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JULIANA JUNQUEIRA CERVO
AVALIAÇÃO DO USO DE UM APARELHO INTRA-ORAL NO
TRATAMENTO DE PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS
PORTADORES DA SÍNDROME DAS APNÉIAS/HIPOPNÉIAS
OBSTRUTIVAS DO SONO GRAVE
Orientador: Prof. Dr. Márcio Lima Grossi
Porto Alegre, março de 2006.
Dissertação apresentada como parte
dos requisitos para a obtenção do
grau de Mestre, pelo Programa de
Pós-Graduação em Odontologia,
área de concentração em Prótese
Dentária da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul.
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2
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, pela dedicação aos filhos ao longo da vida.
Ao Michel, meu esposo, companheiro e cúmplice de todas as
horas, pelo apoio e parceria na vida.
Aos meus irmãos, Camila e Bruno, pela torcida e presença em
todos os momentos.
A Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, pela
oportunidade de usufruir da estrutura desta Universidade.
Ao Prof. Dr. Márcio Lima Grossi, pela sua orientação, amizade e
palavras de estímulo nas barreiras encontradas na realização deste
trabalho.
À Profa. Dra. Rosemary S. A. Shinkay, pelo aprendizado neste
curso e estímulo para outros.
À Profa. Dra. Nilza Pereira da Costa, pela correta condução
deste Programa.
Ao Prof. Eduardo Teixeira e demais professores do curso, pelos
ensinamentos.
À Profa. Rejane Nunes pelas oportunidades e estímulos para
meu crescimento profissional.
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3
À Profa. Dra. Jussara Fiterman pela disponibilidade e auxílio,
sem o qual não teria sido possível realizar este trabalho.
À Profa. Dra. Simone Fagondes Canani, pelas portas abertas e
ajuda inestimável.
À nutricionista do HCPA, Cigléa, pelo carinho e ajuda na seleção
dos pacientes.
Ao Prof. Dr. Sérgio Saldanha Menna Barreto por disponibilizar o
Serviço de sua chefia para a realização deste trabalho.
Aos meus colegas Ana Carolina, Dúcia, Simone, Ronald, Tomás,
Rafael e Alexandre (in memoriam) pelo agradável convívio.
Às minhas amigas dentistas Aline, Ana Luísa, Caroline, Márcia e
Maria Cristina, parceiras de todas as horas.
Ao Dr. Bernardo Kripka, pelo incentivo ao meu crescimento
profissional.
Ao Dr. Cláudio Cora Mottin, por permitir o início deste trabalho no
Serviço de sua chefia no Hospital São Lucas (Centro de Obesidade
Mórbida).
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia da PUCRS,
Rejane e Antônio, pelo auxílio, sempre que solicitados.
À funcionária do Laboratório do Sono do HCPA, Jamila pela
paciência e disponibilidade.
A todos que de alguma forma contribuíram para a realização
deste trabalho.
4
RESUMO
Foi realizado um estudo “antes-e-depois”, com o objetivo de
avaliar a resposta ao uso de um aparelho intra-oral (AI) para o
tratamento de pacientes obesos mórbidos portadores da Síndrome das
Apnéias/Hipopnéias Obstrutivas do Sono (SAHOS) grave. A amostra foi
composta por 5 pacientes com índice de massa corporal (IMC) maior
que 40 kg/m
2
e Índice de Apnéias/Hipopnéias (IAH) maior que 30
eventos/h, observados em uma polissonografia inicial. Os pacientes
utilizaram um aparelho intra-oral por uma média de 34,6 dias, e foram
submetidos a uma segunda polissonografia, para comparar o IAH, a
saturação de oxigênio arterial (SaO
2
), a menor SaO
2
(nadir) e a
eficiência do sono, e questionários de sonolência (Epworth) e
satisfação, antes e depois do uso do aparelho.
Em que pese os resultados tenham demonstrado mudanças nos
parâmetros avaliados, estas não foram estatisticamente significativas
pelo teste dos sinais (p > 0,05). O IAH teve redução de 18,17%, porém,
tal melhora apenas reduziu a gravidade da SAHOS. Sugere-se que
tratamento de SAHOS grave com AIs em pacientes obesos mórbidos
seja rigorosamente controlado por polissonografia.
5
ABSTRACT
A “before- and-after” study was carried out with the primary
objective of evaluating the response to the use of an intra-oral appliance
for the treatment of morbidly obese patients with serious Obstructive
Sleep Apnea Syndrome (OSAS). The sample was composed by five
patients with body mass index (BMI) higher than 40 kg/m
2
and
Apnea/Hypopnea Index (AHI) higher than 30 events/h, observed by
baseline polysomnography. The patients worn an intra-oral appliance for
a mean of 34,6 days and undertook a second polysomnography, in
order to compare the AHI, the oxygen saturation (SaO
2
), nadir, sleep
efficiency and Epworth Sleepiness Scale before and after treatment.
The differences observed were not statisticaly significant (signal test, p >
0,05), AHI decreased 18,17%, but it just improved OSAS severity.
Treatment for severe OSAS with IA for this population should be
rigorously followed up with polysomnography.
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Rodete de silicona pesada...........................................58
Figura 2. Registro em silicona leve.............................................58
Figura 3. Modelos articulados.....................................................59
Figura 4. Avanço mandibular......................................................59
Figura 5. Dimensão vertical obtida na montagem.......................59
Figura 6. Aspecto frontal do AI na boca de um paciente............60
Figura 7. Avanço mandibular determinado pelo AI.....................60
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Descrição da amostra.................................................62
Tabela 2. Protrusão máxima individual e avanço mandibular
promovido pelos AIs, em mm......................................62
Tabela 3. Tempo transcorrido entre PSG1 e a entrega do AI, em
dias e a variação no IMC, em %.................................63
Tabela 4. Tempo transcorrido entre a entrega do AI e a PSG2..63
Tabela 5. Resultados do teste dos sinais em relação ao IAH,
SaO
2
, nadir, ES e ESSE.............................................64
Tabela 6. Análise da correlação entre o grau de avanço
mandibular (avmand) promovido pelo AI e os valores
de IAH2, SaO
2
2, nadir2 e ES2....................................65
Tabela 7. Análise da correlação entre o IAH1 e IAH2, SaO
2
1 e
SaO
2
2, nadir 1 e nadir2 e ES1 e ES2.........................65
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Porcentagem de sintomas relatados no Questionário
de Satisfação............................................................66
Gráfico 2. Porcentagem de informações relatadas no
Questionário de Satisfação.......................................66
9
LISTA DE SIGLAS
AI(s)– Aparelho(s) Intra-oral(is)
ASMF – Área Seccional Mínima da Faringe
ATM – Articulação Temporomandibular
CPAP – Continuous Positive Airway Pressure
EEG – Eletroencefalograma
EMG – Eletromiograma
EOG – Eletrooculograma
ESE – Escala de Sonolência de Epworth
FMG – Força do Músculo Genioglosso
GC – Grupo Controle
GT – Grupo Tratamento
IAH – Índice de Apnéias/Hipopnéias
IC – Intervalo de Confiança
IMC – Índice de Massa Corporal
MSLT – Multiple Sleep Latency Test
NREM – NãoREM (Não Rapid Eye Moviment)
10
OMS – Organização Mundial da Saúde
Pcrit – Pressão crítica
PF – Pressão da Faringe
PSG – Polissonografia
Rc – Resposta completa
REM – Rapid Eye Moviments
RG – Retroglossal
RMN – Ressonância Magnética Nuclear
RP – Retropalatina
Rp – Resposta parcial
SAHOS – Síndrome das Apnéias/Hiponéias Obstrutivas do Sono
TC – Tomografia Computadorizada
UAPC – Upper Airway Closing Pressure
UPFP – Uvulopalatofaringoplastia
UPPL – Uvulopalatoplastia a laser
VAS – Vias Aéreas Superiores
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 13
2 PROPOSIÇÃO.......................................................................................16
2.1 Geral................................................................................................16
2.2 Específica (s)...................................................................................16
3 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................17
3.1 Sono................................................................................................17
3.2 Síndrome das Apnéias/Hiponéias Obstrutivas do Sono
(SAHOS)......................................................................................20
3.3 Tratamentos para SAHOS...........................................................28
3.3.1 CPAP........................................................................................28
3.3.2 Cirurgia.....................................................................................31
3.3.3 Aparelhos intra-orais (AI) .........................................................32
3.4 Obesidade..........................................................................................49
4 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................54
4.1 Amostra............................................................................................54
4.2 Polissonografias...............................................................................56
12
4.3 Aparelhos intra-orais........................................................................56
4.4 Análise estatística............................................................................61
5 RESULTADOS......................................................................................62
6 DISCUSSÃO..........................................................................................67
6.1
Amostra................................................................................................67
6.2 Aparelho intra-oral (AI) ....................................................................68
6.3. Avaliação do tratamento..................................................................72
7 CONCLUSÕES......................................................................................80
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................81
ANEXOS......................................................................................................87
13
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome das Apnéias/Hipopnéias Obstrutivas do Sono
(SAHOS) é um distúrbio respiratório que ocorre durante o sono e pode
causar problemas de saúde significativos associados com morbidade e
risco de mortalidade (YOUNG, PEPPARD, GOTTLIEB, 2002). De
acordo com Young et al. (1993) sua característica principal é o
estreitamento das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono,
associado ao ronco e excessiva sonolência diurna. Os efeitos primários
das apnéias obstrutivas são despertares freqüentes e repetidas
diminuições da saturação de oxigênio. A sonolência diurna excessiva é
o efeito secundário desta fragmentação do sono e da hipóxia
intermitente (AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1995).
Os efeitos da SAHOS, a longo prazo, são importantes, incluindo
hipertensão (YOUNG et al., 1997; PEPPARD et al., 2000), doença
cardiovascular (BRADLEY, RUTHERFORD, GROSSMAN, 1985; ARZT
et al., 2005), doenças cerebrovasculares (PARTINEN, PALOMAKI,
1985; PALOMAKI, 1991), aumento da mortalidade (HE, et al., 1988;
YOUNG et al., 1993) e dos riscos de acidentes automobilísticos
(TERÁN-SANTOS et al., 1999).
A obesidade é o maior fator de risco estrutural para o
desenvolvimento da SAHOS (SCHWARTZ, et al.,1991; YOUNG, et al.,
1993). É uma doença crônica e corresponde, atualmente, a uma
epidemia global, sendo um dos principais problemas de saúde pública
14
da sociedade moderna (SEIDELL, 1998). A obesidade representa fator
de risco para o desenvolvimento de muitas outras doenças, entre elas
diabete melito, doenças cardio e cerebrovasculares, doenças articulares
degenerativas, além dos distúrbios respiratórios do sono. Pacientes
obesos mórbidos têm os riscos de desenvolver outras doenças
magnificados, com aumento expressivo da mortalidade – 250% em
relação a pacientes não obesos (GARRIDO, 2002), e incidência de
SAHOS ultrapassando 50% (MANCINI, ALOÉ, 1998).
A polissonografia é considerada o padrão ouro para o
diagnóstico da SAHOS e consiste no monitoramento do sono durante
uma noite em laboratório especializado. Entre outras medidas, o
número de apnéias/hipopnéias por hora de sono é obtido e expresso
através do Índice de Apnéias e Hipopnéias (IAH). A American Academy
of Sleep Medicine (1999), categoriza a SAHOS de acordo com o IAH
como leve, moderada e grave.
Tendo confirmado o diagnóstico de SAHOS, a terapia apropriada
deve ser indicada. Os tratamentos da SAHOS podem ser divididos em
medidas gerais e específicas. As medidas gerais correspondem ao
controle dos fatores de risco para SAHOS e incluem promover mudança
na posição de dormir – de supina para lateral (GEORGE, MILLAR,
KRYGER, 1988), evitar uso de sedativos (BONORA, St. JOHN,
BLEDSOE, 1985) e de álcool (SCANLAN, et al., 2000) horas antes de
dormir e perder peso (PEPPARD, et al., 2000). As terapias específicas
buscam manter a abertura das VAS durante o sono. Incluem a
utilização de aparelhos de pressão positiva, denominados Continuous
Positive Airway Pressure ou CPAP, procedimentos cirúrgicos e
aparelhos intra-orais (AIs). Os resultados desejados com esses
tratamentos são otimizar a arquitetura do sono e as trocas gasosas, e
melhorar os sintomas diurnos. A seleção de uma modalidade
terapêutica específica depende da severidade das apnéias do paciente,
15
sua idade e anatomia de suas vias aéreas (REDLINE E STROHL,
1998).
O tratamento com CPAP está indicado para pacientes magros e
obesos e tem-se mostrado o mais efetivo e mais utilizado (STROLLO,
SANDERS, ATWOOD, 1998). Porém, é um tratamento incômodo, que
requer um período de adaptação antes de ser bem tolerado. O
seguimento a longo prazo é a sua maior limitação (KRIBBS et al., 1993;
PEPPIN, et al., 1999), além do alto custo.
As cirurgias têm objetivo de melhorar a anatomia das VAS,
através do seu aumento e da correção de alguma desproporção
anatômica. Mostram-se efetivas, mas requerem um planejamento
cuidadoso e muita informação prévia ao paciente, pois podem
apresentar riscos e complicações (REDLINE e STROHL, 1998).
AIs estão recomendados para pacientes que apresentam: ronco
primário, SAHOS leve não-respondentes às medidas gerais, SAHOS
moderada à severa que se recusam ou não toleram o uso de CPAP ou
SAHOS moderada à severa que se recusam ou não são candidatos à
cirurgia corretiva (AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION,
1995). No entanto, há crescentes evidências apoiando uma extensão
do seu uso para formas mais severas de SAHOS (LIU et al., 2000;
MEHTA et al., 2001; GOTSOPOULOS et al., 2002). Suas ações
primárias são de avanço mandibular ou de reposicionamento da língua,
com o objetivo de aumentar o diâmetro da via aérea e assim reduzir o
colapso da faringe (LIM et al., 2004). Há na literatura a sugestão da
obesidade ser um limitador do tratamento (SCHWAB, 1998; SCHWAB
et al., 1993), mas são necessários mais dados para esta ser uma
recomendação geral.
16
2 PROPOSIÇÃO
2.1 Proposição Geral
A proposição geral do estudo é avaliar os efeitos do AI no
tratamento de pacientes obesos mórbidos portadores de SAHOS grave.
2.2 Proposições Específicas
As proposições específicas são:
2.2.1 Avaliar os parâmetros respiratórios: Índice de
Apnéia/Hipopnéia (IAH), saturação de oxigênio no sangue
(SaO2) e nadir com o AI;
2.2.2 Avaliar a eficiência do sono (ES) com o AI;
2.2.3 Avaliar os resultados na Escala de Sonolência Epworth
(ESE).
17
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Sono
Até a década de 30, o sono era considerado um estado
homogêneo, de repouso, de desligamento. A partir do desenvolvimento
do eletroencefalograma (EEG) pelo psiquiatra alemão Berger (1930),
este conceito mudou, pois permitiu registrar a atividade cortical durante
o sono. No EEG as ondulações dos potenciais elétricos do cérebro são
registradas, denominadas ondas cerebrais e demonstram atividade
elétrica contínua. O autor demonstrou que, no estado de alerta, há
ritmos rápidos, de baixa voltagem, enquanto que no iniciar do sono,
surgem ritmos lentos e de alta voltagem. As ondas que caracterizam as
fases do sono, de acordo com atividade do EEG, são: ondas delta:
freqüência menor que 4 Hz (ciclos por segundo); ondas theta:
freqüência de 4 a 8 Hz; ondas alfa: freqüência de 8 a 13 Hz; ondas
beta: freqüência de 14 a 80 Hz.
Loomis et al. (1937), realizaram a primeira tentativa de classificar
o sono em estágios, através dos diferentes padrões do EEG durante o
sono. Cada estágio foi denominado por uma letra, A, B, C, D ou E, do
estágio de vigília (A) ao de sono profundo (E). Observaram no EEG a
presença de ondas de alta freqüência e fusos durante o sono e ondas
de baixa amplitude e ritmo alfa na vigília.
Em 1953, Aserinsky e Kleitman investigaram a ocorrência de
movimentos oculares e alguns fenômenos fisiológicos a eles
18
associados durante o sono, através de uma série de experimentos com
20 indivíduos assintomáticos. Os movimentos foram avaliados
qualitativamente como oculogramas através de sensores posicionados
próximo aos olhos, que realizaram os registros. Desta forma,
observaram que havia movimentos oculares lentos ao adormecer e,
após algum tempo, surgiam movimentos rápidos dos olhos, e que esta
fase estava associada aos sonhos. Nesta fase também perceberam
intensa atividade cerebral, porém atividade muscular de repouso
suprimida. Observou-se uma alternância destes períodos de
movimentos dos olhos, acontecendo aproximadamente três horas após
iniciar o sono, retornando duas horas mais tarde e em curtos intervalos
uma terceira ou quarta vez logo antes do despertar. Assim surgiu o
sono REM (Rapid Eye Movement), característico pela movimentação
dos olhos e todas as outras fases passaram a ser chamadas de sono
Não-REM (NREM).
A identificação deste importante estágio do sono demandou o
desenvolvimento de um exame mais completo que o EEG para sua
avaliação. Criou-se a polissonografia, que associa o EEG com
eletrooculograma (EOG) e eletromiograma (EMG) para identificar os
movimentos oculares e o tônus muscular.
Rechtschaffen e Kales (1968) definiram as regras para
estagiamento do sono em um manual que foi publicado pelo National
Institute of Health dos Estados Unidos em 1968. O manual foi originado
pela necessidade de padronização da terminologia e dos métodos
utilizados pelos pesquisadores, e é mundialmente utilizado na medicina
do sono até os dias de hoje. A seqüência dos estágios e a precisa
cronologia dos eventos foram denominadas de arquitetura do sono e
são representadas da seguinte maneira:
Vigília (ou estágio vigília): pessoa com olhos fechados, presença
de ondas alfa no EEG. Controle voluntário de movimentos oculares no
19
EOG. Atividade tônica elevada e movimentos corporais voluntários no
EMG. Ocorre antes do início do sono, no despertar matinal e em
despertares breves, cinco a quinze vezes por hora, em geral nas trocas
de estágios.
O sono NREM é dividido em quatro estágios, definidos por ondas
características no EEG e numeradas de acordo com o aparecimento
seqüencial, do mais superficial ao mais profundo.
Estágio 1: Representa a transição da vigília para o sono. É
superficial e pode ser interrompido facilmente. No EEG há ondas
cerebrais theta, com freqüência mista, de baixa voltagem (3 a 7 Hz). O
tônus muscular é menor que durante a vigília e os movimentos oculares
são lentos e intermitentes. Pode corresponder de 5 a 10% do tempo de
sono, pois ocorre a cada reinício de sono, nas trocas de estágio,
durante toda noite.
