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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
ODONTOLOGIA
NÍVEL MESTRADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CLÍNICAS
ODONTOLÓGICAS
ÊNFASE EM PERIODONTIA
Linha de Pesquisa
Biomateriais e técnicas terapêuticas em Odontologia
Dissertação
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA
AZITROMICINA COMO COADJUVANTE NO
TRATAMENTO DA PERIODONTITE
AGRESSIVA EM INDIVÍDUOS JOVENS –
DESFECHOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS 12
MESES APÓS O TRATAMENTO.
Autora:
Tatiana Moreno
Orientador:
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Porto Alegre, agosto de 2005.
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Milhares de livros grátis para download.
TATIANA MORENO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DA AZITROMICINA
COMO COADJUVANTE NO TRATAMENTO DA
PERIODONTITE AGRESSIVA EM INDIVÍDUOS JOVENS –
DESFECHOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS 12 MESES APÓS O
TRATAMENTO.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Odontologia, Nível Mestrado, da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul como pré-requisito final para a obtenção do
título de Mestre em Clínicas Odontológicas, ênfase em
Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Cassiano Kuchenbecker Rösing
Porto Alegre, agosto de 2005.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Santiago e Tania, por serem
meus grandes exemplos de mestres (vocês são os melhores),
pelo apoio incondicional à minha escolha profissional, e por
estarem sempre por perto. Amo muito vocês (G. & B.).
AGRADECIMENTOS
- Ao meu orientador, Prof. Dr. Cassiano Kuchenbecker Rösing, pela orientação e aprendizado
proporcionado neste tempo de convivência.
- Aos professores de Periodontia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul pela
oportunidade de aprendizado junto às clínicas de graduação e pós-graduação.
- À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFGRS e ao
coordenador da ênfase em Periodontia, Prof. Dr. Rui Vicente Oppermann.
- À CAPES, pois tive a oportunidade de ser bolsista, o que foi fundamental para que eu
pudesse concluir este curso.
- Ao Alex Nogueira Haas, por sua generosidade em dividir comigo este trabalho e por sua
ajuda constante em todas as etapas da elaboração desta dissertação, muito obrigada!
- A todas as pessoas que colaboraram para a realização deste trabalho desde o início, em
especial Gabriel Dias de Castro e Rodrigo Winter.
- Ao Prof. Dr. Cristiano Susin, pela realização da análise estatística deste trabalho.
- À Prof. Dra. Vânia Fontanella, pela orientação na realização da análise radiográfica deste
trabalho, mas principalmente pela amizade e incentivo, meu carinho e admiração.
- A todos os meus colegas do mestrado pelos momentos de amizade e muitas vezes de
desabafos compartilhados.
- Às meninas do mestrado em radiologia, Aninha, Fernanda e Naiara, por terem-me “adotado”
por um tempo enquanto estava fazendo as análises das radiografias.
- À Suzana Andres, pela amizade e disponibilidade em nos ajudar sempre.
- Aos meus amigos do mestrado em Perio, pelos momentos científicos e principalmente pelos
não-científicos compartilhados, vocês foram a minha família durante este tempo, em
particular:
- À Flavia Benetti Piccinin, a pessoa que me acolheu em Porto Alegre e me salvou de passar
os primeiros fins de semanas sozinha. Por sua companhia, apoio e pelas bobagens que me
fizeram rir pelo telefone e msn...risos...
- Ao Ezymar Gomes Cayana, pelos momentos de descontração no café, pela companhia e por
me divertir sempre com o seu jeito peculiar de encarar as dificuldades. Adoro você, amigo!
- À Elcia Maria Varize Silveira, grande amiga em todos os momentos. Obrigada pelo apoio,
palavras de incentivo, por me acolher em sua casa. O seu alto-astral e a sua amizade foram
muito importantes pra mim, fizeram com que a minha vida fosse menos difícil em Porto
Alegre. Sentirei saudades!
- A toda a minha família, meus pais, meus irmãos, avós, tios, primos, pelo apoio, incentivo e
por me fazerem ter muita vontade de voltar pra casa sempre!
- Ao Marcelo, amor da minha vida, pelo apoio, compreensão e paciência. A tua presença na
minha vida mudou tudo pra muito melhor, fez com que os problemas ficassem muito
pequenos perto da felicidade que estamos vivendo. Amo você MTDO!
- A Deus, por tudo.
5
RESUMO
O presente estudo é um ensaio clínico randomizado, duplo-cego controlado por placebo que
teve como objetivo comparar raspagem e alisamento radicular subgengival com e sem
azitromicina no tratamento da periodontite agressiva em indivíduos jovens. Foram incluídos
no estudo 22 indivíduos (13-26 anos) com pelo menos um molar/incisivo permanente com
profundidade de sondagem (PS) e perda de inserção (PI) ≥4mm. Os pacientes foram divididos
em grupos teste (n=11) e controle (n=11), após estratificação para hábito de fumar e extensão
da doença. O tratamento foi dividido em duas fases: controle de placa supragengival e
subgengival. A primeira fase foi realizada num período de duas semanas, seguida por sessões
de raspagem e alisamento radicular (RASUB). O grupo teste também usou azitromicina
500mg uma vez ao dia por 3 dias e o grupo controle recebeu placebo. A medicação foi
iniciada na primeira sessão de RASUB. Os parâmetros analisados foram: Índice de Placa
Visível (IPV), Índice de Sangramento Gengival (ISG), profundidade de sondagem (PS),
sangramento à sondagem (SS) e perda de inserção (PI) no início, após 3, 6, 9 e 12 meses.
Tomadas radiográficas padronizadas foram realizadas no início e 12 meses após o tratamento
em 18 indivíduos. A distância entre junção amelocementária e crista óssea (AO) foi medida
com o programa Adobe Photoshop 7.0, e a densidade óssea (DO) através da média dos tons
de cinza, com o programa ImageTool 8.0. A análise estatística utilizou Generalized
Estimating Equations, ajustando para medidas iniciais e placa, incluindo apenas dentes com
PI≥4mm no início. Não houve diferenças significativas entre os grupos no IPV e ISG durante
o estudo. Análise utilizando todos os sítios demonstrou não haver diferenças significativas
entre os grupos em PS e PI, e redução significativa no grupo teste no SS (diferença ajustada-
DA: 7%; p=0,007) aos 12 meses. Em sítios com PS≥7mm, azitromicina demonstrou redução
significativa na PS (DA: 0,83mm; p=0,04) e no SS (DA: 11%; p=0,001) aos 12 meses, mas
6
não foi observada diferença significativa na PI entre os grupos. Em sítios com PS moderada
(4-6mm) não se observaram diferenças em nenhum parâmetro. Altura e densidade óssea
foram comparadas com teste t, tendo o indivíduo como unidade analítica (α=5%). Foi
observado um ganho significativo na AO nos grupos teste (3,8±1,1mm para 3,4±1,2mm) e
controle (5,0±2,4mm para 4,6±2,4mm). Nenhuma diferença significativa foi observada entre
os grupos experimentais (p=0,207). Nenhuma diferença significativa foi observada na DO
entre os grupos experimentais, tanto no início (teste:90,23±15,60 e controle:88,42±14,27;
p=0,801) quanto aos 12 meses (teste:93,40±18,97 e controle:81,63±26,11; p=0,291). Pode-se
concluir que o uso coadjuvante da azitromicina propiciou uma maior redução de PS e SS em
sítios inicialmente profundos de indivíduos jovens com periodontite agressiva.
7
ABSTRACT
The aim of this randomized double-blind placebo-controlled clinical trial was to compare
scaling and root planning (SRP) with or without azithromycin in the treatment of young
individuals with aggressive periodontitis. 22 individuals (13-26 years old) with at least one
first molar/incisor with probing depth (PD) and clinical attachment level (CAL) ≥4mm were
included. The individuals were divided into a test (n=11) and a control (n=11) group after
stratification for smoking habit and disease extension. The treatment protocol included two
phases: supragingival and subgingival plaque control. The supragingival plaque control was
performed in two weeks and after the patients received sessions of scaling and root planning.
The test group also used 500mg azithromycin once a day for 3 days, whereas the control
group used a placebo. Visible plaque (VP), gingival bleeding (GB), PD, CAL and bleeding on
probing (BOP) were assessed at baseline and after 3, 6, 9 and 12 months. Standard
radiographs were taken at baseline and 12 months after the treatment. The distance between
cemento-enamel junction and crestal bone (Bone Height-BH) was measured using the
software Adobe Photoshop 7.0, and bone density (BD), in grey using the software Image Tool
8.0. Groups were compared using Generalized Estimating Equations, adjusting for baseline
values and plaque. The analysis only included teeth with baseline CAL≥4mm. No significant
differences between groups in VP and GB were observed during the study. Considering all
teeth in the analysis, there were no significant differences in PD and CAL, and azithromycin
resulted in 7% less sites with BOP after 12 months (SE=3; p=0.007). There were no
significant differences in any of the parameters when analyzing teeth with baseline PD
between 4-6mm. The azithromycin group demonstrated a greater reduction in PD (0.83mm
SE=0.41; p=0.04) and BOP (11% SE=4; p=0.001) after 12 months in teeth with baseline
PD≥7mm. There were no significant differences between azithromycin and placebo in CAL in
8
deep pockets. Bone height and bone density were compared using t test, with the individual as
the analytical unit (α=5%). During the experimental period there was a gain in BH in test
(3.8±1.1mm to 3.4±1.2mm) and control (5.0±2.4mm to 4.6±2.4mm) groups. No significant
differences were observed between the two groups (p=0.207). There were no significant
differences between groups in BD at baseline (test: 90.23±15.60 and control: 88.42±14.27;
p=0.801) and after 12 months (test: 93.40±18.97 and control: 81.63±26.11; p=0.291). It can
be concluded that SRP with azithromycin resulted in greater reductions in PD and BOP in
initially deep pockets of young individuals with aggressive periodontitis.
