVOS

2.1 Determinar e comparar a prevalência de infecções pelos Papilomavírus humanos (HPV)

em duas populações: pacientes atendidas em um consultório ginecológico de posto de

saúde da rede SUS e pacientes atendidas em um consultório da rede privada, localizados

respectivamente em Itaboraí e Maricá, no Estado do Rio de Janeiro.

2.2 Determinar a prevalência dos diversos tipos de HPV nas populações estudadas.

2.3 Analisar variáveis demográficas e de risco que possam influenciar o perfil destas

infecções nas populações estudadas.

3.MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 População e espécimes clínicos

No período de janeiro a dezembro de 2005, realizamos um estudo de corte transversal

com 369 mulheres, pacientes de dois consultórios médicos de ginecologia, sendo um da rede

privada no município de Maricá – RJ; e outro da rede SUS (Policlínica de Especialidade

Francisco Nunes da Silva) localizado no município de Itaboraí-RJ. Estes municípios

apresentam diferentes Índices de Desenvolvimento Humano (IDH), a saber: Maricá tem

IDH=0,789 e Itaboraí: IDH = 0,736.

Para facilitar a análise dos dados as pacientes foram ordenadas em dois grupos: Grupo

I (Maricá) que foi o grupo de referência para a análise das variáveis estatísticas e Grupo II

(Itaboraí).

As pacientes tiveram dois esfregaços cervicais colhidos simultaneamente para exame

citopatológico e teste de detecção para HPV por PCR (reação em cadeia da polimerase).

3.1.2Critério de Inclusão:

Mulheres que procuraram atendimento ginecológico para o exame de colpocitologia e

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. (anexo I)

3.1.3 Critério de Exclusão:

Foram excluídas mulheres virgens, pelo fato de que não foram, teoricamente, expostas

ao vírus. Mulheres com história prévia de histerectomia ou conização do colo uterino e

amostras acelulares (negativas no PCR com primers de β actina).

3.1.4 Preenchimento de ficha prontuário

Um questionário foi aplicado às pacientes incluindo: idade, cor, estado civil, renda

familiar, escolaridade, comportamento sexual, história reprodutiva e uso de contraceptivos,

tabagismo, uso de drogas, álcool, outras DST, número de parceiros, história familiar de

neoplasia, avaliação pela colpocitologia e biópsia (anexo II).

3.1.5 Aprovação do comitê de ética

O projeto obteve aprovação pelo comitê de ética da faculdade de medicina da UFF,

data da aprovação 15/12/2004. CEP CMM/HUAP nº189/04 .

3.2 COLETA DO MATERIAL PARA DETECÇÃO DO DNA VIRAL

A coleta do material foi obtida por meio de uma escova cervical, coletado das células

da junção escamo-colunar após a coletada da amostra para o exame de Papanicolaou e

colocado em microtubo estéril, contendo solução Tampão Tris pH 7.5 e encaminhadas ao

laboratório de Virologia.

3.3 LAUDOS DAS COLPOCITOLÓGIAS

Os resultados dos laudos das colpocitologias para os grupos I e II foram executados

pelo método de Papanicolau obtidos do Laboratório Saddy Diagnóstico (Niterói, RJ) sendo

que todas as lâminas endocervicais (das pacientes que coletaram as amostras para a detecção

do HPV) foram revisadas pelo médico citopatologista Dr. José Carlos Saddy.

Os laudos das colpocitologias são classificados segundo o Sistema Bethesda em:

Normal, Inflamatório, ASCUS (células escamosas atípicas de significação indeterminado),

infecção por HPV/lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL-NICI), lesão intraepitelial de alto

grau (HSIL-NIC II E III), Carcinoma “in situ”, carcinoma escamoso (CA).

Tabela 2: Correlação entre os resultados da Citopatologia segundo Bethesda

SISTEMA BETHESDA

CARACTERÍSTICAS

Normal Células normais, sem qualquer padrão de alteração citopatológica.

Alterações

Inflamatórias

Células apresentando alterações de natureza inflamatória sem relação

com HPV

ASCUS Células apresentando atipias escamosas de significado indeterminado

HPV Células que apresentam alterações características de infecção por

papilomavírus

LSIL Células apresentando características de neoplasia leve

HSIL Células apresentando características de neoplasia moderada à severa/

Ca in situ

Ca Carcinoma invasor de células escamosas

3.4 ESTOCAGEM DAS AMOSTRAS

As amostras das pacientes, posteriormente submetidas ao teste de PCR, chegaram ao

laboratório de Virologia em frascos apropriados contendo solução Tampão 50mM de Tris-

HCl EDTA pH 7.5, e foram conservadas a uma temperatura de - 20ºC até o momento de sua

utilização .

3.5 DETECÇÃO DO DNA HPV DAS AMOSTRAS PELA PCR

3.5.1 Digestão das Proteínas nas Amostras

As amostras estocadas em tubos de transporte foram separadas em alíquotas de 500µl

e digeridas por proteinase K (400μg/ml) em tampão Tris-HCl EDTA pH 7.5 contendo 0,1%

SDS, a 55

C, por 2 às 4h, em banho-maria.

3.5.2 Precipitação das Proteínas

Após digestão, a cada tubo contendo 500µl de amostra foi adicionado 50µl de solução

saturada de NaCl 6M (Cloreto de Sódio). A homogeneização do material foi feita em vortex

durante 5 minutos. Em seguida, as amostras foram centrifugadas a 4000rpm por 15 minutos e

o sobrenadante transferido para tubos novos eppendorf.

3.5.3 Precipitação do DNA

Foi adicionado em cada amostra uma solução de Acetato de Sódio 3M pH 6,0 na

proporção de 1/10 do volume da fase aquosa, seguido de 2,5 vezes do volume da fase aquosa

de etanol absoluto. Foi feita uma suave homogeneização por inversão. Em seguida as

amostras foram mantidas a – 20°C overnight. No dia seguinte, as amostras foram

centrifugadas a 16000xg por 30 minutos. Após a centrifugação, o etanol foi dispensado e as

amostras foram ressuspensas em etanol a 70%. Foi realizada uma nova centrifugação a

16000xg por 15 minutos. O etanol 70% foi desprezado e os tubos mantidos invertidos para

que houvesse uma evaporação total do etanol. O sedimento de DNA resultante foi

ressuspenso em 50 μL de água destilada estéril livre de DNAse e RNAse (Ultra-pure,

GIBCO-BRL).

3.5.4 Detecção da presença do genoma do HPV por PCR

Foram utilizados oligonucleotídeos genéricos MY09/MY11[78] a fim de amplificar

uma seqüência de DNA de 450 pares de base (bp) dentro da região ORF L1 do HPV. Como

controle de qualidade da amostra, também foi utilizado um par de primers do gene da actina

humana, Ac1 e Ac2, que amplificam uma seqüência de 310 bp do DNA humano. Como

controle positivo da reação foi utilizado Fago λ como molde de DNA e um par de primers λ1

e λ2 que amplificam uma seqüência de 500bp deste genoma. Como controle negativo da

reação foi utilizada água Milli-Q. A amplificação foi executada em 50 μL de uma mistura de

reação, composta por:

- 5 μL do tampão de PCR 10X

- 4 μL de cloreto de magnésio Mg Cl

(50mM)

- 8 μL (200 pmol) de nucleotídeos (dATP, dCTP, dGTP, dTTP).

