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Cíntia Regina de Carvalho França
Avaliação histológica da resposta do tecido pulpar de
ratos após pulpotomia parcial com os cimentos MTA ProRoot,
MTA Angelus, Portland e pasta à base de hidróxido de cálcio
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Delsa Deise Macchetti Kanaan
Ribeirão Preto
2006
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Cíntia Regina de Carvalho França
Avaliação histológica da resposta do tecido pulpar de
ratos após pulpotomia parcial com os cimentos MTA ProRoot,
MTA Angelus, Portland e pasta à base de hidróxido de cálcio
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de
Ribeirão Preto para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, sub-área Endodontia.
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Delsa Deise Macchetti Kanaan
Ribeirão Preto
2006
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Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da
Biblioteca Central da UNAERP
- Universidade de Ribeirão Preto -
França,
Cíntia Regina de Carvalho , 1981
-
F814a Avaliação histológica da resposta do tecido pulpar de ratos
após pulpotomia parcial com os cimentos MTA ProRoot,
MTA Angelus, Portland e pasta à base de hidróxido de cálcio /
Cíntia Regina de Carvalho França. - - Ribeirão Preto, 2006.
112 f. + anexos.
Orientadora: Profª. Drª. Delsa Deise Macchetti Kanaan.
Dissertação (mestrado) – Departamento de Pós-Graduação
em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, área de
concentração: Endodontia. Ribeirão Preto, 2006.
1. Odontologia. 2. Endodontia. 3. Pulpotomia MTA. I.
Título.
CDD: 617.645
Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisas em
Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, no Biotério e no
Serviço de Patologia (UNAERP), com apoio financeiro da CAPES-
00012/02-5.
SERVIÇO DE PATOLOGIA
Resumo
Summary
Introdução....................................................................................................01
Revista da Literatura.....................................................................................08
Proposição....................................................................................................50
Material e Métodos........................................................................................52
Resultados....................................................................................................59
Discussão.....................................................................................................66
Conclusões...................................................................................................83
Referências...................................................................................................85
Anexos
Resumo
_________ ___________ _______________ ____________ _______________ ____________ _____
Resumo
O cimento MTA, por apresentar boas propriedades físico-químicas e
biológicas, vem sendo indicado para diversas aplicações clínicas, dentre elas a
pulpotomia. O objetivo desta pesquisa foi avaliar histologicamente a resposta do
tecido pulpar de ratos, após pulpotomia parcial com os cimentos MTA ProRoot,
MTA Angelus, Portland e pasta à base de hidróxido de cálcio (pasta Holland).
Foram utilizados 24 ratos (
Rattus norvegicus
), distribuídos em 4 grupos, segundo o
material avaliado, os quais foram subdivididos em 2 subgrupos, de acordo com os
tempos pós-operatórios. O isolamento do campo operatório foi realizado através
do dispositivo DMK, obtendo-se acesso aos primeiros e segundos molares
superiores, direitos e esquerdos, para realização da pulpotomia. Após 15 e 30 dias
os animais foram sacrificados e os dentes foram preparados para análise
microscópica. Os resultados mostraram ponte calcificada induzida pelos materiais
com inflamação variando de moderada à leve e ausente em muitos casos,
formação de dentina reacional ao longo das paredes do canal e camada
odontoblástica organizada na maioria dos casos, principalmente no tempo pós-
operatório de 30 dias. Baseado nos resultados concluiu-se que: a) os cimentos
utilizados MTA ProRoot, MTA Angelus e Portland mostraram-se eficientes na
neoformação de barreira de tecido mineralizado, selando por completo a
embocadura dos canais e preservando o tecido conjuntivo pulpar remanescente;
b) Comparando os 4 materiais, constatamos uma melhor performance dos
_________ ___________ _______________ ____________ _______________ ____________ _____
Resumo
cimentos MTA ProRoot e cimento Portland em relação ao MTA Angelus e à pasta à
base de hidróxido de cálcio (pasta Holland).
Summary
_________________________________________________________________________Summary
Cement MTA, for presenting good physical-chemical and biological
properties, has been indicated for many clinical applications, among them the
pulpotomy. The objective of this research was to evaluate, histologically, the
response of the pulpar tissue of rats, after partial pulpotomy with cements: MTA
ProRoot, MTA Angelus, Portland and calcium hydroxide-based paste (Holland
paste). Twenty-four rats were used (
Rattus norvegicus
), divided in 4 groups, for
each evaluated material, which were subdivided in 2 sub-groups, in accordance to
the experimental time. The isolation of the operatory camp was carried through
device DMK, having gotten itself access to first and the second superiors molars,
right and left, for accomplishment of the pulpotomy. After 15 and 30 days the
animals were sacrificed and the teeth were prepared for microscopical analysis.
The results had shown induced calcified bridge for the materials with light to
moderated inflammation and absent in many cases, formation of reational dentine
by the walls of the canal, and organized odontoblastic layer in the majority of the
cases, mainly in the postoperative time of 30 days. It allowed us to conclude that:
a) the cements MTA ProRoot, MTA Angelus, Portland had shown efficient in the
neoformation of a mineralized tissue barrier, closing for complete the beginning of
the canals and preserving the connective pulpar tissue remaining; b) comparing
the 4 materials, we evidence a better performance of cements MTA ProRoot and
Portland in relation to the MTA Angelus and the calcium hydroxide-based paste
(Hollandaste).
Introdução
Introdução
2
A pulpotomia é um tipo de terapia conservadora do tecido pulpar que pode
ser realizada tanto em dentes decíduos como em permanentes jovens (RUSSO et
al., 1972; SILVA et al., 1997; ASSED et al., 1997). Trata-se de uma técnica que
consiste na remoção do tecido pulpar coronário inflamado ou não, com
conseqüente manutenção da integridade da polpa radicular. O tecido pulpar
remanescente deve ser protegido com um material capeador que preserve sua
vitalidade, estimulando o processo de reparo e a formação de tecido mineralizado
sobre o mesmo, mantendo o tecido pulpar radicular com estrutura e funções
normais (ASSED; SILVA, 2005). Esta técnica é indicada para dentes com vitalidade
pulpar que apresentam lesão cariosa extensa/profunda (SOVIERO et al., 1998),
e/ou exposição pulpar acidental, dentes com rizogênese incompleta com vitalidade
pulpar (SILVA et al., 1997) e dentes com ampla destruição coronária onde não há
necessidade de pinos intra-radiculares (HOLLAND; SOUZA, 1998). É importante
salientar que a pulpotomia está na dependência do estado patológico da polpa.
Portanto, o diagnóstico é um procedimento de extrema importância antes da
realização da pulpotomia (ASSED; SILVA, 2005).
Vários materiais têm sido estudados e preconizados para a pulpotomia,
entre os quais: formocresol, glutaraldeído, sulfato férrico, óxido de zinco e
eugenol, cimento policarboxilato e hidróxido de cálcio (SALAKO et al., 2003).
Atualmente, novos materiais biocompatíveis vêm sendo pesquisados,
in vitro
e
in
vivo
, na busca de um agente ideal para o recobrimento do tecido pulpar
Introdução
3
remanescente após a pulpotomia. Dentre esses materiais destacam-se as proteínas
ósseas morfogenéticas (BMPs), as proteínas osteogênicas (Ops), os fatores de
crescimento transformadores β, o colágeno, as cerâmicas bioativas, a
hidroxiapatita e o agregado de trióxido mineral (MTA).
O MTA foi desenvolvido por Mahmoud Torabinejad, professor e pesquisador
da Universidade de Loma Linda, Califórnia (EUA). Em 1998, o MTA foi avaliado e
aprovado pela FDA (U. S. Food and Drugs Administration) e lançado
comercialmente, em 1999, como ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Oklahoma –
USA) (BERNABÉ, 2003).
Pelo fato do MTA ser um material bastante novo, muitas pesquisas têm sido
desenvolvidas a fim de definir suas características físico-químicas e seu
comportamento biológico, bem como para compará-lo a outros materiais
comumente utilizados (RUIZ et al., 2003).
O agregado de trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido com o primordial
objetivo de selar comunicações entre o dente e as superfícies externas (LEE et al.,
1993; HOLLAND et al., 2001
c
). Além do tratamento de perfurações radiculares,
acidentais e resultantes de processos de reabsorção externa / interna (SCHWARTZ
et al., 1999; TORABINEJAD; CHIVIAN, 1999; YILDIRIM et al., 2005), resultados
excelentes têm sido relatados com seu uso em cirurgias parendodônticas como
material retro-obturador (TORABINEJAD et al., 1993; TORABINEJAD et al., 1995
d
;
TORABINEJAD et al., 1997; TORABINEJAD; CHIVIAN, 1999; DALÇÓQUIO et al.,
Introdução
4
2001), nas reparações de perfurações de furca (HONG et al., 1994; PITT FORD et
al., 1995), como
plug
coronário previamente ao clareamento dental de dentes
tratados endodonticamente (TORABINEJAD; CHIVIAN, 1999), como material
indutor de apicificação, no reparo de fraturas radiculares verticais e horizontais
(TORABINEJAD; CHIVIAN, 1999; SCHWARTZ et al., 1999; FELIPPE et al., 2006),
como material obturador associado à guta-percha (HOLLAND et al., 1999), nas
terapias conservadoras da polpa como material para proteção pulpar direta (ABEDI
et al., 1996; PITT FORD et al., 1996; JUNN et al., 1998) e em pulpotomias
(SOARES, 1996; FARACO JUNIOR;HOLLAND, 2001; ROCHA et al., 2000; HOLLAND
et al., 2001
b
; EIDELMAN et al., 2001; FARACO JÚNIOR; HOLLAND, 2004).
Segundo BERNABÉ (2003), quando do lançamento comercial do MTA nos
Estados Unidos com a marca ProRoot MTA, sua composição apresentada era
silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, ferro aluminato
tetracálcico, óxido de bismuto e sulfato de cálcio dihidratado, podendo ainda
conter até 0,6% de resíduos insolúveis livres como a sílica cristalina e outros
elementos livres como o óxido de cálcio e óxido de magnésio, além de álcalis sob a
forma de sulfatos.
Segundo estudos de TORABINEJAD et al. (1995
a
), as principais moléculas
presentes no MTA são íons cálcio e fósforo que são também os principais
componentes dos tecidos dentários. Esses íons conferem ao MTA excelente
biocompatibilidade, quando em contato com células e tecidos.
Introdução
5
Em 1999, TORABINEJAD; CHIVIAN descreveram as principais propriedades
do MTA, tais como pH de 12,5, resistência à compressão de 70 MPa, boa
habilidade seladora, alta biocompatibilidade, estimulador da regeneração tecidual
quando em contato direto com a polpa dental ou tecido periradicular e capacidade
indutora sobre os cementoblastos.
BERNABÉ (2003) relatou que a origem e composição do MTA sempre
despertaram a curiosidade daqueles que se interessavam pelo material. Esse
mistério começou a ser desvendado quando WUCHERPFENNING; GREEN (1999)
publicaram um resumo sobre o referido material. Nesse pequeno resumo, os
autores afirmaram ter observado que esse material era quase idêntico
macroscopicamente, microscopicamente e pela difração de Raios X ao cimento
Portland, cimento empregado na construção civil. Os autores acrescentaram ainda
que esses dois materiais tiveram comportamento similar em cultura de células e
também quando aplicados em polpas de dentes de ratos.
ESTRELA et al. (2000) estudando as propriedades químicas e
antibacterianas de alguns materiais, observaram que o cimento Portland e o MTA
tinham os mesmos elementos químicos e pH e atividade antibacteriana similares. A
partir daí, pesquisas em animais, utilizando o MTA e o cimento Portland, foram
desenvolvidos, quer em casos de capeamentos, pulpotomias, perfurações,
tratamentos endodônticos e cirurgias endodônticas. Os resultados obtidos nestes
Introdução
6
estudos não deixaram dúvidas de que o MTA e o cimento Portland eram similares,
confirmando o mesmo mecanismo de ação.
No início de 2001, a Dentsply, fabricante do ProRoot MTA, apresentou a
fórmula original desse material, acrescentando que este cimento era composto por
75% de cimento Portland, 20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de cálcio
dihidratado. Baseado nos estudos que compararam o MTA e o cimento Portland, a
empresa Angelus da cidade de Londrina (PR) lançou em 2001 no mercado
brasileiro um produto com a denominação de MTA Angelus, que apresenta
propriedades biológicas idênticas aquelas relatadas para o cimento MTA ProRoot
(BERNABÉ, 2003).
Estudos têm mostrado que o MTA não apresenta potencial mutagênico,
possui baixa citotoxicidade, atividade osteogênica e cementogênica, não altera a
citomorfologia das células tipo osteoblastos e apresenta resultados favoráveis
quanto à capacidade estimuladora da formação de tecido mineralizado
(KETTERING; TORABINEJAD, 1995; TORABINEJAD et al., 1995
b/c/d
; TORABINEJAD
et al., 1998; ASSED; SILVA, 2005; CAMILLERI et al., 2005).
HOLLAND et al., em 2001
b
, avaliando o comportamento pulpar de dentes de
cães ao MTA e cimento Portland após pulpotomia, concluíram que ambos
apresentaram resultados semelhantes, verificando histologicamente formação de
ponte dentinária em quase todos os casos estudados.
Introdução
7
CUNHA, em 2002, avaliando a resposta pulpar de dentes de cães ao MTA
ProRoot após pulpotomia, constataram radiográfica e histologicamente a formação
de barreira de tecido mineralizado, camada odontoblástica normal, tecido pulpar
íntegro e ausência de alteração na região apical e periapical, em todos os dentes
avaliados.
MENEZES et al., em 2004
b
, investigando a resposta pulpar de dentes de
cães ao MTA Angelus, MTA ProRoot e cimento Portland após pulpotomia,
constataram neoformação de tecido mineralizado e manutenção da vitalidade da
polpa remanescente nos casos estudados.
QUEIROZ et al. (2005) avaliando a biocompatibilidade do MTA e do
hidróxido de cálcio após proteção pulpar direta em dentes de cães, observaram
resultados similares para os dois materiais com formação de ponte dentinária
espessa, camada de odontoblastos normal, tecido pulpar intacto e região periapical
e apical normais.
Entretanto, por ser o cimento MTA um material bastante novo na
Odontologia, pesquisas mais contundentes devem ser desenvolvidas com o
objetivo de estudar melhor o comportamento desse material quando utilizado
diretamente sobre a polpa.
Revista da Literatura
Revista da Literatura
9
TORABINEJAD et al. (1993) avaliaram, in vitro, a capacidade seladora do
amálgama, do Super-EBA e do MTA em retrobturações. Dentes humanos
unirradiculares extraídos (n=30) foram instrumentados e obturados com cones de
guta-percha e cimento de Grossman. Em seguida, os 3 mm apicais das raízes
foram seccionados e foram realizados preparos apicais de classe I com 3 mm de
profundidade e 1,5 mm de diâmetro. As raízes foram aleatoriamente distribuídas
em 3 grupos segundo o material utilizado para retrobturação. As raízes, após
exposição na solução aquosa do corante Rodamina B fluorescente por 24 horas,
foram seccionadas longitudinalmente e a extensão da penetração do corante foi
medida usando um microscópio TSM (“Tanden Scanning Reflected Light
Microscope”). De acordo com a análise estatística, no grupo do MTA houve
infiltração de corante significantemente menor, ausência de fendas e espaços
vazios entre o material obturador e as paredes da cavidade, além de melhor
adaptação às paredes dentinárias.
