ads:
FERNANDA NEGRINI
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL,
CARDIOPULMONAR E DA QUALIDADE DE
VIDA DURANTE UM PROGRAMA
SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
UNESP-2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CÂMPUS ARARAQUARA
Departamento de Alimentos e Nutrição
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL,
CARDIOPULMONAR E DA QUALIDADE DE
VIDA DURANTE UM PROGRAMA
SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
ORIENTADORA: PROFª. DRª. AURELUCE DEMONTE
ORIENTANDA: FERNANDA NEGRINI
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Alimentos e Nutrição da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” como parte dos requisitos
para a obtenção do título de MESTRE EM
ALIMENTOS E NUTRIÇÃO, área de
concentração: Ciências Nutricionais.
ARARAQUARA – SP
2005
ads:
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, CARDIOPULMONAR E DA
QUALIDADE DE VIDA DURANTE UM PROGRAMA
SUPERVISIONADO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM
PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
Comissão julgadora da Dissertação para a obtenção do título de
Mestre
Profª Drª Aureluce Demonte
Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini
Profª Drª Valéria Amorim Pires Di Lorenzo
Profª Drª Audrey Borghi e Silva
Prof. Dr. Leonardo Cardello
Araraquara, de de 2005.
“Jamais considere seus estudos como obrigação,
mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer
a influência libertadora da beleza do reino do espírito,
para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade
à qual seu futuro trabalho pertencer”.
Albert Einstein
Dedico este trabalho...
... a Deus que é a inteligência suprema, causa primária de todas as coisas. Por
não ter me deixado desistir do meu sonho, por ter me guiado pelo melhor caminho
no qual encontrei pessoas que me ajudaram a conseguir.
... aos meus pais Luiz Antonio Negrini e Maria Aparecida dos Santos Negrini
que semearam em mim sementes da responsabilidade, honestidade, dedicação e
perseverança. Obrigada pela compreensão, amor, exemplo de vida e por me
proporcionarem minha formação pessoal e moral.
... ao meu irmão Marcio Renato Negrini pela torcida e apoio que me dedicou.
... aos pacientes pela confiança, persistência e carinho.
... aos que acreditaram na concretização desse sonho e souberam entender as
minhas ausências. Muito obrigada!
Agradeço especialmente...
... a minha orientadora Profª. Drª. Aureluce Demonte pelo crédito depositado em
mim, me possibilitando crescer profissionalmente. Obrigada por me direcionar pelo
melhor caminho - fosse científico ou pessoal, pelo apoio nos momentos de
dificuldade, pela compreensão e paciência. Obrigada pelo exemplo profissional e
pelos ensinamentos transmitidos.
... a Profª. Drª. Valéria Amorim Pires Di Lorenzo pelo importante auxílio
prestado durante a realização do trabalho. Obrigada pelas idéias e,
principalmente, pelo privilégio de ter sido sua colega de trabalho e de sua
amizade. A considero um exemplo profissional e pessoal a ser seguido.
... ao Dr. Marcos Abdo Arbex pela colaboração no trabalho, pela credibilidade
que possibilitou meu crescimento profissional, bem como pelo incentivo a
pesquisa científica.
... ao Prof. Ms. Carlos Roberto Grazziano, coordenador do curso de fisioterapia
do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, pela confiança depositada
permitindo a utilização dos equipamentos e espaço físico para a coleta dos dados.
Obrigada pelo apoio e compreensão.
... a colega Profª DrªLuciana Maria Malosá Sampaio Jorge pela importante
colaboração dispensada na fase final do trabalho. Obrigada pelas sugestões, pelo
companheirismo e incentivo.
... aos membros da banca examinadora, Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini, Profª
Drª Valéria Amorim Pires Di Lorenzo, Profª. Drª. Aureluce Demonte, Profª Drª
Audrey Borghi e Silva e Prof. Dr. Leonardo Cardello, pelas valiosas
contribuições para a elaboração final.
... ao Prof. Dr. Orivaldo Pereira Ramos, coordenador do curso de biomedicina do
Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, que possibilitou a realização dos
testes bioquímicos, disponibilizando recursos técnicos necessários.
... ao amigo Gustavo pelo auxílio na realização das coletas de sangue e
doseamentos bioquímicos. Obrigada por sua energia positiva.
... aos amigos e colegas de trabalho, pelo companheirismo e apoio dispensado.
... aos alunos pela torcida e compreensão.
... a todos que de alguma forma contribuíram para a realização desse trabalho,
seja com uma idéia ou com uma motivação.
... a UNIARA que disponibilizou o espaço físico e equipamentos para a coleta de
dados.
viii
SUMÁRIO
Lista de abreviações.............................................................................................11
Lista de figuras.....................................................................................................12
Lista de tabelas ....................................................................................................13
Lista de gráficos ..................................................................................................15
RESUMO ...............................................................................................................16
ABSTRACT............................................................................................................17
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 18
1.1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)................................................18
1.1.1. Quadro Clínico..............................................................................................18
1.1.2. Aspectos Nutricionais e Metabólicos............................................................21
1.1.3. DPOC e Depleção Tecidual..........................................................................25
1.2. Treinamento Físico (TF)..................................................................................26
1.3. Qualidade de Vida na DPOC...........................................................................28
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 31
3. MATERIAL E MÉTODOS...................................................................................32
3.1. Casuística........................................................................................................32
3.1.1. Critérios de Inclusão.....................................................................................33
3.1.2. Critérios de Exclusão....................................................................................33
3.2.Protocolo Experimental.....................................................................................34
3.2.1.Avaliação Inicial.............................................................................................34
3.2.2.Avaliação Nutricional.....................................................................................35
3.2.2.1.Estado Nutricional.......................................................................................35
3.2.2.2.Ingestão Alimentar......................................................................................35
3.2.2.3.Antropometria.............................................................................................36
3.2.2.4.Dados Bioquímicos.....................................................................................38
3.2.3.Avaliação Cardiopulmonar.............................................................................39
3.2.3.1.FC, SpO
2
, PA e CR10.................................................................................39
3.2.3.2.Espirometria................................................................................................40
ix
3.2.3.3.Força Muscular Respiratória.......................................................................40
3.2.3.4.Pico de Fluxo Expiratório............................................................................41
3.2.3.5.Teste de Caminhada 6 Minutos..................................................................41
3.2.3.6.Teste de Esforço Cardiopulmonar..............................................................42
3.2.3.7.Teste Incremental de Membros Superiores................................................45
3.2.3.8. Cirtometria Tóraco-Abdominal...................................................................45
3.2.4.Questionário de Qualidade de Vida...............................................................46
3.3. Programa de Treinamento Físico....................................................................46
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................................48
5. RESULTADOS...................................................................................................49
5.1.Antropometria...................................................................................................50
5.2.Diário Alimentar................................................................................................50
5.3.Ingestão Protéica..............................................................................................51
5.4.Questionário de Desnutrição............................................................................51
5.5.Dados Bioquímicos...........................................................................................52
5.6.Força Muscular Respiratória.............................................................................53
5.7.Pico de Fluxo Expiratório..................................................................................54
5.8.Cirtometria Tóraco-Abdominal..........................................................................55
5.9.Teste de Esforço Cardiopulmonar....................................................................56
5.9.1. Distância, Tempo e Velocidade Máxima.......................................................56
5.9.2. Comportamento SpO
2
, FC, PAS, PAD e Escala de Borg no TCP................58
5.10.Teste Incremental de Membros Superiores....................................................58
5.10.1. Carga máxima.............................................................................................58
5.10.2. Comportamento da SpO
2
, FC e Escala de Borg no Teste Incremental de
Membros Superiores...............................................................................................60
5.11.Testes de Caminhada de Seis Minutos..........................................................60
5.12.Questionário de Qualidade de Vida................................................................62
5.13.Síntese Geral dos Resultados........................................................................63
6. DISCUSSÃO.......................................................................................................64
6.1.Variáveis Nutricionais.......................................................................................64
6.2.Variáveis Cardiopulmonares.............................................................................66
x
6.3.Questionário de Qualidade de Vida..................................................................69
6.4.Interação entre Aspectos Nutricionais e Treinamento Físico...........................69
6.5.Limitações do Estudo........................................................................................70
6.6.Perspectivas Futuras........................................................................................70
7. CONCLUSÕES...................................................................................................72
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................73
9. ANEXOS
xi
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ATS American Toracic Society
CV Capacidade Vital
CVL Capacidade Vital Lenta
CVF Capacidade Vital Forçada
CPT Capacidade Pulmonar Total
CB Circunferência de Braço
CMB Circunferência Muscular de Braço
CO
2
Dióxido de Carbono
DA – 3d Diário Alimentar de 3 dias
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECG Eletrocardiograma
ERS Sociedade Respiratória Européia
FFQ Freqüência Semi-Quantitativa do Consumo de Alimentos
FMR Força Muscular Respiratória
FC Freqüência Cardíaca
FR Freqüência Respiratória
GEB Gasto Energético Basal
GET Gasto Energético Total
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IAAb Índice de Amplitude Abdominal
IAAx Índice de Amplitude Axilar
IAXif Índice de Amplitude Xifoidiana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC Índice de Massa Corpórea
L Litros
MMSS Membros Superiores
OMS Organização Mundial de Saúde
O
2
Oxigênio
PCT Prega Cutânea Triciptal
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Sistólica
PAS Pressão Arterial Diastólica
PEmáx Pressão Expiratória Máxima
PImáx Pressão Inspiratória Máxima
PF Pico de Fluxo Expiratório
QR Quociente Respiratório
RDA Recomendaded Dietary Allowances
RP Reabilitação Pulmonar
SpO
2
Saturação Periférica de Oxigênio
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SF-36 Short Form - 36
TC6 Teste de Caminhada de Seis Minutos
TCP Teste de Esforço Cardiopulmonar
TMR Treinamento Muscular Respiratório
VC Volume Corrente
VEF
1
Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo
VCO2 Produção de Dióxido de Carbono
xii
VO
2
Consumo de Oxigênio
VO
2
máx Consumo Máximo de Oxigênio
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Sistema de três derivações, com MC5, aVF e V2 modificadas...........................26
Figura 2: Protocolo do tipo degrau contínuo em esteira.....................................................27
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características dos pacientes que compuseram o estudo quanto ao
sexo, idade e dados espirométricos.......................................................................16
Tabela 2: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos das variáveis
antropométricas......................................................................................................32
Tabela 3: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de
energia, em kilocalorias e macronutrientes, em gramas........................................32
Tabela 4: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de
proteínas e valores preditos pela RDA, ambos em gramas...................................33
Tabela 5: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da pontuação do
questionário para detecção de desnutrição............................................................34
Tabela 6: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos dados
bioquímicos.............................................................................................................34
Tabela 7: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da PImáx e PEmáx,
em cmH
2
O...............................................................................................................35
Tabela 8: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do Pico de Fluxo
Expiratório, em L/min..............................................................................................36
Tabela 9: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do IAAx, IAXif e
IAAb........................................................................................................................37
Tabela 10: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância
percorrida, tempo máximo de teste e velocidade máxima atingida........................38
xiv
Tabela 11: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO
2
, FC, PAS,
PAD e Escala de Borg entre a situação de pico de exercício e na mesma
velocidade de trabalho............................................................................................40
Tabela 12: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da carga máxima
atingida no teste incremental de membros superiores, em gramas.......................41
Tabela 13: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO
2
, FC e Escala
de Borg entre a situação de carga máxima da avaliação e na isocarga na
reavaliação..............................................................................................................42
Tabela 14: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância
percorrida no TC6 na praça e esteira ....................................................................43
Tabela 15: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos domínios do
Questionário de Qualidade de Vida........................................................................44
Tabela 16: Síntese Geral dos Resultados Obtidos na Reavaliação em relação à
Avaliação................................................................................................................45
xv
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Médias, desvios padrão e análise estatística dos níveis de Uréia plasmática
através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)..............................35
Gráfico 2: Médias, desvios padrão e análise estatística da PImáx e PEmáx através do
teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)................................................36
Gráfico 3: Médias, desvios padrão e análise estatística do Pico de Fluxo Expiratório
através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)..............................37
Gráfico 4: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância máxima percorrida
no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).................38
Gráfico 5: Médias, desvios padrão e análise estatística do tempo máximo atingido no
TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05)......................39
Gráfico 6: Médias, desvios padrão e análise estatística da velocidade máxima atingida
no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).................39
Gráfico 7: Médias, desvios padrão e análise estatística da carga máxima atingida no
teste incremental de membros superiores através do teste de Wilcoxon entre pré e pós
tratamento (*p<0,05).......................................................................................................41
Gráfico 8: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância percorrida no TC6
na praça e esteira através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento
(*p<0,05).........................................................................................................................43
xvi
RESUMO
A patogênese e manifestações clínicas de pacientes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) estão associadas à limitação ventilatória, tendo como
conseqüência um conjunto de alterações sistêmicas clinicamente significativas nas
quais se desenvolvem alterações nutricionais agravantes. Dessa maneira, a
Reabilitação Pulmonar compreenderia um atendimento multidisciplinar, na qual
inclui-se a fisioterapia, visando a melhora de parâmetros bioquímicos, nutricionais,
musculares e cardiopulmonares, objetivando a melhoria das condições de vida
desses pacientes. À vista do exposto, objetivou-se avaliar o efeito de um programa
de treinamento físico (TF) sobre o estado nutricional, cardiorrespiratório e de
qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC. Foram avaliados 9 pacientes
com idade de 65,56 ± 8,19 anos, por meio de variáveis nutricionais (antropometria,
ingestão alimentar e dados bioquímicos), cardiopulmonares (Pressões Inspiratória e
Expiratória Máximas – PImáx e PEmáx, Pico de Fluxo Expiratório (PF), Teste de
Esforço Cardiopulmonar (TCP), Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6)) e
Qualidade de Vida (por meio do Short Form - 36) antes e após um programa de TF
de 8 semanas de duração. Os resultados dos parâmetros nutricionais indicaram
valores de Índice de Massa Corpórea (IMC), Prega Cutânea Triciptal (PCT),
Circunferência de Braço (CB) e Circunferência Muscular de Braço (CMB) dentro dos
previstos de normalidade, bem como os de ingestão calórica (2100 kcal) e
macronutrientes, os quais não sofreram alterações com o TF. Os dados bioquímicos
indicaram uma redução na concentração plasmática de uréia na reavaliação, sem
diferenças significativas de ácido úrico, proteínas totais e albuminas. Os valores de
força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e de PF apresentaram um aumento
significativo do pré para o pós-tratamento, assim como da distância percorrida,
tempo e velocidade máxima atingidos no TCP. Adicionalmente, o TC6 apresentou
aumento da distância percorrida na reavaliação. A partir dos dados obtidos, concluí-
se, portanto, que o programa de TF foi eficiente na melhora dos parâmetros
cardiopulmonares, não acompanhadas por alterações das variáveis nutricionais,
exceto a concentração de uréia plasmática.
Palavras-chave: fisioterapia; treinamento físico; DPOC; avaliação nutricional.
xvii
ABSTRACT
NUTRITIONAL, CARDIOPULMONARY AND QUALITY OF LIFE EVALUATION
DURING A SUPERVISIONED PROGRAM OF PHYSICAL EXERCISES IN
PACIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) present limitation
ventilatory, altering biochemicals, organics and nutritionals parameters. This way,
Pulmonary Rehabilitation is a set of tools and disciplines, in which is included
physiotherapy, that attends to the multiples needs of the COPD patients, involving
biochemicals, nutricionals, muscular and cardiopulmonary state, approaching the
improvement of these patients’ conditions of life. According to the displayed, the
objective was to evaluate the effect of a program of physical training (PT) about the
cardiopulmonary, nutricional state and DPOC patients’ quality of life. Nine patients in
their sixties (65,56 ± 8,19 years old) were evaluated through: nutricionals variables
(anthropometry, dietary intake and biochemicals data), cardiopulmonaries variables
(Maximal Inspiratory and Expiratory Pressures (MIP and MEP), Peak Flow Expiratory
(PF), Exercise Cardiopulmonary Testing (CPT), Six-minute Walking Testing (SWT))
and Quality of Life (through the Shorts Form - 36) before and after a PT program
during 8 weeks. The results of the nutricionals parameters have indicated normal
values of Body Mass Index (BMI), Triciptal Skin Fold (TSF), Arm Circumference (AC)
and Arm Muscle Circumference (AMC), as well as the ones of caloric intake (2100
kcal) and macronutrients, which haven’t suffered any alterations with the PT. The
biochemicals data have indicated a reduction in the plasma urea concentration in the
reevaluation, without significant differences of proteins, uric acid and albumin.
Significant differences were observed between pre and pos evaluation for respiratory
parameters, with significant increase of PF, MIP and MEP, as well as the tolerance on
efforts by SWT and CPT. The conclusion from the obtained results in the study
suggested is that the PT program was efficient in the improvement of the
cardiopulmonary parameters, they weren’t followed by alterations of the nutricionals
variable, except the plasma urea concentration.
Key-words: physiotherapy; physical training; COPD; nutritional evaluation.
18
1. Introdução
1.1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
1.1.1 Quadro Clínico
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença
caracterizada por limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação
do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória
anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos (PAUWELS et al., 2001).
A DPOC atinge tanto homens como mulheres, e tem o tabagismo como
seu principal causador. A etiologia da doença está relacionada a uma série de reações
inflamatórias geradas por agentes nocivos (poluentes, tabagismo, agentes
ocupacionais), que associados a fatores genéticos levam ao desenvolvimento da
limitação ao fluxo aéreo, especialmente durante a expiração, tanto por acometimento de
vias aéreas como de parênquima pulmonar.
A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
mundial cuja prevalência vem apresentando rápido crescimento e, conseqüentemente,
gerando custos econômicos, representando sério problema de saúde pública. Diante
disso, um projeto internacional intitulado “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease – GOLD” foi desenvolvido com o objetivo de aumentar o conhecimento da
DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em
geral; melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC; além de estimular
a pesquisa sobre o assunto (PAUWELS et al., 2001).
