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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOCANALICULAR
COM LASER DE DIODO
PEDRO PAULO VIVACQUA CUNHA CINTRA
Ribeirão Preto
2006
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Livros Grátis
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOCANALICULAR
COM LASER DE DIODO
Aluno: Pedro Paulo Vivacqua Cunha Cintra
Orientadora: Profa. Dra. Wilma T. Anselmo-Lima
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, para a obtenção do título de Doutor
em Medicina, Área de Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Ribeirão Preto
2006
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Cintra, Pedro Paulo Vivacqua Cunha
Dacriocistorrinostomia Endocanalicular com Laser de Diodo.
Ribeirão Preto, 2006.
68p.: il.; 30cm
Tese de Doutorado, apresentada à
Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/USP – Programa: Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço – Depto. de
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Orientadora: Anselmo-Lima, Wilma T.
1. dacriocistorrinostomia, 2. cirurgia das vias lacrimais a laser, 3.
estenose crônica das vias lacrimais
DEDICATÓRIA
À MINHA ESPOSA CLAUDIA
E
AOS MEUS FILHOS MIGUEL, PEDRO E TOMÁS
AGRADECIMENTOS
• Aos pacientes, pois sem sua colaboração este estudo não seria
possível.
• À Profa. Dra. Wilma T. Anselmo-Lima, que me manteve como
orientando e me estimulou nas horas certas na confecção e
realização deste projeto.
• Ao Dr. José Antonio Pinto, pela ajuda na minha orientação
como otorrinolaringologista.
• Ao Dr. Celso Afonso Gonçalves, amigo de 20 anos que
possibilitou a realização deste estudo.
• Aos meus pais Paulo e Isilda.
• À minha sogra Maria Luiza e a meu sogro Juracy.
• Ao amigo Eduardo Garcia, pelo incentivo no desenvolvimento
da pesquisa e companheirismo.
• Aos amigos Fernando Cervantes dos Santos e Henrique C.
Pinto, que me deram suporte durante minhas ausências nos
ambulatórios.
• Aos colegas oftalmologistas Simone Coimbra Baffi e Janduy
Perino Filho.
• À Cecília, funcionária do Departamento de Otorrinolaringologia.
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO ......................................................................... 1
1.1. Aspectos da embriologia e anatomia das vias lacrimais ................3
1.1.1. Considerações sobre a anatomia ...................................4
1.2. Considerações sobre as patologias mais comuns .........................7
1.3. Tratamento cirúrgico............................................................. 10
1.3.1. Dacriocistorrinostomia externa (DCR EXT).................... 11
1.3.2. Dacriocistorrinostomia endonasal (DCR EDN)................ 12
1.3.3. Laser ...................................................................... 13
1.3.4. Dacriocistorrinostomia endonasal com Laser (DCR EDNL)18
1.3.5. Dacriocistorrinostomia endocanalicular com Laser
(DCR ECN)............................................................... 19
2. OBJETIVOS........................................................................... 21
3. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................... 22
4. RESULTADOS........................................................................ 34
5. DISCUSSÃO .......................................................................... 47
6. CONCLUSÕES........................................................................ 59
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 60
8. ANEXOS
9. ANEXO DE PUBLICAÇÃO
LISTA DE ABREVIATURAS
DCR- dacriocistorrinostomia
DCR ECN- dacriocistorrinostomia endocanalicular
DCG- dacriocistografia
TC- tomografia computadorizada
DCR EDN- dacriocistorrinostomia endonasal
DCR EXT- dacriocistorrinostomia externa
DCR EDNL- dacriocistorrinostomia endonasal com laser
DCR ECN- dacriocistorrinostomia endocanalicular com laser
J- Joules
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Sistema Lacrimal............................................................7
Figura 2. Componentes do Laser.................................................. 14
Figura 3. Interação tecidual do Laser............................................ 16
Figura 4. Dacriocistografia em um dos pacientes mostrando retenção
do contraste............................................................................... 22
Figura 5. Iluminação da região do saco lacrimal ............................. 27
Figura 6. Visão por entre a mucosa nasal do laser acionado............. 27
Figura 7. Fibra do laser na abertura da fossa nasal......................... 28
Figura 8. Ampliação intranasal do orifício ...................................... 28
Figura 9. Orifício da abertura do saco lacrimal ............................... 29
Figura 10. Sondagem da via lacrimal............................................ 29
Figura 11. Silastic saindo pelo orifício da fístula (sondagem pelo
canalículo superior)..................................................................... 30
Figura 12. Detalhe da sondagem pelo canal superior ...................... 30
Figura 13. Aspecto final com a sondagem por ambos os canalículos.. 31
Figura 14. Silastic posicionado nos pontos lacrimais superior e
inferior ...................................................................................... 31
Figura 15. Aspecto da fixação dos silastics dos canalículos superior e
inferior no interior da cavidade nasal ............................................. 32
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Resultados por paciente do grupo DCR EDN dos itens
tempo de silicone, permeabilidade da fístula e resultado final............ 36
Tabela 2. Resultados por paciente do grupo DCR ECN dos itens
tempo de silastic, escore da dor, permeabilidade da fístula e energia
utilizada. ................................................................................... 38
Tabela 3. Presença de sangramento intra-operatório por paciente do
grupo DCR ECN .......................................................................... 41
Tabela 4. Comparação entre percentual dos resultados positivos dos
grupos DCR ECN e DCR EDN......................................................... 46
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Tempo de cirurgia DCR EDN ......................................... 35
Gráfico 2. Tempo de permanência do silicone na DCR EDN .............. 35
Gráfico 3. Tempo de duração da cirurgia....................................... 39
Gráfico 4. Escore de dor intra-operatória. ..................................... 40
Gráfico 5. Sangramento intra-operatório....................................... 42
Gráfico 6. Tempo de tubo da DCR ECN ......................................... 42
Gráfico 7. Comparação entre o tempo cirúrgico dos grupos DCR ECN
e DCR EDN ................................................................................ 44
Gráfico 8. Comparação entre tempo de tubo dos grupos DCR ECN e
DCR EDN ................................................................................... 45
RESUMO
Nos últimos anos a procura por métodos cirúrgicos menos
invasivos e com resultados que fossem semelhantes aos utilizados
tem sido a norma na medicina. Assim, surgiram os lasers cirúrgicos,
possibilitando, a nós médicos, procedimentos de uma precisão
inimaginável há alguns atrás.
Neste trabalho, o nosso objetivo foi avaliar e comparar os
resultados da dacriocistorrinostomia endocanalicular (DCR ECN) com
laser de diodo e a técnica tradicional de dacriocistorrinostomia
endonasal DCR EDN realizadas em pacientes selecionados, portadores
de estenose comprovada por dacriocistografia das vias lacrimais.
Realizamos 28 cirurgias de DCR ECN com laser de diodo
Diomed 15 e 24 cirurgias de DCR EDN no período de fevereiro de
2002 a julho de 2005.
Em nossos resultados o tempo cirúrgico com a DCR ECN foi de
29 minutos, e da DCR EDN 86 minutos, estatisticamente significativo.
No grupo DCR ECN, 25 (88%), apresentavam-se sem queixas
após o procedimento e três (12%) apresentaram ausência de
melhora dos sintomas após o procedimento cirúrgico, ao passo que
no grupo DCR EDN 19 pacientes (79%) apresentaram resultados
positivos e 5 pacientes (21%) mantiveram os seus sintomas iniciais,
não havendo diferença significativa no percentual entre os grupos.
O tempo de silicone dos pacientes do grupo DCR ECN (55 dias)
foi significativamente inferior ao tempo de tubo dos pacientes do
grupo DCR EDN (117 dias).
Nos parâmetros avaliados somente na DCR ECN verificamos
que a quantidade de energia variou de 289 a 523J, a anestesia local
associada à sedação foi bem suportada por todos os pacientes. O
sangramento intra-operatório foi classificado como ausente em dois
procedimentos (7,14%), leve em dezessete pacientes (60,71%),
moderado em nove pacientes (32,14%) e em nenhum paciente foi
necessário interromper o procedimento por sangramento.
Concluímos que as duas técnicas apresentaram bom índice de
resolutibilidade, sem diferença significativa entre elas. Destacamos as
facilidades oferecidas pela DCR ECN apesar da desvantagem que é o
custo alto do equipamento.
SUMMARY
Over the last few years, the search for less invasive surgical
methods yielding results similar to those obtained with standard
procedures has been the norm in medicine. Thus, the advent of
surgical lasers has permitted us doctors to perform procedures with a
precision that could not be imagined a few years back.
The objective of the present study was to evaluate the results
of endocanalicular dacryocystorhinostomy (ECN DCR) performed with
a diode laser in selected patients with stenosis of the lachrymal ducts
confirmed by dacryocystography and compare them with those
obtained by the traditional technique of endonasal
dacryocystorhinostomy (EDN DCR).
From February 2002 to July 2005, we performed 28 ECN DCR
surgeries with a Diomed 15 diode laser and 24 EDN DCR surgeries.
The surgical time was 29 minutes for ECN DCR and 86 minutes for
EDN DCR, with a statistically significant difference.
Twenty-five of the ECN DCR patients (12%) had no complaints
after the procedure and three (12%) had no improvement, while in
the EDN DCR group 19 patients (79%) had positive results and 5
(21%) continued to have their initial symptoms, with no significant
difference in the percentage between groups.