- 1μL (50 pmoles) do oligonucleotídeo MY09

- 1μL (50 pmoles) do oligonucleotídeo MY11

- 0,1μL (5 pmoles) do oligonucleotídeo Ac1

- 0,1μL (5 pmoles) do oligonucleotídeo Ac2

- 0,25μL (0,25 unidades) de Taq polimerase

- 5μL da amostra

- Água qsp 50 μL

O ensaio foi realizado em termociclador (Perkin Elmer, CETUS). As amostras foram

submetidas a um programa de 35 ciclos de amplificação, cada ciclo sendo composto pelas

seguintes etapas: 94°C por 1 minuto (desnaturação) → 55°C por 1 minuto (anelamento) →

72°C por 2 minutos (extensão). Anteriormente a cada programa de 35 ciclos, foi feita uma

pré-desnaturação do DNA colocando as amostras durante 5 minutos a 94°C, e ao final do

programa, as amostras foram colocadas durante 10 minutos a 72°C para extensão final.

Os produtos obtidos pela reação foram analisados por eletroforese em gel de agarose a

2%, corados com brometo de etídio e visualizados sob luz ultravioleta, em transiluminador. O

padrão de peso molecular Fago λ 123bp (GIBCO, BRL) foi utilizado como controle padrão de

peso molecular.

Tabela 3: Seqüência dos oligonucleotídeos genéricos MY09/MY11 e da Actina

OLIGONUCLEOTÍDEO 5’ OLIGONUCLEOTÍDEOS 3’

PARES DE BASES

AMPLIFICADOS

MY 09

MY 11

Ac 1

Ac 2

CGT CCM ARR GGA WAC TGA TC

GCM CAG GGW CAT AAY AAT GG

TTG CGT TAC ACC CTT TCT TG

GTG TGG ACT TGG GAG AGG AC

450

310

Onde: M= A + C R= A + G W= A + T Y= C + T

3.5.5 Detecção do tipo de HPV por PCR com oligonucleotídeos específicos

Nesta técnica foram utilizados oligonucleotídeos específicos relacionados ao gene E6 dos

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 58. Esses oligonucleotídeos produzem fragmentos com 134, 119, 97,

132, 186 e 100bp, respectivamente. Como controle de qualidade da amostra, também foi

utilizado um par de primers do gene da actina humana, Ac1 e Ac2, que amplificam uma

seqüência de 310 bp do DNA humano. Como controle positivo da reação foi utilizado Fago λ

como molde de DNA e um par de primers λ1 e λ2 que amplificam uma seqüência de 500bp

deste genoma. Como controles positivos para os tipos HPV 16 e 18 foram utilizados

linhagens de células SiHa e HeLa, respectivamente. Como controle negativo da reação foi

utilizada água Milli-Q. A amplificação foi executada em 50 μL de uma mistura de reação,

composta por:

- 5 μL do tampão de PCR 10X

- 3 μL de cloreto de magnésio Mg Cl

(50mM)

- 1μL (200 μmol) de nucleotídeos (dATP, dCTP, dGTP, dTTP).

- 1μL (50 pmoles) do oligonucleotídeo MY09

- 1μL (50 pmoles) do oligonucleotídeo MY11

- 0,1μL (5 pmoles) do oligonucleotídeo Ac1

- 0,1μL (5 pmoles) do oligonucleotídeo Ac2

- 0,25μL (0,25 unidades) de Taq polimerase

- 5 μL da amostra

- Água em qsp 50 μL

O ensaio foi realizado em termociclador (Perkin Elmer, CETUS). As amostras foram

submetidas a um programa de 35 ciclos de amplificação, que segue o seguinte esquema: 94°C

por 30 segundos (desnaturação) → 55°C por 30 segundos (anelamento) → 72°C por 1 min

(extensão). Anteriormente a cada programa de 35 ciclos, foi feita uma pré-desnaturação do

DNA colocando as amostras durante 5 minutos a 94°C, e ao final do programa, as amostras

foram colocadas durante 10 minutos a 72°C para estabilizarem.

Os produtos obtidos pela reação foram analisados por eletroforese em gel de agarose a

2%, corados com brometo de etídio e visualizados sob luz ultravioleta em transiluminador. O

padrão de peso molecular Fago λ 123bp (GIBCO, BRL) foi utilizado como controle padrão de

peso molecular.

Tabela 4: Seqüência dos oligonucleotídeos específicos do gene E6 dos HPV.

Oligonucleotídeo 5’ Oligonucleotídeos 3’

Pares de Bases

Amplificados

CCC AGA AAG TTA CCA CAG HPV16

HPV16

TAC TAT GCA TAA ATC CCG

134

GAA ACC GTT GAA TCC AGC HPV18

HPV18

GTT CCT GTC GTC CTC GGT

119

GAC CTC GGA AAT TGC ATC HPV31

HPV31

TGT TTC TGT TAA CGT ACC

GTA TAT AGA GAG GGA AAT HPV33

HPV33

TAA AGG TTT TTT AAC TGT

132

ACA AGA ATT ACA GCG GAG HPV35

HPV35

TAA CTG TTT GTT GCA TTG

186

CGA GGA TGA AAT AGG CTT GG HPV58

HPV58

ACA CAA ACG AAC CGT GGT GC

100

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para avaliação da significância dos resultados, utilizamos o programa EpiInfo 6.04 para

realização dos testes de significância, análise univariada dos fatores de risco (IC=95%,

p<0,05) e regressão logística por análise multivariada (IC=90%, p<0,1). As diferenças de

médias para variáveis contínuas e distribuição normal foram testadas com o teste t de Student.

Para as variáveis dicotômicas foi utilizado o teste do qui-quadrado. Realizou-se análise de

regressão logística para a estimar o OR ajustado.

4. RESULTADOS

4.1 POPULAÇÃO ESTUDADA

No estudo, entrevistamos 369 mulheres. Deste total, 69 mulheres (59 de Itaboraí e 10

de Maricá) foram excluídas por apresentarem diagnóstico prévio comprovado de infecção por

HPV e/ou estarem em tratamento para NIC.

Avaliamos a prevalência de HPV em esfregaço do colo uterino em 300 pacientes.

Sendo 150 mulheres de Maricá (grupo I) e 150 mulheres de Itaboraí (grupo II), com idade

variando entre 14 e 79 anos. A idade média das participantes foi de 33 anos.

4.2 PERFIL DAS PACIENTES SEGUNDO VARIÁVEIS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS

No Grupo I (Maricá) a prevalência foi de mulheres com faixa etária até 30 anos

(50,7%), brancas (70%), com renda superior a 2 salários mínimos (79,2%), com nível de

escolaridade elevado (86,7%), casadas ou com companheiro (55%), sexarca com 17 anos ou

menos (50,3%), mais de um parceiro sexual (64%), com até dois filhos (90%).Do total, 11,3%

consumiam bebida alcoólicas, 14,7% eram tabagistas, 25,6% praticaram aborto, 25,6%

possuíam história familiar de neoplasia, 11,3% tinham história prévia de outras DST e 47,3%

faziam uso de anticontraceptivo oral.

No grupo II (Itaboraí) a prevalência foi de mulheres com mais de 30anos (64%), não

brancas (69,3%), com renda familiar até 2 salários mínimos (69,8%), com baixa escolaridade

(61,3%), casadas ou com companheiro (67,3%), mais de um parceiro sexual (71,1%), até dois

filhos (68%), sexarca com 18 anos ou mais (53,4%), 14,7% faziam uso de bebidas alcoólicas,

22,7% eram tabagistas, 22,7% praticaram aborto, 23,7% tinham história familiar de neoplasia,

12,7%tinham história prévia de outras DST e 22% faziam uso de anticontraceptivo oral.

