( PDF ) Análise da variação anatômica da artéria hepática no transplante de fígado

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA

ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA

NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

NITERÓI

2006

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ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA

ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA

DA ARTÉRIA HEPÁTICA

NO TRANSPLANTE DE FÍGADO.

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

graduação em Ciências Médicas da

Universidade Federal Fluminense como

requisito parcial para obtenção do Grau de

Mestre. Área de concentração: Ciências

Médicas – Cirurgia Geral.

Orientador: Prof. Dr. JOSÉ MANOEL GOMES DA SILVA MARTINHO

Co-orientador: Dr. MARCELO ENNE DE OLIVEIRA

Niterói

2006

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iii

Ficha Catalográfica

Silva, Alexandre Cerqueira

Análise da variação anatômica da artéria hepática no transplante de

fígado / Alexandre Cerqueira da Silva. Rio de Janeiro: UFF / Faculdade de

Medicina, 2006.

Xv, 70 p. il.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, Faculdade

de Medicina, 2006.

1. Anatomia. 2. Artéria hepática. 3. Transplante hepático. 4. Cirurgia

geral –

Tese. I. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina. II. Título

ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA

ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA

DA ARTÉRIA HEPÁTICA

NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

graduação em Ciências Médicas da

Universidade Federal Fluminense como

requisito parcial para obtenção do Grau de

Mestre. Área de concentração: Ciências

Médicas – Cirurgia Geral.

Aprovada em de 2006

COMISSÃO EXAMINADORA

Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso

Presidente da Comissão Examinadora

Universidade Federal Fluminense

Prof. Dr Tarcísio Rivello

Universidade Federal Fluminense

Prof. Dr. José Marcus Raso Eulálio

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Niterói

2006

Àquele que nos ensina e nos orienta ao longo da nossa vida.

À minha esposa Angélica, companheira eterna e dedicada, sempre ao

meu lado.

Aos meus filhos Luís, Matheus e Alexandre que me estimulam a cada dia.

À minha mãe Silvia que me mostrou os caminhos e sempre me apoiou.

Ao meu pai Sérgio pelo seu exemplo de perseverança.

Ao meu querido e saudoso avô pelo seu histórico de vida e dedicação.

In memoriun ao Antônio, pela organização e inteligência.

Finalmente, à toda minha família que sempre me ajudou em momentos

difíceis.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Professor José Manoel da Silva Gomes Martinho,

que nesses anos de convívio me orientou não somente nesta dissertação

mas na vida em si, por meio da valorização de conceitos éticos e

humanitários.

Aos Doutores Marcelo Enne de Oliveira e Lúcio Filgueiras Pacheco

Moreira, amigos inseparáveis que muito me ensinaram e estimularam na

seara do transplante hepático. Exemplos de dedicação e competência em

tudo aquilo que se propõem a fazer.

À Doutora Elizabeth Balbi, pelo convívio diário, que de forma incisiva

participou da minha formação. Exemplo de sabedoria e perseverança.

Aos Doutores Jefferson André da Silva Alves e Rodrigo Costa Amil,

pela amizade sincera, entusiasmo e constante motivação.

Aos anestesistas Rodrigo Diaz, Lúcio Auller e Glauber Gouvêa, que

participaram da criação do Programa de transplante hepático do Hospital

Geral de Bonsucesso. Exemplos de profunda competência na área de

anestesiologia.

vii

Ao Professor Henri Bismuth, Professor Denis Castaing, Professor

René Adam, Professor Daniel Azoulay, Professor Laurent Hannoun.

Professor Jean C. Vaillant e Doutor Dominique Borie, que muito me

ensinaram na área de transplante hepático. Profissionais qualificados e

solidários na comunhão de conhecimentos.

Ao Professor José Marcus, pelo interesse e pelo exemplo na área de

graduação no curso de Medicina da UFRJ.

Aos Professores da Pós-graduação da Universidade Federal

Fluminense, pelos ensinamentos oferecidos.

Aos Professores do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de

Medicina da Universidade do Rio de Janeiro por tudo que me transmitiram

para minha formação.

Aos colegas do Serviço de Cirurgia Hepatobiliar e transplante hepático

do Hospital Geral de Bonsucesso, pelo ambiente profissional e fraternal no

trabalho.

Ao Doutor Gilvando Dias de Souza Filho, pela motivação e entusiasmo

contagiante em querer aprender sempre.

Aos residentes da Cirurgia Geral do Hospital Geral de Bonsucesso,

pela constante motivação.

viii

“ .... transplantation became a very large miracle, perhaps the least anticipated and

potentially the most important one in the history of medicine.”

Thomas E. Starzl

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..............................................................................01

1.1. Anatomia arterial do andar superior abdome.............................01

1.2. Transplante de Fígado...............................................................09

1.3 Aspectos técnicos do transplante hepático.................................18

2. OBJETIVOS..................................................................................25

3. PACIENTES E MÉTODOS............................................................26

3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto..................................28

3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table)..................31

3.3.Estatística....................................................................................32

4. RESULTADOS..............................................................................35

5. DISCUSSÃO................................................................................50

6. CONCLUSÕES............................................................................73

7. REFERÊNCIAS.............................................................................74

8. ANEXOS........................................................................................84

Lista de Tabelas

Página

Tabela 1. Aorta abdominal e seus ramos.....................................05

Tabela 2. Classificação de variação arterial por Busuttil............. 26

Tabela 3. Distribuição por sexo dos doadores.............................34

Tabela 4. Distribuição da idade, peso, altura, peso do enxerto

e IMC nos doadores estudados....................................35

Tabela 5. Distribuição por grupo sangüíneo dos doadores..........42

Tabela 6. Distribuição por raça dos doadores..............................42

Tabela 7. Distribuição dos doadores - classificação de Busuttil..43

Tabela 8. Comparação das médias de peso, idade, altura,

IMC e peso do enxerto segundo presença

de trombose................................................................. 45

Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores

e TAH do receptor...................................................... 46

Tabela 10. Correlação da classificação de Busuttil

com presença de trombose arterial..............................47

Tabela 11. Sobrevida de pacientes e do enxerto no Centro

de Transplante Dumont-UCLA- Busuttil.......................58

Tabela 12. Séries com índices de variação arterial hepática.........59

Tabela 13. Séries com incidência de trombose arterial..................60

Lista de Figuras

Página

Figura 1 Descrição do tronco celíaco e seus ramos 06

Figura 2 Classificação quanto variação arterial hepática 08

Figura 3 Lista de espera para transplante hepático-EUA 13

Figura 4 Número de transplantes realizados nos EUA 14

Figura 5 Número de transplantes realizados na Europa 15

Figura 6 Número de transplantes realizados no Brasil 16

Figura 7 Cirurgia de captação de órgãos 18

Figura 8 Back table – preparo do enxerto 19

Figura 9 By-pass veno-venoso 21

Figura 10 Anastomose latero-lateral da veia cava inferior 22

Figura 11 Técnica convencional – transplante hepático 23

Figura 12 Cirurgia de captação–reparo dos vasos abdominais 28

Figura 13 Variação arterial hepática Tipo 3 31

Figura 14 Anastomose arterial no back table 32

xii

Figura 15 Distribuição quanto ao sexo 34

Figura 16 Histograma. Idade dos doadores 36

Figura 17 Histograma. Peso dos doadores 37

Figura 18 Histograma. Altura dos doadores 38

Figura 19 Histograma. Distribuição quanto ao Peso do enxerto 39

Figura 20 Histograma. Distribuição do IMC dos doadores 40

Figura 21 Distribuição por causa mortis nos doadores 41

Figura 22 Reconstrução habitual 50

Figura 23 Reconstrução habitual 51

Figura 24 Reconstrução com a artéria esplênica 53

Figura 25 Reconstrução – Procedimento de Gordon 55

Figura 26 Reconstrução com interposição da AMS 56

Figura 27 Arteriografia com AHD da AMS 65

Figura 28 Variação tipo 2 no split 67

Figura 29 Variação tipo 3 no split 68

xiii

Lista de Abreviaturas

ABTO Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos

AE artéria esplênica

AGD artéria gastro-duodenal

AGE artéria gástrica esquerda

AHC artéria hepática comum

AHD artéria hepática direita

AHP artéria hepática própria

AMS artéria mesentérica superior

TAH Trombose arterial hepática

TC tronco celíaco

UCLA Universidade da Califórnia Los Angeles

UNOS United Network of Organ Sharing ( organização

reponsável pela captação e distribuição de órgãos para

transplantes nos Estados Unidos da América).