Estágio 2: Há predomínio de freqüência theta e mínima
freqüência alfa no EEG. Presença dos complexos K e fusos do sono,
que caracterizam este estágio. Complexos K são ondas bifásicas de
grande amplitude que podem ser espontâneas ou estar relacionadas
com reações de despertar. Os fusos do sono são uma seqüência de
seis a sete ondas de 12 a 15 Hz, que aumentam e diminuem de
amplitude de forma fugaz – 0,5 a 2 s. Não há critérios específicos para
EOG e EMG. É o estágio mais persistente, ocorrendo normalmente em
45 a 55% do tempo de sono.
Estágio 3: No EEG surgem ondas delta (ondas de baixa
freqüência, entre 0,3 e 2 Hz) ocupando 20 a 50% de uma época
(medida padrão de um registro polissonográfico constituído de um
traçado de 30 segundos). Movimentos oculares ausentes no EOG e
pouca atividade tônica no EMG.
20
Estágio 4: Semelhante ao estágio 3. Este estágio é considerado
quando o EEG mostra mais de 50% de ondas delta.
Os estágios 3 e 4, em conjunto, são também denominados de
sono delta ou sono de ondas lentas, e preenchem de 10 a 30% do
tempo de sono.
Na polissonografia, além do EEG, EOG e EMG, também são
avaliados: esforço respiratório, fluxo de ar, saturação de oxigênio,
posição do corpo, eletrocardiograma, movimentos, entre outros dados.
O exame consiste em dormir uma noite em um laboratório
especializado, com monitoramento destas variáveis fisiológicas sob
assistência de um técnico durante todo o estudo (MARTINEZ, 1999).
3.2 Síndrome das Apnéias/Hipopnéias Obstrutivas do Sono
(SAHOS)
Por volta de 360 a.C., um texto fez o primeiro relato da síndrome
das apnéias/hipopnéias obstrutivas do sono. Nele foram descritas a
respiração ruidosa durante o sono, a dificuldade de despertar e a
sonolência de Dionísio, tirano de Heracléia, na Ásia Menor. Como
tratamento, agulhas finas eram introduzidas para provocar dor e
despertar Dionísio, e sua respiração era restabelecida. Em 1816, o
cirurgião do rei da Inglaterra, William Wadd, relatou dois casos
associando obesidade, respiração periódica e sonolência diurna no seu
trabalho “Comentários sobre corpulência ou obesidade considerada
como uma doença: com um exame crítico das opiniões antigas e
modernas relativas a sua causa e cura”. Este trabalho citou os casos de
dois pacientes obesos, um que morreu asfixiado em sua própria
gordura e outro que melhorou dos sintomas de sonolência após perda
21
de peso. Em 1836, o novelista inglês Charles Dickens, publicou uma
série de artigos intitulados “Artigos Póstumos do Clube de Pickwick”.
Nestas histórias, ele descreveu o personagem chamado Joe, um
menino obeso, com o rosto vermelho, que estava sempre sonolento e
roncava bastante ao dormir, características semelhantes dos atuais
pacientes com SAHOS. Em 1918, Sir William Osler usou pela primeira
vez o termo pickwickiano para fazer referência a pacientes obesos e
hipersonolentos que lembravam o menino Joe da obra de Dickens. Os
relatos com características cômicas referentes ao personagem de
Dickens ganharam espaço na esfera médica através do artigo científico
de Burwell, em 1956. Ele relacionou os sinais e sintomas de obesidade,
hipersônia, cianose, hipoventilação pulmonar e tremores e denominou
síndrome pickwickiana (apud MARTINEZ, 1999).
Gastaut, Tassinari e Duron (1966) foram os primeiros a estudar
estes pacientes durante o sono através de polissonografias.
Descobriram que eles apresentavam despertares repetidos
acompanhados de paradas respiratórias. Conseguiram documentar os
fechamentos periódicos das VAS e postularam que os mesmos
resultariam do movimento retrusivo da língua. Basearam-se na
importância da posição do corpo, nos efeitos benéficos da intubação
faringeana durante estes eventos e na hipotonicidade relativa do
assoalho bucal na fase de fechamento.
Em 1973, Guilleminault reuniu os conhecimentos sobre as
causas, os sinais e os sintomas e denominou adequadamente a
SAHOS. Os eventos anormais da ventilação foram classificados
segundo a nomenclatura proposta pelo autor. Nas apnéias centrais
inexiste o fluxo aéreo, pois o esforço respiratório está ausente. Nas
apnéias obstrutivas, os movimentos torácicos e abdominais persistem,
em oposição de fase, e há presença do fluxo aéreo, porém menor que
10% do basal. Nas apnéias mistas, após 10 segundos ou mais de uma
22
apnéia central, surgem movimentos torácicos e abdominais, em
oposição de fase, sem restauração do fluxo aéreo, indicando que a
apnéia tornou-se obstrutiva. Nas hipopnéias, há a redução do fluxo
aéreo de 50% ou mais no volume corrente, por mais de 10 segundos,
acompanhada de queda de 4% da saturação de oxigênio arterial.
A identificação e classificação deste distúrbio respiratório do
sono demandaram a associação de registros da respiração na
polissonografia. O fluxo aéreo corresponde à avaliação qualitativa da
respiração e é medido através de termistors nasais ou por um
transdutor de pressão nas narinas. Os termistors são posicionados
próximos às narinas ou às narinas e à boca com fita adesiva e detectam
as variações de temperatura que causa o ar expirado pela boca ou
nariz. O esforço respiratório também é avaliado por medidas de
impedância, pletismografia, EMG torácico ou medidas da pressão
esofágica. A oximetria é realizada para medir a saturação de oxigênio
arterial (SaO
2
) (Guilleminault, 1973).
Remmers et al. (1978) estudaram a patogênese do fechamento
das VAS através de um estudo com 10 pacientes obesos com
diagnóstico de apnéias do sono. Resultados preliminares obtidos com a
intubação nasofaringeana de quatro participantes indicaram a faringe
como local do fechamento da via aérea, uma vez que tal procedimento
eliminou a obstrução das VAS e restabeleceu a respiração durante o
sono. Como parte do estudo, foram realizados registros
polissonográficos, incluindo EMG do músculo genioglosso e avaliação
da pressão da faringe (PF) por um cateter nasal, nos 10 pacientes. A
partir dos resultados, levantaram uma hipótese para a obstrução das
VAS. No momento da obstrução da via aérea, devido ao estreitamento
da faringe, a PF aumenta e a ação mecânica, a força do músculo
genioglosso (FMG) fica comprometida. Quando começa o sono, a
atividade deste músculo diminui, de tal forma que a diferença PF-FMG
23
excede o valor crítico na inspiração, e a faringe sofre colapso.
Conforme ocorre o evento obstrutivo, a elevação progressiva dos
estímulos químicos aumenta o esforço inspiratório, incentivando a
atividade dos músculos inspiratórios e genioglosso. No entanto, a
ativação destes grupos musculares, desencadeada como uma rede, faz
com que a PF exceda a FMG, assim a diferença PF-FMG permanece
maior que o valor crítico, e a obstrução persiste. É o estímulo da asfixia
que promove o despertar e inicia mecanismos que ativam o músculo
genioglosso, diminuindo a diferença PF-FMG abaixo do valor crítico e a
faringe é desobstruída.
A SAHOS é descrita pelo manual da Classificação Internacional
de Distúrbios do Sono (1990) por episódios repetidos de obstrução das
VAS durante o sono, geralmente associados à redução na saturação do
oxigênio arterial. Os critérios mínimos descritos são:
• Queixa de sonolência excessiva ou insônia.
Ocasionalmente o paciente pode ignorar as características
clínicas que são observadas por outros.
• Episódios freqüentes de respiração obstruída durante o
sono.
• Características associadas incluem: roncar intenso;
cefaléia matutina; boca seca ao acordar; retração torácica
durante o sono em crianças (AMERICAN SLEEP DISORDERS
ASSOCIATION, 1990).
Rodestein et al. 1990 avaliaram, por meio de imagens, a relação
entre a anatomia da faringe e os distúrbios respiratórios do sono.
Dezessete pacientes foram avaliados por polissonografia e
diagnosticados com SAHOS (n=10, IAH médio 56,3 eventos/h) e com
ronco primário (n=7, IAH médio 6,7 eventos/h). Os participantes com
SAHOS eram mais gordos que os que roncavam (peso médio de 92,2
kg e 78,1kg, e IMC médio de 31,4 ± 5,3 kg/m
2
e 25,9 ± 4,3 kg/m
2
,
24
respectivamente, p<0,05). Imagens obtidas por ressonância magnética
nuclear (RMN) foram realizadas nestes pacientes e em outros oito
indivíduos saudáveis, que atuaram como controle, para a avaliação
anatômica da faringe. Um corte sagital médio e outros seis cortes
axiais, com iguais espaçamentos, entre a nasofaringe e a hipofaringe
foram realizados. Estas imagens foram projetadas e traçadas em papel
e nelas várias medidas foram feitas através de um planímetro digital. Na
maioria destas medidas, não foram encontradas diferenças
significativas, apenas a proporção dos diâmetros ântero-posterior e
transversal foi significativamente menor nos pacientes saudáveis que
nos pacientes com ronco ou apnéias. Isto ficou demonstrado nos cortes
axiais das faringes dos participantes: nos pacientes saudáveis
apresentavam-se de forma elíptica, com o longo eixo orientado no plano
frontal, enquanto nos pacientes com ronco ou apnéias tinham forma
circular ou elíptica com o longo eixo orientado no plano sagital. Em
análises de regressão linear, estas proporções não tiveram correlação
com peso (r=0,26) ou IMC (r=0,15) (p>0,1, em cada caso). Os autores
sugerem que estas mudanças no formato seccional da faringe nos
pacientes com apnéias podem ter participação no mecanismo dos
distúrbios respiratórios do sono.
Em 1991, Johns descreveu uma escala para medir sonolência
diurna, a Escala de Sonolência de Epworth (ESE), que se baseia em
um simples questionário e é utilizada até os dias de hoje como auxiliar
no diagnóstico da SAHOS. O autor avaliou 180 adultos, 30 indivíduos
normais e 150 pacientes com diferentes graus de distúrbios do sono,
que responderam o questionário. Nele, os participantes eram
questionados sobre a chance, numa escala de 0 a 3, de cochilar ou
realmente dormir em oito situações, tomando como base o seu ritmo de
vida daquele momento. Os números escolhidos para as oito situações
no ESE eram somados e obtinha-se um escore de 0 a 24. Os
resultados foram capazes de distinguir significativamente os indivíduos
25
normais dos pacientes em diferentes grupos diagnósticos, incluindo
SAHOS. Nos pacientes com SAHOS, os escores do ESE
correlacionaram-se com o IAH e a mínima SaO
2
observados por
polissonografias.
Schwab et al. (1993) procuraram as diferenças no calibre e no
comportamento das vias aéreas durante a respiração entre indivíduos
normais (n=15), pacientes com ronco primário ou apnéias leves (n=14)
e pacientes com SAHOS (n=13), apresentando IAH médio de 0
eventos/h, 8 eventos/h e 40 eventos/h, respectivamente. Os
participantes foram submetidos a exames de tomografia
computadorizada (TC), acordados e na posição supina e seis cortes
axiais foram obtidos em quatro níveis anatômicos, da nasofaringe à
região retroglossal, a cada 0,4 s durante um ciclo respiratório. Os
resultados da TC indicaram mudanças dimensionais significativas no
calibre das VAS nos três grupos avaliados, em todos os níveis
anatômicos. O calibre das VAS foi maior na expiração que na
inspiração durante o ciclo respiratório, nos três grupos. Pacientes com
apnéias tiveram VAS significativamente menores, mas com mudanças
dimensionais maiores durante a respiração e configuração ântero-
posterior diferente (configuração horizontal, com longo eixo na direção
lateral) comparados aos indivíduos normais. Nos três grupos, houve
pequeno estreitamento das vias aéreas na inspiração, sugerindo que o
efeito da pressão negativa interna no calibre das VAS fosse
compensado pela ação dos músculos dessa região. Na expiração,
pressão positiva produziu expansão inicial da via aérea, o que ocorreu
mais nos pacientes com SAHOS, indicando maior elasticidade destes
tecidos neste grupo. Ao fim da expiração, estreitamento significativo das
VAS ocorreu, especialmente nos indivíduos com SAHOS, sugerindo
que, mesmo acordados, neste momento do ciclo respiratório, sua VAS
estão encaminhando-se para uma posição fechada.
26
Young et al. (1993) realizaram um estudo prospectivo utilizando
dados do Wisconsin Sleep Cohort Study, iniciado em 1988, para avaliar
o impacto dos distúrbios respiratórios do sono na população. De uma
coorte de funcionários públicos entre 30 e 60 anos, ele obtiveram
polissonografia em 602 indivíduos. Antes disto, e para completar o
diagnóstico de SAHOS, os participantes preencheram um questionário
com três perguntas objetivas sobre sonolência, indicando em uma
escala a freqüência de: sonolência durante o dia; não se sentir
descansado após uma noite de sono, não importa quanto tenha
dormido; sonolência incontrolável, interferindo nas atividades diárias.
Os resultados demonstraram que há um vasto espectro de pessoas
não-diagnosticadas, apresentando quadros que variam de poucos
episódios de apnéias ou hipopnéias a 89 eventos anormais por hora de
sono. Considerando apenas o IAH > 5 eventos/h, ou seja, distúrbios
geralmente não-diagnosticados, 24% dos homens e 9% das mulheres
estavam acima do limite normal. Concluíram que a SAHOS é uma
doença que ocorre em aproximadamente 4% dos homens e 2% das
mulheres de meia-idade. Também encontraram que a obesidade é um
forte fator de risco, estimando que o aumento de um desvio padrão em
cada medida corporal aumenta o risco de IAH ≥ 5 eventos/h.
Em 1997, Young e seus colaboradores investigaram informações
da mesma população do estudo de 1993. Neste momento, 1.090
indivíduos já haviam sido submetidos a polissonografias, e para eles
foram enviados questionários pelo correio e foram feitos contatos
telefônicos para saber quantos já haviam recebido o diagnóstico de
SAHOS, fora do estudo. Naquela ocasião, em Wisconsin, os
funcionários públicos tinham direito a serviços médicos completos e
gratuitos. Dos 1.090 participantes, 16 – 2 mulheres e 14 homens –
tiveram diagnóstico de SAHOS e 13 estavam em tratamento. Como a
triagem de polissonografia havia identificado 27 mulheres e 77 homens
27
com IAH >15 eventos/h, estimaram que 93% das mulheres e 82% dos
homens com SAHOS grave a moderada deixam de ser identificados
como doentes pelos médicos.
Segundo Schwab (1998), as VAS podem estar estreitas
anatomicamente mesmo durante a vigília, devido a anormalidades
craniofacias (retrognatia, micrognatia) ou aumentos no tamanho de
estruturas de tecidos moles (língua, palato mole, amígdalas ou paredes
laterais da faringe). Este estreitamento predispõe o colapso da via
aérea durante o sono. As VAS são divididas, no sentido sagital, em três
regiões:
• nasofaringe: região entre os cornetos nasais e o palato
duro;
• orofaringe: pode ser subdividida em região retropalatina
(do nível do palato duro à margem caudal do palato mole,
também chamada de velofaringe) e região retroglossal (da
margem caudal do palato mole à base da epiglote);
• hipofaringe: região entre a base da língua e laringe.
Na maioria dos pacientes com SAHOS, o fechamento da via
aérea durante o sono ocorre nas regiões retropalatina e retroglossal
(SCHWAB, 1998).
Trudo et al. (1998) avaliaram 15 indivíduos normais durante a
vigília e o sono através de RMN para caracterizar as mudanças nas
VAS e nos tecidos moles a elas relacionados, em cortes axiais e
sagitais, buscando entender os possíveis mecanismos de fechamento
das vias aéreas em pacientes com distúrbios respiratórios do sono. A
reconstrução tridimensional e a análise geométrica destas áreas
anatômicas foram realizadas através de um programa de computador
de processamento de imagem (VIDA: Volumetric Image Display and
28
Analysis). Os resultados demonstraram que, durante o sono: houve
estreitamento e redução de 19% no volume das VAS na região
retropalatina RP (p=0,03); não houve diferenças quanto à área e
posição da língua, indicando que na região RP deva ser mais fácil haver
colapso (o que pode ser importante na patogênese da apnéia do sono);
houve posicionamento posterior e espessamento do palato mole; a
mínima área seccional da faringe esteve significativamente reduzida,
em 228% na região RP (p=0,004) e em 22% na RG (p=0,02); na região
RP estas mudanças ocorreram por significativa redução nas dimensões
ântero-posterior e laterais das vias aéreas, associadas a um
espessamento das paredes laterais da faringe. Desta forma, os autores
sugerem que estas paredes desempenham um importante papel no
estreitamento das VAS em indivíduos normais.
A American Academy of Sleep Medicine (1999) mantém a
classificação das obstruções das VAS, que podem ser completas ou
parciais, resultando em apnéias, hipopnéias, ou ambas. Apnéias são
definidas, em adultos, como a interrupção do fluxo de ar por 10 ou mais
segundos indicando, usualmente, obstrução completa das VAS.
Hipopnéias são reduções de pelo menos 30% no fluxo de ar por 10
segundos, associadas a uma diminuição de 4% na saturação de
oxigênio. SAHOS é definida pela presença de pelo menos cinco
apnéias obstrutivas, hipopnéias ou ambas por hora de sono e é
categorizada através do IAH da seguinte maneira:
• Leve: IAH de 5 a 14,9 eventos por hora;
• Moderada: IAH de 15 a 29,9 eventos por hora;
• Grave: IAH maior ou igual a 30 eventos por hora.
Para medir a saturação de oxigênio arterial (SaO
2
), são utilizados
os oxímetros, pequenos dispositivos presos em uma extremidade,
geralmente no dedo ou lóbulo da orelha, que dão uma indicação da
29
saturação de oxigênio no sangue. Apnéias de longa duração ou em
pacientes obesos levam a quedas importantes da saturação arterial.
Caracterizam a SAHOS médias de SaO
2
menores que 92% e nadir
(menor registro de SaO
2
durante a polissonografia) de 90 ± 2%
(MARTINEZ, 1999).
Schellenberg, Maislin e Schwab (2000) também buscaram
identificar as anormalidades estruturais das VAS que estariam
associadas ao risco de SAHOS. Para isto, utilizaram dados de
avaliações clínicas de 420 pacientes de um estudo de coorte, do Penn
Center for Sleep Disorder. Avaliaram as seguintes características físicas
da orofaringe: estreitamento lateral da faringe (causada pelo aumento
das paredes laterais), aumento das amígdalas, língua e úvula, palato
mole baixo, trespasse horizontal acentuado e retrognatia. Regressão
logística multivariável foi utilizada para estimar a razão de chance para
as múltiplas variáveis e controlar outras características relevantes dos
pacientes. Os resultados demonstraram que o estreitamento das vias
aéreas pelas paredes laterais da faringe teve a maior associação com
SAHOS (r=2,2; 95% de intervalo de confiança [IC]), seguido pelo
aumento das amígdalas (r=2,0; 95% IC), úvula (r=1,9; 95% IC) e língua
(r=1,8; 95% IC). Não foram encontradas associações entre presença de
palato baixo, retrognatia e trespasse horizontal acentuado com
SAHOS. Ou seja, encontraram dados que relacionam as estruturas de
tecidos moles da orofaringe como importantes determinantes na
ocorrência da SAHOS.
