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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
SILVÂNIA SUELY CARIBÉ DE ARAÚJO ANDRADE
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE
BUCAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE
PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA
E PESCOÇO
Porto Alegre
2005
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1
SILVÂNIA SUELY CARIBÉ DE ARAÚJO ANDRADE
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE BUCAL E DA
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia (PPGO), da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),
como parte dos requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Odontologia.
Área de concentração: Saúde Bucal Coletiva.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Dalva Maria Pereira
Padilha
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Julio Baldisserotto
Porto Alegre
2005
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2
SILVÂNIA SUELY CARIBÉ DE ARAÚJO ANDRADE
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE BUCAL E DA
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO
Esta dissertação foi julgada adequada para a
obtenção do título de Mestre em Odontologia e
aprovada em sua forma final pelo Orientador e pela
Banca Examinadora.
Orientador: Profa. Dra. Dalva Maria Pereira Padilha, UFRGS
Doutor pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul – Porto Alegre, Brasil
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Liliane Soares Yurgel
Profa. Dra. Maria Cristina Munerato
Profa. Dra. Anna Cecília Moraes Chaves
Coordenador do PPGEE: Prof. Dr. Manoel Sant’Ana Filho
Porto Alegre, 13, setembro de 2005.
3
Catalogação: Bibliotecária Júlia Angst Coelho CRB 05/05
A663a Andrade, Silvânia Suely Caribé de Araújo
Avaliação da condição de saúde bucal e da qualidade de vida de
pacientes com câncer de cabeça e pescoço / Silvânia Suely Caribé de
Araújo Andrade; orientação de Dalva Maria Pereira Padilha; co-
orientação de Julio Baldisserotto. – Porto Alegre, 2005.
148 f.: il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Odontologia. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia – Saúde Bucal Coletiva.
1.Saúde Bucal 2. Câncer – Cabeça e Pescoço 3. Qualidade de vida. I.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de
Odontologia II. Título
CDU 616.314-084
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus, fonte de toda a sabedoria, a meu esposo e à nossa família,
aos irmãos em Cristo e amigos, a todos os pacientes e aos verdadeiros profissionais de saúde.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus pela inspiração, pelo conforto nos momentos difíceis e por ser a razão da
minha existência, sem Ele com certeza nada do que foi feito seria...
A meu esposo que é uma dádiva de Deus para mim, que suportou momentos difíceis e
que não me deixou desistir...
Aos meus pais pelo apoio e amor constante: Amo vocês!
A minhas irmãs Aline, Karla e Liliane, meu irmão Maurício e Inga (uma mãe para
mim) que são faróis de amor em minha vida...
A meus avós, tios e primos: eu realmente me sinto abençoada e com certeza as orações
de vocês foram essenciais neste período...
À Neide Maria: Suas palavras ecoam sempre em meu coração...
A Pr. Isaías, Pr. Gerdival, Tia Laís e às Igrejas Batistas de Brotas e Memorial em
Salvador: Muito obrigada pelo suporte espiritual, pelo amor, orações e bondade...
A meus amigos que são mais chegados que irmãos: Catita, Daniele, Aninha, Qircia,
Fábio Jorge, Samara, Dernival, Vítor, Fabiana, Pimpão, Edmíria, Dedeu, Bete, Pluplu,
Gabriel, Sílvia.
Aos professores da Universidade Estadual de Feira de Santana (Ba), especialmente os
professores Marcelo Rios, Galvão, Bené, Rasquin e Nilton César pelos desafios e exemplos...
Aos professores da Universidade Federal da Bahia: Maria Isabel e Lana pela
confiança...
6
Aos colegas de Graduação que apesar do tempo e distância nos possibilitam amizade e
confiança, principalmente Lucínia, Jenila, Maria do Carmo, André Luciano, Alile e Ana
Conceição.
Aos eternos amigos de Enfermagem...
Aos amados vizinhos do bairro Feira VI pela amizade.
Ao Pr. Niander e a Igreja Batista Central em Porto Alegre por serem a minha família
aqui...
Ao Clube Bíblico Jovem pela oportunidade de sentir e exercitar o Amor de Cristo de
uma forma intensa e maravilhosa...
Aos meus amigos que conheci aqui em Porto Alegre e que são muito importantes para
mim: Fink, Daniel, Família Schwarz, Lyndell, Neemias e Fabi, Tatiane, Onilda, Décio e
filhas, Antônio e família, Lúcio, Tia Marluz , Joice e Pri, Tiago, Ricardo, Dy, Angela,
Morgana, Rodrigo, Elmo, Leandro, Rute, Elias e família, Graciela e Germano, Beth e Dr.
Horst, Valnita e Carrie, Ângela, Morgana, Rodrigo...
À Natália pela confiança e por nos conceder um lar...
Ao Dr. Raul Pruinelli que nos recebeu gentilmente e nos ajudou na pesquisa.
Ao GEP e a COREME, órgãos do Hospital Nossa Senhora da Conceição,
especialmente aos funcionários Lélio, Ilse, João Paulo, Lucas e Angélica pela ajuda constante,
compreensão e amizade.
Aos professores do DOPS (Faculdade de Odontologia da UFRGS) pela simpatia,
confiança e amizade, especialmente aos professores Aluí, Eloá, Lina e Clarissa.
Às professoras da Área de Saúde Bucal Coletiva do Programa de Pós-graduação da
Faculdade de Odontologia da UFRGS pelos conhecimentos transmitidos, pelo apoio, carinho
e incentivo.
7
Aos colegas deste curso que ao longo destes dois anos foram e são mais que colegas...
Muito obrigada Andréia, Claudete, Emidio, Hernandéz, Joice e Marco!
À Danielle e Letícia, minhas companheiras de muitas horas... Vocês são grandes
amigas!!!
À professora Dalva Maria Pereira Padilha, minha orientadora, pelo apoio e confiança
recebidos.
Ao professor Julio Baldisserotto, meu co-orientador, por acreditar neste projeto e abrir
portas.
Às bibliotecárias e estagiárias das Bibliotecas da UFRGS, especialmente aquelas da
Faculdade de Odontologia. A diligência, gentileza e tranqüilidade de vocês foram
fundamentais!
Obrigada aos funcionários da portaria da Faculdade de Odontologia pelo sorriso
sempre presente.
Obrigada a Lorena, Roberto e Rosane que sempre estiveram dispostos a ajudar...
Ao Núcleo de Estatística da UFRGS, principalmente a professora Luciana pela
paciência e grande auxílio...
À Secretaria de Saúde de Porto Alegre, especificamente a Marisa Ochoa pelo
empréstimo dos instrumentais utilizados nesta pesquisa.
A CAPES pelo sustento financeiro e intelectual (através do Portal de Periódicos
CAPES).
Ao CNPQ que aprovou e financiou este projeto, possibilitando sua continuidade.
Que Deus os abençoe!
Muito obrigada!
8
“Posso todas as coisas Naquele que me fortalece.”
Bíblia Sagrada, Filipenses 4.13
9
RESUMO
A Qualidade de Vida (QV) em pacientes com câncer de cabeça e pescoço é afetada por fatores
relacionados à doença e seu tratamento. Este estudo teve por objetivo avaliar a QV em
pacientes com câncer de localização na cabeça e no pescoço, relacionado-a as condições de
saúde bucal. Foram examinados 30 pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço.
Foram pesquisadas variáveis socioeconômicas, hábitos e aspectos associados ao tumor, além
de variáveis relacionadas à saúde bucal — CPOD, Uso e Necessidades Protéticas, Xerostomia
e Consulta ao Dentista nos últimos seis meses, Mucosite e Mutilação. O questionário utilizado
para avaliação da QV foi o EORTC QLQ-C30, e o módulo específico para câncer de cabeça e
pescoço H&N35. A QV, no primeiro momento do estudo, foi considerada mediana, o nível
funcional moderado e baixa sintomatologia. Não houve correlação estatisticamente
significativa entre os componentes perdido e cariado do CPOD com a QV. O grupo de
pacientes que necessitava de próteses relatou Desempenho Funcional e Função Social
menores do que aqueles que não necessitavam. A Fadiga, a Dor e a Insônia foram maiores
para o primeiro grupo. O grupo de pacientes com xerostomia demonstrou menor QV, menor
nível funcional e maior sintomatologia quando comparado com aqueles sem queixa de
xerostomia. O grupo dos fumantes apresentou maior sintomatologia e pior nível funcional do
que os não-fumantes. Não foram encontradas diferenças significativas de QV entre os
indivíduos que ingeriam ou não chimarrão. A QV dos pacientes no acompanhamento foi
semelhante à primeira parte do estudo, porém houve aumento dos sintomas e diminuição do
nível funcional. O CPOD aumentou, e o uso de próteses decresceu, enquanto a necessidade
das mesmas aumentou. Não foi possível verificar a associação entre a QV e a Mucosite, pois
poucos pacientes foram afetados por esta condição. A Mutilação foi correlacionada
negativamente com o Desempenho Funcional, Náusea e Vômito e Perda de Apetite. Apenas a
avaliação clínica das variáveis de saúde bucal foi insuficiente para predizer a correlação entre
a condição de saúde bucal e a QV, porém é essencial a atuação de uma equipe multidisciplinar
de cuidado oncológico, na qual o cirurgião-dentista deve estar inserido de modo a minimizar
os danos à saúde bucal desses pacientes, auxiliando na construção de uma melhor QV.
Palavras-chave: Qualidade de Vida. Saúde Bucal. Câncer de Cabeça e Pescoço.
10
ABSTRACT
Patients suffering from cancer of the head and neck have their quality of life (QoL) affected
by factors related to the sickness itself and the treatment as well. The aim of the present study
was to evaluate the QoL in patients suffering from head and neck cancer related to the oral
health conditions. Thirty patients with cancer diagnosis of head and neck cancer were
examined. Several social-economic factors and habits were analysed, including the aspects
related to the tumour and the oral conditions – DMF-T, Uses and Needs of Prosthesis,
Xerostomia and Appointments with the Dentist the previous six months, Mucositis and
Mutilation. The EORTC QLQ-C30 questionnaire was applied in order to evaluate the QoL,
and the H&N35 questionnaire was specifically used for head and neck cancer. At first
moment of study, the QoL was mean, a moderate functional level and low symptomatology
were found. There was no significant statistic correlation between lost and decayed
components of the DMF-T with QoL. The group of patients who needed prosthesis showed
higher QoL, although the Role and Social Functioning resulted lower than the ones who did
not need them. Fatigue, Pain and Insomnia were more intense in the first group. The group of
patients with xerostomia showed lower QoL, lower level of functioning and lower
symptomatology if compared with the ones with no complains. Smokers showed higher
symptomatology and worse level of functioning than non-smokers. There were no significant
QoL differences between patients who used to have mate or not. During the follow up,
patients showed no QoL changes comparing to the first period of the study, however the
symptoms increased and the level of functioning decreased. The DMF-T increased and the use
of prosthesis decreased, although the need of it increased. It was not possible to verify the
relationship between QoL and Mucositis, considering that only few patients were affected by
this condition. Mutilation was negatively connected to the Role Functioning, Nausea and
Vomit and Appetite Loss. Clinic evaluation of the oral health was not enough to establish its
connections with the QoL. Nevertheless a dentist must be part of the multidisciplinary
oncology staff in order to minimize the damage to the patient’s oral health, in order to
increase the QoL .
Key words: Quality of Life. Oral Health. Head and Neck Cancer.
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................18
2 OBJETIVOS....................................................................................................................23
2.1 OBJETIVO GERAL..............................................................................................23
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................23
3 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................24
3.1 CONDIÇÕES BUCAIS QUE AFETAM O PACIENTE COM CÂNCER DE
CABEÇA E PESCOÇO.........................................................................................28
3.2 QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER..................................................................39
3.3 INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES
COM CÂNCER.....................................................................................................44
3.4 COPING EM PACIENTES COM CÂNCER........................................................46
4 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................................51
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO.........................................................................51
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA................................................................................51
4.3 VARIÁVEIS PESQUISADAS..............................................................................52
4.3.1 Variáveis Dependentes...........................................................................52
4.3.2 Variáveis Independentes.......................................................................53
4.4 TEMPO DE ACOMPANHAMENTO...................................................................54
4.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS.......................................................54
4.6 CALIBRAÇÃO......................................................................................................56
4.7 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO......................................................57
4.7.1 Entrevista................................................................................................57
4.7.2 Exame Clínico Odontológico.................................................................58
4.7.3 Acompanhamento..................................................................................59
4.7.4 Controle de Qualidade dos Dados........................................................60
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA.....................................................................................60
4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................61
12
5 RESULTADOS................................................................................................................63
5.1 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTUDO.............................................................63
5.2 PRIMEIRA PARTE DO ESTUDO........................................................................64
5.3 SEGUNDA PARTE DO ESTUDO.......................................................................86
6 DISCUSSÃO..................................................................................................................101
7 CONCLUSÕES..............................................................................................................118
RECOMENDAÇÕES...........................................................................................................120
REFERÊNCIAS....................................................................................................................121
APÊNDICES..........................................................................................................................131
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO......................................132
APÊNDICE 2 - SOLICITAÇÃO AO SERVIÇO DE ONCOLOGIA.....................................133
APÊNDICE 3 - FICHA CLÍNICA PARA COLETA DE DADOS........................................134
APÊNDICE 4 - DICIONÁRIO DE CÓDIGOS.....................................................................137
APÊNDICE 5 - TABELA DOS NÍVEIS DE SIGNIFICÂNCIA, PARA CÁLCULO DO
TAMANHO DA AMOSTRA.......................................................................138
APÊNDICE 6 - CARTA DE RECHAMADA........................................................................139
ANEXOS................................................................................................................................140
ANEXO 1 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA DO HNSC..............................................141
ANEXO 2 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA DA UFRGS............................................142
ANEXO 3 - DICIONÁRIO DE ÍNDICES..............................................................................143
ANEXO 4 - QUESTIONÁRIO EORTC QLQ-C30 (version 3.0.).........................................145
ANEXO 5 - QUESTIONÁRIO QLQ – H&N35.....................................................................147
13
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Escala de respostas do questionário......................................................................58
Figura 2 Gráfico da distribuição dos pacientes quanto à localização do tumor...................69
14
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Variáveis que compõem cada parte da questionário de QV com suas questões
correspondentes. Porto Alegre, RS, 2005..............................................................55
Tabela 2 Dados de concordância e Kappa intra-examinador para variáveis clíicas
pesquisadas. Porto Alegre, RS, 2005.....................................................................56
Tabela 3 Características socioeconômicas da amostra. Porto Alegre, RS, 2005..................65
Tabela 4 Hábitos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................66
Tabela 5 Condições de saúde bucal dos pacientes avaliados. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................67
Tabela 6 Valores da QV e da Escala Funcional na amostra. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................69
Tabela 7 Valores da QV e da Escala de Sintomas nos pacientes pesquisados. Porto Alegre,
RS, 2005.................................................................................................................70
Tabela 8 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre as variáveis QV e
da Escala Funcional e demais variáveis avaliadas nos pacientes examinados. Porto
Alegre, RS, 2005....................................................................................................71
Tabela 9 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre todas as variáveis
da Escala de Sintomas e as variáveis Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia e
Insônia na amostra estudada. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................74
Tabela 10 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre todas as variáveis
da Escala de Sintomas e as variáveis Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e
Dificuldades Financeiras na amostra. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................75
15
Tabela 11 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre as variáveis cariado
e perdido, QV e as variáveis da Escala Funcional nos pacientes. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................76
Tabela 12 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre as variáveis cariado
e perdido, QV e as variáveis da Escala de Sintomas na amostra. Porto Alegre, RS,
2005.......................................................................................................................76
Tabela 13 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados segundo a necessidade protética. Valores de p pelo teste “t”
de Student através da comparação das médias. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................78
Tabela 14 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas na
amostra estudada de acordo com a necessidade protética. Valores de p pelo teste
“t” de Student. Porto Alegre, RS, 2005..................................................................79
Tabela 15 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados de acordo com a variável xerostomia. Valores de p pelo
teste “t” de Student. Porto Alegre, RS, 2005.........................................................80
Tabela 16 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas na
amostra estudada segundo a variável xerostomia. Valores de p através do teste “t”
de Student. Porto Alegre, RS, 2005.......................................................................81
Tabela 17 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional na
amostra estudada, segundo o hábito de fumar. Valores de p pelo teste “t” de
Student na comparação das médias. Porto Alegre, RS, 2005.................................82
Tabela 18 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas em
fumantes e não-fumantes. Valores de p pelo teste “t” de Student. Porto Alegre,
RS, 2005.................................................................................................................83
Tabela 19 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes esquisados de acordo com o hábito de ingerir chimarrão. Valores de p
obtidos na comparação das médias teste “t” de Student. Porto Alegre, RS,
2005........................................................................................................................84
Tabela 20 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas em
indivíduos que ingerem ou não chimarrão. Valores de p pelo teste “t” de Student.
