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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ESTUDO PROSPECTIVO DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
EM CÃES COM RUPTURA DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL
RODRIGO DOS REIS OLIVEIRA
BOTUCATU - SP
JUNHO DE 2006
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ii
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ESTUDO PROSPECTIVO DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
EM CÃES COM RUPTURA DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL
RODRIGO DOS REIS OLIVEIRA
Dissertação apresentada junto ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina Veterinária para obtenção
do título de Mestre
Orientadora: Prof
a
. Ass. Dr
a
. Maria Jaqueline Mamprim
BOTUCATU - SP
JUNHO DE 2006
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Oliveira, Rodrigo dos Reis.
Estudo prospectivo do diagnóstico por imagem em cães com ruptura do
ligamento cruzado cranial / Rodrigo dos Reis Oliveira. – 2006.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia, Botucatu, 2006.
Orientador: Maria Jaqueline Mamprim
Assunto CAPES: 50501038
1. Cães - Doenças - Diagnóstico 2. Diagnóstico por imagem -
Veterinária.
CDD 636.089607543
Palavras-chave: Cães; Diagnóstico por imagem; Ligamento cruzado; Radio-
logia; Ultra-sonografia
iii
Composição da Banca Examinadora da Dissertação de autoria de Rodrigo
dos Reis Oliveira apresentada à Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade Estadual Paulista-UNESP, Campus de Botucatu,
da data de 22 de junho de 2006, para obtenção do título de Mestre em
Medicina Veterinária.
_______________________________________________
Prof
a
. Assistente Dr
a
. Maria Jaqueline Mamprim
________________________________________________
Prof
a
. Assistente Dr
a
. Lucy Marie Ribeiro Muniz
_________________________________________________
Prof
a
. Associada C Dr
a
. Nilva Maria Freres Mascarenhas
iv
À minha mãe, à minha esposa Elsa Helena e ao nosso filho, que está
chegando para encher ainda mais nossa vida de alegria e luz!!!
v
AGRADECIMENTOS
Mais uma etapa finalizada, mais uma meta cumprida, composta por momentos
bons e outros não tão bons. Horas difíceis, brincadeiras, conhecimento,
responsabilidade, amizade, respeito, conquistas, medo, gratidão. Uma gama de
sentimentos que desafiam a nossa mente e nos tornam mais fortes, na maioria
das vezes. Mais uma fase, e com ela tudo que plantamos e colhemos!
A Deus.
A todos os proprietários e cães que colaboraram com esse experimento.
À Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da UNESP-Botucatu, pela
oportunidade de realização do curso de mestrado.
A toda a minha família, tanto a natural quanto à “presenteada” por minha
esposa. A minha mãe pelo incentivo e coragem sempre constantes, ao meu pai,
que apesar de ter partido tão cedo, me deixou um grande exemplo. A minha
esposa Elsa Helena que desde o começo dessa luta esteve ao meu lado, me
apoiando e compreendendo em todos os momentos.
À Prof
a
Dr
a
Maria Jaqueline Mamprim pela confiança em mim depositada,
pelos ensinamentos passados, paciência e compreensão. Obrigado, pois o mais
importante irá permanecer, a amizade.
À Prof
a
Dr
a
Sheila Canavese Rahal pela ajuda imprescindível na obtenção
dos casos. Obrigado pelas dicas, atenção e apesar de todos os compromissos, a
prontidão com que sempre me recebeu.
À Prof
a
Dr
a
Lucy Marie Ribeiro Muniz pela experiência, conselhos e forma
tão carinhosa com que sempre me recebeu.
À Prof
a
Dr
a
Vânia Maria Machado pela presteza constante e convivência
agradável.
À Prof
a
Dr
a
Nilva Freres Mascarenhas por ter prontamente aceitado
participar da minha banca.
Aos professores do Curso de Residência, em especial Milton Oliveira, Maria
Isabel Martins e Carmen Hilst.
vi
Aos funcionários do Setor de Diagnóstico por Imagem, Benedito Favan e
Wilma de Castro pela convivência alegre e prazerosa, e claro pelo auxílio nos
procedimentos radiográficos.
Aos residentes Alexandre Bicudo, Thaiza Ciasca e Guilherme Maia na
colaboração em várias etapas dessa pesquisa.
Aos colegas de pós-graduação pelos momentos compartilhados, em
especial a Viviane Montick, amiga de orientação.
Às funcionárias da secretária de pós-graduação Denise Fioravante Garcia,
Maria Aparecida Manoel e Maria Regina Forlin pela ajuda e bom humor
constantes.
À Fundação Faculdades Luis Meneghel-FALM, pelas eventuais liberações
concedidas.
À Prof
a
Dr
a
Maria Aparecida Valério pelo auxílio na realização das análises,
e por ter me mostrado a importância da estatística num trabalho científico.
A todos os meus alunos que acabaram se tornando mais um estímulo para
que essa meta fosse cumprida.
Aos meus amigos Marcio Kazuo Kawana, Nilton Ishikawa, Richard Pacheco
e Eidi Yoshihara pelos bons momentos compartilhados.
Aos amigos de trabalho Silvia Ribeiro, Ademir Zacarias Júnior, Mariana
Correa e Mauro Lahm Cardoso. Esse último na realidade “culpado” e incentivador
de todo esse projeto.
Aos queridos Nico, Mabel, Petra e Lilica (in memorian) que não importando
o momento são as criaturas que tornam nossa existência mais agradável e nos
mostram de forma tão doce a simplicidade da vida.
Enfim, a todos que direta ou indiretamente colaboraram com a realização
desse trabalho, muito obrigado!
vii
“A cada dia que vivo mais me convenço que o desperdício da vida está no
amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que
nada arrisca, e que esquivando-nos do sofrimento, perdemos também a
felicidade!”
Carlos Drummond de Andrade.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: radiografia na projeção mediolateral em posição anatômica de cão com
ruptura do LCCr (canino, macho, boxer, 4 anos, 32kg), com presença de esclerose
em osso subcondral e osteófitos em fêmur e tíbia, e discreto deslocamento cranial
da tíbia em relação ao fêmur................................................................................. 45
Figura 2: radiografia na projeção mediolateral em posição de estresse do mesmo
animal mostrado na figura 1. Verifica-se acentuado deslocamento da tíbia em
relação ao fêmur na projeção de estresse.................................................................... 45
Figura 3: radiografia na projeção mediolateral em posição anatômica de cão com
ruptura do LCCr (canino, macho, rottweiler, 2 anos, 48kg), com presença de
esclerose em osso subcondral e osteófitos em fêmur e tíbia, e discreto
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur ............................................. 46
Figura 4: radiografia na projeção mediolateral em posição de estresse mesmo
animal mostrado na figura 3. Verifica-se acentuado deslocamento da tíbia em
relação ao fêmur na projeção de estresse............................................................. 46
Figura 5: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão com ruptura do
LCCr, verificado massa ecogênica em local de inserção do LCCr na tíbia
compatível com ruptura do ligamento (canina, fêmea, 1 ano, labrador, 27,3kg) .. 49
Figura 6: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão sem ruptura do
LCCr, presença de estrutura linear hipoecogênica contornando a região cranial da
tíbia, compatível com LCCr íntegro (canina, fêmea, poodle, 3 anos, 8,5kg) ........ 49
ix
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Ficha de identificação do paciente ...................................................... 34
Tabela 1: Freqüência do sexo de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005)...................................................................................................................... 37
Tabela 2: Freqüência dos animais castrados e inteiros, com ruptura do LCCr
atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de
2004 a março de 2005).......................................................................................... 37
Tabela 3: Freqüência de raças de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005)...................................................................................................................... 38
Tabela 4: Freqüência de portes de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005)...................................................................................................................... 38
Tabela 5: Freqüência de faixa etária de cães com ruptura do LCCr atendidos no
HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a
março de 2005)...................................................................................................... 39
Tabela 6: Freqüência de esclerose de osso subcondral em fêmur e tíbia verificada
ao exame radiográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-
UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005)...................................................................................................................... 40
x
Tabela 7: Freqüência de osteofítos em fêmur verificados ao exame radiográfico de
cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005)...................................... 40
Tabela 8: Freqüência de osteofítos em tíbia verificados ao exame radiográfico de
cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005)...................................... 41
Tabela 9: Freqüência de deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur
verificado ao exame radiográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005)...................................................................................................................... 41
Tabela 10: Freqüência de líquido articular verificado ao exame ultra-sonográfico
de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005)...................................... 42
Tabela 11: Freqüência de irregularidade em fêmur verificada ao exame ultra-
sonográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP,
Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005)........... 42
Tabela 12: Freqüência de irregularidade em tíbia verificada ao exame ultra-
sonográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP,
Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005)........... 43
xi
Tabela 13: Freqüência de resultados de exames radiográficos distribuídos nas
categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame na
ruptura do LCCr..................................................................................................... 44
Tabela 14: Freqüência de resultados de exames ultra-sonográficos distribuídos
nas categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame
na ruptura do LCCr................................................................................................ 44
xii
SUMÁRIO
____________________
xiii
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................. 01
ABSTRACT .......................................................................................................... 03
INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 04
REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 08
Anatomia e fisiologia da articulação FTP .................................... 09
Epidemiologia e patogênese da ruptura do LCCr ...................... 12
Diagnóstico .................................................................................... 16
Considerações sobre tratamento ................................................. 25
Diagnóstico diferencial ................................................................. 26
OBJETIVOS ......................................................................................................... 27
MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 29
RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................... 35
CONCLUSÕES ..................................................................................................... 55
REFERENCIAS .................................................................................................... 57
TRABALHO CIENTÍFICO .................................................................................... 67
1
OLIVEIRA, R.R. Estudo prospectivo do diagnóstico por imagem em cães com
ruptura do ligamento cruzado cranial. Botucatu, 2006. 95p. Dissertação
(Mestrado em Medicina Veterinária)-Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.
RESUMO
O exame radiográfico e a ultra-sonografia foram avaliados como técnicas de
imagem no diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) em cães.
Verificou-se sexo, raça, peso e idade dos animais atendidos no Hospital
Veterinário (HV) da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ)-
UNESP, Botucatu-SP. Num período de 12 meses, 31 cães com suspeita de
ruptura do LCCr foram submetidos a exames radiográficos e ultra-sonográficos
com objetivo de verificar sinais compatíveis com a lesão. Os casos positivos foram
encaminhados para cirurgia, no intuito de confirmar o diagnóstico e reparar a
lesão. Foram verificados por meio de artrotomia 23 casos de ruptura total e dois
casos de ruptura parcial do LCCr. Não houve diferença significativa entre machos
e fêmeas, bem como entre animais inteiros ou castrados. Os cães sem raça
definida foram os mais acometidos, seguidos pelo boxer, pit bull, pastor alemão e
rottweiler. O animal mais leve pesava 8,4kg e o mais pesado 71kg, sendo a média
igual a 27,9kg. Cães com peso igual ou inferior a 15kg apresentaram uma
ocorrência menor da doença quando comparados aos animais com peso acima de
15,1kg. A faixa etária variou entre 12 meses a 13 anos, não sendo verificada
variação considerável ao compararmos animais jovens e maduros. O exame
radiográfico diagnosticou corretamente a lesão em 84% (21) dos casos, e quatro
(16%) animais tiveram resultado falso-negativo. O exame ultra-sonográfico foi
capaz de diagnosticar acertadamente 76% dos casos, e fornecer diagnóstico
favorável nos 24% restantes, apresentando 100% de resultados positivos. No
presente trabalho pudemos concluir que tanto o exame radiográfico quanto a ultra-
sonografia são modalidades que podem contribuir de forma positiva no diagnóstico
da ruptura do LCCr em cães.
2
Palavras-chave: cães, diagnóstico por imagem, ligamento cruzado, radiologia, ultra-
sonografia.
3
OLIVEIRA, R.R. Propective study of image diagnosis in dogs with cranial
cruciate ligament rupture. Botucatu, 2006. 100p. Dissertação (Mestrado em
Medicina Veterinária)-Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,
Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.
ABSTRACT
Radiographic and ultrasonographic examination was evaluated as image
techniques in diagnostic of cranial cruciate ligament (CCL) rupture in dogs. Was
determined the sex, breed, body weight and age of the animals taken care in the
Hospital Veterinarian (HV) of the Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
(FMVZ)-UNESP, Botucatu-SP. In a period of 12 months, 31 dogs with supposed
CCL rupture were examined radiographic and ultrasonographically with objective to
verify compatible signals with the injury. Positive cases had been directed for
surgery, in intention to confirm the diagnostic and to repair the injury. Had been
verified by artrotomy 23 cases of total rupture and two cases of partial rupture of
the CCL. Did not have significant difference between males and females, as well
as between intact or neutered animals. Mixed breeds had been affected, followed
for boxer, pit bull, german shepherddog and rottweiler. The animal lightest weighed
8,4kg and the heaviest 71kg, mean body weight was 27,9kg. Dogs with equal or
inferior weight 15kg had presented a lesser occurrence of the illness when
compared with the animals with weight above of 15,1kg. Age varied enters 12
months and 13 years, without considerable variation between mature and young
animals. Radiology correctly identified the injury in 84% of the cases, and four
(16%) animals had false-negative resulted. In 76% of cases, ultrasonography
correctly identified, and to supply to favorable diagnosis in 24% remains,
presenting 100% of positive results. In the present study we could conclude that as
radiology how ultrasonography are modalities diagnostics that can contribute of
positive form in the diagnosis of the rupture of the CCL in dogs.
key-words: cruciate ligament, dogs, image diagnostic, radiology, ultrasonography.
4
INTRODUÇÃO
____________________
5
INTRODUÇÃO
Lesões no LCCr são freqüentes em cães e consideradas uma das maiores
causas de claudicação nessa espécie (POWERS et al, 2005; HAYASHI et al.,
2004; HARANSEN, 2003). Os animais acometidos irão apresentar aumento da
sensibilidade na articulação femorotibiopatelar (FTP) e quadros de claudicação em
graus variados. A claudicação pode manifestar-se de forma leve, moderada ou
grave, dependendo do tipo da lesão e do tempo de evolução. Os casos não
tratados ou mesmo os tratados, porém diagnosticados de forma equivocada, irão
evoluir para doença articular degenerativa (DAD). Uma vez estabelecida a DAD
suas complicações são irreversíveis, e afetam consideravelmente a qualidade de
vida do animal (JOHNSON e JOHNSON, 1993).
As raças de porte grande são mais acometidas quando comparadas às de
porte pequeno (VASSEUR, 1993). Ao avaliar vários estudos a respeito de cães
com lesão no LCCr observou-se uma relação entre o porte e a idade desses
animais. Verificou-se que cães com mais de 15kg apresentam uma ocorrência
maior da afecção, e que a maioria dos casos acontece nos animais com idade
inferior a cinco anos (JOHNSON e JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993). Já os
cães com menos de 15kg apresentam uma freqüência menor da doença, e
quando os sinais se manifestam os animais têm mais de cinco anos. Acredita-se
que as alterações degenerativas que acarretam a perda na organização das fibras
de colágeno no LCCr ocorram nos cães mais leves numa faixa etária mais
avançada. Em contra partida, são observadas com maior freqüência nos cães
jovens com mais de 15kg (JOHNSON e JOHNSON, 1993; MOORE e READ,
1996).
