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ADRIANA GUIMARÃES NUNES
ESTUDO EVOLUTIVO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR NO BREJO DO
MUTAMBAL, VARZELÂNDIA, MG
Tese apresentada ao curso de Pós-
graduação em Medicina Tropical e
Infectologia da Faculdade de
Medicina do Triângulo Mineiro,
para obtenção do Grau de Mestre.
ORIENTADOR: Mario León Silva-Vergara
Dezembro, 2000
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DEDICATÓRIAS
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Aos Meus Pais, Ivone e
Bartholomeu, pelo amor, apoio e
confiança, dedico esta conquista.
Ao meu esposo, Luiz Flávio, sempre
companheiro, agradeço ao apoio
constante e incansável, dedicando
este meu trabalho e o meu amor.
iii
SUMÁRIO
DEDICATÓRIAS ....................................................................... II
AGRADECIMENTOS ................................................................ V
APRESENTAÇÃO ..................................................................... 10
1. INTRODUÇÃO ...................................................................... 13
1.1. BREVE HISTÓRICO ........................................................................................... 15
1.2. ETIOLOGIA ......................................................................................................... 16
1.3. TAXONOMIA ...................................................................................................... 17
1.4. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 18
1.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .......................................................................... 21
1.6. RESPOSTA IMUNOLÓGICA ............................................................................. 24
1.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................ 26
1.8. TRATAMENTO ................................................................................................... 31
2. OBJETIVOS ........................................................................... 34
3. CASUÍSTICA E MÉTODO .................................................. 36
3.1.TIPO DE ESTUDO DESENVOLVIDO ................................................................................... 37
3.2. ÁREA DE ESTUDO ...................................................................................................... 37
3.3. POPULAÇÃO DE ESTUDO .............................................................................................. 39
3.4. PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO ........................................................................................ 41
3.5. PREVALÊNCIA DA DOENÇA .......................................................................................... 41
3.6. ESTUDO SOROLÓGICO ................................................................................................. 42
3.6.1. RIFI com antígeno de promastigotas (RIFIp) ............................................... 43
3.6.2. ELISA com antígeno de promastigotas (ELISAp) ......................................... 43
3.6.3. ELISA com antígeno rK39 ............................................................................ 44
3.6.4. ELISA com antígeno rK26 ............................................................................ 44
3.6.5. Reações para a doença de Chagas ............................................................... 45
3.7. ACOMPANHAMENTO POPULACIONAL .............................................................................. 45
3.8. INCIDÊNCIA DA DOENÇA .............................................................................................. 45
3.9. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................................ 46
3.10. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS: .......................................................................................... 46
3.11. ANÁLISE ESTATÍSTICA: .............................................................................................. 46
4. RESULTADOS ....................................................................... 47
4.1. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA ................................................................. 48
4.1.1. Dados demográficos ...................................................................................... 48
4.2. CARACTERÍSTICAS DOMICILIARES ................................................................................. 50
4.3. PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO ....................................................................... 52
4.4. PREVALÊNCIA DE CICATRIZ CUTÂNEA .................................................... 54
4.5. PREVALÊNCIA DA DOENÇA ......................................................................... 57
4.5.1. Características clínicas ................................................................................. 57
4.5.2. Ilustração dos Casos Clínicos ....................................................................... 62
4.6. ESTUDO SOROLÓGICO .................................................................................... 65
4.7. CORRELAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ................................................................ 67
4.8 INCIDÊNCIA DA DOENÇA ............................................................................... 69
5. DISCUSSÃO ........................................................................... 70
6. RESUMO ................................................................................ 80
7. ABSTRACT ............................................................................ 85
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................. 91
9. ANEXOS ............................................................................... 112
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................ 114
FIGURA 1. DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO DO BREJO
DO MUTAMBAL, POR TEMPO DE MORADIA NA ÁREA.
......................................................................................................49
FIGURA 2. DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO DO BREJO
DO MUTAMBAL POR OCUPAÇÃO.....................................50
FIGURA 3. DISTRIBUIÇÃO DA REATIVIDADE DA IDRM
NA POPULAÇÃO DO BREJO DO MUTAMBAL
SEGUNDO O DIÂMETRO DA INDURAÇÃO......................54
FIGURA 4. DISTRIBUIÇÃO DA REATIVIDADE DA IDRM
NA POPULAÇÃO DO BREJO DO MUTAMBAL
SEGUNDO O DIÂMETRO DA INDURAÇÃO......................55
FIGURA 5. CARACTERIZAÇÃO DAS CICATRIZES
CUTÂNEAS, QUANTO A SUA LOCALIZAÇÃO................56
FIGURA 6. LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES
TEGUMENTARES ATIVAS SUGESTIVAS DE LTA, EM 58
PACIENTES DO BREJO DO MUTAMBAL......................... 58
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Mario León Silva Vergara,
dedico todo o meu respeito, a minha
amizade, meu sincero agradecimento pela
ajuda e motivação durante essa caminhada.
vi
É grande o número de pessoas e instituições, que de uma forma ou outra
contribuíram para que este trabalho fosse possível; ainda correndo o risco de muitos
esquecer, enumero aqueles que talvez pelo convívio, apoio constante ou influência
estiveram de algum modo mais presentes.
À população do Brejo de Mutambal, pela sua humildade e disposição para
participar deste estudo.
Ao Professor Aluízio Prata, coordenador do Curso de Pós-graduação em
Medicina Tropical e Infectologia, por criar muitas das condições que favoreceram a
realização deste trabalho.
À CAPES, pelo apoio financeiro através da bolsa de pesquisa.
À Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro e a Fundação de Ensino e
Pesquisa de Uberaba, pelo constante apoio técnico e logístico.
vii
À Fundação Nacional de Saúde, em especial, ao inspetor técnico do Distrito de
Montes Claros, Sr. Edvá Vieira de Paula e Sr. Horácio Neto dos Santos, cujas presenças
e apoio constante possibilitaram o andamento do projeto na área.
A Sra. Miriam, do Posto de Saúde do Brejo de Mutambal, pela ajuda inestimável
durante as visitas à área lhe serei eternamente grata, assim como à Srta. Ieredir.
Ao Professor Wilson Mayrink, do Departamento de Parasitologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, pelo auxílio com o antígeno para a IDRM.
Ao Professor Odair Genaro e ao Dr Roberto Teodoro, pelo apoio na realização
dos testes sorológicos para leishmaniose no Laboratório de Parasitologia da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Ao Professor Luis Eduardo Ramírez Giraldo, do Laboratório de Parasitologia da
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, pela ajuda na tentativa de isolar
Leishmania sp em hamsters.
Ao Professor Virmondes Rodrigues Júnior, do Laboratório de Parasitologia da
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, pela realização dos testes de ELISA com
antígenos recombinantes rk39 e rk26 e do ELISA para Chagas.
Aos técnicos do Laboratório do HEMOCENTRO Regional de Uberaba, em
especial, a Sra. Heloísa das Graças de Souza, pela realização dos testes de RIFI e da
hemaglutinação para a doença de Chagas.
Ao Sr. Rui, Secretário de Saúde de Varzelândia, pelo apoio com a moradia
durante a permanência na área.
À Assistente Social Sonia Aparecida Ricardo, pela ajuda inestimável na
organização da população para o atendimento clínico na área.
Ao colega da Pós-graduação Héctor Dardo Romero, pela amizade, colaboração e
apoio constante.
viii
Às Sras. Maria Rita de Souza, Sueli de Melo Bueno, Liliana de Lazo, Regina
Aparecida Alves Moreira e Dalva Pereira da Silva, pela colaboração na elaboração final
do texto.
Ao jovem Edinaldo Adão Martins, pela ajuda no trabalho de campo.
Ao Professor Gilberto de Araújo Pereira e ao Dr. Javier Lazo pela orientação
estatística.
ix
APRESENTAÇÃO
A leishmaniose é um problema de saúde pública. No Brasil, o número de casos
anuais ascendeu de 4.560 em 1980, para 30.000 em 1996. No estado de Minas Gerais,
16.280 casos de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) foram notificados entre
1985 e 1995. Devemos levar em conta que esses números não mostram fielmente a
realidade, pois a subnotificação é um fato em nosso país, visto que a população mais
atingida é de baixa renda, assistida com poucos recursos médicos e sofre com a falta de
informação sobre prevenção e controle de doenças.
A leishmaniose é primariamente uma zoonose silvestre. Com a destruição de
florestas e a colonização humana, habitações precárias e falta de medidas de controle da
zoonose, o parasita, adaptável às alterações ecológicas, atinge o peridomicílio através de
flebótomos, também adaptáveis às condições ambientais, mantendo um ciclo
domiciliar-silvestre, com a inclusão de animais domésticos. Assim, a inter-relação de
11
parasitas, reservatórios e vetores expressa a complexidade epidemiológica da
leishmaniose, fazendo do homem um hospedeiro acidental no ciclo de vida do parasita.
A importância da LTA como problema de saúde pública não deixa dúvida, e é
evidenciada por sua crescente incidência e alta morbidade, contudo, talvez pelo fato de
não representar ameaça à vida, não receba a atenção que merece.
A diversidade epidemiológica dificulta a adoção de medidas convencionais para
controle da doença. O alto custo do tratamento, assim como as dificuldades de adesão a
ele, em função do tempo prolongado, via parenteral, efeitos colaterais e toxicidade,
evidenciam a necessidade de novas alternativas terapêuticas, ou até mesmo profiláticas.
Frente a esses desafios, avaliação e vigilância epidemiológica da população de uma área
endêmica de LTA poderiam servir de base ao estudo da susceptibilidade genética ou
outros tipos de abordagens como imunoprofilaxia, tópicos estes, alvo de grande
interesse da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da comunidade científica que
pesquisa sobre leishmaniose.
12
1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecto-parasitária,
causada por parasitas do gênero Leishmania (ROSS, 1903), um protozoário com várias
espécies patogênicas para o homem. É transmitida através da picada de insetos
hematófagos do gênero Phlebotomus. Manifesta-se por lesões cutâneas e/ou mucosas, e
raramente lesões ganglionares, sem acometimento de órgãos internos. A grande
diversidade de manifestações clínicas é dependente tanto da espécie infectante, quanto
da resposta imune do hospedeiro (MARSDEN, 1986).
A LTA é um problema de saúde pública, sendo uma das grandes endemias que
acometem a humanidade. Ocorre, via de regra, em áreas, cujas condições condições
sócio-econômicas e médico-sanitárias são precárias (LLANOS-CUENTAS e cols.,
1984). No início, a doença era comum em indivíduos que exploravam florestas; com a
globalização da economia e os fluxos migratórios das populações, o equilíbrio bio-
14
ecológico tem sido alterado, levando à expansão da endemia para regiões periurbanas
(MARZOCHI & MARZOCHI, 1994). Assim, a LTA apresenta diferentes padrões
epidemiológicos, caracterizados conforme a transmissão: silvestre, em áreas de
colonização recente; rural, em áreas de colonização antiga e periurbana, em áreas de
colonização antiga onde houve adaptação do vetor ao peridomicílio (GRIMALDI Jr e
col., 1993).
1.1. BREVE HISTÓRICO
Na antiguidade, já eram observadas manifestações cutâneas provavelmente de
leishmaniose (PETERS, 1988). No Peru e Equador, foram encontrados desenhos
datando de 900-400 a.C., ilustrando faces humanas com mutilações extremamente
semelhantes àquelas observadas atualmente em doentes com leishmaniose mucocutânea
(LMC) (LAINSON, 1983). Algumas das cerâmicas pré-colombianas reproduziam as
características lesões nasais, muito semelhantes àquelas da LTA, e manuscritos dos
conquistadores espanhóis registravam proeminentes úlceras, observadas nos índios
peruanos (LAINSON, 1983).
O primeiro registro, escrito em inglês, de prováveis lesões de leishmaniose data
de 1756, por RUSSEL, que descreveu “Aleppo evil” (RUSSEL, 1756).
O primeiro reconhecimento clínico da leishmaniose no continente americano foi,
provavelmente, em 1859, quando Villar descreveu a Uta peruana e sua semelhança com
“Aleppo evil” (L. tropica) (MATTA, 1918). Entretanto, evidências do agente etiológico
da LTA somente foram encontradas em 1908, quando LEISHMAN reconhece formas
arredondadas semelhantes ao Trypanosoma. No início do século XX, na região de
Bauru (SP), com a construção da Estrada de Ferro Noroeste, surge uma epidemia de
úlceras cutâneas entre os operários, crescendo o interesse pelo estudo dessa doença que
15
foi denominada Úlcera de Bauru. Em 1909, LINDENBERG, confirmado por CARINI
& PARANHOS (1909), demonstrou amastigotas de Leishmania sp em lesões cutâneas
de pacientes no Brasil. VIANNA (1911), estudando as características morfológicas do
parasita, denominou-o Leishmania braziliensis.
1.2. ETIOLOGIA
A LTA é uma antropozoonose endêmica, do continente americano, causada por
várias espécies do gênero Leishmania, um protozoário dimórfico, obrigatoriamente
intracelular. O parasita assume duas formas distintas durante seu ciclo de vida: a forma
amastigota, encontrada dentro das células do sistema fagocítico mononuclear,
essencialmente macrófagos, de hospedeiros mamíferos, onde se reproduzem e a forma
promastigota, flagelada, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor (MOLYNEAUX
e col., 1987).
O artrópode vetor, para todas as formas de leishmaniose, é a fêmea do
flebotomíneo, que requer sangue para estimular a oviposição (WENYON, 1932). No
Velho Mundo a doença é transmitida por artrópodes do gênero Phlebotomus, enquanto
no Novo Mundo é transmitida, principalmente, por vetores alados do gênero Lutzomyia
e mais raramente, por Psychodopygus sp (KILLICK, 1990). Os flebotomíneos têm
hábitos crepusculares ou noturnos, e, nas sombras das árvores, podem picar a qualquer
hora do dia. São encontrados em maior freqüência numa elevação vertical de 500 a
1.000 metros (LUTZ & NEIVA, 1912) e são considerados voadores de pequeno
potencial; geralmente, não atingem grandes distâncias para seu repasto, o que explica a
tendência da transmissão da leishmaniose ser focal (EVANS, 1993).
A transmissão da Leishmania sp requer um artrópode vetor e um reservatório
mamífero. A doença antes silvestre, onde humanos eram apenas hospedeiros acidentais
16
por penetrarem em seus habitats naturais, está tomando um caráter tanto peridomiciliar,
como também domiciliar, devido aos desmatamentos e à colonização humana
(SANCHES e cols, 1992). Os reservatórios mamíferos incluem roedores, marsupiais,
edentados, procionídeos, canídeos, primatas e ungulados primitivos (MARZOCHI &
MARZOCHI, 1994).