9
SUMÁRIO
Resumo.............................................................................................................5
Abstract.............................................................................................................7
Antecedentes e Justificativa..............................................................................10
Referências........................................................................................................20
Artigo.................................................................................................................26
Introdução..........................................................................................................27
Sujeitos e Métodos............................................................................................30
Resultados..........................................................................................................38
Discussão...........................................................................................................46
Referências........................................................................................................56
10
ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
A classificação e nomenclatura das doenças periodontais tem mudado periodicamente
nas últimas décadas. No que concerne à classificação dispensada às doenças periodontais
que acometem indivíduos jovens, esse fato tem recebido especial ênfase. Gottlieb et al., 1923,
descreveram as periodontites em jovens como “atrofia difusa do osso alveolar”. Mais tarde, o
que se acreditava ser um processo degenerativo, foi denominado “periodontosis” (ORBAN e
WEINMANN, 1942), e seria causada por fatores não-locais ( OH, EBER e WANG, 2002;
ROBINSON, 1951).
O termo “periodontosis” foi fortalecido por Baer (1971). Em seu artigo,
a doença foi dividida em duas categorias: a forma localizada que afeta os primeiros molares e
incisivos, e a forma generalizada que afetaria a maior parte da dentição. O termo “periodontite
juvenil”, introduzido por Butler (1969), descreve a doença como um processo inflamatório.
Waerhaug (1977), por sua vez, descreveu como etiologia primária da doença a placa
bacteriana subgengival, incluindo as periodontites em jovens (BAER, 1971; OH, EBER e
WANG, 2002).
O Consensus Report do Workshop Mundial de Periodontia Clínica de 1989 usou os
seguintes critérios para distingüir as várias formas de periodontite: (1) idade de início, (2) taxa
de progressão da doença, (3) distribuição dos sítios afetados, (4) presença ou ausência de
condições médicas sistêmicas, (5) presença ou ausência de microrganismos específicos ou
fatores do hospedeiro, e (6) resposta à terapia (The American Academy of Periodontology.
Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Chigago: The American
Academy of Periodontology; 1989). Com base nestes critérios de classificação, as doenças
periodontais em indivíduos jovens receberam a denominação de Periodontite de
Estabelecimento Precoce, e esta poderia ser subdividida em: Periodontite Pré-Puberal
(localizada ou generalizada), Periodontite Juvenil (localizada ou generalizada) e Periodontite
de Progressão Rápida (ARMITAGE, 2002).
11
A Periodontite Pré-Puberal foi definida como a doença periodontal que ocorre durante,
ou logo após o irrompimento dos dentes decíduos. Foi descrita como uma condição rara, e por
este motivo, não exitem definições de nível de perda de inserção e de números de dentes
envolvidos. Segundo Page et al.(1983), a forma localizada atinge alguns dentes da dentição
decídua, mais comumente os molares. A quantidade de placa associada é moderada e há
pouca inflamação gengival, mas existe sangramento à sondagem em sítios afetados. Não
existem condições sistêmicas associadas, e a progressão é moderada. A forma generalizada
afeta todos os dentes decíduos, podendo causar sua exfoliação precoce. Apresenta progressão
rápida e inflamação dos tecidos gengivais (PAGE et al., 1983).
A Periodontite Juvenil ocorre em crianças e adolescentes sistemicamente saudáveis e é
caracterizada por rápida destruição do osso alveolar. A forma localizada, segundo Baer, é
caracterizada por perda de inserção de 3mm ou mais em pelo menos dois primeiros molares e
incisivos ( pelo menos um primeiro molar deve estar afetado), e perda de inserção maior que 3
mm em não mais que dois dentes além dos primeiros molares e incisivos. Apresenta uma
tendência a agregação familiar e a idade de início seria entre 25 a 30 anos. Pacientes
apresentando perda de inserção em mais de dois dentes além dos primeiros molares e
incisivos, são classificados no grupo de Periodontite Juvenil Generalizada, que apresentaria
uma idade de início da doença um pouca mais elevada, porém antes dos 35 anos. O grupo de
Periodontite Juvenil Generalizada (PJG) é um grupo mais heterogêneo, que inclui formas
mais graves de periodontite e Periodontite de Progressão Rápida, esta última não
apresentando características suficientemente diferentes das atribuídas à PJG para se constituir
um outro grupo (BAER, 1971; RANNEY, 1992; TONETTI e MOMBELLI, 1999).
No entanto, esta classificação apresenta alguns pontos questionáveis. Uma questão
relevante é a idade ser usada como um descritor primário para a doença. Este fato leva à idéia
de que pacientes diagnosticados com base na idade, teriam seu diagnóstico modificado
12
quando ficassem mais velhos, mesmo apresentando a mesma doença, do posto de vista
etiológico e de suscetibilidade. Além disso, usar a idade como critério de classificação é
limitado pelo fato de a idade no momento do diagnóstico não ser necessariamente a mesma do
aparecimento da doença, e assim tornando-se impossível precisar o exato momento do início
do processo de destruição (ARMITAGE, 1999; ARMITAGE, 2002; TONETTI e
MOMBELLI, 1999).
Outros pontos questionáveis são a utilização de critérios como a distribuição das lesões,
caracterizando a doença como localizada ou generalizada, já que estudos têm demonstrado
que a doença localizada pode converter-se em generalizada, se tratamento apropriado não é
realizado (ALBANDAR, 1997a; BURMEISTER et al., 1984) e a taxa de progressão, visto
que não é possível determinar esta, a não ser em observações longitudinais do caso
(ARMITAGE, 1999; ARMITAGE, 2002; TONETTI e MOMBELLI, 1999).
Baseados no conhecimento destas falhas do sistema de classificação de 1989, uma nova
classificação foi proposta em 1999, pela Academia Americana de Periodontia (AAP). O termo
Periodontite Pré-Puberal foi colocado em desuso, visto que a maior parte dos casos
generalizados desta condição estariam relacionados a doenças sistêmicas. Já os casos não
relacionados à desordens sistêmicas foram realocados nos grupos de periodontite crônica ou
agressiva, dependendo das características de cada caso, visto que a idade deixou de ser fator
primário para a classificação (ARMITAGE, 1999). No modelo proposto, a Periodontite de
Estabelecimento Precoce é agora denominada Periodontite Agressiva, que pode ser localizada
ou generalizada (The American Academy of Periodontology – Consensus Report: Aggressive
Periodontitis, 1999; The American Academy of Periodontology – Parameters of Care
Supplement – Parameter on Agressive Periodontitis, 2000).
Os fatores comuns às formas localizada e generalizada de periodontite agressiva são:
- pacientes sistemicamente saudáveis;
13
- rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar;
- agregação familiar;
Fatores secundários que estão geralmente (não necessariamente em todos os casos)
presentes são:
- quantidades de depósitos microbianos inconsistentes com a severidade de destruição
periodontal;
- elevadas proporções de Actinobacillus actinomycetemcomitans e, em algumas
populações, Porphyromonas gingivalis podem estar presentes;
- Anormalidades fagocitárias;
- Macrófagos hiper responsivos; incluindo níveis elevados de citocinas;
- Progressão da perda de inserção e perda óssea podem ser auto-limitantes.
Nem todas estas características necessitam estar presentes para diagnosticar ou classificar
a doença. O diagnóstico deve ser baseado nos dados clínicos, radiográficos e da história do
paciente (The American Academy of Periodontology – Consensus Report: Aggressive
Periodontitis, 1999; The American Academy of Periodontology – Position Paper –
Periodontal Diseases of Children and Adolescents, 2003).
Alguns destes fatores que caracterizariam a periodontite agressiva têm sido
questionados. Estudos concluíram que pacientes com periodontite agressiva apresentariam
pequena quantidade de placa bacteriana e cálculo (BAER, 1971). Em contraste, outras
investigações demonstraram níveis de placa e cálculo em pacientes com periodontite
agressiva semelhantes àqueles relatados para as formas crônicas de periodontite
(BURMEISTER et al., 1984; ALBANDAR et al., 1996; SUSIN et al., 2005). Ainda segundo
o Workshop Internacional para a Classificação das Doenças e Condições Periodontais (The
American Academy of Periodontology – Consensus Report: Aggressive Periodontitis, 1999),
crianças e adolescentes podem apresentar qualquer uma das formas de periodontite.
14
Periodontite crônica é mais prevalente em adultos, mas pode ocorrer em crianças e
adolescentes. Existem evidências de que em algumas populações, a destruição periodontal
tem início precoce na vida dos indivíduos. Pode ser localizada (afetando menos que 30% da
dentição) ou generalizada (afetando mais que 30% da dentição) e é caracterizada por uma taxa
de progressão lenta ou moderada que pode incluir períodos de rápida destruição. Além disso,
a severidade da doença pode ser leve (1 a 2 mm de perda de inserção), moderada (3 a 4 mm
de perda de inserção, ou severa ( ≥ 5mm de perda de inserção). Crianças e adultos jovens com
essa forma de doença eram anteriormente estudados juntamente com pacientes que
apresentavam periodontite agressiva localizada ou generalizada. Entretanto, faltam estudos
publicados sobre este grupo (The American Academy of Periodontology – Position Paper –
Periodontal Diseases of Children and Adolescents, 2003; VAN DER VELDEN, 1991).
Perda de inserção incidental, uma entidade nova no sitema classificatório, é um
descritor epidemiológico usado para situações onde a perda de inserção clínica não pode ser
atribuída a doenças periodontais como a periodontite crônica ou agressiva. Löe & Brown
realizaram um estudo epidemiológico de periodontite em indivíduos entre 14 e 17 anos nos
Estados Unidos. Em virtude da baixa idade dos indivíduos da amostra, perda de inserção ≥
3mm foi utilizada como critério para diagnóstico de periodontite ou perda de inserção
incidental. Foi encontrado que 71% dos indivíduos do grupo de perda de inserção incidental
apresentavam um sítio afetado e 97% dos indivíduos possuíam 3 ou menos sítios afetados.