3.3 Tratamentos para SAHOS
30
3.3.1 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP – Pressão
Positiva Contínua nas Vias Aéreas)
Sullivan et al. (1981) descreveram um aparelho caseiro para
bombeamento de ar para manter abertas as vias aéreas durante o
sono. Utilizaram sopradores industriais para levar pressão positiva
contínua com alto fluxo de ar às VAS, através das narinas, por meio de
máscaras nasais. Realizaram o teste em cinco pacientes com apnéias
severas (média de 62 apnéias/h) e relato de hipersonolência. O uso do
aparelho à noite eliminou as apnéias e, no dia seguinte, os pacientes
negavam sonolência. Esta abertura mecânica das VAS foi considerada
como o mecanismo de ação dominante do aparelho. Esta foi a primeira
descrição do uso com sucesso do aparelho de CPAP, sigla para
continuous positive airway pressure.
O sistema do CPAP consiste em uma unidade de lançamento de
ar que gera e direciona o fluxo de ar para dentro da via aérea do
paciente. A pressão positiva é gerada por variações no fluxo aéreo
produzido e a resistência do sistema. Quando esta pressão é conduzida
pela via nasal, o palato mole fica selado contra a língua, resultando
numa via aérea pressurizada. A pressão é mantida pelo aumento do
fluxo de ar e, assim, a possibilidade de escapar ar pela boca fica
reduzida. A região das VAS que sofre colapso nas apnéias é mantida
pneumaticamente aberta, sendo este o efeito que representa o
mecanismo primário da sua ação terapêutica (STROHL e REDLINE,
1986).
Kribbs et al. (1993) avaliaram o padrão de utilização do CPAP
em 35 pacientes com SAHOS por um período de 3.743 dias. Aos
participantes foram entregues aparelhos de CPAP com um dispositivo
de controle do uso, que media cada minuto de pressão utilizada, 24
horas por dia, sem que eles soubessem. Os pacientes fizeram
31
tentativas de uso do aparelho em média 66 ± 37% dos dias
monitorados. O tempo médio de utilização foi de 4,88 ± 1,97h, por vez.
Os pacientes relataram mais tempo de uso (69 ± 110 min) do que
realmente aconteceu (p<0.002). Sessenta por cento dos pacientes
relataram usar o CPAP regularmente à noite, no entanto, apenas 46%
realmente fizeram uso adequado do aparelho, definido por pelo menos
quatro horas de utilização nos 70% dos dias monitorados. Ou seja, o
seguimento ao tratamento foi baixo.
Engleman et al. (1996) realizaram um estudo retrospectivo, com
204 pacientes usuários de CPAP, através de questionários, para avaliar
as percepções dos pacientes dos benefícios do CPAP. Perguntas sobre
o uso do CPAP, sonolência diurna, incidentes no trânsito – antes e
depois do uso do CPAP –, mudanças percebidas nas funções diárias e
nos sintomas noturnos com o tratamento, problemas percebidos com o
CPAP. As variáveis foram examinadas em busca da associação entre
elas e as medidas polissonográficas de severidade da doença. Os
participantes relataram uso do CPAP por 5,8 ± 2 horas por noite, em
média. A sonolência, determinada pela escala de sono Epworth e os
incidentes de trânsito diminuíram após o uso do CPAP (p<0.0001).
Houve aumento da freqüência de relatos de melhoras nas funções
diárias, especialmente as relacionadas com concentração, eficiência no
trabalho, faltas ao trabalho e habilidade de dirigir maiores distâncias
com mais segurança. Relatos de melhoras nas funções diárias e nos
sintomas noturnos estavam associados aos relatos de maior uso do
CPAP, maior sonolência antes e menor depois do tratamento. Entre os
problemas encontrados, estavam: congestão nasal, sensação de ar frio,
pressão da máscara, garganta seca, irritação na pele causada pela
máscara.
Consideráveis avanços foram feitos nestes sistemas desde sua
primeira descrição em 1981. A geração atual de aparelhos de CPAP
32
utiliza microprocessadores e são menores, mais silenciosos e mais
portáteis, para facilitar seu uso durante viagens. As máscaras nasais ou
oronasais que se ajustam sobre a face, para a entrada do fluxo de ar
para as VAS, estão disponíveis em vários modelos e materiais,
melhorando a adaptação e o conforto. CPAP ainda é o tratamento de
primeira escolha para SAHOS (STROLLO e ROGERS, 1996).
White, Cates e Wright (2004) em uma revisão sistemática,
publicada na Biblioteca Cochrane, avaliaram os efeitos do CPAP no
tratamento da SAHOS em adultos. Para isso, buscaram na literatura
ensaios clínicos randomizados, comparando o uso do CPAP com
placebo ou outros tratamentos, em adultos com SAHOS e IAH > 5
eventos/h. Foram incluídos no estudo 12 trabalhos, envolvendo 475
pessoas. CPAP mostrou-se significativamente mais efetivo que o
placebo na melhora das medidas objetivas e subjetivas de sonolência e
qualidade de vida, e os pacientes preferiram CPAP ao placebo.
Também mostrou-se significativamente mais efetivo que os AIs na
melhora do IAH e da mínima saturação de oxigênio durante o sono,
mas a maioria dos pacientes preferiu os AIs.
3.3.2 Cirurgia
A traqueostomia foi o primeiro tratamento cirúrgico para SAHOS.
Com o surgimento de novos tratamentos, como o CPAP, e outras
opções cirúrgicas, além das conseqüências psicológicas e estéticas
resultantes, hoje está cada vez mais incomum, sendo empregada em
casos muito específicos. A cirurgia nasal serve para deixar a via aérea
nasal liberada. O indivíduo que tem essa região obstruída precisa abrir
a boca para respirar, levando a mandíbula para baixo e para trás, o que
33
permite que a base da língua diminua o espaço da via aérea
faringeana. No entanto, esta cirurgia nem sempre reduz o IAH, e assim,
tem uso limitado no tratamento da SAHOS, na qual geralmente há
outros locais de obstrução nas VAS. A uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
foi proposta como tratamento para SAHOS por Fujita et al. em 1981
(apud POWEL, RILEY e ROBINSON, 1998). Seu objetivo é aumentar a
VAS removendo o excesso de tecido palatino, mas preservando a
função da musculatura adjacente. O sucesso desta cirurgia no
tratamento da SAHOS é bastante variável, possivelmente pelos
diferentes locais da obstrução das VAS. O avanço bimaxilar tem o
objetivo de mover maxila e mandíbula mais para frente possível para
obter um aumento e a liberação do espaço aéreo posterior. Também
busca criar uma Classe I de oclusão dentária quando uma Classe II
está presente (insuficiência mandibular), posicionando a maxila e
mandíbula adequadamente, com o mesmo objetivo anterior. No
entanto, pelos riscos que apresentam, estão indicados em casos muito
específicos, quando não responderam aos outros tratamentos
(POWELL, RILEY e ROBINSON, 1998).
Em 2001, foram publicados os parâmetros práticos para o uso da
uvulopalatoplastia a laser (UPPL), desenvolvidos pela American
Academy of Sleep Medicine. Este é um procedimento cirúrgico que
utiliza o laser de dióxido de carbono para remover a úvula e parte das
margens livres do palato mole em uma ou várias sessões. Difere da
UPFP convencional, pois reduz menos tecido palatino e não altera as
amígdalas e os pilares faríngeos, não necessita de sutura, é feita em
ambiente ambulatorial e tem melhor recuperação pós-operatória. No
entanto, não há estudos controlados sobre este procedimento no
tratamento da SAHOS. Assim, a UPPL não está indicada para o
tratamento da SAHOS, e nem como substituto da UPFP no tratamento
da SAHOS (LITNER et al, 2001).
34
3.3.3 Aparelhos intra-orais (AIs)
O primeiro relato de um AI foi feito por Pierre Robin, em 1902,
confeccionado com o objetivo de aliviar a obstrução faríngea na
síndrome que leva o seu nome. O aparelho aumentava o espaço da via
aérea, através da anteriorização da mandíbula em pacientes com
micrognatismo (SALZMANN, 1966).
Em 1985, Soll e George sugeriram uma modificação do aparelho
ortodôntico de Pierre Robin para tratar um paciente com SAHOS grave.
Confeccionaram um AI com cobertura dos dentes superiores e
inferiores, com avanço mandibular de seis milímetros e nove milímetros
de distância interincisal. O paciente relatou imediata melhora no ronco e
na sonolência diurna, bem como no seu desempenho profissional, e
sua família passou a considerá-lo um novo homem. Uma
polissonografia foi realizada e diminuição do IAH foi observada: 79
eventos/h antes e 5,3 eventos/h com o AI. A partir destes resultados,
consideraram o AI uma promessa terapêutica aos pacientes com
apnéias ou ronco primário, pela facilidade de uso e aceitação e por seu
caráter reversível.
Schimidt-Nowara et. al (1991) realizaram um levantamento
prospectivo dos primeiros 71 pacientes que receberam o aparelho
intra-oral de reposicionamento mandibular Snore-Guard para
tratamento de ronco ou apnéia ou de ambos, durante um período médio
de 7 meses. Investigaram seus efeitos, o seguimento ao tratamento por
parte dos pacientes e a ocorrência de efeitos adversos ou
complicações. Os aparelhos foram confeccionados em protrusão, com
incisivos superiores e inferiores posicionados topo a topo e distância
35
entre eles de 7 mm. Sessenta e três pacientes foram avaliados
preliminar e posteriormente ao uso do AI com um questionário
padronizado que classificava a severidade do ronco e outros sintomas
da SAHOS. Os oito participantes restantes foram acessados
inicialmente através de fichas médicas. O efeito do avanço mandibular
nas VAS foi visualizado por meio de cefalometrias sem o AI e com um
jig entre os dentes simulando a posição determinada pelo AI.
Polissonografias foram realizadas em apenas 20 indivíduos, prévias e
com o uso do AI. Os pacientes apresentaram IAH inicial >10. Nas
cefalometrias, a média de espaço posterior das vias aéreas antes do
uso do AI foi de 6,9 ± 2,3 mm (média ± DP), com a simulação da
posição com o AI aumentou 3,2 ± 3,6 mm em 11 pacientes (p<0,01) e
2,3 ± 3,0 mm (p<0,001) em 50 pacientes. Vinte e cinco por cento
pararam com o tratamento em um tempo médio de 3 meses devido os
efeitos adversos. Foram relatados: salivação excessiva (33% sem
importância, 27% pouca importância e 40% maior importância),
desconforto nos dentes, gengivas e articulações (31% sem importância,
47% pouca importância e 22% maior importância). Após o uso do AI,
42% dos pacientes relatou eliminação do ronco, 51% ausência da
sonolência diurna (intervalo de confiança de 95%). A validade dessas
observações pode ser questionada por terem sido baseadas em relatos
subjetivos. Entre os pacientes submetidos à polissonografia, o IMC
médio foi de 27kg/m
2
. Em 20 pacientes com SAHOS, o IAH teve
redução média de 47 a 20 eventos/h, e em 13 pacientes foi menor que
20 eventos/h. O AI utilizado demonstrou-se um tratamento efetivo para
o ronco e SAHOS moderada.
Clark et al. (1993) também avaliaram um AI em 24 pacientes
portadores de SAHOS. O aparelho utilizado foi composto de duas
peças de acrílico, de cobertura total dos dentes, com dispositivos
Herbst (mecanismo de ajuste do avanço) entre elas, estabelecendo
36
protrusão de 5 a 7 mm ou 75% da protrusão máxima do paciente.
Polissonografias foram realizadas pré e três semanas pós-tratamento e
o IAH foi a medida considerada para avaliação. Um questionário de
acompanhamento de longo prazo também foi realizado, em duas
partes. A primeira avaliou a severidade inicial dos sintomas da SAHOS
e as queixas, a segunda parte acessou a efetividade do AI em mudar
tais sintomas e queixas. Um exame clínico relacionado às funções da
articulação temporomandibular (ATM) também foi realizado no início e
seis meses após o tratamento. Apenas 15 participantes aceitaram
realizar a segunda polissonografia, e tiveram uma porcentagem média
de melhora no IAH de 75.7 ± 26.8% após o uso do AI. O questionário
de acompanhamento após 36 meses foi respondido por 16
participantes, que relataram uma média de satisfação geral com o
tratamento de 6.9 ± 3.3 em uma escala de 10. Entre os resultados
gerais observados, dor e disfunção da ATM pareceram ser
conseqüências pouco prováveis do avanço temporário da mandíbula
promovido pelo AI. Os autores concluíram que o AI utilizado no estudo
demonstrou razoável sucesso no tratamento de apnéias de pacientes
avaliados três anos pós-tratamento.
Em 1995, a American Sleep Disorders Association organizou um
comitê de especialistas que revisou a literatura científica relevante
sobre medicina do sono e desenvolveu os guidelines que determinam o
uso de AI para o tratamento de ronco e apnéias obstrutivas do sono em
adultos (Practice Parameters for the Treatment of Snoring and
Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances). Ficou recomendado o
uso de AI nas seguintes situações: ronco primário, casos de pacientes
com SAHOS leve que não respondem às medidas gerais, pacientes
com SAHOS moderada à severa que se recusam ou não toleram o uso
de CPAP ou pacientes com SAHOS moderada à severa que se
recusam ou não são candidatos à cirurgia corretiva.
37
Schimidt-Nowara et. al (1995) revisaram os artigos até então
publicados sobre o tratamento com AIs para SAHOS. Nesta revisão, em
todos os estudos que avaliaram o ronco, houve melhora de 73 a 100%
dos pacientes utilizando diferentes tipos de AIs. Os 20 estudos
revisados representavam uma amostra de 304 pacientes. Destes, 51%
retomaram respiração normal, definida por IAH de menos de 10
eventos/h com o tratamento. Entre os pacientes com IAH > 20
eventos/h, 39% ainda apresentaram IAH acima deste nível com o
tratamento.
Cobo et al. (1995), mediram o aumento de volume das VAS em
pacientes com SAHOS utilizando um AI. Os participantes do estudo
foram 10 homens, com altos IAH e baixos IMC. Utilizaram um aparelho
monobloco de copolímero macio, com placas superior e inferior unidas
na posição mais anterior e confortável possível e distância vertical de 6
a 8 mm entre molares. Duas imagens foram obtidas por RMN para
cada participante: na máxima intercuspidação habitual e com o AI em
posição. Os cortes revelaram que o volume das VAS aumentou na
parede posterior da faringe com o AI (p<0,001). A partir das imagens,
reconstruções tridimensionais das VAS em relação ao plano superior de
cada paciente foram obtidas, permitindo visualizar o considerável
aumento no volume das VAS com o AI em posição.
Ferguson et al. (1996), em um estudo prospectivo, cruzado e
randomizado, compararam as terapias com AI e com CPAP. Vinte e
cinco pacientes foram avaliados, de meia-idade, com sobrepeso e
portadores de SAHOS leve à moderada, (IAH de 15 a 50 eventos/h),
diagnosticada em polissonografia prévia. A pesquisa foi realizada em
dois períodos de quatro meses para cada tratamento (AI e CPAP), com
duas semanas de wash in e duas semanas de washout entre eles. Ao
final da cada período, os pacientes foram submetidos a um questionário
e ao monitoramento domiciliar do sono. No questionário, foram
38
avaliados: eficácia, efeitos adversos, seguimento e preferência. O
monitoramento foi realizado através de um sistema que avaliou os
parâmetros semelhantes a uma polissonografia. O AI utilizado foi o
Snore-Guard, construído em protrusão, com a mandíbula colocada
3mm aquém da posição de avanço máximo aceitável e abertura
interincisal de 7mm. A pressão ótima necessária aplicada no CPAP
para alívio das apnéias foi ajustada para cada paciente no início deste
tratamento, através de polissonografia. Os desfechos utilizados foram
assim definidos: sucesso do tratamento: solução dos sintomas e
redução do IAH para menos de 10 eventos/h; fracasso do tratamento:
manutenção dos sintomas e/ou redução do IAH para mais de 10
eventos/h; fracasso no seguimento: incapacidade ou falta de vontade
de continuar o tratamento. Houve diferença na arquitetura do sono entre
os tratamentos com AI. Os pacientes que usaram o AI após o CPAP
tiveram uma maior mudança nos sonos de estágio 1 e de ondas lentas
entre o estudo preliminar e após o tratamento. Estes pacientes tiveram
menos sono de estágio 1 e mais sono de ondas lentas que os pacientes
que usaram o AI antes do CPAP. O IAH foi menor com o CPAP
(3,5±1,6 eventos/h) que com o AI (9,7±7,3 eventos/h) (p<0,05). Entre os
25 pacientes que utilizaram o AI, 12 (48%) obtiveram sucesso, sete
(28%) foram fracassos no tratamento e seis (24%) fracassos no
seguimento. Dos 21 pacientes que usaram o CPAP, 13 (62%) foram
sucessos, oito (38%) foram fracassos no seguimento e não houve
nenhum caso de fracasso no tratamento. Efeitos adversos foram mais
comuns e os pacientes ficaram menos satisfeitos com o CPAP
(p<0,005). Sete pacientes obtiveram sucesso com os dois tratamentos,
seis deles preferiram o AI e um preferiu o CPAP como tratamento de
longo prazo. Os autores sugerem que o uso de AI é um tratamento
eficaz em alguns pacientes com SAHOS leve à moderada e está
associado com poucos efeitos adversos e maior satisfação dos
pacientes que o CPAP.
39
Pancer et al. (1999) avaliaram um aparelho de posicionamento
mandibular ajustável para o tratamento do ronco e da apnéia em 134
pacientes. O dispositivo utilizado foi o TAP (Thornton Anterior
Appliance), composto por duas placas, superior e inferior, contendo um
mecanismo de avanço entre elas permitindo a protrusão máxima de 16
mm. O avanço mandibular inicial era determinado pelo pesquisador e
os participantes eram livres para aumentá-lo em casa se os sintomas
persistissem, no limite do conforto. Consultas de retorno eram
agendadas para ajustes. As investigações para medir a eficácia do
aparelho incluíram a polissonografia, o questionário Epworth (Escala de
Sonolência de Epwoth, ESE) e o questionário sobre o ronco,
preenchido pelo(a) companheiro(a) de quarto, antes e depois do uso.
