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Universidade Federal do Triângulo Mineiro
ANÁLISE CITOGENÉTICA EM CÉLULAS ESFOLIATIVAS
CERVICAIS
Lízia Maria Franco dos Reis e Campos
Uberaba-M.G., 2006
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Lízia Maria Franco dos Reis e Campos
ANÁLISE CITOGENÉTICA EM CÉLULAS ESFOLIATIVAS
CERVICAIS
Tese apresentada ao curso de Pós-
graduação em Patologia, área de
concentração “Patologia Clínica”, da
Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, como requisito parcial para a
obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profa. Francisca da Luz Dias
Co-Orientador: Prof. Eddie Fernando Cândido Murta
2006
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Reis e Campos, Lízia Maria Franco
R987a Análise citogenética em células esfoliativas cervicais/ Lízia
Maria Franco Reis e Campos.- Uberaba, MG: [s.n], 2006.
77p.: il.
Orientadora: Francisca da Luz Dias
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Triângulo
Mineiro.
1. Patologia Clínica. 2. Genética 3. Citogenética I. Dias, Francisca da
Luz II. Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
CDD: 616.07
Catalogação na fonte por: Alexandre Augusto Gamberini CRB 6/2140
Autor: Lízia Maria Franco dos Reis e Campos
Título : Análise citogenética em células esfoliativas cervicais
________________________________________________
Prof (a) Dr (a)
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Prof (a) Dr (a)
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Prof (a) Dr (a)
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Prof (a) Dr (a)
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Prof (a) Dr (a)
Orientador (a)
Trabalho defendido e aprovado pela Comissão Julgadora em ___/___/2006.
Ao meu marido, Leonardo, pessoa imprescindível para a concretização deste sonho.
Aos meus filhos, Letícia e Henrique pelas lágrimas que muitas vezes deixei de enxugar.
Com todo o meu amor...
Aos meus pais (Maurício e Salete) e irmãos (Laurinha e Mauricinho),por terem sido
responsáveis pela minha formação moral e intelectual. Sempre presentes nas minhas
dificuldades.
Com toda gratidão...
À querida Profª. Drª. Francisca da Luz Dias, minha orientadora, pela oportunidade,
confiança, ensinamentos, incentivo, colaboração, amizade...
Meus sinceros agradecimentos...
AGRADECIMENTO
“Crescer significa abandonar os mais queridos sonhos megalomaníacos da
infância. Crescer significa saber que eles não podem ser realizados. Crescer significa
adquirir sabedoria e a habilidade para conseguir o que se deseja, dentro dos limites
impostos pela realidade – uma realidade que consiste de poderes diminuídos, liberdades
restritas e, com as pessoas amadas, conexões imperfeitas” (JUDITH VIORST).
À Professora Lusânia Maria Greggi Antunes por ter me iluminando com os
artigos, pela amizade..., meus agradecimentos
Ao amigo Ricardo Manoel da Cruz me ajudando com os experimentos..., meus
agradecimentos.
À Professora Marly me ajudando a conciliar meu trabalho com a Pós-graduação...,
meus agradecimentos.
Ao professor Eddie Fernando Cândido Murta, por ter apresentado a Dra. Ana
Cristina Macedo Barcelos que me passou conhecimentos de Colposcopia, meus
agradecimentos.
Ao amigo Cláudio Fidalgo, meus agradecimentos pela colaboração no trabalho
estatístico.
Obrigada aos amigos da Genética. Sou grata a todos: Vera, Cristiane, Rafaela,
Mara e Estela, Pâmela, Matheus, Pollyana, Corália, Fernando, Aline, Marly, André, Eliane,
Elaine, João, Joseane, Heloísa, D. Esmeralda, Claudiane, Ana Paula, Urânia, Ana Karina,
Alexandra, Carmem e Roseane.
Ao Bibliotecário da UNIPAC/Ipatinga-MG, Alexandre Augusto Gamberini pela
colaboração na catalogação do trabalho, meus agradecimentos.
A todos os professores da Pós-graduação/UFTM que colaboraram para a minha
formação, meus agradecimentos.
Lízia Campos
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ 01
LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... 03
LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................... 05
I - INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 07
1. Epidemiologia ....................................................................................................... 08
2. História Natural das Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC) ........................... 09
2.1 Lesões Pré-Cancerosas ..................................................................................... 09
2.2 Suscetibilidade Gênica ..................................................................................... 12
3. Fatores e Co-Fatores na Oncogênese Cervical ...................................................... 12
3.1. HPV – Papilomavírus humano ....................................................................... 14
3.1.1 Prevalência do HPV no Brasil ........................................................... 16
3.1.2 Infecção Persistente e Carcinogênese do HPV .................................. 16
3.1.3 Mutação da Proteína p53 no Câncer Cervical ................................... 19
3.1.4 Alterações Cromossômicas Induzidas pelo HPV .............................. 19
3.1.5 Resposta Imune na Infecção pelo HPV ............................................. 20
3.2. HIV – Vírus da imunodeficiência adquirida ................................................... 21
3.3. Clamídia .......................................................................................................... 22
3.4. Tabagismo ....................................................................................................... 22
3.5. Uso de Bebidas Alcoólicas .............................................................................. 24
3.6. Contraceptivos Hormonais ...............................................................................24
4. Formação de Micronúcleos ................................................................................... 25
II - JUSTIFICATIVA ......................................................................................................27
III - OBJETIVOS ........................................................................................................... 29
IV - MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................31
1. Material ............................................................................................................. 32
2. Amostra (n) ....................................................................................................... 32
3. Teste de micronúcleo ........................................................................................ 32
4. Procedimento .................................................................................................... 32
5. Análise das lâminas ........................................................................................... 33
6. Valores de referência ........................................................................................ 33
7. Análise estatística .............................................................................................. 33
8. Local de trabalho ............................................................................................... 34
V - RESULTADOS ......................................................................................................... 35
VI – DISCUSSÃO ...........................................................................................................53
VII - CONCLUSÃO.........................................................................................................62
RESUMO ........................................................................................................................ 64
ABSTRACT .....................................................................................................................66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÀFICAS ............................................................................ 68
ANEXOS ........................................................................................................................ 75
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Freqüência de Micronúcleo dos Grupos de Mulheres sob Fatores de Risco ao
Câncer Cervical em Relação ao Grupo Controle (*p<0,05; ns = não significativo)
............................................................................................................................................. 39
Figura 2. Comparação entre Mulheres com Infecção por HPV e sob os Fatores de Risco ao
Câncer Cervical .................................................................................................................. 41
Figura 3. Comparação da Média da Freqüência de MN em Relação à Inflamação
(p<0,001) ............................................................................................................................ 42
Figura 4. Comparação da Média de MN em Relação a Mulheres Fumantes Passivas e
Fumantes Ativas (p>0,05) .................................................................................................. 44
Figura 5. Comparação entre Mulheres sem Lesão Cervical e com a Progressão da
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), em Relação à Freqüência de Micronúcleo
(P<0,0001) .......................................................................................................................... 45
Figura 6. Comparação entre Mulheres ≤35 anos de Idade e > 35 anos de Idade sob os
Fatores de Risco ao Câncer Cervical .................................................................................. 47
Figura 7. Número de Células Micronucleadas por Grupos de Risco ao Câncer Cervical
............................................................................................................................................. 49
Figura 8. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Aumento de 1000X ........................ 50
Figura 9. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Aumento de 1000X ........................ 50
Figura 10. Célula esfoliada cervical contendo mais de 5 MN. Aumento de 1000X
............................................................................................................................................. 51
Figura 11. Célula esfoliada cervical contendo 3 MN. Aumento de 1000X....................... 51
Figura 12.a. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Aumento de 1000X.................... 52
Figura 12.b. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Aumento de 1000X.................... 52
LISTA DE TABELAS
1. Classificação de Papanicolau ....................................................................................... 10
2. Classificação de Richart e Bethesda ............................................................................. 10
3. Freqüência de Micronúcleo em Relação aos Fatores de Risco ao Câncer ao Cervical
....................................................................................................................................... 37
4. Freqüência de Micronúcleo dos grupos de Mulheres sob Fatores de Risco ao Câncer
Cervical, em Relação ao Grupo Controle...................................................................... 38
5. Comparação da Média da Freqüência de MN em Mulheres com e sem Infecção pelo
HPV em Relação aos Fatores de Risco ao Câncer Cervical ......................................... 40
6. Comparação da Média da Freqüência de MN em Relação à Inflamação .................... 42
7. Comparação da Média da Freqüência de MN em Relação a Mulheres Fumantes Ativas
e Mulheres Fumantes Passivas ..................................................................................... 43
8. Comparação entre Mulheres sem Lesão Cervical e com a Progressão da Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC), em Relação à Freqüência de Micronúcleo..................... 44
9. Comparação entre Mulheres ≤35 anos de Idade e > 35 anos de Idade sob os Fatores de
Risco ao Câncer Cervical ............................................................................................. 46
10. Número de Células Micronucleadas (1000/pacientes) por Grupos de Risco ao Câncer
Cervical ........................................................................................................................ 47
LISTA DE ABREVIATURAS
A - Aborto
ACO – Anticoncepcional oral
Arg – Arginina
BAK – Proteína pró-apoptótica
Bcl-2 – Proteína da regulação apoptótica
CA – Câncer
cis - Posição adjacente
c-myb – Fator de transcrição nuclear
DNA – Ácido desoxirribonucléico
DP – Desvio padrão
DST – Doença sexualmente transmissível
E – Região precoce
E2F – Complexo de transcrição E2F
E6 – Oncoproteína do HPV
E7 – Oncoproteína do HPV
ELISA – teste imunoenzimático
G - Gestação
G1 – 1
a
fase da interfase no ciclo celular
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
HLA – Human Limphocytes Alelo
HPV – Papillomavírus humano
HSV 2 – Herpes vírus tipo 2
IgE – Imunoglobulina E
IL-10 – Interleucina 10
IL-13 – Interleucina 13
Ki-67 – Proteína nuclear encontrada no ciclo celular
K-ras – Oncoproteína de transdução de sinal
L – Região tardia
LCR – Região longa de controle
LIM – Lesão intraepitelial malpighiana
LOH – Perda heterozigose
n – Total amostra
MN - Micronúcleo
NIC – Neoplasia intraepitelial cervical
NIC I – Neoplasia intraepitelial cervical I
NIC II – Neoplasia intraepitelial cervical II
NIC III – Neoplasia intraepitelial cervical III
NK – Linfócito Natural Killer
P53 - Proteína 53 (supressora de tumor)
p53 – Gene da proteína 53 (supressora de tumor)
pRb – Gene da proteína RB (supressora de tumor)
Pro – Prolina
TCD4
+
– Linfócito T
TFγ-b – Fator tumoral gama
UFTM – Universidade Federal do Triângulo Mineiro
I – Introdução
1 – Epidemiologia
O câncer cervical é o segundo mais comum entre mulheres no mundo, sendo que
a cada ano são registrados cerca de 500.000 novos casos de câncer cervical. A incidência
do câncer cervical aumenta em 40 casos por 100.000 mulheres, em continentes como
África Oriental, América Latina e alguns países da Ásia. No México foram registrados
mais de 19.000 casos novos em 1998, numa idade entre 45 a 54 anos (GÓMEZ;
CASTILLO, 2004).
A incidência de câncer cervical torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos e
o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 a 49
anos. Quase 80% dos casos novos ocorrem em países em desenvolvimento onde, em
algumas regiões, é o câncer mais comum entre as mulheres (WAGGONER, 2003; CÉSAR
et al, 2003; GÒMEZ; CASTILLO, 2004; INCA, 2006). Na América do Norte, a média de
idade para diagnóstico do câncer cervical é de 47 anos de idade e cerca da metade dos
casos é diagnosticada antes dos 35 anos. As mulheres com mais de 55 anos contribuem
desproporcionalmente para a mortalidade de câncer cervical, principalmente como
resultado da maioria das doenças já estar em estágio avançado quando é feito o diagnóstico
(WAGGONER, 2003). A faixa etária mais acometida pelo câncer cervical vai dos 25 aos
60 anos de idade (CÉSAR et al, 2003).
O número de casos novos de câncer cervical esperado para o Brasil em 2006 é de
19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os
tumores de pele não melanoma, o câncer cervical é o mais incidente na Região Norte
(22/100.000). Nas Regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste
(17/100.000) representam o segundo tumor mais incidente. Na Região Sudeste é o terceiro
mais freqüente (20/100.000) (INCA, 2006).
O câncer cervical é uma doença que pode ser prevenida, e está diretamente
vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país (GUARISI et al, 2004 e INCA, 2006).