LEE et al. (1993) testaram a capacidade seladora do amálgama, IRM e MTA
em perfurações laterais realizadas na superfície mesial de 50 molares inferiores
sadios extraídos. Os dentes foram mantidos em solução salina após a extração até
seu uso no experimento, para posteriormente serem subdivididos em quatro
grupos. As perfurações dos 3 primeiros grupos foram reparadas com os materiais
em estudo. O quarto grupo serviu como controle positivo e não foi restaurado.
Quatro semanas após, os espécimes foram imersos em azul de metileno por 48
Revista da Literatura
10
horas, seccionados e a extensão da penetração do corante na interface coronária e
apical entre o material restaurador e a estrutura dental foi medida por 2
observadores. Os resultados mostraram que o MTA teve infiltração
estatisticamente menor quando comparado aos outros materiais testados. De
acordo com os autores, pelo fato do MTA ser composto principalmente por óxidos
minerais, os quais reagem com água ao tomar presa, a umidade do tecido
adjacente pode agir como um ativador da reação química deste material, sendo
assim sem problemas o seu uso.
TORABINEJAD et al. (1995
a
) realizaram um estudo com o propósito de
determinar a composição química, o pH e a radiopacidade do MTA, e ainda
comparar o tempo de presa, a resistência à compressão e a solubilidade deste
material com a do amálgama, do Super-EBA e do IRM. Os resultados mostraram
que as principais moléculas presentes no MTA são íons cálcio e fósforo. Todo o
MTA estava dividido em óxido de cálcio e fosfato de cálcio e análises posteriores
demonstraram que o primeiro se apresenta como cristais discretos e o último como
uma estrutura amorfa, de aparência granular. O pH do MTA logo após a mistura
foi de 10,2 e três horas após aumentou para 12,5, permanecendo constante. A
radiopacidade média do MTA foi de 7,17 mm da equivalência da espessura do
alumínio, sendo, portanto, mais radiopaco que o Super-EBA e que o IRM. O
amálgama teve menor tempo de cristalização (4 minutos). Em seguida, o menor
tempo de presa foi do IRM (6 minutos), Super-EBA (9 minutos) e MTA (2 horas e
Revista da Literatura
11
45 minutos). Nas primeiras 24 horas o MTA revelou a menor resistência à
compressão (40 MPa), que aumentou para 67 MPa após 21 dias, superando a do
IRM (57,4 MPa) e ficando próxima a do Super-EBA (78,1 MPa). A maior resistência
à compressão em todos os períodos foi a do amálgama. Finalmente nenhum dos
materiais testados, com exceção do IRM, apresentou qualquer solubilidade nas
condições experimentais.
TORABINEJAD et al. (1995
b
) realizaram um estudo
in vitro
para avaliar a
citotoxicidade do MTA, amálgama, Super-EBA e IRM, pois esses materiais quando
utilizados em obturações retrógadas ficam em íntimo contato com os tecidos
perirradiculares, e assim é importante que sejam biologicamente compatíveis. Para
o estudo foram utilizados fibroblastos de rato L929 e os métodos de cobertura com
ágar e liberação de radiocromo. A análise estatística dos resultados com a técnica
de cobertura com ágar demonstrou que o amálgama, tanto recém-misturado,
quanto após a cristalização, foi significantemente menos tóxico que os outros
materiais testados. O MTA alcançou o segundo lugar. Após 24 horas de incubação
das células de rato L929 marcadas com radiocromo, a análise estatística também
revelou uma diferença significante entre a toxicidade dos materiais estudados
tanto antes como após a reação da presa. Neste caso o MTA foi o material menos
tóxico, seguido pelo amálgama, Super-EBA e IRM. Baseados nos resultados
obtidos com os métodos de cultura de células, os autores acreditam que o MTA
Revista da Literatura
12
seja um material com potencial para uso em retrobturação permitindo assim
avaliações do mesmo
in vivo
.
TORABINEJAD et al. (1995
c
) realizaram um estudo para avaliar a reação
tecidual após implantes de Super-EBA e MTA em 7 mandíbulas de 7 porquinhos da
Índia. Após a anestesia, foram abertos retalhos no tecido e preparadas, em cada
animal, duas cavidades ósseas de 2 mm de diâmetro e 2 mm de profundidade. Os
materiais a serem testados foram então colocados em tubos de teflon e
implantados nas mandíbulas de 6 animais. Duas cavidades ósseas preparadas em
um animal foram deixadas vazias e usadas como controle negativo. Após dois
meses os animais foram sacrificados e as peças processadas para análise
microscópica. Foram avaliadas a presença de inflamação, o tipo celular
predominante e a espessura do tecido conjuntivo adjacente a cada implante. Como
resultado, observou-se que a reação tecidual ao implante de MTA foi menor que a
observada ao implante de Super-EBA. Todas as amostras do Super-EBA
apresentavam tecido conjuntivo fibroso próximo ao cemento, entretanto no grupo
do MTA foi observado tecido ósseo adjacente ao implante em 1 das 5 lâminas. Foi
observada uma inflamação leve em todos os implantes de Super-EBA, porém, 3
dos 5 implantes de MTA estavam livres de inflamação. As células inflamatórias
encontradas ao redor de ambos materiais e em ranhuras retentivas dos tubos de
teflon eram predominantemente macrófagos e células gigantes. O tecido
conjuntivo fibroso adjacente ao implante de Super-EBA era mais fino que o do
Revista da Literatura
13
MTA. De acordo com os resultados desse estudo, os dois materiais parecem ser
biocompatíveis.
A resposta dos tecidos periapicais de cães ao MTA e ao amálgama foi
estudada por TORABINEJAD et al. (1995
d
). Os autores induziram lesões em 46
raízes de dentes pré-molares de 6 cães da raça beagle. Na metade das amostras,
os canais foram instrumentados e obturados com cimento obturador e guta percha
e as cavidades de cirurgia de acesso seladas com MTA. Os canais restantes foram
instrumentados e obturados apenas com guta-percha, sem cimento, e as
cavidades de acesso foram deixadas abertas na cavidade bucal. Após uma e duas
semanas, os dentes foram submetidos a apicectomias e foram realizadas
cavidades apicais de 2mm de profundidade as quais foram obturadas com
amálgama ou MTA. Os animais foram sacrificados após 2 a 5 e 10 a 18 semanas.
As peças cirúrgicas foram processadas e submetidas à análise histopatológica.
Como resultado, os autores observaram que o tecido perirradicular de todas as
raízes obturadas com o amálgama tinha inflamação de moderada à severa. Apenas
1/3 das raízes obturadas com MTA tinham inflamação moderada. No período de 2
a 5 semanas no grupo do amálgama predominavam os leucócitos e no grupo do
MTA predominavam os linfócitos. Com 10 a 18 semanas, tanto no grupo do MTA
quanto do amálgama os linfócitos predominaram. Nenhuma cápsula fibrosa foi
encontrada sobre o amálgama, estando a mesma presente em 19 das 21 amostras
onde o MTA foi utilizado. Deposição de cemento foi observada em uma das 11
Revista da Literatura
14
amostras do MTA no período de 2 a 5 semanas e em 10 de 10 amostras do MTA
no período de 10 a 18 semanas. No grupo do amálgama nenhum cemento foi
evidenciado. Naquelas raízes obturadas apenas com guta percha e mantidas
abertas na cavidade bucal, onde o MTA foi o material usado para retrobturação,
aproximadamente metade delas apresentavam deposição de cemento. A formação
de periósteo e osso ocorreu após a cirurgia perirradicular independente do material
utilizado na obturação retrógrada. Coloração positiva para bactérias foi observada
em metade das amostras (seladas e não seladas).
KETTERING; TORABINEJAD (1995) investigaram o potencial mutagênico do
IRM e do Super-EBA, os quais são materiais indicados para retro-obturações,
comparando-os ao MTA. No estudo foi utilizado o teste da mutagenicidade de
Ames e cepas de
Salmonella
typhimurium
LT-2 que são bactérias sensíveis a
diferentes classes de mutagênicos. Os resultados mostraram que os materiais
avaliados não apresentam qualquer efeito mutagênico. Os autores verificaram que
o material ideal para obturação retrógada deve apresentar boa estabilidade
dimensional e não ser mutagênico. Concluíram ainda que todos os materiais
testados não mostraram efeito mutagênico por efeito potencial direto ou indireto.
Pelo fato do MTA proporcionar um selamento superior quando comparado a outros
materiais normalmente empregados para retro-obturação, e ainda por ser menos
citotóxico e não mutagênico, é interessante a realização de estudos
in vivo
antes
da indicação clínica do mesmo.
Revista da Literatura
15
PITT FORD et al. (1996) examinaram a resposta pulpar de dentes de
macacos ao MTA e ao hidróxido de cálcio (Dycal), usados como materiais para
proteção pulpar direta. Após a exposição pulpar de 12 incisivos inferiores com
broca esférica nº 1, as mesmas foram capeadas com MTA ou hidróxido de cálcio.
Após 5 meses, os animais foram sacrificados e os dentes processados para estudo
histológico usando a coloração de H. E. e Brown e Brenn para pesquisar a
presença de bactérias. Os autores verificaram a ausência de inflamação em 5 das
6 amostras capeadas com MTA, e a completa formação de ponte dentinária em
todas as amostras deste grupo. Em contraste, todas as polpas capeadas com
hidróxido de cálcio demonstraram reação inflamatória (polimorfonucleares e
leucócitos) e a formação de ponte dentinária ocorreu somente em 2 casos. Os
autores concluíram que o MTA possui potencial para ser utilizado em proteção
pulpar direta.
MYERS et al. (1996) avaliaram os efeitos do MTA e do hidróxido de cálcio
(Dycal) em capeamentos pulpares diretos. Pequenas exposições pulpares foram
realizadas em dentes de cães e capeadas pelos materiais em estudo. As cavidades
de acesso foram restauradas com amálgama. Após 90 dias, a viabilidade pulpar de
16 dentes capeados com MTA e 15 dentes capeados com Dycal foi avaliada
histologicamente. Áreas expostas de 9 dentes capeados com MTA e 11 capeados
com Dycal também foram avaliadas quanto à extensão e qualidade da ponte de
dentina formada. Os resultados mostraram não haver diferença significante entre
Revista da Literatura
16
os materiais de acordo com os critérios adotados. Os autores concluíram que tanto
o MTA como o Dycal tiveram bom desempenho como materiais capeadores, foram
biocompatíveis ao tecido pulpar e estimularam a deposição de dentina nas
pequenas exposições.
ABEDI et al. (1996) estudaram o desempenho do MTA e hidróxido de cálcio
(Dycal) como materiais capeadores diretos da polpa dental de cães e macacos. As
exposições pulpares foram imediatamente recobertas por um dos materiais e as
cavidades de acesso restauradas com amálgama. Após 2 e 5 meses pós-operatório
os animais foram sacrificados, as coroas dentais removidas, fixadas em formol, e
descalcificadas em EDTA. Cortes longitudinais seriados de 5 µm foram realizados
na área pulpar capeada e corados com H. E.. A quantidade de formação de tecido
mineralizado e o grau de inflamação da polpa foram analisados por histometria
computadorizada. Os resultados mostraram maior formação de ponte de tecido
mineralizado e menor inflamação no grupo do MTA quando comparado ao grupo
do Dycal. Os autores concluíram que, aparentemente, o MTA pode ser usado como
material capeador pulpar direto.
TORABINEJAD et al. (1997) avaliaram a resposta dos tecidos periapicais
após retrobturação com MTA e amálgama. Foram utilizados 12 incisivos superiores
de 3 macacos. Os dentes foram instrumentados e obturados com cones de guta-
percha e cimento, e as cavidades de acesso restauradas com amálgama. Em
seguida, foram realizadas apicectomias e as cavidades foram preparadas. Metade
Revista da Literatura
17
dos dentes de cada animal foram retrobturados com amálgama e o restante com
MTA. Após 5 meses os animais foram mortos e a resposta tecidual perirradicular
foi avaliada histologicamente. Dos 6 espécimes preenchidos com MTA, apenas um
mostrou inflamação periapical severa. Em todos os 5 espécimes sem inflamação,
havia uma camada de cemento sobre o MTA e fibras periodontais podiam ser
observadas inseridas nesse cemento em alguns locais. Em contraste, todos os 6
espécimes preenchidos com amálgama apresentaram inflamação periapical (2
moderada e 4 severa). As células inflamatórias mais comumente encontradas
nesse grupo foram os linfócitos, facilmente observados próximo ao material.
Cápsula fibrosa foi observada recobrindo o material retrobturador, não sendo
encontradas bactérias em nenhum dente de ambos os grupos. Houve formação
óssea em ambos os grupos, no local da loja cirúrgica que foi realizada para
permitir a apicectomia. Baseados nos resultados e em investigações prévias, os
autores concluíram que o MTA é recomendado como material retrobturador em
humanos.
KOH et al. (1997) estudaram a ação do MTA na produção de citocinas em
osteoblastos humanos e se o mesmo permitia uma boa aderência das células à
superfície do material. Para o estudo, utilizaram um meio de cultura para
osteoblastos (MG-63), onde foi colocado o MTA e o Polimetilmetacrilato (PMA –
cimento usado comumente em ortopedia) e como grupo controle, placas de células
sem presença de MTA. Os resultados mostraram crescimento celular na superfície
Revista da Literatura
18
do MTA a partir de 6 horas e incrementando-s até 144 horas, ao contrário das sem
MTA ou na presença de PMA, que produziram quantidades não detectáveis de
células. Os ensaios de ELISA mostraram níveis aumentados de todas as
interleucinas, na presença de MTA (IL-1α - 175,1+-32,6 pg/ml.); (IL-1β - 154,0+-
26,7 pg/ml.); (IL6 – 214,7+-21,8 pg/ml.), em contraste com o PMA, enquanto que
sem a presença de MTA, produziram um conteúdo insignificante de citocinas.
KOH et al. (1998) estudaram a citomorfologia dos osteoblastos na presença
de MTAl, bem como a produção de citocinas. MTA e IRM foram colocados em
placas de petri separadas. Osteoblastos (linhagem celular MG-63) cresceram em
confluência no meio de Eagle modificado por Hams F12/Dulbecco's, foram
semeados em placas e incubados por 1 a 7 dias. Para avaliação das citocinas, as
células foram crescidas sozinhas ou em outras placas contendo os materiais por 1
a 144 horas. Os meios foram removidos para análise ELlSA de interleucinas (IL-12,
IL-1 B, IL-6) e fator estimulador de colônias de macrófago. A microscopia
eletrônica de varredura revelou a presença de células saudáveis em contato com o
MTA no primeiro e terceiro dias; no entanto, as células na presença do IRM se
apresentaram arredondadas. Os ensaios de ELISA revelaramvníveis aumentados
de todas as interleucinas em todos os períodos quando as células cresceram na
presença de MTA. Ao contrário, células crescidas sozinhas ou na presença do IRM
produziram quantidades não detectáveis. O MTA parece oferecer um substrato
biologicamente ativo para as células ósseas e estimular a produção de
Revista da Literatura
19
interleucinas.
