ads:
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
Isabelita Duarte Azevedo
Controle do Comportamento Infantil: Aferição e
Avaliação de Técnica
Tese de Doutorado
Florianópolis – SC
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
Isabelita Duarte Azevedo
Controle do Comportamento Infantil: Aferição
e Avaliação de Técnica
Tese apresentada à Universidade
Federal de Santa Catarina – UFSC,
para obtenção do título de “Doutor em
Odontologia” – Área de Concentração
em Odontopediatria.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Vera Lúcia Bosco
Co-Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Rachel Duarte Moritz
Florianópolis – SC
2006
ads:
3
Dedicatóri
a
A autorização para a utilização das imagens ilustrativas está representada pelo anexo 14
4
Ando devagar porque já tive pressa
levo esse sorriso porque já chorei demais
Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe
Só levo a certeza de que muito pouco eu sei, eu nada sei..
Conhecer as manhas e as manhãs
o sabor das massas e das maçãs
É preciso amor pra poder pulsar
É preciso paz pra poder sorrir
É preciso a chuva para florir
Penso que cumprir a vida seja simplesmente
compreender a marcha, ir tocando em frente.
Como um velho boiadeiro
levando a boiada, eu vou tocando os dias,
pela longa estrada eu vou, estrada eu sou
Conhecer as manhas e as manhãs,
o sabor das massas e das maçãs.
É preciso amor pra poder pulsar
É preciso paz pra poder sorrir
É preciso a chuva para florir
Todo mundo ama um dia, todo mundo chora.
Um dia a gente chega, em outro vai embora
cada um de nós compõe a sua história
cada ser em si carrega o dom de ser capaz
de ser feliz
Conhecer as manhas e as manhãs,
o sabor das massas e das maçãs.
É preciso amor pra poder pulsar
É preciso paz pra poder sorrir
É preciso a chuva para florir
Ando devagar porque já tive pressa
levo esse sorriso porque já chorei demais
cada um de nós compõe a sua história
cada ser em si carrega o dom de ser capaz
de ser feliz
Almir Sater e Renato Teixeira
A Todos
q
ue acreditam no meu sonho,
5
A Deus,
Presença constante que me fez crer, mesmo
nos dias mais frios, mais cinzentos.
A única explicação para a força que
encontrava nos momentos em que não
conseguia mais prosseguir.
Agora estou aqui, convicta de que ainda irei
muito mais adiante.
Obrigada
Aos meus amados pais,
Pelo amor incondicional e gratuito.
Pelo olhar confiante e pela palavra na
hora certa.
Pela certeza do abraço acolhedor.
Por tudo que me proporcionaram e
por serem tudo em minha vida.
Amo muito vocês
6
Aos meus irmãos,
Por todo o orgulho que sinto de vocês e
por acreditarem sempre no meu trabalho.
Às minhas lindas sobrinhas,
Por todo o encanto de vê-las crescer e
pela alegria que me transmitem.
A minha querida orientadora
Prof. Vera Lúcia Bosco,
Os encontros não acontecem por acaso,
Deus sabia o quanto eu ia precisar dessa
pessoa maravilhosa que Ele a fez e me
enviou.
Obrigada por ter sido bem mais que uma
orientadora.
Obrigada por tudo.
7
Agradecimentos
8
Agradecimentos
À professora
Vera Lúcia Bosco, pela seriedade com que conduziu o seu trabalho e pela
tranqüilidade com que me transmitia as mensagens.
À Professora
Rachel Duarte Moritz, que viabilizou a realização do meu trabalho com a
sua ajuda, disponibilidade e seu rico conhecimento.
Agradeço imensamente a
Rosmaria pela pessoa linda que ela é, por ter me ajudado a olhar
um pouco com olhos de psicóloga e, ainda, por ter me escutado tanto, tentando desvendar
esse mundo tão complexo que mora em mim.
A
Márcia Aguirre e Aline Falqueto, por terem me cedido seu tempo e, com muito
respeito e dedicação, me ajudaram a conduzir o trabalho.
Aos professores
Izabel, Ricardo, Maria José e Joeci, pelos conhecimentos, por tudo de
bom que há em cada um de vocês. Obrigada pelo crescimento que me proporcionaram.
A
Cristália, pela concessão dos medicamentos.
9
À farmácia Dermus, na pessoa de Márcia Réus, pela importância que deram ao meu
trabalho e por terem me apoiado em sua realização.
Ao
Departamento de Pediatria da UFSC, na pessoa da Dra. Maria Marlene, pela
seriedade e riqueza de detalhes na condução dos exames necessários para a concretização
da pesquisa.
Às pessoas que fazem a
Creche São Francisco, por terem me aberto suas portas com
muita alegria e carinho.
Ao serviço da
SOS- Unimed,por terem possibilitado a condução da pesquisa com o
máximo de segurança.
À
ABO-RN, na pessoa da minha querida amiga Conceição Solano, por terem confiado no
meu trabalho, apoiado e por terem me amparado na hora em que eu mais precisava de
vocês.
Às amigas que eu ganhei:
Aline e Liziane, pela existência da Oficina do Sorriso, por terem
me permitido viver essa experiência tão inesquecível.
10
Aos meus amigos da Arte de Crescer, por estarem sempre comigo, em qualquer momento,
acreditando.
Às minhas eternas amigas-irmãs
Paula, Renata e Isana, por terem suprido em muitos
momentos, a falta que eu sentia da minha família. Amo vocês.
Ao meu sobrinho de coração, meu lindo
Léo, pelo sorriso de todos os dias.
Aos meus amigos do doutorado:
Carla, Ló, Eduardo, Meire, Miriam, Ana e
Michele, pelo convívio harmônico e pelo aprendizado.
Em especial à
Meire, uma amiga que jamais esquecerei, uma serenidade invejável, uma
riqueza interior admirável, pelo crescimento que tive ao seu lado.
Às funcionárias
Beth e Ivalda, por sempre terem me atendido com carinho.
À minha amiga
Ligianne, pela amizade verdadeira, sempre presente com palavras certas.
A todas as
Crianças que participaram da pesquisa e me enriqueceram, a cada sessão, com
tantos ensinamentos e encantos.
11
Resum
o
12
AZEVEDO, Isabelita Duarte. Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de
técnica. 2006. 140p. Tese (Doutorado em Odontologia – Área de Concentração
Odontopediatria) – Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis.
RESUMO
Esta pesquisa foi dividida em dois artigos: no artigo 1, foi feito um estudo do tipo
transversal com o objetivo de se avaliar o grau de concordância de diferentes instrumentos
para o diagnóstico do comportamento em crianças entre um e 4 anos de idade, sendo dois
instrumentos utilizados a partir da observação (Escala de Frankl e Escala de Codificação do
Comportamento) e um questionário destinado às mães. Foram realizados 37 exames
odontológicos e aplicados os instrumentos. Após a avaliação dos dados em termos
absolutos e percentuais e conduzida a análise estatística pelos testes Kappa e Exato de
Fischer, encontrou-se uma significativa concordância entre a Escala de Frankl e a Escala de
Codificação do Comportamento; o questionário materno não apresentou associação para o
diagnóstico do comportamento de crianças na faixa etária estudada. Concluiu-se que o
diagnóstico do medo e da ansiedade em odontologia, em crianças de idade precoce, deve
ser realizado através da avaliação do comportamento, fazendo uso de instrumentos a partir
da observação no ato da intervenção. Já no artigo 2, foi desenvolvido um ensaio clínico
controlado do tipo cross over, duplo cego, a fim de se testar a eficácia e a segurança do
midazolam ORAL, em três diferentes modelos posológicos (0.2 a 0.25; 0.3 a 0.35 e
0.4mg/kg), para a sedação consciente de crianças previamente diagnosticadas como
portadoras de comportamento negativo. Através de análise pelos testes de associação Qui-
quadrado e Exato de Fisher, encontrou-se que crianças sedadas apresentaram um
comportamento mais positivo em relação ao grupo placebo ao sentar na cadeira e no ato da
anestesia (p = 0,002 e 0,037, respectivamente). Não houve diferença estatística entre os
grupos no momento do procedimento e ao término da consulta (p > 0,05). As sessões com
midazolam permitiram a realização de procedimentos mais duradouros, e a dose de 0,3 a 0,
35 mg/kg de midazolam foi a que apresentou uma maior proporção de comportamentos
positivos em relação ao placebo. Não houve alteração dos valores normais de saturação de
oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão arterial. Concluiu-se que o
midazolam é eficaz e seguro nos modelos testados.
Palavras-Chaves: Ansiedade ao tratamento odontológico; sedação consciente; midazolam;
odontopediatria.
13
AZEVEDO, Isabelita Duarte. Infantile behavior control: technique comparison and
assessment. 2006. 140p. Thesis (PhD in Dentistry – Area of Concentration: Pediatric
Dentistry) – Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis.
ABSTRACT
This study was divided in two articles: a cross-sectional investigation evaluating the level
of concordance of different instruments used for behavior diagnosis of 1-to-4 year old
children – two instruments used from observation (Frankl Scale and Scale of Behavior
Codification) and a form ascribed to the mothers. Thirty seven dental examinations were
performed with the application of the tools. After data assessment (absolute and percent
values) a Kappa test and Fischer´s Exact test were performed. it was found a significant
concordance between the Frankl Scale and the Scale of Behavior Codification; Maternal
form have not shown the association for diagnosis of children´s behavior within the studied
ages. It was concluded that fear and anxiety diagnosis in dentistry in early- aged children
must be accomplished through behavior´s evaluation, with the adoption of tools from
observation in the act of the intervention. The second article is a cross-over, double-blinded
clinical trial, to test the efficacy and safety of oral midazolam in three distinct dosage
models (0.2 to 0.25; 0.3 to 0.35 and 0.4mg/kg), for conscient sedation of children
previously diagnosed as non-compliant individuals. Chi-square and Fischer´s Exact test
revealed that sedated children exhibited a more positive behavior relative to the placebo
group at the beginning of the appointment (sitting in chair) and at the moment of anesthesia
(p=.002 and p=.037, respectively). No statistical difference was found between the groups
at the moment of the procedure and at the ending of the appointment (p>.05). Sessions
with midazolam allowed more lasting procedures, and doses of 0.3 to 0.35 mg/kg of
midazolam has shown higher proportion of positive behaviors in relation to placebo. There
were no changes of normal levels of oxygen saturation, cardiac frequency, respiratory
frequency and arterial pressure. Midazolam is efficient and safe in the tested models.
Key words: Dental anxiety; conscious sedation; midazolam; pediatric dentistry.
14
Sumário
15
Sumário
Resumo........................................................................................................... 12
Abstract........................................................................................................... 13
Introdução Geral............................................................................................. 18
Artigo 1
Diagnóstico do Comportamento Infantil para Sedação Consciente............... 26
Resumo........................................................................................................... 26
1.1 Introdução....................................................................................................... 26
1.2 Objetivo......................................................................................................... 30
1.3 Método............................................................................................................ 30
1.3.1. Tipo de Estudo...................................................................................... 30
1.3.2. Medidas................................................................................................ 30
1.3.3. Calibração Intra-examinador................................................................ 31
1.3.4. Elenco de Variáveis............................................................................... 31
1.3.5. Análise Estatística................................................................................. 33
1.4 Resultados....................................................................................................... 33
1.5 Discussão........................................................................................................ 37
1.6 Conclusões...................................................................................................... 42
Referências..................................................................................................... 42
Artigo 1 – Versão em inglês......................................................................................... 45
Artigo 2 A Eficácia do Midazolam para Sedação Consciente: Um ensaio Clínico
Controlado......................................................................................................
62
Resumo............................................................................................................ 62
2.1 Introdução ...................................................................................................... 62
2.2 Método............................................................................................................ 65
2.2.1. Delineamento do Estudo....................................................................... 65
2.2.2. População Estudada.............................................................................. 65
2.2.3. Amostra................................................................................................. 65
2.2.4. Intervenção e Coleta de Dados.............................................................. 66
2.2.5. Análise Estatística................................................................................. 68
2.3 Resultados....................................................................................................... 68
2.4 Discussão......................................................................................................... 73
2.5 Conclusões...................................................................................................... 77
Referências...................................................................................................... 78
16
Artigo 2 – Versão em inglês.......................................................................................... 82
Referências ..................................................................................................... 100
Anexos............................................................................................................. 105
Produção científica durante o Curso do Doutorado........................................ 139
17
Introdução Geral
18
Introdução Geral
Apesar do avanço, em todas as áreas da odontologia, no que diz respeito ao
entendimento e controle da cárie dentária e, ainda, quanto às inovações técnicas com
equipamentos e materiais altamente modernos, sabe-se, hoje, que a atenção precoce e a
abordagem na fase inicial dessa entidade patológica são de extrema importância para
impedir a progressão e o aumento da complexidade dos problemas que acometem a
cavidade bucal.
Além disso, por maior que seja a instituição de medidas preventivas na odontologia,
sempre haverá crianças com necessidade de tratamento invasivo, pela presença de doenças
instaladas, ou por traumas, ou fruto de más formações dentárias. Um aspecto que dificulta o
êxito dos tratamentos odontológicos em crianças de tenra idade, motivo de muitos estudos,
embora a maioria deles pouco conclusiva, está relacionado com o controle do
comportamento infantil.
O medo ao dentista persiste, a despeito do decréscimo da incidência de doença cárie
resultante das medidas preventivas e de melhorias no controle da dor. A aversão ao
tratamento odontológico por parte dos pacientes odontopediátricos é uma realidade da qual
não se pode fugir.
6
Métodos preventivos, o condicionamento gradativo e técnicas de
controle do comportamento no consultório odontológico possibilitam a reversão de uma
grande parte dessa aversão. Contudo, uma parcela da população infantil ainda permanece a
margem dos cuidados odontológicos pela não capacitação dos profissionais diante da
resistência ao tratamento.
O odontopediatra deve estar preparado para lidar com a ansiedade, com medo e com
comportamentos negativos do paciente diante do atendimento odontológico, sendo muitas
19
as variáveis que influenciam esses aspectos. Além disso, as grandes diferenças entre os
desenhos metodológicos dos estudos que envolvem tal tema, dificultam a escolha por
métodos confiáveis para a avaliação da ansiedade e do medo infantil.
3
A ansiedade pode ser definida como um estado subjetivo de apreensão e
desconforto emocional ligado à expectativa de uma situação futura sentida como
ameaçadora. É considerada patológica quando é desproporcionalmente intensa, muito
freqüente, ou interfere na vida normal de um indivíduo. O medo é diferenciado da
ansiedade pela presença imediata de um objetivo ou situação temida, sendo os seus
sintomas em tudo semelhantes aos da ansiedade.
9
O profissional que atende crianças deve estar acostumado com a utilização das
estratégias de manejo do comportamento, para que a sua implementação seja feita de
maneira natural, sem que isso interfira na realização do procedimento. Uma questão
importante nesse contexto é a necessidade de o dentista aprender a observar seu próprio
comportamento e de que forma ele é afetado pela variabilidade dos comportamentos
apresentados pelos pacientes.
18
A literatura é vasta na comprovação da validade de uma série de escalas capazes de
aferir o medo e a ansiedade em adultos e em crianças numa faixa etária mais elevada. No
estudo realizado por Christophorou et al, em 2000, a Modified Child Anxiety Scale
(MCDAS) foi respondida de forma satisfatória pela grande maioria das crianças da
amostra. Os méritos averiguados pelos autores durante a realização da pesquisa sugerem a
recomendação dessa escala, para crianças com idade acima de 8 anos, como uma medida
útil para estudos baseados em evidência pesquisando a eficácia de diferentes tratamentos
dentários.
4
20
A grande dificuldade reside, então, na disponibilidade de instrumentos válidos,
capazes de guiar o clínico no que diz respeito à reversão de um comportamento inadequado
de crianças com pouca idade, ou mesmo, a aplicação de tais instrumentos para se comparar
técnicas utilizadas em desenhos experimentais voltados para uma faixa etária mais
reduzida.
Tal fato se agrava por serem as crianças de tenra idade o maior alvo para a adoção
de técnicas especiais de manejo e controle de comportamento, necessitando, assim, de um
diagnóstico confiável no que diz respeito ao seu tipo de comportamento. A elaboração de
um protocolo contendo instrumentos seguros e adequados para crianças de pouco idade é
essencial para a busca de métodos alternativos para se viabilizar a condução do tratamento
da melhor maneira possível.
A adequação do comportamento da criança é um passo essencial em qualquer
intervenção infantil. A utilização de técnicas básicas de condicionamento, associada a uma
anestesia local apropriada, é suficiente para permitir a realização de todos os procedimentos
odontológicos em crianças, na maioria dos casos. Entretanto, em determinadas situações,
alguns pacientes não respondem às técnicas regulares tornando-se necessária a introdução
de outras medidas terapêuticas. Essa problemática tem levado muitos pais a desistirem de
tratamentos odontológicos na tentativa de retardar o “sofrimento” da criança.
1
Também tem
inviabilizado a realização de muitos procedimentos por parte do próprio profissional menos
capacitado a lidar com esse tipo de situação. O uso de uma medicação poderia ser
entendido, nessas situações, como um coadjuvante da contenção para garantir a exposição
dos participantes às contingências naturais do tratamento e a extinção dos estímulos
aversivos condicionados ou instruídos.
18
21
Diante da escolha por uma técnica de sedação, antes da seleção do fármaco é
essencial a definição prévia por parte do profissional sobre o grau de sedação que se
pretende atingir. Tomando como referência a classificação do Guidelines for the elective
use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric dental
pacients,
10
o presente trabalho ficou restrito à sedação consciente, que é um estado
controlado de diminuição do nível de consciência sem que haja depressão respiratória e que
permita que o paciente possa responder apropriadamente à estimulação física e ao comando
verbal.
Existem vários fármacos, utilizados isoladamente ou associados, que promovem
uma sedação consciente. Pode-se citar como exemplos: os gazes inalatórios como óxido
nitroso associado ao oxigênio, os barbitúricos, o hidrato de cloral, os opióides, os
antihistamínicos, as fenotiazinas e os benzodiazepínicos. O mercado farmacológico não
dispõe de um agente sedativo ideal, ou seja, seguro, de fácil administração, efetivo, que
proporcione imobilização completa, tenha início de ação rápida com controle da duração do
efeito, tenha efeito reversível, não apresente efeitos secundários e não cause depressão
cárdio-respiratória,
23
o que ainda se confirma nos dias atuais.
2
Na seleção do fármaco, deve-se optar pela maior especificidade. A maioria dos
fármacos que agem no Sistema Nervoso Central, mesmo específicos na interferência sobre
as reações fisicoquímicas do organismo, têm, em geral, distribuição inespecífica e tendem a
interferir em várias funções.
9
Classes de drogas historicamente utilizadas para a pré-
medicação em odontologia se caracterizam pela não especificidade no alívio da ansiedade
e, conseqüentemente, ocorre a diminuição da margem de segurança da droga. Isso tem
levado à substituição por grupos de drogas mais novos, dentre eles os benzodiazepínicos,
22
que apresentam a maior seletividade no controle da ansiedade com uma maior margem de
segurança.
6
É relevante levar em consideração que tão importante como a escolha da medicação
é conhecer profundamente a farmacocinética e a farmacodinâmica da medicação escolhida.
Na avaliação de 118 eventos adversos da sedação, foi observado que 63% deles resultou em
mortes ou injúrias neurológicas permanentes, e concluiu-se que tais eventos ocorreram em
virtude da associação de drogas ou de overdoses empregadas, a despeito da droga que
estava sendo utilizada.
5
Desde o começo do século XX, os barbitúricos eram utilizados para induzir o sono,
tratar síndrome de abstinência à morfina, sedar pacientes com agitação psicomotora ou
epilepsia. Também eram usados no tratamento da ansiedade, mas tinham efeitos
indesejáveis, como excessiva sedação, imunossupressão, dependência física, e
apresentavam estreita margem de segurança. Ansiolíticos mais seletivos somente
apareceram em 1946 com a mefenesina, cuja ação fugaz e potente efeito relaxante muscular
limitavam sua aplicação psiquiátrica. Seu derivado, o meprobamato, e os mais recentes
benzodiazepínicos (1961) vieram preencher essa lacuna.