1.3. TAXONOMIA
A identificação e classificação taxonômica do gênero Leishmania, inicialmente,
eram baseadas nos aspectos clínicos apresentados pela doença. Com a evolução dos
conhecimentos a respeito das leishmanioses, foram introduzidos parâmetros
epidemiológicos, biológicos e de distribuição geográfica, na identificação do parasita.
Em 1972, LAINSON & SHAW propuseram o agrupamento do parasita causador da
LTA em dois complexos: L. mexicana e L. braziliensis, com base no desenvolvimento
em insetos vetores, animais de laboratório, crescimento em meios de cultura e
caracterização do DNA das espécies. Em 1979, estes mesmos autores classificaram as
espécies e subespécies de Leishmania em três grupos, de acordo com o local de
desenvolvimento do parasita no tubo digestivo do inseto vetor: hipopilária (piloro, íleo e
reto); peripilária (piloro, íleo e estômago); suprapilária (estômago) (LAINSON e cols.,
1979). Atualmente, a complexidade taxonômica dentro da Parasitologia passou a exigir
maior número de critérios para a identificação das espécies evitando erros taxonômicos.
Deste modo, a base para classificação das Leishmanias voltou-se para os caracteres
intrínsecos do parasita, através de técnicas imunológicas, bioquímicas e de biologia
molecular, somados à distribuição geográfica e aspectos clínicos da infecção humana.
As espécies de Leishmania distribuídas no Novo Mundo são classificadas
atualmente em dois subgêneros: subgênero Leishmania (L.), para aqueles com
17
desenvolvimento nos intestinos anterior ou médio do inseto vetor; e subgênero Viannia
(V), quando o desenvolvimento ocorre nos intestinos médio e posterior (LAINSON &
SHAW, 1987).
O subgênero Leishmania é representado pelo complexo L. mexicana: L. (L.)
amazonensis, L. (L.) mexicana, L. (L.) pifanoi, L. (L.) venezuelensis (GRIMALDI Jr. e
col., 1993).
O subgênero Viannia, exclusivo das Américas, envolve o complexo L.
braziliensis com as espécies: L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis,
L. (V.) peruviana, L. (V.) naiffi, L. (V.) lainsoni e L. (V.) shawi (LAINSON & SHAW,
1992).
1.4. EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose é endêmica em 82 países do mundo (DESJEUX, 1991) e a OMS
estima a ocorrência de 12 milhões de casos, em 350 milhões expostos ao risco, e uma
incidência anual de 600.000 casos (WHO, 1990).
Esta parasitose é endêmica em todos os países do Novo Mundo (exceto Canadá,
Chile e Uruguai) (WHO, 1996), sendo a prevalência no Brasil, a mais alta (GRIMALDI
Jr. e cols., 1989).
A transmissão da leishmaniose assume dois padrões epidemiológicos distintos
(GOMES, 1992): um que se associa a desbravamentos para construções de ambientes
artificiais, onde a zoonose se mantém entre animais silvestres, provocando surtos
epidêmicos para o homem que entra em contato com tais focos (MENEZES e cols,
1974); o outro, um padrão endêmico, associado a áreas de colonização antiga, onde
animais domésticos assumem papel importante como reservatórios do parasita.
(MARZOCHI & MARZOCHI, 1994)
18
Nas Américas, são reconhecidas pelo menos 13 espécies de Leishmanias
patogênicas para o homem (GRIMALDI Jr. e col., 1993), em torno de 88 espécies de
flebótomos como vetores potenciais, assim como um grande número de reservatórios
domésticos e silvestres (WHO/OPAS, 1996).
As espécies mais comuns encontradas no Brasil como causadoras de LTA são:
L. (V.) guyanensis, restrita à margem norte do Rio Amazonas; L. (L.) amazonensis, com
uma ampla distribuição geográfica, embora responsável por um menor número de casos,
e L. (V.) braziliensis, a qual apresenta a mais ampla distribuição geográfica e a maior
prevalência de casos, principalmente, fora da Região Amazônica, em áreas modificadas
pelo homem e onde a transmissão rural e urbana é dependente da adaptação dos vetores
(família Phlebotominae - Diptera - Psychodidae) a estes novos ambientes modificados
(LAINSON e cols., 1994).
O modo de transmissão da LTA, é quase exclusivamente através do inseto vetor.
A transmissão direta, pessoa-a-pessoa, via contato com a lesão da pele, foi sugerida pela
descoberta de parasitas numa lesão no lábio superior de um lactente de três meses de
idade, cuja mãe apresentava uma lesão no mamilo (NANJI e col., 1985).
As modificações do habitat natural, causadas pelo homem, levaram a alterações
na ecologia desses flebotomíneos (OLIVEIRA-NETO e cols., 1988). A ampla
destruição de florestas no sudeste brasileiro tem levado a situações epidemiológicas de
transmissão peridomiciliar e domiciliar da LTA por L. (V.) b. (MENEZES e cols, 1974),
com invasão das habitações por vetores silvestres, principalmente, Lu. intermedia e Lu.
whitmani, que apresentam importante grau de adaptação ao ambiente peridoméstico e
forte antropofilia (MARZOCHI & MARZOCHI, 1994). O envolvimento de animais
domésticos e a adaptação de reservatórios silvestres como marsupiais e roedores,
agravaram o problema (MARZOCHI & MARZOCHI, 1994). Tem sido freqüentemente
19
descrita a infecção de cães, cavalos, eqüinos, gatos e muares, em diferentes regiões
endêmicas das Américas, assumindo um papel importante na epidemiologia da doença
(COUTINHO e cols., 1985; FALQUETO e cols, 1986; AGUILAR e cols., 1989), sendo
considerados fontes de infecção para as espécies de flebótomos adaptadas
(MARZOCHI & MARZOCHI, 1994). Entretanto, a participação de humanos, como
fonte de infecção de L. (V:) b. é aventada em locais onde a transmissão é peridomiciliar
ou domiciliar e associada a vetores adaptados a esses ambientes (MARZOCHI &
MARZOCHI, 1994).
A leishmaniose constitui sério problema de saúde pública no mundo e vem
aumentando dramaticamente nos últimos anos. A associação da infecção por
Leishmania sp, em portadores do HIV, tem sido um dos fatores responsáveis por esse
aumento, em função da superposição geográfica das duas infecções, como conseqüência
da urbanização da leishmaniose e da ruralização da infecção por HIV (WHO, 1996).
Duas teorias tentam explicar a elevada freqüência da co-infecção leishmaniose/HIV: na
primeira, a leishmaniose, como doença oportunista em um “portador são”, passa a
apresentar manifestação clínica decorrente da imunodepressão causada pelo HIV (90%
dos pacientes co-infectados apresentam contagem de células T CD4 menor que 200 por
mm
3
), evidenciada pela IDRM positiva previamente à infecção por HIV (ALVAR e
cols., 1986). A segunda teoria é a de que a aquisição das duas infecções possa ser
facilitada pela mesma via de exposição, através do compartilhamento de seringas no uso
de drogas injetáveis (ALVAR e cols., 1996).
Todas as formas clínicas da leishmaniose já foram descritas em portadores de
HIV, sendo a leishmaniose visceral (LV) a mais freqüente (ALVAR e cols., 1997). A
relação entre vírus e protozoário, na determinação da patogênese da co-infecção, parece
20
ser secundária à interação molecular dos dois agentes e à indução da resposta imune do
hospedeiro por cada um deles (WOLDAY e cols., 1994).
Em razão da falha na avaliação sistemática, conseqüência da subnotificação, não
se sabe muito sobre a co-infecção leishmania/HIV no Brasil. A epidemia pelo HIV está
se disseminando, atingindo as pequenas cidades, aumentando entre mulheres e
heterossexuais, e estendendo-se a populações menos favorecidas. Simultaneamente, a
leishmaniose está ganhando espaço em ambientes periurbanos. Isto mostra uma
tendência progressiva à superposição das infecções, aumentando a mortalidade e chance
de recidivas.
1.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da leishmaniose são dependentes da espécie do
parasita inoculado e da imunidade do hospedeiro (GRIMALDI Jr. e col., 1993;
GREVELINK e col., 1996).
A leishmaniose cutânea localizada (LCL), comum no Velho Mundo, é causada
pela L. major (LAINSON e cols., 1979); já no Novo Mundo, endêmica nas Américas
Central e Sul, é causada por parasitas pertencentes a dois subgêneros independentes: L.
(V.) braziliensis e L. (L.) mexicana (GRIMALDI Jr. e col., 1993). A lesão surge como
uma pápula eritematosa, insidiosa, evoluindo para formas nodular, verrucosa ou
ulcerada, sendo esta última mais freqüente, localizada no local da picada do inseto
vetor, que com freqüência ocorre em região exposta do corpo (JONES e cols., 1987).
Apresenta-se, classicamente, como uma úlcera solitária, bem delimitada, com borda
violácea hipertrófica e base granulomatosa. O período de incubação varia de uma
semana a três meses. Aproximadamente, de seis a doze meses, pode ocorrer regressão
21
espontânea da úlcera, deixando uma cicatriz hipo ou hiperpigmentada (MELBY e cols.,
1992).
A leishmaniose cutânea difusa (LCD) é uma variante anérgica da LCL, na qual
as lesões são disseminadas, nodulares, não ulceradas, com abundância de parasitas,
sendo causada pela L. aethiopica, no Velho Mundo, e pela L. (L.) amazonensis no
continente americano (LAINSON, 1983). O tratamento é ineficaz, havendo tendência à
cronicidade.
A leishmaniose recidivante ou recorrente refere-se ao desenvolvimento de novas
lesões no centro ou na periferia de cicatrizes ou de lesões agudas de leishmaniose, sendo
causada pela L. tropica no Velho Mundo e pela L. (V.) b. na América do Sul. Acredita-
se que o mecanismo da recorrência seja a reativação de parasitas latentes, num período
de um a cinco anos. O tratamento é ineficaz (SARAVIA e cols., 1990).
Leishmaniose mucocutânea (LMC) é causada, principalmente, pela L. (V.) b.
(MARSDEN, 1986). O acometimento mucoso pode ocorrer de dois (5%) até dez anos
(90%) após a lesão cutânea inicial (MARSDEN, 1984). Aproximadamente, um terço
dos pacientes não tem história de lesões cutâneas (SARAVIA e cols., 1985). O
envolvimento das mucosas ocorre por disseminação hematogênica ou linfática. Tem
sido relatada uma prevalência de até 34% de acometimento mucoso em áreas endêmicas
de infecção por L. (V.) b. (JONES, 1987). Os fatores, associados ao desenvolvimento
das lesões mucosas, são: sexo masculino, lesões primárias múltiplas ou extensas,
persistência da lesão por mais de um ano, tratamento inadequado. O acometimento
preferencial do nariz foi bem descrito por MARSDEN, 1986, mostrando que as vênulas
do septo nasal têm conformação particular, aprisionando partículas circulantes, como
poderia acontecer com amastigotas aí presentes, por disseminação hematogênica; sabe-
22
se também que a Leishmania sp prefere baixas temperaturas para seu crescimento, e
como o septo é resfriado pela corrente de ar, é uma justificativa para essa predileção.
Avaliando as possibilidades de evolução clínica da LTA, esta foi classificada em
grupos de acordo com MARZOCHI & MARZOCHI (1994), nos seguintes grupos:
1- Grupo subclínico: exposto à picada do inseto contaminado, mas não desenvolve lesão
cutânea. Identificado através da intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva,
ocasionalmente, com sorologia positiva e a ausência de cicatriz ou lesão cutânea em
atividade.
2- Grupo cutâneo, com três formas de evolução:
• Forma cutânea localizada, caracterizada por lesões única ou múltiplas, geralmente
ulceradas e próximas ao provável local da inoculação do parasita. O tratamento é
geralmente eficaz e a cura espontânea pode ocorrer.
• Forma cutânea disseminada, caracterizada pela presença de numerosas pequenas
lesões ulceradas, em vários segmentos do corpo, sem relação com o provável local
da picada do inseto vetor. A resposta imune está presente e o tratamento é eficaz.
• Forma cutânea difusa, onde numerosos nódulos e placas estão presentes em todo o
corpo. A IDRM é geralmente negativa e o tratamento ineficaz até o momento.
3- Grupo mucoso, com três formas de apresentação:
• Forma mucosa tardia, com lesões mucosas internas associadas à cicatriz antiga de
lesão cutânea. A IDRM é fortemente positiva e o tratamento, apesar de mais
prolongado, é geralmente eficaz.
• Forma mucosa isolada, com lesões mucosas na ausência de cicatriz ou lesão cutânea
em atividade. O tratamento é mais prolongado e geralmente eficaz.
23
• Forma mucosa primária, com lesão da mucosa externa, secundária à picada do
inseto vetor naquele local, sem cicatriz ou lesão cutânea em atividade. A IDRM é
positiva, assim como a sorologia, e o tratamento eficaz.
4- Grupo associado:
• Forma mucocutânea concorrente, com lesões cutâneas e mucosas ativas, ambas
simultâneas e distantes. A IDRM e a sorologia são geralmente positivas e o
tratamento eficaz.
• Forma mucocutânea contígua, onde as lesões mucosas ocorrem em continuidade
com as lesões cutâneas, a resposta imune é preservada e o tratamento prolongado,
eficaz.
5- Grupo linfático-ganglionar: ocorrência de linfangite e linfadenopatia com ou sem a
presença de lesões cutâneas. A IDRM é geralmente negativa e a sorologia positiva.
1.6. RESPOSTA IMUNOLÓGICA
A resposta do hospedeiro à infecção por Leishmania sp caracteriza-se pelo
aparecimento da hipersensibilidade tardia, sendo a IDRM uma manifestação dessa
resposta (FURTADO, 1980). Paralelamente ocorre a produção de anticorpos
específicos. O predomínio de alguma das respostas estaria relacionado com o tipo de
célula apresentadora do antígeno, características intrínsecas do parasita e possivelmente
características imunogenéticas do indivíduo (PIRMEZ e cols., 1993). A infecção por
leishmania é crônica e a evolução clínico-patológica da doença depende de fatores
relacionados com o vetor (componentes da saliva moduladores da resposta imune), com
o hospedeiro (a natureza da resposta imune à infecção) e com o agente etiológico
(fatores de virulência e composição de antígenos do parasita) (GRIMALDI Jr e col.,
1993).
24
A evolução das leishmanioses depende do perfil e níveis de citocinas produzidas
por linfócitos específicos ou células envolvidas na resposta inflamatória (REINER,
1995). A resposta imunológica relaciona-se com linfócitos T CD4+ específicos, com
produção de citocinas tipo Th1 (IL-2, IFN-gamma), e a susceptibilidade com citocinas
tipo Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) (LOHOFF, 1998). As citocinas envolvidas como
depressoras da resposta imune são TGF-beta (fator transformador do crescimento) e
IL10 (interleucina 10). Contrariamente, interferon gamma e IL12 (interleucina 12)
favorecem a resposta protetora do tipo Th1 (BARRAL-NETO e cols., 1996).