2 - História Natural das Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)
2.1 - Lesões Pré-Cancerosas
O câncer cervical é precedido por uma série de modificações do epitélio original,
que constituem as lesões pré-cancerosas. As técnicas citológicas, auxiliadas pela
colposcopia, contribuem para o reconhecimento dessas lesões e o inicio do seu tratamento
com conseqüente queda da taxa dos cânceres invasivos.
Os fatores que favorecem o desenvolvimento das lesões cervicais cancerosas vêm
sendo estudados desde 1842, onde o médico italiano Rigoni-Stern, na Itália, observou
aumento na freqüência de mortalidade por câncer cervical em mulheres casadas e nas
viúvas, do que nas virgens e religiosas. Outros estudos surgiram confirmando a existência
de agentes cancerígenos sexualmente transmissíveis. As lesões pré-cancerosas do colo
uterino foram inicialmente descritas como carcinomas in situ; e somente mais tarde foram
introduzidas mudanças na classificação desse grupo de lesões. Em 1943, Papanicolau
propõe uma classificação citológica que distingue 5 classes de esfregaços (tabela 1). Ela é
ainda utilizada por certos laboratórios, mas deve ser hoje abandonada por causar confusão
na interpretação dos resultados (GOMPEL; KOSS, 1997).
Tabela 1- Classificação de Papanicolau.
Classificação Papanicolau (1943)
Classe I Ausência de células atípicas ou anormais.
Classe II Citologia atípica sem evidência de malignidade.
Classe III Citologia sugerindo, sem certeza, malignidade.
Classe IV Citologia muito suspeita de malignidade.
Classe V Citologia malígna
Hoje a classificação mais usada é a de Richart, (NIC) Neoplasia Intraepitelial
cervical e a Bethesda (LIM) Lesões Intra-epiteliais Malpighianas (tabela 2) (GOMPEL;
KOSS, 1997).
Tabela 2 - Classificação de Richart e Bethesda.
Richart
Bethesda
Normal Sem alteração
Normal Sem alteração
NIC I Lesão intraepitelial de baixo
grau
LIM baixo grau Lesão intraepitelial
malpighiana de baixo
grau
NIC II Lesão intraepitelial de alto
grau
NIC III Lesão intraepitelial de alto
grau
LIM alto grau
Lesão intraepitelial
malpighiana de alto grau
Estudos epidemiológicos clássicos demonstram que o comportamento sexual
possui papel central na origem das lesões precursoras do câncer cervical. As lesões
precursoras diretas são displasias severas, lesão intraepitelial de alto grau e NIC III. A
maior parte das displasias leve-moderadas, lesão intraepitelial baixo grau e NIC I e II
evoluem geralmente para a regressão. De um a 2/3 das lesões intraepiteliais escamosas de
alto grau ou NIC III são conceitualizadas como lesões pré-invasoras, se não tratadas,
evoluirão para lesões invasoras em um período de poucos anos (HOLOWATY et al, 1999;
GÓMEZ; CASTILLO, 2004). A história natural da biologia do câncer cervical depende do
entendimento da infecção pelo HPV (Papillomavírus humano) e as condições
fisiopatológicas concomitantes relacionadas com o colo uterino.
O câncer cervical é, geralmente, de evolução lenta e precedido por lesões pré-
cancerosas do colo que são caracterizadas, histologicamente, por uma desorganização da
arquitetura do epitélio malpighiano, por atipias nucleares e por figuras de mitoses
anormais. Os graus I, II e III da NIC se referem à altura do epitélio implicado nas
anomalias. Uma NIC pode regredir ou persistir durante longos anos antes de se tornar
invasiva. O risco de progressão é ligado ao grau histológico. As NICs II e III progridem em
cerca de 30% (MC INDOE et al, 1984; OSTOR, 1993). A evolução das NICs de baixo
grau, que incluem o condiloma e NIC I, continua imprevisível no aspecto morfológico.
Essas lesões regridem amiúde e apenas progridem em 10 a 15% dos casos (OSTOR, 1993).
As maiorias das transformações epiteliais iniciais do colo desenvolvem-se ao
nível da zona de junção dos epitélios malpighiano e cilíndrico. Essa zona, chamada de zona
de transformação na nomenclatura colposcópica se constitui numa zona de competição
entre os dois epitélios (GOMPEL; KOSS, 1997).
Clinicamente, o tumor do colo uterino se apresenta sob a forma papilar e
exofílica, ou sob a forma infiltrante ou endofítica. Pode invadir o colo, estender-se à
vagina, aos órgãos vizinhos e ao paramétrio, inclusive os linfonodos, antes de se
generalizar. Quando invade o estroma subjacente, é um câncer invasivo. O câncer invasivo
possui 3 formas histológicas mais freqüentes, descritas como lesões intraepiteliais de alto
grau, são o carcinoma malpighiano diferenciado queratinizante, o carcinoma malpighiano
de células pequenas e também formas mistas. Antes do câncer invasivo, a progressão
ocorre da lesão do epitélio para o câncer in situ, progredindo para o carcinoma
malpighiano de células pequenas. Em ambos os casos existem formas mistas (GOMPEL;
KOSS, 1997).
2.2 - Suscetibilidade Gênica
As variações gênicas, em mulheres, relacionadas com o polimorfismo natural-
HLA (Human Lymphocytes Antigen) foram investigadas em relação à suscetibilidade para
a infecção persistente por HPV e para a progressão ao carcinoma cervical. Atualmente
usando técnicas moleculares foram detectadas mulheres com alelo HLA-DRB*1301 que
cursam com condições de proteção à infecção pelo HPV, o que as torna menos suscetíveis
a infecção pelo HPV do que a maioria das mulheres. Em decorrência do polimorfismo de
genes HLA, que participam na resposta imunitária, ocorre também diminuição do risco
para o desenvolvimento do câncer cervical. Outro achado interessante obtido do estudo do
polimorfismo HLA foi o fato de mulheres que não apresentavam câncer de cérvice uterino,
apesar de exposições repetitivas da infecção por HPV, como, as prostitutas, ou
descendentes de famílias com suscetibilidade para o câncer de cérvice uterino, como as
freiras (GÓMEZ; CASTILLO, 2004; WANG; HILDESHEIM, 2003).
3 - Fatores e Co-fatores na Oncogênese Cervical
Vários fatores epidemiológicos são associados ao câncer cervical, como:
- Início precoce da vida sexual;
- Promiscuidade ou numerosos parceiros;
- Baixo nível sócio-econômico;
- Higiene precária;
- Uso hormonal.
Existem algumas teorias que sugerem ser o esperma e os espermatozóides
oncogênicos. O DNA dos espermatozóides se incorpora ao DNA do núcleo das células de
reserva do epitélio cervical; padrão semelhante ao dos vírus oncogênicos, alterando o
material genético celular. Outra demonstração é a de que há uma concentração específica
de duas proteínas básicas: as protaminas e histonas nos espermatozóides e esperma. As
protaminas possuem alta afinidade de ligação ao DNA celular ou aos filamentos
superficiais. Dando suporte a esta teoria, observações epidemiológicas e bioquímicas
demonstraram uma maior incidência de câncer cervical em mulheres, cujos, parceiros
apresentam no esperma uma relação protamina/histonas aumentada (HEYDEN et al,
1991).
Em 1968, estudos soro-epidemiológicos demonstraram que pacientes com câncer
cervical in situ e invasivo apresentavam alta incidência de anticorpos neutralizantes contra
Herpes vírus tipo 2 (HSV-2), quando comparadas com grupos controles e que foram
pareadas por raça, idade e nível sócio-econômico. Os vírus são agentes infecciosos
desprovidos das estruturas necessárias para autoduplicação. Portanto, para que ocorra a
reprodução dos vírus infectante, ele deve aderir à membrana plasmática do tipo de célula
preferido e penetrá-la (HEYDEN et al, 1991).
3.1 – HPV - Vírus papilloma humano
Os vírus HPV se localizam na pele e mucosas, incluindo cérvix, conjuntiva,
cavidade oral, laringe, bexiga e ânus induzindo a proliferação do epitélio epidermal que
mostra um crescimento limitado e que freqüentemente regride espontaneamente. Quando
não regridem, essas proliferações ocasionam lesões como condiloma acuminado,
principalmente pelos HPV-6 e 11; lesões como NIC, causados principalmente pelos HPV-
6, 11, 16, 18 e 31; e câncer cervical, causado principalmente pelos HPV-16, 18, 31 e 45.
A prevalência da infecção cervical por HPV em mulheres com atividade sexual
fica em torno de 20 a 40%, aumenta na 2ª e 3ª década de vida e cresce, marcadamente
depois dos 30 anos (MASUMOTO et al, 2004). No Japão, estudos mostraram que na idade
de 20 anos inicia a infecção por HPV e suas lesões, e o número de casos vai aumentando
até por volta dos 39 anos quando começa a decair.
A infecção pelo HPV inicia quando uma partícula viral penetra em células do
epitélio basal e células indiferenciadas em divisão, onde se multiplica no núcleo das células
infectadas (PINTO et al, 2002). A infecção persistente por HPV é uma condição necessária
para o desenvolvimento da oncogênese cervical e os co-fatores favorecem a progressão, e o
seu desenvolvimento. Esta infecção se transmite, por contato sexual e provoca uma lesão
escamosa intraepitelial. A maior parte destas lesões regride entre os seis a 12 meses, por
participação eficiente da resposta imunitária local. Entretanto, há a persistência de uma
pequena porcentagem de mulheres com infecção por HPV de alto risco, que progridem a
NIC I, NIC II e NIC III, carcinoma in situ e invasivo (GÓMEZ; CASTILLO, 2004).
Os HPVs são vírus ubíquos de DNA que são epiteliotrópicos e infectam epitélio
cutâneo e mucoso. É um vírus de 55nm de diâmetro, contém proteína e uma molécula de
DNA de fita dupla circular enrolada. As partículas icosaédricas do HPV contêm 72
capsômeros. São dependentes do modo de diferenciação terminal dos queratinócitos, para
complemento do ciclo celular produtivo com replicação, síntese do capsídeo e montagem
do vírus. O seu genoma pode ser dividido em três regiões: uma região longa de controle
(LCR), compreendendo cerca de 10% do genoma e as regiões precoces (E) e tardia (L). O
alinhamento das seqüências de DNA do HPV revela uma organização genética de regiões
que codificam proteínas virais (PINTO et al, 2002).
Existem mais de 100 tipos de HPVs com propriedades clínicas e biológicas
diferentes. Aproximadamente 40 deles afetam o trato genital humano, e destes, de 10 a 15
tipos estão associados à carcinogênese cervical. De acordo com o risco de causar lesões
cervicais os HPVs estão divididos:
1 - HPV de baixo risco: são encontrados em lesões intra-epitelial de baixo grau. Os
tipos mais encontrados são 6, 11, 30, 42, 43 2 44.
2 - HPV de médio risco: são encontrados em lesões intra-epitelial de alto grau. Os
tipos mais encontrados são 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, e 61 são mais freqüentes em escamo-
carcinoma que em adenocarcinoma da cérvix.
3 - HPV de alto risco: são encontrados em lesões intra-epitelial de alto grau e
cânceres cervicais. Os tipos mais encontrados são, 16, 18, 45 e 56 (CULLEN et al, 1991;
BAGARELLI; OLIANI, 2004; DELUCA et al, 2004; BERNARD, 2005).
Alguns HPVs são comuns em genitais de crianças, como o tipo 2, 27 e 57. Já os
tipos 11 e 6 provocam lesão benigna na mucosa e condiloma acuminado da cérvix, em
adultos (BERNARD, 2004). Comparando material vaginal de mulheres histerectomizadas
e não histerectomizadas, utilizando a técnica de PCR (Reação em Cadeia de Polimerase), o
tipo HPV encontrado em maior prevalência foi o não associado ao câncer cervical, como:
61, 71 e 72, mais freqüentes em mulheres histerectomizadas (CASTLE et al, 2004).
3.1.1 – Prevalência do HPV no Brasil
Os tipos de HPVs encontrados no Brasil foram, 16, 18, 33, 31 e 45 em cerca de
20% das amostras com câncer cervical invasivo. O tipo com maior prevalência no geral é o
HPV-16, variando entre 59% a 43%. A prevalência dos outros tipos de HPV depende das
regiões. A segunda maior prevalência é o HPV-33, com freqüência de 8,9% na Região
Central e o HPV-31 com 11,9% no Nordeste; já a incidência do HPV-18, é numa média de
8% e ocorre com maior freqüência na Região Sul, Sudeste e Norte (RABELO-SANTOS et
al, 2003).
3.1.2 - Infecção Persistente e Carcinogênese do HPV
A causa subjacente primária do câncer cervical é a infecção por HPVs
oncogênicos. Alguns tipos genéticos de HPV estão relacionados diretamente com esta
neoplasia, sendo por isso considerado de alto risco na indução do câncer cervical.
