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Centro de Ciências Agrárias
Depto. de Tecnologia de Alimentos e Medicamentos
Programa de Mestrado e Doutorado em Ciência de Alimentos
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E EFEITO DE FUBÁ
FORTIFICADO NA DIETA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
FABÍOLA CARLA OLIVEIRA
Londrina –PR
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18
Centro de Ciências Agrárias
Depto de Tecnologia de Alimentos e Medicamentos
Programa de Mestrado e Doutorado em Ciência de Alimentos
FABÍOLA CARLA OLIVEIRA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E EFEITO DE FUBÁ
FORTIFICADO NA DIETA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
Orientadora: Profª. Drª. Lúcia Helena da Silva Miglioranza
Londrina –PR
2006
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19
FABÍOLA CARLA OLIVEIRA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E EFEITO DE FUBÁ
FORTIFICADO NA DIETA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação, em Ciências de
Alimentos, da Universidade Estadual de
Londrina, como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Lúcia Helena da
Silva Miglioranza
Londrina –PR
2006
20
FABÍOLA CARLA OLIVEIRA
ESTADO NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE
ÁCIDO FÓLICO NA DIETA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação, em Ciências de Alimentos, da
Universidade Estadual de Londrina, como
requisito parcial à obtenção do título de
Mestre.
COMISSÃO EXAMINADORA
________________________________
Profª Drª Lúcia Helena da Silva Miglioranza
Universidade Estadual de Londrina
_______________________________
Profª Drª Jane Bandeira Dichi
Universidade Estadual de Londrina
_________________________________
Profª Drª Gersislei A. Salado
Cesumar
Londrina, 28 de abril de 2006.
21
DEDICATÓRIA
À Deus pela inteligência motivadora e luz nos
momentos mais difíceis.
Aos meus pais Valdecir e Marilda pelo amor
incondicional, carinho e incentivo durante todos
os anos de minha vida.
Aos meus irmãos Fernando e Flávia pelo amor e
amizade que sempre nos uniu.
Ao meu noivo Flávio pelo amor e paciência
durante este período.
22
PENSAMENTO
“O acesso à alimentação é um direito em si mesmo, na medida em que a
alimentação constitui-se no próprio direito à vida...Negar este direito é antes de
mais nada , negar a primeira condição para a cidadania, que é a própria vida.”
Relatório do Brasil para a Cúpula Mundial
de Alimentação, Roma-1994
.
23
AGRADECIMENTOS
A Deus criador de todas as coisas, pela vida e sua eterna bondade.
Á Professora Drª Lúcia Helena da Silva Miglioranza, pela amizade, apoio,
orientação e dedicação.
Á minha estagiária e amiga Anelisa Amalfe pela força e companheirismo.
Aos idosos do Asilo São Vicente de Paulo pela receptividade, amizade, cooperação
e por tantos momentos de alegria.
Aos funcionários do Asilo São Vicente de Paulo pela cooperação e amizade.
Aos professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciência de Alimentos
desta Instituição pelo apoio e conhecimentos transmitidos.
Á Nutrimilho Indústria e Comércio de Alimentos de Maringá pela doação do fubá
utilizado neste estudo.
Ao Programa de bolsas da CAPES pela colaboração na conclusão deste trabalho.
Aos colegas deste programa de Pós-Graduação, em especial à Luciana Bernd,
Marcio de Barros, Tatiana Marin e Dayane Aline de Souza.
Á minha amiga de turma Juliana Geraix pelas sugestões e apoio.
Á Vilma Aparecida Feliciano de Jesuz, funcionária querida e prestativa da
biblioteca do HU e companheira na busca incessante por artigos sobre o tema.
Aos funcionários do Departamento de Tecnologia de Alimentos desta Instituição
pela colaboração na execução deste trabalho.
24
OLIVEIRA, Fabíola Carla. Avaliação Nutricional e Efeito de Fubá Fortificado
na Dieta de Idosos Institucionalizados. Londrina, 2006. Dissertação (Mestrado
em Ciência de Alimentos)- Universidade Estadual de Londrina
RESUMO
A população de que compreende indivíduos de 60 anos ou mais, vem
aumentando consideravelmente com o passar do tempo. O envelhecimento
humano é um processo biológico natural, entretanto, muitos estudos relatam
ocorrer mudanças fisiológicas importantes que afetam as necessidades de
certos nutrientes. Em particular o envelhecimento é caracterizado por alterar as
necessidades individuais de folato, vitamina B
12
e cálcio. Dentre as causas de
morte mais comuns nos idosos estão as doenças cardiovasculares e a
homocisteína é considerada um fator de risco vascular independente para
doença aterosclerótica coronária. As deficiências de folato, vitamina B
12
e em
menor grau da vitamina B
6
, são os fatores contribuintes para dois terços de
todos os casos de hiperhomocisteinemia, sendo os idosos pertencentes ao
grupo de risco mais proeminente para os baixos níveis destes nutrientes. Os
programas de fortificação de farinha de trigo e milho com ferro e ácido fólico
tornaram-se obrigatórios no Brasil a partir de junho de 2004 e um dos objetivos
é prevenir doenças vasculares em decorrência da hiperhomocisteinemia. Entre
os objetivos deste estudo estão avaliar a ingestão energética bem como os
níves de folato e vitamina B
12
e B
6
de idosos institucionalizados através do
registro alimentar de sete dias, realizar medidas antropométricas (peso, altura,
IMC, pregas cutâneas e circunferências) para avaliação do estado nutricional e
quantificar os níveis de homocisteína sérica antes e após a introdução de
formulações contendo fubá enriquecido com ácido fólico e ferro por um período
de seis meses.
Palavras chave: hiperhomocisteinemia, medidas antropométricas, fortificação de
farinhas, homocisteína sérica.
25
OLIVEIRA, Fabíola Carla. Nutritional Evaluation and Effect of enriched
cornmeal in a Diet for Institutionalized Elderly People. Londrina, 2006.
Dissertation (Mester`s degree in food science) – Universidade Estadual de
Londrina
SUMMARY
Elderly people, defined as the 60-year or older population, is considerably
increasing in number as time goes by. Human aging is a natural biological process,
nevertheless, many studies report important physiological changes that affect the
need for certain nutrients. Particularly, aging is characterized by alterations in
individual needs for folate, vitamin B
12
and calcium. Among the most common
causes of death are cardiovascular diseases and homocysteinia that is considered
a vascular independent risk factor for coronary atherosclerotic disease. Deficiencies
of folate, vitamin B
12
and, to a lesser degree, vitamin B
6
are contributing factors for
two thirds of hyperhomocisteine cases and the elderly are the most prominent
group at risk for low levels of such nutrients. Programs of fortification with wheat
flour and corn with iron and folic acid have become compulsory in Brazil as of June
2004 and one of their objectives is to avoid vascular diseases as a consequence of
hyperhomocysteine. The objectives of this study is to evaluate the energetic intake
as well as the levels of folate and vitamins B
12
and B
6
by elderly people through a
seven-day record of food, to perform anthropometric measures (weight, height,
body mass index, skin fold and circumference) in order to evaluate their nutritional
condition and to quantify levels of seric homocysteine before and after the
introduction of formulation with cornmeal enriched with folic acid and iron for a
period of six months.
Key words hyperhomocysteine, anthropometric measures, fortification of meals,
seric homocysteine
26
LISTA DE FIGURAS
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO, REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, OBJETIVOS E SUJEITOS
MÉTODOS..................................................................................................................17
Figura 1. Ciclo metabólico esquematizado da homocisteína........................................39
CAPÍTULO 2 – AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE MACRONUTRIENTES E DAS
VITAMINAS B
9
, B
12
e B
6
DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE
ARAPONGAS- PR..........................................................................................................89
Figura 1. Percentagem de idosos que fazem cada uma das refeições .......................97
CAPÍTULO 4 – EFEITO DA INTRODUÇÃO DE FUBÁ FORTIFICADO COM ÁCIDO
FÓLICO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE HOMOCISTEÍNA SÉRICA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS POR UM PERÍODO DE 6 MESES.....................................140
Figura 1. Resultados das concentrações de homocisteína do sexo feminino (F) e sexo
masculino (M) tomadas antes de se dar início à introdução das formulações contendo fubá
enriquecido com ácido fólico.................................................................................153
Figura 2. Resultados das concentrações de homocisteína do sexo feminino
(F) e sexo
masculino (M) tomadas após a introdução das formulações contendo fubá enriquecido com
ácido
fólico............................................................................................................153
Figura 3. Concentrações de homocisteína tomadas no início e no final da intervenção para
o sexo masculino..................................................................................................154
Figura 4. Concentrações de homocisteína tomadas no início e no final da intervenção para
o sexo feminino.................................................................................................................154
27
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO, REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, OBJETIVOS E SUJEITOS E
MÉTODOS...................................................................................................................17
Tabela 1. Medicamentos que interferem na absorção de ácido fólico, vitamina B
12
e
B
6
.....................................................................................................................................44
Tabela 2. Classificação do estado nutricional de acordo com porcentagem de gordura
corporal segundo Gallagher, (2000)..............................................................................62
Tabela 3. Classificação do estado nutricional de acordo com CB segundo Burr & Phillips,
(1984).................................................................................................................63
Tabela 4. Classificação do estado nutricional de acordo com CMB e AMB
segundo Burr &
Phillips, (1984).............................................................................................................64
Tabela 5. Classificação do estado nutricional de acordo com CA segundo OMS,
(1997)..............................................................................................................................65
CAPÍTULO 2 – AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE MACRONUTRIENTES E DAS
VITAMINAS B
9
, B
12
e B
6
DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE
ARAPONGAS- PR......................................................................................................... 89
Tabela1. Resultados da ingestão média de energia e macronutrientes pelo registro
alimentar de idosos de ambos os sexos.........................................................................98
Tabela 2. Percentagem de calorias provenientes das proteínas, glicídeos e
lipídeos na
ingestão calórica total dos idosos.................................................................................101
Tabela 3. Resultados da ingestão média de ácido fólico, vitamina B
12
e B
6
obtidos pelo
registro alimentar de idosos de ambos os sexos.........................................................103
CAPÍTULO 3. PERFIL ANTROPOMÉTRICO DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO
MUNICÍPIO DE ARAPONGAS- PR..............................................................................114
Tabela 1. Média e desvio padrão das variáveis antropométricas dos idosos segundo o
sexo, realizadas antes e após o período de fortificação.............................................122
28
CAPÍTULO 4 – EFEITO DA INTRODUÇÃO DE FUBÁ FORTIFICADO COM ÁCIDO
FÓLICO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE HOMOCISTEÍNA SÉRICA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS POR UM PERÍODO DE 6 MESES......................................140
Tabela 1. Esquema de cardápio semanal das preparações com fubá fortificado.......149
Tabela 2. Consumo de Ácido Fólico (Média de ingestão + fortificação)......................151
Tabela 3 Resultados das concentrações médias de homocisteína antes e após o período
de fortificação para ambos os sexos................................................................152
29
SUMÁRIO
RESUMO.............................................................................................................7
SUMMARY...........................................................................................................8
LISTA DE FIGURAS...........................................................................................9
LISTA DE TABELAS..........................................................................................10
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO, REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, OBJETIVOS E
SUJEITOS E MÉTODOS...................................................................................17
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................18
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................20
2.1 Envelhecimento Populacional.....................................................................20
2.2 Implicações do Envelhecimento no Estado Nutricional.............................23
2.3 Recomendações Nutricionais para Idosos.................................................26
2.4 A importância do Ácido Fólico.....................................................................28
2.5 Deficiência de Ácido Fólico em Idosos.......................................................32
2.6 Programas de Fortificação..........................................................................34
2.7 Homocisteína...............................................................................................37
2.8 Interação Fármaco-Nutriente......................................................................44
2.9 Avaliação Nutricional do Idoso...................................................................46
2.9.1 Avaliação do Consumo Alimentar...........................................................47
2.9.1.1Registros Alimentares...........................................................................47
2.9.2 Medidas Antropométricas em Idosos.....................................................48
2.9.2.1 Índice de Massa Corporal ou Índice de Quetelet (IMC)......................50
2.9.2.2 Gordura Subcutânea (Epessura de Dobras da Pele).........................51
2.9.2.3 Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB).
..........................................................................................................................52
2.9.2.4 Área Muscular do Braço................................................... ..................53
2.9.2.5 Circunferência Abdominal....................................................................54
3.OBJETIVOS.........................................................................................................55
3.1 Geral..................................................................................................................55
30
3.2 Objetivos Específicos........................................................................................55
4. SUJEITOS E MÉTODOS.....................................................................................56
4.1 Amostragem.......................................................................................................56
4.2 Coleta de Dados................................................................................................57
4.2.1 História Clínica................................................................................................57
4.2.2 Registro Alimentar de sete dias.....................................................................58
4.2.3 Protocolo de avaliação do estado nutricional-Dados Antropométricos........59
4.2.3.1 Peso Corpóreo............................................................................................59
4.2.3.2 Estatura.......................................................................................................59
4.2.3.3 Índice de Massa Corpórea (IMC)...............................................................60
4.2.3.4 Pregas Cutâneas........................................................................................60
4.2.3.4.1 Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Prega Cutânea Bicipital (PCB).........61
4.2.3.4.2 Prega Cutânea Subescapular (PCSE)...................................................61
4.2.3.4.3 Prega Cutânea Supra-Ilíaca(PCSI)........................................................61
4.2.3.4.4 Somatório de Pregas..............................................................................62
4.2.3.4.5 Porcentagem de Gordura Corpórea......................................................62
4.2.3.5 Circunferências..........................................................................................63
4.2.3.5.1 Circunferência do Braço (CB)................................................................63
4.2.3.5.2 Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Área Muscular do
Braço (AMB)..........................................................................................................64
4.2.3.5.3 Circunferência Abdominal (CA).............................................................64
4.2.4 Análises de amostras sanguíneas...............................................................65
4.2.4.1 Homocisteína e Creatinina Sérica............................................................65
4.2.5 Formulações com fubá fortificado...............................................................66
4.2.6 Delineamento Experimental.........................................................................67
4.2.7 Análises Estatísticas....................................................................................68
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................70
CAPÍTULO 2 – AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE MACRONUTRIENTES E DAS
VITAMINAS B9, B12 E B6 DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO
DE ARAPONGAS-PR..............................................................................................89
31
RESUMO................................................................................................................. 90
SUMMARY...............................................................................................................91
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................92
2. OBJETIVOS DO ESTUDO..................................................................................93
3. SUJEITOS E MÉTODOS...................................................................................94
3.1 Amostragem.......................................................................................................94
3.2 Registro alimentar de sete dias.........................................................................94
4. ANÁLISES ESTATÍSTICAS................................................................................95
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................96
5.1 Hábitos Alimentares...........................................................................................96
5.2 Refeições Diárias...............................................................................................96
5.3 Ingestão Média de Macronutrientes e Energia.................................................98
5.4 Contribuição dos macronutrientes no valor energético total (VET) de ambos os
sexos.................................................................................................................100
6. CONCLUSÃO....................................................................................................106
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................108
CAPÍTULO 3- PERFIL ANTROPOMÉTRICO DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
DO MUNICÍPIO DE ARAPONGAS.........................................................................114
RESUMO.................................................................................................................115
SUMMARY..............................................................................................................116
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................117
2. OBJETIVO DO ESTUDO..................................................................................118
3. SUJEITOS E MÉTODOS..................................................................................118
32
3.1 Desenvolvimento experimental........................................................................118
3.2 Medidas antropométricas.................................................................................118
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................120
5. CONCLUSÕES................................................................................................132
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................134
CAPÍTULO- 4 EFEITO DA INTRODUÇÃO DE FUBÁ FORTIFICADO COM ÁCIDO
FÓLICO SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE HOMOCISTEÍNA SÉRICA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS POR UM PERÍODO DE SEIS MESES......................140
RESUMO...............................................................................................................141
SUMMARY............................................................................................................142
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................143
2. OBJETIVO DO ESTUDO................................................................................145
3. SUJEITOS E MÉTODOS................................................................................145
3.1 Critérios de exclusão.....................................................................................146
3.2 Coleta de dados..............................................................................................146
3.3 Análises de amostras sanguíneas: Homocisteína sérica e creatinina
sérica............................................................................................................. 147
3.4 Análises estatísticas.......................................................................................148
3.5 Formulações com fubá fortificado..................................................................148
3.6 Preparações oferecidas durante a semana..................................................149
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO.....................................................................150
5. CONCLUSÃO.................................................................................................172
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................173
33
7. ANEXOS........................................................................................................185
34
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO, REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, OBJETIVOS E
SUJEITOS E MÉTODOS
35
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento humano é um processo biológico natural,
caracterizado por uma série de alterações morfo-fisiológicas, e bioquímicas que
ocorrem no organismo ao longo da vida (SIVIERO et al, 2000).
O padrão dietético do idoso permanece semelhante àquele
estabelecido pelos hábitos da juventude, entretanto, há muitos fatores que
começam a atuar mais freqüentemente com o aumento da idade e podem levar a
deficiências nutricionais (CURIATTI & ALENCAR, 2000). Alguns estudiosos
sugerem que com o aumento da idade é maior a prevalência de déficit de vitaminas
(MORLEY, 1999).
Muitos estudos relatam que com o processo de envelhecimento
ocorrem mudanças fisiológicas importantes que afetam as necessidades de certos
nutrientes (GARCÍA-ARIAS et al, 2003). Em particular, o envelhecimento é
caracterizado por alterar as necessidades individuais de folato, vitamina B
12
e
cálcio (AUSMAN & RUSSEL, 2003). Entretanto, os idosos por apresentarem maior
heterogeneidade entre si, torna-se mais complexa a análise do estado nutricional
(TAVARES & ANJOS, 1999).
Evidências clínicas atuais demonstram que a homocisteína é
considerada um fator de risco independente para doença aterosclerótica coronária
(RIDDEL et al, 2000) e a deficiências de folato, vitamina B
12
e em menor grau da
vitamina B
6
, são os fatores contribuintes para dois terços de todos os casos de
36
hiperhomocisteinemia (SELHUB et al, 1993). Os idosos são o grupo de risco mais
proeminente para baixos níveis desses nutrientes e ainda é ressaltado que com o
envelhecimento ocorre diminuição das enzimas responsáveis pelo metabolismo da
homocisteína (McCULLY, 1983).
Os programas de fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro
e ácido fólico tornaram-se obrigatórios no Brasil a partir de junho de 2004 e
possuem como objetivos principais reduzir a incidência de defeitos do tubo neural e
de combater a anemia ferropriva. É também comprovado que o ácido fólico pode
prevenir doenças vasculares em decorrência da hiperhomocisteinemia. (JOHNSON
et al, 2003).
Considera-se atualmente que a nutrição preventiva em idosos além
de uma dieta equilibrada inclua a suplementação de nutrientes que além de
contribuir para o bem estar estará prevenindo a aparição de enfermidades
(ARBONÉS et al, 2003).
37
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Envelhecimento populacional
Os idosos, definidos como a população de 60 anos ou mais, de
acordo com o critério cronológico utilizado pela ONU (Organização das Nações
Unidas, 1985)
(SILVA, 2002)
,
vem apresentando considerável aumento com o
passar do tempo, tanto em países desenvolvidos como os em desenvolvimento. A
Legislação Brasileira, em concordância com a OMS, segundo a lei nº 8.842/94, em
seu artigo 2º parágrafo único, diz que “são considerados idosos as pessoas
maiores de 60 anos, de ambos os sexos, sem distinção de cor, raça e ideologia”. O
número de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, no mundo, foi estimado
em 629 milhões em 2002, correspondendo, aproximadamente, a 10% da
população total mundial ”(COELHO et al, 2004).
De acordo com as previsões da Organização Mundial de Saúde
(OMS), o Brasil destaca-se por apresentar uma das maiores taxas de crescimento
da população idosa
(TAVARES & ANJOS, 1999)
,
e assim como os demais países
latinoamericanos, está passando por um processo de envelhecimento populacional
rápido e intenso
(CAMPOS et al, 2000). Na realidade, a segunda metade do século
XX foi salientada pelo aumento absoluto de adultos. A expectativa de vida média
está aumentando regularmente e espera-se que a média de idade no ano de 2020
38
seja em torno de 73 anos, tanto para homens como mulheres
(ZASLAVISKY,
2002).
A evolução da população geriátrica brasileira crescerá 3,22 vezes
até o ano de 2025. Com isso, a proporção de idosos que em 1980 era menor que
6% aumentará em menos de 50 anos, para 14%, devendo o Brasil ocupar o sexto
lugar na esfera mundial no ano de 2025, com a estimativa de 31,8 milhões.
Mantendo-se a tendência demográfica atual, em números absolutos, o país terá
uma das maiores populações de idosos do mundo (CAMPOS et al, 2000). O
segmento populacional que mais cresceu nas últimas décadas foi o do grupo de
idosos com mais de 85 anos, representado por 0,6 milhões em 1950, e por 2,7
milhões em 1985
(TADDEI, 2003).
A distribuição da população idosa entre os estados resulta em perfis
demográficos diferentes. O censo de 1991 mostra maiores proporções de idosos
nos estados da região Sudeste, como Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais, e
na região Nordeste, o estado da Paraíba
(OTERO et al, 2002).
No Brasil, a velhice sem independência e autonomia ainda faz parte
de uma face oculta da opinião pública, porque vem sendo mantida no âmbito
familiar dos domicílios ou nas instituições asilares
(KHARSCH, 2003).
Os
idosos constituem uma população mais diversificada do que
qualquer outro grupo etário; os indivíduos têm capacidades e níveis de atuação
amplamente variados
(AUSMAN & RUSSEL, 2003). Existem idosos saudáveis,
desportistas, lúcidos, integrados à sociedade e, por outro lado, há os cronicamente
doentes, debilitados, inativos, dependentes e mesmo alienados do mundo em que
vivem
(MORIGUTI et al, 1998).
39
O aumento de expectativa de vida dos idosos tem como
conseqüência o aumento da prevalência de doenças crônicas, perda da
independência funcional e da autonomia. Além disso, fatores como alimentação
inadequada, sedentarismo, isolamento social, privações e solidão apresentam
efeitos negativos sobre o estado nutricional do idoso (FILIPPSEN, 2002).
Dentre as causas de morte mais comum nos idosos estão as
doenças cardiovasculares (SIVIERO et al, 2000; ZASLAVSKY, 2002; OZKAN et al,
2002; CORRAL, 2005)
e, em particular, pela doença aterosclerótica coronária que é
responsável por metade das mortes e um quarto das deficiências no grupo dos
idosos com mais de 80 anos
(LITTLE et al, 1993). Isto implica em elevados custos
para a saúde pública em países industrializados, mais do que qualquer outro grupo
de doenças. A Organização Mundial de Saúde (OMS) a considera um problema
pandêmico, que mata e incapacita milhares de pessoas em todo mundo. No Brasil,
27% das mortes são causadas por doenças cardiovasculares
(SIVIERO et al,
2000).
Muitos fatores de risco podem predispor à doença arterial coronária
tais como, dislipidemias, hipertensão arterial, tabagismo, obesidade, diabetes,
sedentarismo e estresse, que são denominados fatores de risco clássicos para
doença coronária
(KRUMER, 1998).
Todavia, novos fatores de risco denominados
emergentes vêm sendo detectados. Entre estes, a homocisteína que é considerada
um fator de risco vascular independente para doença aterosclerótica coronária
(RIDDEL et al, 2000). Atualmente, estão cada vez mais evidentes as relações entre
o aumento do nível sérico de homocisteína e a aterosclerose
(TRICHES-DIAS et al,
2001).
40
2.2 Implicações do Envelhecimento no Estado Nutricional
O envelhecimento humano é um processo multifatorial e pode ser
definido como um complexo de interações e alterações entre um indivíduo e o
ambiente onde vive. O seu sucesso conta com uma dieta nutricionalmente
completa (equilibrada), a fim de contrapor algumas das mudanças fisiológicas
relacionadas à idade
(SIVIERO et al, 2000).
Segundo Silva, (2002)
os idosos
representam um segmento populacional com características próprias relacionadas
ao estado nutricional, ingestão de alimentos e resposta à terapia nutricional.
O cuidado da saúde dos idosos não deve consistir apenas no
tratamento de suas enfermidades, mas também da prevenção de doenças que tem
como base à má nutrição. A nutrição adequada para os idosos representa não
somente uma vida mais longa, mas também melhor qualidade da mesma
(ARBONÉS et al, 2003).
O envelhecimento, apesar de ser um processo natural, submete o
organismo a diversas alterações anatômicas, funcionais, bioquímicas e
psicológicas (NAVARRO et al, 1996; CAMPOS et al, 2001), com repercussões
sobre as condições de saúde e nutrição do idoso.