Admite-se que na LTA possa existir um espectro de resposta clínica e
imunológica semelhante ao observado na hanseníase (CONVIT & PINARDI, 1974). No
centro do espectro estaria a forma moderada representada pela leishmaniose cutânea
estrita, causada por qualquer uma das espécies do parasita e caracterizada por úlcera
cutânea única (ocasionalmente múltipla) localizada em áreas expostas, que viria a
regredir, mesmo sem tratamento, após um período variável de meses a anos. Em pólos
opostos deste espectro, haveria, pelo menos outras duas formas clínicas graves: na
extremidade hiperérgica, a forma mucosa de leishmaniose, de regra causada pela L. (V.)
b., associada ou não à forma cutânea prévia e clinicamente curada, à qual se segue o
aparecimento, após meses a anos, da manifestação mucosa. Esta se caracteriza pela
presença de lesões crônicas e progressivas; com destruição de tecidos de cavidades oral,
nasal, faríngea e/ou laríngea; acompanhada de exacerbada resposta imune anti-
Leishmania e pobreza de parasitas na lesão. E no polo anérgico do espectro estaria a
leishmaniose cutânea difusa, produzida no Brasil pela L. (L.) a. e caracterizada por
lesões cutâneas múltiplas, não ulceradas, ricas em parasitos, acometendo grande
superfície corporal e acompanhada de grave imunodepressão celular a antígenos
parasitários (CASTES e cols., 1983, CASTES e cols., 1988).
25
1.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico da LTA é definido através da suspeita clínica e pelo menos um
exame complementar positivo (FURTADO, 1980).
Na prática, o diagnóstico de LTA é feito com base em evidências
epidemiológicas, aspecto clínico, IDRM, sorologia e, sempre que possível, apoiado no
aspecto histopatológico. A resposta ao tratamento específico constitui outro critério para
a confirmação diagnóstica (OLIVEIRA-NETO e cols., 1988). Ao se considerar o
diagnóstico diferencial com outras doenças, a comprovação etiológica, com a
identificação do parasita, torna-se necessária. Entretanto, isto nem sempre é possível,
seja por escassez de recursos ou por dificuldades impostas pela L. (V:) b., que não
cresce adequadamente em meios de cultura, infecta com dificuldade animais de
experimentação e aparece em pouca quantidade nos esfregaços e cortes parasitológicos
obtidos das lesões (MARSDEN, 1986). Quando não ocorre a demonstração do parasita,
os métodos convencionais, poderão ser insuficientes para diagnosticar com segurança, a
LTA.
Os exames laboratoriais são constituídos por técnicas de detecção do parasita
(pesquisa direta, histopatologia, cultura, inoculação em animais e reação em cadeia de
polimerase); e técnicas de imunodiagnóstico (detecção da resposta imune celular,
detecção de anticorpos, detecção de imunocomplexos circulantes) (KAR, 1995). O
diagnóstico de certeza, pela identificação do parasita, geralmente apresenta baixos
índices de sensibilidade, em torno de 60% para LC e 37% para LM, sendo mais sensível
nos primeiros meses de doença (MAGALHÃES e cols., 1986).
Pesquisa direta do parasita
26
O material deverá ser obtido da lesão suspeita, por escarificação, aspirado ou
biópsia. Através da microscopia óptica, utilizando colorações como Giemsa, Leishman,
Wright ou Feulgen, formas amastigotas da leishmania deverão ser visualizadas (WHO,
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996), cuja positividade é inversamente proporcional ao
tempo da infecção (FURTADO, 1980).
Pesquisa direta em lâmina, com esfregaço obtido por raspado da lesão: raspado;
Pesquisa direta em lâmina com esfregaço por aposição de tecido biopsiado:
imprint.
Histopatologia
O material obtido da lesão suspeita, por biópsia, deverá ser utilizado para
identificação do parasita ou de alterações histológicas compatíveis ou sugestivas de
LTA, caracterizadas por hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, formações granulomatosas,
presença de células epitelióides, linfócitos, plasmócitos, células gigantes e histiócitos
(MAGALHÃES e cols., 1986). Esse método é sensível em torno de 62% nas formas
cutâneas e de 47% nas formas mucosas, sendo mais sensível em infecções mais recentes
(WHO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).
Cultura
Visa a pesquisa indireta pelo isolamento do parasita, forma promastigota, em
meio de cultura de fragmentos biopsiados ou raspados da lesão. O meio de cultivo
utilizado é o NNN, podendo ser associado ao LIT, aumentando a probabilidade de
isolamento do parasita. A sensibilidade da cultura é em torno de 20 a 40%, justificada
pela técnica utilizada, escassez do parasita (principalmente L. (V.) b.) nas lesões e à
freqüente contaminação por fungos e bactérias (WEIGLE e cols., 1987). As leishmanias
27
da espécie mexicana crescem melhor em cultivo que as da espécie braziliensis
(LAINSON & SHAW, 1987). A cultura não é uma técnica de bom desempenho para
lesões mucosas.
Inoculação em animais
O hamster (Mesocricetus auratus) é o animal mais utilizado para o isolamento
de Leishmania sp. Inocula-se, via intradérmica, no focinho ou patas posteriores, um
triturado do fragmento retirado da lesão suspeita, com solução fisiológica,
reproduzindo, assim, após alguns meses, lesões no animal, ricas em parasitas. O
inconveniente desse método é o tempo excessivo para avaliação, em torno de dois a
nove meses, dependendo da cepa de leishmania inoculada; sendo assim, é mais utilizado
em pesquisas (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2000).
Reação em cadeia de polimerase (PCR)
Reproduz in vitro o fenômeno da duplicação in vivo da molécula de DNA.
Permite a rápida detecção do parasita e sua específica identificação, sem isolamento em
cultura (CASTILLO e col., 1957). É altamente específica, pois permite determinar a
seqüência exata do fragmento do DNA que se quer amplificar. Para leishmanioses, um
dos principais alvos é o DNA do cinetoplasto, conhecido como kDNA, sendo
demonstrada ausência de reação cruzada entre os complexos viannia e leishmania
(ROGERS e cols., 1988).
Intradermorreação de Montenegro (IDRM)
É um teste usado tanto como método diagnóstico pela sua alta sensibilidade,
como para inquérito epidemiológico (PELLEGRINO e cols., 1977). Foi desenvolvido
por Montenegro (1926), e modificado por GOMES (1939). Consiste em aplicar
28
intradermicamente, 0,1ml de suspensão de antígenos, preparada com promastigotas
mortos em solução salina fenolizada. Em contraste com reações cutâneas imediatas, que
são mediadas por anticorpos circulantes, a resposta retardada depende da reatividade
celular e se desenvolve lentamente, com infiltração local, com participação de
linfócitos, monócitos e polimorfonucleares (SOKAL, 1975). A positividade do teste é
verificada através da induração, após 48 horas, no local da injeção com o antígeno, com
limite igual ou maior que 5 milímetros (SOKAL, 1975).
Embora não seja de absoluta especificidade (MELO e cols., 1977), a IDRM é
extensamente empregada no estudo de populações como um indicador do nível de
endemicidade leishmaniótica em determinada comunidade (PESSOA e col., 1941).
Caracteriza-se como área de colonização antiga aquela cuja população apresenta grande
número de cicatriz cutânea, 15 a 30% de lesões cutâneas ativas e grande porcentagem
de IDRM positiva (PIFANO, 1960). Já a área de colonização recente mostra grande
número de pessoas com lesão cutânea ativa e baixa positividade da IDRM (AGUILAR e
cols., 1984). Entretanto, um alto grau de reações positivas pode ser explicado pelo
caráter epidêmico inicial.
O teste de Montenegro tem sido utilizado para diagnóstico de LTA quando é o
único dado positivo na presença de lesão cutânea sugestiva. A positividade da IDRM
sem sintomatologia e sem apresentação clínica de LTA demonstra infecção subclínica,
comumente observada em áreas endêmicas (PESSOA e col, 1941).
A IDRM tende a permanecer positiva por toda a vida, sendo considerada método
importante para o diagnóstico retrospectivo da doença (PESSOA e col., 1941). A
primeira observação dessa positividade por tempo indefinido, mesmo após a cura da
doença, foi feita por JESNNER em 1927, que encontrou reações positivas em vários
adultos que tinham sofrido de “botão do Oriente” na infância. Vários autores admitem
29
que a alergia desenvolvida no decurso da infecção por L (V.) b., permanece positiva por
toda a vida do indivíduo (MAYRINK e cols., 1976). Entretanto, essa observação não
tem sido comprovada por outros pesquisadores (FURTADO, 1972).
A alta sensibilidade da IDRM varia entre 86,4 e 97,5% (GOMES, 1939), no
entanto, o teste não é de absoluta especificidade, podendo apresentar reação cruzada
com tuberculose ganglionar e disseminada (PESSOA e col., 1941), pênfigo, hanseníase
e paracoccidioidomicose (MARZOCHI e cols., 1980). A maior intensidade da reação
depende da concentração do antígeno, do tempo de evolução da lesão, da multiplicidade
das lesões e da presença de lesões mucosas (MARZOCHI e cols., 1980). O teste de
Montenegro foi padronizado, utilizando-se a técnica de preparo do antígeno e
determinação da sua concentração, em função do seu conteúdo protéico através da
dosagem do nitrogênio, de 40g N/ml (MELO e cols., 1977).
Sorologias
A) IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI) - realizada com formas
promastigotas do parasita utilizadas como antígeno (CHIARI e cols., 1973),
possibilitando maior sensibilidade aliada à igual especificidade do teste (BRAY e col.,
1965). A sensibilidade é em torno de 76,4% em indivíduos doentes (CHIARI e cols.
1973). Os níveis de anticorpos tendem a baixar com a cura clínica, constituindo, assim,
um método auxiliar na avaliação da eficácia terapêutica na LTA (BITENCOURT e
cols., 1968). Ao contrário, não deve ser utilizada em inquérito epidemiológico de LTA
(CONVIT e col., 1969), pois a sensibilidade dessa reação pode variar com a espécie do
parasita (BRAY e col., 1965), podendo ocorrer reação cruzada com doença de Chagas e
tuberculose pulmonar (KAR, 1995), variar com as diversas formas clínicas da doença; e
ainda há relatos de positividade em indivíduos saudáveis (CAMARGO e col., 1969). Os
30
títulos de anticorpos são normalmente baixos em casos de lesão cutânea recente, mas
podem estar aumentados nas formas crônicas da doença, especialmente quando há
envolvimento mucoso.
B) ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) é um método sorológico de
diagnóstico para leishmaniose sensível e específico (BADARÓ e cols., 1986). Utilizam-
se promastigotas do parasita, como antígenos, para pesquisa de anticorpos séricos
(GUIMARÃES e cols., 1989). Tem sido usado para estudos clínicos e epidemiológicos
de leishmaniose visceral, cutânea e mucosa (JONES e cols., 1987; REED, 1996).
Apresenta maior sensibilidade (93%) nos indivíduos fortes reatores à IDRM, mas menor
especificidade quando comparada à RIFI, sendo menos utilizada. Entre as várias
sorologias propostas para o diagnóstico de leishmaniose, hemaglutinação indireta e
ELISA são consideradas relativamente mais sensíveis e específicas, entretanto a
hemaglutinação requer grande quantidade de material (antígeno), dificultando a
realização, enquanto ELISA requer menos antígeno, é mais rápido e igualmente sensível
(HARITH e cols., 1987).
1.8. TRATAMENTO
O tratamento da LTA constitui um desafio constante em razão da falta de um
medicamento totalmente eficaz, de uso oral, dose única diária e baixo custo, além de
efeitos colaterais inexpressivos.
O antimonial pentavalente é ainda a droga de primeira escolha para o tratamento
das leishmanioses (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2000). Os antimoniais
foram utilizados como tratamento, inicialmente por Gaspar Vianna, em 1912, como
compostos trivalentes. Atualmente, os compostos pentavalentes mais utilizados são o
estibogluconato de sódio (Pentostan
®
) e o antimoniato de meglumina (Glucantime
®
).
31
Sua eficácia é conhecida por inibir a síntese da adenosina e da guanosina trifosfato,
através da inibição da glicólise e do ciclo do ácido cítrico (KOFF e col., 1994). No
Brasil, utiliza-se principalmente, o Glucantime
®
, distribuído pelo Ministério da Saúde.
A OMS recomenda dose entre 10 e 20mg Sb
v
/kg/dia. Para a forma cutânea, preconiza-se
o tratamento por 20 dias, e para a forma mucosa, por 30 dias consecutivos ou até à cura
clínica. A adesão ao tratamento é prejudicada por sua longa duração, pela administração
por via parenteral, pelo difícil manuseio e a sua conhecida toxicidade. Os efeitos
colaterais mais comuns dos antimoniais são mialgias e artralgias em 83% e anorexia,
em 33%. (OLLIARIO e col., 1993). São descritas alterações eletrocardiográficas,
agranulocitose, pancreatite aguda e arritmias fatais durante o tratamento (MARSDEN,
1985).
Outro fármaco utilizado, quando não ocorre resposta terapêutica satisfatória com
antimoniais ou no impedimento de sua prescrição, é a anfotericina B que também é
muito tóxica, de baixa tolerabilidade e ainda requer hospitalização e monitoramento do
paciente. Outros fármacos usados são: a pentamidina, sulfato de aminosidine
(BERMAN, 1997), anfotericina B lipossomal (SAMPAIO e col., 1997). A anfotericina
B é um antibiótico poliênico. Foi utilizada pela primeira vez no Brasil para o tratamento
da leishmaniose visceral e tem sido reservada para tratamento de LTA não responsiva
aos antimoniais, por causa da sua toxicidade e difícil manuseio (PRATA, 1963).
A pentamidina, um composto diamidínico aromático, tem sido usada
amplamente no tratamento da LTA, principalmente nas formas cutâneas causadas por L.
(V.) guyanensis. (TALHARI e cols., 1985).
O sulfato de aminosidina é um aminoglicosídeo produzido pelo Streptomyces
chrestomyceticus. O efeito leishmanicida da aminosidine foi reconhecido em 1967 nos
experimentos realizados por NEAL (1968). Foi testada por via parenteral na LV, pela
32
primeira vez no Brasil, por CASTRO e cols. (1995) e posteriormente testada para LC
causada pela L. (V.) b., por CORREIA-FILHO e cols., 1996, mostrando atividade
comparável ao antimoniato de meglumina. Em geral, é um medicamento bem tolerado
quando utilizado nas doses indicadas e por um período de tempo relativamente curto,
sendo a ototoxicidade o principal efeito colateral quando utilizado por tempo
prolongado (SCOTT, 1992).
