( PDF ) Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços de odontologia: um dilema bioético

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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO

CRITÉRIOS SOCIAIS NA SELEÇÃO DE PACIENTES EM SERVIÇOS DE

ODONTOLOGIA: UM DILEMA BIOÉTICO

SÉRGIO d’ AVILA

CAMARAGIBE – PE

MAIO 2006

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SÉRGIO d’AVILA

CRITÉRIOS SOCIAIS NA SELEÇÃO DE PACIENTES EM SERVIÇOS DE

ODONTOLOGIA: UM DILEMA BIOÉTICO

Tese apresentada ao programa de Pós-

graduação em Odontologia, área de

concentração em Odontologia em Saúde

Coletiva, da Faculdade de Odontologia da

Universidade de Pernambuco. Como

requisito para a obtenção do título de

Doutor em Odontologia.

Área de concentração: Saúde Coletiva

Orientador: Professor Doutor Arnaldo de França Caldas Júnior.

CAMARAGIBE – PE

MAIO 2006

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SÉRGIO d’AVILA

CRITÉRIOS SOCIAIS NA SELEÇÃO DE PACIENTES EM SERVIÇOS DE

ODONTOLOGIA: UM DILEMA BIOÉTICO

Camaragibe – PE, aprovada em 03 / 05 / 2006

BANCA EXAMINADORA:

Viviane Colares (Membro UPE)

José Ricardo Dias Pereira (Membro UPE)

Arine Maria Viveros de Castro Lyra (Membro UPE)

Kátia Maria Fonseca Guerra (Membro UFPI)

Marize Raquel Diniz da Rosa (Membro UFPB)

Etenildo Dantas Cabral (Suplente UFPE)

Renata Cimões Jovino Silveira (Suplente UFPE)

Dedico este trabalho

Dedico este trabalhoDedico este trabalho

Dedico este trabalho

aos meus pais

aos meus paisaos meus pais

aos meus pais

Mirtes e Gabriel

Mirtes e GabrielMirtes e Gabriel

Mirtes e Gabriel

por toda dedicação empregada

por toda dedicação empregadapor toda dedicação empregada

por toda dedicação empregada

à minha

à minhaà minha

à minha formação profissional

formação profissional formação profissional

formação profissional

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu

Orientador

OrientadorOrientador

Orientador

Prof. Dr.

Arnaldo de França Caldas Júnior

Arnaldo de França Caldas JúniorArnaldo de França Caldas Júnior

Arnaldo de França Caldas Júnior

Pelos

conhecimentos

conhecimentosconhecimentos

conhecimentos

adquiridos e

pela maneira

elegante

elegante elegante

elegante

calma

calmacalma

calma

que soube conduzir

esse trabalho:

paci

pacipaci

paciente

ente ente

ente

como um monge

intelig

inteligintelig

inteligente

ente ente

ente

como um mago

sábio

sábiosábio

sábio

como um filósofo.

O meu

muito obrigado

muito obrigadomuito obrigado

muito obrigado

AGRADECIMENTOS

• A Universidade de Pernambuco,

Faculdade de Odontologia de Pernambuco

Faculdade de Odontologia de PernambucoFaculdade de Odontologia de Pernambuco

Faculdade de Odontologia de Pernambuco

, pela

oportunidade em realizar a minha qualificação como docente.

• A

Universidade Estadual da Paraíba

Universidade Estadual da ParaíbaUniversidade Estadual da Paraíba

Universidade Estadual da Paraíba

; pela liberação durante o período para cursar

as disciplinas do curso de Doutorado.

• Aos

professores do Curso de Pós

professores do Curso de Pósprofessores do Curso de Pós

professores do Curso de Pós-

-graduação

graduação graduação

graduação de

dede

de Odontologia em Saúde Coletiva

Odontologia em Saúde Coletiva Odontologia em Saúde Coletiva

Odontologia em Saúde Coletiva

, da

Faculdade de Odontologia de Pernambuco, pela contribuição no meu processo

de aprendizado;

• Prof. Dr.

Ricardo

RicardoRicardo

Ricardo Cavalcanti Duarte

Cavalcanti Duarte Cavalcanti Duarte

Cavalcanti Duarte

pela amizade e indicação à Faculdade de

Odontologia de Pernambuco.

• Aos

paciente

pacientepaciente

pacientes

que permitiram a doação as imagens para a elaboração do

cenário de caso;

• Aos colegas

Cirurgiões

CirurgiõesCirurgiões

Cirurgiões-

-Dentistas

Dentistas Dentistas

Dentistas

que viram a importância de fazer parte desta

pesquisa;

• A prof.ª Drª.

Patrícia Moreira Rabello

Patrícia Moreira RabelloPatrícia Moreira Rabello

Patrícia Moreira Rabello

, pela grande amizade iniciada durante esse

curso e pelo incentivo em todas as horas.

• Aos colegas do Curso de pós-graduação,

Andréa de Aguiar,

Andréa de Aguiar,Andréa de Aguiar,

Andréa de Aguiar, André Suliano,

André Suliano, André Suliano,

André Suliano,

Andréa Gadelha,

Andréa Gadelha, Andréa Gadelha,

Andréa Gadelha, Bernadete Bené Barbosa,

Bernadete Bené Barbosa, Bernadete Bené Barbosa,

Bernadete Bené Barbosa, Lúcia Silvestr

Lúcia SilvestrLúcia Silvestr

Lúcia Silvestre,

e, e,

e, Ludmila Montenegro

Ludmila MontenegroLudmila Montenegro

Ludmila Montenegro

e em

especial a

Sandra Cadena

Sandra CadenaSandra Cadena

Sandra Cadena,

que tornaram agradáveis os momentos como aluno.

• Prof. Dr.

Edmilson Mazza

Edmilson MazzaEdmilson Mazza

Edmilson Mazza

, pela valiosa contribuição na análise estatística e pela

presteza e rapidez em analisar os resultados;

• Ao prof.

Lucas

LucasLucas

Lucas

Clemente Per

Clemente PerClemente Per

Clemente Pereira

eiraeira

eira

e ao Prof.

José Alfredo Leite

José Alfredo LeiteJosé Alfredo Leite

José Alfredo Leite

pela rapidez na

correção do Português e Inglês, respectivamente;

• A Profª. Drª. e amiga

Patrícia Meira

Patrícia MeiraPatrícia Meira

Patrícia Meira

pela leitura e incentivo ao trabalho;

• A amiga

Solange Soares da Silva Felix

Solange Soares da Silva FelixSolange Soares da Silva Felix

Solange Soares da Silva Felix

, que me abriu os caminhos para a Bioética;

• Ao hoje colega

Esdras

Esdras Esdras

Esdras Rago

RagoRago

Rago

, e aos alunos da UEPB:

Ana Marly Maia,

Ana Marly Maia,Ana Marly Maia,

Ana Marly Maia, Mariângela

Mariângela Mariângela

Mariângela

Vitorino, Paulo Emanuel

Vitorino, Paulo EmanuelVitorino, Paulo Emanuel

Vitorino, Paulo Emanuel e

e e

e André Ramos

André Ramos André Ramos

André Ramos

, pela ajuda no projeto piloto.

D’AVILA, Sérgio . Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços de

odontologia: um dilema bioético. 2006. 120 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva).

Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Universidade de Pernambuco.

RESUMO

Foi realizado um estudo transversal com o objetivo de identificar que critérios

demográficos e sociais influenciam na seleção de pacientes por parte dos Cirurgiões-

Dentistas da cidade de João Pessoa – PB (Brasil). Os critérios de inclusão foram: os

profissional estarem inscritos no Conselho Regional de Odontologia CRO-PB e

exercendo atividade clínica. A coleta de dados foi realizada através de questionário,

previamente calibrado, constando dados de identificação do profissional contendo as

características sociais, de raça, sexo, idade, situação conjugal, tempo de formado,

titulação, renda mensal e local de trabalho e tempo de atendimento, e um cenário de

caso. 308 respondentes, sorteados da lista do CRO-PB, após cálculo amostral, tiveram

que escolher, observando fotografias de seis supostos pacientes com carateristicas

diferentes de idade, raça e sexo, o único que deveria receber tratamento odontológico

de urgência, e qual o motivo da escolha numa situação de recursos escassos de

saúde. Todos os profissionais que foram entrevistados assim como os modelos das

fotos, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para análise dos

dados, foram obtidas distribuições absolutas e percentuais uni e bivariadas, assim

como foram utilizados os testes estatísticos Qui-quadrado de Pearson, teste Exato de

Fisher ou teste da Razão de Verossimilhança. Nos resultados, a maioria (60,4%) da

amostra foi composta de Cirurgiões-Dentistas do sexo feminino, com idade acima de

41 anos, representando 37,3% dos pesquisados, seguidos dos que tinham entre 22 a

30 anos (34,1%). Dentre os seis pacientes, a escolha mais freqüente recaiu no

homem branco de 50 anos (70,5%), seguido pela mulher negra (12%). Ainda houve

um percentual de profissionais afirmando que não atenderiam ninguém. A idade foi o

motivo mais relevante na escolha (46,4%), seguido da fisionomia (30,8%). Concluiu-se

que não houve influência significativa das características demográficas dos

profissionais sobre a seleção de pacientes nem sobre o motivo da escolha na situação

que foi apresentada através do cenário de caso.

Descritores: Bioética; Alocação de recursos; seleção de paciente; Dotação de

Recursos para Cuidados de Saúde.

De acordo com a NBR 6028 (ABNT, 2003)

D’AVILA, Sérgio, Social criteria in the selection of patients at dentistry services: a

bioethical dilemma. 2006. 120 pages. Thesis PhD in Public Health. Faculdade de

Odontologia de Pernambuco. Universidade de Pernambuco.

ABSTRACT

A cross-section study was conducted with the objective of identifying the social and

demographic criteria influencing patient selection by Dentistry-Surgeons in the city of

João Pessoa, Paraiba (Brazil). The research data was obtained by means of a

questionnaire, previously validated, containing identification questions, and a case

scenario, in which 308 respondents, chosen by lot from a list of surgeon-dentists, in

accordance with a sampling calculation method, to select, out of a set of six

photographs of supposed patients, the one patient to receive urgent dental treatment

in a situation of scarce health resources. All participating and interviewed dentists had

to sign a Free Consent and Awareness Agreement. Univariate and bivariate

distributions of absolute and percent values were obtained and the Pearson’s Chi-

Square and Fisher’s Exact tests or the Verisimilitude Ratio tests were used for data

analysis. The results obtained showed that the majority of the sample (64.4%) was

composed of female surgeon-dentists, over 41 years of age, representing 37.3% of the

researched dentists followed by those with 22-30 years of age (34.1%). In the

selection of the six patients, the most frequent choice fell upon the 50 year-old white

man (70.5%) followed by the afro-descendent woman (12%). Age was the most

relevant choice motive with 46.4% of all cases followed by physiognomy with 30.8%.

The conclusion was that these demographic criteria dominated the patient choice

process.

Key-words: Bioethics; Resource Allocation; patient selection; Health Care Rationing

LISTA DE TABELAS

TABELA

Distribuição dos Cirurgiões-Dentistas segundo as variáveis sexo e

faixa etária, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 .......................................72

TABELA

Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis dos Cirurgiões-

dentistas: raça, estado civil, tempo de formado, titulação máxima, local

de trabalho e tempo médio utilizado para cada paciente (min), João

Pessoa - PB, Brasil, 2006 ...................................................................74

TABELA

– Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis: área de atuação

e renda mensal, João Pessoa - PB, Brasil, 2006................................75

TABELA

– Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis: escolha do

paciente e fator relevante para a escolha do paciente, João Pessoa -

PB, Brasil, 2006 ..................................................................................76

TABELA

– Avaliação da escolha do paciente segundo o sexo do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................77

TABELA

– Avaliação da escolha do paciente segundo a faixa etária do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................78

TABELA

– Avaliação da escolha do paciente segundo a raça do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................79

TABELA

– Avaliação da escolha do paciente segundo a situação conjugal do

Cirurgião-dentista , João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ...........................80

TABELA

– Avaliação da escolha do paciente segundo o tempo de formado (em

anos) do Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 .............81

TABELA

10:

– Avaliação da escolha do paciente segundo a titulação do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................82

TABELA

11:

– Avaliação da escolha do paciente segundo o tempo médio de

atendimento (em min) dos pacientes, João Pessoa - PB, Brasil, 2006.83

TABELA

12:

– Avaliação da escolha do paciente segundo a renda mensal (em

salários mínimos) do Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil,

2006....................................................................................................84

TABELA

13:

– Avaliação da escolha do paciente segundo o local de trabalho do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................85

TABELA

14:

– Avaliação do motivo da escolha segundo o sexo do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................86

ABELA

15:

– Avaliação do motivo da escolha segundo a faixa etária do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................86

ABELA

16:

– Avaliação do motivo da escolha segundo a raça do Cirurgião-

dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................................87

ABELA

17:

– Avaliação do motivo da escolha segundo a situação conjugal do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................88

TABELA

18:

– Avaliação do motivo da escolha segundo o tempo de formado do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................89

TABELA

19:

– Avaliação do motivo da escolha segundo a titulação máxima do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................89

TABELA

20:

– Avaliação do motivo da escolha segundo o tempo de atendimento

(em min.) do Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 .......90

TABELA

21:

– Avaliação do motivo da escolha segundo a renda mensal (em salário

mínimo) do Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006..........91

TABELA

22:

– Avaliação do motivo da escolha segundo o local de trabalho do

Cirurgião-dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006 ............................91

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Figura 1- Fluxograma do desenho do estudo

.........................................................64

Figura 2. Fotografia dos pacientes................................................................................67

Quadro1 – Elenco de variáveis .....................................................................................69

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MEDLINE – Medlars on line

CRO-PB - Conselho Regional de Odontologia da Paraíba

CFO - Conselho Federal de Odontologia

CEO - Código de Ética Odontológica

UEPB - Universidade Estadual da Paraíba

UFPB - Universidade Federal da Paraíba

ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas

BVS – Biblioteca Virtual em Saúde

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa

CNS – Conselho Nacional de Saúde

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences

SM - Salários mínimos

PSF - Programa Saúde da Família

SUS - Sistema Único de Saúde

UBS – Unidade Básica de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................16

2 REVISTA DA LITERATURA ..............................................................................19

2.1 Ética e bioética.................................................................................................19

2.2 Tomada de decisão .........................................................................................25

2.3 Recursos escassos em saúde .........................................................................34

2.4 Relação paciente profissional .........................................................................40

2.5 Os fatores sociais e o processo de decisão clínica..........................................48

2.6 A tomada da decisão na Odontologia .............................................................55

3 OBJETIVOS........................................................................................................58

4 METODOLOGIA .................................................................................................59

4.1 Localização do estudo .....................................................................................59

4.2 População a ser estudada ...............................................................................59

4.3 tamanho da amostra........................................................................................60

4.4 Seleção da amostra.........................................................................................61

4.5 Desenho do estudo..........................................................................................61

4.6 Estudo piloto ....................................................................................................65

4.7 Coleta de dados ..............................................................................................65

4.7.1Instrumento de pesquisa................................................................................66

4.7.2 Cenário de caso ...........................................................................................68

4.7.3 Elenco das variáveis.....................................................................................69

4.8 Considerações éticas.......................................................................................70

4.9 Análise dos dados ...........................................................................................71

5 RESULTADOS....................................................................................................72

5.1 Caracterização dos profissionais ....................................................................72

5.2 Escolha do paciente para atendimento ...........................................................77

5.3 Motivos da escolha ..........................................................................................85

6 DISCUSSÃO.......................................................................................................92

7 CONCLUSÕES.................................................................................................107

REFERÊNCIAS ...................................................................................................108

APÊNDICES

ANEXOS

1. INTRODUÇÃO

As conquistas obtidas pelos avanços tecnológicos e científicos,

principalmente nas ciências médicas e biológicas, proporcionaram ao homem um

poder de intervenção sobre a vida e sobre a natureza e, conseqüentemente, causaram

grandes desafios à ética nas últimas décadas.

“Ética” é uma palavra de origem grega, com duas origens possíveis. A

primeira é a palavra grega éthos, com “e” curto, a qual pode ser traduzida por costume,

a segunda também se escreve éthos, porém com “e” longo, significando propriedade

do caráter (MOORE, 1975). Ética é refletir, argumentar e fornecer justificativas

racionais para as escolhas e tomadas de decisão morais em casos e situações

concretas (SCHRAMM, 1997; CAMPBELL, 1987).

Bioética tem sido definido como o "estudo sistemático da conduta

humana na área das ciências da vida e dos cuidados da saúde, na medida em que

essa conduta é examinada à luz dos valores e princípios morais". Clotet (1993), ao

analisar o motivo da Bioética nos dias atuais, define-a como um novo paradigma da

ética na área das ciências biológicas e da saúde.

A Bioética Clínica esteve mais centrada no relacionamento entre

profissionais, instituições de saúde e pacientes, dentro de uma abordagem mais

individualizada; por outro lado, a Bioética Social se associou ao campo da saúde

pública, aos diversos aspectos ligados à saúde da coletividade. Nessas duas últimas

décadas, a Bioética Social tem acentuado sua preocupação com a questão da locação

de recursos da saúde, ou seja, com a distribuição de recursos entre usos alternativos,

procurando compreender os princípios e valores éticos envolvidos nas tomadas de

decisão no campo da saúde. Essa reflexão objetiva estabelecer bases racionais para

as tomadas de decisão que possam contemplar o fundamento da ética,

proporcionando o bem-estar na vida dos indivíduos e da coletividade (FORTES, 2000).

Decisão pode ser considerada a resolução de um ato que acontece após

um período de avaliação, seguido de uma escolha entre as alternativas encontradas,

baseada nas informações disponíveis.

A tomada de decisão na área de saúde está tão envolvida no processo

de solução de problemas clínicos, que é essencial a ele. Ela envolve a idealização de

planos e cursos de ação os quais tenham por objetivo mudar a situação atual do

problema para uma outra melhor. A mudança pode ser a cura, o alívio de um

sofrimento, a prevenção de uma doença grave iminente ou de uma complicação, a

redução das preocupações do paciente ou a compreensão realista do problema

(NETO, 1998).

No caso da alocação de recursos públicos para a saúde, a discussão é

sobre os princípios que direcionam a distribuição daqueles, uma vez que o dinheiro

disponível é escasso, e há uma pobreza histórica da população, a qual a leva à

dependência em relação aos serviços prestados pelo Estado, fazendo com que os

resultados da alocação tenham impactos muito relevantes na vida do povo brasileiro

(MEDEIROS, 1999).

Para a seleção de pessoas candidatas a escassos recursos de saúde, a

literatura especializada em bioética aponta a utilização de diversos critérios:

objetividade médico-científica, os critérios éticos e os critérios não médicos. Dentre os

últimos, são empregados os critérios sociais: a cooperação do paciente com os

profissionais de saúde, a idade, o sexo, a força de trabalho potencialmente afetada e

recuperada, o potencial e a expectativa de vida e o ambiente de apoio para

seguimento de tratamento (FORTES, 2000).

Revisando tal literatura, observa-se a inexistência de estudos que

enfatizem a escolha de quem deve receber atendimento odontológico em situação de

micro alocação de recursos escassos. Vê-se, então, a necessidade de se desenvolver

pesquisas ressaltando a bioética como parâmetros para definir quais critérios sociais

interferem naquela decisão. Diante da escassez da literatura especializada, esta

pesquisa objetiva determinar a influência das características sociais e demográficas

por parte dos Cirurgiões-Dentistas do Município de João Pessoa – PB em selecionar

pacientes em situações de recursos escassos em saúde.

2. REVISTA DA LITERATURA

Esta revista da literatura foi desenvolvida através da análise documental

da produção bibliográfica, a partir das bases de dados LILACS e MEDLINE,

relacionadas à biblioteca virtual BIREME (http://www.bireme.br), assim como ao

SCIELO (www.scielo.br). Foram usados os seguintes descritores do assunto: “bioética,

tomada de decisão, decisão de tratamento, recursos em saúde, relação paciente-

profissional”. Como limite do tema, adotaram-se as citações com resumo, para que se

pudesse fazer a primeira análise crítica dos artigos. Os critérios para inclusão dos

estudos foram: discorrer sobre as condutas éticas realizadas nos motivos da escolha

de pacientes, decisão de escolha e estarem escritos nos idiomas inglês, português ou

espanhol. Este trabalho ainda teve o suporte de livros que tratam dos assuntos

relacionados ao tema proposto.

