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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
“Estudo de validação de uma escala de
qualidade de vida em um grupo de
pacientes pediátricos
infectados pelo HIV”
Dennis de Carvalho Ferreira
Niterói
2005
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2
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
“Estudo de validação de uma escala de
qualidade de vida em um grupo de
pacientes pediátricos
infectados pelo HIV”
Dennis de Carvalho Ferreira
Dissertação submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do
Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade do
Federal Fluminense (UFF) visando a obtenção do grau de
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
Niterói
2005
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3
FICHA CATALOGRÁFICA
Ferreira, Dennis de Carvalho
“Estudo de validação de uma escala de qualidade de vida em um grupo de pacientes
pediátricos infectados pelo HIV.”/ Dennis de Carvalho Ferreira - 2005.
xix, 62p.: il.
Orientador: Mauro Romero Leal Passos
Dissertação - Universidade Federal Fluminense - UFF, Centro de Ciências Médicas,
Hospital Universitário Antônio Pedro.
1. Qualidade de Vida 2. AIDS 3. HIV. I. MRL, Passos. II. Universidade Federal Fluminense
– UFF. Centro de Ciências Médicas, Hospital Universitário Antônio Pedro. III. “Estudo de validação
de uma escala de qualidade de vida em um grupo de crianças infectadas pelo HIV.”
4
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
“Estudo de validação de uma escala de
qualidade de vida em um grupo de
pacientes pediátricos
infectados pelo HIV”
Dennis de Carvalho Ferreira
Orientador: Prof. Dr. Mauro Romero Leal Passos
Aprovado em ____ de ___________________ de 2005
pela Banca Examinadora:
Prof.
Dr._______________________________________________________
Prof.
Dr. _______________________________________________________
Prof.
Dr. _______________________________________________________
Niterói
2005
5
Aos meus pais
Glória e Noel
Ferreira
Ao meu irmão
Charles
A Daniela
Gardioli e Davy
Rapozo, mais
que amigos.
6
AGRADECIMENTOS
- Ao professor Mauro Romero Leal Passos pela orientação e amizade ao longo desse tempo e
por saber me motivar quando foi necessário e por acreditar em mim me dando oportunidade de
crescer e desenvolver o pensamento científico. E pela paixão no atendimento aos pacientes com
DST.
- A Professora Renata Varella (Renatinha), sempre me incentivando a seguir o meu caminho, sem
medo de lutar, com um sorriso sempre constante, mostrando a alegria de viver mesmo em meio às
dificuldades!
- À Professora Norma Rubini, que com competência tem conduzido seus alunos na luta contra o
HIV. Além da Amizade e constante incentivo em realizar a pesquisa científica, transformando o
trabalho em uma fonte de prazer contagiante!
- Aos professores: Gesmar Volga, Adauto Barbosa, Rosiangela Knupp, Elisa Janini, Nero
Barreto, Pedro Carvalho, Jorge Guilherme, pela amizade e constante incentivo em realizar este
trabalho.
- A todos os companheiros e amigos do DST: Ana Paula, Auri, Edilbert, Luciana (minha
afilhada), Luiza, Philippe, Renata, Sobrinho, Wilma, Zé Carlos, e a todos os outros que esqueci
de referendar!
- À Sheila e Michelli pela recente amizade e carinho, e aos novos amigos e colegas da UERJ!
- Aos Serviços de SIDA/AIDS do Hospital Universitário Gafrée e Guinle e ao Centro Previdenciário
de Niterói.
- Aos pacientes que colaboraram para a realização deste trabalho.
- A todos aqueles que direta ou indiretamente tenham contribuído para realização deste estudo.
- A Deus, por ter me ajudado até aqui, e por estar sempre presente em minha vida, sendo a fonte
da minha esperança.
7
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AUQEI - Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CPN - Centro Previdenciário de Niterói
DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
HUAP - Hospital universitário Antônio Pedro
HUGG - Hospital Universitário Gafrée e Guinle
OMS - Organização Mundial de saúde
ONG - Organização Não Governamental
RJ - Rio de Janeiro
SIDA/AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS - Sistema Único de Saúde
T CD4
+
- Linfócitos T CD4 positivos
χ
2
- Qui-Quadrado
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Faces da Escala de Avaliação da Qualidade de Vida da Criança e seus sentimentos
correspondentes Pág.: 15
FIGURA 2: Média de pontos obtidos em cada questão do questionário respondido por pacientes
pediátricos infectados pelo HIV, dos Hospitais HUGG e CPN – RJ - 2005
Pág.: 19
FIGURA 3 - Média de pontos obtidos em cada questão do questionário respondido pelos
responsáveis de pacientes pediátricos infectados pelo HIV, dos Hospitais HUGG e CPN – RJ –
2005 Pág.: 20
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Distribuição dos pacientes pediátricos infectados pelo HIV avaliados no estudo, de
acordo com o sexo e a idade nos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ -2005
Pág.: 18
TABELA 2: Distribuição dos responsáveis pelas crianças infectadas pelo HIV que participaram do
presente estudo, de acordo com o título, dos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ – 2005
Pág.: 18
TABELA 3 - Correlação entre os quatro fatores da escala aplicada nas crianças infectadas pelo
HIV, dos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ em 2005
Pág.: 21
TABELA 4: Correlação entre os quatro fatores da escala aplicada nos responsáveis das crianças
infectadas pelo HIV, dos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ em 2005
Pág.: 21
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Domínios estudados na Escala de Avaliação da Qualidade de Vida da Criança,
representação de suas questões, respostas que equivalem aos domínios e numeração dos fatores
Pág.: 14
Quadro 2: Pontuação atribuída às faces da Escala de Avaliação da Qualidade de Vida da Criança
Pág.: 16
11
SUMÁRIO
Página
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS vi
LISTA DE FIGURAS vii
LISTA DE TABELAS ix
LISTA DE QUADROS x
RESUMO 2
ABSTRACT 3
I. INTRODUÇÃO 4
II. OBJETIVOS 10
III. MÉTODOS 11
Desenho do estudo 11
Casuística 12
Coleta de dados 13
Característica da Escala de Qualidade de Vida da Criança 14
Análise estatística 17
IV. RESULTADOS 18
V. DISCUSSÃO 22
VI. CONCLUSÕES 29
VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30
VIII. APÊNDICE 37
Apêndice I – Aprovação do Comitê de ética do HUAP 39
Apêndice II – Formulário de identificação dos pacientes 41
Apêndice III – Termo de consentimento livre e esclarecido 43
Apêndice IV – Questionário para avaliação da qualidade de vida 45
Apêndice V – Carta de Apresentação aos serviços de HIV/AIDS 47
Apêndice VI – Carta de autorização para coleta de dados - HUGG 49
Apêndice VII – Carta de autorização para coleta de dados - CPN 51
12
Estudo de validação de uma escala de avaliação de qualidade de vida em um
grupo de pacientes pediátricos infectados pelo HIV
Validation study of the Evaluation Scale of Quality of Life in a group of
children infected by HIV
Dennis C Ferreira
1
; Mauro R L Passos
2
; Norma P M Rubini
3
; Sílvia Guasti
4
Autores:
1
Mestrando em Saúde da Criança e do Adolescente (Pediatria) – UFF / Setor de DST -
UFF.
