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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
FACULDADE DE MEDICINA
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA/PEDIATRIA
E SAÚDE DA CRIANÇA
ESTRATÉGIAS DE CONTROLE
DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Eleonor Gastal Lago
Orientador: Dr. Renato Machado Fiori
Porto Alegre, janeiro de 2006
Tese apresentada ao Curso de Pós
-
Graduação em Medicina/Pediatria e Saúde da
Criança, Faculdade de Medicina, Pontifíci
a
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, para
obtenção do título de Doutor em Pediatria.
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ii
L177e Lago, Eleonor Gastal
Estratégias de controle da toxoplasmose congênita / Eleonor Gastal Lago; orient.
Renato Machado Fiori. Porto Alegre: PUCRS, 2006.
168 f.: il. tab.
Tese (Doutorado) –
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-
Graduação em Medicina/Pediatria e Saúde
da Criança.
1. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA/prevenção e controle. 2. CO
MPLICAÇÕES
INFECCIOSAS NA GRAVIDEZ. 3. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS. 4. C
ONTAMINAÇÃO DE
ALIMENTOS. 5. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. 6. VIGILÂNCIA DE PRODUTO
S
COMERCIALIZADOS. 7. CUIDADO PRÉ-NATAL. 8. RECÉM-NASCIDO. 9. TRIAGEM NEONATAL
.
10. SAÚDE PÚBLICA. 11. TRANSMISSÃO VERTICAL DE DOENÇA. 12. ANÁLISE TRANSVERSAL
.
I. Fiori, Renato Machado. II. Título.
C.D.D. 616.96
C.D.U. 616.9-053.31:631.467(043.2)
N.L.M. WC 725
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia/Bibliotecária
CRB10/l96
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iii
iv
DEDICATÓRIA
Às crianças com toxoplasmose congênita, que infelizmente não
puderam escapar deste desfecho adverso, mas poderão ser beneficiadas
por tratamentos adequados e oportunos, e por nov
as descobertas da
Medicina;
e às crianças que virão a nascer sem toxoplasmose, graças a
programas de controle bem estruturados e bem conduzidos, para os quais
esperamos dar uma contribuição relevante.
v
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
, à
Faculdade de Medicina e ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina/
Pediatria e Saúde da Criança
, nas pessoas de seus dirigentes, por
proporcionarem-me a oportunidade de alcançar este grau acadêmico.
Ao Dr. Renato Machado Fiori, pela orientação, apoio e confiança.
vi
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Eurico Camargo Neto, que orientou os aspectos técnicos da triagem
neonatal, disponibilizou instalações e equipamentos do Centro de Triagem Neonatal e do
Laboratório Nobel para a realização dos testes e intercedeu junto ao laboratório
LabSystems pela doação dos reagentes para o trabalho de triagem neonatal.
Ao Dr. Jacobo Melamed, que conduziu os aspectos clínicos oftalmológicos dos
pacientes, colaborou na estrutura metodológica do trabalho e realizou, no Ambulatório de
Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, as avaliações dos pacientes com
diagnóstico confirmado ou suspeito de toxoplasmose congênita.
À Dra. Ana Stella Golbeck, por ter facilitado o acesso aos cartões de papel filtro
processados no Laboratório de Referência para Rastreamento Neonatal e ter colaborado
com aspectos operacionais do trabalho.
À Dra. Paula Vargas, que coordenou a estratégia de trabalho na rede de coleta de
triagem neonatal da Secretaria da Saúde do Município de Porto Alegre.
Às ex-alunas da FAMED-PUCRS, Ana Paula Ribeiro Rucks, Carolina Presotto
e Jaqueline Coelho, e à acadêmica da UFRGS Cassiana Parise, pela coleta e organização
dos dados da triagem neonatal e participação na assistência dos pacientes.
Às ex-alunas e alunas da FAMED-PUCRS, Christina Oppermann, Denise
Martins de Carvalho, Francine Seibt, Maria Carolina Torrens, Paula Tabbal da
Costa, Rosana Jungblut, Vanessa Beatriz da Silva, ao ex-aluno Lucas Schreiner, e às
ex-médicas residentes do HSL-PUCRS Guísella de Latorre e Maria Paula Heck
Mariano da Rocha, que colaboraram na coleta e digitação de dados para o trabalho de
levantamento do Alojamento Conjunto.
vii
À Dra. Ana Lígia Bender, pelo empenho em manter as melhores técnicas
sorológicas no Laboratório de Patologia Clínica do HSL-PUCRS e orientações sobre o
diagnóstico sorológico da toxoplasmose.
À Dra. Denise Aerts e à Dra. Lucia Pellanda, que orientaram aspectos
metodológicos do trabalho de triagem neonatal.
Ao Dr. Mário B. Wagner pela assessoria estatística e epidemiológica.
Ao Dr. Rui Lara de Carvalho, por compartilhar o empenho em buscar as melhores
estratégias de controle da toxoplasmose gestacional e congênita e colaborar com o projeto
no Alojamento Conjunto e no Ambulatório de Infecções Obstétricas.
Ao Dr. Plínio Medaglia e demais colegas obstetras do HSL-PUCRS, pelo apoio na
implementação e na manutenção das rotinas do Alojamento Conjunto.
À bibliotecária Rosária Maria Lucia Prenna Geremia e funcionárias da
biblioteca da Faculdade de Medicina, pela assistência nas pesquisas bibliográficas.
À secretária Carla Carmo de Melo Rothmann, do Programa de Pós-Graduação
em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança, pelo apoio administrativo.
À Dra. Elizabeth Wartchow, na época coordenadora da Política de Saúde da
Mulher, Criança e Adolescente da Secretaria da Saúde do Município de Porto Alegre, pelo
incentivo.
Aos colegas Dr. Alexander Sapiro e Dra. Beatriz Lago, e aos demais colegas do
Serviço de Neonatologia e do Departamento de Pediatria, pelo apoio e incentivo.
A meu esposo, Léo Roberto Lago, e a minha filha, Ângela Gastal Lago, pelo
carinho e compreensão.
viii
APOIO FINANCEIRO – AGRADECIMENTOS
Ao Laboratório Ani Labsystems (anteriormente Thermo Labsystems), de
Helsinque, Finlândia, pela doação de 10.000 kits para pesquisa de IgM anti-T. gondii à
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
À FAPERGS – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul,
por financiar o tratamento medicamentoso dos pacientes com toxoplasmose congênita e
alguns materiais utilizados no estudo sobre triagem neonatal.
Ao CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pela
bolsa de iniciação científica da acadêmica Ana Paula R. Rucks, para o projeto de triagem
neonatal.
Ao Hospital São Lucas da PUCRS, nas pessoas de seus diretores e
administradores do setor de compras, e ao Dr. Délio Kipper, na época Supervisor
Pediátrico, pelo apoio financeiro e administrativo nos trâmites burocráticos necessários
para receber a doação internacional.
ix
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1
1
1.1 INTRODUÇÃO
1
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO
2
1.2.1 Toxoplasma gondii e doença humana 2
1.2.2 Biologia do Toxoplasma gondii 2
1.2.2.1 Ciclo vital e fases da infecção 2
1.2.2.2 Resposta imune do hospedeiro 6
1.2.2.3 Cepas e sua importância clínica 8
1.2.3 Epidemiologia da toxoplasmose 13
1.2.3.1 Aspectos epidemiológicos da infecção pelo T. gondii 13
1.2.3.2 Fatores de risco 14
1.2.3.3 Prevalência de toxoplasmose gestacional e congênita 21
1.2.4 Toxoplasmose e gestação 28
1.2.4.1 Transmissão vertical do T. gondii 28
1.2.4.2 Gestação e imunidade celular 31
1.2.4.3 Resposta humoral e diagnóstico na gestante 32
1.2.4.4 Diagnóstico fetal 34
1.2.4.5 Tratamento na gestação 37
1.2.5 Toxoplasmose congênita 45
1.2.5.1 Quadro clínico 45
1.2.5.2 Diagnóstico 46
1.2.5.3 Tratamento 47
1.2.5.4 Prognóstico e acompanhamento 49
1.2.6 Estratégias de controle da toxoplasmose congênita 49
1.2.6.1 Prevenção da toxoplasmose congênita: estratégias 49
1.2.6.2 Programas de prevenção primária 50
1.2.6.3 Programas de triagem pré-natal 52
1.2.6.4 Programas de triagem neonatal 57
1.2.6.5 Escolha da estratégia 59
1.2.7 Referências bibliográficas
62
1.3 JUSTIFICATIVA
90
1.4 OBJETIVOS
91
1.4.1 Objetivos gerais 91
1.4.2 Objetivos específicos – Trabalho 1 92
1.4.3 Objetivos específicos – Trabalho 2 92
x
CAPÍTULO 2 – TRABALHO 1
TRIAGEM NEONATAL PARA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA EM 10.000 RECÉM-NASCIDOS
NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE PORTO ALEGRE
94
2.1 Introdução 94
2.2 Metodologia 95
2.3 Resultados 97
2.4 Discussão
2.5 Referências bibliográficas
102
109
CAPÍTULO 3 – TRABALHO 2
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMA GONDII NA GESTAÇÃO E NO MOMENTO DO PARTO EM
2513 PACIENTES CONSECUTIVAS E AVALIAÇÃO DOS RECÉM-NASCIDOS COM RISCO DE
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
114
3.1 Introdução 114
3.2 Metodologia 116
3.3 Resultados 119
3.4 Discussão 129
3.5 Referências bibliográficas
139
CAPÍTULO 4 – CONCLUSÕES DETALHADAS
147
4.1 Conclusões do trabalho 1 147
4.2 Conclusões do trabalho 2
147
CAPÍTULO 5 – DISCUSSÃO FINAL E SUGESTÕES
149
ANEXOS
154
xi
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
: Fatores de risco para toxoplasmose
20
TABELA 2: Prevalência de soropositividade para toxoplasmose
em gestantes ou mulheres em idade reprodutiva - Brasil
24
TABELA 3: Prevalência de soropositividade para toxoplasmose em
gestantes ou mulheres em idade reprodutiva – outros países
25
TABELA 4: Prevalência de toxoplasmose congênita avaliada através
da pesquisa de IgM anti-T. gondii em recém-nascidos
27
TABELA 5: Dados dos pacientes com toxoplasmose congênita
(trabalho 1)
100
TABELA 6: Sorologia para T. gondii em 2.513 parturientes
consecutivas
120
TABELA 7: Comparação da proporção de parturientes imunes e
suscetíveis encontrada: A) na classificação final (incluindo as
sorologias da gestação e do parto); B) na sorologia do parto incluindo
somente as pacientes cuja sorologia era desconhecida previamente; e
C) na sorologia do parto incluindo as que eram suscetíveis na
gestação.
124
TABELA 8: Dados dos pacientes com toxoplasmose congênita
(trabalho 2)
127
xii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Ciclo vital do Toxoplasma gondii
4
FIGURA 2: Resultados da triagem neonatal e dos testes
confirmatórios
98
FIGURA 3: Resultados dos pacientes com IgM anti-T. gondii
indeterminada no papel filtro
101
FIGURA 4: Representação gráfica da tabela 7 – Comparação da
proporção de parturientes imunes e suscetíveis encontrada: A) na
classificação final (incluindo as sorologias da gestação e do parto);
B) na sorologia do parto incluindo somente as pacientes cuja
sorologia era desconhecida previamente; e C) na sorologia do parto
incluindo as que eram suscetíveis na gestação.
124
FIGURA 5: Aumento da prevalência de imunidade para T. gondii
conforme a faixa etária das parturientes.
128
xiii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
T. gondii Toxoplasma gondii
Ig
Imunoglobulina
IFN Interferon
TNF Fator de necrose tumoral
TGF Fator de crescimento tumoral
NK Natural killer
IL Interleucina
Th T helper
RFLP
Restriction Fragment Lenght Polymorfism
ISAGA
Immunosorbent Agglutination Assay
MEIA
Microparticle Enzyme Immuno Assay
ELFA
Enzyme Linked Fluorescent Assay
ELISA
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
FEIA
Fluorimetric Enzyme Immuno Assay
PCR
Polymerase chain reaction
EMSCOT
European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis
SYROCOT
Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis
xiv
RESUMO (1)
(TRIAGEM NEONATAL PARA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
EM 10.000 RECÉM-NASCIDOS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE
DE PORTO ALEGRE)
Objetivos – O primeiro objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de
toxoplasmose congênita em recém-nascidos atendidos na rede pública de saúde de Porto
Alegre, cidade de cerca de 1.500.000 habitantes, localizada no sul do Brasil, através da
triagem neonatal para IgM anti-T. gondii. O segundo objetivo foi verificar se os casos de
toxoplasmose congênita identificados por esta metodologia teriam sido detectados pelo
programa de triagem pré-natal já implantado na mesma população.
Métodos – Foi utilizado um teste fluorimétrico para pesquisar a IgM anti-
Toxoplasma gondii em amostras de sangue absorvidas em papel filtro, aproveitando as
mesmas amostras rotineiramente obtidas de todos os recém-nascidos para triagem de
doenças metabólicas. Quando a triagem era positiva para IgM anti-Toxoplasma gondii,
eram solicitadas amostras séricas do lactente e da mãe para sorologia confirmatória, e o
lactente era submetido a uma completa investigação clínica.
Resultados – Durante o ano de 2002 o teste para IgM foi realizado em 10.000
recém-nascidos consecutivos. Em sete pacientes o teste foi positivo, e em seis foi
confirmada a toxoplasmose congênita. Três casos já haviam sido identificados ao
nascimento, pois suas mães haviam sido testadas para toxoplasmose no momento do parto,
e um caso havia sido identificado na maternidade, um pouco antes do nascimento. Dois
casos de toxoplasmose congênita foram identificados somente pela triagem neonatal.
xv
Conclusões – A prevalência de toxoplasmose congênita foi de 6/10.000 (IC 95%:
2/10.000-13/10.000). A triagem neonatal identificou casos de toxoplasmose congênita não
detectados pela triagem pré-natal, quando a sorologia materna não havia sido feita no
momento do parto. Se não complementada por um teste na hora do parto ou logo após o
mesmo, a triagem pré-natal pode ser ineficiente em detectar a toxoplasmose adquirida e
transmitida nas últimas semanas da gestação. Adicionalmente, a triagem neonatal e a
sorologia materna no momento do parto identificaram casos de toxoplasmose congênita em
que a mãe não havia realizado acompanhamento pré-natal.
DESCRITORES (1)
Toxoplasmose congênita
Infecções congênitas
Triagem neonatal
xvi
ABSTRACT (1)
(NEONATAL SCREENING FOR CONGENITAL TOXOPLASMOSIS IN
10,000 NEWBORN INFANTS IN THE PUBLIC HEALTH SYSTEM OF
PORTO ALEGRE/RS, BRAZIL)
Objectives – The first aim of this study was to determine the prevalence of
congenital toxoplasmosis in infants treated by the public health system in Porto Alegre, a
city of about 1,500,000 inhabitants in Southern Brazil, through neonatal screening for
Toxoplasma gondii-specific IgM. The second aim was to investigate whether the cases of
congenital toxoplasmosis detected by this approach would have been identified by the
prenatal screening program for toxoplasmosis that had already been implemented for the
same population.
Methods – A fluorimetric assay was used to analyze Toxoplasma gondii-specific
IgM in the same dried blood filter paper specimens obtained from all newborns for routine
metabolic diseases screening. When the screening was positive, serum samples from the
infant and the mother were requested for confirmatory Toxoplasma gondii serology, and
the infant underwent complete clinical investigation.
Results – Throughout 2002, 14,398 out of ~20,000 liveborn infants were screened
for metabolic diseases in the public health system in Porto Alegre, and 10,000 cards from
consecutive infants were examined for Toxoplasma gondii-specific IgM. Seven infants
tested positive in filter paper, and congenital toxoplasmosis was confirmed in six of them.
Three cases had already been identified at birth, because the mothers were tested at the
time of delivery, and one case had already been identified in the maternity ward, before
birth. Two cases have been identified solely by the neonatal screening.
xvii
Conclusions – The prevalence of congenital toxoplasmosis was 6/10,000 (95% CI
2/10,000, 13/10,000). Neonatal screening identified cases of congenital toxoplasmosis
undetected by prenatal screening, when maternal serology had not been done at delivery. If
not complemented by additional testing at delivery or in the post-delivery period, prenatal
screening may be inefficient in detecting toxoplasmosis acquired and transmitted in late
pregnancy. Additionally, neonatal screening and maternal serology at delivery were useful
in identifying congenital toxoplasmosis when the mother did not receive prenatal care.
KEY WORDS (1)
Congenital toxoplasmosis
Congenital infections
Neonatal screening
xviii
RESUMO (2)
(SOROLOGIA PARA TOXOPLASMA GONDII NA GESTAÇÃO E NO
MOMENTO DO PARTO EM 2513 PACIENTES CONSECUTIVAS
E AVALIAÇÃO DOS RECÉM-NASCIDOS COM RISCO DE
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA)
Objetivos – No Hospital São Lucas da PUCRS é rotina realizar testes sorológicos
para Toxoplasma gondii nas parturientes com sorologia negativa para toxoplasmose na
gestação, ou sem testes anteriores para toxoplasmose, ou com evidências de infecção
toxoplásmica recente. O primeiro objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência desta rotina
em identificar casos de toxoplasmose congênita que de outra forma não seriam detectados
ao nascer. Adicionalmente, o estudo visou avaliar a prevalência de anticorpos para
toxoplasmose nas gestantes/parturientes, identificar problemas que podem ocorrer na
triagem pré-natal, avaliar a prevalência de toxoplasmose congênita e descrever a evolução
clínica e sorológica dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita.
Métodos – Realizamos um levantamento prospectivo da situação sorológica em
relação à toxoplasmose, em todas as parturientes atendidas na maternidade do hospital pelo
Sistema Único de Saúde, de 01/05/2002 a 30/04/2003 (12 meses).
Resultados – No período estudado registramos 2513 partos de recém-nascidos
vivos no setor previdenciário do hospital. Conseguimos determinar a situação sorológica
em relação à toxoplasmose em 2477 parturientes (98,5%). Destas, 810 (32,7%; IC 95%
30,9 - 34,6%) eram suscetíveis e 1667 (67.3%; IC 95% 65,4 - 69,1 %) eram imunes. Foram
diagnosticados 3 casos de toxoplasmose congênita apenas pela sorologia materna na hora
xix
do parto. A prevalência de toxoplasmose congênita foi de 12/10.000 (IC 95%: 6/10.000-
21/10.000).
Conclusões – A rotina em análise foi útil na identificação precoce de casos de
toxoplasmose congênita, mostrando que a triagem pré-natal precisa ser complementada por
um teste na parturiente ou no recém-nascido, para detectar as infecções do final da
gestação. A prevalência de soropositividade para toxoplasmose associou-se
significativamente com a idade das pacientes, apresentando tendência linear de aumento
diretamente proporcional à faixa etária. A associação da prevalência de toxoplasmose com
o município de procedência não foi estatisticamente significativa. A alta prevalência de
anticorpos anti-T. gondii nas gestantes justifica a triagem pré-natal, porém vários
problemas ainda precisam ser resolvidos para que o programa possa atingir o máximo de
eficiência. Foi encontrada uma alta prevalência de toxoplasmose congênita e todos os
recém-nascidos apresentaram manifestações clínicas, descobertas em dois pacientes
somente após a investigação complementar. A detecção da infecção congênita logo após o
nascimento possibilitou o início precoce do tratamento.
DESCRITORES (2)
Toxoplasmose congênita
Infecções perinatais
Toxoplasmose na gestação
xx
ABSTRACT (2)
(SEROLOGY FOR TOXOPLASMA GONDII
IN PREGNANCY AND AT DELIVERY
IN 2513 CONSECUTIVE PATIENTS AND
EVALUATION OF THE NEWBORN INFANTS AT RISK
FOR CONGENITAL TOXOPLASMOSIS)
Objectives – In São Lucas Hospital, serological tests for Toxoplasma gondii
infection are routinely requested for parturient women with negative serology for
toxoplasmosis during pregnancy, or without previous tests for toxoplasmosis, or with
suspected recent infection. The first objective of this study was to evaluate the efficiency
of this routine in identifying cases of congenital toxoplasmosis that otherwise could not be
detected at birth. Additionaly, the study aimed to determine the prevalence of
seropositivity for Toxoplasma gondii in the pregnant/parturient women, to identify
problems that may arise with prenatal screening for toxoplasmosis, to determine the
prevalence of congenital toxoplasmosis in the study population, and to describe the clinical
and serological outcome of the infants with congenital toxoplasmosis.
Methods – We made a prospective survey on Toxoplasma gondii antibodies in all
parturient women that attend the public maternity ward in São Lucas Hospital, in the
period between May 2002 and April 2003 (12 months).
Results – During this period there have been 2,513 liveborn deliveries in the public
health setting of São Lucas Hospital. We were able to determine the serological status for
toxoplasmosis in 2,477 parturient women (98.5%), of whom 810 (32.7%; CI 95% 30.9 -
34.6%) were susceptible and 1,667 (67.3%; CI 95% 65.4 - 69.1%) were immune. Three
xxi
newborns were diagnosed with congenital toxoplasmosis only as a result of the maternal
serology at delivery. Prevalence of congenital toxoplasmosis was 12/10,000 (95% CI:
6/10,000-21/10,000).
Conclusions – The routine was useful in the early identification of congenital
toxoplasmosis, which otherwise could not be detected at birth. Prenatal screening needs to
be complemented by a test in the parturient woman or in the newborn, in order to detect
late pregnancy infections. Seropositivity for toxoplasmosis had significant association with
age, but not with place of origin. The prevalence of seropositivity for toxoplasmosis in the
study population is high, and justifies a prenatal screening program, but some problems
need to be solved, in order to get the greatest efficiency. Prevalence of congenital
toxoplasmosis was high, and all infants had clinical manifestations discovered by detailed
examinations.
KEY WORDS (2)
Congenital toxoplasmosis
Perinatal infections
Toxoplasmosis in pregnancy
CAPÍTULO 1
1.1 INTRODUÇÃO
Esta tese é composta por dois estudos, realizados quase simultaneamente, que
abordaram estratégias de controle da toxoplasmose gestacional e congênita: 1) "Triagem
neonatal para toxoplasmose congênita em 10.000 recém-nascidos atendidos na rede
pública de saúde de Porto Alegre"; e 2) "Sorologia para Toxoplasma gondii na gestação e
no momento do parto em 2.513 pacientes consecutivas e avaliação dos recém-nascidos
com risco de toxoplasmose congênita".
Em virtude desta peculiaridade e com o objetivo de conferir continuidade aos textos
de cada trabalho, foi necessário modificar a organização dos capítulos recomendada pela
Comissão Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Medicina/Pediatria e Saúde
da Criança da PUCRS.
O primeiro capítulo contém, além da introdução, o referencial teórico com suas
referências bibliográficas, a justificativa, os objetivos gerais (comuns aos dois trabalhos) e
os objetivos específicos (de cada trabalho).
O segundo e o terceiro capítulos contêm os trabalhos, incluindo introdução,
metodologia, resultados, discussão e referências bibliográficas de cada um. Optamos por
esta forma pois, do contrário, a fragmentação dificultaria a leitura. O manuscrito enviado
para publicação constitui o anexo 1.
O quarto capítulo contém as conclusões detalhadas de cada trabalho e o quinto
capítulo consta de uma discussão final que procura integrá-los.
2
1.2 REFERENCIAL TEÓRICO
1.2.1 TOXOPLASMA GONDII E DOENÇA HUMANA
A infecção humana pelo Toxoplasma gondii (T. gondii), em sua forma adquirida em
pacientes imunocompetentes, é geralmente auto-limitada e assintomática, passando
clinicamente despercebida ou ocasionando uma síndrome semelhante à mononucleose.
1
Em algumas situações, a toxoplasmose adquirida ocasiona lesões oculares, revestindo-se
de um caráter mais preocupante.
2
Duas formas da doença, entretanto, apresentam alta morbidade, suscitando grandes
esforços em sua prevenção e tratamento:
• a toxoplasmose nos imunodeprimidos, em geral conseqüente à reativação de
uma infecção latente, que freqüentemente apresenta um quadro clínico grave, com
encefalite, lesões oculares ou acometimento generalizado;
1
e
• a toxoplasmose congênita, que ocorre quando a mãe adquire a infecção durante
a gestação, podendo causar grave acometimento fetal ou resultar em recém-nascidos
assintomáticos, mas ainda com risco de seqüelas tardias.
3
1.2.2 BIOLOGIA DO TOXOPLASMA GONDII
1.2.2.1 Ciclo vital do T.gondii e fases da infecção
O T. gondii é um protozoário da família Sarcocystidae, filo Apicomplexa, ao qual
pertencem também os patógenos humanos Plasmodium e Cryptosporidium. Parasita
obrigatório, necessita do meio intracelular para sua sobrevivência e multiplicação, embora
seu ciclo vital complexo inclua também fases extracelulares.
4, 5
O T. gondii desenvolveu
capacidades que permitem com que sobreviva sem destruir seus hospedeiros, dessa forma
3
perpetuando a espécie. Acredita-se que seu sucesso como patógeno intracelular deva-se a
adaptações morfológicas e funcionais especializadas que o tornam apto a invadir, residir e
replicar-se em praticamente todos os tipos de células dos animais de sangue quente.
5-7
A reprodução sexuada ocorre no aparelho gastrointestinal dos hospedeiros
definitivos, os membros da família Felidae (gatos domésticos e felinos selvagens). Através
dos excrementos desses animais, o T. gondii contamina o solo sob a forma de oocistos, que
contêm oito esporozoítos no seu interior. O processo de esporulação, necessário para que
os oocistos se tornem contaminantes, ocorre após 1 a 21 dias no solo, onde permanecem
viáveis por até 18 meses, principalmente em solos úmidos das regiões de clima temperado.
Durante a infecção aguda no gato, milhões de oocistos são excretados pelas fezes durante 7
a 21 dias. O ser humano e os animais podem contaminar-se com oocistos ingerindo
alimentos crus, que tiveram contato com o solo; em atividades que incluam manuseio
direto da terra; consumindo ou tendo algum tipo de contato com água contaminada; ou por
contato direto com gatos infectados.
4, 6, 7-11
Ingeridos pelos hospedeiros intermediários (inclusive o ser humano), os oocistos
resistem à digestão gástrica e, no intestino delgado, liberam os esporozoítos, que penetram
ativamente nas células da mucosa intestinal. Transformados em taquizoítos, disseminam-
se rapidamente no sangue, sob a forma livre ou através de células circulantes, como
monócitos, macrófagos e neutrófilos, para vários tecidos.
12-15
A figura 1 ilustra o ciclo vital do T. gondii.
4
O T. gondii penetra nas células por processo ativo, não dependente da fagocitose,
pois possui mecanismos que facilitam a transposição de membranas.
12
Na célula do
hospedeiro, reside em um compartimento especializado conhecido como vacúolo
parasitóforo, que o protege dos mecanismos citotóxicos e, ao mesmo tempo, permite a
utilização dos componentes da célula para seu metabolismo.
13-16
O denominado "ciclo
lítico" do T. gondii compreende as etapas de adesão, invasão, formação do vacúolo
parasitóforo, replicação e saída da célula.
14
Na fase aguda da infecção há intensa parasitemia e multiplicação acelerada dentro
das células, por reprodução assexuada. Nesta fase o T. gondii é particularmente proficiente
em atravessar barreiras teciduais, como a barreira hemato-encefálica, a hemato-retiniana e
a placenta. É na fase aguda que acontece a passagem transplacentária, com raras exceções:
FIGURA 1 –
C
ICLO VITAL DO
T
OXOPLASMA GONDII
Adaptada de Jones JL et al. Obstet Gynecol Surv. 2001.
15
Manuseio
do solo
Vegetais
crus
Contato
com gatos
Contaminação
dos animais
OOCISTO
CISTO
TECIDUAL
Ingestão de carne ou derivados
crus ou mal cozidos
Contaminação do gato
Transmissão
vertical
(TAQUIZOÍTO)
Contaminação do solo
CISTO
TECID
UAL
OOCISTO
OOCISTO
OOCISTO
CISTO
TECIDUAL
5
sabe-se que a placenta, uma vez infectada, pode representar uma fonte potencial de
infecção para o feto, mesmo após ter cessado a parasitemia materna.
6, 12, 13
Talvez
diferentes cepas do T. gondii possuam capacidades diversas em atravessar as barreiras
biológicas, e este fato talvez contribua para seu grau de patogenicidade (ver seção 1.2.2.3).
Isso pode ser particularmente importante na toxoplasmose congênita, já que não existe
migração rotineira de células maternas para a circulação fetal.
11
Com o controle da infecção pelo hospedeiro, cessa a multiplicação e a invasão dos
taquizoítos. As formas intracelulares transformam-se em bradizoítos, que se reproduzem
mais lentamente e vão formando estruturas cada vez maiores, os cistos teciduais, que
contêm centenas a milhares de microorganismos. Esta transformação marca o início da
fase crônica da infecção.
7, 13
Os bradizoítos permanecem viáveis dentro dos cistos teciduais
por toda a vida do indivíduo, mantendo a capacidade de transmitir a infecção quando
ingeridos. São morfologicamente quase iguais aos taquizoítos, mas multiplicam-se
lentamente, expressam antígenos específicos e são funcionalmente diferentes.
7
Quando
presentes nos músculos dos animais de corte, os cistos teciduais podem contaminar o ser
humano pelo T. gondii, se a carne for ingerida crua ou mal cozida. Também contaminam
os felinos, quando estes comem pequenos animais infectados, principalmente roedores,
recomeçando o ciclo vital.
8
Os bradizoítos presentes nos cistos teciduais são as únicas
formas capazes de originar imediatamente a fase sexuada no intestino do gato.
6, 7
Este é um
dos motivos da grande importância dos roedores na manutenção do ciclo vital do T.gondii.
Acresce-se que as fêmeas de camundongos transmitem a infecção congênita mesmo na
fase crônica, perpetuando a infecção nos seus descendentes.
17
Demonstrou-se também que
ratos com infecção pelo T. gondii, que possuem cistos teciduais no cérebro, apresentam
comportamento mais ativo e audacioso, que os torna mais suscetíveis à predação pelos
gatos domésticos.
18
6
Os cistos teciduais localizam-se preferentemente nos músculos, cérebro e retina.
Parecem estar protegidos da resposta imune do hospedeiro e, quando intactos,
provavelmente não causam nenhum dano, podendo passar despercebidos pelo resto da
vida.
7
A ruptura ocasional provavelmente ocorra periodicamente, sendo a disseminação da
infecção controlada pela resposta imunológica nas pessoas imunocompetentes. Alguns
bradizoítos individuais podem escapar dos cistos sem que haja ruptura na sua parede,
invadindo células contíguas e resultando em cistos secundários. Tanto a ruptura dos cistos,
quanto o escape individual dos bradizoítos, parecem ser responsáveis pela persistência dos
títulos de anticorpos e pela manutenção da imunidade, observadas nas pessoas com
infecção crônica.
6
Entretanto, em algumas situações, como nos pacientes
imunocomprometidos, os bradizoítos podem transformar-se novamente em taquizoítos e
causar necrose tecidual. Se esta reação ocorrer no sistema nervoso central ou na retina,
pode causar graves efeitos patológicos.
10, 19
É possível que entre a fase aguda e a crônica, nos casos de infecção subclínica,
aconteça uma fase intermediária, sub-aguda, de duração incerta, na qual os cistos teciduais
já formados coexistem com taquizoítos, que se multiplicam mais lentamente do que na fase
aguda. Este processo explicaria a patogênese de algumas lesões observadas na
toxoplasmose congênita.
3
1.2.2.2 Resposta imune do hospedeiro
Os linfócitos T auxiliares, CD4+ (T helper: TH) podem ser classificados em TH1 e
TH2, com base no perfil de citocinas. Os linfócitos TH1 produzem interferon gama (IFN-γ),
interleucina (IL)-2 e fator de necrose tumoral beta (TNF-β), promovem a produção de
anticorpos opsonizantes e fixadores do complemento, ativam os macrófagos e promovem a
citotoxicidade e a hipersensibilidade retardada. Ao serem estimulados pelos vírus, bactérias
intracelulares e protozoários, os macrófagos e as células natural killer (NK) produzem IL-
7
12 e IFN- γ, que induzem à diferenciação dos linfócitos no fenótipo TH1. Já os linfócitos
TH2, desenvolvidos em resposta a infestação por helmintos, alergenos, toxinas e bactérias
extra-celulares, produzem IL-4 e IL-10 entre outras, induzem a proliferação de mastócitos
e eosinófilos e favorecem a maturação dos linfócitos B e, conseqüentemente, a produção
de anticorpos. Algumas citocinas do tipo TH2 também inibem várias funções dos
macrófagos.
20
Este modelo dicotômico de polarização dos linfócitos T está começando a
mostrar-se por demais simplista; respostas extremamente polarizadas são observadas
geralmente sob condições planejadas de protocolos de pesquisa. Apesar disso, evidências
da existência de perfis de citocinas que definem os linfócitos TH1 e TH2 são indiscutíveis e
representam um esquema útil para compreender certos mecanismos imunológicos.