Esta definição é uma maneira de classificar aqueles indivíduos que possuem poucos sítios
afetados por perda de inserção anormal, ou seja, não associada com causas locais como cáries
proximais ou restaurações mal adaptadas (ALBANDAR et al., 1997a; KINANE, 2001;
LÖE
e BROWN, 1991; The American Academy of Periodontology – Position Paper – Periodontal
Diseases of Children and Adolescents, 2003). Esta perda de inserção incidental em alguns
indivíduos pode progredir para uma forma avançada de periodontite. Nestes casos esta perda
15
de inserção poderia ser considerada periodontite incipiente ou inicial. Os pacientes com este
diagnóstico clínico devem ser considerados como um grupo de risco para o desenvolvimento
de doença periodontal, visto que no estudo longitudinal de Albandar
(ALBANDAR et al.,
1997a) um quarto dos pacientes que apresentavam perda de inserção incidental apresentaram
posteriormente progressão moderada ou rápida da doença (ALBANDAR et al., 1997a,
BROWN et al., 1996, TONETTI e MOMBELLI, 1999).
Uma classificação ideal para as doenças periodontais que acometem indivíduos jovens
deveria ser baseada em fatores etiológicos e na suscetibilidade do indivíduo, e a partir disso,
embasar um tratamento focado e de prognóstico preciso. À luz dos conhecimentos atuais,
ainda não é possível propor este tipo de classificação (ARMITAGE, 1999; TONETTI e
MOMBELLI, 1999).
Os sistemas de classificação são importantes para proporcionar uma
estrutura para estudos científicos sobre etiologia, patogênese e tratamento das doenças de
maneira organizada e também dar aos clínicos um guia para estabelecer os cuidados de saúde
necessários para seus pacientes (ARMITAGE, 1999). Porém, mais importante que a
classificação das doenças, é reconhecer que cada paciente tem a “sua” doença, que
eventualmente se encaixa em algum item da classificação, mas que cada indivíduo tem os
seus fatores de suscetibilidade genéticos, comportamentais e ambientais, e estes são os fatores
de fato relevantes, que irão proporcionar um adequado diagnóstico e tratamento da condição
deste indivíduo. Ainda, há que se reconhecer que o maior impacto que as doenças
periodontais têm quando acometem indivíduos jovens é que a seqüela da doença (perda de
inserção) apresenta caráter cumulativo, podendo levar ao desfecho real da doença (perda
dentária) muito precocemente na vida do indivíduo. Apesar de ainda não ser possível
contemplar aspectos que proporcionariam uma classificação ideal, durante a seleção dos
pacientes para este estudo foram levados em consideração os critérios da classificação das
16
doenças periodontais da AAP 1999, sendo incluídos no estudo pacientes que apresentassem
características compatíveis com as descritas para periodontites agressivas.
A etiopatogenia das periodontites em indivíduos jovens é composta por alguns fatores.
Destes, a interação entre a suscetibilidade do indivíduo e uma microbiota possivelmente mais
virulenta se constitui no principal eixo desta etiopatogenia. Existe uma associação importante
com um microrganismo específico, o Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa)
(MANDELL et al., 1986; ASIKAINEN et al., 1987; ZAMBON et al., 1996; TINOCO et al.,
1997). O Aa é um bacilo gram-negativo, anaeróbico facultativo, que tem a capacidade de
invadir os tecidos periodontais (CHRISTERSSON et al., 1987). Devido ao conhecimento
desta capacidade do microrganismo, alguns autores afirmam que o Aa não é eliminado com
terapia mecânica somente (SLOTS E ROSLING, 1983; CHRISTERSSON et al., 1985;
RENVERT et al., 1990). Há relatos de que a persistência subgengival do Aa após o
tratamento mecânico está relacionada a pobre resposta clínica ao tratamento periodontal
(CHRISTERSSON et al., 1985; KORNMAN e ROBERTSON, 1985). Desta forma, a
eliminação do Aa tem sido considerada por alguns autores como um dos objetivos principais
do tratamento periodontal (SÁXEN et al., 1990; VAN WINKELHOFF, TIJHOF e GRAAFF,
1992). Outras bactérias tem sido relacionadas à etiologia das peridontites em jovens, entre
elas Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens e Campylobacter
rectus (MOORE et al., 1985; MULLALLY et al., 2000; KAMMA et al., 2004).
Além da etiologia bacteriana das doenças periodontais em jovens, existem evidências de
um envolvimento genético e imunológico. Um aspecto importante da suscetibilidade do
hospedeiro está relacionado à diminuição na capacidade quimiotática dos neutrófilos destes
indivíduos (VAN DYKE et al., 1982; VAN DYKE et al., 1986). O envolvimento genético fica
evidenciado por a doença apresentar agregação familiar. Entretanto, ainda não está
estabelecido se esta agregação seria por transmissão das bactérias periodontopatogênicas ou
17
por predisposição genética (HART, 1996). Recentemente esta possiblidade de suscetibilidade
genética à periodontite tem sido bastante investigada. Estudos investigando se esta seria uma
herança autossômica dominante ou recessiva e de polimorfismos em genes associados à
inflamação, como os genes que codificam as interleucinas, fator de necrose tumoral, entre
outros têm sido realizados (BOUGHMAN et al., 1988; HART et al., 1992; MARAZITA et
al., 1994; KINANE et al., 1999; PARKHILL et al., 2000). Estes estudos, no entanto, não
apresentaram resultados conclusivos, possivelmente por serem realizados em populações
diferentes, que apresentam padrões genéticos diferentes.
O tratamento periodontal padrão consiste na instrumentação mecânica, que visa
eliminar os depósitos microbianos subgengivais. Esta terapia tem se mostrado eficiente em
experimentos a longo prazo (KALDAHL, KALKWARF e PATIL 1993; HAAS, RÖSING &
OPPERMANN, 2004). Entretanto, por ser uma terapia inespecífica, alguns estudos a respeito
das periodontites em indivíduos jovens relataram a terapia mecânica como ineficiente para o
tratamento destes pacientes (SLOTS; ROSLING, 1983; CHRISTERSSON et al, 1987;
RENVERT et al, 1990; TAKAMATSU et. al, 1999), por considerarem que o tratamento
mecânico não é capaz de eliminar o Aa, devido à sua capacidade de invadir os tecidos
periodontais.
A partir do conhecimento de uma microbiota específica envolvida, associada a uma
deficiência imunológica e a fatores genéticos predisponentes, têm-se sugerido que os
indivíduos portadores de periodontites agressivas se beneficiariam do uso de antibióticos
aliados à terapia mecânica (SLOTS; ROSLING, 1983; MANDELL et al., 1986; RENVERT et
al., 1990; TAKAMATSU et. al., 1999).
Alguns antibióticos foram avaliados no tratamento das periodontites em indivíduos
jovens (SLOTS; ROSLING, 1983; LINDHE; LILJENBERG, 1984; KORNMAN;
ROBERTSON, 1985; ASIKAINEN et al., 1990; SAXÉN et al., 1990; VAN WINKELHOFF
18
et al., 1992; CHRISTERSSON e ZAMBON, 1993; SAXÉN e ASIKAINEN, 1993; PALMER
et al., 1996; TINOCO et al., 1998). Em revisão sistemática da literatura realizada sobre o
efeito dos antibióticos como coadjuvantes no tratamento de periodontites agressivas, Haas,
Rösing & Oppermann (2004) demonstraram que devido a variações metodológicas entre os
estudos, estes são inconclusivos em relação ao efeito sinérgico dos antibióticos no tratamento
das periodontites em indivíduos jovens. Isso leva a que, até o presente momento, se considere
a terapêutica mecânica não-cirúrgica como sendo o tratamento padrão (HAAS, RÖSING &
OPPERMANN, 2004).
A azitromicina é um antibiótico macrolídeo relativamente novo, derivado da
eritromicina, que difere desta por um átomo de nitrogênio no anel macrolídeo (GIRARD et
al., 1987; MOELLERING, 1991). A inserção deste átomo de nitrogênio altera de forma
significativa as propriedades químicas, microbiológicas e farmacocinéticas desta droga em
relação à eritromicina. A azitromicina apresenta um maior volume de distribuição, uma maior
meia-vida e maior penetração celular. A farmacocinética da azitromicina é caracterizada por
um rápido e extensivo movimento da droga do soro para os compartimentos intracelulares
(SCHENTAG e BALLOW, 1991). A azitromicina é um agente bacteriostático, que atua
inibindo a síntese protéica bacteriana, ligando-se à unidade 50S ribossomal (TERAOKA,
1971).
A administração oral de 500mg de azitromicina produz um pico sérico de 0,4µg/ml.
Após acúmulo nos tecidos, a concentração de azitromicina diminui lentamente, sendo a
concentração remanescente superior a concentração inibitória mínima (CIM) de muitos
patógenos. Este fato permite um período menor de administração, doses de 500mg diários
por três dias, o que favorece a adesão do paciente ao tratamento e diminui o risco de
desenvolvimento de resistência ao antibiótico (FOULDS et al, 1990; KAPUSNIK-UNER et
19
al, 1996; MOORE, 1999; CONTOPOULOS-IOANNIDIS et al., 2001; IOANNIDIS et al.,
2001).
A azitromicina apresenta um largo espectro de ação, sendo efetiva contra a maioria das
espécies Gram-positivas aeróbicas e anaeróbicas e um número importante de Gram-negativas
aeróbicas e anaeróbicas (NEU, 1991). Apresentou uma boa penetração nos tecidos
periodontais sadio e com periodontite, excedendo a concentração inibitória mínima (CIM) da
maioria dos patógenos envolvidos na patogênese das doenças periodontais, inclusive
Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg) e Prevotella
intermédia (Pi) (MALIZIA, et al., 1997; BLANDIZZI et al., 1999). Exibiu ainda atividade in
vitro contra Aa e Pg (PAJUKANTA et al., 1992; PAJUKANTA, 1993).
Em resumo, a azitromicina é um novo antibiótico macrolídeo que apresenta
propriedades farmacocinéticas favoráveis, como boa penetração tecidual e maior espectro de
ação. Apresenta comodidade de administração, em doses únicas diárias, que podem facilitar a
colaboração dos pacientes. Demonstrou-se eficaz contra alguns periodontopatógenos,
inclusive aqueles relacionados com as periodontites em indivíduos jovens. Com base no
exposto, é interessante e importante que ensaios clínicos continuem a ser realizados para que
se possa efetivamente compreender a necessidade e os eventuais benefícios do uso de
antibióticos como a azitromicina no tratamento de periodontites em jovens. Nesse sentido,
justifica-se a realização do presente estudo para que se obtenha evidência científica de melhor
qualidade para o problema em questão.
