( PDF ) Avaliação da densidade mineral óssea em pacientes portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM PACIENTES

PORTADORES DA SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

ELVI CRISTINA ROJAS FONSECA

UBERABA, MG, 2006

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ELVI CRISTINA ROJAS FONSECA

AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM PACIENTES

PORTADORES DA SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

graduação em Medicina Tropical e Infectologia

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,

para obtenção do título de Mestre.

ORIENTADORA: Profª. Dra. Maria de Fátima

Borges

2006

UBERABA, MG

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Este trabalho foi realizado no

Ambulatório da Disciplina de Doenças

Infecciosas e Parasitárias da Universidade

Federal do Triângulo Mineiro, de Uberaba,

MG e financiado pela CAPES e UFTM.

III

DEDICATÓRIA

Ao meu pai, Walter Bruce, por me ensinar a

acreditar nos sonhos, e à minha mãe, Elvira Cora,

por me ensinar a lutar por eles.

Ao meu marido Lúcio Adamastor pelo apoio

e amor demonstrado em todos os momentos.

Aos meus filhos que sempre me ensinam

muito: Pedro Ernesto a ter coragem, João Lucas,

que reascendeu em mim a fé, e Marcos Paulo, que

fez renascer a esperança.

Àqueles que porventura venham se valer

deste estudo, e a outros que queiram continuar

este trabalho.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora Profa. Dra. Maria de Fátima Borges, responsável pela

Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pela

oportunidade de ser sua aluna, à confiança em mim depositada e às horas

dispensadas à orientação da minha dissertação, e, agradeço por participar da sua

importante missão tanto pessoal como profissional;

ao Prof. Dr. Aluízio Prata, professor titular e coordenador do Curso de Pós

Graduação da Disciplina de Doenças infecciosas e Parasitárias da Universidade

Federal do Triângulo Mineiro, pelo exemplo profissional e científico;

aos Profs. Drs. Dalmo Corrêa Filho e Mário Leon Silva-Vergara, professores

adjuntos da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade

Federal do Triângulo Mineiro, pelo apoio e incentivo constante;

aos médicos Cristiane Mendes Raphael e Gabriel Prata Resende e

professor Ivan Tomás Pereira, médicos do Serviço de Medicina Nuclear da

Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central - do Hospital Dr. Hélio Angotti,

pela gentileza do auxílio na realização dos exames de Densitometria Óssea;

a todo pessoal da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do

Triângulo Mineiro, em especial aos professores Beatriz Pires Ferreira, Elizabete

Aparecida Mantovani Rodrigues de Resende e Marcus Aurelho de Lima, pela

amizade e ajuda em todos os momentos difíceis;

VII

à nutricionista Adriana Paula da Silva, pela colaboração na quantificação da

ingestão de cálcio;

à Pós-graduanda da Disciplina de Endocrinologia, Juliana Delfino e aos

professores da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade

Federal do Triângulo Mineiro, Rodrigo Molina e Vitor Maluf Cury, pelo auxílio na

avaliação clínica dos pacientes que participaram deste projeto;

aos colegas da Pós-graduação, especialmente Alan César Teixeira, pela

amizade e pela ajuda na realização da avaliação estatística;

ao Laboratório Dr. Jorge Furtado de Uberaba, MG, em especial ao médico

Guilherme Ferreira, pela gentileza da realização de parte das dosagens hormonais,

e ao técnico de laboratório Edivaldo Mendonça, pelo auxílio nas coletas dos exames;

às Sras. Silvia Helena Vieira Freitas e Sônia Aparecida Ricardo,

respectivamente secretária do ambulatório e assistente social da Disciplina de

Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,

pela colaboração e intermediação no atendimento dos pacientes, e pela marcação

das consultas e exames, conforme as possibilidades de cada um;

ao Prof. Dr. Uilho Antônio Gomes pela orientação, colaboração, e auxílio na

análise estatística;

VIII

ao Sr. José Wilson Rodrigues e à Sra. Salma Alice de Oliveira Oliveira, pela

disponibilidade na realização dos exames;

à Sra. Beatriz Gabellini Alves, bibliotecária da Divisão de Informação e

Biblioteca da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pela correção das

referências bibliográficas;

à Sra. Gicelda Alves Afonso Maia, secretária da Associação dos Docentes

da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo auxílio na redação e execução

gráfica deste trabalho;

à Deus, e aos orientadores espirituais que iluminam o meu caminho e que

me comunicam amparo e consolo.

LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES

µg/dl Micrograma por decilitro

µl Microlitro

µSv Micro Sievert

125

I Iodo radioativo 125

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

AcTg Anticorpo antitireoglobulina

ACTH Hormônio adrenocorticotrófico

AcTPO Anticorpo antitireoperoxidase

AIDS

Alb

Síndrome da imunodeficiência adquirida

Albumina

AIDS/DST Síndrome da imunodeficiência adquirida/doenças

sexualmente transmissível

ARC Complexo relacionado à AIDS

ARV Anti-retrovirais

AZT Zidovudina

CaBP Proteína transportadora de cálcio

Cap Cálcio plasmático

Cau Cálcio urinário

CBG Globulina transportadora de cortisol

CD4 Células T CD4 / Linfócitos CD4+

CD8 Linfócitos CD8+

CDC “Centers for Disease Control and Prevention”

Células/mm³ Células por milímetro cúbico

Células/μl Células por microlitro

ClCr Clearence de creatinina

Cm Centímetros

CMV Citomegalovírus

CRH Hormônio estimulador do corticotrofo

Crs Creatinina sérica

Cru Creatinina urinária

CT Calcitonina

CV Carga viral

DAD Data Collection on Adverse Events of anti-HIV Drugs

DHEA Dehidroepiandrosterona

DHEA-S Sulfato de dehidroepiandrosterona

DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias

DMO Densidade mineral óssea

DNA Ácido desoxirribonucléico

DPC Diagnostic Products Corporation

EDTA Etileno diamino tetracético

EIA Ensaio imuno enzimático

ELISA Ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima

Env Envoltório glicoproteico

FA Fosfatase alcalina total

Fosfonoformato trisódico Foscarnet®

FSH Hormônio folículo estimulante

FUNEPU Fundação Nacional de Ensino e Pesquisa

g/dl Grama por decilitro

GC Grupo controle

GH Hormônio do crescimento

GnRH Hormônio estimulador das gonadotrofinas

HAART Terapia com anti-retrovirais de alta atividade

hCG Hormônio gonadotrofina coriônica

HIV Vírus da imunodeficiência humana

HIV/AIDS “Human Immunodeficiency Virus/Acquired

Immunodeficiency Syndrome”

HIV+ Pessoas infectadas pelo HIV

HIV-1 Vírus da imunodeficiência humana tipo 1

HIV-2 Vírus da imunodeficiência humana tipo 2

ICMA Imunoquemiluminométrico

IGF Insulin-like growth factor (I, II)

IGFBP Insulin-like growth factor binding- protein (1, 3)

IL Interleucina (1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12)

INF γ Interferon γ

INNTR Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa

INTR Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa

IP Inibidores da protease

Kg Kilograma

Kg/m

Kilograma por metro quadrado

LH Hormônio luteinizante

MEIA Ensaio imunoenzimático com micro partículas

Mg Magnésio

mg/24h Miligrama por 24 horas

mg/dl Miligrama por decilitro

mg/kg Miligrama por quilograma

mg/Kg/24h Miligrama por quilograma por 24 horas

ml/24h Milímetro por 24 horas

ml/min/24h Milímetro por minuto por 24 horas

mm Milímetro

Milímetro cúbico

mU/ml Miliunidade por mililitro

mUI/ml Miliunidade internacional por mililitro

NASBA Amplificação seqüencial de ácidos nucléicos

ºC Graus Celsius

OMS Organização Mundial de Saúde

OPGL Ligante da osteoprotegerina

PCR Reação em cadeia da polimerase

pg/ml Picograma por mililitro

PJ Pneumocistis jivoreci

PKA Proteína quinase A

Pp Fósforo plasmático

PRL Prolactina

PT Proteínas totais

PTH Paratormônio

Pu Fósforo urinário

RNA/DNA Ácido ribonucléico e ácido desoxirribonucléico

Triiodotironina reversa

SHBG Globulinas transportadoras dos hormônios sexuais

SK Sarcoma de Kaposi

Triiodotironina

L Triiodotironina livre

Tiroxina

L Tiroxina livre

TARV Terapia anti-retroviral

TB Tuberculose

TBG Globulina transportadora da tiroxina

TCA Tiroidite crônica autoimune

Th T helper (1, 2)

TL Testosterona livre

TNFα Fator de necrose tumoral α

TR Transcriptase reversa

TRH Hormônio estimulador do tireotrofo

TSH Hormônio tireotrófico

TT Testosterona total

U/L Unidade por Litro

UFTM Universidade Federal do Triângulo Mineiro

UI/ml Unidade internacional por mililitro

UNAIDS “Joint United Nations Programme on (HIV/AIDS)”

Vit-D

1,25-(OH)

XII

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO)

da coluna lombar nos grupos HIV+ e Controle 97

FIGURA 2. Representação gráfica do T-DP da coluna lombar nos

grupos HIV+ e Controle 98

FIGURA 3. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO)

do colo do fêmur nos grupos HIV+ e Controle 99

FIGURA 4. Representação gráfica do T-DP do colo do fêmur nos grupos

HIV+ e Controle 100

FIGURA 5. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO)

do fêmur total nos grupos HIV+ e Controle 101

FIGURA 6. Representação gráfica do T-DP do fêmur total nos grupos

HIV+ e Controle 102

FIGURA 7. Modulação da diferenciação do osteoclasto em indivíduos

com HIV+ 132

XIII

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Dados clínicos do grupo controle 54

TABELA 2. Dados bioquímicos do grupo controle 55

TABELA 3. Valores hormonais determinados do grupo controle 56

TABELA 4. Dados clínicos do grupo de pacientes HIV+ 57

TABELA 5. Dados pessoais dos pacientes HIV+ 58

TABELA 6. Dados bioquímicos do grupo de pacientes HIV+ 59

TABELA 7. Valores hormonais relacionados ao controle endócrino do

grupo de pacientes HIV+ 60

TABELA 8. Avaliação dos pacientes HIV+ no período da realização da

densitometria óssea, segundo a carga viral, contagem de

células CD4, tempo desde o diagnóstico, de aparecimento

da AIDS, e uso de TARV 61

TABELA 9. Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR)

usados durante o tratamento dos pacientes, em meses 62

TABELA 10. Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa

(INNTR) usados durante o tratamento dos pacientes, em

meses 63

TABELA 11. Inibidores da protease (IP) usados durante o tratamento dos

pacientes, em meses 64

TABELA 12. Resumo das alterações bioquímicas e hormonais

encontradas, com os diagnósticos mais prováveis 84

TABELA 13. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) de coluna

lombar (L1 – L4) em indivíduos do grupo controle 89

TABELA 14. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas

regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em

indivíduos do grupo controle 90

TABELA 15. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) das

regiões padronizadas do fêmur intertrocânter e triângulo de

Ward, em indivíduos do grupo controle 91

TABELA 16. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur

total, em indivíduos do grupo controle 92

TABELA 17. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) na coluna

lombar (L1-L4), em indivíduos do grupo HIV+ 93

TABELA 18. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas

XIV

regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em

indivíduos do grupo HIV+ 94

TABELA 19. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas

regiões intertrocantéricas e do triângulo de Ward, em

indivíduos do grupo HIV+ 95

TABELA 20. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur

total, em indivíduos do grupo HIV+ 96

TABELA 21. Comparação entre os grupos HIV+ e Controle quanto à

densidade mineral óssea, nas regiões “L1-L4”, “Colo”,

“Trocânter, “Intertrocantérica”, “Triângulo de Ward” e “Fêmur

Total”, de acordo com o teste t de Student 103

TABELA 22. Comparações estatisticamente significantes entre os grupos

HIV+ e grupo Controle, de acordo com o teste t de Student 104

TABELA 23. Correlação entre densidade mineral óssea, nas regiões

padronizadas e as variáveis selecionadas 105

TABELA 24. Comparação entre os pacientes HIV+ em uso de Inibidor de

Protease (IP) e sem Inibidor de Protease, quanto à

densidade mineral óssea nas regiões padronizadas de

coluna lombar e fêmur 106

TABELA 25. Comparação entre os pacientes HIV+ com inibidor de

protease (IP) por período > 24 meses e ≤ 24 meses de uso

de inibidor de protease, quanto à densidade mineral óssea

em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur 107

TABELA 26. Comparação entre os pacientes HIV+ usando terapia anti-

retrovirais (TARV) por período > 48 meses e ≤ 48 meses,

quanto à densidade mineral óssea em regiões padronizadas

da coluna lombar e fêmur 108

TABELA 27. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-

laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de

Pearson 109

TABELA 28. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-

laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de

Pearson 110

TABELA 29. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-

laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de

Pearson 111

TABELA 30. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-

laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de

Pearson 112

TABELA 31. Endocrinopatias encontradas, e relação com as alterações

densitométricas 133

XVI

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. Resumo dos critérios de definição de casos de AIDS em

indivíduos com 13 anos de idade ou mais 29

XVII

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE QUADROS

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 24

1.1 O COMPROMETIMENTO DO SISTEMA ENDÓCRINO NA AIDS...............33

2 OBJETIVOS................................................................................................. 48

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................ 50

3.1 CASUÍSTICA............................................................................................... 51

3.1.1 Grupo controle............................................................................................. 52

3.1.2 Grupo de pacientes..................................................................................... 52

3.2 MÉTODOS................................................................................................... 65

3.2.1 Dosagens bioquímicas................................................................................ 65

3.2.1.1 Cálcio plasmático........................................................................................ 65

3.2.1.2 Cálcio urinário............................................................................................. 66

3.2.1.3 Fósforo plasmático..................................................................................... 66

3.2.1.4 Fósforo urinário........................................................................................... 66

3.2.1.5 Fosfatase alcalina....................................................................................... 67

3.2.1.6 Creatinina sérica e urinária......................................................................... 67

3.2.1.7 Clearence de creatinina.............................................................................. 67

3.2.1.8 Uréia........................................................................................................... 68

3.2.1.9 Proteínas totais........................................................................................... 68

3.2.1.10 Albumina..................................................................................................... 68

3.2.2 Avaliação endócrina................................................................................... 69

3.2.2.1 Avaliação tireoidiana................................................................................... 69

3.2.2.1.1 Anticorpo antitireoperoxidase..................................................................... 69

3.2.2.1.2 Anticorpo antitireoglobulina......................................................................... 70

3.2.2.1.3 Hormônio tireotrófico.................................................................................. 70

XVIII

3.2.2.1.4 Tiroxina livre............................................................................................... 71

3.2.2.2 Avaliação gonadal...................................................................................... 72

3.2.2.2.1 Hormônio luteinizante ................................................................................ 72

3.2.2.2.2 Hormônio folículo estimulante..................................................................... 72

3.2.2.2.3 Testosterona total....................................................................................... 73

3.2.2.3 Paratormônio............................................................................................. 73

3.2.2 Determinação da densidade mineral óssea.............................................. 74

3.2.3 Quantificação da ingestão diária de cálcio................................................ 75

3.2.4 Análise estatística...................................................................................... 76

4 RESULTADOS.......................................................................................... 77

4.1 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E HORMONAL............................................... 78

4.1.1 Grupo controle........................................................................................... 78

4.1.2 Grupo HIV+................................................................................................ 78

4.2 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA (IMUNOLÓGICA E TARV)............................. 85

4.3 DENSITOMETRIA ÓSSEA........................................................................ 86

5 DISCUSSÃO........................................................................................... 113

5.1 O EFEITO DA TARV E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS

PACIENTES ESTUDADOS X DMO........................................................ 129

6 CONCLUSÃO......................................................................................... 134

7 REFERÊNCIAS (Normas da ABNT – NBR 6023) .................................. 140

ANEXOS

XIX

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar a densidade mineral óssea em pacientes com

diagnóstico confirmado do vírus da imunodeficiência humana (HIV), com doença

definidora de síndrome da imunodeficiência adquirida, ou critérios imunológicos, já

em uso de terapia anti-retroviral. Foram avaliados dois grupos, sendo o grupo

controle composto de 11 homens normais, com idade entre 33 e 53 anos, (mediana:

40), e um grupo de pacientes com AIDS, composto de 28 homens com idade entre

22 e 55 anos, (mediana: 34,5). A densidade mineral óssea foi avaliada ao nível de

coluna lombar (L1-L4) e regiões padronizadas do fêmur: T-DP entre –1 e –2,5 foi

indicativo de osteopenia, e ≥ 2,5 negativos foi indicativo de osteoporose. Foram

avaliados também a função renal, o cálcio e fósforo, ambos urinários e plasmáticos,

a fosfatase alcalina, bem como os hormônios TSH, T

L, LH, FSH, testosterona total,

PTH, os anticorpos antitireoidianos, a carga viral, a contagem de células T-CD4, o

tempo de doença e de tratamento anti-retroviral. O teste t de Student não pareado

foi utilizado na comparação da densidade mineral óssea entre os grupos, e, para

comparação entre os dados fornecidos pela densitometria óssea e as outras

variáveis foi utilizada a correlação de Pearson. A densidade mineral óssea dos

pacientes HIV+ diferiu do grupo controle e foi significantemente menor em coluna

lombar e fêmur p<0,005 e com tendência à diferença p=0,056 em colo do fêmur.

Houve correlação positiva da densidade mineral óssea entre as variáveis peso e

índice de massa corpórea. Não houve correlação com as outras variáveis, porém

foram encontradas doenças endócrinas não manifestas que associadas às

alterações da síndrome da imunodeficiência adquirida poderiam justificar as

alterações densitométricas encontradas. Concluímos que os pacientes HIV+

apresentam diminuição da densidade mineral óssea atribuída a inúmeras condições

inerentes à doença bem como complicações metabólicas e endócrinas que surgem

ao longo da evolução da doença.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate bone mineral density in HIV- infected patients and

individuals with AIDS- defining diseases or immunological criteria receiving

antiretroviral therapy. Two groups were evaluated as follows: a control group with 11

healthy male adults aged 33-53 (mean age 40) and a group of Aids patients with 28

male subjects aged 22-55 (mean age 34,5). Bone mineral density was assessed in

lumber spine (L1-L4) and standardized sites of the femur: T-DP between –1 and –

2,5 was indicative of osteopenia, and negative ≥ 2,5 was indicative of osteoporosis.

Renal function, urinary and plasmatic calcium and phosphorus, alkaline

phosphatase, the hormones TSH, T4L, LH, FSH total testosterona, PTH, antithyroid

hormone antibodies, viral load T-CD4 cell count, time of disease and antiretroviral

therapy were also evaluated. The unmatched t – Student test was used to compare

bone mineral density in both groups while Pearson correlation was used to compare

the bone densitometry data and the other variables. Bone mineral density in HIV-

patients differed from the control group with significant difference in lumber spine and

femur p< 0,050 tending to p=0,056 in proximal femur. Although weight and body

mass index showed positive correlation, no other analogy was observed among the

other variables. However, the unmanifested endocrine diseases attributed to Aids

might explain the densitometric alterations observed. We concluded that HIV-patients

have a decrease in bone mineral density due to Aids several inherent conditions as

well as metabolic and endocrine disorders occurring in the course of the disease.

1 INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) cujos primeiros relatos são

de 1981, por Gottlieb et al., Friedman-Kien et al., Friedman et al., caracteriza-se por

depleção progressiva que deixa os indivíduos infectados susceptíveis a infecções

por patógenos oportunistas, associada a uma acentuada diminuição do número de

células T CD4 (CD4), (JANEWAY, 2002).

A etiologia se deve ao agente conhecido como vírus da imunodeficiência

humana (HIV), o qual pertence ao grupo retrovírus, membro da família lentivírus,

terminologia proveniente do latim lentus (lentos), em referência ao curso gradual da

doença, pois tais vírus persistem e continuam a se replicar durante anos, antes de

causar os primeiros sinais evidentes da mesma (JANEWAY, 2002).

Em 2004, a “Joint United Nations Programme on (HIV/AIDS) - UNAIDS”

estimou a existência de 37,8 milhões de adultos e crianças vivendo com “Human

Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV/AIDS)” no

mundo, sendo 4,8 milhões de novos infectados (infecções recentes), e em 2003

houve 2,9 milhões de mortes devido a AIDS, totalizando 57,8 milhões em cerca de

20 anos de epidemia. Na América Latina em 2005 foi estimado 1,8 milhões de

pessoas vivendo com HIV, aproximadamente 66.000 pessoas morreram de AIDS e

200.000 foram novos infectados. Entre jovens de 15 a 24 anos, estão estimados

40% de mulheres e 60% de homens; na América do Norte e parte da Europa, as

pessoas vivendo com AIDS chegam a 1,9 milhões, com 65.000 novos casos, e,

devido à disponibilidade da terapia anti-retroviral (TARV) o número de mortes foi de

30.000 casos. No sub Saara África que mantém cerca de 10% da população

mundial, 60% das pessoas vivem com o HIV (25,8 milhões). Em 2005 foi estimado

que 3,2 milhões de pessoas se tornaram novos infectados, enquanto 2,4 milhões de

adultos e crianças morreram de AIDS. Em muitos países a prevalência observada

nas gestantes no atendimento pré-natal, difere dependendo da região, e do foco

principal no combate à epidemia; os fatores sociais e sócio-econômicos

desproporcionais de cada região associados à pobreza de informação, aumentam a

vulnerabilidade de algumas regiões da África (UNAIDS, 2006).