Porto Alegre, RS, 2005..........................................................................................85
Tabela 21 Comparação da condição dentária dos pacientes examinados na primeira e
segunda fase da pesquisa. Porto Alegre, RS, 2005................................................88
16
Tabela 22 Comparação da variável xerostomia nos pacientes examinados nas duas fases da
pesquisa. Porto Alegre, RS, 2005...........................................................................90
Tabela 23 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p
entre as variáveis da Escala Funcional. Porto Alegre, RS, 2005............................91
Tabela 24 Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas nos
pacientes pesquisados. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p
entre as variáveis de Sintomas. Porto Alegre, RS, 2005........................................92
Tabela 25 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre as variáveis QV e
da Escala Funcional e demais variáveis avaliadas no questionário da EORTC
QLQ-C30 nos indivíduos examinados. Porto Alegre, RS, 2005............................94
Tabela 26 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre todas as variáveis
da Escala de Sintomas e as variáveis Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia e
Insônia na amostra estudada. Porto Alegre, RS, 2005...........................................96
Tabela 27 Coeficientes de Correlação de Sperman e os valores de p entre todas as variáveis
da Escala de Sintomas e as variáveis Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e
Dificuldades Financeiras nos pacientes pesquisados. Porto Alegre, RS, 2005......97
Tabela 28 Médias, desvios-padrões, medianas, Coeficientes de Correlação de Spearman e os
valores de p entre as variáveis QV, da Escala Funcional e mutilação nos
indivíduos examinados. Porto Alegre, RS, 2005...................................................99
Tabela 29 Médias, desvios-padrões, medianas e Coeficientes de Correlação de Spearman e
os valores de p entre as variáveis da Escala de Sintomas e mutilação nos pacientes
avaliados. Porto Alegre, RS, 2005.......................................................................100
17
LISTA DE ABREVIATURAS
QV: Qualidade de Vida
CPOD: Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
WHOQOL Group: Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde
(World Health Organization Quality of Life Group).
EORTC: Organização Européia para Pesquisa e Tratamento de Câncer (European
Organization for Research and Treatment of Cancer)
EORTC-QLQ- C30: Questionário de Qualidade de Vida- EORTC (Quality of life
Questionnaire EORTC)
QLQ-H&N35: Questionário de Qualidade de Vida- Módulo de Cabeça e Pescoço
HNSC: Hospital Nossa Senhora da Conceição.
INCA: Instituto Nacional do Câncer
18
1 INTRODUÇÃO
O perfil epidemiológico dos diversos países do mundo experimentou uma mudança
significativa da prevalência de doenças infectocontagiosas para doenças crônico-degenerativas
como o câncer. O aumento da incidência e mortalidade por doenças crônico-degenerativas é
um fenômeno que atinge tanto países desenvolvidos quanto aqueles em desenvolvimento
(LAURELL, 1983; TOWNSEND; DAVIDSON; WHITEHEAD, 1990). No Brasil, no ano de
2002, o câncer foi a terceira causa de morte (BRASIL, 2004c).
A maior incidência de câncer na população brasileira é de tipos que podem ser
prevenidos (colo uterino, estômago, pulmão e boca) e curáveis ou controláveis (colo uterino,
estômago e leucemias) (KLIGERMAN, 2000).
Segundo estimativas nacionais do Instituto Nacional do Câncer INCA (BRASIL,
2004c), a incidência da doença no ano de 2005 será de 467.440 novos casos; quanto à
localização primária do tumor, a incidência de neoplasias na cavidade bucal é de 9.985 casos
para o sexo masculino e, 3.895 casos para o sexo feminino. O número estimado de novos
casos de câncer bucal para 2005, no estado do Rio Grande do Sul é de 810, para o sexo
masculino e de 230 para o sexo feminino; para Porto Alegre, é de 110 casos para o sexo
masculino e 50 de para o sexo feminino.
O tratamento do câncer é bastante oneroso, pois requer profissionais especializados,
alta tecnologia e medicação de alto custo. O Sistema Único de Saúde (SUS) financia o
tratamento dos tipos de câncer mais prevalentes no Brasil (pele, colo uterino, mama, pulmão,
estômago, esôfago, leucemia, cavidade bucal, cólon, reto e próstata). Em 1997, o SUS
designou mais de 362 milhões de reais para procedimentos oncológicos do Sistema de
Internação Hospitalar (SIH-SUS) e do Sistema de Internação Ambulatorial (SAI-SUS)
(KLIGERMAN, 1998).
19
O valor total por capítulo do CID-10 (Código Internacional de Doenças) segundo
Região/UF, obtido dos dados de Morbidade Hospitalar do SUS por local de residência, no
período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2005, para o tratamento do câncer da região da
cabeça e do pescoço, foi de R$ 33.771.819,85 para todo o Brasil e de R$ 4.512.212,64 para o
Estado do Rio Grande do Sul (BRASIL, 2005).
Nos casos de câncer tratados pelo SUS em Porto Alegre, no período de 2000 a 2001,
por meio de quimioterapia e/ou radioterapia, predominam os tumores de cabeça e pescoço no
sexo masculino e, nas mulheres, mama e colo uterino. Os tumores de cabeça e pescoço foram
primeiro lugar no número de casos tratados, superando o câncer de pulmão e de próstata
(BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004).
... as neoplasias malignas merecem abordagem diferenciada pelo
aumento da sua prevalência, por utilizarem grande volume de recursos
financeiros, por representarem importante ônus institucional e social e ainda
por sua crescente importância como causa de adoecimento e de morte no
país (KLIGERMAN, 2000, p.135).
Os cânceres localizados na cabeça e no pescoço afetam as seguintes regiões
anatômicas: lábio; cavidade bucal (mucosa dos lábios superior e inferior, mucosa jugal, áreas
retromolares, vestíbulo bucal, rebordo gengival superior e inferior [gengiva e alvéolo superior
e inferior, respectivamente], palato duro, assoalho da boca e língua); orofaringe (área glosso-
epiglótica [base da língua, valécula]); parede lateral (amígdala, fossa amigdaliana e pilar
amigdaliano, prega glossopalatina); parede posterior; parede superior (superfície inferior do
palato mole e úvula); nasofaringe (parede póstero-superior [desde o nível da junção do palato
duro com o palato mole até a base do crânio], parede lateral [incluindo a fossa de
Rosenmüller], parede inferior [superfície superior do palato mole]); hipofaringe (junção
20
faringo-esofageana [região pós-cricóidea], seio piriforme, parede posterior da faringe); laringe
(supraglote, epiglote supra-hióidea, prega ariepiglótica, face laríngea, aritenóide, epiglote
infra-hióidea, bandas ventriculares [falsas cordas]); glote (cordas vocais [verdadeiras],
comissura anterior, comissura posterior); subglote, seios maxilares, cavidade nasal e seios
etmoidais, glândulas salivares e glândula tireóide (BRASIL, 2004a).
A etiologia do câncer está relacionada à exposição a fatores de risco ambientais como
vírus ou agentes químicos específicos, radiação, fatores genéticos, existência de lesões
cancerizáveis (leucoplasias e/ou eritoplasias). O fumo e o álcool são fatores de risco
extrínsecos para vários tipos de câncer, incluindo câncer na região da cabeça e do pescoço.
Quando associados, o fumo e o álcool têm seu risco ampliado em mais de 15 vezes
(HOSSFELD et al., 1989; CERNEA, 1991; SCHWARTSMANN, 1991; DEL GLIGIO, 1999).
A maioria dos estudos sobre QV (qualidade de vida) relacionada à saúde utiliza
variáveis sobre a doença, seus determinantes principais e seu tratamento. Em relação a
pacientes com câncer do trato aerodigestivo superior, ainda não há uma definição clara da
associação entre a condição de saúde bucal e sua QV (ALLISON; LOCKER; FEINE, 1999).
É fundamental o conhecimento de fatores psicológicos e funcionais durante o
tratamento e acompanhamento dos pacientes com câncer de localização na cabeça e no
pescoço para que eles possam usufruir de uma melhor QV (GELLRICH et al., 2002b).
A função oral, entendida como um conjunto de processos que abrange a mastigação, a
deglutição e a fonação, é apenas um recorte da QV relacionada à saúde, o qual foi abordado
nesta pesquisa. Conforme Rogers et al. (2002c), há uma associação entre QV relacionada à
saúde e função oral, logo, são fundamentais o conhecimento do impacto dessa associação e o
planejamento adequado do tratamento da lesão cancerosa, de modo a minimizar os danos ao
paciente.
21
De acordo com Hassanein, Musgrove e Bradbury (2001), a depressão e a ansiedade
estão intimamente relacionadas à função oral deficiente, principalmente a depressão em
pacientes tratados do câncer de boca.
O paciente com câncer é afetado por diversas condições não-infecciosas decorrentes
do tratamento oncológico, seja cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico; sendo que estes
influenciam de diversos modos, ocasionando alterações na cavidade bucal. As principais
complicações causadas pelo tratamento oncológico na cavidade bucal são xerostomia, perda
de paladar, hemorragia (afetando principalmente a mucosa labial, língua e gengiva),
dermatite, mucosite, osteorradionecrose, trismo (espasmos musculares com ou sem fibrose
dos músculos mastigatórios e da articulação temporomandibular) e mutilação (MIGLIORATI;
MIGLIORATI, 2000; NEVILLE et al., 2004a).
As conseqüências adversas relacionadas ao tratamento do câncer de cabeça e pescoço
podem ser prevenidas ou controladas desde que haja a implementação de medidas para sua
prevenção e tratamento precoce quando necessário. Isso requer a atuação de uma equipe
multidisciplinar, da qual o cirurgião-dentista não deve estar isento, e sim atuando com outros
profissionais de saúde de modo a tornar mais digna a vida dos pacientes com câncer.
Epstein et al. (1999) ressaltam a importância do cuidado odontológico para pacientes
com câncer. É necessário que sejam realizadas medidas odontológicas preventivas, como
aplicação tópica de flúor em razão da severidade e freqüência da xerostomia (aumenta o risco
para candidíase oral, cáries rampantes, dificuldade para adaptação de próteses, e problemas
com relação à fala e ao paladar), e prevenção a outras complicações a longo prazo, como a
osteorradionecrose.
Segundo R. H. Wharton (2002), o conhecimento de condições que diminuem a QV de
pessoas com câncer é essencial para um tratamento adequado.
22
Justifica-se a realização deste trabalho frente aos poucos dados na literatura referentes
à QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço e sua relação com a condição de saúde
bucal, principalmente no Brasil, onde não foi encontrado nenhum trabalho que mensurasse as
condições bucais e o impacto dessa doença na QV das pessoas afetadas.
23
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a QV (qualidade de vida) em pacientes com câncer de localização na cabeça e
no pescoço, relacionado-a a suas condições de saúde bucal.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Investigar o impacto da presença do câncer de cabeça e pescoço na QV por meio
de um questionário, relacionando-o ao sexo, à faixa etária, à escolaridade, à renda, aos hábitos
(fumo, álcool e chimarrão), à localização, ao estadiamento e ao tipo de tratamento da lesão.
b) Relacionar variáveis relativas à situação dentária (prevalência de cárie [utilizando
o índice CPOD] e condições e necessidades protéticas) e QV.
c) Avaliar a associação entre visita ao dentista nos últimos seis meses e QV.
d) Analisar a relação entre xerostomia e QV.
e) Verificar a associação entre mucosite e QV.
f) Averiguar a relação entre mutilação e QV.
24
3 REVISÃO DE LITERATURA
Existem mais de 200 entidades patológicas no grupo das neoplasias malignas, com
diversas causas, evolução e tratamento (HOSSFELD et al., 1989). O tumor primário é
formado por uma alteração no material genético celular, proporcionando uma mudança na
diferenciação e no crescimento celular normal, ocorrendo uma multiplicação celular
desordenada e ininterrupta, além de que o processo de morte da célula (apoptose) é
modificado, aumentando o tempo de vida celular (DEL GLIGIO, 1999).
Segundo Schwartsmann (1991), o desenvolvimento do câncer está intimamente
vinculado à resposta genética celular aos agentes carcinógenos (aqueles que causam câncer),
também denominados de fatores de risco.
Uma revisão de literatura feita por Dedivitis (2000) expõe que: “A carcinogênese é
uma alteração fundamental do controle do crescimento celular devido a uma exposição
prolongada a algum agente físico ou químico com potencial mutagênico”. De acordo com este
mesmo autor, os fatores de risco extrínsecos como tabaco, etilismo e deficiências nutricionais
estão provavelmente associados em todos os casos de câncer de hipofaringe, porém fatores
individuais específicos (predisposição genética) afetam a suscetibilidade de maneira distinta.
O álcool e o tabaco atuam sinergicamente, potencializando o risco do desenvolvimento de
tumores malignos. Quanto ao risco ocupacional, trabalhadores expostos a compostos
químicos, como petróleo, e físicos, como a poeira de ferro, possuem um risco relativo maior
de ter câncer na oro e hipofaringe. A anemia também é um fator de risco importante para a
carcinogênese, principalmente em diversas síndromes que envolvem deficiência nutricional,
como a síndrome de Plummer-Vinson. A exposição à radioterapia para tratamento de outras
patologias também oferece risco para câncer de esôfago e faringe. O vírus HPV
(papilomavírus humano) e o vírus Epstein-Barr (EBV) são relacionados ao desenvolvimento
25
de câncer de cabeça e pescoço; eles atuam no DNA da célula hospedeira alterando seu
comportamento normal. O histórico familiar de câncer de cabeça e pescoço também indica um
fator de risco para o desenvolvimento de tumores na mesma localização em descendentes.
O processo de formação do câncer tem origem tanto na ativação de oncogenes quanto
na inativação de genes supressores de tumor. Esses fatores de risco citados são comuns a
cânceres de diversas localizações anatômicas na região da cabeça e do pescoço (HOSSFELD
et al., 1989; CERNEA, 1991; SCHWARTSMANN, 1991; DEL GLIGIO, 1999).
As características dos cânceres de cabeça e pescoço são as seguintes: podem ser
diagnosticados precocemente (exceção nos casos de câncer das partes mais profundas da
faringe), disseminação por via linfática locorregional para os linfonodos tributários da região e
sensibilidade considerável a radioterapia e quimioterapia. Essas características propiciam à
instituição de tratamentos que possibilitem maior controle da doença, melhor prognóstico e
sua provável cura (CERNEA, 1991).
Apesar dos cânceres de cabeça e pescoço terem a possibilidade de ser diagnosticados
precocemente, um estudo realizado por Costa e Migliorati (2001), na Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo (SP), no período de 1997 a 1998 (um ano),
constatou que os 15 pacientes portadores de lesões malignas que foram atendidos nessa
instituição tinham um tempo médio para o diagnóstico da lesão em 19,3 dias e já haviam
consultado um ou mais profissionais de saúde antes de comparecer ao serviço universitário. O
tempo decorrido do diagnóstico até o início do tratamento foi de 65,7 dias. De acordo com os
referidos autores, quando é efetuado o diagnóstico precoce do câncer na cavidade bucal e, em
seguida, o seu tratamento, há um aumento de mais de cinco anos na sobrevida do paciente.