2
Professor Doutor Chefe do Setor de DST – UFF.
3
Livre-docente da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO.
4
Chefe do serviço de AIDS Pediátrica do Centro Previdenciário de Niterói – (CPN).
13
RESUMO
Atualmente, com o advento da terapia anti-retroviral potente e o aumento da
sobrevida dos pacientes pediátricos com infecção pelo HIV, a busca da promoção
de uma melhor qualidade de vida deve ser o foco principal na atenção a crianças
vivendo com HIV/aids. Sendo assim, torna-se necessária a utilização de um
instrumento adequado a este grupo visando à investigação e à avaliação da
qualidade de vida destes pacientes.
O objetivo deste estudo foi realizar a
validação da Escala de Qualidade de Vida da Criança em um grupo de crianças
infectadas pelo HIV que estava sob acompanhamento clínico em Serviços de
SIDA/AIDS do Rio de Janeiro – RJ. Esta escala é composta de 26 perguntas e sua
aplicação ocorreu em 100 crianças, com idades variando entre quatro e 12 anos, e
em seus responsáveis. A análise estatística foi realizada utilizando correlações
canônicas, intervalo de confiança e teste χ
2
. O ponto de corte obtido foi de 49; a
consistência interna expressa por um alfa de Cronbach da ordem de 0,73 para as
crianças e 0,67 para os seus responsáveis. O perfil de resposta demonstrou
satisfação elevada para itens como férias e aniversário. Já os de menor satisfação
foram a internação e o brincar sozinho. Conclui-se que a escala apresentou
medidas psicométricas satisfatórias, tornando-se um instrumento confiável,
consistente e válido, recomendável de mensuração da qualidade de vida de
crianças infectadas pelo HIV.
Palavras-Chaves: qualidade de vida, crianças, infecção pelo HIV,
autoquestionário, validação.
14
ABSTRACT
Nowadays, with the potent retroviral therapy and the increase of the survival of
pediatrics patients infected by HIV, the search of the promotion of a better quality
of life must be the main focus of the care of children living with HIV/AIDS. This
way, the utilization of an adequate instrument to this group becomes necessary,
aiming to the investigation and the evaluation of these patients’ quality of life. This
study’s objective was to accomplish the validation of the Scale of Children’s Quality
of Life in a group of children infected by HIV who were under clinical attendance in
services of SIDA/AIDS from Rio de Janeiro-RJ. This scale is composed by 26
questions and its application was done in 100 children, with age varying between 4
and 12 years, and in their responses. The statistical analysis was fulfilled using
canonical correlations, confidence interval and the χ
2
test. The obtained a cut off
point was 49; the internal consistence with a Cronbach’s alpha of 0,73 for the
children and of 0,67 for its responses. The answer’s profile demonstrated a high
satisfaction to the items such as vacations and birthday. Those items which
presented smaller satisfaction were internment and to play alone. We concluded
that the scale exhibited satisfactory psychometric measurements, becoming a
trusty, consistent and valid instrument, recommendable to measure the quality of
life of children infected by HIV.
Keywords: quality of life, children, HIV infection, self-questionnaire, validation.
15
INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/aids) foi descrita,
inicialmente, em 1981 e, nesta época, era considerada uma doença restrita aos
indivíduos do sexo masculino com comportamento homo/bissexual, usuários de
drogas endovenosas e hemofílicos/politransfundidos. Com o passar dos anos
disseminou-se para mulheres e homens com comportamento heterossexual e
crianças por transmissão vertical, tomando assim a identidade de uma pandemia
de expansão rápida, atingindo potencialmente toda a população mundial, o que a
tornou um problema de saúde pública desafiador
1,2
.
Sabe-se que ao longo destas duas décadas mais de 40 milhões de
indivíduos se infectaram pelo HIV e quase 12 milhões já foram a óbito
1
. Com esta
inexorável expansão da infecção, observamos um aumento na transmissão
heterossexual, com um crescente número de casos em mulheres em idade fértil
que é o fator responsável pelo aumento dos casos em crianças, pois a principal
via de transmissão nas mesmas é a vertical (transmissão do vírus pela via
transplacentária, durante o ciclo gravídico puerperal)
3,4,5,6,7
. No Brasil, esta
encontra-se responsável por cerca de 83,6% do total de casos de aids em
crianças, conforme os dados para o ano de 2004
8
. Entretanto, com a implantação
da quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV
9
, vem ocorrendo acentuada
redução nesta via de transmissão, esperando-se que alcance taxas abaixo de 3%,
como declaram as evidências científicas
6,10
.
16
Foram relatados 362.364 casos até junho de 2004, quanto à distribuição do
número total de casos de aids notificados no Brasil. A região Sudeste obteve o
maior número de casos, estando o Rio de Janeiro (RJ) em segundo lugar, com
taxa de incidência de 30,5 por 100.000 habitantes no ano de 2003
8
.
