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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA/PEDIATRIA E SAÚDE DA
CRIANÇA
MESTRADO EM PEDIATRIA
A RELAÇÃO DE FATORES DE RISCO AMBIENTAIS E
FAMILIARES COM SIBILÂNCIA EM ESCOLARES DA CIDADE
DE URUGUAIANA, RS.
Marilyn Urrutia Pereira
Dissertação de Mestrado apresentada à
Faculdade de Medicina da PUCRS para
obtenção do título de Mestre em
Medicina, área de concentração em
Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. Renato Tetelbom Stein
Janeiro de 2005
Porto Alegre
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Milhares de livros grátis para download.
ii
Dedicatória:
Dedicatória:Dedicatória:
Dedicatória:
Às minhas amadas filhas Roberta e Giovana pela paciência e o apoio
recebidos para a conclusão dessa pesquisa.
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iii
Agradecimento Especial:
Agradecimento Especial:Agradecimento Especial:
Agradecimento Especial:
Ao Professor Renato Stein, exemplo de pesquisador e orientador, com quem
aprendi a conhecer e a amar o maravilhoso mundo da ciência.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Serviço de Pneumologia Pediátrica da PUC, onde aprendi a trabalhar em equipe e ter
o privilégio de conhecer os Professores Paulo Márcio Pitrez e Marcus Herbert Jones, dos
que recebi permanentes estímulos durante toda essa caminhada.
À Professora Silvia Bozzetti Moreira, minha irmã do coração, companhia de todos os
momentos: comemorações ou dificuldades.
Ao Professor Mario Hamilton Villela pelo incentivo para iniciar o mestrado.
À Ana Cristina Dias pelo importante apoio no andamento da pesquisa e disponibilidade
no processamento do banco de dados.
Ao grupo do Laboratório BIOSUL: Gilson Aguiar Porciúncula, Ilson Dias da Silveira e,
principalmente, à Rosa Helena Siqueira, pela importante colaboração nesta pesquisa.
À estagiária Daniele Cristóvão Escouto pelo seu trabalho cuidadoso e competente.
À Rosária Prenna Geremia, pela sua amizade e carinho com que sempre me tratou sendo
auxilio fundamental na pesquisa e correção bibliográfica dessa dissertação.
Ao Dr. Juan Carlos Ivancevic, médico especialista em Alergia e Imunologia, (BsAs.Arg)
pelo valioso e constante apoio virtual na procura de artigos necessários para a realização
de referencial teórico deste trabalho.
À Marcia Moraes Carrazoni, Carla Alves de Almeida, Darlen Moraes Fontes, peças
chaves no levantamento dos dados dessa pesquisa.
Ao Prefeito do município de Uruguaiana, Luiz Carlos Repiso Riela, pelo apoio para a
realização desta pesquisa e colaboração na confecção dos questionários.
Ao Secretário de Saúde do município de Uruguaiana, Dr. Alfeu de Freitas, e ao
Secretário de Educação, Prof. José Américo Repiso e Silva pelo apoio recebido.
À Vereadora Jussara Osório de Almeida, que sempre acreditou e apoiou nossa pesquisa.
Aos diretores das Escolas que participaram da pesquisa pela colaboração e apoio na
conscientização dos pais e alunos.
A meus colegas de mestrado com os quais compartilhei um pouco da minha vida:
alegrias, dúvidas e incertezas, além de inesquecíveis momentos de bonita amizade.
A CAPES, pela bolsa de auxilio a pesquisa.
v
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURA ....................................................................................................viii
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................ix
LISTA DE ABREVIATURAS ......................................................................................xi
RESUMO .......................................................................................................................xii
SUMMARY ..................................................................................................................xiv
PARTE I
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................2
2 REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................................8
2.1 ESTUDO ISAAC.................................................................................................... 8
2.1.1 Isaac na América Latina.............................................................................11
2.2 FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA..............................................12
2.3 TEORIA DA HIGIENE.......................................................................................18
2.3.1 Parasitoses e Asma...................................................................................... 20
2.3.2 Estudos na África (Gâmbia, Gabão, Etiópia, Quênia) ............................ 22
2.3.3 Estudos na América Latina........................................................................28
2.3.3.1 Estudos na Venezuela .............................................................................. 28
vi
2.3.3.2 Estudos no Equador................................................................................. 29
2.3.3.3 Estudo na China....................................................................................... 31
2.3.3.4 Estudos no Brasil...................................................................................... 32
2.3.4 Possíveis mecanismos de ação dos parasitas............................................. 35
2.3.5 O porquê dos resultados controversos em estudos de Parasitose e
Asma.............................................................................................................39
3 JUSTIFICATIVA.......................................................................................................41
4 OBJETIVOS............................................................................................................... 43
4.1 Objetivo Geral...................................................................................................... 43
4.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 43
5 HIPOTESES............................................................................................................... 45
5.1 Hipótese Geral...................................................................................................... 45
5.2 Hipóteses referentes aos objetivos específicos ...................................................45
6 MÉTODO ...................................................................................................................47
6.1 Delineamento ........................................................................................................ 47
6.2 Amostra................................................................................................................. 47
6.3 Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados..........................................49
6.3.1 Questionário ISAAC................................................................................... 49
6.3.2 Exames parasitológicos de fezes.................................................................50
6.3.2.1 Protocolo para Exame Parasitológico de Fezes............................51
6.3.2.2 Método de Ritchie ........................................................................... 52
vii
6.3.2.3 Método de Baermann......................................................................54
6.3.2.4 Kato-Katz (Quantitativo para ovos de helmintos)....................... 55
6.4 Testes cutâneos ..................................................................................................... 57
6.4.1 Protocolo para realização dos testes cutâneos..........................................58
7 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS................................................................ 61
7.1 Cálculo de poder do estudo para detectar possíveis diferenças....................... 61
8 PROCEDIMENTOS DE ÉTICA..............................................................................62
9 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 63
PARTE II
10 ARTIGO ................................................................................................................77
10.1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................83
10.2 MÉTODO ..............................................................................................................88
10.3 CÁLCULO AMOSTRAL.....................................................................................93
10.4 RESULTADOS......................................................................................................94
10.5 DISCUSSÃO........................................................................................................ 110
10.6 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 118
ANEXOS............................................................................................................. 124
viii
LISTA DE FIGURA
Figura 1 – Mapa do Brasil...............................................................................................48
Figura 2- Desenho e população do estudo ......................................................................95
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análise descritiva: características da população estudada ...........................96
Tabela 2 – Descrição das variáveis ambientais da população de crianças em estudo ... 97
Tabela 3 – Sintomas de asma, sibilância ou alergias na população estudada ..............100
Tabela 4 – Análise Bivariada: Freqüência e Odds Ratio (OR) com IC 95% (Intervalo de
Confiança de 95%) para fatores de risco pessoais ou familiares em relação à
sibilância nos últimos 12 meses ou asma alguma vez na vida.................... 102
Tabela 5 – Análise Bivariada: Freqüência e Odds Ratio (OR) com IC 95% (Intervalo de
Confiança de 95%) para fatores de risco ambientais em relação à sibilância
nos últimos 12 meses ou asma alguma vez na vida. Fatores podem estar
presente à época da entrevista (atual) ou no primeiro ano de vida ............104
Tabela 6 – Análise Multivariada: Odds ratiso (OR) e intervalos de IC 95% (IC 95%)
para sibilância ativa (sintomas nos últimos 12 meses) das crianças estudadas,
em relação a fatores de risco clássicos ou com associação significativa na
análise bivariada (Regressão logística multivariada
). No total de sujeitos
incluídos nesta análise/N total = 1882/1982 ...............................................106
x
Tabela 7 – Testes Cutâneos (N total= 411). Foi considerado teste positivo quando a
soma dos diâmetros menores e maiores dividido por dois (menos o controle
negativo) foi maior ou igual a 3 mm........................................................... 107
Tabela 8 – Exames Parasitológicos de Fezes positivos para Amebas, Giárdia e
helmintos em qualquer uma das técnicas de diagnóstico utilizada (Kato-Katz,
Ritchie, Baermann, em amostra de 411 crianças).......................................109
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
A lumbricoides Ascaris lumbricoides
AIB Broncoespasmo induzido pelo exercício
EPF Exame Parasitológico de Fezes
IFN-γ Interferon- γ
Ig Imunoglogulina
IL Interleucina
ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(Estudo Internacional sobre Asma e Alergia em Crianças)
OMS Organização Mundial da Saúde
S mansoni Schistosoma mansoni
Th T-helper
VRS Vírus Sincicial Respiratório
xii
RESUMO
- Objetivo: determinar os fatores de risco associados à sibilância em crianças
escolares de Uruguaiana, RS.
- Método: Estudo transversal, realizado em escolares de terceira e quarta séries do
ensino básico fundamental, moradores da zona urbana de uma cidade do interior do RS,
Brasil, com baixa renda. Uma amostra representativa desta população, de crianças foi
selecionada aleatoriamente e seus pais ou familiares responderam um questionário
aplicado por entrevistadores, com perguntas sobre asma, sibilância e fatores de risco
pessoais, familiares e ambientais (baseado no questionário ISAAC – International Study
of Asthma and Allergies in Childhood). Um sub-grupo de crianças, também escolhido
aleatoriamente, coletou amostras de fezes para realização de diagnóstico parasitológico
(3 amostras de fezes/criança com os métodos de Ritchie, Kato-Katz e Baermann) e
realizou testes cutâneos para alergenos ambientais comuns (6 alergenos, com testes
ALK, Espanha).
- Resultados: As crianças amostradas (n=1982), com idade média de 10,1 anos,
apresentaram prevalência de sibilância ativa (nos últimos 12 meses) de 25,7% e de
12,6% para asma alguma vez na vida. Quase 90% da população vivia em área pobre da
cidade, com baixo nível de escolaridade materna (75,7% com no máximo primário
completo), sendo um terço da população exposta à mãe fumante. Contato com animais
foi freqüente no primeiro ano de vida das crianças, ou à época das entrevistas. Os fatores
significativamente associados à sibilância ativa na análise bivariada foram: história
materna de asma (OR= 3,3 95%IC 2,4 - 4,7), eczema diagnosticado antes dos dois anos
de idade (OR= 2,5 95% IC 1,4 - 4,7), prematuridade (OR= 1,7 95% IC 1,2 - 2,3), mãe
fumante na gravidez (OR= 1,5 95% IC 1,2 - 1,9), mãe fumante atualmente (OR= 1,4
95% 1,1 - 1,7), casa com umidade (OR= 2,0 95% IC 1,6 - 2,4), história de verminose
(OR= 1,7 95% IC 1,4 - 2,0) e ter gato atualmente (OR= 1,2 95% 1,0 - 1,5). Viver em
zona pobre (OR= 0,7 95% IC 0,5 - 0,9) estava associado negativamente com sibilância
ativa, assim como haver tido contato com cachorro no primeiro ano de vida (OR= 0,8
xiii
95% IC 0,7 - 1,0). Na análise multivariada, história materna de asma, eczema antes dos
2 anos de idade, prematuridade, história de verminose, casa com mofo ou umidade, mãe
fumante e contato atual com gato mantiveram-se associadas significante e
independentemente associadas à sibilância ativa. Viver em área pobre da cidade
manteve-se associado independente e negativamente à sibilância (OR= 0,6 95% IC 0,5 -
0,9).
Na subamostra testada (n= 411), 11,7% das crianças apresentou ao menos um teste
cutâneo positivo e 49,6% ao menos uma prova diagnóstica positiva para parasitas
intestinais. Um total de 33,3% das crianças apresentaram testes positivos para helmintos
ou giárdia.
- Conclusões: História familiar de asma, eczema nos primeiros anos de vida,
prematuridade, história de verminose, ter mãe fumante, casa com mofo ou umidade, ou
contato com gato foram fatores de risco associados com sibilância à idade média de 10
anos nos escolares de Uruguaiana, RS. O fato de viver em área mais pobre da cidade
conferiu proteção ao desenvolvimento de sibilância aos 10 anos. Estes achados e mais o
fato de que um percentual muito reduzido de crianças apresenta testes cutâneos alérgicos
positivos sugere que sibilância nesta população está relacionada a uma gama de fatores
de risco. A prevalência de atopia é muito baixa na população testada, e embora não
tenha sido possível comprovar a hipótese de que atopia não estivesse associada
significativamente à sibilância, podemos sugerir que asma nessa população de baixo
nível sócio-econômico esteja relacionada a vários estímulos ambientais (alguns
diferentes dos encontrados em países mais desenvolvidos) além de uma história de
predisposição familiar para asma. Fatores que possam proteger o desenvolvimento de
sibilância ou asma, ou ainda atopia deverão ser estudados mais detalhadamente no
futuro. Moradia em zona pobre conferiu proteção para sibilância aos 10 anos indicando
que em próximos estudos deveríamos coletar informações mais detalhadas com relação a
estes fatores.
UNITERMOS
ISAAC; ASMA ; ATOPIA; CRIANÇAS; FATORES DE RISCO.
xiv
SUMMARY
- Objective: To determine risk factors associated with wheezing in children studying
in the school of the city of Uruguaiana, RS.
- Methods: This is a cross-sectional study with children from the third and fourth
school years from public schools, living in the urban area of a small city of poor income
of Rio Grande do Sul, Brazil. A representative sample of this population of children was
randomly sampled and parents or family representatives answered to a questionnaire
applied by interviewers, with questions on asthma, wheezing, personal, or environmental
family risk factors (based on the ISAAC questionnaire – International Study of Asthma
and Allergies in Childhood). A random sub sample of children had stool samples
collected for parasitological diagnosis (3 samples of stools per child with the methods of
Ritchie, Kato-Katz and Baermann) and was also tested with skin prick tests for common
environmental allergens (6 allergens, with tests from ALK, Spain).
- Results: The sampled children (n=1982) with a mean age of 10.1 years had a
prevalence of active wheeze (in the past 12 months) of 25,7% and of 12,6% for asthma
ever in life. Almost 90% of the population lived in a poor area of the city, with low
maternal level of education (75,7% had less than 8 years of formal education) and a third
of the subjects exposed to maternal smoking. Contact with animals was frequent in the
first year of life or at the time of the interviews. Factors that were significantly
associated with active wheeze in the bivariate analysis were: maternal history of asthma
(OR=3.3 95%CI 2.4 - 4.7), eczema diagnosed before age 2 years (OR= 2.5 95%CI 1.4 -
4.7), prematurity (OR=1.7 95%CI 1.2 - 2.3), maternal smoking during pregnancy
(OR=1.5 95%CI 1.2 - 1.9), maternal smoking at age 10.1 (OR= 1.4 95% CI1.1 - 1.7),
humid housing (OR=2.0 95% CI 1.6 - 2.4), history of parasites (OR= 1.7 95%CI 1.4-
2.0), contact with cats (OR=1.2 95%CI 1.0 - 1.5). To live in a poor are of town (OR=0.7
95%CI 0.5 - 0.9) was inversely associated with active wheeze, as well as having had
contact with dog in the first year of life (OR=0.8 95%CI 0.7 - 1.0). In the multivariate
xv
analysis family history of asthma, eczema before age 2 years, being born premature,
history of parasite infections, house with molds or humidity, maternal smoking and
contact with cats at the age of the survey were independent and significantly associate
with active wheeze. Living in a poor are of town was also independently and inversely
associated with active wheezing (OR=0.6 95%CI 0.5 - 0.9).
In the sub sample tested (n=411) 11.7% of the children had at least one positive skin
tests, and 49.6% had at least one diagnostic test for intestinal parasites. A total of 33.3%
of the children had positive tests for helminths or giardia.
- Conclusions: Family history of asthma, eczema in the first years of life, prematurity,
history of parasitic disease, maternal smoking, house with molds or humidity, or contact
with cats at the time of the survey were all risk factors found associated with wheezing
at mean age 10.1 in students in Uruguaiana, RS. Living in a poor area of town was found
protective to the development of wheezing at age 10 years. This findings and the fact
that a very low percent of children has positive skin tests suggest that wheezing in this
population is related to a variety of risk factors. Prevalence of atopic disease is very low
in this population, and even though it was not possible to confirm the hypothesis that
atopy was not significantly associated with wheezing we can suggest that asthma in this
population of low socio-economic level is related to a variety of environmental stimuli
(some different than what is found in more developed countries) in conjunction with a
family predisposition for asthma. Factors that might protect the development of
wheezing or asthma, or even atopy will be studied in more detail in the future. Living in
a poor area of town conferred protection to wheezing at age 10, thus suggesting that in
the next studies we should collect more detailed information related to these factors.
KEY WORDS
ISAAC; ASTHMA; ATOPIC; CHILDHOOD, RISK FACTORS.
PARTE I
Introdução
2
1 INTRODUÇÃO
As patologias alérgicas são um dos principais problemas de saúde das sociedades
modernas e, dentre estas, a asma destaca-se como a mais comum das doenças crônicas
da infância
1
, estando associada a altas taxas de hospitalização, consultas em serviços de
emergência e importante morbidade com grande impacto nos sistemas públicos de
saúde
2 .
Apesar do grande avanço nos conhecimentos relacionados a essas patologias,
estudos epidemiológicos recentes documentaram um aumento da prevalência das
doenças alérgicas em todo o mundo. O entendimento, porém, de seus mecanismos
causais ou associativos ainda são tema central de pesquisa na área, principalmente pelas
características multifatoriais da enfermidade.
3
Estudos realizados em diferentes partes do mundo têm levado em consideração
dois fatores preponderantes: a) o importante aumento na prevalência das doenças
alérgicas (i.e. asma, rinite e dermatite atópica) nos últimos 30-40 anos, principalmente
nos países industrializados (mudanças temporais), b) as enormes variações de
Introdução
3
prevalência entre países ou áreas, ainda que em regiões geograficamente adjacentes
(variação espacial).
4
Assim, entre populações com influências genéticas, geográficas e climáticas
similares, mas que apresentam estilos de vida diferentes, o comportamento da asma
varia.
1
Esses achados foram descritos em estudos na Europa, sendo o primeiro observado
na Alemanha por von Mutius e cols.
5
Estes autores identificaram, logo após a
reunificação da Alemanha, que indivíduos com a mesma bagagem genética
apresentavam prevalência de doenças atópicas significativamente diferentes: asma
recorrente, hiperesponsividade brônquica, sendo que a sensibilização atópica
determinada por testes cutâneos positivos foi significativamente mais alta entre escolares
(n= 74445) morando no oeste (Munique) se comparada, aos testes realizados com
crianças (n=4534) do leste da Alemanha (Leipzig e Halle).
Esses achados, e os de vários estudos descrevendo situações similares, têm sido
explicados pelas melhorias nas condições de vida e de saúde ocorridas nos últimos anos
nos países industrializados. Programas mais eficientes de saúde pública, maior cobertura
vacinal, melhoria nos hábitos de higiene, acesso à água potável, maior uso de
antibióticos, diminuição do tamanho da família, redução dramática na exposição a
infecções nos primeiros anos de vida são fatores que parecem relacionados a maior
prevalência desse grupo de doenças. O impacto desses fatores ambientais parece ser
decisivo à maturação do sistema imune inato, com influência para o desenvolvimento de
uma resposta imunológica predominantemente alérgica, com linfócitos T, helper2
(Th2).
5,6
Introdução
4
Apesar de as evidências demonstrarem aumento importante na prevalência de
asma e alergias nos estudos realizados com várias populações em diferentes países,
parece que a mudança em aspectos de higiene e saúde pública e, principalmente, a
migração de populações rurais para as cidades são pontos importantes a serem
observados.
Diferenças de prevalência de asma também foram encontradas dentro de áreas de
um mesmo país.
7
Em Gâmbia, Etiópia, Kenya e África do Sul a prevalência de asma é
alta nas regiões urbanas comparadas a baixíssimas taxas observadas em áreas rurais.
7-9
Nos últimos 20 anos, estudos realizados na África demonstram a tendência das
comunidades rurais a migrar para os centros urbanos à procura de oportunidades de
trabalho e melhores condições de vida. Tais mudanças têm exposto as crianças nos
primeiros anos de vida aos efeitos da urbanização e industrialização, muitos desses
componentes podem ser comparados a um estilo de vida ocidental.
10
Assim sendo,
Weinberg e colaboradores descrevem uma baixa prevalência de asma nas áreas rurais,
onde as populações vivem de acordo com tradicionais estilos de vida.
10
Esses autores
constatam, porém, nos últimos anos, uma tendência de aumento da prevalência nas
comunidades rurais que migram para a periferia dos centros urbanos, sofrendo assim a
influência de um novo estilo de vida.
8
Para tentar explicar esses resultados, vários fatores ambientais associados a
possíveis fatores de risco, como industrialização, exposição a alergenos, poluição,
mudanças de dieta e amamentação, entre outros, têm sido estudados. Entretanto, outro
Introdução
5
grupo de variáveis, o das infecções, demonstra uma consistente associação negativa com
atopia e doenças alérgicas, dando corpo à chamada “teoria da higiene”.
11
Essa teoria ganha suporte nos estudos realizados em filhos de famílias com estilo
de vida antroposófico, nas quais as crianças não vacinadas e com estilo de vida “mais
natural” são mais freqüentemente expostas a infecções, apresentando menor incidência
de doenças alérgicas.
12
O mecanismo proposto para esse efeito seria que as infecções
poderiam influenciar o balanço da resposta imune Th1, reduzindo a expressão Th2 e, por
conseguinte, a liberação de mediadores inflamatórios associados à alergia.
13
Existe, atualmente, um grande interesse na hipótese de que a baixa prevalência
de asma e outras doenças alérgicas observadas nas sociedades rurais dos trópicos
poderia ser atribuída, ao menos em parte, ao efeito protetor das infecções parasitárias.
14
Essa hipótese foi proposta pela primeira vez em 1970, quando vários estudos
comentaram a relação inversa entre infecção parasitária e marcadores de alergia ou
doenças alérgicas em países desenvolvidos.
14
A associação entre parasitoses e asma ou doenças alérgicas tem sido muito
estudada, destacando-se autores que confirmam que as infecções por helmintos podem
ter um papel protetor no desenvolvimento de doenças alérgicas.
15-18
As parasitoses
estimulam uma potente resposta de IgE, refletindo em uma forte resposta Th2.
15
Paradoxalmente, em países onde as infecções por helmintos têm alta prevalência, as
doenças alérgicas são pouco freqüentes.
