( PDF ) A construção das práticas de integralidade no cotidiano de uma equipe de saúde da família

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TERESA CRISTINA SANTOS SILVA

A CONSTRUÇÃO DAS PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE NO

COTIDIANO DE UMA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Belo Horizonte

Escola de Enfermagem da UFMG

2006

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TERESA CRISTINA SANTOS SILVA

A CONSTRUÇÃO DAS PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE NO

COTIDIANO DE UMA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Dissertação apresentada ao Curso de

Mestrado em Enfermagem da Escola de

Enfermagem da Universidade Federal de

Minas Gerais, como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre em

Enfermagem.

Orientadora: Profª Drª Cláudia Maria de

Mattos Penna

Belo Horizonte

Escola de Enfermagem da UFMG

2006

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FICHA CATALOGRÁFICA

Silva, Teresa Cristina Santos

S586c A construção das práticas de integralidade no cotidiano de uma

equipe de saúde da família/Teresa Cristina Santos Silva. Belo

Horizonte, 2006

149f.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas

Gerais. Escola de Enfermagem

Área de concentração: Enfermagem

Orientadora: Cláudia Maria de Mattos Penna

1.Programa Saúde da Família 2.Prática profissional/tendências

3.Equipe de assistência ao paciente/tendências 4.Prestação de

cuidados de saúde/tendências 5.Reforma do setor saúde 6.SUS(BR)

7.Pesquisa qualitativa 8.Sociologia I.Título

NLM: WA 308

CDU: 614.2 : 362.17

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

CURSO DE MESTRADO

Dissertação intitulada A CONSTRUÇÃO DAS PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE NO

COTIDIANO DE UMA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA, de autoria de TERESA

CRISTINA SANTOS SILVA, analisada pela banca examinadora constituída pelas

seguintes professoras:

_____________________________________________________

Drª Cláudia Maria de Mattos Penna (Orientadora)

_____________________________________________________

Drª Roseni Rosângela de Sena (Titular)

_____________________________________________________

Drª Maria José Menezes Brito (Titular)

_____________________________________________________

Drª Marilda Alves (Suplente)

_____________________________________________________

Drª Matilde M. Miranda Cadete (Suplente)

Belo Horizonte,

À minha mãe, Therezinha, amiga de todas as horas.

Ao meu pai, Célio (in memoriam), que foi um grande exemplo

em toda minha vida. Saudades.

Ao meu companheiro Wagner e aos meus filhos Raíssa e

Hugo, pelo carinho, pela compreensão pelos momentos que

deixamos de partilhar em razão desse trabalho.

AGRADECIMENTOS

A Deus, obrigado por sua presença em minha vida!

À orientadora e amiga, Cláudia Penna, que com muita tranqüilidade me ouviu,

orientou, incentivou e respeitou meu ritmo. Obrigado pela sua presença constante e

por me fazer ver o mundo com um novo olhar.

Às Professoras Marília Alves e Maria José Brito, pela amizade e contribuições no

desenvolvimento deste estudo.

Aos colegas do Mestrado, em especial à Kênia, à Luciene, à Shirley, ao Clayton, à

Isabela, ao Rodrigo, à Wilma, à Fernanda e à Danielle Sandra, pelo incentivo, pela

amizade, pela convivência gratificante, pelas discussões e pela cooperação mútuas

na realização dos trabalhos.

Ao gerente e aos funcionários da UBS deste estudo, principalmente aqueles que se

dispuseram a participar como sujeitos, na certeza de que muito contribuíram com a

vivência profissional.

Ao gerente e colegas do Centro de Saúde Heliópolis, no qual atuo, pela

compreensão em relação ao meu envolvimento com este trabalho e pelo apoio para

a sua realização.

À amiga Ana Cristina Sabino, pela força e pela coragem, nas quais me espelho para

prosseguir nesta caminhada.

A toda a minha família, especialmente minha sogra, D. Jandira, pela torcida e pelo

apoio constante.

A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.

RESUMO

Trata-se de um estudo de caso qualitativo, fundamentado na sociologia

compreensiva de Michel Maffesoli, que teve como objetivo compreender as práticas

de integralidade no cotidiano de uma equipe de saúde da Família (ESF) de Belo

Horizonte, na perspectiva dos trabalhadores da saúde. A coleta de dados foi

realizada no período de março a junho de 2005, por meio de entrevistas individuais

com roteiro semi-estruturado e de observação direta do trabalho cotidiano da ESF de

uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do Distrito Sanitário Norte. Para os dados de

fonte secundária foram utilizados documentos obtidos na instituição. Foram

entrevistados nove trabalhadores de uma ESF e quatro informantes-chave, sendo

um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e a gerente da unidade. Os

dados foram analisados utilizando-se a técnica da análise de conteúdo temática

proposta por Bardin (1995) e Minayo (1998). Da análise dos dados emergiram duas

categorias empíricas: uma historia construída na pratica cotidiana – mudanças

vividas; e as práticas de integralidade como construção cotidiana, esta dividida em

três subcategorias: as práticas de integralidade vivenciadas, dificuldades

encontradas e espaços de interação. A análise fundamentada na sociologia

compreensiva permitiu com um “olhar de dentro”, mostrar como vem se constituindo

o processo de construção do SUS em Belo Horizonte. A compreensão dos dados

desvelou que, no cotidiano, os trabalhadores da ESF vêm desenvolvendo práticas

permeadas de integralidade, mesmo sem utilizar esse termo, pois eles agem de

acordo com suas noções, e não como a formalidade da organização e o discurso

teórico do BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL determinam. As ações da ESF revelam

uma postura acolhedora, com criação de vínculo e uma responsabilização com o

usuário. Inclusive a tentativa da resolução dos problemas em nível local, mesmo

diante de algumas dificuldades tais como: falta de sistema de referência e contra-

referência, de condições de trabalho tanto materiais quanto físicas e deficiência de

profissionais. Essas práticas se dão a partir de um trabalho coletivo que se configura

no respeito as diferenças, pois o trabalhador de saúde reconhece que, na alteridade,

na diferença do outro, tanto da equipe quanto o usuário, que se consegue construir

um projeto comum, com diferentes olhares e não um único. Por meio dos relatos,

evidenciou-se que os sujeitos vivenciam momentos de articulação de suas ações e

interações, revelando uma tendência em superar a fragmentação. Assim como

buscam momentos para estar junto com o outro compartilhando um sentimento

comum, que se caracteriza como “socialidade”. Em outros utilizam mecanismos de

resistência, que mostram um querer viver, ou seja, dos “respiradouros” para oxigenar

sua prática cotidiana evitando uma hipoxia, decorrente da sobrecarga de trabalho e

da cobrança constante em ter de produzir resultados. Então, cabe à gestão

relativizar a racionalidade do projeto com as várias nuanças repletas de

subjetividade que acontecem no dia-a-dia do trabalho das ESFs, bem como propor

espaços de reflexão conjunta com os trabalhadores da saúde para, assim,

reconhecer que os discursos desses atores sociais e suas práticas são essenciais

para a construção da integralidade do cuidado e da atenção.

ABSTRACT

This is a qualitative case study, based on the comprehensive sociology of Michel

Maffesoli, with the objective of understanding practices of integrality in the daily

routine of a Family Health Team from Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil,

from the point of view of the health workers. Data collection was carried out from

March to June 2005, with individual interviews using a semi-structured outline and

direct observation of daily work in the Family Health Team of a Basic Health Unit in

the North Sanitary District. Secondary sources were documents from the institution.

Nine health workers from the team and four key-informers were interviewed. This

included a doctor, a nurse, a nursing auxiliary and the health unit manager. The data

was analyzed using the content analysis technique proposed by Bardin (1995) and

Minayo (1998). An analysis of the data showed two empirical categories: a history

built on daily practice – changes experienced; and practices of integrality, as a daily

construct, divided into three sub-categories: experienced practices of integrality,

difficulties faced and interaction spaces. The analysis, based on comprehensive

sociology, made it possible, with a “look from the inside”, to show how the process of

building the national health system has happened in Belo Horizonte. The

understanding of the data showed that in their daily routine, the family health team

workers develop practices filled with integrality, even though they do not use this

term, because they act according to their own understanding and not according to

the formal construct of the organization or the theoretical discourse determined by

BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL. The work of the family health team has shown a

receptive posture, creating a relationship and taking responsibility for patients. They

attempt to solve problems at the local level, often with great difficulty, such as: a lack

of a system of referral and counter-referral, a lack of materials or premises and a lack

of training. Those practices are carried out in collective work which respects

differences, because health workers recognize that in alterity, in the difference of the

other, both of the team and the patients, it is possible to build a common project, with

different gazes, and not a single one. Through the accounts, it became clear that the

subjects lived moments of expressing their actions and interactions, revealing a

tendency to overcome fragmentation, as when they seek moments to be with others

sharing a common feeling described as “sociability”. In others, mechanisms of

resistance are used to show a will to live, that is, “breathers” to ventilate their daily

practice, avoiding hypoxia of the overload of work and the constant demands to

produce results. It is, therefore, the task of management to make relative the

rationality of the project with the several nuances full of subjectivity which occur in the

day-to-day work of the Family Health Teams, as well as to make available

opportunities for joint reflection with the health workers in order to recognize the

discourse of these social actors and their practice, which are so essential to build the

integrality of health care and attention.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 –

FIGURA 2 –

FIGURA 3 –

FIGURA 4 –

Linha de produção do cuidado...........................................................

Articulação dos conceitos ..................................................................

Distrito Sanitário Norte segundo área de abrangência e risco...........

Área de abrangência da UBS por equipes de Saúde da Família e

risco...................................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de Saúde

ACD – Auxiliar de Consultório Dentário

CEP-SMSA/PBH –

Comitê de Ética em Pesquisa – Secretaria Municipal de Saúde /

Prefeitura de Belo Horizonte

CERSAM – Centro de Referência de Saúde Mental

CME – Central de Materiais Esterilizados

COEP-UFMG –

Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Federal de Minas

Gerais

DN – Declaração de Nascimento

ESB – Equipe de Saúde Bucal

ESF – Equipe de Saúde da Família

GEREPI – Gerência de Epidemiologia

NOB – Norma Operacional Básica

OMS – Organização Mundial de Saúde

PAB – Piso Assistencial Básico

PACS – Programa de Agente Comunitário de Saúde

PPI – Programação Pactuada Integral

PSF – Programa de Saúde da Família

SMSA – Secretaria Municipal de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

UBS – Unidade Básica de Saúde

UPA – Unidade de Pronto Atendimento

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................

1.1 Construção do SUS em Belo Horizonte ...............................................................

1.2 O PSF como estratégia de mudança....................................................................

1.3 Noções de integralidade.......................................................................................

2 TRAJETÓRIA TEÓRICO-METODOLÓGICA .........................................................

2.1 Cenário da pesquisa ............................................................................................

2.2 Sujeitos da pesquisa ............................................................................................

2.3 Instrumentos e procedimentos para coleta de dados ..........................................

2.4 Análise dos dados ...............................................................................................

3 COMPREENSÃO DOS DADOS............................................................................

3.1 Uma história construída na prática cotidiana: mudanças vividas.......................

3.2 As práticas de integralidade como construção cotidiana....................................

3.2.1 As práticas de integralidade vivenciadas.........................................................

3.2.2 Dificuldades encontradas.................................................................................

3.2.3 Espaços de interação.......................................................................................

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................

REFERÊNCIAS..........................................................................................................

ANEXOS...................................................................................................................

ANEXO 1 – Termo de consentimento livre e esclarecimento.....................................

ANEXO 2 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa SMSA/PBH...........................

ANEXO 3 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa UFMG...................................

ANEXO 4 – Roteiro de entrevista.............................................................................

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1 INTRODUÇÃO

A escolha do tema A Construção das Práticas de Integralidade no

Cotidiano de uma equipe de saúde da Família surge de minhas inquietações,

observações e experiências da vida profissional, nesses quase vinte anos, como

enfermeira. Durante esse período, pude vivenciar mudanças importantes, tanto na

área hospitalar quanto na atenção básica, a partir de 1988, com a criação do

Sistema Único de Saúde (SUS). Essas mudanças foram influenciadas pelo

Movimento da Reforma Sanitária, que tinha como propostas incorporadas pelas

políticas de saúde o trabalho em equipe e a integralidade das ações, pois entende

que “essas formas de trabalho que representam melhor qualidade dos serviços

prestados no setor” (PEDUZZI, 1998, p. 2).

A década de 1990 foi marcada pelo estabelecimento de novas formas de

financiamento das ações e serviços de saúde, pelo avanço no processo de

municipalização, no qual se destacou o município de Belo Horizonte, e pela criação

do Programa de Saúde da Família (PSF), uma estratégia de mudança do modelo de

atenção à saúde. Esta considerada, na verdade, pelo Ministério da Saúde “o

instrumento de uma política de universalização da cobertura da atenção básica,

portanto, um espaço de reorganização do processo de trabalho em saúde nesse

nível” (BRASIL, 2004b, p. 13).

A implementação do SUS, então, desencadeou mudanças concretas nos

serviços de saúde de Belo Horizonte, principalmente com a implantação do

acolhimento e do Programa de Saúde da Família/BHVIDA: SAÚDE INTEGRAL nas

Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Encontro-me, portanto, inserida nesse contexto de mudanças desde

minha graduação em Enfermagem, que coincide com o Movimento de Reforma

Sanitária. Nesse período, posso afirmar que venho participando do processo de

construção do SUS em Belo Horizonte, além de constatar meu crescimento

profissional, principalmente a partir de 1995, quando ingressei como enfermeira na

atenção básica de saúde do município, em decorrência da implantação do Projeto

Vida e da estratégia do acolhimento. Essas estratégias possibilitaram discussões e

mudanças reais no processo de trabalho em saúde, principalmente no que tange à

enfermagem, por ter assumido sobremaneira a implantação dessas mudanças.

Contribui nesse processo atuando como membro de uma ESF e como

representante dos enfermeiros na Mesa Municipal de Negociação do SUS de Belo

Horizonte, constituída de grupos de discussão sobre as estratégias de

implementação do modelo de saúde proposto. Tais discussões se deram em níveis

local, distrital e central, desde a implantação do PACS, quando atuei como

coordenadora dos agentes comunitários de saúde de uma UBS da regional norte, no

período de transição para PSF (BHVIDA SAÚDE INTEGRAL). Em decorrência dessa

atuação, tive uma visão tanto da macroestrutura como da microestrutura do projeto,

contribuindo, portanto, juntamente com outros trabalhadores da saúde, para a

estruturação do BHVIDA: SAÚDE INTEGRAL.

Nesse sentido, vivenciei o movimento de mudança iniciado com o

acolhimento, que permitiu um atendimento humanizado e a ampliação do acesso

aos serviços de saúde, assim como participei das mudanças até hoje, principalmente

após a implantação do PACS e posteriormente do PSF.

A proposta do Programa de Saúde da Família (PSF) desenhou-se, desde

o início, segundo Mattos (2002), em torno da integralidade, com o sentido de

articular as ações de promoção, de prevenção e assistenciais, e teve como

pressuposto desse princípio, o trabalho em equipe para alcançar os objetivos do

programa, como ressalta Pedrosa e Teles (2001). Tendo em vista esse fato,

enfrentei dificuldades para atuar na perspectiva dessa proposta, tais como: as

atividades eram autônomas e desarticuladas entre as diversas categorias; às vezes,

as relações interpessoais eram tensas gerando conflitos; as ações de saúde eram

predominantemente individuais e curativas voltadas para atender à demanda

espontânea, priorizando a consulta médica; havia falta de espaço de articulação dos

saberes e práticas entre os trabalhadores, necessário para o cuidado integral à

saúde.

Outra questão que se vivencia no cotidiano da UBS é a falta de

entendimento e envolvimento de alguns trabalhadores da saúde em relação ao

acolhimento. Para eles, essa estratégia deveria ser realizada por apenas

determinada categoria, enquanto a outra caberia a medicalização dos problemas

que eles apresentassem. Com isso há efetiva dificuldade em estabelecer um

“vínculo de acolhida” e de responsabilização da equipe pelo cuidado integral da

saúde coletiva e individual, conforme ressalta Campos (1994).

Comparada ao projeto, talvez não se possa afirmar, ainda, que a prática

cotidiana das Equipes de Saúde da Família esteja voltada para a integralidade das

ações, ou seja, de ver o indivíduo como um todo na sua singularidade, além da

própria integralidade do sistema de saúde. Vive-se num momento de transição, no

qual os trabalhadores da saúde, dada a sua formação e prática predominantemente

centradas no modelo tradicional biomédico, ainda parecem enxergar o indivíduo

adoecido, isolado, fragmentado, sem inserção em contexto social e familiar. Dessa

forma, torna-se difícil reconhecer as necessidades de saúde das pessoas nas suas

dimensões individual, singular e, também, coletiva. Acresce-se a isso a falta de

articulação das ações assistenciais com as de promoção à saúde, sem uma

integração visível entre os diversos serviços de saúde, ou seja, não há um sistema

de referência e contra referência efetivo que facilite o “caminhar” do usuário na rede.

Aliam-se a isso também as dificuldades estruturais do projeto BH VIDA:

SAÚDE INTEGRAL enfrentadas pela equipe no seu cotidiano, tais como: um formato

rígido na composição da ESF; a falta de recursos materiais, físicos e humanos;

relações, por vezes, tensas entre trabalhador-trabalhador, trabalhador-usuário e

gestores.

Conscientes de que esses fatores dificultam o trabalho da ESF e

interferem na construção coletiva da melhor qualidade na atenção à saúde, alguns

profissionais buscaram estratégias perante a gestão central da Secretaria de Saúde.

Propuseram-se espaços dialógicos, com a criação da Mesa Municipal de

Negociação do SUS de Belo Horizonte, para discussões que relativizassem a

macropolítica do PSF e as questões vividas no dia-a-dia dos serviços de saúde.

Reconheceu-se, portanto, certo desencontro entre o projeto idealizado e as práticas

efetivamente realizadas.

Entretanto, se de um lado o projeto BHVIDA: SAÚDE INTEGRAL busca a

almejada Integralidade a partir da reorganização dos processos de trabalho na

atenção básica, com assistência multiprofissional, “operando através de diretrizes

como a do acolhimento e vinculação de clientela, onde a equipe se responsabiliza

pelo seu cuidado” (FRANCO e MAGALHÃES JÚNIOR, 2003, p. 129), de outro, as

práticas cotidianas das Equipes de Saúde da Família, ainda, encontram-se voltadas

para a produção por procedimentos, para o atendimento de uma grande demanda

espontânea, desenvolvendo atividades, como evidenciado por Leite (2001, p. 24),

parcelares e, na maioria das vezes, desarticuladas. As relações entre

as distintas categorias profissionais presentes no trabalho das

unidades básicas de saúde são hierárquicas, ou seja, a equipe é

formada por profissionais com determinados conhecimentos

distintos, na qual um profissional desconhece a potencialidade do

outro e reproduz a divisão social do trabalho com relações verticais

de mando e autoridade.

Diante do contexto de construção do SUS em Belo Horizonte e da

proposta do BHVIDA: SAÚDE INTEGRAL, das reflexões durante minha vivência

profissional desde a implantação do acolhimento, na coordenação do PACS e

atualmente no PSF, constitui-se como problema deste estudo a existência de um

hiato entre o que está sendo preconizado sobre o trabalho da equipe no BHVIDA:

SAÚDE INTEGRAL na perspectiva da integralidade e a prática cotidiana dos

trabalhadores da saúde na Estratégia de Saúde da Família. Dessa forma, surgem as

seguintes indagações:

• Como os trabalhadores da ESF têm construído a integralidade em suas

práticas cotidianas?

• Que concepções permeiam a prática dos trabalhadores no contexto da

Saúde da Família?

O foco encontra-se, pois, no trabalho cotidiano da ESF, por entender que

este constitui a base da proposta da estratégia de reorganização do modelo de

atenção à saúde, pois o trabalhador é, segundo Peduzzi (1998, p. 13), “agente e

sujeito histórico-social. [...] A cada momento faz opções de adesão ou resistência a

um dado modo de organização do trabalho, inscrevendo ou não novas

possibilidades no trabalho coletivo do qual é partícipe”.

Este estudo baseia-se na premissa de que o modo como os trabalhadores

da saúde concebem o que é equipe resulta na forma de interação entre eles e na

articulação ou não dos seus saberes e práticas, sendo um dos fatores para se

alcançar ou não a tão almejada integralidade das ações. Além disso, de acordo com

Pinheiro e Luz (2003), a integralidade se estrutura a partir de uma ação social que

pode incluir os aspectos objetivos e subjetivos resultantes da relação dos atores em

suas práticas no cotidiano dos serviços de saúde.

Nesse sentido, torna-se relevante o estudo deste tema, neste momento

atual de reorganização do modelo de atenção que vem adotando como estratégia de

mudança o Programa de Saúde da Família, que tem como pilar de sustentação o

trabalho em equipe. Tornam-se necessárias reflexões sobre a sua efetiva

implantação, principalmente a partir do olhar dos trabalhadores de saúde que estão

inseridos nas equipes, por entender que eles contribuem para a efetivação ou não

desta proposta.

Assim, este estudo tem como objetivo compreender as práticas de

integralidade no cotidiano de uma equipe de Saúde da Família de Belo Horizonte na

perspectiva dos trabalhadores da saúde.

1.1 CONSTRUÇÃO DO SUS EM BELO HORIZONTE

No Brasil, no final da década de 1970, observa-se uma forte crise fiscal do

Estado com repercussão na Previdência Social que coincide com o esgotamento do

modelo assistencial privatista (MENDES, 1993). A crise no setor de saúde

possibilitou a expansão dos movimentos sociais e formulação de propostas

alternativas de atenção à saúde, como extensão de cobertura dos serviços e

reconhecimento do direito à saúde, expressas pelo movimento de reforma sanitária.

As resoluções da VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), marco do

Movimento de Reforma Sanitária, deram parâmetros para Constituição brasileira de

1988 e direcionaram mudanças no setor saúde com a criação do Sistema Único de

Saúde (SUS).

A Reforma, como parte de um processo social de construção do SUS,

está referenciada ideologicamente ao paradigma sanitário, que reflete uma

concepção ampliada de processo saúde/doença e assistencial da promoção da

saúde (MENDES, 1993). Segundo a Nova Constituição, “saúde é um direito de todos

e um dever do Estado assegurado mediante políticas sociais e econômicas que

visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”

(BRASIL, 1988, art. 196).

A efetivação do SUS só se dá em 1990, com a regulamentação das Leis

Orgânicas da Saúde (n. 8.080 e n. 8.142), estabelecendo princípios e diretrizes

operacionais para a organização da saúde no País. Os princípios doutrinários do

SUS, a universalidade, a eqüidade e a integralidade fundamentam as diretrizes

operacionais, a descentralização da gestão dos estados e municípios, a

hierarquização e a regionalização dos serviços e a participação e o controle social

efetivo dos conselhos e conferências da saúde (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b). A

organização operacional do SUS evoluiu mediante a edição de três normas

operacionais básicas: NOB/91, NOB/93, NOB/96.

O processo de construção do SUS, ao ser desenvolvido sobre esses

princípios, “visa reduzir o hiato ainda existente entre os direitos sociais e a

capacidade efetiva de oferta de ações e serviços públicos de saúde à população”

(BRASIL, 2000, p. 316).

Na última década, como um dos avanços no processo de consolidação do

SUS, merece destaque a descentralização com efetiva municipalização (BRASIL,

2000). Belo Horizonte foi um dos municípios que mais contribuíram para o avanço do

processo de municipalização no País (CAMPOS et al., 1998). Inicia a construção de

um modelo de Vigilância à Saúde com a formação dos Distritos Sanitários, definição

de territórios de responsabilidades segundo riscos sociais e epidemiológicos (REIS

et al., 1998).

Em 1993, tomou posse, em Belo Horizonte, o “governo democrático

popular” que, por intermédio da sua Secretaria de Saúde, buscou “a gestão plena do

Sistema de Saúde, a efetiva descentralização, a radicalização da universalidade do

acesso, a garantia da integralidade das ações, o aprofundamento do controle social,

caminhando em direção oposta à política neoliberal, no campo das políticas sociais”

(REIS et al., 1998, p. 385).

No período entre 1993 e 1996, a Secretaria de Saúde assumiu a

autonomia na definição de sua política de saúde e na construção de seu modelo

tecno-assistencial, com a implementação de projetos como da Vigilância à

Mortalidade Infantil (Projeto Vida) e da estratégia de estruturação do processo de

trabalho com o acolhimento nas Unidades Básicas (CAMPOS et al., 1998).

O acolhimento, como estratégia para reconfigurar o processo de trabalho

nas Unidades Básicas, pretendia, segundo Malta et al. (1998): melhorar o acesso

dos usuários aos serviços de saúde; humanizar as relações entre profissionais de

saúde e usuários; aperfeiçoar o trabalho em equipe, com a integração e a

complementaridade das atividades exercidas por cada categoria; aumentar a

responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos problemas concretos

vividos pelos usuários em seu contexto existencial e elevar os coeficientes de

vínculo e confiança entre eles.

Observou-se com o acolhimento uma mudança significativa, tanto

quantitativa como qualitativamente, no trabalho dos enfermeiros e dos auxiliares de

enfermagem, mas com pouco envolvimento dos médicos, o que gerou estresses e

conflitos. Malta et al. (1998, p. 138) afirmam que essa mudança permitiu profunda

reflexão dos problemas anteriormente existentes no serviço tais como:

área física inadequada, insuficiência quantitativa e de capacitação de

recursos humanos, falta de protocolos, dificuldade de obtenção de

apoio diagnóstico e de consultas especializadas, falta de

medicamentos, ambulâncias e leitos, falhas dos processos

gerenciais, enfim, inúmeros problemas, que não eram novidade para

as equipes.

O acolhimento, apesar de parcialmente implantado, mudou o perfil de

atendimento nas Unidades, pressionando o sistema para a busca da superação de

suas insuficiências, principalmente a organização da retaguarda em casos de

urgência e leitos para internação, um fator fundamental descrito por Veloso e Matos

(1998) para a continuidade dessa forma de trabalhar.

Nesse mesmo período, coincide uma série de transformações, avanços,

recuos e momentos de paralisia do SUS em todo o País com as crises no

financiamento, a implantação da NOB/93 e a discussão e a publicação da NOB/96

(SANTOS, 1998).

A NOB/93 foi editada para normatizar a descentralização dos serviços de

saúde, além de criar as Comissões Intergestores Bipartites e Tripartites e de prever

mecanismos de transferências de recursos fundo a fundo nos diferentes níveis de

gestão (incipiente, parcial e semiplena) dos estados e municípios (BRASIL, 1993).

As determinações da NOB/96 (BRASIL, 1996) só vieram a ser

implantadas no início de 1998 (ainda em vigor), estabelecendo a Programação

Pactuada Integral (PPI), criando o Piso Assistencial Básico (PAB) e prevendo novas

formas de gestão para estados (gestão avançada e plena do sistema estadual) e

municípios (gestão plena da atenção básica e do sistema municipal). A NOB/96

previu a reordenação do modelo de atenção à saúde com repasse financeiro

garantido e diferenciado para os municípios que implantassem o Programa de

Agente Comunitário (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF).

A discussão sobre a adequação da proposta do Ministério da Saúde para

a implantação do PSF na realidade de Belo Horizonte iniciou-se em 1998, com o

Projeto BH Saúde (BELO HORIZONTE, 1999). Esse projeto piloto contou com 22

equipes em 22 dos 129 Centros de Saúde do município (BELO HORIZONTE, 2001).

No primeiro semestre de 2000, por intermédio do PACS/PROGRAMA BH

VIDA, foram incorporados 2.625 agentes comunitários de saúde (BELO

HORIZONTE, 2001). Esses agentes foram capacitados para exercer atividades de

cadastramento dos usuários, de vigilância, educação e promoção da saúde, sob a

coordenação dos enfermeiros. A partir de 2001, formaram-se as primeiras ESFs

“enquanto alternativa de ampliação de serviços e reorganização da rede básica”

(BELO HORIZONTE, 2001, p. 11).

Em 2002, iniciou-se

uma mudança no formato organizacional da atenção básica em BH,

através da contratação de centenas de profissionais compondo cerca

de 400 equipes de saúde da família, conforme programa vertical do

MS, sendo parte através do pessoal já existente e parte por contratar

nova força de trabalho (BELO HORIZONTE, 2003 a, p. 2).

Em 2003, por questões políticas, houve uma mudança de gestor da

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH). O atual secretário, ao

assumir, apresentou um documento, intitulado BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL (BELO

HORIZONTE, 2003a, p. 2), destacando evidências de grandes problemas “na

estrutura física e recursos logísticos da rede própria, na questão dos recursos

humanos em todas as suas dimensões (contratação, formação, desenvolvimento e

gestão do processo de trabalho) e na organização local do processo assistencial,

que precisavam ser rapidamente enfrentados”.

Lançou, ainda, como lema a ser buscado pela gestão, a construção de

um sistema integral de saúde, no qual a integralidade prevista nas diretrizes do SUS

fosse prioritária na reorganização da atenção à saúde no município. Foram, então,

estabelecidos grupos de trabalho para discussão e propostas em relação aos temas:

“Caracterização das equipes de saúde da família”; “ACS”; “Processo de trabalho”;

“Territorização” e “Saúde Mental”, com a participação de profissionais de saúde dos

níveis local, distrital e central da SMSA. A discussão e a aprovação de propostas nas

Oficinas de Pactuação da Organização da Atenção nas UBS resultaram na

construção e divulgação de um documento intitulado “Recomendações para a

organização da atenção básica” (BELO HORIZONTE, 2003b).

Nesse documento, estão incluídos os temas centrais para a

reorganização da atenção básica, sendo que ao tema “Processo de trabalho”,

considerou-se como referencial teórico Rivera (1995 p. 147-148), que apresenta as

características das organizações das instituições de saúde que levam a uma grande

complexidade em sua gestão, tais como:

1. Diversidade de atores / trabalhadores com ampla autonomia no

desempenho dos seus trabalhos;

2. Coordenação do trabalho a partir de saberes, normas e práticas

adquiridas fora das organizações prestadoras de serviço, em nível

dos centros formadores e das associações profissionais;

3. Difícil padronização dos processos de trabalho específicos,

devido à diversidade dos cuidados, à imprevisibilidade da demanda,

e devido ao componente interativo e comunicacional de todo ato de

produção individual;

4. Problemas centrados na coordenação das categorias

profissionais que formam as equipes de saúde e dificuldade no

estabelecimento de critérios claros de avaliação e de imputabilidade

de responsabilidades.

Estão citadas, ainda, as questões apontadas por Merhy et al. (1997),

relativas à “micropolítica do trabalho vivo em ato na saúde”, a grande autonomia dos

trabalhadores no fazer em saúde, o conjunto de autogovernos em operação e o jogo

de interesses organizados como forças sociais (BELO HORIZONTE, 2003b, p. 7).

O objetivo desse documento da SMSA-BH foi definir as operações e

ações consideradas necessárias para a pactuação com a rede básica, partindo das

afirmativas desses dois autores, e buscar a reorganização do processo de trabalho

nas UBS, com base nas diretrizes assistenciais de garantia de acesso; no

estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários com responsabilização do

cuidado; na autonomização do usuário; no trabalho em equipe, intersetorialidade; na

assistência integral, equânime e resolutiva (BELO HORIZONTE, 2003b).

Além dessas diretrizes, o BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL propõe que a

produção do cuidado deve ser vista de forma sistêmica e integrada aos demais

níveis assistenciais, com fluxos guiados pelo projeto terapêutico do usuário e que

garanta acesso seguro às tecnologias necessárias à assistência. Ou seja, essa

proposta da SMSA trabalha com a imagem de uma linha de produção do cuidado

(FIG. 1) que viabilize um fluxo do usuário, da rede básica, ou qualquer outro lugar de

entrada no sistema, para os diversos serviços de saúde. (FRANCO; MAGALHÃES;

JÚNIOR, 2003).

FIGURA 1 – Linha de produção do cuidado

Fonte: FRANCO, MAGALHÃES, 2003, p.130.

Esses autores ressaltam que desenvolver as linhas do cuidado,

inicialmente na atenção ao idoso, à criança, materna, aos casos agudos, às doenças

cardiovasculares e Saúde Bucal, e colocá-las operando é uma inovação nas

propostas assistenciais do SUS, concretizando no cotidiano a idéia de integralidade.

De acordo, ainda, com essa proposta, esses autores consideram que um dos

desafios para se ter uma assistência integral à saúde começa pela reorganização

dos processos de trabalho na rede básica, com a formação de equipes

multiprofissionais que tenham como objeto da atenção não somente o indivíduo com

a sua doença, mas também com a sua subjetividade, inserido num contexto social e

familiar.

1.2 O PSF COMO ESTRATÉGIA DE MUDANÇA

Desde a implantação do PSF, o número de equipes e de municípios vem

se expandindo em todo território brasileiro. Em janeiro de 2004, já haviam sido

implantadas 19.182 equipes de saúde da família em 4.498 municípios, o que

representa 80,9 % dos municípios do Brasil, oferecendo uma cobertura de 35,9% da

população (BRASIL, 2004a). Em relação a Belo Horizonte, em 2003 havia 484

equipes em atividades com mais de 2.500 agentes comunitários de saúde,

atendendo a quase 1,5 milhão de pessoas (BELO HORIZONTE, 2003a).

Atualmente, o município detém o maior percentual de cobertura da população do

País em grandes centros urbanos, com atuação de 2.200 agentes comunitários,

cobrindo 75% de um contingente de aproximadamente 2,3 milhões de habitantes

(BRASIL, 2005).

Os primeiros agentes comunitários da saúde surgiram em 1991, e a partir

de 1994 inicia-se o PSF como uma continuidade e aperfeiçoamento do PACS

(CAMPOS; BELISÁRIO, 2001; MERHY, 2001), formando as primeiras equipes de

saúde da família, que assumiram responsabilidade por determinada população.

O Ministério da Saúde (MS) considera o PACS como estratégia de

transição para o PSF (BRASIL, 2001), visando à reorganização da atenção básica

como eixo de reorientação do modelo assistencial, por meio da mudança do objeto

de atenção, forma de atuação, interdisciplinar e multidisciplinar, com uma equipe

composta por um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem

e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Além disso, pressupõe a

reorganização da prática assistencial para responder a uma nova concepção de

saúde não mais centrada somente na assistência à doença, mas também na

promoção da qualidade de vida (BRASIL, 1997).

A proposta “Saúde da Família”, segundo Reis e Hortale (2004), aponta

modificações importantes. É marcada por diferentes orientações políticas e

ideológicas, o que desencadeia interpretações e posicionamento de alguns autores

(FRANCO e MERHY; MALTA e SANTOS) a respeito das dimensões e alcance do

PSF.

Franco e Merhy (1999, p. 6) afirmam que o PSF reconhece que a

mudança do modelo assistencial se dá a partir da reorganização do processo de

trabalho. “Partindo de uma crítica ao atual modelo, que tem nas ações e saberes

médicos a centralidade dos modos de fazer a assistência”, esse programa propõe

um novo modo de operar o trabalho em saúde estruturado a partir de equipes

multiprofissionais. Apesar disso, nada garante uma ruptura no modelo hegemônico

atual, médico-centrada, porque o PSF “aposta em uma mudança centrada na

estrutura, ou seja, o desenho no qual opera o serviço, mas não opera de modo

amplo nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada

profissional”, que realmente definem o perfil da assistência (FRANCO; MERHY,

1999, p. 4).

Esses autores criticam o centralismo e o engessamento da proposta do

MS quando ela predetermina o formato único da equipe, as funções de cada

profissional, a estrutura, o cadastro das famílias e o levantamento dos problemas de

saúde, garantindo o financiamento das equipes de PSF somente aos municípios que

seguirem rigorosamente essas normas.

Diante dessas imposições do MS, os municípios passaram a implantar o

PSF segundo um modelo predeterminado, adequando-se “a um formato único de

prestação de assistência, muitas vezes desconhecendo a sua realidade

epidemiológica, as características da rede e os recursos humanos existentes”

(MALTA; SANTOS, 2003, p. 256).

Uma questão fundamental que permeia as discussões na SMSA-BH e os

documentos do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) é a de considerar o

estabelecimento de equipes multiprofissionais como um dos elementos-chave para o

desenvolvimento do trabalho na Estratégia de Saúde da Família.

Um problema significativo a ser enfrentado nesse processo de expansão

do PSF e de seu impacto sobre a organização e resolutividade do sistema de saúde

refere-se à questão dos recursos humanos disponíveis para o programa,

destacando-se os aspectos relacionados à formação profissional do médico e

demais participantes das equipes, tais como "a insuficiência de profissionais, o

despreparo e a precária qualificação dos mesmos” (CAETANO; DAIN, 2002, p. 16).

Essa “carência de profissionais em termos quantitativos e qualitativos” é

apontada por Campos e Belisário (2001) como um problema grave na implantação

do PSF, ou seja, para atender de imediato

a este desafio de estabelecer um plano de ação que se volte para um

olhar vigilante e uma ação cuidadora sustentados por uma atuação

multiprofissional e iluminados por uma construção interdisciplinar,

com responsabilidade integral sobre a população adscrita, sendo

esta compreendida como parceira da equipe de saúde (ALMEIDA e

MISHIMA, 2001, p. 151).

Os autores supracitados defendem, ainda, que esse movimento exige um

processo de formação e educação permanente de todos os profissionais das

equipes. Campos e Belisário (2001) sugerem também aprofundamento da discussão

na academia e nos pólos de educação sobre essa formação e capacitação.

Por isso, Favoreto e Camargo Jr. (2002) criticam a posição dos

sanitaristas e dos gestores em relação ao PSF quando enfatizam as formas de

organização, controle, regulação e normatização dos processos de trabalho,

subentendendo que as mudanças na dinâmica do trabalho das equipes e os novos

produtos que poderão ser alcançados surgirão a partir da simples exposição dos

profissionais de saúde a outros cenários de práticas e pela facilitação do acesso da

população aos médicos e enfermeiros. Esses autores concluem que tais

posicionamentos desconsideram que as

mudanças nas condições e nos cenários das práticas não são,

necessariamente, acompanhadas por um novo entendimento, por

parte dos profissionais, de seus papéis e novos elementos em jogo

em suas intervenções. É preciso considerar e aprofundar a discussão

sobre os saberes e as crenças que podem estruturar as práticas da

saúde da família que esses profissionais virão a desenvolver em seu

cotidiano (FAVORETO; CAMARGO Jr., 2002 p. 64).

Merhy (1997) considera que essas novas práticas materializam-se em

“tecnologia de trabalho”, ou seja, o conjunto de conhecimentos e ações aplicados à

produção de algo, no caso, produzir saúde. Esse conhecimento pode estar

materializado em máquinas e instrumentos ou em recursos teóricos e técnicas

estruturadas, como tecnologias duras e leve-duras, respectivamente, lugares

próprios do “trabalho morto”. De outro lado, esse conhecimento pode estar disperso

nas experiências e modos singulares de cada profissional de saúde operar seu

“trabalho vivo em ato”, isto é, o que ocorre no momento mesmo em que ele se

realiza.

Merhy (1997,1998) afirma, ainda, que todo profissional de saúde deveria

ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno específico das tecnologias leves –

modos de produzir acolhimento, responsabilizações e vínculos –, nas quais se

inscreve o “trabalho vivo em ato”, ou seja, ao âmbito do trabalho que está em

processo e que está em ação no cotidiano. Ressalta, assim, a importância da

subjetividade, inerente às tecnologias leves, na reorganização do processo de

trabalho “centrado no usuário”.

As ações de saúde são representadas diretamente pela assistência que

produzem, e esta é vista como o produto do processo de trabalho que, segundo

Pires (1998, p. 161), tem como finalidade

a ação terapêutica de saúde; como objeto – o indivíduo ou grupos

doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medidas

curativas, preservar a saúde ou prevenir doenças; como instrumental

de trabalho – os instrumentos e as condutas que representam o nível

técnico do conhecimento que é o saber de saúde e o produto final é

a própria prestação da assistência de saúde que é produzida no

mesmo momento que é consumida.

A autora ressalta, ainda, que o trabalho em saúde sofreu influência das

organizações produtivas hegemônicas (taylorismo e fordismo), assim como vem

sofrendo das mudanças tecnológicas e os modos de organização dos processos de

trabalho da atualidade. Hoje, majoritamente, é um trabalho coletivo institucionalizado

realizado por diversos profissionais de saúde e trabalhadores treinados não

específicos da saúde. O médico é o elemento central do processo assistencial. Além

de dominar o processo de trabalho em saúde, delega partes do trabalho assistencial

a outros profissionais de saúde. A assistência é fragmentada, resultante de um

trabalho parcelado e compartimentalizado, com algumas características do trabalho

do tipo artesanal, conforme reafirma Merhy (2002).