Um dos modelos experimentais utilizados para se desenvolver osteoartrite
na articulação FTP de cães é a secção cirúrgica do LCCr, isso evidencia a
importância dessa estrutura na função normal do joelho (INNES et al., 2002;
JOHNSON e JOHNSON, 1993). As lesões no LCCr podem ocorrer por eventos
puramente traumáticos ou por alterações degenerativas. Essas duas causas
apresentam uma estreita ligação, pois um ligamento enfraquecido devido a
6
problemas degenerativos tem maior facilidade de romper quando comparado a um
ligamento normal (MOORE e READ, 1996).
Causas como a obesidade, alterações imunes e problemas na conformação
das estruturas ósseas são fatores importantes na patogênese da afecção
(MORRIS e LIPOWITZ, 2001; HULSE e JOHNSON, 1997).
As manobras ortopédicas utilizadas na suspeita de ruptura do LCCr são o
teste de deslocamento craniocaudal da tíbia em relação ao fêmur, ou teste de
gaveta cranial, e o teste de compressão tibial (VASSEUR, 1993; JOHNSON e
JOHNSON, 1993; ROOSTER et al., 1998). Os dois procuram detectar o
movimento de gaveta cranial. Os resultados positivos são diagnósticos para a
ruptura do LCCr, porém a ausência de movimentos anormais durante a realização
do exame não descarta a possibilidade da doença (VASSEUR, 1993; JOHNSON e
JOHNSON, 1993).
O exame radiográfico costuma ser o primeiro exame solicitado, tanto em
humanos quanto em pacientes veterinários (HOSKINSON e TUCKER, 2001;
YOON et al., 1998). As projeções utilizadas são a mediolateral e a craniocaudal, e
as alterações radiográficas podem variar de acordo com o tempo de evolução e o
tipo da lesão. Na maior parte dos casos, a técnica radiográfica fornece
informações importantes a respeito da gravidade do quadro (MOORE e READ,
1996). A presença de osteófitos, entesofítos e a diminuição da área
correspondente ao coxim gorduroso foram as alterações radiográficas mais
comuns segundo Widmer et al. (1994), em animais submetidos à lesão
experimental do LCCr.
O exame ultra-sonográfico é utilizado há anos como exame de rotina na
avaliação de problemas articulares em humanos. Na medicina veterinária,
especificamente na área de animais de companhia, a ultra-sonografia articular é
um método de diagnóstico ainda pouco utilizado (SAMII e LONG, 2002; KRAMER
et al., 1999). Tem como vantagens a não utilização de radiação ionizante e o fato
de permitir a visibilização de estruturas intra-articulares (MUZZI et al., 2001),
porém, a experiência do operador e a necessidade de transdutores específicos
são fatores limitantes (SCHNAPPAUF et al., 2001).
7
Os achados ultra-sonográficos mais comuns são a presença de efusão
articular, coxim gorduroso heterogêneo, e em alguns casos pode-se verificar a
presença de uma estrutura hiperecogênica e irregular no local de inserção do
ligamento, compatível com o LCCr rompido. Essa imagem é mais fácil de ser
detectada na fase crônica da doença (MUZZI et al., 2005; VIANNA e CARVALHO
et al, 2004). A presença de alterações decorrentes da DAD dificulta a visibilização
do ligamento por meio da ultra-sonografia. A grande quantidade de efusão
articular e a formação de tecido sinovial reativo intra-articular são fatores que
interferem na avaliação das estruturas articulares (GNUDI e BERTONI, 2001).
O presente trabalho teve como objetivos determinar o perfil dos cães
acometidos pela afecção, observar e classificar as alterações radiográficas e ultra-
sonográficas presentes e avaliar a contribuição destas duas técnicas de imagem
no diagnóstico da ruptura do LCCr.
8
REVISÃO DE
LITERATURA
____________________
9
REVISÃO DE LITERATURA
Anatomia e fisiologia da articulação FTP
A palavra articulação significa por definição a união de dois ou mais ossos
ou tecidos cartilaginosos por um tecido conectivo. Os tecidos que funcionam, na
maioria das vezes, como meio de conexão são o fibroso e o cartilaginoso.
Dentro da sindesmologia, que é a área da anatomia responsável pelo estudo das
articulações, podemos classificá-las segundo características estruturais e
funcionais em três categorias: fibrosa ou sinartose, cartilaginosa ou anfiartrose e
sinovial ou diartrose (SISSON et al., 1986).
A articulação FTP é considerada a maior das articulações dentre todas as
espécies. Anatomicamente ela é composta pela tróclea e côndilos femorais,
superfície articular da patela, extremidade proximal da tíbia, meniscos articulares,
ligamentos e cápsula articular (DYCE et al., 1997; SISSON et al., 1986). Ela é
classificada como uma articulação sinovial ou diartrodial complexa, o que confere
capacidade de flexão e extensão, além de movimentos axiais e laterais (PAYNE e
CONSTANTINESCU, 1993).
A complexidade da articulação FTP se deve, em grande parte, ao fato de
estarem presentes na mesma estrutura duas articulações distintas. A primeira
originada pelo contato do fêmur com a tíbia - articulação femorotibial, e a segunda
formada pelo fêmur e a patela - femoropatelar (DYCE et al., 1997)
Segundo Evans e Christensen (1979), a cápsula articular é mais facilmente
observada na face caudal. A membrana sinovial é considerada uma das maiores
do organismo, sendo formada por três sacos sinoviais que se intercomunicam.
Dois desses estão localizados entre a região lateral e medial do fêmur e os
côndilos tibiais e o terceiro é o chamado saco sinovial patelar, que vai da região
parapatelar lateral até os sulcos trocleares do fêmur.
Conforme descrito por Payne e Constantinescu (1993), os meniscos são
estruturas semilunares, formadas por tecido fibrocartilaginoso, em número de dois,
denominados de medial e lateral. Eles atuam melhorando a adaptação das
superfícies articulares e tem como principais funções colaborar na absorção do
10
impacto sobre a articulação, prevenir o atrito entre as superfícies articulares do
fêmur e da tíbia, e auxiliar na lubrificação articular (VASSEUR, 1993).
Os ligamentos patelares são as estruturas responsáveis pela inserção da
patela na tuberosidade da tíbia, e são denominados ligamentos lateral, intermédio
e medial da patela (DYCE et al., 1997; SISSON et al., 1986).
Os quatro ligamentos femorotibiais são os principais colaboradores no
mecanismo de sustentação da articulação, e são formados pelas seguintes
estruturas: ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL),
ligamento cruzado caudal (LCCa) e o LCCr. Eles atuam melhorando a estabilidade
articular, permitem a flexão e extensão, limitam os movimentos valgo e varos, o
deslocamento craniocaudal da tíbia e a rotação axial da articulação FTP (PAYNE
e CONSTANTINESCU, 1993).
O LCM tem origem no epicôndilo medial do fêmur e inserção na margem do
côndilo medial da tíbia. Sua principal característica funcional é manutenção da
estabilidade valgo. Já a estabilidade varos é função do LCL, que se origina no
epicôndilo lateral do fêmur e se insere na cabeça da fíbula (PAYNE e
CONSTANTINESCU, 1993; SISSON et al., 1986).
Os ligamentos cruzados são estruturas intra-articulares, ao contrário dos
ligamentos colaterais, que são extra-articulares. Eles são classificados como
cranial e caudal, conforme a sua inserção na tíbia. O LCCa se origina na
superfície lateral do côndilo femoral medial, e estende-se no sentido caudodistal
até se inserir na borda lateral da incisura poplítea da tíbia (PAYNE e
CONSTANTINESCU, 1993; VASSEUR, 1993). Ele atua impedindo a translação
caudal da tíbia, com relação ao fêmur (movimento de gaveta caudal), auxilia no
controle da rotação interna da tíbia e colabora impedindo a hiperextensão do
membro (VASSEUR, 1993).
O LCCr tem origem na região caudomedial do côndilo lateral do fêmur e
inserção na superfície intercondilar cranial do platô da tíbia, deslocando-se
distalmente no sentido craniomedial (PALMISANO et al., 2000; PAYNE e
CONSTANTINESCU, 1993).
11
Sob os aspectos funcionais e morfológicos o LCCr é composto por duas faixas, a
craniomedial e a caudolateral. Essas duas faixas tendem a exercer funções
complementares durante os movimentos de extensão e flexão. A faixa
craniomedial é mais curta, possui forma espiralada, e permanece contraída
durante toda a amplitude de movimentos, sendo a estrutura responsável por
impedir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur. A faixa caudolateral
é mais longa e diferentemente da craniomedial, encontra-se contraída somente
durante a extensão, permanecendo relaxada durante o movimento de flexão
(ARNOCZKY, 1993; HEFFRON e CAMPBELL, 1978).
O colágeno é o componente estrutural das fibras que formam o LCCr, cuja
disposição dos feixes das fibras obedece os sentidos longitudinais e paralelos.
Esses feixes são agrupados em fascículos de tamanhos variados, recobertos por
uma bainha membranosa (VASSEUR, 1993; HAYASHI et al., 2003). Segundo
Hefron (1978) ao avaliar a estrutura do LCCr, não há diferença histológica entre as
faixas craniomedial e caudolateral.
Os vasos sanguíneos presentes na membrana sinovial e o próprio líquido
sinovial são os responsáveis pelo suprimento sanguíneo para o LCCr, sendo o
aporte sanguíneo menor para o LCCr comparado ao LCCa (MOORE e READ,
1996).
Fibras nervosas e mecano-receptores são encontrados no interior do LCCr, e tem
importante papel nos casos de flexão e extensão bruscas ou excessivas da
articulação FTP, funcionando segundo alguns autores como um mecanismo de
retroalimentação ao atuar conjuntamente com a musculatura do quadríceps
(VASSEUR, 1993).
O LCCr atua limitando a movimentação da articulação FTP, fornece
estabilidade craniocaudal, evita a hiperextensão do joelho e limita a rotação
interna da tíbia (PAYNE e CONSTANTINESCU, 1993; MOORE e READ, 1996).
12
Epidemiologia e patogênese da ruptura do LCCr
Dentro da epidemiologia da ruptura do LCCr o que se procura observar são
as características relacionadas a raça, faixa etária e sexo dos animais
acometidos.
As raças de porte grande e gigante são mais freqüentemente afetadas que
as de pequeno porte (VASSEUR, 1993). Lesões nos ligamentos cruzados são
raras em gatos (HULSE e JOHNSON, 1997). Num estudo de 1999, utilizando-se
201 cães, as raças que apresentaram maior ocorrência da lesão foram o mastim
napolitano, akita, são bernardo, rotweiler, mastif inglês, labrador e o american
staffordshire terrier (DUVAL et al., 1999). Lampman e colaboradores também
verificaram característica semelhante num estudo publicado em 2003, onde dos
775 cães envolvidos na pesquisa, o boxer, doberman, golden retrivier e labrador
foram às raças com maior número de indivíduos acometidos.
Outro fator importante quanto à predisposição racial foi observado por
Comerford et al. (2006) ao avaliarem histologicamente o LCCr de duas raças de
cães. Eles verificaram que em indivíduos da raça greyhound o diâmetro das fibras
de colágeno era maior do que em cães da raça labrador, dificultando dessa forma
lesões no ligamento das raças onde o diâmetro da estrutura é maior.
Ao se avaliar a faixa etária, iremos observar um dado comum em quase
todos os estudos realizados, que estabelece uma relação entre porte e idade dos
animais envolvidos (VASSEUR, 1993). Acredita-se que cães com peso inferior a
15Kg apresentam uma prevalência menor de ruptura, e quando ela acontece os
animais tem idade superior a cinco anos (JOHNSON e JOHNSON, 1993;
WHITEHAIR et al., 1993). Isso ocorre devido à alterações degenerativas próprias
do processo de envelhecimento, acarretando a perda na organização nas fibras de
colágeno e alterações metaplásicas na estrutura do ligamento. Essas alterações
degenerativas aparecem numa faixa etária mais avançada nos cães mais leves,
sendo observada de forma mais freqüente em animais jovens com peso superior a
15Kg (VASSEUR, 1993; JOHNSON e JOHNSON, 1993; MOORE e READ, 1996).
Animais não castrados apresentam uma incidência menor de ruptura do
LCCr do que animais castrados, não havendo diferença significativa da presença
13
da doença entre machos e fêmeas castrados e não castrados, segundo Duval et
al., (1999). Porém outros autores relatam que fêmeas são mais afetadas pela
doença (VASSEUR, 1993). Lampman et al. (2003) verificaram que fêmeas
castradas são mais acometidas, seguidas de machos castrados, machos não
castrados e fêmeas não castradas. Em ratos submetidos à ovariectomia observou-
se diminuição na quantidade de elastina e no diâmetro das fibras de colágeno na
cápsula da articulação coxofemoral, porém em cães não há estudos comparando
tais relações. Nos cães, o que se propõe é a relação do ganho exagerado de peso
em machos e fêmeas após a castração (MOORE e READ, 1996).
Múltiplos fatores estão envolvidos na ruptura do LCCr e o conseqüente
desenvolvimento da DAD. De forma experimental, a secção cirúrgica do LCCr é
usada como modelo para o desenvolvimento da osteoartrite (INNES et al., 2002;
JOHNSON e JOHNSON, 1993). A ruptura do LCCr pode ser causada por eventos
puramente traumáticos, ou por alterações degenerativas. Essas duas causas
estão diretamente relacionadas, pois um ligamento mais fraco devido a alterações
degenerativas se rompe com maior facilidade quando comparado a um ligamento
normal (MOORE e READ, 1996).
Alterações relacionadas ao envelhecimento natural dos animais, obesidade,
problemas imunes e falhas de conformação são fatores importantes na
patogênese da ruptura do LCCr (MORRIS e LIPOWITZ, 2001; HULSE e
JOHNSON, 1997).
A ruptura puramente traumática é responsável por uma porcentagem
pequena dos casos (MOORE e READ, 1996). E para entendermos o mecanismo
de lesão do ligamento é essencial recordarmos que as principais funções do LCCr
estão relacionadas ao controle da rotação interna da tíbia, limitação do
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e da hiperextensão da
articulação do joelho (BRINKER et al., 1990).
Durante o mecanismo de lesão, as forças geralmente estão associadas aos
movimentos exercidos pelo ligamento durante a sua função normal. O que mais
ocorre é a rotação interna extrema da tíbia, com a articulação parcialmente
flexionada e a hiperextensão do joelho. No caso da rotação extrema da tíbia, os
14
ligamentos cruzados se torcem entre si, e o LCCr fica mais susceptível à lesões
pelo côndilo femoral lateral. Isso ocorre quando o animal gira o corpo lateralmente
e de forma brusca, mantendo o peso sobre o membro posterior fixo ao chão. Já
nos casos de hiperextensão da articulação FTP o que ocorre é o apoio brusco do
membro sobre uma depressão no solo durante a marcha rápida (HULSE e
JOHNSON, 1997; ARNOCZKY, 1993; PAYNE e CONSTANTINESCU, 1993;
BRINKER et al., 1990).
Outro mecanismo de lesão é a ruptura do LCCr durante a corrida.
Normalmente a tíbia permanece comprimida entre o fêmur e o tarso, sendo
exercidas sobre ela forças de apoio do peso corporal e da musculatura do
quadríceps e gastrocnêmio. Durante a corrida, o apoio do membro em
determinada altura aumenta a ação dessas forças sobre a tíbia, excedendo a
carga suportável sobre o ligamento, levando a ruptura (MOORE e READ, 1996;
JOHNSON e JOHNSON, 1993).