20
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26
ARTIGO
Avaliação da eficácia da azitromicina como coadjuvante no tratamento da periodontite
agressiva em indivíduos jovens – desfechos clínicos e radiográficos ao longo de 12 meses.
27
INTRODUÇÃO
As periodontites agressivas são caracterizadas por rápida perda de inserção e
destruição de osso alveolar que acometem indivíduos sistemicamente saudáveis e podem
apresentar agregação familiar (AAP 1999).
Estudos sugerem uma pobre resposta desse tipo de doença periodontal à terapia
mecânica convencional (SLOTS; ROSLING, 1983; CHRISTERSSON et al., 1985;
MANDELL et al., 1986), principalmente pelo fato de terem forte associação com o
Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) (MANDELL et al., 1986; AZIKAINEN et al.,
1987; ZAMBON et al., 1996; TINOCO et al., 1997) capaz de invadir os tecidos periodontais
(CHRISTERSSON et al., 1987) e de permanecer no sítio após a terapia mecânica (SLOTS;
ROSLING, 1983; FLEMMIG et al., 1998). A presença deste microrganismo em bolsas
periodontais tem sido considerada como sinal de destruição periodontal ativa (ASIKAINEN et
al., 1987; MANDELL et al., 1987).
Além dos fatores microbianos presentes na etiopatogenia das periodontites em
indivíduos jovens, existem evidências de um envolvimento genético e imunológico. Existem
evidências de uma diminuição na capacidade quimiotática dos neutrófilos (VAN DYKE et al.,
1982; VAN DYKE et al., 1986) e a doença tem uma tendência a ocorrer em membros da
mesma família (SAXÉN, 1981). Com a combinação dos fatores genéticos e imunológicos de
suscetibilidade e a associação bacteriana específica do Aa, a erradicação deste patógeno tem
se tornado um objetivo no tratamento dos pacientes com periodontite agressiva. Devido à sua
capacidade de invadir os tecidos periodontais, tem-se sugerido que o tratamento mecânico
convencional não é capaz de eliminar este microrganismo, sendo indicada para estes pacientes
o emprego de antibióticos sistêmicos como coadjuvante ao tratamento convencional (SLOTS;
ROSLING, 1983; CHRISTERSSON et al., 1985). Com este objetivo, vários antibióticos
foram avaliados (SLOTS; ROSLING, 1983; LINDHE; LILJENBERG, 1984; KORNMAN;
28
ROBERTSON, 1985; ASIKAINEN et al., 1990; SAXÉN et al., 1990; VAN WINKELHOFF
et al., 1992; CHRISTERSSON; ZAMBON, 1993; SAXÉN; ASIKAINEN, 1993; PALMER et
al., 1996; TINOCO et al., 1998). No entanto, devido a variações metodológicas entre os
estudos, estes são inconclusivos em relação ao efeito sinérgico dos antibióticos no tratamento
das peridontites agressivas em indivíduos jovens (HAAS, RÖSING & OPPERMANN, 2004).
A azitromicina é um novo antibiótico macrolídeo, derivado da eritromicina, que difere
desta por um átomo de nitrogênio no anel macrolídeo (GIRARD et al., 1987; MOELLERING,
1991). A azitromicina apresenta um maior volume de distribuição, maiores meia-vida e
penetração celular quando comparada à eritromicina. Apresenta um rápido e extensivo
movimento do soro para os compartimentos intracelulares (SCHENTAG e BALLOW, 1991).
A azitromicina é um agente bacteriostático, que atua inibindo a síntese protéica bacteriana,
ligando-se à unidade 50S ribossomal (TERAOKA, 1971).
Após acúmulo nos tecidos, a concentração de azitromicina diminui lentamente, sendo a
concentração remanescente superior `a concentração inibitória mínima (CIM) de muitos
patógenos. Este fato permite um período menor de administração, doses de 500mg diários
por três dias, o que favorece a adesão do paciente ao tratamento e diminui o risco de
desenvolvimento de resistência ao antibiótico (FOULDS et al, 1990; KAPUSNIK-UNER et
al, 1996; MOORE, 1999; CONTOPOULOS-IOANNIDIS et al., 2001; IOANNIDIS et al.,
2001).
A azitromicina apresenta um largo espectro de ação, sendo efetiva contra a maioria das
espécies Gram-positivas aeróbicas e anaeróbicas e um número importante de Gram-negativas
aeróbicas e anaeróbicas (NEU, 1991).
Apresentou uma boa penetração nos tecidos periodontais sadio e com periodontite,
excedendo a concentração inibitória mínima (CIM) da maioria dos patógenos envolvidos na
patogênese das doenças periodontais, inclusive Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa),
29
Porphyromonas gingivalis (Pg) e Prevotella intermédia (Pi) (MALIZIA, et al., 1997;
BLANDIZZI et al., 1999). Exibiu ainda atividade in vitro contra Aa e Pg (PAJUKANTA et al
1992; PAJUKANTA, 1993).
O objetivo do presente estudo é avaliar os desfechos clínicos e radiográficos do uso
coadjuvante de azitromicina no tratamento de periodontite agressiva em indivíduos jovens,
num período de 12 meses.
30
SUJEITOS E MÉTODOS
1. Tipo de estudo
O presente estudo é um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por
placebo com um desenho em paralelo.
2. Descrição da amostra
Indivíduos saudáveis, entre 14-25 anos de idade, foram incluídos no estudo. Para
serem incluídos no estudo, deveriam apresentar profundidade de sondagem de 4mm ou mais e
perda de inserção clínica de 4mm ou mais em, pelo menos, um primeiro molar e/ou incisivo
permanente, após a fase supragengival do tratamento. Alguns dos pacientes deste estudo são
provenientes de um levantamento epidemiológico representativo da região metropolitana de
Porto Alegre (SUSIN, 2005), e os outros foram pacientes que procuraram atendimento
odontológico na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
A tabela 1 descreve os dados iniciais para os dois grupos experimentais. A distribuição
das variáveis idade, gênero, hábito de fumar , dentes ausentes e número de dentes com perda
de inserção (PI)≥4mm não diferiram nos dois grupos.
Tabela 1. Característica da amostra segundo grupo experimental no início do estudo.
Azitromicina Placebo
Idade
Gênero
Fumo
Dentes ausentes
Nº dentes PI≥4mm no exame
inicial
média±desvio-padrão
N homens
N fumantes
média±desvio-padrão
média±desvio-padrão
22,18±3,57
5
3
1,72±1,79
12,18±7,60
20,00±3,79
8
2
1,18±1,77
9,55±5,14
31
Os indivíduos não deveriam ter feito uso de antibióticos e não terem sido submetidos a
tratamento periodontal nos seis últimos meses anteriores à primeira fase do tratamento.
Pacientes alérgicos a azitromicina, eritromicina, ou a outro macrolídeo, assim como usuários
de antiácidos contendo alumínio ou magnésio, foram excluídos do estudo. Indivíduos que
apresentaram qualquer condição que necessitasse profilaxia antimicrobiana para serem
manipulados foram excluídos. Também foram excluídos do estudo: indivíduos que
possuíssem doenças sistêmicas que pudessem alterar o padrão da doença periodontal, como
diabetes, desordens de leucócitos, síndromes geneticamente transmitidas e infecção por HIV;
pacientes requerendo hospitalização; pacientes grávidas e lactentes.
Inicialmente, a amostra era composta por 26 pacientes, dos quais quatro foram
excluídos da pesquisa: dois por terem feito uso de antibiótico nos 3 meses antes do início do
estudo, um por relatar dor de cabeça durante o uso da medicação (posteriormente revelada
como placebo) e outro que decidiu não participar sem motivos explicitados.
Foi realizado cálculo amostral tendo como base os dados de variabilidade dos
desfechos clínicos a curto prazo (3 meses) de uma sub-amostra (N=16) dos pacientes do
presente estudo (HAAS, 2003). Além disso, foi considerada uma diferença, entre os grupos
teste e controle, no ganho médio de inserção clínica em sítios inicialmente profundos (7mm
ou mais) de 1,5mm, admitindo-se erros beta de 20% e alfa de 5%. Este cálculo resultou em 8
pacientes por grupo. O presente estudo reporta os resultados de uma amostra de 22 pacientes,
11 por grupo.
3. Parâmetros avaliados
O exame clínico foi realizado por um examinador treinado e calibrado para acessar as
condições periodontais. Todos os parâmetros clínicos foram acessados no início do estudo,
32
após a fase de tratamento supragengival, 3, 6, 9 e 12 meses após o término do tratamento.
Examinador e anotador não sabiam de qual grupo os indivíduos faziam parte.
Para o registro das condições periodontais, foram utilizados espelho bucal plano e
sonda periodontal (HuFriedy, CP10SE, Chicago, EUA). Todos os dentes permanentes
erupcionados, excluindo-se os terceiros molares, foram examinados. Os parâmetros foram
registrados em seis sítios por dente. As seguintes variáveis foram avaliadas: Índice de Placa
Visível (IPV), Índice de Sangramento Gengival (ISG) (AINAMO; BAY, 1975), Cálculo (C),
Profundidade de Sondagem (PS), Sangramento e supuração à sondagem (SS), Recessão
Gengival (RG). A perda de inserção clínica foi definida como a distância da junção amelo-
cementária até a porção mais apical sondável da bolsa/sulco. Esta medida foi obtida através do
somatório das medidas de profundidade de sondagem e recessão gengival.
