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MARCELA COELHO MIHESSEN
Estudo Comparativo Entre Treinamento Físico Moderado e Uso de Fluoxetina no
Tratamento de Síncope Vasovagal
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação “Stricto Sensu” em
Educação Física da Universidade Católica de
Brasília, como requisito para obtenção do
Título de Mestre em Educação Física na área
de concentração em Saúde e Atividade
Física.
Orientador: Prof. Dr. Jose Juan Blanco
Herrera
BRASÍLIA
2006
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i
DEDICATÓRIA
Aos meus voluntários e a todas as pessoas que
ajudaram na formulação desta pesquisa.
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ii
AGRADECIMENTOS
Não poderia deixar de prestar meus agradecimentos às pessoas e instituições que me
ajudaram ao longo desta pesquisa:
Agradeço, primeiramente ao meu orientador, Dr. Blanco, pela simpatia, calma e
sabedoria nos meus momentos de dúvidas e devaneios.
Agradeço ao João Ricardo, meu namorado e melhor amigo, sem ele para colocar meus
pés no chão, eu não teria concluído este trabalho.
Agradeço ainda ao professor Dr. Oscar Osella, por todo o ensinamento que ele me
proporcionou em cardiologia.
Aos amigos de mestrado, Tatyana Dall’Agnol, Flávio Vasconcelos, Lídia Mara,
Débora Cangussu, pela força, pelas conversas, por tudo.
Aos médicos Dr. Joel Assad, Dra. Leila Maia, e, especialmente, Dra. Neila Aidar, sem
ela nada teria ao menos começado.
Um super especial agradecimento a Cristina Calegaro, amiga e proprietária da
academia Recor. Sem o seu apoio as coisas teriam sido muito mais difíceis.
Agradeço muito ao professor Jefferson Tobias pela ajuda na coleta de dados e o
carinho proporcionado aos meus voluntários.
Um especial agradecimento aos meus voluntários, principalmente para aqueles que
realizaram o segundo tilt teste.
iii
Agradeço o Sr. Eduardo Bonilha, do Ministério da Saúde, por conseguir os artigos,
com muito bom humor, rapidez e simpatia, e agradeço á Mirian Bittencourt pelos
ensinamentos em estatística.
Um muito obrigado a todos os que me ajudaram na clínica Medcor e na academia
Recor.
Enfim, agradeço a Deus e aos meus pais, sem eles, nada teria sido feito!
iv
LISTA DE TABELAS E GRÁFICO
Tabela 1: Caracterização da amostra total...............................................................................28
Tabela 2: Caracterização do grupo treino ...............................................................................29
Tabela 3: Caracterização do grupo medicamento ...................................................................29
Tabela 4: Índice de ocorrências dos sintomas durante o Tilt Test ..........................................30
Tabela 5: Caracterização da amostra - Tipos de síncope nos grupos .....................................30
Tabela 6: Média dos sintomas relatados no questionário antes e após o tratamento, a
diminuição e o percentual desta diminuição ……...................................................................31
Tabela 7: Efeito do tratamento na freqüência dos sintomas ...................................................33
Tabela 8: Freqüência dos sintomas ao longo do tratamento ...................................................34
Tabela 9: Tempo de resposta positiva, em minutos no tilt test ...............................................35
Gráfico 1: Média dos sintomas relatados no questionário antes e após o tratamento …....…31
v
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................1
2. OBJETIVO ...........................................................................................................................6
3. HIPÓTESES .........................................................................................................................6
4. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................7
4.1 DEFINIÇÃO ..................................................................................................................7
4.2 FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................8
4.2.1 Teoria Ventricular ........................................................................................9
4.2.2 Teoria da Disfunção Barorreflexa ...............................................................9
4.2.3 Teoria da Redução do Volume Sanguíneo .................................................10
4.2.4 Teorias Neurohumorais ..............................................................................10
4.2.5 Teoria da Vasodilatação Ativa ...................................................................11
4.2.6 Teoria da Endotelina ..................................................................................12
4.3 QUADRO CLÍNICO ...................................................................................................12
4.3.1 Pré-Síncope ou Aura ..................................................................................12
4.3.2 Síncope .......................................................................................................12
4.3.3 Pós-Síncope ................................................................................................12
4.4 DIAGNÓSTICO............................................................................................................13
vi
4.4.1 Teste de Inclinação – Tilt Test ...................................................................13
4.4.1 Complicações do Teste de Inclinação Ortostática (Tilt Test) ...................17
4.5 TRATAMENTO ......................................................................................................... 17
5. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................... 20
5.1 TIPO DE PESQUISA ..................................................................................................20
5.2 POPULAÇÃO ..............................................................................................................20
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .....................................................................................20
5.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ....................................................................................21
5.5 AMOSTRA 1 – GRUPO TREINO ..............................................................................21
5.6 AMOSTRA 2 – GRUPO MEDICAMENTO ...............................................................21
5.7 PROCEDIMENTOS ....................................................................................................21
5.7.1 Recordatório ...............................................................................................22
5.7.2 Teste de Inclinação Ortostática tilt test ......................................................22
5.7.3 Equipamento Necessário ............................................................................23
5.8 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS ................................................................................24
5.9 RISCOS ENVOLVIDOS NOS EXERCÍCIOS ...........................................................25
5.10 CUIDADOS ÉTICOS ................................................................................................25
vii
5.11 TRATAMENTO ESTATÍSTICO...............................................................................27
6. RESULTADOS ....................................................................................................................28
6.1 CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA ........................................................................28
6.2 TILT TEST DIAGNÓSTICO .......................................................................................29
6.3 FREQUÊNCIA MÉDIA DOS SINTOMAS ANTES E APÓS O TRATAMENTO ...30
6.4 FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS AO LONGO DO TRATAMENTO .................... 32
6.5 DIFERENÇA DA FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS ENTRE OS GRUPOS............33
6.6 SEGUNDO TILT TEST ................................................................................................34
7. DISCUSSÃO .......................................................................................................................36
8. CONCLUSÃO .....................................................................................................................40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................................41
ANEXOS ................................................................................................................................ 58
ANEXO I: ANAMNESE .........................................................................................................58
ANEXO II: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TREINO ......60
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – MEDICAMENTO .....63
ANEXO III: RECORDATÓRIO .............................................................................................66
ANEXO IV: TABELA DE BORG..........................................................................................67
viii
ANEXO V: OFÍCIO CEP.........................................................................................................69
ABSTRACT .............................................................................................................................70
ix
RESUMO
A síncope vasovagal (SVV) é um distúrbio comum, benigno, porém pode impor mudanças no
estilo de vida e causar sofrimento psicológico. Há vários tratamentos propostos para este
distúrbio, dentre os quais o uso dos inibidores da recaptação de serotonina e a atividade física.
O objetivo desta pesquisa foi comparar os efeitos de um programa de treinamento físico
moderado aos efeitos da Fluoxetina no tratamento de síncope vasovagal dos tipos
vasodepressora e mista, avaliando sua evolução clínica. Para isso foram selecionados 30
voluntários portadores de SVV (idade=34,6±12,98; IMC=24,03±2,97) que foram divididos
em 2 grupos: grupo treino (n=17, idade=32,12±11,15; IMC=24,03±2,70) e grupo
medicamento (n=13, idade=37,85; IMC=24,04±3,42). O grupo treino realizou 12 semanas de
treinamento físico moderado, 3 vezes por semana com duração de 1 hora, enquanto o grupo
medicamento utilizou Fluoxetina 20 mg. Ambos os grupos responderam um questionário no
início e ao final do tratamento e recordatório semanal com os sintomas apresentados. Os
resultados indicaram que os sintomas relacionados à síncope vasovagal diminuíram tanto no
grupo treino (p<0,0001) quanto no grupo medicamento (p=0,0020), porém mais
acentuadamente no grupo treino (p=0,0172). Os resultados da freqüência dos sintomas ao
longo do tratamento indicam uma diminuição dos sintomas nos dois grupos, e que, além
disso, o grupo treino teve menor freqüência média dos sintomas comparado-o ao grupo
medicamento. Em conclusão, ambas as terapias são eficazes, porém, comparativamente, o
treinamento físico moderado tem um maior índice na diminuição dos sintomas. O exercício
moderado, junto ao aumento da ingestão de água e sal, pode ser considerado tratamento de
primeira linha para pacientes com síncope vasovagal.
Palavras chave: síncope vasovagal, neurocardiogênica, inibidores da recaptação de serotonina,
atividade física.
1
1. INTRODUÇÃO
A síncope vasovagal (SVV) ou “desmaio comum” é também chamada de hipotensão
neuromediada, síncope neurocardiogênica, ou síncope vasopressora. Aproximadamente um
milhão de pacientes são analisados com síncope anualmente nos Estados Unidos. É estimado
que 3% a 5% das visitas nos departamentos emergenciais e 1% a 6% das admissões nos
hospitais são para a avaliação da síncope (KAPOOR, 1990; KAPOOR, KARPF, WIEAND,
1983). O diagnóstico de síncope vasovagal é estabelecido em 36% a 57% destes casos. É a
causa mais freqüente de síncope em pacientes com coração estruturalmente normal, com
prevalência média de 18% seguida da síncope arrítmica (14%) (KAPOOR, 1998). Ocorre
freqüentemente em pessoas jovens, geralmente em resposta ao medo ou à injuria (KAPOOR,
1991; 1992).
No estudo de Framingham, baseado no seguimento de 7.814 indivíduos por 17 anos, a
ocorrência de síncopes dentre os atendimentos emergenciais avaliados foi de 10,51%, sendo a
causa vasovagal identificada a mais freqüente (21,2%) (SOTERIADES et al., 2002). É,
provavelmente, um dos sintomas com maior diversidade de diagnósticos diferenciais, sendo
30% a 50% de etiologia inexplicada (KAPOOR, 1991), apesar dos múltiplos recursos a
exames subsidiários de custos elevados (800 milhões de dólares nos EUA em 1982)
(LINZER, 1991).
Indivíduos susceptíveis à SVV não conseguem manter uma resposta
neurocardiovascular adaptativa à postura ortostática por período prolongado de tempo. Estas
pessoas tendem a desenvolver uma redução modesta do volume sanguíneo central, o que é
agravado pela postura ortostática (ABBOUD, 1993; REA & THOMAS, 1993; FURLAN et
al., 1998; NAIR et al., 2003).
2
A ferramenta utilizada para diagnosticar e avaliar síncope recorrente sem causa
definida é o teste de inclinação ortostática (tilt test) (KAUFMANN & BHATTACHARYA,
2002). Sua sensibilidade é estimada de 67% a 83% e sua especificidade vai de 75% a 100%
(KOPOOR, 1999).
A síncope pode ocorrer como um evento isolado, como uma série de desmaios em um
determinado período de tempo (semanas a meses), ou pode ser ainda um problema recorrente
durante a vida (NAIR et al., 2003). A síncope por aumentar o risco de morte súbita,
traumatismos e complicações decorrentes devem ser bem investigados, tendo como ponto de
partida a elaboração de uma suspeita diagnóstica fundamentada na história e no exame físico
(KAPOOR, 2002).