Existem indícios consideráveis
de que uma dieta adequada associada a um estilo de vida saudável pode adiar ou
reduzir a ocorrência de doenças crônico-degenerativas
(SIVIERO et al, 2000). Nos
EUA, estima-se que 85% das doenças crônicas e incapacidades sofridas pelos
41
idosos podem ser prevenidas ou melhoradas através de intervenções nutricionais
(BARROCAS, 2002).
Entretanto, nos idosos, torna-se mais complexa a análise do estado
nutricional em virtude da maior heterogeneidade entre indivíduos deste grupo,
como também às práticas ao longo da vida (fumo, dieta, atividade física) e aos
fatores sócio-econômicos
(TAVARES & ANJOS, 1999).
A manutenção de um estado nutricional adequado no idoso é tarefa
árdua, frente às doenças crônicas, à associação de medicamentos e às
modificações fisiológicas que interferem no apetite, no consumo e absorção dos
nutrientes (PEREIRA, 2005). O organismo que envelhece vai sofrendo alterações
que, dentro do contexto da nutrição, podem propiciar a dificuldade de padronização
da avaliação nutricional
(MORIGUTI et al, 1998).
No seu todo, as pessoas idosas tendem mais que os adultos mais
jovens a estar em saúde nutricional marginal e assim estão mais sujeitas ao risco
de deficiência nutricional (LOCHS, 2001; AUSMAN & RUSSEL, 2003; DEL POZO
& MOREIRAS, 2003; CORRAL, 2005). Muitos desses indivíduos podem levar vidas
produtivas, felizes e independentes se transtornos nutricionais forem identificados
precocemente e se intervenções adequadas forem instituídas
(BARROCAS, 2002).
As principais causas da desnutrição dos idosos são a ingestão
alimentar diminuída, as necessidades alteradas de nutrientes, a má absorção, a
presença de flora bacteriana anormal, a interação com drogas, o alcoolismo, o
catabolismo aumentado, a reserva diminuída de nutrientes e a menor conversão de
vitaminas para suas formas ativas
(VANNUCCHI et al, 1994; GARCIA & CURIATI,
2005). Alguns investigadores sugerem que ocorre aumento da prevalência de
42
déficit de vitaminas com o envelhecimento
(MORLEY, 1999).
Nos casos
de idosos
institucionalizados, parecem ser mais freqüentes as manifestações por deficiências
nutricionais. É comum a deficiência de calorias, vitaminas e minerais, em pessoas
acima de 65 nos que residem em asilos (CAMPOS et al, 2000).
Um declínio na função dos órgãos normalmente acompanha o
processo de envelhecimento, especialmente nos mais idosos (acima de 80 anos de
idade). Pode-se razoavelmente esperar que muitas dessas alterações na função
normal influenciam as necessidades nutricionais do indivíduo. Em contrapartida, a
ingestão dietética baixa e inadequada pode responsabilizar-se por grande parte da
má nutrição vitamínica observada nos idosos
(AUSMAN & RUSSEL, 2003).
É importante se considerar os efeitos da idade no trato
gastrointestinal, pois mudanças podem afetar a necessidade nutricional da
população idosa. Há numerosos estudos sobre a diminuição da função
gastrointestinal em virtude do avanço da idade, mas pouco se conhece acerca das
alterações morfológicas. Na maioria dos casos, o funcionamento gastrointestinal
mantém-se relativamente íntegro, pois há grande capacidade funcional no
intestino, no pâncreas e no fígado
(CAMPOS et al, 2000). As mudanças
clinicamente relevantes neste sistema, em humanos, incluem decréscimo no limiar
do gosto; atrofia da mucosa gástrica, consequentemente menor produção de ácido
clorídrico; diminuição do fator intrínseco e menor absorção da vitamina B
12,
folato,
cálcio e ferro (CAMPOS et al, 2000; SIVIERO et al, 2000; NAJAS et al, 2002;
GARCÍA-ARIAS et al, 2003).
Em vista dos dados expostos, é difícil na atualidade realizar uma
nutrição preventiva em idosos sem recorrer a uma suplementação de nutrientes
43
voltada especificamente às particularidades deste grupo. Segundo Steen (2000)
a
nutrição preventiva nos idosos vai mais além do que contribuir ao bem estar, mas
também prevenir a aparição de enfermidades. Considera-se, portanto, que
juntamente com uma dieta equilibrada e se respeitando os gostos e os hábitos
alimentares dos idosos, a suplementação de alguns nutrientes para os indivíduos
com mais de 60 anos é uma medida preventiva com uma boa relação custo-
benefício
(ARBONÉS et al, 2003).
2.3 Recomendações Nutricionais para Idosos
No idoso, as necessidades diárias de vitaminas, em boas condições
de saúde ou na presença de doenças, são uma questão controversa (GARCIA &
CURIATI, 2005). É de se esperar que o envelhecimento produza mudanças
fisiológicas importantes que afetam as necessidades de certos nutrientes
(GARCIA-
ARIAS et al, 2003). Os critérios que se baseiam as novas ingestões recomendadas
são as
Dietary Reference Intakes (DRI)
(REIS, 2004; FELTRIN et al, 2004). As
DRIs
constituem um grupo de 4 valores de referência de ingestão de nutrientes,
com maior abrangência do que as Recomendações Nutricionais (Recommended
Dietary Allowances) as
RDAs,
que vem sendo publicadas desde 1941 pela
Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos. As
DRIs
podem ser usadas
para planejar dietas, definir rotulagem e planejar programas de orientação
nutricional (COZZOLINO & Colli, 2001).
44
As
DRIs
são valores de referência de ingestão de nutrientes que
devem ser utilizados para planejar e avaliar dietas para pessoas saudáveis
(FELTRIN et al, 2004). É importante salientar que essas recomendações foram
estabelecidas para as populações dos Estados Unidos e do Canadá, e para sua
aplicação para a população brasileira deve-se considerar os dados de ingestão
dietética com seu erro associado (COZZOLINO & COLLI, 2001).
Praticamente todos os nutrientes tiveram suas quantidades revistas,
diminuídas ou aumentadas (FELTRIN et al, 2004). As
DRIs
são um conjunto de
valores, não somente para evitar deficiências mas também para permitir ao
indivíduo poder adaptar-se a diferentes situações aproveitando ao máximo de cada
nutriente (ARBONÉS et al, 2003). Na sua formulação, dentre as inúmeras
otimizações necessárias, relacionadas com a atualização das recomendações,
está aquela relativa à biodisponibilidade, ou seja, considera-se que nas refeições
usuais, em média, no mínimo 90% da quantidade ingerida são aproveitadas pelo
organismo. No entanto, a aproximação pode ser adequada para a maioria dos
carboidratos, proteínas animais, lipídios, vitaminas, minerais eletrólitos e
halogênios. Entretanto, a digestibilidade de algumas proteínas vegetais de
consumo cotidiano e as vitaminas C e a folacina é inferior, em torno de 77 a 85%
(REIS, 2004).
As
DRIs
incorporaram os conceitos da antiga
RDA
, referência
fundamental na nutrição, define os níveis de ingestão dos nutrientes essenciais
que, baseados em conhecimentos científicos, são adequados para alcançar as
necessidades nutricionais de praticamente todas as pessoas saudáveis
(ARBONÉS et al, 2003). Contudo, elas diferem das antigas
RDAs
, pois, para a
45
construção de seus limites, foram considerados novos valores de referência,
visando a prevenção de deficiências nutricionais, além de fornecer limites para
ingestão de nutrientes de forma a prevenir os riscos de toxicidade (FELTRIN et al,
2004).
Existe uma grande variabilidade da Ingestão Recomendada
(IR)
das
pessoas idosas, pois, quanto mais idade apresentar o indivíduo, mais complexo
são seus requerimentos e maiores as variações na capacidade de ingerir, digerir,
absorver e utilizar nutrientes. Em algumas ocasiões, as
IR
foram obtidas por
extrapolação das recomendações de adultos jovens e ainda é surpreendente a
falta de diferenciação em relação aos idosos, pois se trata de um grupo muito
heterogêneo e cada vez mais numeroso
(ARBONÉS et al, 2003).
Dada à relevância com que está surgindo a homocisteína como
marcador de doença de artéria coronária e que o envelhecimento é conhecido por
alterar as necessidades individuais folato
(GLADE, 2003); a
RDA
encontrava-se
demasiada baixa para pessoas idosas
(AUSMAN & RUSSEL, 2003). Segundo as
DRIs
a ingestão recomendada atual para folato é de 400
µ
g para idosos
de ambos
os sexos (ARBONÉS et al, 2003; FELTRIN, 2004).
2.4 A importância do Ácido Fólico
O ácido fólico foi quimicamente sintetizado ou manufaturado em
laboratório e estabelecido como um nutriente da dieta em 1946 (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 1998).
46
A importância que foi atribuída ao ácido fólico recentemente, em
virtude de sua ação benéfica ao homem, tem aumentado o interesse dos
pesquisadores por esta vitamina
(CATHARINO et al, 2003). O ácido fólico é um
composto que se encontra amplamente distribuído na natureza e que é
denominado de folato
(BARRIOS & GÓMEZ, 2000). É considerado um nutriente
essencial, pois o ser humano não é capaz de sintetizá-lo
e dependem
totalmente de suas fontes dietéticas para suprir suas necessidades (CORTÉZ et
al, 2000).
O ácido fólico caracteriza-se por ser um composto hidrossolúvel,
amarelo, cristalino (VANNUCCHI & JÚNIOR, 1998; CORTÉZ et al, 2000)
que
faz parte de um grupo de substâncias conhecidas como “pterinas” que
englobam o folato e o ácido pteroilglutâmico. O ácido pteroilglutâmico é formado
pela ligação de três compostos: pterina, ácido paraminobenzóico, (PABA)
conjugados com uma, três ou sete moléculas de ácido glutâmico (VANNUCCHI
& JÚNIOR, 1998; BARRIOS & GÓMEZ, 2000). O ácido fólico na presença de
NAD (coenzima que contém niacina) é reduzido a ácido tetra-hidrofólico
(VANNUCCHI & JÚNIOR, 1998). O ácido pteroilglutâmico (PGA), a forma
farmacêutica comum do ácido fólico e também a forma mais estável da
vitamina, não se encontra presente em quantidade significante tanto no
organismo humano como em vários alimentos. Apenas a partir de suas
reduções por meio de sistemas metabólicos presentes no interior do intestino e
outras células teciduais, é que estas formas estáveis se tornam folatos
metabolicamente ativos
(HERBERT, 2003).
47
O ácido fólico é encontrado nos alimentos e no corpo humano, sob
a forma de poliglutamatos
(HERBERT, 2003), que são convertidos no
organismo em formas biológicas ativas
(FRANCO, 1998). O folato dos alimentos
é absorvido primariamente no terço proximal do intestino delgado, apesar de
poder ser absorvido a partir de toda a extensão do mesmo (REIS, 2004).
O organismo absorve com maior facilidade o ácido fólico dos
suplementos vitamínicos e alimentos fortificados do que o folato presente nos
alimentos. Segundo os Centros para Prevenção e Controle de Doença “
Centers
for Disease Control and Prevention”, (CDC)
o organismo absorve cerca de 50%
do folato presente nos alimentos; no caso de alimentos fortificados a absorção
chega a 85%. A absorção de 100% ocorre somente a partir dos suplementos
vitamínicos. Entretanto, a suplementação de ácido fólico deve ser administrada
isoladamente de qualquer refeição, ao contrário dos suplementos das outras
vitaminas hidrossolúveis, pois sua absorção pode ser prejudicada pela
presença de fibras solúveis, que retardam seu acesso à superfície absortiva da
mucosa do jejuno (REIS, 2004) e, acredita-se, que o estado nutricional do
hospedeiro (por exemplo, deficiências de ferro e vitamina C) são fatores que
podem prejudicar a utilização do folato (HERBERT, 2003).
Crescem as evidências de que a ingestão de folatos é
freqüentemente limitante nas dietas humanas e que, ao contrário das outras
vitaminas do complexo B, sua absorção não é completa. A biodisponibilidade
real do ácido fólico nos diferentes alimentos e refeições ainda é pouco
conhecida (REIS, 2004). É sabido também, que a cocção e o armazenamento
dos alimentos podem destruir parte do folato contido, e ainda 50 a 95% do
48
folato em alimentos podem ser destruídos pelo cozimento (McCULLY, 2000;
HERBERT, 2003; Coelho & Domene, 2004). É também relatado, que esta
vitamina é altamente susceptível a oxidação, tal como o processo de enlatar.
Além disso, todo o folato é perdido em alimentos refinados como o açúcar
(HERBERT, 2003)
O ácido fólico está associado tradicionalmente a anemia
macrocítica, e sabe-se que sua deficiência ou alterações de seu metabolismo
se associa a outras patologias freqüentes tais como, malformações congênitas
e enfermidades cardiovasculares
(CORTÉS et al, 2000).
Os folatos possuem efeitos fisiológicos importantes, sendo estes
cofatores para enzimas que sintetizam DNA e RNA e são necessários para a
conversão de homocisteína a metionina (TUCKER et al, 1996; CORTÉS et al,
2000).
Sua deficiência conduz a defeitos na reprodução celular e a alterações
na síntese de proteínas, sendo mais evidente nos tecidos de rápido crescimento
(MARTINEZ-DE-VILLARREAL et al, 2001). Além disso, o folato é essencial
para a formação das hemácias e leucócitos na medula óssea e por sua
maturação (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 1998).
Muitos estudos evidenciam que existe uma associação inversa
entre as concentrações séricas de folato e as concentrações de homocisteína
sanguíneas,
e relatam que o aumento no consumo de ácido fólico pode diminuir
o risco de doença cardiovascular mediada por hiperhomocisteinemia (RIDDEL
et al, 2000).
O Folato pode ser encontrado em diferentes tipos de alimentos e
estão presentes em quase todos os alimentos naturais
(HERBERT, 2003),
49
usualmente sob a forma de poliglutamatos (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 1998).
Fígado, feijão comum, vegetais frescos de folhas verde-escuras, especialmente,
espinafre, aspargo, brócolis, e muitas frutas são consideradas suas fontes mais
ricas
(OGLE et al, 2001).
2.5 Deficiência de Ácido Fólico em Idosos
A deficiência de folato pode ser encontrada em todos os níveis
socioeconômicos da população mundial. Entre os grupos da população de maior
risco, inclui os adolescentes, mulheres grávidas e os idosos
(MARTINEZ-DE-
VILLARREAL et al, 2001).
A deficiência de ácido fólico é uma das mais freqüentes em idosos
(CORTÉS et al, 2000; SILVA, 2002; MARINO & dos SANTOS, 2002), podendo ser
de causa multifatorial, ou seja, devido a ingestão reduzida, à má absorção,
alcoolismo, anemia hemolítica, neoplasias ou uso de medicamentos (FREEDMAN
& SUTIN, 1998; CURIATI & ALENCAR, 2000; SILVA, 2002).
No estudo realizado por del Pozo et al (2003)
onde analisou-se o
consumo quantitativo e qualitativo de energia e nutrientes de indivíduos de idade
entre 71 e 80 anos, verificou-se que a idade apresenta grande impacto em relação
a redução da ingestão de muitos nutrientes, incluindo o ácido fólico.
Pesquisas atuais têm demonstrado que a deficiência de ácido fólico
em idosos está associada à deterioração das funções cognitivas e do estado
imunológico
(GARCÍA-ARIAS et al, 2003). Além disso, as doenças psiquiátricas,
50
que acometem muitos idosos, fazem com que eles diminuam a ingestão de
alimentos e adquira desta forma deficiência de folato
(FREEDMAN & SUTIN, 1998).
De todas as deficiências nutricionais que podem produzir
perturbações neuropsiquiátricas o folato é o que está mais vinculado a quadros
depressivos
(Organización Panamericana de la Salud, 1997).
A depressão é muito
frequente dentre as desordens neuropsquiátricas observadas nos idosos. Nos
países Europeus e nos Estados Unidos, 10 a 15% dos indivíduos com mais de 65
anos possuem alguma deficiência cognitiva e 5% apresentam demência
(SILBERMAN et al, 1995), incluindo doença de Alzheimer
(MARINO & SANTOS,
2002).
Em se tratando das doenças cardiovasculares, segundo Coelho &
Domene, (2004) quando a deficiência de ácido fólico ocorre concomitante a
estados carenciais de piridoxina e cobalamina, aumenta os riscos
cardiovasculares, em conseqüência de intensificação da agregação plaquetária e
deterioração das paredes arteriais, resultantes da elevação dos níveis de
homocisteína no organismo. Os idosos que apresentam maior risco de deficiência
são os que ingerem menos de 400
µ
g/dia da vitamina e os polimedicados.
Muitos trabalhos reportam também que a deficiência de ácido fólico
em pessoas mais velhas se deve à presença de hipo ou acloridria, prejudicando
desta forma a absorção de B
12
e ácido fólico (GARCIA & CURIATI, 2005).
Tem sido
sugerido que o tratamento desses distúrbios pode ser benéfico pela suplementação
vitamínica (MORIGUTI & FERRIOLI, 1998).
51
Entretanto, é importante salientar também que o consumo excessivo
de ácido fólico pode mascarar um estado carencial de vitamina B
12
(HERBERT,
2003). Segundo Tucker et al, (1996) o Limite Superior Tolerável de Ingestão
“Tolerable Upper Intake Level (UL)”
é de 1000µg/ dia, ou seja, uma ingestão até
neste limite não provocaria tal efeito.
2.6 Programas de Fortificação
De acordo com a portaria de nº 31 de 13/01/1998, do Ministério da
Saúde / Anvisa, a fortificação ou enriquecimento de alimentos, são termos que se
utiliza para o processo de adição de um ou mais nutrientes essenciais contidos
naturalmente ou não em um alimento, com o objetivo de reforçar seu valor nutritivo
e ou prevenir ou corrigir deficiência (s) demonstrada (s) em um ou mais nutrientes,
na alimentação da população ou grupos específicos da mesma (GERMANI et al,
2001).
A fortificação dos alimentos tem sido realizada com o intuito de
reduzir deficiências de algumas vitaminas do complexo B e ferro
(CORTÉS et al,
2000). Com o intuito de se prevenir principalmente a incidência de desordens
neurológicas, defeitos do tubo neural e também prevenir doenças vasculares em
decorrência da hiperhomocisteinemia, o ácido fólico possui atualmente
reconhecimento de seus benefícios à saúde (REYNOLDS, 2002; JOHNSON et al,
2003; HERBERT, 2003).
52
É bem documentada na literatura a relação entre os baixos níveis
de folato e o risco de nascimento de bebês com defeito no tubo neural e outras
malformações congênitas. Numerosos estudos relatam que um tratamento
preventivo com 400µg ácido fólico ou mais em mulheres em idade fértil antes da
concepção reduz os riscos de tais defeitos
(REYNOLDS, 2002).
Com este
propósito, o FDA (Food and Drug Adminstration) vem estabelecendo padrões em
relação ao enriquecimento dos alimentos com ácido fólico. Cereais matinais,
farinha, pão, arroz, macarrão foram considerados “veículos” apropriados para a
fortificação, pois estes alimentos são consumidos pela maioria da população dos
Estados Unidos
(CRANE et al, 1995). Mas foi em 1996, que o FDA regulamentou a
fortificação dos cereais com ácido fólico e o processo se finalizou na metade do
ano de 1997. Portanto, desde 1998, estes produtos estão fortificados com ácido
fólico (140
µ
g/100g) e das quantidades permitidas de vitamina B
12
e B
6
(JACQUES
et al, 1999). Nos Estados Unidos, atualmente, é reconhecido que esta fortificação
quase que dobrou a média de ingestão diária de ácido fólico, e vem reduzindo a
incidência de defeitos no tubo neural em 19%
(VAN OORT et al, 2003).
No Canadá, a maioria dos grãos de cereais recebeu a fortificação
com ácido fólico que se iniciou em janeiro de 1997 e tornou-se de grande
magnitude em janeiro de 1998, garantindo um adicional de 0,2 mg de folato por dia
para todos os canadenses adultos
(RAY et al, 2003).
Em outros países, tal como o Chile, em janeiro de 2000 o governo
iniciou um programa de fortificação de farinhas de trigo com ácido fólico
e a
53
quantidade utilizada é de 220µg de ácido fólico para cada 100g, também visando
diminuir a ocorrência de defeitos no tubo neural
(HIRCH et al, 2001).
No Brasil, o ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA, 2005) tornaram obrigatória a partir de junho de 2004 a
fortificação das farinhas de trigo e milho. Com a publicação da Resolução–RDC nº
334, tanto as farinhas vendidas diretamente ao consumidor, quanto aquelas
utilizadas como matéria-prima nas indústrias deverão ser enriquecidas com ferro e
ácido fólico. Segundo a resolução, cada 100g de farinha deverá conter 4,2 mg de
ferro e 150
µ
g de ácido fólico
(ANVISA, 2005).
As empresas deverão utilizar o ácido fólico de grau alimentício e a
escolha dos compostos de ferro para fortificação é de responsabilidade das
indústrias, que devem garantir a estabilidade destes nas farinhas de trigo e nas
farinhas de milho dentro dos prazos de validade das mesmas (ANVISA, 2005).
A fortificação de farinhas oferece a vantagem de alcançar a maioria
da população alvo sem requerer mudanças em seus padrões alimentares.
Entretanto, é de suma importância que os níveis de fortificação sejam considerados
seguros para todos os outros grupos da população que seriam expostos a estes
alimentos. O FDA considerou que a adição de ácido fólico é segura para indivíduos
de todas as idades
(CRANE et al, 1995).
É documentado também que as farinhas de trigo e as farinhas de
milho fortificadas utilizadas como ingredientes em produtos alimentícios
industrializados, onde comprovadamente o ferro e ou ácido fólico causem
interferências, poderão ser isentas da adição de ferro e ou ácido fólico. A empresa
54
deve manter a disposição do Órgão de Vigilância Sanitária, os estudos que
comprovem essa interferência
(ANVISA, 2005).
A obrigatoriedade da adição de ferro e ácido fólico em todas as
farinhas de trigo e milho é uma conquista dos profissionais da saúde junto aos
órgãos governamentais, com o intuito de se controlar as respectivas deficiências
(ANVISA, 2005).
2.7 Homocisteína
A Homocisteína é um aminoácido sulfurado
(TRICHES-DIAS et al,
2001), que contém enxofre
(OZKAN et al, 2002) e é derivada do metabolismo do
aminoácido essencial metionina, da qual é o único precursor dietético da
homocisteína
(BREE et al, 2001).
A homocisteína foi descoberta por De Vigneaud, como produto da
desmetilação da metionina
(CRUZ et al, 2000). Trata-se de um aminoácido gerado
através de dois passos metabólicos e que desempenha uma importante função
devido a sua participação em um sistema de transferência de grupos metis
(CABEZAS & RODRÍGUEZ, 1999). Inicialmente a metioniona é demetilada a S-
adenosil-metionina, e a seguir é novamente demetilada a S-adenosilhomocisteína,
que é hidrolisada em adenosina e homocisteína livre
(CABEZAS & RODRÍGUEZ,
1999; MUSSO, 2000). A S-adenosil-metionina desempenha papel primordial na
regulação do metabolismo da metionina direcionando para remetilação ou
55
transulfuração, e ainda favorecendo a degradação via transulfuração quando a
mesma se encontra elevada
(VAN der GRIEND et al, 2000).
Diversas vitaminas do complexo B estão envolvidas no
metabolismo da homocisteína
(BREE et al, 2001),
especialmente o ácido fólico, a
vitamina B
6
e a vitamina B
12
(DUFOUIL et al, 2003).
No organismo a homocisteína
pode ser metabolizada por duas vias: a remetilação e a transulfuração (figura 1). O
ciclo da remetilação permite o reciclamento da homocisteína em metionina. Tal
processo ocorre por meio de duas reações diferentes. A primeira reação
(dependente de folato) requer a presença de 5-metiltetrahidrofolato como doador
de grupos metis e vitamina B
12
(cobalamina) como cofator
(MUSSO, 2000). 5-
metiltetrahidrofolato é a principal forma circulatória de folato sendo catalizada por
metilenetetrahidrofolato redutaze (MTHFR)
(MAYER et al, 1996).
Esta é a principal
via metabólica. A segunda reação, (independente do ciclo do folato), utiliza a
betaína como doador de grupos metis
(MUSSO, 2000). A via de transulfuração
representa uma alternativa se a metionina está em excesso no organismo e a
síntese de cisteína é necessária
(WELCH & LOSCALZO, 1998; REUTENS &
SACHDEV, 2002). Nesta via, a homocisteína se combina com a serina para formar
cistationina na reação catalizada pela enzima dependente de vitamina B
6
,
cistationina
β
-sintase (CBS). Cistationina é subseqüentemente hidrolizada para
formar cisteína e outros aminoácidos para serem excretados na urina
(WELCH &
LOSCALZO, 1998).