Dados apresentados na Tabela 5.

Tabela 5 - Distribuição das pacientes de Marica (grupo I) e Itaboraí (grupo II) por variáveis

demográficas, sócio-econômicas, comportamentais e biológicas.

Variáveis GRUPO I (%) + GRUPO II (%)

IDADE

Até 30 anos 76 (50,7%) 54 (36%)

Mais de 30 anos 74 (49,3%) 96 (64%)

COR

Branca 105 (70%) 46 (30,7%)

Branca Preta, parda, Amarela... 45 (30%) 104 (69,3%)

RENDA FAMILIAR**

0 a 2 salários mínimos 31(20,8%) 104 (69,8%)

Mais de 2 salários mínimos 118(79,2%) 45(30,2%)

ESCOLARIDADE

Analfabeto /Fundamental incompleto 20(13,3%) 92 (61,3%)

Fundamental comp/ Ensino médio inc/com

ou sup. Inc/com

130 (86,7%) 58 (38,7%)

ESTADO CIVIL*

Solteira, Separada, Viúva 67 (45%) 49 (32,7%)

Casada, com companheiro 82 (55%) 101 (67,3%)

SEXARCA*

Até 17

nos 75 (50,3%) 80 (53,4%)

18 anos ou mais 74 (49,7%) 70 (46,6%)

NÚMERO DE PARCEIROS*

Um parceiro 54 (36%) 43 (28,9%)

Mais de um parceiro 96 (64%) 106 (71,1%)

PARIDADE

Até dois filhos 135 (90%) 103 (68%)

Três filhos ou mais 15 (10%) 47 (31,3%)

ÁLCOOL

Não 133 (88,7%) 128(85,3%)

Sim 17 (11,3%) 22 (14,7%)

TABAGISMO

Não 132 (88,0%) 112 (75,2%)

Sim 18(12%) 37 (24,8%)

ABORTO

Não 124(74,4%) 116(77,3%)

Sim 26(25,6%) 34(22,7%)

HISTÓRIA FAMILIAR DE NEOPLASIA

Não 111(74,4%) 110 (73,3%)

Sim 38(25,6 %) 40(26,7%)

DST

Não

133 (88,7) 131(87,3%)

Sim 17 (11,3%) 19 (12,7%)

ANTI-CONTRACEPTIVO ORAL

Não 77(51,3%) 117(78%)

Sim 73(48,7%) 33(22%)

TOTAL

150 (100%) 150(100%)

* 1 paciente não respondeu; ** 2 pacientes não responderam. + Grupo de referencia para o estudo

4.3 DADOS LABORATÓRIAIS

4.3.1 Detecção do DNA do HPV pela técnica de PCR

No grupo I, a técnica detectou 16 amostras (10,7%) de pacientes infectadas por algum

tipo de HPV e 134 amostras (89,3%) negativas para a infecção viral. No grupo II, foi

detectada positividade em 46 amostras representando 31,1% de pacientes infectadas por HPV,

sendo 102 amostras (68,9%) negativas.

Dos tipos identificados, o HPV 16 foi o mais freqüente nos dois grupos. No grupo I,

apresentou uma prevalência total de 5,3% e no grupo II de 10%, seguido do tipo 18 (1,3% no

grupo I e 4,7% no grupo II). O tipo 33 foi identificado em uma amostra do grupo1 (0,7%) e

em seis amostras do grupo II (4%). Já o tipo 58 foi identificado em uma amostra do grupo I

(0,7%) e em três amostras do grupo II (2%). Vale ressaltar que o tipo 31 não foi detectado em

ambos os grupos. Os tipos 6, 11 e 35 não foram detectados no grupo I. Dados apresentados na

Tabela 6.

Tabela 6: Prevalência do DNA do HPV através da técnica de PCR.

Variável Grupo I (%)

Grupo II (%)

PRESENÇA DE HPV

Positivo

16 (10,7%) 46 (31,1%)

Negativo

134 (89,3%) 102 (68,9%)

TIPOS DE HPV**

- 3 (2%)

- 1 (0,7%)

8 (5,3%) 15 (10%)

2 (1,3%) 7(4,7%)

- -

1 (0,7%) 6(4,0%)

- 3 (2%)

1 (0,7%) 3 (2%)

Indeterminado

6 (4%) 15 (10,%)

INFECÇÕES MÚLTIPLAS

1 (0,7%) 5 (3,3%)

**A soma é superior a 16 e 46 pacientes porque há casos de infecções múltiplas

+ Grupo de referência para o estudo.

4.3.2 Resultados das Colpocitologias (Papanicolau).

A Tabela 7 apresenta os resultados e podemos ressaltar que os resultados normais e

inflamatórios foram os mais freqüentes (86,6% no grupo I e 86,0% no grupo II).

Tabela 7 – Resultado dos exames Citológico dos dois grupos

Diagnóstico Citológico Grupo I (%)

Grupo II (%)

NORMAL OU INFLAMATÓRIO

130 (86,6%) 129 (86,0%)

SUGESTIVO DE HPV

3 (2,0%) -

ASCUS

10 (6,7%) 6 (4,0%)

LSIL

5 (3,3%) 1 (0,7%)

HSIL

1 (0,7%) 4 (2,7%)

HSIL

1 (0,7%) 6 (4,0%)

CARCINOMA INVASOR

- 3 (2,0%)

TOTAL

150 (100,0%) 149* (99,3%)

* Um resultado ignorado

+ Grupo de referencia

4.3.3 Prevalência de lesões de alto grau entre os grupos.

A tabela 8 apresenta a análise comparativa dos dois grupos estudados segundo o

resultado das colpocitologia. Podemos observar que o grupo I apresenta baixa prevalência de

lesões de alto grau HSIL e Carcinoma – (1,3%) em relação ao grupo II cuja taxa ficou em

8,7%. Após análise estatística foi determinado que a chance do grupo II desenvolver uma

HSIL é 7,02 vezes a chance de uma paciente do grupo I (p = 0,006).

Tabela 8 - Prevalência das lesões de alto grau segundo o resultado da citologia

Citologia Grupo I + Grupo II OR IC (95%) Valor de P

Normal/Infl.amatório/LSIL

148 (98,7%) 137 (91,3%)

HSIL/Carcinoma

2 ( 1,3%) 13 (8,7%)

7,02 (1,5-31,6) 0,006

Total

150 150

+ grupo de referência para estudo

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS GRUPOS EM RELAÇÃO ÀS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLÓGICAS.

A tabela 9 apresenta as odds ratios (OR) e os valores de P obtidos através de análise

estatística, avaliando as diferenças das duas populações estudadas segundo a infecção pelo

HPV, a citologia e variáveis demográficas, sócio-econômicas e comportamentais. A análise

revelou que houve diferenças estatísticas significativas para diferentes variáveis, a saber: a

chance de risco de uma paciente do grupo II apresentar infecção por HPV foi 3,77 vezes à

chance das pacientes do grupo I. O grupo II também apresentou 10,31 vezes de chance de ter

baixa escolaridade e 8,79 vezes a chance de ter renda inferior a 2 salários mínimos.