Os traumas físicos ocorrem em 17% a 35% dos pacientes com síncope (KAPOOR,
1998), enquanto que traumas menores são observados em 10% a 29%, fraturas em 5% a 7%, e
acidentes automobilísticos foram reportados em 1% a 5% dos pacientes (GRUBB, 1998).
O tratamento de SVV ainda é um desafio (FENTON et al., 2000). A maior parte dos
pacientes não necessita de tratamento específico. Medidas gerais, como dieta rica em líquidos
e sal, meias elásticas e atenção aos fatores desencadeantes são suficientes (SCANAVACCA et
al., 2002; BRIGNOLE, 2005).
O prognóstico a longo prazo é considerado excelente; mesmo assim a SVV pode
impor mudanças substanciais no estilo de vida e causar profundo sofrimento psicológico
(LINZER et al., 1991).
Devido aos mecanismos que desencadeiam a síncope serem complexos e ainda não
completamente elucidados (MOSQUEDA-GARCIA et al., 2000; GRUBB, 2005), o
tratamento é largamente empírico e baseado em supostos (mas não comprovados)
3
mecanismos causais. Pacientes respondem favoravelmente a várias drogas em experimentos
não controlados de curta duração (FENTON et al., 2000).
Muitas vezes o paciente com diagnóstico positivo de SVV consegue evitar o desmaio
adotando postura de decúbito ao reconhecer os sintomas premonitórios (FENTON et al.,
2000). Por ser um distúrbio benigno (SOTERIADES et al., 2002), alguns profissionais de
saúde defendem a idéia de, a priori, evitar o uso de medicamentos. O paciente, portanto, é
aconselhado a evitar os eventos sincopais e pré-sincopais adotando medidas simples como
aumento da ingestão de água e sal e uso de meias elásticas.
O treinamento postural passivo ou tilt training tem demonstrado eficácia no controle
das recorrências (ABE et al., 2002; ABE, KOHSHI & NAKASHIMA, 2003), podendo ser
empregado precocemente no manuseio da SVV, tanto de forma isolada, quanto associado a
outras modalidades de tratamento (DI GIROLAMO et al., 1999; KAPOOR, 2000).
Remédios também são empregados no manejo deste distúrbio. Uma das medicações
utilizadas é um inibidor da recaptação de serotonina, a Fluoxetina. Este medicamento inibe a
recaptação de serotonina na fenda sináptica, aumentando a concentração de serotonina
intrasináptica e diminuindo a densidade dos receptores pós-sinápticos. Com isso obtém-se
uma diminuição da resposta da serotonina, o que contribui para o desenvolvimento de
hipotensão e bradicardia. Apesar de pouco se saber sobre os níveis de serotonina no momento
da síncope, há indícios que sugerem sua contribuição. Primeiramente, foi reportado que a
administração intracerebroventricular de serotonina inibiu a estimulação adrenal simpática
(SMITH et al., 1993; KOSINSKI, GRUBB & TEMESY-ARMOS, 1994; MORGAN et al.,
1988). A ativação dos receptores cerebrais de serotonina inibe a atividade do sistema nervoso
simpático facilitando, assim, a resposta vasodepressora
(KOSINSKI, GRUBB & TEMESY-
ARMOS, 1994; GONZALEZ-HEYDRICH & PEROUTKA, 1990). Outro fator é que
4
algumas observações clínicas sugerem que os inibidores da recaptação de serotonina podem
diminuir a susceptibilidade de certos eventos sincopais neuromediados (GRUBB et al.,
1993b; KOSINSKI, GRUBB, & TEMESY-ARMOS, 1994 e 1995). Inibidores seletivos
definidamente agem reduzindo os efeitos da serotonina na atividade neural simpática e,
portanto, possivelmente moderam a tendência vasodepressora na SVV. Algumas pessoas,
porém, não toleram efeitos colaterais deste fármaco tais como: ansiedade, insônia, sonolência,
cefaléia, anorexia, e fadiga (CALKINS, 1999).
Apesar de alguns autores não citarem a atividade física como parte do tratamento da
SVV (ARAYA-GÓMEZ, 2001; GRUBB, KOSINSKI & SAMOIL, 1993a; BRITO Jr. et al.,
1997), a atividade física também é recomendada para os pacientes com síncope
(HAINSWORTH, 1998). Antes da década de 90 havia controvérsias sobre os efeitos da
atividade física na tolerância ortostática (GREENLEAF, 1981; SMITH & RAVEN, 1986;
CONVERTINO, 1990). Em 1996, SHVARTZ realizou um estudo com intuito de avaliar a
tolerância ortostática de pilotos para vôos espaciais e concluiu que indivíduos aerobicamente
condicionados têm melhor tolerância ortostática do que indivíduos pouco condicionados,
confirmando estudos de vários autores.
Atualmente a atividade física é considerada um grande benefício à saúde, e pode
também ser vista como benéfica para pacientes com síncope relacionada à postura
(MTINANG & HAINSWORTH, 1999; HILZ, MARTHOL & NEUNDÖRFER, 2002). O
que se sabe é que exercícios regulares resultam em mudanças específicas nos sistemas
muscular, cardiovascular, e neurohumoral que levam ao desenvolvimento da capacidade
funcional e da força. Essas mudanças são referidas como efeitos do treinamento e permitem
ao indivíduo exercitar-se a picos mais elevados de trabalho com menor FC em cada nível
submáximo de exercícios (BALADY et al., 1994).
5
Os exercícios ainda aumentam o volume plasmático (McCARTHY et al., 1997;
PLOUTZ et al., 1993; CONVERTINO, 1987) o que é considerado uma estratégia de
tratamento de síncope vasovagal (KAUFMANN & BHATTACHARYA, 2002).
6
2. OBJETIVO
Comparar os efeitos de um programa de treinamento físico moderado aos efeitos do
uso de fluoxetina no tratamento de pacientes com SVV do tipo vasodepressora e mista.
3. HIPÓTESES
• Não haverá diferença significativa (p<0,05) entre os dois tipos de tratamento.
7
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Definição
Define-se síncope vasovagal (SVV), neuromediada ou neurocardiogênica como a
perda súbita da consciência e do tônus muscular, com recuperação completa e espontânea em
poucos segundos ou alguns minutos, podendo ter participação de vários órgãos, que serviriam
como gatilho para provocar resposta do sistema nervoso central geradora de hipotensão
arterial abrupta e, freqüentemente, de bradicardia (KAPOOR, 1997; BROOKS & RUSKIN,
1995).
A SVV é bem conhecida, acomete uma grande parcela da população, provocando
graus variáveis de limitações para uma vida normal (GRUBB, 1998). Pode ser desencadeada
por várias situações, entre as quais posição ortostática prolongada, dor de forte intensidade,
visão de sangue, ou mesmo sem causa definida, sendo denominada, nessa situação, síncope de
origem indeterminada (BROOKS & RUSKIN, 1995).
O grau de comprometimento funcional de uma pessoa com síncope recorrente
compara-se àquele observado em pacientes com doenças crônicas, tais como lombalgias ou
doença pulmonar obstrutiva crônica (LINZER et al., 1994). Em estudo realizado em Sevilla,
Espanha (BARÓN-ESQUIVIAS et al., 2003) concluiu-se que pacientes com síncope
vasovagal têm qualidade de vida similar a pacientes com insuficiência cardíaca (graus II e III
do NYHA). Tais pessoas ainda contam com um aumento dos níveis de ansiedade
(PIETRUCHA et al., 2005).
8
4.2 Fisiopatologia
As síncopes decorrem da redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuindo assim, a
oferta de oxigênio para o tecido encefálico (VAN LIESHOUT et al., 2003; GRUBB et al.,
1991) particularmente para áreas do tronco cerebral responsáveis pela manutenção da vigília e
do tônus postural (SCHNIPPER & KAPOOR, 2001).
A adoção de uma postura ereta representa um conjunto de modificações nos sistemas
que controlam os níveis de pressão arterial (WARLTIER et al., 2003). Com o objetivo de
manter uma pressão de perfusão cerebral efetiva, vários reflexos cardiovasculares são
importantes, como o reflexo baroceptor. Com a postura ortostática, por ação da força
gravitacional, cerca de 500ml a 800ml de sangue são aprisionados nas veias distensíveis
abaixo do coração. Com isto o retorno venoso, o débito cardíaco, e a pressão arterial são
reduzidos. Estas mudanças são detectadas por barorreceptores localizados nas paredes
arteriais e regiões cardiopulmonares. Os barorreceptores produzem sinais conduzidos ao
sistema nervoso central, onde grupos celulares neuronais promovem mudanças reflexas
cardiovasculares: aumento da atividade simpática que gera aumento do débito cardíaco e
vasoconstricção arterial e venosa, além de outros efeitos como a ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, sempre objetivando a restauração da pressão arterial (VAN
LIESHOUT et al., 1991; WHITE & TSIKOURIS, 2000).
Na resposta vasovagal da síncope ocorre desaceleração cardíaca e vasodilatação
arteriolar inapropriadas; como conseqüência desenvolve-se hipotensão arterial. Todos os
mecanismos que levam à síncope vasovagal têm como via final comum o aumento da
estimulação vagal sobre o coração e a inibição do influxo simpático para o leito vascular
(LURIE & BENDITT, 1996; VAN LIESHOUT et al., 1997; KOSINSKI, GRUBB &
TEMESY-ARMOS, 1995; HAYOZ et al., 1996).
9
A fisiopatologia da SVV é complexa e ainda não completamente entendida (GRUBB,
KOSINSKI & SAMOIL, 1993a; BENDITT et al., 1995; KAUFMANN, 1997; AERTS &
DENDALE, 2003; JULU et al., 2003). Algumas teorias tentam elucidar o mecanismo
fisiopatológico da síncope vasovagal:
4.2.1 Teoria Ventricular
Esta teoria sugere que a força de contração ventricular produzida pelo aumento do
tônus simpático em associação com uma relativa hipovolemia ventricular produziria a
ativação de mecanorreceptores existentes na parede ventricular, ativando a alça aferente do
reflexo de Bezold-Jarish, resultando em hipotensão e bradicardia (MOSQUEDA-GARCIA et
al., 2000).
Porém, em 1990, SCHERRER et al. descreveram a recorrência de síncope
neuromediada em um paciente transplantado, ou seja, portador de um coração desenervado, e
a atribuíram à existência de outros mecanismos envolvidos, ainda não-identificados.
4.2.2 Teoria da Disfunção Barorreflexa
O princípio desta teoria é que existiria uma inadequação da sensibilidade barorreflexa
(THOMSON, WRIGHT & FRENNEAUX, 1997). Em 2003, BÉCHIR et al. constataram que
portadores de síncope vasovagal têm um permanente desajuste simpático do tônus vascular
devido a uma disfunção no arco reflexo baroreceptor, o qual leva a um aumento da atividade
muscular simpática. Concluíram então, que estas alterações contribuem diretamente para a
patogênese da síncope vasovagal (BÉCHIR et al., 2003).