TORABINEJAD et al. (1998) estudaram a reação tecidual causada pelo
implante do MTA, amálgama, IRM e Super-EBA. utilizados para oburação
retrógrada, na mandíbula e na tíbia de porquinhos da Índia. Vinte animais foram
anestesiados e tiveram seu tecido seccionado sendo preparadas cavidades ósseas
de 2mm de diâmetro e de profundidade. Os materiais foram colocados em tubos
de Teflon, implantados na tíbia, e após 10 dias, o mesmo procedimento foi
realizado na mandíbula. Os animais foram sacrificados 80 dias depois do implante
mandibular e os tecidos preparados para o exame histológico. Foram analisados os
seguintes itens: presença de inflamação, tipo celular predominante e espessura do
tecido conjuntivo fibroso adjacente a cada implante. A avaliação foi realizada por 2
examinadores que desconheciam qual material havia sido implantado. Em ambos
os locais, a reação tecidual observada após o implante do MTA foi a mais
favorável. Em todos os espécimes observou-se ausência de inflamação. Na tíbia, o
MTA foi o material onde mais freqüentemente observou-se aposição óssea direta,
ou seja, tecido duro foi observado adjacente ao implante. Diante desses
resultados, os autores consideram o MTA um material biocompatível. A resposta ao
IRM e ao Super-EBA foram similares, porém, não tão favoráveis quanto à do MTA.
A quantidade de inflamação adjacente ao implante de amálgama foi
significantemente maior que a dos outros materiais.
Revista da Literatura
20
JUNN et al. (1998) avaliaram a quantidade de dentina formada quando do
emprego do MTA e pasta à base de hidróxido de cálcio em capeamentos pulpares.
Foram utilizados 63 dentes de cães da raça beagle, que sofreram exposição pulpar
e capeamento com MTA ou pasta de hidróxido de cálcio mais amálgama. Os
animais foram sacrificados nos períodos de 1, 2, 4 e 8 semanas. Os espécimes
foram fixados e embebidos em uma mistura de metacrilato e parafina. Cortes
seriados de 6µm de espessura foram realizados e corados com H. E.. O grau de
inflamação pulpar foi avaliado desde nulo a severo, e a quantidade de dentina
formada foi avaliada empregando-se o programa Image PRO®. Os dados foram
analisados estatisticamente pelo teste de Kruskal-Wallis e ANOVA. Os resultados
mostraram que 30 dos 32 espécimes do grupo do MTA apresentaram ausência de
inflamação, enquanto que apenas 13 dos 31 espécimes do grupo do hidróxido de
cálcio apresentaram polpa em condições normais, havendo uma diferença
estatística significante. O grupo do MTA mostrou a formação de dentina após 2
semanas do início do tratamento, ao passo que o grupo do hidróxido de cálcio
precisou de 4 semanas para alcançar os mesmos resultados. Após 8 semanas
houve a formação de ponte de dentina em 21 dentes do grupo do MTA e em
somente 2 dentes do grupo do hidróxido de cálcio, evidenciando diferenças
estatísticas significantes entre os grupos. Os autores concluíram que o MTA parece
ser um material efetivo para capeamento pulpar de polpas de dentes de cães
mecanicamente expostas.
Revista da Literatura
21
HOLLAND et al. (1999) observaram a reação do tecido conjuntivo
subcutâneo de ratos ao implante de tubos de dentina preenchidos com hidróxido
de cálcio em água destilada ou MTA. Tubos de dentina foram instrumentados,
lavados, autoclavados, preenchidos com MTA ou hidróxido de cálcio em água
destilada e imediatamente implantados em 40 ratos. Para controle, tubos de
dentina vazios foram implantados em mais 12 animais. Os animais foram
sacrificados após 7 e 30 dias. Os tubos e o tecido ao redor foram removidos para
processamento histológico. Algumas secções foram coradas pela técnica Von Kossa
para tecido mineralizado. Outras secções, sem corante, foram examinadas em
microscópio de luz polarizada para localizar material birrefringente. As peças
remanescentes foram coradas com H. E.. Os resultados foram similares para
ambos os materiais estudados. Na abertura dos tubos, haviam grânulos Von
Kossa-positivos que estavam birrefringentes para luz polarizada. Próximo a estas
granulações, havia um tecido irregular como uma ponte, que estava Von Kossa-
positivo. As paredes dentinárias dos tubos exibiam nos túbulos uma estrutura
altamente birrefringente para luz polarizada, usualmente tipo uma camada e de
diferentes profundidades. Os autores concluíram que é possível que o mecanismo
de ação do MTA, induzindo a deposição de tecido duro, tenha alguma similaridade
com o mecanismo de ação do hidróxido de cálcio.
SHABAHANG et al. (1999) compararam a eficácia da proteína
morfogenética, do hidróxido de cálcio e do MTA para induzir a formação da
Revista da Literatura
22
barreira de tecido mineralizado no tratamento de dentes com rizogênese
incompleta. Foram utilizados 64 pré-molares de 4 cães da raça beagle com 6
meses de idade. A polpa dos dentes foi removida e os canais foram expostos à
flora oral por 14 dias para o desenvolvimento de lesões periapicais. Em seguida
realizou-se o preparo químico-mecânico e curativo com pasta de hidróxido de
cálcio por 1 semana. Os canais foram divididos em 4 grupos: no grupo 1, os canais
foram preenchidos com O-P1 (proteína morfogenética), no grupo 2 com pasta de
hidróxido de cálcio e no grupo 3 com MTA. O grupo 4 serviu como controle
negativo e os canais foram preenchidos com colágeno. A abertura coronária de
todos os dentes foi selada com MTA. Os animais foram sacrificados após 12
semanas, e as peças foram processadas para análise microscópica, empregando-se
o programa Image-Pro Plus para calcular a quantidade de tecido mineralizado
formado, assim como o grau de inflamação adjacente à área do tecido
neoformado. Os autores concluíram que o MTA promoveu a formação de tecido
mineralizado mais intensa do que os outros materiais. Não houve diferença
estatística significante na quantidade de tecido mineralizado neoformado entre os
materiais testados. Da mesma forma, concluíram que não houve diferença
estatística significante quanto ao grau de inflamação entre os grupos avaliados.
WUCHERPFENNING; GREEN (1999) publicaram um resumo sobre o MTA.
Nesse pequeno resumo, os autores afirmaram terem observado que esse material
era quase idêntico macroscopicamente, microscopicamente e pela difração de
Revista da Literatura
23
Raios X ao cimento Portland (cimento empregado em construções). Para
verificação da biocompatibilidade do cimento Portland, células tipo osteoblasto
(MG-63) foram cultivadas na presença do cimento Portland e do MTA. As culturas
de 4 e 6 semanas mostraram que ambos os materiais permitiram formação de
matriz de maneira similar. Os autores acrescentaram ainda, que em um
experimento com ratos adultos, usaram o cimento Portland e o MTA em proteção
pulpar direta após exposição estéril da polpa. Cinco animais por grupo foram
sacrificados após uma, duas, três e quatro semanas e os dentes processados em
cortes histológicos. A observação microscópica confirmou que ambos os materiais
possuem um efeito semelhante sobre as células pulpares. Foi observada aposição
de dentina reparadora em alguns casos nas primeiras duas semanas após os
procedimentos com ambos os cimentos. Os autores afirmaram que estas
observações preliminares sugerem que o cimento Portland pode ser um material
obturador ideal assim como o MTA.
ESTRELA et al. (2000) investigaram a ação antimicrobiana do MTA, cimento
Portland, pasta de hidróxido de cálcio (CHP), Sealapex e Dycal. Os elementos
químicos do MTA e de dois cimentos Portland também foram analisados em quatro
cepas bacterianas:
Staphylococcus aureus
(A TCC 6538),
Enterococcus faecalis
(ATCC 29212),
Pseudomona aerugmosa
(A TCC 27853),
Bacillus subtilis
(A TCC
6633), um fungo,
Candida albicans
(ICB/USP-562), e em uma mistura destes.
Trinta placas de Petri com 20 mL de BHI ágar foram inoculadas com 0,1 ml da
Revista da Literatura
24
suspensão experimental e três cavidades foram feitas em cada placa, as quais
foram preenchidas com os produtos a serem testados. Os diâmetros das zonas de
inibição microbiana e de difusão foram medidos. Os resultados mostraram que a
atividade antimicrobiana da pasta de hidróxido de cálcio foi superior à todas as
outras substâncias sobre todos os microrganismos testados, apresentando zonas
de inibição com 6-9,5 mm e zonas de difusão com 10-18 mm. O MTA, o cimento
Portland e o Sealapex apresentaram somente zonas de difusão e, dos três, o
Sealapex apresentou a maior zona. O Dycal não apresentou halos de inibição, nem
de difusão. O cimento Portland contém os mesmos elementos químicos que o
MTA, com a exceção que o MTA contém o bismuto para lhe conferir radiopacidade.
Os autores concluíram que, o fato da maioria dos componentes do MTA e do
cimento Portland serem os mesmos, justifica os resultados semelhantes verificados
entre esses dois materiais com relação à atividade antimicrobiana.
ROCHA et al. (2000) realizaram 14 pulpotomias em molares decíduos de
pacientes entre quatro e sete anos de idade, sendo 9 com hidróxido de cálcio e
propilenoglicol, e 5 com MTA em água destilada. Para a realização dos
procedimentos, o tecido pulpar coronário deveria apresentar sangramento
vermelho vivo, apresentar “corpo” e exibir hemostasia espontânea; os elementos
deveriam ainda permitir isolamento absoluto e selamento coronário, que foi
realizado com ionômero de vidro e resina composta. Os dente foram avaliados
clínica e radiograficamente 3, 6, 9 e 12 meses após o tratamento. Foi considerado
Revista da Literatura
25
sucesso quando o dente não apresentava mobilidade, dor espontânea ou
provocada, rarefação perirradicular, fístula e/ou reabsorção interna. A reabsorção
externa deveria estar ocorrendo na mesma velocidade (fisiologicamente) que o
dente contralateral. Dos 9 casos realizados com hidróxido de cálcio, 90%
apresentaram sucesso (8 dentes) e 10% insucesso (1 dente). Dos 5 casos com
MTA, 100% apresentaram sucesso.
MORETTON et al. (2000) compararam a biocompatibilidade e o potencial
osteocondutivo e osteoindutivo do MTA e do cimento EBA, após implantes
subcutâneos e intraósseos em ratos. A reação tecidual foi avaliada aos 15, 30 e 60
dias após os implantes. Os implantes subcutâneos de MTA induziram, inicialmente,
reações severas como necrose por coagulação, calcificação distrófica e áreas de
fibrose. O infiltrado inflamatório era constituído de macrófagos, linfócitos e células
plasmáticas, estando presentes, também, células gigantes tipo corpo estranho.
Com o tempo, a reação tornou-se moderada. Já os implantes de cimento EBA
induziram, inicialmente, reações moderadas com infiltrado predominantemente
composto por linfócitos e alguns macrófagos. Com o decorrer do tempo, o material
foi encapsulado por tecido conjuntivo fibroso e a inflamação foi
predominantemente suave. Osteogênese não foi observada com nenhum dos
materiais nos implantes subcutâneos, indicando que os materiais não foram
osteoindutores. As reações teciduais aos implantes intraósseos, para ambos os
materiais, foram menos intensas do que para os implantes subcutâneos. Ocorreu
Revista da Literatura
26
osteogênese associada à esses implantes, indicando que ambos os materiais são
osteocondutores. Os dois materiais foram considerados biocompatíveis. O EBA foi
considerado de nível 2, isto é, materiais como guta-percha e óxido de zinco, que
provocam uma resposta inicial de leve a moderada, que diminui com o tempo. Já o
MTA, foi considerado de nível 3, assim como o hidróxido de cálcio, ou seja, o
material induz uma resposta inflamatória inicial de moderada a severa, incluindo
respostas teciduais como formação de células gigantes do tipo corpo estranho,
necrose coagulativa e calcificações distróficas, e essa resposta diminui com o
tempo.
FARACO JÚNIOR; HOLLAND (2001) analisaram histomorfologicamente a
resposta da polpa de cães submetida ao capeamento com MTA e cimento de
hidróxido de cálcio (Dycal). Foram utilizados 3 cães, com oito meses de idade.
Realizou-se exposições pulpares na superfície vestibular de cada dente e as polpas
expostas foram protegidas com os materiais a serem testados, sendo os dentes
selados com o cimento de óxido de zinco e eugenol. Cada grupo experimental teve
15 dentes tratados. Após 2 meses, os animais foram sacrificados e as peças
preparadas para análise microscópica. Os cortes teciduais foram seriados, com
6µm de espessura, e corados por H. E. e Brown e Brenn. Os resultados mostraram
que em todos os espécimes capeados com MTA foram observadas pontes de
tecido mineralizado do tipo tubular, sendo que em 8 espécimes foi observada uma
pequena quantidade de tecido necrótico na porção superficial das pontes, e em
Revista da Literatura
27
muitos casos, esta se apresentava com pequenas irregularidades e morfologia
distinta. Não foram observados microrganismos e infiltrado inflamatório nos
espécimes tratados com MTA. Já com o Dycal, foram constatadas pontes de tecido
mineralizado em somente 5 casos, sem inflamação e sem zona de necrose
superficial, 12 espécimes apresentaram processo inflamatório crônico. Bactérias
Gram-positivas foram encontradas em 4 espécimes. Os autores concluíram que o
MTA é superior ao cimento de hidróxido de cálcio como capeador pulpar, e isto se
deve a sua capacidade seladora, biocompatibilidade, alcalinidade e outras
propriedades associadas com esse material.
HOLLAND et al. (2001
a
) estudaram o cimento Portland, o MTA e o hidróxido
de cálcio, todos em água destilada, preenchendo tubos de dentina e implantados
em tecido subcutâneo de ratos. Para controle foram implantados tubos de dentina
vazios em mais 10 animais. Após 7 e 30 dias da implantação dos tubos, os animais
foram mortos, os tubos e os tecidos circundantes removidos e preparados para
análise histológica com luz polarizada e técnica Von Kossa para tecidos
mineralizados. Os resultados foram similares para os três materiais utilizados.
Próximo às aberturas dos tubos, foram observadas granulações Von Kossa
positivas, birrefringentes à luz polarizada. Junto a essas granulações foi observado
um tecido irregular na forma de uma ponte, também Von Kossa positivo. As
paredes de dentina dos tubos exibiram uma estrutura altamente birrefringente à
luz polarizada, no interior dos túbulos, formando uma camada em diferentes
Revista da Literatura
28
profundidades. Os autores concluíram que os mecanismos de ação do MTA e do
cimento Portland, estimulando a deposição de tecido duro, tem alguma
similaridade com o mecanismo de ação do hidróxido de cálcio.
