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SIMONE ALVES DANTAS
Avaliação do metabolismo de uma emulsão lipídica rica em
colesterol em pacientes com obesidade grau III
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Área de concentração: Cardiologia
Orientadora: Dra. Barbara Maria Ianni
Co-orientador: Dr. Raul Cavalcante Maranhão
São Paulo
2005
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A verdadeira medida de um homem não é como ele se
comporta em momentos de conforto e conveniência, mas
como ele se mantém em tempos de controvérsia e desafio
Martin Luther King Jr
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Lourdes e Antônio
Que durante todos esses anos, não mediram esforços em dedicar suas vidas,
para que pudéssemos ter o melhor para nossos futuros. Ensinaram-nos a ter
iniciativa, perseverança, independência e coragem; e mesmo longe, sempre
participaram das nossas decisões mais importantes.
Ao meu noivo Marcelo
Presente em todos os momentos dessa jornada, vivenciou as dúvidas,
questionamentos e alegrias. Pelas diferenças que existem em nós, ensinou-me a
ser uma pessoa mais paciente, crítica, objetiva e a reconhecer as prioridades de
cada momento. Pela minha ausência freqüente no decorrer desse trabalho.
Ao meu irmão Alexandre
Pela amizade, amor incondicional e por nunca ter desistido de lutar.
A Denise e Kátia,
Pela amizade, respeito e amor que trazem para a nossa família.
Para meu querido “vô Dantas”
Pelo ser humano sensato, sábio e otimista que é; por continuar nos encantando e
surpreendendo até hoje pela maneira com a qual enfrenta as adversidades que
ainda fazem parte da sua vida. Sua coragem, dedicação e amor aos filhos,
possibilitaram-me de estar aqui hoje.
O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem. Por isso,
existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e
pessoas incomparáveis
Fernando Pessoa
AGRADECIMENTOS
À amiga e orientadora Dra. Barbara Maria Ianni
Que aceitou o desafio de me orientar em uma área de pesquisa completamente
diferente da sua. Mostrou-me que o conhecimento e o aprendizado caminham
harmoniosamente com o respeito, amizade e seriedade dentro de um grupo.
Pela confiança, lealdade e dedicação.
Ao Prof. Dr. Charles Mady
Que além de ter me proporcionado a oportunidade de realizar o doutorado,
desde o princípio me incluiu nessa família que é a “Cardio Geral”. Pelo
incentivo em todos os momentos e por ter me oferecido condições para crescer
e amadurecer profissionalemente.
Ao Prof. Dr. Raul Cavalcante Maranhão
Por ter permitido que esse trabalho fosse desenvolvido no seu laborátorio, pelas
sugestões, idéias e também por suas críticas.
À Dra. Carmen Vinagre, pela colaboração, estímulo e enorme paciência em
responder ao meus questionamentos. Pela amizade que surgiu durante esse
trabalho.
Aos amigos da Unidade Clínica de Miocardiopatias, Afonso, Aloir, Edmundo,
Fábio, Félix, Paula, Luciano e Vera, que transformam a “nossa Cardio Geral”
em um ambiente de excelente convívio e extrema competência. Sempre muito
prestativos e atenciosos, estabelecemos vínculos de amizade estão muito além
da relação profissional. A Lucinha, pelas incansáveis horas de assistência, pelo
carinho, confiança e amizade.
À amiga Lisa Ficker, que de forma muito prestativa, sempre esteve presente
em todas as etapas da minha pesquisa. Pelo carinho e amizade.
Ao Prof. Dr. Wilson Mathias Jr e Dra. Jeanne Tsutsui, pela compreensão e
apoio.
Aos assistentes do Serviço de Ecocardiografia do Incor: Dras. Ana Clara
Rodrigues, Ana Lucia Arruda, Ingrid Kowatsch, Joicely Melo, Marta Lima,
Miriam Pardi e aos Drs. Altamiro Ferraz, João Sbano, Marcos Valério Resende
e Marcelo Vieira, pelos ensinamentos e compreensão durante esses meses, na
qual estive tão envolvida com a finalização da tese.
Aos meus amigos da Especialização em Ecocardiografia: Denilson, George,
Magda, Maria Rosa, Solange e Tathiana, companheiros desde o princípio do
nosso estágio, comprensivos nas minhas ausências e tolerantes com as
concessões que envolveram este processo.
Ao meu querido sogro Lauro
Pela grande gentileza em ter dedicado seu tempo na correção deste texto, pelo
carinho e incentivo constante.
Aos pacientes
Que tornaram este trabalho possível.
Esta tese está de acordo com:
Referências: adaptado de
International Committee of Medical Journal Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por
Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana,
Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo:
Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com
List of Journal Indexed in
Index Medicus
SUMÁRIO
Listas ...................................................................................................................
i
Abreviaturas..................................................................................................
ii
Tabelas ........................................................................................................
iii
Figuras ........................................................................................................
iii
i
RESUMO .........................................................................................................
iv
SUMMARY ...................................................................................................
vii
INTRODUÇÃO ..................................................................................................1
OBJETIVO .......................................................................................................18
CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................................20
Casuística .....................................................................................................21
Critérios de seleção ...............................................................................21
Critérios de inclusão ........................................................................21
Critérios de exclusão ........................................................................22
Métodos ........................................................................................................23
Esterilização do material .............................................................................23
Preparação da emulsão LDE .................................................................24
Determinações bioquímicas séricas ......................................................25
Estudos cinéticos ..................................................................................25
Análise da dose radiológica aplicada ....................................................26
Análise compartimental da curva de decaimento plasmático dos lípides
radioativos ............................................................................................27
Variáveis do estudo ..............................................................................28
Análise estatística .................................................................................29
Questões éticas .....................................................................................29
RESULTADOS ................................................................................................30
DISCUSSÃO ....................................................................................................36
CONCLUSÃO ..................................................................................................42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................44
APÊNDICES
i
LISTAS
i
i
ABREVIATURAS
ACAT: acetil coenzima A: colesterol acil transferase
ALI: Annual Limit for Intake
ANOVA: análise de variância
apo: apolipoproteína
14
C: carbono 14
CE: colesterol éster ou colesterol esterificado
CE-
14
C: colesterol éster marcado com carbono 14
TG-
3
H: triglicérides marcado com trício
CETP: proteína de transferência de colesterol éster
CL: colesterol livre
CT: colesterol total
3
H: trício
HCl: ácido clorídrico
HDL: lipoproteína de alta densidade
HDL-c: colesterol de HDL
HGMCoA-redutase: 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase
IDL: lipoproteína de densidade intermediária
IMC: índice de massa corpórea
(k): taxa fracional de transferência
KBq: quilobequerel
KBr: brometo de potássio
LCAT: lecitina colesterol acil transferase
LDE: emulsão lipídica artificial rica em colesterol
LDL: lipoproteína de baixa densidade
LDL-c: colesterol de LDL
LDL-r: receptor de LDL
LH: lipase hepática
LLp: lipase lipoprotéica
mSv: milisievert
mg/dL: miligrama por decilitro
mGy: miligray
Qm: quilomícrons
TFR: taxa fracional de remoção
TG: triglicérides
VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade
VLDL-c: colesterol de VLDL
ii
i
TABELAS
Tabela 1. Número e porcentagem de pacientes conforme sexo e
grupo ...........................................................................................31
Tabela 2. Análise descritiva das variáveis de estudo, segundo
grupo ...........................................................................................32
Tabela 3. Estatística descritiva da taxa fracional de remoção de
Tg-
3
H e CE -
14
C da emulsão, segundo grupo ............................33
FIGURAS
Figura 1. Curvas de remoção plasmática de triglicérides marcados
com
3
H da emulsão, nos grupos obeso e controle ..............................35
Figura 2. Curvas de remoção plasmática de colesterol éster marcado
com
14
C da emulsão, nos grupos obeso e controle ..........................34
i
v
RESUMO
v
Dantas SA. Avaliação do metabolismo de uma emulsão lipídica rica em
colesterol em pacientes com obesidade grau III [tese]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2005.
INTRODUÇÃO: Obesidade pode estar relacionada a maior incidência de
hipertensão arterial, diabetes mellitus e alterações nos lípides plasmáticos.
Elevações discretas a moderadas de triglicérides e diminuição do colesterol da
lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) caracterizam a principal
dislipidemia associada à obesidade, embora às vezes também esteja associada à
elevação dos níveis plasmáticos da lipoproteína de baixa densidade (LDL).
Não se sabe, até o momento, como ocorre o metabolismo de LDL nesses
pacientes. Emulsões artificiais com estrutura lipídica semelhante a das
lipoproteínas plasmáticas foram desenvolvidas em laboratório e têm sido
usadas em várias condições, com o intuito de verificar alterações na remoção
de lípides da circulação. OBJETIVO: Avaliar a cinética plasmática de uma
emulsão rica em colesterol que se liga a receptores de LDL e mimetiza o
comportamento do colesterol endógeno, em pacientes com obesidade grau III
em relação a um grupo controle, pela taxa fracional de remoção da emulsão.
CASUÍSTICA E MÉTODO: Foi injetada uma emulsão artificial de LDL,
chamada LDE, marcada com triglicérides-[
3
H] e colesterol éster-[
14
C], em 10
pacientes com obesidade grau III [índice de massa corpórea (IMC) maior que
40 Kg/m
2
] e em 10 pacientes controles normais. Foram colhidas amostras de
sangue em intervalos de tempo de 5 minutos, 1, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas após a
injeção, para determinação da curva de decaimento plasmático e cálculo da
v
i
taxa fracional de remoção da emulsão. RESULTADOS: Não houve diferença
nas concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL-colesterol entre os
dois grupos; porém os níveis plasmáticos de triglicérides e VLDL-colesterol
foram maiores no grupo obesidade. A taxa fracional de remoção de
triglicérides, expressa em (h
-1
) foi 0,086 ± 0,044 nos obesos e 0,122 ± 0,026
nos controles (p = 0,040), mas a taxa fracional de remoção de colesterol éster
não apresentou diferença entre os dois grupos, com TFR de 0,052 ± 0,021 nos
obesos e 0,058 ± 0,015 nos controles (p = 0,971). CONCLUSÃO: A cinética
plasmática da emulsão de triglicérides foi menor no grupo dos obesos,
permanecendo mais tempo na circulação. Porém, não houve diferença na
remoção plasmática da emulsão marcada com colesterol éster em ambos os
grupos.
Descritores
: lipoproteínas LDL; lipídios; obesidade mórbida/metabolismo;
obesidade mórbida/sangue; emulsões gordurosas intravenosa;
radioisótopos de carbono
vi
i
SUMMARY
vii
i
Dantas SA. Metabolism of a lipid emulsion resembling low-density lipoprotein
in patients with obesity grade III [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2005.
BACKGROUND: Obesity can be associated with hypertension, diabetes
mellitus and is frequently accompanied by alterations in plasma lipids.