Então, surge a estratégia de saúde da família que busca reorganizar o

processo de trabalho na UBS, no sentido de configurar, assim,

uma nova concepção de trabalho, uma nova forma de vínculo entre

os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomédico

tradicional, permitindo maior diversidade das ações e busca

permanente do consenso. Sob essa perspectiva, o papel do

profissional de saúde é aliar-se à família no cumprimento de sua

missão, fortalecendo-a e proporcionando o apoio necessário ao

desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando substituí-la

(BRASIL, 2000, p. 317).

Reis e Hortale (2004, p. 493) apresentam os pressupostos que devem

nortear a organização das práticas de saúde voltadas à família e que são parte de

uma estratégia para induzir mudanças tanto pela intervenção sobre a dinâmica do

mercado de trabalho em saúde, quanto pela reestruturação do processo de trabalho:

“o reconhecimento da saúde como direito de cidadania, eleição da família e seu

espaço social como núcleo básico de abordagem, prestação de atenção integral,

humanização das práticas de saúde, participação comunitária”.

Schraiber et al. (1999) afirmam que a necessidade de recomposição dos

trabalhos especializados na direção da integralidade da atenção deve-se ao caráter

interdisciplinar do objeto de trabalho em saúde. Ou seja, um objeto que envolve as

relações sociais e o social propriamente dito, as expressões emocionais e afetivas,

assim como o biológico que traduz, por intermédio da saúde e da doença, as

condições e razões socioculturais e históricas dos indivíduos e grupos (MINAYO,

1991).

Nesse sentido, Almeida e Mishima (2001 p. 150) apontam como um dos

grandes desafios para as equipes de saúde que vêm se inserindo na Saúde da

Família, a abertura para um trabalho com maior horizontalidade e flexibilidade dos

diferentes poderes que possibilite maior autonomia e criatividade dos agentes e

maior integração da equipe.

As autoras advertem que se não houver uma integração da equipe corre-

se “o risco de repetir o modelo de atenção desumanizado, fragmentado, centrado na

recuperação biológico individual e com rígida divisão do trabalho e desigual

valoração social dos diversos trabalhos” (ALMEIDA; MISHINA, 2001, p. 151).

Piancastelli, Faria e Silveira (2000, p. 46) argumentam que as dificuldades

do trabalho em equipe, na prática, se devem às diferentes concepções sobre o

conceito de equipe e apresentam algumas definições: “Conjunto ou grupo de

pessoas que desempenham uma tarefa ou trabalho”, não importando o

significado/objetivo que esse tem para um e nem as relações interpessoais;

“Conjunto ou grupo de pessoas que partilham de um mesmo objetivo”, não

importando como cada um pretende alcançá-lo; “Conjunto ou grupo de pessoas que

ao desenvolver uma tarefa ou trabalho, almejam um objetivo único, obtido pelo

consenso/negociação”; “Conjunto ou grupo de pessoas que tem objetivos comuns e

está engajado em alcançá-los de forma compartilhada”; “Conjunto ou grupo de

pessoas com habilidades complementares umas com as outras pelo objetivo

comum, obtidos pela negociação entre os atores sociais envolvidos no plano de

trabalho bem definido”.

Os mesmos autores salientam ainda que, quando nos referimos ao

trabalho de equipe, não há como conceber equipe como algo que se passa à

margem do processo de trabalho. E em relação ao funcionamento das equipes, elas

podem apresentar diferenças significativas em razão do tipo de trabalho que

executa, por exemplo, a equipe do time de futebol e a de uma orquestra sinfônica.

Para Peduzzi (1998), equipe, etimologicamente, está associada à

realização de um trabalho compartilhado entre vários indivíduos que têm um objetivo

comum a alcançar. O sucesso é o trabalho coletivo. A autora, com base nessa

distinção, propõe duas modalidades de trabalho em equipe: “equipe agrupamento”,

em que ocorre a justaposição das ações e o agrupamento dos agentes; e “equipe

integração”, em que ocorre a articulação das ações e a interação dos agentes.

Salienta que a integração entre os elementos da equipe depende de vários fatores,

dentre eles a comunicação, a autonomia, o poder, a intersubjetividade entre os

agentes, a construção de um projeto assistencial comum.

Alves et al. (2004) afirmam que, hoje, os consultores e estudiosos da

dinâmica das organizações discutem intensamente os conceitos de grupo, equipe e

times de trabalho e consideram equipe, numa versão mais atual, como um time de

trabalho, entendida como um conjunto de indivíduos que buscam uma ação comum,

com determinado fim. O trabalho em equipe pressupõe que os membros do time

sejam cooperadores de uma atividade comum; desempenhem vários papéis e

funções; tenham autonomia relativa, espaço para criatividade e sentimento de

pertença.

Para o trabalho em ESF, torna-se necessário, dado seu objeto de

intervenção intrinsecamente complexo, ou seja, a saúde e a doença do indivíduo e

da família no seu âmbito social, inter-relacionar variados conhecimentos e práticas,

que apontam na direção da multiprofissionalidade e interdisciplinaridade

(ALMEIDA;

MISHINA, 2001).

No entanto, multiprofissionalidade é entendida como a atuação conjunta

de várias categorias profissionais, e a interdisciplinaridade como a integração de

várias disciplinas e áreas do conhecimento, tendo, assim, caráter epistemológico.

Dessa forma, Peduzzi

(1998, p. 66) salienta que não se pode transformar

imediatamente o trabalho em equipe multiprofissional em interdisciplinar, mas

considerá-lo certamente “como uma prática que expressa repercussões das

possibilidades de integração das disciplinas científicas”.

Sendo assim, a interdisciplinaridade, segundo Leite (2001, p. 25), é “como

um caminho que se apresenta aos trabalhadores na busca da compreensão integral

do ser humano”, quando se estabelece ligação entre o âmbito científico e os

complexos problemas da realidade, referente à vida, à saúde, à doença. Na prática

cotidiana, porém, a autora observa que existem vários obstáculos à efetividade da

interdisciplinaridade, pois “não basta reunir vários especialistas de diversas

disciplinas, porque isso não garante o avanço do conhecimento interdisciplinar” (p.

27).

A construção dessa interdisciplinaridade na equipe de saúde se dá na

identificação e respeito pelo “núcleo de competência” e responsabilidades de cada

profissional, ou seja, o conjunto de saberes e responsabilidades específicos de cada

um e pelo “campo de competência” e responsabilidade comum ou confluente a

vários profissionais ou especialidades

(CAMPOS, 1997). Entretanto, para

proporcionar uma ação integral é necessário flexibilidade nos limites das

competências de cada profissional, pois o núcleo de competência de cada um,

isoladamente, não dá conta da complexidade do atendimento das necessidades de

saúde

(ALMEIDA; MISHINA, 2001).

Então, as dificuldades em relação à interdisciplinaridade vão desde sua

conceituação até sua operacionalização, ou seja

reorganizar o saber para o novo conhecimento, ter ousadia de inovar,

ter competência, humildade, simplicidade de atitudes não são

atributos e tarefas fáceis de serem conciliados. O verdadeiro trabalho

interdisciplinar é duro e árduo, de realização difícil e coerente com a

realidade concreta (LEITE, 2001, p. 28).

Considerar, ainda, que, a busca dessa interdisciplinaridade é um processo

permanente de construção e desconstrução, de renovação de relações e de

enfrentamento de desafios (FEURWERKER; SENA, 1998).

Pinheiro (2004) ressalta que a interdisciplinaridade é um dos pontos

críticos do PSF que mais tem a ver com a integralidade, pois se vive o desafio da

produção e reprodução do conhecimento quando se busca a inter-relação e a

integração de disciplinas, cada área com a sua fronteira. Por isso, Matumoto (2003)

afirma que é preciso superar as delimitações de poder-saber instituídas pelas

disciplinas e admitir a possibilidade de conviver com as diferenças.

Então, no setor saúde foi proposto o trabalho em equipe, segundo

Gomes, Pinheiro, Guizardi (2005, p. 114), “como forma de garantir uma pluralidade

de olhares e saberes sobre saúde, como estratégia para proporcionar um

atendimento mais integral”. Portanto, para aprofundar mais sobre essas questões,

buscou-se, a princípio, um levantamento bibliográfico sobre as noções de

integralidade não apenas no que concerne como um princípio norteador do SUS

(BRASIL, 1988), mas também como práticas, das experiências vividas e construídas

cotidianamente (PINHEIRO, 2003).

1.3 NOÇÕES DE INTEGRALIDADE

A integralidade é um princípio norteador do Sistema Único de Saúde,

expresso como “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,

sem prejuízo dos serviços assistenciais”

(BRASIL, 1988, art. 198). Por isso, desde o

início, a proposta do PSF foi desenhada em torno do princípio da integralidade

(MATTOS, 2002), que remete a uma dupla dimensão, ou seja, uma com o sentido de

articular as ações de promoção da saúde, de prevenção de riscos e agravos e

assistenciais em todos os níveis organizacionais do sistema de serviços de saúde. E

uma outra relativa à integralidade do sistema de serviços e à construção dos

chamados “sistemas integrados”

(BRASIL, 2004b).

Portanto, para Giovanella (2000), citado por Campos (2003, p. 577) os

sistemas integrais de saúde deveriam atender às seguintes premissas básicas: “a

primazia das ações de promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis

de complexidade da assistência médica; a articulação das ações de promoção,

prevenção, cura e recuperação; a abordagem integral do indivíduo e família”.

Pinheiro e Guizardi (2004, p. 22) consideram a integralidade como

princípio e prática produtora de relações, signos e significados. É concebida como

um termo plural, ético e democrático que, quando se constitui em práticas eficazes,

produz efeitos de polifonia, ou seja, quando a “sua prática resulta do embate de

muitas vozes sociais”.

Nesse sentido, Mattos (2001, p. 44), em seu texto sobre “os sentidos da

Integralidade”, faz um convite ao leitor para uma analise crítica “acerca dos

potenciais e limites da noção de integralidade no contexto da construção de

políticas, sistemas e práticas de saúde mais justas”. O autor

apresenta a

integralidade como uma “bandeira de luta”, parte de uma “imagem-objetiva”, sendo,

portanto, um termo polissêmico, ou seja, que tem sido usado de múltiplas formas ou

sentidos. E sugere organizar o princípio da integralidade em três grandes conjuntos

de sentidos, considerando que este termo “implica uma recusa ao reducionismo,

uma recusa à objetivação dos sujeitos e talvez uma afirmação da abertura para o

diálogo” intersubjetivo como forma de apreensão ampliada das necessidades de

ações e serviços de saúde sintonizada com o contexto de cada encontro (MATTOS,

2001, p. 61, MATTOS, 2004).

O primeiro conjunto refere-se aos atributos das práticas dos profissionais

de saúde nos quais a integralidade é exercida mediante a compreensão do conjunto

de necessidades de ações e serviços de saúde que um paciente requer ao buscar a

atenção do profissional. O segundo diz respeito à característica da organização dos

serviços, na qual se critica a dissociação entre as práticas de saúde pública e as

assistenciais. Enquanto o terceiro aplica-se às respostas governamentais que são

dadas aos problemas de saúde da população ou às necessidades de certos grupos

específicos.

Silva Júnior e Mascarenhas (2004, p. 243) ressaltam, conforme

demonstrado pela FIG. 2, que a articulação dos conceitos de acolhimento,

vínculo/responsabilização e qualidade da atenção traduz a integralidade como

atributo das práticas profissionais de saúde e da organização de serviços, sentidos

por eles adotados em razão da polissemia do termo “integralidade”.

Processo de

trabalho

Integralidade

Modelo

Assistencial

Processo de

trabalho

Integralidade

Modelo

Assistencial

Processo de trabalho

Integralidade

Modelo Assistencial

FIGURA 2 – Articulação dos conceitos

Fonte: SILVA JÚNIOR; MASCARENHAS, 2004, p. 254.

Os autores, após indagação aos atores envolvidos no processo de

atenção à saúde, concluem que a possibilidade de usar esses conceitos articulados

e operacionalizados permitiria inferir sobre a integralidade e verificar a

direcionalidade da construção do modelo tecno-assistencial coerente com os

princípios do SUS.

Pinheiro (2001 p. 93) considera como principal, dentre os objetivos do

PSF, “garantir a integralidade como eixo condutor das práticas em saúde”. Para

Cecílio (2001, p. 119), a implantação dessa diretriz, na prática, é difícil, pois

“seguimos trabalhando de forma muito fragmentada, respondendo a demandas

pontuais com o que temos em mãos, ou seja, não temos nos ocupado com a

questão da integralidade de uma forma mais completa”, entendida como

“integralidade ampliada”.

Portanto, Pinheiro e Guizardi

(2004, p. 23) afirmam que a dificuldade de

traduzir o conceito de integralidade, “de fato, em novas práticas, [...] acaba por

reduzi-lo a uma soma ou justaposição das ações de cunho coletivo ou preventivo

com as de cunho individual curativo”, permanecendo, assim, como um objetivo de

difícil apreensão e de difícil operacionalização. Sinalizam, ainda, que a compreensão

Qualidade da

atenção

Vínculo/

Responsa-

bilização

zação

Acolhimento

da integralidade da atenção não poderá resultar unicamente de sua organização

técnica baseada no saber biomédico na construção das políticas de saúde, mas

como prática social.

Pinheiro e Luz (2003, p. 17) entendem a integralidade “como uma ação

social que resulta da interação democrática entre os atores no cotidiano de suas

práticas na oferta do cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema

de saúde”. No entanto, as autoras ressaltam a existência de uma lacuna na

produção do conhecimento sobre os efeitos da integralidade das ações de saúde no

cotidiano dos serviços de saúde, espaços nos quais ela deveria se materializar como

princípio, direito e serviço na atenção e no cuidado em saúde.

Merhy e Franco (2003) também evidenciam que é no espaço da

micropolítica do processo de trabalho, lugar de encontro entre os sujeitos

trabalhadores e usuários, portanto, onde se dá o agir cotidiano, que se pode operar

a integralidade. Por isso, este estudo privilegia o cotidiano do trabalho da equipe de

saúde da Família, pois ele surge como espaço de construção de práticas de

integralidade em saúde.

2 TRAJETÓRIA TEÓRICO-METODOLÓGICA

No sentido de compreender as práticas de integralidade no cotidiano de

uma equipe de Saúde da Família na perspectiva dos trabalhadores da saúde, optou-

se por realizar um estudo de caso qualitativo fundamentado na Sociologia

Compreensiva como caminho – uma vez que a pesquisa qualitativa busca o

significado e a intencionalidade dos atos, das relações e das estruturas sociais

(MINAYO, 1998) –, procurando, segundo Bogdan e Biklen (1994), entender e

descrever o processo pelo qual as pessoas constroem significados e em que eles

consistem.

Minayo (2003, p. 197) salienta, ainda, que todo trabalho qualitativo tem,

como núcleo básico, “a pretensão de trabalhar com o significado atribuído pelos

sujeitos aos fatos, relações, práticas e fenômenos sociais: interpretar tanto as

interpretações e práticas quanto as interpretações das práticas”. Contudo, é

necessário esclarecer como serão conduzidas as articulações interpretativas.

Por isso este estudo se inscreve na linha da pesquisa qualitativa com uma

fundamentação teórica sustentada pela Sociologia Compreensiva, pois esta

reconhece a subjetividade como constitutiva do ser social e não se preocupa em

quantificar, mas, sim, em compreender a dinâmica das relações sociais, depositárias

de crenças, valores, atitudes e hábitos, e “consideradas essência e resultado da

atividade humana criadora, afetiva e racional, apreendida através do cotidiano, da

vivência e da explicação do senso comum” (MINAYO, 1998, p. 11). A autora (1999,

p. 17) afirma, também, que “nada pode ser intelectualmente um problema, se não

tiver sido, em primeiro lugar, um problema da vida prática”, ou seja, das relações

cotidianas.

Além disso, a Sociologia Compreensiva, para Weber, citado por Minayo

(1998, p. 51), nos diz que “as realidades sociais são construídas nos significados e

através deles e só podem ser identificadas na linguagem significativa da interação

social. Por isso, a linguagem, as práticas, as coisas e os acontecimentos são

inseparáveis”.

Então, para se compreender um fato social é preciso analisar as relações

entre os fatos que dão origem ao fenômeno estudado. Para isso, seria crucial

compreender o “quotidiano através de construções, formadas pelo sujeito e suas

interações”, conforme afirma Rezende (1997, p. 127).

Considerando que é no cotidiano que ocorrem as relações entre os

trabalhadores que compõem a equipe de Saúde da Família, fez-se a opção em

lançar o olhar da Sociologia Compreensiva fundamentada em Michel Maffesoli sobre

o objeto de estudo em questão. O autor considera que, no cotidiano da existência

das pessoas, as coisas não acontecem com a formalidade que a organização e o

discurso dos teóricos querem que aconteça, o que permite as várias nuanças que

ocorrem das macroestruturas às microestruturas, tentando relativizar as duas. Então,

pode-se considerar que a equipe do PSF além de ter todo seu formalismo, apresenta

seu lado informal (subjetivo, afetual, emocional).

A sociologia compreensiva tem como proposta uma “racionalidade

sensível que propõe relativizar emoção e razão, as microatitudes quotidianas e as

macroações da história, pois ambas compõem a existência da humanidade”

(PENNA, 1997, p. 26). Busca, então, entender o fenômeno social relativizando-o,

uma vez que realidade não é única, não podendo existir

uma verdade única, geral, aplicável em qualquer tempo e lugar, mas

ao contrário, uma multiplicidade de valores que se relativizam uns

aos outros, se completam, se nuançam, se combatem, e valem

menos por si mesmos que por todas as situações, fenômeno,

experiências que supostamente exprimem (MAFFESOLI, 1988, p.

56).

Esse autor dá ênfase à vivência, pois, assim, os elementos subjetivos

integrantes dos fenômenos sociais podem ser reconhecidos. Essa subjetividade não

é privilégio de um indivíduo isolado, mas pertence a uma pessoa que se situa numa

rede de inter-relações. Ele acentua, ainda, que, “antes de qualquer racionalização,

existe uma vivência comum, que pode tomar formas diversas mas que, nem por

isso, exprimem menos o extraordinário querer-viver que constitui toda socialidade”

(MAFFESOLI, 1998, p. 175).

Ressalta o cotidiano como lugar privilegiado da análise social, pois é nele

que se realiza a socialidade, é nele que as interações não são unicamente racionais

ou lógicas, mas enraízam-se profundamente na vida banal e manifestam-se em

“minúsculas situações e práticas”, ou seja, os “pequenos nadas”, sem finalidade,

mas que são ricos de significado e fazem parte do “viver humano”. Essa socialidade

é que alicerça as relações sociais, fundamentada na proximidade, na necessidade

do “ser/estar-junto-com” e de pertencer a um grupo, constituindo-se na proxemia.

Na concepção maffesoliana, abordar o cotidiano remete menos um

conteúdo do que uma perspectiva dos fenômenos sociais e contenta-se em

descrever uma “forma” que permite fazer sobressair os fenômenos, as relações, a

manifestação figurativa da socialidade. Para isso, Maffesoli (1984, p. 7 e 8)

considera três pontos essenciais:

• O pesquisador não poderá abstrair totalmente de seu objeto de

pesquisa, pois ele deverá reconhecer que participa da vida social,

abolindo a distância entre o sujeito e o objeto, o observador e a coisa

observada e apreciando o vivido por si mesmo;

• O ressurgimento da experiência nas práticas sociais e nas

análises – pois, a socialidade já não reside [...] na monovalência da

razão, [...], mas, ao contrário, num misto de sentimentos, paixões,

imagens, diferenças que incita a relativizar as certezas estabelecidas

(religiosas, políticas, teóricas) e remete a uma multiplicidade de

experiências coletivas

• A temática do cotidiano exige uma audácia do pensamento de

modo a romper com a lógica político-econômica, sempre presente

nas análises (MAFFESOLI, 1984, p. 78).

A preocupação central da sociologia compreensiva, segundo Maffesoli

(1998, p. 117), se dá com o ato de compreender “melhor o aspecto indefinido,

complexo das situações humanas, de suas significações entrecruzadas que não se

reduzem a uma simples explicação causal”. Isso quer dizer que esta vai ater-se à

apresentação das coisas como elas são, isto é, descrever como os trabalhadores da

ESF têm construído suas práticas cotidianas considerando o princípio da

integralidade, a partir de sua “forma”, que pode lhe dar várias modulações, e não

apenas de seu conteúdo, de seu conceito, que o reduz (MAFFESOLI, 1998; PENNA,

1997).

Maffesoli, além de propor a “paixão pelo social tal como ele é, tal como

ele se dá, e não como deveria ser” (1987, p. IX), considera, ainda, que existe uma

estreita conexão entre a Cultura e aquela “cultura” vivida no cotidiano e que constitui

o que ele chama de cimento essencial de toda a vida societal. Para o autor, essa

“cultura”

é feita desses pequenos ‘nadas’ que, por sedimentação, constituem

um sistema significante. [...] são coisas que dão conta de uma

sensibilidade coletiva, sem muito que ver com a dominância

econômico-política que caracterizou a Modernidade. Essa

sensibilidade não mais se inscreve numa racionalidade [...], mas é

vivida no presente, e se inscreve num espaço dado [...], faz cultura

no quotidiano. [...] Com efeito, após o período de ‘desencantamento

do mundo’, postulo que se assiste, agora, a um verdadeiro

‘reencantamento do mundo’ [...] que tem como cimento principal uma

emoção ou uma sensibilidade vivida em comum (MAFFESOLI, 1987,

p. 34, 42).

Parte-se, então, do princípio de que a equipe de saúde da família pode

não estar fazendo o trabalho em equipe com a formalidade que os teóricos e o

projeto Saúde Integral quer, mas independentemente disso os trabalhadores da

saúde mantêm relações, desenvolvendo atividades não institucionalizadas com os

usuários no cotidiano, como: passeios no parque, cantigas de roda, arraial da

convivência, caminhadas, barracas educativas, teatro e paródias de músicas com

temas referentes à saúde. Isso exprime, como diria Maffesoli, as várias formas de

socialidade.

Isso tudo nos obriga a reexaminar a análise geral do problema quando se

deduz, a partir de princípios teóricos estabelecidos arbitrariamente, que existe um

hiato entre o que é preconizado no BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL e o vivido no

trabalho cotidiano das equipes de saúde da família em relação à integralidade, e

proceder de forma indutiva, isto é, “partir de baixo, daquilo que existe aqui e agora

[...] perceber em toda a sua concretude os valores cotidianos que partilhamos com

outros, no âmbito de um ideal comunitário” conforme alerta Maffesoli (1998, p. 146).

Nesse sentido, acredita-se que essa abordagem relativista é adequada

para compreender as práticas de integralidade no cotidiano do trabalho da equipe de

Saúde da Família, pois, na concepção maffesoliana, não basta a lógica dos

conceitos redutora e totalitária para análise da vida social, dado o seu aspecto

fragmentado, plural, coletivo e complexo, mas, sim, a lógica dinâmica das

contradições, que exige “a criação de novos conceitos, ou melhor, noções, que

dêem conta da diversidade e especificidade da vida do homem comum, na sua

vivência do dia-a-dia” (PITTA,1997, p. 20).

A escolha desse caminho teórico-metodológico possibilitará a

compreensão do objeto de estudo, pois lida com a subjetividade, com as relações

estabelecidas no cotidiano dos sujeitos, buscando compreender o vivido de acordo

com a experiência de quem o viveu em determinado tempo-espaço (PENNA, 1997,

p. 48). Descreve “o vivido naquilo que é, contentando-se, assim, em discernir as

visadas dos diferentes atores envolvidos” (MAFFESOLI, 1988, p. 25).

Além disso, Maffesoli (1988, p. 35) considera que todo conhecimento

apresenta dois pólos de tensão que constituem a sua harmonia conflitual: de um

lado, é preciso gerir o saber estabelecido; de outro, sentir o que está em vias de

nascer. Então, é preciso, numa atitude compreensiva, saber “ouvir a relva crescer,

isto é, estar atento às coisas simples e pequenas” do cotidiano do trabalho em

equipe do PSF, no qual se vivencia os sentidos da integralidade, interagindo, assim,

com este objeto de estudo e ressaltando o que está presente.

A Sociologia Compreensiva Maffesoliana propõe um relativismo

metodológico que permite a escolha de um método qualitativo tipo estudo de caso,

pois este parte, também, do pressuposto de que a realidade não é única, podendo

ser representada sob diferentes óticas presentes numa situação social, assim como

o próprio ponto de vista do pesquisador sobre a questão (LÜDKE; ANDRE, 1986).

Triviños (1987, p. 133) afirma que, entre os tipos de pesquisa qualitativa,

o estudo de caso talvez seja um dos mais relevantes, pois é uma categoria de

pesquisa em que o objeto é uma unidade que se analisa profundamente e a

complexidade do exame aumenta à medida que se aprofunda no assunto. Com isso

ela permite descrever não só os aspectos políticos e econômicos, mas também,

segundo Maffesoli, o “lado sombra do social”, ou seja, os “pequenos nadas”

presentes no cotidiano das equipes de saúde da família.

A opção pelo estudo de caso qualitativo justifica-se também porque “é

uma investigação empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro de

seu contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o

contexto não estão claramente definidos” (YIN, 2001, p. 32).

Lüdke e André (1986, p. 18) apontam que o estudo de caso apresenta

princípios que se superpõem às características gerais da pesquisa qualitativa, pois

fundamenta-se no pressuposto de que o conhecimento não é algo acabado, mas,

sim, em constante construção. Por isso o pesquisador deverá está sempre atento

aos novos elementos importantes que possam emergir durante o estudo. Além

disso, esse método possibilita o uso de diversas fontes de informação, coletadas em

diferentes momentos, em situações variadas e com variedade de informantes. Com

isso, o pesquisador poderá cruzar informações, confirmar ou rejeitar hipóteses,

descobrir novos dados, afastar suposições ou levantar hipóteses alternativas e,

ainda, representar os diferentes e, às vezes, conflitantes pontos de vista presentes

numa situação social.

Portanto, esses autores consideram que esta estratégia de pesquisa

permite a compreensão do objeto estudado como único, uma representação singular

da realidade, multidimensional e historicamente situada, retratando a vida cotidiana

de forma profunda e completa, além de enfatizar a complexidade das situações e

evidenciar a inter-relação dos seus componentes.

2.1 CENÁRIO DA PESQUISA

O cenário deste estudo foi uma das Unidades Básica de Saúde (UBS),

pertencente ao Distrito Sanitário Norte do município de Belo Horizonte, constituída

pela equipe de Saúde da Família na qual os atores desempenham seus papéis

diariamente na cena coletiva, no vivido compartilhado com outro num determinado

tempo-espaço da vida cotidiana.

O Distrito Sanitário Norte de Belo Horizonte ocupa uma área de 34,32

, limitando-se com o Município de Santa Luzia e com os Distritos Sanitários de

Venda Nova, Pampulha e Nordeste. Segundo o censo do IBGE/2000, possui uma

população de 193.764 habitantes, com um dos maiores índices de vulnerabilidade,

compondo um quadro de graves contrastes e desigualdade social (BELO

HORIZONTE, 2004a).

O Distrito Sanitário Norte contava, no início da pesquisa, com 58 equipes

de saúde da família, sendo 55 completas e 3 nas quais faltam médicos, e a previsão

de mais uma equipe para ser formada no Centro de Saúde Aarão Reis. Esse distrito

contava, também, com 19 equipes de Saúde Bucal e seis equipes de Saúde Mental,

aproximadamente 45 médicos de apoio, dois homeopatas e um acupunturista (BELO

HORIZONTE, 2004a). Essas equipes estão distribuídas em 16 unidades de saúde,

sendo que duas possuem anexo para facilitar o acesso da população e organização

das atividades das ESF.

As Unidades Básicas de Saúde da Regional Norte funcionam de 2ª a 6ª

feira, das 7 às 19 horas. O atendimento de urgência é realizado na Unidade de

Pronto Atendimento (UPA-Norte), funcionando de 24 horas diárias. Além disso, há

uma Central de Materiais Esterilizados (CME), uma Farmácia Distrital e um Centro

de Convivência, mas como não possui um Centro de Referência de Saúde Mental

(CERSAM), os pacientes portadores de sofrimento mental em crise são

encaminhados para o CERSAM/Pampulha.

A existência de equipes de Saúde da Família potencializa a ação de

saúde já que elas criam vínculos e se responsabilizam por uma população adscrita.

O formato de distribuição das equipes segue o critério de vulnerabilidade (risco muito

elevado, risco elevado, médio risco e baixo risco) da população, que busca traduzir

os princípios fundamentais do SUS de descentralização, territorialidade e eqüidade

na tentativa da democratização de suas ações. Esse índice de vulnerabilidade à

saúde evidencia as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais

distintos, a partir dos indicadores que utilizam informações sobre o saneamento

básico (água tratada ou não, destino do lixo e dejetos), tipo de habitação, educação

(analfabetismo), renda familiar e taxa de mortalidade infantil (BELO HORIZONTE,

2004b).

A UBS deste estudo existe há quinze anos (reinaugurada em meados de

janeiro de 1990) em prédio de construção própria, que ao longo do tempo vem

sofrendo reformas e ampliação de modo a adequá-lo às atividades desenvolvidas

(FREITAS, 1995). Anteriormente essa unidade, segundo informações dos

entrevistados, funcionou em instalações precárias cedidas pela Associação

Comunitária do Bairro, desde sua fundação no final da década de 1970, somente

com um médico, um auxiliar de enfermagem, dois atendentes de enfermagem, um

dentista e um auxiliar de enfermagem que exercia a função de auxiliar de consultório

dentário. Contava apenas com uma supervisão quinzenal da Secretaria Municipal de

Saúde.

A escolha dessa UBS do Distrito Sanitário Norte justifica-se pela facilidade

de inserção da pesquisadora no campo de pesquisa, primeiramente, por ser

enfermeira atuando nessa regional e, também, por ser moradora da área de

abrangência dessa unidade e conhecer, portanto, a realidade local.

A população adscrita à UBS é a mais elevada da Regional Norte, com

20.061 habitantes, representa 10,25% do total da região (BELO HORIZONTE,

2004c). Entretanto, a unidade caracteriza-se por atender a uma população com

índice de vulnerabilidade de 8,7% de elevado risco; 57,4% de médio e 33,8% de

baixo risco sendo, portanto, a única unidade da regional norte que não tem uma área

de muito elevado risco (FIG. 3).

FIGURA 3 – Distrito Sanitário Norte segundo área de abrangência e risco.

Fonte: GERÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA DO DISTRITO NORTE (GEREPI-NORTE), 2005.

Diferencia-se, também, em relação ao seu horário de funcionamento, que

é das 7 às 22 horas, de segunda a sexta-feira. A unidade após as 18 horas conta

com atendimento de um médico generalista e dois auxiliares de enfermagem de uma

mesma ESF, uma ginecologista e enfermeira de apoio.

O quadro de funcionários dessa UBS contava, no início do estudo, com

um total de 58 trabalhadores de diferentes categorias, distribuídos da seguinte

forma: uma gerente (enfermeira); dois auxiliares administrativos; dois vigias; dois

trabalhadores de serviços gerais; dois estagiários digitadores; quatro médicos

generalistas; um ginecologista; dois pediatras; um odontólogo; um técnico de higiene

dentário; dois auxiliares de consultório dentário; quatro enfermeiras de PSF; uma

enfermeira de apoio; dez auxiliares de enfermagem; um técnico de laboratório; um

auxiliar de laboratório; dezenove agentes comunitários de saúde e dois agentes

sanitários (Zoonose).

A UBS contava também com quatro equipes de Saúde da Família (ESF 1,

2, 3 e 4). Duas delas foram implantadas em 2001, mas somente uma ESF

permaneceu completa, ou seja, composta por um médico, uma enfermeira, dois

auxiliares de enfermagem e cinco ACS. Na outra, falta um profissional médico. Nas

outras duas equipes implantadas em 2002, somente permaneceu completa uma

ESF, mas na outra falta uma enfermeira. Ocorreu que os profissionais que atuavam

nessas duas incompletas pediram exoneração durante o período da coleta de

dados, mas isso não prejudicou o estudo, pois eles não participavam como sujeitos

desta pesquisa.

Em relação à participação no Curso de Especialização em Saúde da

Família oferecido pelo Pólo de Capacitação em Saúde da Família da Universidade

Federal de Minas Gerais, em convênio com SMSA, somente foram capacitados um

médico generalista e três enfermeiras, sendo que, os médicos generalistas da ESF 3

e da ESF 4 já estão inscritos para próxima turma, com início previsto no mês de

agosto de 2005.

A princípio, foram planejadas, segundo informações da gerente, em

decorrência do número da população adscrita à UBS, cinco equipes de Saúde da

Família, mas a gestão do nível central decidiu, após a redivisão dos setores

censitários pelo IBGE e a reclassificação do índice de vulnerabilidade de risco pela

SMSA (BELO HORIZONTE, 2003b), que não se daria prioridade à implantação de

ESF em área de baixo risco, como era o caso da 5ª ESF nessa unidade. A

população dessa ESF foi, então, redistribuída entre as equipes de Saúde da Família

3 e 4, o que levou à readaptação e à vinculação entre ESF e comunidade, pois

houve mudança na área de abrangência das equipes, com transferência e redução

de ACS na UBS.

A gerente também informou que a distribuição da população de cada

equipe foi baseada nos dados do IBGE, censo 2000 (BELO HORIZONTE, 2004c),

da seguinte forma (FIG. 4): 3.524 usuários para ESF 1 (50% elevado; 31,2% médio e

18,8% baixo risco); 4.677 para ESF 2 (84,6% médio e 15,4% baixo risco); 5.786 para

ESF 3 (60,7% médio e 39,3% baixo risco); 6.080 para ESF 4 (48,6% médio e 51,4%

baixo risco).

FIGURA 4 – Área de abrangência da UBS por equipes de Saúde da Família e risco.

Fonte: GEREPI-NORTE, 2005.

A quantidade de pessoas por ESF contraria as recomendações do

Ministério da Saúde, que preconiza até no máximo 4.500 pessoas por equipe

(BRASIL, 2001), e também da SMSA, que limita em até 4.000 pessoas de risco

médio por equipe (BELO HORIZONTE, 2003b), e isso influencia no trabalho das

equipes de Saúde da Família, segundo os entrevistados.

A questão de excesso de famílias por equipes também está presente em

relação à Saúde Bucal, pois a unidade dispõe, dada a dificuldade de lotação dos

profissionais, somente de uma equipe de Saúde Bucal (ESB), composta por um

odontólogo, um técnico de higiene dentário, um auxiliar de consultório dentário

(ACD) e outro ACD de apoio, com a responsabilidade de atender a toda a população

adscrita. O preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004c), entretanto, é de

que deve ser implantada uma ESB para cada duas equipes de Saúde da Família e

que atenda, em média, 6.900 habitantes cada uma.

2.2 SUJEITOS DA PESQUISA

Neste estudo, optou-se por assumir a proposição de Minayo (1998) de

que na pesquisa qualitativa a preocupação na seleção da amostra deve estar

voltada para o aprofundamento e abrangência da compreensão de um determinado

grupo social em vez de buscar números capazes de levar a uma simples

generalização dos resultados.

A escolha dos sujeitos foi intencional, ou seja, “os indivíduos sociais que

têm uma vinculação mais significativa para o problema a ser investigado”

(DESLANDES, 1999, p. 43). Os sujeitos desta pesquisa constituíram-se de nove

trabalhadores de uma equipe da Saúde da Família, ou seja, um médico, uma

enfermeira, duas auxiliares de enfermagem e cinco agentes comunitários de saúde,

que atuam na UBS da Regional Norte de Belo Horizonte. Como critério de inclusão

desses sujeitos, só faria parte da pesquisa a equipe completa, independentemente

do vínculo empregatício dos trabalhadores, efetivos, contratados ou municipalizados.

A escolha dessa equipe se deu aleatoriamente, conforme disponibilidade e

concordância dos trabalhadores da saúde em participar da pesquisa.

A equipe de Saúde da Família que participou deste estudo foi implantada

a partir de julho de 2002 e contava, no início, somente com dois auxiliares de

enfermagem, seis ACS e um médico generalista contratado e, posteriormente, com

uma enfermeira transferida de uma ESF de outra UBS da Regional Norte. Essa ESF,

durante os primeiros anos, sofreu várias mudanças em relação aos agentes

comunitários, em decorrência da redivisão dos territórios de abrangência das

equipes da unidade, instituída pela SMSA. Mas os outros integrantes permanecem

até hoje, sendo que o médico generalista foi efetivado após concurso.

Durante o estudo, considerando que a flexibilidade da metodologia

permite tal conduta (LÜDKE; ANDRE, 1986), foram incluídos quatro informantes-

chave, que se ofereceram para participar do estudo e se relacionam com essa

equipe no seu trabalho cotidiano, a saber, a gerente, que anteriormente atuava

como enfermeira, e três trabalhadores da saúde da primeira ESF implantada nessa

unidade. Desses, uma auxiliar de enfermagem e um médico, que estão nessa UBS

desde que ela funcionava em outro local, a primeira desde a sua fundação e o

segundo, a partir do final da década de 1980. Havia também uma enfermeira que

ingressou na atenção básica na década de 1990 e coordenou o PACS nessa

unidade e, portanto, participou de todo o processo de implantação do BHVIDA:

SAÚDE INTEGRAL.

A faixa etária dos sujeitos variou entre 29 e 63 anos, sendo dois somente

do sexo masculino. O tempo de trabalho no PACS/PSF gira em torno de três a cinco

anos. Somente os cinco agentes comunitários são terceirizados pela SMSA; os

demais são efetivos, com previsão de aposentadoria de duas auxiliares de

enfermagem para mês de julho deste ano. Isto mostra que todos os entrevistados

vivenciaram o processo de implantação do BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL.

Todos os sujeitos desta pesquisa foram informados sobre o tipo e objetivo

da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (ANEXO

1) em cumprimento à Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, sobre

pesquisa com seres humanos, antes de realizadas as entrevistas. As entrevistas

foram agendadas previamente, de acordo com a disponibilidade dos entrevistados,

gravadas para garantir a fidedignidade dos dados, sendo preservados o anonimato e

a utilização das informações somente para fim desta pesquisa. As entrevistas foram,

então, identificadas pelas iniciais da letra correspondente a cada profissão e seguida

de um número de acordo com a quantidade de cada categoria profissional

entrevistada: médico- M1 e M2; enfermeiro- E1, E2 e E3; auxiliar de enfermagem-

AE1, AE2 e AE3; agentes comunitários de saúde- ACS1; ACS2; ACS3; ACS4 e

ACS5.

2.3 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS

Uma vez definido como cenário uma UBS do Distrito Norte, foi feito

contato com gestor distrital e com a gerente da unidade para a apresentação do

projeto e a solicitação de autorização para coleta de dados. Antes de iniciar o

trabalho de campo, o projeto foi encaminhado e aprovado pelos Comitês de Ética e

Pesquisa da SMSA-PBH (ANEXO 2) e da UFMG – COEP/UFMG (ANEXO 3).

A obtenção dos dados da experiência se deu por meio das descrições dos

sujeitos que as vivenciam e da observação direta do trabalho cotidiano da ESF. Os

significados desses eventos ocorreram de março a junho de 2005.

Nesse sentido, para compreender o objeto de estudo sob a ótica dos

trabalhadores da saúde, utilizou-se entrevista individual com um roteiro semi-

estruturado (ANEXO 4) para a obtenção dos dados primários, pois, segundo Cruz

Neto (1999, p. 57), esse instrumento “se insere como meio de coleta dos fatos

relatados pelos atores, enquanto sujeitos-objeto da pesquisa que vivenciam uma

determinada realidade que está sendo focalizada”.

A entrevista possibilitou, por meio da fala dos sujeitos, a obtenção dos

dados referentes a “fatos; idéias, crenças, maneiras de sentir, maneiras de atuar;

conduta ou comportamentos presentes ou futuro; razões conscientes ou

inconscientes de determinadas crenças, sentimentos”, conforme afirma Jahoda,

citado por Minayo (1998, p. 108). Fez emergir a visão, os juízos e as relevâncias a

respeito dos fatos e das relações que compõem o objeto, do ponto de vista dos

atores sociais, permitindo, também, ampliar e aprofundar a comunicação entre o

entrevistador e entrevistado.