Observamos também que a chance deste grupo conter mulheres não brancas é 5,27 vezes e

este mesmo grupo apresenta razão de chance de 4,11 vezes de possuir três ou mais filhos. A

razão de chance de ser tabagista no grupo II é 2,42 em relação ao grupo I. Outro dado

observado é que a razão de chance de ter mais de 30 anos é de 1,82 vezes para as mulheres do

grupo II, em relação às do grupo I.

Tabela 9 – Análise estatística dos grupos I e II em relação às variáveis demográficas,

sócio-econômicas, comportamentais e biológicas:

Variáveis

Grupo I

Grupo II

OR (IC 95%)

Valor de P

HPV 3,77 (2,02-7,05) < 0,001

Negativo 134 (56,8%) 102 (43,2%)

Positivo 16 (25,8%) 46 ( 74,2 %)

HPV de Alto Risco* -------- < 0,001

Não 0 2 (6,3%)

Sim 10 (100%) 30 ( 93,7%)

Citologia NORMAL / INFLAMATÓRIO* 1,06 (0,54-2,04) 1,000

Não 130 (86,7%) 129 (86,0%)

Sim 20 (13,3%) 21 (14,0%)

IDADE 1,82 (1,15-2,89) 0,014

Até 30 anos 76 (50,7%) 54 (36,0%)

Mais de 30 anos 74 (49,3%) 96 (64,0%)

COR 5,27 (3,22-8,63) < 0,001

Branca 105 (70,0%) 46 (30,7%)

Preta, parda, amarela, Albina. 45 (30,0%) 104 69,3%)

RENDA FAMILIAR** 8,79 (5,18-14,91) < 0,001

De 0 a 2 salários mínimos 31(20,8%) 104(69,8%)

Mais de 2 salários mínimos 118(79,2%) 45(30,2%)

ESCOLARIDADE 10,31(5,80-18,30) < 0,001

Analfabeto ou fundamental incompleto 20(13,3%) 92 (61,3%)

Fundamental comp/ Ensino médio inc/com ou

superior inc/com

130 (86,7%) 58 (38,7%)

ESTADO CIVIL 0,59 (0,37-0,95) 0,033

Solteira, separada, Viúva. 67 (45,0%) 49 (32,7%)

Casada, com companheiro. 82 (55,0%) 101(67,3%)

SEXARCA**** 0,88 (0,56-1,39) 0,644

Até 17 anos 74(50,3%) 70(46,6%)

18 anos ou mais 75(49,7%) 80(53,4%)

NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS*** 1,39 (0,85-2,25) 0,217

Um parceiro 54 (36,0%) 43 (28,9%)

Mais de um parceiro 96(64,0%) 106 (71,1%)

PARIDADE 4,11 (2,17-7,75) < 0,001

Até dois filhos 135 (90,0%) 103 (68,7%)

Três ou mais filhos 15 (10,0%) 47 (31,3%)

ALCOOL 1,34 (0,68-2,64) 0,493

Não 133 (88,6%) 128(85,3%)

Sim 17 (11,3%) 22 (14,4%)

TABAGISMO 2,42 (1,30-4,49) 0,005

Não 132 (88,0%) 112 (75,2%)

Sim 18 (12,0%) 37 (24,8%)

ABORTO 1,40 (0,79-2,47) 0,312

Não 124 (74,4%) 116 (77,3%)

Sim 26 (25,6%) 34 (22,7%)

HISTÓRIA FAMILIAR DE NEOPLASIA**** 1,06 (0,63-1,78) 0,895

Não 111 (73,8%) 110 (73,4%)

Sim 38(26,2%) 40(26,6%)

DST 1,13 (0,56-2,27) 0,859

Não 133 (88,6%) 131 (87,3%)

Sim 17 (11,3%) 19 (12,7%)

ANTI-CONTRACEPTIVO ORAL 0,30 (0,18-0,49) <0,001

Não 77 (51,3%) 117(78,0%)

Sim 73 (48,7%) 33 (22,0%)

TOTAL =150 =150

* Foram excluídos os casos indeterminados 17 Itaboraí e 6 de Marica

** 1 resultado ignorado Itaboraí e 1 Marica

*** 1 resultado ignorado Itaboraí

****1 resultado ignorado Marica

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E

EPIDEMIOLÓGICAS DOS GRUPOS ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO HPV.

Ao avaliarmos estatisticamente as variáveis demográficas, sócio-econômicas e

comportamentais associadas à infecção pelo HPV, obtivemos pela análise univariada que no

grupo I, as mulheres que apresentaram resultados da colpocitologia alterados tinham razão de

chance de estarem infectadas pelo HPV de 78,6 vezes as mulheres sem alterações citológicas

importantes (p= <0,001) (Tabela 10).Também observamos que as mulheres com infecção por

HPV encontravam-se na faixa etária de até 30 anos (p=0,015), com risco maior para mulheres

solteiras (p=0,061): ser casada foi um fator de proteção. A infecção foi prevalente em

mulheres com mais de um parceiro (p=0,011).

Ao avaliarmos o grupo II, constatamos que mulheres que apresentaram resultados

alterados na citologia tinham o risco de 64,9 vezes de estarem infectadas pelo HPV que

aquelas com resultados normais (p<0,001) (Tabela 10). As pacientes que consumiam álcool

socialmente (p=0,001) tinham chance de 5,14 vezes de ter infecção por HPV que aquelas

mulheres que não o faziam. O tabagismo também se apresentou como um fator de risco

significativo (p=0,004), sendo a razão de chance de 3,24 vezes em relação a mulheres que não

fumavam. A associação com outras DST (p= 0,037) aumentou o risco em torno de 2,87 vezes

em relação às mulheres que não apresentavam outras infecções de transmissão sexual.

Tabela 10 - Avaliação da relação das variáveis demográficas, sócio-econômicas,

comportamentais e biológicas com a infecção pelo HPV.

VARIÁVEIS

MARICA GRUPO I

ITABORAÍ GRUPO II

HPV-

Nº. (%)

HPV+

Nº. (%)

OR (IC 95%) Valor

de P

HPV-

Nº. (%)

HPV+

Nº. (%)

OR (IC 95%) Valor

de P

CITOLOGIA

78,6(18,1-341,2) <0,001 64,9(8,30-507,7) <0,001

Normal/inflamatório 127(97,7%) 3 (2,3%) 101(78,3%) 28(21,7%)

Ascus/Lsil/Hsil/NICIII 7 (35,0%) 13(65,0%) 1 (5,3%) 18(94,7%)

IDADE**

0,20(0,56-0,75) 0,015 0,71(0,34-1,45) 0,361

Até 30 anos 63(82,9,9%) 13(17,1%) 34(64,2%) 19 (35,8%)

Mais de 30 anos 71(95,9%) 3( 4,1%) 68 (71,6%) 27 (28,4%)

COR**

1,46(0,49-4,29) 0,566 0,71(0,33-1,49) 0,438

Branca 95(90,5%) 10(9,5%) 28 (63,6%) 16(36,4%)

Preta, parda, amarela. 39(86,7%) 6(13,3%) 74 (71,2%) 30(28,8%)

RENDA FAMILIAR *

1,30(0,39-4,37) 0,745 0,87(0,41-1,84) 0,847

0 a 2 salários mínimos 27(87,1%) 4(12,9%) 71(69,6%) 31(30,4%)

> 2 salários mínimos 106(89,8%) 12(10,2%) 30 (66, 7%) 15 (33,3%)

ESCOLARIDADE**

1,58(0,41-6,15) 0,450 0,77(0,38-1,56) 0,474

Analfabeto ou

fundamental/incompleto

17(85,0%) 3(15,0%) 64(71,1%) 26(28,9%)

Fundam comp/ Ensino

médio ou superior

117(90%) 13(10%) 38(65,5%) 20(34,5%)

ESTADO CIVIL*

3,02(0,99-9,19) 0,061 0,96(0,46-2,03) 1,000

Solteira, separada,

Viúva.