Um único examinador realizou as medidas clínicas no presente estudo. O examinador
foi treinado em acessar as variáveis periodontais, com a definição dos parâmetros clínicos,
instrumentos de medida, e as corretas técnicas de medição. A reprodutibilidade intra-
examinador foi medida através de exames repetidos com intervalos de uma hora, em 10
indivíduos, com as medições da profundidade de sondagem e recessão gengival. Devido à
natureza dos índices, as verificações da presença de placa e de inflamação gengival foram
apenas treinadas pelo examinador. As medidas de reprodutibilidade também foram realizadas
durante o estudo. Exames duplicados de profundidade de sondagem e recessão gengival, com
intervalos de uma hora, foram realizados em um número de indivíduos equivalente a 5% dos
participantes do estudo. O examinador obteve um valor de Kappa ponderado de 0,92 e 0,84
para profundidade de sondagem e perda de inserção antes do início de estudo e 0,91 para PS e
0,86 para PI durante o estudo.
Para a análise radiográfica, foram feitas radiografias periapicais dos molares e incisivos
de todos os pacientes no início do estudo e após 12 meses do tratamento. Para tal, foram
33
utilizados posicionadores individualizados para cada paciente, com o uso do posicionador
desenvolvido por SOUZA (2001), que permite a realização de tomadas radiográficas
padronizadas utilizando a técnica do paralelismo. Os pares de radiografias (inicial e 12 meses
após o tratamento) foram comparados quanto à altura e densidade da crista óssea. Todas as
radiografias foram digitalizadas e as medidas de altura de crista óssea foram realizadas através
de um software ( Adobe Photoshop 7.0), onde foram obtidas medidas da distância da crista
óssea à junção cemento-esmalte (JCE). Para anular possíveis distorções entre os pares de
radiografias, a distância entre dois pontos fixos foi medida também a fim de se obter uma
medida de calibração entre as radiografias. Da mesma forma, medidas de calibração foram
obtidas quando da análise da densidade da crista óssea. A medida da densidade foi obtida
através da análise dos tons de cinza, por um software (ImageTool v.8.0). Foram realizadas
medidas repetidas nas mesmas radiografias (n=119), com intervalo de tempo de 2 semanas. A
diferença, em mm, foi de 0,003±0,037 (p=0,46, teste t pareado) para a medida de altura de
crista.
4. Desenvolvimento Experimental
O protocolo de tratamento teve duas fases: supragengival (tratamento da gengivite),
onde foram removidos os fatores retentivos de placa em uma única sessão. Lesões cariosas
foram restauradas com material provisório, restos radiculares extraídos, e restaurações mal
adaptadas ajustadas. Cálculo supragengival foi removido com curetas periodontais, seguindo-
se de deplacagem e polimento profissional com taças de borracha e fio dental. Na mesma
sessão, os participantes receberam instrução de higiene oral personalizada com escova
multicerdas, dentifrício e fio dental e/ou escova interdental. Na fase subgengival (tratamento
da periodontite), foram realizados raspagem e alisamento radiculares subgengivais (RASUB)
34
com curetas e limas periodontais, sob anestesia local, por um periodontista (GDC).
Deplacagem profissional com escova dental e fio dental/escova interdental foi realizada ao
final de cada sessão. Nesta fase, foi realizado reforço em higiene oral, quando necessário.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em um grupo teste e um controle. A
randomização foi realizada após estratificação para hábito de fumo e extensão da doença
(localizada ou generalizada). Os indivíduos foram alocados para os grupos experimentais a
partir da utilização de uma tabela de números aleatórios.
O grupo teste recebeu azitromicina 500mg (AZITROMICINA
®
, EMS-SIGMA, São
Paulo, Brasil) em dose única diária (24/24 horas), durante três dias consecutivos. O grupo
controle recebeu medicação placebo, de acordo com a mesma posologia. A medicação
placebo foi manipulada pelo Laboratório de Desenvolvimento Galênico da Faculdade de
Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sendo à base de celulose
microcristalina. Os procedimentos de RASUB foram iniciados 14 dias após a primeira
consulta da fase supragengival, sendo realizados em quantas sessões foram necessárias, não
excedendo duas semanas.
A medicação foi fornecida aos participantes em frascos opacos codificados por um
pesquisador não envolvido nas análises. O uso da medicação iniciou-se no primeiro dia de
raspagem subgengival, na presença do operador. Com o objetivo de obter cooperação com o
uso da medicação, os participantes foram lembrados por telefone de tomarem as doses
seguintes. Os pacientes foram orientados a interromper imediatamente o uso da medicação e
entrar em contato com o pesquisador responsável, caso houvesse algum sinal de alergia.
Também foram orientados a relatar qualquer efeito adverso percebido durante os 30 dias
seguidos do uso da medicação. Tanto os pacientes, quanto o operador, não sabiam qual
medicação (azitromicina ou placebo) foi administrada.
35
Figura 1. Desenho experimental do estudo.
Ao final da fase subgengival, os indivíduos foram chamados a cada duas semanas para
controle do padrão de higiene oral. Em cada sessão, placa supragengival foi removida e
reforço em higiene oral fornecido, se necessário. Quando presente, o cálculo supragengival foi
removido. Após 3 meses, os indivíduos foram incluídos em um programa de manutenção e
foram chamados para novos exames aos 6, 9 e 12 meses após o fim do tratamento
subgengival. A figura 1 demonstra o desenho experimental.
5. Análise dos dados
A análise do presente estudo foi realizada selecionando os sítios que apresentavam
perda de inserção clínica maior ou igual a 4 mm no exame inicial (225 sítios). Foram
calculadas as médias de PS e PI para cada indivíduo, selecionando o sítio que apresentava a
maior medida do parâmetro em cada dente. Todas as comparações foram feitas com o uso dos
pacotes estatísticos SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) e STATA 8.0 (STATA Inc., Texas,
USA). O profissional que realizou a análise desconhecia o grupo ao qual pertenciam os
indivíduos.
Fase supragengival Fase subgengival Fase de controle
controle de placa RASUB e medicação
2 semanas 2 semanas
Dia -14 Dia 0 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
Exame seleção: Exame inicial: Exame: Exame: Exame: Exame final:
IPV, ISG, C, PS, IPV, ISG, C, PS, IPV, ISG, C, PS, IPV, ISG, C, PS, IPV, ISG, C, PS, IPV, ISG, C, PS,
SS, RG SS, RG, Rx SS, RG SS, RG SS, RG SS, RG, Rx
medicação
36
A comparação das médias de profundidade de sondagem e de perda de inserção
clínica, entre os grupos placebo e azitromicina, foi realizada através do teste t não-pareado. As
variáveis Índice de Placa Visível, Índice de Sangramento Gengival e cálculo foram
comparadas entre os grupos utilizando a Prova U de Mann-Whitney. Para comparação ao
longo do tempo dentro do mesmo grupo, foi utilizado o teste de Friedman. Essas variáveis
foram apresentadas através de percentuais de toda a boca.
Um modelo de regressão linear (Generalized Estimating Equations), considerando
dois níveis hierárquicos (indivíduo e dente) e algumas variáveis independentes, foi usado para
a comparação das alterações de PS, PI e sangramento à sondagem entre os grupos ao longo
dos 12 meses. Diferenças entre os grupos experimentais nas medidas iniciais dos parâmetros
clínicos e no nível de placa visível ao longo do estudo foram ajustadas estatisticamente. A
análise foi estratificada de acordo com a profundidade de sondagem no exame inicial (PS
entre 4-6 mm e 7 mm ou mais).
Para a análise das alterações ósseas radiográficas foram selecionados os mesmos sítios
analisados clinicamente que foram radiografados no início e ao final de 12 meses (119 sítios
radiográficos). Com o objetivo de minimizar possíveis distorções existentes entre os pares de
radiografias (inicial e final), foram realizadas medidas de ajuste. Para a análise de altura
óssea, foram realizadas medições entre dois pontos fixos de ambas as radiografias (ponto mais
alto da cúspide e junção cemento-esmalte). Para a análise da densidade, foi verificada a média
dos tons de cinza de um mesmo ponto hígido na dentina nas duas radiografias, e obtido
também um valor de ajuste. Através de uma regra de três simples foi calculado o percentual
de distorção. Assim, o percentual de distorção foi multiplicado aos valores obtidos das
radiografias no momento final, já que a do momento inicial do estudo foi utilizada como
referência. Foram calculadas médias para cada indivíduo para altura e densidade óssea. As
alterações ósseas em altura e densidade foram comparadas entre os grupos utilizando o teste t
37
não-pareado. Dentro de um mesmo grupo, altura e densidade óssea inicial e final foram
comparadas com o teste t pareado.
Os parâmetros para o uso de modelos lineares foram avaliados, através da distribuição
dos resíduos. A unidade analítica foi o indivíduo. O nível de significância foi estabelecido em
5%.
6. Considerações éticas
Os participantes responderam a perguntas referentes a seus hábitos (fumo, higiene bucal),
situação de saúde sistêmica (doenças cardiovasculares, diabetes, alergias) e uso de
medicamentos. Foram obtidos, também, dados demográficos, como data de nascimento,
idade, sexo e raça. Antes de serem convidados a participar do estudo, os indivíduos foram
informados dos objetivos, riscos e benefícios do estudo, tendo lido e assinado o
consentimento informado. Este protocolo de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
estando de acordo com a resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional
de Ética em Pesquisa.
38
RESULTADOS
As medidas de controle de placa supragengival foram eficazes nos dois grupos
experimentais (figuras 2, 3 e 4 ). Houve reduções siginificativas nos níveis de placa visível
(62%±8% para 29%±6% no grupo teste e 74%±7% para 41%±7% no grupo controle),
sangramento gengival (13%±3% para 9%±2% grupo teste e 21%±4% para 14%±3% no grupo
controle) e cálculo (24%±6% para 8%±2% no grupo teste e 38%±7% para 21%±6% no grupo
controle) após a fase supragengival do tratamento.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pré-tratamento inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
placebo
azitromicina
Figura 2. Índice de Placa Visível (IPV) ao longo do periodo experimental segundo grupo
experimental (todos os dentes).
* Alterações estatisticamente significativas
.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pré-
tratamento
inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
placebo
azitromicina
Figura 3. Índice de Sangramento Gengival (ISG) ao longo do periodo experimental segundo
grupo experimental (todos os dentes).
* Alterações estatisticamente significativas.
