( PDF ) Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde da Família em Belém

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HELDER HENRIQUE COSTA PINHEIRO

CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DE DIABÉTICOS

ACOMPANHADOS PELO PROGRAMA SAÚDE

DA FAMÍLIA EM BELÉM - PARÁ

Belém

2006

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HELDER HENRIQUE COSTA PINHEIRO

CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DE DIABÉTICOS

ACOMPANHADOS PELO PROGRAMA SAÚDE

DA FAMÍLIA EM BELÉM - PARÁ

Dissertação apresentada ao Curso de

Odontologia da Universidade Federal do

Pará, para obter título de Mestre, pelo

Programa de Pós-Graduação em

Odontologia.

Área de Concentração: Saúde Coletiva

Orientadora: Profa. Dra. Regina Fátima

Feio Barroso.

Belém

2006

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Pinheiro, Helder Henrique Costa

Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo Programa

Saúde da Família em Belém -Pará. / Helder Henrique Costa Pinheiro; orientador:

Regina Fátima Feio Barroso. – Belém, 2006.

132 p. Fig. 30 cm.

Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

Área de Concentração: Saúde Coletiva) – Curso de Odontologia da Universidade

Federal do Pará.

1. Diabetes - Epidemiologia 2. Doença periodontal - Belém (PA) 3. Caries

Dentais

CDD 617.632

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte

e comunicado ao autor a referência da citação.

Belém, _____/_____/_____

Assinatura: ____________________________________________

E-mail: pinheiro_he[email protected]

FOLHA DE APROVAÇÃO

Pinheiro HHC. Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo

Programa Saúde da Família em Belém - Pará. [Dissertação de Mestrado]. Belém:

Curso de Odontologia da UFPA; 2006.

Belém, _____/_____/_____

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: _____________________ Assinatura:__________________________

2) Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: _____________________ Assinatura:__________________________

3) Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________

Titulação: ___________________________________________________________

Julgamento: _____________________ Assinatura:__________________________

DEDICATÓRIA

A Deus, fonte eterna de amor e misericórdia em minha vida. Eu rendo glórias

e louvores a Ti, que me conheces profundamente e quer que eu seja um homem

melhor e mais santo.

Aos meus queridos pais, Joel e Sandra, pelo amor e dedicação que sempre

destinaram a mim e a toda nossa família. Agradeço eternamente a Deus por me

conceber no meio de vocês dois, pois os melhores amigos são aqueles que estão

em casa esperando por ti.

À minha querida avó, Maria de Nazaré, pelo cuidado na minha criação, pela

força que criou nossa família e pelo testemunho de vida que tanto me inspira a não

desistir nas dificuldades.

A Alyne e Helton, meus Irmãos de Corpo, Irmãos de Sangue, Irmãos de

Alma. Estamos marcados e unidos eternamente. Sempre cuidarei de vocês.

À Marilene, minha vida, pela companhia que tanto aquece meu coração e

pelo amor que é e será a nossa fortaleza. Deus abençoe a nossa união.

AGRADECIMENTOS

A querida orientadora e professora Regina Feio Barroso, pela forma

cuidadosa e competente que me conduziu durante todo o Curso de Mestrado e na

elaboração da dissertação, desde sua concepção até a sua finalização. Obrigado

pela confiança, pela força e pela amizade que se concretizou durante esta jornada.

Tê-la como orientadora e parceira foi e sempre será uma honra.

Aos queridos mestres e parceiros Izamir e Marizeli Araújo, pelo exemplo de

dedicação e amor à docência e à odontologia, pelo constante apoio em minha vida

profissional e pessoal e pela colaboração na elaboração deste trabalho. Vocês

também fazem parte dele.

À professora Suely Lamarão, coordenadora do Curso de Mestrado em

Odontologia da Universidade Federal do Pará.

Aos professores do Curso de Mestrado, Sônia Araújo, Sônia Bertolo,

Wallace Leal, Regina Tavares, Oscar Pessoa, João Pinheiro, Antônio Nogueira,

Mário Honorato, Adriano Corrêa, Eliza Klautau e Bruno Alves além da

professora Isabela Pordeus, da Universidade Federal de Minas Gerais, pela

convivência durante o curso e pela contribuição e apoio que me fez amadurecer

cientificamente.

Aos colegas de Mestrado, Elaine Aquino, Danielle Emmi, Nazareno Mattos,

Eliana Lago, Cláudia Rothbarth, Alessandra Khayat, Helena Araújo, Kalena

Maranhão, Márcia Dias, Ana Cássia Reis, Cláudia Dourado, Eurydice Alves e

Cleide Carneiro, e aos queridos colegas e professores, Elizabeth Gemaque,

Kunihiro Saito, Armando Chermont, Carlos Zacca, Nelson Carvalho, Cezar

Oliveira e Paulo Oliveira, companheiros que tive o privilégio de conviver e estreitar

laços de amizade durante todo o curso e que muitas vezes apoiaram-me, motivando

a não esmorecer nesta caminhada.

À professora Alda França Costa, pela amizade e apoio na minha vida

profissional desde a graduação.

Ao Professor Edir Veiga, pela amizade e pelo incentivo à carreira docente

com base nas questões sociais.

À secretária do Curso de Mestrado, Mara Gorett Avelar da Silva, pelo

serviço e dedicação a esta primeira versão do curso.

À bibliotecária do Curso de Odontologia, Dona Yeda Lima Martins, pela

amizade e por colaborar na formatação deste trabalho.

Á estatística Sandra Souza Lima, pela colaboração do processamento e

análise dos dados da dissertação.

Aos amigos Anderson Cortês, Marcus Afonso, Lorena Pontes, Renata

Campanharo, Verena Barbosa, Brenda Silva, Marcele Silva e Wanessa Barros,

pela fundamental colaboração na coleta dos dados da dissertação, pelo

compromisso assumido e cumprido para a realização deste trabalho, pelas

experiências profissionais e humanas compartilhas e pelas amizades fortalecidas.

À Coordenação do PSF-PACS da Secretaria Municipal de Saúde, pela

autorização da realização da pesquisa.

Aos Agentes Comunitários de Saúde selecionados para a realização do

estudo, pela dedicação ao seu trabalho essencial na promoção de saúde dos

diabéticos acompanhados pelo PSF em Belém-PA, pela colaboração na seleção dos

indivíduos para o estudo e nas visitas domiciliares para a realização dos exames.

Aos Indivíduos Diabéticos e Não Diabéticos que autorizaram a realização

dos exames que foram essenciais na realização do estudo, o meu muito obrigado.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), pela concessão da Bolsa de Mestrado.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pela aprovação e apoio ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia,

nível de Mestrado, da Universidade Federal do Pará.

EPÍGRAFE

“Pedi e vos será dado! Procurai e encontrareis! Batei

e a porta vos será aberta! Pois todo aquele que pede recebe,

quem procura encontra, e a quem bate, a porta será aberta.

Ora, se vós, que sois maus, sabeis dar coisas boas aos

vossos filhos, quanto mais vosso Pai que está nos céus

dará coisas boas aos que lhe pedirem! Tudo, portanto,

quanto desejais que os outros vos façam, fazei-o, vós

também, a eles. Isto é a Lei e os Profetas”.

Mt 7, 7-8.11-12

Pinheiro HHC. Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo

Programa Saúde da Família em Belém - Pará. [Dissertação de Mestrado]. Belém:

Curso de Odontologia da UFPA; 2006.

RESUMO

Neste estudo foram avaliadas as condições de saúde bucal de diabéticos

acompanhados pelo Programa Saúde da Família no município de Belém-Pará. As

condições analisadas foram: cárie dentária, doença periodontal, uso e necessidade

de prótese dentária e lesões de mucosa. A amostra foi composta de 268 diabéticos

e 270 indivíduos não diabéticos compondo o grupo controle. Para a coleta dos

dados, foram utilizados os índices recomendados pela Organização Mundial de

Saúde. Os exames foram realizados nos domicílios dos indivíduos selecionados por

examinadores previamente calibrados. Os dados foram processados no Programa

de computação Epi info

versão 3.3.2 para o Sistema Operacional Windows e

estatisticamente analisados. Os resultados demonstraram que: não houve diferença

na prevalência de cárie. O CPOD foi igual a 25,7 e 25,4 para diabéticos e grupo

controle, respectivamente, com uma grande perda dentária para ambos os grupos. A

presença de cálculo foi verificada em 10,6% dos diabéticos e em 13,6% do grupo

controle com a prevalência de bolsa periodontal mais evidente em diabéticos

(p<0,05). Aproximadamente metade da amostra necessitava de prótese superior e

cerca de 78% dos examinados necessitavam de prótese inferior, não diferindo entre

os grupos (p > 0,05). A ocorrência de lesões de mucosa bucal, como estomatites e

lesões hiperplásicas, em ambos os grupos, foi relacionada ao uso de prótese

dentária inadequada. Os dados encontrados demonstram prevalência significante

em todas as condições estudadas em ambos os grupos, mas só a doença

periodontal teve relação estatisticamente significante com a condição de Diabetes

Mellitus.

Palavras-Chave: Diabetes Mellitus – Cárie Dentária – Doença Periodontal – Lesões

Bucais – Epidemiologia.

Pinheiro HHC. Oral health in attended diabetics by Family Health Care Service at

Belém - State of Pará - Brazil. [Dissertação de Mestrado]. Belém: Curso de

Odontologia da UFPA; 2006.

ABSTRACT

This study assessed the oral health of attended diabetics by Family Health Care

Service in the city of Belém, state of Pará, Brazil. The oral diseases analyzed were:

dental caries, periodontal disease, use and necessity of dental prosthesis and oral

lesion. The sample was composed of 268 diabetic patients and 270 not diabetic

patients composing the control group. The indexes recommended for the World

Health Organization were used. The examinations had been carried through in the

home of the patients by examiners previously calibrated. The data were processed

and analyzed in the software Epi info, 3.3.2 version for Windows. The results

demonstrated that did not have difference in the prevalence of caries. The DMF index

was 25.7 and 25.4 for diabetic and control group, respectively, with a great dental

loss for both. The more prevalent periodontal condition was the presence of calculus

in 10.6% of the diabetic and 13.6% for the control group, and the predominance of

periodontal pockets was more obvious in diabetic (p<0.05). Approximately half of the

sample needed superior dental prosthesis and almost 78% needed inferior dental

prosthesis, not differing between the groups (p>0.05). The occurrence of lesions in

oral mucosa in both the groups was related to the inadequate use of dental

prosthesis as stomatitis and denture hyperplasia. The data demonstrated to high

prevalence of all the conditions studied in both the groups, but only the periodontal

disease had significant relation with the condition of Diabetes Mellitus.

Keywords: Diabetes Mellitus – Dental Caries – Periodontal Disease – Oral Lesions –

Epidemiology.

LISTA DE FIGURAS

Figura 4.1: Distribuição geográfica dos distritos administrativos de Belém,

PA........................................................................................................56

Figura 4.2: Sonda CPI, ilustrando as marcações com as distâncias, em milímetros, à

ponta da sonda........................................................................................68

Figura 4.3: Divisão da arcada em sextantes e destaque dos dentes índices para

CPI..........................................................................................................69

Figura 4.4: Codificação do Índice Periodontal Comunitário (CPI), ilustrando a posição

da sonda para o exame............................................................................70

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 5.1: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus e faixa

etária. Belém-PA, 2005..........................................................................82

Gráfico 5.2: Número da amostra segundo o Tipo de Diabetes Mellitus e faixa etária.

Belém-PA, 2005.....................................................................................83

Gráfico 5.3: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus e gênero.

Belém-PA, 2005.....................................................................................85

Gráfico 5.4: Número médio dos eventos de cárie e valor do ICPOD segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005..................................87

Gráfico 5.5: Número médio dos eventos de cárie de raiz segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.......................................................88

Gráfico 5.6: Número médio de dentes com necessidade de tratamento segundo tipo

de tratamento e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005..........89

Gráfico 5.7: Percentual de sextantes segundo o maior grau de condição periodontal

observada e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005...............91

Gráfico 5.8: Número do uso de prótese dentária superior segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005......................................................92

Gráfico 5.9: Número do uso de prótese dentária inferior segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005......................................................93

Gráfico 5.10: Número da necessidade de prótese dentária superior segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005...............................95

Gráfico 5.11: Número da necessidade de prótese dentária inferior segundo condição

de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.................................................96

Gráfico 5.12: Número de lesões da mucosa bucal segundo condição de Diabetes

Mellitus. Belém-PA, 2005....................................................................97

Gráfico 5.13: Número de localizações e de lesões na mucosa bucal segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005................................98

LISTA DE QUADROS

Quadro 2.1: Classificação do Diabetes Mellitus.........................................................26

Quadro 2.2: Valores da glicose plasmática (em mg / dl) para diagnóstico de Diabetes

Mellitus e seus estágios pré-clínicos.....................................................32

Quadro 4.1: Fórmula para o cálculo do tamanho da amostra considerando os valores

de média e desvio-padrão da variável em estudo..................................59

Quadro 4.2: Equipes de Saúde da Família selecionadas segundo localização do

Distrito Administrativo de Belém / PA...................................................60

Quadro 4.3: Codificação para o uso de prótese dentária...........................................72

Quadro 4.4: Codificação para a necessidade de prótese dentária............................73

LISTA DE TABELAS

Tabela 4.1: Número e percentual de diabéticos acompanhados pelas ESF do PSF,

por distrito administrativo. Belém, Pará. 2004........................................56

Tabela 5.1: Número e percentual da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus

e faixa etária. Belém-PA, 2005...............................................................82

Tabela 5.2: Número e percentual da amostra segundo o Tipo de Diabetes Mellitus e

faixa etária. Belém-PA, 2005..................................................................83

Tabela 5.3: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus, faixa etária

e gênero. Belém-PA, 2005......................................................................84

Tabela 5.4: Número e percentual da amostra segundo Tipo de Diabetes Mellitus e

gênero. Belém-PA, 2005........................................................................84

Tabela 5.5: Número e percentual da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus

e gênero. Belém-PA, 2005......................................................................84

Tabela 5.6: Número médio e percentual de coroas dentárias acometidas pelos

eventos da cárie segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005......................................................................................................86

Tabela 5.7: Número médio e percentual dos eventos de cárie e ICPOD segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005...................................86

Tabela 5.8: Número médio e percentual dos eventos de cárie de raiz segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005..................................88

Tabela 5.9: Número médio e percentual de dentes com necessidade de tratamento

segundo tipo de tratamento e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005........................................................................................................89

Tabela 5.10: Número e percentual de sextantes segundo o maior grau de condição

periodontal observada e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005......................................................................................................90

Tabela 5.11: Número e percentual do uso de prótese dentária superior segundo tipo

de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005..............92

Tabela 5.12: Número e percentual do uso de prótese dentária inferior segundo tipo

de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005..............93

Tabela 5.13: Número e percentual da necessidade de prótese dentária superior

segundo tipo de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.....................................................................................................94

Tabela 5.14: Número e percentual da necessidade de prótese dentária inferior

segundo tipo de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.....................................................................................................96

Tabela 5.15: Número e percentual de lesões na mucosa bucal e condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.....................................................97

Tabela 5.16: Número e percentual das localizações das lesões na mucosa bucal

segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005...................98

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACD Auxiliar de Consultório Dentário

ACS Agente Comunitário de Saúde

ADA Associação de Diabetes Americana

AVE Acidente Vascular Encefálico

CD Cirurgião-Dentista

CPI Índice Periodontal Comunitário

DM Diabetes Mellitus

ESB Equipe de Saúde Bucal

ESF Equipe de Saúde da Família

FSP-USP Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

CPOD Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados / Restaurados.

IgA Imunoglobulina A

NOAS Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PACS Programa de Agendes Comunitários de Saúde

PSF Programa Saúde da Família

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SUS Sistema Único de Saúde

THD Técnico de Higiene Dental

USF Unidade de Saúde da Família

WHO World Health Organization

LISTA DE SÍMBOLOS

% percentagem, percentual.

> maior

≥ maior ou igual

= igual

< menor

dL decilitro

g grama

h hora

mm milímetros

mg miligrama

p p value

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................20

2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................24

2.1 Diabetes Mellitus..........................................................................25

2.2 Programa Saúde da Família...........................................................44

3 PROPOSIÇÃO...................................................................................51

4 MATERIAL E MÉTODOS..................................................................53

5 RESULTADOS..................................................................................80

6 DISCUSSÃO....................................................................................101

7 CONCLUSÕES................................................................................109

REFERÊNCIAS....................................................................................111

APÊNDICES.........................................................................................126

ANEXO.................................................................................................131

1 INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica não-transmissível que afeta o

metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas caracterizada pela falta de

produção do hormônio insulina ou pela incapacidade do hormônio em exercer suas

funções (resistência periférica), resultando em hiperglicemia crônica do organismo

afetado.