The silicone tube time for the patients in the ECN DCR group (55
days) was significantly shorter than the tube time for the patients in
the EDN DCR group (117 days).
Regarding the parameters evaluated only for ECN DCR, the
amount of energy ranged from 289 to 523 J and local anesthesia in
combination with sedation was well tolerated by all patients.
Intraoperative bleeding was classified as absent in two procedures
(7.14%), mild in 17 patients (60.71%), and moderate in nine
(32.14%). None of the patients required interruption of the procedure
due to bleeding.
We conclude that both techniques present a good rate of
resolution, with no significant difference between them. We
emphasize the facilities offered by ECN DCR despite the disadvantage
of the high cost of the equipment.
1
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a procura por métodos cirúrgicos menos
invasivos e com resultados que fossem semelhantes aos utilizados
tem sido a norma na medicina. Assim sendo, surgiram as opções de
cirurgia vídeo assistidas em diversas áreas e especialidades como
alternativas aos métodos abertos.
Instrumentais mais precisos como a gama câmara vieram
auxiliar no tratamento dos tumores; a tomografia, a ressonância
nuclear magnética e mais recentemente o pet scan são
imprescindíveis no diagnóstico de inúmeras patologias, cada vez
mais, possibilitando à medicina um tratamento precoce mais preciso.
Assim, no mundo constantemente em movimento da medicina,
surgiram os lasers, úteis em diversas áreas como a dermatologia, a
oftalmologia e a otorrinolaringologia, possibilitando a nós médicos
procedimentos de uma precisão inimaginável há alguns atrás.
Em 1990, Massaro et al. descreveram a utilização do laser de
argônio para a ablação do tecido mole e do osso nasal durante a
dacriocistorrinostomia (DCR) e desde então diversos autores
descrevem sua utilização para este tipo de procedimento.
Vários equipamentos de laser estão disponíveis para a
utilização como os Nd-YAG, Ho-Yag, o KTP, erbium-YAG, argônio, o
2
CO
2
e o laser de diodo. Os lasers que mais se prestam à DCR são os
que utilizam uma fibra ótica para sua aplicação, pois facilita seu
acesso às áreas mais pontuais. O laser de diodo devido à sua baixa
penetração tecidual, com menor lesão dos tecidos adjacentes, fatores
que serão mais bem detalhados no decorrer deste trabalho, tem sido
um dos equipamentos preferidos neste tipo de procedimento, ao lado
do KTP e Nd-Yag. As fibras de 400, 600 e 800 micra, confeccionadas
para a utilização nasal do laser de diodo permitem sua introdução
pelo interior da via lacrimal e aplicação na região do saco lacrimal
com sua conseqüente abertura e permeabilização o que, seguindo a
tendência do minimamente invasivo, proporciona aos pacientes um
processo cirúrgico menos mórbido com recuperação e resultados que
podem assemelhar-se ao tratamento convencional.
Os princípios anatômicos da DCR ECN surgiram em 1992 com
Levin & Stormogipson em seu relato em cadáveres humanos,
provando ser possível a abertura do saco lacrimal por via
endocanalicular. No estudo, os autores utilizaram um laser KTP com
fibra ótica.
Em 1992, Christenbury relatou pela primeira vez na literatura
doze pacientes operados pela via endocanalicular com o laser de
argônio utilizando 3,2W de potência, com uma taxa de sucesso de
50%.
3
Em 1994, Piaton et al. descreveram em literatura francesa 41
pacientes operados pela DCR ECN com laser de Nd-YAG com uma
fibra de 800 micra e taxa de sucesso de 75%.
Neste trabalho, o nosso objetivo é trazer os resultados da DCR
ECN com laser de diodo realizada em pacientes selecionados,
comparando com a DCR EDN tradicionalmente utilizada em diversos
serviços, procurando avaliar os resultados desta nova tecnologia
disponível que segue os princípios do minimamente invasivo.
1.1. Aspectos da embriologia e anatomia das vias lacrimais
Embriologicamente, a formação das vias lacrimais ocorre a
partir do sulco nasolacrimal que aparece ao final da quarta semana
de vida intra-uterina. O ducto nasolacrimal desenvolve-se a partir do
espessamento do ectoderma no assoalho do sulco nasolacrimal. Este
espessamento origina um cordão epitelial maciço que se separa do
ectoderma e afunda no mesênquima. Mais tarde, este cordão sofre
canalização e forma o ducto nasolacrimal, sendo que sua extremidade
cefálica se expande para formar o saco lacrimal. Somente no estágio
mais tardio do período fetal o ducto nasolacrimal passa a drenar para
o meato inferior na parede nasal lateral (MOORE & Persand, 1992). O
ducto nasolacrimal somente se torna patente após o nascimento. Em
algumas crianças parte deste ducto pode não canalizar-se causando a
atresia do ducto nasolacrimal.
4
As glândulas lacrimais desenvolvem-se a partir de vários brotos
maciços do ectoderma nos ângulos súpero laterais das órbitas, estes
se ramificam e canalizam-se para formar os ductos e os alvéolos.
1.1.1. Considerações sobre a anatomia
Os primeiros relatos sobre a anatomia do sistema lacrimal
datam de 1574 com Leone (apud ABRAHAM, 1977) que descreveu o
conduto nasolacrimal e de 1662 com Stensen (apud ABRAHAM, 1977)
que descreveu a glândula lacrimal.
O sistema lacrimal do homem é composto por um componente
secretor e um excretor.
O sistema secretor contém as glândulas lacrimais que se
localizam na região súpero externa da órbita em uma depressão
superficial do osso frontal chamada de fossa glandulae lacrimalis,
adquire diversas formas, pois está em contato com a aponeurose do
músculo elevador da pálpebra. Esta aponeurose divide a glândula em
dois lóbulos. Histologicamente, a glândula é composta por uma
estrutura tubo alveolar com ramificações assemelhando-se à glândula
parótida.
Associadas às glândulas principais encontram-se cerca de 26 a
28 glândulas lacrimais acessórias de Krause, de tamanho menor,
distribuídas entre o fundo de saco conjuntival superior (cerca de 20)
e outras seis a oito no inferior.
5
A lágrima é composta por uma secreção proveniente não
somente destas glândulas, como também de uma camada de mucina
formada nas células caliciformes da superfície conjuntival dos bordos
tarsal superior e inferior, bem como por uma secreção oleosa
produzida pelas glândulas de Meibomio que estão localizadas na
lâmina tarsal das pálpebras superiores inferiores. Outras glândulas
também responsáveis pela formação da lágrima são as de Zeis e de
Moll, responsáveis por secretar substâncias que conservam a
estrutura da película lacrimal.
O sistema excretor é formado pelos pontos lacrimais que se
localizam na união da porção ciliar e lacrimal das pálpebras superior e
inferior, em uma ligeira elevação denominada de papila lacrimal. São
em número de um por pálpebra, apresentando um diâmetro entre 0,2
e 0,3mm. Os pontos lacrimais são orientados em direção à prega
semilunar e ao globo ocular, de forma que quando os olhos abrem
estes se distanciam aproximadamente 0,5mm, e quando os olhos
estão fechados estes entram em contato.
Após os pontos lacrimais estão localizados os canalículos
lacrimais superior e inferior que se localizam no interior do bordo
palpebral a aproximadamente seis centímetros da região nasal, e são
compostos por uma porção vertical de 2mm e por um componente
horizontal de 8mm. O canalículo inferior possui uma orientação
horizontal ao passo que o superior possui uma inclinação de 25 graus
quando os olhos estão abertos. Com os olhos fechados estes se
6
encontram paralelos. A união dos canalículos forma um canalículo
comum com extensão de 3 a 5mm que desemboca no saco lacrimal
através de uma abertura em sua parede lateral.
O saco lacrimal localiza-se na fossa lacrimal óssea na região
anterior da parede orbitária medial. É um pequeno depósito
membranoso composto por uma estrutura superior fechada formando
o ápice com aproximadamente 5mm e inferiormente continua-se com
o ducto nasolacrimal. A região externa do saco lacrimal relaciona-se
com a fáscia lacrimal lateral, encontrando-se também uma íntima
relação com a inserção óssea do músculo oblíquo inferior. Esta firme
aderência da parede do saco ao periósteo, que recebe também fibras
dos músculos orbiculares pré-septais superior e inferior, possui um
importante significado fisiológico, pois segundo Jones (1948) (apud
ABRAHAM, 1977) a tração lateral sobre este diafragma origina uma
pressão negativa dentro do saco e sua liberação causa uma pressão
positiva, fazendo com que ocorra a eliminação da lágrima por um
sistema de bomba. Histologicamente, o sistema de drenagem lacrimal
encontra-se revestido por epitélio escamoso estratificado.
O conduto nasolacrimal é uma continuação do saco lacrimal em
direção ao meato nasal inferior. Apresenta uma porção óssea de
aproximadamente 12mm e uma porção membranosa na região do
meato inferior de 5mm. Nesta porção encontramos a válvula de
Hasner, uma prega mucosa cuja função é de prevenir o refluxo de ar
7
e de secreção nasal para o interior do conduto nasolacrimal (REEA et
al., 1978; DANTAS, 1983) (Figura 1).
O comprimento total da via lacrimal é de 35mm.
Figura 1- Sistema lacrimal
1.2. Considerações sobre as patologias mais comuns.
A estenose ou obstrução das vias lacrimais causa patologias
que levam ao lacrimejamento recorrente, borramento da visão e
epífora.