9
O grupo dos benzodiazepínicos foi o último grande grupo a ser descoberto e
apresentou muitas vantagens sobre os demais devido ao seu efeito quase imediato e por ser
bastante seletivo sobre a ansiedade, apresentando ampla margem de segurança. Ele
potencializa as ações inibitórias do ácido gama-aminobutírico, o mais potente receptor
inibitório do SNC, o que lhe confere as desejadas propriedades
9
. A opção por um
benzodiazepínico deve-se ao fato de ser uma classe de fármacos que causam depressão
específica e moderada do Sistema Nervoso Central e que têm a capacidade de causar
sonolência e são raros os casos de intoxicação fatal por essas drogas. Em doses não tóxicas,
23
não acarretam perda total da consciência, podendo o paciente acordar, quando solicitado. A
toxicologia clínica dos benzodiazepínicos é baixa. Eles apresentam ampla margem de
segurança. Não possuem nenhuma propriedade analgésica intrínseca, tendo ação
ansiolítica, anticonvulsivante e relaxante muscular. No grupo dos benzodiazepínicos, o
diazepam, o midazolam e o lorazepam são os mais utilizados na prática clínica diária.
2
O diazepam foi utilizado por um longo período como o agente sedativo de escolha,
entretanto, devido a sua sedação prolongada associada à sua meia-vida longa (12 a 24h) e à
presença de um metabólito ativo hipnótico (N-desmetildiazepam), tem sido cada vez menos
utilizado. O lorazepam é semelhante ao diazepam, com uma ação de longa duração e uma
meia-vida de 10 a 20 horas.
2
O midazolam é um imidazobenzodiazepínico de metabolismo hepático e excreção
renal, que apresenta uma ação rápida e uma meia-vida curta (2 a 4 horas), é solúvel em
água e resulta numa potência de 3 a 4 vezes maior do que o diazepan
2
. Alguns estudos já
foram desenvolvidos comprovando a eficácia do midazolam na sedação consciente para
crianças numa faixa etária semelhante a que foi proposta nesta pesquisa,
7, 11-13, 17, 19-21
embora a diferença metodológica, os diversos critérios de avaliação e a associação do
medicamento com outras formas de sedação sejam comprometedores de uma conclusão
definitiva sobre o assunto. Outros estudos utilizaram uma população com faixa etária mais
abrangente,
8, 14-16, 22
o que dificulta a comparação de resultados, uma vez que as diferenças
inerentes à idade já são suficientes para gerarem grandes diferenças de comportamento.
Diante do exposto, o presente trabalho intitulado “Controle do comportamento
infantil: aferição e avaliação de técnica” representa um trabalho conduzido em duas etapas:
1ª etapa – Diagnóstico do comportamento de crianças na faixa etária entre um e quatro anos
submetidas a exames odontológicos; 2ª etapa – Avaliação de um modelo de sedação
24
farmacológica testando a eficácia e a segurança do midazolam oral na dose de 0.2 a 0.4
mg/kg de peso em crianças de dois a quatro anos submetidas a tratamento odontológico de
natureza invasiva.
No primeiro momento da pesquisa, foi desenvolvido um estudo do tipo transversal
avaliando-se o comportamento de crianças a partir do uso de três diferentes instrumentos, a
saber, duas escalas preenchidas a partir da observação e um questionário destinado às mães.
O grau de concordância entre as duas escalas e a associação do questionário foram
avaliados. Esse primeiro momento também serviu como o instante de triagem para a
amostra a ser envolvida no segundo momento da pesquisa.
Conhecido o comportamento dessas crianças no ambiente odontológico, 10 delas
foram selecionadas, a partir de critérios de inclusão pré-definidos, para fazerem parte de um
ensaio clinico controlado, duplo cego e cross over comparando-se o midazolam oral com
placebo, abordando aspectos relacionados com a eficácia e com a segurança do agente
sedativo.
.
25
A
rtigo
1
26
Artigo 1: Diagnóstico do comportamento infantil para a sedação consciente
Resumo
Introdução: o diagnóstico do comportamento infantil é imprescindível para a
adoção de medidas para controle do comportamento como, por exemplo, a sedação
consciente. A subjetividade do comportamento e o diagnóstico nas crianças em faixas
etárias precoces são aspectos que dificultam a escolha do instrumento a ser utilizado para se
efetivar tal diagnóstico. Objetivo: avaliar o grau de concordância entre três diferentes
instrumentos para o diagnóstico do comportamento em crianças entre um e 4 anos de idade.
Tipo de estudo: transversal. Metodologia: foram utilizados dois instrumentos a partir da
observação (Escala de Frankl e Escala de Codificação do Comportamento) e um
questionário destinado às mães. Resultados: ao se comparar a escala de Frankl com as
variáveis conforto e movimentação encontrou-se uma concordância significativa e um valor
de Kappa regular (Kappa=0,445, p = 0,01; Kappa= 0,448, p = 0,01, respectivamente). A
variável verbalização apresentou um valor de Kappa bom (Kappa= 0,649; p = 0,00) e os
melhores valores preditivos, 81% para predizer o comportamento positivo e 91%, para o
negativo. O questionário materno não apresentou associação para o diagnóstico do
comportamento de crianças na faixa etária estudada. Conclusão: o diagnóstico do medo e
da ansiedade em odontologia, em crianças de idade precoce, deve ser realizado através da
avaliação do comportamento, fazendo uso de instrumentos a partir da observação no ato da
intervenção.
Palavras-Chaves: Ansiedade odontológica, escala de ansiedade, questionário, controle do
comportamento.
1.1. Introdução
O comportamento da criança submetida a procedimentos odontológicos é razão de
muitos estudos que objetivam mensurar esse comportamento e, com isso, buscar e testar
meios de controlá-lo. A definição de escalas de comportamento é essencial para quantificar
estudos em diversas áreas da odontologia, tais como pré-medicação, sedação consciente,
sugestão hipnótica, técnicas restritivas de controle do comportamento, dentre outras.
27
Para se avaliar o medo e a ansiedade em crianças, existem 4 diferentes tipos de
instrumentos que se destinam a essa finalidade. Pode-se usar de auto-relatos, da avaliação
do comportamento, testes projetivos e medidas fisiológicas.
14
Existem muitas medidas para avaliar a ansiedade dental. No estudo realizado por
Newton e Buck,
10
abrangendo o período de 1988 a 1998, foram localizados 15
questionários em 38 artigos para se medir a ansiedade odontológica em três bases de dados
(MEDLINE, EMBASE e SSCI). Os autores subdividiram os instrumentos em três
categorias: medidas específicas para ansiedade odontológica em adultos, medidas
específicas para ansiedade dental em crianças e medidas gerais de ansiedade usada em
consultórios odontológicos. A Corah's Dental Anxiety Scale foi a mais amplamente
utilizada nos estudos. Apresenta satisfatória validade e confiabilidade e fácil aplicabilidade,
porém é uma escala de uso indicado para adultos, e os autores apontam que é menos
sensível em relação a outros instrumentos, como a Kleinkinecht Evaluation of Dental Fear.
Em função do pouco desenvolvimento da capacidade de reconhecer e interpretar as
manifestações fisiológicas e cognitivas da ansiedade, a avaliação do medo em crianças
tende a concentrar-se no componente comportamento de medo ou tem usado instrumentos
não-verbais, tais como desenhos.
A literatura é abrangente no que diz respeito à existência, confiabilidade e validade
de instrumentos adequados para mensurar a ansiedade e o medo odontológico. Mesmo
assim, a avaliação da ansiedade tem se mostrado um desafio para muitos pesquisadores em
virtude do alto grau de subjetividade relacionada com os aspectos comportamentais.
11
Quantificar a emoção continua sendo um problema em estudos sobre ansiedade.
Há mais de duas décadas, quando os recursos para se controlar o comportamento
ainda eram escassos, mensurar o comportamento já era uma preocupação da ciência. Um
28
estudo foi conduzido a partir da filmagem do tratamento odontológico de 40 crianças com
idade de 7.69 anos, em média. Três observadores conduziram a avaliação dos tapes. Para se
avaliar a ansiedade, foram comparadas 2 diferentes escalas: uma bastante abrangente
contemplando diversos aspectos relacionados com a ansiedade e uma outra simplificada
classificando apenas a ansiedade de maneira dicotômica como baixa ou alta ansiedade. As
comparações foram feitas pelo teste-reteste e pela concordância inter-examinadores. A
partir da análise estatística usando testes não-paramétricos, encontrou-se que a adição da
Escala Simplificada à Escala Complexa resultou em medidas mais confiáveis da ansiedade
dental de crianças.
11
Muitos estudos utilizam métodos de auto-relato da ansiedade dental em crianças,
embora seja conhecida uma gama de problemas oriundos de dificuldades de compreensão
dos instrumentos utilizados e as variações inerentes às diferenças de idade e maturidade da
criança. Pesquisadores, ao utilizarem medidas de auto-relatos da ansiedade odontológica
(MCDS e CDFSS), concluíram que elas são adequadas para crianças com idade entre nove
e doze anos.
4
A busca pelo entendimento do comportamento da criança também conduziu muitos
pesquisadores no sentido de compreender esse comportamento como um reflexo do grau de
ansiedade da mãe ou responsável. Alguns trabalhos apontam para a relação entre a
ansiedade materna e o comportamento de crianças submetidas a tratamento odontológico.
Alguns pesquisadores têm concluído que as atitudes maternas servem como preditoras de
reações de ansiedade do paciente infantil.
2, 7, 15
Estudo mensurou o nível de ansiedade de mães de 60 crianças pelos escores da
Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) e apresentou-se como o maior fator influenciador do
comportamento de crianças submetidas a extrações dentárias. Filhos de mães com altos
29
escores de ansiedade demonstraram um comportamento significantemente mais negativo do
que aqueles cujas mães apresentaram baixos escores de MAS (x
2
= 24.20, p< 0.001). Os
autores consideraram que o uso da MAS como medida de ansiedade deve ser estimulado
em virtude de sua abrangência, de sua consistência interna e de sua alta reprodutibilidade.
7
As diferenças metodológicas de muitos estudos envolvendo o tema, associadas à
subjetividade do assunto são responsáveis pela dificuldade de se adotarem estratégias
seguras para o diagnóstico prévio do comportamento infantil antes de indicar um controle
do comportamento de natureza mais complexa, como a sedação consciente.
A sedação consciente pode ser obtida com a utilização de fármacos adequados para
provocarem uma espécie de ansiólise sem alterar a responsividade do paciente ao estímulo
verbal e afetando minimamente a função respiratória e a cardiovascular. A prática do
controle farmacológico do comportamento da criança para testes de diagnóstico e para a
realização de procedimentos de curta duração vem adquirindo adeptos em diversas áreas da
medicina e da odontologia. Muitos profissionais deparam com a dúvida no momento de
decidirem se a criança é condicionável ou se ela tem indicação para sedação,
principalmente em se tratando de crianças de tenra idade com o processo de comunicação
ainda pouco aprimorado.
É de extrema importância a avaliação prévia do paciente como parte integrante do
tratamento sob sedação. Dentro dessa avaliação deve constar, além das contra-indicações
médicas e indicações odontológicas, a indicação psicológica para submeter uma criança à
sedação. Ainda o mesmo autor relata que escalas de medo são muitas vezes subestimadas
pelo dentista.
13
30
O presente trabalho se propôs a aplicar três instrumentos e averiguar a concordância
dos aspectos relacionados ao comportamento de crianças na faixa etária de 1 a 4 anos
submetidas a intervenções odontológicas.
1.2. Objetivo
Avaliar a concordância entre três instrumentos (2 escalas de comportamento infantil
e 1 questionário aplicado às mães) destinados ao diagnóstico do medo e da ansiedade da
criança na faixa etária de um a quatro anos, submetida a tratamento odontológico.
1.3. Método
1.3.1.Tipo de Estudo
Foi adotado um desenho de estudo do tipo transversal, com 37 crianças , entre 1 e 4
anos de idade, que procuraram o serviço de odontologia da Universidade Federal de Santa
Catarina no período de março a outubro de 2005.
Após submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da UFSC (anexo 1), o consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pais ou
responsáveis legais pela criança para viabilizar a condução da pesquisa (anexo 2)
1.3.2. Medidas
Foram utilizadas duas escalas de comportamento infantil: a Escala de Frankl
7
e a
Escala de Codificação do Comportamento
12
(anexos 3 e 4) e um questionário aplicado às
mães
2
(anexo 5).
31
Na aplicação do questionário, o investigador leu as questões para cada mãe
individualmente e todas as questões foram respondidas.
A parte experimental consistiu em submeter os questionários às mães
imediatamente antes do exame clínico odontológico da criança. Durante o exame, o
comportamento da criança foi registrado por um observador fazendo uso das duas escalas,
em 3 diferentes momentos: (1) Reação de separação da mãe (2) O exame odontológico
propriamente dito (3) O término do exame.
1.3.3. Calibração intra-examinador
O registro do comportamento foi feito por um único examinador treinado e
submetido a um processo de calibração intra-examinador. Quinze (15) procedimentos
dentais de diversificada natureza foram filmados, e o observador, num outro momento,
registrava o comportamento das crianças utilizando os escores das duas escalas de
comportamento selecionadas para a pesquisa. O mesmo procedimento foi repetido 5 dias
depois. O resultado do teste Kappa foi de 0.702, com uma concordância de 86,7%, para a
Escala de Frankl e de 0.787, com 83% de concordância, para a Escala de Codificação do
Comportamento Infantil.
1.3.4. Elenco de variáveis
As variáveis independentes e a dependente foram categorizadas conforme
apresentado no quadro 1.
32
Quadro 1 – Variáveis e Categorias – mensuração do comportamento da criança.
Florianópolis (SC), 2006.
Variáveis Dependentes Categorias Correlações
1-Negativo 1-Definitivamente negativo
2- Negativo
Comportamento da criança
2-Positivo 3- Positivo
4 -Definitivamente positivo
1- Não apropriado
Respostas E ⊢⊣ H
Movimentação e posicionamento
físico na cadeira
2- Apropriado
Respostas A ⊢⊣ D
1-Não apropriado
Respostas E ⊢⊣ I
Verbalização da criança
2-Apropriado
Respostas A ⊢⊣ D
1-Não apropriado Respostas B, C Conforto da criança
2-Apropriado Resposta A
Variáveis Independentes Categorias Correlações
1-Alta Presença de pelo menos uma
alternativa muito mal ou
moderadamente mal das
questões 1 a 4
Ansiedade da mãe
(Questões 1 a 4)
2-Baixa Ausência de alternativas do
tipo muito mal ou
moderadamente mal das
questões 1 a 4
1-Negativa Resposta Sim – questão 5 Opinião da mãe sobre a percepção de
saúde bucal da criança (Questão 5)
2-Positiva Resposta não – questão 5
1-Negativa Pelo menos uma resposta do
tipo desagradável ou
costumeiramente desagradável
ou com pouco/muito medo
Experiência médica anterior da
criança
(Questões 9,10, 11 e 12)
2-Positiva Ausência de respostas do tipo
desagradável ou
costumeiramente desagradável
ou com pouco/muito medo
1-Negativa Pelo menos uma resposta do
tipo sim, ruim, moderadamente
ou muito ruim
Experiência odontológica prévia de
pessoas próximas
(Questões 6 e A)
2-Positiva Ausência de respostas do tipo
sim, ruim, moderadamente ou
muito ruim
1-Negativa Respostas do tipo muito ruim
ou moderadamente ruim
Experiência odontológica da mãe
(Questão B)
2-Positiva Resposta do tipo Muito boa ou
moderadamente boa
Socialização da criança(Questão 13) 1-Negativa Resposta Não
2-Positiva Resposta Sim
Freqüência de visitas médicas da
criança no último ano
0
1 a 3 vezes
4 a 6 vezes
7 vezes ou mais
0
1 a 3 vezes
4 a 6 vezes
7 vezes ou mais
33
1.3.5. Análise estatística
Os dados coletados foram apresentados através de números absolutos e percentuais,
além dos valores preditivos positivos e negativos. Depois de categorizados, os dados foram
avaliados pelo teste Kappa para verificar a concordância entre os dois instrumentos, ou
seja, o comportamento geral da criança, segundo os escores da escala de Frankl (desfecho)
com os demais medidores do comportamento. Para a avaliação da associação entre as
variáveis dependentes e independentes foi utilizado o teste “Exato de Fisher”. Para facilitar
a avaliação e a compreensão, só foi utilizada a medida de comportamento no momento do
exame propriamente dito.
1.4. Resultados
Foram avaliadas 37 crianças com idade entre um e 4 anos sendo 17 (46%) do sexo
masculino e 20 (54%) do sexo feminino. Todas as crianças procuraram o setor de
odontologia por necessidade de tratamento odontológico, e o fato de já ter tido experiência
odontológica prévia não foi um critério de exclusão, serviu como parâmetro de avaliação do
comportamento.
Conforme apresentação prévia, os dados coletados foram categorizados e avaliados.
Foram utilizadas na avaliação as variáveis referentes ao comportamento observado (Escala
de Frankl e Escala de Codificação do Comportamento), assim como as variáveis do
questionário materno julgadas como possuidoras de valor preditivo para o comportamento
infantil (ansiedade materna, percepção da saúde bucal pela criança segundo opinião
materna, experiência odontológica prévia de pessoas próximas, experiência odontológica
prévia da mãe, experiência médica anterior da criança e socialização da criança).
34
Como apresentado na tabela 1, o comportamento negativo, segundo a Escala de
Frankl, concorda com a Escala de Codificação do Comportamento que utiliza três
parâmetros para expressar o comportamento – conforto, verbalização e movimentação. Ao
se compararem os dois grupos categorizados pela escala de Frankl (negativo e positivo)
com os parâmetros da Escala de Codificação do Comportamento, encontrou-se um valor de
Kappa regular para as variáveis conforto (Kappa=0,445 ; p = 0,001) e movimentação
(Kappa= 0,448; p = 0,001); e um bom valor de Kappa para a verbalização (Kappa= 0,649;
p = 0,000).
No que se refere ao valor preditivo, a variável verbalização apresentou os melhores
valores, sendo 81% para predizer o comportamento positivo e 91%, para o negativo.
Quanto a variável conforto, resultou em 100% para o comportamento positivo e 37% de
probabilidade para o negativo. Contrariamente, para a movimentação foi encontrado um
valor de 100% para o comportamento negativo e 58% para o positivo.
35
Tabela 1 - Comportamento da criança x Aspectos relacionados ao comportamento – valores
absolutos, percentuais e valor de p. Florianópolis (SC), 2005.
* Teste Kappa
** Teste Exato de Fisher
Em relação às demais variáveis estudadas, não houve concordãncia do
comportamento negativo apresentado pela criança no ato do exame clínico com a ansiedade
negativa da mãe, com a percepção negativa da criança em relação a sua situação de saúde
bucal segundo as informações da mãe. Também não houve concordância quando se
comparou também, a experiência odontológica prévia de pessoas próximas, mais
especificamente da mãe, a experiência médica anterior da criança e a socialização da
criança (p>0,05).
Mesmo não havendo diferença estatisticamente significativa, pode-se perceber no
gráfico 1 uma tendência para as crianças, filhas de mães com alta ansiedade, apresentarem
comportamento mais negativo no ato do exame odontológico.
Conforto Verbalização Movimentação Ansiedade
materna
Opinião mãe –
percepção
criança
Experiência
odontológica
pessoas próximas
Experiência
médica anterior
Experiência
odontológica
mãe
Socialização da
criança
Variáveis
1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p
Comp
Neg
Pos
26
100
%
7
63,3
%
-
4
66,
%
,001
21
80,8
%
1
9,1
%
5
19,2
%
10
90,9
%
,000
15
57,7
%
-
11
42,3
%
11
100
%
,001
17
65,4
%
6
54,5
%
9
34,6
%
5
45,5
%
,713
11
42,3
%
4
36,4
%
15
57,7
%
7
63,6
%
1,00
6
23,1
%
-
20
76,9
%
11
100
%
,151
15
57,7
%
4
36,4
%
11
42,3
%
7
63,6
%
,295
10
38,5
%
4
36,4
%
16
61,5
%
7
63,6
%
1,00
9
34,6
%
1
9,1
%
17
65,4
%
10
90,9
%
,224
36
Gráfico 1 – Comportamento da criança x Ansiedade materna. Florianópolis (SC), 2005.
O mesmo foi observado ao se avaliar graficamente a variável experiência
odontológica da mãe (gráfico 2). A experiência odontológica negativa da mãe foi mais
concordante com o comportamento negativo da criança, mesmo sem resultar numa
diferença com valor estatístico, uma vez que a proporção se manteve no mesmo padrão ao
se comparar com as mães que manifestaram uma experiência odontológica positiva.