14,15
Introdução
6
Estudo realizado na Etiópia encontrou também associação entre asma e atopia
nas áreas urbanas (prevalência de asma de 4%), devido a maior influência da
industrialização.
8
Tal associação não foi observada nas áreas rurais que mantinham seus
estilos de vida tradicionais, e que apresentavam prevalência muito baixa de asma (em
torno de 1%).
8
Scrivener e colaboradores descrevem que comunidades das áreas rurais da
Etiópia têm uma baixa prevalência de asma e de positividade de testes cutâneos de
hipersensibilidade imediata aos alergenos inalantes.
9
Além disso, a positividade desses
testes cutâneos não demonstrou associação com asma, conforme constatado nos países
industrializados.
Em estudo recente, realizado na cidade de Lima (Peru) com escolares de classe
média, verificou-se que a prevalência de sibilância nos últimos 12 meses era de 26 %.
19
Penny e colaboradores,
20
estudando uma população de baixa renda de uma favela
próxima à cidade de Lima, chegaram a resultados significativamente diferentes. Foram
estudadas crianças de 8 a 10 anos, com prevalência de sibilância nos últimos 12 meses
inferior a 10%. Um achado ainda mais importante desse estudo foi a não associação
entre sibilância nos últimos 12 meses e atopia (por teste cutâneo), sugerindo que a asma
nessa população não está relacionada à ocorrência de alergia.
Nesta linha de raciocínio, torna-se importante questionar se existe fundamento
biológico plausível para explicar uma associação entre parasitose e asma.
21
Ainda mais
significativo é o fato de que esses estudos, realizados na África e América Latina,
avaliaram parasitose intestinal através de técnicas pouco sensíveis e específicas, seja
Introdução
7
pela quantidade de amostras de fezes, seja pela pobreza de técnicas diagnósticas
utilizadas.
Assim, a teoria da higiene que argumenta que as baixas taxas de alergias nos
países em desenvolvimento seriam causadas pelas múltiplas infecções nas crianças, que
condicionariam a uma resposta imune com predomínio Th1,
1
precisaria ser controlada
ou adequada às infecções por helmintos que são de alta prevalência nesses países, com
possível impacto no equilíbrio do sistema imune.
15
Levando em conta esses resultados, podemos sugerir a hipótese de que grande
parte da ocorrência de asma em populações de baixa renda nos países em
desenvolvimento, não estaria relacionada a atopia, mas sim relacionada a fatores
ambientais que alteram a resposta pulmonar, levando a quadros de resposta brônquica
exagerada, o que provocaria, simultaneamente, um bloqueio ao desenvolvimento de
alergia, seriam “asmáticos não atópicos”.
Referencial Teórico
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ESTUDO ISAAC
A ausência de um método padronizado, validado e capaz de distinguir de modo
satisfatório indivíduos “não doentes” de “doentes”, e a avaliação de pequenas amostras
populacionais dificultavam a comparação de resultados em estudos de prevalência de
asma e alergias. Essa motivação levaria ao aperfeiçoamento de um método padronizado
que permitisse comparações regionais, nacionais e mesmo internacionais e que não
sofresse a influência de fatores culturais, ou relativos ao idioma de cada país. Em 1990,
em resposta a essas necessidades chegou-se à proposta do “International Study of
Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC).
22
Esse projeto teve como objetivos específicos: a) descrever a prevalência e
gravidade da asma, rinite e eczema em crianças habitantes de diferentes centros e
realizar comparações entre e inter países; b) obter medidas basais para assessorar futuras
tendências na prevalência e gravidade dessas doenças; c) prover estrutura para estudos
Revisão da Literatura
9
etiológicos posteriores em genética, modo de vida, cuidados médicos e do ambiente, os
quais possam ser capazes de afetar o desenvolvimento dessas doenças.
Esse estudo foi elaborado para ser realizado em três fases sucessivas e
dependentes:
a) Primeira fase: estudo central compulsório elaborado para avaliar a prevalência e a
gravidade da asma e de doenças alérgicas em populações selecionadas por meio de
questionários padronizados. Essa fase, já concluída, proporcionou informação muito
valiosa sobre a prevalência mundial da asma e alergias em crianças; b) Segunda fase:
investigação dos possíveis fatores de risco relacionados ás doenças alérgicas,
principalmente os sugeridos pelos achados da primeira fase; c) Terceira fase: repetição
da primeira fase após um período de cinco anos, tentando valorizar o comportamento da
prevalência das doenças alérgicas (se há um aumento ou diminuição das freqüências, ou
se estas se mantém iguais em relação os dados da fase I)
Os dados mais importantes sobre a prevalência de asma foram obtidos com esse
estudo, sua alta prevalência foi definida por uma ou mais IgE positivas para alergenos
específicos e um padrão determinado de sintomas de asma. A primeira fase do estudo
ISSAC que consistia na coleta dos dados sobre crianças na faixa etária entre 13 a
14anos, (terminaram a coleta 119 centros de 45 países) e na faixa de 6 a 7 anos (foi
completada por 74 centros de 34 países). A coleta foi concluída durante o final de 1995 e
início de 1996.
Referencial Teórico
10
O grupo de estudo de crianças mais jovens foi escolhido para proporcionar um
reflexo dos primeiros anos de vida, quando a asma é freqüente e existe maior número de
internações. O grupo de idade mais velha (13 a 14 anos) foi escolhido para demonstrar o
período em que a mortalidade por asma é mais freqüente.
Foi utilizada uma mesma metodologia com a aplicação de questionários e a
exibição de vídeos padronizados relacionados a sintomas respiratórios. A definição dos
“casos” e da gravidade foi estabelecida por perguntas sobre sintomas cardinais. Assim,
“sibilos nos últimos 12 meses” e “sintomas nasais nos últimos 12 meses sem estar
resfriado” foram às questões de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico
de asma e rinite, respectivamente.
22
Os questionários confirmaram sua aplicabilidade e reprodutibilidade
23
demonstrando-se através deles que, tanto os países desenvolvidos, como por exemplo,
Austrália (24,6%) e Nova Zelândia (24,4%) como também os países em vias de
desenvolvimento, Brasil (23,3%), Costa Rica (32,1%) Omán (20,7%) e Panamá (23,5%),
apresentaram altas taxas de prevalência de sibilâncias durante os últimos 12 meses.
Com relação à pergunta “asma alguma vez na vida”, as taxas mais altas foram
compartilhadas tanto por países desenvolvidos, como Austrália (28,2%), Nova Zelândia
(24,4%), como por países em vias de desenvolvimento como Omán (20,7%) e Peru
(28%). As prevalências mais baixas registraram-se em Hong Kong, Singapura, Índia,
no
Leste da Europa, Rússia, Grécia, Indonésia, Taiwan, China e Etiópia.
19
Para rino-
conjuntivite e eczema, as áreas de baixa prevalência foram as mesmas que as registradas
para os sintomas de asma.
19
Referencial Teórico
11
2.1.1 Isaac na América Latina
Na América Latina, como em outras regiões em desenvolvimento, praticamente
não existiam informações comparáveis, principalmente com metodologia validada,
relacionadas à prevalência da asma. A realização do estudo ISAAC na região
proporcionou a oportunidade de se obter pela primeira vez dados comparáveis de asma,
rinite e eczema entre os centros participantes, empregando-se uma mesma metodologia e
técnicas de processamento de dados iguais às empregadas em todos os outros centros
espalhados pelo mundo.
Em importante estudo realizado na América Latina, do qual participaram 17
centros colaboradores de 9 países,
24
foram encontrados os seguintes resultados: com
relação aos escolares de 6 a 7 anos, observaram-se taxas de prevalência de “sibilos nos
últimos 12 meses” que variaram entre 8,6 - 32,1% e com relação ao “diagnóstico
médico de asma” os valores estavam entre 4,1 – 26,9%.
Entre os adolescentes observaram-se grandes variações, com “sibilos nos últimos
12 meses” variando entre 6,6 - 27% e o “diagnóstico médico de asma” entre 5,5 - 28%.
Em todos os centros avaliados, a prevalência de sintomas de asma foi superior à de asma
diagnosticada, concluindo-se que a prevalência de sintomas respiratórios relacionados
com asma nas crianças da América Latina é alta e similar a dos países industrializados,
sugerindo que os fatores sócio-econômicos teriam um papel importante na alta
prevalência desses sintomas na região.
Referencial Teórico
12
No Brasil, dados do ISAAC fase I, mostraram uma prevalência de asma que
variou entre aproximadamente 8 e 25%, obtidos em uma população de escolares em
várias cidades brasileiras. Os seguintes centros participaram da Fase I: Curitiba, Itabira,
Recife, Porto Alegre, Salvador, Uberlândia e São Paulo.
25
Após a versão do
questionário para o português (cultura brasileira), ele foi validado (validação aparente) e
aplicado a escolares das duas faixas etárias.
26
As prevalências mais altas não respeitavam ou priorizavam regiões, mas estavam
relacionadas, na sua maioria, às comunidades das grandes metrópoles, como Recife e
Porto Alegre. A baixa prevalência de asma diagnosticada por médico (asma alguma vez)
foi observada em todos os centros, para as duas faixas etárias.
25
Tal fato pode refletir
erros na memória, a não realização do diagnóstico, ou ainda o emprego de sinônimos
para diagnosticar a doença.
Os dados epidemiológicos coletados até agora demonstram que o ISAAC é o
principal estudo epidemiológico internacional existente na área, e que seus dados
mudaram o perfil dos conhecimentos das doenças alérgicas.
2.2 FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA
Apesar de ainda serem desconhecidos vários aspectos relacionados à história
natural da asma, estudos longitudinais recentes revelaram importantes informações
Referencial Teórico
13
relacionadas à sua patogenia e evolução.
27
A asma é uma doença heterogênea, com
sinais e sintomas que variam de um indivíduo a outro e em um mesmo sujeito no
decorrer do tempo. Algumas características da patologia nas crianças persistem na idade
adulta, e apesar de, em alguns casos, ser possível a remissão completa, geralmente trata-
se de uma entidade progressiva, principalmente em pessoas que apresentam asma
grave.
27
A maioria dos estudos epidemiológicos sugere que existem distintos fenótipos de
asma com condições heterogêneas que seguem uma via final comum, caracterizada pela
obstrução brônquica recorrente.
28
Existe um grupo de crianças sintomáticas chamadas de sibilantes/asmáticos
transitórios precoces da infância que resolvem seus sintomas até os 3 anos de idade. As
crianças deste grupo apresentam sibilâncias não relacionadas a antecedentes familiares
de asma ou à sensibilização alérgica.
29
A característica principal desse fenótipo parece
ser uma redução de fluxos expiratórios pulmonares. Quando testados previamente a
qualquer infecção respiratória nos primeiros meses de vida, esses lactentes com
“sibilâncias transitórias”, apresentaram função pulmonar diminuída nas primeiras
semanas de vida em comparação àquelas crianças que nunca tiveram sibilâncias durante
os primeiros 6 anos de vida, sendo que essa função pulmonar persiste diminuída aos 6
anos e aos 11 anos de vida.
Esses “sibilantes transitórios” não têm um aumento na resposta às provas de
hiper-reatividade brônquica medida com provas de provocação a metacolina, nem
apresentam uma maior variabilidade ao fluxo de pico máximo avaliado aos 11 anos de
Referencial Teórico
14
idade.
28
A melhor explicação para este fenômeno é a associação de dois fatores
predisponentes importantes: vias aéreas de calibre pequeno (seja de caráter fixo, ou
dinâmico) e a grande freqüência de infecções respiratórias virais, que ocorre pela
imaturidade do sistema imunológico; à medida que as vias aéreas aumentam de calibre
com o passar da idade e a resposta imune às infecções virais passa a ser mais
competente, esse grupo de crianças tem menos sintomas de sibilância.
27
Outros fatores de risco para sibilância transitória incluem a prematuridade que
condiciona a uma via aérea pequena,
30
a exposição a irmãos ou a outras crianças em
creches, e a maior exposição a infecções respiratórias, o que provocaria um desvio no
balanço de produção de linfócitos T, com produção de linfócitos Th2.
31
Por outra parte,
o tabagismo materno durante a gravidez é também um fator de risco a uma menor
função pulmonar nos primeiros anos de vida.
27
Stein e colaboradores, em estudo baseado
na coorte de Tucson, demonstraram que o tabagismo materno pré-natal, e não o pós-
natal, estaria associado a uma maior prevalência de sibilância transitória nos primeiros
três anos de vida.
32
Outro fator associado ao aumento da probabilidade do lactente apresentar
sibilância é a baixa idade materna.
33
A explicação para esse fato não é muito clara, mas
postula-se que lactentes nascidos de mães jovens, apresentem uma menor função
pulmonar nos primeiros anos de vida, que persiste, pelo menos até os 6 anos.
Um outro fenótipo de sibilantes seria composto por crianças não atópicas, sem
histórico familiar de atopia que persistem sibilando além dos 6 anos, mas que tendem a
melhorar na pré-adolescência. Uma das possíveis explicações para este fenótipo é o de
Referencial Teórico
15
instabilidade/labilidade exagerada das vias aéreas a estímulos do meio ambiente
(infecções virais, fumaça de cigarro, poeira domiciliar, mudanças bruscas de clima, etc).
Este fenótipo se manifesta clinicamente por um exagero na variabilidade do calibre das
vias aéreas (variabilidade elevada do pico de fluxo expiratório), mecanismos talvez
relacionados a um descontrole do tônus da musculatura lisa brônquica.
28
Nesse grupo, as infecções respiratórias agudas são o principal fator
desencadeante de quadros obstrutivos. A função pulmonar, desde o nascimento até os 11
anos de idade, está levemente diminuída em relação às crianças que nunca tiveram
sibilâncias, mas esse grupo de crianças, aos 11 anos de idade, não apresenta hiper-
reatividade brônquica a metacolina, mas sim uma maior variabilidade do pico máximo
de fluxo.
28
No estudo de coorte realizado em Tucson, analisou-se a relação entre VSR (vírus
sincicial respiratório) e sibilância. Foram acompanhadas 472 crianças que sofreram
infecções respiratórias agudas baixas nos primeiros 3 anos de vida. O VSR foi
diagnosticado como agente causal de infecções respiratórias de vias aéreas inferiores em
43,9% das crianças.
34
Os resultados demonstraram que os pacientes com infecção por
VSR, nos primeiros três anos de idade, apresentavam significativamente maior risco de
ter sibilâncias durante os primeiros 10 anos de vida, mas que esse risco diminui com a
idade. Aos 13 anos, o fato de ter tido uma infecção por VRS na infância, não aparece
como fator de risco para sibilância na adolescência. Além disso, as crianças que tiveram
VSR na infância não apresentavam testes cutâneos positivos ou aumento dos níveis de
IgE com relação a outros agentes. Também não foram observadas associações entre
Referencial Teórico
16
infecção por VRS e sensibilização alérgica posterior, independente de antecedente
familiar de asma.
35
O estudo de Tucson permitiu detectar duas importantes conclusões. Em primeiro
lugar, apesar de a infecção por VRS ser um fator de risco para sibilância na infância,
estes eventos virais ainda persistem relacionados a sibilâncias aos 13 anos de idade,
independentemente de história familiar de atopia, sensibilização alérgica ou outros
fatores de risco conhecidos.
35
O subgrupo de maior risco a apresentar persistência dos sintomas durante um
período maior de tempo e a fazer quadros mais graves são os que apresentam
características de atopia, os chamados: asmáticos atópicos. Mais da metade dos casos de
asma persistente inicia antes dos 3 anos de idade e 80% antes dos 6 anos. O início antes
dos 3 anos de idade está associado com patologia mais severa e com maior hiper-
reatividade brônquica.
27
Estas são, em geral, crianças que desde cedo apresentam outros
sinais clínicos de atopia, como dermatite atópica e história familiar (principalmente
materna) de asma ou alergias. Ao nascimento, apresentam parâmetros de função
pulmonar similar aos das crianças que nunca tiveram sibilâncias na infância, os quais
declinam significativamente já na idade de 6 anos.
Freqüentemente, a asma que se inicia cedo, durante a infância, está associada a
atopia e a uma predisposição genética para desenvolver sensibilização a alergenos
ambientais, os quais parecem ter um papel importante na persistência da asma 36. A
correlação entre sensibilização alérgica e sintomas respiratórios de asma foi estudada em
380 crianças da Austrália, de 8-10 anos, submetidas a provas cutâneas com um painel de
Referencial Teórico
17
13 aeroalergenos. Os participantes foram separados em três grupos segundo padrões de
sensibilização: presente antes do recrutamento, sem sensibilização ou com sensibilização
aparecendo durante o transcurso do estudo.
37
A prevalência de asma persistente foi
similar em crianças das duas últimas categorias mencionadas, enquanto as crianças
sensibilizadas no início do estudo apresentaram maior prevalência de sintomas
respiratórios e risco significativamente mais alto de desenvolver asma que os outros dois
grupos. Esses resultados demonstram a importância da sensibilização alérgica precoce
na persistência da doença bronquial obstrutiva.
Um grande número de publicações recentes tem valorizado as diferenças da
prevalência de asma e alergias em locais e regiões com características específicas. Áreas
socialmente mais desenvolvidas apresentam números mais altos, enquanto que
populações de países menos desenvolvidos ou vivendo em zonas rurais apresentam
prevalências de asma e doenças alérgicas significativamente menores.
7-8
Esses achados
sugerem que fatores de risco ou de proteção para este grupo de doenças devem estar
claramente relacionados ao tipo de relação que essas crianças têm com seu meio
ambiente.
.38
Revisão da Literatura
18
2.3 TEORIA DA HIGIENE
Muita atenção tem sido dada nas últimas décadas à chamada “Teoria da Higiene”
com a aparente relação inversa entre as infecções nos primeiros anos de vida e o
subseqüente desenvolvimento de atopia.
Com base em associações epidemiológicas e suportes imunológicos é
considerada como a mais plausível hipótese para tentar explicar tanto as mudanças
temporais como as regionais nas diferentes prevalências da asma e das doenças
atópicas.
4
A prevalência de asma e doenças alérgicas é geralmente baixa em países em
desenvolvimento, mas tem aumentado em países industrializados. A melhoria nas
medidas sanitárias e a redução do número de infecções em crianças nos países
desenvolvidos permitem especular que as infecções do início da vida poderiam reduzir o
risco de doenças alérgicas.
13
Em 1989, Strachan e colaboradores, num estudo sobre rinite, higiene e tamanho
da família, tenta explicar o aumento na prevalência de asma e alergias nos últimos 20
anos através da chamada “teoria da higiene”, que indica que o sistema imune em
sociedades mais desenvolvidas e urbanas já não estaria sendo estimulado pelas infecções
virais, bacterianas, e parasitárias, como acontece em sociedades menos desenvolvidas ou
rurais, principalmente durante os primeiros anos de vida.
39
Referencial Teórico
19
As interações entre infecções e manifestações alérgicas são complexas, porém
oferecem um excelente campo ás investigações científicas, devido ao efeito bidirecional
no desenvolvimento de asma e alergia.
40
Existem dois fenótipos diferentes dos linfócitos
T-helper: Th1 e Th2, que se desenvolvem em uma célula progenitora comum e que
apresentam respostas imunológicas diferentes.
40
Durante a gravidez existe uma polarização do sistema imune a uma resposta Th2,
para proteger a placenta dos efeitos potencialmente tóxicos do IFN-y (interferom-gama).
Pequenas quantidades de alergenos, através da placenta, podem influenciar na
manutenção da resposta Th2, e podemos dizer que nascemos imunologicamente
imaturos e que a vida intrauterina e os primeiros meses de vida são cruciais à maturação
imunológica.
3
A forma de evolução natural de maturidade do sistema imunológico seria perder
logo a polarização para a resposta Th2, com predominância de respostas Th1. Nas
crianças, porém, com história familiar de atopia e em sujeitos com risco para
desenvolver sintomas de asma, esta transição está atrasada, mantendo um predomínio de
produção de células tipo Th2.
3
A exposição a agentes infecciosos nos primeiros anos de
vida está associada à estimulação das células imunes para uma resposta Th1, que pode
ser protetora ao desenvolvimento de asma alérgica ou atopia.
1
Para explicar o desenvolvimento da asma em um indivíduo, classicamente
falamos de fatores genéticos (de uma predisposição) e de fatores ambientais
favorecedores do desenvolvimento da doença.
40
Referencial Teórico
20
À luz dos novos conhecimentos, este paradigma simplista não serve, pois teriam
que ser incluídos os fatores ambientais protetores que, quando ausentes, aumentam os
riscos de asma. Se, quando se tiver contato com um alergeno, o sistema imune estiver
imaturo, ou seja, polarizado para uma resposta Th2, porque não houve contato prévio
com germes, se desenvolveria asma. Mas, se já houver uma exposição e desta maneira
uma resposta Th1, o risco de asma seria menor.
3
Isso apóia a idéia de que o momento da exposição a um alergeno seria muito
importante para o desenvolvimento da doença e, desta forma a teoria da higiene
explicaria o aumento da prevalência da asma nas últimas décadas.
3
2.3.1 Parasitoses e Asma
Sendo a asma geralmente mais comum em países desenvolvidos, e em
populações urbanas que nas rurais, isso indicaria que fatores ambientais associados à
urbanização e ao desenvolvimento provocariam asma ou que aspectos relacionados ao
estilo de vida rural poderiam ter um papel preventivo.
10
Devido à importância clínica das
diferenças da epidemiologia das doenças alérgicas nas últimas décadas, nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, torna-se necessário a investigação dos fatores
responsáveis por essas mudanças de prevalência.
1
Recentes estudos têm sugerido que as infecções parasitárias poderiam ser
responsáveis por esses fenômenos.
17
As parasitoses são provavelmente as mais
prevalentes e persistentes de todas as infecções em crianças na maioria das regiões dos
Referencial Teórico
21
trópicos.
18
Estima-se que 1,4 bilhões de pessoas em todo o mundo estão infectadas por
Ascaris lumbricoides, 1,2 bilhão por Ancylostoma Duodenale e Necator americanus e 1
bilhão por Trichiurus Trichiura.
