( PDF ) Estudo comparativo entre os enxertos arteriais compostos e os enxertos arteriais isolados na revascularização do miocárdio: análise do fluxo sangüíneo e da reserva de fluxo coronariano com Doppler...

Download PDF

ads:

Josué Viana de Castro Neto

Estudo comparativo entre os enxertos arteriais compostos e os

enxertos arteriais isolados na revascularização do miocárdio:

análise do fluxo sangüíneo e da reserva de fluxo coronariano

com Doppler intravascular

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, para obtenção do

título de Doutor em Ciências.

Área de Concentração: Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Almeida de

Oliveira

São Paulo

2005

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

JOSUÉ VIANA DE CASTRO NETO

Estudo comparativo entre os enxertos arteriais compostos e os

enxertos arteriais isolados na revascularização do miocárdio:

análise do fluxo sangüíneo e da reserva de fluxo coronariano

com Doppler intravascular

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, para obtenção do

título de Doutor em Ciências.

Área de Concentração: Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Almeida de

Oliveira

São Paulo

2005

ads:

Para minha amada esposa Patricia

e para nossa filha Luisa

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais: Maria de Fátima e Josué, pelo amor e apoio incondicionais;

À minha esposa Patricia pela dedicação e compreensão e aos seus pais: Celina e Airton;

Aos meus irmãos: Marcelo, Rodrigo e Pedro;

Ao meu orientador Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, pelo apoio em todos os

momentos;

Ao Dr. Paulo Chaccur, exemplo de cirurgião;

Ao meu co-orientador, Dr. Luiz Augusto Ferreira Lisboa, pela dedicação e pelo ensino;

Ao Dr.Alexandre Redondo de Carvalho, irmão de tantos desafios;

Ao Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho Moreira, pela atenção dedicada a este estudo;

Ao Dr. Jarbas Jackson Dinkhuysen, pelos ensinamentos;

À Enfermeira Maria Denise Leon;

À circulante de sala Jaflete Will;

Ao Dr. Rodolfo Staico;

Ao Dr. Carlos Alberto Mendez Contreras, eterno companheiro, desde os primeiros

passos;

Ao Prof. Dr. José Eduardo M. R. Sousa;

Ao Prof. Dr. Régis Jucá in memoriam e ao Prof. Dr. João Martins de Souza Torres;

Ao Dr. Mariano Albertal, pelas idéias e discussões;

Ao Dr. Jorge Farran, Dra.Vivian Amato e Dr. Pedro Farsky;

Ao funcionário Wagner Pinto;

Às estatísticas Ângela Paes e Camila Sarteschi;

Aos colegas cirurgiões e médicos residentes de cirurgia cardiovascular, hemodinâmica e

cardiologia do Instituto Dante Pazzanese.

À Universidade de Fortaleza (Unifor).

SUMÁRIO

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Lista de Símbolos

Lista de Abreviaturas

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................001

2 OBJETIVOS..............................................................................................................007

3 MÉTODOS.................................................................................................................009

3.1 Casuística..................................................................................................................010

3.1.1 Local da pesquisa e seleção dos pacientes............................................................010

3.1.2 Período...................................................................................................................010

3.1.3 População do estudo..............................................................................................010

3.1.4 Seleção...................................................................................................................011

3.1.4.1 Critérios de inclusão de casos no estudo............................................................011

3.1.4.2 Critérios de exclusão de casos do estudo...........................................................011

3.2 Delineamento da pesquisa........................................................................................013

3.2.1 Desenho do ensaio.................................................................................................013

3.3 Coleta dos dados.......................................................................................................014

3.3.1 Dados clínicos do período pré-operatório.............................................................015

3.3.2 Variáveis angiográficas da cinecoronariografia pré-operatória............................015

3.4 Grupos do estudo......................................................................................................016

3.4.1 Grupo A.................................................................................................................016

3.4.2 Grupo B.................................................................................................................016

3.4.3 Grupo C.................................................................................................................016

3.5 Técnica Operatória...................................................................................................020

3.5.1 Método de dissecção da artéria torácica interna....................................................020

3.5.2 Método de dissecção da artéria radial...................................................................020

3.5.3 Método de confecção das anastomoses distais com o enxerto de artéria radial....021

3.5.4 Método de confecção das anastomoses seqüenciais com o enxerto de artéria

radial......................................................................................................................022

3.5.5 Método de confecção da anastomose proximal do enxerto de artéria radial.........022

3.5.5.1 Anastomose proximal da artéria radial no grupo A............................................022

3.5.5.2 Anastomose proximal da artéria radial no grupo B............................................024

3.5.5.3 Anastomose proximal da artéria radial no grupo C............................................025

3.6 Outros enxertos.........................................................................................................026

3.7 Variáveis do procedimento cirúrgico.......................................................................026

3.7.1 Variáveis dos enxertos...........................................................................................026

3.7.2 Variáveis do leito coronariano...............................................................................027

3.8 Dados do pós-operatório...........................................................................................027

3.8.1 UTI pós-operatória................................................................................................027

3.8.2 Fármacos vasodilatadores......................................................................................028

3.8.3 Enfermaria.............................................................................................................028

3.8.4 Angiografia............................................................................................................028

3.8.5 Variáveis do re-estudo angiográfico......................................................................029

3.8.5.1 Variáveis angiográficas......................................................................................029

3.8.5.1.1 Permeabilidade do enxerto..............................................................................029

3.8.5.1.2 Diâmetro interno da artéria torácica interna esquerda.....................................029

3.8.5.1.3 Diâmetro interno da artéria radial....................................................................030

3.8.5.1.4 Angiografia quantitativa..................................................................................030

3.8.5.2 Fluxometria.........................................................................................................032

3.8.5.2.1 Variáveis da fluxometria.................................................................................036

3.8.5.2.2 Cálculo do fluxo sangüíneo.............................................................................036

3.9 Análise estatística.....................................................................................................036

4 RESULTADOS..........................................................................................................038

4.1 Características clínicas pré-operatórias....................................................................039

4.2 Variáveis da angiografia pré-operatória...................................................................039

4.3 Achados operatórios.................................................................................................039

4.4 Achados pós-operatórios..........................................................................................043

4.4.1 Variáveis da angiografia pós-operatória................................................................044

4.4.1.1 Permeabilidade dos enxertos..............................................................................047

4.4.1.2 Diâmetro interno proximal.................................................................................047

4.4.2 Variáveis da fluxometria.......................................................................................049

4.4.2.1 Média no tempo da velocidade de pico..............................................................049

4.4.2.2 Reserva de fluxo.................................................................................................049

4.4.2.3 Fluxo sangüíneo..................................................................................................050

5 DISCUSSÃO..............................................................................................................052

6 CONCLUSÕES..........................................................................................................072

7 ANEXOS....................................................................................................................074

8 REFERÊNCIAS........................................................................................................091

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Desenho do ensaio clínico.............................................................................014

Figura 2 – Ilustração da técnica do grupo A...................................................................017

Figura 3 – Ilustração da técnica do grupo B...................................................................018

Figura 4 – Ilustração da técnica do grupo C...................................................................019

Figura 5 - Foto ilustrativa da técnica de enxerto composto em Y. Detalhe da anastomose

da AR na ATIE...............................................................................................................023

Figura 6 - Foto ilustrativa da técnica de enxerto composto modificado. Detalhe da

anastomose da ATIE na AR...........................................................................................024

Figura 7 - Foto ilustrativa da técnica de enxertos isolados. Detalhe da anastomose da

ATIE no RIVA (a). A AR após anastomosada a dois ramos marginais foi anastomosada

na aorta ascendente (b) ..................................................................................................025

Figura 8 – Quantificação do diâmetro interno da ATIE por angiografia quantitativa ..031

Figura 9 – Foto ilustrativa do cateter-guia Doppler.......................................................033

Figura 10 – Foto ilustrativa do registro das variáveis da fluxometria............................034

Figura 11 – Angiografia de um enxerto composto em Y. A ATIE apresentava DI

proximal de 3,55mm. A AR, com DI de 2,6mm, foi anastomosada proximalmente à

ATIE...............................................................................................................................044

Figura 12 – Angiografia de um enxerto composto modificado, em que a ATIE

apresentava DI proximal de 3,34mm e a AR de 3,9mm................................................045

Figura 13 – Angiografia de um caso de enxertos isolados. ATIE, com DI de 2,7mm, para

o RIVA (a). Enxerto aorto-coronariano de AR, com DI de 2,96mm, para um ramo

diagonal e outro marginal (b). .......................................................................................046

Figura 14. Diâmetro interno proximal médio da ATIE .................................................048

Figura 15. Diâmetro interno médio da AR ....................................................................048

Figura 16. Média no tempo das velocidades de pico na porção inicial da ATIE em

repouso ..........................................................................................................................049

Figura 17. Reserva de Fluxo da ATIE ...........................................................................050

Figura 18 - Fluxo sangüíneo da ATIE ...........................................................................051

Figura 19. Fluxo sangüíneo total para as artérias revascularizadas. No grupo C, o fluxo

total consistiu na soma dos fluxos da ATIE e da AR ....................................................051

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Variáveis clínicas .........................................................................................013

Tabela 2 - Especificações gerais do sistema utilizado para realização da

fluxometria.....................................................................................................................035

Tabela 3 - Variáveis clínicas conforme grupo de estudo...............................................039

Tabela 4 - Tipos anatômicos dos ramos interventricular anterior e circunflexo............040

Tabela 5 - Variáveis operatórias.....................................................................................040

Tabela 6 - Variáveis cirúrgicas da ATIE........................................................................041

Tabela 7 - Variáveis cirúrgicas da AR...........................................................................041

Tabelas 8 - Variáveis das artérias revascularizadas.......................................................042

Tabela 9 - Morbidade pós-operatória.............................................................................043

Tabela 10 - Permeabilidade dos enxertos de ATIE e AR, segundo a classificação de

FITZGIBBON................................................................................................................047

LISTA DE SÍMBOLOS

kg quilograma

cm centímetro

metro quadrado

mg miligrama

ml mililitro

mg/kg miligrama por quilo

°C

grau celsius

mm milímetro

µg/kg/min micrograma por quilo por minuto

mg/dia miligrama por dia

UI unidades internacionais

% percentual

° grau

milímetro quadrado

MHz megahertz

kHz quilohertz

µseg microsegundo

dB decibéis

cm/seg centímetros por segundo

¶ 3,1415

= igual a

± mais ou menos

dP/dT primeira derivada de pressão

= maior ou igual

< menor que

> maior que

LISTA DE ABREVIATURAS

DAC doença arterial coronariana

RIVA ramo interventricular anterior

ATID artéria torácica interna direita

Cx artéria ou ramo circunflexo

ATI artéria torácica interna

AR artéria radial

CE artéria coronária esquerda

EC enxerto arterial composto

FS fluxo sangüíneo

RF reserva de fluxo

APV média da velocidade de pico

CD artéria coronária direita

Vm velocidade média

A área de secção transversa

D diâmetro do enxerto

SPSS Statistical Packcage for the Social Science

Comp comprimento

DI diâmetro interno

DE diâmetro externo

RESUMO

Castro Neto, J.V. Estudo comparativo entre os enxertos arteriais compostos e os

enxertos arteriais isolados na revascularização do miocárdio: análise do fluxo

sangüíneo e da reserva de fluxo coronariano com Doppler intravascular. São Paulo,

2005.110p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

As doenças do aparelho circulatório têm sido, sucessivamente, as principais causas de

mortalidade em nosso país. Com base nos estudos que demonstraram o benefício da

utilização da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para revascularizar o ramo

interventricular anterior (RIVA) da artéria coronária esquerda (CE), os cirurgiões

passaram a utilizar os enxertos arteriais na técnica de enxertos compostos (EC) na

revascularização do miocárdio (RM). Entretanto, uma questão de grande relevância e

ainda pouco abordada pela literatura consiste em saber se com essa técnica é possível

oferecer o mesmo fluxo sangüíneo (FS) aos ramos da CE que com a técnica empregando

os enxertos arteriais isolados: ATIE para o RIVA e a artéria radial (AR) em posição

aorto-coronariana. O objetivo foi avaliar o diâmetro interno proximal da ATIE, o FS

total às artérias revascularizadas pelas ATIE e AR e a reserva de fluxo (RF) da ATIE nas

técnicas composta em Y invertido e composta modificada, comparando-as com a técnica

de enxertos isolados. Elaborou-se um ensaio clínico no qual foram estudados 42

pacientes distribuídos, de forma randomizada, em três grupos, conforme a técnica de

RM utilizada. Grupo A ou ATIE e AR composta em Y invertido (n=14). Grupo B ou

ATIE e AR composta modificada (enxerto intercoronariano com AR e anastomose da

ATIE sobreposta a AR ao nível do RIVA, n=14). Grupo C ou ATIE pediculada para o

RIVA e AR em posição aorto-coronariana (n=14). Trinta e cinco foram submetidos à

angiografia no pós-operatório imediato e em trinta e um realizou-se fluxometria com

cateter-guia Doppler de 12-MHz (0,014 polegada, Flowire, Jometrics,Inc). A RF foi

calculada pela determinação da média da velocidade de pico (APV) em hiperemia após

administração de adenosina e o FS pelo produto entre a velocidade média e a área de

secção transversa do enxerto. No grupo C, o FS total consistiu na soma do FS da ATIE e

do FS da AR. O diâmetro interno proximal médio da ATIE foi de 3,13±0,36 no grupo A,

3,19±0,31 no grupo B e 2,77±0,29 mm no grupo C (p=0,0071 A, B x C). O FS total

distribuído aos ramos da CE revascularizados foi no grupo A 110±30 ml/min, no grupo

B 145±59 ml/min e no grupo C 136±58 ml/min (p=0.3232 A,B x C). A reserva de fluxo

da ATIE foi de 2,1 ± 0,44 no grupo A, 1,96 ± 0,3 no grupo B e 2,06 ± 0,42 no grupo C

(p=0.7208 A, B x C). Concluiu-se que o diâmetro interno proximal da ATIE ao estudo

angiográfico no pós-operatório imediato foi maior nos grupos compostos. Não houve

diferença significante do FS total oferecido às artérias revascularizadas pelos enxertos

compostos quando comparado com o fluxo dos enxertos isolados. A RF da ATIE nos

grupos compostos foi adequada, não havendo diferença significante em comparação ao

controle.

Descritores: artérias mamárias; artéria radial, revascularização miocárdica/métodos;

velocidade do fluxo sangüíneo.

SUMMARY

Castro Neto, J.V. Comparative study between composite and independent arterial

grafts in myocardial revascularization: blood flow and coronary flow reserve

analysis by intravascular Doppler. São Paulo, 2005.110p. Thesis (PhD) –University of

São Paulo Medical School.

Cardio circulatory diseases have been the principal causes of mortality in our country.

Based on studies that showed the benefits of the left internal thoracic artery (LITA) to

the left anterior descending artery (LAD), surgeons have used composite arterial grafting

(CG) techniques for coronary artery bypass grafts (CABG). However, a question of

great relevance and still unclear in the literature is whether this technique provides

similar total blood flow (Bf) to the left coronary artery when compared to isolated grafts

technique: LITA to the LAD and aorto-coronary radial artery (RA).The aim was to

analyze the proximal internal diameter of the LITA, the total Bf to the left coronary

branches that are revascularized with LITA and RA grafts and flow reserve (FR) of the

LITA in composite Y and composite modified techniques, comparing with isolate grafts

technique.A clinical trial was performed where 42 patients were randomly assigned into

three groups according to the CABG techniques. Group A or composite LITA-RA in a Y

configuration (n=14). Group B or modified composite LITA-RA (intercoronary graft

with RA and LITA to RA at the level of the LAD, n=14). Group C or pedicled LITA to

LAD and aorto-coronary RA (n=14). Thirty five patients were submitted to

postoperative angiography and thirty one to Bf velocity analysis with a 0.014in 12 MHz

Doppler flowire. Flow reserve was calculated by the determination of hyperemic

average peak velocity (APV) after injection of adenosine. Total Bf was calculated by the

product of the median velocity and cross-sectional area of the graft. In group C, the total

Bf consisted in the Bf of the LITA and the Bf of the RA. Proximal LITA internal

diameter was 3,13±0,36mm in group A, 3,19±0,31mm in group B e 2,77±0,29 mm in

group C (p=0,0071 A, B x C). The total Bf to LCA branches in group A was 110±30,

145±59 in B and 136±58 ml/min in C (p=0.3232 A, B x C).The FR was 2,1 ± 0,44 in A,

1,96 ± 0,3 in B e 2,06 ± 0,42 in C (p=0.7208 A, B x C). In conclusion, the proximal

LITA internal diameter by the angiographic study in the immediate postoperatory was

higher in composite groups. There was no significant difference in the total Bf to LCA

branches in the composite grafts when compared with isolated grafts. LITA-RA

composite graft maintains an adequate FR, not different when compared to control.