Os primeiros passos para a carcinogênese cervical incluem:
- Infecção pelo HPV;
- Persistência da infecção por certo período, mais de um ano;
- Progressão das lesões pré-cancerosas, para câncer e invasão local
(SCHIFFMAN; KRUGER, 2003; WANG; HILDESHEIM, 2003).
Na persistência da infecção e na carcinogênese são importantes as diferentes
características globais biológicas dos HPVs, como as variantes do HPV oncogênico, a
influência de sua carga viral e o grau de integração viral do DNA das células.
Na patogênese do câncer cervical, participam três processos principais, que são
diretamente relacionados com a participação com o HPV de alto risco:
1º) Efeito das oncoproteínas virais E6 e E7.
2º) Efeito da integração do DNA viral nas regiões cromossômicas relacionadas
com a regulação de diferentes protooncogenes e genes supressores de tumor.
3º) Efeito dos co-fatores moleculares de risco que, somados com os processos
prévios, proporciona maior instabilidade genômica, imortalização e transformação celular.
Para que o câncer cervical se manifeste, é necessário o aparecimento seqüencial
de múltiplas e progressivas alterações genéticas (LAZO, 1999; GÓMEZ; CASTILLO,
2004).
Os primeiros tipos de HPV analisados diretamente de biópsia de câncer cervical
foram os tipos 16 e 18 do HPV, nos anos de 1983 e 1984, respectivamente. Pouco tempo
depois foi demonstrado que o papel como causa do câncer cervical estava relacionado com
a expressão dos oncogênese virais E6 e E7. Entre os anos de 1992 e 1995 apareceram
resultados de diferentes estudos epidemiológicos de casos e controles, cujos resultados
indicaram que as infecções persistentes por HPV oncogênicos são os fatores de risco mais
significativos e, necessários o suficiente para o aparecimento de câncer cervical (GÓMEZ;
CASTILLO, 2004; ZUR, 2002).
Ensaios in vivo e in vitro têm demonstrado que os genes E6 e E7 de alto risco são
capazes de imortalizar e transformar as células epiteliais. Nas células imortalizadas, E7
parece ser o oncogene predominante em provocar instabilidade cromossômica e
aneuploidias. E finalmente, os queratinócitos transformados mantêm um fenótipo no quais
as células suprem seu crescimento, adquirem própria sinalização de crescimento
independente de sinais externos, não fazem a apoptose, desenvolvem um ilimitado
potencial de proliferação, geram sua própria rede de vasos sanguíneos para obterem o
oxigênio e nutrientes que necessitam (angiogênese). Essas células desenvolvem também
mecanismos que permitem que as células tumorais se separem do tumor principal,
penetrando na corrente sanguínea e linfática, alcançando então tecidos distantes onde
crescem como tumores secundários (HANAHAN; WINBERG, 2000).
A zona de transformação cervical é um anel de tecido com alta suscetibilidade
para a carcinogênese por HPV. Os vírus HPV penetram na mucosa cervical através de
microlesões do epitélio e se introduzem nas células basais. Os três genes virais E5, E6 e E7
se colocam inicialmente nos episomas (extracromossomos) e logo se integram ao DNA dos
queratinócitos. A E6 ativa a telomerase, bloqueia a proteína pro-apoptótica – BAK, o que
implica evitar a apoptose e como conseqüência evitar a instabilidade cromossômica. A
proteína E6 do HPV também mostra um papel importante na transformação celular, graças
á sua capacidade para formar complexo com a proteína p53, que protege a integridade da
célula. Alguns autores defendem que a E6 estimula a degradação da p53 diminuindo o seu
nível em muitos tumores, bloqueando nessas células a parada do ciclo celular em G1, e
permitindo o prosseguimento da divisão celular, mesmo com o DNA danificado. A ligação
E6-p53 impede a ação supressora de tumor da p53 no núcleo celular e, se a outra proteína
supressora de tumor, pRb, não compensar a reduzida atividade da p53, a transformação
pode de fato ocorrer (PINTO et al, 2002). Já a E7, liga-se a pRb e libera o fator de
transcrição E2F, a pRb perde, então, a função de regular a transcrição G1/S do ciclo
celular. As oncoproteínas E7 foram predominantemente encontradas em pacientes com
carcinoma cervical e detectadas por ELISA (teste imunoenzimático) (NGUYEN et al,
2005).
3.1.3 – Mutação da proteína p53 no câncer cervical
De acordo com Lo et al (1992), a mutação do gene que codifica a proteína 53
(p53) não é um acontecimento comum no câncer cervical, ocorrendo em 3 dos 14 casos
estudados por estes autores. Entretanto, essa proteína pode estar relacionada com a
carcinogênese pelo HPV (WRIGHT; SUN, 1996). Em um estudo realizado com mulheres
italianas e suíças, Zehle et al (1999), comprovaram que pacientes apresentando
homozigose para Arg tinham maior risco para o carcinoma. Agorastos et al (2000)
demonstraram que mulheres homozigotas para Arginina (Arg) eram sete vezes mais
suscetíveis ao carcinoma cervical do que as heterozigotas, Arg-Pro; confirmando as
evidências de que a homozigose para Arg pode ser uma característica genética importante
para o desenvolvimento da NIC.
3.1.4 - Alterações cromossômicas induzidas pelo HPV
Os HPVs oncogênicos se integram, predominantemente, em locais
cromossômicos específicos nos sítios frágeis, como 8q24 e 12q15, provocando a ativação
“cis” de diferentes protooncogenes. Subsequentemente são detectadas anormalidades
cromossômicas como perda da heterogeneidade (LOH), por deleção de um dos alelos nas
regiões relacionadas com os genes reparadores de DNA e os genes supressores tumorais.
As LOH ocorrem com freqüência em 3p14-22, 4p16, 5p15, 6p21-22, 11q23, 17p13-3,
18q12-22 e 19q13-18 (LAZO, 1999) levando ao acúmulo de mutações, algumas das quais
são significativas para desenvolver o fenótipo tumoral. Nessas mutações são identificadas
diferentes alterações genômicas em clones celulares de carcinoma cérvice uterina, entre
elas se destaca as mutações em p53 e K-ras; as que atuam sobre as expressões de HER-
2/neu, bcl-2, EGFR, metaloproteases, VEGF, c-myb; e redução da perda na expressão de
moléculas HLA-classe I e de nm23. Muitas dessas alterações genéticas estão relacionadas
com os comportamentos biológicos diferentes na evolução da enfermidade das pacientes
com câncer cervical (KUKI et al, 2001).
Outro estudo mostra que a LOH do cromossomo 3p é detectado com freqüência
em vários cânceres humanos, e entre eles o câncer cervical uterino. A freqüência de LOH
em 3p é de 45% para câncer invasivo, 21% para NIC III e 61% para NIC II/III; para o
cromossomo 6p a LOH é de 28% no câncer cervical (NISHIMURA et al, 2000).
3.1.5 – Resposta Imune para HPV
Ainda não são conhecidos os mecanismos exatos que disparam o gatilho de uma
resposta imune eficiente contra lesões relacionadas ao HPV. Podem estar relacionadas à
ativação do sistema imunológico ou à composição genética do hospedeiro.
Resposta Imune Local – A presença de células mononucleadas, principalmente
células TCD4
+
e macrófagos, tem sido demonstrada em Papilomas em regressão. Uma
associação entre o aumento do número de células imunocompetentes e o aumento do grau
da NIC foi encontrado e estudado por imunohistoquímica. Este achado indica que a
resposta imune local pode ser importante para o desenvolvimento e progressão do câncer
cervical, principalmente em um estágio inicial do progresso carcinogênico (TAKEHARA,
1996). Em contrapartida, foi verificada uma diminuição do número de células de
Langerhans na NIC I em fumantes e mulheres grávidas foi verificada por outro estudo
(POPPE et al, 1996).
São identificados diferentes mecanismos pelos quais os HPVs alteram as respostas
imunitárias inata e celular, entre eles:
- A proteína E7 bloqueia a atividade da INF-α, inibindo a resposta dos genes
indutores a infecção viral no epitélio cervical e assim, os HPVs não são reconhecidos como
estranhos (sinal de perigo);
- Não gera resposta inflamatória;
- Liberação local de citocinas imunossupressoras, como TFG-b, IL-10 e IL-13;
- As células de Langerhans e as células dendríticas são impedidas em sua
maturação, o que reduz a apresentação do antígeno tumoral associado (E6 e E7) (GÓMEZ;
CASTILLO, 2004).
3.2 – HIV – Vírus da imunodeficiência humana
A P53 e Bcl-2 são proteínas importantes para o desenvolvimento do câncer
cervical, por modificarem a regulação apoptótica, como já foi discutido anteriormente. A
intensidade da expressão de p53 e Ki-67 estão associados com a severidade da NIC. A
infecção por HPV é similar tanto para pessoas com ou sem infecção por HIV. Entretanto, a
severidade da NIC, a infecção por HPV e a apoptose são 5 vezes mais comuns em biópsia
cervical de HIV positivo, comparados com HIV negativos. Já está comprovado que
infecção por HIV concomitantemente com HPV, elevam o risco de pacientes no
desenvolvimento da NIC e câncer invasivo cervical. Isso inclui tanto pacientes
imunossuprimidas em geral, como, por exemplo, pacientes submetidas a transplantes de
órgãos e que estão sendo recebendo medicamento imunossupressor (GIANNOUDIS et al,
1999; PINTO et al, 2002; SPINILLO et al, 2004).
3.3 – Clamídia – Chlamidia thracomatis
A infecção por Clamídia pode causar a hipertrofia cervical nas mulheres com ou
sem NIC e carcinoma invasivo, sendo outro fator de risco de lesão cervical. A infecção por
Clamídia e HPV está correlacionada com a expressão elevada de Ki-67, no epitélio
escamoso, e também a expressão do HPV-16 em NIC I. Foi sugerido então, que a Clamídia
modifica a atividade dos vírus HPV, justificando os mecanismos do HPV na
carcinogêneses cervical (FISCHER, 2002; MARKOWSKA et al, 2002; SMITH et al,
2004).
3.4 – Tabagismo
Exposição, idade de início do uso, período e freqüência de consumo de cigarros,
todos estes fatores influenciam na incidência de NIC e câncer cervical (KALOGERAK et
al, 1996; ROTELI-MARTINS et al, 1998; PINTO et al, 2002; SIERRA-TORRES et al,
2003), além de já terem sido detectados carcinógenos específicos do tabaco na mucosa do
trato genital de mulheres. É aparente que a infecção pelo HPV sozinha não é suficiente
para o desenvolvimento do câncer cervical e vários possíveis cofatores foram propostos a:
exposições de carcinógenos do fumo são importantes no desenvolvimento do câncer
cervical. O conhecimento atual é que a infecção pelo HPV é um evento iniciador e que
alterações somáticas adicionais, resultante da ação de um ou mais cofatores são necessários
para dar suporte à transformação maligna (WEIDERPASS et al, 2001).
Os dois mecanismos principais pelo qual o hábito de fumar contribui para a
oncogênese cervical incluem a exposição direta do DNA de células epiteliais cervicais a
nicotina e a cotidina, e a produtos metabólicos do tipo esperado a partir de reações com
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e aminas aromáticas e outros componente da
fumaça do cigarro (HELBERG et al, 1988; SIMONS et al, 1993; PINTO et al, 2002).
Outro mecanismo que pode explicar a carcinogênese relacionada ao tabaco é a
imunossupressão. Alterações verificadas no sistema imune periférico de pacientes
fumantes incluem a elevação do número de células sanguíneas, o aumento do número de
linfócitos T citotóxico/supressores; a diminuição do linfócito T indutores/auxiliares,
discreta supressão da atividade de linfócitos T, decréscimo significativo da atividade de
linfócito NK, e baixos níveis sangüíneos de imunoglobulinas, exceto das IgE, a qual é
elevada (JOHNSON et al, 1990; PINTO et al, 2002). Uma diminuição do número de
células de Langerhans na cérvix de mulheres fumantes tem sido observada também por
outros pesquisadores. As ex-fumantes tendem a ter a contagem de células de Langerhans
igual às de não fumantes (BARTON, 1988).
Tay; Tay (2004), em Cingapura, nos mostram que fumantes passivas possuem um
risco aumentado para a neoplasia cervical. As mulheres estudadas possuíam baixa
incidência no hábito de fumar e poucos parceiros sexuais, o que significa menos risco de
desenvolver HPV, comparado com outros fatores. Mas, o câncer cervical é ainda um dos
topos dos cânceres entre as mulheres de Cingapura. Isto resulta provavelmente da ação de
outros fatores ambientais que assumem um papel significante na carcinogênese. Foi
observado então, que estas mulheres apesar de não fumantes possuem seus cônjuges,
fumantes o que as tornam fumantes passivas. Dessa forma possuíam risco duplo de
apresentar câncer cervical, por estarem exposta a fumaça do tabaco no ambiente de casa e
fora de casa, comparada as mulheres que estão expostas somente fora de casa. Isso pode
explicar a significante associação de fumaça de cigarro do cônjuge a lesão intraepitelial de
alto grau nessas pacientes.