41
Em comunidades em que prevalecem a pobreza e baixo nível de saneamento,
muitos indivíduos albergam mais de uma espécie de parasita, freqüentemente, durante a
maior parte de suas vidas. Nessas áreas, as infecções por helmintos são adquiridas muito
cedo na vida, estando associadas à desnutrição, ao atraso no crescimento e no
desenvolvimento cognitivo.
11
Importantes estudos foram realizados na África
7
, China
42
e América do Sul
18
usando uma combinação de parâmetros para avaliar alergia com cuidadosos diagnósticos
parasitológicos, tentando demonstrar a associação inversa entre infecção por helmintos e
reação positiva a testes cutâneos a alergenos ambientais, ou ainda, escores clínicos tais
como a hiperreatividade brônquica e a identificação de asma através de questionários.
9,14
As infecções por helmintos estão associadas ao desenvolvimento de resposta
imune caracterizada por uma produção de citocinas de perfil Th2, resultando em
produção de níveis elevados de IgE e eosinofilia, semelhantes aos encontrados em asma
e outras doenças atópicas.
11
Embora as infecções por helmintos e as doenças alérgicas
tenham respostas imunológicas similares, as manifestações clínicas com relação à
hipersensibilidade imediata e inflamação, claramente, não possuem os mesmos
mecanismos intrínsecos.
Referencial Teórico
22
Nos países industrializados, o risco de reação positiva aos testes cutâneos é alto,
principalmente na presença de IgE específica para antígenos inaláveis; nos países em
desenvolvimento a presença de IgE específica nem sempre é equivalente ao número real
de pessoas atópicas. Levando-se em consideração, que a sensibilização alérgica é um
forte fator de risco para asma na maioria dos países desenvolvidos, a consistente falta de
associação entre testes cutâneos positivos e parasitose na população dos trópicos,
certamente merece investigação.
17
2.3.2 Estudos na África (Gâmbia, Gabão, Etiópia, Quênia)
Um estudo realizado na África, por Nyan e colaboradores
16
determinou a
prevalência de atopia e infecção helmíntica e a relação com história de sibilância em 693
adultos de comunidades urbanas e rurais da região de Gâmbia, utilizando questionários,
testes cutâneos, Exames Parasitológicos de Fezes (EPF) e dosagem de IgE total. A
prevalência de atopia na zona urbana foi de 35,3% e de 22,5% na zona rural. Não se
observou uma associação estatisticamente significativa entre sibilância e atopia. Com
relação aos EPF, foram somente coletados uma amostra em 448/663 pessoas (63% do
total da população), concentradas com éter-formol, e examinada até 3 dias após a coleta;
foram consideradas positivas as fezes que apresentavam algum ovo de helminto, parasita
ou cisto detectado durante exame microscópico, utilizando somente um método de
pesquisa de infecção parasitária.
Referencial Teórico
23
Embora documentado que a coleta de uma só amostra de fezes tem uma
sensibilidade de somente 40%,
43
na maioria dos estudos comparativos em comunidades
de similar desenvolvimento, somente uma simples amostra é examinada.
16
Na região urbana, 17% da população tinham EPF positivos sendo o Ascaris o
mais prevalente e na população rural 8,2% das amostras foram positivas principalmente
para Ancilostomídeos. Nesse estudo, a infecção helmíntica era baixa e mais prevalente
na zona urbana, entre mulheres. Também chama atenção a raridade de infecção por mais
de um parasita, (somente em 2 amostras).
Houve uma associação inversa entre atopia e
infecção por helmintos: 7% dos sujeitos atópicos apresentavam infecção helmíntica
comparada a 13% de sujeitos não atópicos. O autor conclui que seus dados são
compatíveis com a idéia de que as infecções helmínticas podem ter efeito protetor para
atopia.
16
Van den Biggelaar e colaboradores estudaram a influência de infecção helmíntica
crônica na prevalência de atopia em 520 crianças em idade escolar infectadas com
Schistosoma haematobium, realizando testes cutâneos para alergenos ambientais,
dosagens de ovos de Schistosoma haematobium na urina e microfilarias em amostras de
sangue.
15
IgE específica para antígenos inaláveis foram mensurados em 132 crianças e em
uma subamostra selecionada na base dos resultados dos testes cutâneos foram realizados
estudos imunológicos (citocinas). Em um grupo randomizado de 66 crianças foram
coletadas somente uma amostra de EPF para detecção de ovos de helmintos através do
método Kato Katz: 74% das amostras foram positivas para Ascaris lumbricóides,
Trichiurus trichiura ou ambos.
15
A concentração de IL10 era significativamente alta
Referencial Teórico
24
entre as crianças infectadas, havendo uma associação negativa com os resultados dos
testes cutâneos para antígenos inaláveis.
15
De acordo com Holt, no estudo de Gabão onde os parasitas são endêmicos,
destacam-se dois resultados contraditórios.
44
Primeiro, a freqüência de níveis séricos
elevados de IgE total e específica sensibilização aos alergenos foi muito alta (32% das
crianças estudadas têm anticorpos positivos para dermatofagóides), indicando que o
parasitismo endêmico está realmente associado à alta freqüência de desenvolvimento de
uma resposta de memória imunológica polarizada Th2 contra os alergenos.
45
Segundo, que os testes cutâneos positivos para os dermatofagóides, foram
demonstrados em menos de um terço dessas crianças com IgE positivas. Essa maior
dissociação entre a produção de anticorpos IgE específicos e os testes cutâneos positivos
contrasta com as experiências em países do primeiro mundo. Entretanto, comparável
dissociação foi encontrada na Estônia, segundo país do mundo onde a prevalência de
doenças alérgicas é baixa e o parasitismo infreqüente, porem, com altos índices de
infecções virais e bacterianas.
46
As crianças com testes cutâneos positivos tendem a ter níveis baixos de
interferon gama, produzidos pelo antígeno do parasita.
15,47
O estudo de Gabão sugere como os helmintos podem ser permissivos ou talvez
estimuladores de uma resposta Th2, mediada pela sensibilização a antígenos ambientais
e, ao mesmo tempo, desencadeando potentes mecanismos antiinflamatórios que limitam
a magnitude da resposta a esses alergenos, destacando-se entre eles o papel da IL 10 que,
Referencial Teórico
25
nessa população, provocou uma diminuição em 68% da probabilidade de testes cutâneos
positivos para antígenos ambientais.
15
Scrivener e colaboradores, num estudo de caso-controle realizado com adultos do
vilarejo de Jimma na Etiópia testaram a hipótese de que a menor prevalência de asma
nas sociedades rurais pode ter o efeito protetor das infecções por helmintos ou Hepatite
A e que a maior prevalência nas áreas urbanas poderia estar relacionada a maior
exposição a alergenos ambientais ou a inseticidas organofosforados.
9
Participaram do
estudo 205 casos e 399 controles. Foram realizados testes cutâneos, sorologia para
Hepatite A, dosagem de colinesterase sérica, EPF. Com relação aos EPF, foram
coletadas 1 amostra de fezes em 95% da população (572/604), e somente 1 técnica de
análise foi utilizada para detecção de ovos de helmintos, qualitativa e quantitativa por
grama de fezes.
Os testes cutâneos positivos para Dermatofagóides pteronyssinus foram mais
prevalentes na área rural, sem aumentar o risco de sibilância como acontece na
população da zona urbana. Os resultados identificaram uma associação significativa de
proteção a atopia na população rural infectada por Trichiurus, semelhantemente ao que
já havia sido relatado em outro estudo feito também na Etiópia.
8
A ausência de uma
associação entre sibilância e os e testes cutâneos positivos na população rural, não seria
atribuída a uma diferente exposição ao alergeno, ou a uma reação cruzada entre
dermatofagóides e infecção helmíntica, mas sim à presença de forte infecção parasitária.
Os autores concluem que uma forte infecção por helmintos pode prevenir
sintomas de asma em indivíduos atópicos.
9
Referencial Teórico
26
A proposta do estudo realizado por Perzanowski e colaboradores foi avaliar as
diferenças na relação entre asma e resposta imune a alergenos ambientais em crianças
moradoras de uma zona urbana e rural de Quênia.
7
Medidas antropométricas,
espirometria, testes cutâneos, dosagens de IgE e IgG sérica foram realizados em 136
crianças na idade de 11 anos de Kabati, uma vila rural e em 129 crianças de Thika, a
apenas 30 quilômetros do vilarejo de Kabati, em Quênia. A asma foi avaliada por
sintomas e por espirometria antes e depois de vigoroso exercício a fim de testar o
broncoespasmo induzido pelo ele (AIB).
Foram realizadas comparações antropométricas e dos resultados imunológicos
com crianças da mesma idade escolar da cidade de Atlanta, na Geórgia. Com relação às
crianças da área urbana de Thika com as da área rural de Kabati, essas últimas
apresentam menor percentagem de obesos e uma maior proporção de níveis elevados de
IgE para A lumbricoides (67%), comparadas com às crianças de Thika (26%). Os níveis
de IgE total foram significativamente mais elevados na zona rural, mas quando
comparados aos testes cutâneos, existe uma pobre correlação em Kabati (zona rural)
entre teste cutâneo positivo e IgE elevada.
Os autores concluem que, na zona rural, não existe associação entre resposta
imune a alergenos e sintomas de hiperreatividade brônquica. A associação entre asma e
atopia, que aparece na área urbana, foi clara e semelhante à observada no Ocidente,
indicando que alterações imunológicas significantes podem ocorrer com mudanças no
estilo de vida na África.
10
Os autores acham pouco provável que as diferenças na
Referencial Teórico
27
prevalência de asma ou atopia possam resultar unicamente de um declínio na carga de
parasitas em uma área mais urbana.
Dagoye e colaboradores investigaram a relação entre sibilos, sensibilização de
testes cutâneos e infecção parasitária em 563 crianças, de 1 a 4 anos, de áreas urbanas e
rurais de Jimma, no sudoeste da Etiópia.
14
A presença de infecção foi categorizada de
acordo com a presença ou ausência de ovos de parasitas por grama de fezes, através de
uma única técnica.
A prevalência de infecção parasitária foi similar para ambos os sexos, mas com
um aumento relacionado à idade, tanto na área urbana como na rural. Trichiurus foi mais
prevalente nas crianças da área urbana, e o Ascaris e Necator americanus, nas crianças
da área rural; esses últimos parasitas estão associados à redução do risco de sibilos. Os
testes cutâneos demonstraram que, embora a sensibilização ao Dermatofagóides
pteronyssinus e barata estivesse presente nas crianças jovens de Jimma, não era
relacionada à sibilância. Esses resultados são consistentes a estudo prévio dos mesmos
autores em crianças mais velhas e adultas de Jimma.
8
O autor conclui que as infecções parasitárias protegem as crianças contra jovens
da Etiópia contra sibilos, e que esses efeitos não são mediados pela inibição da
sensibilização a alergenos.
Referencial Teórico
28
2.3.3 Estudos na América Latina
2.3.3.1 Estudos na Venezuela
O peso e a cronicidade da infecção por helmintos é uma importante variável para
determinar se as parasitoses atuam como fator de risco ou de proteção em relação às
doenças alérgicas.
2,11
Na Venezuela, a classificação da população infectada por
helmintos em leve ou forte demonstrou que a infecção leve estava associada com à
amplificação da resposta nos testes cutâneos; uma forte infecção por helmintos estaria
relacionada a um efeito protetor para atopia e diminuição da sensibilidade para
dermatofagóides.
11
O tratamento da infecção helmíntica em crianças não alérgicas e com alto grau de
exposição a parasitas aumenta as reações alérgicas em termos imunológicos,
16,48
mas
diminui o grau de broncoconstrição associada à infecção,
49
sendo que a inibição da
reatividade alérgica pode ser reversível pela reativação da infecção helmíntica.
50
Lynch e colaboradores
48
tem demonstrado que cada efeito pode ser modificado
pela carga da infecção helmíntica, pelo estado sócio-econômico, pela dieta e outros
fatores ambientais. Levando em consideração esses parâmetros, foi realizado um estudo
com 89 pacientes asmáticos de baixo nível sócio-econômico.
50
O autor avaliou o efeito do tratamento regular de anti-helmínticos (albendazol
400mg), durante um ano, em um grupo de pacientes asmáticos em uma zona onde os
parasitas são endêmicos. Houve uma significativa melhora dos sintomas de asma no
Referencial Teórico
29
grupo tratado por anti-helmínticos, não somente durante o período de administração da
medicação, mas também durante o primeiro ano após a suspensão do mesmo. Entretanto,
após o segundo ano sem tratamento, a severidade da asma retorna ao seu estado inicial.
Os níveis de IgE, que eram elevados no início do estudo, foram
significativamente diminuídos após a medicação anti-helmíntica, assim como a reação
positiva dos testes cutâneos para aeroalergenos. Uma resposta específica foi encontrada
com relação a Ascaris lumbricoides, na qual pacientes infectados com esse parasita
apresentaram uma diminuição na positividade a testes cutâneos com aeroalergenos e,
após o tratamento dessa parasitose, apresentaram um aumento na freqüência de
positividade dos mesmos.
50
Esses resultados podem ocorrer devido a uma estimulação
imunológica contínua no intestino, por ingestão de ovos infectados, e por uma resposta
antigênica específica do parasita, independente de estímulos policlonais.
Os resultados desse estudo indicam que as infecções helmínticas podem
contribuir nos sintomas clínicos de asma em uma situação endêmica, devido a uma
resposta direta do parasita ou através da potencialização não específica da reação
alérgica a alergenos ambientais.
2.3.3.2 Estudos no Equador
Cooper e colaboradores investigaram a relação entre infecção helmíntica, atopia
e sintomas de doenças alérgicas em 4.433 crianças entre 5-18 anos de uma área rural do
Referencial Teórico
30
Equador.
51
Foram realizados questionários, testes cutâneos, EPF e coleta de fezes em
87% da população. Somente uma amostra foi coletada, utilizando-se uma mesma técnica
para análise das fezes. 63,4% das amostras foram positivas para algum helminto; 49,7%
foram positivas para Ascaris, 43,8% para Trichiurus Trichiura, e 2,3% para Ancylostoma
duodenale.
Os resultados concluem que as infecções parasitárias protegem em relação à
sensibilização alérgica e à asma induzida pelo exercício, mas não em relação a outros
sintomas de sibilos, rinite ou eczema. A intensidade da infecção por Ascaris ou
Trichiurus está associada a uma redução da prevalência de alergia nos testes cutâneos,
mas não a redução dos sintomas alérgicos nas crianças do Equador.
Esses resultados, relativos à sensibilização alérgica, são similares aos reportados
em um subgrupo da mesma população, de um estudo anterior, na qual o mesmo grupo de
pesquisadores tenta investigar se as infecções por helmintos protegem contra atopia e
explora se essa proteção dependeria de uma infecção parasitária crônica.
18
Como
resultado do estudo, observa-se que a infecção ativa por helmintos, como a presença de
altos níveis de IgE total ou anti-A lumbricoides IgG4, marcadores crônicos de infecção
por helmintos, estariam associados ao forte efeito protetor estatisticamente independente
para testes cutâneos positivos. Esses resultados seriam devidos ao fato que, as
parasitoses intestinais, particularmente as helmintíases, induzem a uma forte resposta
imune do tipo Th2, com produção de níveis elevados de IgE além de IgG4 e de diversas
citocinas reguladoras da resposta imune.
Referencial Teórico
31
Estes mesmos pesquisadores, ainda em outro estudo realizado numa área rural do
Equador, estudaram a associação da infecção por Ascaris lumbricoides com citocinas
Th2.
52
Foram estudadas 113 pessoas, das quais 73 pertenciam ao grupo infectado por
A.lumbricoides e 40 ao grupo não infectado. O critério de seleção no grupo infectado foi
idade entre 13-20 anos, e a presença de mais de 1000 ovos por grama de fezes de A
lumbricoides em 2 amostras seqüenciais de fezes. Concluindo, os autores consideram
que os adultos jovens que moram em uma região endêmica para Ascaris lumbricoides,
no Equador, produzem uma importante polarização de resposta de citocinas Th2 (IL4-
IL5), em resposta a antígenos de Ascaris.
2.3.3.3 Estudo na China
Palmer e colaboradores investigaram a associação da infecção por Ascaris
lumbricoides e asma e atopia em crianças de famílias asmáticas de uma área rural da
China.
42
O estudo envolveu 2.164 crianças entre 8-18 anos de idade, revelando que a
infecção por A.lumbricoides estava associada a um maior risco de asma na infância,
definida pela responsividade das vias aéreas à metacolina, e de sensibilização a
alérgenos inalantes comuns. Foi coletada uma amostra de fezes (264) e realizado
somente 1 técnica de análise (Kato-Katz). História positiva ou o exame de fezes para
infecção por Ascaris lumbricoides estava presente em 15,9% (n=345) e 12,2% (n=264)
respectivamente.
Referencial Teórico
32
Nesse estudo, a infecção por Ascaris estava associada à asma, independente da
sensibilização a aeroalergenos, e relacionado à hiperesponsividade da vias aéreas. Os
helmintos poderiam ter um papel coadjuvante, independente de atopia, potencializando
possíveis fatores genéticos e ambientais presentes na população estudada. Além disso,
essa hiperesponsividade poderia ser, em parte, também provocada pela resposta
pulmonar aguda causada pelo ciclo migratório pulmonar do Ascaris.
2.3.3.4 Estudos no Brasil
No estudo realizado por Sales e colaboradores, em um grupo de 150 crianças pré-
escolares com idade entre 3 e 6 anos habitantes de uma área endêmica para Ascaris do
nordeste no Brasil, foram realizados testes cutâneos, EPF, dosagem de IgE total e
específicas.
53
A evidência de infecção por Ascaris foi encontrada em 133/150 (88,6) das
crianças analisadas: 106/150 (70,6%) tinham A lumbricoides detectável numa única
amostra de fezes e 123/150 (82%) apresentaram anticorpos IgE para A lumbricoides.
O estudo demonstrou que a infecção por A lumbricoides foi um forte fator de
risco para sibilância, e que a presença de testes cutâneos positivos para alergenos
inalantes estava significativamente associada à sibilância nesse grupo de crianças
moradoras em área endêmica de parasitoses intestinais. Entre os pontos negativos desse
trabalho podemos destacar: a amostra é pequena, a coleta de somente uma amostra de
fezes e ainda a realização da contagem de ovos somente num subgrupo 25/150.
Referencial Teórico
33
Resultados semelhantes foram encontrados em estudo de Nascimento Silva e
colaboradores, numa região de baixo desenvolvimento humano, da Paraíba, com
urbanização desordenada, aglomerados urbanos, infra-estrutura física, habitação e
serviços precários, e vulnerável ao desenvolvimento de infecções (parasitárias,
bacterianas e virais).
54
Nas 742 crianças estudadas, a prevalência de asma foi de 59,7%
(n=443) e da ascaridíase de 56,3% (n=418), sendo semelhante à freqüência de asma no
grupo portador de ascaridíase 60,5% ou sem essa helmintíase 58,6%. Deve ser levado
em consideração, nesse estudo, que houve na amostra uma perda de 30% de crianças que
não levaram as fezes. Como não se conhecem as características do grupo perdido, em
relação à infestação por Ascaris, não sabemos a influência que a exclusão desse grupo
pode ter tido nos resultados observados; se a maioria dos asmáticos (60% dos que foram
perdidos) estivesse infectada por Ascaris, os resultados tenderiam, possivelmente, para
uma associação positiva.
Também deve ser considerado um possível erro sistemático na classificação das
crianças: o diagnóstico ou classificação, tanto de asma como de infestação por Ascaris, é
passível de erro, não tem sensibilidade e especificidade de 100%, indivíduos
classificados como asmáticos podem não sê-lo, ou vice-versa, acontecendo o mesmo em
relação à infestação por Ascaris. A influência de possíveis erros aleatórios devem ser
levadas em consideração já que não houve cálculo amostral prévio e não foi fornecida
informação sobre o poder do estudo para detectar possíveis associações estatísticas.
Com relação à medida de análise de dados que aparecem no estudo, da Cunha
avalia que teria sido mais apropriada a utilização da razão de prevalência para estudar a
Referencial Teórico
34
associação em questão, que a estatística Kappa, uma vez que esta última é mais indicada
para avaliar reprodutibilidade.
21
O estudo de Medeiros e colaboradores avalia o curso clínico da asma em sujeitos
com ou sem infecção por Schistosoma mansoni.
55
As crianças foram selecionados em 2
vilas (Catinga do Moura e Lages do Batata) pertencentes à cidade de Jacobina, no estado
da Bahia, e de um bairro pobre localizado em Salvador, na capital da Bahia. Foram
coletadas 3 amostras de fezes de cada indivíduo, sendo empregadas duas técnicas nessa
análise: sedimentação de Hoffman para identificação de helmintos, e Kato-Katz para
protozoários entéricos. A cada 3 meses os sujeitos foram avaliados para exacerbação de
asma, através de exame físico, questionários sobre sintomas de asma e administração de
medicação anti-asmática.
Embora a infecção por S mansoni tenha sido determinada por exames de fezes,
IgG4 anticorpos anti-S mansoni foi observada em 87% de sujeitos do grupo 1 e do grupo
4, e somente em 6,3% e 12,5% de sujeitos do grupo 2 e do grupo 3 respectivamente.
Infecção por Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, foi encontrada em 14,2%,
23,8% e 14,2% de sujeitos do grupo 1, 2 e 3 respectivamente, também 14,2%, 23,8% e
19,0% de sujeitos dos grupos 1,2 e 3 respectivamente foram infectadas por A
lumbricoides, Ancylostoma duodenale, e outros parasitas não especificados.
Como pontos negativos do estudo, podemos identificar: uma amostra pequena,
(somente 84 sujeitos ao todo coletaram fezes) e a realização de apenas duas técnicas de
análise de parasitose.
Referencial Teórico
35
Concluindo, o autor demonstra que sujeitos asmáticos, da área rural, infectados
com S. mansoni, tem um curso de asma menos severa, que os sujeitos asmáticos sem
Schistosoma, habitantes de áreas urbanas e rurais.
Medeiros e colaboradores,
56
em recente estudo publicado com dados levantados
na mesma população do seu estudo anterior,
55
demonstra que a infecção por S.mansoni
poderia modular a reação de hipersensibilidade nos testes cutâneos para antígenos
inaláveis nos sujeitos altamente expostos à infecção.