UW solução de preservação da Universidade de Winsconsin

VCI Veia cava inferior

xiv

Resumo

Desde 1963, o transplante hepático evoluiu de um procedimento

experimental até se estabelecer, no início da década de 80, como terapia médica

para hepatopatias quando for indicada a substituição do órgão.

O estudo da artéria hepática inicia-se ainda no século XVIII, mas foi nas

últimas três décadas que realmente se deu ênfase ao assunto, em virtude do

transplante hepático e de suas modalidades mais complexas, como no transplante

intervivos e na partição de um fígado para dois receptores.

De março de 2002 a março de 2005, foram avaliados 80 doadores

cadavéricos quanto à forma de apresentação da anatomia arterial hepática. A

anatomia habitual foi encontrada em 67,5% e nas demais foram observadas

variantes, já descritas na literatura. Dos 80 receptores, dois apresentaram

trombose arterial (2,5%). Não houve correlação entre a variação arterial e número

de anastomoses com índice de trombose arterial.

O estudo da vascularização arterial do fígado é útil na cirurgia hepato-bilio-

pancreática, fundamental para prevenir complicações no transplante com enxerto

proveniente de doadores em morte cerebral e crucial quando se realizam

procedimentos mais complexos, como transplante hepático intervivos e

transplante com fígado bipartido.

Abstract

Since 1963, liver transplantation developed from an experimental procedure

until to be implemented in the early 80’s as medical therapy for liver diseases,

when the organ substitution is indicated.

The study of the hepatic artery started at XVIII century, but only at the last

three decades, this subject was really emphasized, because of the realization of

liver transplantation and other more complex modalities of this procedure as living

and split liver transplantation for two recipients.

From March 2002 to March 2005 eighty cadaveric donors were evaluated

according to the types of hepatic artery anatomy.

The habitual anatomy was found in 67,5% with 32,5% being abnormal

already described on literature. From 80 recipients, two have presented arterial

thrombosis ( 2,5%). There was no correlation between arterial variation and the

number of anastomosis with the index of arterial thrombosis.

The study of the arterial vascularization of the liver is useful in hepatic-biliary

pancreatic surgery; it is fundamental to prevent complications at liver

transplantation with graft originating from donors with cerebral death and crucial

when more complex procedures are done as living-donor liver transplantation and

split liver transplantation.

1. INTRODUÇÃO

1.1 Anatomia arterial do andar superior do abdome

Para que entendamos melhor a anatomia da artéria hepática, cabe

introduzir conhecimentos sobre a sua origem embriológica e tecer

comentários sobre sua relação com a aorta e com o tronco celíaco.

No período da embriogênese, no curso da 4° semana gestacional,

após a união das aortas dorsais primitivas, o fígado possui três artérias

nutridoras: a artéria hepática direita (AHD), ramo da artéria mesentérica

superior (AMS); artéria hepática comum (AHC), ramo do tronco celíaco (TC)

e a artéria hepática esquerda (AHE), ramo da artéria gástrica esquerda - esta

última ramo do tronco celíaco

Desta maneira, o fígado, no período fetal, é arterializado por dois

ramos oriundos do TC e outro da AMS. Com a evolução embrionária, ocorre

involução da AHD, ramo da AMS e involução da AHE, ramo da AGE,

permanecendo, na maioria das vezes, a AHC, ramo do TC, como anatomia

arterial mais habitualmente encontrada

Trata-se, em suma, de uma anomalia vascular, por falta de fusão das

artérias esplâncnicas na face anterior da aorta abdominal que se dirige,

isoladamente, para os respectivos lobos hepáticos. Esta seria, portanto, a

explicação embriológica das variações anatômicas encontradas.

O estudo da anatomia arterial abdominal se iniciou em 1756, ainda no

século XVIII, através dos estudos de Haller

. Ele foi o primeiro a descrever

com detalhes o tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria hepática,

seus ramos e variações mais comuns.

Em 1822, Tiedemann publicou suas observações extraídas a partir de

500 dissecções em cadáveres, e notou que a artéria hepática poderia se

originar diretamente da aorta, da artéria mesentérica superior ou ainda da

artéria gástrica esquerda

Em 1928, Adachi dissecou 252 cadáveres, reportando 6 variações de

tronco celíaco e 28 subgrupos, isto relacionado às possíveis variações

encontradas

A aorta abdominal se divide em quatro segmentos: ventral, lateral,

dorsal e terminal (Tabela 1). Os ramos ventrais e laterais distribuem-se às

vísceras, enquanto os ramos dorsais irrigam a parede do corpo. Os ramos

terminais irrigam a pelve e os membros inferiores.

O primeiro ramo ventral, o TC, costuma ser um tronco com calibre de

7 a 20 mm, com cerca de 1,25 cm de comprimento, saindo da aorta logo

abaixo do hiato diafragmático. O TC divide-se em três ramos principais, em

89% das vezes: AGE, AHC e artéria esplênica (AE) (Figura 01)

A AGE, menor ramo do TC, corre para cima e para a esquerda, ao

longo da pequena curvatura gástrica, irrigando o cárdia e terço inferior do

esôfago.

A partir dos estudos em duzentos cadáveres, Michels encontrou uma

AHE oriunda da AGE em 23%

. Na metade dos casos, esta artéria variante

substituía integralmente uma AHE originária da AHC/TC. Na outra metade,

esta artéria anômala era somente uma acessória.

A AHC, ramo de tamanho intermediário entre a AGE e a AE, é o maior

ramo do TC no período fetal e neonatal. Com finalidade descritiva, a artéria

hepática é subdividida em artéria hepática comum (AHC), que se estende do

TC até a origem da artéria gastroduodenal (AGD), e a artéria hepática própria

(AHP), que se estende da origem da AGD até a bifurcação nos seus ramos

direito e esquerdo.

Em relação à artéria hepática, debruçando mais profundamente sobre

sua forma de apresentação, podemos encontrar anatomia dita habitual e as

variações. Na apresentação habitual, a AHC tem sua origem no TC, emite o

ramo chamado gastroduodenal e passa a ser chamada de artéria hepática

própria (AHP). Esta última se bifurca originando a AHD e a AHE.

Em relação às formas variantes, existem diversas apresentações

conforme a origem da AHC, da AHD e da AHE. Na literatura mundial,

existem trabalhos que classificam estas variações ora em 6 tipos principais,

ora em 10 tipos, ou ainda em 12 tipos diferentes, utilizando critérios diversos

No trabalho clássico de Michels, o mesmo cita ter encontrado 55% dos

casos com anatomia habitual e os restantes 45% com uma ou mais artérias

hepáticas aberrantes

Tabela 1. Ramos da Aorta abdominal

Ventrais Laterais

Celíaco* Frênicas Inferiores

Mesentérico superior* Supra-renais médias

Mesentérico inferior Renais

Testiculares

Dorsais Terminais

Lombares Ilíacas comuns

Sacral Mediana

* relacionados com vascularização arterial hepática.

Figura 01. Tronco celíaco e seus ramos

AGE (artéria gástrica esquerda); AGD (artéria gastro-

duodenal); AGDir. (artéria gástrica direita); AHC (artéria hepática

comum); AGED (aréria gastro-epiplóica direita); AE (artéria

esplênica). AGEE ( artéria gastro-epiplóica esquerda).

Essas variações foram bem descritas por Busuttil em seis tipos

principais (Figura 02).

A classificação de Michels divide as variações em dez tipos

diferentes, de acordo com a origem da artéria hepática e se o ramo

complementar (variante) é acessório ou dominante, isto é, se este ramo

anômalo é o responsável ou não pela nutrição arterial de determinado lobo

hepático

Em seu trabalho com 200 fígados de cadáveres, Michels encontrou

anatomia habitual em 55% dos casos, enquanto no trabalho de Busuttil - com

1000 fígados de doadores cadavéricos - a anatomia habitual alcançou

75.7%

Busuttil, neste trabalho, propôs uma classificação onde estabelecia

uma divisão em 6 tipos, não diferenciando se o ramo complementar era

acessório ou dominante

Figura 02. Classificação de Busuttil.

AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita);

AHE (artéria hepática esquerda); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior);

AHP ( artéria hepática própria ). AHC da aorta ( Tipo 6 ) não exemplificado.

1.2. Transplante Hepático

Em medicina, existem áreas de conhecimento que possuem uma

evolução ao longo do tempo muito bem descrita3. O transplante hepático é

um exemplo, onde podemos descrever os progressos desta terapêutica

desde os seus primórdios até os dias de hoje.