2.1 Ética e bioética

Para a manutenção da convivência social, o homem desenvolveu alguns

mecanismos reguladores, dentre os quais, a ética. Esta era considerada um

instrumento de coesão social o qual harmonizava os interesses individuais e os

coletivos. Posteriormente, a ética passou a ser o artifício social, orientador, de caráter

positivo, determinando aquilo que se deve fazer para se conseguir “a boa vida,” o

“bem-estar” das pessoas vivendo em sociedade, em uma dimensão não somente

física, mas também psíquica e social (CHAUÍ, 1995; DURANT, 1995).

A ética nos fala de valores, princípios e normas os quais servem de base

para o comportamento humano; fala-nos do que é certo, correto e justo, assim como

da responsabilidade dos indivíduos por seus atos, com a finalidade de que vivamos

bem em sociedade (FORTES, 2000).

A ética implica uma opção individual, uma escolha ativa. Requer a

adesão íntima da pessoa aos valores, aos princípios e às normas morais; é ligada

intrinsecamente à noção da autonomia individual. Visa à interioridade do ser humano,

solicita convicções próprias que não podem ser impostas de fontes exteriores ao

indivíduo; requer aceitação livre e consciente das normas (COHEN e SEGRE, 1994).

Ética é refletir, argumentar e fornecer justificativas racionais para as escolhas e

tomadas de decisão morais em casos e situações concretas (SCHRAMM, 1997;

CAMPBELL, 1987).

Como assinala CHAUÍ (1995), a deliberação ética se faz no campo do

possível. Se, por vezes, não podemos escolher o que nos acontece, assim mesmo

podemos escolher o que fazer diante da situação que nos foi apresentada. Por isso, a

autodeterminação do homem está relacionada à responsabilidade que tem consigo e

com os outros membros da sociedade. Enfim, o ser ético é autônomo e responsável

por seus atos.

No início da década de 70 do século XX, Van Ressenlaer Potter, em seu

livro “Ponte para o futuro: um conceito de progresso humano”, propõe o termo Bioética

como “forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma

nova sabedoria, que é tão desesperadamente necessária: conhecimento biológico e

valores humanos.” E, ainda questiona o progresso; para onde o avanço materialista da

ciência e da tecnologia está levando a cultura ocidental; o tipo de futuro que está-se

construindo e se há opções. A partir daí, a palavra emplaca na mídia, e a expressão

“bioética” torna-se parte da linguagem diária. Seu significado original é perscrutado e

redefinido, principalmente pelos especialistas em ética médica, sendo atualizado a

cada dia (POTTER, 1998).

A bioética tem por objetivo a “busca de benefícios e da garantia da

integridade do ser humano, tendo como fio condutor o princípio básico da defesa da

dignidade humana” (OLIVEIRA, 2002).

O embate da autonomia e da heteronomia ocorre em um sistema de

forças que, nem sempre, equivalem-se e se respeitam. Emoldurando esse cenário, a

Bioética, com lastro na autonomia, na justiça e na beneficência, trouxe efetiva

contribuição, predominantemente nas questões da vida e da saúde humana

(GARRETT, HARALD e GARRETT, 1993).

Assim, ela tem sido alvo de inesgotáveis discussões e reflexões, dado o

teor das questões que tem abarcado, concernentes a essas áreas. A Bioética nasce

em um contexto de intensas inovações técnico-científicas e em uma sociedade

pluralista, de que emergem distintas concepções de vida e diferentes valores éticos.

Particularmente na área da saúde os novos marcos contextuais

têm contribuído para o surgimento de reflexões éticas por parte dos profissionais no

que diz respeito às condutas frente a situações-dilema. Tais situações denotam o

quanto os avanços tecnológicos têm propiciado um poder de intervenção sobre a vida

e o quão relevantes são as conseqüências advindas para os indivíduos e a sociedade

(BOEMER, 1997).

Em face de tal realidade, as discussões emergentes no campo da

Bioética têm demonstrado que a interdisciplinaridade pode permitir articulação e

complementariedade entre diversas áreas do saber, propiciando contemplar as

situações que se refletem em uma visão prismática. Assim, envolvem áreas como

direito, política, sociologia, psicologia, biologia, filosofia, entre outras. Este espaço de

diálogo que se abriu evidencia que o pensar ético, de certa forma, tem acompanhado

as modificações ocorridas no mundo, considerando que, de uma ênfase à ação

individual, temos atualmente o foco voltado para o sujeito-social, passando da micro-

ética para a macro-ética, respectivamente (BOEMER, 1997).

Assim, conforme assinalam Pessini e Barchifontaine (2002), a Bioética

atua em uma área comum a diversas disciplinas, tratando de problemas que são

únicos. Engloba questões que se referem ao início e ao fim da vida humana, assim

como a outras intermediárias, tais como contracepção, esterilização, aborto,

concepção assistida, doação de sêmen ou de óvulo, morte e o morrer, paciente

terminal, eutanásia, suicídio, transplantes, experimentação em seres humanos e,

ainda, a saúde pública.

Para Schramm e Kottow (2001), a bioética contempla quatro princípios: a

beneficência pressupõe que todo ato médico tem por finalidade fazer o bem e cuidar

dos interesses do paciente; a não maleficência afirma que toda intervenção deve

reduzir, ao mínimo, os riscos e danos; a autonomia requer que todos os participantes

de um ato médico sejam conscientizados e que sejam voluntários e autônomos; e, por

fim, os princípios da justiça e da equidade preceituam que todos os recursos, direitos e

obrigações devem ser igualmente distribuídos. Tal descrição deixa claro que esses

delineamentos éticos se referem às interações entre indivíduos, tal como, por exemplo,

a relação profissional – paciente.

As reflexões bioéticas são abrangentes e devem sempre abordar todos

os ângulos dos assuntos em pauta, sejam eles os de características mais atuais, por

conseguinte, mais empolgantes, sejam eles os mais tradicionais, portanto mais

conservadores. Quando se trata da vida cotidiana, os aspectos emergentes e

empolgantes cedem lugar a aspectos mais tradicionais e conservadores, mas, nem por

isso, menos importantes, ou que deixem de se constituir em dilemas a serem

analisados (MEIRA, 2004).

O desenvolvimento e a crescente incorporação de tecnologias aplicadas

à saúde trazem para os profissionais que atuam na área situações e questionamentos

sobre os quais não existe uma reflexão sedimentada em suas corporações.

Particularmente para os médicos, que, muitas vezes, são instados a tomar decisões

em um momento determinado, a falta de uma diretriz a ser seguida os leva a tomarem

decisões baseadas apenas em seu bom senso. A falta desta diretriz consolidada é a

expressão da crise do paradigma da ética médica tradicional, essencialmente

deontológica, sustentada nos deveres, considerados absolutos, da não maleficência e

da beneficência, a qual é incapaz de oferecer soluções a muitas das novas situações

que se apresentam. Como afirmam Almeida e Schramm (1999), vivemos um período

de transição paradigmática no campo da ética médica, com dois paradigmas

competindo: o deontológico e o da bioética.

As transformações ocorridas na sociedade, no século passado, incluindo

a maior disseminação e valorização dos direitos individuais, refletiram-se na

assistência médica, com os direitos do paciente assumindo uma relevância sem

precedentes na História da humanidade. Embora seja possível apontar-se que o

conceito de autonomia só se afirma com o individualismo do século XVIII, com o

Iluminismo, e, como afirma Schramm (1998), "a primeira formulação sistemática do

conceito de autonomia aplicado ao indivíduo, deve-se a Kant, para quem o sujeito

moral em questão é a pessoa, isto é, o indivíduo racional e livre", foi no século XX,

mais precisamente com a Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, que os

indivíduos passaram a ser reconhecidos merecedores do respeito à autodeterminação,

inicialmente em relação à participação em pesquisas e depois em relação ao

atendimento médico em geral.

A partir da década de 60 do século XX, o princípio do respeito à

autonomia de um indivíduo passou a ser mais significativo, não tendo sido por acaso

que tenha ocorrido contemporaneamente à luta pelos direitos civis dos negros norte-

americanos e das mulheres e, no campo da assistência à saúde, à descoberta da

pílula anticoncepcional, da diálise renal e da realização do transplante cardíaco.

Durante a década de 60, havia um "clima cultural", nas palavras do bioeticista italiano

Mauricio Mori, o qual possibilitou tantos questionamentos e mudanças dos valores e

princípios morais vigentes, a principal sendo, talvez, o reconhecimento progressivo do

direito à autodeterminação pessoal (TAQUETTE et al., 2005).

A sofisticação tecnológica dos hospitais e dos serviços especializados

tem sido uma das motivações mais evidentes para o desenvolvimento da bioética, que

tem-se dedicado mais à reflexão e à discussão dos problemas éticos enfrentados

pelos profissionais nesse âmbito da assistência, relegando a atenção básica (DUCATI

e BOEMER, 2001; ZOBOLI e FORTES, 2004).

2.2 Tomada de decisão

O termo “decisão” pode ser considerado como a resolução de um ato

voluntário que, após um período de avaliação, provoca a execução de uma alternativa

encontrada entre várias outras. A teoria da decisão é o conjunto de métodos e

procedimentos de análise o qual procura assegurar a coerência e a eficácia das

decisões tomadas, em função das informações disponíveis (JAPIASSU e

MARCONDES, 1996).

Uma posição de natureza deontológica poderia ser tomada a partir da

noção de que, se todas as pessoas são iguais, não se podem estabelecer critérios de

escolha entre elas. Alguns filósofos e religiosos, como Edmond Cahn, em “The moral

decision”, citado por BASSON (1979), e por RAMSEY (1976) propugnavam o

acatamento da denominada “ética dos últimos dias”. Segundo essa orientação

filosófica, no caso de uma escolha entre duas pessoas, tendo as pessoas igual valor e

não havendo recursos para todos, não se deveria optar por ninguém, pois o homem

não poderia ser um substituto da divindade.

Basson (1979) e Ramsey (1976) consideram:

“Eu salvaria todos ou nenhum porque todos são iguais. Ou os

dois, ou nenhum. Não escolheria nenhum porque tem que salvar

a vida de todos”.

Contudo, na prática diária do campo de saúde, não há como fugir de

tomar decisões que impliquem escolha entre pessoas candidatas a atendimento em

situações de recursos escassos; seleções têm que ser feitas, pois existem recursos,

mesmo que insuficientes para todos, os quais devem ser utilizados. Isso significa que

existe uma obrigação ética dos profissionais e dos administradores de saúde de

estabelecer critérios para alocação de recursos e para seleção de pacientes

(CHILDRESS, 1988a; YOUNG, 1980).

Em alguns casos pode ser relativamente simples tomar a decisão em um

tratamento; em muitos outros, é mais difícil. Nem todas as decisões de intervir trazem

benefícios, e nem todas as decisões de não intervir são prejudiciais. Tratamentos

podem produzir efeitos indesejáveis, e implementar alguns procedimentos de

diagnóstico pode ser arriscado ou desnecessários (ROHLIN e MILEMAN, 2000).

Não há uma terapia única aplicada que preencha todos os objetivos de

tratamento do paciente. Embora boas terapias sejam utilizadas de forma bem

sucedidas para condições específicas, há riscos e benefícios associados com o

procedimento (NEWMAN, 1998).

A grande parte das decisões é realizada de um modo implícito, intuitivo e

há evidências de que os profissionais de saúde não compartilham um processo

comum de tomada de decisão (PLASSCHAERT et al., 1995).

O processo de solução de um problema clínico é caracterizado por dois

grandes elementos da tomada de decisão, os quais precisam ser analisados

separadamente, embora, na prática, eles não possam ser separados. O primeiro deles

é o conteúdo, uma base de conhecimentos que reside na memória do profissional.

Este está à procura da solução do problema; o outro é o método de aplicação do

conhecimento, utilizado nesta tentativa de resolver o problema existente (CABRAL,

CALDAS e CABRAL, 2005).

Os profissionais de saúde tomam decisões continuamente na sua prática

diária. Os aspectos éticos são um importante elemento no processo de tomada de

decisão. A importância daqueles fica mais evidente, quando esta envolve a situação de

alocação de recursos escassos. Não se podem tomar decisões baseando-se apenas

em fatos, os valores são componentes respeitáveis deste processo. “Tomar decisões

sem usar os valores é incorreto e de baixo nível” (TAQUETTE et al., 2005).

Segundo Fortes (2000), para a tomada de decisão ética, além da

existência de alternativas de ação, devem ser possibilitadas ao sujeito ético a escolha

entre as opções possíveis, como a liberdade de optar, e a liberdade de agir conforme a

decisão e a alternativa por ele escolhida.

Faleiros (1997) considera que a decisão entre quem atender e quem não

atender assume uma tensão política, social e ética de grande relevo podendo a

escolha ser realizada através do Reordenamento institucional: com as rotinas de

promoção de saúde e o aparecimento de programas de atenção básica da saúde,

como por exemplo, o Programa Saúde da Família- PSF, podem inverter a relação

oferta/demanda de serviços: é a oferta que determina a demanda, facilitando a

prevenção. A eqüidade onde as chances de vida são consideradas na prioridade do

atendimento. Alguém que esteja com nenhuma chance de sobreviver ou em fase

terminal deve ceder lugar a alguém que possa continuar vivendo por mais tempo. E

por fim a oportunidade econômica que é a análise do custo de oportunidade visando

comparar alternativas para se estabelecer quais as vantagens e desvantagens de cada

uma em termos de perdas e ganhos de recursos e benefícios.

Os critérios que geralmente são utilizados para a alocação de recursos

são a necessidade, o merecimento e a afetividade. A necessidade relaciona-se às

condições atuais do paciente. Este critério estabelece a prioridade aos que estão em

estado de saúde mais grave, mesmo sabendo que os custos serão altos e os efeitos

da intervenção médica terão pouca repercussão. Isto pode ser visto como desperdício

de recursos, pois os mesmos poderiam ser utilizados em outros pacientes com mais

chances. O merecimento, que é voltado para o passado. Os recursos escassos devem

ser alocados para aqueles pacientes que mereçam recebe-los, com base em ações,

registros e eventos que já ocorreram, e o critério de efetividade que é orientado para o

futuro. Os recursos escassos devem ser alocados para aqueles pacientes que possam

fazer o melhor uso para si (efetividade local) ou para os outros, especialmente a

sociedade (efetividade global). Esta última pode ser expressa pela redução de custos

sociais, e ainda ao retorno à produtividade (GOLDIN, 1997; ELSTER e HERPIN 1994).

Starfield (2001) considera que, deve ser observado o princípio da

eqüidade, conceituado como a ausência de diferenças sistemáticas em um ou mais

aspectos do status de saúde nos grupos ou subgrupos populacionais definidos social,

demográfica ou geograficamente. “Eqüidade nos serviços de saúde implica em que

não existam diferenças nos serviços onde as necessidades são iguais (eqüidade

horizontal), ou que os serviços de saúde estejam onde estão presentes as maiores

necessidades (eqüidade vertical)”. Para a autora, a eqüidade no cuidado à saúde

define-se enquanto igualdade de acesso para idênticas necessidades, equivalentes

igual dos serviços para necessidades iguais e igual qualidade de atenção para todos.

A tomada de decisão clínica ocorre num ambiente complexo, que inclui o

contexto imediato de encontros clínicos socialmente organizados, e é realizada e

influenciada por padrões de interação social e comunicação entre os profissionais e os

pacientes, os quais refletem seus valores, interesses, expectativas e orientações para

a saúde e para os problemas particulares (STAUDNMAYER e LEFKOWITZ, 1981).

A eficiência do atendimento na área de saúde é bastante dependente da

análise e síntese adequadas dos dados clínicos e da qualidade das decisões

envolvendo riscos e benefícios dos testes diagnósticos e do tratamento. Um dos

preceitos associados com tomar boas decisões clínicas é o requisito de ser

cientificamente preciso, pois a aplicação de uma abordagem baseada em evidências

tem o potencial para melhorar substancialmente a qualidade e eficiência do

atendimento (NETO, 1998; NEWMAN, 1998).

A seleção de pacientes pode envolver, entre outros, critérios de

objetividade médico-científica, de randomização, de triagem, de fila de espera

(KILNER, 1995; BUCHANAN, 1989).

O estado de saúde do paciente (bom, regular, ruim) pode ser utilizado

como critério para alocação de recursos. A intervenção médica tem a máxima

efetividade nos casos regulares, tendo pouco a acrescentar aos casos com estado de

saúde bom ou ruim. A intervenção médica agrega pouco à qualidade de recuperação

do paciente, mas, na visão da equipe, o resultado final é o que vale. A máxima

efetividade é atingida, quando são alocados recursos para os pacientes em estado

regular, pois estes terão o maior benefício com a intervenção médica (ELSTER e

HERPIN, 1994).

Segundo Mackinlay, Potter e Feldman (1996), os fatores não médicos

que influenciam decisões médicas são de três categorias: características do paciente -

idade, sexo, condição sócio-econômica, raça ou etnicidade; características do

profissional - especialidade, nível de instrução, experiência clínica, situação geográfica,

como também idade, sexo, raça, etnicidade e personalidade; e características do local

de trabalho - tipo de clínica, forma de compensação médica, formas de seguro de

administração e reembolso e o auto-encaminhamento.

Como critérios sociais, são lembrados: idade, sexo, cooperação do

paciente com os profissionais de saúde, força de trabalho potencialmente afetada e

recuperada, potencial e expectativa de vida, qualidade ajustada de anos de vida e

ambiente de suporte para seguimento de tratamento. Podem ser lembrados ainda as

condições sociais e econômicas para suporte do necessitado, o local de moradia, o

mérito social, a responsabilidade social e a existência de estilos de vida considerados

não saudáveis (CHILDRESS, 1988b; FORTES, 2002).

Faleiros (1997) aponta critérios considerados não médicos como o

clientelismo e patrimonialismo, que é a pressão política para se atender algum afilhado

ou apadrinhado, amigo ou indicado, e tem sido um dos critérios práticos mais utilizados

para se burlar as imensas filas de espera; a ordem de chegada, a qual que, sem nem

uma contemplação das singularidades e da gravidade de cada caso, pode ser

extremamente injusta, pois há situações que não admitem espera, sob risco de morte

ou dano irreparável ao paciente.

A análise de Caplan (1989), realizado nos EUA, mostrou que o

encaminhamento de pacientes para transplante é realizado com base em vários

fatores, como estabilidade psicológica, a sua idade, a qualidade de vida que

desfrutam, o fato de contarem com uma família que lhes dê apoio, o custo do

tratamento, a necessidade de avançar nas pesquisas médicas, a motivação do

paciente e mesmo o valor deste para a sociedade Esses resultados mostram que os

critérios que dominam a elegibilidade e admissibilidade são fortemente marcados por

fatores não-médicos e representam mais uma evidência de que, em uma época em

que a escassez de recursos é percebida agudamente, os idosos, bem como outros

grupos vulneráveis, podem ficar em situação bastante delicada.

Nos Estados Unidos, 88% da população estão de acordo com que a

idade seja utilizada como fator de decisão. De acordo com este enfoque, os mais

velhos devem ser preteridos em relação aos mais jovens na alocação de recursos

escassos, tais como: leitos de unidades de tratamento intensivo, tratamento de

hemodiálise, como nas políticas de saúde do Estado norte-americano do Oregon e na

destinação de órgãos para transplantes. Esta, contudo, não é uma posição unânime

em outros países (GOLDIN, 2000).

A abrangência das decisões pode ser dividida em dois grupos: macro

alocação e micro alocação. A macro alocação não se refere a qualquer pessoa em

particular, mas visa a atingir todo um grupo de indivíduos. A micro alocação refere-se

especificamente a um caso em particular, a um indivíduo específico e identificável

(GOLDIN, 2004).