No caso da Esquistossomose, observa-se uma importante diferença com relação
aos indivíduos infetados. Eles são tratados regularmente, em média a cada 2-3 anos ou
com menor intervalo de tempo, dependendo da elevação da carga parasitária, como
determina a OMS. Pelo fato de ser a única helmintíase intravascular, o tratamento não
elimina os ovos do parasita e, por essa razão, presume-se que o estímulo antigênico do
parasita possa persistir por tempo indefinido.
2.3.4 Possíveis mecanismos de ação dos parasitas.
Avanços no conhecimento sobre a relação helmintos- doenças alérgicas, têm sido
apresentados em estudos imunológicos recentes, demonstrando que existem duas
diferentes respostas da IgE nas infecções parasitárias.
57
A primeira é uma resposta
defensiva do hospedeiro que produz IgE específica ao antígeno parasitário.
57
Referencial Teórico
36
A segunda resposta é que o hospedeiro também apresenta uma forte e não
específica resposta Th2/ IL4 dependente da síntese de IgE policlonal como mecanismo
de escape do sistema imune, resultando em uma elevação dos níveis séricos de IgE totais
nas populações infectadas com helmintos. Essa síntese de IgE policlonal pode ser um
mecanismo de defesa dos helmintos contra os efeitos da IgE anti-parasitária.
57
O
estímulo policlonal poderia suprimir a resposta alérgica pela redução da produção
anticorpos IgE específicos, resultando em uma inversa relação entre os níveis de IgE
totais e específicos.
48
Alternativamente, essa mesma IgE policlonal poderia ocupar os receptores de
alta afinidade de mastócitos e de basófilos, impedindo assim a fixação de IgE específica
contra os aeroalergenos e, conseqüentemente a degranulação celular durante a resposta
alérgica.
11, 48, 57
Essa atividade supressora pode ser a razão da diminuição de prevalência das
doenças alérgicas reportada em algumas populações dos trópicos.
22,25
Existe a
probabilidade, também, de que os parasitas evadam a resposta imune por estimulação do
excesso de produção de IgE.
57
Nas populações endêmicas expostas a helmintos, indivíduos com altos níveis
séricos de IgE total são mais rapidamente reinfectados por parasitas após tratamento
anti-helmíntico que aqueles com níveis baixos.
58
Indivíduos atópicos, cujas populações
apresentam níveis significativamente baixos de IgE totais, têm concentrações altas de
IgE anti-parasitária, e baixa intensidade de infecção helmíntica em relação a seus
equivalentes não atópicos.
59
Referencial Teórico
37
Essas observações sugerem que os hospedeiros atópicos podem ter desenvolvido
uma específica e mais efetiva resposta contra os parasitas durante o curso da doença. E
os parasitas, por sua vez, também desenvolvem essa resposta de IgE policlonal contra os
alergenos.
57
Indivíduos atópicos estabelecem uma resposta IgE mais efetiva e em termos de
evolução, compensando, com essa força, os efeitos adversos das doenças alérgicas.
Uma possibilidade adicional no mecanismo de ação dos parasitas, entre eles os
Ascaris, é de poder compartilhar antígenos capazes de induzir respostas de anticorpos
IgE com relação a elementos aos quais as pessoas são expostas por via inalatória, como
ácaros e baratas. Sabe-se que respostas IgE, bem estabelecidas para inalantes, se
desenvolvem mais freqüentemente após os dois anos de idade, e que a sensibilização a
alergenos do interior do domicílio é fortemente associada com asma. Entretanto,
crianças de áreas endêmicas são infectadas por Ascaris muito cedo, freqüentemente no
primeiro ano de vida.
Um exemplo de antígeno compartilhado seria a tropomiosina, um pan-alergeno
altamente conservado em invertebrados.
60
A tropomiosina foi identificada como um
importante alergeno de barata (Periplaneta americana).
61
Tropomiosina de barata
apresenta um alto grau de identidade de seqüência de aminoácidos com tropomiosinas
de ácaros, camarão e outros crustáceos e moluscos, que previamente foram identificados
como alergenos principais. Recentemente, foi demonstrado que tropomiosina de A
lumbricoides é uma proteína que se liga a IgE, apresentando alto grau de similaridade de
seqüência com outras tropomiosinas.
62
Referencial Teórico
38
Desta maneira a exposição a tropomiosina e a infecções por Ascaris no inicio da
vida poderá facilitar o desenvolvimento subseqüente de respostas IgE cruzadas após
exposição a ácaros ou baratas, o que poderia levar à inflamação de vias aéreas e asma.
Portanto, a infecção por Ascaris poderia ter um efeito adjuvante no desenvolvimento de
asma, no subgrupo de crianças infectadas por Ascaris, sensíveis a respostas a
tropomiosina.
Uma outra hipótese seria que os altos níveis de IgG4 produzidos durante
infecções por parasitas poderiam agir como “anticorpos bloqueadores”. Esses anticorpos
poderiam atuar igual aos anticorpos policlonais IgE, ocupando os receptores de alta
afinidade de mastócitos e basófilos bloqueando a resposta alérgica ou serem parte de
uma resposta Th2 modificada, pois IgG4 é um isotipo Th2-dependente não é associado à
alergia clínica.
11
As parasitoses crônicas estariam relacionadas, também, a produção de altos
níveis de IL-10, 63 os quais desempenhariam um papel inibitório na asma alérgica
(inibição da cascata inflamatória), com diminuição da produção de citocinas indutoras
da resposta Th2, como a IL-4 e IL5, diminuindo respostas de testes cutâneos e
degranulação de mastócitos
11
As infecções helmínticas poderiam afetar a resposta de antígenos não parasitários
presentes na superfície da mucosa, principalmente helmintos em fase larval de migração
pulmonar, o que desencadearia uma polarização de resposta imune Th2, com a produção
de citocinas pelos antígenos não parasitários (aeroalergenos, Mycobacterium
tuberculosis).
Referencial Teórico
39
Isso aumentaria, ao mesmo tempo, a reação alérgica a alergenos ambientais e,
dessa maneira, contribuiria para desencadear uma reatividade pulmonar alérgica,
encontrada em alguns estudos com infecções helmínticas.
52
Essas hipóteses poderiam ser sustentadas também pelos altos níveis de IL-5
secretados pelo grupo infectado em resposta a antígenos do Ascaris no estágio larvário
do parasita, e pelo aumento de secreção de IL-5 no grupo infectado após estimulação
com PPD.
52
Outro fator intrigante seria a possibilidade de os indivíduos asmáticos poderem
apresentar algum tipo de predisposição genética que os protegesse das infecções
parasitárias: uma vez que as infecções por helmintos estão presentes a milhões de anos,
os seres humanos poderiam ter desenvolvido algum mecanismo imunologicamente
eficiente para sobreviver na presença de infecção por esses organismos.
2
Os indivíduos
que são geneticamente mais resistentes à infecção helmíntica podem ser os que
apresentam alergia, atopia e asma mais severa.
2.3.5 O porquê dos resultados controversos em estudos de Parasitose e Asma
Independentemente de resultados falsos positivos ou negativos, uma
possibilidade óbvia é que algumas associações se devam a fatores de confusão:
exposição simultânea a endotoxinas, Hepatite A, alergenos ou outros fatores ligados à
etiologia da asma. Outra explicação seria que indivíduos alérgicos apresentariam menos
Referencial Teórico
40
propensão a tornaram-se infectados por parasitas. Uma outra possibilidade, ainda seria
que alguns desses efeitos são causados por espécimes específicos de parasitas, e que a
confusão dos resultados se deve, em parte, à ocorrência de infecção por mais de um
parasita.
Apesar das dúvidas sobre os parasitas exercerem papel de proteção ou incentivo
em relação a atopia e asma, é importante reconhecer que há vários fatores que aliados a
uma possível susceptibilidade genética podem determinar o impacto das infecções.
Idade da exposição, carga parasitária, tipo de parasita, números diferentes de
parasitas presentes, fatores sócio-econômicos e dieta são fatores que contribuem para o
estado infeccioso. Identificar de que maneira essas variáveis interagem no sistema imune
do indivíduo poderia ser a chave de novas estratégias no controle das doenças alérgicas.
Justificativa
3 JUSTIFICATIVA
O fato de a asma ser altamente prevalente no Brasil (prevalência de quase 25%
em Porto Alegre) e de existirem diferentes fenótipos para asma na infância, sugere que
em populações de baixa renda possamos identificar um fenótipo de doença diferente
daquela encontrada em populações com melhores indicadores sociais. Para identificar
esses diferentes fenótipos de asma e sibilância e sua relação com parasitose, a qual
atuaria como um efeito modificador para esses grupos, estudamos uma população de
escolares na cidade de Uruguaiana, RS cidade não industrial e com população de baixa
renda média.
Já que a erradicação das parasitoses é um dos objetivos das políticas públicas de
saúde, é importante que qualquer potencial efeito adverso colateral dessas políticas seja
propriamente observado e estudado. Devido à alta prevalência de parasitoses no Brasil,
supomos haver nesta população de Uruguaiana, uma relação entre helmintos e asma e
alergia. Identificar quais os fatores de risco ou proteção que predispõem a cada um
desses marcadores e os diferentes fenótipos existentes é fundamental para a adoção das
Justificativa
42
medidas profiláticas necessárias, e interferir, dentro do possível, na evolução natural das
doenças alérgicas, principalmente a asma.
O decréscimo das infecções parasitárias, isoladamente, não pode ser considerado
responsável pelas mudanças epidemiológicas que tem se observado na asma. O estudo,
porém, das infecções helmínticas oferece importantes informações de como o sistema
imune responde a essas infecções. O desenvolvimento de projetos de pesquisas
semelhantes ao que desenvolvemos, busca explicar como a exposição a helmintos e a
outros fatores ambientais está contribuindo para as mudanças observadas na freqüência
dessas doenças.
Objetivos
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral:
Determinar os fatores de risco associados a sibilância em crianças escolares de
Uruguaiana RS.
4.2 Objetivos Específicos
- Descrever as prevalências de asma e sibilância nos últimos 12 meses em
crianças de 9-11 anos de escolas do município de Uruguaiana, RS;
- Descrever a prevalência de atopia, medida por teste cutâneo alérgico a seis
alergenos ambientais, comuns em crianças de 9-11 anos na cidade de
Uruguaiana, RS;
Objetivos
44
- Descrever a prevalência de parasitose intestinal, medida por três diferentes
testes diagnósticos, em crianças de 9-11anos na cidade de Uruguaiana, RS;
- Verificar a associação entre asma e atopia em crianças de 9-11 anos na cidade
de Uruguaiana, RS;
- Verificar a associação entre asma e parasitose intestinal em crianças de 9-11
anos na cidade de Uruguaiana RS;
- Verificar a associação entre parasitose e atopia em crianças de 9-11 anos na
cidade de Uruguaiana RS;
- Descrever e verificar a associação de outros fatores de risco conhecidos, em
relação à asma e alergias (tais como história familiar de asma e/ou alergias,
eczema, prematuridade, infecções nos primeiros anos de vida, condições
sanitárias, etc)
Hipóteses
5 HIPÓTESES
5.1 Hipótese Geral:
A prevalência de asma em Uruguaiana é semelhante à encontrada em outras
cidades latino-americanas; porém, nesse município, a asma não está associação a atopia,
mas sim a fatores ambientais como a parasitose.
5.2 Hipóteses referentes aos objetivos específicos:
- A prevalência de asma em Uruguaiana é semelhante à encontrada em outras
cidades brasileiras.
- A atopia, medida por testes cutâneos a alergenos ambientais, não apresenta
prevalência elevada.
Hipóteses
46
- Na população de escolares examinados em Uruguaiana, há alta prevalência de
parasitose intestinal. Nossa previsão é de 70% da população alvo apresenta ao
menos um exame diagnóstico positivo para parasitose, e desses, 50% apresenta
infestação moderada ou severa;
- Não há relação entre asma e/ou sibilância nos últimos 12 meses e teste
cutâneos positivos nos escolares de Uruguaiana;
- Há uma relação positiva entre asma e/ou sibilância nos últimos 12 meses e
infestação moderada ou severa por parasitas intestinais.
- Há uma relação inversa entre teste cutâneo positivo e intensidade de parasitose
nos escolares estudados em Uruguaiana.
Método
6 MÉTODO
6.1 Delineamento
Estudo transversal.
6.2 Amostra
O levantamento de dados para este estudo foi realizado na cidade de Uruguaiana,
RS. A população de interesse foi constituída por crianças de idade entre 9 e 11anos,
estudantes de escolas estaduais e municipais. Um total de 1982 crianças, representativa
da população escolar dessa faixa etária na cidade (3.049 crianças), foram sorteadas por
amostra de cluster escolar. As escolas sorteadas contribuíram com a totalidade de seus
alunos da faixa etária definida para o estudo. A cidade de Uruguaiana tem 110.000
habitantes e sua economia encontra-se baseada em agroindústria, pecuária e agricultura.
A zona urbana da cidade, onde se localizam as escolas participantes do sorteio, tem
como principal fonte uma economia de prestação de serviços, como o comércio. A
Método
48
população é estável, e a maioria de baixa renda, com baixa cobertura de acesso a
saneamento e esgoto. As quatro estações do ano são bem definidas, e no outono e
inverno há alta freqüência de atendimentos médicos por doenças respiratórias da
infância.
Figura 1- Mapa do Brasil
Método
49
6.3 Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados
6.3.1 Questionário ISAAC
Os pais ou responsáveis por estas 1982 crianças foram entrevistados por
pesquisadores previamente treinados, respondendo a um questionário que identifica
dados de história atual e pregressa das crianças e os possíveis fatores de risco
conhecidos por induzir ou impedir o desenvolvimento de asma ou alergia. O
questionário estandardizado do estudo ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood) foi previamente validado para aplicação no Brasil (Anexo 1).
Essa tradução foi verificada por uma pessoa fluente na língua, independente do
estudo, e após, novamente contra-vertido ao inglês para checar a verossimilhança dos
termos. A seguir o questionário foi testado por profissionais familiarizados com este tipo
de estudo.
Um estudo piloto com 100 crianças foi realizado previamente para avaliar o nível
de treinamento dos entrevistadores e o entendimento das perguntas do questionário por
parte dos entrevistados.
Os pais que não responderam ao questionário nas escolas foram procurados em
seus domicílios, mediante prévia autorização do Secretário de Educação ás direções das
escolas a fim de que fossem fornecidos os endereços dos alunos à equipe de
entrevistadores.
Método
50
Um banco de dados em formato Access for Windows foi criado e todas as
informações foram armazenadas para futuras análises.
6.3.2 Exames parasitológicos de fezes
Do total de 1982 escolares que responderam aos questionários, foram sorteadas
novamente as escolas que realizariam os testes cutâneos e a coleta de fezes: permaneceu
uma subamostra de 411 alunos, pertencentes a 5 escolas do total das 26 escolas
estudadas.
Foram coletadas 3 amostras de fezes para exame parasitológico de fezes (EPF)
de cada aluno da subamostra, num total de 1233 amostras. Foram utilizadas 3 técnicas
de investigação de parasitas que serão descritas abaixo. As análises das fezes foram
realizadas em laboratório especializado (Laboratório Biosul), na cidade de Uruguaiana.
Um percentual da amostra foi examinado simultaneamente em Porto Alegre, para
controle de qualidade da análise. Os dados encontrados nestes exames foram
armazenados em banco de dados para posterior avaliação.
Método
51
6.3.2.1 Protocolo para Exame Parasitológico de Fezes
Realizou-se a coleta de material para pesquisa de parasitas, observando-se
determinados cuidados: somente foram levadas ao laboratório fezes adequadas ao
devido exame.
64
Orientação para a coleta: as três amostras de fezes foram coletadas em dias
diferentes. Foi recomendado ao paciente ou familiar que efetuou a coleta, que as fezes
fossem recolhidas em folha de jornal. Essas podiam ser manipuladas com uma espátula
de madeira, tipo abaixador de língua, ou outro objeto de madeira ou metal, devidamente
limpos. Uma amostra devia encher aproximadamente 1/3 do volume do pote plástico.
As fezes foram levadas dentro das 24 h da coleta e poderiam ser recolhidas nas
escolas ou no domicílio do aluno, de acordo a preferência dos pais. Através de moto-
boys contratados para esse fim, foram entregues ao laboratório, onde um funcionário
delegado para essa função, as protocolava e guardava dentro de uma geladeira destinada
somente para essa finalidade, até seu processo final.
65
Cada amostra de fezes foi submetida a três técnicas distintas e analisadas pelo
mesmo profissional para a pesquisa completa de diferentes tipos de parasitas.
Método
52
6.3.2.2 - 1º técnica: MÉTODO DE RITCHIE
Pesquisa-se com esse método: ovos de Ascaris lumbricoides, Trichiurus
trichiura, Ancylostomidae, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta. Também é muito
empregado para a pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni. Esse método é baseado na
centrifugação em formol-éter.
Técnica:
a. Misturar uma porção de fezes em 10 volumes de água limpa ou
destilada (2g de fezes em 20 ml de água), suspendendo-as
completamente.
b. Coar em gaze dobrada ou em tela metálica de 80 malhas por cm
2
,
usando-se um funil de vidro ou de plástico, sendo o filtrado recolhido
em tubo de centrifugação de 15ml.
c. Centrifugar por 1 minuto a 2.000 r.p.m e decantar o líquido
sobrenadante;
d. Suspender o sedimento em água de torneira, completando o mesmo
volume anterior e centrifugar por 1 minuto a 2.000 r.p.m;
e. Repetir a operação mais uma vez, se necessário, até obter um
sobrenadante claro;
Método
53
f. Decantar o líquido sobrenadante, juntar ao sedimento 10 ml de uma
solução de formalina a 7,5% deixando em repouso durante 20-30
minutos;
g. Juntar cerca de 3 ml de éter, de preferência gelado, para não evaporar,
tampar o tubo com rolha de borracha e agitar vigorosamente;
h. Centrifugar a 1.500 r.p.m durante 1 minuto;
i. Remover os detritos superficiais e os da parede do tubo com um
bastonete de vidro ou de madeira;
j. Decantar a mistura sobrenadante e agitar o sedimento até ficar bem
disperso para ser examinado;
k. Com uma pipeta capilar, colocar 2 gotas do sedimento numa lâmina de
microscopia. Adicionar uma gota de lugol a 2%, misturar bem, cobrir
com uma lamínula e examinar ao microscópio, inicialmente com
aumento médio e, posteriormente, com aumento grande, a seco. No
sedimento podem ser divisados cistos de protozoários e ovos de
helmintos.
Método
54
6.3.2.3 - 2º técnica: MÉTODO DE BAERMANN
É destinado à extração de larvas do solo, mas vários autores adaptaram-no à
pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis em fezes humanas.
Técnica:
a. Tomar um funil ou vidro de plástico de 12 cm de diâmetro, adaptar à
haste um tubo de borracha e, na sua extremidade, uma ponta de pipeta de
Pasteur.
Quando em uso, o tubo de borracha é fechado com uma pinça ou presilha
metálica. Colocar na parte superior do funil uma tela metálica, recobrindo-a com gaze
dobrada;
Em nosso estudo foram utilizadas garrafas de plástico de 2L de refrigerante
(sucata), substituindo os funis; mini-balões de látex, substituindo os grampos e tubos de
látex.
b. Recolher aproximadamente 10 gramas de fezes não fixadas para um
pedaço de gaze (4 dobras) medindo 10cm2.
c. Depositar as fezes dentro do funil, sobre a tela plástica.
d. Preencher com água até submergir a maior parte da matéria fecal.
Método
55
e. Deixar sedimentar as larvas, por 2 horas (caso a água do funil esteja
inicialmente a 37º C), ou por 12 horas com água à temperatura ambiente.
f. Decorrido o tempo recomendado, as larvas passam para a água, atraídas
pelo calor e concentram-se na haste do funil, caindo por gravidade.
g. Em caso positivo, se necessário, retirar algumas larvas com pipeta de
Pasteur, colocar em lâmina, corar pelo Lugol; cobrir com uma lamínula e
examinar ao microscópio, em médio aumento.
h. Examinar e diferenciar as larvas L3 de Strongyloides stercoralis pela
presença de um entalhe na cauda.
6.3.2.4 - 3º técnica: Kato-Katz (Quantitativo para ovos de helmintos)
O método de Kato,
66
modificado por Katz e colaboradores,
67
permite revelar
todos os ovos de helmintos que são encontrados nas fezes; os de Ascaris, Schistosoma,
Ancilostomídeos, Trichiurus, Taenia e mais raramente os de Enterobius e Strongyloides.
O método Kato-Katz é muito sensível, fácil de ser executado, relativamente barato, e
ainda fornece dados qualitativos e quantitativos.
São utilizados para exames parasitológicos de fezes uma tela que concentra o
material a ser examinado e detém os detritos que dificultam ou impediriam a
Método
56
visualização dos ovos dos helmintos; uma lamínula pré-colorida em solução
disfanizadora e fixadora que permite a conservação dos ovos e torna o esfregaço
transparente; uma placa especialmente desenhada, que faz com que sempre a mesma
quantidade de fezes seja examinada, permitindo excelente padronização e observação de
amostra suficiente de material.
Técnica:
a. Logo após a retirada da amostra para o método de Baermann (fezes não
fixadas) retirar uma amostra de fezes de aproximadamente 100mg com o
auxílio de uma espátula e colocar sobre um papel absorvente.
b. Aplicar a tela metálica para filtragem dos resíduos maiores.
c. Raspar com aplicador e coletar as fezes filtradas.
d. Colocar sobre a lâmina de vidro (identificada previamente na borda fosca)
o molde de plástico.
e. Preencher o orifício do molde com fezes.
f. Retirar o molde.
g. Aplicar a lamínula de celofane embebida em solução de glicerina e verde
de malaquita.
h. Deixar a preparação em repouso por 60 minutos à temperatura ambiente.
Método
57
i. Se for examinar logo, levar a preparação ao microscópio para observação e
contagem de ovos de helmintos.
j. Para a obtenção de resultados quantitativos, colocar todos os ovos
encontrados na preparação e, com o auxílio da tabela anexa, determinar o
número total de ovos por grama de fezes.
k. Para a identificação de Ancilostomídeos, a preparação deve ser examinada,
no máximo, até quatro horas após a sua execução. Para os outros
helmintos, a conservação é excelente até para mais de um ano após a
preparação.