Segundo Chequer, 2005, no Brasil, a incidência de AIDS mantém – se ainda

em patamares elevados em 19,2 casos em 100.000 habitantes. A razão entre os

casos masculinos e femininos continua decrescente, ficando em 15 casos

masculinos para cada dez femininos (ou 1,5: 1). Entre as regiões brasileiras, com

exceção do Sudeste, mantém – se a tendência de crescimento, principalmente nas

regiões Norte e Centro – Oeste. A partir de 1997 – 8, as taxas de incidência por

idade apresentam declínio persistente em menores de cinco anos, o que reflete as

ações de prevenção e controle da transmissão vertical do HIV adotadas no país. A

redução das taxas de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos e o crescimento

nas faixas posteriores chama a atenção no sexo masculino, principalmente entre 40

e 59 anos. Entre as mulheres, observa – se após 1998 a tendência à estabilidade

entre aquelas na faixa de 13 a 24 anos, com crescimento persistente em

praticamente todas as faixas etárias; entre elas, a transmissão heterossexual vem

representando quase a totalidade dos casos em maiores de 13 anos.

A epidemia de AIDS continua seu processo de crescimento entre as

populações mais vulneráveis socioeconomicamente, expresso pelo aumento

persistente da proporção de casos com raça/cor “parda” e redução da cor “branca”,

em ambos os sexos. A mortalidade por AIDS mantém – se estabilizada em cerca de

11.000 óbitos anuais, desde 1998 e com taxa de 6,4 óbitos por 100.000 habitantes,

embora observe – se, ainda, o crescimento nas regiões Norte e Sul, com destaque

para o estado do Rio Grande do Sul, e, notadamente, a redução das taxas em São

Paulo e Distrito Federal. Entre 55 e 60% dos óbitos por AIDS, ocorreram entre

aqueles categorizados como de cor “branca”, mas com crescimento persistente na

proporção de óbitos nas categorias “preta” e “parda”, em ambos os sexos, entre

1998 e 2004, expondo a iniqüidade no acesso aos serviços de saúde para

diagnóstico e tratamento precoces das populações menos favorecidas

socioeconomicamente (CHEQUER, 2005).

De acordo com o Ministério da Saúde é considerada evidência laboratorial da

infecção pelo HIV quando houverem sido realizados dois testes de triagem para

diagnóstico e detecção de anticorpos anti - HIV, ou um confirmatório reagente

(Critérios de Definição de casos de AIDS - Ministério da Saúde, Brasil, 2004).

São considerados testes de triagem:

• Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA - Ensaio por

imunoabsorbância ligado à enzima;

• Enzyme Immune Assay, EIA - Ensaio imunoenzimático;

• Micro particle Enzyme immune Assay, MEIA - Ensaio imunoenzimático

com micropartículas;

• Ensaio enzimático por quimioluminescência.

São considerados testes confirmatórios: imunofluorescência indireta, Western

Blot, teste de amplificação de ácidos nucleícos como, por exemplo, a reação em

cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificação

seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification,

NASBA).

Anticorpos contra o HIV podem ser detectados após o início do declínio da

viremia, duas a oito semanas após a contaminação (DEMETER; REICHMAN, 2000).

Detectada a infecção pelo HIV, o paciente é classificado de acordo com os

critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Atlanta, GA,

revistos em 1993 pela National Center for Infectious Diseases Division of HIV/AIDS,

ou de acordo com os critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças

publicados pelo Ministério da Saúde em 2004; inicia-se o acompanhamento

periódico com avaliação clínica e laboratorial, verificando a carga viral, e a contagem

de CD4.

O vírus interage de forma complexa com o sistema imune humano, podendo

ser observadas várias fases de progressão da doença nos indivíduos infectados,

sendo que vários fatores do hospedeiro exercem controle sobre a replicação do HIV

(CLAVEL; POMERANTZ, 2002). Em geral, a infecção inicial ocorre após a

transferência de líquidos orgânicos de uma pessoa infectada. A infecção começa

quando o envoltório glicoprotéico (Env) de uma partícula viral liga-se a uma molécula

CD4 e a um co-receptor que é membro de uma família de receptores de

quimiocinas. Os co-receptores são conhecidos como CCR5, o qual é expresso

predominantemente nas células dendríticas, macrófagos e CD4, e CXCR4, expresso

nas células T. O vírus é transportado nas células infectadas, nas células dendríticas

e nos macrófagos, e, como um vírus livre no sangue, no sêmen, no líquido vaginal

ou no leite. As primeiras semanas são caracterizadas por uma doença aguda,

parcialmente controlada, por uma resposta da imunidade adquirida, com altos títulos

de vírus no sangue. Segue-se uma resposta adaptativa que controla a doença

aguda e restaura amplamente os níveis de CD4, mas não erradica o vírus

(JANEWAY, 2002). As infecções oportunistas e outros sintomas tornam-se mais

freqüentes na medida em que a contagem de CD4 cai, com cerca de 350 células/µl,

avalia-se os riscos e benefícios e pode-se iniciar a TARV (GUIDELINES, 2003).

O indivíduo portador do HIV é diagnosticado com AIDS quando a contagem

de CD4 cai abaixo de 200 células/µl ou apresenta uma ou mais das doenças

definidoras de AIDS, de acordo com o sistema revisado de classificação do CDC de

1993. Em 2004 o Ministério da Saúde do Brasil apresentou os critérios de definição

de casos de AIDS em adultos (treze anos de idade ou mais) de acordo com o

quadro-resumo abaixo.

QUADRO 1. Resumo dos critérios de definição de casos de AIDS em indivíduos

com 13 anos de idade ou mais

CRITÉRIO CDC ADAPTADO

Existência de dois (2) testes de triagem reagente ou um (1) confirmatório para detecção de anticorpos

anti-HIV

Evidência de imunodeficiência:

Diagnóstico de pelo menos uma (1) doença indicativa de AIDS

e/ou

Contagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm³

Adaptado de: Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasil – 2004. Ministério

da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/AIDS.

Com a progressão da AIDS, há uma modificação na resposta imune, com

diminuição da resposta T helper 1 (Th1), associada à produção de Interleucinas 2 (IL

2), e interferon γ (INF γ), dirigida pela IL 12, e mediada por células, e aumento da

resposta Th2, associada com a produção de IL 4, IL 5, e IL 6, dirigida pela IL 10,

mediada essencialmente pela secreção humoral, sendo que o fator de necrose

tumoral α (TNFα) e os níveis de IL 10 são diretamente proporcionais à progressão

da doença (DALGLEISH, 1995; STYLIANOU et al., 1999).

A recombinação genética é parte de um mecanismo normal da replicação

viral, o que desempenha um papel importante na diversidade viral. A geração de

retrovírus recombinantes requer que dois vírus infectem uma única célula,

simultânea ou seqüencialmente. No caso do HIV tipo 1 (HIV-1) a recombinação pode

ocorrer entre diferentes cepas de um mesmo subtipo (recombinação intra-subtipos),

entre diferentes subtipos (recombinação intersubtipos), ou diferentes grupos

(recombinação intergrupos) (NÁJERA et al., 2002).

O principal objetivo da terapia com anti-retrovirais (ARV) é retardar a

progressão da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível a imunidade,

aumentando o tempo e qualidade de vida da pessoa infectada. O tratamento está

indicado para pacientes sintomáticos e para assintomáticos com a contagem de CD4

menor que 200 células/mm

. Quando o paciente assintomático apresenta contagem

de CD4 entre 200 e 350 mm

, o início da TARV deve ser considerado conforme a

evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de CD4), virológicos (carga viral

CV) e de características do paciente como motivação para melhorar, capacidade de

adesão ao tratamento, e associação com outras co-morbidades que exigem uma

monitorização mais freqüente. Se a opção for o acompanhamento, a carga viral deve

ser repetida a cada três a quatro meses, e a contagem de CD4 a cada três a seis

meses. Quando o tratamento for instituído, a carga viral deve ser quantificada a cada

duas a oito semanas com a finalidade de avaliar a terapia inicial, depois a cada três

a quatro meses, sendo que, a carga viral deve cair abaixo dos limites detectáveis,

em um período de 24 semanas. Se ainda for possível detectar a carga viral, deve-se

avaliar a possibilidade de substituição da medicação inicial ou do esquema

terapêutico (GUIDELINES, 2003).

Os ARV atuam através de três mecanismos básicos, seja pela inibição da

ação da transcriptase reversa (TR); pela inibição da protease, para impedir a

replicação viral e conter a progressão da infecção; pela inibição da fusão com a TR.

Os inibidores da TR podem ser divididos em três categorias principais:

1. os análogos de nucleosídeos ou nucleotídeos interferem na função da

DNA polimerase quando incorporados à cadeia de DNA e atuam por

competição com a nucleosídeo quinase na fosforilação tanto no HIV-1

como no HIV tipo2 (HIV-2).

2. os análogos não nucleosídeos não precisam ser ativados

intracelularmente, e atuam bloqueando a atividade da DNA polimerase da

transcriptase reversa. Atuam no HIV-1.

Os inibidores da protease, por sua vez, atuam impedindo a conversão da

partícula viral imatura no vírion infectante.

Os inibidores de fusão bloqueiam a fusão do vírus com a membrana

celular. (DANDO, 2003).

Tem sido documentada a melhora na sobrevida, bem como a redução do

número de indivíduos infectados que desenvolvem AIDS, em todos os grupos,

incluindo os que estão nos estágios mais avançados da doença, que inicialmente

pareciam ter pior prognóstico. Como conseqüência, a redução no número de mortos,

implica no aparecimento de inúmeras novas co-morbidades, e no aparecimento de

efeitos indesejáveis da terapia utilizada trazendo novos desafios à ciência

(SOSKOLNE; GRIENSVEN, 2002).

Cada vez mais se tem buscado recursos adequados na prevenção e cuidados

com a AIDS, ao lado da identificação do que está sendo feito e do que seria o ideal

para prevenir o alastramento da doença como, por exemplo, o fornecimento gratuito

do tratamento indicado às pessoas vivendo com HIV/AIDS (SIEGEL; LEKAS, 2002).

Com a introdução da terapia anti-retroviral combinada, houve várias

modificações na progressão e nos aspectos clínicos da AIDS. A incidência de

eventos fatais tem diminuído, e o número de pessoas vivendo com AIDS tem

aumentado; houve diminuição do número de admissões hospitalares, principalmente

naqueles grupos que têm o tratamento disponível. Atualmente, acredita-se que os

pacientes que desenvolvem AIDS ou doenças como pneumocistose - Pneumocistis

jivoreci (PJ), ou tuberculose (TB) desconhecem o diagnóstico, ou não têm acesso à

informação e ao acompanhamento (SABIN, 2002).

Com a TARV a mortalidade caiu dramaticamente, entretanto, ainda assim, o

paciente com AIDS continua morrendo em uma taxa mais elevada do que seria de

se esperar na ausência de infecção pelo HIV, e de causas não relacionadas, como

sepse, cirrose, e mortes acidentais. A doença hepática por co-infecção ou por

hepatoxicidade dos ARV é responsável por aproximadamente 50% das mortes não

relacionadas com a doença, e os efeitos adversos mais graves são as reações de

hipersensibilidade (Síndrome de Stevens Johnson), pancreatite e acidose lática.

(SABIN, 2002).

1.1 O COMPROMETIMENTO DO SISTEMA ENDÓCRINO NA AIDS

O HIV pode envolver direta ou indiretamente todos os sistemas e órgãos, nas

diversas fases da doença, seja no início ou em fases mais tardias (MERENICH et

al., 1990; PORETSKY; MARAN; ZUMOFF, 1990).

Na última década, inúmeras disfunções endócrinas foram relatadas nos

pacientes com AIDS, sendo que as mesmas podem estar relacionadas diretamente

com a ação viral na secreção e ação hormonal (SCHWARTZ; BRANDT, 1989);

manifestações das condições que acompanham a infecção pelo HIV (perda de peso,

desnutrição e má absorção), doenças infecciosas e neoplásicas que podem envolver

as glândulas, ou ainda relacionadas com as drogas utilizadas no tratamento da

AIDS, (GRINSPOON; BILEZIKIAN, 1992).

As adrenais foram reportadas como as mais freqüentemente comprometidas,

sobretudo em estudo de necrópsias. Welch et al., 1984, avaliaram os prontuários e

as necrópsias de 34 pacientes adultos portadores de AIDS, com idade média de

39,4 anos; 14 mostraram adrenais com inclusões citoplasmáticas e nucleares típicas

de citomegalovírus (CMV), dois inclusive com adrenalite necrotizante. Sarcoma de

Kaposi (SK) foi encontrado em 18 pacientes, sendo que três metastatizaram para

adrenais.

Villette et al., 1990, analizaram as variações circadianas dos níveis

plasmáticos de testosterona total (TT), hormônios adrenais e hipofisários em

homens infectados pelo HIV. Em 13 pacientes avaliados encontraram aumento da

secreção basal de cortisol com perda do ritmo circadiano do hormônio

adrenocorticotrófico (ACTH), e diminuição das concentrações de

dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), β

endorfina e TT. Os autores postularam que o aumento de cortisol era conseqüente a

outro fator que não o ACTH, provavelmente um fator humoral secretado pelas

células imunes infectadas.

Laudat et al., 1995, avaliaram pacientes infectados pelo HIV, assintomáticos e

subdivididos em grupos de acordo com a contagem de CD4, e demonstraram o

aumento das concentrações das globulinas transportadoras dos hormônios sexuais

(SHBG) independente da contagem de CD4, observaram diminuição das

concentrações dos andrógenos concomitante com a diminuição do número de CD4,

e o aumento da relação cortisol/DHEA decorrentes da diminuição dos valores

plasmáticos de DHEA e aumento da concentração do cortisol matinal.

Lortholary et al., 1996, com o objetivo de correlacionar a contagem de CD4

com as alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, avaliaram 51 pacientes

(sexo masculino), classificados de acordo com os critérios do CDC de 1987 como

pertencentes aos estágios II/III ou IVC. Foram feitas contagens de CD4, dosagens

basais de cortisol, progesterona, 17 α-hidroxiprogesterona, avaliação do ritmo

circadiano de ACTH e cortisol, bem como testes de estímulo com hormônio

corticotrófico (CRH) e análogo do ACTH. Os resultados encontrados variaram

segundo o estágio da doença, mas demonstraram a correlação inversa das

concentrações do cortisol com a contagem de CD4. Os valores estimulados do

cortisol (reserva de cortisol) foram normais, demonstrando a integridade do córtex

adrenal. Entretanto, 63% dos homens no estágio IVC tiveram respostas diminuídas

ao estímulo com o CRH, demonstrando deficiência da secreção de ACTH.

Em 1984, Guenthner et al., descreveram um caso de doença de Addison que

precedeu em quatro meses o aparecimento da AIDS. O quadro clínico caracterizou-

se por hipotensão, hiponatremia, hiperpotassemia, linfopenia e candidíase

mucocutânea; as concentrações de cortisol basal estavam diminuídas, e não houve

elevação do cortisol livre urinário após estímulo com ACTH. Os testes para detecção

de anticorpos antiadrenais foram negativos. No mesmo ano, Greene et al., avaliaram

20 pacientes com AIDS, que apresentaram sintomas sugestivos de insuficiência

adrenal; em quatro pacientes foram encontradas concentrações basais de cortisol

dentro dos limites da normalidade, e os resultados do teste de estímulo com ACTH

confirmaram falência adrenal primária. Em dois dos pacientes detectaram

concentrações de ACTH elevadas, e um dos pacientes tinha diminuição do valor de

cortisol livre urinário, diminuição dos níveis de aldosterona, DHEA-S, e da reserva de

cortisol. Não foi possível necropsiar os três pacientes que faleceram para esclarecer

a causa da insuficiência adrenal. Tapper et al., 1984, encontraram necrose adrenal

em dez pacientes que faleceram devido a AIDS, sendo que em sete deles foi

encontrado infiltrado por CMV nas adrenais.

Freda et al., 1994, relataram cinco casos de insuficiência adrenal primária em

pacientes com AIDS, com características clínicas sugestivas, sem alterações nos

exames de imagem. A confirmação diagnóstica obtida através dos testes de

estímulo demonstrou falência das adrenais.

Schneiderman et al., 1987, descreveram dois casos de insuficiência adrenal

em pacientes com AIDS e CMV e enumeraram como prováveis causas o uso

crônico de corticosteróide, que teria causado atrofia da glândula, adrenalite por CMV

com necrose adrenal, a toxicidade das drogas utilizadas no tratamento da AIDS e

infecções.

Em 2003 no Rio de Janeiro, Fontes et al. avaliaram 127 pacientes HIV +

assintomáticos e sintomáticos; envolveu 86 homens e 41 mulheres que foram

divididos em quatro grupos (grupo 1 - HIV negativo; grupo 2 – HIV positivos

assintomáticos; grupo 3 – HIV positivos com três ou mais sintomas; grupo 4 – HIV

positivos com infecções secundárias e/ou neoplasias). Dosaram o cortisol basal e 60

minutos após estímulo com cortrosina, aldosterona e atividade da renina

angiotensina, triiodotironina livre (T

L), tiroxina livre (T

L), hormônio tireotrófico (TSH)

basal e 30, 60, e 90 minutos após estímulo com hormônio estimulador do tireotrofo

(TRH), e realizaram o teste oral de tolerância à glicose dosando a glicose e a

insulina 60, 120, 180, e 240 minutos após a ingestão de 75 gramas de glicose. O

nível de cortisol após estímulo foi menor nos pacientes HIV positivos com sintomas,

e no grupo de pacientes com infecções secundárias e/ou neoplasias; não houve

diferença estatística na avaliação das variáveis aldosterona, atividade da renina

angiotensina, glicemias, dosagens de insulina, teste oral de tolerância à glicose,

dosagens basais de hormônios tireoidianos, dosagem de TSH após TRH; os

pacientes do grupo quatro mostraram uma tendência à diminuição dos hormônios

tireoidianos.

Na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Duch et al., 1998,

reviram 14 protocolos de necrópsias e os fragmentos de supra-renal obtidos foram

analisados em microscópio de luz. Encontraram inflamação em 100% dos casos, o

agente etiológico foi identificado em 58,1% dos casos, e nos demais casos, as

lesões foram decorrentes do efeito citopático direto do HIV, ou devido à toxicidade

das drogas utilizadas no tratamento da AIDS e das infecções oportunistas.

Em 1989, Guy et al., relataram um caso de deficiência mineralocorticóide em

um paciente infectado com HIV, que foi confirmada pela diminuição dos níveis de

aldosterona e aumento da atividade da renina.

Muitos infectados pelo HIV têm função tireoidiana normal, como mostraram

Dobs et al., 1988, que dosaram triiodotironina (T

)

triiodotironina reversa (rT

), e

TSH, nos tempo basal, 30, 60 e 90 minutos após estímulo com TRH, em 70 homens

soropositivos nas diversas fases da doença, e apenas um deles apresentou

concentrações de T

L diminuídas. Porém Welch et al., 1984, mostraram que de 35

pacientes soropositivos que faleceram com infecções oportunistas, cinco tinham

CMV na tireóide, e, de 18 pacientes com diagnóstico prévio de SK, um teve achados

na glândula compatíveis com o tumor.

Disfunções tireoidianas foram descritas por Tang; Kaptein, 1989, quando

avaliaram 80 pacientes com AIDS ou complexo relacionado à AIDS (ARC); um

paciente apresentou hipotiroidismo subclínico; 60% tinham concentrações de T

diminuídos, e 4% dos pacientes tinham T

L e T

L diminuídos. As concentrações de

e tiroxina (T

) correlacionaram com a dosagem da albumina. Os pacientes que

tinham diminuição do T

, T

, e T

L faleceram após alta hospitalar.

Em 1989, Merenich et al., avaliaram 40 pacientes do sexo masculino,

soropositivos e assintomáticos, e encontraram discretas alterações das

concentrações de T

, justificadas por uma diminuição da conversão periférica de

tiroxina (T

) em T

; deste grupo, três pacientes (8%) apresentavam hipotiroidismo

subclínico. No mesmo ano, LoPresti et al., avaliaram 56 pacientes soropositivos,

sendo 26 internados com pneumonia por PJ, 30 ambulatoriais (dez assintomáticos,

dez com ARC, dez com AIDS). Procederam à dosagem de T

, T

, rT

TSH, globulina

transportadora da tiroxina (TBG). Encontraram uma diminuição progressiva dos

níveis de rT

, e elevação progressiva da TBG acompanhando a progressão da

infecção pelo HIV. A persistência de um T

normal esteve associada a maior perda

de peso, sugerindo progressão da doença devido ao quadro consuptivo. As

concentrações diminuídas do T

quando da internação dos pacientes, foram

relacionadas com o aumento da mortalidade. A elevação da TBG também foi

constatada por Lambert et al., que em 1990 selecionaram pacientes portadores do

HIV, em diferentes estágios clínicos (do I ao IV). Avaliaram SHBG, globulina

transportadora do cortisol (CBG), TBG, CD4, fator de necrose tumoral (TNF), T

, T

L, rT

, TSH, estradiol e cortisol basal. Encontraram concentrações de TBG e T

discretamente elevadas nos estágios iniciais, e com uma elevação significativa no

estágio IV da doença, enquanto as concentrações de T

foram normais, e de rT

diminuídas. Foi observada relação inversa entre CD4

e TBG, porém altas

concentrações de TNF estavam relacionadas com a diminuição de CD4, sem

correlação com a TBG.

Em um caso de hipotiroidismo descrito em 1991 por Battan et al., associado a

bócio difuso, a punção aspirativa mostrou presença de PJ. Após tratamento com

sulfametoxazol-trimetoprim, o paciente recuperou parte da função tireoidiana. No

mesmo ano foi descrito um caso de hipotiroidismo central em um paciente

soropositivo, no qual não foi encontrado infecção oportunista ou tumor. Após

tratamento com zidovudina (AZT), houve melhora clínica, e normalização da função

endócrina. Grinspoon; Bilezikian, 1992, após revisão de vários artigos, descreveram

a necessidade de diferenciar hipotiroidismo secundário, de uma doença não

tireoidiana, sendo mais comum o segundo quadro; um equívoco no diagnóstico pode

exacerbar a caquexia.