21
Na toxoplasmose, como em outras infecções por parasitas intracelulares, a proteção
é assegurada principalmente pela imunidade celular, cabendo aos anticorpos um papel
secundário.
4, 5
A infecção pelo T. gondii provoca intensa resposta de imunidade inata e
após adaptativa, caracterizada pelo perfil de citocinas do tipo TH1. Apesar dessa resposta, a
infecção aguda pode causar danos consideráveis.
19, 22
Na fase inicial da infecção, a imunidade inata tem papel importante na resistência
ao T. gondii. Esta resposta não específica inibe também a co-infecção do hospedeiro por
microorganismos como Listeria monocytogenes, Schistosoma mansoni e certos vírus, e
limita o desenvolvimento de alguns tumores. Nesta fase, o parasita ativa algumas células
como macrófagos, células NK, células dendríticas e neutrófilos. Essa ativação tem duas
principais conseqüências: limita a replicação dos taquizoítos e dirige o desenvolvimento
dos linfócitos TH1, ao iniciar a liberação de citocinas pró-inflamatórias, como IL-12, IFN-γ
e TNF-α.
19, 23
A IL-12, citocina importante no desenvolvimento da resposta imune adaptativa,
ativa os macrófagos e suas funções microbicidas, aumenta a produção de IFN-γ pelas
8
células NK e dirige a proliferação dos linfócitos T CD4+ e CD8+, que produzem mais
IFN-γ, assumindo o perfil TH1 característico. O IFN-γ tem grande importância no controle
da infecção pelo T. gondii, tanto na fase aguda como na crônica. Sua produção pelos CD4+
estimulados pela IL-12 ocorre já a partir do quinto dia de infecção.
19, 24, 25
As respostas associadas às citocinas pró-inflamatórias podem ser altamente tóxicas
para o hospedeiro, mas ao mesmo tempo o T. gondii estimula mecanismos de controle que
modulam a resposta imunológica, diminuindo os danos e prevenindo a morte do
hospedeiro, através da produção de citocinas anti-inflamatórias (como IL-10, IL-4 e TGF-
β) e substâncias como óxido nítrico, que diminuem a replicação dos taquizoítos e limitam a
proliferação dos linfócitos.
19
Apesar de serem de certa forma protetores, estes mecanismos
subvertem a resposta imune e permitem a evolução da infecção para a fase crônica, que
predispõe a reativações e serve como reservatório para eventual transmissão a outros
hospedeiros. As citocinas anti-inflamatórias podem também predispor à encefalite
toxoplásmica por diminuir o papel protetor do IFN-γ, que tem grande importância na
manutenção da fase latente. Em sinergia com o TNF-α, o IFN-γ media a morte dos
taquizoítos e promove sua transformação em bradizoítos, tendo também papel protetor
sobre a ruptura dos cistos. Tanto os linfócitos CD8+ como os CD4+ são importantes na
manutenção da latência da infecção toxoplásmica, atuando sinergicamente.
26
Embora com papel secundário, a imunidade humoral também colabora no controle
da infecção pelo T. gondii, facilitando os mecanismos de destruição do parasita.
19, 23, 24
A
ação das imunoglobulinas é dirigida especialmente ao taquizoíto, aderindo à sua membrana
e dificultando sua adesão aos receptores da célula hospedeira.
26
9
1.2.2.3 Cepas e sua importância clínica
A classificação baseada no polimorfismo de fragmentos do DNA gerados com
enzimas de restrição (Restriction Fragment Lenght Polymorphism ou RFLP) distingue três
principais genótipos, ou linhagens clonais, conhecidas como cepas, designadas tipos I, II e
III, que podem infectar tanto os animais como o ser humano. Cepas diferentes destas
podem pertencer a duas categorias: recombinantes (mistura dos gens das cepas
dominantes) ou exóticas (com estrutura genética diversa), e causam somente 1 a 5% das
infecções. As três cepas dominantes diferem em virulência e padrões epidemiológicos,
assim como na estrutura proteica: as principais proteínas são comuns a todas elas, mas
existem proteínas que são específicas para cada uma.
6, 27-31
Foi desenvolvida uma técnica
de PCR aninhada, capaz de tipificar polimorfismos do locus SAG2, que codifica o
antígeno de superfície do taquizoíto p22. Este método pode ser usado diretamente em
amostras clínicas, pois requer ínfimas quantidades de DNA, permitindo identificar mais
facilmente as cepas presentes nos pacientes com toxoplasmose.
32
Apesar da oportunidade de cruzamento genético durante o ciclo sexuado nos
felinos, a estrutura o T. gondii é altamente clonal (genótipos em pequeno número e estáveis
no tempo e no espaço), o que pode ser explicado por dois aspectos principais: primeiro, a
possibilidade de transmissão entre os hospedeiros intermediários através do carnivorismo,
dispensando o ciclo sexuado que ocorre nos felinos; segundo, o fato do T. gondii ser
haplóide, permitindo que um felino infectado por uma única cepa excrete oocistos que
darão origem a microorganismos geneticamente idênticos à cepa original.
27, 30
Estudos em
seqüenciamento gênico sugerem que as cepas exóticas de T. gondii teriam surgido na terra
há mais de um milhão de anos, enquanto as cepas I, II e III originaram-se, provavelmente
de um único ancestral, em época mais recente (10.000 anos). Como resultado disso,
existem apenas dois alelos para a maioria dos gens dessas cepas.
11, 29
10
A capacidade de transmissão via oral é característica das linhagens clonais
predominantes e está ausente ou somente parcialmente expressa nas linhagens exóticas. A
expansão das cepas de alta patogenicidade resultou provavelmente da aquisição da
capacidade de infectividade oral combinada com a herança da virulência. A época de
origem da transmissão oral do T. gondii é concomitante com a época do surgimento da
agricultura e da adaptação do gato como animal doméstico, fatos que criaram concentração
inédita de hospedeiros e oportunidades de novas rotas de transmissão, mostrando como as
mudanças no comportamento humano podem proporcionar forte pressão seletiva nos
modos de transmissão parasitária.
29
Isolados de T. gondii na Amazônia da Guiana Francesa
mostraram alta freqüência de cepas atípicas e grande polimorfismo genético, talvez
relacionados ao fato de no ambiente selvagem a reprodução sexuada ser mais freqüente do
que a reprodução clonal.
33
Howe e colaboradores
32
conseguiram determinar os genótipos de 68 entre 72
espécimes de T. gondii previamente isolados de pacientes com toxoplasmose congênita,
cerebral e disseminada. Encontraram a cepa do tipo II na maioria das amostras (81%). As
cepas do tipo I e III foram encontradas em respectivamente 10% e 9% dos casos. Os
resultados mostraram a concordância com estudos prévios, que já evidenciavam
predominância da cepa tipo II na toxoplasmose humana, enquanto as cepas isoladas de
animais eram igualmente distribuídas entre os tipos II e III.
A relação das cepas de T. gondii com a clínica da toxoplasmose, entretanto, é
sujeita a vários vieses. Como o DNA inicialmente era isolado mais dos casos sintomáticos,
o genótipo mais associado aos casos assintomáticos não era determinado, causando viés de
seleção. Também ocorrem vieses geográficos e o efeito "centro de referência": até
recentemente, a quase totalidade das cepas isoladas provinham da Europa e dos Estados
Unidos, e principalmente de formas atípicas da doença, mais freqüentemente enviadas aos
11
centros de referência. Mais recentemente, com o diagnóstico fetal através da PCR no
líquido amniótico tornando-se mais freqüente, tem sido possível determinar as cepas
responsáveis pela toxoplasmose congênita em todas as formas clínicas.
27, 30, 34
Em estudo realizado na Espanha, onde não é feita de rotina a triagem pré-natal, foi
encontrado o tipo I do T. gondii em seis dos oito casos (75%) de toxoplasmose congênita
que puderam ser completamente identificados.
35
Já um estudo realizado na França
encontrou 82% do tipo II entre 86 isolados de infecções fetais provenientes de países
europeus. O tipo II associou-se tanto a casos graves como a infecções subclínicas,
enquanto tipo I só foi encontrado em associação a casos graves de toxoplasmose congênita
ou a casos de toxoplasmose gestacional em que não houve infecção fetal. Os autores
sugerem que o fato de não ter sido isolado nenhum tipo I do grupo de pacientes com
infecção subclínica ou leve possa ser devido a dois fatores: 1) os taquizoítos do tipo I tem
menor propensão a se transformar em bradizoítos, e quando ocorre a transformação, os
bradizoítos contidos nos cistos do tipo I são mais imaturos e mais sensíveis ao tratamento e
à resposta imunológica do hospedeiro, levando em alguns casos à eliminação do parasita;
2) por outro lado, quando a barreira placentária é vencida e o parasita não é eliminado pelo
tratamento ou pela imunidade, o tipo I apresenta maior patogenicidade para o feto. Os
autores comentam que a relação entre os genótipos e a clínica nos casos estudados na
França deve ser analisada no contexto do manejo da toxoplasmose gestacional naquele país
(tratamento da gestante e interrupção da gestação nos casos graves), o qual pode ser
diferente em outros países.
34
No País de Gales, em 19 pacientes com toxoplasmose congênita, foi encontrado o
tipo I em seis casos (31%), o tipo II em sete casos (36%), a mistura dos tipos I e II em seis
casos e nenhum tipo III. Os autores não souberam como explicar a presença de duas cepas
de T. gondii no mesmo paciente.
36
12
No modelo murino foi demonstrado que a cepa I do T. gondii é a mais virulenta:
dissemina-se mais rapidamente e atinge carga parasitária mais alta, mesmo com inóculo
inicial pequeno, e também apresenta maior capacidade para migrar e atravessar barreiras.
As cepas II e III são menos virulentas para os camundongos.
11, 27
Lehmann e
colaboradores
9
recomendam cautela em predizer características fenotípicas com base em
gens que não estão diretamente ligados a essas características, e exemplificam com o fato
de terem sido isoladas, na América do Sul, cepas do tipo I não virulentas e cepas do tipo III
virulentas para o camundongo. Estes autores encontraram diferenças na composição
genotípica entre T. gondii isolados de animais domésticos no Brasil e nos Estados Unidos,
e comentam que essas variações genéticas podem contribuir para a alta freqüência de
toxoplasmose ocular encontrada em algumas regiões do Brasil.
9
Em galinhas caipiras de
uma área endêmica para toxoplasmose, no estado do Rio de Janeiro, foram isoladas 70%
de cepas do tipo I, as quais provocaram alta mortalidade quando inoculadas em
camundongos, embora alguns tenham sobrevivido. Nenhum isolado foi do tipo II.
31
Um
estudo recente encontrou somente o tipo I em casos de toxoplasmose ocular humana em
São Paulo/SP e Erechim/RS.
37
Estudos realizados nos Estados Unidos também
encontraram somente a presença do tipo I em casos de toxoplasmose ocular grave.
30
Um estudo em camundongos infectados cronicamente demonstrou que, quando
reinfectados por uma cepa diferente daquela que havia causado a infecção primária, os
animais desenvolveram doença e morreram por toxoplasmose aguda, apesar da presença de
marcantes respostas de imunidade celular e anticorpogênese. Cistos teciduais da cepa
reinfectante foram encontrados nos cérebros dos camundongos.
38
A genotipagem do T. gondii isolado de seres humanos tem sido feita em geral a
partir de infecções graves. É importante que futuros estudos determinem quais são os tipos
prevalentes nas infecções assintomáticas ou benignas dos indivíduos imunocompetentes.
13
Será importante, também, conseguir determinar a forma contaminante (se oocisto ou cisto
tecidual) de uma dada infecção, além de características genéticas do hospedeiro que
possam influenciar a progressão da doença. Essas informações serão úteis nas decisões
sobre as formas e os momentos das intervenções terapêuticas.
30
Pode ser, por exemplo, que
a doença nos aidéticos ou a transmissão vertical na gestação sejam em grande parte
influenciadas pela capacidade de determinadas cepas em atravessar cada tipo de barreira
biológica, assim como por outras características que determinam sua patogenicidade.
11
1.2.3 EPIDEMIOLOGIA DA TOXOPLASMOSE
1.2.3.1 Aspectos epidemiológicos da infecção pelo T. gondii
Parasitas bem sucedidos compartilham algumas características, como vasta cadeia
de possíveis hospedeiros, alto poder de infectividade e coexistência pacífica com o
hospedeiro. O T. gondii consegue infectar milhares de espécies animais, incluindo aéreas,
aquáticas e terrestres (carnívoras ou herbívoras). Além disso, ao contrário de muitos
parasitas limitados às regiões tropicais ou sub-tropicais, o T. gondii pode habitar as mais
diversas regiões do globo, desde o solo gelado do Alasca até a floresta amazônica, embora
os fatores climáticos tenham influência sobre a prevalência da infecção, que é menor nos
climas muito frios com ciclos de degelo, nas áreas áridas e nas grandes altitudes.
9, 13, 39
A
prevalência da infecção pelo T. gondii no ser humano não varia entre o sexos, a não ser que
os hábitos culturais sejam muito diferentes entre os mesmos, e geralmente aumenta
proporcionalmente à idade. Outros fatores ambientais são importantes na epidemiologia da
toxoplasmose, como hábitos alimentares e outras características culturais.
13, 40
Devido a essas influências, a prevalência da infecção pelo T. gondii pode variar
muito entre diferentes países, diferentes regiões no mesmo país e diferentes grupos
populacionais dentro da mesma região.
3
Inquéritos sorológicos tem mostrado prevalências
14
entre 0 e 100% em várias populações, e de 4 a 100% em mulheres em idade fértil. Ao todo,
foi estimado que um terço da população mundial foi exposta ao parasita.
41
As estimativas
de prevalência podem depender parcialmente dos métodos sorológicos utilizados, e
existem variações ao longo do tempo.
2, 10, 42, 43
O Brasil possui áreas endêmicas, com alta
prevalência de soropositividade na população em geral e nas gestantes, e alguns
levantamentos evidenciaram alta prevalência de toxoplasmose congênita e toxoplasmose
ocular.
44-53
Na seção 1.2.3.3 serão revisados alguns dados sobre a prevalência da
toxoplasmose gestacional e congênita.
Uma situação especial é o surto, definido como ocorrência epidêmica onde todos os
casos estão relacionados entre si, atingindo uma área pequena e delimitada.
54
Os dois
maiores surtos de toxoplasmose conhecidos, causados pela contaminação de reservatórios
municipais de água com oocistos, um no Canadá em 1995 e outro na cidade de Santa
Isabel do Ivaí, no Paraná, em 2001/2002, causaram centenas de casos de toxoplasmose
aguda e muitos casos de toxoplasmose congênita.
55-57
Também podem ocorrer surtos por
transmissão de cistos teciduais, contidos em alimentos compostos por carne crua ou pouco
cozida.
58-59
1.2.3.2 Fatores de risco para infecção pelo T. gondii
A toxoplasmose humana é considerada uma doença de origem alimentar.
40
Mesmo
quando não relacionada diretamente à alimentação, a via de infecção é sempre a oral,
excetuando-se a infecção congênita e casos raros de transplantes de órgãos. Muitos estudos
transversais e de caso-controle tem sido realizados com objetivo de identificar fatores de
exposição que representem risco de contaminação pelo T. gondii. As formas de selecionar
o grupo de casos diferem: podem ser crianças ou adultos com imunidade antiga ou
recente;
60-64
gestantes imunes;
42-45, 48, 65
gestantes com infecção recente;
46, 66-69
gestantes
com soroconversão durante a gestação;
70
mães de recém-nascidos com toxoplasmose
15
congênita.
71
Os controles geralmente foram constituídos por indivíduos do mesmo grupo
populacional, porém soronegativos para toxoplasmose. Os fatores de exposição
pesquisados foram baseados nos conhecimentos sobre o ciclo biológico do T. gondii, ou
seja, nas possíveis formas de ingerir os oocistos presentes no ambiente, ou os cistos
teciduais contidos na carne dos animais de corte. Hábitos, comportamentos, características
e procedimentos que propiciam essa contaminação são considerados fatores de risco.
Um estudo de caso-controle realizado na França evidenciou o consumo de carne
bovina e suína pouco cozidas como fator de risco mais importante. Por outro lado, o
contato com um gato doméstico foi menos significativo como fator de risco do que o
manuseio da terra e de vegetais crus. Este achado foi importante para desfazer o mito de
que a gestante apenas precisava evitar contato com gatos e estaria bem protegida da
contaminação pelo T. gondii.
70
Uma das maneiras mais apropriadas de classificar a importância do fator de risco é
através do cálculo do risco atribuível, que indica a redução proporcional dos casos de
infecção que seria conseguida se os indivíduos fossem totalmente isolados da exposição.
Por exemplo, em um estudo de caso-controle envolvendo quatro países europeus,
demonstrou-se que ingestão de carne crua, mal cozida ou curada (carne salgada e
conservada com nitratos ou nitritos para conferir sabor e conservar a cor avermelhada)
contribuiu com 30 a 63% das infecções por T. gondii nas gestantes, enquanto que o contato
com o solo contribuiu com 17% das infecções.
66
A carne de porco é mais contaminante que
as outras carnes pela maior infectividade dos cistos teciduais quando presentes na mesma.
Além disso, produtos à base de carne suína crua ou curada são comuns e muito
apreciados.
41
Foi demonstrado que o decréscimo da soroprevalência para T. gondii que vem
ocorrendo nas últimas décadas em vários países da Europa deve-se em parte aos métodos
16
modernos de criação de porcos, em que os animais são mantidos confinados e alimentados
exclusivamente com ração industrializada, o que diminui sua contaminação. Entretanto, o
modo confinado não é considerado favorável ao bem-estar dos animais e, devido à pressão
de organizações sociais, a bio-indústria vem reintroduzindo o modo de criação tradicional,
o que pode levar à re-emergência das infecções por T. gondii nos países industrializados.
72
No Rio Grande do Sul e outros estados do sul do Brasil, principalmente em zonas de
colonização italiana, é muito disseminado o costume de consumir embutidos de carne
suína, tanto produzidos de forma industrial quanto artesanal, e já foram encontrados
embutidos contaminados com T. gondii.
59, 62, 73
Entretanto, embora sejam necessários mais estudos, parece que no Brasil os
principais fatores de risco são relacionados ao maior contato com solo e água
contaminados, propiciando a infecção através de oocistos de T. gondii.
46, 48, 64
É
recomendável que cada região tenha o seu levantamento, pois algumas características ou
situações podem representar risco para determinadas populações e não para outras.
66
Um exemplo da complexidade da identificação dos fatores de risco é a residência
em zona rural ou urbana. A residência em zona rural pode aumentar
46, 60, 65, 74
ou diminuir
48,
64, 75, 76
o risco de soropositividade para o T. gondii. Esta aparente contradição pode ser
devida às diferentes condições de vida rural e de vida urbana existentes em determinada
região, ou a certas características da população urbana, como, por exemplo, na Noruega,
em que a maior prevalência nas gestantes da capital, Oslo, foi atribuída ao maior número
de pessoas provenientes de outros países, com costumes diferentes dos da população
nativa.
76
Talvez também ocorra interação do tipo de zona com a idade, porque alguns
dados da literatura sugerem maior risco da zona rural ou suburbana para as crianças (e
conseqüentemente este risco aparece nos trabalhos que investigaram não só a residência
atual, mas também onde a pessoa residiu na infância).
42, 46, 63-65
A explicação seria que as
17
crianças têm contato mais freqüente com o solo nas brincadeiras ao ar livre, além de menos
cuidados de higiene.
65
No entanto, dois estudos encontraram maior prevalência nas áreas
urbanas somente relacionada à faixa etária abaixo de 20 anos.
48, 77
Esses dados mostram
como é variável a epidemiologia da toxoplasmose. Outra peculiaridade da infância é o
contato direto com gatos, que aparece como fator de risco para toxoplasmose mais
freqüentemente nas crianças do que nos adultos.
42, 60, 63
O grande foco de interesse atual, em relação aos fatores de risco para toxoplasmose,
é a descoberta da água como fonte de contaminação endêmica, e não apenas sob forma de
surto, como já havia sido descrito, embora raramente.
55, 78
Esta descoberta deve-se ao
estudo realizado por Bahia-Oliveira e colaboradores
51
em Campos dos Goytacazes/RJ,
publicado pela primeira vez em 2001. Em uma população pobre desta cidade, que mantém
estreito contato com água fluvial, e onde a prevalência de toxoplasmose mostrou-se
altíssima, o consumo de água não tratada foi o principal fator de exposição encontrado.
64
Esta descoberta chamou muita atenção para a água como fonte de contaminação endêmica
pelo T. gondii. Coincidentemente logo após, em 2001/2002, ocorreu em Santa Isabel do
Ivaí/PR o maior surto de toxoplasmose transmitida por água conhecido até hoje no
mundo,
56, 57
o que colocou a questão da água como foco de interesse na literatura
científica.
40, 43, 69, 79
É interessante notar que em 1990 Silveira
80
já identificara como fator
de risco para toxoplasmose o consumo de água durante as lides campeiras, em
trabalhadores rurais de Erechim/RS, mas a importância do achado passou despercebida.
Um inquérito sorológico em ameríndios isolados, no estado de Mato Grosso, evidenciou
alta prevalência de soropositividade para T. gondii, que foi atribuída à contaminação das
águas dos rios e do solo das matas ciliares por felinos silvestres.
49
Ao contrário do que acontece com outras enfermidades, em que escores baseados
nos fatores de exposição podem assinalar grupos de risco a serem escolhidos como alvo de
18
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, no caso da toxoplasmose congênita isto não é
possível, pois não se consegue identificar todas as gestantes que estão em risco de
transmitir a toxoplasmose apenas com base nos fatores de exposição identificados; os
comportamentos que levam à contaminação da gestante também podem ser encontrados
em muitas mulheres que não se contaminaram ou, ao contrário, às vezes não é possível
identificar claramente um fator de risco em uma gestante contaminada. Segundo Boyer e
colaboradores,
81
se a pesquisa sobre os fatores de risco a que as gestantes estiveram
expostas, ou os dados clínicos da gestação, pudessem identificar todos os bebês em risco
de toxoplasmose congênita, não seria necessário nenhum tipo de triagem sorológica:
simplesmente uma cuidadosa anamnese conduziria ao diagnóstico e ao manejo apropriado
do recém-nascido. Entretanto, quando estes autores realizaram um estudo descritivo com
mães de bebês com toxoplasmose congênita, verificaram que uma anamnese cuidadosa
identificaria no máximo 48% das mães que haviam adquirido toxoplasmose durante a
gestação, e que somente a triagem sorológica teria identificado as restantes. Também no
estudo europeu multicêntrico de Cook e colaboradores, 14 a 49% dos casos de infecção
pelo T. gondii em gestantes não puderam ser explicados pelas variáveis incluídas no
modelo de análise multivariada.
66
Entretanto, a importância de identificar os fatores de risco para toxoplasmose é
inquestionável, para medidas de saneamento e cuidados na produção de alimentos, e
porque permite orientar as pessoas que se encontram em situações especiais (gestantes
suscetíveis, pacientes imunodeprimidos) sobre cuidados de prevenção primária.
41
Os
conhecimentos adquiridos nos últimos anos ampliaram a gama dos fatores de risco para
toxoplasmose: sabe-se agora que não basta a gestante evitar o contato direto com gatos e o
consumo de carne crua ou mal-cozida. Ações aparentemente inocentes, como praticar
jardinagem, varrer o pátio ou tomar banho de rio ou de açude (costume bastante difundido
19
em zonas rurais do Brasil
82
) podem representar risco de contrair toxoplasmose. As pessoas
em geral não reconhecem que o solo, os alimentos ou a água podem estar contaminados
com oocistos, mesmo sem a presença conspícua de gatos. É importante que os obstetras
tenham conhecimento da ampla gama de exposições que as gestantes devem evitar, e que
as instruções sobre prevenção façam parte integrante do acompanhamento pré-natal. Como
as condições são variáveis entre as diversas populações, é importante que cada comunidade
investigue os principais fatores de risco a que suas gestantes estão expostas. Com dados
locais, os programas de prevenção primária no pré-natal poderão tornar-se mais dirigidos e,
conseqüentemente, mais eficazes.
66, 67
Na seção 1.2.6.2 abordaremos os programas de
prevenção primária como uma das estratégias de controle da toxoplasmose congênita.
Na tabela 1 estão listados os principais fatores de risco para infecção por T. gondii
e os lugares onde foram identificados como estatisticamente significativos após controle
para fatores de confusão (exceto no estudo de Goiânia
46
no qual os dados foram
submetidos a análise de variância e a amostra foi estatisticamente balançada em relação
aos fatores socioeconômicos). Além dos costumes e comportamentos teoricamente
evitáveis, certas características sociodemográficas também são consideradas fatores de
risco para infecção pelo T. gondii.
20
TABELA 1 – FATORES DE RISCO PARA TOXOPLASMOSE
FATOR DE RISCO LOCAIS ONDE FOI SIGNIFICATIVO E REFERÊNCIA
Baixo nível socioeconômico
Campos dos Goytacazes/RJ
64
; Goiânia/GO
46
;
Uberlândia/MG
83
; Espanha
84
Baixa escolaridade Porto Alegre/RS
45
; Goiânia/GO
46
Residir ou ter residido em zona rural Goiânia/GO;
46
Cuba
85
; Canadá
60
; Inglaterra(1)
65
Residir em zona suburbana Campos dos Goytacazes/RJ;
64
Bolívia (crianças)
63
; Holanda
77
Residir em zona urbana Alto Uruguai/RS
48
; Inglaterra(2)
75
; Noruega(1)
76
Idade acima dos 30 ou 35 anos Porto Alegre/RS;
45
Campos dos Goytacazes/RJ;
64
Jaguapitã/PR
61
; Londrina/PR
86
; Inglaterra(1);
65
Iugoslávia
42
;
Suécia
87
; Turquia
43
Gestação ou maior paridade Goiânia/GO;
46
Noruega(1)
76
Consumo de carne crua ou mal-cozida ou
contato com carne crua
Alto Uruguai/RS;
48
Goiânia/GO;
46
França
70
; Itália
68
;
Inglaterra(1);
65
Iugoslávia;
42
Noruega(2)
67
; Europa (estudo
multicêntrico)
66
; Sudão
88
Consumo de produtos de carne suína Alto Uruguai/RS;
48
Erechim/RS
62
; Itália;
68
Noruega(2)
67
Consumo de vegetais mal higienizados Goiânia/GO;
46
Noruega(2)
67
Consumo freqüente de vegetais crus fora de
casa
França
70
Consumo de ovos crus ou mal-cozidos Goiânia/GO
46
Higiene inadequada das mãos e/ou utensílios
de cozinha ao preparar os alimentos
França;
70
Noruega(2)
67
Utilizar os mesmos utensílios no preparo da
carne e das saladas
Noruega(2)
67
Manuseio do solo (jardim, horta, limpeza do
pátio)
Alto Uruguai/RS;
48
Goiânia/GO;
46
Iugoslávia;
42
Europa (estudo
multicêntrico)
66
Beber água não fervida, ou não filtrada Campos dos Goytacazes/RJ(2);
64
Erechim/RS;
62
Colômbia;
69
Turquia
43
Contato com rio, lago, água de poço Campos dos Goytacazes/RJ;
64
Erechim/RS
62
Contato com gatos Alto Uruguai/RS;
48
Campos dos Goytacazes/RJ;
64
Fortaleza/CE
44
; Bolívia (crianças);
63
Canadá;
60
Cuba;
85
Noruega(2)
67
Contato com filhotes de gatos Colômbia
69
; França
70
Presença de roedores no domicílio Alto Uruguai/RS
48
Contato profissional com animais Erechim/RS;
62
Holanda
77
Ausência de coleta pública de lixo Goiânia/GO
46
Geofagia Goiânia/GO
46
21
1.2.3.3 Prevalência de toxoplasmose gestacional e congênita
O conhecimento sobre a prevalência de toxoplasmose nas mulheres em idade
reprodutiva é essencial para o planejamento de programas de controle da toxoplasmose
congênita, por dois aspectos principais: 1) como forma de avaliar a proporção de gestantes
suscetíveis e 2) como uma das formas de estimar a incidência de toxoplasmose gestacional
e de toxoplasmose congênita, dados necessários para avaliar o impacto da doença.
89
Em primeiro lugar, a alta prevalência de toxoplasmose nas mulheres em idade fértil
torna mais favorável a relação custo-benefício de um programa de triagem pré-natal porque
menos gestantes suscetíveis terão necessidade de repetir periodicamente os exames
sorológicos durante a gestação. Por outro lado, se a prevalência de toxoplasmose é alta na
população, o ambiente deve ser propício à contaminação, portanto, as gestantes suscetíveis
apresentam maior risco de contrair a toxoplasmose, sendo a triagem uma forma de
selecioná-las para receber um treinamento especial sobre prevenção primária. Em regiões
de muito baixa prevalência, o grande número de gestantes suscetíveis – que necessitariam
repetição periódica dos exames – tornaria economicamente inviável um programa de
triagem pré-natal.
90-94
Em segundo lugar, os dados sobre prevalência são úteis para estimar a incidência de
toxoplasmose gestacional e, conseqüentemente, de toxoplasmose congênita, com a
vantagem de poderem ser obtidos através de estudos transversais, mais fáceis de realizar
que os estudos de coorte. Estas informações servem para avaliar o impacto da
toxoplasmose congênita em determinada população, o que é importante nas decisões
estratégicas.
92
Nem sempre o risco de toxoplasmose congênita é perfeitamente proporcional à
prevalência de infecção por T. gondii na população, podendo sofrer um efeito paradoxal.
Nas gestantes, o risco de adquirir a doença depende de vários fatores, como prevalência e
22
incidência na comunidade, oportunidades de contato com fontes de infecção nas diversas
faixas etárias e número de mulheres em idade reprodutiva que ainda não adquiriu
anticorpos. Se a prevalência é relativamente baixa, geralmente há grande quantidade de
mulheres em risco, o que pode resultar em maior número de infecções durante a idade
reprodutiva, a não ser em situações em que o risco de infecção seja extremamente baixo.
Assim, considerando que a toxoplasmose só é transmitida verticalmente quando a infecção
é adquirida durante a gestação, a incidência de toxoplasmose congênita pode ser similar em
locais com epidemiologia totalmente diferente. Deve ser considerado, também, que o risco
de infecção adquirida aumenta em mulheres que emigram de um local com freqüência
baixa de toxoplasmose para um lugar com alta freqüência.
3
Foram desenvolvidos modelos matemáticos que calculam a possível incidência de
toxoplasmose gestacional a partir de dados como a prevalência de toxoplasmose na
população, a quantidade de mulheres em idade reprodutiva ainda suscetíveis e os riscos de
contaminação. Estes modelos requerem algumas condições, por exemplo, que os períodos
de risco sejam sempre os mesmos para toda a população, que a IgG anti-T. gondii não se
torne indetectável após longo tempo e que as populações não tenham alto índice de
migração, entre outras.
89, 95
Alguns trabalhos calcularam que a incidência de toxoplasmose
congênita pode aumentar em períodos de transição, em que a prevalência na população está
diminuindo ou aumentando no decorrer do tempo, e pode ser maior em lugares com
prevalência média do que em lugares com prevalência tão alta que não haja praticamente
nenhuma gestante suscetível.
42, 96
Naoi e Yano
97
imaginaram duas situações hipotéticas: na
primeira, em uma área onde não existisse o T. gondii a prevalência seria 0% e nenhum feto
teria toxoplasmose. Na segunda, em uma área onde a contaminação do ambiente fosse tão
intensa que a prevalência atingisse 100% antes da idade reprodutiva, também não haveria
toxoplasmose congênita. As prevalências médias, em geral entre 25 e 80%, na prática são
23
as consideradas altas, pois são as que potencialmente trazem maior risco de toxoplasmose
congênita.
O aumento da prevalência de imunidade em relação ao aumento da idade
geralmente é interpretado como resultado do acréscimo de tempo necessário para que a
pessoa tenha mais oportunidades de contaminação. Entretanto, principalmente em períodos
de transição, em que as taxas de soroconversão estão aumentando ou diminuindo ao longo
do tempo, esta situação pode ser modificada pelo efeito coorte, que reflete a mudança nas
condições epidemiológicas da população, e não no risco individual ao longo da vida.
76, 77, 98
De qualquer forma, além de avaliar a taxa geral de prevalência da soropositividade para
toxoplasmose, é importante determinar sua distribuição nas diversas faixas etárias, e é
imprescindível que cada região tenha o seu levantamento, pela grande variabilidade na
epidemiologia da toxoplasmose.
99
Pelos motivos expostos, é importante realizar inquéritos sorológicos entre as
mulheres em idade reprodutiva. Facilitados pela rotina dos exames de sangue durante o
acompanhamento pré-natal, inúmeros estudos de soroprevalência tem sido realizados em
gestantes, seja através de pesquisas no sangue coletado para outras finalidades, seja através
de levantamentos em localidades onde a sorologia para toxoplasmose já é rotina no pré-
natal.
As tabelas 2 e 3 apresentam as prevalências de infecção pelo T. gondii em gestantes
ou mulheres em idade reprodutiva de várias partes do Brasil e do mundo.