A doença é muito prevalente tanto na população mundial quanto na

população brasileira, tanto na população infantil quanto, principalmente, na

população adulta e idosa que se caracteriza principalmente por ser sedentária,

obesa e por ingerir uma dieta inadequada.

Se não diagnosticado precocemente e não controlado adequadamente

através da injeção periódica de insulina, do uso de hipoglicemiantes orais e da

adequação da dieta alimentar, o Diabetes Mellitus pode provocar várias

complicações sistêmicas que interferirão no quadro de saúde geral do indivíduo,

como macroangiopatias, microangiopatias, neuropatias, nefropatias e retinopatias,

provocando uma série de complicações entre as quais: o infarto agudo do miocárdio,

o acidente vascular encefálico, as amputações de pés e pernas, a cegueira

definitiva, a insuficiência renal crônica, e até abortos e mortes perinatais quando a

doença afeta as gestantes.

Igualmente às complicações sistêmicas, o paciente acometido pelo Diabetes

Mellitus, se não receber acompanhamento de profissionais de saúde para o controle

do seu distúrbio e de profissionais de odontologia para a promoção de saúde bucal,

pode desenvolver algumas doenças bucais em maior grau que os indivíduos

sistemicamente saudáveis, entre as quais a cárie e principalmente a doença

periodontal.

Atualmente, para a maioria dos diabéticos do Brasil, o acesso a serviços de

saúde é feito através do Sistema Único de Saúde (SUS), na atenção básica através

do Programa Saúde da Família (PSF), que foi incentivado com o objetivo de

reorganizar a atenção básica de saúde para melhorar o acesso da população aos

serviços primários de saúde.

Além disso, em 2001, o Ministério da Saúde lançou o Plano de

Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, com o

desafio de identificar e tratar os indivíduos diabéticos, bem como os acometidos pela

Hipertensão Arterial. Este Plano, além de acompanhar os indivíduos diabéticos em

todo o território nacional, propõe estruturar todos os serviços de saúde,

principalmente os da atenção básica, oferecendo os medicamentos necessários para

o controle da doença e capacitando os profissionais da rede de assistência através

de cursos e divulgação de protocolos de atendimento elaborados por equipes

técnicas do Ministério da Saúde.

O controle do Diabetes Mellitus, segundo o Plano de Reorganização da

Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, deve ser realizado de forma

integral, ou seja, não somente pela atuação médica curativa, através de controle

medicamentoso, mas também pelo desenvolvimento de ações educativas e

preventivas com o intuito de promover saúde e evitar que ocorram as complicações

sistêmicas.

Além do acompanhamento médico, os diabéticos devem ser acompanhados

pelas equipes de saúde bucal da rede de atenção básica do SUS, principalmente

pelas equipes que fazem parte do Programa Saúde da Família. O acompanhamento

odontológico tem o objetivo de identificar os sinais precoces das doenças bucais dos

diabéticos, diminuindo os fatores de risco de desenvolvimento dessas doenças e

promovendo de saúde bucal por ações educativo-preventivas (estabelecendo

autocuidados bucais) e pelas intervenções curativas (restabelecendo a saúde bucal

e recompondo a morfologia e a fisiologia do sistema estomatognático).

Sabendo que os diabéticos são um grupo de indivíduos que devem ser

acompanhados na rede de atenção básica de saúde dos municípios através do

Programa Saúde da Família, e que os mesmos requerem uma atenção odontológica

especial, com acompanhamento constante, faz-se necessário conhecer as

condições de saúde bucal de indivíduos portadores de Diabetes Mellitus. Assim, as

ações de saúde bucal a serem desenvolvidas em diabéticos poderão ser planejadas,

implementadas e avaliadas, racionalizando os esforços no primeiro nível de atenção

do SUS para que haja eficiência e eficácia das ações das secretarias municipais de

saúde no intuito de garantir a qualidade do serviço e a promoção da saúde bucal.

Com base nessa conjuntura, este estudo analisou as condições de saúde

bucal de diabéticos atendidos pelo Programa Saúde da Família no município de

Belém - Pará, identificando as doenças mais prevalentes em diabéticos em

comparação a indivíduos que não são diabéticos, mas também atendidos pelo

Programa.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Diabetes Mellitus

Os sintomas clínicos do Diabetes Mellitus (DM) são conhecidos desde a

antiguidade. Setian, Damiani e Dichtchekenian (1995) citaram em seu trabalho que

os primeiros dados sobre a doença datam de 1.000 a.C. vindo do Egito e na Índia,

por volta de 400 a.C. Charak e Susrut a caracterizaram através do caráter adocicado

da urina, diferenciando-a ainda em dois tipos: do obeso e do paciente que, no início

da doença, apresentava emagrecimento e desidratação, além de polidipsia e

poliúria. Celsus há cerca de 2.000 anos, foi quem nomeou a doença de “Diabetes”,

que significa sifão (por causa da característica da poliúria nos indivíduos

acometidos), e “Mellitus” que vem do grego “meli”, significando mel (devido à

característica adocicada da urina) (SETIAN; DAMIANI; DICHTCHEKENIAN, 1995).

Atualmente conceitua-se o DM como uma síndrome de etiologia múltipla,

decorrente da falta de produção de insulina ou da incapacidade da mesma em

exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, com

distúrbio do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.

Esta diminuída ou alterada produção de insulina pelo pâncreas e as

conseqüentes modificações no metabolismo de proteínas, gorduras, sais minerais e

principalmente da glicose irá se associar a múltiplas manifestações clínicas citadas

logo mais.

2.1.1 Classificação

O DM é classificado em dois tipos principais: o tipo 1 – associado à absoluta

deficiência de insulina pancreática; e o tipo 2 – deficiência parcial de insulina, que

afeta principalmente indivíduos obesos. Uma vez que a obesidade confere

resistência à ação periférica da insulina (GROSS et al., 2002; COSTA; ALMEIDA

NETO, 1998).

A nova classificação, atualmente recomendada pelo Consenso Brasileiro de

Diabetes (CBD) (2000) e apresentada no Quadro 2.1, baseia-se na etiologia do DM,

eliminando os termos “diabetes mellitus insulino-dependente” (IDDM) e “não-

insulino-dependente” (NIDDM).

Quadro 2.1: Classificação do Diabetes Mellitus.

Tipo 1: destruição das células beta do pâncreas, geralmente ocasionando deficiência

absoluta de insulina de natureza auto-imune ou idiopática.

Tipo 2: varia de uma predominância de natureza insulínica com relativa deficiência

de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência

insulínica.

Outros tipos específicos:

Defeitos genéticos funcionais das células beta do pâncreas.

Defeitos genéticos da ação da insulina.

Doenças do pâncreas exócrino.

Endocrinopatias.

Induzidos por fármacos e agentes químicos.

Infecções.

Formas incomuns de diabetes imuno-mediado.

Outras síndromes genéticas geralmente associados a diabetes.

Diabetes Gestacional.

Fonte: CBD (2000).

O CBD esclarece também que:

• O DM tipo 1 resulta primeiramente da destruição das células beta do

pâncreas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doenças

auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruição nas células beta não é

conhecida;

• O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e

deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos indivíduos tem

excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais,

como durante infecções graves;

• A categoria “outros tipos de DM” contém várias formas de DM, decorrentes de

defeitos genéticos associados com outras doenças ou com uso de fármacos

diabetogênicos;

• DM gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável,

diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o

parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída

detectados na gravidez;

• Os estágios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o período

de tempo entre estágios é mais curto.

2.1.2 Prevalência

Segundo Reiner (1977), o DM é sétima maior causas de morte por doenças

nos Estados Unidos, considerado o maior problema de saúde, existindo 2,4 milhões

de casos diagnosticados e cerca de 1,6 milhões de não diagnosticados, sendo a

proporção de 01 indivíduo portador desta patologia para cada 50 pessoas e que há

250 mil novos casos diagnosticados anualmente.

Ryan e Bronstein (1982) relataram que 1,5% da população apresentava DM,

exceto em indivíduos acima da faixa etária de 60 anos de idade, nos quais esses

valores chegam a 10% desta população. Cutler (1985) indicou que

aproximadamente 6 milhões de americanos estão diagnosticados pela doença,

chegando a 16 milhões de casos não diagnosticados, ou seja, 6% da população dos

Estados Unidos. Segundo Lalla e D’Ambrósio (2001), há aproximadamente 800 mil

novos casos diagnosticados a cada ano.

Segundo King, Aubert e Herman (1998), a prevalência do DM está

aumentando no mundo inteiro e com a previsão de que mais de 300 milhões de

sujeitos sejam afetados até ano 2025, elevando também as complicações da

doença.

Gregori, Costa e Campos (1999) citaram que aproximadamente 7% dos

habitantes do mundo ocidental apresentam esta patologia, enquanto Sonis, Fazio e

Fang (1996) relataram que cerca de 200 milhões de pessoas em todo mundo

possuem diabetes, afetando 17 em cada 1000 pessoas entre os 25 e 44 anos e em

idade acima de 65 anos, 79 indivíduos a cada 1000.

Nas Américas, o número de pessoas com DM foi estimado em 35 milhões em

2000, sendo esperado um acréscimo de 64 milhões de diabético até o ano de 2025.

Este acréscimo de diabéticos é resultado de múltiplos fatores envolvidos, entre os

quais: mudanças do estilo de vida relacionados ao cotidiano, como também do

decréscimo de atividades físicas, dieta hipercalórica e obesidade. Também há um

grande aumento do processo de envelhecimento da população dos países em

desenvolvimento, sendo um fator de risco para o DM. Devido a esses fatores, um

incremento na prevalência e na incidência do DM será mais evidenciado nos países

em desenvolvimento (KING; AUBERT; HERMAN, 1998).

Na América do Sul, em 1997, 31000 menores de 15 anos foram estimadas

em ter DM tipo 1. A maior prevalência foi estimada para o Uruguai (4,9 por 10000

menores) e a menor foi estimada para o Peru (0.4 por 10000). No Brasil a estimativa

é de que seja de 4 para 10000 (AMOS; MCCARTY; ZIMMET, 1997).

Quanto à população adulta, a maior prevalência foi reportada entre imigrantes

japoneses no Brasil (16,2% em Nisseis - 2ª geração e 12,6% em Isseis - 1ª

geração). A prevalência ajustada para indígenas do leste do Suriname (12,7%) foi a

maior da América do Sul. A menor prevalência (1,5%) foi reportada para os índios

Aymara no Chile (BARCELÓ; RAJPATHAK, 2001).

No Brasil, um estudo multicêntrico realizado em 1987, abrangendo nove

capitais, em indivíduos de 30 a 69 anos, permitiu avaliar sua prevalência em 7,6% da

população urbana de nosso país (BRASIL, 2001a). O estudo revelou um alto grau de

desconhecimento em relação à doença, pois 50% dos diagnosticados nem sequer

suspeitavam que tinham DM (BRASIL, 1991).

Fraige Filho (1999) frisou em seu artigo que, em São Paulo, este valor era

ainda mais elevado: 9,66%, dentre os quais 46,5% desconheciam previamente essa

condição, sendo somente informados no momento da aferição glicêmica. Além

disso, constatou-se que, dos casos previamente conhecidos, 22,3% não realizavam

qualquer tipo de tratamento ou acompanhamento médico.

Em 2001, no Brasil, em levantamento de casos suspeitos na população

brasileira acima de 40 anos, o Ministério da Saúde, através Campanha Nacional de

Detecção de suspeitos de DM, identificou 2,9 milhões de suspeitos de serem

portadores de diabetes, o que corresponde a 14,66% da população estudada. Estes

suspeitos iriam ter seus testes confirmados pelas Secretarias Municipais de Saúde

(BRASIL, 2001c).

Este número pode estar aumentado devido ao aumento da expectativa de

vida dos indivíduos e do aperfeiçoamento dos recursos de elucidação diagnóstica.

O DM tipo 2, denominado antigamente de diabetes do adulto ou não-insulino-

dependente é reconhecido como o tipo de maior prevalência na população, sendo

responsável por cerca de 85% a 90% dos casos da doença, acometendo 10% da

população acima de 65 anos; sendo 80% obesos (MATTSON; CERUTIS, 2001).

Estudos realizados em finlandeses, em 1992, observaram que 97% dos

pacientes tipo 2 manifestaram a doença após os 40 anos de idade (ERIKSSON et

al., 1992). Munroe (1983) citou a obesidade e dieta como fatores predisponentes.

Para Hother-Nielsen et al. (1988), a associação entre idade e risco do

diabetes está mediada pela questão da obesidade, que aumenta após os 40 anos de

idade.

Obesidade e velhice são fatores de risco também citados no trabalho de

Sonis, Fazio e Fang (1996). Para Service et al. (1997), idade superior a 20 anos e

ausência de episódio de agudo de cetoacidose são indicadores de diabetes do tipo

A idade de forma isolada parece que não define a classificação, mas se aliada

a outras variáveis como obesidade e ausência de cetoacidose podem sugerir o tipo

de diabetes, segundo Kitabchi et al. (2001).

Quanto à hereditariedade, Munroe (1983) alegou que o fator genético é uma

importante consideração, sendo comum observar que parentes diabéticos têm maior

probabilidade de ter filhos diabéticos.

Sonis, Fazio e Fang (1996) relatam que os parentes de indivíduos com DM

são duas vezes e meia mais susceptíveis a desenvolver a doença do que a

população em geral. Outro estudo realizado por Li et al. (2001) alegou que a

agregação familiar do DM tipo 2 é mais comum do que no tipo 1, entretanto a

prevalência do DM tipo 1 é duas vezes maior em famílias com tipo 2, sugerindo uma

possível interação genética entre os dois tipos de diabetes.

De acordo com novas evidências, mais da metade dos casos de DM podem

ser prevenidos entre aqueles que possuem alto risco da doença. A implementação

de ações de prevenção e de programas de controle é uma necessidade urgente e

esta estratégia tem custo-benefício potencialmente capaz de reduzir o DM. Esses

programas de controle de DM deveriam ser direcionados com maior atenção aos

grupos mais prevalentes. Apesar dos contrastes econômicos, há uma clara

necessidade de intervenção coordenada de acordo com a epidemia de DM

(BARCELÓ; RAJPATHAK, 2001).

2.1.3 Diagnóstico

O diagnóstico em pessoas que apresentam os sintomas clássicos, como:

poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, entre outros, não apresenta

dificuldade, segundo Costa e Almeida Neto (1998), pois são características das

condições de uma dosagem de glicose elevada no sangue. Porém, quando os

sintomas clínicos não são evidentes e existe a suspeita, faz-se necessária uma

investigação laboratorial para a confirmação de diagnóstico.

A Associação Americana de Diabetes e “National Institutes of Health”, têm

como critério o exame de glicemia em jejum e o teste de tolerância à glicose oral

(GTT Oral ou curva sistêmica) (COSTA; ALMEIDA NETO, 1998).

Em 1985, a OMS publicou critérios para diagnóstico do DM (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 1985). Mas recentemente, em 1997, a Associação de

Diabetes Americana (ADA) publicou novos critérios de diagnóstico indicando a

concentração plasmática de açúcar rápida, no diagnóstico da doença de > ou = 140

mg/dL para > ou =126 mg/dl. A OMS publicou critério semelhante para diagnóstico

da DM em 1999, após um comitê de especialistas da entidade ter revisto o artigo e

chegado nas mesmas conclusões da ADA (EXPERT COMMITTEE, 1997).

No exame de glicemia em jejum os valores normais são dados em até 100

mg/dl, considerando-se alterada quando os valores forem de 110 a 125 mg/dl, sendo

que deverão ser realizados em duas ocasiões distintas (ou seja, 2 exames em dias

diferentes). Neste caso recomenda-se o teste de tolerância à glicose oral para a

confirmação de diabetes.

O diagnóstico de diabetes dar-se-á quando os valores de glicemia sanguínea

forem iguais ou maiores que 126 mg/dl, também em duas ocasiões distintas.

No exame de teste de tolerância à glicose oral, o indivíduo deverá estar em

jejum, onde será colhida uma amostra de sangue para determinar a glicemia. Após

ingerir uma solução contendo 1,75g de glicose por Kg de peso, ou até no máximo de

75g de glicose, amostras de sangue são colhidas 1 e 2 horas após a ingestão desta

solução. Os valores de referência são apresentados no Quadro 2.2.

Quadro 2.2: Valores da glicose plasmática (em mg / dl) para diagnóstico de Diabetes

Mellitus e seus estágios pré-clínicos.

Categoria Jejum*

2h após

75g glicose

Casual**

Glicose de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 ______________

Tolerância à glicose

diminuída

< 126 ≥ 140 e < 200 ______________

Diabetes Mellitus

≥ 126 ≥ 200

≥ 200

(com sintomas clássicos***)

Fonte: CBD (2000).