O número de casos notificados de aids em menores de 13 anos no Brasil,
acumulados até o ano de 2004, é de 13.786 ocorrências, o que corresponde a
3,8% do total registrado
8
. Já a distribuição da faixa etária por sexo, representou ,
para o masculino, 200 casos abaixo dos cinco anos de idade, e 130 casos entre
cinco e 12 anos. Para as meninas, neste mesmo ano, 169 casos estavam abaixo
dos cinco anos de idade e 147 casos entre cinco e 12 anos
8
.
O HIV infecta, por predileção, o linfócito T CD4
+
e várias outras linhagens
de células, destacando-se os monócitos e os macrófagos
11
. A progressão da
infecção em crianças ocorre tardiamente com a evolução de alterações
imunológicas e clínicas bastante distintas das que ocorrem nos adultos
12,13
.
Podem ocorrer manifestações clínicas ligadas à imunossupressão induzida
pelo HIV, ou pela infecção de órgãos e tecidos pelo vírus, assim como as
correlacionadas com a ativação imunológica ou achados inespecíficos
13
.
Com o advento da terapia anti-retroviral combinada, ocorreu uma melhora
destas manifestações clínicas em crianças e conseqüentemente forneceu um
aumento da sobrevida destas e uma melhora na qualidade de vida
13
.
Por outro lado, também impôs alguns desafios como
os horários regulares
dos medicamentos, o que envolve os responsáveis no controle e na motivação do
uso destes
12,13
; problemas com má adesão à terapia
14,
; a palatabilidade dos
17
fármacos
12
; os efeitos adversos, como intolerância e toxicidade
13,14
; a constante
ida ao médico e a realização de exames
10,12,15,16
; a necessidade de uma dieta
hipercalórica
17,18
; um aumento na freqüência de doença cárie (levando a um
incômodo maior na ingestão de alimentos, acarretando também problemas de
encaixe dentário, com possíveis distúrbios na fonação)
19
; do mesmo modo que a
consciência de que estes medicamentos ainda não trazem a cura definitiva da
infecção
13,14,15,16
.
Aliado a estes fatores encontram-se os de ordem psicossocial e emocional,
como a perda dos responsáveis
1
; o estigma de “órfãos da aids”
1
e a vitimização na
educação
20,21
; a rejeição
21,22,23
; a adoção ou a inserção em instituições de
acolhimento
1,21
; o momento da revelação do diagnóstico
20
; a aceitação da própria
infecção e o convívio com a doença
20,23
; as representações de si ao se ver
infectado
23
; o medo diante do futuro
23
; o posicionamento na escola
21
, com os
amigos
21,23
e familiares
21,23
; o preconceito
20,21,22,23
.
Diversas são as dimensões da vida das crianças que a infecção pelo HIV
atinge, conduzindo à mudança de alguns conceitos e idéias, como o estigma da
chamada “doença terminal” para “doença de caráter crônico”, bem como propõe
um novo modelo de família e de avaliação do indivíduo infectado
13,20,22
.
Desta forma, constata-se que esta doença crônica afeta a vida do indivíduo
em fatores emocionais, físicos e sociais. Todos estes fatores contribuem para o
ajustamento do paciente à sua patologia e percepção do impacto na sua qualidade
de vida
24,25
. O atendimento e o acompanhamento destas crianças infectadas pelo
HIV vêm transcendendo o aspecto clínico, laboratorial e terapêutico, considerado
18
um modelo tradicionalista, tendo como seu foco principal a qualidade de vida
destas crianças
1,13,22
.
A infecção pelo HIV trouxe uma abordagem mais qualitativa no
atendimento, com maior ênfase em pacientes pediátricos, por meio de uma visão
multidisciplinar imposta aos profissionais da saúde, a fim de impedir postergar ou
reduzir as manifestações clínicas, assim como promover o crescimento e o
desenvolvimento destes dentro dos padrões de normalidade e também prevenir ou
diminuir as conseqüências psicossociais que estes enfrentam
13,22,23,25
. Pois,
infelizmente, ainda não se chegou ao que poderia ser considerado um fator
decisivo na eliminação da doença
1,10
.
Estudar a qualidade de vida de pacientes pediátricos infectados pelo HIV é
de extrema importância, pois a criança e o adolescente possuem diferentes graus
de percepção de si mesmos e do mundo, em função do período em que se
encontram no seu desenvolvimento, não podendo ser uniformizados numa só
concepção de satisfação pessoal
26
. Outro ponto relevante foi o de alguns
trabalhos já terem demonstrado que as percepções tanto paternas quanto as da
equipe médica que estava em contato com as crianças sob avaliação, geralmente
apresentaram baixos índices de correlação com a auto-avaliação infantil
27,28
.
Sendo assim, por definição, qualidade de vida com enfoque em saúde é
entendida como a percepção do indivíduo com relação à sua situação dentro da
realidade da sua cultura e dos valores da sociedade em que vive. Então, aponta
seus objetivos, expectativas, padrões e interesses, segundo descrição da
Organização Mundial de Saúde (OMS)
29
.
19
Torna-se importante destacar que a subjetividade deste termo, qualidade de
vida, já indica sua amplitude multidimensional, abrangendo assim a percepção do
indivíduo sobre diversos aspectos de sua vida
30
.
Alguns autores a classificam como a tentativa de definição de
características da experiência humana, em que a sensação de bem-estar é o fator
principal que a determina
31,32,33
ou a satisfação de suas necessidades
25
. Outros
afirmam que ela é constituída por todos os componentes que no tempo cercam o
diagnóstico e o tratamento de uma doença, transcendendo a questão médica,
englobando o estilo de vida (comportamentos, relacionamento escolar, crenças,
trabalho, lazer e emoções) a comunidade e a vida familiar, que formam os fatores
psicossocioculturais
23,24,25,33,34
. Também destacam a diferença discrepante sobre o
que é qualidade de vida segundo a visão da criança e a do adulto
27,28
.