Increased levels of triglycerides and lower concentration of high density
lipoprotein (HDL-cholesterol) are the main changes related to obesity.
Artificial emulsions of defined composition, resembling the lipidic structure of
the plasma lipoproteins have been used in several conditions, to evaluate low
density lipoprotein (LDL) metabolism. In morbid obesity, the LDL metabolism
is poorly understood. OBJECTIVE: The purpose of the present study was to
evaluate the kinetic of a cholesterol-rich emulsion that binds to the LDL
receptors, called LDE, and resembles the metabolic behavior of the
LDL-cholesterol, in a group of patients of morbid obesity comparing to a
control group, by the fraction clearance rate (FCR). METHODS: LDE was
labeled with [
14
C]-cholesteryl ester (
14
C-CE) and [
3
H]-triglycerides (
3
H -TG)
and injected intravenously into 10 normolipidemic, nondiabetic patients with
morbid obesity [body mass index (BMI) higher than 40 Kg/m
2
] and into 10
nonobese healthy controls. Blood samples were collected at 5 minutes, 1, 2, 4,
6, 8, 12 and 24 hours after the injection, to determine the plasma decay curve,
and to calculate the FCR of the emulsion. RESULTS: There was no difference
regarding plasma levels of total cholesterol, LDL-cholesterol between the two
i
x
groups; but the plasma levels of VLDL-cholesterol and triglycerides were
higher in the obesity group. FCR of triglycerides [FCR-TG (h
-1
)] was 0.086 ±
0.044 in the obese group and 0.122 ± 0.026 in the controls (p = 0.040), and the
FCR of cholesterol ester (h
-1
) was 0.052 ± 0.021 in the obese group and 0.058
± 0.015 (p = 0.971), in the controls. CONCLUSION: In patients with morbid
obesity the LDE labeled triglycerides remain longer in the particle than in the
control group. However, there were no alterations in the plasma removal of
LDE between the two groups.
Keywords: LDL lipoproteins; lipids; morbid obesity/metabolism; morbid
obesity/blood; artificial emulsions with lipidic structure; carbon
radioisotopes
1
INTRODUÇÃO
2
A obesidade pode ser definida como a quantidade excessiva de tecido
adiposo em relação à quantidade de tecido considerada normal
(DEURENBERG et al., 1999) e pode estar associada a várias co-morbidades.
Em uma pesquisa envolvendo as regiões Nordeste e Sudeste do país foi
encontrada uma prevalência de obesidade (índice de massa corpórea maior que
30 Kg/m
2
) em aproximadamente 7% dos homens e 12,4% nas mulheres,
estimando-se que 0,5% sejam obesos grau III, condição esta previamente
chamada de obesidade mórbida (MONTEIRO et al., 1999).
A associação entre a obesidade e maior risco de desenvolver outras
doenças foi observada no início do século passado, quando as companhias de
seguro de vida relacionaram mortalidade mais precoce nas pessoas obesas em
relação às magras, embora nessa época ainda não houvesse um método
científico adequado disponível para distinguir entre o excesso de peso e de
gordura. Na década de 40 foi demonstrado entre jogadores de futebol
americano, que o aumento de peso existente não estava relacionado ao excesso
de gordura. Utilizaram a hidrodensitometria nessa avaliação e, a partir desta
época, surgiram outros recursos mais adequados para a medição de gordura, a
fim de diferenciar o aumento de peso do aumento de tecido adiposo
(DEURENBERG et al., 1999).
Atualmente podemos determinar a porcentagem de gordura corpórea
por vários métodos, alguns mais sofisticados e caros, como a densitometria,
método clássico que diferencia a massa corpórea com e sem gordura em dois
compartimentos com diferentes densidades; a bioimpedância, que aplica
3
correntes alternantes medindo as resistividades dos tecidos; a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética, que oferecem informações sobre a
composição dos tecidos. Outros métodos disponíveis, mais práticos, simples e
independentes de laboratório são a medida do espessamento da dobra cutânea,
a relação cintura-quadril e o índice de massa corpórea (IMC) (JEBB et al.,
1993).
A relação cintura-quadril e a medida da circunferência abdominal são
métodos bastante utilizados, fáceis de se calcular e têm boa correlação com a
distribuição de gordura intra-abdominal. A medida da dobra cutânea também
pode ser utilizada, porém em obesos grau III apresenta maior probabilidade de
erro pela dificuldade técnica, mesmo quando realizada por profissionais
experientes (DEURENBERG et al., 1999). Porém, o método mais utilizado
ainda é o IMC, descrito inicialmente por Quetelet, em 1869 (KEYS A et al.,
1972). É calculado pela fórmula: peso em kilogramas, dividido pela altura em
metros ao quadrado (Kg/m²). De acordo com a World Health Organization
(WHO, 1997) definem-se os valores de corte para obesidade baseados no IMC
em:
magro <18,5 Kg/m²
normal 18,5 a 24,9 Kg/m²
sobrepeso 25,0 a 29,9 Kg/m²
obeso grau I 30,0 a 34,9 Kg/m²
obeso grau II 35,0 a 39,9 Kg/m²
obeso grau III ≥40,0 Kg/m²
4
Dentre as várias co-morbidades relacionadas à obesidade incluem-se as
doenças do trato gastrintestinal (hérnia de hiato, refluxo gastro-esofágico,
colelitíase e maior incidência de câncer colorretal em relação à população com
peso normal); doenças do sistema respiratório (apnéia do sono, devido à
obstrução das vias aéreas superiores; sonolência e hipoventilação por
diminuição da complacência pulmonar) e comprometimento do sistema
osteoarticular, pela sobrecarga de massa corpórea (BOURDAGES et al., 1994).
Existe relação entre obesidade e doenças do sistema cardiovascular,
como na hipertensão arterial sistêmica, a qual apresenta aumento na sua
prevalência em aproximadamente 2 a 5,6 vezes em relação aos indivíduos com
o peso normal (VAN ITALLIE, 1985), provavelmente pela maior sensibilidade
do tecido visceral à ação das catecolaminas e pela maior reabsorção renal de
sódio (CALLE et al., 1999; SU et al., 1995). O aumento dos níveis de
catecolaminas circulantes e maior ativação adrenérgica (SU et al., 1995),
associada a maior quantidade de volume sangüíneo circulante (secundário ao
aumento do tecido adiposo), podem levar a disfunção diastólica e sistólica do
ventrículo esquerdo (ZARICH et al., 1991; ALPERT, 2001). Tanto a
sobrecarga de volume como a sobrecarga de pressão podem ser responsáveis
pela insuficiência cardíaca nesses pacientes, sendo uma complicação clínica
freqüente e também uma das causas de mortalidade na obesidade grau III.
Resistência à insulina, diabetes mellitus e dislipidemia são doenças
metabólicas intimamente relacionadas à obesidade (KANNEL et al., 2002). O
aumento na prevalência de diabetes mellitus nesses pacientes ocorre em cerca
5
de 2,9 vezes, secundário ao aumento na produção hepática de triglicérides e
maior síntese de ácidos graxos livres. A incidência de dislipidemia está
aumentada em aproximadamente 1,5 vezes, sendo esse efeito mais evidente em
indivíduos com idade menor que 45 anos (VAN ITALLIE, 1985). Essa relação
entre dislipidemia e obesidade foi mostrada em uma meta-análise envolvendo
70 trabalhos, evidenciando redução de cerca de 1% nos valores de colesterol de
lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), 3% de redução nos valores
de triglicérides e aumento de 1% nos valores de colesterol da lipoproteína de
alta densidade (HDL-colesterol) a cada kilograma perdido, em indivíduos
obesos (DATTILO et al., 1992).
Elevações discretas a moderadas de triglicérides e diminuição do HDL-
colesterol caracterizam a principal dislipidemia associada à obesidade, embora
também seja possível encontrar níveis de colesterol total elevados (CALLE et
al., 1999). O aumento no suprimento de ácidos graxos para o fígado,
proveniente das reservas de gordura, leva a maior produção hepática de
triglicérides, que após serem sintetizados, são liberados e transportados pelas
lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). O excesso de triglicérides é
trocado pelo colesterol éster contido nas partículas de lipoproteína de alta
densidade (HDL) e, quando há elevada produção da VLDL, pode ocorrer seu
acúmulo, devido à saturação do processo lipolítico (HOWARD, 1999).
A VLDL sofre ação da lipase lipoprotéica (LLp) nas paredes dos
capilares hidrolisando os seus triglicérides em glicerol e ácidos graxos, os quais
são absorvidos por vários tecidos, especialmente músculo e tecido adiposo,
6
onde são reesterificados e armazenados, constituindo as reservas de fonte
energética. Quando a energia se faz necessária, a lipase hormônio-sensível
hidrolisa as gorduras armazenadas, liberando novamente os triglicérides na
circulação (GOLDBERG, 1996).
Acredita-se que fatores endócrinos e altas concentrações plasmáticas de
insulina e cortisol, freqüentemente encontradas em pacientes com obesidade
central, também estejam envolvidos no aumento na síntese da VLDL hepática
(JAHR et al., 1983). O aumento de triglicérides de VLDL e o atraso no seu
clearance poderiam estar relacionados à diminuição na atividade da lipase
lipoprotéica (KISSEBAH et al., 1982) que, por sua vez, também levariam a
alterações no metabolismo da HDL (NIKKILA et al., 1977). A diminuição na
atividade da LLp associada ao aumento na atividade da lipase hepática (LH),
enzima envolvida no remodelamento da HDL pelo estímulo da hidrólise de
triglicérides, poderiam contribuir para as baixas concentrações de HDL
associados à obesidade e resistência à insulina (LAAKSO et al., 1990). Quando
há resistência à insulina ocorre indução excessiva de lipólise do tecido adiposo,
aumentando o fluxo de ácidos graxos livres para o fígado (LEONG et al.,
1999). O aumento nas concentrações de insulina circulantes também pode levar
a maior atividade da LLp no tecido adiposo (SADUR et al., 1982), porém em
obesos foi relatada piora na sua ativação, conseqüente à ação da insulina e à
sua resistência (ONG et al., 1989). Foi demonstrado que em culturas de
hepatócitos a insulina suprimiu agudamente a secreção de triglicérides da
VLDL em um curto período de tempo (BARTLETT et al., 1988).
7
Quanto ao clearance plasmático de triglicérides, Coppack et al. (1992)
encontraram-no diminuído no tecido adiposo de pacientes obesos, embora
também tenha sido relatado diminuição da hidrólise de triglicérides da VLDL
no período pós-prandial em indivíduos com IMC normal (POTTS et al., 1991),
presumivelmente pela competição com os triglicérides dos quilomícrons (Qm)
(BRUNZELL et al., 1973). No obeso isto não ocorreu, sugerindo-se que seus
Qm são substratos menos efetivos para a LLp do tecido adiposo, promovendo
menor competição entre a remoção dos triglicérides da VLDL ou,
possivelmente, que as partículas de VLDL são melhores substratos do que os
triglicérides dos Qm (MUSLINER et al., 1979).