6.4 Testes cutâneos
No mesmo subgrupo de 411 alunos que coletaram fezes foram aplicados testes
cutâneos para seis alergenos ambientais comuns (Dermatophagoides pteronisinus,
Dermatophagoides farinae, grupo de gramíneas, fungos, pelo de gato e pelo de
cachorro) para identificação de alergia.
Método
58
6.4.1 Protocolo para realização dos testes cutâneos:
Os testes cutâneos de leitura imediata são o método mais utilizado para investigar
sensibilização alérgica. Quando se seleciona um método apropriado de teste cutâneo
para o estudo ISSAC, rigorosos critérios devem ser levados em conta: reprodutibilidade
sob determinadas condições, simplicidade na aplicação, segurança, aceitabilidade e bom
controle de qualidade.
Neste estudo foram utilizadas lancetas ALK, pois apresentam boa
reprodutibilidade e precisão, tanto com a histamina como com os extratos alérgicos,
68
sendo de aplicação simples, segura e bem aceita pelas crianças, pais e coletores de
dados.
O grupo de extratos de alergenos testados no braço esquerdo foram:
Histamina 10mg/ml (controle positivo) Diluente (controle negativo)
D. pteronyssinus D. farinae
Gato Alternaria
Mistura de gramíneas Mistura de árvores
Os extratos e as soluções de controle foram fornecidas pelo laboratório ALK.
Esses extratos alérgicos são altamente estandardizados. Histamina 10mg/ml tem sido
escolhida como solução para controle positivo, por sua melhor reprodutibilidade e
precisão, comparada a outras alternativas de soluções de controle positivo.
69
O controle
Método
59
negativo é importante na detecção de reação inespecífica como o dermografismo e uma
reatividade traumática que possa ocorrer ocasionalmente.
Existe um ritmo circadiano
70
na definição do tamanho da reação cutânea aos
alergenos e à histamina. Por isso esses testes foram realizados durante o período da
manhã (das 8 às 13h). O local da pele devia estar livre de eczema, respeitando um
espaço de 2 a 2,5 cm entre cada gota de extrato e uma distância de 5 cm em relação ao
pulso e de 3 cm para a fossa antecubital. As gotas dos extratos foram sempre colocadas
na mesma seqüência, da esquerda para a direita. Após, uma lanceta individual era
utilizada para cada gota a fim de evitar contaminação, marcando a epiderme num ângulo
ente 45º a 60º. Logo após a realização do teste, todas as gotas foram removidas
imediatamente para evitar contaminação.
A leitura era feita usualmente após 15 minutos, com o edema e o eritema
medidos em milímetros com uma régua transparente, e comparados com os controles
positivos e negativos.
71
O contorno de cada reação foi marcado com uma caneta de filtro
fino e a medida da reação foi feita através da soma do maior diâmetro da pápula com a
do tamanho vertical a este maior diâmetro, dividido por dois.
Os reagentes cutâneos deviam ser mantidos em geladeira e prevenidos de
contaminação bacteriana.
Os coletores de dados receberam treinamento prévio de acordo a padronização de
estudo ISAAC. A reprodutibilidade dos resultados foi testada em 3 séries de 16 testes
com histamina 10mg/ml para avaliar a performance de cada coletor de dados. A
Método
60
testagem foi realizada no antebraço de um voluntário até que o coeficiente de variação
(desvio standard para a percentagem das medias) fosse menor que 20%. Todos esses
resultados encontram-se devidamente documentados.
Nas crianças que estudavam no turno da manhã, os testes cutâneos foram
realizados na escola mediante o prévio consentimento dos pais e da direção da escola.
Nas que estudavam no período da tarde, foram realizados no período da manhã, no seu
domicílio, respeitando o ritmo circadiano necessário para a realização dos testes
cutâneos.
Análise Estatística dos Dados
7 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
Foram realizadas análises exploratórias iniciais com teste de qui-quadrado para
variáveis categóricas e teste t para variáveis contínuas, a fim de serem gerados modelos
lineares do tipo ANOVA e modelos de regressão logística multivariada. O alfa utilizado
para todas essas análises foi de 0,05 com um poder de 80%. Os dados foram analisados
através de pacote estatístico SPSS para Windows.
7.1 Cálculo de poder do estudo para detectar possíveis diferenças
Para uma previsão de prevalência de asma de 20% e de uma prevalência de
parasitose intestinal de ao menos 50%, o tamanho da amostra é mais do que suficiente
para avaliar as variáveis principais de desfecho. Para a verificação de associações entre
parasitose e asma seriam necessárias 400 crianças, e para a associação de teste cutâneo e
parasitose, 600 crianças.
Procedimentos de Ética
62
8 PROCEDIMENTOS DE ÉTICA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica do RGS, conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (Anexo 2). A todas as crianças envolvidas no estudo, através de seus pais ou
responsáveis, foi apresentado um termo de consentimento livre e informado, que foi lido
e assinado.
As crianças com resultados positivos foram tratadas com anti-helmínticos
específicos, de acordo aos resultados dos exames.
As crianças com resultados de testes cutâneos positivos foram avaliadas e
orientadas devidamente acompanhadas de seus pais ou responsáveis sobre medidas de
controle ambiental, ou medicação sintomática ou preventiva de acordo a anamnese e o
estado de saúde da criança.
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lxxvi
PARTE II
Artigo
A RELAÇÃO DE FATORES DE RISCO AMBIENTAIS E FAMILIARES COM
SIBILÂNCIA EM ESCOLARES DA CIDADE DE URUGUAIANA, RS.
MESTRANDA: Marilyn Urrutia Pereira*
ORIENTADOR: Renato T. Stein
*Curso de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança
Pontifícia Universidade Católica – RS
Artigo
78
RESUMO
- Objetivo: determinar os fatores de risco associados a sibilância em crianças
escolares de Uruguaiana, RS.
- Método: Estudo transversal, realizado em escolares de terceira e quarta séries do
ensino básico fundamental, moradores da zona urbana de uma cidade do interior do RS,
Brasil, com baixa renda. Uma amostra representativa desta população, de crianças foi
selecionada aleatoriamente e seus pais ou familiares responderam um questionário
aplicado por entrevistadores, com perguntas sobre asma, sibilância e fatores de risco
pessoais, familiares e ambientais (baseado no questionário ISAAC – International Study
of Asthma and Allergies in Childhood). Um sub-grupo de crianças, também escolhido
aleatoriamente, coletou amostras de fezes para realização de diagnóstico parasitológico
(3 amostras de fezes/criança com os métodos de Ritchie, Kato-Katz e Baermann) e
realizou testes cutâneos para alergenos ambientais comuns (6 alergenos, com testes
ALK, Espanha).
- Resultados: As crianças amostradas (n=1982), com idade média de 10,1 anos,
apresentaram prevalência de sibilância ativa (nos últimos 12 meses) de 25,7% e de
12,6% para asma alguma vez na vida. Quase 90% da população vivia em área pobre da
cidade, com baixo nível de escolaridade materna (75,7% com no máximo primário
completo), sendo um terço da população exposta à mãe fumante. Contato com animais
foi freqüente no primeiro ano de vida das crianças, ou à época das entrevistas. Os fatores
significativamente associados à sibilância ativa na análise bivariada foram: história
materna de asma (OR= 3,3 95%IC 2,4 - 4,7), eczema diagnosticado antes dos dois anos
de idade (OR= 2,5 95% IC 1,4 - 4,7), prematuridade (OR= 1,7 95% IC 1,2 - 2,3), mãe
fumante na gravidez (OR= 1,5 95% IC 1,2 - 1,9), mãe fumante atualmente (OR= 1,4
95% 1,1 - 1,7), casa com umidade (OR= 2,0 95% IC 1,6 - 2,4), história de verminose
(OR= 1,7 95% IC 1,4 - 2,0) e ter gato atualmente (OR= 1,2 95% 1,0 - 1,5). Viver em
zona pobre (OR= 0,7 95% IC 0,5 - 0,9) estava associado negativamente com sibilância
ativa, assim como haver tido contato com cachorro no primeiro ano de vida (OR= 0,8
Artigo
79
95% IC 0,7 - 1,0). Na análise multivariada, história materna de asma, eczema antes dos
2 anos de idade, prematuridade, história de verminose, casa com mofo ou umidade, mãe
fumante e contato atual com gato mantiveram-se associadas significante e
independentemente associadas à sibilância ativa. Viver em área pobre da cidade
manteve-se associado independente e negativamente à sibilância (OR= 0,6 95% IC 0,5 -
0,9).
Na subamostra testada (n= 411), 11,7% das crianças apresentou ao menos um teste
cutâneo positivo e 49,6% apresentaram ao menos uma prova diagnóstica positiva para
parasitas intestinais. Um total de 33,3% das crianças apresentou testes positivos para
helmintos ou giárdia.
Conclusões: História familiar de asma, eczema nos primeiros anos de vida,
prematuridade, história de verminose, ter mãe fumante, casa com mofo ou umidade, ou
contato com gato foram fatores de risco associados com sibilância à idade média de 10
anos nos escolares de Uruguaiana, RS. O fato de viver em área mais pobre da cidade
conferiu proteção ao desenvolvimento de sibilância aos 10 anos. Estes achados e mais o
fato de que um percentual muito reduzido de crianças apresenta testes cutâneos alérgicos
positivos sugere que sibilância nesta população está relacionada a uma gama de fatores
de risco. A prevalência de atopia é muito baixa na população testada, e embora não
tenha sido possível comprovar a hipótese de que atopia não estivesse associada
significativamente à sibilância, podemos sugerir que asma nessa população de baixo
nível sócio-econômico esteja relacionada a vários estímulos ambientais (alguns
diferentes dos encontrados em países mais desenvolvidos) além de uma história de
predisposição familiar para asma. Fatores que possam proteger o desenvolvimento de
sibilância ou asma, ou ainda atopia deverão ser estudados mais detalhadamente no
futuro. Moradia em zona pobre conferiu proteção para sibilância aos 10 anos indicando
Artigo
80
que em próximos estudos deveríamos coletar informações mais detalhadas com relação a
estes fatores.
UNITERMOS
ISAAC; ASMA ; ATOPIA; CRIANÇAS; FATORES DE RISCO.
81
SUMMARY
- Objective: To determine risk factors associated with wheezing in children studying
in the school of the city of Uruguaiana, RS.
- Methods: This is a cross-sectional study with children from the third and fourth
school years from public schools, living in the urban area of a small city of poor income
of Rio Grande do Sul, Brazil. A representative sample of this population of children was
randomly sampled and parents or family representatives answered to a questionnaire
applied by interviewers, with questions on asthma, wheezing, personal, or environmental
family risk factors (based on the ISAAC questionnaire – International Study of Asthma
and Allergies in Childhood). A random sub sample of children had stool samples
collected for parasitological diagnosis (3 samples of stools per child with the methods of
Ritchie, Kato-Katz and Baermann) and was also tested with skin prick tests for common
environmental allergens (6 allergens, with tests from ALK, Spain).
- Results: The sampled children (n=1982) with a mean age of 10.1 years had a
prevalence of active wheeze (in the past 12 months) of 25,7% and of 12,6% for asthma
ever in life. Almost 90% of the population lived in a poor area of the city, with low
maternal level of education (75,7% had less than 8 years of formal education) and a third
of the subjects exposed to maternal smoking. Contact with animals was frequent in the
first year of life or at the time of the interviews. Factors that were significantly
associated with active wheeze in the bivariate analysis were: maternal history of asthma
(OR=3.3 95%CI 2.4 - 4.7), eczema diagnosed before age 2 years (OR= 2.5 95%CI 1.4 -
4.7), prematurity (OR=1.7 95%CI 1.2 - 2.3), maternal smoking during pregnancy
(OR=1.5 95%CI 1.2 - 1.9), maternal smoking at age 10.1 (OR= 1.4 95% CI1.1 - 1.7),
humid housing (OR=2.0 95% CI 1.6 - 2.4), history of parasites (OR= 1.7 95%CI 1.4-
2.0), contact with cats (OR=1.2 95%CI 1.0 - 1.5). To live in a poor are of town (OR=0.7
95%CI 0.5 - 0.9) was inversely associated with active wheeze, as well as having had
contact with dog in the first year of life (OR=0.8 95%CI 0.7 - 1.0). In the multivariate
analysis family history of asthma, eczema before age 2 years, being born premature,
history of parasite infections, house with molds or humidity, maternal smoking and
Artigo
82
contact with cats at the age of the survey were independent and significantly associate
with active wheeze. Living in a poor are of town was also independently and inversely
associated with active wheezing (OR=0.6 95%CI 0.5 - 0.9).
In the sub sample tested (n=411) 11.7% of the children had at least one positive skin
tests, and 49.6% had at least one diagnostic test for intestinal parasites. A total of 33.3%
of the children had positive tests for helminths or giardia.
- Conclusions: Family history of asthma, eczema in the first years of life, prematurity,
history of parasitic disease, maternal smoking, house with molds or humidity, or contact
with cats at the time of the survey were all risk factors found associated with wheezing
at mean age 10.1 in students in Uruguaiana, RS. Living in a poor area of town was found
protective to the development of wheezing at age 10 years. This findings and the fact
that a very low percent of children has positive skin tests suggest that wheezing in this
population is related to a variety of risk factors. Prevalence of atopic disease is very low
in this population, and even though it was not possible to confirm the hypothesis that
atopy was not significantly associated with wheezing we can suggest that asthma in this
population of low socio-economic level is related to a variety of environmental stimuli
(some different than what is found in more developed countries) in conjunction with a
family predisposition for asthma. Factors that might protect the development of
wheezing or asthma, or even atopy will be studied in more detail in the future. Living in
a poor area of town conferred protection to wheezing at age 10, thus suggesting that in
the next studies we should collect more detailed information related to these factors.
KEY WORDS
ISAAC; ASTHMA; ATOPIC; CHILDHOOD, RISK FACTORS.
Artigo
83
10.1 INTRODUÇÃO
As patologias alérgicas são um dos principais problemas de saúde das sociedades
modernas, e dentre estas a asma destaca-se como a mais comum das doenças crônicas da
infância.
1
A asma está associada a altas taxas de hospitalização, consultas em serviços
de emergência, com importante morbidade e grande impacto nos sistemas públicos de
saúde.
2
Apesar do grande avanço nos conhecimentos de muitos aspectos relacionados
com essas patologias, estudos epidemiológicos recentes documentaram um aumento da
prevalência das doenças alérgicas em todo o mundo. O entendimento, porém, de seus
mecanismos causais ou associativos ainda são tema central de pesquisa na área,
principalmente pelas características multifatoriais da enfermidade.
3
Estudos realizados em diferentes partes do mundo têm levado em consideração
dois fatos preponderantes quando se estudam aspectos epidemiológicos da doença: a) o
importante aumento na prevalência das doenças alérgicas (i.e. asma, rinite e dermatite
atópica) nos últimos 30-40 anos, principalmente em países industrializados (mudanças
temporais)
e b) as enormes variações de prevalência entre países ou áreas, ainda que em
áreas geograficamente adjacentes (variação espacial).
4
Estes achados têm sido explicados pelas melhorias das condições de vida e saúde
acontecidas nos últimos anos, nos países industrializados. Programas mais eficientes de
saúde pública, maior cobertura vacinal, melhoria nos hábitos de higiene, acesso à água
Artigo
84
potável, maior uso de antibióticos, diminuição do tamanho das famílias e redução da a
exposição a infecções nos primeiros anos de vida são fatores que parecem estar
relacionados à maior prevalência desse grupo de doenças
.5
.
Devido à importância clínica das diferenças da epidemiologia das doenças
alérgicas nas últimas décadas nos países desenvolvidos e em desenvolvimento torna-se
necessário o estudo dos fatores relacionados a essas discrepâncias de prevalência.
Existe, atualmente, um grande interesse na hipótese de que a baixa prevalência
de asma e outras doenças alérgicas, observadas nas sociedades rurais dos trópicos,
poderia ser atribuída, ao menos em parte, ao efeito protetor das infecções parasitárias.
6
As parasitoses são provavelmente as mais prevalentes e persistentes de todas as
infecções em crianças na maioria das regiões dos trópicos.
7
Estima-se que 1,4 bilhões de
pessoas, em todo o mundo, estão infectadas por Ascaris lumbricoides, 1,2 bilhão por
Ancylostoma Duodenalis e Necator americanus e 1 bilhão por Trichiuris Trichiura.
8
Em comunidades onde prevalecem a pobreza e o baixo nível de saneamento,
muitos indivíduos albergam mais que uma espécie de parasita freqüentemente durante a
maior parte de suas vidas. Nessas áreas as infecções por helmintos são adquiridas muito
cedo na vida, estando associadas à desnutrição, atraso no crescimento e do
desenvolvimento cognitivo.
9
Importantes estudos foram realizados na África
10,11,12
China
13
e América do Sul
14,15
usando uma combinação de parâmetros para avaliar alergia e asma em relação ao
diagnóstico de parasitoses. Muitos desses estudos observaram resultados controversos,
Artigo
85
com alguns demonstrando a associação inversa entre infecção por helmintos e reação
positiva a testes cutâneos a alergenos ambientais
11,16
ou ainda, outros demonstrando
associações positivas.
13
As infecções por helmintos estão associadas ao desenvolvimento de resposta
imune caracterizada por uma produção de citocinas de perfil Th2, resultando em
produção de níveis elevados de IgE e eosinofilia, semelhantes aos encontrados em asma
e outras doenças atópicas.
9
Embora as infecções por helmintos e as doenças alérgicas
tenham respostas imunológicas similares, as manifestações clínicas com relação à
hipersensibilidade imediata e inflamação, claramente os mecanismos intrínsecos, não
são os mesmos.
Nos países industrializados o risco para reação positiva os testes cutâneos é alto,
principalmente na presença de IgE especifica para antígenos inaláveis, atingindo
prevalências que variam de 30 a 40%.
17
Em países com nível de desenvolvimento mais
baixo, a presença de testes cutâneos positivos a aeroalergenos ambientais comuns pode
ser menor que a dos países desenvolvidos. Em populações com melhores índices de
desenvolvimento, há uma forte associação entre asma e atopia (testes cutâneos
positivos)
13
, e embora existam alguns poucos dados sugerindo que esta associação não
esteja presente em populações de baixa renda, há poucos trabalhos explorando essas
relações mais a fundo
7,18,19
.
Considerando que a sensibilização alérgica é um forte fator de risco para asma na
maioria dos países desenvolvidos, a aparente associação inversa entre testes cutâneos
Artigo
86
positivos e parasitose na população dos trópicos, e seu impacto na asma, certamente
merece investigação.
20
Uma outra gama de fatores de risco que induzem ou protegem o
desenvolvimento de asma ou atopia devem também ser estudos quando se investiga
estas doenças
21
. Em países desenvolvidos, há uma significativa associação entre asma e
atopia, mediada por história familiar de asma
22
.Outros fatores, como prematuridade
23
,
fumo durante a gestação
24
e nível sócio-econômico mais elevado
1,3
também estão
relacionados à asma.
Infecção por Vírus Sincicial Respiratório, que ocorre nos primeiros anos de vida,
também foi relacionada a sibilância na infância, independente de atopia
25
.
Por outro lado, contato com animais no início da vida
26
, e a presença de
infecções nos primeiros anos de vida, freqüentemente são fatores de proteção importante
para sibilância ativa
3
.
Levando em conta estes dados previamente publicados e a complexidade dessas
relações, podemos sugerir de que grande parte da asma em populações de baixa renda
nos países em desenvolvimento não estaria relacionada a atopia, mas sim relacionada a
fatores ambientais que alteram a resposta pulmonar e imunológica.
Através desse estudo transversal em uma população de escolares na cidade de
Uruguaiana RS, testamos a hipótese de que sintomas de sibilância nesta amostra,
predominantemente de baixa renda apresentam prevalência elevada, semelhante ao
achado de outras cidades (seja em países desenvolvidos ou não). Os mecanismos
Artigo
87
responsáveis pelo bloqueio de atopia e indução deste tipo de sibilância não-alérgica,
nessa população, estariam associados a outros fatores de risco, mas não necessariamente
a atopia.
Artigo
88
10.2 MÉTODO
Área e População do Estudo
A cidade de Uruguaiana tem aproximadamente 110.000 habitantes e uma
economia baseada em agroindústria, pecuária, agricultura e serviços. A população é
estável, e a maioria apresenta renda familiar baixa. Um percentual alto dos domicílios da
cidade não dispõe de cobertura de saneamento básico e de esgotos, num levantamento
realizado no ano 2000, numa amostra representativa da população, foi encontrado que
somente 30% das casas analisadas tinham rede de esgoto mista (esgoto cloacal e pluvial)
e fossa séptica.
27.
As quatro estações do ano são bem definidas, e no outono e inverno há
alta freqüência de atendimentos médicos por doenças respiratórias da infância.
O levantamento de dados deste estudo foi realizado na cidade de Uruguaiana,
RS. A população de interesse foi constituída por crianças de terceiras e quarta séries do
ciclo básico, estudantes de escolas públicas, estaduais e municipais. Do total de crianças
matriculadas em escolas públicas nessas séries (n=3.049) no ano de 2003, uma amostra
representativa foi selecionada para participar deste estudo. Foi realizado um sorteio das
escolas, até que uma total aproximado de 2000 crianças fosse incluído (método por
amostra de cluster). As escolas sorteadas contribuíram com a totalidade de seus alunos
nesta série escolar. Estes alunos responderam a um questionário específico de asma e
outras doenças alérgicas, bem como sobre possíveis fatores de risco associados. O
Artigo
89
número total de questionários preenchidos completamente foi de n=1982. Desse total de
crianças, uma subamostra ainda representativa da população geral, foi selecionada
aleatoriamente (também por cluster escolar) para realizar exames parasitológicos de
fezes e testes cutâneos a alergenos ambientais comuns.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica do RS. Todas as crianças envolvidas no projeto, através de seus
pais ou responsáveis, foram apresentados a um termo de consentimento livre e
informado que foi lido e assinado (Anexo I).