A epífora é uma das disfunções mais prevalentes do aparelho
ocular.
A obstrução congênita idiopática das vias lacrimais é relatada
em aproximadamente 2/3 dos pacientes. Na literatura, as causas
8
mais comuns citadas são predisposição familiar, variações anatômicas
e infecções recorrentes (ÖNERCI, 2002). Processos inflamatórios
crônicos dos seios etmoidais, maxilares, e desvios septais altos por
infecção ascendente também são citados como causas de estenose
das vias lacrimais. A obstrução bilateral é mais comum, segundo
Weidenbecher et al. (1994) e Tucker et al. (1996).
A obstrução secundária adquirida das vias lacrimais pode advir
de corpos estranhos e radiação (BARATZ et. al., 1991), trauma
(OSGUTHORPE & HOANG, 1991), cirurgias (GLATT & CHAN, 1991),
neoplasias primárias, envolvimento do canal por neoplasias
extrínsecas, granulomatose de Wegner, tuberculose, sarcoidose,
hanseníase (McCORMIK & LINBERG, 1988; HARDWIG et al. 1992).
McClean & Rose (2000) relataram a associação com a herpes simples
e Prasad et al. (2000), a associação com o uso da terapia com 5-
fluoracil.
O quadro clínico nos casos mais simples pode somente
apresentar um muco espesso à expressão das vias lacrimais, porém,
este muco pode levar a um quadro de dacriocistite aguda com
aparecimento de hiperemia, calor local e, em alguns pacientes,
intensa dor local.
Testes para o diagnóstico das patologias das vias lacrimais:
1. Teste de Jones: consiste na colocação de uma solução de
fluoresceína no olho e observação endoscópica da drenagem
nasal do corante em meato. Este teste tem como
9
desvantagem não diferenciar causas fisiológicas das
anatômicas, e também não localizar o nível da obstrução
mecânica da via lacrimal;
2. Dacriocistografia (DCG): consiste na injeção de contraste
radiopaco através de sondagem da via lacrimal com a
realização de chapas de Rx sucessivas em um período de
tempo, observando-se a anatomia da via lacrimal. A
evacuação completa do contraste pela via lacrimal
normalmente deve ocorrer dentro de 15 minutos. Retenções
do contraste além de 30 minutos sugerem bloqueio funcional
ou mecânico. Tem como vantagem demonstrar obstruções
parciais ou totais, divertículos lacrimais, tumores extrínsecos
ou intrínsecos da via lacrimal (MANNOR & MILHNAN, 1992).
É um exame que pode ser realizado na vigência de
dacriocistites agudas. Como desvantagens temos: não pode
ser utilizado em pacientes com alergia a contrastes iodados;
provém informações restritas da capacidade da bomba
lacrimal; pode ser de difícil realização em pacientes com
canais lacrimais estreitos, e pacientes agitados podem
requerer sedação para sua realização. Saco lacrimal de
calibre normal ou aumentado é preditivo de bom resultado
pela DCR, enquanto saco lacrimal diminuído sugere fibrose e
maior chance de estenose pós-cirúrgica;
10
3. Dacriocintigrafia por radioisótopos: consiste na contrastação
da via lacrimal por Tc
99
e pode ser útil quando a DCG não
mostra a causa morfológica para a epífora (ONERCI, 2002);
4. Tomografia Computadorizada: pode ser utilizada em casos
selecionados de fraturas orbitais comprimindo saco ou ducto,
amnioceles lacrimais primárias e tumores;
5. DCG por TC: consiste na injeção de contraste na via lacrimal
e realização posterior de TC; dá bons resultados de imagem,
porém, o seu custo/benefício não compensa sua realização
(ONERCI, 2002);
6. Ressonância Magnética: pode identificar alterações
anatômicas, pós-operatórias e tumores, porém, seu sinal
perde intensidade na porção óssea do canal nasolacrimal;
estenoses congênitas, atresias e fragmentos ósseos no
interior do canal podem não ser identificados; também não
fornece informações da estrutura óssea. (ONERCI, 2002);
7. Endoscopia lacrimal: foi descrita sua realização com
endoscópios rígidos de 1mm (SINGH et al., 1992), podendo
ser um exame complementar.
1.3. Tratamento cirúrgico
O tratamento convencional consiste na irrigação e dilatação das
vias lacrimais que podem levar a uma nova permeabilização das vias
lacrimais com restabelecimento de um fluxo normal da lágrima. Seus
11
primeiros relatos datam de 2250 AC, estando escritos no código de
Hamurabi (ÖNERCI, 2002).
A cirurgia da via lacrimal está indicada, como em outros casos,
na falha do tratamento clínico e consiste na repermeabilização da via
lacrimal. Nos casos em que a patologia se dá na região do saco
lacrimal o procedimento de escolha é a DCR, que faz uma abertura
artificial na parede medial do saco lacrimal para a cavidade nasal. A
seguir, descreveremos as vias de abordagem mais utilizadas.
1.3.1. Dacriocistorrinostomia externa (DCR EXT)
Descrita por Toti em 1904 (ARAÚJO FILHO et. al., 2005) e
modificada por Dupuy-Dutemps & Bourguet (ARAÚJO FILHO et. al.,
2005), com a confecção de sutura dos flaps mucosos.
Pode ser realizada com anestesia geral ou local com sedação,
mas normalmente a anestesia geral é a preferida.
Sua técnica consiste de incisão na pele na região da parede
nasal lateral, próxima à veia angular ao nível do canthus medial, de
aproximadamente 10 a 15mm. Os vasos angulares podem ser ligados
ou retraídos; o músculo orbicular sofre uma dissecção romba paralela
aos vasos angulares; a seguir, o periósteo é incisado em 3 a 4mm
anterior e paralelo à crista lacrimal e elevado lateralmente. Então é
realizada uma osteotomia na fossa lacrimal com osteótomo ou broca
com exposição da mucosa da fossa nasal. Esta osteotomia pode ser
ampliada através de pinça de Kerrinson. A comunicação da fossa
12
nasal com o saco lacrimal é feita e um orifício de aproximadamente
10mm é então aberto. Com a confecção de dois retalhos no saco
lacrimal que são suturados à parede nasal a via lacrimal pode então
permanecer sondada com silicone por três a seis meses.
1.3.2. Dacriocistorrinostomia endonasal (DCR EDN)
A abordagem endonasal foi descrita pela primeira vez por
Caldwell em 1893 (ITURRALDE et. al., 2001), porém, foi esquecida
por décadas, pela limitada visão e avaliação da anatomia
nasossinusal. A introdução do microscópio e posteriormente das
técnicas endoscópicas, associados à íntima relação do sistema
lacrimal com as fossas nasais, tornaram o tratamento cirúrgico
endonasal das afecções lacrimais baixas bastante popular entre os
otorrinolaringologistas.
Ela consiste na localização do saco lacrimal por via microscópica
ou endoscópica. Normalmente temos como ponto de localização a
borda posterior do processo frontal da maxila identificada na cavidade
nasal como uma ponte ou degrau anterior à cabeça da concha nasal
média (WHITTET et al., 1993). É realizada, então, a abertura da
mucosa nasal com um bisturi endonasal e exposição do osso lacrimal.
São utilizados formões cirúrgicos ou brocas de alta rotação para a
ressecção do mesmo. A exposição e a abertura da parede medial do
saco lacrimal para o interior da cavidade nasal são feitas na
seqüência.
13
Resultados com essa técnica foram descritos pela primeira vez
no Brasil em 1999 por Voegels et al.
1.3.3. Laser
A palavra "Laser" é utilizada como abreviação para Light
Amplification Stimuled Emission of Radiation. "A teoria foi
primeiramente descrita por Albert Einstein em 1900, mas somente
em 1958 o laser a gás foi descrito por Arthur Shalow & Charles
Townes”. (ENT APPLICATIONS WITH THE HOLMIUN: YAG LASER,
TRIMEDYNE, INC.).
Os lasers médicos no tangente à suas saídas espectrais ou
aplicações terão sempre diversos componentes (Figura 2):
1. "Laser médium": que pode ser um cristal sólido, gás,
produto químico ou um componente em estado sólido que,
quando estimulado produz fótons (laser). Normalmente os
lasers têm seu nome relacionado com o "laser médium",
isto é: Argônio, CO
2
, Diodo, Nd: YAG, Ho: YAG;
2. Mecanismo de Excitação ou fonte de energia: utilizada
para excitar o "laser médium", normalmente é elétrica ou
flashes intensos de luz;
3. Mecanismo de feedback: são espelhos colocados no fim da
cavidade ressonante permitindo aos fótons irem e
retornarem ao "laser médium";
14
4. Acoplador de saída: é um espelho menos que 100%
refletivo que deixa passar somente uma pequena
quantidade da luz que incide sobre ele;
5. Sistema de resfriamento;
6. Microprocessador: que permite ao operador programar o
laser.
Figura 2- Componentes do Laser
As características da luz produzida pelo laser diferem das
convencionais, pois é monocromática, o que significa que cada
Mecanismo de
Eitã
Lâmpada
Fonte de Força
Laser Medium
Espelho
e Altament
Refletivo
Acoplador
Externo
LASER
15
equipamento irá emitir uma luz com somente um comprimento de
onda, colimada (paralela) e coerente (todas as ondas com mesmo
comprimento).