Levando em consideração alguns relatos sobre a semelhança da
composição química entre o cimento Portland e o MTA, HOLLAND et al. (2001
b
)
avaliaram o comportamento da polpa dentária de dentes de cães após pulpotomia
e proteção pulpar direta com estes dois materiais. Após a realização da
pulpotomia, os remanescentes pulpares de 26 raízes foram protegidos com MTA
ou cimento Portland, ambos com água destilada, e as aberturas coronárias seladas
com óxido de zinco e eugenol e amálgama. Sessenta dias após o tratamento, os
animais foram sacrificados e os espécimes removidos e preparados para análise
microscópica, concluindo-se que o MTA e o cimento Portland apresentaram
resultados semelhantes entre si quando empregados diretamente na proteção da
polpa dentária, após a realização da pulpotomia, observando-se a formação de
ponte dentinária tubular em quase todos os casos estudados.
EIDELMAN et al. (2001) compararam o efeito do MTA com o formocresol
(FC) como agentes capeadores pulpares em molares decíduos pulpotomizados
devido a exposição por cárie. Utilizaram 45 molares decíduos de 26 crianças
tratados pela técnica convencional de pulpotomia. Os dentes foram distribuídos
aleatoriamente aos grupos do MTA (experimental) e FC (controle). Após a remoção
da polpa coronária e hemostasia, os remanescentes pulpares foram cobertos com
Revista da Literatura
29
pasta de MTA no grupo experimental. No grupo controle, o FC foi colocado com
uma mecha de algodão sobre os remanescentes pulpares por 5 minutos e
removido; os remanescentes pulpares foram então cobertos com uma pasta de
óxido de zinco-eugenol. Os dentes de ambos os grupos foram restaurados com
coroas de aço. Dezoito crianças com 32 dentes chegaram para avaliação clínico-
radiográfica em 6 a 30 meses. As avaliações revelaram apenas um insucesso
(reabsorção interna detectada após 17 meses) em um molar tratado com
formocresol. Nenhum dos dentes tratados com MTA mostrou qualquer patologia
clínica ou radiográfica. A obliteração do canal foi observada em 9 de 32 (28%)
molares avaliados (em 2 entre 15 dentes tratados com formocresol (13%), e em 7
entre 17 dentes tratados com MTA (41%)). Concluíram que o MTA mostrou-se um
material capeador de sucesso na pulpotomia em dentes decíduos e parece ser um
possível substituto para o formocresol.
DUARTE et al. (2002) avaliaram a possibilidade de contaminação no MTA
Angelus (cinza e branco), sem estarem esterilizados, e no cimento Portland
(Votoran, Votorantim, São Paulo, Brasil), de um saco recém aberto e de um saco
aberto há 2 meses. As amostras foram inoculadas assepticamente em 3 ml de
caldo BHI e incubadas a 37°C por 24 horas e em 3 ml de caldo de Sabouraud,
acrescido de cloranfenicol, e incubadas a 25 °C por 72 horas. Após incubação, os
tubos foram homogeneizados e as amostras plaquetadas em meios específicos
para o crescimento de Gram-positiva, Gram-negativa,
Staphylococcus,
Revista da Literatura
30
Pseudomonas, Enterococcus
e fungos. As placas com meio específico para
bactérias foram incubadas a 37°C por 24 horas e as com meio específico para
fungos foram mantidas a 25°C por 15 dias. Diante da metodologia empregada e
da análise dos resultados, os autores concluíram que os materiais testados não
apresentavam contaminação. Os autores concluíram que o MTA Angelus e o
cimento Portland de um saco recém-aberto e de outro aberto há 2 meses não
apresentaram contaminação.
AEINEHCHI et al. (2002) compararam o MTA com o hidróxido de cálcio
(Dycal) quando usados como materiais capeadores pulpares em dentes humanos.
Onze pares de terceiros molares superiores, de pessoas entre 25 e 30 anos de
idade, foram submetidos à exposição mecânica da polpa. As exposições pulpares
foram capeadas com MTA ou hidróxido de cálcio, recobertas com ZOE e
restauradas com amálgama. Um total de 14 dentes foram extraídos após os
períodos de 1 semana (dois molares), 2 meses (três molares), 3 meses (5
molares), 4 meses (dois molares) e 6 meses (dois molares). A avaliação histológica
demonstrou menos inflamação, hiperemia, sinais de necrose, espessa ponte
dentinária e formação de camada odontoblástica mais freqüente com o MTA que
com o hidróxido de cálcio. Os autores concluíram que embora os resultados
favoreçam o uso do MTA, mais estudos com maior número de amostras e períodos
mais longos são sugeridos.
Revista da Literatura
31
A reação tecidual do MTA (ProRoot) e cimento Portland quando implantados
em tecido ósseo foi investigada por SAIDON et al. (2002). Foram utilizados 30
porquinhos da Índia. Após anestesia e exposição cirúrgica da mandíbula, cavidades
bilaterais foram preparadas para implantação de tubos de politetrafluoretileno
preenchidos com os materiais recém manipulados. Cada animal recebeu 2
implantes, um de MTA (ProRoot) e outro de cimento Portland pré-esterilizado em
óxido de etileno, perfazendo 56 implantes. Os animais foram sacrificados após os
períodos de 2 e 12 semanas, e as peças, contendo os implantes, removidas e
preparadas para análise microscópica. Os resultados mostraram que houve mínima
resposta inflamatória tanto para o MTA quanto para o cimento Portland em ambos
os períodos experimentais. Os autores concluíram que o MTA e o cimento Portland
foram, de forma semelhante, bem tolerados pelo tecido ósseo mandibular de
porquinhos da Índia.
HOLLAND et al. (2002) implantaram tubos de dentina preenchidos com MTA
branco (ainda não comercializado) em subcutâneo de ratos, e sacrificaram os
animais após 7 e 30 dias. As peças foram então descalcificadas e preparadas para
análise histológica com luz polarizada e técnica de Von Kossa para tecidos
mineralizados. Granulações birrefringentes à luz polarizada e uma estrutura
irregular semelhante a uma ponte foram observadas próximo ao material; ambos
Von Kossa positivo. Os resultados foram similares aos reportados para o MTA
Revista da Literatura
32
cinza, indicando que os mecanismos de ação do MTA brancos e cinza são
similares.
TZIAFAS et al. (2002) realizaram um estudo na tentativa de verificar o
efeito dentinogênico do MTA em capeamentos diretos. Realizaram exposições
pulpares em cavidades classe V de 33 dentes de cães, entre 12 e 18 meses de
idade, e sobre as polpas expostas aplicaram uma camada de MTA pressionando-a
levemente com uma bolinha de algodão umedecida. As cavidades foram então
restauradas com amálgama. As respostas pulpares de 21 dentes foram avaliadas
através de microscopia eletrônica de transmissão (TEM) e de 6 dentes por
microscopia eletrônica de varredura (SEM) após intervalos de 1, 2 e 3 semanas.
Decorrido o tempo de 1 semana, os autores observaram uma zona homogênea de
estrutura cristalina iniciando sua formação ao longo da interface polpa – MTA, ao
mesmo tempo em que células pulpares com mudanças em seu estado citológico e
funcional estavam depositadas próximas aos cristais. Após 2 semanas, deposição
de um tecido mineralizado de forma osteóide foi observado em todos os dentes
em contato direto com o material capeador e estruturas cristalinas. Depois de 3
semanas uma barreira de tecido mineralizado obliterando o tecido pulpar foi
observado. De acordo com os autores, essa camada era formada por uma camada
de base irregular de osteodentina e uma matriz de dentina composta por células
alongadas, identificadas através de microscopia eletrônica de varredura como
estrutura de dentina reparadora. Os autores concluíram que o MTA é um material
Revista da Literatura
33
capeador efetivo, capaz de estimular a formação de dentina reparadora através do
mecanismo de defesa da polpa.
CUNHA (2002) avaliou a resposta pulpar e periapical de dentes de cães
após pulpotomia e utilização de agregado trióxido mineral (ProRoot – Dentsply),
pasta à base de hidróxido de cálcio e cimento de óxido de zinco e eugenol, por
meio de estudo histopatológico e radiográfico. Após abertura da câmara pulpar e
amputação da polpa coronária, os dentes foram divididos em três grupos, sendo
que no grupo I os remanescentes pulpares foram protegidos com MTA, no grupo
II (controle negativo), foi utilizada uma pasta à base de hidróxido de cálcio p. a.
veiculada em soro fisiológico, e no grupo III (controle positivo) cimento de óxido
de zinco e eugenol. Os resultados demonstraram 100% de sucesso para os grupos
I e II, com presença de ponte de dentina, camada odontoblástica normal e tecido
pulpar íntegro em todos os espécimes. No grupo III, não foi observada a formação
de tecido mineralizado em nenhum espécime. O tecido pulpar encontrava-se
inflamado e com áreas de dissociação fibrilar em toda sua extensão. Baseado nos
resultados concluiu-se que o MTA e o hidróxido de cálcio são materiais
biocompatíveis e podem ser utilizados sobre o tecido pulpar exposto.
ABDULLAH et al. (2002) investigaram a biocompatibilidade de dois variantes
do cimento Portland com acelerador (CPA) através da citomorfologia de células de
osteosarcoma (SaOS-2) na presença dos materiais teste e o efeito desses materiais
na expressão de marcadores da remodelação óssea. Foram utilizados para
Revista da Literatura
34
comparação o cimento de ionômero de vidro (CIV), o MTA e o cimento Portland
(CP) não modificado. Um ensaio de contato direto foi realizado em quatro
amostras para cada material teste, coletadas com 12, 24, 48 e 72 horas. A
morfologia celular foi registrada utilizando microscopia eletrônica de varredura. A
MEV mostrou saudáveis células SaOS-2 aderidas às superfícies dos variantes do
CPA, do CP e MTA. Em contraste, células arredondadas, em processo de morte
celular, foram observadas junto ao CIV. O ELISA mostrou níveis significantemente
elevados de IL-1â, IL-6, IL-18 nos variantes do CPA comparado com os controles e
CIV (p<0.01), no entanto esses níveis de citocinas não foram estatisticamente
significantes quando comparados com o MTA. Sugeriram que os dois variantes do
CPA são não tóxicos e tem potencial para promover a cura óssea, mas estudos
futuros sobre o CPA deveriam ser realizados no intuito de desenvolver um possível
material restaurador e para uso ortopédico.
TRINDADE et al. (2003) avaliaram a resposta tecidual, em tecido
subcutâneo de ratos, ao implante de tubos de polietileno contendo agregado
trióxido mineral (MTA), cimento Portland, cimento Portland acrescido de 20% de
óxido de bismuto e cimento Portland acrescido de 30% de óxido de bismuto, nos
tempos experimentais de 7, 15 e 30 dias. A análise estatística dos dados obtidos
mostrou não haver diferenças significativas entre as respostas teciduais, para os
diferentes materiais testados, nos três tempos experimentais. Todos os materiais
mostraram significativa redução no grau inflamatório ao longo do tempo.
Revista da Literatura
35
SALAKO et al. (2003) avaliaram as cerâmicas bioativas (BAG - material com
potencial de induzir a dentinogênese), usado em pulpotomia, e comparam com o
formocresol (FC), sulfato férrico (FS) e o agregado trióxido mineral (MTA), também
usados em pulpotomia. Os tratamentos foram realizados em primeiros molares
superiores de ratos. A análise histológica foi realizada 2 e 4 semanas depois, e as
amostras foram comparadas com os primeiros molares superiores do lado oposto.
Após 2 semanas, as polpas tratadas com o BAG mostraram alterações
inflamatórias. Após 4 semanas, algumas amostras mostraram a polpa normal
histologicamente, com evidência de vasodilatação. Após 2 semanas, as amostras
com MTA apresentaram algumas células inflamatórias ao redor do material, com
evidência de macrofagia na polpa radicular. Aumento na formação de cemento foi
visto na região apical da raiz. Foi observado formação de ponte de dentina com
polpa histologicamente normal depois de 2 e 4 semanas. Os dentes tratados com
sulfato férrico apresentaram inflamação pulpar moderada com áreas de necrose na
polpa coronária, após 2 e 4 semanas. O formocresol causou zonas de atrofia,
inflamação e fibrose. A fibrose foi mais extensa após 4 semanas com evidência de
calcificação em certas amostras. Dentre os materiais testados, o MTA mostrou-se
ideal para pulpotomia, induzindo formação de ponte dentinária e,
simultaneamente, mantendo a polpa histologicamente normal. O BAG induziu
resposta inflamatória em 2 semanas com redução da inflamação após 4 semanas.
Revista da Literatura
36
SAIDON et al. (2003) compararam o efeito citotóxico
in vitro
em cultura de
células L929 e
in vivo
a reação do tecido ósseo de cobaias, após implantação de
MTA ProRoot e cimento Portland. Para o estudo
in vitro
, os materiais em teste
foram colocados imediatamente após a mistura e a presa. Foram incubados por 3
dias e se observou a morfologia e a contagem de células. Para o estudo
in vivo
realizaram 2 cavidades ósseas nas mandíbulas de 28 cobaias e implantaram
recipientes de teflon preenchidos com os materiais recentemente misturados no
interior das cavidades ósseas. Os animais receberam um implante de MTA ProRoot
e um de cimento Portland e foram sacrificados depois de 2 e 12 semanas. Não
existiu diferença nas reações celulares
in vitro
e nos períodos experimentais foi
observado tecido ósseo saudável e mínima resposta inflamatória adjacente aos
implantes de MTA ProRoot e cimento Portland. Como ambos os materiais foram
bem tolerados
in vitro
e
in vivo
, os autores concluem que o cimento Portland tem
o potencial de ser usado como um material de retrobturação mais barato.
LIMA (2004) avaliou a capacidade seladora do MTA (ProRoot) comparado a
outros materiais restauradores provisórios, por meio de um estudo “
in vitro
” com
dentes decíduos humanos. Foram utilizados 36 dentes decíduos humanos hígidos,
extraídos por indicação terapêutica ou exfoliados, obtidos de crianças entre 5 e 10
anos de idade. Cada dente recebeu o preparo de duas cavidades padronizadas (V
e L). formou-se 6 grupos de 6 dentes cada um, sendo que no grupo I as cavidades
foram preenchidas com MTA; no grupo II, com IRM; no grupo III, com CIV Ketac
Revista da Literatura
37
Molar; no grupo IV, com CIV Ketac Molar Easemix; no grupo V, com CIV Vitremer
e um grupo controle. Após termociclagem e imersão em solução de fucsina básica
a 0,5% por 24 horas, os dentes foram seccionados para análise da microinfiltração
marginal. Os resultados demonstraram que somente o MTA não permitiu infiltração
do agente marcador. Os demais materiais apresentaram diferentes graus de
infiltração marginal, que são da melhor para pior performance: CIV Vitremer, IRM,
CIV Ketac Molar Easemix e CIV Ketac Molar. A autora concluiu que o MTA foi o
material que impediu totalmente a infiltração do corante na interface
dente/restauração; os demais materiais provisórios testados mostraram infiltração
marginal em diferentes graus; os materiais CIV Ketac Molar, CIV Ketac Molar
Easemix e IRM mostraram impregnação do corante no interior da estrutura do
material restaurador, sendo mais acentuada no CIV Ketac Molar.