Estes autores também verificaram que não houve um acompanhamento destes pacientes pela
26
instituição que realizou o diagnóstico (Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo [SP]) durante o tratamento e após a sua conclusão.
Porém, K. L. Wharton (2002) afirma que os locais de diagnóstico e tratamento de
câncer devem acompanhar o paciente e seus familiares, garantindo um suporte para melhorar
sua QV (qualidade de vida).
O diagnóstico e o estadiamento do tumor fornecem diretrizes para escolha do tipo de
tratamento mais adequado. O diagnóstico do câncer envolve o diagnóstico clínico anatômico
macroscópico (local, tamanho, relações com a pele e com estruturas profundas adjacentes,
mobilidade relativa ao plano ósseo e feixe vásculo-nervoso), diagnóstico etiológico
(identificação de fatores de risco), diagnóstico anatomopatológico e, por fim, o diagnóstico
funcional (análise do comprometimento da função tanto devido ao câncer quanto ao seu
tratamento) (GENTIL; LOPES, 1991).
O tratamento do câncer pode ser realizado através de cirurgia, quimioterapia,
radioterapia, hormonioterapia, imunoterapia e braquiterapia
1
(GENTIL; LOPES, 1991;
BRAGA FILHO; FERREIRA, 1991; SALVAJOLI; NOVAES; PRISCO, 2000).
A radioterapia pode ser curativa ou paliativa; as sessões são, em geral, realizadas
diariamente, durante cinco dias da semana. A duração total do tratamento radioterápico
depende do objetivo do tratamento, da radiossensibilidade do tumor e da associação com
outros tratamentos. Os efeitos colaterais da radioterapia dependem da região irradiada, do
volume de tecido incluído, da dose de radiação e de fatores individuais relativos à
sensibilidade à radioterapia. As regiões e os tecidos freqüentemente atingidos na radioterapia
do câncer de cabeça e pescoço são a pele, o globo ocular, as mucosas bucal e faríngea e as
1
A braquiterapia é uma técnica em que fontes radioativas naturais ou artificiais são postas em contato direto com
o tumor e, pode ser associada a teleterapia (irradiação externa) (BRAGA FILHO; FERREIRA, 1991;
SALVAJOLI; NOVAES; PRISCO, 2000).
27
glândulas salivares. Uma das complicações mais importantes é a mucosite; esta é provocada
por doses de radiação em torno de 2000 cGy. A irradiação das glândulas salivares gera
alteração de fluxo salivar, inicialmente espesso, mas que pode evoluir para xerostomia com a
continuidade do tratamento. Ocorre também modificação no paladar do paciente tratado com
radioterapia (BRAGA FILHO; FERREIRA, 1991; FLECK, 1999a).
De acordo com Del Giglio (1999) e Schwartsmann, Moraes Filho e Silver (1991), a
quimioterapia baseia-se na seletividade da toxicidade dos tumores, e é um tratamento
coadjuvante na maioria dos casos. A indicação da quimioterapia envolve a análise da dose a
ser empregada, a via de administração, os efeitos colaterais de alto risco, o mecanismo de
eliminação, o ajuste de doses em caso de disfunções de órgãos e as interações
medicamentosas. Os agentes quimioterápicos atuam sobre as células que têm um índice
mitótico alto; isto inclui as células medulares e as das mucosas bucal e gastrintestinal,
podendo provocar a formação de lesões ulceradas nas mucosas (mucosite).
O conhecimento do tipo de disseminação (continuidade, contigüidade e implante
celular) do tumor auxilia na escolha do procedimento cirúrgico, se este deverá ser mais ou
menos agressivo. O diagnóstico funcional — definição das alterações funcionais e seus graus
— é de fundamental importância para o planejamento da cirurgia, assim como a
ressecabilidade do tumor (envolve a história natural da doença) e a operabilidade do paciente
(condições médicas gerais). A cirurgia pode ser caracterizada das seguintes maneiras, de
acordo com o objetivo de tratamento de escolha para cada caso: preventiva (no caso de lesões
cancerizáveis), diagnóstica (biópsia), estadiamento, paliativa, curativa e outras, como
ressecção de metástases e reconstrutora (GENTIL; LOPES, 1991). As conseqüências bucais
deletérias da cirurgia oncológica que podem acometer o paciente com câncer de cabeça e
28
pescoço são mutilação com dano funcional e estético e modificação do fluxo salivar, quando
há remoção total ou parcial de glândulas salivares.
Fleck (1999a) afirma que pacientes com câncer na região da cabeça e do pescoço com
tratamento concluído devem ter um seguimento de consultas com o médico oncologista a cada
dois meses durante os primeiros dois anos, consultas a cada seis meses do terceiro ao quinto
ano e consultas anuais após o quinto ano.
O Instituto Nacional do Câncer — INCA — (BRASIL, 2001) instituiu um protocolo
de seguimento para pacientes tratados do câncer de boca, onde o exame físico deve ser mensal
no primeiro ano, trimestral no segundo, semestral após o terceiro e anual após o quinto.
Há necessidade também de acompanhamento odontológico pré e pós-tratamento do
paciente com câncer para que haja um controle das seqüelas da terapêutica da doença
(COSTA; MIGLIORATI, 2001).
3.1 CONDIÇÕES QUE AFETAM O PACIENTE COM CÂNCER DE CABEÇA E
PESCOÇO
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço têm sua saúde física e mental comprometida
pelo tumor, o qual também influencia negativamente nas atividades sociais e outras áreas da
QV (MOROI; OKIMOTO; TERADA, 1999).
A função e a aparência da região de cabeça e pescoço são decisivas para a auto-
imagem e para a QV. O bem-estar físico, social e psicológico é bastante influenciado pela
deformidade e pela disfunção decorrentes do câncer de cabeça e pescoço e seu tratamento
(SPECHT, 2002).
Os tipos de tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem gerar
prognósticos semelhantes, mas resultados diversos na QV destes pacientes. A QV deveria ser
29
um fator a ser considerado no momento de escolha de um tratamento (MORTON; IZZARD,
2003).
O cuidado odontológico para pacientes submetidos ao tratamento oncológico na região
de cabeça e pescoço é fundamental, e inclui ajuste de próteses mal-adaptadas, remoção de
cálculo dental, substituição de restaurações inadequadas, instrução de higiene bucal e
orientações ao paciente, prescrição de bochechos com soluções antibacterianas e fluoretadas,
tratamento de lesões de cárie presentes, tratamento endodôntico, extração de dentes que não
possam ser restaurados ou com doença periodontal severa. Durante o tratamento
radioterápico, deve-se instituir a aplicação de flúor gel neutro enquanto persistir a sensação de
boca seca (EPSTEIN et al., 1999; MIGLIORATI; MIGLIORATI, 2000).
Dermatite
A radioterapia provoca dermatite aguda na pele irradiada, esta conseqüência varia
segundo a intensidade da radiação. Ocorre hiperpigmentação da pele e queda de pêlos que
podem ter duração variável e ser permanentes. A dermatite pode se tornar crônica com
presença de superfícies secas, lisas, atróficas, depiladas ou ulceradas (NEVILLE et al., 2004a).
A dermatite apresenta-se clinicamente como eritema, formação de bolhas, descamação
e necrose na pele da área irradiada. Os sintomas são ardência e dor. A prevenção da dermatite,
bem como seu tratamento, é realizada com a indicação de cremes hidratantes e cicatrizantes
(LOPES et al., 1998).
Segundo Abreu e Silva (2000), a descamação úmida da pele durante a radioterapia
impõe a interrupção do tratamento.
30
Mutilação
As intervenções cirúrgicas em pacientes com câncer de cabeça e pescoço geralmente
ocasionam graves limitações na fonação e na deglutição, além de deformidades no contorno
facial (SCHLIEPHAKE et al., 1995; SCHLIEPHAKE et al., 1998).
De acordo com Schliephake et al. (1998), reconstruções ósseas e dos tecidos moles são
consideradas fatores que contribuem para o aumento da QV.
Um estudo feito na Índia com 25 pacientes após cirurgia de câncer bucal e faríngeo
avaliou a QV e as seqüelas funcionais pós-cirúrgicas. Segundo esta pesquisa, o local da lesão
e ressecções descontínuas exercem marcante influência na QV pós-operatória; fatores como a
mobilidade da língua, a inteligibilidade da fala, a aparência e a deglutição contribuíram para
aumentar a QV; a reconstrução com retalho miocutâneo da mucosa bucal em pacientes com
estágios de tumor T3 e T4 obteve sucesso funcional, porém o estágio do tumor influenciou a
QV (BALIGA et al., 2001).
Para Moroi, Okimoto e Terada (1999), o uso de próteses dentárias foi considerado
importante na QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, porém pacientes com
grandes deformidades pós-operatórias não tinham qualquer expectativa de recuperação da
aparência com uso das próteses.
Rogers et al. (2002b) avaliaram a função clínica após cirurgia para câncer bucal e
orofaríngeo em 130 pacientes e identificaram que houve uma queda no escore funcional no
período de seis meses após a cirurgia, mas uma tendência discreta para aumento no período de
um ano. 37% dos pacientes estudados estavam ingerindo uma dieta normal em seis meses, e
de 34 pacientes que usavam prótese dentária inferior no período pré-operatório, 21 não a
utilizava após seis meses. Em um ano, 28 de 82 pacientes não usavam prótese dentária
inferior, e desses, 54% usavam-na antes do tratamento.
31
Apesar dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à cirurgia
queixarem-se de problemas com fonação, deglutição e dor, eles se adaptam melhor às
conseqüências adversas do tratamento (MORTON; IZZARD, 2003).
Xerostomia
As glândulas salivares são estruturas radiossensíveis, e o dano a estas depende da
quantidade de radiação a que foram submetidas — efeito radiação-dose-dependente. Sugere-
se que a apoptose e a necrose são processos biológicos de morte celular que ocorrem nas
glândulas salivares irradiadas. O desenvolvimento e a severidade da xerostomia dependem do
campo irradiado, da dose e do tipo de radiação ionizante, do volume inicial e da função da
glândula salivar (GUCHELAAR; VERMESA; MEERWALDT, 1997).
Pacientes tratados com radioterapia apresentam redução progressiva do fluxo salivar,
alteração de sais minerais salivares e redução do pH. A diminuição do pH salivar é um efeito
secundário da radioterapia gerado devido à diminuição da quantidade de saliva e íons
bicarbonato, processo de fermentação dos alimentos e pobre higiene bucal. A baixa
quantidade de íons cálcio na saliva é devida ao baixo pH salivar e à redução do volume de
água, conseqüência do dano das glândulas salivares pela radiação (RODE et al., 2001).
A xerostomia pode ser transitória — três a seis meses (doses de 3.000 a 4.000 cGy)
ou permanente (doses mais elevadas). O paciente com xerostomia pode apresentar candidíase
associada. Pode ocorrer modificação no paladar do paciente tratado com radioterapia, com
alteração maior para os sabores ácido e amargo do que para doce e salgado (BRAGA FILHO;
FERREIRA, 1991; FLECK, 1999a).
A xerostomia causa predisposição a ulcerações e fissuras na mucosa bucal, mudanças
na microflora oral, cáries dentárias, perda ou diminuição do paladar, problemas de fonação,
além de dificuldade com a mastigação e deglutição, o que pode gerar deficiências nutricionais.
32
As medidas de avaliação da xerostomia abrangem diversos métodos, tais como: imagem
funcional das glândulas salivares (cintilografia e tomografia), medida de produção salivar e
avaliação subjetiva. Argumenta-se, porém, que apenas as medidas objetivas de fluxo salivar
não conseguem explicar a variabilidade na produção salivar após a radioterapia, pois os testes
de fluxo salivar têm baixo poder de predizer o nível de sintomas, fator mais importante a ser
avaliado (GUCHELAAR; VERMESA; MEERWALDT, 1997; EISBRUCH et al., 2003a).
Pacientes com xerostomia severa ou dor são menos satisfeitos e mais infelizes do que
pacientes seriamente mutilados, que geralmente são mais satisfeitos e adaptados (MORTON;
IZZARD, 2003).
Bundgaard, Tandrup e Elbrond (1993) realizaram um estudo em um hospital
universitário da Dinamarca com 43 pacientes tratados de carcinoma intra-oral de células
escamosas. Os pacientes estudados foram tratados com cirurgia, radioterapia ou ambas. Os
pacientes tratados apenas com radioterapia apresentaram os melhores níveis funcionais,
enquanto aqueles tratados com radioterapia e cirurgia mostraram os piores níveis. Os
pacientes que receberam radioterapia tiveram maior número de perdas dentárias, presença de
candidíase e alterações de paladar. O pior efeito colateral relatado foi boca seca, seguido de
dificuldade no uso de próteses.
Uma pesquisa feita com 24 pacientes de um hospital universitário da Suécia investigou
se a baixa produção salivar em pacientes tratados com radioterapia para câncer de cabeça e
pescoço afetou a ingestão de energia e nutrientes. Os autores mostraram que a média de
ingestão de calorias foi 300 kcal menor nos pacientes com sintomas de boca seca do que no
grupo controle, porém esta diferença não foi significativa. Houve menor ingestão de
micronutrientes nos pacientes com sintomas de boca seca; a ingestão de vitamina A, ß-
caroteno, vitamina E, vitamina B, folacina, ferro e zinco foram significativamente menores
33
nesse grupo de pacientes. Concluiu-se que pacientes com xerostomia podem requerer suporte
nutricional por um período além dos efeitos agudos da radiação (BÄCKSTRÖM et al., 1995).
Uma revisão de literatura feita por Eisbruch et al. (2003b) apresenta diversas medidas
de prevenção e tratamento da xerostomia causada pelo tratamento radioterápico. Os métodos
discutidos foram substitutos de saliva, estimulação salivar pós-radioterapia por meio de
medicações, proteção das glândulas salivares com medicamentos, fracionamento e
delimitação do campo irradiado e autotransplante de glândulas para locais que não serão
irradiados. De acordo com esta revisão, o melhor método para prevenir ou reduzir a
severidade da xerostomia é a limitação do volume de tecido glandular que receberá a radiação.
Existem diversas maneiras de controlar os sintomas da xerostomia, porém ainda não
há um modo totalmente eficaz e sem limitações. Os substitutos de saliva têm alto custo, gosto
que pode ser desagradável e alívio temporário. Os agentes umedecedores (gomas de mascar,
balas sem açúcar, ingestão de líquidos) proporcionam um alívio temporário; o uso contínuo
pode tornar-se irritante para o paciente e pode provocar dano à mucosa. Os sialogogos são
indicados quando o paciente apresenta função salivar residual após a radioterapia, mas seu uso
deve ser cauteloso devido aos efeitos colaterais e às contra-indicações (GUCHELAAR;
VERMESA; MEERWALDT, 1997).
Mucosite
Alterações da mucosa bucal são comuns após tratamento radioterápico e
quimioterápico, gerando dificuldades na alimentação oral
,
desconforto social e tendência a
infecções (BRASIL, 2002a).
Tanto na radioterapia quanto na quimioterapia, as células epiteliais respondem em
proporção insuficiente à descamação do epitélio devido à redução cumulativa de células da
camada basal. Isso torna a superfície da mucosa fina e ulcerada, provocando um processo
34
inflamatório. A combinação de radioterapia e quimioterapia aumenta a incidência, a
severidade e a duração da mucosite (ROSE-PED, et al., 2002; GARDEN, 2003).
A mucosite, como uma complicação aguda da radioterapia, pode ocorrer de uma a
duas semanas após o início do tratamento e persistir por até duas a quatro semanas depois do
fim da terapia (SCHIØDT; HERMUND, 2002; SPECHT, 2002).
Os critérios de diagnóstico clínico de mucosite são: presença de lesões na mucosa oral,
que se caracterizam inicialmente por áreas esbranquiçadas; a fase seguinte é representada por
mucosa atrófica edemaciada, eritematosa e friável. Posteriormente ocorre a presença de
áreas ulceradas que podem ou não estar recobertas por exsudato fibrinopurulento e ter a
presença de candidíase (DEL GIGLIO, 1999; NEVILLE et al., 2004a; SCHWARTSMANN;
MORAES FILHO; SILVER, 1991).