Em 1956, na Universidade da Califórnia, Los Angeles, foi realizado o

primeiro transplante hepático experimental com modelo canino

. Experimento

semelhante foi descrito por Thomas Starzl, que, com seu pioneirismo,

culminou na realização, em 1963, do primeiro transplante hepático em

humanos, paciente este com apenas três anos

. Nesse ano, foram

realizados três transplantes, porém sem êxito

. No ano de 1967, Starzl

realizou o quarto transplante de fígado, quando alcançou sobrevida um

pouco maior que um ano

Os resultados, até a década de 80, foram desapontadores nos

Estados Unidos, na Inglaterra e na Alemanha, com sobrevida em um ano

próxima a 30%

13-15

Embora a técnica cirúrgica tivesse sido desenvolvida e padronizada,

ainda faltava um imunossupressor adequado e a preservação do enxerto era

inapropriada, em virtude da eficácia parcial da solução utilizada. Somada a

isto, a monitorização per e pós-operatória eram inferiores às atuais, além da

seleção precária dos receptores quanto à severidade da hepatopatia e

quanto à indicação de transplante em pacientes com tumores primários e

secundários do fígado. Associado a estes fatores, ainda havia um grande

desinteresse - quase cético - na comunidade médica em relação ao

transplante hepático como terapia em si

No final da década de 70, foi descoberto um novo imunossupressor, a

ciclosporina A, que desencadeou uma nova era em relação aos resultados

nos transplantes de órgãos sólidos

No início da década de 80, com a introdução clínica deste

imunossupressor, houve uma melhora

significativa dos resultados, tanto da

sobrevida do enxerto, como do receptor

Na história do transplante hepático, a evolução quanto às condições

de preservação do órgão também foram fatores decisivos para a melhora da

sobrevida do enxerto e do paciente.

Dessa forma, a utilização do líquido de preservação desenvolvido pela

Universidade de Wisconsin (UW) garantiu menor injúria de preservação com

tempo maior de isquemia fria do enxerto, período no qual o órgão é

dissecado na fase de preparo do enxerto e armazenado enquanto não

implantado

19,20

A solução de preservação tem por princípio conservar as funções

celulares do órgão perfundido, diminuindo a produção de radicais livres,

edema celular e acidose

. Jansen e Cols demonstraram, a partir de cultura

celular, que a solução UW continua sendo a primeira escolha, quando

comparada com outras soluções

Interessante ressaltar, na história evolutiva do transplante de fígado, a

relação das inovações técnicas com casos pediátricos. O primeiro

transplante de fígado foi realizado por Thomas Starzl em 1963 em uma

criança de três anos

As inovações subseqüentes, como transplante reduzido, fígado

bipartido e transplante intervivos, tiveram como objetivo inicial reduzir o

número de óbitos na lista de espera de receptores pediátricos.

Em 1972, Starzl descreveu o primeiro caso de transplante de fígado

reduzido in situ para uma criança, porém sem sucesso

21,22

O primeiro caso

transplante de fígado reduzido, com sucesso foi descrito em 1984 por

Bismuth e Houssin

Em 1988, Raia realizou no Brasil o primeiro transplante hepático

intervivos, porém o paciente foi a óbito no 6° dia de pós-operatório

Transplante intervivos é o termo utilizado quando um ser humano vivo

pretende, por livre e espontânea vontade, doar parte de seu fígado para um

receptor. Quando o receptor for uma criança, basta, na grande maioria das

vezes, somente o lobo esquerdo; quando o receptor for um adulto, é

necessário que o doador doe seu fígado direito.

O primeiro transplante hepático intervivos com sucesso foi descrito por

Strong

Ainda no final da década de 80, Pichlmayr descreveu o primeiro

caso de transplante com fígado bipartido ex situ. Esta técnica divide o fígado

em duas partes funcionais, na fase de preparo do enxerto, transplantando-os

num adulto e a outra parte numa criança, ou mesmo em dois adultos de

baixo peso

26,27

A mesma técnica, realizada durante a cirurgia de captação no doador

cadavérico (in situ), foi introduzida por Rogiers, com menores taxas de

complicações, sobretudo biliares

28,29

Após Conferência de consenso em 1983, realizada nos EUA, o

transplante hepático foi considerado como uma modalidade terapêutica para

pacientes com doença hepática em estágio avançado, deixando de ser

considerado um tratamento experimental

Desde o início da década de 80, vários centros transplantadores foram

criados nos EUA, com aumento do número de procedimentos, mas nunca o

suficiente para suprir a demanda na lista de espera (figuras 3 e 4). Fato

semelhante ocorreu na Europa (figura 5). No Brasil, o número de

transplantes aumentou a partir da década de 90, sendo esse fenômeno mais

evidente nos últimos 5 anos (figura 6).

2.500

5.000

7.500

10.000

12.500

15.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano

Número de pacientes na lista de espera

Fígado

Figura 03. Número de pacientes na lista de espera nos

Estados Unidos da América (EUA) entre o

período de 1995 até 2004.

164

308

602

924

1199

1713

2201

2690

2953

3063

3440

3651

3933

4082

4185

4516

4750

4989

5188

5331

5671

6169

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003

N ° Tx nos EUA Jan de 1983 - Dez de 2004

Figura 04. Número de transplantes (Tx) de fígado nos Estados

Unidos 1983 - 2004. Fonte : UNOS

Figura 05. Número de Transplantes de fígado na Europa em 23

países com 126 centros ativos. Total de 57.665

transplantes entre o período de maio de 1968 e dezembro

de 2003. Fonte: Registro Europeu de Transplante

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

131

126

935

757

792

615

663

516

563

474

482

437

361

334

Figura 06. Análise evolutiva dos transplantes de fígado no

Brasil entre 1995 e 2004. Fonte: ABTO

204

196

221

215

278

259

178

177

147

95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004

Total de Tx Doador Cadáver Doador Vivo

1.3. Aspectos Técnicos do Transplante Hepático

Antes de descrever a técnica do transplante hepático, cabe, neste

momento, tecer alguns comentários sobre todas as fases do procedimento,

para uma perfeita compreensão.

O transplante pode ser dividido em três procedimentos principais:

cirurgia de captação no doador com morte encefálica; preparo do enxerto e a

cirurgia do implante do órgão no receptor.

Na cirurgia de captação do enxerto (figura 07), a técnica utilizada é a

mesma descrita por Starzl, na qual o fígado é perfundido com solução

refrigerada pela veia porta e pela artéria hepática, dando início à isquemia

fria do órgão

12,19

O fígado retirado do doador com morte encefálica é removido com a

menor dissecção possível, com intuito de não lesar estruturas

fundamentais

O enxerto é acondicionado em recipientes em solução UW a

4° C para o transporte ao hospital de destino.

O conhecimento sobre a anatomia arterial é essencial ao cirurgião

responsável pela captação dos órgãos abdominais, em particular quando

ocorre captação simultaneamente de pâncreas

32,33

Figura 07. Cirurgia de Captação de Órgãos

A mesma equipe responsável pela retirada do fígado, no doador

cadavérico, permanece atuante na fase de preparo do enxerto. Nesta fase, o

fígado, resfriado a 4°C, é novamente perfundido com mais um litro da

solução UW. A veia porta, ramos arteriais, via biliar e veia cava retro-hepática

são dissecadas, com exposição completa da anatomia vascular (figura 08).

Figura 08. Preparo do enxerto – Back table

Em relação aos tempos cirúrgicos na cirurgia do receptor, podemos

dizer que existem três tempos ou fases. A primeira fase se refere à

hepatectomia.

Após a retirada do fígado, inicia-se a segunda fase chamada de fase

anepática. Nesse tempo cirúrgico, era de costume instalar um by-pass veno-

venoso (figura 09), para garantir adequado retorno venoso ao átrio direito. O

fluxo da veia porta e da veia cava inferior (via cateter na veia femoral)

garantia o retorno venoso para a veia cava superior, via veia axilar, evitando,

dessa forma, uma instabilidade hemodinâmica. Nesta fase é realizada a

anastomose da veia cava inferior (VCI) do doador com a do receptor, de

forma látero-lateral (figura 10), tornando desnecessário o by-pass veno-

venoso e reduzindo assim o número de anastomoses para quatro. Logo em

seguida é realizado a anastomose da veia porta (VP).

A terceira e última fase, denominada de fase da revascularização,

consiste na confecção da anastomose arterial e da via biliar (figura 11).

Figura 09. By Pass veno-venoso

Figura 10. Anastomose da veia cava látero-lateral

(VCI- veia cava inferior)

Figura 11. Técnica convencional com 5 anastomoses.

VCI ( veia cava inferior); AHC ( artéria hepática comum); AGD ( artéria

gastro-duodenal); VP ( veia porta) e CC ( colédoco-colédoco)

2. OBJETIVOS

A dissertação tem como objetivos principais:

¾ Estudar a vascularização arterial do fígado dos doadores

cadavéricos e determinar a freqüência da variação arterial.