Podemos programar o laser para agir de várias maneiras:
contínua, ou seja, quando pressionado o pedal emitirá laser
continuamente; pulsátil, quando pressionado o pedal o equipamento
emitirá pulsos de laser de duração e intervalos entre pulsos
programados pelo operador e o último modo de ação é o pulso único,
que quando pressionado o pedal o equipamento emitirá pulso de
laser único até que seja novamente pressionado.
Quando um laser entra em contato com o tecido podem ocorrer
quatro tipos de situação (Figura 3):
1. Reflexão;
2. Transmissão;
3. Dispersão;
4. Absorção.
16
Refletida Transmitida
Dispersão Absorção
Figura 3- Interação Tecidual do Laser
Para que um laser seja adequadamente utilizado ele necessita
ser absorvido pelo tecido, pois esta energia absorvida será
transformada em energia térmica. Este processo de transformação de
energia é conhecido como efeito fototérmico. Uma variedade de
fatores determinará a extensão do efeito fototérmico:
1. Densidade de força: A energia de saída do laser é medida
em watts e a densidade de energia é medida como
Watts/cm
2
ou Watts/tamanho do spot;
2. Tamanho do Spot: diâmetro do feixe do laser onde ele incide
no tecido;
17
3. Tipo do tecido.
Os efeitos teciduais são distintos dependendo do tipo de laser.
A energia térmica sobre os tecidos causa os seguintes efeitos:
1. 40
o
. - 70
o
. C Desnaturação da proteína;
2. 70
o
. - 85
o
. C Coagulação;
3. 85
o
. - 100
o
. C Vacuolização;
4. 100
o
. - 400
o
. C Vaporização;
5. Acima de 400
o
. C Carbonização.
(ENT APPLICATIONS WITH THE HOLMIUN: YAG LASER,
TRIMEDINE, INC.)
Os lasers mais utilizados na cavidade nasal são o Ho: YAG, Nd:
YAG, CO2, KTP/532 e o Diodo. Estes variam os comprimentos de
onda e com isto o tecido em que o laser será absorvido.
Os lasers de YAG e o CO
2
apresentam um pico de absorção
próximo ao da água agindo melhor nos tecidos que a contenham, ao
passo que o KTP/532 e o diodo apresentam ondas com pico de
absorção maior pela hemoglobina e melanina.
O modelo DIOMED 15 Laser® é um laser classe IV que produz
um feixe de laser a partir de um "chip” de gallium arsenid, um
material semicondutor. Desenhado para entregar uma energia
infravermelha com um comprimento de onda de 805 micra dá um
pico de absorção de onda na hemoglobina e melanina. Este laser
18
possui uma penetração tecidual de coagulação em torno de 5 a 6mm
(JACQUES et al., 1992). Estudos preliminares mostram a área de
necrose térmica do diode laser em 0,5mm (JACQUES et al., 1992;
WYMAN, 1992; MANNI, 1992).
Tendo explicado a física do laser passamos então a descrever
as duas técnicas de DCR que podem utilizar estes equipamentos.
1.3.4. Dacriocistorrinostomia endonasal com laser (DCR EDNL)
Tecnicamente a DCR EDNL assemelha-se à DCR EDN
convencional, ou seja, as técnicas são iguais em termos da
localização endonasal da região do saco lacrimal, tanto se utilizando
endoscópios, quanto o microscópio.
A modificação principal encontra-se no momento da abertura
da mucosa, do osso lacrimal e da abertura do saco lacrimal quando
se utiliza o laser.
Os lasers mais comumente utilizados são os de YAG e o KTP.
Em 1990, Massaro et al. utilizaram um laser de argônio de
16W. Em 1991, Gonnering et al., Reifler em 1993 e Mirza et al.
(2002) utilizaram o laser de KTP para este procedimento. Outros
autores como Seppa et al. (1994) e Tuton & O’Donnell (1995)
utilizaram o laser de Nd:YAG.
Bakri et al. (1998) relataram que os lasers de argônio, CO
2
e o
KTP não foram eficientes em abrir o osso lacrimal, sobretudo, devido
19
ao quadro crônico de dacriocistite espessar ainda mais o osso
lacrimal.
Nuss et al. (1988) afirmaram que a desvantagem dos lasers de
Nd YAG seria na parte de hemostasia devido a um pobre efeito
térmico.
Outro laser amplamente divulgado, porém, com o problema de
ser extremamente caro para sua aquisição é o Ho-YAG. Laser.
Segundo Nuss et al. (1988), Woog et al. (1993) e Szubin et al.
(1999) ele faz uma lesão tecidual localizada.
Bakri et al., no seu artigo de 1988 fizeram a ablação da mucosa
com o laser de Ho-YAG com pulsos de 0,5J em uma freqüência de
10Hz para mucosa, e de 1J para ablação do osso nasal.
Piaton et al. (2001) utilizando os lasers de Ho-YAG e Nd-YAG
não observaram diferenças entre os dois aparelhos.
Piaton et al. (2002) relataram a utilização do laser de diodo na
confecção da DCR EDN.
1.3.5. DCR endocanalicular com laser (DCR ECN)
Diferentemente das técnicas descritas anteriormente, a DCR
ECN utiliza como via de acesso ao saco lacrimal, os próprios
canalículos lacrimais.
Levin & Stormogipson (1992) fizeram um estudo em cadáveres
humanos criando uma fístula entre o saco lacrimal e a cavidade nasal
com fibras de quartzo e teflon de 400 e 600 micra através dos
20
canalículos lacrimais inferiores e superiores. Utilizaram, para isto, um
laser de KTP com comprimento de onda de 532nm entre 10 e 15
pulsos de energia tendo como conclusão que esta técnica poderia
apresentar algumas vantagens em relação à DCR EDNL,
principalmente a energia do laser que seria dirigida para longe do
olho. A técnica lembra uma sondagem nasolacrimal básica e coloca a
necessidade da utilização de instrumental endoscópico nestes casos.
Também no ano de 1992, Christenbury relatou a utilização do
laser de argônio em doze pacientes com a técnica endocanalicular.
Em 1994, Piaton et al. apresentaram a DCR ECN com o laser de Nd-
YAG. Seguindo-se a estes autores podemos também citar Hong et al.
(2005); Rosen et al. (1997); Pearlman et al. (1997) e novamente
Piaton et al. em 2001, todos utilizando o laser Nd-YAG.
Muellner et al. (2000) relataram a utilização do laser de KTP
para a DCR ECN, utilizando fibra de 600 micra e potência de 10W.
Em 2000, Eloy et al. relataram pela primeira vez a utilização do
laser de diodo com uma fibra de 600 micra e 10W de potência para
DCR ECN. Outros autores que também relataram a utilização deste
laser foram Alañon Fernandez et al. (2004).
21
OBJETIVOS
Foram objetivos deste trabalho:
Avaliar a técnica de DCR ECN realizada com o laser de diodo
em modo contínuo com fibra de 600 micra em pacientes portadores
de estenose comprovada por DCG das vias lacrimais, e canalização da
via lacrimal, levando em consideração:
• tempo de cirurgia;
• anestesia empregada, relacionando a dor intra-operatória
por questionário subjetivo da dor;
• sangramento intra-operatório;
• pós-operatório e remissão dos sintomas.
Comparar a DCR ECN com um grupo controle de DCR EDN
levando em consideração os seguintes parâmetros:
• tempo de cirurgia;
• tempo de intubação da via lacrimal com silicone;
• pós-operatório e remissão dos sintomas.
22
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram realizados 24 procedimentos de DCR EDN tradicional e
32 cirurgias de DCR ECN com laser de diodo Diomed 15 no período de
fevereiro de 2002 a julho de 2005.
Critérios de inclusão:
• Portadores de obstrução do ducto nasolacrimal abaixo do
saco lacrimal, diagnosticados através de DCG realizada por
RX e injeção de contraste radiopaco (Figura 4).
Figura 4- Dacriocistografia em um dos pacientes mostrando retenção do
contraste
23
Dados positivos:
• Ingurgitamento do saco lacrimal ao exame
dacriocistográfico;
• Apresentar permeabilidade dos canalículos lacrimais
superior, inferior e comum.
Critérios de exclusão:
• Obstrução dos canalículos lacrimais;
• Contra indicações clínicas para procedimento cirúrgico;
• Distúrbios de coagulação.
Os pacientes também foram submetidos à exame
otorrinolaringológico completo e fibronasoscopia para exclusão de
patologias nasais causadoras de obstruções do ducto nasolacrimal,
bem como de patologias nasais que poderiam dificultar o acesso à
região do saco lacrimal intranasal.
As queixas principais pré-operatórias foram avaliadas por
questionário ao exame físico (Questionário I) (ANEXO 1).
O tempo cirúrgico foi mensurado desde o início do
procedimento de anestesia até o término do mesmo por um médico
assistente.
O sangramento intra-operatório, nas DCR ECN foi avaliado
subjetivamente pelo médico cirurgião e classificado em ausente, leve,
moderado e grave, convencionando-se, sangramento ausente como o
sangramento que não há necessidade de aspiração durante o
24
procedimento; sangramento leve, quando somente aspirando-se o
campo poucas vezes é possível a realização do procedimento;
sangramento moderado, quando houve necessidade de interromper o
procedimento e reforçar a vasoconstricção com algodão embebido em
oximetazolina e sangramento grave, quando houve necessidade de
parar o procedimento.