As alterações degenerativas ocorrem, na maior parte dos casos, em
animais com idade superior a cinco anos, devido à reações próprias do processo
de envelhecimento, onde as fibras de colágeno perdem a sua organização natural,
tornando o ligamento mais frágil e conseqüentemente mais vulnerável a lesões
(VASSEUR, 1993). Nos casos da ruptura do LCCr devido a alterações
degenerativas associadas à idade, o que acontece com maior freqüência é o
acometimento de um dos membros posteriores e após alguns meses, a ruptura do
ligamento no membro contralateral (JOHNSON e JOHNSON, 1993).
Narama et al. (1996) avaliaram a histologia do ligamento e observaram que
as alterações decorrentes do processo degenerativo são caracterizadas por perda
na arquitetura normal dos feixes de colágeno, metaplasia condróide dos
fibroblastos, neovascularização, produção anormal de matriz cartilaginosa e
calcificação distrófica.
O excesso de peso é um fator de grande importância na etiologia da ruptura
do LCCr. Observa-se uma freqüência maior de cães obesos portadores da
afecção, quando comparados à animais com escore corporal dentro dos
parâmetros normais. Animais obesos apresentam aumento da carga sobre as
15
articulações, sobrecarregando o ligamento, muitas vezes já comprometido, que
tende a romper (MOORE e READ, 1996; ARNOCZKY, 1993; VASSEUR, 1993;).
O envolvimento de fatores imunes é citado em várias pesquisas, porém não
se chegou a um consenso se eles atuam como causa ou conseqüência do
problema (MOORE e READ, 1996; JOHNSON e JOHNSON, 1993).
A presença de concentrações significativas de anticorpos anti-colágeno ou
complexos imunes no soro e no líquido sinovial de cães com ruptura do LCCr,
reforçam o comprometimento imunológico nos quadros de ruptura (MOORE e
READ, 1996). O enfraquecimento do ligamento ocorre principalmente devido à
ação das proteases que degradam proteoglicanos e colágeno (JOHNSON e
JOHNSON, 1993).
Por meio da técnica de imunoistoquímica pesquisas comprovaram a
presença de complexos imunes na membrana sinovial de cães com ruptura
espontânea do LCCr (LEMBURG et al., 2003; LAWRENCE et al., 1998). Lawrance
et al. (1998) verificaram a presença de quatro e oito vezes mais imunoglobulinas G
e M, respectivamente, na membrana sinovial de cães com ruptura espontânea do
LCCr.
Alterações de conformação também estão relacionadas à etiologia da
ruptura do LCCr. Algumas raças, como o rotweiler e o chow chow podem
apresentar alterações no ângulo de inclinação do platô tibial, aumentando a carga
sobre o ligamento, ocasionando a lesão (MORRIS e LIPOWITZ, 2001; HULSE e
JOHNSON, 1997). Num estudo publicado em 2001, Selmi e Padilha relatam a
ocorrência de alterações no platô da tíbia em cinco animais com ruptura do LCCr,
porém os cães acometidos, ao contrário do que relata a literatura, eram de porte
pequeno.
A estenose da fossa intercondilar do fêmur pode contribuir para o
aparecimento de lesões no LCCr, porém na Medicina Veterinária não existem
estudos mostrando o real comprometimento dessa alteração na patogênese da
lesão. Em humanos sabe-se que ela é responsável por aproximadamente 3% dos
quadros de ruptura do LCCr, os pacientes são geralmente jovens, a apresentação
é bilateral e sem histórico de trauma (FITCH et al., 1995). Nas raças de pequeno
16
porte, a luxação medial da patela é a afecção mais freqüentemente associada à
ruptura do LCCr, pois gera instabilidade articular, predispondo à lesões no
ligamento (BRINKER et al., 1990).
As alterações articulares mais comuns verificadas juntamente aos quadros
de ruptura do LCCr são as lesões de meniscos e a osteoartrite. O menisco lateral
tem maior mobilidade, e por essa razão é menos afetado durante o movimento de
rotação interna da tíbia. Ainda não se determinou o real envolvimento da
osteoartrite como causa ou conseqüência da ruptura do LCCr, mas estudos
recentes mostram que ela é o fator primário, antecedendo e contribuindo para a
ruptura do LCCr (TIMMERMANN et al., 1998; MOORE e READ, 1996).
Com relação a todos esses fatores, o que sabe-se é que a instabilidade
articular promove alterações graves e muitas vezes irreversíveis. A degeneração
da cartilagem articular, destruição de osso subcondral, formação de osteófitos,
inflamação da cápsula e da membrana sinovial são as conseqüências mais
comuns (MOORE e READ, 1996; JOHNSON e JOHNSON, 1993).
Diagnóstico
-Apresentação Clínica
As apresentações mais comuns da afecção são as rupturas parcial e total
do LCCr, observadas tanto nas fases aguda quanto crônica (HULSE e JOHNSON,
1997). O tipo de apresentação e o tempo de ocorrência da lesão são fatores de
grande importância na caracterização da doença.
Na fase aguda, seja por trauma ou alterações degenerativas, observa-se
grande aumento da sensibilidade na articulação e claudicação intensa (MOORE e
READ, 1996; BRINKER et al., 1990). Depois de um intervalo de duas a seis
semanas, há diminuição gradual da claudicação e da sensibilidade articular, e o
animal retorna o apoio do membro, apresentando quadro de claudicação leve,
geralmente intermitente. (JOHNSON E JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993).
Durante essa fase de aparente estabilização, nas ocasiões de uso intenso do
membro, a claudicação tende a aumentar, melhorando com o repouso (WHITNEY,
2003).
17
A fase crônica se estabelece após esse período, onde o animal diminui
gradativamente o apoio do membro em decorrência do processo inflamatório
causado pela instabilidade articular, muitas vezes agravado por uma lesão de
menisco (MOORE e READ, 1996; BRINKER et al., 1990).
A ruptura parcial do LCCr se apresenta de forma semelhante à ruptura total,
os sinais clínicos são mais sutis, e o desenvolvimento de DAD costuma ser mais
lento, o que dificulta o diagnóstico (BRINKER et al., 1990; SCAVELLI et al., 1990).
O que ocorre na maioria dos quadros de ruptura parcial é a lesão na faixa
craniomedial do ligamento, pois além de ser mais curta, permanece sob tensão
tanto em flexão quanto em extensão (HARANSEN, 2003; ROOSTER e BREE,
1999). Aproximadamente 1/3 das lesões no LCCr estão relacionadas às rupturas
parciais, porém a maior parte dos casos evolui para ruptura completa do
ligamento após algum tempo (JOHNSON e JOHNSON, 1993; MOORE e READ,
1996).
Quanto ao envolvimento de ambos os membros, um dado interessante é
mostrado por Haransen (2003), que no período de dezembro de 1983 a dezembro
de 1994 observou 124 cães com ruptura de LCCr. Nesse intervalo, 165 cirurgias
reparadoras foram realizadas, tendo verificado o aparecimento da lesão no
membro contralateral após um determinado período, em 30% dos cães
acometidos.
-Exame Físico / Exame Ortopédico
A identificação do animal, juntamente com o conhecimento da história
clínica são fatores extremamente relevantes para a avaliação do paciente. Dados
a respeito do tempo e tipo de evolução da doença juntamente com as informações
obtidas no exame físico devem preceder o exame ortopédico, pois o animal tem
que ser avaliado como um todo, e não somente como uma estrutura ou órgão
separadamente (NOGUEIRA e TUDURY, 2002).
O exame ortopédico é realizado de forma sistemática, podendo ou não ser
acompanhado por ficha ortopédica, porém deve necessariamente obter dados a
18
respeito da inspeção, avaliação da marcha, realização dos movimentos normais e
manobras ortopédicas específicas.
A claudicação é uma interferência na locomoção normal (NOGUEIRA e
TUDURY, 2002). A observação do animal durante a locomoção é importante para
se determinar a gravidade da claudicação. Depois de observada a marcha, o
exame prossegue avaliando-se antes o membro sadio e realizando-se
primeiramente as manobras menos dolorosas (NOGUEIRA e TUDURY, 2002;
VASSEUR, 1993).
Com o animal em estação os membros posteriores devem ser palpados
simultaneamente, no intuito de determinar aumento de sensibilidade na articulação
do joelho, atrofia muscular, efusão e aumento de volume articular. A presença de
atrofia na musculatura do quadríceps e espessamento da cápsula articular são
achados comuns em cães com ruptura crônica do LCCr (MOORE e READ, 1996;
JOHNSON e JOHNSON, 1993). Mesmo em casos onde a lesão é unilateral, não é
raro se observar atrofia dos dois membros pélvicos, devido ao desvio do apoio
para os membros torácicos (MOORE e READ, 1996).
Posicionando o animal em decúbito lateral, os movimentos normais à
articulação devem ser realizados, para avaliação da amplitude, flexão e extensão,
rotação interna e externa, aumento da sensibilidade e crepitação (MUZZI et al.,
2003; MOORE e READ, 1996).
As manobras ortopédicas mais utilizadas diante da suspeita de ruptura do
LCCr são o teste de deslocamento craniocaudal da tíbia em relação ao fêmur, ou
teste de gaveta cranial, e o teste de compressão tibial (ROOSTER et al., 1998;
JOHNSON e JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993). Tanto o teste de gaveta cranial
quanto o teste de compressão tibial procuram detectar o movimento de gaveta
cranial. Os resultados positivos são diagnósticos para a ruptura do LCCr, porém a
ausência de movimentos anormais não descarta a possibilidade da doença
(JOHNSON e JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993).
No teste de gaveta cranial o examinador posiciona o dedo indicador de uma
das mãos na região proximal da patela, e o polegar da mesma mão sobre a fabela
lateral. O dedo indicador da outra mão é colocado sobre a tuberosidade da tíbia e
19
o polegar posicionado sobre a cabeça da fíbula. O fêmur é mantido estático, e
então se tenta deslocar cranialmente a tíbia. O teste é realizado com a articulação
na posição neutra, em flexão e em extensão (HULSE e JOHNSON, 1997).
O teste é considerado positivo quando deslocamentos superiores a 2mm
forem verificados. Em filhotes a interpretação deve levar em consideração a maior
flexibilidade das articulações nesses pacientes. Animais jovens podem apresentar
deslocamentos de até 5mm, sem que haja lesão no ligamento (HULSE e
JOHNSON, 1997; MOORE e READ, 1996).
Os resultados falso-negativos estão relacionados principalmente às
rupturas parciais e quadros crônicos da doença. Nesses casos, a lesão parcial do
ligamento e a presença de fibrose na articulação FTP impedem o deslocamento
cranial da tíbia em relação ao fêmur. Em alguns casos há necessidade de
sedação ou anestesia para a realização do teste, pois animais muito tensos ou
agressivos estão mais sujeitos à falsa interpretação (JERRAM e WALKER, 2003).
Assim como o teste de gaveta cranial, o teste de compressão da tíbia pode
ser realizado com o paciente em estação ou decúbito lateral com o membro
afetado voltado para cima. O examinador segura com uma das mãos a superfície
cranial da extremidade distal do fêmur, a patela e a crista da tíbia e com a outra
mão envolve a região do metatarso, flexionando a articulação tibiotársica. Nos
casos de ruptura, será detectado o deslocamento cranial da tíbia em relação ao
fêmur, devido a um mecanismo de compressão tibial causado pelo músculo
gastrocnêmio (VASSEUR, 1993; BRINKER et al., 1990). O que se verifica nesse
teste é o movimento de gaveta indireto. O teste de compressão da tíbia é
considerado mais subjetivo e menos doloroso que o teste de gaveta cranial, sendo
algumas vezes mais fácil de ser realizado (NOGUEIRA e TUDURY, 2002).
A observação do chamado “click” de menisco pode ocorrer durante a
manipulação da articulação do joelho e indica movimentos anormais do menisco
quando a tíbia é deslocada (BRINKER et al., 1990).
-Exame Radiográfico
20
Diante de um quadro de claudicação, a avaliação radiográfica costuma ser
o primeiro exame solicitado, tanto em humanos quanto em pacientes veterinários
(HOSKINSON e TUCKER, 2001; YOON et al., 1998).
Na ruptura do LCCr a associação das manobras ortopédicas ao exame
radiográfico é a conduta diagnóstica mais realizada (ROOSTER e BREE, 1998).
As projeções mediolateral e craniocaudal são as mais utilizadas. As alterações
radiográficas variam de acordo com o tempo de evolução e o tipo da lesão, e
fornecem informações importantes a respeito da gravidade das lesões (MOORE e
READ, 1996).
Na fase aguda da ruptura, se observa o deslocamento da região caudal da
cápsula articular e do coxim gorduroso infrapatelar causado pela efusão articular.
Nos casos crônicos a alteração radiográfica mais comum é a visibilização de
osteófitos periarticulares nas laterais da tróclea e extremidades da patela, que
posteriormente são observados nos côndilos femorais, fabelas e platô da tíbia
(JOHNSON e JOHNSON, 1993). A presença de osteófitos, entesófitos e a
diminuição da área correspondente ao coxim gorduroso foram as alterações
radiográficas mais encontradas, segundo Widmer et al. (1994), em animais
submetidos à lesão experimental no LCCr. O espessamento da cápsula articular e
a presença de esclerose do osso subcondral são alterações que também podem
ser observadas em animais com lesão no LCCr, durante a fase crônica (HULSE e
JOHNSON, 1997).
Assim como em várias doenças articulares, nos casos de lesão no LCCr a
gravidade dos sinais radiográficos pode não ser compatível com os sinais clínicos,
o que não descarta a possibilidade da doença (RENDANO e SHOUP, 1998).
Além das projeções usuais, a projeção mediolateral com compressão da
tíbia ou projeção de estresse é utilizada e pode contribuir muito no diagnóstico.
Nessa projeção a articulação do joelho deve ser mantida flexionada num ângulo
de 90 graus, sendo realizada flexão máxima da articulação tibiotársica. Nos casos
de lesão, a tíbia é deslocada cranialmente em relação ao fêmur (ROOSTER e
BREE, 1998). Essa técnica é particularmente útil em casos de ruptura parcial,
21
onde a avaliação tradicional é muitas vezes inconclusiva (ROOSTER e BREE,
1999).
Resultados positivos foram obtidos com a técnica de compressão tibial.
Rooster e Bree (1998) testaram a acurácia do exame radiográfico com
compressão da tíbia em 72 articulações e constataram 100% de especificidade e
97% de sensibilidade. A confirmação da lesão foi feita por meio de artrotomia ou
artroscopia, e verificou-se 59 rupturas completas e 13 rupturas parciais do LCCr.
A mensuração do espaço da articulação femoropatelar foi realizada em
cães com ruptura espontânea do ligamento, utilizando-se radiografias laterais. Foi
observado um aumento do espaço entre o fêmur e a patela, atribuído à maior
espessura da cartilagem articular, decorrente do processo degenerativo (INNES et
al., 2002).
O artrografia positiva pode ser feita para avaliação da articulação FTP nos
casos suspeitos de ruptura do LCCr, porém é considerado um método invasivo,
cujas complicações aceleram a progressão da doença articular (ATIOLA et al.,
1984).