Gráfico 2 – Comportamento da criança x Experiência odontológica da mãe. Florianópolis
(SC), 2005.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
A
lta Baixa
A
nsiedade materna
Comportamento
negativo
Comportamento
positivo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Negativa Positiva
Experiência odontológica materna
Comportamento Negativo
Comportamento Positivo
37
Conforme a visualização do gráfico 3, mesmo sem uma expressão significativa após
análise estatística, a maioria das crianças que já tinham vivenciado algum tipo de
experiência médica anterior negativa tenderam a apresentar um comportamento, também,
mais negativo durante o exame odontológico.
Gráfico 3 – Comportamento da criança x Experiência médica anterior da criança.
Florianópolis (SC), 2005.
1.5. Discussão
A mensuração de sinais vitais ou outras medidas de natureza quantitativa servem
como guia para profissionais da área médica tomarem decisões em muitas etapas de um
tratamento, ou mesmo para a indicação ou contra-indicação de uma determinada conduta.
Decisões baseadas em parâmetros de natureza qualitativa, muitas vezes, se fazem
necessárias, porém depara-se com a dificuldade de mensurar e padronizar tais medidas,
sendo a avaliação do comportamento um exemplo. Evidências científicas apontam para
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Negativa Positiva
Experiência médica anterior da criança
Comportamento Negativo
1
Comportamento Positivo
38
uma série de instrumentos já validados que procuram codificar ou dimensionar o
comportamento.
A utilização de intrumentos confiáveis para a avaliação da ansiedade infantil é
imprescindível para a decisão de se indicar técnicas de controle do comportamento mais
elaboradas, como a sedação farmacológica. Antes da realização de uma sedação em
odontologia, além de se avaliar a necessidade odontológica e a indicação médica, avaliar as
indicações psicológicas é imperativo na tomada de decisão.
13
A avaliação criteriosa do
comportamento, mais especificamente do medo e da ansiedade, evita a indicação da
sedação de maneira indiscriminada.
5
Segundo os resultados obtidos neste estudo, um comportamento negativo pode ser
expresso através de movimentação, conforto e/ou verbalização que manifestem sinais
negativos. Apesar dos três parâmetros acima mencionados terem apresentado concordância
significativa ao serem comparados com o resultado da escala de Frankl, a verbalização foi a
facção do comportamento que apresentou uma maior consistência, com uma Kappa melhor
em relação aos demais e um valor preditivo mais equilibrado e satisfatório, tanto na
predição dos comportamentos positivos, como negativos. A simplificação de uma escala
que deixe bem definido o que se considera um comportamento negativo ou positivo, como
a Escala de Frankl, é tão útil quanto escalas mais complexas que utilizam diferentes
parâmetros, mas que de maneira idêntica, expressam o mesmo aspecto, como a Escala de
Codificação do Comportamento. Em 1988, Parkin
11
concluiu que o uso de escalas de
avaliação necessita de prática e de experiência e, quanto mais complexa for esta escala,
maior pode ser a dificuldade diante de componentes de difícil interpretação.
A grande subjetividade contida nos instrumentos utilizados para a avaliação do
medo e da ansiedade em odontologia e a ausência de informações no que que diz respeito
39
ao processo de calibração em estudos relacionados ao tema pode ser um aspecto conflitante
no ato de se elaborar um protocolo para o diagnóstico do comportamento infantil. Neste
estudo, na etapa de calibração intra-examinadores, o elevado índice de concordância para a
Escala de Frankl foi expresso pelo resultado do teste Kappa de 0.702, com uma
concordância de 86,7%. Esse resultado significativo permitiu a utilização da escala de
maneira confiável, possibilitando a comparação com outros estudos que também a
utilizaram. No estudo de Hosey e Blinkhom (1995), entretanto, não foram observados
resultados semelhantes, os pesquisadores avaliaram a concordância de 4 escalas de
comportamento (Frankl, Houpt. Escala de Analogia Visual e Escala de Avaliação Global) e
apontaram para uma pobre concordância entre avaliadores para a Escala de Frankl,
justificando que pode ser um reflexo da falta de sensibilidade desta escala
6
. A diferença de
resultados pode ser explicada porque, no presente estudo, a concordância foi intra-
examinador, enquanto que, no segundo, foram apresentados os resultados da concordância
inter-examinadores, podendo ter havido falha na definição dos parâmetros utilizados.
Para facilitar a avaliação dos resultados e possibilitar uma extensão visando a
aplicação clínica dos instrumentos, as variáveis aqui estudadas foram dicotomizadas. O
embasamento científico que nos assegurou a realização dessa etapa foi obtido com o
trabalho que concluiu mostrando que a simplificação dos resultados facilita sua
interpretação e a tomada de medidas mais confiáveis.
11
Neste estudo não foram encontradas correlações entre o comportamento cooperativo
de criança e as variáveis: ansiedade materna e a história médica anterior da criança, o que
difere dos resultados obtidos por outros autores, que encontraram significativa relação entre
elas.
2, 7, 14, 15
Essa discrepância pode ser explicada em função da pequena amostra do estudo
aqui descrito, onde se sugere a ampliação da amostra para futuras correlações. Além disso,
40
a diferença de épocas e da realidade atual da odontologia e da medicina, com uma atenção
cada vez mais voltada para prevenção e para a realização de intervenções com o máximo de
conforto, pode explicar a diminuição do nível de ansiedade e de experiências vividas pelas
gerações atuais, caracterizando o mau comportamento como uma situação pontual, sem
relação com vivências anteriores.
Os resultados obtidos nesta pesquisa apontam para uma tendência atual que
caracteriza a imprevisibilidade do comportamento da criança quando em faixa etárias
precoces. Os medidores já consolidados como preditores do comportamento odontológico
infantil (ansiedade materna, experiência médica anterior da criança, dentre outros) pode não
ser aplicável para crianças entre 1 e 4 anos, sendo a colaboração definida no ato do
procedimento, sem correlação com aspectos vividos.
Tais resultados indicam a necessidade de que a avaliação de comportamento em
crianças de tenra idade seja conduzida no ato do exame, ou em diferentes momentos da
intervenção odontológica. Esta observação difere das efetuadas com outros instrumentos
também já validados, porém eles fazem a avaliação no pré-tratamento. Este é o caso dos
métodos de auto-relato revisados por uma pesquisa que avaliou 3 diferentes instrumentos e
detectaram a vantagem da Children's Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS)
em relação a Corah's Dental Anxiety Scale (DAS) e a Venham Picture Test (VPT). A
explicação para tal deveu-se ao fato de a CFSS-DS: abordar mais aspectos da situação
odontológica; mensurar o medo odontológico mais precisamente; disponibilizar dados
normativos e apresentar propriedades psicométricas ligeiramente superiores às demais
1
. Um
outro estudo que também contemplou um instrumento de auto-relato, estudou a escala de
imagem facial (FIS) em crianças e jovens entre 3 e 18 anos. Os autores mencionaram as
vantagens do uso de instrumentos dessa natureza, embora só tenham detectado um pequeno
41
numero de crianças ansiosas, o que pode ter sido resultante da falta de sensibilidade para a
detecção da ansiedade real, que, em crianças, se manifesta através do comportamento.
3
Uma ampla revisão de literatura, com diversos estudos envolvendo instrumentos
para se aferir a ansiedade em crianças, concluiu que outras escalas devem ser desenvolvidas
para se avaliarem as manifestações cognitivas da ansiedade e que os estudos não são
conclusivos na determinação da confiabilidade e validade de medidas para a ansiedade
dental em crianças.
10
Este estudo detectou que, diante da imprevisibilidade do comportamento infantil,
se faz necessária a utilização de métodos de observação para se mensurar o grau de
ansiedade e medo das crianças submetidas a tratamento odontológico, obtendo resultados
mais confiáveis em relação a questionários que se utilizam de informações com valor
preditivo baseado em experiências anteriores da própria criança ou de outrem. De maneira
semelhante, já em 1982, Winer
14
considerou que, provavelmente, a medida de maior
consistência para avaliar o comportamento da criança no ambiente odontológico é aquela
que se realiza através da análise do comportamento geral da criança pelo uso de escalas de
avaliação. Também mencionou a Escala de Frankl como sendo o protótipo das escalas
destinadas a essa análise, sendo, portanto, utilizada em um grande numero de estudos.
Autores de uma pesquisa mais recente fizeram observações parecidas e concluíram que o
comportamento ansioso da criança, durante o tratamento odontológico restaurador, não
apresenta correlação com a sua própria ansiedade dental pregressa e com a ansiedade da
mãe.
8
42
1.6. Conclusões
A Escala de Frankl concordou com os três parâmetros utilizados na Escala de Codificação
do Comportamento (conforto, movimentação e verbalização) no diagnóstico do
comportamento de crianças na faixa etária entre um e 4 anos.
A ansiedade materna, a opinião da mãe sobre a percepção de saúde bucal da criança, a
experiência odontológica prévia da mãe ou de outras pessoas próximas, a experiência
médica anterior e a socialização da criança não apresentaram associação com o diagnóstico
do comportamento infantil na faixa etária estudada.
Finalmente, o diagnóstico do medo e da ansiedade ao tratamento odontológico, em crianças
de idade precoce, deve ser feito através da avaliação do comportamento, fazendo uso de
instrumentos a partir da observação no momento da intervenção.
Referências
1
1. Aartman IH, Everdingen T, Hoogstraten J, Schuurs AHB. Self-report measurements of
dental anxiety and fear in children: A critical assessment. J Dent Child. 1998 Jul-Aug; 252
– 8.
2- Bailey PM, Talbot A, Taylor PP. A comparison of maternal anxiety levels with anxiety
levels manifested in the child dental patient. J Dent Child. 1973 Jul-Aug; 25-32.
3- Buchanan H, Niven N. Validation of a facial Image Scale to assess child dental anxiety.
Int J Paediatri Dent. 2002; 12: 47-52.
1
Referências seguindo as normas de Vancouver
43
4- Christophorou S, Lee GTR, Humphris GM. the reliability and validity of the Modified
Child Dental Anxiety Scale: a study of Greek Cypriot school children. Eur J Paediatr Dent.
2/2000; 75-81.
5- Creedon RL. Controle farmacológico do comportamento do paciente. In: Mcdonald RE,
Avery DR. Odontopediatria. 6
a
ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 211-29.
6- Hosey MT, Blinkhorn AS. An evaluation of four methods of assessing the behaviour of
anxious child dental patients. International J Paediatri Dent. 1995; 5: 87-95.
7- Johnson R, Baldwin Jr DC. Relationship of maternal anxiety to the behavior of Young
children undergoing dental extraction. J Dent Res. 1968 Sept-Oct; 47(5):801-5.
8- Klaassen M, Veerkamp J, Hoogstraten J. Predicting dental anxiety. The clinical value of
anxiety questionnaires: an explorative study. Eur J Paediatr Dent. 2003 Dec; 4(4):171-6.
9- Koenigsberg SR, Johnson R. Child behavior during sequential dental visits. JADA. 1972
Jul; 85:128-32.
10- Newton JT, Buck DJ. Anxiety and pain measures in dentistry: a guide to their quality
and aplication. JADA. 2000; 131:1449-57.
11- Parkin SF. The assessment of two dental anxiety rating scales for children. ASDC J
Dent Child. 1988 Jul-Aug; 55(4):269-72.
12- Prins P et al. Behaviour of dentists and child patients during treatment. Community
Dent Oral Epidemiol. 1987 Oct; 15(5): 253-7.
13- Robb ND. Sedation in dentistry. Part 1: Assessment of patients. Dental Update. 1996:
153-5.
14- Winer GA. A review and analysis of children`s fearful behavior in dental settings.
Child Dev. 1982; 53: 1111-33.
44
15- Wright GZ, Alpern GD. Variables influencing children´s cooperative behavior at the
first dental visit. J Denti Child. 1971 Mar-Apr; 60-4.
45
Article 1: Diagnosis of infantile behavior for conscious sedation
Abstract
Introduction: infantile behavior diagnosis is essencial for the adoption of measures for
behavior control, such as conscientious sedation. Behavior´s subjectivity and the diagnosis
in precocious aged children difficult the choice of the adequate instrument to accomplish
the diagnosis. Purpose: evaluate the concordance level among three distinct tools for the
diagnostic of behavior of 1 to 4 year-old children. Methods: two instruments were used
from observation (Frankl Scale and Scale of Behavior Codification) and a form was
ascribed to the mothers. Results: when comparing the Frankl Scale with the variables
comfort and movimentation, it was found a significant concordance and a regular Kappa
value (Kappa=0,445, p = 0,01; Kappa= 0,448, p = 0,01, respectively). The variable
verbalization presented a good Kappa value (Kappa= 0,649; p = 0,00) and the best
predictive values, 81% for predicting the positive behavior and 91% for the negative.
Maternal form have not shown the association for diagnosis of children´s behavior within
the studied ages. Conclusions: fear and anxiety diagnosis in dentistry in early- aged
children must be accomplished through behavior´s evaluation, with the adoption of tools
from observation in the act of the intervention.
Key words: dental anxiety, anxiety scale, form, behavior control.
1.1. Introduction
The conduct of children submitted to dental procedures has been the reason for
many investigations that have the purpose to measure this behavior, aiming to seek and to
test means of control. Scale definition is important to quantify studies in different areas of
dentistry, such as premedication, conscientious sedation, hypnotic suggestion, restrictive
techniques of behavior control, within others.
There are four different types of instruments to evaluate fear and anxiety in children.
Self-reports, behavior analyses, projective tests and physiological measures can be
utilized
14
.
46
Dental anxiety can be assessed by various methods. Newton and Buck
10
, found 15
forms in 38 articles from 1988 to 1998, in three databases (MEDLINE, EMBASE and
SSCI), in order to determine dental anxiety. The authors subdivided the instruments in three
categories: specific measures for dental anxiety in adults, specific measures for dental
anxiety in children and general measures of anxiety utilized in dental offices. The Corah's
Dental Anxiety Scale was the most commonly used scale in investigations. It presents
acceptable validity and reliability, as well as easy applicability; however, it is indicated for
adults, and the authors pointed out that it is less sensitive in relation to other instruments,
such as Kleinkinecht Evaluation of Dental Fear. Due to poor advance in the capacity to
recognize and to interpret physiologic and cognitive manifestations of anxiety, the
assessment of fear in children tend to focus on the behavior component of fear or to use
non-verbal tools, such as drawings.
The literature is extensive when considering the existence, reliability and validity of
adequate instruments to measure dental anxiety and fear. Thus, anxiety appraisal have been
a challenge for many researchers due to the high level of subjectivity related to behavior
aspects
11
. Quantification of emotions still remains an issue of studies about anxiety.
Behavior measurement has been a science concern for more than two decades, when
resources for behavior control were still scarce. One study was held from filming dental
treatments of 40 children with average age of 7.69 years. Three observers conducted the
videotape evaluation. In order to analyze anxiety, two different scales were compared: a
comprehensive one, including several aspects related to anxiety; and a simplified one,
which classified anxiety on a dichotomy way (high or low anxiety). Comparisons were
made through test-retest and inter-examiners agreement. The statistical analysis using non-
47
parametric tests have shown that the addition of the Simplified Scale to the Complex Scale
resulted in more reliable measures of dental anxiety in children
11
.
Many studies use methods of self-report of dental anxiety in children, although
several problems are emphasized due to difficulty in the comprehension of the instruments
used and divergence concerning child’s age and maturity. When measures of dental anxiety
self-reports were implemented (MCDS and CDFSS), researchers concluded that they were
suitable for children aged between nine and twelve years
4
.
The search for the understanding of child´s behavior also led many researchers
towards the comprehension of this behavior as a consequence of the anxiety level from the
mother or legal responsible. The relation between maternal anxiety and the attitudes of
children referred to dental treatment has been highlighted. Some authors found that
maternal attitudes act as predictors of anxiety reactions of the infantile patient.
2, 7, 15
The level of anxiety from mothers of 60 children was measured by the Taylor
Manifest Anxiety Scale (MAS) scores and presented itself as the major factor of influence
for the behavior of children submitted to tooth extraction. Children related to mothers with
high scores of anxiety have shown a significantly more negative behavior than those whose
mothers presented low scores of MAS (x
2
= 24.20, p< 0.001). The authors found that the use
of MAS as an anxiety measure should be stimulated due to the comprehensiveness, internal
validity and high reproductibility
7
.
Methodological differences of several studies involving the issue, in association to
its subjectivity, are responsible for the difficulty to adopt sound strategies for the early
diagnosis of infantile behavior before referring to a more complex behavior approach, such
as conscientious sedation.
48
Conscientious sedation can be obtained with the use of adequate medication to
stimulate a kind of anxiolysis without altering patient´s response to verbal stimuli, affecting
minimally the respiratory and the cardiovascular functions. Practices of pharmacological
control for diagnostic tests and the accomplishment of short-duration procedures have
gained adepts in several areas of medicine and dentistry. Many professionals face doubts at
the moment to decide if the child is to be conditioned or indicated to sedation, mainly in
early ages, when the comunication process is still poor.
Previous evaluation of the patient is extremely important, to consider him an
integrant part of the sedation treatment. Within this assessment it must consist, beyond
medical and dental contraindications, the psychological indication to submit a child to
sedation. The same author reported that fear scales usually are underestimated by the
dentist.
13
The present study assessed the application of three instruments and the concordance
aspects related to children´s behavior aged between 1 to 4 years, submitted to dental
intervention.
1.2. Objective
Evaluate the concordance between three instruments (2 infantile behavior scale and
1 form applied to the mothers) designed for the diagnosis of fear and anxiety of children
between 1 to 4 years, submitted to dental care.
1.3. Method
49
1.3.1. Study design
A cross-sectional study designed was adopted with 37 children (1-to-4 year old)
who attended consecutively to the dental service were selected from March to October
2005.
After submission and approval of the Committee of Ethics in Research on Human
Beings, the free and a informed consent was obtained from parents or legal responsibles for
the child to allow the participation in the research (appendix 2).
1.3.2. Measurements
Two scales of infantile behavior were examined Frankl Scale
7
and Scale of
Behavior Codification
12
(appendix 3 and 4) and a form was applied to the mothers.
Regarding the form, the investigator read each question to the mother and all
questions were answered.
The experimental part comprised the submission of the forms to each mother
immediately before the clinical examination of the child. During the examination, the
child´s behavior was recorded by one observer using both scales, in three different
moments: (1) Reaction for being apart from the mother; (2) the dental clinical examination
itself, and (3) the end of the examination.
1.3.3. Intra-examiner calibration
All behavior records were performed by the same previously calibrated examiner,
and submitted to a intra-examiner calibration process. Fifteen dental procedures of different
types were shooted, and the observer recorded the children´s behavior using scores of both
scales of behavior selected for the survey. The same procedure was repeated 5 days later.
Kappa test result was 0.702, with a 86.7% concordance for the Frankl Scale and Scale of
Behavior Codification was 0.787, with 83% concordance.
50
1.3.4. Variables
The datas were collected and the dependents and independents variables were
categorizated (Picture 1)
Picture 1 – Variables, categories and respective correlation.
Dependents variables Categories Correlation
1-Negative 1-Definitely negative
2- Negative
Child behavior
2-Positive
3- Positive
4 –Definitely positive
1- Not appropriate
Answers E ⊢⊣ H
Movimentation and physic positioning
in the chair
2- Appropriate
Answers A ⊢⊣ D
1- Not appropriate
Answers E ⊢⊣ I
Child´s verbalization
2- Appropriate
Answers A ⊢⊣ D
1- Not appropriate Answers B, C Child´s comfort
2- Appropriate Answer A
Independents variables Categories Correlation
1-High Presence of at least one
alternative very bad or
moderately bad for the questions
1 to 4
Mother´s anxiety
(Questions # 1 to 4)
2-Low Absence of alternatives of the
kind very bad or moderately bad
for the questions 1 to 4
1-Negative Answer Yes – question 5 Opinion of the mother about perception
of the child´s dental health
(Question # 5)
2-Positive Answer No – question 5
1-Negative At least one answer of the kind
unpleasant or rotinately
unpleasant or with little / much
fear
Previous medical experience of the
child (Questions # 9 to 12)
2-Positive Absence of answers of the kind
unpleasant or rotinately
unpleasant or with little / much
fear
1-Negative At least one answer of the kind
yes, bad, moderately or very bad
Previous dental experience of a close
person (Questions #6 and A)
2-Positive Absence of answers of the kind
yes, bad, moderately or very bad
1-Negative Answer of the kind very bad or
moderately bad
Dental experience of the mother
(Question B)
2-Positive Answer of the kind very good or
moderately good
Child´s socialization
(Question #13)
1-Negative Answer No
2-Positive Answer Yes
51
Frequency of medical visits of the child
in the last year
0
1 to 3 times
4 to 6 times
7 times or more
0
1 to 3 times
4 to 6 times
7 times or more
1.3.5. Statistical analysis
Data were evaluated, after categorization, using Kappa test for test concordance
between the two instruments, the general behavior of the child, according to Frankl scale
scores (outcomes) with other instruments for measurement of the behavior.). To assessment
the association at the dependents and independents it used the Fisher´s Exact test. To
facilities the comprehension, behavior measurement was used only at the moment of the
examination.