Descriptors: left internal thoracic artery; radial artery; composite grafts; blood flow

velocities; coronary artery bypass grafting.

1 INTRODUÇÃO

A sociedade brasileira presencia um crescimento progressivo da incidência da

doença arterial coronariana (DAC). Dados do Ministério da Saúde apontam que as

doenças do aparelho circulatório são, sucessivamente, as principais causas de

mortalidade em nosso país. Só em 2002, elas foram responsáveis pela morte de

267.496 brasileiros, sendo a doença isquêmica do coração a causa de 81.505 óbitos

(DATASUS, 2005).

Na última década, os cardiologistas testemunharam grandes avanços com o

advento de novos fármacos, métodos diagnósticos e tecnologias. Os cirurgiões

cardiovasculares, particularmente, vivem, hoje, um momento de transformação na

especialidade. As inovações e modificações técnicas, porém, necessitam,

progressivamente, ser incorporadas à prática clínica de modo a tornar os

procedimentos mais eficazes e seguros (LYTLE e MACK, 2005).

Uma das características desse desenvolvimento foi a busca por métodos que

otimizassem os resultados, já consagrados, da revascularização cirúrgica do

miocárdio. A redução do tempo do procedimento, a melhor preservação do

miocárdio durante a cirurgia, o aperfeiçoamento do material empregado para a

realização do ato operatório, a possibilidade de realização da cirurgia sem circulação

extracorpórea em casos selecionados e a ampliação do emprego de enxertos arteriais

representam tentativas de reduzir a morbi-mortalidade relacionada à cirurgia.

O benefício dessa cirurgia depende, funcionalmente, da permeabilidade dos

enxertos empregados. A veia safena magna, utilizada de maneira reversa e em

posição aorto-coronariana, é o enxerto mais comum nesse procedimento.

Historicamente, apresenta uma taxa de oclusão de dez a quinze por cento no primeiro

ano após a cirurgia. Trombose, hiperplasia fibroproliferativa intimal e aterosclerose

desenvolvem-se progressivamente de modo que, após dez anos, apenas sessenta por

cento das veias estão pérvias. Além do mais, somente metade dos enxertos pérvios

estão isentos de estenose significante (MOTWANI e TOPOL, 1998). Por apresentar

longo comprimento, ser bilateral e de fácil preparo e manuseio, a veia safena magna

continua sendo utilizada, apesar de estar sujeita à degeneração tardia.

Todavia o principal enxerto utilizado para revascularizar o ramo

interventricular anterior (RIVA) da artéria coronária esquerda (CE) é a artéria

torácica interna esquerda (ATIE), cuja permeabilidade nessa situação é superior a

noventa por cento no primeiro ano. A ATIE tem a peculiaridade de, praticamente,

não desenvolver aterosclerose de forma que, vinte anos após a cirurgia, noventa por

cento dos enxertos estão normofuncionantes. Assim, essa combinação é a opção

terapêutica mais confiável que já se conheceu na história do tratamento da doença

coronariana (LYTLE, 2004).

Durante anos, os cirurgiões vêm procurando outros enxertos que, cada vez

mais, reproduzam os resultados da ATIE e, cada vez menos, os da safena, mesmo

que utilizados para revascularizar outro vaso que não o RIVA. Foi assim que

CARPENTIER et al. (1973, 1975) iniciaram e logo desaconselharam a utilização da

artéria radial (AR); ACAR et al. (1992), de posse de angiografias no pós-operatório

tardio dos primeiros pacientes operados que mostraram artérias radiais pérvias, re-

introduziram esse enxerto após modificações na técnica de dissecção e no manuseio

farmacológico; PUIG et al. (1984) direcionaram a artéria torácica interna direita

(ATID) pelo seio transverso para revascularizar a artéria circunflexa (Cx) e seus

ramos; LYTLE et al. (1999) mostraram que o uso de ambas as artérias torácicas

internas é melhor que a utilização de apenas uma; PYM et al. e SUMA et al. (1987)

utilizaram a artéria gastroepiplóica direita; PUIG et al. (1990) introduziram a artéria

epigástrica inferior.

Apesar dos benefícios da utilização de duas torácicas internas (GALBUT et al.,

1990; LYTLE et al., 1999), a ATID como segundo enxerto arterial demanda

habilidade técnica e tempo operatório. Além disso, outras razões fizeram com que

alguns cirurgiões optassem pela AR como segundo enxerto em casos selecionados.

Entre elas: estudo anatômico no qual a artéria torácica interna (ATI) é a principal

fonte de suprimento sangüíneo do esterno (ARNOLD et al., 1972), estudo clínico no

qual a dissecção das duas artérias torácicas internas reduz, significativamente, o

fluxo sangüíneo esternal (SEYER et al.,1988), estudos nos quais a dissecção bilateral

está associada com a maior necessidade de transfusões sangüíneas (COSGROVE et

al.,1988) e com complicações infecciosas do sítio cirúrgico (KOUCHOUKOS et

al.,1990), principalmente entre obesos e diabéticos (BREYER et al., 1984;

NAGACHINTA et al., 1987).

Na verdade, a AR apresenta características anatômicas que a tornam alternativa

promissora como enxerto arterial. Por exemplo, o seu comprimento total, que,

freqüentemente, ultrapassa vinte centímetros, permite revascularização de qualquer

artéria do coração e o seu diâmetro interno, entre dois e três milímetros, é semelhante

ao das coronárias. Além disso, a espessura de sua parede torna fácil o seu manuseio e

a realização das anastomoses e sua dissecção pode ser concomitante com a dos

outros enxertos, reduzindo o tempo operatório (BUXTON et al., 1999). Contudo,

apesar de função endotelial semelhante à artéria torácica interna, a AR apresenta

espessa camada média devido à alta densidade de células musculares, que pode estar

propensa à isquemia. Esta característica leva a maior força contrátil, mediada por

receptores, por vezes, responsável pelo vasoespasmo do enxerto (Van SON et al.,

1990; HE et al., 1997).

Motivados por evidências de benefício da utilização da ATIE (OKIES et al.,

1984; LOOP et al., 1986; ZEFF et al., 1988) e antecipando a propriedade de

biossíntese do óxido nítrico pelo endotélio da ATI (HE et al., 1999), os cirurgiões

procuraram desenvolver métodos que maximizassem o emprego da ATIE e dos

outros enxertos arteriais. Isso exigia um conjunto de técnicas por meio das quais

fosse possível, no preparo do enxerto, obter seu maior comprimento e revascularizar

o maior número de artérias com as torácicas internas (KABBANI et al. 1983;

MCBRIDE e BARNER 1983; TECTOR et al. 1984; SAUVAGE et al., 1986;

TECTOR et al., 1986; DION et al. 1989).

Foi justamente com base nos trabalhos de anastomose da ATID na ATIE

(SAUVAGE et al., 1986; BARRA et al., 1991; TECTOR et al.,1994) e convencidos

das vantagens anatômicas da AR, que os cirurgiões passaram a anastomosar esse

enxerto proximalmente à ATIE para revascularizar os ramos da CE (CALAFIORE et

al., 1994, 1995; BARNER, 1996).

Entretanto, no enxerto arterial composto (EC), além da necessidade de

anastomose entre os enxertos, todo o fluxo sangüíneo (FS) distribuído às artérias

revascularizadas é proveniente da ATIE. Essa dependência exclusiva do FS proximal

da ATIE se tornou um fator limitante do método. Até porque há poucos estudos na

literatura médica que tentaram demonstrar a capacidade da ATIE de suprir a

demanda de todo o miocárdio revascularizado (WENDLER et al., 1999;

MARKWIRTH et al., 2001). Recentemente, essa capacidade foi questionada por

alguns cirurgiões, pois, em situação de demanda aumentada, a ATIE não apresentaria

reserva de fluxo (RF) suficiente para atender a área revascularizada na técnica de

enxertos compostos (SAKAGUSHI et al., 2002).

A medida da velocidade do fluxo sangüíneo por sistemas que utilizam Doppler

permite a determinação da RF. Também denominada reserva vasodilatadora, consiste

na razão entre a velocidade do fluxo sangüíneo em hiperemia e a velocidade em

repouso. Aquela é uma situação de vasodilatação da microcirculação coronariana,

induzida geralmente por fármacos, a qual permite avaliar a resposta de aumento de

fluxo sanguíneo em uma situação de demanda aumentada (DOUCETTE et al., 1992

e CARLIER et al., 1999).

Uma questão de grande relevância e ainda pouco abordada pela literatura é

saber se, com a técnica de EC, oferece-se o mesmo fluxo sanguíneo para as artérias

revascularizadas quando se compara com a técnica de enxertos isolados, que, neste

estudo, consiste em ATIE para o RIVA e AR em posição aorto-coronariana.

Esta pesquisa foi proposta com a hipótese de que o FS total oferecido aos

ramos da CE revascularizados pelo enxerto composto é, quantitativamente, igual ao

oferecido pelos mesmos enxertos empregados isoladamente. Nesse sentido, foram

utilizadas três técnicas cirúrgicas: enxerto composto em Y invertido, enxerto

composto modificado e enxertos isolados, sendo estes comparados àqueles.

2 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo são:

−

Comparar o diâmetro interno proximal da ATIE nos enxertos compostos com

o diâmetro interno proximal da ATIE como enxerto isolado;

−

Avaliar o fluxo sangüíneo total para os ramos da CE revascularizados pela

ATIE e pela AR nas técnicas composta em Y invertido e composta

modificada, comparando-as com a técnica de enxertos isolados;

−

Definir a reserva de fluxo da ATIE nos enxertos compostos e compará-la com

a reserva da ATIE como enxerto isolado na revascularização do miocárdio.

3 MÉTODOS

3.1 CASUÍSTICA

3.1.1 LOCAL DA PESQUISA E SELEÇÃO DOS PACIENTES

Este trabalho foi realizado na Divisão de Cirurgia do Instituto Dante Pazzanese

de Cardiologia. Os pacientes portadores de doença arterial coronariana

encaminhados para internação no Instituto pelos cardiologistas do hospital para

revascularização cirúrgica do miocárdio eram entrevistados e examinados pelo

investigador principal. A angiografia pré-operatória era avaliada por dois

investigadores. Se os critérios clínicos e angiográficos de inclusão fossem

preenchidos, e não havendo critérios de exclusão, o paciente era convidado a

participar do estudo e, mediante consentimento livre e esclarecido, o paciente era

selecionado (Anexo A). Vale acrescentar que todos os pacientes foram operados pelo

mesmo cirurgião.

3.1.2 PERÍODO

O protocolo de pesquisa foi apresentado ao comitê de ética em pesquisa do

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia no dia quatro de dezembro de 2001,

quando recebeu o número 3068/2001, sendo aprovado na sessão de cinco de março

de 2002 (Anexo B). O estudo, porém, teve início no dia quinze de janeiro de 2003 e

fim no dia 22 de junho de 2004 com a alta hospitalar do último paciente, não

havendo conflito de interesses por parte de nenhum pesquisador envolvido.

3.1.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população estudada consistiu de pacientes com idade até 65 anos, portadores

de doença arterial coronariana, com apresentação clínica de angina do peito ou

infarto do miocárdio e com indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio.

Eles foram selecionados após preenchimento de critérios específicos.

3.1.4 SELEÇÃO

3.1.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DE CASOS NO ESTUDO

Pacientes de ambos os sexos com diagnóstico clínico de angina estável, instável

ou infarto do miocárdio e com apresentação, à cinecoronariografia, de lesões em

ramos da CE passíveis de tratamento cirúrgico;

Pacientes com idade inferior ou igual a 65 anos;

Pacientes nos quais se verifique fluxo adequado pela artéria ulnar para a mão

no antebraço que se pretenda dissecar a AR, pelo teste de Allen modificado

(ALLEN, 1929; EJRUP et al., 1966) e pelo teste com uso do oxímetro de pulso;

Pacientes com lesão obstrutiva superior a setenta por cento em um ramo

principal da CE e superior a sessenta por cento em outros ramos e bom leito arterial

distal dos mesmos;

Pacientes sem disfunção ventricular severa.

3.1.4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DE CASOS DO ESTUDO

Pacientes que, em algum momento, decidam não participar do estudo;

Pacientes nos quais se verifique fluxo inadequado da artéria ulnar em até dez

segundos para a mão do antebraço no qual se pretende dissecar a artéria radial pelo

teste de Allen modificado;

Pacientes que apresentem diminuição superior a trinta por cento da amplitude

da curva oximétrica ou ausência do retorno da saturação ao valor normal prévio ao

oxímetro de pulso, em até dez segundos, após compressão total da artéria radial;

Pacientes submetidos à canulação prévia da AR, portadores de fístula

arteriovenosa para hemodiálise, vasculite ou doença de Raynaud;

Pacientes dos quais se tenha suspeita de lesões obstrutivas dos ramos do arco

aórtico, principalmente da a. subclávia esquerda, seja pela diferença dos pulsos nos

membros superiores ou pela diferença superior a vinte milímetros de mercúrio na

pressão arterial sistólica nos braços;

Pacientes nos quais, por qualquer motivo, seja demonstrado fluxo inadequado

pela ATIE, ou pela AR, ou por doença aterosclerótica ou inflamatória de um dos

enxertos;

Pacientes com complicações mecânicas do infarto do miocárdio;

Pacientes portadores de aneurisma do ventrículo esquerdo ou cardiopatia valvar

ou congênita associada;

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca prévia e portadores de insuficiência

renal ou arteriopatia periférica.

Respeitando os critérios apresentados, foram selecionados 42 pacientes, dos

quais, 35 do sexo masculino (83,3%), com média de idade de 52,4±6,4 anos. A

incidência dos principais fatores de risco e a apresentação clínica dos pacientes estão

demonstradas na Tabela 1.

Tabela 1 - Variáveis clínicas

Variável Clínica Pacientes

(n=42)

Idade (a) 52,4±6,4 -

Peso (kg) 76,9±14,7 -

Altura (cm) 167,5±7,2 -

Superfície corpórea (m

) 1,85±0,18 -

Sexo (M/F) 35/7 83,3/16,7

Hipertensão (n) 30 71,4

Dislipidemia (n) 27 64,2

Tabagismo (n) 16 38

Diabetes (n) 11 26,1

Angina estável (n) 27 64,2

SCA com ou sem infarto

prévio (n)

15 35,7

NOTA: a – anos, kg- quilogramas, cm – centímetros, m

– metro

quadrado, M- masculino, F- feminino, SCA – síndrome coronariana aguda

3.2 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Este estudo teve um delineamento do tipo ensaio clínico randomizado, com

distribuição dos pacientes em cada grupo por sorteio simples.

3.2.1 DESENHO DO ENSAIO

O planejamento deste estudo permitiu comparar duas técnicas de enxerto

arterial composto com a técnica de enxertos isolados de revascularização cirúrgica do

miocárdio. Os enxertos isolados foram: ATIE pediculada para o RIVA e AR em

posição aorto-coronariana para outro(s) ramo(s) da CE (Figura 1).

Figura 1. Desenho do ensaio clínico.

3.3 COLETA DOS DADOS

A coleta dos dados era realizada em quatro momentos: no período pré-

operatório, no procedimento cirúrgico, no pós-operatório na unidade de recuperação

e na enfermaria e no re-estudo angiográfico.