FARACO JÚNIOR; HOLLAND (2004) analisaram a resposta pulpar de cães
após capeamento com MTA (ProRoot) branco. Foram usados 15 dentes de 3 cães,
com 8 meses de idade. Preparos cavitários foram realizados na face vestibular de
cada dente. O MTA branco foi aplicado no local da exposição e as cavidades foram
seladas com ZOE. Após um período de 60 dias, os animais foram sacrificados e os
dentes foram extraídos para preparo histológico. Os espécimes foram seccionados
em série (6 µm) e corados com H. E. e pela técnica de Brown-Brenn. Os resultados
mostraram formação de tecido duro em todos os espécimes. Em 5 casos,
entretanto, não havia dentina tubular. Poucos casos de defeito de túnel foram
Revista da Literatura
38
observados, mas eles estavam selados nas áreas próximas ao material capeador.
O tecido pulpar estava vital em todos os casos. Uma severa resposta inflamatória,
aguda e crônica, e hiperemia foram notadas em apenas 1 caso, no qual a
exposição estava recoberta por uma ponte não tubular. Neste espécime, alguns
coccos gram-positivos foram detectados no tecido pulpar, próximo ao local da
exposição. Nos outros espécimes, microrganismos não foram observados. Os
resultados mostraram que o mecanismo de ação do MTA branco foi muito similar
ao relatado para o MTA cinza pelo mesmo autor em 2001. Os autores acreditam
que o MTA branco pode ser considerado um material capeador efetivo.
MENEZES et al. (2004
a
) investigaram a resposta pulpar de dentes de cães
após pulpotomia com MTA Angelus e cimento Portland branco. Foram utilizados 38
dentes de 4 cães mongrel, com idade entre 12-18 meses. As polpas dos caninos e
incisivos foram expostas por cavidades classe V, e as polpas dos pré-molares por
cavidades oclusais. O tecido pulpar remanescente foi protegid com MTA Angelus e
cimento Portland branco, com um total de 19 dentes para cada material. Todos os
animais receberam ambos os materiais, em quantidades iguais cada animal. As
cavidades foram seladas com Cotosol e restauradas com amálgama. Cento e vinte
dias após o tratamento, os animais foram sacrificados para preparo histológico.
Resultados similares foram observados para ambos os materiais. Ponte
mineralizada com espessura satisfatória foi formada, fechando a abertura de
acesso em todos os casos. Em muitos casos, uma camada odontoblástica foi
Revista da Literatura
39
notada. Inflamação, necrose ou calcificações não foram registradas. Os autores
concluíram que os materiais testados foram capazes de induzir a deposição de
tecido duro após pulpotomia, preservando a vitalidade pulpar, mostrando ser
efetivo como materiais usados no capeamento pulpar em dentes de cães. Segundo
os autores, o MTA é um produto comum na rotina diária. Os resultados deste
estudo e de outros relatam a idéia que o cimento Portland e o cimento Portland
branco tem potencial para serem usados em situações clínicas similares àquelas
nas quais o MTA é usado; entretanto mais estudos envolvendo o ambos os
cimentos são necessários para a indicação de seu uso clínico.
MENEZES et al. (2004
b
) investigaram a resposta pulpar de dentes de cães
após pulpotomia e proteção pulpar direta com MTA Angelus, ProRoot, cimento
Portland e cimento Portland branco. Setenta e seis dentes de cães com idade entre
12 – 18 meses foram utilizados. Após anestesia geral e isolamento absoluto, a
polpa foi mecanicamente exposta através de cavidades classe V nos caninos e
incisivos e através de cavidades oclusais em pré-molares. A porção coronária da
polpa foi removida. Para controlar a hemorragia foi feitas uma leve pressão com
bolinha de algodão estéril e através de irrigação com solução salina estéril. Todos
os animais receberam os 4 materiais testados. As cavidades foram seladas com
cotosol e restauradas com amálgama. Após o período de 120 dias os animais
foram sacrificados, os espécimes removidos e preparados para análise histológica
para verificação do reparo do complexo dentino-pulpar.
Revista da Literatura
40
Os resultados obtidos demonstraram que os efeitos sobre o complexo
dentino-pulpar após pulpotomia em dentes de cães e recobrimento pulpar com
MTA ProRoot, MTA Angelus, cimento Portland e cimento Portland branco foram
semelhantes entre si, permitindo a neoformação de tecido mineralizado e a
manutenção da vitalidade do tecido conjuntivo pulpar subjacente.
AGAMY et al. (2004) compararam através dos exames clínico, radiográfico e
histológico, o relativo sucesso do MTA cinza, MTA branco e formocresol após
pulpotomia em dentes decíduos. Vinte e quatro crianças, com idade entre 4 e 8
anos, cada uma com pelo menos 3 molares decíduos precisando de pulpotomia,
foram selecionadas para um estudo clínico e radiográfico. Todos os dentes
selecionados foram eventualmente divididos em 3 grupos, com 24 dentes cada, e
tratados com pulpotomia. O MTA cinza foi usado no Grupo I, o MTA branco foi
usado no Grupo II e o Grupo III (controle) foi tratado com formocresol. Nos
grupos I e II o MTA cinza e branco foram manipulados de acordo com a instrução
do fabricante. No grupo III, um algodão embebido com formocresol foi colocado
por 5 minutos sobre a superfície pulpar e, então, a polpa foi coberta com cimento
de óxido de zinco e eugenol. As crianças foram remarcadas para avaliação clínica e
radiográfica após 1, 3, 6 e 12 meses. Em adicional, 15 dentes decíduos cariados,
planejados para extração, foram selecionados e divididos em 3 grupos, com 5
dentes cada, de acordo com o material a ser usado. Eles foram então tratados com
os mesmos procedimentos e avaliados clinicamente e radiograficamente após 1, 3
Revista da Literatura
41
e 6 meses. Os dentes foram extraídos após 6 meses e levados ao processamento
histológico. Quatro crianças com 12 dentes pulpotomizados não retornaram para
avaliação clínica e radiográfica. Dos 60 dentes remanescentes em 20 pacientes, 1
dente (MTA cinza) esfoliou naturalmente e 6 dentes (4 MTA branco e 2
formocresol) tiveram insucesso devido a abcessos. Os 53 dentes remanescentes
aparentavam sucesso clínico e radiográfico após 12 meses do pós-operatório.
Polpa radicular obliterada foi vista em 11 dentes tratados com o MTA cinza e em 1
dente tratado com MTA branco. No estudo histológico, ambos os tipos de MTA
tiveram sucesso induzindo a formação de espessa ponte dentinária no local da
amputação, enquanto que o formocresol induziu uma dentina calcificada fina e
pobre. Os dentes tratados com MTA cinza demonstraram arquitetura pulpar
próxima da polpa normal, preservando a camada odontoblástica e delicada matriz
fibrocelular, todavia, poucas células inflamatórias e isolados corpos calcificados
foram vistos. Os dentes tratados com o MTA branco mostraram densidade fibrótica
padrão, com mais calcificações isoladas no tecido pulpar e com formação de
dentina secundária. O MTA cinza mostrou-se superior ao MTA branco e ao
formocresol nas polpas tratadas com pulpotomia. Porém, estudos usando o MTA
branco para pulpotomia de molares decíduos são necessários para confirmar este
estudo.
Revista da Literatura
42
QUEIROZ et al. (2005) avaliaram a biocompatibilidade do MTA, após
proteção pulpar direta em dentes de cães. Os segundos e terceiros pré-molares
superiores e segundos, terceiros e quartos pré-molares inferiores de 3 cães
mongrel (com idade entre 12 e 18 meses; peso entre 8 e 10 kg), totalizando 26
dentes, foram selecionados para o tratamento. No grupo I (13 dentes): o tecido
pulpar exposto foi coberto com MTA. No grupo II (13 dentes): o tecido pulpar
exposto foi coberto com pasta de hidróxido de cálcio. Cimento de hidróxido de
cálcio (Dycal) foi então aplicado. Em ambos os grupos, Após iniciar o tempo de
presa e remoção dos excessos das paredes cavitárias, o sistema adesivo Prompt L-
Pop.foi aplicado com microbush por 15 segundos e fotopolimerizado por 10. As
cavidades de ambos os grupos foram restauradas com resina composta
microhíbrida foto-ativada. Noventa dias após o tratamento, os animais foram
sacrificados. Cortes longitudinais seriados de 6 µm foram obtidos e corados com H.
E., Tricrômio de Mallory e Brown e Brenn para análise histopatológica em
microscópio de luz. Os resultados foram similares para os 2 materiais. Havia uma
ponte dentinária compacta, espessa e obliterando totalmente a exposição pulpar,
uma camada de odontoblastos normais estava sob a ponte dentinária. O tecido
conjuntivo pulpar estava intacto em todos os espécimes com fibroblastos e
moderada quantidade de colágeno. Não havia inflamação e o tecido conjuntivo
estava normal. A região periapical e apical estavam normais com cementoblastos
na superfície de cemento. O osso alveolar tinha osteoblastos na superfície e sem
Revista da Literatura
43
sinais de reabsorção. O ligamento periodontal, composto de um tecido conjuntivo
vascularizado denso, estava com espessura normal e sem inflamação. Bactérias
não foram observadas. Os autores concluíram que o MTA apresentou resposta
similar ao hidróxido de cálcio no tecido pulpar e região periapical quando usado
para capeamento pulpar direto.
PARIROKH et al. (2005) compararam a resposta pulpar em dentes de cães
para dois tipos de MTA, cinza e branco, usados como capeadores pulpares. Foram
usados 24 dentes de cães beagle, machos, com idade entre 18 e 24 meses.
Cavidades padronizadas foram preparadas na face vestibular dos dentes. Em
seguida, as exposições e as cavidades foram cobertas e preenchidas com MTA. As
análises histológicas foram realizadas após 1 e 2 semanas do tratamento. Após 1
semana, em 4 amostras do MTA branco e 3 do MTA cinza, uma fina camada de
ponte completamente calcificada pôde ser vista. Nenhum dos dentes capeados
mostrou necrose no local da exposição. Células tipo odontoblastos foram
observadas na periferia e sob a ponte calcificada. A espessura da ponte calcificada
foi melhor na borda da área exposta do que no centro. A ponte estava amorfa e
não tubular. Leve inflamação com poucos macrófagos e linfócitos pôde ser vistos
sob as células tipo odontoblastos. Não existiu diferença significante entre os dois
tipos de MTA. Após 2 semanas, todos os espécimes de ambos os tipos de MTA,
exceto 2 amostras do MTA cinza, mostraram formação de ponte calcificada
completa abaixo do local da exposição. Foi observado ponte mais espessa e menor
Revista da Literatura
44
número de células inflamatórias. Os espécimes do MTA cinza que não
demonstraram ponte calcificada tinham tecido conjuntivo denso na área exposta.
Em muitos espécimes, áreas calcificadas estavam dispersas no centro da polpa.
Em ambos os tipos de MTA, as paredes dentinárias mostraram áreas de
reabsorção e deposição de dentina transversalmente no local da exposição. A
avaliação histológica também mostrou vasodilatações.
BORTOLUZZI (2005) realizou um trabalho com o objetivo de avaliar,
microscopicamente, a resposta do tecido subcutâneo de ratos frente à implantação
de tubos de polietileno contendo novas formulações do MTA: ProRoot MTA, MTA
branco contendo dois tipos de radiopacificadores e cimento Portland branco com
óxido de bismuto. Foram utilizados 36 ratos, divididos em 12 animais para cada
período experimental. Cada animal recebeu quatro implantes de tubos de
polietileno, preenchidos com os materiais recém-espatulados de um lado, e do
outro guta-percha (controle). Após 15, 30 e 60 dias os animais foram sacrificados
e os espécimes foram preparados para análise microscópica. Os resultados
mostraram inflamação crônica granulomatosa induzida pelos materiais, com
intensidade moderada à discreta e organização e espessamento de uma cápsula
fibrosa com o passar do tempo. O autor concluiu que os cimentos induziram
respostas teciduais semelhantes, mesmo com radiopacificadores diferentes na
composição.
Revista da Literatura
45
HOLAN et al. (2005) estudaram o efeito do MTA em pulpotomia, em
molares decíduos onde a polpa foi exposta por cárie, e comparam-o com o
formocresol. Molares decíduos de 33 crianças foram tratados pela técnica
convencional de pulpotomia e receberam MTA (33 dentes) ou formocresol (29
dentes. Foi feito acompanhamento clínico e radiográfico entre 4 e 74 meses. O
sucesso da pulpotomia foi na proporção de 97% para o MTA (1 insucesso) e 83%
para o formocresol (5 insucessos). Oito dentes apresentaram reabsorção interna.
Em 4 desses (dois de cada grupo), o progresso do processo de reabsorção parou e
o tecido pulpar foi substituído por um tecido calcificado radiopaco. Obliteração do
canal foi observada em 58% no grupo do MTA e em 52% no grupo do formocresol
(total = 55%). Os autores concluíram que o MTA mostrou maior (não
estatisticamente significante) sucesso clínico e radiográfico a longo prazo do que o
formocresol, e pode ser recomendado como seu substituto. Concluiu ainda que o
MTA não induziu respostas indesejáveis.
YILDIRIM et al. (2005) investigaram a resposta histológica em dentes de
cães ao MTA ou Super EBA quando usados para reparar perfuração de furca.
Noventa pré-molares e molares inferiores de 9 cães mongrel foram usados. Os
dentes foram divididos em 3 grupos. Setenta e dois dents foram reparados com
MTA e Super EBA (36 dentes cada), e 18 dentes não foram reparados e usados
como controle negativo. Todos os grupos foram histologicamente examinados após
1 mês, 3 meses e 6 meses após o tratamento. Na avaliação histológica foi
Revista da Literatura
46
observado inflamação e tipo de reparação. O grupo do Super EBA mostrou
inflamação moderada em 1 mês; a inflamação diminuiu com o tempo, mas a
maioria dos espécimes mostraram reação inflamatória de suave a severa após 6
meses. A área da perfuração foi preenchida por tecido conjuntivo nos espécimes
os quais não foi visto inflamação. No grupo do MTA, leve inflamação foi vista em 1
mês, e diminuiu em 3 meses. Com 6 meses não foi mais detectada. Nova
formação de cemento ocorreu em 4 espécimes após 1 mês, em 8 espécimes após
3 meses, e em todos os espécimes após 6 meses. Os autores concluíram que o
MTA mostrou menor inflamação que o Super EBA; os espécimes tratados com MTA
demonstraram reparação com nova formação de cemento na área da perfuração,
enquanto que os espécimes do grupo do Super EBA os quais não foi evidenciado
inflamação, foi visto tecido conjuntivo.
FARSI et al. (2005) compararam, clinicamente e radiograficamente, o MTA
com o formocresol quando usados como medicamentos em molares decíduos
humanos pulpotomizados. A amostra consistiu de 120 molares decíduos, todos
tratados pela técnica convencional de pulpotomia. Sessenta molares receberam
formocresol e sessenta receberam MTA aleatoriamente. Após um período de
avaliação de 24 meses, 74 molares (36 formocresol/38 MTA) foram avaliados
clinicamente e radiograficamente. Nenhum dos dentes tratados com MTA
mostraram alguma patologia clínica ou radiográfica, enquanto que o grupo do
formocresol mostrou sucesso de 86,8% radiograficamente e 98,6% clinicamente. A
Revista da Literatura
47
diferença entre os dois grupos nos resultados radiográficos foi estatisticamente
significante. Os autores concluíram que os molares tratados com o MTA
demonstraram significantemente maior sucesso, e que o MTA pode ser um
substituto adequado para o formocresol em dentes decíduos pulpotomizados.