*
*
39
Reduções significativas também foram observadas em relação a cálculo do exame
inicial para o exame de 3 meses (8%±2%para 1%±1% teste e 21%±6% para 1%±1% grupo
controle). Os parâmetros relacionados ao controle de placa supragengival não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em nenhum momento do
período experimental.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pré-
tratamento
inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
placebo
azitromicina
Figura 4. Percentual de superfícies com cálculo ao longo do periodo experimental segundo grupo
experimental (todos os dentes).
* Alterações estatisticamente significativas ao longo do tempo.
Em relação aos parâmetros subgengivais, quando considerados todos os sítios
selecionados para análise no exame inicial, não foram encontradas diferenças significativas na
profundidade de sondagem (p=0,11) e na perda de inserção (p= 0,63) entre os grupos
azitromicina e placebo em nenhum momento experimental, como demonstrado na tabela 2.
*
*
40
Tabela 2. Análise multivariável multinível do efeito da azitromicina em diversos parâmetros clínicos
ao longo do tempo. Apenas dentes com NIC ≥4 mm foram incluídos.
Parâmetro clínico
NIC* PS** SS***
Variáveis Coeficiente
(EP)
p Coeficiente
(EP)
p Coeficiente
(EP)
p
Tratamento (referência: grupo controle)
Azitromicina
0.09 (0.18) 0.63 0.35 (0.22) 0.11
0.07 (0.03) 0.007
Período experimental (referência: inicial)
3 meses
1.13 (0.09)
0.001
2.23 (0.09) 0.001 0.42 (0.02) 0.001
6 meses
1.48 (0.09)
0.001
2.51 (0.09) 0.001 0.46 (0.02) 0.001
9 meses
1.33 (0.09)
0.001
2.32 (0.09) 0.001 0.41 (0.02) 0.001
12 meses
1.30 (0.09)
0.001
2.28 (0.09) 0.001 0.40 (0.02) 0.001
* Ajustado para NIC no inicial e IPV durante o período experimental
** Ajustado para PS no inicial e IPV durante o período experimental
*** Ajustado para SS no inicial e IPV durante o período experimental
EP: erro-padrão corrigido para múltiplas observações (dois níveis: indivíduo e dente) e para medidas repetidas
(tempo: exames aos 3, 6, 9 e 12 meses)
p: significância estatística ajustada para múltiplas comparações
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
placebo 4-6mm
azitromicina 4-6mm
placebo >=7mm
azitromicina >=7mm
Figura 5. Profundidade de Sondagem (PS) ao longo do período experimental segundo grupo
experimental e profundidade de sondagem no inicial (dentes com NIC ≥4 mm no inicial).
* Alterações estatisticamente significativas ao longo do tempo.
Nas bolsas de 4 a 6mm no exame inicial (figuras 5 e 6), houve redução significativa do
exame inicial para o exame final na profundidade de sondagem (5,25±0,12 para 3,30±0,19 e
5,24±0,07 para 3,94±0,16 nos grupos teste e controle, respectivamente) e ganho de inserção
clínica significativo tanto no grupo teste como no grupo controle (4,80±0,08 para 3,62±0,22
grupo teste e 4,75±0,17 para 3,96±0,51 no grupo controle). Não foram observadas diferenças
*
41
significativas na profundidade de sondagem (p=0,15) e nível de inserção clínica (p=0,57)
entre os grupos que utilizaram azitromicina e placebo em nenhum momento experimental,
após ajuste para medidas iniciais de placa (tabela 3).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
placebo 4-6mm
azitromicina 4-6mm
placebo >=7mm
azitromicina >=7mm
Figura 6. NIC ao longo do período experimental segundo grupo experimental e profundidade de
sondagem no inicial (dentes com NIC ≥4 mm no inicial).
* Alterações estatisticamente significativasao longo do tempo.
Os indivíduos que usaram azitromicina apresentaram redução na profundidade de
sondagem significativamente maior do que os que utilizaram placebo (0,83±0,41, p= 0,04 nas
bolsas maiores ou iguais a 7mm no exame inicial (tabela 3). Entre o exame inicial e o exame
de 3 meses houve uma redução significativa na profundidade de sondagem, nos dois grupos
de indivíduos, permanecendo estáveis a partir deste momento (figura 5). Quanto ao nível de
inserção clínica, nessa categoria de bolsas também não houve diferença significativa entre os
grupos (tabela 3). Os dois grupos apresentaram ganho de inserção significativo ao final de 12
meses ( de 6,82±0,16 para 4,89±0,11 e 6,0±0,58 para 4,61±0,74, grupos teste e controle,
respectivamente) (Figura 6).
Em ambos os grupos, houve redução significativa no percentual de sítios com
sangramento à sondagem entre os exames inicial e 12 meses (figura 7), sendo que o
percentual final de sítios com sangramento foi significativamente menor no grupo que utilizou
*
42
azitromicina quando comparado ao placebo (p=0,007) (tabela 2). O grupo teste apresentou
redução significativamente maior no sangramento à sondagem em bolsas maiores ou iguais a
7 mm no exame inicial (0,11±0,04, p=0,001) (tabela 3).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
4-6mm 4-6mm >=7mm >=7mm
placebo azitromicina placebo azitromicina
inicial
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
Figura 7. SS ao longo do periodo experimental segundo grupo experimental e profundidade de
sondagem no inicial (dentes com NIC ≥4 mm no inicial).
* Diferença estatisticamente significativa ao longo do tempo.
Tabela 3. Analise multivariável multinível do efeito da azitromicina em diversos parâmetros clínicos
ao longo do tempo. Apenas dentes com NIC≥4 mm foram incluídos.
Parâmetro clínico
NIC* PS** SS***
PS no
inicial
Variáveis Coeficiente
(EP)
p Coeficiente
(EP)
p Coeficiente
(EP)
p
4-6 mm Tratamento (referência:
grupo controle)
Azitromicina 0.13 (0.22) 0.57 0.17 (0.12) 0.15 0.03 (0.03) 0.28
Tempo (referência: inicial)
3 meses
0.93 (0.13) 0.001 1.68 (0.12) 0.001 0.35 (0.02) 0.001
6 meses
1.10 (0.13) 0.001 1.84 (0.12) 0.001 0.39 (0.02) 0.001
9 meses
0.97 (0.13) 0.001 1.67 (0.12) 0.001 0.32 (0.02) 0.001
12 meses
0.96 (0.13)
0.001
1.63 (0.12)
0.001
0.36 (0.02) 0.001
≥7 mm
Tratamento (referência:
grupo controle)
Azitromicina
0.38 (0.24) 0.12
0.83 (0.41) 0.04 0.11 (0.04) 0.001
Tempo (referência: inicial)
3 meses
1.36 (0.13) 0.001 2.96 (0.13) 0.001 0.53 (0.02) 0.001
6 meses
1.93 (0.13) 0.001 3.43 (0.13) 0.001 0.57 (0.02) 0.001
9 meses
1.73 (0.13) 0.001 3.19 (0.13) 0.001 0.52 (0.02) 0.001
12 meses
1.70 (0.13)
0.001
3.14 (0.13) 0.001 0.47 (0.02) 0.001
* Ajustado para NIC no inicial e IPV durante o período experimental
** Ajustado para PS no inicial e IPV durante o período experimental
*** Ajustado para BOP no inicial e IPV durante o período experimental
EP: erro-padrão corrigido para múltiplas observações (dois níveis: indivíduo e dente) e para medidas repetidas
(tempo: exames aos 3, 6, 9 e 12 meses)
p: significância estatística ajustada para múltiplas comparações
*
*
*
*
43
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
redução PS +/-1mm ganho de inserção +/-1mm
azitromicina
placebo
Figura 8. Percentual de sítios com variação de +/- 1mm na profundidade se sondagem e nível de
inserção clínica. Teste U de Mann-Whitney, p>0,05.
Em relação à profundidade de sondagem, o percentual de sítios que não apresentaram
variações maiores que 1mm foi de 21,3%±20,7% no grupo azitromicina e de 39,3%±34,9%
no grupo placebo. Quanto ao ganho de inserção clínica, o percentual de sítios que não
apresentaram mudanças maiores que 1mm foi de 44,8%±26,2% no grupo teste e de
48,9%±36,5% no grupo controle. (figura 8). Não foram observadas diferenças significativas
entre os grupos teste e controle.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
redução PS 2mm ou mais ganho de inserção 2mm ou
mais
azitromicina
placebo
Figura 9. Percentual de sítios que apresentaram redução de profundidade de sondagem ou ganho de
inserção clínica ≥2 mm. Teste U de Mann-Whitney, p>0,05.
44
Quanto às alterações maiores que 2mm, o grupo azitromicina apresentou redução na
profundidade de sondagem maior ou igual a 2mm em 71,9%±27,5% dos sítios e o grupo
placebo apresentou esta redução em 47,4%±37,4% dos sítios. Em relação ao nível de inserção
clínica, no grupo teste houve ganho de 2mm ou mais em 55,2%±26,2% dos sítios no grupo
teste e 49,4%±37,2% no grupo controle. Também não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos. O percentual de sítios que perderam inserção ao longo de 12
meses foi muito próximo a zero em ambos os grupos, sendo por este motivo descartados da
análise.
Em relação ao número de sítios com alterações maiores ou iguais a 2mm na
profundidade de sondagem, é necessário tratar (NNT) 4 sítios com raspagem e alisamento
radicular associado a azitromicina para reduzir 2mm ou mais na profundidade de sondagem
em um sítio adicional, comparado à raspagem associada ao placebo. Em relação a um ganho
de inserção clínica de 2mm ou mais, o NNT calculado é de 10.
Quanto à análise radiográfica, dos pacientes que utilizaram azitromicina, 6 ganharam e
3 perderam densidade óssea, considerando a média dos tons de cinza das radiografias de cada
indivíduo. No grupo placebo, 6 perderam e 3 ganharam densidade, entretanto esta diferença
não alcançou significância estatística (teste exato de Fisher, p=0,347). Em relação à altura
óssea, 7 pacientes do grupo teste e 8 do grupo controle apresentaram ganho de altura óssea,
porém não houve diferença estatisticamente significativa (teste exato de Fisher, p=1) (tabela
4).
Tabela 4. Número de indivíduos que apresentaram ganho ou perda de altura e densidade óssea por grupo
experimental.