SELEÇÃO

Critérios de inclusão e exclusão

GRUPO A

Enxerto Composto

Y invertido

GRUPO C

Enxertos Isolados

(Controle)

RANDOMIZAÇÃO

Técnica operatória

GRUPO B

Enxerto Composto

Modificado

RE-ESTUDO

Angiografia e

Fluxometria

RESULTADOS

3.3.1 DADOS CLÍNICOS DO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO

A partir da seleção do paciente para o estudo eram registrados os dados clínicos

do pré-operatório em duas fichas (Anexos C e D).

3.3.2 VARIÁVEIS ANGIOGRÁFICAS DA CINECORONARIOGRAFIA PRÉ-

OPERATÓRIA

Um critério angiográfico de seleção empregado foi o percentual obstrutivo da

lesão na artéria afetada. Uma estimativa desse percentual era assumida por dois

observadores de maneira que, quando ambos verificassem obstrução superior a

setenta por cento em um ramo principal e superior a sessenta por cento em outros

ramos, esse critério estaria preenchido.

Outro critério analisado foi o tipo anatômico do RIVA e da Cx. A classificação

utilizada foi a de GENSINI, com modificações propostas por ARIÊ e GALIANO,

citados por OLIVEIRA (1975). Agrupamos os tipos um e dois em I, e os tipos três e

quatro em II.

Assim, para o RIVA:

−

Tipo I: o RIVA podia se estender ate a ponta do coração;

−

Tipo II: o RIVA ultrapassou a ponta do coração.

Para a Cx:

−

Tipo I: a Cx emitiu um ou dois ramos;

−

Tipo II: emitiu três ou quatro ramos.

3.4 GRUPOS DO ESTUDO

Os pacientes eram randomizados no dia do procedimento cirúrgico. E, de

acordo com a técnica operatória empregada, foram distribuídos em três grupos. Dois

formados por técnicas de enxerto arterial composto (grupo A ou ATIE e AR

composta em Y invertido e grupo B ou ATIE e AR composta modificada); um grupo

formado pela técnica de enxertos isolados (grupo C – Controle). A diferença entre os

três grupos estava no local da anastomose proximal da AR.

3.4.1 GRUPO A

A revascularização dos ramos da CE era iniciada com anastomose término-

lateral longitudinal da AR com um ramo obtuso marginal da Cx. Em seguida, a ATIE

era utilizada para revascularizar o RIVA. Finalmente, era realizada arteriotomia da

ATIE e anastomose proximal da AR (Figura 2).

3.4.2 GRUPO B

Após anastomose a outro ramo da CE, a anastomose proximal da AR era

realizada no RIVA, fazendo, assim, um enxerto intercoronariano com a AR.

Posteriormente, realizava-se arteriotomia da AR ao nível do RIVA e anastomose da

ATIE na AR, sobreposta ao RIVA (Figura 3 ).

3.4.3 GRUPO C

Nesse grupo, a anastomose proximal da AR era realizada na aorta ascendente como

enxerto aorto-coronariano. Já a ATIE era anastomosada de modo término-lateral no

RIVA (Figura 4).

Figura 2. Ilustração da técnica do grupo A

Figura 3. Ilustração da técnica do grupo B.

Figura 4. Ilustração da técnica do grupo C.

3.5 TÉCNICA OPERATÓRIA

Em todos os pacientes, a técnica operatória consistiu em revascularização

cirúrgica do miocárdio sob anestesia endovenosa e intubação oro-traqueal. Após

esternotomia mediana, realizou-se a dissecção simultânea da ATIE, da AR e,

conforme necessário, da veia safena magna. A dissecção da ATID, quando realizada,

foi sempre após a dissecção da ATIE.

3.5.1 MÉTODO DE DISSECÇÃO DA ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA

Após pericardiotomia e com o posicionamento de um afastador de Finochietto

e um produzido pela Divisão de Bioengenharia da Fundação Adib Jatene, iniciava-se

a dissecção da ATI. Com eletro-cautério em baixa corrente, a ATIE era dissecada de

forma pediculada desde a veia subclávia esquerda até sua bifurcação, sendo seus

ramos cauterizados. Antes, porém, de seccionar sua extremidade distal, media-se o

comprimento do enxerto e aplicava-se solução tópica contendo papaverina na

diluição de cinqüenta miligramas em dezoito mililitros de solução fisiológica a 0,9%.

Após a administração sistêmica de heparina, na dose de quatro miligramas por quilo,

a sua porção distal era seccionada, o débito livre, mensurado e a extremidade distal,

ligada com fio de algodão 4.0. Procedia-se, então, à liberação da fáscia endotorácica

em toda sua extensão.

3.5.2 MÉTODO DE DISSECÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL

A técnica utilizada para dissecção da AR foi a proposta por REYES et al.

(1995). Com o braço em abdução, apoiado sobre uma braçadeira com coxins, era

realizada uma incisão a dois centímetros da prega anticubital até meio centímetro do

processo estilóide do rádio, acompanhando a borda medial do músculo bráquio-radial

(levemente curvilínea). O plano de referência para liberação era o situado entre o

músculo bráquio-radial e o músculo flexor radial do carpo, rebatendo-se,

lateralmente, o primeiro com a utilização de tesoura Metzenbaum. Após isolar-se a

AR, que era liberada de seu leito em conjunto com as veias adjacentes, o enxerto

tinha seus ramos ligados com fio de algodão 4.0 ou cauterizados. Todavia, antes de

retirar a AR do braço, era utilizada solução tópica de papaverina à semelhança da

retirada da ATIE. Fora do braço, as estruturas adjacentes à artéria eram, também,

retiradas.

Após dissecção dos enxertos, foram realizadas suturas em bolsa na aorta

ascendente e no átrio direito e canulação dos mesmos. Era, então, instituída a

circulação extracorpórea com oxigenador de membranas, mantendo temperatura

esofágica em 32ºC. E, mediante clampeamentos intermitentes da aorta, era iniciada a

revascularização dos ramos da CE.

3.5.3 MÉTODO DE CONFECÇÃO DAS ANASTOMOSES DISTAIS COM O

ENXERTO DE ARTÉRIA RADIAL

A revascularização dos ramos da CE iniciava-se com a realização de

anastomose término-lateral da AR com um ramo marginal obtuso da Cx. Após

arteriotomia de aproximadamente sete milímetros do ramo a ser revascularizado,

começava-se anastomose longitudinal entre o enxerto e o vaso com sutura contínua

de polipropileno 7.0.

3.5.4 MÉTODO DE CONFECÇÃO DAS ANASTOMOSES SEQÜENCIAIS

COM O ENXERTO DE ARTÉRIA RADIAL

Em vários casos dos três grupos, foi necessária a revascularização de mais de

uma artéria da coronária esquerda com a AR, em que foram utilizadas anastomoses

seqüenciais. Estas, compreendidas entre a anastomose proximal e a distal, foram

realizadas de duas maneiras. Uma com a AR cruzando, transversalmente, a artéria

coronária, permitindo acomodação mais uniforme no epicárdio com um menor

segmento do enxerto - entretanto, à custa de anastomose em diamante entre o enxerto

e a coronária (GROW e BRANTIGAN, 1975). A outra maneira, com o

posicionamento da anastomose em linha paralela ao sentido da coronária. Em virtude

disso, a AR seguia um trajeto curvilíneo para acomodar melhor a anastomose látero-

lateral. Todas foram realizadas com fio de polipropileno 7.0.

3.5.5 MÉTODO DE CONFECÇÃO DA ANASTOMOSE PROXIMAL DO

ENXERTO DE ARTÉRIA RADIAL

O local da anastomose proximal da AR variava conforme o grupo, de acordo

com a técnica randomizada.

3.5.5.1 ANASTOMOSE PROXIMAL DA ARTÉRIA RADIAL NO GRUPO A

Era a anastomose proximal da AR no grupo composto em Y realizada após a

anastomose da ATIE no ramo interventricular anterior. Ainda em circulação

extracorpórea, realizava-se arteriotomia de sete milímetros da ATIE em sua porção

média, próximo do local de cruzamento com o pericárdio. A AR era anastomosada

de maneira paralela com sutura contínua de polipropileno 7.0. Eventualmente,

quando a parede da artéria era mais fina, utilizava-se do fio de polipropileno 8.0

(Figura 5).

Figura 5. Foto ilustrativa da técnica de enxerto composto em Y.

Detalhe da anastomose da AR na ATIE.

3.5.5.2 ANASTOMOSE PROXIMAL DA ARTÉRIA RADIAL NO GRUPO B

Nesse grupo a anastomose proximal da AR era realizada no RIVA, exatamente

no local onde seria feita a anastomose da ATIE. Dessa forma, com a AR se realizava

um enxerto intercoronariano, onde a porção proximal da AR estava anastomosada

com o RIVA e a porção distal, geralmente, a um ramo marginal obtuso.

Posteriormente, procedia-se à arteriotomia da AR, de aproximadamente dez

milímetros, na extremidade proximal previamente anastomosada no RIVA. Essa

arteriotomia se prolongava até dois milímetros do local da anastomose da AR no

RIVA. Isso feito, era realizada a anastomose da ATIE na AR sobreposta ao RIVA

com fio de polipropileno 7.0 (Figura 6)

Figura 6. Foto ilustrativa da técnica de enxerto composto

modificado. Detalhe da anastomose da ATIE na AR.

3.5.5.3 ANASTOMOSE PROXIMAL DA ARTÉRIA RADIAL NO GRUPO C

No grupo controle, após anastomose término-lateral da AR com outros ramos

que não o RIVA, era realizada sua anastomose proximal de maneira habitual, com

sutura contínua de polipropileno 6.0, na aorta ascendente. A ATIE era anastomosada

ao RIVA, também de forma habitual, com sutura contínua de polipropileno 7.0

(Figura 7a e 7b).

(a)

(b)

Figura 7. Foto ilustrativa da técnica de enxertos isolados.

Detalhe da anastomose da ATIE no RIVA (a). A AR após

anastomosada a dois ramos marginais foi anastomosada na aorta

ascendente (b).

3.6 OUTROS ENXERTOS

A utilização da ATID foi sempre de forma pediculada e para a CD. A

anastomose distal era realizada com sutura contínua de polipropileno 7.0. Quando se

utilizou a veia safena como enxerto aorto-coronariano para revascularizar a CD, foi

empregada para anastomose distal sutura contínua de polipropileno 7.0, e, para

anastomose proximal, sutura contínua de polipropileno 6.0.

3.7 VARIÁVEIS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Todos os dados do procedimento cirúrgico foram coletados pelos mesmos

observadores, os quais foram responsáveis por todas as cirurgias. Esses dados eram

registrados em ficha previamente desenvolvida (Anexo E). As variáveis estudadas

foram dos enxertos (da ATIE e da AR), do leito coronariano e operatórias.

3.7.1 VARIÁVEIS DOS ENXERTOS

As variáveis da ATIE foram:

−

Comprimento final: subtração entre o comprimento inicial após sua

dissecção, aferido à jusante da veia subclávia esquerda e imediatamente antes

da bifurcação, e o comprimento não utilizado para revascularização;

−

Débito livre de seu coto distal antes de instituída a circulação extra-corpórea

(considerado como o volume coletado em um recipiente em ml/min);

−

Diâmetro interno da sua porção distal antes da bifurcação (avaliado por

modeladores metálicos com tamanho que varia de um a cinco milímetros,

com intervalo de meio milímetro);

−

Diâmetro externo da porção distal, avaliado com paquímetro.

As variáveis da AR foram:

−

Comprimento final: subtração entre o comprimento inicial após a dissecção e

o comprimento não utilizado para revascularização;

−

Diâmetro interno da porção distal;

−

Diâmetro externo da porção distal.

3.7.2 VARIÁVEIS DAS ARTÉRIAS REVASCULARIZADAS

As variáveis das artérias revascularizadas foram:

−

Diâmetro interno da artéria coronária, aferido pelos modeladores metálicos;

−

Tipo de lesão [localizada (em um só local na porção proximal à anastomose)

x difusa (em mais de um local na coronária)].

3.8 DADOS DO PÓS-OPERATÓRIO

Foram divididos em dados da Unidade de Terapia Intensiva e da enfermaria.

3.8.1 UTI PÓS-OPERATÓRIA

Após a cirurgia, os pacientes eram encaminhados à Unidade de Terapia

Intensiva, onde permaneciam sob monitorização habitual e ventilação mecânica.

Após extubação e retirada da linha arterial e dos drenos mediastinal e pleural, eram

encaminhados para a enfermaria na manhã do segundo dia pós-operatório.

3.8.2 FÁRMACOS VASODILATADORES

Logo após a saída de circulação extracorpórea, era iniciada nitroglicerina

endovenosa contínua na dose de dez microgramas por quilograma por minuto, a qual

era mantida até o segundo dia pós-operatório, quando era iniciada amlodipina por via

oral na dose de cinco miligramas por dia (CABLE et al., 1998).

3.8.3 ENFERMARIA

Os pacientes permaneciam na enfermaria até total recuperação e realização do

estudo angiográfico, podendo ter alta hospitalar no mesmo dia da angiografia,

quando esta era realizada pela manhã, ou, no dia seguinte, quando o exame era

realizado à tarde.

3.8.4 ANGIOGRAFIA

O estudo angiográfico era realizado preferencialmente no quinto dia pós-

operatório. O paciente ficava em jejum na manhã do exame e as medicações não

eram suspensas nesse dia. Encaminhado à sala de hemodinâmica, ele tinha suas

regiões inguinais preparadas para o exame. Após punção da artéria femoral direita

com introdutor de tamanho sete french, era administrada heparina na dose de

2.500UI e iniciado o exame. Durante o procedimento, eram monitorizados o

eletrocardiograma e a pressão arterial dos pacientes. Pela técnica de Judkins, eram,

inicialmente, contrastadas as artérias coronárias. Posteriormente, com cateteres

adequados, eram estudados a ATIE e os outros enxertos. Finalmente, era realizada

ventriculografia esquerda. Todos os re-estudos foram realizados pelo mesmo

hemodinamicista.

3.8.5 VARIÁVEIS DO RE-ESTUDO ANGIOGRÁFICO

Aqui, compreenderam-se variáveis da angiografia e da fluxometria. As

variáveis angiográficas avaliadas foram: permeabilidade do enxerto, diâmetro interno

da ATIE e diâmetro interno da AR, obtidas por meio da angiografia quantitativa. Já

as da fluxometria foram obtidas com cateter-guia Doppler, que aferia a velocidade do

fluxo sangüíneo.

3.8.5.1 VARIÁVEIS ANGIOGRÁFICAS

3.8.5.1.1 PERMEABILIDADE DO ENXERTO

A permeabilidade do enxerto ao estudo angiográfico foi avaliada seguindo a

classificação de FITZGIBBON et al. (1978):

Tipo A - Excelente condição de fluxo do enxerto com bom enchimento distal da

artéria coronária.

Tipo B - Estenose no enxerto ou na anastomose, proximal ou distal, reduzindo o

calibre em cinqüenta por cento do diâmetro da artéria coronária revascularizada.

Tipo O – Anastomose ocluída.

3.8.5.1.2 DIÂMETRO INTERNO DA ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA

ESQUERDA

O diâmetro interno da ATIE foi calculado a trinta milímetros de sua origem, no

mesmo local onde a velocidade foi aferida pelo guia Doppler. O cálculo foi feito com

a presença de contraste no interior do enxerto por meio do programa de análise de

contorno de imagens da angiografia quantitativa.

3.8.5.1.3 DIÂMETRO INTERNO DA ARTÉRIA RADIAL

Também calculado com base na presença de contraste no interior do enxerto

pela angiografia quantitativa, o diâmetro foi verificado no início da AR.

3.8.5.1.4 ANGIOGRAFIA QUANTITATIVA

Por meio da angiografia, com programa específico, foi obtido o diâmetro

interno e a área de secção transversa dos enxertos. Já tendo como referência a

silhueta do cateter angiográfico, foi obtido o diâmetro interno da ATIE e da AR, no

local onde era posicionado o guia de fluxo (Figura 8 ). O programa utilizado foi o

Quantitative Coronary and Left Ventricular Angiography – Cardiovascular

Measurement System versão 5.1, elaborado pela Medis - Medical Imaging Systems

baseado na pesquisa da Leiden Medical University.