A avaliação da qualidade vida têm sido utilizada na busca de mensurar o
impacto e a influência da doença e dos tratamentos propostos nas atividades do
dia-a-dia do paciente, priorizando seu ponto de vista individual, e como uma forma
de avaliar a aplicação de novas terapias
30,34
.
Diversas escalas já foram propostas pela literatura para tal finalidade em
indivíduos sem alterações sistêmicas
31,32,35,36
e nos que convivem com patologias
de caráter crônico
32,37
, como a esclerose múltipla
30
, a epilepsia
25,33,34,38,39,40,41
, a
sarcoidose
42
, a migrânea
43
, as neoplasias da infância
24,44
, a apnéia obstrutiva do
sono
45
e as doenças reumáticas, inclusive na adolescência
46,47
, bem como em
crianças infectadas pelo HIV
48,49,50,51,52
.
20
Neste grupo específico, foram utilizados, em geral, questionários de
qualidade de vida extensos, complexos
49
e que, com preferência, tentaram
estabelecer significância com o uso de medicamentos anti-retrovirais
48,50,51
,
observando a influência destes sobre a vida da criança, ficando restritos aos
aspectos clínicos da infecção
49,52
, correlacionando a baixa intensidade com os
fatores psicossociais
49
.
Até hoje, nenhum instrumento foi capaz de abranger todos os domínios da
vida das crianças sem alterações sistêmicas ou em algum tipo de estado
patológico
31,35,36
, embora todos os formulados e validados tivessem sido utilizados
com este fim, uma vez que a qualidade de vida é um conceito que incorpora as
diferentes faces da vida de um indivíduo e apresenta um aspecto de concepção
pessoal de difícil quantificação
32
.
Neste contexto, o presente estudo, utilizou a Escala de Qualidade de Vida
da Criança (Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé - AUQEI),
desenvolvida por Manificat e Dazord (1997)
53
, traduzida e validada em escolares
de quatro a doze anos, no Brasil por Assumpção Jr., Kuczynski, Sprovieri e
Aranha em 2000
31
.
Este questionário foi escolhido por tratar-se de um instrumento que se
propõe a avaliar o estado subjetivo de satisfação atual, ou melhor, a sensação
subjetiva de bem-estar do indivíduo em questão. Parte do princípio de que os
indivíduos em desenvolvimento (crianças) são capazes de se expressar quanto à
sua subjetividade. Ao mesmo tempo considera-se útil e hábil para verificar os
21
sentimentos da criança com relação ao seu estado atual, uma vez que não parte
de inferências realizadas a partir do seu desempenho e da sua produtividade
31,53
.
Embora exista uma grande quantidade de escalas e questionários
propostos para avaliar a qualidade de vida pela literatura, estes, em sua maioria,
são complexos e aplicados sem validação. O objetivo deste estudo foi realizar a
validação da Escala de Qualidade de Vida da Criança em um grupo de crianças
infectadas pelo HIV que estavam sob acompanhamento clínico em Serviços de
SIDA/AIDS do Rio de Janeiro – RJ.
22
METODOLOGIA
Desenho do estudo
Este estudo caracterizou-se por ser descritivo, observacional e qualitativo,
em que um investigador realizou a aplicação da Escala de Qualidade de Vida da
Criança de forma individualizada, por meio de entrevista, em um grupo de crianças
infectadas pelo HIV que foram escolhidas de modo aleatório. Durante a aplicação
do questionário, as crianças não tinham conhecimento das respostas de seus
responsáveis, nem estes das respostas das crianças. Os dados foram coletados
no período de março a julho de 2005.
Realizou-se, previamente à coleta de dados, um estudo piloto com pré-
testagem da escala através de entrevistas com dez crianças infectadas pelo HIV e
seus responsáveis, acompanhadas pelo Serviço de SIDA/AIDS do Centro
Previdenciário de Niterói (CPN), a fim de estabelecer o modelo de aplicação da
mesma, resolver quaisquer dúvidas que aparecessem e observar possíveis
dificuldades, bem como para fornecer maiores condições de aprendizado para o
examinador. Os resultados do estudo piloto foram semelhantes aos encontrados
após a aplicação da presente escala para sua validação. Estas crianças não
participaram da amostragem final.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos
da Universidade Federal Fluminense (CEP CMM/HUAP n° 053/2005) (Apêndice
1).
23
Casuística
A amostra foi constituída por 100 crianças infectadas pelo HIV (com
diagnóstico definitivo - conforme protocolo do Ministério da Saúde), que
estivessem, sob acompanhamento clínico, nos Ambulatórios de SIDA/AIDS
Pediátrica do Centro Previdenciário de Niterói (CPN) (27 crianças) e do Hospital
Universitário Gafrée e Guinle (HUGG) – RJ (73 crianças). Paralelamente, estes
questionários foram também aplicados aos seus responsáveis (100 indivíduos),
para obter suas percepções com relação à qualidade de vida das crianças, com o
objetivo de realizar sua validação. Todos os participantes eram usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Os responsáveis pelas crianças foram subdivididos em mãe, pai e cuidador
institucional (responsáveis de abrigos e instituições) e domiciliar (avós, tios,
irmãos, primos, pais adotivos).
Foram incluídas neste estudo:
• Crianças que tivessem diagnóstico definitivo de infecção pelo HIV
(conforme critérios do Ministério da Saúde);
• Crianças na faixa etária de quatro anos completos até 12 anos (inclusive);
• Concordância em participar do estudo e termo de consentimento livre e
esclarecido devidamente assinado pelo responsável;
• Crianças que estivessem sob acompanhamento clínico nos serviços de
SIDA/AIDS dos Hospitas CPN – Niterói e Gafrée e Guinle – RJ.
Os critérios de exclusão foram:
24
• Crianças que possuíssem idade inferior a quatro anos completos (devido à
dificuldade de entendimento da proposta do presente trabalho, o alto grau
de dispersão e por não estarem dentro da faixa etária preconizada pelos
autores da escala original);
• Crianças com idade ≥13 anos completos (por não estarem dentro da faixa
etária preconizada pela escala original);
• Crianças que apresentassem histórico de internação hospitalar prolongada
acima de dois meses completos;
• Crianças que possuíssem alguma patologia de caráter crônico com
comprometimento sistêmico (leucemia, tuberculose e outras)
concomitantemente no momento da coleta dos dados (para controle de
confundimento).