Em 1998, Lima et al. (na UFTM), avaliaram 47 tireóides obtidas em

necrópsias de pacientes com AIDS, sendo 38 homens e nove mulheres, todos sem

manifestações clínicas de doenças tireoidianas. Foram encontradas lesões em 29

casos, devido a inflamação crônica inespecífica (48,2%), micobacteriose e bócio

colóide (17,2%), histoplasmose, criptococose e lipomatose (13,7%),

paracoccidioidomicose e nódulos hiperplásicos (3,4%). No ano 2000, Brockmeyer et

al., publicaram uma avaliação da função endócrina em 31 homens, homossexuais,

infectados pelo HIV-1. Observaram que as concentrações de TSH de três em 17

pacientes, aumentaram temporariamente ao lado de concentrações de T

, T

normais; um paciente apresentou um quadro de hipertireoidismo latente, sem

resposta ao teste de TRH.

Collazos; Ibarra; Mayo, 2002, avaliaram 202 pacientes infectados pelo HIV

com e sem o uso de ARV. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo

com o esquema terapêutico; houve uma correlação direta entre T

L e CD4 em cada

grupo terapêutico, que não foi causado pelo efeito concomitante do anti-retroviral;

analisando cada grupo isoladamente não foram encontradas diferenças significativas

nos níveis de T

O hipogonadismo pode estar presente em muitos pacientes do sexo

masculino com AIDS. A atrofia testicular tem sido descrita em autópsias (WELCH et

al., 1984; DOBS et al., 1988). Diminuição dos níveis de hormônios sexuais foi

demonstrada em alguns trabalhos como o de Dobs et al. em 1988 e Crokson et al.,

1989, sendo que no primeiro deles 50% dos pacientes com AIDS tinham

hipogonadismo correlacionado com depleção linfocitária e perda de peso, e, em 75%

destes o hipogonadismo era hipogonadotrófico; no segundo trabalho, foram

avaliados quatro grupos sendo todos do sexo masculino, homossexuais, um grupo

sem HIV, um com HIV+, um com ARC, e o último com AIDS; os pacientes do grupo

com AIDS mostraram diminuição dos níveis de TT com aumento do hormônio

luteinizante (LH) e do hormônio folículo estimulante (FSH). Estes dois estudos não

demonstraram alterações das concentrações de SHBG, o que foi confirmado

posteriormente por Lambert et al., 1990. Em 1995, Laudat et al. demostraram

correlação dos hormônios TT, testosterona livre (TL), dihidrotestosterona e

androstenediona com CD4, e aumento das concentrações de SHBG. Os portadores

de hipogonadismo apresentaram sintomas inespecíficos como fraqueza muscular,

adinamia, bem como diminuição da libido, perda de pelos, e impotência.

Em 1990, Merenich et al., selecionaram pacientes HIV+ nos quatro estágios

dos critérios de CDC, sem manifestações clínicas da infecção; avaliaram as

concentrações de TT, de TL, de LH, de FSH, e a resposta de LH e FSH ao estímulo

com hormônio estimulador das gonadotrofinas (GnRH). Demonstraram aumento das

concentrações de TL com uma resposta hiperdinâmica do LH ao estímulo com

GnRH, sugerindo disfunção ao nível do hipotálamo e hipófise. Villette et al., no

mesmo ano, estudaram 23 homens, dez sadios e treze pacientes HIV+, sendo sete

no estágio II do CDC, e seis no estágio IV e com sintomas; avaliaram as variações

circadianas de cortisol e TT dos três grupos e verificaram um aumento do cortisol

dos dois grupos de soropositivos sem diferença entre eles, e com significante

diminuição da TT no grupo do estágio IV. No ano de 2000, Brockmeyer et al.,

avaliaram 31 pacientes do sexo masculino, HIV+ em uso de ARV, comparando-os a

um grupo de controle (sadios). Encontraram pacientes com hipogonadismo hiper e

hipogonadotrófico.

Em 1990, Ng, Connell, Wilkins, relataram dois casos de hipogonadismo (um

homem e uma mulher) associado à deficiência de hormônio do crescimento (GH),

porém sem deficiência dos outros setores. Hutchinson et al., em 2000, avaliaram 46

pacientes com HIV+, dividindo-os quanto ao uso ou não de TARV e IP, e quanto à

presença ou não de infecção ativa; dos 46 avaliados, dez casos apresentavam

galactorréia associada a hiperprolactinemia; encontraram que o uso de TARV não

estava causando o aparecimento de hiperprolactinemia, pois de 26 pacientes que

não estavam em uso de IP, seis apresentaram hiperprolactinemia, e de 20 em uso

da terapia, apenas quatro; em relação à presença de infecção ativa, de 18 com

infecção, oito tiveram níveis aumentados de prolactina (PRL), e nos 28 sem infecção

apenas dois tiveram aumento da PRL. Este estudo correlaciona a presença de

hiperprolactinemia não associado ao uso de IP, mas à presença ou não de infecção

ativa.

Alterações do eixo GH - insulin-like growth factor (IGF) foram demonstradas e

relacionadas com as alterações imunológicas e com a perda de massa corporal.

Frost et al., 1995, avaliaram pacientes com perda de peso maior do que dez por

cento do peso inicial; estes foram comparados com pacientes sadios e concluíram

que a AIDS - Wasting estava associada com um estado de resistência ao GH,

resultando em níveis séricos diminuídos de IGF-I, IGF-II e IGFBP-3, com elevados

níveis de IGFBP-1 fosforilada, e redução da capacidade de formar o complexo

ternário IGFBP-3. Helle et al., 2000, estudaram a relação de parâmetros

imunológicos, carga viral, estágio clínico, com alterações no sistema IGF, em 76

pacientes com HIV, sendo 27 sem tratamento, 34 em uso de TARV, e 37 com AIDS;

e, um grupo controle com 20 pessoas sadias. Os resultados revelaram alterações

importantes do sistema IGF durante a infecção pelo HIV, com diminuição dos níveis

de IGF-II, e aumento da concentração de IGFBP-2, e aumento da atividade da

protease IGFBP-3.

O pâncreas também pode ser comprometido por infecções oportunistas,

neoplasias, toxicidade das drogas e pode sofrer a ação do próprio HIV, o que foi

demonstrado por Schwartz; Brandt, 1989, estudando necrópsias de pacientes que

faleceram com AIDS. Woerle et al., 2003, mostraram que os IP têm seus efeitos

sobre a sensibilidade insulínica no fígado, músculo e tecido adiposo, bem como

sobre as células beta do pâncreas. Pacientes usando tais medicações podem

apresentar alterações do metabolismo dos carbohidratos, desenvolvendo

hiperglicemia de jejum, resistência insulínica, e diabetes.

O interesse em documentar alterações metabólicas e suas conseqüências,

surgiu mesmo na era pré-HAART, quando Paton et al., 1993, demonstraram lesões

coronarianas em pacientes com HIV+ com baixa prevalência de fatores de risco, e,

Bárbaro; Barabarini; Pellicelli, 2001, através de estudos imunohistoquímicos

documentaram a presença de HIV em coronárias com obstrução e inflamação na

necropsia de um paciente HIV+ após um infarto fulminante.

O uso crônico de análogos nucleosídeos e/ou inibidores da protease leva ao

aparecimento de uma complicação, muito singular, denominada lipodistrofia.

Síndrome heterogênea definida por lipoatrofia periférica, distribuição de gordura

centrípeta, lipomatose, hiperlipidemia, resistência insulínica e acidose lática. Alguns

fatores individuais podem aumentar o risco de aparecimento da síndrome de acordo

com Paton et al., 2002; Carr, 2003.

Paton et al., 2002, em Singapura, investigaram a prevalência e os fatores

associados com a lipodistrofia em pacientes infectados com o HIV. Perceberam que

as alterações da forma corporal e as alterações metabólicas são as mesmas já

descritas, mas tais alterações parecem não causar um impacto psicossocial na

população estudada e não alteram a aderência ao tratamento. Com o uso da TARV

e seu inquestionável impacto sobre o metabolismo glicídico e lipídico, estudos como

o de Henry et al., 1998, e Varriale et al., 2004, procuraram fazer uma correlação

entre a infecção pelo HIV, a doença cardiovascular, os fatores de risco clássicos

para esta e o tratamento anti-retroviral; todos mostraram elevada prevalência. Em

2003, o The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD), publicou

dados com evidência de correlação positiva entre a duração da exposição à TARV e

o risco de infarto do miocárdio. Prospectivamente foram observados 23468

pacientes portadores de HIV, com tempo médio de seguimento inferior a dois anos e

registros de 126 casos de infarto do miocárdio. A taxa absoluta de eventos foi baixa:

3,5 eventos por mil pessoas/ano. Porém, cada ano de exposição à TARV combinada

determinou um aumento de 26% do risco relativo de infarto do miocárdio durante os

primeiros quatro a seis anos de exposição.

O metabolismo do cálcio é basicamente controlado pela calcitonina (CT),

paratormônio (PTH) e 1,25-(OH)

(Vit-D

), e na AIDS pode estar alterado devido a

vários fatores ligados à doença, e/ou ao seu tratamento.

Em 1988, foi relatado um caso de transmissão do HIV através de transplante

ósseo pelo Centers for disease control no Morbidity and Mortality Weekly Report

(MMWR), e publicado posteriormente no JAMA, chamando a atenção para a

necessidade de estudos nessa área. Em 1990, Buck et al. na University of Miami

School of Medicine, cultivaram fragmentos ósseos e de tendões frescos de cinco

pacientes que faleceram de AIDS, e demonstraram que, mesmo após a lavagem e

congelamento a seco, alguns fragmentos persistiam infectados pelo vírus. Em 1990,

Jacobson et al., avaliaram 17 pacientes com AIDS e retinite por CMV em tratamento

com fosfonoformato trisódico, Foscarnet®, na dose de 90 a 120mg/Kg. Observaram

que em dose única, ou por 14 dias, havia correlação inversa entre concentração de

Foscarnet® e o cálcio sérico ionizado, sem alterações da concentração do cálcio

urinário (Cau) e do fósforo urinário (Pu), PTH intacto, Vit.-D

, sem correlação com o

cálcio plasmático (Cap) e o fósforo plasmático (Pp).

Serrano et al., 1995, com o objetivo de identificar e descrever possíveis

alterações na histomorfometria óssea de pacientes portadores do HIV-1 e de

correlacionar essas alterações com a severidade da doença, selecionaram 22

pacientes (13 homens e nove mulheres), portadores de HIV-1, entre 18 e 40 anos.

Avaliaram o metabolismo ósseo quanto às concentrações de cálcio, fósforo

plasmático e urinário, fosfatase alcalina total (FA), 25(OH)D, Vit-D

, PTH, CT,

osteocalcina, hidroxiprolina urinária. Também determinaram a densidade mineral

óssea (DMO) da coluna e do fêmur através da densitometria óssea e

histomorfometria pela biópsia óssea transilíaca após administração da tetraciclina

marcada. Demostraram que os pacientes tinham uma acentuada diminuição da

formação e renovação óssea, contudo sem apresentarem distúrbios de

mineralização. Tais alterações foram tanto mais evidentes, quanto maior a

severidade da doença.

Em 1996, Haug et al. avaliaram 28 pacientes infectados pelo HIV sendo 15

assintomáticos classificados de acordo com os critérios do CDC como grupos II e III,

e 13 sintomáticos classificados no grupo IV. As células foram cultivadas por 10 dias

com e sem adição da Vit-D

. Os pacientes foram monitorados clínica e

imunologicamente, através das dosagens séricas de 25 Vit D, Vit-D

, neopterina,

CD4, e linfócitos CD8+ (CD8) e o antígeno HIV-p24. O estudo mostrou uma

diminuição dos níveis séricos da Vit-D3 nos soros dos pacientes classificados no

grupo IV. A adição da mesma melhorou significativamente o crescimento e a

maturação dos monócitos; houve correlação inversa entre a resposta à Vit-D

e a

contagem de CD4. A maior resposta à Vit-D

foi identificada em monócitos de

pacientes com avançada imunodeficiência e sintomáticos do que em pacientes

assintomáticos; todavia, os casos mais avançados, com sérias infecções

oportunísticas, tiveram a pior resposta, possivelmente refletindo importante

disfunção dos monócitos. Haug et al., 1998, avaliaram os níveis séricos de Vit-D

25-OHD

, PTH, CT, Cap, Pp, TNFα e o número de CD4 e CD8 em 54 pacientes

infectados pelo HIV (44 homens e 10 mulheres, idade média de 36 anos),

classificados de acordo com o CDC em assintomáticos, sintomáticos sem AIDS, e,

sintomáticos com AIDS;

encontraram deficiência de Vit-D

em 29 pacientes, sendo

que em 18 deles os níveis eram indetectáveis, sem alteração das concentrações de

25 Vit D. Também encontraram normalidade das concentrações de CT, com discreta

diminuição das concentrações do PTH, porém, sem alteração significante dos

valores do Cap.

Aukrust et al., 1999a, avaliaram 73 pacientes infectados pelo HIV (58 homens

e 15 mulheres) sendo que estes se encontravam nas diversas fases da doença de

acordo com os critérios do CDC, sendo que 65 deles já estavam em uso de

antiretroviral. Foram analisadas as concentrações de osteocalcina, telopeptídeo-C,

Vit-D

PTH, TNFα, receptores de TNF, cálcio e magnésio séricos, CV e CD4 e CD8.

Os pacientes que de acordo com os critérios do CDC se encontravam no grupo C

apresentaram as concentrações séricas de osteocalcina diminuídas e as

concentrações de telopeptídeo C estavam aumentadas sem correlação entre si; o

telopeptídeo C se correlacionava negativamente com as concentrações de CD4, e a

osteocalcina mostrou uma forte correlação inversa com os receptores de TNF.

Concluíram que a doença na fase avançada e com comprometimento imunológico

importante é caracterizada pela diminuição da osteocalcina e elevação dos níveis de

telopeptídeo-C, associados a um aumento da atividade do sistema TNF. Após a

instituição do tratamento antiretroviral, normalização da contagem de CD4,

diminuição da CV e dos componentes TNF, os níveis séricos de osteocalcina e

telopeptídeo C voltaram ao normal.

Em 2000 Tebas, et al. avaliaram 112 pacientes do sexo masculino, sendo 64

HIV+ recebendo IP, 36 HIV+ sem o uso de IP, e 22 homens sadios sem o HIV

(grupo controle). O tempo médio de uso de IP do primeiro grupo foi de 104 semanas

sendo que nos pacientes que recebiam dois IP associados, o tempo de cada um

deles era somado. Foi avaliada a DMO através da densitometria óssea da coluna

lombar, e do fêmur proximal, a distribuição de gordura corporal. Observaram que os

pacientes em uso de IP apresentavam osteopenia e osteoporose como

complicações metabólicas, porém sem relação com a alteração da distribuição de

gordura corporal.

Em 1994, Jaeger et al, avaliaram o possível comprometimento da glândula

paratireóide em três grupos de homens sendo um constituído de pacientes

portadores de AIDS, um segundo de pacientes com doenças graves (neoplasias), e,

o terceiro de pessoas sadias. Foi avaliado o Ca, Magnésio (Mg), 25 (OH) D

, Vit-D

PTH intacto antes e após hipocalcemia induzida pela infusão de etileno diamino

tetracético (EDTA); o estudo mostrou uma diminuição das concentrações de PTH

intacto em relação aos outros grupos.

Borges et al., 2004, (UFTM) avaliaram as concentrações basais e estimuladas

de CT em 14 pacientes do sexo masculino infectados pelo HIV e portadores da

doença segundo os critérios do CDC. O estímulo foi feito através da infusão venosa

combinada de dois principais secretagogos de CT, o cálcio (2mg/kg) e a

pentagastrina (0,5mg/kg). Comparados a um grupo controle de 10 homens normais,

os autores não observaram incremento a partir do basal, sendo o pico da secreção

significantemente menor do que nos controles. Os autores concluíram que há

deficiência de CT nos portadores de AIDS. Resta saber, se haveria expressão

destes achados na mineralização óssea bem como comprometimento das funções

dos osteoblastos e osteoclastos que atuam sinergicamente nos mecanismos

responsáveis pela remodelação óssea.

2 OBJETIVOS

1. Avaliar a densidade mineral óssea de pacientes com AIDS, ou HIV + em

uso de anti-retrovirais, e verificar a existência de perda óssea em coluna

lombar ou fêmur.

2. Correlacionar as possíveis alterações ósseas com o tempo de diagnóstico

da infecção, com o tempo de AIDS, com o tempo de uso de ARV e com a

atividade da doença através da carga viral e contagem de células T-CD4.

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 CASUÍSTICA

Vinte e oito pacientes do ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias

(DIP) na Fundação Nacional de Ensino e Pesquisa (FUNEPU) aceitaram,

voluntariamente, participar do presente estudo, após os esclarecimentos

necessários e consentimento informado.

Os critérios utilizados na seleção destes pacientes foram: a) estarem

infectados pelo vírus HIV, confirmados por dois teste de ELISA e Western Blot ou

imunofluorescência, e terem tido uma doença definidora de AIDS e/ou critérios

imunológicos para iniciar tratamento, e já estarem em uso de anti-retrovirais; b) não

serem portadores de doenças renais em estágio avançado sendo a função renal

avaliada com dosagens de uréia, creatinina e clearence de creatinina, e verificada

pela anamnese e exame físico completo; c) não deveriam ter diabetes e desnutrição

grave, afastados por sintomas e sinais clínicos, Índice Massa Corporal (IMC) ≥ 18,

bem como por exames complementares tais como, glicemia de jejum, hemograma,

proteínas totais e frações; d) não devem ter história recente de períodos

prolongados de repouso no leito; e) os pacientes não deveriam ter história prévia de

hepatopatia, e as transaminases foram dosadas para confirmação; f) não deveriam

usar medicamentos que interferissem no metabolismo ósseo como,

corticoesteróides, diuréticos, anticoagulantes drogas antiinflamatórias não

esteróides, e fosfonoformato trisódico (Foscarnet®).

Do mesmo modo, 11 indivíduos da comunidade (funcionários da prefeitura,

trabalhadores da saúde, bancários) considerados saudáveis e HIV negativos

aceitaram participar do presente estudo como controles normais.

Os grupos de indivíduos estudados ficaram assim caracterizados:

3.1.1 Grupo controle

Constituído de 11 indivíduos do sexo masculino, com idades entre 33;0 e 53;0

anos (mediana 40;0). O peso, altura e IMC variaram entre 67,0 e 97,0 kg (mediana

82,0), 161,0 e 182,0 cm (mediana 170,0) e 22,4 e 36,9 Kg/m² (mediana 26,6)

respectivamente; suas características clínicas se encontram individualizadas na

tabela 1.

Os pacientes desse grupo foram considerados normais depois de acurada

anamnese e exame físico, e após serem submetidos a dosagens bioquímicas

preliminares de uréia, creatinina, proteínas totais e albumina, fosfatase alcalina,

cálcio plasmático e urinário, clearence de creatinina, e realização de hemograma

completo. A função tireoidiana foi verificada através das determinações de TSH, T

anticorpos antitireoglobulina (AcTg) e antitireoperoxidase (AcTPO). A função

gonadal foi avaliada através de anamnese, e das dosagens de hormônio luteotrófico

(LH), hormônio folículo estimulante (FSH) e testosterona total (TT). O paratormônio

(PTH) foi dosado e a análise conjugada com cálcio e fósforo para avaliação da

paratireóide (tabelas 2 e 3).

3.1.2 Grupo de pacientes

Constituído de 28 indivíduos do sexo masculino, com idades entre 22;0 e 55;0

anos (mediana 34;5). O peso, altura e IMC variaram entre 50,0 e 108,0 kg (mediana

68,9), 158,0 e 183,0 cm (mediana 171,0) e 17,6 e 35,6 Kg/m², (mediana 22,4)

respectivamente. Os pacientes tinham diagnósticos confirmados de HIV+ e todos já

faziam uso de terapia anti-retroviral (TARV). Suas características clínicas se

encontram individualizadas nas tabelas 4 e 5.

Os pacientes foram inicialmente avaliados clinicamente (anamnese e exame

físico), sendo depois submetidos a dosagens bioquímicas preliminares de uréia,

creatinina, proteínas totais e albumina, fosfatase alcalina, cálcio plasmático e

urinário, e clearence de creatinina. Estes dados se encontram representados na

tabela 6. Foi avaliada a ingestão diária de cálcio.

A função tireoidiana foi verificada através das determinações de TSH, T

AcTg, AcTPO. A função gonadal foi avaliada através da anamnese, e das dosagens

do LH, FSH e TT. A paratireóide foi avaliada pela dosagem de PTH, cálcio e fósforo.

(Tabela 7).

Os pacientes foram avaliados imunologicamente através da contagem de

células T-CD4 (CD4), e carga viral inicial, e na época da avaliação densitométrica.

Foram avaliados também quanto ao tempo de diagnóstico do HIV e de tratamento,

bem como a medicação usada e o período de uso registrado em meses. (Tabelas 8

a 11).

Tabela 1. Dados clínicos do grupo controle.