O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas.

Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar

o intervalo da última refeição.

***

Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda de peso.

2.1.4 Manifestações Sistêmicas

Segundo Costa e Almeida Neto (1998), a maioria das pessoas com DM tipo 2

pode herdar de seus familiares uma alteração dos receptores de insulina em

músculos, tecido gorduroso, fígado, entre outros, que propicia o aumento de insulina

no sangue. Este é agravado pela falta de exercícios físicos e pela inadequada

alimentação, contribuindo para o aumento do peso corporal. Com isso a glicose

começa aumentar, principalmente após a alimentação (intolerância à glicose oral).

A hiperglicemia mantida pode levar a citotoxicidade em todos os tecidos e

também nas células que fabricam insulina no pâncreas e conseqüente redução de

sua fabricação (COSTA; ALMEIDA NETO, 1998). Com isso temos a glicemia de

jejum aumentada, caracterizando o DM. Estes autores alegam ainda que existem

algumas situações que, por atuarem de alguma forma na produção ou na ação da

insulina, favorecem, naqueles já predispostos, o aparecimento de DM. Entre elas

podemos destacar: obesidade, infecções, gravidez, cirurgias, traumas emocionais,

estresse e envelhecimento.

O uso de medicamentos diabetogênicos em doses altas e por tempo

prolongado, como cortisona e seus derivados, alguns diuréticos, betabloqueadores,

estrógenos, também irão favorecer o aparecimento da doença (COSTA; ALMEIDA

NETO, 1998).

Houaiss (1987) relatou que o diagnóstico clínico é comumente feito quando

da presença de sintomas clássicos da doença como poliúria, polidipsia, polifagia,

emagrecimento e, nos casos mais graves, desidratação, acidose e distúrbios no

nível de consciência, associados à alta taxa de glicose na urina (glicosúria).

Para Barcellos et al. (2000) esses sintomas e a ausência do controle

metabólico adequado levam a complicações crônicas como as macroangiopatias,

microangiopatias, neuropatias, nefropatias, retinopatias; sintomas e complicações

essas que irão influenciar no tratamento adequado desses indivíduos,

principalmente quando do exame pré-operatório, em que a prevenção de infecções e

dos distúrbios metabólicos, durante as consultas, são extremamente importantes.

Lauda, Silveira e Guimarães (1998) dizem que a crise hiperglicêmica

(aumento da taxa de glicose na corrente sanguínea) pode ocorrer durante o

atendimento deste paciente, sendo geralmente limitada aos insulino-dependentes. A

elevação prolongada da glicose sanguínea pode causar uma acidose metabólica

que pode levar a coma, se não tratada.

À crise de hipoglicemia (diminuição da taxa de glicose na corrente sanguínea)

é o mais comum problema médico do DM observado na clínica. Os clássicos sinais e

sintomas são: taquicardia, palpitação, sudorese, tremor, náuseas e fome. Se não for

diagnosticada e tratada pode levar a sérios problemas como o coma e,

conseqüentemente, a morte (LAUDA; SILVEIRA; GUIMARÃES, 1998).

O DM constitui-se em um dos principais fatores de risco para as doenças do

aparelho circulatório. Entre as conseqüências mais freqüentes, encontram-se: o

infarto agudo do miocárdio (IAM), o acidente vascular encefálico (AVE), a

insuficiência renal crônica, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva,

abortos e mortes perinatais (BARBOSA; BARCELÓ; MACHADO, 2001).

2.1.5 Manifestações Bucais

Seiffer (1862), citado por Sonis, Fazio e Fang (1996), foi o primeiro a

descrever a associação entre as alterações bucais e o DM. Para Löe (1993), o DM

também é um importante fator de repercussão para a saúde bucal, tendo a doença

periodontal sido apontada como sua sexta complicação mais prevalente. Acredita

que incidência de periodontite associada ao DM cresce a uma taxa anual de 6%.

Sandberg, Sundberg e Wikblad (2001) relatam que a maioria dos indivíduos

diabéticos examinados em seu estudo (84,8%) nunca tinha recebido alguma

informação sobre a relação entre diabetes e saúde bucal. Os diabéticos também

expressaram que o acometimento de DM não teve nenhuma influência sob suas

condições de saúde bucal. Quase a metade dos indivíduos (47,7%) relatou que seus

dentistas não ficaram sabendo que possuíam a diabetes mellitus.

É bem estabelecido que DM é correlacionado com uma variedade de

condições bucais, como a doença periodontal, cárie dentária, estomatite, glossite,

alterações na secreção salivar, mudanças sensoriais (síndrome de ardência bucal,

perda parcial ou total da sensação do paladar), e líquen plano oral (KAWAMURA et

al., 1997).

Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996), a periodontite é a complicação

predominante no indivíduo portador de DM, estando associada à presença de placa

bacteriana e cálculo, geralmente acompanhada por coleção purulenta e levando a

grande reabsorção óssea.

Para Enrich, Shlossman e Genco (1991), a probabilidade do indivíduo com

DM desenvolver esta patologia é três vezes maior do que em indivíduos não

diabéticos.

A gengivite, segundo Ervasti et al. (1985), também está relacionada com o

pobre controle metabólico e associada com alterações vasculares.

O DM apresenta dupla relação com a doença periodontal (GROSSI; GENCO,

1998), constituindo-se em um fator de risco comprometedor do periodonto

(SHLOSSMAN et al., 1990), da mesma forma que as infecções periodontais podem

afetar adversamente o controle metabólico do DM (TAYLOR et al., 1996).

Em mesmas condições de higiene bucal, o DM pode afetar o metabolismo de

corpo, causando diminuição da defesa imune e perturbando o mecanismo de reparo

tecidual, interferindo na doença periodontal (LU; YANG, 2004).

A descoberta do tratamento de insulina demonstrou uma íntima correlação

entre a desordem do metabolismo de carboidratos e complicações inflamatórias

bucais, onde o tratamento adequado do DM resulta na marcante melhora da saúde

da gengiva e do periodonto (KLEINMAN; SWANGO; NIESSEN, 1991).

Hove e Stallard (1970) verificaram condições semelhantes de higiene bucal

entre indivíduos sadios e indivíduos com DM. Houve diferença muito pequena no

acometimento da doença periodontal, mais prevalente em diabéticos.

No estudo de Bacic, Plancak e Granic (1988), onde foi usado o Índice

Periodontal Comunitário (CPI) para medir a necessidade de tratamento periodontal

entre indivíduos com DM na Iugoslávia, foi encontrada uma prevalência de 51% de

bolsas periodontais ≥ 6 mm de profundidade.

Os indivíduos com longa duração do DM tipo 1 (mais de 10 anos) exibiram

doença periodontal mais severa que os indivíduos com diabetes com duração curta

(menos de 7 anos) e não diabéticos (Hugoson et al., 1989).

O pobre controle metabólico de diabetes em longo prazo e a ocorrência de

cálculo parecem estar relacionados à doença periodontal tanto em DM tipo 1 como

DM tipo 2 (OLIVER; TERVONEN, 1993; TERVONEN; OLIVER, 1993).

A Pesquisa Nacional de Saúde Bucal na população adulta nos Estados

Unidos da América encontrou ausência maior de dentes e maior quantidade de

sextantes apresentando bolsas profundas (> 4 mm) em grupos de diabéticos do tipo

2 do que em indivíduos saudáveis (OLIVER; TERVONEN, 1993).

Tervonen e Oliver (1993) verificaram que a presença de cálculo subgengival e

pobre controle do DM foram associados com bolsas periodontais mais profundas.

Comparados a indivíduos sistemicamente saudáveis, os diabéticos têm um

aumento na incidência da doença periodontal com a perda do osso alveolar, da

inserção periodontal e dos dentes (KAWAMURA et al., 1997; COLLIN et al., 1998).

Torrealba et al. (1999), analisando a condição periodontal de indivíduos

diabéticos, verificaram que ocorreu uma maior porcentagem de prevalência para a

situação de gengivite leve (40.12%), seguida pelas categorias gengivite com

formação de bolsas (24,84%) e destruição avançada com perda da função (7.64%).

No estudo realizado por Sandberg et al. (2000) em indivíduos com DM tipo 2,

a freqüência de bolsa periodontal de 4 a 5 mm de profundidade foi significantemente

maior nos grupos diabéticos quando comparados aos controles. Nenhuma diferença

entre os grupos foi detectado na variável bolsa periodontal ≥ 6 mm.

Em estudo de Karikoski, Llanne-Parikka e Murtomaa (2001), observou-se que

a prevalência de bolsas periodontais patológicas (profundidade ≥ 4 mm) foi de 79%

em sujeitos diabéticos e em 49% do total de sextantes examinados.

Na pesquisa de Karikoski, Murtomaa e Ilanne-Parikka (2002), verificou-se um

forte acúmulo de cálculo nas superfícies dentais dos indivíduos diabéticos, numa

prevalência de 33.5%. Os resultados encontrados sugerem que a higiene bucal e

controle metabólico tenham um papel central no prognóstico da necessidade de

tratamento periodontal entre indivíduos com DM.

Zielinski et al. (2002) analisaram a saúde periodontal de diabéticos e

indivíduos controles e registraram bolsas periodontais com profundidade de

sondagem de ≥ 6 mm em 44 % das pessoas com DM tipo 2 e 34% das pessoas do

grupo controle. Não se detectou diferença estatisticamente significante entre o grupo

de estudo e o controle.

Os resultados do estudo de Campus et al. (2005) em população da Sardênia

(Itália) revelaram uma associação positiva entre diabetes e doença periodontal

definida pela profundidade da bolsa periodontal. A prevalência de doença

periodontal foi mais alta em indivíduos diabéticos do que no grupo controle.

Rees (1994), em sua revisão sobre alterações bucais em indivíduos

diabéticos, relata que a gravidade das manifestações bucais e o aumento de sua

freqüência, entre elas a cárie, está relacionada com a descompensação do DM.

Alguns autores relatam que a alta incidência de cáries em indivíduos com DM

ocorre devido ao aumento da glicose salivar, naqueles com pobre controle

metabólico, sendo que as cáries cervicais ocorrem com maior freqüência nos

indivíduos portadores de diabetes tipo 2, devido à ingestão de carboidratos (BACIC

et al., 1989; JOSHIPURA et al., 1991; LI et al., 1999).

Os argumentos para explicar uma menor experiência de cárie em diabéticos

realçam que os pacientes são tradicionalmente aconselhados a adotar uma dieta

com reduzido consumo de carboidratos refinados, especialmente sacarose

(TWETMAN et al., 2002).

Tavares et al. (1991) concluíram que a restrição da ingestão de carboidratos

refinados reduziu a cárie de raiz em indivíduos com diabetes. Uma dieta adequada à

condição de DM pode ser menos cariogênica do que uma dieta normal. Entretanto,

um alto nível de glicose no sangue poderia aumentar o risco de cárie.

Após a introdução do uso da insulina na terapia do DM, nenhuma diferença

significativa tem sido observada na prevalência da cárie entre indivíduos diabéticos e

pessoas sistemicamente normais (BACIC et al., 1989), embora alguns autores

tenham encontrado crianças diabéticas com menor experiência de cárie que

crianças não-diabéticas (MATSSON; KOCH, 1975).

Segundo alguns estudos, o risco de cárie em diabéticos do tipo 2 é

semelhante ao risco da população em geral (BACIC et al., 1989; CHERRY-

PEPPERS; SHIP, 1993; POHJAMO et al., 1991).

Tenovuo et al. (1986) encontraram um leve aumento do número de

superfícies cariosas entre diabéticos em relação aos controles, mas não houve

diferença no valor total do CPOD (Índice de dentes cariados, perdidos e obturados /

restaurados).

O CPOD em indivíduos com diabetes mellitus, no estudo de Albrecht,

Bánóczy e Tamás Jr. (1988), foi maior que nos controles, mas a diferença não foi

estatisticamente significante. O número médio de dentes cariados foi menor embora

o número médio de dentes extraídos e restaurados não foi significante. O

componente C (cariado) do CPOD de indivíduos com diabetes foi menor e o

componente O (obturado, restaurado) foi maior no grupo controle, dados

semelhantes aos de Matsson e Koch (1975).

Em um estudo realizado com 222 indivíduos com DM e 189 sujeitos sem a

doença, a prevalência de lesões de cárie foi de 68.9% e 75.1% para os respectivos

grupos. Diabéticos tiveram o CPOD um pouco maior (CPOD = 17,7) que o grupo

controle (CPOD = 14.9), não diferindo estatisticamente, não havendo também

diferença na prevalência de cárie entre diabéticos do tipo 1 e do tipo 2 (BACIC et al.,

1989).

Em estudo de Pohjamo et al. (1991), o acúmulo de cárie dentária, expresso

pelas condições cariados, perdidos e obturados / restaurados, foi similar entre

diabéticos e indivíduos controle.

Jones et al. (1992), em um estudo com 457 indivíduos com diabete mellitus,

dos dois tipos principais da doença, demonstraram que o risco da cárie foi

aumentado nos diabéticos de ambos os tipos.

Narhi et al. (1996) encontraram uma elevada prevalência de cárie em

indivíduos idosos com DM tipo 2, mais evidente na superfície radicular.

Contrariamente, Piatelli et al. (1989) observaram o oposto.

Segundo Collin et al. (1998), os pacientes com DM tipo 2 não se

diferenciaram aos não-diabéticos com respeito ao CPOD, às superfícies com cárie

de coroa, superfícies restauradas ou presença da cárie de raiz. Os autores não

verificaram diferença na prevalência de cárie entre indivíduos idosos com DM e os

controles.

Zielinski et al. (2002) verificaram que indivíduos com DM tipo 2 possuem

necessidade de tratamento restaurador similar a pessoas que não possuem a

nosologia. As lesões de cárie nos indivíduos diabéticos foram mais localizadas na

margem gengival ou em superfícies radiculares. As diferenças entre os dois grupos

não foram estatisticamente significantes.

A prevalência de cárie dentária no estudo de Arrieta-Blanco et al. (2003) foi de

7,39% para pacientes diabéticos e 6,91% para os controles, sendo o CPOD igual a

15 e 12,5 para os respectivos grupos. Não houve diferença estatisticamente

significante entre diabéticos e não-diabéticos.

Do total de 406 sujeitos com DM examinados na pesquisa de Moore et al.

(1998), 45,8% eram parcialmente desdentados (perda parcial dos dentes) e 3,9%

desdentados totais, estando a perda dentária associada com a duração do DM.

Tanto Collin et al. (1998) quanto Eklund e Burt (1994) não encontraram

relação entre o impacto do DM no número de dentes perdidos dos indivíduos.

Segundo Karikoski, Murtomaa e Ilanne-Parikka (2002), a média do número de

perdas dentárias é um importante indicador de saúde bucal.

Sandberg, Sundberg e Wikblad (2001) verificaram que um problema comum

entre diabéticos foi a xerostomia. Estudo realizado por Stefaniotis e Donta (1990),

com 150 indivíduos portadores de DM tipo 2, observou que 76% da amostra

apresentava xerostomia ou hiposalivação.

A hiposalivação ocorre em várias situações, sendo suas avaliações muitas

vezes subjetivas, mas existem escores como o de Tárzia (1993) que definem estes

valores em normais ou anormais (MAGALHÃES et al., 1999). Darwazeh et al. (1991)

mostraram que a concentração de glicose na saliva tinha correlação com a

concentração de glicose de sangue.

Para Ueta et al. (1993), com a diminuição do fluxo salivar há maior

predisposição à proliferação de fungos, principalmente os causadores da

candidíase, visto que a saliva possui Imunoglobulina A e componentes secretórios

livres que inibem a adesão da cândida às células epiteliais. Diz também que

hiperglicemia altera a capacidade oxidativa do neutrófilo com potencial de debelar a

candidíase.

Dorocka-Bobkowska, Budtz-Jorgensen e Wloch (1996) demonstraram que o

DM é um fator predisponente para candidíase, mais comumente implicado por

infecção fúngica pelas espécies C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata e C. rugosa.

Provavelmente como uma conseqüência da alta freqüência de infecção por C.

albicans e mudanças microvasculares, diabéticos tem uma alta freqüência de lesões

atróficas da língua (atrofia papilar central) e de língua geográfica (4 vezes mais

freqüente) (WYSOCKI; DALEY, 1987).

Albrecht et al. (1992) observaram a ocorrência de leucoplasia em 6.2% de

pacientes diabéticos, prevalência semelhante ao encontrado por Ujpál et al. (2004)

onde 6% dos pacientes apresentavam leucoplasia.