Após, um questionário sobre os efeitos adversos foi incluído. Os
pacientes foram contatados até quatro semanas depois para saber
sobre o uso e o grau de satisfação com o aparelho. Setenta e cinco
pacientes realizaram a segunda polissonografia (68 homens e 7
mulheres) e 121 responderam aos questionários (destes, 65 utilizaram
o aparelho por mais de um ano). Houve uma redução significativa do
IAH, de 44 ± 28 para 12 ± 15 eventos/h (p<0,0005), e na escala
Epworth, de 11 ± 5 para 7 ± 3 (p<0,0005). Os questionários do ronco
com os companheiros de quarto também demonstraram melhoras,
havendo 96% dos pacientes com julgamento prévio de ronco alto
“freqüentemente” ou “sempre” e 2% com o mesmo julgamento usando o
aparelho. O efeito adverso mais comum foi o desconforto dos dentes,
presente “às vezes” e “freqüentemente” em 32% dos participantes. O
acompanhamento clínico realizado nos 121 pacientes em média 350
dias após a inserção do aparelho demonstrou que 86% continuavam
usando todas as noites, 60% estavam muito satisfeitos, 27% estavam
moderadamente satisfeitos, 11% estavam moderadamente insatisfeitos
e 2% estavam insatisfeitos. Os autores concluíram que este aparelho é
40
uma alternativa de tratamento para alguns pacientes com ronco e
apnéia.
Bloch et al. (2000) realizaram um estudo randomizado,
controlado e cruzado para comparar pacientes com SAHOS não
tratados e tratados com dois tipos de AI. Os aparelhos utilizados foram:
Monobloc, composto por uma única peça unindo rigidamente os arcos
superior e inferior na posição protrusiva, e Herbst, composto por duas
partes, maxilar e mandibular, unidas por hastes laterais que mantinham
a mandíbula posicionada anteriormente, mas permitiam pequenos
movimentos laterais e de abertura. Participaram do estudo 24 pacientes
com SAHOS (IAH inicial 26,7 ± 3,3 eventos/h) impossibilitados de usar
CPAP. O avanço mandibular inicial foi estabelecido em 75% da
protrusão máxima (10 ± 0,4 mm) para ambos os tipos de aparelhos, e a
abertura foi fixada entre 5 e 10 mm para o Monobloc e 4 e 6 mm para o
Herbst. Após um período médio de adaptação de 156 ± 14 dias com os
aparelhos, os pacientes utilizaram o Monobloc, o Herbst e nenhum AI
(controle) de maneira aleatória, uma semana cada. Após cada semana
os participantes foram submetidos a questionários de desordens do
sono e de sintomas, Escala de Sonolência de Epworth, polissonografia
e avaliação de efeitos adversos e preferências. Os questionários
demonstraram melhoras significativas nos sintomas com os dois
aparelhos, mas em maior escala com o Monobloc. O IAH foi de 8,7 ±
1,5 eventos/h com o Herbst e 7,9 ± 1,6 eventos/h com o Monobloc, e
22,6 ± 3,1 eventos/h sem tratamento (p<0,05). Os efeitos adversos
foram leves e com igual prevalência para os dois aparelhos. Quinze
pacientes preferiram o Monobloc, oito não tiveram preferência e um
preferiu o Herbst (p<0,008 versus Monobloc). Os autores sugerem com
seus achados que AI de avanço mandibular podem representar uma
alternativa eficaz de tratamento para pacientes com SAHOS
selecionados, que não podem ou não desejam utilizar CPAP. Sugerem
41
também que, se a melhora sintomática ou objetiva alcançada com um
AI não for satisfatória, um tipo diferente de AI poderá oferecer
resultados superiores, mesmo com idêntica protrusão. Porém, mais
pesquisas são necessárias para identificar quais as características
específicas de um AI que permitem a maior abertura das VAS e
conforto ao paciente.
Bondemark e Lindman (2000) avaliaram as condições e funções
da articulação temporomandibular (ATM) e do sistema mastigatório de
32 pacientes com ronco habitual e apnéias obstrutivas após dois anos
de tratamento com um AI. O aparelho utilizado foi do tipo monobloco,
com placas de acrílico de cobertura total dos dentes superiores e
inferiores, unidos em 50-70% da protrusão máxima e distância
interincisal de 5mm. Em modelos de gesso foram medidos: trespasse
vertical, trespasse horizontal e relação de molar. Os participantes
responderam questionários sobre sintomas de desordens
temporomandibulares (DTM) e foram examinados de forma padrão:
registro de amplitude de movimentos, ruídos articulares, dores nos
movimentos e palpação da ATM e dos músculos mastigatórios. Houve
uma diminuição da freqüência de dores de cabeça em nove dos 18
pacientes que relataram tal sintoma no início do estudo (p=0,004).
Houve também uma diminuição pequena, mas significativa, no
trespasse horizontal (p<0,001), no trespasse vertical (p<0,05) e na
relação de molar (p<0,01). Em virtude destas pequenas mudanças
oclusais, os autores sugerem mais investigações sobre o tratamento
com AI, uma vez que o mesmo deve ser seguido ao longo da vida.
Gale et al. (2000) avaliaram os efeitos de um AI na área
seccional mínima da faringe (ASMF), através de tomografias
computadorizadas com e sem o aparelho. Foi um estudo cruzado, em
que cada um dos 32 participantes foi seu próprio controle. Os pacientes
tinham diagnóstico polissonográfico de SAHOS (IAH médio 26,6
42
eventos/h) e não suportaram o tratamento com CPAP. O AI utilizado foi
composto de duas placas de polietileno de 3 mm, superior e inferior, de
cobertura total dos dentes, unidas em 75% da protrusão máxima, com
distância interincisal de 2 mm. As tomografias foram realizadas em
decúbito dorsal, com os pacientes em vigília, em dois momentos: com e
sem o AI em posição. A diferença das ASMF nas duas tomadas para
cada participante foi o desfecho observado. Houve um aumento
estatisticamente significativo na ASMF de 28,34 ± 59,06 mm
2
com o AI
(p=0,011), sugerindo a eficácia do mesmo para tratamento da SAHOS.
No entanto, observaram também uma ampla e imprevisível variação
individual na resposta. Desta forma, os autores ressaltaram a
importância da realização de polissonografia após o estabelecimento do
tratamento.
Liu et al. (2000) investigaram os efeitos de um AI nas VAS, no
sono e nas variáveis respiratórias em 22 pacientes com SAHOS, a
maioria intolerante ao CPAP e cinco submetidos à
uvulopalatofaringoplastia. Os participantes realizaram polissonografias
iniciais, obtendo diagnósticos de SAHOS leve à moderada (IAH 10 a
81,5 eventos/h), e seis meses após, com o AI em posição. Tomadas
radiográficas laterais para cefalometria também foram feitas no início e
seis meses após, com o objetivo de analisar as respostas das
estruturas craniofaciais ao aparelho e investigar as possíveis variáveis
cefalométricas associadas às respostas ao tratamento. A avaliação
subjetiva foi feita através de questionários de sintomas, de sonolência e
de opinião do cônjuge nos mesmos momentos dos outros exames. Foi
utilizado um AI do tipo monobloco, não ajustável, com peça única de
acrílico unindo maxila e mandíbula numa distância interincisal de 7 mm
e com avanço mandibular em 75% da protrusão máxima. Nos estudos
polissonográficos obtiveram uma redução média estatisticamente
significativa do IAH de 40,3 para 11,7 eventos/h (p<0,01), e aumento do
nadir (menor SaO
2
observada) de 73,4% para 81,3% (p<0,0)1. Treze
43
dos 22 participantes (59,1%) foram considerados sucessos de
tratamento (IAH < 10 eventos/h na polissonografia com o AI) e oito dos
22 participantes (36,4%) alcançaram IAH < 5 eventos/h com o
tratamento. Dos 14 pacientes com SAHOS severa, seis (42,9%)
obtiveram sucesso. Na avaliação cefalométrica, observaram que o
espaço da via aérea retropalatina aumentou e que a área seccional do
palato mole e a distância vertical do osso hióide em relação ao plano
mandibular diminuíram significativamente. Uma correlação linear
significativa foi encontrada entre a redução do IAH e estruturas
esqueléticas craniofaciais específicas. Pacientes com menor redução
do IAH parecem ter bases anteriores do crânio mais curtas (r = 0,60,
p<0,05), ângulos dos planos mandibulares maiores (r = 0,61, p<0,05) e
menores alturas de face (r = 0,71, p<0,01). Nos questionários, os
pacientes relataram diminuição na intensidade do ronco (81,8%) e nas
apnéias percebidas (72,2%) e melhora na sonolência diurna (85%).
Nenhum efeito adverso na ATM foi relatado. Os autores concluíram que
um AI de reposicionamento mandibular pode ser uma alternativa eficaz
para tratamento de SAHOS, especialmente leve e moderada, e que a
redução das apnéias seria principalmente atribuída aos efeitos do
mesmo nas estruturas orofaríngeas.
Mehta et al. (2001) avaliaram a eficácia de um AI no tratamento
de SAHOS de forma controlada, num ensaio clínico randomizado e
cruzado. Vinte e quatro pacientes com diagnóstico polissonográfico de
SAHOS (IAH ≥ 10 eventos/h) completaram o protocolo, 19 homens e 5
mulheres, com idade média de 48 ± 9 anos e IAH médio de 27 ± 17
eventos/h. O estudo foi realizado em três etapas (ABB/BAA), com um
período de aclimatização inicial, para avanço incremental da mandíbula
e períodos de washout de uma semana entre cada etapa. Os aparelhos
utilizados foram placas de acrílico, de cobertura total dos dentes, de
espessura entre 1,5 e 2 mm cada. O aparelho controle (A) era
44
composto apenas pela placa inferior, sem efeito protrusivo; o de
tratamento (B) era composto por placas superior e inferior com
parafusos laterais promovendo avanço mandibular médio de 78% da
protrusão máxima. Os resultados foram medidos através de
questionários antes e depois do período de aclimatização; da medida
do grau de satisfação com o AI após cada etapa; da resposta à
pergunta se o escolheria como tratamento a longo prazo e
polissonografias. Resposta completa (Rc) foi definida como redução do
IAH para <5 eventos/h; resposta parcial (Rp) como melhora dos
sintomas mais a redução do IAH ≥ 50%, mas IAH mantendo-se ≥5
eventos/h; fracasso do tratamento como manutenção dos sintomas e/ou
redução do IAH de menos de 50%. Melhora subjetiva foi relatada pela
maioria dos participantes, com 96% afirmando querer continuar usando
o AI de avanço mandibular. Houve melhora no IAH (30 ± 2 eventos/h
versus 14 ± 2 eventos/h, p<0,0001) e na SaO
2
(87 ± 1% versus 91 ±
1%, p<0,0001) com o AI, comparado ao controle – que não teve efeito
significativo sobre tais desfechos. Rc (n = 9) ou Rp (n = 6) foi alcançado
em 62,5% dos pacientes. Os autores concluíram que o AI utilizado foi
bem tolerado, e ao menos a curto prazo, está associado a melhora
subjetiva e objetiva numa proporção significativa de pacientes, e que
seria uma alternativa ao CPAP, mesmo nos casos de SAHOS severa.
Almeida et al. (2002) realizaram uma seqüência de estudos
polissonográficos para observar a relação entre o avanço mandibular
gradual promovido por um AI e a redução no número de apnéias, além
de avaliar, por meio de imagens obtidas por ressonância magnética
nuclear (RMN), a aceitabilidade anatômica da posição da mandíbula
com o aparelho. Após avaliação clínica, seis participantes foram
submetidos a polissonografia e RMN iniciais (os mesmos mais um).
Com diagnósticos de SAHOS leve à moderada, utilizaram o aparelho
Klearway, composto de duas peças de acrílico, de cobertura total dos
45
dentes, com dispositivo de controle de avanço mandibular gradual,
estabelecendo avanço inicial de 60% da protrusão máxima do paciente
e separação vertical de 2mm. O avanço mandibular gradual foi feito até
a posição terapêutica, definida pelos sintomas e pelos resultados de
outras três polissonografias, que foram realizadas com o aparelho
posicionado. Para investigar a anatomia e a posição do côndilo e do
disco da ATM foram repetidas as incidências na protrusão final obtida
com o AI (reproduzida em silicona para realização do exame). Ao todo,
21 polissonografias em diferentes posições mandibulares foram
comparadas, demonstrando que esta seqüência de estudos facilitaria o
ajuste do AI. Uma redução significativa no IAH médio foi observada, de
12,21 eventos/h para 5,64 eventos/h, e estava relacionada à quantidade
de protrusão obtida. Não houve alterações significativas nos parâmetros
morfológicos da ATM durante o estudo, com o AI mostrando-se inócuo
ao paciente com SAHOS.
Engleman et al. (2002) realizaram um ensaio clínico
randomizado e cruzado avaliando dois meses de tratamento com CPAP
e o mesmo período com AI em 48 pacientes (56 homens) com
diagnóstico de SAHOS (IAH médio de 22 eventos/h). Foram usados
dois tipos de AI monoblocos com avanço mandibular de 80% da
máxima protrusão confortável e distância de 2 a 4mm entre os arcos:
um formado por duas placas de silicone unidas; e o outro constituído
por uma peça única de acrílico cobrindo palato e parte interna do
rebordo mandibular, retido por grampos Adams. Inicialmente, os
participantes foram submetidos a polissonografias para titulação do
CPAP e a um período de adaptação ao AI aleatoriamente escolhido. Ao
final de cada tratamento, os participantes realizaram: monitoramento
domiciliar do sono, avaliações subjetivas do valor do tratamento, da
sonolência, dos sintomas e do bem-estar, e testes objetivos de
sonolência e cognição. Diferenças significativas (p≤0,01) entre AI e
CPAP foram encontradas em sete das 21 variáveis observadas, todas
46
favorecendo o CPAP, incluindo o IAH 8 ± 6 eventos/h com o CPAP
versus 15 ±16 eventos/h com o AI. Nenhum tratamento foi
significativamente preferido pelos participantes, 19 preferiram o AI e 25
preferiram o CPAP (p>0,1). Não houve diferenças entre os dois AI (p >
0,11). Na avaliação objetiva o CPAP também apresentou melhores
resultados. Entre os pacientes com SAHOS leve (IAH <1 5 eventos/h,
n=18), os sintomas, a eficácia do tratamento, a satisfação e a
sonolência subjetiva também foram melhores com CPAP que com os
AIs. Os autores não indicam os AIs como primeira escolha no
tratamento da SAHOS.
Gotsopoulos et al. (2002)
avaliaram, em um ensaio clínico
randomizado, controlado e cruzado, os efeitos subjetivos e objetivos do
tratamento com AI sobre a sonolência diurna e outros sintomas
comumente associados a SAHOS. Setenta e três pacientes (59
homens), de meia-idade e com sobrepeso participaram do estudo.
Foram selecionados após confirmação de SAHOS por meio de
polissonografia, predominando SAHOS moderada (56%) e severa
(29%). Todos os participantes receberam dois tratamentos – ativo e
controle – em momentos distintos. O tratamento ativo consistiu de um
AI composto de duas placas de acrílico independentes (superior e
inferior) de recobrimento oclusal de todos os dentes unidas por
encaixes bilaterais com parafusos para determinar o avanço
mandibular. O aparelho controle consistiu da placa superior apenas,
sem efeito protrusivo. No início, os participantes completaram os
questionários de Sonolência Epworth (ESE) e de sintomas.
Inicialmente, passaram por um período de adaptação aos aparelhos, no
qual o grau de protrusão confortável foi determinado para cada
participante. O avanço mandibular médio foi de 7 ± 2 mm (variando de 3
a 13 mm). Após o washout de uma semana, foram aleatoriamente
divididos em grupos tratamento (A) e controle (B) e assim
47
permaneceram por quatro semanas. Antes do cruzamento dos grupos
(AB/BA) por mais quatro semanas, houve outra semana de washout. Ao
fim de cada período, os questionários e as polissonografias com os
aparelhos eram realizados, seguidos pelo teste de latência ao sono
(Multiple Sleep Latency Test – MSLT) no dia seguinte, que avaliou a
sonolência diurna objetiva. Os desfechos foram definidos da seguinte
maneira: resposta completa (Rc) como redução do IAH para <5
eventos/h; resposta parcial (Rp) como redução de 50% ou mais no IAH,
mas IAH ≥5 eventos/h; fracasso do tratamento como redução do IAH de
menos de 50%. O AI produziu uma redução de 52% no IAH comparado
ao controle. Vinte e seis pacientes (36%) apresentaram Rc e 20 (27%)
apresentaram Rp, enquanto 27 (37%) foram fracassos. O aparelho
controle não teve efeito estatisticamente significativo no IAH comparado
ao basal. O AI resultou em uma latência ao sono significativamente
maior de 10.3 ± 0.5 min no MSLT, comparada com 9.1 ± 0.5 min para o
controle (p=0,01). O AI resultou também na redução significativa no
escore médio de ESE comparado ao controle (7 ± 1 versus 9 ± 1,
p<0,0001). Foi observada satisfação altamente significativa com o AI
(p<0,0001), com 99% dos participantes expressando o desejo de
continuidade, comparado com 49% no grupo controle. Os autores
concluíram que quatro semanas de terapia com AI melhorou a
sonolência diurna e outros sintomas associados a SAHOS, inclusive em
pacientes com SAHOS moderada e severa. No entanto, afirmam que
permanece incerto quais pacientes são beneficiados e quais fatores
predizem esta melhora.
Em um estudo randomizado e cruzado, Pitsis et al. (2002)
avaliaram o efeito da dimensão vertical promovida por um AI na eficácia
e efeitos adversos no tratamento da SAHOS. Inicialmente, os 23
pacientes recrutados foram submetidos a questionários e
polissonografias. Duas configurações de um mesmo tipo de AI (descrito
48
por Mehta et al., 2001) foram confeccionadas com distâncias
interincisais de 4 mm (AI1) e 14 mm (AI2). Todos os participantes
passaram por um período de aclimatização com o AI1 de quatro a seis
semanas, durante o qual avanços mandibulares incrementais foram
realizados. Após, foram divididos aleatoriamente em grupos AI1 e AI2, e
assim permaneceram por duas semanas, seguidas pela alternância dos
tratamentos por outras duas semanas, com uma semana de washout
entre os dois períodos. Os resultados foram avaliados ao final de cada
período. Os AI promoveram reduções similares no IAH médio inicial
(21,2/h) para 8 ± 1/h com o AI1 e 10,2/h com o AI2 (p<0,001). Melhoras
subjetivas foram relatadas com os dois AI pela maioria dos pacientes,
que preferiu o AI1 (78%) versus o AI2 (22%), p=0,07. O estudo sugere
que a quantidade de dimensão vertical determinada pelo AI não tem
muito impacto sobre a eficácia do tratamento, mas tem na preferência
dos usuários, que optaram majoritariamente pelo AI1, com menor
abertura de mordida.