No quadro DPOC, o teste de função pulmonar ou espirometria adquire
importância clínica no diagnóstico, classificação e estimativa na sobrevida desses
pacientes. Recentemente vem sendo amplamente utilizado para investigar fumantes
quanto ao desenvolvimento de doença pulmonar e o impacto que esta patologia pode
19
ter com os custos com cuidados de saúde. Entretanto, é necessária correta aplicação
da técnica e interpretação de suas variáveis (BAHHADY; UNTERBORN, 2003).
Deve-se realizar a espirometria para obtenção de curvas volume-tempo
antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável. A
espirometria fornece vários parâmetros, dos quais os de maior importância clínica no
diagnóstico da DPOC são: Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF
1
);
Capacidade Vital Forçada (CVF) e a relação VEF
1
/CVF. A relação VEF
1
/CVF é usada
para definir a presença da DPOC. O VEF
1
pós broncodilatador, expresso em valor
percentual do previsto, fornece uma estimativa da gravidade da limitação ao fluxo aéreo
(SBPT, 2000).
Os pacientes portadores de Doença Pulmonar Crônica apresentam
redução contínua do VEF
1
, resultando, eventualmente, na limitação da função
ventilatória e na ocorrência de dispnéia (IRWIN; TECKLIN, 1994).
Segundo as “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia”, o estadiamento da DPOC foi determinado pela
utilização de três níveis de VEF
1
: de 60 a 90% (leve), de 59 a 41% (moderada) e menor
ou igual a 40% (grave) (SBPT, 2002).
Cabe ainda ressaltar que pode ocorrer distúrbio respiratório obstrutivo com
padrão restritivo associado, o qual é descrito como distúrbio respiratório obstrutivo com
redução de Capacidade Vital (CV), caracterizando uma alteração pulmonar mista
(PEREIRA, 1996).
Além disso, no diagnóstico da DPOC deve-se levar em conta sinais
clínicos e exames complementares como radiografia e, em casos mais graves, a
gasometria arterial. Em condições ideais, a gravidade dos sintomas e a avaliação da
qualidade de vida devem ser levadas em consideração. (SBPT, 2000)
Duas patologias que dominam o espectro de distúrbios conhecidos como
DPOC são a Bronquite Crônica e o Enfisema Pulmonar, as quais foram diferenciadas,
por muito tempo, por características antropométricas. O tipo enfisematoso ou “pink
puffer” foi caracterizado como um indivíduo longilíneo com maior perda de peso,
enquanto o tipo bronquítico crônico ou “blue bloater” apresentava-se brevilíneo, obeso
ou sem perda de peso aparente exceto ocasionalmente em estágio terminal da doença
20
(FILLEY et al., 1968). Sabe-se, entretanto, que há um predomínio de lesão de vias
aéreas na bronquite enquanto no enfisema ocorrem lesões destrutivas do parênquima
pulmonar, podendo as duas patologias coexistir na DPOC o que dificulta suas
diferenciações.
Diferentemente, a asma, que chegou a ser admitida como participante da
DPOC, é considerada uma doença inflamatória de obstrução reversível, podendo em
alguns casos evoluir com obstrução irreversível, indistinguível da DPOC (SBPT, 2000).
O paciente portador de DPOC pode apresentar hiperinsuflação pulmonar
que reflete em uma desvantagem mecânica dos músculos inspiratórios (IRWIN;
TECKLIN, 1994; JANSSENS et al., 2000; LISBOA et al., 1997) com conseqüente
diminuição da força muscular respiratória (ROCHESTER et al., 1979; BLACK; HYATT,
1971), limitando a capacidade ventilatória para o exercício e predispondo à fadiga
muscular (KIM et al., 1993). Mas assim como a função ventilatória, a deficiência
muscular de membros inferiores presente nesses pacientes contribui para a limitação
ao exercício (HACCOUN et al., 2002).
Entre outras alterações respiratórias que podem estar presentes no
paciente com Doença Pulmonar Crônica estão as alterações tissulares do pulmão, a
inflamação e obstrução das vias aéreas, com conseqüente tosse crônica, trocas
gasosas prejudicadas e predisposição a infecções, podendo evoluir para cor pulmonare
e insuficiência respiratória (TARANTINO, 1990; TIEP, 1997; WEST, 1996).
A patogênese e manifestações clínicas da DPOC não são restritas a
inflamação pulmonar e remodelagem estrutural. Esta desordem está associada a
alterações sistêmicas clinicamente significantes da função bioquímica e orgânica
(WOUTERS et al., 2002).
A progressão de tais sintomas está associada a um impacto negativo na
qualidade de vida desses pacientes (JANSSENS et al., 2000), que podem apresentar
depressão, ansiedade, claustrofobia, insônia, pânico e anorexia (TIEP, 1997).
É nesse complexo contexto patológico que as alterações nutricionais se
desenvolvem, as quais passaram a ser estudadas nos anos de 1960 (PEREIRA, 1988),
apesar da associação entre baixo peso e Doença Pulmonar Crônica ter sido
reconhecida desde o século XIX (SCHOLS, 2000).
21
1.1.2. Aspectos Nutricionais e Metabólicos
Os aspectos nutricionais da DPOC passaram a ser estudados na década
de 60. Tais estudos mostraram que tanto a DPOC pode levar a alterações nutricionais,
como essas alterações podem ser fatores de predisposição ao desenvolvimento da
doença.
Em um estudo de observação retrospectiva, homens e mulheres não
portadores de DPOC foram acompanhados quanto ao desenvolvimento de DPOC por
um período médio de 10,2 e 6,4 anos, respectivamente. Após análise com controle dos
efeitos de outros fatores de risco, observou-se que homens com baixo IMC (Índice de
Massa Corpórea) possuem maior risco de desenvolver a DPOC (HARIK-KHAN et al.,
2002).
Por outro lado, vários estudos mostraram que o estado nutricional
deficiente, mensurado pelo baixo peso corporal em relação à altura, está associado a
um aumento do metabolismo basal e trata-se de um fator de risco de mortalidade
respiratória aumentado em pacientes com DPOC grave (GRAY-DONALD et al., 1996;
EZZEL; JENSEN, 2000; SCHOLS, 2000). Por outro lado, o melhor prognóstico é
observado em indivíduos com sobrepeso ou obesos (CHAILLEUX et al., 2003). Além
disso, a depleção tecidual é um fator determinante da qualidade de vida relacionada à
performance ao exercício e sensação de dispnéia. (MOSTERT et al., 2000).
A perda de massa corporal é um sério e comum problema para pacientes
em estágio final da DPOC, especialmente os enfisematosos. Engelen et al. (1999)
observaram que pacientes enfisematosos apresentam menor IMC e peso corporal além
de maior depleção de massa magra quando comparados aos pacientes com DPOC de
característica bronquítica. Além disso, o grupo de enfisematosos apresentou menor
peso e IMC que o grupo de indivíduos saudáveis, enquanto que não foram encontradas
diferenças significativas de peso e composição corporal entre bronquíticos e saudáveis,
exceto para valores de índice de massa gorda e percentual de gordura corporal, os
quais os bronquíticos apresentaram valores maiores que os demais grupos.
Mannix et al. (1999) observaram ainda uma baixa correlação entre a
função pulmonar e o consumo aumentado de oxigênio caracterizando o estado
22
hipermetabólico com a redução de IMC. O mesmo estudo conclui que o elevado
consumo de oxigênio observado em pacientes com DPOC é um significante fator que
contribui para o baixo peso e freqüentemente acompanha o processo da doença. Por
outro lado, Cohen et al. (2003) ao comparar indivíduos saudáveis e portadores de
enfisema avançado, com peso estável, constataram que o consumo de O
2
em repouso
corrigido pelo peso corporal é menor em indivíduos saudáveis. Sendo assim,
concluíram que o hipermetabolismo é um fator da doença que não seria suficiente para
levar à perda de peso.
Alguns fatores interferem na ingestão de alimentos nos portadores de
DPOC. Dentre esses, um estudo observou por meio de videofluoroscopia, uma alta
porcentagem de penetração laríngea silenciosa e aspiração sugerindo clara desordem
na deglutição desses pacientes. (GOOD-FRATTURELLI et al., 2000). Por outro lado,
como acontece com outras doenças crônicas, o paciente com DPOC apresenta
saciedade precoce, redução do apetite, progressiva fadiga e dispnéia durante sua
alimentação e desconforto respiratório provocado pela distensão gástrica (AKRABAWI
et al., 1996).
Dessa forma, é importante promover uma dieta com alto valor calórico e
baixo volume, que seja consumida com baixo gasto energético e não cause distensão
gástrica ou desconforto. A dieta mais apropriada para esses pacientes é motivo de
controvérsias, especialmente em relação ao conteúdo adequado de lipídeos e
carboidratos.
Há um consenso de que a alimentação que contenha alta relação de
carboidratos comparada a de lipídeos pode aumentar a produção metabólica de CO
2
(Vco
2
) e quociente respiratório (QR: relação CO
2
produzido por O
2
consumido),
resultando em uma maior demanda metabólica desses pacientes (MÁTTAR, 1995).
Segundo o autor, em condições ideais, a oxidação de lipídeos produz menos CO
2
por
quantidade de O
2
consumida do que a oxidação de quantidades calóricas equivalentes
de carboidratos. Dessa forma, o QR estimado para carboidratos, proteínas e lipídeos
são, respectivamente, 1.0, 0.8 e 0.7; enquanto que em uma dieta balanceada o QR
varia entre 0.80-0.83. Essas condições ideais assumem que todas as calorias dietéticas
23
são usadas exclusivamente para a produção de energia e não para a formação de
massa corporal.
Os resultados de estudos que comparam as quantidades dos
macronutrientes na dieta mostram ainda resultados contraditórios e inconclusivos.
Akrabawi et al. (1996) ao comparar dietas com alta e moderada quantidade de lipídeos
para pacientes com DPOC, observaram uma utilização, absorção e enchimento gástrico
precoces com conseqüente aumento na produção de CO
2
e consumo de O
2
para
refeições com conteúdo moderado de lipídeos.
Por outro lado, Steiner et al. (2003) ao estudar pacientes DPOC que
realizavam um programa de reabilitação pulmonar, comparou um grupo com
suplementação nutricional em carboidratos com outro sem suplementação e observou
que não houve melhora no ganho físico entre os dois grupos. Contudo a suplementação
compensou a perda energética desses pacientes evitando a perda de peso. É
importante salientar que o grupo placebo apresentou perda de peso devido a alterações
na massa gorda. A massa magra aumentou significantemente no grupo não
suplementado e manteve-se sem alteração no outro.
Vários estudos com suplementação nutricional em DPOC estável vêm
sendo desenvolvidos, sendo que a maior parte deles não tem obtido uma melhora
significativa de medidas antropométricas, função pulmonar, ganho de peso ou
resistência ao exercício (FERREIRA et al., 2000; SRIDHAR et al., 1994). Porém alguns
estudos mostraram um potencial benefício terapêutico do suporte nutricional em
pacientes portadores de DPOC desnutridos, com melhora da função muscular e
performance ao exercício (ROGERS et al., 1992). Exemplo disso é o estudo realizado
por Wilson et al. (1986) em que concluíram que esses pacientes ganham peso quando
lhes é dado uma dieta hipercalórica.
Dessa forma, deve-se avaliar a causa da perda de peso desses pacientes,
uma vez que o baixo peso pode ser reversível naqueles com ingestão dietética
inadequada. Para outros, o baixo peso não responde à suplementação nutricional. O
maior ganho de peso pode ocorrer quando os efeitos mecânicos da hiperinsuflação e
hipóxia tecidual fisiológica são amenizados, tal como após redução cirúrgica de volume
pulmonar ou transplante pulmonar com sucesso. Sendo assim a terapia nutricional
24
pode promover novas perspectivas de tratamento, desde que não ofereça somente
cuidado de suporte, mas que dirija a intervenção de forma a melhorar força muscular e
que proponha alternativas de tratamento para os indivíduos pouco responsivos
(SCHOLS, 1997).
Os aminoácidos de cadeia ramificada podem servir como substrato
energético e regulador da degradação e síntese de proteínas musculares nas
desordens hepáticas e em uma variedade de situações relacionadas ao estress. No
quadro da DPOC, foi verificada redução dos níveis plasmáticos dos aminoácidos de
cadeia ramificada, possivelmente relacionada à severidade da doença e prejuízo da
eficiência muscular respiratória (YONEDA et al., 2001). Ademais, foram observadas
diferenças notáveis no perfil de aminoácidos musculares esqueléticos entre os subtipos
de DPOC (ENGELEN et al., 2000).
Em relação ao metabolismo da glicose, uma redução da tolerância à
glicose foi observada em indivíduos DPOC hipoxêmicos a qual apresenta aspecto
multifatorial além das mudanças nos hormônios reguladores da glicose ou alteração em
curto prazo da oxigenação (HJALMARSEN et al., 1997).
Nesses pacientes também a defesa antioxidante está comprometida. O
desbalanço oxidante/antioxidante pode contribuir para reduzir a “endurance” muscular.
Entretanto o mecanismo envolvido ainda não é claro (COUILLARD et al., 2003).
Foram também constatados distúrbios catabólico/anabólico, com
prevalência do catabolismo e, portanto, possibilidade de desenvolvimento de perda
muscular periférica (DEBIGARÉ et al., 2003). Por outro lado, Heijdra et al. (2003) não
relaciona a existência de um quadro de miopatia clinicamente significante em pacientes
com DPOC severo e índice de massa magra normal.
Outro fator a ser destacado sobre as alterações nutricionais nestes
pacientes seria em relação aos medicamentos administrados, em sua maioria
corticosteróides, os quais apesar de apresentarem efeitos clínicos benéficos podem
levar a uma inadequação na absorção de determinados nutrientes levando a efeitos
adversos tais como: osteoporose e osteopenia; catarata e glaucoma; alterações da
pele; disfonia (SIN; MAN, 2003).
25
Os corticosteróides alteram o metabolismo normal ósseo pela redução da
formação pelos osteoblastos e aumento da absorção pelos osteoclastos. Além dos
corticosteróides outros fatores fazem parte da etiologia da perda de massa óssea no
DPOC os quais incluem: tabagismo, deficiência de vitamina D, baixo IMC,
hipogonadismo e sedentarismo (BISKOBING, 2002). Além disso, o uso de
corticosteróides inalatórios não se associa ao declínio em longo prazo da VEF
1
(HIGHLAND, 2003). Dessa forma a abordagem terapêutica mais apropriada é o uso de
mínimas doses necessárias e corticóides inalatórios, que tem menor repercussão sobre
o metabolismo ósseo. Além disso, pacientes que utilizam esses medicamentos devem
ser orientados sobre a ingestão de dietas ricas em cálcio e encorajados quanto à
prática de exercícios físicos regulares. (AZEVEDO; SZEJNFELD, 1996).
1.1.3. DPOC e Depleção Tecidual
Segundo Máttar (1995), a desnutrição se instala e progride nos períodos
de internação, quando normalmente ocorre um catabolismo, prejudicando a função
pulmonar, necessitando muitas vezes de suporte ventilatório artificial para a remoção de
CO
2
. Estes quadros acentuam a desnutrição, sendo necessário um suporte nutricional
adequado, seja enteral e/ou parenteral, para reduzir os efeitos deletérios da desnutrição
sobre a função ventilatória. Uma suplementação nutricional pode representar melhora
no sucesso no “desmame” da respiração mecânica. Recentemente têm sido incluídos
no suporte nutricional desses pacientes ácidos graxos tipos ômega-3, glutamina,
arginina, L-carnitina e outros compostos relacionados à função imunológica e obtenção
de energia.
A desnutrição desses pacientes é do tipo marasmática na qual existe
perda da massa muscular esquelética e da gordura com preservação da massa protéica
visceral, afetando negativamente o sistema respiratório, sendo que o comando
ventilatório, o parênquima pulmonar, os mecanismos de defesa e os músculos
respiratórios, assim como os músculos periféricos estariam comprometidos (PEREIRA,
1988).
26
Em alguns estudos, a desnutrição severa está relacionada a causas do
enfraquecimento muscular respiratório - em especial do músculo diafragma – e redução
da ventilação voluntária máxima, comprometendo a função muscular respiratória,
predispondo à falência respiratória em DPOC (ARORA; ROCHESTER, 1982; DUREUIL
et al., 1998). Entretanto, estudos recentes mostram que a função do diafragma não
difere entre indivíduos com DPOC desnutridos e nutridos (POLKEY, 2002). Hamnegard
et al. (2002), compararam a contratilidade do diafragma entre indivíduos desnutridos
com e sem DPOC através do teste de estimulação magnética do nervo frênico o qual é
independente do esforço do paciente, e não observou diferença significante entre os
dois grupos, concluindo que a desnutrição não contribui para a fraqueza diafragmática
em DPOC severo.
1.2. Treinamento Físico (TF)
A Reabilitação Pulmonar (RP) teve seu início nos anos de 1930 e,
atualmente, pode ser compreendida como um serviço multidisciplinar dirigido a
pacientes com doença pulmonar e seus familiares, envolvendo todas as medidas
terapêuticas que tenham como objetivo atingir e manter uma melhor condição de
independência e integração social desses pacientes (ATS, 1999).
O programa de RP inclui a otimização do tratamento medicamentoso,
treinamento muscular respiratório (TMR), reeducação respiratória, treinamento físico,
manobras de higiene brônquica (quando necessário), avaliação quanto à necessidade
de suporte respiratório, orientação nutricional, educação e apoio psicossocial do
paciente e família. Dessa forma, a Fisioterapia Respiratória (FR) apresenta-se como
uma importante parte integrante desse programa (CELLI, 1995; MAHAN; ESCOTT-
STUMP, 2000; TIEP, 1997).