A Síndrome de Ardência Bucal é também freqüentemente associada com

diabetes mellitus, assim como outros casos que incluem deficiência de vitamina B,

desordens psíquicas, prejuízo da função da glândula salivar, mudanças

hematológicas, infecções por cândida e alergias. Além da ardência lingual, dor na

língua e ardência bucal, o diabético pode também relatar mudanças no paladar que

deve estar prejudicado ou alterado (MOTT; GRUSHKA; SESSLE, 1993).

Lesões que apresentam proliferação celular foram observadas em pacientes

diabéticos no estudo realizado por Quirino, Birman e Paula (1995) devido às más

condições das próteses dentárias utilizadas, ocasionando casos de hiperplasia.

No estudo de Arrieta-Blanco et al. (2003), observou-se que 28.57% dos

indivíduos diabéticos e 10.81% dos indivíduos controles apresentavam alguma lesão

bucal. A prevalência de aftas recorrentes foi de 2.8% para o grupo de diabéticos,

menor que no grupo controle (4.05%).

Mattson e Cerutis (2001) alegaram que, devido ao grande número de

indivíduos portadores de DM, é necessário que o cirurgião dentista conheça os tipos

de diabetes, bem como saiba traçar um plano de tratamento adequado e observe as

possibilidades de resultado do tratamento, assim como suas complicações, pois

segundo Kneckt et al. (1999), a prevenção e o tratamento das doenças bucais, bem

como o DM, necessitam de atenção e cuidados persistentes.

O cuidado bucal de diabéticos provavelmente é responsável pela redução no

número de dentes cariados e pelo aumento do valor de dentes restaurados

(ALBRECHT; BÁNÓCZY; TAMÁS JR, 1988).

Lalla e D’Ambrosio (2001) relataram que o DM pode ter um impacto

significativo na saúde bucal, sendo importante que os dentistas estejam

familiarizados com a gerência médica destes pacientes, reconhecendo os sinais e os

sintomas dos não diagnosticados ou mal controlados. Declararam a necessidade de

um papel ativo do cirurgião dentista no diagnóstico e no tratamento das patologias

bucais associadas com o DM, contribuindo para o controle e manutenção da saúde.

E como determinantes à boa saúde bucal, Frandsen (1985) também incluiu

experiências de cuidados bucais prévios, conhecimento acerca das doenças bucais,

autopercepção da saúde bucal, hábitos dietéticos saudáveis e crédito ao

atendimento odontológico.

Os problemas de saúde bucal têm fatores de risco em comum com um

número de importantes doenças crônicas. Sheiham e Watt (2000) concluíram que a

melhora da saúde bucal seria assegurada caso fossem adotadas políticas de

promoção de saúde bucal direcionadas a todos os fatores de risco. Isso não só

colaboraria na prevenção de doenças específicas como também na promoção de

saúde para prevenção de uma maior quantidade de doenças, tendo efetividade e

eficiência nas ações de saúde.

Spangler e Konen (1994) verificaram que os indivíduos com DM tipo 2,

quando motivados, têm maior probabilidade de exercer bom comportamento de

saúde bucal e também são mais propensos a realizarem visitas anuais aos serviços

odontológicos.

Syrjälä, Kneckt e Knuuttila (1999) mostraram que há uma forte associação

entre a percepção de diabéticos do tipo 1 sobre os cuidados de sua saúde e a

prática da escovação dentária, da limpeza interproximal dos dentes e das visitas

odontológicas regulares. Eles também concluíram que os indivíduos com níveis

glicêmicos elevados no sangue têm freqüências mais baixas de escovação dentária

e alto nível de placa.

Moore et al. (2000) relataram que os indivíduos com DM necessitam do

conhecimento sobre as complicações de saúde bucal da sua doença. Sendo assim,

profissionais de saúde bucal e equipe de saúde tem o grande desafio de

conscientizar os pacientes diabéticos acerca da relação entre saúde bucal e sua

doença, pois os indivíduos que possuem conhecimento sobre os fatores de risco das

doenças, do seu risco pessoal e entendem esta relação, possuem conduta que

promovem saúde (FLEETWOOD; PACKA, 1991). A educação em saúde e os

programas de prevenção primários podem ser planejados e realizados de forma a

melhorar o comportamento relacionado com saúde bucal.

2.2 Programa Saúde da Família

2.2.1 O que é o Programa Saúde da Família?

O Programa Saúde da Família é considerado, segundo o Ministério da Saúde

(2.000b) “uma estratégia que prioriza as ações de promoção, proteção e

recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém-nascido ao idoso,

sadios ou doentes, de forma integral e contínua em substituição ao modelo

tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e no hospital”.

A família passa a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do

ambiente em que vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se

constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a melhoria das

condições de vida, permitindo ainda, uma compreensão ampliada do processo

saúde-doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e

significação social. A atenção passa a estar centrada na família, entendida e

percebida a partir do seu ambiente físico e social, possibilitando às equipes de

saúde da família (ESF) uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da

necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas (PREFEITURA

MUNICIPAL DE ARACAJU, 1999).

O Programa Saúde da família representa a principal estratégia de ação na

atenção básica no país, representando a porta de entrada do Sistema Único de

Saúde (SUS) com característica resolutiva, acolhedora e reorganizadora do

processo mais complexo que é a atenção individual e coletiva dos usuários do SUS

(BRASIL, 2001c).

As ações sobre esse espaço representam, para o Ministério da Saúde,

“desafios a um olhar técnico e político mais ousado, que rompa os muros das

unidades de saúde e enraíze-se para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se

relacionam”. A proposta de se trabalhar com o princípio da vigilância à saúde é uma

das decorrências da atuação inter e multidisciplinar, além da responsabilidade

integral sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidades de

saúde (BRASIL, 1999).

A primeira etapa de implantação do programa iniciou-se em julho de 1991,

através do Programa de Agentes Comunitários (PACS). A partir de janeiro de 1994,

começaram a ser formadas as primeiras equipes do Programa de Saúde da Família

(PSF), incorporando e ampliando a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde.

(BRASIL, 1994).

Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000a), ao contrário da idéia que se

tem sobre a maioria dos programas em nível central, o PSF não se objetiva a uma

intervenção vertical e paralela nas atividades dos serviços de saúde. É uma

estratégia que possibilita a integração e promove a organização destas atividades

em um território definido.

2.2.2 Princípios Básicos para a Operacionalização do Programa Saúde da Família

Esta estratégia está estruturada a partir da Unidade de Saúde da Família

(USF) – uma unidade pública de saúde, com equipe multiprofissional, que assume a

responsabilidade por uma determinada população a ela vinculada, onde desenvolve

ações de promoção da saúde e de prevenção, tratamento e reabilitação de agravos.

A USF, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000b), deve atuar com

base nos seguintes princípios:

• Caráter substitutivo: Não significa a criação de novas estruturas de serviços,

exceto em áreas desprovidas, e sim a substituição das práticas convencionais

de assistência por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na

vigilância à saúde;

• Integralidade e Hierarquização: A USF está inserida no primeiro nível de

ações e serviços do sistema local de saúde, denominado atenção básica.

Deve estar vinculada à rede de serviços de forma que se garanta atenção

integral aos indivíduos e famílias e seja assegurada a referência e contra-

referência para os diversos níveis do sistema, sempre que for requerido maior

complexidade tecnológica para a resolução de situações ou problemas

identificados na atenção básica;

• Territorialização e Adscrição da Clientela: trabalha com território de

abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e

acompanhamento da população adscrita a esta área. Recomenda-se que

uma equipe seja responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 4.500

pessoas;

• Equipe multiprofissional: a ESF é composta minimamente por um médico

generalista ou médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem

e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). O número de ACS

varia de acordo com o número de pessoas sob a responsabilidade da equipe -

numa proporção média de um agente para 550 pessoas acompanhadas.

É explicitado que outros profissionais poderão ser incorporados nas USF ou

em equipes de supervisão, de acordo com as necessidades e possibilidades locais.

Então, em 2000, o Ministério da Saúde incentivou a implantação de Equipes de

Saúde Bucal (ESB) no PSF compostas por cirurgião-dentista (CD) e auxiliar de

consultório dentário (ACD), podendo contar com um técnico de higiene dental (THD)

(BRASIL, 2000c).

Os principais objetivos da implantação das ESB são reorganização das ações

de saúde bucal na atenção básica e garantindo o acesso da população aos serviços

odontológicos básicos com a finalidade de melhorar os índices epidemiológicos das

doenças bucais (BRASIL, 2000c).

O número de profissionais de cada unidade deverá ser definido de acordo

com os seguintes princípios básicos: capacidade instalada da USF; quantitativo

populacional a ser assistido; enfrentamento dos determinantes do processo saúde-

doença; integralidade da atenção e possibilidades locais (BRASIL, 2000b).

Os profissionais das ESF e das ESB são responsáveis por sua população

adscrita, devendo residir no município onde atuam, trabalhando em regime de

dedicação integral. Para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias

sob a sua responsabilidade, os ACS devem, igualmente, residir nas suas respectivas

áreas de atuação (BRASIL, 2000b).

O Ministério da Saúde preconiza ainda que as atividades devem ser

desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente através do

acompanhamento dos indicadores de saúde de cada área de atuação (BRASIL,

2000b). Assim, as ESF e ESB devem estar preparadas para:

• Conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, através do

cadastramento destas e do diagnóstico de suas características sociais,

demográficas e epidemiológicas;

• Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais

a população está exposta;

• Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o

enfrentamento dos determinantes de processo saúde-doença;

• Prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à

demanda organizada ou espontânea, na USF, na comunidade, no domicílio e

no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial

ou hospitalar;

• Desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos

problemas de saúde identificados.

Em janeiro de 2001 o Ministério da Saúde editou uma portaria criando a

Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde (NOAS), que tem a finalidade de

ampliar as responsabilidades dos municípios da atenção básica (BRASIL, 2002). A

NOAS normatiza que todos os municípios habilitados no SUS devem desenvolver

entre suas ações básicas, o controle do DM. Como há também a responsabilidade

municipal pela Saúde Bucal, faz-se necessário coletar dados sobre as condições

odontológicas dos indivíduos acometidos pelo DM com a finalidade de planejar

ações que garantam saúde bucal e melhore a qualidade de vida destes indivíduos.

Apesar das várias experiências municipais bem sucedidas de

acompanhamento dos casos de DM, observa-se, em grande parte do país, a falta de

vínculos entre os pacientes e as unidades de saúde. Em regra, atendimento aos

indivíduos ocorre de modo assistemático, nos serviços de emergência, espaço esse

que não propicia nem a identificação de lesões em órgãos-alvo do DM nem o

estabelecimento de um programa de tratamento e acompanhamento adequado a

cada caso. No que se refere à promoção da saúde e a prevenção dos fatores de

risco, a situação é ainda mais crítica, tendo em conta a falta de preparação e de

tradição nos serviços de saúde para a realização sistemática de tais atividades

(BRASIL, 1991).

O número de internações por DM registrados no Sistema de Informação

Hospitalar do SUS (SIH/SUS) é elevado, tendo sido gastos mais de R$ 39 milhões

com hospitalizações no SUS no ano 2000. Esses custos estão relacionados à alta

taxa de permanência hospitalar do diabético e também à gravidade das

complicações que, muitas vezes, demandam procedimentos de alta complexidade

(BRASIL, 2001c), as quais poderiam ser controladas no âmbito da atenção básica.

Devido a este panorama, também verificado em relação à hipertensão arterial,

o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001c) elaborou o Plano de Reorganização da

Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus com o principal objetivo de

estabelecer diretrizes e metas para atenção aos portadores desses agravos no SUS,

mediante a reestruturação e a ampliação do atendimento básico voltado para a

hipertensão arterial e o DM, com ênfase na prevenção primária, na ampliação do

diagnóstico precoce e na vinculação de portadores à rede básica de saúde,

compreendendo as ações do PSF. A implementação deste plano representa um dos

grandes desafios para o SUS (BRASIL, 2001c).

A identificação precoce dos casos de DM e o estabelecimento do vínculo

entre os portadores e as unidades básicas de saúde são elementos imprescindíveis

para o sucesso do controle desta nosologia. O acompanhamento e o controle do

DM, no âmbito da atenção básica, evitam o agravamento da patologia e o

surgimento de complicações, reduzindo o número de internações hospitalares, bem

como a mortalidade por doenças cardiovasculares (BRASIL, 2001c). A prevenção do

DM deve ser considerada uma prioridade de saúde pública (BRASIL, 1991).

Nem todos os indivíduos com DM visitam regularmente o dentista. Logo não

são devidamente motivados a adquirir boas condutas de saúde bucal e também não

tem acesso ao cuidado profissional. Além disso, uma vez que pacientes estão muito

mais freqüentes a ter uma consulta com o médico, todos os profissionais de saúde

envolvidos no cuidado do diabético deveriam ser informados da importância da boa

saúde bucal e assim indicarem o indivíduo acometido pelo DM para atendimento

odontológico (KARIKOSKI; LLANNE-PARIKKA; MURTOMAA, 2001), podendo

ocorrer esta integração na ESF do PSF.

Sabendo-se que o acompanhamento de indivíduos diabéticos é uma das

ações prioritárias das ESB (BRASIL, 2000c), torna-se importante a integração dos

profissionais de odontologia com a ESF no restabelecimento, prevenção e promoção

da saúde bucal de acometidos pelo DM, contribuindo na melhoria da qualidade de

vida dos mesmos.

3 PROPOSIÇÃO

3.1 Objetivo Geral

O objetivo geral deste trabalho é verificar as condições de saúde bucal de

indivíduos diabéticos e não-diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde da

Família em Belém do Pará.

3.2 Objetivos Específicos

3.2.1. Verificar a prevalência de cárie dentária e a necessidade de tratamento

nos grupos do estudo;

3.2.2. Verificar a prevalência de doença periodontal nos grupos do estudo;

3.2.3. Verificar a ocorrência do uso e da necessidade de prótese dentária nos

grupos do estudo;

3.2.4. Verificar as alterações do tecido mole nos grupos do estudo.

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Material

Os materiais que utilizados no estudo foram:

• Termo de aprovação expedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo 1);

• Carta direcionada aos Sujeitos da Amostra: explicando o objetivo do estudo

e os procedimentos a serem realizados (Apêndice 1);

• Termo de consentimento livre e esclarecido (autorização da pesquisa): para

ser lido e assinado ou obtido impressão dactiloscópica dos moradores

selecionados para o estudo (Apêndice 2);

• Ficha de exame epidemiológico: a ser preenchido durante a visita ao

indivíduo que consentiu na participação do estudo (Apêndice 3);

• Crachá: para identificação;

• Espelho clínico, sonda periodontal modelo CPI, gazes esterilizadas, luvas

de látex e máscaras descartáveis, além de cuba metálica, sabonete líquido

e toalhas de papel acondicionados em uma maleta para facilidade de

transporte;

• Pasta: para guardar o material da pesquisa durante o trabalho de campo;

• Lápis, lapiseira, borracha, caneta, almofada carimbo: para preenchimento

das fichas de exame e assinatura ou impressão dactiloscópica da

autorização do exame.

4.2 Métodos

Este estudo caracteriza-se por ser transversal (estudo de prevalência) com a

finalidade de verificar a ocorrência de doenças bucais em indivíduos acometidos

pelo Diabetes Mellitus (DM) que são acompanhados pelo Programa Saúde da

Família (PSF) em Belém-Pará.

4.2.1 Seleção da Amostra

O universo do estudo foram os indivíduos diabéticos de todas as idades

acompanhados no ano de 2004 pelas equipes de saúde da família (ESF) de Belém

do Pará, constituindo o Grupo 1 (G1), e os indivíduos não diabéticos também

acompanhados pelas mesmas ESF, formando o Grupo 2 (G2), que é o grupo

controle da amostra.

Segundo o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) do mês de

dezembro de 2004, havia em Belém 23.918 diabéticos acompanhados pelo PSF e

pelas 67 ESF cadastradas em 7 distritos administrativos da cidade. Somente um

distrito (DABEL - Distrito Administrativo de Belém), compreendendo o centro da

cidade, não apresentava ESF cadastrada. A distribuição geográfica dos distritos

administrativos está ilustrada na Figura 4.1.

A população de diabéticos acompanhados pelo PSF em dezembro de 2004,

de forma numérica e proporcional, bem como o número e percentual de ESF

cadastradas no PSF em Belém no mês de dezembro de 2004, estão descritos na

Tabela 4.1.

DAICO – Icoaraci

DAMOS – Mosqueiro

DAOUT – Outeiro

DASAC – Sacramenta

DABEN – Benguí

DAGUA – Guamá

DAENT – Entroncamento

Figura 4.1: Distribuição geográfica dos distritos

administrativos de Belém, PA.

Tabela 4.1: Número e percentual de diabéticos acompanhados pelas ESF do PSF,

por distrito administrativo. Belém, Pará. 2004.