Outros pesquisadores descobriram a existência de uma sensibilidade exagerada na
ativação dos barorreceptores carotídeos em indivíduos portadores de síncope vasovagal, assim
10
como uma resposta anormal de receptores cardíacos, indicando uma desensibilização dos
mesmos (PITZALIS et al., 2003; MORILLO et al., 1997). Esta teoria, portanto, sugere que a
incapacidade de detectar e compensar as mudanças impostas pelas forças gravitacionais seria
o princípio que determinaria a predisposição à síncope neuromediada, levando,
principalmente, a uma abrupta diminuição da atividade nervosa simpática.
4.2.3 Teoria da Redução do Volume Sanguíneo
Nesta teoria pressupõe-se que a redução do volume sanguíneo circulante é o
desencadeante da SVV, a qual pode ser revertida ou prevenida pelo uso infusão salina
(BURKLOW et al., 1999).
Há experimentos, mostrando que o volume sanguíneo total na posição ortostática não
prediz a ocorrência de síncope durante o ortostatismo, pois as mudanças no volume
plasmático não diferiram entre os portadores de síncope vasovagal e os pacientes do grupo
controle (MOSQUEDA-GARCIA et al., 2000).
4.2.4 Teorias Neurohumorais
A liberação substancial de norepinefrina adrenomedular ocorre durante a síncope
vasovagal (ERMIS et al., 2003), elevações plasmáticas de epinefrina são detectadas em
portadores de síncope vasovagal, demonstrando um papel fundamental deste hormônio nos
eventos da síndrome (KIKUSHIMA et al., 1999).
Outro neurotransmissor central que parece estar envolvido nos mecanismos da síncope
é a serotonina. Pouco antes do início da vasodilatação surge um aumento na concentração de
serotonina. O uso central de um bloqueador da recaptação deste neurotransmissor pode vir a
prevenir tal dilatação (GRUBB & KOSINSKI, 1996).
11
O papel da adenosina em influenciar o sistema nervoso autônomo, quer nas vias
aferentes, quer nas eferentes, parece também ter importância, pois a adenosina estimula
quimicamente os mecanorreceptores ventriculares, produzindo vasodepressão e bradicardia
(MITTAL et al., 1999; SAADJIAN et al., 2002). Baixas doses de teofilina (antagonista dos
receptores da adenosina) previnem a síncope vasodepressora durante o tilt test, e podem
prevenir a síncope espontânea em pacientes que toleram a teofilina, o que realça o papel da
adenosina na patogenia desta condição (NELSON et al., 1991).
Outros agentes humorais têm sido implicados na patogênese da síncope, porém, o
tratamento com inibidores de tais agentes não previne a síncope provocada (MOSQUEDA-
GARCIA et al., 2000).
4.2.5 Teoria da Vasodilatação ativa
Nesta teoria, a vasodilatação que ocorre durante a síncope seria resultante da ativação
colinérgica e da liberação de óxido nítrico. Pacientes com síncope vasovagal demonstram uma
reação vascular anormal tanto quando há estimulação alfa-adrenérgica quanto na retirada de
seus efeitos sob total bloqueio nervoso autonômico, mesmo na posição supina. (ONO et al.,
1998).
Os mecanismos específicos que salientam as interações entre a diminuição das
modulações simpática e parassimpática, e a vasodilatação permanecem desconhecidos
(FENTON et al., 2000). BRITO Jr. et al. (1997) concluíram, com base nestas teorias, que
pessoas com SVV apresentam uma disfunção autonômica representada, por exemplo, por uma
hipersensibilidade localizada em algum ponto do arco-reflexo que desencadeia a síncope. Em
situações especiais e transitórias ocorre o desencadeamento paradoxal da resposta hipotensora
12
e/ou bradicardizante. Componentes emocionais também precipitam a síncope, sugerindo a
importância dos fatores centrais (THOMSON, WRIGHT & FRENNEAUX, 1997).
4.2.6 Teoria da Endotelina
Em estudo recente, MAGERKURTH, RIEDEL & BRAUNE (2005) concluíram que
pacientes com síncope vasovagal têm níveis elevados de endotelina, mesmo sem sintomas ou
em estresse ortostático.
4.3 Quadro clínico
A síncope neuromediada pode apresentar-se de diversos modos. Com freqüência, e
particularmente em pacientes jovens, observam-se três fases:
4.3.1 Pré-síncope ou aura — período caracterizado por fraqueza, sudorese, náuseas, vômitos,
tonturas, borramento visual, e cefaléia. Há maior incidência de tonturas e fraqueza ao
analisar-se a freqüência dos sintomas em grande número de pacientes (LINZER et al., 1990).
Tais sintomas podem apresentar duração variável, oferecendo ao paciente, portanto, a
oportunidade de abortar ou minimizar o evento, ao adotar, por exemplo, a posição de
decúbito.
4.3.2 Síncope — fase da perda de consciência. Costuma ser acompanhada por palidez
cutânea, sudorese profusa, midríase e raramente incontinência urinária e fecal. A duração
desse período não é longa; quando se associa a assistolia prolongada, pode ser acompanhada
de convulsões, mimetizando a síndrome de Stokes-Adams (GRUBB, 1998) ou tornando
temporariamente difícil o diagnóstico diferencial de epilepsia.
4.3.3 Pós-síncope — Nesse período o paciente costuma não apresentar confusão mental,
embora possa haver queixas como náuseas, cefaléia, ou tonturas. Geralmente tem curta
13
duração; não obstante, há relato de crises sincopais prolongadas que se assemelham a quadro
epiléptico (GRUBB, 1998).
As manifestações clínicas podem ser variadas, refletindo assim a complexidade dos
mecanismos envolvidos em sua fisiopatologia (ELLENBOGEN, 1997; BENDITT et al.,
1995; QUAN et al., 1997).
Os sintomas tendem a regredir com a idade, ficando a maioria assintomática na idade
adulta, persistindo, porém a susceptibilidade, a qual justificaria uma recorrência eventual na
presença de um fator desencadeante (BIFFI et al., 2001).
4.4 Diagnóstico
A história clínica e o exame físico são pontos de partida para a avaliação do paciente
com síncope (KAUFMANN & BAHATTACHARYA, 2002). O Holter é frequentemente
proposto para a investigação de pacientes com desmaios recorrentes quando uma causa
cardiovascular é suspeita. Apesar de ter sido achada significante redução na duração da onda
P em pacientes com tilt test positivo (HAIDER et al., 2002), considera-se que o uso do Holter
para a SVV produz pouca informação para sua investigação (FITCHET et al., 2003). Na falta
de um teste padrão ouro, a história clínica e o teste de inclinação ortostática positivo
comprovam o diagnóstico de SVV (RAVIELE et al., 1990; BENDITT et al., 1996a).
4.4.1 Teste de inclinação – tilt test
Há cerca de meio século fisiologistas usam o teste de inclinação ortostática ou Tilt
Table Test para estudar as respostas reguladoras da pressão arterial às modificações da postura
(HELLBRANDT & FRANSEEN, 1993). É utilizado com a finalidade de realizar o
diagnóstico de síncope vasovagal em pacientes com síncope de origem desconhecida. É um
14
método não invasivo, capaz de identificar a resposta vasovagal na maioria das síncopes de
origem inexplicada na ausência de cardiopatia (KENNY et al., 1986).
O estresse postural induzido pela inclinação passiva do paciente do decúbito dorsal
horizontal para posição ortostática reproduz nesses indivíduos hipotensão e bradicardia
neuromediadas responsáveis pelos eventos sincopais (BENDITT et al., 1996a; ECTOR et al.,
1998).
No protocolo padrão (Westminster), o paciente é colocado em decúbito dorsal
horizontal sobre uma mesa, com freqüência cardíaca e pressão arterial monitorados por
eletrocardiograma e por medidor não invasivo da pressão arterial. Após 15 a 20 minutos a
mesa é suavemente inclinada até um ângulo de 60 ou 70 graus e nesta posição o paciente
permanece por mais 40 minutos ou até o desencadeamento de pré-síncope ou de síncope,
mantendo sempre a monitoração cardiovascular (GUIMARÃES, 2002).
Devido à relativa baixa sensibilidade, ou seja, indivíduos com síncope vasovagal
muitas vezes típica apresentando teste de inclinação negativo, foram criados os protocolos
associados à sensibilização farmacológica, como por exemplo os protocolos com uso
parenteral de isoproterenol e nitroglicerina, e o uso sublingual de nitroglicerina e dinitrato de
isossorbida (RAVIELE et al., 1994; AMMIRATI et al., 1998; AERTS & DENDALE, 2003).
O valor diagnóstico do teste de inclinação é reconhecido (KAPOOR et al., 1994;
HACHUL, 1994b; MURATORE et al., 1997; MORILLO et al., 1995; BENDITT et al.,
1996a), e, embora considerado por alguns autores como um bom método para avaliar a
resposta terapêutica, principalmente no primeiro ano de evolução (HACHUL, 1999;
HACHUL, SCANAVACCA & SOSA, 2002), não há comprovação para esta afirmativa.
15
KOSINSKI & GRUBB (1994) realizaram uma pequena meta-análise sobre vários
protocolos de teste de inclinação ortostática e chegaram à conclusão que a sensibilidade média
do teste sem isoprenalina é de 43% (20-75%) e a especificidade média é de 93% (91-95%). O
uso de isoprenalina aumenta a sensibilidade para 60% e diminui a especificidade para 80%.
Referem ainda que o aumento da inclinação da mesa de tilt não agrava sensivelmente a
especificidade e existe a vantagem de que o tempo de indução da síncope encurta.
KAPOOR e colaboradores (1994) são mais controversos e concluem que o uso de
isoprenalina não deve ser usado por aumentar significativamente os falsos positivos, ter
custos, aumentar a complexidade do teste, e não ser totalmente inócuo. Sugerem que se utilize
apenas o protocolo de inclinação a 60º durante 45 a 60 minutos.
Já os protocolos utilizando nitratos sublinguais, em especial o dinitrato de isossorbida
sublingual em baixa dose (1,25mg), aumentou a sensibilidade do método, em comparação
com os demais agentes, sem afetar de maneira importante, a especificidade (SCANAVACCA,
2002; ASLAN et al., 2002). Além disso, tem a vantagem de evitar a punção venosa
(AMMIRATI et al., 1998).
BRITO JR et al. (2000) realizaram uma pesquisa ao qual comparavam três tipos de
teste de inclinação: basal prolongado; abreviado potencializado com dose baixa de dinitrato
de isossorbida (1.25mg sublingual); e abreviado potencializado com dose baixa de
isoproterenol (1µg/min endovenoso). Chegaram à conclusão que o teste abreviado associado
ao dinitrato de isossorbida apresentou maior acurácia diagnóstica para a síncope vasovagal
(90% de especificidade).