56(83,6%) 11(16,4%) 34(69,4%) 15 (30,6%)

Casada com

companheiro

77(93,9%) 5(6,1%) 68(68,7%) 31 (31,3%)

SEXARCA*

1,01(0,36-2,86) 1,000 1,71(0,84-3,45) 0,156

Até 17 anos 66(89,2%) 8(10,8%) 44(62,9%) 26(37,1%)

18 anos ou mais 67(89,3%) 8(10,7%) 58(74,4%) 20(25,6%)

Nº.DE PARCEIROS**

9,81(1,25-76,5) 0,011 1,40(0,63-3,13) 0,437

Um parceiro 53(98,1%) 1(1,9%) 31(73,8%) 11(26,2%)

Mais de um parceiro 81(84,4%) 15(15,6%) 70(66,7%) 35(33,3%)

PARIDADE**

Até dois filhos 119(88,1%) 16(11,9%) 0,88(0,82-0,93) 0,371 70(68,6%) 32(31,4%) 0,96(0,45-2,03) 1,000

Três ou mais filhos 15(100%) 0 (0%) 32(69,6%) 14(30,4%)

ALCOOL**

1,97(0,50-7,80) 0,395 5,14(1,97-13,3) 0,001

Não 120(90,2%) 13(9,8%) 94(74,6%) 32(25,4%)

Sim 14(82,4%) 3(17,6%) 8(36,4%) 14(63,6%)

TABAGISMO***

1,05(0,21-5,06) 1,000 3,24(1,49-7,05) 0,004

Não 118(89,4%) 14(10,6%) 83 (75,5%) 27(24,5%)

Sim 16 (88,9%) 2(11,1%) 18 (48,6%) 19(51,4%)

ABORTO**

1,11(0,29-4,22) 1,000 1,79(0,80-3,97) 0,204

Não 111(89,5%) 13(10,5%) 82(71,9%) 32 (28,1%)

Sim 23(88,5%) 3(11,5%) 20(58,8%) 14(41,2%)

HIST. FAM. NEOPL*

0,64(0,17-2,40) 0,762 1,34(0,62-2,92) 0,546

Não 98(88,3%) 13(11,7%) 77(70,6%) 32(29,4%)

Sim 35(92,1%) 3(7,9%) 25(64,1%) 14(35,9%)

DST**

1,97(0,50-7,80) 0,395 2,87(1,07-7,64) 0,037

Não 120(90,2%) 13(9,8%) 93(72,1%) 36(27,9%)

Sim 14(82,4%) 3(17,6%) 9(47,4%) 10(52,6%)

ACO**

2,55(0,84-7,75) 0,114 1,14(0,50-2,60) 0,832

Não 72(93,5%) 5(6,5%) 80(69,6%) 35(30,4%)

Sim 62(84,9%) 11(15,1%) 22(66,7%) 11(33,3%)

TOTAL

150

Marica*1resultado ignorado

Itaboraí**resultados ignorado *** 3resultados ignorado

4.5.1 Análise multivariada por regressão logística entre a infecção pelo HPV e as

variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais:

Na análise por regressão logística do grupo I, a Odds Ratio ajustada, o número de

parceiro foi maior que o OR bruto, mantendo significância estatística (OR ajustado =12,3 e

p=0,018) A associação entre infecção por HPV e estado civil e idade a força de associação

diminuiu e no ultimo caso, o p valor foi significante (p=0,052) indicando que a idade (até 30

anos) foi um fator de risco para a infecção por HPV nas mulheres do grupo I. O estado civil

manteve uma associação forte (OR ajustado =2,05 apesar de um alto p valor 0,252).

Tabela 11 - Análise multivariada por regressão logística entre a infecção pelo HPV e as

variáveis analisadas

VARIÁVEIS INDEPENDENTES Odds ratio ajustado p VALOR

Idade até 30 4,29 0,052

Número de parceiros 12,30 0,018

A análise por regressão logística do grupo II somente o uso do álcool apresentou OR

ajustado estatisticamente significativo (p=0,013), sendo a chance de infecção por HPV entre

usuárias 3,80 a chance das não usuárias. As demais variáveis perderam a força, e somente em

relação à DST os resultados foram relevantes, embora sem significância estatística (OR

ajustado = 2,10).

Tabela12 - Análise multivariada por regressão logística entre a infecção pelo HPV e as

variáveis analisadas

VARIÁVEIS INDEPENDENTES Odds ratio ajustado p VALOR

DST 2,10 0,170

Álcool 3,80 0,013

5.DISCUSSÃO

As infecções causadas pelos Papilomavírus humanos são as principais causas de

câncer e neoplasia intraepitelial cervical em todo o mundo [41]. No Brasil, o câncer cervical

permanece como um importante problema de Saúde Pública, apresentando, entretanto,

variações relevantes em sua incidência nas diferentes regiões deste imenso país. Programas

nacionais de rastreamento de lesões cervicais vêm sendo organizados, mas sua aplicação varia

de acordo com os municípios e, na prática, funciona inadequadamente, excetuando algumas

poucas iniciativas organizadas de algumas prefeituras.

Em estudo epidemiológico elaborado na região sul do país, Naud et al [47] verificaram

que mulheres de diferentes localidades poderiam estar expostas em diferentes graus aos

fatores de risco associados ao câncer cervical e por isso as regiões teriam diferentes taxas de

incidência e prevalência. Outra possibilidade seria a de que as diferenças na qualidade do

rastreamento poderiam aumentar as taxas nas regiões com programas organizados e

subestimá-las nas regiões onde o rastreamento é ineficaz. Os autores consideram que a

segunda opção não determinaria as variações tão marcantes observadas nas diferentes regiões

geográficas. Da mesma forma, optamos por pesquisar a primeira hipótese, avaliando os

diferentes fatores de risco de mulheres habitando diferentes municípios do estado do Rio de

Janeiro. Assim, investigamos 300 pacientes de diferentes estratos sócio-econômicos,

residentes nos municípios de Itaboraí e Maricá, que se apresentaram para o exame rotineiro de

rastreamento de lesões cervicais usando o teste citológico de Papanicolaou, no ano de 2005.

As pacientes foram organizadas em dois grupos: Grupo I, constituído por 150 pacientes

pertencendo à classe média do município de Marica e atendidas em consultório ginecológico

da rede particular, credenciado em diversos planos de saúde. O município de Maricá apresenta

Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0, 786, considerado regular quando comparado

ao do Rio de Janeiro (IDH=0,836).

Já o Grupo II era constituído por 150 pacientes pertencentes à classe econômica baixa

do município de Itaboraí, sendo atendidas na Policlínica municipal, sem acesso a planos de

saúde privados. O município de Itaboraí apresenta IDH de 0,739, considerado baixo quando

comparado aos municípios de Rio de Janeiro e Niterói. Entretanto, a partir do ano de 2004, a

prefeitura de Itaboraí elaborou plano de rastreamento de lesões cervicais, organizando

campanhas de esclarecimento e clamando a participação da população feminina no programa

de prevenção do câncer cervical, fornecendo transporte para as participantes.