MODARESI et al. (2005) compararam a biocompatibilidade de um novo
material experimental retro-obturador, “Cold Ceramic” (CC), com MTA em ratos.
Os materiais foram colocados subcutaneamente em 10 ratos. Cinco ratos foram
avaliados após 7 dias e cinco após 30 dias. Uma incisão sem qualquer material
implantado foi usada como controle. Análises histológicas foram realizadas para
observar número, tipo e localização das células inflamatórias e o tipo de tecido
circundante. Segundo os autores, as reações inflamatórias entre os dois grupos
experimentais (MTA e CC) e o grupo controle, houve significante diferença após 7
dias. Não existiu diferença significante entre os grupos CC e MTA após 7 e 30
dias. Os autores concluíram que o MTA e CC são biocompatíveis, que o MTA
pareceu induzir menor resposta inflamatória em curto período de observação, mas
o CC pode ser mais biocompatível por um período mais longo.
CAMILLERI et al. (2005) estudaram a biocompatibilidade do MTA e do
cimento Portland acelerado avaliando a proliferação e função metabólica da célula.
A constituição química do MTA (cinza e branco), cimento Portland (cinza e branco)
e cimento Portland acelerado foi determinada usando energia dispersiva com
análise de raio X e análise por difração de raio X. A biocompatibilidade dos
Revista da Literatura
48
materiais foi avaliada usando o teste pelo método direto, onde a proliferação
celular foi mensurada quantitativamente pelo corante Alamar azul, e pelo método
indireto, onde as células cresceram em contato com o material e a proliferação
celular foi avaliada usando metiltetrazolium. A constituição química de todos os
materiais foi similar. Os autores concluíram que o MTA cinza e branco não são
tóxicos, e que a adição do óxido de bismuto para o cimento Portland acelerado não
interfere na biocompatibilidade. O novo cimento Portland acelerado mostrou
resultados similares aos outros cimentos. O crescimento celular foi pobre quando
visto em contato direto com os cimentos testados.
FELIPPE et al. (2006) avaliaram a influência do MTA na apicificação e
reparação periapical de dentes em cães com rizogênese incompleta. Vinte pré-
molares de dois cães com 6 meses de idade foram usados. Após acesso aos canais
radiculares e completa remoção da polpa, o sistema de canais remanescente foi
exposto a cavidade oral por 2 semanas. Após este período foi realizado o preparo
químico-mecânico. Os canais de 2 pré-molares em cada animal permaneceu vazio
(grupo controle). Os outros 8 dentes em cada animal foram divididos em 2 grupos
experimentais. O terço apical dos canais do grupo I foram preenchidos com MTA.
Nos dentes do grupo II, os canais foram preenchidos com pasta de hidróxido de
cálcio-propilenoglicol. Após 1 semana, a pasta foi removida e o terço apical foi
preenchido com MTA. Todos os dentes foram restaurados com IRM e amálgama.
Os animais foram sacrificados 5 meses mais tarde para processamento histológico.
Revista da Literatura
49
Os cortes foram avaliados em 7 parâmetros: formação de barreira de tecido
mineralizado apical, nível de formação da barreira, reação inflamatória, reabsorção
radicular e óssea, extrusão do MTA e microrganismos. Diferença significante foi
encontrada em relação a posição da formação da barreira e extrusão do MTA. A
barreira foi formada no interior do canal em somente 69,2% das raízes do grupo I
(MTA). No grupo II, a barreira foi formada em 75% das raízes. A extrusão do MTA
ocorreu principalmente nas raízes do grupo II. Nos outros parâmetros avaliados
houve similaridade entre os grupos. Os autores concluíram que o MTA usado após
preparo do canal radicular favoreceu a apicificação e reparo periapical. O uso
inicial da pasta de hidróxido de cálcio não foi necessário para ocorrer a
apicificação.
Proposição
__________________________________________________________________
Proposição
51
O objetivo da presente pesquisa foi avaliar histologicamente a resposta do
tecido pulpar de ratos após pulpotomia parcial com os cimentos MTA ProRoot, MTA
Angelus, Portland e pasta à base de hidróxido de cálcio (pasta Holland), por meio
da análise dos seguintes parâmetros: neoformação de tecido mineralizado;
qualidade do tecido mineralizado neoformado; características do tecido pulpar
remanescente; características da camada odontoblástica; calcificação intrapulpar;
dentina reacional ao longo das paredes do canal e necrose.
Material e Métodos
Material e Métodos
53
O projeto da presente pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto e aprovado sob parecer nº 014/05
(Anexo 1).
Foram utilizados 24 ratos machos (
Rattus norvegicus albinus, wistar
), com
peso entre 250g e 320g, e idade aproximada de 80 dias, obtidos no biotério da
Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP. Os animais foram mantidos em gaiolas
identificadas, com ração pastosa balanceada e água
ad libitum
, temperatura
ambiental controlada entre 19°C e 21°C e ciclo de luz de 12 horas. Os animais
foram distribuídos aleatoriamente em 4 grupos, de acordo com os materiais a
serem testados. Cada grupo, por sua vez, foi dividido em 2 subgrupos, de acordo
com o tempo experimental, 15 e 30 dias após pulpotomia. Foram utilizados 4
dentes de cada animal: 2 primeiros molares e 2 segundos molares superiores,
direito e esquerdo, totalizando 96 dentes, assim distribuídos:
Grupo I (n = 6 ratos/24 dentes) - pulpotomia com cimento MTA ProRoot
IA (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 15 dias
IB (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 30 dias
Grupo II (n = 6 ratos/24 dentes) - pulpotomia com cimento MTA Angelus
IIA (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 15 dias
IIB (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 30 dias
Material e Métodos
54
Grupo III (n = 6 ratos/24 dentes) - pulpotomia com cimento Portland
IIIA (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 15 dias
IIIB (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 30 dias
Grupo IV (n = 6 ratos/24 dentes) - pulpotomia com pasta de hidróxido de cálcio
(Holland)
IVA (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 15 dias
IVB (n = 3 ratos/12 dentes) - tempo experimental 30 dias
Para a execução do experimento, os animais foram anestesiados com
injeção intramuscular de 0,25 ml de cloridrato de cetamina (Agener União,
Imbuguaçu, SP, Brasil) e 0,15 ml de xilazina (Laboratórios Calier S.A., Barcelona,
Espanha) para cada 250g de peso, e contidos em uma mesa operatória (Figura
1A), que permitiu a imobilização do animal após anestesia geral e manutenção de
sua boca aberta.
A assepsia da cavidade bucal foi realizada pela embrocação com penso
algodão embebido em gluconato de clorexidina 0,12% (Periogard/Colgate
Palmolive Indústria e Comércio Ltda., São Paulo, SP, Brasil). Foi realizada
anestesia infiltrativa com cloridrato de prilocaína com felipressina (Cristália
Produtos Químicos Farmacêuticos, Itapira, SP, Brasil) no fundo do vestíbulo, para
garantir a anestesia dos 1
os
e 2
os
molares superiores previamente ao preparo das
cavidades e exposição pulpar. O isolamento do campo operatório foi obtido por
meio do dispositivo DMK (Figura 1B) confeccionado com fio ortodôntico nº 0,5
Material e Métodos
55
que, posicionado na cavidade bucal sob pressão, permitiu o afastamento
simultâneo das bochechas e língua do animal, facilitando o acesso aos dentes.
Foi realizada cavidade no centro da superfície oclusal dos molares (Figuras
1C, 1D e 1E) utilizando pontas de alta rotação adaptadas a um contra-ângulo Push
Button (Microdent, Ribeirão Preto, SP, Brasil) acoplado a um motor de baixa
rotação (LB-100 Beltec, Araraquara, SP, Brasil) sob refrigeração.
Para o preparo cavitário dos 1
os
e 2
os
molares superiores, foi utilizada
inicialmente a ponta esférica diamantada nº 1011 para alta rotação (FG KG
Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, SP, Brasil), de granulação fina
(diâmetro 0,10 décimos de milímetro), para abertura de uma cavidade no centro
da face oclusal (classe I), removendo a ponte de esmalte central, cuja
profundidade correspondeu à parte ativa da ponta, sob irrigação/aspiração com
soro fisiológico para remoção das raspas de dentina. A exposição pulpar foi
provocada pela ponta ativa do explorador nº 05 (SS White, Objetos Dentários
Ltda., Juiz de Fora, MG, Brasil), forçando-o contra a parede pulpar. A ampliação da
cavidade, bem como a sua regularização, nos 1
os
molares foi realizada com a ponta
cone-invertida diamantada nº 1032 para alta rotação (FG KG Sorensen Indústria e
Comércio Ltda., Barueri, SP, Brasil), com diâmetro 0,10 décimos de milímetro de
altura e 0,10 décimos de milímetro de comprimento da parte ativa, sob
irrigação/aspiração com soro fisiológico. A ampliação da cavidade, bem como a sua
regularização, nos 2
os
molares foi realizada com ponta esférica carbide nº 01 para
Material e Métodos
56
alta rotação (FG, KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, SP, Brasil), com
diâmetro de 0,10 décimos de milímetro, sob irrigação/aspiração com soro
fisiológico. Nos 1
os
e 2
os
molares o tecido pulpar coronário exposto foi amputado,
dentro do possível, até o nível da entrada dos canais radiculares (mesial e distal),
com o auxílio de uma cureta nº 14 (SS White, Objetos Dentários Ltda., Juiz de
Fora, MG, Brasil) com diâmetro semelhante ao das pontas.
.
Resultados
______________________________________________________Resultados
60
A análise microscópica qualitativa da reação do complexo dentina-polpa
frente aos materiais pesquisados, após os períodos de 15 e 30 dias do
procedimento operatório, permitiu a descrição dos seguintes resultados:
GRUPO IA – MTA ProRoot - 15 dias
Na entrada dos canais capeados observou-se, em sua superfície, uma
massa de aspecto basófilo representando o material capeador (MTA). Em seguida,
verificou-se tecido mineralizado neoformado (Figura 4A) de aspecto homogêneo e
atubular em sua maioria, obliterando a exposição pulpar (mesial e distal), sendo
em poucos casos não muito compacto. Os 12 dentes tratados neste grupo
mostraram dentina reacional acompanhando as paredes do canal radicular até o
terço médio, exibindo uma estrutura tubular (Figura 4B). O tecido pulpar abaixo da
ponte calcificada mostrou-se com vitalidade, com grande celularidade e
reatividade, evidenciando em alguns casos inflamação leve e, no máximo,
moderada. Nos terços médio e apical observou-se tecido conjuntivo pulpar com
aspecto de normalidade (Figura 4B). A camada odontoblástica se apresentou
organizada (Figura 4B) na maioria dos espécimes, e em poucos casos, em fase de
organização. Em apenas 2 espécimes encontramos calcificação intrapulpar (terço
médio do canal), mostrando uma resposta mais intensa da polpa frente ao
material capeador. Foi evidenciada necrose superficial entre o material capeador a
o tecido pulpar nos 12 espécimes tratados.
______________________________________________________Resultados
61
GRUPO IB – MTA ProRoot - 30 dias
Neste tempo pós-operatório, os 12 espécimes tratados evidenciaram ponte
calcificada na embocadura dos canais capeados, com características atubular em
sua maioria e com espessura exuberante e regular (Figura 5A). O tecido pulpar
abaixo da ponte calcificada mostrou-se vital em todos os casos, com grande
celularidade e ausência de inflamação. Em continuidade à ponte calcificada
evidenciou-se uma dentina reacional com aspecto tubular, que se estendia até o
terço médio, aproximadamente. A camada odontoblástica apresentou-se
preservada em todos os casos. Constatou-se calcificação intrapulpar em somente 3
espécimes. Encontramos, na maioria dos casos, uma atividade de cementogênese
mais acentuada no terço apical das raízes (Figura 5B).
GRUPO IIA – MTA Angelus – 15 dias
Na entrada dos canais observou-se, na porção mais superficial, restos de
material protetor (MTA), e logo abaixo, camada de tecido mineralizado
neoformado de aspecto homogêneo, predominantemente atubular, em 10 dos 12
espécimes tratados neste grupo (Figura 6A). A ponte calcificada se mostrou com
característica tênue (não muito espessa) em sua maioria (Figura 6A). Os 10 dentes
que mostraram ponte calcificada, exibiram dentina reacional que acompanhava as
paredes dos canais radiculares alcançando o terço médio, com estrutura
predominantemente tubular (Figura 6A). O tecido pulpar subjacente mostrou-se
______________________________________________________Resultados
62
vital em 10 espécimes, com grande celularidade e inflamação que variou de
moderada (7 espécimes) à leve (3 espécimes), e necrose pulpar em 2 espécimes.
Neste grupo sete espécimes mostraram calcificação intrapulpar (terço médio e, às
vezes, apical) evidenciando uma reação mais intensa ao material de proteção
(MTA). A camada odontoblástica apresentou-se, em sua maioria (6 espécimes),
não totalmente organizada, por vezes discreta, próximo à ponte calcificada. Foi
evidenciada necrose superficial entre o material capeador a o tecido pulpar em 10
dos 12 espécimes tratados.
GRUPO IIB – MTA Angelus – 30 dias
Neste tempo de pós-operatório, os espécimes tratados evidenciaram ponte
calcificada em 11 dos 12 casos, com característica atubular em sua maioria e
espessura regular (Figura 6B). Em um caso, sem ponte calcificada, observou-se
necrose na região do corte da polpa, porém, evidenciou-se calcificação intrapulpar
nos terços médio e apical dos canais. Verificou-se aumento significante da
cementogênese no terço apical. O tecido pulpar mostrou-se vital nos 11 espécimes
com ponte calcificada, grande celularidade na maioria dos casos, inflamação leve
ou, por vezes, ausente no terço apical. A camada odontoblástica estava preservada
(Figura 6B). Com relação à dentina reacional, todos os espécimes apresentaram
esta resposta acompanhando a parede do canal radicular (Figura 6B) até o terço
médio, com estrutura predominantemente atubular.
DR
______________________________________________________Resultados
63
GRUPO IIIA – Cimento Portland – 15 dias
Na entrada dos canais capeados constatou-se, em sua superfície, uma
massa de aspecto basófilo representando o material capeador (Figura 7A). Logo
abaixo, verificou-se tecido mineralizado neoformado de aspecto homogêneo e
atubular nos 12 espécimes estudados e em ambas as raízes (mesial e distal)
(Figura 7A). Em apenas 2 casos a ponte calcificada mostrou-se descontínua. Com
relação à dentina reacional, todos apresentaram esta resposta acompanhando as
paredes do canal radicular (Figura 7B) até o terço médio, exibindo estrutura
tubular. O tecido pulpar abaixo mostrou-se vital em todos os espécimes, com
grande celularidade, exibindo-se na maioria dos casos com ausência de
inflamação, e em poucos com inflamação que variava de grau leve a moderado.