A macro alocação de recursos, sempre que possível, deverá ser

expressa segundo a vontade geral do grupo com poder de decisão, o qual abrange um

conjunto de indivíduos que estão disputando um recurso escasso. É importante

estabelecer critérios que preservem a igualdade de acesso a todas as pessoas. Já a

micro alocação de recursos de saúde se refere à seleção individualizada de

beneficiários de recursos disponíveis, porém escassos, não suficientes para o

atendimento das necessidades de saúde de todas as pessoas. Dilemas bioéticos de

micro alocação de recursos de saúde se apresentam na seleção de pacientes para

insuficientes vagas em hospitais, serviços de terapia intensiva ou de alta tecnologia; na

escolha daqueles que deverão receber órgãos escassos para transplantes; podendo

ocorrer também em situações relativas à utilização de quimioterapia, do instrumental

de hemodiálise ou de novas conquistas tecno-científicas no campo da saúde

(GOLDIN, 2004; FORTES, 2000; OLSEN e ELLEK, 1995).

A posição dos profissionais de saúde, diante de dilemas de micro

alocação, frente a pessoas identificáveis, não é cômoda para a tomada de decisão, por

vezes sendo tarefa sumamente difícil e indesejável. Sua obrigação ética fundamental,

desde os tempos hipocráticos, na relação com seus pacientes, é de agir para o bem-

estar destes (beneficência), de não lhes causar danos ou prejuízos (não maleficência),

assim como atualmente lhes é cobrada a garantia da manifestação da autonomia do

paciente (FORTES, 2000; OLSEN e ELLEK, 1995).

A reflexão bioética sobre micro alocação de recursos diferencia-se

conforme as condições econômicas e sociais dos diferentes países (MARINER, 1995).

Todavia, se a necessidade de tomar decisões de natureza ética provém da

insuficiência de recursos decorrentes ou de deficiências na organização e no

funcionamento do sistema de saúde, também é resultante de excesso de demanda

frente à oferta de recursos, realmente, limitados. Por conseguinte, tudo isso resulta em

que, no cotidiano dos serviços de saúde, é freqüentemente preciso que sejam tomadas

decisões que envolvam escolhas para a seleção de quem deve ter saúde, de quem

deve viver e a quem será negada a oportunidade de vida e saúde (FORTES, 2000).

Alguns profissionais defendem a idéia de que os recursos devem ser

dirigidos àqueles que receberão o mais longo benefício. Nesses casos, o critério de

idade poderia ser usado como medida para definir quem receberia tratamento, pois a

escolha de pacientes mais jovens tenderia a produzir maiores benefícios. Outro

argumento a favor desse critério gira em torno da qualidade de vida. A idéia é que os

pacientes idosos não terão, a princípio, a mesma qualidade de vida que os mais

jovens, o que justificaria dar prioridade a estes (COELHO, 2000).

O processo decisório envolvido na alocação de recursos depende de

como os participantes reconhecem a existência de uma visão ou missão no

estabelecimento de estratégias ou políticas assistenciais, assim como do grau de

conhecimento e da credibilidade dos objetivos que estão sendo buscados. De acordo

Devechi (1996), a combinação destas duas características gera uma tipologia para o

processo de alocação de recursos, classificando-o como racional, negociado,

conflitual, casual ou degenerado.

Para Goldin (2004), o processo decisório racional é aquele onde tanto a

visão quanto os objetivos estão estabelecidos e compartilhados entre todos os

participantes. Este tipo de processo é possível de ser acompanhado. A sua aplicação é

sistemática e abrangente. O processo decisório negociado apresenta uma clareza na

visão, pode ser aplicado de forma sistemática e abrangente e ainda se utiliza de

objetivos implícitos. Como em toda negociação, estes acabam sendo impostos por

uma das partes. O processo conflitual é aquele que, apesar de os objetivos serem

explícitos, a visão permanece duvidosa, admitindo diferentes perspectivas divididas

para o processo como um todo. Quando a visão do processo é imprecisa e os

objetivos são implícitos, a decisão ocorre de forma casual, ou seja, pode ocorrer

qualquer desfecho. Isso ocorre, em geral, frente a situações totalmente imprevisíveis.

Por último, o processo decisório envolvido na alocação de recursos se torna

degenerado, quando já havia anteriormente uma visão clara do processo, com a

decorrente aplicação sistemática e abrangente ou, então, a explicitação de objetivos, e

uma ou ambas as características se alteram.

Atualmente, em função de exigências sociais, culturais ou legais, existem

diferentes tipos de comissões de ética atuando no âmbito das instituições de saúde. As

primeiras a surgir foram as Comissões de Ética e Deontologia Médica, seguidas pelas

de Enfermagem, pelas Comissões de Ética em Pesquisa em Saúde e, mais

recentemente, pelas Comissões de Bioética. As Comissões de Bioética têm por

finalidade refletir e avaliar questões e dilemas morais provenientes da prática e dos

procedimentos realizados no âmbito da instituição. Dentre outras, com as seguintes

funções: tomar decisões sobre tratamentos adequados para pacientes incapazes,

servir como consultores para médicos, pacientes e familiares na tomada de decisões

éticas específicas, revisar as decisões tomadas pelo médico ou responsável legal

sobre tratamentos específicos (GOLDIN e FRANCISCONI, 1995).

2.3 Recursos escassos em saúde

O processo de tomada de decisão envolvido na alocação de recursos

escasso é intrínseco, envolve aspectos referentes ao recurso em si, ao critério utilizado

na alocação do recurso e à forma, ao âmbito e à abrangência do processo. Tais

aspectos têm que ser contemplados de forma integrada, para garantir a adequação

das decisões tomadas (GOLDIN, 2004).

No processo de seleção de candidatos a escassos recursos de saúde,

existem duas etapas: a de inclusão e a de seleção final. Na primeira, são selecionadas

as pessoas avaliadas como necessitadas do recurso de saúde, ou seja, os critérios

iniciais de inclusão diferenciarão indivíduos com uma condição inicial de igualdade

para concorrer ao limitado recurso. Na segunda escolhe-se quem, entre os incluídos

na etapa anterior, deve ser priorizado para a recepção do limitado recurso (YOUNG,

1980).

Havendo diretrizes gerais para a alocação de recursos, as decisões

utilizarão os mesmos princípios para todos os indivíduos. Se essas diretrizes não

existirem, tais decisões serão discricionárias, ou seja, ficarão a critério de quem detém

o poder de decidir caso a caso. Quando se discute o uso de recursos públicos em um

regime democrático, especialmente em casos de escassez, é inaceitável que o

princípio ético da distribuição dos bens norteie-se por valores que não são

reconhecidos como legítimos pela maioria das pessoas, o que pode ocorrer mais

facilmente, quando as decisões são tomadas de modo individual (MEDEIROS, 1999).

O processo de tomada de decisão em situação de carência de recursos

nunca é uma tarefa fácil, podendo gerar inúmeras situações de posicionamentos

frontalmente contrários. Os aspectos éticos envolvidos podem aumentar a

complexidade do processo, mas propiciam, sem dúvidas, um importante referencial a

ser utilizado. O importante é lembrar que a simplificação do processo pode torná-lo

menos justo, enquanto que o reconhecimento da sua complexidade pode garantir esta

característica fundamental de adequação ética (CHILDRESS, 1988a).

Devido à escassez de recursos destinados à saúde pública, existe uma

carência de atenção. Se os recursos não fossem limitados, poucos discordariam dos

princípios de universalidade no acesso, e o uso seria ilimitado, permitindo a todos o

direito de utilizar os serviços de saúde na medida em que desejassem. Devido à

escassez, é necessário definir quem tem direito ao acesso e quanto cada indivíduo

pode utilizar os bens coletivos, a decisão sobre quem tem direito a quê tem de ser

tomada em algum momento (MEDEIROS, 1999).

Goldin (1997) considera que, na área de saúde, é fácil encontrar

situações de disputa pela utilização de um determinado recurso. Desta forma, seria

necessário selecionar, dentre os candidatos, quem deveria ser o indicado para àquele

ter acesso.

Um grande desafio para os gestores dos sistemas de saúde é lidar com a

simultaneidade: de um lado, há as demandas crescentes e legítimas dos usuários; do

outro, existe a urgência de racionalizar os recursos que realmente possam estar

disponíveis. Devido a essa situação, a alocação daqueles para a saúde se torna um

problema complexo, cuja solução deve ter em conta, concomitantemente, os aspectos

sanitários, econômicos, políticos e morais e otimizar os meios disponíveis para a

resolução desses desafios. Para que a política sanitária seja legítima, é necessário a

construção de um consenso social sobre as modalidades da alocação, o qual esteja

baseado no princípio moral da justiça. Isso leva a debates éticos e políticos sobre

quais seriam as escolhas mais razoáveis, moralmente legítimas e politicamente

aceitáveis a serem feitas (SCHRAMM, 2000).

Para Devechi (1996), um recurso a ser alocado pode ser classificado

segundo dois critérios: ser divisível ou não, e ser homogêneo ou heterogêneo. Os

divisíveis e homogêneos são, por exemplo, os medicamentos especiais de que um

grupo de portadores de patologia específica necessita. Na falta destes, é possível

dividir o estoque existente entre os que necessitam, enquanto é aguardada a chegada

de um novo lote. Já um recurso divisível heterogêneo é o sangue, por exemplo. Este

pode ser dividido em seus múltiplos componentes, atendendo a inúmeros pacientes

com necessidades específicas. Os leitos de unidades de tratamento intensivo são

recursos não divisíveis homogêneos, pois, quando existem várias pessoas disputando

o mesmo leito, apenas uma poderá usufruir. É considerado homogêneo pois, um

hospital encaminhar um paciente para uma outra UTI de mesmo nível de

complexidade, quando houver disponibilidade. Um recurso é considerado não divisível

e heterogêneo, quando possui características que o diferenciam e não pode ser

utilizado por mais de uma pessoa simultaneamente. Um exemplo disso é um rim de

doador cadáver. Cada rim pode ser transplantado apenas para um doador, e a sua

tipagem HLA o torna diferenciável frente aos receptores, isto é, nem todo receptor

pode receber aquele rim em particular.

As reformas da política de saúde são conduzidas, não só no Brasil, mas

em boa parte do mundo, para responder a duas questões centrais: como otimizar os

escassos recursos destinados ao setor e como organizar um sistema de saúde eficaz

e com envergadura suficiente para atender às necessidades de saúde da população.

No Brasil, essas questões foram debatidas ao longo dos anos 80 e 90, e, em relação à

política de saúde, optou-se pela ampliação da participação democrática e da garantia

dos direitos de cidadania, mediante conformação de um sistema de saúde com

características universalizantes, de cunho igualitarista, sustentado pela idéia de justiça

social (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003).

Segundo Fortes (2000) a reflexão sobre alocação de recursos de saúde

está baseada no pressuposto de que as necessidades de assistência à saúde são

infinitas, crescentes, mais amplas que as possibilidades de recursos financeiros,

humanos e materiais existentes, e isso independe do estágio econômico dos países e

da estrutura organizacional de seus sistemas de saúde. Aquela é estimulada pela

consciência de que os recursos para assistência à saúde vêm crescendo de forma

exponencial, pressionando fortemente o equilíbrio dos custos e recursos financeiros

dos sistemas públicos e privados de saúde, resultando na necessidade de novas

estratégias para sua distribuição, fundamento válido, atualmente, para todos os

sistemas de saúde conhecidos.

As investigações em saúde demonstram que os piores índices de saúde

encontram-se entre os grupos populacionais mais vulneráveis, localizados na base da

pirâmide social. Essas disparidades podem ser verificadas nas condições de vida e de

saúde entre diferentes grupos sociais e entre distintas áreas geográficas do mesmo

país. Tradicionalmente, a epidemiologia ocupa-se dessa temática, e inúmeros estudos

apontam para as desigualdades de adoecer e morrer na sociedade, assinalando as

diferenças em relação a lugar, tempo, idade e sexo, bem como entre grupos, etnias,

gênero e classes sociais (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003).

No Brasil, através da sua Constituição Federal de 1988, a saúde foi

entendida como direito social e dever do Estado. O Sistema Único de Saúde – SUS -

tem, como seus pilares básicos, a universalidade no acesso aos serviços, a igualdade

no atendimento e a eqüidade na distribuição dos recursos e, ainda, o atendimento

integral (ELIAS, 1999).

A reforma implementada no sistema de saúde brasileiro, no final dos

anos 80, trouxe, como questão de fundo, não só a garantia do direito à saúde, mas,

em essência, a noção de eqüidade quanto à distribuição mais ampla dos recursos da

saúde. Essas duas questões buscavam dar respostas às críticas dirigidas ao sistema

de saúde vigente àquela época, cujo formato deixava à margem do sistema grande

parte da população brasileira: os mais pobres, os que se encontravam em condições

de desvantagem social e, por isso, os que talvez mais precisassem de atenção à

saúde (VIANA, FAUSTO e LIMA, 2003).

Para fazer frente ao desafio de concretização do Sistema Único de Saúde

- SUS, parece patente a urgência de se lidar com os problemas de ordem ética

vivenciados nos serviços e sistema de saúde, especialmente na atenção básica, que,

mesmo representando, como registra Elias (1999), 78% dos estabelecimentos de

saúde, tem sido preterida no campo das reflexões bioéticas.

Enfrentar este desafio também requer investigar outra questão ainda

relativamente inexplorada na pesquisa em bioética. Segundo Richter e Eisemann

(2001), ainda são poucos os estudos que buscam reconhecer os critérios e

fundamentos os quais determinam, ou influenciam as decisões dos profissionais de

saúde.

A implementação do SUS, por representar um processo de mudança na

prática da atenção à saúde que exige dos profissionais, gestores e usuários

transformações quanto às atitudes e à cultura, requer uma reviravolta ética. Assim,

para fazer frente ao desafio da sua concretização, faz-se necessário lidar com as

questões de ordem ética (ZOBOLI e FORTES, 2004).

A atenção básica compreende o conjunto de ações de caráter individual

ou coletivo situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde e voltadas

para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. O

PSF assume um conceito ampliado de atenção básica, avançando na direção de um

sistema de saúde integrado que converge para a qualidade de vida das pessoas e de

seu meio ambiente. Assim, se a construção do SUS implica uma reviravolta ética, a

reorganização da atenção básica pela estratégia do PSF amplia e aprofunda o trajeto

desse giro ético, pois sua efetivação não se resume a uma nova configuração da

equipe técnico-assistencial, mas a um novo processo de trabalho marcado por uma

prática ética, humana e vinculada ao exercício da cidadania (DUCATI e BOEMER,

2001).

2.4 Relação paciente-profissional

O desenvolvimento do conhecimento científico fez surgir novas posturas

em relação a inúmeros ângulos do comportamento entre os participantes da área de

saúde. Como conseqüência a área de saúde se viu invadida por pessoas cuja

prioridade não é igual à preocupação dos profissionais formados nos conhecimentos

teóricos e práticos das ciências da saúde. Assim, muitos aspectos do modo de agir do

médico passaram a ser passíveis de discussão (MEIRA, 2004).

É sempre habitual, em cada situação, considerar que a evolução do seu

tempo é sempre mais rápida e mais profunda do que em épocas anteriores. Com isso,

cada novidade traz a atenção para o novo, negligenciando-se o que ocorre no

transcorrer da rotina diária. Como o novo é o emergente que modifica a rotina, a vida

cotidiana, mais conservadora e menos atraente, tem dificuldades de receber atenção

e, mais ainda, uma contribuição para seu aperfeiçoamento e melhoria. A vida, na

Terra, transformou-se em espinhosa à observação, contraditória em relação ao

progresso das ciências e conflitante para quem distingue a moral pregada da

praticada. A relação do médico com o seu paciente, antiga e tradicional rotina que

ocorre diariamente, vive esses dilemas (BERLINGUER, 1993).

O reconhecimento do direito de autodeterminação do indivíduo leva,

muitas vezes, a eventuais conflitos com o chamado paternalismo médico, que

pretende deter a competência exclusiva do saber sobre o que seria o maior bem para

o indivíduo, podendo, no entanto, gerar conflitos entre os dois princípios hipocráticos

da beneficência e não-maleficência. Reconhecendo que o conceito da sacralidade da

vida - que tradicionalmente orientava, de fato, estes dois princípios - é incapaz de

resolver situações relacionadas com, por exemplo, a escassez de recursos. Outros

princípios, não absolutos, passaram a ser considerados para dirimir os conflitos. A

sociedade mudou, a ciência não responde a todas as questões, e o saber científico

também não é domínio exclusivo dos médicos. Os pacientes mudaram, pois já não são

assim tão "pacientes" como outrora (TAQUETTE et al., 2005).

Apesar de muitos médicos terem posições marcadas por dogmas,

considerados, portanto, imutáveis, o passar do tempo, com o advento de invenções e

descobertas, levou o posicionamento ético a se modificar, ainda que, muitas vezes,

sem uma percepção acentuada. Isso se realça com a dificuldade que se tem de

observar as ocorrências da rotina diária (GARRAFA e PORTO, 2002).

Nas relações interpessoais, inerentes ao exercício profissional, é a

qualidade do encontro que determina sua eficiência. Reconhecidamente, a empatia,

entendida como a troca de sensibilidade entre médico e paciente, é essencial neste

encontro. Assim, na formação e na identificação do bom profissional médico, a relação

médico-paciente é sempre referida como fundamental na promoção da qualidade do

atendimento (TEIXEIRA e DANTAS, 1997; NEVES, 1996).

O pouco tempo para a realização das consultas médicas e a falta de

estrutura dos serviços de saúde são apontados como principais fatores que

impossibilitam a empatia, caracterizando a relação médico-paciente como uma mera

busca de sintomas para a prescrição de medicamentos adequados às queixas

apontadas (SÁ Jr., 2001).

O desenvolvimento das tecnologias, a complexidade das aparelhagens, a

dificuldade em ter o conhecimento dos seus manejos e o tempo necessário para

adquirir a capacitação de como aplicá-los corretamente no que seja necessário

estabeleceram uma distância entre o médico e o seu paciente o qual vai aumentando

quanto mais especializada é a capacitação do profissional. Muitas vezes escondido

atrás da sua aparelhagem, o médico não se apresenta ao paciente (MEIRA, 2004).

Para a maioria dos profissionais de saúde, a questão da relação com

seus pacientes remete basicamente às aulas da graduação, ou aparece na forma de

conversas entre colegas, freqüentemente sem maiores correlações com a realidade

vivida nos consultórios e enfermarias. Mostra-se, desta forma, desassociada de

qualquer conteúdo positivo ou intrínseco às aptidões objetivamente exigidas para o

cuidado dos doentes; portanto, um conceito idealizado. Por outro lado, em boa parte

das críticas dirigidas à forma como se estabelece usualmente esta relação, falta

igualmente a proposição de alternativas dentro da realidade cotidiana dos

profissionais, que compartilham da mesma ilusão idealista (FERNANDES, 1993).

É fato que a relação entre o médico e o seu paciente se faz por um

processo de interação social. Este ocorre dentro da sociedade através de um sistema

que define o papel dos envolvidos, especifica o padrão de comportamento e fornece

um conjunto de valores e orientação, em virtude dos quais os membros são motivados

para a relação. O êxito dessa situação interativa traduz-se na eficiência da atenção

médica e está diretamente relacionado com as atividades, valores, conhecimentos e

expectativas dos participantes. Neste caso, apesar de leiga nos aspectos científicos da

saúde, a população não é passiva e completamente receptiva às determinações

médicas, tendo valores e padrões próprios, os quais, mesmo não atendendo ao que,

seria desejável em uma análise racional ditada pelos conhecimentos técnicos e

científicos da medicina, são por aquela reconhecidos como corretos e válidos (MEIRA,

2004).

Esses valores e padrões sobre a saúde, pertencentes à cultura, são os

determinantes da ação que leva ao início do contato médico-cliente. Esse começo é

sempre provocado pelo paciente que toma a decisão de procurar o serviço médico. Tal

resolução não é simples, não só pelo reconhecimento de ter sua saúde abalada, como

também por razões econômicas; não só em termos monetários, como também pela

perturbação em sua rotina e pela preocupação que aquele fato causa. O paciente tem

dificuldade em decidir se está ou não doente e, neste último caso, em qual a atitude a

ser tomada. Deve decidir se precisa de auxílio e onde procurar essa ajuda. A

compreensão da doença por parte do leigo não é correta em termos científicos, pois

ela depende de fatores biológicos, psicológicos, educacionais, econômicos, sociais e

culturais. Porém, qualquer que seja a percepção da condição do doente, quem faz o

primeiro diagnóstico e decide como será solucionado o problema é o próprio paciente.