As variáveis sócio-demográficas estudadas revelaram que os dois grupos realmente

apresentavam diferenças estatisticamente significativas, quanto à idade, etnia, escolaridade,

estado civil, paridade, tabagismo e uso de contraceptivos orais. Conforme esperado, os grupos

também apresentaram diferentes taxas de prevalência de infecção pelo HPV, diferentes

percentuais de tipos virais oncongênicos e prevalência distinta de lesões cervicais (Tabelas 5).

Segundo a técnica de PCR para detecção do DNA do HPV, a prevalência encontrada

foi de 10,3% (16/150) para o Grupo I e de 31,1% (46/148) para o Grupo II (Tabelas 6). Estes

resultados estão em concordância com os dados encontrados na literatura que situa a

prevalência de infecção pelo HPV na faixa de 2% a 44% na população mundial [41]. Quando

comparamos os resultados entre os estudos realizados no Brasil, podemos observar que o

percentual de infecção foi menor que o encontrado nos estudo realizado por Carestiato [81] no

Rio de Janeiro de 46,1%. Entretanto, Carestiato et al estudaram pacientes com suspeita clínica

e, portanto, com viés para infecção por HPV. Já o estudo de Naud et al [47] com prevalência

de 31,4%, embora semelhante ao nosso estudo randômico, avaliou mulheres na faixa etária de

15 a 25 anos. Sabe-se ser esta infecção comum em adolescentes e mulheres jovens

sexualmente ativas, tendo sido postulada que a imaturidade biológica da cérvice da

adolescente favorece a infecção por ser ativamente transformada pelo processo de metaplasia,

pela influência dos hormônios, tornando-a mais vulnerável às DST, incluindo o HPV [82].

Em estudo realizado por Franco e colaboradores [48] em mulheres na cidade de São

Paulo, cujo perfil sócio-demográfico era intermediário ao das nossas mulheres, a taxa foi bem

inferior: de 13,8%. Vale ressaltar que tais pacientes pertenciam a uma comunidade bem

organizada onde programas eficientes de rastreamento do câncer cervical vêm sendo

desenvolvidos, com o apoio do Hospital de Câncer AC Camargo. Além disso, devemos

considerar que nossos resultados elevados podem ser justificados pelo crescimento desta DST

ao longo dos anos, sendo a infecção viral genital mais prevalente no mundo todo [38].

Embora nossos resultados estejam dentro dos patamares descritos na literatura

internacional, vale ressaltar que as prevalências entre os dois grupos estudados são

estatisticamente diferentes. Diversos autores já documentaram que o câncer cervical é uma

doença associada ao baixo nível de desenvolvimento dos países, sendo associado à pobreza e

variáveis sócio-econômicas como sexarca, escolaridade, número de parceiros entre outros.

Mas a infecção pelo HPV, agora tida como um marcador para desenvolvimento de carcinoma

também parece relacionada às condições de vida e IDH dos povos, precedendo o câncer e

desempenhando papel de alerta de risco para estas populações. É marcante a baixa taxa de

prevalência de infecção no Grupo I, que representa a população de referência para o nosso

estudo e têm condições sócio-econômicas similares a de países desenvolvidos, como Itália,

Espanha e Canadá, reforçando a idéia de que as variáveis populacionais e o IDH têm papel

relevante como determinantes do risco não só de câncer, mas de infecção por HPV também

[83].

O resultado da tipagem das amostras apontou que o HPV16 foi o mais prevalente em

ambos os grupos (5,3% e 10%, respectivamente) seguido do HPV 18 (1,3 e 4,7%,

respectivamente) (Tabela 6). Do total de amostras positivas para HPV, 37,1% eram positivas

para HPV 16 e 14,5% para HPV 18. Tais resultados estão de acordo com a prevalência

apontada por diversos estudos epidemiológicos, que definiram o HPV 16 como o mais

prevalente em todo o mundo, presente em até 50% das infecções [84], seguido do HPV 18

(10% a 20%) e os demais tipos [83]. No Brasil, estudos realizados durante os últimos 10 anos

no Rio de Janeiro já havia apontando o HPV16 como o mais prevalente, seguido do HPV 18

[49, 51, 52, 54,81].

Outro fato que podemos destacar nosso estudo é a ausência do HPV 31 em ambos os

grupos, estes resultados entram em concordância com o estudo realizado por Carestiato [81]

confirmando uma baixa circulação desse tipo no Rio de Janeiro. Na Europa este tipo apresenta

uma prevalência relativamente alta de 9%, enquanto na América do Sul é de 5%. No Brasil,

estudo realizado no Distrito Federal a prevalência foi de 10% em amostras dirigidas [85]. Este

fato ressalta as peculiaridades na circulação de diferentes tipos de HPV nas diferentes regiões

do país.

Em nosso estudo, tivemos a oportunidade de avaliar os resultados do teste citológico

realizado simultaneamente à coleta das amostras para o PCR. Tais resultados mostraram que

86% das pacientes estudadas tinham diagnóstico normal ou inflamatório (259/300). Quando

analisadas por grupos, essas taxas permaneceram inalteradas (grupo I - 86,6% e grupo II -

86,0%). A citologia apontando ASCUS foi de 6,7 %, considerado elevado no grupo I (Tabela

7), já que esta atipia pode assumir um amplo espectro de entidades clínicas, desde alterações

benignas até o câncer [86]. Milde-Langosh et al [87] relataram que mais de 50% dessas lesões

podem ser positivas para DNA de HPV, e entre 10% a 20% confirmam lesão de alto grau

(HSIL) em exames posteriores, contra apenas 1% das pacientes com ASCUS e HPV negativas

[88]. Assim, este resultado requer abordagem clínica cuidadosa. Isto é, para resultados de

citologia ASCUS, a tipagem viral é ferramenta importante para definição diagnóstica [89].

Ainda, com relação à citologia, observamos que a prevalência de lesões de alto grau

(HSIL) e carcinoma (Ca) foi maior no grupo II, com 13 lesões de alto grau dentre as 20 lesões

diagnosticadas (Tabela 7), enquanto no grupo I somente 2 HSIL foram identificadas,

resultados que tem grande significância estatística (p= 0,0001).

A caracterização dos grupos quanto às variáveis socio-demográficas e de risco

apontou que o grupo I apresenta o seguinte perfil distinto do grupo II (Tabela 5). A avaliação

dos fatores de risco sugere que o grupo I, composto por mulheres com predomínio na faixa

etária até 30 anos, de classe média, com plano de saúde privado a prevalência de 1,3% de

HSIL e ausência de carcinoma invasor é composto por pacientes com acesso a informações,

exames e tratamento adequados. Segundo Lopes et al [90], quanto maior o nível de

escolaridade e renda familiar maior é o conhecimento do teste de Papanicolau e sua

realização. A saber, a cobertura populacional dos programas de controle de câncer do colo

uterino é mais alta, em mulheres abaixo dos 40 anos [91]. Mulheres mais jovens procuram

mais os ginecologistas, possivelmente devido a eventos que são mais freqüentes neste grupo

etário, tais como gravidez, necessidade de método anticoncepcional ou tratamento de

leucorréias. Assim, o grupo I levaria ainda a vantagem de ter média de idade mais baixa.