3.5 – Uso de bebidas alcoólicas
Alguns estudos publicados sobre a associação entre consumo de álcool e risco de
cânceres de cérvix uterino, vulva e vagina foram contraditórios ou inconclusivos.
Mulheres alcoólatras podem ter um risco de progressão da infecção pelo HPV
para uma lesão maligna por razões relacionadas ao estilo de vida, tais como promiscuidade
e iniciação da relação sexual cedo. Estas mulheres comumente fumam mais que as
mulheres em geral o que aliado ao álcool promove um aumento significante do risco de
câncer cervical comparado com mulheres alcoólicas e não fumantes, até mesmo quando
infectadas pelo HVP (WEIDERPASS et al, 2001).
3.6 – Contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos hormonais aumenta o risco de carcinogênese cervical em
mulheres infectadas pelo HPV (DE VILLIERS, 2003). O uso em longo prazo de
estrógenos mostra uma progressão maior no câncer in situ; talvez pelo fato deste hormônio
aumentar a expressão oncogênica de E6 e E7 do HPV-16, que por sua vez ligam e
degradam o produto do gene p53, conduzindo à falha apoptótica e a carcinogênese
(MOODLEY et al, 2003). Portanto, os produtos oncogênicos E6 e E7 do HPV implicados
no câncer, são certamente capazes de potencializar a formação de tumor (PARK et al,
2003). Assim sendo, os contraceptivos hormonais podem potencializar a oncogenicidade
da infecção por HPV, o qual é um fator de risco forte no desenvolvimento do câncer
cervical. Estes hormônios estrogênicos realçam a atividade de transformação do vírus HPV
(DZIUBINSKA-PAROL et al, 2003; SHAPIRO et al, 2003; SHIELDS et al, 2004). A
obesidade é considerada também como um co-fator de risco para adenocarcinomas e
carcinomas de células escamosas na cérvice uterina, induzidos por fatores hormonais,
estrógeno e progesterona (LANCEY JR et al, 2003).
4 – Formação de Micronúcleos
Os fatores oncogênicos podem induzir alterações citogenéticas nas células
esfoliadas da cérvice uterina, que podem ser detectadas através da técnica de micronúcleo
(CERQUEIRA et al, 1998). Este teste é utilizado para avaliar os efeitos genotóxicos
produzidos por baixas doses de substâncias carcinogênicas ou misturas carcinogênicas às
quais as populações humanas estão usualmente expostas (STICH et al, 1982). O aumento
da freqüência de micronúcleos, em células esfoliadas humanas é utilizado como um
“dosímetro endógeno” em tecidos que são alvos específicos de agentes genotóxicos e
carcinogênicos, nos quais os carcinomas vão se desenvolver (STICH et al, 1985).
Os micronúcleos são formados de fragmentos cromossômicos ou cromatídicos
acêntricos e de cromossomos inteiros que se atrasam, em relação aos demais, em migração
para os pólos do fuso na anáfase, sendo, portanto, excluídos do novo núcleo formado na
telófase. Estes micronúcleos são corpúsculos contendo DNA encontrados no citoplasma,
um ou mais por células, e não possuem qualquer conexão estrutural com o núcleo
principal.
A utilização do teste do micronúcleo para detectar e quantificar a ação genotóxica
de agentes carcinogênicos foi bem estabelecida em vários sistemas, tanto in vitro, como in
vivo (CID et al, 1991; LEHUCHER-MICHEL et al, 1995; WIDEL et al, 2001; MAJER et
al. 2001; LEAL-GARZA et al, 2002). A presença de micronúcleo nas células é um reflexo
de aberrações cromossômicas induzidas durante a mitose celular, por isso esse teste pode
ser usado como marcador do potencial de carcinogenicidade de um agente. Uma displasia
moderada e severa revela uma freqüência ligeiramente mais elevada dos micronúcleos do
que a displasia inflamatória e leve (CHAKRABARTI; DUTTA, 1988).
O câncer cervical resulta da progressão de lesões pré-invasivas. O aumento de
atipias nucleares e falhas na diferenciação celular resulta na elevação do número de
micronúcleos, que podem ser documentadas usando o teste de micronúcleos em células
esfoliadas cervicais. Sendo assim, a freqüência de micronúcleos em células esfoliadas
cervicais pode ser um critério adicional para estabelecer o risco do câncer cervical
(MAJER et al, 2001; GUZMÁN et al, 2003).
II – JUSTIFICATIVA
II – JUSTIFICATIVA
Apesar do conhecimento cada vez maior na área da oncologia, a abordagem mais
efetiva para o controle do câncer cervical continua sendo o rastreamento através do exame
preventivo.
Dados epidemiológicos mostram que pode ocorrer uma redução de cerca de 80%
da mortalidade por câncer cervical desde que seja feito o rastreamento de mulheres na
faixa etária de 25 a 65 anos, com o uso do teste de Papanicolau que detecta lesões
precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ (INCA, 2006).
Atualmente o uso do teste de micronúcleo permite detectar se há relação entre o
aumento da freqüência de micronúcleo em mulheres expostas a fatores de risco e o câncer
cervical. A aplicação combinada do teste de micronúcleos e da análise citopatológica
poderá fornecer informações sobre a freqüência das aberrações cromossômicas nos vários
estágios pré-neoplásicos, incluindo metaplasia, displasia e carcinoma in situ.
III – OBJETIVOS
III – OBJETIVOS
1. Analisar a presença de micronúcleos em células esfoliadas da mucosa cervical
de pacientes que foram atendidas no Ambulatório de Ginecologia / Colposcopia do
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, na cidade de
Uberaba-M.G.;
2. Relacionar a idade da paciente, o uso de contraceptivos hormonais, tabagismo,
bebidas alcoólicas, número de parceiros sexual, lesão cervical, infecção pelo HPV e outros
agentes com a freqüência de micronúcleos;
3. Verificar se existe associação entre o aumento de micronúcleos e a pré-
disposição ao câncer cervical.
IV – MATERIAIS E MÉTODOS
IV - MATERIAIS E MÉTODOS
1. Material
Foram coletadas células da mucosa cervical de pacientes que foram submetidas ao
exame de citologia esfoliativa e colposcopia.
2. Amostra (n)
Foram incluídas na amostra mulheres que receberam atendimento ginecológico do
Hospital Escola da UFTM, durante o período de setembro de 2004 a novembro de 2005,
num total de 101 amostras. As pacientes foram informadas sobre a realização do exame, e
seus benefícios, com o consentimento (anexo I) por escrito devidamente assinado. Estas
mulheres responderam também a um questionário detalhado (anexo II). Este trabalho foi
aprovado pelo Comitê de Ética da UFTM, protocolo n
o
528.
3. Teste de Micronúcleos
Este teste é empregado para avaliar mutações cromossômicas, sem identificar o
tipo de cromossomo e de aberrações, e alterações no fuso mitótico de divisão celular.
4. Procedimento
A coleta das células cervicais foi realizada com o auxilio da espátula de Ayre e o
material colocado em 5 mL de soro fisiológico a 0,9%. O material, foi então centrifugado a
1.500 rpm durante 10 minutos sendo o sobrenadante desprezado; obtendo-se desta forma
um precipitado com alta concentração de células esfoliadas da cérvice. Estas foram fixadas
por 20 minutos em 5 mL solução metanol:ácido acético (3:1) e centrifugadas e ao
sedimento foram adicionados 1 mL de fixador e posteriormente gotejadas em lâminas
limpas, úmidas e geladas. Após secagem em temperatura ambiente, as lâminas contendo o
material foram coradas com Giemsa a 4% por 12 minutos e lavadas após, com água
destilada e secas à temperatura ambiente, ± 28ºC.
5. Análise das lâminas
A análise foi feita em microscópio de luz com objetiva de imersão 100X. Esta
análise foi feita em células que não estão se dividindo. Foram analisadas 2000 células para
cada paciente.
6. Valores de referência
Os critérios para aceitar a formação como micronúcleos, são: deve ter um
contorno regular e estar dentro do citoplasma de uma célula; a intensidade de coloração
igual ou menor que o núcleo principal; e deve ter tamanho menor que o núcleo principal
(PICKER et al, 1986).
A freqüência de micronúcleo foi obtida dividindo o número de micronúcleos, pelo
número total de células analisadas, multiplicadas por 100.
7. Análise estatística
Para a análise estatística utilizou-se o programa GraphPad InStat 3. Todas as
variáveis foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para a detecção da
normalidade ou não da distribuição da amostra. Os dados que apresentaram a distribuição
normal foram analisados pelo método paramétrico de Mann-Whitney e os que não tiveram
distribuição normal foram analisados pelos métodos não paramétricos de Kruskall-Wallis e
o teste Dunn de Comparações Múltiplas. Em todos os testes foi utilizado o nível de
significância ∝ = 0,05 (p≤ 0,05).
8. Local de trabalho
A parte experimental foi realizada em dois locais diferentes:
As amostras citológicas cervicais foram coletadas no Ambulatório de Ginecologia
e Obstetrícia do Hospital Escola da UFTM, em Uberaba-M. G. e então encaminhadas para
o Laboratório de Genética da UFTM, Uberaba/M.G. onde foi feito o teste de MN e análise
microscópica.
V – RESULTADOS
V – RESULTADOS
Os testes de micronúcleo foram realizados em 101 pacientes mulheres com idade
variando de 21 a 69 anos de idade. Destas, 12 pacientes não possuem fator de risco
envolvido no estudo, como multi-parceiros sexuais, sem gestação e aborto, não fumam,
não fazem uso de bebidas alcoólicas, não possuem inflamação e lesão cervical, DST
(Doença Sexualmente Transmissível) e serviram de controle. As outras foram então,
separadas em grupos de acordo com os fatores de risco ao câncer cervical e se encontram
nas Tabelas 3 e 4.
Alguns fatores de risco tiveram resultados com significância estatística
(p<0,0001). Mulheres com inflamação apresentaram freqüência média de MN de 10,7 ±
10,5 maiores que das pacientes sem inflamação (1.2 ± 1,7 MN); por conseguinte nas
mulheres com lesão cervical (NIC) a freqüência de MN foi de 11,1 ± 10,4 MN maior do
que as mulheres que não apresentam nenhum tipo de NIC (1,3 ± 1,4). Os grupos de
mulheres sob os fatores de risco, como: o fumo (ativo ou passivo) e o uso de bebidas
alcoólicas, os resultados foram estatisticamente significante, p < 0,04, em relação às
mulheres que não fazem o uso dos mesmos. Isso quer dizer que essas mulheres estão
sofrendo alterações cromossômicas e falhas na divisão celular resultando na elevação do
número de micronúcleos (Tabela 3). Foi verificado aumento não significativo da
freqüência de MN de acordo com a elevação da idade, número de parceiros, gestação e
aborto (p>0,05), em relação aos grupos fatores.
Tabela 3. Freqüência de micronúcleo em relação aos fatores de risco ao câncer.
Cervical.
Grupos Definido Amostra (n) MN (média ± DP) Valor (p)
Idade
ns
≤ 35 anos
59 6.8 ± 8.8 p = 0.486
> 35 anos 42 8 ± 10.3
Sexarca
ns
≤ 16 anos
56 6.7 ± 9.7 p = 0.299
> 16 anos 45 8.1 ± 9.2
N
o
parceiros
ns
1 19 5.4 ± 8.2 p = 0.328
> 1 82 7.7 ± 9.7
ACO
ns
Sim 55 6.1 ± 8.3 p = 0.109
Não 46 8.7 ± 10.6
Gestação
ns
0 23 4.4 ± 6.7 p = 0.093
1 a 3 55 7.2 ± 8.9
> 3 23 10.4 ± 12.1
Aborto
ns
Sim 31 9.7 ± 10.8 p = 0.090
Não 70 6.2 ± 8.7
Fumante*
Sim 47 7.9 ± 7.8 p = 0.006
Não 54 5.1 ± 10.0
Fumante
Passivo*
Sim 36 7.2 ± 10.6 p = 0.038
Não 65 5.9 ± 4.8
Etilista*
Sim 31 8.26 ± 7.8 p = 0.012
Não 70 6.9 ± 10.1
Inflamação*
Sim 65 10.7 ± 10.5 p < 0.0001
Não 36 1.2 ± 1.7
Lesão*
Sim 56 11 ± 10.4 p < 0.0001
Não 35 1.3 ± 1.4
DST
ns
Sim 51 6.7 ± 8.9 p = 0.508
Não 50 7.9 ± 10.6
*: Estatisticamente significante; ns: Estatisticamente não significante.