1.4. Results
Thirty seven children (17 boys and 20 girls), aged between 1 and 4 years, were
evaluated. All children sought the dental clinic asking for dental treatment. Children who
experienced prior dental care were not excluded from the study, but comprised a parameter
for analysis of the behavior.
Variables related to the observed behavior were used in the evaluation (Frankl Scale
and Scale of Behavior Codification), as well as the variables of the maternal form which
were considered indicators of infantile behavior (maternal anxiety, perception of the child´s
dental health according to the mother´s opinion, previous dental experience of intimate
person, previous dental experience of the mother, previous medical experience of the child
and child´s socialization).
52
As presented in Table 1, the negative behavior, according to Frankl Scale, agree
with the Scale of Behavior Codification, which uses three parameters to express behavior –
comfort, verbalization and movement. Statistically significant differences were found when
both categorized groups by Frankl Scale (negative and positive) were compared with the
parameters of the Scale of Behavior Codification, it was found a significant concordance
and a regular Kappa value to comfort and movement (Kappa=0.445, p = 0.001; Kappa=
0.448, p = 0.001, respectively). The variable verbalization presented a good Kappa value
(Kappa= 0.649; p = 0.000).
To the best predictive values, the variable verbalization presented the best values
81% for predicting the positive behavior and 91% for the negative. The variable comfort
presented 100% to the positive behavior and 37% to negative. on the contrary, the
movement presented a value of the 100% for the negative behavior and 58% for the
positive.
Table 1 – Child`s behavior x Aspects of the behavior – absolutes values, percents and p value.
Florianópolis (SC), 2005.
* Kappa test
** Fisher`s Exact test
Regarding the remaining variables studied, there was no concordance of the
negative behavior presented by the child in the act of the clinical exam with the negative
Confort Verbalization Moviment Anxiety of the
mother
Perception child Dental
experience of a
close person
Medical
experience of the
child
Dental
experience of the
mother
Child`s
socialization
Variables
1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
*p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p 1
n%
2
n%
**p
Comp
Neg
Pos
26
100
%
7
63,3
%
-
4
66,
%
.001
21
80,8
%
1
9,1
%
5
19,2
%
10
90,9
%
.000
15
57,7
%
-
11
42,3
%
11
100
%
.001
17
65,4
%
6
54,5
%
9
34,6
%
5
45,5
%
.713
11
42,3
%
4
36,4
%
15
57,7
%
7
63,6
%
1.00
6
23,1
%
-
20
76,9
%
11
100
%
.151
15
57,7
%
4
36,4
%
11
42,3
%
7
63,6
%
.295
10
38,5
%
4
36,4
%
16
61,5
%
7
63,6
%
1.00
9
34,6
%
1
9,1
%
17
65,4
%
10
90,9
%
..
224
53
anxiety of the mother, and with the negative perception of the child relative to her dental
health situation according to information from the mother. No concordance was found
when comparing previous dental experience of a close person, more specifically the
mother, previous medical experience, and child´s socialization (p>.05).
Even though no statistical difference was found, Graphic 1 shows a tendency of
sons of mothers with high level of anxiety to present a more negative behavior during
dental examination.
Graphic 1 – Child behavior X Maternal anxiety. Florianópolis (SC), 2005.
The same situation was observed when it is seen the variable dental experience of
the mother (Graphic 2). Negative dental experience of the mother has shown higher
concordance with negative behavior of the child, even when the result did not show
statistically significant differences, since the proportion was maintained in the same pattern
when comparing mothers presenting positive dental experiences.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
High
Low
Maternal Anxiety
Negative
behavior
Positive
behavior
54
Graphic 2 – Child behavior X Dental experience of the mother. Florianópolis (SC), 2005.
Graphic 3 demonstrates that the majority of the children who experienced some type
of prior negative medical experience tended to present more negative behavior during the
dental examination as well.
Graphic 3 – Child behavior X Previous medical experience of the child. Florianópolis (SC),
2005.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Negative Positive
Previous medical experience of the child
Negative behavior
1
Positive behavio
r
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Negative Positive
Dental Experience of the Mother
Negative behavior
Positive behavior
55
1.5. Discussion
The measurement of the vital signs or other measures of quantitative nature act as a
guide to professionals of the medical area to take decisions in several steps of the treatment,
or even for the indication or contraindication of a specific approach. Decisions based in
quantitative parameters are commonly necessary. Therefore, there is a difficulty to measure
and standardize these measures, and the behavior evaluation is an example. Scientific
evidences indicate several valid instruments that categorize or quantify the behavior.
The use of reliable tools for evaluation of infantile anxiety is important to take the
decision of refer to more elaborated techniques of behavior control, such as
pharmacological sedation. Before referring to sedation in dentistry, besides the evaluation
of the dental needs and medical indication, the analysis of the psychological indications is
essential to guide this choice
12
. A careful evaluation of the behavior, more specifically of
fear and anxiety, avoids the referral to sedation in an indiscriminate way
5
.
According to the results obtained in this study, a negative behavior can be expressed
through movimentation, comfort, or verbalization that manifests negative signs. The
simplification of a scale that define well what is considered a negative or a positive
behavior, as Frankl Scale, is so useful than more complex scales, that utilize different
parameters, but, in an identical way, express the same aspect, such as the Scale of Behavior
Codification. In 1988, Parkin
11
concluded that the use of evaluation scales demands
practice and experience, and, the more complex is this scale, the increased can be the
difficulty in front of components of difficult interpretation.
The wide subjectivity of instruments used for the evaluation of fear and anxiety in
dentistry and the absence of information referring to the process of calibration in studies
56
related to the theme, can be a conflictant aspect in the act of elaborating a protocol for the
diagnostic of infantile behavior. In this study, in the calibration step intra-examiners, the
high level of concordance for the Frankl Scale was expressed by the result of the Kappa test
of 0.702, with a concordance of 86.7%. This significant result made possible the use of the
scale in a reliable way, and enabled the comparison with other studies that had utilized
them as well. In the Hosey and Blinkhom (1995), however, the results were not similar.
The researchers evaluated the concordance of 4 behavior scales (Frankl, Houpt, Visual
Analogy Scale and Global Evaluation Scale) and denoted a poor agreement between the
evaluators for de Frankl Scale. The lack of sensibility of this scale was the argument
utilized to justify this evidence
6
. The divergence of the results can be explained due to the
fact that, in the present study, the concordance was intra-examiner, while in the second, the
results presented were inter-examiners. Thus, failure in the definition of the parameters
used could have happened.
In order to facilitate the evaluation of the results and to allow the clinical application
of the instruments, the variables studied here were dicotomized. The scientific basis that
assured us for the accomplishment of this step is the findings of a study which found that
the simplification of the results facilitates its interpretation and the employment of more
reliable measures
11
.
In this study, no correlation was found between the cooperative behavior of the
child and the variables: maternal anxiety and medical history of the child. This differs of
the results obtained by other authors, who encountered a significant relation between them
2,
7, 14, 15
. This discrepancy may be explained through the small sample used in the study
described here, and a magnification is suggested for future correlations. Moreover, the
difference of years and the current reality of dentistry and medicine, with an attention each
57
time more directed toward prevention and the accomplishment of interventions with a
maximum of comfort, can explain the reduction of the anxiety level and experiences lived
by contemporary generations, characterizing the bad behavior as a prompt situation,
without relation with previous experiences.
The results obtained in this research point with respect to a current trend that
characterizes the unpredictability of the child behavior when in early ages. The measures
already consolidated as predictors of infantile dental behavior (maternal anxiety, previous
medical experience of the child, within others) can not be applicable for children aged
between 1 and 4 years, and the colaboration is defined in the act of the procedure, without
correlation with the experienced aspects.
These results indicate that the behavior evaluation in children of early ages should
be conducted in the act of the exam, or at different moments of the dental intervention. This
observation differs from the effected ones with other instruments already validated;
however, the evaluation was executed in the pretreatment. This is the case of the methods
of self-report revised by a research that evaluated 3 different tools and detected the
advantage of Children's Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS) in relation to
Corah's Dental Anxiety Scale (DAS) and the Venham Picture Test (VPT). The explanation
for this advantage is supported by the fact that CFSS-DS: approaches more aspects of the
dental situation; measures the dental fear more precisely; disposes of normative data and
presents psychometric properties slightly superior than the remaining portion
1
. Another
study that also contemplated a self-report instrument, investigated the facial image scale
(FIS) in children and adolescence between 3 and 18 years. The authors had mentioned the
advantages of the use of instruments of this nature, although a low number of anxious
58
children was detected, what could have been the result of the lack of sensibility for the
detection of real anxiety, which, in children, is manifested through the behavior
3
.
A wide literature review, including diverse studies involving instruments to gauge
anxiety in children, concluded that other scales should be developed to evaluate cognitive
manifestations of anxiety and, furthermore, that studies are not conclusive in the
determination of reliability and validity of measures for dental anxiety in children
10
.
This study detected that, in front of infantile behavior´s unpredictability, the use
of observational methods to measure the degree of anxiety and fear of children submitted to
dental treatment should be accomplished, obtaining more reliable results in relation to
forms that use the information with predictable value based on previous experiences of the
child or another person. In a similar way, in 1982, Winer
14
considered the probability that
the measure of greater consistency to evaluate child behavior in dental environment is the
one that is executed through the analysis of the general behavior of the child through the
use of evaluation scales. The author also mentioned Frankl scale as an archetype of the
scales destined to this analysis, being, therefore, used in a large number of studies. Authors
of a recent research made similar observations, and concluded that the anxious behavior of
the child, during restorative dental treatment, does not present correlation with it´s own
former dental anxiety and with maternal anxiety
8
.
1.6. Conclusions
- The Frankl scale agree with the Scale of Behavior Codification in the diagnosis of the
children behavior aged between one and four years;
59
- Maternal anxiety, perception of the child´s dental health according to the mother´s
opinion, previous dental experience of the mother or a close person, previous medical
experience and child´s socialization did not show a predictible value in the diagnosis of the
infantile behavior;
- The diagnosis of dental fear and anxiety in children in early ages should be executed
through the evaluation of behavior, making use of instruments from observation in the
moment of the intervention.
References
1. Aartman IH, Everdingen T, Hoogstraten J, Schuurs AHB. Self-report measurements of
dental anxiety and fear in children: A critical assessment. J Dent Child. 1998 Jul-Aug; 252
– 8.
2- Bailey PM, Talbot A, Taylor PP. A comparison of maternal anxiety levels with anxiety
levels manifested in the child dental patient. J Dent Child. 1973 Jul-Aug; 25-32.
3- Buchanan H, Niven N. Validation of a facial Image Scale to assess child dental anxiety.
Int J Paediatri Dent. 2002; 12: 47-52.
4- Christophorou S, Lee GTR, Humphris GM. the reliability and validity of the Modified
Child Dental Anxiety Scale: a study of Greek Cypriot school children. Eur J Paediatr Dent.
2/2000; 75-81.
5- Creedon RL. Controle farmacológico do comportamento do paciente. In: Mcdonald RE,
Avery DR. Odontopediatria. 6
a
ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 211-29.
6- Hosey MT, Blinkhorn AS. An evaluation of four methods of assessing the behaviour of
anxious child dental patients. International J Paediatri Dent. 1995; 5: 87-95.
60
7- Johnson R, Baldwin Jr DC. Relationship of maternal anxiety to the behavior of Young
children undergoing dental extraction. J Dent Res. 1968 Sept-Oct; 47(5):801-5.
8- Klaassen M, Veerkamp J, Hoogstraten J. Predicting dental anxiety. The clinical value of
anxiety questionnaires: an explorative study. Eur J Paediatr Dent. 2003 Dec; 4(4):171-6.
9- Koenigsberg SR, Johnson R. Child behavior during sequential dental visits. JADA. 1972
Jul; 85:128-32.
10- Newton JT, Buck DJ. Anxiety and pain measures in dentistry: a guide to their quality
and aplication. JADA. 2000; 131:1449-57.
11- Parkin SF. The assessment of two dental anxiety rating scales for children. ASDC J
Dent Child. 1988 Jul-Aug; 55(4):269-72.
12- Prins P et al. Behaviour of dentists and child patients during treatment. Community
Dent Oral Epidemiol. 1987 Oct; 15(5): 253-7.
13- Robb ND. Sedation in dentistry. Part 1: Assessment of patients. Dental Update. 1996:
153-5.
14- Winer GA. A review and analysis of children`s fearful behavior in dental settings.
Child Dev. 1982; 53: 1111-33.
15- Wright GZ, Alpern GD. Variables influencing children´s cooperative behavior at the
first dental visit. J Denti Child. 1971 Mar-Apr; 60-4.
61
Artigo 2
62
Artigo 2: A eficácia e a segurança do midazolam oral para a sedação
consciente: um ensaio clínico controlado
Resumo
Introdução: o controle farmacológico do comportamento de crianças com aversão ao
tratamento convencional vem ocupando um importante espaço na odontologia. Objetivo:
testar a eficácia e a segurança do midazolam, em três diferentes modelos posológicos (0.2 a
0.25; 0.3 a 0.35 e 0.4mg/kg), para a sedação consciente em crianças de dois a quatro anos
de idade, com necessidades múltiplas de tratamento e com comportamento negativo. Tipo
de estudo: ensaio clínico controlado do tipo cross over, duplo cego. Metodologia: a
eficácia foi avaliada a partir da observação do comportamento da criança estimado pela
escala de Frankl e por dados referentes à duração da consulta e responsividade do paciente
(escala de Ramsay). A saturação de oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e
pressão arterial foram monitoradas para a avaliação da segurança. Resultado: Ao sentar na
cadeira e no ato da anestesia, as crianças sedadas apresentaram um comportamento mais
positivo em relação ao grupo placebo (p = 0,002 e 0,037, respectivamente). Não houve
diferença estatística entre os grupos no momento do procedimento e ao término da consulta
(p > 0,05). As sessões com midazolam permitiram a realização de procedimentos mais
duradouros, e a dose de 0,3 a 0, 35 mg/kg de midazolam foi a que apresentou uma maior
proporção de comportamentos positivos em relação ao placebo. Não houve alteração dos
valores normais de saturação de oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e
pressão arterial. Conclusão: o midazolam se apresentou eficaz e seguro para a sedação
consciente em ambiente ambulatorial nas doses estudadas.
Palavras-chaves: Midazolam, sedação consciente, odontopediatria.
2.1. Introdução
O papel da sedação consciente, no atendimento de pacientes odontopediátricos com
resistência ao tratamento, vem assumindo, cada vez mais, importância em decorrência das
vantagens que proporciona na qualidade final do atendimento e no conforto para o paciente,
pais e profissionais.
Mesmo com o advento da era da odontologia preventiva, a cárie dentária é uma
doença de grande disseminação, e a existência de crianças de tenra idade e com
63
necessidades múltiplas de tratamento devido às seqüelas deixadas pela cárie é uma
realidade dos dias atuais.
O medo do dentista persiste a despeito do decréscimo da incidência de doença cárie
resultante de medidas preventivas e de melhorias no controle da dor.
5
Em se tratando de
crianças, a subjetividade do medo, a imaturidade e problemas de conduta que afetam sua
capacidade de cooperação tornam o controle do comportamento do paciente mais
complexo. Nesses casos, algumas alternativas para a condução do tratamento odontológico
são a analgesia com óxido nitroso, a sedação pré-operatória e a anestesia geral.
7, 16
Uma alternativa, para viabilizar a realização de tratamento em que medidas
psicológicas para a adequação do comportamento não são suficientes, é a utilização de
drogas sedativas, possibilitando a realização de procedimentos invasivos quando a
cooperação do paciente se encontra prejudicada e não se tem uma indicação para a
realização de anestesia geral. A grande dificuldade da utilização de técnicas de sedação
consciente reside no receio da aplicação em nível ambulatorial, o que resulta na indicação
de tratamentos odontológicos sob anestesia geral em número muito maior do que o
realmente necessário, se técnicas menos invasivas e mais seguras fossem adotadas.
O mercado farmacológico não dispõe de um agente sedativo ideal, ou seja, seguro,
de fácil administração, efetivo, que proporcione imobilização completa, tenha início de
ação rápida com controle da duração do efeito, tenha efeito reversível, não apresente efeitos
secundários e não cause depressão cárdio-respiratória.
31
Classes de drogas historicamente utilizadas para a pré-medicação oral em
odontologia incluem os barbitúricos, hidrato de cloral, opióides (narcóticos),
antihistamínicos, fenotiazinas utilizados isoladamente ou em associação. A não
especificidade de algumas dessas drogas no alívio da ansiedade e, conseqüentemente, a
64
estreita margem de segurança, tem levado à substituição por grupos de drogas mais novos,
dentre eles os benzodiazepínicos, que apresentam a maior seletividade no controle da
ansiedade com uma maior margem de segurança.
5
Dentro do grupo dos benzodiazepínicos, o midazolam tem se destacado por ser uma
droga hipnótica, anticonvulsivante, relaxante muscular, amnésica anterógrada e com
atividade ansiolítica, de grande uso na medicina e na odontologia.
14, 18, 27, 29
Apresenta uma
potência duas vezes maior e meia vida 10 vezes menor em relação ao diazepam, outro
benzodiazepínico de amplo uso.
4
O anel imidazol confere ao midazolam duas
características de capital importância que o difere dos demais benzodiazepínicos: sua
solubilidade em solução aquosa e uma curta meia vida de eliminação.
23
É relevante conhecer profundamente, na escolha da medicação, a farmacocinética e
a farmacodinâmica da medicação escolhida. Numa pesquisa que avaliou 118 eventos
adversos da sedação, foi observado que 63% deles resultaram em mortes ou injúrias
neurológicas permanentes e que tais eventos ocorreram a despeito da droga que estava
sendo utilizada, mas em virtude da associação de drogas ou de overdoses empregadas.
3
São muitos os registros da literatura sobre a eficácia e a segurança do uso do
midazolam em crianças, jovens e adultos submetidos a tratamento odontológico.
6,8,10,11,15,18-
20,22,24,26,28,30
Entretanto, a vasta literatura sobre o assunto ainda não conseguiu definir a
dosagem ideal para a sedação de crianças com midazolam. A grande dificuldade deve-se ao
fato de que muitos dos estudos utilizam, previamente à administração do midazolam, outros
agentes sedativos ou, ainda, o associa a outros medicamentos.
7
Assim, faz-se necessária a
realização de mais estudos para responder às questões em aberto. Além do relatado, as
diferenças no método, nos critérios de avaliação e na amplitude da faixa etária avaliada,
geram resultados conflitantes e não conclusivos.
65
Assim como a eficácia, a segurança do midazolam vem sendo discutida numa série
de trabalhos usando diversificados métodos, posologias, vias de administração e critérios de
avaliação, concluindo ser uma droga altamente segura nos modelos testados, uma vez que
não houve alteração cárdio-respiratória foi detectada.
6,10,11,15,18-20,22,24,30
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do
midazolam no tratamento odontológico de crianças na faixa etária entre 2 e 4 anos,
seguindo 3 diferentes modelos posológicos (I - 0, 2 a 0, 25 mg/kg; II – 0, 3 a 0, 35 mg/kg e
III – 0, 4mg/kg).
2.2. Método
2.2.1. Delineamento do estudo
Foi realizado um estudo experimental do tipo ensaio clínico controlado, duplo cego
e cross over. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFSC (anexo 1) e, durante a sua realização, as crianças só puderam participar, mediante
autorização de um responsável legal, após assinatura do consentimento livre e esclarecido
(anexos 6).
2.2.2. População estudada
Crianças na faixa etária entre dois e 4 anos que procuraram o setor de Pediatria do
Hospital Universitário e o setor de Triagem da Odontologia da UFSC, com necessidades de
tratamento odontológico, no período de junho e dezembro de 2005.
2.2.3 Amostra
Foram selecionadas dez crianças, de ambos os sexos, com idade entre 2 e 4 anos e
que apresentassem, no mínimo, 5 necessidades invasivas de tratamento (restauradoras,
66
endodônticas e/ou cirúrgicas). A unidade amostral, no entanto, foi a sessão de tratamento
perfazendo um total de 60 unidades.