Desta forma, uma falha na via de remetilação podendo ser
secundária à deficiência de vitaminas, conduziria a um quadro de
56
hiperhomocisteinemia de jejum, enquanto uma falha na via de transulfuração seria
responsável por hiperhomocisteinemia resultante de uma carga dietética de
metionina
(MUSSO, 2000).
Segundo Stampfer (1995)
um
distúrbio em qualquer
etapa desse metabolismo induz à elevação de homocisteína.
FIGURA 1 – CICLO METABÓLICO ESQUEMATIZADO DA HOMOCISTEÍNA
(KUAN et al, 2002)
Proteína ingerida na dieta
Formação de proteínas
nos tecidos
Metionina
S-adenosil-metionina: principal doador
metil em reações de transmetilação
Remetilação
S-adenosilhomocisteína
Adenosina
Remetilação
Reciclamento de 50% hcy intracelular em
metionina através de 2 reações:
1) 5-metiltetrahidrofolato → homocisteína
metil-transferase (metionina sintase).
Metilcobalamina (vit B12) e
metiltetrahidrofolato servem como cofator e
cosubstrato para esta enzima.
2) enzima betaina homocisteína
Transulfuração favorece
degradação via transulfuração
quando metionina está elevada
Transulfuração
HOMOCISTEÍNA
50% Hcy combina-se com serina pela
enzima dependente de B6, a
cistationina beta sintase (CBS) para
formar cistationina.
Cistationina é metabolizada em
cisteína e alfa-cetobutirato pela
enzima dependente de B6 gama
cistationase
Cisteína/outros aminoácidos:
57
O interesse pela homocisteína surgiu em 1962, onde Carson e col
(1962) identificaram um subgrupo de pacientes que excretavam grande quantidade
de homocisteína na urina (homocisteinúria) e sugeriram que esta anormalidade
metabólica poderia ser causadora de retardo mental. Em 1964, Gibson e col (1964)
foram os primeiros a documentarem achados patológicos em pacientes com
homocisteinúria, revelando alterações vasculares difusas e trombose. Em 1969,
Kilmer McCully
observou a relação entre o aumento sérico de homocisteína e o
desenvolvimento de lesões vasculares em crianças submetidas a necropsia. Foi a
partir deste estudo que identificaram a ligação entre distúrbio metabólico genético
provocado por deficiência homozigótica de cistationina
β
-sintase, e o aparecimento
de aterosclerose precoce em crianças. Esses foram apenas o primeiro passo para
uma série de estudos buscando associação entre a hiperhomocisteinemia e várias
patologias
(TRICHES-DIAS et al, 2001).
De acordo com alguns autores, a variação normal da concentração
de homocisteína no plasma é de 5 a 15
µ
mol/l em jejum (MALINOW et al, 1999;
REUTENS & SACHDEV, 2002). Outros
autores acreditam que a variação normal
se encontra entre 9 a 10
µ
mol /l (MALINOW, 1990; DUELL & MALINOW, 1998).
Graham e col (1997)
em seu estudo consideraram os indivíduos com
58
hiperhomocistenemia aqueles que apresentaram concentrações em jejum
≥
a
12
µ
mol/l.
Diversos autores definiram em seus estudos como sendo
hiperhomocisteinêmicos os indivíduos que apresentaram concentrações séricas
≥
14
µ
mol/L (JACQUES et al, 1996; KARK et al, 1999; HIRSCH et al, 2001; KUAN et
al, 2002; RAMPERSAUD et al, 2003; TADDEI, 2003; TUCKER et al, 2004).
Segundo Malinow e col (1999) hiperhomocisteinemia moderada, intermediária e
severa se referem às concentrações entre 16 e 30, 31 e 100 e acima de 100mmol/l,
respectivamente. Entretanto, segundo Taddei, (2005) entre os idosos, os limites de
variação normal não estão ainda estabelecidos.
Os mecanismos etiológicos que causam a hiperhomocisteinemia
são variados e dentre eles estão os fatores hereditários, ou seja, os defeitos
genéticos enzimáticos (deficiência homozigótica ou heterozigótica de CBS, e
heterozigática de MTHFR)
(KUAN et al, 2002). A
deficiência homozigótica de CBS
é bastante rara (1: 200.000 nascimentos) e esta por ser uma enzima necessária no
metabolismo da metionina para conversão de homocisteína em cistationina,
provoca níveis elevados de homocisteína circulante (de quase 500
µ
mol/l em
jejum)
(CABEZAS & RODRÍGUEZ, 1999) e a clássica síndrome de homocisteinúria,
incluindo doença vascular prematura e trombose, retardo mental e anormalidades
esqueléticas
(TRICHES-DIAS et al, 2001).
A freqüência da deficiência
heterozigótica de CBS é mais comum (1: 200 nascimentos)
(CABEZAS &
RODRÍGUEZ, 1999) e os pacientes apresentam concentrações normais de
homocísteína em jejum, porém terão elevações dos níveis de homocisteína após
ingestão oral de metionina. A deficiência da enzima de via de remetilação (MTHFR)
59
é caracterizada por causar hiperhomocisteinemia grave
(CABEZAS &
RODRÍGUEZ, 1999), consistindo de disfunção neurológica, retardo psicomotor,
epilepsia e neuropatia periférica. Deficiência dessa enzima ocorre na população
numa taxa de 1/10 da deficiência de CBS
(TRICHES-DIAS et al, 2001).
Além das causas congênitas, constatou-se nos últimos anos que a
ocorrência de hiperhomocisteinemia poderia ter causas adquiridas, sendo os
fatores nutricionais de grande influência
(BOUSHEY, 1996).
Evidências clínicas e
epidemiológicas relatam que deficiências na ingestão de folato, vitamina B
12
e
vitamina B
6
, necessários ao metabolismo da homocisteína, poderiam resultar em
hiperhomocisteinemia (BREE et al, 2001; OZKAN et al, 2002),
haja vista que estas
vitaminas desempenham função como cofatores e substratos no metabolismo da
metionina e da homocisteína
(MALINOW et al, 1999). Segundo
Krishnaswamy e col
(2002) e Robinson (2002)
a concentração sanguínea de homocisteína está
inversamente relacionada com as concentrações sanguíneas de folato, vitamina
B
12
e em menor grau da vitamina B
6
. É ainda sugerido que o nível de folato é o
principal determinante da hiperhomocisteinemia. (KRISHNASWAMY & LAKSHMI,
2002; TADDEI, 2003). Selhub e col (1993) alegam que concentrações plasmáticas
inadequadas destas vitaminas em conjunto ou isoladas são fatores contribuintes
para dois terços de todos os casos de hiperhomocisteinemia. Os idosos são o
grupo de risco mais proeminente para os baixos níveis desses nutrientes. Como já
visto, a deficiência de ácido fólico é uma das mais freqüentes em idosos, assim
como a deficiência de vitamina B
12
(MARINO & dos SANTOS, 2002). Em estudos
com esta população, é observado que a deficiência na ingestão de folato, vitamina
60
B
12
e B
6
são freqüentes e estão associados com elevados níveis de homocisteína
plasmático
(McCULLY, 1998).
Além dos fatores genéticos e nutricionais outras causas interferem
nos níveis plasmáticos de homocisteína, os fatores fisiológicos (idade, sexo)
(KUAN
et al, 2002), o estilo de vida (tabagismo)
(WELCH & LOSCALZO, 1998),
uso
excessivo de café e álcool
(CABEZAS & RODRÍGUEZ, 1999), fatores hormonais
(hipotireoidismo, menopausa), presença de doenças (insuficiência renal crônica,
psoríase, neoplasias malignas, leucemia linfoblástica aguda
(TRICHES-DIAS et al,
2001), e alguns fármacos por afetarem o metabolismo do folato ou da vitamina B
12
(metotrexate, fenitoína, carbamazepina e óxido nitroso
(TRICHES-DIAS et al,
2001). É ressaltado ainda, que, no indivíduo idoso ocorre diminuição relacionada à
idade na atividade das enzimas responsáveis pelo metabolismo da homocisteína
(McCULLY, 1983).
Atenção crescente tem sido dada à hiperhomocisteinemia como um
fator etiológico-metabólico para doença vascular prematura e trombose
(TRICHES-
DIAS et al, 2001).
O mecanismo pelo qual a elevação da concentração da
homocisteína atua como fator de risco para doença arterial coronária ainda não
está completamente esclarecido, mas as possibilidades apontam para fatores,
como dano endotelial direto, alteração da atividade plaquetária e interação com
fatores da coagulação
(CRUZ et al, 2000).
Em 1976, Wilcken & Wilcken
foram os primeiros a suspeitar de uma
possível relação entre hiperhomocisteinemia e doença arterial coronariana. Desde
então, vários estudos têm buscado estabelecer a relação entre os níveis de
homocisteína e o surgimento de doenças vasculares com resultados conflitantes.
61
Na Meta-análise realizada por Boushey e col, em 1995, foi demonstrado que
quando os valores de homocisteína são maiores que 10
µ
mol/L, cada 5
µ
mol/L
acrescidos nos valores de homocisteína circulante estão associados com aumento
no risco de doença arterial coronária de 60% no homem e de 80% na mulher.
2.8 Interação fármaco-nutriente
Pode-se considerar a interação fármaco x nutriente como o evento
que ocorre quando se produz um desequilíbrio de nutrientes por ação de um
medicamento ou quando um efeito farmacológico é alterado pela ingestão de
nutrientes ou pelo estado nutricional do paciente ou quando alguma reação
adversa é produzida pela ingestão concomitante da droga com determinado
nutriente ou algum componente do alimento. (REIS, 2004)
É comum que os indivíduos mais idosos apresentam uma maior
incidência de enfermidades, muitas delas crônicas e que requerem tratamento
farmacológico (ARBONÉS et al, 2003). Em conseqüência, muitos deles farão o uso
de vários tipos de fármacos e, automaticamente apresentará várias colateralidades
e interações medicamento x medicamento e medicamento x alimento. (REIS,
2004). Estas interações podem afetar tanto o estado nutricional do paciente como o
efeito terapêutico de alguns fármacos (ARBONÉS et al, 2003).
Tabela 1. Medicamentos que interferem na absorção de ácido fólico, vitamina B
12
e B
6
.
•
O metotrexato, nos tecidos, liga-se à enzima
62
Ácido Fólico
(B
9
)
diidrofolato redutase. A enzima fixada ao
medicamento decompõe-se mais lentamente do que
a enzima livre. O ácido fólico é deslocado da enzima
diidrofolato redutase e é excretada na urina
•
A colestiramina, os anticonvulsivantes, o metildopa,
as sulfonamidas, a sulfa, os antiácidos, a bebida
alcoólica, diminuem a absorção.
•
A aspirina diminui os níveis séricos de ácido fólico.
•
A tetraciclina aumenta a excreção urinária.
Vitamina
B
12
•
Colestiramina promove a depleção do fator
intrínseco dificultando sua absorção.
•
Metildopa, colchicina, clofibrato, ácido para-
aminossalicílico e neomicina diminuem a absorção.
•
Cloranfenicol antagoniza e aumenta os
requerimentos.
•
Cloreto de potássio diminui a absorção.
•
Hipoglicemiante oral se liga especificamente às
proteínas envolvidas no transporte da vitamina B
12
,
impedindo sua biodisponibilidade.
•
Bebida alcoólica induz à má absorção.
•
Anticonvulsivante diminui os níveis séricos.
•
Agentes antituberculose diminuem a absorção.
63
Vitamina
B
6
•
Isoniazida, levodopa, penicilamina, cicloserina e
hidralazina (apresolina) antagonizam a vitamina pela
formação de complexos droga-vitamina e pela
inibição da enzima piridoxil cinase. Impedem,
portanto, a síntese, além de depletá-la.
•
Anticoncepcionais orais, bebidas alcoólicas,
penicilina e adrenocorticosteróides diminuem a
absorção da vitamina.
•
Hidralazina e isoniazida aumentam a excreção.
•
Penicilamina, penicilina e diuréticos mercuriais
competem pela ativação e aumentam a excreção
urinária.
Fonte: REIS & PEDRUZZI, (2004).
2.9 Avaliação Nutricional do Idoso
A avaliação nutricional de idosos compreende os mesmos passos
da avaliação nutricional de adultos. Entretanto, diante das modificações próprias do
envelhecimento, deve-se levar em conta as particularidades a serem valorizadas
neste grupo. É preciso lembrar que não existe um padrão-ouro para a avaliação
nutricional devido às variações da composição corpórea e à resposta de cada
indivíduo à doença (BLACKBURN & HARVEY, 1982).
A avaliação nutricional é considerada extremamente importante
para a prevenção e escolha de um tratamento adequado no combate a patologias
64
ligadas a problemas nutricionais (Siviero et al, 2000) e deve fazer parte integrante
dos cuidados gerais (BARROCAS et al, 2002). Uma avaliação do estado nutricional
consiste em anamnese dietética e médica, medidas antropométricas e estudos
bioquímicos (CURIATTI et al, 2000).
Vários pesquisadores concordam que a terceira idade é ainda uma
área de conhecimento novo e carente de estudos, como se constata pela escassez
de parâmetros adequados para realizar a avaliação do equilíbrio nutricional do
idoso (CAMPOS et al, 2000).
2.9.1
Avaliação do Consumo Alimentar
Os mesmos métodos para avaliar o consumo alimentar utilizados
para os adultos poderão ser utilizados para idosos. Deve-se, entretanto, considerar
as alterações fisiológicas do envelhecimento. Ressalta-se que não existe um
método de avaliação dietética ideal. Os fatores que determinam qual o melhor
método a ser utilizado são a população-alvo e o propósito da investigação
(PEREIRA, 2005).
Os métodos de avaliação do consumo alimentar podem ser
divididos em dois grupos: quantitativos e qualitativos. Os métodos quantitativos
são: o Recordátorio de 24 horas e o Registro Alimentar. Já a Anamnese ou História
Alimentar e o Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar são os métodos
qualitativos (PEREIRA, 2005).
2.9.1.1
Registros Alimentares
65
A registro alimentar permite identificar a adequação da ingestão de
energia, proteínas e outros nutrientes através da anotação de todos os alimentos e
bebidas consumidos em um período de tempo (CUNHA & CUNHA, 2003). O
número de dias incluídos no registro pode variar de 3 a 21 dias (PEREIRA, 2005).
O registro alimentar pode ser documentado pela própria pessoa idosa ou por um
familiar motivado. Os cálculos de energia e dos nutrientes ingeridos geralmente
são realizados com o auxílio de programas de avaliação nutricional (CUNHA &
CUNHA, 2003). Segundo Omran et al, (2000) os registros alimentares são
considerados como padrão ouro quando comparados com outros métodos.
2.9.2 Medidas Antropométricas em idosos
Os parâmetros antropométricos consistem nas medidas do tamanho
corporal e de suas proporções. São considerados indicadores diretos e de grande
importância para a avaliação do estado nutricional (PEREIRA, 2005).
Entre todas as medidas de avaliação nutricional, as antropométricas
são as mais afetadas pelo processo de envelhecimento.Tal processo promove
mudanças nos compartimentos corporais com aumento relativo da gordura total,
diminuição da massa magra, da água intracelular, da estatura, e alterações na
elasticidade e compressibilidade dos tecidos (CAMPOS et al, 2000).
A antropometria é um método não invasivo, de fácil execução, de
baixo custo operacional, seguro, tem valor preditivo acurado para identificar
populações de risco nutricional, pois possibilita a determinação da composição
66
corpórea fora dos laboratórios (COELHO et al, 2004). As medidas antropométricas
fornecem informações sobre os depósitos de gordura e massa muscular.
Entretanto, devido à alteração da composição corporal do idoso, a valorização das
medidas antropométricas torna-se prejudicada quando são comparadas com
valores de população adulta não idosa (SILVA, 2002).
A massa corporal ou peso normalmente aumenta com o avançar da
idade, atingindo em geral, o valor máximo aos 45 anos no homem e 50 anos na
mulher. Mantém-se estável até os 65 anos, quando começa a diminuir
progressivamente (SILVA, 2002). A redução de água tem sido considerada um
importante fator na redução de peso na velhice, assim como a redução na massa
muscular, que é maior em homens (COELHO et al, 2004).
Na situação em que o indivíduo estiver impossibilitado de ser
pesado com o auxílio de balança, é possível estimar o peso corporal. Existem
equações para este propósito as quais necessitam de várias medidas corporais, ou
seja, circunferências da panturrilha (CP) e do braço (CB), altura do joelho (AJ) e a
prega cutânea subescapular (PCSE) (SAMPAIO, 2004; PEREIRA, 2005).
As equações para estimativa do peso a partir de medidas corporais
segundo Chumlea et al, (1988) são:
Homem: (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) –
81,69
Mulher: (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) -
62,35
A estatura mantém-se praticamente inalterada até os 40 anos e, a
partir daí há evidências de redução de estatura cerca de 1 a 2,5 cm por década,
67
sendo mais acentuada nas idades mais avançadas (COELHO et al, 2004). A altura
tende a diminuir com o envelhecimento em razão do encurtamento das vértebras,
dos discos intervertebrais, cifose e osteoporose. Não é tarefa fácil medir a estatura
do idoso, muitas vezes impossibilitado de assumir a posição ereta. Neste caso,
pode ser usada a medida da altura do joelho como estimativa da estatura, já que
este segmento ósseo não parece sofrer alterações com o envelhecimento (SILVA,
2002; PEREIRA, 2005).
Esta medida deve ser verificada com o auxílio de uma régua
antropométrica. O indivíduo deve ficar com a perna dobrada, formando um ângulo
de 90º com o joelho. A parte fixa da régua é colocada embaixo do calcanhar e a
móvel para dois a três dedos da patela. Pode ser verificado com o indivíduo
sentado ou deitado e a leitura é feita no milímetro mais próximo (SAMPAIO, 2004).
As equações para estimar a estatura de idosos a partir do
comprimento da perna são (CHUMLEA et al, 1985):
Homem = (2,02 x AJ) – (0,04 x idade) + 64,19
Mulher = (1,83 x AJ) – (0,24 x idade) + 84,88
Estas fórmulas foram desenvolvidas a partir de um estudo com 136
idosos entre 65 e 104 anos e são bastante utilizadas na prática clínica (PEREIRA,
2005).
2.9.2.1 Índice de Massa Corporal ou Índice de Quetelet (IMC)
O Índice de Massa Corporal (IMC) pode ser utilizado na análise
antropométrica do estado nutricional de indivíduos idosos. O comportamento do
68
IMC através do avanço da idade é semelhante ao que acontece com o peso,
havendo declínio por volta dos 70 a 75 anos (COELHO et al, 2004). É calculado a
partir da divisão da massa corporal em quilogramas pela estatura em metro
elevado ao quadrado (Kg/m
2
) (SILVA & NAVES, 1998); e os pontos de corte para
avaliação da população adulta e idosa recomendados pela OMS (1998) são:
< 16 Kg/m2 Magreza 3
16,99 – 16 Kg/m2 Magreza 2
18,49 – 17 Kg/m2 Magreza 1
< 18,5 Kg/m2 Baixo Peso
18,5 – 24,9 Kg/m2 Normal
25 Kg/m2 Sobrepeso
25 – 29,9 Kg/m2 Pré-Obeso
30 – 34,9 Kg/m2 Obeso Classe I
35 – 39,9 Kg/m2 Obeso Classe II
40 Kg/m2 Obeso Classe III
2.9.2.2 Gordura Subcutânea (Espessura de Dobras da Pele)
Como o IMC avalia, na realidade, excesso de peso e não de
gordura propriamente dita, não sendo capaz de distinguir gordura, músculo e água,
não pode, desta forma, relacionar tais compartimentos com saúde, por isso é
69
importante avaliar a composição corporal dos idosos (COELHO et al, 2004). A
medida de espessura da dobra de gordura ou dobra de pele é prática apesar da
validade depender da precisão das técnicas de medida e da repetição das medidas
(PEREIRA, 2005).
Com o avanço da idade, as pregas cutâneas sofrem modificações
tanto no sexo masculino quanto no feminino, ocorrendo aumento progressivo na
adiposidade, com a deposição de gordura no tronco e abdome e a redistribuição da
gordura da região subcutânea abdominal para depósitos viscerais. Isso ocorre,
especialmente em mulheres, devido à queda dos níveis de hormônio na
menopausa. Este fato, aliado à perda da elasticidade da pele, dificulta a separação
do tecido adiposo do tecido muscular no momento da medição da prega. Outra
dificuldade é em relação a que padrão de referência utilizar, sendo que não há um
brasileiro (PEREIRA, 2005). Na prática clínica, tem-se utilizado mais comumente a
avaliação por percentis proposta por Burr e Philips (1984).
2.9.2.3 Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço
(CMB)
A CB representa a soma das áreas pelos tecido ósseo, muscular e
gorduroso do braço. A medida deve ser realizada no braço não dominante,
relaxado e estendido ao lado do corpo, no ponto médio entre o acrômio e o
olécrano. A partir da CB, utilizando-se também a prega cutânea do tríceps, é
possível obter a CMB (PEREIRA, 2005), a qual se correlaciona bem com a
presença de desnutrição protéico-calórica porque reflete o definhamento muscular.
70
Além disso, a medição é acessível e a região em geral livre de edema, fonte
potencial de erro. O principal valor dos procedimentos de PCT e CMB é de estimar
de modo mais rápido e simplificado as reservas de proteínas e calorias. (GRACIA
et al, 2004).
A equação utilizada é a de Gurney e Jelliffe (1973): CMB = CB – (p
x PCT
mm
); onde
π
(constante pi) = 3,1416 corrigida para 0,314 e os valores podem
ser classificados a partir dos percentis de Burr & Phillips, (1984).
2.9.2.4 Área Muscular do Braço (AMB)
Também a partir da CB é possível obter o parâmetro da AMB, a
qual irá avaliar o compartimento muscular descontando-se a massa óssea. Por
isso, esta medida reflete mais adequadamente o comportamento do tecido
muscular do que a CMB. Segundo Heymsfield et al, (1982) a fórmula para
obtenção deste parâmetro é a seguinte:
AMB (cm
2
) = ( CB (cm
2
) -
π X PCT (mm) ÷ 10)
2
-----------------------------------------------
4
π
Para o sexo masculino, deve-se fazer o cálculo e subtrair 10, o que
equivale à área óssea. Já para as mulheres, desconta-se 6,5 (PEREIRA, 2005).
A Classificação pode ser feita a partir dos percentis propostos por
Burr & Phillips, (1984).
71
2.9.2.5 Circunferência Abdominal
Esta medida indica acúmulo de gordura abdominal, a qual tem-se
revelado como fator de risco para doença coronária, diabetes tipo 2 e mortalidade.
Recentemente esta circunferência tem sido considerada como melhor indicador
das alterações de gordura visceral que a razão cintura/quadril. Esta medida
também tem sido utilizada isoladamente como fator de risco para hipertensão
arterial e doenças cardiovasculares (GRACIA et al, 2004).
Os valores podem ser classificados de acordo com os critérios
estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde, (1997).
72
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Verificar o efeito da introdução de fubá enriquecido com ácido fólico
e ferro na dieta de idosos.
3.2 Objetivos Específicos
1)Avaliar a ingestão energética e estimar o consumo de folato,
vitamina B
6
e B
12
através do registro de consumo diário de alimentos por um
período de sete dias.
2)
Investigar a adequação dietética de idosos institucionalizados e
comparar os resultados de ingestão de acordo com as DRI´s.
3)Realizar medidas antropométricas como instrumento de avaliação
do estado nutricional em idosos e comparar as duas tomadas de medidas
relaizadas.
4)Quantificar os níveis de homocisteína nos idosos antes e após o
período de fortificação.
73
4. SUJEITOS E MÉTODOS
4.1 Amostragem
O presente estudo foi desenvolvido no Asilo São Vicente de Paulo
na cidade de Arapongas, Pr, sendo esta uma instituição filantrópica que acolhe e
abriga idosos sem família. Os idosos passam a viver na instituição e recebem
todos os cuidados necessários (alimentação, momentos de lazer e medicação). A
assistência médica aos idosos é prestada por um médico voluntário da própria
cidade e pelo Sistema Único de Saúde, quando necessário. Os cuidados básicos
de enfermagem são prestados pela própria irmã de caridade responsável pelo
Asilo. Os idosos possuem atividade física programada e leve, em função da idade
e da debilidade da maioria dos internos da instituição e com a freqüência de uma
vez por semana, realizada por um professor voluntário de Educação Física. Os
idosos recebem duas vezes no mês a visita de senhoras voluntárias que
promovem uma tarde festiva com música e lanches completos, incluindo presentes
e doces. No dia a dia estes idosos têm pouca atividade de lazer, restringindo-se a
assistir televisão para os que possuem boa audição e visão.