Não é um levantamento completo, pois a quantidade de trabalhos publicados é muito
grande, mas pode ser útil comparar os dados locais com os de outras cidades, estados e
países. Somente é apresentada a freqüência da positividade para IgG anti-T. gondii, sem
discriminar entre a imunidade remota e a infecção recente. Alguns dos trabalhos
consultados trazem este dado, porém para comparar prevalências de infecções gestacionais
24
recentes, seria necessário conhecer a dinâmica da IgM nas pacientes estudadas e os
métodos sorológicos que foram utilizados. A estimativa da prevalência a partir da
positividade da IgG é mais fidedigna, devido à permanência desta resposta humoral e
devido à menor variabilidade da sensibilidade e especificidade dos métodos em relação a
esta imunoglobulina específica.
100
TABELA 2 – PREVALÊNCIA DE SOROPOSITIVIDADE PARA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES OU MULHERES
EM IDADE REPRODUTIVA - BRASIL
LOCAL PREVALÊNCIA (%)
TAMANHO
DA
AMOSTRA
PERÍODO REFERÊNCIA
Porto Alegre/RS 54,3 812 1992 NEVES
101
Porto Alegre/RS 61,1 10.468 1998-2003 REIS
102
Porto Alegre/RS 59,8 1.261 2000 VARELLA
45
Região do Alto
Uruguai/RS
74,5 1.583 1997 SPALDING
103
Estado de Alagoas 85,0 200 1993 SANTOS
104
São Paulo/SP 67,6 481 1989 VAZ
105
São Paulo/SP 68,8 1.246 1990 GUIMARÃES
74
Campinas/SP 60,4 2.199 2001 STELLA
106
Goiânia/GO 65,8 3.564 1997-1999 AVELINO
107
Fortaleza/CE 71,5 186 1997 REY
44
Cuiabá/MT 70,7 205 2000 LEÃO
47
Londrina/PR 67,0 1.559 1996-1998 REICHE
86
Uberlândia/MG 51,5 805 2002 SEGUNDO
83
25
TABELA 3 – PREVALÊNCIA DE SOROPOSITIVIDADE PARA TOXOPLASMOSE EM GESTANTES OU MULHERES
EM IDADE REPRODUTIVA – OUTROS PAÍSES
LOCAL
PREVALÊNCIA
(%)
TAMANHO
DA
AMOSTRA
PERÍODO OU
DATA DE
PUBLICAÇÃO
REFERÊNCIA
Iugoslávia 77,4 1157 1988-1991 BOBIC
42
Cuba 71,0 362 1991 MARTINEZ-
SANCHEZ
85
França 54,3 13.459 1995 ANCELLE
108
Bélgica 53 2.986 1979-1982 FOULON
109
Bélgica 49 8.492 1991-2001 BREUGELMANS
110
Polônia 43,7 2.656 1998-2000 PAUL
111
Croácia 38,1 1.109 1999 PUNDA-POLIC
112
Áustria 36 --- 2002 ASPOCK
113
Sudão 34,1 487 2000 ELNAHAS
88
Eslovênia 34 21.270 1996-1999 LOGAR
114
Nova Zelândia 33,0 500 2000 MORRIS
115
Turquia 30,1 389 2004 ERTUG
43
Espanha 28,6 16.362 1999 MUNOZ-BATET
116
Suécia (região sul) 25,7 14.093 1998 EVENGARD
117
Suécia (Estocolmo) 14,0 26.885 1998 EVENGARD
117
Itália (Lácio) 24,3 5.235 2000 PENTIMALLI
118
Austrália 23,0 308 2000 KARUNAJEEWA
119
Finlândia 20,3 16.733 1990-1991 LAPPALAINEN
120
Singapura 17,2 120 1999 WONG
121
Estados Unidos
(geral)
14,9 2.221 1999-2000 JONES
122
Noruega 10,9 35.940 1992 JENUM
76
Inglaterra 9,1 1.897 1999-2001 NASH
65
Inglaterra 7,7 13.000 1997 ALLAIN
123
Estados Unidos
(Colorado)
3,0 120 1986 HERSHEY
124
26
Além dos estudos de prevalência nas gestantes e/ou mulheres em idade reprodutiva,
outros tipos de pesquisa podem ser utilizados para estimar a incidência de toxoplasmose
gestacional e congênita.
Gras e colaboradores
125
propuseram uma forma de estimar a incidência de
toxoplasmose gestacional também a partir do delineamento transversal, que consiste em
analisar a IgM anti-T. gondii nas gestantes, procurando precisar a data da contaminação.
Para isso é necessário conhecer bem a cinética da IgM com cada método sorológico
utilizado, além de levar em conta situações especiais que possam alterar a duração da
positividade da IgM anti-T. gondii, como a presença ou não de tratamento específico.
Estudos de coorte, com avaliação direta da taxa de soroconversão e da taxa de
transmissão vertical, podem ser realizados a partir de programas de triagem pré-natal
organizados de forma a possibilitar a coleta e a análise dos dados. Alguns estudos de coorte
e muitos conhecimentos sobre os riscos de transmissão vertical provêm de programas
europeus de triagem pré-natal, que serão abordados na seção 1.2.6.3.
Por último, estudos de triagem neonatal podem dar uma estimativa bem aproximada
da incidência de toxoplasmose congênita. Esses estudos transversais avaliam a prevalência
de toxoplasmose congênita nos recém-nascidos vivos, porém não detectam os casos de
perdas fetais decorrentes da toxoplasmose. Com raras exceções, baseiam-se no achado da
IgM anti-T. gondii no sangue capilar do recém-nascido e, embora as técnicas sorológicas
sejam muito sensíveis, alguns casos em que o recém-nascido infectado apresenta IgM
negativa não são detectados.
126-128
Assim, a prevalência de toxoplasmose congênita nos
recém-nascidos vivos também pode ser subestimada por esses estudos, que entretanto são
muito úteis para avaliar o impacto da doença na população. Programas de triagem neonatal
serão abordados na seção 1.2.6.4.
27
Na tabela 4 listamos os resultados de alguns estudos que mediram a prevalência de
toxoplasmose congênita pela pesquisa de IgM anti-T. gondii.
TABELA 4 – PREVALÊNCIA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA AVALIADA ATRAVÉS DA PESQUISA
DE IGM ANTI-
T.
GONDII
EM RECÉM-NASCIDOS
LOCAL
PREVALÊNCIA
POR 10.000
RECÉM-
NASCIDOS
PESQUISADOS
CASOS /
AMOSTRA
PERÍODO OU
ANO DE
PUBLICAÇÃO
PROCEDIMENTO REFERÊNCIA
Uberlândia/MG 49 4 / 805 2002 Sangue do cordão
SEGUNDO
83
Campos dos
Goytacazes/RJ
20 5 / 2.550 1998 Papel filtro BAHIA-OLIVEIRA
51
Alto Uruguai/RS 14 3 / 2.126 1998 Sangue periférico*
SPALDING
103
Passo Fundo/RS 8 1 / 1.250 2002 Sangue do cordão
MOZZATTO
129
Belo Horizonte/MG
6 20 / 30.000 2004 Papel filtro QUEIROZ-
ANDRADE**
Mato Grosso do
Sul
6 85/138.978 2002-2005 Papel filtro BOTELHO
130
Brasil (vários
estados)
5 195 /
364.130
1995-2002 Papel filtro NETO
131
Poznan/Polônia 4,7 13 / 27.516 1996-1998 Papel filtro PAUL
132
Eslovênia 4 9 / 21.270 1996-1999 Sangue periférico*
LOGAR
113
Roma/Itália 4 4 / 9.730 1996-2000 Sangue do cordão
RICCI
134
Ribeirão Preto/SP 3 5 / 15.162 2001 Papel filtro CARVALHEIRO
135
Barcelona/Espanha
3 5 / 16.362 1999 Sangue periférico*
MUÑOZ-BATET
116
Dinamarca 3 27 / 89.873 1992-1996 Papel filtro LEBECH
127
Nova Inglaterra/
EEUU
0,8 50 /
635.000
1986-1992 Papel filtro GUERINA
126
Suécia 0,7 3 / 40.978 1998 Papel filtro EVENGARD
117
França 0,01 estimado 2001 Sangue periférico*
AMBROISE-
THOMAS
136
* Recém-nascidos de mães com toxoplasmose gestacional, identificadas por triagem pré-natal
* * Comunicação pessoal
28
1.2.4 TOXOPLASMOSE E GESTAÇÃO
1.2.4.1 Transmissão vertical do T. gondii
Os estudos de Desmonts e Couvreur
137
na década de 70 do século XX
estabeleceram as bases do que se conhece até hoje sobre a transmissão transplacentária do
T. gondii na gestação humana. A toxoplasmose é transmitida ao concepto por via
hematogênica, principalmente durante um período de parasitemia materna, sendo a
infecção placentária uma etapa obrigatória entre a infecção materna e a fetal: o parasita
invadindo primeiro o tecido placentário, multiplicando-se neste local, e eventualmente
ganhando acesso à circulação fetal.
3
Refletindo o papel da barreira placentária, existe um intervalo, que pode ser de dias
ou semanas, entre a infecção placentária e a infecção fetal. É esta defasagem que permite a
ação do tratamento, dificultando ou impedindo a transmissão vertical do T. gondii, mesmo
tendo transcorrido certo tempo entre o início da infecção e o início do tratamento. A
duração do período de defasagem não é completamente conhecida, mas supõe-se que seja
maior no início da gestação e menor no final.
3, 138
Apesar de alguns estudos não
conseguirem mostrar que o tempo transcorrido entre a infecção materna e a realização da
amniocentese exerça algum efeito sobre a taxa de positividade do diagnóstico fetal,
139-141
na prática a recomendação é de que não deve ser tentado o diagnóstico fetal antes de 4
semanas da infecção gestacional, pela possibilidade de diminuir a sensibilidade.
142, 143
Embora seja mais comum a passagem transplacentária do T. gondii ainda durante a
fase aguda de parasitemia materna, pode acontecer que os focos placentários liberem
parasitas na circulação fetal em uma fase mais tardia da infecção. Esta constatação é a base
da recomendação de manter o tratamento durante toda a gestação, mesmo quando o
diagnóstico fetal é negativo.
3, 142
29
O risco de transmissão vertical da toxoplasmose é de virtualmente zero quando a
infecção ocorre algum tempo (não bem determinado) antes da gestação, e de 2% ou menos
na época da concepção, permanecendo baixo até a 10
a
semana, quando então sobe
abruptamente, acompanhando o desenvolvimento da placenta, para atingir um risco de
praticamente 100% quando a soroconversão materna ocorre após as 36 semanas.
3, 144
Entretanto, as infecções fetais nas primeiras semanas de gestação tendem a ser mais
graves, como acontece em quase todas as infecções congênitas, sendo o grau de
acometimento fetal decorrente em sua maior parte do estágio do desenvolvimento
ontogênico.
145
Assim, mortes intrauterinas e lesões graves do sistema nervoso central são
muito mais freqüentes quando a infecção fetal pelo T. gondii ocorre no primeiro
trimestre.
144, 146-148
O risco de retinocoroidite, no entanto, não sofre influência da idade
gestacional, podendo haver acometimento retiniano severo nas infecções de final de
gestação.
148
Um estudo em 603 pacientes com toxoplasmose adquirida na gestação estimou um
risco de transmissão vertical de 6% no primeiro trimestre, 40% no segundo trimestre e
72% com 36 semanas de gestação. Considerando apenas as crianças com infecção
congênita, o risco da criança apresentar alguma manifestação clínica até os 3 anos foi
maior nas infecções de primeiro trimestre (61%), diminuiu no segundo trimestre (25%) e
foi menor nas infecções de último trimestre (9%). Entretanto, fazendo o cálculo sem levar
previamente em conta o resultado do diagnóstico fetal (ou seja, utilizando como
denominador a taxa de soroconversão e não o número de infecções fetais confirmadas), o
maior risco de manifestações clínicas (10%) ocorreu nas crianças cuja soroconversão
materna foi entre 24 e 30 semanas. Isto porque neste período da gestação coincidem um
risco de transmissão vertical já alto com um risco de manifestações clínicas ainda
expressivo (40% x 25% = 10%), informação que pode ser útil para o aconselhamento. Os
30
autores comentam que, como 94% das gestantes haviam recebido tratamento, os resultados
talvez não possam ser extrapolados para gestantes não tratadas. As manifestações clínicas
(que incluíam calcificações intracranianas isoladas) não necessariamente resultaram em
alterações funcionais.
144
Os clássicos trabalhos de Desmonts e Couvreur demonstraram que a toxoplasmose
só é transmitida ao feto quando a infecção é adquirida pela mãe durante a gestação, e
estudos posteriores confirmaram este fato.
3
Entretanto, pode haver algumas exceções,
tendo sido descritas raramente as seguintes situações: 1) transmissão vertical do T. gondii
na gestante com infecção recente, mas adquirida antes da concepção;
149
2) transmissão
vertical da infecção já na fase crônica, em gestantes imunodeprimidas;
150
3) a mesma
situação, porém em gestantes imunocompetentes;
151
e 4) transmissão na fase crônica, mas
com evidências de reativação ou reinfecção.
152
As hipóteses levantadas são de diferentes
tipos de inóculo (oocistos x cistos teciduais), diferentes cepas, ou queda da imunidade.
Couvreur
153
recomenda empiricamente que a mulher aguarde seis meses para engravidar
após uma soroconversão toxoplásmica, e Desmonts
3
recomendava que, quando os testes
diagnósticos na gestante não puderem afastar a ocorrência da infecção no período
periconcepcional, a mesma deve ser manejada como infecção gestacional.
Apesar dessas exceções, é importante ressaltar que, como regra geral, a presença de
infecção por T. gondii prévia à gestação significa que a gestante não está em risco de dar à
luz uma criança com toxoplasmose congênita. Esta observação fornece a base para as
medidas preventivas que vem sendo adotadas há décadas na Áustria e na França, e que
provaram ser efetivas.
3, 136
31
1.2.4.2 Gestação e imunidade celular
Conhecida como "paradoxo imunológico da gestação" é a observação de que o
desenvolvimento do feto não é afetado, embora seus antígenos sejam reconhecidos com
estranhos pela mãe. Há evidências de que o predomínio do perfil de imunidade TH2 seja o
que assegura a manutenção da gestação, pois sendo o feto um tecido estranho ao
organismo materno, a atividade citotóxica dos linfócitos TH1 poderia comprometer sua
viabilidade. Efetivamente, foi demonstrado que na interface materno-fetal há produção de
citocinas do perfil TH2.
154
A progesterona promove a produção de IL-4 e IL-5, sendo
essencial para a implantação do embrião, exercendo também um papel na inibição da
atividade das células NK, que na gestação normal encontram-se diminuídas na circulação
periférica, embora concentradas no local onde o trofoblasto fetal invade a decídua. A
dinâmica das células NK uterinas sugere que elas controlam a invasão placentária, mas sua
regulação pela progesterona e pelas citocinas do perfil TH2 impede seu potencial efeito
abortivo.
155, 156
As respostas TH2 inibem as respostas TH1 e permitem a sobrevida fetal, mas
também tornam as gestantes mais suscetíveis a infecções intracelulares.
157
Utilizando um
modelo murino de toxoplasmose congênita, Thouvenin e colaboradores
158
demonstraram
que a resposta TH2 tem importante papel no aumento da suscetibilidade à infecção por T.
gondii na gestação, e que a IL-4 e outras substâncias presentes durante a gestação
aumentam a passagem transplacentária do parasita.
Para alguns autores, também o fato de existir um aumento acelerado da prevalência
de soropositividade para toxoplasmose nas mulheres em idade reprodutiva sugere que a
gestação em si possa aumentar a suscetibilidade à infecção pelo T. gondii.
107
Esta situação
ocorre em relação à listeriose, em que as gestantes apresentam risco 20 vezes maior de
infecção do que a população em geral.
159
Avelino e colaboradores
107
realizaram um estudo
32
de coorte que incluiu 1114 mulheres inicialmente soronegativas para toxoplasmose, sendo
522 gestantes e 592 não gestantes, e ao final de 2 anos demonstraram que a gestação
potencializou a soroconversão toxoplásmica na presença de outros fatores de risco. Em um
estudo norueguês, a análise multivariada enfraqueceu a associação da prevalência de
anticorpos anti-T. gondii com a idade, mas manteve associação significativa entre a
prevalência e o número de gestações. Os autores comentam, porém, que o fato poderia ser
devido ao maior número de crianças na família, propiciando mais contato das mães com os
fatores de risco.
76
1.2.4.3 Resposta humoral e diagnóstico na gestante
Em face da grande maioria das infecções por T. gondii serem assintomáticas, a
identificação da toxoplasmose gestacional depende fundamentalmente de testes
sorológicos realizados de forma sistemática.
1, 3, 100
As respostas de imunoglobulinas
específicas são observadas normalmente nas gestantes, pois, ao contrário do que ocorre
com os linfócitos T, há muito pouca alteração nos linfócitos B durante a gestação.
160
Os anticorpos IgG surgem geralmente após uma a duas semanas da infecção pelo T.
gondii, atingem um pico (normalmente em quatro a oito semanas, mas há casos em que o
pico pode ser postergado até 36 semanas
161
), declinam de forma variável e permanecem
positivos por toda a vida.
100
O teste de Sabin-Feldman, ou dye test, ainda é considerado o
padrão ouro de sensibilidade e especificidade para a pesquisa de IgG anti-T. gondii, mas
não é disponível comercialmente e não é automatizado.
3
A imunofluorescência indireta
pode ser usada para pesquisa da IgG anti-T. gondii, com boa sensibilidade e razoável
especificidade (embora menor que a dos testes imunoenzimáticos), mas a titulação é
errática e, portanto, não deve ser usada como método quantitativo.
3
É preferível utilizar
métodos que permitam a quantificação em unidades internacionais, podendo ser
comparados entre si, como é o caso dos imunoenzimáticos, mais amplamente utilizados,
33
com boa sensibilidade e especificidade e disponíveis comercialmente, como MEIA,
ELISA, ELFA e outros.
3
O ideal é manter o mesmo método sorológico quando se está
acompanhando a evolução sorológica em uma gestante ou em um lactente.
162
Métodos
como hemaglutinação indireta e fixação do complemento estão ultrapassados e não devem
ser utilizados nem na gestante nem no recém-nascido.
3
Os anticorpos IgM anti-T. gondii geralmente aparecem antes da IgG e declinam
mais rapidamente, por isso, sua detecção é muito útil para determinar a presença de
infecção recente. Em algumas pacientes, entretanto, esses anticorpos permanecem
positivos por muito tempo, podendo prejudicar a estimativa da duração da infecção.
100
Em
um estudo recente, 30% de 446 gestantes com toxoplasmose apresentaram IgM positiva
por mais de dois anos pelo método ISAGA.
125
A resposta de IgM pode estar ausente em
pacientes imunodeprimidas e raramente em pacientes imunocompetentes.
100
O método
considerado padrão ouro é o IgM-ISAGA, por sua alta sensibilidade e especificidade, mas,
apesar de disponível comercialmente, é utilizado apenas em alguns serviços de referência
ou trabalhos de pesquisa, provavelmente por não ser automatizado.
3
A imunofluorescência
indireta para IgM anti-T. gondii está ultrapassada, devido à baixa sensibilidade e
especificidade.
3, 100
O método escolhido deve ser de captura, para evitar os falsos positivos
causados pelo fator reumatóide.
163
Várias técnicas de enzimaimunoensaio com captura,
disponíveis comercialmente, apresentam boa sensibilidade e especificidade e são muito
úteis no diagnóstico da toxoplasmose na gestante e no recém-nascido.
164
A IgA anti-T. gondii apresenta o mesmo padrão de fase aguda da IgM, geralmente
com duração mais breve. Mas em muitos casos também pode persistir por mais de um ano,
por isso não contribui mais do que a IgM para confirmar ou excluir uma infecção recente
na gestação.
100, 165
34
O teste de avidez de IgG anti-T. gondii pode discriminar uma infecção antiga de
uma recente. O resultado é baseado na medida da avidez (afinidade funcional) dos
anticorpos pelos antígenos, que é baixa (ou fraca) logo após a infecção. No curso da
resposta imune, a avidez aumenta gradualmente por semanas ou meses. Dependendo do
método, a avidez alta (ou forte) significa que a infecção ocorreu há mais de 4 ou 5 meses,
sendo assim particularmente útil nos primeiros meses da gestação, quando existe
positividade de IgG e IgM anti-T. gondii, pois significará que a gestante adquiriu a
infecção antes da gestação e, portanto, o feto não está em risco (a chance de haver
transmissão vertical como resultado de infecção adquirida antes da gestação é praticamente
nula – ver seção 1.2.4.1). Não haverá necessidade, portanto, de diagnóstico fetal nem de
tratamento para a gestante, e esta poderá ser tranqüilizada. Uma baixa avidez, entretanto,
não significa necessariamente infecção recente, pois em alguns casos a avidez pode
permanecer baixa por mais de 12 meses. Nesses casos, a decisão terá de ser baseada em
outros indicadores sorológicos.
166
O anexo 2 contém o algoritmo utilizado no Serviço de Obstetrícia do Hospital São
Lucas da PUCRS para a interpretação dos testes sorológicos na gestação.
1.2.4.4 Diagnóstico fetal
A reação em cadeia da polimerase (PCR – polymerase chain reaction), feita no
líquido amniótico obtido por amniocentese, revolucionou o diagnóstico pré-natal da
toxoplasmose, dispensando o uso de procedimentos mais invasivos no feto e evitando, nos
países onde é permitido o aborto terapêutico, interrupções desnecessárias da gestação.
11
Até então, o diagnóstico fetal incluía, além da ecografia, exames do líquido amniótico e do
sangue fetal obtido por cordocentese, e os métodos de isolamento do T. gondii eram a
cultura de fibroblastos e a inoculação em camundongos, que levam de 3 a 6 semanas para
dar o resultado.
147, 167
35
A primeira aplicação da PCR para detecção do T. gondii foi realizada no laboratório
de Microbiologia e Imunologia da Universidade de Stanford, na Califórnia, Estados
Unidos, em lisado celular preparado com material de pacientes com AIDS.
168
Logo após,
no mesmo laboratório, a técnica foi realizada no líquido amniótico, incluindo material
proveniente de pacientes que estavam sendo acompanhadas no Serviço de Medicina e
Biologia Fetais do Instituto de Puericultura de Paris.
169
Em 1994, Hohlfeld e colaboradores,
142
do Instituto de Puericultura de Paris,
publicaram o primeiro trabalho em que foram comparadas as técnicas tradicionais de
diagnóstico fetal com a PCR no líquido amniótico, obtendo resultados melhores
(sensibilidade 97,4%, especificidade 100%) do que com os testes tradicionais. Romand e
colaboradores
139
realizaram o seguimento deste trabalho e, com a mesma técnica,
obtiveram sensibilidade de 64% e especificidade de 100%. A menor sensibilidade no
último estudo deve-se provavelmente ao fato de que a mesma foi avaliada em comparação
ao diagnóstico definitivo obtido pelo seguimento dos lactentes, que é o parâmetro mais
fidedigno nos casos de toxoplasmose congênita subclínica.
Muitos trabalhos confirmaram a utilidade da PCR no diagnóstico fetal, ficando
claro, entretanto, que a especificidade nem sempre atinge 100% e a sensibilidade nem
sempre alcança cifras tão elevadas como nas casuísticas do Instituto de Puericultura de
Paris.
170-173
Como não existe uma técnica comercial padronizada de PCR, cada centro deve
validar as etapas de sua técnica. As estatísticas de sensibilidade e especificidade são muito
dependentes das condições técnicas e ainda é difícil fazer comparações.
173, 174
A
sensibilidade da PCR não parece ser afetada pelo tratamento prévio da gestante com
espiramicina,
139, 172, 175
mas a associação pirimetamina e sulfadiazina pode diminuir a
positividade do T. gondii no líquido amniótico.
176
Romand e colaboradores
139
salientam a
36
importância da especificidade absoluta do diagnóstico pré-natal, a fim de evitar um
tratamento potencialmente tóxico ou uma interrupção da gestação desnecessários.
No Brasil, já existem alguns centros com experiência em diagnóstico fetal da
toxoplasmose.
177
Como a interrupção terapêutica da gestação é proibida por lei, a conduta
após o diagnóstico de infecção fetal será sempre o tratamento, independentemente da idade
gestacional. A literatura mostra bom prognóstico das infecções toxoplásmicas de início de
gestação, na presença de tratamento e na ausência de alterações morfológicas fetais.
177-179
(Ver a seção 1.2.4.5 a seguir.)
A ecografia fetal tem um papel muito importante no diagnóstico pré-natal.
Excetuando-se a retinocoroidite, as manifestações de acometimento fetal geralmente são
detectáveis, como dilatação ventricular, calcificações cerebrais, calcificações hepáticas,
hepatomegalia, ascite, poliidrâmnio, espessamento pericárdico, entre outras. É indicada sua
realização pelo menos mensal, nos casos de diagnóstico fetal negativo em que a gestante
está recebendo apenas espiramicina. A hidrocefalia pode desenvolver-se em curto período
de tempo, por vezes em menos de duas semanas.
180, 181
A ressonância magnética fetal não
contribui para a visualização das calcificações nem da dilatação ventricular, mas pode ser
indicada em certos casos para afastar a presença de outra malformação neurológica.
180
A
inoculação em camundongos ainda é considerada padrão ouro de especificidade (100%),
mas só é realizada em alguns centros, geralmente em protocolos de pesquisa; o resultado é
dado em seis semanas.
174
Considerando todas as técnicas e os diferentes estudos realizados, a sensibilidade
do diagnóstico pré-natal varia entre 60 e 100% e a especificidade é superior a 90%. As
indicações da amniocentese devem ser bem precisas. Na França, apesar de algumas
diferenças entre os centros, os requisitos são basicamente: 1) soroconversão comprovada
37
durante a gestação; 2) pelo menos 14 semanas de amenorréia (18 segundo alguns centros);
e 3) pelo menos quatro semanas após a data presumida da soroconversão.
174
Está sendo comercializado um método de PCR quantitativa em tempo real
(LightCycler® – Roche Diagnostics) que permite a quantificação da carga parasitária.
Utilizando esta técnica, um recente estudo francês em gestantes com infecção por T. gondii
encontrou correlação da carga parasitária com a gravidade das lesões fetais, mesmo após
controlar para idade gestacional. Os autores concluíram que o método é útil para avaliar a
gravidade do acometimento fetal. A sensibilidade foi um pouco menor do que a da PCR
qualitativa.
182
Provavelmente, o futuro próximo do diagnóstico das infecções por T. gondii
repousará no desenvolvimento dos testes baseados na PCR em tempo real, que além de
serem quantitativos, requerem menos manuseio e conseqüentemente menor risco de
contaminação. Infelizmente, o uso dessas técnicas é atualmente limitado pelo alto custo do
equipamento necessário.
183
1.2.4.5 Tratamento na gestação
Os objetivos do tratamento da infecção pelo T. gondii na gestação são evitar a
transmissão vertical após a soroconversão materna ou, se já ocorreu a infecção fetal,
limitar o dano causado pelo parasita.
3, 139
Sendo detectada a soroconversão da gestante, é
recomendado iniciar imediatamente o tratamento com espiramicina. A amniocentese é
indicada entre a 18
a
e 36
a
semanas de gestação. Se o diagnóstico fetal for positivo, a
espiramicina é substituída por pirimetamina e sulfadiazina. Se for negativo, a espiramicina
é mantida até o final da gestação. Se a soroconversão for da 36
a
semana em diante, o
tratamento já é iniciado diretamente com pirimetamina e sulfadiazina, sendo dispensado o
diagnóstico fetal, pela alta probabilidade de transmissão vertical quando a infecção
materna é adquirida neste período.
142, 143
Na Áustria, ao contrário, a conduta é sempre
38
iniciar com pirimetamina e sulfadiazina – após a 16
a
semana – só trocando para
espiramicina se o diagnóstico fetal for negativo.
114
As bases do que se conhece hoje sobre o tratamento da toxoplasmose na gestação,
como a ação da espiramicina na placenta diminuindo o risco de transmissão vertical, a
ausência de seu efeito direto sobre a infecção fetal já estabelecida e o efeito da associação
pirimetamina e sulfadiazina sobre as seqüelas da toxoplasmose congênita, foram
fornecidas pelos estudos de Desmonts e Couvreur.
146
Seu trabalho publicado em 1984
incluiu uma coorte de 542 gestantes com soroconversão confirmada durante a gestação. O
diagnóstico de infecção fetal era feito após o nascimento ou perda fetal, por inoculação da
placenta em camundongo. No período do estudo, que incluiu casos anteriores às medidas
legais sobre triagem pré-natal na França, ainda eram relativamente comuns pacientes com
toxoplasmose gestacional não tratada. Em 321 gestantes foi possível determinar o trimestre
da soroconversão. As taxas de transmissão vertical foram calculadas para cada trimestre,
conforme a ausência ou presença do tratamento com espiramicina durante a gestação, e
foram as seguintes, para gestantes não tratadas e tratadas, respectivamente: primeiro
trimestre, 25% e 8%; segundo trimestre 54% e 19%; terceiro trimestre 65% e 44%.
Considerando toda a gestação, as gestantes não tratadas apresentaram taxa de transmissão
vertical de 50% e as tratadas de 19%, sendo esta diferença estatisticamente significativa.
Entretanto, quando a amostra foi estratificada, os números em cada casela tornaram-se
pequenos, perdendo a significância estatística quando o efeito do tratamento foi controlado
para o efeito da idade gestacional. Neste mesmo estudo, os autores observaram que a
espiramicina não exercia nenhuma proteção sobre as manifestações clínicas dos recém-
nascidos já infectados. Só posteriormente surgiram os primeiros estudos sobre o emprego
da associação pirimetamina e sulfadiazina.
184, 185
39
Esta coorte continuou a ser estudada no Instituto de Puericultura de Paris, com
ampliação do grupo de gestantes tratadas, à medida em que o diagnóstico fetal tornava-se
mais rotineiro. Os clássicos trabalhos de Hohlfeld e Daffos sobre diagnóstico fetal e
tratamento na gestação, os dois primeiros antes do advento da PCR
147, 167
e o terceiro após
o advento da PCR
142
, embora sejam até hoje referência para o tratamento da toxoplasmose
na gestante, não incluíram um grupo expressivo de gestantes não tratadas para comparação,
além de conterem basicamente as gestantes encaminhadas a um serviço de referência para
diagnóstico fetal – talvez excluindo gestantes que optaram previamente pela interrupção da
gestação e gestantes que soroconverteram muito no final da gestação, e talvez incluindo
gestantes que foram encaminhadas porque apresentavam manifestações clínicas ou devido
a anormalidades detectadas na ecografia fetal. Assim, à medida que se tornava cada vez
mais evidente que o tratamento na gestação diminuía a transmissão vertical e o
acometimento fetal, ficava cada vez mais difícil realizar um ensaio clínico randomizado
com grupo controle sem tratamento, em número suficiente para comprovar estatisticamente
a eficácia do tratamento pré-natal.
Nas casuísticas de diagnóstico fetal e tratamento pré-natal, as infecções detectadas
no primeiro trimestre perfazem 80% de todas as gestantes tratadas
141
. A maior parte das
gestantes não tratadas pertencem ao grupo das que se soroconverteram no último trimestre,
não tendo tido tempo de iniciar o tratamento, muitas vezes tendo sido identificadas apenas
no momento do parto. Este fato pode causar vieses de confundimento para os dois lados: se
o trimestre de soroconversão não for levado em conta, o resultado pode tender para o lado
da eficiência do tratamento na diminuição da transmissão vertical, pois as infecções de
último trimestre, que possuem risco muito mais alto de transmissão vertical, estarão
associadas à ausência de tratamento. Por outro lado, quando a análise é ajustada pela idade
gestacional na soroconversão, o fato de que uma minoria de gestantes que se infectaram no
40
primeiro e segundo trimestres não receberam tratamento pode fazer com que a análise
dependa praticamente apenas do efeito do tratamento no último trimestre, o que talvez não
possa ser generalizado para toda a gestação.
186
Além dos vieses de seleção e confundimento descritos acima, outros vieses
inerentes aos estudos observacionais que procuram avaliar o efeito do tratamento pré-natal
na toxoplasmose congênita foram descritos por Rodolphe Thiébaut.
187, 188
Um viés de
confundimento por indicação pode ocorrer quando o tratamento é prescrito por motivos
associados ao desfecho de interesse; por exemplo, é mais provável que seja prescrito
tratamento para as gestantes com maior risco de transmissão vertical ou com maior risco de
anormalidades fetais. Podem ocorrer também vieses de classificação (relacionados à
exatidão do diagnóstico de toxoplasmose congênita), vieses de perda seletiva (gestantes ou
lactentes que não completam o seguimento), e outros.