A avaliação da dor nas DCR ECN foi feita em escore subjetivo
pelo médico cirurgião no intra-operatório seguindo reações
apresentadas pelo paciente durante o ato cirúrgico onde escore 1
significou ausência de manifestações dolorosas durante o
procedimento; escore 2, manifestações dolorosas no intra-operatório,
mas que não impediram o procedimento e escore 3 quando houve
necessidade de reforço da anestesia local, considerando-se pergunta
realizada ao paciente no pós-operatório de sete dias. (“No quesito de
dor, você realizaria este procedimento no outro olho”?).
O pós-operatório foi acompanhado seguindo um segundo
questionário de avaliação aos pacientes submetidos ao procedimento.
(Questionário II) (ANEXO II).
A permeabilidade da fístula e a ausência dos sintomas iniciais
foram avaliadas no pós-operatório durante o período de 7, 30, 60 e
180 dias após a retirada do silicone.
Nos casos de DCR EDN foi realizado o método clássico.
A técnica cirúrgica empregada foi realizada com o paciente sob
anestesia geral, em decúbito dorsal horizontal com elevação de
25
cabeceira, objetivando menor pressão venosa e menor sangramento.
Realizamos infiltração da parede lateral com solução de lidocaína 1%
e adrenalina a 1:80000, desde a projeção do osso lacrimal até a
apófise unciforme. Sob visualização com endoscópio de 0
o
foi
realizada incisão do retalho mucoperiostal na altura da fossa lacrimal,
de um centímetro de extensão, com limite posterior junto ao
processo unciforme, sendo descolado e ressecado. Com isso, foi
visualizada e removida a parede óssea medial do saco lacrimal
através de brocagem ou remoção com escopo até exposição completa
do mesmo. O saco lacrimal pode ser identificado por meio de
transiluminação com fibra óptica ou com sonda introduzidas pelos
canalículos, sendo mais bem observado com o uso de endoscópio
angulado de 30 ou 45º. Foi realizada incisão do saco lacrimal de sua
porção inferior até sua borda superior com foice ou eletrocautério.
Optamos pela colocação de sonda de silicone em todos os casos, para
assegurar a permeabilidade da nova via de drenagem.
Os pacientes foram liberados no mesmo dia da cirurgia ou no
dia seguinte de acordo com avaliação clínica realizada no quarto por
ocasião da visita com as mesmas medicações utilizadas na DCR ECN.
O método cirúrgico da DCR ECN obedeceu a etapas rígidas
realizadas em conjunto por oftalmologista e otorrinolaringologista:
1. Anestesia da córnea com colírio anestésico oftalmológico;
2. Anestesia tópica nasal com adrenalina 1:1000, 1ml e
lidocaína 20% spray;
26
3. Infiltração locorregional e bloqueio dos nervos
supratroclear, infratroclear, ramo interno do nervo frontal
por infiltração ao nível da glabela e nervo etmoidal anterior
através de punção caruncular com lidocaína 2% com
epinefrina 1:200.000;
4. Dilatação dos canalículos lacrimais;
5. Introdução de cateter de gelco número 20 por canalículo
lacrimal superior;
6. Introdução da fibra de quartzo/teflon de 600 micra no
interior do gelco, sendo acionado laser que produz luz
vermelha;
7. Nasofibroscopia com visualização da região iluminada pelo
laser em topografia do saco lacrimal (Figura 5);
8. Acionamento do laser com abertura do saco lacrimal para a
cavidade nasal (Figuras 6 e 7);
9. Quando necessário foi ampliado o orifício aberto com o
laser por via endonasal (Figuras 8 e 9);
10. Sondagem da via lacrimal com silicone por canalículo
superior e inferior (Figuras 10, 11, 12, 13 e 14);
11. Fixação do silastic endonasal através de um nó realizado
nos extremos do silicone nasal (Figura 15).
27
Figura 5. Iluminação da região do saco lacrimal
Figura 6. Visão por entre a mucosa nasal do laser acionado
28
Figura 7. Fibra do laser na abertura da fossa nasal
Figura 8. Ampliação intranasal do orifício
29
Figura 9. Orifício da abertura do saco lacrimal
Figura 10. Sondagem da via lacrimal
30
Figura 11. Silastic saindo pelo orifício da fístula (sondagem pelo canalículo
superior)
Figura 12. Detalhe da sondagem pelo canal superior
31
Figura 13. Aspecto final com a sondagem por ambos os canalículos
Figura 14. Silastic posicionado nos pontos lacrimais superior e inferior
32
Figura 15. Aspecto da fixação dos silastics dos canalículos superior e
inferior no interior da cavidade nasal
A quantidade de energia utilizada foi mensurada e anotada ao
final do procedimento. O tempo médio de cirurgia também foi
calculado.
Terminado o procedimento, o paciente foi liberado para casa
com lavagem nasal com soro fisiológico ou solução hipertônica a 3%,
oximetazolina em gotas nasais por uma semana e colírio com
dexametsona, sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B. O
primeiro retorno foi agendado para sete dias e os subseqüentes de
acordo com a evolução até completar o período de estudo.
Análise Estatística
Realizamos uma avaliação estatística, comparando os grupos
principal (DCR ECN) e controle (DCR EDN).
33
Na análise das variáveis numéricas (tempo de cirurgia e tempo
de tubo) utilizamos o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, pois
as duas variáveis não apresentaram distribuição Normal segundo o
teste de Shapiro-Wilk. Adotamos como nível de significância p≤0,05.
Na análise da variável categórica (resultado final) utilizamos o
teste do Qui-quadrado (Χ²).
34
RESULTADOS
O grupo designado como controle foi constituído de 24
pacientes operados pela técnica tradicional de DCR EDN, 16 mulheres
e 7 homens com idade que variou de 5 a 77 anos, média de idade de
47 anos.
Dos 24 pacientes operados, foram realizadas cirurgias em 13
olhos no lado esquerdo e 11 olhos no lado direito.
O tempo de cirurgia no grupo DCR EDN variou de 35 a 165
minutos com um tempo médio de cirurgia de 86 minutos (Gráfico 1),
fora o tempo gasto com a preparação do paciente para anestesia
geral. Apesar do tempo prolongado, nenhuma cirurgia foi suspensa
por sangramento excessivo que impossibilitasse a continuação da
mesma. Entretanto, muitas vezes o sangramento dificultou e atrasou
o tempo cirúrgico.
35
Gráfico 1- Tempo de Cirurgia DCR EDN.
Tempo cirúrgico DCR EDN
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1 3 5 7 9 11131517192123
Min
Tempo
Média de Tempo cirúrgico
O tempo de permanência do silicone variou entre 7 e 210 dias
com um tempo médio de 117 dias (Gráfico 2).
Gráfico 2- Tempo de permanência do Silicone na DCR EDN.
Tempo de Silicone
0
50
100
150
200
250
300
1 3 5 7 9 11131517192123
Dias
Tempo de silicone
Média Tempo com Silastic
36
Os parâmetros de avaliação da dor intra-operatória no grupo
controle não foram possíveis, pois a técnica foi realizada sob
anestesia geral.
O resultado positivo com remissão dos sintomas foi atingido em
79% dos casos (19 olhos); 21% dos pacientes que mantiveram
epífora ou lacrimejamento apresentaram como falhas: estenose da
fístula, aderências na região da fístula e granuloma (Tabela 1).
Tabela 1- Resultados por paciente do grupo DCR EDN dos itens tempo de
tubo de silicone, permeabilidade da fístula e resultado final.
Nº Nome Tempo de
Tubo
Pós-op. 7 dias
permeabil/fist.
30 dias 60 dias 6 meses Resultado
Final
1 CAO 180 OK OK OK OK OK
2 BSRS 90 OK OK Lacrimejamento OK OK
3 EFD 20 EPÍFORA INFECÇÃO 2ARIA EPÍFORA EPÍFORA MELHORA PARCIAL
4 SDT 72 OK LACRIMEJAMENTO GRANULOMA OK
OK COM
GRANULOMA DE
CANALÍCULO INF
5 BMC 123 OK OK OK OK OK
6 MCS 57 OK OK OK OK OK
7 OAI 180 OK OK EPÍFORA OK OK
8 OAI 180 OK OK OK OK OK
9 CAVS 240 OK OK OK OK OK
10 PGS 7 OK OK OK EPÍFORA EPÍFORA
11 EOV 60 LACRIMEJAMENTO OK OK OK OK
12 MASS 140 OK OK OK OK OK
13 EFSS 193 OK LACRIMEJAMENTO LACRIMEJAMENTO EPÍFORA EPÍFORA
14 MLPP 84 OK LACRIMEJAMENTO Lacrimejamento LACRIMEJAMENTO LACRIMEJAMENTO
15 CMS 210 OK OK OK OK OK
16 RAG 147 OK OK EPÍFORA EPÍFORA EPÍFORA
17 MBL 150 OK OK OK OK OK
18 MBL 210 OK OK OK OK OK
19 OF 69 OK OK OK OK OK
20 MGM 63 OK OK LACRIMEJAMENTO OK OK
21 SM 84 EPÍFORA OK OK OK OK
22 VGRS 110 OK OK OK OK OK
23 LFS 22 OK OK OK OK OK
24 MVL S/ SONDAGEM OK OK OK OK OK
37
O grupo submetido à DCR ECN consistiu inicialmente de 32
pacientes, 9 homens e 23 mulheres com idades entre 26 e 90 anos.