-Exame Ultra-sonográfico
Há anos o exame ultra-sonográfico vem sendo utilizado como teste de
rotina para avaliação de problemas articulares em humanos. Na medicina
veterinária, especificamente na área de animais de companhia, é um método de
diagnóstico ainda pouco utilizado (SAMII e LONG, 2002; KRAMER et al., 1999), e
assim como toda técnica, apresenta vantagens e desvantagens. Comparada ao
exame radiográfico tem a seu favor o fato de não usar radiação ionizante e
permitir a visibilização de estruturas intra-articulares (MUZZI et al., 2001). Outra
vantagem é possibilitar a avaliação das superfícies articulares do fêmur e da tíbia,
e a conseqüente observação das alterações degenerativas causadas pela lesão
do ligamento (MUZZI et al., 2005), porém, a experiência do operador e a
necessidade de transdutores específicos são fatores limitantes (SCHNAPPAUF et
al., 2001). Já quando comparada à ressonância magnética, apresenta menor
custo e maior disponibilidade (SAMII e LONG, 2002).
22
Para a execução do exame não há necessidade, na maioria dos casos, de
anestesia ou sedação. A tricotomia do joelho e a aplicação de gel acústico são
essenciais para melhorar o contato do transdutor com a superfície articular. O
animal é colocado em decúbito dorsal ou lateral, com o membro a ser examinado
voltado para cima. Utiliza-se o aparelho em tempo real, modo-B e transdutores
lineares de freqüências entre 7,5 a 11MHz. As imagens são obtidas com o
membro parcialmente flexionado e em extensão, nos planos sagital e transversal,
e são avaliadas as regiões lateral, medial, suprapatelar e infrapatelar (VIANNA e
Carvalho, 2004; SCHNAPPAUF et al., 2001; KRAMER et al., 1999; REED et al.,
1995;).
Em cães que não apresentam lesão, o LCCr pode ser visibilizado como
uma estrutura linear de aproximadamente 3mm de espessura, hipoecogênico
quando comparado a gordura infrapatelar que o envolve (MUZZI et al., 2001;
REED et al., 1995). Nos casos de ruptura total na sua fase aguda, o que se
constata geralmente é a não visibilização da imagem normal do ligamento na sua
topografia característica, sendo possível observar em alguns casos a presença de
uma estrutura hiperecogênica irregular no local de inserção do ligamento na tíbia,
mais fácil de ser detectada na fase crônica (MUZZI et al., 2005; VIANNA e
CARVALHO et al, 2004). Nas rupturas parciais o ligamento encontra-se com
espessura menor que o contralateral íntegro.
A presença de alterações decorrentes da DAD dificulta a visibilização do
ligamento por meio da ultra-sonografia. A grande quantidade de efusão articular e
a formação de tecido sinovial reativo intra-articular são fatores que interferem na
avaliação das estruturas articulares (GNUDI e BERTONI, 2001).
Seong e colaboradores (2005) realizaram a avaliação ultra-sonográfica
dinâmica com administração de solução salina intra-articular em cães normais e
com ruptura do LCCr. O que eles observaram foi uma maior facilidade em
identificar a estrutura do ligamento, pois a solução salina funciona como “janela
acústica”, afastando a gordura infrapatelar do LCCr, melhorando a sua
visibilização.
23
- Artroscopia
O uso da artroscopia na Medicina Veterinária teve início nos anos 70,
quando Knezevic e Wruhs descreveram a técnica em eqüinos, suínos e cães
(KIVUMBI e BENNETT, 1981). Mesmo sendo uma modalidade diagnóstica onde
as estruturas intra-articulares são visibilizadas diretamente e em tempo real, a
artroscopia também apresenta limitações. Num estudo feito em 200 pessoas que
apresentavam diagnóstico clínico de lesão no LCCr, a avaliação artroscópica
mostrou diminuição na acurácia à medida que aumenta o número de alterações
articulares, além de determinar que as lesões crônicas são mais difíceis de serem
diagnosticadas que as lesões agudas (YOON et al., 1997).
A artroscopia pode ser considerada uma técnica invasiva de diagnóstico
quando comparada aos métodos de imagem. Porém é uma modalidade
terapêutica menos agressiva que a artrotomia, com menor morbidade e tempo
reduzido de recuperação pós-cirúrgica. Ela permite a realização de pequenas
intervenções cirúrgicas como meniscectomia parcial, curetagem da cartilagem
articular, sinovectomia parcial e reparos no LCCr. (WHITNEY, 2003;
MCLAUGHLIN e ROUSH, 2002; JOHNSON e JOHNSON, 1993).
O acesso indicado para realização da artroscopia do joelho é o infrapatelar
medial ou lateral, onde podem ser examinados os ligamentos cruzados, meniscos,
membrana sinovial, patela, platô da tíbia e côndilos femorais (BUMIN et al., 2002;
KIVUMBI e BENNETT, 1981).
O alto custo do equipamento e a necessidade de treinamento por parte do
operador, são fatores que inviabilizam o uso freqüente dessa técnica na Medicina
Veterinária (MCLAUGHLIN e ROUSH, 2002).
- Tomografia Computadorizada
Na medicina humana a tomografia computadorizada é uma técnica de
imagem que apresenta bons resultados no diagnóstico de alterações articulares
do joelho (VAN DE BERG et al., 2000). A tomografia computadorizada vem sendo
utilizada nos últimos anos na investigação de problemas na articulação FTP dos
animais de companhia. Por meio dela são obtidas múltiplas projeções
24
radiográficas, que posteriormente são combinadas e é então criada uma única
imagem tomográfica (HOSKINSON e TUCKER, 2001).
Na Medicina Veterinária, Samii e Dyce, (2004) utilizaram tomografia
computadorizada na avaliação de oito articulações FTP normais de cães, sem e
com o uso de contraste à base de iodo. O exame contrastado foi capaz de
identificar um número maior de estruturas intra-articulares que a tomografia
convencional, porém ambas permitiram a visibilização do LCCr.
- Ressonância Magnética
A ressonância magnética é a técnica de escolha para o diagnóstico de
alterações na articulação FTP em humanos. É um método não invasivo e que
expõe paciente e operador à pequenas doses de radiação ionizante (JOHNSON e
JOHNSON, 1993).
Na Medicina Veterinária as limitações do exame estão relacionadas à sua
disponibilidade e custo, além da necessidade de anestesia geral (HOSKINSON e
TUCKER, 2001). A ressonância magnética foi utilizada experimentalmente em
cães com lesão no LCCr, e verificou-se a presença de cistos no osso subcondral
do côndilo medial da tíbia, 12 semanas após a ruptura. Exames radiográficos
realizados conjuntamente e nos mesmos animais, não detectaram a presença
dessas alterações (BAIRD et al., 1998).
A utilização da ressonância magnética associada à artrografia com
gadolínio mostrou ser mais eficiente que a ressonância magnética convencional
na determinação das lesões intra-articulares em cães com alterações na
articulação FTP. Em contra partida, o caráter mais invasivo do exame, o custo do
contraste, e o maior tempo necessário para sua realização, são fatores a serem
considerados (BANFIELD e MORRISON, 2000).
25
- Análise do líquido sinovial
A análise do líquido sinovial como único meio de diagnóstico, não possibilita
a diferenciação entre uma articulação normal e a de um paciente com lesão no
LCCr. Essa modalidade diagnóstica é bastante significativa nas suspeitas de
alterações infecciosas e quadros imuno-mediados (McLAUGHLIN e ROUSH,
2002).
Ao se analisar o líquido sinovial de seis cães com ruptura do LCCr,
observaram-se poucas alterações tanto na análise macroscópica quanto na
avaliação celular, o que diminui a indicação dessa técnica para o diagnóstico
dessa lesão em específico, pois as características do líquido sinovial de cães com
ruptura do ligamento são semelhantes às do líquido sinovial de um cão normal
(BORGES et al., 1999).
Considerações sobre tratamento
O tratamento das lesões do LCCr pode ser conservativo ou cirúrgico. A
terapia conservativa consiste no uso de antinflamatórios, analgésicos, agentes
protetores da cartilagem articular, controle do peso e fisioterapia (WHITNEY, 2003;
MELO et al., 2003; MCLAUGHLIN e ROUSH, 2002;). Estudos mostram que o
tratamento conservativo é indicado, principalmente, nos animais com menos de
15kg. Pacientes com peso superior apresentam resposta insatisfatória à terapia
clínica, sendo indicado tratamento cirúrgico (MOORE e READ, 1996). No que se
refere à cirurgia reparadora, há um grande número de técnicas e materiais que
pode ser utilizado com o intuito de amenizar a dor e restabelecer a estabilidade
biomecânica da articulação FTP. As técnicas são divididas essencialmente em
dois grupos, as técnicas extracapsulares e as intracapsulares (LAMPMAN et al.,
2003).
O tempo de evolução e a gravidade das alterações articulares são as
principais considerações na decisão da melhor técnica cirúrgica (KIRBY, 1993).
26
Diagnóstico diferencial
Todas as afecções que causam claudicação do membro posterior devem
ser consideradas para o estabelecimento do diagnóstico diferencial na ruptura do
LCCr (HULSE e JOHNSON, 1997). Devem ser avaliadas todas as possibilidades,
entre as principais estão a displasia coxofemoral, ruptura do LCCa, ruptura dos
ligamentos colaterais, ruptura do ligamento patelar, luxação de patela, lesões nas
fabelas, quadros de artropatias primárias, fraturas e neoplasias (WHITNEY, 2003;
CRAIG et al., 2002; HULSE e JOHNSON, 1997; KIRBY, 1993;)
27
OBJETIVOS
___________________
28
OBJETIVOS
Os animais de estimação vêm conquistando cada dia maior espaço e
importância para a maioria das pessoas. Devido a esse fato torna-se relevante o
estudo das afecções que acometem essas espécies.
A ruptura do LCCr é uma das alterações ortopédicas mais comuns nos cães,
principalmente nas raças de porte grande. A claudicação e o aumento da
sensibilidade articular são as manifestações clínicas características. Os casos não
tratados tendem a desenvolver DAD, o que agrava o quadro de claudicação e
prejudica consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes.
O presente trabalho teve como objetivos:
- Determinar o perfil dos cães acometidos pela ruptura do LCCr, avaliando
sexo, idade, raça e porte;
- Verificar e classificar as alterações radiográficas e ultra-sonográficas
presentes;
- Avaliar a contribuição dos exames radiográfico e ultra-sonográfico no
diagnóstico da ruptura do LCCr.
29
MATERIAL
E MÉTODOS
____________________
30
MATERIAL E MÉTODOS
Local de execução:
Foi realizado estudo prospectivo, num período de 12 meses, no Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade
Estadual Paulista-UNESP-Campus Botucatu. O estudo está de acordo com os
Princípios Éticos na Experimentação Animal (COBEA) e foi aprovado pela
Comissão de Ética em Experimentação Animal da FMVZ-UNESP, Botucatu, SP.
Material:
Animais: 31 cães de idades variadas, machos e fêmeas, com ou sem raça
definida (crd/srd), atendidos no HV-FMVZ-Botucatu, SP, com histórico e sinais
clínicos compatíveis com ruptura do ligamento cruzado cranial, segundo o médico
veterinário responsável pelo caso.
Equipamentos:
- aparelho de raio-x
1
com capacidade para 125kV/500mA, equipado com grade
antidifusora de potter-bucky. Películas radiográficas
2
de tamanhos variados,
utilizadas de acordo com o porte do animal. As películas eram contidas em chassi
metálico com écran intensificador
3
. Após a tomada radiográfica as películas foram
identificadas por impressão luminosa e processadas
4
em equipamento
automático
5
.
- aparelho de ultra-sonografia portátil
6
no modo B, com transdutor microlinear
de 7,5MHz. A documentação dos exames foi realizada em impressora para ultra-
sonografia
7
e utilização de papel próprio para impressão
8
.
1
Modelo D800-TUR-DRESDEN Corporation;
2
MXG/PLUS-KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
3
LANEX REGULAR-KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
4
KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
5
Modelo MX2-MACROTEC Comércio e Indústria Ltda;
6
Modelo EUB405-HITACHI Company;
7
Modelo UP 890-SONY;
8
Modelo UPP 110HD tipo II-SONY;
31
- Métodos
- Exame radiográfico
Os pacientes foram submetidos à sedação e analgesia com Acepromazina
0,2%
9
na dose de 0,1mg/kg e Morfina
9
na dose de 0,2mg/kg e posteriormente à
anestesia geral de ultracurta duração com Propofol
10
na dose de 5mg/kg. A
técnica radiográfica utilizada relaciona miliamperagem-segundo e quilovoltagem à
espessura da região a ser radiografada.
Foram realizadas radiografias da articulação femorotibiopatelar, nas
projeções craniocaudal e médio-laterais com a articulação tibiotársica na posição
anatômica e em flexão
(projeção de estresse).
Os exames radiográficos foram realizados com o auxílio do proprietário ou
responsável, levando-se em consideração as normas de proteção radiológica
Depois de processadas, as radiografias foram avaliadas por dois examinadores
separadamente, os achados radiográficos foram transcritos para fichas individuais
(quadro 1), contendo uma lista de alterações e suas respectivas classificações. As
alterações radiográficas observadas foram: esclerose em osso subcondral de
fêmur e tíbia (ausente, leve, moderada e grave), osteófitos em fêmur (ausente,
leve, moderado e grave), osteófitos em tíbia (ausente, leve, moderado e grave) e
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur (presente ou ausente). As
duas leituras foram posteriormente confrontadas.
- Exame ultra-sonográfico
Após a realização do exame radiográfico, os animais foram encaminhados
para sala de ultra-sonografia, colocados em mesa própria, procedida ampla
tricotomia na região da articulação femorotibiopatelar e aplicado gel acústico
11
. Os
pacientes foram colocados nos decúbitos dorsal e lateral com o membro a ser
examinado voltado para cima, e posicionados do lado direito do examinador, com
a região cefálica paralela ao aparelho de ultra-sonografia e a região pélvica
próxima ao lado direito do examinador.
9
Dolomorf®-CRISTÀLIA-Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda;
10
Provive® 1%-CLARIS Produtos Farmacêuticos do Brasil;
11
Utra-Gel®-MULTIGEL Ltda;
32
Foram obtidas imagens da articulação FTP nos planos transversal e sagital,
e avaliada a região infrapatelar com o membro semi-flexionado e em posição
neutra. Os achados ultra-sonográficos também foram transcritos para fichas
individuais, contendo uma lista de alterações e suas respectivas classificações
(quadro 1). Os achados ultra-sonográficos observados foram: líquido articular
(ausente, leve, moderado e grave), irregularidade em fêmur (ausente, leve,
moderada e grave), irregularidade em tíbia (ausente, leve, moderada e grave) e a
presença de imagem hiperecogênica na inserção do LCCr.
O diagnóstico radiográfico e ultra-sonográfico foram apresentados ao
médico veterinário responsável pelo caso, para escolha da forma de tratamento.
Os resultados negativos foram tratados clinicamente, e aqueles animais nos quais
foi verificada lesão parcial ou total no LCCr foram encaminhados para cirurgia. A
artrotomia exploratória foi utilizada como diagnóstico final, ou seja, teste padrão
ouro, pois verificou a real constituição do ligamento. Seis animais apresentaram
resultado inconclusivo nas avaliações radiográfica e ultra-sonográfica, e portanto,
não foram submetidos ao teste padrão ouro, desta forma foram excluídos do
estudo.