Ensaios clínicos com vacina profilática, e em associação a agentes terapêuticos,
vêm apontando resultados promissores (CONVIT e col., 1989). GOMES, (1939),
utilizou, com propósitos diagnósticos, suspensões de parasitas mortos, por via
endovenosa e intradérmica, em pacientes com lesões ativas e registrou que, com o uso
da suspensão antigênica por via endovenosa, produzia-se uma melhora gradual das
ulcerações e infiltrações. Este método foi denominado “vacinoterapia”. Posterior a essas
tentativas, PESSOA & PESTANA, 1940, iniciaram no Brasil, experiências inoculando,
via subcutânea, uma suspensão de várias cepas de leishmanias sp, mortas por calor, em
moradores de áreas endêmicas de LCL do Estado de São Paulo, registrando uma
diminuição da incidência da doença entre a população vacinada. Em 1975, MAYRINK
e cols reiniciaram ensaios em áreas endêmicas do Brasil, com preparado antigênico
constituído por cinco cepas de leishmanias prevalentes no país, em solução
merthiolatada. Esse modelo de vacinação também tem sido utilizado como tratamento
(MAYRINK e cols., 1976), associado ao uso do antimonial pentavalente, onde foi
demonstrada redução do tempo de tratamento. A imunoquimioterapia, ainda sob
investigação, aponta resultados promissores. A proteção do indivíduo susceptível, com
imunoprofilaxia, seria o modo mais prático e mais econômico de controlar a doença em
muitas situações epidemiológicas, onde o controle ambiental com medidas
convencionais, como eliminação de vetores e reservatórios, é praticamente impossível.
33
Observações clínicas demonstram ser possível conferir proteção à população sob risco
através de vacinas (GENARO e cols., 1996).
34
2. OBJETIVOS
Estimar a prevalência, e a incidência anual da Leishmaniose Tegumentar Americana
na população residente no distrito do Brejo do Mutambal, município de Varzelândia,
MG.
Comparar a ocorrência de lesões cutâneas e/ou mucosas ativas sugestivas de LTA
com a positividade da intradermorreação de Montenegro e dos testes sorológicos.
Comparar a ocorrência de lesões cicatriciais sugestivas de LTA com a positividade
da intradermorreação de Montenegro e dos testes sorológicos.
Avaliar a reatividade dos antígenos recombinantes rK39 e rK26, de L. donovani
chagasi, em população de área endêmica de LTA.
35
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1.TIPO DE ESTUDO DESENVOLVIDO
Este estudo, do tipo prospectivo, consta de duas partes: a primeira para descrever
as características clínico-epidemiológicas da leishmaniose tegumentar e para
determinação da prevalência da doença numa área endêmica; a segunda para avaliação
da incidência anual LTA no distrito do Brejo do Mutambal.
3.2. ÁREA DE ESTUDO
Brejo do Mutambal, distrito do município de Varzelândia, MG.
Varzelândia, até 1958, era distrito da cidade de São João da Ponte, quando foi
emancipada. Pertence à microrregião de Montes Claros, localizada na zona do médio
São Francisco, no norte do estado de Minas Gerais. Está distante 170km de Montes
Claros, principal cidade da região e 590km de Belo Horizonte, capital do estado. Situa-
37
se a 15
o
70’01” de latitude sul e a 43
o
59’ de longitude oeste, a 484 metros de altitude,
ocupando área de 790km
2
.
Tem como características geofísicas, localização semimontanhosa,
predominando em suas matas: aroeira, cedro, jacarandá e angico. O rio mais próximo é
o Ribeiro de Arapoim. A principal atividade econômica do município é a agropecuária
38
(41%). Sua população é de 17.526 habitantes, sendo 41% urbana e 59% rural. Em torno
de 7.000 pessoas estão envolvidas em atividades agropecuárias.
Brejo do Mutambal, distrito rural de Varzelândia, distante 17km da cidade, cujo
acesso é através de estrada de terra, localizado entre rochas, com casas construídas
próximas a essas pedreiras, e com condições geofísicas semelhantes às descritas para o
município a que pertence.
A escolha dessa localidade foi motivada pelas informações obtidas da Fundação
Nacional de Saúde (FNS) de Montes Claros sobre o grande número de pessoas com
úlceras cutâneas, provavelmente LTA, nessa população carente, na qual não tinha sido
realizada qualquer intervenção.
A visita à área permitiu a confirmação das informações da FNS sobre a
prevalência de indivíduos com LTA, tendo sido, assim realizado, o primeiro contato
para se dar início ao projeto.
3.3. POPULAÇÃO DE ESTUDO
Todas as moradias foram percorridas, identificadas, mapeadas e numeradas,
somando 246 moradias, com 1253 habitantes, registrados através de recenseamento
realizado por funcionários da FNS.
Brejo do Mutambal é composto de 158 casas, a maioria disposta em uma única
rua com pequeno trecho recém-asfaltado, com população de 743 moradores. Outras 88
casas, somando 510 moradores, estão dispostas próximas ao distrito, ocupando região
com as mesmas características epidemiológicas. O vilarejo é abastecido por água de
poço artesiano e possui energia elétrica. Não há telefone residencial e apenas um
telefone público serve a população. A maioria das casas não possui instalação sanitária
adequada, e a que existe é bastante precária, constituída, em algumas casas, por fossas
39
rudimentares. É comum observar a presença de animais como cães, galinhas, porcos e
eqüinos entre os moradores, principalmente nas ruas. As condições de higiene e
alimentação dessa população são precárias. É alto o índice de analfabetismo entre os
adultos. O posto de saúde não conta com nenhum recurso médico, nem mesmo
medicamentos de primeira necessidade.
Durante visita à área, foram contactados o prefeito de Varzelândia, o secretário
de saúde, funcionários da FNS local e líderes comunitários para exposição dos objetivos
e apoio ao nosso trabalho. A população recebeu orientação sobre o trabalho a ser
desenvolvido e foi obtido consentimento para realização de exame clínico, obtenção de
alíquota de sangue, realização de IDRM, biópsia nos indivíduos com lesões ativas, para
confirmação diagnóstica e tratamento específico para aqueles com diagnóstico provável
de LTA.
O cadastramento da população totalizou 1253 indivíduos. Estes foram
convidados a procurarem o posto de saúde local, onde foi preenchida uma ficha
individual, com a finalidade de identificar cada um dos moradores. A ficha constava de
dados pessoais como nome, idade, cor, sexo, ocupação; avaliação da procedência,
tempo de moradia na área, considerações clínicas gerais e dermatológicas (lesões
cutâneas, mucosas, cicatriciais) e dados sobre IDRM (anexo).
No período de julho a setembro de 1.999, do total cadastrado, compareceram
1170 (93,3%) indivíduos para avaliação. Todos foram submetidos a exame clínico por
um único médico, com ênfase no exame dermatológico, buscando lesões cutâneo-
mucosas ativas e/ou cicatriciais, sugestivas de LTA . Crianças menores de dois anos de
idade e mulheres grávidas foram examinadas clinicamente, porém, excluídas do
inquérito sorológico e da IDRM.
40
3.4. PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO
Foi avaliada através da aplicação da IDRM nos indivíduos com dois ou mais
anos de idade. Da população examinada, 1067 (91,2%) indivíduos foram submetidos à
IDRM. Foi utilizado extrato antigênico de promastigotas mortos de L. (L.) a.,
concentração padronizada de 40 microgramas de nitrogênio protéico/ml, veiculado em
solução salina merthiolatada na diluição 1:10.000 (MAYRINK e cols., 1979), fabricada
pela BIOBRAS, lote 6560001, datado de 22/01/96. Para aplicação, foram utilizadas
seringas de 1,0ml e agulhas 30G x ½ descartáveis. Aplicou-se injeção intradérmica de
0,1ml da solução no terço superior da face anterior do antebraço esquerdo, após assepsia
com solução salina. A leitura da IDRM foi realizada após 48 horas da aplicação, pelo
médico pesquisador, utilizando régua milimetrada (SOKAL, 1975). A induração foi
aferida através da delimitação com caneta esferográfica (SOKAL, 1975), sendo o
diâmetro medido em milímetros. Considerou-se reator aquele indivíduo que apresentou
induração igual ou maior que cinco milímetros.
A caracterização dos casos antigos foi feita pelo exame clínico, com procura de
lesões cicatriciais suspeitas, ou quando o indivíduo referia ter tido LTA com diagnóstico
confirmado em centro de referência, ainda que não se observasse cicatriz.
3.5. PREVALÊNCIA DA DOENÇA
Foi verificada através da identificação dos indivíduos com lesões ativas
sugestivas de LTA.
Realizou-se busca ativa de indivíduos com lesão cutânea e/ou mucosa com
aspecto suspeito de LTA. Foram consideradas como lesões cutâneas suspeitas aquelas
não traumáticas, únicas ou múltiplas, com qualquer aspecto (ulcerada, verrucosa,
nodular, papulosa, pápulo-crostosa, ectimóide, impetigóide, liquenóide). Foi realizado
exame sistemático da mucosa nasal anterior, em todos os indivíduos, avaliando-se
41
existência de erosão, ulceração, edema, hiperemia acentuada, assim como a presença de
sintomas associados: epistaxe, coriza e odor.
Os indivíduos com lesão tegumentar foram submetidos à biópsia da borda da
lesão suspeita, após assepsia, sob anestesia, utilizando punch com 4mm de diâmetro,
sendo retirados dois fragmentos, um dos quais foi destinado para exame histopatológico
no laboratório de Patologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O outro
fragmento foi macerado manualmente e colocado em suspensão com solução salina
estéril, sendo inoculado 0,1 ml da solução no subcutâneo das patas traseiras e focinho
de 8 hamsters (Mesocricetus auratus), adultos machos, pesando 100-120 gramas, para
confirmação da espécie de leishmania prevalente na área. Os animais foram mantidos
em condições adequadas no Biotério da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro
(FMTM).
3.6. ESTUDO SOROLÓGICO
Dos 1170 indivíduos examinados clinicamente, foi obtido sangue para avaliação
sorológica de 970 (82,9%), através de venopunção periférica.
Foram retirados 10ml de sangue e centrifugado durante 15 minutos a 3000 rpm
em centrífuga (Fanem Excelso B.B - modelo 206r). O soro foi disposto em várias
alíquotas em tubos de ependorff, as quais foram mantidas em refrigerador a 4
o
C, para
transporte até o laboratório de parasitologia da FMTM, onde foram criopreservadas à
temperatura de -20
o
C. Esse soro foi encaminhado para pesquisa de anticorpos anti-
leishmânia através das reações de imunofluorescência indireta (RIFI) e do ensaio
imunoenzimático (ELISAp), as quais foram realizadas no laboratório de parasitologia
da UFMG. Outra alíquota do soro foi destinada para avaliar a reatividade dos antígenos
42
rK39 e rK26 de L. infantum chagasi, através da técnica de ELISA (Chagas-organon)
realizadas no laboratório de imunologia da FMTM.
3.6.1. RIFI com antígeno de promastigotas (RIFIp)
A RIFI foi realizada de acordo com a técnica descrita por CAMARGO &
REBONATO (1966),
no Departamento de Parasitologia do Instituto de Ciências
Biológicas da UFMG, Belo Horizonte. Foram utilizados, como antígeno, promastigotas
em crescimento exponencial de Leishmania (L.) mexicana (MHOM/BR/60/BH6) em
meio de cultura LIT. Como conjugado, foi utilizada uma anti-imunoglobulina humana,
fração IgG, obtida de soro imune de coelho, marcada com isotiocianato de fluoresceina
(Biomanguinhos Rio de Janeiro).
Foram considerados reativos todos os soros que apresentavam positividade a
partir da diluição 1/40, inclusive.
3.6.2. ELISA com antígeno de promastigotas (ELISAp)
O ensaio foi realizado de acordo com a técnica descrita por HOMMEL e cols.
(1978) e VOLLER e cols. (1976), no Departamento de Parasitologia do Instituto de
Ciências Biológicas da UFMG, Belo Horizonte. Utilizou-se, como antígeno,
promastigotas em fase estacionária de crescimento de Leishmania (L.) mexicana
(MHOM/BR/60/BH6), em meio de cultura LIT e lisados por sonicação.
O ponto de corte foi calculado para cada reação, considerando-se reator o soro
com leitura superior à média dos soros normais (negativos) mais dois desvios padrões,
cujo valor de DO foi igual ou maior que 0,130.
43
3.6.3. ELISA com antígeno rK39
Este teste foi realizado no Laboratório de Imunologia da FMTM, de acordo com
a técnica descrita por BADARÓ e cols. (1986), HOMMEL e cols. (1978) e VOLLER e
cols. (1976), com antígeno recombinante rK39 de Leishmania (L.) infantum/chagasi,
produzido por InBios International Incorporation, Seattle, WA, EUA.
Para sua realização foram usadas placas de polietileno MaxiSorp categoria N
o
430341, de 96 poços por placa, sendo cada um delas sensibilizadas com 100 µl do
antígeno a 0,5 µg/ml, diluída em tampão carbonato pH 9,2, com 0,5 µl/ml de antígeno
rK39. Como conjugado, usou-se proteína A peroxidase (Sigma
®
) diluída 1:2500 em
PBS/BSA a 2%. As amostras de soro foram diluídas e testadas a uma concentração final
de 1/100. A leitura automática da densidade óptica (DO) de cada amostra foi feita num
espectofotômetro marca Bio Rad modelo 3550 Microplate Reader, cujo cutoff foi maior
ou igual a 0,359.
3.6.4. ELISA com antígeno rK26
Este teste foi realizado no Laboratório de Imunologia da FMTM, de acordo com
a técnica descrita por BADARÓ e cols. (1986), HOMMEL e cols. (1978) e VOLLER e
cols. (1976), com antígeno recombinante rK39 de Leishmania (L.) infantum/chagasi,
produzido por InBios International Incorporation, Seattle, WA, EUA.
Para sua realização foram usadas placas de polietileno MaxiSorp categoria N
o
430341, de 96 poços por placa, sendo cada um delas sensibilizadas com 100 µl do
antígeno a 0,5 µg/ml, diluída em tampão carbonato pH 9,2, com 0,5 µl/ml de antígeno
rK26. Como conjugado, usou-se proteína A peroxidase (Sigma
®
) diluída 1:2500 em
PBS/BSA a 2%. As amostras de soro foram diluídas e testadas a uma concentração final
de 1/100. A leitura automática da densidade óptica (DO) de cada amostra foi feita num
44
espectofotômetro marca Bio Rad modelo 3550 Microplate Reader, com cutoff
considerado de valor igual ou maior a 0,220.
3.6.5. Reações para a doença de Chagas
As técnicas de hemaglutinação indireta (HAI) e RIFI para T. cruzi foram feitas
no Laboratório de Imunohematologia da Hemominas da FMTM, segundo técnicas e
normas descritas por CERISOLA (1970), CERISOLA e cols. (1971) e CAMARGO
(1966). O objetivo da realização de sorologias para doença de Chagas foi detectar
reações cruzadas com esta patologia.