Um estudo multicêntrico publicado em 1999, incluindo quatro países europeus, não
conseguiu comprovar o efeito do tratamento da toxoplasmose na gestação na diminuição
da transmissão vertical, mas encontrou um efeito estatisticamente significativo sobre a
redução das gravidade das seqüelas da toxoplasmose congênita observadas nas crianças
com um ano de idade. Para este cálculo, os autores utilizaram como denominador não o
número de casos de toxoplasmose congênita, mas o número de casos de soroconversão
materna comprovada, provavelmente para aumentar o poder estatístico. Assim, o efeito
encontrado pode ter sido uma combinação da diminuição de soroconversão com a
diminuição de seqüelas graves, mas de qualquer forma o resultado é relevante, por
demonstrar o efeito benéfico do tratamento.
189
Publicada também em 1999, uma revisão sistemática da Colaboração Cochrane
teve ampla repercussão na comunidade médica, provocando grande perplexidade; os
autores revisaram 2.591 trabalhos sobre tratamento da toxoplasmose na gestação e
41
selecionaram nove que atendiam aos critérios de inclusão, sendo que em nenhum deles
havia grupos randomizados para comparação entre tratadas e não tratadas. Cinco desses
estudos mostraram efeito estatisticamente significativo do tratamento, enquanto os outros
quatro não mostraram redução da infecção fetal nos grupos tratados. A conclusão foi que
não estava claro se o tratamento da toxoplasmose na gestação reduziria o risco de
toxoplasmose congênita, e visto que a triagem pré-natal é dispendiosa, não deveria ser
introduzida nos países que ainda não a realizavam, a não ser através de estudos
randomizados. Entretanto os autores acrescentavam: "não estamos afirmando que não há
benefícios, mas que os estudos até o momento são insuficientes para avaliar se os possíveis
benefícios sobrepujam os riscos potenciais das drogas para o feto".
190, 191
Interessantemente, os mesmos autores desta revisão sistemática, em trabalho
publicado em 2002,
179
revisaram as condutas na toxoplasmose gestacional do início da
gestação, motivados pelo fato de que na França estas divergiam muito entre a interrupção
imediata da gestação e a tentativa de diagnóstico fetal e tratamento. As conclusões deste
trabalho são muito interessantes para o Brasil e outros países onde seja proibido por lei o
aborto terapêutico. Estudando 360 casos de soroconversão toxoplásmica nas primeiras 8
semanas de gestação, os autores observaram que houve 15 abortamentos espontâneos, 9
interrupções (6 por decisão dos pais sem lesões observadas, 2 por trissomia e cardiopatia e
um por hidrocefalia com etiologia toxoplásmica confirmada) e 336 resultaram em recém-
nascidos vivos, 7 deles com toxoplasmose congênita, sendo 4 com infecção subclínica, 2
com retinocoroidite periférica e um com calcificações cerebrais, todos com
desenvolvimento normal ao seguimento médio de 70 meses. Duas mães haviam recebido
pirimetamina e sulfadiazina e cinco haviam recebido espiramicina durante toda a gestação.
Os autores frisaram que é importante esclarecer os pais sobre o baixo risco de infecção
fetal nesta fase da gestação e sobre o bom prognóstico dos casos de infecção na ausência
42
de anomalias fetais à ecografia, concluindo com a recomendação de não interromper a
gestação a não ser na presença de anormalidades ecográficas, e manejar as soroconversões
toxoplásmicas das primeiras semanas da mesma forma que as infecções mais tardias (ou
seja, com tratamento, diagnóstico fetal e seguimento ecográfico).
A dificuldade de demonstração estatística tem sido o argumento utilizado pelos
autores que questionam a eficácia do tratamento pré-natal da toxoplasmose. Vários estudos
colaborativos incluindo diferentes países europeus não foram conclusivos. Um estudo com
554 gestantes em Lyon não detectou efeito significativo do tratamento pré-natal, mas os
autores reconheceram que o tamanho da amostra foi insuficiente para excluir um efeito
clinicamente importante, assim como a diferença entre o efeito do tratamento iniciado
antes e após quatro semanas de infecção.
140
Outros estudos de coorte retrospectiva
148,
e
um de coorte prospectiva que utilizou uma ampla base de dados (EMSCOT – European
Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis),
141
embora incluindo diversos centros, o
que aumentou a amostra e possibilitou avaliar diferentes tipos de condutas com as
gestantes (inclusive ausência de tratamento na gestação, nos países que realizam programas
de triagem neonatal), não conseguiram comprovar nem excluir o efeito do tipo ou do
tempo de início do tratamento da toxoplasmose gestacional sobre a taxa de transmissão ou
sobre as manifestações clínicas da toxoplasmose congênita.
Thulliez
186
assinala que a demora em iniciar com a pirimetamina e sulfadiazina em
alguns casos talvez seja um dos fatores para a ausência de significância estatística dos
estudos sobre o efeito do tratamento na toxoplasmose gestacional. Este autor comenta que
a maioria dos trabalhos incluem casos atendidos antes do advento da PCR no líquido
amniótico, quando o resultado do diagnóstico fetal era muito demorado. Na presença de
infecção fetal, recomenda o tratamento contínuo com pirimetamina e sulfadiazina, pois os
intervalos intercalados com espiramicina utilizados anteriormente poderiam levar a
43
reativação dos parasitas nos tecidos fetais. Conclui afirmando não há dados convincentes
que contra-indiquem o tratamento na gestação.
Observa-se assim o grande dilema atual em torno do tratamento pré-natal da
toxoplasmose, embora o mesmo seja utilizado há mais de 30 anos. Importante sobretudo
para países que estão estudando a conveniência de introduzir uma estratégia oficial de
controle da toxoplasmose congênita, pois a eficácia do tratamento na gestação é parte
fundamental da justificativa para os programas de triagem pré-natal. Embora não existam
ensaios randomizados que mostrem com evidências indiscutíveis os benefícios do
tratamento pré-natal, questões éticas impedem este tipo de estudo, porque as evidências
existentes já tornam eticamente incorreta a criação de um grupo controle sem tratamento.
Estes motivos, e o fato da toxoplasmose congênita ser um evento raro sob o ponto de vista
estatístico, motivam estudos observacionais multicêntricos.
193
Atualmente está em curso o projeto SYROCOT (Systematic Review on Congenital
Toxoplasmosis),
193, 194
uma revisão sistemática do tipo análise individual, com objetivo de
determinar o efeito do tempo e do tipo de tratamento pré-natal no risco de transmissão
vertical e nas manifestações clínicas da toxoplasmose congênita. Neste tipo de revisão
sistemática os pacientes são recrutados de coortes já existentes, mas os dados de cada
paciente são reunidos em um mesmo banco para a análise, o que permite estandardizar as
variáveis e aplicar o mesmo método de análise a todos os casos incluídos. O estudo busca
identificar fatores que expliquem a variabilidade do efeito do tratamento da toxoplasmose
gestacional. Onze países europeus e três americanos (Brasil, Colômbia e Estados Unidos)
estão participando deste estudo.
É possível que estudos com modelos animais adequados, mais semelhantes ao ser
humano do que os camundongos, aliadas a técnicas avançadas de detecção do T. gondii,
também contribuam para esclarecer algumas dúvidas sobre o tratamento da toxoplasmose
44
gestacional. Duas publicações recentes descreveram estudos com macacas Rhesus. As
macacas foram infectadas no segundo trimestre da gestação (equivalente ao da gestação
humana), e as infecções fetais foram detectadas por PCR e inoculação em camundongos.
No primeiro estudo o tratamento das macacas foi realizado com espiramicina, e
concentrações desta foram encontradas na placenta, no líquido amniótico e nos tecidos
fetais exceto no cerebral, comprovando que a espiramicina atinge níveis terapêuticos na
placenta e no feto mas não atravessa a barreira hemato-encefálica, pelo menos no cérebro
sem grande reação inflamatória.
175
No segundo estudo o tratamento foi feito com
pirimetamina e sulfadiazina, e foram detectadas altas concentrações de pirimetamina no
tecido cerebral dos fetos, assim como em outros tecidos.
176
Nos dois estudos, o T. gondii
não mais foi detectado nas placentas nem nos recém-nascidos após o tratamento durante a
gestação, o que leva à conclusão de que tanto a espiramicina como a associação
pirimetamina-sulfadiazina são altamente eficazes no tratamento pré-natal da toxoplasmose
congênita.
A conclusão desta seção pode ser feita com as palavras de Walter Foulon:
195
"a
investigação do efeito do tratamento pré-natal da toxoplasmose não foi baseada em ensaios
clínicos randomizados, assim, teremos de confiar em estudos observacionais de alta
qualidade. São necessários um ceticismo saudável e a avaliação cuidadosa de todos os
estudos. Enquanto esperamos pelos resultados de futuras pesquisas, recomendamos o
tratamento com espiramicina logo após a infecção materna e o tratamento com
pirimetamina e sulfadiazina quando for detectada a infecção fetal."
45
1.2.5 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
1.2.5.1 Quadro clínico
Ao nascimento, menos de 10% dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita
apresentam anormalidades ao exame físico. Destes, 1/3 mostram um quadro clínico
generalizado, comum a outras infecções congênitas, que inclui hepatomegalia,
esplenomegalia, icterícia, lesões purpúricas, síndrome nefrótica e outras alterações
sistêmicas. Na grande maioria dos casos, associam-se as anormalidades neurológicas e
oculares típicas. Em 2/3 dos bebês sintomáticos, o quadro é mais localizado no sistema
nervoso central e na retina, com microcefalia ou hidrocefalia, convulsões, calcificações
cerebrais, retinocoroidite, microftalmia e catarata. Quando não eram tratados, quase todos
os pacientes sintomáticos no período neonatal evoluíam para retardo mental e perda visual.
Era também descrita deficiência auditiva.
3, 196-198
A grande maioria (mais de 90%) dos recém-nascidos infectados pelo T. gondii,
entretanto, apresenta exame físico normal logo ao nascer. Porém, quando submetidos a
investigação clínica mais completa, em torno de 40% deles mostram alguma alteração:
retinocoroidite, calcificações intracranianas, dilatação dos ventrículos cerebrais, alterações
liquóricas.
3, 126, 196, 199
Na seção 1.2.4.1 foi abordada a relação da gravidade das
manifestações clínicas com a época da infecção materna. Os 60% que não apresentam
alterações à investigação diagnóstica (a não ser sorologia positiva) são considerados como
tendo infecção subclínica.
3, 126, 198, 199
Como visto na seção 1.2.4.1, na maior parte dos
casos de infecção subclínica ou de retinocoroidite isolada, a infecção materna ocorreu nas
últimas semanas de gestação. Raramente, bebês infectados em final de gestação podem
apresentar quadros graves, fulminantes, de infecção generalizada.
3, 200
46
Entretanto, mesmo os lactentes com toxoplasmose subclínica, se não tratados
precocemente, poderão desenvolver manifestações neurológicas ou oculares, no decorrer
de meses ou anos, que podem levar a sérias deficiências visuais e neurológicas.
196, 197, 201-203
Na série de Wilson e colaboradores,
201
11 entre 13 recém-nascidos com infecção subclínica
desenvolveram seqüelas tardias.
1.2.5.2 Diagnóstico
O diagnóstico sorológico no recém-nascido é feito pela presença de IgM ou IgA
anti-T. gondii, que não atravessam a barreira placentária. É essencial utilizar um método
sensível, mas mesmo assim a IgM e IgA podem ser negativas em uma pequena proporção
de recém-nascidos. Na seção 1.2.4.3 foram feitas considerações sobre sensibilidade e
especificidade dos métodos sorológicos, que são válidas para o recém-nascido. O papel da
IgA anti-T. gondii no diagnóstico do recém-nascido é controverso, alguns autores
indicando sua pesquisa, outros considerando que a mesma não acrescenta sensibilidade à
pesquisa da IgM anti-T. gondii.
100, 204
Quando essas imunoglobulinas são negativas no
recém-nascido, o diagnóstico sorológico pode ser feito pelo aumento gradual da
concentração de IgG anti-T. gondii após a diminuição dos anticorpos maternos presentes
no soro do lactente, ou por um método que permita distinguir entre os anticorpos maternos
e os do lactente. Uma técnica de western-blot com esta finalidade já é disponível
comercialmente.
205
Logo após o nascimento, o recém-nascido não infectado pode
apresentar IgG anti-T. gondii de origem materna em concentração maior do que a da
própria mãe, devido à transmissão placentária ativa, por isto, a mesma não deve ser
encarada como confirmação de infecção congênita.
206
A persistência da IgG anti-T. gondii
após os 11 ou 12 meses de idade confirma a presença da infecção no lactente, sendo
considerada como padrão ouro para o diagnóstico da toxoplasmose congênita.
3, 207
47
A PCR no líquido amniótico e as outras formas de diagnóstico fetal, quando foram
positivas, são consideradas como diagnóstico de toxoplasmose congênita. A PCR no
líquor, urina e sangue já vem sendo testada, podendo ser incluída na avaliação do recém-
nascido, mas ainda não existem referências sobre sensibilidade e especificidade do método
nessas aplicações.
166
A avaliação completa inclui ainda um exame de imagem (tomografia
computadorizada ou ecografia cerebral), exame oftalmológico completo (idealmente com
oftalmoscopia indireta), hematologia e enzimas hepáticas. O exame de líquor geralmente é
indicado somente quando existe alteração ao exame de imagem ou alguma anormalidade
neurológica, mas alguns autores o indicam em qualquer circunstância. A investigação
complementar é importantíssima e tem dupla função: diagnóstico e avaliação do grau de
acometimento clínico.
3, 208-210
1.2.5.3 Tratamento
Desde a década de 50 do século XX é utilizada a associação pirimetamina e
sulfadiazina para o tratamento da toxoplasmose, incluindo a forma congênita. Alguns
centros da Europa utilizam a sulfadoxina em lugar da sulfadiazina.
210-212
Para minimizar os
efeitos anti-fólicos da pirimetamina é acrescentado o ácido folínico, que, ao contrário do
ácido fólico, não anula o efeito dos medicamentos sobre o parasita.
213
O tratamento deve
ser mantido por um ano no mínimo (alguns centros na França testam o tratamento por dois
anos). Devido à ocorrência freqüente de neutropenia e eventual plaquetopenia, é necessário
controlar periodicamente o hemograma, e os efeitos colaterais da sulfadiazina também
devem ser monitorizados clinicamente e com exames de urina.
214, 215
Na presença de
retinocoroidite ativa ou proteinorraquia acima de 1g/dl é recomendada a corticoterapia.
3, 213
Atualmente é inquestionável que todos os recém-nascidos com toxoplasmose
congênita devem ser tratados, mesmo aqueles com infecção subclínica.
3, 143, 209-217
Esta
indicação baseia-se no fato de que os medicamentos reduzem o risco de reativação da
48
doença em épocas posteriores da vida. Há evidências de que os cistos se rompem e os
parasitas transformam-se em taquizoítos a intervalos regulares e transitórios, podendo
causar principalmente lesões oculares (novas, ou reativação das já existentes).
211, 218
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, assim que
confirmado o diagnóstico. Atualmente esta opinião também é unânime entre os
especialistas no assunto.
3, 143, 209-217
Tendo em vista a grande proporção de recém-nascidos
com exame físico normal, evidencia-se a necessidade de algum tipo de triagem sorológica
para que seja possível o diagnóstico e o tratamento precoce.
3, 143, 209
Uma controvérsia que ainda existe na literatura especializada é sobre o início do
tratamento nos casos em que o diagnóstico sorológico ainda é duvidoso e o recém-nascido
é totalmente assintomático. Alguns autores recomendam aguardar a evolução da curva de
IgG anti-T. gondii ou utilizar um método que diferencie os anticorpos do lactente dos
maternos e somente iniciar o tratamento nos casos confirmados.
143, 210, 212, 216, 219
Outros
recomendam iniciar o tratamento empiricamente e suspendê-lo se o diagnóstico for
negativo.
209, 211, 213, 217
Esta última conduta é complicada pela possibilidade de ser feito
desnecessariamente um tratamento muito tóxico, que requer freqüentes coletas de sangue
para controle, a também pelo fato de que a associação pirimetamina e sulfadiazina reduz a
produção de IgG específica pelo lactente, anulando o parâmetro diagnóstico, que seria a
elevação da curva de IgG específica. Villena
212
, utilizando uma técnica que permite
distinguir os anticorpos maternos e do lactente, consegue determinar o diagnóstico da
toxoplasmose congênita dentro dos três primeiros meses de vida, em 96% a 98% dos casos.
Após a suspensão do tratamento, ocorre o chamado "rebote sorológico", em que a
IgG anti-T. gondii apresenta elevação geralmente muito acentuada, por vezes acompanhada
de positivação da IgM anti-T. gondii. Não há indicação de recomeçar o tratamento, a não
ser que haja sinais de reativação clínica. Eventualmente, coincidem um rebote sorológico e
49
uma reativação de retinocoroidite, mas não foi encontrada uma associação estatisticamente
significativa entre os dois eventos.
220-223
1.2.5.4 Prognóstico e acompanhamento
À medida em que foram surgindo os relatos de melhor evolução dos lactentes
tratados, principalmente com início precoce e cursos mais prolongados de pirimetamina e
sulfa, tornou-se evidente o melhor prognóstico desses pacientes em relação aos controles
históricos. Assim, embora nunca tenha sido realizado um ensaio clínico randomizado, foi
demonstrado o efeito benéfico do tratamento comparando pacientes com toxoplasmose
congênita tratados e controles históricos não tratados.
3, 198, 199, 214, 116, 224
Várias séries de
pacientes foram descritas demonstrando particularmente a evolução favorável de aspectos
neurológicos,
225, 226
oftalmológicos,
217, 227-229
e auditivos.
230
Em Chicago, está em
andamento um estudo colaborativo sobre o tratamento da toxoplasmose congênita, que tem
fornecido importantes informações sobre o assunto.
214, 225-227, 230
O tratamento não elimina completamente a possibilidade do surgimento de novas
lesões de retinocoroidite ou reativação das já existentes, ao longo da vida. Por isso, todas
as crianças com toxoplasmose congênita devem ser acompanhadas com avaliações
oftalmológicas periódicas.
227
Além disso, o seguimento deve incluir avaliações clínicas e
laboratoriais minuciosas, incluindo todos os aspectos que possam estar relacionados à
evolução da toxoplasmose congênita.
210, 214
1.2.6 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
1.2.6.1 Prevenção da toxoplasmose congênita: estratégias
A prevenção da toxoplasmose congênita, ou de suas seqüelas, é possível através de
quatro etapas, que podem ser utilizadas isoladamente ou combinadas: 1) identificar as
mulheres suscetíveis e limitar o risco de contaminação durante a gestação (prevenção
50
primária); 2) identificar o mais precocemente possível a toxoplasmose gestacional,
evitando ou limitando a transmissão placentária do T. gondii, pelo tratamento da gestante
(prevenção secundária); 3) sendo detectada a soroconversão materna, realizar o diagnóstico
da infecção fetal e tratar o feto; e 4) identificar, diagnosticar e tratar os recém-nascidos
com toxoplasmose congênita, mesmo os assintomáticos, para prevenir as seqüelas tardias
(as duas últimas etapas consideradas por alguns como "prevenção terciária"). Portanto, a
prevenção da toxoplasmose pode ser feita antes, durante e depois da gestação.
231
1.2.6.2 Programas de prevenção primária
Sendo a prevenção da toxoplasmose congênita um processo em etapas, a primeira
delas é a redução do risco de contaminação das gestantes através de medidas educativas,
que devem ser aplicadas antes e durante a gestação.
91
O programa de prevenção primária
deve ser adaptado a cada região, levando-se em conta os índices de prevalência, hábitos de
vida da população, principais fatores de risco locais, prioridades, custos, recursos
disponíveis e outras características regionais.
232
Levantamentos feitos na França mostram notável redução de soropositividade em
gestantes nas últimas décadas, embora permaneçam diferenças marcantes entre diversas
regiões. Essa redução tem sido atribuída principalmente ao programa de prevenção
implantado por lei em 1978, que tornou obrigatórios a triagem sorológica sistemática das
mulheres não imunes por ocasião do exame pré-nupcial e pré-natal e o seguimento
sorológico das gestantes, e recomenda informar todas as gestantes soronegativas sobre as
medidas de prevenção da infecção.
233
O ideal seria ministrar a educação antes da primeira
gestação, pois a mudança no comportamento deve ocorrer desde a concepção até o
nascimento.
234
Um estudo de caso-controle mostrou que o risco de soroconversão durante a
gestação era nove vezes menor nas mulheres que haviam recebido informações corretas.
70
51
A prevenção primária não requer necessariamente que se disponha da sorologia,
pois pode ser aplicada indiscriminadamente a todas as gestantes, em locais ou situações
onde não seja possível realizar os testes sorológicos.
235
Entretanto, a triagem sorológica
antes ou durante a gestação pode identificar o grupo de mulheres suscetíveis, permitindo
que estas sejam expostas a um programa educativo mais intenso de prevenção primária.
236
Alguns autores sugerem identificar as mulheres imunes antes de qualquer gestação.
Sobretudo em regiões de alta endemicidade, esta estratégia permitiria evitar a repetição
inútil de exames, além de concentrar posteriormente as medidas preventivas nas mulheres
suscetíveis, potencialmente em risco.
231
Alguns trabalhos identificaram melhor qualidade de comportamentos preventivos nas
gestantes quando a informação era fornecida com suporte escrito.
70, 233, 234
Foulon e
colaboradores,
236
em um período de 7 anos, encontraram redução de 63% nos casos de
soroconversão durante a gestação como conseqüência de um programa de prevenção
primária na Bélgica, junto com a triagem sorológica pré-natal. Observaram, entretanto, que
a soroconversão pode ocorrer a despeito da aplicação das recomendações; portanto, as
pacientes devem ser informadas de que as medidas preventivas reduzem, mas não
eliminam completamente, o risco de infecção por T. gondii durante a gestação. Na última
publicação sobre esta mesma coorte, Breugelmans e colaboradores
110
atribuem o grande
decréscimo na taxa de soroconversão durante a gestação, de 1,43 % em 1982 para 0,09 %
em 2001, ao fato de realizarem a prevenção primária junto com a triagem sorológica nas
gestantes. Segundo estes autores, o fato de realizar a sorologia periódica estimula as
gestantes a seguirem as medidas de prevenção recomendadas.
Embora a prevenção primária seja teoricamente a maneira mais simples e
econômica de prevenir a toxoplasmose congênita, existem dificuldades em sua
operacionalização. Wallon e colaboradores
237
encontraram associação significativa entre a
52
qualidade dos comportamentos preventivos da gestante e o seu nível de instrução. Houve
tendência nas gestantes de categorias sociais mais baixas de recorrerem mais tardiamente
ao acompanhamento pré-natal, quando resta menos tempo para fazer a prevenção primária
e torna-se mais difícil a interpretação dos resultados sorológicos, dificultando também as
decisões quanto à prevenção secundária. Mostraram também que, apesar dos programas
instituídos por lei, ainda havia muitas falhas na educação das gestantes. Enfatizaram que os
médicos, que são a principal fonte de informação, devem ser sensibilizados quanto ao seu
papel primordial na educação de suas pacientes em risco, e devem cuidar para que a
informação seja bem compreendida e fornecida de modo repetido durante a gestação.
Alguns estudos mostram que freqüentemente as gestantes não são aconselhadas de
forma completa e adequada.
47, 238, 239
Além disso, por melhor que seja a forma de fornecer
as instruções, não é fácil reduzir o risco de contaminação da gestante, pois isto demanda
mudança no estilo de vida a fim de evitar os múltiplos meios de transmissão do T. gondii.
91
Os casos de toxoplasmose congênita entre gestantes previamente soropositivas para
toxoplasmose levanta a possibilidade de recontaminação, talvez com outra cepa de T.
gondii, por isso é aconselhável que todas as gestantes, independentemente do seu estado
imune, recebam orientações de prevenção primária.
151
Entretanto, sob o ponto de vista de
saúde pública, o risco encontra-se nas gestantes suscetíveis, e são estas que devem ser
escolhidas como alvo dos programas preventivos mais intensivos.
3, 153
1.2.6.3 Programas de triagem pré-natal
A Áustria foi o primeiro país a tornar a triagem sorológica pré-natal para
toxoplasmose uma obrigação legal, em 1974, seguida pela França, em 1978.
108, 114, 143, 153,
240
Essas decisões foram baseadas na situação então existente naqueles países, cujas
populações apresentavam alta prevalência de toxoplasmose (na França >80%) mas um
53
número ainda substancial de mulheres em idade reprodutiva suscetíveis, resultando em
incidência elevada de toxoplasmose congênita. Outros países europeus, como Bélgica
138
e
Eslovênia (este com triagem compulsória desde 1995)
133
também mantêm programas de
triagem pré-natal. Na França, um decreto de 1992 determinou algumas medidas que ainda
não eram realizadas: sorologia para T. gondii em todas as mulheres em consulta pré-
nupcial; realização da sorologia no início do acompanhamento pré-natal para todas as
gestantes, a não ser na presença de um documento escrito que identifique a gestante como
previamente imune; e repetição mensal da sorologia até o final da gestação nas gestantes
soronegativas.
136, 241
A repetição da sorologia é feita mensalmente apenas na França,
enquanto outros países realizam a sorologia a intervalos de 2 meses, como na Áustria,
114
ou
trimestralmente.
133, 138, 242
Em muitos países, inclusive no Brasil, existem iniciativas pontuais em triagem pré-
natal para toxoplasmose, ou sob forma de projetos de pesquisa, ou como programas piloto,
geralmente com base municipal, ou em alguma instituição, ou em clínicas e consultórios
privados.
42-47, 69, 88, 117, 133, 138, 242, 243
Segundo alguns autores, não é fácil organizar e manter
o bom funcionamento desses programas, sem dispor de alguns recursos indispensáveis que
por vezes não são lembrados na hora do planejamento.
Binquet e colaboradores
244
descreveram grande heterogeneidade nas condutas
praticadas entre os vários centros médicos na França, o que revela falta de conhecimento
sobre as maneias mais fáceis e aceitáveis de prevenir e tratar a toxoplasmose congênita.
Del Castillo Martin
94
chama a atenção para a existência, na Espanha, de políticas
personalistas que conduzem à desinformação.
Segundo Ângelo,
245
em Portugal a maioria das gestantes é testada para
toxoplasmose, mas freqüentemente a época dos exames não é correta, o seguimento não é
54
feito no mesmo laboratório e a confirmação do diagnóstico nos casos suspeitos é muito
demorada.
Pedreira e colaboradores,
246
de um grande laboratório privado de São Paulo, que
atende pacientes de nível socioeconômico alto, observam que, no Brasil, muitos obstetras
solicitam sorologia para toxoplasmose no início do pré-natal e depois não a repetem, e
também não fornecem informações sobre prevenção primária para as gestantes. Observam
ainda que, devido à falta de políticas de saúde pública, muitos pacientes estão recorrendo a
serviços privados, e que os médicos, embora mais livres para decidir sobre os
procedimentos, já que os pacientes podem pagar, devem munir-se de conhecimentos para
racionalizar o manejo da toxoplasmose.
Amaral,
247
em editorial da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, alerta
para as conseqüências de um programa de triagem pré-natal, como custo e disponibilidade
de espiramicina, disponibilidade de PCR nos serviços de referência e outros. Relata que
estes são desafios que vem enfrentando na região de Campinas, onde os municípios
implantaram a triagem sorológica, mas não há respaldo nos laboratórios de origem nem
sequer para realização da avidez de IgG.
Hartup e colaboradores,
248
em Londres, relataram vários pontos de falha no
seguimento após a suspeita de toxoplasmose na gestação, como falta de repetição dos
testes na gestação, falha na investigação do recém-nascido e falha no seguimento do
lactente (na maioria dos casos por negligência dos pais).
Queiroz-Andrade e colaboradores,
249
em Belo Horizonte, observaram problemas na
prevenção da toxoplasmose congênita devidos à morosidade e à dificuldade de acesso das
pacientes ao sistema de saúde. Verificaram que os exames sorológicos eram feitos em
laboratórios diferentes, impedindo o seguimento evolutivo dos títulos. Ressaltaram a
necessidade de laboratórios de referência para melhor orientação ao médico e à gestante.
55
Nessa casuística, a PCR no líquido amniótico apresentou baixo valor preditivo devido à
ocorrência de falsos positivos. Concluíram que há necessidade de maior experiência
técnica e interpretação cautelosa dos resultados, e que por enquanto o exame é inacessível
para grande parte da população.
Buffolano
250
verificou que os critérios de detecção e tratamento da toxoplasmose na
gestação não são adequados na Itália. Somente metade das infecções pré-natais foram
identificadas, principalmente no primeiro trimestre, e somente 30% dos casos de IgM
reagente realizaram teste de avidez. Entretanto, considera que, nas condições atuais, a
melhor solução é intensificar o monitoramento e aperfeiçoar as práticas de diagnóstico e
tratamento, e não desencorajar a triagem pré-natal.
Em alguns países a estratégia é a triagem seletiva.
120, 251
Na Noruega, por exemplo,
as gestantes candidatas à triagem para infecção pelo T. gondii são as residentes em Oslo e
na região sul, as viajantes para fora do país, as que possuem gatos em casa e as que
apresentam qualquer sintoma semelhante a um resfriado.
252
Esta conduta é questionável, e
os motivos para tanto foram abordados por Boyer e colaboradores,
81
como descrito na
seção 1.2.3.2.
As várias etapas de um programa de triagem pré-natal – instruções de prevenção
primária, tratamento para as gestantes que apresentam soroconversão, diagnóstico fetal e
mudança do tratamento conforme o resultado do mesmo,
139, 143
já foram abordadas em
seções anteriores. Nos países onde é permitida a interrupção da gestação, a mesma também
faz parte do programa. As indicações são polêmicas, mas o assunto não será abordado
neste trabalho tendo em vista que no Brasil o aborto terapêutico é ilícito, além de proibido
pela religião católica.
Para Jacques Couvreur
153
não há dúvida de que o grande decréscimo do impacto da
toxoplasmose congênita na França, nas últimas quatro décadas do século XX, deveu-se a
56
cinco medidas: a) demonstração da grande prevalência através de inquéritos sorológicos na
população; b) triagem sorológica periódica nas gestantes suscetíveis; c) prevenção da
contaminação fetal pela espiramicina; d) possibilidade de diagnóstico fetal; e) tratamento
in utero da fetopatia toxoplásmica. Em 2001, um extenso trabalho de Ambroise-Thomas e
colaboradores
136
revisou detalhadamente o programa francês, colocando em evidência os
bons resultados do programa de triagem pré-natal e a raridade das formas graves de
toxoplasmose congênita atualmente. Estes autores acreditam que, embora esta diminuição
possa resultar em parte das interrupções da gestação, a maior influência é das medidas
preventivas.
O decreto francês não prevê a repetição da sorologia no momento do parto, mas
publicações alertaram para o grande risco de passarem despercebidas as soroconversões do
final da gestação se a sorologia não for repetida na parturiente ou na puérpera. Vários
serviços adotaram essa rotina após verificarem o surgimento de casos de toxoplasmose
congênita que não haviam sido detectados pela triagem durante a gestação.
241, 253-256
A
sorologia deve ser feita no sangue materno, e não no sangue do cordão: Wallon e
colaboradores
241
descreveram 66 casos de soroconversão materna descoberta no momento
do parto, que resultaram em 47 casos de toxoplasmose congênita. Em 37 casos foi feita
sorologia do cordão, que foi negativa em 18 casos, embora em 10 destes recém-nascidos
tenha sido comprovada a toxoplasmose congênita. Em um dos casos de toxoplasmose
congênita descritos por Wirden e colaboradores
254
a sorologia do cordão também era
negativa.
1.2.6.4 Programas de triagem neonatal
A triagem neonatal é tida como alternativa válida para o controle da toxoplasmose
congênita, dependendo da situação epidemiológica da população. Baseia-se na pesquisa de
IgM anti-T. gondii no sangue capilar dos recém-nascidos, absorvido em cartões de papel
57
filtro (Guthrie cards). Foram desenvolvidas técnicas laboratoriais especialmente para este
tipo de metodologia.
257, 258
Quando o teste é positivo, deve ser confirmado pela sorologia
no sangue periférico do recém-nascido. Na mesma oportunidade, o laboratório realiza
também a sorologia materna, para investigar a presença de infecção recente.
50, 126, 127, 132
O primeiro programa oficial de triagem neonatal, que incluía somente a
fenilcetonúria, foi instituído em 1962 no estado de Massachusetts, Estados Unidos. Em
1978 já eram pesquisadas mais de 30 doenças, e o teste para toxoplasmose foi acrescentado
em 1986.
259
Em 1994, no trabalho publicado por Guerina e colaboradores,
126
já haviam
sido realizados 635.000 testes para IgM anti-T. gondii em recém-nascidos da região da
Nova Inglaterra (pois outros estados da região juntaram-se ao programa), e haviam sido
descobertos 50 casos de toxoplasmose congênita.
Como a sensibilidade da IgM anti-T. gondii no recém-nascido não é de 100% (não
apenas pela sensibilidade das técnicas, mas porque nem todos os recém-nascidos com
toxoplasmose congênita apresentam IgM específica positiva), reconhece-se que alguns
casos de infecção subclínica podem passar despercebidos pelos programas de triagem
neonatal.