Questionários
Foi utilizado o questionário estandardizado do estudo ISAAC-fase II
(International Study of Asthma and Allergies in Childhood) previamente validado para
aplicação no Brasil28. O questionário foi traduzido da versão original em inglês, para o
português. Essa tradução foi verificada por uma pessoa fluente na língua, independente
do estudo, e após, novamente contra-vertido ao inglês para checar a verossimilhança dos
termos. A seguir o questionário foi testado por profissionais familiarizados com este tipo
de estudo. A seguir, o questionário foi testado em uma pequena população que serviu
como estudo piloto. O questionário encontra-se disponível no Anexo II.
Artigo
90
Esse questionário identifica dados de história atual e pregressa das crianças e os
possíveis fatores de risco conhecidos por induzir ou proteger o desenvolvimento de asma
ou alergia.
Pesquisadores treinados na metodologia de coleta de dados, através de
questionários, entrevistaram os pais ou responsáveis das crianças que participaram do
estudo. As duas trabalhadoras de campo realizaram as entrevistas nas escolas, onde se
reuniram com os pais. Quando esses não puderam comparecer à escola, as entrevistas
foram realizadas nos domicílios das crianças.
Exames Parasitológicos de Fezes
Do total de escolares que responderam aos questionários, foram sorteadas
novamente as escolas que realizariam os testes cutâneos e a coleta de fezes,
correspondendo aos alunos de 05 escolas do total de 25 escolas estudadas.
Foram coletadas três amostras de fezes para exame parasitológico de cada aluno
da subamostra, sendo empregadas três técnicas de investigação de parasitas, todas as
amostras foram analisadas pelo mesmo profissional de laboratório.
1º técnica Método de Ritchie: Pesquisa-se com esse método: ovos de Ascaris
lumbricoides, Trichiuris trichiura, Ancylostomidae, Hymenolepis nana, Hymenolepis
diminuta. É também muito empregado para a pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni.
Esse método é baseado na centrifugação em formol-éter.
Artigo
91
2º técnica Método de Baermann: é destinado à extração de larvas do solo, porém
vários autores adaptaram-no à pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis em fezes
humanas.
3º técnica Kato-Katz Quantitativo para ovos de helmintos: permite revelar todos
os ovos de helmintos que são encontrados nas fezes; os de Ascaris, Schistosoma,
Ancilostomídeos, Trichuris, Taenia e mais raramente os de Enterovius Vermicularis e
Strongyloides. O método Kato-Katz é muito sensível, fácil de ser executado,
relativamente barato, é ainda fornece dados qualitativos e quantitativos.
Para este estudo, a variável parasitose foi definida como a presença de ao menos
um exame positivo (independente da técnica utilizada) para helmintos ou giardiase. Na
presença de amebíase (Entamoeba coli ) foi considerada como parasita não patogênico.
Testes Cutâneos
No mesmo subgrupo que realizou exames parasitológicos, foram aplicados testes
cutâneos para seis alergenos ambientais comuns (Dermatophagoides pteronisinus,
Dermatophagoides farinae, grupo de gramíneas, fungos, pêlo de gato e pêlo de
cachorro) para identificação de alergia. Os extratos e as soluções de controle foram
fornecidos pelo laboratório ALK, sendo estes extratos alérgicos altamente
estandardizados. Existe um ritmo circadiano na definição do tamanho da reação cutânea
aos alergenos e à histamina, por isso esses testes foram realizados durante o período da
Artigo
92
manhã (das 8 às 13h). As aplicadoras dos testes (duas testadoras) foram treinadas e seus
procedimentos validados conforme padronização estabelecida pelo protocolo do estudo
ISAAC-fase II.
A leitura era feita usualmente após 15 minutos, com o edema e o eritema
medidos em milímetros com uma régua transparente, e comparados com os controles
positivos e negativos.
O contorno de cada reação foi marcado com uma caneta de filtro
fino e a medida da reação foi feita através da soma do maior diâmetro da pápula com a
do tamanho vertical a este maior diâmetro, dividido por dois. A definição de teste
cutâneo positivo para cada alergeno era de pápula >
3mm ((diâmetro maior – diâmetro
menor/2) - controle negativo). Sujeito atópico foi definido como criança que apresenta
ao menos um testes cutâneo positivo para algum dos alergenos testados.
Artigo
93
10.3 CÁLCULO AMOSTRAL
Para cálculo do tamanho da amostra e poder do estudo levou-se em conta as
proporções de sibilância ativa em relação à proporção prevista de atopia (teste cutâneo
positivo) e de parasitose (ao menos um teste positivo). Para uma prevalência prevista de
sibilância de 20%, um poder de 80 % e um nível de significância de 5%, foi calculada
uma amostra mínima de 600 crianças. O total de 2000 crianças foi definido para a
inclusão dos dados do estudo de Uruguaiana com o restante dos dados internacionais do
ISAAC (visando estudo de fatores de risco de asma grave)
29,30
Artigo
94
10.4 RESULTADOS
Descrição da população
De um total de 3054 crianças com 9-12 anos incompletos, em 36 escolas do
município de Uruguaiana RS, foram sorteadas 25 escolas para que seus alunos
respondessem ao questionário (n=2005). Desse total, 1982 pais ou responsáveis
responderam aos questionários completos, representando 98,8% (1982/2005) da
população alvo (ver Figura 2).
Crianças que estavam fora da idade limite definida de 9 a 12 anos incompletos e
que freqüentavam as salas de aula sorteadas foram incluídas no estudo (n=92). Os dados
de questionário foram coletados no período de março de 2003 a janeiro de 2004. Os
dados de testes cutâneos e exames parasitológicos de fezes foram coletados de março a
setembro de 2004.
Artigo
95
ALUNOS 9-12 ANOS MATRICULADOS EM ESCOLA PÚBLICAS
Nº total de escolas públicas no município de Uruguaiana = 36
N º total de crianças matriculadas nas escolas sorteadas no ano
de 2003
(cluster de escolas)
n = 2005 Nº de escolas que fazem parte do estudo = 25
População que respondeu ao questionário completamente
n = 1982
Subamostra de crianças sorteadas das 2005 que realizaram
EPF e Testes Cutâneos
n = 411 (5 escolas)
Figura 2- Desenho e população do estudo
As características da população que participou do estudo encontram-se descritas
na Tabela 1.
Artigo
96
A idade média das crianças era de 10,1 (+ 0,76) anos (+ D.P.), com a idade
mínima de 8,2 anos e a máxima de 13,2 anos. A população definida para o estudo
encontrava-se nas principalmente nas 3ª. e 4ª. séries do ensino básico fundamental. O
nível de escolaridade médio das mães das crianças era de 6,6 (+ 2,9) anos (+ D.P.),
sendo que a grande maioria tinha menos de oito anos de escolaridade (Tabela 1). Para
fins desse estudo escolaridade baixa foi definida como menos de oito anos de freqüência
escolar. (Ensino Fundamental Incompleto).
A maioria das crianças nasceu a termo e com peso de nascimento maior de 2500g
(Tabela 1).
Tabela 1 - Análise descritiva: características da população estudada.
Características da
população
n/N tot
al (1982)
(%)
Sexo Masculino 982/1982 (50,1)
Peso Nascimento
> 2500
< 2500
1736/1920 (90,4)
184/1920 (9,6)
Gestação a Termo 1713/1902 (90,0)
Amamentação >
6meses 1705/1971 (86,5)
Prematuridade 189/1902 (9,9)
Escolaridade materna
<8anos
1501/1982 (75,7)
Fumo Materno atual 624/1978 (31,5)
Fumo Materno -
gestação
451/1979 (22,8)
* N total varia de acordo com o número de sujeitos que responderam a questão.
Artigo
97
Um total de 9,6% das crianças nasceu ao menos três semanas antes da data
prevista para o parto e foram considerados, para os fins desse estudo, prematuros. Mais
de 80% das crianças foram amamentadas ao peito por período superior a seis meses.
Quase um terço das mães fumavam no primeiro ano de vida ou ainda fumavam á época
das entrevistas (Tabela 1).
Somente 5,8% das crianças moravam em área rural, enquanto a grande maioria
(84%) morava em zona urbana pobre (“bairro com poucos parques e praças”) (Tabela 2).
Tabela 2 - Descrição das variáveis ambientais da população de crianças em estudo
Fatores de Risco Ambientais
n/N total (1982) (%)
Vive em área pobre (bairro com poucas
melhorias e zona rural)
1777/1976 (89,9)
Umidade casa – atual 893/1981 (49,2)
Umidade casa – 1º. Ano 694/1974 (35,2%)
Mofo casa – atual 806/1981 (40,7%)
Mofo casa – 1º. Ano 622/1972 (31,4%)
Freqüentou Creche 1663/1982 (83,9)
Contato com cachorro – atual 1596/1977 (80,7)
Contato com cachorro - 1º ano 1210/1976 (61,0)
Contato com gato - atual 717/1974 (36,2)
Contato com gato - 1º ano 508/1973 (25,7)
Contato com vaca/ porco/galinha - atual 204/1974 (10,3)
Contato com vaca/ porco/galinha - 1ºano 142/1974 (7,2)
Historia de verminose 974/1979 (49,2)
Artigo
98
Somente uma décima parte da população vivia em zona urbanizada, com
melhores padrões de qualidade de vida (parques e praças). Para a presente análise dos
dados, definimos a variável “área pobre” para a população que vive em zona rural ou em
bairros com poucas melhorias. Houve resposta positiva em quase metade das casas para
a presença de umidade (“manchas de umidade no teto ou paredes da casa”) na casa ou de
presença de mofo ou fungos (“na parede ou teto”). O contato com animais mostrou ser
altamente freqüente nessa população (Tabela 2). A maioria das crianças teve contato
com cachorros no primeiro ano de vida ou à época das entrevistas. Um terço das
crianças tem ou teve no primeiro ano de vida, contato com gatos, e poucas crianças
convivem próximos a animais de granja (vacas, porcos, galinhas, etc).
A pergunta sobre se a criança apresentou verminose, alguma vez na vida,
apresentou resposta positiva em 49,2% das entrevistas.
Sibilância/Asma e Alergias
Os resultados dos questionários indicam uma prevalência de sibilância nos
últimos 12 meses (sibilância ativa) de 25,7%, sendo que quase metade da população
respondeu positivamente à pergunta sobre sintomas de sibilância alguma vez na vida
(Tabela 3).
O número de crianças com mais de quatro crises de sibilância ao ano foi
pequeno (5,3%), bem como o marcador de crises severas (“... chiados no peito têm sido
Artigo
99
tão graves que seu filho não consegue dizer duas palavras seguidas sem que tenha que
parar para respirar?”) que mostrou prevalência de 5,8%. Asma alguma vez na vida foi
respondida positivamente para 12,6% das crianças do estudo. Apenas 41 crianças tinham
história positiva para eczema iniciada antes dos 2 anos de idade (2,1%) e 14,1%
apresentavam história de lesões intermitentes de pele nos últimos 12 meses.
Artigo
100
Tabela 3 - Sintomas de asma, sibilância ou alergias na população estudada;
Variáveis relacionadas à
asma/sibilância
n/N total %
Sibilância alguma vez na
vida
890/1982 (44,9)
Sibilos nos últimos 12 meses 510/1982 (25,7)
Nº de crises /episódios nos
últimos 12 meses
0-3 crises
1-3 crises
4-12 crises
>12 crises
1487/1982 (75)
365/1982 (18,4)
106/1982 (5,3)
24/1982 (1,2)
Acorda à noite com chiado
<1noite/semana
>1noite/semana
220/1982 (11,1)
178/1982 (9,0)
Não consegue dizer 2
palavras (sibilância severa)
115/1982 (5,8)
Asma alguma vez na vida 250/1969 (12,6)
Sibilos com exercício nos
últimos 12 meses
340/1967 (17,3)
Tosse seca sem gripe ou
resfriado
754/1977 (9,0)
História materna de asma 149/1959 (5,5)
História paterna de asma 108/1959 (7,5)
Eczema diagnosticado < 2
anos
41/1982 (2,1%)
Problemas de pele últimos 12
meses
279/1982 (14,1%)
Artigo
101
Fatores relacionados a sibilância ativa ou à asma alguma vez na vida
Um total de 1982 crianças foi incluído no estudo e seus responsáveis
responderam ao questionário completo de doenças alérgicas e possíveis fatores de risco
pessoais e ambientais. História materna de asma é o mais significativo fator de risco
associado à sibilância ativa ou asma alguma vez na vida, sendo que os filhos de mães
asmáticas apresentam três vezes mais risco de sibilância que os filhos de não-asmáticas
(p<
0,001) e cinco vezes mais risco para asma alguma vez na vida (Tabela 4). Nível de
escolaridade materna mais baixo (menos de oito anos na escola) não estava associado à
asma ou à sibilância ativa, mas é marginalmente associado com uma relação inversa.
Sinais de eczema que apareceram antes dos dois primeiros anos de vida estavam
significativamente associados a sibilância ativa (p< 0,01). História materna de fumo à
época da entrevista (p<
0,001) ou durante a gravidez (p< 0,001) também estavam
significativamente associados a sibilância ativa ou à asma alguma vez na vida. (Tabela
4).
Artigo
102
Tabela 4 – Análise Bivariada: Freqüência e Odds Ratio (OR) com IC 95% (Intervalo de
Confiança de 95%) para fatores de risco pessoais ou familiares em relação a
sibilância nos últimos 12 meses ou asma alguma vez na vida.
Fatores de risco
pessoais e familiares
Sibilância últimos 12
meses
N+/N total da variável (% pos)
OR (95% IC)
Asma alguma vez vida
N+/N total da variável (% pos)
OR (95% IC)
Sexo masculino 255/993 (25,7%)
1,0 (0,8-1,2)
136/989 (13,8%)
1,2 (0,9-1,6)
Escolaridade Materna <8 anos 400/1501 (26,6%)
0,8 (0,6-1,0)
191/1488 (12,8%)
0,9 (0,7-1,3)
Amamentação >6 meses 427/1705 (25,0%)
0,7 (0,6-1,0)
208/1693 (12,3%)
0,8 (0,5-1,1)
Prematuridade (<3 semanas
após data prevista)
67/189 (35,4%)
1,7 (1,2-2,3)*
3
33/189 (17,5%)
1,5 (1,0-2,3)*
3
Mãe fumante (atual) 190/624 (30,4%)
1,4 (1,1-1,7)*
3
147/451 (32,6%)
1,6 (1,2-2,1)*
3
Mãe fumante (gravidez) 147/451 (32,6%)
1,5 (1,2-1,9)*
3
71/447 (15,9%)
1,4 (1,0-1,9)*
1
História Materna de Asma 76/149 (51%)
3,3 (2,4-4,7)*
3
57/149 (38,3%)
5,2 (3,6-7,5)*
3
Eczema diagnosticado antes
dos 2 anos idade
19/510 (3,7%)
2,5 (1,4-4,7)*
2
7/250 (2,8%)
1,4 (0,6-3,2)
*
1
p< 0,05 *
2
p< 0,01 *
3
p< 0,001
Obs: O número total de crianças incluídas em cada uma das Análises Bivariadas pode variar por ocasional
falta de informações (N total=1982). Teste de qui-quadrado para análises bivariadas foi utilizado
nos cruzamentos acima.
Artigo
103
Uma série de perguntas relativas a fatores do meio ambiente da criança foram
respondidas por pais ou responsáveis. Os fatores de risco mais importantes relacionados
à sibilância ativa ou à asma são descritos aqui (Tabela 5).
Crianças moradoras em área rural periférica da cidade ou em bairros sem
parques e praças (variável: área pobre) apresentaram menor risco de sibilância ativa
quando comparadas a crianças moradoras de área urbana com melhoramentos (p< 0,05).
As crianças com história positiva para umidade ou com presença de mofo no domicílio
(atualmente ou no primeiro ano de vida) também apresentavam risco de sibilância
recente duas vezes maior que as não expostas a esses fatores ambientais (p<
0,001).
Presença de história positiva para verminose alguma vez na vida estava associada
significativamente a sibilância ativa (quase duas vezes maior risco de sibilância
comparado aos não parasitados, p<
0,001), mas não à asma alguma vez na vida. Contato
com cachorro no primeiro ano de vida da criança ou à época da entrevista mostrava
associação inversa (proteção) e significativa com asma alguma vez na vida. A
associação com sibilância ativa foi inversa para quem tinha contato com cachorro no
primeiro ano de vida (p<0,05). O contato com animais de granja (vaca, cavalo ou porco)
à época das entrevistas estava significativamente associado à maior prevalência de asma
alguma vez (p<
0,001) ou a sibilância ativa (p< 0,01) . O contato com gatos quando da
entrevista, mas não no primeiro ano de vida, estava associado a sibilância ativa (p<
0,05).
Artigo
104
Tabela 5 – Análise Bivariada: Freqüência e Odds Ratio (OR) com IC 95% (Intervalo de
Confiança de 95%) para fatores de risco ambientais em relação a sibilância
nos últimos 12 meses ou asma alguma vez na vida. Fatores podem estar
presentes à época da entrevista (atual) ou no primeiro ano de vida (1º ano)
Fatores de
risco Ambientais
Sibilância últimos 12
meses
N+/N total da variável (% pos)
OR (95% IC)
Asma alguma vez
N+/N total da variável (%
pos)
OR (95% IC)
Mora em área pobre
(atual)
445/1777 (25%)
0,7 (0,5-0,9)*
1
219/1764 (12,4%)
0,8 (0,5-1,1)
Creche 417/1663 (25,1%)
0,8 (0,6-1,0)
205/1653 (12,4%)
0,8 (0,6-1,2)
Casa úmida (atual) 293/893 (32,8%)
2,0 (1,6-2,4)*
3
148/891 (16,6%)
1,9 (1,4-2,5) *
3
Casa úmida (1ºano) 239/694 (34,4%)
2,0 (1,6-2,4) *
3
116/692 (16,8%)
1,7 (1,3-2,3)*
3
Mofo (atual) 253/806 (31,4%)
1,6 (1,3-2,0)*
3
127/804 (15,8%)
1,5 (1,2-2,1)*
3
Mofo (1ºano) 198/622 (31,8%)
1,6 (1,3-1,9)*
3
99/620 (16,0%)
1,5 (1,2-2,1)*
2
História de Verminose 299/974 (30,7%)
1,7 (1,4-2,0)*
3
132/969 (13,6%)
1,2 (0,9-1,5)
Cachorro (1ºano) 293/1210 (24,2%)
0,8 (0,7-1,0)*
1
128/1200 (10,7%)
0,6 (0,5-0,8)*
3
Cachorro (atual) 401/1596 (25,1%)
0,8 (0,6-1,1)
188/1586 (11,9%)
0,7 (0,5-0,9)*
2
Gato (1ºano) 142/717 (28,6%)
1,1 (0,9-1,4)
67/507 (17,6%)
1,1 (0,8-1,4)
Gato (atual) 205/717 (28,6%)
1,2 (1,0-1,5)*
1
97/716 (13,5%)
1,1 (0,8-1,5)
Vaca, porco ou cavalo
(1º ano)
45/509 (8,8%)
1,4 (0,9-2,0)
21/142 (14,8%)
1,2 (0,7-1,9)
Vaca, porco ou cavalo
(atual)
68/204 (33,3%)
1,5 (1,1 –2,0) *
2
36/204 (17,6%)
1,5(1,1-2,3) *
1
*
1
p< 0,05 *
2
p< 0,01 *
3
p< 0,001
Obs: O número total de crianças incluídas em cada uma das Análises Bivariadas pode variar por ocasional
falta de informações (N total=1982). Teste de qui-quadrado para análises bivariadas foi utilizado nos
cruzamentos acima.
Artigo
105
A análise de regressão logística multivariada (Tabela 6) para os principais fatores
de risco (variáveis de confusão) possivelmente associados com sibilância ativa mostrou
que as seguintes variáveis apresentavam associação significativa: mãe asmática,
nascimento três semanas antes da data prevista para o parto (prematuridade), morador
em casa com sinais de mofo, mãe fumante, contato com gato aos 10 anos, sinais de
eczema antes dos 2 anos de idade e diagnóstico de verminose alguma vez na vida.
Crianças que moravam nas áreas mais pobres ou em zona rural apresentaram menor
risco de desenvolver sibilância que as crianças moradoras de áreas urbanas mais
desenvolvidas da cidade. O fato de ter contato com cachorro no primeiro ano de vida
também é fator de proteção a sibilância ativa. Todos estes fatores foram controlados,
também para as variáveis: idade, sexo e nível de escolaridade materno.
Artigo
106
Tabela 6 – Análise Multivariada: Odds ratios (OR) e intervalos de confiança de 95%
(IC 95%) para sibilância ativa (sintomas nos últimos 12 meses) das crianças
estudadas, em relação a fatores de risco clássicos ou com associação
significativa na análise bivariada (Regressão logística multivariada
). N total
de sujeitos incluídos nesta análise/ N total = 1882/1982.
Fatores de Risco Sibilância ativa
Odds Ratio IC 95%
História materna de asma 3,1 2,2 – 4,5
*3
Eczema antes dos 2 anos 2,0 1,0 – 4,0
*1
Prematuridade 1,6 1,3 – 2,2
*2
História de Verminose 1,6 1,3 – 2,0
*3
Casa com mofo (atual) 1,4 1,1 – 1,8
*3
Mãe fumante (atualmente) 1,3 1,1 – 1,7
*2
Contato com gato (atualmente) 1,3 1,1 – 1,6
*1
Vive em área pobre da cidade 0,6 0,5 – 0,9
*2
Escolaridade materna < 8 anos 0,9 0,7 – 1,1
Gênero (sexo masculino) 1,0 0,8 – 1,2
Idade 0,9 0,8 – 1,1
*
1
p< 0,05 *
2
p< 0,01 *
3
p< 0,001
Subamostra com testes cutâneos e exames parasitológicos de fezes (n=411)
Testes cutâneos
Uma amostra de 411 crianças, representativa do total que respondeu aos
questionários, realizou testes cutâneos para Dermatophagoides pteronisinus,
Dermatophagoides farinae, grupo de gramíneas, fungos, pêlo de gato e pêlo de
Artigo
107
cachorro. Características socioculturais, e de prevalência de asma neste subgrupo não é
significativamente diferente da população total estudada (n=1982). A prevalência de
positividade de testes cutâneos (diâmetro >3mm), para qualquer um dos alergenos
testados foi de 11,7% (Tabela 7). D. Pteronisinus foi o alergeno mais encontrado nesta
sub-população, seguido por D. Farinae.