DST: Doenças sexualmente transmissíveis; ACO: Anticoncepcional oral; DP: Desvio
padrão.
Aumento na freqüência de micronúcleo foi observado nos resultados de todos os
fatores como, infecção pelo HPV e outros agentes de infecção (Cândida, Clamídia,
Gardinerella e HIV), etilista, fumante, inflamação, NIC, aborto e uso de anticoncepcional
oral (ACO) comparados com o grupo controle negativo (p<0,05) (Tabela 4 e figura 1).
Tabela 4. Freqüência de micronúcleo dos grupos de mulheres sob fatores de risco ao
câncer cervical, em relação ao grupo controle.
Amostra (n) MN (média)
DP
Controle
12 3,7
± 5,1
HPV*
57 11,01
± 10,8
Infecção
ns
50 10,6
± 1,5
Etilista*
31 7,8
± 1,4
Fumante
ns
47 7,9
± 7,8
Inflamação*
65 10,7
± 10,5
NIC*
56 11
± 10,4
Aborto
ns
31 10,8
± 1,9
ACO
ns
55 6,1
± 8,6
*p<0,05; ns: Não significativo; HPV: Papilomavírus humano; NIC: Neoplasia
intraepitelial cervical; ACO: Anticoncepcional oral; DP: Desvio padrão.
0
2
4
6
8
10
12
Frequência de M
N
*Controle *HPV *Infecção *Etilista *Fumante *Inflamação *NIC *Aborto *ACO
*Estatisticamente significativo, p < 0,05
Figura 1. Frequência de MN dos grupos de mulheres sob fatores de risco ao câncer cervical em relação ao grupo controle.
MN(média)
A comparação entre mulheres com infecção pelo HPV e sem HPV, em relação aos
outros fatores de risco ao câncer cervical encontra-se na Tabela 5. Foi encontrado aumento
extremamente significante na freqüência de MN, entre mulheres com infecção pelo HPV
com ou sem fatores de risco ao câncer cervical, em relação a mulheres sem infecção pelo
HPV (p<0,0001), mostrando então que o HPV representa importante papel na indução de
alterações citogenéticas. Comparando mulheres infectadas pelo HPV com inflamação e
sem inflamação, e mulheres infectadas pelo HPV com lesão (NIC) e sem lesão (NIC),
verificou-se que a inflamação e a lesão em conjunto com a infecção pelo HPV,
potencializam o dano no material genético em relação àquelas que somente estão
infectadas pelo vírus HPV (p<0,0001). A figura 2 e a tabela 5 ilustram os resultados
obtidos.
Tabela 5. Comparação da média da freqüência de MN em mulheres com e sem infecção
pelo HPV em relação aos fatores de risco ao câncer cervical.
Com HPV Sem HPV
n MN (Média) DP n MN (Média)
DP
Etilista*
25 9,6 ± 8,1 6 2,5 ± 1,1
Não Etilista*
32 12,2 ± 2,6 38 2,3 ± 3,5
Fumante*
32 10,8 ± 7,8 15 1,7 ± 1,8
Não Fumante*
25 11,4 ± 13,9 29 2,7 ± 3,8
Infecção*
22 9,7 ± 8,2 9 4 ± 4,4
Não Infecção*
35 12 ± 12 35 1,9 ± 2,9
Inflamação*
47 13,2 ± 10,7 - 10,7 10,5
Sem Inflamação*
10 1,1 ± 2,2 - 1,2 1,7
Lesão*
53 14,2 ± 18,9 14 4,6 ± 4,9
Sem Lesão
ns
5 1,2 ± 1,8 30 1,3 ± 1,3
ACO*
30 9,8 ± 9,6 25 1,7 ± 2,2
Não ACO*
27 12,6 ± 12,1 19 3,2 ± 4,2
*: Estatisticamente significativo p< 0,0001; ns: Estatisticamente não significativo p>0,05;
MN: Micronúcleo; HPV: Papilomavírus humano; ACO: Anticoncepcional oral; DP: Desvio
padrão.
*
*
*
*
*
n
s
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Frequência de MN
*Etilista *Não Etilista *Fumante *Não
Fumante
*Infecção *Não
Infecção
*Inflamação ns Sem
Inflamação
*Lesão ns Sem
Lesão
*AC *Não AC
* Estatisticamente significante, p < 0,0001. ACO: anticoncepcional oral.
Figura 2. Comparação entre mulheres com infecção e sem infecção por HPV em relação aos fatores de risco ao câncer cervical.
HPV Média MN
Sem HPV Média MN
*
*
*
*
*
n
s
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Frequência de MN
*Etilista *Não Etilista *Fumante *Não
Fumante
*Infecção *Não
Infecção
*Inflamação ns Sem
Inflamação
*Lesão ns Sem
Lesão
*AC *Não AC
* Estatisticamente significante, p < 0,0001. ACO: anticoncepcional oral.
Figura 2. Comparação entre mulheres com infecção e sem infecção por HPV em relação aos fatores de risco ao câncer cervical.
HPV Média MN
Sem HPV Média MN
Foram analisados grupos de mulheres com diferentes graus de inflamação, como
leve, moderada e acentuada, e a freqüência de MN aumentou de acordo com a intensidade
da inflamação (p<0,0001) (Tabela 6 e figura 3). Portanto, quanto maior a intensidade da
inflamação, maior foi o prejuízo ao material genético destas pacientes.
Tabela 6. Comparação da média da freqüência de MN em relação à inflamação.
Amostra (n) MN (Média)
DP
Sem Inflamação
36 1,2 ± 1,7
Leve
20 5,5 ± 4,9
Moderada
27 9,7 ± 8,5
Acentuada
18 17,9 ± 13
p < 0,0001; DP: Desvio padrão.
0
5
10
15
20
Frequência de M
N
*Sem
Inflamação
*Leve *Moderada *Acentuada
* Estatisticamente significativo, p < 0,0001.
Fi
g
ura 3. Comparação da média da frequência de MN em relação à
inflamação cervical.
Média MN
Ocorreu aumento da freqüência de MN em mulheres fumantes ativas e mulheres
fumantes passivas em relação ao controle negativo (p>0,05), mas essa diferença não foi
significativa. Tanto fumantes ativas quanto fumantes passivas tiveram o mesmo aumento
na freqüência de MN, mostrando que mulheres fumantes passivamente possuem o mesmo
risco que mulheres fumantes ativas, tabela 7 e figura 4.
Tabela 7. Comparação da média da freqüência de MN em relação a mulheres fumantes
ativas e mulheres fumantes passivas.
Amostra (n) MN (Média)
DP
Controle
12 3,7 ± 5,11
Fumantes Passivos
36 7,2 ± 10,6
Fumantes Ativos
47 7,9 ± 7,8
p>0,05; DP: Desvio padrão.
Os grupos de mulheres que apresentam NIC foram subdivididos de acordo com a
classificação de Richart, em NIC I, NIC II e NIC III e se verificou um aumento
extremamente significativo na freqüência de MN de acordo com a progressão da NIC
(p<0,0001), sendo que em NIC III e CA a média de MN é expressivamente maior, cerca de
2X, que pacientes com NIC II (Tabela 8). O dado obtido está ilustrado na figura 5.
Tabela 8. Comparação entre mulheres sem lesão cervical e com a progressão da neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), em relação à freqüência de micronúcleo.
Amostra
(n)
MN
(Média)
DP
Sem Lesão
35 1,3 ± 1,4
Metaplasia
10 7,2 ± 9,6
NIC I
25 4,3 ± 4,3
NIC II
16 10,6 ± 5,3
NIC III e CA
15 22,7 ± 11,9
p < 0,0001; DP: Desvio padrão.
0
2
4
6
8
Média de MN
Controle Fumantes
Passivos
Fumantes Ativos
* Estatisticamente significativo, p < 0,05.
Fi
g
ura 4. Comparação da média de MN em relação às mulheres
fumantes passivas e fumantes ativas.
Média MN
A Tabela 9 mostra a média e o desvio padrão da média da freqüência de MN, em
grupos de mulheres ≤ 35 anos e > 35 anos sob os fatores de risco ao câncer cervical. A
freqüência de MN em mulheres com ≤ 35 anos e que não tiveram gestação é
significantemente menor que as mulheres com > 35 anos e não tiveram gestação (p<0,05).
O inverso acontece com mulheres que tiveram gestação com ≤ 35 anos, em que se
observou um aumento na freqüência de MN em relação a mulheres > 35 anos; o mesmo
ocorre em mulheres que tiveram algum aborto em que, a freqüência de MN aumenta com a
idade. Outras infecções, como Clamídia, HIV, Gardinerella e Cândida, a idade, não
interferem com o aumento da freqüência de MN; o mesmo ocorre para mulheres com
HPV, NIC, Inflamação e fumantes, em relação à diferença de idade. Dados ilustrados na
figura 6.
0
5
10
15
20
25
Frequênica de M
N
*Sem Lesão *Metaplasia * NIC I * NIC II * NIC III e
CA
* Estatísticamente significante, p < 0,0001.
Figura 5. Comparação entre mulheres sem lesão cervical e com progressão da neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), em relação à frequência de MN.
Média MN
Tabela 9. Comparação entre mulheres ≤35 anos de idade e > 35 anos de idade sob os
fatores de risco ao câncer cervical.
≤ 35 anos >35 anos
Amostra
(n)
MN
(Média) DP
Amostra
(n)
MN
(Média)
DP
Gestação 0*
22 3,4 ± 4,5 1 27 ± 27
1 a 3
ns
28 7,6 ± 8,9 27 6,8 ± 9,2
> 3
ns
9 12,7 ± 13 14 9 ± 11,7
Aborto 0
ns
39 5,8 ± 8,8 31 6,8 ± 8,6
> 1
ns
20 8,8 ± 8,7 11 11,4 ± 14,1
ACO
ns
13 12 ± 10,8 42 4,3 ± 6,4
Etilismo
ns
19 9,4 ± 8,3 12 6,5 ± 6,7
Fumante
ns
28 6,8 ± 8,8 19 8 ± 10,3
Infecção
ns
11 8,9 ± 9 16 8,9 ± 8,1
HPV
ns
34 10,7 ± 9,8 23 11,7 ± 12,4
NIC
ns
34 10,8 ± 9,7 22 11,5 ± 11,7
Inflamação
ns
40 9,7 ± 9,4 25 12,3 ± 11,5
*: p<0,05; ns: Não significativo; DP: Desvio padrão; HPV: Papilomavírus humano;
NIC: Neoplasia intraepitelial cervical; ACO: Anticoncepcional oral; MN: Micronúcleo.
0
10
20
30
G 0* G 1 a 3 ns G > 3 ns Aborto 0 ns A >1 ns ACO ns Etilismo ns Fumante ns Outra
Infecção ns
HPV ns NIC ns Inflamação ns
*:p< 0,05; ns: não significativo; ACO: anticoncepcional oral; A: aborto; G: gestação.
figura 6. Comparação entre mulheres < 35 anos de idade e > 35 anos de idade sob os fatores de risco ao câncer cervical em relação a média de micronúcleo
< 35 anos Média MN > 35 anos Média MN
Na Tabela 10 encontra-se o número de células micronucleadas nos grupos de risco
ao câncer cervical. Foram analisadas 1000 células por pacientes. O grupo controle negativo
é formado por mulheres que não estão sob influência dos fatores de risco ao câncer
cervical. O grupo de mulheres sob os fatores de risco apresentou diferença estatisticamente
significante (p<0,05) quando comparado com o grupo controle negativo. A maioria dos
grupos sob fatores de risco possue células micronucleadas contendo apenas 01 MN,
enquanto o grupo de mulheres com mais de 3 gestações apresentaram maior número de
células micronucleadas com 02 MN que as células com 01 MN. Células micronucleadas
contendo mais de 03 micronúcleos possuem freqüência diminuída nos grupos de riscos,
sendo mais elevado nos fatores de risco HPV, número de gestação, NIC e inflamação. Isso
evidencia uma ocorrência de quebra cromossômica maior comparada com os outros fatores
de risco ao câncer cervical, a figura 7 ilustra o resultado obtido. As figuras 8, 9, 10, 11,
12.a e 12.b ilustram células esfoliadas micronucleadas obtidas das pacientes em estudo.
Coloração Giemsa, microcopia de luz, objetiva 100X.
Tabela 10. Número de células micronucleadas (1000/pacientes) por grupos de risco
ao câncer cervical.
Grupos
Número de Células Micronucleadas
01 MN
02 MN
3 ou + MN
Total Cel. MN
Controle
15 0 0 15
HPV
365 68 34 467
Fumante
264 33 12 309
Anticoncepcional
205 44 13 262
Gestação 1 a 3
258 56 32 345
Gestação > 3
106 130 35 271
Aborto
163 34 20 217
Outras Infecções
153 26 10 189
NIC e CA
335 79 33 447
Inflamação
397 81 35 513
Etilismo
179 27 8 214
(p<0,05)
0
100
200
300
400
500
600
Frequência de M
N
Controle HPV Fumante Anticoncepcional G. 1 a 3 G. > 3 Aborto Outras Infecções NIC e CA Inflamação Etilismo
Figura 7. Número de células micronucleadas por grupo de risco ao câncer cervical.