127, 128, 259
Guerina e colaboradores
126
descrevem que no seu período de estudo
foram identificados, independentemente da triagem neonatal, três recém-nascidos com
toxoplasmose congênita que apresentavam IgM negativa, todos com quadro clínico
exuberante, sugerindo que a infecção materna tivesse ocorrido em fase precoce da
gestação. A época da infecção materna influencia o resultado da sorologia neonatal: quanto
mais precoce a infecção, maior a probabilidade da IgM e IgA anti-T. gondii serem
negativas no recém-nascido.
128
Um estudo dinamarquês
127
realizou simultaneamente
triagem neonatal e avaliação da soroconversão materna em 24.217 casos. O sangue era
coletado no primeiro trimestre da gestação e o soro ficava armazenado. Na triagem
neonatal eram pesquisadas a IgM e a IgG anti-T. gondii e, se uma delas fosse positiva, o
58
soro da mãe era testado para IgG anti-T. gondii. Se tivesse ocorrido soroconversão, a mãe e
o recém-nascido eram investigados. Neste estudo, em que 27 recém-nascidos foram
diagnosticados com toxoplasmose, a sensibilidade da IgM no papel filtro foi igual à da
IgM sérica.
Paul e colaboradores
111
utilizaram uma técnica de enzimaimunoensaio com captura
adaptada para detectar ao mesmo tempo anticorpos IgM e IgA anti-T. gondii. Aplicando
esta técnica em amostras em papel filtro de 17.653 recém-nascidos entre 1998 e 2000, em
Poznan, na Polônia, obtiveram maior prevalência de toxoplasmose congênita do que em
sua casuística anterior (1996-1998),
132
quando era pesquisada somente a IgM. Os autores
atribuem o fato à maior sensibilidade do método combinado; entretanto, observa-se que
nos resultados dos testes confirmatórios somente um paciente foi positivo apenas para a
IgA anti-T. gondii, portanto, a diferença de prevalência pode ser devida a outros fatores.
Enquanto alguns países ou regiões, como Dinamarca,
127
Polônia
111, 132
e Nova
Inglaterra/Estados Unidos
126
já incluíram a toxoplasmose nos programas oficiais de
triagem neonatal, outros estão em fase de projetos piloto, cujos resultados irão ajudar na
decisão de implantar ou não esta ou outra estratégia, como é o caso da Suécia,
117
Irlanda
260
e Itália
134
.
O caso do Brasil é peculiar, pois, apesar de não incluir a toxoplasmose no programa
nacional de triagem neonatal, possui uma das maiores experiências mundiais em termos de
triagem neonatal para esta infecção. Este fato deve-se à existência de laboratórios que
disponibilizam o teste comercialmente, aliada às dimensões continentais e à numerosa
população do país. O Centro de Triagem Neonatal, em Porto Alegre, inclui desde 1995 a
pesquisa de IgM anti-T. gondii entre os testes de triagem neonatal, quando solicitada pelos
pediatras ou pelos pais, sendo paga pela família ou por planos de saúde.
50
Este laboratório
realiza testes para todos os estados do Brasil, e o último levantamento de sua casuística,
59
publicado por Neto e colaboradores,
131
revelou uma prevalência de toxoplasmose
congênita de 5/10.000 nesta população.
Recentemente, alguns estados ou municípios brasileiros estão realizando triagem
neonatal para toxoplasmose na rede pública de saúde, alguns em programas oficiais, como
em Mato Grosso do Sul
130
(prevalência 6/10.000); outros em projetos de pesquisa, como
em Ribeirão Preto/SP
135
(prevalência de 3/10.000) e Belo Horizonte/MG (prevalência de
6/10.000; comunicação pessoal da Dra. Gláucia Queiroz-Andrade).
1.2.6.5 Escolha da estratégia
A escolha da estratégia de controle da toxoplasmose congênita deverá recair
basicamente sobre uma das seguintes situações: 1) somente prevenção primária; 2)
prevenção primária mais triagem neonatal; 3) prevenção primária mais triagem pré-natal.
Estudos da Inglaterra
261, 262
e dos Estados Unidos
238, 263, 264
recomendam apenas a
prevenção primária, contra-indicando qualquer programa de triagem. Os argumentos são a
incerteza do efeito do tratamento ou a baixa prevalência de toxoplasmose nesses países,
diminuindo o valor preditivo dos testes de triagem e aumentando muito o custo dos
programas. Entretanto, admitem a necessidade de cada localidade levantar seus próprios
dados epidemiológicos antes da decisão. Na tabela 3 (seção 1.2.3.3) podemos ver que esses
países apresentam as mais baixas prevalências de toxoplasmose. Apesar disso, a
toxoplasmose congênita é um problema preocupante nos Estados Unidos.
15, 264-266
Efetivamente, as condutas divergem naquele país, hajam vistas o programa de
triagem neonatal desenvolvido na Nova Inglaterra e a opinião de alguns autores
10, 214, 227, 265
que defendem um programa nacional de triagem pré-natal, como Remington e Wong,
267
que comentam: "enquanto muitas páginas são escritas sobre o assunto, centenas de crianças
estão nascendo com esta incapacitante doença. Por que fazer o diagnóstico após o
60
acontecido? Toxoplasmose congênita é uma doença prevenível; é chegada a hora de
preveni-la. Quando irão os detentores do poder dar o primeiro passo?" Mittendorf e
colaboradores
268
realizam uma análise muito objetiva enfocando os valores preditivos dos
testes diagnósticos e concluem que nos Estados Unidos a triagem neonatal (acompanhada
por prevenção primária) é a alternativa mais válida, pelos motivos citados acima. Já
Boyer
269
considera que a triagem neonatal é menos desejável do que a pré-natal, porque ao
nascimento já podem ter ocorrido seqüelas oculares ou cerebrais irreversíveis que
poderiam ter sido evitadas ou minimizadas. Este autor é um dos que propõem a estratégia
pré-natal mesmo em um contexto de baixa prevalência.
Estudos de custo-benefício utilizam técnicas de construção de árvores decisionais,
com levantamento de todos os custos, a partir das quais é feita a análise decisional.
90, 91, 263,
270
São estudos complicados, e não podem ser generalizados: cada local tem peculiaridades
que influem no resultado, é o que salientam bem seus próprios autores.
90, 271
Além disso, na
opinião de Lappalainen e colaboradores,
270
análises decisionais não podem resolver
questões de ética, justiça social ou valores sociais conflitantes; elas apenas embasam as
decisões relacionadas à relação custo-benefício da triagem. Henderson e colaboradores
90
observam: "nós não incluímos os custos intangíveis de prevenir as mortes neonatais ou as
deficiências, ou o que os pais estariam dispostos a pagar para não ter, por exemplo, uma
criança com retardo mental". Em 1997, dois estudos de custo-benefício tiveram resultados
opostos, revelando a particularidade de cada região: na Hungria, Szénási e colaboradores
91
recomendando um programa de triagem pré-natal e, nos Estados Unidos, Bader e
colaboradores
263
contra-indicando qualquer programa de triagem. Mesmo considerando
que a partir do início do século surgiram novas técnicas sorológicas que facilitaram o
diagnóstico pré-natal, nenhuma teve o impacto da PCR no líquido amniótico, já em uso
61
desde 1995. Por isso, neste aspecto, há cerca de uma década não há grandes mudanças nas
argumentações.
100
Na verdade, a grande maioria dos estudiosos considera a toxoplasmose congênita,
por suas características, uma doença que deve ser objeto de algum tipo de triagem, ficando
a discussão entre a estratégia neonatal ou a pré-natal. Os argumentos a favor da triagem
neonatal são vários: controvérsias sobre o tratamento na gestação e evidências sobre a
eficácia do tratamento iniciado precocemente no lactente; dificuldades (referidas acima)
relacionadas ao grande número de gestantes suscetíveis; riscos do diagnóstico fetal;
dificuldades operacionais dos programas pré-natais; angústia gerada nos pais nos casos de
dúvida diagnóstica na gestação.
127, 259
Os argumentos a favor da triagem pré-natal são de não privar o feto de um
tratamento potencialmente preventivo e, na presença da infecção já instalada, poder iniciar
o tratamento precocemente, ainda na vida fetal, com maior probabilidade de evitar ou
minimizar as seqüelas. Foulon e colaboradores
236
consideram importantes tanto a
prevenção secundária como a terciária, e defendem que sendo o valor preditivo de um teste
de triagem dependente da prevalência da doença, o impacto da prevenção secundária será
maior nas áreas de maior prevalência, portanto, os programas de prevenção secundária
devem ser encorajados nessas regiões. Segundo Foulon,
93
no futuro não haverá um
protocolo uniforme de prevenção da toxoplasmose congênita, mas diferentes algoritmos
serão usados em diferentes áreas geográficas.
Para Ambroise-Thomas e colaboradores,
136
por questão de conseqüências não só
médicas, mas também sociais e humanas, é necessário excluir todo o dogmatismo, pois não
existe uma solução inequívoca. Em países nos quais o risco de toxoplasmose congênita é
muito baixo, pode-se eventualmente discutir a necessidade de programas nacionais de
prevenção sistemática. Entretanto, esta discussão não deve pôr em dúvida os resultados
62
obtidos por medidas preventivas que provaram ser eficazes, mesmo que ainda passíveis de
aperfeiçoamento, em um país de forte endemicidade toxoplásmica como a França. É
preciso não subestimar a freqüência e os custos humanos de um risco que poderá ser maior
do que o aparente, por causa das formas inicialmente assintomáticas da doença.
136
1.2.7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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90
1.3 JUSTIFICATIVA
No mundo inteiro, há enorme interesse em resolver o problema da toxoplasmose
congênita, que, apesar de poder passar despercebida, em muitos casos resulta em cegueira
e retardo mental. Os estudos abrangem desde aspectos da ciência básica até estratégias de
controle da doença, que incluem prevenção primária e programas de triagem pré-natal ou
neonatal, com várias alternativas de diagnóstico e tratamento da gestante, feto e lactente.
No Brasil, estão surgindo as primeiras tentativas de controle sistemático da
toxoplasmose gestacional e congênita. Em alguns estados e municípios estão sendo
implantados programas de triagem pré-natal ou neonatal. Por outro lado, a maioria dos
obstetras, nos consultórios privados ou nos ambulatórios públicos, já solicitam sorologia
para toxoplasmose no pré-natal, e a triagem neonatal para toxoplasmose congênita também
já é realizada numa significativa parcela da população, que pode pagar testes de triagem
mais completos do que o oferecido pela rede pública.
Os países desenvolvidos destinam muitos recursos a programas e pesquisas sobre
prevenção, diagnóstico precoce e tratamento. Os estudos nos chegam de forma
avassaladora, e o primeiro impulso é adotar imediatamente uma abordagem já testada.
Entretanto, uma análise mais profunda nos mostra que ainda existem dúvidas quanto à
escolha da melhor estratégia, pois todas tem pontos positivos e negativos.
A gravidade da doença e as possibilidades de tratamento tornam imperativo buscar
algum tipo de abordagem que atinja toda a população usuária dos sistemas públicos de
saúde, mas antes de implantar um programa de controle da toxoplasmose congênita, é
fundamental conhecer a prevalência da doença e analisar cuidadosamente as diferentes
possibilidades, para determinar qual é a estratégia mais efetiva em termos de custos
humanos e financeiros. Sendo o Brasil tão grande, e sabendo-se que a epidemiologia do T.
91
gondii é tão variável, é indispensável obter informações sobre a estrutura epidemiológica e
outras características locais. Adicionalmente, para maximizar o rendimento do programa
dentro dos recursos disponíveis, é necessário uma visão objetiva de alguns aspectos
operacionais.
A necessidade de dispor de dados locais não exclui a grande importância da troca
de experiências: cada estudo, se bem realizado, mesmo em localidades distantes umas das
outras, serve de base para o delineamento dos programas e para o conhecimento cada vez
maior sobre o assunto, suscitando grande interesse na literatura médica. Portanto,
esperamos que as conclusões dos trabalhos aqui apresentados possam não somente
contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde em nossa população,
mas também ser extrapoladas para outras realidades.
1.4 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVOS GERAIS
Nossos objetivos com estes dois trabalhos foram obter dados sobre prevalência de
toxoplasmose gestacional e congênita na população usuária dos serviços públicos de saúde
em Porto Alegre e estudar alguns aspectos de diferentes estratégias de controle da
toxoplasmose congênita, colaborando para a avaliação da eficiência das mesmas no
diagnóstico precoce da infecção.
92
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ( TRABALHO 1)
(Triagem neonatal para toxoplasmose congênita em 10.000 recém-nascidos na
rede pública de saúde de Porto Alegre)
• Avaliar a prevalência de toxoplasmose congênita através da pesquisa de IgM
anti-T. gondii em amostras de sangue absorvidas em papel filtro, em recém-nascidos
submetidos à triagem neonatal universal na rede pública de saúde de Porto Alegre.
• Verificar se os casos de toxoplasmose congênita identificados por esta
metodologia teriam sido detectados pelo programa de triagem pré-natal já implantado na
mesma população.
1.2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS (TRABALHO 2)
(Sorologia para Toxoplasma gondii na gestação e no momento do parto em 2513
pacientes consecutivas e avaliação dos recém-nascidos com risco de toxoplasmose
congênita)
• Avaliar se a rotina de triagem sorológica para toxoplasmose em parturientes,
implantada no Hospital São Lucas da PUCRS, foi capaz de identificar casos de
toxoplasmose congênita que de outra forma não seriam detectados ao nascimento.
• Avaliar a prevalência de anticorpos para T. gondii nas gestantes/parturientes
atendidas na maternidade do Hospital São Lucas da PUCRS pelo Sistema Único de Saúde.
• Avaliar a associação da imunidade para toxoplasmose com a idade e com a
procedência das pacientes.
93
• Identificar e descrever alguns problemas que podem ocorrer na triagem pré-
natal para toxoplasmose.
• Avaliar a prevalência de toxoplasmose congênita na população estudada.
• Descrever a evolução clínica e sorológica dos recém-nascidos com
toxoplasmose congênita.
CAPÍTULO 2
TRABALHO 1: TRIAGEM NEONATAL PARA
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA EM
10.000 RECÉM-NASCIDOS NA REDE PÚBLICA DE
SAÚDE DE PORTO ALEGRE
2.1 INTRODUÇÃO
Discute-se ainda qual a melhor estratégia para a prevenção e o controle da
toxoplasmose congênita: triagem pré-natal, triagem neonatal, ou somente a prevenção
primária.
1
Antes de definir qual a abordagem mais adequada, é necessário conhecer as
características epidemiológicas e econômicas de cada região. Buscar informações sobre
prevalência e gravidade da doença, assim como analisar cuidadosamente as características
de diferentes metodologias, são etapas a cumprir antes que se possa determinar qual é a
estratégia mais efetiva em termos de custos humanos e financeiros para cada população.
2-5
Alguns levantamentos em Porto Alegre mostraram uma prevalência de
toxoplasmose bastante elevada (57 a 62%) nas gestantes atendidas na rede pública,
6, 7
e
estudos de triagem neonatal no Brasil estimam uma alta prevalência de toxoplasmose
congênita.
8-10
A triagem neonatal é uma estratégia bastante utilizada, não só em estudos
sobre prevalência, mas também como rotina em programas de diagnóstico precoce da
toxoplasmose congênita.
11-14
No Brasil, inclusive em Porto Alegre, uma parcela expressiva
de recém-nascidos é submetida a triagem neonatal para toxoplasmose, através de
programas de caráter privado, cujo custo já é coberto pela maioria dos planos de saúde.
8, 11
Entretanto, não dispomos de informações locais objetivas sobre a prevalência de
95
toxoplasmose congênita, principalmente na população usuária da rede pública de saúde,
pois o teste disponível no programa oficial não inclui a pesquisa da infecção por T. gondii.
No ano 2000 foi implantado na rede pública de saúde do Município de Porto Alegre
um programa de triagem pré-natal para toxoplasmose, o qual prevê a realização de
sorologia para Toxoplasma gondii (T. gondii) pelo menos uma vez durante a gestação.
Vários aspectos de um programa de triagem contribuem para sua eficiência, desde
adequação dos testes empregados e disponibilidade de tratamento, até aderência dos
pacientes aos programas de seguimento.
15
Um dos aspectos que deve ser levado em conta é
a capacidade do programa em detectar todos, ou pelo menos a grande maioria, dos casos da
doença. No caso específico da toxoplasmose congênita, é importante que a metodologia
empregada seja eficiente na detecção precoce dos casos de infecção intrauterina por T.
gondii, condição essencial para que possa ser instituído o tratamento ainda na gestação, ou
logo após o nascimento.
12
Assim, buscamos com este trabalho atingir dois objetivos: avaliar a prevalência de
toxoplasmose congênita em recém nascidos vivos de Porto Alegre, usuários da rede
pública de saúde, através da triagem neonatal para IgM anti-T. gondii, e verificar se os
casos identificados por esta metodologia teriam sido detectados pelo programa de triagem
pré-natal para toxoplasmose já implantado, colaborando desta forma para a avaliação da
eficiência do mesmo no diagnóstico precoce da infecção congênita.
2.2 METODOLOGIA
Em Porto Alegre, a triagem neonatal para fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito
e hemoglobinopatias é realizada de rotina em todos os recém-nascidos atendidos nos
postos de saúde ou nas unidades neonatais, até o final do primeiro mês de vida. Este estudo
transversal, realizado no ano de 2002, consistiu na pesquisa de IgM anti-T. gondii em
10.000 pacientes consecutivos desta população, realizada nas mesmas amostras de sangue
96
coletadas para os testes de rotina. O cálculo do tamanho amostral baseou-se no número
anual médio de testes de triagem neonatal feitos nos últimos 3 anos pela rede de saúde
pública de Porto Alegre, que era de 14.000, considerando um intervalo de confiança de
95%, freqüência esperada de 0,10% e precisão de 0,04%. Todos os pacientes submetidos à
triagem neonatal na rede pública foram elegíveis para o estudo, tendo sido excluídos
apenas aqueles cujos cartões de coleta continham material insuficiente para a pesquisa de
IgM anti-T. gondii.
As amostras de sangue foram obtidas conforme a rotina, entre o terceiro e o
trigésimo dia de vida, nos postos de saúde ou nas unidades neonatais (no caso de recém-
nascidos ainda internados), por punção do calcanhar, sendo absorvidas em cartões de papel
filtro (903
®
- Schleicher & Schuell BioScience), devidamente identificadas e encaminhadas
ao Laboratório de Rastreamento Neonatal na Faculdade de Farmácia da UFRGS. Nesta
técnica, as amostras devem secar à temperatura ambiente por pelo menos duas horas e
podem ser conservadas em 4-8
o
C por até 6 meses. Quando corretamente coletadas,
preenchendo com sangue capilar os três campos marcados no cartão de papel filtro,
permitem a realização dos testes de rotina e ainda sobra material suficiente para outros
testes. Durante o período de estudo os cartões foram sendo transferidos semanalmente,
após o processamento dos testes de rotina, do laboratório da Faculdade de Farmácia para o
do Centro de Triagem Neonatal e Laboratório Nobel, onde foi feita a pesquisa da IgM anti-
T. gondii. Se o cartão contivesse material insuficiente era substituído pelo do próximo
paciente, até completar-se a execução dos 10.000 testes disponíveis.
O método utilizado para pesquisa de IgM anti-T. gondii no papel filtro foi um
imunoenzimático-fluorimétrico (FEIA) (NeoToxo-IgM
®
, AniLabsystems), processado de
acordo com as instruções do fabricante. Cada bateria de testes é acompanhada de controles
identificados como negativo, ponto de corte (indeterminado) e positivo. Para evitar a perda
97
de casos positivos com baixos títulos de IgM específica, definiu-se que, além dos pacientes
com teste positivo, todos aqueles cujas amostras apresentassem fluorescência até 20%
inferior à do controle do ponto de corte seriam convocados para testes sorológicos
confirmatórios (IgG e IgM anti-T. gondii) em sangue venoso, no lactente e na mãe. Para
estes foi utilizada a técnica de enzimaimunoensaio por micropartículas (MEIA – Imx
®
Abbott) ou a de enzimaimunoensaio por fluorescência (ELFA – VIDAS
®
bioMérieux),
disponíveis comercialmente.
Os recém-nascidos ou lactentes nos quais foi confirmada a presença de IgM anti-T.
gondii no soro obtido por coleta de sangue venoso foram submetidos a avaliação completa
(incluindo exame físico, avaliação oftalmológica e tomografia computadorizada de crânio),
receberam tratamento e estão sendo acompanhados no Ambulatório de Infecções
Congênitas do Hospital São Lucas da PUCRS e no Serviço de Oftalmologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Os casos de toxoplasmose congênita foram definidos pelos
critérios de Lebech (anexo 3).
16
Para a prevalência foi utilizado o intervalo de confiança de 95% para proporções,
calculado pela distribuição binomial. A taxa percentual de falsos positivos foi calculada
pela fórmula [falsos positivos X 100 / (total de testes – verdadeiros positivos)].
O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os pais ou
responsáveis pelos pacientes diagnosticados com toxoplasmose congênita, cujos casos são
descritos no trabalho, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 4).
2.3 RESULTADOS
Durante o ano de 2002, 14.398 recém-nascidos, que constituíram nossa população
de estudo, foram submetidos à triagem neonatal de rotina na rede pública de saúde de Porto
98
Alegre (no período houve aproximadamente 20.000 nascimentos vivos no município). Não
foram incluídos no estudo recém-nascidos que realizaram a triagem em laboratório privado
ou em outro município (figura 2).
FIGURA 2 – RESULTADOS DA TRIAGEM NEONATAL E DOS TESTES CONFIRMATÓRIOS
Os 10.000 pacientes nos quais realizamos a pesquisa de IgM anti-T. gondii
representaram 69,5% da população de estudo. Cento e sessenta e sete cartões foram
excluídos por não conterem material suficiente para o teste da IgM anti-T. gondii, mas
foram substituídos pelos imediatamente seguintes, não sendo subtraídos dos 10.000 testes
disponíveis.
Sete pacientes apresentaram pesquisa de IgM anti-T. gondii positiva no papel filtro,
entre os quais foram confirmados seis casos de toxoplasmose congênita. Assim, a
prevalência de toxoplasmose congênita na população estudada foi de 6/10.000 recém-
nascidos vivos (IC 95%: 2/10.000-13/10.000). A taxa de falsos positivos foi de 0,010%.
≈ 20.000 recém
-
nascidos vivos em 2002
População de estudo
:
14.398 recém-
nascidos submetidos a triagem
neonatal na rede pública em 2002
≈ 6,000 recém-nascidos submetidos a
triagem neonatal em laboratório privado
ou em outros municípios (não incluídos)
Amostra:
10.000 recém-
nascidos submetidos a análise da IgM
anti
-
T. gondii
no papel filtro (69.5% da população em estudo).
7 pacientes – IgM
anti-T. gondii positiva
no papel filtro
47 pacientes –
IgM anti-T. gondii
indeterminada no
papel filtro
6 casos
– toxoplasmose
congênita confirmada
(6/10.000)
32 pacientes –
IgM anti-T.gondii
sérica negativa
(16 pacientes
seguidos até
desaparecimento
da IgG anti-T.
gondii materna)
15 pacientes não
compareceram
para testes
confirmatórios
1 caso
já havia sido
identificado
antes de
nascer
3 casos
já haviam
sido
identificados
ao nascer
2 casos
identificados
somente pela
triagem
neonatal
1 paciente – IgM
anti-T. gondii
negativa e
investigação normal
4.398 recém-nascidos não
submetidos a análise da IgM
anti-T. gondii no papel filtro
9.946 pacientes – IgM anti-
T.
gondii negativa no papel filtro
99
Os seis pacientes com toxoplasmose congênita confirmada, cujas coletas para a
triagem foram realizadas entre 7 e 30 dias de vida, apresentaram IgM anti-T. gondii
positiva no soro. Cinco recém-nascidos apresentavam manifestações clínicas, dentre os
quais três com exame físico normal. Três pacientes tinham calcificações cerebrais e
retinocoroidite (em dois casos com lesões ativas); um apresentava apenas
hepatoesplenomegalia; em um caso a infecção era subclínica (exame físico e investigação
normais); e um recém-nascido apresentava quadro clínico gravíssimo, incluindo
hidranencefalia e microftalmia. Todos os pacientes mantiveram a IgG anti-T. gondii
positiva após os 12 meses de idade. (Tabela 5)
Um caso já havia sido identificado antes do nascimento, na maternidade (paciente
número 1). A mãe não havia feito acompanhamento pré-natal, mas a ecografia fetal
realizada dias antes do parto mostrou alterações compatíveis com toxoplasmose congênita,
confirmada pela sorologia materna e do recém-nascido. Três casos também já haviam sido
descobertos na maternidade, logo após o nascimento (pacientes 2 a 4), pois nos hospitais
onde esses pacientes nasceram era rotina repetir os testes sorológicos nas parturientes
previamente soronegativas para toxoplasmose ou sem testes sorológicos na gestação. As
três mães haviam feito acompanhamento pré-natal: uma com um teste negativo, outra com
dois testes negativos e a terceira sem sorologia para toxoplasmose na gestação. Dois casos
de toxoplasmose congênita foram detectados somente pela triagem neonatal, após a alta da
maternidade (pacientes 5 e 6). Nos hospitais onde os mesmos nasceram não era realizada
sorologia para toxoplasmose no momento do parto. A mãe do paciente 5 era soropositiva
para HIV e não havia realizado acompanhamento pré-natal. A mãe do paciente 6 tinha
mais de seis consultas pré-natais e dois testes negativos para anticorpos anti-T. gondii, um
no primeiro e um no terceiro trimestre da gestação. Nenhum caso de toxoplasmose
congênita foi identificado pela triagem sorológica durante a gestação.
100
TABELA 5 – DADOS DOS PACIENTES COM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Paciente
1 2 3 4 5 6
Sexo
Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino Masculino
Peso de nascimento (g)
2.980 3.200 3.055 2.980 3.120 2.270
Momento da identificação
Maternidade
(ecografia fetal)
Maternidade (sorologia
materna de rotina)
Maternidade (sorologia
materna de rotina)
Maternidade (sorologia
materna de rotina)
Triagem neonatal
Triagem neonatal
Dados maternos
Sem pré-natal
Ecografia fetal:
hidrocefalia
Sorologia negativa p/
T. gondii no primeiro e
terceiro trimestres
Pré-natal presente mas
sem sorologias
Sorologia negativa p/
T. gondii no primeiro
trimestre
Sem pré-natal
HIV positiva
Sorologia negativa p/
T. gondii no segundo e
terceiro trimestres
Idade da primeira sorologia
(a)
Resultado da primeira sorologia
(b)
1 dia
IgG>3000 UI/mL
IgM positiva
1 dia
IgG >3000 UI/mL
IgM positiva
4 dias
IgG 40 UI/mL
IgM 7,69
5 dias
IgG 740 UI/mL
IgM 2,51
(d) (d)
Idade da amostra para triagem
(a)
30 dias 12 dias 16 dias 16 dias 10 dias 7 dias
Idade da confirmação
(a)
Resultados
dos testes confirmatórios
(b)
58 dias
IgG>3000 UI/mL
IgM 2,31
41 dias
IgG 2596 UI/mL
IgM 7,84
45 dias
IgG 1040 UI/mL
IgM 13,04
87 dias
IgG 796 UI/mL
IgM 0,39
80 dias
IgG 440 UI/mL
IgM 1,54
50 dias
IgG>3000 UI/mL
IgM 8,47
Exame físico ao nascimento
Macrocefalia
Microftalmia
Normal Normal
(com 3 semanas
hepatoesplenomegalia)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Normal Normal
(com 7 semanas
hepatoesplenomegalia)
Avaliação oftalmológica
Microftalmia
Leucocoria
Retinocoroidite
cicatrizada em ambos
os olhos
Retinocoroidite ativa em
ambos os olhos, vitrite,
necrose retiniana
Normal
Normal Retinocoroidite ativa em
ambos os olhos, vitrite
Tomografia computadorizada
de crânio
Hidranencefalia
Microftalmia
Calcificações
Calcificações Calcificações Normal Normal Dilatação ventricular
Calcificações
Idade do início do tratamento
20 dias 14 dias 11 dias
90 dias
(c)
83 dias 55 dias
Tipo de tratamento
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Prednisona
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Zidovudina
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Prednisona
Seguimento
com 1-2 anos
Deficiência visual
severa
Retardo mental
Estrabismo
Desenvolvimento
normal
Estrabismo
Deficiência visual leve
Desenvolvimento normal
Normal
Normal
HIV positivo
Estrabismo
Deficiência visual leve
Desenvolvimento normal
a
Os pacientes 1 a 4, embora identificados com toxoplasmose congênita na maternidade, foram submetidos rotineiramente à triagem neonatal após a alta, sendo aleatoriamente
incluídos no estudo, assim como todos os pacientes da amostra. Os dados sobre a primeira sorologia e o exame físico ao nascer foram obtidos retrospectivamente.
b
IgG <4UI/mL=negativa, > 8 UI/mL=positiva; IgM <0.55=negativa, > 0.65=positiva (índice). Técnicas mencionadas na seção de Métodos.
c
O paciente 4 iniciou a investigação e o tratamento somente após ter sido chamado para os testes confirmatórios, embora tivesse sorologia positiva ao nascer.
d
Os pacientes 5 e 6 foram identificados somente pela triagem neonatal.
101
Em um paciente, o teste de triagem foi positivo mas a toxoplasmose congênita não
foi confirmada. Sua mãe havia apresentado soroconversão durante a gestação e recebido
tratamento com espiramicina. No dia do nascimento o recém-nascido apresentava IgG anti-
T. gondii alta, porém IgM específica negativa, realizada por ELFA. O exame físico e a
investigação complementar eram normais. O teste de triagem foi coletado com 14 dias de
vida. Não conseguimos manter o seguimento deste paciente, que pelos resultados da
sorologia neonatal e da investigação, foi considerado como falso positivo na triagem.
Em 47 amostras a pesquisa de IgM anti-T. gondii no papel filtro ficou no ponto de
corte, ou indeterminado (figuras 2 e 3). Destas, 32 mães (68%) compareceram com seus
filhos para os testes séricos confirmatórios, que em todos os lactentes foram negativos para
IgM anti-T. gondii. Dezesseis lactentes foram acompanhados até a negativação da IgG
específica de origem materna. Duas mães eram soropositivas para HIV.
47 amostras em papel filtro: IgM anti-T. gondii indeterminada
32 lactentes (68%): IgM anti-T. gondii
sérica negativa
21 mães: IgG anti-T. gondii
sérica >300 UI/mL (em 6
mães >3.000 UI/mL)
7 mães: IgM anti-T. gondii positiva (5 mães haviam
recebido espiramicina na gestação)
15 mães não
compareceram
com seus filhos
para os testes
confirmatórios
16 lactentes
acompanhados até a
negativação da IgG
anti-T. gondii de origem
materna (incluindo os
7 pacientes cujas mães
tinham IgM anti-T. gondii
positiva)
9 lactentes com
curva de IgG
anti-T. gondii
descendente, mas
sem completar o
seguimento
7 lactentes não
retornaram após a
primeira sorologia
FIGURA 3 –
R
ESULTADOS DOS PACIENTES COM
I
G
M
ANTI
-
T.
GONDII
INDETERMINADA NO PAPEL FILTRO
102
Em 21 casos com IgM anti-T. gondii indeterminada no papel filtro (65% dos 32 que
fizeram testes confirmatórios), bem como no caso que foi considerado falso positivo, as
mães e/ou os lactentes apresentavam IgG anti-T. gondii no soro maior do que 300 UI/ml –
sendo em 12 casos maior do que 1000 UI/ml (incluindo o caso falso positivo) e em seis
casos maior do que 3000 UI/ml. Sete mães dos casos com resultados indeterminados
apresentavam IgM anti-T. gondii positiva, sendo que os sete lactentes foram
acompanhados até a negativação completa dos anticorpos maternos. Entre estas, cinco
haviam recebido espiramicina durante a gestação, por períodos que variaram de um a seis
meses, sendo que duas, ambas com soroconversão durante a gestação, haviam sido
submetidas à pesquisa do T. gondii no líquido amniótico (por reação em cadeia da
polimerase), as duas negativas.
2.4 DISCUSSÃO
Além de fornecer dados objetivos sobre prevalência, este estudo sobre triagem
neonatal universal para toxoplasmose congênita, conduzido na mesma população e
simultaneamente a um programa de triagem pré-natal, representou uma oportunidade de
avaliar alguns aspectos dessas duas estratégias.
Apesar do Rio Grande do Sul apresentar uma das maiores prevalências mundiais de
toxoplasmose,
17, 18
e em Porto Alegre mais de 60% das gestantes atendidas nos hospitais
públicos possuírem anticorpos anti-T. gondii,
6, 7
este estudo é o primeiro a avaliar
diretamente a prevalência de toxoplasmose congênita em recém-nascidos atendidos na rede
pública de saúde do município. A prevalência de toxoplasmose congênita (6/10.000) foi
mais alta do que as de todas as doenças incluídas no programa oficial de triagem neonatal,
no mesmo período e na mesma população, conforme dados da Secretaria da Saúde do
103
Município de Porto Alegre: hipotireoidismo congênito 4/10.000, hemoglobinopatias
2/10.000 e fenilcetonúria 0,7/10.000.