¾ Comparara a freqüência de variação arterial encontrada no

trabalho com a citada na literatura mundial.

¾ Analisar a correlação entre variação da anatomia arterial

hepática do doador e trombose arterial no período pós-

transplante.

¾ Descrever a importância do conhecimento da anatomia

arterial hepática e sua aplicabilidade em modalidades

avançadas de transplante hepático: intervivos e fígado

bipartido.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

No período de março de 2002 a março de 2005 foram realizados 83

transplantes de fígados com doadores cadavéricos no Serviço de Cirurgia

Hepatobiliar e Transplante Hepático do Hospital Geral de Bonsucesso.

Desse total, 80 casos foram estudados. Os três casos restantes foram

excluídos pela dificuldade de recuperação de dados na CNCDO do Estado

do Rio de Janeiro.

Em relação ao modelo de estudo, trata-se de um trabalho

observacional-descritivo e retrospectivo.

A população estudada foi a dos doadores em morte encefálica.

Foram analisados, quanto ao sexo, idade, causas mortis, grupo sangüíneo,

peso e estatura do doador, raça, tempo de internação, uso - ou não - de

aminas vasoativas, sódio sérico, peso do enxerto e o tipo de anatomia

arterial hepática encontrada.

Todos os doadores foram considerados em morte encefálica de

acordo com a portaria do CFM n° 1480 de 08 de agosto de 1997 ( anexo,

página 88).

O protocolo de morte encefálica e subseqüente doação são de

responsabilidade da CNCDO do Rio de Janeiro, de acordo com a Lei 9434

de 1997 e Decreto-Lei 10211 de 2001.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa, sediado no Hospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde,

Rio de Janeiro.

No trabalho foi utilizada a classificação de Busuttil (figura 02, tabela 2).

Tabela 2 Classificação de Busuttil

Tipo 1

Anatomia Habitual - AHC do TC

Tipo 2

AHC do TC + AHE da AGE

Tipo 3

AHC do TC + AHD da AMS

Tipo 4

AHD da AMS + AHE da AGE

Tipo 5

AHC da AMS

Tipo 6

AHC da Aorta

AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita);

AHE (artéria hepática esquerda); TC ( tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior).

3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto

A incisão utilizada para cirurgia foi a xifo-pubiana associada a uma

incisão transversa bilateral, configurando uma incisão em cruz. A técnica

empregada foi a técnica de perfusão rápida do enxerto, onde após

isolamento da aorta (figura 12), da veia cava inferior e de um ramo do

sistema venoso portal, realiza-se a perfusão dos órgãos, com mínima

dissecção das estruturas.

Na aorta, a solução utilizada foi a de Eurocollins (BraunColins-

G3,57s/Mg

, Bbraun-Brasil), com cerca de 4 a 6 litros, a 4° C, e no sistema

porta, um litro de solução de perfusão UW, também a 4° C (Vispan

, DuPont

Pharma-EUA).

Após a perfusão, já com gelo estéril na cavidade abdominal, inicia-se

a fase da hepatectomia com a menor dissecção possível das estruturas

adjacentes, evitando assim qualquer lesão de vasos anômalos.

Nesta fase, preservou-se a origem da AMS (quando não há captação

de pâncreas em conjunto), com objetivo de preservar a AHD, originária da

AMS. Além disso, dissecou-se com cuidado o pequeno omento na pequena

curvatura gástrica, com a finalidade de preservar uma AHE originária da AGE

(tipo 2).

Terminada a cirurgia, o fígado foi armazenado num saco próprio para

transporte com mais um litro de solução UW com gelo estéril.

A mesma técnica descrita foi aplicada em todos os procedimentos

realizados pela equipe cirúrgica responsável pela captação de órgãos.

Figura 12. Cirurgia de Captação de órgãos. Isolamento da aorta abdominal.

3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table)

A mesma equipe da captação realizou o preparo do enxerto. Colocou -

se o fígado imerso numa bacia metálica com solução UW, a 4°C, com

medição da temperatura com termômetro dentro do líquido de preservação.

A via biliar foi dissecada junto à cabeça pancreática, com cautela, pois

a AHD, ramo da AMS, quando presente, caminha posteriormente à via biliar

extra-hepática. A veia porta foi individualizada desde a sua origem, isto é,

desde a confluência da veia esplênica e veia mesentérica superior. A veia

cava inferior retro-hepática foi dissecada em toda sua extensão para facilitar

a confecção da anastomose da veia cava do doador na veia cava do

receptor.

Em relação à circulação arterial, o segmento da aorta abdominal foi

individualizado, com os seus ramos TC e AMS esqueletizados. O TC foi

cuidadosamente manipulado com seus ramos principais visualizados: artéria

hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica.

Se na dissecção é observada a artéria hepática direita anômala,

originária da artéria mesentérica superior (tipo 3), esta última não pode ser

desprezada como ocorre naturalmente quando a anatomia arterial

encontrada é a habitual (tipo 1), pois poderá ser utilizada para a

reconstrução arterial.

Na presença da variação tipo 3 e 4 (figura 13), faz-se necessária a

realização de duas anastomoses arteriais. As duas anastomoses podem ser

realizadas ambas na cirurgia do receptor ou, outra alternativa (que, na

verdade, é a primeira escolha do nosso serviço) é realizar uma das

anastomoses na fase do preparo do enxerto. Pode ser realizada a junção da

AHD variante com a artéria esplênica ou ainda junção da AMS com TC

(figura 14).

Após o fim da dissecção, o fígado foi novamente acondicionado em

recipiente adequado com a solução UW a 4° C à espera de ser implantado.

Assim, a anatomia arterial foi avaliada minuciosamente e classificada

de acordo com classificação de Busuttil, já descrita. O procedimento cirúrgico

de preparar o enxerto foi realizado sempre respeitando o mesmo protocolo

em todos os casos.

3.3.Estatística

Após a digitação dos dados, estes foram analisados pelo SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) versão 11. A comparação entre

as médias foi realizada pela ANOVA e a análise de proporções pelo teste de

ƒÓ2. Os Resultados foram considerados estatisticamente significativos

quando o p-valor apresentou probabilidade inferior a 5%(p< 0,05)

Figura 13. Variação arterial Tipo 3.

AGD (artéria gastro-duodenal); AHC (artéria hepática comum);

AHD ( artéria hepática direita); AE (artéria esplênica);

TC (tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior).

Figura 14. Reconstrução arterial no Back table. Variação Tipo 3.

AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); VP (veia porta);

TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior);

4. RESULTADOS

No período estudado - março de 2002 a março de 2005 - foram

estudados 80 pacientes submetidos a transplantes de fígado, com enxerto

proveniente de um doador em morte cerebral.

Nos 80 casos de transplante de cadáver realizados no nosso serviço,

a sobrevida no primeiro ano foi de 80,3%.

Dentre os 80 doadores, 47 eram do sexo masculino e 33 do sexo

feminino (figura 15, tabela 3). O tempo de internação dos doadores variou de

1 a 26 dias, com média de 4 dias. Dos 80 doadores, 85% (68) faziam uso de

aminas vasoativas.

A média de idade da população estudada foi de 36,6 ± 20,2 anos

sendo a mediana de 37 anos, idade mínima de 1 ano e idade máxima de 74

anos (figura 16).

A média do peso foi de 65,4 ± 19,9 anos, com mediana de 70,0 Kg,

peso mínimo de 7Kg e peso máximo de 83 Kg (figura 17).

A média de altura foi de 1,62 ± 0,23 m, mediana de 1,70 m, altura

mínima de 0,65m e altura máxima de 1,85m (figura 18).

O peso médio do enxerto foi de 1.257,8 ± 416,4 Kg, sendo a mediana

com 1.334 Kg, peso mínimo de 300g e peso máximo de 2.116 Kg (figura 19).

A média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi de 23,9 ± 3,9, com

mediana de 24,3, IMC mínimo de 20,6 e IMC máximo de 33,06 (figura 20).

Estes dados estão apresentados na tabela 4.

Feminino Masculino

41%

59%

Figura 15. Distribuição por sexo.