Em apenas 2 casos evidenciou-se inflamação intensa na zona próxima ao material
capeador. A camada odontoblástica se mostrou bem organizada em 7 casos e em
processo de reorganização nos demais (5). Com relação à presença de calcificação
intrapulpar, este evento só foi verificado em 3 espécimes avaliados. Foi
evidenciada necrose superficial entre o material capeador a o tecido pulpar nos 12
espécimes tratados.
______________________________________________________Resultados
64
GRUPO IIIB – Cimento Portland – 30 dias
Neste tempo pós-operatório, observou-se ponte calcificada nos 12
espécimes estudados, bastante espessa e compacta, com característica atubular e
regular (Figura 7C). Presença de dentina reacional foi constatada em todos os
espécimes, com calcificação intrapulpar em 9 dos casos (Figura 7C). O tecido
pulpar mostrou-se vital em todos os casos (Figura 7C), com ponte calcificada,
grande celularidade e ausência de inflamação. A camada odontoblástica mostrou-
se organizada (Figura 7C) na periferia do tecido pulpar, subjacente à ponte
calcificada, em 9 espécimes, e em processo de reorganização em 3 casos.
Evidenciou-se um aumento na deposição de cemento na região apical das raízes.
GRUPO IVA – Pasta à base de hidróxido de cálcio (Holland) – 15 dias
Dos 12 espécimes tratados neste grupo, apenas 8 mostraram tecido
mineralizado neoformado, de aspecto homogêneo e atubular, não muito compacto
e espesso (Figura 8A). Além disso, estes espécimes apresentaram dentina
reacional que acompanhava as paredes do canal radicular até o terço médio,
exibindo estrutura tubular (Figura 8A). A polpa nestes espécimes se mostrou vital,
com grande celularidade e com presença de necrose superficial logo abaixo do
material capeador. Reação inflamatória do tipo moderada à intensa, com atividade
fagocitária, foi evidenciada neste grupo, com predominância do grau moderado.
Nos 4 espécimes com necrose pulpar e ausência de ponte calcificada, foram
observadas raspas de dentina em seu interior. A calcificação intrapulpar foi
______________________________________________________Resultados
65
constatada em 1 único espécime, com ponte calcificada e polpa vital. Com relação
à camada odontoblástica, dos 12 espécimes estudados somente em 3
apresentava-se organizada, em 6 casos encontrava-se em processo de organização
e em 3 estava ausente. Foi evidenciada necrose superficial entre o material
capeador a o tecido pulpar em 8 espécimes.
GRUPO IVB – Pasta à base de hidróxido de cálcio (Holland) – 30 dias
Neste grupo foram considerados somente 10 dos 12 espécimes, pois 2
dentes (1º MS) foram desprezados por apresentarem-se perdidos, devido a fratura
coronária. Os espécimes evidenciaram ponte calcificada bastante espessa e
homogênea em somente 6 espécimes, com dentina reacional ao longo dos canais
radiculares alcançando o terço médio (Figura 8B). É importante salientar que a
ponte de tecido mineralizado se mostrou, por vezes, com característica tubular,
diferente daquela evidenciada nas polpas com os cimentos MTA ProRoot, MTA
Angelus e Portland. A calcificação intrapulpar (Figura 8B) foi encontrada em
somente 3 espécimes de forma bastante dispersa. Em 6 espécimes o tecido pulpar
mostrou-se vital, com grande celularidade, com uma camada de necrose
superficial abaixo do material capeador, reação inflamatória moderada nos terços
cervical e médio, e de leve à ausente no terço apical. Nos 4 espécimes que não
evidenciaram ponte calcificada, observou-se necrose pulpar total. A camada
odontoblástica mostrou-se preservada em todos os espécimes cujo tecido pulpar
estava vital.
D
iscuss
ão
________________________________________________________________________________
Discussão
67
Por ser a pulpotomia um procedimento bastante indicado, tanto em dentes
decíduos e permanentes jovens, tem recebido grande atenção dos profissionais,
pois quando corretamente indicada, é um procedimento simples, fácil e que pode
evitar o tratamento endodôntico radical. Entretanto, a busca por um material ideal
para proteção do tecido pulpar vem motivando pesquisadores desde os primórdios
da Odontologia. A introdução do hidróxido de cálcio, por HERMAN, em 1920, como
agente terapêutico, tornou-se um marco histórico para a preservação pulpar
(CASTAGNOLA, 1956). A partir daí, várias substâncias e associações têm sido
propostas, estimulando os estudos na busca de materiais biocompatíveis com o
tecido pulpar (ABEDI et al., 1996; ASSED et al., 1997; FARACO JÚNIOR;
HOLLAND, 2001; AEINECHI et al., 2002; SALAKO et al., 2003).
Para que um material odontológico seja aplicado em dentes humanos é
necessário que passe por uma série de pesquisas que avaliem e justifiquem a sua
utilização de forma eficiente e segura. Dessa forma, o efeito biológico dos
materiais capeadores pulpares é avaliado fundamentalmente pela resposta dos
tecidos pulpar e periapical. Na prática clínica, o sucesso do tratamento é
representado pelos sinais, sintomas clínicos e aspecto radiográfico. No entanto, a
verdadeira resposta dos tecidos pulpar e periapical, após o capeamento pulpar, só
poderia ser avaliada com a avulsão do elemento dental, conjuntamente com os
tecidos periapicais de suporte, seguida do exame histopatológico (PATERSON;
WATTS, 1990).
____________________________________________________________________
Discussão
68
Portanto, torna-se essencial a utilização de um modelo animal que permita a
análise microscópica das respostas celulares após a utilização do material testado.
O rato de laboratório (
Rattus norvegicus)
foi o modelo animal experimental
utilizado neste estudo. Segundo HEDRICH (2000), o
Rattus norvegicus
é um dos
animais experimentais mais comumente utilizados, sendo o modelo que melhor
representa o funcionamento do organismo de um mamífero. O rato serve como
modelo experimental para uma gama variável de estudos, tais como as doenças
cardiovasculares, desordens metabólicas e neurológicas, estudos
neurocomportamentais, transplante de órgãos, doenças auto-imunes,
susceptibilidade ao câncer e doenças renais. Ele oferece um modelo único, com
grandes vantagens, para simular as doenças humanas, possibilitando assim o
desenvolvimento de novos agentes terapêuticos, como também o estudo das
respostas aos agentes do meio ambiente. O tamanho do rato de laboratório, em
contraste com os outros animais experimentais normalmente empregados, faz dele
o modelo ideal para seguras experimentações fisiológicas. Além disso, o recente
desenvolvimento da genética e de novas ferramentas genômicas para o rato
fornece uma oportunidade imprescindível, aproveitando as vantagens da rica e
consistente história dos estudos experimentais, para se utilizar esta espécie no
estudo das doenças humanas. O passado rico e as recentes informações
disponíveis sobre o rato, mais a multiplicidade de procedimentos com diferentes
____________________________________________________________________
Discussão
69
características à disposição, tornam esse animal uma ferramenta indispensável
para pesquisa biomédica (BORTOLUZZI, 2005).
O rato, por ter um metabolismo mais acelerado, em relação ao humano,
permite a obtenção de resultados num curto período de tempo (RODRIGUES
SOSA, 2004). Para o presente estudo, foram selecionados ratos machos devido às
variações no ciclo hormonal das fêmeas. Os animais tiveram a mesma origem,
Biotério da Universidade de Ribeirão Preto – SP, e foram padronizados quanto à
saúde, idade e peso corporal. Foi ainda levado em consideração o fácil manuseio,
controle dos ratos, baixo custo para manutenção e a fácil obtenção dos espécimes,
com a possibilidade de utilização de um grande número de animais.
A utilização de ratos para este estudo baseou-se em trabalhos existentes na
literatura (WUCHERPFENNING; GREEN, 1999; SALAKO et al., 2003) que se
valeram de dentes de ratos para avaliar as propriedades biológicas de materiais
utilizados em tratamentos conservadores da polpa dental.
Para anestesia dos animais foi utilizada a associação do anestésico
cloridrato de cetamina com o tranqüilizante e relaxante muscular xilazina, que
resulta num efeito anestésico por um período de 40 minutos, especificamente em
animais de metabolismo intenso como os ratos. A combinação dessas 2 drogas é
aconselhada pelos órgãos de proteção aos animais em experimentação.
No presente estudo, comprovou-se a viabilidade do trabalho em molares
desses animais, utilizando a técnica proposta por KANAAN et al. (2005) que
____________________________________________________________________
Discussão
70
mostrou a simplicidade do controle do animal, bem como a manutenção do campo
operatório isolado para técnicas que exigem ausência de contaminação de saliva.
Esses autores desenvolveram um dispositivo que recebeu o nome de DMK e foi
testado em 30 ratos, comprovando sua eficácia e disponibilizando-o para a
pesquisa odontológica nesses animais.
Introduziu-se no presente estudo a possibilidade de trabalho nos 2
os
molares superiores, dentes estes até então usados somente no estudo de
WUCHERPFENNING; GREEN (1999). Dessa forma, reduziu-se o número de
animais, mostrou-se a viabilidade e acesso a estes dentes para pesquisas. Por
outro lado, a mesa operatória, construída a partir da recomendada por SAMPAIO
(1966), associada ao dispositivo intrabucal DMK, permitiu um campo maior para
acesso e trabalho nos 2
os
molares superiores, direito e esquerdo.
A abertura coronária foi realizada preparando uma cavidade classe I na face
oclusal, baseada na técnica preconizada por KANAAN et al. (2005), na qual foi
removida a ponte de esmalte central de maneira a unir a embocadura dos canais
mesial e distal. A amputação da polpa coronária foi realizada, dentro do possível,
até o nível da entrada dos canais radiculares (mesial e distal), com curetas afiadas,
a fim de se evitar raspas de dentina sobre a polpa dental que, segundo HOLLAND
et al. (1978) e SOARES (1996), quando não impedem a ação do material
capeador, podem incorporar-se a barreira de tecido duro, formando soluções de
continuidade que comprometem o êxito do tratamento.
____________________________________________________________________
Discussão
71
O controle do sangramento foi facilmente obtido após irrigação/aspiração
com solução de soro fisiológico, com o objetivo de remoção das raspas de dentina
e coágulo sangüíneo, pois de acordo com SCHRÖDER (1973), a presença do
coágulo sangüíneo espesso sobre a polpa diminui a incidência de formação de
ponte dentinária em 54%. Segundo STANLEY et al. (1998), quando o material
capeador é colocado sobre coágulo sangüíneo espesso, os eritrócitos oriundos dos
vasos lesados se infiltram no tecido pulpar remanescente, e a subseqüente
hemólise dos eritrócitos pelos macrófagos pode produzir excesso de hemossiderina
e infiltrado inflamatório, prejudicando, retardando, ou mesmo, impedindo a
ocorrência do processo de reparo.
No presente experimento, após a hemostasia, os materiais capeadores
foram aplicados cuidadosamente sobre o tecido pulpar, uma vez que a pressão
excessiva é lesiva e influencia o prognóstico dos tratamentos conservadores da
polpa dentária (SELTZER; BENDER, 1979).
As cavidades preparadas em cada animal receberam o mesmo material
protetor, a fim de reduzir o tempo de trabalho, prevenindo assim, a morte do
animal, conforme foi observado durante o estudo piloto.
Os materiais capeadores foram recobertos cuidadosamente com cimento
Ionômero de Vidro Ketac Molar Easemix (3M), material que escoa facilmente, é de
fácil aplicação e não exige pressão sobre os materiais capeadores. Além disso,
trata-se de um cimento que tem excelentes propriedades físico-químicas e
____________________________________________________________________
Discussão
72
biológicas, como grande adesividade à estrutura dentária, além de
biocompatibilidade e reduzida infiltração marginal (LIMA, 2004).
Os períodos pós-operatórios de 15 e 30 dias foram baseados no estudo de
SALAKO et al. (2003), que mostrou serem suficientes para constatar e avaliar os
efeitos dos materiais capeadores em questão sobre o tecido pulpar do rato, o que
também constatou-se nesta pesquisa
As reações teciduais receberam análise qualitativa/subjetiva, pois de acordo
com LEONARDO (1992); MOLLOY et al. (1992); BERBERT; CONSOLARO (1994),
este tipo de análise dos fenômenos inflamatórios, reparatórios e reações
correlatadas, desde que efetuadas por observadores calibrados, determinam
resultados confiáveis para serem utilizados na avaliação dos cimentos testados.
A ponte calcificada que foi evidenciada no presente estudo, nos resultados
obtidos com os cimentos MTA (ProRoot e Angelus) e Portland foi semelhante a
encontrada por PITT FORD et al. (1996); SOARES (1996); KOH et al. (1998);
WUCHERPFENNING; GREEN (1999); FARACO JÚNIOR; HOLLAND (2001), TZIAFAS
et al. (2002), SAIDON et al. (2002), SALAKO et al. (2003); QUEIROZ et al. (2005),
que acreditam que a capacidade de dentinogênese do MTA poderia estar associada
a sua habilidade de selamento, biocompatibilidade, alcalinidade e outras
propriedades evidentes do material.
O MTA tem demonstrado através de pesquisas, ser um material excelente
quando utilizado nas proteções pulpares diretas (PITT FORD et al., 1996;
____________________________________________________________________
Discussão
73
AEIHNECHI et al., 2002; FARACO JÚNIOR; HOLLAND 2004; QUEIROZ et al., 2005;
PARIROKH et al., 2005) e nas pulpotomias (HOLLAND et al., 2001
b
; SALAKO et al.,
2003; MENEZES et al., 2004
a/b
; AGAMY et al., 2004, HOLAN et al., 2005; FARSI et
al., 2005), induzindo a formação de um tecido mineralizado que isola o tecido
pulpar do meio externo.
SOARES (1996); FARACO JÚNIOR; HOLLAND (2001); QUEIROZ et al. (2005)
observaram pontes dentinárias de aspecto tubular em dentes de cães onde se
usou o MTA como protetor pulpar. Este evento foi constatado por
WUCHERPFENNING; GREEN (1999) em molares de ratos, comparando o cimento
Portland com MTA ProRoot, e por SALAKO et al. (2003) nos espécimes com MTA
ProRoot.
Na presente pesquisa observou-se que toda a extensão do terço cervical,
das raízes mesial e distal dos dentes pulpotomizados, estava obliterada por tecido
mineralizado neoformado, de aspecto homogêneo e atubular, em quase todos os
espécimes dos grupos estudados, com exceção do hidróxido de cálcio. A partir do
terço cervical evidenciou-se um tecido mineralizado neoformado acompanhando as
paredes do canal radicular até o terço médio, evento este que foi descrito como
dentina reacional, pela sua característica tubular, encontrado em todos os
materiais capeadores usados na presente pesquisa. Esta resposta do tecido pulpar
(dentina reacional) foi também relatada nas pesquisas de SALAKO et al. (2003),
MENEZES et al. (2004
b
) e QUEIROZ et al. (2005).