A prevalência de toxoplasmose congênita encontrada é também das mais altas
quando comparada a outras regiões do país e do mundo onde foi avaliada pelo mesmo
processo, ou seja, através da pesquisa de IgM em papel filtro na triagem neonatal:
0,7/10.000 na Suécia,
19
0,8/10.000 na Nova Inglaterra (Estados Unidos),
12
3/10.000 na
Dinamarca,
13
4,7/10.000 na Polônia,
14
3/10.000 em Ribeirão Preto/SP
10
e 5/10.000 em
recém-nascidos de todo o Brasil
11
, ficando abaixo apenas da prevalência de 19/10.000,
encontrada em uma população ribeirinha muito pobre em Campos dos Goytacazes/RJ.
9
Pesquisando, além da IgM, a IgA anti-T. gondii, foi encontrada uma prevalência maior do
que a anterior na Polônia: 10/10.000.
20
Os estudos estrangeiros utilizaram técnicas
laboratoriais diferentes da usada em nosso estudo, enquanto que os estudos brasileiros
citados também utilizaram o FEIA.
Apesar de considerada alta, é possível que a prevalência encontrada em nosso
estudo ainda esteja subestimada, porque a rotina da triagem neonatal na rede pública de
Porto Alegre permite a coleta até o final do primeiro mês de vida, e dentro deste período
pode ocorrer, em alguns casos, a negativação da IgM anti-T. gondii, cuja presença na
toxoplasmose congênita é por vezes muito fugaz.
14, 21
Quando a triagem neonatal inclui de
rotina a toxoplasmose, a recomendação é de que a coleta não ultrapasse a primeira semana
de vida. Adicionalmente, como o tratamento pré-natal pode influir na sensibilidade da IgM
anti-T. gondii no recém-nascido
14
, é possível que em nossa população, ao contrário dos
lugares onde é realizada apenas triagem neonatal, possa ter ocorrido algum caso de
tratamento materno causando a negativação IgM em um recém-nascido infectado. Esta
situação não ocorreu em nenhum dos pacientes com resultado indeterminado que foram
acompanhados até a negativação dos anticorpos maternos. Entretanto, no caso que foi
104
considerado falso negativo, em que a mãe havia recebido tratamento, poderia ter
acontecido que a IgM anti-T. gondii, que foi negativa logo após o nascimento, tenha
positivado (caso o recém-nascido tivesse infecção congênita) nas duas semanas que
transcorreram entre o nascimento – e, conseqüentemente, a cessação do efeito do
tratamento materno – e a coleta do teste de triagem. Infelizmente, este paciente foi perdido
ao seguimento; a mãe não compareceu para os testes confirmatórios, sendo os exames do
nascimento obtidos através do hospital onde ocorreu o parto. Independentemente de todos
os fatores citados, alguns recém-nascidos com toxoplasmose congênita podem ter IgM
específica negativa ao nascer, não sendo detectados por triagem neonatal.
12-14, 21
Esta
situação não pôde ser avaliada no presente estudo.
Outra situação que pode ocorrer na triagem neonatal é a negativação da IgM anti-T.
gondii no intervalo de tempo transcorrido entre o teste de triagem e o comparecimento para
a confirmação, deixando em dúvida se o caso corresponde a um falso positivo da triagem
ou ao desaparecimento da IgM específica nesse intervalo. Por exemplo, nosso paciente de
número 4, que somente compareceu para os testes confirmatórios com 87 dias de vida, já
apresentava na ocasião a IgM anti-T. gondii negativa no soro, o que, especificamente neste
caso, não interferiu com o diagnóstico, que havia sido feito ainda na maternidade. Temos
de lembrar que em nosso estudo houve uma demora adicional no chamamento dos
pacientes, em razão do tempo transcorrido no transporte dos cartões entre os laboratórios, o
que não acontece quando todos os testes são feitos no mesmo laboratório. Mas é sempre
prudente realizar a investigação completa para toxoplasmose congênita nos pacientes com
IgM anti-T. gondii positiva no papel filtro e negativa no soro. Nos assintomáticos, deve-se
fazer o seguimento mensal da curva de IgG, que pode fornecer o diagnóstico, ou utilizar
um método que permita distinguir a IgG do lactente da materna.
22, 23
Em todos os nossos
pacientes, além da sorologia inicial ter confirmado o diagnóstico, a IgG anti-T. gondii
105
manteve-se positiva até os 12 meses de idade, critério considerado padrão-ouro para
confirmação diagnóstica em trabalhos sobre toxoplasmose congênita.
16, 24
A grande proporção de casos com manifestações clínicas (descobertas pela
investigação complementar) está em desacordo com a preponderância de toxoplasmose
congênita subclínica encontrada na Europa e nos Estados Unidos. Este fato merecerá
estudos adicionais para comprovação e investigação da causa. É interessante lembrar que
no Rio Grande do Sul a toxoplasmose ocular costuma apresentar uma evolução mais
complicada do que em outros países, o que tem sido atribuído a fatores epidemiológicos
peculiares ou predominância de cepas de T. gondii mais agressivas.
25, 26
Foi confirmado o
risco, já relatado, de retinocoroidite severa em infecções que são adquiridas pela mãe nas
últimas semanas de gestação.
27
Sabe-se que em mais de 90% dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita, e
particularmente naqueles cuja mãe adquiriu a toxoplasmose nas últimas semanas de
gestação, o exame físico é normal. Alguns desses pacientes, entretanto, apresentam lesões
oculares e/ou do sistema nervoso central identificadas por exames complementares, e
mesmo aqueles com investigação inicialmente normal poderão apresentar seqüelas tardias,
as quais podem ser evitadas ou limitadas pelo tratamento precoce.
12, 24, 28
Também na sua
forma adquirida a toxoplasmose é quase sempre assintomática, podendo passar
despercebida na gestante com infecção aguda.
24
Destes fatos deriva a grande importância
da triagem sorológica, seja pré-natal, seja neonatal, cujo objetivo é identificar
precocemente a maioria dos casos, principalmente os que passariam despercebidos no
período neonatal. Representaria desperdício de recursos um programa de triagem que por
sua natureza intrínseca deixasse de identificar muitos recém-nascidos infectados. Isto pode
estar acontecendo em Porto Alegre, onde, apesar de estar em andamento a triagem pré-
natal para toxoplasmose, muitos serviços realizam apenas um teste no início da gestação,
106
mesmo nas gestantes soronegativas para T. gondii, e a maioria dos hospitais que mantêm
maternidades públicas não repetem os testes nas parturientes suscetíveis ou naquelas sem
testes durante a gestação. Embora quatro das mães de nossos pacientes com toxoplasmose
congênita tenham realizado acompanhamento pré-natal, em nenhuma delas a toxoplasmose
havia sido diagnosticada pela sorologia realizada durante a gestação.
O último trimestre é a época de maior risco de transmissão vertical da
toxoplasmose
24
e justamente a que fica a descoberto da triagem pré-natal, se não forem
repetidos os testes nas parturientes ou nos recém-nascidos. Nossos resultados mostram
claramente a necessidade da testagem na hora do parto ou posteriormente (na mãe ou no
recém-nascido), do contrário a triagem pré-natal pode ser ineficiente na identificação da
toxoplasmose congênita. Esta situação já foi percebida em outras regiões, principalmente
na França, onde é maior a experiência com triagem pré-natal para toxoplasmose. Naquele
país não era rotina a repetição dos testes nas parturientes, mas a partir da década passada,
vários estudos mostraram a necessidade de testar as gestantes ainda suscetíveis no
momento do parto ou, como defendem alguns autores, até um mês após o mesmo, pela
possibilidade da infecção muito recente não ter se manifestado ainda na sorologia da
parturiente, mas já ter causado a infecção fetal.
29-32
O estudo não levantou o número de casos de toxoplasmose gestacional que foram
identificados e tratados durante o período de estudo e eventualmente não resultaram em
infecção congênita, ou casos de toxoplasmose congênita que não tenham sido detectados
pela triagem neonatal, como foi discutido acima, embora nenhum tenha chegado a nosso
conhecimento. Assim, nossos resultados, se mostram falhas no programa de triagem pré-
natal, não excluem seus prováveis e importantes benefícios.
Em dois casos, as mães não haviam realizado acompanhamento pré-natal. Este é
mais um motivo para que a detecção da toxoplasmose congênita não dependa apenas da
107
triagem pré-natal, principalmente em uma população como a nossa, na qual mais de 10%
das gestantes em geral, e em torno de 30% daquelas com maior risco social, não buscam
cuidado pré-natal regular.
33
Em nenhum dos pacientes que foram testados por apresentar resultado
indeterminado na triagem foi detectada a toxoplasmose congênita, e em grande parte dos
casos a mesma foi descartada com certeza, confirmando, em nossa população, que o ponto
de corte da técnica utilizada para pesquisa da IgM anti-T. gondii em papel filtro é adequado
e o seu desempenho foi de acordo com o descrito na literatura.
34, 35
A taxa de falsos
positivos, se comparada com as dos principais estudos,
11-14
que descrevem taxas de 0,008%
a 0,100%, mostrou-se semelhante ou bem menor.
Foi um achado curioso a grande proporção de mães com altas concentrações de IgG
anti-T. gondii entre aquelas cujos lactentes apresentaram valores indeterminados de IgM
anti-T. gondii no papel filtro, bem acima da proporção encontrada habitualmente nas
gestantes. Esses recém-nascidos apresentavam alta concentração de IgG anti-T. gondii,
como seria de esperar pela transferência placentária de anticorpos maternos,
36
mas em
nenhum foi diagnosticada infecção congênita. Sete dessas mães apresentavam infecção
recente (IgM anti-T. gondii positiva), sendo duas com soroconversão confirmada durante a
gestação. Nos sete casos, a possibilidade de infecção congênita foi completamente
descartada pelo seguimento dos lactentes, com o desaparecimento completo da IgG anti-T.
gondii. Esta situação é semelhante à descrita por Guerina e colaboradores:
12
entre os 100
casos positivos na triagem neonatal, 50 não foram confirmados, sendo que entres estes
havia 19 mães com IgM positiva. Provavelmente o ponto de corte da técnica utilizada no
programa da Nova Inglaterra resultava em freqüências mais baixas de valores
indeterminados e mais altas de falsos-positivos, mas o encontro de uma grande proporção
de mães com infecção recente entre os positivos pode ser interpretado da mesma maneira.
108
Este achado merece estudos adicionais, pois ainda não temos explicações para o mesmo.
Não há nenhum dado técnico que sugira interferência da presença de IgG de origem
materna na pesquisa de IgM anti-T. gondii no recém-nascido.
Interessantemente, a maioria das mães com sorologia de toxoplasmose recente, em
cujos filhos a possibilidade de infecção congênita foi descartada, haviam recebido
tratamento durante a gestação, enquanto que nenhuma das mães dos pacientes com
toxoplasmose congênita confirmada o haviam recebido. Naturalmente este estudo não foi
desenhado com a finalidade de avaliar a eficácia do tratamento durante a gestação, assunto
que tem sido objeto de grandes controvérsias e de grande interesse. Mas, sem dúvida, o
achado é intrigante, pois poderia sugerir o efeito do tratamento na diminuição da
transmissão vertical do T. gondii. Talvez populações como a nossa, onde muitas gestantes
fazem tratamento para toxoplasmose e muitas não o fazem, possam ser, no presente
momento, adequadas para estudos projetados especificamente com objetivo de avaliar a
eficácia do tratamento pré-natal. Ambos os grupos (tratadas e não tratadas) poderiam
pertencer à mesma população e mesma época, ao contrário do que acontece nos principais
estudos observacionais em andamento, nos quais, para se conseguir gestantes conduzidas
com diferentes protocolos, as mesmas precisam ser selecionadas de regiões ou de épocas
diferentes, criando vieses inevitáveis.
37-39
Por outro lado, esperamos que à medida em que
se definam as conclusões, possamos estabelecer uma estratégia uniforme que seja a melhor
para atender todas as nossas gestantes. De qualquer forma, os vários casos de gestantes que
foram manejadas corretamente representam um lado positivo do programa de triagem pré-
natal, que apesar de ter sido ineficiente na detecção de alguns casos de toxoplasmose
congênita, pode ter sido de grande benefício para alguns pacientes, como já foi comentado
acima.
109
Outros aspectos que devem ser examinados para que se possa avaliar a eficiência
do programa de triagem pré-natal fogem ao escopo deste trabalho, como, por exemplo, o
acompanhamento dos casos diagnosticados, a existência de serviços de referência, a
disponibilidade de medicamentos e procedimentos diagnósticos e a aderência ao
tratamento. São aspectos muito importantes, que merecem estudos delineados
especialmente para abordá-los.
Concluímos que a prevalência de toxoplasmose congênita, de seis casos para cada
10.000 recém-nascidos submetidos à triagem neonatal na rede pública de saúde do
município de Porto Alegre, é preocupantemente alta. A triagem neonatal identificou casos
de toxoplasmose congênita não detectados pela triagem pré-natal, quando a sorologia
materna não foi feita no momento do parto; se não complementada por um teste na hora do
parto ou logo após o mesmo, a triagem pré-natal pode ser ineficiente em detectar a
toxoplasmose adquirida e transmitida nas últimas semanas da gestação. Adicionalmente, a
triagem neonatal e a sorologia materna no momento do parto identificaram casos de
toxoplasmose congênita em que a mãe não havia realizado acompanhamento pré-natal.
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CAPÍTULO 3
TRABALHO 2: SOROLOGIA PARA TOXOPLASMA
GONDII NA GESTAÇÃO E NO MOMENTO DO PARTO
EM 2513 PACIENTES CONSECUTIVAS E AVALIAÇÃO
DOS RECÉM-NASCIDOS COM RISCO DE
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
3.1 INTRODUÇÃO
A transmissão vertical da toxoplasmose pode ocorrer quando a infecção materna
pelo Toxoplasma gondii (T. gondii) é adquirida durante a gestação, sendo a gravidade do
acometimento fetal maior nas infecções de primeiro e segundo trimestres, especialmente no
que se refere às lesões de sistema nervoso central.
1
As lesões oculares, entretanto, não são
influenciadas pela idade gestacional, sendo freqüentes nos fetos infectados nas últimas
semanas da gestação – justamente quando a taxa de transmissão vertical é maior.
2, 3
Lesões
oculares podem também surgir posteriormente, até a terceira década de vida,
principalmente nos pacientes não tratados.
4-6
Assim, o tratamento da toxoplasmose
congênita é indicado mesmo nos pacientes assintomáticos, pois é fato comprovado que,
sendo iniciado precocemente e continuado pelo menos durante doze meses, melhora o
prognóstico da toxoplasmose congênita.
5, 7-10
Sendo a toxoplasmose assintomática na maioria das gestantes e podendo passar
despercebida no recém-nascido, o diagnóstico depende principalmente da triagem
sorológica, em programas que visam o controle da toxoplasmose congênita. Entretanto, a
115
escolha da estratégia requer informações sobre algumas características da
população, sobretudo a prevalência de imunidade para T. gondii nas mulheres em idade
reprodutiva.
11, 12
A relação da prevalência com as faixas etárias também é um dado
utilizado em modelos matemáticos, que podem estimar a incidência da infecção nas
mulheres em idade reprodutiva, importante para o cálculo do impacto da toxoplasmose
congênita em análises decisionais.
13, 14
Adicionalmente, a prevalência de toxoplasmose nas gestantes influencia diretamente
a escolha da estratégia de controle da toxoplasmose congênita. Nas populações em que a
prevalência de toxoplasmose nas gestantes é alta, geralmente está indicado um programa de
triagem pré-natal, como os que existem em alguns países da Europa.
15-19
A sorologia é
realizada no início do acompanhamento pré-natal e repetida periodicamente nas gestantes
suscetíveis, com a finalidade de detectar uma possível soroconversão durante a gestação.
Um aspecto importante, que deve ser parte integrante da triagem pré-natal, é o
aconselhamento das gestantes suscetíveis sobre cuidados de prevenção primária.
20
A periodicidade dos testes varia entre os programas de triagem pré-natal: na França
os testes são repetidos mensalmente,
15
mas em outros países da Europa são usados outros
esquemas, bimestrais ou trimestrais.
16-20
No município de Porto Alegre, o programa piloto
de triagem pré-natal, iniciado no ano 2000, prevê uma pesquisa de IgM e IgG anti-T. gondii
no início do acompanhamento pré-natal, que poderá ser repetida, nas soronegativas, no
início do terceiro trimestre. Nos serviços de assistência pré-natal das outras cidades da
Região Metropolitana de Porto Alegre também vem sendo realizada de rotina a triagem
para toxoplasmose nas gestantes.
Entretanto, muitos programas de triagem pré-natal não levam em conta a
vulnerabilidade do terceiro trimestre da gestação, não prevendo um exame no momento do
parto. Este fato foi descrito mesmo em países onde a triagem pré-natal é feita há várias
116
décadas de forma organizada e intensiva, como na França, onde os testes são
realizados mensalmente nas gestantes suscetíveis, mas nem sempre eram repetidos no
momento do parto.
21, 22
Pode acontecer então que as infecções fetais ocorridas nas últimas
semanas de gestação passem despercebidas nos primeiros meses de vida extra-uterina, até
que a criança demonstre sinais de acometimento ocular ou neurológico, tendo sido perdido
um tempo precioso para o tratamento. Reconhecendo este problema, alguns hospitais
passaram a realizar sorologia para T. gondii nas parturientes que durante a gestação
apresentavam testes negativos ou não os haviam realizado. No Hospital São Lucas da
PUCRS (HSL-PUCRS) esta rotina foi introduzida em maio de 2002.
O primeiro objetivo deste trabalho foi avaliar a eficiência do programa de triagem
sorológica para toxoplasmose em parturientes, verificando se esta rotina foi capaz de
identificar casos de toxoplasmose congênita que de outra forma não seriam detectados ao
nascer. O estudo visou também avaliar a prevalência de anticorpos para T. gondii nas
gestantes/parturientes atendidas na maternidade do HSL-PUCRS pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), avaliar a associação da imunidade para toxoplasmose com idade e
procedência, identificar problemas que podem ocorrer na triagem pré-natal para
toxoplasmose, avaliar a prevalência de toxoplasmose congênita na população estudada e
descrever a evolução clínica e sorológica dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita.
3.2 METODOLOGIA
O HSL-PUCRS, hospital-escola da Faculdade de Medicina da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, é um hospital geral localizado em zona
urbana de Porto Alegre, cidade de aproximadamente 1.500.000 habitantes, capital do Rio
Grande do Sul. As pacientes atendidas no Centro Obstétrico pelo SUS (aproximadamente
90% dos partos ocorridos no hospital) procedem, em sua maioria, de bairros próximos ao
117
hospital e de Viamão (cidade da Região Metropolitana, com aproximadamente
250.000 habitantes, que não possuía maternidade do SUS até 2004). Desde o início de maio
de 2002, o HSL-PUCRS realiza a pesquisa de IgG e IgM anti-T. gondii nas parturientes, em
três situações: 1) soronegativas para toxoplasmose na gestação; 2) sem sorologia prévia
para toxoplasmose; e 3) com evidências de infecção recente durante a gestação (IgM anti-T.
gondii reagente). Os recém-nascidos com risco de toxoplasmose congênita e aqueles com a
infecção comprovada são investigados e tratados de acordo com as recomendações vigentes
na literatura médica
23, 24
e acompanhados no Ambulatório de Infecções Congênitas do
Hospital. Os casos de toxoplasmose congênita foram definidos pelos critérios de Lebech
25
(anexo 3).
Neste estudo transversal, realizado no setor da maternidade do HSL-PUCRS que
atende pacientes do SUS, incluímos todas as parturientes que deram à luz recém-nascidos
vivos no período de 01/05/2002 a 30/04/2003 (primeiros 12 meses de implantação da rotina
em estudo). As pacientes que realizaram acompanhamento pré-natal o fizeram em vários
postos de saúde ou ambulatórios de Porto Alegre e outras cidades da Região Metropolitana,
e os testes sorológicos da gestação foram feitos em laboratórios credenciados pelo SUS por
diversas técnicas disponíveis comercialmente. Os testes do momento do parto foram todos
realizados no Laboratório de Patologia Clínica do HSL-PUCRS, por uma técnica de
enzimaimunoensaio por fluorescência (ELFA), VIDAS
®
bioMérieux. Esta técnica
considera os seguintes pontos de corte para anticorpos anti-T. gondii, conforme o manual
do fabricante: IgG <4 UI/mL não reagente e >8 UI/mL reagente; IgM com índice <0,55 não
reagente e >0,65 reagente. Para a IgG anti-T. gondii, a sensibilidade do método é de 99,6%
e a especificidade de 99,9%, usando como padrão o teste de Sabin-Feldmann. Para a IgM
anti-T. gondii, a sensibilidade é de 93,5% e a especificidade de 99,3%, usando como padrão
o ISAGA (IgM immunosorbent agglutination assay).
118
Foram anotados diariamente, de forma prospectiva ao longo do período
de estudo, os seguintes dados: resultados de sorologias para toxoplasmose das pacientes,
feitas durante ou antes da gestação; idade e procedência das pacientes; testes sorológicos
realizados no momento do parto; e demais exames diagnósticos realizados nas parturientes
e seus recém-nascidos durante a estadia hospitalar. Os dados dos exames realizados durante
a gestação foram obtidos pela consulta a carteiras de pré-natal, laudos fornecidos pelos
laboratórios e/ou prontuários médicos.
Denominamos:
parturiente – a paciente entre 48 horas antes e 48 horas depois do parto, e
testes no momento do parto – os realizados dentro deste período.
A IgG e a IgM anti-T. gondii foram consideradas reagentes ou não reagentes
conforme os valores de referência das técnicas utilizadas. Classificamos a paciente como:
suscetível – quando IgG e IgM anti-T. gondii eram não reagentes;
imune com infecção antiga – quando IgG anti-T. gondii era reagente e IgM anti-T.
gondii não reagente; e
imune com infecção recente – quando IgM anti-T. gondii ainda era reagente no
momento do parto.
Sempre que possível, a classificação foi baseada nos resultados da sorologia do
momento do parto, realizada pelo ELFA no laboratório do HSL-PUCRS. Nos casos em que
esta não foi realizada, a classificação foi feita com base na sorologia do pré-natal. Assim, a
classificação final das pacientes foi uma combinação entre testes da gestação e do momento
do parto.
Foi calculada a prevalência de imunidade para T. gondii, com base na classificação
final, em toda a amostra. Esta foi comparada com a prevalência obtida quando considerados
119
apenas os testes realizados no laboratório do HSL-PUCRS no momento do
parto. Avaliamos as associações entre imunidade para T. gondii, idade e procedência das
puérperas. Identificamos alguns problemas que podem ocorrer com a triagem pré-natal para
toxoplasmose. Estudamos detalhadamente os casos de pacientes com IgM anti-T. gondii
positiva. Identificamos os recém-nascidos com risco de toxoplasmose congênita e os que
tiveram o diagnóstico comprovado, e descrevemos alguns aspectos clínicos e sorológicos
dos mesmos. Calculamos a prevalência de toxoplasmose congênita.
Os dados foram digitados no Epi Info 2002 e analisados neste programa ou no
SPSS. Os testes estatísticos utilizados foram distribuição de freqüências, qui quadrado de
associação e qui quadrado para tendências lineares. Os intervalos de confiança de 95%
foram calculados pela distribuição binomial.
O estudo não interferiu na rotina hospitalar nem nos procedimentos normais de
investigação e tratamento das puérperas e seus recém-nascidos. O projeto foi aprovado pela
Comissão Científica do HSL-PUCRS e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS. Os
pais ou responsáveis pelos pacientes diagnosticados com toxoplasmose congênita assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido. (anexo 4).
3.3 RESULTADOS
Nos 12 meses estudados, 2.513 parturientes deram à luz recém-nascidos vivos no
setor SUS do HSL-PUCRS. Em 2477 pacientes conseguimos determinar a situação
sorológica para toxoplasmose. Na tabela 6 são mostrados os resultados das sorologias para
toxoplasmose da gestação e do momento do parto e a classificação final atribuída a cada
paciente (com os critérios de classificação), assinalando os grupos em que ocorreram os
casos de toxoplasmose congênita.
120
TABELA 6 – SOROLOGIA PARA
T.
GONDII
EM 2.513 PARTURIENTES CONSECUTIVAS
CLASSIFICAÇÃO FINAL DA PACIENTE
SOROLOGIA NA
GESTAÇÃO
SOROLOGIA NO MOMENTO
DO PARTO
Sorologia conhecida N=2.477
Imune
N=1.667 (67,3%)
Suscetível
N=810 (32,7%)
Sorologia
desconhecida
IgG R
IgM NR
IgG R
IgM R
IgG NR
IgM NR
Não
solicitada
Infecção
antiga
Infecção
recente
IgG R
IgM NR
1.162
87
a
1
a
0
1074
b
1.161 1 0 0
IgG R
IgM R
28
4
c
20
d
0
4
e
4 24 0 0
IgG NR
IgM NR
639
29
f
1
g
582
h
27
h
29 1 609 0
Desconhecida
684 432
15
i
201
h
36
j
432 15 201 36
Total
2.513
1.626 41 810 36
R: reagente NR: não reagente
a. Testes repetidos no momento do parto, embora as pacientes já fossem previamente conhecidas como
imunes (ver texto).
b. Nas pacientes consideradas imunes na gestação não havia indicação de repetir a sorologia.
c. IgM positiva no pré-natal e negativa no momento do parto. Essas 4 pacientes foram classificadas como
infecção antiga.
d. Pacientes com infecção recente já conhecida no pré-natal. Neste grupo um houve caso de toxoplasmose
congênita, diagnosticado durante a gestação (caso 1).
e. Em 4 pacientes com IgM reagente na gestação, 3 delas com imunidade já detectada em gestação anterior
e uma com teste de avidez forte no primeiro trimestre, a sorologia não foi repetida no momento do parto.
Foram classificadas como infecção recente.
f. Casos de imunidade não detectada na gestação mas evidenciados como infecção antiga pelos testes
realizados no momento do parto.
g. Soroconversão no último trimestre. Suscetível na gestação, na classificação final a paciente foi considerada
imune com infecção recente. Um caso de toxoplasmose congênita (caso 2).
h. Estes 3 grupos formam as 810 pacientes consideradas suscetíveis na classificação final.
i. Dois casos de toxoplasmose congênita foram identificados neste grupo de pacientes, sem sorologia ou com
testes incompletos na gestação e com IgG e IgM reagentes no momento do parto (casos 3 e 4).
j. Testes não solicitados no momento do parto em pacientes sem sorologia anterior. Sem possibilidade de
classificação.
Pacientes cujos exames da gestação mostravam IgG anti-T. gondii reagente e
IgM anti-T. gondii não reagente – Considerando apenas a situação do pré-natal, na
chegada ao hospital 1.162 pacientes já apresentavam este padrão de imunidade antiga.
121
Neste grupo, não havia indicação de repetir os testes no momento do parto;
entretanto, em 88 pacientes os testes foram repetidos, pelos seguintes motivos: em sete
casos os resultados da IgG estavam erradamente anotados como negativos na carteira de
pré-natal (posteriormente teve-se acesso aos resultados fornecidos pelos laboratórios); nos
restantes 81 casos, a parturiente não portava documentos no momento da internação
hospitalar, sendo os exames da gestação conhecidos somente após a coleta dos novos
exames. A IgG positiva foi confirmada em todos os 88 casos pelo exame feito no momento
do parto; a IgM negativa foi confirmada em 87 casos e em um caso revelou-se positiva no
momento do parto. Esta paciente foi acompanhada no primeiro mês após o parto, sendo
repetida a sorologia no laboratório do HSL-PUCRS. Como o índice da IgM anti-T. gondii
era baixo e decrescente e o valor da IgG anti-T. gondii era estável, o caso foi atribuído, não
a verdadeira soroconversão, e sim a falso negativo da IgM anti-T. gondii no pré-natal,
realizada por método pouco sensível (imunofluorescência indireta). A IgM anti-T. gondii do
recém-nascido foi negativa e a investigação diagnóstica foi normal. Conforme os critérios
estabelecidos na metodologia, a paciente foi classificada como imune com infecção recente.
Pacientes cujos exames da gestação mostravam IgG e IgM anti-T. gondii
reagentes – Em 28 pacientes os exames mostravam ambas as imunoglobulinas reagentes na
gestação (possível infecção recente). Quatro destas pacientes apresentaram a IgM anti-T.
gondii negativa no momento do parto, sendo então classificadas como infecção antiga
(tabela 6-c); 20 tiveram a infecção recente confirmada pelo ELFA (tabela 6-d); e em quatro
a sorologia não foi repetida no momento do parto, portanto também as mantivemos na
classificação final como imunes com infecção recente (tabela 6-e). Cinco pacientes vinham
fazendo acompanhamento no Ambulatório de Infecções Obstétricas do HSL-PUCRS, sendo
que uma delas, com diagnóstico de anomalias fetais por toxoplasmose congênita, vinha
sendo acompanhada também no setor de Medicina Fetal. (caso 1 de toxoplasmose
congênita).
122
Pacientes cujos exames da gestação mostravam ambas as
imunoglobulinas anti-T. gondii não reagentes – Seiscentas e trinta e nove pacientes
traziam registros pré-natais que mostravam ambas as imunoglobulinas específicas não
reagentes (gestantes consideradas suscetíveis), havendo indicação de repetir os testes no
momento do parto. Em 582 casos foi confirmada a ausência de anticorpos anti-T. gondii.
Em 27 pacientes a sorologia, inadvertidamente, não foi solicitada no momento do parto,
sendo também consideradas, para fins de classificação final, como suscetíveis. Uma
paciente apresentou soroconversão, com positivação de IgG e IgM, sendo classificada como
infecção recente (caso 2 de toxoplasmose congênita). Em 29 pacientes os testes feitos no
momento do parto mostraram IgG positiva e IgM negativa, sendo consideradas na
classificação final como sendo imunes, com infecção antiga. Em 18 destes 29 casos,
quando os resultados dos laboratórios puderam ser consultados diretamente, foram
constatados métodos sorológicos inadequados (imunofluorescência indireta, aglutinação do
látex) ou resultados inconsistentes (sem especificar o método, sem valores de referência,
valores de referência não compatíveis com o método alegado), concluindo-se por erro de
laboratório nos exames da gestação. Em 11 casos os resultados estavam anotados nas
carteiras de pré-natal mas não conseguimos acessar diretamente os resultados dos
laboratórios, não sendo possível esclarecer se foi erro do laboratório ou de anotação na
carteira. Para descartar a possibilidade de infecção durante a gestação com soroconversão
somente da IgG, foi solicitada sorologia para os recém-nascidos deste grupo. Todos tiveram
IgM anti-T. gondii negativa e nenhum apresentou evidências de infecção congênita.
Pacientes com sorologia desconhecida na gestação – Em 684 pacientes, o estado
sorológico prévio era desconhecido: em 199 pacientes (29%) por ausência de
acompanhamento pré-natal; em 264 (39%) por não solicitação dos testes durante o mesmo;
179 pacientes (26%) não possuíam documentação, não sendo possível determinar se os
123
testes haviam sido feitos ou não; e em 42 gestantes (6%) a sorologia era
incompleta – em 23 delas apenas a IgG anti-T. gondii havia sido solicitada e em 19
pacientes apenas a IgM anti-T. gondii havia sido solicitada no pré-natal. A sorologia
incompleta foi considerada como desconhecida na gestação. Os exames feitos no momento
do parto neste grupo mostraram 432 pacientes com infecção antiga, 15 com infecção
recente (incluindo os casos 3 e 4 de toxoplasmose congênita) e 201 suscetíveis. Em 36
pacientes não foi solicitada sorologia no momento do parto.
Como apresentado na tabela 6, conseguimos determinar a situação sorológica em
2.477 (98,6%) das 2.513 parturientes, sendo que 1.667 (67,3%; IC95% 65,4-69,1%) foram
classificadas como imunes (1.626 com infecção antiga e 41 com infecção recente) e 810
(32,7%; IC 95% 30,9-34,6%) como suscetíveis. Em 36 pacientes, que nunca haviam
realizado testes para toxoplasmose, os mesmos não foram solicitados nem na gestação nem
no momento do parto, permanecendo as mesmas com estado sorológico desconhecido.
Para averiguar a validade da medida da prevalência de imunidade para T. gondii
obtida pela classificação final (sorologia pré-natal feita por diversos métodos, combinada
aos exames realizados no momento do parto), esta foi comparada à medida obtida somente
com o método ELFA, realizado no laboratório do HSL-PUCRS. Para esta comparação,
selecionamos apenas as 684 pacientes cuja indicação de sorologia na hora do parto era o
desconhecimento prévio do estado imunológico: destas, 432 apresentaram imunidade
antiga, 15 recente e 201 eram suscetíveis (um total de 648 incluídas no cálculo, pois em 36
pacientes a sorologia não foi solicitada no parto). Na tabela 7 e na figura 4 evidencia-se
que as proporções de imunidade e suscetibilidade obtidas na classificação final foram
semelhantes às deste sub-grupo, mas diferentes das proporções obtidas para todas as
pacientes cuja sorologia foi realizada na hora do parto incluindo aquelas nas quais o teste
foi indicado por serem soronegativas na gestação.