3.7. ACOMPANHAMENTO POPULACIONAL
Os indivíduos com diagnóstico provável de LTA receberam tratamento com
antimoniato de meglumina, Glucantime®, dose padronizada de 20 mg/kg/dia, injeção
intramuscular, ciclo de 20 a 30 dias (OMS), com repetição do tratamento naqueles em
que não foi observada cura clínica após o primeiro ciclo.
A população foi acompanhada durante um ano, com visitas periódicas à área a
cada três meses, sendo registrados novos casos da doença, instituído tratamento
específico e avaliada a resposta clínica. Durante o período de permanência na localidade
prestava-se serviço médico adicional sempre que fosse necessário.
3.8. INCIDÊNCIA DA DOENÇA
Um ano depois da avaliação inicial, em julho de 2000, toda a população incluída
na casuística, 1.170 indivíduos, foi convocada a comparecer novamente ao posto de
saúde local para reavaliação clínica e principalmente para busca ativa dos casos novos
da doença, objetivando determinar a real incidência dessa parasitose no distrito do Brejo
do Mutambal. Entre os casos novos foram incluídos aqueles que procuraram o posto de
45
saúde durante as visitas periódicas, os que foram examinados e tiveram diagnóstico de
LTA em outro município ou, e aqueles que por alguma razão não foram ao posto de
saúde quando convocados durante as visitas periódicas ali realizadas. Ao todo,
compareceram 976 (83,4%) indivíduos, os quais foram reexaminados pelo médico
pesquisador.
3.9. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Crianças menores de dois anos de idade e gestantes foram avaliadas
clinicamente, porém, não realizaram teste de Montenegro e sorologias. Nas gestantes
com lesão ativa (1 paciente), o tratamento específico foi prorrogado para depois do
parto. Também foram excluídos todos aqueles indivíduos que não concordaram com a
realização dos exames.
3.10. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS:
Este trabalho cumpriu com as disposições da resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos e foi
aprovado pela Comissão de Ética da FMTM. Todos os procedimentos foram realizados
com esclarecimento prévio ao indivíduo e somente após seu consentimento.
3.11. ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Utilizou-se o programa Stat View for Windows 4.57, sendo realizados testes de
proporção, Qui-quadrado (χ
2
) e quando necessário, o teste de Fisher, considerando,
considerando p < 0,05. Foram adotadas também medidas descritivas (média, mediana e
desvio padrão).
46
4. RESULTADOS
4.1. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
4.1.1. Dados demográficos
O censo populacional realizado pela FNS, no Brejo do Mutambal e propriedades
vizinhas, constou de 1.253 indivíduos cadastrados, distribuídos em 246 domicílios
registrados; 83 (6,6%) pessoas não compareceram ao posto de saúde, sendo que 1.170
(93,4%) foram incluídas na casuística. A população estudada apresentava idade
variando de 1 mês a 84 anos (média de 26,10 e mediana de 20 anos), sendo 593 (50,6%)
indivíduos do sexo masculino. A faixa etária predominante foi de 2 a 11 e de 12 a 21
anos com, respectivamente, 361 (30,8%) e 301 (25,7%) indivíduos. (Tabela 1).
48
Tabela 1. Distribuição da população do Brejo do Mutambal, por sexo e faixa etária.
Idade (anos) Masculino Feminino Total
<2 25 (4,2%) 25 (4,3%) 50 (4,2%)
2 – 11 207 (34,9%) 154 (26,7%) 361 (30,8%)
12 – 21 149 (25,1%) 152 (26,3%) 301 (25,7%)
22 – 31 62 (10,4%) 63 (10,9%) 125 (10,6%)
32 – 41 47 (7,9%) 48 (8,3%) 95 (8,1%)
42 – 51 38 (6,4%) 51 (8,8%) 89 (7,6%)
52 – 61 28 (4,7%) 42 (7,3%) 70 (5,9%)
62 – 71 22 (3,7%) 22 (3,9%) 44 (3,7%)
>=72 15 (2,5%) 20 (3,4%) 35 (2,9%)
Total 593 (50,7%) 577 (49,3%) 1170 (100%)
p>0,10
Essa população foi agrupada quanto à cor em: 346 (29,5%) brancos, 472
(40,3%) mulatos claros, 254 (21,75%) mulatos médios, 57 (4,94%) mulatos escuros e
10 (0,94%) negros.
A grande maioria, 1.034 (88,4%) indivíduos, nasceu no município de
Varzelândia e 1.165 (99,6%) são procedentes do Brejo do Mutambal, sendo que 594
(50,7%) destes residem na localidade há mais de 15 anos (Figura 1).
47
170
183
176
594
0
200
400
600
Número de
indivíduos
Tempo de moradia (anos)
< 1
1 a 5
6 a 10
11 a 15
> 15
Figura 1. Distribuição da população do Brejo do Mutambal, por tempo de moradia na área.
Quanto às ocupações dos moradores do Brejo do Mutambal, verificou-se que
eram predominantemente estudantes (455/39%) e lavradores (305/26%), tendo sido
49
registradas outras atividades ocupacionais, como mostradas na Figura 2. Analisando os
dados da população entre 4 e 10 anos de idade, verificou-se que a maioria destas
crianças, 203 (77%), freqüentava a escola.
455
305
151
17
35
25
182
0
200
400
600
Nº de
Indivíduos
Ocupações
Estudantes Lavradores Doméstica
Comerciantes Serviços gerais Aposentados
Desempregados
Figura 2. Distribuição da população do Brejo do Mutambal por ocupação.
4.2. CARACTERÍSTICAS DOMICILIARES
O Brejo do Mutambal está localizado entre pedreiras e matas, com várias
propriedades rurais próximas, compartilhando das mesmas características
epidemiológicas que favorecem a transmissão da LTA. A população, especialmente as
crianças, tem o hábito de visitar a mata, não só por razões de trabalho, mas também, por
lazer, favorecido pela proximidade dos domicílios com as serras.
50
Foto 1. Casas do Brejo do Mutambal
A maioria das casas é feita de tijolos, porém são muito precárias, apresentando
fendas nas paredes e ausência de tela nas janelas e/ou portas ou, às vezes, ausência das
próprias. Poucas moradias têm banheiro; os habitantes usam fossas rudimentares e ainda
existem aqueles que eliminam os excrementos a céu aberto.
51
Foto 2. Moradia do Brejo do Mutambal.
Apenas um pequeno trecho da rua principal foi recentemente asfaltado. A
localidade é beneficiada com iluminação pública. O principal meio de abastecimento de
água é através de poço artesiano. Praticamente, todas as famílias têm contato estreito
com cães, galinhas e eqüinos, seja por possuir o animal, seja pela presença destes na
vizinhança, soltos no peridomicílio.
Foto 3. Rua principal do Brejo do Mutambal.
4.3. PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO
Da população cadastrada, 1.067 (91,2%) indivíduos com dois ou mais anos de
idade realizaram IDRM. Destes, 46 (4,3%) não retornaram para leitura e, portanto,
52
foram excluídos da avaliação dos resultados desta variável, restando 1.021 (87,3%).
Verificou-se positividade da IDRM em 282 (27,6%) dos indivíduos (Tabela 2).
Tabela 2. Comportamento da Intradermorreação de Montenegro na população do Brejo do Mutambal
segundo o sexo.
Sexo
Intradermorreação de Montenegro
Número de Indivíduos
Positivo % Negativo % Total %
M 160 56,7 367 49,6 527 51,6
F 122 43,2 372 50,3 494 48,3
Total 282 100,0 739 100,0 1.021 100,0
p<0,05
A diferença de valores positivos da IDRM, verificada entre os sexos, na Tabela
2, foi estatisticamente significativa (p<0,043).
Ao se fazer a distribuição por idade, observou-se maior positividade da IDRM
na faixa etária de 52 a 61 anos, compreendendo 38 (54%) indivíduos. Houve aumento
progressivo da positividade da IDRM de acordo com a idade, como pode ser observado
na Tabela 3.
Tabela 3. Distribuição da positividade do teste de Montenegro, por faixa etária e sexo na população do
Brejo do Mutambal.
Idade (anos) N Masculino Feminino Total
02 – 11 361 26 11 37 (10,2%)
12 – 21 301 35 23 58 (19,3%)
22 – 31 125 20 22 42 (33,6%)
32 – 41 95 22 12 34 (35,8%)
42 – 51 89 22 19 41 (46%)
52 – 61 70 16 22 38 (54%)
62 – 71 44 11 5 16 (36,4%)
>= 72 35 8 5 16 (45,7%)
Total 1120 160 122 282
p < 0,05
53
O resultado da IDRM mostrou diâmetros das indurações dérmicas variando de 2
a 20mm, como pode ser verificado na Figura 3. Entre estes, 33 (4,46%) indivíduos
apresentaram induração entre 2 e 4mm, sendo considerados negativos.
131
117
34
5-9 mm 10-14 mm > 14 mm
Figura 3. Distribuição da reatividade da IDRM na população do Brejo do Mutambal segundo o diâmetro
da induração.
4.4. PREVALÊNCIA DE CICATRIZ CUTÂNEA
A presença de lesões cutâneas cicatriciais sugestivas de LTA foi observada em
297 (25,4%) indivíduos, sendo 147 (49,5%) do sexo masculino, com predomínio da
faixa etária de 12 a 21 anos, compreendendo 97 (32%) pessoas. Daqueles que
apresentavam cicatriz cutânea, esta era única em 186 (62,6%) (Figura 4).
54
(12%)
(46,4%)
(41,5%)
186
68
29
9
5
0
50
100
150
200
Número de
indivíduos
1 2 3 4 >5
Número de cicatrizes
Figura 4. Distribuição da reatividade da IDRM na população do Brejo do Mutambal segundo o diâmetro
da induração.
As lesões cicatriciais cutâneas observadas na população estudada mostrava
aspecto atrófico ou queloidiano, hipo ou hiperpigmentadas, semelhantes a queimadura
(Fotos 4 e 5).
Fotos 4 e 5. Aspecto das lesões cutâneas cicatriciais sugestivas de LTA, em indivíduos do Brejo do
Mutambal.
Em relação à localização das cicatrizes cutâneas, verificou-se que estas eram
predominantes nas extremidades em 227 (76,4%) indivíduos (Figura 5).
55
227
44
9
3
9
0
50
100
150
200
250
Número de
indivíduos
Localização das lesões
Extremidades
Tronco
Cabeça
Cabeça e extremidades
Tronco e extremidades
Figura 5. Caracterização das cicatrizes cutâneas, quanto a sua localização.
Em 11 (3,7%) dos 297 indivíduos com cicatriz tegumentar não foi realizada
IDRM, por preencherem os critérios de exclusão e 4 (1,34%) dos que fizeram o teste
não retornaram para leitura do resultado. Dos 282 indivíduos com cicatriz, que foram
acompanhados, 168 (59,6%) apresentaram positividade ao teste de Montenegro (Tabela
4).
Tabela 4. Percentual de cicatriz cutânea sugestiva de LTA e IDRM, na população do Brejo do Mutambal.
IDRM
Cicatrizes cutâneas
Número de Pacientes
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 168 59,5 114 15,4 282 27,6
Negativo 114 40,4 625 84,5 739 72,3
Total 282 100,0 739 100,0 1.021 100,0
p<0,05
A concordância de 59,57% de positividade, entre as variáveis dispostas na
Tabela 4, foi estatisticamente significativa, (χ²) p<0,043.
56
4.5. PREVALÊNCIA DA DOENÇA
Durante o exame clínico dos indivíduos, realizou-se busca ativa para
identificação daqueles com lesões sugestivas de LTA. Entre a população examinada
foram encontrados 58 (4,95%) pacientes com lesão cutânea ativa e 10 (0,85%) com
lesão mucosa. Somando as duas formas clínicas encontramos 68 pessoas com provável
LTA, estimando-se assim a prevalência de 5,8% da doença no Brejo do Mutambal.
4.5.1. Características clínicas
Foram verificadas lesões tegumentares ativas, sugestivas de LTA, em 58
pacientes (4,95%). Destes, 40 (69%) eram do sexo masculino. Quanto à cor da pele,
houve predomínio de branco e mulato claro, respectivamente, em 26 (44,8%) e 17
(29,3%) indivíduos; 10 (17,2%) indivíduos eram mulatos médios, 3 (5,2%) mulatos
escuros e 2 (3,4) negros. As faixas etárias mais acometidas foram de 2 a 11 e 12 a 21
anos, compreendendo 39 (67,2%) do total de pacientes. A tabela 5 mostra as
características clínicas e sorológicas dos 58 pacientes acima citados.
Tabela 5. Características clínicas e sorológicas dos 58 pacientes com lesão tegumentar ativa, distribuídos
por faixa etária.
Faixa etária N Lesão mucosa Cicatriz cutânea IDRM + RIFI + ELISA +
2 a 11 24 0 6 6 4 4
12 a 21 15 1 4 8 4 4
22 a 31 5 0 2 3 2 2
32 a 41 7 0 0 5 0 1
42 a 51 1 0 1 1 0 0
52 a 61 2 0 1 2 1 1
62 a 71 2 0 1 2 0 0
> 72 2 0 0 1 0 0
Total 58 1 15 28 11 12
57
Dos 58 (4,95%) pacientes, 44 (75,9%) tinham uma única lesão, sendo que,
frequentemente, o local mais acometido foi a extremidade em 46 (79,3%) casos (Figura
6).
33
13
7
5
14
0
20
40
Número de
lesões
Localização das lesões
MMSS MMII Cabeça Tronco Múltiplas
Figura 6. Localização das lesões tegumentares ativas sugestivas de LTA, em 58 pacientes do Brejo do
Mutambal.
O aspecto clínico das lesões observadas foi: ulcerado, 23 (40%), úlcero-crostoso,
20 (34%), padrão linfangítico, 4 (7%), verrucoso 6 (10%) e em placas de grandes
dimensões, 5 (9%) (Figura 7). Entre os pacientes com lesões ativas, 15 (26%)
apresentavam concomitantemente cicatriz cutânea. O tempo de evolução destas lesões
foi muito variável, desde alguns meses até vários anos, segundo informações colhidas.
58
7%
34%
40%
9%
10%
Ulcerado
Úlcero-crostoso
Linfangítico
Verrucoso
Placas
Figura 7. Características clínicas das lesões cutâneas sugestivas de LTA, em 58 pacientes do Brejo do
Mutambal.
Dos 58 indivíduos com lesão cutânea ativa, 3 (5,2%) não compareceram para
leitura do teste de Montenegro sendo excluídos da casuística. Restaram 55 pacientes,
dos quais, 28 (50,9%) apresentaram positividade ao teste. (Tabela 6).
Tabela 6. Percentual de IDRM e lesão cutânea sugestiva de LTA na população do Brejo do Mutambal.