Outra possível enzima envolvida no processo de transferência entre a
HDL e VLDL é a proteína de transferência de colesterol éster (CETP),
sintetizada no fígado, intestino e tecido adiposo (MORTON et al., 1982).
DULLAART et al. (1994) também relataram aumento na atividade da CETP
em homens obesos quando comparados a não obesos, acreditando-se que isso
pudesse contribuir para o desenvolvimento de hiperlipidemia e baixas
concentrações de HDL-colesterol.
Em 1947, Vague relatou a “obesidade andróide” ou do tipo central
como fator de risco para doença coronária, pela avaliação da relação cintura-
quadril. Essa associação entre obesidade e doença arterial coronária foi
avaliada por DORN et al.(1997) durante um período de seguimento de 28 anos.
No estudo de Framingham, Hubert et al. (1983) mostraram que o ganho de
peso na idade adulta levou a maior risco de desenvolver doenças
8
cardiovasculares em ambos os sexos, porém a obesidade, avaliada pela análise
da porcentagem de peso desejável, só exerceu influência no risco de doença
coronária e insuficiência cardíaca quando associada a outras co-morbidades, e
não devido ao grau de obesidade em si. Manson et al. (1990) acompanharam
mulheres durante 16 anos e avaliaram a associação entre IMC e mortalidade
total de causas específicas e mostraram que, nesse período, ocorreu menos de
1% de mortes de causas cardiovasculares. No The Expert Pannel II (1993), a
obesidade não foi relatada como fator independente para doença arterial
coronária, apesar da presença de gordura visceral abdominal ter sido
considerada um fator de risco independente (CASASSUS et al., 1992).
Outros estudos demonstraram que principalmente a doença coronária e
o acidente vascular cerebral apresentam maior incidência em obesos (RABKIN
et al., 1977), porém ainda é controverso o conceito de que qualquer grau de
obesidade contribua para o aumento desse risco (CHAPMAN et al., 1971),
bem como a inclusão da obesidade como fator de risco independente para
doença coronária. Definindo-se a obesidade apenas pelo IMC, alguns pacientes
acima de 30 Kg/m
2
são automaticamente classificados como alto risco, mesmo
que tenham perfil metabólico normal (SJOSTROM et al., 1998). Dessa forma,
o risco de desenvolver doença coronária na obesidade pode estar relacionado,
entre outras causas, a alterações das lipoproteínas plasmáticas (Lp) secundárias
ao ganho de peso (DENKE et al., 1994; LAMON-FAVAS et al., 1996) e não
apenas aos valores do perfil lipídico em si.
9
As lipoproteínas plasmáticas são estruturas macromoleculares formadas
por compostos insolúveis em água, os triglicérides e o colesterol éster; e por
estruturas protéicas chamadas apolipoproteínas (apos), que viabilizam o
transporte de lípides dos órgãos de síntese para os locais de utilização
(BACHORIK et al., 1999). As apolipoproteínas desempenham importante
papel na estabilização da estrutura da Lp, modulando o seu metabolismo ao
atuarem como ativadores e bloqueadores enzimáticos e mediando a captação
celular pelos receptores específicos (SCHAEFFER et al., 1978).
As principais classes de lipoproteínas foram definidas nos anos 50 e 60
(BROWN et al., 1986), em quatro tipos: a lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL), a lipoproteína de densidade intermediária (IDL), a
lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a lipoproteína de alta densidade
(HDL). Atualmente, consideram-se duas outras Lp, os quilomícrons e a
lipoproteína (a). As diferenças entre elas estão relacionadas à sua composição
(diferenças quantitativas e qualitativas dos lípides e apolipoproteínas), ao
tamanho e a mobilidade eletroforética (LEE et al., 1970; CHAPMAN et al.,
1981).
O processo de transporte plasmático de lípides inicia-se com duas Lp
ricas em triglicérides: os quilomícrons, que fazem o transporte de lípides da
dieta, e as VLDL, que fazem o transporte dos lípides de origem endógena para
os tecidos (KANE et al., 1980).
As VLDL são sintetizadas no retículo endoplasmático (GIBBONS,
1990) e moduladas por fatores hormonais, além de serem dependentes do
10
balanço energético e metabólico. Sua meia-vida na circulação em humanos é
de 1-3 horas (KOVANEN et al., 1981) e tem como principal função o
transporte de triglicérides e colesterol para os tecidos periféricos
(BACHORICK et al., 1999). Este sistema de transporte envolve duas classes
de lípides hidrofóbicos, os triglicérides e o colesterol éster (CE), que são
hidrolizados em ácidos graxos e colesterol livre, respectivamente, antes de
serem utilizados pelas células (BROWN et al., 1981).
Após ser secretada na circulação, a VLDL entra em contato com outras
lipoproteínas e, por meio de colisões, principalmente com a HDL, adquire
maiores quantidades de apo E e apo C-II (HAVEL et al., 1988). A apo C-II
atua como um co-fator de ativação da lipase lipoprotéica (KRAUSS et al.,
1973), enzima ligada às membranas das células endoteliais de capilares em
vários tecidos, como tecido adiposo, músculos esquelético e cardíaco, pulmão e
glândula mamária. (VILARO et al., 1988). A LLp hidrolisa a VLDL,
diminuindo seu tamanho e aumentando sua densidade e, dessa forma, surge
uma partícula remanescente denominada lipoproteína de densidade
intermediária (IDL).
As partículas de IDL seguem dois caminhos (BROWN et al., 1986):
cerca de 50% do total (partículas maiores) são removidos pelo fígado por
endocitose e os outros 50% (partículas menores) podem ser removidos ou
continuar perdendo triglicérides e fosfolípides, pela ação da lipase hepática
(LH), enzima presente no endotélio dos capilares hepáticos, resultando na
lipoproteína de baixa densidade (LDL) (HAVEL, 1984).
11
As LDL são derivadas da VLDL plasmática na sua maior parte, mas
uma pequena porção pode ser proveniente da secreção direta do fígado ou do
intestino, com seus níveis circulantes determinados primariamente pela taxa de
remoção do plasma e não pela sua taxa de produção (BROWN et al., 1981). A
LDL é constituída por cerca de 46% a 50% de colesterol éster, 4% a 8% de
triglicérides, 18% a 24% de fosfolípides, 6% a 8% de colesterol e 18% a 22%
de proteínas, representadas por apenas uma molécula de apo B-100
(BACHORICK et al., 1999). Sua meia- vida é de dois a três dias (LEE et al.,
1970; LEE et al., 1974) e tem densidade entre 1,020 a 1,063 g/mL. Sua função
fisiológica é transportar o colesterol necessário para a síntese de membranas
das células em divisão e para a síntese de hormônios esteróides no córtex da
supra-renal e gônadas, constituindo cerca de 70% do colesterol plasmático total
em indivíduos normais (SOUTAR et al., 1977).
Receptores de alta afinidade que reconhecem a apo B-100 e
catabolizam a LDL, fazem do fígado o principal órgão responsável pela sua
captação (BROWN et al., 1986). Após a ligação da LDL ao receptor, há
formação dos endossomos e, pela diminuição do pH, o complexo receptor-LDL
desfaz-se. Este receptor retorna à superfície celular e, por ação das enzimas
lisossomais, decompõe a LDL, transformando a apoliproteína em aminoácidos,
o colesterol éster em colesterol livre e os triglicérides em ácidos graxos livres,
monoglicérides e glicerol (BROWN et al., 1981).
O colesterol proveniente da decomposição do colesterol éster pode ser
utilizado no metabolismo intracelular ou ser reesterificado pela ação da enzima
12
acetil coenzima A: colesterol acil transferase (ACAT) para ser armazenado.
Por meio de ativações e de bloqueios enzimáticos, esse colesterol regula três
eventos metabólicos na célula:
1. inibe a biossíntese de colesterol intracelular pela supressão da atividade da
enzima 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase (HMG-CoA
redutase)
2. ativa a reesterificação do colesterol pela ativação da ACAT
3. inibe a síntese de receptores da LDL, evitando posterior influxo de
colesterol e, dessa forma protegendo a célula do seu excesso.
Em situações em que ocorre diminuição do nível intracelular de
colesterol, há aumento na síntese de receptores e ativação da biossíntese de
colesterol, mantendo dessa forma os níveis intracelulares do colesterol
(BROWN et al., 1981; BROWN et al., 1986).
Como os receptores da LDL são os principais responsáveis pela
manutenção das concentrações plasmáticas de LDL-colesterol, defeitos no seu
número ou função levam a maior dificuldade na captação da lipoproteína,
resultando em remoção plasmática deficiente, com conseqüente aumento da
sua concentração plasmática (GOLDSTEIN et al., 1985). Isso faz com que a
LDL permaneça mais tempo na circulação, aumentando a probabilidade de
sofrer modificações, principalmente oxidação por radicais livres. Uma vez
oxidada, não é mais reconhecida pelos receptores B e E, e acaba sendo captada
pelos macrófagos que não possuem sistema de auto-regulação. Quando
sobrecarregados com colesterol éster, os macrófagos são convertidos em
13
células espumosas, que são componentes clássicos da placa de aterosclerose
(GLOMSET, 1973). Além disso, a LDL oxidada é citotóxica e pode causar
lesões no endotélio, contribuindo para o processo aterosclerótico.
Outra Lp que também desempenha importante papel no transporte
endógeno dos lípides é a HDL, envolvida no mecanismo de remoção do
colesterol dos tecidos extra-hepáticos, chamado transporte reverso de
colesterol. É produzida pelo fígado e intestino, composta por 45% a 55% de
proteínas, 26% a 32% de fosfolípides, 15% a 20% de colesterol éster, 2% a 7%
de triglicérides, 3% a 5% de colesterol e tem meia-vida de cinco a seis dias
(BACHORICK et al., 1999; KWITEROVICH, 2000). A HDL nascente é
lançada na circulação com alto conteúdo de colesterol, de fosfolípides e
apolipoproteínas (EISENBERG, 1984) e faz a captação do excesso de
colesterol das células de tecidos periféricos e da superfície das lipoproteínas
ricas em triglicérides, convertendo-se em uma partícula menor (SCHAEFER et
al., 1982), chamada HDL2. Esta se torna substrato para ação da lipase hepática,
convertendo-se na HDL3 e retornando ao ciclo de remoção tecidual do
colesterol (EISENBERG, 1984).
A determinação plasmática dessas lipoproteínas é realizada
rotineiramente pelo seu conteúdo lipídico e/ou protéico; porém, para melhor
compreensão da fisiopatologia do metabolismo lipídico e conseqüentemente do
processo de aterosclerose, são necessários estudos da cinética plasmática. É
possível avaliar a remoção plasmática dessas Lp pela injeção de lipoproteínas
nativas marcadas com lípides radioativos; porém, esse procedimento é bastante
14
restrito devido a dificuldades no isolamento, na marcação radioativa da
partícula e pela necessidade do uso da lipoproteína autóloga, devido ao risco de
contaminação com os vírus da hepatite e síndrome da imunodeficiência
adquirida.