Diabéticos acompanhados Equipes de Saúde da

Família

Distrito

n % n %

DAICO – Icoaraci 1939 . 8,1 . 6 . 9,0 .

DAMOS – Mosqueiro 2504 . 10,5 . 9 . 13,4 .

DAOUT – Outeiro 691 . 2,9 . 6 . 9,0 .

DASAC – Sacramenta 10019 . 41,9 . 20 . 29,9 .

DABEN – Benguí 2607 . 10,9 . 9 . 13,3 .

DAGUA – Guamá 4372 . 18,2 . 12 . 17,9 .

DAENT – Entroncamento 1786 . 7,5 . 5 . 7,5 .

Total 23918 . 100,0 . 67 . 100,0 .

Fonte: Ministério da Saúde (2004).

Os critérios de inclusão e exclusão de indivíduos diabéticos e não diabéticos

na amostra adotados neste estudo foram:

Para Indivíduos Diabéticos (G1):

1. Critérios de inclusão:

• Ser diagnosticado ou atestado como diabético, em qualquer idade, pelo

médico da ESF;

• Estar sendo acompanhado por pelo menos seis meses pela ESF;

• Estar presente no seu domicílio na data agendada para o exame. Se não

estiver presente no domicílio, agenda-se o exame uma segunda vez;

• Estar apto a ser examinado, gozando de bom estado geral de saúde que

não comprometa o exame.

2. Critérios de exclusão:

• Não ter ido a USF há pelo menos 3 meses para as consultas de controle,

como uma forma verificar se está sendo acompanhado.

Para os Indivíduos Não-Diabéticos:

1. Critérios de Inclusão

• Não ser diagnosticado ou atestado como diabético pelo médico da ESF;

• Estar sendo acompanhado por pelo menos seis meses pela ESF;

• Estar presente no seu domicílio na data agendada para o exame. Se não

estiver presente no domicílio, agenda-se o exame uma segunda vez;

• Morar na mesma micro-área e ter idade aproximada do diabético

sorteado correspondente;

• Estar apto a ser examinado, gozando de bom estado geral de saúde que

não comprometa o exame.

2. Critérios de exclusão:

• Estar com suspeita de ser acometido com Diabetes Mellitus.

4.2.2 Cálculo da amostra

Para o cálculo do tamanho da amostra, foi considerado o nível de 90% de

significância e erro amostral de 5%. Foi estabelecido também uma estimativa de

prevalência de 50% (p = 0,5) para o grupo G1, considerada para todas as variáveis

do estudo. Como o tamanho da população de diabéticos acompanhados pelo PSF é

conhecido, utilizou-o como medida para o cálculo, bem como as populações

distribuídas por distrito municipal. A fórmula estatística utilizada está descrita no

Quadro 4.1.

Quadro 4.1: Fórmula para o cálculo do tamanho da amostra considerando os valores

de média e desvio-padrão da variável em estudo.

Onde:

n = Tamanho da amostra

δ = nível de significância escolhido, expresso em

número de desvios – padrão = 1,96 (90%).

p = percentagem com a qual o fenômeno se verifica =

0,5 (50%)

q = percentagem complementar = 0,5 (50%)

N = tamanho da população

= erro máximo permitido = 0,05

n = δ . p. q. N

(N-1) +δ

p.q

Fonte: SILVA (1998)

O tamanho da amostra do Grupo G2 (Controle) foi similar ao grupo avaliado

(diabéticos), para efeito de comparação estatística.

A amostragem do grupo de diabéticos foi aleatória sistemática proporcional

por distrito, onde foram coletadas as listas de diabéticos acompanhados de todas as

ESF previamente e a amostra foi distribuída pelas diversas áreas de atuação do PSF

em cada distrito. Para o grupo controle (G2), foram selecionados indivíduos que não

são acometidos pelo DM e que morem na mesma área de cada diabético

examinado, sendo irmão (ã), vizinho (a), esposo (a) ou companheiro (a) com idade

aproximada aos dos diabéticos examinados, não necessitando ser de mesmo

gênero.

As ESF selecionadas para o estudo são relacionadas no Quadro 4.2, de

acordo com a localização das mesmas nos seus respectivos Distritos

Administrativos. A distribuição dos indivíduos da amostra foi proporcional à

distribuição dos diabéticos acompanhados nos Distritos Administrativos de Belém.

Quadro 4.2: Equipes de Saúde da Família selecionadas segundo localização do

Distrito Administrativo de Belém / PA.

Equipe de Saúde da

Família

Distrito

Administrativo

Equipe de Saúde da

Família

Distrito

Administrativo

Fidélis Outeiro Souza II Entroncamento

Fé em Deus Icoaraci Utinga I Entroncamento

Eduardo Angelim Icoaraci Canal do Galo I Sacramenta

Aeroporto I Mosqueiro Canal do Galo II Sacramenta

Aeroporto II Mosqueiro Canal do Pirajá III Sacramenta

Radional I Guamá Canal da Visconde I Sacramenta

Radional II Guamá CDP I Sacramenta

Terra Firme II Guamá Malvinas II Sacramenta

Parque Amazônia III Guamá Barreiro I Sacramenta

Parque Verde I Benguí Barreiro II Sacramenta

Tapanã III Benguí Vila da Barca I Sacramenta

Tapanã IV Benguí Vila da Barca II Sacramenta

Foram examinados 268 indivíduos diabéticos acompanhados pelas ESF do

PSF em Belém-Pará supracitadas. Houve somente a perda amostral de 2 indivíduos

diabéticos, resultando em uma taxa de perda de 0.74%. Um total de 270 indivíduos

não-diabéticos, também acompanhados pelas ESF em Belém foram examinados,

constituindo o grupo controle do estudo, totalizando 538 indivíduos examinados.

4.2.3 Composição da equipe para o estudo

A equipe de trabalho foi formada por 4 examinadores e 5 auxiliares. Os

examinadores foram responsáveis pelo esclarecimento da pesquisa e pelo exame

intrabucal. Já os auxiliares no estudo foram responsáveis pela anotação dos dados

originados pelos exames e pelos materiais e instrumentais da pesquisa.

4.2.4 Índices e indicadores de Saúde Bucal

Os índices que foram utilizados para os indicadores de saúde bucal, segundo

seus códigos e critérios, são os recomendados pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) na 4ª edição do manual de levantamento epidemiológico básico de saúde

bucal (WHO, 1997), de acordo com os seguintes problemas bucais: cárie dentária,

doença periodontal, uso e necessidade de prótese e lesões de mucosa bucal.

4.2.4.1 Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento

Foi utilizado o Índice de Cárie Dentária e de Necessidade de Tratamento para

análise do acometimento de cárie tanto na coroa quanto na raiz dentária. Os códigos

e critérios utilizados foram os seguintes, utilizando-se números para a dentição

permanente e letras para a dentição decídua:

Código 0 (A) - Coroa Hígida

Não houve evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não foram levados

em consideração. Os seguintes sinais foram codificados como hígidos:

• Manchas esbranquiçadas;

• Descolorações ou manchas rugosas resistentes à pressão da sonda CPI;

• Sulcos e fissuras do esmaltes manchados, mas que não apresentaram

sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das

paredes, detectáveis com a sonda CPI;

• Áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte de um dente com

fluorose moderada ou severa;

• Lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame

táctil/visual, resultem de abrasão.

Raiz Hígida.

A raiz estava exposta e não havia evidência de cárie ou de restauração

(raízes não expostas são codificadas como “8”).

Nota: Todas as lesões questionáveis foram codificadas como dente hígido.

Código 1 (B) - Coroa Cariada.

Sulco, fissura ou superfície lisa apresentava cavidade evidente, ou tecido

amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou havia uma

restauração temporária (exceto ionômero de vidro). A sonda CPI (descrita logo mais)

foi empregada para confirmar evidências visuais de cárie nas superfícies oclusal,

vestibular e lingual. Na dúvida, considerou-se o dente hígido.

Raiz Cariada.

A lesão foi detectada com a sonda CPI. Se houvesse comprometimento

radicular discreto, produzido por lesão proveniente da coroa, a raiz só era

considerada cariada se houvesse necessidade de tratamento radicular em separado.

Nota: Quando a coroa estava completamente destruída pela cárie, restando

apenas a raiz. A OMS recomenda que o código “1” seja registrado apenas na casela

correspondente à coroa.

Código 2 (C) - Coroa restaurada, mas cariada.

Havia uma ou mais restaurações e ao mesmo tempo uma ou mais áreas

estavam cariadas. Não havia distinção entre cáries primárias e secundárias, ou seja,

se as lesões estavam ou não em associação física com a(s) restauração(ões).

Raiz restaurada, mas cariada.

Idem coroa restaurada, mas cariada. Em situações onde coroa e raiz estavam

envolvidas, as localizações mais prováveis da lesão primária eram registradas como

restaurada mas cariada. Quando não era possível avaliar essa probabilidade, tanto a

coroa quanto a raiz eram registradas como restauradas mas com cárie.

Código 3 (D) - Coroa restaurada e sem cárie.

Havia uma ou mais restaurações definitivas e inexiste cárie primária ou

recorrente. Um dente com coroa colocada devido à cárie incluiu-se nesta categoria.

Se a coroa resultava de outras causas, como suporte de prótese, é codificada como

7 (G).

Raiz restaurada e sem cárie.

Idem coroa restaurada e sem cárie. Em situações onde coroa e raiz estavam

envolvidas, a localização mais provável da lesão primária era registrada como

restaurada. Quando não era possível avaliar essa probabilidade, tanto a coroa

quanto a raiz foram registradas como restauradas.

Nota: Com relação aos códigos 2(C) e 3(D), apesar de ainda não ser uma

prática consensual, a presença de ionômero de vidro em qualquer elemento dentário

foi considerada, neste estudo, como condição para elemento restaurado.

Código 4 (E) - Dente perdido devido à cárie.

Um dente permanente ou decíduo foi extraído por causa de cárie e não por

outras razões. Essa condição foi registrada na casela correspondente à coroa. Para

dentes decíduos, aplicou-se apenas quando o indivíduo está numa faixa etária na

qual a esfoliação normal não constitui justificativa suficiente para a ausência.

Nota: Nesses casos o código registrado na casela correspondente à raiz foi 9

ou 7 (quando tiver um implante no lugar).

Código 5 (F) - Dente perdido por outra razão.

Ausência se deveu a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou

congênitas.

Nota: Nesses casos o código registrado na casela correspondente à raiz foi

“7” ou “9”. O código para decíduos (F) nestes casos foi mais utilizado na faixa etária

de 18 a 36 meses, uma vez que, a partir dos 5 anos, geralmente o espaço vazio se

deve a exfoliação natural e deveria ser codificado como coroa não erupcionada

(código “8”).

Código 6 (G) - Selante.

Havia um selante de fissura ou a fissura oclusal foi alargada para receber um

compósito. Se o dente possui selante e está cariado, prevalece o código 1 ou B

(cárie).

Nota: Embora na padronização da OMS haja referência apenas à superfície

oclusal, registrou-se a presença de selante localizado em qualquer superfície.

Código 7 (H) - Apoio de ponte ou coroa.

Indica que um dente é parte de uma prótese fixa. Este código foi também

utilizado para coroas instaladas por outras razões que não a cárie ou para dentes

com facetas estéticas. Dentes extraídos e substituídos por um elemento de ponte

fixa foram codificados, na casela da condição da coroa, como 4 ou 5, enquanto o

código 9 deveria ser lançado na casela da raiz.

Código 8 (K) - Coroa não erupcionada.

Quando o dente permanente ou decíduo ainda não tinha erupcionado,

atendendo à cronologia da erupção. Não incluiu dentes perdidos por problemas

congênitos, trauma etc.

Raiz não exposta

Não havia exposição da superfície radicular, isto é, não há retração gengival

para além da junção cemento-esmalte.

Código T (T) - Trauma (fratura).

Parte da superfície coronária foi perdida em conseqüência de trauma e não

havia evidência de cárie.

Código 9 (L) - Dente Excluído.

Aplicado a qualquer dente permanente que não poderia ser examinado

(bandas ortodônticas, hipoplasias severas etc.).

Imediatamente após registrar as condições da coroa e da raiz, e antes de

passar ao espaço dentário seguinte, registrou-se o tratamento indicado. Quando não

houvesse necessidade de tratamento, um “0” deve ser registrado no espaço

correspondente. Isso precisou ser feito sempre, para evitar dificuldades no posterior

processamento dos dados, uma vez que, não havendo registro, não seria possível

ao digitador saber o que aconteceu (se não havia necessidade ou se o anotador

esqueceu-se de preencher a casela).

Os códigos e critérios para as necessidades de tratamento são:

Código 0 - Nenhum tratamento.

A coroa e a raiz estavam hígidas, ou o dente não poderia ou não deveria ser

extraído ou receber qualquer outro tratamento.

Código 1 - Restauração de uma superfície dentária

Código 2 - Restauração de duas ou mais superfícies dentárias

Código 3 - Coroa por qualquer razão

Código 4 - Faceta estética

Código 5 - Tratamento pulpar e restauração.

O dente necessitava de tratamento endodôntico previamente à colocação da

restauração ou coroa, devido à cárie profunda e extensa, ou mutilação ou trauma.

Nota: Orientou-se que nunca se deveria inserir a sonda no fundo de uma cavidade

para confirmar a presença de uma provável exposição pulpar.

Código 6 - Extração

Um dente foi registrado como indicado para extração, dependendo das

possibilidades de tratamento disponíveis, quando:

• A cárie destruiu o dente de tal modo que não é possível restaurá-lo;

• A doença periodontal progrediu tanto que o dente estava com mobilidade,

havia dor ou o dente estava sem função e, no julgamento clínico do

examinador, não poderia ser recuperado através de tratamento

periodontal;

• Um dente precisava ser extraído para confecção de uma prótese; ou,

• A extração seria necessária por razões ortodônticas ou estéticas, ou

devido a impactação.

Código 7 - Remineralização de mancha branca

Código 8 - Selante

A regra de decisão adotada foi feita na presença simultânea das seguintes

condições:

• O dente estava presente na cavidade bucal há menos de 2 (dois) anos;

• O dente homólogo apresentava cárie ou foi atingido pela doença;

• Havia presença de placa clinicamente detectável evidenciando higiene

bucal precária.

4.2.4.2 Doença Periodontal

Foi utilizado o CPI (sigla em língua inglesa do Índice Periodontal

Comunitário), que permitiu avaliar a condição periodontal quanto à higidez,

sangramento, e presença de cálculo ou bolsa.

Sonda CPI - Para realizar o exame utilizou-se sonda específica, denominada

sonda CPI, com esfera de 0,5 mm na ponta e área anelada em preto situada entre

3,5 e 5,5 mm da ponta. Outras duas marcas na sonda permitem identificar distâncias

de 8,5mm e 11,5 mm da ponta do instrumento (Figura 4.2).

Fonte: WHO, 1997.

Figura 4.2: Sonda CPI, ilustrando as marcações com as distâncias, em

milímetros, à ponta da sonda.

Sextantes - A boca era dividida em sextantes definidos pelos dentes: 18 a 14,

13 a 23, 24 a 28, 38 a 34, 33 a 43 e 44 a 48. A presença de dois ou mais dentes

sem indicação de exodontia (p. ex. comprometimento de furca, mobilidade etc) foi

pré-requisito ao exame do sextante. Sem isso, o sextante seria excluído (quando

houvesse, p.ex., um único dente presente).

Nota: Não se considerou o terceiro molar na contagem de dentes presentes

no sextante, na faixa etária de 15 a 19 anos. Caso se detecte a presença de

somente um dente no sextante e o terceiro molar estive presente nesta faixa etária,

o sextante seria excluído.

Dentes-índice - Foram os seguintes os dentes-índice para cada sextante (se

nenhum deles estiver presente, examinavam-se todos os dentes remanescentes do

sextante, não se levando em conta a superfície distal dos terceiros molares):

•Até 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.

•20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47 (Figura 4.3).

Fonte: WHO, 1997.

Figura 4.3: Divisão da arcada em sextantes e destaque dos dentes-

índices para CPI.

Exames - Pelo menos 6 pontos foram examinados em cada um dos 10

dentes-índice, nas superfícies vestibular e lingual, abrangendo as regiões mesial,

média e distal. Os procedimentos de exame foram iniciados pela área disto-

vestibular, passando-se para a área média e daí para a área mésio-vestibular. Após,

inspecionava-se as áreas linguais, indo de distal para mesial. A sonda deveria ser

introduzida levemente no sulco gengival ou na bolsa periodontal, ligeiramente

inclinada em relação ao longo eixo do dente, seguindo a configuração anatômica da

superfície radicular. Movimentos de vai-e-vem vertical, de pequena amplitude

deveriam ser realizados. A força na sondagem deveria ser inferior a 20 gramas

(recomendou-se o seguinte teste prático no período de treinamento e calibração:

colocar a ponta da sonda sob a unha do polegar e pressionar até obter ligeira

isquemia).