Os locais preferenciais de ocorrência da mucosite são mucosa jugal, assoalho de boca,
palato mole e bordo lateral de língua (LOPES et al., 1998).
A mucosite provoca disfunções semelhantes às causadas pela xerostomia (dificuldade
na fonação, mastigação e deglutição, dor, distúrbios do sono, alterações de paladar) afetando
adversamente a QV (FISHER et al., 2003).
Um estudo feito com 33 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com
radioterapia com ou sem quimioterapia e/ou cirurgia afirmou que a mucosite foi considerada
como efeito colateral mais debilitante para os pacientes (ROSE-PED et al., 2002).
O tratamento da mucosite é sintomático. A dor intensa na mucosite geralmente é
controlada com o uso de analgésicos opióides e suporte nutricional parenteral. O uso de
cloridrato de benzidamina e a aplicação de laser de baixa potência têm sido indicados para o
manejo da mucosite. Fatores de crescimento, citocinas e medicações como a amifestina têm
35
sido testados para prevenção de mucosite, mas os resultados ainda não são conclusivos
(GARDEN, 2003).
O uso de bochechos com clorexidina é importante para reduzir o risco de infecção; no
entanto, devem ser observadas a aceitação e a tolerância do paciente. Os efeitos regridem após
o término da irradiação, não deixando seqüelas (LOPES et al., 1998).
Além desses procedimentos, recomenda-se ao paciente aumentar a ingestão de água,
manter a boca sempre úmida, realizar higiene bucal, evitar alimentos ácidos e evitar jejum
prolongado (BRASIL, 2002a).
Alterações no paladar e olfato
A quimioterapia e a radioterapia podem reduzir ou alterar o paladar, gerando efeitos
psicológicos profundos, principalmente em relação ao prazer da alimentação. Alterações no
paladar e olfato trazem um impacto negativo na nutrição e QV de pacientes com câncer
(COMEAU; EPSTEIN; MIGAS, 2001).
Alterações no paladar e no olfato decorrentes da radioterapia ocorrem de uma a duas
semanas após o início do tratamento. A alteração no paladar provocada pela quimioterapia
pode acontecer imediatamente ao início do tratamento e ter uma duração de horas ou meses.
Dano neural conseqüente de cirurgia oral também pode causar alterações no paladar
(COMEAU; EPSTEIN; MIGAS, 2001; SCHIØDT; HERMUND, 2002).
Segundo Rose-Ped et al. (2002), 90% dos pacientes, que foram estudados, com câncer
de cabeça e pescoço tratados com radioterapia com ou sem quimioterapia e/ou cirurgia
relataram alguma alteração de paladar, caracterizadas como perda, distorção ou redução.
36
Osteorradionecrose
Um efeito crônico do tratamento radioterápico é a diminuição da oxigenação e da
capacidade de cicatrização dos tecidos moles e ossos, o que aumenta o risco de
desenvolvimento da osteorradionecrose. Esta complicação é decorrente do osso não-
cicatrizado, necrótico (NEVILLE et al. 2004a; SCHIØDT; HERMUND, 2002).
A osteorradionecrose é uma condição dolorosa e debilitante, provocada por doses de
radiação acima de 6.000 cGy, pode acontecer devido à deiscência dos retalhos por causa da
fibrose dos tecidos, da exposição e/ou do trauma ósseo. Fatores de risco que têm sido
associados ao desenvolvimento de osteorradionecrose são o tratamento odontológico invasivo
antes e depois da irradiação, a inclusão da mandíbula dentro do campo irradiado e os fatores
específicos relativos à radiação (dose, fracionamento de doses e o número de sessões), o uso
abusivo de álcool e fumo, a pobre higiene bucal e os fatores nutricionais (SPECHT, 2002;
MOURA; CASTRO; FREIRE, 2003).
A exodontia é o principal fator de risco para a osteorradionecrose. O tratamento da
osteorradionecrose deve ser de acordo com a gravidade desta condição patológica, e inclui
irrigação com clorexidina 0,2%, uso de antibióticos sistêmicos em irrigação com clorexidina
0,2%, uso de antibióticos sistêmicos, terapia com oxigênio hiperbárico, irrigações e cirurgia
(NEVILLE et al., 2004a; LOPES et al., 1998; MOURA; CASTRO; FREIRE, 2003).
O risco do paciente re-tratado com radioterapia desenvolver osteorradionecrose é alto
como demonstra o estudo de Gellrich et al. (2002a), em que 41% dos pacientes com câncer
bucal re-tratados com radioterapia desenvolveram osteorradionecrose.
O diagnóstico da osteorradionecrose é clínico, esta patologia pode apresentar ulceração
da mucosa próxima ao osso exposto, infecções secundárias, e pode ocorrer uma fratura óssea.
A osteorradionecrose é mais prevalente na mandíbula. A sintomatologia da osteorradionecrose
37
inclui dor, anestesia, alteração do paladar, halitose, limitação de abertura de boca, dificuldade
de mastigação e deglutição, entre outros. (MOURA; CASTRO; FREIRE, 2003).
Cárie de Radiação
A etiologia da cárie de radiação está associada à modificação da microflora bucal e à
xerostomia. A cárie de radiação pode progredir rapidamente e é de difícil controle. Mudanças
estruturais nos tecidos duros dentários podem estar associadas com esse tipo de cárie, além da
xerostomia (LOPES et al., 1998; SPECHT, 2002; SCHIØDT; HERMUND, 2002).
Para Neville et al. (2004a), a cárie de radiação é um efeito secundário da xerostomia, e
não um efeito direto da radiação. É decorrente da diminuição do fluxo salivar, representando
um decréscimo da ação antibacteriana e das propriedades de autolimpeza da saliva.
Segundo Lopes et al. (1998), os odontoblastos são afetados com a radioterapia,
alterando sua capacidade de produção de dentina reacional, ocorrendo também modificação da
estrutura dos primas de esmalte. A cárie de radiação inicia-se na região cervical e progride
rapidamente. Os bochechos diários com fluoreto de sódio 1,0% e bochechos com clorexidina
0,2%, além de orientação dietética e instrução de higiene, são medidas que auxiliam na
prevenção dessa cárie. O tratamento restaurador convencional é indicado para o manejo desta
condição.
Candidíase
A infecção por Candida é comum em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
submetidos à radioterapia. Esta condição patológica ocorre devido a alterações da microflora
bucal com aumento na contagem do fungo Candida albicans (LOPES et al., 1998).
38
De acordo com Nicolatou-Galitis et al. (2003), a xerostomia é o principal fator de risco
para o desenvolvimento de candidíase bucal durante a radioterapia na região da cabeça e do
pescoço.
Um estudo realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro com 112 pacientes
com queixa de xerostomia avaliou a relação entre taxa de fluxo salivar e contagem de espécies
de Candida. Pacientes com baixo fluxo salivar apresentaram maior contagem média de
microrganismos, mas não houve correlação significativa entre taxas de fluxo salivar e
contagem média de espécies de Cândida. A espécie C. albicans foi a mais prevalente
(TORRES et al., 2002).
O tratamento da candidíase é feito com antifúngicos tópicos (nistatina) ou sistêmicos
(fluconazol) (LOPES et al., 1998; BRASIL, 2002a).
Trismo
O trismo é uma conseqüência crônica da radioterapia e consiste na fibrose do tecido
muscular (SCHIØDT; HERMUND, 2002).
A limitação da abertura de boca pode ser um efeito da fibrose dos músculos
mastigatórios e da cápsula da articulação temporomandibular — ATM (NEVILLE et al.,
2004a; SPECHT, 2002).
De acordo com Neville et al. (2004a), a prevenção ou o controle do trismo consiste na
realização de exercícios de abertura dos maxilares, quando estes estão incluídos no campo de
irradiação.
Dor
A dor em pacientes com câncer pode ser resultante da doença ou do seu tratamento.
Em uma pesquisa realizada com 93 pacientes com câncer de cabeça e pescoço seguidos
durante dois anos, foi mostrado que 48% dos pacientes relataram dor no momento do
39
diagnóstico, 25% em 12 meses e 26% em 24 meses. Os autores descreveram uma associação
significativa entre dor e sofrimento psicológico em três meses e que a QV desses pacientes foi
afetada pela dor aos 12 e 24 meses. Não houve diferença entre pacientes tratados com cirurgia
e radioterapia ou apenas com cirurgia com relação ao relato de dor (CHAPLIN; RANDALL,
1999).
Epstein et al. (2001), em um estudo com 20 pacientes tratados com radioterapia para
câncer de cabeça e pescoço, mostraram que 60% desses pacientes tinham dor no momento do
diagnóstico, e a incidência de dor elevou-se para 85% ao fim do tratamento. Nesse trabalho, a
dor foi a segunda complicação bucal mais comum; a primeira, foi a xerostomia.
Gellrich et al. (2002a) citam a dor crônica como um dos efeitos colaterais do
tratamento do câncer bucal, além de dificuldades de mobilidade da língua, do ombro e do
pescoço, limitação da abertura da boca, dano estético e da fonação. Segundo estes autores, a
dor crônica não foi significativamente melhorada com o uso de analgésicos, porém a
fisioterapia foi considerada um auxiliar eficaz no controle da dor.
A dor pode ser um sintoma da hipercalcemia, comum em tumores de células
escamosas de cabeça e pescoço (BRASIL, 2002a). Condições orais decorrentes do tratamento
oncológico, tais como mucosite, osteorradionecrose e edema, também são bastante dolorosas
(SCHIØDT; HERMUND, 2002; SPECHT, 2002; FISHER et al., 2003; GARDEN, 2003).
De acordo com o INCA (BRASIL, 2002a), a dor é considerada como um fator de risco
para a depressão.
3.2 QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER
De acordo com o grupo WHOQOL — Grupo da Organização Mundial da Saúde que
estuda QV — (1996), a QV foi conceituada como a percepção individual de sua posição na
vida, no ambiente da cultura e no sistema de valores em que a pessoa está inserida, e com
40
relação às metas, expectativas, padrões e interesses pessoais; sendo que esta percepção sofre
influência de fatores físicos (saúde física), psicológicos, sociais, ambientais, pessoais
(crenças) e da inter-relação entre eles, por exemplo, o nível de independência. Os
instrumentos de mensuração da QV buscam medir a satisfação com as condições de vida, e
não as condições de vida em si.
A QV relacionada à saúde é um termo de difícil definição, de caráter subjetivo, porém
seu conhecimento auxilia os profissionais de saúde na definição de ações clínicas a serem
empregadas (BOTTOMLEY, 2002).
A avaliação da QV na Oncologia pode auxiliar na decisão sobre a efetividade do
tratamento, melhorar a tomada de decisão do paciente através do esclarecimento dos efeitos
colaterais do tratamento, servir como fator prognóstico para analisar os sintomas e/ou as
necessidades de reabilitação, identificar os aspectos de impacto na sobrevida dos pacientes, a
estimativa de custo-efetividade (auxilia na decisão de onde e quando investir os recursos
existentes), melhorar a organização e a qualidade do cuidado, o desenvolvimento e a
regulamentação de medicações, conhecer as prioridades dos pacientes (DE HAES et al., 2000;
MOVSAS, 2003).
Segundo Schliephake et al. (1995), a determinação de QV em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço implica em avaliar fatores da função psicossocial e bem-estar físico, além de
aspectos funcionais específicos. Estes autores afirmam que fatores como estágio avançado do
tumor, ressecções com perda da continuidade óssea, consistência pastosa ou fluida da dieta,
perda de apetite, dor persistente ou recorrente no local da ressecção do tumor ou linfonodo
removido e tipo de reconstrução (retalho miocutâneo) indicam piores condições de QV.
A QV pode ser entendida como bem-estar subjetivo físico, mental e social
(HAMMERLIDE et al., 1997). De acordo com estes autores, o tipo de tratamento do câncer
41
influencia na QV dos pacientes, como mostra um trabalho realizado com 104 pacientes com
câncer bucal ou faríngeo no Hospital Universitário Sahlgrenska, na Suécia. Os pacientes
foram divididos em dois grupos de tratamento sendo que todos foram submetidos à
radioterapia ; aqueles que foram tratados com ou sem cirurgia ou quimioterapia e
receberam tratamento com braquiterapia e aqueles que foram tratados com ou sem cirurgia ou
quimioterapia e não receberam tratamento com braquiterapia. Os pacientes tratados com
braquiterapia apresentaram mais problemas com dor durante e após o tratamento, porém com
menos sensação de boca seca. Entretanto, os autores afirmam que houve poucas diferenças
entre a QV dos pacientes que foram submetidos à braquiterapia e a dos que não foram.
Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, além de estarem com uma doença que
ameaça suas vidas, têm de lidar com o impacto desta e de seu tratamento sobre aspectos
funcionais e estéticos. Uma pesquisa feita com 75 pacientes tratados com cirurgia com ou sem
radioterapia mostrou que em seis meses do tratamento, houve piora da QV. Em 12 meses após
o tratamento, houve uma melhora em todos os sintomas, porém a QV foi menor do que no
período pré-tratamento. Pacientes com diferentes estágios da doença não apresentaram
diferença significativa em sua QV; também não houve diferença entre os pacientes
submetidos apenas à cirurgia e aqueles que tiveram tratamento cirúrgico e radioterápico,
contudo, estes tiveram piores escores para sintomas físicos nos períodos de 6 e 12 meses (DE
GRAEFF et al., 1999).
Allison, Locker e Feine (1999) realizaram um estudo transversal e retrospectivo em
Montreal, no Canadá, para verificar a relação entre estado dentário e QV relacionada à saúde
em pacientes diagnosticados e tratados de câncer na cavidade bucal, faringe e laringe. A
avaliação do estado dentário foi restrita às seguintes variáveis: completamente dentado,
parcialmente dentado com e sem próteses e edêntulo com e sem próteses. A variável mudança
42
no estado dentário estava relacionada à extração de algum dente ou confecção de próteses no
período desde o diagnóstico do câncer. O grupo de pessoas parcialmente dentadas e sem
próteses relatou pior QV geral, o grupo que relatou mudança no estado dentário obteve pior
classificação da média de QV. Segundo os autores, o grupo das pessoas edêntulas sem prótese
mostrou-se mais capaz de enfrentar os transtornos decorrentes do tratamento do câncer.
Cento e trinta e dois pacientes com carcinoma oral e orofaríngeo atendidos e
submetidos à cirurgia no Hospital Walton em Liverpool, no período de maio de 1995 a junho
de 1997, participaram de um estudo que buscou identificar diferentes grupos de pacientes de
acordo com os fatores que comprometiam sua QV. Neste estudo, foram feitas três avaliações
através de um questionário nos períodos pré-operatório, em seis meses e um ano após o
tratamento. Os autores verificaram que os pacientes que não necessitaram de radioterapia
coadjuvante obtiveram melhor QV do que aqueles (59%) que precisaram desta terapêutica e
também do que os que tinham história de problemas médicos ou cirúrgicos. Ratifica-se que a
decisão do processo de tratamento deve ser feita baseada também no impacto da doença e do
seu tratamento na vida do paciente (ROGERS; LOWE; HUMPHRIS, 2000).
Pacientes submetidos a tratamento de câncer sofrem de fadiga, o que os impede de
realizar atividades cotidianas como trabalho e lazer. A fadiga pode resultar não apenas da
radioterapia, quimioterapia ou cirurgia, mas também da própria doença e interfere no estado
psicológico das pessoas com câncer, além de interferir na sua QV (WHARTON, R.H., 2002).
Gritz et al. (1999), em uma pesquisa com 105 pacientes tratados para câncer de cabeça
e pescoço, afirmaram que estes pacientes apresentaram pior QV, especialmente nos domínios
psicossociais, quando comparados com pacientes com cânceres de pulmão e cólon. Pacientes
com câncer de cabeça e pescoço apresentam grande morbidade associada ao tratamento
oncológico.