Randerath et al. (2002) realizaram um estudo randomizado,
cruzado com 20 pacientes (16 homens, IMC médio 31,2 ± 6,4) com
SAHOS leve a moderada (IAH médio de 17,5 ± 7,7 eventos/h)
comparando tratamentos: CPAP e um AI. O AI utilizado foi o aparelho
denominado Isad, composto por duas placas termoplásticas nos arcos
superior e inferior e unidas por hastes laterais ajustáveis em protrusão
de dois terços aquém do máximo avanço mandibular. Após o
diagnóstico polissonográfico, os participantes foram submetidos a outra
polissonografia com o CPAP ou com o AI, aleatoriamente, e seguiram
os tratamentos por seis semanas. Ao final de cada período, os
participantes foram submetidos novamente a polissonografia (com
CPAP ou AI) e entrevistados para avaliar o efeito e a aceitação de cada
modalidade. Na seqüência, os grupos foram invertidos. Com o CPAP
houve melhora significativa do IAH, reduzindo para 3,5 ± 2,9 eventos/h
49
(primeira noite) e 3,2 ± 2,9 eventos/h (após seis semanas), p<0,01 em
cada caso. Com o AI, na fase inicial houve melhora significativa (10,5 ±
4,5 eventos/h, p<0,05), mas a longo prazo (seis semanas), não houve
redução significativa. No entanto, os pacientes consideraram o AI mais
fácil de utilizar e relataram maior utilização em comparação ao CPAP.
Os autores não recomendam o uso do AI para todos os pacientes com
SAHOS leve a moderada, uma vez que o CPAP apresentou resultados
superiores.
Rose, et al. (2002a) selecionaram 26 pacientes saudáveis (22
homens e quatro mulheres, IMC médio 27,5 kg/m
2
) com diagnóstico
polissonográfico de SAHOS leve (IAH 16 eventos/h) e que se
recusaram a utilizar CPAP. A SaO
2
média de 96,4% (± 1,2) e nadir foi
de 89,1% (± 3,2). Todos os pacientes utilizaram dois tipos de AI por 6-8
semanas, em seqüência aleatória, com períodos de adaptação de uma
semana no início de cada tratamento e períodos de washout de 2-3
semanas entre os mesmos. Um aparelho portátil para avaliação do
sono foi entregue para cada participante, o qual avaliava movimentos
do peito e abdominais, SaO
2
, fluxo aéreo oronasal, índice cardíaco,
posição do corpo e ruído parafaríngeo. No entanto, a eficácia dos
tratamentos foi avaliada predominantemente pela análise dos
parâmetros respiratórios. A sonolência diurna, o ronco e a qualidade do
sono foram avaliados subjetivamente numa escala análogo-visual, no
início e ao final de cada período de investigação. O AI tipo A (Silencor)
foi feito de polietileno, macio e transparente, com conectores bilaterais
que permitiam movimento de abertura de 4-8 mm e ajuste protrusivo. O
AI tipo B (Karwetzky) era um aparelho ortopédico com duas alças
ativadoras em forma de U bilaterais, para ajuste protrusivo, com
abertura vertical de 10-12 mm. Ambos foram montados com 75% da
protrusão máxima. Dezesseis pacientes (61,7%) completaram o estudo,
usaram os dois aparelhos e foram incluídos na análise dos resultados.
50
Houve melhora estatisticamente significativa nos parâmetros
respiratórios com os dois AI (p<0,01). No entanto, o tipo B foi
significativamente mais eficaz (IAH 5,5 ± 3,3 eventos/h) que o tipo A
(IAH 7,3 ± 5,3 eventos/h) (p<0,01). Não houve diferença na avaliação
subjetiva dos efeitos terapêuticos, ambos reduziram a sonolência diurna
e o ronco e melhoraram a qualidade do sono. Os autores concluíram
que os AI estudados são eficazes no tratamento de pacientes com
SAHOS leve, mas sugerem que a realização de estudos de longo prazo
seja essencial para uma avaliação mais profunda do assunto.
Em outro estudo, Rose, et al. (2002b) realizaram uma avaliação
retrospectiva de dois anos de uso do aparelho tipo Karwetzky (descrito
no artigo anterior) para tratamento de pacientes com SAHOS leve à
moderada. Foram incluídos no estudo 26 pacientes (24 homens e duas
mulheres) que utilizaram o AI e obtiveram sucesso em polissonografias
realizadas seis a 12 semanas após (T0). Estes pacientes repetiram
polissonografias em T1 (seis a 12 semanas após o início do
tratamento), T2 (seis a 12 meses após) e T3 (18 a 24 meses após). A
idade média foi de 55,2 anos (± 8,2) e IMC 27,8 kg/m
2
(± 3,6), que se
manteve constante durante o estudo. A eficácia terapêutica foi
considerada ótima para os pacientes que alcançaram IAH < 10
eventos/h, e adequada para aqueles com IAH > 10 eventos/h em T0
que melhoraram 50% ou mais com o aparelho. O IAH médio diminuiu
significativamente de 17,8 eventos/h no exame inicial para 4,2
eventos/h em T0. O IAH em T1 foi 8,2 eventos/h, mantendo-se em 8,3
eventos/h em T3. A SaO
2
não melhorou com o AI, mas o número de
dessaturações diminuiu em T0, persistindo a diminuição
estatisticamente significativa até T3 (p<0,01). Na maioria dos
participantes a eficácia terapêutica foi mantida nos dois anos de
acompanhamento, apesar de aparecer uma tendência de diminuir ao
longo do tempo. Os autores concluíram que o aparelho Karwetzky pode
51
ser uma alternativa para o tratamento de SAHOS leve a moderada,
mas que requer um acompanhamento regular com PSG.
Ng et al. (2003) examinaram o efeito do tratamento com um AI na
tendência ao colapso das VAS durante o sono. Foram realizadas três
polissonografias, e, de acordo com o resultado da primeira delas, foram
incluídos os 10 indivíduos que apresentaram IAH ≥10 eventos/h. Os
participantes receberam o AI (que não foi descrito no artigo) e
passaram por um período de aclimatização, durante o qual avanços
mandibulares incrementais foram realizados até alcançar o limite
máximo de conforto (em média 65% da protrusão máxima). Após este
período, foram submetidos a nova polissonografia, para determinar a
eficácia do tratamento. Na semana seguinte os participantes não
utilizaram o aparelho (washout) e a terceira polissonografia foi feita,
durante a qual foi medida a pressão de fechamento das VAS, ou UACP
(upper airway closing pressure). Esta pressão foi medida através de
uma máscara nasal que permitia o fornecimento de pressão positiva
contínua às vias aéreas, bem como o fechamento externo completo do
nariz. Quanto mais negativa a UACP, menor tendência ao colapso da
via aérea. O AI resultou na melhora do IAH (25,0 ± 3,1 eventos/h sem o
AI X 13,2 ± 4,5 eventos/h com o AI, p<0,03). Houve aumento na UACP
durante o estágio 2 de sono NREM (p<0,01) e no sono de ondas lentas
(p<0,02). Correlação significativamente positiva foi encontrada entre
mudanças no IAH e na UACP nos estágios 2 do sono NREM (r = 0,64,
p<0,05). A magnitude de melhora no UACP foi maior nos pacientes que
alcançaram uma resposta completa ao tratamento (IAH<5 eventos/h).
Os autores observaram que o uso de um AI diminuiu a tendência ao
colapso das VAS e sugeriram que este é um dos mecanismos através
do qual a SAHOS melhore com o seu uso.
Prathibha et al. (2003) avaliaram a eficácia de um AI no
tratamento de 31 pacientes com diagnóstico polissonográfico de
52
SAHOS impossibilitados de usar CPAP. O aparelho empregado foi do
tipo monobloco, não ajustável, feito de placas termoplastificadas
superior e inferior unidas em 75% da protrusão máxima e com distância
interincisal de 7 mm. Os participantes responderam o questionário de
sono Epworth antes e três meses após o tratamento, quando outra
polissonografia também foi realizada, com o AI em posição. Os escores
obtidos na ESE foram 16,6 ± 2,9 e 14,6 ± 2,5 e o IAH médio foi de
26,06 ± 7,5 eventos/h e 24,06 ± 8,0 eventos/h, respectivamente pré e
pós-tratamento (p>0,05), não havendo redução estatisticamente
significativa. No entanto, os pacientes que apresentavam IAH < 20
eventos /h (n=23) antes do tratamento melhoraram com o uso do AI;
com escore médio na ESE de 15,16 ± 2,5 e 10,5 ± 2,6, e IAH de 15,85
± 2,5 eventos/h e 9,33 ± 2,8 eventos/h, respectivamente pré e pós-
tratamento (p<0,0001). Por outro lado, entre os pacientes com IAH >
20/h (n=8), nenhum se beneficiou do AI; com escore médio na ESE de
16, 6 ± 2,9 e 15,6 ± 2,3, e IAH de 29,48 ± 4,5 eventos/h e 27,6 ± 3,6
eventos/h, respectivamente pré e pós-tratamento (p>0,05). Os
principais efeitos adversos relatados foram desconforto mandibular
inicial em 18 pacientes e xerostomia em 11 pacientes, ambos
melhoraram com o uso. Foi concluído no estudo que o tipo de AI
utilizado pode ser recomendado para pacientes com SAHOS leve
incapazes de usar CPAP, não sendo eficaz para aqueles com grau
moderado da doença.
Barnes et al. (2004) realizaram um estudo randomizado, cruzado
e controlado com 114 pacientes com sobrepeso (IMC entre 27,8 e 32,8
kg/m
2
), portadores de SAHOS leve a moderada (IAH 5-30 eventos/h). O
estudo foi divido em três fases, de três meses cada, separadas por
períodos de washout de uma semana, utilizando em cada fase as
seguintes intervenções: CPAP, um AI e tabletes de placebo.
Observaram, entre outros desfechos, o IAH, a hipóxia e a sonolência
53
diurna. Um AI ajustável foi utilizado, com protrusão máxima de 12 mm,
permitindo avanços incrementais semanais de 0,25 mm, até o máximo
avanço confortável. O IAH inicial (21,3 ± 1,3 eventos /h) melhorou com
o CPAP (4,8 ± 0,5/h) e com o AI (14,0 ± 1,1/h), p<0,001; sendo a
melhor resposta com o CPAP, p < 0,05. A hipóxia diminuiu, ou seja, a
SaO
2
aumentou de 86,7 ± 0,6% (inicial) para 91,9 ± 0,3% com o CPAP
e 87,8 ± 0,4% com o AI, p<0,001. Comparados ao placebo, CPAP e AI
melhoraram a sonolência diurna na avaliação subjetiva, não havendo
diferença significativa entre os dois tratamentos.
3.4 Obesidade
Smith et al. (1985), realizaram um estudo randomizado e
controlado, para avaliar o efeito da perda de peso sobre a SAHOS. O
grupo tratamento (GT), composto por 15 pacientes obesos, recebeu
instruções dietéticas para redução de peso, por uma média de cinco
meses; o grupo controle (GC), não recebeu instruções para perda de
peso, foi formado por 8 pacientes obesos e observado por uma média
de nove meses. O GT teve uma perda média de peso de 9% e redução
média significativa de 47% na freqüência de apnéias (de 55 para 29
eventos/h). O GC teve uma leve perda de peso, acompanhado por um
aumento não significativo na freqüência de apnéias. Os autores
sugerem que a perda de peso pode interferir positivamente no quadro
de apnéias de pacientes obesos.
Horner et al. (1989) utilizaram imagens obtidas por RMN para
avaliar a importância dos depósitos de gordura nos tecidos moles que
circundam as VAS na patogênese da SAHOS. Participaram do estudo
11 pacientes obesos, cinco portadores da SAHOS, pesando 116 a
54
153% acima do ideal e cinco sem SAHOS, com peso de 107 a 152%
acima do ideal. Nos cortes obtidos, observaram que em todos os
participantes havia gordura depositada nas regiões posterior e lateral do
espaço orofaríngeo, ao nível do palato mole. No entanto, maior
quantidade de gordura foi encontrada nesta região dos pacientes com
SAHOS, de forma significativa (p=0,03). Depósitos de gordura no palato
mole foram observados em quatro dos seis pacientes com SAHOS e
em nenhum dos pacientes controle. Traços gordurosos na língua foram
vistos em dois dos cinco pacientes controle e em três dos seis
pacientes com SAHOS. Todos os pacientes obesos apresentaram
depósitos de gordura na porção anterior do espaço laringofaríngeo, na
região submentoniana. Os resultados demonstraram que mais gordura
estava presente nas áreas que circundam o segmento onde ocorre o
colapso na faringe de pacientes com SAHOS, comparados aos
participantes controle, igualmente obesos e sem SAHOS.
Rajala et al. (1991) realizou um estudo com 27 pacientes obesos
mórbidos, 13 homens e 14 mulheres, com IMC médio de 50,2 ± 6,2
kg/m
2
, para avaliar a associação entre o IMC e a presença de SAHOS.
Todos os pacientes foram submetidos a polissonografia, aqueles que
não apresentaram SAHOS repetiram o exame um ano após, para
controle. Diagnóstico de SAHOS foi dado para 76,9% dos homens e
7,1% das mulheres. Dos 27 pacientes, 14 foram submetidos a
gastroplastia, três deles eram portadores da SAHOS. Nestes três
pacientes, houve uma redução do IMC de 30-38%, com a cirurgia.
Outros oito participantes com SAHOS realizaram uma dieta intensa,
reduzindo o IMC de –2,6 a 33%. Houve melhora significativa do IAH
em seis pacientes (55%), com uma redução média do IMC de 27%,
enquanto que entre os pacientes que continuaram com SAHOS, a
redução média do IMC foi de apenas 7%.
55
Schwartz et al. (1991) estudaram os efeitos da perda de peso na
capacidade de colapso das VAS na SAHOS, em pacientes obesos. Um
grupo, formado por 13 pacientes em dieta para redução de peso e o
outro, controle, por 13 pacientes com idade e peso semelhantes foram
avaliados. Após um período de aproximadamente um ano e meio, o
grupo da dieta teve redução de 17% no seu IMC médio, de 42 para 35
kg/m
2
; o grupo controle permaneceu com IMC médio de 38 kg/m
2
. O
IAH no grupo da dieta apresentou redução significativa de 60%,
passando de 83 para 33 eventos/h, enquanto que no grupo controle o
IAH não teve redução significativa. A tendência ao colapso foi medida
através da pressão crítica (Pcrit) das VAS inicial e após a dieta.
Observaram que a perda de peso resultou em redução significativa na
Pcrit das VAS, e que houve uma tendência a correlacioná-la com a
quantidade de peso eliminado; e que o IAH diminuiu para menos de 20
eventos/h quando a Pcrit caiu para menos de –4cm H
2
O. Como
conclusão, os autores sugerem que a perda de peso está associada
com a diminuição da capacidade de colapso das VAS na SAHOS, e que
a resolução da doença depende do nível absoluto de redução da Pcrit.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a obesidade
considerando o Índice de Massa Corporal (IMC) e baseando-se no risco
de mortalidade, independente do sexo ou idade. O IMC é obtido através
do cálculo do peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em m). A
obesidade é definida como de grau I quando o IMC situa-se entre 30 e
34,9 kg/m
2
, grau II quando o IMC está entre 35 e 39,9 kg/m
2
e grau III
(mórbida) quando o IMC ultrapassa 40 kg/m
2
. À medida que ocorre um
aumento do IMC, aumenta o risco de comorbidez, como: hipertensão
arterial, diabete, dislipidemia, apnéia do sono, doenças
cardiovasculares, artropatias, colecistopatias, câncer, entre outras
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
56
Pacientes obesos mórbidos têm esse risco de comorbidez
magnificado, com aumento da mortalidade de 250% em relação a
pacientes não obesos. Neste grupo, a incidência da SAHOS ultrapassa
50% (MANCINI e ALOÉ, 1998).
De acordo com Redline e Strohl (1998), fatores que reduzem o
tamanho das VAS ou predispõem o seu colapso aumentam a
suscetibilidade à SAHOS, sendo a obesidade um dos maiores fatores
de risco estrutural para o desenvolvimento da doença. Segundo eles, a
obesidade pode iniciar ou agravar a SAHOS por influências
relacionadas a depósitos de gordura nas vias aéreas superiores (VAS)
e acúmulo de gordura abdominal. Nas VAS a gordura pode afetar a
complacência da faringe e no abdome pode influenciar no padrão
respiratório (predispondo à hipoventilação) ou reduzir o suprimento de
oxigênio (predispondo a redução da SaO
2
durante o sono).
Mohsenin, 2001 avaliou uma amostra de 78 homens e 52
mulheres, com IMC médio de 36 e 33 kg/m
2
, respectivamente, para
examinar e comparar o efeito do tamanho da faringe e do gênero na
expressão da SAHOS. Para isso, realizou polissonografia inicial e
observou que os homens apresentavam mais SAHOS que as mulheres,
nesse grupo. O método da reflexão acústica foi utilizado para realizar as
medidas. As vias aéreas apresentaram correlação significativa com a
gravidade da doença nos homens. Não foram encontradas correlações
entre IMC e o tamanho da faringe, em ambos os gêneros. Diferenças
estruturais e funcionais nas vias aéreas, inerentes aos gêneros foram
sugeridas pelo autor para os resultados apresentados, e que os
mecanismos das vias aéreas são mais favoráveis nas mulheres.
Segundo Garrido (2002), a causa provável da obstrução
intermitente das VAS nos pacientes obesos consiste na combinação da
sua constituição física aumentada com o relaxamento da musculatura
faringeana induzido pelo sono, principalmente na fase REM.
57
Welch et al. (2002) desenvolveram um método de análise
volumétrica tridimensional com RMN para quantificar as estruturas das
VAS e dos tecidos moles circundantes. A reconstrução
computadorizada desenvolvida permitiu ir além das medidas de
dimensões ou áreas, para obter uma análise volumétrica real da língua,
palato mole, placas gordurosas da faringe e paredes laterais da faringe.
Neste estudo, avaliaram as mudanças no tamanho das VAS e nas
estruturas de tecidos moles, em 12 mulheres obesas (IMC entre 31 e
40,7 kg/m
2
), sem apnéias, envolvidas em um programa de perda de
peso. Realizaram tomadas de RMN no início e após 44 a 48 semanas
(perda média de peso de 17 ± 8,62 kg). Houve aumento no volume das
VAS, nas regiões RP e RG (p=0,06) devido à diminuição significativa no
volume das paredes laterais da faringe (p=0,0001) e das placas
gordurosas da faringe (p=0,001). Não foram encontradas reduções no
volume da língua (p=0,35) e do palato mole (p=0,39). As placas
gordurosas, compostas por tecido adiposo, de maneira clara diminuíram
com a perda de peso. No entanto, o mecanismo que envolve os
diferentes efeitos da perda de peso nas estruturas musculares das
VAS, afetando mais as paredes laterais da faringe que a língua e o
palato mole, permanece necessitando de mais pesquisas.