A análise da distribuição das freqüências quanto ao perfil dos animais, dos
achados radiográficos e ultra-sonográficos foi realizada considerando o teste do
Qui-quadrado para uma amostra e o nível de 5% de significância (STEINER;
NORMAN, 1994). Associado ao teste estatístico indicou-se o nível descritivo do
teste (p).
A análise dos resultados dos exames radiográfico e ultra-sonográfico no
diagnóstico da ruptura do LCCr, foi realizada observando-se a eficiência desses
testes, utilizando o nível dois de avaliação de testes de diagnóstico por imagem
(FRYBACK e THORNBURY, 1991). A acurácia foi avaliada comparando-se o
exame radiográfico e o exame ultra-sonográfico com a artrotomia (teste padrão
ouro). Os resultados foram divididos em categorias e distribuídos em freqüências e
porcentagens (SIMEONE et al., 1985).
-Categoria A: o exame identificou corretamente o diagnóstico;
-Categoria B: o exame contribuiu de forma positiva com o diagnóstico;
33
-Categoria C: o exame não trouxe nenhuma contribuição ao diagnóstico;
-Categoria D: o exame contribuiu de forma errada no diagnóstico;
Os resultados enquadrados nas categorias A e B foram considerados
positivos e os das categorias C e D negativos.
34
Quadro 1: Ficha de identificação do paciente
NOME:
IDADE:
RAÇA:
PESO:
RG/HV:
RG/RADIOLOGIA:
HISTÓRICO / ACHADOS CLÍNICOS:
1- tempo de evolução:
2- tipo de evolução:
3- tratamento:
4- possiblidade de trauma:
5- recidiva:
6- tipo de claudicação:
7- movimento de gaveta:
8- dor articular:
9- apatia/anorexia:
ACHADOS RADIOGRÁFICOS:
1- esclerose em fêmur e tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
2- osteófitos em fêmur
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
3- osteófitos em tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
4- deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur
( ) ausente ( ) presente
5- outros
ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS:
1- líquido articular
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
2- irregularidade em cartilagem articular de fêmur
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
3- irregularidade em cartilagem articular de tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
4- ligamento cruzado cranial
( ) íntegro ( ) ruptura parcial ( ) ruptura total
5- presença de massa hiperecogênica em inserção do LCCr
( ) ausente ( ) presente
5- outros
ACHADOS ARTROTOMIA:
35
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
___________________
36
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Resultados
Num período de 12 meses foram avaliados 31 cães com sinais clínicos
compatíveis com ruptura do ligamento cruzado cranial. Desse total, seis animais
foram excluídos do estudo pela não obtenção do diagnóstico definitivo.
Dos 25 animais incluídos no estudo, a artrotomia constatou 23 rupturas
totais e duas rupturas parciais. A distribuição dos pacientes foi realizada da
seguinte forma: 13 (52%) machos e 12 (48%) fêmeas; sendo 10 (40%) machos
inteiros, três (12%) machos castrados, sete (28%) fêmeas inteiras e cinco (20%)
fêmeas castradas, totalizando oito (32%) animais castrados e 17 (68%) animais
inteiros. Estatisticamente não houve diferença significativa entre machos e fêmeas
(tabela 1). Assim como não observarmos variação significativa entre animais
inteiros e castrados (tabela 2), entretanto animais inteiros apresentaram valores
maiores (P >0,05).
Quanto à distribuição racial a amostragem foi formada por 10 (40%) cães
srd, três (12%) cães da raça boxer, dois (8%) pitbulls, dois (8%) pastores alemães,
dois (8%) rottweilers, um (4%) bulldog americano, um (4%) chow chow, um (4%)
cocker spaniel inglês, um (4%) labrador, um (4%) mastiff inglês e um (4%) poodle.
A maior ocorrência foi nos cães srd, não havendo diferença significativa entre os
animais crd (tabela 3).
Cinco (20%) animais apresentaram peso igual ou inferior a 15 kg e vinte
(80%) pesaram mais de 15,1kg, o animal mais leve pesou 8,4kg e o mais pesado
71 kg, sendo a média igual a 27,9kg. Nesse caso, observou-se uma diferença
significativa nos cães com mais de 15,1kg, quando comparados aos cães mais
leves (tabela 4). A faixa etária variou entre 12 meses a 13 anos, e a média obtida
foi de 5,4 anos, não havendo diferença estatística se compararmos os animais
com menos de cinco anos com aqueles de idade superior a 5,1 anos (tabela 5).
37
Tabela 1: Freqüência do sexo de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
sexo Freqüência
absoluta (n) relativa (%)
machos
a
13 52
fêmeas
b
12 48
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
Tabela 2: Freqüência dos animais castrados e inteiros, com ruptura do LCCr
atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de
2004 a março de 2005).
animais freqüência
absoluta (n) relativa (%)
castrados
b
8 32
inteiros
a
17 68
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
38
Tabela 3: Freqüência de raças de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
raça freqüência
absoluta (n) relativa (%)
srd
a
10 40
boxer
b
3 12
pit bull
c
2 8
pastor alemão
d
2 8
rottweiler
e
2 8
bulldog americano
f
1 4
chow chow
g
1 4
cocker spaniel inglês
h
1 4
labrador
i
1 4
mastif inglês
j
1 4
poodle
k
1 4
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b = c = d = = e = f = g = h = i = j = k
Tabela 4: Freqüência de portes dos cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
peso freqüência
absoluta (n) relativa (%)
cães até 15,0kg
b
5 20
cães com mais de 15,1kg
a
20 80
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b
39
Tabela 5: Freqüência de faixa etária dos cães com ruptura do LCCr atendidos no
HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a
março de 2005).
faixa etária freqüência
absoluta (n) relativa (%)
cães até 5 anos
b
14 56
cães com mais de 5 anos
a
11 44
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
Com relação aos achados radiográficos, em cinqüenta e dois por cento (13)
dos cães não foi verificada a presença de esclerose em osso subcondral da tíbia e
do fêmur, sendo verificada diferença estatisticamente significativa (tabela 6).
Também foi verificada como relevante a observação de quantidade leve e
moderada de osteófitos em fêmur e tíbia, numa porcentagem de 84 e 80%
respectivamente (tabelas 7 e 8). Quanto à presença de deslocamento cranial da
tíbia em relação ao fêmur, foi verificado que 76% (19) dos animais apresentava
essa alteração radiográfica. Isso mostra uma diferença relevante quando
comparamos os casos positivos para deslocamento da tíbia em relação ao fêmur
aos negativos (tabela 9).
Os achados ultra-sonográficos observados foram: presença de líquido
articular e irregularidade em fêmur e tíbia. Sessenta por cento dos casos
apresentou quantidade moderada de líquido articular (tabela 10). A verificação de
irregularidade em fêmur e tíbia não apresentou diferença digna de nota entre as
categorias (tabelas 11 e 12).
40
Tabela 6: Freqüência de esclerose de osso subcondral em fêmur e tíbia verificada
ao exame radiográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-
UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
a
13 52
leve
b
6 24
moderado
d
0 0
grave
c
6 24
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b = c >
>>
> d
Tabela 7: Freqüência de osteófitos em fêmur verificados ao exame radiográfico de
cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
c
2 8
leve
b
10 40
moderado
a
11 44
grave
d
2 8
total 25 100
p<
<<
<0,05
a =b >
>>
> c = d
41
Tabela 8: Freqüência de osteófitos em tíbia verificados ao exame radiográfico de
cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
c
3 12
leve
a
13 52
moderado
b
7 28
grave
d
2 8
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b >
>>
> c = d
Tabela 9: Freqüência de deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur
verificado ao exame radiográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
b
6 24
presente
a
19 76
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b
42
Tabela 10: Freqüência de líquido articular verificado ao exame ultra-sonográfico
de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no
período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
c
1 4
leve
a
15 60
moderado
b
8 32
grave
d
1 4
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b >
>>
> c = d
Tabela 11: Freqüência de irregularidade em fêmur verificada ao exame ultra-
sonográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP,
Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
d
1 4
leve
a
8 32
moderado
b
8 32
grave
c
8 32
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b = c >
>>
> d
43
Tabela 12: Freqüência de irregularidade em tíbia verificada ao exame ultra-
sonográfico de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-FMVZ-UNESP,
Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de 2005).
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
ausente
d
2 8
leve
a
10 40
moderado
c
4 16
grave
b
9 36
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b >
>>
> c = d
O diagnóstico radiográfico foi comparado ao diagnóstico final estabelecido
pela artrotomia e a sua contribuição diagnóstica foi distribuída segundo as
categorias. Na categoria A foram verificados 21 (84%) casos e na categoria D
quatro (16%) casos. Não foi enquadrado nenhum caso nas categorias B e C
(tabela 13);
Os resultados dos exames ultra-sonográficos também foram comparados
ao diagnóstico final, e a contribuição diagnóstica distribuída nas categorias da
seguinte forma: categoria A com 19 (76%) casos e categoria B com seis (24%)
animais. Não foram verificados casos nas categorias C e D (tabela 14);
44
Tabela 13: Freqüência de resultados de exames radiográficos distribuídos nas
categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame na
ruptura do LCCr;
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
A 21 84
B 0 0
C 0 0
D 4 16
total 25 100
A e B = contribuição positiva
C e D = contribuição negativa
Tabela 14: Freqüência de resultados de exames ultra-sonográficos distribuídos
nas categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame
na ruptura do LCCr;
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
A 19 76
B 6 24
C 0 0
D 0 0
total 25 100
A e B = contribuição positiva
C e D = contribuição negativa
45
Figura 1: radiografia na projeção mediolateral em posição anatômica de cão com ruptura
do LCCr (canino, macho, boxer, 4 anos, 32kg), com presença de esclerose em osso
subcondral e osteófitos em fêmur e tíbia, e discreto deslocamento cranial da tíbia em
relação ao fêmur.
Figura 2: radiografia na projeção mediolateral em posição de estresse do mesmo animal
mostrado na figura 1. Verifica-se acentuado deslocamento da tíbia em relação ao fêmur
na projeção de estresse.
46
Figura 3: radiografia na projeção mediolateral em posição anatômica de cão com ruptura
do LCCr (canino, macho, rottweiler, 2 anos, 48kg), com presença de esclerose em osso
subcondral e osteófitos em fêmur e tíbia, e discreto deslocamento cranial da tíbia em
relação ao fêmur.
Figura 4: radiografia na projeção mediolateral em posição de estresse mesmo animal
mostrado na figura 3. Verifica-se acentuado deslocamento da tíbia em relação ao fêmur
na projeção de estresse.
47
Figura 5: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão com ruptura do LCCr,
verificado massa ecogênica em local de inserção do LCCr na tíbia compatível com ruptura
do ligamento (canina, fêmea, 1 ano, labrador, 27,3kg).
Figura 6: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão sem ruptura do LCCr,
presença de estrutura linear hipoecogênica contornando o região cranial da tíbia,
compatível com LCCr íntegro (canina, fêmea, poodle, 3 anos, 8,5kg).
48
Discussão
Existem vários estudos a respeito de lesões no LCCr, porém alguns fatores
devem ser considerados na avaliação das diferenças encontradas nessas
pesquisas, nas quais se tenta estabelecer um perfil dos animais portadores da
afecção. Aspectos como o número de animais avaliados, o poder aquisitivo dos
proprietários, fatores climáticos e a distribuição racial da população canina na
região onde o estudo foi realizado influenciam tais diferenças (GONZALES e
IWASAKI, 2005).
O presente estudo verificou que não houve diferença na ocorrência da
afecção entre machos e fêmeas, entretanto alguns autores relatam uma maior
predisposição de fêmeas quando comparadas aos machos (VASSEUR, 1993).
Estatisticamente também não foi observada variação entre os animais castrados
ou inteiros, contudo Lampman et al. (2003) ao analisarem cães com ruptura
verificaram que fêmeas castradas são mais acometidas, seguidas por machos
castrados, e posteriormente por fêmeas e machos inteiros. Outros estudos
(POWERS et al., 2005; DUVAL et al., 1999; WHITEHAIR et al., 1993) verificaram
também que a maior parte dos animais acometidos eram castrados, não
ocorrendo diferença significativa entre os sexos.
Sabe-se que a quantidade de elastina e o diâmetro das fibras de colágeno
são menores em ratas submetidas à ovariectomia, porém em cães, não há
estudos nesse sentido (MOORE e READ, 1996). Além disso, a diferença
encontrada neste trabalho, no que se refere aos animais inteiros e castrados pode
estar relacionada ao menor número de animais avaliados, quando comparado aos
demais. Contudo a quantidade de animais avaliados está diretamente relacionado
ao tempo, pois estudos prospectivos avaliam o número de casos atendidos num
determinado período de meses ou anos.
Quanto ao aspecto racial deve ser considerado que não foi desenvolvido
nenhum trabalho a respeito das raças de cães atendidos no Hospital Veterinário-
FMVZ-Botucatu-SP durante o período deste estudo. Com isso é preciso
considerar que a freqüência de raças encontrada está também relacionada à
proporção de cada raça atendida, e não somente à predisposição racial. No
49
presente trabalho os cães acometidos eram predominantemente srd. Os que
possuíam raça definida eram de grande ou médio porte, e não apresentaram
variação relevante entre elas. Resultados semelhantes foram verificados por
Lampmann et al. (2003) em que observaram dentro de uma população de 775
indivíduos, 27% de cães srd. Em dois outros estudos (POWERS et al., 2005;
DUVAL et al., 1999) foi verificado que raças de porte grande são as mais
acometidas, sendo o labrador, o pastor alemão e o golden retrivier as raças que
apresentaram maior ocorrência. Além disso, deve ser salientando que vários
estudos consideram cães srd como cruzamentos de outras raças.
Houve diferença significativa da presença da doença entre os cães com
mais de 15,1kg, quando comparados aos cães que apresentavam peso igual ou
inferior a 15kg. Foi verificado então ao se analisar o porte dos animais afetados a
mesma descrição presente na literatura (JOHNSON e JOHNSON, 1993). Fato
esse confirmado por Whitehair et al. (1993) ao avaliar 10769 casos de ruptura do
LCCr, dentro de uma população de 591.548 cães num período de 20 anos, em
que verificaram um maior número de casos em que cães com peso superior a
22kg.
Entretanto, Harensen (2003) observou dentro do mesmo estudo publicado
em 2003 dados confrontantes. Entre os anos de 1997 e 2002 ele avaliou 124
animais com ruptura do LCCr desse total 61% dos cães eram de raças grande
porte. Já analisando um período anterior (1983-1994), constatou que 65% da
amostragem era constituída por cães de raças de porte pequeno.
Nesta pesquisa não foi verificada diferença estatística ao compararmos
animais com até cinco anos com os de idade superior. O que se relata na literatura
é a existência de uma relação entre porte e idade dos animais envolvidos
(VASSEUR, 1993). Como resultado foram confirmados tais dados, verificando que
dos 20 animais que pesavam mais de 15,1kg, sessenta por cento tinha idade igual
ou inferior a cinco anos. Dados semelhantes foram obtidos em estudos anteriores,
nos quais observaram maior ocorrência da lesão em cães com peso acima 15,1kg
e com idade igual ou inferior a cinco anos (POWERS et al.,2005; DUVAL et al.,
1999; WHITEHAIR et al., 1993).