Dessa forma, novos estudos foram realizados na tentativa de reproduzir
a partícula de LDL artificialmente e, assim, minimizar os riscos do
procedimento. Krieger et al., em 1978, desenvolveram um método para
substituir o núcleo lipídico da LDL por colesterol éster exógeno ou por outra
classe lipídica. Estas partículas reconstituídas mostraram atividade biológica
similar à da LDL, em relação à captação e catabolismo por fibroblastos in
vitro.
Em 1982, Ginsburg et al. desenvolveram uma emulsão de fosfolípides e
colesterol éster preparada por ultracentrifugação. Foi um estudo físico-químico
que demonstrou estabilidade e semelhança em relação ao tamanho e estrutura
dessas emulsões, quando comparadas à parte lipídica da LDL.
Em 1993, utilizando a metodologia descrita por Ginsburg et al.,
Maranhão et al. desenvolveram uma emulsão artificial com composição
lipídica semelhante à da LDL nativa e iniciaram uma série de estudos. Foi
testada em ratos a hipótese de que era possível mimetizar o comportamento
metabólico da lipoproteína nativa e os resultados mostraram que essa emulsão
artificial, chamada LDE, apresentava cinética plasmática semelhante à da LDL
nativa, sugerindo captação pelos mesmos receptores da LDL. Também foi
avaliada a captação em diferentes amostras de tecidos de animais, mostrando
15
ser o fígado o local de maior captação. Para testar se a LDE era captada por
receptores específicos da LDL, a LDE foi injetada em ratos tratados com 17 α-
etinilestradiol, uma medicação que potencializa a atividade dos receptores de
LDL e, após o uso dessa medicação, a remoção da emulsão ocorreu de maneira
mais rápida. (MARANHÃO et al., 1993)
A LDE não tem proteína, mas foi demonstrado que ao ser injetada na
circulação, entra em contato com as Lp nativas e adquire apo E, que serve de
ponte para ser reconhecida e captada pelos receptores de LDL. É importante
ressaltar que a LDL nativa não possui apo E, ligando-se ao receptor por meio
de sua única proteína, a apo B-100.
Em 1997, Maranhão et al. avaliaram a cinética plasmática de LDE em
indivíduos com hipercolesterolemia, situação na qual os receptores B e E são
defeituosos. Observaram que a remoção plasmática da LDE foi mais lenta,
conforme já esperado. Nesse trabalho também foi realizado o estudo de
competição em linfócitos, confirmando que a LDL nativa compete com a LDE
pela captação celular e comprovando que a remoção de ambas é feita pelo
mesmo receptor.
Em 1999, Hirata et al. estudaram em ratos, os efeitos da inclusão da
parte protéica, apo B, na emulsão (LDE-apo B) e compararam a sua remoção
com a remoção da LDL nativa e da LDE. Encontraram semelhança na taxa
fracional de remoção da LDE-apo B e LDL nativa, as quais foram menores que
a taxa de remoção da LDE isolada, concluindo que a apo B é menos eficiente
na ligação aos receptores hepáticos que a apo E. Conseqüentemente, se a LDE
16
fosse associada a apo B, o estudo da cinética plasmática tornar-se-ia mais
demorado.
Em 2001, Pinto et al. estudaram a cinética da LDE em pacientes jovens,
de meia-idade e idosos e observaram que a remoção nos idosos ocorre de
maneira mais lenta em relação aos jovens. Encontraram correlação negativa
entre taxa de remoção e idade, ou seja, quanto maior a idade, mais lentamente a
emulsão é removida da circulação. No grupo de pacientes de meia-idade não
houve diferença significante na remoção, quando comparados aos dois outros
grupos.
Em 2003, Santos et al., estudando pacientes com doença arterial
coronária, marcaram o colesterol éster e o colesterol livre da emulsão LDE e
mostraram que o grupo com doença coronária apresentava remoção mais
rápida do colesterol livre em relação ao colesterol esterificado quando
comparado ao grupo controle. Como o colesterol livre se dissociou da emulsão,
mostrou não ser um bom marcador da partícula na circulação.
A cinética das emulsões artificiais de LDE pode fornecer informações
sobre os diversos aspectos dinâmicos do metabolismo da LDL, como
velocidade de remoção plasmática e função de receptores celulares. Pode-se
também, inferir sobre o processo de lipólise, sobre as ações enzimáticas e
transferência de componentes lipídicos de superfície entre outras lipoproteínas.
Com esses trabalhos, pode-se verificar que a utilização da LDE
proporcionou uniformidade na preparação e viabilizou o seu uso para um maior
17
número de pacientes, com períodos de testes mais curtos, possibilitando avaliar
o comportamento metabólico da LDL em diversas situações.
Os estudos existentes, até o momento, sobre o metabolismo lipídico na
obesidade grau III abordam a via exógena de transporte de lípides, envolvendo
outra lipoproteína artificial, os quilomícrons. Chan et al. (2002) avaliaram o
metabolismo de partículas remanescentes de quilomícrons em um grupo de
sobrepeso e obesos grau I-II, encontrando remoção mais lenta dessas partículas
nos obesos quando comparada ao grupo controle. Em outro estudo que avaliou
o metabolismo de quilomícrons em mulheres obesas grau I-II, observou
semelhança na remoção dos triglicérides entre obesas e controles, mas com
menor remoção de colesterol éster no grupo das obesas (OLIVEIRA et al.,
2002).
Portanto, apesar de existirem alguns relatos sobre o metabolismo de
lipoproteínas em obesos grau I-II, não existem estudos sobre o metabolismo da
LDL em pacientes com obesidade grau III, que é uma condição clínica
relacionada a várias co-morbidades importantes e alterações nos perfis
lipídicos.
18
OBJETIVO
19
O objetivo desse estudo foi avaliar o metabolismo de uma emulsão
lipídica artificial rica em colesterol, pela cinética plasmática de triglicérides e
colesterol éster, em pacientes com obesidade grau III.
20
CASUÍSTICA E MÉTODOS
21
Este estudo foi realizado no Ambulatório da Unidade Clínica de
Miocardiopatias e no Laboratório de Metabolismo de Lípides do Instituto do
Coração, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
CASUÍSTICA
De janeiro de 2002 a dezembro de 2003 foram avaliados pacientes com
obesidade grau III provenientes do Ambulatório da Unidade Clínica de
Miocardiopatias e, destes, foram selecionados 10 pacientes, que preencheram
os critérios de inclusão e exclusão, e que concordaram em participar do estudo.
Também foram selecionados 10 indivíduos com IMC até 24,9 Kg/m
2
,
normolipidêmicos, normoglicêmicos, pareados por idade e sexo, constituindo o
grupo controle normal.
Critérios de seleção
Critérios de inclusão
– pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18–55 anos de idade
– pacientes com obesidade grau III
A obesidade foi avaliada pelo IMC, calculado como peso em
kilogramas, dividido pela altura em metros ao quadrado [IMC: P (Kg)/A (m
2
)].
Dessa forma, o peso foi considerado normal quando o IMC estava entre
22
18,5 a 24,9 Kg/m
2
e classificado em obeso grau III, quando o IMC estava igual
ou maior que 40,0 Kg/m
2
.
Critérios de exclusão
– insuficiência hepática, avaliada pela atividade plasmática da aspartato
amino transferase (AST) e alanina amino transferase (ALT), maiores que
três vezes o valor considerado normal
– níveis séricos de jejum de 12 horas, para triglicérides ≥ 200 miligramas
por decilitro (mg/dL) e colesterol total ≥ 240 mg/dL, de acordo com as
III Diretrizes de Dislipidemia da Sociedade Brasileira de Cardiologia de
2001
– insuficiência renal aguda ou crônica, avaliada pelos níveis plasmáticos de
creatinina maiores que 1,4 mg/dL
– história prévia ou atual das seguintes doenças: neoplasia, doenças auto-
imunes, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doenças
inflamatórias e doenças infecciosas
– uso de hipolipemiantes orais nos últimos 90 dias
– uso de contraceptivos orais ou injetáveis nos últimos 90 dias
– gravidez [descartada pela dosagem de gonadotrofina coriônica humana
(HCG) na urina].
23
MÉTODOS
Os lípides marcados com isótopos radioativos, colesterol esterificado
(oleato de colesterol-[1-
14
C]) e triglicérides (tri-[9,10 (n)-
3
H]) foram obtidos
da Amersham International (Little Chalfont, Inglaterra), ambos com marcação
no anel esteroidal. Os lípides trioleína, oleato de colesterol, colesterol e
fosfatidilcolina, utilizados para o preparo da emulsão foram adquiridos da
Sigma Chemical Company (St. Louis, USA). A pureza dos lípides foi avaliada
pela técnica de cromatografia em camada delgada (CCO) (0,5mm de
espessura), utilizando sílica gel 60H e sistema solvente de hexano: éter etílico:
ácido acético (70: 30: 1) v/v/v.
Os demais reativos e solventes foram adquiridos da Merck (Rio de
Janeiro, Brasil).
Esterilização do material
Toda vidraria utilizada neste estudo foi submetida à esterilização e
despirogenização a seco (estufa 180°C, por 90 minutos) e a vapor
(autoclavagem a 120°C, 1,5 atmosfera por 30 minutos).Todo o procedimento
de preparo das emulsões foi realizado em fluxo laminar vertical. Os materiais
plásticos e de borracha utilizados foram descartáveis. Alíquotas das emulsões
artificiais foram submetidas ao teste de presença de pirogênios e esterilidade,
no Laboratório de Metabolismo de Lípides.
24
Preparação da emulsão LDE
A LDE foi preparada segundo a técnica descrita por Ginsburg et al.
(1982) e modificada por Maranhão et al. (1993). Em um frasco foram
pipetados 40 miligramas (mg) de fosfatidilcolina, 20 mg de oleato de
colesterol, 1 mg de trioleína e 0,5 mg de colesterol (Sigma Chemical Co – St.
Louis, EUA), a partir de estoques preparados em clorofórmio/metanol (2:1)
(Merck – Darmstadt, Alemanha). Foram adicionados 740 kilobequerel (kBq)
de oleato de colesterol-
14
C e 148 kBq de trioleína-
3
H (Amersham International
– Reino Unido). Em seguida a mistura foi seca sob fluxo de nitrogênio, em
banho-maria a 37° C e mantida em dessecador a vácuo por 16 horas, a 4° C,
para remoção dos solventes residuais.
A mistura de lípides foi então, ressuspendida com 10 mL de tampão-tris
HCl 0,01M, pH 8,0 e emulsificada por irradiação ultra-sônica (Branson
Sonifier 450, USA) a 125 watts de potência, durante 3 horas, sob uma
atmosfera de nitrogênio, com temperatura variando de 51 a 55° C. Em seguida,
foi purificada em duas etapas de ultracentrifugação (Ultracentrifuga Beckmen,
USA).