Adotou-se, como critério, a inclusão de qualquer tipo de procedimento que exigisse
anestesia local. Buscou-se o máximo de semelhança no quadro de saúde bucal das crianças
incluídas. Para tal registro, foi utilizada a ficha clínica da Disciplina de Odontopediatria da
UFSC, modificada para o presente estudo (anexo 7). Foram incluídas apenas crianças não-
colaboradoras (Escala de Frankl), independentemente de sua história odontológica prévia.
As crianças foram submetidas a uma avaliação clínica prévia, com um médico
pediatra do Hospital Universitário e apresentaram-se com bom estado de saúde geral e
ausência total de qualquer contra-indicação para a administração do medicamento em teste.
O rigor desse critério de seleção foi dado pela associação de uma anamnese, exame físico e
exames complementares (anexo 8). Participaram apenas as crianças com parecer médico
favorável (anexo 9).
2.2.4. Intervenção e coleta de dados
Na primeira intervenção, metade das crianças foi submetida à pré-medicação com
midazolam, e a outra metade foi medicada com placebo, determinada aleatoriamente. Um
anotador previamente calibrado registrou o comportamento da criança, utilizando a Escala
de Frankl em 4 diferentes momentos: sentar na cadeira odontológica, anestesia local, uso da
broca ou fórceps e término da consulta (anexo 10).
Para a avaliação comportamental, foi reaplicada a escala de Frankl, a cada consulta,
pelo pesquisador calibrado e desinformado se a criança estava ou não medicada.
Os pais foram orientados: a deixarem as crianças 6 horas em jejum de sólido e de
leite previamente à sedação e 3 horas em jejum total (inclusive de líquidos claros); a
67
comunicarem qualquer alteração no estado de saúde, principalmente das vias aéreas e a
chegarem ao local da consulta com 30 minutos de antecedência, estando a criança
acompanhada de 2 adultos para facilitar a condução (anexo 11)
O medicamento foi administrado pelo próprio pesquisador, 30 minutos antes de
iniciado o tratamento. Foram administrados 0.2mg/kg do Midazolam oral (2mg/ml –
Cristália) na primeira sedação, podendo atingir até 0.4mg/kg nas sessões seguintes,
dependendo da avaliação sobre a eficácia e segurança da dose de forma individualizada. O
midazolam foi administrado juntamente com 3ml de iogurte de morango, suco de morango
ou de uva, dependendo da preferência da criança.
Um anotador previamente treinado conduziu o monitoramento da criança fazendo
um registro antes da medicação (baseline) e registros programados a cada 15 minutos após
a administração do medicamento (saturação de oxigênio, freqüência cardíaca e freqüência
respiratória). A pressão arterial foi verificada no baseline e a cada 30 minutos pós-sedação
(anexo 12). Para tal foram utilizados um oxímetro de pulso, um estetoscópio pré-cordial e
um esfigmomanômetro.
A avaliação da eficácia e da segurança da sedação, considerando a profundidade de
sedação (responsividade do paciente), foi feita pela utilização da Escala de Ramsay (anexo
13). Sendo considerado os níveis 2 e 3 como adequados na sedação consciente.
Os participantes diretos da pesquisa e o avaliador foram cegos durante o processo.
Para tal, o sorteio das crianças foi feito por uma terceira pessoa diferente do pesquisador ou
do avaliador. O fármaco e o placebo foram preparados em recipientes e com aspectos
semelhantes para não serem identificados pelo pesquisador (avaliador) ou, até mesmo, pela
criança.
68
O avaliador da pesquisa foi calibrado por uma psicóloga apta para o diagnóstico do
comportamento que selecionou, em fitas de vídeo, comportamentos específicos para serem
identificados pelo avaliador, registrados segundo a Escala de Frankl e repetidos após 5 dias.
O teste de correlação Kappa apresentou uma concordância de 86,7%.
2.2.5. Análise estatística
Os resultados foram apresentados através de números absolutos, médias e
percentuais. Posteriormente, foi realizada a categorização das variáveis independentes
baseada na distribuição dos dados amostrais. Para a determinação da associação entre as
variáveis independentes e o desfecho final (comportamento), foram realizados o teste de
associação qui-quadrado com correção de Yates e o teste exato de Fisher (quando as células
com eventos esperados <5).
2.3. Resultados
A amostra totalizou 60 sessões conduzidas em 10 crianças, sendo 6 (seis) do sexo
feminino e 4 (quatro) do sexo masculino. A idade variou de 24 a 48 meses (média = 44,4).
O número de sessões realizadas em cada criança variou com a necessidade de tratamento
individual, o mínimo foram 3 sessões e o máximo 9 sessões/criança.
Eficácia do midazolam (avaliação do comportamento)
Ao se avaliar o comportamento das crianças em diferentes momentos do tratamento
pode-se perceber que, no momento “sentar na cadeira”, houve uma diferença
estatisticamente significante entre o grupo de sedados e o de placebo (p = 0,002). No grupo
69
de sedados, todas as crianças permaneceram com comportamento positivo ou
extremamente positivo (Tabela 1).
Tabela 1 – Avaliação do comportamento x Tipo de intervenção – valores absolutos, percentuais e
valor de p. Florianópolis (SC), 2005.
* Teste Exato de Fisher
** Teste Qui-quadrado
No momento da anestesia, também houve diferença estatística entre os grupos (p =
0,037). A maior parte do comportamento positivo verificou-se no grupo de crianças sedadas
(Tabela 1).
Como foi apresentado na tabela 1, no ato do procedimento propriamente dito, não
houve diferença estatística entre os grupos (p> 0,05), porém a tendência permaneceu na
maior proporção de comportamentos positivos entre as sessões sob sedação. Encontrou-se
um número bastante elevado de crianças com comportamento extremamente negativo no
ato do procedimento, quando medicadas com placebo em relação ao grupo de sedados.
Assim como no ato do procedimento, ao término da consulta, também não houve diferença
estatística entre os dois grupos avaliados (p> 0,05), mantendo a tendência da maior
proporção de comportamentos positivos para as sessões sob sedação.
Além da reversão do comportamento de negativo para positivo, a eficácia da
sedação no presente estudo também foi avaliada pela profundidade do efeito sedativo
alcançado utilizando-se da Escala de Ramsay (Tabela 2).
Comportamento
Ao Sentar Anestesia Procedimento Término
Variáveis
Negativo
n%
Positivo
n%
*p
Negativo
n%
Positivo
n%
**p
Negativo
n%
Positivo
n%
**p
Negativo
n%
Positivo
n%
**p
Placebo
8
27,6%
21
72,4%
20
69%
9
31%
19
65,5%
10
34,5%
13
44,8%
16
55,2%
Intervenção
,002 ,037 ,181 ,068
Sedação
- 31
100%
12
38,7%
19
61,2%
15
48,4%
16
51,6%
7
22,6%
24
77,4%
70
Tabela 2 – Profundidade da sedação (Escala de Ramsay) x Tipo de intervenção – valores
absolutos, percentuais e valor de p. Florianópolis (SC), 2005.
* Teste Exato de Fisher
** Teste Qui-quadrado
Segundo os resultados expressos na tabela 2, após 30 minutos de administração do
medicamento, verificou-se significante diferença estatística entre os grupos (p< 0.05). A
maioria das crianças do grupo placebo (69%) permaneceu agitada (escore 1), enquanto a
maioria do grupo sedado foi classificada com escore 2 (83,9%).
Eficácia do midazolam (avaliação do comportamento) x modelos posológicos.
Foram avaliados 3 modelos posológicos: I- 0, 2 a 0, 25 mg/kg; II- 0, 3 a 0, 35 mg/kg
e III- 0, 4mg/kg.
Apesar da comparação entre as doses não ter sido objeto principal do presente
estudo, diante dos resultados pôde-se perceber que durante a anestesia e no ato do
procedimento, as dose entre 0,3 a 0,35 e a do 0,4mg/kh apresentaram um maior número de
crianças com comportamento positivo em relação à dose de 0,2 a 0,25mg/kg (gráficos 1 e
2).
Ramsay 0 Ramsay 15 Ramsay 30 Ramsay 45 Ramsay 60 Ramsay 75
Variáveis
Agitad
n%
Sedado
n%
**p
Agitad
n%
Sedado
n%
**p
Agitad
n%
Sedado
n%
*p
Agitad
n%
Sedado
n%
*p
Agitad
n%
Sedado
n%
*p
Agitad
n%
Sedado
n%
*p
Interv
Plac
Sed
14
48,3%
24
77,4%
15
51,7%
7
22,6%
,019
18
62,1%
12
38,7%
11
37,9%
19
61,3%
,071
20
69%
5
16,1%
9
31%
26
83,9%
,000
10
52,6%
15
48,4%
9
47,4%
16
51,6%
,771
4
50%
13
54,2%
4
50%
11
45,8%
,838
1
100%
5
41,7%
_
7
58,3%
,261
71
0
2
4
6
8
10
12
123
Dose
Comportamento Negativo
Comportamento Positivo
Gráfico 1: Comportamento da criança durante a anestesia x dose utilizada. Florianópolis
(SC), 2005.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
123
Dose
Comportamento Negativo
Comportamento Positivo
Gráfico 2: Comportamento da criança durante o procedimento x dose utilizada.
Florianópolis (SC), 2005.
Duração da consulta
Para a avaliação da duração da consulta, as sessões foram dicotomizadas como: curtas
(até 60 minutos) ou longas (mais de 60 minutos), seguindo-se a mediana (mediana = 60)
das durações das consultas do estudo. Como foi apresentado na tabela 3, ao se comparar o
72
grupo de sedados com o placebo, detectou-se uma diferença estatisticamente significante
(p<0,05), sendo as consultas de maior duração aquelas sob sedação.
Tabela 3: Intervenção x Duração da consulta- valores absolutos, percentuais, Odds ratio e
valor de p. Florianópolis (SC), 2005.
Variáveis
Duração da consulta
Curta n(%) Longa n(%)
Odds ratio
* p
Placebo
Intervenção
Sedação
22 (61,1%) 7 (29,2%)
14 (38,9%) 17 (70,8%)
3,816
0,015
* Teste Qui-quadrado
Segurança do midazolam
O presente estudo não detectou qualquer alteração na saturação de oxigênio (média:
98,53; desvio padrão: 0,57), freqüência cardíaca (média: 106; desvio padrão: 10,04),
freqüência respiratória (média: 24; desvio padrão: 4,58), pressão arterial sistólica (média: 9,
78; desvio padrão: 0,78) e pressão arterial diastólica (média: 7,15; desvio padrão: 0,83). As
médias permaneceram sem desvios de normalidade. Mesmo em se tratando da freqüência
cardíaca, a variável que apresentou um mais amplo desvio padrão, não houve
distanciamento dos parâmetros normais.
A segurança do midazolam a partir da profundidade da sedação (tabela 2) passados
15 minutos após a administração da droga, não houve diferença estatística entre os grupos
(p> 0.05), mas encontrou-se um grande deslocamento da amostra do grupo sedado do
escore 1 para o escore 2 da escala, constatando uma maior tranqüilidade das crianças já
nesse momento. No tempo de 30 minutos registrou-se maior número de crianças num
73
estágio mais desejado de sedação (scores 2 e 3) da escala de Ramsay e foi no tempo de 45
minutos em que se observou uma única ocorrência de criança apresentando-se no score 4 de
sedação.
2.4. Discussão
Existem diversas maneiras de se trabalhar a redução do medo e da ansiedade de
crianças submetidas a procedimentos odontológicos. Sabe-se, no entanto, que em alguns
casos, abordagens psicológicas não são suficientes para se controlar a aversão ao
tratamento de determinadas crianças, e esse problema se torna mais complexo diante de
necessidades múltiplas e/ou urgentes de tratamento. A utilização de uma técnica eficaz e
segura de sedação se faz necessária como coadjuvante para a aquisição de um
comportamento satisfatório.
A escolha pelo uso do midazolam para a sedação consciente no presente estudo foi
motivada pela sua comprovada eficácia e segurança, sendo hoje a droga de escolha em se
tratando de sedação consciente no ambiente odontológico.
A disponibilidade do midazolam em diversas vias de administração é uma grande
vantagem, o que permite ser utilizado em diferentes situações. Portanto, tais diferenças
podem resultar numa dificuldade de comparação dos resultados obtidos nos mais variados
estudos. Alguns fazem uso do mesmo medicamento pela via intranasal,
10,11,18,27
retal,
15,20
oral
12,21,26,28,30
ou outras vias.
6,22,24
Além das diversidades oriundas da via de administração, é relevante considerar que
uma gama de estudos testando a eficácia do midazolam o associa a outros diferentes
74
agentes sedativos,
6,10,20,22,24,26-28
mascarando os resultados e prejudicando a fidelidade de
avaliação, o que também resulta em maior risco para o paciente.
30
O presente trabalho se propôs a estudar os efeitos do midazolam oral
exclusivamente, sem associações com outras medicações, com o intuito de evitar vieses
inerentes a esse aspecto. O midazolam foi administrado juntamente com 3ml de iogurte de
morango, suco de morango ou de uva, dependendo da preferência da criança. Talvez em
decorrência dessa conduta, não se deparou com recusas no ato de ingestão do medicamento,
experiência vivenciada em outros estudos.
17
Em apenas uma sessão, foi encontrada
resistência, sem expressão no resultado final do estudo, concordando com um estudo que
testemunhou a aceitação espontânea das crianças a despeito do sabor amargo da mistura.
9
A maneira mais utilizada para se aferir a eficácia de um agente sedativo em
odontologia é a sua capacidade de reverter comportamentos negativos em positivos. Um
grande número de estudos fazem uso do modelo de estudo comparativo, entre grupos
distintos, podendo gerar dados conflitivos, uma vez que características inerentes da amostra
podem expressar diferentes mudanças de comportamento. No presente trabalho, optou-se
pelo modelo cross-over com o intuito de minimizar vieses diante do exposto.
Ao se comparar o total de sessões sob sedação com o total de sessões sob placebo,
encontrou-se diferença estatísticamente significante nos dois primeiros momentos de
avaliação (ao sentar a criança na cadeira e no ato da anestesia), o que pode ser traduzido
como a real eficácia do medicamento nas doses utilizadas quando se pretende realizar
procedimentos de curta duração e com segurança. Nas avaliações subseqüentes (durante a
realização do procedimento e ao término da consulta), embora a tendência para a
permanência de maior número de comportamentos positivos tenha estado distribuido no
grupo sedado, não se encontrou diferença estatística nos resultados, o que pode ser
75
claramente entendido, uma vez que a sedação consciente mantém a criança responsiva, e o
grande número de estímulos em odontologia dificulta uma cooperação mais duradoura em
crianças com comprovado comportamento aversivo.
A duração da consulta como uma variável independente para expressar a eficácia da
sedação pode ser conflitivo, uma vez que pode ser interpretada como sucesso por durar
menos, permitindo a realização de procedimentos mais rápidos ou por ser mais longa,
significando a execução de um maior número de procedimento. Tal variável esteve aqui
relacionada com a execução de um maior número de procedimentos. As sessões sob
placebo foram mais curtas em relação ao grupo sedado, pois a persistência do mau
comportamento impossibilitou a execução de múltiplos procedimentos, interrompendo a
consulta antes da conclusão do plano de tratamento. A duração do efeito sedativo do
midazolam oral, mesmo sendo inferior a outros agentes sedativos (triclofos e
promethazina), é suficiente para a realização dos procedimentos requeridos.
30
A escala de Ramsay foi um instrumento de grande utilidade nesse estudo, servindo
como parâmetro para a avaliação da eficácia e também da segurança da droga. Sugere-se, a
partir dos resultados aqui obtidos, que tal medida de avaliação seja inserida no protocolo
dos estudos clínicos que utilizam agentes sedativos. O tempo de 30 minutos após a
administração do medicamento foi o que apresentou maior número de crianças num estágio
mais desejado de sedação (scores 2 e 3) da escala de Ramsay, reafirmando ser esse o tempo
médio mais indicado para o início dos procedimentos invasivos.
O presente estudo mostrou melhores resultados na posologia entre 0.3 a 0.35 mg/kg
e na de 0,4mg/kg, concordando com Gallardo et al.,
12
que em 1994 encontrou resultados
satisfatórios na dose média de 0.32mg/kg de midazolam oral. Porém, outros autores
mostraram que 0.2mg/kg de midazolam apresentou maior vantagem em relação a 0.3mg/kg
76
de midazolam intra-nasal.
10
As diferenças nos resultados apresentados podem ser em
função das diferenças inerentes à via de administração, já que nesse estudo a administração
oral da droga pode ser caracterizada como uma via de maior variabilidade de efeitos graças
às diferenças individuais na farmacocinética da droga.
Na presente pesquisa, todas as medidas monitoradas (saturação de oxigênio,
frequência cardíaca, frequência respiratoria e pressão arterial) se mantiveram dentro dos
padrões de normalidade.
A estabilidade dos sinais vitais é o parâmetro de segurança mais utilizado em se
tratando de estudos com medicação, mais especificamente sedação, o que condiz com a
realidade uma vez que o próprio Guidelines for the elective use of conscious sedation, Deep
sedation and general anesthesia in pediatric dental patients
13
orienta como sendo tais
parâmetros necessários para monitorar e garantir a segurança de uma intervenção do tipo
sedação consciente. Contudo, a versão mais atualizada do mesmo documento faz uma
ressalva sobre a necessidade de se monitorar a profundidade da sedação, já que nem sempre
se alcança o nível pretendido de sedação igualmente para todos os pacientes, podendo
alguns deles progredir para um nível mais profundo de sedação, num estágio que o torne
incapaz de manter a respiração independentemente, podendo ocorrer hipoventilação,
obstrução e/ou comprometimento cardiovascular.
Para o ansiolítico ser considerado eficaz, não precisa provocar sedação no sentido
de levar a criança a dormir durante toda a sessão, a medicação tranqüiliza a criança,
deixando-a mais receptiva, possibilitando a realização plena do tratamento, sem a
necessidade de contenção física.
25
Assim sendo, o presente trabalhou objetivou manter as
crianças sob sedação entre os escores 2 e, no máximo 3, conferindo eficácia à sedação sem
perder em segurança. Uma única criança apresentou-se num estágio mais profundo e não
77
desejado, no escore 4, após 45 minutos de administrado o medicamento. Apesar do
pequeno número registrado, em se tratando de segurança de medicamentos, deve-se ficar
alerta para a possibilidade de novas ocorrências.
Embora diante da comprovada segurança da sedação quando a indicação e a
condução da técnica são bem realizadas, deve-se considerar que existe uma grande
variabilidade na fisiologia das crianças, mesmo quando em faixa etária semelhante e com
isso, a resposta a todas as medicações tem valor apenas preditivo. Assim, independente da
técnica empregada, do conhecimento da farmacodinâmica e farmacocinética do
medicamento escolhido, o monitoramento e o treinamento prévio da equipe envolvida,
como também a disponibilidade de instalações apropriadas e equipamentos para prover o
suporte ao paciente são necessários caso aconteça alguma situação emergencial.
2.5. Conclusões
Diante dos resultados pode-se concluir que o midazolam oral na dose de 0.2 a 0.4
mg/kg de peso é eficaz e seguro para procedimentos odontológicos em crianças de 2 a 4
anos.
A sedação com midazolam nas doses propostas possibilita a realização de um maior
número de procedimentos refletindo em sessões mais longas com a manutenção do
comportamento da criança mais satisfatório.
Trinta minutos após a administração do medicamento foi o tempo que apresentou
maior número de crianças nos estágios mais desejados de sedação (scores 2 e 3) da escala
78
de Ramsay, reafirmando ser esse o tempo médio mais indicado para o início dos
procedimentos invasivos.
Referências
1- Braham RL, Bogetz MS, Kimura M. Pharmacolic patient management in pediatric
dentistry: na update. J Dent Child. 1993 July-Oct; (Special Issue): 270-80.
2- Carvalho WB. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular no paciente pediátrico. In:
Amaral JLG. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular em UTI. Ciências Brasileiras de
Medicina Intensiva. 1996; 2(1): 185-239.
3- Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation
events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics. 2000 Oct; 106(4):
633-644.
4- Creedon RL. Controle farmacológico do comportamento do paciente. In: MacDonald
R.E., Avery D.R. Odontopediatria. 6ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 211-
29.
5- Dionne R. Oral Sedation. Compendium. 1998 Sept; 19(9): 868-77.
6- Downs AT, Dembo J, Ferreti G, Lyons TD, Pelphery A. A comparative study of
midazolam to meperidine/promethazine as an IM sedative technique for the pediatric dental
patient. J Dent Child. 1997 May-Jun: 197-200.