Lesão cutânea ativa
IDRM
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 28 50,9 254 26,3 282 27,6
Negativo 27 49,0 712 73,6 739 72,3
Total 55 100,0 966 100,0 1.021 100,0
p<0,001
Entre a população examinada clinicamente, foram encontrados 10 (0,85%)
pacientes com lesão mucosa, dos quais um não retornou para leitura do teste e outro,
uma grávida, não o realizou. Entre os oito pacientes considerados, 7 (87,5%)
apresentaram IDRM positiva. Tabela 7
Tabela 7. Percentual de IDRM e lesão mucosa de LTA, nos pacientes do Brejo do Mutambal.
59
(5)
(6)
(4)
(20)
(23)
Lesão mucosa
IDRM
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 7 87,5 275 27,2 282 27,7
Negativo 1 12,5 738 72,7 739 72,2
Total 8 100,0 1.013 100,0 1.021 100,0
p< 0,002
Dos 10 pacientes com lesão mucosa, a localização foi exclusivamente nasal,
caracterizada por hiperemia importante, abaulamento da mucosa e/ou presença de
ulcerações. Não foi observado desabamento nasal em nenhum dos pacientes. Todos eles
apresentavam cicatriz cutânea concomitantemente, enquanto 1 (10%) apresentava
também lesão tegumentar ativa.
Tabela 8. Características clínicas e laboratoriais dos 10 pacientes com lesão mucosa do Brejo do
Mutambal.
Paciente Sexo Idade(anos) Lesão cutânea ativa Cicatriz cutânea IDRM RIFI ELISA
1 M 6 Sim Sim + + +
2 F 17 Não Sim + NR NR
3 F 20 Não Sim NR NR NR
4 M 23 Não Sim + + +
5 M 27 Não Sim + NR NR
6 F 33 Não Sim + NR NR
7 F 33 Não Sim + NR NR
8 F 35 Não Sim NA NR NR
9 M 41 Não Sim - NR NR
10 F 55 Não Sim + + +
M = masculino; F = feminino; NA = não analisado; NR = não realizado
Todos os pacientes com lesões cutâneas ativas e/ou mucosas, depois de realizado
teste de Montenegro, coleta de sangue para sorologias e biópsia das lesões, foram
tratados com antimoniato de meglumina (Glucantime
®
), dose padronizada de
20mg/kg/dia, injeção intramuscular, ciclo de 20 a 30 dias (OMS). Foi repetido o
tratamento em 9 (13,23%) pacientes que não obtiveram cura clínica após o primeiro
60
ciclo. Um paciente recusou-se a tratar e para uma gestante o tratamento foi prorrogado
para depois do parto.
61
4.5.2. Ilustração dos Casos Clínicos
Foto 6. G.C.B, masculino, 62 anos: lesão ulcerada com infecção secundária no membro inferior
com cerca de 6 meses de evolução.
Foto 7. J.M.L.R, masculino, 42 anos: lesão úlcero-crostosa no membro superior com cerca de 3
meses de evolução.
62
Foto 8. H.L.C, masculino, 21 anos: lesão cutânea cicatricial com padrão linfangítico, pós tratamento com
Glucantime
.
Foto 9. H.L.C, masculino, 22 anos: lesão cutânea recidivada (reinfecção?), 1 ano após tratamento com
Glucantime
.
63
Foto 10. V.G.S, masculino, 11 anos: lesão verrucosa no cotovelo com 4 meses de evolução.
Foto 11. O.B.R, masculino, 48 anos: extensa lesão em placa com aspecto úlcero-vegetante,
liquenificada, no tórax, com 15 meses de evolução.
64
4.6. ESTUDO SOROLÓGICO
Dos 1170 pacientes examinados clinicamente, 970 (82,9%) realizaram testes
sorológicos (RIFI e ELISAp) para leishmaniose.
As titulações da RIFI, consideradas positivas, variaram de 1:40 a 1:160,
obtendo-se assim, 127 (13,1%) indivíduos positivos (Figura 8).
79
(62%)
28
(22%)
20
(16%)
40
80
160
Figura 8. Títulos sorológicos em 127 pacientes que realizaram RIFI, para leishmaniose
no Brejo do Mutambal.
Em relação ao teste ELISAp para leishmania foram identificados 170 (17,5%)
indivíduos positivos. Na Tabela 9, está expresso o resultado das sorologias para
leishmaniose, em relação à faixa etária e sexo.
Tabela 9. Distribuição da positividade dos testes sorológicos (RIFI/L e ELISA/L), por faixa etária e sexo,
da população do Brejo do Mutambal.
Idade (anos)
RIFI / L positivo
Masculino Feminino
ELISA / L positivo
Masculino Feminino
02 – 11 22 17 20 10
12 – 21 11 17 18 22
22 – 31 08 12 12 17
32 – 41 06 05 14 08
42 – 51 03 05 06 10
52 – 61 04 05 08 08
62 – 71 06 03 06 06
>= 72 00 03 02 03
Subtotal 60 67 86 84
Total 127 (13,1%) 170 (17,5%)
65
Quando correlacionada à positividade, entre estes dois testes, foi observada a
concordância de 76% como mostra a Tabela 10.
Tabela 10. Concordância entre RIFI e ELISA para leishmaniose, nos indivíduos do Brejo do Mutambal.
ELISA
(L)
Imunofluorescência indireta / leishmaniose
Positivo Negativo Total
n
o
% n
o
% n
o
%
Positivo 60 75,9 51 8,5 111 16,3
Negativo 19 24,0 548 91,4 567 83,6
Total 79 100,0 599 100,0 678 100,0
p<0,001
Foram realizados ELISA rK39 e rK26 em 330 soros de indivíduos do Brejo do
Mutambal, na tentativa de verificar reação cruzada com leishmaniose visceral nesta
população.(Tabela 11)
Tabela 11. Distribuição dos testes sorológicos (ELISA rK39 e ELISA rK26) positivos, segundo faixa
etária e sexo.
Idade (anos)
ELISA rK39
Masculino Feminino
ELISA rK26
Masculino Feminino
02 – 11 0 2 7 6
12 – 21 3 1 4 7
22 – 31 3 0 5 2
32 – 41 0 0 3 1
42 – 51 0 1 2 4
52 – 61 0 0 0 2
62 – 71 1 1 3 0
>= 72 1 0 0 0
Subtotal 8 5 24 22
Total 13 46
Paralelamente foram realizados RIFI, ELISA e hemaglutinação indireta para
doença de Chagas. Estes soros eram de 165 pacientes cujas RIFI/L e/ou ELISA foram
66
positivos e de 165 soros negativos (grupo controle) separados aleatoriamente. Foi
observada positividade em 19 soros testados para RIFI / Chagas e ELISA / Chagas e 20
para hemaglutinação. A concordância entre os três testes sorológicos para doença de
Chagas está demonstrado na Tabela 12.
Tabela 12. Concordância entre testes sorológicos para doença de Chagas em 330 indivíduos do Brejo do
Mutambal.
Hemaglutinação
Imunofluorescência indireta/Chagas
Pacientes com ELISA / Chagas positivo
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 16 84,21 1 5,26 17 89,48
Negativo 0 0 2 10,52 2 10,52
Total 16 84,21 3 15,78 19 100,00
p<0,001
Dentre estes 16 indivíduos observados na Tabela 12, dois não realizaram
sorologia para leishmaniose, enquanto os outros 14 indivíduos apresentaram
positividade para RIFI e ELISAp; cinco (31,25%) tiveram IDRM positiva, sem lesão
ativa ou cicatricial e o restante eram IDRM negativos. Entre estes últimos, um tinha
lesão cutânea ativa, um, lesão mucosa e cicatriz cutânea, concomitantemente, e dois,
apresentavam cicatriz tegumentar.
4.7. CORRELAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Ao correlacionar os resultados da RIFI e IDRM, foi observada concordância de
41,32% de positividade, verificada na Tabela 13.
67
Tabela 13. Correlação entre RIFI e IDRM, na população do Brejo do Mutambal.
RIFI/L
Positivo Negativo Total
IDRM
n
o
% n
o
% n
o
%
Positivo 50 41,3 226 26,9 276 28,7
Negativo 71 58,6 614 73,1 685 71,2
Total 121 100,0 840 100,0 961 100,0
p<0,001
Foram correlacionados os resultados do ELISAp e IDRM da população
estudada. A positividade encontrada foi significante, como mostra a Tabela 14.
Tabela 14 Correlação entre ELISA e IDRM, na população do Brejo do Mutambal.
IDRM
ELISAp
Positivo Negativo Total
n
o
% n
o
% n
o
%
Positivo 64 39,2 212 26,5 276 28,7
Negativo 99 60,7 586 73,4 685 71,2
Total 163 100,0 798 100,0 961 100,0
p<0,001
Os testes sorológicos (RIFI e ELISAp), dos 330 indivíduos, foram
correlacionados com a presença de lesão cutânea ativa (Tabela 15A), lesão mucosa
(Tabela 15B) e lesão cutânea cicatricial (Tabela 15C), todos estatisticamente
significantes.
Tabela 15A. Correlação entre RIFI e ELISAp, nos pacientes do Brejo do Mutambal com lesão cutânea
ativa.
ELISA/L
Imunofluorescência indireta/L
Pacientes com lesão cutânea ativa
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 10 90,9 3 7,3 13 25,0
Negativo 1 9,0 38 92,6 69 75,0
Total 11 100,0 41 100,0 52 100,0
68
p<0,001
Tabela 15B. Correlação entre RIFI/L e ELISAp/L nos pacientes com lesão mucosa do Brejo do
Mutambal.
Imunofluorescência indireta/L
ELISA/L
Pacientes com lesão mucosa
Positivo % Negativo % Total %
Positivo 2 66,6 0 0 2 25,0
Negativo 1 33,3 5 100,0 6 75,0
Total 3 100,0 5 100,0 8 100,0
p<0,001
Tabela 15C. Correlação entre RIFI e ELISAp nos pacientes com lesão cutânea cicatricial do Brejo do
Mutambal.
Imunofluorescência indireta/L
Pacientes com lesão cutânea cicatricial
ELISA/L
Positivo Negativo Total
n
o
% n
o
% n
o
%
Positivo 36 85,7 15 6,3 51 18,4
Negativo 6 14,2 220 93,6 226 81,5
Total 42 100,0 235 100,0 277 100,0
p<0,001
4.8 INCIDÊNCIA DA DOENÇA
Um ano após a avaliação inicial, em julho de 2000, toda a população foi
convocada a comparecer ao posto de saúde local, para reavaliação clínica e,
principalmente, para busca ativa dos casos novos da doença. Ao todo, compareceram
976 (83,4%) indivíduos, os quais foram reexaminados clinicamente pelo médico
pesquisador. Foram verificados no decorrer de um ano, na população do Brejo do
Mutambal, 45 casos novos, sugestivos de LTA, resultando numa incidência clínica de
4,6% de LTA, nesta área.
A existência prévia de lesão cicatricial, sugestiva de LTA, foi observada em 14
(31%) daqueles que apresentavam lesão ativa na reavaliação. Dentre estes, 3 (6,6%)
69
tinham lesão mucosa de localização nasal, desenvolvida no último ano. Lesão cutânea
ativa havia sido verificada em 4 (8,9%), dos 45 indivíduos. A IDRM foi inicialmente
positiva em 15 daqueles que desenvolveram lesão ativa sugestiva de LTA.
Não foram realizados exames laboratoriais durante a reavaliação.
Todos os 45 pacientes receberam tratamento com Glucantime
na dose
padronizada pela OMS.
Tentativa de identificação das espécies de Leishmania na área
Foram inoculados 8 hamsters (Mesocricetus auratus) adultos, com 0,1ml de
solução contendo macerado de fragmento de biópsia de pacientes com lesão sugestiva
de LTA, conforme descrito na metodologia. Foram mantidos em condições adequadas
no Biotério, sendo feitas observações mensais durante cinco meses. Não foram
evidenciadas lesões compatíveis com LTA nestes animais, não sendo possível isolar no
Brejo do Mutambal nenhuma espécie de Leishmania causadora da doença.
70
5. DISCUSSÃO
A leishmaniose, de um modo geral, constitui-se em uma das patologias tropicais
de maior relevância, devido à sua endemicidade em quase todos os continentes
(DESJEUX, 1991). As mudanças meio-ambientais determinadas pela incursão humana
em habitats silvestres, pelas migrações para a periferia dos grandes centros urbanos,
somadas à adaptação de vetores e reservatórios da leishmaniose condicionam, sem
dúvida, a perpetuação desta parasitose (MARZOCHI e col., 1994; PASSOS e cols.,
1993).
O presente estudo avaliou as características clínico-epidemiológicas de uma
área, com condições propícias à transmissão da LTA.
O Brejo do Mutambal, distrito de Varzelândia, é uma localidade que desde o
início do século começou a ser habitada por colonos vindos de municípios vizinhos e,
pelos relatos de antigos moradores, já houve época em que esse local “foi mais
71
próspero” e teve maior população. A seca e o desemprego estimularam a migração para
os centros urbanos especialmente entre os adultos jovens.
As condições geográficas e climáticas descritas favorecem a transmissão da
leishmaniose nesta área. Este fato pode ter-se evidenciado pela alta percentagem de
cicatrizes presentes na população examinada, incluindo as faixas etárias mais
avançadas. Então, pode-se inferir que é uma área de transmissão antiga (MARZOCHI e
cols., 1980).
A população do Brejo do Mutambal não mostra diferença significativa quanto ao
sexo, 593 (50,7%) indivíduos do sexo masculino, com predomínio das idades
compreendidas nas faixas etárias de 2-11 (30,85%) e 12-21 (25,7%), caracterizando
uma população jovem.
Na ficha clínica, não foi inserido o grau de escolaridade da população, mas
durante o trabalho de campo, o analfabetismo entre os adultos, e a freqüência de
crianças na escola foram constatados no andamento do projeto, tendo sido verificado
que 77% das crianças freqüentavam a escola.
Para avaliar a prevalência de infecção, por leishmania, foi realizada a IDRM em
1021 indivíduos, dos quais 282 (27,6%) apresentaram este teste positivo. Pelas
evidências acumuladas, sabe-se da grande sensibilidade deste teste, o que tem permitido
que sua positividade possa ser incluída entre os critérios para o diagnóstico de LTA
(MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2000). Entretanto, quando testado na
população de área endêmica, a interpretação da sua reatividade resulta mais complexa
visto que outras doenças como Chagas, toxoplasmose, tuberculose, etc, e outras
leishmanioses podem positivá-lo (VEXENAT e cols., 1996, CAMARGO &
REBONATO, 1969). Na revisão da literatura, não foram achados métodos que
permitam diferenciar a reatividade cruzada para este teste nem se o diâmetro de
72
induração poderia servir para este fim. Dos 282 indivíduos, com IDRM positiva, 168
(59,6%) tinham cicatriz cutânea concomitante, o que favorecem o diagnóstico de LTA
anterior. Restam, assim, 114 (40,4%) indivíduos com IDRM positiva sem cicatriz
cutânea. Estes, provavelmente, adquiriram a infecção, porém não adoeceram. Da mesma
forma que acontece para as doenças infecto-parasitárias, outros fatores como espécie
infectante, suscetibilidade genética, resposta imunológica, condições meio-ambientais e
aspectos sócio-econômicos e culturais podem determinar se indivíduos, que adquirem a
infecção por Leishmania sp evoluem ou não para doença (GRIMALDI Jr. e col., 1993;
CARVALHO e cols., 1995; BLACKWELL, 1998; WALTON e cols., 1977).