50
Como já foi descrito anteriormente, os métodos diagnósticos primeiramente
utilizados são os testes manuais que têm como objetivo verificar a presença de
movimentos anormais da tíbia em relação ao fêmur (ROOSTER et al., 1998;
JOHNSON e JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993). O teste de gaveta cranial e o
teste de compressão tibial são os mais utilizados, sendo considerados técnicas
relativamente simples e de baixo custo, porém apresentam um índice moderado
de resultados falso-negativos (JERRAM e WALKER, 2003).
O diagnóstico por imagem é um grande aliado nos casos de lesões no
LCCr, entre os métodos mais utilizados estão o exame radiográfico, a ultra-
sonografia, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. Outra
técnica aplicada é a artroscopia, exame que permite a verificação direta da ruptura
do LCCr e sua reparação no mesmo procedimento, ou seja, constitui-se uma
modalidade tanto diagnóstica quanto terapêutica (WHITNEY, 2003; McLAUGHLIN
e ROUSH, 2002).
Os achados radiográficos mais comuns na ruptura do LCCr são a presença
de osteófitos, esclerose no osso subcondral em fêmur e tíbia, e o deslocamento
cranial da tíbia em relação ao fêmur, verificado na projeção mediolateral (WIDMER
et al., 1994; JOHNSON e JOHNSON, 1993). Neste estudo, a maior parte dos
cães não apresentou esclerose em osso subcondral em tíbia e fêmur, além de ser
verificada quantidade leve e moderada de osteófitos nesses ossos. Isso mostra
que os cães envolvidos na pesquisa encontravam-se predominantemente na fase
aguda da lesão, na qual esses sinais radiográficos não estão totalmente instalados
(HULSE e JOHNSON, 1997).
Quanto ao deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, foi verificado
que dos 25 cães pesquisados, 19 (76%) apresentavam esse sinal radiográfico.
Esse fato confirma a hipótese descrita acima, onde a maioria dos animais afetados
encontrava-se na fase aguda da doença (ROOSTER et al., 1998).
Ultra-sonograficamente o que pudemos constatar foi que 92% (23) dos cães
apresentava quantidade leve e moderada de líquido articular. Como no nosso
estudo houve predomínio de cães na fase aguda, o líquido articular presente
apresenta menor densidade e pouco tecido sinovial reativo, o que facilita a
51
visibilização do ligamento rompido (SEONG et al., 2005). A presença de
irregularidade na cartilagem articular do fêmur e da tíbia foi observada distribuída
de forma regular entre os graus leve, moderado e grave.
A contribuição diagnóstica do exame radiográfico e do exame ultra-
sonográfico foi avaliada nesse estudo, em cães com suspeita de ruptura do LCCr.
Os resultados foram então comparados com os obtidos na artrotomia, ou seja,
teste padrão ouro.
Na avaliação dos resultados dos exames radiográficos, foi verificado que 21
(84%) animais encontravam-se na categoria A e quatro (16%) pacientes na
categoria D. Os quatro animais enquadrados na categoria D apresentaram laudos
negativos para ruptura do LCCr, porém a artrotomia verificou que metade deles (2
casos) apresentava ruptura parcial e a outra metade o ligamento encontrava-se
rompido totalmente.
Nos dois casos onde não foi verificada ruptura, mas havia lesão parcial,
provavelmente uma das faixas que permanecia íntegra do ligamento foi
responsável por impedir o deslocamento cranial da tíbia. Esse fato é descrito na
literatura por Jerram e Walker (2003) em que relatam a ocorrência de casos falso-
negativos durante a realização do teste de gaveta em animais com ruptura parcial
do LCCr. Nos outros dois casos em que o resultado radiográfico foi negativo e a
artrotomia exploratória constatou ruptura total, os animais apresentavam mais de
dois meses de evolução da doença, caracterizando quadros crônicos. Nesses
casos a fibrose instalada na articulação do joelho impede o deslocamento cranial
da tíbia (HEFFRON e CAMPBELL, 1978).
Não há muitos estudos específicos sobre a acurácia do exame radiográfico
no diagnóstico da ruptura do LCCr. Ao comparar o exame radiográfico e a
artroscopia em 15 cães apresentando sinais compatíveis com lesão no ligamento,
Bumin et al. (2002) verificaram no exame radiográfico alterações compatíveis com
a afecção em nove (60%) cães. A artroscopia verificou nove rupturas totais e seis
parciais, porém o estudo não esclarece se os seis casos em que o exame
radiográfico apresentou laudo negativo foram os mesmos animais que a
artroscopia constatou rupturas parciais.
52
Ao avaliarem 72 articulações de cães com suspeita de lesão no LCCr,
Rooster et al (1998) testaram a acurácia do exame radiográfico na projeção de
estresse e verificaram 97% de sensibilidade e 100% de especificidade. A
artrotomia e a artroscopia foram utilizadas para confirmação do diagnóstico e
constataram 13 rupturas parciais e 59 rupturas completas. Utilizando também a
projeção de estresse Rooster e Bree (1999) avaliaram 23 casos de rupturas
parciais do LCCr. O teste de gaveta foi positivo em nove casos, já o exame
radiográfico foi capaz de constatar alterações compatíveis com a lesão em todas
as articulações, sendo 22 confirmados por meio de artroscopia e um por
artrotomia.
Na avaliação dos resultados ultra-sonográficos foram verificados 19 (76%)
casos na categoria A e seis (24%) na categoria B. Considerando resultados
positivos os casos pertencentes às categorias A e B, a ultra-sonografia apresentou
100% de resultados positivos. Dos seis casos incluídos na categoria B, quatro
apresentaram ruptura parcial ao exame ultra-sonográfico enquanto na artrotomia
foi verificado ruptura total, e em dois deles a ultra-sonografia teve laudo de ruptura
total do LCCr e a cirurgia constatou ruptura parcial, ou seja, resultados que
contribuíram de forma positiva no diagnóstico da lesão, pois mesmo os casos de
lesões parciais necessitam de tratamento cirúrgico.
Ao analisarem cinco articulações de cães com presença de gaveta positiva,
Muzzi et al. (2005) não identificaram ao exame ultra-sonográfico o LCCr,
verificaram somente a presença de estrutura irregular na inserção do LCCr na
tíbia, compatível com o ligamento em dois cães. Observaram coxim gorduroso
infrapatelar homogêneo em todos os cães e áreas irregulares e hiperecogênicas
nos côndilos femorais, compatíveis com osteófitos. A artrotomia confirmou ruptura
total do LCCr nos cinco cães, e o estudo mostrou que o exame ultra-sonográfico
colaborou no diagnóstico da lesão.
Schnappauf et al. (2001) também testaram a ultra-sonografia como
modalidade diagnóstica nos casos de lesão do LCCr. Eles avaliaram 65 cães
supostamente acometidos pela afecção. Os animais apresentavam claudicação
com evolução de três dias a dois anos, e as raças mais afetadas foram as de
53
grande porte. Foram confirmadas por meio de artrotomia 54 rupturas completas e
11 rupturas parciais. Em 42 casos foi identificada estrutura hiperecogênica em
platô cranial da tíbia compatível com LCCr lesionado totalmente. Noventa por
cento dos animais (59) apresentava efusão articular e na maioria dos casos o
coxim gorduroso estava heterogêneo.
Resultados pouco animadores foram obtidos por Gnudi e Bertoni (2001)
quando avaliaram 46 articulações suspeitas de lesão, de 42 cães. O exame ultra-
sonográfico diagnosticou ruptura em nove (19,6%) das 46 articulações. De acordo
com os autores isso ocorreu porque na maior parte dos casos havia grande efusão
articular, o que impedia a visibilização do ligamento rompido.
Uma nova técnica foi testada por Seong et al. (2005), na qual utilizaram
injeção dinâmica de solução salina intra-articular para avaliação ultra-sonográfica
de cães com ruptura do LCCr. As articulações foram avaliadas com transdutores
de 11MHz, primeiramente pelo método tradicional e após usando a nova técnica.
O que eles verificaram foi uma melhor identificação do ligamento com a técnica de
injeção intra-articular quando comparada à técnica convencional. A presença de
solução salina gera uma “janela” acústica, criando um contorno anecogênico,
facilitando a visibilização do ligamento.
Exceto Gnudi e Bertoni (2001), em todos os estudos, inclusive neste, a
ultra-sonografia teve uma contribuição positiva no diagnóstico da ruptura do LCCr.
Diferentemente deste trabalho e do estudo de Schnappauf et al. (2001), Muzzi et
al. (2005) tiveram como base para o diagnóstico as alterações ósseas e
articulares, e somente em dois cães (40%) foi verificado estrutura compatível com
o ligamento rompido. Há que ser considerado que tanto neste estudo quanto no
estudo de Muzzi et al. (2005) foram utilizados trandutores de 7,5MHz, já
Schnappauf et al. (2001) utilizaram transdutores de 10MHz. Esse fato é bastante
relevante, pois para avaliação ultra-sonográfica de estruturas superficiais, quanto
maior a freqüência do transdutor melhor a qualidade da imagem (VIANNA e
CARVALHO et al, 2004).
No estudo de Gnudi e Bertoni (2001), também foi utilizado transdutor de
7,5MHz, porém, a maior dificuldade está relacionada com a grande quantidade de
54
efusão articular. Porém, se a administração de líquido intra-articular (solução
salina) melhora a visibilização do ligamento rompido, porque nos casos onde há
efusão não se obtém o mesmo efeito? Isso pode ser explicado tendo como base o
estudo de Seong et al. (2005) na qual foi feita secção experimental do ligamento e
imediata realização do exame ultra-sonográfico. Nos casos de rotina o tempo de
evolução é bastante variado, e nos quadros crônicos a efusão articular é formada
por líquido denso e grande quantidade de tecido fibrótico reativo, dificultando a
identificação das estruturas intra-articulares inclusive durante a artroscopia (YOON
et al., 1997).
Os exames radiográfico e ultra-sonográfico são métodos de imagem com
boa disponibilidade e custo acessível, ao contrário de outras modalidades como a
artroscopia e a ressonância magnética, que mesmo apresentando ótima acurácia
diagnóstica, são métodos pouco disponíveis e de custo limitante.
O exame radiográfico possui características importantes. A radiografia pode
ser submetida à segunda opinião e é ainda mais disponível que a ultra-sonografia.
Nos casos de lesão no LCCr, a técnica ultra-sonográfica apresenta a vantagem de
permitir a observação das estruturas intra-articulares e observar com certa
facilidade a presença de massa hiperecogênica na inserção do LCCr, porém é
uma modalidade operador-dependente, e que necessita de transdutores
específicos para tal finalidade.
No presente estudo o exame radiográfico foi capaz de determinar lesões na
maioria dos cães acometidos, sendo os resultados falso-negativos relacionados a
casos crônicos e rupturas parciais. Já a ultra-sonografia apresentou resultados
positivos em todos os pacientes, inclusive naqueles em que o exame radiográfico
não constatou a lesão, fato esse que mostra a importância desta técnica como
uma ótima opção no diagnóstico da ruptura do LCCr.
55
CONCLUSÕES
______________________
56
CONCLUSÕES
Com base nos resultados e após a avaliação dos 25 animais com ruptura
do LCCr, concluiu-se que :
1) machos e fêmeas foram igualmente acometidos pela doença, não
havendo diferença significativa entre animais inteiros ou castrados. Não háouve
predisposição quanto à faixa etária, porém animais jovens com peso superior a
15,1kg forma os mais acometidos quando comparados aos mais leves.
2) os sinais radiográficos e ultra-sonográficos observados, foram
caracterizados de maneira geral nos graus leve e moderado, isso porque a maior
parte dos cães acometidos, encontravam-se na fase aguda da doença.
3) a ruptura do LCCr é mais fácil de ser diagnosticada, tanto
radiograficamente quanto ultra-sonograficamente na fase aguda da doença .
4) o exame radiográfico e o exame ultra-sonográfico contribuíram de forma
muito positiva no diagnóstico da ruptura do LCCr. O exame radiográfico
apresentou porcentagem satisfatória para testes de diagnóstico por imagem,
sendo 16% de falso-negativos e 84% de resultados corretos no diagnóstico da
lesão.
5) o exame ultra-sonográfico contribuiu de forma positiva no diagnóstico da
afecção em 100% dos casos. Essa técnica diagnosticou corretamente a afecção
em 76% dos animais, nos 24% dos casos restantes colaborou de forma acertada
para o diagnóstico final.
6) novos estudos devam ser realizados utilizando-se novas técnicas que
auxiliam o diagnóstico nos casos crônicos da doença.
57
REFERÊNCIAS
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TRABALHO
CIENTÍFICO
_____________________
68
Trabalho a ser encaminhado para Revista Veterinária Notícias
ISSN: 0104-3463
Endereço:
Avenida Pará, 1720-bloco 2T-Campus Umuarama, cep: 38400-902
Uberlândia, MG-Brasil
Telefone: (34) 3218-2213
69
Contribuição diagnóstica do exame radiográfico e do exame
ultra-sonográfico na ruptura do ligamento cruzado cranial em cães.
Diagnostic contribution of radiology and ultrasonography in cranial cruciate
ligament rupture.
Rodrigo dos Reis Oliveira
1
, Maria Jaqueline Mamprim
2
, Sheila Canevese
Rahal
3
, Alexandre Bicudo
2
Fonte Financiadora:
1- Departamento de Patologia Geral, DPG-FFALM-Bandeirantes-PR /
Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, FMVZ-
UNESP, Botucatu.
2- Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, FMVZ-
UNESP, Botucatu.
3- Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, FMVZ-UNESP,
Botucatu.
70
Resumo
O exame radiográfico e a ultra-sonografia foram avaliados como técnicas de
imagem no diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) em cães.
Neste estudo 31 animais foram submetidos a exames radiográficos e ultra-
sonográficos e seus resultados foram comparados aos obtidos na artrotomia (teste
padrão ouro). O exame radiográfico diagnosticou corretamente a lesão em 84%
dos casos, 16% (4) dos animais tiveram resultado falso-negativo. O exame ultra-
sonográfico foi capaz de diagnosticar acertadamente 76% dos casos, e fornecer
diagnóstico favorável nos 24% restantes, apresentando 100% de resultados
positivos. No presente trabalho pudemos concluir que tanto o exame radiográfico
quanto a ultra-sonografia são modalidades diagnósticas que podem contribuir de
forma positiva nos casos de ruptura do LCCr em cães.
Palavras chave: ligamento cruzado; cães; radiologia ; ultra-sonografia;
Abstract
The radiology and ultrasonography had been evaluated as image technique used
in the diagnostic of the cranial cruciate ligament (CCL) rupture in dogs. In this
study 31 animals had been submitted the radiographic and ultrasonographic
examinations and its results had been compared with the gotten ones in artrotomy
(gold standard). Radiography correctly determinate the injury in 84% of the cases,
16% (4) of the animals had resulted false-negative. In 76% of cases,
ultrasonography correctly identified, and to supply to favorable diagnosis in 24%
remains, presenting 100% of positive results. In our study we conclude that as
radiography how ultrasonography are modalities diagnostics that can contribute of
positive form in the cases of CCL rupture in dogs.
Key words: cruciate ligament; dogs; radiology; ultrasonography;
71
Introdução
A articulação femorotibiopatelar (FTP) é considerada a maior e mais
complexa das articulações (DYCE et al., 1997; SISSON et al., 1986). Sua
capacidade de flexão e extensão e a realização de movimentos axiais e laterais
são possíveis graças ao fato dessa ser uma articulação diartrodial complexa
(PAYNE e CONSTANTINESCU, 1993). Além disso, podemos observar no joelho a
presença de duas articulações distintas, a articulação femorotibial formada pelo
contato do fêmur com a tíbia, e a articulação femoropatelar, estabelecida pela
relação entre o fêmur e a patela (DYCE et al., 1997).