Inversamente, a avaliação do grupo II, composto por mulheres acima de 30 anos

(96/150) com baixa escolaridade e renda, mostrou que a prevalência de 4% de HSIL e 2% de

carcinoma invasor está em concordância com os estudos realizados por Fernandes et al [92],

que sugere a estreita relação de câncer cervical com a pobreza. A deficiência do conhecimento

do exame de Papanicolaou também é componente freqüente em mulheres mais velhas e com

baixa escolaridade, residentes em países em desenvolvimento, como mostraram estudos

realizados em Santiago do Chile e Cidade do México [93,94]. Entretanto, problemas como

distância, dificuldade para deixar filhos ou parentes, não poder deixar o trabalho, ou

dificuldades financeiras e de transporte também foram dificuldades apontadas em estudo

realizado por Fernandes et al [92].

Ao avaliarmos os dois grupos em relação à infecção pelo HPV (Tabela 9),

verificamos a vulnerabilidade do grupo II na exposição à infecção pelo HPV e aos tipos de

alto risco, composto por mulheres com mais de 30 anos. Esta faixa etária corresponde

justamente àquela de maior risco para a persistência da infecção, fator este predisponente ao

carcinoma cervical [41]. E ainda, que a maioria desta infecção é causada por tipos de HPV de

alto risco [13].

Através da análise univariada observamos a influência das variáveis sócio-

demográficas e comportamentais com a infecção pelo HPV (Tabela 10). Apresentando valor

estatisticamente significativo (p=<0001), o exame de Papanicolaou normal ou inflamatório foi

um fator de proteção nos dois grupos. Isto é, uma paciente com resultado alterado na citologia

tem 78,6 vezes a chance de estar infectada pelo HPV, quando comparado com mulheres com

resultado normal/inflamatório para o grupo I e 69,4 vezes para o grupo II. Por ser um teste de

baixo custo, simples e de fácil execução o exame de Papanicolau foi preconizado como

medida de prevenção do câncer de colo de útero em programa de triagem, devendo ser feito á

principio, por todas as mulheres a partir do inicio da vida sexual. No entanto o teste apresenta

certas limitações: um dos maiores problemas é a porcentagem de falso-negativos que, em

diferentes estudos, está entre 20 a 30%. Algumas mulheres com câncer invasor de colo tem

resultado citológico negativo ou de ASCUS, contribuindo para os altos índices de câncer de

colo uterino [95].

As infecções cervicais por HPV ocorrem em 5% a 40% das mulheres em idade

reprodutiva. A incidência é maior em mulheres jovens e declina com a idade e com a

diminuição dos parceiros sexuais [96-100]. Nossos resultados apontaram este mesmo

comportamento com relação às pacientes do Grupo I: a idade inferior a 30 anos foi um fator

estatisticamente associado à infecção pelo HPV (p=0,015). O HPV também teve maior

prevalência em mulheres com maior número de parceiros sexuais (p=0,011).

Em nosso estudo o uso do álcool mostrou ser uma variável comportamental

significativamente associada à infecção pelo HPV no Grupo II (p=0,001). Dados na literatura

apontam a influencia desta variável no comportamento social relacionado à aquisição da

infecção por HPV. [101]

Embora o hábito de fumar venha sendo relacionado com o aumento do risco de

desenvolvimento de câncer (102,103), poucos estudos revelaram associação entre tabagismo e

risco de infecção pelo HPV. Wang et al [100] apontaram aumento da prevalência de HPV,

sugerindo que poderia haver imunossupressão da resposta celular local mediada por

componentes do cigarro que facilitariam a infecção celular e sua persistência. Em nosso

trabalho, a análise univariada mostrou associação significativa, no grupo II (p=0,004), mas

após a regressão logística, houve perda no poder de predição da infecção viral.

O uso de contraceptivos orais e a infecção pelo HPV é um tema difícil de avaliar

devido a forte associação destes com as variáveis relacionadas à atividade sexual das

pacientes. Segundo estudos realizados pela IARC, o uso do ACO por cinco anos ou mais é um

co-fator que aumentaria o risco de infecção pelo HPV e progressão ao câncer cervical. [104].

Vale ressaltar que, em relação aos métodos contraceptivos, houve um predomínio do uso de

contraceptivos orais na pacientes do grupo I, mas após avaliação estatística não apresentou

associação com a infecção pelo HPV. Assim como em outros estudos, não verificamos

relação consistente [98,105].

A influencia de outras DST com a infecção por HPV foi mais prevalente no grupo II

entre as mulheres casadas. Especula-se se a não utilização de método de barreira (tipo

condom) por se tratarem de relacionamentos estáveis levaria a maior exposição à DST

adquiridas pelo parceiro. Diversos estudos relatam o comportamento do parceiro sexual

influenciando na aquisição da infecção pelo HPV [106-108]. É interessante observar que, de

fato, a história prévia de outras DST foi fator relevante (p=0,037). A ocorrência de outras

DST poderia contribuir para o risco de infecção pelo HPV através da depressão dos

mecanismos de defesa do hospedeiro. De fato, pacientes com deficiências do sistema imune

celular, como os HIV (+), têm maiores taxas de infecção pelo HPV e são mais susceptíveis a

desenvolver lesões de alto grau [101]. Cavalcanti et al [49] já haviam descrito a associação de

outras DST e HPV, além de risco aumentado de progressão ao câncer.

Após a regressão logística das variáveis analisadas em nosso estudo, (Tabela 11) os

resultados apontaram no grupo I que a idade inferior a 30 anos, indica uma forte associação

com a infecção por HPV (OR=4,29) apesar de p não apresentar significância estatística. Esta

influência aumenta quando associada com mulheres que tiveram mais de um parceiro ao

longo da vida (p=0,018). Estes dados obtidos entram em concordância com publicações de

diversos autores. [98,100,105,109]

No grupo II os nossos estudos apontaram o uso de álcool (socialmente aceito) ser uma

variável significativamente associada à infecção pelo HPV (p=0,013). Estes dados estão de

acordo com alguns autores já haviam proposto que o comportamento social pode ser alterado

pelo uso de álcool, favorecendo ao aumento da atividade sexual e da exposição a outras DST

[101].

A descrição de condições e risco de exposição tão diversa numa mesma área

geográfica é um desafio ao planejamento de estratégias de Saúde Pública, que deverá

contemplar medidas específicas para rastreamento eficaz de pacientes em risco de câncer

cervical, em todo o país. A presença de citologia alterada foi o fator mais fortemente

associado à infecção viral, para ambos os grupos. Entretanto, a citologia tem suas limitações

e, assim, alguns autores propõem testes de biologia molecular, como métodos

complementares à triagem [110-112] A utilização destas novas metodologias permite maior

acurácia no diagnóstico, complementando os resultados obtidos através de exames citológicos

e histopatólogico [48, 113,114]. Em nosso estudo, empregamos a PCR como método padrão-

ouro de detecção do DNA viral. A PCR é um método qualitativo com alta sensibilidade

analítica, conseguindo detectar quantidades diminutas do vírus. Esta técnica apresenta como

vantagem, sobre a Captura Híbrida, a capacidade de definir exatamente o tipo do HPV

relacionado à infecção e de detectar a presença de infecção mista, por mais de um tipo

diferente [110, 111,114].