7- Duque C, Abreu-e-Lima FCB. Midazolam – uma alternativa para a sedação em
odontopediatria. Revista Odonto Ciência. 2005; 20 (48): 177-86.
8- Erlandsson, AL, Backman B, Stenstrom A, Stecksen-Blicks C. Conscious sedation by
oral administration of midazolam in paediatric dental treatment. Swed Dent J
2001;25(3):97-104
79
9- Feld LH, Negus JB, White PF. Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric
outpatients. Anesthesiology. 1990; 73: 831-4.
10- Fuks AB, Kaufman E, Ram D, Hovav S, Shapira J. Assessment of two doses of
intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatr Dent. 1994
May-Jun; 16 (4): 301-5.
11- Fukuta O., Braham RL., Yanase H., Kurosu K. Intranasal administration of midazolam:
pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and sedative potential. J Dent Child.
1997; 89-98.
12- Gallardo F., Cornejo G., Borie R. Oral midazolam as premedication for the
apprehensive child before dental treatment. J Clin Pediatr Dent. 1994; 18(2): 123-7.
13- Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general
anethesia in pediatric dental patients. American Academy of Pediatric Dentistry. In:
Reference Manual 2000-2001. Available at http//www.aapd.org.
14- Hartgraves PM, Primoschi RE. An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric
dental sedation. J Dent Child. 1994; 61(3): 175-81.
15- Jensen B, Schröder U, Mansson U. Rectal sedation with diazepam or midazolam during
extractions of traumatized primary incisors: a prospective, randomized, double-blind trial in
Swedish children aged 1.5-3.5 years. ACTA Odontol Scand .1999; 57: 190-194.
16- Juaréz-López L, Saavedra-Garcia M, Ramírez-González G. Estudio comparativo entre
dos esquemas de sedación en pacientes odontopediátricos. Bol Med Hosp. Infant Mex
[México]. 1998; 55(8): 443-51.
17- Krafft TC, Krämer N, Kunzelmann K, Hickel R. Experience with midazolam as
sedative in the dental treatment of uncooperative children. J Dent Chil. 1993 Jul-Oct;
(Special Issue): 295-299.
18- Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of
children. Pediatr Dent. 1993; 15: 237-41.
80
19- Lima ARA, Costa LRRS, Costa PSS. A randomized, controlled, crossover trial of oral
midazolam and hydroxyzine for pediatric dental sedation. Pesqui Odontol Bras. 2003;
17(3): 206-11.
20- Lökken P., Bakstad OJ., Fonnelöp E., Skogedal N., Hellsten K., Bjerkelund CE.,
Storhaug K., Öye I. Conscious sedation by rectal administration of midazolam or
midazolam plus ketamine as alternatives to general anesthesia for dental treatment of
uncooperative children. Scand J Dent Res. 1994; 102:271-80.
21- Marshall WR., Weaver BD., McCutchenon P. A study of the effectiveness of oral
midazolam as a dental pre-operative sedative and hypnotic. SCD Spec Care Dent. 1999;
19(6): 259-66.
22- Milnes AR., Paed D., Maupomé G., Cannon J. Intravenous sedation in pediatric
dentistry using midazolam, nalbuphine and droperidol. Pediatr Dent. 2000; 22(2): 113-9.
23- Moritz RD, Duarte DF. Agentes utilizados para sedação em terapia intensive. Ver Brás
Terap Intens. 1998; 10(3): 129-37.
24- Myers GR, Maestrello CL, Mourino AP, Best AM. Effect of submucosal midazolam on
behavior and physiologic response whrn combined with oral chloral hydrate and nitrous
oxide sedation. Pediatr Dent. 2004; 26(1): 37-43.
25- Possobon RF. Uso combinado de estratégias comportamentais e farmacológicas no
manejo da criança não-colaboradora durante o atendimento odontológico. [Dissertação]
Piracicaba (SP), 2000. 339p.
26- Reeves ST, Wiedenfeld KR, Wrobleski J, Hardin CL, Pinosky ML. A randomized
double-blind trial of chloral hydrate/hydroxyzine versus midazolam/acetaminophen in the
sedation of pediatric dental outpatients. J Dent Child. 1996 March-April; 95-100.
27- Shapira J, Holan G, Botzer E, Kupieztky A, Tal E, Fuks AB. The effectiveness of
midazolam and hydroxyzine as sedatiove agents for young pediatric dental patients. J Dent
Child. 1996; 421-5.
81
28- Shapira J, Kupieztky A, Kadari A, Fuks AB, Holan G. Comparison of oral midazolam
with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent.
2004; 26(6): 492-6.
29- Silver T, Wilson C, Webb M. Evaluation of two dosages of oral midazolam as a
conscious sedation for physically and neurologically compromised pediatric dental patients.
Pediatr Dent. 1994; 16 (5): 350-9.
30- Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A comparative evaluation of oral
midazolam with other sedatives as premedication in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent.
2002; 26(2): 161-4.
31- Thompson JR. et al. The choice of sedation for computed tomography in children: a
prospective avaluation. Radiology. 1982 May; 143(2): 476-9.
82
Article 2: Efficacy and safety of oral midazolam for conscious sedation: a
controlled clinical trial
Abstract
Introduction: the pharmacological control of behavior of non-compliant children in
conventional treatment is becoming increasingly important in dentistry. Purpose: test the
efficacy and safety of three different regimens of midazolam (0.2 to 0.25; 0.3 to 0.35, and
0.4mg/kg), for conscientious sedation in children between two and four years, with multiple
needs and negative behavior. Study design: a cross-over controlled, double-blinded clinical
trial. Methods: efficacy was evaluated by the observation of the child´s behavior estimated
by Frankl Scale and through data related to the duration of the appointment and patient’s
response (Ramsay Scale). Oxygen saturation, cardiac frequency, respiratory frequency, and
arterial pressure were monitored for the assessment of the safety. Results: sedated children
exhibited a more positive behavior relative to the placebo group at the beginning of the
appointment (sitting in chair) and at the moment of anesthesia (p=.002 and p=.037,
respectively). No statistical difference was found between the groups at the moment of the
procedure and at the ending of the appointment (p>.05). Sessions with midazolam allowed
more lasting procedures, and doses of 0.3 to 0.35 mg/kg of midazolam has shown higher
proportion of positive behaviors in relation to placebo. There were no changes of normal
levels of oxygen saturation, cardiac frequency, respiratory frequency and arterial pressure.
Conclusions: midazolam was effective and safe for conscientious sedation in the
ambulatorial environment on the dose studied.
Key words: midazolam, conscientious sedation, pediatric dentistry.
2.1. Introduction
The role of conscientious sedation on the assistance of pediatric patients not
compliant to treatment is gaining increased importance due to advantages such as the final
quality of treatment, besides the comfort for the patient, parents and clinicians.
In spite of preventive measures in dentistry, the existence of children in early ages
with multiple needs of treatment due to sequels left by dental caries is still a reality.
The fear of the dentist is still a problem, in spite of the decrease of caries incidence
as a result of preventive measures, and improvements in pain control
5
. When talking about
children, fear subjectivity, immaturity and behavior problems affect their compliance
83
ability, and make the patient’s behavior control more complex. In these cases, some
alternatives for management of the dental treatment such as analgesia with nitric oxide, pre-
operative sedation, and general anesthesia
7, 16
.
An alternative to enable treatment’s accomplishment when psychological
instruments to adequate child´s behavior are not sufficient is the use of sedative drugs,
which allows for invasive procedures when patient’s compliance is unfeasible, and when
general anesthesia is not indicated. The great difficulty of the employment of conscientious
sedation techniques is the uncertainty of the application in an ambulatorial level, which
results in referrals of dental treatments under general anesthesia greater than what is really
necessary. This could be avoided adopting less invasive and safer techniques.
The pharmacological market is lacking an ideal sedative agent, i.e., safe, easy to
deliver, effective, that provides complete immobilization, with fast onset, control of the
effect duration, with reversible effects, with no side effects such as cardio-respiratory
depression
31
.
Drug classes historically used as oral premedication in dentistry include
barbiturates, chloral hydrate, opioids (narcotics), antihistaminic, and phenothiazines, used
isolated or in association. The lack of specificity of some of these drugs in the anxiety relief
and, consequently, the narrow safety margin, has led to their replacement by new groups of
drugs, such as benzodiazepines, which present superior selectivity in anxiety control with
higher safety margin
5
.
Inside of the benzodiazepine groups, midazolam have been highlighted as a
hypnotic, anticonvulsive, muscular relaxing, drug related to anterograde amnesia, and with
ansyolitic activity, widely used in medicine and dentistry.
14,18,27,29
It presents twice as the
strength and a half life ten times shorter when compared to diazepam, another extensively
84
used benzodiazepine.
4
The imidazol ring yields to midazolam two fundamental
characteristics, making it different from the rest of benzodiazepines: water-solubility and a
short half life of elimination.
23
It is essential to knowledge of pharmacokinetics and pharmacodynamics of the drug
selected. In a survey evaluating 118 adverse events of sedation, it was observed that 63%
resulted in deaths or permanent neurological injuries and these events were related to the
association of drugs or overdosis, regardless the drug used.
3
There are several reports in the literature about the efficacy and safety of the use of
midazolam in children, youngs and adults submitted to dental treatment.
6,8,10,11,15,18-
20,22,24,26,28,30
However, it is not yet known the ideal dosage for children´s sedation with
midazolam. The major part of the studies use other sedative agents prior to midazolam
administration, or its association to other medications.
7
Thus, more investigations are
necessary to answer these questions. In addition, discrepancies in methods, evaluation
criteria, and range of evaluated ages cause conflictive and non-conclusive results.
In addition to the efficacy, the safety of midazolam have been discussed in several
studies using different methods, dosages, routes for administration and evaluation criteria.
It was found that it is a highly safe drug, since it was not reported no cardio-respiratory
alteration was detected.
6,10,11,15,18-20,22,24,30
The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of midazolam in dental
treatment of children aged between 2 and 4 years, following 3 different dosage regimens: I
- 0.2 to 0.25 mg/kg; II - 0.3 to 0.35 mg/kg, and III - 0.4mg/kg.
2.2. Method
2.2.1. Study design
85
A double-blind, crossover, controlled clinical trial was performed. This research
was submitted and approved of the Committee of Ethics in Research on Human Beings
(appendix 1) and the individuals could only participate after authorization of the legal
responsible, through a free and informed consent (appendix 6).
2.2.2. Studied population
Two to four year-old children who attended consecutively the Clinic of Pediatric
Dentistry, with needs of dental treatment were, in the period of june to december 2005.
2.2.3. Sample
Ten male and female 2-to-4 year old, were selected, presenting at least five invasive
treatment needs (restorative, endodontic, or surgical) were selected. The selected children
were their own controls. The sample unit was the intervention session (60), rather than the
children.
The inclusion criteria were children needing any type of procedure, requiring local
anesthesia, presenting similar oral health conditions always when it was possible, and non-
compliant individuals (Frankl scale), regardless of the prior dental history. A specially
modified form, obtained from the examination record of Pediatric Dentistry was used
(appendix 7).
Children were submitted to a screening evaluation performed by a pediatric
physician at the University Hospital, and presented good general health and no
contraindication for administration of the test drug. The strictness of these selection criteria
was possible by the association of anamnesis, physical examination, and complementary
86
examinations (appendix 8). The children could only participate if presented satisfactory
medical history (appendix 9).
2.2.4. Intervention and data collection
In the first intervention, half of children was submitted to premedication with
midazolam, and another half was medicated with placebo. A previously calibrated
examiner recorded the child´s behavior using the Frankl Scale in four different moments:
sitting in dental chair, local anesthesia, use of bur or forceps, and at the end of the
appointment (appendix 10).
For the behavior evaluation, the Frankl Scale was reapplied at each appointment, by
a calibrated, blinded researcher if the child was or was not medicated.
The parents were advised regarding the following: children should be fasting for 6
hours prior to sedation, and 3 hours of total fasting (including clear liquids); any change of
the health state should be noticed, specially of the airways; and to arrive with 30 minutes
of antecedence; children should be accompanied by 2 adults to facilitate the transport
(appendix 11).
The drug was delivered by the same researcher, 30 minutes before the beginning of
the treatment. A previously diluted solution (0.2mg/kg P.O.) of midazolam (2mg/ml –
Cristália) was delivered in the first sedation. The dose was increased up to 0.4mg/kg in the
following sessions, depending on the individual needs after evaluation of the dose efficacy.
Midazolam was administered together with 3ml of strawberry or grape yogurt, depending
on the preference of the child.
A previously trained examiner performed the child monitoring making a baseline
recording (before the medication) and scheduled recordings were made each 15 minutes after
87
the administration of the drug (oxygen saturation, cardiac frequency, and respiratory
frequency). The arterial pressure was verified at the baseline and each 30 minutes after
sedation (appendix 12). A pulse-oxymeter, a precordial esthetoscopy, and a
sphygmomanometer were used for this purpose.
The evaluation of efficacy and safety of sedation, considering the depth of sedation
(patient´s response), was accomplished using a Ramsay Scale (appendix 13). Considering
the 2 and 3 levels adequates to conscious sedation.
All participants of the research and the examiner were blinded throughout the
process. The choose of children was made by another person, rather the researcher or the
examiner. The drug and the placebo were dispensed in similar containers in order to avoid
identification by the researcher (or the examiner), or the child.
The research evaluator was calibrated by an experienced psychologist that selected,
by videotapes, specific behaviors to be identified by the examiner, recorded in agreement to
the Frankl Scale and repeated after 5 days. The Kappa correlation test has shown 86.7% of
concordance.
2.2.5. Statistical analysis
Chi-square incorporating Yates’ correction and Fischer’s exact test was performed
after categorization of the independent variables based on sample data distribution, in order
to determinate the association between the independent variables and the final outcome
(behavior) (when expected cell frequencies were less than 5).
2.3. Results
88
A total of 60 sessions performed in 10 children (6 female and 4 male). The age
ranged from 24 to 48 months (average = 44.4). The number of sessions for each child
varied according with individual needs (minimum of 3 sessions and maximum of 9
sessions/child).
Midazolam efficacy (behavior evaluation)
Considering children behavior in different moments of the treatment, it could be
noticed a statistically significant difference between the sedated and the placebo groups
(p=.002) at the moment “sitting in the chair”. In the sedated group, all children presented
with positive or extremely positive behavior (Table 1).
Table 1 – Behavior evaluation x Intervention – absolutes values, percents and p value.
Florianópolis (SC), 2005.
* Fisher`s Exact test
** Chi-square test
At the moment of anesthesia, there was also a statistical difference between the
groups (p=.037). The greatest part of the positive behavior was verified in the group of
sedated children (Table 1). It was shown a trend toward a greater proportion of positive
behavior between the sessions of sedation, in spite of lacking statistically significant
differences between the groups (p>.05). It was found a high number of children with
extremely negative behavior in the placebo group during the procedure, when compared to
the sedated group. Similarly, no statistical difference was observed between the two groups
Behavior
Sitting Anesthesia Procedure Finish
Variables
Negative
n%
Positive
n%
*p
Negative
n%
Positive
n%
**p
Negative
n%
Positive
n%
**p
Negative
n%
Positive
n%
**p
Plac
8
27.6%
21
72.4%
20
69%
9
31%
19
65.5%
10
34.5%
13
44.8%
16
55.2%
Interv
.002 .037 .181 ,068
Sed
- 31
100%
12
38.7%
19
61.2%
15
48.4%
16
51.6%
7
22.6%
24
77.4%
89
at the end of the appointment (p>.05), maintaining the tendency for higher proportion of
positive behaviors for sessions under sedation.
Table 2 – Depth of the sedative (Ramsay scale) x Intervention – absolutes values, percents and p
value. Florianópolis (SC), 2005.
* Fisher`s Exact test
** Chi-square test
Table 2 shows the values for depth of the sedative effect according with the Ramsay
scale, 30 minutes after the drug administration. Statistically significant differences were
observed between the groups (p<.05). The majority of the children of the placebo group
(69%) remained agitated (score 1), while the major part of the sedated group was classified
with a score 2 (83.9%).
Midazolam efficacy (behavior evaluation) x dosage regimens
Notwithstanding, the comparison between doses was not the purpose of this study, it
could be noticed that during the anesthesia and during the procedure, dosages between 0.3
and 0.35, and 0.4mg/kg produced the highest number of children with positive behavior in
relation to the 0.2-0.25 mg/kg dose (Figures 1 and 2).
Ramsay 0 Ramsay 15 Ramsay 30 Ramsay 45 Ramsay 60 Ramsay 75
Variables
Agitat
n%
Sedad
n%
**p
Agitat
n%
Sedad
n%
**p
Agitat
n%
Sedad
n%
*p
Agitat
n%
Sedad
n%
*p
Agitat
n%
Sedad
n%
*p
Agitat
n%
Sedad
n%
*p
Interv
Plac
Sed
14
48,3%
24
77,4%
15
51,7%
7
22,6%
,019
18
62,1%
12
38,7%
11
37,9%
19
61,3%
,071
20
69%
5
16,1%
9
31%
26
83,9%
,000
10
52,6%
15
48,4%
9
47,4%
16
51,6%
,771
4
50%
13
54,2%
4
50%
11
45,8%
,838
1
100%
5
41,7%
_
7
58,3%
,261
90
0
2
4
6
8
10
12
123
Dose
Negative behavior
Positive behavior
Figure 1: Children behavior during the anesthesia x dosage. Florianópolis (SC), 2005.
Figure 2: Children behavior during the procedure x dosage. Florianópolis (SC), 2005.
Appointment period
For the evaluation of the appointment duration, the sessions were dicotomized as short
(up to 60 minutes) or long (more than 60 minutes), based on the median (median=60) of the
appointment period. It was observed a statistically significant difference between the
sedated and the placebo groups (Table 3), with longer sessions in the group using sedation.
0
2
4
6
8
10
12
123
Dose
Negative behavior
Positive behavior
91
Table 3: Intervention x appointment duration - absolutes values, percents, Odds ratio and p value.
Florianópolis (SC), 2005.
Variable
Appointmant duration
Short n(%) Long n(%)
Odds ratio
* p
Placebo
Intervention
Sedation
22 (61.1%) 7 (29.2%)
14 (38.9%) 17 (70.8%)
3.816
.015
* Chi-square test
Midazolam safety
It was not observed significant changes in oxygen saturation (98.53±0.57), cardiac
frequency (106±10.04), respiratory frequency (24±4.58), systolic arterial pressure (9.78±
0.78) and diastolic arterial pressure (7.15± 0.83).
Table 2 shows the evaluation of midazolam safety through the sedation depth. Fifteen
minutes after the administration of the drug, no statistical difference was found between the
groups (p>.05); but a significant change from score 1 to score 2 was observed. At 30
minutes, it was observed a greater number of children in desired stages of sedation (scores
2 and 3 of the Ramsay Scale), and at 45 minutes, it was observed only one child presenting
score 4 of sedation.
2.4. Discussion
There are several manners to manage fear and anxiety of children submitted to
dental procedures. However, it is well known that, in many cases, psychological approaches
are not sufficient for controlling aversion to treatment in some children, and this issue
92
becomes more complex in situations of multiple or urgent treatment needs. The use of an
efficient, safe sedation technique is necessary as a coadjuvant factor for a suitable behavior.
The choice of midazolam for conscientious sedation in the present study was
motivated by its proven efficacy and safety. This made this drug the drug of choice for
conscientious sedation in the dental environment.
The availability of midazolam in diverse routes of administration is a great
advantage, which allows for its use in different situations. On the other hand, this variety
can result in a difficulty comparison of the results . Some studies use the same medication
by intranasal route,
10,11,18,27
rectal,
15,20
oral,
12,21,26,28,30
or other routes.
6,22,24
In addition, it should be considered that several studies testing the efficacy of
midazolam have associated it to other different sedative agents,
6,10,20,22,24,26-28
masking the
results and harming the fidelity of the evaluation, resulting in greater risk for the patient as
well.
30
Midazolam was administered together with 3ml of strawberry or grape yogurt,
depending on the preference of the child. This is the reason for the absence of refuses in the
ingestion of the medication, who was experienced elsewhere.
17
In only one session
resistance was found without significance on the final result. This corroborates a study that
reported the spontaneous acceptance of children in spite of the bitter taste of the mixture.
9
The most used method to quantify the efficacy of a sedative agent in dentistry the
ability to change negative to positive behaviors. A number of studies have a case-control
design, which could produce conflictive data, since the inherent features of the sample can
express different changes of behavior. In the present study, a cross-over model was selected
in order to minimize the bias.