Figura 8. Quantificação do diâmetro interno da ATIE por angiografia

quantitativa

3.8.5.2 FLUXOMETRIA

O estudo do FS dos enxertos foi realizado com cateter-guia Doppler, validado

por DOUCETTE et al. (1992) e constituído por um fio guia flexível de 175 cm de

comprimento e 0,014 polegada (0,35mm) de diâmetro (Figura 9). Sua extremidade

apresenta um transdutor ultra-sônico de 12-MHz (FloWire®; Cardiometrics, Inc,

Mountain View, Califórnia) que emite ondas ultra-sônicas com um ângulo de dez

graus. Essas excitam cristais piezoelétricos geradores de um sinal de retorno que é

processado e transformado em sinal áudio Doppler por um sistema analisador

(FloMap II®) ao qual o cateter-guia é acoplado.

A freqüência do sistema é determinada pelo analisador de espectro. Esses dados

são transmitidos a um monitor e podem ser impressos (Figura 10). As especificações

de todo o sistema utilizado na fluxometria estão na tabela dois.

O cateter-guia tem uma área de secção transversa de 0,1mm

, a qual reduz, em

nove por cento, a circunferência de uma artéria de diâmetro interno de 1,2mm. A

medida da velocidade média foi possível com o posicionamento do Doppler na luz

do enxerto de maneira que a faixa ultra-sônica estivesse alinhada paralelamente à

linha central do fluxo sangüíneo.

A fluxometria era iniciada com as medidas de velocidade da artéria referencial.

Os possíveis sítios eram: início da artéria coronária esquerda, da direita (CD) ou em

uma ponte de safena para a CD. Posteriormente, era aferida a velocidade no enxerto

de AR aorto-coronariano, se o paciente pertencesse ao grupo controle. Finalmente,

era medida a velocidade no enxerto de ATIE a trinta milímetros de sua origem. A

posição final do Doppler era sempre confirmada com a injeção de contraste.

Figura 9. Foto ilustrativa do cateter-guia Doppler.

Figura 10. Foto ilustrativa do registro das variáveis da fluxometria.

Tabela 2 - Especificações gerais do sistema utilizado para realização da

fluxometria.

Característica Sistema utilizado

Tipo de Doppler Pulsado

Freqüência do Doppler 12MHz

Freqüência de

repetição da onda de

pulso

12-96kHz

Comprimento de sinal

transmitido

1.0µseg

Entrada do analisador

de espectro

72dB

Taxa de transformação

do analisador

90-100 espectros/seg.

Escala da velocidade 45-500 cm/seg

Direção do Doppler Selecionável

Cálculos Computadorizado da média da velocidade de pico

Informações geradas Velocidade de pico em repouso e hiperemia, razão de

velocidade diastólica e sistólica e reserva de velocidade de

fluxo coronariano absoluto

Descrição geral Cardiometrics FloWire®, Cardiometrics FloMapII®, tela

de vídeo e impressora

NOTA: MHz – megahertz, kHz – quilohertz, µseg – microssegundo, dB – decibéis,

cm/seg – centímetros por segundo

3.8.5.2.1 VARIÁVEIS DA FLUXOMETRIA

Foram as variáveis da fluxometria: média no tempo da velocidade de pico

(APV) em repouso e em hiperemia, reserva da velocidade de fluxo sangüíneo

absoluto (ou reserva de fluxo - RF) e fluxo sangüíneo. A hiperemia foi induzida com

administração de adenosina trinta microgramas no enxerto. A RF consistia na razão

das velocidades de pico em hiperemia e em repouso.

3.8.5.2.2 CÁLCULO DO FLUXO SANGÜÍNEO

Nesse estudo, o FS volumétrico quantitativo (fluxo absoluto) foi calculado a

partir da velocidade média (Vm) de fluxo e da área de secção transversa do enxerto

(A - fórmula um) (DOUCETTE et al., 1992), onde:

FS = Vm x A (1)

Foi, assim, considerado que o perfil da velocidade é parabólico, sendo, então, a

Vm calculada como a metade da APV. Já a área de secção transversa foi calculada

assumindo que o enxerto tinha lúmen circular (fórmula dois):

A = ¶ D

/4 (2)

¶ = 3,1415, D = diâmetro interno do enxerto

O FS total nos grupos compostos era o FS da ATIE. Já no grupo C (enxertos

isolados), consistia na soma do FS da ATIE e do FS da AR aorto-coronariana.

3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados com o auxílio dos programas Statistical Packcage

for the Social Science (SPSS) versão 10.0 e GraphPad Prism 4.0. O nível descritivo

assumido foi de 0,05. Os valores das variáveis quantitativas foram expressos em

média ± desvio padrão. Já as variáveis qualitativas foram expressas em percentual.

Para comparação dos grupos com relação às variáveis qualitativas, foi utilizado teste

do qui quadrado ou o teste exato de Fisher quando o valor esperado era menor que

cinco. Para variáveis quantitativas de distribuição normal, utilizou-se análise de

variância, sendo o teste de Bartlett para igualdade de variância e o teste de

Bonferroni para comparação múltipla. Para as variáveis quantitativas de distribuição

não normal, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. O cálculo do

tamanho da amostra foi feito a partir da premissa que o FS dos grupos com enxerto

composto teria um acréscimo de cinqüenta por cento em cima do FS da ATIE para o

RIVA. Assumido esse dado como em torno de sessenta mililitros por minuto, era

esperado um acréscimo de trinta mililitros por minuto. Levando-se em consideração

um desvio padrão de trinta mililitros por minuto e um poder do teste de noventa por

cento para um erro alfa (valor de p) menor que 0.05, foi estabelecido previamente

que seriam necessários quatorze pacientes em cada grupo.

4 RESULTADOS

4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRÉ-OPERATÓRIAS

Os grupos eram semelhantes quanto à idade e ao sexo. Também não houve

diferença significante na incidência de fatores de risco nem na apresentação clínica

dos pacientes entre os grupos (Tabela 3).

Tabela 3-Variáveis clínicas conforme grupo de estudo

Grupo A

(n=14 )

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Valor de p

Idade (a) 53±5 50±8 54±6 0,321

Sexo (M/F) 13/1 10/4 12/2 0,459

Hipertensão (n) 8 (61,5%) 11 (78,6%) 11 (78,6%) 0,612

Dislipidemia

(n)

10 (71,4%) 10 (71,4%) 7 (50%) 0.353

Diabetes (n) 2 (14,3%) 5 (35,7%) 4 (28,6%) 0,558

Tabagismo (n) 5 (35%) 4 (28,6%) 7 (50%) 0,525

Angina estável

(n)

9 (64,3%) 9 (64,3%) 9 (64,3%) 1,0

SCA com ou

sem infarto

prévio

5 (35,7%) 5 (35,7%) 5 (35,7%) 1,0

NOTA : Grupo A – Composto em Y; Grupo B – Composto modificado; Grupo C –

Controle, SCA – Síndrome Coronariana Aguda.

4.2 VARIÁVEIS DA ANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA

Não houve diferença com significância estatística entre os tipos anatômicos

pré-operatórios do RIVA e Cx entre os grupos estudados (Tabela 4).

4.3 ACHADOS OPERATÓRIOS

O tempo de circulação extracorpórea e de anóxia bem como o número total de

artérias revascularizadas foram semelhantes entre os grupos. A média de artérias da

CE revascularizadas pela ATIE e pela AR no grupo A foi de 2,7±0,5; no grupo B,

também, de 2,7±0,5; já no Grupo C, de 2,5±0,6, não havendo diferença significante

entre os grupos (p =0,494 A,B x C). A artéria torácica interna direita foi utilizada em

nove pacientes (21,4%) e a veia safena magna em 24 pacientes (57,1%). Também

sem diferença entre os grupos (Tabela 5).

Tabela 4 - Tipos anatômicos dos ramos interventricular anterior e circunflexo

Grupo A

(n=14 )

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Valor de p

RIVA

Tipo I (n) 2 (14,3%) 5 (35,7%) 4 (28,6%)

Tipo II (n) 12 (85,7%) 9 (64,3%) 10 (71,4%)

0,555

Tipo I (n)

8 (57,1%) 11 (78,6%) 7 (50%)

Tipo II (n)

6 (42,9%) 3 (21,4%) 7 (50%)

0,269

NOTA: RIVA Tipo I – até a ponta do coração, Tipo II - ultrapassa a ponta do

coração; Cx Tipo I – emite até dois ramos, Tipo II – emite três ou quatro ramos.

Tabela 5 - Variáveis operatórias

Grupo A

(n=14 )

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Valor de p

Tempo de CEC

(min)

87 ±24 93± 14 92± 15 0,688

Tempo de anóxia

(min)

58± 17 58± 9 62± 12 0,656

Vasos da CE

revasc.arterial

(n=)

2,7± 0.5 2.7 ±0.5 2.5 ±0.6 0,494

Total de vasos

revasc. (n=)

3.7± 0.9 3,6± 0.6 3,8± 0.7 0,746

ATID (n=) 3 3 3 1,0

Safena (n=) 8 6 10 0,311

NOTA: CEC - circulação extra-corpórea, min - minutos, CE - Coronária esquerda,

revasc. - revascularizado, ATID - artéria torácica interna direita.

Entre as variáveis da ATIE, o comprimento (Comp) e o diâmetro interno (DI) e

o externo (DE), médios, foram semelhantes entre os grupos (Tabela 6). Vale ressaltar

que o comprimento da ATIE foi de 158,1±25,7 mm no grupo Y, 139,5±18,6 mm no

modificado e 159±21,5 mm no controle (p=0,062 A, B x C). No grupo composto em

Y, foi possível aferir o comprimento da ATIE antes e depois da anastomose da AR.

O comprimento proximal médio foi de 85,2±19,4 mm e o distal, de 67,6±23,1 mm.

Quanto à AR, o comprimento e os diâmetros interno e externo não

apresentaram diferença significante entre os grupos (Tabela 7). As variáveis das

artérias revascularizadas, ou seja, o DI das artérias coronárias e a presença de placa

localizada ou difusa estão apresentados na Tabela 8.

Tabela 6 - Variáveis cirúrgicas da ATIE

Grupo A

(n=14 )

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Valor de p

ATIE

DI (mm) 1,9±0,1 2±0,3 2±0,3 0,545

DE (mm) 2,4±0,3 2,5±0,5 2,4±0,4 0,662

COMP (mm) 158,1±25,7 139,5±18,6 159±21,5 0,062

DL (ml/min)

82±36 99±37 75±24 0,206

NOTA: Comp - Comprimento, DI - Diâmetro interno, DE – Diâmetro externo, DL –

Débito livre.

Tabela 7 - Variáveis cirúrgicas da AR

Grupo A

(n=14)

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Valor de p

DI (mm) 2,8±0,2 2,9±0,1 2,8±0,3 0,673

DE (mm) 3,6±3,5 3,7±3,8 3,7±3,8 0,619

COMP(mm) 170±18 160±24 161±23 0,470

NOTA : COMP – Comprimento, DI – Diâmetro interno, DE – Diâmetro externo.

Tabela 8 - Variáveis das artérias revascularizadas

DA Diagonal RI OM1 OM2

DI (mm) 2,07±0,24 1,83±0,2 1,91±0,52 1,92±0,34 1,91±0,34 Grupo A

Placa

difusa (%)

28,5 16,6 66,6 - 16,6

DI (mm) 2,13±0,42 1,91±0,34 1,85±0,43 2,11±0,39 1,95±0,11 Grupo B

Placa

difusa (%)

21,4 33,3 - 9 -

DI (mm) 1,92±0,31 1,69±0,27 2,12±0,53 1,77±0,32 1,85±0,22 Grupo C

Placa

difusa (%)

35,7 33,3 - 20 20

Valor de p

0,263 0,417 0,736 0,81 0,747

NOTA: DI – Diâmetro interno, RI – Ramo intermédio, OM1 – Primeiro ramo

marginal obtuso da Cx, OM2 – Segundo ramo marginal obtuso da Cx.

Dois pacientes foram excluídos do estudo em virtude de achados intra-

operatórios. Um deles apresentava calcificação parietal difusa da AR, a qual

impossibilitava a utilização do enxerto mesmo tendo apresentado teste de Allen

modificado negativo. O outro paciente mostrava intensa hipertrofia miocárdica com

artérias a serem revascularizadas em posição intramiocárdica.

Nenhum paciente, porém, dos três grupos apresentou instabilidade

hemodinâmica após a circulação extracorpórea que sugerisse isquemia aguda e fosse

necessária a revascularização adicional com veia safena do território nutrido pelos

enxertos arteriais.

4.4 ACHADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Não houve mortalidade hospitalar. Entre as complicações ocorridas no pós-

operatório (descritas na Tabela 9), existiram dois casos de infarto do miocárdio (um

relacionado ao fechamento da AR e o outro no território da coronária direita) e um de

ataque isquêmico transitório após o re-estudo angiográfico. Nenhum paciente

apresentou sangramento que necessitasse de revisão cirúrgica de hemostasia.

Tabela 9 - Morbidade pós-operatória

Morbidade Grupo A

(n=14)

Grupo B

(n=14)

Grupo C

(n=14)

Fibrilação atrial (n)

- 1 (7,1%) 3 (21,4%)

IM (n) 1 (7,1%) - 1 (7,1%)

AIT (n) - 1 (7,1%) -

Infecção sítio

cirúrgico (n)

1 (7,1%)

2 (14,2%)

1 (7,1%)

Parestesia polegar

e região tênar (n)

1 (7,1%) - -

Hipoperfusão

membro superior

(n)

- 1 (7,1%) -

Síndrome

vasoplégica (n)

1 (7,1%)

Síndrome de

Claude – Bernard

– Horner (n)

1 (7,1%)

Hérnia de hiato

com esofagite

severa (n)

1 (7,1%)

NOTA: AIT – Ataque isquêmico transitório, IM – Infarto do miocárdio

O tempo, em média, de permanência na unidade de terapia intensiva foi de

50,6±23,4 horas, do re-estudo angiográfico, de 6,1±1,2 dias e de alta hospitalar, de

7,6±1,7 dias de pós-operatório.

4.4.1 VARIÁVEIS DA ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA

Sete pacientes optaram, após a cirurgia, pelo adiamento da realização da

angiografia, sendo, portanto, submetidos a cateterismo cardíaco no pós-operatório

imediato 35 pacientes (83,3%) (Figuras 11, 12 e 13). Entre os que realizaram o

exame, não houve variação da pressão arterial, da freqüência cardíaca e do

hematócrito entre os grupos. Em 31 casos (88,5%), foi possível realizar a

fluxometria, pois, em três, houve dificuldade de progressão do guia Doppler no

enxerto e, em um, não se conseguiu posicionamento adequado do cateter para

contraste da ATIE.

Figura 11. Angiografia de um enxerto composto em Y. A

ATIE apresentava DI proximal de 3,55mm. A AR, com

DI de 2,6mm, foi anastomosada proximalmente à ATIE.

Figura 12. Angiografia de um enxerto composto modificado,

em que a ATIE apresentava DI proximal de 3,34mm e a AR de

3,9mm.

(a)

(b)

Figura 13. Angiografias de um caso de enxertos

isolados. ATIE, com DI de 2,7mm, para o RIVA (a).

Enxerto aorto-coronariano de AR, com DI de

2,96mm, para um ramo diagonal e outro marginal

(b).

4.4.1.1 PERMEABILIDADE DOS ENXERTOS

Todas as ATIE e ATID estavam pérvias. Já uma AR estava ocluída e outra

apresentava oclusão de sua porção distal - ambas foram do grupo A (composto em

Y). Das artérias radiais estudadas por angiografia, 94,2% apresentaram

permeabilidade perfeita (Tabela 10). Um dos pacientes foi submetido à endoprótese

coronariana e o outro se encontra em acompanhamento clínico.

Tabela 10 - Permeabilidade dos enxertos de ATIE e AR, segundo a

classificação de FITZGIBBON

Permeabilidade Grupo A

(n=11)

Grupo B

(n=11)

Grupo C

(n=13)

Valor de p

ATIE

Tipo A

Tipo B

Tipo O

11(100%)

13(100%)

1,0

Tipo A

Tipo B

Tipo O

9(81,8%)

1(9,1%)

11(100%)

13(100%)

0,175

NOTA: Tipo A - Excelente condição de fluxo, Tipo B - Estenose no enxerto ou na

anastomose, Tipo C - Anastomose ocluída.