Com 1 MN Com 2 MN Com 3 ou + MN Total Cel. C om MN
Figura 8. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Objetiva 100X.
Figura 9. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Objetiva 100X.
Figura 10. Célula esfoliada cervical contendo mais de 5 MN. Objetiva 100X.
Figura 11. Célula esfoliada cervical contendo 3 MN. Objetiva 100X.
Figura 12.a. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Objetiva 100X.
Figura 12.b. Célula esfoliada cervical contendo 2 MN. Objetiva 100X.
VI – DISCUSSÃO
VI – DISCUSSÃO
Dentre todos os cânceres, o câncer cervical é o que apresenta um dos mais altos
potenciais de prevenção e cura, sendo este próximo a 100%, quando diagnosticado
precocemente. Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países do mundo a introduzir
o exame de Papanicolau para a detecção precoce do câncer cervical, a doença continua a
ser um grave problema de saúde pública. Isto porque apenas 30% das mulheres submetem
ao exame citopatológico pelo menos três vezes na vida, o que resulta em diagnóstico já em
fase avançada, em 70% dos casos (LEAL et al, 2003).
No presente estudo, foi observado que 88% das mulheres estão sob algum tipo de
fator de risco ao câncer cervical, como HPV, infecção, etilismo, fumante, inflamação, NIC,
aborto, uso de anticoncepcional oral, número de parceiros sexuais, destas 64% mostram
aumento na freqüência de micronúcleo. Estas mulheres estão entre a faixa etária inferior a
esperada para esta doença, principalmente mulheres jovens ≤ 35 anos de idade que
mostram mais predisposição aos riscos associados ao câncer uterino. Segundo Mangan et
al (1997), as mulheres adultas jovens são mais vulneráveis aos fatores de risco, por
apresentarem a zona de transformação do colo localizada na ectocérvice, estando assim
exposta aos agentes potencialmente associados a neoplasia, tais como: múltiplos parceiros
sexuais, o não uso dos métodos de barreira para a concepção e prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis.
Outro aspecto observado em relação à idade foi quando se fez a comparação da
média da freqüência de MN entre mulheres ≤ 35 anos e > 35 anos, em que houve um
aumento de MN de acordo com o aumento da idade, entretanto essa diferença não foi
significativa. Somente houve diferença significativa no fator gestação; mulheres com mais
de 35 anos de idade e que não tiveram nenhuma gestação, possuem uma freqüência
elevada comparado com mulheres de idade inferior a 35 anos. A evolução dessa freqüência
sugere outros fatores de risco que não estão aparentes como o tempo de exposição, ao o
uso de anticoncepcional (progesterona/estrogênio) que potencializam a oncogenicidade do
HPV (SHAPIRO et al, 2003).
Estudos sugerem que o risco de neoplasia cervical está relacionado à idade da
primeira relação sexual e múltiplos parceiros, indicando que o coito precoce pode
aumentar a sensibilidade aos efeitos de um agente sexualmente transmissível. Esta
constatação é sustentada por outras evidências, as quais mostram que o intervalo entre a
menarca e o primeiro coito parece ser mais relevante que a idade da sexarca, ligando,
assim, o risco de neoplasia à idade “sexual” mais do que a idade cronológica (LEAL et al,
2003). Ao relacionar a sexarca com a freqüência de micronúcleo, não observamos
diferença significante. Quanto ao número de parceiros, apesar de não ser estatisticamente
significante, houve um aumento na freqüência de MN em relação ao grupo controle.
Este estudo mostra que o número de gestação e a presença de aborto aumentam
significantemente a freqüência de MN, comparadas àquelas que não tiveram gestação e
aborto. De acordo com Guyton (2002), hormônios como estrogênio e progesterona estão
em concentrações bastante aumentadas, cerca de 30 vezes, no período de gestação em
relação àquelas mulheres que não estão no mesmo período. Park et al (2003), indicam que
a exposição prolongada de hormônios é um fatores de risco forte na progressão da
neoplasia intraepiteliais, já que hormônios esteróides realçam a atividade de transformação
do vírus.
Estudos como o de Pinto et al (2002) e Shapiro et al (2003), mostram que o uso de
contraceptivos orais parece aumentar a atividade transformadora dos oncogenes do HPV e
interferir na resolução eficiente de lesões causadas pelo vírus na cérvix de mulheres jovens.
Apesar de que muitos estudos recentes indicarem que o uso em longo prazo dos
contraceptivos serem fatores fortes no desenvolvimento do câncer cervical. Para
Dziubinska-Parol et al (2003) e Shields et al (2004), estes hormônios esteróides não
mostraram nenhuma diferença na expressão da atividade do HPV. Já Moodley et al (2003),
mostram evidências que o uso há mais de 6 anos de hormônios esteróides induz a
progressão maior do câncer in situ, pelo aumento da expressão oncogênica de E6 e E7 do
HPV-16, que por sua vez ligam e degradam o produto do gene p53, conduzindo a falha
apoptótica e a carcinogênese. No presente estudo, mulheres que fazem uso de
contraceptivos hormonais oral, a freqüência de MN foi menor quando comparada com as
que não utilizam contraceptivos hormonais oral. Entretanto, foi observado aumento de
cerca de 2 vezes na freqüência de micronúcleo em mulheres que usam anticoncepcional
oral em relação ao grupo controle (p>0,5). Por conseguinte, associando mulheres que
fazem uso de ACO e que possuem infecção pelo HPV apresentam aumento significativo na
freqüência de MN, confirmando o que vários estudos demonstram, o uso de hormônios
esteróides potencializa a oncogenicidade da infecção pelo HPV.
Foi observado significativo aumento de MN em mulheres fumantes, comparadas
àquelas que não fumam (p<0,0006) e ao grupo controle (p<0,0001). Por conseguinte, foi
observado aumento na freqüência de MN em mulheres que são fumantes e possuem
infecção pelo HPV em relação àquelas que são fumantes e não possuem infecção pelo
HPV. Cerqueira et al (1998), determinaram através do teste de micronúcleo em células
esfoliada da cérvice, que o número de MN era significantemente maior que em mulheres
não fumantes, sendo similar entre mulheres com processo inflamatório ou NIC; sendo que
nas mulheres com lesão mais severas, como NIC II e NIC III era significadamente mais
elevado. Matsumoto et al (2003), em estudo epidemiológico em japonesas, mostram que
fumantes e infecção por Clamídia são cofatores para a progressão do NIC. Hellberg et al
(1988) e Simons et al (1993) demonstram dois mecanismos principais pelo qual o hábito de
fumar contribui para a carcinogênese cervical, incluem a exposição direta do DNA de
células epiteliais cervicais a nicotina e a cotidina, e a produtos metabólicos do tipo
esperado a partir de reações com hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e aminas
aromáticas, outros componentes da fumaça do cigarro. Existem outros mecanismos que
explicam a carcinogênese relacionada ao tabagismo, Johnson et al (1990), verificaram
alterações no sistema imune periférico de pacientes fumantes como, elevação do número
de linfócitos T citotóxico/supressores, a diminuição do número de linfócitos T
indutores/auxiliares, discreta supressão da atividade de linfócitos T, significativo
decréscimo dos linfócitos natural killer, e baixos níveis de imunoglobulinas com exceção
da IgE. Autores defendem que esses efeitos são decorrentes da diminuição do número de
células de Langerhans na cérvix de mulheres fumantes (BARTON et al, 1988; TAY et al,
1987; POPE et al, 1996).
Outro aspecto encontrado em relação ao tabagismo foi entre mulheres fumantes
ativas e passivas, a não diferença significativa de prejuízo celular. No entanto, ambos os
fatores aumentaram significativamente a freqüência de MN em relação ao grupo controle.
Este resultado entra em concordância com Tay; Tay (2004) que observaram, em mulheres
de Cingapura, que as fumantes passivas possuem o mesmo risco de desenvolver NIC. Isso
porque seus cônjuges são fumantes e a fumaça do cigarro possuem produtos
carcinogênicos.
Em relação ao uso de bebidas alcoólicas não verificou trabalhos na literatura com
a associação direto dos componentes da bebida em relação com o câncer cervical.
Entretanto, Weiderpass et al (2001), verificou que mulheres que fazem uso de bebidas
alcoólicas possuem um risco alto e progressivo de desenvolverem câncer cervical in situ,
invasivo e vaginal. Por conseguinte, esse estudo epidemiológico verificou que o
alcoolismo está diretamente ligado com o estilo de vida da mulher, como promiscuidade,
tabagismo, uso de contraceptivos hormonais e dieta deficiente. Nos nossos dados não foi
observado aumento significativo (p<0,05) na freqüência de MN em mulheres que fazem
uso de bebidas alcoólicas em relação as que não fazem uso e ao grupo controle. Mas,
mulheres etilistas com a infecção pelo HPV, possuem aumento significativo do número de
MN em relação das que não possuem infecção.
A inflamação é o conjunto dos fenômenos de reação a qualquer agressão tissular
(GOMPEL; KOSS, 1997). A citologia permite a avaliação à da intensidade da reação
inflamatória do trato genital e acompanhar a sua evolução e em certos casos determinar a
natureza do agente causal. A destruição celular é preenchida por uma proliferação
fibroblástica, neo-capilares, presença leucócitos polinucleares, linfócitos, macrófagos,
formando então um granuloma de reparação (BIBBO et al, 1988). O exagero da
intensidade dos processos inflamatórios é caracterizado pela metaplasia atípica, que por
sua vez ocorre anomalias severas a moderadas, como núcleos granulosos, hipercromáticos,
nucléolos volumosos, intensidade das atipias núcleo-citoplasma, evocando uma lesão
malígna (GOMPEL; KOSS, 1997). O resultado da análise do processo inflamatório
cervical como fator de risco ao câncer cervical; mostrou que mulheres com processo
inflamatório possuem aumento bastante significativo (p<0,0001) de número de MN em
relação àquelas sem inflamação e ao grupo controle. Outro resultado importante é que a
progressão desse processo inflamatório é diretamente proporcional ao aumento de MN,
mostrando então coerência com a literatura.
Foi observada forte associação entre mulheres com inflamação concomitante com
infecção pelo HPV e sem a infecção; o resultado mostrou que a freqüência de MN foi
significativamente maior em relação àquelas que possuem inflamação no momento com a
infecção pelo vírus do que as que não possuem inflamação. Este dado pode mostrar que a
presença de inflamação em mulheres que estão com infecção pelo HPV, potencializa o
dano genético nestas células.
O câncer cervical, em geral, é de evolução lenta e precedida por neoplasias
intraepiteliais (NIC). Essas lesões pré-cancerosas são caracterizadas por uma
desorganização da arquitetura do epitélio malpighiano, por atipias nucleares e por figuras
de mitoses anormais (GOMPEL; KOSS, 1997). Avaliando a freqüência de MN em relação
a presença de NIC, foi observado aumente significativo (p<0,0001) em relação às mulheres
que não possuem NIC. De acordo com a progressão das NICs (NIC I, NIC II e NIC III), foi
observado também que a freqüência de MN aumenta de acordo com a evolução da NIC,
corroborando a importância do teste de micronúcleo como biomarcador de malignidade.
Guzmán et al (2003), mostram a existência de associação entre a severidade da lesão e a
freqüência de MN em células epiteliais o que contribui para a validação do teste como
possível biomarcador para o risco de câncer.
Mulheres com diagnóstico de DST tiveram um aumento significativo na
freqüência de MN (p<0,05) em relação ao grupo controle, porém não houve diferença
significativa em relação àquelas que não possuem DST. Fischer (2002) detectou que a
infecção por clamídia pode causar a hipertrofia cervical nas mulheres com ou sem a
presença de NIC e carcinoma. Já as infecções concomitantes de clamídia e HPV,
aumentam a expressão de Ki67 no epitélio (FISHER, 2002). A clamídia, porém, aumenta a
expressão do HPV 16, sugerindo que esta bactéria modifica a atividade dos vírus, podendo
explicar variantes do mecanismo-HPV na carcinogênese cervical (SMITH et al, 2001;
FISHER, 2002). Os fatores que podem influenciar a evolução da lesão cervical, em
mulheres com infecção pelo HIV, de acordo com Araújo et al (2005), é a presença do
HPV. O uso de anti-retrovirais aumentam cerca de 3 vezes o aparecimento de lesão
cervical; porém não há entendimento suficiente sobre os mecanismos pelos quais a
imunodeficiência decorrente da infecção pelo HIV aumenta o risco de aparecimento de
lesão cervical.