43
Segundo Rogers et al. (2002a), o tamanho do tumor e o tipo de procedimento cirúrgico
influenciam na função oral de pacientes com câncer de boca e orofaríngeo, o que afeta sua
atividade psicossocial e, por fim, sua QV. Esses autores constataram isso em um trabalho
longitudinal realizado no Hospital Universitário de Aintree, em Liverpool, com 130 pacientes
com câncer de boca e orofaríngeo submetidos à cirurgia primária para tratamento da lesão.
Franzi e Silva (2003) realizaram um estudo transversal com 49 pacientes portadores de
neoplasias em diversas regiões anatômicas e que estavam sendo submetidos a tratamento
quimioterápico no ambulatório do Hospital Heliopólis, em São Paulo-SP, para avaliação da
QV. Os autores concluíram que a QV desses pacientes não foi alterada durante o tratamento,
porém o grupo de pacientes da faixa etária mais jovem (21 a 40 anos) apresentou piores
índices de QV.
Uma pesquisa realizada com 55 pacientes submetidos à cirurgia curativa reconstrutiva
para câncer de cabeça e pescoço em um hospital universitário da Inglaterra demonstrou que os
pacientes com estágios mais avançados da doença (T3 e T4) apresentaram pior QV do que
aqueles com estágios iniciais (T1 e T2). Os pacientes tratados com cirurgia e radioterapia
tiveram um maior dano na mastigação e na fonação do que aqueles tratados apenas com
cirurgia (ANDERSON; LEWTHWAITE; YEATS, 2001).
Um estudo retrospectivo na Alemanha, com 1652 pacientes portadores de tumores
intrabucais tratados cirurgicamente, teve como objetivo avaliar o impacto de fatores
funcionais e psicológicos e também da dor sobre a QV desses pacientes antes, durante e após
o tratamento. Os resultados deste estudo mostram que a dor e a diminuição da capacidade
funcional quanto à mastigação e salivação foram os aspectos mais importantes antes do
tratamento, após este período, fatores como fala, mobilidade e aparência assumiram uma
importância maior. É recomendado que haja um cuidado dos profissionais de saúde quanto à
44
diminuição da QV pós-operatória dos pacientes, reconstrução funcional dos tecidos perdidos,
reabilitação precoce e fisioterapia (GELLRICH et al., 2002b).
O suporte social e familiar e o apoio também do profissional de saúde podem
contribuir para a melhora da QV dos pacientes com câncer (SALES et al., 2001; WHARTON,
K.L., 2002).
A sobrevida do paciente é freqüentemente considerada como um indicador de sucesso
do tratamento oncológico, porém a QV em pacientes com câncer de cabeça e pescoço tem
assumido uma importância tão grande quanto a extensão de sua sobrevida (LANGIUS; LIND,
1995; FISHER et al., 2003).
3.3 INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES
COM CÂNCER
O uso de questionários respondidos pelo próprio paciente sobre sua qualidade de vida
mostra-se mais eficaz para o conhecimento desta do que avaliações feitas pelos médicos.
Quando se deseja investigar o impacto do câncer na QV relacionada à saúde, é essencial que
os instrumentos de medida deste sejam específicos para estes pacientes (BOTTOMLEY,
2002).
O autor anteriormente referido cita alguns questionários usados em Oncologia: o Short
Form 36 (SF-36) e o Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), que são questionários
gerais; e o European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Core-Cancer 30 (EORTC QLQ-C30), o Functional Assessment of Cancer Therapy General
(FACT-G), o Visual Analogue Scale-Cancer (VAS-C), o Profile of Mood States (POMS) e o
Rotterdam Symptom Checklist (RSCL), que são específicos para pacientes com câncer.
O WHOQOL é um questionário elaborado pela Organização Mundial de Saúde para
avaliar a QV, ele possui 100 questões que abordam seis domínios: físico, psicológico, nível de
45
independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade/crenças pessoais. Existe uma
versão abreviada deste questionário — WHOQOL BREF , que consta de 26 questões que
avaliam quatro domínios da QV: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente
(FLECK, 2003). Não são específicos para pacientes com câncer.
O Bochum Questionnaire on Rehabilitation possui 147 questões que abordam dor,
reabilitação, problemas morfológicos, funcionais e psicológicos. Este questionário é utilizado
para pacientes portadores de tumores de localização na cabeça e no pescoço (GELLRICH et
al., 2002b).
O Departamento de Otolaringologia/Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade de
Washington (2003) desenvolveu um questionário para avaliar a QV de pacientes com câncer
de cabeça e pescoço. Este questionário possui questões relativas tanto à função (dor,
aparência, salivação, mastigação, fala, deficiência no movimento do ombro, paladar) quanto a
aspectos psicológicos, que são atividade, recreação, ansiedade e disposição. Ele é conhecido
pela sigla UW-QOL (University of Washington – Quality of Life) e é amplamente utilizado em
diversos estudos (ROGERS; LOWE; HUMPHRIS, 2000; ROGERS et al., 2002a; ROGERS et
al., 2002c), entretanto, ainda não foi validado para o português.
O European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life
Core Questionnaire-Cancer 30 (EORTC QLQ-C 30) é um questionário criado pela European
Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) para avaliar a QV de
pacientes com câncer; é destinado para cânceres de todas as localizações anatômicas, com os
seguintes domínios: físico, cognitivo, emocional, social, funcional, sintomas, saúde e QV
geral. Ele possui quatro versões (EORTC QLQ-C 36, EORTC QLQ-C 30 versão 1.0, EORTC
QLQ-C 30 (+ 3), EORTC QLQ-C 30 versão 2.0 e EORTC QLQ-C 30 versão 3.0) que foram
aperfeiçoadas ao longo do tempo, sendo que a versão mais atual é a EORTC QLQ-C 30
46
versão 3.0. Além disso, foram desenvolvidos outros módulos; isto é, questionários
complementares específicos para diversas localizações anatômicas como o QLQ-H&N 35
(Quality of Life Questionnaire - Head and Neck) para pacientes com câncer de cabeça e
pescoço. Eles abordam sintomas relacionados à localização específica do tumor, efeitos
colaterais associados ao tratamento administrado e domínios adicionais da QV afetados pela
doença ou seu tratamento. O questionário EORTC QLQ-C 30 e o QLQ-H&N 35 já são
validados em língua portuguesa (AARONSON et al., 1993).
O questionário Functional Living Index Cancer (FLIC) consta de 22 questões que
avaliam o estado físico-funcional e psicológico, além da função social. É um instrumento
específico para pacientes com câncer, possui uma escala visual de respostas e é auto-aplicável
(SCHLIEPHAKE et al., 1995; SCHLIEPHAKE et al., 1998).
Esses questionários podem ser realizados tanto de maneira longitudinal — tem-se a
aplicação do questionário mais de uma vez dentro de um período de tempo pré-estabelecido
na pesquisa, que pode variar de um intervalo de seis meses a vários anos (HAMMERLID et
al., 1997; ROGERS; LOWE; HUMPHRIS, 2000; ROGERS et al., 2002a; ROGERS et al.,
2002c) quanto de modo transversal — aplicação do instrumento de pesquisa apenas em um
único momento, não existindo, portanto, o acompanhamento dos pacientes (ALLISON;
LOCKER; FEINE, 1999; SALES et al., 2001).
A QV de pacientes com câncer também pode ser avaliada através de entrevistas
(SALES et al., 2001), fornecendo um conhecimento profundo sobre o tema, como é
característica do método de pesquisa qualitativo (VÍCTORA; KNAUTH; HASSEN, 2000).
3.4 COPING EM PACIENTES COM CÂNCER
“O coping é concebido como o conjunto das estratégias utilizadas pelas pessoas para
adaptarem-se a circunstâncias adversas” (ANTONIAZZI; DELL’AGLIO; BANDEIRA, 1998,
47
p.274). De acordo com estas autoras, as estratégias de coping desenvolvidas pelos indivíduos
são flexíveis, intencionais, realistas e direcionadas para o futuro; são uma resposta a um
estressor percebido. As características de personalidade associadas ao coping são otimismo,
auto-estima, rigidez e locus de controle; e os fatores que influenciam o coping são saúde física
e moral, crenças, inteligência, experiências anteriores de coping, suporte familiar e recursos
socioeconômicos.
O conceito de coping abrange um estágio de aceitação da doença pelo paciente ou uso
de estratégias do tipo “problema-solução”, de modo a contribuir para uma melhor adaptação
por parte da pessoa doente. O estágio da doença e seu prognóstico são fatores que influenciam
na capacidade de coping. A localização do câncer na região da cabeça e do pescoço afeta o
desenvolvimento de habilidades de coping nestes pacientes, tornando o suporte formal e
informal estritamente essenciais (McGOLDRICK, 2001).
Alguns pacientes tratados para câncer de cabeça e pescoço adaptam-se aos sintomas
decorrentes do tratamento, enquanto outros apresentam uma redução gradual da QV ao longo
dos anos devido ao não-desenvolvimento de estratégias satisfatórias de coping (BJORDAL et
al., 1995; LANGIUS; LIND, 1995).
Para Hutton e Williams (2001), a idade é considerada como um preditor de sofrimento
e depressão nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, contudo, a dificuldade de
comunicação e o dano na autoconfiança foram as características que mais contribuíram para o
sofrimento; o suporte da família e dos amigos, bem como a participação em grupos de
convivência, são fundamentais para o paciente administrar seus sentimentos, principalmente
aqueles relacionados à ansiedade e depressão.
Hassanein, Musgrove e Bradbury (2001) afirmam que há uma associação negativa
entre coping inefetivo (desamparo, desesperança, preocupação/ansiedade e fatalismo) e
48
atividade, recreação, mastigação e escore global de QV em pacientes tratados de câncer bucal.
A ansiedade e a depressão foram fortemente relacionadas com a pobre função oral.
Em um estudo realizado por De Graeff et al. (1999) com pacientes tratados para câncer
de cabeça e pescoço, foi exposto que a função emocional aumentou mesmo com a
deterioração da função física ao longo do tempo. Os autores explicaram que este fato ocorreu
devido à adaptação psicológica e ao processo de coping dos pacientes.
De acordo com Rogers (2001), todos os profissionais de saúde envolvidos no
tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço deveriam ser treinados para
aconselhá-los informalmente e ser aptos para identificar quando realizar o encaminhamento
para uma assistência especializada em saúde mental.
Recomenda-se que o paciente oncológico seja atendido por uma equipe de saúde
multidisciplinar preparada para lidar com as necessidades emocionais e sociais dos pacientes,
e não apenas para tratar a sua doença (SOOTHILL et al., 2001).
O cuidado ao paciente com câncer deve estar imbuído na filosofia e na prática da
Educação em Saúde. Segundo Albuquerque e Stotz (2004), a Educação em Saúde tem como
objetivo desenvolver a autonomia, a conscientização e a integralidade, favorecendo a
interação entre os profissionais de saúde e a população, reconhecendo o fato de ambos serem
atores sociais no processo pedagógico de promoção-prevenção-cura-reabilitação. Desse modo,
o paciente torna-se co-participante na construção contínua da saúde.
Litt, Nye e Shafer (1993) demonstraram a importância de intervenções
comportamentais (técnicas de relaxamento, provisão de controle e autonomia, melhora da
auto-eficácia) no controle da ansiedade — desenvolvimento de estratégias de coping, em
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos orais.
49
Um estudo realizado na Turquia com pacientes portadores de diversos tipos de câncer
investigou a prática de contar o diagnóstico verdadeiro para os pacientes e se esta revelação
afetaria a QV da população estudada. Os resultados deste estudo demonstraram que ter ou não
o conhecimento sobre o diagnóstico do câncer não apresentou nenhuma diferença significativa
entre as escalas de QV (BOZCUK et al., 2002).
Assegurar uma informação honesta e compreensível sobre o câncer para o paciente, o
auxilia na sua adaptação à doença, melhora sua confiança na terapêutica (reduzindo os seus
efeitos colaterais) e aumenta sua QV (KELLER, 2001). A mesma autora afirma, entretanto,
que a informação não é suficiente para possibilitar ao paciente uma estrutura de ajuste, o
suporte do profissional de saúde é fundamental no entendimento da informação sobre a
doença e no desenvolvimento do processo de coping.
O enfrentamento ativo e direto da sua situação de saúde conduz o indivíduo a uma
reação mais positiva ao estresse e à integração social (HERNAEZ; CARRASCAL, 2004).
Langius e Lind (1995) afirmaram que as condições percebidas como mais severas
pelos pacientes tratados de câncer de cabeça e pescoço foram: confirmação do diagnóstico de
câncer, boca seca, dificuldades de deglutição, dificuldades na alimentação, problemas com a
mastigação, dificuldades na fonação e inabilidade para realizar atividades como antes. O
suporte dado pelos profissionais de saúde foi considerado insuficiente, principalmente quando
os seguintes aspectos foram considerados: preocupação quanto ao futuro, preocupação geral,
diminuição da vida social, fadiga, incapacidade de fazer as atividades como antes, problemas
com secreção bucal, alteração do olfato. Os pacientes relataram que houve falta de
informações tanto nas áreas física e funcional quanto na psicológica, porém o aspecto
psicológico foi percebido com menos informações recebidas. Os autores também concluíram
que a percepção dos pacientes sobre a severidade da sua perda funcional foi mais bem-
50
associada com variáveis psicológicas, ansiedade e capacidade de coping, do que com a
extensão da cirurgia.
O conhecimento das necessidades percebidas pelo paciente com câncer é relevante no
tratamento da doença e no manejo desta pelo paciente. Um estudo quali-quantitativo feito com
295 pacientes revelou que 37% deles relataram, no mínimo, uma necessidade significativa não
encontrada (unmet need)
2
. Os itens “Eu encontro confiança nos profissionais de saúde” e “Ter
profissionais de saúde que me ouçam” foram considerados importantes ou muito importantes
por 94% e 88% dos pacientes, respectivamente (SOOTHILL et al., 2001). Estes autores
destacaram que o contexto social influenciou na criação de necessidades no paciente. Os
pacientes mais propensos a ter uma unmet need foram os mais jovens, que apresentavam uma
doença crônica ou incapacidade, estavam em piores condições socioeconômicas e não
professavam uma fé.
Uma pesquisa realizada com 50 mulheres tratadas de câncer de mama no Hospital
Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro-MG, com faixa etária de 32 a 77
anos, constatou que 82% dessas pacientes consideraram boa ou ótima sua QV pós-tratamento,
imputando isso à sua saúde pessoal (26%), fé em Deus (8%), bom relacionamento familiar e
social (16%), mais valor à vida (8%), entre outras justificativas. Para 18% delas, a QV foi
considerada ruim ou regular com as seguintes justificativas negativas: medo da recidiva (8%),
limitação das atividades (6%), idade (4%), problemas financeiros (4%), entre outras (SALES
et al., 2001).
A falta de preparo de pacientes com câncer de cabeça e pescoço para desenvolver o
coping é um fator que deve ser considerado na reabilitação, sendo mais importante do que o
tipo de tratamento recebido ou o local do tumor (MORTON; IZZARD, 2003).
51
Os cuidados paliativos surgiram dentro de um contexto de possibilitar aos pacientes
com doenças crônicas avançadas um alívio dos sintomas e um modo de morrer mais digno e
humanizado (MENEZES, 2004). É importante esclarecer que os cuidados paliativos não
utilizam medidas terapêuticas curativas, sendo baseados no controle da sintomatologia,
principalmente da dor, e na melhoria da QV (BRASIL, 2002a; MENEZES, 2004).
No Brasil, onde mais da metade dos casos de câncer de cabeça e pescoço é
diagnosticada em fase avançada, a qual apresenta intensa sintomatologia e grandes limitações
funcionais (BRASIL, 2003c), os cuidados paliativos deveriam ser instituídos precocemente,
no momento do diagnóstico, visando o controle dos sintomas decorrentes da doença e seu
tratamento e melhorar a qualidade de vida ou sobrevida desses pacientes.
2
Unmet needs: é uma necessidade que é supostamente importante ou muito importante para o paciente e é
percebida por este como não-satisfeita (SOOTHILL et al., 2001).