Acontece não com pouca freqüência que esse primeiro momento, início da relação

médico-paciente, seja, pelo menos para este, angustiante e desagradável. (GARRAFA

e PORTO, 2002).

Estes autores, ao tratar da situação do paciente que se encontra em vias

de decidir qual o caminho a ser escolhido à procura do alívio do seu problema, detêm-

se nas dificuldades que a sociedade estabelece, para que a atenção médica possa ser

oferecida. Aquela, mesmo tendo a preocupação de universalizar a atenção à saúde e

de oferecer atendimento nos casos de doença, não se tem organizado para permitir

que a decisão do paciente de escolher o médico para ser atendido possa ser realizada.

Geralmente, aquela procura que está ao seu alcance.

A relação entre os membros de uma família tem grande repercussão em

inúmeras áreas da Bioética entre eles podem ser citadas as situações de

procedimentos de reprodução assistida, de autorização para a realização de

procedimentos ou para a participação em projetos de pesquisa e ainda o processo de

tomada de decisão clínica. Estes são alguns exemplos de situações onde os vínculos

familiares podem ter papel decisivo na solução de situações em que se necessita uma

tomada de decisão de tratamento. (GOLDIN, 2003)

Segundo Nelson e Nelson (1995) várias situações que devem ser

observadas quando se discute questões éticas relativas à família. Destacando entre

outros os seguintes aspectos fundamentais: Os membros da família são vinculados

uns aos outros; Nas famílias os motivos contam muito, as virtudes são aprendidas no

seio da família

A sociedade é compreensiva em relação a essa situação, pois até os

mais necessitados em procurar uma fórmula capaz de oferecer a possibilidade de

escolher livremente o médico se defrontam com dificuldades. Por um princípio de

justiça, não existe uma sociedade que ofereça a todos os seus membros a mesma

atenção à saúde. A relação entre a oferta e a demanda, de um lado, a capacidade

social, do outro, em oferecer a atenção básica em saúde é, cada vez mais, limitada

pela possibilidade econômica, enquanto a demanda é crescente, porem a oferta é a

mesma, não se alcançando o equilíbrio desejado. Na impossibilidade de fazer justiça,

a sociedade se torna tolerante, sem se preocupar em discutir essas dificuldades. Não

se procura o melhor em relação aos valores humanos, mas sim o possível em termos

econômicos, suprimindo-se os valores éticos (MEIRA, 2004).

Existe, deste modo, uma série de situações que se manifestam na

relação médico-paciente e determinam a sua existência com as características que

conhecemos. Isso significa que pouco adianta recorrer a um discurso doutrinário que

incentive a humanização do atendimento médico, caso não sejam visualizadas e

modificadas as causalidades e desentendimentos decorrentes do estabelecimento

desta relação (FERNANDES, 1993).

Outros fatores ocorrem, causando um maior desgaste na relação entre o

médico e o paciente. Em algumas situações, aquele procura, em um período pequeno,

atender um número maior de clientes; outras vezes, em razão da falta de tempo ou de

organização administrativa, esquece algum paciente por longo tempo. Submisso a

múltiplas atividades que pretende exercer ao mesmo tempo, não tem a preocupação

com o horário estabelecido. Coloca-se, nesses momentos, acima do bem e do mal,

entendendo que, para o paciente, só resta uma alternativa: esperar. Essa espera é

cansativa e passa à irritação, quando, por razões várias, seja de amizade ou de

compromissos financeiros, o médico discrimina na escolha de quem primeiro deve ser

atendido. O paciente não vai à procura do médico por vontade própria, sequer para

satisfazer um desejo, mais porque tem uma necessidade imediata de atendimento.

Após essa espera, acontece o contato das duas partes. A solidariedade social da

espera promulgada em gabinetes políticos, também, é evidenciada nos consultórios e

ambulatórios médicos de todos os níveis (MEIRA, 2004).

No contexto do dia a dia, é difícil imaginar um consentimento informado

para um paciente autônomo, quando falta a esse paciente o primeiro de seus direitos,

o de escolher o que melhor lhe convier, para tratar de seus males. Impossibilitado, vê-

se também constrangido a se sujeitar à rotina no atendimento que, raras vezes, é

seguido da preocupação de verificar suas dificuldades. Nada resta, senão concordar

com o que lhe é oferecido. Não existe, nessas situações a liberdade de optar pelo que

deseja. A autonomia do paciente é abandonada. A este nada mais resta, salvo aceitar

o que lhe é oferecido (PESSINI e BARCHIFONTAINE, 2002).

Muitos dos que se dedicam ao estudo da doutrina bioética não têm a

preocupação com os assuntos do cotidiano. Poucos procuram estudar o que acontece

no dia a dia da relação do médico com seu paciente. Esse dilema bioético nada tem de

encantador na sua discussão, pois seus atributos morais se distanciam não só em

relação aos interesses dos participantes, como também daqueles que poderiam estar

interessados a dar uma participação. Ambas as partes, o médico e o paciente, são

vulneráveis nessa relação. E, a sociedade como um todo talvez seja a maior

responsável, pois, mesmo com o desejo de resolver esse dilema, até agora não

conseguiu atingir o seu equilíbrio (MEIRA, 2004).

Um importante elemento de todo o cuidado à saúde é a relação

profissional-paciente. Num serviço de emergência, geralmente, não existe nem um

contato anterior, os antecedentes clínicos são desconhecidos, e o nível de ansiedade

associado à própria situação dificulta uma adequada relação entre os profissionais,

seus pacientes e familiares. Nesta área, uma outra importante questão é a que diz

respeito às condições de trabalho a que os profissionais de saúde são submetidos.

Muitas vezes, é exigido um tipo de atendimento não compatível com as condições

materiais disponíveis. As rotinas de trabalho também podem ser um fator estressante a

mais. O resultado de todas estas particularidades é a constatação de um sofrimento

pessoal muito grande (ROSA, 2001).

Quando o profissional se depara como paciente num primeiro encontro,

este oferece várias informações, além de suas respostas e comentários iniciais, como

aparência, sexo, idade, postura, expressão facial, linguagem e aflições. Algumas

outras informações já podem estar disponíveis em prontuários. A partir desses dados

bem iniciais, o profissional percebe que há um problema e qual sua natureza

primordial. Esse é o conceito imediato, formulado pelo profissional, que pode ser

influenciado pela circunstância do atendimento, pelas características demográficas do

paciente, pela sua aparência, pela capacidade de percepção e especialidade do

profissional, além das queixas principais. Mesmo quando estas são essencialmente as

mesmas, os conceitos iniciais podem ser muito diferentes, porque o profissional

percebeu outros elementos que mudaram seu entendimento (NETO, 1998).

As pesquisas sobre categorização social sugerem que essas

expectativas são irreais. As pessoas fazem julgamentos a respeito de categorias ou

grupos de pessoas e generalizam esses julgamentos para todos os indivíduos

mentalmente atribuídos àqueles agrupamentos (ANDERSEN, KLATZKY e MURRAY,

1990).

Essa estratégia de categorização leva ao uso de estereótipos – crenças a

respeito de características, atributos e comportamentos de membros de certos grupos

(HILTON e VON HIPPEL, 1996).

Há evidências de que as pecularidades do paciente, do profissional e do

trabalho influenciam especialmente, também, a decisão de tratamento de Cirurgiões-

Dentistas (KAY e BLINKHORN, 1996).

2.5 Os fatores sociais e o processo de decisão clínica

Segundo Carvalho (2000). A raça, do ponto de vista da biologia, é um

conceito pouco empreguado e é sinônimo de subespécie. Entretanto este termo foi

utililzado historicamente para identificar categorias humanas socialmente definidas. O

conceito de raças humanas foi usado pelos regimes coloniais e pelo aparthaid, para

perpetuar a submissão dos colonizados (ou da maioria negra, mas sem recursos);

atualmente, só os Estados Unidos usa uma classificação da sua população em raças,

alegadamente para proteger os direitos das minorias. As diferenças mais comuns

referem-se à cor de pele, tipo de cabelo, conformação facial, ancestralidade e

genética.

A primeira classificação dos homens em raças foi a “Nouvelle division de

la terre par les différents espèces ou races qui l'habitent” ("Nova divisão da terra pelas

diferentes espécies ou raças que a habitam") de François Bernier, publicada em 1684.

Tradicionalmente, os seres humanos foram divididos em grupos, mas a denominação

de cada um – pelo motivo indicado - tem variado ao longo do tempo: brancos

(caucasianos) marrons (indianos), negros (africanos) amarelos, (asiáticos) e

vermelhos (nativos americanos e arborigenes australianos). Como qualquer

classificação, esta é imperfeita e, por isso, ao longo do tempo, foram sendo usados

outros termos, principalmente para grupos cujas características não se ajustavam aos

grupos “definidos”, como é o caso dos pardos para indicar os que nao se enquadravam

na classificação. (CARVALHO, 2000).

Há um consenso entre antropólogos e geneticistas humanos de que, do

ponto de vista biológico, raças humanas não existem (Nat Genet, 2001). Em outras

palavras, as categorias raciais humanas não são entidades biológicas, mas sim

construções sociais. A cor da pele é determinada pela quantidade e tipo do pigmento

melanina na derme. A melanina ocorre em dois tipos: feomelanina (cor de vermelho a

amarelo) e eumelanina (marrom escuro a preto). Tanto a quantidade quanto o tipo de

melanina são controlados por apenas quatro a seis genes, dos quais o mais importante

parece ser o gene do receptor do hormônio melanotrópico (REES, 2003). Esse número

de genes é insignificantemente pequeno no universo dos cerca de 25 mil genes

estimados de existir no genoma humano.

Em relação à ancestralidade do povo brasileiro, Telles (2003) classifica a

cor em três grandes sistemas: (1) os censos do IBGE que distinguem três categorias

(brancos, pardos e pretos) (2) o discurso popular que utiliza uma nomenclatura ampla,

inclusive o termo bastante ambíguo 'moreno', e (3) o sistema do movimento negro, que

distingue apenas duas categorias, brancos e não brancos que reúnem pardos e pretos

como negros.

O Censo brasileiro pede às pessoas que se classifiquem dentro de uma

das cinco categorias seguintes: branco, preto, pardo, indígena e amarelo (oriental).

Segundo dados do IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, (2000), pretos

e pardos constituem 45% de toda a população e 98,7% da população não branca.

Duas novas expressões quase equivalentes estão sendo incorporadas a

essa etnossemântica: afro-descendente e afro-brasileiro. Edna Roland, da ONG "Fala

Preta!", relata que durante os preparativos para a Conferência Mundial Contra o

Racismo em 2001 alguns países latino-americanos rejeitaram a expressão 'negro'

como tendo conotações pejorativas, enquanto 'afro-descendente' foi endossada por

todos como termo de escolha (PENA, 2005; NICOLAU, 2003).

Entre os fatores sociais que podem influenciar o processo de decisão

clínica, a raça do paciente tem importância fundamental haja vista os estereótipos,

geralmente negativos, estão associados aos afro-descendentes (KUNDA e SPENCER,

2003).

O efeito negativo na saúde na variação na de decisão de tratamento que

pode ocorrer de forma sistemática, de modo a resultar em tratamentos que tenham

como conseqüência uma pior condição de saúde e menor qualidade de vida para a

população e que quando o negro tem acesso ao sistema de saúde, eles recebem

certos procedimentos menos freqüentes que os brancos (JACCOUD e BEGHUIN,

2002; BLENDON et al., 1989).

No Brasil os dados que analisam a questão da raça, independentemente

do aspecto abordado, convergem sempre para o desfavorecimento do negros. E que

devido a essas condições menos favoráveis, é de se esperar que os negros

apresentem piores condições de saúde do que os de raça branca (JACCOUD e

BEGHIN, 2002; CRUZ, 1993).

No artigo 5.º da Constituição Federal Todos são iguais perante a lei, sem

distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros

residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à

segurança e à propriedade, (BRASIL, 1988) corroborando com a Constituição a Lei

Nº. 7.437, de 20 de dezembro de 1985, conhecida como Lei CAÓ e que veio a

substituir a Lei Afonso Arinos de 1951, Incluí, entre as contravenções penais, a prática

de atos resultantes de preconceito de raça, de cor, de sexo ou de estado civil. O autor

desta lei, que de tão importante carrega seu nome, é o baiano Carlos Alberto de

Oliveira Caó, jornalista, ex-secretário do Trabalho do Estado do Rio de Janeiro e ex-

deputado constituinte de 1988.

Maru (2006) considera racismo, quando limitamos a área de incidência do

preconceito. As manifestações preconceituosas são muitas: podem envolver a raça, a

cor, a idade, o sexo ou ainda o grupo social. Já o preconceito é uma infração genérica;

percebemos preconceito de: raça, cor, estado civil, sexo, inclinação religiosa, entre

outros.

No Brasil, são marcantes essas diferenças raciais apresentadas entre

brancos e negros. Torna-se necessária a realização de novas pesquisas que

identifiquem os determinantes dessas disparidades, sendo de fundamental importância

não só para a melhoria da saúde do negro, mas para a melhoria da qualidade de

saúde da população brasileira (FISCELLA et al., 2000).

Ford et al. (1989) examinaram as diferenças raciais no diagnóstico e no

tratamento de doença coronariana e constataram que, embora os negros

apresentassem uma taxa de internação por infarto agudo do miocárdio de 77%

daquelas observadas em brancos, eles foram submetidos à arteriografia com a metade

da freqüência dos brancos e à cirurgia de ponte de safena com um terço da freqüência

dos brancos.

Gittelsohn, Halpern e Sanchez (1991) constataram o efeito ordenado da

raça e renda do paciente na realização de procedimentos cirúrgicos, segundo o qual,

quanto mais complexa a cirurgia, menor a taxa de incidência relativa entre os negros,

mesmo controlando as variáveis: idade, sexo e renda.

Giles et al. (1995) perceberam diferenças em números de procedimentos

cardíacos invasivos em relação à etnia e ao sexo. Os mais invasivos foram realizados

em homens brancos, seguidos por mulheres brancas, homens e mulheres negros.

Saif et al. (2001), estudando os procedimentos cardíacos realizados em

homens e mulheres, apontou que as pacientes foram submetidas a menos

procedimentos, do tipo cateterismo cardíaco, após sofrerem um infarto agudo do

miocárdio, tanto quanto tratadas por médicos (38.6% vs 50.8%; P = .001) quanto nas

ocasiões em que foram tratadas por médicas (34.8% vs 45.8%; P = .001), indicando

que não há diferença na utilização de procedimento cardíaco nas pacientes, quando

tratadas por outras mulheres.

Schulman et al. (1999) apresentaram a clínicos entrevistas gravadas em

vídeo e em texto, em que atores interpretavam pacientes com dor no peito e

solicitavam a decisão daqueles acerca de como tratar os sintomas. Foram construídas

144 descrições usando a combinação dos fatores: raça do paciente, sexo, idade, nível

de risco coronariano, tipo de dor no peito e os resultados de testes de esforço físico.

Além disso, cada descrição incluiu o mesmo resultado de eletrocardiograma. A

pesquisa mostrou que a raça do paciente afetou a decisão do médico quanto ao seu

encaminhamento, com dor no peito, para a realização do cateterismo, sendo os negros

menos beneficiados pelo procedimento que os brancos.

Busschbach et al.

(1993) em pesquisa realizada na Holanda, sobre a

priorização de pessoas com problemas renais para transplante, confrontou duas

pessoas uma com 35 anos e outra com 60 anos de idade, ambas candidatas a uma

única possibilidade de realização de transplante renal, os respondentes optaram por

melhorar a qualidade de vida do mais jovem por parecer maior a possibilidade deste

realizar futuros benefícios sociais.

No entanto, como assinalam Berlinguer e Garrafa (1996) problemas de

“violação dos princípios de eqüidade” no transplante de rim ocorrem, contudo,

freqüentemente, “os homens são favorecidos em relação às mulheres, os brancos

recebem proporcionalmente mais órgãos do que os outros, os ricos mais do que os

pobres, os idosos mais do que os jovens”, não existindo para estas discriminações

nem uma justificativa biológica ou ética. É importante, no entanto, distinguir entre

aquelas discriminações que podem ser consideradas negativas, como as assinaladas

acima, e as que podem ser consideradas positivas, como, por exemplo, aquelas

estabelecidas pela ação afirmativa, que procura compensar grupos sociais específicos

de injustiças ocorridas no passado ou ainda presente nos dias atuais (PAUL, 1998;

CHILDRESS, 1996).

O art. 15 da Lei 10.741, (Brasil, 2003) que passou a ser conhecida como

o Estatuto do Idoso, assegura a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do

SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo

das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde,

incluindo a atenção especial às doenças que afetam essa faixa etária.

Fortes (2002) entrevistou 395 pessoas na cidade de Diadema/SP, as

quais responderam a nove situações que versaram sobre os seguintes critérios

sociais: idade, sexo, responsabilidade social, condição econômica e local de

residência. Demonstrou-se uma expressiva opção pelas pessoas que se encontram

em situação de "maior desfavorecimento", ou seja, favorecem-se "os mais

desafortunados", em detrimento de situações que pudessem levar a um maior

custo/benefício social.

Fortes, Zobolib e Spinetti (2001) analisaram as escolhas realizadas por 2

grupos de alunos do curso de Administração Hospitalar: do primeiro ano e um outro do

último ano, para a seleção de pacientes em serviços de emergência médica. Foi

realizado questionário que envolvia critérios passíveis de ocorrer na seleção de

pacientes dentro de um serviço de emergência médica: idade, sexo, condição

econômica, estilo de vida e responsabilidade social. A pesquisa não previu a

apresentação de justificativas de suas escolhas, questionando-se se as opções feitas

não apontariam para uma orientação que, afastando-se do princípio ético da

solidariedade, se dirigisse a um posicionamento de natureza utilitarista, buscando mais

eficiência econômica-administrativa para a instituição hospitalar, ao indicar uma

aproximação com a “lógica de mercado”.

Os pacientes idosos, devido a pouca pressão política exercida por este

grupo etário, podem ser relegados a um plano secundário quando do estabelecimento

de políticas de atenção à saúde. Podem ocorrer situações em que surja uma clara

discriminação em decorrência da idade (GOLDIN, 2000).

Grandes diferenças na tomada de decisão entre Cirurgiões-Dentistas

afetam a eficiência e o custo-benefício dos cuidados odontológicos, como

conseqüências que vão dos efeitos no paciente individualmente até impactos no

âmbito nacional e, em alguns casos no internacional. Mudanças na tomada de decisão

clínica podem ter uma influência significativa na saúde oral de numerosos pacientes e

um grande impacto na extensão dos ganhos de saúde alcançados através dos gastos

com recursos de saúde (PLASSCHAERT et al., 1995).

2.6 A tomada de decisão na Odontologia

O Código de Ética Odontológica – CEO no seu artigo 2°, considera a

Odontologia é uma profissão que se exerce em benefício da saúde do ser humano e

da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto. O artigo 7º

preceitua que constitui infração ética a discriminação do ser humano de qualquer

forma ou sob qualquer pretexto, assim como deixar de atender paciente que procure

cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro Cirurgião-Dentista

em condições de fazê-lo (CFO, 2003).

Na Odontologia, também pode haver estes dilemas entre a visão do

preceito e a visão descritiva em tomada de decisão. Segundo a visão do preceito, a

tarefa do dentista em escolher o tratamento ideal para cada paciente requer uma

avaliação racional dos riscos envolvidos em uma decisão positiva e negativa,

considerando ainda que é importante levar em consideração os valores do paciente

(KAY e NUTTALL, 1995a; KAY e NUTTALL, 1995b; SUTHERLAND, 2000).