Na primeira delas, a emulsão foi centrifugada a 35.000 rotações por
minuto (rpm), durante 30 minutos, a 4º C. Em seguida foi aspirado e
desprezado 1,0 mL do sobrenadante, correspondente às partículas de maior
tamanho e menor densidade. A densidade dos 9,0 mL restantes, foi ajustada
para 1,21 g/mL com brometo de potássio (KBr). A emulsão foi novamente
submetida a ultracentrifugação a 35.000 rpm durante 2 horas, a 4º C. Ao
25
término foram aspirados 2,0 mL do sobrenadante correspondentes a LDE. Esta
emulsão foi dializada durante 12 horas, a 4º C, em tampão tris-HCl para
retirada do KBr e esterilizada por passagem em filtro Millipore
®
0,22 µ de
diâmetro.
Determinações bioquímicas séricas
No mesmo dia da avaliação da cinética da LDE foram colhidas
amostras de sangue após 12 horas de jejum, para as determinações
bioquímicas. Foram realizadas as seguintes dosagens plasmáticas:
níveis plasmáticos de triglicérides, uréia e glicose, em miligramas por
decilitro (mg/dL), dosadas pelo método colorimétrico-enzimático
níveis plasmáticos de colesterol total e HDL-colesterol, em miligramas
por decilitro (mg/dL), dosados pelo método colorimétrico-enzimático. O
valor de LDL-colesterol foi obtido pela diferença entre colesterol total e a
somatória da HDL-colesterol e da VLDL-colesterol, sendo a
VLDL-colesterol calculada pela divisão dos níveis plasmáticos de
triglicérides por 5 (fórmula de Friedewald) (FRIEDEWALD et al., 1972)
concentrações de apolipoproteínas A-I e B, em gramas por litro (g/L),
dosadas por imunoturbidimetria.
Estudos cinéticos
Os estudos da cinética plasmática de LDE foram iniciados nos
participantes que se encontravam em jejum de 12 horas, por volta das 9 horas
26
da manhã. Durante o dia foram permitidas três refeições hipogordurosas,
incluindo o café da manhã, almoço e jantar, servidos aproximadamente às 9:00,
12:00 e 18:00 horas, respectivamente.
Foram injetados 100 microlitros (µl) de LDE, contendo 70 kBq de
oleato de colesterol-
14
C e 121 kBq de trioleína-
3
H e colhidas amostras de 6 mL
de sangue em tubos de ensaio contendo 250 U.I. de heparina sódica (Roche –
Brasil), durante as 24 horas subseqüentes, em intervalos regulares e pré-
determinados de 5 minutos, 1, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas.
As amostras de sangue foram, então, centrifugadas a 2.700 rpm, durante
10 minutos, em centrífuga Sorvall (modelo RT7, Wilmington, EUA), para
obtenção do plasma. Alíquotas de 1,0 mL de plasma foram pipetadas em
frascos de cintilação e acrescentadas a esses frascos 5,0 mL de solução
cintiladora Ultima GoldTM XR (Packard – Groningen, Holanda) para a
determinação da radioatividade presente nas amostras, na qual foi utilizado um
contador Beta (Packard Tricarb, modelo 2100 TR, EUA). As contagens
obtidas foram utilizadas para o cálculo das curvas de decaimento plasmático e
dos parâmetros cinéticos dos componentes lipídicos radioativos da emulsão,
por meio de um programa computacional de análise compartimental, chamado
AnaComp
®
versão 4.1 (MESQUITA, 1994).
Análise da dose radiológica aplicada
A dose radiológica injetada foi avaliada de acordo com as normas da
International Commission on Radiological Protection (ICRP) (SOWBY,
27
1984). O parâmetro Annual Limit for Intake (ALI) de radionuclídeo é definido
como a quantidade de radioisótopo que induz a uma dose equivalente de 50
milisievert (mSv). Para componentes orgânicos marcados com
14
C ou
3
H, os
valores de ALI são 9 x 10
7
e 3 x 10
9
bequerel (Bq), respectivamente. No
presente estudo, a dose injetada de
14
C foi de 22,2 x 10
4
Bq, que equivale a:
(22,2 x 10
4
Bq / 9 x 10
7
Bq) x 50mSv = 0,1233mSv. Para o
3
H a dose injetada
foi de 44,4 x 10
4
Bq, equivalente a (44,4 x 10
4
Bq / 3 x 10
9
Bq) x 50 mSv =
0,0075 mSv.
A dose equivalente incorporada no corpo inteiro, em conseqüência da
exposição aos lípides radioativos, foi estimada em 0,04 mSv, conforme
avaliado pelo método MIRD - Medical Internal Radiological Dosimetry
(SMITH, 1977), muito abaixo do limite permitido pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear, de 50 mSv (CNEN, 1988).
Análise compartimental da curva de decaimento plasmático dos
lípides radioativos
A curva de decaimento plasmático da LDE apresenta perfil
biexponencial com rápido decaimento inicial, seguido de decaimento mais
lento. Esse perfil levou à adoção de um modelo com dois compartimentos, a
partir do qual foram calculados os parâmetros cinéticos (k), definidos do
seguinte modo:
compartimento 1: representa a emulsão, no caso a LDE, introduzida no
espaço intravascular
28
compartimento 2: LDE (já com as apolipoproteínas)
k 1,0: representa a fração da emulsão que é removida do compartimento
plasmático por outra via não específica (não pelo receptor da LDL)
k 1,2: representa a fração da emulsão que adquire apolipoproteínas e
sofreu ação da LLp
k 2,0: representa a fração de LDE que é removida do compartimento
plasmático para espaço extravascular.
Para representar a remoção das partículas de lípides marcados foram
utilizados os parâmetros denominados taxas fracionais de remoção (TFR),
expresso em h
-1
, utilizando-se as respectivas taxas fracionais de transferência
(k):
(k 1,0 + k 1,2) . k 2,0
TFR =
(k 1,2 + k 2,0)
Variáveis do estudo
– grupos: obesos grau III e controle
– características demográficas: sexo, idade
– variáveis clínicas
bioquímicas: perfil lipídico (dosagem de colesterol total,
triglicérides, HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol),
apolipoproteína A-I e B
índice de massa corpórea (IMC)
29
Análise estatística
Foi utilizado o teste exato de Fischer na comparação dos grupos em
relação ao sexo.
Foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney na comparação
das médias do perfil bioquímico e do IMC, de acordo com os grupos. Para
todas as análises foi utilizado o software SPSS versão 10.0. Foi considerada
diferença estatisticamente significativa quando p< 0,05.
Questões éticas
Os participantes deste estudo foram orientados sobre a natureza da
pesquisa, receberam e assinaram o “Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido”, assim como lhes foram explicados todos os seus itens. Este
documento seguiu as normas da Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde, de 10 outubro 1996, foi avaliado e aprovado pela Comissão de Ética
para Análises de Pesquisas (CAPPesq nº 492/02) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), em 2002.
30
RESULTADOS
31
Comparação dos grupos em relação às características
demográficas e clínicas
Conforme já descrito, foram analisados 20 pacientes, sendo 10 obesos
grau III e 10 do grupo controle. Os resultados da tabela 1 mostram que não
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupo de pacientes, em
relação a sexo (p = 1,000).
Tabela 1. Número e porcentagem de pacientes conforme sexo e grupo
Grupo
Sexo
Obeso
n(%)
Controle
n(%)
Total
n(%)
masculino 3 (30) 4 (40) 7 (35)
feminino 7 (70) 6 (60) 13 (65)
TOTAL 10 (100) 10 (100) 20 (100)
p = 1,000 (Fisher)
Na tabela 2, comparam-se os grupos em relação às variáveis do estudo.
Os grupos foram semelhantes em relação às médias de idade (p = 0,684), níveis
plasmáticos de colesterol total (p = 0,481), LDL-colesterol (p = 0,143), apo A-I
(p = 0,898) e apo B (p = 0,606).
32
Houve diferença estatisticamente significativa em relação às médias de
HDL-colesterol (com valores de 45 ± 10 mg/dL nos obesos e 58 ± 17 mg/dL
no grupo controle; p = 0,043), VLDL-colesterol (29 ± 7 mg/dL nos obesos e 21
± 10 mg/dL no grupo controle; p = 0,043) e triglicérides (144 ± 32 mg/dL para
os obesos e 101 ± 45 mg/dL no grupo controle; p = 0,019).
Tabela 2. Análise descritiva das variáveis de estudo, segundo grupo
Grupo
Variável
Obesos (n =10)
média ± DP
Controles (n =10)
média ± DP
p
Idade (anos)
44 ± 10 46 ± 12
0,684
IMC (Kg/m
2
)
48 ± 5 22 ± 3
<0,001
Colesterol total (mg/dL)
199 ± 32 186 ± 23
0,481
HDL-c (mg/dL)
45 ± 10 58 ± 17
0,043
VLDL-c (mg/dL)
29 ± 7 21 ± 10
0,043
LDL-c (mg/dL)
125 ± 30 106 ± 21
0,143
Triglicérides (mg/dL)
144 ± 32 101 ± 45
0,019
Apo A-I (g/L)
1,34 ± 0,20
(n= 9)
1,39 ± 0,27
(n= 5)
0,898
Apo B (g/L)
0,80 ± 0,22
(n= 9)
0,90 ± 0,21
(n= 5)
0,606
DP = desvio padrão
IMC = índice de massa corpórea; CT = colesterol total; HDL-c = colesterol da lipoproteína de
alta densidade; VLDL-c = colesterol da lipoproteína de muito baixa densidade;
LDL-c = colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Apo = apolipoproteína
33
Comparação das taxas fracionais de remoção entre os grupos
Na tabela 3, são expressas as taxas fracionais de remoção (TFR) da
LDE marcada. A TFR dos triglicérides da emulsão foi significativamente
menor no grupo dos obesos grau III, quando comparados aos controles [0,086
± 0,044 (h
-1
) nos obesos e 0,122 ± 0,026 (h
-1
) nos controles; p = 0,040]. Já a
TFR de remoção de colesterol éster não apresentou diferença entre os grupos
[0,052 ± 0,021 (h
-1
) nos obesos e 0,058 ± 0,015 (h
-1
) no grupo controle;
p = 0,971], evidenciando que, no grupo dos obesos a remoção do colesterol
éster da emulsão ocorreu de maneira semelhante aos controles, apesar da
grande diferença de peso.
Tabela 3. Estatística descritiva da taxa fracional de remoção de TG-
3
H e
CE -
14
C da emulsão, segundo grupo
Grupo (n)
Obeso
média ± DP
Controle
média ± DP
p
TFR-TG (h
-1
)
0,086 ± 0,044
(n = 9)
0,122 ± 0,026
(n = 9)
0,040
TFR-CE (h
-1
)
0,052 ± 0,021
(n =10)
0,058 ± 0,015
(n = 10)
0,971
DP = desvio padrão
TFR-TG (h
-1
): taxa fracional de remoção de triglicérides
TFR-CE (h
-1
): taxa fracional de remoção de colesterol éster
34
As figuras 1 e 2 apresentam as curvas de remoção plasmática de
triglicérides (
3
H-TG) e colesterol éster (
14
C-CE) da emulsão LDE.