Quatro pacientes foram excluídos do estudo, pois um apresentou
reação ao silicone, dois retiraram acidentalmente o silastic (um no
primeiro dia pós-operatório e outro no terceiro dia pós-operatório) e
um perdeu o acompanhamento. A paciente com reação ao silicone
sofreu remissão do granuloma após a retirada do silicone com 30 dias
e permaneceu assintomática (Tabela 2).
38
Tabela 2- Resultados por paciente do grupo DCR ECN dos itens tempo de
silastic, escore da dor, permeabilidade da fístula e energia utilizada.
Nº Nome Tempo
de tubo
(dias)
Escore de
Dor intra-
operatório
Pós-op.
7 dias
Permeabilidade
da fístula
Pós-op.
30 dias
Permeab
ilidade
da
fístula
Pós-op.
60 dias
Permeab
ilidade
da
fístula
Pós-op.
6 meses
Permeabili
dade da
fístula
Resultado final
Ausência de
Sintomas e
sinais
Energia
do
LASER
(Joules)
1
A.D.A 90
2
OK OK OK OK OK 483
2
M.F.Z 30
1
OK
fibrose/
aderência
fibrose/
aderência
fibrose/ader
ência
Lacrimejamento/
epífora
447
3
A.S. 120
1
OK OK OK OK OK 356
4
J.T.M. 90
1
OK OK OK OK OK 385
5
V.I.R. 60
2
OK OK OK OK OK 489
6
V.A.Z. 45
2
OK OK OK OK OK 317
7
L.C.V. 60
1
OK OK OK OK OK 478
8
A.P.B. 35
1
OK OK OK OK OK 348
9
A.H.D.R. 60
1
OK OK OK OK OK 368
10
R.C.N. 45
1
OK OK OK OK OK 354
11
A.P.B. 60
1
OK OK OK OK OK 289
12
M. C. S. 30
1
OK OK OK OK OK 345
13
P.D.J.Q. 90
1
OK OK OK OK OK 354
14
L.G.D.S. 2
3
OK OK OK OK OK 487
15
M.I.D.A.M. 60
1
OK OK OK OK OK 290
16
A.R.O.T. 60
1
OK OK OK OK OK 367
17
R.P. 30
2
OK OK estenose Estenose
Lacrimejamento/
epífora
389
18 R.C.M.S. 60
2
OK OK OK OK OK 396
19 I.V.C. 45
1
OK OK OK OK OK 456
20
R.P.D 30
1
OK OK OK OK OK 457
21
J.A.L 30
1
OK OK OK OK OK 354
22
L.L.N 60
2
OK OK OK OK OK 412
23
E.T.S 100
1
OK estenose estenose estenose
Lacrimejamento/
epífora
431
24
M.V.P 45
1
OK OK OK OK OK 321
25
M.V.P 35
3
OK OK OK OK OK 523
26
D.F.P 60
1
OK OK OK OK OK 343
27
H.M 60
1
OK OK OK OK OK 328
28
R.C.S 45
2
OK OK OK OK OK 411
29
I.S.F 60
1
granuloma* edema OK OK OK 398
30
M.L.F.
Retirou
silicone
no 1o.
PO
1
376
31
M.A.S
Retirou
silicone
no 3o.
PO
1
367
32
J.S.
Perdeu
seguimen
to
2
412
*Apesar da formação do granuloma, após a retirada do silastic, a paciente permaneceu sem os
sintomas iniciais na avaliação de seis meses, porém, foi excluída do estudo, pois o silastic foi
retirado precocemente.
39
O paciente que retirou o silicone no primeiro dia pós-operatório
permaneceu assintomático após um seguimento de seis meses, mas
foi excluído do estudo, pois não preencheu o tempo de permanência
estipulado para o silastic.
A paciente que perdeu o silicone no terceiro dia pós-operatório
foi reoperada e permanece assintomática.
Após os excluídos ficamos com 20 mulheres e 8 homens com
idades entre 32 e 90 anos com média de 69 anos.
O tempo cirúrgico do grupo DCR ECN variou de 15 a 57 minutos
com média de 29 minutos (Gráfico 3).
Gráfico 3- Tempo de duração da cirurgia.
Tempo Cirúrgico
0
10
20
30
40
50
60
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Pacientes
Tempo (min)
Tempo cirúrgico (Min.)
Média de Tempo cirúrgico
40
A quantidade de energia utilizada durante o ato cirúrgico variou
de 289 a 523J com média de 392J (Tabela 2).
O lado mais operado foi o lado direito: 18 pacientes; o
esquerdo: 14 pacientes.
A anestesia local associada à sedação foi bem suportada por
todos os pacientes, que perguntados (7 dias após) se submeteriam
novamente à mesma cirurgia no outro olho responderam
positivamente em 100% dos casos.
Os critérios de escore da dor intra-operatória para os pacientes
incluídos no estudo foram avaliados (Tabela 2) (Gráfico 4), sendo que
a maioria dos pacientes, 19, ou seja, 67% apresentaram escore 1,
sete pacientes (25%) apresentaram escore de dor moderada e dois
escore 3 (7%), com média de dor de 1,4.
Gráfico 4- Escore de dor intra-operatória.
Escala de Dor
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
13579111315171921232527
Paciente
Escore de Dor
Escore de Dor intraoperatório
Média
41
O sangramento intra-operatório foi classificado como ausente
em dois procedimentos (7,14%), leve em 17 pacientes (60,71%),
moderado em 9 pacientes (32,14%) e em nenhum paciente foi
necessário interromper o procedimento por sangramento (Gráfico 5)
(Tabela 3).
Tabela 3- Presença de sangramento intra-operatório por paciente do grupo
DCR ECN.
Nº Nome Sg. Ausente Sg. Leve Sg. Moderado Sg. Grave
1 A.D.A 1
2 M. F. Z 1
3 A.S. 1
4 J.T.M. 1
5 V.I.R. 1
6 V. A.Z. 1
7 L.C.V. 1
8 A.P.B. 1
9 A.H.D.R. 1
10 R.C.N. 1
11 A.P.B. 1
12 M.C.S. 1
13 P.D.J.Q. 1
14 L.G.D.S. 1
15 M.I.D.A.M. 1
16 A.R.O.T. 1
17 R.P. 1
18 R.C.M.S. 1
19 I.V.C. 1
20 R.P.D 1
21 J.A.L 1
22 L.L.N 1
23 E.T.S 1
24 M.V.P 1
25 M.V.P 1
26 D.F.P 1
27 H.M 1
28 R.C.S 1
29 I.S.F 1
30 M.L.F. 1
31 M.A.S 1
32 J.S. 1
42
Gráfico 5- Sangramento intra-operatório.
SANGRAMENTO INTRA-OPERATÓRIO
18
O tempo de permanência do silicone variou entre 2 e 120 dias
com um tempo médio de 55 dias (Gráfico 6).
Gráfico 6- Tempo de tubo da DCR ECN.
Tempo de Tubo DCR ECN
0
20
40
60
80
100
120
140
1 3 5 7 9 111315171921232527
Pacientes
Dias
Tempo de tubo (dias)
Média Tempo com Silastic
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ausente
Leve
Moderado
Grave
43
O critério de sucesso adotado foi a remissão dos sintomas
iniciais dos pacientes por um período de dois a seis meses após a
retirada do tubo de silicone.
Verificamos que dos 28 pacientes incluídos no estudo 25 (88%)
apresentavam-se sem queixas após o procedimento na avaliação
final, três pacientes (2, 17, 23) (12%) não referiram melhora dos
sintomas após a avaliação final (Tabela 2).
A abertura intranasal estava presente em todos os casos de
sucesso, ao passo que nos pacientes com falha no procedimento o
local da abertura encontrava-se com estenose ou aderência da
concha média com a parede nasal lateral (Tabela 2).
A estenose e a aderência provavelmente provocaram uma
obstrução da fístula realizada com o retorno da epífora e do
lacrimejamento, não melhorando mesmo com intervenções como
limpeza do local e das aderências.
Comparando estatisticamente os grupos temos:
1- Tempo Cirúrgico
T. CIRÚRGICO Média Mediana Desvio padrão
DCR ECN 27,00 28,93 10,42
DCR EDN 60,00 85,65 39,55
Z = 5,98 P < 0,001*
44
O tempo cirúrgico dos pacientes do grupo DCR ECN foi
significativamente inferior ao tempo cirúrgico dos pacientes do grupo
DCR EDN (Gráfico 7).
Gráfico 7- Comparação entre tempo cirúrgico dos grupos DCR ECN e DCR
EDN.
Tempo Cirúrgico
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728
Pacientes
Tempo (min)
DCR ECN
DCR EDN
2. Tempo de tubo de silicone
T. TUBO Mediana Média Desvio padrão
DCR ECN 60,00 54,89 25,39
DCR EDN 110,00 117,00 67,50
Z = 3,55 P < 0,001*
45
O tempo de tubo dos pacientes do grupo DCR ECN foi
significativamente inferior ao tempo de tubo dos pacientes do grupo
controle (Gráfico 8).
Gráfico 8- Comparação entre tempo de tubo dos grupos DCR ECN e DCR
EDN.