A reprodução de sintomas clínicos associada a colapso hemodinâmico são os critérios
de positividade do teste de inclinação ortostática. Hipotensões assintomáticas e autolimitadas
16
devem ser interpretadas com reserva. Existem alguns tipos de resposta observados durante o
teste de inclinação (BENDITT et al., 1996b; SUTTON & BLOOMFIELD, 1999; HACHUL
et al., 1994a), os quais são descritos a seguir:
I. Resposta vasovagal clássica - (1) mista: queda da pressão arterial sistólica >30mmHg,
associada à queda da freqüência cardíaca. A hipotensão geralmente precede a bradicardia,
mas pode ser concomitante; (2)
cardioinibitória
: pausa sinusal maior que 3s (ou mais
raramente, bloqueio atrioventricular transitório) associada à queda da pressão arterial. Neste
caso o fenômeno bradicárdico precede a hipotensão. A escola européia classifica a resposta
vasovagal clássica cardioinibitória com algumas modificações (SUTTON et al., 1992):
cardioinibitória tipo A (sem assistolia): queda da pressão arterial >30mmHg, associada à
queda da freqüência cardíaca para 40bpm ou menos, mantida por mais de 10s. A hipotensão
neste caso precede a bradicardia; e tipo B: assistolia superior a 3s acompanhada de hipotensão
arterial; a assistolia precede a hipotensão; (3)
vasodepressora
: queda da pressão arterial
sistólica >30mmHg, sem alterações significativas da freqüência cardíaca;
II. Resposta disautonômica - queda gradual e progressiva da pressão arterial ao longo da
exposição ao decúbito ortostático, algumas vezes acompanhada de discreto aumento da
freqüência sinusal.
III. Hipotensão ortostática - queda súbita da pressão arterial desde o início da inclinação, só
revertida após retorno ao decúbito dorsal ou posição de TRENDELEMBURG.
IV. Síndrome postural ortostática taquicardizante (SPOT) – há um aumento de mais de
30 batimentos na freqüência cardíaca basal ao assumir a postura ortostática, ou freqüência
cardíaca absoluta de 110 bpm durante a ortostase, com ou sem a apresentação de síncope ou
pré-síncope (GOLDSTEIN et al., 2005).
17
V. Síncope cerebral - perda de consciência por vasoconstricção cerebral documentada ao
Doppler transcraniano sem alterações hemodinâmicas periféricas (não há hipotensão)
(GRUBB et al., 1998).
4.4.1 Complicações do teste de inclinação ortostática (Tilt Test)
O teste de inclinação ortostática é um procedimento seguro (UDANI, BAVDEKAR &
KARIA, 2004) e o índice de complicações é muito baixo. Na literatura há um relato de 73
segundos de assistolia (MALONEY et al., 1988). O retorno rápido à posição supina ao
ocorrer síncope é necessário para prevenir ou limitar conseqüências de períodos prolongados
de perda da consciência; manobras de ressucitação são raramente necessárias. Não há
publicações de complicações com o uso de nitroglicerina. Apenas dor de cabeça foi reportada
como efeito colateral do uso desta droga (BRIGNOLE et al., 2001).
4.5 Tratamento
Os pacientes devem aprender a reconhecer sinais premonitórios dos sintomas e, se
possível, assumir uma postura de decúbito para manter a perfusão cerebral. As
recomendações iniciais incluem conselhos para o paciente evitar desidratação, prolongados
períodos em postura ereta sem movimentos, e situações que possam provocar a síncope
(BRIGNOLE et al., 2001; KAUFMANN & BAHATTACHARYA, 2002; HILZ, MARTHOL,
NEUNDÖRFER, 2002; NAIR et al., 2003). O aumento da ingestão de água é recomendado,
pois aumenta a tolerância à postura ortostática. O efeito da água é mediado pelo aumento na
resistência vascular periférica (LU et al., 2003). É comprovado que o aumento da ingestão de
água aumenta a pressão arterial em pacientes com disautonomia (JORDAN, 2005). O
aumento da ingestão de sal também é recomendado e tem demonstrado uma diminuição dos
18
efeitos hemodinâmicos da SVV (EL-SAYED & HAINSWORTH, 1996; MANGRU et al.,
1996).
Em pacientes altamente motivados a prescrição de períodos progressivos de tempo em
postura ortostática (“Tilt training”) pode reduzir a recorrência de síncope (ECTOR et al.,
1998; DI GIROLAMO et al., 1999). Este tratamento é prejudicado pela baixa adesão dos
pacientes em continuar o tratamento por um período prolongado (FOGLIA-MANZILLO et
al., 2004).
Uma variedade de medicações tem sido usada em pacientes com SVV. As drogas mais
comuns são betabloqueadoras (metoprolol, atenolol e propanolol) (KAPOOR, SMITHE &
MILLER, 1994; BENDITT et al., 1999) as quais inibem a ativação cardíaca de
mecanoceptores que diminuem a contratilidade cardíaca. São usados também inibidores de
prostaglandinas (indometacina, ibuprofen, metoclopramida), análogos da vasopressina,
eritropoetina, inibidores de serotonina, bloqueadores de receptores de adenosina (teofilina) e
agentes anticolinérgicos (HILZ, MARTHOL & NEUNDORFER, 2002).
Os inibidores da recaptação de serotonina, nomeadamente a fluoxetina, têm sido
utilizados há mais de 10 anos e tiveram eficácia comprovada superior a 80% por GRUBB et
al. (1993b; 1994).
Marca-passos são indicados em pacientes com SVV, com importante componente
cardio-inibidor, refratários à terapia medicamentosa (KORMANN et al., 1995). Sua indicação
é controversa como terapia única, pois a reação vasodepressora continua presente (PÊGO-
FERNANDES et al., 1994).
Exercícios de resistência (endurance) devem ser considerados no tratamento de
pacientes com intolerância ortostática, garantindo a melhora dos sintomas (WINKER et al.,
19
2005; MTINANGI & HAINSWORTH, 1999). Uma estratégia complementar para pacientes
com SVV é o treinamento resistido nos músculos das pernas que melhora o tônus muscular e,
portanto, aumenta o retorno venoso para o coração durante a ortostase. O treinamento
resistido pode ainda aumentar o volume plasmático que, mais tarde, melhorará a tolerância
ortostática (KAUFMANN & BHATTACHARYA, 2002).
Há estudos que apesar de referirem que o exercício resistido aumenta o volume
sanguíneo, concluem que este aumento não melhora a tolerância ortostática em homens
sedentários saudáveis (McCARTHY et al., 1997). É importante salientar que o exercício
aeróbio também tem a habilidade de expandir o volume plasmático (CONVERTINO, 1987).
Manobras de pressão, como exercícios isométricos em membros superiores e
inferiores têm sido propostos com um novo, viável, seguro e bem aceito tratamento agudo
específico de SVV (BRIGNOLE et al., 2002; KREDIET et al., 2002). As manobras de
pressão isométrica podem ativar mecanismos antagonistas específicos e abortar a reação
vasovagal induzida durante o tilt test. Esses exercícios aumentam a pressão arterial impedindo
a síncope por descarga muscular simpática e aumento da resistência vascular, e permitem ao
paciente evitar perder a consciência (KIM et al., 2005; Van DIJK et al., 2005).
20
5. MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Tipo de pesquisa
Foi realizado um delineamento experimental, com análise estatística descritiva para a
caracterização da amostra e testes de Mann-Whitney, Wilcoxon, e Kruskal-Wallis para análise
da freqüência dos sintomas.
5.2 População
A população do estudo foi composta por pessoas residentes em Brasília – DF,
atendidas nas clínicas Medcor ou Cardiosul, com diagnóstico recente de síncope vasovagal
dos tipos vasodepressora ou mista confirmado por tilt test, com indicação de tratamento para
este distúrbio. A amostra foi por conveniência, e dividida em dois grupos: grupo treino e
grupo medicamento.
5.3 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão referentes a ambos os grupos foram: idade entre 15 e 60 anos,
diagnóstico positivo de síncope vasovagal dos tipos vasodepressora ou mista comprovado por
tilt test, ter sofrido pelo menos um episódio de síncope ou pelo menos três episódios de pré-
síncope nos três meses precedentes ao teste, ter sintomas pelo menos uma vez por semana,
exames de eletroencefalograma, eletrocardiograma de repouso, holter e ecocardiograma
normais. Os voluntários não poderiam ser praticantes de atividade física por, pelo menos, três
meses precedentes à pesquisa.
21
5.4 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram: teste de inclinação ortostática positivo do tipo
cardioinibitória, pacientes com alterações no eletroencefalograma, no Holter ou no
ecocardiograma.
5.5 AMOSTRA 1 – grupo treino
A amostra foi composta por 17 indivíduos, de 15 a 51 anos, encaminhados pelo
médico responsável, que foram submetidos ao teste de inclinação ortostática na clínica
Medcor, no Hospital Carpe Vie. Foram adotados critérios de inclusão e exclusão. Os critérios
de inclusão específicos deste grupo foram: não estar em uso de medicamentos utilizados para
tratamento de síncope vasovagal. O voluntário deveria estar apto a realizar atividade física. Os
critérios de exclusão específicos foram: pacientes com prescrição de medicamentos para
tratamento de SVV, pacientes com problemas ortopédicos, hipertensos ou qualquer doença
que pudesse influenciar na prática de atividade física.
5.6 AMOSTRA 2 – grupo medicamento
A amostra 2 foi composta por 13 indivíduos, de 15 a 58 anos, encaminhados pelo
médico responsável, com indicação de tratamento com um inibidor dos receptores de
serotonina, no presente estudo, a fluoxetina (20 mg). Critérios de inclusão específico para
este grupo foi estar iniciando o tratamento com uso de fluoxetina (20mg). Critérios de
exclusão específicos: praticantes de atividade física.
5.7 Procedimentos
Os participantes da pesquisa foram selecionados pelo médico responsável,
previamente informado da realização da pesquisa. Estes pacientes foram incluídos na pesquisa
22
ao obedecer aos critérios de inclusão já citados. O médico foi responsável pelo tratamento
escolhido. Os voluntários de ambos os grupos foram submetidos a uma anamnese (anexo I) e
receberam explicações dos objetivos e procedimentos da pesquisa, e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo II) referente ao grupo em que se encontram (treino
ou medicamento). Durante doze semanas os voluntários do grupo treino realizaram atividade
física supervisionada na academia Recor, situada no edifício Venâncio 2000, térreo. Os
voluntários do grupo medicamento foram orientados a não realizar atividade física e ambos os
grupos deveriam tomar as medidas propostas pelo médico responsável (aumento da ingestão
de água e sal e uso de meias elásticas).
5.7.1 Recordatório
O recordatório foi baseado nos sintomas apresentados no estudo de WINKER (2004),
no estudo de ASENSIO et al. (2003) e nos sintomas relatados pelos pacientes. No início do
programa os voluntários responderam, na anamnese, um questionário com os sintomas
apresentados e sua freqüência (anexo I). A cada semana os grupos respondiam um
recordatório sobre a apresentação de sintomas (anexo III) e, após estas doze semanas, foram
submetidos a outro tilt test e voltaram a responder o questionário da anamnese.
O grupo treino respondeu o recordatório na academia Recor, em dia de treinamento. E
o grupo medicamento respondeu através de contato telefônico feito pela pesquisadora
responsável. Sempre era enfatizado o uso de meias elásticas e o aumento da ingestão de água
e sal. O voluntário que não realizasse as medidas citadas era excluído da pesquisa.