Em alguns estudos, o TMR, direto e específico, está associado ao
aumento da “endurance” e força muscular respiratória em indivíduos normais e em
portadores de Doença Pulmonar Crônica (DEKHUIJZEN et al., 1991; KIM et al., 1993;
LEITH; BRADLEY, 1976; ROCHESTER; GOLDBERG, 1980), além de melhorar a
27
sensação de dispnéia e reduzir o custo metabólico ao exercício (LISBOA et al., 1997),
bem como a performance ao exercício quando associado à RP. Outros estudos, como o
de Berry et al. (1996), ao comparar exercícios de recondicionamento geral com e sem
TMR associado, não encontraram melhora clinicamente significante da performance ao
exercício e de percepção da dispnéia ao esforço entre os dois tipos de tratamento.
Dessa forma, o TMR tem sido estudado como um método para contribuir para a
condição física geral, mas tal achado é ainda inconsistente (TIEP, 1997;
ACCP/AACVPR, 1997).
Já o treinamento físico geral de tronco, membros superiores e inferiores,
através, por exemplo, de exercícios contra gravidade, cicloergômetros e esteiras, tem
mostrado aumentar a capacidade física ao exercício, a endurance e a força muscular
específica, bem como da musculatura ventilatória, contribuindo, portanto, para a
redução da dispnéia durante o esforço e a tolerância ao exercício, independente da
idade e da severidade da obstrução (VOGIATZIS et al, 1999; CELLI, 1995; CLARK et
al., 1996; MALTAIS et al., 1997; O´DONNEL et al., 1998; TIEP, 1997). Entretanto,
apesar da melhora da capacidade física, os programas de RP, de forma geral, não
promovem alterações espirométricas e gasométricas estatisticamente significativas
(RODRIGUES et al., 2002).
Em um estudo realizado por Bernard et al. (1999) ao avaliarem se a
adição do treinamento de força promove algum benefício adicional em pacientes com
DPOC envolvidos num programa de treinamento aeróbico, constataram um aumento
significativamente maior da massa e força muscular do grupo que realizou treinamento
de força associado ao treinamento aeróbio em relação ao grupo que realizou apenas
treinamento aeróbio. Contudo, nenhuma melhora adicional da capacidade ao exercício,
avaliada pelo consumo máximo de O
2
(VO
2
máx) e teste de caminhada de seis minutos,
ou qualidade de vida foi observada entre os dois grupos.
Todavia, Yoshikawa et al. (2001) encontraram que a massa muscular de
membros inferiores foi um significante fator preditor do VO
2
máx em pacientes com leve
a moderada obstrução de vias aéreas, mas não em pacientes com severa limitação ao
fluxo aéreo. Richardson et al. (1999) evidenciaram que a reserva metabólica muscular
esquelética em pacientes com DPOC severa é similar a indivíduos saudáveis e
28
concluíram que a capacidade ao exercício físico não é limitada por disfunção muscular
periférica, mas por restrições cardiorrespiratórias. Tais achados sugerem ainda que a
melhora do VO
2
máx pelo treinamento de força depende da severidade da doença.
Outro recurso fisioterápico empregado na RP é a reeducação respiratória,
através da qual são realizados exercícios respiratórios em padrão diafragmático,
orientação da inspiração pelo nariz e expiração em freno-labial (com os lábios
franzidos), além da coordenação de ritmo, tempo e profundidade da respiração,
associada ou não à movimentação de membros e tronco. Tais exercícios têm mostrado
melhorar as trocas gasosas e diminuir a dispnéia (JANSSENS et al., 2000; TIEP, 1997).
Um recurso que vem sendo amplamente utilizado na RP é a pressão positiva não-
invasiva, a qual vem apresentando resultados satisfatórios no controle da dispnéia
(JANSSENS et al., 2000).
Finalmente, a técnica de relaxamento isolada tem tido efeito
significativamente benéfico sobre a dispnéia e o bem-estar psicológico do paciente,
podendo ser incorporada à RP (DEVINE; PEARCY, 1996).
Apesar da variabilidade de freqüência, intensidade e duração, o programa
de RP tem se mostrado benéfico aos pacientes portadores de Doença Pulmonar
Crônica, principalmente quanto à tolerância ao exercício, à qualidade de vida e à
dispnéia (CAMBACH et al., 1997; CELLI, 1995; JANSSENS et al., 2000; DEVINE;
PEARCY, 1996; TIEP, 1997), sendo que tais efeitos parecem persistir a curto e longo
prazo (TROOSTERS et al., 2000).
1.3. Qualidade de Vida na DPOC
A DPOC por sua característica progressiva e irreversível resulta em
dispnéia, tosse e intolerância aos esforços. Com o progresso da doença, os portadores
de DPOC apresentam aumento da deteriorização da sua qualidade de vida, com maior
prejuízo na sua habilidade em trabalhar e redução da participação social. Além disso, a
depleção tecidual é um importante fator para a redução da qualidade de vida desses
pacientes (MOSTERT et al., 2000).
29
A expressão "qualidade de vida" surgiu com a função de diferenciar o
antigo conceito de saúde, que se baseava apenas no componente quantidade de anos
vividos (longevidade), do atual e mais completo conceito, que inclui o componente
qualidade dos anos vividos (WARE JR, 1987).
O Questionário de Qualidade de Vida (QQV) é um recurso válido para
quantificar, de maneira formal e padronizada, o impacto da doença na vida diária e no
bem-estar do indivíduo (JONES, 1995). Dessa forma, além de todos os parâmetros
fisiológicos, já bastante explorados e bem estabelecidos, alguns questionários de
qualidade de vida vêm sendo empregados para mensurar os benefícios produzidos pela
RP. Ståhl et al. (2003) aplicaram cinco tipos de questionários de qualidade de vida em
pacientes com DPOC e os avaliaram quanto à compreensão e aplicabilidade, bem
como os fatores que influenciaram nos seus entendimentos. Observaram correlação
significativa entre a idade e o grau de dificuldade. Segundo ainda esse estudo, o
questionário Short Form – 36 (SF-36) foi considerado um dos questionários de mais
fácil entendimento por esses pacientes.
Vários estudos têm mostrado melhora da qualidade de vida de portadores
de DPOC após a Reabilitação Pulmonar. Boueri et al. (2001) observaram melhora da
qualidade de vida de DPOC, avaliada pelo questionário SF-36, após um programa de
reabilitação pulmonar com duração de 3 semanas. Miyahara et al. (2000) também
descreveu melhora da qualidade de vida em um programa de RP de curta duração,
além de aumento da capacidade funcional ao exercício. Esses dados mostram que
mesmo programas com duração inferiores a um mês também podem beneficiar
pacientes com DPOC. Entretanto, são mais comuns na literatura estudos com
programas de RP de duração superior a 6 semanas (ACCP/AACVPR, 1997). Exemplo
disso foi o realizado por Cambach et al. (1997) o qual relatou melhora da qualidade de
vida após três meses de Reabilitação Pulmonar e uma melhora ainda maior após seis
meses.
30
Levando-se em consideração as alterações respiratórias e nutricionais
presentes no paciente portador de Doença Pulmonar Crônica e os benefícios
cardiopulmonares observados pelo treinamento físico, justifica-se esse estudo de forma
a verificar os efeitos sobre o estado nutricional, cardiopulmonares e qualidade de vida
do treinamento físico, sem a intervenção nutricional, em pacientes com DPOC.
31
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito de um programa supervisionado de exercícios físicos
sobre o estado nutricional, cardiopulmonar e da qualidade de vida de pacientes
portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar dados de ingestão alimentar, antropometria e dados
bioquímicos, especialmente os relacionados ao metabolismo protéico, de pacientes
com Doença Pulmonar Crônica antes e após um programa de exercícios físicos.
• Verificar se ocorrem alterações da capacidade ao exercício nesses
pacientes, por meio do teste de caminhada de seis minutos e teste de esforço
cardiopulmonar, após o treinamento físico.
• Verificar os efeitos do treinamento físico sobre a permeabilidade das vias
aéreas e força muscular respiratória.
• Verificar a influência do treinamento físico sobre a tolerância ao exercício
para membros superiores, nesses pacientes.
• Comparar os testes de caminhada de seis minutos no corredor e na
esteira quanto à variação da distância percorrida entre pré e pós-treinamento físico.
• Avaliar a efetividade do Treinamento Físico sobre a qualidade de vida
desses pacientes.
32
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1.Casuística
A coleta de dados foi realizada no período de março de 2003 a junho de
2004, na qual foram avaliados 20 indivíduos, de ambos os sexos, com diagnóstico
clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica com classificação de grau leve a
moderado (SBPT, 2002). A maioria dos voluntários tinha idade superior a 65 anos.
Desses indivíduos foram selecionados para participação do programa de exercícios
físicos 15 pacientes, dos quais apenas 09 concluíram o estudo, cujas características
sobre sexo, idade e espirometria estão expressas na tabela 1.
Tabela 1: Características dos pacientes que compuseram o estudo quanto ao sexo,
idade e dados espirométricos.
N SEXO IDADE (anos) VEF
1
(% previsto) VEF
1
/CVF (%)
9 1F/8M 65,56±8,19 62,19±28,06 63,54±15,95
N= número de indivíduos; F= feminino; M= masculino; VEF
1
= Volume Expiratório Forçado no Primeiro
Segundo; VEF
1
/CVF= Relação do VEF
1
pela Capacidade Vital Forçada.
Esses indivíduos foram encaminhados por um clínico à Clínica de
Fisioterapia Cardiorrespiratória da Uniara (Centro Universitário de Araraquara) onde se
desenvolveu o estudo. Após orientação sobre as características do estudo e devido
consentimento (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - ANEXO I) foram
submetidos aos testes e iniciou-se o programa de treinamento físico.
A pesquisa em questão não ofereceu danos financeiros ou físicos aos
pacientes, uma vez que os mesmos foram constantemente monitorizados e os testes
exigiram esforço limitado por sintomas.
Os indivíduos foram esclarecidos de que poderiam recusar a participar da
realização dessa pesquisa a qualquer momento, sem prejuízos ou penalizações, ou
33
seja, sem interrupção de seus tratamentos. Foi assegurada a privacidade e os mesmos
foram informados sobre os resultados dessa pesquisa.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNESP de Araraquara
com Protocolo CEP/FCF/Car nº 9/2004, além do consentimento da instituição (UNIARA)
para utilização das instalações e equipamentos necessários para a realização do
estudo (ANEXO II).
3.1.1.Critérios de Inclusão
A seleção foi baseada no seguinte critério de inclusão:
• diagnóstico clínico de DPOC;
• idade superior a 50 anos;
• não ter realizado programa de Reabilitação Pulmonar;
• sedentários;
• estar estáveis clinicamente;
• não fumantes ou ex-fumantes;
• estar auto e psiquicamente orientado;
• ter condições físicas adequadas para realização dos testes e do programa de
exercícios físicos;
• ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.1.2.Critérios de Exclusão
Como critério de exclusão foram considerados:
• possuir problemas cardiovasculares e ortopédicos que impediam a realização do
protocolo proposto pelo estudo;
• ter diagnóstico de outras patologias pulmonares associadas e distúrbios do trato
gastrintestinal.
• estar usando suplementos vitamínicos, terapia enteral ou parenteral;
34
3.2. Protocolo Experimental
Depois de uma avaliação inicial, todos os pacientes selecionados foram
submetidos a uma avaliação nutricional, de parâmetros cardiorrespiratórios, bem como
da qualidade de vida. Só, então, os pacientes foram agendados para o início do
programa de treinamento físico, que foi realizado em 24 sessões durante 8 semanas
consecutivas (portanto 3 sessões semanais). Foram incluídos na pesquisa os dados
dos voluntários que tiveram até 3 faltas durante o programa.
Após esse período, os pacientes foram reavaliados, seguindo o mesmo
procedimento de avaliação adotado inicialmente.
Os pacientes que não se enquadraram ao perfil do projeto ou mesmo que
ultrapassaram o número de faltas, foram encaminhados para atendimento regular da
Clínica de Fisioterapia da UNIARA, garantindo, dessa forma, o seu tratamento.
3.2.1.Avaliação Inicial
A avaliação inicial (ANEXO III) consistiu de uma coleta de informações,
tais como: dados pessoais, anamnese, sinais e sintomas, doenças associadas, vícios e
outros.
Esta avaliação possibilitou o primeiro contato com o paciente e a
verificação dos critérios de inclusão da amostra, além da observação de dados
importantes para a elaboração do estudo. Todos os pacientes submetidos à avaliação
inicial realizaram tratamento na Clínica de Fisioterapia da UNIARA, entretanto os
indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão participaram da pesquisa, os quais
seriam ressarcidos de gastos com transporte - sendo de responsabilidade do
pesquisador o ressarcimento de despesas.
35
3.2.2.Avaliação nutricional
A avaliação nutricional foi baseada em dados de estado nutricional, da
ingestão alimentar, antropometria e dados bioquímicos. O sangue obtido para a análise
bioquímica de cada paciente foi coletado no mesmo dia em que se registrou a história
alimentar e a antropometria.
3.2.2.1. Avaliação do estado nutricional
Foi aplicado um protocolo simples de avaliação do estado nutricional
(ANEXO IV) para a detecção de desnutrição desses pacientes. Esse protocolo foi
avaliado como efetivo na determinação de desnutrição em pacientes com Doença
Pulmonar Crônica, sendo usado o critério de 4 pontos como determinante para
desnutrição (THORSDORTTIR et al., 2001).
3.2.2.2. Avaliação da ingestão alimentar
A ingestão alimentar foi avaliada pelo Diário Alimentar de 3 dias (DA-3d) e
questionário de freqüência semi-quantitativo de consumo de alimentos (FFQ), através
de um processo de “informações cruzadas” (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000). Foi
utilizado um mostruário contendo utensílios domésticos, incluindo copos, pratos e
talheres, para a determinação do tamanho da porção de cada item alimentar.
I. Diário Alimentar de 3 dias (DA-3d)
Os pacientes foram orientados sobre o preenchimento do DA-3d (ANEXO
V), a partir do qual foram obtidas informações detalhadas sobre todos os alimentos
ingeridos durante 3 dias seguidos. Os dados obtidos foram registrados em medidas
caseiras ou gramas para posterior análise das ingestões de nutrientes (WITSCHI,
1990). A ingestão calórica e de macronutrientes foi calculada e feita a média dos três
dias.
36
II. Freqüência Semi-Quantitativa do Consumo de Alimentos (FFQ)
Nesse método o paciente descreveu a ingestão habitual dos alimentos
presentes numa lista (ANEXO VI), na qual os alimentos se apresentam organizados em
grupos com nutrientes em comum (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000). Esse
questionário foi utilizado para confirmar os dados obtidos pelo DA-3d.
A ingestão diária de energia, proteína, carboidrato e lipídeo foi
determinada utilizando-se de um programa de computador - Diet Pro 4, baseado na
tabela do ENDEF (IBGE), que contém as quantidades desses nutrientes na maioria dos
alimentos consumidos pela população brasileira. Os dados obtidos foram comparados à
quantidade de nutrientes sugerida na dieta (RDA - Recomendaded Dietary Allowances,
1989) para carboidratos, proteínas e lipídeos.
Já para a comparação da ingestão de energia, foi utilizada a equação de
Harris-Benedict para estimar gasto energético basal dos pacientes (GEB). O gasto
energético total (GET) foi calculado multiplicando-se ao GEB, fatores de correção,
correspondentes à atividade física do paciente (1,3) e a injuria determinada pela doença
(1,3) (CUNHA; CUNHA, 1998). Foram consideradas ingestões dietéticas adequadas
quando o paciente ingeriu 100% do GET.
Equação Harris-Benedict, para cálculo da necessidade energética basal:
HOMEM: 66,5 + (13,7 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6,8 x idade anos)
MULHER: 665,0 + (9,6 x peso kg) + (1,8 x altura cm) – (4,7 x idade anos)
3.2.2.3. Antropometria
A antropometria foi realizada em todos indivíduos, registrando-se
diretamente o peso, a altura, a circunferência do braço e a prega cutânea triciptal, e, a
partir desses valores, foram calculados indiretamente o índice de massa corpórea e a
circunferência muscular do braço (WILLETT, 1990). Os valores de normalidade para as
medidas antropométricas foram dados por tabelas de referência (WAITZBERG,1998).
37
I. Peso
Os pacientes foram pesados descalços, em balança de plataforma da
marca Filizola
®
, sendo descontado o peso das vestes. Antes da aferição do peso do
paciente, a balança foi previamente tarada e sua precisão verificada por meio de
pesagem de peso padronizado.
II. Altura
A estatura foi medida por meio de haste graduada fixada em superfície
plana, tendo em sua extremidade um marcador adaptável ao alto da cabeça. Os
pacientes ficaram descalços, de costas para a haste, com os pés unidos, em posição
ereta, com o olhar no horizonte.
III. Índice de Massa Corpórea (IMC)
Foi calculado o IMC a partir das medidas de peso e altura, sendo
determinado pela seguinte equação:
IMC = peso (kg) / altura
2
(m)
IV. Circunferência de Braço (CB)
A circunferência do braço (CB) foi medida com fita métrica inextensível de
0,5 cm de largura, no ponto médio do braço não dominante, entre o acrômio da
escápula e o olecrano da ulna, estando o indivíduo em pé, com o braço fletido a 90
graus. A seguir, o paciente foi orientado a deixar o braço relaxado e a fita métrica foi
ajustada à superfície do braço sem o comprimir e a leitura feita em cm (MAHAN;
ESCOTT-STUMP, 2000).
V. Prega Cutânea Tricipital (PCT)
A Prega Cutânea Tricipital (PCT) foi medida no ponto médio do braço não
dominante, estando o indivíduo em pé e com o braço relaxado. Foi pinçado a pele e o
tecido celular subcutâneo entre o polegar e o indicador, isolando-se a musculatura. Foi
colocado o adipômetro da marca Sanny
®
(compasso de dobras cutâneas) de amplitude
de medição de 0 à 80 mm, com pressão uniforme de 10g/mm
2
, logo abaixo dos dedos,
38
sendo a leitura feita imediatamente, no milímetro mais próximo. Foram realizadas três
medidas simultâneas, tomando-se o maior valor (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000).