Na revisão realizada por Young, Peppard e Gottlieb em 2002,
estima-se que SAHOS ocorra em um entre 20 adultos, e que
usualmente não seja reconhecida e diagnosticada, e que resulte em
morbidade comportamental e cardiovascular. Estima-se que SAHOS
“subclínica”, ou seja, com mínimos sintomas ou assintomática, ocorra
em um entre cinco adultos, sendo raramente reconhecida, e é provável
que resulte em morbidade em nível populacional. Apesar de, até então,
nenhuma pesquisa sobre mudança de peso X SAHOS seguir os
rigorosos padrões de ensaio clínico randomizado, esses autores
acreditam que a interpretação dos resultados seja simples: a perda de
peso é um meio efetivo para reduzir a severidade da SAHOS. Bem
58
como, o aumento de peso parece elevar muito as chances de
desenvolver SAHOS em pessoas sem a doença, e acelerar sua
progressão nos já atingidos pela mesma.
Segundo Censo do IBGE (2004), no Brasil, numa população de
95,5 milhões de pessoas com 20 anos ou mais de idade, há 38,8
milhões (40,6%) com excesso de peso e 10,5 milhões (11%) de
pessoas obesas.
59
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Amostra
Este é um estudo “antes e depois”, em que cada participante foi
seu próprio controle (JACOB & CARR, 2000).
Participaram da pesquisa pacientes obesos mórbidos
provenientes do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (HCPA), com necessidades de serem submetidos a
polissonografias. Uma seleção preliminar foi feita neste serviço
incluindo os pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC)>40 kg/m
2
(YOUNG et al, 1993; YOUNG et al, 2002),
idade entre 16 e 70 anos e
relato de ronco e sonolência diurna. Todos os procedimentos de
seleção e exame foram realizados pelo mesmo profissional. Nesta
etapa inicial foram incluídos nove participantes, cinco mulheres e quatro
homens, apresentando os seguintes critérios de inclusão: IMC>40
kg/m
2
(IMC médio de 42,68 kg/m
2
) e idades entre 16 e 67 anos (média
de 43,22 anos), com relato de ronco e sonolência excessiva diurna.
Na segunda etapa da seleção, foi feito o questionário de
sonolência de Epworth – ESE (JOHNS, 1991). (Anexo A) Todos
apresentaram resultados de ESE > 5. Na terceira etapa da seleção
foram realizadas a anamnese e o exame clínico.
Para que fossem incluídos no estudo, os pacientes deveriam
apresentar as seguintes características clínicas (critérios de inclusão):
60
• mais de 10 dentes periodontalmente saudáveis presentes
por arco (suficiente retenção dental para o AI);
• ausência de disfunção temporomandibular – ausência de
dor na articulação temporomandibular e nos músculos
mastigatórios (masseter, temporal,
esternocleidomastoideo e trapézio), ausência de restrição
de abertura bucal (abertura maior ou igual a 40 mm), em
questionário baseado no RDC/DTM (DWORKIN,
LERESCHE, 1992).
Três pacientes do sexo feminino foram excluídas, cada uma por
um dos seguintes motivos: número de dentes inferior ao solicitado
(cinco dentes no arco superior, impedimento para a retenção do AI); dor
na ATM e nos músculos mastigatórios, desgaste nos dentes anteriores
muito acentuado e relato de bruxismo intenso; participação em outra
pesquisa do HCPA, fazendo uso de um fármaco ansiolítico, que poderia
interferir nos resultados.
Aqueles que se enquadraram nos critérios de inclusão acima
citados foram convidados a participar do estudo. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Faculdade de Odontologia da PUCRS, pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital São Lucas da PUCRS e pelo Grupo de Pesquisa
e Pós-Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, e assinados
pelos pacientes antes do início da pesquisa (ANEXO C). Aqueles que
concordaram, foram submetidos aos exames polissonográficos iniciais.
Seis pacientes foram submetidos a polissonografia inicial
(PSG1). Uma paciente apresentou SAHOS leve (IAH de 13 eventos/h) e
foi excluída da pesquisa. A amostra final foi de cinco pacientes, sendo
este tamanho por conveniência, devido às dificuldades na aquisição das
61
polissonografias em diferentes serviços, ao longo do desenvolvimento
do trabalho.
4.2 Polissonografias
Registros polissonográficos foram realizados nos pacientes
selecionados, em regime de noite inteira, em sono não induzido. Os
mesmos estavam em ar ambiente, ventilando espontaneamente. O
registro foi obtido no equipamento NEUROFAX EEG 9100
®
, (NIHON-
KOHDEN), com colocação de eletrodos conforme o Sistema 10/20. Foi
seguida a seguinte montagem: C3/A1, C4/A2, O1/A2, O2/A1, EOG
direito e esquerdo, EMG mentoniano e tibiais anteriores direito e
esquerdo, ECG, fluxo aéreo oronasal,
ET
CO
2
, SaO
2
, esforço respiratório
torácico e abdominal, sensor de ronco e posição. Foram avaliados:
latência do sono, eficiência do sono determinada por tempo total de
sono (TTS)/ tempo total de registro (TTR), % estágios de sono 3, 4 e de
sono REM, número de apnéias e hipopnéias / hora (índice de apnéias
hipopnéias - IAH), número de despertares, nadir e média de saturação
da oxiemoglobina, média e pico do CO
2
exalado final (
ET
CO
2
).
As polissonografias foram realizadas no Laboratório do Sono do
Serviço de Pneumologia do HCPA. A avaliação dos exames e os laudos
foram realizados pela mesma profissional. Os pacientes que
apresentaram IAH ≥ 30 eventos/h, ou seja, diagnóstico de SAHOS
grave, foram selecionados para participar do estudo.
4.3 Aparelhos intra-orais (AIs)
62
Os participantes foram encaminhados para o ambulatório de
prótese da Faculdade de Odontologia da PUCRS para a confecção do
AI para tratamento da SAHOS. Todos os procedimentos clínicos e
laboratoriais foram realizados pelo mesmo operador. Moldagens
superiores e inferiores foram obtidas em alginato (Jeltrate, Dentsply do
Brasil Produtos Odontológicos). As moldagens foram submetidas à
desinfecção através de imersão em solução de hipoclorito de sódio a
1%, por 10 minutos, após este período, foram lavadas em água
corrente e secas (AMERICAN DENTAL ASSOCIATION, 1988). Os
modelos foram vazados com gesso pedra (Herodent branco, Vigodent
SA).
Os modelos de gesso foram articulados, através de registros das
relações maxilo-mandibulares obtidos por bases de silicona de
condensação (Speedex, Coltène, distribuído por Vigodent S.A.). Para
cada paciente, antes da tomada do registro que determinou a altura do
seu aparelho, foi feita a marcação do trespasse vertical (trespasse do
incisivo superior em relação ao inferior), através de um traço horizontal,
a lápis, nas faces vestibulares dos incisivos centrais inferiores, na altura
das bordas incisais dos incisivos centrais superiores. Para cada
paciente foi confeccionado um rodete de pasta pesada de silicona
misturada à pasta catalisadora, com espessura de 8 mm, que foi
inserido na boca e localizado entre as arcadas superior e inferior. Neste
momento, pediu-se ao paciente que iniciasse vagarosamente o
movimento de fechamento mandibular, em direção à máxima
intercuspidação habitual, e parasse quando fosse solicitado. A
solicitação foi feita quando as incisais dos incisivos centrais superiores
encontravam-se numa distância de aproximadamente 6 mm da
marcação a lápis nos inferiores, medida por uma régua posicionada nas
faces vestibulares destes dentes. Após a reação de presa do material, o
rodete foi removido da boca e os excessos do material foram cortados
com bisturi (lâmina 15) no sentido horizontal, nas porções superior e
63
inferior, fazendo com que permanecessem marcadas no material
apenas as incisais e pontas das cúspides dos dentes. Na porção
anterior do rodete, região de incisivos, foi feito um recorte de modo que
fosse permitido visualizar a distância interincisal e medi-la com uma
régua. A espessura determinada foi individual, dependendo do
trespasse vertical (overbite) de cada paciente, devendo resultar no valor
final de 6mm. (Ex.: trespasse vertical [quanto que o incisivo superior
cobre o inferior no sentido vertical] de 2 mm + distância interincisal
[distâcia entre as incisais dos superiores e inferiores] de 4mm =
espessura do rodete de 6 mm.) O registro para a determinação do
avanço anterior do aparelho foi feito em seguida. Através do valor de
protrusão máxima medido no exame clínico, foi calculado o avanço para
cada paciente – 75% desta medida. No rodete de silicona pesada, já
com a espessura determinada, foi marcado a lápis o valor calculado,
considerando o trespasse horizontal (overjet). (Ex.: protrusão máxima
de 10 mm = trespasse horizontal [distância entre as faces palatinas dos
incisivos superiores e vestibulares dos inferiores] de 4 mm + distância
horizontal entre incisivos superiores e inferiores de 6 mm.) A mistura
das pastas leve e catalisadora da silicona foi colocada sobre a parte
inferir do rodete e o mesmo foi inserido na boca do paciente, ajustado
sobre os dentes superiores. Neste momento, foi solicitado ao paciente
que levasse a mandíbula para frente e fosse fechando-a
vagarosamente. Este movimento foi coordenado pelo operador, que
auxiliou o fechamento mandibular, com o posicionamento dos dentes
inferiores no local marcado a lápis, ou seja, 75% da protrusão máxima.
Os modelos de gesso foram articulados na posição própria para
confecção do aparelho através deste registro e montados em
articulador semi-ajustável (Bio-art Equipamentos Odontológicos Ltda).
64
Figura 1. Rodete de
silicona pesada: Registro
da dimensão vertical para
montagem dos modelos
no articulador
Figura 2. Registro em
silicona leve: Avanço
mandibular determinado
e marcado a lápis
Figura 3: Modelos articulados:
Dimensão vertical e avanço
mandibular determinados nos
rodetes de silicona
Figura 4: Avanço
mandibular: marcação
a lápis do valor
determinado
65
Sobre cada modelo foi confeccionada uma placa oclusal de EVA-
borrachóide de 3 mm de espessura (Placas para plastificadora à vácuo,
Bio-art Equipamentos Odontológicos Ltda.) de cobertura total dos
dentes, por meio de prensadora a vácuo (Plastvac P7. Bio-art
Equipamentos Odontológicos Ltda.). As placas foram posicionadas
sobre os modelos montados no articulador. Nelas foram feitos orifícios
nas partes referentes às faces oclusais dos dentes posteriores para
melhorar a união do material borrachóide ao acrílico. O aparelho foi
composto pela união dessas placas, superior e inferior, unidas em
protrusão (COBO et al.,1995; TRUDO et al.,1998; PRATHIBHA et al.,
2003). As placas foram unidas com acrílico auto polimerizável (Jet,
polímero e monômero, incolor. Clássico artigos odontológicos),
promovendo avanço mandibular em 75% da protrusão máxima do
paciente (FERGUSON et al.,1996; BLOCH et al., 2000; GALE et al.
2000; LIU et al., 2000; SCHELLENBER, MAISLIN e SCHWAB, 2000)
aumento da dimensão vertical, com distância interincisal de 6 a 8 mm
(COBO et al.,1995; FERGUSON et al.,1996; LIU et al., 2000;
PRATHIBHA et al., 2003). Essa união foi feita na região dos dentes
Figura 5: Dimensão vertical obtida na
montagem, para confecção de em AI
com 7 mm
66
posteriores, deixando espaço na região anterior para permitir a
passagem de ar. Para reforçar a união entre as placas e o acrílico auto
polimerizável, foram utilizados fios de fibra (Fibrante, Ângelus Indústria
de Produtos Odontológicos Ltda.) passados através dos orifícios
previamente realizados e entrelaçados entre as placas antes da
colocação do acrílico.
No momento da entrega, os pacientes foram orientados a usar o
AI durante o máximo de tempo possível, todas as noites; escovar e
lavar com água fria após o uso, secar adequadamente e guardar em
local seguro próximo ao leito; e entrar em contato em caso de dúvidas
ou desconforto. Para isso, foram dados telefones para contato imediato.
Os pacientes deveriam utilizaram o AI durante o sono por um período
de 15 a 35 dias, com o objetivo de adaptação ao mesmo.
Após a entrega dos AI, dois participantes retornaram para ajustes. Os
problemas e as soluções foram as seguintes:
• Sensibilidade nos músculos da face durante e após a
utilização. Ajuste: remoção do acrílico entre as placas superior e inferior
e diminuição do avanço mandibular, através do reposicionamento das
mesmas 1,5 mm aquém da posição na qual se encontrava.
Figura 6: Aspecto frontal do AI
na boca de um paciente
Figura 7: Avanço
mandibular determinado
pelo AI
67
• Sensibilidade nos dentes anteriores superiores. Ajuste:
alívio interno da placa superior por meio de fresas apropriadas.
Após o período de adaptação ao aparelho, outra noite de
polissonografia foi realizada para cada paciente. Neste segundo
momento, os pacientes fizeram uso do AI durante o exame para
avaliação de modificações nos parâmetros respiratórios com este
tratamento. Nesta ocasião, os pacientes responderam novamente o
questionário de sonolência de Epworth – Escala de Sonolência de
Epwoth (ESE) e um questionário de satisfação com o aparelho
(ANEXO D).
4.4 Análise estatística
Foi feita uma amostra de conveniência devido às dificuldades de
obter os exames polissonográficos dos pacientes.
Para análise estatística, foi criada uma base de dados utilizando
o programa SPSS Versão 11.5 (SPSS, Chicago, Illinois, E.U.A.). Após
isso, um arquivo de sistema foi criado no mesmo programa para
posterior análise de dados. As variáveis foram contínuas, portanto,
testes não-paramétricos (Teste dos Sinais e correlação de Spearman,
p<0.05) foram empregados
(NORUSIS, 1991).
68
5 RESULTADOS
A amostra final do estudo foi composta por cinco pacientes,
quatro homens e uma mulher, que serão identificados por números de 1
a 5, com IMC médio de 41,21 kg/m
2
e idade média de 42 anos. (Tabela
1)
Tabela 1. Descrição da amostra
Pacientes
Sexo
IMC
(km/m
2
)
Idade
(anos)
1
2
3
4
5
F
M
M
M
M
40,60
42,12
40,79
40,62
40,41
39
16
67
45
43
Médias 41,21 42
Nos AIs, o avanço mandibular promovido foi determinado em
75% da protrusão máxima individual dos participantes. A média de
protrusão máxima foi de 7 mm, e de avanço mandibular foi de 6,7 mm.
Tabela 2. Protrusão máxima individual e avanço mandibular promovido
pelos AIs, em mm
Paciente Protrusão
Máxima
(mm)
Avanço
Mandibular
(mm)
1
2
3
4
5
4,0
10
9,0
6,0
6,0
3,0
7,5
7,0
4,5
4,5
Média 7,0 6,7
69
O período entre a PSG1 e a entrega do aparelho foi de 99,6 dias,
em média (Tabela 3).
Tabela 3. Tempo transcorrido entre PSG1 e a entrega do AI, em dias e
a variação no IMC, em %
Pac
PSG1
Entrega
AI
N
o
Dias
IMC
(%)
1
2
3
4
5
20/06/05
12/09/05
06/01/06
04/03/06
18/10/05
02/01/06
02/01/06
23/01/06
06/03/06
17/02/06
275
112
18
02
91
+3,15
+0,79
-1,29
-0,88
0
Média
99,6 +0,44
O período entre a entrega do aparelho e a PSG2 foi de 34,6 dias,
em média, que foi considerado o tempo médio, em dias, de utilização
dos AIs. (Tabela 4).
Tabela 4. Tempo transcorrido entre a entrega do AI e a PSG2, em dias
Pac.
Entrega AI PSG2 N
o
. Dias
1
2
3
4
5
04/01/06
02/01/06
23/01/06
06/03/06
17/02/06
07/02/06
17/03/06
14/02/06
19/03/06
17/03/06
32
75
23
14
29
Média
34,6
Na avaliação de PSG1 e PSG2, foram observados os seguintes
desfechos: IAH1 e IAH2 (em eventos/h), SaO
2
1 e SaO
2
2 (saturação de
oxigênio no sangue arterial, em %), nadir1 e nadir2 (a mais baixa SaO2
observada no exame, em %) e eficiência do sono – ES1 e ES2 (tempo
70
total dormido / tempo total no leito, em %). Através do Teste dos Sinais
foram observadas as respostas dos participantes à utilização do AI.
Tabela 5. Resultados do teste dos sinais em relação ao IAH, SaO
2
,
nadir, ES e ESE
melhora piora igual p
IAH 4 1 0 0,375
SaO
2
1 1 3 1,000
Nadir 3 1 1 0,625
ES 4 1 0 0,375
ESE 3 3 0 0,375
Valor estatisticamente significativo: p < 0,05
Quanto ao IAH, houve redução média do 18,17% (12,3
eventos/h). Pelo teste dos sinais houve quatro melhoras e uma piora no
IAH, no entanto, este resultado não foi estatisticamente significativo
(p>0,05).
Em relação à SaO
2
, o teste dos sinais demonstrou uma melhora,
uma piora e três permaneceram iguais, e o resultado não foi
estatisticamente significativo (p>0,05)
O nadir melhorou em quatro pacientes, piorou em um e manteve-
se igual em outro, não senso o resultado estatisticamente significativo
(p>0,05).
Em relação à eficiência do sono, o teste dos sinais demonstrou
quatro melhoras, no entanto, o resultado não foi estatisticamente
significativo (p>0,05).
71
Na Escala de Sonolência de Epworth (ESE), nos questionários
realizados nos dias das PSG1 e PSG houve três melhoras e duas
pioras, mas o resultado não foi estatisticamente significativo (p>0,05).
Através dos resultados observados verificaram-se mudanças nos
parâmetros da PSG1 para a PSG2, entretanto estas diferenças não
foram estatisticamente significativas.
Coeficiente de Correlação de Spearman
Tabela 6. Análise da correlação entre o grau de avanço mandibular
(avmand) promovido pelo AI e os valores de IAH2, SaO
2
2, nadir2
e ES2
Correlação Coeficiente de Spearman p
avmand X IAH2
avmand X SaO
2
2
avmand X nadir2
avmand X ES2
-0,975
0,205
0,359
-0,205
0,005*
0,741
0,553
0,741
*Correlação é significativa ao nível de 0,05
Verifica-se na tabela 6 que houve correlação inversa entre o grau
de avanço mandibular obtido com o AI e o IAH2, ou seja, quanto maior
o avanço, menor o IAH. Entretanto, não foram observadas correlações
entre o avanço mandibular e as outras variáveis.
Tabela 7. Análise da correlação entre o IAH1 e IAH2, SaO
2
1 e SaO
2
2,
nadir 1 e nadir2 e ES1 e ES2
Correlação Coeficiente de Spearman p
-1
Forte
correlação
inversa
0
Correlação
ausente
+1
Forte
correlação
direta
72
IAH1 X IAH2
SaO
2
1 X SaO
2
2
nadir1 X nadir2
ES1 X ES2
0,900
0,462
0,821
0,600
0,037*
0,434
0,089
0,285
*Correlação é significativa ao nível de 0,05
Na tabela 7, apenas IAH1 e IAH2 demonstraram correlação
significativa (correlação direta). Entre os parâmetros respiratórios e o
ES encontrados nas PSG1 e 2 não houve correlação.