Azitromicina Placebo
Ganho Perda Ganho Perda
Altura óssea
7 2 8 1
Densidade óssea
6 3 3 6
45
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos no início do estudo
em relação à altura e densidade óssea.
Ambos os grupos apresentaram ganho médio de altura óssea em torno de 0,5mm 12
meses após o tratamento. Em relação à densidade, os grupos apresentaram pequenas variações
entre o exame inicial e de 12 meses, nenhuma destas variações foi estatisticamente
significativa.
Tabela 5. Média de altura e densidade óssea dos grupos experimentais no início do estudo e 12 meses após o
tratamento.
Azitromicina Placebo
Inicial 12 meses Inicial 12 meses
Altura óssea *
3,8±1,1 3,4±1,1 5,0±2,3 4,5±2,4
Densidade óssea **
90,22±15,59 93,39±18,97 88,42±14,26 81,63±26,11
* Altura óssea expressa em mm.
** Densidade óssea expressa pela média dos tons de cinza da região da crista óssea radiográfica.
46
DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da azitromicina no tratamento de
periodontite agressiva em indivíduos jovens. Com este objetivo, foi executado um ensaio
clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, já que este é o tipo de estudo
apropriado para avaliar eficácia de diferentes tratamentos (FLETCHER, FLETCHER &
WAGNER, 1996).
Durante o planejamento e realização deste estudo foram observados os princípios
básicos em pesquisa, para a obtenção de melhores resultados. Foi realizado cálculo amostral,
baseado nos resultados preliminares de Haas (2003), e segundo este cálculo, o número de
pacientes para este estudo seria 16, 8 por grupo experimental. Este estudo, no entanto, reporta
os resultados de 22 pacientes, 11 em cada grupo (HAAS, 2003).
A randomização foi realizada após estratificação para fumo e extensão da doença, para
evitar que estas variáveis fossem distribuídas de forma desigual entre os grupos. A
randomização é fundamental pois a validade dos estudos clínicos depende da semelhança
entre os pacientes tratados e os controles na distribuição de todos os determinantes do
prognóstico, com exceção daquele que está sendo testado, e também porque a alocação
aleatória dos pacientes nos grupos evita que a vontade do pesquisador seja privilegiada e que
possa influenciar os resultados (FLETCHER, FLETCHER e WAGNER, 1996; SUSIN e
RÖSING, 1999).
Outro princípio de pesquisa observado foi o do cegamento. Este estudo é um estudo
duplo-cego. O pesquisador que examinou os pacientes não sabia a que grupo estes
pertenciam, nem os participantes sabiam se estavam tomando o antibiótico ou o placebo. Este
cegamento é importante para que o examinador não mude inconscientemente suas aferições e
47
para que os partipantes não mudem seu comportamento, sua adesão ao tratamento proposto
pelo pesquisador (FLETCHER, FLETCHER e WAGNER, 1996; SUSIN e RÖSING, 1999).
A calibragem, outro princípio básico, foi realizada antes e durante o estudo. O
examinador obteve um kappa ponderado de 0,92 e 0,84 para PS e PI no início e 0,91 e 0,86
para PS e PI durante o estudo. Durante a análise das radiografias, as medidas lineares de todas
as radiografias foram repetidas com intervalo de tempo de 2 semanas e a diferença entre as
aferições foi de 0,003±0,037, p=0,46, teste t pareado. A calibragem é importante, pois os
exames estão sujeitos à variabilidade do examinador, e o treinamento realizado para a aferição
das variáveis diminui esta variabilidade (SUSIN e RÖSING, 2000).
O presente estudo foi um estudo controlado por placebo. A presença do grupo de
comparação é fundamental quando se pretende avaliar a eficácia de um tratamento, pois o
valor deste só pode ser julgado comparando seus resultados com os de um curso alternativo de
ação. O uso do placebo é uma intervenção planejada para ser indistinguível do tratamento
ativo, mas que não tem um mecanismo de ação específico conhecido. O uso do placebo
permite avaliar os efeitos específicos do tratamento em estudo, descartando aqueles efeitos
produzidos pela cooperação do paciente que está recebendo o tratamento (FLETCHER,
FLETCHER e WAGNER, 1996; SUSIN e RÖSING, 1999).
Este estudo demonstrou que a azitromicina quando administrada concomitantemente
ao tratamento mecânico a pacientes jovens com periodontite agressiva produz melhores
resultados em relação à diminuição na profundidade de sondagem em bolsas inicialmente
profundas e maior diminuição do sangramento a sondagem.
Durante a administração de azitromicina aos participantes do estudo houve relato de
dor de cabeça por uma paciente. Esta foi excluída do estudo, e quando verificado a que grupo
esta paciente pertencia, verificou-se que esta fazia parte do grupo que recebeu medicamento
placebo. A ocorrência de efeitos adversos e a taxa de interrupção do tratamento são relatadas
48
como pequenas para a azitromicina (KAPUSNIK-UNER et al., 1996). No presente estudo,
não houve relato de efeito adverso associado à azitromicina.
Para o tratamento mecânico destes pacientes utilizou-se abordagem em duas fases: a
primeira relacionada ao controle de placa supragengival e a segunda ao controle de placa
subgengival. Esta abordagem foi adotada para diminuir ou anular os efeitos da gengivite nos
parâmetros relacionados à periodontite (PS, PI e SS), e assim, não superestimar os resultados
obtidos com o tratamento periodontal. Entretanto, o tratamento da gengivite não apresentou
alterações significativas na profundidade de sondagem, na perda de inserção e no
sangramento à sondagem periodontal. Este fato pode ser devido aos pacientes apresentarem
pouca gengivite no início do estudo, e pelo pequeno intervalo de tempo entre as duas fases do
tratamento, que foi de 14 dias. Estes fatores podem ter limitado os efeitos do tratamento
supragengival nos parâmetros relacionados à periodontite (McNABB, MOMBELLI, e LANG,
1992; WESTFELT et al., 1998; CATÃO, CHAPER E OPPERMANN, 2000; HAAS et al.,
submetido).
Após o tratamento, o controle de placa dos pacientes foi avaliado em sessões que
incluíam também motivação e remoção profissional de placa. Estas medidas de controle de
placa supragengival foram efetivas, já que houve reduções significativas nos índices de placa
visível, de sangramento gengival e cálculo após a fase supragengival do tratamento nos dois
grupos, e estes se mantiveram estáveis ao longo do período experimental, não existindo
diferenças significativas entre os grupos em nenhum momento do estudo. A redução
significativa observada no percentual de sítios com cálculo entre o exame inicial e o exame de
3 meses é explicada pelo fato de que durante o exame foram acessados os fatores retentivos
de placa presentes até 1 mm abaixo da margem gengival.
Não existe consenso a respeito de em que momento prescrever o antibiótico na terapia
periodontal. Alguns estudos utilizam a antibioticoterapia concomitantemente ao tratamento
49
mecânico (SÁXEN et al., 1990; RAMBERG et al., 2001), outros após sua realização
(TINOCO et al., 1998; SMITH et al., 2002). Neste estudo, a medicação foi prescrita na
primeira sessão de raspagem e alisamento radicular e as demais sessões foram realizadas
dentro de um período de 14 dias, esperando um efeito adicional do fármaco sobre o biofilme
subgengival com a realização dos procedimentos de raspagem e alisamento radiculares
durante os picos séricos e teciduais da azitromicina, uma vez que é este o período em que a
azitromicina encontra-se em altas concentrações nos tecidos (FOULDS et al., 1990).
Quanto aos parâmetros relacionados à placa subgengival, os dois grupos apresentaram
melhoras significativas na profundidade de sondagem, perda de inserção e sangramento a
sondagem. Houve diferença significativa entre azitromicina e placebo em relação ao
sangramento a sondagem, em torno de 7% a menos de sangramento no grupo que recebeu o
antibiótico (tabela 2) quando considerados todos os sítios, e também quando consideradas
somente as bolsas profundas (≥ 7 mm) (tabela 3).
Houve também diferença significativa entre os grupos em relação à profundidade de
sondagem, a favor da azitromicina apenas em bolsas ≥ 7 mm (tabela 3). Considerando todas
as bolsas ou bolsas de média profundidade separadamente, não houve diferença entre usar ou
não azitromicina. Estes resultados concordam com outros estudos da literatura que relatam um
efeito adicional de antibióticos apenas em bolsas profundas ( SMITH et al., 2002, HERRERA
et al., 2002). Deve ser levado em consideração o fato de que em bolsas profundas os
procedimentos de raspagem ficam dificultados (KAMMA, NAKOU e MITSIS, 2000), o
efeito de antibióticos poderia ser mais evidente nestes casos. Ainda, em bolsas profundas as
reduções na profundidade de sondagem tendem a ser maiores (COBB, 1996).
Segundo revisão sistemática da literatura realizada por Haas, Rösing e Oppermann
(2004) somente quatro ensaios clínicos randomizados sobre o efeito sinérgico dos antibióticos
na terapia das periodontites agressivas foram publicados até o momento.
50
ASIKAINEN et al
.
(1990) e SAXÉN et al
.
(1990) publicaram os resultados de
avaliação de 2 e 20 meses , respectivamente, de um ensaio clínico randomizado com
doxiciclina em 14 pacientes, de 14-25 anos de idade, com periodontite juvenil localizada.
Dois meses após o tratamento, grupos teste e placebo apresentaram melhoras clínicas, sem
diferirem estatisticamente em nenhum dos parâmetros (profundidade de sondagem,
sangramento gengival e sangramento à sondagem). Nível de inserção clínica não foi incluído
na avaliação. Foi realizada cirurgia periodontal em 7 pacientes. Os resultados aos 8 e 20
meses indicaram melhoras clínicas em ambos os grupos sem diferenças significativas.
Durante a análise, não houve a categorização de bolsas segundo suas profundidades. Os
resultados apresentados são de todos os sítios com profundidade maior que 4 mm, desta
maneira concordando com os obtidos em relação à profundidade de sondagem no presente
estudo, onde quando analisadas todas as bolsas maiores que 4 mm não foram encontradas
diferenças significativas entre os grupos teste e controle.