Machado (1997, p. 40) considera que por meio da entrevista pode-se

compreender as percepções da situação real existencial do sujeito, ou seja, “os

construtos que participam da experiência do senso comum do mundo intersubjetivo

da vida cotidiana”.

A coleta dos dados se deu até o momento em que ocorreu a repetividade

dos discursos, chegando, então, à saturação das informações, ou seja, a partir do

ponto que estas se tornaram redundantes (BODGAN; BIKLEN, 1994).

Os dados primários foram coletados mediante observação direta dos

eventos do dia-a-dia do grupo estudado, no sentido de “captar uma variedade de

situações ou fenômenos que não são obtidos por meio de perguntas, uma vez que,

observados diretamente na própria realidade, transmitem o que há de mais

imponderável e evasivo na vida real” (CRUZ NETO, 1999, p. 60); ou seja, a

experiência em suas diversas dimensões, o vivido, em toda sua concretude, o

sentimento ou a paixão (MAFFESOLI, 1987).

Essa técnica de coleta de dados possibilitou um contato pessoal e estreito

do pesquisador com o seu objeto de estudo, levando a uma proximidade com a

“perspectiva dos sujeitos” e à apreensão do significado que eles atribuem à

realidade que os cerca e às suas próprias ações (LÜDKE; ANDRÉ, 1986). Isso

permitiu ao pesquisador selecionar os sujeitos da pesquisa com maior segurança e

pertinência e, posteriormente, com os dados coletados, complementar a análise das

entrevistas.

A opção pela observação direta do trabalho cotidiano das equipes de

Saúde da Família não é no sentido de simplesmente olhar esse fenômeno social,

mas, sim, de destacar seus aspectos aparentes e mais profundos, captando suas

contradições, dinamismos e relações (TRIVIÑOS, 1987, p. 153).

Para a coleta dos dados secundários foram utilizados documentos obtidos

na instituição, ou seja, projetos do Ministério da Saúde e da SMSA-BH, atas de

reuniões e relatórios sobre o trabalho da equipe de Saúde da Família.

A utilização desses documentos não serviu apenas como fonte de

informações contextualizadas, mas surgiu num determinado contexto que fornece

informações sobre esse contexto. Além disso, são retiradas evidências que

fundamentam afirmações e declarações do pesquisador. A escolha por mais de uma

técnica para a coleta de dados se aplica a um dos princípios do estudo de caso

(LÜDKE; ANDRÉ, 1986).

As anotações de campo referentes às descrições e reflexões sobre as

ações, atitudes e expressões verbais e não verbais dos sujeitos durante as

entrevistas individuais e a observação direta foram registradas num diário de campo

imediatamente após cada observação e posteriormente analisadas. Fez-se, em

seguida, a triangulação dos dados, ou seja, as múltiplas informações como prova

eficiente de validação foram combinadas e confrontadas (MINAYO, 1998).

2.4 ANÁLISE DOS DADOS

Para a compreensão dos dados empíricos, utilizou-se a técnica de análise

de conteúdo temática, pois por meio dela busca-se, mediante a leitura de primeiro

plano, atingir o que está por trás dos conteúdos manifestos, indo além das

aparências do que está sendo comunicado. Relacionaram-se, assim,

estruturas semânticas (significantes) com estruturas sociológicas

(significados) dos enunciados. Articula-se a superfície dos textos

descrita e analisada como fatores que determinam suas

características: variáveis psicossociais, contexto cultural, contexto e

processo de produção de mensagem (MINAYO, 1998, p. 203).

A opção pela análise temática consiste na descoberta dos núcleos de

sentido que compõem uma comunicação, de forma que a presença ou freqüência

seja significativa para o objetivo analítico visado (BARDIN, 1995; MINAYO, 1998).

Para isso, foram necessárias as seguintes etapas:

1ª) Pré-análise – Consistiu, após transcrição literal das entrevistas e

leitura flutuante e exaustiva do material e das anotações do diário de campo, na

tentativa de apreender seu conteúdo e desvelar, assim, “mensagens implícitas,

dimensões contraditórias e temas sistematicamente silenciados” (LÜDKE e ANDRÉ,

1986, p. 48). Após as leituras flutuantes e lineares, o material foi organizado de

acordo com as normas de validade (exaustividade, representatividade,

homogeneidade e pertinência) e as unidades de registro, a unidade de contexto, os

recortes, a forma de categorização, a modalidade de codificação e os conceitos

teóricos mais gerais que orientaram a etapa desta análise foram determinados.

2ª) Exploração do material – Consistiu na transformação dos dados

brutos. Inicialmente, recortou-se o texto em unidades de registro (palavra, frase ou

tema) para a compreensão da fala dos sujeitos. Esses dados foram agregados e

classificados em categorias teóricas ou empíricas, ou seja, “aquelas que têm a

propriedade de conseguir apreender as determinações e as especificidades que se

expressam na realidade empírica” (MINAYO, 1998, p. 94). As categorias empíricas

foram as seguintes:

1 Uma história construída na prática cotidiana: mudanças vividas.

2 As práticas de integralidade como construção cotidiana:

2.1 As práticas de integralidade vivenciadas.

2.2 Dificuldades encontradas

2.3 Espaços de interação

3ª) Tratamento dos resultados obtidos e interpretação – Após a etapa

anterior, as categorias foram analisadas a partir de inferências e interpretações

previstas no referencial teórico levantado ou sugeridas pela leitura do material.

3 COMPREENSÃO DOS DADOS

3.1 UMA HISTÓRIA CONSTRUÍDA NA PRÁTICA COTIDIANA: MUDANÇAS

VIVIDAS

O processo de mudança para a construção do SUS na UBS em estudo é

descrito por três grupos distintos de sujeitos. Do primeiro grupo fazem parte os

trabalhadores que estão nela desde sua fundação, no final da década de 1970,

quando a UBS funcionava em outro local. Vivenciaram, portanto, diferentes

propostas de organização da assistência à saúde, antes e depois da instituição do

SUS. O segundo constitui-se de trabalhadores que ingressaram na década de 1990,

para viabilização do Projeto Vida e da estratégia do acolhimento na UBS. E o

terceiro é formado por aqueles trabalhadores incorporados a partir de 2000, com a

implantação do PACS e, conseqüentemente, da estratégia de reorientação do

modelo tecno-assistencial.

Pode-se dizer que esses dois últimos grupos não conviveram com as

experiências anteriores ao SUS, pois já entraram com a proposta em andamento.

Diferentemente do primeiro, no qual se percebe, pelos discursos, nítidas mudanças

na assistência à saúde após a década de 1990, consideradas positivas tanto para o

trabalhador quanto para o usuário. Os sujeitos descreveram o movimento de

mudança ocorrido no cotidiano e as influências que tiveram na reorganização do

processo de trabalho da UBS, contribuindo, assim, para implantação do SUS em

Belo Horizonte.

O relato a seguir retrata como a assistência a saúde na atenção básica

mudou a partir de 1993 com o novo cenário político de Belo Horizonte, ou seja,

Do Patrus pra cá mudou demais. Nossa... aqui era assim: a pessoa

chegava pra marcar a consulta,e ‘ah, num tem mais vaga’. A pessoa

dormia à noite aí pra conseguir uma vaga. Você num tinha essa

abertura que tem hoje de chegar perto do médico e falar com ele:

‘Olha doutor, chegou uma pessoa com uma dor muito forte’, e ele

fala: pega um acesso. Aí ele me dá a receita e eu já vou, antes dele

ver o paciente ele quer que a gente acabe com a febre ou a dor pra

poder examinar. (AE1)

A partir da década de 1990, a Secretaria de Saúde tornou-se gestora de

todo o Sistema de Saúde, com autonomia na definição de sua política de saúde. Em

um primeiro momento, observa-se outra lógica de atendimento na UBS, com a

implantação da Vigilância à Mortalidade Infantil – Projeto Vida – e a estratégia de

reestruturação do processo de trabalho com o acolhimento. Posteriormente, houve a

implantação do PACS-BH VIDA, considerada uma estratégia de transição para o

PSF-BH VIDA SAÚDE INTEGRAL.

O processo de discussão do acolhimento nessa UBS iniciou-se em 1996 e

somente em 1997 foi implantado o acolhimento de pediatria (E2) na unidade.

Geralmente era uma enfermeira que fazia o acolhimento das crianças pela manhã e

uma outra à tarde, ou seja, à medida que ia chegando à gente ia acolhendo,

avaliava as crianças que vinham buscar os serviços. E não tínhamos este acesso

que a gente tem hoje de estar indo à comunidade (E2). O acolhimento da pediatria

possibilitou aos profissionais começarem a conhecer a realidade da comunidade

mediante a escuta dos problemas demandados pela população que buscava a

unidade e a criar vínculo com esses usuários. Por isso, eles começaram a se

indignar com as situações vividas pelos adultos, ou seja, a gente saía chateado de

ver... Sete horas da noite já tinha gente com colchãozinho ali fora (E3), para garantir

o acesso a uma ficha para consulta médica no dia seguinte. A partir disso, a gerente

e com a equipe de saúde implantaram, em 1998, o acolhimento do adulto na

unidade, e então conseguimos acabar com a fila, por causa do acolhimento (E3).

Tal estratégia, de acordo com Malta e Merhy (2002, p. 80), permitiu

reflexões coletivas sobre a saúde como direito de cidadania, resgatando no cotidiano

o espaço de trabalho como lugar de sujeitos; e ainda “a ampliação do acesso, a

integralidade na assistência, a resolubilidade, a responsabilização clínica e sanitária,

através das mudanças na micropolítica do processo de trabalho em saúde”. Além

disso, foi possível retomar a reflexão sobre a universalidade na assistência e a

dimensão da governabilidade das equipes locais para que pudessem intervir nas

práticas de saúde.

Paralelamente ao início do acolhimento na UBS, foi sendo implantado o

Projeto Vida, no qual os profissionais tinham de acompanhar todos os recém-

nascidos da área de abrangência de acordo com alguns critérios de risco incluídos

nas declarações de nascimento (DN) recebidas na unidade para a busca ativa

(MALTA et al. 1998). Então, cabia à equipe de enfermagem as visitas domiciliares,

em uma busca ativa às crianças faltosas ou de alto risco, isto é, a DN a gente ia nas

casas (AE3):

Eu sempre trabalhei desse tipo que é hoje. Quando começou essa

parte do programa do Projeto Vida, o programa dos recém-nascidos

de riscos, eu tomei a frente. Então desde essa época eu já visito já

passo pras enfermeiras, já passo pro médico, se tinha uma criança

precisando eu já passava pro médico, quer dizer que pra mim a única

coisa que alterou é que agora a gente já tem a equipe formada,

então tem uma pessoa que eu já posso ir direto... Eu parei de mexer

com aquilo depois que entrou as ACSs. (AE1)

Evidencia-se neste discurso uma mudança no processo de trabalho na

UBS, principalmente com o início do acolhimento e do Projeto Vida, e posteriormente

quando começou o processo de implantação do Programa de Agente Comunitário

(PACS). Aí com isso, a demanda do centro de saúde começou a aumentar (E2).

Portanto, a equipe de saúde teve de se reestruturar para atender a toda essa

demanda:

Mas com o PACS a demanda aumentou muito, porque a gente

descobriu as pessoas que até então não sabiam que este centro de

saúde era referência. Eles chegaram querendo assistência. Aí foi um

passe para implantação do PSF, que acabou tendo que ser

implantado mesmo, porque a demanda foi grande, a população tava

querendo. Já que tinha uma mídia toda falando e os ACS divulgando.

À medida que saiu do PACS para ficar como PSF, foi uma coisa até

mais tranqüila, porque a gente já conhecia as nossas áreas. [...] Foi

uma coisa gradual, assim, nunca, os pacientes da outras áreas por

não ter, por exemplo, equipe 3, equipe 4, deixou de ser assistidos

pela equipe 1 e 2. (E2)

Entende-se que o PACS veio para começar a estruturar o serviço que era

o primeiro passo para da introduzindo o PSF (E2), mas antes mesmo da implantação

das primeiras equipes de Saúde da Família em 2001 na UBS observou-se o

aumento da demanda espontânea na unidade, decorrente da divulgação, pelo ACS

e pela mídia, dos serviços ofertados no centro de saúde.

O discurso da enfermeira

revela que aceitou a coordenação dos agentes comunitários nessa UBS, pois não só

ela, mas tanto os profissionais quanto os usuários teriam a ganhar com a

implantação do PACS, ou seja,

para mim seria mais tranqüilo porque eu moro perto e também eu

achava que o programa valia pena para nós profissionais de tá

investindo, para melhorar a nossa qualidade da assistência, para a

gente saber mais a respeito da nossa população. Acho que a gente

teria a ganhar com a implantação do PACS. (E2)

O PACS tinha como

objetivo principal daquele momento fazer o

cadastramento das famílias da nossa área de abrangência (E2). Por meio desse

diagnóstico da população, o profissional da saúde pode se aproximar mais da

realidade da comunidade e perceber as deficiências na infra-estrutura da UBS, que

ia desde a falta de estrutura física e de material até de pessoal, necessários para

prestar uma assistência de qualidade e resolutiva:

Os ACS vieram como uma força de trabalho muito grande pra nós,

um apoio porque através deles nós conhecemos a população que a

gente trabalha... A gente tava oferecendo o serviço, mas a gente não

tinha estrutura, assim física, pra da recebendo a população. Número

de funcionários, número de médicos. Eles através do cadastramento

até mesmo para eles serem recebidos eles tinham que falar o que

eles eram e o que o centro de saúde estava oferecendo. [...] eles

traziam os problemas pra gente tentar resolver. E, até então, a gente

não tinha estrutura até pra tá indo na comunidade pra tá resolvendo

os problemas. Porque a nossa atenção era voltada para dentro do

centro de saúde e não pra fora. E aí a gente tentava, como por

exemplo, uma visita domiciliar, eu tinha um clínico de manhã que

atendia 12 consultas e um clínico à tarde pra atender 12 consultas e

era marcação na fila pra quem chegassem primeiro de manhã tinha

direito a consulta. A gente tinha uma vantagem que o M 2, quando o

paciente precisava, ele já ia fazer visita domiciliar em alguns

pacientes. (E2)

Evidenciou-se com o PACS que atenção à saúde na UBS era totalmente

voltada para consulta individual, centrada no profissional médico, que se limitava,

conforme o discurso, a atender 12 consultas, com marcação na fila para quem

chegasse primeiro de manhã tinha direito a consulta. Então, o discurso teórico do BH

VIDA era, a princípio, implantar o PACS considerado assim, segundo o Ministério da

Saúde (BRASIL, 2001), uma estratégia transitória para o estabelecimento de

vínculos entre o serviço de saúde e a população até a implantação do PSF,

enquanto a Saúde da Família seria a estratégia de reorganização da atenção básica

como eixo de reorientação do modelo assistencial. Na verdade, na prática, a partir

do momento em que os problemas da população iam sendo levantados pelos

agentes comunitários, estabeleciam-se vínculos. A equipe de saúde buscava

resolutividade, mesmo sem ter estruturado o PSF.

[...] que o objetivo deles nesse programa também é isso é desafogar

os hospitais, pra lá só vai casos que seja de hospital não é isso?

Então desafogou os hospitais, acredito que o objetivo deles era esse,

o que for resolvido na unidade básica da saúde vai ser resolvido no

posto, o posto pode resolver um monte de coisa, pelas equipes de

saúde. Porque antes pessoa passava mal, vomitava, com dor de

cabeça, diarréia, corria pros hospitais, ficava tudo lá nos corredores,

agora com esse negócio de saúde da família, com esse tanto de

informações, então agora ele sabem que não precisam correr pra lá.

(ACS1)

Os objetivos do PSF em si...? de atenção primária à saúde? Então,

quando você tem a atenção primária, você acaba tendo muito mais

trabalho do que ficar tratando doenças que já são crônicas... que já

debilitaram uma paciente... causam internações... Isso sempre tem

um fundo financeiro, porque isso dá menos gasto também. Então, a

prefeitura investe na saúde da família, porque a saúde da família

diminui os gastos de internação de idosos, pra que desafogue um

pouco os hospitais de pronto socorro, as policlínicas, os serviços de

urgência... Então, o PSF faz isso. A gente controla essas doenças

que são as causas principais de morbidade, internações, que são a

hipertensão, diabetes, esses pacientes não vão num hospital

controlar isso. Então, a gente controla isso melhor e faz controle de

natalidade, vacinação de criança... doenças... da pediatria. Então, o

PSF inclui isso e acaba desafogando um pouco o sistema... Talvez

seja esse o grande objetivo. O SUS quer sempre que tenha um

pouquinho de custo. Hoje em dia parece que a finalidade de tudo é

sempre pensar um pouquinho em ganhar, em desafogar... tirar

prejuízo... ter lucro. (M1)

Os enunciados revelam o que se espera com a implantação do PSF no

município de Belo Horizonte, ou seja, a prefeitura investe na saúde da família,

porque diminui os gastos de internação de idosos, para que desafogue um pouco os

hospitais de pronto socorro, as policlínicas, os serviços de urgência. Na verdade, se

não houver reorganização da atenção básica, com investimento na prevenção e na

promoção da saúde, a população tende a buscar os serviços de maior complexidade

e, com isso, a aumentar os gastos e a agravar a crise financeira do setor saúde.

Então, o Ministério da Saúde implantou o PSF “com a expectativa de imprimir nova

dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde, com maior integração e

racionalidade na utilização dos níveis de maior complexidade assistencial, e impacto

favorável nos indicadores de saúde da população assistida” (CAETANO; DAIN,

2002, p. 13). Portanto, o PSF é considerado como a principal resposta oferecida

pelos órgãos governamentais à crise do modelo assistencial (FRANCO; MERHY,

2003).

Os entrevistados consideram positivas as mudanças provocadas pelo

PSF tanto para os trabalhadores da saúde quanto para os usuários:

Houve uma melhoria, assim, fantástica. [...] eu praticamente nestes

quatro anos, eu já pude perceber qual a carência de cada um. Qual a

maior necessidade que cada um precisa. Isto é bom, porque isso já

traz, já reforça o tratamento. Você saber o que vai fazer... programar

as ações. (M2)

Houve uma mudança pra melhor, porque hoje o usuário que procura

o centro de saúde,... da equipe,... aqueles pacientes que são mais

crônicos, que vêem sempre na unidade ou que participa do grupo ou

que a gente faz visita;a gente conhece. (E2)

Essa mudança trouxe uma melhoria pro povo, porque geralmente,

era mais um grupo fechado, não tinha uma porta aberta assim, a

gente atendia, mas não era como hoje que tem as equipes, cada um

tem referência de chegar e procurar, conseguir, ligar de lá pedindo,

nós estamos precisando de um médico, de uma enfermeira. [...] É

coisa de outro mundo, PSF levar exame na casa da gente. Pessoa

vem até aqui, isso é bom demais. Pra comunidade é muito bom, não

é? (AE3)

[...] foi a melhor coisa que podia acontecer esse PSF, melhor coisa

que aconteceu em Belo Horizonte, porque já tinha várias cidades. [...]

Então o povo tá feliz demais com esse PSE. Os idosos então você

vai fazer visita pra eles, você vê a carinha deles de felicidade quando

o médico chega, eles nunca tiveram isso aqui em Belo Horizonte,...

aquela assistência, aquele carinho, que a pessoa sente quando você

chega... (ACS1)

E agora, com o Programa de Saúde da Família, a gente conhece

melhor as pessoas. Ele não é só um paciente, ele passa a ser... a

fazer parte da vida da gente. [...] porque parece que eles têm uma

amizade, [...] Antigamente era mais... quer dizer, no início, quando

tinha menos médico, era um paternalismo. Agora, num tem esse

paternalismo, mas tem um atendimento, assim, mais integrado. Você

tá mais perto do paciente. Antigamente era assim: num tinha aquele

negócio da equipe tá fazendo seu acolhimento. Quem tava na

portaria marcava a consulta pro médico. [...] Tinha fila lá fora, mas

era tanta gente, que eles não sabiam nem pra quem que ia marcar

[...] Muita gente comprava a ficha da consulta. Agora num existe mais

isso. [...] Eu acho que agora tá melhor... Hoje, ninguém sai sem

marcar uma consulta. Todo mundo que vai no acolhimento no

horário, a gente marca uma consulta. Mesmo que vai depois do

horário, ela num sai sem resposta. Mesmo que não seja só consulta.

Qualquer resposta, qualquer coisa que a pessoa precisar. Que seja

uma informação, a gente num sabe, a gente vai ligar pro órgão que a

gente sabe que pode informar. [...] eu pergunto à minha colega.

Então, a gente pode tá sempre conversando, procurando sempre

uma resposta pro paciente. (AE2)

Observa-se que, com o fato de as equipes de Saúde da Família terem

responsabilidade por determinada população, o médico passou a se envolver

também com as questões relacionadas ao acolhimento, pelo menos dando

retaguarda à equipe de enfermagem:

Nosso acolhimento de pediatria sempre foi o dia inteiro. Atualmente

nós estipulamos uma enfermeira que faz o acolhimento de pediatria

de todas as equipes de manhã. No horário de almoço geralmente

tem uma enfermeira aqui na unidade e a tarde, as pessoas vão pro

trabalho de campo, vai pra visita, pros grupos que são na

comunidade. Então a enfermeira que está aqui na unidade,

indiferente da equipe pede pra avaliar a criança, aí avalia. Se tiver

pediatra na unidade e tiver vaga, a gente coloca pra o pediatra e se o

médico da equipe da criança da aí, a gente da encaminhando pro

médico da equipe. Se não tiver médico (o que agora é muito difícil de

estar acontecendo isso) aí o enfermeiro da unidade se tiver

precisando de uma consulta de urgência, manda pra policlínica. Para

ir para policlínica agora tem que até mesmo avaliação médica,

quando ele vê que não pode fazer nada na unidade. [...] Eu vou atrás

do médico que está com mais vaga, que o acolhimento tá mais

tranqüilo e quando eu vejo que o bicho tá pegando, que ninguém

pode ai eu venho oh, M1, por favor, atende pra mim. (riso) Porque o

M1, pra começar ele tem o perfil de médico de urgência e ele atende

aqui em baixo, então, quando é urgente, mesmo, a gente bate e ele

já vai. Quando dá tempo pra chamar os outros médicos das outras

equipes, [...] eu vejo qual médico tá mais folgado, pra também não

sobrecarregar o M1, só porque tá atendendo nesta sala, que ele vai

atender todas as urgências que chegar ali. (E2)

Parece que começou... primeiro E2 ficava fazendo o acolhimento

geral do adulto. Então tinha assim: cinqüenta, sessenta pessoas na

fila a manhã inteira. Na verdade, tinha só duas enfermeiras até eu

chegar, uma fazia de criança e a outra fazia de adulto. Elas

distribuíam tudo para os médicos que estavam atendendo. Aí depois

quando eu cheguei, nós começamos a dividir o acolhimento de

adulto por equipe. E o da pediatria continuou geral, como é até hoje...

Não separou por equipe. Porque tem duas pediatras. Neste caso a

gente ocupa as vagas dos pediatras, caso agudo. (E1)

Mas, hoje em dia é mais fácil de... a pessoa conseguir as coisas.

Antigamente era mais difícil. No sentido de conseguir as consultas...

a pessoa tinha que dormir... passar a noite pra marcar uma consulta.

Hoje em dia num precisa mais disso. Hoje em dia tem tanto perigo,

tanta violência. Eu acho o que cada um puder fazer pra tá ajudando o

outro. Seja um paciente da gente, ou de outro lugar... a gente tem

que tá fazendo... Mesmo que num seja da nossa equipe, que num

seja da nossa... comunidade, que pertença a outro posto de saúde.

O primeiro atendimento a gente dá. Nunca nega não. Aí depois a

gente manda procurar o caminho certo. Se puder acompanhar, a

gente acompanha. Se num puder a gente põe eles no caminho. Na

equipe deles, mostra o caminho pra eles. (AE2)

Os sujeitos descrevem o acolhimento como uma postura acolhedora dos

trabalhadores durante todo o tempo, pois eles não se restringem somente a ficar

numa sala determinado horário, mas buscam escutar e dar respostas às demandas

de todo usuário que procura o serviço. Além disso, procuram reorganizar o processo

de trabalho da UBS, que articula as ações de diferentes profissionais de saúde para

prestar uma assistência mais resolutiva. Portanto, entende-se o acolhimento nas

suas três dimensões, apresentadas, por Silva Júnior e Mascarenhas (2004, p. 243-

246): como postura, como técnica e como princípio de reorientação de serviços. O

acolhimento “como postura, pressupõe a atitude, por parte dos profissionais e da

equipe de saúde, de receber, escutar e tratar humanizadamente os usuários e suas

demandas”, abrangendo ainda as relações intra-equipe e equipe-usuário. Na

dimensão técnica, o acolhimento “instrumentaliza a geração de procedimentos e

ações organizadas. Tais ações facilitam o atendimento na escuta, na análise, na

discriminação do risco e na oferta acordada de soluções ou alternativas aos

problemas demandados”. E como reformulador do processo de trabalho ou diretriz

de serviço, o acolhimento pontua problemas e oferece soluções e respostas.

Identificam-se as demandas dos usuários e, com isso, rearticula-se o serviço”.

O acolhimento, então, possibilita que a ESF identifique as necessidades

de saúde da sua população e reorganize suas ações de saúde:

Quando o paciente chega no acolhimento a gente já define,

principalmente do adulto qual enfermeira que vai tá atendendo,

porque geralmente a enfermeira que faz, a não ser que ela tenha

outra atividade ou por alguma falta, o auxiliar da equipe que faz.

Então, a gente já tem a referência ou os auxiliares já sabem pra onde

definir. E o enfermeiro quando ele termina o acolhimento dele,

sempre tem alguém aqui no corredor pra tá avaliando os casos

agudos, porque os casos agudos indiferente da equipe eles são

atendidos. (E2)

Então hoje já tem essa facilidade. Quando a pessoa chega, eu já

posso oferecer alguma coisa. Antes a gente não tinha nada disso.

Você num tinha condições, num tinha gente,... enfermeira... Então

era assim, doze consultas e morreu assunto, você não podia marcar

pra depois; tinha que vir de madrugada ou então você tava muito

ruim, você já tinha que mandar pra policlínica. (AE1)

Uma coisa que a gente implementou é o acolhimento feito por mim.

Eu achei isso válido até pra tirar o sufoco que tava. Por que, o

acolhimento feito pela E 2 ela tem uma resolutividade. O acolhimento

feito pelo auxiliar de enfermagem é outra resolutividade. Quando o

acolhimento é feito por mim, essa resolutividade é muito maior. É,

assim, tipo uma consulta mesmo mais objetiva, você vai naquilo que

o paciente veio buscar. Eu faço ele concentrar naquela queixa

principal, naquilo que mais está incomodando ele. [...] quando é

consulta programada, eles vêm falam o que querem, têm o tempo,

pois eu dou toda liberdade, disponível que precisa. Mas no

acolhimento, eu tenho que ser mais objetivo, porque eu vou atender

30 a 40 pessoas. [...] em reunião de equipe, a gente determinou, toda

segunda-feira, eu tô no acolhimento. Eu não agendo nada, porque se

é eu que tô fazendo o acolhimento não tem necessidade de eu

agendar. Então, a agenda fica toda livre pra quem vai pegar o

acolhimento nos outros dias. Isso tem dado uma resolutividade

grande, melhorou bastante a nossa demanda, em termo de não

deixar de acolher ninguém. Então, a gente dá uma resposta pra cada

um que chega aqui na segunda-feira. [...] a gente conseguiu com isso

concentrar todas as consultas naquela semana, pra não ficar jogando

consulta pra semana que vem igual acontecia antes. Acho que é uma

coisa até inédita pra o pessoal dos outros Centros de Saúde,

trabalhar o médico com o acolhimento. (M2)

Os enunciados revelam que as mudanças na lógica do atendimento

provocadas pelo o acolhimento foram mais evidentes após o PSF, pois a equipe, ao

se tornar referência para os usuários, acabam criando vínculos e têm uma atitude

mais acolhedora, procuram dar uma resolutividade para os problemas por eles

demandados.

O PSF possibilitou que o trabalhador de saúde conhecesse as reais

necessidades de saúde do usuário indo ao espaço em que ele vive, seu domicílio, à

comunidade dele, e estabelecesse um vínculo entre eles e uma co-

responsabilização para a resolução dos seus problemas. Isso provocou mudanças

no processo de trabalho da UBS, pois houve a ampliação do acesso do usuário ao

serviço de saúde, uma postura acolhedora da ESF e a integração dos trabalhadores

da saúde, procurando sempre uma resposta para o paciente (AE2).

O objetivo é que nem todas as pessoas têm condições de pagar um

táxi, tem carro próprio... de vim ao posto de saúde. Fica em casa

passando mal, até que caia num estado que precisa chamar o SAMU

ou um serviço qualquer... Pois é, essa parte eu acho que foi

excelente na unidade, porque você chega e tem aquele pessoal da

sua equipe com o tempo que você já trabalha eles já te conhecem, já

chegam... vai direto na gente [...] O agente comunitário, o médico ir

na casa, o enfermeiro, auxiliar, todo mundo fazer a visita é muito

importante! (AE1)

Eu só ficava na farmácia à tarde. Mas, agora eu já participo de tudo

na unidade, eu fico rodando, faço um pouco a sala de vacina, fico no

corredor, tem curativo que eu fico só de manhã. Acolhimento eu faço,

quando precisa. Faço grupos, visita, às vezes tenho que fazer

alguma injeção, algum curativo fora. [...] Às vezes até tem uma

escala, mas nem sempre a gente cumpre aquilo ali, sabe? Às vezes

falta uma pessoa a gente tem que modificar. É a enfermeira que faz

rodízio. Ela que define o que a gente vai fazer. Aí delega função.

Uma pessoa vai pra sala de vacina, a outra vai pra recepção. (AE2)

E eu acho que trabalhar também com esse tanto de enfermeira é

mais fácil, do que antigamente quando era duas ou uma. A gente

sofria muito mais. Às vezes eu penso como é que a gente dava conta

de fazer algumas coisas... tanto de coisa e a gente não ficava fora.

Porque antigamente a gente não fazia visita, a gente não ficava lá

vendo todos os curativos... a gente consegue fazer uma escalinha

assim, sabe?..., quando não tem ninguém de licença ou de férias...

em cada setor fica uma enfermeira. Então, uma semana na pediatria,

a gente ainda não conseguiu separar a pediatria... acho que nós não

temos nem interesse de separar, sabe? Mesmo porque pra mim, na

minha equipe seria ótimo! Nós já fizemos um levantamento, a minha

equipe e a 4 é a que menos traz criança. Porque, é... a nossa equipe

é mais adulto. (E1)

Agora eu acho que tá mais dividido, o pessoal tem aquele médico

certo... enfermeira certa. Num fica aquele negócio, um pra um, pra

outro. Acho que ficou muito melhor depois das equipes montadas.

Não tem aquele negócio do pessoal dormir na fila... é atendido no

mesmo dia... eu acho que foi 100% melhor mesmo. A gente passava

aí, tinha pessoal dormindo na fila. Depois das equipes montadas,

isso acabou... a gente que vai atrás das pessoas. A pessoa chega de

manhã, tendo vaga, é atendida no mesmo dia. Eu acho que eles

resolvem bastante. Sempre que trouxe problemas, foi resolvido... O

trabalho da gente, dia-a-dia vai aumentando. Sempre tem uma coisa

nova pra gente fazer. (ACS5)

Observa-se um movimento de mudança no processo de trabalho,

principalmente a partir da implantação do PSF nas unidades, que vem refletindo na

organização da assistência à saúde, apesar de todas as dificuldades enfrentadas

pelas equipes de Saúde da Família. Percebe-se que, com a entrada dos agentes

comunitários de saúde na UBS, um trabalhador leigo e ao mesmo tempo usuário da

comunidade mudou suas relações de trabalho dentro da equipe de saúde. A

princípio, com o PACS, a equipe de saúde não considerava muito o saber do ACS,

assim como o usuário. Ao longo do tempo, os trabalhadores de saúde foram

interagindo com o agente comunitário e reconhecendo a importância desse saber,

principalmente após a formação da ESF, para sua prática cotidiana. Isso gerou

mudança na relação não só com ACS, mas também com usuário.

O usuário, a partir do momento em que é chamado a conhecer a

proposta, percebe que o serviço de saúde tem melhorado e o PSF busca melhorar

(ACS3) cada vez mais. Isso faz com que a população participe ativamente desse

processo, como expressa um dos respondentes que aponta que se tem uma

comissão local é atuante, que te ajuda, programa as reuniões de conselho local, não

fica naquela de só cobrar, cobrar (E3). Dessa forma, ela contribui muito para a

efetivação das mudanças, tanto com críticas quanto reconhecendo o trabalho da

ESF.

Com a formação das equipes de Saúde da Família na UBS, vários

problemas vêm sendo resolvidos em menor tempo do que na época em que contava

com apenas uma equipe. No entanto, inicialmente, pelo vínculo que já havia se

estabelecido entre trabalhadores e usuários, nota-se que a redistribuição das

famílias entre as outras equipes gerou muito mais um sentimento de perda e de

insatisfação:

Eu lamento um pouco, de não poder servir as outras, também, os

pacientes que eu deixei de atender. Foi uma coisa talvez um pouco

triste que os pacientes, quando me vêm, assim, que são das outras

equipes, foram muitos anos de convivência. E isso, aí, ficou a

saudade de não tá podendo atender eles com aquela atenção que eu

dava (risos). Eles lamentam isso, e eu também lamento. Talvez, mas,

assim, isso é coisa que a gente vai vencendo aos poucos (risos).

Este cordão umbilical que fica (risos). No mais eu estou muito

satisfeito. (M2)

Quem fez o cadastro lá foi eu, que o setor era meu. Depois dividiu

com aquela divisão do IBGE passou pra ela... Então eu conheço

muita gente da área dela. Fora isso, não tem nada não. Nossa

equipe é tudo normal... Gosto demais. (ACS5)

A divisão foi essa equipe tal vai assumir tal área. Foi aquela divisão

que eles fizeram que eu não participei. A comunidade brigava demais

com a gente. [...] A gente sentiu a demanda muito maior, trabalhou

dobrado e deu o que tinha mesmo, pra poder conseguir chegar onde

nós estamos agora que tá mais tranqüilo... o povo já aceitou mais

que era só briga. Saiu da equipe do M2? Há, brigavam na secretaria,

eu não saio. Ainda existe umas pessoas, que fica resistente, tenta

furar fila, vem a noite, passa o bico, ele não sabe falar não, nem a

gente, porque fica com dó. Acostumou demais, sabe quando você

acostuma com a pessoa, que você não aceita outro, que tudo do

outro dá errado? A gente sente que dá errado? Então, foi difícil pro

povo, mas de repente eu me adaptei também, é bom. Pessoal agora

trata a gente muito bem, tem maior carinho com a gente, comunidade

toda. (AE3)

Durante o processo de formação das equipes, ocorreram muitas

transferências de ACS de uma equipe para outra intra e interunidades. Houve

redução de algumas microáreas de responsabilidade dos agentes comunitários,

imposta pela SMSA em razão de uma nova divisão dos setores censitários pelo

IBGE 2000 e uma reclassificação de vulnerabilidade de risco das mesmas (BELO

HORIZONTE, 2003b). Essas mudanças não levaram em consideração o vínculo já

estabelecido entre o trabalhador-trabalhador, o usuário-equipe, mas principalmente

entre o ACS com os usuários cadastrados por ele.

No princípio eu não queria vim não, mas não teve jeito... ‘Ou você vai

ou vai ser mandada embora’. Me colocaram num pacote e eu vim.

Modo de falar, mandaram o setor e me colocaram dentro e

mandaram junto. O pacote é o setor. No princípio eu não queria não.

Eu acostumei lá, com o pessoal,... Depois eu me adaptei bem... Eu

fui muito bem recebida... Aí fui acostumando... Hoje não quero sair

daqui mais não... Me dou bem com todo mundo... não tem nada

contra ninguém... (ACS5)

Gerou uma insegurança muito grande. No início eles tavam

morrendo de medo, primeiro porque não ia formar a equipe 5 e ficou

todo mundo com medo de ser mandado embora, porque quando

falaram que tinha essa redivisão, eles começaram a ficar

apreensivos aí, teve essa idéia de tá reaproveitando e os agentes

acharam que tinha que trocar mesmo, porque tavam com alguns

vícios, não tavam tão legal. Mas deu uma outra chance... aí depois,

deu tudo legal. (E1)

Essa insegurança apontada e o receio de serem mandados embora

resultaram da forma como o processo de implantação das ESF foi gerenciado,

principalmente pelos níveis central e distrital, dada a redução do número de equipes.

O fato é que ele havia sido definido pela gerência local, a priori, com base no

cadastramento familiar realizado pelos ACS, o que criou uma expectativa, tanto dos

trabalhadores de saúde quanto dos usuários, de que cinco equipes seriam

implantadas. Entretanto, a SMSA, ao determinar a quantidade de equipes em cada

UBS, de acordo com o censo IBGE 2000 e a vulnerabilidade de risco (BELO

HORIZONTE, 2004b; 2004c), não considerou tal cadastramento, o que reduziu de

cinco para quatro o número de equipes da UBS. Dessa forma, a incerteza da

implantação de uma quinta equipe conforme planejado pelo nível local, desestimulou

os trabalhadores da saúde a criar vínculo, grupo, responsabilidade com a população.

Assim, até a definição das equipes de Saúde da Família, nota-se uma

precariedade no atendimento prestado:

Mas, no início eu reparava assim: eu não queria criar vínculo nenhum

com a equipe 5. Porque... até então, eu achava: não vou ficar criando

vínculo porque depois pra tirar esse vínculo é difícil. Então o que nós

fizemos: nós... no grupo de hipertenso, por exemplo, a gente não

chamava ninguém da equipe 5. Então, os ACS ficavam meio assim,

desligados participavam pouco... sabe? De vez em quando pediam

pra vir um ou outro paciente no grupo porque o paciente era mais

complicado... A gente fazia as visitas de acamados. Mas, assim: criar

vínculo, grupo, responsabilidade, a gente tava tentando evitar. (E 1)

A gente não tinha equipe, [...] formou a primeira, um, dois, três e a

quatro e sobrou a cinco, então nós ficamos assim, sem trabalho no

posto, mas, trabalhando pra área sem tá, sem ter quinta equipe, aí a

gente participava das reuniões [...] mas sem compromisso de

convidar os hipertensos. Eu não trazia problema nenhum, só quando

era problema mais sério... Visita, não tinha, não tinha médico,

consulta normal. [...] Antes eu não tinha objetivo, a gente só

participava das reuniões pra aprender alguma coisa, mas nós não

tínhamos uma enfermeira pra cuidar daquele acamado, fazer visita, a

gente só olhava o básico, cadastrava, acompanhava as crianças,

acompanhava os idosos [...] aí depois que assumiram a gente, aí a

gente tinha um médico, tinha uma enfermeira, tinha os auxiliares, aí

nós podíamos trazer os problemas da nossa população pra equipe.

(ACS1)

Os sujeitos, ao descrevem a trajetória de implantação da ESF em estudo

na UBS, apontam que as mudanças no processo de trabalho ocorreram após a

entrada da enfermeira:

No início a gente tava sem equipe, um trabalho sem equipe montada

tipo é, planejando, faltava médico. (ACS3)

Eu já cheguei no posto e comecei a atender, me deram...consultas,

consultas, num tinha...não haviam grupos, não haviam...esse tipo de

coisa. No início eu fui atendendo, atendendo, atendendo. Depois que

a E 1 chegou que começou a se organizar. (M1)

[...] quando eu entrei ele (médico) já tinha uns cinco meses, quatro

meses... ele já tava aqui. Auxiliar e os ACS sem enfermeira. Já era

uma equipe de Saúde da Família, mas uma equipe simples, num

tava atuando, tava determinando a área. (E1)

A composição inicial da equipe foi apenas com o médico e duas auxiliares

de enfermagem, com os ACS realizando o cadastramento da população da área.

Prevaleceu a lógica de atendimento individual pautado em consultas médicas diante

das demandas individuais. O planejamento e a organização das atividades da

equipe de acordo com a lógica da Estratégia de Saúde da Família somente se

iniciaram após o ingresso da enfermeira. Atualmente, a equipe se reúne

quinzenalmente para refletir, planejar e avaliar o trabalho coletivo. As reuniões são

coordenadas pela enfermeira, que apresenta alguns pontos relacionados à

organização do processo de trabalho da equipe e da UBS para serem socializados e

discutidos conjuntamente.