VI. Circunferência Muscular do Braço (CMB)
A Circunferência Muscular do Braço foi calculada segundo a fórmula:
CMB = CB – (0,314 x PCT) (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2000).
3.2.2.4. Dados Bioquímicos
O sangue foi coletado em veias cubitais com a utilização de agulhas e
seringas descartáveis, após jejum noturno de 12 hs. As coletas e os exames
laboratoriais para análise da condição clínica dos pacientes foram dosados na rotina do
Laboratório de Hematologia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, o qual é
licenciado para atendimento com seres humanos. Foram dosados: ácido úrico, uréia,
albumina, proteínas totais, através de reagentes do laboratório Doles.
I. Ácido Úrico
O ácido úrico foi dosado pelo sistema enzimático, utilizando a uricase, e
medido em espectofotômetro, com absorção em 510 nm (PAGANA, 1992).
II. Uréia
As dosagens de uréia plasmática foram feitas pelo método enzimático,
determinado pela reação: NH
2
– CO – NH
2
+ H
2
O -- urease --> CO
2
+ 2NH
3
.
A intensidade da cor formada na amostra foi analisada em
espectrofotômetro em 600nm (HENRY,1996).
III. Albumina Plasmática
As dosagens de albumina plasmática foram realizadas utilizando-se o
sistema colorimétrico, no qual a solução verde de brocomezol tamponada em pH 4
reage especificamente com a albumina formando um composto verde. A leitura da
absorbância foi feita em 630 nm (PAGANA, 1992).
39
IV. Proteínas Totais Plasmáticas
Para a dosagem das proteínas plasmáticas, o método colorimétrico
utilizado foi o do biureto (FRÉJAVILLE; KAMOUN, 1989). O reagente do biureto, uma
solução de sulfato de cobre, citrato trissódico, carbonato de sódio, hidróxido de sódio,
reage com as proteínas da amostra, formando um complexo de cor violota, no qual a
intensidade da cor é proporcional à concentração protéica da amostra. Finalmente, a
amostra foi analisada fotométricamente (550 mn).
3.2.3.Avaliação Cardiopulmonar
3.2.3.1. Medidas de Freqüência Cardíaca (FC), Saturação de Oxigênio (SpO
2
),
Pressão Arterial (PA) e Escala de Borg (CR10)
As medidas de sinais vitais coletadas foram Freqüência Cardíaca (FC),
Saturação de Oxigênio (SpO
2
) e Pressão Arterial (PA), Sistólica (PAS) e Diastólica
(PAD), sendo que as duas primeiras foram obtidas através do Oxímetro de Pulso
Portátil 1001, enquanto a PA foi realizada pelo método indireto e aferida através de
esfigmomanômetro aneróide Dyasist, com o paciente na posição sentada, com o
membro superior esquerdo apoiado e relaxado.
A escala de Borg -CR10 (ANEXO VII) é uma escala subjetiva de
percepção de esforço disponível para monitorar dispnéia e fadiga muscular. Trata-se de
uma escala que durante o teste de esforço se mostra reprodutível na mensuração de
sintomas e sensível à variação resultante da intervenção farmacológica (GRANT et al.,
1999).
Todas essas medidas foram coletadas na avaliação, reavaliação e no
decorrer das sessões, visando monitorar o paciente e, dessa forma, obter mais
parâmetros sobre as condições cardiovasculares desses pacientes durante a realização
dos testes e do programa.
40
3.2.3.2. Espirometria
A espirometria foi realizada na avaliação dos pacientes para a inclusão
desses no estudo e estadiamento da doença., sendo realizada através de um
espirômetro portátil, da marca Vitalograph
®
modelo Hand Held 2021, com o indivíduo na
posição sentada. Foram realizadas as manobras de Capacidade Vital Lenta (CVL) e
Capacidade Vital Forçada (CVF) com o mínimo de três repetições para cada manobra,
conforme normas das “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia” (SBPT, 2002).
O teste foi realizado por apenas um examinador para evitar diferenças no
comando verbal, permitindo que os resultados obtidos fossem os mais fidedignos
possíveis.
3.2.3.3. Força Muscular Respiratória (FMR)
A FMR foi obtida através das medidas de Pressão Inspiratória Máxima
(PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx), por meio de um manovacuômetro
anaeróide da marca Gerar
®
, escalonado em +300 e -300 cmH
2
O, capacitado para medir
as pressões respiratórias máximas, positivas e negativas, conforme método descrito por
Black; Hyatt (1969). A PImáx foi obtida com uma manobra de inspiração máxima,
precedida de expiração máxima ao nível do volume residual (VR) e a PEmáx, através
de uma manobra de expiração máxima, precedida por uma inspiração máxima, ao nível
da capacidade pulmonar total (CPT). Foram realizadas o mínimo de três manobras, das
quais foi considerada a média dos três valores obtidos.
Essas medidas foram realizadas na avaliação, na reavaliação e antes do
início de cada sessão com o paciente na posição ortostática.
Cabe lembrar que a força muscular respiratória é normalmente maior em
homens que em mulheres, e a força muscular inspiratória é menor que a expiratória
(CAMELO et al., 1985). E que, na prática, valores de PImáx numericamente > 80
cmH
2
O ou PEmáx > 100 cmH
2
O excluem fraqueza muscular inspiratória ou expiratória
clinicamente significante (GIBSON, 1995).
41
3.2.3.4. Pico de Fluxo Expiratório (PF)
A permeabilidade das vias aéreas foi mensurada através da medida do
pico de fluxo expiratório coletadas por meio do aparelho portátil Peak Flow Meter, em
L/min.
Para a coleta das medidas, os pacientes foram instruídos a adaptar o
bucal na boca de forma a evitar vazamento de ar e a realizar uma inspiração máxima,
até a Capacidade Pulmonar Total (CPT), seguida de uma expiração forçada. A
manobra foi repetida por pelo menos três vezes, utilizando clipe nasal, sendo
considerado o maior valor.
3.2.3.5. Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6)
O TC6 é um método simples e de fácil aplicação utilizado para se avaliar a
capacidade funcional e a tolerância ao exercício em portadores de patologia pulmonar
(RIBEIRO et al., 1994). Além de apresentar boa correlação com os indicadores de
prognósticos da DPOC (RODRIGUES; VIEGAS, 2002).
Essa técnica de medida da condição física tem sido amplamente utilizada
para medir a resposta a intervenção terapêutica para doenças pulmonares e, em razão
disso, um guia foi desenvolvido pela ATS (2002) para padronização da técnica.
Entretanto, Stevens et al. (1999) compararam TC6 na esteira e no
corredor e, apesar de ambos os testes serem reprodutíveis, observaram diferença
significativa entre a distância percorrida nos dois testes sendo que a maior distância
percorrida foi no TC6 no corredor.
Dessa forma, optou-se, nesse estudo, pela realização dos dois testes
como forma de avaliação da tolerância ao exercício dos pacientes, comparando
ambientes distintos de avaliação e garantindo maior fidedignidade dos dados obtidos.
42
I. No Corredor
O teste de caminhada foi realizado de acordo com normas da ATS (2002),
num circuito plano de distância conhecida (50m), no qual o paciente foi acompanhado,
orientado e incentivado de forma padronizada pelo examinador, a cada um minuto, a
caminhar no ritmo mais rápido possível durante 6 minutos. Quando o paciente
apresentou algum tipo de intercorrência (dispnéia, tontura, tosse, cãibra, taquicardia)
durante o teste, este foi interrompido, porém o cronômetro permaneceu em
funcionamento. Quando o paciente não conseguiu completar o teste, foi considerada a
distância percorrida até a interrupção do mesmo. O paciente foi monitorizado quanto
sua SpO
2
, FC e Escala de Borg (escala subjetiva de dispnéia e exaustão física)
(BORG,1982) no repouso, segundo, quarto e sexto minuto do teste, bem como no
primeiro, terceiro e sexto minuto de recuperação. Foi aferida também a pressão arterial
no início e final do teste. Ao final do teste foi registrada a distância percorrida em
metros. O teste foi repetido por duas vezes no pré-tratamento para se evitar o efeito de
aprendizagem do paciente, garantindo a fidedignidade do teste.
II. Na Esteira
No teste de caminhada de 6 minutos na esteira o paciente foi orientado a
caminhar durante 6 minutos o mais rápido que conseguisse. Foi realizada a
monitorização da SpO
2
, FC, PAS, PAD e escala de percepção do esforço Borg CR10
no repouso, segundo, quarto e sexto minuto do teste, bem como no primeiro, terceiro e
sexto minuto de recuperação. Como no TC6’ no corredor foram realizados dois testes
na avaliação para minimizar o efeito do aprendizado. (ANEXO VIII)
3.2.3.6. Teste de Esforço Cardiopulmonar (TCP)
O teste de esforço cardiopulmonar é um procedimento para avaliação do
condicionamento físico por meio de um esforço máximo ou submáximo (POWERS;
HOWLEY, 2000), a partir do qual é possível avaliar o comportamento das variáveis
fisiológicas e descreve o uso sistemático do exercício para: acompanhamento do
eletrocardiograma (ECG), avaliação dos pacientes com desconforto induzido por um
43
esforço, avaliação das estratégias farmacológicas e terapêuticas e avaliação dos
ajustes fisiológicos aos aumentos nas demandas metabólicas com a finalidade de
materializar as recomendações acerca da atividade física (McARDLE et al., 2003).
O TCP pode estabelecer, de forma mais precisa, os mecanismos de
limitação, permitindo uma abordagem do treinamento individualizada e guiando a
intensidade de treinamento, baseada na freqüência cardíaca ou intensidade de
sintomas (NEDER; NERY, 2003).
Antes da realização do teste de esforço cardiopulmonar limitado por
sintomas, foi observado o registro do sinal eletrocardiográfico (ECG) durante o repouso,
na posição supina, em todas as derivações, com a finalidade de detectar possíveis
anormalidades do traçado eletrocardiográfico que contra-indicassem a realização do
teste.
Logo após, então, os eletrodos foram adaptados para a monitorização
durante o exercício. Para visualização dos sinais eletrocardiográficos foram utilizados
os sistemas de três derivações MC5 (para a obtenção da derivação DI), aVF modificada
(observação da região inferior do coração), e V2 (observação da região ânteroseptal).,
da seguinte maneira: eletrodo de braço direito (vermelho) - colocado junto à fúrcula
esternal (manúbrio); eletrodo de braço esquerdo (amarelo) - colocado na posição V5
(quinto espaço intercostal na linha axilar anterior) do ECG clássico; eletrodo de perna
esquerda (verde) - colocado no abdome, próximo à crista ilíaca esquerda; eletrodo de
perna direita (preto) – simetricamente à V5 no hemitórax direito; eletrodos de V2 (azul)
– quarto espaço intercostal no lado esquerdo do esterno.
Figura 1 - Sistema de três derivações, com MC5, aVF e V2 modificadas
44
Os pacientes foram submetidos a um teste de esforço, em esteira rolante,
limitado por sintomas, utilizando-se um protocolo adaptado para tais pacientes, o qual
tem seu início em velocidade de 2,0 km/h e inclinação constante a 3%, com incremento
de 0,5 km/h a cada 2 minutos. Esse teste foi realizado por equipe especializada na
Clínica de Fisioterapia da UNIARA. O modelo do protocolo está ilustrado na figura 2.
Figura 2: Protocolo do tipo degrau contínuo em esteira.
Além da monitorização cardíaca foi realizado o acompanhamento de FC,
SpO
2
, PA e Escala de Borg CR10 a cada incremento de carga e no primeiro, terceiro,
sexto e nono minutos da recuperação (ANEXO IX).
O teste foi interrompido quando o paciente referiu sintomas de cansaço de
membros inferiores ou mal estar, em caso de dispnéia, arritmias, elevação da
freqüência cardíaca além do seu valor submáximo (80% da freqüência cardíaca máxima
esperada para o paciente de acordo com sexo e idade), variação acima de 80 mmHg
da pressão arterial sistólica (PAS), ou ainda variação além de 20 mmHg da pressão
arterial diastólica (PAD), ou quando foram excedidos os valores de 220 e 130 mmHg
para PAS e PAD, respectivamente.
Tempo (min)
Velocidade (Km/h)
1,5
2,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
45
3.2.3.7. Teste Incremental de Membros Superiores
O paciente foi orientado a realizar movimento, com o membro superior
dominante, em diagonal funcional associado à respiração, no qual foi ajustada uma
carga inicial de 400g, com incremento de 200g a cada 2 minutos. Foi realizado um
repouso de 1 minuto entre cada carga, e monitorado SpO
2
, FC e Escala de Borg CR10
a cada incremento (ANEXO X).
O teste foi interrompido quando o paciente atingiu a maior carga
suportável, realizou amplitude de movimento incompleta e/ou quando realizou
compensações posturais, ou apresentou limitação por dor ou cansaço.
3.2.3.8. Cirtometria Tóraco-Abdominal
As medidas das Amplitudes Torácicas e Abdominais foram obtidas pelos
valores da cirtometria tóraco-abdominal os quais foram mensurados com o paciente em
posição ortostática e, com uma fita métrica inextensível de 100 cm. Tal procedimento
constituiu da realização de três medidas dos perímetros nos níveis axilar, xifoidiano e
abdominal, ao final de cada inspiração e expiração máximas (COSTA, 1999). Foram
registrados os maiores valores de inspiração e expiração obtidos em cada ponto. Para
a análise dos dados, utilizou-se o valor da diferença entre a inspiração e a expiração e
foi calculado o índice de amplitude (IA) a fim de minimizar as diferenças entre as
dimensões torácicas e abdominais dos indivíduos (JAMAMI et al, 1999).
INS-EXP + INS-EXP
IA= INS EXP x 100
2
46
3.2.4.Questionário de Qualidade de Vida
Os indivíduos foram submetidos à aplicação, por um examinador treinado
e de forma padronizada, do questionário genérico de qualidade de vida Short Form 36
(SF-36) (ANEXO XI) (CICONELLI, 1997) - por se tratar de um questionário genérico e
de fácil entendimento (STÅHL et al., 2003) - tanto na avaliação como na reavaliação,
com a finalidade de se avaliar a percepção desses pacientes quanto suas limitações
(WARE, 2000; WARE; SHERBOURNE, 1992).
Foram avaliados oito domínios – Capacidade Funcional (CF), Aspectos
Físicos (AF), Dor (D), Estado Geral de Saúde (EGS), Vitalidade (V), Aspectos Sociais
(AS), Aspecto Emocional (AE) e Saúde Mental (SM) – por meio de questões das quais
foram obtidos os cálculos das pontuações, sendo que as somas de pontuação máxima
em cada domínio correspondem a 100% de desempenho. Dessa forma, a pontuação
obtida estava diretamente relacionada com a melhor qualidade de vida em cada
domínio (ANEXO XI).
3.3. Programa de Treinamento Físico (PTF)
A PTF consistiu de 24 sessões, com duração de aproximadamente uma
hora e vinte minutos cada sessão, 3 vezes por semana, num período de 8 semanas
consecutivas.
A primeira sessão do paciente consistiu de treinamento, educação e
adaptação do mesmo aos exercícios e caminhar na esteira.
Antes do início e ao final de cada sessão, foram aferidas medidas de
SpO
2
, FC, PA, PF, PImáx e PEmáx, além de ausculta pulmonar.
Cada sessão constou de:
• Alongamentos: foram realizados 10 minutos de alongamentos para grupos
musculares de tronco, membros superiores e inferiores, permanecendo por no
mínimo um minuto em cada posição de alongamento.
47
• Reeducação Funcional Respiratória: consistiu em 15 minutos de treinamento do
padrão respiratório diafragmático, da orientação da inspiração pelo nariz e
expiração pela boca (com os lábios franzidos), de exercícios de coordenação de
ritmo, tempo e profundidade da respiração associados à movimentação de
membros e tronco contra a força da gravidade. Durante a realização dos
exercícios foram utilizados bastões de madeira e os pacientes adotaram a
posição ortostática e sentada.
• Treinamento de Membros Superiores: foi realizado durante 10 minutos com cada
membro, utilizando 50% da carga atingida no teste incremental de membros
superiores. Os pacientes foram orientados a realizarem exercícios diagonais
associados à respiração, em séries de 20 repetições com intervalos de 20
segundos entre as séries.
• Treinamento de Membros Inferiores na Esteira: O treino foi realizado por 20
minutos em esteira rolante com velocidade de 80% da máxima atingida no teste
ergométrico, com inclinação de 3%. Foram realizados aquecimento e
desaquecimento por 2 minutos com velocidade de 50% da máxima atingida no
teste ergométrico, sendo aferidos SpO
2
, FC, PA e Escala de Borg a cada 5
minutos de treino.
• Relaxamento: constou de cerca de 10 minutos de exercícios respiratórios em
padrão diafragmático e música ambiente, podendo também ser realizado
massagens e outras técnicas com o objetivo de se obter relaxamento muscular e
retomada dos valores iniciais de FC e PA.
Quando houve necessidade - de acordo com a avaliação diária de
ausculta pulmonar, sinais e sintomas -, o paciente foi submetido à realização de higiene
brônquica (ANEXO XII).
Nenhum paciente foi suplementado com oxigênio, pois não apresentaram
dessaturação inferior a 88% durante a realização do trabalho.
48
4. Análise Estatística
Os resultados foram organizados em tabelas e ilustrados com gráficos de
acordo com médias e desvios padrão, conforme o grupo de variáveis estudadas.
Para a análise dos dados foram utilizadas análises não paramétricas uma
vez que os dados da amostra estudada não apresentaram distribuição normal quando
dispostos na curva de Gauss. As variáveis obtidas através da Antropometria, Diário
Alimentar, Questionário de Desnutrição, Dados Bioquímicos, Força Muscular
Respiratória, Pico de Fluxo Expiratório, Cirtometria Tóraco-abdominal, Teste de Esforço
Cardiopulmonar, Teste Incremental de Membros Superiores, Testes de Caminhada de
Seis Minutos e Questionário de Qualidade de Vida foram comparadas nas situações de
pré e pós-tratamento com a aplicação do teste de Wilcoxon para amostras pareadas.