Tabela 3. Distribuição dos pacientes segundo sexo

Sexo do Paciente

Frequência %

Válido

Acumulado

Masculino 47 58,8 59,5 59,5

Feminino 32 40,0 40,5 100,0 Válido

Total 79 98,8 100,0

Ausência

de dados

1 1,3

Total 80 100,0

Tabela 4 – Distribuição da idade, peso, altura, peso do enxerto e IMC

dos pacientes transplantados

Dados Estatísticos

Idade do

Paciente

Peso do

Paciente(Kg)

Altura do

Paciente(m)

Peso do

enxerto (g)

Índice de

Massa

Corporal

Válido

80 77 77 75 77

Ausente 0 3 3 5 3

Média

36,60 65,40 1,615584 1257,79 23,9902

Mediana

37,00 70,00 1,70 1334,00 24,30

Freqüência

Média = 36,6

D. P.* = 20.1

N** = 80

Figura 16. Histograma – Distribuição da Idade dos doadores

*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores

Freqüência

Média = 65,4

D.P.* = 19,8

N** = 77

Figura 17. Histograma – Distribuição do peso dos doadores

*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores

Média = 1.62 m

D.P.* = 0,23

N** = 77

Freqüência

Figura 18. Histograma. Distribuição em relação a altura dos pacientes

*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores

Freqüência

Média = 1247,8 g

D.P.* = 416,3

N* = 75

Figura 19. Histograma. Distribuição do peso do enxerto.

*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores.

Freqüência

Média = 24,0

D.P.* = 3,9

N** = 77

Figura 20. Histograma. Distribuição de acordo com o IMC dos doadores

*D.P. – desvio padrão; N** – número de doadores

Em relação à etiologia da morte encefálica dos doadores, 43 foram

relacionados a acidente vascular cerebral; 33 a trauma crânio-encefálico; 3

casos associados a hipóxia e um caso de morte cerebral devido a um tumor

benigno do sistema nervoso central (figura 21).

A distribuição dos doadores, segundo o grupo sangüíneo e raça, estão

representados nas tabelas 5 e 6, respectivamente.

Frequência

AVE TCE Hipóxia Tumor benigno

Etiologias

Distribuição por causa mortis nos doadores

Figura 21. Distribuição por causa mortis nos doadores.

Tabela 5 – Distribuição dos doadores segundo grupo sangüíneo.

Grupo Sangüíneo

Freqüência %

Válido

cumulado

A 23 28,8 28,8 28,8

B 15 18,8 18,8 47,5

AB 3 3,8 3,8 51,3

0 39 48,8 48,8 100,0

Válido

Total 80 100,0 100,0

Tabela 6 – Distribuição dos doadores segundo raça.

Raça do Paciente

Frequência %

Válido

Acumulado

Branco 48 60,0 67,6 67,6

Não

Branco

23 28,8 32,4 100,0 Válido

Total 71 88,8 100,0

Dados

ausentes

9 11,3

Total 80 100,0

Em relação à classificação de Busuttil (figura 02): 66,3% dos doadores

apresentaram anatomia habitual (tipo 1); 10% com AHE da AGE (tipo 2);

11,3% com AHD da AMS (tipo 3); 10% com a associação do tipo 2 e 3 (tipo

4); o Tipo 5 foi encontrado em 1,3% dos casos avaliados e o tipo 6 (AHC

como ramo direto da aorta) não foi evidenciado no nosso trabalho (tabela

07).

Tabela 7 – Distribuição dos pacientes segundo classificação de Busuttil.

Classificação de Busuttil

Frequência % Válido % Acumulado %

Normal Tipo 1 53

66,3

67,1

AHE da AGE Tipo 2 8

10,0

10,1

77,2

AHD da AMS Tipo 3 9

11,3

11,4

88,6

Tipo 2 + 3 Tipo 4 8

10,0

10,1

98,7

AHC da AMS Tipo 5 1

1,3

100,0

Válido

Total 79 98,8 100,0

Dados

ausentes

1 1,3

Total 80 100,0

A incidência de trombose arterial hepática (TAH) nos receptores foi

2,5% (2/80) nos primeiros três meses após o transplante, não considerando

a diferença anatômica arterial encontrada no doador.

Na tabela 8 estão apresentadas as comparações entre as médias de

peso, idade, altura, IMC e peso do enxerto, correlacionando com a presença

de TAH.

Não houve correlação de TAH nos receptores quando analisados em

relação à idade, ao peso, à altura, ao IMC e ao peso do enxerto do doador

(Tabela 9).

Entre os doadores, 11,2% eram baixo-peso (IMC menor que 20);

37,5% eram sobre-peso (IMC maior que 25) e o restante, 51,3%

apresentaram IMC entre 20 e 25.

Correlacionando o tipo arterial com presença de TAH, a incidência no

tipo 1 foi de 1,9% (1/53); no tipo 3 foi 11,1% (1/9) e os tipos 2, 4 e 5 não

apresentaram esta complicação arterial estudada (tabela 10).

Utilizando-se a classificação de Busuttil em relação à trombose

arterial, não encontramos associação estatisticamente significativa entre

trombose e quaisquer dos tipos de variação(p > 0,05).

No tipo 3, onde é necessária a realização de duas anastomoses, o p-

valor foi de 0,201 com uma razão de chance (odds ratio) de 6,49 para a

presença de trombose arterial no receptor. No trabalho foi encontrada uma

associação estatisticamente significativa entre o grupo sangüíneo AB e as

complicações vasculares (p < 0,001). Provavelmente um viés, pois, dos 80

doadores, somente três eram do grupo AB e, nos dois casos de trombose

arterial no receptor, os doadores eram do grupo AB.

Tabela 8 – Comparação das médias de peso, idade, altura, IMC e peso

do enxerto segundo presença de TA.

Dados estatísticos

Presença de

trombose

N° Média Desvio padrão

Sim 2 28,50 33,234

Idade do Paciente

Não 78 36,81 20,047

Sim

51,50

47,376 Peso do Paciente

Não 75 65,77 19,218

Sim

1,3750

,60104 Altura do Paciente

Não 75 1,6220 ,22048

Sim

884,00

703,107 Peso do enxerto (g)

Não 74 1269,59 406,35

Sim

23,089

4,4476

Índice de Massa

Corporal

Não 75 24,0143 3,91249

Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores e trombose arterial

do receptor.

Teste Simples Independente

P - valor

,569

Idade do Paciente

,319

Peso do Paciente

,138

Altura do Paciente

,195

Peso do enxerto (g)

Índice de Massa Corporal ,743

Tabela 10 - Classificação de Busuttil x Presença de trombose arterial

Dados Estatísticos

Presença de

trombose

Não

Sim

Total p-valor

OR*

Freqüência 52 1 53

% com Classif. de

Busuttil

98,1%

1,9%

100,0% 0,09

1,0

Normal

Tipo 1

Freqüência 8 0 8

% com Classif. de

Busuttil

100,0% ,0%

100,0% 0,743

0,01

AHE da AGE

Tipo 2

Freqüência 8 1 9

% com Classif. de

Busuttil

88,9%

11,1%

100,0% 0,201

6,49

AHD da AMS

Tipo 3

Freqüência 8 0 8

% com Classif. de

Busuttil

100,0% ,0%

100,0% 0,743

0,01

Tipo 2 + 3

Tipo 4

Freqüência 1 0 1

% com Classif. de

Busuttil

100,0% ,0%

100,0% 0,907

0,01

Classif.

Busuttil

AHC da AMS

Tipo 5

Freqüência 77 2 79

% com Classif. de

Busuttil

97,5%

2,5%

100,0%

Total

* OR – Odds Ratio ( razão de chance)

5. DISCUSSÃO

Com os avanços na medicina, com maior suporte no per e pós-

operatórios, a cirurgia hepatobileo-pancreática tornou-se mais freqüente e

com bons resultados. O conhecimento anatômico da artéria hepática durante

a dissecção das estruturas é obrigatório para que se evitem lesões em vasos

nobres e para que se tenha êxito na cirurgia

35-38

No transplante hepático, o estudo detalhado da anatomia arterial

hepática torna-se mandatório, sobretudo no transplante ortotópico que

envolve a utilização de enxertos parciais como nas modalidades de fígado

reduzido, bipartido e intervivos.

Cabe nesta fase da discussão citar a importância do conhecimento

arterial hepático em todas as etapas do transplante hepático, isto é, a etapa

da captação de órgãos no doador, seguido do preparo do enxerto e, por

último, na cirurgia do receptor.

Na cirurgia de captação do enxerto hepático é fundamental ter total

domínio da anatomia vascular, sobretudo arterial

. Esse preceito ganha

maior significado quando há captação de pâncreas associado, visto que se

torna mandatório avaliar se existe ou não AHD originária da AMS (tipo 3 e

40,41

Na década de 80, alguns centros não realizavam a captação conjunta

de fígado e pâncreas, se houvesse esta variação presente

42,43

Alguns anos mais tarde, começaram a surgir trabalhos que não

descartavam a possibilidade de retirar o fígado e pâncreas, mesmo estando

presente tal anomalia. Em 1992, Shaffer descreveu sucesso na captação de

fígado e pâncreas na presença desta variação. Na verdade, faz-se

necessária a identificação imediata da anomalia na cirurgia de captação, com

reconstrução arterial na fase de preparo

41,44

A presença da AHE da AGE acarreta cuidado maior durante o

procedimento de captação, sendo imperiosa a liberação do pequeno omento

próximo da curvatura gástrica, para garantir a preservação deste vaso

anômalo.