Os Serviços de SIDA/AIDS que atuaram como campo para pesquisa, foram
escolhidos por serem centros de referência no tratamento da infecção pelo HIV há
mais de dez anos, coordenados por profissionais capacitados e interligados a
ONGs (organizações não governamentais). E também por possuírem o mesmo
padrão de atendimento as crianças infectadas e acompanhando as necessidades
de suas famílias.
Coleta de Dados
Os pacientes foram atendidos em seus dias de consulta médica mensal,
como parte da rotina clínica, de forma a facilitar a execução do estudo, em que,
após o sorteio das crianças agendadas, havia a explicação do presente trabalho
25
aos responsáveis e, aqueles que concordassem em participar, era preenchida a
ficha de identificação (Apêndice 2) e assinavam o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice 3). Procedia-se a coleta dos dados de cinco crianças e seus
responsáveis atendidos por período no dia, de modo a não cansar o examinador.
Depois da entrevista, ocorria a consulta ao prontuário de cada paciente, para
esclarecimento de quaisquer dúvidas.
Características da Escala de Qualidade de Vida da Criança
A escala utilizada na coleta de dados, foi baseada no ponto de vista da
satisfação da criança, visibilizada a partir de quatro figuras que são associadas a
diversos domínios da vida (Quadro 1), por meio de 26 questões (Apêndice 4) que
exploram relações familiares, sociais, atividades, saúde, funções corporais e
separação
31,53
.
Quadro 1 - Domínios estudados na Escala de Avaliação de Qualidade de Vida da
Criança, representação de suas questões, respostas que equivalem aos domínios
e numeração dos fatores
Domínios Questões Respostas Fatores
Autonomia
Relativas a independência, relações
com companheiros e avaliações
12, 15, 17, 18,
19, 24
1
Lazer
Relativas a férias, aniversário,
relações com avós
7, 9, 11, 21, 25,
26
2
Funções
Relativas a atividade na escola, a
refeições, deitar, ida ao médico
1, 2, 4, 5, 8, 14,
20
3
Família
Relativas à opinião quanto às
figuras parentais e delas quanto a si
mesmo.
3, 6, 10, 13, 16,
22, 23
4
Trata-se de uma auto-avaliação que utiliza o suporte de imagens, que a
própria criança responde, com cada questão apresentando um domínio e as
26
respostas (em número de 4) sendo representadas com o auxílio de faces que
exprimem diferentes estados emocionais, como muito infeliz, infeliz, feliz e muito
feliz (Figura 1).
Pede-se, então, à criança que aponte, sem tempo definido, a resposta que
mais corresponde ao seu sentimento frente ao domínio proposto (no caso a
pergunta apresentada). Porém, inicialmente solicita-se que a criança apresente
uma experiência própria vivida perante cada uma das alternativas. Isso permite
que a criança compreenda as situações e apresente sua própria experiência. A
escala permite, assim, obter um perfil de satisfação da criança diante diferentes
situações.
Figura 1- Faces da Escala de Avaliação da Qualidade de Vida da Criança e seus
sentimentos correspondentes.
Muito FelizFeliz InfelizMuito Infeliz
Nas crianças com menor idade, esta também era lida pelo examinador,
dentro do próprio ambiente ambulatorial, sem nenhum outro tipo de instrução que
27
não fosse a relacionada com cada figura. Também, procurava-se fazer com que a
criança declarasse primeiramente uma situação que refletia os quatro estados
pedidos, com a finalidade de verificar a sua compreensão. As crianças poderiam
mudar de opinião durante a aplicação do questionário, sendo consideradas as
respostas após concluírem a escolha.
As respostas obtidas na aplicação da Escala de Qualidade de Vida das
Crianças foram pontuadas de 0 a 3, conforme ilustra o Quadro 2. O somatório
desta pontuação constituiu o escore de cada questionário.
Quadro 2: Pontuação atribuída às faces da Escala de Avaliação da Qualidade de
Vida da Criança.
Faces Pontuação
Muito Infeliz 0
Infeliz 1
Feliz 2
Muito Feliz 3
A validação de um instrumento de qualidade de vida requer a avaliação dos
dados obtidos com a aplicação desta escala ou do questionário em indivíduos
definidos em tempo e lugar, para observação da consistência interna, da
confiabilidade deste instrumento e sua validade
30,32
.
Quanto à validação externa, esta escala foi aplicada em um grupo
específico de crianças infectadas pelo HIV, considerando-se que os resultados
obtidos no presente estudo possam ser inferidos à população-alvo.
28
Ainda assim, buscou-se a aplicação da mesma escala nos responsáveis, de
modo a verificar a concordância das respostas das crianças com as destes, a fim
de contribuir na confiabilidade do instrumento.
Não ocorreu reteste, uma vez que o conceito de qualidade de vida é
mutável, dependendo das situações no momento da sua aplicação, e muitos
pacientes são atendidos apenas uma vez no mês
31
.
Análise estatística
Os resultados foram tratados estatisticamente pelo programa SPSS versão
10.0. Com a finalidade de avaliar a existência de associação entre dois conjuntos
de variáveis nos grupos de crianças e responsáveis, realizou-se a análise de
correlação canônica. Esta é uma técnica multivariada que agrupa um conjunto de
variáveis reduzindo a quantidade destas, formando uma nova variável única que é
chamada de fator. Este tipo de análise permite comparar conjuntos de categorias
que pertencem à mesma variável.
A comparação dos fatores de cada grupo (crianças e responsáveis) foi
realizada através do teste não paramétrico de χ
2
.
Para obter a validade interna ou a confiabilidade do presente estudo, foi
utilizado o coeficiente alfa de Cronbach, que mede constructos latentes
determinando a consistência interna dos itens pela correlação média das questões
dentro de um item. Quanto maior o coeficiente alfa, mais contribui na construção
da escala, sendo considerados bons os valores entre 0,65 e 1. O teste foi aplicado
em crianças e responsáveis.