Dos 50 pertencentes ao lar São Vicente de Paulo, sete foram
excluídos do estudo por possuírem idade inferior a 60 anos e quatro por fazerem
74
uso de suplementos vitamínicos na época do estudo. Durante o decorrer do estudo
4 indivíduos vieram a falecer e 1 mudou-se do asilo. Também 3 foram excluídos
por não aderirem às preparações com o fubá fortificado e ainda 1 indivíduo foi
excluído por apresentar grande variabilidade na concentração de homocisteína
sérica, influenciando no resultado médio das outras medidas. Dos 30 participantes
restantes (60%), todos, concordaram em participar do estudo e em seguida
assinaram a carta de consentimento livre e esclarecido (em anexo). Treze
indivíduos são do sexo masculino (43,3%), e dezessete do sexo feminino (56,7%).
A idade variou de 60 a 86 anos, com média de 74,9 ± 7,2 anos.
O protocolo de estudo (parecer 3509/05) foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina.
Os critérios de exclusão foram:
1) Possuir idade inferior a 60 anos;
2) Indivíduos que fizessem uso habitual de vitaminas na época do estudo;
3) Presença de neoplasias em geral;
4) Dificuldade de compreensão do protocolo ou não adesão às preparações;
5) Creatinina sérica maior que 1,40mg/dl.
4.2 Coleta de dados
4.2.1 História Clínica
75
A história clínica (formulário em anexo) foi coletada obtendo-se
informações referentes à idade, sexo, presença de enfermidades, uso de
medicamentos e de suplementos vitamínicos.
4.2.2 Registro alimentar de sete dias
Para estimar o consumo energético diário e os níveis de ingestão de
ácido fólico, Vitamina B
6
e B
12
de cada idoso selecionado, foi feito um
acompanhamento do consumo diário dos alimentos durante um período de sete
dias (MOREIRA et al, 2003). Foram anotadas todas informações referentes às
quantidades detalhadas de todos os alimentos e bebidas que foram ingeridos, bem
como a forma de preparo, horário e refeição em que foram ingeridos. Os alimentos
foram pesados bem como suas sobras em balança de mesa digital da marca
Filizola que tem capacidade máxima de 15 kg e capacidade mínima de 40 gramas.
Foi solicitado para que os responsáveis pelos idosos registrassem
os alimentos e bebidas consumidas por eles em horários alternativos. Para
mencionar a quantidade de alimentos e bebidas utilizaram-se medidas caseiras,
como, por exemplo, colheres de chá, ou de sopa, conchas, escumadeiras, copos
etc de acordo com a Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas
Caseiras da UFRJ (PINHEIRO et al, 1994). Para avaliação dos alimentos em
função dos nutrientes utilizou-se o
software
"Virtual Nutri" versão 1.0 da
Universidade de São Paulo, USP (PHILIPPI et al, 1996).
76
4.2.3 Protocolo de avaliação do estado nutricional- Dados antropométricos
4.2.3.1 Peso Corpóreo
A massa corporal (peso) foi aferida em balança antropométrica, de
marca nacional Welmy e capacidade de 150 Kg e precisão de 0,1 Kg. A aferição foi
feita no período da manhã e os indivíduos encontravam-se em jejum (MARCHINI et
al, 1992). Os idosos foram pesados sem sapatos, descartando-se vestes e outros
objetos mais pesados, como casacos, relógios, bijuterias, chaveiros, carteiras e
outros (COELHO et al, 2004). Os indivíduos impossibilitados de pesar da maneira
convencional obtiveram seu peso estimado através de equações extraídas das
medidas de: circunferência da panturrilha (CP), altura do joelho (AJ), circunferência
do braço (CB) e prega cutânea subescapular (PCSE) de acordo com a técnica
descrita por Chumlea et al, (1988).
A
medida da CP foi realizada com fita métrica inextensível, com o
idoso deitado ou sentado, com a perna formando um ângulo de 90º com o joelho. A
medida foi efetuada com a fita colocada ao redor da parte mais saliente da
panturrilha, sem comprimi-la (BENNEMANN, 2002).
4.2.3.2 Estatura
77
A estatura foi medida em metros (m), pelo estatiômetro da balança
antropométrica de precisão de 0,5 cm, com o indivíduo permanecendo em pé na
plataforma da mesma, descalço ou com meias, estando com calcanhares, ombros
e cabeça em ângulo reto. O estadiômetro deveria tocar o topo da cabeça para
posterior leitura (CZAJKA-NARINS, 1995). No caso de idosos acamados e que
foram impossibilitados de assumir a posição ereta, a estatura foi estimada com
base na altura do joelho, utilizando a fórmula proposta por Chumlea et al, (1985).
4.2.3.3 Índice de massa corpórea (IMC)
Utilizou-se o IMC como parâmetro objetivo direto da avaliação
nutricional. Ele é obtido a partir da relação do peso (Kg) e estatura ao quadrado
(m
2
) (MARCHINI et al, 1992; COELHO et al, 2004). Como referência foi utilizado o
padrão estabelecido pela OMS, 1998.
4.2.3.4 Pregas cutâneas
As pregas cutâneas foram obtidas utilizando o adipômetro Lange,
com sensibilidade de 1 mm e amplitude de leitura de 67 mm. Todas as medidas
foram realizadas no lado direito do corpo, com o indivíduo em posição anatômica.
Todas as medições foram feitas em triplicata, usando-se a média aritmética. Foram
avaliadas as pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e supra-ilíaca. No
78
caso de idosos impossibilitados de permanecerem em pé, a mensuração das
pregas foi realizada na posição sentada ou deitada.
(MARCHINI et al, 1992; POLLOCK & WILMORE, 1993; MONEGO et al, 1996;
COELHO et al, 2004; PASCHOAL, 2005).
4.2.3.4.1 Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Prega Cutânea Bicipital (PCB)
O braço permaneceu estendido ao longo do corpo no ato da
medição. Com uma fita métrica, mediu-se o comprimento entre o processo
acromial da escápula e o olécrano, sendo marcado o ponto médio. A PCT e a PCB
paralelas ao eixo longitudinal do antebraço, foram determinadas no ponto médio na
face posterior e anterior do braço respectivamente (MARCHINI et al, 1992;
POLLOCK & WILMORE, 1993; MONEGO et al, 1996; PASCHOAL, 2005).
4.2.3.4.2. Prega Cutânea Subescapular (PCSE)
A PCSE foi medida nas costas, dois centímetros para dentro do
bordo interno inferior da escápula, com o braço em extensão (MARCHINI et al,
1992; POLLOCK & WILMORE, 1993; MONEGO et al, 1996; PASCHOAL, 2005).
4.2.3.4.3 Prega Cutânea Supra-ilíaca (PCSI)
A PCSI foi medida na face anterior do abdomem, no sentido
oblíquo, a dois cm acima da crista ilíaca, com o braço levemente para trás
79
(MARCHINI et al, 1992; POLLOCK & WILMORE, 1993; MONEGO et al, 1996;
PASCHOAL, 2005).
4.2.3.4.4. Somatório das Pregas
A soma das quatro pregas cutâneas (PCT+ PCB+ PCSE+ PCSI) foi
usada para a determinação da porcentagem de gordura corpórea. Foram utilizadas
as tabelas de Durnin & Womersley, (1974).
4.2.3.4.5 Porcentagem de gordura corpórea
Através da somatória das quatro pregas cutâneas obteve-se a
porcentagem de gordura corpórea. A classificação adotada como padrão de
referência foi a de Gallagher, (2000):
Tabela 2.
Classificação do estado nutricional de acordo com porcentagem de gordura
corporal segundo Gallagher, 2000.
Idade (anos) Desnutrição Eutrofia Pré-Obesidade Obesidade
Mulheres
(60-79 anos)
< 24% 24 a 35,9% 36 a 41,9% ≥ 42%
Homens < 13% 13 a 24,9% 25 a 29,9% ≥ 30%
80
(60-79 anos)
4.2.3.5 Circunferências
As circunferências foram medidas, em centímetros (cm), utilizando
fita milimétrica de celulose, de maneira justa, porém não apertada, com precisão de
0,5 cm e com o indivíduo em posição anatômica. ( PASCHOAL, 2005).
4.2.3.5.1 Circunferência do Braço (CB)
A CB foi medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, no
braço não dominante, com o braço estendido ao longo do corpo. (MARCHINI et al,
1992; POLLOCK & WILMORE, 1993; MONEGO et al, 1996; PEREIRA, 2005;
PASCHOAL, 2005). A classificação adotada foi a proposta por Burr & Phillips
(1984):
Tabela 3. Classificação do estado nutricional de acordo com CB segundo Burr & Phillips
(1984)
Percentil Classificação
81
<5 Desnutrição
5 – 10 Risco de Desnutrição
10 – 90 Eutrofia
90 – 95 Sobrepeso
>95 Obesidade
4.2.3.5.2 Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Área Muscular do Braço
(AMB)
A CMB foi calculada pela equação de Gurney e Jelliffe (1973) e a
AMB foi obtida através da fórmula de Heymsfield et al, 1982.
A classificação utilizada para a CMB e AMB foi a de Burr & Philips
(1984).
Tabela 4. Classificação do estado nutricional de acordo com CMB e AMB segundo Burr
& Phillips (1984)
Percentil Classificação
<5 Desnutrição
5 – 10 Risco de Desnutrição
>10 Eutrofia
4.2.3.5.3 Circunferência Abdominal (CA)
82
A medida foi realizada com fita métrica flexível, com o indivíduo em
pé, na altura da cicatriz umbilical e no momento da expiração (PEREIRA, 2005).
Os pontos de corte para a circunferência abdominal, onde os risco
de complicações metabólicas associadas a obesidade são para homens ≥ 94 cm e
para Mulheres ≥ 80 cm (OMS, 1997)
Tabela 5. Classificação do estado nutricional de acordo com CA segundo OMS, 1997
Classificação da Circunferência Abdominal
Normal Risco Moderado Alto Risco
Homens < 94
94 a 102
>
102cm
Mulheres <80 80 a 88 > 88cm
Fonte: OMS, 1997.
4.2.4 Análises de amostras sangüíneas
4.2.4.1 Homocisteína sérica e Creatinina Sérica
Após a realização da seleção dos indivíduos, uma coleta sanguínea
para a dosagem de homocisteína sérica foi realizada antes de se dar início à
introdução das formulações contendo o fubá fortificado com ácido fólico. Os
avaliados permaneceram 12 horas de jejum para a realização do exame. As
amostras de sangue foram coletadas por profissionais habilitados do Laboratório
83
Dom Bosco (Arapongas). Exames para dosagem de Creatinina sérica foram
também realizados no Laboratório Dom Bosco e a método utilizado foi o cinético-
colorimétrico (reação de JAFFE).
O material colhido para a dosagem de homocisteína foi colocado em
tubos secos de marca BD Vacutainer com anticoagulante EDTA (Ácido Tetracético
de Etileno Diamino). Essas amostras foram acondicionadas em caixas térmicas
com gelo reciclável. Foi, então, transportado para o laboratório central, onde foram
centrifugadas durante 10 minutos para a separação do sedimento e plasma e em
seguida foram congeladas até serem encaminhadas ao local da análise
(Laboratório Criesp- São Paulo). A determinação de homocisteína foi baseada na
metodologia descrita por Vester & Rasmussen (1991), por cromatografia líquida de
alta pressão e detecção por Quimioluminescência. Após os avaliados receberem
as formulações por um período de seis meses, novas amostras sanguíneas foram
coletadas.
4.2.5 Formulações com fubá fortificado
Após a realização das medidas antropométricas e bioquímica nos
idosos previamente selecionados, estes receberam por um período de seis meses
formulações à base de fubá fortificado com ácido fólico e ferro. Segundo a
resolução cada 100 g de farinha contém 150
µ
g de ácido fólico. A ingestão
recomendada diária de ácido fólico para idosos é de 400
µ
g/dia (FELTRIN et al,
2004). Para o estudo utilizou-se o fubá fortificado com 350
µ
g de ácido fólico para
84
cada 100 gramas. As formulações foram oferecidas no almoço (10:30 AM) e no
lanche da tarde (14:30 PM). Durante o almoço, a polenta e a farofa com fubá eram
as preparações utilizadas. Para o lanche da tarde eram confeccionadas outras
receitas, tais como, pães, broinhas e bolos.
É importante salientar que cada
avaliado recebia uma quantidade fixa diária, ou seja, polenta mole (70 gramas),
polenta dura (50g), pão de fubá (60 gramas), farofa (58 gramas), bolo de fubá (50
gramas), broinha assada (62 gramas) e broinha cozida (68 gramas). Após o
período de seis meses, novas medidas antropométricas e bioquímica
(homocisteína sérica) foram realizadas para a determinação dos efeitos causados
por esta suplementação.
4.2.6 Delineamento Experimental
• 1ª Semana:
Seleção da Amostra
:
Triagem dos indivíduos e realização das
medidas antropométricas.
•
2ª Semana:
Os indivíduos selecionados foram avaliados quanto à ingestão
calórica e o consumo dietético de ácido fólico, vitamina B
6
e vitamina B
12
através
da realização do registro alimentar de sete dias.
85
•
3ª Semana:
Coleta sanguínea para a realização do exame de homocisteína
sérica em jejum.
•
4ª Semana:
Início da Introdução das formulações com fubá fortificado no almoço
e lanche da tarde.
• Durante 6 meses:
Acompanhamento diário da ingestão das formulações com fubá
fortificado.
•
Após 6 meses:
Realização de novas medidas antropométricas e última coleta
sanguínea para realização do exame de homocisteína sérica.
4.2.7 Análises Estatísticas
86
Os idosos foram agrupados segundo sexo. A ingestão energética,
bem como a de ácido fólico, vitamina B
12
e B
6
segundo os dados obtidos pelos
registros dos alimentos por sete dias, foram calculados pelo Software de Avaliação
nutricional Virtual Nutri versão 1.0. A análise descritiva consistiu no cálculo de
médias e desvio padrão. A significância estatística das diferenças de médias entre
os sexos foi verificada por meio do teste t-Student. Foi estabelecido o nível de
significância de 5%.
Em relação às variáveis antropométricas, estas foram apresentadas
sob a forma de média e desvio-padrão. Os idosos foram agrupados segundo sexo
e a significância estatística das diferenças de médias entre os sexos foi verificada
por meio do teste t-Student com nível de significância de 5%.
Os resultados das análises sanguíneas das concentrações de
homocisteína tomadas no início e final da intervenção foram tratados
estatisticamente por técnica de análise de variância para medidas repetidas. O
nível de significância do teste foi de 5%.
Todos os dados coletados foram transferidos para meio eletrônico
utilizando a planilha EXCELL e posteriormente exportados para análises no
programa Statistica for Windows versão 6.0.
87
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106
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE MACRONUTRIENTES
E DAS VITAMINAS B
9
, B
12
E B
6
DOS IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE
ARAPONGAS- PR
107
AVALIAÇÂO DA INGESTÃO DE MACRONUTRIENTES E DAS VITAMINAS
B
9
,B
12
E B
6
DOS IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE
ARAPONGAS- PR
RESUMO
A população idosa é o grupo populacional que mais cresce no país de modo que,
no ano de 2025, o Brasil terá a 6ª maior população de idosos no mundo. Muitos
estudos relatam que com o processo de envelhecimento ocorrem mudanças
fisiológicas importantes que afetam as necessidades de alguns nutrientes. Nos
idosos institucionalizados, parecem ser mais freqüentes as manifestações por
deficiências nutricionais. Em particular, o envelhecimento é caracterizado por alterar
as necessidades de ácido fólico, vitamina B
12
e cálcio. Este trabalho tem como
objetivo avaliar a ingestão energética e estimar o consumo de folato, vitamina B
12
e
B
6
através do registro de consumo diário de alimentos por um período de sete dias
e
investigar a adequação dietética dos idosos, comparando os resultados da
ingestão de nutrientes com os valores recomendados pela literatura. As análises
qualitativas e quantitativas de macro e micronutrientes selecionados foram obtidas
através do software de avaliação nutricional Virtual Nutri (USP, 1996). O estudo
contou com a participação de 30 idosos pertencentes ao Lar São Vicente de Paulo
do município de Arapongas. O grupo foi composto por 43,3% de indivíduos do sexo
masculino e 56,7% do sexo feminino. A idade variou de 60 a 86 anos, com média
de 74,9 anos. Entre as refeições oferecidas diariamente, o desjejum, o almoço e o
jantar foram as de ingestão mais freqüentes pelos idosos de ambos os sexos. Em
relação ao valor energético total das dietas, apenas 10% dos indivíduos de ambos
os sexos alcançaram suas necessidades diárias. A ingestão de ácido fólico,
vitamina B
12
e B
6
mostrou-se abaixo quando comparada com os valores
recomendados para a faixa etária em questão. Considera-se, portanto, a grande
necessidade de programas educativos na área da nutrição para os idosos asilados.
Palavras Chave: envelhecimento; adequação dietética; ácido fólico;vitamina
B
12
; vitamina B
6
.
108
MACRONUTRIENTS AND VITAMINS B
9
, B
12
AND B
6
INTAKES OF
INSTITUTIONALIZED ELDERLY FROM ARAPONGAS-PR, BRAZIL.
SUMMARY
The elderly population in Brazil, is the group that have the higher number increase
among others, and for that reason in the year of 2025, it has been estimated that
Brazil will become the 6
th
biggest elderly population in the world. Many studies
detach that, with the aging process, important physiological changes occur, affecting
some nutrients requirements. Among the institutionalized ones, it seems that the
nutritional deficiencies have more frequent manifestations. Particularly, the aging is
characterized by modifying the folic acid, B
12
vitamin and calcium requirements. The
aim of this work was the evaluation of the energy ingestion and to estimate the folate
consumption as well as the vitamins B
12
and B
6
, through the daily food consumption
registration, within a seven days period, and to investigate the dietary adequacy of
the elderly, comparing the results of the nutrients ingestion with the literature
recommended values. The qualitative and quantitative macro and micronutrients
analyses were obtained through the software Virtual Nutri
evaluation (USP, 1996).
The study was carried out with 30 elderly, belonging to the Saint Vincent de Paul
Home in the Arapongas county, Parana state, Brazil. The group was composed by
43,3% male and 56.7% female subjects. The age varied from 60 to 86 years old,
with 74,9 years average. Among the daily meals offered, the breakfast, lunch and
supper, are the most frequently ingested by both gender of subjects. About the diets
total energy value, only 10% of the subjects, male and female, had reached its daily
requirements. The ingestion of folic acid, vitamin B
12
and B
6
were revealed low
when compared with the values recommendations for this age range (above 65
years old). It is considered, therefore, a big necessity of nutrition education
programs for institutionalized elderly.
Key Words: aging; dietary adequacy; folic acid; B
12
vitamin; B
6
vitamin.
109
1. INTRODUÇÃO
As modificações observadas na pirâmide demográfica brasileira,
com o estreitamento progressivo de sua base e, como produto, o aumento
significativo do número de idosos na população, são aspectos favoráveis às
projeções estatísticas para as próximas duas décadas, que situam o Brasil na
sexta posição mundial, no que diz respeito à maior população de idosos
(MARQUES et al, 2005).
O envelhecimento, apesar de ser um processo natural, submete o
organismo a diversas alterações anatômicas, funcionais, bioquímicas e
psicológicas (NAVARRO et al, 1996; CAMPOS et al, 2001), com repercussões
sobre as condições de saúde e nutrição do idoso.
O aumento de expectativa de vida dos idosos tem como
conseqüência o aumento da prevalência de doenças crônicas além da perda da
independência funcional e da autonomia. Além disso, as pessoas de idade
avançada são afetadas com bastante freqüência por problemas de desnutrição que
são devidos fundamentalmente a uma inadequada ingestão de nutrientes, em
especial de micronutrientes; sem mencionar as dificuldades que este grupo tem
para mastigar, deglutir e digerir os alimentos (RODRÍGUEZ et al, 2002).
110
Investigar a dieta oferecida nos abrigos de idosos é importante por
ser determinante do estado nutricional dessa população (COELHO et al, 2002) e
muitos estudos relatam que nos idosos institucionalizados, parecem ser mais
freqüentes as manifestações por deficiências nutricionais. A situação revelada por
estudiosos tem demonstrado deficiência de calorias, vitaminas e minerais em
pessoas idosas que residem em asilos (MARUCCI, 1992; MARCHINI,
FERRIOLLO, MORIGUTTI, 1998; CAMPOS et al, 2000; CAMPOS et al, 2001).
Os estudos dietéticos geralmente caracterizam o consumo usual de
alimentos e nutrientes de um indivíduo ou de um grupo populacional,
demonstrando assim, possíveis inadequações nutricionais para posterior
intervenção, caso necessário (COELHO et al, 2004).
Os idosos apesar de representar o segmento etário que mais cresce
em termos proporcionais, no Brasil, as investigações no campo da alimentação e
nutrição relacionadas ao idoso ainda são insuficientes e pouco exploradas
(MARQUES et al, 2005)
2. OBJETIVOS DO ESTUDO
1)Avaliar a ingestão energética e estimar o consumo de folato,
vitamina B
12
e B
6
por um período de sete dias.
2) Investigar a adequação dietética de idosos institucionalizados e
comparar os resultados de ingestão de acordo com as Dietary Reference Intakes.
111
3.
SUJEITOS E MÉTODOS
3.1 Amostragem
O presente estudo foi desenvolvido no Asilo São Vicente de Paulo
na cidade de Arapongas, Pr, sendo esta uma instituição filantrópica que abriga
indivíduos idosos sem família.
Foram selecionados para esta pesquisa 30 idosos, sendo treze
indivíduos do sexo masculino (43,3%), e dezessete do sexo feminino (56,7%). A
idade variou de 60 a 86 anos (sendo o limite inferior adotado para participação da
pesquisa), com média de 74,9 ± 7,2 anos. Considerando o sexo masculino, a
média encontrada foi de 73,8 anos ± 6,0 e, para o feminino, de 75,8 ± 8,2 anos.
Aprovação para realização do estudo foi concedida pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina.
3.2 Registro alimentar de sete dias
112
Para estimar o consumo energético diário e o consumo de folato,
vitamina B
12
e B
6
, foi feito um acompanhamento do consumo diário dos alimentos
durante um período de sete dias (MOREIRA et al, 2003). Foram anotadas todas
informações referentes às quantidades detalhadas de todos os alimentos e
bebidas, bem como a forma de preparo, horário e refeição em que foram ingeridos.
Os alimentos foram pesados bem como suas sobras em balança de mesa digital
da marca Filizola com capacidade máxima de 15 kg e capacidade mínima de 40
gramas.
Foi solicitado para que os responsáveis pelos idosos registrassem
os alimentos e bebidas consumidas por eles em horários alternativos.
Para mencionar a quantidade de alimentos e bebidas utilizaram-se
medidas caseiras, como, por exemplo, colheres de chá, ou de sopa, conchas,
escumadeiras, copos etc de acordo com a Tabela para Avaliação de Consumo
Alimentar em Medidas Caseiras da UFRJ (PINHEIRO et al, 1994). Para avaliação
dos alimentos em função dos nutrientes utilizou-se o
software
"Virtual Nutri" versão
1.0 da Universidade de São Paulo, USP (PHILIPPI et al, 1996).
4. ANÁLISES ESTATÍSTICAS
A análise descritiva das variáveis consistiu no cálculo de médias e
desvio padrão. A significância estatística das diferenças de médias entre os sexos
foi verificada por meio do teste t-Student. Foi estabelecido o nível de significância
113
de 5%. Todos os dados coletados foram analisados no programa Statistica for
Windows versão 6.0.
5. RESULTADOS
E DISCUSSÃO
5.1 Hábitos Alimentares
A instituição oferece quatro refeições diárias (desjejum, almoço,
lanche da tarde e jantar). As refeições são servidas impreterivelmente nos horários
programados e os idosos sentam-se juntos no refeitório da instituição. O desjejum,
servido às 7 h, é simples e composto por café, leite e pão e margarina. No almoço,
às 10:30 h, oferece-se arroz, feijão, carne (geralmente cozida), legumes refogados
e hortaliças (quando disponível, pois depende totalmente de doações) e às vezes
frutas de sobremesa (também por doações). Os idosos mais debilitados recebiam
suas refeições em seus quartos. O lanche da tarde, oferecido às 14:30 h, consiste
de bolacha ou pão francês ou caseiro com leite e café ou chá. Às 17 h serve-se o
jantar que consiste de sopa com pão (normalmente a sopa é composta pela sobra
limpa do almoço).
114
5.2 Refeições diárias
O consumo alimentar dos idosos foi investigado mediante a
aplicação do registro alimentar por um período de sete dias.
No que diz respeito aos hábitos alimentares observou-se que as
refeições mais freqüentes por ambos os sexos são o desjejum, o almoço e o jantar,
sendo realizada por 100% dos idosos (Figura 1). O lanche da tarde é realizado por
86,7% dos idosos. Fato semelhante também foi observado na pesquisa realizada
por Coelho et al, (2004), que contou com a participação de 113 idosos não
institucionalizados.