Curvas de decaimento plasmático de triglicérides
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12162024
tempo (horas)
radioatividade (%)
obesos
controles
Figura 1. Curvas de remoção plasmática de triglicérides marcados com
3
H da
emulsão, nos grupos obeso e controle
35
Curvas de decaimento plasmático de colesterol éster
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12162024
tempo (horas)
radioatividade (%)
obesos
controles
Figura 2. Curvas de remoção plasmática do colesterol éster marcado com
14
C
da emulsão, nos grupos obeso e controle
36
DISCUSSÃO
37
Os estudos iniciais sobre o metabolismo de lípides utilizavam
lipoproteínas autólogas, ou seja, provenientes do próprio paciente, as quais
tornavam os procedimentos, do ponto de vista prático, mais trabalhosos e
caros, além de apresentarem risco de contaminação na sua manipulação.
Em 1993, Maranhão et al. desenvolveram em laboratório uma partícula
artificial chamada LDE, que apresentava uma parte lipídica semelhante à parte
lipídica da LDL, mas sem sua parte protéica. Desde então, a LDE tem sido
utilizada em uma série de estudos, proporcionando informações sobre aspectos
dinâmicos do metabolismo da LDL (MARANHÃO et al.,1997; PINTO et al.,
2001; SANTOS et al., 2003; PUK et al., 2004). Pode-se empregar essa
emulsão em um número maior de pessoas, tornando o procedimento mais fácil
e seguro e, dessa forma, facilitando o estudo da cinética plasmática do
colesterol.
A obesidade é uma doença que envolve alterações metabólicas,
incluindo modificações no perfil lipídico. Estudos abordando alguns aspectos
do metabolismo nesses pacientes já foram realizados, mas nenhum deles
envolvendo a remoção de LDL em indivíduos com IMC acima de 40 Kg/m
2
.
Na avaliação do metabolismo da emulsão LDE, estuda-se o transporte
endógeno das lipoproteínas que se inicia com a VLDL hepática, originando a
LDL e, diferentemente dos quilomícrons, sua síntese não depende da ingesta e
absorção alimentar gordurosa. Em nosso trabalho, estudamos uma população
com obesidade grau III, todos com IMC acima de 40 Kg/m
2
, utilizando a LDE
marcada radioativamente com colesterol éster e triglicérides. A taxa fracional
38
de remoção dos triglicérides da emulsão apresentaram remoção mais lenta no
grupo obeso quando comparado ao grupo controle. Porém a remoção de
colesterol éster da emulsão foi semelhante nos dois grupos.
Em estudo realizado em mulheres obesas grau I e II com IMC entre 30
a 40 Kg/m
2
,
foi observado menor remoção plasmática de triglicérides de
quilomícrons artificiais após um período de dieta de 2 meses, possivelmente
devido a mudanças adaptativas na atividade da LLp, secundárias a perda de
peso. No período prévio a dieta, a lipólise de triglicérides foi maior nas obesas
(OLIVEIRA et al., 2002), presumivelmente devido a maior insulinemia e
maior síntese de LLp (OLIVECRONA et al., 1995), justificando a taxa de
remoção fracional igual nos dois grupos.
Nossos resultados mostram menor taxa de remoção de triglicérides da
LDE em obesos, sugerindo menor atividade lipolítica, podendo haver relação
com os níveis plasmáticos aumentados de VLDL-c encontrados.
POTTS et al. (1995) também demonstraram remoção plasmática mais
lenta de triglicérides em indivíduos obesos com IMC entre 32-56 Kg/m
2
,
utilizando uma emulsão artificial de quilomícrons, os quais são lipoproteínas
ricas em triglicérides produzidas após ingesta e absorção de gorduras. A
emulsão que utilizamos neste trabalho, LDE, é constituída principalmente de
colesterol e pequena quantidade de triglicérides e, mimetiza a LDL, que é uma
Lp sintetizada no fígado e metabolizada por uma via diferente da via dos Qm.
Os obesos incluídos no nosso trabalho foram semelhantes ao grupo controle em
relação aos níveis plasmáticos de colesterol total, LDL-colesterol, mas
39
diferiram em relação às concentrações de HDL-colesterol, VLDL-colesterol e
triglicérides. A remoção do colesterol éster foi similar nos dois grupos, apesar
da grande diferença de peso entre os controles e obesos. Quanto à atividade
lipolítica, esta foi menor nos obesos, com conseqüente atraso na remoção de
triglicérides, embora não possamos afirmar exatamente quais fatores
relacionados à obesidade exerceram maior influência. Apesar das
concentrações de triglicérides estarem mais altas nesse grupo, todos os seus
integrantes apresentavam níveis plasmáticos abaixo de 200 mg/dL, que até o
momento, é um valor considerado limítrofe, de acordo com as III Diretrizes
sobre Dislipidemia, da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2001.
Sabemos que o clearance de triglicérides é primariamente um reflexo
da sua hidrólise e, em menor extensão, da captação das lipoproteínas pelas vias
de alta afinidade, porém ainda é bastante controverso se a capacidade
hidrolítica está aumentada ou diminuída nos obesos (ZERBINATTI et al.,
1991). Acredita-se que a relação entre dislipidemia e obesidade abdominal seja
mediada por um mecanismo etiopatogênico independente dos outros fatores de
risco conhecidos, visto que a gordura intra-abdominal tem um metabolismo
ativo particular (KROTKIEWSKI et al., 1983). Algumas variáveis, como
diferenças metodológicas e coletas realizadas em diferentes locais de tecido
adiposo, poderiam contribuir para esses resultados discordantes (TASKINEN
et al., 1982).
Chan et al. (2002) avaliando a remoção de partículas remanescentes
ricas em triglicérides, em indivíduos com obesidade visceral com IMC de
40
29-37 Kg/m
2
, encontraram taxa de remoção de remanescentes,
significativamente menor nos obesos que entre os controles. Foi sugerido
alteração no processo lipolítico e no clearance, levando a menor catabolização
dessas partículas,
Ainda não está claro se na obesidade, um defeito na secreção, na
hidrólise ou na captação da partícula seja responsável pela hipertrigliceridemia
e qual lipoproteína contribui mais significativamente. Há evidências paradoxais
sugerindo que o defeito é primariamente central, conseqüente à hipersecreção
de VLDL em resposta ao aumento no suprimento do substrato (COUILLARD
et al., 1998; LEWIS et al., 1990). Alterações nos níveis plasmáticos de LDL-c
relacionados à obesidade são controversas (DENKE et al.,1994; SEIDELL et
al., 1990).
Embora seja sugerido que o peso exerça influência sobre o colesterol
(MILLER et al., 1958), deve-se levar em consideração algumas variáveis como
idade, sexo, etnia e condição sócio-econômica (MICOZZI et al., 1989;
MAJERONI et al.,1992), além do fator genético.
De acordo com DIETZ (1989) e outros investigadores (ANGELIN et
al., 1982; STAHLBERG et al., 1997; MCCUNE et al., 1987) há elevada
síntese de colesterol nas células hepáticas de ratos magros e obesos e em
humanos obesos. Embora o fígado seja o principal órgão responsável pela
síntese do colesterol, o tecido adiposo também pode sintetizá-lo, porém de
forma limitada, levando-nos a acreditar que o excesso de colesterol encontrado
em obesos possa ser de origem hepática (SCHREIBMAN et al., 1975)
41
Apesar da existência de trabalhos relacionados ao metabolismo de
lípides em obesos, não existe, até o momento, nenhum outro estudo avaliando
o comportamento metabólico da LDL na obesidade grau III. Este é um trabalho
pioneiro, que levantou questionamentos sobre alguns aspectos do metabolismo
lipídico na obesidade, relacionados à hipercolesterolemia, diabetes mellitus e
atividade da lipase lipoprotéica. Essas dúvidas devem ser respondidas em
protocolos apropriados, alguns dos quais já estão em andamento.
42
CONCLUSÕES
43
A remoção de triglicérides marcados com trício, expressa pela taxa
fracional de remoção da emulsão LDE, foi menor no grupo obesidade grau III
quando comparada ao grupo controle. Porém, a taxa fracional de remoção de
colesterol éster marcado com carbono 14 foi semelhante em ambos os grupos.
44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
45
Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the
clinical syndrome. Am J Med Sci 2001;321:225-36.
Angelin B, Backman L, Einarsson K, Eriksson L, Ewerth S. Hepatic
cholesterol metabolism in obesity: activity of microsomal 3-hydroxy-3-
methylglutaryl coenzyme A reductase. J Lipid Res 1982;23:770-3.
Bachorik PS, Rifkind BM, Kwiterovich PO. Lipídeos e dislipoproteinemias.
In: Henry JB. Diagnósticos clínicos e tratamentos por métodos
laboratoriais. 2ed. São Paulo: Manole; 1999.
Bartlett SM, Gibbons GF. Short- and longer-term regulation of very-low-
density lipoprotein secretion by insulin, dexamethasone and lipogenic
substrates in cultured hepatocytes. A biphasic effect of insulin. Biochem J
1988;249:37-43.
Bourdages H, Goldenberg F, Nguyen P, Buchwald H. Improvement in obesity-
associated medical conditions following vertical banded gastroplasty and
gastrointestinal bypass. Obes Surg 1994;4:227-231.
Brown MS, Goldstein JL. A receptor-mediated pathway for cholesterol
homeostasis. Science 1986;232:34-47.
Brown MS; Kovanen PT; Goldstein JL. Regulation of plasma cholesterol by
lipoprotein receptors. Science 1981;212:628-35.
46
Brunzell JD, Hazzard WR, Porte D Jr, Bierman EL. Evidence for a common,
saturable, triglyceride removal mechanism for chylomicrons and very low
density lipoproteins in man. J Clin Invest 1973;52:1578-85.
Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index
and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med
1999;341:1097-105.
Casassus P, Fontbonne A, Thibult N, Ducimetiere P, Richard JL, Claude JR,
Warnet JM, Rosselin G, Eschwege E. Upper body fat distribution: a
hyperinsulinemia-independent predictor of coronary heart mortality- the
Paris Prospective Study. Arterioscler Thromb 1992;2:1387-1392.
Chan DC, Watts GF, Barrett PH, Mamo JC, Redgrave TG. Markers of
triglyceride-rich lipoprotein remnant metabolism in visceral obesity. Clin
Chem 2002;48:217-9.
Chapman JM, Coulson AH, Clark VA, Borun ER. The differential effect of
serum cholesterol, blood pressure and weight on the incidence of
myocardial infarction and angina pectoris. J Chronic Dis 1971;23:631-45.