O questionário de satisfação respondido no dia da PSG2
demonstrou que. dos cinco pacientes, 60% relata ter usado o aparelho
todas as noites, por uma média de 6,4 h cada noite, em média 6,2 dias
por semana. Numa escala de 0 a 10, relatam que o(a) parceiro (a) de
quarto percebeu diminuição média do ronco de 4,8 pontos na escala, e
dariam como nota ao AI uma média de 5,2 pontos. Os sintomas e
outros aspectos avaliados no questionário de satisfação estão
demonstrados nos gráficos 1 e 2:
0
20
40
60
80
100
dor nos dentes
dor na face
dor na gengiva
remoção do
aparelho
hipersalivação
dificuldade
para dormir
40
80
n = 5
%
40 40 40 40
Gráfico 1. Porcentagem de sintomas relatados no Questionário
de Satisfação
73
20
60
80
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
mais sonhos
mais disposição
diminuiu ronco
continuaria
usando
n = 5
%
Gráfico 2. Porcentagem informações relatados no Questionário
de Satisfação
74
6 DISCUSSÃO
6.1 Amostra
A amostra final foi de cinco pacientes, tendo este tamanho sido
determinado por conveniência, por dificuldades na aquisição das
polissonografias em diferentes serviços ao longo do desenvolvimento
do trabalho. Quatro homens (80%) e uma mulher (20%) participaram do
estudo, não representando esta disparidade no gênero um problema
para interpretação dos resultados, pois a literatura relata uma
prevalência masculina em relação à SAHOS. Dados do Wisconsin
Sleep Cohort Study estimam a ocorrência de SAHOS em 4% dos
homens e 2% das mulheres (YOUNG et al.,1993). Além disso, a maioria
dos trabalhos revisados baseia-se em amostras predominantemente
masculinas, demonstrando uma prevalência da doença entre os
homens. A participação feminina nas amostras destes estudos varia de
9,3% a 25% (PANCER et al., 1999; BLOCH et al., 2000; GALE et al.,
2000; MEHTA et al., 2001; ENGLEMAN et al., 2002; RANDERATH et
al., 2002; ROSE et al., 2002a; ROSE et al., 2002b; GOTSOPOULOS et
al., 2002; PRATHIBHA et al., 2003; NG et al., 2003. Mohsenin (2001)
demonstrou, no seu estudo com reflexão acústica, que o tamanho das
vias aéreas das mulheres com distúrbios respiratórios do sono
examinado era menor que dos homens com o mesmo problema. Dessa
maneira, o autor sugeriu que as diferenças de gênero na expressão da
doença devam ser devido a características dos tecidos das VAS, mais
do que do controle central dos músculos da vias aéreas. Tais
características estruturais das VAS dos pacientes com SAHOS também
75
foram demonstradas por Trudo et al. (1998) e Schellenber, Maislin e
Schwab (2000), porém sem distinção de gênero.
O tempo transcorrido entre a PSG1 e a entrega do AI variou
entre os participantes, de 2 a 275 dias, de acordo com a disponibilidade
do Serviço para realizar o exame. Este fato foi contornado através do
controle do peso dos pacientes no dia da entrega do AI, que
demonstrava a manutenção do quadro clínico do paciente. Ou seja, os
pacientes apresentaram pequenas ou nulas variações no IMC durante
este período (média de 0,44%), evitando variações nos parâmetros
polissonográficos. Em um estudo realizado com dois grupos de
pacientes obesos com SAHOS um dos grupos realizou dieta por cinco
meses, reduziu o IMC e IAH; o grupo controle durante este tempo teve
leve perda de peso, e ausência de alterações significativas no IAH
(SMITH et al., 1985). Rajala et al. (1991) também demonstraram a
manutenção do IAH na inexistência de perda de peso ou de tratamento
instaurado. Avaliaram pacientes obesos mórbidos divididos nos grupos
tratamento (gastroplastia ou dieta) e controle; um ano depois, o grupo
controle teve redução de 7% do seu peso, mas manteve a SAHOS com
a mesma gravidade.
6.2 Aparelho intra-oral (AI)
O AI foi confeccionado seguindo o modelo de Gale et al. (2000),
no que diz respeito às placas superior e inferior e à união das mesmas
em protrusão. O avanço de 75% da protrusão máxima medida no
paciente e empregada na união das placas foi instituído tomando por
base os aparelhos descritos por Ferguson et al.,1996; Bloch et al.,
2000; Gale et al. 2000; Liu et al., 2000; Schellenber, Maislin e Schwab,
2000. O aumento da dimensão vertical (DV) no aparelho, com distância
interincisal de 6 a 8mm foi realizado em seguimento às descrições de
Cobo et al.,1995; Ferguson et al.,1996; Liu et al., 2000; Prathibha et al.,
2003. A técnica de confecção foi desenvolvida pelos profissionais
76
envolvidos na pesquisa, baseando-se nas características citadas. As
marcações a lápis e as medidas feitas através de régua nos dentes e
rodetes de silicona não são totalmente precisas, no entanto,
aproximam-se bastante do real. Na determinação da DV era permitida
uma variação de 6 a 8 mm, ou seja, 2 mm de tolerância, sendo possível
controlar por meio da técnica empregada. Além disso, a DV, dentro do
limite estabelecido, não parece ser o fator determinante no
funcionamento do AI, no que diz respeito ao mecanismo de ação, mas
no seu conforto. Gale et al. (2000) avaliaram cortes obtidos por TC das
VAS para medir o efeito de um AI na mínima área seccional da faringe,
e não encontraram correlação entre a quantidade de avanço mandibular
e mudanças nesta área. Pitsis et al. (2002) avaliaram o efeito da DV na
eficácia e os efeitos adversos no tratamento da SAHOS com um AI.
Diferentes alturas utilizadas (4 e 14 mm) promoveram melhoras
significativas, porém semelhantes, no IAH. O que diferiu entre os
aparelhos foi a preferência de uso, tendo a maioria optado pelo
aparelho mais baixo.
A medida do avanço mandibular variou, de paciente para
paciente, de acordo com sua própria protrusão máxima demonstrada.
De acordo com Liu et al. (2000) o avanço da mandíbula deveria mover
a base da língua para frente e aumentar a via aérea retroglossal mesmo
em pacientes obesos, uma vez que a língua conecta-se diretamente à
mandíbula. No entanto, Trudo et al. (1998) demonstraram, através de
RMN, que o local mais complacente da via aérea é a região
retropalatina, e não observaram diferenças quanto à área e a posição
da língua. Na presente pesquisa, observou-se a correlação inversa
entre o avanço mandibular e o IAH com o AI (r = -0,97, p = 0,005), ou
seja, quanto maior o avanço obtido, menor o número de eventos
obstrutivos resultante. Esses resultados corroboram os de Almeida et
al. (2002) que demonstraram, em uma seqüência de polissonografias
77
com ajustes progressivos de avanço em um AI, uma correlação positiva
entre o avanço mandibular e o IAH (r = -0,516, p = 0,05).
Analisando os casos individualmente, é possível perceber que o
paciente 2, que apresentava o maior grau de protrusão (10 mm), e
portanto o maior avanço mandibular (7,5 mm), apresentou melhora no
IAH2 de 33,8 para 10,93 eventos/h (redução de 66,6%). Além disso, o
paciente1, com o menor grau de protrusão (4 mm) e conseqüente
avanço mandibular restrito (3 mm), não apresentou melhora no IAH2,
pelo contrário, este índice aumentou de 78,7 para 93 eventos/h
(15,4%). Esses resultados corroboram as afirmativas de Liu et al.
(2000) e Almeida et al (2002).
Segundo a American Sleep Disorders Association (1995), não há
diferença entre um tipo e outro de IA. O aparelho utilizado neste estudo
foi do tipo monobloco, rígido, unindo arcos superior e inferior sem
possibilidade de ajuste, (a não ser laboratorial). Existem AIs que
possuem dispositivos de avanço incremental da protrusão da
mandíbula, ajustáveis por parte do profissional ou do paciente, que
possibilitam maior controle dos resultados e dos efeitos adversos
(CLARK et al., 1993; PANCER et al.,1999; BLOCH et al., 2000; MEHTA
et al., 2001; ALMEIDA et al., 2002; NG et al., 2003; BARNES et al.
2004). Bloch et al. (2000) compararam dois tipos de aparelho, um
monobloco e um ajustável, por cinco meses, e não observaram
diferença nas melhoras promovidas pelos dois, no entanto, a maioria
dos pacientes (62,5%) preferiu o AI monobloco e 4,2% preferiram o
aparelho ajustável. Estes autores, em oposição a esta associação
americana, acreditam que há diferentes respostas para diferentes AIs, e
isto dependeria de cada paciente. Rose et al. (2002b) acompanharam
pacientes com SAHOS leve a moderada utilizando um AI monobloco
não-ajustável por dois anos, observaram eficácia terapêutica de
redução de IAH para menos de 10 eventos/h e manutenção dos
78
resultados ao longo deste período, além de ter sido bem tolerado pelo
paciente.
Porém, uma melhor resposta ao tratamento com AI monobloco,
de posição única e constante pode ficar comprometida em virtude de
um avanço mandibular inadequado (LIU et al., 2000). Uma
desvantagem dos aparelhos monoblocos é que, quando ocorrem
desconforto e ineficácia, os AIs precisam ser desmontados e refeitos
em uma nova posição, para que isso seja corrigido (ENGLEMAN et al.,
2002). No presente estudo, após a entrega dos AIs, dois participantes
retornaram para ajustes. Um deles relatava sensibilidade nos músculos
da face durante e após a utilização do aparelho. A correção foi feita
através da remoção do acrílico entre as placas superior e inferior e
diminuição do avanço mandibular, através do reposicionamento das
mesmas 1,5 mm aquém da posição na qual se encontrava. O paciente
em questão era o de número 1, que já apresentava pouco trespasse
horizontal, e conseqüentemente pouco avanço mandibular, e nos
resultados demonstrou piora no IAH (r -0,975, p = 0,05). Especula-se
que a piora do paciente 1 pode ter ocorrido pelo insuficiente avanço da
mandíbula para resultar na ação mecânica do aparelho.
Os pacientes utilizaram o AI por um tempo variável, buscando-se
realizar a PSG2 entre 15 e 30 dias após a sua entrega. Este tempo
variou entre 14 e 75 dias, sendo uma média de 34,6 dias. De modo
geral foi possível seguir o tempo previsto, com exceção do paciente2,
que precisou repetir o exame por problemas técnicos. A primeira PSG2
do paciente2 foi realizada em 04/02/06, ou seja, 34 dias após o início
da utilização do AI. No entanto, devido a problemas no equipamento de
registro, os resultados não puderam ser obtidos. O paciente continuou
usando o AI e nova PSG foi agendada para o dia 17/03/06. Assim, este
paciente utilizou o AI por 75 dias (dois meses e meio), ou seja, 49 dias
a mais que a média dos outros pacientes.
79
Pode-se questionar a relação entre o maior tempo de uso do
aparelho, e conseqüentemente maior adaptação ao mesmo, e a
redução no IAH que este paciente apresentou. Schmidt-Nowara, Meade
e Hays (1991) reavaliaram seus pacientes através de polissonografia
sete meses após a entrega de um AI; bem como Clark et al. (1993),
seis meses depois; Ferguson et al. (1996), quatro meses; Bloch et al.
(2000), cinco meses e Liu et al. (2000), seis meses após o início do
tratamento. Mas nem todos seguiram este protocolo de espera entre a
entrega do AI e a avaliação dos desfechos. Gotsopoulos et al. (2002)
prescreveram quatro semanas de uso antes da segunda
polissonografia, e obteve diminuição estatisticamente significativa nos
parâmetros que avaliaram. No estudo cruzado de Mehta et al. (2001) os
pacientes foram submetidos a três polissonografias em intervalos de
uma semana, cada polissonografia após uma semana de tratamento,
ativo ou controle; e em apenas uma semana já foi possível observar
diferenças significativas entre o tratamento e o controle. Pitsis et al.
(2002) realizaram avanços incrementais nos aparelhos por quatro a seis
semanas, até determinar a posição adequada, e os pacientes assim o
utilizaram por duas semanas. Estes autores consideram de uma
semana a um mês, períodos suficientes para reavaliar os parâmetros
respiratórios envolvidos na SAHOS que são alterados com o AI. Dessa
forma, o tempo de uso pode ou não ser um fator que contribua para os
efeitos do AI.
6.3. Avaliação do tratamento
Segundo a American Academy of Sleep Medicine (1999) SAHOS
é definida pela presença do IAH. Para a doença estar presente é
requisito mínimo ter cinco apnéias obstrutivas, hipopnéias ou ambas por
hora de sono. SAHOS é categorizada como leve, quando o IAH varia de
5 a 14,9 eventos por hora; moderada, com IAH de 15 a 29,9 eventos
por hora; e grave, quando o IAH é maior ou igual a 30 eventos por hora.
80
O IAH reduziu, em média, 12,3 eventos/h (18,17%) da PSG1 para a
PSG2. Entretanto, em nenhum paciente esta redução o livrou da
doença, permanecendo todos ainda com SAHOS. O paciente2 teve
redução de 22,9 eventos/h (22,9%), conforme já discutido, mas o IAH2
manteve-se em 10,93 eventos/h, dentro da categoria de SAHOS leve.
Com exceção do paciente1, que apresentou piora do quadro (aumento
de 15,4% no IAH2, em média, correspondendo a mais 14,3 eventos por
hora de sono), todos os participantes obtiveram melhoras no IAH, com
reduções que variaram de 22,9 a 16,4 eventos/h, em média 12,3
eventos/h.
De acordo com os parâmetros de avaliação dos resultados de
tratamento com AI proposto por Mehta et al. (2001), a resposta
completa corresponde à solução dos sintomas e redução do IAH para ≤
5; a resposta parcial é a redução do IAH ≥ 50%, mas mantendo IAH ≥ 5;
e fracasso é a manutenção dos sintomas e redução do IAH em menos
de 50%. Baseando-se neste critério, é possível dizer que do grupo de
pacientes avaliados, nenhum apresentou resposta completa, apenas
um paciente teve resposta parcial, com redução de 67,7%, e os demais
representaram fracasso, pois houve redução em menos de 50%.
Houve correlação direta entre o IAH basal (IAH1) e o IAH com o
AI (IAH2) (r = 0,900, p = 0,05). Considerando o IAH como a
característica principal, não única, da SAHOS, isso significaria que
quanto maior o IAH, menor a resposta ao tratamento. Este resultado
corrobora os achados de outros autores, que observaram que a
resposta do tratamento está diretamente relacionada ao IAH inicial –
pacientes com SAHOS grave respondem menos ao tratamento que
aqueles com graus leve e moderado da doença (SCHIMIDT- NOWARA,
MEADE e HAYS, 1991; FERGUSON et al., 1996; ENGLEMAN et al.,
2002; RANDERATH et al., 2002; PRATHIBHA et al., 2003).
81
Os parâmetros práticos para o uso de AI no tratamento da
SAHOS, produzido pela American Sleep Disorders Association (1995),
recomendam que os AIs somente devem ser indicados em pacientes
com ronco primário ou com SAHOS leve e para pacientes com SAHOS
moderada a grave, apenas nos casos de intolerância ou recusa ao
CPAP. No entanto, Pancer et al. (1999) obtiveram resultados bastante
positivos no tratamento de apnéias severas. Dos 21 pacientes com
SAHOS grave (IAH de 50 a 115 eventos/hora), o uso do AI reduziu o
IAH a ≤10 eventos/h em seis pacientes, reduziu em 50% o IAH em
outro 13 e não promoveu benefícios em apenas dois pacientes.
Liu et al. (2000) avaliaram pacientes com SAHOS leve a grave
(IAH variando de 10 a 81,5 eventos/h) utilizando um AI. Dos 14
pacientes com SAHOS grave, seis (42,9%) obtiveram sucesso,
caracterizado por IAH < 10 eventos/h, e dois pacientes com IAH > 80
eventos/h conseguiram redução > 50% no IAH, no entanto o
acompanhamento não foi suficiente para enquadrá-lo no sucesso.
Mehta et al. (2001) recomendam o AI como primeira escolha no
tratamento da SAHOS, mesmo nos casos moderados a severos,
baseados no seu estudo randomizado e controlado. Neste ensaio
clínico, demonstraram melhoras significativas com o AI comparado ao
aparelho controle (IAH de 14 eventos/hora com o AI e 30 eventos/h com
controle; nadir de 91% com o AI e 87% com o controle), mesmo em
pacientes com SAHOS grave. Outro ensaio clínico randomizado e
controlado avaliou os resultados de um AI em pacientes com todas as
severidades de SAHOS. A amostra contava com 73 participantes com
sobrepeso (IMC médio de 34 kg/m
2
) e predomínio de SAHOS
moderada (56%) e severa (29%), que responderam positivamente ao
uso do AI, com redução média de 56% do IAH e aumento significativo
do nadir (GOTSOPOULOS et al., 2002).
82
A obesidade é um dos maiores fatores de risco estrutural para
desenvolvimento da SAHOS (SCHWARTZ, et al.,1991; REDLINE e
STROHL, 1998; YOUNG et al., 1993). A perda de peso demonstrou
diminuir o potencial de colapso das VAS (SCHWARTZ et al., 1991), o
IAH (RAJALA et al., 1991), as paredes laterais e as placas gordurosas
da faringe (WELCH et al., 2002). Como a maioria dos pacientes com
SAHOS apresenta sobrepeso, as amostras das pesquisas sobre a
doença tendem a ter esse perfil de pacientes. E isto é importante que
seja feito, para garantir validade externa aos trabalhos, uma vez que há
uma tendência atual de avanço dos problemas de obesidade, que se
continuar, a ocorrência, e conseqüentemente os problemas clínicos e
de saúde pública da SAHOS, vão crescer proporcionalmente (YOUNG,
PEPPARD e GOTTLIEB, 2002).
Ferguson et al. (1996) e Gotsopoulos et al. (2002) avaliaram o
tratamento com AI em pacientes com sobrepeso e SAHOS, 48 e 36%
dos participantes obtiveram resposta completa (redução IAH para <10
eventos/h) e 28 e 37% foram fracassos (IAH >10 eventos/hora). Os
resultados foram inferiores que os trabalhos com pacientes magros
(SCHIMIDT- NOWARA, MEADE e HAYS, 1991; CLARK et al., 1993;
BLOCH et al., 2000).
Os resultados da saturação de oxigênio arterial, nadir, eficiência
do sono e escores no questionário de Epworth melhoraram em alguns
pacientes, pioraram em outros e em alguns mantiveram-se iguais,
porém estas mudanças não foram significativas.
Os detalhes do mecanismo de ação dos AIs no tratamento do
ronco e das apnéias ainda não são conhecidos. Os estudos sugerem
que a língua, o palato mole, as paredes laterais da faringe e a
mandíbula interajam para controlar o tamanho das vias aéreas, e que o
avanço mandibular induza mudanças complexas nestas estruturas,
resultando em aumento da estabilidade da via aérea. Os AIs
83
demonstraram, em estudos com imagens, aumentar especialmente a
dimensão lateral das VAS (SCHWAB et al., 1998), melhorar a obstrução
da zona retropalatina (LIU et al., 2000) e aumentar a área seccional da
faringe nas dimensões lateral e ântero-posterior (GALE et al, 2000).