Iniciais

Ida

(anos)

Peso

(Kg)

Altura

(cm)

#IMC

(Kg/m²)

Naturalidade

Proce

dência

Estado civil Profissão

1 AF 36;0 96,0 174,0 31,7 Uberaba Uberaba Casado Bancário

2 RAC 35;0 67,0 170,0 23,1 Uberaba Uberaba Casado Administrador

3 ARB 53;0

85,0 168,0 30,1 Uberaba Uberaba Casado Psicólogo

4 EBM 34;0 97,0 162,0 36,9 Uberaba Uberaba Casado Enfermeiro

5 JOV 43;0 82,0 175,0 26,7 Uberaba Uberaba Solteiro Enfermeiro

6 ALB 37;0 87,0 181,0 26,5 Uberaba Uberaba Solteiro Médico

7 LHF 40;0 72,5 161,0 27,9 Uberaba Uberaba Solteiro Téc. radiologia

8 EBF 40;0 73,5 170,0 25,4 Uberaba Uberaba Casado Cantina

9 LCS 46;0 68,0 163,0 25,5 Uberaba Uberaba Casado F. Público

10 JMJ 47;0 72,0 179,0 22,4 Uberaba Uberaba Casado F. Público

11 LAGSL 33;0 93,4 182,0 28,1 Uberaba Uberaba Casado Bancário

Mediana 40;0 82,0 170,0 26,7

# Números em vermelho: Mínimo e máximo.

Tabela 2. Dados bioquímicos do grupo controle.

Caso

Uréia

(mg/dl)

(g/dl)

Alb

(g/dl)

(U/L)

Cap

(mg/dl)

Cau

¤¤

(mg/vol.24h)

¤¤

(mg/vol.24h)

ClCr

(ml/min)

1 28,0 1,3 8,0 4,47 91,0 8,9 3,1 171,0 369,0 101,0

2 30,0 1,2 7,4 4,50 135,0 9,2 2,5 181,0 707,0 93,9

3 30,0 1,3 7,0 4,70 124,0 9,0 3,2 60,0 1084,0 102,1

4 28,0 0,9 7,0 4,60 76,0 9,8 4,2 195,0 928,0 133,0

5 25,0 1,3 6,5 4,40 87,0 10,6 3,9 150,0 488,0 103,0

6 46,0 1,2 7,6 4,30 104,0 9,3 3,4 147,0 550,0 127,2

7 21,0 1,2 7,1 4,60 89,0 9,7 3,6 172,0 951,0 113,0

8 53,0 0,9 7,5 4,90 69,0 9,3 3,5 134,0 876,0 115,1

9 25,0 0,9 7,2 4,70 46,0 8,8 3,7 145,0 521,0 124,0

10 35,0 1,2 8,0 5,40 58,0 10,3 3,1 191,0 775,0 90,0

11 26,0 1,2 7,0 4,49 101,0 9,2 3,7 184,0 623,0 81,2

Mediana 28,0 1,2 7,2 4,6 89,0 9,3 3,5 172,0 707,0 103,0

V. Ref. 10,0 - 50,0 0,6 - 1,3 6,0 – 8,0 3,5 - 5,5 35,0 - 100,0 8,8 - 11,0 2,5 - 4,8 60,0 - 180,0 340,0 - 1000,0 100,0 - 140,0

¤ plasmático

¤¤ urinário

Tabela 3. Valores hormonais determinados do grupo controle.

Caso

TSH

(mUI/ml)

(μg/dl)

AcTPO

(UI/ml)

AcTG

(UI/ml)

(mUI/ml)

FSH

(mUI/ml)

(ng/dl)

PTH

(pg/ml)

1 1,17 1,28 <10,0 <20,0 2,70 1,93 395,00 17,00

2 1,96 1,30 <10,0 <20,0 3,29 3,59 340,00 39,00

3 1,36 1,46 <10,0 <20,0 2,53 4,87 656,00 36,00

4 1,63 1,00 <10,0 <20,0 2,50 4,10 476,00 20,00

5 3,34 1,31 <10,0 <20,0 1,91 6,29 564,00 48,00

6 1,93 1,41 <10,0 <20,0 3,76 3,56 484,00 10,00

7 1,27 1,08 <10,0 <20,0 3,23 2,31 417,00 27,00

8 0,81 1,50 <10,0 <20,0 1,60 2,80 442,00 10,00

9 1,75 1,30 <10,0 <20,0 2,61 3,55 606,00 19,00

10 0,76 1,50 <10,0 <20,0 2,61 3,57 630,00 13,00

11 3,02 1,39 <10,0 <20,0 0,87 1,63 300,00 13,00

Mediana 1,63 1,31 <10,0 <20,0 2,61 3,56 476,00 19,00

V. Ref. 0,38 - 4,50 0,80 - 2,30 <10,0 <20,0 0,2 – 10,00 0,20 – 12,80 286,00 - 1511,00 7,00 – 53,00

Tabela 4. Dados clínicos do grupo de pacientes HIV+.

Caso Iniciais

Idade

(anos)

Peso

(Kg)

Altura

(cm)

IMC#

(Kg/m²)

1 MAS 32;0 75,0 171,0 25,7

2 JRP 48;0 80,0 180,0 24,7

3 RAP 31;0 69,5 177,0 22,2

4 EAL 29;0 50,0 167,0 18,0

5 JCOB 41;0 56,0 175,0 18,3

6 FD 33;0 78,0 182,0 23,6

7 CCM 31;0 69,0 165,0 25,3

8 RFM 31;0 70,5 180,0 21,8

9 RBA 40;0 55,5 163,0 20,9

10 LCA 37;0 56,3 158,0 22,5

11 CPN 51;0 74,5 167,0 26,7

12 WLB 24;0 54,0 167,0 19,4

13 MESC 37;0 69,0 166,0 25,0

14 VS 36;0 73,0 183,0 21,9

15 ACS 41;0 75,0 174,0 24,8

16 CACJ 31;0 60,1 171,0 20,6

17 WM 45;0 98,0 166,0 35,6

18 HC 48;0 61,0 171,0 20,9

19 LAA 31;0 63,0 172,0 21,4

20 AM 41;0 56,0 175,0 18,2

21 FRC 39;0 83,0 179,0 25,9

22 FESG 22;0 53,0 170,0 18,1

23 VLR 23;0 53,0 163,0 20,0

24 DSD 55;0 56,5 165,0 20,8

25 JFMA 46;0 108,0 180,0 33,3

26 WCP 28;0 76,5 177,0 24,4

27 COA 27;0 68,9 165,0 25,3

28 LAGX 28;0 64,0 169,0 22,5

Mediana 34;5 68,9 171,0 22,4

Tabela 5. Dados pessoais dos pacientes HIV+.

Caso Naturalidade Procedência Estado civil Profissão

1 Uberaba Uberaba Casado Serviços gerais

2 Con. Alagoas Uberaba Solteiro Motorista

3 Uberaba Uberaba Casado Mecânico

4 Uberaba Uberaba Solteiro Desempregado

5 Uberaba Uberaba Casado Pedreiro

6 Uberaba Uberaba Solteiro Serigrafia

7 Ribeirão Preto Uberaba Solteiro Estudante

8 Uberaba Uberaba Solteiro Estudante

9 Com. Gomes Frutal Solteiro Secretário

10 Campina Verde Frutal Solteiro Braçal

11 Araxá Araxá Solteiro Pedreiro

12 Araxá Araxá Solteiro Secretário

13 Uberlândia Uberaba Solteiro Pedreiro

14 Uberaba Uberaba Casado Aposentado

15 Divinópolis Uberaba Casado Pintor

16 Uberaba Uberaba Casado (h) Aposentado

17 Ituiutaba Uberaba Solteiro Aposentado

18 Uberaba Uberaba Solteiro Comércio

19 Uberaba Uberaba Solteiro Braçal

20 Uberaba Uberaba Solteiro Bar

21 Uberaba Uberaba Solteiro Cabeleireiro

22 Rio de Janeiro Uberaba Casado (h) Aposentado

23 Uberlândia Uberaba Solteiro Professor

24 Uberaba Uberaba Divorciado Serviços gerais

25 Franca Patrocínio Casado Comércio

26 Uberaba Uberaba Casado Pedreiro

27 Uberaba Uberaba Solteiro Serviços gerais

28 Uberaba Uberaba Solteiro Estudante

Tabela 6. Dados bioquímicos do grupo de pacientes HIV+.

Caso

Uréia

(mg/dl)

(g/dl)

Alb

(g/dl)

(U/L)

Cap

(mg/dl)

Cau

(mg/vol 24h)

ClCr

(ml/min)

1 31,0 1,0 8,7 3,9 84,0 9,1 3,5 595,0 1302,0 100,0

2 36,0 1,0 8,0 4,6 113,0 9,9 3,1 175,0 523,0 22,0

3 47,0 1,2 5,1 2,7 121,0 9,8 3,9 210,0 316,0 48,0

4 24,0 0,9 7,0 4,2 63,0 9,6 3,7 137,0 753,0 144,0

5 23,0 0,9 7,9 4,6 100,0 10,3 2,9 83,0 555,0 72,0

6 23,0 0,9 7,4 5,1 64,0 10,1 2,9 281,0 1201,0 100,0

7 27,0 1,1 7,1 4,5 176,0 9,0 4,4 162,0 544,0 72,0

8 24,0 0,7 8,9 5,1 83,0 9,9 3,7 149,0 555,0 108,0

9 26,0 1,0 7,3 4,8 98,0 9,5 3,8 137,0 374,0 100,0

10 19,0 1,0 6,5 4,5 252,0 9,9 3,0 118,0 479,0 70,0

11 43,0 0,6 7,5 4,0 135,0 8,3 3,4 361,0 704,0 142,0

12 33,0 1,0 7,7 4,6 72,0 8,6 2,8 118,0 479,0 84,0

13 25,0 0,8 6,6 3,4 63,0 8,7 3,8 281,0 605,0 100,0

14 43,0 0,9 8,2 5,1 62,0 9,9 3,7 95,0 465,0 95,0

15 27,0 1,2 8,0 5,3 85,0 10,2 4,1 122,0 255,0 53,0

16 59,0 1,2 10,0 4,9 83,0 10,1 3,9 298,0 612,0 145,0

17 21,0 0,9 8,7 4,6 85,0 9,8 3,3 162,0 155,0 42,0

18 26,0 1,0 8,6 4,6 87,0 9,8 3,5 85,0 543,0 102,4

19 32,0 1,0 8,1 4,5 85,0 9,3 3,9 295,0 973,0 143,0

20 22,0 0,8 7,7 3,6 85,0 9,1 4,6 162,0 555,0 12,0

21 18,0 0,9 7,9 4,8 67,0 9,4 2,7 106,0 835,0 118,0

22 38,0 1,1 8,3 3,7 200,0 9,7 3,6 162,0 395,0 82,0

23 24,0 0,9 6,3 4,6 85,0 9,8 3,7 227,0 865,0 155,0

24 27,0 1,0 7,8 4,7 94,0 9,9 3,3 207,0 584,0 92,0

25 28,0 0,9 6,5 4,2 85,0 9,8 3,1 221,0 274,0 100,0

26 41,0 1,1 7,6 5,1 85,0 10,3 4,0 149,0 967,0 112,0

27 24,0 0,9 8,5 5,0 104,0 10,2 3,6 242,0 555,0 180,0

28 20,0 0,9 8,2 4,8 75,0 10,3 2,8 136,0 566,0 119,0

Mediana 26,5 0.9 7,9 4,6 85,0 9,8 3,6 162,0 555,0 100,0

Tabela 7. Valores hormonais relacionados ao controle endócrino do grupo de

pacientes HIV+.

Caso

TSH

(mUI/ml)

(μg/dl)

AcTPO

(UI/ml)

AcTg

(UI/ml)

(mUI/ml)

FSH

(mUI/ml)

(ng/dl)

PTH

(pg/ml)

1 2,25 1,10 <10 <20 4,40 3,95 593,00 15,00

2 0,88 0,97 14,4 <20 4,60 7,70 637,00 17,00

3 5,54 1,10 <10 <20 2,50 5,20 652,00 5,00

4 1,23 1,20 <10 <20 5,30 1,30 661,00 3,00

5 1,63 1,10 <10 <20 4,10 10,10 966,00 23,00

6 0,93 0,97 <10 <20 17,00 26,30 680,00 32,00

7 3,30 1,10 280,0 224 6,80 7,80 121,00 22,00

8 2,53 1,10 <10 <20 4,50 4,10 441,00 14,00

9 4,00 1,10 422,0 403 15,80 9,70 610,00 17,00

10 4,76 1,10 245,0 274 7,30 2,50 594,00 35,00

11 3,40 0,96 161,0 107 8,40 4,70 667,00 9,00

12 1,60 1,50 216,0 309 6,40 3,00 387,00 5,00

13 2,66 1,20 134,0 99,1 7,80 2,70 648,00 18,00

14 3,96 1,40 <10 <20 4,00 1,10 610,00 17,00

15 1,90 1,00 <10 <20 3,80 2,20 327,00 8,00

16 8,84 1,00 <10 <20 4,90 7,30 880,00 10,00

17 2,69 1,50 13,4 <20 3,40 6,60 425,00 58,00

18 1,28 0,89 <10 <20 3,80 1,60 578,00 15,00

19 1,97 0,99 <10 <20 4,30 2,70 1051,00 17,00

20 2,25 1,10 <10 <20 2,80 3,80 542,00 15,00

21 1,11 1,00 13,3 <20 2,30 2,10 486,00 9,00

22 10,90 0,59 22,2 <20 17,20 22,00 158,00 13,00

23 9,80 0,95 <10 <20 7,80 14,50 544,00 11,00

24 3,82 0,72 <10 <20 4,20 7,40 824,00 49,00

25 1,26 1,10 <10 <20 3,60 2,80 456,00 11,00

26 1,68 0,90 <10 <20 2,70 1,10 471,00 15,00

27 1,95 1,20 <10 <20 4,40 3,95 594,00 15,00

28 0,78 1,30 <10 <20 2,10 1,70 595,00 15,00

Mediana 2,25 1,10 147,5 249,0 4,40 3,95 594,00 15,00

Tabela 8. Avaliação dos pacientes HIV+ no período da realização da

densitometria óssea, segundo a carga viral, contagem de células CD4, tempo

desde o diagnóstico, de aparecimento da AIDS, e uso de TARV.

Caso

Carga Viral

(cópias/ml

)

CD4

(Células/μl)

Tempo de

diagnóstico

(meses)

Duração da

AIDS

(meses)

TARV

(meses)

6346

<50

>500000

2209

370

<50

367

49000

<50

3200

55000

3706

5679

<50

360

6061

41575

<50

11287

27511

4471

<50

11830

15564

130

401

260

156

376

588

720

125

506

193

501

375

120

514

527

308

530

507

558

268

779

654

121

143

695

278

376

140

75 52 54

96 76 77

57 57 57

34 34 7

132 17 15

87 85 85

63 58 56

5 5 2

55 53 54

62 49 49

63 62 62

58 37 45

96 69 79

39 38 38

35 29 29

146 65 69

78 47 51

51 40 41

156 62 62

8 6 6

64 45 49

61 46 46

84 53 52

62 62 62

48 48 48

39 39 36

26 25 24

31 31 30

Mediana 376 61,5 47,5 49

Tabela 9. Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) usados

durante o tratamento dos pacientes, em meses.

Caso AZT

DDI

(Videx)

3TC

(Epivir)

d4T

Estavudina)

Hivid

(Zalcitabina)

Biovir

(3TC+ AZT)

1 23 34 18 29 0 0

2 15 12 65 65 0 0

3 21 1 26 13 0 0

4 5 0 5 0 0 5

5 15 15 0 0 0 0

6 25 22 63 60 0 3

7 24 24 37 37 0 0

8 2 0 2 0 0 2

9 0 7 36 36 18 0

10 46 24 25 3 0 22

11 21 52 27 0 8 0

12 38 11 20 5 5 8

13 11 23 30 21 15 0

14 0 0 38 38 0 0

15 29 29 0 0 0 0

16 52 26 35 17 0 25

17 14 14 25 25 0 0

18 10 10 33 33 0 0

19 19 19 42 42 0 0

20 6 6 0 0 0 0

21 49 2 47 0 0 0

22 46 0 46 0 0 0

23 33 9 43 19 0 24

24 15 12 52 45 0 0

25 48 0 48 0 0 48

26 6 6 28 28 0 0

27 24 24 0 0 0 0

28 30 30 0 0 0 0

Mediana 21 12 29 15 0 0

Tabela 10. Inibidores não nucleosídeos da

transcriptase reversa (INNTR) usados durante o

tratamento dos pacientes, em meses.

Caso Delavirdina Efavirens

Nevirapina

(Viramune)

1 0 34 0

2 0 6 0

3 0 0 9

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 6 41

7 0 0 0

8 0 2 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 5 0

13 0 0 0

14 0 38 0

15 0 0 4

16 0 0 0

17 0 0 0

18 0 0 0

19 0 0 0

20 0 0 0

21 0 0 0

22 0 21 2

23 0 4 19

24 4 0 32

25 0 0 0

26 0 0 6

27 0 0 0

28 0 0 0

Mediana 0 0 0

Tabela 11. Inibidores da protease (IP) usados durante o tratamento dos

pacientes, em meses.

Caso

Indinavir

(Crixivan)

Nelfinavir

(Viracept)

Ritonavir

(Novir)

Saquinavir

(Invirase)

1 11 0 11 0

2 0 0 59 2

3 5 0 45 9

4 2 3 0 0

5 0 0 0 0

6 38 0 0 0

7 61 0 0 0

8 0 0 0 0

9 10 0 13 44

10 22 0 4 0

11 44 0 0 0

12 3 2 2 8

13 19 0 17 2

14 0 0 0 0

15 0 0 0 0

16 12 30 5 0

17 25 0 0 0

18 0 33 0 0

19 2 40 0 0

20 6 0 0 0

21 49 0 0 0

22 0 0 0 0

23 0 23 0 0

24 1 0 2 10

25 0 48 0 0

26 0 28 0 0

27 0 24 0 0

28 0 30 0 0

Mediana 2 0 0 0

3.2 MÉTODOS

Os pacientes foram atendidos e após esclarecimento e consentimentos

assinados, os mesmos foram agendados e orientados quanto aos procedimentos

necessários para a coleta adequada do material. Após jejum de aproximadamente

12 horas, o sangue total foi colhido em tubos com e sem EDTA. Para dosagem do

PTH, foi colhido material em tubo previamente congelado, centrifugado em

centrípeta refrigerada e armazenado em temperatura de -2°C. Após análise

preliminar dos resultados foi agendada a densitometria óssea, que era realizada

tanto no período matutino quanto vespertino, de acordo com a disponibilidade do

paciente.

3.2.1 Dosagens bioquímicas

Os exames bioquímicos e seus respectivos métodos utilizaram um sistema de

automação em bioquímica denominado Cobas-Integra.

3.2.1.1 Cálcio plasmático

O cálcio plasmático (Cap) foi dosado utilizando-se o método enzimático de

cresoftaleína complexona (MORIN, 1974), empregando-se reagentes de

procedência Roche Diagnóstica (Brasil). Valores de referência utilizados foram de

8,8 a 11,0 mg/dl. Foi corrigido de acordo com a albumina sérica seguindo a fórmula:

Cap = Cap encontrado + [0,8 x (4 – albumina sérica encontrada)].

3.2.1.2 Cálcio urinário

O cálcio urinário (Cau) foi dosado utilizando-se o mesmo método descrito

acima (MORIN, 1974); após a obtenção do resultado, calculou-se a quantidade

existente deste elemento num volume de 24h, empregando-se a fórmula:

Cau (mg/dl) x Vol.urinário (ml/24h)

100

Os valores de referência utilizados foram de 60 a 180,0 mg/24h.

3.2.1.3 Fósforo plasmático

O fósforo plasmático (Pp) foi dosado pelo método de Basques-Lustosa

(GOMORI, 1942) empregando-se reagentes de procedência Roche Diagnóstica

(Brasil). Valores de referência de 2,5 a 4,8 mg/dl.

3.2.1.4 Fósforo urinário

O fósforo urinário (Pu) foi dosado na urina pelo mesmo método já descrito

(GOMORI, 1942), e após obtenção do valor do resultado, calculou-se a quantidade

existente deste elemento num volume de 24h, empregando-se a fórmula:

Pu (mg/dl) x Vol.urinário (ml/24h)

100

Os valores de referência são de 340 a 1000 mg/24h.

Cau (mg/dl) =

Pu (mg/dl) =

3.2.1.5 Fosfatase alcalina

A fosfatase alcalina (FA) foi dosada pelo método p-nitrofenolfosfato (IFCC,

1983; BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989), utilizando-se reagentes fornecidos

comercialmente pela Roche Diagnóstica (Brasil). Valores de referência estão entre

35 e 100 U/L.

3.2.1.6 Creatinina sérica e urinária

A creatinina sérica (Crs) e a creatinina urinária (Cru) foram dosadas pelo

método de Jaffé (FABINY; ERTINGSHAUSEN, 1971), cujos valores de referência

são de 0,6 a 1,1 mg/dl para a Crs, e, de 7,3 a 24,6 mg/Kg/24h para a Cru, que foi

utilizada para o cálculo do clearence de creatinina (ClCr).

3.2.1.7 Clearence de creatinina

O ClCr foi determinado empregando-se a fórmula clássica do cálculo, com

variações de 100 a 140 ml/min/24h.

3.2.1.8 Uréia

A uréia foi dosada pelo método enzimático com urease e glutamato

desidrogenase (TIFFANY et al., 1972), utilizando-se reagentes fornecidos

comercialmente pela Roche Diagnóstica (Brasil), e os valores de referência estão

entre 10,0 e 50,0 mg/dl.

3.2.1.9 Proteínas totais

As proteínas totais (PT) foram dosadas pelo método do biureto (MILLER,

1988), utilizando-se reagentes fornecidos comercialmente pelo Labtest (Brasil). Os

valores de referência estão entre 6,0 e 8,0 g/dl.

3.2.1.10 Albumina

A albumina (alb) foi dosada pelo método verde de bromocresol (DOUMAS;

WATSON; BIGGS, 1971) utilizando-se reagentes fornecidos comercialmente pelo

Labtest (Brasil). Os valores de referência estão entre 3,5 a 5,5 g/dl.