93
When comparing the total of sessions , a statistically significant difference was
found in the two initial moments of evaluation (sitting in the chair, and anesthesia). This
evidences the real efficacy of the medication when these doses are intended to be used in
short, safe procedures. In the subsequent evaluations (during the procedure and at the end
of the appointment), although a tendency of the large number of positive behaviors was
observed in the sedated group, no statistical differences were found in the results. This fact
can be clearly understood, once the consientious sedation maintains the child responsive,
and the major number of stimulus in dentistry difficults the cooperation in children with
proven aversive behavior.
The duration of the appointment can be questionable to express the sedation depth,
since it can be interpreted as successful because it allows the accomplishment of faster
procedures, or a greater number of procedures. In our case, longer appointments were
related to a greater number of procedures. The sessions in the placebo group were shorter in
relation to the sedated group, the persistence of the bad behavior prevented multiple
procedures, interrupting the appointments before the conclusion of the treatment plan. The
duration of the sedative effect of oral midazolam, despite it is inferior to other sedative
agents (triclofos and promethazine), is sufficient to the execution of the planned
procedures.
30
The Ramsay Scale acted as parameter to the evaluation of the efficacy and safety of
the drug. It could be suggested from our results, that this measurement should be included
in the protocol of clinical studies using sedative agents. The 30-minute period presented the
highest number of children in desired stages of sedation (scores 2 and 3) of Ramsay Scale,
indicating that this intermediate time as the more indicated for the initiation of invasive
procedures.
94
The present study has shown better results in dosage between 0.3 to 0.35 mg/kg, and
0.4mg/kg, agreeing with Gallardo et al.,
12
which found satisfactory results with a mean
dosage of 0.32mg/kg of oral midazolam. However, other authors have shown that 0.2mg/kg
midazolam exhibited major advantages in relation to 0.3mg/kg intranasal midazolam.
10
These differences can be explained by inherent factors regarding the route of
administration. The oral administration of the drug presents greater variability of effects
due to individual differences of the pharmacokinetics of the drug.
All monitorated measures (oxygen saturation, cardiac frequency, respiratory
frequency, and arterial pressure) were maintained within normal patterns.
The stability of the vital signs is the most used safety parameter in studies about
sedation, according to the Guidelines for the elective use of conscious sedation, Deep
sedation and general anesthesia in pediatric dental patients.
13
These parameters are
required to monitorate and guarantee the safety of a conscientious sedation intervention.
However, the latest version makes an exception about the necessity of monitorating the
depth of sedation, since the intended level of sedation is not always reached for all the
patients. Some patients can progress to a deeper level of sedation, which can result in
hypoventilation, obstruction, or cardiovascular compromise.
Ansyolitics do not need to promote sedation to the point to make the child to sleep
during all the session to be considered efficient. The drug sedate the child, making her more
receptive, allowing the conclusion of the treatment, without the need of physical
containment. In our study, children were maintained under sedation between scores 2 and 3,
providing effective sedation without losing the safety. Only one child presented a deep but
non desired sedation (score 4) 45 minutes after the administration of the drug. Despite de
95
low number registered, regarding the safety of medications, one should be alert to the
possibility of new occurrences.
Notwithstanding the proven safety of sedation when it is correctly indicated and the
technique is well performed, it should be considered the existence of a great variability in
children´s physiology. As a consequence, this response to these drugs have only a
predictive value. Moreover, regardless the technique employed, the knowledge of the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of the chosen drug, monitoring and prior training
of the involved team, as well as the avaibility of appropriate facilities to provide patient´s
support is necessary in cases of emergency.
2.5. Conclusions
It can be concluded that oral midazolam (0.2 to 0.4 mg/kg) is efficient and safe for
dental procedures in children between 2 and 4 years old.
Sedation with midazolam in the proposed dosages makes possible a higher number
of procedures, or longer sessions, while maintaining a more suitable behavior of the child.
The 30-minute period presented the highest number of children in desired stages of
sedation (scores 2 and 3) of Ramsay Scale, indicating that this intermediate time as the
more indicated for the initiation of invasive procedures.
References
1- Braham RL, Bogetz MS, Kimura M. Pharmacolic patient management in pediatric
dentistry: na update. J Dent Child. 1993 July-Oct; (Special Issue): 270-80.
96
2- Carvalho WB. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular no paciente pediátrico. In:
Amaral JLG. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular em UTI. Ciências Brasileiras de
Medicina Intensiva. 1996; 2(1): 185-239.
3- Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation
events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics. 2000 Oct; 106(4):
633-644.
4- Creedon RL. Controle farmacológico do comportamento do paciente. In: MacDonald
R.E., Avery D.R. Odontopediatria. 6ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 211-
29.
5- Dionne R. Oral Sedation. Compendium. 1998 Sept; 19(9): 868-77.
6- Downs AT, Dembo J, Ferreti G, Lyons TD, Pelphery A. A comparative study of
midazolam to meperidine/promethazine as an IM sedative technique for the pediatric dental
patient. J Dent Child. 1997 May-Jun: 197-200.
7- Duque C, Abreu-e-Lima FCB. Midazolam – uma alternativa para a sedação em
odontopediatria. Revista Odonto Ciência. 2005; 20 (48): 177-86.
8- Erlandsson, AL, Backman B, Stenstrom A, Stecksen-Blicks C. Conscious sedation by
oral administration of midazolam in paediatric dental treatment. Swed Dent J
2001;25(3):97-104
9- Feld LH, Negus JB, White PF. Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric
outpatients. Anesthesiology. 1990; 73: 831-4.
10- Fuks AB, Kaufman E, Ram D, Hovav S, Shapira J. Assessment of two doses of
intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatr Dent. 1994
May-Jun; 16 (4): 301-5.
11- Fukuta O., Braham RL., Yanase H., Kurosu K. Intranasal administration of midazolam:
pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and sedative potential. J Dent Child.
1997; 89-98.
97
12- Gallardo F., Cornejo G., Borie R. Oral midazolam as premedication for the
apprehensive child before dental treatment. J Clin Pediatr Dent. 1994; 18(2): 123-7.
13- Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general
anethesia in pediatric dental patients. American Academy of Pediatric Dentistry. In:
Reference Manual 2000-2001. Available at http//www.aapd.org.
14- Hartgraves PM, Primoschi RE. An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric
dental sedation. J Dent Child. 1994; 61(3): 175-81.
15- Jensen B, Schröder U, Mansson U. Rectal sedation with diazepam or midazolam during
extractions of traumatized primary incisors: a prospective, randomized, double-blind trial in
Swedish children aged 1.5-3.5 years. ACTA Odontol Scand .1999; 57: 190-194.
16- Juaréz-López L, Saavedra-Garcia M, Ramírez-González G. Estudio comparativo entre
dos esquemas de sedación en pacientes odontopediátricos. Bol Med Hosp. Infant Mex
[México]. 1998; 55(8): 443-51.
17- Krafft TC, Krämer N, Kunzelmann K, Hickel R. Experience with midazolam as
sedative in the dental treatment of uncooperative children. J Dent Chil. 1993 Jul-Oct;
(Special Issue): 295-299.
18- Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of
children. Pediatr Dent. 1993; 15: 237-41.
19- Lima ARA, Costa LRRS, Costa PSS. A randomized, controlled, crossover trial of oral
midazolam and hydroxyzine for pediatric dental sedation. Pesqui Odontol Bras. 2003;
17(3): 206-11.
20- Lökken P., Bakstad OJ., Fonnelöp E., Skogedal N., Hellsten K., Bjerkelund CE.,
Storhaug K., Öye I. Conscious sedation by rectal administration of midazolam or
midazolam plus ketamine as alternatives to general anesthesia for dental treatment of
uncooperative children. Scand J Dent Res. 1994; 102:271-80.
21- Marshall WR., Weaver BD., McCutchenon P. A study of the effectiveness of oral
midazolam as a dental pre-operative sedative and hypnotic. SCD Spec Care Dent. 1999;
19(6): 259-66.
98
22- Milnes AR., Paed D., Maupomé G., Cannon J. Intravenous sedation in pediatric
dentistry using midazolam, nalbuphine and droperidol. Pediatr Dent. 2000; 22(2): 113-9.
23- Moritz RD, Duarte DF. Agentes utilizados para sedação em terapia intensive. Ver Brás
Terap Intens. 1998; 10(3): 129-37.
24- Myers GR, Maestrello CL, Mourino AP, Best AM. Effect of submucosal midazolam on
behavior and physiologic response whrn combined with oral chloral hydrate and nitrous
oxide sedation. Pediatr Dent. 2004; 26(1): 37-43.
25- Possobon RF. Uso combinado de estratégias comportamentais e farmacológicas no
manejo da criança não-colaboradora durante o atendimento odontológico. [Dissertação]
Piracicaba (SP), 2000. 339p.
26- Reeves ST, Wiedenfeld KR, Wrobleski J, Hardin CL, Pinosky ML. A randomized
double-blind trial of chloral hydrate/hydroxyzine versus midazolam/acetaminophen in the
sedation of pediatric dental outpatients. J Dent Child. 1996 March-April; 95-100.
27- Shapira J, Holan G, Botzer E, Kupieztky A, Tal E, Fuks AB. The effectiveness of
midazolam and hydroxyzine as sedatiove agents for young pediatric dental patients. J Dent
Child. 1996; 421-5.
28- Shapira J, Kupieztky A, Kadari A, Fuks AB, Holan G. Comparison of oral midazolam
with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent.
2004; 26(6): 492-6.
29- Silver T, Wilson C, Webb M. Evaluation of two dosages of oral midazolam as a
conscious sedation for physically and neurologically compromised pediatric dental patients.
Pediatr Dent. 1994; 16 (5): 350-9.
30- Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A comparative evaluation of oral
midazolam with other sedatives as premedication in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent.
2002; 26(2): 161-4.
31- Thompson JR. et al. The choice of sedation for computed tomography in children: a
prospective avaluation. Radiology. 1982 May; 143(2): 476-9.
99
Referências
100
Referências
1- Braham RL, Bogetz MS, Kimura M. Pharmacolic patient management in pediatric
dentistry: na update. J Dent Child. 1993 Jul-Oct; (Special Issue): 270-80.
2- Carvalho WB. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular no paciente pediátrico. In:
Amaral JLG. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular em UTI. Ciências Brasileiras de
Medicina Intensiva. 1996; 2(1): 185-239.
3- Cé L. Fatores de influência e de predição da ansiedade e comportamento do paciente
odontopediátrico – métodos para a avaliação da ansiedade [Monografia]. Florianópolis
(SC): UFSC; 2002. 165p.
4- Christophorou S, Lee GTR, Humphris G.M. The reliability and validity of the Modified
Child Dental Anxiety Scale: a study of Greek Cypriot school children. Eur J Paediatr Dent.
2/2000: 75-81.
5- Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation
events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics. 2000 Oct; 106(4):
633-644.
6- Dionne R. Oral Sedation. Compendium. 1998 Sept; 19(9): 868-77.
7- Downs AT, Dembo J, Ferreti G, Lyons TD, Pelphery A. A comparative study of
midazolam to meperidine/promethazine as an IM sedative technique for the pediatric dental
patient. J Dent Child. 1997 May-Jun: 197-200.
8- Fukuta O., Braham RL., Yanase H., Kurosu K. Intranasal administration of midazolam:
pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and sedative potential. J Dent Child.
1997: 89-98.
9- Gentil Filho V. Psicofarmacologia. In: Zanini AC, Oga S. Farmacologia aplicada. 3 ed.
São Paulo: Atheneu, 1985; p.329 - 357.
10- Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general
anethesia in pediatric dental patients. American Academy of Pediatric Dentistry. In:
Reference Manual 2000-2001. Available at http//www.aapd.org.
101
11- Jensen B, Schröder U, Mansson U. Rectal sedation with diazepam or midazolam during
extractions of traumatized primary incisors: a prospective, randomized, double-blind trial in
Swedish children aged 1.5-3.5 years. ACTA Odontol Scand .1999; 57: 190-194.
12- Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of
children. Pediatr Dent. 1993; 15: 237-41.
13- Lima ARA, Costa LRRS, Costa PSS. A randomized, controlled, crossover trial of oral
midazolam and hydroxyzine for pediatric dental sedation. Pesqui Odontol Bras. 2003;
17(3): 206-11.
14- Lökken P., Bakstad OJ., Fonnelöp E., Skogedal N., Hellsten K., Bjerkelund CE.,
Storhaug K., Öye I. Conscious sedation by rectal administration of midazolam or
midazolam plus ketamine as alternatives to general anesthesia for dental treatment of
uncooperative children. Scand J Dent Res. 1994; 102:271-80.
15- Marshall WR., Weaver BD., McCutchenon P. A study of the effectiveness of oral
midazolam as a dental pre-operative sedative and hypnotic. SCD Spec Care Dent. 1999;
19(6): 259-66.
16- Milnes AR., Paed D., Maupomé G., Cannon J. Intravenous sedation in pediatric
dentistry using midazolam, nalbuphine and droperidol. Pediatr Dent. 2000; 22(2): 113-9.
17- Myers GR, Maestrello CL, Mourino AP, Best AM. Effect of submucosal midazolam on
behavior and physiologic response whrn combined with oral chloral hydrate and nitrous
oxide sedation. Pediatr Dent. 2004; 26(1): 37-43.
18- Possobon RF. Uso combinado de estratégias comportamentais e farmacológicas no
manejo da criança não-colaboradora durante o atendimento odontológico. [Dissertação]
Piracicaba (SP), 2000. 339p.
19- Reeves ST, Wiedenfeld KR, Wrobleski J, Hardin CL, Pinosky ML. A randomized
double-blind trial of chloral hydrate/hydroxyzine versus midazolam/acetaminophen in the
sedation of pediatric dental outpatients. J Dent Child. 1996 Mar-Apr: 95-100.
102
20- Shapira J, Holan G, Botzer E, Kupieztky A, Tal E, Fuks AB. The effectiveness of
midazolam and hydroxyzine as sedatiove agents for young pediatric dental patients. J Dent
Child. 1996: 421-5.
21- Shapira J, Kupieztky A, Kadari A, Fuks AB, Holan G. Comparison of oral midazolam
with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent.
2004; 26(6): 492-6.
22- Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A comparative evaluation of oral
midazolam with other sedatives as premedication in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent.
2002; 26(2): 161-4.
23- Thompson JR. et al. The choice of sedation for computed tomography in children: a
prospective avaluation. Radiology. 1982 May; 143(2): 476-9.
Referências Consultadas
Barbieri CM. O uso do midazolam injetável em sedação consciente para tratamento
odontológico de pacientes portadores de necessidades especiais [Tese]. Araçatuba (SP):
UNESP; 2003.
Guideline on the elective use of minimal, moderate, and deep sedation, and general
anethesia for pediatric dental patients. American Academy of Pediatric Dentistry. Revised
in 2004. Available at http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Sedation.pdf
Coté CJ. NPO after midnight for children: A reappraisal. Anesthesiology, 72: 589 – 592.
April, 1990.
Duque C, Abrue-e-Lima FCB. Midazolam – uma nova alternativa para sedação em
odontopediatria. Rev Odont Ciênc. 2005 Abr-Jun; 20(48): 177-86.
Estrela C. Metodologia científica – ensino e pesquisa em odontologia. São Paulo: Artes
Médicas; 2001. 482p.
Greenberg, S. B. et al. High-dose chloral hidrate sedation for children undergoing MR
imaging: safety and efficacy in relation tto age. AJR: Am. J. Roentgenol. 1993 Sept;
161(3): 639-641.
103
Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman SJ. Risk reduction in
pediatric procedural sedation by application of na American Academy of Pediatrics/
American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics. 2002 Febr; 109(2): 236-
43
Needleman HL, Joshi A, Griffith DG. Conscious sedation of pediatric dental patients using
chloral hydrate, hydroxyzine, and nitrous oxide-a retrospective study of 382 sedations.
Peditr Dent. 1995; 17(7): 424-31.
Peretz B, Faibis S, Ever-Hadani P, Eidelman E. Dental health behaviour of children with
BBTD treated using general anesthesia or sedation, and or their parents in a recall
examination. J dent Child. 2000 Jan-Febr: 50-4.
Sanders BJ. The effect of sleep on conscious sedation: a follow-up study. J Clin Pediatr
Dent. 1997; 21(2): 131-4.
Tavares, S.S. Efetividade do hidrato de cloral em sedações de pacientes com necessidades
especiais submetidos a tratamento odontológico no Hospital Universitário- UFSC- Brasil.
[Tese] Florianópolis (SC): UFSC; 2002. 165p.
Veerkamp JSJ, Gruythuysen SJM, Hoogstraten J, van Amerogen WE. Dental treatment of
fearful children using nitrous oxide. Part 3: anxiety during sequential visits. J Dent Child
1993 May-Jun: 175-82.
Veerkamp JSJ, Gruythuysen SJM, Hoogstraten J, van Amerogen WE. Anxiety reduction
with nitrous oxide: a permanent solution? J Dent Child 1995 Jan-Febr:
44-8.
Wilson KE, Welbury RR, Girdler NM. A study of the effectiveness of oral midazolam
sedation for orthodontic extraction of permanent teeth in children: a prospective,
randomised, controlled, crossover trial. Br Dent J 2002 Apr; 192(8): 457-62.
Zanini AC. Conceitos básicos da classificação das drogas que atuam no Sistema Nervoso
Central. In: Zanini AC, OGA S. Farmacologia aplicada. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 1985. p.
259-263.
104
A
nexos
105
Anexos
Anexo 1
106
107
Anexo 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de tese: Controle de comportamento infantil: Aferição e
avaliação de técnica.
ETAPA I
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Isabelita Duarte Azevedo, sou doutoranda do Doutorado em
Odontologia – área de concentração odontopediatria, da Universidade Federal de Santa
Catarina e estou desenvolvendo a pesquisa intitulada “Controle do comportamento
infantil: Aferição e avaliação de técnica”, com o objetivo de avaliar escalas para se
predizer o comportamento de crianças na faixa etária entre 2 e 4 anos (classificar as
crianças com problemas comportamentais). Nessa primeira etapa do estudo, a mãe ou
outro responsável pela criança responderá a um questionário sobre o comportamento da
criança e a criança será submetida a um exame clínico odontológico enquanto um
pesquisador avalia o seu comportamento por meio do preenchimento de uma escala. Isto
não traz qualquer risco ou desconforto para a criança, porém espera-se que traga uma
contribuição à comunidade científica que, atualmente, não possui muitas respostas para
esse tipo de questão, mas, principalmente, na melhoria da atenção odontológica aos
pacientes desta idade, normalmente negligenciados quando seu comportamento é
inadequado.
Todas as informações a respeito da saúde geral e bucal do seu filho (a) serão
tratadas de maneira confidencial e só serão utilizadas neste trabalho. Se você tiver alguma
dúvida em relação ao estudo ou não quiseres mais participar, pode desistir a qualquer
momento. Caso precise entrar em contato com algum responsável pela pesquisa deve
procurar por mim, Isabelita Duarte Azevedo, ou pela prof. Dra. Vera Lúcia Bosco pelo
telefone (48) 331-9920.
Assinatura:
Orientador:
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
108
Eu, ________________________________________________, fui esclarecido (a) sobre
a pesquisa “Controle do comportamento infantil: Aferição e avaliação de técnica” e
concordo que meu filho participe da mesma e irei contribuir respondendo aos
questionamentos que forem destinados.
Florianópolis, ____ / _____ / _____
Nome da criança:__________________________________________
Nome do pai ou responsável:________________________________
Assinatura:
RG.:
109
Anexo 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DOUTORADO – ODONTOPEDIATRIA
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: Aferição e avaliação de técnica
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
Paciente No --------- Sessão No ---------
ESCALA DE COMPORTAMENTO DE FRANKL
Anexo 4
ORIGINAL MODIFICADA M1 M2 M3
1 –
Definitivamente
negativo
Recusa ao tratamento, choro vigoroso
ou qualquer evidência de extremo
negativismo.
Recusa ao tratamento, resistência e
hostilidade evidentes, grande medo,
choro vigoroso e afastamento e/ou
isolamento.
2 – Negativo
Relutância para aceitar o tratamento,
não cooperativo, alguma evidência de
atitude negativa mas não pronunciada,
isto é, zangado/emburrado, fuga.
Menor negativismo ou resistência
(suscetível às técnicas de tratamento) e
de mínima para moderada reserva,
medo, nervosismo ou choro.
3 - Positivo
Aceitação do tratamento, às vezes
cauteloso, disposição para consentir
com o dentista, às vezes com reserva,
mas segue as instruções
cooperativamente.