HORNER et al. (1989) avaliaram pacientes obesos através de RMN e
demonstraram maior quantidade de gordura nas regiões posterior e
lateral do espaço faríngeo, no nível do palato mole do que em pacientes
magros. Schwab (1998) afirma que em pacientes obesos, há uma
predisposição da SAHOS pelo aumento das estruturas de tecidos moles
nas VAS (língua, palato mole e paredes laterais), mais do que pelo
depósito direto de gordura nos blocos gordurosos da faringe ou nas
paredes laterais da faringe.
Seja pelo acúmulo de gordura, ou pelo aumento das estruturas
de tecidos moles nesta região, a conseqüência da obesidade nas VAS
é o seu estreitamento que leva aos eventos obstrutivos. Sendo esse
estreitamento maior nos pacientes obesos, possivelmente para eles
seja necessário maior avanço mecânico para expandir a passagem e
evitar os eventos obstrutivos. Nos pacientes do presente estudo, o AI
não foi capaz de reduzir significativamente o número de apnéias, a
saturação de oxigênio no sangue arterial e o nadir, nem melhorar a
eficiência do sono e os resultados na Escala de Sonolência de Epworth.
No questionário de satisfação, entre as queixas mais comuns a
hipersalivação (80%), e a dor nos dentes (40%), face (40%), e na
gengiva (40%), são usualmente relatados no início do tratamento
(CLARK et al.; 1993; BONDEMARK et al., 2000; MEHTA et al., 2001;
ENGLEMAN et al., 2002; GOTSOPOULOS et al., 2002). Os
participantes também relataram necessidade de remoção do aparelho
durante a noite (40%) e dificuldade para dormir com o aparelho (40%),
que também são parâmetros de desconforto.
84
A presença de dor na ATM e nos músculos mastigatórios foi um
dos critérios de exclusão do estudo. Segundo os resultados de
Bondemark e Lindman (2000), no seu estudo de dois anos com AI, em
indivíduos com ATM e músculos saudáveis no início do tratamento, os
AIs parecem ser bem tolerados pelo sistema estomatognático. Almeida
et al. (2000) avaliaram ATMs de pacientes utilizando AIs por uma média
de nove meses através de RMN e não observaram mudanças na
dinâmica da articulação, nem efeitos adversos.
Pequena movimentação dentária está relatada na literatura na
utilização destes aparelhos a longo prazo (dois anos) (BONDEMARK et
al., 2000; ROSE et al., 2002b). No entanto estes efeitos adversos foram
desconsiderados neste estudo, por ser realizado em curto espaço de
tempo.
O questionário de satisfação também informou que 60% dos
pacientes tiveram mais disposição no dia seguinte ao uso do AI. O
ronco foi descrito com uma média de 4,8 numa escala de 0 a 10, 80%
dos (as) parceiros de quarto relataram que houve diminuição do ronco,
porcentagem semelhante ao encontrado por outros autores (PANCER
et al., 1999; LIU et al., 2000). No presente estudo, houve relato de
redução do ronco mesmo não havendo melhoras significativas nos
parâmetros respiratórios. Sugere-se que mesmo uma pequena
modificação na área seccional da faringe e na complacência das
paredes da faringe pode alterar as propriedades do som (freqüência e
amplitude) e a sua percepção para quem ouve (PANCER et al., 1999).
Os participantes relatam uma média de utilização de 6,2 dias por
semana, durante 6,4 horas por noite. Porém, esta avaliação é uma
limitação nos trabalhos que avaliam AIs, pela impossibilidade de avaliar
objetivamente o uso, como é feito com o CPAP (KRIBBS et al., 1993;
ENGLEMAN et al., 2002)
85
A nota média dada pelos participantes ao AI foi de 5,2, numa
escala de 0 a 10, e 80% relatou que gostaria de continuar utilizando o
mesmo. Em outros estudos, nos quais houve reduções significativas da
SAHOS, os participantes demonstram semelhante vontade de continuar
o tratamento (MEHTA et al., 2001; GOTSOPOULOS et al., 2002).
Observa-se que, mesmo não havendo melhoras significativas
nos parâmetros medidos objetivamente nas polissonografias, os
participantes avaliaram positivamente o uso do AI. Todos os pacientes
relataram a intenção de dar continuidade ao uso o AI, com exceção do
paciente1, que teve aumento no IAH e na ESE. Os que apresentaram
melhoras com o tratamento, mesmo não significativas, são favoráveis
ao seu uso. A vontade de continuar usando o aparelho relatada por
80% dos participantes pode estar representando a pequena melhora
nos parâmetros respiratórios ou o efeito placebo do AI (MEHTA et al.,
2001;). Dessa maneira, percebe-se a importância da polissonografia no
acompanhamento do tratamento com AI, para controlar seu real efeito
do tratamento, pois os pacientes podem relatar melhora subjetiva que
não reflete os resultados dos testes de acompanhameto (ALMEIDA et
al., 2000). Como a SAHOS é uma doença com alto risco de
comorbidades (YOUNG et al., 1993), seu tratamento deve ser eficaz,
melhorando realmente os parâmetros que caracterizam a doença, para
que não continue expondo o paciente a estes riscos.
O relato de aumento de sonhos nas noites de utilização do AI foi
feito por 20% da amostra. Os participantes apresentaram pequenos
aumentos de sono REM na PSG2, no entanto, o único que relatou
aumento dos sonhos foi o paciente2, que teve diminuição do sono REM
na PSG2. Sendo este apenas um fato curioso, sem nenhum valor
explicativo. A arquitetura do sono não foi avaliada nas polissonografias,
pois o objetivo foi observar apenas os parâmetros diretamente
relacionados à SAHOS. Em um estudo que obteve melhoras
86
significativas nos parâmetros respiratórias da polissonografia, houve
apenas o retorno parcial ao estagiamento normal do sono
(RECHTSCHFFEN e KALES, 1968), demonstrando que os efeitos
crônicos das apnéias na arquitetura do sono não são facilmente
reversíveis com o AI (MEHTA et al., 2001).
A primeira escolha para o tratamento da SAHOS é o CPAP,
aparelho descrito por Sullivan em 1981 (STROHL e REDLINE, 1981;
AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 1999). No entanto,
devido aos efeitos adversos que apresenta, o seguimento ao tratamento
não é fácil (ENGLEMAN, 1996), mesmo com as melhoras feitas nos
equipamentos (STROLLO e ROGERS, 1996). Na busca de tratamentos
alternativos, foram realizados estudos comparando CPAP e AI, em
pacientes com SAHOS leve a moderada. Resultados de melhora
significativa foram encontrados, tendo o CPAP reduzido mais os
parâmetros avaliados, no entanto, a maioria dos participantes preferiu o
AI (FERGUSON et al., 1996; RANDERATH et al., 2002; WRITE,
CATES e WRIGHT, 2004). Barnes et al. (2004) não observaram
diferenças nas respostas entre os dois tratamentos, podendo o AI pode
ser uma alternativa ao CPAP.
Além disso, o CPAP é um tratamento caro, sendo este um
problema ainda maior para a população de baixa renda deste país. A
aquisição através do Sistema Único de Saúde (SUS) é difícil e a espera
é longa. Os pacientes obesos mórbidos que aguardam na fila pelo
aparelho, através da solicitação do HCPA, padecem pelas
conseqüências da SAHOS nas suas vidas. Muitos estão afastados do
seu trabalho por incapacidade devido à doença. O teste com AI nestes
pacientes visou avaliar uma alternativa de tratamento intermediário,
para que eles pudessem ser tratados enquanto aguardam o CPAP.
Todos os participantes do estudo permaneceram na fila de espera do
SUS pelo CPAP.
87
A limitação do tamanho da amostra não permitiu resultados
conclusivos, porém foi observada uma redução do IAH nestes
pacientes, não significativa estatisticamente, mas que diminuiu a
gravidade da SAHOS. Sugere-se que, nas situações intermediárias de
aguardo por tratamentos (CPAP ou cirurgias para obesidade) ou nos
casos de pacientes impossibilitados de usar CPAP, e que
eventualmente seja feita a opção de utilizar um AI, estes pacientes
rigorosamente controlados. Pacientes obesos mórbidos portadores de
SAHOS grave tratados com AI devem ser monitorados freqüentemente
através de polissonografias.
88
7 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos sugerem que:
O AI utilizado modificou os parâmetros observados na
polissonografia, porém de maneira não significativa. O IAH teve
redução de 18,17%, porém, tal melhora apenas reduziu a gravidade da
SAHOS.
A limitação da amostra não permitiu resultados conclusivos,
porém indicam que pacientes obesos mórbidos com SAHOS grave
tratados com IA devam ser monitorados por polissonografia com rigor.
89
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96
ANEXO A – Escala de Sonolência de Epworth (ESE)
Nome:______________________________________________
Data de hoje:_________________________________
Data de nascimento:____________________________
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Não considerando apenas se sentir cansado (a), qual a chance
de você cochilar ou dormir realmente nas situações seguintes? Mesmo
que você não tenha feito isso recentemente, tente considerar qual a
chance de acontecer. Use a seguinte escala para escolher o número
mais apropriado para cada situação:
0 = nunca aconteceria
1 = pequena chance de acontecer
2 = moderada chance de acontecer
3 = alta chance de acontecer
Situações Chance de
acontecer
Sentado e lendo _______
Assistindo TV _______
Sentado inativo em lugar público (ex. teatro, aula) _______
Como passageiro de um carro por horas sem parar _______
Deitado para descansar à tarde _______
Sentado e conversando com alguém _______
Sentado quieto após o almoço sem ter tomado álcool _______
Dentro do carro, enquanto parado por alguns minutos no tráfego ______
Total:
_________
97
ANEXO B – Anamnese e exame clínico
DADOS DO PACIENTE:
Nome:____________________________________________________________
__
Endereço: _________________________________________________________
Telefone: __________________________________________
Profissão: _____________________________ Data de Nascimento:
___________
ANAMNESE:
Range ( ) / Aperta os dentes ( ):
(1) nunca; (2) raramente; (3) às vezes; (4) freqüentemente; (5) sempre
Percebe dor ou fadiga nos músculos mastigatórios AI acordar: S( ) N ( )
Parceiro(a) de quarto relata ruídos de “ranger de dentes” durante o seu sono?
S( ) N( )
Problemas respiratórios: S( ) N( ) Qual:
_______________________________
Toma medicamentos: S( ) N( ) Qual:
__________________________________
Questionário de Avaliação do Sono respondido em anexo: S( ) N( )
EXAME CLÍNICO:
Peso: __________kg Altura: ____________cm
IMC:______________
Dentes periodontalmente saudáveis (n
o
):
___________________________________
Desgaste oclusal classificado de acordo com uma escala de 1 a 5:
(1) nenhum ou leve desgaste;
(2) desgaste apenas em esmalte;
(3) desgaste na dentina em pontos únicos;
(4) exposição da dentina em uma área maior que 2mm
2
;
98
(5) desgaste de mais que um terço da coroa clínica.
Dor à palpação: masseter D( ) E( ) temporal D( ) E( )
esternocleidomastóide D( ) E( ) trapézio D( ) E( )
Auscultação intra-auricular: D( ) E( ) Tipo de ruído:
______________________
Abertura bucal máxima: _________mm Protrusão máxima: ___________mm
Lateralidade direita: _________mm Lateralidade esquerda: ___________mm
Trespasse vertical: __________mm Trespasse horizontal: __________mm
Observações:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________
Porto Alegre, _______________.
Assinatura do paciente:______________________
99
ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa: Avaliação do uso de um aparelho intra-oral
no tratamento de pacientes obesos mórbidos portadores da Síndrome
das Apnéias/Hipopnéias Obstrutivas do Sono grave
Instituição: Laboratório do Sono / Serviço de Pneumologia –
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Pesquisadores Responsáveis: Jussara Fiterman, Simone
Fagondes Canani, Juliana Junqueira Cervo, Márcio Lima Grossi
Nome do
Paciente:__________________________________
I. Justificativa e objetivos da pesquisa
A Síndrome das Apnéias/Hipopnéias Obstrutivas do Sono, que
chamaremos de SAHOS, é um problema respiratório que ocorre
durante o sono, em que há uma diminuição do espaço na garganta para
entrada de ar. Essa diminuição do espaço dificulta a respiração,
ocorrendo uma redução no oxigênio inspirado, o ronco e fazendo o
paciente acordar repetidas vezes sem se dar conta, o que causa
sonolência durante o dia seguinte. Além disso, essa doença aumenta
os riscos de desenvolver outros problemas como de coração e pressão
alta. A primeira escolha para tratar a SAHOS é o CPAP, um aparelho
composto por uma máscara que lança ar pelo nariz ou pela boca para
evitar o fechamento da garganta durante o sono. Porém, existe um
tratamento alternativo, um aparelho oral com o objetivo de impedir que
essa região da garganta diminua durante o sono, fazendo com que o
paciente durma melhor e não corra o risco de desenvolver outras
doenças. Nas pesquisas já realizadas, este aparelho funcionou no
controle deste problema, porém menos que o CPAP. No entanto, é
mais simples e mais barato, sendo uma possibilidade mais acessível de
tratamento. Nosso objetivo é testar um aparelho oral para o tratamento
100
da SAHOS em pacientes obesos mórbidos, o que nunca foi feito antes,
para observar se ele funciona.
II. Procedimentos a serem utilizados
Inicialmente será realizada uma primeira polissonografia, um
exame que consiste em passar uma noite em um laboratório do sono
para avaliação da qualidade do seu sono. Esse laboratório nada mais é
do que um quarto monitorado dentro do hospital, em que serão
gravadas as diversas funções do corpo durante o sono, como
batimentos cardíacos, contração dos músculos e quantidade de ronco.
Após ser confirmada a presença da SAHOS na polissonografia, o
paciente fará uso de um aparelho de acrílico posicionado sobre os
dentes todas as noites, durante o sono, por trinta dias. Após este
período, será realizada uma nova polissonografia, para avaliar os
efeitos do aparelho no sono.
III. Desconfortos ou riscos esperados
As polissonografias não apresentam nenhum risco ao paciente,
pelo contrário, é o exame realizado para o diagnóstico da SAHOS. O
tratamento empregado pelo pesquisador – o aparelho intra-oral – não é
cirúrgico, portanto, não apresenta nenhum risco de dano físico ou
psíquico ao paciente. Se o paciente sentir algum desconforto durante o
uso, deverá entrar em contato com o pesquisador para que ajustes
sejam feitos e o conforto seja obtido.
IV. Benefícios que se pode obter
Existem trabalhos que mostram que esse aparelho oral melhora
a qualidade do sono de pacientes não obesos, impedindo a diminuição
da passagem do ar na garganta durante o sono – porém menos que o
CPAP. Nosso objetivo é avaliar se tal aparelho funciona também para
os pacientes obesos mórbidos, já que ele é uma alternativa mais
simples, mais confortável e mais barata que o CPAP. No entanto, esta
101
pesquisa é um teste, havendo a possibilidade de não haver melhoras
nos sintomas com o uso deste aparelho.
V. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos
Se o paciente quiser interromper a utilização do aparelho oral e
decidir a iniciar ou retomar o uso do CPAP, está apto a fazê-lo. Os
pacientes que estão na lista de espera do SUS pelo CPAP
permanecerão nela, mesmo participando do estudo. No entanto, a
participação no estudo não agiliza este processo, ou seja, quem
participar do estudo levará o mesmo tempo para receber o CPAP que
levaria sem participar do estudo. Não havendo melhoras nos sintomas
com o uso do aparelho, não será oferecido outro tratamento aos
participantes.
VI. Garantia de resposta a qualquer pergunta
Os pesquisadores esclarecerão o estudo com os pacientes
participantes e todas as perguntas serão respondidas. Caso os
pacientes possuam qualquer outra dúvida sobre o estudo, terão o
direito de solicitar esclarecimentos em qualquer fase da pesquisa, e
telefones para contato imediato serão postos à disposição.
VII. Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si
Este estudo é voluntário e não-lucrativo, e a participação e
cooperação do paciente são parte essencial do sucesso do estudo.
Você poderá sair da pesquisa a qualquer momento sem qualquer
prejuízo de seu tratamento.
VIII. Garantia de privacidade
As informações coletadas serão confidenciais e não serão
divulgadas sem o consentimento escrito dos participantes. Somente a
descrição referente ao grupo de participantes é que será informada na
pesquisa, não sendo possível identificar os participantes envolvidos.
102
IX. Compromisso com informação atualizada do estudo
Os participantes terão o direito de ser informados sobre o
andamento da pesquisa, e sobre quaisquer alterações no protocolo.
X. Exclusão do estudo
O investigador responsável pode excluir um participante do
estudo, sem o seu consentimento, quando julgar necessário para o
melhor encaminhamento do seu caso ou se não cumprir o exame ou
pré-requisitos estabelecidos.
XI. Remuneração
Os participantes não serão remunerados pela participação no
estudo.
XII. Dúvidas
As suas dúvidas podem ser esclarecidas através dos telefones:
21018683 (Dra. Simone Canani), 21018241 (Dra. Jussara Fiterman),
99596357 (Dra. Juliana Junqueira Cervo) ou 92545619 (Dr. Márcio
Lima Grossi).
XIII. Consentimento
Declaro ter lido – ou me foram lidas – as informações acima
antes de assinar este formulário. Foi-me dada ampla oportunidade de
fazer perguntas, esclarecendo plenamente minhas dúvidas. Por este
instrumento, tomo parte, voluntariamente, no presente estudo.
Assinatura do paciente .........................................................
Assinatura do pesquisador ..................................................
Data...........................
103
104
ANEXO D – Questionário de satisfação: aparelho intra-oral para
ronco e apnéia
Pesquisa: Avaliação do uso de um aparelho intra-oral no tratamento de
pacientes obesos mórbidos portadores da Síndrome das Apnéias/Hipopnéias
Obstrutivas do Sono grave
Nome: __________________________________________________
Data: ____________________
1. Durante o uso do aparelho, você percebeu alguma das situações abaixo:
( ) Dor nos dentes.
( ) Dor na gengiva.
( ) Dor na face.
( ) Aumento na salivação.
( ) Remoção do aparelho durante o sono, sem se dar conta.
( ) Dificuldade para dormir com o aparelho.
( ) Mais disposição no dia seguinte.
( ) Teve mais sonhos.
Alguma outra situação que queira relatar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____
2. O(a) parceiro(a) de quarto percebeu diminuição do ronco:
( ) Sim ( ) Não
Se sim, de que maneira:
( ) Muito
( ) Médio
( ) Pouco
3. Você gostaria de continuar usando o aparelho?
( ) Sim ( ) Não
4. Você mudaria alguma coisa no aparelho?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, o que?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____
Assinatura: ___________________________________________________
105
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