3.2.2 Avaliação endócrina

3.2.2.1 Avaliação tireoidiana

3.2.2.1.1 Anticorpo antitireoperoxidase

O anticorpo antitireoperoxidase (AcTPO) foi determinado pelo método

imunoquemiluminométrico (ICMA) através de um imunoensaio enzimático de fase

sólida, utilizando-se aparelho IMMULITE®, que possui uma unidade analisadora

totalmente automatizada e randômica. A unidade identifica as amostras, as

unidades-teste e os reagentes por meio de código de barras, os reagentes e

amostras são pipetados, incubados, as unidades-teste são lavadas e centrifugadas,

substrato luminescente (adamantil dioxetano) é adicionado e faz-se a leitura da

luminescência em luminômetro de alta densidade (BRONSTEIN; JUO; VOYTA,

1991; BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de

poliestireno com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de

peroxidase tireoidiana humana altamente purificada, onde acontece a reação

quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 15μl das amostras

(antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de vitela conjugada com

anticorpo monoclonal de murino anti-IgG humana, em tampão). Os estojos

comerciais foram fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos).

Valor de referência: <10,00 UI/ml.

3.2.2.1.2 Anticorpo antitireoglobulina

O anticorpo antitireoglobulina (AcTg) foi determinado pelo método de ICMA

através da dosagem imunométrica seqüencial, utilizando-se aparelho IMMULITE®,

que possui uma unidade analisadora totalmente automatizada e randômica. Esta

unidade identifica as amostras, as unidades-teste e os reagentes por meio de código

de barras; pipeta os reagentes e amostras; incuba; lava as unidades-teste;

centrifuga; adiciona o substrato luminescente (adamantil dioxetano) e faz a leitura da

luminescência em luminômetro de alta densidade (BRONSTEIN; JUO; VOYTA,

1991; BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de

poliestireno com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de

tireoglobulina altamente purificada, onde acontece a reação quimioluminescente.

Nestas unidades foram pipetados 50μl das amostras (antígenos) e o reagente

(fosfatase alcalina de intestino de vitela conjugada com anticorpo monoclonal de

murino anti-IgG humana, em tampão). Os estojos comerciais foram fornecidos pela

Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos), e o valor de referência é <20,00

UI/ml.

3.2.2.1.3 Hormônio tireotrófico

O hormônio tireotrófico (TSH) foi determinado pelo método imunométrico

através da dosagem quantitativa do TSH em soro, em conjunto com o analisador

IMMULITE® (BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989; BABSON, 1991), utilizando-se

estojos comerciais fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados

Unidos). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de poliestireno com 6,5

mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de TSH de rato, onde

acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 75μl das

amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de vitela

conjugada com anticorpo monoclonal de cabra de anti-TSH, em tampão). Os valores

de referência estão entre 0,38 a 4,50 mUI/ml.

3.2.2.1.4 Tiroxina livre

A tiroxina livre (T

L) foi dosada pelo método imunoensaio competitivo análogo

em conjunto com o analisador IMMULITE® (BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989;

BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de poliestireno

com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal murino de T4, onde

acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 10μl das

amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de bezerro

conjugada com antiligante, tamponizado em preservativo). Os estojos comerciais

foram fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos). E os

valores de referência estão entre 0,8 a 2,3 μg/dl.

3.2.2.2 Avaliação gonadal

3.2.2.2.1 Hormônio luteinizante

O hormônio luteinizante (LH) foi dosado através do método imunometrico,

com dosagem quantitativa do LH no soro, em conjunto com o analisador

IMMULITE® (BRONSTEIN; JUO; VOYTA, 1991; BABSON, 1991). Cada unidade-

teste, rotulada com código de barras, contém uma pérola de poliestireno com 6,5

mm de diâmetro, revestida com anticorpo anti-LH monoclonal de rato, onde

acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 50 μl das

amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina conjugada com anticorpo

policlonal anti-LH de cabra, em tampão). Os estojos comerciais foram fornecidos

pela Diagnostic Products Corporation (DPC, USA), e os valores de referência estão

entre 0,2 a 10,0 mUI/ml.

3.2.2.2.2 Hormônio folículo estimulante

O hormônio folículo estimulante (FSH) foi dosado utilizando-se um ensaio

imunométrico quimioluminescente de dois sítios. Trata-se de um ensaio de fase

sólida, automatizado que emprega um sistema de automação denominado

IMMULITE® (BRONSTEIN; JUO; VOYTA, 1991; BABSON, 1991) e Kits comerciais

fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (DPC, USA). Cada unidade-teste,

rotulada com código de barras, contém uma pérola de poliestireno com 6,5 mm de

diâmetro, revestida com anticorpo anti-FSH monoclonal de rato, onde acontece a

reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 50μl das amostras

(antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina conjugada com anticorpo anti-FSH de

cabra, em tampão). Os valores de referência estão entre 0,2 a 12,8 mU/ml.

3.2.2.2.3 Testosterona total

A testosterona total (TT) foi determinada pelo mesmo ensaio imunométrico,

que é um ensaio competitivo, onde cada unidade de teste rotulada com código de

barras, contém uma esfera revestida com antitestosterona policlonal de coelho.

Nestas unidades, foram pipetados 25 μl das amostras (antígenos) e do reagente

(fosfatase alcalina com antiligante – testosterona – em tampão. O parelho utilizado

foi o autoDELFIA, totalmente automatizado. O princípio básico é a reação de fase

sólida, que utilizando uma solução amplificadora dissocia os íons Európio do

anticorpo, marcado para a solução, onde formam com componentes da solução de

amplificação, quelatos altamente fluorescentes. A fluorescência é proporcional à

quantidade de antígenos na amostra. Os valores de referência estão entre 286,0 a

1511,0 ng/dl.

3.2.2.3 Paratormônio

O paratormônio (PTH) dosado foi aquele denominado PTH-N-TACT (intacto),

através do método imunorradiométrico (PARNHAM et al., 1986), cujo agente

marcador foi o

125

I. A detecção de radioatividade foi analisada por um contador

gama, efetuada em sistema automático de duplo canal, havendo teste simultâneo

para eventual radionuclídeo estranho à dosagem. Foram utilizados estojos

comerciais fornecidos pela Diagnostic Systems Laboratories (Estados Unidos). Os

valores de referência estão entre 7,0 e 53,0pg/ml.

3.2.2 Determinação da densidade mineral óssea

A densidade mineral óssea (DMO) foi avaliada através da densitometria de

dupla emissão com fonte de raios X (LANG et al., 1991), utilizando-se um aparelho

Densitômetro Hologic 1000 – Plus, o qual emprega um colimador que gera um

leque de feixes, fan bean, acoplado a um conjunto de detectores alinhados. A dose

efetiva de radiação do exame é de, somente 1 a 3μSv, dependendo do local

avaliado.

Este exame prestou-se à análise da densidade mineral óssea ao nível de

vértebras lombares L1-L4 (osso trabecular) e regiões padronizadas do fêmur: colo,

trocanter maior, triângulo de Ward, e total (osso cortical e trabecular). Os critérios

para interpretação dos resultados foram aqueles determinados pela Organização

Mundial de Saúde (OMS), que são: T-DP entre –1 e –2,5 DP é indicativo de

osteopenia, e T-DP ≥2,5 DP negativos é indicativo de osteoporose. Os exames

foram realizados no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital do Câncer Brasil

Central.

3.2.3 Quantificação da ingestão diária de cálcio

A quantificação da ingestão diária de cálcio foi realizada através do inquérito

alimentar semiquantitativo, segundo o método proposto por Margetts et al., 1989.

3.2.4 Análise estatística

Para a análise estatística dos resultados foram utilizados testes paramétricos

e não paramétricos dependendo do comportamento das variáveis estudadas.

A comparação entre as variáveis dos grupos controle e HIV+ foi feita após

aplicação dos testes de normalidade Kolmogorov – Smirnov e Shapiro – Wilks com a

finalidade de verificar se tinham distribuição normal.

Na comparação da DMO, T – DP e Z – DP da densitometria óssea, na coluna

e no fêmur, entre os dois grupos foi utilizado o teste t de Student não – pareado.

A avaliação dos grupos quanto a outras variáveis, seguiu o mesmo método, e

após avaliação de normalidade, foi usado o teste t de Student para comparação

entre grupos.

A correlação de Pearson foi utilizada para analisar a relação entre os dados

fornecidos pela densitometria óssea e as variáveis com diferença estatística.

Para investigar se a TARV teve impacto na massa óssea (DMO), foram

analisados os pacientes conforme o período de uso, se mais ou menos de 24

meses, e quanto ao uso de inibidor de protease foi avaliado se houve o uso, e se

esse foi > ou ≤ ao período de 48 meses.

A análise foi feita utilizando o software Statistic for Windows, versão 6.0

(StatSoft, Inc; EUA), e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente

significantes, os quais foram, no texto, simbolizados por um asterisco (*).

4 RESULTADOS

Os valores da DMO, T-DP e Z-DP, referentes à densitometria óssea, estarão

expressos nas tabelas em média e desvio padrão (tabelas 13 – 20). Os dados idade,

peso, altura, IMC, dosagens bioquímicas, TSH, T

L, LH, FSH, TT, PTH, estão

representados nas tabelas em mediana, valores mínimos e máximos.

4.1 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E HORMONAL

4.1.1 Grupo controle

Os indivíduos do grupo controle tiveram seus exames laboratoriais (dosagens

bioquímicas e hormonais) dentro do normal e estão demonstrados nas tabelas 2 e 3.

4.1.2 Grupo HIV+

Os exames bioquímicos deste grupo estão representados na tabela 6.

A uréia esteve dentro dos valores de referência em 27 pacientes, mediana

26,5 mg/dl (mínimo 18 mg/dl; máximo 59 mg/dl), o caso 16 apresentou uréia de 59

mg/dl com aumento discreto da creatinina sérica e do clearence de creatinina.

A creatinina sérica foi de 0,9 mg/dl (mediana) e variou de 0,6 – 1,2mg/dl,

todos dentro dos valores de referência considerados normais, sendo o clearence

diminuído nos casos 3 e 15, e, aumentado no caso 16.

O clearence de creatinina foi de 100 ml/min (mediana), com variação de 12 a

180 ml/min; esteve aumentado em seis pacientes, e diminuído em 12, o que

corresponde a 21,4% e 42,85% respectivamente, entretanto sem aumento

considerável da uréia e/ou da creatinina. Portanto os pacientes apresentam uma

insuficiência renal incipiente, ainda sem alteração dos níveis de uréia e creatinina.

As proteínas totais foram de 7,9 g/l (mediana) e oscilaram entre 5,1 e 10g/l e

se apresentaram aumentadas nos pacientes 1, 8, 14, 16, 17, 18, 19, 22, 27, 28, ou

seja, 10 pacientes em 28 (35,7%). No caso 3 as proteínas totais estavam baixas,

concomitante com a albumina. A albumina foi de 4,6 g/l (mediana) e oscilou de 2,7 a

5,3 g/l. No caso 3 a albumina sérica diminuída levou à correção correspondente do

cálcio plasmático segundo a fórmula de correção Cap = Cap encontrado + [ 0,8 x

(0,4-alb. Sérica)].

A fosfatase alcalina variou de 62 a 252 U/L, com mediana de 85 U/L e estava

aumentada em sete pacientes (25%). O caso 3, além do aumento da fosfatase

alcalina, apresentou cálcio urinário aumentado, redução do fósforo urinário,

diminuição do clearence de creatinina, e PTH diminuído. O caso 11 apresentou

aumento da fosfatase alcalina, do cálcio urinário, e do clearence de creatinina,

associado à diminuição do cálcio plasmático sem alterações do fósforo, com PTH de

9 pg/ml (7 – 53 pg/ml). O caso 27 concomitante ao aumento da fosfatase alcalina,

apresentou aumento do cálcio urinário e do clearence de creatinina. Os casos 2, 7,

10 e 22 apresentaram aumento da fosfatase alcalina com diminuição do clearence

de creatinina. Os casos 2, 7, 10, 11 e 22 apresentaram anticorpos antitireoidianos

aumentados; tais aumentos foram discretos nos casos 2 e 22, às custas de AcTPO

(14,4 e 22,2 respectivamente). A função tireoidiana foi normal em todos exceto nos

casos 3, 10 e 22 onde o TSH foi de 5,54 – 4,76 – 10,79 respectivamente (0,38 –

4,50). Alterações demonstradas nas tabelas 6 e 7.

O cálcio plasmático foi de 9,8 mg/dl (mediana) sendo o valor mínimo de 8,3 e

máximo de 10,3 mg/dl, apenas três pacientes mostraram valores abaixo dos

referenciais, após correção considerando-se as concentrações de albumina

plasmática.

O fósforo plasmático foi de 3,6 mg/dl (mediana) variando de 2,7 a 4,6 mg/dl.

(valores considerados dentro dos valores de referência).

Dos 28 pacientes HIV+ avaliados, 11 (39%) tiveram cálcio urinário além dos

valores de referência e seis pacientes apresentaram cálcio urinário acima de 250,0

mg/vol 24h indicando perda renal de cálcio (mediana 162,0 mg/vol 24h; mínimo 85,0

- máximo 595,0 mg/vol 24h). Os casos 3, 11 e 27 já foram descritos. (Tabelas 6 e 7).

A análise individual dos outros casos mostra:

• os casos 1 e 6 tiveram concomitante aumento do fósforo urinário, sem

alteração da fosfatase alcalina e do PTH.

• no caso 13, o cálcio urinário aumentado está acompanhado de aumento

do clearence de creatinina, e diminuição do cálcio plasmático, sem

alterações do fósforo, e/ou da fosfatase alcalina, porém, com PTH normal.

Função tieoidiana preservada com anticorpos anti-tireóide positivos.

• caso 16 apresentou aumento do cálcio urinário, discreto aumento da uréia

sérica bem como do clearence de creatinina. Cálcio e fósforo plasmático,

fosfatase alcalina e PTH normais. O caso 23 apresentou aumento do

cálcio urinário e do clearence de creatinina, com uréia e creatinina

normais. Tanto no caso 16 como no caso 23 o TSH apresentou aumento

com T

L e anticorpos normais. O caso 19 apresentou somente elevação

do cálcio urinário e do clearence de creatinina.

• caso 24 apresentou aumento do cálcio urinário e diminuição do clearence

de creatinina, cálcio, fósforo e PTH normais; a avaliação tireoidiana

mostrou níveis diminuídos de T

L, com TSH normal.

• caso 25 mostrou o cálcio urinário aumentado com fósforo urinário

diminuído, fosfatase alcalina e PTH normais e função renal preservada.

O fósforo urinário foi de 555,0 mg/vol 24h (mediana) oscilando entre 155,0 e

1302,0 mg/vol 24h. Os casos 1 e 6 apresentaram fósforo urinário acima dos valores

de referência, e quatro casos 3, 15, 17 e 25 apresentaram os valores diminuídos em

relação aos de referência.

Os casos 8, 9, 18, 21, 26 e 28 (21,4%) não apresentaram alterações

bioquímicas, exceto por um discreto aumento das proteínas totais nos casos 8, 18 e

28.

Tireóide – na avaliação tireoidiana os anticorpos antitireoidianos foram

considerados positivos nos casos 2, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 21, 22 (35,7%). As

concentrações de TSH foram elevadas nos casos 3, 10, 16, 22 e 23, mediana 2,25

mUI/ml (oscilação de 0,78 a 10,90 mUI/ml). Quanto ao T

L apresentou-se diminuído

apenas nos casos 22 e 24, mediana 1,10 µg/ml (mínimo 0,59; máximo 1,50 µg/ml).

Portanto tivemos seis casos de hipotiroidismo, sendo dois manifestos e quatro

subclínicos. Dos dois casos manifestos, um apresentou causa central e um

decorrente de tireoidite crônica autoimune. Dos pacientes com hipotiroidismo

subclínico, somente um apresentou anticorpos antitireoidianos. Dos dez pacientes

com anticorpos positivos chamando atenção para possível tireoidite crônica

autoimune, somente dois apresentaram alteração da função tireoidiana.

O LH e o FSH, juntos, apresentaram elevações nos casos 6 e 22, sendo

concomitante com a diminuição da testosterona total, apenas no caso 22, o LH

esteve aumentado isoladamente no caso 9 e 11, e o FSH nos casos 5 e 23. O caso

7 mostrou uma diminuição de testosterona total, com LH e FSH inadequadamente

normais. Os níveis de testosterona foram normais nos outros casos, sendo a

mediana 594,00 ng/dl (mínimo 121,00; máximo 1051,00 ng/dl). LH foi de 4,40

mUI/ml (mínimo 2,10; máximo 17,20 mUI/ml), e FSH de 3,95 mUI/ml (mínimo 1,10;

máximo 26,30 mUI/ml). Portanto nos casos 7 e 22 as dosagens foram compatíveis

com hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico respectivamente; nos casos 6 e 9,

concentrações aumentadas de LH, as dosagens foram compatíveis com disfunção

gonadal nos setores células de Leydig sem se configurar em hipogonadismo. O

aumento das concentrações de FSH nos casos 6 e 23 pode significar disfunção

tubular e redução do hormônio Inibina, que exerce retroalimentação negativa sobre o

FSH.

A mediana das concentrações do PTH foi de 15,00 pg/ml (mínimo 3,00;

máximo 58,00 pg/ml). As concentrações do PTH estiveram diminuídas nos casos 3,

4 e 12; inadequadamente normais nos casos 11 e 13 (com cálcio plasmático baixo e

cálcio urinário aumentado). Os casos 11, 12 e 13 apresentaram uma diminuição

discreta do nível de cálcio, enquanto que o caso 3 revelou uma diminuição do

fósforo urinário, com aumento do cálcio urinário. Estes dados são compatíveis com

hipoparatireoidismo nos casos 3, 4 e 12, e provável hipoparatiroidismo nos casos 11

e 13. Em um paciente (nº 17) as concentrações de PTH foram elevadas, com Cap

de 9,8 mg% e ClCr de 42ml/min. Achado compatível com hiperparatiroidismo

secundário.

Após inquérito alimentar, a quantidade de ingestão de cálcio no grupo HIV+

variou de 90;3 a 1294;0mg (mediana de 548;8), teor calórico proteíco variando de

923;9 a 3084;0Kcal (mediana 1479;0).

As alterações bioquímicas e endócrinas encontradas estão resumidas e

demonstradas na tabela 12.

Tabela 12. Resumo das alterações bioquímicas e hormonais encontradas, com os diagnósticos mais prováveis.

Caso Ur Cr PT Alb FA Cap Pp Cau Pu ClCr TSH T4L AcTPO AcTG LH FSH TT PTH

Diagnóstico

1 ↑ ↑↑ ↑

Reabsorção (↑)

2 ↑ ↓↓ ↑

3 ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓↓ ↑ ↓

HP + hipoproteinemia + IR

4 ↑ ↓

5 ↓

6 ↑↑ ↑ ↑ ↑

Reabs. (↑) + HG 1

rio

7 ↑ ↓ ↑ ↑ nl nl ↓

HG 2

rio

+ PTCA

8 ↑

9 ↑ ↑ ↑

HG 1

rio

+ PTCA

10 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑

HT 1

rio

+ PTCA

11 ↑ ↓ ↑↑ ↑ ↑ nl↓

Reabs.(↑) + HP + PTCA

12 ↓ ↓ ↑ ↑ ↓

HP + PTCA

13 ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↑ nl

Reabs.(↑) + PTCA + HP

14 ↑ ↓

15 ↓ ↓

IRC

16 ↑ ↑↑ ↑ ↑

Reabs.(↑)

17 ↑ ↓ ↓↓ ↑ ↑

IR + Hiperpara 2

rio

18 ↑

19 ↑ ↑↑ ↑

Reabs.(↑)

20 ↓↓

21 ↑

PTCA

22 ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓

HT 1

rio

+ TCA + HG 1

rio

23 ↑ ↑ ↑ ↑

HT 1

rio

+ HG 1

rio

24 ↑ ↓ ↓

HT 2

rio

(?)

25 ↑ ↓

Reabs.(↑)

27 ↑ ↑ ↑ ↑

Reabs.(↑)

28 ↑

HP: hipoparatireoidismo PTCA: provável tireoidite crônica autoimune (somente anticorpos positivos) AI:achado isolado

IR: insuficiência renal HG 1

rio

hipogonadismo primário – lesão testicular nas cél. de Leydig (↑LH) e tubular (↓FSH)

HT 1

rio

: hipotireoidismo primário – lesão da tireóide HG 2

rio

hipogonadismo secundário – ↓LH ou FSH

4.2 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA (IMUNOLÓGICA E TARV)

Os 28 pacientes tinham diagnóstico de HIV+ com seguimento que variou de

cinco a 156 meses (0,4 a 13,0 anos). O tempo de diagnóstico da AIDS variou de

cinco a 85 meses (0,4 a 7,0 anos), e, o tempo de uso de TARV variou de dois a 85

meses (0,1 a 7,0 anos). (Tabela 8).

Cada prontuário foi analisado, sendo verificada a carga viral e CD4 no início

da TARV, ou mais próxima a esta data (muitos pacientes iniciaram o tratamento

quando ainda era difícil o acesso a tais exames, e os valores anotados foram já em

uso de medicações). Estes exames também foram anotados no período de

realização da avaliação densitométrica. A carga viral inicial variou de 70 a 970 000

cópias/mm

e no período do exame de menor que 50 a maior que quinhentas mil

cópias/mm

. A contagem de CD4 no início variou de 39 a 958 com mediana de 263,

e, no período do exame variou de 120 a 779, com mediana de 376 (Tabelas 8 a 11).

A TARV variou de dois a 85 meses, sendo que dos 28 pacientes que foram

avaliados, somente 12 pacientes (42,85%) usaram as medicações por um período

menor que 48 meses (tabela 8).