4.4.1.2 DIÂMETRO INTERNO PROXIMAL

O DI proximal médio da ATIE foi de 3,13±0,36 no grupo A, 3,19±0,31 no

grupo B e 2,77±0,29 mm no grupo C (p=0,0071 A, B x C) (Figura 14).

Figura 14. Diâmetro interno proximal médio da

ATIE (*

=0,0071 A, B x C).

O DI da artéria radial foi de 2,92±0,49mm no grupo A, 3,21±0,52mm no B e

2,84±0,52mm no C (p=0,2307 A, B x C) (Figura 15).

Figura 15. Diâmetro interno médio da AR

(

=0,2307 A, B x C).

4.4.2 VARIÁVEIS DA FLUXOMETRIA

4.4.2.1 MÉDIA NO TEMPO DA VELOCIDADE DE PICO

A APV, na porção inicial da ATIE em repouso, foi, no grupo A, de 28,4±4,8

cm/s, no B, de 34,4±7,9 cm/s (p=0,0384 x C) e no C, de 25,8± 8,6 cm/s (Figura 16).

Figura 16. Média no tempo das velocidades de pico na

porção inicial da ATIE em repouso (*

=0,0384 x C).

4.4.2.2 RESERVA DE FLUXO

A RF da ATIE foi de 2,1 ± 0,44 no grupo A, 1,96 ± 0,3 no B e 2,06 ± 0,42 no C

(Figura 17).

Figura 17. Reserva de Fluxo da ATIE (

=0.7208

A, B x C).

4.4.2.3 FLUXO SANGÜÍNEO

O FS na porção inicial da ATIE foi, em repouso, de 110±30 ml/min no grupo

A, 145±59 ml/min, no B (p=0,0058 x C) e 78±34 ml/min, no C (Figura 18).

Figura 18. Fluxo sangüíneo da ATIE (*

=0,0058 B x C).

O fluxo proximal da AR no grupo de enxertos isolados foi, em média, de

56,1±35,6 ml/min, em repouso. Já o FS total distribuído aos ramos da CE no grupo

C (Controle) foi de 136±58 ml/min. Sem diferença, com significância estatística

quando comparada com os outros dois grupos - p=0,3232 A, B x C(Figura 19).

Figura 19. Fluxo sangüíneo total para as artérias

revascularizadas. No grupo C, o fluxo total consistiu na soma dos

fluxos da ATIE e da AR (

=0.3232 A, B x C).

100

125

150

175

200

225

ml/

min

5 DISCUSSÃO

A revascularização cirúrgica do miocárdio é um dos procedimentos médicos

mais investigados em todo o mundo

e responde, atualmente, pelo maior

investimento de recursos na medicina cardiovascular (EAGLE et al., 2004). Dados

do DATASUS (2005) apontam que foram realizados 11.258 desses procedimentos

no Brasil no último ano. E, mesmo passados quarenta anos das primeiras

intervenções diretas, continua-se pesquisando esse método terapêutico, pois ainda

surgem questionamentos, que, progressivamente, vão sendo esclarecidos.

Após a introdução dos enxertos compostos como alternativa cirúrgica, ainda

não foi comparado, de maneira clara, o fluxo sangüíneo total oferecido às artérias da

CE revascularizadas por essa técnica com o procedimento habitual de enxertos

isolados.

Considerando o EC de ATIE e AR, verifica-se alteração do local da

anastomose proximal da radial, quando se compara com a posição aorto-coronariana.

Nesta técnica, a anastomose é realizada na aorta ascendente; naquela, na ATIE. Isso,

teoricamente, pode trazer algum benefício, pois se elimina o fato da desproporção da

espessura da parede do enxerto de AR e da espessura da parede da aorta, levando à

redução da primeira derivada de pressão (dP/dT) aplicada no endotélio da radial

(CALAFIORE et al., 1995 a,b).

Apesar disso, permanece a preocupação da anastomose entre a ATIE e a AR.

Pelo fato da pequena espessura da parede da ATIE, a anastomose entre esses

enxertos arteriais se torna, tecnicamente, mais difícil.

_____________

1.Cooley DA. Historical overview : sixty years of heart surgery. Conferência profer

ida

durante o 14° International Symposium – Cooley Cardiovascular Surgical Society. 6 –

10 de

Outubro de 2004. Houston-TX-USA.

Cientes desse detalhe, CHACCUR et al. (2002) propõem uma modificação

técnica, a qual consiste na realização da anastomose proximal da radial no RIVA,

bem no local onde é realizada a anastomose da ATIE. Assim é criado um enxerto

intercoronariano com a AR. Posteriormente, sobre a anastomose da AR no RIVA, é

anastomosada a ATIE na AR (anastomose sobreposta). Nessa configuração, é

possível inferir que a ATIE prioriza o RIVA com seu fluxo sangüíneo e não há

manuseio da ATIE (pela arteriotomia e anastomose de outro enxerto).

Nessa modificação técnica, o posicionamento da anastomose da ATIE sobre a

AR pode ser comparado com outra situação já descrita. Quando se realiza

endarterectomia em uma coronária e reconstrução com arterioplastia utilizando veia

safena, o implante do enxerto (ATIE) é sobre o segmento venoso (LADOWSKI et

al.,1991).

A anastomose proximal da AR na ATIE torna-se a estratégia preferida na

revascularização do miocárdio por BARNER et al. (2001) nos pacientes jovens e

com anatomia favorável. Em 1020 pacientes estudados, foi possível revascularizar

3,53 artérias por paciente apenas com os dois enxertos. A mortalidade operatória foi

de 0,9% e a tardia, de 5,7%, o que levou a uma sobrevida, em cinco anos, de noventa

por cento. A sobrevida livre de re-intervenção (angioplastia ou re-operação) nesse

mesmo período foi de 93%. Com esses resultados, BARNER et al. acreditam que a

AR pode ser substituta da ATID porque a redução das complicações esternais é

possível, e porque apresenta maior comprimento, diâmetro e permeabilidade

comparável para artérias com estenose superior a setenta por cento.

No Brasil, DALLAN et al. (1996) demonstram, em 269 pacientes, a

versatilidade do emprego da AR - em 8,9% dos casos, esse enxerto é anastomosado

na ATIE. E, ainda, ressaltam que, nessa situação, além de manter a condição

hemodinâmica à qual o enxerto está habituado, pode-se diminuir, em cinco

centímetros ou mais, o comprimento utilizado da artéria.

Neste estudo, foram incluídos pacientes com bom leito arterial distal e com

lesões maiores ou iguais a setenta por cento em um ramo principal e, pelo menos,

maiores ou iguais a sessenta por cento em outros ramos. Esse valor foi estabelecido

porque uma estenose desse nível acarreta uma redução de 84% da área de secção

transversa do vaso e de mais de 25% da capacidade de fluxo distal máxima do leito

coronariano (KLABUNDE, 2003). Além disso, SHIMIZU et al. (2000) mostram que

o diâmetro distal da ATIE permanece, significativamente, maior quando esse enxerto

é utilizado para artérias com lesão superior a oitenta (2,27±0,2 mm – p<0,01) e a

sessenta por cento (2±0,2 mm – p<0,01), quando comparados com artérias com

estenose entre quarenta e sessenta por cento (1±0,2 mm).

Vale lembrar que, entre os pacientes estudados, não houve diferença

significante das variáveis pré-operatórias nem das operatórias. Segundo OLIVEIRA

(1975), a classificação em tipos anatômicos das artérias coronarianas permite estimar

a demanda de fluxo por um enxerto. E, ainda, as determinantes do fluxo sangüíneo

por meio dos enxertos parecem depender de condições anátomo-funcionais das

artérias revascularizadas e do ventrículo esquerdo.

Neste estudo, os quatro tipos

anatômicos foram agrupados em dois com o objetivo de obter um grupo com maior

leito arterial distal e outro com menor. Com base em análise de correlação entre os

tipos anatômicos, o diâmetro proximal da ATIE e o fluxo sangüíneo total, não houve

nenhum dado significativo do ponto de vista estatístico. Até porque, para esse tipo de

análise, o número de casos foi considerado pequeno.

Entre as variáveis operatórias, o número de artérias revascularizadas pelas

ATIE e AR da CE foi de 2,7±0,5 no grupo composto em Y, 2,7±0,5 ramos no

composto modificado e 2,5±0,6 no controle (p =0,494 A, B x Controle). Isso só foi

possível porque foram realizadas anastomoses seqüenciais com a AR para

contemplar mais de uma artéria.

Quando se realiza revascularização com essas anastomoses, mais de uma

artéria está na dependência do fluxo proximal. BARTLEY et al. (1972) demonstram

bons resultados da utilização delas com enxerto de veia safena. Em 130 casos

estudados, 352 anastomoses são realizadas obtendo-se uma média de 2,7 por paciente

com um enxerto de safena. Entre esses pacientes, 32 são submetidos a re-estudo

angiográfico e 84 anastomoses são estudadas, das quais, 67 estão patentes e

dezessete, ocluídas - sendo que dezoito pacientes apresentam algum grau de oclusão

parcial e quatro, oclusão total do enxerto. Os autores aqui mencionados recomendam

que a anastomose mais distal seja realizada em uma artéria de melhor leito arterial

distal com maior grau de lesão proximal possível. Dessa maneira, obtém-se a maior

velocidade de fluxo necessária para manter o enxerto patente.

KIESER et al. (1986), avaliando enxertos venosos seqüenciais, evidenciam que

a permeabilidade da anastomose látero-lateral é superior à da término-lateral e que

essa técnica é superior quando utilizada para o território do RIVA e diagonal.

Entre nós, DINKHUYSEN et al. (1986) demonstram, em dezenove pacientes

operados, a realização de anastomoses seqüenciais entre quatro e seis artérias com

enxerto de safena. Eles mostram que o posicionamento do enxerto pode ser em

paralelo, oblíquo e perpendicular e que um detalhe importante nas anastomoses

látero-laterais é o da abertura da coronária não ser maior que 1/3 do diâmetro do

enxerto a fim de que o local da sutura não fique deprimindo, o que levaria à alteração

do fluxo sangüíneo. Ressaltam, ainda, a vantagem da anastomose proximal única na

aorta ascendente reduzindo o tempo de anóxia e a manipulação de aortas com

aterosclerose.

RABELO et al. (1997), analisando 165 casos, afirmam que deve ser evitado o

cruzamento do enxerto perpendicularmente com a coronária a ser revascularizada,

sendo a anastomose realizada de maneira paralela, mesmo que isso implique num

trajeto sinuoso; deve ser posicionada a anastomose do enxerto na aorta ascendente de

maneira que o enxerto tenha um bom contorno; devem ser evitadas desproporções

entre a luz do enxerto e o diâmetro do orifício na aorta. MEETER et al. (1991)

demonstram que a estratégia de anastomoses seqüenciais em pós-operatório tardio

apresenta resultados clínicos tão bons quanto à técnica de anastomose única.

Outras variáveis operatórias que podem ter influência no fluxo sangüíneo são

as dos enxertos (diâmetro interno, diâmetro externo e comprimento). No presente

estudo, não houve diferença significante dessas variáveis entre os grupos. Isso

garante que as possíveis alterações da fluxometria que acontecessem no pós-

operatório estariam relacionadas com a adaptabilidade da ATIE à nova condição de

maior demanda de fluxo.

Uma paciente do grupo composto modificado evoluiu com hipoperfusão

transitória da mão após dissecção da AR - KNOBLOCK et al. (2005) demonstram,

numa pequena casuística, mas com metodologia avançada, que a dissecção da AR

não acarreta alteração da micro-circulação palmar. E um paciente do grupo composto

em Y evoluiu com parestesia do polegar e da região tenar (território inervado pelo

nervo radial superficial) - embora ROYSE et al. (1999a) demonstrem que, entre 328

pacientes estudados, 11,3% tenham referido parestesia no território inervado pelo

nervo radial, apenas 0,3% apresentam alterações ao exame clínico específico.

GREEN e MALIAS (2001), também estudando 338 antebraços, reportam incidência

de parestesia independente do território em 36 pacientes (10,7%). MEHARWAL e

TREHAN (2001) mostram que, entre 3977 casos de dissecção da AR, 8,4% dos

pacientes apresentam parestesia com mais de quatro semanas. E, após três meses, só

três por cento persistem com o sintoma. Uma justificativa para a baixa incidência

(2,38%) de parestesia encontrada neste estudo pode ser a de que os resultados eram

encerrados logo após a alta hospitalar do paciente, período em que o antebraço ainda

apresenta edema considerável.

Na angiografia pós-operatória, todas as artérias torácicas internas estavam

pérvias. Evidenciaram-se, apenas, duas falências do enxerto de AR: uma oclusão

total e uma distal. Sendo, portanto, 94,2% a permeabilidade no pós-operatório

imediato da AR nos 35 pacientes submetidos à angiografia.

Quanto à oclusão total, tratava-se de um paciente portador de lesão de tronco da

CE no qual o re-estudo demonstrou redução da lesão no leito nativo. Isso pôde ter

contribuído para o fechamento da AR. ROYSE et al. (2000) identificam o grau dessa

lesão como preditor de permeabilidade do enxerto de radial. A oclusão distal do

enxerto de AR se localizava no trecho entre a artéria diagonal e a marginal da

circunflexa, sendo que a anastomose entre a AR e ATIE estava pérvia. O fluxo para a

artéria diagonal se fazia de modo satisfatório - a marginal era um ramo de 2,5 mm de

diâmetro interno e com um excelente leito arterial distal. Esse paciente foi submetido

à implante percutâneo de endoprótese.

Os primeiros estudos da permeabilidade da AR depois do restabelecimento do

enxerto como alternativa surgem a partir de 1995. MANASSE et al. (1996), entre

109 pacientes operados, realizam angiografia em 56 (52,33%) com intervalo médio

de 334±83 dias. Eles verificam aspecto angiográfico normal da AR em posição

aorto-coronariana em 76,7% dos casos e oitenta por cento dos enxertos ditos

compostos.

No Brasil, COSTA et al. (1996) mostram que 61 (73%) entre 83 pacientes

submetidos a tratamento cirúrgico com AR em posição aorto-coronariana são re-

estudados. Entre estes, 96,7% dos enxertos estão patentes, sendo 86,8%

completamente normais, antes da alta hospitalar. Doze pacientes foram submetidos à

angiografia entre seis e 19 meses (média de 8,7 meses) e nenhum apresentava

oclusão do enxerto.

ACAR et al. (1998) mostram que, no pós-operatório imediato, entre 75

enxertos estudados angiograficamente, setenta apresentam-se excelentes e, após um

ano, entre 61 estudados, 55 apresentam esse resultado. Já no pós-operatório tardio,

entre quatro e sete anos da cirurgia, de 64 enxertos estudados, 83% estão pérvios e

com excelente resultado. Esse estudo, apesar de observacional, teve importante

repercussão e a arterial radial passou a ser utilizada com mais segurança. POSSATI

et al. (1998) mostram que a permeabilidade perfeita de 62 enxertos estudados com

59±6,5 meses foi de 87%. Destes casos, interessante foi demonstrar que 48 já haviam

sido estudados com 11±2 meses de cirurgia. Comparativamente, a permeabilidade

perfeita inicial tinha sido 67,3%. De oito enxertos que apresentavam irregularidades

inicialmente, só um manteve essas alterações parietais no pós-operatório em médio

prazo. TATOULIS et al. (1999), entre 2.417 enxertos de AR, conseguem re-estudar

65 em um ano com permeabilidade de 91%. Em 2002, publicam que, entre 6.646

pacientes operados, 271 são submetidos à angiografia no pós-operatório, com média

de 14,4±10,4 meses. E evidenciam permeabilidade da AR de 90,2% das anastomoses

realizadas com esse enxerto, a qual é menor para a coronária direita quando

comparada com o RIVA e circunflexa.