5.7.2 Teste de inclinação ortostática - tilt test
O tilt test foi realizado por médico habilitado, especialista em arritmias, acompanhado
de auxiliar de enfermagem capacitado no tratamento de emergência. O local foi o Hospital
23
Carpe Vie, em uma sala que possui equipamento de reanimação cardiorrespiratória, ambiente
silencioso, com pouca iluminação e temperatura agradável. A monitoração do
eletrocardiograma foi contínua, a monitoração da pressão arterial, indireta, sendo feitas
medidas com a maior freqüência possível, especialmente no caso do aparecimento de
sintomas; o primeiro teste foi realizado de acordo com os horários disponíveis na clínica,
porém, o segundo teste, realizado após o tratamento, foi realizado no mesmo período do dia
do teste anterior, para melhor fidedignidade da resposta (BENDITT et al., 1996b); o paciente
foi orientado a permanecer em jejum oral por pelo menos 6h e adequadamente hidratado.
Descrição do procedimento do teste de inclinação ortostática: o paciente foi
posicionado em decúbito dorsal por 10 minutos, sendo verificados FC e PA basais. O paciente
então foi colocado em postura ortostática passivamente (inclinação de 70 graus) por 20
minutos, a cada 2 minutos verificou-se a PA; caso não tenha apresentado pré-síncope, fez-se o
uso da sensibilização farmacológica com Dinitrato de Isossorbida sublingual (1,25mg) –
tempo previsto de 20 minutos. A PA foi medida a cada 2 minutos; a monitoração do
eletrocardiograma foi contínua. Ao apresentar os sintomas, a PA foi medida com intervalos
menores.
Ao apresentar síncope ou pré-síncope associada à hipotensão arterial significativa,
acompanhada ou não de bradicardia, o paciente foi imediatamente retornado para a posição
supina ou de TRENDELEMBURG, considerando-se o teste positivo (BENDITT et al., 1992;
KAPOOR, SMITH & MILLER, 1994).
5.7.3 Equipamento necessário
Maca basculante, com capacidade de inclinação de -20graus (posição de
TENDELEMBURG) até 70 graus ortostáticos, com apoio para os pés e cintos de segurança;
24
monitor e registrador de eletrocardiograma contínuo (Microlife); esfignomanômetro (Tycos) e
estetoscópio (Litmann); equipamento e medicação para reanimação cardiorrespiratória;
bomba de infusão. Foi realizado acesso venoso preventivo para casos de emergência.
5.8 Programa de exercícios
Os exercícios físicos foram realizados na academia Recor, situada no Ed. Venâncio
2000. A academia possui 800m
2
, é equipada com aparelhos de ergometria da marca
Moviment® e Reebok®, aparelhos de musculação das marcas Righeto® e Bodysolid®,
esfignomanômetro da marca Tycos®, estetoscópio Litmann® e possui um desfibrilador
automático com pessoal especializado em casos de emergência.
Os exercícios eram realizados três vezes por semana, com uma hora de duração. Antes
de cada sessão de exercícios, os voluntários realizaram alongamento no intuito de aquecer a
musculatura. A princípio, o exercício aeróbio teve duração de 20 a 30 minutos com
intensidade entre 40% a 60% da freqüência cardíaca de reserva (FCres) (FLETCHER et al.,
2001) e/ou no estágio 11 – IPE (índice de percepção de esforço) da escala de Borg (anexo
IV). Após as primeiras semanas de adaptação o exercício teve duração de 30 minutos
mantendo a zona alvo de treinamento entre 70% e 85% da FCres e/ou nos estágios 12 a 13 –
IPE (ACSM, 2000; BORG, 2000). O cálculo da FCres baseia-se na freqüência cardíaca
máxima obtida no teste ergométrico realizado pelo médico responsável, da qual subtrai-se a
freqüência cardíaca de repouso (medida após 5 minutos de repouso por meio de um
freqüencímetro de marca Polar®). Calcula-se então a variação de intensidade multiplicando o
valor superior e o inferior (40% a 60% ou 70% a 85%) pela freqüência cardíaca de reserva.
Para cada valor adiciona-se a freqüência cardíaca de repouso para obter a freqüência cardíaca
alvo para cada sessão de treinamento (FLETCHER et al., 2001).
25
O tempo necessário proposto para aumentar a capacidade cardiorespiratória está entre
20 a 60 minutos de exercício aeróbio contínuo (POLLOCK et al., 1998). Os participantes
usaram, durante os exercícios, um freqüencímetro da marca Polar® e foi observada a
saturação de oxigênio através do aparelho oxímetro digital da marca Onyx®.
Os exercícios resistidos foram individualizados com o objetivo de estimular a maioria
dos grandes grupos musculares: leg press (posição inicial, decúbito dorsal com pernas e
quadris flexionados em 90
o
, realiza extensão e flexão dos membros inferiores), extensão e
flexão de joelhos (cada exercício em um aparelho de musculação específico), abdução e
adução de quadril (cada exercício em um aparelho específico, ambos a posição inicial é
sentado, com quadril e joelhos flexionados a 90
o
), supino reto (posição inicial, sentado com
ombros abduzidos e cotovelos fletidos a 90
o
, realiza-se extensão dos cotovelos com flexão do
músculo deltóide anterior), remada (membros superiores elevados acima da cabeça, ombros
em rotação externa, realiza flexão dos cotovelos e extensão de ombros, até altura do tórax,
anteriormente), flexão plantar dos tornozelos, flexão e extensão dos cotovelos e exercícios
abdominais (todos os exercícios eram realizados com 8 a 12 repetições em 3 séries). A cada
semana, caso necessário, a carga dos exercícios era aumentada.
Ao final de cada sessão de exercícios, foi realizada outra sessão de alongamentos no
intuito de relaxar a musculatura.
5.9 Riscos envolvidos nos exercícios
Durante o programa de exercícios os riscos envolvidos são: queda durante os
exercícios por síncope, bem como contusões, distensões, e dores musculares. Foi evitado
qualquer dano aos voluntários. Houve casos de pré-síncope durante ou logo após os exercícios
26
aeróbios. Foi adotada, imediatamente, a posição de decúbito com as pernas elevadas, que
evita a SVV por aumentar o débito cardíaco (JARDINE et al., 2002).
A morte súbita relacionada ao exercício é um evento raro abaixo dos 40 anos de idade;
as causas mais freqüentes são as cardiopatias congênitas (FLETCHER et al., 2001;
NOBREGA et al., 2005). Todos os voluntários, para participar da pesquisa foram submetidos
a exame médico detalhado, no intuito de afastar qualquer doença cardiovascular. Além disso,
a academia Recor, onde foram realizados os exercícios, conta com profissionais qualificados e
um desfibrilador automático para caso de fibrilação ventricular.
5.10 Cuidados éticos
O médico responsável explicava as várias formas de tratamento para o paciente e
orientava a realizar atividade física ou a usar Fluoxetina. Os voluntários eram responsáveis
pela compra do medicamento. Todos os voluntários eram orientados a entrar em contato com
a pesquisadora responsável. Caso um voluntário quisesse realizar atividade física mas tivesse
sido indicado a utilizar a medicação, era excluído da pesquisa. Os voluntários medicados que
não podiam realizar atividade física, ou não queriam, eram incluídos no grupo medicamento.
É importante salientar que, em nenhum momento, o voluntário foi coagido a não realizar
atividade física caso tomasse medicação (este seria excluído da pesquisa).
Todos os voluntários marcaram uma avaliação para a realização da anamnese. O
paciente recebia maiores informações e, ao passar por todos os critérios de inclusão o
voluntário indicado para realizar exercícios era convidado a participar do programa de
atividade física, por doze semanas, sem ônus. O termo de consentimento livre e esclarecido
(anexo II) era entregue para que pudesse ser lido e assim entregue assinado no dia seguinte. A
pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da UCB ofício CEP/UCB Nº 148/2005 (anexo V).
27
5.11 Tratamento estatístico
Foi realizada análise descritiva para a caracterização da amostra. Para a análise da
freqüência dos sintomas antes e após o tratamento foi feito o teste Wilcoxon, cuja hipótese
inicial era de que não existe diferença neste índice antes e após as 12 semanas de tratamento.
Logo em seguida foi realizado o teste de Mann-Whitney para verificar se a diferença entre as
médias foi mais evidente em um grupo.
A análise da diminuição da freqüência dos sintomas ao longo do tratamento foi feita
através do teste de Kruskal-Wallis
1
. Cada aplicação do teste gera um p-valor (p). Valores de p
abaixo de 0,05 foram considerados significativos. Para esta análise, as hipóteses foram as
seguintes:
H
0
: A freqüência dos sintomas é a mesma em todas as semanas.
H
1
: A freqüência dos sintomas diminuiu ao longo das semanas.
Para a análise do efeito do tratamento, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para
comparar as freqüências médias no grupo treino e no grupo medicamento.
As hipóteses foram:
H
0
: A freqüência média de sintomas independe do tratamento.
H
1
: A freqüência média de sintomas foi menor no grupo treino..
Os resultados foram gerados no SAS® versão 8.2.
1
A análise foi feita através do teste de Kruskal-Wallis, que é um teste equivalente a Análise de Variância
(ANOVA), quando as suposições básicas da mesma não são atendidas (normalidade, homocedasticidade).
Na Análise de Variância assume-se que as populações têm distribuição Normal e têm variâncias iguais
(homocedasticidade).
28
6. RESULTADOS
A amostra coletada é composta de 30 observações, 17 do grupo treino e 13 do grupo
medicamento. Do total da amostra, 4 eram homens (13,3%) e 26 eram mulheres (86,7%),
idade média de 34,6 anos (IC
95%
29,75 – 39,45).
Três pessoas do grupo medicamento deixaram de participar da pesquisa a partir da
sétima semana do estudo, pois foi constatado que não realizavam as orientações gerais (uso de
meias elásticas e aumento da ingestão de água e sal). Uma pessoa do grupo treino deixou de
participar na décima semana, pois relatou melhora significativa dos sintomas, alegando, então,
que iria continuar os exercícios perto de seu domicílio.
6.1 Característica da amostra
As tabelas 1, 2 e 3 mostram outras características da amostra. Observa-se certa
homogeneidade entre os grupos treino e medicamento, o que controla as possíveis fontes de
variação do estudo.