O período de uso de cada anti-retroviral foi avaliado caso a caso. O uso de

inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) variou de dois a 65 meses,

associado ou não entre eles. O uso de inibidores não nucleosídeos da transcriptase

reversa (INNTR) variou de zero a 41 meses, sendo que 16 pacientes (57,1%) não o

haviam usado. O uso de inibidores da protease (IP) variou de zero a 61 meses,

cinco pacientes não fizeram uso de IP (17,85%). (Tabelas 9 a 11).

4.3 DENSITOMETRIA ÓSSEA

Os dados referentes à densidade mineral óssea, bem como T-DP e o Z-DP de

coluna lombar bem como nas regiões padronizadas do fêmur do grupo controle

foram expressos nas tabelas 13 a 16, e do grupo de afetados nas tabelas 17 a 20,

figuras 1 a 5.

Nos indivíduos do grupo controle, somente o caso 4 apresentou osteopenia

na coluna lombar. Os casos 2 e 8 apresentaram osteopenia no colo do fêmur, e no

caso 2 foi observada osteopenia no fêmur total. Na coluna lombar (região L1 – L4) a

densidade mineral óssea foi de 1,101 ± 0,1619, o T-DP foi de –0,11 ± 1,154 e o Z-

DP foi de –0,0054 ± 1,183. No colo do fêmur a densidade mineral óssea foi de

0,9465 ± 0,1095, o T-DP foi de 0,25 ± 1,133, o Z-DP foi de 0,68 ± 1,111. No fêmur

total a densidade mineral óssea foi de 1,106 ± 0,1506, o T-DP foi de 0,54 ± 1,087, o

Z-DP foi de 0,74 ± 1,08.

No grupo de indivíduos com AIDS, a densidade mineral óssea da coluna

lombar foi alterada nos casos 1, 3, 4, 5, 7, 16, 18, 20, 22 e 28 (osteopenia), 24 e 27

(osteoporose). Na avaliação do colo do fêmur, a DMO estava diminuída nos casos 5,

9, 13, 17, 18, 23, 27 (osteopenia), 11 e 24 (osteoporose). No fêmur total foi

demonstrada diminuição da densidade mineral óssea nos casos 5, 7, 9, 11, 12, 16,

18, 23, 24 e 27 (osteopenia). Na coluna lombar (região L1 – L4) a densidade mineral

óssea foi de 0,9761 ± 0,1492, o T-DP foi de –1,08 ± 1,37 e o Z-DP foi de –0,97 ±

1,342. No colo do fêmur a densidade mineral óssea foi de 0,871 ± 0,1452, o T-DP foi

de –0,42 ± 1,11, o Z-DP foi de –0,04 ± 1,032. No fêmur total a densidade mineral

óssea foi de 0,9672 ± 0,1521, o T-DP foi de –0,3764 ± 1,159, o Z-DP foi de –0,2082

± 1,128.

Comparando-se a DMO do grupo controle com a do grupo de afetados, houve

diferença estatisticamente significativa entre todas as regiões padronizadas do fêmur

exceto na região do colo, no qual observou-se apenas tendência à diferença (p =

0,056). Os resultados desta análise estão representados na tabela 21.

Os dois grupos foram comparados quanto à variável idade, peso, altura, IMC,

uréia, creatinina, proteínas totais, albumina, fosfatase alcalina, cálcio plasmático,

fósforo plasmático, cálcio urinário, fósforo urinário, clearence de creatinina, TSH, T4

livre, AcTPO, AcTG, LH, FSH, Testosterona Total e PTH.

Foi observada diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os grupos

HIV e controle na variável peso, IMC, fósforo urinário, creatinina, T4 livre e LH

(tabela 22).

Houve correlação positiva do IMC e peso quando avaliados com a densidade

mineral óssea (tabela 23).

Não houve correlação dos resultados densitométricos com as outras variáveis

(tabelas 27 a 30).

Avaliando a possibilidade de a TARV ter influência na diminuição da

densidade mineral óssea, os casos foram analisados conforme o uso da TARV por

tempo maior ou menor que 48 meses e também quanto ao uso ou não de IP.

Naqueles que usaram foi considerado o uso por um período maior ou menor do que

24 meses (tabelas 24 a 26).

A comparação entre os grupos que usaram inibidor de protease por período >

24 meses e ≤ 24 meses, não detectou correlação entre o uso e tempo de uso dos IP

e alterações da massa óssea (DMO). Da mesma forma, a comparação entre os

grupos com TARV por período > 48 meses e ≤ 48 meses não demonstrou correlação

entre densidade mineral óssea e uso ou tempo de uso destas drogas.

Os testes realizados não detectaram diferença estatisticamente significante,

entre os pacientes que usaram inibidor de protease e os que não usaram. Ressalva-

se que o grupo que não usou era constituído por um “n” de apenas cinco pacientes.

Tabela 13. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar (L1 – L4) em indivíduos do grupo controle.

Caso

L1-L4

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

1 1,027 -0,59 94% -0,55 94% Normal

2 1,038 -0,48 95% -0,47 95%

Normal

3 1,307 1,96 120% 2,40 125%

Normal

4 0,948 -1,30 87% -1,30 87%

Osteopenia

5 1,160 -0,50 95% -0,58 94%

Normal

6 1,488 2,20 122% 1,90 118%

Normal

7 0,985 -0,96 90% -0,85 91%

Normal

8 1,001 -0,82 92% -0,71 93%

Normal

9 1,074 0,24 103% 0,77 109%

Normal

10 1,009 -0,75 92% -0,47 95%

Normal

11 1,069 -0,20 98% -0,20 98%

Normal

Média 1,101

-0,11 99% -0,01 100%

Desvio Padrão (DP) 0,162 1,15 11,70 1,18 12,06

Tabela 14. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos

do grupo controle.

Caso

Colo

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

1 0,910 -0,15 98% 0,23 104% Normal

2 0,747 -1,35 80% -0,99 85% Osteopenia

3 1,055 0,92 113% 1,74 129% Normal

4 0,841 -0,65 90% -0,32 95% Normal

5 1,007 -0,48 94% -0,17 98% Normal

6 1,408 2,60 132% 2,60 132% Normal

7 1,019 0,66 110% 1,15 118% Normal

8 0,791 -1,02 85% -0,54 92% Osteopenia

9 0,962 1,01 113% 1,53 121% Normal

10 0,980 0,37 105% 1,05 117% Normal

11 1,052 0,90 113% 1,17 118% Normal

Trocânter

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

0,707 -0,55 91% -0,36 94%

0,561 -1,71 72% -1,52 74%

0,852 0,60 110% 0,90 115%

0,654 -0,98 84% -0,80 87%

0,958 0,25 103% 0,32 104%

1,148 2,00 123% 1,80 121%

0,829 0,41 107% 0,64 111%

0,607 -1,35 78% -1,12 81%

0,818 1,14 116% 1,43 121%

0,811 0,27 104% 0,55 109%

0,725 -0,41 93% -0,26 96%

Média

0,946 0,25 103% 0,68 110% 0,788 -0,03 98% 0,14 101%

DP 0,109 1,13 15,24 1,11 15,80 0,177 1,10 16,06 1,05 16,02

Tabela 15. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) das regiões padronizadas do fêmur, intertrocânter e triângulo de

Ward, em indivíduos do grupo controle.

Caso

Região intertrocantérica

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

1 1,247 0,28 104% 0,34 105%

2 1,016 -0,99 85% -0,95 86%

3 1,405 1,16 118% 1,40 122%

4 1,201 -0,98 101% 0,07 101%

5 0,959 0,25 103% 0,31 104%

6 1,431 2,60 131% 2,60 131%

7 1,434 1,32 120% 1,41 122%

8 1,155 -0,22 97% -0,13 98%

9 1,318 1,41 120% 1,60 123%

10 1,235 0,22 103% 0,38 106%

11 1,291 0,53 108% 0,56 109%

Triângulo de Ward

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

0,724 -0,44 92% 0,17 103%

0,604 -1,29 77% -0,73 85%

0,683 -0,73 87% 0,67 116%

0,616 -1,20 79% -0,68 86%

0,889 -0,55 93% -0,04 99%

1,434 3,60 149% 3,80 152%

0,771 -0,10 98% 0,71 115%

0,615 -1,21 78% -0,41 91%

0,769 0,30 105% 1,28 124%

0,678 -0,76 86% 0,39 109%

0,747 -0,27 95% 0,16 103%

Média 1,245 0,51 108% 0,69 110% 0,775 -0,24 94% 0,48 107%

DP 0,157 1,07 12,97 0,98 13,33 0,234 1,37 20,12 1,26 19,33

Tabela 16. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em indivíduos do grupo controle.

Caso

Fêmur total

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

1 1,049 0,11 102% 0,25 104% Normal

2 0,869 -1,09 84% -0,95 86% Osteopenia

3 1,201 1,12 116% 1,48 123% Normal

4 1,037 0,02 100% 0,15 102% Normal

5 1,006 -0,49 94% -0,18 98% Normal

6 1,431 2,60 131% 2,60 131% Normal

7 1,237 1,35 120% 1,54 123% Normal

8 0,972 -0,41 94% -0,21 97% Normal

9 1,155 1,75 123% 2,09 128% Normal

10 1,089 0,37 105% 0,66 110% Normal

11 1,122 0,59 109% 0,69 110% Normal

Média 1,106

0,54 107% 0,74 110%

DP 0,151 1,09 14,25 1,08 14,46

Tabela 17. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar

(L1-L4), em indivíduos do grupo HIV+.

Caso

L1-L4

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

1 0,969 -1,11 89% -1,11 89% Osteopenia

2 1,071 -0,18 98% 0,13 101% Normal

3 0,920 -1,55 84% -1,55 84% Osteopenia

4 0,924 -1,52 85% -1,52 85% Osteopenia

5 0,980 -1,01 90% -0,86 91% Osteopenia

6 1,035 -0,51 95% -0,51 95% Normal

7 0,933 -1,43 86% -1,43 86% Osteopenia

8 0,987 -0,94 91% -0,94 91% Normal

9 0,717 -3,40 66% -3,29 66% Osteoporose

10 1,051 0,04 100% 0,16 102% Normal

11 0,826 -3,38 69% -2,95 72% Osteoporose

12 0,828 -2,39 76% -2,39 76% Osteopenia

13 1,025 -0,60 94% -0,55 94% Normal

14 0,811 -2,55 74% -2,51 75% Osteoporose

15 1,221 1,18 112% 1,32 114% Normal

16 0,834 -2,33 76% -2,33 76% Osteopenia

17 1,089 -0,02 100% 0,02 102% Normal

18 0,921 -1,55 84% -1,25 87% Osteopenia

19 1,087 -0,04 100% -0,04 100% Normal

20 0,852 -1,77 81% -1,50 84% Osteopenia

21 1,272 0,40 104% 0,30 103% Normal

22 0,936 -1,41 86% -1,08 89% Osteopenia

23 0,989 -0,93 91% -0,89 91% Normal

24 0,793 -2,71 73% -2,21 77% Osteoporose

25 1,184 0,85 109% 1,10 111% Normal

26 1,314 2,43 126% 2,45 126% Normal

27 0,804 -2,61 74% -2,61 74% Osteoporose

28 0,957 -1,21 88% -1,21 88% Osteopenia

Média 0,976

-1,08 89% -0,97 90%

DP 0,149

1,37 13,82 1,34 13,75

Tabela 18. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões

padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos do grupo HIV+.

Caso

Colo Trocânter

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

1 1,003 0,54 108% 0,80 112%

Normal

0,675 -0,81 87% -0,66 89%

2 0,902 -0,21 97% 0,50 108%

Normal

0,715 -0,49 92% -0,21 96%

3 0,949 0,14 102% 0,34 105%

Normal

0,742 -0,28 95% -0,17 97%

4 0,844 -0,63 91% -0,48 93%

Normal

0,669 -0,86 86% -0,78 87%

5 0,788 -1,05 85% -0,51 92%

Osteopenia

0,597 -1,43 77% -1,19 80%

6 0,999 0,51 107% 0,80 112%

Normal

0,79 0,10 102% 0,26 104%

7 0,801 -0,95 86% -0,95 86%

Normal

0,585 -1,53 75% -1,53 75%

8 0,924 -0,04 99% 0,17 103%

Normal

0,649 -1,02 84% -0,90 85%

9 0,780 -1,10 84% -0,62 92%

Osteopenia

0,496 -2,23 64% -2,00 66%

10 0,967 1,06 114% 1,28 117%

Normal

0,700 -0,03 100% 0,02 100%

11 0,652 -2,70 61% -1,64 72%

Osteoporose

0,516 -2,64 59% -1,94 66%

12 0,831 -0,72 89% -0,72 89%

Normal

0,534 -1,93 69% -1,93 69%

13 0,788 -1,04 85% -0,64 90%

Osteopenia

0,757 -0,16 97% 0,04 101%

14 1,131 1,47 122% 1,86 129%

Normal

0,645 -1,04 83% -0,85 86%

15 0,922 -0,06 99% 0,48 108%

Normal

0,855 0,62 110% 0,86 114%

16 0,818 -0,82 88% -0,59 91%

Normal

0,607 -1,35 78% -1,23 80%

17 0,750 -1,32 81% -0,69 89%

Osteopenia

0,691 -0,68 89% -0,41 93%

18 0,689 -1,77 74% -1,07 83%

Osteopenia

0,555 -1,76 71% -1,48 75%

19 0,957 0,20 103% 0,40 106%

Normal

0,730 -0,37 94% -0,26 96%

20 0,822 -0,25 97% 0,07 101%

Normal

0,703 0 100% 0,14 102%

21 1,125 0,40 105% 0,60 108%

Normal

0,928 0 100% 0 100%

22 0,809 -0,89 87% -0,16 97%

Normal

0,644 -1,05 83% -0,77 87%

23 0,752 -1,31 81% -0,92 86%

Osteopenia

0,591 -1,48 76% -1,28 79%

24 0,588 -2,51 63% -1,65 72%

Osteoporose

0,506 -2,15 65% -1,84 69%

25 1,229 2,20 132% 2,86 146%

Normal

0,912 1,07 117% 1,35 123%

26 0,929 0,72 109% 0,78 110%

Normal

0,786 0,82 112% 0,82 112%

27 0,753 -1,30 81% -1,21 82%

Osteopenia

0,551 -1,79 71% -1,74 72%

28 0,886 -0,32 95% -0,20 97%

Normal

0,667 -0,87 86% -0,81 87%

Média 0,871 -0,42 94% -0,04 99% 0,671 -0,83 86,5% -0,66 89%

DP 0,145 1,11 16,05 1,032 16,18 0,115 0,94 15,08 0,91 15,04

Tabela 19. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões

intertrocantéricas e do triângulo de Ward, em indivíduos do grupo HIV+.

Caso

Região intertrocantérica

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

Triângulo de Ward

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z%

1 1,197 0,01 100% 0,04 101% 0,620 -1,17 79% -0,76 85%

2 1,246 0,28 104% 0,46 107% 0,726 -0,42 92% 0,78 118%

3 1,012 -1,01 85% -0,98 85% 0,753 -0,23 96% 0,10 102%

4 1,090 -0,58 91% -0,56 91% 0,670 -0,82 85% -0,58 89%

5 0,875 -1,77 73% -1,67 74% 0,449 -2,38 57% -1,49 68%

6 1,281 0,48 107% 0,51 108% 0,697 -0,62 89% -0,16 97%

7 0,975 -1,22 82% -1,22 82% 0,599 -1,32 76% -1,32 76%

8 1,124 -0,39 94% -0,37 94% 0,731 -0,38 93% -0,05 99%

9 0,840 -1,96 70% -1,87 71% 0,589 -1,39 75% -0,60 88%

10 1,388 1,86 126% 1,89 127% 0,690 -0,37 94% 0,08 101%

11 0,909 -2,19 67% -1,61 73% 0,325 -3,47 35% -2,03 48%

12 0,718 -2,63 60% -2,63 60% 0,495 -2,06 63% -2,06 63%

13 1,164 -0,17 97% -0,11 98% 0,627 -1,12 80% -0,46 91%

14 1,107 -0,48 93% -0,43 93% 0,670 -0,82 85% -0,20 96%

15 1,419 1,24 119% 1,34 121% 0,736 -1,35 94% 0,53 111%

16 0,930 -1,46 78% -1,44 78% 0,739 -0,32 94% 0,04 101%

17 1,206 0,06 101% 0,20 103% 0,447 -2,40 57% -1,32 71%

18 1,010 -1,02 85% -0,85 87% 0,364 -2,98 46% -1,80 59%

19 1,204 0,05 101% 0,08 101% 0,707 -0,55 90% -0,24 95%

20 1,171 0,46 106% 0,55 108% 0,545 -1,62 74% -0,96 83%

21 1,172 0,60 108% 0,70 109% 0,960 0 100% 0,30 105%

22 0,973 -1,22 81% -1,04 84% 0,586 -1,41 75% -0,18 96%

23 0,949 -1,36 79% -1,30 80% 0,489 -2,10 62% -1,48 70%

24 0,953 -1,34 80% -1,07 83% 0,340 -3,15 43% -1,68 59%

25 1,434 1,32 120% 1,47 123% 0,909 0,88 116% 1,99 145%

26 1,412 2,01 128% 2,07 129% 0,786 0,45 107% 0,57 109%

27 1,009 -1,03 84% -1,02 85% 0,616 -1,20 78% -1,05 81%

28 1,176 -0,11 98% -0,09 99% 0,676 -0,78 86% -0,59 89%

Média 1,105 -0,41 93% -0,32 95% 0,626 -1,19 79% -0,52 89%

DP 0,185 1,19 17,64 1,16 17,68 0,155 1,06 19,4 0,94 20,59

Tabela 20. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em

indivíduos do grupo HIV+.

Caso

Fêmur total

DMO

(g/cm²)

T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico

1 1,029 -0,02 100% 0,08 101% Normal

2 1,055 0,14 102% 0,44 107% Normal

3 0,945 -0,58 91% -0,50 93% Normal

4 0,959 -0,49 93% -0,43 94% Normal

5 0,791 -1,60 77% -1,39 79% Osteopenia

6 1,122 0,59 109% 0,70 110% Normal

7 0,857 -1,17 83% -1,17 83% Osteopenia

8 0,976 -0,38 94% -0,30 96% Normal

9 0,739 -1,95 72% -1,76 74% Osteopenia

10 1,165 1,82 124% 1,94 125% Normal

11 0,774 -2,34 66% -1,64 73% Osteopenia

12 0,689 -2,28 67% -2,28 67% Osteopenia

13 1,021 -0,08 99% 0,08 101% Normal

14 0,987 -0,30 96% -0,15 98% Normal

15 1,187 1,02 115% 1,23 119% Normal

16 0,871 -1,08 84% -0,99 85% Osteopenia

17 1,029 -0,02 100% 0,23 104% Normal

18 0,822 -1,40 80% -1,10 83% Osteopenia

19 1,056 0,15 102% 0,23 103% Normal

20 1,002 0,49 106% 0,69 109% Normal

21 1,172 0,60 108% 0,70 109% Normal

22 0,883 -0,99 85% -0,68 90% Normal

23 0,855 -1,18 83% -1,03 85% Osteopenia

24 0,784 -1,65 76% -1,26 81% Osteopenia

25 1,273 1,59 123% 1,86 128% Normal

26 1,171 1,88 124% 1,90 125% Normal

27 0,855 -1,18 83% -1,14 83% Osteopenia

28 1,013 -0,13 98% -0,09 99% Normal

Média 0,967

-0,38 94% -0,21 97%

0,152

1,16 16,39 1,13 16,36

Figura 1. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) da coluna

lombar nos grupos HIV+ e Controle

HIV+ Controle

0.0

0.5

1.0

1.5

Coluna lombar

Densidade mineral óssea

(g/cm2)

L1 – L4

* p < 0,05

L1 – L4

Figura 2. Representação gráfica do T-DP da coluna lombar nos grupos HIV+ e

Controle

HIV+

Controle

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

Coluna lombar

T-escore

L1 – L4

* p < 0,05

T-DP

L1 – L4

Figura 3. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do colo do

fêmur nos grupos HIV+ e Controle

HIV+ Controle

0.0

0.5

1.0

1.5

Colo fêmur

Densidade mineral óssea

(g/cm2)

p = 0,056

Figura 4. Representação gráfica do T-DP do colo do fêmur nos grupos HIV+ e

Controle

100

HIV+ Controle

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

T-escore

Colo fêmur

HIV+

T-DP

p = 0,056

Figura 5. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do fêmur total

nos grupos HIV+ e Controle

101

HIV+ Controle

0.0

0.5

1.0

1.5

Fêmur total

Densidade mineral óssea

(g/cm2)

* p < 0,05

Figura 6. Representação gráfica do T-DP do fêmur total nos grupos HIV+ e Controle

102

HIV+ Controle

-0.5

0.0

0.5

1.0

Fêmur total

T-escore

* p < 0,05

T-DP

Tabela 21. Comparação entre os grupos HIV+ e Controle quanto à densidade mineral óssea, nas regiões “L1-L4”, “Colo”,

“Trocânter”, “Intertrocantérica”, “Triângulo de Ward” e “Fêmur Total”, de acordo com o teste t de Student.

Grupo HIV +

versus

Grupo Controle

Média

Grupo HIV+ Grupo Controle

Valor de T p

N válido

Grupo HIV+ Grupo Controle

Desvio Padrão

Grupo HIV+ Grupo Controle

L1-L4 0,98 1,10 -2,29 0,028 28 11 0,15 0,16

Colo 0,87 0,98 -1,97 0,056 28 11 0,14 0,18

Trocânter 0,67 0,79 -2,50 0,017 28 11 0,11 0,17

Intertrocantérica 1,10 1,24 -2,20 0,034 28 11 0,18 0,16

Triângulo de Ward 0,63 0,77 -2,32 0,026 28 11 0,15 0,23

Fêmur Total 0,97 1,11 -2,57 0,014 28 11 0,15 0,15

103

Tabela 22. Comparações estatisticamente significantes entre os grupos HIV+ e grupo Controle, de acordo com o teste t de Student.