124
TABELA 7 – COMPARAÇÃO DA PROPORÇÃO DE PARTURIENTES IMUNES E SUSCETÍVEIS ENCONTRADA:
A) NA CLASSIFICAÇÃO FINAL (INCLUINDO AS SOROLOGIAS DA GESTAÇÃO E DO PARTO); B) NA
SOROLOGIA DO PARTO INCLUINDO SOMENTE AS PACIENTES CUJA SOROLOGIA ERA DESCONHECIDA
PREVIAMENTE; E C) NA SOROLOGIA DO PARTO INCLUINDO AS QUE ERAM SUSCETÍVEIS NA GESTAÇÃO.
* Testes realizados no laboratório do HSL-PUCRS pelo método ELFA
A) CLASSIFICAÇÃO
FINAL
N
% (IC 95%)
B) SOROLOGIA DO PARTO (somente
pacientes com sorologia desconhecida
anteriormente) *
N
% (IC 95%)
C) SOROLOGIA DO PARTO
(incluindo as suscetíveis na gestação)
*
N
% (IC 95%)
SUSCETÍVEL
810
32,7 (30,9-34,6)
201
31 (27,5-34,8)
783
57,1 (54,4-59,7)
IMUNE 1.667
67,3 (65,4-69,1)
447
69 (65,2-72,5)
589
42,9 (40,3-45,6)
TOTAL 2.477 648 1.372
FIGURA 4 –
R
EPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA TABELA
7
–
C
OMPARAÇÃO DA PROPORÇ
ÃO DE
PARTURIENTES IMUNES E SUSCETÍVEIS ENCONTRADA: A) NA CLASSIFICAÇÃO FINAL (
INCLUINDO AS
SOROLOGIAS DA GESTAÇÃO E DO PARTO); B) NA SOROLOGIA DO PARTO
INCLUINDO SOMENTE AS
PACIENTES CUJA SOROLOGIA ERA DESCONHECIDA PREVIAMENTE; E C) NA SOROLOGIA DO PART
O
INCLUINDO AS QUE ERAM SUSCETÍVEIS NA GESTAÇÃO.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
A) Classificação final B) Parto, somente as
desconhecidas
C) Todas as realizadas no
momento do parto
67,3 %
69,0 %
42,9 %
N=2.477
N=648 N=1.372
Suscetíveis
Imunes
125
Após a classificação final, 41 parturientes foram consideradas como
tendo infecção recente por T. gondii (IgM reagente), porém sete delas foram identificadas
como já sendo reagentes em gestação anterior (quatro mantinham a IgM anti-T. gondii
reagente no momento do parto e em três não foi repetida a sorologia). Assim, em 34 casos
havia ou certeza, ou alguma possibilidade de soroconversão durante a gestação, com
conseqüente risco de toxoplasmose congênita. Estas pacientes foram analisadas mais
detalhadamente e nelas constatamos as situações descritas a seguir.
• Em um caso a infecção fetal foi detectada no segundo trimestre da gestação por
ter sido diagnosticada hidrocefalia na ecografia obstétrica. A gestante foi encaminhada para
acompanhamento no setor de Medicina Fetal e no Ambulatório de Infecções Obstétricas do
HSL-PUCRS, onde foi solicitada sorologia para toxoplasmose, identificando uma infecção
recente (caso 1 de toxoplasmose congênita).
• Uma paciente soronegativa na gestação teve soroconversão no último trimestre,
detectada apenas na hora do parto (caso 2 de toxoplasmose congênita).
• Três pacientes com IgG e IgM anti-T. gondii muito altas já no primeiro exame
feito na gestação (duas com diagnóstico fetal negativo e uma sem diagnóstico fetal) haviam
recebido tratamento com espiramicina. Os recém-nascidos tiveram IgM anti-T. gondii
negativa e nenhuma evidência de infecção congênita. Dois deles foram acompanhados no
Ambulatório de Infecções Congênitas até a negativação dos anticorpos de origem materna.
• Duas pacientes, sem nenhum teste para toxoplasmose na gestação, apresentaram
IgM anti-T. gondii reagente em níveis altos no momento do parto, sendo um dos recém-
nascidos diagnosticado com toxoplasmose congênita (caso 3). O outro recém-nascido teve
IgM anti-T. gondii negativa e investigação normal, mas não completou o acompanhamento
ambulatorial.
126
• Em uma paciente havia sido solicitada apenas a IgG anti-T. gondii no
pré-natal, que foi positiva no segundo trimestre. No momento do parto, ambas as
imunoglobulinas eram reagentes com valores muito altos. O recém-nascido foi
diagnosticado com toxoplasmose congênita (caso 4).
• Nas outras 26 pacientes com IgM anti-T. gondii positiva não foi possível
determinar com certeza a época da infecção, mas, embora com alguma possibilidade de
soroconversão durante a gestação, os valores de IgM sugeriam níveis residuais e a análise
do perfil sorológico indicava maior probabilidade da toxoplasmose ter sido adquirida antes
da gestação. Todos os recém-nascidos deste grupo tiveram IgM anti-T. gondii negativa e
nenhum apresentou evidências de infecção congênita. Nove lactentes completaram o
acompanhamento ambulatorial, com negativação da IgG anti-T. gondii.
Portanto, foram diagnosticados quatro recém-nascidos com toxoplasmose congênita,
sendo que em um caso a gestante havia sido encaminhada ao HSL-PUCRS pela anomalia
fetal. Os outros três casos foram identificados apenas pelos testes feitos rotineiramente no
momento do parto. Excluindo o primeiro paciente, a prevalência de toxoplasmose congênita
na população estudada foi de três para 2.476 partos de recém-nascidos vivos, ou 12/10.000
(IC 95%: 6/10.000-21/10.000). Considerando 839 mulheres que poderiam ser suscetíveis
no início da gestação (810 que continuavam suscetíveis no final, mais 34 com certeza ou
possibilidade de ter tido soroconversão durante a gestação, menos 5 que haviam sido
encaminhadas ao Ambulatório de Infecções Obstétricas), a freqüência de toxoplasmose
congênita em recém-nascidos vivos de gestantes suscetíveis foi de um caso para cada 280
partos, ou 35/10.000 (IC 95%: 24/10.000-48/10.000).
Na tabela 8 são descritos alguns dados clínicos e sorológicos dos recém-nascidos
com toxoplasmose congênita.
127
TABELA 8 – DADOS DOS PACIENTES COM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA *
* Todos receberam tratamento com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico por 1 ano e corticoterapia em vigência de
lesões oculares ativas (4 a 8 semanas).
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Sexo
feminino
masculino
masculino
masculino
Peso (g) 1290 2460 3055 3150
Idade gestacional 32 semanas 36 semanas 40 semanas 39 semanas
História materna Iniciou pré-natal com
28 semanas e foi
constatada
hidrocefalia na
ecografia fetal. Após
sorologia mostrando
IgG e IgM positivas
para toxoplasmose
iniciou tratamento,
mas cumpriu
irregularmente.
Pré-natal com mais de
10 consultas. Uma
sorologia negativa no
primeiro trimestre.
No momento do parto
IgG=930 IgM=6,87
Pré-natal com 8
consultas. Não foi
solicitada sorologia
para T. gondii.
No momento do parto
IgG=80 IgM=7,28
Solicitada apenas a
IgG anti-T. gondii no
pré-natal, positiva no
segundo trimestre. Na
consulta seguinte,
após um mês, foi
solicitada IgM, mas o
parto ocorreu antes da
paciente fazer o
exame. No parto
IgG=2640 IgM=4,90
Procedência da
mãe
Interior do Estado Região Metropolitana Porto Alegre Região Metropolitana
Sorologia do
recém-nascido
IgG=202 IgM=0,87 IgG=1720 IgM=8,03 IgG=40 IgM=7,69 IgG=2720 IgM=4,61
Exame físico ao
nascer
Microcefalia
Microftalmia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Normal Normal ao nascer.
Com 3 semanas de
vida esplenomegalia e
hepatomegalia.
Esplenomegalia
Avaliação
oftalmológica
Microftalmia à direita.
Extensa lesão de
retinocoroidite ativa à
esquerda.
Cicatriz de
retinocoroidite periférica
à esquerda.
Retinocoroidite ativa
paramacular à direita.
Retinocoroidite ativa
macular em ambos os
olhos.
Lesão necrótica e
vasculite à esquerda.
Retinocoroidite em
atividade, macular e
paramacular, bilateral.
Papilite temporal.
Opacidade vítrea.
Tomografia
computadorizada
de crânio
Dilatação do sistema
ventricular.
Atrofia cortical
cerebral.
Calcificações corticais,
subependimárias e
junto aos gânglios da
base.
Múltiplas calcificações
corticais e
subependimárias.
Pequena dilatação dos
ventrículos cerebrais.
Calcificações
puntiformes no tálamo
e assoalho do
ventrículo lateral
esquerdo.
Sistema ventricular
normal.
Calcificações
cerebrais puntiformes
disseminadas.
Sistema ventricular
normal.
Seguimento Com derivação
ventrículo-peritoneal
desde a segunda
semana de vida.
Com 2 anos apresenta
importante retardo mental
e neuromotor e perda
visual quase total.
Atrofia cerebral,
microcefalia.
Ausência da
deglutição, com
necessidade de
gastrostomia.
Não necessitou
derivação
ventrículo-
peritoneal.
Com 2 anos lesões
oculares cicatrizadas,
leve estrabismo,
pequena deficiência
visual.
Desenvolvimento mental
e neuromotor normais.
Persistem calcificações
intracranianas.
Ventrículos cerebrais
normais.
Leve deficiência visual.
Com 1 ano
desenvolvimento
mental e neuromotor
normais. (Não retornou
ao seguimento após o
primeiro ano.)
Com 2 anos lesões
oculares cicatrizadas.
Leve deficiência
visual.
Desenvolvimento
mental e neuromotor
normais.
128
A idade das parturientes variou entre 12 e 45 anos (mediana 22 anos). A prevalência
de imunes para T. gondii em cada faixa etária é mostrada na figura 5. O qui quadrado para
tendência linear evidenciou aumento na prevalência com a idade (P=0,015).
FIGURA 5 – AUMENTO DA PREVALÊNCIA DE IMUNIDADE PARA
T.
GONDII
CONFORME A FAIXA ETÁRIA DAS PARTURIENTES. N=2.477 (P=0,015)
Considerando a procedência das pacientes, as prevalências de imunidade para
toxoplasmose foram as seguintes: Porto Alegre 1507 pacientes, 67,4% imunes (CI 95%
64,9-69,7%); Viamão 733 pacientes, 67,1% imunes (CI 95% 63,6-70,5%); outros
municípios da Região Metropolitana 139 pacientes, 63,3% imunes (CI 95% 54,7-71,3%); e
interior do Estado 97 pacientes, 73,2% imunes (CI 95% 63,2-81,7%). Houve somente uma
paciente de fora do Estado. A diferença da prevalência de soropositividade para T. gondii
entre as diversas procedências não foi estatisticamente significativa quando aplicado o qui
quadrado de associação (P=0,47).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Prevalência de imunes
Até 20
N=718
21 a 25
N=696
26 a 30
N=489
31 a 35
N=306
36 ou mais
N=268
Faixa etária (anos)
66,1%
65,6%
66,1%
70,9%
73,5%
3.4 DISCUSSÃO
Este levantamento detalhado proporcionou uma visão objetiva da realidade em
relação à triagem para toxoplasmose gestacional. Em primeiro lugar, confirmou a
conclusão de estudos estrangeiros,
21, 22
de que é importante repetir a sorologia para T.
gondii nas parturientes suscetíveis ou nas que não haviam realizado testes durante a
gestação, sob risco de deixar passar despercebidos muitos casos de toxoplasmose
congênita, principalmente aqueles em que a mãe adquiriu a infecção nas últimas semanas
da gestação. Foi importante a proporção de recém-nascidos cuja infecção foi detectada
apenas pelos testes feitos no momento do parto, mostrando a utilidade desta rotina no
diagnóstico precoce, possibilitando o início imediato do tratamento. O levantamento
avaliou também a prevalência de toxoplasmose nas parturientes e seus recém-nascidos e
identificou problemas que podem ocorrer na triagem pré-natal para T. gondii.
Não foi possível fazer um levantamento completo dos métodos sorológicos usados
na rede de laboratórios credenciados pelo SUS para a pesquisa de anticorpos anti-T. gondii.
Os pré-natalistas não anotam nas carteiras de pré-natal o método que foi utilizado, nem o
seu valor; na imensa maioria das carteiras consta apenas "negativo" ou "positivo".
Entretanto, em alguns casos conseguimos consultar diretamente os resultados fornecidos
pelos laboratórios, o que já foi suficiente para constatarmos que ainda é freqüentemente
utilizada a imunofluorescência indireta, inclusive para IgM, considerada inadequada para
triagem na gestação
26
, por apresentar baixa sensibilidade e especificidade, embora possa
ser útil em algumas situações clínicas e em inquéritos sorológicos.
27
Verificamos que
alguns laboratórios não especificam o método utilizado, o que gera desconfiança sobre a
fidedignidade do exame. A utilização de métodos sorológicos inadequados, embora
aparentemente menos dispendiosos, pode representar desperdício de recursos, levando a
130
repetições de exames que seriam desnecessárias, além de comprometer a eficiência do
programa de triagem pré-natal.
Quando comparado ao ELFA, que apresenta alta sensibilidade e especificidade, o
conjunto de testes utilizados no pré-natal apresentou maior problema de sensibilidade do
que de especificidade, pelo menos em relação à IgG anti-T. gondii. Em todos os 88 casos
de sorologia repetida inadvertidamente no momento do parto, em pacientes que já eram
positivas para IgG anti-T. gondii, a positividade da IgG foi confirmada pelo ELFA. Pelo
contrário, em pelo menos 18 pacientes que eram tidas como suscetíveis na gestação, os
resultados do momento do parto evidenciaram padrão de infecção antiga, mostrando que a
IgG anti-T. gondii não havia sido detectada pelos testes anteriores. Já a sensibilidade da
IgM é mais difícil de estimar, pois a negatividade desta, acompanhada de positividade da
IgG, não indicava a repetição da sorologia no momento do parto, assim, não tivemos como
controlar a sensibilidade da pesquisa de IgM anti-T. gondii realizada no pré-natal.
Entretanto, houve um caso de IgM positiva entre as 88 sorologias repetidas na hora do
parto em pacientes cujos exames da gestação mostravam padrão de infecção antiga,
apontando para falsa negatividade do teste no pré-natal. Extrapolando esta proporção para
toda a amostra, poderíamos ter 12 casos de IgM falso-negativa entre as 1074 pacientes nas
quais a sorologia não foi repetida. Apesar deste número ser uma suposição, seria esperado,
levando-se em conta os métodos pouco sensíveis usados por alguns laboratórios.
Assim, nossos dados confirmam que alguns métodos de pesquisa de anticorpos
anti-T. gondii disponíveis comercialmente e usados pelos laboratórios credenciados pelo
SUS são inadequados para triagem e diagnóstico da toxoplasmose na gestação, embora
para inquérito sorológico possam ser pertinentes. Para validar a medida da prevalência de
imunidade para T. gondii obtida pela classificação final (sorologia pré-natal combinada aos
exames realizados no momento do parto), esta foi comparada à prevalência obtida quando
131
selecionadas apenas as sorologias realizadas no momento do parto, nas pacientes cuja
sorologia anterior era desconhecida, pelo ELFA. Como está demonstrado na tabela 7, as
mesmas foram semelhantes. Para este cálculo, excluímos as 612 pacientes cuja indicação
do teste foi ser suscetível e as 24 cuja indicação foi ter IgM anti-T. gondii positiva, pois sua
inclusão criaria um viés de seleção, aumentando a proporção de pacientes suscetíveis e
com infecção recente (tabela 7 e figura 4). Poderia ocorrer outro viés, no sentido inverso
(aumento de imunes), se muitas pacientes cujos testes foram feitos no momento do parto
não tivessem sido submetidas a testes no pré-natal porque o médico pré-natalista as sabia
positivas antes da gestação. Não cremos que isto tenha acontecido, pois nunca detectamos
uma situação semelhante, e em nenhuma das carteiras consultadas por nós encontramos
esta justificativa para a não realização dos exames. Pelo contrário, algumas pacientes que
tiveram testes solicitados na gestação foram descobertas somente em nosso levantamento
terem sido positivas em gestações anteriores, como comentaremos mais adiante. De
qualquer forma, este viés afetaria somente as sorologias do momento do parto, já que as
pacientes seriam igualmente consideradas como imunes na classificação final.
Dois estudos realizados em Porto Alegre, um no Hospital Nossa Senhora da
Conceição em 2000,
28
e outro no Hospital Presidente Vargas de 1998 a 2003,
29
mostraram
prevalências de anticorpos para T. gondii menor do que a encontrada no HSL-PUCRS:
59,8% (IC 95% 57,0%-62,5%) no primeiro e 61,1% (IC 95% 60,2%-62,0%) no segundo.
Os dois hospitais atendem populações de gestantes equivalentes à do HSL-PUCRS em
nível socioeconômico e procedência, e a faixa etária das pacientes também foi semelhante.
Ocorre que nesses dois estudos foram incluídas somente pacientes cuja sorologia foi
realizada nos laboratórios dos respectivos hospitais, por métodos sorológicos de excelente
sensibilidade e especificidade, mas sem excluir as pacientes cuja sorologia foi solicitada no
momento do parto justamente por serem previamente negativas para toxoplasmose, o que
132
pode ocasionar viés de seleção, resultando em diminuição da freqüência de imunes, como
comentado acima. Assim, a diferença com o nosso estudo pode ser devida a este fato.
Outra explicação seria que a prevalência na Região Metropolitana de Porto Alegre esteja
aumentado com o tempo, o que teoricamente pode acontecer. Por exemplo, na Hungria foi
descrito aumento na taxa de imunidade para toxoplasmose em gestantes, de 64% em 1993
para 69% em 1994, com a mesma metodologia.
19
Um possível viés de seleção, que poderia
ter sido causado pela existência de um ambulatório especializado em infecções obstétricas
no HSL-PUCRS, foi descartado, pois apenas cinco pacientes haviam sido encaminhadas ao
hospital pela suspeita de toxoplasmose, não interferindo no cálculo da prevalência de
imunidade em geral. A percentagem de infecções recentes, esta sim, pode ter sido afetada,
pois essas 5 pacientes estavam entre as 41 que apresentavam IgM anti-T. gondii reagente,
representando portanto uma expressiva proporção. Apesar disso, excetuando-se o paciente
1, em todos os casos de toxoplasmose congênita as mães não se sabiam infectadas, sendo a
toxoplasmose descoberta apenas no momento do parto.
A prevalência de imunidade para toxoplasmose varia muito entre as diversas
regiões do mundo, por vezes sem uma explicação aparente. Sabe-se que vários fatores
podem interferir, como clima da região, nível socioeconômico, hábitos alimentares e outros
hábitos que possam propiciar maior contato com o T. gondii.
13,
30-33
A prevalência de
67,3% de anticorpos anti-T. gondii encontrada neste estudo situa-se entre as consideradas
altas, como as de países como França (54,3%),
34
Hungria (69%),
19
Bélgica (49%),
20
e Cuba
(71%),
35
e as de outros lugares do Brasil: São Paulo/SP (68,8%),
36
Fortaleza/CE (71,5%),
37
Cuiabá/MT (70,7%),
38
Londrina/PR (67%)
39
e região do Alto Uruguai/RS (74,5%).
40
A
alta prevalência de toxoplasmose nas mulheres em idade fértil torna mais favorável a
relação custo-benefício de um programa de triagem pré-natal, pois menos mulheres terão
necessidade de repetir periodicamente os exames sorológicos durante a gestação.
11, 41-43
133
Além disso, num ambiente propício à contaminação, as gestantes suscetíveis, em número
menor mas não desprezível, apresentam maior risco de contrair a toxoplasmose, e a
triagem é uma forma de selecioná-las para receber treinamento especial sobre prevenção
primária.
44-47
Este trabalho não avaliou a incidência de soroconversão na gestação nem a taxa de
transmissão vertical da toxoplasmose, que poderiam ser avaliadas com um estudo de coorte
prospectivo, em que as gestantes fossem acompanhadas desde o início da gestação. Porém
os resultados encontrados poderão ser usados na elaboração de modelos de análise
decisional, em estudos de custo-benefício dos programas de controle da toxoplasmose
congênita.
13, 14
Por outro lado, as prevalências encontradas, tanto de soropositividade nas
puérperas quanto de toxoplasmose congênita, já permitem justificar um programa de
triagem pré-natal na população estudada, seguindo os critérios baseados na literatura.
O aumento da prevalência de imunidade para T. gondii com a idade concorda com a
maioria dos levantamentos que incluíram esse tipo de análise, não somente nas gestantes e
mulheres em idade reprodutiva, mas também na população em geral.
28, 36, 48-54
Em nosso
estudo, assim como na maioria dos estudos publicados, o aumento é mais nítido após os 30
anos de idade. Entretanto, observando nossos resultados e os trabalhos brasileiros e
estrangeiros, verifica-se que as adolescentes brasileiras já apresentam prevalência
elevada,
28, 36, 54
diferentemente de populações européias e norte-americanas, em que as
adolescentes apresentam prevalência bem menor, com aumento mais acentuado nas faixas
etárias superiores.
48, 49, 53
Este fato pode ser devido ao fato de a exposição ao solo e à água
(principais fatores de risco nas crianças e adolescentes) serem o principal meio de
contaminação em nossa população,
51, 54
enquanto em outras populações o maior risco é
representado pelos fatores alimentares, mais importantes nos adultos.
30-32
Interessantemente, em nossa casuística a curva de soroprevalência em relação à faixa etária
134
é muito semelhante à curva apresentada pela população de nível socioeconômico médio de
Campos dos Goytacazes/RJ.
51
O aumento da soropositividade para toxoplasmose com a
idade é geralmente explicado pelo maior tempo de exposição aos fatores de risco,
48-54
mas
a interpretação de dados longitudinais em estudos transversais é problemática: este achado
poderia ser devido ao efeito-coorte, ou seja, à maior exposição aos fatores de risco no
passado, nas pessoas acima de 30 anos.
49, 55
Outra possibilidade é que o aumento acelerado
da soroprevalência para T. gondii nas mulheres em idade reprodutiva seja devido à maior
suscetibilidade para infecção toxoplásmica na gestação, fato biologicamente plausível.
56, 57
Em um estudo de coorte brasileiro, a gestação potencializou todos os fatores de risco para
soroconversão.
58
Entre as 41 puérperas que classificamos como imunes com infecção recente, uma
proporção significativa pode ter adquirido a toxoplasmose antes da gestação. A duração da
positividade da IgM anti-T. gondii na toxoplasmose adquirida apresenta uma variação
individual muito grande, podendo ser detectada por poucas semanas em alguns casos e por
vários anos em outros.
59, 60
O uso de testes muito sensíveis para IgM anti-T. gondii na
gestação tem sido questionado, pois a detecção desses anticorpos por longo tempo pode
induzir a erro de estimativa da época da infecção, principalmente quando o primeiro exame
na gestação já mostra a IgM positiva.
61
Por outro lado, uma baixa sensibilidade pode deixar
passar despercebidas as infecções muito recentes, com níveis de anticorpos ainda baixos e
alto risco de transmissão vertical. De qualquer forma, a presença de IgM anti-T. gondii
levanta a possibilidade de uma infecção gestacional, com risco para o feto, e esse grupo de
gestantes deve ser investigado cuidadosamente. A magnitude do índice de IgM anti-T.
gondii pode ser levada em conta, e quem analisa o perfil sorológico da paciente deve
conhecer a dinâmica do método sorológico em relação ao tempo de infecção, para poder
interpretar corretamente os resultados. Quando o perfil de infecção recente é detectado no
135
primeiro trimestre da gestação, a determinação da avidez da IgG pode ajudar a identificar
as infecções que ocorreram antes da gestação.
62
Mesmo feitas as considerações acima, a
quantidade de mulheres em idade reprodutiva com padrão sorológico de infecção
toxoplásmica recente que detectamos em nosso levantamento (excluídas as que foram
encaminhadas ao HSL-PUCRS por esse motivo) alerta para o alto risco de adquirir a
infecção durante a gestação a que estas mulheres estão expostas em nossa comunidade.
Identificamos vários casos de gestantes que já tinham testes positivos para
toxoplasmose antes da gestação e, mesmo assim, realizaram exames durante o pré-natal e
mesmo no momento do parto. Este fato demonstra a ausência de um sistema de
informações entre os serviços de saúde e entre gestações sucessivas da mesma paciente. Os
dados de gestações anteriores geralmente não são pesquisados ou anotados na carteira de
pré-natal. Situação semelhante foi identificada na Itália, onde foi descrito que 30% dos
ginecologistas-obstetras não documentavam e não pediam para suas clientes guardarem os
resultados dos testes realizados para consulta em futuras gestações, e as pacientes eram
novamente testadas em cada gestação.
63
Assim como já foi comentado em relação aos
métodos sorológicos inadequados, estas situações também podem acarretar custos
desnecessários.
Consideramos preocupante a ocorrência de anotações erradas na carteira de pré-
natal, a qual na maioria das vezes é a única fonte de informações sobre alguns dados da
gestação. As 12 situações identificadas como erro de anotação na carteira foram buscadas
ativamente, em casos de incompatibilidade entre os resultados da gestação e do momento
do parto (aparente soroconversão apenas de IgG, o que é improvável), ou quando a
paciente trazia, junto com a carteira de pré-natal, os resultados dos exames laboratoriais.
Na grande maioria, entretanto, os resultados anotados na carteira não puderam ser
confrontados com os resultados dos laboratórios. Assim, é provável que outros casos de
136
erro de anotação na carteira possam ter ocorrido. Este assunto mereceria um estudo
delineado especialmente para abordá-lo, objetivando dimensionar exatamente o problema e
esclarecer os pré-natalistas dos postos de saúde sobre a importância das anotações na
carteira de pré-natal.
Verificamos que 42 gestantes tiveram somente uma das classes de imunoglobulinas
(IgG ou IgM) anti-T. gondii solicitadas na triagem pré-natal, sendo que em 23 casos foi
solicitada somente a IgG e em 19 apenas a IgM. A solicitação inicial da IgG anti-T. gondii
e, somente se esta for reagente, da IgM anti-T. gondii, é recomendada por alguns
20, 64-66
por
questão de economia, mas geralmente, nesses casos, a IgM é processada automaticamente
pelo laboratório quando a IgG é reagente. Esta prática pode ser válida, embora possa passar
despercebida uma infecção muito recente, quando só positivou a IgM; mas como este
período é muito curto, esses casos serão muito raros. Para pôr em prática este
procedimento, teria que haver uma ágil comunicação entre o laboratório e o médico.
Sempre que a IgG fosse reagente, o laboratório automaticamente realizaria a IgM e, se esta
fosse reagente, o médico e/ou a paciente seriam avisados imediatamente. Entretanto, nos
casos que observamos, a IgM anti-T. gondii só era solicitada quando a paciente comparecia
à próxima consulta com o resultado da IgG. Acresce-se que pelo sistema de saúde vigente
há uma demora inaceitável entre o pedido do exame e o retorno da gestante ao posto de
saúde com o resultado. A inadequação desta conduta foi exemplificada em um de nossos
pacientes diagnosticados com toxoplasmose congênita (caso 4). Se ambas as frações de
imunoglobulinas anti-T. gondii tivessem sido solicitadas desde o início, talvez houvesse
tempo da gestante ter recebido tratamento, com benefício para o paciente, portador de
severa retinocoroidite bilateral. A solicitação apenas de IgM é igualmente ineficiente, uma
vez que quando a mesma é negativa não se consegue distinguir as pacientes imunes das
suscetíveis (uma das finalidades da triagem pré-natal, para que se possa enfatizar a
137
prevenção primária nestas últimas). Este procedimento mostra a pouca importância
conferida em geral à prevenção primária da toxoplasmose.
Em 63 pacientes os testes no momento do parto não foram solicitados, apesar de
indicados (27 gestantes suscetíveis e 36 sem exames prévios). Essas falhas ocorreram mais
no inicio da implantação da rotina, quando alguns plantonistas não estavam familiarizados
com a mesma. Embora em número relativamente pequeno, não comprometendo a
avaliação da prevalência, entre elas poderíamos encontrar algum caso de toxoplasmose
congênita. Outros casos de toxoplasmose congênita também podem ter passado
despercebidos entre as gestantes consideradas imunes com infecção antiga, mas que na
verdade tivessem uma infecção recente, não detectada pelas técnicas pouco sensíveis para
IgM anti-T. gondii utilizadas pelos laboratórios nos exames pré-natais, ou cuja anotação na
carteira de pré-natal estivesse errada. Portanto, a prevalência de toxoplasmose congênita
poderia ter sido ainda maior do que a encontrada.
Para calcular a prevalência de toxoplasmose congênita, tivemos o cuidado de
identificar as pacientes que haviam sido encaminhadas para os ambulatórios de alto-risco
do HSL-PUCRS, pois este hospital, como quase todos os serviços universitários, possui
ambulatórios de sub-especialidades, como Infecções Obstétricas e Medicina Fetal, que
recebem pacientes encaminhadas da rede básica de saúde. A definição exata da população
em estudo é uma precaução indispensável para evitar vieses de seleção, muito comuns em
pesquisas com base hospitalar. Por exemplo, um trabalho realizado em Uberlândia/MG,
67
que encontrou quatro recém-nascidos com toxoplasmose congênita em 500 amostras de
sangue do cordão umbilical positivas para IgG e IgM anti-T. gondii (prevalência de
80/10.000, IC95%=25/10.000-190/10.000), no Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, não especificou, entretanto, se alguma das mães foi encaminhada
138
ao hospital por diagnóstico prévio de toxoplasmose; portanto, o risco de ter havido viés de
seleção não pôde ser excluído.
Para evitar este viés, identificamos as cinco mães que haviam sido encaminhadas ao
ambulatório de Infecções Obstétricas ou de Medicina Fetal por causa da suspeita ou
diagnóstico de toxoplasmose, e verificamos que uma delas correspondia a um dos casos de
toxoplasmose congênita detectados (caso 1). Este recém-nascido foi excluído dos cálculos
de prevalência da infecção congênita. Nos outros três casos de toxoplasmose congênita, as
mães não se sabiam infectadas pelo T. gondii. Adicionalmente, para evitar que fossem
incluídos casos não confirmados, todos os pacientes com toxoplasmose congênita foram
acompanhados até pelo menos 1 ano de idade, tendo sido constatada a persistência da IgG
anti-T. gondii até essa idade. A prevalência de toxoplasmose congênita encontrada no
HSL-PUCRS, 12/10.000 (IC 95%: 6/10.000-21/10.000), estatisticamente é igual à
encontrada no estudo sobre triagem neonatal realizado no ano de 2002 (6/10.000, IC95%
2/10.000-13/10.000) na rede pública de saúde de Porto Alegre, também apresentado nesta
tese. Durante um período de oito meses os dois trabalhos correram simultaneamente, mas
somente um dos pacientes foi identificado nos dois levantamentos, pois entre os outros três
pacientes com toxoplasmose congênita nascidos no HSL-PUCRS, um realizou o teste de
triagem neonatal em outro município da Região Metropolitana e dois o realizaram nos
primeiros meses de 2003, após ter sido concluído o trabalho de triagem neonatal.
Além da prevalência elevada de toxoplasmose congênita, observamos que todos os
casos apresentaram manifestações clínicas no período neonatal, diferentemente da situação
registrada na literatura, a qual mostra preponderância de infecções subclínicas.
23, 68
Mesmo
excluindo o paciente cuja mãe havia sido encaminhada ao setor de Medicina Fetal, todos
os recém-nascidos, dois com exame físico normal e um com esplenomegalia isolada,
apresentavam calcificações cerebrais e graves lesões de retinocoroidite, sendo que um
139
deles apresentava dilatação do sistema ventricular. Estes achados podem ter relação com as
suspeitas de outros pesquisadores, de que as cepas de T. gondii presentes no Rio Grande do
Sul (ou no Brasil) apresentam maior potencial de morbidade do que as que ocorrem em
outras partes do mundo.
69-71
Concluímos que a rotina em estudo foi útil por detectar casos de toxoplasmose
congênita que de outra forma teriam passado despercebidos ao nascimento. A triagem pré-
natal precisa ser complementada por um teste na parturiente ou no recém-nascido, para
detectar as infecções do final da gestação. A prevalência de soropositividade para
toxoplasmose associou-se significativamente com a idade das pacientes, apresentando
tendência linear de aumento diretamente proporcional à faixa etária. A associação da
prevalência de toxoplasmose com o município de procedência não foi estatisticamente
significativa. A alta prevalência de anticorpos anti-T. gondii nas gestantes justifica a
triagem pré-natal, porém vários problemas ainda precisam ser resolvidos para que o
programa possa atingir o máximo de eficiência. Foi encontrada alta prevalência de
toxoplasmose congênita e todos os recém-nascidos apresentaram manifestações clínicas,
descobertas em dois pacientes somente após a investigação complementar. A detecção da
infecção congênita logo após o nascimento possibilitou o início precoce do tratamento.