29
RESULTADOS
O questionário foi aplicado em 106 pacientes, sendo excluídas seis
crianças que apresentararm dificuldade na compreensão das questões
formuladas. A faixa etária e o gênero das crianças infectadas pelo HIV que
participaram deste estudo estão presentes na Tabela 1. Cabe destacar que o
gênero feminino apresentou mais freqüência, seguido da faixa etária na classe de
10 a 12 anos.
Tabela 1 - Distribuição das crianças infectadas pelo HIV avaliadas no estudo, de
acordo com o sexo e a idade nos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ - 2005
Idade Sexo n f(%)
Feminino Masculino
4├ 6 10 13 23 23
6├ 8 16 8 24 24
8├ 10
12 11 23 23
10├┤12
19 11 30 30
Total
57 43 100 100
A relação dos responsáveis pelas crianças infectas pelo HIV encontra-se
descrita na Tabela 2, na qual observamos que metade das crianças estava sob
custódia dos cuidadores (somando domiciliares e institucionais).
Tabela 2 - Distribuição dos responsáveis pelas crianças infectadas pelo HIV que
participaram do presente estudo, de acordo com o título, dos Hospitais Gafrée e
Guinle e CPN – RJ - 2005
Responsável n
f(%)
Cuidador institucional 14 14
Cuidador domiciliar 36 36
Mãe 44 44
Pai 6 6
Total 100 100
30
A média de pontos obtidos em cada questão do questionário foi semelhante entre
crianças e responsáveis como ilustram as Figuras 2 e 3, nos quais a questão de
maior pontuação refere-se às férias e a de menor pontuação, a de estar longe da
família.
Figura 2 - Média de pontos obtidos em cada questão do questionário respondido
por crianças infectadas pelo HIV, dos Hospitais HUGG e CPN – RJ - 2005
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0
1
2
3
Número da questão
Média de pontos obtidas em cada questão
O perfil de resposta obtido demonstra a satisfação elevada para os itens
concernentes a férias (questão 21), aniversário (questão 11), recreação (questões
1, 3 e 7), avós (questão 25), fotografia (questão 6) e televisão (questão 26). Da
mesma maneira, os itens com menor satisfação são internação (questão 14),
brincar sozinho (questão 15) e estar longe da família (questão 23).
O escore geral obtido foi de 50,7 pontos, com desvio-padrão de 7,8 para as
crianças, e 50,1 pontos, com desvio-padrão de 6,4, para os responsáveis, não
havendo diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,6922). Também não
31
ocorreu diferença estatisticamente significante (p = 0,2519) entre a população
feminina (50 ± 7,5) e masculina (51,8 ± 7,5) podendo-se dizer que as amostras de
ambos os sexos apresentaram escores equivalentes. Sendo assim, para o
intervalo de confiança de 95%, obteve-se na população geral um ponto de corte
de 49 (28-72), abaixo do qual, podemos considerar como prejudicada a qualidade
de vida da população estudada.
Figura 3 - Média de pontos obtidos em cada questão do questionário respondido
pelos responsáveis de crianças infectadas pelo HIV, dos Hospitais HUGG e CPN –
RJ - 2005
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0
1
2
3
Número da questão
Média de pontos obtidas em cada questão
A versão avaliada mostrou-se satisfatória a nível de validade interna, com
coeficiente alfa de Cronbach de 0,73 para as crianças e de 0,67 para os
responsáveis. Estes resultados indicam que as características apresentam-se
satisfatórias quanto à confiabilidade.
A partir dos quatro fatores que compõem a escala (autonomia, lazer
funções e família), obteve-se correlação positiva entre todos, tanto para as
32
crianças quanto para os responsáveis, caracterizando a validade de construção da
escala (Tabelas 3 e 4).
Tabela 3 - Correlação entre os quatro fatores da escala aplicada nas crianças
infectadas pelo HIV, dos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ em 2005
Fatores / Fatores Autonomia Lazer Funções Família
Autonomia 0,43856
0,58565* 0,58766*
Lazer 0,43856
0,64773* 0,64693*
Funções
0,58565
*
0,64773*
0,45815
Família
0,58766
*
0,64693*
0,45815
*p < 0,05.
Tabela 4: Correlação entre os quatro fatores da escala aplicada nos responsáveis
das crianças infectadas pelo HIV, dos Hospitais Gafrée e Guinle e CPN – RJ em
2005
Fatores / Fatores Autonomia Lazer Funções Família
Autonomia 0,38383
0,58912* 0,57899*
Lazer 0,38383
0,62889*
0,50494
Funções
0,58912
*
0,62889*
0,48215
Família
0,57899*
0,50494 0,48215
*p < 0,05.
De modo geral, o resultado indica, no caso das crianças que os fatores 1 e
3, 1 e 4, 2 e 3 e 2 e 4 são significativos (p < 0,05), isto é, rejeita-se a hipótese de
não existência de associação e, por outro lado, não existe relacionamento entre 1
e 2 e 3 e 4. Para os responsáveis, a análise revela a existência de associação
entre os fatores 1 e 3, 1 e 4 e 2 e 3 (p < 0,05), mas indica a não existência de
relacionamento entre 1 e 2, 2 e 4 e 3 e 4.
33
DISCUSSÃO
A escala de qualidade de vida da criança foi descrita como um instrumento
multidimensional, genérico, que permitiu a mensuração da qualidade de vida de
um grupo de crianças infetadas pelo HIV, partindo inicialmente da sua validação
nesta população do estudo, caracterizando-se por ser objetiva
31,53
.
A presente escala demonstrou propriedades psicométricas satisfatórias,
além de contar com o auxílio de imagens que vêm ao encontro do universo lúdico
da criança, estimulando seu interesse durante a avaliação, pois apresenta fácil
aplicação, conforme descrito por seus autores
31,53
e confirmado neste estudo,
englobando os quatro domínios da vida considerados de grande influência no
desenvolvimento infantil.