Aceitação cautelosa do tratamento, mas
com alguma relutância, questionamentos
ou táticas para adiamento, vontade
moderada para consentir com o dentista,
às vezes com reserva, e para seguir
instruções
4 –
Definitivamente
positivo
Bom relacionamento com o dentista,
interesse nos procedimentos
odontológicos, rindo e gostando da
situação.
Bom relacionamento com o dentista,
sem sinal de medo, interesse nos
procedimentos e contato verbal
apropriado.
110
ESQUEMA DE CODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO DAS CRIANÇAS
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
CATEGORIA I: Movimento e posicionamento físico na cadeira
A. Posicionamento apropriado
B. A criança realiza movimentos apropriados, tais como abrir a boca, sem solicitação.
C. Dentista inicia movimentação apropriada da criança
D. Criança inicia movimentos secundários, posicionamento ainda apropriado.
E. Criança inicia movimentos secundários, posicionamento já não é apropriado.
F. Posicionamento inapropriado
G. Movimentos violentos (restrito pelo dentista ou auxiliar), posicionamento inapropriado,
deixa a cadeira.
H. Não observável (fora de foco)
CATEGORIA II: Verbalização
A. Silêncio
B. Fala ou questiona em um tom normal – não interpretável.
C. Fala ou questiona em um tom normal – problemas não relacionados à odontologia.
D. Fala ou questiona em um tom normal – problemas relacionados à odontologia.
E. Expressões de machucado ou desconforto, incluindo “ouch!” (aceitação, posição
desconfortável, sensação, comportamento de fuga).
F. Choro, choramingo, choro leve.
G. Protesto verbal ou reclamação, como “eu não quero...”, pede que termine verbalmente
(“pare isso!”) ou não verbalmente (somente por sinal, caso contrário idem D, E ou F).
H. Insulto verbal ou ameaça.
I. Choro alto (intensidade) e grito.
CATEGORIA III: Conforto
A. Conforto – sente-se bem, falta de tensão, sorrisos, gargalhadas, pálpebras, mãos e pés
relaxados.
B. Desconforto – Não se sente bem. De alguma forma tenso, tensão dos músculos faciais,
mãos e pés tensos, tosse.
C. Extremamente tenso. Sufoca-se, esforça-se para vomitar, vomita.
D. Não observável.
Anexo 5
111
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
Pesquisa: Controle de comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica
Doutoranda: Isabelita Duarte Azevedo
Paciente No........ Momento ........
QUESTIONARIO PARA A MÃE
1. Como você acha que seu filho reagiu aos procedimentos médicos e odontológicos
passados?
Muito mal Moderadamente mal Moderadamente bem Muito bem
2. Como você acha que seu filho ira reagir a esse procedimento?
Muito mal Moderadamente mal Moderadamente bem Muito bem
3. Como você classificaria a ansiedade (medo, nervosismo) do seu filho nesse momento?
Alta (muito nervoso)* Moderadamente alta Moderadamente baixa Baixa
4. Como você classificaria sua própria ansiedade (medo, nervosismo) nesse momento?
Alta (muito nervosa)* Moderadamente alta Moderadamente baixa Baixa
5. Seu filho acha que há alguma coisa errada com seus dentes como um dente quebrado ou
cariado, machucado na gengiva, etc?
Sim Não
6. Durante o ano passado seu filho esteve em contato com alguém que tenha tido uma
experiência odontológica desagradável?
Sim Não
7. Você tem outros filhos que tem sido tratados neste consultório?
Sim Não
8. Qual a freqüência que seu filho foi ao medico no ano passado?
Nenhuma vez 1-3 vezes 4-6 vezes 7 vezes ou mais
9. Nos últimos dois anos, o contato do seu filho com médicos foi...
Sempre agradável Costumeiramente agradável Costumeiramente desagradável
Sempre agradável
10. Nos últimos dois anos, seu filho costumeiramente aguardava o contato com pessoal
médico...
112
Com muito medo Com pouco medo Sem medo
11. Nos últimos dois anos, seu filho sentiu dores relacionadas com procedimentos médicos...
Freqüentemente (3 vezes ou mais) Ocasionalmente (1 ou 2 vezes) Nunca
12. Seu filho já esteve hospitalizado?
Sim Não
Se sim, especifique
Motivos................................................................................................................
Numero de vezes.................................................................................................
Período aproximado das permanências no hospital............................................
Qual foi a reação do seu filho a experiência no hospital?
Agradável Desagradável Sem reação observada
13. Seu filho brinca (facilmente)com pessoas estranhas?
Sim Não
14. Seu filho participa de algum esporte, aulas de canto, atividades religiosas,etc?
Sim Não
A. Seu filho tem irmãos ou irmãs, como você classificaria as experiências odontológicas
deles?
Muito ruins Moderadamente ruins Moderadamente boas Muito boas
B. Como você classificaria suas próprias experiências odontológicas?
Muito ruins Moderadamente ruins Moderadamente boas Muito boas
Anexo 6
113
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de tese: Controle de comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica
ETAPA II
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Isabelita Duarte Azevedo, sou doutoranda do Doutorado em
Odontologia – área de concentração odontopediatria, da Universidade Federal de Santa
Catarina e estou desenvolvendo a pesquisa intitulada “Controle do comportamento
infantil: Aferição e avaliação de técnica”, com o objetivo de avaliar escalar para se
predizer o comportamento de crianças na faixa etária entre 2 e 4 anos (classificar as
crianças com problemas comportamentais) e, posteriormente, testas a eficácia e a segurança
de um medicamento (midazolam) utilizado para a controle do comportamento do paciente
com mau comportamento. Para isso, será realizado um estudo em duas etapas. Nessa
Segunda etapa, será realizado o tratamento odontológico do seu filho (a) sob sedação
consciente, podendo a criança ser sedada com o medicamento Midazolam ou com um
placebo. Isto não traz qualquer risco ou desconforto para a criança, uma vez que todas as
medidas de segurança já foram pensadas pelos pesquisadores, porém espera-se que traga
uma enorme contribuição à comunidade científica que, atualmente, não possui muitas
respostas para esse tipo de questão.
Todas as informações a respeito da saúde geral e bucal do seu filho (a) serão
tratadas de maneira confidencial e só serão utilizadas neste trabalho. Se você tiver alguma
dúvida em relação ao estudo ou não quiseres mais participar, pode desistir a qualquer
momento. Caso precise entrar em contato com algum responsável pela pesquisa deve
procurar por mim, Isabelita Duarte azevedo, ou pela prof. Dra. Vera Lúcia Bosco pelo
telefone (48) 331-9920.
Assinatura: Orientador:
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
Eu, ________________________________________________, fui esclarecido (a)
sobre a pesquisa “Controle do comportamento infantil: Aferição e avaliação de técnica
e de aferição” e concordo que meu filho participe da mesma e irei contribuir respondendo
aos questionamentos que forem destinados.
Florianópolis, ____ / _____ / _____
114
Nome da criança:______________________________________________
Nome do pai ou responsável:____________________________________
Assinatura: RG.:
Anexo 7
115
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DOUTORADO – ODONTOPEDIATRIA
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
FICHA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: _________________________________________________________ Apelido: _________________
Endereço: ____________________________________________________________Nº ________________
Bairro: _______________________________________ Fone: _____________________________________
CEP ____________________________ Cidade: ________________________________________________
Telefone para contato: ____________________________ Falar com: _______________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: _____________ Cor: _______________ Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade: ____________________________ Nacionalidade: _________________
Nome do Responsável: ____________________________________________Trabalho: ________________
Profissão: __________________________________________
Escola: _______________________________ Série: _________ Horário: ( ) M ( ) V
Peso: _________________________________ Altura: _____________________________
Encaminhado______________________________________________________
Motivo da consulta: _________________________________________________
2
. AMBIENTE SÓCIO-FAMILIAR
2.1 Família:
Com quem convive? _____________________ Nº de irmãos: _________________ Posição:
____________________
2.2 Comportamento: ( ) Tímido ( ) Sociável
2.3 Aprendizado normal: ( ) sim ( ) não
3. PERÍODO PRÉ E PÓS-NATAL
Pré-natal com médico: ( )sim ( ) não Qual?
________________________________________________________
Tomou medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? ________________________ Mês da gestação:
___________________
Alguma doença? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________ Mês da gestação:
__________________
Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não Qual? _______________________ Mês da gestação:
___________________
Parto: ( ) normal ( ) cesariana
Algum problema ao nascimento? ______________________________________________________
Anomalia(s) congênita(s): ____________________________________________________________
Amamentação materna exclusiva? ( ) sim ( ) não Até quando? _____________ Freqüência?
_______________
Usa mamadeira? ( ) sim ( ) não Conteúdo?
____________________________________________
Até quando? _______________________ Freqüência?
________________________________
Dorme mamando? ( ) sim ( ) não
Mama durante a noite? ( ) sim ( ) não
116
4. EXPERIÊNCIA MÉDICA / ODONTOLÓGICA
Experiências odontológicas: ( ) positiva ( ) negativa Como foi?
_________________________________________
Experiências médicas: ( ) positiva ( ) negativa Como foi?
_____________________________________________
Já foi hospitalizado? ( ) sim ( ) não Qual motivo?
____________________________________________________
Alergia: ( ) medicamentos ( ) alimentos ( ) outros:
___________________________________________
Cicatrização: ____________________ Sangramento:
_____________________________________
Vacinas:
_______________________________________________________________________________
Convalescença ( ) Traumatismo ( ) Fraturas ósseas ( )
Doença da infância: ( ) catapora ( ) sarampo ( ) escarlatina ( ) rubéola ( ) caxumba
Doenças crônicas: ( ) hepática ( ) reumática ( )asma ( ) renal ( ) diabetes
Está sob tratamento médico? ( ) sim ( ) não Qual?
__________________________________
Está fazendo uso de algum medicamento?
____________________________________________________
5. HIGIENE BUCAL
Escova os dentes? ( ) sim ( ) não
Horário / freqüência: ____________________ ( ) criança ( ) mãe
Escova: ( ) individual ( ) coletiva
Qual dentifrício? ______________________________________________________________
Usa fio dental? ( ) sim ( ) não Quem passa? ______________________________ _____
Utiliza fluoretos? ( ) sim ( ) não Tipo? _________________________________________
6. HÁBITOS ALIMENTARES
Solicitar ao responsável pelo paciente, relatório alimentar de aproximadamente 4 dias (anotar hora,
quantidade e qualidade dos alimentos) e anexar à Ficha Clínica.
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. EXAME CLÍNICO
7.1 – Exame extrabucal
:
ATM: ___________________________ ( ) click ( ) dor de cabeça ( ) dor de ouvido
Padrão respiratório: ( ) nasal ( ) bucal ( ) misto
Lábios: Postura em repouso: ( ) lábios entreabertos ( ) selamento passivo
Participação na deglutição: ( ) normal ( ) ativa
Tonicidade: ( ) normal ( ) hipertônico ( ) hipotônico
117
Músculo mentoniano: ( ) normal ( ) ativo
Gânglios alterados: Sublingual: ( ) sim ( ) não
Mandibular: ( ) sim ( ) não
Articulação dos fonemas: ( ) normal ( ) incorreta:________________________________
7.2 – Exame intrabucal
:
7.2.1 – Tecidos moles:
Língua: Postura em repouso: ( ) normal ( ) com interposição
Postura na deglutição: ( ) normal ( ) com interposição
Postura na fonação: ( ) normal ( ) com interposição
Amígdalas / Tonsilas: ( ) normais ( ) extraídas ( ) hipertrofiadas
Freios labial superior e inferior:
____________________________________________________________
Palato: ( ) normal ( ) ogival
Doenças / lesões: ( ) não ( ) candidíase ( ) mordiscadas ( ) úlceras ( ) herpes
( ) outras lesões:
________________________________________________________
7.2.2 – Avaliação periodontal:
Presença de placa visível? ( ) sim ( ) não Localização:
_______________________________________
Presença de cálculo? ( ) sim ( ) não Localização:
___________________________________________
Aspecto gengival:
_______________________________________________________________________
7.2.3 – Análise dentária:
Dentadura: ( ) decídua ( ) mista ( ) permanente
( ) mancha branca
Lesão de cárie: ( ) crônica ( ) aguda ( ) cavitada
7.2.4 – Traumatismo dentário:
Dente(s): ______________________________ Tipo:
__________________________________________
História: Data: _________ Como? ___________________________ Onde?
_______________________
7.2.5 – Índice de Placa:
7.2.6 – Odontograma:
118
Tratamento a realizar (em vermelho) Tratamento a realizar (em azul)
Aluno: ________________ Data: _________ Aluno: ________________ Data:
_________
Tratamento a realizar (em vermelho) Tratamento a realizar (em azul)
Aluno: _______________ Data: _________ Aluno: _______________ Data: _________
Tratamento realizado:
DATA
DENTE
PROCEDIMENTOS EXECUTADOS
SEDAÇÃO
RESPONSÁVEL
Anexo 8
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
119
120
121
122
123
Anexo 9
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
Anexo 10
ESCALA DE COMPORTAMENTO DE FRANKL
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: Aferição e avaliação de técnica
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
Paciente No __________ Sessão No __________
OBSERVACOES
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
PARÂMETROS Sentar na
Cadeira
Anestesia
Local
Fórceps ou
Broca
Termino da
Consulta
1 –
DEFINITIVAMENTE
NEGATIVO
Recusa ao tratamento, resistência e hostilidade
evidentes, grande medo, choro vigoroso e
afastamento e/ou isolamento.
2 – NEGATIVO
Menor negativismo ou resistência (suscetível às
técnicas de tratamento) e de mínima para
moderada reserva, medo, nervosismo ou choro.
3 - POSITIVO
Aceitação cautelosa do tratamento, mas com
alguma relutância, questionamentos ou táticas
para adiamento, vontade moderada para
consentir com o dentista, às vezes com reserva,
e para seguir instruções
4 –
DEFINITIVAMENTE
POSITIVO
Bom relacionamento com o dentista, sem sinal
de medo, interesse nos procedimentos e contato
verbal apropriado.
134
Anexo 11
Papai e mamãe,
As orientações aqui contidas devem ser seguidas rigorosamente. Qualquer alteração no
estado de saúde da criança deve ser imediatamente comunicada e qualquer dúvida deve ser
esclarecida pela pesquisadora Dra. Isabelita Duarte Azevedo, contatos-(48) 334-5701 ou
(48) 9602-4074.
Antes da sedação...
Não comer nenhum alimento sólido e nem tomar leite 6 horas antes do atendimento
(seu atendimento será as _____ só se alimentar ate as _____);
Três horas antes da sedação não ingerir nem líquidos (seu atendimento será as
_____ só tomar líquidos ate as _____);
Qualquer resfriado ou outra alteração (gripe, asma, rinite, bronquite) deve ser
imediatamente comunicado;
Não usar medicamento em casa sem antes comunicar ao dentista;
Chegar ao consultório pelo menos 30 minutos antes da consulta (seu atendimento
será as _____ chegar as _____);
Se você estiver dirigindo, trazer outro acompanhante para voltar com a criança.
Depois da sedação...
A criança permanecerá no consultório, após o atendimento, o tempo que o dentista
julgar necessário;
Observar a criança por cerca de 24 horas e comunicar imediatamente ao dentista
qualquer alteração imediatamente;
No dia da sedação a criança não poderá fazer qualquer atividade que resulte em
risco de acidentes (p.ex. andar de bicicleta, correr, subir obstáculos, inclusive
escadas sozinho).
Conversar e confiar no dentista do seu filho (a) é essencial para o sucesso do
tratamento
Li e entendi todas as orientações fornecidas
__________________________________
Assinatura do responsável pela criança
135
Anexo 12
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
AREA DE CONCENTRACAO EM ODONTOPEDIATRIA
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de técnica
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
Paciente N
o
______ Sessão N
o
______
Saturação de Oxigênio
0 15m 30m 45m 1h 1h
15m
1h
30m
1h
45m
2h 2h
15m
2h
30m
2h
45m
3h 3h
15m
3h
30m
3h
45m
4h
Freqüência Cardíaca
0 15m 30m 45m 1h 1h
15m
1h
30m
1h
45m
2h 2h
15m
2h
30m
2h
45m
3h 3h
15m
3h
30m
3h
45m
4h
Freqüência Respiratória
0 15m 30m 45m 1h 1h
15m
1h
30m
1h
45m
2h 2h
15m
2h
30m
2h
45m
3h 3h
15m
3h
30m
3h
45m
4h
Pressão Arterial
0 30m 1h 1h 30m 2h 2h 30m 3h 3h 30m 4h
136
Anexo 13
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
PESQUISA: Controle do comportamento infantil: aferição e avaliação de técnicao
DOUTORANDA: Isabelita Duarte Azevedo
Paciente No __________ Sessão No __________
Ficha de Sedação
Peso da Criança Dose Horário de ingestão Inicio da consulta Termino da
consulta
Observações_____________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________
Escala de Ramsay
0 15m 30m 45m 1h 1h
15m
1h
30m
1h
45m
2h 2h
15m
2h
30m
2h
45m
3h 3h
15m
3h
30m
3h
45m
4h
1 – Ansiedade e ou agitação
2 – Tranqüilidade, cooperação e orientação
3 – Responsividade ao comando verbal
4 – Resposta franca a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela
5 – Resposta débil a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela
6 – Irresponsividade
137
Anexo 14
138
Produção
Cientí
f
ic
a
139
Produção científica durante o Curso do Doutorado
Trabalhos publicados ou em submissão
Em anais
V Encontro Sul Brasileiro de Odontopediatria, Jaraguá do Sul (SC). Monitoramento da
criança sedada. Período: 01 de julho de 2005.
V Encontro Sul Brasileiro de Odontopediatria, Jaraguá do Sul (SC). Saúde e Estética:
partes integrantes do tratamento odontopediatrico.
Período: 01 de julho de 2005.
5ª SEPEX, Florianópolis (SC). Perfil das crianças cardiopatas do Setor Odontológico do
Hospital Universitário - Universidade Federal de Santa Catarina.
5ª SEPEX, Florianópolis (SC). Remoção de dentina cariada de dentes decíduos pelo
método químico-mecânico à base de papaína X cureta: estudo in vitro.
Em periódicos
Perfil das crianças cardiopatas inseridas no programa de odontologia do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina – Revista Ciência e Saúde
Coletiva -
em submissão
Therapeutic management of bleeding’s prevention in patient with von Willebrand disease –
a clinical case report - Journal Clinical of Pediatric Dentistry -
em submissão
A estabilidade do midazolam frente a diferentes veículos - Ciência Odontológica
Brasileira (Brazilian Dental Science) -
em submissão
Trabalhos apresentados em eventos
V ENCONTRO SUL BRASILEIRO DE ODONTOPEDIATRIA, JARAGUÁ DO SUL-
SC. Saúde e Estética: partes integrantes do tratamento odontopediatrico. Apresentação
na forma de painel. Período: 01 de julho de 2005.
140
V ENCONTRO SUL BRASILEIRO DE ODONTOPEDIATRIA, JARAGUÁ DO SUL-
SC. Monitoramento da criança sedada. Apresentação na forma de painel. Período: 01 de
julho de 2005.
VIII CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA DO PARANÁ, CURITIBA
– PR. Monitoramento da criança sedada. Apresentação na forma de painel. Período: 11,
12 e 13 de agosto de 2005.
VII CONGRESSO CATARINENSE DE PROMOÇÃO DE SAÚDE BUCAL. A
ODONTOLOGIA ALÉM DE SORRISO, JOINVILLE – SC. Remoção de dentina
cariada de dentes decíduos pelo método químico-mecanico. Apresentação na forma de
painel. Período: 12 a 15 de setembro de 2005.
XXIV ENCONTRO ACADÊMICO DE ATUALIZAÇÃO ODONTOLÓGICA,
FLORIANÓPOLIS – SC. Exodontias em criança portadora de Von Willebrand,
premiado como 3º melhor painel apresentado no evento. Apresentação na forma de
painel. Período: 7 a 11 novembro de 2005.
24º CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA DE SÃO PAULO, SÃO
PAULO – SP Sedação leve em pacientes odontopediatricos. Apresentação na forma de
painel. Período 28 de janeiro a 01 de fevereiro de 2006.
I ENCONTRO DE PESQUISA EM BIOLOGIA E SAÚDE, CURITIBA – PR. Saúde e
Estética: partes importantes que integram o tratamento odontopediatrico.
Apresentação na forma de painel. Período: 03 a 04 de novembro de 2006.
141
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