IACO et al. (2001) re-estudam 72 pacientes 48±27 meses após a cirurgia e

verificam que a taxa de permeabilidade, pela classificação de Fitzgibbon (A+B), das

anastomoses distais é de 95,6%, sendo 93,8% para enxertos aorto-coronarianos e

cem por cento para o grupo de enxerto composto. CAMERON et al. (2004), em um

estudo observacional, analisam cinqüenta pacientes assintomáticos e submetidos a

angiografia 5,2±0,4 anos após a cirurgia. A permeabilidade da radial é 89% das 62

anastomoses realizadas com esse enxerto. Esse valor não difere da permeabilidade

dos outros enxertos (ATIE, ATID e safena). O estudo, porém, de maior tempo de

acompanhamento da AR é o de POSSATI et al. (2003), em que 84 enxertos de AR

são contrastados angiograficamente após 105±9 meses da cirurgia. A permeabilidade

perfeita é de 88%, inclusive superior à da safena (53,4%).

BORGER et al. (1998) e CALAFIORE et al. (2002) mostram bons resultados

utilizando a AR ou a ATID como segundo enxerto arterial. CAPUTO et al. (2003)

publicam intrigante artigo analisando, comparativamente, 336 pacientes que recebem

a ATID com 325 pacientes que recebem a AR. E demonstram que, dezoito meses

após a cirurgia, a morbi-mortalidade e a sobrevida livre de eventos cardíacos são

menores no grupo da AR. Na verdade, com a regressão multivariada de COX, a AR

mostrou um efeito protetor. Esse artigo gerou um comentário editorial de LYTLE

(2003), ressaltando que aquela era uma experiência pequena, retrospectiva,

observacional e de um único centro. Assim, não poderia gerar a conclusão de que a

AR é superior à ATID. E, ainda, que alguns dos eventos adversos poderiam estar

relacionados a problemas técnicos e não à capacidade do enxerto estar pérvio e

aliviar a isquemia. Concluiu afirmando que, no seu julgamento, a AR deveria ser

menos preditora de permeabilidade quando comparada à ATID. KIESER (2004), em

carta ao editor, citou que poderia ser razoável a substituição da safena pela radial,

mas que a ATID, em se considerando seu enxerto-irmão (ATIE), devia ter o mesmo

potencial de benefício a longo prazo.

BUXTON et al. (2003) publicam o primeiro ensaio clínico avaliando a radial

com outros enxertos (ATID e safena). Eles analisam os resultados clínicos e a

permeabilidade em cinco anos. Esse estudo é chamado de RAPCO (derivado do

inglês radial artery patency and clinical outcomes). Com um desenho diferente, em

um grupo (idade menor que setenta anos, n= 285), são avaliados os resultados da

ATID como enxerto livre (n=145) com a AR aorto-coronariana (n=140); em outro

grupo (idade maior que setenta anos, n=153), a AR (n=73) é comparada com a safena

(n=80). O re-estudo é de, apenas, até o momento da publicação, 68 pacientes do

primeiro grupo e 46 do segundo. Os resultados são permeabilidade da AR em cinco

anos de 95% e da ATID de cem por cento no primeiro grupo; permeabilidade da AR

de 87% e da safena de 94% no segundo grupo. E concluem que esses resultados não

suportam a hipótese de que a AR possua permeabilidade superior à ATID ou à

safena.

Isso gerou um amplo debate na forma de cartas ao editor entre grupos

[CAPUTO et al. (2004), REEVES et al. (2004), BELLOMO et al. (2004) e

BUXTON et al. (2004)]. A metodologia dos estudos foi criticada por cada um.

Neste estudo não foi objetivo discutir a superioridade de um enxerto sobre o

outro, mas avaliar a técnica de enxerto composto de ATIE e AR, que vem sendo,

freqüentemente, utilizada por número crescente de cirurgiões. A ATID é tão boa

quanto a ATIE se usada de forma pediculada - foi utilizada em nove pacientes

(21,4%) para a coronária direita quando a anatomia dessa artéria e o local da lesão

permitiram essa estratégia.

GAUDINO et al. (2004), estudando, por angiografia, 223 pacientes em um

período médio de 6,5 anos após a cirurgia, verificam que a permeabilidade perfeita

em 128 pacientes da radial anastomosada na aorta é de 89,8%; já aqueles nos quais a

radial é anastomosada na ATIE (n=95) é de 84,2%. Conclui-se que a severidade da

lesão da artéria revascularizada influencia a permeabilidade em ambos os grupos,

principalmente nos casos em que a radial está anastomosada na ATIE.

MUNERETTO et al. (2003) demonstram que a técnica de enxerto arterial

composto pode reduzir eventos coronarianos quando comparada com a técnica de

ATIE para o RIVA e enxertos venosos adicionais. ZACHARIAS et al. (2004)

associam redução da mortalidade tardia adicionando a AR, como segundo enxerto

arterial, quando comparada com a veia safena. KHOT et al. (2004), em um estudo

retrospectivo e observacional de angiografias realizadas em 310 pacientes

sintomáticos, revelam que a incidência de oclusão da AR foi superior à da ATIE e

semelhante à da safena. Entretanto, ao se avaliar a incidência de lesões severas (>

70%) no enxerto, constatam que essa variável é, significativamente, superior na AR

quando comparada à safena. Na análise multivariada, os preditores de lesão e oclusão

de enxerto são a presença de AR (principal), o enxerto de safena e o território

revascularizado (que não o RIVA).

São, porém, DESAI et al. (2004) que realizam o mais bem elaborado estudo de

permeabilidade da AR. Em um ensaio clínico multicêntrico, são operados 561

pacientes entre novembro de 1996 e janeiro de 2001, randomizados para receber AR

ou safena para a coronária direita ou circunflexa, de maneira que o mesmo paciente

receba os dois enxertos. Assim ele próprio serve como controle de si mesmo,

anulando a chance de vieses de seleção e de vasos revascularizados. Eles conseguem,

ainda, realizar estudo angiográfico em 440 pacientes (78,4%) com uma média de

10,9±4,3 meses. O end point primário do estudo, que é o de oclusão completa dos

enxertos, é de 8,2% para a AR. Esse valor é menor, com significância estatística (p=

0,009), quando comparado com o percentual da safena, que é de 13,6%. Uma

diferença absoluta de 5,4%, que corresponde a uma redução do risco relativo de

oclusão do enxerto de quarenta por cento. Avaliando, também, subgrupos de grau de

estenose da artéria revascularizada pela radial, verifica-se queda do percentual de

enxertos ocluídos de 11,8 no subgrupo de lesão entre 70-89% para 5,9 nos pacientes

com lesão maior que noventa por cento ou igual. Entretanto, quando se avalia a

incidência de estreitamento difuso do enxerto (string sign), este é de sete por cento

na AR e de 0,9% na safena (p=0,001). Esse artigo gerou um comentário editorial de

LYTLE (2004) ressaltando que, em se associando o resultado do estreitamento

difuso da AR com os casos de oclusão completa do enxerto, resultaria em valores

não diferentes da falência da safena. Disse, também, que os resultados mais

importantes desse trabalho ainda estariam por vir com os re-estudos angiográficos

após cinco anos, em que, se não fosse mostrado degeneração tardia da AR, a veia

safena poderia ser substituída. Mas, por enquanto, poderia ser razoável a substituição

da safena pela radial.

A desvantagem, apontada por vários cirurgiões, do emprego do EC consiste na

dependência da ATIE como única fonte de todo o fluxo sangüíneo para as artérias

revascularizadas. Em caso de espasmo do segmento inicial da ATIE, pode ocorrer

hipoperfusão acarretando isquemia de todo o território suprido pelos enxertos

(JONES et al., 1989). Mesmo havendo estudos pioneiros sugerindo a capacidade de

adaptação da ATIE a uma maior demanda de fluxo (SINGH et al., 1986), tem-se

questionado a reserva da ATIE de suprir, com quantidade de sangue suficiente, o

território revascularizado (SAKAGUSHI et al., 2002).

LEE et al. (1986) são, talvez, os primeiros que, após o início das discussões

envolvendo a necessidade de maior fluxo pela ATIE no EC, demonstram aumento

imediato dessa variável frente à maior demanda. Em cães, o débito livre da ATIE é

de 27 ml/min. Quando anastomosada à DA, o fluxo é de 42 ml/min, à circunflexa, de

63 ml/min, quando a artéria coronária esquerda é ligada logo na origem, aumentava

para 92 ml/min. O cão, porém, mantém-se estável hemodinamicamente nessa nova

situação. Administrando-se isoproterenol, o fluxo aumenta ainda mais para 160

ml/min.

KOUCHI et al. (1997) estudam, experimentalmente, artérias torácicas internas

em dois modelos. Um é denominado grupo de alta demanda de fluxo, em que a ATIE

não é dissecada da parede torácica e, ao nível do sexto espaço, é criada uma fístula

arterio-venosa com a veia adjacente. O outro é denominado de baixa demanda de

fluxo, no qual a ATIE é dissecada de seu leito de forma esqueletizada até sua

bifurcação e tem seus ramos cauterizados. Os achados no grupo de alto fluxo foram:

o aumento do fluxo proximal de 19,7±9,9 ml/min antes da intervenção para 183± 101

ml/min após a criação da fístula; o raio luminal da ATIE de 1,05 mm, que, quando

comparado com o controle (0,95mm), foi, significativamente, maior. Isso implicou,

também, em uma diferença significativa da área luminal de secção transversa, sendo

de 3,01±0,73 mm

no controle e 3,61±0,57 mm

na ATI estudada. Já no grupo de

baixo fluxo, demonstraram redução de 73,5% no fluxo sangüíneo após o

procedimento e menor raio e área da ATI quando comparados com o controle.

NAKAYAMA et al. (2001) demonstram, por meio de angiografia em 53

pacientes no pós-operatório imediato, que o diâmetro distal da ATIE é de 1,67±0,3

mm nos casos com lesão no RIVA menor que noventa por cento, de 1,92±0,3mm nos

casos de lesão entre 90-99% e 2,27±0,3mm nos casos de oclusão do RIVA. O

diâmetro distal médio desses grupos é de 1,90±0,4 mm e, em um período de 4,7±1,5

anos após a cirurgia, aumenta para 2,33±0,5mm. Eles concluem, assim, que a ATIE é

influenciada pelo fluxo nativo competitivo e exibe potencial de adaptação já no pós-

operatório imediato, acompanhado por crescimento sustentado na fase tardia de

acordo com a demanda sangüínea do ventrículo esquerdo.

Os resultados deste trabalho mostraram que o diâmetro proximal médio da

ATIE foi maior nos grupos compostos (3,13±0,36mm e 3,19±0,31mm) quando

comparado com o grupo convencional [2,7±0,3 mm (p=0,0071 A, B x Controle)].

Naqueles, a demanda de fluxo era maior, pois era maior a área miocárdica

revascularizada. Isso refletiu, já no pós-operatório imediato, a capacidade de

remodelamento da ATIE frente a uma demanda aumentada de fluxo sangüíneo -

sugestões desse remodelamento já existiam no final da década de setenta, mas é

somente após o estudo de FURCHGOTT e ZAWADSKI (1981) que o conhecimento

das funções do endotélio permite uma expansão do conhecimento do comportamento

da parede arterial, pois constata-se que as artérias respondem a alterações no fluxo

sangüíneo e que o remodelamento é um processo ativo que envolve endotélio, células

musculares lisas, fibroblastos e matriz extracelular. Esses elementos sensibilizados

por meio de sinais intra e intercelulares são capazes de modificar a estrutura do vaso.

Toda essa modificação visa à normalização do estresse de cisalhamento, que é o

principal regulador do diâmetro arterial. O mediador da regulação vasomotora é a

liberação do óxido nítrico e a resposta ocorre em poucos segundos, sendo que o

remodelamento pode ocorrer no período de uma semana a alguns meses (BARNER,

2002).

O comportamento do fluxo sangüíneo do enxerto de ATIE para o RIVA já foi

estudado por meio de Dopplerfluxometria, no pós-operatório, por AKASAKA et al.

(1995). Eles demonstram, em dezesseis casos de ATIE para o RIVA, que o fluxo

sangüíneo em repouso é de 62±17 ml/min e a RF, de 1,8±0,3. Já GURNÉ et al.

(1995), em 28 pacientes, mostram que o fluxo é de 38±22 ml/min e a sua velocidade

aumenta significativamente menos na hiperemia quando comparado o pós-operatório

imediato com o tardio. O fluxo sangüíneo encontrado neste estudo, 78±34 ml/min,

foi maior que o relatado na literatura. Isso pode ser atribuído às características dos

casos estudados. Foram incluídos, entre pacientes jovens, apenas os casos

extremamente favoráveis do ponto de vista da anatomia coronariana. Outra

justificativa pode ser a boa qualidade obtida dos enxertos de ATIE. Esse valor,

superior ao relatado na literatura, associado ao fato de que dois pacientes do grupo Y

apresentaram problemas na AR, pode ter implicado no fato do FS proximal da ATIE

ter sido superior, mas sem significância estatística quando comparado com o FS

proximal da ATIE do grupo controle.

ROYSE et al. (1999b),

avaliando o fluxo do EC de ATIE e AR em Y com

fluxômetro no intra-operatório, verificam que o FS, após a CEC, é de 82 ± 13

ml/min, em média; mas que o EC deve ter uma reserva de fluxo de 2.3 quando se

analisa o débito livre potencial máximo do enxerto. SPEZIALE et al. (2000), também

avaliando fluxo no intra-operatório, verificam média de 93 ± 9 ml/min com EC de

ATIE e outro enxerto que não a radial. Mais recentemente, AFFLECK et al. (2004),

avaliando o EC de ATIE e AR em Y, também com fluxômetro intra-operatório,

evidenciam que o fluxo proximal é de 140 ± 70 ml/min. Este, quando comparado

com o débito livre, mostra “reserva” de fluxo de 1.6. Nesta tese, os fluxos nos

enxertos compostos no pós-operatório imediato foram em média de 110±30 ml/min

na técnica em Y e 145±59 ml/min na modificada, em repouso.

Em artérias coronárias normais, apesar de grandes variações, a APV é de 23±11

cm/s (CARLIER et al., 1999). No enxerto de ATIE, no grupo composto em Y, foi de

28,4±4,8 cm/s; no grupo composto modificado, de 34,4±7,9 cm/s: no grupo controle,

de 25,8± 8,6 cm/s - todos esses valores superiores ao valor de uma coronária normal.

[Chama à atenção a velocidade do grupo modificado estatisticamente superior ao do

grupo controle (p=0,0384)]. Uma análise objetiva desse grupo sugeriu que, nessa

técnica, o cirurgião ampliou o leito arterial distal, ao qual a ATIE dá vazão ao seu

fluxo sangüíneo, sem manipulação do enxerto. Por outro lado, o posicionamento das

anastomoses pode gerar fluxo não laminar (CASTRO NETO et al., 2004).

A reserva de fluxo tem sido uma variável empregada cada vez mais por

hemodinamicistas para julgamento das lesões coronarianas e dos resultados das

intervenções percutâneas e consiste na razão entre a APV em hiperemia e em

repouso. A adenosina, fármaco utilizado para indução do estado hiperêmico, quando

administrada em bolus, tem efeito fugaz e não aumenta a área de secção transversa

do vaso estudado. À semelhança da APV, a RF em pacientes com artérias

angiograficamente normais pode mostrar grandes variações, em média, mantém-se

próxima a 2.6. Quando a RF é menor que 2.0, podem estar acontecendo alterações da

perfusão miocárdica em situações de estresse hemodinâmico ou disfunção da

microvasculatura. Por outro lado, os pacientes portadores de lesões moderadas e

RF>2.0 não devem ter suas lesões abordadas por angioplastia percutânea com balão

(ALBERTAL, 2001). Isso sugere que esse possa ser o valor limite na interpretação

dos resultados dos enxertos arteriais.

A verdade é que não só o grau da obstrução da artéria coronariana pode afetar a

RF, mas também a integridade da microcirculação coronariana, que pode ser ou não

dependente de endotélio. Além disso, elevações da APV em repouso podem ser

responsáveis por diminuição da RF (ALBERTAL, 2001; HIGANO, 1999).