Decisões inevitavelmente requerem um elemento de subjetividade e

algumas variações, portanto, serão esperadas se vários Cirurgiões-Dentistas

examinarem os mesmos pacientes. Entretanto, enquanto pequenas diferenças podem

ser de pequeno significado, qualquer disparidade grosseira necessitará ser identificada

e quantificada. As implicações dessas disparidades na saúde bucal do paciente e

sobre os custos e ofertas de serviços odontológicos podem ser de enormes

proporções (MARYNIUK, 1990; ELDERTON e NUTTALL, 1983).

A tarefa do Cirurgião-Dentista, por exemplo, em escolher o tratamento

ideal para cada paciente requer uma avaliação racional dos riscos envolvidos em uma

decisão positiva e negativa, considerando ainda que é importante levar em

consideração os anseios do paciente e seus valores em relação à saúde bucal (KAY e

NUTTALL, 1995b; KAY e NUTTALL, 1995c; KAY e NUTTALL, 1995d; ANUSAVICE,

1992).

Nuttall (1995) considera que existe um consenso entre os pesquisadores

na área de decisão de tratamento em odontologia de que essa decisão é influenciada

por padrões de interação social e comunicação entre os profissionais e os pacientes.

No estudo de Frazão, Antunes e Narvai (2003), foi realizado um

levantamento da situação bucal em professores e funcionários na faixa etária de 35 a

44 anos em de escolas de 131 Municípios do Estado de São Paulo, e mostrou-se que

o risco de apresentar mais de 12 dentes perdidos por examinado foi significativamente

maior entre os negros do que entre os brancos.

Cabral, Caldas e Cabral (2005) estudaram a influência da raça na

decisão de extrair, ou conservar um dente extensamente cariado. Foram entrevistados

Cirurgiões-Dentistas residentes na cidade de Recife – PE, depois das entrevistas, os

dados coletados mostraram que os profissionais decidiram conservar o elemento

extensamente cariado de pacientes brancos em 83,8%, dos casos contra 16,2% que

indicaram extração do mesmo elemento. Em contrapartida, para os pacientes negros,

foi indicado em 25,6% hipóteses a extração do referido elemento, com um total de

74,4% das decisões decidindo um tratamento mais conservador. Concluiu-se que a

freqüência na decisão referida foi maior para o paciente negro, confirmando a hipótese

que esta decisão é influenciada pela característica racial daquele.

Entretanto, alguns conhecimentos sobre o processo de estereotipagem

levam a crer que os Cirurgiões-Dentistas, mesmo recebendo a informação de que

tanto o paciente negro como os pacientes brancos eram pobres, podem ter sido

influenciados pelo estereótipo sócio-econômico do paciente negro. Para esclarecer

esses conhecimentos, pode-se fazer referência ao fato de que o processo de

estereotipagem ocorre em decorrência de diferenças reais entre grupos, mas também

independentemente dessas diferenças (HILTON e VON HIPPEL, 1996).

OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral:

• Analisar a influência das características sociais e demográficas dos Cirurgiões-

Dentistas do Município de João Pessoa – PB sobre a escolha de pacientes para

atendimento em situação de recursos escassos em saúde.

3.2 Objetivo específico:

• Identificar qual dos pacientes do caso-cenário foi o mais escolhido;

• Verificar o motivo da escolha dos Cirurgiões-Dentistas;

• Observar se o motivo da escolha teve relação com características sócio-

econômicas e demográficas dos Cirurgiões-Dentistas do Município de João

Pessoa - PB.

3.3 HIPÓTESE

– Os pacientes negros serão os menos escolhidos para o atendimento.

4 METODOLOGIA

4.1 Localização do estudo

Este estudo foi realizado no período de outubro a dezembro de 2005, no

Município de João Pessoa, Capital do Estado da Paraíba, Região Nordeste do Brasil.

João Pessoa possui uma área total de 209,94 km

, com uma população de pessoas

residentes de 597.934 habitantes, sendo 279.476 homens e 318.458 mulheres. A

cidade possui ainda 151.865 domicílios particulares permanentes, existem 30

hospitais, 3.566 leitos hospitalares, 177 unidades ambulatoriais e 45 Unidades Básicas

de Saúde - UBS (IBGE, 2006).

4.2 População estudada

A população estudada foi composta por Cirurgiões-Dentistas do

Município de João Pessoa. Segundo dados fornecidos pelo Conselho Regional de

Odontologia – CRO-PB, no momento de seleção da amostra, março de 2005, existiam,

inscritos no Conselho e exercendo as atividades, 1.555 profissionais, sendo 332

especialistas e desses 186 com especialidades clínicas.

4.3 Determinação do Tamanho da amostra

O tamanho amostral de 308 participantes foi obtido considerando-se:

• O objetivo principal da determinação dos percentuais da escolha do paciente;

• Margem de erro de 5,0%;

• Confiabilidade de 95,0%;

• Tamanho populacional igual a 1.555 (Igual ao número de dentistas inscritos na

cidade);

• Percentual esperado igual a 50% em cada resposta, valor esse que maximiza o

tamanho da amostragem;

• Fator de correção de 1,2% para as perdas;

• Os cálculos foram obtidos através do programa EPI-INFO, versão 6.04 DOS.

A forma de cálculo utilizada para o tamanho do tamanho amostral para cada item

foi:

n =

)1(

ppz

−

m =

−

onde m = Tamanho amostral;

z = valor da curva normal relativa á confiabilidade (1,96);

= Proporção esperada igual a 50,0%;

e = erro de 5,0% (0,05);

N = tamanho populacional igual a 308 Cirurgiões-dentistas.

4.4 Seleção da amostra

A partir de listagem fornecida pelo CRO-PB, os profissionais inscritos

receberam um número, sendo sorteados, por amostragem simples e aleatória, através

do programa estatístico EPI-INFO. Portanto, o primeiro critério de inclusão na amostra

foi a inscrição do profissional no CRO-PB. Os selecionados foram contatados por

telefone, com a finalidade de se obter o endereço do lugar onde realizam suas

atividades laborais, uma vez que o local indicados na listagem fornecida pelo CRO-PB

geralmente contar apenas com um endereço, muitas vezes, o residencial, e ainda não

estão atualizados em virtude muitas vezes de displicência do profissional em atualizar

seu endereço. Nas situações em que não foi possível localizar o Cirurgião-Dentista ou

quando o mesmo revelou que não estava exercendo atividade clínica, escolheu-se o

nome anterior ou posterior da listagem. Portanto, o segundo critério de inclusão na

amostra foi o profissional estar exercendo atividade clínica. Na lista, encontraram-se

muitos profissionais que, apesar de não estarem exercendo suas atividades, ainda

continuavam inscritos no CRO-PB, outros já tinham falecido ou transferido a inscrição,

ou, ainda, abandonado a profissão.

4.5 Desenho do estudo

Tratou-se de um estudo quantitativo e analítico, com um desenho do tipo

transversal, pois “causa” e “efeito” foram analisados simultaneamente (PEREIRA,

2000). Também conhecido como seccional, nesse tipo de pesquisa os indivíduos

foram observados apenas uma vez (ALTMAN, 1991). Baseado em Pereira (2000),

pode-se dizer que essa análise apresentou, como conveniência, a simplicidade, o

baixo custo, a rapidez e a objetividade na coleta dos dados (referentes ao momento do

contato examinador-examinado), não havendo necessidade de soerguimento de

pessoas.

Contudo, essa tipologia clássica de estudo transversal teve uma

característica particular, pois utilizou um “cenário de caso”, ou seja, uma apresentação

de caso clínico, padronizado pelo investigador, no momento da coleta de dados. O

cenário de caso foi apresentado aos profissionais, para que escolhessem qual o (a)

paciente que deveria ser atendido.

Cenários de casos já foram utilizados em outros ensaios e pesquisas

epidemiológicas e têm sido usados em estudos específicos de tomada de decisão,

sendo considerado um método de grande valor, pois apresenta a vantagem distinta de

controlar variáveis, permitindo analisar a extensão pela qual elas são responsáveis por

diferenças em tomada de decisão. (SCHULMAN et al., 1999). Têm sido utilizados em

estudos que envolvem tomada de decisão, inclusive na Odontologia (HEINIKAINEN,

2002). Essa metodologia pode apresentar entraves, pois não reproduz as condições

clínicas da vida real (LU et al., 2001), embora algumas pesquisas através de situações

reais tenham chegado aos mesmos resultados de estudos com casos simulados

(GROSS et al., 2002).

A coleta de dados realizou-se por meio de questionário individualizado,

composto por itens, para que se compusessem dados de identificação do

entrevistado: as características sociais e demográficas, de raça, sexo, idade, situação

conjugal, tempo de formado, titulação, renda mensal e local de trabalho e tempo de

atendimento, e por perguntas relacionadas a uma situação clínica com existência de

seis supostos pacientes com o mesmo problema odontológico e necessitando de

atendimento de urgência em um serviço odontológico público.

Foram escolhidas as seguintes características fenotípicas para o estudo,

paciente na faixa etária dos 30 anos mulher negra; paciente na faixa etária dos 30

anos mulher branca; paciente na faixa etária 50 anos homem; paciente na faixa etária

dos 30 anos homem branco; paciente na faixa etária dos 30 anos homem negro; e

paciente na faixa etária dos 20 anos homem branco.

Durante o mês de março de 2004, foram fotografados diversos

pacientes, vestidos com as suas próprias roupas, após uma análise foi decidido

fotografar novos pacientes, vestidos com uma camiseta branca, para que houvesse

padronização, e a roupa não pudesse causar nenhum viés durante a escolha. Ao todo

foram fotografados mais de 30 modelos, para serem escolhidos os 6 que seriam

utilizados no estudo, que melhor refletiram as características fenotípicas que o estudo

necessitava.

Os pacientes que cederam as suas imagens à pesquisa foram

selecionados nas salas de espera das clínicas de Odontologia da UEPB e o fizeram

por livre e espontânea vontade. Para tanto, leram e assinaram o termo de

consentimento de doação de imagem (APÊNDICE A). Os participantes selecionados

aceitaram ser fotografados em parede de fundo branco, sob as condições acordadas

no termo de consentimento mencionado. Foi elaborado um fluxograma do estudo, a

fim de facilitar o desenvolvimento de todas as etapas da pesquisa. (Fig. 1)

Figura 1 . Fluxograma do desenho do estudo

População 1.555

CDs

CD, do Município de João Pessoa

CDs sorteados Amostra 308

Coleta de dados

Cenário de caso

apresentado

Consolidação do questionário e

banco de dados SPSS 11.0

Entrevista com a apresentação do

cenário de caso

Entrevista com a apresentação do

cenário de caso

Cenário de caso

Determinação do tamanho da

amostra

Análise estatística

Encaminhamento ao

chefe do departamento

de odontologia da

UEPB

Encaminhamento ao

Comitê de ética em

pesquisa

Descrição de análise dos

resultados

Alunos de graduação do

último ano UEPB - 48

Piloto

Coleta de dados

4.6 Estudo piloto

O projeto piloto foi realizado em novembro de 2004, com os acadêmicos

matriculados no último ano do curso de Odontologia, da Universidade Estadual da

Paraíba – UEPB. Foi solicitada ao Chefe do Departamento a realização da pesquisa

com os alunos de Odontologia. Segundo dados da Coordenação do curso, haviam 48

alunos matriculados, entretanto 41 participaram do estudo, equivalendo a 85.42% do

total.

Foi realizada uma análise prévia do resultado do estudo piloto, com a

finalidade de examinar a adequação da forma de coleta de dados e a avaliação dos

métodos de avaliar as variáveis utilizadas, o planejamento do estudo, assim como o

tempo gasto na entrevista e a clareza do instrumento de coleta de dados (ALTMAN,

1991).

Algumas questões do questionário foram modificadas, suprimindo-se, por

exemplo, o tipo de escola onde foi cursado o 2º grau; foi substituída a renda familiar

pela renda pessoal, e incluído as questões relativas ao tempo de formado, a titulação

máxima, o local de trabalho, o tempo médio utilizado para cada paciente e a área de

atuação clínica, seguindo o questionário elaborado por Cabral, Caldas e Cabral (2005).

4.7 Coleta de dados

Inicialmente, houve o contato com o pesquisado, sendo explicado o

motivo, a natureza e a relevância do estudo para a Odontologia, como também foi

informado aos pesquisados que o trabalho tinha como objetivo identificar os fatores

sociais relacionados à seleção de pacientes por parte dos profissionais, frente a uma

situação de recursos escassos de saúde, em caso de urgência. Só então, foi solicitada

a participação do pesquisado com a apresentação do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (APÊNDICE B). Após a leitura do mesmo com as respectivas explicações,

foi solicitada a assinatura no Consentimento Pós-informado (APÊNDICE C). Sempre

que alguém se recusou a participar do estudo, foram sorteados outros profissionais

pela listagem do CRO-PB.

4.7.1 Instrumento de pesquisa

Aos entrevistados, foi apresentado um questionário (APÊNDICE D)

contendo duas partes: a primeira com os dados de identificação, e a segunda com a

apresentação de cenário de caso, com a mesma situação clínica, sendo apresentados

as fotografias de 6 supostos pacientes diferentes. Foi, então, solicitado que aqueles

escolhessem quem seria atendido e qual o motivo da escolha. As fotografias dos

pacientes estavam dispostas numa mesma folha dispostas aleatoriamente, com letras

de “A” a “F” para facilitar a definição da seqüência. A disposição aleatória segue

adiante, sendo: foto A, paciente na faixa etária dos 30 anos mulher negra; foto B,

paciente na faixa etária 50 anos homem branco; foto C, paciente na faixa etária dos 30

anos homem negro; foto D paciente na faixa etária dos 20 anos, homem branco; foto

E, paciente na faixa etária dos 30 anos mulher branca; foto F, paciente na faixa etária

dos 30 anos homem branco (Fig.2).

Quanto à técnica de pesquisa empregada, utilizou-se a observação direta

extensiva, realizada através de questionário, em que o autor explicou o preenchimento

e deixou o respondente sozinho para que este pudesse preencher a questionário. As

perguntas foram preestabelecidas e padronizadas, de modo a obter respostas às

mesmas perguntas, permitindo a comparação com o mesmo conjunto de perguntas, e

que as diferenças refletissem divergências entre os respondentes, e não diferenças

nas perguntas. Como vantagens dessa técnica de coleta, destaque-se: economia de

tempo, grande número de dados, atinge um número maior de pessoas

simultaneamente, obtém respostas rápidas e precisas entre outras. (MARCONI e

LAKATOS, 1999).

Foi elaborado um quadro de variáveis (dependente e independentes –

pág. 66) com a finalidade de facilitar a elaboração do questionário e a categorização

das respostas. Quanto ao salário mínimo, adotou-se o valor de R$ 300,00, vigente

durante a realização do trabalho.

4.7.2 Cenário de caso

O caso clínico apresentado ao profissional foi o seguinte: serviço público de

odontologia: dia da semana sexta feira, horário de funcionamento da clínica das 8 às

18 horas. No momento, são 17:45 horas.

Situação apresentada: 06 pacientes se encontram para serem atendidos,

todos não têm condições de pagar tratamento odontológico em clínicas privadas, todos

apresentam sintomatologia sugerindo uma pulpite, mas apenas há uma vaga devido

aos recursos escassos em saúde, e um único jogo de instrumental clínico esterilizado.

4.7.3 Elenco de variáveis

VARIÁVEIS DEFINIÇÃO CATEGORIZAÇÃO

Dependente:

Escolha do paciente A influência das características raciais,

sexo e faixa etária de pacientes sobre a

decisão dos Cirurgiões-Dentistas em

prestar atendimento de emergência,

através de cenário de caso

30 anos mulher negra

50 anos homem branco

30 anos homem negro

20 anos, homem branco

30 anos mulher branca

30 anos homem branco

Não atenderia ninguém

Independentes:

Motivo da escolha

Características fenotípicas, como cor da

pele, cabelo, lábios, tipologia facial e

nasal, do paciente apresentado ao CD por

fotografia

fisionomia

idade

problemas biológicos

( sistêmicos e locais)

sexo

necessidade de trabalhar

não respondeu

Idade do CD Anos completos de vida 22 a 30

31 a 40

41 a mais

Sexo do CD Gênero do Cirurgião-Dentista Masculino

Feminino

Raça do CD Raça auto-declarada pelo Cirurgião-

Dentista, segundo IBGE

Branco

negro

pardo

amarelo

indígena

Tempo de formado do CD Anos completos decorridos após a

graduação do Cirurgião-Dentista

Até 10

De 11 a 20

21 a mais

Titulação do CD Nível de formação do Cirurgião-Dentista Graduação

Aperfeiçoamento

Especialização

Mestrado

Doutorado

Local de trabalho do CD Natureza do serviço odontológico do local

de trabalho do Cirurgião-Dentista

Serviço Público

Serviço Privado

Ambos

Tempo de atendimento Tempo de que o Cirurgião-Dentista dispõe

ou determina para o atendimento ao

paciente

Até 20 min.

De 21 a 40 min.

Mais de 41 min.

Área de atuação clinica Área em que o profissional atua Clínica Geral

Dentística

Endodontia

Prótese

Cirurgia

Implantodontia

Periodontia

Odontopediatria

Ortodontia/Ortopedia

outra

Renda pessoal do CD Receita mensal total auferida pelo

Cirurgião-Dentista.

de 01 A 04 salários mínimos

Mais de 04 salários a 08 salários-mínimos

Mais de 08 salários a 12 salários- mínimos

Acima de 12 salários-mínimos

Não respondeu

Quadro 1 . Elenco de variáveis

4.8 Considerações éticas

Em maio de 2004, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e

Pesquisa do Centro das Ciências da Saúde – CCS - da Universidade Federal da

Paraíba – UFPB, uma vez que o pesquisador é membro do Comitê de Ética em

Pesquisa da UEPB e não seria ético o próprio comitê de que o pesquisador faz parte

analisar a pesquisa (ANEXO A). Junto com o projeto, foi enviada cópia do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, que seguiu as normas da Resolução 196 do

Conselho Nacional de Saúde, conforme os objetivos propostos no estudo.

Segundo determinações da Resolução CNS/MS 196 (BRASIL, 1997) a

qual regulamenta a ética da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, a cada um

dos sujeitos foi solicitado seu consentimento livre e esclarecido como anuência para

participação na pesquisa e entregue cópia do termo contendo os objetivos da

pesquisa, o que se demandava do sujeito, as garantias para a preservação de seu

anonimato, a omissão de nomes e a exclusão de particularidades que possibilitassem

a identificação. Neste documento, indicou-se uma forma de contato com o pesquisador

para esclarecimentos de dúvidas, se necessário, como também dos resultados da

pesquisa. Assegurou a liberdade de participação, de recusa e o direito do profissional

retirar-se a qualquer momento da pesquisa, sem que isso lhe causasse prejuízos.

4.9 Analise dos dados

Para análise dos dados, foram obtidas distribuições absolutas e

percentuais uni e bivariadas das variáveis na escala nominal das medidas estatísticas:

valor mínimo, valor máximo, média, desvio padrão e coeficiente de variação para as

variáveis numéricas (técnicas de estatística descritiva), e foram utilizados os testes

estatísticos Qui-quadrado de Pearson, teste Exato de Fisher, quando as condições

para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas, ou o teste da Razão de

Verossimilhança, quando não foi possível determinar o teste Exato de Fisher.

Os dados foram digitados na planilha Excel, e o “software” estatístico

utilizado para a obtenção dos cálculos foi Statistical Analysis System - SAS na versão

8.0. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5,0%.

5 RESULTADOS

5.1 Caracterização dos profissionais

A idade dos 308 profissionais participantes da pesquisa variou de 22 a 71

anos, teve média de 38,06 anos, desvio padrão de 11,08 anos, coeficiente de variação

de 29,11% e a idade mediana ficou em 37 anos.

Na Tabela 1 apresenta-se a distribuição por sexo e faixa etária. Desta

tabela é possível destacar que: a maioria da amostra foi composta de pesquisados do

sexo feminino (60,4%). Em relação à faixa etária, a mais prevalente, foi a de 41 anos

ou mais, representando 37,3% dos pesquisados.