É evidente que o PSF contribuiu para a reorganização do processo de

trabalho dessa UBS, com a formação de equipe multiprofissional atuante numa

perspectiva interdisciplinar, uma vez que o trabalhador de saúde, principalmente o

médico, percebeu que é um tipo de trabalho diferente, muito importante e muito bom,

porque você tem oportunidade, não se está sozinho, tem como discutir o caso com a

sua equipe, você troca informações (M2). Ou seja, é uma estratégia que possibilitou

ao trabalhador ter uma nova concepção de trabalho não centrado em um único

profissional, mas dando-lhe a oportunidade de estabelecer novos tipos de relações

com outro trabalhador e também com o usuário, construindo a integralidade no

cotidiano do serviço.

3.2 AS PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE COMO CONSTRUÇÃO COTIDIANA

As evidências do material empírico nos levam a compreensão de que é no

cotidiano do trabalho da ESF que se constroem as práticas de integralidade, a partir

das diferentes formas que os sujeitos as vivenciam.

3.2.1 As práticas de integralidade vivenciadas

A dificuldade de explicitação do que é integralidade pelos sujeitos da

pesquisa não significa que as ações na prática diária dos trabalhadores não estejam

permeadas por ela. Essa dificuldade talvez resulte da polissemia que esse termo

apresenta, com diferentes sentidos e usos, pelo fato de as pessoas, de acordo com

Mattos (2001) e parafraseando Maffesoli (1988), não viverem a rigidez dos

conceitos, e sim a maleabilidade das noções. Os discursos expressam momentos de

silêncio, de dúvidas e revelações de uma ausência de reflexão sobre este termo.

(silêncio) O que eu entendo de integralidade? (silêncio) O que eu vou

falar aqui de integralidade? (silêncio) Deixa eu tentar... porque às

vezes ele tá tão misturado na cabeça que eu não consigo...

formular... (E1)

... eu num tô muito por dentro da integralidade. Entendeu? Eu num tô

muito por dentro dessa palavra não. (silêncio)... Integralidade... da

equipe? ...no programa? (silêncio)... Hum... integralidade, eu acho

que...(silêncio)...Eu acho que num vou saber te responder não

(risos). No programa eu num vou saber não. (AE2)

não sei... se é isso... (risos) (silêncio)... Não sei o que eu vou te

falar... Não sei onde que você quer chegar com esse negócio, né?

Não sei... (silêncio) (ACS5)

É o que eu entendo, mas o significado certinho eu não sei não. (AE3)

Integralidade... eu sei, mas eu não sei expressar. (ACS4)

Integralidade? Integralidade é, explica que é integralidade, só me

falar que é integralidade, eu vou saber. Ah, não sei não. (ACS2)

... é difícil, sabe, eu, talvez nunca tenha parado muito pra pensar

nisso não! (M1)

Entende-se, então, que os sujeitos não conseguem definir o termo

integralidade por não terem realizado uma reflexão sobre ele antes. Mas é

importante ressaltar, de acordo com Maffesoli (1998, p. 18), que o vivido no cotidiano

ultrapassa a rigidez dos conceitos, que sempre “impõem, se impõem, brutalizam, em

lugar de deixar ser o desenvolvimento natural das coisas”. Por isso, esse autor

considera que no cotidiano as pessoas não se formatam concepções, mas, sim,

vivenciam-se experiências.

Na realidade, não existe uma explicação semântica para o termo

integralidade, que foi criada no contexto do SUS e pode ser compreendida como a

“qualidade de integral” (TEIXEIRA, 2003, p. 89). Integral, por sua vez significa: “Adj.

Total, inteiro, global” e, ainda, diz-se de “cereal que não sofreu beneficiamento;

alimento preparado com cereal integral” (FERREIRA, 1999). Por isso mesmo é que

um dos sujeitos entende que a “SAÚDE INTEGRAL”, a integralidade, é igual a

farinha integral, pois essa é mais enriquecida com ingredientes, o que torna a massa

com mais vigor, ou seja, vários profissionais ou diferentes serviços, sem confusão,

um respeitando o outro, formam um atendimento completo, integral, para o usuário.

Compara-se, assim, a integralidade com a farinha integral, como se fosse uma

farinha acrescida de mais nutrientes.

Integral deve ser tudo. Bom, uma coisa integral é uma coisa que

abrange tudo. Você tem direito... igual a farinha integral, ela é

enriquecida com mais coisa. [...] Nós não tínhamos, nós tínhamos a

farinha pura. Aí hoje em dia já tem a farinha integral. Então ali eles

põe vitamina, põe cálcio, põe isso, põe aquilo. Quer dizer, você faz...

o bolo, o pão e fica mais... tem mais substância, tem mais vitamina,

mais vigor. Vários ingredientes a mais do que a farinha pura. Eu

relaciono por isso, porque chega a pessoa, ela tá com um problema,

não pode ser resolvido aqui, aí a gente manda prum hospital, vai

prum médico especialista, aí ele faz o que for preciso fazer... quer

dizer, a pessoa recebe um atendimento completo. De vários

profissionais. É por exemplo, chega uma pessoa, uma gestante

sentindo dor aí eu pego e passo... quer dizer eu sou um ingrediente.

Bom, eu seria a farinha,... aí eu falo com E 1, é outro ingrediente, um

a mais. Aí ela liga lá pro Sofia Feldman e já manda a pessoa pra lá, e

lá vai ser a totalidade. Vai completar o pão (risos). É... vários

profissionais pra formar um atendimento só. Quer dizer que nós

somos assim, as farinhas e os ingredientes pra formar o atendimento

perfeito. Ferro, cálcio, as vitaminas. Cada pessoa sendo um

ingrediente. E elas todas, as pessoas unidas em torno daquele

paciente, dar o atendimento que ele precisa. Ele que vai receber o

alimento,... com vários ingredientes... com várias pessoas me

ajudando. Todo mundo me ajudou. Saiu um trabalho em equipe. E

sem confusão... a gente respeitando o serviço do outro. [...] Eu acho

que nós aqui a gente somos ingrediente pra formar o pão. O pão

seria aquele atendimento que o paciente precisa. O atendimento

dentro das possibilidades de ter feito o máximo, do que a gente pode

oferecer. Que eu não posso garantir que uma pessoa vá lá pra

policlínica e vai ser atendido, que até aqui nós amassamos, fizemos

aquela massa como devia, agora pra sair daqui e entregou lá a gente

não sabe como que vai sair lá. Enquanto tá sob nosso controle, nós

fazemos a massa direitinho. (AE1)

Neste discurso, estabelece-se que cada trabalhador de saúde é como um

ingrediente indispensável e que a partir de um trabalho em equipe forma-se o pão, o

alimento, para suprir as necessidades do usuário, ou seja, prestar uma assistência

integral, mas enquanto ele estiver sob o cuidado da ESF.

É certo que a integralidade pressupõe um trabalho em equipe.

Concordamos, então, com a afirmativa de Fortuna (2003, p. 55) de que nem sempre

o trabalho em equipe é totalização, união, portanto, não se devem adotar conceitos,

pois eles aprisionam. Por isso, essa autora construiu uma alegoria sobre o

imaginário dos trabalhadores de saúde em relação ao trabalho de equipe,

comparando-o com alimentos que movimentam os trabalhadores na busca da

equipe. E uma de suas formulações alegóricas é a equipe bolo, isto é, uma “mistura

onde os ingredientes iniciais se mesclam, se transformam, formando outra coisa, o

fogo, o fermento, a forma, fazem da farinha, ovos e de tudo mais uma massa

crescida e saborosa. Todos juntos, misturados, todos fazem tudo, a massa cresce,

dá certo porque se unifica nas provocações do fogo”. Mas ela ainda ressalta que

nem sempre isso é possível. Ou seja, no trabalho cotidiano da ESF, busca-se

reorganizar o processo de trabalho, numa perspectiva interdisciplinar, para prestar

uma assistência de qualidade e resolutiva, mas às vezes é necessário outro tipo de

ingrediente, um profissional em outro serviço para prestar um cuidado integral. Mas

não se pode garantir que o usuário terá esse tipo de acesso ou se será bem

recebido pela equipe de saúde de outro serviço.

A massa dá certo que pode desandar é a falta de cada um cumprir a

sua obrigação. [...] se cada um de nós, isso aqui é uma engrenagem,

nós sabemos que nosso serviço é aquele ali, se nós não cumprirmos

com nossa obrigação a massa num vai dar certo... tá faltando algum

ingrediente. Ou ficar muito molhada, ou muito dura, ou esfarinhada,

alguma coisa assim. Você sabe que o usuário tá sentindo bem a

resposta, viu? Às vezes, muitos falam assim: gente, se não fosse

esse posto aqui não sei o que seria de nós viu, aqui é tão bom, a

gente chega aqui, tudo que a gente precisa... outros já chega e já

fala que não tem nada, que não consegue nada, mas pelo menos ele

ouve de alguns que consegue... a massa pelo menos pra alguns tá

dando certo, se não tá dando pra todos, não consegue uma coisa

assim, integral. [...] A equipe sente isso que cada um de nós dá o

máximo. Agora se pro usuário, pra gerência se nós estamos

realmente igual ao desejado, isso aí a gente não sabe... cada um de

nós dá a sua parte. (AE1)

E a alegoria descrita acima seria, então, uma das formas de mostrar como

a ESF deste estudo busca desenvolver as práticas de integralidade no cotidiano da

ESF, pois o médico, a enfermeira, os auxiliares de enfermagem e os agentes

comunitários, “todos juntos”, vêm tentando dá o máximo, mesmo que não esteja

como aquilo que é esperado. Ou seja, como diria Fortuna (2003, p. 55), “nem

sempre o bolo cresce e fica gostoso”, pois a massa pode desandar se o profissional

de saúde deixar de fazer a sua parte, não interagir com o outro.

Revela-se, também, que a integralidade resulta da interação entre

trabalhadores de saúde dentro da ESF, ou seja, a gente conseguir todo mundo

falando mais ou menos a mesma língua. Entender o que o colega está falando

também (E1), no sentido de respeitar as diferenças existentes dentro do grupo. Isso

significa, segundo Peduzzi e Schraiber (2005), estabelecer uma modalidade de

comunicação que busca o entendimento e o reconhecimento mútuo entre os

membros da ESF.

Nesse sentido, parte-se das noções que os trabalhadores de saúde têm

sobre seu trabalho coletivo para compreender suas práticas de integralidade, em vez

de se deixar, segundo Maffesoli (1998), aprisionar pela rigidez dos conceitos

teóricos, que determina o que deve ser a verdade. Portanto, os sujeitos, ao falarem

das suas práticas cotidianas, demonstram sua compreensão sobre a integralidade,

muitas vezes permeadas pelas concepções teóricas, como expresso nestes

discursos:

A gente faz muito essa parte de ouvir mesmo o usuário... não

resolver só a dor de barriga dele, mas resolver todo... o problema. De

tá fazendo os encaminhamentos, de tá atendendo o paciente como

um todo. Então, eu acho que o PSF pega a integralidade nessa parte

de atender o paciente como um todo, tentar resolver todo o problema

dele, por exemplo, uma mulher, atender a hipertensão dela, a parte

ginecológica, até a parte emocional... muitas vezes a gente acaba se

envolvendo, que a gente pega muito na unidade. (E1)

Se eu tenho é, por exemplo, problemas sociais graves, que a gente

enfrenta no dia-a-dia, que eles trazem as queixas pra gente no

acolhimento. A gente escuta isso deles. A gente gostaria de tá

criando, mais áreas de lazer, é estes centros culturais, isto que a

gente gostaria de ter um retorno mais rápido que são demorados.

(M2)

Revela-se, então, uma postura de ouvir mesmo o usuário para conhecer

não só seus problemas relacionados à doença, mas também os psicossociais e

prestar, assim, uma assistência integral e resolutiva.

A gente tem muito paciente que a maioria das vezes, eles querem

ser ouvidos. Saem do consultório sem nenhuma, nenhum papel. Sem

nada. Eles querem ser ouvidos. Às vezes no acolhimento, aqueles

que já conhecem, eles vêm pra serem ouvidos... você pergunta: e aí?

Você veio por quê? O que tá acontecendo? Ah... tudo. Ou então, não

fala nada. Quando eles não falam nada, você já fica atento, porque

na cabeça dele tem um tanto de coisa. Que aí ele fala: não... nada

não... tô precisando de fazer não sei o quê,... e aí quando você vai

ver, é um paciente que tem várias demandas. Não é só aquele nada

que ele falou. Então assim, eu acho que é atender o paciente como

um todo e atender a família como um todo. Então, eu acho que

precisa conhecer a família toda. Criar esse vínculo. (E1)

Essa atitude de ouvir o usuário além da sua queixa e também do não dito,

quando eles não falam nada, você já fica atento, revela uma postura de escuta

acolhedora, pois os sujeitos identificam as necessidades mais silenciosas que não

são demandadas diretamente. Isso, portanto, exige do “profissional de saúde uma

reflexão sobre o usuário, enquanto sujeito portador de individualidade, para quem os

serviços de saúde são oferecidos” (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004, p. 244)

e uma mudança na sua prática cotidiana para atender o paciente e a família como

um todo.

A postura acolhedora é observada desde o acolhimento do usuário na

UBS, quando o ACS prioriza o atendimento daquele com maior vulnerabilidade de

risco ou mais agudo e não segue a “ordem burra da fila”, ou seja, ordem de

chegada.

Então é uma forma de você conhecer seu usuário, tando nessa

escala do acolhimento... a gente vem, pra já identificar [...] se é da

equipe tal, ele entra na sala com aquele papelzinho, a enfermeira já

sabe de qual área que ele é... É esse o trabalho [...] dar preferência

pro idoso, eles vão ser acolhidos primeiro. [...] e tudo que a

enfermeira precisar nós vão lá buscar. [...] o acolhimento da criança é

separado. Antes a gente até ajudava, ia lá colocava as mães tal

direitinho, aí depois as mães criam problema, agora tem uma

enfermeira que acolhe lá na sala, e já dá o número da fichinha. [...] O

acolhimento, nas equipes pode ser feito pela auxiliar, se a enfermeira

tiver em outra função. [...] a gente fala com a enfermeira, na hora que

terminar aí dá uma olhadinha nele aqui porque ele não tá passando

bem, não tá conseguindo ficar lá fora, ela larga lá o acolhimento

esperando e vai olha ele, [...] ela vai fazer o acolhimento ali, ela já

passa pro médico, coloca a ficha dele primeiro. (ACS1)

Mas, a urgência, a gente tem que ficar muito esperto com ela, que as

pessoas passam a gente pra trás. Então, a gente tem que tá sempre

conversando com o médico ou com a enfermeira. Quando eu tô no

acolhimento, quando aparece alguém assim, aí eu falo: E 1, como é

que eu faço? Já preparei o soro e falou que tá com diarréia, desde

ontem... a gente já fica ali, observando. Se a gente realmente

perceber que tá indo no banheiro toda hora, aí tudo bem. Ele

(médico) atende no consultório. Ou se tiver que encaminhar ele

encaminha pra alguma coisa. [...] Sempre que eu ponho a urgência

pra ele, eu pergunto depois se era mesmo urgência, o que aconteceu

com o paciente se foi encaminhado pra alguma coisa. Ele fala. (AE2)

Considera-se que essa atitude acolhedora por parte dos trabalhadores da

ESF possibilita a criação de vínculo com o usuário, como afirma Merhy (1994,

p.138), ou seja, um encontro entre sujeitos no qual se estabelecem relações tão

próximas e tão claras que o profissional de saúde se sente “responsável pela vida e

pela morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de intervenção nem

burocratizada, nem impessoal”. Nesse tipo de relação, o profissional integra-se com

a comunidade e se torna referência para ela. Portanto, criar esse vínculo (E 1)

implica a responsabilização pela resolução do problema do usuário no sistema de

saúde, pois, a partir do momento em que ele tem acesso garantido num serviço de

saúde e é acolhido por um profissional que se sensibiliza com o seu sofrimento,

estabelece-se uma relação de responsabilidade pelo cuidado integral do usuário:

É... dá uma resposta ao cidadão. A partir do momento que ele te

procurou, entendeu? você abrir... a porta de entrada,... tudo é o posto

de saúde que é a porta de entrada... até o final do tratamento

daquela pessoa. Seja uma cirurgia, qualquer coisa. Até a volta ao

posto de saúde com o problema resolvido. Acompanhar aquela

pessoa e tê o retorno... Seja... satisfatório ou não. Desde que entrou

na nossa equipe, a gente tem que tá acompanhando essa pessoa...

ao menos que a pessoa fuja... num queira mais o tratamento, vai

embora... E aí vai procurar e não acha também... num mora aqui... Aí

a gente fica perdido. (AE2)

Tanto as atitudes observadas no trabalho cotidiano da equipe como os

discursos dos sujeitos reafirmam tal postura de escuta, de vínculo e de

responsabilização pelo usuário que, segundo Silva Júnior e Mascarenhas (2004),

traduzem à integralidade como um dos sentidos atribuído por Mattos (2001) de uma

“boa” prática dos profissionais. Ou seja, os relatos assinalam o que esse autor afirma

ser integralidade, um valor que se expressa na forma como os trabalhadores da

saúde respondem aos usuários que os procuram e na recusa em reduzi-los somente

à sua doença, mas com a capacidade de apreender suas necessidades de modo

mais integral.

Você conhecer a pessoa assim: do lado direito ao lado avesso. [...]

Você entra assim, com tudo na vida da pessoa... Você sabe assim,

tudo da pessoa, o que diz respeito à saúde você tá dentro... Pra mim

é isso... É integral mesmo... um problema da família... Eu acho

assim: que a equipe, ela... passou a viver assim esse problema das

pessoas. (ACS2)

E ele (médico da ESF) tem esse perfil de deixar o paciente falar, que

às vezes eu acho que esse PSF é isso. Às vezes o paciente chega

aqui e fala, fala,.. que não é nem dele. É da família dele, é do

pessoal da casa. Mas, ele tá doente por causa daquele problema.

Então, se você ajudar a resolver aquele problema na casa, você

resolve o problema dele. Então, eu acho que integralidade é isso,

atender o paciente. (E1)

Integralidade, não é quando é juntar, integrar não é? Tudo o que

acontece na área, o que acontece talvez no centro de saúde, tudo,

eu acho, não sei se tô certa. Lá fora ajudar os usuários e aqui pra

passar o que a gente tá, sabendo lá fora, é isso? Pra equipe. Tentar

solucionar os problemas dos usuários. (ACS4)

As práticas de integralidade reveladas nos discursos e observadas no

cotidiano da ESF mostram uma visão ampliada das necessidades de saúde, quando

o trabalhador escuta tanto os problemas pessoais do usuário quanto os relacionados

à sua família, estabelecendo, assim, um vínculo entre equipe-usuário/família e uma

co-responsabilização pelos sujeitos. Isso demonstra que a ESF valoriza, segundo

Merhy (1997), o uso das tecnologias leves, pois se estabelece entre o trabalhador e

o usuário, o encontro da subjetividade, no qual os trabalhadores da equipe se

relacionam com sujeitos e não com objetos durante os atendimentos individuais e

coletivos.

Portanto, nota-se que a implantação do PSF na USB gerou uma mudança

no processo de trabalho dos profissionais de saúde. Estes, ao desenvolverem

atividades de vigilância à saúde, têm a oportunidade de conhecer e conviver com o

paciente mais diretamente, criando vínculos entre eles e o usuário, que é uma das

premissas da estratégia. Considera-se que trabalhar no PSF dá ao trabalhador de

saúde a possibilidade

... até assim, de... melhoria de salário .... e também a gente tem mais

oportunidade de tá conhecendo o paciente, de tá convivendo com o

paciente mais diretamente. Tem uns casos de paciente que só ia ali,

pegava um remédio que ele usava... a gente num tinha aquele

conhecimento com o paciente. Agora eu acho que a gente conhece

mais a comunidade. Igual, ‘eu moro aqui! Trabalho aqui!’ e muita

gente eu não conhecia, mas as pessoas me conheciam, mas eu não

sabia quem era, mesmo trabalhando na farmácia [...] tem horas que

a gente olha só pra frente, [...] às vezes num dá tempo nem de

conversar com a pessoa. (AE2)

A reestruturação do modelo de atenção à saúde de Belo Horizonte, dessa

forma, vem fazendo com que os trabalhadores de saúde reorganizem seu processo

de trabalho na lógica da Estratégia da Saúde da Família. Observam-se na

micropolítica do trabalho cotidiano da equipe os membros da ESF agindo e

interagindo com seu meio, atuando como autores e atores que contracenam com

outros autores e atores, construindo, assim, o trabalho coletivo. O reconhecimento

da necessidade de mudança do processo de trabalho pelos profissionais, numa

perspectiva interdisciplinar, articulando ações curativas e preventivas voltadas para o

indivíduo e a comunidade, advém da vivência no cotidiano do PSF, e não apenas

daquilo que propõe o discurso teórico. É nítido que a prática pressupõe ação –

reflexão – ação:

Então, com o tempo eu vi que... a finalidade de se trabalhar em

equipe é que as coisas simplesmente funcionam melhor! Se fosse

uma coisa mais... solta... mais... individual..., mas quando eu vejo

que a prática me mostra algumas coisas que a teoria me mostraria

com mais tempo... mesmo eu não me preocupando muito com isso, a

gente vai se inserindo nesse trabalho, nessa equipe de PSF... eu não

sabia que ia ser assim... organizado... reuniões... palestras...

discussão de caso por caso... eu conhecer tanta gente e tantos

problemas da minha equipe. Eu pensei que ia ser uma coisa mais...

superficial. Então, hoje vejo que eu já tô inserido nesse sistema, e o

nosso trabalho,... eu vejo que funciona, chega a ponto de eu

conseguir uma medicação, pra um paciente com representante, que

outra não funciona e o agente de saúde levar até a casa do paciente.

E o agente de saúde trazer até a mim notícia daquele paciente... e...

os pacientes ficarem... tão satisfeitos e gratos. Que eles fazem o

possível pra seguir o que você recomendou. (M1)

O enunciado revela que a prática no PSF coloca o trabalhador da saúde

diante de certos desafios no seu cotidiano que o faz refletir sobre sua maneira de

agir e de pensar. Essa é uma condição, de acordo com Ceccim (2005, p. 165),

indispensável para a pessoa decidir mudar, pois a “vivência e/ou a reflexão sobre as

práticas vividas é que podem produzir o contato como o desconforto e, depois, a

disposição para produzir alternativas de práticas e de conceitos, para enfrentar o

desafio de produzir transformações”.

Entretanto, aponta-se ainda uma herança do modelo curativo exigido pela

população, a qual também precisa compreender a existência de outras

possibilidades de se fazer saúde fundamentada na integralidade:

... a própria população ainda da muito voltada pra assistência dentro

do centro de saúde. Eles valorizam muito pouco as ações educativas

que a gente faz lá fora. Então, às vezes a demanda a nível de

assistência é muito grande e o que impede a gente tá saindo pro

campo mesmo pra fazer nossas visitas, dar um passeio na favela e

orientando o pessoal que fica sentado na beira do córrego. Então,

falta melhorar muito ainda é esse tipo de educação, a gente trabalhar

educando a população e trabalhando com a promoção da saúde.

(E2)

Assim é que a vivência no PSF faz com que os sujeitos reconheçam a

necessidade de trabalhar educando a população e trabalhando com a promoção, de

aprimorar as ações de educação para saúde, pois é importante que o usuário se

aproprie dos conhecimentos e direitos para melhorar suas condições de vida e

adquirir autonomia para viver.

Eu acho isso importante, você também ser conselheiro, não ser só

médico, não ser só enfermeira. Então, eles aprenderam isso com a

gente. Eles agora já sabem como é que fala, buscar os seus direitos

em relação as pendências que ficam. Então, a gente passa muito

isso pra eles, o que eles têm que lutar também o que eles devem

fazer lazeres, culturas, esportes. O que puder fazer, não visando só,

ação de saúde em si, é tudo. (M2)

Na organização do processo de trabalho com ações tanto curativas

quanto preventivas, de promoção, centrado no usuário, com informações que

possam fazer com que ele participe mais, a ESF é reconhecida por parte da

comunidade:

A finalidade desse trabalho em equipe é ajudar as pessoas, a

população, é cuidar, prevenir doenças, orientar que a gente dá

orientação o dia inteirinho, tem vez sábado e domingo. Então eu

acho isso bom eu poder informar as pessoas do que tá acontecendo,

como é que funciona isso aqui e elas vêm naquele horário e depois

elas passam pra gente, ‘Ó, adorei, foi bom, você me indicou aquele

horário, foi naquele horário realmente que eu resolvi aquele tipo de

problema’. Então aquele retorno que vem da pessoa, ‘Ó tá ótimo,

unidade de vocês tá funcionando muito bem, nós tão adorando, que

continue assim, vocês são ótimos, o médico... a enfermeira...’ Isso é

prazeroso, te dá prazer, vê resultado naquilo que você faz que é

andar o dia inteiro nesse sol, chuva, quando você vê aquele

resultado você fica feliz, eu fico muito satisfeita. E todo mundo unido,

a equipe, todo mundo trabalhando pra prevenir e curar doenças.

(ACS1)

... prefiro a minha equipe. Parece que tem assim mais união entre a

E1, M1, AE1... eu adoro trabalhar... então por isso que eu procuro

fazer o que eu posso e o que eu não posso, porque... a maior

satisfação minha é quando eu vou na casa de um usuário e que eles

falam: Nossa, a E1, M1, vocês tão de parabéns, suas equipes são

excelentes! É uma coisa gratificante você fazer um serviço, pessoa

reconhecer não é. Quem não gosta de ser elogiada. Como também

tem alguma crítica. (ACS4)

Evidencia-se nos discursos uma tentativa de mudança da lógica do

processo de trabalho da equipe mais centrado nas necessidades de saúde do

usuário, como proposto por Cecílio (2001, p.114): necessidades de ter ‘boas

condições de vida’, “ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz

de melhorar e prolongar a vida”; necessidade de ter vínculos (a)efetivos com uma

equipe e/ou profissional, que significa mais do que a adscrição a um serviço.

Significa, sim, o encontro de subjetividades e a necessidade de ter autonomia no

seu modo de levar a vida por meio da informação e da educação em saúde.

Isso amplia uma visão sobre a saúde:

Então assim, eu percebo sim, que houve uma diferença, antes a

gente não sabia a história daquela família, agora não, você já

conhece a família, eu percebo isso muito deles assim, em reunião,

você vê a pessoa conversando tudo, a respeito assim,... sabe que a

família, sabe que o irmão, sabe que o pai é hipertenso, que a mãe é

hipertensa, coisa que a gente sabia eventualmente. Inclusive até eu

como gerente, acaba a gente se envolvendo. Eu tenho aqueles

pacientes que eram conhecidos da época de enfermeira e você

percebe assim, a diferença que agora a gente conhece de forma

diferente a pessoa, é outro olhar, você não olha só pra aquela dor de

barriga daquele paciente. Isso aí foi bem visível mesmo, é até assim

bom pra gente parar e pensar como é que melhorou depois do PSF.

(E3)

Assim, a ESF conhece de forma diferente a pessoa: não apenas olha a

doença, mas passa a ver o usuário como um sujeito na sua singularidade inserido

num contexto social e familiar. E é esse novo olhar da ESF que permite a

materialização da integralidade no cotidiano do trabalho.

Percebe-se que os sujeitos apresentam uma concepção mais ampla de

saúde quando assinalam que a integralidade das ações visa à compreensão do

indivíduo no todo, ou seja, atender às suas necessidades no seu contexto familiar e

social:

Têm integralidade, as ações visando atender o indivíduo

integralmente, numa visão holística mesma. Vamos atender o

individuo tentar ter uma visão dele tanto da saúde física, mental,

espiritual. (E2)

Porque integralidade é mesmo integração mesmo... entre o usuário,

o acesso ao usuário mais fácil. O ACS menos burocrático... entender

o usuário como um todo... não atender só aquela parte dele ali,

aquela doença dele... atender ele como um todo. Às vezes o ACS ele

traz o problema pra gente. Lá da família. Eu acho que é mais ou

menos isso mesmo. Então, a gente tenta atender o paciente com o

problema dele. (E1)

Integralidade é você olhar a saúde como todos os âmbitos, todos os

campos, que ela abrange. O conceito da saúde é muito amplo, não é

só um bem estar físico, engloba, também, o bem estar social, o bem

estar familiar, o bem estar financeiro, então cultural. Então, eu acho

que a gente tem que olhar como um todo, a gente num olhar só a

parte ruim, a ausência de doença. Saúde num significa só isso,

saúde significa é muito mais amplo. (M2)

Os enunciados revelam que o termo saúde é muito mais amplo do que a

expressão, bem-estar físico, mental e social, portanto, concordam de certa forma

com Penna (1997, p. 73), que diz que a saúde vai mais além do que equilíbrio-

desequílibro entre homem e meio ambiente do conceito proposto pela Organização

Mundial de Saúde (OMS)

. Como também não pode ser considerada como

resultante das formas de organização social da produção, ou seja, “como a

somatória de outras tantas condições, que se precisa ter, para alcançá-la”, como a

concepção que fundamenta o SUS

É necessário, portanto, considerar uma nova concepção de saúde, como

proposta por Vaistman (1992, p. 171), que recupere o

significado do indivíduo em sua singularidade e subjetividade na

relação com os outros e com o mundo. Pensar a saúde hoje passa

então por pensar o indivíduo em sua organização da vida cotidiana,

[...] não só através do trabalho, mas também do lazer- ou da sua

ausência, por exemplo- do afeto, da sexualidade, das relações com o

meio ambiente. Uma concepção ampliada de saúde passaria então

por pensar a recriação da vida sobre novas bases, onde a instituição

da sociedade pudesse atender o mais plenamente à atenção das

diferentes e singulares necessidades humanas.

O dia-a-dia do PSF mostra a necessidade de se reorganizar o processo

de trabalho de acordo com uma concepção ampliada de saúde, ou seja, de

reconstruir o seu modo de pensar e desenvolver a clínica, conforme afirma Campos

(2003, p. 154), “tomando não apenas a doença, mas o sujeito enfermo (o biológico,

o subjetivo e o social do processo saúde e doença)”, como relatado a seguir:

Um exemplo que eu acho que venha ser integralidade, nós temos

uma paciente que vinha no curativo com uma ferida muito feia,

reclamava muito de dor e que eu tava lidando com impaciência com

ela, todo dia pegava remédio e não sarava aquela ferida [...] Aí, nós

descobrimos que ela é diabética,... nós começamos a aprofundar um

pouquinho mais nela. [...] O problema não era a ferida. E aí o ACS foi

trazendo pra mim: o lugar que ela mora é muito precário... Os filhos

são catadores de papel. [...] Aí, chegamos lá pra fazer o curativo [...]

a situação dela é muito ruim mesmo. Não tem banheiro, não tem

água, a luz é puxada do vizinho, e não tem um lugar pra tomar

banho, não tem um banheiro, o mínimo, não tem. E uma casa feita

de lona... Então, o problema dela é por aí. [...] depois que a gente

sentou e foi ver qual que era o problema dela, [...] orientando que ela

A OMS conceitua saúde “como um estado de relativo equilíbrio de forma e função do organismo,

que resulta de um ajustamento dinâmico satisfatório às forças que tendem a perturbá-lo. Não é um

interrelacionamento passivo entre matéria orgânica e as forças que agem sobre ela, mas uma

resposta ativa no sentido de reajustamento” (LEAVELL, CLARK apud PENNA, 1997, p. 71).

Concepção de saúde do SUS citada por Penna (1997, p. 73): “Em sentido mais abrangente, a saúde

é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,

transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde. E,

assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social de produção, as quais podem

gerar desigualdades nos níveis de vida”.

precisa de controlar o diabetes dela pra cicatrizar a ferida. Ir lá fazer

os curativos dela quando ela não der conta de vir aqui. [...] Então, o

que eu vejo na integração da equipe foi nessa parte aí. Se a gente

tivesse tratado... sem saber nada da vida dela, ela tava chorando até

hoje e essa cicatrização num tava boa. Hoje eu a vejo, tá rindo,

brincando, batendo papo, sabe? [...] Então, depois que teve o PSF,

que a gente pôde ir lá ver a realidade da paciente, a gente entendeu

ela melhor, pra poder ajudar não só cuidar da ferida,... A gente

atendeu ela como um todo, escutou, viu os problemas, tentamos

ajudar, família toda... onde é que ela podia conseguir os recursos...

conseguimos algumas doações pra ela, quer dizer, melhoramos um

pouquinho a qualidade de vida, e atendemos no problema que ela

tinha primário que era a ferida, cicatrizando. Ela não tem uma

qualidade de vida ótima, mas melhorou um pouquinho, tá? Isso

porque a equipe interferiu ali. É a gente tentar fazer alguma coisa,

em equipe, não foi eu sozinha que fiz, o ACS trouxe, o problema, e a

gente junto conseguiu fazer alguma coisa por ela. Então, eu acho

que mais ou menos, integralidade é isso. Que eu entendo. (E1)

A prática de integralidade manifestada neste relato só foi possível graças

à integração da equipe e representa a articulação de ações preventivas e

assistenciais da ESF no contexto de vida do usuário, pois envolve, segundo Mattos

(2004, p. 1.414), de um lado, apreensão ampliada das necessidades e, de outro, a

análise do

significado para o outro das demandas manifestas e das ofertas que

podem ser feitas para responder às necessidades apreendidas,

tendo em vista tanto o contexto imediato do encontro como o

contexto da própria vida do outro, de modo a selecionar aquilo que

deve ser feito de imediato e gerar estratégias de produzir novos

encontros em contextos mais adequados àquelas ofertas

impertinentes no contexto específico daquele encontro.

Percebe-se que a ESF vem procurando, em cada encontro do sujeito com

a equipe, adequar suas ofertas de ações de saúde ao contexto específico daquela

situação. Entende-se, portanto, que esse esforço de traduzir e atender da melhor

forma possível às necessidades de saúde dos usuários no âmbito de cada serviço

resulta, segundo Cecílio (2001), na “integralidade focalizada”.

Os relatos dos sujeitos

revelam a integralidade como fruto do trabalho em equipe; é a interação, a

articulação e trocas de saberes e práticas na ESF e, também, com outras equipes da

unidade para uma assistência mais resolutiva, ou seja,

Integralidade é... união da equipe poder ir atrás, em busca das

pessoas que precisa,... das negligências das mães que infelizmente

cometem... É... união que faz aquela integralidade pra ir atrás, pra

descobrir os problemas. No entanto não tem isso não, união

completa não... A equipe é como eu te falei. Não tem essa união...

Eu pelo menos da minha parte, eu acho que eu faço por onde. Ela

tenta resolver o problema. Marca pra mãe vir se mãe não vem corre

atrás... Vai até nas últimas, né? Tenta. (ACS5)

Integralidade pra mim é unir o útil ao agradável em todas as

questões, não seria isso? Que as coisas não sejam de equipe

diferenciadas, quer dizer, cada um vai resolver o problema da sua

equipe, mas tudo aquilo que for conscientizado que é o melhor, que

não seja individual pra cada equipe, que seja prestado entre as

enfermeiras, cada coisa que for descoberta de melhor trabalho.

Então integralidade que eu entendo, tem que ser todos com a

mesma busca ativa, com o mesmo ideal de resolver todos os

problemas e buscando soluções de outra forma, quem tiver mais

conhecimento, que seja a enfermeira ou o médico, tá sempre

levando aquilo que é de melhor pra todos. (ACS3)

Nota-se que estes discursos acima convergem para um outro sentido da

integralidade que se relaciona aos aspectos da organização dos serviços, pois,

segundo Mattos (2001, p. 51), “a postura do profissional é algo fundamental para a

integralidade, mas em muitas situações a integralidade só se realizará com a

incorporação e redefinição da equipe de saúde e de seu processo de trabalho”.

Assim, as equipes de Saúde da Família de acordo com a proposta do BH VIDA:

SAÚDE INTEGRAL (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2003), tem como um dos

desafios para a assistência integral à saúde começar com a reorganização do seu

processo de trabalho, a partir de equipes multiprofissionais que operem por meio de

diretrizes como acolhimento, vínculo e responsabilização do cuidado. O projeto vê a

produção do cuidado de forma sistêmica e integrada aos diversos serviços de saúde,

como uma rede de cuidados progressivos centrada no usuário.

Esta proposta da SMSA de trabalhar com a imagem de uma linha do

cuidado na rede de assistência integral busca romper com a idéia de pirâmide que

pensa o Sistema de Saúde “com fluxos ascendentes e descendentes de usuários

acessando níveis diferenciados de complexidade tecnológica” (CECÍLIO, 1997, p.

469). É que, segundo esse autor, é necessário pensar novos fluxos e circuitos

dentro do Sistema, redesenhados a partir dos desejos e necessidades dos usuários

e da incorporação de novas tecnologias de trabalho e de gestão. Isso implica

“oferecer a tecnologia certa, no espaço certo e na ocasião mais adequada” e

construir, assim, um Sistema de Saúde mais humanizado e comprometido com a

vida das pessoas.

É importante ressaltar que a viabilização dessa proposta não se dá por

normas e protocolos, e sim a partir do “desejo” de aderir ao projeto e da discussão

conjunta entre os gestores, trabalhadores e usuários de como esse se dará na

prática. Além disso, também a partir da vontade política para organizar um grande

pacto na rede assistencial que garanta (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2003, p.

131):

• Disponibilidade de recursos que devem alimentar as linhas de

cuidados;

• Fluxos assistenciais centradas no usuário, facilitando o seu

‘caminhar na rede’;

• Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos

níveis de complexidade da atenção;

• Garantia de contra-referência para as ESFs na Unidade Básica,

onde deve dar-se o vínculo e acompanhamento permanente da

clientela sob cuidados da rede assistencial;

• Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável

pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do

cuidado, garantindo acompanhamento seguro do usuário. Análise

permanente das prioridades assistenciais para orientar os

encaminhamentos;

• Gestão colegiada envolvendo os diversos atores que controlam

recursos assistenciais;

• Busca da garantia da intersetorialidade como política estruturante

na intervenção positiva também na questão dos processos de saúde

e doença.

É evidente que o projeto da SMSA, teoricamente, é muito bem

desenhado, mas não pode ser uma proposta que engesse, pois os sujeitos têm

formas diferenciadas de expressar as idéias do BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL.

Bem, quando você falou integralidade, você tá falando de saúde

integral, eu acho que... pra passar... a idéia de que... o paciente tá

sendo abordado como um todo... o sistema tá funcionando... pra

tratar a família toda. (M1)

Integrou a... acho que é unificação,

né? Mais ou menos isso? Da

saúde... Porque aqui você pode ser integrado aqui, na policlínica, o

que não tem condição de resolver aqui, manda pra policlínica que eu

acho que é muito importante. (AE3)

Integrar? Integralidade. Integrar é juntar, unir isso, unir a, integrar a

saúde, é unir as outras, como é que fala, unir pra um só objetivo que

é prevenir, curar, saúde, ali tá unindo de juntar, tá unindo a unidade,

hospital é é é, que mais, é união, que você vê a unidade junto com o

hospital, junto com as UPA. É porque eles são três etapas, primeiro

vem a unidade de saúde básica, que é o posto, aí tá com problema

lá, uma emergência, vai pra UPA, aí na UPA ele vai ficar na

observação várias horas ali, vai ser medicado, urgente e tal, se for o

caso, dependendo dos exames é que ele vai ser, dali ele vai ficar

aguardando o leito pra ir prum hospital pra internação pra tratamento.

É unir os três serviços. (ACS1)

Evidencia-se que a integralidade é entendida como a unificação da saúde,

no sentido de integrar os três serviços, pois na prática cotidiana ainda existe uma

desarticulação no Sistema que dificulta a garantia da referência e a contra-referência

do usuário na rede de cuidados progressivos. Isso aponta para uma tarefa da gestão

do sistema para se conseguir um atendimento digno, em todas as instâncias, não

somente como responsabilização da ESF o “caminhar do usuário na rede”.

Seria assim, por exemplo, um trabalho mais perfeito. É um trabalho

mais, por exemplo, da Secretaria de Saúde que taria atendendo

todas as necessidades da comunidade, do cidadão. Tudo que ele

precisa, desde a prevenção até o curativo. Por exemplo, se a pessoa

precisa de uma consulta especializada, entendeu? Pra pessoa

conseguir aquilo tudo dentro do SUS. (AE2)

Entende-se a integralidade, também, como a integração de todo o

sistema de saúde, no sentido de articular as ações preventivas e assistenciais em

toda a rede para garantir o acesso do usuário a todas as tecnologias necessárias

para atender às suas necessidades. Considera-se que, apesar de o princípio da

integralidade ser entendido dessa forma, é ainda, de acordo com Silva, Pinheiro,

Machado (2003, p. 235), um “grande” desafio para a consolidação do SUS, a

garantia do acesso universal com efetividade e a resolutividade em todo o sistema.