Registros - Considerou-se que:

a) em crianças com menos de 15 anos não seriam feitos registros de bolsas

(códigos 3 e 4), uma vez que as alterações de tecidos moles poderiam estar

associadas à erupção e não à presença de alteração periodontal patológica;

b) embora 10 dentes sejam examinados, apenas 6 anotações seriam feitas:

uma por sextante, relativa à pior situação encontrada;

c) quando não houvesse no sextante pelo menos dois dentes remanescentes

e não indicados para extração, cancelava-se o sextante registrando um "X".

Códigos: São os seguintes os códigos utilizados no CPI (Figura 4.4):

• Código 0 - sextante hígido.

• Código 1 - sextante com sangramento (observado diretamente ou com

espelho, após sondagem).

• Código 2 - cálculo (qualquer quantidade mas com toda a área preta da

sonda visível).

• Código 3 - bolsa de 4 a 5 mm (margem gengival na área preta da sonda).

• Código 4 - bolsa de 6 mm ou mais (área preta da sonda não está visível).

• Código X - sextante excluído (menos de 2 dentes presentes).

• Código 9 - sextante não examinado.

Figura 4.4: Codificação do

ndice Periodontal Comunitário (CPI),

ilustrando a posição da sonda para o exame.

Fonte: WHO, 1997.

Nota: Sabe-se que o tempo de resposta à sondagem da gengiva inflamada é

variado. Recomendou-se um tempo de observação após a sondagem de 10 a 30

segundos, critério utilizado na maioria dos índices com essa categoria de medida e

recomendado também pelos pesquisadores que desenvolveram o CPI. Quanto à

inclinação da sonda, em crianças com menos de 15 anos, nas quais não são feitos

registros de bolsas (códigos 3 e 4), indicou-se uma inclinação de aproximadamente

60° da sonda em relação ao longo eixo do dente, evitando-se o toque na base do

sulco gengival como forma de diminuir a probabilidade de casos de sangramento

falso-positivos. A codificação do CPI, bem como o posicionamento da sondagem,

são ilustrados na Figura 4.4.

4.2.4.3 Uso e Necessidade de Prótese Dentária

Foram utilizados os critérios de uso e necessidade de prótese dentária com

base na presença de espaços protéticos. Um mesmo indivíduo poderia estar usando

e, ao mesmo tempo, necessitar de prótese(s). Foram assinalados o uso e a

necessidade de prótese tanto para o arco dentário superior quanto para o arco

inferior.

As observações ao exame levaram em conta os códigos e critérios que estão

ilustrados nos Quadros 4.3 e 4.4 para a análise do uso e da necessidade de prótese

dentária, respectivamente. Vale lembrar que os exemplos citados são apenas os

mais comuns.

Quadro 4.3: Codificação para o uso de prótese dentária.

Código Critério Exemplos

Não Usa

Prótese

Dentária

Usa uma

Ponte Fixa

Usa mais do

que uma

ponte fixa

Usa Prótese

Parcial

Removível

Usa uma ou

mais pontes

fixas e uma

ou mais

próteses

parciais

removíveis

Usa Prótese

Dentária Total

Sem Informação

Fonte: WHO, 1997.

Quadro 4.4: Codificação para a necessidade de prótese dentária.

Código Critério Exemplos

Não Necessita

de Prótese

Dentária

Necessita de

uma Prótese p/

substituição de

um elemento

Necessita de

uma Prótese p/

substituição de

mais de um

elemento

Necessita de

combinação de

Próteses

Necessita de

Prótese

Dentária Total

Sem Informação

Fonte: WHO, 1997.

4.2.4.5 Mucosa Bucal

Um exame da mucosa bucal, dos tecidos moles da boca e ao redor desta, foi

realizado em cada indivíduo de forma meticulosa e sistemática obedecendo à

seguinte seqüência:

• Mucosa labial e sulco vestibular (superior e inferior).

• Porção labial das comissuras e mucosa bucal (direita e esquerda).

• Língua (superfícies dorsal e ventral, bordas).

• Assoalho da boca.

• Palatos duro e mole.

• Crista alveolar / gengiva (superior e inferior)

Foram usados um ou dois espelhos bucais ou ainda o cabo da sonda

periodontal para retrair os tecidos. As 3 caselas de lesões bucais localizadas a

esquerda, na ficha de exame epidemiológico (Apêndice 3), foram usadas para

registrar a ausência, presença, ou presença suspeita, das condições codificadas

com os números 1 a 7, descritos a seguir. Os examinadores tentaram diagnosticar

estas condições e ficaram em alerta para a sua presença durante o exame. O código

8 (outras condições) foi usado para registrar uma condição não mencionada na lista

de códigos. Sempre que possível, o diagnóstico presumível foi especificado no

espaço indicado.

Os códigos e critérios foram:

Código 0 - Nenhuma condição anormal.

Código 1 - Tumor maligno (câncer bucal).

Código 2 - Leucoplasia.

Código 3 - Líquen plano.

Código 4 - Úlceras (aftosas, herpéticas, traumáticas).

Código 5 - Gengivite Necrosante Aguda.

Código 6 - Candidíase.

Código 7 - Abscesso.

Código 8 - Outras condições (especificando, se possível).

Código 9 - Sem registro.

As localizações principais da(s) lesão(ões) da mucosa bucal foram registradas

nas 3 caselas localizadas a direita, na ficha do exame, segundo os seguintes

códigos:

Código 0 - Linha cutâneo-mucosa.

Código 1 - Comissuras.

Código 2 - Lábios.

Código 3 - Sulcos.

Código 4 - Mucosa bucal.

Código 5 - Assoalho da boca.

Código 6 - Língua.

Código 7 - Palato duro e / ou mole.

Código 8 - Crista alveolar / gengiva.

Código 9 - Sem registro.

Os indivíduos em que fossem observados casos de alterações ou lesões, e

que necessitassem de diagnóstico diferencial, foram encaminhados para o Serviço

de Patologia Bucal, Departamento de Anatomia Patológica, no Hospital Universitário

João Barros Barreto da Universidade Federal do Pará (HUJBB-UFPA).

4.2.5 Calibração da Equipe

Os examinadores e os anotadores do estudo foram calibrados no Curso de

Odontologia da Universidade Federal do Pará pelos professores das Disciplinas de

Saúde Coletiva, através do seguinte processo, recomendo por Brasil (2001b):

• Discussão teórica das variáveis utilizadas, códigos e critérios de exame:

através da utilização de diapositivos, transparências de retroprojeção e

leitura prévia das instruções e critérios da pesquisa (com duração de 4

horas);

• Discussão prática: com o exame de quatro indivíduos para verificar

discrepâncias identificadas nos achados clínicos, critérios de diagnósticos,

codificações e erros de diagnóstico. Os exames foram realizados em

pacientes que estavam freqüentando as clínicas do Curso de Odontologia,

os quais foram examinados após autorização (duração de 8 horas);

• Calibração propriamente dita: da mesma forma que o exercício anterior,

mas com um número maior de examinados (10 indivíduos) também

freqüentadores das clínicas do Curso de Odontologia e sem discussão

sobre os achados na hora do exame (com duração de 6 horas). Os dados

encontrados serviram de base para os cálculos de concordância intra e

interexaminador através do coeficiente de Kappa;

• Discussão Final: para certificar que os examinadores estavam

completamente familiarizados com todos os procedimentos de exame e de

registro, critérios de diagnósticos, formulários de registro e o manejo de

instrumentos e materiais.

4.2.6 Realização dos Exames Intrabucal

Para a realização do estudo propriamente dito, foram realizados contatos

prévios com os ACS nas USF das ESF selecionadas, com a finalidade de verificar a

listagem dos diabéticos acompanhados, bem como dos indivíduos não diabéticos.

Foram assim realizados os processos de amostragem casual simples (aleatória)

para cada um dos dois grupos do estudo, sorteando-se os indivíduos diabéticos e

não diabéticos a serem examinados.

Os sorteios foram realizados da seguinte forma: elaborou-se uma seqüência

de algarismos de 0 a 9 em pedaços de papel de mesmo tamanho colocados num

recipiente. Com a lista numerada de diabéticos em mãos (concedida pelo ACS),

sorteavam-se os números através de duas rodadas, onde a primeira

correspondendo o algarismo da dezena e a segunda da unidade. Verificava-se qual

indivíduo sorteado até a quantidade estipulada para aquela micro-área. Após sortear

todos os diabéticos, escolher-se-ia o indivíduo não diabético na mesma micro-área

com idade semelhante ou próxima do diabético correspondente, não se

necessitando de ser de mesmo gênero. Sorteavam-se a quantidade de indivíduos

diabéticos da amostra por cada micro-área

Logo após os sorteios, agendavam-se os exames com os ACS, programando

o dia em que seriam realizadas as visitas domiciliares, obedecendo aos critérios de

inclusão da amostra e dos indicadores de saúde.

No dia do exame, os examinadores e os anotadores encontravam-se com os

ACS na USF e depois se encaminharam para a micro-área selecionada. Chegando

ao domicílio, os examinadores eram apresentados ao indivíduo sorteado para a

participação no estudo pelo ACS. Caso o indivíduo sorteado não estivesse em seu

domicílio no momento do exame agendado, seria novamente realizado o

agendamento com o dia e horário mais provável da presença do indivíduo em sua

residência. E se nesta segunda visita ele não estivesse presente, seria excluído da

amostra. Mas não houve nenhuma perda amostral no estudo.

Então se procedia ao esclarecimento do estudo através da leitura da carta

que esclarecia os objetivos e os procedimentos da pesquisa (Apêndice 1) e posterior

solicitação da autorização para execução do exame epidemiológico através da

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 2). Logo após,

caso o sujeito selecionado autorizasse a pesquisa, seria realizado o exame sob luz

natural, em local iluminado no próprio domicílio.

Notando-se a necessidade de tratamento odontológico, encaminhava-se os

indivíduos para a Unidade de Saúde da Família (se a mesma possuía Equipe de

Saúde Bucal) ou para Unidades Municipais de Saúde próximas de seus domicílios. E

nos casos de necessidade de exames histopatológicos, o indivíduo era

encaminhado para o Serviço de Patologia Bucal do HUJBB-UFPA, como já citado

anteriormente.

4.2.7 Biossegurança

Os examinadores e os anotadores estiveram atentos aos preceitos de

biossegurança no desenvolvimento de práticas coerentes e adequadas em relação à

proteção sua e dos submetidos aos exames. As principais medidas, no presente

estudo, incluíram:

• Lavar as mãos no início e no final de cada sessão / período, ou quando

fosse necessário;

• Usar jaleco, luvas e máscara;

• Trocar as luvas a cada paciente;

• Não manipular objetos impertinentes: lápis, borrachas, fichas, pranchetas,

etc. pelo examinador. Tais objetos foram utilizados apenas pelos

anotadores;

• Pegar o instrumental, fazer o exame e descartá-lo no recipiente adequado,

devidamente identificado;

• Armazenar os detritos provenientes do exame pelos materiais descartáveis

em um saco plástico também identificado, e descartá-lo em lixeira própria da

Unidade de Saúde da Família no retorno após terminar os exames;

• Lavagem e esterilização do instrumental em autoclave.

4.2.8 Processamento dos Dados e Análise Estatística

Os dados gerados pelo estudo foram processados no programa de

computação (software) Epi Info versão 3.3.2 para o Sistema Operacional Windows

Foi utilizado o programa de computação (software) Minitab 13.0 para a realização

dos testes estatísticos na análise dos dados e de suas variáveis nos grupos da

pesquisa.

4.2.9 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará sob o protocolo número

033/2005 e obteve parecer favorável para sua execução na reunião realizada em 24

de maio de 2005 (Anexo 1).

5 RESULTADOS

5.1 Amostra

A distribuição da amostra composta de 268 indivíduos diabéticos e de 270

indivíduos não-diabéticos acompanhados pelas Equipes de Saúde da Família (ESF)

do Programa Saúde da Família (PSF) em Belém-Pará, por tipo de diabetes e faixa

etária e gênero, está representada nas Tabelas 5.1 e 5.2 e pelos Gráficos 5.1 e 5.2.

Tabela 5.1: Número e percentual da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus

e faixa etária. Belém-PA, 2005.

Não Diabético Diabético Total

Faixa etária

n % n % n %

< 35 5 1,9 6 2,2 11 2,0

35 - 44 13 4,8 18 6,7 31 5,8

45 - 54 57 21,1 45 16,8 102 19,0

55 - 64 78 28,9 91 34,0 169 31,4

65 - 74 62 23,0 69 25,7 131 24,3

> 75 55 20,4 39 14,6 94 17,5

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

100

< 35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 75

Faixa etária

Número

Não Diabético

Diabético

Gráfico 5.1: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus e faixa

etária. Belém-PA, 2005.

Tabela 5.2: Número e percentual da amostra segundo o Tipo de Diabetes Mellitus e

faixa etária. Belém-PA, 2005.

Não diabético

Diabético

Tipo I

Diabético

Tipo II

Total

Faixa

etária

n % n % n % n %

< 35 5 1,9 1 3,6 5 2,1 11 2,0

35 – 44 13 4,8 3 10,7 15 6,3 31 5,8

45 – 54 57 21,1 5 17,9 40 16,7 102 19,0

55 – 64 78 28,9 8 28,6 83 34,6 169 31,4

65 – 74 62 23,0 8 28,6 61 25,4 131 24,3

> 75 55 20,4 3 10,7 36 15,0 94 17,5

Total 270 100,0 28 100,0 240 100,0 538 100,0

< 35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 75

Faixa etária

Número

Não diabético

Diabético tipo I

Diabético Tipo II

Gráfico 5.2: Número da amostra segundo o Tipo de Diabetes Mellitus e faixa etária.

Belém-PA, 2005.

O tipo de diabetes mellitus mais freqüente foi o tipo 2, compreendendo 240

dos indivíduos diabéticos examinados no estudos (89,6%), enquanto somente 28

indivíduos diabéticos eram do tipo 1 (10,4%), totalizando 268 indivíduos diabéticos.

A faixa etária mais expressiva foi a de 55-64 anos (34% dos diabéticos),

seguida da faixa de 65-74 anos (25,7% dos diabéticos).

A distribuição da amostra segundo faixa etária e gênero está representada

pela Tabela 5.3, e a distribuição segundo condição de Diabetes Mellitus, tipo de

Diabetes Mellitus e gênero, estão representados pelas Tabelas 5.4 e 5.5 e pelo

Gráfico 5.3.

Tabela 5.3: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus, faixa etária

e gênero. Belém-PA, 2005.

Não Diabético Diabético Total

Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

Faixa etária

n n n n n n

< 35 0 5 0 6 0 11

35 - 44 2 11 5 13 7 24

45 - 54 14 43 15 30 29 73

55 - 64 25 53 20 71 45 124

65 - 74 28 34 20 49 48 83

> 75 30 25 10 29 40 54

Total 99 171 70 198 169 369

Tabela 5.4: Número e percentual da amostra segundo Tipo de Diabetes Mellitus e

gênero. Belém-PA, 2005.

Tipo de Diabetes Mellitus

Não diabético Diabético tipo I Diabético Tipo II

Total

Gênero

n % n % n % n %

Masculino 99 36,7 11 39,3 59 24,6 169 31,4

Feminino 171 63,3 17 60,7 181 75,4 369 68,6

Total 270 100,0 28 100,0 240 100,0 538 100,0

Tabela 5.5: Número e percentual da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus

e gênero. Belém-PA, 2005.

Não diabético Diabético Total

Gênero

n % n % n %

Masculino 99 36,7 70 26,1 169 31,4

Feminino 171 63,3 198 73,9 369 68,6

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

*p = 0,0110 (teste qui-quadrado)

171

198

100

150

200

250

Não diabético Diabético

Número

Masculino

Feminino

Gráfico 5.3: Número da amostra segundo condição de Diabetes Mellitus e gênero.

Belém-PA, 2005.

De acordo com o teste estatístico, existe uma predominância do sexo

feminino em relação à prevalência de Diabetes Mellitus.

5.2 Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento

A prevalência de cárie tanto no grupo de diabéticos quanto no grupo controle

foi de 100%, ou seja, todos os indivíduos apresentaram ao menos um dente com

evento de cárie. A média dos eventos de cárie na coroa dentária e o Índice de

dentes cariados, perdidos e restaurados / obturados (Índice CPOD) estão expressos

nas Tabelas 5.6 e 5.7 e no Gráfico 5.4.

Tabela 5.6: Número médio e percentual de coroas dentárias acometidas pelos

eventos da cárie segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.