Tabela 1 – Distribuição dos Cirurgiões-Dentistas segundo as variáveis sexo e faixa

etária, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Variável n %

•

••

• Sexo

Masculino 122 39,6

Feminino 186 60,4

TOTAL 308 100,0

•

••

• Faixa etária (em anos)

22 a 30 105 34,1

31 a 40 88 28,6

41 ou mais 115 37,3

TOTAL 308 100,0

Na Tabela 2 analisam-se os resultados das variáveis: raça, estado civil,

tempo de formado, titulação máxima, local de trabalho do Cirurgião-Dentista e o tempo

médio utilizado no atendimento de cada paciente.

Desta tabela destaca-se que a maioria (68,2%) era de cor branca e mais

da metade (58,8%) da amostra foi composta de pessoas casadas. Quanto a variável

tempo de formado, o maior percentual (46,1%) tinha até 10 anos de formado, e quando

indagados sobre a titulação máxima, os três maiores resultados corresponderam:

especialização (32,1%) apenas graduação (31,8%), e aperfeiçoamento (29,9%). Em

relação ao local de trabalho, o maior percentual (41,9%) correspondeu aos que

trabalhavam em serviço particular. Um pouco mais da metade da amostra (54,6%)

afirmou que atende um paciente em média durante 21 a 40 minutos.

Tabela 2 – Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis dos Cirurgiões-

Dentistas: raça, estado civil, tempo de formado, titulação máxima, local de trabalho e

tempo médio utilizado para cada paciente (min), João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Variáveis de estudo n %

•

••

• Raça

Branco 210 68,2

Negro 14 4,5

Pardo 81 26,3

Amarelo 3 1,0

TOTAL 308 100,0

•

••

• Estado civil

Solteiro 92 29,9

Casado 181 58,8

União estável 7 2,3

Divorciado 25 8,1

Viúvo 3 1,0

TOTAL 308 100,0

•

••

• Tempo de formado (em anos)

Até 10 142 46,1

11 a 20 69 22,4

21 ou mais 97 31,5

TOTAL 308 100,0

•

••

• Titulação máxima

Graduação 98 31,8

Aperfeiçoamento 92 29,9

Especialização 99 32,1

Mestrado 11 3,6

Doutorado 8 2,6

TOTAL 308 100,0

•

••

• Local de trabalho do CD

Serviço público 74 24,0

Serviço particular 129 41,9

Ambos 105 34,1

TOTAL 308 100,0

•

••

• Tempo médio utilizado para cada paciente (min)

Até 20 70 22,7

21 a 40 168 54,6

41 ou mais 70 22,7

TOTAL 308 100,0

A área de atuação mais citada foi a Clínica Geral, referenciada por

(63,6%) dos profissionais, seguido de Dentística (37,7%), Prótese (24,4%) e

Endodontia (19,8%) tendo sido encontrado valores acima de 100%.

Em relação à renda mensal em salário mínimo (SM), a faixa mais citada

foi a faixa entre 8 a 12 salários mínimos- SM (31,5%).

Tabela 3 – Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis: área de atuação e

renda mensal, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Variáveis de estudo n %

•

••

• Área de atuação *

Clínica geral 196 63,6

Dentística 116 37,7

Endodontia 61 19,8

Prótese 75 24,4

Cirurgia 37 12,0

Implantodontia 17 5,5

Periodontia 39 12,7

Odontopediatria 33 10,7

Ortodontia/ortopedia 41 13,3

Outros 21 6,8

•

••

• Renda mensal (em salários mínimos)

1 a 4 32 10,4

Mais de 4 a 8 82 26,6

Mais de 8 a 12 97 31,5

Mais de 12 86 27,9

Não respondeu 11 3,6

TOTAL 308 100,0

* para esta variável, havia a possibilidade de mais de uma resposta por entrevistado

A Tabela 4 mostra que: a maioria (70,5%) dos Cirurgiões-Dentistas

escolheria o candidato “B” (Homem, 50 anos, branco) e em segundo lugar escolheriam

o candidato “A” (mulher, 30 anos, negra) com (12,0%). O motivo da escolha mais

freqüente foi: idade (46,4%), seguido de fisionomia (30,8%) e fator biológico (15,9%).

Tabela 4 – Distribuição dos pesquisados segundo as variáveis: escolha do paciente e

fator relevante para a escolha do paciente, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Variável n %

•

••

• Escolha do paciente

A – 30 anos mulher negra 37 12,0

B - 50 anos homem branco 217 70,5

C - 30 anos homem negro 8 2,6

D - 20 anos, homem branco 16 5,2

E - 30 anos mulher branca 15 4,9

F - 30 anos homem branco 3 1,0

Não escolheu ninguém 12 3,9

TOTAL 308 100,0

•

••

• Qual fator foi relevante para a escolha

Fisionomia 95 30,8

Idade 143 46,4

Fator biológico 49 15,9

Gênero 7 2,3

Necessidade de trabalhar 2 0,6

Não atenderia ninguém 12 3,9

TOTAL 308 100,0

5.2 Escolha do paciente para atendimento segundo as variáveis: sexo, faixa

etária, raça, situação conjugal, tempo de formado, titulação máxima e tempo

médio de atendimento, faixa de renda mensal e local de trabalho

Nas Tabelas 5 a 13 são analisados os resultados da escolha do paciente

pelos profissionais pesquisados segundo as variáveis sócio-econômicas e

demográficas desconsiderando os 12 pesquisados que não escolheriam nenhum

paciente.

Da Tabela 5 não se verificam diferenças percentuais muito elevadas

entre os sexos dos profissionais, desde que a maior diferença ocorreu para o paciente

“B” que teve diferença de 5,3% e não se comprova associação significante entre o

sexo e a escolha do paciente no nível de significância considerado (p > 0,05).

Tabela 5 – Avaliação da escolha do paciente segundo o sexo do Cirurgião-Dentista,

João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Sexo

Escolha do paciente

Masculino Feminino Grupo total Valor de p

n % n % n %

A – 30 anos mulher negra

14 12,0 23 12,9 37 12,5 p

(1)

= 0,3366

B - 50 anos homem branco

82 70,1 135 75,4 217 73,3

C - 30 anos homem negro

3 2,6 5 2,8 8 2,7

D - 20 anos, homem branco

8 6,8 8 4,5 16 5,4

E - 30 anos mulher branca

7 6,0 8 4,5 15 5,1

F - 30 anos homem branco

3 2,6 - - 3 1,0

TOTAL 117 100,0 179 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

Na Tabela 6 analisa-se a escolha segundo a faixa etária do Cirurgião-

Dentista. Desta tabela destaca-se que a maior diferença percentual foi registrada entre

as faixas de 31 a 40 anos e 41 anos ou mais em relação à escolha do paciente “B”

(77,9% x 68,5%) entretanto, não se comprova associação significante entre faixa etária

e escolha do paciente (p > 0,05).

Tabela 6 – Avaliação da escolha do paciente segundo a faixa etária do Cirurgião-

Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Faixa etária (em anos)

Escolha do paciente

22 a 30 31 a 40 41 ou mais Grupo total Valor de p

N % n % n % n %

A – 30 anos mulher

negra

11 10,8 9 10,5 17 15,7 37 12,5 p

(1)

= 0,8133

B - 50 anos homem

branco

76 74,5 67 77,9 74 68,5 217 73,3

C - 30 anos homem

negro

1 1,0 2 2,3 5 4,6 8 2,7

D - 20 anos, homem

branco

6 5,9 4 4,6 6 5,6 16 5,4

E - 30 anos mulher

branca

7 6,9 3 3,5 5 4,6 15 5,1

F - 30 anos homem

branco

1 1,0 1 1,2 1 0,9 3 1,0

TOTAL 102 100,0 86 100,0 108 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Em relação à raça do pesquisado não se verificam diferenças

percentuais elevadas (Tabela 7) desde que a maior diferença foi de 2,3% no paciente

“C” mais elevado entre os não brancos (4,3% x 2,0%) e não se comprova associação

significante entre raça e escolha do paciente.

Tabela 7 – Avaliação da escolha do paciente segundo a raça do Cirurgião-Dentista,

João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Raça

Escolha do paciente

Branco Não branco Grupo total Valor de p

n % N % n %

A – 30 anos mulher negra

26 12,8 11 11,8 37 12,5 p

(1)

= 0,8073

B - 50 anos homem branco

148 72,9 69 74,2 217 73,3

C - 30 anos homem negro

4 2,0 4 4,3 8 2,7

D - 20 anos, homem branco

11 5,4 5 5,4 16 5,4

E - 30 anos mulher branca

11 5,4 4 4,3 15 5,1

F - 30 anos homem branco

3 1,5 - - 3 1,0

TOTAL 203 100,0 93 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

Da Tabela 8 verifica-se que: o percentual de profissionais que

escolheriam o paciente “B” foi mais elevado entre os solteiros/divorciados/viúvo do que

entre os casados ou com união estável (80,0% x 69,1%) e o contrário ocorreu com a

escolha do paciente B que teve um percentual mais elevado entre os casados /união

estável (14,4% x 9,6%), sendo as duas maiores diferenças percentuais, entretanto não

se comprova associação significante entre escolha do paciente e situação conjugal ao

nível de 5,0% (p > 0,05).

Tabela 8 – Avaliação da escolha do paciente segundo a situação conjugal do

Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Situação conjugal

Escolha do paciente

Solteiro/divorciado/

viúvo

casado/ união

estável

Grupo total Valor de p

N % n % n %

A – 30 anos mulher

negra

11 9,6 26 14,4 37 12,5 p

(1)

= 0,3012

B - 50 anos homem

branco

92 80,0 125 69,1 217 73,3

C - 30 anos homem

negro

1 0,9 7 3,9 8 2,7

D - 20 anos, homem

branco

4 3,5 12 6,6 16 5,4

E - 30 anos mulher

branca

6 5,2 9 5,0 15 5,1

F - 30 anos homem

branco

1 0,9 2 1,1 3 1,0

TOTAL 115 100,0 181 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

Em relação ao tempo de formado é possível determinar que as maiores

diferenças percentuais em relação à escolha do paciente foi registrada entre os que

tinham de 11 a 20 anos de formado, e os que tinham 21 anos ou mais (79,1% x 70,3%)

na escolha do paciente “B” e entre as duas faixas citadas na escolha do paciente “A”

(9,0% x 16,5%), diferenças estas insuficientes para que se comprove associação

significante entre tempo de formado e escolha do paciente (p > 0,05) conforme

resultados apresentados na Tabela 9.

Tabela 9 – Avaliação da escolha do paciente segundo o tempo de formado (em anos)

do Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Tempo de formado (em anos)

Escolha do paciente

1 a 10 11 a 20 21 ou mais Grupo total Valor de p

n % n % N % n %

A – 30 anos mulher

negra

16 11,6 6 9,0 15 16,5 37 12,5 p

(1)

= 0,4431

B - 50 anos homem

branco

100 72,5 53 79,1 64 70,3 217 73,3

C - 30 anos homem

negro

2 1,5 3 4,5 3 3,3 8 2,7

D - 20 anos, homem

branco

10 7,3 1 1,5 5 5,5 16 5,4

E - 30 anos mulher

branca

8 5,8 3 4,5 4 4,4 15 5,1

F - 30 anos homem

branco

2 1,5 1 1,5 - - 3 1,0

TOTAL 138 100,0 67 100,0 91 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

A escolha do paciente em relação à titulação máxima do Cirurgião-

Dentista é apresentada na Tabela 10. Desta tabela não se constatam diferenças

elevadas entre as categorias da titulação máxima em relação aos percentuais relativos

à escolha do paciente, entretanto não se comprova associação significante entre

titulação máxima do Cirurgião-Dentista e a escolha do paciente para fazer o

atendimento (p > 0,05).

Tabela 10 – Avaliação da escolha do paciente segundo a titulação do Cirurgião-

Dentista João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Titulação máxima

Escolha do

paciente

Graduação Aperfeiçoamento Especialização Mestrado/

doutorado

Grupo total Valor de p

N % n % n % n % n %

A – 30 anos

mulher

negra

13 13,7 8 9,0 14 15,0 2 10,5 37 12,5 p

(1)

= 0,5201

B - 50 anos

homem

branco

72 75,8 66 74,2 65 69,9 14 73,7 217 73,3

C - 30 anos

homem

negro

- - 4 4,5 2 2,2 2 10,5 8 2,7

D - 20 anos,

homem

branco

4 4,2 5 5,6 6 6,5 1 5,3 16 5,4

E - 30 anos

mulher

branca

6 6,3 4 4,5 5 5,4 - - 15 5,1

F - 30 anos

homem

branco

- - 2 2,3 1 1,1 - - 3 1,0

TOTAL 95 100,0 89 100,0 93 100,0 19 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Da Tabela 11 é possível calcular que as três maiores diferenças

percentuais entre as faixas de tempo em relação à escolha do paciente, foram: entre

as faixas de tempo de atendimento 1 a 20 minutos e 21 a 40 minutos na escolha do

paciente “B” (81,2% x 69,4% que resulta numa diferença de 11,8%); entre as faixas de

tempo de 21 a 40 minutos com a faixa 41 ou mais minutos na escolha do paciente “A”

(7,3% x 17,5% com diferença de 11,5%) e entre as faixas de 21 a 40 minutos e a faixa

de 1 a 20 minutos (17,5% x 7,3% com diferença de 10,2%), diferenças estas que

revelam associação significante ao nível de significância considerado entre o tempo de

atendimento e escolha do paciente (p < 0,05).

Tabela 11 – Avaliação da escolha do paciente segundo o tempo médio de atendimento

(em min) dos pacientes, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Tempo de atendimento (em min)

Escolha do paciente

1 a 20 21 a 40 41 ou mais Grupo total Valor de p

n % n % n % n %

A – 30 anos mulher

negra

5 7,3 28 17,5 4 6,0 37 12,5 p

(1)

= 0,0147*

B - 50 anos homem

branco

56 81,2 111 69,4 50 74,6 217 73,3

C - 30 anos homem

negro

- - 6 3,7 2 3,0 8 2,7

D - 20 anos, homem

branco

4 5,8 8 5,0 4 6,0 16 5,4

E - 30 anos mulher

branca

4 5,8 7 4,4 4 6,0 15 5,1

F - 30 anos homem

branco

- - - - 3 4,5 3 1,0

TOTAL 69 100,0 160 100,0 67 100,0 296 100,0

(*) – Associação significante ao nível de 5.0%.

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Em relação à escolha do paciente segundo a renda mensal do Cirurgião-

Dentista (Tabela 12) destaca-se que: o percentual de escolha do paciente “B” foi mais

elevado entre os Cirurgiões-Dentistas que tinham renda de 1 a 4 salários mínimos

(S.M.) do que entre os que tinham outras faixas de renda enquanto que a escolha do

paciente “A” foi mais elevado entre os que tinham renda com mais de 8 a 12 S.M.,

entretanto ao nível de 5,0% não se comprova associação significante entre as duas

variáveis em análise (p < 0,05).

Tabela 12 – Avaliação da escolha do paciente segundo a renda mensal (em salários

mínimos) do Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Renda mensal (em salários mínimos)

Escolha do

1 a 4

Mais de 4 a 8

Mais de 8 a 12

Mais de 12

Grupo total Valor de p

Paciente

n % n % n % n % n %

A – 30 anos

mulher

negra

3 10,0 7 8,6 17 18,1 9 11,0 36 12,5 p

(1)

= 0,0980

B - 50 anos

homem

branco

24 80,0 59 72,8 67 71,3 60 73,2 210 73,2

C - 30 anos

homem

negro

- - 2 2,5 2 2,1 4 4,9 8 2,8

D - 20 anos,

homem

branco

- - 4 4,9 6 6,4 6 7,3 16 5,6

E - 30 anos

mulher

branca

3 10,0 6 7,4 2 2,1 3 3,7 14 4,9

F - 30 anos

homem

branco

- - 3 3,7 - - - - 3 1,1

TOTAL 30 100,0 81 100,0 94 100,0 82 100,0 287 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

A escolha do paciente para fazer o atendimento em relação ao local de

trabalho é apresentada na Tabela 13. Desta tabela destaca-se que a maior diferença

percentual entre os locais de trabalho ocorreu entre os que trabalhavam em serviço

público e os que trabalham em ambos os tipos de serviço (ambos) com diferença de

8,1% (6,9% x 15,0%) e não se comprova associação significante entre escolha do

paciente e local de trabalho (p > 0,05).

Tabela 13 – Avaliação da escolha do paciente segundo o local de trabalho do

Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Local de trabalho

Escolha do

paciente

Serviço público Serviço privado Ambos Grupo total Valor de p

n % n % n % n %

A – 30 anos

mulher

negra

5 6,9 17 13,7 15 15,0 37 12,5 p

(1)

= 0,3103

B - 50 anos

homem

branco

56 77,8 89 71,8 72 72,0 217 73,3

C - 30 anos

homem

negro

- - 5 4,0 3 3,0 8 2,7

D - 20

anos,

homem

branco

5 6,9 6 4,8 5 5,0 16 5,4

E - 30 anos

mulher

branca

6 8,3 5 4,0 4 4,0 15 5,1

F - 30 anos

homem

branco

- - 2 1,6 1 1,0 3 1,0

TOTAL 72 100,0 124 100,0 100 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

5.3 Motivos da escolha segundo as variáveis: sexo, faixa etária, raça, situação

conjugal, tempo de formado, titulação máxima e tempo médio de atendimento,

faixa de renda mensal e local de trabalho

Nas Tabelas 14 a 22 analisam-se o motivo da escolha e as variáveis

citadas. Em relação ao sexo não se observam diferenças percentuais elevadas entre

os sexos em relação aos motivos desde que a maior diferença foi de 6,4% para o

motivo fisionomia que teve valor mais elevado entre os Cirurgiões-Dentistas do sexo

feminino (34,6% x 28,2%) e a associação entre sexo e motivo da escolha não se

mostra significante (p > 0,05).

Tabela 14 – Avaliação do motivo da escolha segundo o sexo do Cirurgião-Dentista,

João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Sexo

Motivo

Masculino Feminino Grupo total Valor de p

n % n % n %

Fisionomia 33 28,2 62 34,6 95 32,1 p

(1)

= 0,2003

Idade 56 47,9 87 48,6 143 48,3

Fator biológico 24 20,5 25 14,0 49 16,6

Gênero 2 1,7 5 2,8 7 2,4

Necessidade de trabalhar 2 1,7 - - 2 0,7

TOTAL 117 100,0 179 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

Da Tabela 15 constata-se que o percentual dos que escolheriam o

paciente pelo motivo da idade foi mais elevado entre os Cirurgiões-Dentistas com

idade entre 31 a 40 anos do que na faixa etária de 41 anos ou mais (57,0% x 42,6%)

seguido das diferenças entre as faixas etárias de 22 a 30 anos versus 31 a 40 anos em

relação à idade (47,1% x 57,0%) e fisionomia (35,3% x 25,6%) e ao nível de

significância de 5,0% comprova associação significante entre a faixa etária e o motivo

da escolha (p < 0,05).

Tabela 15 – Avaliação do motivo da escolha segundo a faixa etária do Cirurgião-

Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Faixa etária (em anos)

Motivo

22 a 30 31 a 40 41 ou mais Grupo total Valor de p

n % N % n % n %

Fisionomia 36 35,3 22 25,6 37 34,3 95 32,1 p

(1)

= 0,0258*

Idade 48 47,1 49 57,0 46 42,6 143 48,3

Fator biológico 12 11,8 14 16,3 23 21,3 49 16,6

Gênero 6 5,9 - - 1 0,9 7 2,4

Necessidade de trabalhar - - 1 1,2 1 0,9 2 0,7

TOTAL 102 100,0 86 100,0 108 100,0 296 100,0

(*) – Associação significante ao nível de 5.0%.

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Da Tabela 16 não se constatam diferenças percentuais elevadas entre os

brancos e os não brancos em relação ao motivo da escolha desde que a maior

diferença percentual ocorreu para o motivo gênero que teve maior percentual entre os

não brancos e a associação entre raça e motivo não foi significante.