Para a análise comparativa dos ganhos obtidos na distância percorrida
nos Testes de Caminhada de Seis Minutos no corredor e na esteira pelo delta de
variação () entre as situações de pós e pré tratamento*, bem como para comparar a
ingestão de proteínas do diário alimentar com os recomendados pela RDA foi utilizado
o teste de Mann-Whitney.
O pacote estatístico utilizado foi o STATISTICA Kemel release for
windows. O nível de significância, adotado foi de p< 0,05 (5%).
* = (Pós - Pré ÷ Pré) × 100
49
5. Resultados
Os resultados obtidos foram separados por variáveis estudadas e, então,
dispostos em tabelas e gráficos para melhor visualização e interpretação do conjunto de
dados.
As variáveis analisadas foram dispostas na seguinte ordem: Antropometria
(Peso, Altura, IMC, PCT, CB, CMB), Diário Alimentar (Calorias, Lipídeos, Carboidratos,
Proteínas), Questionário de Desnutrição, Dados Bioquímicos (Uréia, Ácido Úrico,
Proteínas Totais, Albumina, Hemoglobina), Força Muscular Respiratória (PImáx e
PEmáx), Pico de Fluxo Expiratório (PF), Cirtometria Tóraco-abdominal nos níveis Axilar
(Ax), Xifoidiano (Xif) e Abdominal (Abd), Teste de Esforço Cardiopulmonar (Distância
Máxima Percorrida, Tempo Máximo Atingido, Velocidade Máxima Atingida, SpO
2
, FC,
PAS, PAD e Escala de Borg), Teste Incremental de Membros Superiores (Carga
Máxima Atingida, SpO2, FC e Escala de Borg), Testes de Caminhada de Seis Minutos
no Corredor e na Esteira (Distância Percorrida) e Questionário de Qualidade de Vida
(SF-36).
50
5.1.Antropometria
Na tabela 2 estão os resultados das características antropométricas
obtidos na avaliação e reavaliação.
Tabela 2: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos das variáveis
antropométricas.
Situação Peso
(Kg)
Altura
(m)
IMC
(Kg/m
2
)
PCT
(mm)
CB
(cm)
CMB
(cm)
Avaliação 69,4±16,3 1,71±0,09
23,7±4,9 11,5±6,2 28,2±3,9 24,6±3,4
Reavaliação
68,6±15,6 1,71±0,09
23,5±4,7 11,2±5,7 28,0±3,3 24,5±2,9
Wilcoxon NS NS NS NS NS NS
NS = Não significativo.
Pode-se observar que não houve diferenças significativas para as
variáveis antropométricas da situação de pré para pós-tratamento.
5.2.Diário Alimentar
Na tabela 3 verifica-se os valores relacionados à ingestão calórica e de
macronutrientes (carboidratos, lipídeos e proteínas) obtidos pelo diário alimentar
durante 3 dias na avaliação e reavaliação dos pacientes.
Tabela 3: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de energia,
em kilocalorias e macronutrientes, em gramas.
Situação Calorias (Kcal) Carboidratos (g) Lipídeos (g) Proteínas (g)
Avaliação 2.099±515 292±98 67±20 93±24
Reavaliação
2.100±541 290±98 67±22 94±26
Wilcoxon NS NS NS NS
NS = Não significativo.
51
Como pode ser observado nos resultados da tabela 3, o grupo estudado
não apresentou diferenças significativas na ingestão pré e pós-tratamento para a
quantidade de macronutrientes e energia total ingerida, mostrando que os pacientes
não apresentaram alterações dos hábitos alimentares.
5.3.Ingestão Protéica
Na tabela 4 estão demonstradas as quantidades ingeridas de proteínas
pelo grupo estudado e os valores recomendados pela RDA (0,7 g de proteína/ Kg peso/
dia), no pré e pós-tratamento.
Tabela 4: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos para a ingestão de
proteínas e valores preditos pela RDA, ambos em gramas.
Situação Ingerido (g) RDA (g) Mann-Whitney
Avaliação 93,0±24,6 55,5±13,0
**
Reavaliação 94,0±26,1 54,9±12,5
**
Wilcoxon NS NS
** p<0,01, NS = Não significativo.
Pode-se observar que os valores obtidos da ingestão de proteínas foram
estatisticamente superiores aos recomendados pela RDA. Entretanto, os resultados de
ingestão protéica não se alteraram do pré para o pós-tratamento, bem como seu
percentual em relação a RDA.
5.4.Questionário de Desnutrição
A tabela 5 mostra os resultados referentes à pontuação obtida pelo
questionário de Thorsdorttir et al. (2001), para a detecção de desnutrição desses
pacientes.
52
Tabela 5: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da pontuação do
questionário para detecção de desnutrição.
Situação Pontuação
Avaliação 2,4±2,6
Reavaliação 1,8±1,9
Wilcoxon NS
NS = Não significativo
.
A tabela 5 demonstra que não houve alteração significativa para a
pontuação do questionário proposto por Thorsdorttir et al., (2001), nas situações de pré
e pós-tratamento.
5.5.Dados Bioquímicos
A tabela 6 mostra os dados bioquímicos obtidos na avaliação e
reavaliação dos pacientes e análise estatística através do teste de Wilcoxon. O gráfico
1 ilustra os níveis plasmáticos de uréia pré e pós treinamento físico.
Tabela 6: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos dados bioquímicos.
Situação Uréia
(mg/dL)
Ác. Úrico
(mg/dL)
Prot. Totais
(g/dL)
Albumina
(g/dL)
Avaliação 33,2±10,2 5,4±1,9 6,5±1,1 4,2±0,9
Reavaliação 20,6±6,4 4,5±1,9 6,7±0,7 3,8±0,5
Wilcoxon
* NS NS NS
* = p<0,05, NS = Não significativo.
53
PRÉ
PÓS
URÉIA
mg/dL
0
10
20
30
40
50
*
Gráfico 1: Médias, desvios padrão e análise estatística dos níveis de Uréia plasmática
através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
Pode-se observar, através da tabela 6, que não foram constatadas
diferenças significativas das situações de pré para pós-tratamento para as variáveis
bioquímicas estudadas, exceto para os níveis plasmáticos de uréia que apresentaram
redução significativa pós-treinamento físico o que pode ser visualizado no gráfico 1.
5.6.Força Muscular Respiratória
Na tabela 7 e gráfico 2 verifica-se os valores da Força Muscular
Respiratória (PImáx, PEmáx) e a comparação entre a avaliação para reavaliação.
Tabela 7: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da PImáx e PEmáx, em
cmH
2
O.
Situação PImáx (cmH
2
O) PEmáx (cmH
2
O)
Avaliação 57,2±32,3 62,2±21,5
Reavaliação 66,6±27,6 79,3±32,4
Wilcoxon
*
*
* = p<0,05
54
PRÉ
POS
Força Muscular Respiratória
cmH2O
0
20
40
60
80
100
120
140
PIMax PEMax
*
*
Gráfico 2: Médias, desvios padrão e análise estatística da PImáx e PEmáx através do
teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
Como pode ser observado na tabela 7 e visualizado no gráfico 2, os
valores de Força Muscular Respiratória (PImáx e PEmáx) apresentaram um aumento
significativo do pré para o pós tratamento.
5.7.Pico de Fluxo Expiratório
Na tabela 8 e gráfico 3 estão dispostos os valores de Pico de Fluxo
Expiratório na avaliação e reavaliação.
Tabela 8: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do Pico de Fluxo
Expiratório, em L/min.
Situação Pico de Fluxo Expiratório (L/min)
Avaliação 360±120,7
Reavaliação 396,1±124,5
Wilcoxon
*
* = p<0,05.
55
PRÉ
PÓS
Pico de Fluxo Expiratório
L/min
0
100
200
300
400
500
600
*
Gráfico 3: Médias, desvios padrão e análise estatística do Pico de Fluxo Expiratório
através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
De acordo com os dados exibidos na tabela 8 e gráfico 3, constata-se que
os valores de Pico de Fluxo Expiratório aumentaram significativamente após o
tratamento.
5.8.Cirtometria Tóraco-abdominal
Na tabela 9 constam os valores relacionados aos Índices de Amplitude
Axilar (IAAx), Índices de Amplitude Xifoidiana (IAXif) e Índices de Amplitude Abdominal
(IAAb), bem como resultados estatíticos entre pré e pós treinamento físico através do
teste de Wilcoxon.
Tabela 9: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos do IAAx, IAXif e IAAb .
Situação IAAx IAXif IAAb
Avaliação 3,8±2,3 3,7±1,4 -0,4±2,7
Reavaliação 4,0±1,7 4,2±2,0 -0,2±3,0
Wilcoxon NS NS NS
NS = Não significativo.
56
De acordo com a tabela 9 não se observa alteração estatísticamente
significativa entre as situações de avaliação e reavaliação.
5.9.Teste de Esforço Cardiopulmonar (TCP)
5.9.1.Distância, Tempo e Velocidade Máxima
As variáveis distância máxima percorrida, tempo e velocidade máxima
atingida foram avaliadas durante o TCP pré e pós-tratamento sendo que os resultados
obtidos foram organizados na tabela 10 e gráficos 4, 5 e 6.
Tabela 10: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância percorrida,
tempo máximo de teste e velocidade máxima atingida.
Situação Distância Máx. (m) Tempo Máx. (min) Velocidade Máx. (Km/h)
Avaliação 592,8±479,9 10,4±5,7 4,1±1,4
Reavaliação 768,7±430,9 12,9±5,0 4,7±1,3
Wilcoxon
*
*
*
* = p<0,05, NS = Não significativo.
PRÉ
PÓS
Distância Máxima Percorrida no TCP
metros
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
*
Gráfico 4: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância máxima percorrida
no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
57
PRÉ
PÓS
Tempo Máximo Atingido no TCP
minutos
0
5
10
15
20
*
Gráfico 5: Médias, desvios padrão e análise estatística do tempo máximo atingido no
TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
PRÉ
PÓS
Velocidade Máxima Atingida no TCP
Km/h
0
1
2
3
4
5
6
7
*
Gráfico 6: Médias, desvios padrão e análise estatística da velocidade máxima atingida
no TCP através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
Tendo em vista os resultados observados na tabela 10 e ilustrados nos
gráficos 4, 5 e 6, foram constatados aumentos significativos tanto da distância
percorrida, como para o tempo e velocidade máxima atingida no teste.
58
5.9.2.Comportamento da SpO
2
, FC, PAS, PAD e Escala de Borg no TCP
A tabela 11 mostra os resultados de SpO
2
, FC, PAS, PAD e Escala de
Borg nas situações de pico de exercício no TCP inicial e na mesma velocidade de
trabalho na reavaliação do paciente.
Tabela 11: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO
2
, FC, PAS, PAD e
Escala de Borg entre a situação de pico de exercício e na mesma velocidade de
trabalho.
Situação SpO
2
(%)
FC
(bpm)
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
Escala de
Borg
Pico de
Exercício
(Avaliação)
92,2±5,4
123,8±13,6
152,2±21,1
91,1±19,0
4,7±1,7
Mesma
Velocidade
(Reavaliação)
91,8±4,4
115,3±16,1
144,4±25,1
80,0±16,6
3,8±1,8
Wilcoxon NS NS NS NS NS
NS = Não significativo.
De acordo com o observado na tabela 11, não houve alterações
estatisticamente significativas para todas as variáveis nas situações inicial e final para a
mesma velocidade de trabalho no TCP.
5.10.Teste Incremental de Membros Superiores
5.10.1.Carga Máxima
Na tabela 12 e gráfico 7 estão dispostos os valores da carga máxima
obtida no teste incremental de membros superiores na situação de pré e pós-
tratamento.
59
Tabela 12: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da carga máxima atingida
no teste incremental de membros superiores, em gramas.
Situação Carga Máxima (g)
Avaliação 800,0±282,8
Reavaliação 955,6±278,9
Wilcoxon
*
* = p<0,05
PRE
POS
Carga Máxima do Teste Incremental de MMSS
gramas
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
*
Gráfico 7: Médias, desvios padrão e análise estatística da carga máxima atingida no
teste incremental de membros superiores através do teste de Wilcoxon entre pré e pós
tratamento (*p<0,05).
Como pode ser observado pelos resultados da tabela 12 e gráfico 7, a
carga máxima atingida apresentou aumento significativo do pré para o pós tratamento.
60
5.10.2.Comportamento da SpO
2
, FC e Escala de Borg no Teste Incremental de
Membros Superiores
A tabela 13 mostra os resultados referentes à SpO
2
, FC e Escala de Borg
nas situações de carga máxima na avaliação e na isocarga na reavaliação dos
pacientes.
Tabela 13: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da SpO
2
, FC e Escala de
Borg entre a situação de carga máxima da avaliação e na isocarga na reavaliação.
Situação SpO
2
(%) FC (bpm) Escala de Borg
Carga Máxima
(Avaliação)
95,7±2,4
100,2±15,4
4,5±2,4
Isocarga
(Reavaliação)
95,2±2,8
106,4±17,2
3,7±2,5
Wilcoxon NS NS NS
NS = Não significativo
.
Como pode ser observado na tabela 13, não houve alterações
estatisticamente significativas para as variáveis SpO
2
, FC e Escala de Borg, nas
situações de avaliação e reavaliação, para a isocarga no teste incremental de membros
superiores.
5.11.Testes de Caminhada de Seis Minutos
Na tabela 14 e gráfico 8 observa-se a distância percorrida na avaliação e
reavaliação nos testes de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira.
61
Tabela 14: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos da distância percorrida no
TC6 no corredor e esteira .
Situação Distância (m) -
Corredor
Distância (m) -
Esteira
Mann-Whitney
Avaliação 470,0±49,8 371,1±123,9 NS
Reavaliação 519,4±70,5 444,4±129,2 NS
Delta de variação (%) 10,7±12,1 22,1±21,1 NS
Wilcoxon
*
*
* = p<0,05; NS = Não significativo.
PRE
POS
Distância Percorrida no TC6
metros
0
100
200
300
400
500
600
700
Praça Esteira
*
*
Gráfico 8: Médias, desvios padrão e análise estatística da distância percorrida no TC6
no corredor e esteira através do teste de Wilcoxon entre pré e pós tratamento (*p<0,05).
A partir dos resultados observados na tabela 14 e ilustrados no gráfico 8, a
distância percorrida tanto no teste de caminhada de seis minutos no corredor quanto da
esteira apresentaram aumento significativo da situação de avaliação para reavaliação.
Entretanto, ao comparar o ganho obtido nos dois testes, não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas.
62
5.12.Questionário de Qualidade de Vida (Short Form–36)
Os resultados obtidos no questionário de qualidade de vida, avaliado pelo
Short Form – 36 de acordo com 8 domínios, na avaliação e reavaliação do grupo
estudado.
Tabela 15: Médias, desvios padrão e resultados estatísticos dos domínios do
Questionário de Qualidade de Vida.
Variáveis Pré Pós Wilcoxon
Capacidade Funcional 53,5±27,6 57,4±27,3 NS
Aspectos Físicos 13,3±33,1 35,6±34,9 NS
Dor 65,9±40,8 68,6±32,2 NS
Estado Geral de Saúde 49,5±24,8 56,7±30,7 NS
Vitalidade 53,2±22,3 53,8±19,5 NS
Aspectos Sociais 62,6±35,1 69,6±34,8 NS
Aspecto Emocional 24,4±37,3 50,4±38,9 NS
Saúde Mental 56,6±30,6 63,2±23,6 NS
NS = Não significativo.
Não foram encontradas alterações estatisticamente significativas para
nenhum dos domínios avaliados do pré para o pós-tratamento. Entretanto, observa-se
que houve aumento da pontuação para todos os escores após o treinamento físico,
especialmente para aspectos físicos, estado geral de saúde e aspecto emocional.
63
Tabela 16: Síntese Geral dos Resultados Obtidos na Reavaliação em relação à Avaliação
Variáveis
Avaliação Nutricional:
* Antropometria: Peso
Altura
IMC
PCT/CB/CMB
*Diário Alimentar: Calorias
Lipídeos
Carboidratos
Proteínas
* Questionário de Desnutrição:
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Dados Bioquímicos: Uréia
Ácido Úrico
Proteínas Totais
Albumina
*
=
=
=
Força Muscular Respiratória: PImáx
PEmáx
*
*
Pico de Fluxo Expiratório: Peak Flow
*
Cirtometria: Axilar
Xifoidiana
Abdominal
=
=
=
Teste Cardiopulmonar: Distância
Tempo
Velocidade
*
*
*
Teste Incremental de MMSS: Carga
*
Teste de Caminhada de 6 Min: Distância percorrida (Corredor)
Distância percorrida (Esteira)
*
*
Qualidade de Vida: =
: aumento;
: redução; *: teste de Wilcoxon com p<0,05; =: sem alterações.
64
6. Discussão
A discussão será apresentada em tópicos organizados em variáveis
nutricionais, cardiopulmonares, questionário de qualidade de vida e suas interações. A
discussão foi realizada com base em evidências científicas sobre o tema. Serão ainda
discutidas as limitações do estudo e perspectivas futuras.
6.1.Variáveis Nutricionais
A casuística utilizada para a realização desse estudo mostra uma
condição antropométrica heterogênea (ANEXO XIII), condizente com a população de
pacientes portadores de DPOC. Dessa forma, neste estudo visou-se observar o
comportamento de variáveis nutricionais e cardiopulmonares antes e após um programa
de treinamento físico em pacientes com DPOC independente de sua condição
antropométrica e prevalência do quadro bronquítico ou enfisematoso para uma
caracterização mais abrangente da patologia.
O IMC é tido como um índice do nível de adiposidade, de acordo com a
relação de peso e altura, eliminando assim a relação de dependência do tamanho do
esqueleto, e é responsável por diferenças na composição corporal (STENSLAND;
MARGOLIS, 1990). Além disso, sua redução está associada a um aumento da
mortalidade respiratória em pacientes com DPOC severa (GRAY-DONALD et al., 1996;
EZZEL; JENSEN, 2000; SCHOLS, 2000). Cálculos baseados nos valores do peso ideal
sugerem que o IMC para homens e mulheres saudáveis situa-se entre 19 a 27 Kg/m
2
, o
que corresponde à faixa percentual de 27 a 75, respectivamente (WAITZBERG, 1998).