Não-diabético Diabético

Eventos de cárie

coronária

n % n %

Valor de

Hígido 6,2 19,5 6,0 18,7 0,683

Cariado 2,7 8,6 2,3 7,1 0,189

Restaurado com cárie 0,1 0,4 0,1 0,3 0,945

Restaurado sem cárie 0,3 1,2 0,3 0,8 0,449

Perdido devido à cárie 22,3 69,8 23,0 72,0 0,366

Perdido por outras razões 0,0 0,0 0,1 0,2 0,125

Não erupcionado 0,1 0,3 0,1 0,3 0,562

Trauma 0,1 0,3 0,1 0,4 0,108

Total 32,0 100,0 32,0 100,0 --------------

(teste t-student)

Tabela 5.7: Número médio e percentual dos eventos de cárie coronária e Índice

CPOD segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético

Eventos de cárie

n % n %

Valor de

Cariado 2,7 10,6 2,3 8,9 0,189

Restaurado com cárie 0,1 0,4 0,1 0,4 0,945

Restaurado sem cárie 0,3 1,2 0,3 1,2 0,449

Perdido devido à cárie 22,3 87,8 23,0 89,5 0,366

CPOD 25,4 100,0 25,7 100,0 0,829

(teste t-student)

Não-diabéticos Diabéticos

Índice CPOD

Cariado

Restaurado com cárie

Restaurado sem cárie

Perdido devido a cárie

25,4 25,7

Gráfico 5.4: Número médio dos eventos de cárie e valor do Índice CPOD segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Os valores do Índice CPOD foram de 25,7 para o grupo de diabéticos e de

25,4 para o grupo de não diabéticos, não havendo diferença estatisticamente

significante (p > 0,05). Também não houve diferença em nenhum dos eventos de

cárie (cariado, restaurado com cárie, restaurado sem cárie e perdido devido à carie).

Verifica-se a alta ocorrência do evento “perdido”, compreendendo 89,5% dos

eventos nos diabéticos e 87,8% no grupo controle. Não houve a ocorrência dos

eventos “Selante” e “apoio de ponte ou coroa”.

Os eventos de cárie na superfície radicular estão representados na Tabela 5.8

e no Gráfico 5.5.

Tabela 5.8: Número médio e percentual dos eventos de cárie de raiz segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético

Eventos de cárie de raiz

n % n %

Valor de p

Hígido 3,826 . 12,0 3,526 . 11,0 0,425

Cariado 0,674 . 2,1 0,813 . 2,5 0,406

Restaurado com cárie 0,004 . 0,0 0,015 . 0,0 0,255

Restaurado sem cárie 0,122 . 0,4 0,022 . 0,1 0,044

Raiz não exposta 4,796 . 15,0 4,254 . 13,3 0,377

Dente excluído 22,578 . 70,6 23,370 . 73,1 0,500

Total 32,000 . 100,0 8,63 . 100,0 -------------

(teste t-student)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Não Diabético Diabético

Número médio de eventos

Hígido

Cariado

Restaurado com cárie

Restaurado sem cárie

Gráfico 5.5: Número médio dos eventos de cárie de raiz segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Constatou-se a prevalência de 2,5% de elementos dentários de diabéticos

com cárie de raiz, sendo a prevalência no grupo controle igual a 2,1%, diferença não

significante estatisticamente (p = 0,406). A maior freqüência foi de “dentes excluídos”

(73,1% em diabéticos e 70,6% em não diabéticos), denotando alta perda dentária

dos indivíduos examinados. O único evento em que houve diferença

estatisticamente significante foi o “restaurado sem cárie”, mais freqüente em

diabéticos (p = 0,044).

As necessidades de tratamento dentário estão representadas na Tabela 5.9 e

no Gráfico 5.6.

Tabela 5.9: Número médio e percentual de dentes com necessidade de tratamento

segundo tipo de tratamento e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.

Não-diabético Diabético

Necessidade de Tratamento

n % n %

Valor de

Nenhum 6,31 19,7 5,87 18,3 0,459

Restauração 1 superfície 1,38 4,3 1,29 4,0 0,716

Restauração +de 1 superfície 1,11 3,5 0,92 2,9 0,306

Coroa dentária 0,06 0,2 0,06 0,2 0,931

Faceta estética 0,02 0,1 0,01 0,0 0,597

Pulpar + restauração 0,03 0,1 0,01 0,0 0,165

Extração 0,64 2,0 0,63 2,0 0,900

Selante 0,03 0,1 0,00 0,0 0,263

Sem Informação 22,42 70,0 23,21 72,6 0,900

Total 32,00 100,0 32,00 100,0 ------------

(teste t-student)

Não Diabético Diabético

Número médio de dentes

Nenhum

Restauração 1 superfície

Restauração +de 1 superfície

Coroa dentária

Faceta estética

Pulpar + restauração

Extração

Selante

Sem informação

Gráfico 5.6: Número médio de dentes com necessidade de tratamento segundo tipo

de tratamento e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

A necessidade de tratamento dentário mais evidente é a restauração dentária

de uma superfície, com prevalência de 14,7% para os elementos dentários de

diabéticos e de 14,4% do grupo controle, seguida de restauração de duas ou mais

superfícies dentárias e exodontia, procedimentos realizados por qualquer cirurgião-

dentista clínico. Não houve diferença estatisticamente significante entre os tipos de

necessidade de tratamento entre o grupo de diabéticos e o grupo controle.

5.3 Doença Periodontal

A prevalência de Doença Periodontal, segundo o Índice Periodontal

Comunitário (CPI), analisando os sextantes de indivíduos diabéticos e não-

diabéticos e expressando o maior grau de condição da doença periodontal, está

representada na Tabela 5.10 e no Gráfico 5.7 a seguir.

Tabela 5.10: Número e percentual de sextantes segundo o maior grau de condição

periodontal observada e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.

Não Diabético Diabético Total

Condição

Periodontal

n % n % n %

Valor

de p

Hígido 139 8,6 115 7,2 254 7,9 ----------

Sangramento 85 5,2 83 5,2 168 5,2 0.4063

Cálculo 220 13,6 171 10,6 391 12,1 0.3641

Bolsa 4 a 5 mm 45 2,8 62 3,9 107 3,3 0.0146

Bolsa ≥ 6 mm 13 0,8 24 1,5 37 1,1 0.0316

Sextante excluído 1118 69,0 1153 71,7 2271 70,4 0.0941

Total 1620 100,0 1608 100,0 3228 100,0 ----------

(teste qui-quadrado)

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0

Hígido

Sangramento

Cálculo

Bolsa de 4 a 5 mm

Bolsa de 6 mm ou mais

Sextante excluído

Percentual de sextantes

Diabético

Não Diabético

Gráfico 5.7: Percentual de sextantes segundo o maior grau de condição periodontal

observada e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

O elevado número de sextantes excluídos (que não possuíam nem 2 dentes

presentes que pudessem ser examinados) denotam a grande perda dentária e

elevada necessidade de tratamento protético.

Houve somente 7,2% e 8,6% de sextantes hígidos em diabéticos e no grupo

controle, respectivamente. Em relação às condições patológicas do periodonto, de

forma geral, o grupo de diabéticos foi mais comprometido que o grupo controle. As

maiores discrepâncias (diferenças estatisticamente significantes) foram nas

seguintes condições: presença de bolsas periodontais de 4 a 5 mm (p = 0,0146) e de

bolsas periodontais ≥ a 6 mm (p=0,0316) nos sextantes. A distribuição de sextantes

hígidos foi comparada com cada outra condição, portanto não havendo valor de p

para “hígidos”.

5.4 Uso de Prótese Dentária

O uso de prótese superior e o tipo de prótese dentária usada estão

representados pela Tabela 5.11 e pelo Gráfico 5.8.

Tabela 5.11: Número e percentual do uso de prótese dentária superior segundo tipo

de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não diabético Diabético Total

Uso de prótese

superior

n % n % n %

Não usa 125 46,3 122 45,5 247 45,9

Usa 145 53,7 146 54,5 291 54,1

Parcial removível

23 8,5 21 7,8 44 8,2

Fixa

3 1,1 3 1,1 6 1,1

Prótese total

119 44,1 122 45,5 241 44,8

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

*p = 0,93 (teste qui-quadrado)

125

145

122

146

110

115

120

125

130

135

140

145

150

Não usa Usa

Número

Não diabético

Diabético

Gráfico 5.8: Número do uso de prótese dentária superior segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Constata-se que mais da metade dos indivíduos examinados, tanto no grupo

em estudo como no grupo controle, usam prótese superior (54,5% e 53,7%,

respectivamente), não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois

grupos (p = 0,93). O tipo de prótese mais utilizada foi a Prótese Total, com 45,5% de

uso para diabéticos e 44,1% para os não-diabéticos.

O uso de prótese inferior e o tipo de prótese dentária usada estão

representados abaixo.

Tabela 5.12: Número e percentual do uso de Prótese Dentária Inferior segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético Total

Uso de Prótese

Inferior

n % n % n %

Não usa 217 80,4 217 81,0 434 80,7

Usa 53 19,6 51 19,0 104 19,3

Parcial removível

14 5,2 7 2,6 21 3,9

Fixa

3 1,1 2 0,7 5 0,9

Prótese total

36 13,3 42 15,7 78 14,5

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

*p = 0,95 (teste qui-quadrado)

217

100

150

200

250

Não usa Usa

Número

Não diabético

Diabético

Gráfico 5.9: Número do uso de prótese dentária inferior segundo condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Verifica-se a elevada falta de uso de prótese dentária inferior tanto no grupo

de diabéticos (81%) quanto no grupo controle (80,4%). Não houve diferença

estatisticamente significante entre os dois grupos nesta variável (p = 0,95). O tipo de

prótese dentária inferior mais usada foi a prótese total, com a freqüência de 15,7%

para o grupo de estudo e 13,3 para o grupo controle.

5.5 Necessidade de Prótese Dentária

A necessidade de prótese superior e o tipo de prótese dentária necessária

para a reabilitação dos examinados estão representados pela Tabela 5.13 e pelo

Gráfico 5.10.

Tabela 5.13: Número e percentual da necessidade de prótese dentária superior

segundo tipo de prótese e condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA,

2005.

Não-diabético Diabético Total

Necessidade de

prótese superior

n % n % n %

Não necessita 153 56,7 146 54,5 299 55,6

Necessita 117 43,3 122 45,5 239 44,4

Prótese 1 elemento

6 2,2 3 1,1 9 1,7

Mais de 1 elemento

14 5,2 14 5,2 28 5,2

Combinação de prótese

55 20,4 63 23,5 118 21,9

Prótese total

42 15,6 42 15,7 84 15,6

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

*p = 0,67 (teste qui-quadrado)

153

117

146

122

100

120

140

160

180

Não necessita Necessita

Número

Não diabético

Diabético

Gráfico 5.10: Número da necessidade de prótese dentária superior segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Observa-se que há necessidade de reabilitação protética no arco superior em

45,5% dos diabéticos examinados e numa freqüência menor em indivíduos não-

diabéticos (43,3%). Esta diferença não é estatisticamente significante (p = 0,67).

O tipo de prótese que o grupo de estudo mais necessitava seria na verdade

uma combinação de próteses fixas e removíveis (23,5%) seguida da necessidade de

prótese total (15,7%), freqüência semelhante no grupo controle, onde 20,4%

necessitavam de combinação de próteses e 15,6% necessitavam de prótese total

para reabilitação do arco superior.

A necessidade de prótese inferior e o tipo de prótese dentária necessária para

a reabilitação dos indivíduos examinados estão representados pela Tabela 5.14 e

pelo Gráfico 5.11.

Tabela 5.14: Número e percentual da necessidade de Prótese Dentária Inferior

segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético Total

Necessidade de

prótese inferior

n % n % n %

Não necessita 62 23,0 57 21,3 119 22,1

Necessita 208 77,0 211 78,7 419 77,9

Prótese 1 elemento

3 1,1 3 1,1 6 1,1

Mais de 1 elemento

10 3,7 16 6,0 26 4,8

Combinação de prótese

157 58,1 141 52,6 298 55,4

Prótese total

38 14,1 51 19,0 89 16,5

Total 270 100,0 268 100,0 538 100,0

*p = 0,71 (teste qui-quadrado)

208

211

100

150

200

250

Não necessita Necessita

Número

Não diabético

Diabético

Gráfico 5.11: Número da necessidade de prótese dentária inferior segundo condição

de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Há necessidade de reabilitação protética no arco inferior em 78,7% dos

diabéticos e em 77% dos indivíduos não-diabéticos. Esta elevada necessidade de

reabilitação do arco inferior não apresentou diferença estatisticamente significante

entre os grupos estudados (p = 0,71).

Uma combinação de próteses é a maior necessidade de reabilitação do arco

inferior entre diabéticos (52,6%) e entre o grupo controle (58,1%), seguido de

necessidade de prótese total em 19% dos indivíduos diabéticos e 14,1% dos

indivíduos não-diabéticos.

5.6 Mucosa Bucal

O acometimento de condições patológicas na mucosa bucal de diabéticos e

não-diabéticos examinados no estudo, bem como sua localização, estão

representados na Tabelas 5.15 e 5.16 e nos Gráficos 5.12 e 5.13.

Tabela 5.15: Número e percentual de lesões na mucosa bucal e condição de

Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético Total

Tipo de Lesão

n % n % n %

Leucoplasia 7 7,9 8 10,5 15 9,1

Úlcera 16 18,0 13 17,1 29 17,6

Candidíase 6 6,7 2 2,6 8 4,8

Abscesso 5 5,6 7 9,2 12 7,3

Outras condições 55 61,8 46 60,6 101 61,2

Total 89 100,0 76 100,0 165 100,0

*p = 0,62 (teste qui-quadrado)

0 102030405060

Leucoplasia

Úlcera

Candidiase

Abscesso

Outras condições

Número de lesões

Diabético

Não Diabético

Gráfico 5.12: Número de lesões da mucosa bucal segundo condição de Diabetes

Mellitus. Belém-PA, 2005.

Tabela 5.16: Número e percentual das localizações das lesões na mucosa bucal

segundo condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Não-diabético Diabético Total

Localização da Lesão

n % n % n %

Comissuras 3 3,4 3 3,9 6 3,6

Lábios 3 3,4 1 1,3 4 2,4

Sulcos 5 5,6 7 9,2 12 7,3

Mucosa oral 16 18,0 14 18,4 30 18,2

Assoalho da boca 0 0,0 2 2,6 2 1,2

Língua 11 12,4 2 2,6 13 7,9

Palato duro e/ou mole 38 42,6 31 40,8 69 41,8

Crista alveolar/gengiva 13 14,6 16 21,2 29 17,6

Total 89 100,0 76 100,0 165 100,0

0 10203040

Comissuras

Lábios

Sulcos

Mucosa oral

Assoalho da boca

Lingua

Palato duro e/ ou mole

Crista alveolar/gengiva

Número de localizações

Diabético

Não Diabético

Gráfico 5.13: Número de localizações e de lesões na mucosa bucal segundo

condição de Diabetes Mellitus. Belém-PA, 2005.

Segundo os critérios adotados no estudo, não houve nenhum código

específico para a maioria das condições patológicas da mucosa bucal. Por isso, a

freqüência foi maior para o critério “outras condições”. Entre as condições já

especificadas através da codificação adotada, as mais prevalentes foram as úlceras,

afetando 17,1% dos indivíduos diabéticos e 18% dos indivíduos não-diabéticos,

seguidas da Leucoplasias que tiveram uma prevalência de 10,5% e 7,9% em

diabéticos e no grupo controle, respectivamente. Entre as lesões que são

apresentadas no item “outras condições”, a maioria absoluta tanto em diabéticos

quanto em não-diabéticos foram relacionadas ao uso de prótese dentária, como

estomatites e lesões hiperplásicas. Também houve ocorrência de mucoceles,

queilites angulares, herpes, candidíase e outras condições menos expressivas. Não

houve diferença estatisticamente significante entre o grupo de diabéticos e o grupo

controle (p = 0,62).

A localização mais freqüente das lesões bucais foi no palato, seguida da

crista alveolar, corroborando com as lesões mais freqüentes (estomatite e

hiperplasias) relacionadas com o uso de prótese, principalmente no arco superior.

6 DISCUSSÃO

101

O estudo analisa as condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados

pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) no Programa Saúde da Família (PSF) em

Belém do Pará, comparado com a situação de saúde bucal a indivíduos não-

diabéticos. Para tanto, a amostragem dos indivíduos diabéticos foi realizada

proporcionalmente por Distrito Administrativo, de acordo com a quantidade de

diabéticos cadastrados e acompanhados pelas ESF de cada Distrito, procurando

examinar indivíduos residentes em todos os Distritos Administrativos onde possuem

ESF.