Integralidade é a gente conseguir dar um atendimento digno, em

todas as instâncias, nem sempre a gente consegue devido a uma

série de dificuldades, e eu acho que já consegui muita coisa, só que

é um problema muito grande, Belo Horizonte é muito grande pra

você chegar e já conseguir... ter toda essa integralidade que o SUS

fala. [...] Aqui a gente consegue dentro da nossa instância, o que

depender da gente, então isso gera também muito

descontentamento, porque a pessoa vai naquela ânsia querendo

ajudar e chega pára num local. Então, a pessoa fica até um pouco

frustrada, de não conseguir andar, mas tem as recompensas que

quando a gente consegue, a gente fica tão feliz, principalmente

quando tem muitos que voltam satisfeitos falando que teve um

atendimento excelente no hospital também... Então, esse negócio de

integralidade, de compromisso, eu acho que o fundamental se você

tiver compromisso com seu serviço... você consegue resolver tudo,

pelo menos dá um encaminhamento pras coisas. (E3)

Um dos problemas vivenciados no PSF é a dificuldade de

encaminhamento do usuário para as especialidades, o serviço de urgência e

internação, dado o número reduzido de especialistas na rede, o limite de consultas

por especialista e a grande demanda que busca esses serviços não só de

moradores de Belo Horizonte, mas também de outros municípios. Portanto,

evidencia-se a comunicação por escrito, após o contato prévio por telefone

autorizando o encaminhamento, como uma forma de integração entre os diversos

níveis de complexidade de atenção, muito utilizada para referenciar o usuário

formalmente no sistema, mas não para contra referenciá-lo. Para Cecílio (2001), a

integralidade só será possível mediante uma “boa” articulação entre os serviços,

cada um cumprindo sua parte, contra-referenciando de forma responsável para o

serviço que encaminhou. É o que se pode ver nos discursos a seguir:

Existe, assim, a comunicação, por exemplo, a unidade básica aqui

ela comunica com a UPA e a UPA recebe aquele paciente que tá

passando mal, que não pode ter atendimento aqui porque nós não

temos recurso aqui pra atender ele, existe essa comunicação entre a

unidade e as UPAs, que fala que é secundária, e a UPA tem com

hospitais porque através dali é que eles vão acionar a Central de

Leitos se for o caso, pra levar para os hospitais pra internação.

(ACS1)

... essa integralidade têm que haver dentro do posto também, as

equipes se unirem. Dentro da equipe, tem com as outras equipes e

tem também com as UPAs, os hospitais. Somos nós todas as

equipes todas juntas, nós temos também essa relação boa entre nós,

nós temos reuniões onde que participa todas as equipes. (ACS1)

Percebe-se, da vivência no trabalho na UBS, que por mais envolvido, por

mais motivado que o trabalhador de saúde esteja com seu trabalho, por mais

integrado que esteja à equipe, não consegue atingir todo o objetivo da integralidade.

Como salienta Cecílio (2001, p. 117), por melhor que seja a equipe, os

trabalhadores, a comunicação entre eles e a coordenação de suas práticas, a

integralidade está além do espaço singular dos serviços de saúde, pois ela é

objetivo de rede, isto é, integralidade ampliada, que busca uma perspectiva de rede,

também, de ação social, de intersetorialidade.

Nesse sentido, cabe aos profissionais da Saúde da Família identificar os

problemas da comunidade e a maior responsabilização para buscar ações

intersetoriais. Portanto, o ACS traduz para a equipe a realidade da comunidade e,

conseqüentemente, os trabalhadores de saúde da ESF reconhecem a importância

dessa tradução reorganizando seu processo de trabalho com ações tanto na

unidade quanto no domicilio e na comunidade, voltadas também para promoção da

saúde numa perspectiva de intersetorialidade. O ACS também faz o caminho

inverso, traduz para a comunidade como é o funcionamento da ESF e os serviços

prestados na UBS. Isso possibilita a construção de novos vínculos entre a

comunidade e a equipe e amplia o acesso ao serviço de saúde:

Então eu acho importante isso, a gente sempre tá ensinando, sempre

passando informações pros outros. [...] Eu acho excelente. Por

exemplo, a gente tem elas (ACS) pra trazer a notícia. Como que a

gente ia saber que numa casa tal, tal, tal tem um acamado, se a

gente fica aqui o tempo todo atendendo e não tem tempo de nada?

Então a gente precisava desse funcionário pra trazer pra gente

arranjar um tempo praquela família que tá com um acamado, porque,

às vezes, você vai lá até num tem assim o que fazer, mas você tem o

que orientar. (AE1)

Então, você tem chances de buscar a intersetorialidade, de melhorar

alguma coisa do nível social. A gente se vê até numa situação

inusitada, às vezes, de ter que ligar para zoonose, pedir uma

avaliação de uma área de risco, o que pode ser feito buscar um

conhecimento maior para ser aplicado ali... Você busca informações

sobre outros setores comunidade, em relação, a área de lazer, busca

criação de grupos de ginástica, grupo de dança... Eu não tinha o

domínio sobre área, como nós vamos programar aquilo... era, assim

um apoio total da equipe, desde médico até agente comunitário,

trazendo, coordenando, cada um com seu, suas informações, seus

conhecimentos. A gente está sempre buscando parceiras... Então o

trabalho em equipe envolve tudo, não só o trabalho em equipe em si,

da minha equipe, como as parcerias que a gente consegue com a

comunidade e com os outros setores da prefeitura... um trabalho que

surtiu efeito [...] a gente visita creche, vai em asilos, faz palestras em

igreja, faz visitas domiciliares, você participa da vida da comunidade.

Então, é um outro lado de si trabalhar. Então, a integralidade é tudo

isso, você visando ações comunitárias de um modo geral. Não só na

ausência de doença, mas olhando, também, o que falta pra aquela

área, o que falta pra aquela comunidade, quais as carências que elas

têm em relação aos outros setores, as pendências, aquilo que eles

buscam. A gente ajuda, organiza isso também. Então, a gente

orienta às vezes, até em termos de orientação. Eles não sabem, nem

alguém procurar, como resolver aquele problema. (M2)

Apesar de a ESF ter mais chances de buscar a intersetorialidade, não

cabe ao setor de saúde a maior responsabilização por isso, pois a intersetorialidade

surge numa perspectiva de solução integrada, decorrente da incapacidade das

políticas setoriais fragmentadas de superar os problemas vividos pela população. As

mudanças necessárias incluem aproximar os responsáveis dos diversos setores e a

leitura das necessidades do coletivo: “cada serviço sediado numa dada comunidade

compõe uma rede de ação social. Essa rede deve articular-se para identificar os

problemas e encaminhar soluções integradas” (JUNQUEIRA, citado por BRASIL,

2004b, p. 48). Isso porque a complexidade dos problemas sociais, segundo

Junqueira (2004, p. 27), “exige um olhar que não se esgota no âmbito de uma única

política social”.

Observa-se no cotidiano do PSF que a intersetorialidade ainda apresenta

desafios de gestão e operacionalização. Ou seja, as equipes de Saúde da Família

nem sempre conseguem articular ações conjuntas com os outros setores, porque

cada qual mantém a sua lógica e as suas prioridades, apesar de atuarem no mesmo

território e para a mesma população.

No entanto, a ESF tem que priorizar o atendimento aos idosos por uma

reivindicação da própria comunidade para que se cumpra o estatuto do idoso, assim

como, entende-se que

... dentro do programa, eles... têm uma prioridade pra atender... A

mulher... tem o idoso... todos têm prioridade. Num tem? Então, eu

acho que é uma integralidade de... todas as faixas de idade... todas

as pessoas que precisam... de um trabalho da equipe, do programa.

(AE2)

O discurso revela que no PSF, além do idoso, todas as pessoas que

precisam [...] de um trabalho da equipe, do programa, têm prioridade também, ou

seja, a equipe tem de priorizar os grupos populacionais de maior vulnerabilidade de

risco, garantir acesso igual para os desiguais e acesso universal e igualitário a uma

pessoa ou grupo de pessoas aos cuidados de que necessitem (BELO HORIZONTE,

2003b). Expressa-se aqui como a integralidade se relaciona aos princípios de

eqüidade e universalidade constituindo, segundo Cecílio (2001, p. 113), “um

conceito tríplice, entrelaçado, quase um signo”, no qual está implícito a busca pela

superação das injustiças sociais, pela cidadania e pela saúde como direito de todos.

Essa concepção ampliada de integralidade nos permite perceber a prática vivida no

cotidiano do trabalho da ESF refletida no BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL e repensar a

organização desse projeto que resulte em possibilidade de integralidade na

micropolítica da ESF, ou seja, enxergar de acordo com esse mesmo autor (2001, p.

119), como o “micro” está no “macro” e o “macro” no “micro”. Portanto, considerar,

ainda, que cabe à gestão mediar essas duas dimensões de forma participativa

(CAMPOS, 2003).

Nesse sentido, é fundamental que a gestão perceba que é preciso

relativizar o “dever ser” instituído pelo projeto, “o que é” vivido na prática cotidiana,

mas nunca se contrapondo. Não mais pensar a prática de integralidade tal como ela

deveria ser, mas, sim, coerente com Maffesoli (1998), tal como ela é, pois,

consciente da polissemia da realidade social, faz-se necessário

reconhecer que não há um Sentido estabelecido de uma vez por

todas, mas, muito pelo contrário, uma pluralidade de situações

pontuais, e que podem variar de um momento ao outro. Trata-se aí,

claro, de uma das conseqüências da ênfase posta sobre o presente e

do retorno em massa deste nas práticas e representações próprias

aos diversos atores sociais. Trata-se, igualmente, de uma

manifestação do relativismo, que retoma importância em todos os

domínios e cujos efeitos ainda não foram integralmente avaliados”

(MAFFESOLI, 1998, p. 115).

Entender, assim, que a integralidade não pode ser trabalhada como um

conceito fechado, pois, como imagem objetiva, tem múltiplos sentidos e usos que

possibilitam que diferentes atores sociais expressem por meio desse termo suas

aspirações de transformações em algumas características das práticas do cuidado,

do modo de organização dos serviços ou, mesmo, das políticas (MATTOS;

PINHEIRO; KOIFMAN, 2005). Portanto, uma imagem objetiva não diz como a

realidade deve ser, mas resulta, de acordo com Pinheiro e Guizardi (2004), da

prática social, produtora de relações, signos e significados das várias vozes sociais

que dão sentidos a esse termo no cotidiano dos serviços de saúde.

Percebe-se que essas questões vêm sendo consideradas tanto pelo

trabalhador da saúde da Atenção Básica que vem reivindicando sua participação

nas discussões sobre o BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL, desde a implantação do

PACS/ BH VIDA, como também pela atual gestão da SMSA, que criou espaços de

discussões entre gestores e trabalhadores, como a Mesa Municipal de Negociação

do SUS, colegiado gestor local, grupos de trabalhos temáticos e Oficinas de

Pactuação da Organização da Atenção nas UBS, que resultaram na construção de

um documento intitulado “Recomendações para organização da atenção básica”

(BELO HORIZONTE, 2003b).

Então, a partir do momento que a gestão da SMSA dá essa abertura para

a negociação das relações entre trabalhadores e gestores, evidencia-se que o

projeto BH VIDA: SAÚDE INTEGRAL não é uma verdade pronta e absoluta, portanto

necessita dos discursos dos atores sociais e de suas práticas no cotidiano dos

serviços de saúde para enfrentar as dificuldades encontradas na construção da

integralidade do cuidado e da atenção.

3.2.2 As dificuldades encontradas

Evidenciam-se, na UBS, dificuldades em relação à estrutura física, aos

recursos materiais e humanos e à organização do processo de trabalho, antes

mesmo da implantação das equipes de Saúde da Família, e que deveriam ser

enfrentadas pela gestão local. Porém, mesmo com tais dificuldades reconhecidas

pela SMSA (BELO HORIZONTE, 2003a), as equipes de Saúde da Família foram

montadas e cabe aos trabalhadores de saúde prestar uma assistência de qualidade,

resolutiva e integral:

Nós precisávamos inclusive pra montar as outras equipes tivemos

que fazer adequação da área física, porque, antigamente, onde estão

os consultórios era o laboratório. Deve que esperar liberar e construir

um outro laboratório, para tirar o pessoal que estava lotado aqui, pra

prefeitura vir fazer os consultórios pra poder montar. [...] Então, teve

que dividir até os horários pra adequar todas as equipes pra tá

atendendo. (E2)

A UBS, a princípio, teve de sofrer uma adequação da área física para

comportar as quatro equipes de Saúde da Família juntamente com os médicos e a

enfermeira de apoio, a equipe de Saúde Bucal e os setores da unidade. Além disso,

os profissionais da saúde dividiram até os horários para adequar o atendimento das

equipes, mesmo após a reforma da unidade. Assim, as equipes vêm enfrentando o

desafio de prestar uma assistência de qualidade e resolutiva a todo tipo de demanda

que chega à UBS, mesmo com recursos escassos:

Então, falta recursos materiais, por exemplo, agora aqui unidade de

saúde virou meio... urgência, também. Nós somos a referência da

comunidade, tudo drena pra cá, e daqui a gente vai drenar pra UPA,

tá sendo assim. Então, chega nós não temos recursos materiais,

materiais de consumo mesmo, equipo de soro, scalpe, nós temos

muita demanda pra este tipo de assistência aqui, todo dia a gente

chega tem um paciente com sorinho ligado... Nós viramos a

referência na comunidade, inclusive até mesmo pra ir pro... vou pra

lá que eles me arrumam uma ambulância, e me mandam pra onde te

ver que ir. (E2)

O PSF evidenciou, além da deficiência de uma estrutura física adequada

para atendimento à população, a falta de recursos materiais necessários para

prestar assistência, a partir do momento em que a UBS tornou-se uma referência na

comunidade, diversificando inclusive suas atividades e aumentando o número de

pessoas atendidas:

[...] tinha muita gente aqui que nunca vinha no posto de saúde, nunca

veio, e agora todo mundo vem, onde a demanda ficou lá... É muito

mais trabalho do que antes. Antes a gente trabalhava seis horas. Eu

percebo que melhorou. Antigamente dava um trabalho, nem tanto

funcionário também, pra quem trabalhava tendo que lixar as agulhas

pra fazer a injeção, aquela multidão de agulha e hoje já vem tudo

descartável, então muito fácil hoje. Percebo não, é a realidade. Vivi.

[...] Teve os medicamentos e assim, todo mundo tinha, que a

comunidade, a população era pouquinha, agora nada que chega não

dá mais. Chega medicamento hoje de manhã, à tarde acabou. Então

é assim, tudo, cada tempo é um tempo. (AE3)

Se, de um lado, algumas facilidades são apontadas, como o uso de

descartáveis que contribui, inclusive, para a melhoria do atendimento, de outro, o

aumento da demanda evidencia uma falha estratégica, por exemplo, na aquisição de

medicamentos pela população, pois chega medicamento hoje de manhã, à tarde

acabou.

Esse aumento de demanda revela um problema, presente desde o início

da implantação do programa em Belo Horizonte, que dificulta a sua

operacionalização como planejado pela SMSA:

É lógico que o trabalho aumentou a gente, às vezes, fica

sobrecarregado, a demanda cresceu. Houve, vamos supor, não sei

se isto pode ser chamado de um ponto negativo. Mas, em termo de

trabalho aumentou, sem dúvida duplicou, a gente trabalha mais. A

demanda tá muito grande, a gente não está conseguindo ficar só

atendendo o pessoal da equipe, um problema que tá ainda sem

solução, porque não tem como, assim, as equipes, nós temos só

três, agora que nós perdemos mais uma médica de uma outra

equipe, resolveu sair. Então, nós estamos sempre, assim, um tem

que apoiar uma outra, tem que atender um paciente de outra. [...] a

gente não consegue ficar só com os pacientes da nossa equipe. Este

é um problema que está desde o início do PSF. [...] Então, é... seria

bom se a gente pudesse dedicar todo este tempo só a minha equipe,

aos pacientes da minha área. Coisa que ainda não tem como, por

causa da deficiência de recursos humanos. (M2)

A realidade vivida na UBS após o PSF revela que o trabalho aumentou,

sem dúvida duplicou. Trabalha-se mais e uma equipe precisa apoiar a outra, por

causa da deficiência de recursos humanos. Isso é ressaltado por uma das

respondentes ao afirmar que pelo excesso de serviço [...] ultimamente está sendo

muito solicitado as enfermeiras, muito mesmo, serviço triplicou (AE 1).

O que a gente nota é uma sobrecarga de trabalho, nós temos todas

as atividades da equipe, mas o centro de saúde continua. [...]

aumentou o número de enfermeiros e o número de horas de

auxiliares, mas a vacina é o tempo todo, a farmácia o tempo todo, a

avaliação aqui no corredor, verificação da PA, fazendo micro e

terapia de reidratação oral. Estas atividades continuam enquanto

tiver demanda a gente tá avaliando. Então, às vezes, a gente, nossa

quem vai ficar aqui? Nós, ainda por cima temos que contar com as

licenças e faltas por algum motivo [...] Então, nossa ninguém vai

poder sair, como é que vão duas pessoas pro grupo e o outro fica

aqui. Isso todos os dias a gente tem que fazer essa avaliação, quem

tá onde e quem vai poder sair. As quatro enfermeiras e a gerente,

também, de vez enquanto quem olha o problema primeiro, vai tá

tentando encaminhar. [...] Eles não gostam, porque eles falam assim,

que eles têm responsabilidades, eles gostam de fazer. Ai, a gente

fica assim, olha infelizmente não vai poder deixar a unidade

descoberta. (E2)

Apesar do aumento quantitativo de profissionais e de carga horária,

passando de seis para oito horas diárias, percebe-se que o número de auxiliares de

enfermagem é ainda insuficiente para atender às demandas da ESF e dos setores

da UBS. O fato é que se convive, neste momento de transição, com um modelo

tradicional de atendimento da demanda espontânea e a proposta do PSF que

propõe uma mudança nesta lógica. Além disso, espera-se uma redução no número

de auxiliares de enfermagem na UBS, pois quatro delas vão aposentar, uma está até

de licença (E 2), e nestes casos não existe na SMSA uma política de reposição

desses funcionários.

Eu acho assim, que é acúmulo de serviço, a falta de funcionário,

porque infelizmente a gente trabalha por três, por quatro. [...] Eu acho

assim, aqui a gente trabalha demais e a quantidade de funcionário é

muito pouca pra demanda daqui. Que a tendência é só aumentar.

Nossa, aumentou a demanda demais! Triplicou! Aqui tem que se

desdobrar, aqui não tem aquele negócio de dizer assim: porque você

é enfermeira você vai fazer só aquilo, você é auxiliar você faz aquilo,

aqui você faz de tudo. [...] vê agora a campanha, nós vamos pegar

os ACS pra anotar; porque como é que você vai preparar a vacina,

aplicar, anotar, com a fila rodando quarteirão? Aqui também a gente

abre a vacina, a fila já foi assim, já voltou e já tá lá do outro lado. E

outra coisa, aqui a gente, mesmo que você esteja escalado pra um

local, não tem como você ficar só naquele local. Às vezes as

meninas tão na vacina, eu to no acolhimento, tem gente no corredor

pra olhar pressão; quem tá desocupado na vacina corre lá na... quem

tá desocupado na farmácia vai fazer outra coisa... Eu acho que o

maior problema aqui é falta de funcionário, de auxiliar de

enfermagem. Se tivesse mais não ia precisar das enfermeiras largar

o serviço delas pra fazer o da gente. (AE1)

Evidencia-se que o número reduzido de funcionários, principalmente de

auxiliar de enfermagem, que o médico (M 2) diz erradamente enfermeiro, influencia o

atendimento da ESF para os respondentes, limita a implantação dos objetivos

propostos pelo programa de forma integral:

Os ‘enfermeiros’ são, assim, eu acho que elas estão ainda muito

apegadas ao Centro de Saúde. Em termo de PSF em si são os que

mais tão sendo é..., como fala? Prejudicados no trabalho de campo

que o PSF precisa, porque devido esta falta de recursos humanos,

de escassez de equipe, a gente não pode liberar eles pra ir numa

casa, por exemplo, medir uma pressão, fazer controle, um

acompanhamento daquele paciente, fazer um curativo, que às vezes,

a gente demanda isso na nossa equipe. Se sair, se a gente libera o

‘enfermeiro’, o posto de saúde fica sem. [...] Tem um horário fixo pra

elas ficarem no grupo. Então, isso limita um pouco. Não, a

enfermeira nem tanto, tem mais liberdade. Ela fica, programa as

ações dela de acordo com cronograma, tudo da equipe. Os auxiliares

que são mais prejudicados, que tem tempo pra ficar num

determinado local, não pode. Tem que ficar mais a disposição do

Centro de Saúde do que propriamente da equipe. Então, eu não sinto

eles assim só da equipe, da nossa equipe. Eles são do Centro de

Saúde, porque têm que dá uma cobertura total ao posto de saúde.

Eu acho que eu me sinto mais médico do PSF e a E 2 também, mas,

assim, é lógico que as nossas ações são mais voltadas pra equipe.

As dos auxiliares nem tanto. As dos auxiliares são mais voltadas pro

Centro de Saúde como um todo. Então, eles não podem se dedicar

tanto como nós, quanto eu e a enfermeira. Visando só a equipe, só

área de abrangência, só a comunidade da nossa equipe. [...] Eles

não podem ficar. Eles têm que cobrir o que é demanda do Centro de

Saúde e não a demanda da equipe. Isso pra mim seja um outro

ponto negativo que a gente tem vivenciando. Mas esperamos que,

então, com ao passar dos anos isso vá melhorar. Que eles, a gente

possa dá funcionando, a equipe integral,

visando só aquela

comunidade em si, que é o objetivo do PSF. Então, a gente espera

isso no futuro se concretize (risos). (M2)

[...] a questão das visitas domiciliares, os auxiliares da minha equipe

ficam muito..., além de ter número de carro pra visita, porque os

horários não coincidem, por causa de arrumar carro pra visita e

também na questão da saída da unidade pra tá indo no campo, por

causa do número de pessoal, porque eu acho que precisa mais

pessoas de apoio. Então, recursos materiais e humanos mesmos pra

gente tá dando o apoio na unidade pra gente poder ficar mais livre

pra fazer o trabalho do PSF. (E2)

[...] às vezes não dá pro auxiliar vim, acontece muito quando a

unidade tá cheia de gente pra atender, aí só vai ACS e o médico.

(ACS1)

Salienta-se que a ESF, além das dificuldades em relação à estrutura

física, material e de pessoal que efetivamente possa participar do trabalho da

equipe, ainda não pode desenvolver uma prática integrada com a equipe da

odontologia, dada a falta de profissionais dessa área. Isso inviabiliza a implantação

da proposta de reorganização da atenção à Saúde Bucal integrada ao PSF nesta

unidade, uma vez que essa proposta define que deve ser implantada uma equipe de

saúde bucal (ESB) para cada duas equipes de Saúde da Família nos municípios

com uma população superior a 6.900 habitantes como uma das estratégias para a

incorporação das ações de saúde bucal no PSF (BRASIL, 2004c).

[...] mandamos para eles, pra eles resolver. Eles têm o acolhimento

deles, o serviço deles não enquadra no nosso não. Chega uma

pessoa lá ‘ah, tá com dor de dente, tá assim precisando de algum

atendimento’ aí ele sobe a escada e vai na sala da odontologia,

conversa com a auxiliar do dentista e vê o que pode fazer. Nós não

intervimos no serviço deles, nós não sabemos como que funciona lá

[...] mas sempre teve só uma equipe mesmo. (AE1)

Uma das questões apontada para a deficiência de recursos humanos, é a

grande rotatividade de profissionais, principalmente de médicos, que queiram aderir

à proposta do PSF:

Tem muita rotatividade de médico. Nestes quatro anos, nós tivemos

uns quatro a cinco que não chega a ficar nem um ano,... contratos.

[...] inclusive dois que queriam ficar, tiveram que mudar, porque os do

concurso optaram ficar aqui. Então, teve que ceder o lugar pra eles.

Então, dois saíram, mas sem querer. Eram dois profissionais, que a

comunidade estava gostando muito, mas infelizmente eles tiveram

que ser transferidos. O efetivo, também, já pediu exoneração. Eu

acho, assim, eles entram muito recente, eles não conhecem o

trabalho, este novo modelo de atenção à saúde, que é o PSF. Então,

eu acho que os profissionais estão entrando despreparados Nesse

sentido, não em termo de conhecimento, mas pro objetivo que é

trabalhar em equipe, neste novo modelo de atendimento, o médico

generalista. Talvez, haja um pouco de insegurança. Eu sinto isso,

uma falta de preparo melhor neste aspecto do emocional do

profissional. Eu não senti tanto, porque eu logo tive o curso. Eu tive

oportunidade, eu acho que eu fui privilegiado neste aspecto, porque

eu entrei no final do ano e já tive o curso totalmente à disposição. [...]

Então, eu acho que faltou mesmo o preparo pra esta área. O pessoal

saber que eles têm que procurar e não ficar esperando tudo de mão

beijada, têm que correr atrás. Ou então, não era aquilo que eles

queriam também. Mesmo porque é uma outra realidade de trabalho.

Às vezes, aquele médico quer mais ficar só com um certo tipo de

cliente, não quer ser generalista. Entra, depois vê a realidade e quer

mudar. Então, eu acho que foi isso que aconteceu como esta

rotatividade que nós vemos tendo nestes quatro anos. (M2)

Para solucionar tal problema, a SMSA realizou, em 2004, um concurso

público de médicos e enfermeiros exclusivo para o PSF. A princípio, a efetivação dos

profissionais aprovados por concurso gerou muita transferência entre as unidades,

pois os primeiros colocados podiam optar pelas UBS, onde queriam trabalhar.

Inclusive, aqueles que queriam ficar, tiveram que mudar, porque os do concurso

optaram ficar aqui, independentemente do vínculo já estabelecido com a

comunidade e com os outros membros da equipe. Entretanto, mesmo após a

realização do concurso, a contratação temporária continua existindo, pois alguns

desses profissionais não quiseram aderir ao PSF e outros que aderiram,

principalmente os médicos, ao entrar em contato com esta outra realidade de

trabalho, percebem que não era aquilo que eles queriam também, ser generalista e,

às vezes, pedem exoneração:

Eu acho que aqui deu certo, tá dando certo, mesmo os médicos que

entraram e saíram por motivo deles, agora com o concurso que

venho mais fixo pra cá. Eu acho que caminha mais, porque você

tendo estabilidade você vai ficar aqui, você não vai ficar mudando de

centro de saúde todo dia. [...] Então, assim, isso da muita

instabilidade profissional, às vezes, até motivação pra ele não

trabalhar, mas agora, não ele vai saber que ele vai sair daqui só se

ele quiser. (E2)

O problema é que, para solucionar a falta de pessoal da saúde até a

realização de um concurso público, geralmente moroso, a SMSA faz contratos

temporários por um período de dois anos, o que gera instabilidade profissional, pois,

após esse tempo, o profissional é obrigado a sair por força de legislação. Além disso

o fato de os profissionais entrarem despreparados para trabalhar em equipe, diante

de um novo modelo de atenção à saúde, faz com que a rotatividade aumente,

tornando o processo do PSF moroso.

Outra questão ressaltada é o perfil do trabalhador que irá atuar na

Atenção Básica, sua crença e comprometimento com o projeto político de mudança

como uma forma de garantir a efetivação da proposta do BH VIDA SAÚDE

INTEGRAL na prática. No discurso expressa-se que é importante repensar a forma

de seleção e avaliação de desempenho dos profissionais que atuam na ESF.

Reconhecer, segundo Leite (2001, p. 214), que, às vezes, existem alguns

impedimentos para a construção desse “novo saber, fazer e ser”, tais como a

formação do profissional em direção à especialização, “o aprisionamento dos

sujeitos no seu fazer específico como estratégia de manutenção de poder, as

inseguranças vividas pelos trabalhadores diante das inúmeras contradições

presentes, as limitações decorrentes da restrita composição da equipe”.

Agora o que eu mais condeno no serviço público é o concurso,

passa..., vem pro serviço público sem fazer uma avaliação, se a

pessoa tem perfil pro serviço público que é completamente diferente

trabalhar num hospital, trabalhar no seu consultório particular, do que

trabalhar numa unidade. [...] se a pessoa não tiver perfil, não gostar

do serviço público, não vai adiante, você não consegue implantar

nada... eles não conseguem nem trabalhar em equipe, eles não

deixam desenvolver o trabalho. [...] equipes, que o médico tem perfil

de saúde pública, que a enfermeira é compromissada, se engaja

mesmo no programa, aí você percebe trabalho de equipe direitinho,

pessoal bem enturmado, os ACS traz, leva os problemas, o médico

que vai atrás, ele não fica só parado aqui, tenta resolver de outra

forma o problema. Eu acho que depende mais é da enfermeira, na

equipe. Agora o que eu percebo é que depende muito do perfil, que

tem aquele agente comunitário que nasceu praquilo, que gosta então

ele faz, ele trás as coisas, agora eu tenho uns agentes comunitários

que se você falar pra fazer A, ele só faz A, e não olha em redor do A

um milímetro. (E3)

Essa deficiência de profissionais, tanto quantitativamente quanto

qualitativamente, é um problema grave para a implantação e a expansão da

estratégia da Saúde da Família, que precisa do envolvimento não só dos gestores,

mas também da academia e dos pólos de educação permanente (CAETANO; DAIN,

2002; CAMPOS; BELISÁRIO, 2001):

O curso me possibilitou dominar as áreas que eu tinha mais

dificuldade. Eu também, procurei suprir as minhas carências na área

da ginecologia, na área da pediatria. Então, a parte prática, eu tinha

que me virar com ela. A parte prática não tem no curso. A parte

prática, eu tinha que fazer meus estágios, sozinho; procurar como

que era uma consulta de pré-natal, como que era colher uma

citologia. (M2)

Por meio do discurso, percebe-se que o M2 reconhece que o curso de

especialização do PSF possibilita ao profissional médico capacitação teórica,

enquanto a parte prática depende de esforços individuais, ou seja, a mudança na

prática do profissional da ESF depende de uma busca pessoal de capacitação com

os outros profissionais de apoio, como o pediatra e o ginecologista, pois a parte

prática não tem no curso. Com exceção do módulo sobre trabalho em equipe, que é

o único momento do curso que possibilita uma discussão sobre a prática, por

oferecer a proposta pedagógica da problematização de como “trabalhar aprendendo

e como aprender trabalhando” (SANTANA, 2000, p. 12). É um modulo no qual a

equipe repensa a sua prática e elabora uma proposta de intervenção para ser

implementada e discutida na UBS no cotidiano do trabalho. O discurso da enfermeira

que já participou desse modulo com uma ESF da qual ela fazia parte em outra

unidade reforça que é importante esse treinamento em equipe, pois ela acredita que

fica mais fácil trabalhar com a equipe, depois que eles entenderem a importância da

responsabilidade compartilhada:

Quando a equipe fizer o treinamento em equipe, pra mim vai ficar

mais fácil trabalhar com a equipe. Porque às vezes eu acho que as

responsabilidades estão muito nas minhas costas. Eu sinto que eu tô

mais sobrecarregada. As coisas estão... não que sejam fáceis pra

eles, mas tá muito diluído, chegam pra eles muito diluído. Então,

acaba eu me preocupando, às vezes acordando de manhã e

pensando: meu Deus! O que eu vou fazer amanhã? Sobre o que eu

vou falar no grupo? (E1)

O enunciado acima expressa que enquanto todos os membros da ESF

não tiverem um momento de reflexão sobre o que é trabalhar em equipe, na lógica

da estratégia da Saúde da Família, com um tempo para discussão e planejamento

conjunto para atender às demandas dos setores da UBS, os profissionais da saúde

vão estar sempre se sentindo sobrecarregados.

A proposta do PSF busca, então, a reorganização do processo de

trabalho na UBS a partir de equipes multiprofissionais, com ações integradas que

possibilite, além do estabelecimento de vínculo entre usuário e profissionais de

saúde, maior acesso ao serviço de saúde e assistência integral e resolutiva. No

entanto, evidencia-se que na prática, apesar da integração da equipe, ainda falta um

novo entendimento, por parte dos trabalhadores de saúde, de suas novas

atribuições como membros de uma ESF. Considera-se que é necessária a

capacitação de todos sobre o trabalho em equipe, pois a enfermeira acaba se

sentindo sobrecarregada com a coordenação sozinha de todas as atividades da

ESF. De acordo com o relato abaixo,

o trabalho em equipe seria organizar mais o serviço e dar condições

da equipe de avançar mais. É organizar, dividir tarefas... as funções

na equipe pra gente poder atender um número maior de usuário e

com melhor qualidade. Acho que aquele negócio de cada um ir

fazendo uma coisa atropelado, sem organização, sem tá dividindo o

serviço, fica cansativo. Do meu lado eu tô me sentindo um pouco

cansada. E acho que o resultado não é o que a gente espera, se não

tiver uma equipe integrada... Apesar da nossa equipe, entre a gente

tem uma integração, acho que tá faltando é sistematizar mesmo o

que é trabalho em equipe. Qual que é a função de cada um. Eu já

falei lá nas reuniões o que eu lembro, mas eu acho que é desde o

treinamento. Você tem que botar na cabeça, olha, trabalho em

equipe é isso... Nós estamos precisando fazer isso aqui. Porque eu

tento dividir a tarefa, mas eu não consigo dividir. Eu fico mais... de

coordenadora que manda fazer tudo, mas não consigo diluir o meu

serviço. Eu fico com a parte mais pesada. Eu acho que por causa

desta característica mesmo a da equipe não ter feito o curso, então,

só eu da equipe fiz o curso... eu tenho essa iniciativa de sair

dividindo, mas não consigo mostrar pra eles que aquilo ali é

importante, é função daquela pessoa. Passa como se eu tivesse

distribuindo a tarefa, então fez a tarefa tá bom. Não tem iniciativa de

tá falando, de tá participando. (E1)

Revela-se neste discurso a necessidade de um processo educativo para

todos os membros da ESF, mas ainda se tem arraigada a idéia da formatação, ou

seja, que se botar na cabeça que trabalho em equipe é isso, eles mudarão a forma

de agir. Na verdade, esse tipo de capacitação que se baseia somente na

transmissão do conhecimento, segundo Ceccim (2004/2005, p. 161), não se mostra

eficaz na incorporação de novos conceitos e princípios às práticas estabelecidas.

Por isso, concordamos com o autor quando ele diz que é necessário um processo

educativo incorporado ao cotidiano do trabalho que possa orientar as iniciativas de

desenvolvimento dos profissionais e das estratégias de transformação das práticas

de saúde. Ou seja, a Educação Permanente em Saúde,

ao mesmo tempo em que disputa pela atualização cotidiana das

práticas segundo os mais recentes aportes teóricos, metodológicos,

científicos e tecnológicos disponíveis, insere-se em uma necessária

construção de relações e processos que vão do interior das equipes

em atuação conjunta, – implicando seus agentes –, às práticas

organizacionais, – implicando a instituição e/ou o setor da saúde –, e

às práticas interinstitucionais e/ou intersetoriais, – implicando as

políticas nas quais se inscrevem os atos de saúde.

Dessa forma, acredita-se que a Educação Permanente em Saúde

possibilitará aos trabalhadores da ESF a percepção de suas necessidades e de que

devem se envolver na organização do processo de trabalho da equipe para que ele

não fique centrado na figura do médico ou da enfermeira. Do contrário, é o que se

constata, hoje, a enfermeira assume nitidamente o papel de coordenação da ESF

delegado pela equipe e aceita essa posição mesmo sentindo que fica com a parte

mais pesada. Ou seja, a enfermeira da ESF é apontada como a coordenadora que

manda fazer e distribui a tarefa, enquanto os outros membros da equipe entendem

que é para seguir somente o que é mandado, sem desenvolver iniciativa e

participação.

Então, eu deixo a E2 mais assim como chefe de equipe, ela tem mais

liberdade. Então, eu deixo ela mais coordenando de um modo geral.

(M2)

... a E1, ela é um tudo ali, ela é uma psicóloga, ela tenta solucionar,

então ela foi uma pessoa pra coordenar uma equipe, ela não

diferencia, se ela tiver que falar uma coisa comigo, ela fala. E a gente

aceita com todo respeito, entre equipe, é porque ela respeita a gente,

a gente sabe que ela quer o melhor pra nós, pra todos em geral, mas

ela busca solucionar o problema de todo mundo, ela é uma terapia

na equipe. (ACS3)

De acordo com a proposta, existem no PSF atribuições predefinidas que

são específicas para cada membro que integra a ESF e outras comuns a todos, que

devem ser seguidas pela equipe. (BRASIL, 2001). O Ministério da Saúde, ao

implantar o PSF num molde preestabelecido, espera que os profissionais da ESF

estejam preparados para dar soluções aos principais problemas de saúde da

comunidade, organizando suas atividades em torno do planejamento de ações

assistenciais, preventivas e de promoção, num trabalho em equipe com enfoque

interdisciplinar e com abordagem integral à família. Entretanto, no cotidiano do

trabalho onde realmente acontecem, elas podem ser geridas de diferentes formas.

Uma luta diária na qual a ESF deve buscar a resolutividade dos

problemas que se apresentam e cada um tem um papel a desenvolver:

A finalidade desse programa... da equipe... é procurar resolver o

problema, porque a equipe realmente ela preocupa com o problema,

a gente leva o problema, que o agente de saúde, a obrigação dele é

levar o problema pra equipe. (ACS2)

A finalidade mesmo é essa... pra ter um número de pessoas,

atendimento... Eu acho que o objetivo é ir atrás das pessoas, que tão

em falta, a vacina de criança, os acamados... Ir atrás das gestantes.

A gente vai atrás, na busca ativa e passa pra equipe. A equipe

depois vai à casa. É... tentar resolver, quando é possível. (ACS5)

Evidencia-se, então, que o ACS entende como sua obrigação levar os

problemas para a equipe e tentar resolver, quando é possível. Portanto, cabe-lhe:

identificar as necessidades da população adscrita; buscá-las ativamente e comunicar

os possíveis problemas encontrados à ESF. Ou seja, o Ministério da Saúde

considera o ACS como “elo” entre a comunidade e a equipe de saúde. No entanto, o

agente comunitário, por ser ao mesmo tempo um membro da comunidade e da

equipe, não poderia ser apenas um “elo” com a população, no sentido de ser

somente um veículo de comunicação. Deveria, sim, ser considerado, segundo Silva

et al. (2004), um “laço”, pois o ACS possibilita a criação de vínculo, de ampliação do

acesso tanto ao serviço de saúde quanto ao cuidado e a reorganização do trabalho

em equipe, modificando atitudes herdadas do modelo tradicional de saúde:

O trabalho em equipe é assim, nós agentes de saúde somos os

buscadores dos problemas, nós levamos o problema pra equipe

solucionar. A gente aprendeu, a nossa equipe, só aqueles que não

tem possibilidade de ser resolvido entre o médico e a enfermeira que

precisa do auxílio da gerente que é levado, porque é uma forma da

equipe tá evoluindo. (ACS3)

Eu brinco, a gente fica igual fofoqueira, vai na casa do usuário, passa

pro médico, pra enfermeira. Eu acho bom trabalho em equipe. Que

uma só, duas não consegue, igual a visita, o agente que vai mostrar

onde é a casa do usuário, que o médico, a enfermeira nem sempre

sabe, a não ser os antigos que eles já foram. [...] amanhã, eu já

estou lá pra saber como que o paciente ta... eu trago notícia, ele já

melhorou muito. É um leva-e-traz. (ACS4)

Qualquer coisa que tem passa pra enfermeira. Se a enfermeira num

ta, a gente passa pra gerente ou pros auxiliares. Uma visita, uma

queixa, tudo a gente passa pra ela. (ACS5)

... a equipe, o agente de saúde foi feito pra ajudar. O agente de

saúde, ele não é só agente de saúde, eu acho que ele é um pouco

psicólogo, porque a gente entra na família,... na casa, sem querer a

pessoa vai se soltando pra gente. Aí a gente vai e passa pra equipe.