A prevalência das lesões ativas sugestivas de LTA foi verificada, em maior
freqüência, entre os indivíduos compreendidos na faixa etária de 2 a 21 anos, com
predomínio do sexo masculino (PESSOA, 1941; PASSOS e cols., 1993). É claro que
esta faixa etária é a mais economicamente ativa (JONES e cols., 1987; MAGILL, 1995).
Haja visto que nas áreas rurais o início do trabalho dá-se desde os primeiros anos,
inclusive sacrificando a escolaridade; assim, a pressão epidemiológica nestes indivíduos
favorece o contato precoce com os vetores de Leishmania sp. As lesões cicatriciais
também foram mais prevalentes entre os jovens (12 a 21 anos). O predomínio da
localização das lesões cicatriciais nos membros condiz com o descrito na literatura, de
ser favorecido pelo tipo de vestuário nos climas quentes e secos (camisa de manga
curta, calças arregaçadas ou bermudas, pouco uso de calçado, etc). Deste modo, está
caracterizado um modelo de transmissão de LTA ligado às atividades agrícolas e da
mata. Em contrapartida, a prevalência de IDRM positiva e lesões cicatriciais sugestivas
de LTA, em mulheres e crianças, poderiam estar relacionadas com a transmissão
peridomiciliar, associada à ocupação de regiões próximas ao habitat natural do vetor,
onde animais domésticos têm importante papel na manutenção da endemia. A mata e as
73
rochas iniciam-se no quintal das moradias do Brejo do Mutambal; a presença de
reservatórios domésticos e, ocasionalmente, silvestres fecha o elo epidemiológico na
transmissão desta infecção.
Em regiões de colonização antiga, profundamente modificadas, a L.(V.)
braziliensis ainda é o agente etiológico mais encontrado e a espécie de leishmania mais
prevalente no Estado de Minas Gerais (PASSOS e cols., 1999). O aumento progressivo
da positividade da IDRM de acordo com a idade, como foi encontrado, reforça a
definição de área de transmissão antiga de LTA.
Quando avaliada a IDRM nos pacientes com lesões ativas sugestivas de LTA,
foi possível observar que 28 (50,9%) dos 55 pacientes mostraram reatividade ao
Montenegro e, em 27 (49%) pacientes, este teste foi negativo. Nas formas cutâneas de
LTA, nem sempre esta IDRM é positiva, especialmente quando as lesões têm menor
tempo de evolução. Afora disto, há outras variáveis como desnutrição, alcoolismo,
idade avançada, etc, onde pode ocorrer negativação, ou a não positividade do teste
cutâneo (WALTON e cols., 1973; SARAVIA e cols., 1985).
Pelas condições sócio-econômicas observadas, pelas dificuldades do serviço
médico e, mesmo pelas informações obtidas da própria população, muitos dos
indivíduos com cicatriz cutânea, não têm história de tratamento específico para
leishmaniose e, quando realizado, este foi incompleto, podendo-se inferir que houve
cura espontânea em muitos deles. Estes fatos têm sido descritos por diversos autores,
como sendo condições que favorecem as lesões mucosas posteriores (MARSDEN,
1985; MARSDEN, 1986; JONES, 1987, GUERRA e cols., 1985).
Já na forma mucosa, 7 (87,5%) dos pacientes tiveram este teste positivo, o que
está de acordo com o descrito por diversos autores para esta forma clínica (MARSDEN,
1986; MARZOCHI e cols., 1980).
74
Contudo, chama a atenção a baixa prevalência (0,8%) nesta área de lesões
mucosas ativas, ou de cicatrizes e seqüelas deformantes, descritas em outras regiões
com características semelhantes (MARSDEN, 1984; MARSDEN, 1986; LLANOS-
CUENTAS e cols., 1984).
A positividade da RIFI para leishmaniose foi evidenciada em 127 (13,1%) dos
970 indivíduos testados, enquanto o teste de ELISA mostrou-se reativo em 170 (17,5%)
deles. Para estes resultados, foi também evidenciado que as faixas etárias menores
apresentam maior reatividade a estes testes, corroborando os dados referidos para os
indivíduos com cicatriz cutânea e IDRM positiva (CHIARI e cols., 1973, WALTON e
cols., 1973). A concordância entre estes dois testes sorológicos foi de 75,9%,
mostrando, assim, sensibilidade e especificidade semelhante (RAMOS SANTOS e
cols., 1996). Quando à positividade destes testes, esta foi correlacionada com a
positividade da IDRM, a concordância caiu para a metade do valor anterior e mostra por
que estes testes não são muito úteis no diagnóstico epidemiológico de LTA.
Classicamente, estes testes têm sido utilizados para acompanhamento prospectivo de
pacientes com LTA, observando-se queda ou negativação dos títulos quando da cura
clínica (GUIMARÃES e cols., 1989). A identificação de 68 (5,8%) pacientes, com
lesões cutâneas e/ou mucosas ativas, caracteriza a prevalência de LTA nessa área, no
momento do início do estudo. Esta prevalência é baixa se comparada com os índices de
endemicidade referidas por PIFFANO, em 1960 (JORQUERA e cols., 1998).
O aspecto ulcerado das lesões foi também o mais característico, seguido do
aspecto emoldurado (40%) e o aspecto crostoso (34%). Na definição para tratamento de
casos prováveis, a clínica compatível foi incluída como critério para definição de caso
provável (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2000).
75
Nos pacientes com lesão mucosa o acometimento foi nasal em 100% dos casos.
Esta localização é descrita por MARSDEN (1986), quando relata a preferência das
leishmanias por baixas temperaturas, a menor atividade dos macrófagos nestas e o
aprisionamento de amastigotas pela conformação das vênulas no septo nasal.
Dos 68 pacientes, com lesões tegumentares e/ou mucosas, sugestivas de LTA,
14 (20,5%) e 15 (22,0%) apresentaram RIFI e ELISA positivos para leishmanioses
respectivamente. Estes resultados correspondem a 11% e 8,8% dos totais da população
positiva para RIFI e ELISA, respectivamente. De novo, estes achados confirmam mais
uma vez porque estes testes sorológicos não são utilizados para diagnóstico da doença.
Diversos estudos epidemiológicos têm mostrado que estes testes são bastante
sensíveis nas áreas endêmicas de leishmaniose e, por este motivo, é sabido que as
reações cruzadas com outras patologias, especialmente em doença de Chagas, são
bastante freqüentes (CAMARGO & REBONATO, 1969; MATOSSIAN, 1975;
VEXENAT e cols., 1996). Os soros positivos para RIFI e ELISA, de leishmaniose,
foram testados com pares negativos para anticorpos contra Trypanosoma cruzi, através
de RIFI, ELISA e hemaglutinação indireta. Destes, foram identificados 16 indivíduos
que apresentavam estes três testes positivos, o que permite sugerir que realmente eles
têm infecção por Trypanosoma cruzi., embora entre eles houvessem dois indivíduos
com lesão ativa, três com cicatriz cutânea sugestiva de LTA e cinco com IDRM positiva
(NERY GUIMARÃES e cols., 1969).
Diante destes resultados é possível tecer algumas hipóteses sobre o significado
destes resultados. Poder-se-ia pensar que alguns destes indivíduos adquiriram a infecção
recentemente, ou então trata-se de reinfecções constantes ou intermitentes que
estimulam a produção destes anticorpos, o que estaria corroborado, tanto pelos 50
indivíduos RIFI positiva, que tiveram IDRM positiva, como pelos 64 indivíduos com
76
ELISA positiva e IDRM positiva. Ademais, as cicatrizes cutâneas, evidenciadas durante
o exame clínico, podem ser um marcador epidemiológico de LTA prévia,
caracterizando melhor a endemicidade de uma área. É importante ressaltar que, durante
os últimos anos, tem sido evidenciada a presença de Leishmania sp nestas cicatrizes
(SHUBACH e cols., 1998).
Talvez este fato possa ser outra explicação para a presença de anticorpos, nestes
indivíduos com lesões cicatriciais. O tempo de evolução destas lesões não foi registrado
neste estudo e, por este motivo, não foi possível diferenciar quais dos indivíduos tinham
cicatriz mais recente. Este fato poderia estabelecer se há ou não relação destas lesões
com a presença de anticorpos antileishmânia. De modo semelhante, na IDRM, a
reatividade cruzada é uma variável difícil de separar no contexto soroepidemiológico da
leishmaniose em uma área onde coexistem outras doenças infecciosas e parasitárias.
A positividade de 13 (3,9%) e 46 (13,9%) indivíduos para o ELISA, utilizando
antígenos recombinantes rk39 e rk26, respectivamente, de Leishmania donovani
chagasi, confirma que no Brejo do Mutambal existe transmissão dessa espécie de
leishmânia. Este fato foi corroborado pelo diagnóstico clínico de leishmaniose visceral
em algumas crianças dessa região. Afora isto, soros de pacientes com LTA ativa,
testados como grupo controle, já tinham mostrado reatividade a esses antígenos, em um
outro estudo soroepidemiológico realizado em Porteirinha, MG (SINGH e cols., 1999;
BADARÓ e cols., 1986, BATHIA e cols., 1999; DARDO, 2000). Contudo, ainda não
está claro se poderia haver reatividade cruzada com as espécies de Leishmania
dermotrópicas.
Pelas informações epidemiológicas de área, foi tentado o isolamento de espécie
ou espécies de leishmânia prevalentes nesta área. A inoculação em 8 hamsters, com
suspensão de fragmentos de tecido de 8 pacientes com diagnóstico clínico de LTA, não
77
permitiu a observação de lesões sugestivas de LTA nestes animais, após cinco meses de
inoculação e observação constante. Contudo, este fato negativo corrobora,
indiretamente, que a espécie prevalente seja a L.(V.) b., sabidamente de difícil
isolamento. Além disto, a existência de pacientes, com forma clínica mucosa
diagnosticada e tratada, na área, é mais um argumento a favor da presença desta espécie
no Brejo do Mutambal (GUTIÉRREZ e cols., 1991; DIAS e cols., 1987; MAYRINK e
cols., 1979; MAGALHÃES ROCHA, 1987; PASSOS e cols., 1993; PASSOS e cols.,
1999).
O registro de novos casos clínicos de LTA, durante um ano, permitiu estabelecer
a incidência desta patologia na região. Os 45 pacientes com lesões primárias, ou em
local diferente das cicatrizes prévias, permitem dizer que realmente eram casos novos.
Este dado corresponde a uma incidência de leishmaniose-doença de 4,6%; entretanto,
nem toda a população examinada e cadastrada, no início do projeto, compareceu para a
avaliação clínica anual e nem foi repetido o teste de Montenegro, para verificar viragem
naqueles indivíduos, inicialmente negativos, nem realizada nova avaliação sorológica.
Diante destes fatos, é preciso manter um sistema de vigilância mais estreito,
associado com testes intradérmicos e reações sorológicas, para detectar novos casos
clínicos. Desta forma, pode-se caracterizar melhor a endemicidade desta área, o que
favorecerá o desenho e a execução de outros estudos e intervenções na população.
Ao concluir a fase inicial deste projeto, há talvez mais dúvidas do que havia no
começo, mas também, novas avenidas podem ser abertas no intuito de elucidar muitas
das questões, aqui discutidas, principalmente sobre o comportamento e a interpretação
dos testes sorológicos e da IDRM, numa área de LTA. O estudo das cicatrizes cutâneas,
quanto à presença de Leishmania sp e seu papel na estimulação permanente ou
78
transitória de anticorpos na população e o real significado destes anticorpos, figura entre
os tópicos mais atuantes e importantes na pesquisa da leishmaniose.
79
6. RESUMO
O presente estudo epidemiológico-clínico descritivo, foi realizado no distrito do
Brejo do Mutambal pertencente ao município de Varzelândia, situado na região norte do
estado de Minas Gerais, a 170Km de Montes Claros e a 590Km de Belo Horizonte,
capital do estado. Este distrito apresenta características fisiográficas e epidemiológicas
propícias para manter a endemicidade da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA).
O cadastramento de toda a população do distrito e de algumas pequenas localidades,
que apresentam as mesmas características geofísicas, totalizou 1.253 indivíduos.
A população foi convidada a comparecer ao posto de saúde local onde foi
realizada avaliação clínica, dando ênfase especialmente ao exame dermatológico na
procura de lesões cutâneas e/ou mucosas, ativas ou cicatriciais, sugestivas de LTA.
Paralelamente, foi aplicada intradermorreação de Montenegro (IDRM), seguindo as
normas já estabelecidas, sendo considerada positiva a induração igual ou maior que 5
81
milímetros, observada após 48 horas da realização do teste. Também foram retirados 10
mililitros de sangue através de punção venosa para realização de sorologias para
leishmaniose utilizando as técnicas de ELISA convencional usando promastigotas e
ELISA com antígenos recombinantes k39 e k26 de Leishmania donovani chagasi, além
da imunofluorescência indireta (RIFI). Crianças abaixo de dois anos de idade e
gestantes foram excluídas dos exames laboratoriais. Todos os pacientes com quadro
clínico sugestivo de LTA foram submetidos à biópsia com punch de 4 milímetros, para
comprovação diagnóstica. Aqueles com diagnóstico provável de LTA, foram tratados
com antimoniato de meglumina na dose de 20 miligramas por quilo de peso, durante 20
a 30 dias, sendo realizado acompanhamento clínico prospectivo e realizados novos
ciclos terapêuticos quando necessário.
A população foi acompanhada com visitas periódicas à área, trimestrais, durante
um ano, tendo como finalidade a detecção de novos casos de LTA, atingindo assim, um
dos objetivos da pesquisa de se obter a incidência real dessa doença nesse período.
Dos 1.253 indivíduos cadastrados, 1.170 (93,3%) foram examinados
clinicamente. Destes, 593 (50,7%) eram do sexo masculino. Mulatos claros e brancos
foram as cores predominantes, 472 (40,3%) e 346 (29,5%), respectivamente. A idade da
população variou de 1 mês a 84 anos, média 26,1 anos e mediana de 20 anos. As faixas
etárias predominantes foram de 2-11 e de 12-21 anos com 361 (30,8%) e 301 (25,7%)
indivíduos, respectivamente.