Tabela 16 – Avaliação do motivo da escolha segundo a raça do Cirurgião-Dentista,

João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Raça

Motivo

Branco Não branco Grupo total Valor de p

n % N % n %

Fisionomia 65 32,0 30 32,3 95 32,1 p

(1)

= 1,0000

Idade 97 47,8 46 49,5 143 48,3

Fator biológico 34 16,7 15 16,1 49 16,6

Gênero 5 2,5 2 16,1 7 2,4

Necessidade de trabalhar 2 1,0 - - 2 0,7

TOTAL 203 100,0 93 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

O estudo da relação entre o motivo de escolha e a situação conjugal é

apresentada na Tabela 17 onde não se constata diferenças elevadas entre as duas

situações conjugais e a associação entre o motivo da escolha e situação conjugal não

se mostra significante.

Tabela 17 – Avaliação do motivo da escolha segundo a situação conjugal do Cirurgião-

Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Situação conjugal

Motivo

Solteiro/divorciado/

viúvo

casado/ união estável

Grupo total Valor de p

n % n % n %

Fisionomia 32 27,8 63 34,8 95 32,1 p

(1)

= 0,7608

Idade 59 51,3 84 46,4 143 48,3

Fator biológico 20 17,4 29 16,0 49 16,6

Gênero 3 2,6 4 2,2 7 2,4

Necessidade de trabalhar 1 0,9 1 0,6 2 0,7

TOTAL 115 100,0 181 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Exato de Fisher.

No estudo do motivo por tempo de formado (Tabela 18) verifica-se que

as duas maiores diferenças percentuais entre as faixas etárias foram registradas entre

os que tinham de 1 a 10 anos de formado e os que tinham 21 anos ou mais em relação

ao fator biológico com valor mais elevado na faixa etária com mais tempo de formado

(22,0% x 13,0%) e entre as faixas etárias de 11 a 20 anos e as que tinham 21 ou mais

em relação ao motivo da idade, não se comprova associação significante entre o

motivo e o tempo de formado ao nível de 5,0% (p > 0,05).

Tabela 18 – Avaliação do motivo da escolha segundo o tempo de formado do

Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Tempo de formado (em anos)

Motivo

1 a 10 11 a 20 21 ou mais Grupo total Valor de p

n % N % n % n %

Fisionomia 45 32,6 20 29,9 30 33,0 95 32,1 p

(1)

= 0,2122

Idade 68 49,3 35 52,2 40 44,0 143 48,3

Fator biológico 18 13,0 11 16,4 20 22,0 49 16,6

Gênero 6 4,4 - - 1 1,1 7 2,4

Necessidade de trabalhar 1 0,7 1 1,5 - - 2 0,7

TOTAL 138 100,0

67 100,0 91 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

A análise do motivo segundo a titulação máxima é apresentada na

Tabela 19 onde se destaca que: o percentual de Cirurgiões-Dentistas que teriam como

motivo a idade foi menos elevado entre os que tinham Mestrado/doutorado enquanto

que o fator biológico teve maior percentual entre os que tinham Mestrado/doutorado,

entretanto não se comprova associação significante entre a titulação e o motivo da

escolha (p > 0,05).

Tabela 19 – Avaliação do motivo da escolha segundo da titulação máxima do

Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006.

Titulação máxima

Motivo

Graduação Aperfeiçoamento Especialização Mestrado/

doutorado

Grupo total Valor de p

n % n % n % n % n %

Fisionomia 35 36,8 27 30,3 26 28,0 7 36,8 95 32,1 p

(1)

= 0,3397

Idade 44 46,3 46 51,7 47 50,5 6 31,6 143 48,3

Fator

biológico

15 15,8 12 13,5 16 17,2 6 31,6 49 16,6

Gênero 1 1,0 2 2,3 4 4,3 - - 7 2,4

Necessidade

de trabalhar

- - 2 2,3 - - - - 2 0,7

TOTAL 95 100,0 89 100,0 93 100,0 19 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Da Tabela 20 observa-se que as maiores diferenças percentuais

ocorreram para os motivos, idade e fisionomia, sendo que para o motivo idade, o maior

percentual ocorreu entre os que gastavam de 1 a 20 minutos e para fisionomia o

menor percentual correspondeu a referida faixa de tempo, diferenças estas que

indicam associação significante entre tempo de atendimento e motivo da escolha (p <

0,05).

Tabela 20 – Avaliação do motivo da escolha segundo o tempo de atendimento (em

min) do Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Tempo de atendimento (em min)

Motivo

1 a 20 21 a 40 41 ou mais Grupo total Valor de p

n % n % n % n %

Fisionomia 16 23,2 55 34,4 24 35,8 95 32,1 p

(1)

= 0,0069*

Idade 42 60,9 74 46,3 27 40,3 143 48,3

Fator biológico 11 15,9 24 15,0 14 20,9 49 16,6

Gênero - - 7 4,4 - - 7 2,4

Necessidade de trabalhar - - - - 2 3,0 2 0,7

TOTAL 69 100,0

160 100,0 67 100,0 296 100,0

(*) – Associação significante ao nível de 5.0%.

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

No estudo da renda e o motivo da escolha é possível observar que a

maior diferença percentual ocorreu para o motivo idade entre as faixas de renda de 1 a

4 salários mínimos e mais de 12 salários mínimos (56,7% x 43,9%), entretanto não se

comprova associação significante a 5,0% (p > 0,05) conforme resultados apresentados

na Tabela 21.

Tabela 21 – Avaliação do motivo da escolha segundo a renda mensal (em salário

mínimo) do Cirurgião-Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Renda mensal (em salário mínimo)

Motivo

1 a 4 Mais de 4 a 8 Mais de 8 a 12 Mais de 12 Grupo total Valor de p

n % n % n % n % n %

Fisionomia 8 26,7 28 34,6 30 31,9 28 34,2 94 32,8 p

(1)

= 0,1573

Idade 17 56,7 37 45,7 49 52,1 36 43,9 139 48,4

Fator

biológico

5 16,7 11 13,6 11 11,7 18 21,9 45 15,7

Gênero - - 3 3,7 4 4,3 - - 7 2,4

Necessidade

de trabalhar

- - 2 2,5 - - - - 2 0,7

TOTAL 30 100,0 81 100,0 94 100,0 82 100,0 287 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

Em relação ao local de trabalho, tabela 22, a maior diferença percentual

ocorreu para o motivo idade com o maior percentual entre os dentistas que

trabalhavam no serviço público e o menor entre os que trabalhavam em local público e

privado (55,6% x 44,0%) e não se comprova associação significante entre local de

trabalho o motivo para a escolha do paciente (p > 0,05).

Tabela 22 – Avaliação do motivo da escolha segundo o local de trabalho do Cirurgião-

Dentista, João Pessoa - PB, Brasil, 2006

Local de trabalho

Motivo Serviço público Serviço privado Ambos Grupo total Valor de p

n % n % n % n %

Fisionomia 21 29,2 40 32,3 34 34,0 95 32,1 p

(1)

= 0,5571

Idade 40 55,6 59 47,6 44 44,0 143 48,3

Fator biológico 10 13,9 19 15,3 20 20,0 49 16,6

Gênero 1 1,4 4 3,2 2 2,0 7 2,4

Necessidade de trabalhar - - 2 1,6 - - 2 0,7

TOTAL 72 100,0 124 100,0 100 100,0 296 100,0

(1) – Através do teste Razão de Verossimilhança.

6 DISCUSSÃO

Diante das condições sócio-econômicas do país, a escassez de recursos

é uma realidade constante no dia a dia, o que torna a renda per capita da população

muito abaixo do necessário. Tem-se que refletir sobre o pensamento e a oferta de

serviços em saúde pública no país, ainda mais em tempos em que ética e economia

passaram a ser consideradas adversárias. Considerando o direito à saúde como um

dos principais valores do paradigma bioético, colocar em prática qualquer valor exige a

adoção de outros princípios que possibilitem o seu direcionamento.

Os movimentos sociais que lutam contra a discriminação racial e de

gênero foram os principais precursores da luta pela eqüidade no corpo social.

Infelizmente, o princípio caiu em certo desuso, até mesmo como conseqüência dos

abusos na utilização indevida que sofreu. Ultimamente vem sendo reanimado pelas

discussões em saúde, e a eqüidade passa a significar a disposição de reconhecer

igualmente o direito de cada um a partir de suas diferenças. Na Constituição Federal, o

acesso à saúde passa a ser direito de todos os cidadãos brasileiros e um dever do

Estado, através do acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua

promoção, proteção e recuperação.

Todo o procedimento ético implica escolhas, que por sua vez, exigem

seleções de parcelas da humanidade a serem beneficiadas ou não. Não estamos aqui

negando que, apesar de ser difícil, essa é uma tarefa que deve continuar sendo feita.

Enquanto houver escassez de recursos, a reflexão ética nos obriga a escolher e a

procurar, entre as várias soluções possíveis, aquelas que correspondem não só a

critérios de eficiência e de eficácia, ao equilíbrio entre custos e benefícios, mas

sobretudo a exigências de prioridade e de eqüidade .

Uma das maiores dificuldades, em pesquisas de campo, é a coleta de

dados, a qual, sendo uma tarefa cansativa e tomando mais tempo do que se espera,

exige do pesquisador paciência, perseverança e esforço pessoal. Neste trabalho, havia

a necessidade de o pesquisador entrar em contato com os Cirurgiões-Dentistas, para

explicar o preenchimento do questionário e a assinatura do termo de consentimento

livre e esclarecido que, muitas vezes, os profissionais, alegavam falta de tempo para

responder ao questionário; outras vezes, alegavam estar ocupados e ainda com

pressa de atender seus pacientes, e não dispondo de tempo para a pesquisa.

Renner, Goldin e Prati (2002), avaliando os tipos de dilemas éticos

presentes na pratica dos fisioterapeutas, observaram que 25,0% trataram do

insuficiente envolvimento dos profissionais em participar das pesquisas ou ainda de

respondê-las.

O Conselho Federal de Odontologia – CFO evidencia que, no País,

45,3% dos Cirurgiões-Dentistas são do sexo masculino, e a maioria (54,7%) é do sexo

feminino. O Nordeste acompanha essa tendência de predomínio do sexo feminino. O

Estado que apresenta maior concentração de Cirurgiões-Dentistas do sexo feminino é

a Paraíba, com um percentual chegando a 68,32% (CFO, 2006; CFO, 2003). Já em

Santa Catarina, a situação é oposta: 54,71% dos profissionais são do sexo masculino,

e 45,28%, do feminino, conforme dados do CFO (CFO-2006).

Há uma predominância do sexo feminino ao longo da graduação,

correspondente a 59%, confirmando o aumento da demanda feminina em Odontologia,

seguindo a tendência de outros cursos, como Enfermagem e Nutrição. Esta disposição

está de acordo com outros estudos da literatura a partir de meados da década de 70

(NAKAYAMA e FREITAS, 1995; FREIRE et al., 1995; MORAIS, 1989; LEWING, 1977).

Contudo, Costa, Stegun e Todescan (1992) já afirmavam que o número

de Cirurgiãs-Dentistas vinha aumentando rapidamente desde a década de 70, o que,

com certeza, implicaria mudanças profundas na profissão. Esse aumento de

profissionais do gênero feminino foi constatado nos trabalhos de Marcelino, (2000) e

Carvalho e Carvalho (1997).

A situação é inversa na categoria médica, que é predominantemente

masculina (67,3%), conforme a pesquisa do perfil dos médicos do Brasil (MACHADO

et al., 1996).

Em relação ao sexo dos pesquisados, a maioria (60,4%) da amostra foi

composta por pessoas do sexo feminino, enquanto que, no trabalho de Cabral, Caldas

e Cabral (2005) 68% eram do sexo feminino, e 32%, do masculino. Situação inversa

encontrada no estudo de Rago, (2004) em que entrevistaram alunos de graduação, em

Odontologia. Em tal amostra foi composta 43,9% dos entrevistados era do sexo

feminino, e 56,1%, do masculino.

Em relação à cor, os entrevistados declararam-se, em sua maioria, de cor

branca (68,2%), seguida de 26,3% pardos, e os negros representaram 4,5% do total

da amostra; os mesmo resultados foram encontrados no trabalho de Rago (2004):

65,8% dos entrevistados declararam-se brancos; 24,4%, pardos, 4,87%, amarelos e

4,87%, negros. Já na pesquisa de Cabral, Caldas e Cabral, (2005) só houve duas

respostas: declararam a raça apenas como brancos 68,4% e pardos 31,6%. Ninguém

respondeu ser amarelo, nem indígena, nem negro, mesmo havendo estas opções de

resposta no questionário.

Bastos, Aquilante e Almeida (2003) analisando o perfil de 98 Cirurgiões-

Dentistas, concluíram que 66,3% fizeram, ou faziam, pós-graduação, e que 33.7% só

possuíam a graduação. Dados semelhantes foram encontrados por Cabral, Caldas e

Cabral (2005), ao entrevistarem 297 Cirurgiões-Dentistas, dentre os quais 35% só

possuíam a graduação, enquanto a maioria (65%) realizou alguma pós-graduação. Os

resultados do presente estudo também se assemelharam aos anteriormente citados,

pois 31,8% dos Cirurgiões-Dentistas da amostra possuíam apenas graduação,

enquanto 68,2% já realizaram algum tipo de pós-graduação, estando em conformidade

com a pesquisa do CFO (2003) sobre o perfil do Cirurgião-Dentista brasileiro, em que

um total de 57,3% já cursou pós-graduação. Situação inversa foi encontrada no estudo

do Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina - CRO-SC (2002) - com 605

Cirurgiões-Dentistas, em que 69% declararam apenas à graduação e 31% a pós-

graduação.

Em setembro de 2001 o CFO realizou a II Assembléia Nacional das

Especialidades Odontológicas, que aumento o numero de especialidades

reconhecidas de 14 para 19, esse fato pode ser considerado como o causador do

aumento do numero de profissionais especialistas, como também ao aumento da

oferta destes cursos. Segundo dados do site do CFO, em abril de 2006, contavam-se

em torno de 888 cursos em andamento entre reconhecidos e credenciados.

Em relação ao local de atuação clínica, Bastos, Aquilante e Almeida

(2003) encontraram o perfil predominante do profissional: aquele que trabalha no

consultório particular (64,0%) e na rede pública (12,2%). As áreas em que estes

Cirurgiões-Dentistas mais atuavam eram: Dentística (59,2%), Cirurgia (50,0%), Prótese

(39,8%), Periodontia (32,7%) e Odontopediatria (31,6%), em concordância com

Marcelino (2000), que, na análise do perfil profissional, relatou a predominância de

Cirurgiões-Dentistas trabalhando no consultório particular (66,3%), sendo Dentística,

Cirurgia, Prótese, Periodontia e Odontopediatria são as áreas de maior atuação. No

estudo do CRO-SC, 63 % atuavam no consultório privado, 11%, no setor público; e

24%, em ambos. Os resultados deste estudo acompanharam os anteriores, quando

indagados sobre o local de trabalho, contudo em menores proporções; o maior

percentual (41,9%) correspondeu aos que trabalhavam em serviço particular, seguido

dos que trabalhavam em ambos os serviços, público (24%) e particular (34,1%). Estes

dados corroboram com os do CFO (2003) segundo os quais apenas 26,2% dos

entrevistados revelaram ter emprego público, e 51,5% mostraram o desejo de, um dia,

trabalhar no PSF/SUS. Uma provável explicação para esse fato é a inserção do

profissional no PSF a qual ocorreu a partir de 2001 e abriu o mercado de trabalho para

o serviço público, sugerindo também uma fonte de renda estável. A área de atuação

predominante nos autores supracitados foi a Clínica Geral, referenciada por 63,6% dos

profissionais, seguido de Dentística (37,7%), Prótese (24,4%) e Endodontia (19,8%).

É consenso que a Declaração Universal dos Direitos do Homem redigida

em 1948, constituiu-se no início da nova visão mundial sobre o direito de se ter

oportunidades, propondo como ideal comum, a ser atingido por todos os povos e todas

as nações, que cada indivíduo e cada órgão da sociedade, se esforce para promover

o respeito aos direitos e liberdades do cidadão. Dentre eles o direito de trabalhar e

viver sem ser alvo de humilhações, violência, agressões, desrespeito, perseguições e

discriminação. De lá para cá, verifica-se uma procura pela justiça social, colocando a

sociedade frente aos fenômenos do preconceito, discriminação, intolerância e

xenofobia.

Preconceito é um conceito ou opinião formado antecipadamente, sem

maior ponderação ou conhecimento dos fatos; idéia preconcebida. Julgamento ou

opinião formada sem se levar em conta o fato que os conteste; já a Discriminação

significa "fazer uma distinção". Existem diversos significados para a palavra, o

significado mais comum, no entanto, tem a ver com a discriminação sociológica: a

discriminação social, racial, religiosa, sexual e étnica. Uma discriminação que violenta

jovem e adultos em sua humanidade e cidadania é a que se relaciona ao racismo. já o

racismo não é uma teoria científica, mas um conjunto de opiniões pre concebidas onde

a principal função é valorizar as diferenças biológicas entre os seres humanos, que

alguns acreditam ser superiores aos outros de acordo com sua etnia (CARVALHO,

2000).

Childress, (1988a) e Young, (1980) consideram que deva haver critérios

estabelecidos para a seleção de pacientes. No uso de critérios na seleção de pessoas

necessitadas e concorrentes a limitados recursos de saúde, encontramos autores que

apontam os critérios: clínicos, que são: o estado de saúde do paciente, a

randomização, a triagem, (NETO, 1998; NEWMAN; 1998, KILNER, 1995; BUCHANAN,

1989; STAUDNMAYER E LEFKOWITZ, 1981). Outros autores consideram os critérios

éticos: a necessidade, o merecimento, a afetividade, a equidade, (TAQUETTE et al.,

2005; FORTES, 2000; FALEIROS, 1997; GOLDIN, 1997; ELSTER e HERPIN, 1994 e

STARFIELD, 2001) e ainda existem autores que consideram os critérios não médicos

que são as características do paciente, as características do profissional: e as

características do local de trabalho (MACKINLAY, POTTER e FELDMAN 1996;

CHILDRESS, 1988b; FORTES, 2002 e FALEIROS, 1997). Dentre os critérios não

médicos encontramos os critérios sociais

e demográficos.

Existem entre os bioeticistas e as associações de profissionais de saúde,

posições divergentes, voltadas para a defesa ou para a recusa de validade ética dos

critérios sociais. Os defensores da validade do uso destes alegam que, por vezes, é

melhor utilizá-los do que não usar nem um critério, ou deixar que as decisões sejam

aleatórias (Fortes, 2002; Starfield, 2001; Faleiros, 1997; Mackinlay, Potter e Feldman,

1996 e Young, 1980). Já os que divergem desse pensamento julgam os critérios

sociais como "moralmente arbitrários", pois conduziriam, muitas vezes, ao

aprofundamento das desigualdades trazidas pelas loterias biológica e social,

discriminando indivíduos ou grupos minoritários, reforçando o sexismo, o racismo e

outras condenáveis atitudes e práticas sociais (Elster e Herpin,1994). A solução mais

justa seria a implementação de comissões de bioética as quais pudessem avaliar

esses dilemas envolvendo a escolha de pacientes (Goldin e Francisconi, 1995).

Sugerimos que esses temas sejam mais discutidos durante eventos

científicos ou ainda no serviço público de saúde durante a programação de

planejamento das atividades das UBS. A fim de evitar situações onde os critérios não

sejam claros e os pacientes se sintam excluídos.

A reflexão bioética sobre micro alocação de recursos diferencia-se

conforme as condições econômicas e sociais dos diferentes países (MARINER, 1995).

Em nações com sistemas de saúde mais estruturados, onde o acesso a serviços não

apresenta os mesmos problemas, os resultados dos estudos são diferentes dos

encontrados no Brasil .

Na literatura relacionada com a odontologia, foi pouco encontrado o

utilização de um cenário de caso envolvendo dilemas sobre a alocação em situações

de escassez de recursos.

Na prática, o CEO, resguarda o paciente da discriminação de qualquer

forma ou sob qualquer pretexto, assim como o fato de deixar de atender o paciente

que procure cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro

Cirurgião-Dentista em condições de fazê-lo é considerada infração ética. Porém na

realidade não há conhecimento de nenhum profissional que tenha sito punido

eticamente por esses tipo de infração ao código de ética.