52
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O delineamento deste estudo é quantitativo, pois busca descrever variáveis quanto à
sua tendência de dispersão central, utiliza o questionário como instrumento de coleta de dados
(VÍCTORA; KNAUTH; HASSEN, 2000) é analítico (visa associar variáveis) é observacional
do tipo longitudinal, pois foram feitas duas avaliações prospectivas (SUSIN; RÖSING, 1999).
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A investigação foi realizada no setor de Oncologia do Hospital Nossa Senhora da
Conceição (HNSC), em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. A população-alvo foi constituída de
pacientes com o diagnóstico histopatológico de câncer nas regiões de cabeça e pescoço.
Critérios de inclusão: pacientes portadores de tumor primário e não-submetidos a
tratamento oncológico até o momento da primeira entrevista.
A prevalência do câncer de cabeça e pescoço para o Rio Grande do Sul foi calculada
através do número de casos registrados no Sistema de Morbidade Hospitalar do SUS em 2003
— por local de residência — para neoplasia maligna do lábio, cavidade oral, faringe e laringe,
que totalizou 4.907 casos (BRASIL, 2003b),
dividido pelo total estimado da população do
estado do Rio Grande do Sul para o ano de 2003: 10.512.283 pessoas (RIO GRANDE DO
SUL, 2003). A prevalência calculada foi de 0,0467%, que foi aproximada para 0,05%.
Utilizou-se o programa estatístico Epi Info para o cálculo da amostra.
Tomou-se como
base populacional a média do número total de pacientes atendidos no Hospital Nossa Senhora
da Conceição nos últimos cinco anos (553.716) exceto emergências a prevalência do
câncer de cabeça e pescoço (0,05%) e a margem de erro de 0,75%. A amostra calculada foi de
53
28 pacientes (nível de confiança de 90%), mas foram acrescentados mais dois pacientes para
se evitar perdas (10% da amostra) (APÊNDICE 5). A amostra foi composta por 30 pacientes
do HNSC diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço em atendimento ambulatorial no
período de maio a agosto de 2004.
4.3 VARIÁVEIS PESQUISADAS
4.3.1 Variáveis dependentes
3
Dor
Fonação
Mastigação
Deglutição
Problemas dentários
Abertura de boca
Irritação na mucosa
Xerostomia
Dificuldade de alimentação
Dificuldade respiratória
Dificuldade para dormir
Sintomas: fraqueza, falta de apetite, náuseas, vômito, obstipação, diarréia, cansaço.
Sintomas psicológicos: dificuldade de concentração, nervosismo, preocupação, irritação,
depressão, memória
Uso de medicação
Relacionamento interpessoal
Atividade física
54
Lazer
Dificuldades financeiras
Alteração de peso
Alimentação parenteral
Uso de suplemento alimentar, excluindo vitaminas
Autopercepção de saúde geral e QV
Condições protéticas
Necessidades protéticas
Cárie
Mucosite
Consulta ao dentista nos últimos seis meses
Hábitos: fumo, ingestão de bebidas alcoólicas e chimarrão
Mutilação pós-cirúrgica
4.3.2 Variáveis independentes
Sexo: masculino ou feminino
Faixa etária: menor que 50 anos; 50 a 60 anos; 60 a 70 anos; 70 a 80 anos e 80 a 90 anos
Escolaridade: analfabeto (a); semi-analfabeto (a); 1º, 2º ou 3º grau completo ou incompleto
Renda: menos de um salário mínimo; de 1 a 5 salários mínimos; de 5 a 10 salários mínimos;
mais de 10 salários mínimos
Estado civil: possui companheiro (a) ou é casado (a); solteiro (a); divorciado (a); viúvo (a)
Ocupação: aposentado (a); desempregado (a); autônomo (a); trabalhador (a) formal; estudante
3
As variáveis dependentes estão de acordo com os questionários e com a ficha clínica que serão utilizados na
pesquisa.
55
Estadiamento da lesão
4
Localização (APÊNDICE 4 )
Tipo de tratamento: cirúrgico, quimioterapia, radioterapia e suas combinações.
4.4 TEMPO DE ACOMPANHAMENTO
Esta pesquisa teve um tempo de acompanhamento de mais de seis meses, pois se
tratou de um estudo longitudinal, sendo que a aplicação dos questionários e os exames
clínicos odontológicos foram realizados em dois momentos distintos com intervalo de tempo
de, no mínimo, seis meses entre eles. Foi utilizado o mesmo protocolo de tempo de estudos
similares (ROGERS; LOWE; HUMPHRIS, 2000; ROGERS et al., 2002a; ROGERS et al.,
2002c).
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Documentos: as variáveis estadiamento, localização e tipo de tratamento da lesão
foram coletadas dos prontuários hospitalares dos pacientes.
Questionários: foram aplicados dois questionários desenvolvidos pela European
Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) que avaliam a QV de
pacientes com câncer. O primeiro questionário aplicado (Questionário de QV para Câncer,
QLQ-C 30_Portuguese Brazilian, versão 3.0) consta de 30 perguntas com respostas de
múltipla escolha (ANEXO 4); já o segundo (Questionário para pacientes com Câncer de
cabeça e pescoço, EORTC QLQ – H&N35_Portuguese Brazilian) é específico para pacientes
com câncer localizado nas regiões da cabeça e do pescoço e consta de 34 questões com
respostas de múltipla escolha (ANEXO 5). Ambos foram obtidos através do site da European
4
De acordo com o
TNM Classificação dos Tumores Malignos (BRASIL, 1998), os tumores malignos
classificam-se em estágios que variam de 0 a IV, baseados no tamanho da lesão (T), comprometimento dos
linfonodos regionais (N) e presença ou ausência de metástases (M).
56
Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), já validados para o português,
mediante preenchimento de um termo de compromisso por parte da pesquisadora para
utilização deles. Nos questionários constam os seguintes domínios: Saúde Geral/QV, Escala
Funcional e Escala de Sintomas. A Escala de Sintomas é constituída dos seguintes itens:
Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia, Insônia, Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e
Dificuldades Financeiras. A Escala Funcional é composta de Função Física, Desempenho
Funcional, Função Emocional, Cognitiva e Social. A Tabela 1 ilustra as variáveis e as suas
respectivas questões.
Tabela 1. Variáveis que compõem cada parte do questionário de QV com suas questões
correspondentes. Porto Alegre, RS, 2005
Número de Questões Questões
Estado de Saúde Geral/QV
Saúde Geral/QV 2 29, 30
Escala Funcional
Função Física 5 1 a 5
Desempenho Funcional 2 6, 7
Função Emocional 4 21 a 24
Função Cognitiva 2 20, 25
Função Social 2 26, 27
Escala de Sintomas
Fadiga 3 10, 12, 18
Náusea e Vômito 2 14, 15
Dor 2 9, 19
Dispnéia 1 8
Insônia 1 11
(continua)
57
Tabela 1. Variáveis que compõem cada parte do questionário de QV com suas questões
correspondentes. Porto Alegre, RS, 2005 (Continuação)
Perda de Apetite 1 13
Constipação 1 16
Diarréia 1 17
Dificuldades financeiras 1 28
4.6 CALIBRAÇÃO
O exame foi realizado por um único examinador que foi previamente calibrado para o
índice CPOD e Condições e Necessidades Protéticas. Optou-se por realizar o processo de
treinamento e calibração em funcionários do Departamento Municipal de Limpeza Urbana de
Porto Alegre-Rio Grande do Sul, pois estas pessoas estavam participando da calibração para
uma outra pesquisa. E uma outra razão foi evitar a exposição e possível não-colaboração
posterior de pacientes da população-alvo deste estudo, já que se tratava também de uma
amostra numericamente restrita. Para avaliar a concordância intra-examinador foi realizado o
teste Kappa (PEREIRA, 1995), que apresentou os seguintes valores (Tabela 2):
Tabela 2. Dados de concordância e Kappa intra-examinador para variáveis clínicas
pesquisadas. Porto Alegre, RS, 2005
Cárie de
coroa
Cárie de
raiz
Uso de
prótese
Necessidade de
prótese
Concordância Percentual 0,94 0,90 0,98 0,95
Estatística Kappa 0,91 0,80 0,82 0,91
58
4.7 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO
4.7.1 Entrevista
A própria pesquisadora realizou a aplicação dos questionários aos pacientes. A rotina
de atendimento do Ambulatório de Oncologia do HNSC é feita às quintas-feiras à tarde, a
partir das 14 h. O paciente com diagnóstico patológico confirmado era convidado pela própria
pesquisadora a participar da pesquisa. Em uma sala à parte do ambulatório, foi lido o
consentimento informado para o paciente, o qual podia optar pela sua participação ou não no
estudo e esclarecer suas dúvidas quanto à pesquisa. Primeiramente eram feitos os
questionários, em que era também permitido ao paciente expressar-se sobre a situação que
estava vivendo frente à enfermidade. As entrevistas duravam em média 40 minutos com cada
paciente.
No decorrer das entrevistas, a pesquisadora notou a dificuldade dos pacientes para
responder às questões, e então foi criada uma escala visual de respostas baseada na escala do
questionário e na escala de dor de faces e as cores da escala visual analógica. Segundo a
Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (2004), a escala de faces (representada na Figura 1)
fornece ao paciente diversos rostos caracterizando uma gradação da dor e, do mesmo modo, a
escala visual de cores apresenta uma progressão na intensidade das cores.
59
Ótima Muito boa Boa Regular Ruim Muito ruim Péssima
4.7.2 Exame Clínico Odontológico
Este foi feito no mesmo dia do questionário, após a aplicação do mesmo. O exame
clínico odontológico não foi realizado no ambulatório de Odontologia para evitar deslocar os
pacientes do seu local de atendimento oncológico, já que a pesquisa era realizada no intervalo
entre as consultas médicas. No momento do exame, o paciente permaneceu sentado em uma
cadeira comum e o examinador manteve-se de pé ao lado esquerdo do paciente.
O exame clínico foi realizado com espelho bucal e sonda exploradora da OMS,
utilizando a seqüência de exame do quadrante dentário superior direto e completando o exame
no quadrante dentário inferior direito, percorrendo assim as duas arcadas. O material de
consumo foi constituído por gazes, espátulas de madeira, luvas de procedimento em látex e
equipamentos de proteção individual (jaleco, óculos de proteção, gorro, máscara). O próprio
examinador anotou os dados na ficha clínica, utilizando um invólucro plástico na caneta como
meio de proteção para evitar contaminação cruzada.
Os dados foram registrados em fichas individuais e padronizadas (APÊNDICE 3).
Foram utilizados os seguintes critérios:
Não Pouco Mais ou menos Muito
Figura 1. Escala de respostas do questionário.
60
1. Para cárie: Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) proposto
pela OMS (1999). Este índice avalia a condição dentária em relação à variável cárie, tanto na
coroa quanto na superfície radicular. Nesta pesquisa, não foram utilizados os códigos para
tratamento (ANEXO 3).
2. Condições e Necessidades Protéticas: foram utilizados os códigos propostos pela
OMS (1999) (ANEXO 3).
3. Para xerostomia: critérios de diagnóstico: avaliação subjetiva da função salivar que
consta de quatro questões e respostas sim e não. Para cada quatro repostas afirmativas, é
caracterizada a redução do fluxo salivar em 1 mL/min (SREEBNY; VALDINI; BROOK,
1988), porém nesta pesquisa optou-se por considerar suspeita de xerostomia três respostas
positivas.
4.7.3 Acompanhamento
O acompanhamento dos pacientes examinados foi realizado após um período igual ou
maior a seis meses a partir da primeira entrevista e exame. Para esta consulta, foram enviadas
cartas de rechamada (APÊNDICE 6) para todos os pacientes pesquisados, foram agendadas
consultas por telefone, porém o retorno deles à consulta foi muito pequeno. Optou-se então
pela realização de visitas domiciliares aos pacientes.
As variáveis mucosite, mutilação pós-cirúrgica e tipo de tratamento oncológico foram
coletadas nesta segunda parte do estudo. Foram utilizadas as seguintes fontes de coleta de
dados de acordo com as variáveis:
a) Para mucosite: relato do paciente e/ou diagnóstico médico/odontológico.
b) Para mutilação pós-cirúrgica: os seguintes critérios foram considerados como
mutilação pós-cirúrgica de acordo com o artigo de Baker (1992): dissecção cervical radical,
ressecção da bochecha com retalho reparador, parotidectomia total com dano ao nervo facial,
61
laringectomia total, dissecção cervical bilateral, retirada da órbita ocular,
hemimandibulectomia com dissecção cervical radical, amputação nasal, mandibulectomia
parcial anterior, mandibulectomia segmental com dissecção cervical radical, retirada da órbita
e maxilectomia radical. Nesta pesquisa, acrescentou-se glossectomia parcial e subtotal.
c) Para o tipo de tratamento oncológico: estes dados foram obtidos através de
pesquisa em documentos médicos que estavam em posse do paciente, pois apenas o
tratamento cirúrgico e quimioterápico eram oferecidos no HNSC, sendo a radioterapia
realizada em outras instituições sem o acesso da pesquisadora. E os dados sobre este
tratamento não constavam dos prontuários do HNSC, neste constavam somente os
procedimentos cirúrgicos e avaliação pós-cirúrgica dos pacientes. Dados sobre o estadiamento
dos tumores não foram encontrados nos prontuários médicos.
4.7.4 Controle de Qualidade dos Dados
Para se manter a qualidade dos dados obtidos, foi realizado o reexame de 10% da
amostra; isso caracteriza o teste-reteste ou exame em duplicidade (ABEGG, 2002; OMS,
1999). Foi calculado o coeficiente de correlação entre os dois exames. Os reexames foram
realizados de maneira aleatória, de acordo com o cronograma de consultas médicas dos
pacientes.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados através do cálculo dos escores obtidos pela resposta a cada
item dos questionários do estudo. Para o cálculo dos escores das escalas, foram feitos o
cálculo do Raw Escore (Escore Bruto) e transformação linear para cada escala (FAYERS et
al., 2001). O Raw Escore consistiu-se no cálculo da soma dos itens incluídos na escala e a
divisão pelo número de itens inseridos. O cálculo da transformação linear difere para cada
62
escala e está demonstrado a seguir. É calculado um escore para cada item das escalas
funcional (função física, desempenho funcional, função emocional, cognitiva e social) e de
sintomas (fadiga, náusea e vômito, dor, dispnéia, insônia, perda de apetite, constipação,
diarréia e dificuldades financeiras). A amplitude é a diferença entre o valor máximo possível
da escala de respostas do questionário e o valor mínimo.
Raw Escore (RS) = I
1
+ I
2
+ ...+ I
n
/ n
Transformação Linear
Escala Funcional: S = 1- (RS -1)
X 100
Amplitude
Escala de Sintomas: S = (RS -1)
X 100
Amplitude
Estado Global de Saúde e Qualidade de Vida (QV): S = (RS -1)
X 100
Amplitude
O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 8.0. A análise estatística foi
realizada através do teste de correlação de Sperman e o teste “t” de Student.
Foram
considerados os valores de p < 0,05 para as análises.
Salienta-se que altos escores das variáveis que compõem a Escala Funcional (avalia os
seguintes aspectos: fraqueza, cansaço, atividade física, lazer, dificuldade de concentração,
nervosismo, preocupação, irritação, depressão, memória e relacionamento interpessoal)
caracterizam um melhor (saudável) nível funcional, um alto escore para os itens da Escala de
Sintomas (nesta escala são avaliados os seguintes itens: fadiga, náusea e vômito, dispnéia,
perda de apetite, diarréia, constipação, insônia, dor, dificuldades financeiras, deglutição,
queixas, problemas na fonação, dificuldade em realizar refeições em público, problemas com
contato social, diminuição da sexualidade, dentes, abertura de boca, boca seca, consistência da
saliva, tosse, sentir-se doente, uso de analgésicos, suplementos nutricionais, alimentação por
63
sonda, perda ou ganho de peso) indica um maior nível de sintomatologia e um elevado escore
de QV (Estado Global de Saúde e Qualidade de Vida) representa uma alta QV (FAYERS et
al., 2001).