Aí a equipe vê um jeito, uma solução de tentar resolver o problema

daquela família. [...] A gente tenta resolver entre a equipe mesmo. Se

é um problema de saúde a gente tenta agendar a consulta. O médico

consulta, a gente vai e visita. Se é um problema que não dá pra

equipe solucionar passa pra gerente. Ela tenta resolver de outras

formas se for possível, mas sempre procura resolver o problema.

(ACS2)

Os enunciados evidenciam que os próprios agentes comunitários se

reconhecem não só como elo, os buscadores dos problemas, fofoqueira, leva-e-traz,

ou seja, o ACS não é só agente de saúde, é um pouco psicólogo, que escuta e se

identifica com o usuário e suas necessidades, pois ele possibilita a criação de um

“laço” afetivo entre a ESF e a família, fomentando, assim, o vínculo e a co-

responsabilização da equipe e também da gerente para a resolução dos problemas

identificados.

Existe, porém, uma questão ética suscitada pela ESF em relação à

privacidade das informações relativas ao usuário obtidas pelo o ACS: esse

trabalhador possui uma situação singular na ESF, uma vez que reside na área de

atuação da equipe e não é um profissional submetido ao controle de conselho ético

de nenhuma profissão. No entanto, é o próprio ACS que expressa essa preocupação

em relação ao sigilo das informações obtidas nos domicílios referentes ao usuário,

que segundo ele devem ser somente compartilhadas dentro da ESF. Isso revela,

portanto, uma postura ética do agente comunitário:

Esse trabalho nosso [...] Você vai na casa da pessoa você não tem

que ficar falando o que você viu na casa da pessoa. [...] você

descobre muita coisa que só a equipe fica sabendo e você tem que

discutir em equipe. Não precisa outros ficarem sabendo, que era tudo

discutido junto com todos os agentes de saúde em vez de separado.

Então eu achei importante por causa disso: a equipe. (ACS2)

Em relação às atribuições do ACS no município de Belo Horizonte, além

do cadastramento, do acompanhamento e do encaminhamento dos usuários ao

ESF, feito por meio das visitas domiciliares, o agente comunitário marca consulta,

leva exame e medicamento no domicilio para os acamados ou pessoas com

dificuldade para deambular:

A partir do momento que eu passei a fazer parte da família dela, que

eu entrei dentro da casa dela, ela já começou a contar comigo. [...]

marcava uma consulta pra ela, eu já levava um exame pra ela, eu

pegava remédio pro marido dela. [...] eu fui uma amiga que ajudava

onde ela não encontrou nos vizinhos, que o marido dela tava

morrendo em cima da cama e ela não tinha condições de levar ele no

médico e nem sair e deixar ele sozinho. [...] um problema que o

agente de saúde resolveu de levar um remédio, de fazer isso e

aquilo. (ACS2)

Eu acho que eles (ACS) tem um limite também pra atender as

comunidade. Eles num tem que tá levando medicamento pras

pessoas na casa, eles não foram contratados pra isso. A menos que

seja uma pessoa a-ca-ma-da, não tem ninguém pra ir buscar o

remédio. (AE2)

O enunciado a seguir revela que o ACS se sente importante por levar os

problemas para a equipe, acompanhar e cobrar as questões relacionadas à saúde

das famílias, mesmo que não seja do interesse do usuário as orientações dadas:

Assim é ótimo esse programa. Porque a mãe querendo ou não o

agente de saúde tá obrigando, tá sendo assim uma obrigação na

vida daquela família,... a mãe a fazer uma coisa que às vezes ela

não queria fazer. Porque quem vê um agente de saúde às vezes não

dá nada pra um agente de saúde, mas se a pessoa parar pra pensar

o quando o agente de saúde é importante... Porque ele leva os

problemas pra equipe, ele cadastra a pessoa pro cartão do PSF, ele

fica em cima do acamado, se tá sendo bem cuidado, se tá sendo

bem olhado, se tá tomando remédio direito, se a vacinação tá em

cima, leva a lista de acamados pro posto ir atrás pra poder vacinar...,

orientando sobre a dengue, orientando sobre camisinha. Se tem um

exame a gente tem que levar o exame pra pessoa,... pode tá sol ou

chuva. Então... eles têm medo da gente... Às vezes atende a gente

até pela grade lá do portão... A gente fica lá: ‘Ó, se não levar o

conselho tutelar vai vir aqui’... Aí a gente pensa que não vai levar e

no outro dia a mãe tá lá com o menino. Às vezes não recebe a gente,

mas escuta o que a gente fala e leva. (ACS2)

Esse papel híbrido do agente comunitário pode ser um elemento

facilitador como dificultador para a ESF, pois, como membro da comunidade, ele se

considera também usuário e, portanto, quer que os outros membros da equipe e a

gerente o tratem como tal.

O discurso do ACS revela que existe uma contradição, pois é cobrado do

agente comunitário que ele deve escutar e acolher o usuário, mas há momentos em

que os profissionais da equipe e a gerente não o escutam e não compreendem os

problemas pessoais que o impedem de participar de alguma atividade da ESF.

O agente de saúde ele é muito cobrado... A gente vai procurar

resolver um problema... ‘Ô, hoje não dá pra eu participar de uma

reunião’, alguma coisa assim... Se tem um enfermeiro, um auxiliar ou

até mesmo um agente de saúde que está estressado... às vezes não

tenta compreender o outro. E, eu acho nessa vida, a gente tem que

ser compreensivo porque a obrigação do ACS é compreender o

usuário... escutar. Então às vezes a gente fica chateado porque um

enfermeiro, um auxiliar, sei lá... alguém do posto... Às vezes as

auxiliares mesmo não compreendem os ACS, aí fica aquela picuinha

sabe... de auxiliar com ACS... (ACS2)

O enunciado acima nos faz refletir que é preciso considerar o trabalhador

de saúde em relação à sua subjetividade, procurar escutá-lo e compreendê-lo, pois,

do contrário, isso pode gerar insatisfação, atritos e mal-entendidos. Como

evidenciado neste discurso, os agentes comunitários se sentem discriminados no

Centro de Saúde, pois eles têm de trabalhar somente na rua, por isso eles não têm

direito a lanche, vale-refeição, um local adequado destinado exclusivamente a eles

na UBS. Mas, às vezes, eles estão escalados para trabalhar dentro da UBS no

acolhimento:

Nós, ACS aqui, pra falar a verdade a gente se sente discriminado no

centro de saúde porque às vezes você vai conversar com um auxiliar

alguma coisa eles te dão cada rachada que você fica até sem rumo.

Às vezes a gente fica na escala no posto, a gente tá na rua, vai pra

escala e fica morrendo de fome, não almoçou... Às vezes tem até um

lanche alguma coisa assim sobrando, mas o agente de saúde não

tem direito, a gente tem que pedir. Assim, às vezes eu posso tá

enganada, mas o ACS ali no posto eu acho que é muito

discriminado. A gente tinha uma sala nossa, puseram a gente num

quartinho lá no fundo. Só vai reduzindo o horário da gente que tá

certo, o agente de saúde tem que ficar na rua, mas às vezes ele tem

que ficar no posto, ele tem que resolver alguma coisa no posto... Ele

tem que ir no posto pegar um exame, ele tem que resolver algum

problema. Até pra consulta às vezes é difícil. (ACS2)

Entende-se que existe no ACS um sentimento de inferioridade em relação

aos outros membros da ESF e acredita-se que alguns dos motivos sejam estes: por

ele ser um membro da comunidade, por não ter uma formação profissional, por ser

terceirizado e por não ter os mesmos direitos que os funcionários públicos:

Olha, eles [ACS] são... meio arredios com a gente. Mas, num deixa

de tá assim, integrados com a gente, não. É que às vezes eles

acham, não sei, tem hora que parece que eles acham que a gente,

quer dizer, já foi até comentado que a gente quer diminuí-los. Eles

acham que a nossa função é melhor do que a deles. Num é...! Todo

mundo precisa de todo mundo. Eles acham que nós não precisamos

deles. Com a gente eles num fala não. Mas, uns entre os outros, a

gente sempre fica sabendo. Porque às vezes tem certas coisas que a

gente precisa que eles façam pra gente. Eles não querem fazer, mas

fazem. (AE2)

Às vezes eles ficam meio arredios com a gente por causa... que eles

acham que a gente não quer fazer as coisas pra eles, mas o

problema é que a gente tem as normas a seguir. E às vezes eles não

entendem. Sabem das normas, porque tudo é discutido na nossa

equipe, nas nossas reuniões. E sempre tem alguma coisinha assim

que eles querem prioridade. A gente num pode fica dando prioridade

pruma pessoa que trabalha junto com a gente e sabe das normas! A

gente pode até abrir um precedente, mas não num horário de aperto.

Eles ficam contra a gente, por causa dessas coisas. Entendeu?

Esses pequenos detalhes... (risos) Uma coisa boba. (AE2)

Hoje a gente se dá bem, conversa o que é necessário, comprimenta,

tá sempre... numa boa. Mas, muitas vezes a gente num tem aquela

amizade, aquela... intimidade, sabe? A gente convive bem. Eles tem

alguns atritos de vez em quando, questão deles lá. Com relação ao

nosso trabalho, já foi superado. Agora eles entendem melhor. Às

vezes ainda querem alguma coisinha, mas já... sabem como é o

regulamento... aí já fica mais responsável. Porque antes, eu acho

que eles pensava que eles podiam... a gente tinha que fazer pra eles,

porque eles tavam servindo a comunidade. (AE2)

Coitadinhas [ACS], elas... coitadas, elas se sentiram assim... quando

elas entraram, elas ficaram assim muito desentrosadas. Mas aqui

entre nós, não tem esse problema, a gente chama todo mundo pra

participar de tudo. Então aqui elas foram logo entrosando. (AE1)

Os agentes comunitários tiveram dificuldade de entrosamento no início do

trabalho na unidade, principalmente em relação aos auxiliares de enfermagem, pois

eles acham que a função destes é melhor que a do ACS, o que, de certa maneira,

incentivou-os a fazer o curso de auxiliar de enfermagem. Já os auxiliares entendem

que os agentes comunitários, como trabalhadores de saúde, devem seguir as

normas da unidade e não querer privilégios por estarem servindo a comunidade.

É importante ressaltar que, após a implantação do PSF, houve

sobrecarga de trabalho para as equipes e, conseqüentemente, aumento no nível de

tensão nos trabalhadores de saúde, gerando conflitos, licenças médicas e faltas no

trabalho. Os discursos expressam que as dificuldades nas relações interpessoais

dentro ESF compromete o trabalho da equipe. Isso fica evidente quando não existe

ajuda mútua e afinidade entre os membros da ESF, pois se adota o individualismo

como uma postura dentro da equipe: Eu faço a minha parte e pronto:

A vantagem de fazer papel em equipe é a gente tem com quem

dividir... A que dividia a área comigo, ela me ajudava, eu ajudava ela.

Eu queria ter uma pessoa assim... aqui num tem... Eu não posso

contar com minha vizinha de área. [...] Gosto do posto... Sou muito

bem recebida na minha área. Não tenho nada de queixar... Eu não

tenho nada contra os ACS não... só acho chato não poder contar

com eles. Eu queria que fosse uma equipe mais unida, mas

infelizmente a gente não é... Mas, tá tudo bem... Tenho nada contra

não... Eu faço a minha parte e pronto. (ACS5)

Ah, no começo era bem mais unido, um compreendia o outro, um

tentava ajudar o outro, agora já é mais assim... Não sei se é devido

ao serviço ter aumentado... Tá todo mundo mais estressado, mais

cansado... E aí um não pode nem brincar com o outro porque o outro

já tá dando mal resposta no outro... Aí começa aquela... confusão

boba, uma coisa que não precisa daquilo... tem agente de saúde

agora que fica sem conversar um com o outro... Fica uma coisa difícil

porque às vezes tem uma visita pra fazer. (ACS2)

No cotidiano do trabalho da ESF, percebe-se um estresse gerado tanto

pela sobrecarga de trabalho e pelos conflitos entre trabalhador-trabalhador, como

nas interações entre trabalhador-usuário, pois cabe à ESF a responsabilização, a

assistência integral e a resolutividade dos problemas de saúde da população

adscrita. O enunciado a seguir evidencia que a ESF cria vínculo com o usuário e a

família, e isso implica responsabilidade pela resolução de todos os problemas

identificados:

Todo mundo tá tão estressado que eu acho que a equipe tem

problema porque depois que mudou o programa nós passamos

assim a ter os problemas da gente com os problemas de outra

família... aquilo mexe muito com a cabeça da gente... Eu acho que a

equipe, ela se tornou a família de todo mundo... Se tornou a família

dos usuários todos faz parte da equipe... Os usuários que têm

problema na nossa área, a gente tá ali com o problema junto com

eles. Eles não podem resolver o nosso, nós que temos que resolver

o deles. Nós estamos vivendo com os problemas deles, você tem

que resolver aquele problema. Se você não resolve, você fica

preocupada... Eu sou assim, eu fico chateada com aquilo. Enquanto

eu não vejo a solução daquele problema eu não fico na boa, eu

quero resolver... A equipe se integrou completamente com as

famílias [...] a gente toma amor pelas pessoas. Quando a gente

perde um usuário, às vezes a gente até chora. Eu me sinto

responsável por aquelas famílias,... em ajudar aquelas famílias que

precisam. (ACS2)

Assim, na tentativa de prestar cuidado integral centrado no

usuário/família, a ESF encontra, no dia-a-dia do trabalho, limitações que a impedem

de resolver determinados problemas de saúde, o que, muitas vezes, não é bem

aceito pela comunidade. Isso porque, á medida que a referência para resolução dos

problemas, tanto de saúde como sociais, é de responsabilidade da equipe, sendo

até mesmo veiculado pela mídia que a população deve procurar as UBS próximas às

residências para atendimento de suas demandas, espera-se uma solução, o que

nem sempre acontece:

O objetivo da equipe é tentar ajudar em partes assim, de doenças,

até mesmo psicológico, a gente conversa e tenta ajuda a família o

máximo que puder. Só quando não tem jeito mesmo, não tem

recurso, a família não aceita que a equipe não tem como ajudar.

(ACS2)

Se, de um lado, os discursos revelam uma postura de escuta acolhedora,

que cria vínculo e responsabilização com os usuários, demonstrando uma prática na

perspectiva da integralidade, de outro, os próprios sujeitos ainda reforçam a lógica

do modelo curativo, pois

[...] a gente ainda tá voltado muito pro curativo, porque a população

está procurando muito a gente com isso mesmo, pro curativo. Você

vê o nosso acolhimento é enorme, a gente fala assim: Ah! Meu Deus

do céu, esse acolhimento não vai acabar nunca, não? Não é possível

tá todo mundo doente, todo mundo precisando de médico, de

consulta médica. Acaba a gente ouve muita coisa, mas ai, a gente

fala assim: meu filho, mas é realmente você está com a dor, um

lombalgia. Você trabalha com que? Vai ver é outras coisas que estão

gerando a doença dele. Vou mandar o cara mudar de serviço, sendo

que é só aquilo que ele sabe fazer. Então, é muito complicado. (E2)

Evidencia-se, aqui, que o trabalho cotidiano da UBS ainda está voltado

para a consulta médica, para o atendimento da demanda espontânea, da cura de

doença, de pronto atendimento, pois a própria enfermeira, que é uma referência na

UBS e para o trabalho em equipe, reafirma a lógica do modelo médico hegemônico,

que não mudou. Ou seja, quando ela não se cita como um profissional que o usuário

procura, independentemente de ter ou não médico na unidade, querendo o

acolhimento, que é feito principalmente pela enfermeira, a consulta de enfermagem,

a vacinação e outros atendimentos de enfermagem.

Da mesma forma, que outras atividades, como por exemplo, o “grupo de

dança” e o “grupo de ginástica”, que a equipe estruturou, consideradas de lazer,

lúdicas e, atualmente, não são mais realizadas:

Nós temos grupo de dança, tá parado agora, porque tá arrumando a

igreja, não tá tendo salão, temos o grupo de ginástica. É

maravilhoso! O povo vai, aquelas velhinhas tadinha, chega lá quase

morta. (AE3)

Antigamente eu tinha um grupo de ginástica, foi até muito bom, lá na

igreja. O pessoal tá até cobrando pra gente voltar, mas a igreja tá em

reforma. E assim, tô até com dificuldade de voltar agora, porque a

demanda do centro de saúde aumentou tanto, que pra gente sair da

unidade tem que da programando de tantas em tantas horas eu

posso tá saindo. (E2)

Apesar dos usuários cobrarem o retorno dos grupos de dança e de

ginástica e dos sujeitos reconhecerem que essas experiências vividas foram

positivas tanto para os trabalhadores como para a população, a ESF não reorganiza

esse tipo de atividade em outros locais na comunidade, o que poderia contribuir para

diminuir a demanda espontânea na unidade.

Na verdade, vêm-se seguindo a lógica do modelo curativo, pois o que é

cobrada da equipe e avaliada é a produtividade, independe se eles têm ou não

postura acolhedora, se eles estabelecem ou não vínculo e responsabilização pelo

usuário. Isso reflete na lógica do atendimento na UBS, com aumento da demanda

tanto por consultas médicas quanto por atividades de enfermagem, como

acolhimento, vacinação, dispensação de medicação, curativos, avaliação e

verificação de dados vitais; o que dificulta, principalmente para o auxiliar de

enfermagem, devido número reduzido deste funcionário, de participar dos grupos

operativos e das visitas domiciliares junto com a ESF.

O pessoal fica falando: Ah, você tem que preencher papéis... eu

sempre falei: não! Eu gosto de resolver, gosto de atender. Mas, eu

tenho idéia que seja isso... quer dizer, integralidade é abordar o

máximo possível os problemas... tentar prevenir... e... num sei! (M1)

O enunciado expressa que existe uma cobrança em relação ao

preenchimento de papéis para mostrar a produtividade, enquanto, para o

trabalhador, o que é importante são as respostas que consegue dar aos problemas

demandados pelo o usuário.

Evidencia-se, então, uma dicotomia entre o discurso e a prática do BH

VIDA SAÚDE INTEGRAL (BELO HORIZONTE, 2003b), pois o projeto tem como

imagem-objeto a integralidade, mas a avaliação do processo de trabalho da equipe

se restringe muito mais à produtividade do serviço, ou seja, à quantidade de

atendimento, visitas domiciliares e grupos operativos realizados do que a produção

do cuidado integral. Essa cobrança de produção por procedimento é muito mais para

atender à exigência do Ministério da Saúde no que se refere ao repasse do

100

financiamento do PSF do que para uma avaliação conjunta com a equipe do

processo e do impacto qualitativo na comunidade:

Eu acho que o trabalho em equipe vai ajudar a gente até mesmo

quando mais tarde, pegar uma estatística e ver o que é que melhorou

com a saúde da família a partir da hora que ver a quantidade que nós

começamos atender e a organizar melhor. [...] dados da nossa

equipe que tem, são dados das ACS e dados meus. Então, assim,

visita domiciliar, eu faço a produção minha e dele. Porque senão, ele

não faz. E aí vai parecer que a equipe não faz visita domiciliar. Não

vai tá lá computado. Ele não conseguiu ainda perceber que a

produção é... eu acho que eu tive essa dificuldade de entender isso

no início. Eu não conseguia entender que a produção é importante

pra equipe. São dados pra gente poder tá avaliando até como é que

essa equipe tá indo. Onde é que nós precisamos atuar mais. (E1)

O enunciado revela que os dados da produção gerados pela ESF que

deveriam auxiliar no planejamento e na organização do trabalho da equipe não são

incorporados na prática dos profissionais, dada a falta de confiabilidade e de

entendimento da importância da utilização deles.

Outro fator limitante para a integralidade apontado pela ESF é a

burocracia nas instituições, que dificulta a interação e a integração dos serviços de

saúde com os demais setores.

Às vezes, a gente não consegui chegar, ao final daquele objetivo, por

mera burocracia, nem é limitação financeira. Então, eu acho que a

integralidade ela seria, ela tem que aprimorar mais nisso aí. Deixar a

burocracia de lado, cada um fazer sua parte cada um procurando se

ajudar um com outro... todos tão buscando um mesmo objetivo. É

melhorar a qualidade de vida da comunidade. É a gente se entender

mais ter mais comunicação, trocar mais informações, eu acho que

falta isso, também, pra gente mostrar pros outros setores, que a

comunicação é importante. E então a gente tem tanta burocracia que

dificulta. Às vezes, a gente tem que marcar, com fulano, pra poder

conseguir aquele objetivo. Se fosse umas coisas mais simples a

gente resolveria mais coisas também. Então, a integralidade tem que

existir, tem que aprimorar mais o lado burocrático. Eu acho as coisas

tem que se tornar mais fácies, mais acessíveis, pra gente buscar um

objetivo. (M2)

Ressalta-se que para desenvolver práticas de integralidade é preciso

repensar a estrutura burocrática das instituições e valorizar a comunicação como

importante forma de integração da saúde com os outros setores, no sentido de

resolver questões relacionadas ao limite de ação do setor saúde para atender às

101

necessidades referentes às condições de vida da comunidade. Conforme revela o

enunciado, a limitação da ação do profissional de saúde em relação às questões

ambientais que interferem na saúde da população decorre da falta de resolutividade

de outras áreas. Portanto, é necessário que haja, como nos afirma Junqueira citado

por Paula et al. (2004), uma articulação intersetorial com intervenção, por exemplo,

na área de saneamento básico, como no caso relatado:

Que a gente pudesse falar, assim, estamos a todo vapor, tá tudo

dando certo. Então, infelizmente a gente esbarra nessas questões,

ai, de não tá podendo resolver tudo. A gente faz a nossa parte, eu

faço com toda dedicação possível mais esbarra nessas limitações

que infelizmente não são rápidas, estes retornos. [...] Então, eu digo

o retorno é Nesse sentido de não ter a resposta imediata para aquela

ação que a gente busca, melhoria da qualidade de vida daquela

comunidade. Que isso o PSF colocou a tona, porque é muito amplo,

se vai trabalhar com todas as áreas... não adianta eu ir só lá

prescrever um vermífugo pra aquela criança, sendo que no outro dia

ele vai dá lá brincando na água contaminada, pegando o mesmo

verme, aquele círculo vicioso continua. Então, quer dizer se não há

participação, se não tem o retorno daquela área que precisa ser

saneada, ali resolver o problema. O papel de médico vai ficar um

pouco limitado. Quer dizer eu preciso disto, também, o saneamento

seja feito. (M2)

Destaca-se a necessidade de eliminar as barreiras que impedem a ESF

de ser mais resolutiva, assim como de melhoria das condições de trabalho, desde

estrutura física e materiais, mas principalmente que os trabalhadores de saúde

sejam valorizados “como sujeitos sociais em processo de relação (relações atuais,

passadas, históricas, sociais, culturais, de poder), no qual produzem as práticas de

saúde, não sendo, assim, mais um dentre os muitos recursos necessários, como

materiais e físicos” (FORTUNA et al. 2002, p. 19). Portanto, considerar os

trabalhadores de saúde, como potenciais sujeitos da mudança e de reformuladores

das práticas que buscam, no dia-a-dia do trabalho do PSF, formas de enfrentar as

dificuldades nos diferentes espaços de interação existentes.

102

3.2.3 Espaços de interação

É importante ressaltar as reuniões tanto de equipe quanto da gerente com

todas as equipes juntas (M2) como um dos espaços que possibilitam aos

profissionais o conhecimento do trabalho uns dos outros, como também das outras

equipes, a discussão dos problemas vivenciados no cotidiano da UBS e a busca de

soluções compartilhadas. Pois

eles todos tem liberdade de falar o que querem. A gente tem a

reunião de equipe, também, pra isso. A cada quinze dias a gente faz

uma reunião só entre a gente pra gente ver e avaliar os nossos

trabalhos e programar os próximos, o que a gente vai fazer. [...] Eu to

sempre, conversando com eles, mesmo sem poder o tempo todo, as

meninas estão passando as informações, os agentes comunitários. A

primeira coisa que eu chego, eu procuro saber informações do que

está acontecendo em cada área de abrangência. Então, antes de eu

começar o atendimento, eu vou busco informações, uma coisa de

mais urgência que precisa ser resolvida. Eu dou ampla liberdade pra

elas , pra tá me comunicando tudo que acontece, dialogando comigo

o que a gente precisa de mudar. (M2)

Aqui na nossa equipe nós todos temos um retorno [...] o

entrosamento é geral, num tem essa dificuldade não. (AE1)

As reuniões de equipe, portanto constituem um importante espaço para

reflexão conjunta de alguns problemas de saúde apresentados pelos usuários

identificados por todos os membros da equipe. A ESF, além das reuniões periódicas,

também tem outros espaços para articulação de saberes, práticas e interação entre

os trabalhadores de saúde no dia-a-dia do trabalho. Esses encontros permitem “a

distinção e a recomposição dos trabalhos parcelares em totalidades nas quais cada

trabalhador possa reconhecer-se, simultaneamente, como agente do trabalho e

sujeito histórico-social” (PEDUZZI; PALMA, 1996, p. 241). É o que confirma o

discurso a seguir:

Eu vejo como proveitoso, porque eu acho que a gente tem que

trabalhar em equipe não só dentro da minha equipe, mas também

trocar idéia com os outros. Porque cada um tem uma maneira

diferente, por mais padronizado que seja, a gente tem uma certa

liberdade pra criar coisas novas. Então, a gente busca informações

com os outros colegas, o que eles estão implementando de novo. [...]

103

Tem as reuniões de quinta-feira, que é com todas as equipes juntas,

exatamente pra isso. Tem um espaço da gerente, ela fala dos temas

principais, o que precisa no geral, depois ela dá o espaço pra gente

trocar as informações entre as equipes. Ai, a gente vê, troca idéias,

informa, assim, que um tá fazendo de novo. Então, cada um tem seu

espaço para falar. (M2)

É importante salientar que cada trabalhador, como sujeito social e

trabalhador parcial, tem valores, crenças, projetos próprios e constrói estratégias de

adesão ou recusa as práticas propostas num certo modo de organização. Portanto,

cabe à gestão do serviço de saúde propiciar espaços dialógicos nos quais cada um

tem seu espaço para falar e possibilitar, assim, a integração da equipe de saúde da

UBS ao projeto institucional e a novos projetos. O enunciado abaixo evidencia as

reuniões semanais entre a gerente com todos os funcionários da unidade como um

espaço que cumpre não só esse objetivo, mas também propicia encontros para

comemorar aniversário, um momento de descontração muito bom, até mesmo pra

integralidade, você ri um pouquinho. Como diz Maffesoli (1984), é uma forma de

socialidade, ou seja, um estar junto compartilhando um sentimento que se esgota no

presente.

Eu percebo na reunião semanal... que a pessoa ela consegue, ela se

expõe, mesmo diante de todo mundo. Eu acho a reunião semanal

pra mim foi excelente, eu arrependo de não ter começado isso há

mais tempo, porque é muito bom, até mesmo pra integralidade, você

ri um pouquinho, aí servem um suco, descontrai ali um momentinho.

É um momento que a gente para, tem dia até que o assunto é pouco,

mas aí é bom, eu percebo que o pessoal já abitolou, eles já vêm:

Tem guaraná? Aquela brincadeira assim... é um momento que faz

unir, dá uma união, uma integração da equipe mesmo... A gente

sempre faz a festinha de despedida e de vez em quando a gente faz

de aniversário. (E3)

No discurso acima, a enfermeira reconhece que as reuniões não podem

ser um momento somente para repasse de informações de ordem administrativa,

mas também um espaço de troca de conhecimentos e experiências entre os

trabalhadores onde, além de comemorar aniversários, podem realizar despedidas

dos que saem da unidade, isto é, podem compartilhar sentimentos e emoções. É um

momento de união, uma integração da equipe.

104

É porque ia vir um médico... assumiu a minha equipe... eu ainda não

tinha sido chamado... fizeram uma despedida pra mim, foi a tarde do

choro... eu chorei, o povo chorou, todo mundo chorou... os agentes

da saúde choraram... e as enfermeiras choraram... foi uma

choradeira... foi um dos dias que eu mais vi choro na minha vida. Aí

ele veio aqui, só que quando ele veio ele já viu que alguma coisa

tava errada. O pessoal olhando pra ele meio assim... Alguns assim,

porque vai tomar o meu lugar. Aí ele num veio... ele desistiu. Aí

recebi a carta e aí fui efetivado. Foi ótimo. Todo mundo achou bom...

Eu vi o quanto que o pessoal gostava de mim aqui. (M1)

Elas já fizeram uma festa pra mim melhor do que essa. Nossa

Senhora, pra mim foi uma surpresa. Isso me deu a certeza que

ninguém é insubstituível, que eu saindo daqui, é claro que os outros

vão promover. [...] [...] Aqui toda vida foi assim... esse posto de saúde

é um posto abençoado, que todo mundo que vem aqui... tem o

coração aberto pra aceitar as coisas que existe aqui. O espírito de

comunidade, de amizade, de amor... essa mesma festinha nós

fizemos aqui de ano novo. Então aqui a gente tem esse espírito de

comunhão, de conviver... Tem que ter comunhão senão não tava

acontecendo até hoje. (AE1)

Esse espírito de comunhão presente nas pessoas dessa unidade revela

necessidade que os trabalhadores sentem de estar juntos, de se encontrar para

festejar. Isso expressa, de acordo com Maffesoli (1984, p. 44), um viver em

socialidade, sem interesses predefinidos, mas que dá sustentação a esse grupo, ou

seja,

a comunhão de emoções ou sensações, difundidas nos atos mais

cotidianos ou cristalizados, nos grandes acontecimentos pontuais ou

comemorativos (aniversários, agrupamentos,...) é, stricto sensu, o

que funda a vida social ou que faz lembrar sua fundação. O lúdico

não é, portanto, um divertimento de uso privado mas,

fundamentalmente, o efeito e a conseqüência de toda socialidade em

ato. [...] elas (festas) estruturam toda a existência, tornando-a uma

aventura coletiva que não pode fragmentar-se. Não há dúvida de que

a festa pode adquirir formas múltiplas e bastante tradicionais, mas

ela está presente inclusive nas atividades mais ‘sérias’.

Observa-se na cultura vivida no cotidiano do trabalho da equipe que

existem outras formas de socialidade, nas quais a interação entre trabalhador-

trabalhador e trabalhador-usuário não é unicamente racional, mas também afetual,

que se manifesta num “estar junto, compartilhando coisas que possuem significado

Afetual, segundo Mafessoli (1996) citado por Pinho (2000, p. 77), “é a demonstração de toda arte,

de todo prazer e carinho. É sentir-se com o outro, sem a possessividade e o apego exagerado”.

105

especial para quem as vive no momento em que as vive” (PENNA, 1997, p. 82). Ou

seja, os “pequenos nadas” sem finalidade são ricos de significado e fazem parte do

“viver humano”, como se pode comprovar no discurso a seguir:

Mas nós começamos a reparar que o pessoal, eles não vão só

porque é grupo de hipertenso e pra ouvir a palestra eles vão para

encontro mesmo ou é para falar alguma coisa com o médico, pra

trocar uma receita ou então pra ter uma atividade mesmo. Então, o

grupo deixou de ser um grupo de hipertensos e diabéticos visando só

o controle... pra ser um grupo de encontro. Então, a maioria vai em

todas as vezes e eles vão de boa vontade e vão pro encontro

mesmo, pra tá conversando, tá batendo papo, pra tá tendo uma

atividade, um lazer. (E1)

Nós temos grupo de dança, tá parado agora, porque tá arrumando a

igreja, não tá tendo salão, temos o grupo de ginástica. É

maravilhoso! O povo vai, aquelas velhinhas... (AE3)

Porque a relação médico/paciente é uma prática e na prática é uma

coisa muito importante... se o paciente não se relaciona bem, não

confia, não faz, não tem aquela preocupação de seguir o que você

pediu... Então, eu acho que... na prática eu vejo que o nosso

trabalho, realmente, é uma coisa que funciona bem, na medida que...

os pacientes gostam desse sistema de... PSF, eles gostam de vim

aqui, depois na hora de ir na reunião, eles gostam de interagir, de

fazer amizade... são amigos nossos... das agentes de saúde e da

enfermeira... e as coisas parecem que tão funcionando, porque

muitos pacientes nossos melhoram... eles vêem que são olhados...

eles tinham problemas que hoje foram resolvidos... que foram

melhorados. (M1)

Os discursos evidenciam essas minúsculas situações e práticas não

institucionalizadas como espaços de encontros entre sujeitos, de interação, de lazer,

que estabelecem o diálogo, o vínculo, a co-responsabilização e, ainda, estimulam a

autonomia dos usuários. Um desses espaços de encontro são os grupos operativos

de portadores de doenças crônico-degenerativas, que conta com a participação de

todos os membros da ESF. Os grupos operativos acontecem quinzenalmente num

local cedido pela Associação do bairro, que facilita o acesso do usuário, pois a UBS

não dispõe de um espaço para desenvolver esse tipo de atividade. Os ACSs são

responsáveis pelo convite à comunidade, mas, independentemente disso, os

usuários procuram o grupo espontaneamente. Cabe aos auxiliares de enfermagem

verificar a pressão arterial e avaliar junto com a enfermeira a necessidade de alguma

orientação, discussão, renovação de receita ou agendamento de consulta. Com isso,

106

a ESF procura reduzir a demanda espontânea que busca o horário de acolhimento

na unidade, organizando,assim, as atividades da equipe.

Além disso, a ESF reconhece que o grupo operativo deixou de ser um

grupo de hipertensos e de diabéticos visando só o controle da doença para ser um

grupo de encontro, como uma atividade, um lazer para os usuários. Por isso, os

membros da equipe vêm refletindo sobre essa prática, procurando diversificar o tipo

de abordagem metodológica, como discussões de dúvidas relativas a qualquer

assunto apresentado pelos os usuários ou após a apresentação de vídeos

educativos referentes não só à doença. Além disso, a equipe também firmou um

convênio informal com uma das academias de ginástica da comunidade, garantindo

uma taxa de mensalidade reduzida para o usuário fazer hidroginástica, num esboço

de intersetorialidade na comunidade. Normalmente, esses encontros são

coordenados pela enfermeira, com a participação do médico, nos quais ela repassa

informações sobre a organização do trabalho da equipe e da UBS e garante um

espaço para o usuário avaliar e dar sugestões sobre novos assuntos e sobre a

dinâmica do grupo.

Entende-se que os trabalhadores de saúde, também, sentem a

necessidade de espaço para o encontro com o outro, dos momentos festivos, pois é

uma forma que encontram de expressar sua afetividade pelo outro, sua criatividade

e de se revigorarem para o trabalho cotidiano do PSF. A festa, os momentos de

descontração, de confraternização, relativizam a existência mesmo dentro de uma

sociedade muito estressada, competitiva. Nesse sentido, Penna (1997, p. 123)

afirma que “o lúdico é esse sentimento compartilhado por todos e que também

fundamenta esse estar junto, como forma de enfrentamento dos vieses da vida”.

Que os membros da minha equipe fazem parte de uma sociedade

que hoje é uma sociedade muito estressada, competitiva e muitos

fazem parte de uma classe média que acabou caindo em poder

aquisitivo nos últimos governos, então, criou-se problemas. Acontece

que isso acaba refletindo um pouco no relacionamento entre elas. E

eu acho que a maioria dos probleminhas que tiveram foram

probleminhas bobos. Ninguém tem problema sério com ninguém. [...]

Por isso que a E1 falou sobre dar uma festinha pra ver se entrosa

mais. É difícil você prever alguma coisa, mas talvez um momento de

descontração, um momento de confraternização. Mas, eu acho que é

uma tentativa válida. Se vai funcionar, talvez o tempo diga... Então,

assim, uma festinha pode até ajudar um pouquinho, mas no fundo as

coisas de base continuam. (M1)

107

O discurso revela que os profissionais da saúde, apesar de uma formação

profissional mais voltada para racionalidade, valorizam as relações afetuais na

dinâmica do trabalho cotidiano da ESF quando percebem a necessidade de dar uma

festinha para maior entrosamento entre os membros da equipe diante dos conflitos

vividos.

Observa-se, na prática cotidiana da UBS, que a ESF segue a lógica

racional da divisão do trabalho, da identidade profissional imposta pelo projeto, ou

seja, a equipe deve ser composta por médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem

e ACS cumprindo determinadas atribuições e objetivos. Isso seria, assim, o que

Maffesoli (1991) chama de “solidariedade mecânica”. Entretanto apesar dessa

racionalidade imposta, a equipe também segue a lógica afetual, da identificação,...

talvez exista isso mesmo porque... a gente tem as afinidades... existem pessoas que

são mais... afim entre aspas (M1). O essencial para as pessoas, segundo Maffesoli

(1996), é o “estar-junto” compartilhando um sentimento comum, uma solidariedade

orgânica que se desenvolve na socialidade. A esse respeito, Bellato e Carvalho

(1998, p. 155) acrescentam:

A socialidade, engendrada por um grupo que partilha afetos e

espaços, longe de ser estável e duradoura, deve ser considerada em

pontilhado, visto que ela se manterá enquanto houver interesses e

sentimentos comuns a serem vividos coletivamente. Dessa forma, a

socialidade é vivida num espaço/tempo próprios, calcados no aqui e

agora, no querer estar juntos, que fogem às concepções utilitaristas e

finalistas das relações sociais mecânicas.

Portanto, no cenário deste estudo, os trabalhadores de saúde vivenciam

tanto relações mecânicas impostas pela organização formal do trabalho, assim como

relações afetivas, pois eles compartilham um sentimento comum que os mantêm

ligados por uma “ética grupal” em microgrupos ou “tribos”

. Percebe-se isso, por

exemplo, em alguns agrupamentos de agentes comunitários que se unem em torno

de uma mesma ética para transgredir a ordem imposta pelo projeto e cobrada pela

Tribo, segundo Mafessoli (1987, p. 119), é uma “forma social que é a rede: conjunto inorganizado e,

no entanto, sólido, invisível”, servindo como esqueleto sustentador da tessitura social. Essa forma é

regida pela lei da simpatia, da proxemia, do ser-estar junto à toa.

108

gerente, na qual o ACS deve ser responsável por sua microárea e não pode

trabalhar de dupla e muito menos de quarteto.

Antigamente, no princípio, a gente saía pra cidade resolver o

problema do pagamento... pra gente ir lá receber... Ia pra pastelaria

comer pastel... aquela turma, aquela união. Fazia churrasco... depois

só foi tendo aborrecimento daqui prali. Eu não tenho grupo nenhum.

Graças a Deus. Eu combino com todo mundo. Mesmo fora da minha

equipe. Mesmo na equipe que agora estou me procuram, mas eu

não tenho nada contra elas não. Se tiver que falar alguma coisa pro

grupo eu não tenho coragem, não. Tem muitos ACS de outras

equipes que eu me dou super bem. (ACS5)

Aquele vínculo assim que a gente ficar conversando, fim de semana

era sábado, domingo, vinha tudo reunir aqui em casa e fazia chá da

amizade,... (ACS3)

Era melhor até uns seis meses atrás, dentro da própria equipe, com

os próprios agentes, era bem melhor. Parece que a gente era mais

unido. Você presenciou aquele dia, que a gente tava com problema

na equipe. Olha, eu acho assim, eu sou paga pra fazer o serviço, ir

na casa do usuário, entregar as consultas, visitar uma criança, o

acamado. É o que eu tenho que fazer não é? Então isso tá me

causando problema... Incomoda pessoas da própria equipe... Aqui

dentro nós somos equipe, mas do portão pra fora, eu acho que não.

Eu aqui dentro, eu não tenho nada contra ninguém... A partir do

momento que eu vi que eu estava fazendo algumas coisas tava

saindo fora do meu serviço, aí eu parei, aí que começou os grandes

problemas... Aí que começou esse atrito, a partir do momento que eu

falei, pensei não tá certo o que eu tô fazendo. (ACS4)

A gente era tão unido que uma vez nós saímos de quatro escondidos

da gerente, e por azar nosso a gerente pegou, passou na avenida e

viu nós quatro trabalhando juntas. Aí ela falou: - Ah, agora vocês tão

trabalhando de quarteto... E tal, no outro dia veio assim... era

vontade de estar perto um do outro, a necessidade era tanta que a

gente não queria desgrudar. Quando chegava no final do dia e a

gente ia embora, a gente ficava doido pra chegar no outro dia pra

poder ficar perto de novo. Porque era uma amizade tão gostosa [...]