Pelo exposto, não há um valor ideal da RF no pós-operatório de

revascularização cirúrgica do miocárdio com enxertos compostos. Até porque poucos

trabalhos exploram o assunto. Apenas um estudo mostra que, com uma semana de

cirurgia, a RF é de 1,87±0,37 quando o segundo enxerto é a ATID e de 1,86± 0,33

quando é a AR (WENDLER et al., 1999). Esses resultados estão próximos dos

apresentados neste trabalho, no qual verificou-se que a RF foi de 2,1±0,44 no grupo

em Y e de 1,96±0,3 no grupo modificado. Além do mais, não houve diferença entre

as técnicas compostas quando comparadas com a técnica de enxertos isolados.

WENDLER et al. (1999) mostram, ainda, que, independente do segundo

enxerto utilizado para compor o EC, a RF aumenta significativamente aos seis meses

da cirurgia. Analisando os resultados desses autores, pode-se verificar que isso

ocorre não só pelo incremento do fluxo sangüíneo em hiperemia, mas também,

preponderantemente, por redução do fluxo em repouso. Isso, certamente, em virtude

de ajuste da disfunção da microvasculatura que pode ocorrer no pós-operatório

imediato da revascularização do miocárdio.

Quando comparada com o grupo controle, a RF da ATIE dos grupos

compostos foi adequada. Ou seja, a velocidade do fluxo sangüíneo no interior da

ATIE dos grupos compostos apresentou aumento percentual semelhante à velocidade

do fluxo na ATIE isolada, ao estímulo com adenosina.

LOBO FILHO et al. (2004), avaliando o EC de ATIE e veia safena magna (em

Y) pela ecocardiografia com Doppler, demonstram que a ATIE tem condições de

aumentar o fluxo sangüíneo proximal quando utilizada para revascularizar mais de

uma artéria da CE - os resultados deste estudo estão de acordo com esse autor. Além

disso, é demonstrado que não há diferença significativa entre o fluxo sangüíneo total

oferecido aos ramos da CE revascularizados pelas técnicas empregadas de enxerto

composto e pelos enxertos isolados.

Por outro lado, GAUDINO et al. (2004) mostram resultados sub-ótimos com

EC de ATIE e veia safena. Isso pode ocorrer em virtude da desproporção de calibre

entre a porção distal da ATIE em comparação com a veia; inclusive, sendo esse

enxerto bem mais calibroso que a radial. Sabe-se que o fluxo sangüíneo é uma

variável, conforme descreve o físico francês Poiseuille, dependente do gradiente

pressórico, do comprimento e raio do conduto e da viscosidade do fluido. Na prática,

essa fórmula não pode ser aplicada ao sistema cardiovascular, pois os vasos

apresentam distensibilidade e o sangue não é fluido adequado (KLABUNDE, 2003).

Apesar disso, pode se verificar que o fluxo é diretamente proporcional à quarta

potência do raio do conduto. Dessa maneira, quando a composição do enxerto é em

Y, teoricamente, a distribuição do fluxo sangüíneo pode priorizar o território irrigado

pelo enxerto de maior diâmetro interno.

Com base na dinâmica dos fluidos, a interpretação dos resultados obtidos do

fluxo sangüíneo pode ser a de que, nos enxertos isolados, existe um gradiente entre a

pressão da origem da ATIE do local da anastomose no RIVA e da porção distal desse

vaso. Na técnica composta em Y, a pressão na origem da ATIE é superior à na ATIE

logo após a anastomose da AR. A segunda, por sua vez, é maior que a pressão ao

nível da anastomose da ATIE no RIVA, bem como maior que a pressão na AR ao

nível da anastomose do ramo marginal. Já na técnica composta modificada, a

pressão na origem da ATIE é maior que a pressão no RIVA logo após a anastomose

sobreposta, que é maior que a pressão na anastomose da AR no outro ramo da

coronária esquerda. Além disso, deve ser considerado que na técnica de enxertos

isolados são duas as fontes de fluxo sangüíneo para as artérias revascularizadas, ao

passo que no EC a fonte é única.

A metodologia empregada neste estudo para coleta da amostra (velocidade do

fluxo sangüíneo) foi uma das mais fidedignas: o Doppler intravascular. Apesar disso,

as limitações inerentes a esse método podem ser a qualidade do sinal obtido pelo

dispositivo e o valor da APV, criticamente dependentes do posicionamento correto e

cuidadoso do Doppler no lúmen do vaso. Para o cálculo do fluxo sanguíneo é

assumido que a APV tem distribuição parabólica, pois a velocidade é fásica e o valor

obtido é a média no tempo, que permanece inalterada durante o ciclo cardíaco. A

variabilidade do cálculo do fluxo sanguíneo pode ser atribuída a imprecisões do

programa de determinação da área de secção transversa do enxerto (DOUCETTE et

al., 1992). Na tentativa de suplantar algumas dessas limitações, precauções foram

tomadas: os observadores foram sempre os mesmos nos vários momentos do estudo,

foi realizada sempre mais de uma coleta de amostra durante a fluxometria e os dois

hemodinamicistas participantes eram muito bem adaptados ao método.

Dessa maneira, pode-se dizer que, com base nos resultados do pós-operatório

imediato, o enxerto composto é alternativa técnica à cirurgia com enxertos isolados

realizada na revascularização do miocárdio. A modificação técnica apresentada pode

ser utilizada com segurança quando se opta pelos enxertos compostos. É, porém,

imperativo o estudo, em longo prazo, desses pacientes para confirmação angiográfica

das estratégias utilizadas.

6 CONCLUSÕES

Os resultados apresentados neste estudo permitem afirmar que:

−

O diâmetro interno proximal da ATIE ao estudo angiográfico no pós-

operatório imediato foi maior nos grupos compostos;

−

Não houve diferença significante do fluxo sangüíneo total oferecido às

artérias revascularizadas pelos enxertos compostos quando comparado com o

fluxo total dos enxertos isolados;

−

A reserva de fluxo da ATIE nos grupos compostos foi adequada, não havendo

diferença significante em comparação ao controle.

7 ANEXOS

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ESTUDO: Estudo comparativo entre os enxertos arteriais compostos e os

enxertos arteriais isolados na revascularização do miocárdio: análise do fluxo

sangüíneo e da reserva de fluxo coronariano com Doppler intravascular

Dados de identificação do paciente ou responsável legal

Nome:

Documento de identidade:

Sexo:

Data de nascimento:

Endereço:

Telefone:

Seus médicos comprovaram que você apresenta o diagnóstico de doença

arterial coronariana, que é a obstrução importante dos vasos que nutrem o coração.

Como tratamento foi indicada a cirurgia de revascularização do miocárdio, que

consiste em um procedimento que leva sangue para as áreas comprometidas pela

doença.

A cirurgia é realizada com enxertos que podem ser veias ou artérias.

Dentre as veias utilizadas, a principal é a safena. Entre as artérias, as principais são

as mamárias e a radial. Os estudos mais recentes mostram que logo após a cirurgia os

resultados são semelhantes, mas que ao decorrer de dez anos os enxertos de artérias

têm uma vantagem sobre os de veia: estão funcionando melhor e com mais sangue.

Com base nesses resultados, nos pacientes mais jovens se passou a utilizar mais as

artérias. Entretanto, nos casos em que são necessárias três ou mais “pontes”, muitas

vezes não há artérias suficientes. Os cirurgiões então passaram a juntar duas artérias

e assim tornar possível realizar várias “pontes” com apenas essas duas artérias.

Por você se tratar de um paciente com boa expectativa de vida, e que

necessita de várias “pontes”, estamos convidando-o (a) a participar deste estudo que

tem como proposta avaliar este tipo de cirurgia, que é o que há de mais novo no

tratamento de sua doença do ponto de vista cirúrgico.

Durante o procedimento, serão realizados testes que avaliarão se o fato de

juntar as duas artérias oferece uma quantidade de sangue suficiente e ideal para a

área do coração comprometida pela obstrução da artéria coronária. Caso se verifique

que o procedimento não tenha ficado perfeito, a estratégia cirúrgica será mudada.

Esta medida não acarreta perigo à cirurgia. Os riscos deste tipo de cirurgia são os

mesmos da cirurgia de realização de “pontes” habitual. As complicações que

porventura acontecerem, como em qualquer paciente, serão tratadas neste hospital.

Entre o quinto e sétimo dia de pós-operatório, caso aceite participar do

estudo, você deverá realizar um cateterismo cardíaco com estudo com Doppler para

avaliar como ficaram as “pontes” com as artérias utilizadas. Esse cateterismo é

semelhante ao realizado antes da cirurgia, têm as mesmas possíveis complicações

(hematoma e infecção do local) e não deve acrescentar tempo de internamento ao

paciente.

Sua participação nesse estudo é voluntária, e sua identidade permanecerá

confidencial em todos os momentos. Você não será remunerado por participar desse

estudo. Se você não desejar participar, isto não afetará seu tratamento médico e

cirúrgico sob nenhum aspecto. Caso queira retirar seu consentimento em qualquer

fase da pesquisa, isto não implicará em prejuízo ao seu cuidado. Ao final do estudo,

os resultados serão apresentados em congressos e revistas médicas das sociedades de

cardiologia que têm interesse no assunto.

Declaro estar ciente sobre o conteúdo deste documento, entendi as

explicações e concordo espontaneamente em participar desse estudo.

Assinatura do paciente:

Data:

Expliquei o procedimento do estudo, os riscos e as complicações

associadas. O paciente não apresenta dúvidas e concorda em participar.

Assinatura do médico investigador:

Data:

ANEXO B

ANEXOS C E D

FICHA COMPLEMENTAR DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Paciente:

Data:

Pulso radial direito: _____ / +4

Pulso radial esquerdo: _____ / +4

PA MSD:

PA MSE:

Ausculta cardíaca:

ALLEN MODIFICADO: _____ segundos

ALLEN COM OXÍMETRO: _____ segundos

Exame do membro inferior:

Eletrocardiograma:

Raio X de Tórax:

ANEXO E

FICHA DE DADOS – CIRURGIA PACIENTE N=___

TÉCNICA:

VARIÁVEIS DOS ENXERTOS

Artéria radial

Diâmetro interno =

Diâmetro externo =

Comprimento final =

Artéria torácica interna esquerda

Diâmetro interno =

Diâmetro externo =

Comprimento final =

Débito livre =

VARIÁVEIS DAS ARTÉRIAS REVASCULARIZADAS

artéria calibre Leito com placa

Tipos anatômicos Tempo de CEC

Cx _____ Tempo de anóxia

DA _____

CD _____

INVESTIGADORES

Cirurgiões Cardiovasculares

Josué Viana de Castro Neto

Paulo Chaccur

Alexandre Redondo de Carvalho

Hemodinamicistas

Rodolfo Staico

Mariano Albertal

Cardiologistas

Jorge de Alcântara Farran

Vivian Lerner

Enfermeiras

Maria Denise Leon

Jaflet Will

Estatísticas

Ângela Paes

Camila Sarteschi

Orientador

Sérgio Almeida de Oliveira

Co-Orientador

Luiz Augusto Ferreira Lisboa

Colaborador

Luiz Felipe Pinho Moreira

8 REFERÊNCIAS

8 REFERÊNCIAS *

Acar C, Jebara V, Portoghese M, Beyssen B, Pagny JY, Grare P, et al. Revival of the

radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-660.

Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN, Deloche A,

Guermonprez JL, Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting:

clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg

1998;116:981-989.

Affleck DG, Barner HB, Bailey MS, Perry LA, Maniar H, Prasad SM, Damiano RJ.

Flow dynamics of the internal thoracic and radial artery T-graft. Ann Thorac Surg

2004;78:1290-1294.

Albertal M. Value of intracoronary Doppler for guiding percutaneous interventions

[thesis]. Rotterdam: Erasmus University;2001.

_________________

*De acordo com:

Adaptado de International Comitte of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias da

FMUSP. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalve de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo:

Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals in Index

Medicus.

Allen EV. Thromboangiitis obliterans : methods of diagnosis of chronic occlusive

arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Amer J Med Sci

1929;178:237-244.

Akasaka T, Yoshikawa J, Yoshida K, Maeda K, Hozumi T, Nasu M, Shomura T.

Flow capacity of internal mammary artery grafts:early restriction and late

improvement assessed by Doppler guide wire. J Am Coll Cardiol 1995;25:640-647.

Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg

1972;64:596-610.

Barner HB. Defining the role of the radial artery. Semin Thorac Cardiovasc Surg

1996;8(1):3-9.

Barner HB, Sundt TM, Bailey M, Zang Y. Midterm results of complete arterial

revascularization in more than 1000 patients using an internal thoracic/radial artery T

graft. Annals of Surgery 2001;234:447-453.

Barner HB. Remodeling of arterial conduits in coronary grafting. Ann Thorac Surg

2002;73:1341-1345.

Barra JÁ, Mondine P, Bezon E, Mahlab A, Rukbi I, Braesco J. Revascularisation dês

artères coronaires. Réimplantation em Y de l’artère mammaire interne droite dans

l’artère mammaire interne gauche. Presse Med 1991;20:423-425.

Bartley TD, Bigelow JC, Page US. Aortocoronary bypass grafting with multiple

sequential anastomoses to a single vein. Arch Surg. 1972;105(6):915-7.

Bellomo R, Hare DL, Buxton BF. Reply to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg

2004;127:892-893.

Borger MA, Cohen G, Buth KJ, Rao V, Bozinovski J, Liaghati-Nasseri N, Mallidi H,

Feder-Elituv, Sever J, Christakis GT, Bhatnagar G, Goldman BS, Cohen EA, Fremes

SE. Multiple arterial grafts – radial versus right internal thoracic arteries. Circulation

1998;98:II-7 – II-14.

Breyer RH, Mills SA, Hudspeth AS, Johnston FR, Cordell AR. A prospective study

of sternal wound complications. Ann Thorac Surg 1984;37:412-416.

Buxton BF, Raman JS, Ruengsakulrach P, Gordon I, Rosalion A, Bellomo R,

Horrigan M, Hare DL. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim

results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(6):1363-1371.

Buxton B, Acar C, Suma H, Nabuchi A, Buche M, Rosenfeldt F, Raman J. Conduits.

In: Buxton B, Frazier OH, Westaby S (eds.). Ischemic heart disease surgical

management. Mosby; 1999.p.139-177.

Buxton BF, Bellomo R, Gordon I, Hare DL. Reply to the editor. J Thorac

Cardiovasc Surg 2004;127:893-894.

Cable DG, Caccitolo JA, Pearson PJ, O'Brien T, Mullany CJ, Daly RC, Orszulak TA,

Schaff HV. New approaches to prevention and treatment of radial artery graft

vasospasm. Circulation 1998;98(19 Suppl):II15-21.

Cameron J, Trivedi S, Stafford G, Bett JH. Five-year angiographic patency of radial

artery bypass grafts. Circulation 2004;110(Suppl II):II23-26.

Calafiore AM, Di Giammarco G, Luciani N, Maddestra N, Di Nardo E, Angelini R.

Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization.

Ann Thorac Surg 1994; 58(1):185-190.

Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Dannunzio E, Vittola G, Fino C,

Maddestra N. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts:

improved midterm angiographic results. Ann Thorac Surg 1995a;60:517-524.

Calafiore AM, Teodori G, Giammarco GD, D’Annunzio, Angelini R, Vittola G,

Maddestra N. Coronary revascularization with the radial artery: new interest for an

old conduit. J Card Surg 1995b;10:140-146.

Calafiore AM, Di Mauro M, Mazzei V, Pelini P, Vitolla G, Contini M.

Revascularization of the lateral wall: long term angiographic and clinical results of

radial artery versus right internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg

2002;123:225-231.

Caputo M, Reeves B, Marchetto G, Manesh B, Lim K, Angelini G. Radial versus

right internal thoracic artery as a second arterial conduit for coronary surgery: early

and midterm outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:39-47.

Caputo M, Reeves BC, Angelini GD. Radial versus right internal thoracic artery for

myocardial revascularization. Letter to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg

2004;127:891-892.

Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechette C, Dubost C. Tha aorta-to-

coronary radial artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in

grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111-121.

Carpentier A. Discussion of Geha AS, Krone RJ, McCormick JR, Baue AE.

Selection of coronary bypass: anatomic, physiological, and angiographic

considerations of veins and mammary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg

1975;70:414-431.

Carlier SG, Di Mario C, Kern MJ, Serruys PW. Intracoronary Doppler and pressure

monitoring. In Topol EJ,. Textbook of interventional cardiology W.B.Sauders 1999

p.748-776.