PALMER, WATTS e WILSON (1996) avaliaram os efeitos clínicos da tetraciclina
coadjuvante no tratamento cirúrgico e não-cirúrgico da periodontite em indivíduos jovens. Na
fase não-cirúrgica, os 38 pacientes (12-24 anos de idade) receberam raspagem e alisamento
radicular e tetraciclina ou placebo (19 indivíduos por grupo). Aos três de avaliação, houve
redução significativamente maior na profundidade de sondagem no grupo teste em relação ao
grupo controle (de 4,40mm para 3,10mm, e de 4,44mm para 3,63mm nos grupos teste e
controle, respectivamente). Os ganhos médios de inserção clínica também apresentaram
diferença significativa, sendo de 0,81mm no grupo teste e 0,35mm no grupo controle. A
redução na proporção de sítios com sangramento à sondagem foi significativamente maior no
grupo teste do que no controle (25,56% comparado a 15,61%). Estes resultados relacionados
ao sangramento à sondagem concordam com os resultados do presente estudo, onde o grupo
que utilizou azitromicina apresentou redução significativamente maior no sangramento à
51
sondagem que o grupo controle. Após esta avaliação aos três meses, 26 pacientes que
apresentaram profundidades de sondagem maiores que 5mm com sangramento à sondagem
foram incluídos em uma fase cirúrgica. A técnica utilizada foi retalho de Widman modificado
sem recontorno ósseo. Os indivíduos receberam tetraciclina ou placebo (13 indivíduos por
grupo). As avaliações após 3 e 9 meses da cirurgia não demonstraram diferenças
significativas nas profundidades de sondagem e níveis clínicos de inserção entre os grupos
teste e placebo.
TINOCO et al
.
(1998) testaram a eficácia de metronidazol mais amoxicilina no
tratamento da periodontite juvenil localizada em 20 indivíduos de 12 a 19 anos. Foram
realizados raspagem e alisamento radicular supra e subgengival, além de cirurgia periodontal
em pacientes com sítios com mais de 6mm de profundidade de sondagem (5 no grupo teste e
6 no controle). A medicação foi iniciada após o término do tratamento mecânico. O grupo
teste recebeu metronidazol mais amoxicilina, e o grupo controle recebeu placebo. O grupo
teste apresentou porcentagens médias significativamente menores de sítios com aumento
(4,49±10,41 comparada a 18,95±19,06) e maiores de sítios com redução (74,29±17,13 contra
40,69±31,36) na profundidade de sondagem ao final de 12 meses. Alterações significativas
também foram observadas no percentual médio de sítios que apresentaram ganho e perda de
inserção no grupo teste em relação ao grupo controle (34,70±11,67 comparado a 15,82±7,53
de sítios ganhando, e 10,04±11,59 comparado a 24,32±19,98 de sítios perdendo inserção).
Houve redução significativa no Índice Gengival no grupo teste em comparação com o
controle.
No presente estudo, em relação ao nível de inserção clínica, houve ganho significativo
de inserção em ambos os grupos, porém sem diferença estatisticamente significativa entre
estes em nenhum momento experimental. Em uma revisão sistemática da literatura sobre o
uso de antibióticos em periodontia, Haffajee, Socransky & Gunsolley (2003) relataram que
52
pacientes com periodontite agressiva se beneficiariam mais do que os pacientes com
periodontite crônica do uso de antibióticos. Relataram ainda, após meta-análise ganho de
inserção maior nos pacientes que receberam antibioticoterapia aliada ao tratamento mecânico
da periodontite (ganho de inserção médio de 0,72mm a favor dos antibióticos). Entretanto,
deve-se ressaltar que para este estudo não foram selecionados somente ensaios clínicos
randomizados, mas também estudos quasi-experimetais e estudos de coorte que tivessem no
mínimo 1 mês de duração. Assim, foram incluídos na análise estudos com tempo de duração
variando de 2 meses a 2 anos.
O tempo de avaliação varia muito entre os estudos que analisam o uso de antibióticos
no tratamento de periodontite agressiva em jovens. Estudos mostram que a maior parte da
cicatrização dos tecidos periodontais após o tratamento acontece num período de 3 meses,
porém continua durante 9 meses após a terapia. O presente estudo reporta os resultados de 12
meses após o tratamento, tempo em que espera-se que a cicatrização dos tecidos esteja
completa (BADERSTEN, NILVÉUS e EGELBERG, 1984; CLAFFEY, POLYZOIS e
ZIAKA, 2004).
Tem-se sugerido que a azitromicina, assim como os outros fármacos da classe dos
macrolídeos, apresentaria um efeito anti-inflamatório, independente de sua ação
antimicrobiana. Estudos em ratos e com culturas de células humanas revelaram que os
macrolídeos afetam vários processos envolvidos com a inflamação, como a migração de
neutrófilos, o rompimento oxidativo dos fagócitos e a produção de várias citocinas, embora os
mecanismos precisos ainda não estejam esclarecidos (SCAGLIONE e ROSSONI, 1998;
IANARO, 2000; MIYAZAKI, 2003). Um outro estudo realizado em humanos, constatou que
a azitromicina estimula os neutrófilos, o que poderia facilitar sua ação antimicrobiana,
influenciando no sistema imunológico dos pacientes (CULIÉ et al., 2002). Esta possível
propriedade antiinflamatória da azitromicina poderia ter influenciado os resultados do
53
presente estudo, onde observou-se uma superioridade dos resultados obtidos com a
azitromicina nos parâmetros inflamatórios da doença periodontal, a profundidade de
sondagem e o sangramento à sondagem. No entanto, esta premissa carece de evidências.
A análise das radiografias foi feita através de uma medição linear (da altura da crista
óssea) através do software Adobe Photoshop 7.0 e da densidade da crista óssea, obtida através
da média dos tons de cinza, utilizando o software ImageTool 8.0. A análise radiográfica tem
um papel importante em avaliar o resultado do tratamento porque oferece uma maneira não-
invasiva de avaliar a resposta dos tecidos duros ao tratamento periodontal. Várias técnicas tem
sido utilizadas para avaliar os tecidos duros pós terapia, entretanto, a maioria tem limitada
validação in vivo (TOBACK et al., 1999). Os resultados obtidos neste estudo com a medida
linear de altura de crista óssea foram de um ganho médio de 0,5 mm, enquanto a diminuição
da profundidade de sondagem atingiu níveis maiores. Tonetti et al. (1993), avaliaram a
acurácia das medidas lineares para avaliar a altura óssea antes e depois do tratamento e
verificaram que estas medidas geralmente são subestimadas.
Já a medida de densidade óssea na altura da crista foi realizada através da obtenção das
médias dos tons de cinza da região. A grande variabilidade dos resultados pode ter acontecido
devido a esse tipo de análise, já que em regiões em que existe osso trabeculado essa média
dos tons de cinza é diminuída, porém isso não reflete de fato uma diminuição de densidadeda
crista óssea, ou mesmo perda óssea (MOL, 2004).
Apenas um estudo foi realizado até o momento avaliando o efeito da azitromicina no
tratamento da periodontite. Os pacientes deste ensaio clínico tinham o diagnóstico de
periodontite crônica, e foram divididos entre um grupo que recebeu tratamento mecânico e
azitromicina e outro que recebeu o tratamento mecânico e placebo. O período de avaliação foi
de 5 meses e houve redução significativamente maior na profundidade de sondagem dos
54
indivíduos que utilizaram o antibiótico em bolsas de 4-5 mm e maiores que 6 mm (SMITH et
al., 2002). Entretanto, não parece apropriado comparar estes resultados com os do presente
estudo, já que existem diferenças importantes entre eles, como o delineamento, tipo de
periodontite e mesmo categorização da profundidade das bolsas quando da análise dos
resultados.
Alguns autores de revisões de literatura consideram que as periodontites agressivas
devem receber como primeira escolha de tratamento o uso concomitante de antibióticos
sistêmicos (AAP Academy Report 2004; VAN WINKELHOFF, RAMS e SLOTS, 1996).
Entretanto, quando a literatura foi avaliada de maneira sistemática, essa consideração não foi
encontrada (HAAS, ROSING e OPPERMANN, 2004). Assim como, o presente ensaio
controlado randomizado demonstra que o tratamento mecânico é efetivo para pacientes jovens
diagnosticados com periodontite agressiva e concorda com o Parameter on Aggressive
Periodontitis da Academia Americana de Periodontia de 2000, que coloca que o tratamento
para as periodontitres agressivas é similar ao recomendado para as periodontites crônicas.
Na ausência de evidências que suportem o uso de antibióticos como coadjuvantes ao
tratamento mecânico das periodontites agressivas como tratamento de primeira escolha, a
utilização destes poderia ser considerada apenas em casos de pacientes que não respondem ao
tratamento mecânico somente. A sua utilização seria indicada apenas após a identificação dos
patógenos específicos causadores da infecção e antibiograma, a fim de proporcionar a escolha
do antibiótico adequado para cada situação específica (VAN WINKELHOFF, RAMS e
SLOTS, 1996; AAP 2004).
Os antibióticos sistêmicos coadjuvantes têm sido amplamente utilizados no tratamento
das periodontites em indivíduos jovens, com a justificativa de que estes pacientes não
responderiam ao tratamento mecânico somente (SLOTS & ROSLING, 1983;
55
CHRISTERSSON et al., 1985). Os resultados encontrados no presente estudo, no entanto,
são contrários a esta idéia. Os pacientes que receberam raspagem e alisamento radicular e
placebo responderam muito bem à terapia mecânica, apresentando resultados satisfatórios e
semelhantes aos dos indivíduos que receberam azitromicina em relação ao nível de inserção
clínica, que é o desfecho mais importante neste tipo de estudo.
Assim, pode-se concluir que a administração de azitromicina concomitante ao
tratamento mecânico de periodontite agressiva em indivíduos jovens resultou em maiores
reduções na profundidade de sondagem em bolsas inicialmente profundas e em relação ao
nível de inserção clínica não resultou em melhores resultados dos que os obtidos com a
terapia mecânica somente.
56
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