A gente almoçava junto, quase todo final de semana tinha festinha na

casa de um, festinha na casa de outro... E com o tempo isso foi

acabando, foi acabando... E foi saindo um, saindo outro, aí teve que

vir os novatos... aí separaram a gente, os quatro... (ACS2)

Os sujeitos recordam o que mantinha o grupo de ACS mais unido era uma

vontade de estar perto um do outro, pelo simples prazer de estar junto para comer

pastel ou para resolver o problema do pagamento ou no chá da amizade. Nesse

sentido, observa-se na dinâmica do cotidiano da UBS que a motivação dos

trabalhadores ao desenvolverem o trabalho do PSF vai além de agrupá-los em uma

109

ESF e que, assim eles trabalharão, em equipe como determina o projeto. É

necessário considerar que há uma importante ligação afetual entre eles que se

traduz no sentimento de pertencimento a um grupo ou tribo.

No princípio era melhor... antes do PSF, os ACS era mais unido. A

gente saía mais junto... Aí, depois que alguns saíram, entraram

outros, mudou muito... teve muita divisão, separação... Aí

começaram a fazer grupinho de ACS, às vezes uma de uma equipe,

outra de outra... (ACS5)

As que trabalha quase cinco anos, tem as panelinhas, infelizmente

tem. (ACS3)

Ó, não tenho nada a reclamar de ninguém, são ótimos... todos se

entendem tem umas exceções, tem uns que você pode contar na

hora que você precisa de uma ajuda, tem outros que quer te ferrar

mesmo... no começo, com os agentes todos mais velhos, era... não é

menosprezando os que entraram agora... muito mais unido, um

compreendia o outro... Aí veio essa nova turma, teve uma desunião é

uma fofoquinha daqui, uma fofoquinha dali. Nós passamos por muita

coisa juntos, foi muitos treinamentos,... Pra receber cada mês era

num lugar, ia todo mundo junto, um era o braço direito do outro, tava

todo mundo unido ali. Então ninguém queria afundar o outro,... Tudo

que acontecia um tentava ajudar o outro até mesmo sem a gerente

saber. Agora não, a turma nova é assim: eles acham que os mais

velhos querem ser mais do que eles, então fica aquela diferença...

eles querem derrubar os mais velhos, os mais velhos não aceitam, aí

começa aquela guerrinha. (ACS2)

Evidencia-se certo discurso de desunião entre os agentes comunitários

apontado por alguns entrevistados, com a formação de grupinhos, depois do PSF,

da saída de alguns ACS e da entrada de outros. Tais discursos apontam o início de

algumas diferenças e os atritos devido à competitividade entre os ACS mais antigos

e os mais novos. Desvela-se, então, o trabalhador de saúde compartilhando

emoções com outro, um viver junto que “emerge com força suficiente para

desestabilizar o trabalho em equipe, transmutando-o em trabalho em grupo, que tem

seus pilares na relação afetual, na atração-repulsa entre seus membros” (BELLATO;

CARVALHO,1998, p. 157). Nesse grupo, independentemente de como a vida se

apresenta, há um sentimento de pertencimento que confere uma identificação que

não se espelha no dever ser, e, sim, como nos diz Penna (1997, p. 134), no

estar junto, à toa ou não, vivenciando instantes que são importantes

pela sua própria efemeridade. É o experimentar em comum, trocar,

110

ter significados próprios, experienciar sentimentos, sejam eles quais

forem, pois a socialidade não é vivenciada apenas

harmoniosamente, pelo contrário, ela é da ordem do diferente e por

isso conflituosa, por isso compartilhada numa ‘harmonia conflitual’.

Percebe-se que em grupos mais numerosos, com a convivência mais

estreita e a coexistência da alteridade, como os dos agentes comunitários e os de

enfermagem, são mais freqüentes, segundo Bellato e Carvalho (1998), tanto os

conflitos quanto os laços afetuais, o que evidencia a harmonia conflitual que aí reina.

Quando eu cheguei aqui, existia aquela mentalidade, aqueles

grupinhos, aos poucos nós fomos juntando tudo num grupo só. Foi

muito bom isso. Em vez de dividir as equipes continuou a mesma

coisa... acabou aquelas picuinha, e todo mundo é uma pessoa só. A

gente não critica a religião dos outros, a gente tem aqui uma amizade

de coração mesmo. Inclusive a gente conversa a mesma língua, não

deixamos ninguém falar de posto nenhum, nós não aceitamos. Se

você não conseguiu lá talvez é porque no dia aconteceu alguma

coisa que não tinha. Aqui não é diferente de posto nenhum. Todo

posto é igual. A gente não admite que fale de colega, uma coisa que

nós temos aqui é isso. Não é porque nós somos boazinha não

(risos). É porque a gente sabe que chega lá eles vão falar a mesma

coisa de nós, então por que é que a gente vai falar dos outros?

(risos) É a gente já sabe como é que é... fala. Tem gente que pinta

com a gente. (AE1)

A minha equipe é ótima. Maravilhosa! Nós nunca tivemos problemas,

nenhum... falo assim, de ter um funcionário criador de caso... a gente

trabalha muito, muito ligada uma a outra. Nós da enfermagem não

temos muito problema. (AE3)

A divisão da equipe de saúde da UBS em várias equipes de PSF

provocou mudanças no processo de trabalho dos profissionais de saúde, com a

formação de equipes multiprofissionais com a responsabilidade somente por

determinada população na área de abrangência da unidade. Isso estimulou ainda

mais a competividade nas equipes e evidenciou que as relações sociais no trabalho

e na família são permeadas por conflitos.

É muito bom o nosso trabalho, a gente é bastante unido, apesar que,

de vez em quando alguma coisa sai do controle, igual aquilo que

você assistiu, aquilo ali foi a primeira vez que aconteceu aquele

episódio de lavar roupa suja. (ACS1)

111

É o que a gente discute isso na equipe, não tem separação, igual

nasceu união verdadeira na equipe aqui, às vezes a gente se dá tão

bem, que eu acho que gera, gerou um atrito. (ACS3)

Eu acho que a equipe nossa se tornou uma família... Muitas das

vezes a gente tá com um problema... Sem querer a gente começa a

conversar... solta na equipe... A gente conversa... é... tem

discussão... Igual mesmo você ouviu eu falar... a equipe era muito

unida... Agora tá cada uma mais pro lado, sabe... distanciando.

(ACS2)

Durante as observações, alguns conflitos foram observados,

principalmente entre os ACSs, intermediados pela enfermeira em reunião de equipe,

como um episódio de lavar roupa suja, assim como momentos de relações afetivas

entre os membros da ESF e entre as equipes:

Eu acho que a nossa equipe tem um relacionamento bom. A equipe

do centro de saúde toda tem um relacionamento bom. Tem um ou

outro assim, que tem um pouquinho de diferença um com o outro,

mas nós não temos muitos problemas de relacionamento... A gente

tem uma interação, nunca nos estranhamos, sabe? Às vezes acho

até que estranhar faz parte também da integração da equipe, mas a

gente não chegou a esse ponto ainda não, nunca nos estranhamos

não. Só os ACS entre si é que andam... (E1)

Eu acho que mudou muito. A equipe num tá, assim, 100% não. Não

com as enfermeiras, mas com as ACS mesmo. Um defeito... a gente

vai falar alguma coisa, acha ruim... Então, tem hora que a gente vê

as coisa e nem... tem que ficar calada... que às vezes, a gente passa

na rua, um usuário: ‘Ah, fulano de tal tá sumido... num vem cá’ Aí a

gente vai passar pra eles, eles acha ruim’... ‘Ah, você não tem nada a

ver com meu setor’... se a gente tá na mesma equipe, eu acho que a

gente tem que resolver isso dentro da equipe, indiferente se esse

setor é meu [...] eu não posso entrar na área dela nem ela na minha.

Se ela entrar na minha, eu aceito numa boa. Mas eu não posso falar

nada com relação à área dela. Isso atrapalha o serviço. A equipe de

enfermagem não tem nada disso... é só com os ACS mesmo. O resto

tá tudo... normal... com o médico, com as enfermeira, com o

pessoal... não tenho nada contra. Graças a Deus, me dou muito bem

com eles todos. (ACS5)

... a equipe, a gente cria um vínculo de amizade... Às vezes, existem

algumas diferenças... ou... divergências, melhor dizendo, entre algum

ou outro membro da equipe, mas eu acho que de uma maneira geral,

nossa equipe se dá bem. (M1)

Os sujeitos revelam que a equipe tem um relacionamento bom tanto na

ESF quanto com as equipes na UBS, mas reconhecem o estranhar, as divergências,

112

os conflitos como inerentes às relações interpessoais. Entende-se que o trabalho em

equipe é realizado por pessoas em inter-relação, portanto como todo relacionamento

humano pressupõe momentos de entendimento e conflito, de articulação e

desarticulação, não se trata de um status a ser alcançado (FORTUNA, 1999). Os

enunciados revelam como a ESF vivencia o trabalho cotidiano, ou seja,

Aqui tem uma vantagem muito grande, é lógico tem os nossos

problemas, tem dia que a pessoa não tá nem a fim, mesmo, quem

não tá? de tá colaborando. Geralmente, as pessoas colaboram.

Existe isso, tem sempre um enfermeiro na unidade disponível pra tá

avaliando o paciente, eu acho a relação aqui boa. [...] elas têm muita

vontade de trabalhar. [...] Os auxiliares aqui eu tem que tirar o

chapéu pra eles são profissionais muito bons, muito competentes,

eles gostam do que faz, não tenho problema nenhum com eles. Os

médicos, também, as questões médicas que são mais particulares

deles, mas eu vejo que eles têm vontade de trabalhar. E os agentes

comunitários, eu tive alguns problemas com alguns, logo na primeira

remessa que venho pra mim, mas atualmente os agentes que

trabalham comigo são muito bons. No trabalho deles, quando eles

falam comigo, assim, assim, assim, eu posso ir lá checar. E eles, às

vezes, falam que eu trabalho muito. [...] Eu acho que é um lugar bom

de trabalhar. (E2)

Pelo menos a nossa equipe é uma equipe muito integrada. A gente

se dá muito bem como auxiliares. Porque sempre, que uma precisa a

outra tá ali pra cobrir algum horário pra fazer um trabalho... Às vezes

ela falava comigo assim: ‘Vou chegar mais tarde, você faz assim,

assim pra mim’... às vezes eu até cobria o horário dela de manhã.

(AE2)

Tem dia que ele (médico) tá cansado, aí ele fala que a gente tá

dando muito serviço pra ele, mas ele colabora bastante. Se chegar

passando mal mesmo ele não deixa pra depois. Às vezes o outro

médico tá atendendo, aí ele: ‘AE1, esse paciente aí já foi olhado?’.

Eu: ‘já dotor, não é pro senhor não.’ (risos) (AE1)

Eu acho que a gente tá ali pra colaboração mesmo. Colaborar no

sentido num todo, até com a gerente mesmo... Porque, assim, uma

convivência de... informação... de tá procurando saber outras

coisas... não só pra equipe, também pro gerente. Ele também faz

parte da equipe. (AE2)

Os sujeitos expressam o espírito de equipe, de colaboração que existe

entre o trabalhador-trabalhador e entre o trabalhador-gerente, assim como, ao

mesmo tempo, ressaltam o contrário:

113

Trabalhar em equipe é ajudar, é colaborar. [...] Aqui até que o nosso

trabalho tem melhorado bastante. [...] que a gente, nós viemos de

uma equipe que trabalhava muito unido nisso, a gente não passava

aperto, então, de repente que começou esse PSF, passou a divisão

de cada um na sua equipe pra lá. [...] mas isso aí não precisa de ser

se eu tô à toa porque não poder dar a mão pro outro. Porque não sou

daquela equipe. Eu posso dar uma colaboração. [...] Se a menina tá

apertada lá na portaria, precisa de fazer uma ligação policlínica pra

encaminhar um paciente, eu posso tá fazendo isso aí, mesmo que

não seja minha área, meu setor de trabalho. Eu falo assim, tem

pessoas que tem corpo meio mole pra ajudar. (AE3)

Eu não sei encostar serviço. [...] Aqui ainda têm alguns que gosta de

fazer de conta que não tá vendo a gente. Vê esse pessoal novo que

tá começando, a gente vê muito esse tipo de pensamento. (AE1)

Nós somos uma equipe, nós somos uma família, não precisa de

discussão... Tá com problema, chega na pessoa e fala: ‘Não gostei

disso que você falou’. Um se abrir pro outro e ficar ali numa boa. Mas

infelizmente não é assim, eu penso de um jeito e cada um pensa de

outro... Discussão todo lugar tem não existe lugar que não existe

discussão, mas eu gosto da minha equipe. (ACS2)

Observa-se no cotidiano que uma equipe não trabalha todo tempo

exatamente como se preconiza sobre o trabalho em equipe como uma “modalidade

de trabalho coletivo que se configura na relação recíproca entre as intervenções

técnicas e a interação dos agentes” (PEDUZZI, 2001, p. 103), pois nas relações

humanas há momentos de convergências e divergências:

As ACS tão trabalhando mais equipe por equipe, tem aquela

divergência que a gente convive muito bem entre si, vamos bater

papo, mas na hora de resolver, a gente vê as pessoas que são meio

egoísta, quer achar uma solução só pra sua equipe, não quer passar

pras outras. Na minha visão que todos sejam unidos em equipe, o

médico, a enfermeira, as auxiliares, o respeito mútuo entre todos pra

não ter atrito,... queira ou não, você viu que teve, você presenciou e

é uma coisa que desagrada, aquele dia não tive condição de

trabalhar. (ACS3)

Entende-se que trabalhar em equipe é reconhecer que o trabalho só

ocorre com a participação de todos e, ainda, aceitar as diferenças existentes entre

as profissões em prol de um objetivo comum que é saúde do usuário. Isto é, [...] a

equipe não trabalha sozinha, trabalha todo mundo junto e pra equipe render, uma

tem que pelo menos respeitar uma a outra (ACS3). Nesse sentido, encontramos na

114

equipe, segundo Maffesoli (1984, p. 32) “o mecanismo de complementaridade que

se exprime no jogo da diferença”.

A ESF busca a superação da fragmentação do seu trabalho, no qual cada

trabalhador de saúde realiza uma parcela das atividades, quando o próprio médico

reconhece que existem vantagens no PSF, que são complementaridade e a

interdependência das ações, pois o trabalho só se realiza com a participação do

outro:

O programa tem essa vantagem de poder tá contando com o apoio

do outro colega de equipe... Um complementa o trabalho do outro.

Então aquilo que eu iniciei os outros vão complementar. Os ACS vão

fiscalizar, a E2 vai supervisionar e os auxiliares, também. Então, a

gente tem que ter um trabalho em equipe pra eles, porque eu

sozinho não ia dá conta de estar fiscalizando tudo, acompanhando

aquele paciente. Então, a gente fica sabendo notícia deles através

das equipes. Então, trabalhar em equipe para mim foi uma

oportunidade com PSF e acho que foi muito válida, complementa o

trabalho, complementa as ações que a gente inicia. (M2)

Desde que eu entrei, eu brincava que às vezes eu acho que eu já

trabalhava com a E1, porque a gente se entende... Ela me ajuda e eu

a ajudo. Um fica no lugar do outro. E já que existe esse

entrosamento, eu acho que isso facilita, porque... o ambiente... eu

acho que conta muito quando você... tá feliz, quando você brinca,

descontrai... Se eu tivesse num lugar onde eu não gostasse das

pessoas, ou que as pessoas não gostassem de mim eu ia ficar mais

calado,... mais na minha, e... a gente talvez fizesse com que o

serviço fosse mais pesado... A gente fica mais leve de chegar no

posto e brincar... Então, o pessoal bate na porta só pra me dar bom-

dia... Eu gosto de tomar café conversando e, por vezes, ocorre o

aniversário de um... uma festinha na casa de outro... a gente sempre

vai... comparece também... Então, eu acho que trabalhar em equipe

é imprescindível que você tenha um bom relacionamento. (M1)

Revela-se que o profissional médico reconhece a necessidade do outro

para o trabalho ser efetivo, resolutivo e integral, pois numa mesma equipe de Saúde

da Família “as diferentes profissões podem coexistir sem que, necessariamente, se

prejudiquem umas às outras” (MAFFESOLI, 1984, p. 31). O autor nos mostra ainda

que “a complementaridade ou troca são elementos estruturais da socialidade” (p.

31). Isto é, um fica no lugar do outro; ela me ajuda e eu a ajudo; para trabalhar em

equipe é imprescindível que você tenha um bom relacionamento, ou quando o

médico valoriza que o pessoal bate na porta só pra me dar bom-dia.

115

Considera-se, então, que os conflitos vivenciados pela ESF constituem

uma oportunidade de reconstrução da realidade, pois é uma possibilidade que a vida

nos dá de buscar novos rumos, novos caminhos, ou seja, permite aos trabalhadores

de saúde repensar a sua prática e reconstruir cotidianamente um trabalho em

equipe. Diante disso, de acordo com Piancastelli et al., (2000), o trabalho em equipe

implica trabalhar os conflitos, as diferenças existentes entre seus membros.

Portanto, mais que gerenciar conflitos, eles necessitam ser entendidos na sua

dinâmica própria. Ou seja, na equipe, a gente cria um vínculo de amizade (M1), por

isso, segundo Bellato e Carvalho (1998), é preciso considerar o afetual como

mediador das relações sociais, que se faz de pequenos gestos.

Percebe-se, no PSF, que o que garante o trabalho em equipe não é

simplesmente reunir diferentes profissionais cada um com seus saberes e práticas

numa mesma equipe, como a lógica do projeto impõe. Na realidade, dever-se-ia

aprimorar as relações interpessoais, valorizar a ligação afetual com o trabalho, o

sentimento de pertencimento:

É um trabalho que me dá prazer, quando eu vejo que foi feito alguma

coisa, que resolveu o problema, fico feliz com isso. [...] Ah, muito

bom, gosto de tudo, das reuniões, adoro as visitas domiciliares, a

gente faz com muita vontade, com gosto mesmo, você ajudar...

Chega numa casa a pessoa tá ali desanimada, muito doente. Aí

trago o problema pra enfermeira, a gente marca uma consulta pra

ela, ela vem. (ACS1)

Expressa-se, aqui, um sentimento afetual ao trabalho – a gente faz com...

gosto mesmo, um sentimento de prazer, de pertencer à ESF. Esse reconhecimento

gera um sentimento de satisfação, de prazer, de orgulho pelo trabalho desenvolvido,

o que estimula os trabalhadores de saúde a continuar a desenvolver suas

atribuições no PSF. Aprender a trabalhar em equipe apresenta-se como caminho

sem volta e uma vontade de se aprimorar cada vez mais, na tentativa fortalecer a

proposta:

Eu gosto muito do trabalho em equipe. Eu acho que só veio

acrescentar pra mim. Eu não sei como retornar ao passado (risos).

Eu acho que é daqui pra diante, trabalhar cada vez mais, cada elogio

que a gente recebe isso só aprimora mais a vontade de continuar

essa luta. (M2)

116

Existe, então, aquele profissional que adere à proposta de mudança por

gostar do PSF e considerar que é uma emoção a mais:

Assim, uma realidade nova pra mim, que eu encarei com muita

naturalidade. Porque eu já estava fazendo o curso. E também por

gostar do PSF. Eu acho que isto é uma emoção a mais. Eu sempre

tinha vontade de trabalhar no PSF. Então, eu não tive dificuldades,

assim. A pediatria, também, eu já estou atendendo. Eu fiz o estágio

com os pediatras do Centro de Saúde, mesmo. E venho adquirindo a

parte prática ainda, tenho é lógico, eu não vou falar que eu to

perfeito, porque isto aí é só com o tempo. Mas, ainda, tenho só

dúvida muito pequena, que tenho que pedir apoio pra eles. Tem

apoio, também, do ginecologista. Então, assim, aquelas dúvidas

maiores, eu vou discuto com eles. Se necessário, eu encaminho o

caso pra eles, mas assim, sem perder o contato, porque o cliente

sabe que eu estou coordenando tudo, eu estou por trás de tudo.

Mas, assim eu encaminho, mas sempre com suporte, só mais pra

uma avaliação. O paciente vai retornar pra mim. Eu vou saber que eu

tenho todo respaldo do pediatra e do ginecologista. Mas, assim, pelo

tempo que isso está acontecendo são pouquíssimos casos que a

gente tem que encaminhar. Eu acho que o grossão mesmo, num

modo geral, a gente faz 90%. Uns 10% a gente encaminha. Como

generalista, eu acho que você aprende o que a gente tem de suporte

e que o curso, também, passou, dá para gente resolver 90%.(M2)

O enunciado acima revela que a interação entre o generalista e os

profissionais de apoio possibilita, no cotidiano do trabalho, trocas de saberes e

práticas entre eles, e não somente o encaminhamento do usuário sem a

responsabilização da ESF pelo seu caminhar. O médico acredita que, com o apoio

de um outro profissional na prática e com a formação teórica do curso, o trabalho no

PSF dá para se resolver 90%.

Considera-se, então, que para a ESF ser mais resolutiva, mesmo diante

da limitação de recursos, das condições de saúde da comunidade que requerem,

também, ações intersetoriais, o trabalhador de saúde...

... tem que ter muita vontade de trabalhar, pra se trabalhar

integralmente, na visão da integralidade das ações da equipe; tem

que ter muito o querer do profissional trabalhar, a paixão pelo PSF,

sabe. Acho isso importante. Tem que ter, eu to fazendo isso, vamos

fazer juntos pra melhorar pelo menos, não to falando que eu vou

melhorar as condições de saúde da minha favela ali, que teria uma

ação muito mais intersorial, não só aqui do Centro de Saúde, mais

com outras instituições e tudo, mas se a gente conseguir mudar de

uma aqui hoje, sabe. Então, a integralidade da assistência está muito

envolvida com o querer da pessoa. (E2)

117

Evidencia-se que trabalhar no PSF passa pela questão do desejo.

Bergamini, citado por Delziovo (2003) afirma que a paixão é uma força que se

encontra no interior de cada pessoa e que pode estar ligada a um desejo. Ou seja, o

trabalhador da ESF tem de estar motivado e atraído pela proposta, sentir prazer

naquilo que faz e que ele faz parte do projeto não só como ator, mas também como

autor, para desenvolver, assim, um trabalho criativo. Como diz Maffesoli (1984, p.

73), “se não houvesse uma carga mágica na vida de todo o dia, o aspecto mortífero

da automatização venceria a pulsão do querer viver”.

Isso faz com que o trabalhador se sinta parte desse trabalho e, assim,

continue atuando na ESF:

... eu já tive várias vezes com vontade de sair por causa de muita

sobrecarga de serviço... Às vezes o serviço fica pesado... com muito

paciente, muita coisa pra você pensar. Muito problema pra você

resolver. Só que o trabalho em equipe e a amizade que a gente tem

às vezes ajuda você... que aquilo fique mais leve, não só na minha

equipe, mas em todo o posto de saúde. Eu me dou bem com todas

as pessoas.(M1)

Desvela-se que o afeto dá sustentação ao trabalho da equipe mesmo

diante da sobrecarga de serviço. Pois o que torna a prática cotidiana da ESF mais

leve é o trabalho em equipe e a amizade. Essa amizade que envolve os colegas de

trabalho e o sentimento de pertencimento a esse local ficam evidente também, como

expresso pela auxiliar de enfermagem no momento da sua aposentaria: Eu vou com

o meu coração fechado, pois eu sinto aqui como se fosse minha casa.

Então eu tenho que aposentar agora, eu vou com o meu coração

fechado,... é eu sinto sei lá, isso aqui pra mim é minha vida, minha

casa, eu sinto aqui como fosse minha casa, entendeu? Que eu posso

ajudar as pessoas, que eu posso resolver alguma coisa que tiver no

meu alcance, quando eu não posso, eu tenho alguém que acima de

mim que pode resolver, então eu acho muito gratificante, eu acho

muito legal. É meu coração tá fechadinho. (AE3)

Nesse sentido, os trabalhadores, no seu cotidiano, demonstram, nos

pequenos gestos, uma ligação afetual com o centro de saúde, como se fosse a casa

deles. Um local com sua carga afetiva na qual surge a necessidade do estar junto,

que Maffesoli (1984, p. 58) chama de espacialização da socialidade, ou seja, “onde

118

tudo junto adquire corpo é um lugar dinâmico, feito de ódios e amores, de conflitos e

distensões, é uma ‘casa’ objetiva e subjetiva onde uma socialidade é vivida

diariamente, na palidez e no brilho, fundada como toda situação mundana, no limite”.

É o que se observa no discurso a seguir:

Todo mundo tem aquele carinho, isso eu acho muito bonito porque

você não se sente melhor do que ninguém e essa união, eu acho

integralidade é isso aí, é de todos usuários, de todos os agentes, a

equipe toda no geral, fica feliz. Não importa se o paciente é de outra

ACS, ou minha, quando se tem a noticia de que melhorou é um

motivo de alegria pra todo mundo. Foi o resultado de uma equipe, de

um trabalho de uma equipe. Eu acho que isso é integralidade, que

não importa eu ter um trabalho pra mim sozinha, se eu encontro

alguém que chega pra mim e pergunta, com o mesmo prazer que eu

respondo pra um usuário meu eu respondo pra outro, e é isso que às

vezes eu acho que as ACS das outras equipes, no geral, não tão

acostumada com isso. Eu não acho que o usuário é meu, é

propriedade minha só eu que posso solucionar o problema dele.

(ACS3)

Então, compreende-se o centro de saúde como um local no qual se deve

considerar essa necessidade do estar junto – não só entre os trabalhadores, mas

também entre eles e os usuários. É nesse encontro trabalhador-usuário, encontro

entre sujeitos, com suas subjetividades, a partir desse laço afetivo, que se constrói o

vínculo, a co-responsabilização e se produz um cuidado integral.

No entanto, para trabalhar na ESF com essas diretrizes é necessário que

o profissional da saúde, além da competência técnica, como evidenciado pelo

médico (M1), não se mostre muito distante, ou muito superior ou inacessível, pois se

ele agir dessa forma no seu cotidiano não construirá a integralidade da atenção e do

cuidado:

Quando você não se mostra muito distante, ou muito superior ou

inacessível, isso fica mais fácil. Então, eu sinto que isso me ajuda no

meu trabalho porque no fundo eu vejo que muitas pessoas, elas

precisam muito de... serem ouvidas nos problemas, problemas

familiares, problemas pessoais. Então, assim, se o médico... tiver

aquele perfil teórico, muito é... científico, talvez... ele deixe passar

muita coisa. Então, você ouve, conversa, ri, você ajuda a pessoa da

forma que você pode. Nem sempre você tem que ser médico pra

ajudar o paciente. Tenho que ser amigo, mas existe um limite.

Porque amigo não é aquele que dá conselhos... Amigo, porque você,

às vezes, estende a mão, pára e conversa sobre outro assunto...

umas coisas assim que você vê que o paciente acaba pegando por

119

você um carinho que... é uma coisa diferente. Que extrapola um

pouco o relacionamento médico/paciente. A gente tem que saber

dosar isso, mas a amizade é uma coisa que... eu fiz com muita gente

aqui no posto, gente que me chama pra almoçar... gente que queria

me ver no meio de convívio dos amigos. Eu acho que é porque... eu

converso, eu atendo todo mundo, tenho atenção pra todo mundo...

Às vezes eu não resolvo o problema de todo mundo, mas eu, pelo

menos atendo... Tem gente que, não! não! Manda falar só amanhã...

não sei o quê? Tem isso. (M1)

O enunciado revela que nem sempre o profissional tem que ser médico

para ajudar o paciente, mas ser um amigo. Não para dá(r) conselhos e sim para

estende(r) a mão, para(r) e conversa(r); ou seja, que considere o usuário não como

objeto da sua ação, mas, sim, sujeito com sua subjetividade. Na prática cotidiana do

PSF, percebe-se que os trabalhadores de saúde vêm reconhecendo a necessidade

de se trabalhar cada vez mais com as tecnologias relacionais (leves) que se referem

à subjetividade, à afetividade, à escuta, ao vínculo, à responsabilização com o

usuário do que priorizar o uso das tecnologias leves-duras e duras. Além disso, eles

consideram importante a contribuição de cada profissão com seu olhar, seu núcleo

específico de conhecimento e a integração entre eles para atender à complexidade

das necessidades de saúde do usuário.

Neste momento de transição entre dois modelos de atenção à saúde, a

reorganização do processo de trabalho na lógica da Estratégia da Saúde da Família

vem possibilitando que a relação de trabalho construída entre o médico e a

enfermeira na ESF resulte numa assistência integral e resolutiva, pois a enfermeira

coordena as atividades da ESF para que seja centrada no usuário.

[...] num era bem o meu perfil de ser organizado. Então, a E1 me

completa nisso. Ela organiza bem as coisas e eu, na medida do

possível, sigo... as coisas propostas. [...] Olha, com o tempo de...

trabalho, eu comecei a entender e vi que as coisas funcionam...

melhor. Então essas coisas de reunir e discutir esses estados de

paciente por paciente... Aconteceu isso e isso com ele... As ACS

interagem e passam pra gente alguns casos e a E1 ajuda a definir

planos do que fazer, como a gente vai lidar... e como que a gente vai

aproveitar o tempo, melhor que a gente tem... Hoje tá com a agenda

cheia, vamos cortar sua agenda da tarde, vamos fazer uma visita,

porque tem aquele paciente que precisa mais. (M1)

Ele (médico) faz o serviço dele, atende os pacientes, pode botar lá

20 pacientes para ele atender que ele atende. Mas programar, fazer

uma coisa de acompanhamento, de controle, isso a gente tem que

120

ajudar ele a fazer. Fazer por ele. Então, a agenda dele, quem resolve

a agenda dele toda sou eu. (E1)

Atualmente, as enfermeiras têm a função de planejar e coordenar tanto as

atividades da ESF, dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitários dessa

equipe, como dos setores da UBS (imunização, farmácia, curativo, limpeza e

desinfecção dos artigos e área física), além de substituir a gerente, na ausência

desta, e, ainda, gerenciar os conflitos resultantes da vivência coletiva das diferenças

na ESF, no grupo de enfermagem e na ACS:

Mas o relacionamento deles entre si, eu acho que é bom, com

médico, enfermeiro, até quando tem alguma rusgazinha, a

enfermeira normalmente pára, chama, conversa, jogo aberto,

falando, porque senão quando começa aquele tititi, vira aquele

tumulto. (E3)

Nossa equipe às vezes uma desavença, um desacordo entre os

ACS. Eu me vejo lá no papel de tá fazendo... chamando todo

mundo... tentando interagir todo mundo pra ver se a gente une um

pouco mais. (E1)

Isso ocorre porque compete à enfermeira a gerência da assistência de

enfermagem, com a coordenação dos auxiliares de enfermagem, mas também,

segundo o projeto (BELO HORIZONTE, 2003b), a dos agentes comunitários. Nota-

se, entretanto, que as enfermeiras do PSF estão envolvidas com novos desafios do

trabalho na estratégia da Saúde da Família, pois seu espaço de ação está indo além

dos muros dos centros de saúde, chegando até a família e outras instituições, dando

outras dimensões à gerência da assistência de enfermagem. A enfermeira, em

decorrência do seu processo de formação voltado para o cuidado, no qual se adota

mais tecnologias leves e leves-duras, e a abrangência de seu fazer e saber, possui

um arsenal que lhe permite criar articulações com os vários atores da ESF (LEITE,

2001).

Evidencia-se um esforço dos trabalhadores em mudar o trabalho técnico

verticalmente hierarquizado para um trabalho com interação social entre eles,

possibilitando a autonomia e a criatividade no fazer coletivo e, decorrente disso, a

construção conceitual e prática do trabalho em equipe (CECCIM, 2005):

121

Aquilo que a gente programou e no final obtive o êxito, se o paciente,

também, ficou satisfeito, se ele conseguiu fazer tudo que foi

determinado. Então, quer dizer, as ações integradas, eu no meu

campo, a E 2 complementando aquilo que eu faço, os ACS trazendo

as informações, que é muito valiosa. Então, a finalidade do trabalho

em equipe é essa, a gente visando o bem-estar do paciente, com a

ajuda de todos, cada um fazendo sua parte. Cada um, contribuindo

com seu grau de conhecimento, são ações integradas. (M2)

Ressalte-se que o trabalho cotidiano do PSF vem possibilitando aos

trabalhadores de saúde construir uma concepção de equipe centrada não no

trabalho do médico, ou seja, cada um, contribuindo com seu grau de conhecimento

[...] visando o bem-estar do paciente. Entende-se, assim, que o discurso do próprio

médico se refere a um valor ético a ser compartilhado pelos profissionais, pois a

equipe tem como objetivo comum atender às necessidades de saúde do usuário.

É importante ressaltar que os trabalhadores de saúde da ESF estão

sempre buscando, mediante o diálogo entre eles, informações que possam resolver

os problemas apresentados pelos usuários:

[...] tem uma comunicação sim com a equipe que nós trabalhamos.

Quando eu trago ele (usuário), eu fico sabendo, mas às vezes não,

que de repente passou mal, eu fico sabendo depois quando eu vou

fazer uma busca ativa na casa deles. A enfermeira passa a

orientação todinha pra gente, aí a gente fica sabendo através da

chefe de enfermagem, chefe da equipe, que paciente internou, que

ele teve um enfarte. Você vai lá saber como é que ele tá, quando ele

chega do hospital. O hospital manda agora procurar o posto de

saúde, quando ele sai da internação, aí a gente vai lá vê se tá

precisando de alguma coisa. (ACS1)

Porque eu acho que a gente, pra trabalhar, a gente tem que tá

conversando com todo mundo, seja o que aconteceu algum atrito,

qualquer coisa, a gente profissionalmente tem que tá conversando.

Faz parte da ética... Eu acho que pra tá contribuindo um com o

outro... contribuindo com a comunidade mesmo, contribuindo com o

próprio trabalho, com a equipe mesmo. [...] tá integrando, informando

alguma coisa pro outro. Por exemplo, se chega alguma coisa, eu

tenho que passar pra minha equipe, mesmo que não seja da minha

equipe e não tem outra pessoa da equipe lá, você que tá cuidando.

Então, quer dizer, a gente tem que ter uma comunicação. Tem que tá

sempre comunicando. Às vezes, tem falhas. A gente, às vezes não

recebe... informação... tem uma paciente que foi lá num horário, que

precisa voltar depois. (AE2)

Eu converso com todas, eu já tive a oportunidade de sentar e

conversar, mesmo antes da E1. Já tive oportunidade porque todas

elas, graças a Deus, eu trato como filhas e elas me respeitam então

122

elas aceitam eu conversar. Então todo problema elas me contam isso

assim, assim. Eu chamo e converso... Agora, eu tô fazendo isso,

num é eu que quero fazer isso não. É ordem do serviço. Eu tô

seguindo ordens. Num tô fazendo nada por minha conta, eu deixei

claro pra ele. A gente deve conversar do que ficar de tititi, porque

aquilo ali foi uma série de tititi. Ah, melhorou demais... eu percebi que

melhorou muito. (AE1)

Os entrevistados fazem referência à importância da comunicação entre os

diferentes membros da ESF não só para evitar os conflitos, como também para

resolvê-los, possibilitando, assim, a integração da equipe.

Da minha equipe é bom na compreensão, na amizade. Procura tá

sempre se entendendo, qualquer coisa que a gente precisa dentro da

equipe, a gente tá conversando direitinho a gente consegue, assim, o

que é possível. As coisas que a gente precisa, que seja com uma

consulta, que seja pra um favor. (AE2)

Mas é muito bom, eu tenho relacionamento excelente com médico,

com E1, com as duas auxiliares sem problema nenhum e tenho com

as agentes também. (ACS1)

Acho que eu me encaixei numa equipe ótima. Porque eu vejo os

outros agentes de saúde reclamando da equipe, reclamando comigo

disso e disso, da minha eu não tenho nada pra reclamar não... no

começo da auxiliar de enfermagem tinha... Cobrava muito, ela

gostava de mandar muito e às vezes a gente ia fazer visita num

lugar, ela chamava atenção da gente na frente das pessoas sem

precisar, uma coisa boba... Aí depois com o passar do tempo eu fui

passando a conviver com ela e vi que era o jeito dela, não fazia por

maldade, entendeu? (ACS2)

Observa-se que, apesar de o relacionamento entre os membros de ESF

ser considerado bom na compreensão, na amizade, existe uma relação de poder

não muito explícita nas falas, mas percebida no cotidiano do trabalho da equipe:

Apesar de eu e ele nunca ter tido nenhum problema, nem com as

auxiliares de enfermagem, ele com elas também, então a equipe,

assim, a enfermagem e o médico trabalham tranqüilo. Existe um

respeito, uma hierarquia ali junto, existe até um respeito à opinião do

outro... (E1)

Até que a gente se entende bem, sabe? Tudo, assim, que a gente

tem pra fazer a gente tem conversado com M1. Se tem algum

problema eu chego perto da E1, passo pra ela... e ela vem até a

gente, se tiver alguma coisa que tá incomodando ele, ela fala,... igual

a marcação de quando a gente tá fazendo acolhimento, às vezes ele

fala: ‘Ah! Porque às vezes tá colocando alguma coisa pra mim que

123

fala que é urgência, mas não é’. Mas igual eu falo, às vezes a gente

não sabe. A gente acha que é urgência pra nós, porque nós não

temos como avaliar como médico. Aí, o que a gente faz: a gente

passa pra ele. Aí ele chega pra nós: ‘Ah... não é urgência’. Às vezes

se a pessoa chega e fala assim: ‘tô com muita dor’. A gente não vê

dor. Ninguém. Aí chega no consultório, já é outra coisa. Não é mais

aquilo. Mas ele não sabe o que a pessoa falou com a gente lá fora.

Que a pessoa fala só pra entrar no consultório. Então, isso aí ele

reclama, às vezes, tem razão... Apesar de quê ele não gosta que

bate muito na porta não, mas a gente bate assim mesmo. Num briga

nem nada não. O médico é... bom pra relacionar com ele. Bom, a

menos que a gente peça uma coisa impossível pra ele (risos). (AE2)

Entende-se que a relação de poder na ESF segue a lógica da divisão

técnica e social do trabalho, existindo uma submissão do auxiliar de enfermagem ao

trabalho do médico e da enfermeira para encaminhar o usuário, mas essa interação

se dá por meio do diálogo, do respeito ao limite do outro.

Esse tipo submissão do trabalho manual ao intelectual acontece também

em relação ao trabalho do ACS, pois não só a gerente, mas todos os outros

membros da ESF delegam atividades a agente comunitário. Essa relação de

submissão de um saber sobre um outro reflete muito a forma como o usuário

também tem de estar submisso à ação dos profissionais de saúde.

Conseqüentemente, o agente comunitário se sente dono do usuário, exercendo

sobre ele essa mesma relação de poder/saber, mas ele tem o poder de seguir ou

não as ordens do agente comunitário.

De alguma forma, todas as pessoas são ao

mesmo tempo dotadas de poder e sofrem sua ação.

Portanto, como o poder é intrínseco às pessoas e as relações entre elas e

como toda relação é em rede, conseqüentemente, o poder também circula em rede,

perpassa por todos os indivíduos. Não se pode, assim, tomar o poder como um

fenômeno de dominação de uma classe profissional sobre outros, pois, segundo

Foucault (1979, p. 183), “nas suas malhas, os indivíduos não só circulam, mas estão

sempre em posição de exercer este poder e de sofrer sua ação; nunca são o alvo

inerte ou consentido do poder, são sempre centros de transmissão”.

Então, percebe-se que a questão do poder está institucionalizada, e como

o ACS é institucionalizado ele tem o poder sobre alguém. O ACS acaba

reproduzindo o modelo hegemônico que centraliza as ações de saúde em um único

profissional, por exemplo, quando o médico diz que deixa a enfermeira fazer a

coordenação da equipe. Assim, o agente comunitário também se considera o centro

124

do processo do trabalho, pois ele afirma que os outros membros da ESF só

trabalham se o ACS passar informações sobre a população, ou seja,

o agente comunitário pra te falar a verdade o agente comunitário eu

acho que é tudo na equipe. É a cabeça da equipe, porque se não for

o agente comunitário não tem o trabalho da equipe. Porque a equipe

não vai descobrir nunca, o enfermeiro, o médico não vai descobrir o

que tá se passando com a população, o que tá passando dentro da

casa de uma pessoa. Então o trabalho do agente de saúde é o que?

Ir, visitar as famílias todo mês, procurar trazer o problema pra equipe,

a equipe procurar resolver... Então é assim: o agente de saúde...