80% 85% 90% 95% 100%
Desjejum
Almoço
Lanche da Tarde
Jantar
Figura 1.
Percentagem de idosos que fazem cada uma das refeições.
O planejamento dietético amplamente descrito pela literatura, para o
indivíduo idoso deve obedecer a certas características próprias do processo de
envelhecimento, tais como diminuição das sensações olfativas e do paladar, a
redução das secreções digestivas e menor produção de enzimas, diminuição da
115
produção de ácido clorídrico e alteração dos movimentos peristálticos, em geral
mais lentos. Para tanto, é enfatizada a importância do fracionamento das refeições
em função das alterações fisiológicas observadas (MORLEY, 1990). A alimentação
deve ser dividida em quatro ou cinco refeições pequenas e composta de um
número variado de alimentos de todos os grupos alimentares (GONSALES et al,
2005).
5.3 Ingestão Média de Macronutrientes e Energia
Em relação aos macronutrientes, (Tabela 1) apenas o consumo
médio de carboidratos apresentou diferença significativa entre os sexos (p < 0,05),
quando analisada a estimativa média de ingestão diária.
A estimativa média de ingestão energética diária bem como dos
macronutrientes de ambos os sexos estão apresentados na tabela 1.
Tabela 1.
Resultados da ingestão média de energia e macronutrientes pelo registro
alimentar de idosos de ambos os sexos.
________________________________________________________________________
Ingestão Média
_______________________________________________
Nutriente Sexo masculino Sexo Feminino
__________________________________________________________________________
Energia (kcal) 1600,1
±
282,5
a
1415,1
±
250,8
a
Proteína (g/dia) 71,2
±
14,8
a
65,8
±
12,1
a
Carboidrato (g/dia) 235,6
±
37,1
a
203,4
±
36,7
b
Lipídeo (g/dia) 55,1
±
12,6
a
55,8
±
6,9
a
Fibras (g/dia) 10,2
±
1,8
a
9,1
±
2,2
a
__________________________________________________________________
116
*Resultados expressos como médias e ± desvio padrão. Em cada linha valores seguidos de letras
diferentes indicam diferença significativa (p≤ 0,05).
Embora os dados do presente estudo não apresentem diferença
significativa entre o consumo calórico de idosos do sexo masculino e feminino, os
homens apresentaram ingestão calórica superior ao das mulheres (1600,1
±
282,5
versus 1415,1
±
250,8). A mesma tendência foi observada no trabalho realizado
por Maisey et al, (1995) que avaliou o consumo calórico de 138 idosos não
institucionalizados e verificou que os homens consumiam mais calorias do que as
mulheres assim como também foi demonstrado no estudo de García-Arias et al
(2003) realizado com idosos institucionalizados na cidade de León na Espanha.
Resultados semelhantes foram observados no trabalho de Del Pozo et al, (2003)
com uma amostragem de 77 idosos não institucionalizados.
De acordo com os critérios estabelecidos pela FAO e OMS (1985),
foi possível se estimar as necessidades energéticas dos idosos estudados. Em
relação ao valor energético total das dietas, apenas 10% dos idosos de ambos os
sexos alcançaram suas necessidades diárias. A ingestão calórica necessária
segundo a RDA (1989) para indivíduos acima de 51 anos é de 2300 calorias para
os homens e 1900 calorias para as mulheres. No entanto, a média de ingestão
energética dos homens foi de 1600,1 e as mulheres de 1415,1, ou seja, o consumo
calórico de ambos os sexos ficou aquém de suas necessidades. Este fato acima
repetiu-se no estudo de Coelho et al, (2002) com idosos asilados, onde o consumo
calórico apresentou-se inferior aos requerimentos energéticos adequados.
Segundo Marchini; Ferriolli; Moriguti, (1998) existem evidências de que cerca de
117
70% dos idosos institucionalizados ingerem dieta deficiente em energia e fibras. No
estudo de Campos et al, (2001) que foi realizado com 24 idosos residentes do “Lar
dos Velhinhos” em Viçosa (MG) apontou para uma baixa ingestão energética
(média de 1500 calorias por dia). Segundo este mesmo autor, a baixa ingestão
energética pelos idosos pode ser agravada se for reduzido o espaço entre as
refeições diárias servidas, visto que o envelhecimento afeta o esvaziamento
gástrico, tornando-o mais lento. As pessoas idosas gastam cerca de 123 minutos
para promover o esvaziamento gástrico, contra 50 minutos nos adultos jovens, e
provavelmente, pela falta de apetite, alguns idosos poderiam não realizar todas as
refeições, contribuindo para a inadequação dos nutrientes da dieta. Entretanto, no
asilo São Vicente de Paulo os idosos possuem um intervalo de 3 a 4 horas entre as
refeições, não sendo, portanto, este o motivo para a inadequação calórica
observada.
Em relação ao consumo médio de fibras, no presente estudo a
média de ingestão para o sexo masculino foi de 10,2g ± 1,8 e de 9,1 g ± 2,2 para o
sexo feminino. Todavia, a ingestão diária recomendada de fibras é de 25 a 30g/dia
(COELHO et al, 2004; ROBERTO et al, 2005), portanto, estes idosos estudados
possuem ingestão bem abaixo do preconizado. Segundo Curiati & Alencar, (2000)
é de suma importância a presença de fibras alimentares na dieta dos idosos, em
função de seus papéis fisiológicos exercidos no organismo e sua prevenção de
determinadas doenças crônicas não transmissíveis.
5.4 Contribuição dos Macronutrientes no Valor Energético Total (VET) de
ambos os Sexos
118
Verifica-se que, a contribuição protéica foi superior a 17% do valor
calórico consumido, enquanto os carboidratos para ambos os sexos ficou entre 57
a 59,4%. Os lipídeos alcançaram valores acima de 30% do valor calórico total de
ambos os sexos.
Tabela 2.
Percentagem de calorias provenientes das proteínas, glicídios e lipídeos na
ingestão calórica total dos idosos.
__________________________________________________________________
Sexo masculino Sexo feminino
__________________________________________________________________________
Proteína % VET 17,9% 18,5%
Glicídeos % VET 59,4% 57,6%
Lipídeos %VET 30,7% 35,9%
__________________________________________________________________________
* VET = Valor energético total
Em relação ao consumo protéico, verifica-se que a ingestão média
dos idosos encontra-se um pouco acima dos padrões estabelecidos pela
NRC/RDA-89, a qual recomenda que entre 10 a 15% do valor calórico total da dieta
seja composta por proteína. Já o SBAN (1990) preconiza que a ingestão para os
idosos deve ser de até 12 -14% . Na atual pesquisa, a participação protéica foi
superior a 17% do valor calórico consumido para ambos os sexos dos idosos
estudados.
Elevado consumo protéico diário também foi descrito pela pesquisa
desenvolvida por Marucci (1992) com idosos institucionalizados no município de
119
São Paulo, onde foi verificado percentual protéico elevado (19%) em uma das
instituições investigadas.
Também no estudo de Ortega et al, (1992), com idosos
institucionalizados verificou-se que o consumo protéico era elevado na maioria dos
indivíduos.
Segundo Gonsales et al, (2005) o idoso possui diminuição
importante no fluxo sanguíneo renal, da liberação de creatinina e da taxa de
filtração glomerular, porém não é necessária a restrição protéica, exceto em casos
de deficiência da função renal. Entretanto segundo Hoffman, (1993) o elevado
consumo protéico deve ser desencorajado em indivíduos idosos.
Em se tratando da percentagem de calorias procedentes dos
carboidratos no consumo calórico médio dos indivíduos estudados, este, alcançou
59,4% e 57,6%, respectivamente, para o sexo masculino e feminino. Segundo as
recomendações do
Dietary Reference Intakes
(FELTRIN et al, 2004), a
recomendação de carboidratos na dieta deve corresponder de 55 a 60% do valor
energético total (DRI, 2002), estando desta forma o consumo de carboidratos
adequado às recomendações. É indicada também a prioridade de carboidratos
complexos, cujo índice glicêmico seja reduzido como forma de minimizar os picos
de hiperglicemia, seguidos por hipoglicemia temporária comumente observados em
situações de intolerância à glicose. Condição esta presente com o aumento da
idade (GONSALES et al, 2005).
No que diz respeito ao consumo energético oferecido pelas
gorduras, na pesquisa observou-se que os idosos do sexo masculino consumiram
um percentual calórico de 30,7%, enquanto que as mulheres consumiram 35,9%.
120
Portanto, neste estudo constata-se ingestão maior do que o recomendado,
principalmente para o sexo feminino. Segundo as recomendações do SBAN (1990)
a ingestão de lipídeos deve ser entre 20 a 25% do VET. Já as referências do
Dietary Reference Intakes
(FELTRIN et al, 2004) recomendam que a ingestão seja
em torno de 25 a 30%. Elevado consumo de lipídeos também foi constatado no
trabalho de Posner et al, (1993), onde o percentual calórico referente aos lipídeos
encontrado para os idosos de ambos os sexos foi superior a 35%. Segundo
Gonsales et al, (2005) as gorduras poli e monoinsaturadas devem ser priorizadas,
uma vez que é considerável a relação idade, consumo dietético de gorduras e
doença cardiovascular.
Estes resultados relatam a necessidade de profissionais da saúde,
em especial do nutricionista a fim de orientar quanto aos aspectos negativos da
elevada ingestão de gorduras como forma de se prevenir doenças coronarianas,
principalmente a aterosclerose (COELHO et al, 2004).
Na avaliação da ingestão média das vitaminas analisadas, essas se
encontraram abaixo do recomendado para a faixa etária objeto do estudo. No que
se refere às ingestões médias, todas apresentaram diferença significativa entre os
sexos (p ≤ 0,05) (Tabela 3).
Tabela 3. Resultados da ingestão média de ácido fólico, vitamina B
12
e B
6
obtidos pelo
registro alimentar de idosos de ambos os sexos.
__________________________________________________________________
Nutriente Ingestão Média
_________________________________________________
Sexo masculino Sexo feminino
__________________________________________________________________
Ácido Fólico (µg) 114, 4
±
15,2
a
94,7
±
23,8
b
121
Vit B
12
(µg) 1,9
±
0,3
a
1,3
±
0,5
b
Vit B
6
(mg) 1,1
±
0,1
a
0,6
±
0,2
b
________________________________________________________________________
*Resultados expressos como médias e ± desvio padrão. Em cada linha valores seguidos de letras
diferentes indicam diferença significativa (p≤ 0,05).
Os níveis adequados diários das mesmas deveriam atingir 400µg de
ácido fólico para ambos os sexos, 1,7 mg e 1,5 mg de vitamina B
6
para homens e
mulheres respectivamente e 2,4 mg de vitamina B
12
para idosos de ambos os
sexos (FELTRIN; SPERIDIÃO; NETO; 2004).
No presente trabalho encontrou-se que a ingestão média de ácido
fólico, vitamina B
12
e B
6
para homens e mulheres foram 114, 4 ± 15,2 e 94,7 ± 23,8;
1,9 ± 0,3 e 1,3 ± 0,5; 1,1 ± 0,1; e 0,6 ± 0,2 respectivamente, confirmando um
consumo inadequado destes nutrientes, principalmente para o sexo feminino.
No estudo de Coelho et al, (2002) também se confirmou
inadequação de muitas vitaminas, incluindo a B
6
e B
12
de idosos residentes em
abrigos no município do Rio de Janeiro. Fato este também se repetiu no estudo de
Rodriguez et al, (2002) composto por 124 idosos pertencentes a cinco instituições,
onde foram encontrados níveis de ingestão inadequados para ácido fólico, B
6
e B
12
.
Resultados semelhantes também foram descritos no estudo de Huerta et al, (2004)
realizado com 140 idosos pertencentes a sete instituições na Espanha.
Inadequações destas vitaminas também são encontradas em diversos estudos
realizados com idosos não institucionalizados, tais como o de Bartali et al, (2003) e
o de Del Pozo et al, (2003).
122
É bem documentada a deficiência de ácido fólico como sendo uma
das mais freqüentes em idosos (CORTÉS et al, 2000; SILVA, 2002; MARINO & dos
SANTOS, 2002), podendo ser de causa multifatorial, ou seja, devido à ingestão
reduzida, à má absorção, alcoolismo, anemia hemolítica, neoplasias ou uso de
medicamentos (SILVA, 2002).
Entre as fontes mais ricas de ácido fólico estão o fígado, os vegetais
frescos de folhas verde-escuras e muitas frutas (OGLE et al, 2001) e segundo este
mesmo autor 40% do folato da dieta provêm destes alimentos. Em se tratando da
vitamina B
6
, a mesma pode ser encontrada em cereais integrais, gérmen de trigo,
carne de porco e vísceras (COELHO et al, 2004). Já as fontes de vitamina B
12
são
estritamente animais, ou seja, carnes, frutos do mar e laticínios (McCULLY &
McCULLY, 2000). Contudo, pôde-se observar que os mesmos não fazem parte dos
hábitos alimentares diários dos idosos estudados, o que contribuiu para o consumo
inadequado verificado no presente trabalho.
É bem reconhecido o papel do ácido fólico, da vitamina B
6
e B
12
no
metabolismo da homocisteína (McCULLY & McCULLY, 2000) e que ingestão
dietética deficiente destas vitaminas aumenta os riscos cardiovasculares, em
conseqüência de intensificação da agregação plaquetária e deterioração das
paredes arteriais, resultantes da elevação dos níveis de homocisteína no
organismo (COELHO & DOMENE, 2004). Segundo McCully & McCully, (2000) os
níveis de homocisteína podem ser reduzidos com simplicidade e segurança
mediante o uso destas vitaminas, na forma de suplementos, em quantidades
adequadas.
123
Apesar de representar o segmento etário que mais cresce em
termos proporcionais, no Brasil, as investigações no campo da alimentação e
nutrição relacionadas ao idoso ainda são insuficientes (MARQUES et al, 2005).
Através da análise do perfil dietético destes idosos
institucionalizados verifica-se uma monotonia alimentar e inadequação de muitos
nutrientes importantes para a manutenção da saúde. As inadequações destas
vitaminas mencionadas se relacionam com o baixo consumo de frutas, hortaliças,
cereais integrais, vísceras e leite e seus derivados na alimentação dos idosos
estudados. É conveniente que o idoso tenha uma alimentação rica e variada, tanto
do ponto de vista energético como de composição dos alimentos para evitar tais
desequilíbrios nutricionais.
Esta inadequação dietética observada se deve ainda a ausência de
profissionais nutricionistas que elaborem cardápios mais nutritivos e que orientem o
preparo da alimentação, reduzindo desta forma as perdas de nutrientes durante o
processo de cocção dos alimentos visto que segundo McCully & McCuly (2000) as
vitaminas do complexo B são muito sensíveis ao calor, radiação, oxidação química
e por muitas outras formas pelas quais tratamos nossos alimentos.
Algumas atitudes simples tais como, servir as refeições em local
agradável, com o idoso confortavelmente à mesa, estabelecer horários regulares
para as refeições, oferecer refeições atrativas e saborosas contribuem
positivamente estimulando o apetite.
Os resultados encontrados neste estudo revelam a grande
necessidade de programas educativos na área da Nutrição voltada para os idosos
asilados, possibilitando desta forma maiores esclarecimentos sobre alimentação
124
adequada e balanceada que além de prevenirem o aparecimento de diversas
doenças, colaboram para uma melhor qualidade de vida dos idosos.
6. CONCLUSÃO
Com relação aos resultados obtidos neste estudo, observa-se que o
valor energético total das dietas dos idosos estudados encontrou-se abaixo de
suas necessidades diárias. A percentagem de calorias provenientes dos glicídeos
encontrou-se adequada às recomendações, enquanto que o consumo de proteína
e de lipídeos esteve acima dos padrões.
Em relação à ingestão das vitaminas B
9
, B
12
e B
6,
para ambos os
sexos, os valores foram abaixo dos recomendados para esta faixa etária. Estes
idosos, portanto, apresentam-se em situação de risco para níveis elevados de
homocisteína.
125
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131
132
CAPÍTULO 3
PERFIL ANTROPOMÉTRICO DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS DO MUNICÍPIO DE
ARAPONGAS-PR
133
PERFIL ANTROPOMÉTRICO DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DO
MUNICÍPIO DE ARAPONGAS-PR
RESUMO
Entre todas as medidas de avaliação nutricional, as antropométricas são as mais
afetadas pelo processo de envelhecimento. A antropometria é um método não
invasivo, de fácil execução, de baixo custo operacional e que fornecem informações
sobre os depósitos de gordura e massa muscular. Este estudo teve como objetivo
fornecer informações antropométricas e de composição corporal de idosos
residentes em instituição geriátrica antes e após os mesmos terem sido submetidos
a um período de fortificação com fubá enriquecido com ácido fólico e ferro por um
período de seis meses e determinar os efeitos causados por esta suplementação.
Contou-se com a participação de 30 idosos asilados, sendo treze do sexo
masculino (43,3%), e dezessete do sexo feminino (56,7%). A idade variou de 60 a
86 anos. Considerando o sexo masculino, a média encontrada foi de 73,8 ± 6,0
anos e, para o sexo feminino, de 75,8 ± 8,2 anos. As variáveis antropométricas
estudadas foram: peso (kg), estatura (m), IMC (kg/m
2
), CB (cm), CMB (cm), AMB
(cm
2
), CA (cm) e % de gordura realizada através da somatória das pregas PCT,
PCB, PCSE, PCSI. Através dos valores médios das variáveis, encontrou-se que
apenas as variáveis estatura e % de gordura corporal apresentaram diferença
significativa entre os sexos (p≤0,05). Entretanto, em relação às duas tomadas de
medidas realizadas no intervalo de tempo de seis meses, nenhuma variável
apresentou diferença significativa para ambos os sexos. Com relação ao peso
corporal, observou-se que o valor médio de peso dos homens mostrou-se superior
ao das mulheres. Quanto à estatura, o resultado não foi diferente, ou seja, média
maior para os homens do que para as mulheres. Obedecendo à classificação do
IMC, segundo os valores determinados pela OMS (1998) observou-se que média
maior foi encontrada para o sexo feminino em relação ao sexo masculino.
Analisando os valores de IMC, observou-se que 33,0% dos idosos de ambos os
sexos apresentaram-se abaixo do adequado, sugerindo maior risco nutricional para
estes idosos. Entretanto, a prevalência de obesidade e sobrepeso foi maior nas
idosas em relação aos idosos. Em se tratando da CB e da CMB observou-se
pequena diferença entre os valores médios entre homens e mulheres. Com relação
a AMB, pôde-se observar que 21,3% dos idosos de ambos os sexos apresentam
maior risco nutricional para desnutrição protéico-calórica. Em relação a CA, entre os
idosos estudados encontrou-se inadequação entre as mulheres. De acordo com a
porcentagem de gordura, este estudo revelou que as mulheres idosas
apresentaram maior valor de adiposidade corpórea em relação aos homens.
Portanto, os resultados do presente estudo sugerem a necessidade de maior
atenção em relação ao estado nutricional dos idosos asilados, e é de fundamental
importância a implantação de programas nutricionais e de atividade física ajustados
a esta faixa etária.
134
ANTHROPOMETRIC PROFILE OF INSTITUTIONALIZED ELDERLY FROM
ARAPONGAS-PR, BRAZIL.
SUMMARY
Among all the nutritional evaluation methods, the anthropometric measurements are
the least affected by the aging process. The anthropometry is a non invasive
method, easily performed, low operational cost and supplies informations about the
adiposity and muscular mass in the body. The aim of this study is to assess the
nutritional status of an elderly group, residents of a geriatrical institution, before and
after a six months of an iron and folic acid food supplementation, using
anthropometric measurements. The research was carried out with 30 elderly,
thirteen male (43,3%), and seventeen (56,7%) female. The age varied from 60 to 86
years old. Considering the gender, the male age average was 73,8 years old and
75,8 years old for female. The anthropometric variable studied had been: weight
(kg), height (m), BMI (kg/m2), AC (cm), AMC (cm), AMA (cm
2
), WC (cm) and % of
fat carried through the sum of the skinfolds: thorax, arm, sub scapular and supra
iliac. Only the stature and percent body fat had significant (P<0.05) difference
between men and womem. Also, no differences were observed in the
measurements taken in the beginning and after 06 months of supplementation, for
both genders. It was verified that the men body weight and height average were
superior to women. However, according to the OMS (1998) for BMI classification,
the female group had greater average, compared to male.
It was also observed that 33,0% for both genders presented with values of BMI
below the adequate, suggesting higher nutricional risk for these elderly. However,
obesity and overweight prevalence were higher in the aged female compared to the
aged males. About the AC and AMC indexes, it was observed small difference
between men and women. With regard to AMA, it could be observed that 21.3% of
aged, both genders, presented greater nutricional risk for protein-caloric malnutrition.
The WC index, among the studied individuals, had inadequated values ratio
between women. Considering the fat percentage, this study disclosed that the aged
women had greater corporal adiposity value, when compared to the men.
Therefore, the results of the present study suggest the need of greater attention to
the aged nutritional status, that live in a geriatrical residence, and that is important
for the implementation of nutritional programs and physical activity adjusted to this
age group.
135
1. INTRODUÇÃO
Existe uma diversidade de métodos para se avaliar a composição
corporal, mas são necessárias técnicas simplificadas, econômicas e
convenientemente validadas, tais como a antropometria que é freqüentemente
utilizada em diversos estudos (RODRÍGUEZ et al, 2004).
A antropometria é o método não-invasivo de baixo custo e
universalmente aplicável, disponível para avaliar o tamanho, proporções e
composição do corpo humano (ACUNÃ & CRUZ, 2004).
As medidas antropométricas são as mais afetadas pelo processo de
envelhecimento. Tal processo promove mudanças nos compartimentos corporais
com aumento relativo da gordura total, diminuição da massa magra, da água
intracelular, da estatura, e alterações na elasticidade e compressibilidade dos
tecidos (CAMPOS et al, 2000).
O indicador antropométrico é essencial na avaliação nutricional
geriátrica; entretanto algumas alterações que ocorrem com o envelhecimento
podem comprometer a determinação de um diagnóstico antropométrico acurado e
preciso, caso cuidados específicos não sejam tomados no sentido de neutralizar e
amenizar o efeito dessas alterações sobre a avaliação (SAMPAIO, 2004).
A antropometria permite a obtenção de muitas informações, porém
peso, altura, suas combinações e pregas cutâneas são os métodos
antropométricos mais utilizados em estudos epidemiológicos em idosos
(SAMPAIO, 2004).
136
2. OBJETIVO DO ESTUDO
Fornecer informações antropométricas e de composição corporal de
idosos residentes em instituição geriátrica antes e após os mesmos terem sido
submetidos a um período de fortificação com fubá enriquecido com ácido fólico e
ferro por um período de seis meses e determinar os efeitos causados por esta
suplementação.
3. SUJEITOS E MÉTODOS
3.1 Desenvolvimento experimental
Foi conduzido um estudo clínico com 30 idosos pertencentes ao Lar
São Vicente de Paulo do município de Arapongas-PR. O grupo foi composto por
43,3% de indivíduos do sexo masculino e 56,7% do sexo feminino. A idade da
população que participou do estudo variou de 60 anos (marco adotado para
participar da pesquisa) a 86 anos. Considerando o sexo masculino, a média
encontrada foi de 73,8 ± 6,0 anos e, para o feminino, de 75,8 ± 8,2 anos.
3.2 Medidas Antropométricas
Determinaram-se os seguintes valores antropométricos: peso (Kg),
estatura (m), índice de massa corporal (IMC, em Kg/m
2
), circunferência do Braço
(cm), circunferência muscular do braço (cm), área muscular do braço (cm
2
),
137
circunferência abdominal (cm) e porcentagem de gordura corporal realizada
através da somatória das pregas cutâneas do tríceps (mm), bíceps (mm),
subescapular (mm) e supra ilíaca (mm).
O peso corporal foi aferido em balança antropométrica, de marca
nacional Welmy e capacidade de 150 Kg e precisão de 0,1 Kg.
A estatura foi medida em metros (m), pelo estatiômetro da balança
antropométrica de precisão de 0,5 cm.
Quando não foi possível realizar a aferição do peso e da estatura,
eles foram estimados a partir da técnica descrita por Chumlea et al, (1988) e
Chumlea et al, (1985) respectivamente.
A partir das variáveis peso e estatura foi calculado o IMC, que
consiste na medida do peso corporal (Kg), dividido pela estatura (m) elevada ao
quadrado (P/E
2
). Como referência foi utilizado o padrão estabelecido pela OMS
(1998).
As circunferências foram medidas, em cm, utilizando fita milimétrica
de celulose, com precisão de 0,5 cm. A classificação adotada foi a proposta por
Burr & Phillips (1984).