Tempo com Silastic
0
50
100
150
200
250
300
13579111315171921232527
Pacientes
Dias
Tempo de tubo DCR ECN
Tempo de tubo DCR EDN
A comparação entre o percentual de resultados positivos nos
dois grupos está demonstrada na tabela 4 e a análise estatística
mostra Χ² = 1,84 p = 0,27. Apesar do grupo DCR ECN apresentar
um percentual de resultados positivos superior ao do grupo DCR EDN
(89,3% X 76,0%), não houve diferença significativa entre os grupos.
46
Tabela 4. Comparação entre percentual resultados positivos dos grupos
DCR ECN e DCR EDN.
RESULTADO
Negativo Positivo
Total
DCR ECN 3
10,7%
25
89,3%
28
100,0%
GRUPOS
DCR EDN 6
25,0%
18
75,0%
24
100,0%
Total 9
17,3%
43
82,7%
52
100,0%
47
DISCUSSÃO
A técnica mais antiga descrita na literatura para a correção das
patologias baixas das vias lacrimais é a via de abertura externa,
geralmente realizada pelos oftalmologistas.
O aparecimento dos métodos e magnificação inicialmente como
microscópio e mais recentemente como o endoscópio permitiu aos
otorrinolaringologistas uma maior precisão para a realização da
dacriocistorrinostomia.
No Brasil e no mundo a dacriocistorrinostomia tem sido
realizada pelas duas técnicas descritas acima pela maioria dos
serviços.
Recentemente, o desenvolvimento das tecnologias e dos
materiais tem possibilitado a miniaturização dos elementos, e a
criação das fibras óticas de pequena espessura permitiu que estas se
tornassem pequenas ao ponto de serem introduzidas no interior do
canalículo lacrimal. Paralelamente, apareceram os lasers cirúrgicos e
a união destes dois fatores permitiu a dacriocistorrinostomia
endocanalicular com laser.
Diversos autores vêm comparando as técnicas disponíveis para
a DCR.
Entre as diversas técnicas existentes iremos discutir a DCR ECN
com as demais.
48
Os lasers cirúrgicos são instrumentais que servem para auxiliar
o cirurgião nos diversos campos da cirurgia, pois provaram torná-la
com menor índice de sangramento e dor intra-operatória.
Entre os lasers cirúrgicos, os que utilizam fibras óticas como
meio de condução são de melhor aplicabilidade na cavidade nasal,
pois podemos controlar melhor seu local de ação.
Reifler (1993) foi o pioneiro na descrição da possibilidade da
realização de um procedimento que utilizasse a via natural, para um
procedimento tão antigo e estabelecido, quando relatou DCR EDN
com laser de KTP em 19 pacientes. Seu “follow up” foi de 10 a 16
meses, a colocação do silastic por um período médio de 8,9 semanas
e resultado positivo em 68,7% dos casos. Este foi um trabalho
pioneiro, e como todo trabalho inicial apresenta resultados inferiores
aos posteriores onde a curva de aprendizado faz com que os
resultados tendam a melhorar. O laser de KTP atua em uma faixa de
absorção igual ao laser de diodo.
O primeiro trabalho relatado da DCR ECN utilizando o laser de
diodo apareceu em 2000 quando ELOY et al. avaliaram 26 pacientes
operados pela DCR ECN sob anestesia geral, realizada com laser de
diodo e fibra de 600 micra e potência de 10W, com sucesso em 65%
dos pacientes operados. Este também foi um estudo inicial com o
laser de diodo. Este estudo difere do nosso, pois os pacientes foram
submetidos à anestesia geral, o que nosso estudo e nos de outros
autores mostrou-se desnecessário, pois os pacientes toleraram bem a
49
anestesia local. Deve-se também levar em consideração que
posteriormente o autor não publicou nenhum outro estudo com a
técnica, portanto, não sabemos sua evolução. Seus resultados foram
inferiores aos nossos.
Posterior a este trabalho encontramos mais dois artigos na
literatura que utilizaram lasers de diodo.
Piaton et al (2002) compararam a técnica de DCR EDN com
laser de diodo com a realizada com eletrocautério, relatando 422
casos sendo 363 com diodo e 59 com eletrocautério, sob anestesia
local e sedação, chegando à conclusão que o laser de diodo é mais
eficiente na vaporização e na coagulação, leva a um tempo cirúrgico
menor e melhora a visualização do campo cirúrgico. Do ponto de
vista da dor, a técnica com laser mostrou-se menos dolorosa e com
menor formação de crostas no pós-operatório. A diferença estatística
do resultado final entre as duas técnicas foi insignificante. Este artigo
vem de encontro aos resultados por nós encontrados com relação ao
fato que realmente os procedimentos com laser são menos dolorosos
quando comparados a outros que utilizam técnicas de cauterização
convencional.
Alañon Fernandez et al. (2004) realizaram 43 procedimentos de
DCR ECN com laser de diodo com fibra de 400 micra, sob anestesia
local, com tempo de cirurgia médio de 14 minutos, colocação de
silastic por dois meses e “follow up” de 4 a 38 meses. Seus
resultados positivos foram de 90,2%. Taxa de sucesso superior à do
50
estudo por nós realizados, porém, com um número de casos superior,
mostrando que com maior tempo de utilização desta técnica podemos
atingir resultados semelhantes aos da endonasal. Convém ressaltar
que a fibra utilizada pelos autores é um pouco mais espessa que a
por nós utilizada o que pode ser uma vantagem, pois faz um orifício
inicial maior. Entretanto, tem como desvantagem a maior dificuldade
de utilização em canalículos lacrimais menores, causando uma lesão
tecidual mais ampla do que a fibra de 600 micra. Importante,
também, é observar que a anestesia utilizada e bem tolerada pelos
pacientes foi a local.
Como vemos, o laser de diodo tem, na literatura, início
relativamente menor quando comparamos com outros tipos de laser
como o KTP, o laser de YAG (Nd-YAG e o Ho-YAG) que além do
trabalho inicial já descrito também tem seu uso descrito por outros
autores.
Piaton et al. (1994) operaram 41 pacientes pelo método da
DCR ECN com Nd-YAG com “follow up” médio de seis meses,
utilizando fibra de 800 micra e 10W de potência e colocação de
silastic por seis meses. Sua taxa de sucesso foi de 75%. Estes
autores foram os primeiros a descrever o procedimento com o Nd-
Yag e em trabalhos posteriores seus resultados ficaram acima de
75%.
51
Pearlman et al. (1997) relataram 49 procedimentos de DCR
ECN com Nd-YAG e fibra de 600 micra com tempo de intubação de
seis meses com silastic e taxa de sucesso de 85%.
Rosen et al. (1997) relataram estudo em 14 pacientes operados
de DCR ECN com laser de Nd-YAG com intubação de silastic por 5 a 7
meses, seguimento de 18 a 22 meses e resultado positivo em 64%
dos casos.
Piaton et al. (2001) relataram 317 operados de DCR ECN com
laser de Ho-YAG e Nd-YAG, comparando o uso da mitomicina C e do
5 FU, na patência do óstio confeccionado. Concluíram não haver
diferença estatística entre os lasers e que os antimetabólitos não
aumentam o sucesso da técnica. Sua taxa de sucesso foi de 63,32%
após uma intervenção e de 70,24% após duas intervenções.
Interessante, pois mostra a equivalência estatística do uso dos
antimetabólitos ao uso do laser isoladamente.
Woo et al. (1998) descreveram seis casos de DCR ECN
revisionais em pacientes submetidos previamente a DCR EXT, com
utilização de mitomicina C associada. Dos seis pacientes, cinco
apresentaram resultados positivos; um paciente necessitou de uma
segunda cirurgia.
Os dois artigos acima mostram a possibilidade da utilização de
drogas que retardam a cicatrização e pode ser utilizada para
melhorar a taxa de estenose da fístula. Embora em seu artigo Piaton
(2001) mostre ausência de equivalência estatística, estas substâncias
52
podem ser alvo de novos estudos comparando a patência do óstio em
presença de mitomicina, com e sem a utilização do silastic intra-
operatório.
Mais recentemente, Hong et al. (2005) relataram resultados de
73,6% em um procedimento e de 82,4% com dois ou três
procedimentos em 118 cirurgias de DCR ECN, utilizando um Nd-YAG
laser com fibra de 800 micra, sob anestesia local e sedação, com um
tempo cirúrgico médio de 20 minutos, colocação de silastic por três
meses e o “follow up” médio de 9,5 meses. Este estudo mostrou a
maior série de procedimentos com a técnica de DCR ECN da
literatura. Importante notarmos que a anestesia utilizada foi a local
com sedação como em nosso estudo e que, em caso de falhas no
primeiro procedimento endocanalicular é possível a realização de um
segundo ou terceiro, o que aumenta a taxa de sucesso da técnica.
Os trabalhos descritos acima relatam pontos diversos, como o
tipo de anestesia, a dor intra-operatória, tempo de utilização do
silastic e a fibra do laser utilizada. Nenhum agrupando todos estes
itens. Nosso trabalho procurou agrupar todos os parâmetros citados
pelos diversos autores nestes onze anos de publicações com a técnica
da DCR ECN.
Os lasers de YAG têm uma faixa de absorção diferente da do
laser de diodo e KTP.
Em nosso trabalho as taxas de sucesso pós-operatório, tempo
de manutenção do silastic, sangramento, fibra utilizada e dor
53
apresentados por nossos pacientes são semelhantes aos descritos no
histórico dos procedimentos relatados na literatura pelos diversos
autores e com lasers diferentes.