Na população avaliada clinicamente foram encontrados 68 (5,8%) pacientes que
apresentavam lesões cutâneas e/ou mucosas ativas, compatíveis com LTA. Destes, 58
(85,3%) tinham a forma cutânea, 44 (75,8%) apresentavam uma única lesão, enquanto
que 14 (24%) apresentavam duas ou mais lesões. Os locais mais freqüentemente
acometidos foram as extremidades em 46 (79,3%) casos. As lesões cutâneas eram de
82
tipo ulcerado em 23 (39,6%) casos; úlcero-crostoso em 20 (34,4%) casos, linfangítico
em 4 (6,9%), verrucoso em 6 (10,3%) e placas em 5 (8,6%) casos. Dos pacientes com
lesões cutâneas ativas 8 (13,74%) apresentavam cicatriz tegumentar concomitante e 28
(50,9%) tiveram a IDRM positiva. Apenas 10 pacientes (0,85%) apresentavam lesões
mucosas, de localização exclusivamente nasal. Destes, 7 (87,5%) apresentaram IDRM
positiva e todos os 10 tinham cicatriz cutânea concomitante. A presença de lesões
cutâneas cicatriciais sugestivas de LTA foi observada em 297 (25,4%) indivíduos,
sendo que 186 (62,6%) destes, apresentavam lesão única e 111 (37,3%), duas ou mais
lesões, cuja localização era predominante nas extremidades em 227 (76,4%) casos.
Da população examinada, 1.067 (91,2%) realizaram IDRM, sendo observada
positividade em 282 (27,6%) indivíduos. Destes, 35 (12,4%) apresentavam lesão
cutânea e/ou mucosa ativa, e em 9 (3,1%) foram observadas simultaneamente lesões
ativas e cicatriciais. Verificou-se positividade da IDRM em 168 (59,6%) indivíduos que
tinham cicatriz cutânea sugestiva de LTA, em contraste com 114 (15,4%) indivíduos
que tiveram IDRM positiva, porém não apresentavam lesão cicatricial. Por outro lado,
114 (40,4%) indivíduos, os quais apresentavam cicatriz cutânea sugestiva de LTA,
tiveram IDRM negativa. Quando avaliada a positividade da IDRM por idade, foi
observada maior positividade da mesma entre 52 e 61 anos, compreendendo 38 (54%)
indivíduos. O tamanho da intradermorreação de Montenegro variou de 2 a 20mm de
diâmetro, sendo que 90% dos indivíduos tiveram intradermorreação > 5mm e houve
predomínio de reatividade deste teste no sexo masculino.
Em relação às sorologias para leishmaniose, 970 (82,9%) indivíduos foram
testados. Destes, 127 (13,0%) tiveram RIFI positiva e 170 (17,5%) apresentaram
reatividade ao teste de ELISA. Quanto à positividade destas sorologias em relação com
a idade, observou-se predomínio nas faixas etárias de 02-11 e 12 a 21 anos.
83
Ao correlacionar a positividade da RIFI e do ELISA para leishmaniose foi
observada concordância de 75,9% para estes testes.
Paralelamente foram realizados RIFI, ELISA e hemaglutinação indireta para
doença de Chagas de 330 indivíduos sendo encontrados 16 (4,84%) com estes testes
simultaneamente positivos. Contudo, 14 destes apresentaram teste de ELISA e RIFI
para leishmaniose positivos.
A avaliação dos antígenos recombinantes rk39 e rk26 pelo ELISA em 330
indivíduos mostrou 13 (3,9%) e 46 (13,9%) de reatividade, respectivamente.
Quando correlacionada a positividade da RIFI com a reatividade da IDRM foi
detectada concordância de 41,3%. De modo semelhante, a correlação do ELISAp com a
IDRM mostrou 39,2% de concordância.
Ao comparar a RIFI e o ELISA com a presença de lesão cutânea, lesão mucosa e
cicatriz tegumentar, foi evidenciada concordância destes testes com essas variáveis, em
10 (90,9%), 2 (66,6%) e 36 (85,7%) indivíduos, respectivamente.
Durante um ano, foram feitas avaliações periódicas, trimestrais, na área e
registrados novos casos clínicos de LTA, que receberam tratamento específico e foram
acompanhados clinicamente após tratamento. Em julho de 2000, toda a população
incluída na casuística, 1170 indivíduos, foi convocada a comparecer novamente ao
posto de saúde local para reavaliação anual, objetivando determinar a real incidência
dessa parasitose no distrito do Brejo do Mutambal. Ao todo, compareceram 976
(83,4%) indivíduos, entre os quais foram diagnosticados 45 casos novos da doença no
decorrer deste período, resultando numa incidência anual de 4,6% de LTA para
população desta área.
84
7. ABSTRACT
This descriptive clinical epidemiological work was carried out in the disctrict
Brejo do Mutambal, rural area the municipality of Varzelândia, located in the north
region of the State of Minas Gerais, Brazil, 170km distant from Montes Claros and
590km from Belo Horizonte, the capital of the state. This district presents
physiographical and epidemiological features favourable to maintaining the endemicity
of American Tegumentary Leishmaniasis. The survey of the whole population of the
disctrict as well as of some small villages with the same geophysical features, totalized
1,253 individuals.
The population was invited to attend to the local health service where the clinical
evaluation was performed, with special emphasis on dermatological examination, to
search for active or scarred cutaneous and/or mucous lesions, suggestive of American
Tegumentary Leishmaniasis. Parallelling, Montenegro intradermal reaction was applied,
86
according to already established rules, considering as positive the induration equal or
greater than 5 millimeters, observed after 48 hours from the test performance. There
were also obtained 10 millimeters of blood by veiny punching so as to perform
serological-tests for leishmaniasis, by using conventional ELISA techniques using
promastigotes, indirect immunofluorescence (RIFI) on the other hand was performed
ELISA with k39 and k26 recombinant antigens of Leishmania infantum chagasi,
besides serological tests for Chagas disease. Children lower than two years old and
pregnant women were excluded from the laboratory tests. All patients with a clinical
picture suggestive of American Tegumentary Leishmaniasis were submitted to biopsy,
with a 4 millimeter punch, for histopathological confirmation. Those patients having
probable American Tegumentary Leishmaniasis diagnosis were treated with
antimoniate of meglumine in the dose of 20 milligrams per weight kilogram, for 20 to
30 days, when a clinical prospective follow-up was performed as well as new
therapeutical cycles, when necessary.
The population was followed through periodical visits to the area during one
year, for detecting new cases of American Tegumentary Leishmaniasis, thus reaching
one of the objectives of the research, that is, to obtain the actual incidence of this
disease in this period.
Of the 1,253 individuals registered, 1,170 (93.3%) were clinically examined. Of
these, 593 (50.7%) were of male sex. Light mulatto and white were the predominant
colours, 472 (40.3%) and 346 (29.5%), respectively. The age of the population varied
from one month to 84 years, average of 26.1 years and median of 20 years. The
prevailing ages were from 2 to 11 and from 12 to 21 years, with 361 (30.8%) and 301
(25.7%) individuals, respectively.
87
In the population clinically evaluated, 68 (5.8%) patients presenting active
cutaneous and/or mucous lesions, compatible with LTA, were found. Of these 58
presented cutaneous lesion AML, 44 (75.8%) presented one single lesion, whereas 14
(24%) presented two or more lesions. The more frequently attacked sites were the
extremeties in 46 (79.3%) cases. The cutaneous lesions were of ulcerated kind in 23
(39.6%) cases; ulcero-crusty in 20 (34.4%); lymphangitic in 4 (6.8%); verrucose in 6
(10.3%) and plates form in 5 (8.6%) cases. Of the patients with active cutaneous
lesions, 8 (13.7%) presented concomitant tegumentary scar and 28 (50.9%) had the
IDRM positive. Only 10 patients (0.85%) presented mucous lesions exclusively nasal.
Of these, 7 (87.5%) presented positive IDRM and all the 10 had concomitant cutaneous
scar. The presence of scarred cutaneous lesions, suggestive of LTA, was observed in
297 (25.4%) individuals. Of these, 186 (62.6%) presented a single lesion and 111
(37.3%), two or more lesions, located predominantely in the extremeties in 227 (76.4%)
cases.
Of the population examined, 1,067 (91.2%) individuals performed IDRM. A
positivity in 282 (27.6%) patients was observed. Of these, 35 (12.4%) presented active
cutaneous and/or mucous lesion and in 9 (3.1%) active and scarred lesions were
simultaneously observed. IDRM positivity was observed in 168 (59.7%) individuals
who had cutaneous scar suggestive of LTA, in opposition to 114 (15.4%) with positive
IDRM, but not presenting scarred lesion. In the other hand, 114 (40.4%) individuals
who presented cutaneous scar suggestive of LTA, had negative IDRM. When evaluated
according to the age, a greater IDRM positivity was observed in those from 52 to 61
years, comprehending 38 (54%) individuals. The size of Montenegro intradermal
reaction varied from 2 to 20mm diameter. Ninety percent of the individuals had an
88
intradermal reaction > 5mm and a predominance of this test reactivity was verified in
the male sex.
In relation to the serologcal tests for leishmaniasis, 970 (82.9%) individuals were
tested. Of these, 127 (13.0%) had positive RIFI and 170 (17.5%) presented reactivity to
ELISA. In relation to the age, these multivity prevailed in those individuals from 2 to 11
and 12 to 21 years.
When correlating RIFI and ELISA positivity for leishmaniasis, a concordance of
75.9% for these tests was observed. Serological tests for Chagas disease were
performed in 330 individuals being that 16 of these presented RIFI, ELISA and
hemaglutination positives for this disease. However, 14 of these presented positive
ELISA and RIFI tests for leishmaniasis.
The evaluation of rk39 and rk26 recombinant antigens by ELISA, in 330
individuals, presented 13 (3.9%) and 46 (13.9%) of reactivity, respectively.
When correlated RIFI positivity with IDRM reactivity, a concordance of 41.3%
was detected. Similarly, the correlation of ELISAp with IDRM presented a concordance
of 39.2%.
In comparing RIFI and ELISA, in the presence of cutaneous, mucous and
tegumentary scar lesions, a concordance of these tests with these variables was
evidenced in 10 (90.9%), 2 (66.6%) and 36 (85.7%) individuals, respectively.
During one year, periodical evaluations in the area were performed and new
American Tegumentary Leishmaniasis clinical cases were registered. These individuals
received specific treatment and after this they were clinically followed-up. In July,
2000, all the population included in the casuistics, 1,170 individuals, were called
together to attend again to the local health service, for annual evaluation, aiming at
determining the actual incidence of this parasitosis in the disttrict of Brejo do
89
Mutambal. As a whole, 976 (83.4%) individuals attended, among which 45 new cases
of the disease were diagnosed in this period, thus resulting an annual clinical American
Tegumentary Leishmaniasis incidence of 4.6% for the population of this area, although
no serological tests of individual reaction were performed again.
90
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111
9. ANEXOS
ANEXO 1
FACULDADE DE MEDICINA DO TRIÂNGULO MINEIRO / PROJETO LEISHMANIOSES
Data de Preenchimento
/ / Ficha clínica nº 1-4
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade (em anos) Data de nascimento / / / 5-6
Sexo M /1 F /2 / 7
Cor
/ 8
Branca /1 Mulato claro /2 Mulato médio /3 Mulato escuro /4 Negra /5
Outra (especificar) /6
Ocupação
/ 9
Do lar /1 Lavrador /2 Comerciante /3 Estudante /4 Aposentado /5
Serviços gerais /6 Outra (especificar) /7
Naturalidade
/ 10
Varzelândia /1 Outro município (especificar) /2
Procedência
/ 11
Varzelândia /1 Outro município (especificar) /2
Tempo de moradia
/ 12
< 1 ano /1 1 a 5 anos /2 6 a 10 anos /3 10 a 15 anos /4 > 15anos /5
EXAME FÍSICO
Peso / 13-15
Altura / 16-18
Tensão arterial : Sistólica /19-21
Diastólica /22-24
Frequência cardíaca /25-27
FÍGADO
LOBO DIREITO
/ 28
Impalpável /1 Inspiração profunda /2 Inspiração /3 Rebordo costal /4
cm do rebordo costal /5
LOBO ESQUERDO
/ 29
Impalpável /1 Inspiração profunda /2 Inspiração /3 Rebordo costal /4
cm do rebordo costal /5
DOR À PALPAÇÃO
/ 30
Não /1 Discreta /2 Moderada /3 Intensa /4
CONSISTÊNCIA
/ 31
Flácida /1 Levemente endurecida /2 Endurecida /3 muito endurecida /4
BAÇO
/ 32
Impalpável /1 Inspiração profunda /2 Inspiração /3 Rebordo costal /4
cm do rebordo costal /5
CONSISTÊNCIA
/ 33
Flácida /1 Levemente endurecida /2 Endurecida /3 muito endurecida /4
113
PELE
LESÕES CUTÂNEAS ATIVAS 0
Sim /1 Não /2 / 34
Número de lesões / 35
Localização Cabeça /1 Tronco /2 Extremidades /3 / 36
(1+2) /4 (1+3) /5 (2+3) /6 (1+2+3) /7
LESÕES CICATRICIAIS ∗
Sim /1 Não /2 / 37
Número de lesões / 38
Localização Cabeça /1 Tronco /2 Extremidades /3 / 39
(1+2) /4 (1+3) /5 (2+3) /6 (1+2+3) /7
LESÕES MUCOSAS
Sim /1 Não /2 / 40
Número de lesões / 41
Localização Nasal /1 Palato /2 Periodontal /3 / 42
(1+2) /4 (1+3) /5 (2+3) /6 (1+2+3) /7
INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO
Sim /1 Não /2 / 43
LEITURA / / Positivo /1 Negativo /1 / 44
INDURAÇÃO mm / 45-46
DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA Sim /1 Não /2 / 47
OBSERVAÇÕES
____________________________________
Assinatura
ANEXO 2
LISTA DE ABREVIATURAS
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay
ELISAp – enzyme-linked immunosorbent assay promastigota
FMTM – Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro
FNS – Fundação Nacional de Saúde
IDRM – intradermorreação de Montenegro
IL – interleucina
L. (L.) – Leishmania leishmania
L. (V.) – Leishmania viannia
L. (V.) b. – Leishmania viannia braziliensis
LC – Leishmaniose cutânea
LCD – Leishmaniose cutânea difusa
LCL – Leishmaniose cutânea localizada
LM – Leishmaniose mucosa
LMC – Leishmaniose mucocutânea
LTA – Leishmaiose Tegumentar Americana
Lu - Lutzomyia
LV – Leishmaniose Visceral
OMS – Organização Mundial de Saúde
RIFI – reação de imunofluorescência indireta
rK – antigéno recombinante
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
WHO – World Health Organization
114
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