Quando presente as variações dos tipos 3 e 4, será necessária a

reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto. Outra opção é realizar a

reconstrução arterial na cirurgia do receptor. Nesta última, portanto, serão

confeccionadas duas anastomoses arteriais na cirurgia do receptor.

A anastomose realizada no preparo do enxerto é preferível, pois a

respiração e os batimentos cardíacos estão ausentes, ao contrário quando

optada por reconstruir na cirurgia do receptor.

A figura 22 e 23 ilustram a realização da anastomose dita com habitual, isto

é, o TC do doador na AHC do receptor.

Figura 22. Reconstrução habitual.

VB – via biliar; VP – veia porta; AHC – artéria hepática comum; AGE – artéria gástrica

esquerda; TC – tronco celíaco; AE – artéria esplênica; AHP – artéria hepática própria;

VCI – veia cava inferior.

Figura 23. Reconstrução habitual.

AGD (artéria gastroduodenal); AE (artéria esplênica);

TC (tronco celíaco); AHC (artéria hepática comum); AGE

(artéria gástrica esquerda); AE ( artéria esplênica); AGD

(artéria Gastro-duodenal).

Na literatura existem várias formas de reconstrução arterial, geralmente

utilizadas quando presentes os tipos 3 e 4.

Tsaroucha descreveu sete formas

diferentes de reconstrução

A reconstrução pode ser feita com a AHD da AMS do doador na

artéria esplênica do doador na fase de preparo (figura 24) e, posteriormente,

anastomose do TC do doador na AHC do receptor.

Figura 24. Reconstrução da AHD na AE do doador.

VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum);

AGE (artéria gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica);

AHP (artéria hepática própria); VCI (veia cava inferior);

AHD (artéria hepática direita).

Outra opção é anastomosar o TC do doador na AMS do doador, com

posterior anastomose da AMS do doador na AHC do receptor, denominado

procedimento de Gordon

(figura 25). Uma terceira opção é anastomosar a

AHD do doador na AGD do doador e subseqüente anastomose do TC

doador na AHC do receptor. Uma quarta forma é realizar as duas

anastomoses na cirurgia do receptor: AHD da AMS do doador na AHD do

receptor seguida da junção arterial habitual (TC doador na AHC do receptor).

As outras formas de reconstrução são pouco ou quase nunca realizadas,

como a interposição da AMS (figura 26).

Figura 25. Procedimento de Gordon – Técnica em “8”.

VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum); AGE (artéria

gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AHP (artéria

hepática própria); VCI (veia cava inferior); AMS (artéria mesentérica superior).

Figura 26. Reconstrução com interposição da AMS.

VB (via biliar); AHC (artéria hepática comum); TC (tronco celíaco); AE (artéria

esplênica); AHP (artéria hepática própria); AHD (artéria hepática direita);

AMS (artéria mesentérica superior).

O transplante hepático com fígado originário de um doador em morte

encefálica evoluiu bastante nas últimas três décadas, mas a taxa de

mortalidade durante a internação se mantém em torno de 10%

Isto

significa que 90% dos pacientes obtêm alta após a realização do

procedimento. No centro de transplante de Dumont-UCLA, maior centro de

transplante de fígado em atividade, localizado nos EUA e coordenado por

Busuttil, uma análise de 3200 transplantes em 2662 pacientes em 18 anos foi

realizada

. Neste trabalho foram incluídos transplante de cadáver adulto e

pediátrico, como também transplante reduzido, intervivos e com fígado

bipartido.

A sobrevida do paciente no primeiro ano foi de 86% no grupo menor de

18 anos enquanto no grupo com mais de 55 anos foi de 77% (p < 0.001). A

taxa de retransplante ficou em torno de 10%. As sobrevidas do paciente e do

enxerto em 1, 5, 10 e 15 anos estão apresentadas na tabela 11.

Neste trabalho (dividido em duas eras: 1984-1991 e 1992-2001),

Busuttil chama a atenção, na sua análise, para o aumento da taxa de

trombose arterial. Na primeira era, foi de 1.25%, enquanto na segunda foi de

3.8%, com média de 3.1%. No estudo, ele atribuiu o aumento à realização de

procedimentos mais complexos como no transplante com fígado bipartido e

intervivos, com anastomoses entre vasos com calibres menores.

Tabela 11. Sobrevida do paciente e enxerto

Sobrevida 1 ano 5 anos 10 anos 15 anos

Paciente 81% 72% 68% 64%

Enxerto 73% 64% 59% 55%

Na nossa casuística, a taxa de complicação arterial foi de 2,5% (2/80).

A TAH ocorreu em um caso com anatomia habitual (1/54), com incidência de

1,85%; num segundo caso, com anatomia do tipo 3 (1/9), com incidência de

11,1%. Apesar da aparente discrepância, não foi estatisticamente

significativo, com p-valor de 0,201, provavelmente devido à casuística

reduzida e à taxa de trombose arterial abaixo da casuística internacional

47,48

A presença da AHD oriunda da AMS, a qual é encontrada nos tipos 3

e 4 da classificação de Busuttil, são descritas em vários periódicos, onde é

enfatizada a importância do conhecimento detalhado da anatomia da artéria

hepática na cirurgia de captação e o método escolhido de reconstrução

arterial, onde ambos são fatores decisivos nos índices de complicações

arteriais (tabela 12)

5,45, 49-51

Tabela 12. Séries com índices de variações da artéria hepática.

TIPOS I II III IV V

67,5% 10% 11,2% 10% 1,2%

75,7% 9,7% 10,6% 2,3% 1,5%

92,1% 0,27% 7,3% 0,27% 0%

63% 16% 16% 5,0% 0%

65,7% 11,5% 14,9% 7,4% 0,43%

69% 14,3% 8,3% 1,7% 2,3%

55% 18% 18% 4,0% 2,5%

59% 17% 18% 2,0% 3,0%

Séries

HGB

n=80

Busuttil

n=1000

Tsaroucha

n=369

Settmacher

n=148

Gruttadauria

n=701

Soin

n=527

Michels

n=200

Kemeny

n=100

Outros

0,%

0,2%

0,06%

0,07%

4,4%

0,5%

1,0%

Na literatura, a incidência de TAH para transplantes de fígado inteiro

de cadáver gira em torno de 3%, enquanto no grupo pediátrico essa taxa

sobe para 10%, como no centro americano de Miami

. Na tabela 13 estão

apresentadas as incidências de TAH em centros transplantadores.

Tabela 13. Incidência de Trombose arterial hepática -TAH

HGB Busuttil

Neuhaus

Pittsburgh

Azoulay

n=80 n=3200 n=837 n=4000 n=1500

2,5% 3,1% 2,7% 3.8% 4,5%

TAH

A anomalia arterial hepática do tipo 3 ou 4 no doador quase sempre

torna necessária a reconstrução arterial, abrangendo duas anastomoses.

Sua presença pode estar ou não associada aos maiores índices de

complicações arteriais no transplante hepático.

Calne relatou estudo com 527 transplantes hepáticos, onde não se

observou diferença estatística da incidência de TAH nos casos com

suprimento arterial normal ou anômalo, com 3,6% (13/366) e 5,6% (9/161)

respectivamente

Por outro lado, quando comparado um grupo com somente uma

anastomose (15/455) e outro com duas anastomoses (7/72), houve aumento

da incidência de complicações arteriais (3,3% versus 10%, com p-valor <

0,02).

Quando comparada a reconstrução habitual (TC do doador na AHC do

receptor) com o implante da artéria do doador na aorta do receptor, existe

também aumento de TAH com p-valor < 0,04 (15/498 versus 2/11). Em

relação à reconstrução habitual e com uso de enxerto vascular, também

houve esse aumento de TAH, com p - valor < 0,0003% (15/498 versus

5/18)

Para o grupo chefiado por Neuhaus, fatores para o aumento da TAH

são: peso do receptor abaixo de 10 kg; tempo de isquemia fria prolongado;

fluxo insuficiente causado por estenose do tronco celíaco; diâmetro da artéria

menor que 3 mm e presença de anomalia arterial

A TAH é um evento catastrófico, podendo se apresentar de forma

precoce (considerada até 30 dias pós-transplante) ou mais tardiamente,

quase sempre com manifestações oriundas do processo isquêmico da via

biliar

. No grupo do Neuhaus, de 837 transplantes, 23 (2,74%) apresentaram

TAH, sendo 6 casos (23%) de forma precoce. Dos 23 casos, 13 (57%) foram

retransplantados, sendo que 5 destes faleceram

Quando precoce, o paciente evolui com disfunção grave do enxerto e

o único tratamento é a revascularização precoce ou retransplante em caráter

urgente.