Encontramos na base de dados os autores que utilizaram a
técnica da DCR EDN com laser; mais uma vez os lasers utilizados
foram os mesmos dos da técnica ECN. Com resultados distintos.
Szubin et al. (1999) apresentaram 31 casos de DCR EDNL
realizados com Ho-YAG e argônio com resultado de 97% de pacientes
assintomáticos em um “follow up” médio de 16 meses; concluíram
que a DCR EDNL é melhor que a DCR EXT, pois evita cicatrizes
externas, lesões teciduais excessivas e diminui a morbidade pós-
operatória.
Mirza et al. (2002) compararam as técnicas de DCR EDNL com
KTP com a DCR EXT. As taxas de sucesso com a externa foram de
94% e da endonasal de 82%, porém, concluíram que por ser mais
rápida, com menor morbidade, ausência de cicatriz, utilização de
anestesia local e ser uma cirurgia de hospital dia, a DCR EDNL deve
ser a primeira escolha, sendo que a DCR EXT pode ser um
procedimento reserva.
Boa parte dos serviços de otorrinolaringologia que utilizam a
cirurgia endoscópica, mas não têm o laser à disposição, fazem a
técnica tradicional da dacriocistorrinostomia. Procuramos utilizá-la em
24 pacientes para compararmos os resultados. O tempo cirúrgico foi
realmente muito maior, independente do tempo gasto no pré-
54
operatório para indução anestésica. O tempo de permanência do tubo
também foi maior. O que realmente nos chamou a atenção no pós-
operatório foi que a recuperação do paciente é mais rápida e melhor
naqueles submetidos à DCR ECN.
Nos procedimentos tradicionais citamos na literatura mundial,
Hartikainen et al. (1998) que analisaram, em estudo prospectivo
randomizado, as técnicas de DCR EXT e DCR EDN, sendo 32
procedimentos para cada cirurgia e concluíram que apesar de
aparentemente os resultados primários da DCR EXT serem mais
elevados, estatisticamente não são significativos.
Cokkeser et al. (2000) relataram um estudo comparativo entre
DCR EXT e DCR EDN com hammer, e um “follow up” de 25 meses,
com resultado de 89,8% na DCR EXT e 88,2% na DCR EDN.
Dolman (2003) comparou as técnicas de DCR EXT com DCR
EDN em 354 pacientes operados em quatro anos com “follow up”
mínimo de um ano, mantendo silastic por três meses. Suas taxas de
sucesso com a DCR EXT são de 90,2% e com a DCR EDN 89,1%.
Concluiu que a DRC EDN por ser uma técnica mais rápida e com taxa
de sucesso equivalente é a preferida.
Apaydin et al. (2004) relataram uma taxa de sucesso de 87,7%
em 49 pacientes operados de DCR EDN combinada com intubação
com silicone por 6,2 meses e “follow up” de 25,1 meses em média.
55
Encontramos artigos de autores brasileiros relatando a
experiência com as técnicas tradicionais de DCR EDN. Não é citada
nestes artigos a técnica de utilização dos lasers cirúrgicos.
Iturralde et al. (2001), em estudo clínico retrospectivo com 18
pacientes submetidos à DCR EDN no período de março 1998 a março
2000 e acompanhamento de em média um ano, relataram com
melhora dos sintomas em 94,4% dos casos. Utilizaram a técnica
endonasal tradicional com resultados superiores à endocanalicular
com laser.
Küpper et al. (2005) relataram resultados com a técnica de
DCR EDN, expondo vantagens e desvantagens em relação à técnica
externa analisando retrospectivamente 32 DCR realizadas de março
de 2002 a janeiro de 2004 no Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo em
pacientes com obstrução pós-saco lacrimal comprovada por DCG.
Todos foram submetidos à sondagem com sonda de Crawford e a
taxa de sucesso foi de 79,12%. Concluíram que a técnica endoscópica
para DCR é uma alternativa segura, eficaz, com baixo índice de
complicações, melhores resultados estético-funcionais e que em mãos
experientes mostra-se com taxa de sucesso semelhante à realizada
por via externa.
Araújo Filho et al. (2005) relataram a experiência em DCR
endoscópica realizada junto à Divisão de Otorrinolaringologia do
56
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina-USP, analisando
prontuários de 17 pacientes (17 olhos) submetidos à DCR
endoscópica no período entre abril de 2001 e julho de 2004, em oito
homens e nove mulheres com idade variando de 29 a 79 anos, com
um seguimento médio de 15 meses. Em seis pacientes utilizaram
instrumentos motorizados, em um caso utilizaram o Laser Yag e no
restante, chisel e martelo. Em todos os casos utilizaram sondas de
silicone, por um período médio de 7,9 semanas com sucesso de
82,3%. Concluíram que a técnica endoscópica se mostrou segura,
com uma série de vantagens em relação à técnica externa e, desta
forma, oftalmologistas e otorrinolaringologistas devem trabalhar em
harmonia para oferecer maiores benefícios aos seus pacientes.
Nos artigos acima vemos que a técnica da DCR EXT
normalmente apresenta melhores resultados variando entre 90 a
96% de taxa de sucesso, mas tem como principal problema, relatado
pelos pacientes, uma cicatriz externa. Do ponto de vista dos
cirurgiões, sua maior desvantagem é a necessidade de anestesia
geral, um maior tempo cirúrgico e um pós-operatório mais
trabalhoso.
Segundo os relatos acima, a técnica da DCR EDN apresenta
resultados que variam de 79 a 93%, com vantagens de menor
morbidade, intra e pós-operatória. Sua maior dificuldade está na
localização do saco lacrimal, pois baseamo-nos em parâmetros
57
anatômicos que podem sofrer variações, além da maior dificuldade de
abertura do osso lacrimal quando não utilizamos o laser.
Em nosso trabalho, observamos que não houve diferença
estatística na resolutibilidade entre as técnicas, no entanto
encontramos diferenças estatísticas significativas nos itens de tempo
cirúrgico e tempo de permanência do silicone.
A DCR ECN tem como maior vantagem a possibilidade de
utilização da via natural para acesso ao saco lacrimal com a sua
abertura sendo realizada deste ponto. Sua desvantagem é que como
toda técnica recente ainda não foi difundida para ser utilizada por
mais autores, como a DCR EXT e a DCR EDN, o que propiciaria
maiores estudos em termos de comparação e de resultados.
Nosso estudo mostra uma taxa de bons resultados em 84% dos
28 pacientes operados. Sua vantagem é a de ser bem tolerado pelos
pacientes, pois apresenta a possibilidade de realização com anestesia
local. Outro ponto positivo é o baixo tempo operatório (média de 29
minutos), pois a maioria dos pacientes tem uma alta faixa etária,
muitas vezes com outras patologias associadas que os impedem de
serem submetidos à procedimentos mais complexos.
Gostaria de explicar que, nos primeiros procedimentos o tempo
foi maior do que o que levamos atualmente, o que elevou a média de
tempo cirúrgico. No dias de hoje, realizamos este procedimento em
aproximadamente 20 minutos.
58
O laser apesar de ser um instrumental de custo alto, tende,
pelo avanço e popularização das tecnologias, a se tornar cada vez
mais presente nos ambientes hospitalares e deve ser utilizado, pois
pode trazer cada vez mais benefícios aos nossos pacientes.
A DCR ECN deve ser uma tendência no futuro das vias lacrimais
que pode ser explorada cada vez mais por otorrinolaringologistas e
oftalmologistas na busca por um tratamento com menor morbidade e
bons resultados.
59
CONCLUSÕES
1. Em relação aos itens tempo de cirurgia e sangramento no intra-
operatório, a técnica DCR ECN mostrou-se com resultados
satisfatórios.
2. A cirurgia das vias lacrimais através da técnica endocanalicular
com o laser de diodo apresenta a possibilidade de ser realizada
com anestesia local.
3. O índice de resolutibilidade do procedimento foi de 84%.
4. O tempo cirúrgico dos pacientes do grupo principal é
significativamente inferior ao tempo cirúrgico dos pacientes do
grupo controle.
5. O tempo de tubo dos pacientes do grupo principal é
significativamente inferior ao tempo de tubo dos pacientes do
grupo controle.
6. Não há diferença significativa no percentual de resolutibilidade
entre os grupos, provavelmente devido ao tamanho da amostra.
60
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ANEXOS
ANEXO I
Questionário I
Questionário de inclusão para os pacientes a serem submetidos à
dacriocistorrinostomia endocanalicular por laser de diodo
Nome:_________________________________________________
Idade:____ Sexo:________.
Queixa/Sintomas:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Exame Físico Oftalmológico:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dacriocistografia:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Exame Físico Otorrinolaringológico:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Fibronasoscopia:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ANEXO II
Questionário II
Questionário de acompanhamento do os pacientes submetidos à
dacriocistorrinostomia endocanalicular por laser de diodo
Nome:_________________________________________________
Data: ________________________________________
Tempo de pós-operatório: _________________________________
No quesito de dor, você realizaria este procedimento no outro olho? Pergunta a
ser realizada no 7º pós-operatório somente.
( ) SIM ( )NÃO
Aspecto da ferida cirúrgica e da fístula:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Aspecto do Silastic:
• Posicionado: Sim Não Ausente.
Comentários do paciente sobre o pós-operatório:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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