Grupo HIV +

versus

Grupo Controle

Média

Grupo HIV+ Grupo Controle

Valor de T p

N válido

Grupo HIV+ Grupo Controle

Desvio Padrão

Grupo HIV+ Grupo Controle

Peso 67,95 81,22 -2,83 0,007 28 11 13,80 11,23

IMC 23,11 27,66 -3,09 0,004 28 11 4,15 4,10

Fósforo Urinário 606,75 833,82 -2,17 0,037 28 11 268,94 354,64

Creatinina 0,96 1,15 -3,62 0,001 28 11 0,14 0,16

LH 5,94 2,51 2,69 0,011 28 11 4,16 0,81

L 1,08 1,32 -3,62 0,001 28 11 0,20 0,16

104

Tabela 23. Correlação entre densidade mineral óssea, nas regiões padronizadas e as variáveis selecionadas.

Variáveis L1-L4 Colo Trocânter Intertrocânter Triângulo de Ward Fêmur Total

IMC 0,45# 0,27 0,41 0,48 0,21 0,48

Peso 0,56 0,51 0,60 0,58 0,41 0,61

Creatinina 0,14 0,07 0,11 0,03 0,25 0,05

Fósforo U -0,15 -0,19 -0,09 0,01 -0,03 -0,06

L -0,13 0,20 -0,02 -0,04 0,04 -0,01

LH -0,27 -0,16 -0,23 -0,25 -0,16 -0,24

FSH -0,13 -0,16 -0,12 -0,20 -0,16 -0,18

# valor de r com p < 0,05, com correlações estatisticamente significantes, estão expressas em vermelho

105

Tabela 24. Comparação entre os pacientes HIV+ em uso de Inibidor de Protease (IP) e sem Inibidor de Protease, quanto à

densidade mineral óssea nas regiões padronizadas de coluna lombar e fêmur.

Grupo com IP

versus

Grupo sem IP

Média

Grupo com IP Grupo sem IP

Valor de T P

N válido

Grupo com IP Grupo sem IP

L1-L4 0,97 0,99 -0,18 0,861 23 5

Desvio Padrão

Grupo com IP Grupo sem IP

0,15 0,15

Colo 0,86 0,91 -0,74 0,467 23 5 0,15 0,14

Trocânter 0,67 0,68 -0,14 0,889 23 5 0,12 0,10

Intertrocantérica 1,11 1,10 0,07 0,943 23 5 0,18 0,20

Triângulo de Ward 0,62 0,63 -0,12 0,903 23 5 0,16 0,12

Fêmur Total 0,97 0,96 0,04 0,970 23 5 0,16 0,15

106

Tabela 25. Comparação entre os pacientes HIV+ com inibidor de protease (IP) por período > 24 meses e ≤ 24 meses, quanto à

densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur.

> 24 meses IP

versus

≤ 24 meses IP

Média

> 24 meses IP

≤ 24 meses IP

Valor de T P

N válido

> 24 meses IP

≤ 24 meses IP

L1-L4 0,94 1,01 -1,27 0,216 14 14

Desvio Padrão

> 24 meses IP

≤ 24 meses IP

0,12 0,17

Colo 0,85 0,89 -0,70 0,489 14 14 0,13 0,16

Trocânter 0,65 0,69 -1,06 0,300 14 14 0,09 0,13

Intertrocantérica 1,08 1,13 -0,68 0,505 14 14 0,19 1,18

Triângulo de Ward 0,59 0,66 -1,24 0,224 14 14 0,11 0,18

Fêmur Total 0,94 0,99 -0,89 0,384 14 14 0,14 0,16

107

Tabela 26. Comparação entre os pacientes HIV+ usando terapia anti-retrovirais (TARV) por período > 48 meses e ≤ 48 meses,

quanto à densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur.

> 48 meses

versus

≤ 48 meses

Média

> 48 meses

≤ 48 meses

Valor de T P

N válido

> 48 meses

≤ 48 meses

L1-L4 0,97 0,98 -0,07 0,941 15 13

Desvio Padrão

> 48 meses

≤ 48 meses

0,14 0,16

Colo 0,85 0,89 -0,60 0,551 15 13 0,15 0,15

Trocânter 0,67 0,67 -0,13 0,898 15 13 0,12 0,11

Intertrocantérica 1,09 1,12 -0,03 0,764 15 13 0,16 0,21

Triângulo de Ward 0,62 0,63 -0,21 0,833 15 13 0,17 0,15

Fêmur Total 0,96 0,97 -0,08 0,934 15 13 0,14 0,17

108

Tabela 27. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de

Pearson.

Variáveis da densitometria ClCr LH FSH TT

L1-L4 -0,14 -0,27 -0,13 -0,19

Colo -0,08 -0,16 -0,16 -0,10

Trocânter -0,22 -0,23 -0,12 -0,14

Intertrocânter -0,22 -0,25 -0,20 -0,11

Triângulo de Ward 0,03 -0,16 -0,16 -0,12

Fêmur Total -0,19 -0,24 -0,18 -0,12

Nota: todas as correlações foram não significativas (p> 0,05)

109

(Seguem os mesmos dados, mostrando agora o valor de p)

Tabela 28. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de

Pearson.

Variáveis ClCr LH FSH TT

L1-L4

-0,13

p=0,493

-0,27

p=0,162

-0,13

p=0,522

-0,19

p=0,334

Colo

-0,08

p=0,677

-0,16

p=0,409

-0,16

p=0,423

-0,10

p=0,614

Trocânter

-0,02

p=0,259

-0,23

p=0,238

-0,12

p=0,552

-0,14

p=0,475

Intertrocânter

-0,16

p=0,262

-0,24

p=0,208

-0,20

p=0,297

-0,11

p=0,570

Triângulo de Ward

-0,05

p=0,871

-0,16

p=0,412

-0,16

p=0,405

-0,12

p=0,553

Fêmur Total

-0,10

p=0,341

-0,24

p=0,212

-0,18

p=0,369

-0,12

p=0,542

110

Tabela 29. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de

correlação de Pearson.

Variáveis da

densitometria

Tempo de

diagnóstico

Tempo de

AIDS

CD4 Cap Cau Uréia PTH

L1-L4 0,08 0,04 0,23 0,27 -0,09 -0,21 0,01

Colo -0,07 -0,01 0,29 0,13 0,01 0,02 -0,26

Trocânter -0,02 0,06 0,27 0,14 -0,02 -0,14 -0,12

Intertrocânter -0,16 0,03 0,05 0,35 0,05 -0,22 0,15

Triângulo de Ward -0,05 0,03 0,20 0,22 -0,05 0,07 -0,36

Fêmur Total -0,10 0,05 0,15 0,29 0,03 -0,19 0,04

Nota: todas as correlações foram não significativas (p> 0,05)

111

(Seguem os mesmos dados, mostrando agora o valor de p)

Tabela 30. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de

correlação de Pearson.

Variáveis

Tempo de

diagnóstico

Tempo de

AIDS

CD4 Cap Cau Uréia PTH

L1-L4

0,08

p=0,687

0,04

p=0,847

0,23

p=0,236

0,27

p=0,172

-0,09

p=0,642

-0,21

p=0,275

0,01

p=0,956

Colo

-0,07

p=0,712

-0,01

p=0,957

0,29

p=0,137

0,13

p=0,504

0,01

p=0,961

0,02

p=0,925

-0,26

p=0,177

Trocânter

-0,02

p=0,915

0,06

p=0,771

0,27

p=0,173

0,14

p=0,473

-0,02

p=0,915

-0,14

p=0,471

-0,12

p=0,533

Intertrocânter

-0,16

p=0,415

0,03

p=0,890

0,05

p=0,789

0,35

p=0,065

0,05

p=0,815

-0,22

p=0,261

0,15

p=0,454

Triângulo de Ward

-0,05

p=0,783

0,03

p=0,885

0,20

p=0,316

0,22

p=0,265

-0,05

p=0,816

0,07

p=0,717

-0,36

p=0,059

Fêmur Total

-0,10

p=0,628

0,05

p=0,791

0,15

p=0,458

0,29

p=0,132

0,03

p=0,867

-0,19

p=0,336

0,04

p=0,820

112

5 DISCUSSÃO

113

Os dados do presente estudo indicam a diminuição da massa óssea dos

pacientes HIV+ em relação aos controles normais, em região padronizada da coluna

vertebral (L1-L4) (p=0,027) e do fêmur, excetuando-se o colo (p=0,056). Além disso,

considerando-se os pacientes individualmente, segundo os padrões da OMS, foram

observados 11 casos de osteopenia e cinco casos de osteoporose em nível de

coluna lombar. Portanto, 16 casos de diminuição da massa óssea (57,14%) sendo

que no grupo controle foi detectado um único caso de osteopenia.

Em nível de fêmur, a análise da densidade óssea é importante, sobretudo no

colo, por ser uma região estratégica em se considerando o risco de fraturas. Apesar

da diminuição da DMO neste nível não ter sido significante quando analisado em

grupo, a análise individual, segundo os padrões da OMS, mostrou sete casos de

osteopenia e dois casos de osteoporose, portanto, nove casos de redução da massa

óssea (32,14%). Destes nove casos, os n

s 5, 9, 11, 18, 24 e 27 tinham diminuição

associada da coluna vertebral enquanto que nos casos 13, 17 e 23 havia osteopenia

apenas no colo do fêmur com coluna vertebral normal.

Noutra variável importante na análise dos dados segundo a OMS, o fêmur

total, foi observado 10 casos de osteopenia (35,71%) (n

s 5, 7, 9, 11, 12, 16, 18, 23,

24, 27). Fazendo o cruzamento destas três áreas convencionadas, considerando

que os casos 13, 17 e 23 estão alterados no colo mas não na coluna e que o caso

23 está alterado no colo e no fêmur total, o balanço é de 19 pacientes apresentando

diminuição da massa óssea, 67,85% com graus variáveis de intensidade.

114

Tais achados indicam que osteopenia e osteoporose são complicações

adicionais dos pacientes portadores de AIDS e que devemos tentar compreender as

razões pelas quais a DMO se altera, corrigir as causas, e avaliar a necessidade de

recuperação da massa óssea com o uso da terapêutica específica.

A desmineralização óssea é característica do envelhecimento em ambos os

sexos. O ganho de massa óssea ocorre ao longo dos anos de desenvolvimento e

atinge o seu ápice aos 30 anos. A partir daí inicia-se a perda fisiológica de 0,5 a 1%

ao ano. A densitometria óssea compara os indivíduos analisados a uma população

padrão de 30 anos, T-DP, constituindo-se em um instrumento útil de avaliação da

mineralização óssea. Para um paciente individual a osteopenia (T-DP entre –1 e –

2,5) significa um risco duas vezes maior de fraturas quando comparado a outro

indivíduo com DMO normal, e a presença de osteoporose (T-DP < –2,5), sem

fraturas indica um risco 4 a 5 vezes maior de fraturas. Por outro lado a ocorrência de

fraturas prévias aumenta o risco de fraturas em 20 vezes (NEVITT et al., 1994;

CUMMINGS et al., 1993; ROSS et al., 1991).

Nesta casuística não encontramos relatos de fraturas ósseas, redução de

altura, ou de dores ósseas eventualmente atribuídas a microfraturas. Portanto, estes

resultados não se refletiram ainda, em achados clínicos, entretanto, sabendo que

atualmente a AIDS é uma doença de evolução crônica, devemos nos preocupar com

todos os aspectos que possam interferir na adaptação do indivíduo ao seu meio, por

mais tempo possível e com qualidade de vida.

Os nossos dados foram semelhantes aos estudos de Paton et al., 1997, que

avaliaram a DMO de 45 homens infectados pelo HIV. A densitometria óssea foi

repetida após 15 meses em 21 pacientes para detectar a presença de perda óssea.

O grupo HIV+ comparado ao grupo controle apresentou diminuição da densidade

115

mineral óssea na coluna lombar (p=0,04) mas não no corpo total e colo do fêmur.

Nenhum paciente apresentou osteoporose, mas osteopenia. Na avaliação

longitudinal os autores observaram diminuição da DMO no corpo total (–1,6%;

p=0,02), sem alterações significantes na coluna lombar e colo do fêmur.

Por outro lado, Serrano et al., 1995, analisando 22 pacientes HIV+, não

encontraram redução da massa óssea à densitometria, mas o estudo

histomorfométrico após biópsia transilíaca demonstrou redução de formação óssea,

do turnover ósseo com diminuição do número de osteoclastos chamando a atenção

para o comprometimento ósseo ainda que, naqueles indivíduos, não tenha tido

expressão clínica.

Tebas et al., 2000, avaliaram a DMO de 112 indivíduos infectados pelo HIV e

observaram que 50% eram osteopênicos e 21% osteoporóticos em nível de coluna

lombar, poupando o colo, especialmente naqueles pacientes em uso de IP.

Knobel et al., 2000, também encontraram redução de massa óssea à DMO

em 67,5% dos pacientes analisados (n = 58 homens e 22 mulheres), independente

do tratamento. Outros autores, Huang et al, 2001; Carr et al, 2001; Nolan et al, 2001,

chegaram a resultados semelhantes.

Portanto, os escassos estudos encontrados na literatura, com exceção de

Serrano et al., 1995, demonstram redução da massa óssea nos pacientes HIV+ não

obstante a falta de consenso em relação à causa deste achado.

A redução da DMO (osteopenia e osteoporose) se deve a múltiplos fatores

muitas vezes associados. Alguns fatores de risco já são amplamente reconhecidos

como a deficiência de estrógenos na mulher e de testosterona no homem

(hipogonadismo), distúrbios da paratiróide como hiperparatiroidismo e

hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, hipertiroidismo, deficiências nutricionais como

116

baixa ingestão de cálcio, deficiência de Vitamina D, quimioterapia para câncer, uso

de glicocorticóide, ingestão excessiva de cafeína, tabagismo, inatividade física, raça,

sexo, compleição física, etc (NETO et al. 2002).

Reconhecendo que os pacientes HIV+ poderiam apresentar alguns destes

fatores de risco citados, além de outros que pudessem ser identificados

analisaremos alguns deles, buscando compreender as causas pelas quais 67,85%

dos pacientes desta casuística apresentaram redução de massa óssea.

Buscando estabelecer as causas da diminuição da massa óssea nos

pacientes HIV+ do presente estudo, correlacionamos a DMO com as variáveis peso,

IMC, hormônios masculinos, TSH, T

L, PTH, cálcio e fósforo plasmático e urinário,

função renal (tabelas 25, 26, 27, 28 e 29). As correlações só foram estatisticamente

significantes para peso e IMC, ou seja, quanto menor o peso menor a DMO

encontrada na coluna e no fêmur total.

Quando da seleção dos pacientes estabeleceu-se o limite de IMC mínimo em

18 pelo fato de que valores inferiores, mesmo em indivíduos normais, poderiam ser

compatíveis com desnutrição. Entretanto a comparação entre o grupo HIV+ e o

grupo controle demonstrou que o peso e IMC foram maiores no grupo controle (22,4

x 26,7 Kg/m

respectivamente). O pareamento desta variável se tornou inviável, pois

tanto é difícil encontrar indivíduos HIV+ com IMC mais altos quanto indivíduos

saudáveis, nesta faixa etária, com IMC absolutamente normal. O fato é que nenhum

dos pacientes analisado apresentou dados clínicos e laboratoriais compatíveis com

desnutrição. Quatro pacientes, 4, 5, 20 e 22, tiveram IMC de 18 Kg/m

, com níveis

protéicos normais (tabela 6), sem outros marcadores sugestivos de desnutrição;

tiveram osteopenia na coluna e não no fêmur, exceto o caso 5, que apresentou

também no colo e fêmur total. Os pacientes que apresentaram osteoporose na

117

coluna lombar foram os de n

s 9, 11, 14, 24, 27, e no colo do fêmur os casos 11 e

24. Estes pacientes tiveram IMC de 20,9, 26,7, 21,9, 20,8, 25,3 Kg/m

respectivamente. Portanto, a correlação entre IMC e DMO existe quando se avalia o

grupo, mas individualmente nem sempre um IMC baixo significa perda óssea mais

intensa.

Knobel et al., 2000, avaliando 58 homens e 22 mulheres HIV+ também

observaram redução de massa óssea na coluna lombar (L1-L4) e no colo do fêmur,

e tal qual no nosso estudo não encontrou correlações significantes com carga viral,

contagem de CD4, duração de terapêutica ou presença de lipodistrofia, mas

encontrou correlação com peso e IMC (r = 0,3; p = 0,02). Carr et al., 2001, chegaram

aos mesmos resultados, mas relacionaram a perda óssea a concentrações elevadas

de lactato.

O peso corporal e o IMC são índices indiretos que refletem o estado

nutricional. A massa óssea está relacionada à ingestão alimentar adequada do ponto

de vista protéico-calórico, de quantidades ideais de cálcio (± 1200 mg/dia) e vitamina

D, no período em que o indivíduo normal está atingindo seu pico de massa óssea.

Depois deste ponto, ainda que mantenha condições ideais de nutrição, atividade

física, exposição ao sol, o indivíduo começa a perder massa óssea ao longo da vida.

Ao se tornarem doentes sistêmicos, como no presente grupo estudado, são

submetidos a estados catabólicos que determinam redução de IMC, interferências

nutricionais nem sempre objetivamente mensuráveis capazes de acelerar a redução

da massa óssea que ocorre após os 30 anos.

Segundo Mangili et al., 2006, apesar da TARV e a melhora na sobrevida dos

pacientes HIV+ a perda de peso e ”wasting”, ou seja, consupção continua ocorrendo

devido à ingestão inadequada e metabolismo basal acelerado, o que pode se refletir

118

em perda da massa óssea. Grinspoon; Bilezikian, 1992, sugeriram que pacientes

HIV+ apresentam redução de massa magra ainda quando a ingestão de nutrientes é

adequada, admitindo a existência de estado catabólico e de hipermetabolismo. Frost

et al., 1996, Helle et al., 2001, foram além, e relacionaram a perda de peso à um

estado de resistência ao GH para explicar os seus achados de redução das

concentrações de IGF1, IGF2, IGFBP3. Segundo tais autores, pacientes HIV+

poderiam estar num estado hormonal de resistência ao GH, que, do ponto de vista

clínico seria semelhante à deficiência de GH. Ora, indivíduos idosos com perda de

massa muscular, e portadores de pan-hipopituitarismo, também apresentam

deficiência de GH e redução de massa óssea, compartilhando com os pacientes

HIV+ a mesma explicação.

Não analisamos no presente estudo as concentrações de GH ou das IGFs, e,

poderia ser no futuro, um desdobramento interessante do mesmo.

Quanto à ingestão alimentar, observamos que os pacientes HIV+ têm – na

inadequada do ponto de vista protéico-calórico e aporte diário de cálcio reduzido.

Isto ficou claro a partir da análise do recordatório alimentar de 24 horas e do

inquérito de freqüência semi-quantitativo de consumo de alimentos.

Tais achados poderiam ter contribuído para determinar a diminuição do peso

em relação aos controles bem como a correlação entre peso, IMC e DMO neste

grupo.

Ainda quando a ingestão de cálcio é adequada, não se pode esperar que tais

pacientes tenham absorção normal de cálcio e outros nutrientes os quais dependem

de outros fatores como trânsito intestinal normal e concentrações suficientes de

vitamina D.

119

Pacientes HIV+ apresentam freqüentemente episódios de diarréia por

infecções intestinais. Os pacientes analisados, durante o estudo não apresentaram

tais intercorrências, mas existem relatos de episódios prévios.

Haug et al., 1994, observaram concentrações séricas subnormais de Vit-D

em pacientes HIV+ sintomáticos, o que também poderia contribuir na conexão,

diminuição do peso corporal, diminuição da ingestão de cálcio, e, diminuição da

massa óssea.

De fato, os pacientes do presente estudo não apresentaram concentrações

séricas diminuídas de cálcio (mediana 9,8) exceto o caso 11 (portador de

osteoporose lombar e no fêmur), o caso 12 (osteopenia na coluna e fêmur) e 13

(osteopenia em colo do fêmur). Entretanto, cálcio sérico normal não significa aporte

de cálcio suficiente para adequada mineralização óssea.

O cálcio sérico é uma variável da homeostase do nosso organismo e é

mantida dentro dos limites normais pela ação do PTH, Vitamina D e em menor

proporção, pela calcitonina.

Quando há redução das concentrações séricas de cálcio, o PTH promove a

retirada do cálcio dos ossos (reabsorção óssea), e a vitamina D aumenta a absorção

intestinal de cálcio. Ao mesmo tempo o PTH promove a absorção renal de cálcio e

eliminação de fósforo. Portanto podemos ter cálcio sérico normal e reabsorção

óssea aumentada levando à osteopenia e osteoporose. É o que ocorre, por

exemplo, em estados de diminuição de ingestão de cálcio, nas fases iniciais de

insuficiência renal, onde podemos surpreender o cálcio normal, e o PTH ainda

normal. Em fases avançadas destas situações denominadas de hiperparatiroidismo

rio

, o PTH, já muito estimulado, encontra-se elevado. Encontramos essa situação no

caso 17 que apresentou concentrações de PTH de 58 pg/ml (VR = até 53 pg/ml) na

120

vigência de cálcio normal, ClCr de 42 ml/min, mas uréia = 21 mg% e Cr = 0,9 mg%

(ainda normais). Nos pacientes 11, 12 e 13, ao contrário, as concentrações de PTH

foram diminuídas ou inadequadamente normais.