Chapman MJ, Goldstein S, Lagrange D, Laplaud PM. A density gradient
ultracentrifugal procedure for the isolation of the major lipoprotein classes
from human serum. J Lipid Res 1981;22:260-6.
Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) - Diretrizes básicas de
radioproteção. São Paulo, 1988. [Norma 3.01]
47
Coppack SW, Evans RD, Fisher RM, Frayn KN, Gibbons GF, Humphreys
SM, Kirk ML, Potts JL, Hockaday TD. Adipose tissue metabolism in
obesity: lipase action in vivo before and after a mixed meal. Metabolism
1992;41:264-72.
Couillard C, Bergeron N, Prud’homme D, Bergeron J, Tremblay A, Bouchard
C, Mauriège P, Després JP. Postprandial triglyceride response in visceral
obesity in men. Diabetes 1998;47:953-60.
Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids
and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320-8.
Denke MA, Sempos CT, Grundy SM. Excess body weight. An under-
recognized contributor to dyslipidemia in White American women. Arch
Intern Med 1994;154:401-10.
Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for measuring body
fat and global prevalence of obesity. Baillieres Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 1999;1:1-11.
Dietz WH. Obesity. J Am Coll Nutr 1989;8:13S-21S.
III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Diretriz de Prevenção da
Aterosclerose do Departamentos de Aterosclerose da Sociedade Brasileira
de Cardiologia 2001;77(supl.):1-48.
48
Dorn JM, Schisterman EF, Winkelrtein W JR, Trevisan M. Body mass index
and mortality in a general population sample of men and women. The
Buffalo Heart Study. Am J Epidemiol 1997;146:919-31.
Dullaart RP, Sluiter WJ, Dikkeschei LD, Hoogenberg K, Van Tol A. Effect of
adiposity on plasma lipid transfer protein activities: a possible link between
insulin resistance and high density lipoprotein metabolism. Eur J Clin Invest
1994;24:88-94.
Eisenberg S. High density lipoprotein metabolism. J Lipid Res 1984;25:1017-58.
Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DD. Estimation of the concentration of
low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the
preparative ultracentrifuge. Clin chem 1972;18:499-502.
Gibbons GF. Assembly and secretion of hepatic very-low-density lipoprotein.
Biochem J 1990;268:1-13.
Ginsburg GS, Small DM, Atkinson D. Microemulsions of phospholipids and
cholesterol esthers. Protein-free models of low-density lipoprotein. J Biol
Chem 1982;257:8216-8227.
Glomset JA. The metabolic role of lecithin: cholesterol acyltransferase:
perspectives from pathology. Adv Lipid Res 1973;11:1-65.
Goldberg IJ. Lipoprotein lipase and lipolysis: central roles in lipoprotein
metabolism and atherogenesis. Lipid Res 1996;37:693-707.
49
Goldstein JL, Brown MS. The LDL receptor and the regulation of cellular
cholesterol metabolism. J Cell Sci 1985;3:131-7.
Havel RJ. The formation of LDL: mechanisms and regulation. J Lipid Res
1984;25:1570-76.
Havel RJ, Hamilton RL. Hepatocytic lipoprotein receptors and intracellular
lipoprotein catabolism. Hepatology 1988;8:1689-704.
Hirata RD, Hirata MH, Mesquita CH, Cesar TB, Maranhão RC. Effects of
apolipoprotein B-100 on the metabolism of a lipid microemulsion model in
rats. Biochem Biophys Acta 1999;1439:53-62.
Howard BV. Insulin resistance and lipid metabolism. Am J Cardiol
1999;84:28J-32J.
Hubert HB, Feinleib M, Mcnamara PM, Castelli WP. Obesity as an
independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of
participants in the Framingham heart study. Circulation 1983;67:968-77.
Jahr H, Ratzmann KP, Beckert R, Besch W, Hahn HJ. Enhanced synthesis,
storage, and secretion of insulin in pancreatic islet derived from obese
subjects. Metabolism 1983;32:1101-6.
Jebb SA, Elia M. Techniques for the measurement of body composition: a
practical guide. Int J Obes Relat Metab Disord 1993;17:611-21.
50
Kane JP, Hardman DA, Paulus HE. Heterogeneity of apolipoprotein B:
isolation of a new species from human chylomicrons. Proc Natl Acad Sci
USA 1980;77:2465-9.
Kannel WB, Wilson PW, Nam BH, D'Agostino RB. Risk stratification of
obesity as a coronary risk factor. Am J Cardiol. 2002;90:697-701.
Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ, Kimura N, Taylor HL. Indices of relative
weight and obesity. J Chronic Dis 1972;25:329-43.
Kissebah AH, Alfarsi S, Evans DJ, Adams PW. Integrated regulation of very
low density lipoprotein triglyceride and apolipoprotein-B kinetics in non-
insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1982;31:217-25.
Kovanen PT, Bilheimer DW, Goldstein JL, Jaramillo JJ, Brown MS.
Regulatory role for hepatic low density lipoprotein receptors in vivo in the
dog. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78:1194-8.
Krauss RM, Herbert PN, Levy RI, Fredrickson DS. Further observations on
the activation and inhibition of lipoprotein lipase by apolipoproteins. Circ
Res 1973;33:403-11.
Krieger M, Brown MS, Faust JR, Goldstein JL. Replacement of endogenous
cholesteryl esters of low density lipoprotein with exogenous cholesteryl
linoleate. Reconstitution of a biologically active lipoprotein particle. J Biol
Chem 1978;253:4093-101.
51
Krotkiewski M, Bjorntorp P, Sjostrom L, Smith U. Impact of obesity on
metabolism in men and women. Importance of regional adipose tissue
distribution. J Clin Invest 1983;72(3):1150-62.
Kwiterovich Jr PO. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-
density lipoprotein, and triglycerides: a current review. Am J Cardiol
2000;86:5L-10L.
Laakso M, Sarlund H, Mykkanen L. Insulin resistance is associated with lipid
and lipoprotein abnormalities in subjects with varying degrees of glucose
tolerance. Arteriosclerosis 1990;10:223-31.
Lamon-Fava S, Wilson PW, Schaefer EJ. Impact of body mass index on
coronary heart disease risk factors in men and women. The Framingham
Offspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:509-15.
Lewis GF, O'meara NM, Soltys PA, Blackman JD, Iverius PH, Druetzler AF,
Getz GS, Polonsky KS. Postprandial lipoprotein metabolism in normal and
obese subjects: comparison after the vitamin A fat-loading test. J Clin
Endocrinol Metab 1990;71:041-50.
Leong KS, Wilding JP. Obesity and diabetes. Baillieres Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 1999;13:221-37.
Lee DM, Alaupovic P. Physiocochemical properties of low-density
lipoproteins of normal human plasma. Evidence for the occurrence of
lipoprotein B in associated and free forms. Biochem J 1974;137:155-67.
52
Lee DM, Alaupovic P. Studies of the composition and structure of plasma
lipoproteins. Isolation, composition, and immunochemical characterization
of low density lipoprotein subfractions of human plasma. Biochemistry
1970;9:2244-52.
Majeroni BA, Smallen G, Crawford ME. Body mass and weight as indicators
for cholesterol screening. J Fam Pract 1992;35:537-9.
Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR,
Speizer FE, Hennekens CH. A prospective study of obesity and risk of
coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990;322:882-9.
Maranhão RC, Cesar TB, Pedroso-Mariani SR, Hirata MH, Mesquita CH.
Metabolic behavior in rats of a nonprotein microemulsion resembling low-
density lipoprotein. Lipids 1993;28:691-6.
Maranhão RC, Roland IA, Toffoletto O, Ramires JA, Gonçalves, RP, Pileggi
F. Plasma kinetic behavior in hyperlipidemic subjects of a lipidic
microemulsion that binds to LDL receptors. Lipids 1997;32:627-33.
Mccune SA, Jurin RR. Effect of mevinolin on cholesterol metabolism in obese
and lean Zucker rats.Biochem Pharmacol 1987;36:875-9.
Mesquita CH. Cinética do quilomícron marcado com
3
H-TG e
14
C-CE.
Análise compartimental auxiliar. São Paulo: Instituto de Pesquisas
Energéticas e Nucleares (IPEN), 1994.
53
Micozzi MS, Albanes D, Stevens RG. Relation of body size and composition
to clinical biochemical and hematologic indices in US men and women. Am
J Clin Nutr 1989;50:1276-81.
Miller DC, Trulson MF, Mccann MB, White PD, Stare FJ. Diet, blood lipids
and health of Italian men in Boston. Ann Intern Med 1958;49:1178-200.
Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular da obesidade segundo estratos
sociais: Nordeste e Sudeste do Brasil 1975-1989-1997. Arq Bras End e
Metabologia 1999;43:186-194
Morton RE, Zilversmit DB. Purification and characterization of lipid transfer
protein(s) from human lipoprotein-deficient plasma. J Lipid Res
1982;23:1058-67.
Musliner TA, Herbert PN, Kingston MJ. Lipoprotein substrates of lipoprotein
lipase and hepatic triacylglycerol lipase from human post-heparin plasma.
Biochim Biophys Acta 1979;575:277-88.
Nikkila EA, Huttunen JK, Ehnholm C. Postheparin plasma lipoprotein lipase
and hepatic lipase in diabetes mellitus. Relationship to plasma triglyceride
metabolism. Diabetes 1977;26:11-21.
Oliveira MR, Maranhão RC. Plasma kinetics of a chylomicron-like emulsion
in normolipidemic obese women after a short-period weight loss by energy-
restricted diet. Metabolism 2002;51:1097-103.
54
Olivecrona T, Bergo M, Hultin M, Olivecrona G .Nutritional regulation of
lipoprotein lipase. Can J Cardiol 1995;11:73G-78G.
Ong JM, Kern PA. Effect of feeding and obesity on lipoprotein lipase activity,
immunoreactive protein, and messenger RNA levels in human adipose
tissue. J Clin Invest 1989;84:305-11.
Pinto LB, Wajngarten M, Silva EL, Vinagre CC, Maranhao RC. Plasma
kinetics of a cholesterol-rich emulsion in young, middle-aged, and elderly
subjects. Lipids 2001;36:1307-11.
Potts JL, Coppack SW, Fisher RM, Humphreys SM, Gibbons GF, Frayn KN.
Impaired postprandial clearance of triacylglycerol-rich lipoproteins in
adipose tissue in obese subjects. Am J Physiol 1995;268:E588-94.
Potts JL, Fisher RM, Humphreys SM, Coppack SW, Gibbons GF, Frayn KN.
Peripheral triacylglycerol extraction in the fasting and post-prandial states.
Clin Sci (Lond) 1991;81:621-6.
Puk C, Vinagre CG, Bocchi E, Bacal F, Stolf N, Maranhao RC. Plasma
kinetics of a cholesterol-rich microemulsion in patients submitted to heart
transplantation. Transplantation 2004;78:1177-81.