4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do HNSC,
bem como ao Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, sendo aprovada sua realização em 14 de abril de 2004 e em 31 de agosto de
2004, respectivamente (ANEXOS 1 e 2).
Foi solicitada à coordenação do Serviço de Oncologia permissão para realização deste
trabalho (APÊNDICE 2); a mesma será mantida informada de seu andamento, e os resultados
deste estudo serão disponibilizados ao HNSC.
Os pacientes que participaram deste estudo assinaram o termo de consentimento
informado (APÊNDICE 1), respeitando os princípios de voluntariedade, privacidade e
confidencialidade, tendo assegurado os direitos civis descritos no Livro I, Título I, Capítulo II,
Artigos 11, 13, 17, 20 e 21 do Código Civil Brasileiro (BRASIL, 2002b). Todos os pacientes
que participaram desta pesquisa receberam orientações verbais, no momento do exame clínico
odontológico, sobre medidas preventivas de saúde bucal e encaminhamento para o Serviço de
Odontologia do HNSC. Esta pesquisa não acarretou ônus para o HNSC e nem para os
pacientes envolvidos neste trabalho.
64
5 RESULTADOS
5.1 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTUDO
A rotina de atendimento ambulatorial a pacientes com câncer de cabeça e pescoço era
realizada às quintas-feiras, a partir das 14 h, e encerrada quando o último paciente fosse
atendido. Eram agendados dez pacientes, os quais tinham suas consultas marcadas
antecipadamente; porém o serviço disponibilizava consultas extras para a demanda
espontânea. As consultas extras eram marcadas no mesmo dia do atendimento, por ordem de
chegada, fazendo com que muitos pacientes e acompanhantes chegassem cedo ao ambulatório
e permanecessem até o momento da consulta, que poderia ocorrer no final da tarde. O número
total de pessoas atendidas era de 50 pacientes com neoplasias em todas as regiões do corpo
por tarde de consulta, ou seja, por quinta-feira.
O espaço físico para atendimento contava com dois consultórios, sendo que alguns
atendimentos eram realizados no corredor interno entre eles. O serviço dispunha de um
computador, o qual tinha acesso ao prontuário eletrônico dos pacientes, e uma impressora.
O atendimento era feito prioritariamente pelos médicos residentes ou estagiários
5
, em
número de seis, estes recebiam os pacientes e efetuavam a consulta (em média de 5 a 10 min)
baseada na queixa do paciente, avaliavam exames, comunicavam diagnósticos e prognósticos
e marcavam as cirurgias. Dois médicos, funcionários do hospital, sendo um cirurgião
oncológico e um cirurgião plástico, acompanhavam este serviço, dando parecer nos casos em
que eram solicitados pelos residentes e estagiários, desempenhando papel de preceptores.
O modelo de assistência seguido era o modelo médico hegemônico, no qual o cuidado
é centrado na patologia desvinculada do doente e nas decisões do médico. O tratamento
65
indicado é necessariamente curativo e o paciente é responsabilizado pela sua doença e
informado, e não orientado, de que deve abandonar o hábito de fumar e de ingerir bebidas
alcoólicas. Os tratamentos são impostos sem esclarecimentos ao paciente ou aos seus
acompanhantes, principalmente sobre a probabilidade de cura e efeitos colaterais. Não havia
equipe de saúde presente neste serviço, que contava apenas com profissionais da área médica.
O saber das outras áreas era ignorado, e o saber médico, supervalorizado.
5.2 PRIMEIRA PARTE DO ESTUDO
Na primeira parte do estudo, foram examinados 30 pacientes, os quais constituíram a
amostra da pesquisa. As variáveis dependentes foram avaliadas por intermédio de um
questionário (variáveis relacionadas à Qualidade de Vida — QV — e seus respectivos
domínios) e ficha clínica (visitas regulares ao cirurgião-dentista, variáveis referentes à
condição de saúde bucal — CPOD, Uso e Necessidades protéticas, xerostomia); as variáveis
independentes foram coletadas por meio de informações de identificação do paciente
(variáveis socioeconômicas) e os dados relativos ao estadiamento, local e tratamento da lesão
foram procurados no prontuário médico e/ou exames do paciente.
O perfil da amostra desse estudo foi composta de 83,3% (25) homens e 16,7% (5)
mulheres, 67% dos pacientes examinados tinham entre 50 e 60 anos, e a média de idade foi de
59 anos. A maioria dos pacientes (80%) cursou o primeiro grau. Quanto à renda, 83% (25) dos
entrevistados recebiam de 1 a 5 salários mínimos, 40% (12) dos pacientes recebiam um
salário mínimo. Em relação ao estado civil, 63% (19) dos pacientes relataram viver com um
(a) companheiro (a). Com relação à ocupação, 50% das pessoas pesquisadas trabalhavam
como autônomas e 40% estavam aposentadas. Das aposentadas (12), nove recebiam um
5
Os médicos residentes eram profissionais graduados em Medicina que estavam cursando a Residência Médica
em Cirurgia. Já os estagiários eram alunos da graduação em Medicina, geralmente cursando o último período.
66
salário mínimo. Detalhes da estatística descritiva das variáveis socioeconômicas estão
representados na Tabela 3.
Tabela 3. Características socioeconômicas da amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis Categoria
N
(%)
Média
(extensão)
Sexo
Mulher
Homem
5 (16,7%)
25 (83,3%)
Faixa etária
< 50 anos
50 a 60 anos
61 a 70 anos
71 a 80 anos
81 a 90
anos
3 (10%)
20 (66,7%)
4 (13,3%)
2 (6,7%)
1 (3,3%)
59 (44-86)
Escolaridade
Analfabeto (a)
Semi-analfabeto (a)
1º grau
2º grau
3º grau incompleto
1 (3,3%)
2 (6,7%)
24 (80%)
2 (6,7%)
1 (3,3%)
Renda
< 1 salário mínimo
1 salário mínimo
1 a 5 salários mínimos
6 a 10 salários mínimos
4 (13,3%)
12 (40%)
13 (43,3%)
1 (3,3%)
Estado civil
Possui companheira (o)
Solteiro (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
19 (63,3%)
1 (3,3%)
7 (23,3%)
3 (10%)
(continua)
67
Tabela 3. Características socioeconômicas da amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
(Continuação)
Ocupação
Aposentado (a)
Desempregado (a)
Autônomo (a)
Trabalhador (a) formal
12 (40%)
2 (6,7%)
15 (50%)
1 (3,3%)
Em relação aos hábitos no momento da entrevista, 53% afirmaram que fumavam, 83%
(25) dos pacientes negaram consumir bebidas alcoólicas e 60% expuseram que não ingeriam
chimarrão. A porcentagem de pacientes que bebiam e fumavam foi de 13% (4). Com relação a
história pregressa dos hábitos, 25 pacientes (83%) relataram ter fumado e 13 (43%) afirmaram
ingerir bebidas alcoólicas. As freqüências absolutas e relativas dos hábitos pesquisados estão
na Tabela 4.
Tabela 4. Hábitos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
N
(%)
Variáveis Categoria
Passado Atual
25 (83,3%) 16 (53,3%)
Fumo
Sim
Não 5 (16,7%) 14 (46,7%)
13 (43,3%) 5 (16,7%)
Bebida alcoólica
Sim
Não 17 (53,7%) 25 (83,3%)
— 12 (40%)
Chimarrão atual
Sim
Não — 18 (60%)
As variáveis relacionadas à saúde bucal apresentaram-se do seguinte modo: o CPOD
foi igual a 26,8, sendo que o componente perdido foi responsável por 91,5% do CPOD, e o
componente cariado, por 5,31%. Vinte e três pacientes tinham mais de 20 dentes perdidos,
68
sendo que doze destes eram completamente edêntulos. O número de dentes cariados ou
restaurados variou de zero a dez; sete pessoas possuíam dentes cariados, três possuíam dentes
restaurados e quatro possuíam dentes cariados e restaurados.
Para avaliação da qualidade dos dados foi realizado o teste-resteste. O coeficiente de
correlação do teste-reteste com 10% da amostra foi de 0,97 para a variável cárie e de 1,00 para
uso e necessidade protética superior e inferior. Não foi realizado o teste-reteste com o
questionário, pois as perguntas referiam-se à última semana ou semana passada e as consultas
aconteciam uma vez por semana, sendo estas respostas variáveis com o passar do tempo.
Quanto às condições protéticas foram: 43% dos pacientes usavam prótese total
superior e 23,3% usavam prótese total inferior. Em relação às necessidades protéticas: 20%
dos pesquisados necessitavam de prótese total superior e 17% necessitavam de uma
associação de próteses unitárias e/ou com múltiplos elementos na arcada superior; 46,7% dos
pacientes necessitavam de uma associação de próteses unitárias e/ou com múltiplos elementos
na arcada inferior e 20% necessitavam de prótese total inferior. Dezenove (63,3%) pacientes
queixaram-se de xerostomia. As condições de saúde bucal estão descritas na Tabela 5.
Tabela 5. Condições de saúde bucal dos pacientes avaliados (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis Categoria
N
(%)
Média
(desvio-padrão)
CPOD
26,8
(7,2)
Condição protética
superior
Não usa prótese
Uso de prótese parcial removível
Uso de prótese total
13 (43,3%)
4 (13,3%)
13 (43,3%)
(continua)
69
Tabela 5. Condições de saúde bucal dos pacientes avaliados (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
(Continuação)
Condição protética
inferior
Não usa prótese
Uso de prótese parcial removível
Uso de prótese total
21 (70%)
2 (6,7%)
7 (23,3%)
Não necessita 19 (63,3%)
Necessita de uma associação de
próteses unitárias e/ou com
múltiplos elementos
5 (16,7%)
Necessidade
protética superior
Necessita de prótese total
6 (20%)
Não necessita 9 (30%)
Necessita de prótese unitária
1 (3,3%)
Necessita de uma associação de
próteses unitárias e/ou com
múltiplos elementos
14 (46,7%)
Necessidade
protética inferior
Necessita de prótese total 6 (20%)
Xerostomia
Sim
Não
19 (63,3%)
11 (36,7%)
Apenas oito (26,7%) pessoas realizaram consulta odontológica nos últimos seis meses.
Quanto ao local específico da lesão, os locais mais prevalentes foram língua e região
sublingual (sete pacientes), faringe (orofaringe, epiglote, hipofaringe e supraglote) (seis
pacientes) e cordas vocais e laringe (cinco pacientes). A distribuição dos pacientes quanto à
localização pode ser vista no gráfico da Figura 2.
70
Locais Específicos das Neoplasias
7%
22%
17%
7%
7%
20%
10%
3%
7%
Assoalho de boca
Língua e sublingual
Cordas vocais e laringe
Gengiva e região retromolar
Lábio
Faringe
Palato
Parótida
Região cervical
A média da QV (Estado Global de Saúde e Qualidade de Vida) da amostra estudada
foi de 52 (+
19,7), sendo que a QV é quantificada através de uma escala que varia de 0 a 100 e
este valor não possui unidade de medida. A mediana da QV foi 50, sendo que os valores
máximo e mínimo alcançados foram de 92 e zero, respectivamente. Com relação às Escalas
Funcional e de Sintomas, os valores medidos estão representados nas Tabelas 6 e 7,
respectivamente.
Tabela 6. Valores da QV e da Escala Funcional na amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Média Desvio-padrão
Mediana Máximo Mínimo
QV 52 19,7 50 91,7 0
Função Física 77 20,6 80 100 40
Desempenho
Funcional
61 34,9 58 100 0
Função Emocional 50 30,9 54 100 0
Função Cognitiva 73 28,6 83 100 17
Função Social 74 36 100 100 0
Figura 2. Gráfico da distribuição dos pacientes (n=30) quanto à localização do tumor.
71
Tabela 7. Valores da Escala de Sintomas nos pacientes pesquisados (n=30). Porto Alegre, RS,
2005
Sintomas Média Desvio-padrão
Mediana Máximo Mínimo
Fadiga 29 25 0 78 0
Náusea e Vômito 12 18,5 0 50 0
Dor 46 37,1 0 100 0
Dispnéia 26 33,5 0 100 0
Insônia 28 34 0 100 0
Perda de Apetite 17 32,5 0 100 0
Constipação 39 43 33 100 0
Diarréia 4 11,5 0 33 0
Dificuldades
Financeiras
43 41,2 33 100 0
A QV esteve correlacionada significativamente com a Função Física e com o
Desempenho Funcional, sendo esta última significante a 0,01. Em referência à Escala
Funcional, as seguintes correlações foram estatisticamente significantes: Função Física com o
Desempenho Funcional, este com a Função Social, Função Emocional com as Funções
Cognitiva e Social. Os coeficientes de correlação destas associações apresentaram graus
moderados.
Houve correlação significante entre as Escalas Funcional e de Sintomas para algumas
variáveis. A Fadiga demonstrou uma associação negativa com a Função Física, com o
Desempenho Funcional e com a Função Emocional (significante a 0,01); isto é, quanto maior
for a Fadiga, menores serão a Função Física, o Desempenho Funcional e a Função Emocional.
Para a variável Náusea e Vômito, existiu correlação significante negativa entre esta e
Desempenho Funcional, Função Emocional e Função Social, estas últimas foram significantes
72
a 0,01. À medida que aumenta a Náusea e o Vômito, decresce o Desempenho Funcional e as
Funções Emocional e Social.
A Dor esteve associada negativamente com o Desempenho Funcional, quanto maior
for a Dor, menor o Desempenho Funcional. As Funções Física, Cognitiva e Social foram
correlacionadas negativamente com Dispnéia, sendo que a correlação entre Função Cognitiva
e Dispnéia foi significante a 0,01. Existiu uma correlação significante entre Perda de Apetite e
Desempenho Funcional. Dificuldades Financeiras estiveram associadas negativamente com as
Funções Cognitiva e Social. Os coeficientes de correlação entre as Escalas Funcional e de
Sintomas mostraram graus moderados. Os coeficientes de correlação na amostra entre a QV e
a Escala Funcional entre si e com as demais variáveis examinadas por intermédio do
questionário estão ilustrados na Tabela 8.
Tabela 8. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis QV e da
Escala Funcional e demais variáveis avaliadas nos pacientes examinados (n=30). Porto Alegre,
RS, 2005
Escala Funcional
Coeficiente de correlação (p)
Variáveis
QV
Coeficiente
de correlação
(p)
Função
Física
Desempenho
Funcional
Função
Emocional
Função
Cognitiva
Função
Social
QV
1,000
(
)
0,386
(0,035)
0,516
*
(0,004)
0,009
(0,961)
- 0,094
(0,621)
0,197
(0,296)
Função
Física
0,386
(0,035)
1,000
(
)
0,382
(0,037)
0,011
(0,952)
0,203
(0,282)
0,101
(0,595)
Desempenho
Funcional
0,516
*
(0,004)
0,382
(0,037)
1,000
(
)
- 0,075
(0,695)
0,042
(0,824)
0,440
(0,015)
Função
Emocional
0,009
(0,961)
0,011
(0,952)
- 0,075
(0,695)
1,000
(
)
0,411
(0,024)
0,380
(0,039)
(continua)
73
Tabela 8. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis QV e da
Escala Funcional e demais variáveis avaliadas nos pacientes examinados (n=30). Porto Alegre,
RS, 2005 (Continuação)
Função
Cognitiva
- 0,094
(0,621)
0,203
(0,282)
0,042
(0,824)
0,411
(0,024)
1,000
(
)
0,335
(0,071)
Função
Social
0,197
(0,296)
0,101
(0,595)
0,440
(0,015)
0,380
(0,039)
0,335
(0,071)
1,000
(
)
Fadiga
- 0,305
(0,101)
- 0,389
(0,034)
- 0,397
(0,030)
- 0,554
*
(0,001)
- 0,239
(0,203)
- 0,296
(0,112)
Náusea e
Vômito
- 0,356
(0,053)
- 0,289
(0,109)
- 0,449
(0,013)
- 0,495
*
(0,005)
- 0,289
(0,121)
- 0,567
*
(0,001)
Dor
- 0,283
(0,130)
- 0,278
(0,136)
- 0,427
(0,019)
- 0,228
(0,225)
- 0,132
(0,486)
- 0,177
(0,350)
Dispnéia
-0,190
(0,316)
- 0,394
(0,031)
- 0,261
(0,163)
- 0,340
(0,066)
- 0,498*
(0,005)
- 0,426
(0,019)
Insônia
- 0,301
(0,106)
- 0,212
(0,262)
- 0,182
(0,336)
- 0,340
(0,066)
0,016
(0,934)
- 0,278
(0,137)
Perda de
Apetite
- 0,047
(0,808)
- 0,096
(0,622)
0,392
(0,035)
- 0,334
(0,076)
- 0,158
(0,412)
0,017
(0,930)
Constipação
0,183
(0,332)
- 0,349
(0,058)
- 0,189
(0,317)
0,119
(0,531)
- 0,232
(0,217)
- 0,287
(0,124)
Diarréia
0,160
(0,397)
0,166
(0,379)
0,185
(0,327)
0,006
(0,976)
0,119
(0,532)
- 0,062
(0,746)
Dificuldades
Financeiras
- 0,249
(0,185)
- 0,282
(0,131)
- 0,327
(0,077)
- 0,203
(0,281)
- 0,407
*
(0,025)
- 0,484
*
(0,007)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Quando realizado o Teste de Correlação de Spearman entre as variáveis da Escala de
Sintomas, observou-se que a Fadiga esteve correlacionada com Náusea e Vômito, Dor e
Insônia, estes dois últimos com significância a 0,01. Náusea e Vômito, além de estarem
associados à Fadiga, tiveram associação com Dispnéia. Houve correlação entre “Dor e
74
Fadiga” e “Dor e Insônia”, ambas significantes a 0,01. As variáveis Dispnéia e Dificuldades
Financeiras apresentaram também uma correlação entre si (significante a 0,01).