Castro Neto JV, Chaccur P, Carvalho AR, Staico R, Farran J, Oliveira SA, Paulista

PP, Sousa JEMR. Avaliação por fluxometria do enxerto composto de artérias

torácica interna e radial. Arq Bras Cardiol 2004;83(Supl III):p.40-n189(Apresentado

ao 59º Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia;2004 Set 26-29; Rio de

Janeiro – RJ – Brasil.

Chaccur P, Castro N JV, Escóssio EMO, Portugal LF, Mussi JC. Modificação técnica

para enxertos combinados em operação de revascularização do miocárdio. Rev Bras

Cir Cardiovasc. 2002;17(4):307-311 .

Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Stewart RW, Gill CC, Golding LA,

Goormastic M. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical

risk? J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 95:850-856.

Costa FD, Costa IA, Poffo R, Abuchaim D, Gaspar R, Garcia L, Faraco

DL.Myocardial revascularization with the radial artery: a clinical and angiographic

study. Ann Thorac Surg. 1996;62(2):475-479.

Dallan LA, Oliveira SA, Jatene FB, Corso R, Iglesias JCR, Prates N, Souza JM,

Verginelli G, Jatene AD. Artéria radial na ampliação do uso de enxertos arteriais

para revascularização do miocárdio: considerações anatômicas e tática cirúrgica. Rev

Bras Cir Cardiovasc. 1996;11(2):75-81.

DATASUS. Informações de saúde – Mortalidade geral. Grupo: doenças do aparelho

circulatório, Ministério da Saúde (MS/SVS/DASIS). 2005 Abril. Disponível em

http://www.datasus.gov.br

DATASUS. Procedimentos hospitalares do SUS. Grupo: cirurgia de revascularização

miocárdica, Ministério da Saúde (SIH/SUS). 2005 Abril. Disponível em

http://www.datasus.gov.br

Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE. A randomized comparison of radial-

artery and saphenous vein coronary bypass grafts. N Engl J Med. 2004;351:2302-

2309.

Dinkhuysen JJ, Chaccur P, Conforti CA, Abdulmassih Neto C, Arnoni AS, Paulista

PP, Souza LCB, Jatene AD. Revascularização cirúrgica do miocárdio com ponte de

safena seqüencial. Arq Bras Cardiol 1986;46:157-164.

Dion R, Verhelst R, Rousseau M, Goenen M, Ponlot R, Kestens-Servaye Y, Chalant

C-H. Sequential mammary grafting – clinical, functional and angiographic

assessment 6 months postoperatively in 231 consecutive patients. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1989;98:80-89.

Doucette JW, Corl PD, Payne HM, Flynn AE, Goto M, Nassi M, Segal J. Validation

of a Doppler guide wire for intravascular measurement of coronary artery flow

velocity. Circulation 1992;85:1899-1911.

Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, Hart JC,

Herrmann HC, Hillis LD, Hutter AM Jr, Lytle BW, Marlow RA, Nugent WC,

Orszulak TA; American College of Cardiology; American Heart

Association.ACC/AHA 2004 Guideline update for coronary artery bypass graft

surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for

Coronary Artery Bypass Graft Surgery).Circulation 2004;110(14):e340-437.

Ejrup B, Fischer B, Wright IS. Clinical evaluation of blood flow to the hand. The

false-positive Allen test. Circulation 1966;33(5):778-80.

Fitzgibbon GMF, Burton JR, Leach AJ. Coronary bypass graft fate. Angiography

grading of 1400 consecutive grafts early after operation and 1132 after one year.

Circulation 1978;57:1070-1074.

Furchgott RF, Zawadski JV. The obligatory role of the endothelial cells in the

relaxion of arterial smooth muscle cells by acetylcholine. Nature 1981;288:373-376.

Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, DeWitt PL, Larsen PB, Kurlansky PA, Button

JH, Ally JM, Gentsch TO. Seventeen-year experience with bilateral internal

mammary artery grafts. Ann Thorac Surg. 1990; 49(2):195-201.

Gaudino M, Alessandrini F, Pragliola C, Cellini C, Glieca C, Luciani N, Girola F,

Possati G. Effect of target artery location and severity of stenosis on mid-term

patency of aorta-anastomosed versus internal thoracic artery-anastomosed radial

artery grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25:424-428.

100

Gaudino M, Alessandrini F, Pragliola C, Luciani N, Trani C, Burzotta F, Girola F,

Nasso G, Guarini G, Possati G. Composite Y internal thoracic artery-saphenous vein

grafts: short-term angiographic results and vasoreactive profile. J Thorac Cardiovasc

Surg. 2004;127:1139-1144.

Greene MA, Malias MA. Arm complications after radial artery procurement for

coronary bypass operations. Ann Thorac Surg. 2001;72:126-128.

Grow JB, Brantigan CO. The diamond anastomosis: a technique for creating a right-

angle side-to-side vascular anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg.1975; 69(2):188-

189.

Gurné O, Chenu P, Polidori C, Louagie Y, Buche M, Haxhe JP, Eucher P,

Marchindise B, Schoroeder E. Functional evaluation of internal mammary artery

bypass grafts in the early and late postoperative periods. J Am Coll Cardiol.

1995;25:1120-1128.

He GW, Yang CQ. Radial artery has higher receptor-mediated contractility but

similar endothelial function compared with mammary artery. Ann Thorac Surg.

1997;63(5):1346-1352.

He GW, Buxton B, Cable D, Schaff H. The dynamic coronary artery bypass graft. In:

Buxton B, Frazier OH, Westaby S (eds.). Ischemic heart disease surgical

management. Mosby; 1999.p.129-138.

101

Higano ST. Coronary artery physiology – Intracoronary ultrasonography, Doppler

and pressure techniques. In: Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review.

Lippincott, Williams&Wilkins; 1999.p.907-920.

Iaco AL, Teodori G, Di Giammarco G, Di Mauro M, Storto L, Mazzei V, Vitolla G,

Mostafa B, Calafiore AM. Radial artery for myocardial revascularization: long-term

clinical and angiographic results.Ann Thorac Surg. 2001;72(2):464-468.

Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal

mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98:902-907.

Kabbani SS, Hanna ES, Bashour TT, Crew JR, Ellertson DG. Sequential internal

mammary-coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86(5):697-702.

Khot UM, Friedman DT, Petterson G, Smedira NG, Li J, Ellis SG. Radial artery

bypass graft have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and

occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts.

Circulation 2004;109:2086-2091.

Kieser TM, FitzGibbon GM, Keon WJ. Sequential coronary bypass grafts. Long-

term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 91(5):767-72.

Kieser TM. The radial artery : neither gold, nor silver, but bronze? J Thorac

Cardiovasc Surg. 2004; 127(2):607-608.

102

Klabunde RE. Cardiovascular physiology concepts [online]1999-2003. Disponível

em: http://www.cvphysiology.com/

Knobloch K, Lichtenberg A, Pichlmaier M, Tomaszek S, Krug A, Haverich A.

Palmar microcirculation after harvesting of the radial artery in coronary

revascularization. Ann Thorac Surg.2005; 79:1026-1030.

Kouchi Y, Onuki Y, Wu MHD, Shi Q, Sauvage LR. Effect of altered blood flow on

the caliber and morphology of the internal thoracic artery in the dog. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1997;113:114-120.

Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG. Risks of

bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1990;49:210-

219.

Ladowski JS, Schatzlein MH, Underhill DJ, Peterson AC. Endarterectomy, vein

patch, and mammary bypass of the anterior descending artery. Ann Thorac Surg

.1991;52(5):1187-1189.

Lee CN, Orszulak TA, Schaff HV, Kaye MP. Flow capacity of the canine internal

mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;91:405-410.

Lobo Filho JG, Leitão MCA, Lobo Filho HG, Silva AA, Machado JJA, Forte AJV,

Sá MPL, Bastos ES, Murad H. Revascularização miocárdica com enxerto composto

103

de artéria torácica interna esquerda em Y: análise de fluxo sanguíneo. Rev Bras Cir

Cardiovasc 2004;19(1):1-8.

Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW,

Golding LAR, Gill CC, Taylor PC, Sheldon WC, Proudfit WL. Influence of the

internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J

Med. 1986;314:1-6.

Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R,

McCarthy PM, Cosgrove DM. Two internal thoracic artery grafts are better than one.

J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117(5):855-872.

Lytle BW. Radial versus right internal thoracic artery as a second arterial conduit for

coronary surgery: early and midterm outcomes. Editorial. J Thorac Cardiovasc Surg

2003;126:5-6.

Lytle B. Prolonging patency – choosing coronary bypass grafts. N Engl J

Med.2004;351:2262-2264.

Lytle B, Mack M. The future of cardiac surgery: the times, they are a changin’. Ann

Thorac Surg. 2005;79:147-1472.

104

Manasse E, Sperti G, Suma H, Canosa C, Kol A, Martinelli L, Schiavello R, Crea F,

Maseri A, Possati GF. Use of the radial artery for myocardial revascularization.

Ann Thorac Surg.1996;62(4):1076-1082.

Markwirth T, Hennen B, Scheller B, Schafers H-J, Wendler O. Flow wire

measurements after complete arterial coronary revascularization with T-grafts. Ann

Thorac Surg. 2001;71:788-793.

McBride LR, Barner HB. The left internal mammary artery as a sequential graft to

the left anterior descending system. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86(5):703-5.

Meeter K, Veldkamp R, Tijssen JG, van Herwerden LL, Bos E. Clinical outcome of

single versus sequential grafts in coronary bypass operations at ten years' follow-up.

J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101:1076-1081.

Meharwal ZS, Trehan N. Funcional status of the hand after radial artery harvesting:

results in 3977 cases. Ann Thorac Surg. 2001;72:1557-1561.

Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis,

predisposition, and prevention. Circulation 1998;97(9):916-31

Muneretto C, Negri A, Manfredi J, Terrini A, Rodella G, ElQuarra S, Bisleri G.

Safety and usefulness of composite grafts for total arterial myocardial

revascularization: a prospective randomized avaliation. J Thorac Cardiovasc Surg.

2003;125:826-835.

105

Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound

infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987;156:967-973.

Nakayama Y, Sakata R, Ura M. Growth potential of left internal thoracic artery

grafts: analysis of angiographic findings. Ann Thorac Surg. 2001; 71(1):142-147.

Okies JE, Page US, Bigelow JC, Krause AH, Salomon NW. The left internal

mammary artery: the graft of choice. Circulation 1984;70(3 Pt 2):I213-21.

Oliveira SA. Tese (Livre Docência). São Paulo, 1975. Valor prognóstico de algumas

variáveis hemodinâmicas e cineangiográficas na oclusão das anastomoses aorto-

coronárias com veia safena autóloga.

Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, Luciani N, Glieca F, Trani C, Cellini C,

Canosa C, Di Sciascio G. Midterm clinical and angiographic results of radial artery

grafts used for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg

1998;116(6):1015-1021.

Possati G, Gaudino M, Prati F, Alessandrini F, Trani C, Glieca F, Mazzari MA,

Luciani N, Schiavoni G. Long-term results of the radial artery used for myocardial

revascularization. Circulation 2003;108:1350-1354.

106

Puig LB, França Neto L, Rati M, Ramires JA, da Luz PL, Pillegi F, Jatene AD.A

technique of anastomosis the right internal mammary artery to the circumflex artery

and its branchs. Ann Thorac Surg 1984;38(5):533-534.

Puig LB, Ciongolli W, Cividanes GV, Dontos A, Kopel L, Bittencourt D, Assis RV,

Jatene AD. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization.

J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 99(2):251-255.

Pym J, Brown PM, Charette EJ, Parker JO, West RO. Gastroepiploic-coronary

anastomosis. A viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg

1987;94(2):256-259.

Rabelo RC, Reis Filho FAR, Bernardes RC, Motta GG, Lima LCM, Gonçalves

LAD, Rabelo W, Marino RL, Marino MA, Brasil JAA, Gomes MC.

Revascularização completa do miocárdio. Pontes Seqüenciais de veia safena,

anastomoses seqüênciais da artéria torácica interna e enxertos compostos:análise de

165 casos consecutivos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997;12(2):110-114.

Reeves B, Caputo M, Angelini GD. Reply to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg

2004;127:894-895.

Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial artery as a

coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995;59:118-126.

107

Royse AG, Royse CF, Shah P, Williams A, Kaushik S, Tatoulis J. Radial artery

harvest technique, use and functional outcome. Eur J Cardio-thora Surg

1999a;15:186-193.

Royse AG, Royse CF, Groves KL, Bus B, Yu G. Blood flow in composite arterial

grafts and effect of native coronary flow. Ann Thorac Surg 1999b;68:1619-1622.

Royse AG, Royse CF, Tatoulis J, Grigg LE, Shan P, Hunt D, Better N, Marasco SF.

Postoperative radial artery angiography for coronary artery bypass surgery. Eur J

Cardiothorac Surg 2000;17:294-304.

Sakagushi G, Tadamura E, Ohnaka M, Tambara K, Nishimura K, Komeda M.

Composite arterial Y graft has less coronary flow reserve than independent grafts.

Ann Thorac Surg 2002;74:493-496.

Sauvage LR, Wu HD, Kowalsky TE, Davis CC, Smith JC, Rittenhouse EA, Hall DG,

Mansfield PB, Mathisen EA, Usui Y, Goff SG. Healing basis and surgical techniques

for complete revascularization of the left ventricle using only the internal mammary

arteries. Ann Thorac Surg 1986;42:449-465.

Seyer AE, Shriver CD, Miller TR, Graeber GM. Sternal blood flow after median

sternotomy and mobilization of the internal mammary arteries. Surgery

1988;104:899-904.

108

Singh RN, Beg RA, Kay EB. Physiological adaptability: the secret of success of the

internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg 1986;41(3):247-250.

Shimizu T, Hirayama T, Suesada H, Ikeda K, Ito S, Ishimaru S. Effect of flow

competition on internal thoracic artery graft: postoperative velocimetric and

angiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:459-465.

Speziale G, Ruvolo G, Coppola R, Marino B. Intraoperative flow measurement in

composite Y arterial grafts. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:505-508.

Suma H, Fukumoto H, Takeuchi A. Coronary artery bypass grafting by utilizing in

situ right gastroepiploic artery: basic study and clinical application. Ann Thorac

Surg. 1987;44(4):394-397.

van Son JA, Smedts F, Vincent JG, van Lier HJ, Kubat K. Comparative anatomic

studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. J Thorac

Cardiovasc Surg 1990; 99(4):703-707.

Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Royse AG. Total arterial coronary

revascularization: techniques and results in 3220 patients. Ann Thorac Surg

1999;68:2093-2099.

Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, Fuller JA, Skillington PD, Goldblatt JC, Brown

RP, Rowland MA. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience--

clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002; 73:143-148.

109

Tector AJ, Davis L, Gabriel R, Gale H, Singh H, Flemma R.. Experience with

internal mammary artery grafts in 298 patients. Ann Thorac Surg 1976;22:515-518.

Tector AJ, Schmahl TM. Techniques for multiple internal mammary artery bypass

grafts. Ann Thorac Surg. 1984; 38:281-6.

Tector AJ, Schmahl TM, Canino VR. Expanding the use of the internal mammary

artery to improve patency in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc

Surg. 1986; 91:9-16.

Tector AJ, Amundsen S, Schmahl TM, Kress DC, Peter M. Total revascularization

with T grafts. Ann Thorac Surg 1994;57:33-39.

Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Improved

survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left

internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting.

Circulation. 2004;109(12):1489-1496.

Zeff RH, Kongtahworn C, Iannone LA, Gordon DF, Brown TM, Phillips SJ, Skinner

JR, Spector M. Internal mammary artery versus saphenous vein graft to the left

anterior descending coronary artery: prospective randomized study with 10-year

follow-up. Ann Thorac Surg 1988; 45(5):533-536.

110

Wendler O, Hennen B, Markwirth T, Konig J, Tscholl D, Huang Q, Shahangi E,

Schafers H-J. T grafts with the right internal thoracic artery to left internal thoracic

artery versus the left internal thoracic artery and radial artery: flow dynamics in the

internal thoracic artery main stem. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:841-848.

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 