Na tabela 2 observa-se que a média do IMC encontra-se dentro dos valores previstos
de normalidade. Vale ressaltar que apenas um paciente apresentou valores inferiores à
20 Kg/m
2
enquanto que dois pacientes apresentaram valores superiores a 27 Kg/m
2
.
O IMC juntamente com a medida de PCT, que estima as reservas de
gordura do tecido subcutâneo, a CB, que representa a somatória das áreas constituídas
pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço, e a CMB, não apresentaram
65
alterações significativas, ou seja, os parâmetros nutricionais não se modificaram com o
tratamento proposto uma vez que não houve alterações da ingestão calórica e de
macronutrientes, como observado na tabela 3.
Esses resultados diferem dos observados por Steiner et al. (2003) em
relação a perda de peso por alterações da massa gorda após um programa de
reabilitação pulmonar de 14 sessões em seu grupo placebo (sem intervenção dietética).
A ingestão calórica, bem como de proteínas, lipídeos e carboidratos foram
controlados durante o estudo de forma que os pacientes foram orientados a não
modificarem seus hábitos alimentares. Esse controle foi realizado com a finalidade de
se avaliar de forma mais criteriosa a influência do treinamento físico sobre as variáveis
nutricionais.
Por outro lado, o questionário proposto por Thorsdorttir et al. (2001), no
qual pontuações superiores a 4 pontos são indicativas de desnutrição, não apresentou
alterações estatisticamente significativas de suas médias pré e pós-tratamento.
Entretanto, dois pacientes reduziram suas pontuações de 4 para 3 e um paciente
reduziu de 6 para 1, ou seja, esses pacientes saíram da condição de desnutrição, de
acordo com esse questionário. Os demais mantiveram suas pontuações.
Quanto aos dados bioquímicos, esses se encontraram dentro dos níveis
de normalidade tanto na situação de avaliação como na reavaliação, sendo que apenas
a uréia mostrou redução significativa após o treinamento físico.
Sabe-se que a uréia é um produto do metabolismo protéico resultante da
conversão da amônia pelo ciclo da uréia (LEHNINGER et al. 2000). Ao observar a
tabela 4, com relação a ingestão protéica, observa-se que esses pacientes ingeriram
quantidades superiores às recomendadas pela RDA, não havendo mudança na
ingestão protéica pré e pós tratamento.
Dessa forma, infere-se que houve uma diminuição da excreção de uréia o
que pode estar relacionado a um melhor aproveitamento das proteínas ingeridas
durante a realização do treinamento físico. Sugere-se, dessa forma, uma regulação do
catabolismo, cuja alteração, segundo Debigaré et al. (2003), possibilitaria a perda
muscular periférica.
66
Contudo, a reduzida amostra avaliada nesse estudo limita quaisquer
conclusões sobre o efeito do treinamento físico sobre o metabolismo protéico desses
pacientes. Além disso, deve-se levar em consideração que os níveis plasmáticos de
uréia estão dentro da faixa de normalidade e que essas variações podem não
apresentar significância clínica.
Durante o treinamento com exercícios de resistência, no qual as células
musculares promovem a síntese protéica, pode ocorrer um balanço nitrogenado
positivo, ou seja, a ingestão ultrapassa a excreção de nitrogênio (McARDLE et al.,
2003). Entretanto, não foram encontrados estudos que relatassem a redução da uréia
plasmática após treinamento físico, seja em indivíduos saudáveis ou portadores de
DPOC.
6.2.Variáveis Cardiopulmonares
Dentre as variáveis pulmonares estudadas, o Pico de Fluxo Expiratório,
que fornece informações sobre o estado da permeabilidade das vias aéreas,
apresentou aumento significativo após o treinamento físico conforme tabela 8 e gráfico
3. Essa medida apesar de menos precisa que a espirometria pode inferir a melhora da
obstrução brônquica desses pacientes.
Quanto a força muscular respiratória, tanto a força muscular inspiratória e
expiratória obtidas pelos valores de PImáx e PEmáx, respectivamente, apresentaram
aumentos significativos entre as situações de pré e pós-tratamento apesar de não ter
sido realizado treinamento específico para essas musculaturas. Da mesma forma,
O’Donnell et al. (1998) observaram melhora da força muscular respiratória em pacientes
com limitação crônica ao fluxo aéreo após um programa de treinamento com exercícios
gerais. Segundo mesmo autor, essa melhora foi comparável à obtida em estudos que
usaram treinamento muscular inspiratório específico, o que pode ser explicado por uma
melhora da eficiência da mecânica respiratória.
Por sua vez, Berry et al. (1996) ao comparar a melhora da força muscular
respiratória entre dois grupos de pacientes com DPOC que realizavam exercícios de
67
recondicionamento geral, sendo que apenas um dos grupos realizava treinamento
muscular inspiratório associado, não observaram diferença significativa na força
muscular respiratória, performance ao exercício e sensação de dispnéia entre os
grupos.
Sendo assim, o treinamento físico tem mostrado importante papel na
melhora da tolerância aos esforços com aumento da força dos músculos respiratórios e
periféricos (COOPER et al., 2001). Todavia, os resultados na literatura sobre o aumento
da força muscular respiratória e a reabilitação pulmonar ainda são inconclusivos e
parecem estar relacionados ao tipo, duração e intensidade de treinamento muscular
específico ou geral realizado, bem como às características individuais dos pacientes
(ACCP/ AACVPR, 1997).
Por outro lado, a mobilidade tóraco-abdominal e o padrão respiratório
desses pacientes avaliadas pelos Índices de Amplitude Tóraco-Abdominais, não
sofreram alteração pelo programa de treinamento físico o qual também constava de
reeducação funcional respiratória além de exercícios e alongamentos gerais de tronco,
membros superiores e inferiores. Isso pode estar relacionado à dificuldade de
compreensão, ou mesmo, de alterar o padrão respiratório uma vez que se trata de
pacientes idosos.
Dentre os parâmetros cardiopulmonares, observou-se melhora da
tolerância ao exercício, através da distância percorrida no TC6 no corredor e na esteira
do pré para o pós-tratamento, os quais aumentaram significativamente para os dois
testes. Esses achados estão de acordo com Paulin et.al. (2003) que observou ganhos
da distância percorrida no TC6 após o treinamento físico.
Entretanto, não foram observadas diferenças significativas entre as
distâncias percorridas nos TC6, no corredor e na esteira, seja na avaliação e
reavaliação, como nos ganhos obtidos pelo treinamento físico. Tais resultados
discordam dos obtidos por Stevens et al. (1999), os quais observaram diferenças
significativas entre as distâncias percorridas nos dois testes.
A melhora da tolerância ao exercício também pode ser observada através
da avaliação do TCP. Foram observados aumentos significativos da distância máxima
percorrida e do tempo e velocidade máxima atingida no TCP, após o treinamento físico
68
(tabela 10 e gráficos 4, 5 e 6). Sendo concordante com Casaburi et al. (1997) os quais
realizaram um programa de treinamento físico e observaram aumento da distância
percorrida no TCP em pacientes com DPOC severa.
Entretanto, ao comparar a escala de Borg e as variáveis fisiológicas SpO
2
,
FC, PAS e PAD obtidos na velocidade máxima atingida no TCP inicial com os valores
obtidos na mesma velocidade na reavaliação foram observadas reduções das médias
de todas variáveis, entretanto essas variações não foram estatisticamente significativas.
A manutenção das variáveis fisiológicas está possivelmente relacionada
ao período de treinamento (8 semanas), a intensidade e duração dos exercícios, ao
tamanho da amostra estudada ou mesmo pela sua heterogeneidade.
O estudo atual verificou aumento significativo da carga máxima tolerada
no teste incremental de membros superiores após o programa de treinamento físico, o
qual incluiu treinamento específico para membros superiores. De forma similar, Ries et
al. (1988) estudou três grupos de pacientes com DPOC que realizaram reabilitação
pulmonar por 8 semanas, dos quais dois grupos realizaram também treinamento para
membros superiores com carga, sendo que um grupo executou exercícios contra a
gravidade e o outro em diagonais. Foram observadas melhora na performance nos
testes de treinamento específico para membros superiores para os treinados quando
comparado ao grupo controle.
Em relação as variáveis fisiológicas SpO
2
, FC e escala de Borg durante o
teste incremental de membros superiores obtidas na carga máxima da avaliação e na
isocarga durante a reavaliação, essas se apresentaram semelhantes.
Os resultados obtidos nesse estudo concordam com os achados da
literatura os quais observaram aumento da capacidade física ao exercício, da
endurance e da força muscular respiratória e específica de membros, com conseqüente
melhora da tolerância ao exercício, independente da idade e da severidade da
obstrução, após o treinamento físico geral de tronco, membros superiores e inferiores.
(VOGIATZIS et al, 1999; CELLI, 1995; CLARK et al., 1996; MALTAIS et al., 1997;
O´DONNEL et al., 1998; TIEP, 1997).
69
6.3.Questionário de Qualidade de Vida
Os resultados do QQV têm se tornado um freqüente parâmetro de
avaliação subjetiva dos benefícios que os pacientes respiratórios recebem após
programas de treinamento físico em geral.
Nesse estudo, ao contrário do observado em alguns estudos como de
Boueri et al. (2001) e Miyahara et al.(2000) que descreveram melhora da qualidade de
vida após o treinamento físico, não foram encontradas alterações estatisticamente
significativas para nenhum dos domínios estudados pelo SF-36 após o treinamento
físico. Isso pode estar relacionado ao fato de que alguns pacientes avaliados
apresentavam problemas emocionais que se agravaram na época da reavaliação,
limitando a observação da influência da RP na qualidade de vida desses pacientes.
Entretanto, observa-se que houve aumento da pontuação para todos os
domínios após o treinamento físico, especialmente para aspectos físicos, estado geral
de saúde e aspecto emocional sugerindo uma melhora qualitativa das limitações em
atividades físicas, dos problemas físicos de saúde e emocionais.
6.4.Interação entre Aspectos Nutricionais e Treinamento Físico
O presente estudo não realizou intervenção dietética e conseqüentemente
não foram observadas alterações antropométricas. Entretanto, os dados bioquímicos
mostraram uma menor excreção de uréia sugerindo um melhor aproveitamento das
proteínas uma vez que sua ingestão não foi também modificada.
A melhora da força muscular respiratória e da tolerância ao exercício de
membros superiores e inferiores pode estar relacionados a esse melhor aproveitamento
protéico.
Sendo assim, o treinamento físico não proporcionou alterações relevantes
das variáveis nutricionais nesse estudo. O programa de exercícios propostos visando a
melhora das condições cardiopulmonares parece melhorar o aproveitamento de
nutrientes, mas que sem um acompanhamento nutricional e/ou intervenção dietética
70
não promove benefícios nutricionais a esses pacientes. Esse fato ressalta a importância
da equipe multidisciplinar na RP, confirmando o papel do nutricionista como
imprescindível à recuperação desses pacientes.
6.5.Limitações do Estudo
Como a maior parte dos estudos com seres humanos, a coleta de dados
foi dificultada por algumas adversidades inerentes as condições experimentais o que
limitaram também a observação de alguns resultados.
Apesar da incidência da DPOC não ser baixa, a triagem de pacientes foi
dificultada por vários fatores reduzindo, dessa forma, o tamanho da amostra. Além
disso, no decorrer do tratamento houve a desistência de alguns pacientes e até mesmo
óbitos.
A amostra foi heterogênea principalmente em relação aos dados da
composição corporal, à medicação utilizada e manifestação clínica da doença.
Entretanto, nenhum paciente havia participado de algum programa de RP previamente
ou praticava atividade física regular.
Alguns pacientes apresentaram fases de agravamento do quadro
pulmonar durante o programa devido, provavelmente, a alterações climáticas o que
pode ter limitado o ganho de algumas variáveis. Além disso, como comentado
anteriormente, os fatores emocionais também podem ter alterado alguns resultados.
6.6.Perspectivas Futuras
Pesquisas recentes demonstram claramente que a DPOC é caracterizado
por distúrbio metabólico complexo, havendo necessidade de estudos futuros para se
elucidar as alterações metabólicas relacionadas à inflamação, hipóxia, hipercapnia e
metabolismo energético. Devem-se ainda tornar claro os diferentes fatores que
contribuem para alterações musculares na DPOC e a contribuição relativa de cada fator
que possa diferir entre os pacientes, bem como entre os tipos musculares.
71
Sabendo-se da importante influência da função muscular sobre a
morbidade e qualidade de vida, deve-se adequar o tratamento à caracterização desses
pacientes, de forma que essa caracterização deve incluir, pelo menos, avaliação da
função muscular respiratória e esquelética, além da massa muscular.
Estudos futuros devem incluir o efeito da suplementação de nutriente na
qualidade de vida, além de avaliar os efeitos da terapia nutricional em conjunto com a
administração de fármacos. Além disso, novas estratégias para prevenir depleção
nutricional nessa população clínica, bem como examinar modalidades alternativas de
suporte nutricional devem ser inseridos na complexidade da moléstia.
Sugere-se ainda a realização de estudos comparando o quociente
respiratório desses pacientes durante a ergoespirometria pré e pós RP com valores de
uréia de forma a entender melhor a utilização de substrato energético por esses
pacientes. Além disso, a ampliação e homogeneização da amostra, bem como a
comparação de grupos categorizados por valores espirométricos e antropométricos,
poderia esclarecer melhor os aspectos ainda não conhecidos.
72
7. Conclusões
Com base nos resultados obtidos nesse estudo, conclui-se que:
• O programa de exercícios físicos não foi eficiente para promover alterações da
composição corporal, do estado nutricional e dos hábitos alimentares no grupo
de pacientes estudados.
• A fisioterapia não promoveu alteração dos dados bioquímicos, exceto para uréia
plasmática, o que sugere um melhor aproveitamento das proteínas ingeridas.
• O programa de exercícios físicos foi eficiente na melhora da força muscular
respiratória, além de contribuir para melhora da permeabilidade das vias aéreas
e tolerância ao exercício físico de membros superiores e inferiores.
• Não foi constatada melhora da amplitude de movimento tóraco-abdominal ou
mesmo da qualidade de vida desses pacientes após a intervenção
fisioterapêutica.
73
8. Referências Bibliográficas
AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS - ACCP/ American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation – AACVPR Evidence-Based Guidelines.
Pulmonary Rehabilitation. Chest, v.112, p.1363-1396, 1997.
AKRABAWI, S.S.; MOBARHAN, S.; STOLTZ, R.R.; FERGUSON, P.W. Gastric
Emptying, Pulmonary Function, Gas Exchange, and Respiratory Quotient After Feeding
a Moderate Versus High Fat Enteral Formula Meal in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease Patients. Nutrition, v.12, n.4, p.260-265, 1996.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. ATS Statement: Guidelines for the Six- Minute Walk
Test. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. v.166, p.111-117, 2002.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. ATS: Pulmonary Rehabilitation. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., v.159, n.5, p.1666-1682, 1999.
ARORA, N.S.; ROCHESTER, D.F. Respiratory Muscle Strength and Maximal Voluntary
Ventilation in Undernourished Patients. Am.Rev.Respir.Dis., v.126, p.5-8, 1982.
AZEVEDO, E.; SZEJNFELD, V.L. Osteoporose por Corticóide. J. Pneumol., v.22, n.6,
p.285-290, 1996.
BAHHADY, M.D.; UNTERBORN, J. What Pulmonary Function Tests Can and Cannot
Tell You. J. Respir. Dis. v.24, n.4, p.170-176, 2003.
BERNARD, S.; WHITTOM, F.; LeBLANC, P.; JOBIN, J.; BELLEAU, R.; BÉRUBÉ, C.;
CARRIER, G.; MALTAIS, F. Aerobic and Strength Training in Patients With Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Am.J.Respir.Crit.Care Med, v.159, p.896-901, 1999.
74
BERRY, M.J.; ADAIR, N.E.; KENNETH, S.S.; QUINBY, A.; LEVER, H.M. Inspiratory
Muscle Training and Whole-Body Reconditioning in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: A Controlled Randomized Trial. Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.153, p.1812-
1816, 1996.
BISKOBING, D.M. COPD and Osteoporosis. Chest, v.121, p.609-620, 2002.
BLACK, L.F.; HYATT, R.E. Maximal Static Respiratory Pressures in Generalized
Neuromuscular Disease. Am.Rev.Respir.Dis., v. 103, p. 641-650, 1971.
BLACK, L.F.; HYATT, R.E. Maximal Respiratory Pressures: Normal Values and
Relationship to Age and Sex. Am.Rev.Respir.Dis., v.99, p.696-702, 1969.
BORG, G.A.V. Psycho-physical Bases of Perceived Exertion. Med.Sci.SportsExerc.,
v.14, p.377-381, 1982.
BOUERI, F.M.V.; BUCHER-BARTELSON, B.L.; GLENN, K.A.; MAKE, B.J. Quality of
Life Measured With a Generic Instrument (Short Form-36) Improves Following
Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD. Chest, v.119, p.77-84, 2001.
CAMBACH, W.; CHADWICK-STRAVER, R.V.M.; WAGENAAR, R.C.; VAN KEIMPEMA,
A.R.J.; KEMPER, H.C.G. The Effects of a Community-Based Pulmonary Rehabilitation
Programme on Exercise Tolerance and Quality of Life: A Randomized Controlled Trial.
Eur.Respir.J., v.10, p.104-113, 1997.
CAMELO , J.S., Jr.; FILHO, J.T.; MANÇO, J.C. Pressões Respiratórias Máximas em
Adultos Normais. J. Pneumol., v.11, n.4, p.181-184, 1985.