Na literatura o mecanismo da oncogênese induzida pelo HPV já está bem
compreendido, após a infecção do HPV, oncoproteínas do vírus se integram com proteínas
supressoras de tumor, P35 e PRb, que por sua vez alteram a função dessas proteínas,
resultando em atividade transcricional descontrolada e replicação alterada do DNA e da
divisão celular; resultando na formação de tumor (OLIVEIRA et al, 2002; PINTO et al,
2002; DELUCA et al, 2004). Os resultados em relação ao HPV, mostram aumentos
significativos na freqüência de MN em relação ao grupo controle (p<0,05). A infecção pelo
HPV foi comparada com diversos fatores de risco ao câncer cervical e os resultados são
concordantes com a literatura.
Há três mecanismos possíveis para a formação de MN, o estresse metabólico
causado pelo crescimento do tumor, produtos clastogênicos liberados das células do tumor
e presença do HPV (LEAL-GARZA et al, 2002). Esta interação provoca instabilidade nos
cromossomos, particularmente nos cromossomos 1, 3, 5, 11, e 17 e esta instabilidade está
associada com o desenvolvimento do carcinoma cervical (PAZY-Y-MIÑO et al, 1992). O
presente estudo utilizando o teste de MN demonstrou que este pode ser um excelente
biomarcador de malignidade, visto que os resultados foram significativos em diversos
fatores de risco ao câncer cervical (p<0,05). Os resultados refletem acontecimento de
aberrações cromossômicas numéricas e/ou estrutural ocorridas durante a mitose celular.
Garza-Leal et al (2002) demonstraram que o MN é um biomarcador útil de processos
malignos cervicais uterinos.
Células micronucleadas mostram a intensidade de dano do seu material genético.
Células contendo vários MN possuem dano genético maior, que células que apresentam
apenas um MN. Os dados obtidos nos levam a constatação que, fatores como o HPV,
número de gestação, NIC e inflamação, aumentam a freqüência de células micronucleadas
contendo mais de 3 MN são fatores considerados mais clastogênicos que os demais fatores.
Guzmán et al (2003) observaram que não houve diferença significativa no aumento de
células micronucleadas entre lesões cervicais de baixo e alto grau, porém ocorreu aumento
significativo de células micronucleadas em relação à pacientes normais; sugerindo a
validação do MN como possível biomarcador para o risco de câncer.
VII – CONCLUSÃO
VII - CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos podemos concluir que:
1- Fumantes ativas e passivas, etilistas, processos inflamatórios, lesões cervicais,
infecção por outros agentes, como HIV, Clamídia, Gardinerella e Cândida, infecção pelo
HPV, número de abortos, número aumentado de gestação e número aumentado de
parceiros sexuais, aumentam a freqüência de micronúcleo em relação aos controles;
2 - Infecção pelo HPV concomitante com outros fatores como, lesões cervicais e
processos inflamatórios potencializam o dano genético nas células esfoliadas cervicais em
relação àquelas que não possuem infecção pelo vírus.
3 - A presença de diversos fatores carcinógenos atuando simultaneamente impede
conclusões mais precisas e apontam mesmo para uma atuação sinérgica do HPV com estes,
o que de fato potencializaria o desenvolvimento de uma neoplasia maligna.
4 - O teste de micronúcleo demonstrou ser um eficiente marcador de dano
citogenético e também um teste de simples execução, rápido e de baixo custo.
5 – Sugere-se a introdução na rotina do teste de micronúcleo, juntamente com o
teste de Papanicolau e a colposcopia, o que poderá contribuir na detecção de danos
citogenéticos precocemente. Esta medida poderia contribuir para a redução da mortalidade
por uma doença relativamente freqüente e quase sempre evitável.
RESUMO
RESUMO
O câncer cervical é o segundo mais comum entre mulheres no mundo sendo no Brasil para
2006, estima-se 19.260 novos casos. O câncer cervical é precedido por uma série de
modificações do epitélio original, que constituem as lesões pré-cancerosas. Vários fatores
são associados ao câncer cervical, como: Início precoce da vida sexual, número aumentado
de parceiros sexuais, uso contraceptivos orais, infecções por vários agentes, tabagismo,
etilismo. O objetivo deste trabalho é analisar a presença de micronúcleos em células
esfoliadas da mucosa cervical verificando a associação entre o aumento de micronúcleos e
a pré-disposição ao câncer cervical. Foram incluídas na amostra mulheres que receberam
atendimento ginecológico do Hospital Escola da UFTM, num total de 101 amostras. Foi
aplicado o teste de micronúcleo em cada amostra cervical. Os resultados obtidos mostram
que tabagismo ativo e passivo, etilismo, processos inflamatórios, lesões cervicais, infecção
por outros agentes, como HIV, Clamídia, Gardinerella e Cândida, infecção pelo HPV,
número de abortos, número aumentado de gestação e número aumentado de parceiros
sexuais, ocorre aumento estatisticamente significativo na freqüência de micronúcleo em
relação ao grupo controle; e a infecção pelo HPV concomitante com outros fatores como,
lesões cervicais e processos inflamatórios estatisticamente potencializam o dano genético
nas células esfoliadas cervicais em relação àquelas que não possuem infecção pelo vírus.
ABSTRACT
ABSTRACT
The cervical cancer is the second most common cancer in women and is predicted around
19.620 new cases in Brazil in 2006. The cervical cancer is preceded by modifications on
original epithelium, constituting pre-cancer lesions. Many factors can be associated to
cervical cancer: precocious begging sex life, higher number of sex partners, oral
contraceptives administration, infections caused by many factors, smoke and alcohol use.
The aim of this study is to detect the presence of micronucleus in exfoliated cells of
cervical mucosa, verifying the association between the number of micronucleus and
cervical cancer pre-disposition. The sample includes 101 samples of women attended by
Gynecologic Division of School Hospital of UFTM. It was performed micronucleus testis
on each sample. The results showed that smoke, alcohol, inflammatory process, cervical
lesions, infections caused by many factors, like HIV, Chlamydia, Gardinerella and
Candida, HPV, number of abortions, number of pregnancies and higher number of sex
partners, can be related with higher statistical frequency of micronuclei, related with
control sample. The HPV infection associated with other factors like cervical lesions and
inflammatory process increase genetic damage in exfoliated cervical cells compared with
non HPV infected cells.
REFÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGORASTO, T.; LAMBROPOULOS, A. F.; CONSTANTINIDIS, T. C. et al. P53 codon 72
polymorphism and risk of intraepithelial and invasive cervical neoplasia in Greek
women. Eur. J.Cancer Prev., vol. 9, p. 113-18, 2000.
ARAÚJO, A. C. L.; MELO, V. H.; CASTRO, L. P. F. et al. Associação entre a carga viral e
os linfócitos T CD4+ com as lesões intra-epiteliais do colo uterino em mulheres
infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., vol. 27,
p. 106-11, 2005.
BAGARELLI, L. B.; OLIANI, A. H. Tipagem e estado físico de papilomavírus humano por
hibridização in situ em lesões intra-epiteliais do colo uterino. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet., vol. 26, p. 59-64, 2004.
BARTON, S. E.; MADDOX, P. H.; JENKINS, D. et al. Effect of cigarette smoking on
cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet, vol. 2, p. 652-
54, 1988.
BIBBO, M; KEEBLER, C. M.; WIED, G. L. The cytologic diagnosis of tissue repair in the
female genital tract. Acta Cytol., vol. 15, p. 133-37, 1971
CASTLE, P. E.; SCHIJJMAN, M.; BRATTI, C. et al. A population-based study of vaginal
human papillomavirus infection in hysterectomized women. The J. Infec. Diseases,
vol. 190, p. 458-67, 2004.
BERNARD, H. U. The clinical importance of the nomenclature, evolution and taxonomy
of human papillomaviruses. Journal of Clinical Virology, vol. 32S, p. S1-S6, 2005.
CERQUEIRA, E.M.; SANTORO, C. L.; DONOZO, N. F. et al. Genetic damage in exfoliated
cells of the uterine cervix. Association and interaction between cigarette smoking and
progression to malignant transformation? Acta Cytol., vol. 42, p. 639-49, 1998.
CESAR, J. A.; HORTA, B. L.; GOMES, G. et al. Fatores associados à não realização de
exames citopatológicos de colo uterino no extremo sul do Brasil. Cad. Saúde Pública,
vol. 19, 2003.
CHAKRABARTI, R. N.; DUTtA, K. Micronuclei test in routine smears from uterine
cervix. Eur. J. Gynaecol. Oncol., vol. 9, p. 370-72, 1988.
CID, M. G.; LORIA, D.; VILENSKY, M. et al. Leather tanning works: chromosomal
aberrations in peripheral lymphocytes and micronuclei in exfoliated cells in urine.
Mut.Res, vol. 259, p.197-201, 1991.
CULLEN, A. P.; REID, R.; CAMPION, M. et al. Analysis of the physical state of different
human papillomaviurs DNAs in intraepithelial and invasive cervical neoplasm.
Journal of Virology, p. 606-12, 1991.
DELUCA, G. D.; LUCERO, R. H.; CIVETTA, M. T. M. et al. Human papillomavirus
genotypes in women with cervical cytological abnormalities from an area with high
incidence of cervical cancer. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, vol. 46, p. 9-12, 2004.
DE VILLIERS, E. M. Relationship between steroid hormone contraceptives and HPV,
cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma. Int. J. Cancer, vol. 103, p.
705-08, 2003.
DZIUBINSKA-PAROL, I.; GASOWSKA, U.; RZYMOSKA, J. et al. Influence of
physiologic 17 beta-estradiol concentrations on gene E6 expression in HPV type 18 in
vitro. Ginekol. Pol., vol. 74, p. 710-13, 2003.
FISCHER, N. Chlamydia trachomatis infection in cervical intraepithelial neoplasia and
invasive carcinoma. Eur. J. Gynaecol. Oncol., vol. 23, p. 247-50, 2002.
GIANNOUDIS, A.; GRAHAM, D. A.; SOUTHERN, A. S. et al. P53 codon 72 arg/pro
phymorphism is not related to HPV type or lesion grade in low and high-grade
squamous intra-epithelial lesions and invasive squamous carcinoma of the cervix. Int.
J. Cancer, vol. 24, p. 66-9, 1999.
GÓMEZ, V. M. V.; CASTILLO, V. E. V. Perspectivas actuales em el estudio y em la
atención de las pacientes com cáncer cervicouterino. Ginecol. Obstet., vol. 72, p. 29-
38, 2004.
GOMPEL, G.; KOSS, L. G. Citologia ginecológica e suas bases anatomoclínicas. 1
a
ed.,
Manole: São Paulo, p. 87-9, 1997.
GUARASI, R.; HARDY, E.; DERCHAIN, S. F. M. et al. Rastreamento, diagnóstico e
tratamento das lesões precursoras e do câncer invasor de colo uterino no município
de Franco da Rocha, SP. Revista Brasileira de Cancerologia, vol.50, p. 7-15, 2004.
GUYTON, A.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. Editora Guanabara, vol. 10, p.
809-810, 2002.
GUZMÁN, P.; SOTELO-REGIL, R. C.; MOHAR, A. et al. Positive correlation between the
frequency of micronucleated cells and dysplasia in Papanicolau smears. Environ. Mol.
Mutagen., vol. 41, p.339-43, 2003.
HANAHAN, D.; WINBERG, A. The hallmarks of cancer. Cell, vol. 100, p. 57-70, 2000.
HELLBERG, D; NILSSON, S.; HALEY, N. J. et al. Smoking and cervical intraepithelial
neoplasia: nicotine and cotinini in serum and cervical mucus in smokers and nonsmokers.
Am. J. Obstet. Gynecol, vol. 158, p. 910-13, 1988.
HOLOWATY, P.; MILLER, A. B.; ROHAN, T. et al. Natural history of displasia of the
uterine cervix. Journal of the National Cancer Institute, vol. 91, p. 252-58, 1999.
INCA (Instituto Nacional de Câncer). Câncer de colo de útero. 2006. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/cancer/tipos/utero.html> . Acesso em: 15 fev. 2006. 16:30:15.
JOHNSON, J. D; HOUCHENS, D; KLUWE, W. M. et al. Effects of the mainstream and
environmental tobacco smoke on the immune system in animals e humans: a review.
Critical Reviews in Toxicology, vol. 20, p. 369-90, 1990.
KALOGERAKI, A.; TAMIOLAKIS, D.; TZARDI, M. et al. Cigarette smoking as a risk
factor intraepithelial lesion of the cervix uteri. In Vivo, vol. 10, p. 613-16, 1996.
KUKI, S. C.; EIFEL, P.; BEREK, J. et al. Cancer of the cervix. Cancer, vol. 6, p. 26-48,
2001.