Outra característica que o questionário demonstrou foi sua facilidade em ser
reproduzido, o que o identifica dentro dos conceitos de uma escala considerada
ideal
30
, seguindo o mesmo modelo utilizado quando da sua validação no Brasil
31
,
assim como foi aplicável em um grupo de crianças infectadas pelo HIV,
classificados como doentes crônicos, sem passar por alterações, sinalizando sua
flexibilidade, similar quando aplicado em crianças sem alterações sistêmicas
31
.
Justifica-se, por isto, o presente trabalho, quanto à importância de se validar um
instrumento quantitativo ou qualitativo (questionário) de coleta de dados, sendo útil
e preciso em suas avaliações.
Quanto à sua constituição
31
, possui uma extensão estrutural considerada
favorável (26 questões) com relação a outros instrumentos que mensuram
qualidade de vida, e variam de 10 a 151 itens
39,42
. Esta escala demonstrou-se
34
propícia para a utilização em pacientes pediátricos, pois este grupo está sujeito a
um maior grau de dispersão que os adultos. E por não ser extensa, não foi
cansativa, de modo que não incorreu em viés de informação (indução das crianças
às respostas)
54
.
Quase todas as crianças em que o questionário foi aplicado não
apresentaram dúvidas e dificuldades em realizá-lo, pois somente 6% foram
excluídas por dificuldade de execução (três meninos com idade de quatros anos
demonstraram alto grau de dispersão; um menino de oito anos apresentava
distúrbio neurológico; e duas meninas, uma com seis e outra com nove anos,
realizaram pós-infusão venosa de gamaglobulina, com alteração do
comportamento). Quanto aos responsáveis, a aplicação do mesmo ocorreu sem
interferências.
Os resultados encontrados mostram-se úteis na avaliação da influência dos
cuidados fornecidos a estes pacientes e na forma de mensurar a repercussão da
doença, e não na incapacidade gerada por esta
30,49
. Uma vez que estas crianças
estão inseridas num programa de atendimento multidisciplinar em aids (com a
participação de médicos, enfermeiros, psicólogos, voluntários e outros), o que
estimula a necessidade da realização de uma análise estratificada destas
pontuações para sugerir aos serviços, quais os fatores necessitam de
intervenção
30,32,41,49
.
Avaliar a qualidade de vida de crianças infetadas pelo HIV, reveste-se de
extremo significado, pois a aplicação de escalas genéricas neste grupo não é
comum, a julgar pelo pequeno número de artigos publicados
49
.
35
Somente uma escala descrita na literatura fazia validação de um
instrumento genérico criado sob uma visão multidisciplinar sobre a infecção pelo
HIV na infância, o que constitui-se em ponto positivo
49
. Porém, este era complexo,
sujeito a uma série de erros sistemáticos, composto por 26 perguntas respondidas
pela equipe médica, 71 perguntas aplicadas aos responsáveis das crianças, mais
33 questões que foram respondidas pelos membros da equipe de enfermagem,
além de 27 perguntas aplicadas às crianças, somando mais três questões abertas
sobre o conhecimento da doença
49
.
Deste modo, trabalhos
48,50,51
avaliando qualidade de vida fazendo
correlação com o impacto de alguns medicamentos anti-retrovirais e a adesão ao
tratamento, são descritos com freqüência. Permanecendo centrado na tradição
biomédica, enfatizando apenas aspectos clínicos e terapêuticos, reduzindo outros
aspectos da vida dos pacientes como as vivências sociais, culturais, psicológicas
e emocionais que exercem influência direta na adesão ao tratamento proposto e
ao fato de conviver com o HIV
23
.
Torna-se interessante destacar que os pesquisadores atuais não se
encontram em posição ideal de uma classificação homogênea e universal de
qualidade de vida para pacientes pediátricos com patologias de caráter
crônico
31,32,37,46
. A ausência de meios de avaliação próprios para este grupo
específico, as particularidades de cada doença
32,37,46
, assim como os diversos
estágios de evolução da infecção e a adaptação dos pacientes
37
, são critérios que
dificultam a avaliação da qualidade de vida.
De um modo geral, para crianças cronicamente doentes, um ponto de
extrema importância é o valor das experiências negativas dentro da sua história de
36
vida, o que nos permite verificar sua tolerância à frustração (capacidade essencial
do ser), delineando sua adaptação, diante de conflitos e perdas, que compõem
seu desenvolvimento no processo evolutivo
55,56
.
Somado a este fato, crianças, em sua maioria, apresentam uma visão de si
mesmas e do mundo, bastante distintas dos adolescentes e dos adultos (inclusive
de seus pais e equipe médica)
27,28
. Como foi observado em um estudo num grupo
de 124 indivíduos com idade abaixo de 15 anos, possuindo diagnóstico de câncer,
13 destes consideravam a doença um evento positivo em suas vidas
57
. O que
implica na importância da aplicação e da validação da presente escala em
crianças infectadas pelo HIV.
Cabe dizer que ao longo de 20 anos, a infecção pelo HIV incorporou
conceitos, preconceitos e paradigmas que a caracterizam, mas que ainda estão
sob transformação, como podemos observar com o aumento da sobrevida das
crianças infectadas, que já atravessam a adolescência e alcançam a
juventude
13,14,16,22
.
Dentro desta realidade, desperta-se o interesse para uma educação sexual
sadia e segura nesta faixa etária, pois evidências científicas demonstram
precocidade na primeira relação sexual na faixa etária de 11 a 13 anos de idade,
tanto para homens quanto para mulheres
58
. Observa-se também maior
vulnerabilidade oriunda de falhas ou inconsistências no uso de preservativos,
unida a elevadas taxas de atividade sexual com diferentes parceiros, constituindo
um comportamento de risco crescente para a aquisição das doenças sexualmente
transmissíveis (DST)
58
e para a disseminação da infecção pelo HIV, uma vez que
este grupo já se encontra infectado.