A CMB foi calculada pela equação de Gurney & Jelliffe (1973) e a
AMB pela fórmula descrita por Heymsfield et al, (1982). A classificação utilizada
para a CMB e AMB foi a de Burr & Philips (1984).
A circunferência abdominal foi realizada com fita métrica flexível e o
parâmetro utilizado para a classificação foi o da OMS, (1997).
As pregas cutâneas foram obtidas utilizando o adipômetro Lange,
com sensibilidade de 1 mm e amplitude de leitura de 67 mm. Todas as medições
138
foram feitas em triplicata, usando-se a média aritmética. A soma das quatro pregas
cutâneas (PCT+ PCB+ PCSE+ PCSI) foi usada para a determinação da
porcentagem de gordura corpórea segundo o critério de Durnin & Womersley,
(1974).
Através da somatória das quatro pregas cutâneas obteve-se a
porcentagem de gordura corpórea. A classificação adotada como padrão de
referência foi a de Gallagher, (2000).
Os idosos foram agrupados segundo sexo e as variáveis
antropométricas são apresentadas sob a forma de média e desvio-padrão. A
significância estatística das diferenças de médias entre os sexos foi verificada por
meio do teste t-Student. Foi estabelecido o nível de significância de 5%. Todos os
dados coletados foram analisados no programa Statistica for Windows versão 6.0.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de idosos estudados (30 indivíduos), 13 são do sexo
masculino e 17 do sexo feminino, o que corresponde a 43,3% e 56,7%
respectivamente.
É importante ressaltar que as medidas antropométricas e a coleta
de dados foram realizadas apenas pela pesquisadora, favorecendo a
homogeneidade dos resultados.
139
Na Tabela 1, são apresentados os valores médios de cada uma das
variáveis antropométricas segundo o sexo realizadas antes e após o período de
fortificação.
140
Tabela 1.
Média e desvio padrão das variáveis antropométricas dos idosos segundo o
sexo, realizadas antes e após o período de fortificação.
__________________________________________________________________
Variáveis
Antropométricas Sexo masculino Sexo feminino
____________________________________________________
tempo 0 tempo 6 tempo 0 tempo 6
__________________________________________________________________
Peso (Kg) 59,4 ± 8,1
a
58,8 ± 9,5
a
53,0 ± 13,9
a
51,3 ± 12,1
a
Estatura (m) 1,62 ± 0,1
a
1,62 ± 0,1
a
1,46 ± 0,1
b
1,46 ± 0,1
b
IMC (Kg/m
2
) 22,5 ± 3,9
a
22,2 ± 3,8
a
24,4 ± 6,2
a
23,6 ± 5,7
a
CB ( cm) 24,5 ± 2,1
a
24,1 ± 2,4
a
24,7 ± 4,6
a
25,2 ± 5,0
a
CMB (cm) 22,1 ± 1,9
a
23,0 ± 3,8
a
21,3 ± 3,2
a
22,6 ± 3,9
a
AMB (cm
2
) 38,9 ± 10,3
a
38,4 ± 11,5
a
44,8 ± 17,8
a
46,1 ± 20,2
a
CA (cm) 84,7 ± 9,3
a
86,2 ± 10,1
a
85,5 ± 13,5
a
85,1 ± 12,2
a
% de gordura 20,5 ± 4,5
a
21,6 ± 6,9
a
30,3 ± 6,5
b
29,6 ± 5,8
b
_________________________________________________________________
*T
0
: Antes da fortificação; T
6
: Após a fortificação.
**IMC: Índice de massa corporal; CB: Circunferência do braço; CMB: Circunferência muscular do
braço; AMB: Área muscular do braço; CA: Circunferência abdominal.
***Resultados expressos como médias e ± desvio padrão. Em cada linha valores seguidos de letras
diferentes indicam diferença significativa (p≤ 0,05).
141
A população analisada constitui-se em maior parte por idosos do
sexo feminino (56,7%) em relação aos idosos do sexo masculino (43,3%). As
medidas antropométricas foram realizadas em duas ocasiões, ou seja, antes de dar
início à introdução das formulações com o fubá fortificado e após os seis meses da
introdução das mesmas.
Através dos valores médios das variáveis foi possível observar que
somente as variáveis estatura e porcentagem de gordura corporal apresentaram
diferença significativa entre os sexos (p≤0,05). Em relação às duas tomadas de
medidas realizadas no início e após o período de seis meses, nenhuma variável
apresentou diferença significativa para ambos os sexos.
Considerando a essencialidade da avaliação antropométrica para a
verificação do estado nutricional, os indicadores antropométricos foram utilizados
nesse estudo com o objetivo de contribuir na avaliação nutricional dos idosos, em
conjunto com o estudo dietético previamente realizado neste trabalho. É importante
salientar que são necessários mais estudos antropométricos com idosos
institucionalizados, visto que são escassos os já realizados com este segmento
populacional (MARUCCI & MENEZES, 2005)
Com relação ao peso corporal aferido antes do período de
fortificação, a média encontrada foi de 59,4 ± 8,1 Kg para homens e 53,0 ± 13,9Kg
para as mulheres, não havendo diferença significativa entre os sexos. Após os seis
meses foi realizada uma nova aferição e a média encontrada para os homens foi
de 58,8 ± 9,5Kg e 51,3 ± 12,1Kg para as mulheres, não havendo mudança
significativa com relação ao peso após o período de fortificação. Observou-se
neste estudo que o valor médio do peso dos homens mostrou-se superior ao das
142
mulheres.Tendência semelhante foi encontrada em diversos estudos realizados
com idosos isntitucionalizados e não institucionalizados, tais como os de
Velázquez-Alva et al, (1996); o de Rodríguez et al, (2002); o de Filippsen, (2002) e
também no estudo de Marucci & Menezes (2005).
Quanto à estatura, os resultados demonstraram diferença
significativa (p≤0,05) entre as alturas médias de idosos do sexo masculino e
feminino, sendo de 1,62 ± 0,1m para homens e 1,46 ± 0,1m para as mulheres.
Observa-se que os homens apresentaram média estatural superior à das mulheres,
fato este observado em diversos estudos tais como o de Velázquez-Alva et al,
(1996); o de Filippsen, (2002); o de Rodríguez et al, (2002); o de Rodríguez et al
(2004) e também no estudo SABE (2005) com 1894 idosos.
É bem documentado na literatura, a tendência de maior declíneo na
estatura com o avanço da idade, principalmente entre os idosos mais velhos. Isto
se deve principalmente, à diminuição do arco plantar, achatamento dos discos
intervertebrais e aumento das curvaturas da coluna (MARUCCI & MENEZES,
2005). E ainda, a baixa estatura observada nas idosas do sexo feminino pode estar
associada à maior predisposição ao desgaste do tecido ósseo observado em
mulheres após a menopausa (FRANK & SOARES, 2004).
O Índice de Quetelet ou também chamado de índice de massa
corporal (IMC) é muito utilizado em pesquisas com os idosos, sendo este utilizado
na análise antropométrica do estado nutricional (COELHO et al, 2004). Entretanto,
apesar de seu uso freqüente, ele deve estar sempre associado a outros
indicadores, tendo em vista que o mesmo não reflete a distribuição de gordura
143
ocorrida com o processo de envelhecimento, sendo considerado, portanto, um
indicador pobre para avaliar riscos em idosos (SAMPAIO, 2004).
A média de IMC encontrada no presente estudo para o sexo
masculino antes e após o período de fortificação foi de 22,5 ± 3,9 Kg/m
2
e 22,2 ±
3,8Kg/m
2
respectivamente. Já para o sexo feminino a média encontrada foi de 24,4
± 6,2 Kg/m
2
e 23,6 ± 5,7 Kg/m
2
; não havendo desta forma diferença significativa
com relação ao sexo e também em relação ao IMC obtido antes e após o período
de fortificação. Neste estudo, a média do IMC da população foi maior no sexo
feminino em relação ao sexo masculino. Este fato também se repetiu no trabalho
de Filippsen (2002); no trabalho de Bennemann (2002); na pesquisa de Rodríguez
et al (2004), no trabalho de Marucci & Menezes (2005) e também no estudo SABE
(2005).
Considerando a classificação do IMC segundo a OMS (1998), a
freqüência de idosos do sexo masculino classificados como baixo peso, peso
normal e sobrepeso foi de 15,4%, 69,2% e 15,4% respectivamente. Em se
tratando do sexo feminino, a freqüência de idosos em baixo peso, peso normal,
sobrepeso, obesidade grau I e obesidade grau II foi de 17,6%, 35,3%, 23,5% 17,6
e 6% respectivamente.
Analisando os valores de IMC, observa-se que 33,0% dos idosos de
ambos os sexos possuem valores abaixo do adequado, sugerindo maior risco
nutricional para estes idosos.
Neste estudo pôde-se observar que a prevalência de obesidade e
sobrepeso é maior nas mulheres idosas em relação ao sexo masculino. Estes
dados são encontrados também em outros trabalhos, tais como o de Rodríguez et
144
al, (2002) e no estudo de Tavares e Anjos (1999), o qual analisou o perfil
antropométrico da população idosa brasileira, onde investigaram um total de 4277
idosos, apontaram para prevalência de obesidade de 5,7% nos homens e de
18,2% nas mulheres considerando todos os idosos com idade superior a 60 anos.
Taddei et al (2003), a partir de um estudo com idosos ambulatoriais, identificaram
que 36% das mulheres apresentaram-se com IMC ≥ 27,3 e 22% dos homens com
IMC ≥ 27,8 Kg/m
2
. Também no estudo SABE (2005), foi maior o percentual de
mulheres apresentando obesidade.
Estes dados são preocupantes, visto que a obesidade é
considerada uma doença crônica e inter-relacionada direta ou indiretamente com
algumas outras situações patológicas contribuintes da morbi-mortalidade como as
doenças cardiovasculares (CABRERA & FILHO, 2001). Segundo a Organização
Mundial de Saúde, em seu relatório de 2002, apontou a obesidade como uma
epidemia, encontrando-se no topo de uma lista dos 10 riscos para a saúde humana
(Da CRUZ et al, 2004).
A circunferência do braço (CB) representa o somatório das áreas
constituídas pelo tecido ósseo, muscular, gorduroso e eptelial, não sendo
considerada, portanto, o melhor indicador de massa magra (MARUCCI &
MENEZES, 2005). Entretanto, é a partir da CB que se torna possível a obtenção da
circunferência muscular do braço (CMB) e a área muscular do braço (AMB), que
são utilizadas para diagnosticar alterações da massa muscular corporal total, e
assim, o estado nutricional protéico (ACUNÃ & CRUZ, 2004).
Com relação às medidas da CB pôde-se observar que foi pequena a
diferença entre os valores médios de homens e mulheres, a qual não apresentou
145
diferença significativa entre os sexos e também em relação às medidas realizadas
antes e após o período de introdução das formulações com o fubá fortificado.
A média de CB encontrada no presente estudo para o sexo
masculino antes e após o período de fortificação foi de 24,5 ± 2,1cm e 24,1 ±
2,4cm respectivamente. Já para o sexo feminino a média encontrada foi de 24,7 ±
4,6cm e 25,2 ± 5,0cm. Normalmente os valores de CB são maiores nos homens
porque eles apresentam maior quantidade de massa muscular do que as mulheres,
fato este que não se verificou neste estudo. Resultado semelhante foi constatado
por Menezes (2004) com idosos institucionalizados na cidade de Fortaleza, que
encontrou maior proporção de mulheres com média maior de CB que os homens.
Também no estudo de Bennemann (2002), Marucci (1992) e no estudo SABE
(2005) estes resultados foram observados.
Em relação à classificação da CB a partir dos critérios propostos por
Burr & Phillips (1984) foi possível observar que para o sexo masculino apenas
7,7% dos idosos estavam classificados como em risco de desnutrição e 92,3%
estavam em normalidade. Já para o sexo feminino, 17,6% foram classificadas
como em risco de desnutrição, 47,1% em normalidade, 11,7% em sobrepeso e
23,5% em obesidade.
Neste estudo observou-se um predomínio de mulheres com valores
de CB abaixo da normalidade.
Da mesma forma, apenas no sexo feminino
observou-se que 35,2% apresentaram valores de CB acima da normalidade. Fatos
estes muito semelhantes ocorreram também no estudo de Bennemann, (2002).
A CMB se correlaciona bem com a presença de desnutrição
protéico-calórica pois reflete o definhamento muscular (COELHO et al, 2004).
146
Em se tratando dos valores médios da CMB, estes não
apresentaram diferença significativa entre os sexos, bem como o tempo não
interferiu de maneira significativa nos valores médios. As médias da CMB
encontrada no presente estudo para o sexo masculino na primeira e na segunda
medição foi de 22,1 ± 1,9 cm e 23,0 ± 3,8 cm respectivamente e para o sexo
feminino as médias encontradas foram 21,3 ± 3,2 cm e 22,6 ± 3,9 cm. É possível
observar que os valores médios entre homens e mulheres foram similares. Fato
este também foi observado no estudo de Rodríguez et al, (2002) onde as médias
encontradas foram de 27,1 ± 4,0 para homens e 27, 9 ± 4,3 para as mulheres.
De acordo com os padrões de referência estabelecidos por Burr &
Phillips (1984) para a classificação da CMB 92,3% dos idosos do sexo masculino
encontraram-se classificados em eutrofia e 7,7% como em risco de desnutrição.
Com relação às idosas 88,2% foram classificadas como eutróficas e 11,8% como
em risco de desnutrição.
Com relação à AMB, a qual avalia o compartimento muscular
descontando-se a massa óssea e devido a isto reflete mais adequadamente o
comportamento do tecido muscular do que a CMB, observou-se neste estudo que
os valores médios de homens e mulheres não apresentaram diferença significativa
entre os sexos e também em relação as duas medidas realizadas no estudo.
As médias da AMB encontradas no presente estudo para o sexo
masculino na primeira e na segunda aferição foram de 38,9 ± 10,3cm
2
e 38,4 ±
11,5 cm
2
respectivamente e para o sexo feminino as médias encontradas foram
44,8 ± 17,8 cm
2
e 46,1 ± 20,2 cm
2
.
147
Segundo os padrões de referência estabelecidos por Burr & Phillips
(1984) para a classificação da AMB, verificou-se que 84,6% dos idosos do sexo
masculino estavam classificados como eutróficos e 15,4% como em risco de
desnutrição. Em se tratando do sexo feminino, 94,1% foram classificadas como
eutróficas e 5,9% como em risco de desnutrição.
Através destes resultados pôde-se observar que 21,3% dos idosos
de ambos os sexos apresentam maior risco nutricional para desnutrição protéico-
calórica, pois são os que apresentam valores da AMB abaixo do parâmetro de
adequação.
A circunferência abdominal (CA) é considerada um indicador da
distribuição abdominal da gordura e também da gordura corporal total (Santos &
Sichieri, 2005). Com o envelhecimento, além do aumento da gordura corporal,
observa-se redistribuição desse tecido, havendo diminuição nos membros e
acúmulo preferencialmente na região abdominal (SAMPAIO, 2004).
A CA é considerada um dos melhores preditores antropométricos de
gordura visceral (SAMPAIO, 2004) e pode ser utilizado isoladamente como fator de
risco para hipertensão arterial e doenças cardiovasculares (OMRAN & MORLEY,
2000; COELHO et al, 2004).
Com relação às médias da CA dos idosos estudados pôde-se
observar que não apresentaram diferença significativa entre os sexos e também
em relação às medidas tomadas no início e final da intervenção.
As médias da CA encontradas para o sexo masculino na primeira e
na segunda aferição foram de 84,7 ± 9,3 cm e 86,2 ± 10,1 cm respectivamente e
148
para o sexo feminino as médias encontradas foram 85,5 ± 13,5 cm e 85,1 ± 12,2
cm respectivamente.
De acordo com os pontos de corte da OMS, (1997), 100% dos
homens foram classificados como normais. Para o sexo feminino, 41,1% foram
classificadas como normais, 11,8% como em risco moderado e 47,1% como em
alto risco para complicações metabólicas associdas à obesidade. Entre os idosos
estudados, observou-se maior centralização de gordura entre as mulheres. Estes
resultados também foram encontrados no estudo de Santos & Sichieri, (2005),
onde foram estudados 699 idosos não institucionalizados. Segundo Leão, (1985)
durante o processo de envelhecimento há maior deposição de gordura na região
abdominal nas mulheres do que nos homens. De acordo com o estudo SABE
(2005), as mulheres apresentam maior quantidade de gordura corporal do que os
homens, em todas as idades, e isso se dá, principalmente, às custas da gordura
essencial, que no sexo feminino é, aproximadamente, quatro vezes superior à dos
indivíduos do sexo masculino.
Com relação à porcentagem de gordura dos idosos estudados,
pôde-se observar que os valores médios de homens e mulheres apresentaram
diferença significativa entre os sexos (p≤0,05). Entretanto, não houve diferença
significativa em relação às duas medidas realizadas no estudo.
As médias de porcentagem de gordura encontradas para o sexo
masculino na primeira e na segunda aferição foram de 20,5 ± 4,5% e 21,6 ± 6,9%
respectivamente e para o sexo feminino as médias encontradas foram de 30,3 ±
6,5% e 29,6 ± 5,8%.
149
Observou-se que o sexo feminino apresentou maior adiposidade
corpórea em relação aos homens. Este fato também ocorreu em outros estudos,
tais como o de Velázquez-Alva (1996); o de Filippsen, (2002) e também no estudo
de Rodríguez et al (2004). Isto se deve principalmente a modificações na
composição corporal (diminuição da massa magra e água corporal total e aumento
da massa gorda), somadas à redução da atividade física com o passar dos anos e
a prática de hábitos alimentares inadequados, na velhice e nas etapas da vida que
antecederam, com maior prevalência nas mulheres idosas em relação aos homens
(MARQUES et al, 2005).
De acordo com a classificação de Gallagher (2000) adotada como
padrão de referência, 69,2% dos idosos do sexo masculino foram classificados
como eutróficos, 15,4% como desnutridos e 15,4% como pré-obesos. Em relação
ao sexo feminino, 47,1% foram classificadas como eutróficas, 11,7% como
desnutridas e 41,2% como pré-obesas.
É importante salientar que os idosos avaliados do Asilo São
Vicente de Paulo possuem pouca atividade física, restrita somente a uma vez na
semana em função da idade e da debilidade dos mesmos. A maior parte do tempo
estes idosos permanecem sentados e alguns até mesmo deitados. Este fato pode
ter influenciado nos valores médios mais baixos de massa muscular observado em
alguns idosos de ambos os sexos.
De acordo com Rodríguez et al, (2004), a inatividade física, a
presença de enfermidades sejam agudas ou crônicas e o consumo calórico
deficiente, são fatores contribuintes para a deterioração da massa muscular. Em
150
contrapartida, a inatividade física também contribui para maior adiposidade,
principalmente observada neste estudo pelas idosas.
Na avaliação do estado nutricional de idosos, a antropometria, por
ter valor preditivo acurado, auxilia na identificação de populações em risco
nutricional e pode desta forma intervir precocemente impedindo a deterioração do
estado de saúde (PEREIRA, 2005). Portanto, os resultados do presente estudo
sugerem a necessidade de maior atenção em relação ao estado nutricional dos
idosos e é de fundamental importância a implantação de programas nutricionais e
de atividade física ajustados à capacidade física dos idosos que além de
contribuírem para a manutenção do peso corporal auxilia na prevenção tanto do
quadro de desnutrição quanto de obesidade.
5. CONCLUSÕES:
Considerando os resultados obtidos quanto às variáveis
antropométricas, conclui-se que o tempo de intervenção não interferiu de maneira
significativa para mudanças na composição corporal dos idosos estudados.
Observa-se que nas variáveis CB, CMB e AMB tanto para o sexo
masculino quanto para o sexo feminino apresentaram idosos classificados como
em risco de desnutrição e 21% dos idosos de ambos os sexos apresentam maior
risco nutricional para desnutrição protéico-calórica, pois apresentaram valores de
AMB abaixo do percentil 10.
151
A variável pocentagem de gordura revelou que 27,1% dos idosos de
ambos os sexos apresentam-se desnutridos.
Em relação à proporção de sobrepeso e obesidade apresentou-se
maior nas mulheres em relação aos homens, colocando-as em situação de risco
nutricional para doenças associadas à obesidade. Também maior centralização de
gordura na região abdominal foi observado nas mulheres idosas.
152
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global epidemic.
Report of a WHO consultation on obesity
. Geneve, 1998.
158
CAPÍTULO 4
EFEITO DA INTRODUÇÃO DE FUBÁ FORTIFICADO
COM ÁCIDO FÓLICO SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE
HOMOCISTEÍNA SÉRICA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS POR UM PERÍODO DE SEIS
MESES
159
EFEITO DA INTRODUÇÃO DE FUBÁ FORTIFICADO COM ÁCIDO FÓLICO
SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE HOMOCISTEÍNA SÉRICA DE IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS POR UM PERÍODO DE SEIS MESES.
RESUMO
É relatado que a deficiência de ácido fólico é uma das mais freqüentes em idosos.
Muitos estudos comprovam que a homocisteína é considerada um fator de risco
independente para doença aterosclerótica coronária e que diversas vitaminas do
complexo B estão envolvidas em seu metabolismo
especialmente o ácido fólico, a
vitamina B
6
e a vitamina B
12
. Sabe-se que os idosos são o grupo de risco mais
proeminente para baixos níveis desses nutrientes e ainda é ressaltado que com o
envelhecimento ocorre diminuição das enzimas responsáveis pelo metabolismo da
homocisteína. No Brasil, os programas de fortificação de farinhas tem sido
empregados a fim de melhorar a qualidade nutricional das mesmas e de reduzir
deficiências de algumas vitaminas do complexo B e ferro. O objetivo deste estudo
foi verificar o efeito da introdução de preparações a base de fubá enriquecido com
ácido fólico e ferro sobre os níveis de homocisteína sérica de idosos
institucionalizados por um período de 6 meses. O estudo contou com a participação
de 30 idosos sendo treze indivíduos do sexo masculino (43,3%), e dezessete do
sexo feminino (56,7%). A idade variou de 60 a 86 anos. As preparações a base de
fubá ofertavam em média 291,2 ± 75,8
µ
g de ácido fólico por dia. Considerando a
ingestão média por eles consumida, o total de ácido fólico (ingestão média +
fortificação) passou a ser 405,6
µ
g para homens e 385,9µg para as mulheres. O
sexo masculino apresentou níveis médios de homocisteína antes e após 6 meses
de 12,4 ± 1,3 e 13,4 ± 2,9µmol/ respectivamente e o sexo feminino de 13,2 ± 1,5 e
12,1 ± 3,6µmol/. Pelo teste de análise de variância constatou-se não haver
diferença significativa em relação às concentrações de homocisteína tomadas no
início e no final da intervenção para ambos os sexos ao nível de significância de p≤
0,05. Também não se observou diferença significativa entre as médias da
homocisteína para os dois sexos. Portanto, nesta avaliação clínica com 30 idosos
institucionalizados, acompanhados durante seis meses com dieta incluindo fubá
fortificado com ácido fólico, demonstrou que a quantidade oferecida (405,6
µg para
homens e 385,9µg para as mulheres), não acarretou diminuição significativa da
homocisteína. Entretanto, sabe-se, pela literatura, que a resposta à uma
suplementação com ácido fólico freqüentemente resulta em diminuição significativa
através da via medicamentosa, ou consumo de cereais fortificados prontos para o
consumo, como os cereais matinais.
Palavras chave: idosos, ácido fólico, homocisteína.
160
EFFECT OF THE INTRODUCTION OF CORNMEAL WITH FOLIC ACID ON
THE CONCENTRATION OF SERIC HOMOCYSTEINE OF ELDERLY PEOPLE
INSTITUTIONALIZED FOR SIX MONTHS.
SUMMARY
It is reported that the deficiency of folic acid is one of the most frequent in the
elderly people. Many studies have evidenced that homocysteine is considered an
independent risk factor for atherosclerotic coronary disease and that several
complex B vitamins are involved in its metabolism, mainly the folic acid, vitamin B
6
and B
12
. It is also known that elderly people are the most prominent group at risk for
low levels of these nutrients and that at the aging process there is a decrease of
enzymes which are responsible for the metabolism of the homocysteine. In Brazil,
programs of fortification of meals are being used to improve their nutritional quality
and to reduce deficiencies of some vitamins of the Complex B and iron. The
objective of this study is to verify the effect of the introduction of cornmeal
preparations enriched with folic acid and iron on the levels of seric homocysteine of
elderly people institutionalized for six months. The study involved 30 elderly people,
13 males (43,3%) and 17 females (56,7%). The age ranged from 60 to 86. The
cornmeal preparations had an average of 291,2 ± 75,8 µg folic acid a day.