Em nosso estudo, a técnica de PCR apresentou excelente concordância com a

citologia, com apenas um resultado sugestivo de HPV na citologia (confirmado na

colposcopia) e negativo no PCR. Este resultado inconsistente pode representar um baixo

número de cópias do DNA do HPV, na amostra estudada. Alguns resultados de PCR positivos

para HPV, mas negativos na citologia já eram esperados, dada à alta sensibilidade deste

método molecular. Estudo realizado por Jordão [115] reforça a eficiência dos testes de

biologia molecular em infecções por HPV na forma latente e subclínicas, onde detectou 31

casos da infecção, sendo 30 inflamatórios e um normal, nos quais a citologia não demonstrou

a presença viral. Em nosso presente estudo 10,4 % (31/298) a técnica de PCR detectou

presença de DNA-HPV em resultados citológico Normal/inflamatório. Esta sensibilidade

pode ter papel relevante para definição dos casos de ASCUS. Segundo o “Consenso Norte

Americano de Mulheres com Anormalidades Citológicas [116], todas as mulheres portadoras

de ASCUS devem realizar a pesquisa do DNA viral”. Este mesmo consenso reafirma que as

sensibilidades dos testes de DNA viral são superiores à citologia em todas as séries avaliadas.

Entretanto, alguns fatores devem ser considerados quando empregamos a PCR: o

tempo prolongado de estocagem das amostras pode levar á resultados falso-negativos na

tipagem de HPV pela diminuição da celularidade, assim como pela degradação do DNA do

material estocado [117]; falsos-negativos decorrentes de falhas na extração do DNA do

material clínico [118]; limitações no número de tipos de HPV detectáveis numa amostra,

principalmente quando um dos tipos esta presente em menor quantidade que o outro [78]; a

possibilidade de ocorrência de resultados falso-positivos que pode ser proveniente da

contaminação entre as amostras pelo fato da técnica ser muito sensível [72]; Em nosso estudo,

em 0,3% (1/300) dos carcinomas invasor e 0,6% (2/300) das NIC III não foi detectada a

presença do DNA do HPV. Esta ausência pode ser justificada pela utilização do primer

genérico MY09/11, que pode apresentar uma falha de 7% na avaliação dos cânceres cervicais,

que podem ser explicados por se tratarem de câncer onde o DNA viral já foi perdido [33]; ou

PCR falso-negativo decorrente do processo de integração do genoma que elimina a porção L1

do mesmo [13].

O grande fator limitante das metodologias moleculares é o elevado custo, tornando-as

inviáveis para o exame de grandes populações em programa de saúde governamentais ou até

mesmo como procedimentos rotineiros em serviço de saúde privado. Estes métodos, para a

realidade de países em desenvolvimento, são ainda reservados para caso especifico como:

confirmação diagnóstica de resultados conflitantes, genotipagem viral e casos duvidosos à

citologia [119].

O consenso deste achado atesta que a citologia pelo teste de Papanicolau é um

excelente exame para triagem de pacientes em risco de infecção pelo HPV.

Estudos recentes de modelagem virtual computacional demonstraram que a

implementação de um programa de vacinação governamental para HPV, associado à triagem

citológica pode ser não só altamente eficiente como também viável em termos econômicos,

diminuindo efetivamente a morbidade e mortalidade associada à infecção cervical pelo HPV e

às lesões a ele associadas.

6. CONCLUSÃO

¾ Detectamos, neste estudo, uma alta prevalência de infecção por HPV em mulheres do

município de Itaboraí-RJ com IDH =736 em relação ao município de Maricá-RJ, de IDH=

0,789.

¾ O HPV 16 foi o tipo viral mais prevalente encontrado nos dois Municípios, seguido dos

tipos HPV18, HPV33 e HPV58, nos dois municípios.

¾ Existem diferenças estatisticamente significativa no grupo I (referência) em relação ao

grupo II com as variáveis demográficas socioeconômicas e comportamentais estudadas:

exposição à infecção ao HPV, tipos de HPV, idade, cor, renda familiar, escolaridade,

estado civil, paridade, tabagismo e anticontraceptivo oral.

¾ Mulheres jovens e com múltiplos parceiros estão mais expostas à infecção pelo HPV

no grupo I. O consumo de álcool esta associado à infecção pelo HPV nas mulheres do

grupo II.

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para sua detecção em trato genital feminino. Bol. Inform. Union, 15 (59/60): p. 24-39,

1992.

8 ANEXOS

8.1 ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE ________________________________________________________________

IDADE _________ANOS. RG_____________________ RG-PRONT. ________________________

RESPONSÁVEL LEGAL______________________________________________________________

(use se for o caso)

TÍTULO DO PROJETO__ Prevalência de Infecção cèrvico-uterinas atribuídas ao

Papilomavírus humanos

RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Silvia Maria Baeta Cavalcanti

RESPONSÁVEIS PELA COLETA DE MATERIAL NO PROJETO: Regina Célia Pereira

Figueiredo

CRM: 5259492-0 e Valéria Chamusca Simões CRM: 5258006-5

DEPARTAMENTO Microbiologia e Parasitologia

Eu ,______________________________________________,abaixo assinado,

Responsável pelo meu parente próximo, _______________________________________

(nome do paciente)

Declaro ter pleno conhecimento do que se segue:

-que estou participando de uma pesquisa destinada a melhorar o exame preventivo

ginecológico.

-que o exame será realizado com o material coletado do trato genital, no momento da

consulta, sem desconforto adicional.

-que serei beneficiado pela realização de um teste ginecológico preventivo que poucos

laboratórios de patologia podem realizar.

-da liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do

estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do tratamento;

-que se manterá o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha

privacidade;

Que obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa alertar a minha

vontade de continuar participando;

Niterói, _______de________________de___________

_____________________________ _________ _________________________

Assinatura ( )paciente ou ( )responsável Assinatura do médico que obteve o

consentimento e

Inscrição.

_____________________ ____________________________________________

Assinatura da testemunha Assinatura da testemunha

ANEXO II

UFF - MIP - Virologia Prontuário:

DATA-

FICHA - QUESTIONÁRIO

Nome:

Idade: Data de Nascimento: / / Sexo: 1-Feminino 2-Masculino

Paridade: ____ DUM: ______ Idade gestacional: _______ Abortos: ______

Cor: 1-Branco 2-Preto 3-Pardo 4-Amarelo 5-Albino

Estado Civil: 1-Solteiro 2-Casado 3-Separado 4-Solteiro c/ Companheira 5-Viúvo

6 - Não sabe

Escolaridade: 1-Analfabeto 2- 1o Incompleto 3- 1o Completo 4-2o Incompleto

5-2o Completo 6-Superior Incompleto 7-Superior Completo 8- Não sabe

Profissão:

Renda Familiar: 1- Até 2 salários 2- 3 à 5 Salários 3- 6 à 10 Salários 4-Acima de 10

5 - Não respondeu 6 - Desempregado

Naturalidade:

Tabagismo: 1 - Sim 2 - Não Cig/dia______ Alcool: 1 - Sim 2 - Não

Drogas: 1 - Sim 2 - Não 3 - Tipo_________ Imunossupressores: 1 - Sim 2 - Não

História Clínica:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

HPP:_____________Menarca:__________ Sexarca_________Cirurgias:________ N

DST: 1 - Gonorréia 2 - Sífilis 3 - HIV 4 - HepB 5 - Herpes 6 - Outra

No. De Parceiros: ______ Métodos contraceptivos____________________

H.Familiar: Hipertensão 1-Sim 2-Não Neoplasia 1-Sim 2-Não Outros: ______________

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