Na articulação FTP estão presentes dois ligamentos intra-articulares, o
ligamento cruzado caudal e o LCCr. O LCCr tem o colágeno como componente
estrutural e é formado por duas faixas, a caudolateral e a craniomedial. Ele tem
como funções básicas limitar a movimentação da articulação FTP, isto é, fornecer
estabilidade craniocaudal, evitar a hiperextensão do joelho e limitar a rotação
interna da tíbia (BRINKER et al., 1990; PAYNE e CONSTANTINESCU, 1993;
MOORE e READ, 1996).
Lesões do LCCr são freqüentes em cães e consideradas uma das maiores
causas de claudicação nessa espécie (POWERS et al, 2005; HAYASHI et al.,
2004; HARANSEN, 2003). Os animais acometidos irão apresentar aumento da
sensibilidade na articulação FTP e quadros de claudicação em graus variados. A
claudicação pode manifestar-se de forma leve, moderada ou grave, dependendo
do tipo da lesão e do tempo de evolução. Os casos não tratados ou mesmo
naqueles tratados, porém diagnosticados de forma equivocada, irão evoluir para
doença articular degenerativa (DAD). Uma vez estabelecida a DAD, suas
complicações são irreversíveis, e afetam consideravelmente a qualidade de vida
do animal (JOHNSON e JOHNSON, 1993).
As raças de porte grande são mais acometidas quando comparadas às de
porte pequeno (VASSEUR, 1993). Duval et al. (1999) verificaram uma maior
ocorrência da doença em cães de raças grandes, sendo o mastim napolitano,
akita, são bernardo, rotweiler, mastif inglês, labrador e o american staffordshire
72
terrier as mais acometidas. Outro estudo envolvendo 775 cães com ruptura do
LCCr, os pesquisadores observaram maior prevalência da afecção em cães das
raças boxer, doberman, golden retrivier e labrador (LAMPMANN et al, 2003).
Ao avaliar vários estudos a respeito de cães com lesão no LCCr observou-
se uma relação entre o porte e a idade desses animais. Verificou-se que cães com
mais de 15kg apresentam uma ocorrência maior da afecção, e que a maioria dos
casos acontece nos animais com idade inferior a cinco anos (JOHNSON e
JOHNSON, 1993; VASSEUR, 1993). Já os cães com menos de 15kg apresentam
uma menor ocorrência da doença, e quando ela se manifesta, os animais tem
mais de cinco anos. Acredita-se que as alterações degenerativas que acarretam a
perda na organização das fibras de colágeno do LCCr, ocorra de uma forma tardia
nos cães mais leves, em contra partida são observadas numa freqüência maior
nos cães jovens com mais de 15kg (JOHNSON e JOHNSON, 1993; MOORE e
READ, 1996).
Animais não castrados apresentam uma incidência menor de ruptura do
LCCr quando comparados aos castrados, não sendo observada diferença
significativa entre machos e fêmeas (DUVAL et al., 1999). Lampman et al. (2003)
verificaram que fêmeas castradas são mais acometidas, seguidas de machos
castrados, machos não castrados e fêmeas não castradas. Sabe-se que ratos
submetidos à ovariectomia apresentam uma quantidade menor de elastina e
redução no diâmetro das fibras de colágeno na cápsula da articulação
coxofemoral. Em cães não há estudos comparando tais relações. O que se
observa nesses animais é um maior ganho de peso após a castração (MOORE e
READ, 1996).
Um dos modelos experimentais utilizados para se desenvolver osteoartrite
na articulação FTP de cães é a secção cirúrgica do LCCr, isso evidencia a
importância dessa estrutura na função normal do joelho (INNES et al., 2002;
Johnson e Johnson, 1993). As lesões no LCCr podem ocorrer por eventos
puramente traumáticos ou por alterações degenerativas. Essas duas causas
apresentam uma estreita ligação, pois um ligamento enfraquecido devido a
73
problemas degenerativos tem maior facilidade de romper quando comparado a um
ligamento normal (MOORE e READ, 1996).
Causas como a obesidade, alterações imunes e problemas na conformação
das estruturas ósseas são fatores importantes na patogênese da ruptura do LCCr
(MORRIS e LIPOWITZ, 2001; HULSE e JOHNSON, 1997).
Na ruptura parcial do LCCr os sinais clínicos são mais sutis e o
desenvolvimento de DAD costuma ser mais lento, o que dificulta o seu diagnóstico
(SCAVELLI et al., 1990; BRINKER et al., 1990). Nos casos de ruptura parcial
ocorre lesão da faixa craniomedial do ligamento, pois além de ser mais curta que a
faixa caudolateral, ela permanece sob tensão tanto em flexão quanto em
extensão, enquanto a faixa caudolateral encontra-se tencionada apenas durante a
extensão do joelho (HARANSEN, 2003; ROOSTER e BREE, 1999).
Aproximadamente um terço das lesões no LCCr são rupturas parciais, porém se
não tratadas, a maioria evolui para ruptura completa do ligamento após
determinado tempo (MOORE e READ, 1996; JOHNSON e JOHNSON, 1993).
As manobras ortopédicas utilizadas nos casos de ruptura do LCCr são o
teste de deslocamento craniocaudal da tíbia em relação ao fêmur, ou teste de
gaveta cranial, e o teste de compressão tibial (VASSEUR, 1993; JOHNSON e
JOHNSON, 1993; ROOSTER et al., 1998). Os dois procuram detectar o
movimento de gaveta cranial. Os resultados positivos são diagnósticos para a
ruptura do LCCr, porém a ausência de movimentos anormais durante a realização
do exame não descarta a possibilidade da doença (VASSEUR, 1993; JOHNSON e
JOHNSON, 1993).
O exame radiográfico costuma ser o primeiro exame solicitado, tanto em
humanos quanto em pacientes veterinários (HOSKINSON e TUCKER, 2001;
YOON et al., 1998). As projeções utilizadas são a mediolateral e a craniocaudal, e
as alterações radiográficas podem variar de acordo com o tempo de evolução e o
tipo da lesão. Na maior parte dos casos, a técnica radiográfica fornece
informações importantes a respeito da gravidade do quadro (MOORE e READ,
1996). A presença de osteofítos, entesofítos e a diminuição da área
correspondente ao coxim gorduroso foram as alterações radiográficas mais
74
comuns segundo Widmer et al. (1994) em animais submetidos à lesão
experimental do LCCr.
O exame ultra-sonográfico é utilizado há anos como exame de rotina na
avaliação de problemas articulares em humanos. Na medicina veterinária,
especificamente na área de animais de companhia, a ultra-sonografia articular é
um método de diagnóstico ainda pouco utilizado (SAMII e LONG, 2002; KRAMER
et al., 1999). Tem como vantagens a não utilização de radiação ionizante e o fato
de permitir a visibilização de estruturas intra-articulares (MUZZI et al., 2001).
Porém a experiência do operador e a necessidade de transdutores específicos são
fatores limitantes (SCHNAPPAUF et al., 2001).
Os achados ultra-sonográficos mais comuns são a presença de efusão
articular, coxim gorduroso heterogêneo, e em alguns casos pode-se verificar a
presença de uma estrutura hiperecogênica e irregular no local de inserção do
ligamento na tíbia, compatível com o LCCr rompido. Essa imagem é mais fácil de
ser detectada na fase crônica da doença (MUZZI et al., 2005; VIANNA e
CARVALHO et al, 2004). A presença de alterações decorrentes da DAD dificulta a
visibilização do ligamento por meio da ultra-sonografia. A grande quantidade de
efusão articular e a formação de tecido sinovial reativo intra-articular são fatores
que interferem na avaliação das estruturas articulares (GNUDI e BERTONI, 2001).
Objetivou-se no presente estudo determinar a contribuição diagnóstica do exame
radiográfico e do exame ultra-sonográfico nos casos de ruptura do LCCr.
75
- Material e Método
Local de execução
Foi realizado estudo prospectivo, num período de 12 meses, no Hospital
Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade
Estadual Paulista-UNESP-Campus Botucatu. O estudo está de acordo com os
Princípios Éticos na Experimentação Animal (COBEA) e foi aprovado pela
Comissão de Ética em Experimentação Animal da FMVZ-UNESP, Botucatu, SP.
Animais
Amostragem: 31 cães, machos e fêmeas, de idade variada, com ou sem raça
definida (crd/srd), atendidos no HV-FMVZ-Botucatu, SP, num período de 12
meses, com histórico e sinais clínicos compatíveis com ruptura do ligamento
cruzado cranial, segundo o médico veterinário responsável pelo caso.
Equipamentos:
- aparelho de raio-x
1
, com capacidade para 125Kv/500mA, equipado com
grade antidifusora de potter-bucky. Películas radiográficas
2
de tamanhos variados,
utilizadas acordo com o porte do animal. As películas eram contidas em chassi
metálico com écran intensificador
3
. Após a tomada radiográfica as películas eram
identificadas por impressão luminosa e processadas
4
em equipamento automático
modelo
5
.
- aparelho de ultra-sonografia portátil
6
, no modo B, com transdutor microlinear
de 7,5MHz. A documentação dos exames foi realizada em impressora para ultra-
sonografia
7
e utilização de papel para impressão próprio
8
.
- Método
1
Modelo D800-TUR-DRESDEN;
2
MXG/PLUS-KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
3
LANEX REGULAR-KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
4
KODAK Brasileira Comércio e Indústria Ltda;
5
Modelo MX2MACROTEC Comércio e Indústria Ltda;
6
Modelo EUB 405-HITACHI COMPANY
7
Modelo UP890-SONY
8
Modelo UPP110HD tipo II-SONY
76
Exame radiográfico: os pacientes foram submetidos à sedação e analgesia
com Acepromazina 0,2%
9
na dose de 0,1mg/kg e Morfina
9
na dose de 0,2mg/kg, e
posteriormente à anestesia geral de ultracurta duração com Propofol
10
na dose de
5mg/kg. A técnica radiográfica utilizada relaciona miliamperagem-segundo e
quilovoltagem à espessura da região a ser radiografada.
Foram realizadas radiografias da articulação femorotibiopatelar, nas
projeções crânio-caudal e médio-lateral com a articulação tibiotársica na posição
anatômica e em flexão
(projeção de estresse).
Os exames radiográficos foram realizados com o auxílio do proprietário ou
responsável pelo animal levando-se em consideração as normas de proteção
radiológica. Depois de processadas, as radiografias eram avaliadas por dois
examinadores separadamente, os achados radiográficos foram transcritos para
fichas individuais (anexo 1), que continham uma lista de alterações e suas
respectivas classificações. As duas leituras foram posteriormente confrontadas.
Exame ultra-sonográfico:
Após a realização do exame radiográfico, os animais foram encaminhados
para sala de ultra-sonografia, colocados em mesa própria, procedida ampla
tricotomia da região do joelho e aplicado gel acústico. Os pacientes eram
colocados nos decúbitos dorsal e lateral com o membro a ser examinado voltado
para cima, e posicionados do lado direito do examinador, com a região cefálica
paralela ao aparelho de ultra-sonografia e a região pélvica próxima ao lado direito
do examinador.
Foram obtidas imagens da articulação FTP nos planos transversal e sagital,
com o membro semi-flexionado e em posição neutra. Os achados ultra-
sonográficos também foram transcritos para fichas individuais, nas quais se
encontravam uma lista de alterações e suas respectivas classificações (anexo 1).
O diagnóstico radiográfico e ultra-sonográfico foram apresentados ao
médico veterinário responsável pelo caso, para que se decidisse a forma de
9
Dolomorf®-CRISTÀLIA-Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda-Itapira-SP;
10
Provive® 1%-CLARIS Produtos Farmacêuticos do Brasil-São Paulo-SP;
77
tratamento. Os resultados negativos foram tratados clinicamente, e aqueles
animais nos quais foi verificada lesão parcial ou total no LCCr eram encaminhados
para cirurgia. A artrotomia exploratória foi utilizada como diagnóstico final, ou seja,
teste padrão ouro, pois verificou a real constituição do ligamento. Seis animais
apresentaram resultados negativo nos exames radiográfico e ultra-sonográfico e,
portanto não foram submetidos ao teste padrão ouro, desta forma foram excluídos
do estudo.
A análise dos resultados foi realizada avaliando-se a eficiência do exame
radiográfico e ultra-sonográfico no diagnóstico da ruptura do LCCr, utilizando o
nível dois de avaliação de testes de diagnóstico por imagem (FRYBACK e
THORNBURY, 1991). A acurácia foi avaliada comparando-se o exame
radiográfico e o exame ultra-sonográfico com a artrotomia (teste padrão ouro). Os
resultados foram divididos em categorias e distribuídos em freqüências e
porcentagens (SIMEONE et al., 1985).
-Categoria A: o exame identificou corretamente o diagnóstico;
-Categoria B: o exame contribuiu de forma positiva com o diagnóstico;
-Categoria C: o exame não trouxe nenhuma contribuição ao diagnóstico;
-Categoria D: o contribuiu de forma errada no diagnóstico;
Os resultados enquadrados nas categorias A e B foram considerados
positivos e os das categorias C e D negativos.
78
Quadro 1-Ficha de identificação do paciente:
NOME:
IDADE:
RAÇA:
PESO:
RG/HV:
RG/RADIOLOGIA:
HISTÓRICO / ACHADOS CLÍNICOS:
1- tempo de evolução:
2- tipo de evolução:
3- tratamento:
4- possiblidade de trauma:
5- recidiva:
6- tipo de claudicação:
7- movimento de gaveta:
8- dor articular:
9- apatia/anorexia:
ACHADOS RADIOGRÁFICOS:
1- esclerose em fêmur e tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
2- osteofítos em fêmur
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
3- osteofítos em tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
4- deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur
( ) ausente ( ) presente
5- outros
ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS:
1- líquido articular
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
2- irregularidade em fêmur
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
3- irregularidade em tíbia
( ) ausente ( ) leve ( ) moderado ( ) grave
4- ligamento cruzado cranial
( ) íntegro ( ) ruptura parcial ( ) ruptura total
5- presença de massa hiperecogênica em inserção do LCCr
( ) ausente ( ) presente
6- outros
ACHADOS ARTROTOMIA:
79
Resultados e Discussão
Num período de 12 meses foram avaliados 31 cães com sinais clínicos
compatíveis com ruptura do ligamento cruzado cranial. Desse total, seis animais
foram excluídos do estudo pela não obtenção do diagnóstico definitivo.
Dos 25 animais positivos para ruptura do LCCr, a artrotomia constatou 23
rupturas totais e 2 rupturas parciais. A distribuição dos pacientes foi realizada da
seguinte forma: 13 (52%) machos e 12 (48%) fêmeas; sendo 10 (40%) machos
inteiros, 3(12%) machos castrados, 7 (28%) fêmeas inteiras e 5 (20%) fêmeas
castradas, totalizando 8 (32%) animais castrados e 17 (68%) animais inteiros.
(tabelas 1e 2),.
Quanto à distribuição racial a amostragem era formada por 10 (40%) cães
srd, três (12%) cães da raça boxer, dois (8%) pitbulls, dois (8%) pastores alemães,
dois (8%) rottweilers, um (4%) bulldog americano, um (4%) chow chow, um (4%)
cocker spaniel inglês, um (4%) labrador, um (4%) mastiff inglês e um (4%) poodle.