Considering the daily average intakes, the total folic acid (average intakes +
fortification) was 405,6 ug for men and 385,9ug for women. The male individuals
presented average levels of homocysteine before and after 6 months in a number of
12,4 ± 1,3 and 13,4 ± 2,9 respectively and the females, 13,2 ± 1,5 and 12,1 ± 3,6.
The test of variance analysis showed that there was no significant difference in
relation to homocysteine concentrations taken at the beginning and at the end of
the intervention for both genders with significance level p< 0,05%. No significant
difference was observed between the averages of homocysteine for both genders.
Therefore, this clinical evaluation of 30 elderly institutionalized individuals, having a
six-month diet that included cornmeal fortified by folic acid, showed that the amount
(405,6µg for men e 385,9µg for women) did not produce a significant decrease of
homocysteine. Nevertheless, the literature says that there is a significant decrease
when a supplement of folic acid is given via medication or by the consumption of
fortified and ready-to-use cereals such as commercial breakfast cereals.
Key words: elderly, folic acid, homocysteine
161
1. INTRODUÇÃO
Com o intuito de se prevenir principalmente a incidência de
desordens neurológicas, defeitos do tubo neural e também prevenir doenças
vasculares em decorrência da hiperhomocisteinemia, o ácido fólico possui
atualmente reconhecimento de seus benefícios à saúde (REYNOLDS, 2002;
JOHNSON et al, 2003; HERBERT, 2003).
A deficiência de ácido fólico é uma das mais freqüentes em idosos
(CORTÉS et al, 2000; SILVA, 2002; MARINO & dos SANTOS, 2002)
,
podendo ser
de causa multifatorial, ou seja, devido a ingestão reduzida, à má absorção,
alcoolismo, anemia hemolítica, neoplasias ou uso de medicamentos (FREEDMAN
& SUTIN, 1998; CURIATI & ALENCAR, 2000; SILVA, 2002).
Evidências clínicas atuais demonstram que a homocisteína é
considerada um fator de risco independente para doença aterosclerótica coronária
(RIDDEL et al, 2000) e a deficiências de folato, vitamina B
12
e em menor grau da
vitamina B
6
, são os fatores contribuintes para dois terços de todos os casos de
hiperhomocisteinemia (SELHUB et al, 1993).
A Homocisteína é um aminoácido sulfurado
(TRICHES-DIAS et al,
2001) derivada do metabolismo do aminoácido essencial metionina, da qual é o
único precursor dietético da homocisteína
(BREE et al, 2001). Diversas vitaminas
do complexo B estão envolvidas em seu metabolismo
(BREE et al, 2001),
especialmente o ácido fólico, a vitamina B
6
e a vitamina B
12
(DUFOUIL et al, 2003).
Sabe-se que os idosos são o grupo de risco mais proeminente para
baixos níveis desses nutrientes e ainda é ressaltado que com o envelhecimento
162
ocorre diminuição das enzimas responsáveis pelo metabolismo da homocisteína
(McCULLY, 1983).
De acordo com a portaria de nº 31 de 13/01/1998, do Ministério da
Saúde / Anvisa, a fortificação ou enriquecimento de alimentos, são termos que se
utiliza para o processo de adição de um ou mais nutrientes essenciais contidos
naturalmente ou não em um alimento, com o objetivo de reforçar seu valor nutritivo
e ou prevenir ou corrigir deficiência (s) demonstrada (s) em um ou mais nutrientes,
na alimentação da população ou grupos específicos da mesma (GERMANI et al,
2001).
No Brasil, o ministério da Saúde e a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa, 2005) tornaram obrigatória a partir de junho de 2004 a
fortificação das farinhas de trigo e milho. Segundo a resolução, cada 100g de
farinha deverá conter 4,2 mg de ferro e 150
µ
g de ácido fólico
(ANVISA, 2005).
Entretanto, mesmo com o grande impacto causado pelos resultados
das novas pesquisas a respeito das ações benéficas do ácido fólico à saúde, ainda
são muito poucos os dados a respeito dos reais teores de ácido fólico presente nos
alimentos, principalmente dados analíticos sobre alimentos brasileiros, como
também dados de estabilidade. Segundo Lima, 2001, a população está, portanto,
exposta ao consumo de alimentos de qualidade não controlada, podendo ingerir
quantidades não adequadas, às necessidades.
163
2. OBJETIVO DO ESTUDO
Verificar o efeito de preparações a base de fubá enriquecido com
ácido fólico sobre os níveis de homocisteína sérica de idosos institucionalizados
por um período de 6 meses.
3. SUJEITOS E MÉTODOS
Dos 50 indivíduos pertencentes ao lar São Vicente de Paulo, sete
foram excluídos do estudo por possuírem idade inferior e quatro por fazerem uso
de suplementos vitamínicos na época do estudo. Durante o decorrer do estudo 4
indivíduos vieram a falecer e 1 mudou-se do asilo. Também 3 foram excluídos por
não aderirem às preparações com o fubá fortificado e ainda 1 indivíduo foi excluído
por apresentar grande variabilidade na concentração de homocisteína sérica,
influenciando no resultado médio das outras medidas. Dos 30 participantes
restantes (60%), todos, concordaram em participar do estudo e em seguida
assinaram a carta de consentimento livre e esclarecido (em anexo). Treze
indivíduos são do sexo masculino (43,3%), e dezessete do sexo feminino (56,7%).
A idade variou de 60 a 86 anos, com média de 74,9 ± 7,2 anos.
O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (parecer 3509/05).
164
3.1 Critérios de Exclusão
Os critérios de exclusão foram:
1) Possuir idade inferior a 60 anos;
6) Indivíduos que fizessem uso habitual de vitaminas na época do estudo;
7) Presença de neoplasias em geral;
8) Dificuldade de compreensão do protocolo ou não adesão às preparações;
9) Creatinina sérica maior que 1,40mg/dl.
3.2 Coleta de Dados
A metodologia utilizada para a obtenção do perfil dietético assim
como o perfil antropométrico dos idosos estudados, foram previamente discutidos
nos capítulos anteriores. Alguns dados em relação ao consumo médio das
vitaminas B
9
, B
12
e B
6
dos 30 idosos selecionados para esta pesquisa serão
também aqui citados e discutidos.
Através da história clínica obteve-se informações referentes à
presença de enfermidades, consumo de bebidas alcoólicas e de café, tabagismo,
uso de medicamentos e de suplementos vitamínicos.
1. Uso de álcool: Segundo a metodologia descrita por Taddei
(2003).
2. Uso de café: quantificado pela tradicional xícara pequena de café.
3.Tabagismo: os idosos foram classificados como tabagista e não
tabagista. (independente do número de cigarros fumados).
165
3.3 Análises de amostras sangüíneas: Homocisteína sérica e Creatinina
sérica
Após a realização da seleção dos indivíduos, uma coleta sanguínea
para a dosagem de homocisteína sérica foi realizada antes de se dar início à
introdução das formulações contendo o fubá fortificado com ácido fólico e ferro. Os
avaliados permaneceram 12 horas de jejum para a realização do exame. As
amostras de sangue foram coletadas por profissionais habilitados do Laboratório
Dom Bosco (Arapongas). Também os exames para a dosagem de creatinina sérica
foram realizados no Laboratório Dom Bosco e o método utilizado foi o cinético-
colorimétrico (reação de JAFFE).
O material colhido para a dosagem de homocisteína foi colocado em
tubos secos de marca BD Vacutainer com anticoagulante EDTA (Ácido Tetracético
de Etileno Diamino). Essas amostras foram acondicionadas em caixas térmicas
com gelo reciclável. Foi, então, transportado para o laboratório central, onde foram
centrifugadas durante 10 minutos para a separação do sedimento e plasma e em
seguida foram congeladas até serem encaminhadas ao local da análise
(Laboratório Criesp – São Paulo). A determinação de homocisteína foi baseada na
metodologia descrita por Vester & Rasmussen (1991), por cromatografia líquida de
alta pressão e detecção por quimioluminescência. Foram definidos como sendo
hiperhomocisteinêmicos os indivíduos que apresentaram concentrações séricas
≥
14
µ
mol/L (JACQUES et al, 1996; KARK et al, 1999; HIRSCH et al, 2001; KUAN et
166
al, 2002; RAMPERSAUD et al, 2003; TADDEI, 2003; TUCKER et al, 2004). Após
os avaliados receberem as formulações por um período de seis meses, novas
amostras sanguíneas foram coletadas.
3.4 Análise Estatística
Os resultados das análises sanguíneas das concentrações de
homocisteína tomadas no início e final da intervenção foram tratados
estatisticamente por técnica de análise de variância para medidas repetidas. O
nível de significância do teste foi de 5%.
3.5 Formulações com fubá fortificado
Após a realização da triagem dos idosos, estes receberam por um
período de seis meses formulações à base de fubá fortificado com ácido fólico e
ferro. Segundo a resolução cada 100g de farinha
contém 150
µ
g de ácido fólico.
Para o estudo utilizou-se o fubá fortificado com 350
µ
g de ácido fólico para cada
100 gramas.
A quantidade oferecida para cada avaliado foi pré-determinada
durante todo o decorrer do estudo. Após o período de seis meses, nova medida
bioquímica (homocisteína sérica) foi realizada para a determinação dos efeitos
causados por esta suplementação.
167
3.6 Preparações oferecidas durante a semana
As formulações foram oferecidas nos dias da semana durante o
almoço (10:30 AM) e lanche da tarde (14:30 PM). Durante o almoço, a polenta ou
farofa com fubá, foram as preparações utilizadas. Para o lanche da tarde foram
confeccionadas outras receitas, tais como, pães, broinhas e bolos.
Tabela 1- Esquema de cardápio semanal das preparações com fubá fortificado com
350
µg/100g
Dias da
semana
Segunda-
Feira
Terça-Feira Quarta-Feira Quinta-Feira Sexta-feira
Preparação
oferecida
no Almoço
Polenta mole
Farofa com
Fubá
Polenta
Dura
Farofa com
Fubá
Polenta
mole
Preparação
oferecida
no Lanche
da tarde
Pão de Fubá
com erva doce
Bolo de fubá
Broinha de
fubá assada
Pão de Fubá
em forma de
Broa Grande
Broinha de
fubá cozida
Total de
ácido
fólico
oferecido
no dia
371,6µg
296,6µg
317,5µg
166,1µg
304,2µg
168
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os participantes do estudo (n= 30) são residentes do Asilo São
Vicente de Paulo na cidade de Arapongas, sendo 43,3% do sexo masculino e
56,7% do sexo feminino. A idade dos idosos variou de 60 a 86 anos com média de
74,9 ± 7,2 anos.
Em relação aos níveis de creatinina sérica, todos os idosos
selecionados obtiveram resultados dentro dos padrões de referência para o
método, sendo assim nenhum indivíduo foi excluído da pesquisa. É sabido que os
níveis plasmáticos de homocisteína se elevam de duas a quatro vezes nos
indivíduos com insuficiência renal crônica, a qual se correlaciona com a
concentração sérica de creatinina (TRICHES-DIAS et al, 2001; CABEZAS &
RODRÍGUEZ, 1999).
As preparações a base de fubá que foram oferecidas durante os
dias da semana ofertavam em média 291,2 ± 75,8
µ
g de ácido fólico por dia.
Considerando a ingestão média por eles consumida, o total de ácido fólico
(ingestão média + fortificação) passou a ser 405,6
µg para homens e 385,9µg para
as mulheres. Os confeitos ofertavam em média 321,0 ± 28,6 calorias, 51,8 ± 10,7g
de carboidratos, 8,0 ± 2,2g de proteínas e 9,0 ± 2,9g de lipídeos. O total calórico
consumido pelos homens (ingestão média + fortificação) passou a ser de 1921,1
por dia, enquanto as mulheres passaram a ingerir 1736,1 calorias. Em relação à
percentagem de calorias provenientes das proteínas, glicídeos e lipídeos na
169
ingestão calórica total dos idosos passou a ser 16,5%, 59,8% e 30,0% para
homens e 17,0%, 58,8% e 33,6% para as mulheres respectivamente.
Os idosos que não aderiram às preparações tiveram que ser
excluídos do estudo. É importante salientar que cada avaliado recebia uma
quantidade fixa diária, ou seja, polenta mole (70 gramas), polenta dura (50
gramas), pão de fubá com erva doce / broa grande (60 gramas), farofa com fubá
(58 gramas), bolo de fubá (50 gramas), broinha assada (62 gramas) e broinha
cozida (68 gramas).
Tabela 2
. Consumo de Ácido Fólico (Média de ingestão + Fortificação)
Média de Ingestão Habitual Média de Ácido Fólico Ofertado Total Consumido
de Ácido Fólico
________________________________________________________________________________
Homens 114,4µg 291,2µg
405,6µg
Mulheres 94,7µg 291,2µg
385,9µg
__________________________________________________________________
A média de homocisteína sérica encontrada para o sexo masculino
antes e após o período de fortificação foi de 12,4 ± 1,3 µmol/L e 13,4 ± 2,9 µmol/L
respectivamente. Já para o sexo feminino a média encontrada foi de 13,2 µmol/L ±
1,5 e 12,1 umol/L ± 3,6 µmol/L respectivamente. Pelo teste de análise de variância
constatou-se não haver diferença significativa em relação às concentrações de
homocisteína tomadas no início e no final da intervenção para ambos os sexos ao
170
nível de significância de p< 0,05. Também não se observou diferença significativa
entre as médias da homocisteína para os dois sexos (tabela 2).
Tabela 3
- Resultados das concentrações médias de homocisteína antes e após o período
de fortificação para ambos os sexos.
__________________________________________________________________
Sexo masculino Hcy antes Hcy após Sexo feminino Hcy antes Hcy após
12,4 ± 1,3
a
13,4 ± 2,9
a
13,2 ± 1,5
a
12,1 ± 3,6
a
__________________________________________________________________
*Resultados expressos como médias e ± desvio padrão. Em cada linha valores seguidos de letras
diferentes indicam diferença significativa (p≤ 0,05).
**Hcy: homocisteína.
Com relação a classificação para hiperhomocisteinemia, ou seja
concentrações ≥ 14 umol/L, 26,7% dos idosos de ambos os sexos apresentaram-
se classificados como hiperhomocisteinêmicos. Após os seis meses 33,3%
apresentaram esta classificação.
Nas figuras 1, 2, 3 e 4 é possível observar os resultados das
análises sanguíneas das concentrações de homocisteína tomadas no início e final
da intervenção de cada sexo.
171
Homocisteína antes
9
10
11
12
13
14
15
16
17
012
Sexo
Homocisteína
F
M
Figura 1-
Resultados das concentrações de homocisteína do sexo feminino (F) e sexo masculino
(M) tomadas antes de se dar início à introdução das formulações contendo fubá enriquecido com
ácido fólico.
Homocisteína depois
5
7
9
11
13
15
17
19
21
012
Sexo
Homocisteína
F
M
Figura 2- Resultados das concentrações de homocisteína do sexo feminino (F) e sexo masculino
(M) tomadas após a introdução das formulações contendo fubá enriquecido com ácido fólico.
172
Homocisteína - Homens
9
11
13
15
17
19
21
Homocisteína
Antes Depois
Figura 3- Concentrações de homocisteína tomadas no início e no final da intervenção para o sexo
masculino.
Homocisteína - Mulheres
5
7
9
11
13
15
17
19
21
Homocisteína
Antes Depois
Figura 4- Concentrações de homocisteína tomadas no início e no final da intervenção para o sexo
feminino.
173
Através da técnica de análise de variância foi possível observar que
os níveis de homocisteína não diferiram de maneira significativa após os seis
meses de introdução do fubá fortificado. Em relação às figuras 1, 2, 3 e 4 pode-se
observar que os valores das concentrações de homocisteína no soro antes do
período de fortificação para ambos os sexos apresentaram-se menos dispersos
que os valores das concentrações após os 6 meses, sendo possível evidenciar que
alguns indivíduos apresentaram diminuição, outros mantiveram e outros
apresentaram aumento das concentrações séricas de homocisteína.
Por se tratar de um estudo com idosos (indivíduos acima de 60
anos) é documentado em diversos trabalhos que os níveis de homocisteína
aumentam com a idade (KARK et al, 1999; KUAN et al, 2002; MENNEN et al, 2002;
RAMPERSAUD et al, 2003; STRABURG et al, 2004; ANJOS, 2004; TUCKER et al,
2004; TADDEI, 2005). Isso é secundário à queda dos níveis dos cofatores
vitamínicos, resultando na redução da atividade enzimática na via metabólica. Este
fato aliado a uma ingestão deficiente das vitaminas B
9
, B
12
e B
6
apresentada por
estes idosos os coloca em situação de risco para níveis elevados de homocisteína
(TRICHES- DIAS et al, 2001 NERBASS et al, 2005).
Em relação ao sexo, muitos trabalhos relatam que o sexo masculino
possui níveis mais altos de homocisteína (MALINOW, 1994; KARK et al, 1999;
OZKAN et al, 2001; TRICHES-DIAS et al, 2001; MENNEN et al, 2002;
RAMPERSAUD et al, 2003). Entretanto a concentração em mulheres tende a
aumentar após a menopausa (MALINOW, 1994; OZKAN et al, 2002; TRICHES-
DIAS et al, 2001). Em nosso estudo, este fato não ocorreu. O sexo masculino
apresentou níveis médios de homocisteína antes e após de 12,4 ± 1,3 e 13,4 ± 2,9
174
respectivamente e o sexo feminino de 13,2 ± 1,5 e 12,1 ± 3,6 diferença sem
significância estatística. Este fato também foi encontrado no estudo de Taddei,
(2003) com uma população de 172 idosos, e este mesmo autor menciona que a
diferença de prevalência de hiperhomocisteinemia relacionada ao sexo desaparece
com o envelhecimento.
Além das causas congênitas que poderiam causar
hiperhomocisteinemia, constatou-se nos últimos anos a existência de causas
adquiridas, sendo os fatores nutricionais de grande influência (BOUSHEY, 1996).
Em relação ao consumo médio das vitaminas B
9
, B
12
e B
6
dos
idosos estudados, verificou-se que estavam abaixo dos níveis referenciais para
estas vitaminas. A ingestão média de ácido fólico foi de 114, 4
±
15,2
e 94,7
±
23,8
para homens e mulheres respectivamente, enquanto a ingestão média de vitamina
B
12
foi de 1,9
±
0,3 e 1,3
±
0,5 e a ingestão média de vitamina B
6
apresentada foi
de 1,1
±
0,1
e 0,6
±
0,4, confirmando um consumo demasiadamente baixo destes
nutrientes, principalmente para o sexo feminino.
Estes resultados são muito preocupantes visto que é relatado que
até dois terços dos idosos já possuem deficiência de vitamina B
6
, B
12
e de ácido
fólico (TUCKER et al, 1996; WOLTERS et al, 2003). Além disso, a ingestão
deficiente de fatores nutricionais (folato, vitamina B
12
e vitamina B
6
), necessários ao
metabolismo da homocisteína poderia ser uma das causas de homocisteína
elevada (BREE et al, 2001; OZKAN et al, 2001; WOLTERS et al, 2003).
Diversos estudos sugerem que as vitaminas do complexo B podem
reduzir os riscos cardiovasculares (WELCH & LOSCALZO, 1998; RIDDELL et al,
2000; OZKAN et al, 2001; QUINLINVAN et al, 2002). Segundo Ozkan et al, (2001)
175
a regulação da homocisteína no organismo é dependente da ingestão de
nutrientes, particularmente folato, vitamina B
12
e B
6
. De acordo com uma meta-
análise realizada com 1114 indivíduos com idade média de 52 anos, foram
avaliados os efeitos de suplementos de ácido fólico, vitamina B
12
e B
6
sobre as
concentrações sanguíneas de homocisteína por um período médio de tratamento
de 6 semanas. Entre as vitaminas estudadas, o ácido fólico apresentou o efeito
dominante na redução de homocisteína sanguínea que foi de 25%, sendo este
efeito similar para doses diárias variando de 0,5 a 5 mg/dia. A vitamina B
12
na dose
média de 0,5 mg/dia produziu uma redução adicional de 7% na homocisteína
sanguínea. Já a suplementação com vitamina B
6
na concentração média de 16,5
mg/dia, não causou efeitos adicionais significativos (ANONYMOUS, 1998).
Em outra meta-análise recente publicada por “
Homocysteine
Lowering Trialists`s Collaboration”,
(2005)
no qual englobou 2596 indivíduos teve
como objetivo determinar a dose mínima de ácido fólico na forma de suplemento
necessária para promover a máxima redução da homocisteína e determinar os
efeitos adicionais das vitaminas B
12
e B
6
. Observou-se que a resposta a terapia
com ácido fólico é significativamente maior no sexo feminino em relação ao sexo
masculino e que na dosagem de 0,8mg de ácido fólico/dia ocorre a máxima
redução (23%) da concentração plasmática de homocisteína; entretanto, a redução
de 20% ocorre na concentração de 0,4mg/dia. A vitamina B
12
na concentração de
0,4mg/dia produziu redução adicional de 7% na homocisteína sanguínea. Já a
suplementação com vitamina B
6
não causou efeitos adicionais significativos,
estando estes resultados similares aos da primeira meta-análise citada. Também
no estudo de Van Oort et al, (2003) com 316 homens e mulheres com idade entre
176
50 a 75 anos e que receberam por 12 semanas várias dosagens de ácido fólico em
cápsulas e estimou-se que na concentração de 400µg ocorreu máxima redução
(22%) das concentrações plasmáticas de homocisteína e que esta dosagem é a
mínima requerida para promover tal efeito em idosos. Entretanto, no estudo de
Rydlewicz et al, (2002) também realizado com uma população de idosos saudáveis
foi concluído que a suplementação de ácido fólico na dosagem de 600µg/dia é a
mais efetiva para promover máximo decréscimo nas concentrações de
homocisteína. É importante salientar que tanto no estudo de Van Oort et al, (2003)
quanto no estudo de Rydlewicz et al, (2002) foram excluídos todos os indivíduos
que apresentaram deficiência de vitamina B
12
. Rydlewicz et al, (2002) menciona
que dosagens menores que 400 µg/dia não são efetivas para provocar diminuição
significativa da homocisteína em idosos. Van Oort et al, (2003) relata também não
existir evidência disponível sobre o decréscimo significativo das concentrações de
homocisteína com doses menores que 400µg de ácido fólico em adultos saudáveis.
Outra meta-análise realizada por Boushey et al, (1995) demonstrou
que em nove estudos de intervenção com ácido fólico ocorreu diminuição dos
níveis de homocisteína após a administração oral de 650 a 1000µg/dia. Todos os
indivíduos destes estudos possuíam concentrações normais de folato e vitamina
B
12
antes da intervenção. Este mesmo autor ressalta que altas doses de ácido
fólico (5000µg) não são necessárias para reduzir a hiperhomocisteinemia, visto que
na dose de 650µg ocorre redução da homocisteína em 42%. Relatou-se também
que o decréscimo da homocisteína plasmática obtida da suplementação com
5000µg de ácido fólico é equivalente a redução com 1000µg/dia. Também nesta
meta-análise estimou-se que 10% do risco de doença arterial coronariana na
177
população geral é atribuível a homocisteína; um aumento nas concentrações
plasmáticas de homocisteína de 5mmol/L elevaria o risco de doença coronariana
tanto quanto uma elevação de 20 mg/dl na concentração de colesterol.
Resultado contraditório em relação ao papel da vitamina B
6
sobre os
níveis de homocisteína, foi encontrado no estudo de McKinley et al, (2001) o qual
investigou o efeito da baixa dosagem desta vitamina (1,6mg/dia) por 12 semanas
em 22 idosos dos quais receberam previamente por 18 semanas suplementos de
ácido fólico (400µg/dia) e riboflavina (1,6mg/dia) e que não possuíam deficiência de
vitamina B
12
. Este autor verificou que a vitamina B
6
causou diminuição modesta de
7,5% nas concentrações de homocisteína e o mesmo sugere que a vitamina B
6
deva ser incluída também em tratamentos que tenham por objetivo a prevenção da
hiperhomocisteinemia.
De acordo Tucker et al, (2004) os indivíduos que não responderem
à suplementação, ou seja, não tiverem decréscimo das concentrações de
homocísteína somente com o ácido fólico, podem necessitar de maiores dosagens
desta vitamina e terapia em conjunto com as vitaminas B
12
e B
6
.