Tabela 7 - Testes Cutâneos (N total= 411). Foi considerado teste positivo quando a
soma dos diâmetros menores e maiores dividido por dois (menos o controle
negativo) foi maior ou igual a 3 mm.
Alergenos n %
D. .Pteronisinus 38 ( 9,2)
D. Farinae 25 (6,1)
Pêlo de Gato 4 (1,0)
Alternaria (fungo) 1 (0,2)
Mistura de Gramíneas 7 (1,7)
Mistura de Árvores 2 (0,5)
Qualquer teste positivo 48 (11,7)
A prevalência de sibilância nos últimos 12 meses na subamostra de 411 crianças
que realizaram testes cutâneos foi de 33,1% (n= 136/411). Esta prevalência não é
significativamente diferente da observada no grupo total de crianças que responderam
aos questionários, ou seja, 25,7% (n=1982). A maioria das crianças com resposta
positiva a "chiado" (sibilos) nos últimos 12 meses (107/136, 78,7%) não é atópica (testes
cutâneos negativos). O risco (odds ratio) para sibilância dos sujeitos com teste cutâneo
positivo é 3,6 (IC 95% 1,9 – 6,8) vezes maior do que para os indivíduos com teste
cutâneo negativo.
Artigo
108
Exames Parasitológicos de Fezes
Na mesma amostra de 411 crianças, que realizou testes cutâneos, foram
examinadas amostras de fezes para diagnóstico de Amebas, Giardia e helmintos. Se
considerarmos a soma dos diferentes parasitas (patogênicos e não-patogênicos), quase
metade das crianças estava infectadas (204/411, 49,6%). Um terço das crianças
examinadas mostraram infecção parasitária por Giardia ou outros helmintos (Tabela 8).
As Amebas, de característica patogênica (Entamoeba hystolitica) e as não patogênicas o
(Entamoeba coli) estavam positivas em 28% (110/410) das crianças testadas. Os
parasitas de maior prevalência foram Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia e Trichiurus
trichiura (Tabela 8).
Com relação às crianças que realizaram exames parasitológicos de fezes (n=411),
não se observou associação significativa entre exame positivo (para qualquer parasita) e
sibilância nos últimos 12 meses. Quando a análise foi realizada individualmente para
cada um dos parasitas detectados, somente a presença de exames positivos para Giardia
lamblia estava associada significativamente à sibilância nos últimos 12 meses com OR=
1,7 (IC 95% 1,0 – 3,1), p< 0,05).
A relação entre parasitose (exame positivo para qualquer parasita) e atopia (teste
cutâneo positivo) não mostrou associação significativa.
Artigo
109
Tabela 8 - Exames Parasitológicos de Fezes positivos para Amebas, giárdia e helmintos
em qualquer uma das técnicas de diagnóstico utilizadas (Kato –Katz, Ritchie,
Baermann, em uma amostra de 411 crianças)
Parasita n %
Giárdia lamblia 54 (13,1)
Ascaris lumbricoides 67 (16,3)
Trichiuris trichiura 31 (7,5)
Enterobius vermicularis 11 (2,7)
Entamoeba hystolítica 37 (9,0)
Entamoeba coli 80 (19,5)
Hymenolepis nana 13 ( 3,2)
Taenia solium 7 (1,7)
Strongiloides estercoralis 3 (0,7)
Positivo para helmintos ou
Giardia
137 (33,3)
Positivo para qualquer
parasita
204 (49,6)
Artigo
110
10.5 DISCUSSÃO
Os principais resultados do estudo enfatizam que vários fatores, de forma
independente, estão associados a sibilância ativa. História materna de asma, eczema
antes dos dois anos de idade, prematuridade, mãe fumante, história de verminose,
contato atual com gato ou morar em casa com mofo (ou umidade) são importantes
fatores de risco para sibilância ativa. Ao contrário, o fato de morar em uma área pobre
da cidade e também ter contato com cachorro no primeiro ano de vida (este só na análise
bivariada) são fatores inversamente associados a sibilância ativa.
Estes achados na população de baixo nível de desenvolvimento, encontrada na
cidade de Uruguaiana, reforçam, mais uma vez, o aspecto multifatorial desse achado
clínico de sibilância na infância.
1
Para analisar esses resultados, devemos levar em
consideração que a asma é uma condição heterogênea relacionada a uma complexa carga
genética, que interage com diferentes fatores de risco como atopia, eczema, meio
ambiente propício, exposição a cigarro, ou nível de educação materna.
4
Um conceito importante para o melhor entendimento dessa síndrome clínica na
infância é de que a associação entre asma e atopia não implica que estas sejam a mesma
doença. Achados recentes em estudos feitos na África
10,11,12
e na América Latina
7,15
indicam existir uma dissociação entre asma (ou seus sintomas clínicos) e atopia (testes
cutâneos positivos). Embora nosso estudo não tenha ainda dados definitivos de testes
cutâneos para toda a população alvo, nossas informações parciais sugerem fortemente
que nessa população estudada a prevalência de atopia é extremamente baixa
Artigo
111
(aproximadamente 12%), diferente de dados de sociedades mais desenvolvidas que
apresentam prevalências que variam de 30 a 80%.
17
Este fato é ainda mais significativo quando se observa que a prevalência de
sibilância na população aqui estudada é muito elevada 25,7%. Em sociedades mais
desenvolvidas há uma associação significativa entre asma/sibilância e atopia,
principalmente aos 10 anos de idade
.
17
Vários fatores podem contribuir para a alta prevalência dos sintomas de
sibilância, enquanto que outros mediadores podem estar associados à baixa prevalência
de atopia
31
. Um estudo recente de Lau e colaboradores
32
indica que os fatores de risco
para asma e atopia são diferentes. Dependendo da combinação de predisposição genética
associada a determinados padrões de meio ambiente e períodos em que as exposições
acontecem, podemos ter desfechos de doenças alérgicas diferentes.
O fato desses escolares de Uruguaiana pertencerem, predominantemente, a
famílias de baixa renda, sugeriu aos pesquisadores que o estudo da relação entre
parasitose com sibilância e atopia fosse fundamental para o entendimento dessas
doenças respiratórias em nossa população. No questionário utilizou-se uma pergunta
genérica sobre a história de verminose (“vermes ou lombriga”) alguma vez na vida, e
essa variável mostrou associação significativa com sibilância aos 10 anos de idade.
Embora os resultados de nosso estudo em relação ao diagnóstico laboratorial de
parasitose intestinal não pertençam á população definitiva, os dados obtidos em 411
crianças mostram uma associação positiva entre infecção por Giardia e sibilância atual.
Artigo
112
Para Di Prisco
33
e colaboradores a associação entre giardíase e alergia pode ser
devida a uma importante elevação de IgE total e específica e ao estímulo policlonal
provocado por essas imunoglobulinas. Semelhante associação positiva foi encontrada
em estudo realizado na China13, onde a infecção por Ascaris estava associada à asma,
independente da sensibilização a aerolergenos, e relacionado à hiperresponsividade da
vias aéreas. Os helmintos poderiam ter um papel coadjuvante, independente de atopia,
potencializando possíveis fatores genéticos e ambientais presentes na população
estudada. Além disso, essa hiperresponsividade poderia ser, em parte, também
provocada pela resposta pulmonar aguda causada pelo ciclo migratório pulmonar do
Ascaris.
No entanto, em nosso estudo a presença de infecção por helmintos indica
(embora sem atingir nível de significância estatística) menor prevalência de testes
cutâneos positivos. Um erro do tipo II, por um problema de poder amostral para
detecção de diferenças, pode haver ocorrido para esta análise. Vários trabalhos
publicados recentemente indicam
7,15
que a presença maciça de infecção helmíntica em
populações pediátricas está associada à inibição de resposta alérgica medida por testes
cutâneos ou por IgE específica a alergenos ambientais.
Nossos achados sugerem existir uma relação inversa entre atopia e infecções
helmínticas, consistentes com a hipótese do efeito protetor dos parasitas em relação a
testes cutâneos positivos, semelhante aos resultados encontrados por outros autores
7,11,15,18.
A hipótese da higiene nasceu da tentativa de explicar diferenças encontradas em
relação a alergias em diferentes populações. Os agentes estudados têm sido as infecções
Artigo
113
virais, patógenos gastrointestinais, a flora comensais do trato gastrointestinal
34,35
e mais
recentemente aspirado de poeira domiciliar e produtos da parede celular de bactérias
35,36,37
.
De acordo com Holt
38
, no estudo realizado em Gabão (África)
16
onde os
parasitas são endêmicos, destacam-se dois resultados contraditórios. Primeiro, a
freqüência de níveis séricos elevados de IgE total e específica aos alergenos foi muito
alta (32% das crianças estudadas tinham anticorpos positivos para dermatofagóides),
indicando que o parasitismo endêmico está realmente associado à alta freqüência de
desenvolvimento de uma resposta de memória imunológica polarizada Th2 contra os
alergenos.39
Segundo, que os testes cutâneos positivos para os dermatofagóides, foram
demonstrados em menos de um terço dessas crianças com IgE positivas. Essa maior
dissociação entre a produção de anticorpos IgE específicos e os testes cutâneos positivos
contrasta com as experiências em países do primeiro mundo, indicando que a
manifestação órgão-dependente (pele) não está relacionada com a resposta sistêmica
(sérica). A dissociação entre asma e sintomas alérgicos também foi constatada em
estudos realizados na área rural da África.
40
História materna de asma aparece em nosso estudo como o mais significativo
fator de risco associado a sibilância. Este achado não é diferente de outros encontrados
em literatura recente
31,41
e confirma, mais uma vez, que os fatores genéticos e os
determinantes ambientais do período intra-uterino e do início da vida têm influência
Artigo
114
decisiva no estabelecimento da asma e definição de uma resposta imune preferentemente
Th2.3
Castro-Rodriguez
42
e colaboradores recentemente definiram que história materna
de asma e eczema, que se manifesta antes dos dois anos de idade, são os mais
importantes achados clínicos relacionados à asma na infância. Nosso estudo mostrou
também que o achado de eczema nessa faixa etária estava significativamente associado a
sibilância, o que indica que as características relacionadas à alergia são fortes
marcadores de um tipo mais clássico de asma.
Um outro achado muito significativo de nosso estudo é a associação entre
história de prematuridade com sibilância e asma, pois ainda aos 10 anos de idade existe
relação de eventos acontecidos ao nascimento. É reconhecido que crianças nascidas
prematuras apresentam maior freqüência de doenças respiratórias que os não-
prematuros. Apesar de alguns estudos terem demonstrado melhora dos sintomas
respiratórios e até mesmo da função pulmonar no decorrer da infância e da
adolescência
43
, há evidências crescentes de que muitas alterações possam persistir até a
infância tardia ou mesmo até a idade adulta
44
.
Recentemente, alguns autores sugeriram
que a prematuridade per se pudesse ser um fator de risco independente para a alteração
de função pulmonar posterior
45
. Estas alterações seriam mais aparentes nos primeiros
anos de vida, tornando-se menos evidentes no decorrer dos anos seguintes
46
. É
importante ressaltar que a definição de prematuridade em nosso estudo está sujeita a
vieses, pois foi obtida através de informações do entrevistado.
Artigo
115
Outro dado instigante revelado por este estudo é o da alta prevalência de fumo
pelas famílias estudadas. Um terço das mães fumavam a época das entrevistas e 22%
declararam fumar durante a gestação. Um estudo recente com mais de 5000 gestantes,
realizado em seis metrópoles brasileiras, mostrou que o hábito de fumar na gestação
estava associado à baixa escolaridade, à paridade, sendo que a prevalência de mães
fumantes em Porto Alegre foi de 31,9% .
47
Uma meta-análise publicada recentemente
24
com estudos em vários países
mostrou uma associação causal forte entre fumo materno com asma e com outros
sintomas respiratórios em escolares. Em populações de melhor nível sócio-econômico há
uma tendência de diminuição da exposição das crianças ao fumo materno. O impacto do
fumo durante a gestação ocorre principalmente nos primeiros anos de idade, afetando
diretamente a função pulmonar, tendendo a diminuir seu impacto após estes primeiros
anos
24
. Nossos resultados podem estar refletindo o baixo nível educacional da
população, onde há pouco acesso às informações sobre os malefícios do fumo para
fumantes passivos como são as crianças da população estudada.
Contato com cachorro no primeiro ano de vida mostrou estar associado
significativamente à sibilância e asma em nosso estudo (análise bivariada). Quando foi
introduzido no modelo estatístico a variável “mora em área da cidade sem parques ou
praças” (zona mais pobre) a variável de exposição a cachorro no primeiro ano deixou de
ser significantemente associada a sibilância. Nossa interpretação para este achado é de
que fatores ambientais, relacionados à baixa renda não estão relacionados a sibilância e
mais ainda, podem “esconder” mecanismos de proteção ao desenvolvimento destes
Artigo
116
sintomas. Trabalhos recentes discutem que o contato com este tipo de animais, no
primeiro ano, de vida protege o desenvolvimento de asma ou atopia
48
, através de
mecanismos, quem sabe associados à inalação de endotoxinas encontradas na poeira
doméstica (restos da parede celular de bactérias) e nos restos de fezes desses animais,
com conseqüente desvio do eixo Th1/Th2
26
ou através da ação de células T-reguladoras
49-50.
Mais estudos definindo melhor estas exposições e a determinação dos níveis de
endotoxinas nos domicílios podem ajudar a elucidar estas associações.
Alguns trabalhos indicam que infecções por vírus de hepatite A, toxoplasmose.
H. pilorii
51
também poderiam modular a resposta do sistema imunológico em direção à
resposta predominantemente Th1. Outra possibilidade, que explique o efeito protetor
dessa variável, talvez esteja no hábito alimentar e nos padrões de dieta desta porção de
população, Wong
52
, em recente estudo realizado na China destaca a importância da
dieta, como fator de proteção a sibilância recorrente, relacionada ao maior consumo de
frutas e de verduras. Pesquisas recentes indicam que a ingestão de determinados grupos
protéicos podem ser indutores de maior prevalência de asma, como assim também o
consumo de ácidos graxos polissaturados, ricos em omega-6 que aumentariam e alergia
em populações de maior nível sócio-econômico.
53-54
Para concluir, este nosso estudo com quase 2000 escolares, em uma cidade de
baixa renda no Sul do Brasil, demonstrou que a prevalência de sintomas de asma é
elevada, mesmo em presença de prevalência de atopia muito baixa. Mesmo assim
sibilância está associada à história materna de asma e eczema abaixo dos dois anos de
idade. Fatores do meio ambiente estão positivamente associados a sibilância, sendo que
Artigo
117
prematuridade, exposição ao fumo e contato com alguns animais estão
independentemente associados a sibilância ativa. Tipos diferentes de parasitas estão
relacionados a desfechos diferentes em relação à asma e a atopia. Estas relações deverão
ser estudadas mais detalhadamente quando obtivermos dados de um número maior de
crianças neste local. Fatores ligados a um meio ambiente mais pobre parecem proteger o
desenvolvimento de asma. Os mecanismos que expliquem estas relações e possíveis
agentes causais só poderão ser elucidados através da ampliação das informações agora
obtidas com este estudo.
Artigo
118
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124
ANEXOS
Anexos
125
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As doenças alérgicas, como asma, rinite e dermatite atópica (alergia de pele) são mais
comuns hoje em dia do que eram antigamente. Sabemos muito pouco do porque do aumento
dessas doenças que são muito incômodas, principalmente para as crianças. Nesta pesquisa
queremos saber quantas crianças entre 9 e 12 anos, na cidade de Uruguaiana e arredores,
apresentam asma, rinite (alergia de nariz) ou dermatite atópica (alergia de pele). Queremos
também saber informações sobre a família, a criança e seu meio ambiente para podermos ter
idéia de quais são os fatores de risco associados a estas doenças.
Se você concordar que seu(sua) filho(a) participe desta pesquisa, marque as avaliações
que ele(a) poderá realizar:
( ) A mãe ou responsável legal deverá responder a um questionário sobre a criança, sua família e
seu meio ambiente, realizado por um entrevistador;
( ) Exame físico da criança, para investigar dermatite atópica (alergia de pele) na criança;
( ) Coleta de fezes, para avaliar verminoses;
( ) Teste cutâneo, para ver se a criança é alérgica. O teste consiste em uma pequenas picadas no
antebraço para ver se a criança tem alergia às substâncias colocadas em gotinhas sobre a pele.
Caso a criança seja alérgica a alguma das substâncias (ácaros do pó, pelo de gato, pelo de
cachorro, grama, fungos) uma pequena reação na pele acontece. Os possíveis desconfortos
causados pelo exame são: vermelhidão e coceira no local da aplicação do teste cutâneo. Para
evitar maior desconforto, será fornecido, se necessário, imediatamente após o exame,
medicamento (pomada) que diminua a irritação;
( ) Coleta de sangue para estudo de alergias, e de sangue para avaliação genética (para ver
características familiares das doenças). Serão coletados 5ml de sangue, através de punção com
agulha;
( ) Teste de capacidade pulmonar (espirometria). A criança deverá soprar através de um bocal
para medir sua capacidade pulmonar. O primeiro teste será feito antes e após o uso de uma
medicação bronco-dilatadora (salbutamol) muito segura e usada sem problemas por crianças,
mesmo em suas casas. Os efeitos colaterais mais comuns são de taquicardia e tremor, mas
quando presentes, não oferecem qualquer perigo. Uma segunda testagem será feita antes a após
um período de corrida de alguns minutos.
Todos os dados da pesquisa são confidenciais, e o abandono da pesquisa, por parte do
escolar, pode ser feito a qualquer momento, sem que haja qualquer forma de prejuízo. Os
pesquisadores garantem o direito a perguntas ou esclarecimentos específicos sobre os
procedimentos realizados, ou sobre os resultados obtidos.
As informações obtidas neste estudo são muito importantes para que se possa conhecer
mais sobre doenças alérgicas em Uruguaiana e poder se estudar suas possíveis causas em outros
centros de pesquisa, portanto a participação de seu filho(a) é muito valiosa.
Eu, __________________________________________, fui informado(a) dos objetivos
desta pesquisa de forma clara e detalhada. Recebi informações sobre todos os procedimentos que
serão feitos e os possíveis desconfortos, riscos e benefícios associados. Todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas, e sei que poderei solicitar novas informações a qualquer momento. Além
disso, sei que as informações obtidas durante o estudo são confidenciais e privadas, e que
poderei retirar meu filho(a) do estudo a qualquer momento.
Caso necessite, poderei chamar a coordenadora da pesquisa em Uruguaiana, Dra.
Marilyn Urrutia Pereira pelo telefone 55-4114822.
Declaro que recebi cópia do presente consentimento, ficando outra cópia sob os
cuidados do pesquisador responsável.
Nome do responsável: ________________ Ass: ______________ Data: ___/___/___
Nome do entrevistador: ________________ Ass.: ________________ Data: ___/___/___
Anexos
126
Questionário ISAAC
Estudo Internacional sobre a Saúde Respiratória em Escolares _____________________
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina / Instituto de Pesquisas Biomédicas Porto Alegre
ESTUDO INTERNACIONAL SOBRE A SAÚDE
RESPIRATÓRIA EM ESCOLARES
1.1 Características demográficas
1. Seu filho/a é:
Menino ο 1 Menina ο 2 Outro ο 9
2. Em que data nasceu seu filho/a? _____/________/________
Dia Mês
Ano
3. Seu filho/a nasceu no Brasil? Sim ο 1
Não ο 2 Outro ο 9
Se não nasceu no Brasil, foi em qual país?
_____________________________ __ ou 99
4. Em que ano nasceu a mãe do menino/a? _____________
5. A mãe nasceu no Brasil? Sim
ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Se não nasceu no Brasil, foi em qual país?
______________________________ __ ou 99
6. Em que ano nasceu o pai do menino/a? _____________
7. O pai nasceu no Brasil?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Se não nasceu no Brasil, foi em qual país?
______________________________ __ ou 99
8. Os pais estudaram por quanto tempo?
Mãe Pai Escola
________ anos ________ anos
Universidade ________ anos ________ anos
9. Quem respondeu a este questionário?
Pai ο 1 2 9 Mãe ο 1 2 9 Outra pessoa ο 1 2 9
10. Em que dia o questionário foi preenchido? ____/________/________
Dia Mes Ano
Anexos
127
1.2 Perguntas sobre problemas respiratórios
1. Alguma vez
na vida seu filho/a teve chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPOSTA ACIMA FOI "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 6
2. Nos últimos 12 meses seu filho/a teve chiado (tipo miado de gato ou
apito) no peito? Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPOSTA ACIMA FOI "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 6
3. Nos últimos 12 meses quantas crises/ataques de chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito seu filho/a teve?
Nenhuma ο 1 1 a 3 ο 2 4 a 12 ο 3 Mais de 12 ο 4 Outro ο 9
4. Nos últimos 12 meses quantas vezes seu filho/a acordou à noite por
causa de chiado (tipo miado de gato ou apito)?
Nunca se acordou com chiado ο 1
Menos de uma noite por semana (nem todas as semanas) ο 2
Uma ou mais de uma noite por semana ο 3
Outro ο 9
5. Nos últimos 12 meses os chiados (tipo miado de gato ou apito) no peito têm sido tão graves que seu filho não
consigue dizer duas palavras seguidas sem que tenha que parar para respirar,?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
6. Seu filho/a teve asma alguma vez na vida?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
7. Nos últimos 12 meses você notou chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito de seu filho/a ao respirar,
durante ou depois de fazer exercício (correr, jogar bola, pular, etc) ? Sim ο 1 Não ο 2
Outro ο 9
Nos últimos 12 meses
seu filho/a tem apresentado tosse seca à noite, que não tenha sido a tosse por resfriado ou
gripe? Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
1.2 Questionário sobre rinite
1. Alguma vez na vida
seu filho/a teve espirros, correu ou trancou o nariz
quando NÃO estava resfriado(a) ou com gripe?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 6
2. Nos últimos 12 meses seu filho/a teve espirros, correu ou trancou o nariz
quando não estava resfriado ou com gripe?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 6
3. Nos últimos 12 meses, seu filho/a tem apresentado estes problemas de nariz
acompanhados de coceira e lacrimejamento nos olhos? Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Em que meses dos últimos 12 meses seu filho/a tem apresentado estes problemas de nariz?