Tabela 1: Caracterização da amostra total
Variável Média Desvio padrão
Idade 34,6 12,98
Peso 63,4 10,29
Altura 1,62 0,08
IMC 24,03 2,97
% de gordura 28,46 8,91
Rel. abdômen-glúteo 0,78 0,06
VO2Max 36,50 9,02
29
Tabela 2: Grupo treino - Caracterização da amostra
Variável Média Desvio padrão
Idade 32,12 11,15
Peso 64,78 10,34
Altura 1,64 0,08
IMC 24,03 2,70
% de gordura 28,89 7,26
Rel. abdômen-glúteo 0,77 0,06
VO2Max 38,07 8,42
Tabela 3: Grupo medicamento - Caracterização da amostra
Variável Média Desvio padrão
Idade 37,85 14,88
Peso 61,60 10,34
Altura 1,60 0,07
IMC 24,04 3,42
% de gordura 27,89 10,99
Rel. abdômen-glúteo 0,80 0,07
VO2Max 34,46 9,69
6.2 Tilt test diagnóstico
Durante o tilt test os sintomas foram relacionados. Observou-se um alto índice de
ocorrências de tontura e lipotimia durante o tilt test. Outros sintomas como palidez cutânea,
visão turva e mal estar também foram apresentados com freqüência. Na tabela abaixo estão os
índices de ocorrências dos sintomas:
30
Tabela 4: Índice de ocorrências dos sintomas durante o Tilt Test
Sintoma Índice de ocorrências Intervalo de confiança
(95%)
Náuseas 16,67% 3,33% - 30,00%
Tontura 70,00% 53,60% -86,40 %
Mal estar 40,00% 22,47% - 57,53%
Palidez cutânea 43,33% 25,60% - 61,70%
Visão turva 43,33% 25,60% - 61,70%
Lipotimia 76,67% 61,53% - 91,80%
Parestesias 10,00% 0,00% - 20,74%
Sudorese fria 36,67% 53,91% - 53,91%
A tabela a seguir mostra a freqüência dos tipos de síncope apresentados nos grupos
treino e medicamento:
Tabela 5: Caracterização da amostra - Tipo de síncope nos grupos
GRUPO
Tipo de síncope
Treino Medicamento
Mista 5(29,41%) 3(23,08%)
Vasodepressora 12(70,59%) 10(76,92%)
Total 17(100%) 13(100%)
Apenas 3 dos voluntários não necessitaram de sensibilização farmacológica durante o
tilt test. Dois do grupo treino e um do grupo medicamento.
6.3 Freqüência dos sintomas antes e após o tratamento
Para avaliar a freqüência dos sintomas, antes e após o tratamento foi utilizado o
questionário de Winker et al., 2004 modificado, previamente demonstrado ser válido e
seguro. Este questionário consiste em relatos da ocorrência dos sintomas em um mês. Foi
utilizado o mês antecedente ao tratamento e o último mês do tratamento, os voluntários
relatavam a freqüência dos sintomas (anexo I).
31
Os resultados médios apontam que ambos os grupos tiveram diminuição do índice no
período de estudo. Entretanto, esta foi maior no grupo treino.
A tabela a seguir mostra os índices médios obtidos:
Tabela 6: Média dos sintomas relatados no questionário antes e após o tratamento, a
diminuição e o percentual desta diminuição:
Médias
Grupo Antes Depois Diminuição % de diminuição
Treino 16.4 3.3 -13.6 79,87%
Medicamento 17.4 8.1 -9.3 53,44%
Gráfico 1: Média dos sintomas relatados no questionário antes e após o tratamento:
16.4
17.4
3.3
8.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Treino Medicamento
Antes
Depois
O teste de Wilcoxon mostra que a diferença observada na freqüência dos sintomas
antes e após o período de tratamento foi significativa, tanto no grupo treino (p <0,0001)
quanto no grupo medicamento (p=0,0020).
Para verificar se a diferença entre as medidas antes e após o período de tratamento é
mais evidente no grupo treino, foi utilizado o teste de Mann-Whitney, o qual aponta também
32
uma diferença estatisticamente significativa entre a melhora obtida entre os grupos
(p=0,0172).
Este resultado evidencia que, embora a análise da freqüência dos sintomas mostre que
ambos os grupos tenham obtido melhora no período do estudo, o grupo treino apresentou uma
melhora significativamente maior.
6.4 Freqüência dos sintomas ao longo do tratamento
Foi feito um recordatório semanal ao qual os voluntários respondiam sobre a
quantidade de sintomas apresentados. O recordatório era respondido todo sábado durante as
12 semanas. Este possuía informação de todos os voluntários de ambos os grupos. Foram
pesquisadas as freqüências semanais dos seguintes sintomas: escurecimento visual, fraqueza
muscular (lipotímia), tontura, dor de cabeça, sudorese, náuseas, sensação de desmaio,
palpitação, palidez cutânea, desmaio, grau de sonolência, e falta de ar. O voluntário ainda
podia relacionar algum sintoma extra. Estes não perduravam por todas as semanas, não sendo,
portanto, incluídos na pesquisa. Foram eles: taquicardia, dor abdominal, diarréia, dores
musculares, e parestesias.
A análise feita avaliou o efeito do tratamento na diminuição da freqüência dos
sintomas e o efeito do tempo no grupo treino e no grupo medicamento (teste de Kruskal-
Wallis).
Os resultados indicam que no grupo treino houve uma diminuição significativa em
todos os sintomas com exceção da falta de ar. Já no grupo medicamento, a diminuição ao
longo das 12 semanas se deu na sensação de desmaio, palidez cutânea, desmaios e sonolência.
De modo geral, sem considerar os grupos, apenas os sintomas de falta de ar e de dor
33
de cabeça não apresentaram uma diminuição significativa. Vale ressaltar que a falta de ar era
um sintoma não relatado por todos os voluntários.
Na tabela 7 os resultados do teste de Kruskal-Wallis para cada sintoma avaliado:
Tabela 7: Efeito do tratamento na freqüência dos sintomas
Grupo treino Grupo
medicamento
Total
Variável
P-valor
(p)
Sign. P-valor
(p)
Sign. P-valor
(p)
Sign.
Escurecimento visual < 0,0001 ** 0,9801 - < 0,0001 **
Fraqueza Muscular < 0,0001 ** 0,2209 - < 0,0001 **
Tontura < 0,0001 ** 0,1493 - < 0,0001 **
Palpitação 0,0355 * 0,3422 - 0,0023 **
Sensação de desmaio < 0,0001 ** 0,0009 ** < 0,0001 **
Dor de cabeça 0,0348 * 0,9811 - 0,2251 -
Sudorese fria < 0,0001 ** 0,9880 - < 0,0001 **
Palidez cutânea < 0,0001 ** 0,0100 ** < 0,0001 **
Náuseas < 0,0001 ** 0,9563 - 0,0002 **
Desmaio 0,0205 * 0,0334 * < 0,0001 **
Sonolência 0,0153 * 0,0406 * < 0,0001 **
Falta de ar 0,9871 - 0,9459 - 0,9544 -
Legenda:
* Significativo a 0,05
** Significativo a 0,01
- Não significativo
6.5 Diferença da freqüência dos sintomas entre os grupos
Para analisar se houve diferença na diminuição dos sintomas entre os tratamentos, foi
utilizado o teste de Mann-Whitney para comparar as freqüências médias dos sintomas no
34
grupo treino e no grupo medicamento. Os resultados indicam que a freqüência média de
sintomas foi menos reccorente no grupo treino.
Tabela 8: Diferença entre a freqüência média dos sintomas entre os grupos
Variável Freqüência
média no grupo
treino
Freqüência média
no grupo
medicamento
P-valor
(p)
Significativo
Escurecimento visual 1,42 1,80 0,0046 **
Fraqueza Muscular 1,60 2,62 <0,0001 **
Tontura 1,76 2,40 0,0003 **
Palpitação 0,57 1,30 <0,0001 **
Sensação de desmaio 0,58 0,93 0,0005 **
Dor de cabeça 1,81 1,66 0,2142 -
Sudorese fria 0,88 1,26 0,1196 -
Palidez cutânea 0,61 0,72 0,4679 -
Náuseas 0,64 1,09 0,0017 **
Desmaio 0,05 0,36 <0,0001 **
Sonolência 3,27 4,60 <0,0001 **
Falta de ar 0,46 0,48 0,2900 -
Legenda:
** Significativo a 0,01
- Não significativo
6.6 Segundo tilt test
Apenas sete voluntários aceitaram fazer o segundo tilt test, 5 do grupo treino e 2 do
grupo medicamento. Uma voluntária engravidou e foi desconsiderada a possibilidade de
realizar um segundo tilt. Os outros alegaram terem sentido muito mal-estar e recusaram-se a
fazê-lo. Dois tilts foram negativos, um do grupo treino e um do grupo medicamento. Os
outros 5 tilts foram positivos e todos estão demonstrados na tabela 9:
35
Tabela 9: tempo de resposta positiva, em minutos no tilt test
nº. Grupo Sensibilização* Tilt 1 Sensibilização* Tilt 2
1 Treino Não 20’ Sim 5’
2 Treino Sim 13’ Sim 16’
3 Treino Sim 18’ Sim Teste negativo
4 Treino Não 7’ Sim 6’
5 Treino Sim 10’ Sim Teste negativo
6 Medicamento Sim 11’ Sim Teste negativo
7 Medicamento Sim 8’ Sim 5’
* a sensibilização é o uso de nitrato de isossorbida, a segunda etapa do teste.
É interessante observar que o segundo tilt test não pode ser considerado para analisar a
eficácia terapêutica, pois foram apenas 7 voluntários que o fizeram. Destes 7 testes, não há
uma coerência para análise, pois, por exemplo, os voluntários nº. 1, 2 e 4 tiveram o segundo
tilt positivo porém, não apresentam mais sintomas de síncope vasovagal. E a voluntária nº. 6
teve o segundo tilt negativo e ainda apresenta vários sintomas.
36
7. DISCUSSÃO
O objetivo do estudo foi comparar os efeitos de dois tipos de tratamento para síncope
vasovagal, já que um tratamento definitivo ainda é inespecífico (WHITE & TSIKOURIS,
2000; GRUBB, 2005). Para isso, ambos os grupos tiveram que seguir a recomendação de
aumento da ingestão de água e sal, já comprovados que melhoram os sintomas (EL-SAYED
& HAINSWORTH, 1996; MANGRU et al., 1996; LU et al., 2003; JORDAN, 2005).
Após a anamnese inicial os pacientes aprenderam a reconhecer os sintomas, a evitar o
gatilho, e a adotar postura de decúbito, o que BRIGNOLE (2005) considera suficiente para a
maioria dos pacientes. Assim se observa uma diminuição dos eventos sincopais. Isto é visto
ao analisarmos os resultados obtidos: na primeira semana de tratamento, observa-se 61
episódios sincopais, sendo 11 eventos no grupo treino e 50 no grupo medicamento. Os
episódios de sensação de desmaio, por outro lado, foram relatados mais frequentemente (118
no grupo treino e 129 no grupo medicamento – total de 247 episódios). Ou seja, ao reconhecer
os sintomas que precedem à síncope, os pacientes adotavam a postura de decúbito e a
evitavam.
É interessante salientar que a maioria dos estudos que avaliaram algum tipo de
tratamento para pacientes com síncope vasovagal utilizaram a recorrência de síncopes como
método de avaliar a eficácia terapêutica (GRUBB et al. 1994; MTINANGI &
HAINSWORTH, 1998), a negativação de um segundo tilt test (KINAY, 2004; ABE et al.,
2002 E 2003) ou a recorrência dos sintomas ao longo do tratamento (WINKER 2004 e 2005;
LAFUENTE et al., 2004).
Este estudo utilizou-se da recorrência dos sintomas para avaliar a eficácia terapêutica.