Desde janeiro de 1998 o FDA (Food and Drug Adminstration)
estabeleceu que os grãos de cereais deveriam ser enriquecidos com 140 µg de
ácido fólico por 100g de cereal. Desde então diversos estudos foram realizados
para verificar a eficiência desta medida. No estudo de Jaques et al, (1999) foram
acompanhados indivíduos pertencentes ao
Framingham Heart Study
, incluindo
adultos e idosos pertencentes a 50ª
Examination-1991-1994
(não expostos à
fortificação) e os pertencentes a 60ª
Examination-1995-1998
(expostos à
fortificação). Comparou-se os resultados de 350 indivíduos no período de setembro
178
de 1997 a março de 1998. Os indivíduos expostos à fortificação de cereais
enriquecidos assim como dos cereais prontos para o consumo apresentaram
melhora substancial de ácido fólico plasmático e a média da concentração de
homocisteína diminuiu de 10,1 para 9,4µmol/L, tendo uma queda significativa de
10% nos níveis de homocisteína. Já o grupo que não foi exposto à fortificação não
apresentou diferença significativa das concentrações de homocisteína e ácido
fólico. Também no estudo recente de Pleiffer et al, (2005) realizado com uma
amostra representativa da população americana (7300 participantes) pertencentes
a
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
de 1999-2000
comparou-se os indivíduos expostos ao programa de fortificação com os resultados
obtidos de participantes do
NHANES
realizado antes da implantação desta medida
(1988-1994). Os indivíduos expostos à fortificação apresentaram melhora
substancial de ácido fólico e vitamina B
12
no plasma. A prevalência de baixos níveis
séricos de folato caiu de 16% para 0,5% após a fortificação. Este estudo
evidenciou que todos os segmentos etários da população americana vem se
beneficiando através da fortificação de alimentos com ácido fólico.
Também no estudo de Tucker et al, (2004), realizado com 189
indivíduos, com média de idade de 65 anos, foi feito um acompanhamento do
consumo diário de uma porção de cereal fortificado no café da manhã por um
período de 12 semanas. A porção era constituída de 440µg de ácido fólico, 1,8 mg
de vitamina B
6
e 4,8µg de vitamina B
12
. Após 12 semanas observou-se melhora
significativa das concentrações plamáticas destas vitaminas e a prevalência de
hiperhomocisteinemia de 13% caiu para 3% ao fim do estudo. No grupo placebo os
resultados permaneceram constantes, ou seja, sem mudanças significativas.
179
Segundo Malinow et al, (1999) os cereais matinais prontos para o
consumo têm mostrado diminuir as concentrações de homocisteína também em
pacientes com doença coronária; entretanto, isto ocorre somente quando os
cereais estão enriquecidos de 4 a 5 vezes a mais de ácido fólico que o
recomendado pelo FDA. Segundo este mesmo autor, uma ingestão diária de
cereais contendo 499 e 650 µg de ácido fólico e das quantidades recomendadas
(RDA) das outras vitaminas envolvidas, reduz a homocisteína em 11% e 14%
respectivamente em 5 semanas em pacientes com doença isquêmica do coração.
Em outro estudo realizado por Riddell et al, (2000) com 65 indivíduos
e que incluíam idosos na amostragem comparou-se três formas de tratamento com
o intuito de se investigar os efeitos de cada um sobre a concentração de
homocisteína por um período de 12 semanas. Todos os indivíduos possuíam
concentrações de homocisteína sérica ≥ 9µmol/L. Um grupo foi designado a
consumir ácido fólico na forma de suplementos, o outro consumia cereais matinais
prontos para o consumo e um terceiro grupo foi orientado a consumir a mesma
quantidade de folato através de fontes alimentares naturais. A ingestão média de
ácido fólico através dos três tratamentos atingiu 600µg/dia. A ingestão de
suplementos resultou na redução de 21% da homocisteína, enquanto que os
cereais prontos para o consumo acarretaram em redução de 24% e o consumo de
alimentos fontes proporcionou redução de 9%. Os níveis séricos de folato
aumentaram com as três intervenções. Este estudo sugere que os cereais matinais
fortificados prontos para o consumo e o uso de suplementos são as maneiras mais
efetivas para reduzir a homocisteína.
180
Segundo diversos autores (GRAHAN, 1999; RIDDELL et al, 2000;
DUFOUIL et al, 2002; KRISHNASWAMY & LAKSHIMI, 2002; ROBINSON, 2002;
TADDEI, 2003; JOHNSON et al, 2003; HUERTA et al, 2004)
a concentração
sanguínea de homocisteína está inversamente relacionada com as concentrações
sanguíneas de folato, vitamina B
12
e em menor grau da vitamina B
6
. É ainda
sugerido que o nível de folato é o principal determinante da hiperhomocisteinemia.
O ácido fólico não apresenta grau de toxicidade comprovada,
provavelmente devido à sua característica hidrofílica que dificulta o acúmulo no
organismo. Nenhum tipo de efeito maléfico foi detectado, mesmo com doses
elevadas de 15mg/dia (MALINOW et al, 1999). Entretanto, o excesso de ácido
fólico pode mascarar a anemia megaloblástica causada pela deficiência de
vitamina B
12
, mas não pode aliviar nem evitar os defeitos decorrentes da carência
da mesma, podendo causar danos irreversíveis ao sistema nervoso central. Diante
disso o FDA (Food and Drug Administration) recomenda que a concentração de
folatos não ultrapasse 1mg/dia para todos os produtos farmacêuticos e alimentícios
(TUCHER et al, 1996; MALINOW et al, 1999; RANG et al, 2001, LIMA, 2001; KUAN
et al, 2002).
Segundo Rampersaud et al, (2003) e Johnson et al, (2003) é
estimado que 10% a 15% das pessoas com mais de 60 anos possuem deficiência
de cobalamina. Isto ocorre devido a atrofia da mucosa gástrica, consequentemente
menor produção de ácido clorídrico; diminuição do fator intrínseco e menor
absorção da vitamina B
12,
situação esta comum em idosos. Malinow et al, (1999) e
Tucker et al, (2004) ressaltam ainda que 10 a 40% dos idosos possuem mal-
absorção de vitamina B
12
e segundo estes mesmos autores, os idosos devem
181
receber juntamente com o ácido fólico esta vitamina na forma de suplementos ou
por alimentos fortificados a fim de prevenir danos neurológicos de uma possível
deficiência não dignosticada e também estar contribuindo para a manutenção de
níveis adequados de homocisteína no organismo.
O governo Chileno iniciou seu Programa de Fortificação de farinha
de trigo em janeiro de 2000 e a quantidade utilizada é de 220µg de ácido fólico
para cada 100g. Com o propósito de se avaliar os efeitos desta medida o estudo de
Hirsch et al, (2001) com 108 idosos chilenos analisou os efeitos deste programa
sobre os níveis séricos de folato e de homocisteína por um período de 6 meses. Os
idosos consumiram o equivalente a 185g de farinha/dia contendo 410µg de ácido
fólico. Através das análises séricas das vitaminas realizadas antes do início do
programa constatou-se deficiência de vitamina B
12
em 27,6% dos idosos e
deficiência de ácido fólico em apenas 1,8%. Após 6 meses os níveis séricos de
folato aumentaram significativamente e os níveis de homocisteína diminuíram
discretamente de 12,95 ± 3,7 para 11,43 ± 3,6. O autor concluiu com este estudo
que a homocisteína esteve positivamente correlacionada com os níveis de
cobalamina; e ressalta ainda que as farinhas fortificadas apenas com ácido fólico
não são apropriadas para a população idosa, visto que a deficiência de vitamina
B
12
apresentada neste estudo foi maior que a deficiência de ácido fólico, devendo
esta ser adicionada também nos alimentos, pelo menos quando se tratasse de
idosos. De acordo com Boushey et al, (1995) a vitamina B
12
isolada é efetiva em
baixar os níveis de homocisteína, entretanto, isto ocorre nos casos em que a
deficiência é diagnosticada.
182
Também no estudo de Johnson et al, (2003) com 103 idosos
constatou-se deficiência de vitamina B
12
em 23% dos indivíduos e encontrou
positiva associação com hiperhomocisteinemia.
Quinlivan et al, (2002) sugere que para os Programas de fortificação
tornarem-se mais eficientes na prevenção de doenças cardiovasculares
decorrentes da hiperhomocisteinemia, a vitamina B
12
também deveria ser incluída e
não somente o ácido fólico de forma isolada.
Além da deficiência das vitaminas envolvidas no metabolimo da
homocisteína, outras causas como a ingestão de bebidas alcoólicas, interferem nos
níveis plasmáticos de homocisteína (CABEZAS & RODRÍGUEZ, 1999; MENNEN et
al, 2002; RAMPERSAUD et al, 2003; STRABURG et al, 2004). O álcool tem
complexos efeitos no metabolismo da homocisteína, os quais não estão
completamente compreendidos. Ambas as vias de transmetilação e transulfuração
são afetadas. O abuso do álcool é uma causa comum de hiperhomocisteinemia, já
que está relacionado a deficiências das vitaminas B
9
, B
12
e B
6
. A possível ligação
homocisteína e álcool pode se originar do fato de o metabolismo da homocisteína
ser fortemente ligado ao metabolismo destas três vitaminas (PRIOSTE et al, 2003;
STRABURG et al, 2004; MATSUI et al, 2001). Segundo Rampersaud et al, (2003) o
consumo crônico de álcool prejudica a absorção e metabolismo hepático do folato
por alterar a atividade da enzima folato hidrolase presente na bordadura em escova
do intestino, contribuindo também para sua deficiência (HERBERT, 2003; REIS &
PEDRUZZI, 2004) sendo, portanto, um antagonista do metabolismo do folato
( KOEHLER et al, 2001).
183
Em se tratando do consumo de álcool entre os idosos, 90% eram
abstêmicos e apenas 10% faziam uso diário de bebidas alcoólicas destiladas
(cachaça) em dois períodos do dia, sendo a primeira antes do almoço e a segunda
antes do jantar. A ingestão média por eles ingerida segundo os mesmos critérios
utilizados por Taddei, (2003) foi de 120 ml de bebida destilada (48 gramas de
álcool por dia). No estudo de Jaques et al, (2001) realizado com 1960 indivíduos
pertencentes à 50ª
Examination do Framinghan Heart Study
(1991-1994)
observou-se positiva associação entre a concentração total de homocisteína e o
consumo de vinho tinto, liquor mas não de cerveja, mesmo após ajustar as
concentrações plasmáticas das vitaminas B
9
, B
12
e B
6
. Este mesmo autor observou
associação positiva entre altas concentrações de homocisteína e os indivíduos que
consumiam quantidade superior a 15 gramas de álcool/dia.
No estudo de Matsui et al, (2001) com 153 idosos, o consumo de
álcool esteve significativamente associado com a elevação dos níveis de
homocisteína. Também no estudo de Koehler et al, (2001) com 278 idosos,
observou que os indivíduos que consumiam maiores quantidades de bebidas
alcoólicas apresentaram aumento de 1,3 umol/L nos níveis séricos de
homocisteína em relação aos que ingeriam álcool em menor quantidade; e também
foi observado que os que ingeriam mais álcool apresentaram significativa
diminuição do folato sérico.
Em relação ao tabagismo, associação com hiperhomocisteinemia
tem sido investigada em diversos estudos (NYGARD et al, 1995 GRAHAM et al ,
1999; KARK et al, 1999; MUSSO, 2000; KOEHLER et al, 2001; MATSUI et al,
184
2001; MENNEN et al, 2002). Entre os idosos avaliados 33,3% de ambos os sexos
estavam expostos ao fumo.
O cigarro é conhecido por ser um fator de risco para doença
cardiovascular. Segundo Ozkan et al, (2001) fumantes possuem elevações nos
níveis de homocisteína por apresentarem baixos níveis séricos de folato, vitamina
B
12
e B
6
. De acordo com Welch & Loscalzo, (1998) e Anjos, (2004) o consumo de
cigarros interfere na síntese do piridoxal fosfato e fumantes possuem
concentrações significativamente menores de piridoxal fosfato do que não
fumantes.
No estudo de Mennen et al, (2002) observou-se mais altas
concentrações de homocisteína em fumantes do que não fumantes e
concentrações menores de folato e vitamina B
6
em tabagistas do que em não
tabagistas.
No estudo de Matsui et al, (2001) realizado com idosos encontrou
associação significativa entre tabagismo e elevação dos níveis de homocisteína.
Fato semelhante também ocorreu no estudo de Nygard et al, (1995). Jacques et al,
(2001) em seu estudo observou que os indivíduos que fumavam quantidades ≥ 26
cigarros/dia possuíam concentrações de homocisteína 16% maiores do que os que
não fumavam e as concentrações de piridoxal fosfato apresentaram-se 14,7nmol/L
menores em fumantes que em não fumantes.
No estudo de Koehler et al, (2001) foi demonstrado que o consumo
de cigarro estava associado com um aumento de 1,68 umol/L nas concentrações
séricas de homocisteína. No estudo de Kark et al, (1999) realizado com idosos
observou que os homens fumantes apresentavam níveis de homocisteína
185
significativamente maiores (1,1 umol/L) do que os não fumantes. Entretanto, esta
associação não foi significativa nas mulheres.
Sabe-se que o consumo de café filtrado ou solúvel está relacionado
com elevação das concentrações de homocisteína. Não se sabe, entretanto, qual o
componente responsável por este aumento. Um estudo recente realizado por
Verhoef et al (2002) teve como objetivo avaliar se a cafeína explicaria este efeito
do café sobre a homocisteína. Neste estudo, 48 indivíduos com idade entre 19 e 65
anos receberam 6 cápsulas contendo 870 mg de cafeína ao dia (tratamento teste),
ou 0.9 L de café filtrado com cerca de 870 mg de cafeína ao dia, ou 6 cápsulas de
placebo. Foram colhidas amostras sanguíneas no jejum da manhã e 4 horas após
o consumo de 0,45 L de café ou de 3 cápsulas. Os tratamentos com cafeína e café
aumentaram a homocisteína em jejum em cerca de 0.4 µmol/L ou 5%, e de 0.9
µmol/L ou 11%, respectivamente, em comparação ao placebo. Os efeitos da
cafeína foram maiores no sexo feminino do que no sexo masculino, mas os efeitos
do café não diferiram significativamente entre os dois sexos. Com estes resultados,
os autores concluíram que a cafeína é parcialmente responsável pelo aumento da
homocisteína provocado pelo café, e que o café, mas não a cafeína afeta o
metabolismo da homocisteína durante horas após a ingesta.
Em se tratando do consumo de café pelos idosos estudados,
encontrou-se que 100% deles ingeriam café diariamente. A quantidade ingerida
variou de 1 a 10 xícaras pequenas por dia, com média de 4,4 xícaras/dia. No
estudo de Nygard et al, (1995) encontrou-se associação positiva entre o consumo
excessivo de café e hiperhomocisteinemia também pela provável interferência na
síntese do piridoxal fosfato. O estudo de Olthof et al, (2001) mostrou que o
186
consumo de altas doses de ácido clorogênico, o mais abundante polifenol no café e
também no chá preto aumenta as concentrações de homocisteína de 4 a 5 horas
após o consumo. Os indivíduos estudados mostraram elevação de 12% na
concentração de homocisteína 4 horas após a ingestão de dois gramas deste ácido
e diminuição do folato sérico em 8% no final do estudo. No estudo de Mennen et al,
(2002) que avaliou separadamente homens e mulheres foi encontrado tal
associação para o sexo feminino e não para o sexo masculino. No estudo de
Jaques et al, (2001) observou-se positiva associação entre a concentração total de
homocisteína e o consumo de cafeína na quantidade ≥ a 89 mg/dia, mesmo após
ajustar as concentrações plasmáticas das vitaminas B
9
, B
12
e B
6
. Fato semelhante
foi observado no estudo de Stolzenberg-Solomon et al, (1999). Também no estudo
de Koehler et al, (2001) com 278 idosos foi observado que os indivíduos que
consumiam maiores quantidades de café e chá estavam associados a maiores
concentrações séricas de homocisteína. Entretanto, no estudo de Straburg et al,
(2004) não encontrou correlação entre as concentrações de homocisteína e o
consumo de café pelos adultos e idosos estudados.
Outro fator a ser considerado neste estudo é a utilização de
determinados fármacos por alguns idosos e sua interferência sobre os níveis
plasmáticos de homocisteína (TRICHES-DIAS et al, 2001). Dos 30 idosos
selecionados, 40% de ambos os sexos faziam uso de medicações conhecidas por
alterarem o metabolismo do ácido fólico e/ou da vitamina B
12
.
Com relação ao uso de medicamentos pelos idosos no período do
estudo, o que estaria interferindo sobre os níveis plasmáticos de homocisteína
segundo diversos trabalhos é a Fenitoína (MALINOW, 1994; ROMANO et al, 1995;
187
DAVIS & GRANNER, 1996; WELCH & LOSCALZO, 1998; CABEZAS &
RODRÍGUEZ, 1999; TRICHES-DIAS et al, 2001; KUAN et al, 2002; MENNEN et al,
2002). A fenitoína é um anticonvulsivante conhecido por causar anemia
megaloblástica, podendo ser atribuído pela alteração da absorção e do
metabolismo do folato. É relatado que os níveis séricos de folato podem ser
reduzidos em até 90% dos indivíduos que recebem fenitoína, carbamazepina e
barbitúricos. (McNAMARA, 1996; LIMA, 2001).
Outros medicamentos utilizados pelos idosos e que também são
relatados interferirem sobre o metabolismo do folato e /ou da vitamina B
12
foram o
Meticorten, o Cataflan, o Paracetamol, o Hidróxido de Alumínio, a Cimetidina, o
Amplictil, o Aldomet. Com já mencionado, entre os idosos do estudo, 40% de
ambos os sexos faziam pelo menos o uso de uma destas drogas citadas (BPR
GUIA de REMÉDIOS, 2005; REIS & PEDRUZZI, 2004; KUAN et al, 2002; RANG et
al, 2001; CARDOSO & MARTINS, 1998).
Devemos considerar também neste estudo a estabilidade do ácido
fólico que é adicionado nas farinhas e fubás, visto que a adição de qualquer
nutriente a um alimento deve obedecer a uma série de aspectos, entre eles, a
estabilidade nas fases de produção, comercialização e consumo desse alimento
(LIMA & GODOY, 2001). Para tanto, para se obter o devido controle de qualidade
da fortificação recomenda-se a execução de análises dos nutrientes adicionados
(GERMANI, 2001).
Em uma avaliação preliminar da eficiência do processo de
enriquecimento de farinhas de milho com ácido fólico realizada por Lima Pallone &
Godoy, (2005), onde foram obtidas amostras durante o processo de
188
enriquecimento em escala industrial, verificou-se que o teor de ácido fólico variou
entre 126,9 e 579,2 ug/100g para o mesmo lote fabricado. Esse resultado indica
que o processo de enriquecimento de farinhas de milho, para a marca avaliada no
estudo, não foi eficiente, visto que embalagens diferentes de um mesmo lote
continha diferentes teores da vitamina. Também no trabalho de Sena, (2006)
realizado com farinha de milho, verificou que para uma mesma amostra a
concentração de ácido fólico variou de 44 a
95 microgramas/100g de farinha. Estes
resultados evidenciam a necessidade urgente de controle no processo de adição
da vitamina em questão, visto que a população está, portanto, exposta ao consumo
de alimentos de qualidade não controlada, podendo ingerir quantidades não
adequadas, às necessidades.
Outro fator a ser considerado é o efeito da fermentação e do
processo de panificação sobre o ácido fólico adicionado às farinhas. Em estudo
realizado na Polândia por Gujska & Majewska, (2005), onde foi utilizada farinha de
trigo enriquecida com 200µg de ácido fólico por 100g, averiguou que existe uma
perda de ácido fólico da farinha ao estágio de pão pronto. O total de perdas variou
de 12 a 21% do ácido fólico adicionado. Em um outro trabalho realizado por Lima &
Godoy, (2001) foi encontrado perdas superiores, 23% para o ácido fólico
adicionado à farinha após a fabricação de pães.
Segundo Lima, (2001) os estudos que relacionem a ingestão da
vitamina adicionada à farinha, com alterações na ocorrência de determinadas
doenças, devem levar em consideração a perda encontrada nestas pesquisas que
é em torno de 20% para que desta forma se tenha uma correta avaliação dos
dados.
189
É de vital importância considerar também que a absorção de 100%
do ácido fólico ocorre somente a partir dos suplementos vitamínicos e estima-se
que ácido fólico sintético encontrado em alimentos fortificados aproximadamente
85% seja realmente absorvido, ou seja, é esperada também uma perda de 15%
(RAMPERSAUD et al, 2003)
Percebe-se com este estudo também a importância da orientação
por parte do profissional nutricionista com relação à elaboração de dietas mais
nutritivas e a abordagem de técnicas de preparo dos alimentos a fim de reduzir as
perdas dos nutrientes essenciais durante o processo de cocção, visto que segundo
McCully & McCuly (2000) as vitaminas do complexo B são muito sensíveis ao
calor, radiação, oxidação química e por muitas outras formas pelas quais tratamos
nossos alimentos.
Devemos também considerar que com o passar do tempo se torna
cada vez mais difícil se manter o consumo diário de determinado alimento, neste
caso o fubá enriquecido com ácido fólico na dieta dos idosos, visto que para
alcançar os níveis desejados destas vitaminas é
necessária quantidade
significativa diária de preparações a base de fubá. Em termos práticos é muito
difícil a manutenção do consumo diário de um determinado alimento por longos
períodos, o qual contribui para uma dieta monótona e enjoativa.
Em vista dos dados expostos e discutidos, é provável que todos
estes fatores interferentes apresentados por esta população tenham contribuído
em parte para a não redução significativa dos níveis de homocisteína. Considera-
se também que o tempo de realização do experimento e a dosagem de ácido fólico
utilizada no estudo podem não ter sido suficentes para que tal fato ocorresse;
190
sendo necessários outros estudos com esta faixa etária e este mesmo “veículo”
para melhor conclusão dos dados.
7. CONCLUSÃO
Nesta avaliação clínica realizada com 30 idosos institucionalizados,
acompanhados durante seis meses com dieta incluindo fubá fortificado com ácido
fólico, indicou que a quantidade oferecida (405,6
µg para homens e 385,9µg para
as mulheres), não acarretou redução significativa da homocisteína. Entretanto,
sabe-se, pela literatura, que a resposta a uma suplementação com ácido fólico
freqüentemente resulta em diminuição significativa através da via medicamentosa,
ou consumo de cereais fortificados prontos para o consumo, como os cereais
matinais. Estes resultados, em função do tamanho e das características próprias
desta amostra, não podem ser considerados como referência, mas como
característicos exclusivamente da população estudada.
191
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2003.
203
ANEXOS
204
ANEXO I
Projeto de Pesquisa: “
Estado Nutricional e Avaliação da Ingestão de Ácido
Fólico na Dieta de Idosos Institucionalizados”.
CARTA DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,__________________________________________________________,
R.G.________________, aceito participar do projeto “Avaliação nutricional e efeito
de fubá fortificado na dieta de idosos institucionalizados”, entendendo que para
isso, será necessário realizar coleta de meu sangue na primeira semana e no final
de 6 meses. Serei ainda submetido a questionário sobre a minha saúde e também
serão tomadas minhas medidas de peso/altura, índice de massa corpórea e
porcentagem de gordura. As informações obtidas durante a
investigação serão
confidenciais, e serão utilizadas apenas como dados científicos, sem que meu
nome seja identificado. Entendo que será respeitado meu bem estar físico, moral e
social, com uso de metodologia sem risco para minha saúde. A pesquisa não
envolve custo aos participantes, e poderei ser informado (a) dos resultados no
momento que desejar.
Entendo também que posso deixar de participar da pesquisa em qualquer
fase, e ao participar, estarei colaborando para ajudar a ciência a conhecer mais
sobre a saúde dos idosos.
Londrina, -------- de-----------------de 2004.
------------------------------------------------------
Assinatura do Participante
205
ANEXO II
Ficha 1 (A ser preenchida pelo avaliador como critério de inclusão ou exclusão)
História Clínica:
Nome---------------------------------------------------------------------------------------------------.
Idade------------- sexo----------.
Presença de enfermidades: ( ) sim ( ) não
Se sim, quais------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabagista: ( ) sim ( )não
Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não
Se sim, quais------------------------------------------------------------------------------------------.
Uso de suplementos vitamínicos: ( ) sim ( ) não
Se sim, quais-------------------------------------------------------------------------------------------.
Paciente será incluído na pesquisa?
( ) sim ( ) não
Paciente será excluído da pesquisa?
( ) sim ( ) não Motivo
206
ANEXO III
Projeto Idosos
Ficha Cadastral
Nome:____________________________________________Data____________
Data de Nascimento___/___/___Idade:______ Sexo_____
Consumo Diário de Alimentos
Preparação
e Horário
Alimentos Medida
Caseira
(unidade)
Medida em
grama/ml
Obs.
Desjejum
Horas:____
Colação
Horas:____
Almoço
Horas:_____
Lanche da
Tarde
Horas_____
Jantar
Horas____
Ceia
Horas____
VCT da Dieta:______________Ácido Fólico:_______________Vit. B12:_____________
Vit. B6___________ CHO:__________ PRO__________LIP___________
Obs: Comeu mais o quê fora do horário?
207
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