No processo de seleção da amostra, ressalta-se a participação dos Agentes

Comunitários de Saúde (ACS), devido suas participações tanto na seleção da

amostra quanto nas visitas domiciliares para a realização dos exames do estudo.

A seleção dos indivíduos diabéticos foi realizada por micro-áreas de ACS e a

seleção dos não-diabéticos foi feita na mesma micro-área correspondente à cada

indivíduo diabético. Tentou-se, com isso, diminuir as variações das condições de

saúde bucal que indivíduos residentes em outras regiões poderiam ter devido ao

acesso a serviços de saúde e às condições sociais, econômicas, culturais,

ambientais.

6.1 Amostra

A amostra de diabéticos selecionados apresentou maior freqüência do tipo 2

da doença (89,6%), como observada na Tabela 5.2. Este resultado é semelhante

aos descritos na literatura (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; AMOS; MCCARTY;

102

ZIMMET, 1997; KING; AUBERT; HERMAN, 1998; KITABCHI et al., 2001;

MATTSON; CERUTIS, 2001).

Como não havia dados no SIAB sobre a freqüência do tipo de DM, visto que

expressavam somente o quantitativo de diabéticos cadastrados e acompanhados, a

amostra é representativa para o universo dos diabéticos acompanhados pelas ESF

do PSF no município de Belém, podendo estimar que a prevalência do DM tipo 2

seja semelhante à deste estudo.

A característica do tipo 2 da doença é evidente pela distribuição por faixa

etária, pois 59,7% dos diabéticos estavam compreendidos entre as idades de 55-74

anos, sabendo-se que este tipo de DM sofre influência da idade (KING; AUBERT;

HERMAN, 1998). Houve uma maior predominância do gênero feminino (73,9%) nos

indivíduos diabéticos, estatisticamente comprovada. De acordo com esses dados, as

ações de prevenção do DM, de rastreamento de casos e controle das seqüelas da

doença, devem destinar atenção especial aos grupos mais prevalentes: indivíduos

idosos e do gênero feminino (BARCELÓ; RAJPATHAK, 2001).

Nota-se que os diabéticos selecionados neste estudo são acompanhados, ou

seja, estão sendo controlados pelas ESF do PSF de Belém através de

medicamentos e outros cuidados de saúde, já tendo o diagnóstico da doença bem

estabelecido. Entretanto, não se pode definitivamente afirmar que os indivíduos do

grupo controle não sejam diabéticos, mesmo através dos relatos negativos de DM e

ausência de sintomas característicos da doença, pois não foram realizados exames

laboratoriais para confirmar o diagnóstico negativo, constituindo-se em uma das

limitações do estudo.

103

5.2 Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento

A prevalência de cárie dentária, tanto em indivíduos diabéticos quanto nos

não-diabéticos, é de 100%. A gravidade da doença, expressa pelo CPOD, foi

elevada nos dois grupos e com insignificante diferença si, com grande influência dos

elementos dentários perdidos. Estes dados são semelhantes aos encontrados por

alguns autores, como Tenovuo et al. (1986) Bacic et al. (1989), Pohjamo et al.

(1991), Collin et al. (1998), Zielinski et al. (2002) e Arrieta-Blanco et al. (2003),

entretanto outros autores também verificaram que não houve diferença significante

entre diabéticos e controles, mas houve a constatação de maior prevalência de cárie

em não-diabéticos (MATSSON; KOCH, 1975; ALBRECHT; BÁNÓCZY; TAMÁS JR,

1988).

Esta semelhança na prevalência e insignificante diferença na gravidade da

cárie dentária entre os grupos podem ser devido ao controle que indivíduos

diabéticos acompanhados pelas ESF realizam com o uso da insulina,

hipoglicemiantes orais e / ou controle da dieta, normalizando a taxa de glicemia

(BACIC et al., 1989). Assim, os indivíduos que controlam os níveis glicêmicos têm

menor risco de cárie (REES, 1994). Alguns autores relacionam a dieta com reduzido

consumo de sacarose exercida pelos diabéticos com a redução do acometimento da

cárie (TAVARES et al., 1991; TWETMAN et al., 2002).

A prevalência de elementos dentários com cárie de raiz foi baixa em ambos

os grupos, havendo diferença significante somente em relação às raízes restauradas

sem cárie, semelhante a outros estudos (NARHI et al., 1996; COLLIN et al., 1998).

Esta baixa prevalência é devido à grande quantidade de dentes perdidos e,

104

conseqüentemente, menor quantidade de raízes expostas (BRASIL, 2004).

Como no estudo de Zielinski et al. (2002), a necessidade de tratamento

dentário entre portadores de DM foi similar aos de não diabéticos, não havendo

diferença estatisticamente significante entre os grupos. Devido à maioria absoluta

dos procedimentos a serem realizados (restaurações dentárias e exodontias) são

compatíveis com a prática clínica diária de um cirurgião-dentista, nota-se que o

tratamento odontológico tanto dos indivíduos diabéticos quanto dos indivíduos não

diabéticos acompanhados pelas ESF do PSF de Belém podem resolver suas

necessidades de tratamento na rede de atenção básica. Para tanto, basta que haja o

acesso aos serviços de saúde bucal que o município possui pelo Sistema Único de

Saúde seja de forma ampla, organizada e de qualidade, promovendo saúde bucal

destes indivíduos.

5.3 Doença Periodontal

A prevalência de doença periodontal foi maior em indivíduos diabéticos que

no grupo controle, havendo diferença significante. Prevalência maior de doença

periodontal em diabéticos é também verificada em muitos autores (BACIC;

PLANCAK; GRANIC, 1988; OLIVER; TERVONEN, 1993; KAWAMURA et al., 1997;

COLLIN et al., 1998; TORREALBA et al., 1999; SANDBERG et al., 2000;

KARIKOSKI; ILANNE-PARIKKA, MURTOMAA, 2001; KARIKOSKI; MURTOMAA;

ILANNE-PARIKKA, 2002; CAMPUS et al., 2005). Entretanto, outros autores não

corroboram essa associação da doença periodontal com o DM (ZIELINSKI et al.,

105

2002).

O número de sextantes excluídos foi alto devido às perdas dentárias. Já entre

as condições periodontais observadas, a mais prevalente foi o cálculo nas

superfícies dentárias tanto em diabéticos (10,6%) quanto no grupo controle (13,6%),

observado também por Karikoski, Murtomaa e Ilanne-Parikka (2002).

Não houve diferença estatisticamente significante nesta condição

isoladamente. Entretanto, nas duas condições de bolsa periodontal (4-5 mm e ≥ 6

mm), a prevalência maior em diabéticos foi estatisticamente significante. Mesmo

com a alta proporção de sextantes excluídos por causa das perdas dentárias (sete

em cada dez sextantes estavam excluídos em ambos os grupos) nota-se que há

diferença na ocorrência de bolsa periodontal, maior em indivíduos diabéticos. Este

achado é semelhante a outros estudos (BACIC; PLANCAK; GRANIC, 1988;

OLIVER; TERVONEN, 1993; KARIKOSKI; ILANNE-PARIKKA; MURTOMAA, 2001),

entretanto Sandberg et al. (2000) não verificaram diferença entre diabéticos e

controle na variável bolsa periodontal ≥ 6 mm.

Nota-se que a maior parte da necessidade de tratamento periodontal é

principalmente de procedimentos não complexos (orientação quanto à higiene bucal

e remoção de cálculos) e, à semelhança da cárie dentária, podem ser executadas na

atenção básica por cirurgiões-dentistas clínicos nas unidades municipais de saúde

através da organização da demanda de forma ampla e de qualidade,

proporcionando condições para que os indivíduos possam ter saúde periodontal.

106

5.4 Uso de Prótese Dentária

Observou-se tanto em indivíduos diabéticos quanto nos controles que mais da

metade dos examinados usava prótese dentária na arcada superior e que

aproximadamente 20% usavam prótese dentária inferior. O tipo de prótese usada

pela grande maioria foi a prótese total, tanto no arco superior quanto no arco inferior.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Como nos dados encontrados no levantamento epidemiológico nacional de

saúde bucal realizado no Brasil entre 2002 e 2003 (BRASIL, 2004), o uso de prótese

dentária foi elevado devido à alta concentração de elementos dentários perdidos,

evidente principalmente nos indivíduos mais idosos.

5.5 Necessidade de Prótese Dentária

A necessidade de prótese dentária entre os indivíduos examinados no estudo

foi elevada tanto em indivíduos diabéticos quanto em não diabéticos examinados.

Cerca de metade da amostra necessitava de prótese dentária para a arcada superior

e quase 80% necessitavam de prótese dentária inferior. O principal tipo de prótese

necessitada era uma combinação de prótese fixa e removível, devido aos extensos

espaços protéticos criados pelas remoções dos elementos dentários. O segundo tipo

de prótese que mais se necessitava era a prótese total. Não houve diferença

estatisticamente significante entre o grupo de diabéticos e o controle.

107

Como também foi visto no levantamento epidemiológico nacional de saúde

bucal no Brasil (BRASIL, 2004), houve uma grande necessidade de uso de prótese

dentária, devido às extrações dentárias que foram executadas nos indivíduos, sem

que, entretanto, pudessem repor estes dentes removidos, acumulando a

necessidade de reabilitação protética.

5.6 Mucosa Bucal

Entre as condições patológicas da mucosa bucal que foram observadas, as

lesões mais prevalentes foram associadas ao uso de prótese dentária inadequada,

como estomatites e lesões hiperplásicas, tanto em diabéticos quanto em indivíduos

não diabéticos, principalmente pela prótese superior, denotando então uma maior

freqüência destas lesões no palato, observações semelhantes ao estudo de Quirino,

Birman e Paula (1995).

As úlceras estavam afetando 17,1% dos indivíduos diabéticos e 18% dos

indivíduos não-diabéticos, principalmente as aftas recorrentes e aquelas associadas

com injúrias protéticas. Já as lesões suspeitas de serem leucoplasias tiveram uma

prevalência de 10,5% e 7,9% em diabéticos e no grupo controle, respectivamente.

As freqüências de leucoplasias observadas em diabéticos por outros estudos foram

de aproximadamente 6% (ALBRECHT et al., 1992; UJPÁL et al., 2004). Não se pode

afirmar que as lesões observadas neste estudo foram realmente leucoplasias, pois

necessitavam de exames complementares para o diagnóstico. Todas os indivíduos

examinados que possuíam lesões suspeitas e / ou que havia necessidade de

108

diagnóstico definitivo da lesão foram encaminhados para o Serviço de Patologia

Bucal do Hospital Universitário “João de Barros Barreto” da Universidade Federal do

Pará.

Também houve ocorrência de mucoceles, queilites angulares, herpes,

candidíase e outras condições menos expressivas. Não houve diferença

estatisticamente significante entre o grupo de diabéticos e o grupo controle.

Este estudo teve o objetivo de analisar as condições de saúde bucal de

indivíduos acompanhados pelas ESF do PSF em Belém-Pará segundo a condição

de ser diabético ou não acometido pelo DM. Entretanto recomendam-se outros

estudos de análise das condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados por

equipes de saúde na atenção básica no Brasil que compreenda outras variáveis,

entre as quais: gênero, faixa etária, tipo de DM, nível de glicemia, duração da

doença, presença de complicações sistêmicas, grau de instrução, nível sócio-

econômico, comportamentos sobre saúde bucal e presença de fatores de risco de

doenças bucais (como por exemplo, a análise da placa dental e da saliva), entre

outras variáveis.

É necessário que haja uma maior atenção em saúde bucal a indivíduos

diabéticos no Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito da Atenção Básica através

de cuidados primários de saúde por ações educativas, preventivas e curativas. E

através do Programa Saúde da Família (estratégia atual de atenção básica do SUS)

haja melhora do acesso aos serviços de saúde bucal na esfera municipal, através de

Equipes de Saúde Bucal implantadas no PSF, favorecendo a ampliação ações

resolutivas e de excelência que promovam o acompanhamento de indivíduos

diabéticos e favoreçam condições para promoção de saúde e da qualidade de vida

destes indivíduos.

7 CONCLUSÕES

110

Após análise dos dados, os resultados mostram que não houve diferença

significante na prevalência e na gravidade da cárie dentária, tanto em indivíduos

diabéticos quanto em não diabéticos. A condição dental mais freqüente foi a perda

dentária em ambos os grupos..

As maiores necessidades de tratamento dentário foram de restaurações

dentárias de uma superfície, seguida de restaurações de duas ou mais superfícies e

de extrações dentárias em ambos os grupos.

A presença de cálculo foi a condição periodontal mais prevalente tanto em

diabéticos quanto em não diabéticos, enquanto que a bolsa periodontal foi mais

evidente em diabéticos.

Não houve diferença significante tanto no uso de prótese dentária superior e

inferior quanto na necessidade de prótese superior e inferior de ambos os grupo

estudados.

O uso de prótese dentária inadequada foi o responsável pela presença de

lesões de mucosa no palato e no rebordo gengival em ambos os grupos estudados.

E as estomatites, as úlceras e as lesões hiperplásicas foram as patologias

mais prevalentes no grupo estudado e no grupo controle.

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APÊNDICES

127

Apêndice 1: Carta direcionada aos sujeitos da amostra.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Prezado(a) Senhor(a),

Pedimos o favor de dedicar alguns minutos do seu tempo para ler ente

comunicado.

O curso de Odontologia da Universidade Federal do Pará – UFPA, através do

Curso de Mestrado, convida você a participar, como voluntário(a), da pesquisa

“Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde

da Família em Belém do Pará”. Após os esclarecimentos que seguem, no caso de

aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento. Em caso de recusa

você não será penalizado (a) de forma alguma.

Condições de saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde

da Família em Belém do Pará.

1 – Pesquisador Responsável: C. D. Helder Henrique Costa Pinheiro.

2 – Instituição / Departamento: Universidade Federal do Pará

3 – Telefone para contato: (91) 8146-8846

4 – Local da coleta de dados: O próprio domicílio do selecionado para o estudo.

5 – Sujeitos da Pesquisa: Indivíduos diabéticos e não acometidos pelo diabetes

que são cadastrados e acompanhados pelo Programa Saúde da Família em Belém

do Pará.

6 – Objetivo do Estudo: Esta pesquisa tem o objetivo de verificar a ocorrência de

doenças bucais, como a cárie dentária e as doenças da gengiva, em indivíduos

diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde da Família e comparar estes

resultados com indivíduos não-diabéticos também acompanhados pelo Programa.

128

7 – Procedimentos: Nessa investigação científica, serão examinados os dentes e

as gengivas de indivíduos diabéticos e não-diabéticos da população do município

escolhidos por sorteio.

8 – Benefícios: Este estudo trará maior conhecimento sobre a distribuição das

doenças bucais em indivíduos diabéticos e não-diabéticos no município de Belém –

Pará, sem benefício direto para você. Entretanto, você estará contribuindo para a

produção de dados que servirão de subsídios para a Secretaria Municipal de Saúde

para o planejamento de ações de saúde bucal para indivíduos diabéticos e não

diabéticos do município.

9 – Riscos: O exame é uma observação da boca com toda técnica, segurança e

higiene, conforme normas da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da

Saúde. Não representa riscos nem desconforto para quem será examinado.

10 – Sigilo: Os dados individuais não serão divulgados em nenhuma hipótese, mas

os resultados da pesquisa ajudarão muito a prevenir doenças bucais e melhorar a

saúde de todos, principalmente as pessoas diabéticas.

Belém, _____ de ____________________ de 2005.

______________________________________

Helder Henrique Costa Pinheiro

Pesquisador Responsável

129

Apêndice 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO

Eu, ____________________________________________, RG: __________,

abaixo-assinado, concordo em participar como sujeito da pesquisa “Condições de

saúde bucal de diabéticos acompanhados pelo Programa Saúde da Família em

Belém do Pará”. Fui devidamente informado e esclarecido pelo Pesquisador Helder

Henrique Costa Pinheiro sobre as características da pesquisa, os procedimentos

envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha

participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer

momento, sem que isso leve a qualquer penalidade.

Por estar de acordo, assino o presente termo.

Belém, _____ de ____________________ de 2005.

___________________________________________

Assinatura

130

Apêndice 3: Ficha de Exame Epidemiológico.

Ficha de Exame

Condições de saúde bucal de diabéticos

acompanhados pelo Programa Saúde da

Família em Belém do Pará

INFORMAÇÕES GERAIS

N.° de Identificação

Sexo

Diabetes

Grupo Étnico

Idade em anos

Realização do exame

EDENTULISMO

Uso de Prótese Necessidade

de Prótese

Sup. Inf. Sup. Inf.

DOENÇA PERIODONTAL - CPI

17/16

47/46

26/ 27

36/ 37

CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

MUCOSA BUCAL

Condição Localização

ANEXO

132

Anexo 1: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.

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