Para isso, foi feita uma análise da média da freqüência dos sintomas, a qual verificou,
37
comparativamente, se um grupo obtivera melhores resultados que o outro grupo. Os
resultados indicaram que os sintomas relacionados à síncope vasovagal diminuíram tanto no
grupo treino (p<0,0001) quanto no grupo medicamento (p=0,0020), porém mais
acentuadamente no grupo treino (p=0,0172). Foi utilizada ainda, a análise de freqüência dos
sintomas ao longo do tratamento através de um recordatório semanal. Os resultados também
indicam uma diminuição dos sintomas ao longo do tratamento em ambos os grupos, e que,
além disso, o grupo treino teve menor freqüência média dos sintomas (p<0,01 em 7 sintomas)
comparado ao grupo medicamento (p<0,01 em 2 sintomas).
Outros estudos já haviam comprovado que exercícios físicos melhoram a intolerância
a postura ortostática (MTINANGI et al., 1996; MTINANGI & HAINSWORTH, 1998;
WINKER, 2005), ou ainda que, indivíduos aerobicamente condicionados têm melhor
tolerância ortostática do que indivíduos pouco condicionados (SHVARTZ, 1996). Por outro
lado, há vários estudos que comprovam a melhora dos sintomas com o uso de fluoxetina
(GRUBB, 1993a, 1993b, 1994a e 1994b; SAMOIL & GRUBB, 1995; LAFUENTE, 2004), o
que também foi comprovado neste estudo (p=0,0020). Porém, WHITE & TSIKOURIS
afirmam que efeitos colaterais como náuseas, insônia, ganho de peso, e disfunção sexual
podem impedir a terapia a longo prazo (WHITE & TSIKOURIS, 2000), o que não ocorreria
com o treinamento físico. E, ainda, BRIGNOLE em 2003 afirma que não há dados suficientes
que sustentem o uso de alguma terapia farmacológica em síncope vasovagal.
Havia a intenção de realizar um segundo tilt test para avaliar a eficácia terapêutica,
porém este foi recusado pela maioria dos voluntários, o que não gerou problemas na avaliação
dos resultados, pois, apesar de o tilt test ser amplamente aceito como a mais valiosa
ferramenta de avaliação de pacientes com síncope de origem desconhecida, é apenas indicado
38
para o propósito de diagnóstico, e não é recomendado para avaliar a eficácia terapêutica na
síncope vasovagal (SHELDON, 2004; BENDITT & SUTTON, 2005; BRIGNOLE, 2005).
Os voluntários realizaram tanto exercícios aeróbios quanto exercícios resistidos, de
musculação. O protocolo utilizado confirma os estudos de WINKER et al. e LIGHTFOOT et
al. O primeiro estudo concluiu que exercícios de endurance (apenas exercícios aeróbios –
corrida) melhoraram os sintomas da maioria dos pacientes com intolerância ortostática
(WINKER et al., 2005). Já o segundo estudo concluiu que exercícios resistidos podem reduzir
a estase venosa pelo aumento do tônus muscular (LIGHTFOOT et al., 1994).
Não foi objetivo deste estudo verificar o mecanismo responsável pela melhora dos
sintomas de SVV nos grupos, porém há comprovação científica que o aumento de massa
magra nos membros inferiores evita o represamento venoso que contribui para as respostas
vasovagais (CONVERTINO et al., 1988). No estudo de MTINANGI & HAINSWORTH foi
demonstrado um aumento da tolerância à posição ortostática em pacientes com síncope SVV
que foram submetidos a treinamento físico aeróbio. Aumentos no volume plasmático e
redução dos níveis de vasopressina circulante foram observados nesses pacientes
(MTINANGI & HAINSWORTH, 1998). CONVERTINO et al. também demonstraram
aumentos significativos no volume de plasma circulante em indivíduos submetidos ao
treinamento físico aeróbio numa intensidade moderada (CONVERTINO et al., 1984).
Há uma tendência ao uso de tratamento não farmacológico para pacientes com
diagnóstico de síncope vasovagal. KINAY et al. afirmam que o tilt training deve ser
considerado como estratégia de primeira linha para tratamento (KINAY et al., 2004). Estudo
realizado por LAFUENTE et al. (2004), constatou que o aumento na ingestão de sal e água,
bem como o tilt training demonstraram grande valor em prevenir a recorrência da síncope em
um grupo de pacientes. O tratamento farmacológico tem um papel importante, mas não há
39
uma medicação específica associada a uma melhora significante no controle dos sintomas
(LAFUENTE et al., 2004), principalmente em pesquisas utilizando os fármacos em
tratamento de longa duração (BENDITT et al., 1999).
Deve ser considerado ainda que um importante objetivo do tratamento de pacientes
com SVV é o aumento dos fluidos extracelulares e do volume plasmático. Isso pode ser
alcançado com um aumento da ingestão de sal, exercício físico e elevação da cabeceira da
cama durante a noite (WIELING, Van LIESHOUT & HAINSWORTH, 2002).
Em suma, o tratamento da síncope vasovagal ainda é incerto e deve ser avaliado para
cada paciente. Segundo BRIGNOLE (2005), em geral, aprender a natureza da síncope
vasovagal e saber evitar o gatilho são suficientes para a maioria dos pacientes. Tratamento
adicional pode ser necessário em pacientes com alta freqüência de sintomas, ou seja, quando a
síncope é freqüente e altera a qualidade de vida, ou quando a síncope é recorrente e sem
sintomas premonitórios, expondo o paciente a um alto risco de trauma físico. Tratamento
“físico”, não farmacológico, está emergindo como uma nova linha de frente de tratamento de
síncope vasovagal, como o tilt training e as manobras de pressão/contração.
CARVELATTI et al. (2001), reportaram que a educação do paciente no que diz
respeito mecanismo, prognóstico, e sinais premonitórios da SVV feita por um grupo de
enfermeiras e médicos diminuiu efetivamente a razão de recorrência sincope.
40
8. CONCLUSÃO
Comparando-se duas alternativas para o tratamento de síncope vasovagal, ou seja, o
uso de fluoxetina (inibidor da recaptação de serotonina), e o treinamento físico moderado,
sugere-se, analisando a recorrência de sintomas por doze semanas, que o treinamento físico
tem um maior índice na diminuição dos sintomas. A atividade física é considerada benéfica
para a saúde e também pode ser indicada para pessoas com síncope vasovagal como forma de
tratamento. O exercício moderado, junto com o aumento da ingestão de água e sal, pode ser
considerado um importante tratamento para pacientes com síncope vasovagal que ainda não
experimentaram tratamento.
8.1 Limitações do estudo
Foi um estudo não randomizado, os pacientes foram escolhidos por conveniência, e a
amostra foi pequena. O ideal seria o uso de um grupo controle, sem tratamento. Porém foi
considerado inoportuno pelo grupo de pesquisadores, não indicar tratamento para os
pacientes. Não foi avaliado se houve melhora no condicionamento físico dos pacientes, apesar
de todos terem realizados os exercícios conforme a metodologia registrada.
41
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58
ANEXOS
59
ANEXO I
ANAMNESE
Nome: ______________________________________Data: _______________________
Data de nascimento: ______________ Idade: ______
Tel./ Endereço: ___________________________________________________________
Nome do médico: _________________________________________________________
Telefone: ___________________
Antecedentes patológicos: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________
FC repouso: ______________ PA repouso: ______________ SatO
2
: __________
Sintomas: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quando apresentou sintomas pela primeira vez? E última vez? O que apresentou?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Com que freqüência apresenta sintomas?
Náuseas
Palpitação
Sudorese
Tontura
Dor de cabeça
Visão turva
Fraqueza muscular
Nunca .........................0
1 vez por mês ............1
2-4 vezes por mês.......2
2-7 vezes por semana...3
Diariamente.................4
Tilt teste
:
Data: _____________ Horário: ___________
Tempo de aparecimento dos sintomas: ____________________
Sintomas relatados durante o teste: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
60
Dados do tilt PAS PAD FC Tempo Obs.
Número de tilts: ________
Resultados anteriores: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Outros exames:
Exame Situação / resultado
Teste de esforço
Ecocardiograma
Holter
Eletroencefalograma
Eletrocardiograma
ANTROPOMETRIA
PESO: ________ ALTURA: ____________
Dobras cutâneas:
Homens Mulheres
Peitoral Tríceps
Abdômen Suprailíaca
Coxa Coxa
Circunferências:
Tórax Braço Direito Esquerdo
Abdômen Antebraço Direito Esquerdo
Cintura Coxa Direita Esquerda
Quadril Perna Direita Esquerda
Avaliador
61
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Segundo algumas pesquisas, o tratamento de síncope vasovagal ainda é um desafio. A
maior parte dos pacientes não necessita de tratamento específico. Medidas gerais, como dieta
rica em líquidos e sal, meias elásticas e atenção aos fatores desencadeantes são suficientes. A
atividade física é recomendada para os pacientes com síncope, sendo considerada como um
grande benefício à saúde. Uma variedade de medicações tem sido usada em pacientes com
síncope vasovagal. A fluoxetina tem sido estudada e vem se mostrado efetiva em prevenir
episódios sincopais.
O presente projeto de pesquisa constitui-se num requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Educação Física, a ser desenvolvido por Marcela Coelho Mihessen. Com
este estudo, obj8etiva-se comparar os efeitos do treinamento físico moderado e o uso de
Fluoxetina no tratamento de síncope vasovagal.
Eu, ____________________________________________, de maneira voluntária e
sem ser coagido(a), aceito participar do projeto de pesquisa intitulado: “Estudo comparativo
entre treinamento físico moderado e uso de Fluoxetina no tratamento de Síncope
Neurocardiogênica” com duração de 12 semanas. O principal pesquisador e responsável
deste estudo é
Marcela Coelho Mihessen
, aluna regular do Curso de Mestrado em Educação
Física da Universidade Católica de Brasília (UCB). O andamento do estudo estará sendo
supervisionado pelo professor Dr. Juan Blanco Herrera, orientador do investigador
principal.
Procedimento da pesquisa:
Fui informado que realizarei doze semanas de treinamento físico na academia Recor
situada no Ed. Venâncio 2000, térreo, com orientação especializada. E, após este período, um
teste de inclinação ortostática a ser realizado no hospital Carpe Vie com o médico especialista
que realizou o tilt test anterior (o qual foi diagnosticado a síncope vasovagal). A cada semana
responderei um recordatório sobre os sintomas apresentados na semana que passou. Os
sintomas incluem: fraqueza, sudorese fria, náuseas (enjôo), tonturas, palidez cutânea,
borramento visual (visão escurecida), palpitação (sentir o coração bater forte), taquicardia
(sentir o coração bater rápido), sensação de desmaio, e dores de cabeça. Episódios sincopais
(desmaios) também deverão ser notificados.
62
Eu entendo que não deverei realizar exercícios físicos sem orientação da pesquisadora
responsável.
Fui informado que poderei deixar de participar do projeto em qualquer momento
durante este período, e posso recusar em realizar o segundo teste de inclinação ortostática se
desejar.
Eu entendo que existem outras formas de tratamento, e que, em nenhum momento
farei uso de placebo.
Serei orientado por profissional especializado, em uma academia com infra-estrutura
moderna, sem ônus. Entendo que, após o período de tratamento, se quiser continuar a praticar
exercícios na academia Recor, terei que realizar matrícula e pagar mensalidade como um
aluno regular.