____________________________________________________________________
Discussão
74
A espessura da ponte calcificada foi variável entre os materiais testados no
presente estudo, onde se verificou que, aos 15 dias, o MTA Angelus, a pasta de
hidróxido de cálcio (pasta Holland) e o cimento Portland evidenciaram uma ponte
calcificada não muito espessa, por vezes descontínua, com túneis preenchidos de
tecido pulpar, diferentemente do MTA ProRoot, que mostrou ponte calcificada em
todos os espécimes tratados de forma homogênea e regular. Resultados
semelhantes foram verificados por HOLLAND et al. (2001
b
); FARACO JÚNIOR;
HOLLAND (2001); TZIAFAS et al. (2002) com MTA ProRoot, cuja ponte de tecido
duro constatada apresentava característica atubular, por vezes irregular, com
inclusões celulares. Este tecido foi denominado por FARACO JÚNIOR; HOLLAND
(2004) de estrutura com aspecto morfológico peculiar, obliterando a polpa.
Os defeitos tipo túnel detectados nas pontes calcificadas de alguns
espécimes pode conter no seu interior: vasos, células inflamatórias, pedaços de
tecido conjuntivo pulpar, bactérias ou espaços vazios, que segundo PITT FORD;
ROBERTS (1991), são defeitos induzidos pela inflamação ou necrose da polpa,
decorrentes de microorganismos ou substâncias tóxicas que podem chegar até ela
através da infiltração marginal da restauração.
Aos 30 dias do pós-operatório, verificou-se que as pontes de tecido
calcificado neoformado induzidas pelos materiais capeadores testados no presente
estudo, apresentaram-se mais espessas que no tempo pós-operatório menor,
____________________________________________________________________
Discussão
75
mostrando-se, por vezes, bastante exuberante, principalmente nos grupos do
cimento Portland e MTA Angelus.
Foi bastante alta a porcentagem de formação de barreira calcificada após a
proteção do tecido pulpar com os cimentos MTA (ProRoot e Angelus) e Portland,
relatada na literatura variando de 80% a 100% nas proteções pulpares direta
(PITT FORD et al., 1996; ABEDI et al., 1996; FARACO JÚNIOR; HOLLAND 2001;
TZIAFAS et al., 2002; AEIHNECHI et al., 2002; FARACO JÚNIOR; HOLLAND, 2004;
PARIROKH et al., 2005; QUEIROZ et al., 2005) e nas pulpotomias (HOLLAND et
al., 2001
b
; CUNHA, 2002; SALAKO et al., 2003; AGAMY et al., 2004; MENEZES et
al., 2004
a/b
; FARSI et al., 2005; HOLAN et al., 2005).
No presente trabalho constatou-se 100% de formação de barreira
calcificada nos grupos dos cimentos MTA ProRoot e Portland aos 15 e 30 dias de
pós-operatório. No grupo do MTA Angelus, o número de dentes que exibiram
barreira calcificada correspondeu a 83,4% após 15 dias e 91,7% após 30 dias.
Com relação à pasta de hidróxido de cálcio (pasta Holland), a porcentagem de
formação da barreira calcificada induzida por este material foi bastante inferior
quando comparada às demais, correspondendo a 66,7% após 15 dias e 60% após
30 dias. Esses achados são corroborados pelas pesquisas de PITT FORD et al.
(1996); ABEDI et al. (1996); SOARES (1996); JUNN et al. (1998); ROCHA et al.
(2000); FARACO JÚNIOR; HOLLAND (2001); AEIHNECHI et al. (2002), que
____________________________________________________________________
Discussão
76
atribuíram resultados melhores para o MTA quando comparados ao hidróxido de
cálcio.
Alguns trabalhos procuraram explicar o poder do MTA em estimular a
formação de tecido duro, como por exemplo, HOLLAND et al. (1999), que
evidenciando granulações birrefringentes à luz polarizada próximo às aberturas dos
tubos de dentina, preenchidos com MTA e implantados em tecido subcutâneo de
ratos, reportaram que estas estruturas são similares a cristais de calcita,
originários da reação do cálcio com o CO
2
do tecido que, juntamente com a
fibronectina são os precursores da formação da barreira de tecido mineralizado. O
MTA não contém hidróxido de cálcio, mas contém óxido de cálcio que pode reagir
com os fluidos tissulares e formar hidróxido de cálcio, levando a crer que o
mecanismo de ação desse material é muito similar ao hidróxido de cálcio.
(HOLLAND et al., 2001
a
) A deposição dos cristais de calcita parece ser muito
importante no mecanismo de ação do hidróxido de cálcio, formado após a mistura
do MTA com água (FARACO JÚNIOR; HOLLAND, 2001; TZIAFAS et al., 2002).
O MTA pode induzir resposta biológica em células osteoblásticas devido à
adesão, aumento de citocinas e produção de osteocalcina (KOH et al., 1997). Esta
é mais encontrada na proteína não-colagênica, característica da síntese
osteoblástica, e pode ser usada como indicador de produção de matriz. Assim, o
MTA apresenta um substrato biologicamente ativo para células ósseas e estimula a
produção de interleucinas (KOH et al., 1998). Entretanto, de acordo com
____________________________________________________________________
Discussão
77
MORETTON et al. (2000), o MTA não é osteoindutor (não induz a diferenciação de
células que produzem tecido ósseo nos tecidos onde o osso não está presente,
igual ao tecido conjuntivo), mas é somente osteocondutor (estimula a produção de
tecido mineralizado em áreas onde o tecido está normalmente presente).
Os resultados no presente estudo, cujas polpas foram protegidas com MTA
ProRoot, MTA Angelus e cimento Portland, apresentaram comportamento
semelhantes, isto é, estimularam células do tecido conjuntivo pulpar remanescente
a produzirem novo tecido mineralizado.
Segundo ESTRELA et al. (1994), o hidróxido de cálcio apresenta duas
expressivas propriedades enzimáticas: a de inibir enzimas bacterianas gerando
efeito antimicrobiano; e a de ativar enzimas teciduais, como a fosfatase alcalina,
conduzindo ao efeito mineralizador. Essas propriedades são decorrentes de seu
elevado pH, com valores aproximados de 12,5, o que estabelece alta liberação de
íons hidroxila. Este efeito alcalino é decorrente da liberação de íons hidroxila e
provoca, quando em contato direto com o tecido vivo, alterações morfológicas
caracterizadas histologicamente, em sua fase inicial, por uma zona de necrose
superficial, auto-limitante (HOLLAND et al., 1999; FARACO JÚNIOR; HOLLAND,
2001; HOLLAND et al., 2001
a
).
De acordo com SOARES (1996), a presença de tecido necrótico próximo ao
tecido mineralizado neoformado sugere que o MTA, de maneira similar ao
hidróxido de cálcio, inicialmente causa uma necrose por coagulação em contato
____________________________________________________________________
Discussão
78
com o tecido conjuntivo pulpar, reação esta devido à alta alcalinidade dos
produtos utilizados. Semelhante resposta do tecido pulpar foi constatada na
presente pesquisa em todos os grupos avaliados, no período de 15 dias de pós-
operatório.
Em um estudo comparativo do hidróxido de cálcio com MTA ProRoot,
QUEIROZ et al. (2005) não detectaram bactérias em quaisquer espécimes de
ambos os grupos, atribuindo este fato a ausência de infiltração marginal e à
grande atividade antibacteriana que os materiais promovem. Relataram ainda que
o pH do MTA ProRoot é de 10,2 e passa para 12,5 após 3 horas de manipulação,
permanecendo constante. Segundo ESTRELA et al. (2000), o pH do cimento
Portland após a mistura com água sobe rapidamente de 7 para 12,3, e continua
subindo até um máximo de 12,9 após 3 horas. Portanto, de acordo com
TORABINEJAD et al. (1995
a
) e ESTRELA et al. (2000), o alto pH do MTA, similar ao
do hidróxido de cálcio, é responsável pela atividade antibacteriana.
Os materiais utilizados na presente pesquisa mostraram-se, de maneira
geral, biocompatíveis, preservando a vitalidade pulpar na maioria dos espécimes
tratados em cada grupo. Entretanto, alguns foram superiores a outros em relação
a resposta pulpar, manifestando diferentes níveis de inflamação que variaram de
ausente à intensa. A menor reação inflamatória do tecido pulpar foi evidenciada
nos espécimes tratados com MTA ProRoot e cimento Portland, apresentando
ausência de inflamação na maioria dos espécimes, principalmente no pós-
____________________________________________________________________
Discussão
79
operatório de 30 dias. Os resultados observados com o MTA (ProRoot) neste
estudo são similares a outras pesquisas que utilizaram este cimento em
capeamentos pulpares e pulpotomias (PITT FORD et al., 1996; SOARES, 1996;
WUCHERPFENNING; GREEN, 1999; ROCHA et al., 2000; HOLLAND et al., 2001
b
;
FARACO JÚNIOR; HOLLAND, 2001; CUNHA, 2002; TZIAFAS et al., 2002; SALAKO
et al., 2003; MENEZES et al., 2004
a/b
; QUEIROZ et al., 2005; PARIROKH et al.,
2005). Quanto ao cimento Portland, no que diz respeito à preservação do tecido
pulpar, os achados foram semelhantes aos estudos de WUCHERPFENNING; GREEN
(1999), em dentes de ratos, e aos de HOLLAND et al. (2001
b
) e MENEZES et al.
(2004
a/b
), em dentes de cães, resultados estes muito similares aos encontrados
com o uso do MTA.
Recentemente, trabalhos de pesquisa têm sido publicados comparando o
MTA cinza ao MTA branco (HOLLAND et al., 2002; FERRIS; BAUMGARTNER,
2004), assim como o cimento Portland cinza ao cimento Portland branco
(MENEZES et al., 2004
b
). Essas pesquisas concluem que os mecanismos de ação
dos materiais são semelhantes, independentemente da cor dos cimentos.
Outro evento histológico pesquisado no presente estudo foi a neoformação
e a integridade da camada odontoblástica, formada na periferia da polpa
amputada, subjacente ao tecido neocalcificado induzido pelo material capeador.
Verificou-se que aos 15 dias do pós-operatório, todos os espécimes dos 4 grupos
que apresentaram ponte calcificada e tecido pulpar com leve ou ausência de
____________________________________________________________________
Discussão
80
inflamação, mostraram em sua maioria camada odontoblástica organizada e/ou em
fase de organização. É importante salientar que a camada de odontoblastos se
mostrou mais organizada no período pós-operatório de 30 dias, cujas polpas se
apresentaram vitais e livres de inflamação. MENEZES et al. (2004
a/b
) relataram
esses achados com relação à camada odontoblástica quando pesquisaram MTA
ProRoot, MTA Angelus e cimento Portland, bem como QUEIROZ et al. (2005) ao
comparar MTA ProRoot com o hidróxido de cálcio.
Constatou-se também calcificação distrófica no interior da polpa, localizada
no terço médio e, por vezes, no terço apical dos dentes tratados com os materiais
capeadores utilizados na presente pesquisa, porém, mais acentuada no período
pós-operatório de 30 dias e, principalmente, naquelas polpas protegidas com o
cimento Portland. Este evento foi também descrito por FARACO JÚNIOR;
HOLLAND (2001); SALAKO et al. (2003); AGAMY et al. (2004); FARACO JÚNIOR;
HOLLAND (2004), PARIROKH et al. (2005).
Com relação a uma total obliteração do canal pulpar, evento este
denominado por SMITH et al. (2000) como sendo “calcificação metamorfósica”, foi
encontrado em poucos espécimes, e segundo WILLARD (1976), é resultado de
uma maior atividade odontoblástica e sugere que o dente está mantendo a sua
vitalidade, portanto, não deve ser considerado insucesso.
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Discussão
81
A avaliação histopatológica dos espécimes dos grupos I, II e III, estudados
na presente pesquisa, mostrou excessiva formação de cemento na superfície
lateral do terço apical das raízes, fato este também relatado por SCHWARTZ et al.
(1999) e SALAKO et al. (2003) em dentes tratados com MTA.
TORABINEJAD et al. (1995
d
), em uma pesquisa com MTA como material
retrobturador, explica que este cimento, provavelmente, é capaz de ativar os
cementoblastos a produzirem uma matriz para a formação de cemento. Esta
possibilidade, segundo os autores, pode ser causada pela excelente habilidade
seladora, seu alto pH ou a liberação de substâncias que ativam os cementoblastos
a depositarem uma matriz para cementogênese. Entretanto, somos da opinião que
estudos mais contundentes devam ser realizados com relação a esses achados,
pois segundo SALAKO et al. (2003), a excessiva cementogênese pode ser
atribuída, provavelmente, a um processo normal de formação e remodelação da
raíz.
SAIDON et al. (2003); CAMILLERI et al. (2005) comparando o efeito
citotóxico
in vitro
do cimento Portland com o MTA ProRoot, demonstraram que não
são tóxicos e que o cimento Portland tem potencial para ser usado como cimento
indutor de reparo pulpar, além de ser mais barato. Apesar das pesquisas
confirmarem que o cimento Portland é a base do MTA ProRoot, isto não justifica
ainda o seu uso na clínica indiscriminadamente pelo fato de ser mais barato que o
MTA (BERNABÉ; HOLLAND, 2004).
____________________________________________________________________
Discussão
82
Sabendo que o MTA é composto basicamente de cimento Portland, estudos
sobre este cimento podem melhorar as propriedades do outro, como sugerido por
MENEZES et al. (2004
a/b
), principalmente no que se diz respeito à adição de
radiopacificadores e aceleradores do tempo de presa, visando a aprovação do
Ministério da Saúde para seu uso clínico.
Segundo BERNABÉ; HOLLAND (2004) e BORTOLUZZI (2005) ainda não
deve ser recomendada a utilização do cimento Portland em pacientes, por envolver
princípios éticos e jurídicos, uma vez que há no Ministério da Saúde o registro do
MTA e não do cimento Portland, que é distribuído como material de construção
civil. Provavelmente, em curto prazo de tempo, o custo do MTA poderá ser menor,
semelhante ao hidróxido de cálcio e ao cimento Portland, tornando-se assim, todas
as indicações e vantagens deste material mais acessíveis e podendo ser usado nos
consultórios e órgãos públicos.
Apesar dos resultados obtidos na presente pesquisa mostrarem-se
superiores para os cimentos MTA ProRoot, MTA Angelus e cimento Portland, não
justifica-se ainda substituir o hidróxido de cálcio nos casos de pulpotomias, pois o
MTA trata-se de um material recentemente introduzido no mercado necessitando
de maiores pesquisas e observações clínicas a longo prazo para indicação segura
desse novo material.
C
onclus
ões
_______________________________________________________________________________
Conclusões
84
De acordo com a metodologia utilizada neste trabalho e considerando seus
resultados e a discussão pertinentes, são válidas as seguintes conclusões:
1- Os materiais utilizados MTA ProRoot, MTA Angelus e cimento Portland
mostraram-se eficientes na neoformação de barreira de tecido mineralizado,
selando por completo a embocadura dos canais e preservando o tecido
conjuntivo pulpar remanescente;
2- Comparando os 4 materiais, constatamos uma melhor performance dos
cimentos MTA ProRoot e cimento Portland em relação ao MTA Angelus e a
pasta à base de hidróxido de cálcio (pasta Holland);
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Abstract.
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