(Marcar tantas opções quanto necessário)
Janeiro ο 1 2 9 Maio ο 1 2 9 Setembro ο 1 2 9
Fevereiro ο 1 2 9 Junho ο 1 2 9 Outubro ο 1 2 9
Março ο 1 2 9 Julho ο 1 2 9 Novembro ο
1 2
9
Abril ο 1 2 9 Agosto ο 1 2 9 Dezembro ο 1 2 9
Anexos
128
6. Nos últimos 12 meses quantas vezes os problemas de nariz impediram seu
filho/a de fazer suas atividades diárias?
Nunca ο 1 Poucas vezes ο 2 Mais que poucas vezes ο 3
Muito frequentemente ο 4 Outro ο 9
7. Seu filho/a teve alguma vez na vida alergia nasal ou rinite alérgica?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
1.3 Questionário sobre eczema
1. Alguma vez na vida
seu filho/a apresentou irritações na pele que iam e
voltavam e que coçavam, durando pelo menos seis meses?
Sim ο1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 7
2. Nos últimos 12 meses seu filho/a apresentou estas irritações na pele que iam
e voltavam e que coçavam, alguma vez?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "NÃO", POR FAVOR PASSE À PERGUNTA 7
3. Alguma vez na vida estas irritações na pele que coçavam apareceram em
algum destes lugares?
Dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na frente dos tornozelos, na dobra
entre coxa e nádega, ao redor do pescoço, ou nos olhos ou orelhas?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Com que idade apareceram no seu filho/a, pela primeira vez, estas irritações
na pele que coçavam?
Antes dos 2 anos ο 1 De 2 a 4 anosο 2 5 anos ou mais ο 3 Outro ο 9
5. Nos últimos 12 meses estas irritações na pele chegaram a desaparecer
completamente?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
6. Nos últimos 12 meses quantas vezes seu filho/a teve que se levantar da
cama à noite porque estas irritações na pele coçavam,?
Nunca nos 12 últimos meses ο 1
Menos de uma noite por semana ο 2
Uma ou mais vezes por semana ο 3
Outro ο 9
7. Seu filho/a teve alguma vez na vida eczema
ou dermatite atópica?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Anexos
129
2.1 Tosse e encatarramento
1. Nos últimos 12 meses seu filho/a apresentou o peito encatarrado ou
teve tosse com secreção, quando estava resfriado?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
2. Nos últimos 12 meses seu filho/a apresentou o peito encatarrado ou teve
tosse com secreção, quando NÃO estava resfriado?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE VOCÊ RESPONDEU "NÃO" A AMBAS PERGUNTAS, POR FAVOR NÃO RESPONDA ÀS PERGUNTAS 3 E
3. Seu filho tem aprentado o peito encatarrado ou tem tosse com secreção
na maioria dos dias (4 ou mais dias por semana) por pelo menos 3
meses ao ano?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
SE VOCÊ RESPONDEU "NÃO", POR FAVOR NÃO RESPONDA À PERGUNTA 4
4. Durante quantos anos isto tem acontecido? ______ anos Outro (
99)
Chiado e falta de ar
1. Nos últimos 12 meses você ouviu chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito de seu filho/a durante ou após
exercícios?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
2. Nos últimos 12 meses você ouviu chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito de seu filho/a quando ele/a
NÃO estava fazendo exercícios?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
3. Nos últimos 12 meses seu filho/a tem apresentado chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito quando está
resfriado, ou tem gripe?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Nos últimos 12 meses seu filho/a tem apresentado chiado (tipo miado de gato ou apito) no peito quando NÃO
estava resfriado ou com gripe?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
5. Alguma vez na vida seu filho/a acordou com falta de ar?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
6. Alguma vez na vida seu filho/a acordou com aperto no peito?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
7. Nos últimos 12 meses o que tem piorado o chiado de seu filho/a?
(Marcar tantas opções quanto necessário)
Mudanças no tempo ο
1 2 9 Pólen ο 1 2 9
Estado Nervoso ο 1 2 9 Fumaças ο 1 2 9
Poeira de casa ο
1 2 9 Animais domésticos ο 1 2 9
Roupa de lã ο
1 2 9 Resfriados/gripe ο 1 2 9
Fumaça de Cigarro ο 1 2 9 Comidas ou bebidas ο 1 2 9
Sabonetes, sprays ou detergentes ο 1 2 9
Outras coisas (por favor, enumerar):
_______________________________________________
Anexos
130
2.2 Tratamentos para doenças respiratórias
1. Nos últimos 12 meses seu filho/a usou algum remédio (comprimidos,
xaropes, bombinhas) para o chiado, asma ou bronquite,?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "SIM", POR FAVOR ESCREVA O NOME
DOS MEDICAMENTO(S):
Remédios de farmacia Com que frequência?
(Por favor, marque com um círculo uma ou ambas opções)
“regularmente" significa todos os días, durante ao menos dois meses no ano
_____________________ Só quando chiava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2 3 9
_____________________ Só quando chiava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Só quando chiava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9 _____________________ Só qu
ando chiava /
regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
Remédios alternativos ou caseiros
_____________________ Só quando chiava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Só quando chiava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
2. Nos últimos 12 meses seu filho/a usou algum remédio (comprimidos,
xaropes, bombinhas) para o chiado ou para asma ou bronquite antes,
durante ou depois de exercício,
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "SIM” POR FAVOR ESCREVA O NOME
DO(S) REMÉDIO(S):
Remédios de farmácia
_____________________
Anexos
131
_____________________
_____________________
_____________________
Remédios alternativos ou caseiros
_____________________
_____________________
_____________________
3. Você tem um plano de tratamento por escrito que lhe explica como cuidar
da asma de seu filho/a?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Você tem em casa um aparelho para medir a capacidade pulmonar e
ver a gravidade da asma de seu filho/a?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
5. Nos últimos 12 meses quantas visitas seu filho/a fez a qualquer um dos seguintes profissionais de saúde por
chiado (tipo miado de gato ou apito) ou asma?
a) Por um ataque de chiado? Nenhuma 1-3 4-12 > 12
(Outro)
Agente de Saúde ο 1
ο
2 ο 3 ο 4 ο 9
Enfermeiro/a ο
1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Médico ο
1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Sala emergência hospital ο
1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
b) Para uma visita de revisão de asma?
Nenhuma 1-3
4-12 > 12 (Outro)
Agente de Saúde ο 1
ο
2 ο 3 ο 4 ο 9
Enfermeiro/a ο 1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Pediatra ou Médico do Posto ο
1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
Especialista ο 1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Sala emergência hospital ο 1 ο
2 ο 3 ο 4 ο 9
6. Nos últimos 12 meses quantas vezes seu filho/a internou no hospital por
crise de chiado ou asma?
Nenhuma ο 1 1 ο 2 2 ο 3 Mais de 2 ο 4 Outro ο 9
Anexos
132
7. Seu filho/a consultou com algum dos seguintes profissionais, por
chiado ou asma, nos últimos 12 meses?
Acupunturista Sim
ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Quiroprático Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Homeopata Sim
ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Fisioterapeuta Sim
ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Psiquiatra ou psicólogo Sim ο 1
Não ο 2 Outro ο 9
Assistente social Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Curandeiro Sim
ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Outros (especificar, por favor) Sim ο 1
Não ο 2 Outro ο 9
___________________________________________________________
8. Seu filho/a alguma vez fez uma injeção de vacina
para a alergia, a fim de prevenir ou tratar a asma?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
8. Nos últimos 12 meses quantos dias de colégio
(completos ou em parte) seu filho/a perdeu por
chiado ou asma?
Nenhum ο 1 1 a 5 ο 2 6 a 10 ο 3 Mais de 10 ο 4
Outro ο 9
2.3 Tratamentos para o nariz
1. Nos últimos 12 meses seu filho/a utilizou algum remédio (comprimidos,
sprays nasais, ou outra medicação por problemas de alergia nasal?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SE RESPONDEU "SIM", POR FAVOR ESCREVA O NOME
DO(S) REMÉDIO(S):
Remédios de farmácia Com que frequência?
(Por favor, marque com um círculo uma ou ambas opções)
"regularmente" significa todos os dias, durante ao menos dois meses ao ano
_____________________ Quando estava irritado / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
Anexos
133
_____________________ Quando estava irritado / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando estava irritado / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9 _____________________ Quando estava irritado /
regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
Remédios alternativos ou caseiros
_____________________ Quando estava irritado / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando estava irritado / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
1. Nos últimos 12 meses quantas visitas seu filho/a fez a qualquer dos
seguintes profissionais de saúde por problemas de nariz ou de rinite,?
Nenhuma 1-3 4-12 > 12 (Outro)
Farmacêutico ο 1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Agente de saúde ο
1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Enfermeiro/a ο 1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Pediatra ou Médico do Posto ο
1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
Especialista ο
1 ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Sala de Emergência hospital ο 1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
3. Nos últimos 12 meses seu filho/a fez alguma injeção de vacina para
alergia, a fim de prevenir ou tratar os problemas de nariz ou de rinite?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Nos últimos 12 meses seu filho consultou com quiroprata, fez acupuntura,
foi a homeopata, curandeiro ou a profissionais de medicinas alternativas,
para tratar os problemas de nariz ou rinite?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Anexos
134
5. Nos últimos 12 meses quantos dias de colégio (completos ou em parte)
seu filho/a perdeu por problemas de nariz ou rinite?
Nenhum ο 1 1 a 5 ο 2 6 a 10 ο 3 Mais de 10 ο 4 Outro ο 9
2.4 Tratamentos para a pele
1. Nos últimos 12 meses seu filho/a utilizou algum remédio (pomada, creme,
comprimidos) para irritações na pele que coçavam, ou por eczema?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
SEI RESPONDEU "SIM", POR FAVOR ESCREVA O NOME
DO(S) REMÉDIOS(S):
Remédios de famácia, Com que frequência?
cremes ou pomadas (Por favor, marque com um círculo uma
ou ambas opções)
"regularmente" significa todos os dias, durante ao menos dois meses ao ano
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
Remédio alternativos ou caseiros
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
3 9
_____________________ Quando coçava / regularmente (Os dois) (Outro)
1 2
Anexos
135
3 9
2. Nos últimos 12 meses quantas visitas seu filho/a fez a qualquer dos
seguintes profissionais de saúde pelas irritações na pele que
coçavam ou por eczema?
Nenhuma 1-3 4-12 > 12 (Outro)
Farmacêutico ο
1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Agente de saúde ο
1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Enfermeiro/a ο 1
ο 2 ο 3 ο 4 ο 9
Pediatra ou Médico do Posto ο
1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
Especialista ο
1 ο 2 ο 3 ο 4 ο
9
Sala de Emergência hospital ο 1 ο 2
ο 3 ο 4 ο 9
3. Nos últimos 12 meses seu filho/a internou em hospital
pelas irritações na pele que coçavam?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Nos últimos 12 meses quantos dias de colégio (completos ou em parte)
seu filho/a perdeu pelas irritações na pele que coçavam ou por eczema? Nenhum ο 1 1 a
5 ο 2 6 a 10 ο 3 Mais de 10 ο 4 Outro ο 9
Os primeiros días
1. Quanto seu filho/a pesou ao nascer?
Menos de 1500 g ο 1 de 2500 a 3499 g
ο 4
de 1500 a 1999 g ο 2 Mais de 3500 g
ο 5
de 2000 a 2499 g ο 3 Não sei ο 8
Outro ο 9
2. Seu filho/a nasceu 3 semanas antes ou 3 semanas depois da data
prevista para o parto?
Sim ο
1
Nasceu mais de 3 semanas antes ο 2
Anexos
136
Nasceu mais de 3 semanas depois ο 3
Não sei
ο
8
Outro ο
9
3. Seu filho/a tem algum irmão/ã gêmeo?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
4. Seu filho/a foi amamentado no peito?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, durante quanto tempo?
< 6 meses ο
1 6-12 meses ο 2 > um ano ο 3 Outro ο 9
Em caso afirmativo, durante quanto tempo foi alimentado só no peito,
sem acrescentar outros alimentos ou sucos?
< 2 meses ο 1 2-4 meses ο 2 5-6 meses ο 3 > 6 meses ο 4 Outro ο 9
5. Seu filho/a tem irmãos/irmãs mais velhos?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, quantos irmãos mais velhos (meninos)?____ (ou 99)
quantas irmãs
mais velhas (meninas)?____ (ou 99)
6. Seu filho tem irmãos/irmãs mais novos?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, quantos irmãos mais novos (meninos)?___(ou 99)
quantas irmãs mais novas
(meninas)?___ (ou
99)
7. Seu filho frequentou creche alguma vez na vida?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, desde que idade? _______ meses (ou 999)
8. Seu filho frequentou jardim de infância alguma vez na vida?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, desde que idade? _______ meses (ou 999)
Doenças e vacinas
9. A mãe
da criança teve alguma das seguintes doenças?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Asma ο
1 Alergia de nariz ou rinite alérgica ο 2
Eczema atópico ou dematite alérgica ο
3 Outro ο 9
10. O pai da criança teve alguma das seguintes doenças?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Asma ο
1 Alergia de nariz ou rinite alérgica ο 2
Eczema atópico ou dematite alérgica ο 3 Outro ο 9
11. Seu filho/a foi vacinado para qualquer das seguintes doenças?
Coqueluche (só ou combinado com Difteria e Tétano)
Anexos
137
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idades? _____ meses
_____ meses
_____ meses
Sarampo (só ou combinado com Rubéola e Caxumba)
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idades? _____ meses
_____ meses
_____ meses
Tuberculose/BCG*
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idade? _____ meses
_____ anos
*verificar carteira de vacinação
12. Seu filho/a teve alguma das seguintes doenças?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Sarampo
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idade? _____ anos
Coqueluche
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idade? _____ anos
Tuberculose
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idade? _____ anos
Vermes
(ou lombriga)
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, com que idades? _____ anos
Anexos
138
Sua casa
Nesta seção fazemos algumas perguntas sobre a casa onde vive seu filho/a. Em cada pergunta, responda de
acordo com a casa em que vive atualmente
e de acordo com a casa em que viveu no seu primeiro ano de vida.
Se houve mudança de casa, responda, por favor, levando em conta a casa em que seu filho/a passou mais
tempo durante seu primeiro ano de vida.
13. Seu filho/a divide o quarto com outras pessoas (crianças ou adultos)?
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Sim
ο 1
ο 1
Não
ο 2
ο 2
Outro ο 9 ο 9
14. Seu filho/a tem ou teve, fora de casa e ao menos uma vez por semana, contato com qualquer dos
seguintes
animais?
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Cachorro ο
1 2 9
ο 1 2 9
Gato ο
1 2
9 ο 1 2 9
Animais de granja ο
1 2 9
ο 1 2 9
Outros animais ο 1 2 9
ο
1 2 9
15. A mãe do/a menino/a fuma ou fumou?
Atualmente
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante a gravidez
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Anexos
139
16. Alguém fuma atualmente dentro da casa onde vive o/a menino/a?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, quantos cigarros se fumam no total, por dia,
dentro da casa? (p. ex. a mãe fuma 4, o pai fuma 5 e outras
pessoas fumam 3: total 4+5+3=12 cigarros)
< 10 cigarros ο 1 10-20 cigarros ο 2 > 20 cigarros ο 3 Outro ο 9
17. Que tipo de fogão se utiliza ou utilizava para cozinhar?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Elétrico ο
1 2
9 ο 1 2 9
Gás
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Carvão ou lenha ο 1 2 9
ο 1 2 9
Outros
ο 1 2 9 ο 1 2 9
18. Como se esquenta ou esquentava a casa do/a menino/a? (além de equipamento de ar condicionado, se houver)
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Fogo de chão, ou fogão a lenha, ο 1 2 9
ο 1 2 9
ou boiler/caldeira dentro da casa
Mais de um fogo de chão, ou fogão ο 1 2 9 ο 1 2 9
a lenha, ou boiler/caldeira dentro da casa
Um fogo de chão, ou fogão a lenha, ο 1 2 9 ο
1 2
9
Ou boiler/caldeira fora da casa
Não tem calefação ο 1 2 9
ο 1 2 9
19. Que tipo de combustivel se usa ou usava para a calefação?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Anexos
140
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Gás
ο 1 2 9 ο
1 2
9
Óleo
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Eletricidade
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Carvão
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Lenha
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Outros
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Não tem calefação ο 1 2 9
ο 1 2 9
20.Na casa onde vive seu filho/a tem agora ou teve alguma vez ar condicionado?
Atualmente
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
21.Na casa onde vive seu filho/a tem agora ou teve alguma vez manchas de umidade na parede ou no teto?
Atualmente
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
22 Na casa onde vive seu filho/a tem agora ou teve alguma vez fungos ou mofo na parede ou no teto?
Atualmente
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
23. Com que se cobre ou cobria o piso do quarto de dormir do/a menino/a?
Carpete
Atualmente
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Anexos
141
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Tapetes soltos
Atualmente
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Com nada
Atualmente
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Durante o primeiro ano de vida do/a menino/a
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
24. Que tipo de janelas há ou havia no dormitório do/a menino/a?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Vidro único
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Janela dupla ο
1 2
9 ο 1 2 9
Vidro duplo com janela única ο 1 2 9
ο 1 2 9
Sem janelas ο
1 2
9 ο 1 2 9
25. Que tipo de travesseiro o/a menino/a usa ou usava?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Espuma
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Fibra sintética ο
1 2
9 ο 1 2 9
Penas
ο
1 2 9 ο 1 2 9
Outros
ο 1 2 9 ο 1 2 9
Anexos
142
Não usa travesseiro ο 1 2 9
ο 1 2 9
26. Que tipo de roupa de cama o/a menino/a usa ou usava?
(Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Atualmente Durante o primeiro ano
de vida do/a
menino/a
Edredon/colcha sintético ο
1 2 9
ο
1 2 9
Colcha de penas ο 1 2 9
ο 1 2 9
Cobertor ο
1 2
9 ο 1 2 9
Outros materiais ο 1 2 9
ο 1 2 9
27 . Você fez alguma mudança na casa por causa da asma de seu filho/a
ou pelos problemas alérgicos? (Marcar todas as opções que parecerem corretas)
Se desfez de animais?
Sim ο 1 Não ο 2
Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Parou de fumar ou diminuiu o consumo de cigarro?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Trocou tipo de travesseiros?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Trocou tipo de roupa de cama?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Trocou o material que cobria o piso?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Outras mudanças?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso afirmativo, que idade tinha o menino/a? ____ anos
Anexos
143
28. Como você descreveria o tipo de área (da casa) onde vive seu filho/a?
Atualmente Durante o primeiro ano do/a menino/a
Rural, campo aberto ou perto do campo ο
1 2 9 ο 1 2 9
Bairro, com muitos parques e praças ο
1 2 9 ο 1 2 9
Bairro, com poucos parques e praças ο
1 2 9 ο 1 2 9
Urbano/perto do centro, sem parques ou praças ο
1 2 9 ο 1 2 9
29. Qual o nome da rua em que vive seu/sua filho/a?
_____________________________________________________
30.Qual o código postal da casa de seu/sua filho/a? ____________
31. Quantas vezes seu filho/a faz exercicio e acaba sem folêgo
ou suando (fora do horário de colégio)?
Todos os dias ο 1 2 9
4-6 vezes por semana ο 1 2 9
2-3 vezes por semana ο 1 2 9
Uma vez por semana ο 1 2 9
Uma vez por mês ο 1 2 9
Menos de uma vez por mês ο 1 2 9
32. Atualmente, com que frequência média seu filho/a come ou bebe:
Nunca Vezes por semana:
Uma vez/dia
menos
de 1 1 a 2 3 a 6 ou mais
Carne ο
1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο 1 2 9
Peixe ο
1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο
1 2 9 ο 1 2 9
Frutas frescas ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο 1 2 9
Salada/ ο
1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο 1 2 9
verduras frescas
Verduras cozidasο
1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο 1 2 9
Hamburguer ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο
1 2 9
Suco de frutas ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο
1 2 9
Refrigerantes ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9 ο 1 2 9
ο1 2 9
Anexos
144
33. Quem respondeu a este questionário?
Pai ο 1 2 9
Mãe ο 1 2 9
Outra pessoa ο 1 2 9
34. Quando foi respondido este questionário? _______/________/_________
Dia Mês
Ano
Perguntas extras
1. Nos primeiros dois anos de vida seu filho/a teve bronquiolite?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
2. Nos primeiros dois anos de vida seu filho/a internou em hospital ou foi
atendido em Sala de Emergência por bronquiolite
?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
3. Alguma vez na vida seu filho teve crise de bronquite? sim não
4. Nos últimos 12 meses seu filo teve crise de bronquite? sim não
5. Nos primeiros três anos de vida seu filho /a teve pneumonia (pontada)? Sim não
6. Nos primeiros anos de vida seu filho/a internou em hospital ou foi atendido em Sala de Emergência por
pneumonia ou “pontada “? Sim não
7. Nos primeiros anos de vida seu filho/a internou em hospital ou foi atendido em Sala de Emergência por
infecção intestinal? Sim Não
8. Nos primeiros dois anos de vida seu filho/a usou antibióticos? Nunca ο 1 1 a 3 vezes/ano ο 2 >3
vezes/ano ο 3 Outro ο 9
9. Seu filho tinha episódios frequentes de tosse e encatarramento que melhoraram depois dos 4-5 anos de idade?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
10. Nos primeiros dois anos de vida seu filho/a recebeu tratamento para vermes?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
11 .Nos últimos 12 meses seu filho/a recebeu tratamento para vermes? Sim ο 1 Não ο 2 Outro
ο 9
12. Tem galpão ou cercado com animais na sua casa? Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
13. Seu filho/a brinca ou brincava perto de fezes de animais (gado, cavalo, porco, galinha)?
Atualmente Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
Nos primeiros anos de vida Sim Não
14. Seu filho tem contato (brinca) com cachorro? Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
15. A família tem horta em casa?
Sim ο 1 Não ο 2 Outro ο 9
Em caso de resposta afirmativa:
Os animais domésticos circulam pela horta?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
16. Seu filho/a é alérgico/a (fica muito “embolotado”) à picada de insetos?
Sim ο
1 Não ο 2 Outro ο 9
17. Seu filho/a toma ou tomava leite de vaca puro (sem ser de “caixinha”)?
Atualmente sim não
Nos primeiros anos de vida sim não
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