Fui informado(a) que todas as informações obtidas durante o andamento do estudo
permanecerão confidenciais. Todos os voluntários serão identificados por números, portanto,
apenas o pesquisador principal terá conhecimento da minha identidade.
Visando garantir a preservação da sua integridade física e psicológica, serão
tomadas as seguintes medidas:
- presença de profissionais capacitados na academia Recor durante a prática de exercícios
físicos;
- presença de um médico cardiologista durante os testes de inclinação ortostática realizado no
Hospital Carpe Vie, e que, se algo acontecer à minha saúde durante os testes, terei tratamento
emergencial o qual estará disponível no local.
- a pesquisa ocorrerá sob supervisão do pesquisador que estará presente em todas as coletas
de dados.
O pesquisador se compromete a:
- prestar antes e durante o curso da pesquisa, todos os esclarecimentos que venham a ser
solicitados;
- fornecer, em qualquer fase da pesquisa, total liberdade para que a pessoa decida se quer ou
não participar, sem que isso implique em algum tipo de penalização ou prejuízo;
- manter total sigilo dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, assegurando a sua
privacidade;
- será garantido o acesso aos resultados e profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimentos e eventuais dúvidas.
Estou ciente ainda, que não terei nenhum tipo de pagamento pela minha participação,
bem como pela utilização dos meus dados neste estudo.
63
Eu conversei e recebi todas as orientações com a professora de Educação física e
Fisioterapeuta Marcela Coelho Mihessen sobre a minha participação neste estudo. Ficaram
esclarecidos quais são os propósitos do mesmo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas. Acredito ter sido suficientemente
informado a respeito do estudo e declaro estar de acordo com os termos do presente
consentimento, manifestando minha disposição voluntária de participar da pesquisa.
Confirmo também a veracidade de todas as minhas respostas e que poderei entrar em
contato com Marcela Mihessen nos telefones 32453138 (res) e 84320891 (cel), para responder
qualquer dúvida relacionada sobre a minha participação nesse estudo.
Nome:____________________________________________________________________
Carteira de Identidade:______________________ CPF: ____________________________
Endereço:________________________________________Telefone: _________________
Email : ___________________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Certifico
que expliquei ao indivíduo acima a natureza e o propósito e possíveis riscos associados com a
participação desta pesquisa, respondi todas as questões que foram levantadas e testemunhei a
assinatura acima.
Forneci ao participante/voluntário uma cópia deste documento de consentimento assinado.
_____________________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo – Marcela Coelho Mihessen
Brasília, _____ de ___________________________ de 20__.
64
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Segundo algumas pesquisas, o tratamento de síncope vasovagal ainda é um desafio. A
maior parte dos pacientes não necessita de tratamento específico. Medidas gerais, como dieta
rica em líquidos e sal, meias elásticas e atenção aos fatores desencadeantes são suficientes. A
atividade física é recomendada para os pacientes com síncope, sendo considerada como um
grande benefício à saúde. Uma variedade de medicações tem sido usada em pacientes com
síncope vasovagal. A fluoxetina tem sido estudada e vem se mostrado efetiva em prevenir
episódios sincopais.
O presente projeto de pesquisa constitui-se num requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Educação Física, a ser desenvolvido por Marcela Coelho Mihessen. Com
este estudo, objetiva-se comparar os efeitos do treinamento físico moderado e o uso de
Fluoxetina no tratamento de síncope vasovagal.
Eu, ____________________________________________, de maneira voluntária e
sem ser coagido(a), aceito participar do projeto de pesquisa intitulado: “Estudo comparativo
entre treinamento físico moderado e uso de Fluoxetina no tratamento de Síncope
Neurocardiogênica” com duração de 10 semanas. O principal pesquisador e responsável
deste estudo é
Marcela Coelho Mihessen
, aluna regular do Curso de Mestrado em Educação
Física da Universidade Católica de Brasília (UCB). O andamento do estudo estará sendo
supervisionado pelo professor Dr. Juan Blanco Herrera, orientador do investigador
principal.
Procedimento da pesquisa:
Fui informado(a) que farei uso de Fluoxetina, uma medicação utilizada por pessoas
que apresentam a Síncope Vasovagal. Sei que existem outros medicamentos utilizados neste
distúrbio, porém, meu médico, o(a) Dr(a). ___________________ julgou ser esta medicação a
melhor para o meu caso. Durante o período de 10 semanas farei todas as medidas indicadas
pelo meu médico, como o aumento da ingestão de sal e líquidos e o uso de meias elásticas. A
cada semana responderei um recordatório elaborado pela responsável pela pesquisa sobre os
sintomas apresentados na semana que passou. Os sintomas incluem: fraqueza, sudorese,
náuseas (enjôo), vômitos, tonturas, palidez cutânea, zumbido no ouvido, borramento visual
(visão escurecida), palpitação (sentir o coração bater forte), taquicardia (sentir o coração bater
rápido), sensação de desmaio, e dores de cabeça. Episódios sincopais (desmaios) também
deverão ser notificados. Após este período realizarei outro teste de inclinação ortostática no
65
Hospital Carpe Vie com o médico especialista que realizou o tilt test anterior (o qual foi
diagnosticado a síncope vasovagal).
Fui informado(a) que poderei deixar de participar do projeto em qualquer momento
durante este período, e posso recusar em realizar o segundo teste de inclinação ortostática se
desejar. Foi-me explicado que existem outras formas de tratamento, e que, em nenhum
momento farei uso de placebo. Caso haja algum efeito colateral da medicação utilizada, meu
médico intervirá no tratamento e deixarei de participar da pesquisa. Fui informado (a) que os
efeitos colaterais da fluoxetina geralmente são toleráveis e tendem a diminuir no decorrer do
tratamento. Os principais efeitos colaterais são: cefaléia, irritabilidade, náuseas e outros
efeitos gastrointestinais, insônia, disfunções sexuais, aumento de ansiedade, tontura e tremor.
Eu entendo não deverei realizar exercícios físicos.
Eu entendo que todas as informações obtidas durante o andamento do estudo
permanecerão confidenciais. Todos os voluntários serão identificados por números, portanto,
apenas o pesquisador principal terá conhecimento da minha identidade.
Considerações
Visando garantir a preservação da sua integridade física e psicológica, serão
tomadas as seguintes medidas:
- presença de um médico cardiologista durante os testes de inclinação ortostática, no Hospital
CarpeVie, e que, se algo acontecer à minha saúde durante os testes, terei tratamento
emergencial o qual estará disponível no local.
- a pesquisa ocorrerá sob supervisão do pesquisador que estará presente em todas as coletas
de dados.
Os pesquisadores se comprometem a:
- prestar antes e durante o curso da pesquisa, todos os esclarecimentos que venham a ser
solicitados;
- fornecer, em qualquer fase da pesquisa, total liberdade para que a pessoa decida se quer ou
não participar, sem que isso implique em algum tipo de penalização ou prejuízo;
- manter total sigilo dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, assegurando a sua
privacidade;
- será garantido o acesso aos resultados e profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimentos e eventuais dúvidas.
Estou ciente, ainda que não terei nenhum tipo de pagamento pela minha participação,
bem como pela utilização dos meus dados neste estudo.
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Eu conversei e recebi todas as orientações com a professora de Educação física e
Fisioterapeuta Marcela Coelho Mihessen sobre a minha participação neste estudo. Ficaram
esclarecidos quais são os propósitos do mesmo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas. Acredito ter sido suficientemente
informado a respeito do estudo e declaro estar de acordo com os termos do presente
consentimento, manifestando minha disposição voluntária de participar da pesquisa.
Confirmo também a veracidade de todas as minhas respostas e que poderei entrar em
contato com Marcela Mihessen nos telefones 32453138 (res) e 84320891 (cel), para responder
qualquer dúvida relacionada sobre a minha participação nesse estudo.
Nome:____________________________________________________________________
Carteira de Identidade:______________________ CPF: ____________________________
Endereço:________________________________________Telefone: _________________
Email : ___________________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Certifico
que expliquei ao indivíduo acima a natureza e o propósito e possíveis riscos associados com a
participação desta pesquisa, respondi todas as questões que foram levantadas e testemunhei a
assinatura acima.
Forneci ao participante/voluntário uma cópia deste documento de consentimento assinado.
_____________________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo – Marcela Coelho Mihessen
Brasília, _____ de ___________________________ de 20__.
67
ANEXO III
Recordatório Semanal
Semana _________________________________________________
Nome: _______________________________________
Identifique quantas vezes você apresentou os sintomas relacionados abaixo nesta semana que
passou (de domingo até hoje, sábado).
0 1 2 3 4 5 6 +
Sintoma
Escurecimento visual – visão turva
Sensação de moleza - fraqueza muscular
Tontura
Palpitação – sentir o coração batendo forte
Sensação de desmaio
Dor de cabeça
Suor – sudorese
Palidez cutânea
Falta de ar – dispnéia
Náuseas – enjôo
Desmaio – síncope
Grau de sonolência
Observações:
68
ANEXO IV
ÍNDICE DE PERCEPÇÃO DE ESFORÇO -
BORG
6 (Nenhum esforço real)
7 Muito, muito leve
8 Muito leve
9
10
11 Razoavelmente
12
13 Algo difícil
14
15 Difícil
16
17 Muito difícil
18
19 Muito, muito difícil
20 (Esforço máximo)
A escala de Borg é constituída por 15 categorias graduadas de 6 a 20, estando cada grau ímpar
relacionado a uma descrição verbal do esforço percebido (BORG, 2000).
69
ANEXO V
70
ABSTRACT
Vasovagal syncope is a benign common disorder, although it can cause changes in life style
and also psychological suffering. Several (procedures) treatments are proposed for this kind
of disturbance among which, the use of serotonin recapture inhibitor and physical activity.
The aim of this study was to compare the effects of a physical training program and the
effects of the use of Fluoxetine to treat vasodepressor and mixed types of vasovagal syncope.
For this purpose, clinical evaluation was taken. Thirty volunteers were selected
(age=34,6±12,98; BMI=24,03±2,97) and split into two groups: “training group” (n=17,
age=32,12±11,15; BMI=24,03±2,70) and “medicine group” (n=13, age=37,85;
BMI=24,04±3,42). The training group spent 12 weeks exercising in a physical training
program (3 times a week) while the medicine group took Fluoxetina 20 mg for the same
period. Both groups answered a questionnaire at the beginning and at the end of treatment and
filled out a weekly form in which the symptoms were listed. The results pointed out that the
vasovagal syncope symptoms reduced in both groups (training group: p<0,0001; medicine
group: p=0,0020), but it was significantly in the training group (p=0,0172). The results of
symptoms frequency during the treatment shows a decrease of the symptoms in both groups,
and besides that, the symptoms were less frequent in the training group than in the medicine
group. This study indicates that both therapies are efficient, although comparatively, the
moderate physical training is more effective in decreasing the symptoms. Moderate exercise
and the increase of water and salt consumption can be considered first line treatment of
vasovagal syncope.
Key words: vasovagal syncope, neurocardiogenic, serotonin inhibitor recapture, physical
activity.
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