A maior ocorrência foi nos cães srd (tabela 3).
Cinco (20%) animais apresentavam peso igual ou inferior a 15 kg e vinte
(80%) pesavam mais de 15,1kg, o animal mais leve pesava 8,4kg e o mais pesado
71 kg, sendo a média igual a 27,9kg (tabela 4). A faixa etária variou entre 12
meses a 13 anos, e a média obtida foi de 5,4 anos (tabela 5).
O diagnóstico radiográfico foi comparado ao diagnóstico final (artrotomia) e
a sua contribuição diagnóstica foi distribuída segundo as categorias: categoria A
com 21 (84%) casos e categoria D com quatro (16%) casos. Não foi enquadrado
nenhum caso nas categorias B e C (tabela 6);
Os resultados dos exames ultra-sonográficos também foram comparados
ao teste padrão ouro, e a contribuição diagnóstica distribuída segundo as
categorias: categoria A com 19 (76%) casos e categoria B com seis (24%)
animais. Não foram verificados casos nas categorias C e D (tabela 7);
A ruptura do LCCr é uma afecção comum na clínica de animais de
companhia (MOORE e READ, 1996). Na rotina os métodos de diagnóstico
primeiramente utilizados são os testes manuais. As técnicas mais utilizadas são o
80
teste de gaveta cranial e o teste de compressão tibial. Eles têm como objetivo
verificar a presença de movimentos anormais da tíbia em relação ao fêmur
(VASSEUR, 1993; JOHNSON e JOHNSON, 1993; ROOSTER et al., 1998). São
técnicas relativamente simples e de baixo custo, porém apresentam um índice
moderado de resultados falso-negativos (JERRAM e WALKER, 2003).
Os métodos de imagem são empregados no diagnóstico de lesões no
LCCr, entre eles estão o exame radiográfico, a ultra-sonografia, a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética. Outra forma de diagnóstico da
ruptura do ligamento é a artroscopia, exame que permite a verificação direta da
ruptura do LCCr e sua reparação durante o mesmo procedimento, ou seja,
constitui-se uma técnica tanto diagnóstica quanto terapêutica (WHITNEY, 2003;
McLAUGHLIN e ROUSH, 2002).
A contribuição diagnóstica do exame radiográfico e do exame ultra-
sonográfico foram avaliadas nesse estudo, em cães com suspeita de ruptura do
LCCr. Os resultados foram então comparados com os dados obtidos na artrotomia
(teste padrão ouro).
Verificamos ao avaliar os resultados dos exames radiográficos que 21
(84%) dos animais encontravam-se na categoria A e quatro (16%) pacientes na
categoria D. Os quatro animais enquadrados na categoria D apresentaram laudos
negativos para ruptura do LCCr, porém a artrotomia verificou que metade deles (2
casos) apresentava ruptura parcial e a outra metade o ligamento encontrava-se
rompido totalmente.
Nos dois casos onde não foi verificada ruptura, mas havia lesão parcial,
provavelmente uma das faixas que permanecia íntegra do ligamento foi a
responsável por impedir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur.
Esse fato é descrito na literatura por Jerram e Walker (2003) em que relatam a
ocorrência de casos falso-negativos durante a realização do teste de gaveta em
animais com ruptura parcial do LCCr. Os outros dois casos onde os resultados das
radiografias foram negativos e a artrotomia exploratória constatou ruptura total, os
animais apresentavam mais de dois meses de evolução, caracterizando quadros
crônicos. Nesses casos a fibrose instalada na articulação do joelho também
81
colabora impedindo o deslocamento cranial da tíbia (HEFFRON e CAMPBELL,
1978).
Não há muitos estudos específicos sobre a acurácia do exame radiográfico
no diagnóstico da ruptura do LCCr. Ao comparar o exame radiográfico e a
artroscopia em 15 cães apresentando sinais compatíveis com lesão no ligamento,
Bumin et al. (2002) verificaram no exame radiográfico alterações compatíveis com
a afecção em nove (60%) cães. A artroscopia verificou nove rupturas totais e seis
parciais, porém o estudo não esclarece se os seis casos nos qual o exame
radiográfico apresentou laudo negativo foram os mesmos animais que a
artroscopia constatou rupturas parciais.
Ao avaliar 72 articulações de cães com suspeita de lesão no LCCr, Rooster
et al (1998) testaram a acurácia do exame radiográfico na projeção de estresse e
verificaram 97% de sensibilidade e 100% de especificidade. A artrotomia e a
artroscopia foram utilizadas para confirmação do diagnóstico e constataram 13
rupturas parciais e 59 rupturas completas. Utilizando também a projeção de
estresse Rooster e Bree (1999) avaliaram 23 casos de rupturas parciais do LCCr
em cães. O teste de gaveta foi positivo em nove casos, já o exame radiográfico foi
capaz de constatar alterações compatíveis com a lesão em todos os casos, sendo
22 confirmados por meio de artroscopia e um por artrotomia.
Ao avaliarmos os resultados ultra-sonográficos verificamos 19 (76%) casos
na categoria A e seis (24%) na categoria B. Ao considerarmos resultados positivos
os casos das categorias A e B, a ultra-sonografia apresentou 100% de resultados
positivos. Dos seis casos incluídos na categoria B, quatro apresentaram ruptura
parcial ao exame ultra-sonográfico enquanto na artrotomia foi verificado ruptura
total, e em dois deles a ultra-sonografia teve laudo de ruptura total do LCCr e a
cirurgia constatou ruptura parcial, ou seja, resultados que contribuíram de forma
positiva no diagnóstico da lesão, pois mesmo os casos de lesões parciais são
tratados cirurgicamente.
Ao analisar cinco articulações de cães com presença de gaveta positiva,
Muzzi et al. (2005) não identificaram ao exame ultra-sonográfico o LCCr,
verificaram somente a presença estrutura irregular na inserção do LCCr na tíbia
82
em dois cães. Observaram coxim gorduroso infrapatelar homogêneo em todos os
cães e áreas irregulares e hiperecogênicas nos côndilos femorais, compatíveis
com osteofítos. A artrotomia confirmou ruptura total do LCCr nos cinco cães, e o
estudo mostrou que o exame ultra-sonográfico colaborou no diagnóstico da lesão.
Schnappauf et al. (2001) também testaram a ultra-sonografia como
modalidade diagnóstica nos casos de lesão do LCCr. Eles avaliaram 65 cães
supostamente acometidos pela afecção. Os animais apresentavam claudicação
com evolução de três dias a dois anos, e as raças mais afetadas foram as de
grande porte. Foram confirmadas por meio de artrotomia 54 rupturas completas e
11 rupturas parciais. Em 42 casos foi identificada estrutura hiperecogênica em
platô cranial da tíbia compatível com LCCr lesionado totalmente. Noventa por
cento dos animais (59) apresentava efusão articular e na maioria dos casos o
coxim gorduroso estava heterogêneo.
Resultados negativos foram obtidos por Gnudi e Bertoni (2001) quando
avaliaram 46 articulações suspeitas de lesão, de 42 cães. O exame ultra-
sonográfico diagnosticou como ruptura nove (19,6%) das 46 articulações. De
acordo com os autores isso ocorreu, pois a maior parte dos casos havia efusão
articular, o que impedia a visibilização do ligamento rompido.
Uma nova técnica foi testada por Seong et al. (2005), na qual utilizaram
injeção dinâmica de solução salina intra-articular para avaliação ultra-sonográfica
de cães com ruptura do LCCr. As articulações foram avaliadas com transdutores
de 11MHz, primeiramente pelo método tradicional e após pela nova técnica. O que
eles verificaram foi uma melhor identificação do ligamento com a técnica de
injeção intra-articular quando comparada à técnica convencional. A presença de
solução salina gera uma “janela” acústica, criando um contorno anecogênico,
facilitando a visibilização do ligamento.
Exceto Gnudi e Bertoni (2001), em todos os estudos, incluindo o nosso, a
ultra-sonografia teve uma contribuição positiva no diagnóstico da ruptura do LCCr.
Diferentemente do nosso e do estudo de Schnappauf et al. (2001), Muzzi et al.
(2005) tiveram como base para o diagnóstico da lesão às alterações ósseas e
articulares, e somente em dois cães (40%) verificaram estrutura compatível com o
83
ligamento rompido. Temos que considerar que tanto no nosso estudo quanto no
estudo de Muzzi et al. (2005) foram utilizados transdutores de 7,5MHz, já
Schnappauf et al. (2001) utilizaram transdutores de 10MHz. Para avaliarmos
estruturas superficiais quanto maior a freqüência, melhor a qualidade da imagem
(VIANNA e CARVALHO et al, 2004).
No estudo de Gnudi e Bertoni (2001), também foi utilizado transdutor de
7,5MHz, porém, a maior dificuldade está relacionada com a grande quantidade de
efusão articular. Se pararmos para pensar que ao administrarmos líquido intra-
articular (solução salina) melhoramos a visibilização do ligamento rompido, porque
nos casos de efusão articular não obtemos o mesmo efeito? Isso ocorre, pois no
estudo de Seong et al. (2005) foi feita secção experimental do ligamento e
posterior realização do exame ultra-sonográfico. Nos casos de rotina o tempo de
evolução é bastante variado, e nos quadros crônicos a efusão articular é formada
em alguns casos por hemartrose e grande quantidade de tecido fibrótico reativo,
dificultando a identificação das estruturas intra-articulares inclusive durante a
artroscopia (YOON et al., 1997).
84
Tabelas:
Tabela 1: Freqüência do sexo de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
sexo freqüência
absoluta (n) relativa (%)
machos
a
13 52
fêmeas
b
12 48
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
Tabela 2: Freqüência dos animais castrados e inteiros, com ruptura do LCCr
atendidos no HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de
2004 a março de 2005).
animais freqüência
absoluta (n) relativa (%)
castrados
b
8 32
inteiros
a
17 68
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
85
Tabela 3: Freqüência de raças de cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
raça freqüência
absoluta (n) relativa (%)
srd
a
10 40
boxer
b
3 12
pit bull
c
2 8
pastor alemão
d
2 8
rottweiler
e
2 8
bulldog americano
f
1 4
chow chow
g
1 4
cocker spaniel inglês
h
1 4
labrador
i
1 4
mastif inglês
j
1 4
poodle
k
1 4
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b = c = d = = e = f = g = h = i = j = k
Tabela 4: Freqüência de portes dos cães com ruptura do LCCr atendidos no HV-
FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a março de
2005).
peso freqüência
absoluta (n) relativa (%)
cães até 15,0kg
b
5 20
cães com mais de 15,1kg
a
20 80
total 25 100
p<
<<
<0,05
a >
>>
> b
86
Tabela 5: Freqüência de faixa etária dos cães com ruptura do LCCr atendidos no
HV-FMVZ-UNESP, Botucatu-SP, no período de 12 meses (março de 2004 a
março de 2005).
faixa etária freqüência
faixa etária absoluta (n) relativa (%)
cães até 5 anos
b
14 56
cães com mais de 5 anos
a
11 44
total 25 100
p<
<<
<0,05
a = b
Tabela 6: Freqüência de resultados de exames radiográficos distribuídos nas
categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame na
ruptura do LCCr:
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
A 21 84
B 0 0
C 0 0
D 4 16
total 25 100
A e B = contribuição positiva
C e D = contribuição negativa
87
Tabela 7: Freqüência de resultados de exames ultra-sonográficos distribuídos nas
categorias estabelecidas de acordo com a colaboração diagnóstica do exame na
ruptura do LCCr:
categorias freqüência
absoluta (n) relativa (%)
A 19 76
B 6 24
C 0 0
D 0 0
total 25 100
A e B = contribuição positiva
C e D = contribuição negativa
88
Figura 1: radiografia na projeção mediolateral em posição anatômica de cão com ruptura
do LCCr (canino, macho, boxer, 4 anos, 32kg), com presença de esclerose em osso
subcondral e osteófitos em fêmur e tíbia, e discreto deslocamento cranial da tíbia em
relação ao fêmur.
Figura 2: radiografia na projeção mediolateral em posição de estresse do mesmo animal
mostrado na figura 1. Verifica-se acentuado deslocamento da tíbia em relação ao fêmur
na projeção de estresse.
89
Figura 3: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão com ruptura do LCCr,
verificado massa ecogênica em local de inserção do LCCr na tíbia compatível com ruptura
do ligamento (canina, fêmea, 1 ano, labrador, 27,3kg).
Figura 4: sonograma da articulação FTP em plano sagital de cão sem ruptura do LCCr,
presença de estrutura linear hipoecogênica contornando o região cranial da tíbia,
compatível com LCCr íntegro (canina, fêmea, poodle, 3 anos, 8,5kg).
90
Conclusões
Pudemos concluir após avaliarmos os nossos resultados que tanto o exame
radiográfico quanto o exame ultra-sonográfico contribuíram de forma positiva no
diagnóstico da ruptura do LCCr.
O exame radiográfico apresentou 16% de falso-negativos e 84% de acerto
no diagnóstico da lesão. Porcentagem satisfatória para testes de diagnóstico por
imagem. Já o exame ultra-sonográfico contribuiu de forma bastante positiva no
diagnóstico de 100% dos casos. Em 19 animais (76%) a técnica ultra-sonográfica
diagnosticou corretamente a afecção, e em 24% (seis animais) dos casos ela
colaborou de forma acertada para o diagnóstico final ao verificar casos de ruptura
parcial onde havia ruptura completa e vice-versa. Devemos lembrar que assim
como nos casos de ruptura total, nas rupturas parciais também há
desenvolvimento de DAD (SCAVELLI et al., 1990; BRINKER et al., 1990) e a
maioria dos casos evolui para lesão total após algum tempo (MOORE e READ,
1996; JOHNSON e JOHNSON, 1993), sendo também necessário tratamento
cirúrgico.
Outro fator importante em relação a esses dois métodos de imagem é que
são técnicas disponíveis e de custo acessível, ao contrário de outras modalidades
de imagem como a artroscopia e a ressonância magnética, que apesar de
apresentarem uma acurácia diagnóstica próxima a da artrotomia, são métodos
pouco disponíveis e de custo limitante para a maioria da população.
Os exames radiográfico e ultra-sonográfico são métodos de imagem com
boa disponibilidade e custo acessível, ao contrário de outras modalidades como a
artroscopia e a ressonância magnética, que mesmo apresentando ótima acurácia
diagnóstica, são métodos pouco disponíveis e de custo limitante.
O exame radiográfico possui características importantes, pode ser
submetido a uma segunda opinião e é ainda mais disponível que a ultra-
sonografia. Nos casos de lesão no LCCr, a técnica ultra-sonográfica apresenta a
vantagem de permitir a observação das estruturas intra-articulares, porém é uma
91
modalidade operador-dependente e há necessidade de transdutores específicos
para tal finalidade.
No nosso estudo o exame radiográfico foi capaz de determinar lesões na
maioria dos cães acometidos, sendo os resultados falso-negativos relacionados a
casos crônicos e rupturas parciais. Já a ultra-sonografia apresentou resultados
positivos em todos os cães, inclusive naqueles em que o exame radiográfico não
constatou a lesão, fato esse que mostra a importância da associação das duas
técnicas como uma ótima opção no diagnóstico da ruptura do LCCr.
92
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