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14
CAPÍTULO 4
CONCLUSÕES DETALHADAS
4.1 CONCLUSÕES DO TRABALHO 1
(Triagem neonatal para toxoplasmose congênita em 10.000 recém-nascidos na rede
pública de saúde de Porto Alegre)
• A prevalência de toxoplasmose congênita foi de 6 casos por cada 10.000
lactentes (IC 95% 2/10.000-13/10.000) submetidos à triagem neonatal na rede pública de
saúde do município de Porto Alegre, no ano de 2002. Esta prevalência é considerada alta
quando comparada a outras doenças incluídas no Programa Nacional de Triagem Neonatal e
quando comparada às prevalências de toxoplasmose congênita em outros países.
• A triagem neonatal identificou casos de toxoplasmose congênita não detectados
pela triagem pré-natal, quando a sorologia materna não havia sido feita no momento do
parto. Se não complementada por um teste na hora do parto ou logo após o mesmo, a
triagem pré-natal pode ser ineficiente em detectar a toxoplasmose adquirida e transmitida
nas últimas semanas da gestação. Adicionalmente, a triagem neonatal e a sorologia materna
no momento do parto identificaram casos de toxoplasmose congênita em que as mães não
haviam realizado acompanhamento pré-natal.
4.2 CONCLUSÕES DO TRABALHO 2
(Sorologia para Toxoplasma gondii na gestação e no momento do parto em 2513
pacientes consecutivas e avaliação dos recém-nascidos com risco de toxoplasmose
congênita)
148
• A rotina de solicitação de sorologia para toxoplasmose no momento do parto
para as parturientes e/ou puérperas com sorologia previamente negativa, ou naquelas cujo
estado imunológico para toxoplasmose era desconhecido, foi útil por detectar casos de
toxoplasmose congênita que de outra forma teriam passado despercebidos ao nascimento.
A triagem pré-natal precisa ser complementada por um teste na parturiente ou no recém-
nascido, para detectar as infecções do final da gestação.
• A prevalência de soropositividade para toxoplasmose nas parturientes atendidas
pelo Sistema Único de Saúde no Hospital São Lucas da PUCRS entre maio de 2002 e abril
de 2003 foi de 67.3% (IC 95% 65,4 - 69,1 %). Esta prevalência é considerada alta para fins
de controle da toxoplasmose congênita, justificando um programa de triagem pré-natal.
• A prevalência de soropositividade para toxoplasmose associou-se
significativamente com a idade das pacientes, apresentando tendência linear de aumento
diretamente proporcional à faixa etária.
• Não houve associação significativa da prevalência de soropositividade para
toxoplasmose com os municípios de procedência das pacientes.
• Vários problemas que ocorrem com a triagem pré-natal para toxoplasmose
precisam ser resolvidos para que o programa possa atingir o máximo de eficiência.
• A prevalência de toxoplasmose congênita nos recém-nascidos foi de 12/10.000
(IC 95%: 6/10.000-21/10.000). Esta prevalência é considerada alta para o planejamento de
programas de controle da toxoplasmose congênita.
• Todos os pacientes diagnosticados apresentaram manifestações clínicas de
toxoplasmose congênita, entretanto, dois apresentavam exame físico totalmente normal. O
diagnóstico logo após o nascimento possibilitou o início precoce do tratamento.
CAPÍTULO 5
DISCUSSÃO FINAL E SUGESTÕES
As discussões já foram feitas nos capítulos 2 e 3, cabendo aqui apenas algumas
considerações que dizem respeito à visão geral proporcionada pelas duas pesquisas.
Se examinarmos os critérios de Wilson-Jungner
1
para validade de um programa de
triagem, a saber: 1) a condição triada deve ser um importante problema de saúde; 2) sua
história natural deve ser bem compreendida; 3) deve haver um estágio precoce detectável;
4) o tratamento no estágio precoce deve ser mais benéfico do que em um estágio mais
tardio; 5) deve haver um teste diagnóstico apropriado para o estágio precoce; 6) o teste
deve ser bem aceito; 7) os intervalos para a realização do teste devem ser determinados; 8)
deve haver serviços disponíveis que consigam atender a demanda adicional resultante da
triagem; 9) os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os
benefícios; e 10) os custos devem ser pesados contra os benefícios – podemos concluir,
com base nos resultados desta tese e no exame minucioso da literatura, que a toxoplasmose
congênita enquadra-se em quase todos eles.
Observando os resultados sobre a prevalência da infecção e a freqüência e
gravidade das manifestações clínicas dos pacientes identificados nas duas pesquisas, é
inquestionável o grande impacto da toxoplasmose congênita em nossa população.
Em relação ao oitavo item dos critérios de Wilson-Jungner, ainda há necessidade de
centros de referência melhor estruturados para o acompanhamento dos pacientes. Um dos
problemas é a disponibilidade dos medicamentos. O tratamento é caro e os medicamentos
são apresentados em formas inadequadas para os lactentes, dificultando a prescrição. As
150
famílias com poucos recursos financeiros enfrentam enormes dificuldades para conseguir
realizar o tratamento. Esperamos que os resultados destas pesquisas ajudem a motivar as
autoridades competentes a organizar um centro de dispensação de medicamentos que
inclua a toxoplasmose congênita, à semelhança dos programas que já existem para as
crianças de mães com HIV.
Seria importante também uma maior integração entre os profissionais que se
dedicam ao assunto. Compartilhar protocolos e sistemas de informação, discutir os
problemas, avaliar o conjunto dos fatos, pode dar uma visão mais objetiva, resultando não
apenas em uma melhor assistência imediata ao paciente, mas também em novos
conhecimentos que poderão contribuir para resolver o problema da toxoplasmose
congênita.
Em relação ao décimo item dos critérios de Wilson-Jungner, é possível, com os
dados obtidos nestas pesquisas, realizar estudos de custo-benefício em conjunto com as
áreas de Administração e Economia, que sirvam como instrumento auxiliar para os órgãos
públicos no planejamento dos programas. Sem deixar de levar em conta o comentário de
Henderson e colaboradores,
2
já citado na seção 1.2.6.5 do referencial teórico, sobre os
custos e benefícios intangíveis ao tratarmos da prevenção de mortes e deficiências, e sobre
o significado humano contido nessas questões.
Considero importante realizar pesquisas que incluam os outros municípios da
Região Metropolitana e, preferentemente, de todo o Estado. A aplicação simultânea das
duas estratégias permitiu examinar algumas situações, como, por exemplo, a de um recém-
nascido que, tendo sido identificado com toxoplasmose congênita na maternidade do
Hospital São Lucas, não foi detectado na pesquisa de triagem neonatal. Este paciente, de
fato, não foi incluído na população de estudo desta pesquisa, pois sua mãe não recorreu aos
postos de saúde de Porto Alegre para a realização do Teste do Pezinho, já que sua
151
residência ficava localizada em Viamão, de onde procedem 30% das parturientes atendidas
no Hospital São Lucas. Esta mobilidade dos pacientes entre os municípios da Região
Metropolitana é uma característica de nossa população, e dificulta a obtenção de dados
epidemiológicos, que melhor seriam avaliados se as pesquisas abrangessem toda a área
correspondente.
Se as dimensões continentais do Brasil tornam as intervenções de âmbito nacional
muitas vezes difíceis, pelas distâncias, diferenças culturais, epidemiológicas e outras, a
dimensão estadual talvez seja a indicada para organizar estratégias de controle da
toxoplasmose gestacional e congênita. Este aspecto é reconhecido pelo Programa Nacional
de Triagem Neonatal,
3
que prevê recursos federais mas divide o programa em etapas, que
deverão ser cumpridas conforme as necessidades e condições de cada estado. Entretanto,
iniciativas isoladas não podem ser recomendadas, e as conseqüências dos procedimentos
de triagem devem ser previstas em conjunto.
Del Castillo-Martín,
4
professor da Faculdade de Medicina da Universidade
Autônoma de Madrid, em editorial sobre o problema da toxoplasmose congênita na
Espanha, onde também ainda não há um consenso sobre qual a estratégia mais
aconselhável, comenta: "é necessário realizar estudos epidemiológicos precisos em zonas
concretas que compreendam uma população adequada, nem muito reduzida, nem
demasiadamente extensa; o variável estado de ruralização da Espanha e seus diferentes
hábitos alimentares desaconselham condutas generalizadas a todo o território do país. Se,
após os estudos epidemiológicos, os dados encontrados em determinadas regiões forem
coincidentes, as recomendações poderão ser ampliadas ou generalizadas, porém o que não
é aconselhável são políticas personalistas ou de centros sanitários isolados, que somente
conduzem a desinformação e desigualdade".
152
Os dados levantados por estes trabalhos apontam para a conveniência de uma
estratégia de triagem pré-natal, mas muitos problemas ainda precisam ser abordados e
resolvidos. São necessários métodos laboratoriais adequados, laboratórios e centros
diagnósticos de referência, maior agilidade nos resultados. A educação para prevenção
primária também deve merecer destaque. Urge organizar um sistema de monitoração que
permita avaliar os resultados dos programas e corrigir as falhas. É importante também
ampliar o número de gestantes que utilizam o acompanhamento pré-natal.
Neste período de transição, a solução pode ser acrescentar a triagem neonatal
universal para toxoplasmose ao Teste do Pezinho disponibilizado pela rede pública de
saúde, aproveitando a estrutura já existente. Se as ações forem coordenadas, será possível
evitar seqüelas de toxoplasmose congênita em muitas crianças, enquanto trabalhamos no
aperfeiçoamento das estratégias de atendimento pré-natal e aguardamos novos recursos
tecnológicos que sejam acessíveis e eficientes no diagnóstico e na prevenção da
toxoplasmose gestacional e congênita.
153
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154
ARTIGO SENDO SUBMETIDO PARA PUBLICAÇÃO NO PERIÓDICO
"PAEDIATRIC AND PERINATAL EPIDEMIOLOGY"
NÚMERO DE PROTOCOLO 05-S-009
(REVISADO E RE-ENVIADO APÓS SUGESTÕES DOS REVISORES)
ANEXO 1
155
High prevalence of congenital toxoplasmosis with late pregnancy
T. gondii
infection detected by maternal serology at delivery or by neonatal screening
Authors:
Eleonor Gastal Lago
1
Eurico Camargo Neto
2
Jacobo Melamed
3
Ana Paula Rucks
1
Carolina Presotto
1
Jaqueline Costa Coelho
1
Cassiana Parise
3
Paula Regla Vargas
4
Ana Stela Goldbeck
5
Renato Machado Fiori
1
1
Department of Pediatrics – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
2
Centro de Triagem Neonatal (Center for Neonatal Screening) and Laboratório Nobel
3
Department of Ophthalmology – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
4
Secretaria da Saúde do Município de Porto Alegre (Municipal Public Health Department)
5
Laboratório Estadual de Referência para Rastreamento Neonatal (Neonatal Screening
State Reference Laboratory)
Correspondence to:
Prof Eleonor Gastal Lago
Hospital Sao Lucas – Av. Ipiranga 6690 – Neonatologia
90610-000 Porto Alegre/RS – Brazil
Telephone/fax: ++ 55 51 3339 6474
E-mail: eglag[email protected]
156
Summary
The first aim of this study was to determine the prevalence of congenital
toxoplasmosis in newborn infants treated by the public health system in Porto Alegre, a
city in southern Brazil, using neonatal screening for Toxoplasma gondii-specific IgM. The
second aim was to investigate whether the cases detected by this approach could have been
identified by the prenatal screening for antibodies to T. gondii that was done in the same
population. A fluorometric assay was used to analyze Toxoplasma gondii-specific IgM in
filter paper specimens obtained from newborn infants for routine metabolic diseases
screening. When the specific IgM was positive, serum samples from the infant and the
mother were requested for confirmatory serology, and the infant underwent a thorough
clinical examination. Among 10,000 infants screened for Toxoplasma gondii-specific IgM,
seven filter paper samples were positive, and congenital toxoplasmosis was confirmed in
six patients. The prevalence of IgM specific for Toxoplasma gondii was 6/10,000 [95%CI
2/10,000, 13/10,000]. One case had already been identified in the maternity ward before
birth, three cases had been identified by maternal serology at delivery, and two cases of
congenital toxoplasmosis were identified solely through neonatal screening. Although four
mothers of the patients with congenital toxoplasmosis received prenatal care, and three
mothers had one or two serologic tests for T. gondii-specific antibodies, they were not
identified as infected during pregnancy. Neonatal screening identified cases of infection
not detected by obtaining only one or two serum samples from pregnant women for T.
gondii serology, mainly when infection was acquired and transmitted in late pregnancy.
Maternal serology at delivery and neonatal screening were useful in identifying congenital
toxoplasmosis when the mother did not receive regular prenatal serologic testing or
prenatal care.
Introduction
Despite the great advances in research on Toxoplasma gondii (T. gondii) infection,
many issues remain to be resolved, including topics in epidemiology, diagnosis, treatment,
and strategies to control this potentially disabling disease.
1, 2
Congenital toxoplasmosis, or
its sequelae, can be prevented by different approaches: 1) primary prevention, by providing
health information about sources of infection to be avoided by susceptible pregnant
women;
3
2) prenatal serologic screening to identify gestational toxoplasmosis as early as
possible, followed by antimicrobial treatment to prevent or to limit transplacental
transmission, and by fetal diagnosis and treatment;
4, 5
and 3) neonatal screening, followed
157
by antimicrobial treatment of infected infants to prevent clinical damage.
6-10
Knowledge
about local epidemiological and economic characteristics and careful analysis of different
approaches are needed to determine the most efficient and acceptable prevention
strategies.
11-15
In early 2001, prenatal screening for toxoplasmosis, consisting of serologic testing
for T. gondii infection one to three times during pregnancy, was implemented in the public
health system of Porto Alegre, a city of approximately 1,500,000 inhabitants, capital of the
state of Rio Grande do Sul, in southern Brazil. The prevalence of seropositivity for T.
gondii in pregnant women in this city is estimated to be high (57-62%),
16
but information
on the prevalence of congenital toxoplasmosis was not reported, although some trials on
neonatal screening showed that it is elevated in Brazil.
17, 18
Effectiveness of screening relies, among other factors (as adequacy of screening
tests, availability of treatment and case compliance), on detecting all or most cases of a
given disease.
19
In case of congenital toxoplasmosis, early recognition of intrauterine T.
gondii infection is of paramount importance, so that timely diagnosis and treatment of the
pregnant woman and/or the infant are possible. Cost effectiveness is also driven by the
burden of disease.
11-15
The first aim of this study was to determine the prevalence of congenital
toxoplasmosis in newborn infants treated by the public health system in Porto Alegre,
using a prospective trial on neonatal screening for Toxoplasma gondii-specific IgM. The
second aim was to investigate whether the cases of congenital toxoplasmosis detected by
this approach could have been identified by the prenatal screening for antibodies to T.
gondii that was done in the same population.
Methods
This prospective, cross-sectional study, conducted in 2002, tested a sample of
10,000 consecutive infants for T. gondii-specific IgM, using the same blood samples
routinely obtained from all newborn infants treated by the public health system in Porto
Alegre, for phenylketonuria, congenital hypothyroidism and hemoglobinopathies
screening. The samples were collected between the third and the 30th day of life, at
outpatient clinics or neonatal units. Heel-stick blood specimens were absorbed on filter
paper cards (903
®
- Schleicher & Schuell BioScience) and dried at room temperature for at
least two hours. The cards were stored at 4-8
o
C and sent to the Neonatal Screening State
158
Reference Laboratory for the routine tests. Once a week, the cards were transported from
that laboratory to the Center for Neonatal Screening for the T. gondii-specific IgM
analysis.
A solid-phase capture enzyme immunoassay with fluorometric detection (NeoToxo
IgM FEIA
®
- Labsystems, Finland)
20, 21
was performed, according to the manufacturer’s
instructions, for T. gondii-specific IgM testing. The kit contains negative, borderline
(cutoff), and positive controls. The samples were analyzed in duplicate from the same filter
paper card when the results were above or below 20% of the borderline control at the
initial screen. When the samples were at repeat 20% above or below the cutoff values,
serum samples from the infant and the mother were requested for confirmatory testing with
a commercially available Microparticle Enzyme Immunoassay (Axsym
®
- Abbott
Laboratories) or an Enzyme Linked Fluorescent Assay (VIDAS
®
- bioMérieux). Infants
with suspected or confirmed congenital toxoplasmosis were fully investigated (including
physical and ophthalmologic examination and cranial computed tomography). Infected
infants were treated regardless of the presence of clinical signs. Treatment consisted of
pyrimethamine, sulfadiazine and folinic acid (plus corticosteroid therapy in the presence of
active ocular lesions) for one year.
The 95% confidence interval was calculated by binomial distribution. The formula
[false positive x 100 / (total number of tests – true positives)] was used to calculate the false positive
rate. The study was approved by the Research Ethical Committees of Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul and Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
Results
In 2002, 14,398 infants (of approximately 20,000 live births in Porto Alegre), who
constituted the study population, underwent routine neonatal screening at the Neonatal
Screening State Reference Laboratory. Infants whose screening was done in a private
laboratory were not included in the study. A sample including the first 10,000 infants
(69.5% of the study population), whose cards had sufficient material after the routine tests,
was screened for T. gondii-specific IgM. One hundred sixty-seven filter paper cards were
excluded due to insufficient material, but each one was replaced by the card of the next
infant, and thus not subtracted from the 10,000 available tests. In seven infants, the
screening was positive for T. gondii-specific IgM, and congenital toxoplasmosis was
159
confirmed in six of them. Thus, the prevalence of T. gondii-specific IgM was 6/10,000
live-born infants [95%CI 2/10,000, 13/10,000]. The false positive rate was 0.010%.
The six infants with congenital toxoplasmosis had positive T. gondii-specific IgM
in serum from venous blood, and all of them were thoroughly investigated and treated.
Five patients presented clinical manifestations: one infant had a severe clinical picture,
including hydranencephaly and microphthalmia; one infant had only hepatosplenomegaly;
and three infants, with normal physical examination at birth, had intracranial calcifications
and retinochoroiditis (two with active lesions). The T. gondii-specific IgG remained
positive in the six patients at follow-up at 12 months of age. Clinical data for these patients
are presented in Table 1.
In one of the six patients with congenital toxoplasmosis (patient 1), the disease had
already been identified before birth. Although the mother had not received regular prenatal
care, the fetal ultrasound performed in the maternity ward a few days before delivery
showed hydrocephalus, thus raising the possibility of congenital toxoplasmosis, which was
confirmed at birth. Three cases (patients 2 to 4) had already been identified at birth, also
before neonatal screening, because at the hospitals where they were born, seronegative
pregnant women and those with unknown serologic status were routinely tested for
toxoplasmosis at delivery. The four infants who had been identified with congenital
toxoplasmosis in the maternity ward underwent routine neonatal screening after hospital
discharge, and were detected independently in our study, just as the other patients, and not
as a result of a previous diagnosis. Data about their serologic testing and physical
examination at birth were obtained retrospectively when the mothers returned for the recall
assessment. Three infants had already started treatment before they were recalled, but the
mother of patient 4 was only then convinced of the importance of therapy. Two cases of
congenital toxoplasmosis (patients 5 and 6) were identified solely through the neonatal
screening, after being discharged from the maternity ward without suspicion of having
toxoplasmosis. The mother of patient 5 was seropositive for HIV and did not have prenatal
care. Despite this, she was not tested for toxoplasmosis at delivery. The mother of patient 6
had negative serologic tests for T. gondii infection in the second and third trimester of
pregnancy, but was not tested at delivery. So, the mothers of four of the six infants with
congenital toxoplasmosis had prenatal care, three of whom had serologic screening for T.
gondii infection (one at first trimester, one at first and second trimesters and the other at
second and third trimesters) but none was identified as infected during pregnancy.
160
Congenital toxoplasmosis could not be confirmed in one infant with positive
screening test results. The mother developed antibodies to T. gondii during pregnancy and
received spiramycin to block transmission to the fetus. The newborn had a negative serum
T. gondii-specific IgM on the third day after birth, and the physical examination was
normal, as well as a thorough clinical examination, consisting of detailed ophthalmologic
examination, brain computed tomography, cerebrospinal fluid examination, complete
blood cell count including platelets, and liver function tests. This patient was lost to
follow-up, and thus no definitive conclusion can be made about whether the infant was
infected.
In 47 filter paper samples, the T. gondii-specific IgM value fell between the cutoff
points (indeterminate), and the patients were also recalled. Thirty-two mothers and their
infants (68%) presented for the recall and all infants had negative serum T. gondii-specific
IgM between two and twelve weeks after birth. Sixteen infants were followed until
maternal T. gondii-specific IgG had disappeared by six to ten months.
Discussion
In addition to providing objective prevalence data about T. gondii-specific IgM in
newborn heel stick blood samples in Rio Grande do Sul, in southern Brazil, results from
neonatal screening for T. gondii IgM in newborn serum, conducted in the same population
and simultaneously with prenatal screening (consisting in obtaining one to three samples of
maternal blood during pregnancy for testing for antibodies to T. gondii), provides an
opportunity to evaluate some aspects of these two strategies. The study showed that the
prevalence of congenital toxoplasmosis in Porto Alegre is very high when compared to
other regions where the same methodology was applied.
7-10, 17
Even so, it is likely to be a
substantial underestimate, because in Porto Alegre blood samples for neonatal screening
are routinely collected up to the end of the first month of life, and in some infants with
congenital toxoplasmosis the T. gondii-specific IgM antibodies remain detectable only for
a short time after birth.
10, 11
In routine neonatal screening programs, it is recommended that
the blood samples be obtained within the first week of life. Further, only 50-75% of
infected newborns have IgM antibodies to T. gondii.
8
In our trial there was a delay in the T. gondii-specific IgM analysis and in the
recalling of the patients for confirmatory testing, due to the time spent in the transportation
of the filter paper cards from one laboratory to another. But even in routine situations,
161
when all tests are performed in the same laboratory, serum of an infected infant may
become negative for T. gondii-specific IgM in the time lag between the screening and the
confirmatory testing. So, if the T. gondii-specific IgM is positive in the filter paper
screening, it is always prudent to fully investigate the infant for congenital toxoplasmosis,
even when the serum T. gondii-specific IgM is negative. In asymptomatic infants, serum T.
gondii-specific IgG is monitored monthly for detecting possible neosynthesized antibodies
indicative of congenital infection, or, alternatively, a method that allows discrimination
between IgG antibodies of maternal and infant origin may be used, if available.
22
With
more thorough clinical evaluation, five of the six patients had clinical manifestations of the
disease; four had ocular and cerebral lesions (table 1). Lumbar puncture was performed
only in patients 1 and 6, and both had cerebrospinal fluid lymphocytosis and elevated
protein levels. The possibility of severe retinochoroiditis, including active lesions, in
infants whose mothers acquired the infection in the last weeks of pregnancy, was
previously noted.
23
Although four mothers of the patients with congenital toxoplasmosis received
prenatal care, and the mothers of patients 2, 4 and 6 had serologic tests for T. gondii-
specific antibodies (at first and third trimesters, first trimester, and second and third
trimesters, respectively), they were not identified as infected during pregnancy. Acquired
toxoplasmosis is generally asymptomatic and often goes unnoticed in a pregnant woman
with acute infection.
1
Toxoplasmosis acquired in the last trimester of pregnancy has a high
risk for vertical transmission,
21
and when transmitted in late gestation, infection may
remain undetected unless serologic testing is provided for previously seronegative women
at delivery, or for the infants after birth.
24-26
Newborn infants with congenital T. gondii
infection may have a normal physical examination; however, many of them present ocular
and/or central nervous system lesions that can be detected by more detailed examinations,
and some patients, even without initial abnormalities, will present sequelae that can be
prevented or minimized by early treatment.
27, 28
The goal of a prenatal or neonatal
screening program is to identify this infection in the fetus and newborn infant.
In conclusion, in addition to finding a high prevalence of congenital toxoplasmosis
in Porto Alegre, this study showed that neonatal screening identified cases of infection not
detected by obtaining only one or two serum samples from pregnant women for T. gondii
serology, mainly when infection was acquired and transmitted in late pregnancy. Maternal
serology at delivery and neonatal screening were useful in identifying congenital
162
toxoplasmosis when the mother did not receive regular prenatal serologic testing or
prenatal care.
Acknowledgments
This study received financial support from FAPERGS (Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul). Rucks AP and Parise C were research fellows
from CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico). We are
indebted to Ani Labsystems (former ThermoLabsystems), from Helsinki, Finland, for
providing the NeoToxo IgM FEIA
®
kits. We thank Dr Ruth Gilbert for her valuable
comments.
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infant, 6
th
edn. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 2006:948-1091.
165
Table –DATA OF PATIENTS WITH CONGENITAL TOXOPLASMOSIS
Patient number
1 2 3 4 5 6
Sex
Female Female Male Female Male Male
Birth weight (g)
2,980 3,200 3,055 2,980 3,120 2,270
Moment of
identification
Maternity ward
(hydrocephalus)
Maternity ward
(routine maternal
serology)
Maternity ward
(routine maternal
serology)
Maternity ward
(routine maternal
serology)
Neonatal
screening
Neonatal
screening
Maternal data
No prenatal care
Ultrasound
before delivery:
hydrocephalus
Negative
serology for
T. gondii in the
first and third
trimester
Prenatal care
but no testing
for T. gondii
Negative serology
for
T. gondii in the
first trimester
No prenatal
care
HIV positive
Negative
serology for
T. gondii in the
second and
third trimester
Age at first
serology in
maternity ward
a
Results of first
serology
b
1 day
IgG>3000 IU/mL
IgM positive
1 day
IgG >3000 IU/mL
IgM positive
4 days
IgG 40 IU/mL
IgM 7.69
5 days
IgG 740 IU/mL
IgM 2.51
Age at blood
collection for
screening
a
30 days
12 days
16 days
16 days
10 days
7 days
Age when
attended recall
a
Serology at recall
assessment
b
58 days
IgG>3000 IU/mL
IgM 2.31
41 days
IgG 2596 IU/mL
IgM 7.84
45 days
IgG 1040 IU/mL
IgM 13.04
87 days
IgG 796 IU/mL
IgM 0.39
80 days
IgG 440 IU/mL
IgM 1.54
50 days
IgG>3000 IU/mL
IgM 8.47
Physical
examination
at birth
Macrocephaly
Microphthalmia
Normal Normal at birth
(At 6 weeks
of age:
hepatomegaly,
splenomegaly)
Hepatomegaly
Splenomegaly
Normal Normal at birth
(At 7 weeks
of age:
hepatomegaly,
splenomegaly)
Ophthalmologic
examination
Microphthalmia
Leukocoria
Retinochoroiditis
scar in both eyes
Active
retinochoroiditis
in both eyes Vitritis
Retinal necrosis
Normal
Normal Active
retinochoroiditis
in both eyes
Vitritis
Cranial computed
tomography
Hydranencephaly
Calcifications
Microphthalmia
Calcifications Calcifications Normal Normal Calcifications
Ventricular
dilatation
Age at the
beginning of
treatment
20 days 14 days 11 days
90 days
c
83 days 55 days
Type of treatment
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Prednisone
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Zidovudine
Pyrimethamine
Sulfadiazine
Folinic acid
Prednisone
Follow-up
at 1-2 years
Blindness
Severe mental
retardation
Normal
Strabismus
Impaired vision
Normal
development
Normal
Normal
Strabismus
Impaired vision
Normal
development
a
Patients 1-4, although
identified with congenital toxoplasmosis in the maternity ward, underwent routine
neonatal screening after hospital discharge and were detected independently in the study. Data about first serology and
physical examination at birth were obtained retrospectively.
b
IgG <4IU/mL=negative, > 8 IU/mL=positive; IgM <0.55=negative, > 0.65=positive (index). Techniques mentioned in
the Methods section.
c
Patient 4 begun investigation and treatment only after they were recalled for confirmatory tests,
despite positive
serology at birth.
166
ANEXO 2
167
DEFINIÇÃO DE CASO DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
(CRITÉRIOS DE LEBECH)
Adaptada de:
Lebech M, Joynson DH, Seitz HM, Thulliez P, Gilbert RE, Dutton GN,
Ovlisen B, Petersen E. Classification system and case definitions of
Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their
congenitally infected offspring. European Research Network on Congenital
Toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;15:799-805.
Identificação do Toxoplasma gondii em tecido fetal, neonatal ou do
lactente, antes dos 6 meses de idade
IgM ou IgA específicas reagentes dentro dos 6 primeiros meses de vida
Presença de anormalidades clínicas características (retinocoroidite,
calcificações cerebrais, hidrocefalia), com sorologia compatível
IgG específica crescente nos primeiros meses de vida
IgG específica que permanece reagente após os 12 meses de idade
ANEXO 3
168
SEGUIMENTO DE PACIENTES COM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A toxoplasmose é uma infecção que pode atingir o feto quando a mãe se contamina durante a
gestação. A maioria dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita não apresenta nenhum sintoma, mas
algumas crianças podem vir a ter problemas, principalmente visuais e neurológicos. O tratamento iniciado no
primeiro ano de vida pode diminuir ou evitar esses problemas. Assim, é importante que o diagnóstico seja
feito precocemente e que o tratamento seja iniciado o mais cedo possível.
Diagnóstico, tratamento e acompanhamento
Para confirmar o diagnóstico, o bebê deve ser submetido a alguns exames: exames de sangue, exame
oftalmológico (por um oculista), tomografia computadorizada de crânio (é como um exame de RX, porém
mais detalhado) e ecografia cerebral. Em alguns casos, poderá ser necessário um exame de líquor (líquido da
coluna). Esses exames podem causar um desconforto passageiro, mas não trazem riscos à saúde do paciente.
O tratamento para toxoplasmose congênita consiste em dois medicamentos (pirimetamina e
sulfadiazina), administrados por via oral. Para o controle dos efeitos colaterais, é necessário realizar exames
de sangue, que serão inicialmente semanais e, após, mensais. Um terceiro medicamento, semelhante a uma
vitamina (ácido folínico), deve ser administrado para diminuir os efeitos colaterais. O tratamento deve ser
continuado até pelo menos um ano de idade. Outros medicamentos podem ser necessários em situações
especiais.
Durante e após o tratamento, o paciente deve ser submetido a revisões pediátricas e exames
oftalmológicos periódicos, pois algumas lesões oculares podem surgir ou piorar, mesmo tendo sido feito o
tratamento completo. Nesses casos, é necessário reiniciar ou manter o tratamento por mais algum tempo. A
ecografia cerebral deverá ser repetida em 3 e 6 meses.
Pesquisa
Estamos desenvolvendo uma linha de pesquisa sobre a evolução das crianças com toxoplasmose
congênita. Os objetivos não são testar nenhum procedimento ou tratamento alternativo, mas sim os seguintes:
- observar as manifestações da doença em cada paciente;
- analisar as informações obtidas com os procedimentos diagnósticos;
- avaliar as condições de saúde e desenvolvimento até a idade escolar;
- correlacionar a evolução das crianças com as características da infecção materna e com o
tratamento durante a gestação.
Além das avaliações descritas, que devem fazer parte da assistência a todos os pacientes com
toxoplasmose congênita, o seguimento poderá incluir testes de inteligência e de audição. No mais, a pesquisa
não modificará a assistência normal ao paciente, que será orientado com base nos mais recentes
conhecimentos da Medicina. Os exames necessários e o tratamento mais indicado não deixarão de ser feitos e
nenhum exame laboratorial ou tratamento será realizado por causa da pesquisa. A diferença é que alguns
dados de nossos pacientes e de suas mães serão anotados em fichas especiais para depois serem analisados
em conjunto e comparados com os de outras crianças com toxoplasmose congênita, incluindo pacientes de
outros estados e países. Os resultados poderão trazer conhecimentos que ajudarão a aperfeiçoar o tratamento
de seu filho e de outras crianças no futuro.
As informações são confidenciais; os nomes dos pacientes e das mães não aparecerão nas fichas da
pesquisa. Ao serem divulgados os resultados em revista científica, os dados aparecerão em conjunto com
muitos outros casos semelhantes, de forma que nenhum paciente terá como ser identificado. Não haverá
nenhum custo adicional para os pacientes, que seja decorrente da pesquisa. A não concordância em
participar, a qualquer momento, não prejudicará em nada o atendimento ao paciente no Hospital São Lucas
da PUCRS.
Eu, ................................................................................................................................................... , fui
informada(o) de maneira clara sobre a doença de meu filho e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos
necessários. Recebi explicações adicionais para esclarecer minhas dúvidas.
Desejo que meu filho seja avaliado e tratado como descrito acima. Permito que informações sobre a
sua saúde sejam incluídas na pesquisa. Estou ciente de que nossos nomes não serão divulgados e de que a
qualquer momento poderei desistir de participar da pesquisa. Este termo de consentimento foi feito em duas
vias, sendo que uma delas permanece em meu poder.
Assinam:
Mãe, pai ou responsável .................................................................................................
Testemunha ....................................................................................................................
Pesquisadora: Dra. Eleonor Lago ....................................................... Fone 3320-3000
Porto Alegre, ........../........../..........
ANEXO 4
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