CASABURI, R.; PORSZASZ, J.; BURNS, M.R.; CARITHERS, E.R.; CHANG, R.S.Y.;
COOPER, C.B. Physiologic Benefits of Exercise Training in Rehabilitation of Patients
With Severe COPD. Am.J.Respr.Crit.Care.Med, v.155, p. 1541-1551, 1997.
75
CELLI, B.R. Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.152, p.861-864, 1995.
CHAILLEUX, E.; LAABAN, J.P. ; VEALE, D. Prognostic Value of Depletion in Patients
With COPD Treated by Long-Term Oxygen Therapy Data From The ANTADIR
Observatory. Chest, v.123, p.1460-1466, 2003.
CLARK, C.J.; COCHRANE, L.; MACKAY, E. Low Intensity Peripheral Muscle
Conditioning Improves Exercise Tolerance and Breathlessness in COPD. Eur.Respir.J.,
v.9, p.2590-2596, 1996.
CICONELLI, R.M. Tradução para o Português e Validação do Questionário Genérico de
Avaliação de Qualidade de Vida “Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health
Survey (SF-36)”. Tese (Doutorado em Medicina), Universidade Federal de São Paulo –
EPM; São Paulo, 1997.
COHEN, R.I. ; MARZOUK, K. ; BERKOSKI, P. ; O´DONNEL, C.P. ; POLOTSKY, V.Y. ;
SCHARF, S.M. Body Composition and Resting Energy Expenditure in Clinically Stable,
Non-Weight-Losing Patients With Severe Emphysema. Chest, v.124, p.1365-1372,
2003.
COOPER, C.B. Exercise in COPD: limitation and rehabilitation. Med.Sci.Sports.Exer.,
v.33, p.643-646S, 2001.
COUILLARD, A.; MALTAIS, F.; SAEY, D.; DEBIGARÉ, R.; MICHAUD, A.; KOECHLIN,
C. ; LEBLANC, P. ; PRÉFAUT, C. Exercise-induced Quadriceps Oxidative Stress and
Peripheral Muscle Dysfunction in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.167, p.1664-1669, 2003.
COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999.
76
CUNHA, D.F.; CUNHA, S.F.C. Suporte Nutritional. In: DUTRA DE OLIVEIRA, J.E.;
MARCHINI, J.S. Ciências Nutricionais. São Paulo: Savier, 1998. p.293.
DEBIGARÉ, R.; MARQUIS, K.; CÔTÉ, C.H.; TREMBLAY, R.R. ; MICHAUD, A. ;
LEBLANC, P. ; MALTAIS, F. Catabolic/Anabolic Balance and Muscle Wasting in
Patients With COPD. Chest, v.124, p.83-89, 2003.
DEKHUIJZEN, P.N.R.; FOLGERING, H.T.M.; VAN HERWAARDEN, C.L.A. Target-Flow
Inspiratory Muscle Training During Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD.
Chest, v.99, n.1, p.128-133, 1991.
DEVINE, E.C.; PEARCY, J. Meta-Analysis of the Effects of Psychoeducational Care in
Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Patient Education and
Counseling, v.29, p.167-178, 1996.
DUREUIL, B.; MATUSZCZAK, Y. Alteration in Nutritional Status and Diaphragm Muscle
Function. Reprod.Nutr.Dev., v.38, p.175-180, 1998.
ENGELEN, M.P.K.J.; WOUTERS, E.F.M.; DEUTZ, N.E.P.; MENHEERE, P.P.C.A.;
SCHOLS, A.M.W.J. Factors Contributing to Alterations in Skeletal Muscle and Plasma
Amino Acid Profiles in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Clin.Nutr., v.72, p.1480-1487, 2000.
ENGELEN, M.P.K.J.; SCHOLS, A.M.W.J.; LAMERS, R.J.S.; WOUTERS, E.F.M.
Different Patterns of Chronic Tissue Wasting Among Pacients With Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Clin. Nutr., v.18, p.275-280,1999.
EZZEL, L.; JENSEN, G.L. Malnutrition in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Clin.Nutr., v.72, p.1415-1416, 2000.
77
FERREIRA, I.M.; BROOKS, D.; LACASSE, Y.; GOLDSTEIN, R.S. Nutritional Support for
Individuals With COPD. Chest, v.117, p.672-678, 2000.
FILLEY, G.F.; BECKWITT, H.J.; REEVER, J.T.; MITCHELLI, R.S. Chronic Obstructive
Bronchopulmonary Disease. Am. J. Med., v.44, p.26-38,1968.
FRÉJAVILLE, J.P., KAMOUN, P. Manual de Exames de Laboratório: 500 Exames.
São Paulo: Atheneu, 1989, 584p.
GIBSON, G.J. Measurement of Respiratory Muscle Strength. Respir.Med., v.89, p.529-
535, 1995.
GOOD-FRATTURELLI, M.D.; CURLE, R.F.; HOLLE, J.L. Prevalence and Nature of
Dysphagia in VA Patients With COPD Referred for Videofluoroscopic Swallow
Examination. J.Commun.Disord., v.33, p.93-110, 2000.
GRANT, S.; AITCHISON, T.; HENDERSON, E.; CHRISTIE, J.; ZARE,S.; McMURRAY,
J.; DARGIE, H. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of
Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During
Submaximal Exercise. Chest, v.116, p.1280-1217, 1999.
GRAY-DONALD, K.; GIBBONS, L.; SHAPIRO, S.H.; MACKLEM, P.T.; MARTIN, J.G.
Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.153, p.961-966, 1996.
HACCOUN,C.; SMOUNTAS, A.A.; GIBBONS, W.J.; BOURBEAU, J.; LANDS, L.C.
Isokinetic Muscle Function in COPD. Chest, v.121, n.4, p.1079-1084, 2002.
HAMNEGARD, C.H.; BAKE, B.; MOXHAM, J.; POLKEY, M. Does Undernutrition
Contribute to Diaphragm Weakness in Patients With Severe COPD? Clin.Nutr., v.21,
n.3, p.239-243, 2002.
78
HARIK-KHAN, R.I.; FLEG, J.L.; WISE, R.A. Body Mass Index and The Risc of COPD.
Chest, v.121, p.370-376, 2002.
HEIJDRA, Y.F.; PINTO-PLATA, V.; FRANTS, R.; RASSULO, J.; KENNEY, L.; CELLI,
B.R. Muscle Strength and Exercise Kinetics in COPD Patients With a Normal Fat-Free
Mass Index Are Comparable to Control Subjects. Chest, v.124, p.75-82, 2003.
HENRY, J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 19th. ed.
Philadelphia: W.B.Saunders, 1996. p. 162-163.
HIGHLAND, K.B.; STRANGE, C.; HEFFNER, J.E. Long-Term Effects of Inhaled
Corticosteroids on FEV
1
in Patients With Chronic Obstrutive Pulmonary Disease.
Ann.Inter.Med., v.138, p.969-973, 2003.
HJALMARSEN, A.; AASEBO, U.; BIKERLAND, K.; SAGER, G. ; JORDE, R. Tolerância
à Glicose Alterada em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Diabetes
Metab., v.1, p.188-193, 1997.
IRWIN, S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2. ed. São Paulo: Manole,
1994, 570p.
JAMAMI, M.; PIRES, V.A.; OISHI, J.; COSTA, D. Efeitos da intervenção fisioterápica na
reabilitação pulmonar de pacientes com DPOC. Rev Fisiot Univ São Paulo, v. 6, n. 2,
p. 140-153, 1999.
JANSSENS, J.P.; MURALT, B.; TITELION, V. Management of Dyspnea in Severe
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Pain Symptom Manage, v.19, n.5, p.378-
392, 2000.
JONES, P.W.; QUIRK, F.H.; BAVEYSTOCK, C.M. The St George’s Respiratory
Questionary. Respir Med, v.85, p.25-31, 1991.
79
KIM, M.J.; LARSON, J.L.; COVERY, M.K.; VITALO, C.A.; ELEX, C.G.; PATEL, M.
Inspiratory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Nurs.Res., v.42, n.6, p.356-362, 1993.
LEHNINGER, A.L.; NELSON, D.L.; COX, M.M. Princípios de Bioquímica. 2. ed., São
Paulo: Sarvier, 2000.
LEITH, D.E.; BRADLEY, M. Ventilatory Muscle Strength and Endurance Training.
J.Appl.Physiol., v.41, n.4, p.508-515, 1976.
LISBOA, C.; VILLAFRANCA, C.; LEIVA, A.; CRUZ, E.; PERTUZÉ, J.; BORZONE, G.
Inspiratory Muscle Training in Chronic Airflow Limitation: Effect on Exercise
Performance. Eur.Respir., v.10, p.537-542, 1997.
MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause’s Food, Nutrition, and Diet Therapy. 10
th
.
ed., Philadelphia: W.B. Saunders, 2000, p.353-378.
MALTAIS, F.; LeBLANC, P.; JOBIN, J.; BÉRUBÉ, C.; BRUNEAU, J.; CARRIER, L.;
BRETON, M.J.; FALARDEAU, G.; BELLEAU, R. Intensity of Training and Physiologic
Adaptation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.155, p.555-561, 1997.
MANNIX, E.T.; MANFREDI, F.; FARBER, M.O. Elevates [O.sub.2] cost of ventilation
Contributes to Tissue Wasting in COPD. Chest, v.115, p.708-713, 1999.
MÁTTAR, J.A. Suporte Nutricional e Função Respiratória. Rev.Bras.Terap.Intens., v.7,
n.2, p.49-54, 1995.
McARDLE, W.D.; KARCH, F.I.; KATCH, V.L. Fisiologia do Exercício: Energia,
Nutrição e Desempenho Humano. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
80
MIYAHARA, N.; EDA, R.; TAKEYAMA, H.; KUNICHIKA, N.; MORIYAMA, M.; AOE, K.;
KOHARA, H.; CHIKAMORI, K.; MAEDA, T.; HARADA, M. Effects of Short-Term
Pulmonary Rehabilitation on Exercise Capacity and Quality of Life in Patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acta Med. Okayama, v.54, n.4, p.179-184,
2000.
MOSTERT, R.; GORIS, A.; WELING-SCHEEPERS, C.; WOUTERS, E.F.M.; SCHOLS,
M.W.J. Tissue Depletion and Health Relates Quality of Life in Patients With Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Respir.Med., v.94, p.859-867, 2000.
NEDER, J.; NERY, L. E. Fisiologia Clínica do Exercício. São Paulo: Artes Médicas,
2003.
O’DONNELL, D.E.; McGUIRE, M.; SAMIS, L.; WEBB, K.A. General Exercise Training
Improves Ventilatory and Peripheral Muscle Strength and Endurance in Chronic Airflow
Limitation. Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.157, p.1489-1497, 1998.
PAGANA, K.D. Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference. 1992. St.Louis:
Mosby-Year Book. p.592-594, 754-758.
PAULIN, E.; BRUNETTO, A.F.; CARVALHO, C.R.F. Effects of a Physical Exercises
Program Designed to Increase Thoracic Mobility in Patients With Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. J.Pneumol., v. 29, n. 5, p. 287-294, 2003.
PAUWELS, R.A.; BUIST, A.S.; CALVERLEY, P.M.; et al. Global Strategy for The
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
Summary. Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.163, p.1256-1276, 2001.
81
PEREIRA, C.A.C. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J.Pneumol., v.22, n.3,
1996.
PEREIRA, C.A.C. Nutrição em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J.Pneumol., v.14,
n.1, p.45-54, 1988.
POLKEY, M.I. Muscle metabolism and Exercise Tolerance in COPD. Chest, v.121,
p.131s-135, 2002.
POWERS, S.K.; HOWLEY, E.T. Fisiologia do Exercício. Teoria e aplicação ao
condicionamento e ao desempenho. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2000.
RECOMMENDED Dietary Allowances, 10th ed, Washington, DC: National Academy
Press, 1989.
RIBEIRO, S.A.; JARDIM, J.R.B.; NERY, L.E. Avaliação da Tolerância ao Exercício em
Pacientes com DPOC. Teste de Caminhada de Seis Minutos versus Cicloergometria. J.
Pneum. V.20, n.3, p. 112-116, 1994.
RICHARDSON, R.S.; SHELDON, J.; POOLE, D.C.; HOPKINS, S.R.; RIES, A.L.;
WAGNER, P.D. Evidence of Skeletal Muscle Metabolic Reserve During Whole Body
Exercise in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am.J.Respir.Crit.Care Med, v.159, p.881-885, 1999.
RIES, A.L.; ELLIS, B.; HAWKINS, R.W. Upper Extremity Exercise Training in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Chest, v.93, p.688-692, 1988.
ROCHESTER, D.F.; BRAUN, N.M.T.; ARORA, N.S. Respiratory Muscle Strength in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am.Rev.Res.Dis., v.119, Suppl., p.151-154,
1979.
82
ROCHESTER, D.F.; GOLDBERG, S.K. Techniques of Respiratory Physical Therapy.
Am.Rev.Res.Dis., v.122, Suppl, p.133-146, 1980.
RODRIGUES, S.L.; VIEGAS, C.A.A.; LIMA, T. Efetividade da Reabilitação Pulmonar
Como Tratamento Coadjuvante da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J. Pneumol.
v.28, n.2, 2002.
ROGERS, R.M.; DONAHOE, M.; COSTANTINO, J. Physiologic Effects of Oral
Supplemental Feeding in Malnourished Patients With Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Am.Rev.Respir.Dis., v.46, p.1511-1517, 1992.
STÅHL, E.; JANSSON, S-A.; JONSSON, A-C; SVENSSON, K; LUNDBÄCK, B.;
ANDERSSON, F. Health-Related Quality of Life, Utility, and Productivity Outcomes
Instruments: Ease of Completion by Subjects With COPD. Health and Quality of Life
Outcomes, v.1, p.18-24, 2003.
STENSLAND, S.H.; MARGOLIS, S. Simplifying The Calculation of Body Mass Index for
Quick Reference. J.Am.Diet.Assoc., v.90, p.856, 1990.
SCHOLS, A.M. Nutrition in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Curr.Opin.Pulm.Med., v.6, p.110-115, 2000.
SCHOLS, A.M.W.J. Nutrition and Outcome in Chronic Respiratory Disease. Nutrition,
v.13, n.2, p.161-163, 1997.
SIN, D.D.; MAN, S.F.P. Inhaled Corticosteroids in The Long-Term Management of
Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Drugs Aging, v.20, n.12, p.867-
880, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes para Teste
de Função Pulmonar. J. Pneumol. v.28, supl.3, 2002.
83
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Consenso Brasileiro
de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J. Pneumol. v.26, supl.1, 2000.
SRIDHAR, M.K.; GALLOWAY, A.; LEAN, M.E.J.; BANHAM, S.W. An Out-Patient
Nutritional Supplementation Programme in COPD Patients. Eur.Respir.J., v.7, p.720-
724, 1994.
STEINER, M. C.; BARTON, R.L.; SINGH, S.J.; MORGAN, M.D.L. Nutritional
Enhancement of Exercise Performance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A
Randomised Controlled Trial. Thorax, v.58, p.745-751, 2003.
STEVENS, D.; ELPERN, E.; SHARMA, K.; SZIDON, P.; ANKIN, M.; KESTEN, S.
Comparison of Hallway and Treadmill Six-minute Walk Tests.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med., v.160, p.1540-1543, 1999.
TARANTINO, A.B. Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990,
144-214p.
THORSDORTTIR, I.; GUNNARSDOTTIR, I.; ERIKSEN, B. Screening Method Evaluated
by Nutritional Status Measurements Can Be Used to Detect Malnourishment in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. J.Am.Diet.Assoc., v.101, p.648-654, 2001.
TIEP, B.L. Disease Management of CPOD With Pulmonary Rehabilitation. Chest, v.112,
p.1630-1656, 1997.
TROOSTERS, T.; GOSSELINK, R.; DECRAMER, M. Short- and Long- Term Effects of
Outpatient Rehabilitation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A
Randomized Trial. Am.J.Med., v.109, p.207-212, 2000.
84
VOGIATZIS, I.; WILLIAMSON, A.F.; MILES, J.; TAYLOR, I.K. Physiological Response to
Moderate Exercise Workloads in a Pulmonary Rehabilitation Program in Patients With
Varying Degrees of Airflow Obstruction. Chest, v.116, p.1200-1207, 1999.
WAITZBERG, D.L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo:
Atheneu, 1998, 127-322p.
WARE, J.E., Jr. SF-36 Health Survey Update. Spine, v.25, p.3130-3139, 2000.
WARE, J.E., Jr.; SHERBOURNE, C.D. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey
(SF-36). Med. Care, v.30,p.473-483, 1992.
WEST, J.B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. São Paulo: Manole, 1996. 57-157p.
WILLETT, W.C. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990.
WILSON, D.O.; ROGERS, R.M.; SANDERS, M.H.; PENNOCK, B.E.; REILLY, J.J.
Nutritional Intervention in Malnourished Patients With Emphysema.
Am.Rev.Respir.Dis., v.134, p.572-677, 1986.
WITSCHI, J.C.; Short-Term Dietary Recall and Recording Methodos. In:_.Nutritional
Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990. Cap.4, p.52-68.
WOUTERS, E.F.M.; CREUTZBERG, E.C.; SCHOLS, A.M.W.J. Systemic Effects in
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Chest, v.121, p.127s-130, 2002.
YONEDA, T.; YOSHIKAWA, M.; FU, A.; TSUKAGUCHI, K.; OKAMOTO, Y.;
TAKENAKA, H. Plasma Levels of Amino acids and Hypermetabolism in Patients With
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nutrition, v.17, p.95-99, 2001.
85
YOSHIKAWA, M; YONEDA, T.; TAKENAKA, H.; FUKUOKA, A.; OKAMOTO, Y.;
NARITA, N.; NEZU, K. Distribution of Muscle Mass and Maximal Exercise Performance
in Patients With COPD. Chest, v.119, p.93-98, 2001.