LANCEY JR., J. V.; SWANSON, C.; BRINTON, L. A. et al. Obesity as a potencial risk
factor for adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the cervix. American
Cancer Society, vol. 98, p. 14-21, 2003.
LAZO, P. A. The molecular genetics of cervical carcinoma. Brit. J. Cancer, vol. 80, p. 2008-
18, 1999.
LEAL, E. A.; LEAL JUNIOR, O. S.; GUIMARAES, M. H. et al. Lesões precursoras do
câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio
Branco - Acre. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., vol. 25, p. 81-6, 2003.
LEAL-GARZA, C. H.; CERDA-FLORES, R. M.; LEAL-ELIZONDO, E. et al. Micronuclei
in cervical smears and peripheral blood lymphocytes from women with and without
cervical uterine cancer. Mut. Res., vol. 515, p. 57-62, 2002.
LEHUCHER-MICHEL, M. P.; DI GIORGIO, C.; AMARA, Y. A. et al. The micronucleus
assay in human exfoliated urothelial cells: effect of smoking. Mutagenesis, vol. 10, p.
329-32, 1995.
LO, K. W.; MOK, C. H.; CHUNG, G. et al. Presence of p53 mutation in human cervical
carcinomas associated with HPV-33 infection. Anticancer Res., vol. 12, p. 1989-94,
1992.
MAJER, B. J.; LAKY, B.; KNASMULLER, S. et al. Use of the micronucleus assay with
exfoliated epithelial cells as a biomarker for monitoring individuals at elevated risk
of genetic damage and in chemoprevention trials. Mut. Res., vol. 489, p. 147-72, 2001.
MANGAN, S. A.; LEGANO, L. A.; ROSEN, C. M. et al. Increased prevalence of abnormal
Papanicolaou smears in urban adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., vol. 151, p.
481-84, 1997.
MARKOWSKA, J.; FISCHER, N.; FISCHER, Z. et al. Chlamydia trachomatis infection in
women with CIN and invasive uterine cervix cancer: significance of hormonal status.
Eur J. Gynaecol. Oncol., vol. 23, p. 511-13, 2002.
MASUMOTO, N.; FUJII, T.; ISHIKAWA, M. et al. Dominant human papillomavirus 16
infection in cervical neoplasia in young japanese women; study of 881 out patients.
Gynecologic Oncology, vol. 94, p. 509-14, 2004.
MATSUMOTO, K.; YASUGI, T.; OKI, A. et al. Are smoking and Chlamydia infection risk
factors for CIN? Different results after adjustment for HPV DNA and antibodies. British
Journal of Cancer, vol. 89, p. 831-33, 2003.
MC INDOE, W. A.; MC LEAN, M. R.; JONES, R. W. et al. The invasive potencial of
carcinoma in situ of the cervix. Obstet. Gynecol, vol. 64, p.451-58, 1984.
MOODLEY, M.; MOODLEY, J.; CHETTY, R. et al. The role of steroid contraceptive
hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review. Int. Gynecol.
Cancer, vol. 13, p. 103-10, 2003.
NGUYEN, H. H.; BROKER, T. R.; CHOW, L. et al. Immune responses to human
papillomavirus in genital tract so women with cervical cancer. Gynecologic Oncology,
vol. 96, p. 452-61, 2005.
NISHIMURA, M.; FURUMOTO, H.; KATO, T. et al. Microsatellite instability is a late
event in the carcinogenesis of uterine cervical cancer. Gynecologic Oncology, vol. 79,
p. 201-06, 2000.
OLIVEIRA, M. C.; SOARES, R. C.; PINTO, L. P. et al. HPV e carcinogênese oral: revisão
bibliográfica. Rev. Bras. Otorrinolaringol., vol. 69, p. 553-59, 2003.
OSTOR, A. G. History of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int. J.
Gynecol. Pathol., vol. 12, p. 186-192, 1993.
PARK, J. S. ; RHYU, J. W.; KIM, C. J. et al. Neoplasic change of squamo-columnar
junction in uterine cervix and vaginal epithelium by exogenous estrogen in hpv-18
URR E6/E7. Gynecol. Oncol., vol. 89, p. 360-68, 2003.
PAZY-Y-NINO, C.; CAMPO, L.; NARVÁEZ, R. et al. Chromosome fragility in
lymphocytes of women with cervical uterine lesions produced by human
papillomavirus. Cancer Genet. Cytogenet., vol. 59, p. 173-6, 1992.
PINTO, A. P.; TULIO, S; CRUZ, O. R. Co-fatores do HPV na oncogênese cervical. Rev.
Assoc. Med. Bras., vol. 48, p. 73-8, 2002.
PICKER, J. D. et al.. Do curried foods produce micronuclei in bucal epithelial cells?
Mutation Res., 171:185-188, 1986.
POPPE, W.A.; DRIJKONINGEN, M.; IDE, P. S. et al. Langerhans cells and LI antigen
expression in normal and abnormal squamous epithelium of the cervical
transformation zone. Gynecol. Obstet. Invest., vol.41, p. 207-13, 1996.
RABELO-SANTOS, S. H., ZEFERINO, L.; VILLA, L. L. et al. Human papillomavirus
prevalence among with cervical intraepitelial neoplasia III and invasive cervical
cancer from Goiania, Brazil. Mem Inst. Oswaldo Cruz, vol. 98, p. 181-84, 2003.
ROTELI-MARTINS, C. M.; PANETTA, K., ALVES, V. A. et al. Cigarette smoking and
high-risk HPV DNA as predisposing factors for high-grade cervical intraepithelial
neoplasia (CIN) in young Brazilian women. Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 77, p.
678-82, 1998.
SCHIFFMAN, M.; KRUGER, K. S. Natural historia of anogenital human papillomavirus
infection and neoplasia. J. Natl. Cancer Inst. Monogr., vol. 31, p. 14-9, 2003.
SIMONS, A. M.; PHILLIPS, D. H.; COLEMAN, D. V. Damage to DNA in cervical
epithelium related to smoking tobacco. Br Med J., vol. 306, p. 1444-48, 1993.
SIERRA-TORRES, C. H.; TYRING, S. K.; AU, W. W. Risk contribution of sexual behavior
and cigarette smoking to cervical neoplasia. Int. J. Cancer, vol. 13, p. 617-25, 2003.
SHAPIRO, S.; ROSENBREG, L.; HOFFMAN, M. et al. Risk of invasive cancer of the cervix
in relation to the use injectable progestogen contraceptives and combined
estrogen/progestogen oral contraceptives (South Africa). Cancer Causes Control, vol.
14, p. 4885-95, 2003.
SHIELDS, T. S.; FALK, R. T.; HERRERO, R. et al. A case-control study of endogenous
hormones and cervical cancer. British Journal of Cancer, vol. 90, p. 146-52, 2004.
SMITH, J. S.; BOSETTI, C.; MUNOZ, N. et al. Chlamydia trachomatis and invasive
cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int. J.
Cancer, vol. 111, p. 431-39, 2004.
SMITH,J. S; MUNOZ, N.; HERRERO, R. et al. Evidence for chlamydia thracomatis as a
human papillomavirus cofactor in the etiology of invasive cervical cancer in Brazil
and the Philippines. The journal of Infectious Diseases, vol. 185, p. 324-31, 2002.
SPINILLO, A.; ZARA, F.; ZAPPATORE, R. et al. Apoptosis-related proteins and cervical
intraepitelial neoplasia in human immunodeficiency virus-seropositives women.
Gynecologic Oncology, vol. 95, p. 500-505, 2004.
STICH, H. F., CURTIS, J. R.; PARIDA, B. B. Application of the micronucleus test to
exfoliated cells of high cancer risk group: tobacco chewers. Int. J. Cancer, vol. 30, p.
553-59, 1982.
STICH, H. F.; STICH, W.; ROSIN, M. P. The micronucleus test on exfoliated human cells.
Cancer Lett, vol. 22, p. 241-53, 1985.
TAKEHARA, K. Local immune responses in uterine cervical carcinogenesis. Nippon Sanka
Fujink Gakkai Zasshi, vol.48, p. 1063-70, 1996.
TAY, S. K. & TAY, K. J. Passive cigarette smoking is factor in cervical neoplasia. Gynecol.
Oncol., vol.93, p. 116-20, 2004.
WAGGONER, S. E. Cervical cancer. The Lancet, vol. 361, p. 2217-25, 2003.
WANG, S.S.; HILDESHEIM, A. Viral and host factors in human papillomavirus
persistence and progression. J. Natl. Cancer Inst. Monogr., vol. 31, p. 35-40, 2003.
WEIDERPASS, E.; YE, W.; TAMIMI, R. et al. Alcoholism and risk for the cervix uteri,
vagina, and vulva. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, vol. 10, p. 899-901,
2001.
WIDEL, M.; KOLOSZA, Z.; JEDRUS, S. et al. Micronuclei assay in vivo provides
significant prognostic information in human cervical carcinoma; the updated
analysis. Int. J. Radiat. Biol., vol. 77. no. 5, p. 631-36, 2001.
WRIGHT, T. C.; SUN, X. W. Anogenital papillomavirus infection and neoplasia in
immunodeficient women. Saunders Company, vol. 23, p. 861-93, 1996.
ZEHLE, I.; VOGLINO, G.; WILANDER, E. et al. Codon 72 polymorphism of p53 and its
association with cervical cancer. Lancet, vol. 17, p. 218-9, 1999.
ZUR, H. H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nature
Rev. cancer, vol. 2, p. 342-50, 2002.
Anexos
Anexo I. Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação em
pesquisa (tamanho reduzido):
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
FACULDADE DE MEDICINA DO TRIÂNGULO MINEIRO
COORDENADORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM
PESQUISA
TÍTULO DO PROJETO: Determinação dos efeitos citogenéticos sobre as células esfoliativas cervical.
Pesquisador responsável: Lízia Maria Franco dos Reis e Campos
Contato: (034) 3318 5434
ESCLARECIMENTO
As mulheres estão sujeitas a apresentarem lesões cervicais devido a vários agentes como: HPV, fumo, bebida alcoólicas,
uso de contraceptivos orais, entre outros, que podem levar ao câncer cervical.
A prevenção dessas doenças pode ser feita fazendo os exames preventivos do câncer cervical, Papanicolau. Existem
outros exames que podem detectar também se as mulheres que têm essas lesões correm riscos de apresentar câncer ou
não. Esses procedimentos também ajudam no tratamento e cura dessa doença. O exame que iremos lhe fazer é simples,
sem traumas na coleta. Iremos raspar levemente a cérvice uterina, incluído na própria rotina do exame Papanicolau, para
obtermos células e poder realizar o exame.
CONSENTIMENTO.
Eu_____________________________________________________________________________________,
Residente_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Li e compreendi as informações sobre o trabalho e da sua importância para o diagnóstico e tratamento de mulheres com
lesões cervicais. Concordo com a pesquisa deixando que coletem uma amostra de minhas células da cérvix, certa das
medidas de segurança que serão tomadas para evitar possíveis riscos que esse procedimento poderá me causar e de que
poderei cancelar este consentimento a qualquer momento e deixar de participar deste trabalho.
Concordo em participar da pesquisa, assino junto a uma testemunha.
_____________, _________de_________de 200__
_______________________________________________________________
N
OME E ASSINATURA DO PARTICIPANTE
______________________________________________________________
Nome e assinatura da testemunha
______________________________________________________________
Pesquisadora Responsável - Lízia Maria Franco dos Reis e Campos
Anexo II. Modelo do questionário utilizado na pesquisa:
QUESTIONÁRIO PESSOAL (data: ___/___/200__)
PAC _____________
Nome____________________________________________________________ .
1. DADOS PESSOAIS
Idade: ___________________
Qual a data da sexarca?____________
Número de parceiros?____________
Número Gestação ___________
Já teve aborto? ( ) sim ( ) não
Quantos?__________________
2. TABAGISMO
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
Cônjuge ( ) sim ( ) não
3. CICLO MENSTRUAL
Primeira menstruação? ______________
Última menstruação? ________________
Menstrua regularmente? ( ) sim ( ) não
Usa contraceptivo? ( ) sim ( ) não
Está na menopausa? ( ) sim ( ) não
Faz reposição hormonal? ( ) sim ( ) não
5. ETILISMO
Você bebe? ( )sim ( ) não
Quanto? Muito ( ) Pouco ( )
6.
CÂNCER
Teve algum tipo de câncer? ( ) sim ( ) não
Qual o tipo de câncer? _____________________
Ficou curada? ( ) sim ( ) não
7.Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)
Possui DST? ( ) sim ( ) não
Qual? __________________________
8.Inflamação
Normal ( ) Leve ( ) Moderado( ) Acentuado ( )
9.NICs
Metapl. Escam. ( ) NIC I ( ) NIC II ( ) NIC III ( ) CA ( )
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