No presente estudo, não houve correlação entre a presença de AHD

da AMS e trombose arterial no transplante hepático, como já demonstrado.

Este achado é corroborado pelo grupo de Moreno Gonzalez, onde a

incidência de trombose arterial foi semelhante a nossa encontrada, 2,4%

(17/687)

. Neste trabalho, no grupo pediátrico, a taxa de TAH foi de 5,2%

contra 2% nos adultos. Dos 17 casos de TAH, dois ocorreram após

reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto (11,7%). A reconstrução

arterial não se mostrou como fator de risco independente para a presença de

TAH.

A mesma observação foi feita por Haberal, onde o número de

anastomoses arteriais não acrescentou risco adicional para TAH

Na casuística de Sansalone, ele descreve que, em 200 transplantes,

14 pacientes apresentaram anomalia arterial do tipo 3, sendo que 11

necessitaram de reconstrução na fase de preparo do enxerto: 9 casos com

anastomose da AHD com a artéria esplênica e 2 casos entre AHD e AGE

Sansalone sugere que este procedimento possa adicionar risco de

TAH, embora na casuística dele não tenha havido TAH nos casos onde foi

necessária a reconstrução arterial

Complicações vasculares nos receptores estão relacionadas a fatores

clínicos do receptor anteriores ao transplante, características clínicas e

anatômicas do doador, até fatores relacionados à cirurgia no receptor

(implante do órgão).

Mais especificamente, em relação à trombose arterial, Mazzaferro e

Starzl descreveram que a TAH depende, principalmente, não só de fatores

técnico-cirúrgicos, mas também de outros fatores. Após análise multivariada,

o uso de terapia anticoagulante foi a única que independentemente

influenciou a taxa de trombose arterial (p-valor < 0.01)

No mesmo trabalho, não houve correlação, estatisticamente

significativa, entre TAH e a presença de anomalia arterial hepática que

necessitasse de reconstrução na fase de preparo do enxerto (nos Tipos 3 e

Na última década, surgiram novas técnicas de transplantes como

intervivos e com fígado bipartido, ambas, com o interesse de aumentar o

número de transplantes.

Podemos encontrar citações atuais que enfatizam a importância e

aplicabilidade do conhecimento da artéria hepática nos transplantes que

realizam a bipartição do enxerto, como o transplante intervivos

60-64

. e o

transplante com fígado bipartido

65-67

. O intuito é o de aumentar o número de

receptores transplantados, já que existe uma escassez de doadores

cadavéricos.

Nessas duas técnicas, os índices de complicações arteriais podem

aumentar de 2 a 3 vezes em comparação aos índices no transplante de

fígado com órgão inteiro no adulto a partir do enxerto de cadáver

58,68,69

Portanto, o conhecimento detalhado da anatomia da artéria hepática ganhou

força e importância especiais nestas modalidades de transplantes.

Na verdade, é um conceito antigo resgatado e novamente

supervalorizado devido à relevância do assunto em questão, pois uma

trombose da artéria possui alto índice de letalidade.

Amadeos Marcos, em editorial publicado em 2004, propôs uma

classificação em relação à variação específica da AHD com 3 tipos, tendo

como critério básico o número de anastomoses

O mesmo autor, numa casuística com 40 transplantes intervivos com

fígado direito para adulto, não apresentou complicação arterial. Neste

trabalho, havia 3 casos de variação do tipo 3 (7,5%) e outros 3 casos (7.5%)

com duas artérias direitas, sendo necessária a realização de duas

anastomoses

. Segundo ele, a presença de uma AHD da AMS facilitaria a

cirurgia do doador, assim como também a reconstrução no receptor, visto

que o comprimento (figura 27) e o calibre da artéria seriam maiores.

Nos transplantes intervivos com lobo esquerdo, encontramos na

literatura observação semelhante, pois a presença de AHE da AGE (tipo 2)

foi um fator facilitador com menores índices de trombose arterial

Makuuchi, em 101 transplantes de lobo esquerdo, relatou que, quando

presente a variação do tipo 2 (31 casos), o diâmetro e comprimento do

segmento arterial foram maiores em comparação quando presente anatomia

habitual, ou seja, a AHE sendo oriunda da AHC (p-valor < 0.03 para o calibre

e p-valor de 0.0001 para a extensão do segmento arterial)

. Isto porque o

cirurgião responsável pela cirurgia do doador disseca a AHE com sua

liberação até a origem da AGE, conseguindo assim um diâmetro maior do

segmento arterial para anastomose no receptor.

O mesmo raciocínio pode ser utilizado na técnica de transplante

hepático com fígado bipartido. Nesta técnica, faz-se necessário decidir pela

divisão das estruturas do pedículo hepático entre cada receptor. Esta

decisão não é ao acaso, e precisa ser tomada de acordo com a anatomia do

pedículo hepático, sobretudo a arterial

Figura 28. Arteriografia com artéria hepática direita (AHD) da artéria

mesentérica superior (AMS).

Na presença da variação do tipo 2 (AHE da AGE) no doador cadáver,

torna-se preferível dividir o segmento arterial, deixando o tronco celíaco com

o lobo esquerdo. Assim, a AHE da AGE e a AHE da AHC permanecem

irrigando o lobo esquerdo e somente uma anastomose será feita no receptor,

com calibre bem maior. Dessa forma, reduz-se a incidência de TAH no grupo

pediátrico, que naturalmente possui uma taxa de TAH mais elevada quando

comparada com a dos adultos (figura 28).

Figura 28. Variação tipo 2 – Split liver (fígado bipartido)

Quando presente a variação do tipo 3 (AHD da AMS), a divisão do

pedículo arterial para ambos os receptores é facilitada, pois cada receptor

receberá uma artéria mais calibrosa para anastomose: a criança receberá o

lobo esquerdo com o tronco celíaco, contendo a AHE e o adulto receberá o

fígado direito com a AMS contendo a artéria hepática direita, ambos com

diâmetros maiores, o que facilita a confecção das anastomoses (figura 29).

Figura 29. Variação tipo 3 – split liver ( fígado bipartido).

AMS–artéria mesentérica superior

6. CONCLUSÕES

¾ Variação da anatomia arterial hepática dos doadores cadavéricos foi

encontrada em 32,5% dos casos, sendo do tipo 2 em 10%; tipo 3 em

11,2%; tipo 4 em 10% e o tipo 5 em 1,2%.

¾ A variação da anatomia arterial hepática encontrada no trabalho

corresponde aos dados disponíveis na literatura mundial.

¾ Não houve correlação estatisticamente significativa no trabalho entre a

variação da artéria hepática com trombose arterial pós-transplante.

¾ Do ponto de vista anatômico, a presença de determinada variação se

torna um fator facilitador nas modalidades avançadas de transplante

hepático: intervivos e com fígado bipartido.