Os outros 25 pacientes apresentaram concentrações normais de cálcio sérico,

mas 11 (incluindo dois citados anteriormente) tiveram perda renal de cálcio, e as

concentrações urinárias de cálcio podem ser consideradas como marcadores de

reabsorção óssea. Por outro lado, sete pacientes tiveram concentrações

aumentadas de fosfatase alcalina indicando aumento de formação óssea, mas em

apenas três observaram-se alterações simultâneas indicando aumento de formação

ao lado do aumento de reabsorção. Não podemos valorizar adequadamente tais

achados pois não usamos marcadores mais específicos como fosfatase alcalina

ósseo-específica e telopeptídeo C ou deoxipiridinolina urinária. Entretanto, Aukrust

et al., 1999a, analisando 73 pacientes HIV+ e com doença imunológica avançada

observaram aumento dos marcadores de reabsorção óssea (telopeptídeo C) e de

formação óssea (osteocalcina) e atribuíram estes achados à ativação do sistema

TNFα e às interações complexas entre citocinas e o processo de remodelação

óssea. Portanto, as alterações que encontramos, não obstante pouco específicas,

podem ter o mesmo significado dos achados do citado autor. Objetivamente, o fato é

que nos 11 casos do presente estudo, com perda urinária de cálcio, a DMO foi

diminuída em oito, enquanto que, nos outros 17 casos, com cálcio urinário normal a

DMO foi diminuída em 11. É bem possível que outros marcadores específicos

pudessem identificar alterações de remodelação óssea também neste grupo em que

o cálcio urinário foi normal.

Alguns estudos têm demonstrado interações entre o sistema imunológico e o

processo de remodelação óssea. As interleucinas 1, 6 e 11 (IL1, IL6, IL11) e TNFα

121

estimulam o osteoclasto e o processo de reabsorção óssea. Além disso, a IL6 tem

sido considerada importante na patogênese de doenças caracterizadas por

reabsorção óssea excessiva, sendo um importante marcador da mesma em

pacientes pós-menopausadas (PANAGAKOS; HINOJOSA; KUMAR, 1994;

MANOLAGAS, 1995; SCHEIDT-NAVE et al., 2001).

Pacientes HIV+ apresentam diminuição da resposta Th1 (celular) com

redução nas concentrações de IL2, 12 e interferon γ ao lado do aumento da resposta

Th2 (humoral) caracterizada por aumento da produção de IL4, 5, 6 e 10, e em fases

mais avançadas pelo aumento do TNFα (DALGLEISH, 1995; CLERICI et al., 1998;

AUKRUST et al., 1999b). Logo, existem concentrações aumentadas de citocinas

capazes de estimular diretamente os osteoclastos, os quais atuam diretamente nos

ossos independentemente dos outros hormônios (sexuais, PTH, glicocorticóides)

promovendo a reabsorção óssea.

O fisiológico processo de remodelação óssea, que ocorre ao longo de toda a

vida, ocorre em unidades ósseas recrutadas e caracteriza-se por acoplamento das

funções dos osteoblastos e dos osteoclastos. Os osteoblastos têm receptores para

PTH, hormônios sexuais, (testosterona e estradiol), hormônios tireoidianos,

glicocorticóides, além de outros (SZEJNFELD, 2000a). Tais hormônios se ligam a

receptores acoplados à proteína Gs que estimula a adenilciclase, elevando as

concentrações de AMP

e o sistema da proteína–quinase A (PKA). A ativação da via

da adenilciclase induz à expressão dos genes relacionados a vários fatores de

crescimento incluindo IGF1, IGF2, TGF β, IGFBP1, 3, 4, e 5, que agem recrutando

células pré-osteoclásticas derivadas das células estromais da medula óssea,

induzindo a diferenciação dos osteoblastos. Por outro lado, aumentam a

osteoclastogênese por produzir o fator de diferenciação osteoclástica, ligante da

122

osteoprotegerina (OPGL) o qual tem a capacidade de se ligar ao receptor de

membrana (RANK) nas células progenitoras hematopoiéticas induzindo a

diferenciação em osteoclastos. Além disso, o osteoblasto estimulado produz IL6,

TNFα, que também promovem a osteoclastogênese.

Em decorrência da infecção pelo HIV, os pacientes portadores têm

concentrações séricas elevadas de fatores capazes de estimular a

osteoclastogênese promovendo um desequilíbrio do processo de remodelação em

favor da reabsorção óssea.

Outros hormônios poderiam estar implicados e interferir neste processo de

remodelação óssea como as concentrações de PTH, testosterona, hormônios

tireoidianos, vitamina D e calcitonina.

Com relação ao PTH observamos concentrações diminuídas ou

inadequadamente normais nos pacientes 3, 4, 11, 12 e 13, o que na vigência do

cálcio plasmático diminuído, cálcio urinário aumentado poderia ser indicativo de

hipoparatiroidismo. Todos apresentaram alterações densitométricas. Aqui duas

questões se impõem. Em primeiro lugar qual seria a causa do hipoparatiroidismo em

pacientes HIV+, em segundo lugar, se a diminuição do PTH poderia contribuir para a

redução da DMO nestes pacientes.

Quanto à primeira questão, os dados de literatura são controversos. Jaeger et

al., 1994, observou deficiência de PTH em seis pacientes HIV+ e sugeriu que estes

achados poderiam se dever à infecção direta da paratiróide pelo HIV ou à inibição

desta paratiróide por anticorpos anti-CD4. Esta ”paratireoidite” poderia também estar

relacionada a agentes infecciosos como PJ, ou CMV. Além disso, a doença crônica,

123

ou uso de medicamentos também poderiam interferir na disfunção das paratireóides

em indivíduos HIV+.

Outros autores com Aukrust et al., 1999a, Haug et al., 1998, encontraram

discreta redução do PTH nos pacientes HIV+, enquanto Serrano et al., 1995, não

detectaram alterações significativas.

Quanto à segunda questão, pacientes portadores de hipoparatiroidismo

devido a outras causas podem ter diminuição de massa óssea por diminuição do

número de osteoblastos e formação óssea, denominada osteoporose de baixo turn

over, se constituindo na base fisiopatológica da administração de PTH em baixas

doses como tratamento deste grupo específico (DEMPSTER et al., 1993, e

GRACITELLI et al., 2002). Portanto, alguns pacientes HIV+ teriam além de aumento

da reabsorção, diminuição da formação óssea.

Em relação aos hormônios sexuais, não obstante as anormalidades nas

concentrações de gonadotrofinas, apenas dois pacientes tiveram testosterona

reduzida (casos 7 e 22) e ambos tiveram redução da massa óssea à densitometria.

A osteoporose no sexo masculino é um evento mais raro do que na mulher e

cerca de 30 a 60% de homens que apresentam fratura vertebral tem uma causa

secundária contribuindo para a presença de osteoporose, e entre estes, 30% se

deve ao hipogonadismo (castração, hiperprolactinemia, síndrome de klinefelter).

Em comum em todos os casos, a redução de testosterona interfere na

proliferação do osteoblasto, produção de matriz protéica, produção de fatores de

crescimento, citocinas, via receptores androgênicos existentes nos osteoblastos

(KASPERK; FITZSIMMONS; STRONG, 1990; PILBEAN; RAISZ, 1990; BENZ et al.,

1991; COLVARDS et al., 1989). Quando normais os hormônios sexuais modulam as

124

ações do PTH nos osteoblastos. Assim como na deficiência de estradiol, na

deficiência de testosterona os osteoblastos são capazes de produzir substâncias

que estimulam os osteoclastos, contribuindo assim com o aumento da reabsorção

óssea.

Na AIDS já foram descritas alterações testiculares como espessamento da

membrana basal e hialinização dos túbulos seminíferos (WELCH et al., 1984), atrofia

testicular observada em necropsias (REICHERT et al., 1983), hipogonadismo

primário, implicando em falência testicular primária, que segundo Crokson et al.,

1989, seria por atrofia testicular, e, como os níveis de testosterona aumentam

quando estimulados pelo hormônio gonadotrofina coriônica (hCG), seria transitória e

secundária às citocinas liberadas pelo sistema imune que inibiriam a

esteroidogênese gonadal. Fatores inespecíficos relacionados à doença crônica

também poderiam ser aventados. Dobs et al., 1988, Brockmeyer et al., 2000, e

encontraram também alguns casos de hipogonadismo hipogonadotrófico sugerindo

uma base hipotalâmica para explicá-los tendo em vista resposta normal LH e FSH

ao estímulo com GnRH.

As alterações nas gonadotrofinas, por si só, não têm implicações na DMO,

mas do ponto de vista evolutivo poderiam, no futuro, acompanhar-se de redução de

testosterona, diminuição da fertilidade, libido, perda de massa muscular e óssea.

A avaliação tireoidiana feita neste estudo demonstrou a presença de

hipotiroidismo primário, subclínico, nos pacientes 3, 10, 16 e 23 e manifesto no

paciente 22. O paciente 24 apresentou TSH normal com T

L diminuído, dados

compatíveis com hipotireoidismo central. A etiologia foi definida nos casos 10 e 22,

pelo fato de apresentarem anticorpos anti-tireoidianos (AcTPO e AcTg) positivos,

125

portanto, o mais provável é que seja devido a TCA. Nos outros pacientes, a

disfunção tireoidiana discreta poderia se dever à própria infecção pelo HIV causando

inflamação inespecífica. Lima et al., 1998, em espécimes tireoidianas obtidas de

necrópsia de 47 pacientes com AIDS, detectaram lesões em 61,7% das glândulas

que foram acometidas por inflamação crônica focal inespecífica, lesões por

micobactérias, histoplasmose, criptococose e paracoccidioidomicose. Portanto,

lesões tireoidianas são freqüentes em pacientes com AIDS, ocorrendo em 2/3 dos

pacientes, especialmente naqueles com infecção disseminada.

Outros oito pacientes (2, 7, 9, 11, 12, 13, 17, 21) apresentaram anticorpos

anti-tireóide positivos (AcTPO e/ou AcTg), que em pacientes normais são

considerados marcadores de tireoidite auto-imune ainda que tenham função

tireoidiana normal, mas no contexto de pacientes HIV+ há que se questionar se a

tireóide comprometida pelo HIV não estaria liberando antígenos tireoidianos e

induzindo a produção de anticorpos que classicamente são considerados

marcadores de tireoidite de Hashimoto pelo processo infeccioso da AIDS.

No hipotireoidismo os processos de formação e reabsorção óssea são lentos

enquanto que no hipertireoidismo ocorre aceleração da remodelação óssea com

predomínio da reabsorção (SZEJNFELD, 2000b). Assim sendo, o hipertireoidismo

não tratado estaria relacionado a perda óssea e não o hipotiroidismo, exceto nas

fases iniciais de reposição hormonal com hormônios tireoidianos (ROSEN et al.,

1993).

Os pacientes citados, com hipotireoidismo, e seis dos pacientes com

anticorpos positivos apresentaram redução da massa óssea.

Borges et al., 1998 observaram que os pacientes portadores de TCA tinham

deficiência de calcitonina. Ferreira et al., 2004, por sua vez, demonstrou que tais

126

pacientes têm redução da massa óssea. Borges et al., 2004, demonstraram

deficiência de calcitonina em pacientes com AIDS.

O comprometimento tireoidiano em pacientes HIV+ assemelhar-se-ia à

tireoidite de Hashimoto na qual a infiltração linfocítica e fibrose levam à destruição

progressiva e inespecífica das células C que são parafoliculares, o que, nas duas

condições resultaria em deficiência relativa de calcitonina.

À calcitonina é atribuído o papel de proteção óssea, sobretudo em situações

de estresse do cálcio como gravidez, lactação e no período pós-prandial

(TOVERUD; COOPER; MUNSON, 1978; STEVENSON et al., 1979; WHITEHEAD et

al., 1981; BORGES; ABELIN; TOLEDO, 2002). Atua diretamente nos osteoclastos

que teria receptores para calcitonina inibindo a reabsorção óssea (CHAMBERS;

MOORE, 1983). Como referido anteriormente, pacientes HIV+ produzem citocinas

que poderiam atuar diretamente no osteoclasto levando a um estado pró-reabsorção

óssea e na ausência de um hormônio que seria responsável por minimizar as ações

reabsortivas dos osteoclastos, acrescentando mais um mecanismo capaz de nos

auxiliar na compreensão da redução da massa óssea nos pacientes afetados.

Outro fator hormonal que poderia interferir na massa óssea seria a 1,25

(HO)

. Esta atua indiretamente na remodelação óssea. Seu principal órgão alvo é

o intestino delgado. Como hormônio esteróide estimula as células epiteliais a

produzirem a proteína transportadora de cálcio (CaBP) que potencializa a absorção

do cálcio da dieta (BRINGHURST; DEMAY; KRONENBERG, 1998). Por outro lado,

a vitamina D estimula a diferenciação dos osteoclastos a partir de monócitos

precursores presentes na medula óssea, contribuindo para a renovação óssea.

127

Através de sua ação na reabsorção intestinal de cálcio e fósforo, a vitamina D

fornece substrato, concentrações suficientes desses íons, para o líquido extracelular

permitindo a mineralização da matriz osteóide sintetizada pelos osteoblastos.

Haug et al., 1994, encontraram concentrações diminuídas de 1,25 (HO)

pacientes HIV+ sintomáticos, e correlação positiva com o número de células CD4.

Postularam que a 1,25 (HO)

teria, além das reconhecidas ações na homeostase

do cálcio, função imunorreguladora. Posteriormente, Haug et al., 1996, estudaram in

vitro, as ações da Vitamina D ativa sobre a maturação dos monócitos e

diferenciação em macrófagos, perceberam que a resposta à administração da

vitamina era boa, porém, diminuía com o grau de imunodeficiência.

Em 1998, Haug et al., examinaram as causas e conseqüências da deficiência

de 1,25 (HO)

em pacientes com AIDS. Estudaram os fatores relacionados à

vitamina D e ao metabolismo do cálcio como estado nutricional e concentrações de

PTH, e estado imunológico. Observaram que quanto mais grave era a infecção pelo

HIV, mais baixa a contagem de linfócitos CD4, mais elevado o TNFα, menores as

concentrações de 1,25 (HO)

, na vigência de concentrações de PTH e cálcio

modestamente diminuído. Concluíram por inadequada 1α-hidroxilação da 25-(OH)D

possivelmente induzida pelo efeito inibitório do TNFα.

O aumento do TNFα presente nos pacientes com AIDS seria, ao lado de

outras linfocinas aumentadas, um fator pró reabsorção óssea e a deficiência de

vitamina D ativa, um fator a se somar aos tantos outros citados, que predisporiam à

redução da massa óssea.

As correlações das alterações endócrinas com as alterações densitométricas

estão demonstradas na tabela 31.

128

Em síntese, nos pacientes com AIDS as disfunções hormonais se associam

às alterações imunológicas de forma sinérgica predispondo à redução da massa

óssea como demonstrado na modulação do osteoclasto na figura 7.

5.1 O EFEITO DA TARV E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS PACIENTES

ESTUDADOS X DMO

Não foram observadas correlações estatisticamente significantes entre tempo

de diagnóstico de AIDS, tempo de tratamento, tipo de medicamentos empregados

no tratamento (tabelas 23, 24, 25, 26) e densidade mineral óssea.

Também não foram observadas correlações entre carga viral, contagem de

linfócitos CD4 e densidade mineral óssea, confirmando os achados de Knobel et al.,

2001; Carr et al., 2001.

Os eventos que determinam a massa óssea ocorrem em nível molecular, nas

unidades de remodelação óssea e seria surpreendente se se correlacionassem com

a gravidade da infecção (carga viral) e resposta imunológica celular individual

(contagem de células CD4) no momento da avaliação densitométrica. A densidade

mineral óssea estaria mais relacionada à resposta humoral, como sugerem os

estudos de Manolagas et al., 1995; Serrano et al., 1995; Aukrust et al., 1999a;

Scheidt-Nave et al., 2001.

O presente estudo não encontrou correlação entre tempo de duração da AIDS

ou de uso de TARV e DMO, achados estes, compartilhados por Carr et al., 2001,

Knobel et al., 2001.

Por outro lado tais achados estão em desacordo com Tebas et al., 2000 que

consideram que a diminuição da DMO estaria relacionada ao uso de inibidores da

129

protease e à redistribuição do tecido adiposo que é um efeito colateral de tais

medicamentos. Huang et al., 2001 também correlacionaram lipodistrofia com

acúmulo de gordura visceral abdominal à maior perda óssea. No entanto, Nolan et

al., 2001, encontraram que o tratamento com Indinavir (inibidor da protease) estaria

associado a uma melhora da formação óssea com conseqüente aumento da DMO.

Também em desacordo com os dados do presente estudo, Mondy et al.,

2003, correlacionaram osteopenia e duração da infecção pelo HIV.

Diante dos resultados do presente estudo, compartilhados com a literatura

(FAIRFIELD et al., 2001; BRUERA et al., 2003), e dos relatos de fraturas a mínimo

trauma em pacientes HIV+ (STEPHENS et al., 1999; GUARALDI et al., 2000),

devemos considerar que a AIDS é uma doença sistêmica, e como tal envolve o

sistema endócrino, com conseqüências metabólicas e para o sistema ósseo. Merece

uma abordagem multidisciplinar e padronização de condutas que facultem o

rastreamento e detecção precoce de anormalidades numa fase inicial da doença,

denominada subclínica.

No que concerne ao sistema endócrino entendemos como relevante proceder

a avaliação óssea de rotina pelo menos uma vez por ano. Para avaliar se o indivíduo

está tendo osteopenia/osteoporose aconselharíamos proceder a avaliação da

densidade mineral óssea através da densitometria, às dosagens de cálcio e fósforo

plasmáticos e urinários, dos marcadores de formação óssea quais sejam,

osteocalcina, fosfatase alcalina óssea, dos marcadores de reabsorção como IL6,

telopeptídio C, e avaliação hormonal (PTH, andrógenos, vitamina D, hormônios

tireoidianos).

Quando presente a osteoporose, o tratamento seria baseado em três níveis

de atuação, sendo eles o tratamento da infecção pelo HIV, a prevenção das

130

complicações metabólicas e endócrinas associadas, e, proporcionar a recuperação

da massa óssea perdida, com o uso de cálcio oral, vitamina D, bisfosfonatos,

andrógenos, calcitonina, GH e PTH, de acordo com a exigência de cada situação.

131

FIGURA 7. Modulação da diferenciação do osteoclasto em indivíduos com HIV+

132

1,25-(OH)2D3*

PTH*

Testosterona*

Fator de diferenciação do

osteoclasto

IL6, OPG-L

IL11, IL6

Precursor do

osteoclasto

Formação óssea

IGF-I, IGF-II, TGFβ*

PKA

Calcitonina*

Receptor da Calcitonina

Lisossoma

Enzima

Lisossomal

Anidrase

carbônica

IL6

TNFα*

↑ osteoclas-

togênese

HT: hormônio tireoidiano; PTH: paratormônio; OPG-L: osteoprotegerina ligante.

* diminuído na AIDS

* aumentado na AIDS

Osteoclasto

Osteoblasto

Tabela 31. Endocrinopatias encontradas, e relação com as alterações

densitométricas.

Densitometria óssea

Controle HIV+

Normal Alterada Total Normal Alterada Total

Tiroidite Crônica 0 0 0 3 7 10

Hipotiroidismo 0 0 0 1 4 5

Hipotiroidismo central 0 0 0 0 1 1

Hipoparatiroidismo 0 0 0 0 5 5

Hiperparatiroidismo 0 0 0 0 1 1

Hipog. Hipergonadotrófico 0 0 0 0 1 1

Com endocrinopatia 0 0 0 3 12 15

Sem endocrinopatia 8 3 11 6 7 13

Total 11 9 19 28

133

6 CONCLUSÕES

134

1. A DMO determinada em pacientes com AIDS, em uso de TARV diferiu dos

controles normais, apresentando perda de massa óssea.

2. A avaliação demonstrou prevalência maior de alterações da massa óssea

(osteopenia e osteoporose), sobretudo na coluna lombar dos pacientes.

3. Não se demonstrou correlação do tempo de diagnóstico, TARV, carga viral

e contagem de células t-CD4 com as alterações densitométricas

encontradas.

4. Houve correlação positiva da DMO com as variáveis peso e índice de

massa corpórea.

5. Foram encontradas alterações endócrinas (assintomáticos) que podem ser

consideradas como fatores coadjuvantes no desenvolvimento da

osteopenia e osteoporose.

135

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144

ANEXOS

145

PESQUISA CIENTíFICA

TERMO DE ESCLARECIMENTO

Você tem Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e está sendo

convidado a participar do estudo “Avaliação da densidade mineral óssea em

pacientes portadores de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida”. Os avanços na

área de saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua participação é

importante. O objetivo deste estudo é detectar a presença de osteopenia e

osteoporose em pacientes com SIDA, e caso você participe, será necessário

colheitas simples de sangue, que não representam risco maior ao paciente, exceto

se houver um acidente de punção, cujo tratamento é simples e efetivo; avaliação da

função renal, que consiste na coleta de urina durante um período de 24h;

densitometria óssea realizada no Hospital Dr. Hélio Angotti que é um exame inócuo,

sem efeitos colaterais descritos.

Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da

pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu

atendimento. Pela sua participação no estudo você não receberá qualquer valor em

dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias para a

realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu nome não

aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será identificado com um

número.

146

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO

Eu, ______________________________________________________, li

e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e a quais

procedimentos serei submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e

benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação a

qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não afetará meu

tratamento.Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não

receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do estudo.

Uberaba,............../................/..................

Assinatura do voluntário ou

seu representante legal

Documento de identidade

Assinatura do pesquisador responsável Assinatura do pesquisador orientador

Telefone de contato dos pesquisadores: __________________________

Em caso de dúvidas em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê de Ética

em Pesquisa da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.

147

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