Rabkin SW, Mathewson FA, Hsu PH. Relation of body weight to development
of ischemic heart disease in a cohort of young North American men after a
26 year of observation period: the Manitoba Study. Am J Cardiol
1977;39(3):452-8.
55
Sadur CN, Eckel RH. Insulin stimulation of adipose tissue lipoprotein lipase.
Use of the euglycemic clamp technique. J Clin Invest 1982;69:1119-25.
Santos RD, Hueb W, Oliveira AA, Ramires JA, Maranhao RC. Plasma
kinetics of a cholesterol-rich emulsion in subjects with or without coronary
artery disease. J Lipid Res 2003;44:464-9.
Schreibman PH, Dell RB. Human adipocyte cholesterol. Concentration,
localization, synthesis, and turnover. Clin Invest 1975;55:986-93.
Schaefer EJ, Eisenberg S, Levy RI. Lipoprotein apoprotein metabolism. J
Lipid Res 1978;19:667-87.
Schaefer EJ, Zech LA, Jenkins LL, Bronzert TJ, Rubalcaba EA, Lindgren FT,
Amodt RL, Brewer JR. Human apolipoprotein A-I and A-II metabolism. J
Lipid Res 1982;23:850-62.
Seidell JC, Cigolini M, Charzewska J, Ellsinger BM, Di Biase G. Fat
distribution in European women: a comparison of anthropometric
measurements in relation to cardiovascular risk factors. Int J Epidemiol
1990;19:303-8.
Sjostrom L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin M, Golay A, Koppeschaar HP,
Krempf M. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss
and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre
Orlistat Study Group. Lancet. 1998;352:167-72.
56
Smith EM. Dose estimate tecniques. In: Nuclear medicine physics,
instrumentation and agents. Saint Louis - Mosby, 1977.
Soutar AK, Myant NB, Thompson GR. Simultaneous measurement of
apolipoprotein B turnover in very-low-and low-density lipoproteins in
familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1977;28:247-56.
Sowby FS. Radiation protection. ICRP publication 30. part I. Limits for intakes
of radionuclides by workers. In: Sowby FS. Oxford: Pergamon; 1984.
Su HY, Sheu WH, Chin HM, Jeng CY, Chen YD, Reaven GM. Effect of
weight loss on blood pressure and insulin resistance in normotensive and
hypertensive obese individuals. Am J Hypertens 1995;8:1067-71.
Stahlberg D, Rudling M, Angelin B, Bjorkhem I, Forsell P, Nilsell K,
Einarsson K. Hepatic cholesterol metabolism in human obesity. Hepatology
1997;25:1447-50.
Vague J. La différenciation sexuelle, facteur déterminant des formes de
l´obésité. Presse Med 1947;30:339-40.
Van Itallie TB. Heart implications of overweight and obesity in the United
States. Ann Intern Med 1985;103:983-8.
Vilaro S, Llobera M, Bengtsson-Olivecrona G, Olivecrona T. Synthesis of
lipoprotein lipase in the liver of newborn rats and localization of the enzime
by immunofluorescence. Biochem J 1988;249:549-56.
57
Zarich SW, Kowalchuk GJ, McGuire MP, Benotti PN, Mascioli EA, Nesto
RW. Left ventricular filling abnormalities in asymptomatic morbid obesity.
Am J Cardiol 1991;68:377-81.
Zerbinatti CV, Oliveira HC, Wechesler S, Quintao EC. Independent regulation
of chylomicron lipolysis and particle removal rates: effects of insulin and
thyroid hormones on the metabolism of artificial chylomicrons. Metabolism
1991;40:1122-7.
Taskinen MR, Nikkila EA, Kuusi T, Harmo K. Lipoprotein lipase activity and
serum lipoproteins in untreated type 2 (insulin-independent) diabetes
associated with obesity. Diabetologia 1982;22:46-50.
The Expert Panel II. Summary of the second report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 1993;269:3015-23.
World Health Organization .Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report on a WHO Consultation on Obesity. Geneve, 3-5 June
1997.WHO/NUT/NCD/98.1
APÊNDICES
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
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______________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação do metabolismo de uma emulsão
lipídica rica em colesterol em pacientes com obesidade grau III
2. PESQUISADOR: Barbara Maria Ianni CARGO/ FUNÇÃO: médica assistente /orientadora
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 34.123
UNIDADE DO HCFMUSP: Unidade Clínica de Cardiopatias Gerais
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA: 11 meses
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III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU
SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. justificativa e os objetivos da pesquisa ; 2. procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos
que são experimentais; 3. desconfortos e riscos esperados; 4. benefícios que poderão ser obtidos; 5. procedimentos alternativos que
possam ser vantajosos para o indivíduo.
1. O Sr (a) vai participar de um estudo que avalia o funcionamento do colesterol e das gorduras
que estão presentes dentro do corpo e a capacidade do corpo de tirar essas gorduras do sangue. Nós
chamamos isto de metabolismo de lípides.
2. Para fazer essa avaliação será usada uma técnica (injeção de emulsão na circulação) já
utilizada em avaliações anteriores em centenas de pacientes. É como se colocasse um remédio na
veia quando se está com dor e chama-se de emulsão lipídica artificial, que é um líquido contendo
lípides com taxa de radioatividade 10 vezes menor que a de uma radiografia do pulmão. Não há risco
para a saúde.
(Para pacientes do sexo feminino: precisamos saber se a sra ainda “menstrua” e se faz uso de alguma
proteção contra gravidez. É necessário fazer exame de gravidez na urina, para afastar qualquer
possibilidade de estar grávida e, se o resultado for positivo na urina, será necessário fazer o exame de
sangue. Caso se confirme gravidez a sra não poderá ser incluída no estudo).
O Sr (a) vai dormir no hospital no dia anterior ao exame e deverá chegar por volta de 18 horas. No
dia do exame serão feitas nove coletas de amostras de sangue. Nesse dia o Sr (a) dormirá novamente
no hospital para fazer a última coleta no dia seguinte.
a) Para se coletar o sangue é preciso pegar 1 veia do braço, da mesma forma que se colhe
sangue em qualquer laboratório
b) Após isto, será injetada a emulsão e serão colhidas novas amostras (6,0 mL), em intervalos
de tempo pré-estabelecidos (após 5 minutos, 1, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas). Como será necessário
coletar pequenas quantidades de sangue várias vezes no decorrer do dia, se o Sr (a) preferir, pode–se
deixar um soro na veia para evitar colocar uma agulha no braço todas às vezes.
3. O desconforto é o de coletar sangue várias vezes.
4. Este exame é importante para se avaliar como essas substâncias (gorduras) circulam no seu
corpo e se há alteração no funcionamento das gorduras causada pela obesidade.
5. Os exames propostos podem fornecer informações importantes para se avaliar o metabolismo
da gordura sem colocar em risco à saúde ou a vida de cada pessoa
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IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa,
inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto
traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
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V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO
EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS
# Dra. Simone Alves Dantas
Unidade Clínica de Cardiopatias Gerais – Instituto do Coração – HCFMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - CEP 05403-900 fone: (11) 3069-5057
fax: (11) 3069-5346
# Dra. Barbara Maria ianni
Unidade Clínica de Cardiopatias Gerais – Instituto do Coração – HCFMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - CEP 05403-900 fone: (11) 3069-5057 fax: (11) 3069-5346
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VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
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VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 20 .
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legível
)
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
(Resolução Conselho Nacional de Saúde 196, de 10 outubro 1996)
1. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao sujeito da
pesquisa, em linguagem clara e accessível, evitando-se vocábulos técnicos não compatíveis
com o grau de conhecimento do interlocutor.
2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer possibilidade
de intervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesquisa.
3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou meios
eletrônicos.
4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou
seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do paciente.
5. A via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido submetida à análise da Comissão
de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq deverá ser idêntica àquela que será
fornecida ao sujeito da pesquisa.
GRUPO OBESIDADE GRAU III
Nome Sexo
Idade
(anos)
Peso
(Kg)
Altura
(m)
IMC
(Kg/m
2
)
Glicemia
(mg/dL)
Insulina
(µUI/mL)
Colesterol
(mg/dL)
HDL
(mg/dL)
VLDL
(mg/dL)
LDL
(mg/dL)
TG
(mg/dL)
apo A-I
(g/L)
apo B
(g/L)
TFR-TG
(h
-1
)
TFR-CE
(h
-1
)
ACR M 40 127 1,62 48,39 89 10,4 198 28 37 133 183 1,00 1,06 0,0808 0,0705
UF
M 39 168 1,73 56,13 107 48,6 222 35 19 168 95 1,12 1,15 0,111 0,0526
EJH M 63 117 1,61 45,25 100 16,1 182 36 28 118 138 - - 0,0007 0,0006
MPP F 40 113 1,52 48,78 95 30 179 53 26 100 132 1,60 0,71 0,0885 0,071
RVN F 40 134 1,58 53,68 129 11,9 194 47 29 118 147 1,32 0,75 0,0796 0,0599
MCSJ F 35 130 1,58 52,07 98 18,4 137 48 19 70 94 1,24 0,47 - 0,0428
MJGS F 51 98 1,53 41,86 133 12,2 209 52 39 118 193 1,43 0,65 0,0647 0,0462
SLASAP F 33 120 1,64 44,62 83 10,6 219 43 32 144 160 1,34 0,75 0,0839 0,0476
ANG F 50 116 1,55 48,28 100 12,9 260 63 29 168 144 1,63 0,97 0,091 0,067
CARS F 54 102 1,54 43,09 88 8,8 192 49 31 112 155 1,40 0,66 0,171 0,0606
2
GRUPO CONTROLE
Nome Sexo
Idade
(anos)
Peso
(Kg)
Altura
(m)
IMC
(Kg/m
2
)
TG
(mg/dL)
Colesterol
(mg/dL)
VLDL
(mg/dL)
LDL
(mg/dL)
HDL
(mg/dL)
TFR-TG
(h
-1
)
TFR-CE
(h
-1
)
BFR M 44 72,3 1,82 21,83 135 163 35 104 24 0,137 0,051
ESF
F 26 64 1,83 19,11 108 189 22 100 67 0,145 0,0484
EN M 50 76 1,74 25,10 107 195 21 113 61 0,1659 0,0603
EF M 61 73 1,71 24,96 197 163 39 80 44 0,1229 0,056
IFTS F 58 52,9 1,48 24,15 83 212 17 119 76 0,106 0,055
JAS F 32 45,2 1,52 19,56 51 202 10 105 82 0,0728 0,0566
MCGP F 52 52 1,5 23,11 123 211 25 131 55 - 0,0976
MAGS M 37 82,4 1,87 23,56 82 199 16 131 52 0,1261 0,0529
SRS F 42 58,5 1,64 21,75 39 141 8 66 67 0,111 0,06
ZPS F 58 45 1,58 18,03 86 184 17 115 52 0,1108 0,0394
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