Ele... É tudo na equipe: só passa o problema, o médico vai lá e

resolve e pronto. É isso, o agente de saúde pra mim é o cabeça da

equipe... Pra equipe resolver. Às vezes até mesmo ele resolve até

mesmo sozinho, se for possível ele resolve. (ACS2)

Emerge do relato do ACS uma busca ou disputa por um poder dentro da

ESF que Foucault (1979, p. XIV) evidencia como jogo de poder nas relações. Para o

autor, o poder não é um objeto, algo que se toma ou se dá, não é uma propriedade

que se possui ou não, mas, sim, uma relação de forças. Ou seja, “não existe de um

lado os que têm o poder e de outro aqueles que se encontram dele aleijados.

Rigorosamente falando, o poder não existe; existem sim práticas ou relações de

poder. O que significa dizer que o poder é algo que se exerce”.

Entende-se que as atitudes e os discursos dos agentes comunitários são

efeitos do poder, principalmente quando um grupo de ACS não repassa as

informações referentes ao usuário/família ou não segue as normas estabelecidas

pela gerente ou pela enfermeira. Nesse sentido, o agente comunitário sofre o poder

da gerente e dos outros membros da ESF, mas como ACS não é o tempo todo

vitima deste poder, ele exerce um contrapoder, uma resistência.

Diante, então, da exigência por produtividade, percebem-se, na prática da

ESF, alguns mecanismos de troca simbólica entre trabalhador-trabalhador,

trabalhador-gerente, para garantir a efetivação da proposta. Os enunciados

evidenciam esse mecanismo de troca, que acontece principalmente entre o médico e

gerente, pois o profissional faz a sua produção, mas não aceita cobrança em relação

ao seu horário de trabalho. Isso é permitido pela gerente, pela dificuldade de lotação

de médico para aderir ao PSF. Portanto, ela tenta relativizar o que a macroestrutura

do projeto BH VIDA SAÚDE INTEGRAL exige do profissional, com as várias

nuanças que ocorrem na micropolítica do trabalho cotidiano da ESF, ou seja,

125

[...] enquanto que tá trabalhando, que tá dentro das normas, também

não pode extrapolar, dando resultado, a população ficou satisfeita, é

isso aí que eu tô querendo, funcionário satisfeito, população

satisfeita. (E3)

A única coisa que ela (gerente) me pede é pra fazer minhas

produções... meus papéis... Então ela não me fala nada, ela vê que

eu faço o meu trabalho... não me cobra... se eu acabar 5 minutos

mais cedo, eu vou mais cedo... tem dia que eu acabo 1 hora mais

tarde, eu vou mais tarde também, não vou cobrar hora extra... Então

fica uma cooperação. Eu vejo que eu coopero e as pessoas

cooperam. Eu não me sinto bem sendo cobrado. (M1)

Nesse sentido, evidencia-se o “jogo duplo” que a gerente faz para manter,

principalmente, o médico trabalhando na lógica da ESF. A própria gestão do nível

central e distrital no discurso diz que a carga horária de trabalho no PSF é de

quarenta horas semanais e que não existe mais limite de doze consultas por quatro

horas de trabalho. Na prática, porém, ela permite a liberação desse profissional uma

vez por semana para dar plantão em outro local e a retribuição dessas horas durante

os outros dias. Além disso, a gerente continua aceitando a limitação do número de

consultas que muitos médicos ainda impõem, contanto que atenda a produtividade

exigida. Com isso, a gestão prioriza uma categoria, principalmente pela forma

diferenciada de remuneração salarial, reforçando o modelo hegemônico, centrado no

médico.

Na dinâmica do trabalho cotidiano da ESF, evidenciam-se, como em

todas as relações sociais, momentos de ajuda mútua, de colaboração entre os

trabalhadores de saúde. Além disso, há, também, momentos de resistência, pois

existem vários micropoderes que circulam em rede, de forma sutil. Há aquele ACSs

que transgride as ordens e as normas impostas pela gestão ou por outro membro da

ESF e faz com outros também transgridam, fingindo que aceitam o que foi

determinado, mas, na verdade, não aceitam. E uma das conseqüências dessa

duplicidade é o mecanismo de astúcia, que permite uma resistência, conservando,

assim, o próprio indivíduo (NASCIMENTO, 1999). A essa resistência passiva aos

poderes instituídos ou não, Maffesoli (1987) chama de “centralidade subterrânea”, e

é ela que permite a relativização desses mesmos poderes e assegura a vida em

sociedade. Essa centralidade em ação constante no fazer social não é única, mas

múltiplas estratégias dissimuladas de resistência que se apresentam nos pequenos

126

gestos e ações insignificantes da vida cotidiana, como o jogo duplo, a astúcia, a

transgressão, o lúdico, o corpo mole e o faz-de-conta-que-faz, mas não faz.

Não cabe aqui, segundo Nascimento (1995, p. 44), julgar, condenar,

explicar, mas, sim, buscar compreender que essas estratégias subterrâneas podem

ser entendidas como “válvulas de escape” que permitem quebrar o ritmo estressante

do trabalho e, ainda, que elas só funcionam em decorrência da afetividade, da

solidariedade orgânica presentes no grupo. Expressam, portanto, “uma forma de

viver, de ser e de estar com o outro e no mundo”. Percebe-se isso, principalmente,

quando os trabalhadores de saúde festejam juntos, brincam um com outro, partilham

sentimentos e idéias nas reuniões de equipe, nos corredores, na cozinha no horário

do cafezinho ou almoço, nos momentos de confraternização e, também, nos grupos

de encontros com os usuários.

Essa solidariedade orgânica presente nessas diversas formas de

socialidade possibilita que os trabalhadores de saúde se aproximem uns dos outros

– trabalhador-trabalhador ou trabalhador-usuário –, ocorrendo, assim, a relativização

dos poderes e a criação do vínculo entre eles. Com isso, evidencia-se a necessidade

de estar junto com o outro, o que não produz procedimentos, como impõe o projeto

BH VIDA SAÚDE INTEGRAL. O trabalho da equipe, aqui mostrado e discutido, vai

além das relações mecânicas geralmente impostas, mas aponta possibilidades que,

aliadas, podem produzir um cuidado integral que os trabalhadores de saúde e os

usuários desejam. Ou seja, a construção das práticas de integralidade no cotidiano

da ESF.

127

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao finalizar este estudo, no qual se buscou compreender as práticas de

integralidade no trabalho cotidiano da ESF, constato que seu desenvolvimento

serviu para uma reflexão sobre minha própria prática como enfermeira de uma ESF.

Antes de iniciar este estudo, acreditava na existência de um hiato entre

aquilo que se encontra definido e descrito no projeto e o trabalho da ESF, ou seja,

as práticas de integralidade não estavam acontecendo no cotidiano das equipes. A

aproximação com a literatura, o encontro com alguns autores não só através dos

livros, mas também em oficina realizada no último Congresso da Rede Unida em

2005, possibilitou-me ampliar o olhar e descobrir as várias possibilidades de

desenvolver a integralidade na prática cotidiana. Constato que o desconhecimento

do termo ou, muitas vezes, a ausência do discurso teórico da proposta do BH VIDA:

SAÚDE INTEGRAL não significa que a integralidade não esteja sendo construída no

cotidiano da assistência em saúde.

Nesses encontros, compreendi que a integralidade não é apenas um

principio do SUS, mas uma bandeira de luta do movimento de reforma sanitária.

Parte de uma “imagem objetivo”, repleta de valores que devem ser defendidos e

que, de acordo com Mattos (2003, p. 41), “tenta indicar a direção que queremos

imprimir à transformação da realidade”, mas não impor como ela deve ser. Portanto,

a integralidade é termo polissêmico e polifônico, ao qual não se pode atribui um

conceito fechado, mas sentidos distintos construídos na prática cotidiana resultantes

do embate de diferentes vozes sociais, conforme ressaltam Pinheiro e Guizardi

(2004).

Então, para alcançar meu objetivo, lancei um olhar sobre o cotidiano do

trabalho da ESF, pois é nesse espaço que se dá a micropolítica do processo de

trabalho e no qual se constroem as práticas de integralidade.

Por isso, busquei num encontro com a literatura e nas orientações dadas

um caminho teórico metodológico, como o estudo de caso qualitativo fundamentado

na sociologia compreensiva de Michel Maffesoli, que me permitiu olhar aquilo que é

dado, aquilo que “é”, apreendendo o subjacente a partir das aparências expressas

no cotidiano, e não aquilo que “deve ser”.

128

Nesse sentido, desvelou-se, por meio desse novo olhar, que no cotidiano

os trabalhadores da ESF agem de acordo com as diferentes noções que eles têm

sobre esse assunto, desenvolvendo práticas permeadas de integralidade, embora

elas não se apresentem, muitas vezes, com a formalidade que a organização e o

discurso teórico do projeto determinam que deva ser.

Observou-se, também, a multiplicidade de experiências coletivas

baseadas não na institucionalização e na racionalização da vida (do trabalho), mas

nas relações banais do dia-a-dia da equipe vividas no presente. Integrar na análise a

subjetividade, o sentimento, a emoção, o lúdico, “cuja eficácia multiforme não se

pode mais negar, na vida de nossas sociedades [...] constitui, queiramos ou não, o

elemento de base da ‘construção’ social da realidade” (MAFFESOLI, 1996, p. 106).

A partir das categorias empíricas, os sujeitos vivenciam momentos de

articulação de suas ações e interação entre eles, revelando uma tendência em

superar a fragmentação. Ou seja, os trabalhadores da Saúde da Família

reconhecem a necessidade do trabalho do outro, a vantagem da complementaridade

e da interdependência das ações para prestar uma assistência integral e resolutiva.

Além disso, eles expressam conhecimento do que o outro é capaz de fazer, que

existe uma colaboração, cooperação e solidariedade entre eles. Consideram, ainda,

as reuniões na ESF e entre as equipes da UBS não apenas como espaço para

discussões e construção coletiva de consensos sobre as necessidades de saúde da

população e dificuldades vivenciadas pela equipe, mas também para vivenciarem

momentos de encontro com o outro, de descontração, enfim, no que se caracteriza

como “socialidade”, pois isso faz parte das relações humanas que ocorrem no

mundo do trabalho.

Dessa forma, revelou-se que as pessoas dessa UBS buscam

oportunidades para estarem juntos à toa, o que expressa um espírito de comunhão,

uma necessidade de conviver compartilhando um sentimento comum, que

proporciona momentos de alegria, um revigoramento, ajudando-os a enfrentar os

desafios do PSF no dia-a dia de trabalho e favorecer, ainda, a integração do grupo.

Nesse sentido, depreende-se que as pessoas dessa UBS estão numa

vida de entrega ao trabalho do PSF com tanta afetividade, possibilidade e

criatividade que fazem muito além daquilo que foi definido no projeto, expressando-

se, assim, a integralidade nas relações humanas.

129

Se de um lado há uma cobrança formal para a produção de resultados

imediatos aos trabalhadores da saúde, com avaliação em relação ao número de

atendimentos ou procedimentos realizados, uma produtividade do que é

quantificável e apresentado na folha de produção mensal, de outro, evidencia-se a

valorização e a criação do vínculo, da escuta, as relações entre trabalhadores e

destes com os usuários, que estão inscritos na subjetividade, ou seja, o uso das

tecnologias leves que produz um cuidado integral.

Entende-se que o projeto não pode ser considerado, apesar de muito bem

desenhado teoricamente, uma verdade única, ou seja, não pode se tornar uma

“camisa-de-força”, que padroniza normas, protocolos, atribuições e metas para

serem seguidas pelas equipes de Saúde da Família, com avaliação somente

quantitativa do impacto das ações. Torna-se fundamental a reformulação do discurso

e da racionalidade dessa proposta para evitar o engessamento. Além disso, deve-se

considerar que cabe à gestão do serviço intervir na melhoria das condições de

trabalho e reconhecer a subjetividade do trabalhador, ou seja, as formas que estão

inscritas no cotidiano dos trabalhadores, que mostram um querer viver, um vitalismo

do grupo que vai além da objetividade do programa. Pois os trabalhadores utilizam

mecanismos de resistência, ou seja, das transgressões às normas, do jogo duplo, do

corpo mole, como diria Rezende (1995), dos “respiradouros” para oxigenar sua

prática cotidiana evitando uma hipoxia, decorrente da sobrecarga de trabalho e da

cobrança constante em ter de produzir resultados.

Portanto, não se pode querer que a implantação do BH Vida se dê de

forma igualitária, que o fato de se trabalhar em um mesmo lugar, ao mesmo tempo,

por si, já se constitua em um trabalho em equipe no qual se busca a resolutividade

dos problemas de saúde da população. O trabalho cotidiano em saúde apresenta-se

permeado pelas diferenças de seus atores, de suas singularidades e subjetividades;

ou seja, o que está em jogo na micropolítica das relações, segundo Merhy (2005), é

um conjunto de alteridades que se interagem.

Por isso, concorda-se com alguns autores (MAFFESOLI, 1984;

REZENDE, 1995; PENNA, 1997; BELLATO; CARVALHO, 1998) que afirmam que no

cotidiano de trabalho se vive uma harmonia conflitual, fundada na diferença, que

permite a complementaridade, as trocas, mas não são isentas de conflitos. Estes

deveriam ser considerados como uma oportunidade para o trabalhador repensar a

130

sua prática e reconstruir, respeitando as diferenças, um trabalho em equipe, pois ele

ocorre quando o trabalhador de saúde reconhece que, na alteridade, consegue-se

construir um projeto comum, que se faz com diferentes olhares, e não apenas com

um único olhar.

Assim, a análise das categorias fundamentada na sociologia

compreensiva permitiu com um “olhar de dentro”, mostrar como vem se constituindo

o processo de construção do SUS, permeado pelas práticas de integralidade no

cotidiano. Essas se dão a partir de um trabalho coletivo que se configura no respeito

ao outro, que chega totalmente diferente, tanto da equipe quanto o usuário e

apreende que a partir dessas diferenças se podem somar e crescer.

Desvelaram-se, ainda, as várias nuanças da macro e da micropolítica do

PSF de Belo Horizonte. Se ainda carrega uma herança positivista que racionalmente

planeja e avalia quantitativamente o trabalho das ESF, da ordem da objetividade,

reconhecida como necessária, inscrevem-se no cotidiano das equipes estratégias

subjetivas, singulares, que possibilitam a implementação de um cuidado permeado

de integralidade.

Dessa forma, o que se delineia como mudança no agir cotidiano da saúde

não é apenas o discurso teórico do projeto, mas a vivência no trabalho cotidiano, no

enfrentamento dos desafios, nas discussões e trocas de saberes entre os

trabalhadores. Uma observação mais atenta sobre as ações da ESF revela

caminhos para a integralidade, evidenciando, assim, que a prática está sendo

ressignificada. Nota-se a existência de uma postura acolhedora da ESF, da criação

do vinculo com usuário, de responsabilização e, inclusive, a tentativa da resolução

dos problemas em nível local, mesmo diante da falta de um sistema de referência e

contra-referência, de condições de trabalho e deficiência de profissionais.

Saliente-se, porém, que o PSF não pode ser pensado como uma

estratégia de transformação isoladamente do restante da rede de assistência à

saúde de Belo Horizonte. Portanto, não cabe à ESF a grande responsabilidade de

garantir o caminhar do usuário e a busca da intersetorialidade para se alcançar a

integralidade ampliada, mas, sim, igualmente, de todos os atores envolvidos na rede

de cuidados progressivos. Então, cabe à gestão relativizar a racionalidade do projeto

com as várias nuanças repletas de subjetividade que acontecem no dia-a-dia do

trabalho das ESFs, bem como propor espaços de reflexão conjunta com os

131

trabalhadores da saúde para, assim, reconhecer que os discursos desses atores

sociais e suas práticas são essenciais para a construção da integralidade do cuidado

e da atenção.

Além disso, diante da carência quantitativa e qualitativa de profissionais

para atuar no processo de construção do SUS em Belo Horizonte, aponta-se, ainda,

como tarefa da gestão propor não treinamentos pontuais descontextualizados do

cotidiano de trabalho do PSF, mas priorizar a Educação Permanente em Saúde.

Esta deve ser entendida, de acordo com Ceccim (2005, p. 173), como lugar central e

finalístico das políticas de saúde, que reafirme a importância do trabalhador como

protagonista efetivo desse processo. Dessa forma, retiram-se “os trabalhadores da

condição de ‘recursos’ para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho,

das lutas pelo direito à saúde e do ordenamento de práticas acolhedoras e

resolutivas de gestão e de atenção à saúde”.

Ressalte-se a importância de incluir, também, o usuário como

protagonista desse processo, estabelecendo-se, assim, uma relação entre sujeitos-

trabalhador-usuário para a produção do cuidado integral. Portanto, sugerem-se

estudos que indaguem como os usuários concebem o cuidado prestado pela ESF.

Nesse sentido, espera-se que este estudo possa ampliar as discussões

sobre a integralidade enquanto “pensar” e “fazer”, subsidiando a prática, a formação

e a capacitação dos profissionais de saúde, e contribuindo, assim, para preencher a

lacuna de conhecimento no que diz respeito às práticas de integralidade no trabalho

cotidiano dos serviços de saúde.

132

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, M. C. P.; MISHIMA, S. M. O desafio do trabalho em equipe na atenção à

Saúde da Família: construindo “novas autonomias” no trabalho. Interface:

Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu-SP, Fundão UNI Botucatu/ Unesp, v. 5,

n. 9, p. 150-153, ago. 2001.

ALVES, M. et al. Reflexões sobre abordagem de time para o trabalho em equipe da

enfermagem. REME: Rev. Min. Enf. Belo Horizonte, v.8, n.1, p. 165-252, jan./mar.

2004.

BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1995

BELLATO, R.; CARVALHO, E. C. Insignificâncias essenciais (a busca pelo

reencantamento no quotidiano hospitalar). Cuiabá-MT: Edufmt, 1998.

BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. In: VI

CONFERÊNCIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Belo Horizonte, 1999.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. BHVIDA - Projeto Saúde da

Família da Prefeitura de Belo Horizonte. Belo Horizonte, jul.2001.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. BHVIDA: SAÚDE INTEGRAL.

Belo Horizonte, mar.2003a.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Recomendações para a

organização da atenção básica na rede municipal. Belo Horizonte, 2003b.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Distritos sanitários.

Disponível em:

http://www.pbh.gov.br/regionais/serviçosinformaçoes/distritossanitarios/distritosanitar

ionorte Acesso em: 30 out. 2004a.

133

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Índice de vulnerabilidade à

saúde 2003. Disponível em: http://intranet.smsa.pbh/cgi/pop2000/risco2003.pps.

Acesso em: 30 out. 2004b.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Dados populacionais – Belo

Horizonte – Censo 2000. Disponível em:

http://intranet.smsa.pbh/cgi/deftlhtm.exe?pop2000/pop2000.def. Acesso em: 30 out.

2004c.

BODGAN, R.; BIKLEN, S. Investigação qualitativa em educação: uma introdução

à teoria e aos métodos. Porto-Portugal: Porto Editora, Tradução, 1994.

BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil.

Brasília: Senado Federal, 1988. 292 p.

BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da

comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências

intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras

providências. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 1990a.

BRASIL. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes e da outras providências. Diário Oficial da União.

Brasília, DF, 20 set. 1990b.

BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica SUS-01/1993. Inf. Epid.

SUS, Número Especial: 49-73, jul. 1993.

BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de

Saúde – NOB-SUS-01/96. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 1996.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de

Saúde da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do

modelo assistencial. Brasília, DF, 1997.36p.

134

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Saúde da família:

uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília, 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica de Políticas de

Saúde. Programa saúde da Família. Informe Técnico Institucional. Revista Saúde

Pública. São Paulo, v. 34, n.3, p. 316-319, 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do

Programa de Saúde da Família. Brasília, DF, 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Modelo de

qualificação da estratégia saúde da família no Brasil: proposta técnica – versão

7.2. Brasília, mar. 2004a.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Organizando o

SUS a partir do PSF. Revista Brasileira de Saúde da Família. Brasília, 2004b;

Edição especial: 7-23.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 267, de 6 de março de 2001. Disponível

em:

http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/legislação/portaria267_06_03_01.pdf.

Acesso em: 30 out. 2004c.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Família.

Revista Brasileira de Saúde da Família. Brasília, ano VI, n. 8, dez. 2005.

CAETANO, R.; DAIN, S. O Programa de Saúde da Família e a reestruturação da

atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos

desafios. PHYSIS: Rev. de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 11-21,

2002.

CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância

da saúde e da saúde da família. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro:

Abrasco, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003.

135

CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo

o público. São Paulo: Xamã, 1998.

CAMPOS, F. E.; BELISÁRIO, S. A. O Programa de saúde da Família e os desafios

para a formação profissional e a educação continuada. Interface: Comunicação,

Saúde, Educação. Botucatu-SP, Fundão UNI Botucatu/Unesp, v. 5,n. 9, p. 133-142,

ago. 2001

CAMPOS, G. W. S. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução

das coisas e reforma das pessoas. O caso da saúde. In: Cecílio, L C. de O. (Org.)

Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec, 1994. p. 29-87.

CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre

modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO,

R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.

229-266.

CAMPOS, G. W. S. Saúde paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.

CECCIM, R. B. Educação Permanente em Saúde: desafio ambicioso e necessário.

Interface: Comunicação, Saúde, Educação. Botucatu-SP: Fundão UNI Botucatu/

Unesp, v. 9, n. 16, p. 161-77, set. 2004/fev. 2005.

CECCIM, R. B. Onde se lê “Recursos Humanos da Saúde”, leia-se “Coletivos

Organizados de Produção da Saúde”: Desafios para a educação. In: PINHEIRO, R;

MATTOS, R. A. Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em

equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005, p. 161-193.

CECÍLIO, L. C. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma

possibilidade a ser explorada. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.

469-478, jul./ set. 1997.

CECÍLIO, L. C. de O. As necessidades de saúde como Conceito Estruturante na

Luta pela Integralidade e Eqüidade na Atenção em Saúde. In: PINHEIRO, R.;

MATTOS, R. A. (Org.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à

saúde. Rio Janeiro: Abrasco, 2001. p. 113-125.

136

CRUZ NETO, O. O trabalho de campo como descoberta e criação. In: MINAYO,

M.C.S. et al (Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis, Rio de

Janeiro: Vozes, 1999. p. 51-56.

DELZIOVO, C. R. O Programa de Saúde da Família: percepção de médicos e

enfermeiros sobre seu trabalho cotidiano. 2003 Dissertação (Mestrado em Ciências

da Saúde Humana) – Universidade do Contestado – Campus de Concórdia Pró-

Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Concórdia, 2003

DESLANDES, S. F. A construção do projeto de pesquisa. In: MINAYO, M.C.S. et al.

(Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis, Rio de Janeiro:

Vozes, 1999. p. 31-50.

FAVORETO, C. A. A. O.; CAMARGO JR. K. R. Alguns desafios conceituais e

técnico-operacionais para o desenvolvimento do Programa de Saúde da Família

como uma proposta transformadora do modelo assistencial. PHYSIS: Rev. de Saúde

Coletiva: Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 59-75, 2002.

FERREIRA, A. B. H. Novo Aurélio século XXI: o dicionário da língua portuguesa. 3.

ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.

FEURWERKER, L. C. M.; SENA, R. R. Interdisciplinaridade, trabalho

multiprofissional e em equipe. Sinônimos? Como relacionam e o que têm a ver com

a nossa vida? Olho mágico, Londrina, v. 5, n. 18, p. 5-6, mar. 1998.

FORTUNA, C. M. O trabalho de equipe numa unidade básica de saúde:

produzindo e reproduzindo-se em subjetividades – Em busca do desejo, do devir e

de singularidades. 1999. Dissertação (Mestrado em enfermagem) Escola de

Enfermagem de Ribeirão Preto/USP, Ribeirão Preto, 1999.

FORTUNA, C. M. Cuidando de quem cuida – Notas cartográficas de uma

intervenção institucional na montagem de uma equipe de saúde como engenhoca

mutante para a produção da vida. 2003, 197p. Tese (Doutorado em Enfermagem) –

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP, Ribeirão Preto, 2003.

137

FORTUNA, M. C.; MATUMOTO, S.; PEREIRA, M. J. B.; MISHINA, S. M. Alguns

aspectos do trabalho em saúde: os trabalhadores e o processo de gestão. Rev.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 26, n. 62, p. 272-281, set-dez, 2002.

FOUCAULT, M. Microfísica do poder. 18. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

FRANCO, T. B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H. Integralidade na assistência à saúde - a

organização nas linhas do cuidado. In: MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde:

olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo, HUCITEC, 2003. Cap. 4,

p. 125-134.

FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. PSF: contradições e novos desafios. Unicamp, 1999.

9p. Mimeografado.

FREITAS, M.L.M. Relatório do módulo I GERUS. Belo Horizonte, 1995.

Mimeografado.

GOMES, R. S.; PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. A Orquestração do trabalho em

saúde: um debate sobre a fragmentação das equipes. In: PINHEIRO, R; MATTOS,

R. A. Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe,

participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005. p. 105-116.

JUNQUEIRA, L. A. P. A gestão intersetorial das políticas sociais e o terceiro setor.

Saúde e Sociedade, v. 13, n. 1, p. 25-36, jan./abr. 2004.

LEITE, J. C. A. O trabalho da enfermeira na equipe de saúde da família: em

busca da interdisciplinaridade. 2001, 234 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)

– Escola de Enfermagem da UFMG, Belo Horizonte, 2001.

LÜDKE, M.; ANDRÉ, M.E.D.A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas.

São Paulo: EPU, 1986.

MACHADO, O. V. M. Pesquisa qualitativa: modalidade fenômeno situado. In:

BICUDO, M. A., ESPÓSITO, V. H. C. Pesquisa qualitativa em educação.

Piracicaba: UNIMEP, 1997. p. 35-46.

138

MAFFESOLI, M. A conquista do presente. Rio de Janeiro: Rocco, 1984.

MAFFESOLI, M. O tempo das tribos: o declínio do individualismo nas sociedades

de massa. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1987.

MAFFESOLI, M. O conhecimento comum: compêndio de sociologia compreensiva.

São Paulo: Brasiliense, 1988.

MAFFESOLI, M. A ética pós-moderna. Rev. Fac. Educ., São Paulo, v. 17, n. 1, p.

194- 202, jan./dez. 1991.

MAFFESOLI, M. No fundo das aparências. Petrópolis: Vozes, 1996.

MAFFESOLI, M. Elogio da razão sensível. Petrópolis: Vozes, 1998.

MALTA, D. C. et al. Acolhimento – uma reconfiguração do processo de trabalho em

saúde usuário – centrada. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em

Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p. 121-142.

MALTA, D. C.; MERHY, E. E. Buscando novas modelagens em saúde: as

contribuições do Projeto Vida e do acolhimento para a mudança do processo de

trabalho na rede pública de Belo Horizonte, 1993-1996. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE

(BR). Experiências inovadoras no SUS: produção cientifica doutorado e mestrado.

SAS/SGIS/Projeto REFORSUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. p. 69-101.

MALTA, D. C.; SANTOS, F. P. O Programa de Saúde da Família (PSF) e os

modelos de assistência à saúde no âmbito da reforma sanitária brasileira. Rev. Méd.

Minas Gerais. Belo Horizonte: Coopmed, v.13, n. 4, p. 251-259, out./ dez. 2003.

MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores

que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos

da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro, Abrasco,

2001. p. 39-63.

139

MATTOS, R. A. O incentivo ao Programa de Saúde da Família e seu impacto sobre

as grandes cidades. PHYSIS: Rev. de Saúde Coletiva: Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p.

77-108, 2002.

MATTOS, R. A. Integralidade e a formulação de políticas específicas de saúde. In:

PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Construção da integralidade: cotidiano,

saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro, Abrasco, 2003. p. 45-59.

MATTOS, R. A. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cad.

Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1411-16, set./out. 2004.

MATTOS, R. A.; PINHEIRO, R.; KOIFMAN, L. A integralidade na prática da

formação e no cuidado em saúde. In: VI CONGRESSO NACIONAL DA REDE

UNIDA, Belo Horizonte, jul. 2005. oficina/mimeo.

MATUMOTO, S. Encontros e desencontros entre trabalhadores e usuários na

Saúde em transformação: um ensaio cartográfico do acolhimento. 2003. Tese

(Doutorado em Enfermagem de Saúde Pública) Escola de Enfermagem de Ribeirão

Preto/USP, Ribeirão Preto (SP), 2003.

MENDES, E. V. As políticas no Brasil nos anos 80: a conformação da re-forma

sanitária e a construção da hegemonia do projeto neoliberal. In: MENDES, E.V.

Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema

Único de Saúde. São Paulo: Hucitec, 1993. p. 19-93.

MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta

aberta para a saúde e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida ( ou como

aproveitar os ruídos do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente

reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das ações de saúde). In:

CECÍLIO, L. C. O. Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec, 1994. p.

117-60.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em

saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.) Agir em saúde: um desafio para o

público. São Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.

140

MERHY, E. E. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma

discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a

assistência. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte:

reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p. 110-120.

MERHY, E. E. E daí surge o PSF como uma continuidade e um aperfeiçoamento do

PACS. Interface: Comunicação, Saúde, Educação. Botucatu-SP, Fundão UNI

Botucatu/Unesp, v. 5, n. 9, p. 147-149, ago. 2001.

MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. p.

19-40.

MERHY, E. E. Trabalho em equipe é discutido em mesa do V Seminário

[online]. Disponível em: URL: http://www.lappis.org.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?

Acesso em: 25 de nov. 2005

MERHY, E. E.; FRANCO, T. B. Por uma composição técnica do trabalho em saúde

centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanças para os

modelos tecno-assistenciais. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 316-

323, set./dez. 2003.

MINAYO, M. C. S. Interdisciplinaridade: uma questão que atravessa o saber, o poder

e o mundo vivido. Medicina, v. 24, n. 2, p. 70-77, abr./jun. 1991.

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.

São Paulo: HUCITEC, 1998.

MINAYO, M. C. S. et al. (Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade.

Petrópolis, Rio de Janeiro: Vozes, 1999.

MINAYO, M. C. S. Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de

Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003.

NASCIMENTO, E. S. Compreendendo o quotidiano em saúde. Enferm. Rev., Belo

Horizonte, v. 2, n. 4, p. 31-38, dez. 1995.

141

NASCIMENTO, E. S. O cotidiano e alguns de seus contornos: novas formas de

pesquisar. Enferm. Rev., Belo Horizonte, v. 5, n. 9 e 10, p. 7-19, jul./dez. 1999.

PAULA, K. A. et al. Intersetorialidade: uma vivência prática ou um desafio a ser

conquistado? O discurso do sujeito coletivo dos enfermeiros nos núcleos de Saúde

da Família do Distrito Oeste – Ribeirão Preto. Interface: Comunicação, Saúde,

Educação. Botucatu-SP, Fundão UNI Botucatu/Unesp, v. 8, n. 15, p. 331-348,

mar./ago. 2004.

PEDROSA, J. I. S.; TELES B. M. Consenso e diferenças em equipes do Programa

Saúde da Família. Rev. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 3, p. 303-11, 2001.

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e

interação. 1998. 254 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1998.

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Rev. Saúde

Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001.

PEDUZZI, M.; PALMA, J. J. L. A equipe de saúde. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES,

M. I. B.; MENDES-GONÇALVES (Org.). Saúde do adulto: programas e ações na

unidade básica. São Paulo: Hucitec, p. 234-249, 1996.

PEDUZZI, M.; SCHRAIBER, L. B. O trabalho em equipe na formação e na prática

dos profissionais de saúde. In: VI CONGRESSO NACIONAL DA REDE UNIDA, Belo

Horizonte, jul. 2005. oficina/Mimeo.

PENNA, C. M. M. Ser saudável no quotidiano da favela. Florianópolis: Editora

Universitária, 1997.

PIANCASTELLI, C. H.; FARIA, H. P.; SILVEIRA, M. R. O trabalho em equipe. In:

SANTANA, J. P. (Org.). Organização do cuidado a partir de problemas: uma

alternativa metodológica para atuação da equipe de saúde da família. Brasília:

Organização Pan-Americana de saúde/Representação no Brasil, 2000. p. 45-57.

142

PINHEIRO, R. As práticas do Cotidiano na Relação Oferta e Demanda dos Serviços

de Saúde: um Campo de Estudo e Construção da Integralidade. In: PINHEIRO, R.;

MATTOS, R. A. (Org.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à

saúde. Rio Janeiro: Abrasco, 2001. p. 65-112.

PINHEIRO, R. A democracia é a estratégia mais apropriada para a consolidação dos

princípios do SUS. RADIS: comunicação em saúde, Rio de Janeiro, FIOCRUZ, n.

16, p. 10, dez. 2003.

PINHEIRO, R. Dez anos de saúde da família [online]. Disponível em: URL:

http://www.lappis.org.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?. Acesso em: 11 set. 2004

PINHEIRO, R. LUZ, M. T. Práticas eficazes x modelos ideais: ação e pensamento na

construção da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Construção

da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco,

2003. p. 7-34.

PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. Cuidado e integralidade por uma genealogia de

saberes e práticas no cotidiano. In: PINHEIRO, R.; MATTOS R.A. (Org.) Cuidado:

as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2004. p. 21-36.

PINHO, L. M. O. Educação em saúde no quotidiano do ser diabético. 2000, 109

f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem da UFMG, Belo

Horizonte, 2000.

PIRES, D. O processo de trabalho em saúde. In: PIRES, D. Reestruturação

produtiva e trabalho em saúde no Brasil. São Paulo: Annablume, 1998. p. 158-

203.

PITTA, D. P. R. Elementos de método na obra de Michel Maffesoli. Logos. Rio de

Janeiro, n. 6, ano 4, p. 20-23, 1º semestre/1997.

REIS, A. T. et al. Posfácio. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em

Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p. 381-387.

143

REIS, C. C. L.; HORTALE, V. A. Programa Saúde da Família: supervisão ou

“convisão”? Estudo de caso em município de médio porte. Cad. Saúde Pública, Rio

de Janeiro, v.20, n. 2, p. 492-501, mar./abr. 2004.

REZENDE, A. L. M. A harmonia da desordem: sofrimento e transgressão no trabalho

de saúde. R. Enferm. Rio de Janeiro: UERJ, v. 3, n. 1, p. 85-92, maio, 1995.

REZENDE, A. L. M. A sedução dos mitos da saúde – a doença na telenovela. In:

BICUDO, M. A., ESPÓSITO, V. H. C. Pesquisa qualitativa em educação.

Piracicaba: Unimep, 1997. p. 115-157.

RIVERA, F. J. U. Racionalidade e Planejamento Organizacional. In: RIVERA, F. J. U.

Agir comunicativo e planejamento social: uma crítica ao enfoque estratégico. Rio

de Janeiro: Fiocruz, 1995. Cap. 3, p. 93-148.

SANTANA, J. P. (Org.). Organização do cuidado a partir de problemas: uma

alternativa metodológica para atuação da equipe de saúde da família. Brasília:

Organização Pan-Americana de saúde/Representação no Brasil, 2000.

SANTOS, F. P. O novo papel do município na gestão da saúde - o desenvolvimento

do controle e avaliação. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em

Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p. 31-49.

SCHRAIBER, L. B. et al. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando

problemas. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v. 4, n. 2, p. 221-242, 1999.

SILVA JUNIOR, A, G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliação da Atenção Básica em

Saúde sob a Ótica da Integralidade: aspectos conceituais e metodológicos. In:

PINHEIRO, R.; MATTOS R.A. (Org.) Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de

Janeiro: Abrasco, 2004. p. 241-257.

SILVA, J. P. V.; PINHEIRO, R.; MACHADO, F. R. S. Necessidades, demanda e

oferta: algumas contribuições sobre os sentidos, significados e valores na

construção da integralidade na reforma do Setor Saúde. Saúde em Debate, Rio de

Janeiro, v. 27, n. 65, p. 234-242, set./dez., 2003.

144

SILVA, R. V. P. ; STELET, B. P. ; PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. Do elo ao laço: o

agente comunitário na construção da integralidade em saúde. In: PINHEIRO, R.;

MATTOS R.A. (Org.) Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro:

Abrasco, 2004. p. 75-90.

TEIXEIRA, R. O acolhimento num serviço de saúde como entendido como uma rede

de conversação. In: Pinheiro R.; Mattos, R. A. (Org.) Construção da integralidade.

Cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003. p. 89-112.

TRIVIÑOS, A. N. S. Introdução à pesquisa em ciências: a pesquisa qualitativa em

educação. São Paulo: Atlas, 1987.

VAITSMAN, J. Saúde, cultura e necessidades. In: FLEURY, S. (Org.). Saúde

coletiva? Questionando a onipotência do social. Rio de Janeiro: Relume-Dumara,

1992.

VELOSO, B. G.; MATOS, S. G. A complexa construção do SUS-Belo Horizonte: os

desafios que ele propôs. In: CAMPOS, C. R. et al. Sistema Único de Saúde em

Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998. p. 83-102.

YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2. ed. Porto Alegre: Bookman,

2001.

145

ANEXOS

146

ANEXO 1

Termo de consentimento livre e esclarecido

Eu, Teresa Cristina Santos Silva, aluna matriculada regular no Curso de Mestrado da Escola

de Enfermagem da Universidade de Minas Gerais, estou realizando uma pesquisa para a obtenção

de título de Mestre, sob a orientação da professora Drª Cláudia Maria de Mattos Penna, docente

desta Escola.

A pesquisa tem o título, provisório,de Integralidade das ações: um desafio para o

trabalho em equipe no PSF em Belo Horizonte. Trata-se de um estudo de caso que utiliza uma

abordagem qualitativa fundamentada na Sociologia Compreensiva, com base em Michel Maffesoli.

Este estudo tem como objetivo compreender a integralidade no trabalho em equipe, na perspectiva

dos trabalhadores de saúde, no PSF, em Belo Horizonte.

Espera-se que este estudo possa ampliar as discussões sobre integralidade como “pensar”

e “fazer”, subsidiando a prática, a formação e a capacitação dos profissionais de saúde e contribuir,

assim, para preencher a lacuna de conhecimento no que diz respeito aos efeitos da integralidade das

ações no cotidiano dos serviços de saúde.

Para a coleta dos dados, realizarei a observação direta do trabalho cotidiano da equipe de

saúde da família e uma entrevista individual agendada previamente, de acordo com seu

consentimento. A entrevista será gravada em fita cassete para garantir a fidedignidade dos dados e

transcrita, sendo garantido o anonimato. A utilização destas informações será somente para fim desta

pesquisa e divulgação na defesa da dissertação, em eventos científicos e revistas da área da saúde.

as fitas cassetes com as entrevistas serão arquivadas sob responsabilidade do pesquisador até o

término do mestrado e elaboração dos artigos, por um período de mais ou menos três anos quando

serão destruídas.

Sua colaboração é voluntária e será muito importante para a realização desta pesquisa, por

isso solicito sua participação como informante. O seu consentimento em participar da pesquisa deve

considerar também, que o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da

UFMG e da SMSA-BH, tendo sido aprovado.

Você poderá fazer todas as perguntas que julgar necessárias para o esclarecimento de

suas dúvidas acerca dos riscos, benefícios, procedimentos e outros, tendo a liberdade de retirar o seu

consentimento e deixar de participar do estudo, se assim o desejar, sem penalização alguma, bem

como ter acesso ao conteúdo das suas informações transcritas.

Agradecendo sua colaboração, solicito a declaração de seu consentimento livre e

esclarecido neste documento.

Atenciosamente,

Teresa Cristina Santos Silva

Eu _______________________________________________________________________

R.G. n.º ________________________, aceito participar como voluntário (a) da referida

pesquisa, e afirmo que fui devidamente informado (a) sobre a finalidade e objetivos do estudo.

Belo Horizonte, ____de __________________200__.

Assinatura do participante _____________________________________

Nome da pesquisadora: Teresa Cristina Santos Silva – Tel.: (31) 99352990

Nome da Orientadora: Prof. Dra. Cláudia Maria de Mattos Penna – Tel.: (31) 3248 9869

COEP – Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – Tel.: (31) 3499-4592

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa da SMSA-BH – Tel. (31) 3277-8222

147

ANEXO 2

148

ANEXO 3

149

ANEXO 4

Roteiro de entrevista

Data: .......................

Nome: ................................................................................................... Idade:: ..............

Local de trabalho: ............................................................................................................

Profissão: ....................................................... Data de admissão: ................................

Equipe de Saúde da Família.............................Tempo de serviço no PSF......................

¾ Descreva como é trabalhar em equipe no PSF.

¾ Descreva a finalidade e o objetivo do trabalho em equipe para você.

¾ Descreva como é o relacionamento entre os membros da equipe de Saúde da

Família.

¾ Descreva o que é integralidade para você e que relação existe entre ela e o trabalho

em equipe no PSF.

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