É nítida a relação dos critérios sociais empregados na escolha de

pacientes em situações de recursos escassos de saúde, em especial sexo, idade e

raça.

Quando perguntados sobre a escolha de qual paciente seria atendido, a

maioria (70,5%) dos profissionais, nesta pesquisa, escolheu o candidato homem, da

faixa etária mais elevada. Este paciente não é considerado idoso, visto que, segundo a

Lei nº 10.741 (Brasil, 2003), são considerados idosos as pessoas com idade igual ou

superior a 60 anos. Em segundo lugar, foi escolhida a paciente mulher da faixa etária

dos 30 anos, negros. A diferença entre o primeiro escolhido e o segundo superou em

quase 6 vezes. Esse resultado surpreendeu, visto que a hipótese deste trabalho era

que os pacientes, tanto do sexo masculino como do sexo feminino, negros não seriam

atendidos. O paciente homem, faixa etária dos 30 anos, negro, teve percentual de

2,6%, acima do paciente homem, branco, faixa etária 30 anos, que teve apenas 1,0%.

Os motivos de escolha mais freqüentes foram: idade (46,4%), fisionomia (30,8%) e

fator biológico (15,9%). Em relação ao fator biológico foram incluídos nessa categoria

os fatores locais e fatores sistêmicos. Os fatores gênero e necessidade de trabalhar

tiveram percentuais de, no máximo, 2,3%, e 3,9% afirmaram que, numa situação

dessas, não atenderiam ninguém, mandariam que os pacientes fossem para casa e

voltassem depois.

Segundo o trabalho de Rago (2004) na seleção com os 06 pacientes, a

escolha mais freqüente, recaiu no homem de 50 anos, com 68,2% das escolhas,

seguido da mulher negra, com 14,6%, e da mulher branca, com 12,2%, do homem

branco de 30 anos com 2,5%, do homem de 20 anos com 2,5%, e o homem negro não

foi selecionado, o autor relata discriminação e preconceito por parte dos entrevistados

em relação ao homem negro.

Um estudo realizado por Nord (1993), na Austrália, o qual tentou avaliar

quais seriam as escolhas e justificativas da população numa situação de escolha entre

um recém-nascido e uma criança na fase escolar para receber um transplante,

mostrou que mais da metade dos pesquisados (52%) negava-se a escolher, pois não

consideravam a diferença de idades como válida para sua tomada de decisão.

Contrariamente no Brasil, os estudos de Fortes (2000), Fortes (2002) e

Fortes, Zoboli e Spinetti (2001) mostraram que quando que havia uma situação de

escolha, o percentual de não respondentes não foi alto.

Quando se analisou a relação entre a escolha do paciente para

atendimento segundo as variáveis: sexo, faixa etária, raça, situação conjugal, tempo

de formado, titulação máxima, faixa de renda mensal e local de trabalho, não se

comprovou associação significante com a escolha do paciente. Só houve

correspondência significativa quando foi considerada a relação entre o tempo médio de

atendimento e escolha do paciente (p < 0,05).

Quando analisamos os motivos da escolha segundo tais variáveis: sexo,

raça, situação conjugal, tempo de formado, titulação máxima e tempo médio de

100

atendimento, faixa de renda mensal e local de trabalho, não se encontrou associação

significativa entre as variáveis acima e o motivo da escolha.

Ao relacionar o percentual dos que escolheriam o paciente pelo motivo

da idade, este foi mais elevado entre os Cirurgiões-Dentistas com idade entre 31 a 40

anos do que na faixa etária de 41 anos ou mais (57,0% x 42,6%), indicando

associação do significante (p < 0,05).

Fortes (2002) encontrou orientações defendendo os mais “fracos e

vulneráveis”, vistos como “os mais desafortunados” por Rawls (1997), tais como:

crianças, mulheres, idosos, pessoas com condições econômicas desfavoráveis, bem

como posições utilitaristas optando pelo potencial e expectativa de vida e pela

responsabilidade social maximizadora no evitar a dor a um número maior de

envolvidos com a decisão tomada (mulher casada, mulher com maior número de

filhos).

Na situação de recursos escassos em saúde, deve ser considerada

inicialmente a ética de cada indivíduo e ainda o princípio da eqüidade, que implica na

ausência de diferenças nos serviços de saúde e que estejam presentes onde estão as

maiores necessidades da população.

No trabalho de Fortes, Zoboli

e Spinetti (2001) e Fortes (2002)

confrontando uma situação referente a um acidente de carro, em que as vítimas eram

um homem e uma mulher, verificou-se que a prioridade foi dada à mulher. Essa

pesquisa teve uma parte qualitativa e os pesquisados responderam uma suposta

"fragilidade" da mulher, vista como sendo a "menos afortunada": "O homem é mais

resistente"; "A mulher é mais frágil mais debilitada, o homem é mais duro e agüenta

mais e a mulher é mais fraca, esse tipo de conceito ainda é muito prevalente nas

101

nossas respostas em que as mulheres foram escolhidas, encontramos respostas

semelhantes”.

Ressalta-se ainda, na pesquisa de Fortes (2002) que os resultados

demonstraram uma expressiva opção pelas pessoas que se encontram em situação de

“maior desfavorecimento”, em detrimento de situação que pudessem levar a um maior

custo/benefício social. Alguns autores (Busschbach et al. (1993) Caplan, (1989)

consideram que deva ser observado que receberão o benefício pelo mais longo

período. Nesses casos, o critério de idade poderia ser usado como medida para definir

quem receberia tratamento, pois a escolha de pacientes mais jovens tenderia a

produzir maiores benefícios.

Nas pesquisas de Giles et al (1995) Giacomini (1996) de Seils, Friedman

e Schulman (2001) comparando à realização de procedimentos cardíacos invasivos

em quatro grupos: homens brancos, mulheres brancas, homens negros e mulheres

negrasdescendentes. Os autores concluíram que foram realizados mais procedimentos

nos homens brancos, as mulheres e as minorias recebem menos procedimentos

cardíacos invasivos do que os homens.

Segundo Giles et al (1995) e Giacomini (1996) esse fato poderia ter

ocorrido devido a diferenças na severidade das doenças e não na escolha dos

pacientes. Já na pesquisa de Seils, Friedman e Schulman (2001) ressalta que as

mulheres procuram os serviços de saúde mais cedo do que os homens portanto seus

problemas cardíacos são menores. Esse é um fato pode ocorrer aqui no Brasil uma

vez que as Unidades Básicas de Saúde – UBS, atendem em horário comercial, 8:00 às

12:00 horas e das 14:00 às 18:00 horas, é nesse horário os homens estão

trabalhando, ficando sem assistência a saúde, não existe horário específico para

102

atender a faixa etária economicamente ativa. Neste estudo o cenário de caso relatado

é uma situação bastante comum nas UBS. As pessoas passam o dia trabalhando e só

procuram o atendimento no final de expediente evitando perder o dia de trabalho.

O Estatuto do Idoso, (Lei nº10.704 de 2003), no seu artigo 3º, parágrafo

único, dá a garantia de prioridade e atendimento preferencial imediato e

individualizado, junto aos órgãos públicos e privados prestadores de serviços à

população, às pessoas acima dos 60 anos. O paciente escolhido nesta pesquisa, de

maior idade não se encaixava na faixa etária considerada idosa, mesmo assim, foi o

mais atendido e, segundo relatam alguns respondentes, por ser o de maior idade ou

ainda pela presença de cabelos brancos comuns às pessoas da 3ª idade associando

cabelos brancos a pessoas idosas.

No estudo de Rago (2004), que abordou o caso de morbidade de um

órgão dentário, o paciente com mais de 50 anos foi selecionado para receber

atendimento, com 68,3% das escolhas dos acadêmicos do último ano do curso de

Odontologia. Ilustrando este resultado, o autor faz algumas citações das respostas

encontradas: “Mais idade, necessidade de atendimento mais evidente devido à

senilidade”; “Paciente mais idoso é impaciente”; “O idoso necessita de um tempo de

espera bem menor”; “Pacientes idosos, ou com mais idade, se torna mais urgente o

procedimento”. Nesse trabalho também encontramos respostas semelhantes, “os

idosos não tem paciência, os idosos sofreram muito na vida, merecem prioridades”.

No cenário de caso utilizado, que não envolve risco de vida, entende-se

que a prioridade foi dada ao suposto paciente de mais idade, visto que foi divulgado,

com o Estatuto do Idoso que as pessoas mais velhas merecem prioridade de

atendimento, Apesar de já ter sido relatado que paciente não tinha, ainda, 60 anos.

103

No Brasil, os critérios sociais, entre eles o da raça, acabam sendo uns

fatores de exclusão social. Existem diferenças étnicas relacionadas entre brancos e

negros, e é de fundamental importância não só para a promoção da saúde do negro,

mas para a melhoria da qualidade de saúde da população brasileira, que tais

distinções deixem de existir.

A população negra esta concentrada principalmente nas regiões mais

pobres do País e é um indicativo que a mesma encontra-se mais vulnerável no que diz

respeito às condições de vida e ao acesso a serviços básicos, alguns indicadores

revelam que a população negra vivencia condições mais precárias (IBGE, 2000).

Mais de um século depois da abolição da escravidão, o trabalho braçal

continua sendo reservado para os afro-descedentes. Mesmo com o rápido crescimento

econômico ocorrido nas últimas décadas não parece ter contribuído para diminuir de

maneira significativa o abismo existente entre os étnicos presentes na população

brasileira.

Burns et al. (1996) estudaram dois grupos de pacientes do sexo feminino

com mais de 65 anos, os quais tiveram câncer de mama, e encontrou uma diminuição

de cinco anos na taxa de sobrevida das mulheres negras em comparação com

mulheres brancas, possivelmente por causa de indicação menos freqüente da

mamografia.

Ford et al. (1989) examinaram as diferenças de procedimentos no

diagnóstico e no tratamento de doença coronariana entre brancos e negros.

Observaram que 77 % dos brancos foram submetidos à arteriografia, e menos de 35%

de pacientes negros também foram. Quando observaram a cirurgia de ponte de

safena, verificaram que os negros tiveram apenas um terço da freqüência dos brancos.

104

A mesma situação da menor taxa de procedimento também foi encontrado nos

estudos de Gittelsohn, Halpern e Sanchez (1991), Giles et al. (1995), e Schulman et

al. (1999).

Kahn et al. (1994); O’Malley, Earp e Harris (1997); Cooper-Patrick (1999)

sugeriram que os médicos podem incorporar, não intencionalmente, estereótipos

raciais ou estimar o comportamento do paciente e a capacidade de o mesmo pagar por

um tratamento caro e ainda o desejo do paciente por tal terapêutica.

Essas concepções antecipadas dos profissionais a respeito do

comportamento e da atitude dos pacientes foram confirmadas por Ryn e Burke (2000),

no sentido em que esses autores verificaram, através de entrevistas, que os médicos

classificaram pacientes negros, após uma consulta, como mais sujeitos a

comportamentos de risco e menos colaboradores, independentemente da condição

sócio-econômica do paciente.

Segundo Tickle, Milson e Blinkhorn (2002), os Cirurgiões-Dentistas

também podem ter idéias preestabelecidas a respeito dos pacientes e, desse modo,

suas concepções de como esses pacientes devem ser tratados. Na análise da

pesquisa aqui apresentada, foi possível diagnosticar, através dos questionários,

influências raciais, como se pode observar nos seguintes comentários: ”Porque não

gosto de discriminar a cor nem de ser acusado disto”; “O homem negro tem maior

conservação devido aos cristais de esmalte ser mais resistentes, assim como a mulher

negra”; “Os pacientes negros aparentemente apresentam uma menor condição

financeira”.

É de suma importância a definição dos princípios éticos da sociedade e

que tenhamos a saúde com melhores condições de acesso e a efetivação dos

105

princípios de universalidade, integralidade e equidade. Num caso em que nos

vivenciássemos essa situação indesejável de termos que escolher um único paciente

para o atendimento odontológico teria que estar preparados para essas situações

dilema, na medida em que não pode haver discriminação de pessoas em virtude de

raça, sexo, idade ou condição sócio-econômica.

106

7 CONCLUSÕES

De acordo com os objetivos propostos, a metodologia empregada e os

resultados alcançados, este estudo apresentou as seguintes conclusões apresentadas

a seguir.

Não houve influência significativa das características sociais e

demográficas dos Cirurgiões-Dentistas do Município de João Pessoa – PB sobre a

seleção de pacientes nem sobre o motivo da escolha na situação que foi apresentada

através do cenário de caso envolvendo recursos escassos em saúde. O paciente mais

escolhido foi o homem da faixa etária de 50 anos e a mulher negra foi a segunda mais

selecionada, comprovando a hipótese de trabalho segundo a qual os pacientes negros

seriam menos escolhidos. Os motivos mais freqüentes de seleção foram: idade,

fisionomia e fatores biológicos. Ainda houve um percentual de profissionais afirmando

que não atenderiam ninguém.

107

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121

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

TERMO DE DOAÇÃO DE IMAGEM - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisa: Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços de odontologia: um dilema bioético

APÊNDICE - A

Responsável: Prof. Dr. Sérgio d’ Ávila (pesquisador)

A pesquisa objetiva a decisão de tratamento por parte dos alunos do último ano do curso de

odontologia da Universidade Estadual da Paraíba e dos Cirurgiões-Dentistas do Município de João

pessoa. Será apresentado um caso clínico onde os participantes darão sua opinião na escolha de um

paciente para um tratamento odontológico. A pesquisa de tomada de decisão não trará quaisquer ônus,

prejuízos ou riscos em potencial para modelos das fotografias.

A coleta de dados será realizada por meio de questionário individualizado, contendo dados de

identificação e questões relativas a situações que possam ocorrer em serviços de emergência

odontológica. As situações se referirão à existência de seis pacientes com os mesmo problemas

odontológicos e necessitando de atendimento em uma clínica de odontologia. Todos necessitam de

atendimento, sendo que apenas um poderá ser atendido. Será requerido aos entrevistados que

escolham qual destas pessoas deveria ser atendida.

Os dados coletados por esta pesquisa serão agrupados em instrumentos estatísticos como

gráficos, tabelas e quadros, que poderão ser utilizados em reuniões científicas e ser publicados em

revistas ou quaisquer outros meios científicos, inclusive com a utilização de fotos para ilustração, mas

sempre com a omissão da identidade do propósito por ocasião da publicação dos resultados.

O documento será guardado pelos pesquisadores responsáveis e em nenhum momento, será permitido

o conhecimento por outras pessoas.

Ciente do exposto, sei que tenho o direito de não participar ou desistir a qualquer momento do

ensaio fotográfico como também o direito de escolher a melhor fotografia que ira ser utilizada.

Em vista dos esclarecimentos acima, declaro de livre e espontânea vontade o meu

consentimento em participar da posar para as fotografias e que as minhas imagens possam ser

utilizadas.

modelo Número de identidade

Qualquer esclarecimento entrar em contato com o pesquisador Sérgio d’ Ávila por fone 83.9982-2618 ao

através de e-mail [email protected]om

122

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – APÊNDICE - B

Pesquisa: Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços de odontologia: um dilema bioético

Equipe responsável:

Prof. Sérgio d’ Ávila (pesquisador da UEPB)

Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Jr. (pesquisador da UPE/FOP)

A pesquisa objetiva a escolha de pacientes por parte dos profissionais Cirurgiões-dentista do

Município de João Pessoa. Será apresentado um cenário de caso onde os profissionais escolherão um

paciente para um tratamento odontológico. A pesquisa de tomada de decisão não trará quaisquer ônus,

prejuízos ou riscos em potencial para os respondentes.

A coleta de dados será realizada por meio de questionário individualizado, contendo dados de

identificação do Cirurgião-Dentista e questões relativas a uma situação hipotética que possa ocorrer em

serviços de atendimento odontológico. As situações se referirão à existência de seis pacientes com o

mesmo problema odontológicos e necessitando de atendimento em uma clínica de odontologia. Todos

necessitam de atendimento, sendo que apenas um poderá ser atendido. Será requerido aos

entrevistados que escolham quais destas pessoas deveria ser atendida.

Os dados coletados por esta pesquisa serão agrupados em instrumentos estatísticos como

gráficos, tabelas e quadros, que poderão ser utilizados em reuniões científicas e ser publicados em

forma de artigos em revistas ou quaisquer outros meios científicos, inclusive com a utilização de fotos

para ilustração, mas sempre com a omissão da identidade do respondente por ocasião da publicação

dos resultados.

O documento será guardado pelos pesquisadores responsáveis e em nenhum momento, será permitido

o conhecimento por outras pessoas.

Ciente do exposto sei que tenho o direito de não participar ou desistir a qualquer momento na

pesquisa. Em vista dos esclarecimentos acima, declaro de livre e espontânea vontade o meu

consentimento em participar da pesquisa.

888.209-SSP-PB

PESQUISADOR Número de identidade

Qualquer esclarecimento entrar em contato com o pesquisador Sérgio d’Ávila por fone 83.9982-2618 ao

através de e-mail [email protected]om

123

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP

PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

Termo de Consentimento Pós-informado

Pesquisa: Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços de odontologia: um dilema bioético

APÊNDICE - C

Eu, _________________________ ________________ _ ___ RG nº. ______ _, li

a descrição do estudo e, não havendo qualquer dúvida concordo em participar do mesmo. Confirmo que

recebi cópia do termo de esclarecimento para participação da pesquisa. Compreendo que minha

participação é voluntária e que posso desistir de continuar o estudo. Autorizo a liberação dos dados

obtidos para apresentação em eventos científicos e publicações, desde que minha identidade seja

protegida.

João Pessoa ____ de ____________________ de 2005

_________________________________________ _

Assinatura

124

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP

PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

Questionário de Pesquisa – APÊNDICE - D

1. Idade: ______

2. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

3. Raça: ( ) branco ( ) negro ( ) pardo ( ) amarelo

4. Situação conjugal:

( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo (a)

( ) Casado(a) ( ) União estável

5. Tempo de Formado (em anos): ______

6. Titulação Máxima:

( ) Graduação ( ) Aperfeiçoamento ( ) Especialização

( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Pós-doutorado

7. Local de Trabalho do Cirurgião-Dentista

( ) Serviço público

( ) Serviço Privado

( ) Serviço público + Serviço Privado

8. Tempo médio utilizado para cada paciente (min): _________

9 . Área de atuação clínica:

( ) Clínica Geral ( ) Dentística ( ) Endodontia ( ) Prótese

( ) Cirurgia ( ) Implantodontia ( ) Periodontia ( ) Odontopediatria

( ) Ortodontia/Ortopedia ( ) outra ______________________

10. Renda mensal

( ) de 01 A 04 salários mínimos

( ) Mais de 04 salários a 08 salários mínimos

( ) Mais de 08 salários a 12 salários mínimos

( ) acima de 12 salários mínimos

125

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO - FOP

PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO

CURSO DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

Cenário do caso:

Clinica de odontologia, dia da semana sexta feira, horário de funcionamento da clínica 14 às 18

horas. No momento são 17:45 horas

Situação: 06 pacientes se encontram para serem atendidos, todos os pacientes apresentados não têm

condições de pagar tratamento odontológico em clínicas privadas, todos apresentam sintomatologia

sugerindo uma pulpite, mas apenas há uma vaga devido aos recursos escassos em saúde, e um único

jogo de instrumental clínico esterilizado.

Quanto ao atendimento dos 06 pacientes mostrados nas fotos:

1 ) Observe as fotografias e escolha um ÚNICO paciente para ser atendido.

RESPOSTA

2) Descreva o fator mais relevante para esta seleção.

126

D259c D’Avila, Sérgio

Critérios sociais na seleção de pacientes em serviços

de Odontologia: um dilema Bioético/ Sérgio D’Avila. –

Camaragibe-PE, 2006.

126 p.:,l

Inclui Bibliografia

Orientador: Arnaldo de França Caldas júnior

Tese (doutorado) Faculdade de Odontologia de

Pernambuco. Universidade de Pernambuco.

1. Odontologia 2. Pacientes seleção 3. Bioética

UFPB CDU: 616.314(043)

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