37
Estas observações tornam-se bastantes relevantes, pois cerca de 30% de
nossa amostra se encontra entre 10 e 12 anos de idade (Tabela 1). Destaca-se
então a necessidade de alguns programas educacionais, específicos para esse
grupo, realizarem atividades lúdicas, trabalho corporal, oficinas e representação
cênica como instrumento de ensino, motivando-os e influenciado-os a mudanças
de comportamento e a novas atitudes
58
.
Com relação à participação dos responsáveis, enfatizamos que metade
constituía-se de cuidadores (Tabela 2), o que demonstra o distanciamento de um
dos pais ou de ambos, refletindo a perda destes por óbito ou incapacidade de
cuidarem dos filhos, ou ainda pela rejeição. Estando algumas destas crianças em
instituições infantis, sob a tutela de parentes próximos ou sob a guarda de pais
adotivos, fica claro o risco social a que estão expostas, ainda que se busquem
mecanismos de compensação psicossocial.
Estes resultados se equivalem aos observados por um outro grupo de
pesquisadores
49
, que verificou que menos de 30% das crianças infectadas pelo
HIV viviam com seus pais e 50% com responsáveis constituídos por familiares.
Muitas vezes, alguns conceitos errados não são expostos pelos
responsáveis de pacientes pediátricos com doenças crônicas, ou então não são
identificados pelos médicos. O uso de um instrumento de avaliação da qualidade
de vida poderá permitir essa identificação, com a possibilidade de uma orientação
adequada, esclarecendo dúvidas e salientando a importância do tratamento
médico e psicológico
33
.
O padrão de resposta similar para a pontuação das questões das crianças e
dos responsáveis sugere a grande proximidade em termos de convivência entre
38
estes dois grupos, promovida pelo próprio estado patológico da infecção pelo HIV,
reforçando seus elos afetivos e emocionais. Estes dados vêm ao encontro de um
dos requisitos, descrito como essencial em um instrumento de avaliação de
qualidade de vida, que é valer-se de informação de responsáveis familiares no
trato com a criança
59
.
Esta concordância de respostas contribuiu na confiabilidade deste
instrumento, pois não ocorreu diferença significativa entre os dois grupos (p =
0,6922). No entanto, estes achados diferem dos que já foram propostos em outro
estudo, quando considerava-se que a concordância de respostas dos
responsáveis seria alterada em casos de crianças com doença crônica, pois de
forma distinta a avaliação do adulto tem como fundamento as inferências sobre o
real estado de satisfação da criança, ancorado em seu próprio nível de
desenvolvimento cognitivo e afetivo de adulto, diferente da análise da realidade
realizada pela própria criança
31
.
A satisfação elevada para os itens concernentes a férias, aniversário,
recreação, avós, fotografia e televisão obtidos no perfil de resposta demonstra
maior representação para os domínios de lazer e família. Esses resultados
concordam com os observados por outros autores
31,53
com relação a lazer, com
uma pequena variação para o domínio de funções. Isto ilustra o impacto do lazer
na infância, e ao mesmo tempo o fato de a experiência de uma doença crônica ser
dinâmica e complexa atingindo também a família do paciente
33,38,41
. Esta estreita
relação pode buscar na família uma forma de prazer, pois comumente avós são
bastante permissivos. Da mesma maneira, pode fornecer a estas crianças
aconchego afetivo-emocional.
39
Os itens relativos à menor satisfação, como internação, brincar sozinho e
estar longe da família, fazem referência aos domínios de funções, autonomia e
família, eepetindo, de forma similar, os resultados de autores que também
utilizaram esta escala
31,53
.
A correlação entre os escores obtidos a partir da pontuação total entre
meninos e meninas não foi estatisticamente significante (p > 0,05), como já era
esperado, uma vez que o curso clínico e o prognóstico da infecção pelo HIV não
apresentou diferenças relacionadas com o gênero na infância.
Quanto ao ponto de corte, este foi de 49, para o intervalo de confiança de
95% (variando de 28 a 72 pontos), abaixo do qual podemos considerar como
prejudicada a qualidade de vida da população estudada. Esta medida também foi
aplicada em outros estudos, pois qualidade de vida é um campo extremamente
subjetivo e variável em seus conceitos, segundo culturas, regiões, condições
patológicas e psicossociais, o que a difere das definições clássicas de doenças e
alterações sistêmicas
30,34
.
Para medir a consistência interna (validade interna), o coeficiente alfa de
Cronbach foi utilizado. Este teste foi aplicado tanto para as crianças como para os
responsáveis e ambos mostraram-se satisfatórios, com valores de 0,73 e 0,67,
respectivamente, semelhantes aos observados por outros autores na validação de
outras escalas de avaliação de qualidade de vida
30,34
.
Quanto à validade da construção da escala, um conjunto de 26 variáveis
procurou medir a satisfação de crianças infectadas pelo HIV. Estas foram divididas
em quatro domínios referentes às diversas dimensões da vida de um indivíduo,
que foram denominados fatores. A existência de associação foi avaliada (Tabelas
40
3 e 4), e ocorreu correlação positiva entre os quatro fatores que compõem a
escala (autonomia, lazer, funções e família), tanto para as crianças quanto para os
responsáveis. Sendo que entre estes fatores alguns apresentaram maior
intensidade de correlação do que outros, segundo o perfil de satisfação da criança
e do adulto, pois ambos possuem diferentes visões da vida e do mundo.
Diante da importância de avaliar a qualidade de vida de crianças infectadas
pelo HIV, podemos concluir que a escala utilizada apresentou medidas
psicométricas satisfatórias, sendo recomendada como um instrumento
consistente, confiável e válido na amostra em questão. Além de apresentar fácil
aplicação neste grupo específico de pacientes pediátricos, quando realizada em
forma de entrevista.
Também pode servir como modelo para a caracterização de outros grupos
de pacientes pediátricos acometidos por outras patologias de caráter crônico,
necessitando também ser validada nestes. Assim como foi hábil para a obtenção
da natureza do estado de “saúde” e satisfação dos indivíduos do presente trabalho
no que diz respeito à sua qualidade de vida.
41
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