86
9. Anexos
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu __________________________________, RG _________________, Estado Civil
___________________, Idade ________ anos,
Residente na ___________________________________, nº _________, Bairro _______, Cidade
___________________, Telefone ________________,
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos:
1. Que os procedimento aos quais serei submetido, seja em relação às técnicas de avaliação bem
como ao programa de tratamento; sendo que esse trabalho tem como objetivo avaliar as
minhas condições cardiorrespiratórias, nutricionais e de qualidade de vida, antes e após um
programa de Reabilitação Pulmonar;
2. Ao participar desse trabalho estarei contribuindo para ampliar os conhecimentos sobre o
tratamento da Doença Pulmonar Crônica;
3. Terei que doar para a realização dessa pesquisa, o seguinte material biológico: sangue;
4. A minha participação como voluntário terá a duração de 3 meses;
5. Que não corro nenhum risco ao participar dessa pesquisa e que a coleta de material será com
desconforto mínimo;
6. Os materiais empregados na coleta serão descartáveis e que a coleta será realizada por um
técnico especializado;
7. Deverei voltar ao laboratório caso haja solicitação do médico ou dos pesquisadores desse
projeto, sendo que serei ressarcido pelos pesquisadores pelas despesas, sejam esses gastos
com minha pessoa ou acompanhantes. Dessa forma, não terei nenhuma despesa ao participar
desse estudo. Entretanto, estarei dedicando parte do meu tempo e disposição para a
participação do mesmo.
87
8. Os procedimentos aos quais serei submetido não provocarão danos físicos ou financeiros e
por isso não haverá a necessidade de ser indenizado por parte da equipe responsável por esse
trabalho ou da Instituição (FCF/UNESP);
9. Meu nome será mantido em sigilo, assegurando assim a minha privacidade e se desejar,
deverei ser informado sobre os resultados dessa pesquisa;
10. O tipo de programa ao qual serei submetido (Reabilitação Pulmonar) é regularmente
empregado no tratamento de patologias respiratórias, além disso, sua execução será realizada
por profissionais especializados. Apesar disso, poderei me recusar a participar ou mesmo
retirar meu consentimento a qualquer momento da realização dessa pesquisa, sem nenhum
prejuízo ou penalização, isto é, sem interrupção do meu tratamento;
11. Em caso de dúvida ou solicitação de esclarecimentos poderei entrar em contato com a equipe
científica: Profª. Drª. Aureluce Demonte e Fernanda Negrini, pelo telefone (16) 2364178;
12. Para notificação de qualquer situação, relacionada com a ética, que não puder ser resolvida
pelos pesquisadores deverei entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas do Câmpus de Araraquara da UNESP, pelo telefone
(0XX16) 33016897.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar do estudo ”Efeitos da
Reabilitação Pulmonar no Estado Nutricional de Pacientes Portadores de Doença Pulmonar
Crônica”, na qualidade de voluntário.
Araraquara, ____ de ________________________ de 2004.
_____________________________________
Assinatura do Voluntário
88
ANEXO II
89
ANEXO III
______________________________________________
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CÂMPUS ARARAQUARA
Departamento de Alimentos e Nutrição
_________________________________________________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO
DADOS PESSOAIS
Data de Avaliação: ___/___/______
Nome: ________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____
Médico: _______________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Bairro: _________________________ Cidade: ________________________
Fone: ________________ Profissão: ________________________________
E. Civil: ______________ Sexo: ______________ Cor: _______________
ANAMNESE
QP: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________
HMA: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HMP: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
90
DOENÇAS ASSOCIADAS
DM: _____ HAS: _____ D. Cardíaca: _____ TGI: _____
Descrição: _____________________________________________________
Outras: ________________________________________________________
VÍCIOS
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Se sim: Qto tempo: ___________ Se não: Fumou antes: ( ) Sim ( ) Não
Qtos cig/dia: __________ Período: __________
Qto tempo parou: __________
Qtos cig/ dia: __________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade/ dia: __________
OUTROS
Tosse: ( ) Presente ( ) Ausente
Secreção: ( ) Presente ( ) Ausente Aspecto: ________________________
Dispnéia: ( ) Presente ( ) Ausente
( ) Esforço ( ) Repouso
Última crise: _________________
Realiza Fisioterapia atualmente: ( ) Sim ( )Não
Realiza Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não
Se sim: Qual: ___________________________________________________
Freqüência: ______________________________________________
Medicamentos atuais: _____________________________________________
_______________________________________________________________
Exames complementares: __________________________________________
Laudo: ________________________________________________________
91
EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA:
Peso: _____________ PCT: ____________
CB: ____________ Altura: _____________
IMC: ____________ CMB: ____________
SINAIS VITAIS:
SpO
2
: ___________
FC: _____________
PA: _____________
AP: _____________
PARÂMETROS RESPIRATÓRIOS:
PImax (cmH
2
O)
PEmax (cmH
2
O)
PF (l/min)
CIRTOMETRIA TORACO ABDOMINAL:
INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
AXILAR
XIFOIDIANA
ABDOMINAL
92
ANEXO IV
Paciente: _________________________________________________ Data: ___/___/_______
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Questões Respostas Pontuação Resultados
1. Altura: _____ m IMC: kg/m
2
>20: 0 pontos ______
Peso: _____ kg _________
18-20: 2 pontos ______
<20: 4 pontos ______
2. Perda de peso não
intencional recente: ( ) Sim ( ) Não >5% mês passado
Se sim, quanto: ___kg % perda de peso >10% últimos 6 m.: 4 pontos
Período: _____meses ____________ 5-10% “ 1-6 m.: 2 pontos
Outros: 0 pontos ______
Questões 3-8:
Sim: 1 ponto
Não: 0 pontos
3. Acima de 65 anos? ( ) Sim ( ) Não ______
4. A) Vomitar continuamente
por + de 3 dias ( ) Sim ( ) Não ______
B) Diarréia diariamente
(+ que 3 líquido-esbranquiçado/dia)
( ) Sim ( ) Não ______
C) Perda de apetite ou náusea,
constantemente ( ) Sim ( ) Não ______
D) Dificuldade em mastigar ou
Engolir ( ) Sim ( ) Não ______
5. Hospitalizado por mais de 5 dias
nos últimos 2 meses ( ) Sim ( ) Não ______
93
ANEXO V
Diário Alimentar (24 horas) – DA-3d
Hora Refeição Alimento Medida caseira
Desjejum
CM
Almoço
CT
Jantar
CN
Suplemento alimentar: ___________________ Quantidade/dia:___________
Suplemento Vitaminas/Minerais: _________________Data: ___/___/______
94
ANEXO VI
Paciente: _________________________________________________ Data: ___/___/_______
Inquérito de freqüência de consumo de alimentos
1. Você toma leite? __ Quanto? _________ Tipo? Integral __ Desnatado__ Semi__
2. Você usa gordura? __ Quanta? _________ Tipo? __________
3. Freqüência de consumo: Carne _______ Ovos ________ Queijo ________ Feijões ________
4. Você consome alimentos tipo lanche? __ Quais? _________________________
Freqüência ____________ Quanto? _______________
5. Que vegetais você consome (em cada grupo)? Com que freqüência?
a. Brócolis _________ Pimentões verdes _________Verduras cozidas __________
Cenouras _________ Batata-doce __________
b. Tomates _________ Repolho cru __________
c. Aspargo ________ Beterraba ________ Couve-flor ________ Milho ________
Repolho cozido ________ Aipo ________ Ervilhas ________ Alface ________
6.Quais frutas? Que freqüência?
a. Maçã ou compota de maçã ________ Damasco ________ Banana ________
Uvas ou suco de uvas ________ Abacaxi ________ Uvas passas _______
Pêra ________ Ameixas ________ Ameixas secas ________ Pêssego________
Melão _______ Manga ________ Mamão ________ Goiaba ________
b. Laranja ______ Suco de Laranja _______ Tangerina _______ Suco de Tangerina ________
7. Pão e produtos cereais.
a. Quanto pão consome geralmente a cada refeição? ______ entre refeições ______
b. Você consome (diária ou semanalmente) cereais? __ Cozidos __ Secos__
c. Com que freqüência você consome macarrão ou similares? ________
d. Você consome pães ou cereais de grãos integrais? __ Freqüência ________
8. Você usa sal? __ Salga seu alimento antes de prová-lo? __
Você cozinha com sal? __ Você adora sal ou alimentos salgados? __
9. Quantas colheres de chá de açúcar você usa por dia? _____
10. Você consome sobremesas? __ Freqüência ________
11. Você toma bebida com açúcar, como refrigerantes? __ Freqüência _______
12. Com que freqüência você consome doces ou biscoitos? ________
13. Você toma água? __ Freqüência ________ Quanto por dia? ________
14. Faz uso de adoçantes? ___ Qual é o seu uso? _________ Freqüência________
15. Faz uso de álcool? ___ Tipo? ________ Quanto? _______ Freqüência_______
16. Você toma bebidas cafeinadas? ___ Quanto? ________ Freqüência ________
95
ANEXO VII
ESCALA CR10 DE BORG
0 NENHUMA
0,5 EXTREMAMENTE LEVE
1 MUITO LEVE
2 LEVE
3 MODERADA
4
5 INTENSA
6
7 MUITO INTENSA
8
9
10 EXTREMAMENTE INTENSA
96
ANEXO VIII
FICHA DE AVALIAÇÃO DO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
Paciente: ________________________________________ Data: ___/___/_____
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS (Corredor)
Durante o Teste:
Repouso 2 min 4 min 6 min
SpO
2
(%)
FC (bpm)
Borg
Recuperação:
1 min 3 min 6 min
SpO
2
(%)
FC (bpm)
Borg
Distância percorrida: ________________ PA inicial: _____________ PA final: ____________
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS (Esteira)
Durante o Teste:
Repouso 2 min 4 min 6 min
SpO
2
(%)
FC (bpm)
PA(mmHg)
Borg
Recuperação:
1 min 3 min 6 min
SpO
2
(%)
FC (bpm)
PA(mmHg)
Borg
Distância percorrida: _______________ Velocidade: _______________
97
ANEXO IX
FICHA DE TESTE ERGOMÉTRICO
NOME: __________________________________________________________________
Idade: _____ anos Sexo: ____ Peso: ____ kg Altura: _____ m
FC máx: ______ bpm FC submáxima: _____ bpm Diagnóstico: _______________________
Inclinação Constante = 3%
Motivo de Interrupção do Teste: _______________________________________________
Velocidade de Treinamento: __________________________________________________
DATA: ___/___/______
ESTÁGIO VEL
Km/h
SpO2
FC
polar
FC
oxímetro
FC
monitor
PA
Borg
ECG
Repouso 0
1 2,0
2 2,5
3 3,0
4 3,5
5 4,0
6 4,5
7 5,0
8 5,5
9 6,0
10 6,5
11 7,0
12 7,5
13 8,0
Recuperação
2,5
Repouso 1 0
Repouso 3 0
Repouso 6 0
Repouso 9 0
98
ANEXO X
Paciente: _________________________________________________ Data: ___/___/_______
FICHA DE AVALIAÇÃO DO TESTE INCREMENTAL DE MEMBROS
SUPERIORES
Carga Tempo SpO
2
FC Escala de
Borg
0 0
200g 2 min
400g 4 min
600g 6 min
800g 8 min
1000g 10 min
1200g 12 min
1400g 14 min
Motivo de interrupção do teste: ________________________________________
Tempo de interrupção do teste: ________________________________________
Carga de treinamento: _______________________________________________
Observações:________________________________________________________
_____________________________________________________________
99
ANEXO XI
SHORT-FORM 36 – MEDICAL OUTCOME STUDY
VALIDADO PELA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP
CICONELLI, R.M. São Paulo, 1997, Dissertação de Doutorado.
Nome:................................................................................ Idade...... anos Data: _ /_ /_
INSTRUÇÕES: Essa pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos
manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas
atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado.
Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o melhor que
puder.
1- Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma)
Excelente....................................................................................................................... 1
Muito boa........................................................................................................................ 2
Boa................................................................................................................................. 3
Ruim............................................................................................................................... 4
Muito Ruim...................................................................................................................... 5
2- Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
Muito melhor agora do que a um ano atrás.................................................................... 1
Um pouco melhor agora do que a um ano atrás............................................................. 2
Quase a mesma de um ano atrás................................................................................... 3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás................................................................ 4
Muito pior agora do que há um ano atrás........................................................................ 5
100
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante
um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades?
Neste caso, quanto?
Atividades Sim Dificulta
Muito
Sim
Dificulta
Um Pouco
Não Não
Dificulta De
Modo
Algum
A- Atividades vigorosas, que exigem muito
esforço, tais como correr, levantar objetos
pesados e participar em esportes árduos
1
2
3
B- Atividades moderadas, tais como mover
uma mesa, passar aspirador de pó, jogar
bola e varres a casa.
1
2
3
C- Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
D- Subir vários lances de escadas.
1
2
3
E- Subir um lance de escada.
1
2
3
F- Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1
2
3
G- Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
H- Andar vários quarteirões
1
2
3
I- Andar um quarteirão
1
2
3
J- Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
101
4- Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o
seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde
física?
SIM NAO
A- Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava
ao seu trabalho?
1 2
B- Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1 2
C- Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras
atividades?
1 2
D- Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades (p.ex: necessitou de um esforço extra)?
1 2
5- Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o
su trabalho ou outra atividade regular diária como consequência de algum problema
emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
SIM NAO
A- Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava
ao seu trabalho ou a outras atividades?
1
2
B- Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1 2
C- Não trabalhou ou não faz qualquer das atividades com
tanto cuidado como geralmente faz?
1
2
6- Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problema
emocional interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,
vizinhos, amigos ou em grupo?
( circule uma )
De forma nenhuma......................................................................................................... 1
Ligeiramente.................................................................................................................... 2
Moderadamente............................................................................................................... 3
Bastante........................................................................................................................... 4
Extremamente.................................................................................................................. 5
102
7-Quanta a dor no corpo, você teve durante as últimas quatro semanas?
(Circule uma)
Nenhuma.......................................................................................................................... 1
Muito leve......................................................................................................................... 2
Leve.................................................................................................................................. 3
Moderada......................................................................................................................... 4
Grave................................................................................................................................ 5
Muito grave....................................................................................................................... 6
8- Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho
(incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
(Circule uma)
De maneira alguma......................................................................................................... 1
Um pouco......................................................................................................................... 2
Moderadamente............................................................................................................... 3
Bastante........................................................................................................................... 4
Extremamente.................................................................................................................. 5
103
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com
você durante as últimas quatro semanas. Para cada questão, por favor, dê uma
resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas
quatro semanas.
(circule um número para cada linha)
Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
A- Quanto tempo você tem
se sentido cheio de vigor,
cheio de vontade, cheio de
força?
1
2
3
4
5
6
B- Quanto tempo você tem
se sentido uma pessoa
muito nervosa?
1
2
3
4
5
6
C- Quanto tempo você tem
se sentido tão deprimido
que nada pode animá-lo?
1
2
3
4
5
6
D- Quanto tempo você tem
se sentido calmo ou
tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
E- Quanto tempo você tem
se sentido com muita
energia?
1
2
3
4
5
6
F- Quanto tempo você tem
se sentido desanimado e
abatido?
1
2
3
4
5
6
G- Quanto tempo você tem
se sentido esgotado?
1
2
3
4
5
6
H- Quanto tempo você tem
se sentido uma pessoa
feliz?
1
2
3
4
5
6
I- Quanto tempo você tem
se sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
104
10- Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc)?
( circule uma )
Todo tempo...................................................................................................................... 1
A maior parte do tempo.................................................................................................... 2
Alguma parte do tempo.................................................................................................... 3
Uma pequena parte do tempo.......................................................................................... 4
Nenhuma parte do tempo................................................................................................. 5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
( circule um número para cada linha )
Definitivame
nte
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não sei A maioria
das vezes
falsa
Definitiva-
mente falsa
A- Eu costumo adoecer
um pouco mais facilmente
que as outras pessoas
1
2
3
4
5
B- Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
1
2
3
4
5
C- Eu acho que a minha
saúde vai piorar.
1
2
3
4
5
D- Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
105
ANEXO XII
EVOLUÇÃO DIÁRIA
Data: ___/___/_____
Nome: _____________________________________________________________
Ausculta Pulmonar Inicial: _____________________________________________
PA inicial: _____________ mmHg
SpO
2
inicial: _____________ %
FC inicial: _____________ bpm
PImax (cmH
2
O)
PEmax (cmH
2
O)
PF (l/min)
CONDUTA:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
R 2 5 10 15 20 2
SpO
2
FC
PA
Borg
Velocidade
Ausculta Pulmonar Final: ______________________________________________
PA final: _____________ mmHg
SpO
2
final: _____________ %
FC final: _____________ bpm
106
ANEXO XIII
Características antropométricas individuais dos pacientes.
PACIENTE SEXO
IDADE (anos)
PESO (Kg) ALTURA (m)
IMC (Kg/m
2
)
IJP M 62 78,5 1,66 28,49
OM M 64 56,5 1,8 17,44
MP M 74 78 1,77 24,90
PS M 75 68,5 1,72 23,15
ARL M 64 81,5 1,75 26,61
TLB M 66 59 1,73 19,71
ZAM F 76 45 1,48 20,54
RJP M 56 98,5 1,74 32,53
ROA M 53 59 1,72 19,94
Média± DP 8M/1F
65,56±8,19 69,39±16,31
1,71±0,09 23,70±4,88
Dados comparados segundo WAITZBERG (1998)
Ficha Catalográfica
Elaborada Pelo Serviço Técnico de Biblioteca e
Documentação
Negrini, Fernanda
N386a Avaliação nutricional, cardiopulmonar e da qualidade de vida durante u
m
programa supervisionado de exercícios físicos em pacientes portadores de
doença pulmonar obstrutiva crônica/ Fernanda Negrini . – Araraquara, 2005.
89 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista. “Júlio de
Mesquita Filho”. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Programa de Pós Graduação
em Alimentos e Nutrição
Orientadora: Aureluce Demonte
. 1.Fisioterapia. 2.Treinamento físico. 3.DPOC. 4.Avaliação
nutricional. I. Demonte, Aureluce, orient. .II. Título.
CAPES: 50700006
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