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PLANILHA

CASOS DATA Tx ID SEXO CAUSA GRUPO PESO Kg ESTATURA

1 4/4/2002 Tx 04 27,00 M AVC O- 60 170,00

2 1/6/2002 Tx 05 50,00 F AVC O+ 80 165,00

3 15/6/2002 Tx 06 69,00 F AVC A+ 70 165,00

4 4/7/2002 Tx 07 6,00 M TCE O+ 18 120,00

5 17/7/2002 Tx 08 19,00 M TCE B+ 70 170,00

6 20/7/2002 Tx 09 23,00 M TCE AB 70 170,00

7 18/8/2002 Tx 10 36,00 M AVC A+ 80 180,00

8 31/8/2002 Tx 11 58,00 F AVC O+ 55 155,00

9 7/11/2002 Tx 12 22,00 M TCE O+ 80 180,00

10 17/11/2002 Tx 13 55,00 M TCE B+ 65 175,00

11 4/12/2002 Tx 14 24,00 M TCE O+ 70 173,00

12 11/12/2002 Tx 15 15,00 M TCE B- 75 180,00

13 28/12/2002 Tx 16 46,00 M AVC A+ 50 170,00

14 2/1/2003 Tx 17 71,00 M AVC A+ 75 170,00

15 10/1/2003 Tx 18 74,00 F AVC O+ 65 165,00

16 21/1/2003 Tx 19 52,00 M AVC O+ 75 165,00

17 27/1/2003 Tx 20 53,00 F AVC A+ 67 165,00

18 25/2/2003 Tx 21 17,00 F Hipóxia A 60 165,00

19 6/3/2003 Tx 22 27,00 M TCE O+ 90 180,00

20 11/3/2003 Tx 23 66,00 F AVC O+ 80 165,00

21 9/5/2003 Tx 24 52,00 M AVC AB 85 180,00

22 19/5/2003 Tx 25 23,00 F TCE/PAF O+ 70 170,00

23 25/5/2003 Tx 26 23,00 M TCE/PAF O+ 80 175,00

24 1/6/2003 Tx 27 53,00 M AVC O+ 70 170,00

25 6/6/2003 Tx 28 27,00 F AVC B+ 90 175,00

26 9/6/2003 Tx 29 17,00 M TCE O+ 70 170,00

27 12/6/2003 Tx 30 23,00 F TCE O+ 55 160,00

28 1/7/2003 Tx 31 1,20 F TCE O+ 9 0,00

29 23/7/2003 Tx 32 44,00 F AVC O+ 85 170,00

30 26/7/2003 Tx 33 41,00 M AVC O+ 80 175,00

31 25/8/2003 Tx 34 6,00 M TCE A+ 18 100,00

32 7/9/2003 Tx 35 39,00 F AVC B+ 62 167,00

33 12/9/2003 Tx 36 31,00 F AVC B+ 65 165,00

34 29/10/2003 Tx 37 51,00 M AVC A+ 90 175,00

35 20/11/2003 Tx 38 51,00 M AVC O+ 75 170,00

36 29/11/2003 Tx 39 1,70 F AVC O+ 10 82,00

37 12/12/2003 Tx 40 29,00 M TCE O+ 75 170,00

38 19/12/2003 Tx 41 46,00 F AVC A+ 56 160,00

39 21/12/2003 Tx 42 30,00 M TCE A+ 80 178,00

40 31/12/2003 Tx 43 27,00 M Craniof. O+ 90 185,00

CASOS DATA Tx ID SEXO CAUSA GRUPO PESO Kg Estatura

41 14/1/04 Tx 44 29,00 F TCE A+ 58 163,00

42 17/1/04 Tx 45 45,00 M AVC O+ 80 180,00

43 20/1/04 Tx 46 26,00 M TCE B 70 175,00

44 24/1/04 Tx 47 38,00 M AVC O+ 80 180,00

45 24/2/04 Tx 48 46,00 F AVC A+ 70 165,00

46 10/3/04 Tx 49 44,00 M TCE A 0 0,00

47 13/3/04 Tx 50 38,00 M TCE A- 70 170,00

48 17/3/04 Tx 51 62,00 F AVC B- 60 160,00

49 29/3/04 Tx 52 74,00 F AVC O+ 65 156,00

50 7/4/04 Tx 53 66,00 M AVC O+ 60 170,00

51 18/4/04 Tx 54 58,00 F AVC B 80 170,00

52 24/4/04 Tx 55 58,00 F AVC A+ 65 160,00

53 9/5/04 Tx 56 49,00 M AVC O+ 70 160,00

54 14/5/04 Tx 57 18,00 M AVC B+ 65 175,00

55 27/5/04 Tx 58 54,00 F AVC A+ 90 165,00

56 9/6/04 Tx 59 11,00 M TCE O+ 35 120,00

57 17/6/04 Tx 60 67,00 F AVC O+ 55 160,00

58 20/6/04 Tx 61 16,00 M TCE O+ 75 170,00

59 30/6/04 Tx 62 48,00 M AVC O+ 80 180,00

60 25/7/04 Tx 63 42,00 F AVC O+ 75 165,00

61 5/8/04 Tx 64 73,00 M AVC A+ 80 165,00

62 12/8/04 Tx 65 58,00 F AVC O+ 60 160,00

63 3/9/04 Tx 66 36,00 M AVC O+ 80 175,00

64 17/9/04 Tx 67 52,00 F AVC A+ 65 165,00

65 12/10/04 Tx 68 58,00 M AVC B+ 70 168,00

66 15/10/04 Tx 69 0,50 M Hipóxia B 7 65,00

67 14/11/04 Tx 70 46,00 M TCE A 63 170,00

68 17/11/04 Tx 71 5,00 F Hipóxia AB 18 95,00

69 23/11/04 Tx 72 36,00 F TCE O+ 80 160,00

70 22/12/04 Tx 73 5,00 F TCE O 18 110,00

71 24/12/04 Tx 74 28,00 M TCE B 75 170,00

72 28/12/04 Tx 75 5,00 M TCE A 0 0,00

73 30/12/04 Tx 76 59,00 M AVC A 60 155,00

74 14/1/05 Tx 77 7,00 F TCE B 25 120,00

75 20/1/05 Tx 78 34,00 F AVC B 65 170,00

76 26/1/05 Tx 79 22,00 M TCE A 70 170,00

77 6/2/05 Tx 80 6,00 M TCE O 20 124,00

78 16/2/05 Tx 81 48,00 M TCE O 80 175,00

79 28/2/05 Tx 82 14,00 M TCE O 46 150,00

80 17/3/05 Tx 83 20,00 M TCE A 90 184,00

TOTAL 36,50 33F 43 AVC 39O 65 kg 166cm

47M 33 TCE 23A

3 Hipóxia 15B

1 tumor 3AB

Resolução CFM nº 1.480/97

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei

nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de

19 de julho de 1958 e,

CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que

dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de

transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho

Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica;

CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas

equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade

científica mundial;

CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo

prolongamento do uso de recursos extraordinários para o suporte de funções

vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica;

CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção

do emprego desses recursos;

CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de

modo indiscutível, a ocorrência de morte;

CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade

desses critérios em crianças menores de 7 dias e prematuros,

RESOLVE:

Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de

exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios

para determinadas faixas etárias.

Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da

caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de

declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução.

Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao

presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de

Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.

Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo

irreversível e de causa reconhecida.

Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de

morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-

espinal e apnéia.

Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias

para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária,

conforme abaixo especificado:

a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas

b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas

c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas

d) acima de 2 anos - 6 horas

Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação

da morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:

a. ausência de atividade elétrica cerebral ou,

b. ausência de atividade metabólica cerebral ou,

c. ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária,

conforme abaixo especificado:

a. acima de 2 anos – um dos exames citados no Art. 6º,

alíneas "a", "b" e "c";

b. de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no

Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se por

eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de

12 horas entre um e outro;

c. de 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalogramas

com intervalo de 24 horas entre um e outro;

d. de 7 dias a 2 meses incompletos: 2

eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.

Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente

preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico

da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente.

Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-

Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos

responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação

e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o

mesmo se encontrava internado.

Art. 10º. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e

revoga a Resolução CFM nº 1.346/91.

Brasília, 08 de agosto de 1997.

ANTÔNIO HENRIQUE PEDROSA NETO

Secretário-Geral

Dr. Alexandre Cerqueira ,

Per your email below, I'm not sure if anyone got back to you yet, but we

did speak with Dr. Shapiro regarding this and he is fine with you using

this information/images indicated in the email below.

Thank you.

Nickie K. Cappella

Thomas E. Starzl Transplantation Institute

Phone: 412/647-5143, Pager: 412/958-6234

Fax: 412/647-6007

Original Message

From: Alexandre Cerqueira da Silva

mailto:[email protected]

Sent: Thursday, July 14, 2005 8:45 AM

To: UPMC Web

Cc: WebMaster

Subject: monography permission copyright

For HealthGate Data Corp.

Dear colleague,

I´m a doctor and I am writing my monography about liver anatomy in liver

transplantation.

The figures that are exposed at your site are good for this purpose.

The figures are:

7.11 ; 7.12 e 7.39

site:STIOrthotopiclivertransplantation/UPMC

3.12; 3.13; 3.14; 3.31 e 3.60

site: STI Multiple organ recovery/UPMC

My purpose is not publicity, publication or others that is described at

the server Copyright notice. The figures received through the service will

be used for my personal, non-commercial use only.

So, if I need a permission to use them, please send me an answer.

Thank your for attention.

Dr. Alexandre Cerqueira.

Tese elaborada de acordo com as normas para defesa de dissertação do

Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas-UFF, tendo como base a

publicação editada pela EDUFF/UFF (Abreu, Estela dos Santos; Teixeira, José

Carlos): APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS MONOGRÁFICOS DE

CONCLUSÃO DE CURSO, 7º Edição, 2004; de acordo com a Associação

Brasileira de Normas Técnicas ( NBR 6024,06027 e 6028) e aprovada pelo

Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro.

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