Todas as correlações significantes descritas acima entre as variáveis da Escala de
Sintomas são diretamente proporcionais; ou seja, o aumento ou a diminuição do escore dessas
variáveis implica em uma resposta equivalente no escore das variáveis associadas. Por
exemplo, quanto maior forem a Náusea e o Vômito, maior será a fadiga. Os coeficientes de
correlação das variáveis da Escala de Sintomas são moderados, exceto para a correlação entre
Fadiga e Insônia o qual é considerado um forte grau de correlação. As Tabelas 9 e 10
apresentam os coeficientes de correlação das variáveis da Escala de Sintomas entre si na
amostra pesquisada.
Tabela 9. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre todas as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia e Insônia na amostra
estudada (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Escala de Sintomas
Coeficiente de Correlação (p)
Variáveis
Fadiga
Náusea e
Vômito
Dor Dispnéia Insônia
Fadiga
1,000
(
)
0,450
(0,013)
0,480
*
(0,007)
0,198
(0,295)
0,616
*
(0,000)
Náusea e
Vômito
0,450
(0,013)
1,000
(
)
0,205
(0,277)
0,425
(0,019)
0,321
(0,084)
Dor
0,480
*
(0,007)
0,205
(0,277)
1,000
(
)
0,286
(0,125)
0,505
*
(0,004)
Dispnéia
0,198
(0,295)
0,425
(0,019)
0,286
(0,125)
1,000
(
)
0,204
(0,280)
Insônia
0,616
*
(0,000)
0,321
(0,084)
0,505
*
(0,004)
0,204
(0,280)
1,000
(
)
(continua)
75
Tabela 9. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre todas as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia e Insônia na amostra
estudada (n=30). Porto Alegre, RS, 2005(Continuação)
Perda de
Apetite
0,318
(0,093)
0,083
(0,667)
- 0,112
(0,565)
0,189
(0,327)
0,255
(0,183)
Constipação
0,009
(0,963)
- 0,073
(0,702)
0,213
(0,259)
0,147
(0,437)
0,125
(0,511)
Diarréia
- 0,224
(0,233)
- 0,020
(0,915)
- 0,132
(0,487)
0,019
(0,922)
- 0,012
(0,949)
Dificuldades
Financeiras
0,167
(0,378)
0,291
(0,119)
0,228
(0,226)
0,499
*
(0,005)
0,068
(0,720)
Significância Estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Tabela 10. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e Dificuldades
Financeiras na amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Escala de Sintomas
Coeficiente de Correlação (p)
Variáveis
Perda de Apetite
Constipação Diarréia
Dificuldades
Financeiras
Fadiga
0,318
(0,093)
0,009
(0,963)
- 0,224
(0,233)
0,167
(0,378)
Náusea e Vômito
0,083
(0,667)
- 0,073
(0,702)
- 0,020
(0,915)
0,291
(0,119)
Dor
- 0,112
(0,565)
0,213
(0,259)
- 0,132
(0,487)
0,228
(0,226)
Dispnéia
0,189
(0,327)
0,147
(0,437)
0,019
(0,922)
0,499
*
(0,005)
Insônia
0,255
(0,183)
0,125
(0,511)
- 0,012
(0,949)
0,068
(0,720)
Perda de Apetite
1,000
(
)
0,001
(0,998)
- 0,243
(0,203)
- 0,065
(0,736)
(continua)
76
Tabela 10. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e Dificuldades
Financeiras na amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005 (Continuação)
Constipação
0,001
(0,998)
1,000
(
)
- 0,042
(0,824)
0,317
(0,088)
Diarréia
- 0,243
(0,203)
- 0,042
(0,824)
1,000
(
)
- 0,024
(0,901)
Dificuldades
Financeiras
- 0,065
(0,736)
0,317
(0,088)
- 0,024
(0,901)
1,000
(
)
Significância Estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Com relação à variável CPOD, foram feitas correlações entre os componentes perdido
e cariado do CPOD, pois representam um maior impacto na saúde bucal, e as variáveis QV,
Escala Funcional e Escala de Sintomas. As correlações entre estas variáveis (Tabelas 11 e 12)
foram fracas, sem significância estatística ou inexistentes.
Tabela 11. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis cariado
e perdido, QV e as variáveis da Escala Funcional nos pacientes (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis
Cariado
Coeficiente de correlação (P)
Perdido
Coeficiente de correlação (p)
QV - 0,264 (0,159) - 0,103 (0,589)
Função Física 0,049 (0,795) - 0,255 (0,173)
Desempenho Funcional - 0,124 (0,513) - 0,013 (0,944)
Função Emocional 0,037 (0,847) 0,058 (0,760)
Função Cognitiva 0,358 (0,520) - 0,121 (0,524)
Função Social 0,003 (0,989) 0,124 (0,512)
Significância Estatística em negrito.
* Correlação significante no nível de p < 0,01.
77
Tabela 12. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis cariado
e perdido e as variáveis da Escala de Sintomas na amostra (n=30). Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis
Cariado
Coeficiente de correlação (P)
Perdido
coeficiente de Correlação (p)
Fadiga 0,045 (0,815) -0,056 (0,767)
Náusea e Vômito 0,123 (0,516) -0,155 (0,413)
Dor 0,108 (0,571) 0,056 (0,767)
Dispnéia - 0,081 (0,669) -0,80 (0,673)
Insônia 0,124 (0,514) -0,304 (0,103)
Perda de Apetite 0,163 (0,397) 0,032 (0,871)
Constipação - 0,032 (0,868) -0,032 (0,865)
Diarréia - 0,138 (0,468) 0,029 (0,878)
Dificuldades Financeiras - 0,295 (0,114) 0,135 (0,478)
Significância Estatística em negrito.
* Correlação significante no nível de p < 0,01.
A amostra foi dividida por grupos — de acordo com a necessidade de próteses, hábitos
e queixa de xerostomia — para facilitar a análise de características que podem influenciar na
QV. O grupo de pacientes que não realizou consulta odontológica nos últimos seis meses foi
pequeno (8 pacientes), o que dificultou as análises estatísticas através de Teste de Correlação
ou Teste “t” de Student entre os grupos que realizaram ou não consulta odontológica nos
últimos seis meses. Também não foi analisada a QV daqueles que usavam ou não prótese,
pois não foram feitos testes de qualidade da prótese e nem da eficiência mastigatória, as quais
poderiam servir de variáveis de confundimento.
Vinte (66,7%) pacientes da amostra necessitavam de algum tipo de prótese tanto na
arcada superior quanto na inferior. Para o grupo de pacientes que necessitavam de prótese, os
escores de QV foram levemente maiores do que no grupo daqueles que não necessitavam de
78
prótese, a Função Física foi semelhante nos dois grupos. O Desempenho Funcional e a Função
Social foram menores, mas as Funções Emocional e Cognitiva foram maiores no grupo que
necessitava de prótese. Não houve diferenças estatisticamente significantes na comparação
das médias nos dois grupos mencionados quanto à QV e Escala Funcional (Tabela 13).
Tabela 13. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados segundo a necessidade protética. Valores de p pelo teste “t” de Student
através da comparação das médias. Porto Alegre, RS, 2005
Necessita (n=20) Não Necessita (n=10)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
QV
52,1
(18,3)
54
51,7
(23,3)
50 0,959
Função Física
76,6
(19,4)
80
76,6
(23,0)
80 1,000
Desempenho
Funcional
60
(32,6)
58,5
61,6
(40,9)
66,5 0,908
Função Emocional
51,6
(30,1)
58
47,5
(34,1)
50 0,739
Função Cognitiva
77,45
(26,7)
91,5
73,3
(31,7)
67 0,271
Função Social
75
(37,3)
100
77,3
(35,3)
91,5 0,908
Significância estatística em negrito
Quanto aos sintomas, a Fadiga, a Dor e a Insônia alcançaram maiores escores no grupo
que necessitava de próteses quando comparado com aqueles que não necessitavam. As
variáveis Insônia e Perda de Apetite foram estatisticamente significantes entre os referidos
grupos. As médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas nas
pessoas com e sem necessidade protética e os valores de p através do Teste “t” de Student
estão demonstradas nas Tabela 14.
79
Tabela 14. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas na amostra
estudada de acordo com a necessidade protética. Valores de p através do teste “t” de Student.
Porto Alegre, RS, 2005
Necessita* (n=20) Não Necessita (n=10)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
Fadiga
31,2
(25,6)
22
23,3
(26)
16,5 0,437
Náusea e Vômito
11,7
(19,5)
0
13,2
(17)
0 0,833
Dor
55
(36,3)
58,5
28,5
(33,4)
17 0,064
Dispnéia
23,3
(30,8)
0
29,9
(40)
16,5 0,620
Insônia
36,6
(35,8)
33,0
10,0
(22,6)
0
0,041
Perda de Apetite
8,74
(18,7)
0
33,3
(47,1)
0
0,054
Constipação
35
(42,6)
16,5
46,7
(45)
50 0,490
Diarréia
3,3
(10,2)
0
6,6
(13,9)
0 0,465
Dificuldades
Financeiras
36,7
(43,2)
16,5
56,8
(35,4)
67 0,213
Significância estatística em negrito
*A necessidade protética contempla os pacientes que não usam próteses e apresentam espaços
protéticos disponíveis.
O grupo de pacientes com xerostomia (n=19) demonstrou menor QV, menor nível
funcional e maior sintomatologia quando comparado com aqueles sem queixa de xerostomia
(n=11). Houve significância estatística para as variáveis Dispnéia e Perda de Apetite, ambas
componentes da Escala de Sintomas. As médias, desvios-padrões, medianas da QV, Escala
80
Funcional e Escala de Sintomas, assim como o teste “t” de Student nos pacientes com e sem
xerostomia, estão apresentadas nas Tabelas 15 e 16.
Tabela 15. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados de acordo com a variável xerostomia. Valores de p pelo teste “t” de
Student. Porto Alegre, RS, 2005
Xerostomia (n=19) Não-xerostomia (n=11)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
QV
51
(21,7)
42
53,7
(16,5)
58 0,717
Função Física
74,3
(19,4)
73
80,6
(23)
93 0,435
Desempenho
Funcional
56,1
(37,4)
50
68,2
(30,2)
67 0,370
Função Emocional
43,4
(31)
42
62,1
(28,4)
58 0,112
Função Cognitiva
72
(30)
67
75,7
(27,1)
83 0,733
Função Social
72,7
(34,8)
83
77,3
(39,6)
100 0,746
Significância estatística em negrito.
81
Tabela 16. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas na amostra
estudada segundo a variável xerostomia. Valores de p através do teste “t” de Student. Porto
Alegre, RS, 2005
Xerostomia (n=19) Não-xerostomia (n=11)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
Fadiga
34
(27,2)
33
19,2
(20,1)
11 0,102
Náusea e Vômito
14,8
(19,1)
0
7,6
(17,2)
0 0,305
Dor
52,3
(34,8)
50
34,9
(39,7)
17 0,212
Dispnéia
35
(36)
33
9,1
(21,6)
0
0,039
Insônia
35,1
(37,7)
33
15,1
(22,9)
0 0,123
Perda de Apetite
26,3
(37,8)
0
0
(0)
0
0,007
Constipação
40,3
(42,5)
33
36,4
(45,9)
0 0,813
Diarréia
1,7
(7,6)
0
9
(15,4)
0 0,167
Dificuldades
Financeiras
50,9
(39,2)
67
30,4
(43,4)
0 0,194
Significância estatística em negrito.
Observando o grupo de fumantes (n=16) com relação ao grupo dos não-fumantes
(n=14), aquele grupo apresentou valores médios maiores de QV (Estado Global de Saúde e
Qualidade de Vida) — relativa apenas à percepção que consta nas questões 29 e 30 do
questionário, porém este grupo possui menor QV no geral —, Função Física, Fadiga, Náusea e
Vômito, Dor, Dispnéia, Insônia, Perda de Apetite e Constipação. No grupo dos não-fumantes,
os maiores escores médios foram para Desempenho Funcional, Função Emocional, Função
82
Cognitiva, Diarréia e Dificuldades Financeiras. Esses dados estão representados na Tabelas 17
e 18, além do teste “t” de Student.
O grupo dos fumantes mostrou um maior prejuízo na Escala Funcional e um maior
impacto quanto aos sintomas do que o grupo dos não-fumantes, apesar do primeiro grupo
relatar uma maior QV, porém houve significância estatística para a variável Dor.
Tabela 17. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional, na
amostra estudada segundo o hábito de fumar. Valores de p obtidos pelo teste “t” de Student na
comparação das médias. Porto Alegre, RS, 2005
Fumantes (n=16) Não-fumantes (n=14)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
QV
52,6
(21,4)
50
51,2
(18,3)
54 0,849
Função Física
80
(18,9)
83,5
72,7
(22,6)
73 0,344
Desempenho
Funcional
55,3
(36,4)
50
66,6
(33,4)
75 0,384
Função Emocional
43,2
(32,7)
46
58,3
(27,8)
58 0,187
Função Cognitiva
65,6
(30,7)
67
82,1
(24)
100 0,115
Função Social
69,8
(40)
91,5
79,7
(31,5)
100 0,460
Significância estatística em negrito.
83
Tabela 18. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas em
fumantes e não-fumantes. Valores de p pelo teste “t” de Student. Porto Alegre, RS, 2005
Fumantes (n=16) Não-fumantes (n=14)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
Fadiga
32,7
(26,9)
22
23,8
(23,9)
22 0,350
Náusea e Vômito
13,5
(21,2)
0
10,6
(15,3)
0 0,680
Dor
61,4
(39,3)
75
28,6
(25,6)
17
0,011
Dispnéia
27,1
(37)
0
23,7
(30,5)
16,5 0,791
Insônia
31,2
(31)
33
23,8
(38)
0 0,562
Perda de Apetite
17,8
(37,6)
0
16,6
(28,4)
0 0,922
Constipação
45,9
(48,5)
33,5
30,9
(35,7)
33 0,339
Diarréia
4,1
(11,3)
0
4,7
(12)
0 0,891
Dificuldades
Financeiras
39,6
(44,3)
16,5
47,6
(38,7)
50 0,604
Significância estatística em negrito.
Cinco pacientes afirmaram ingerir bebidas alcoólicas no momento da entrevista, sendo
este um número muito pequeno de indivíduos para serem feitas comparações com o grupo
daqueles que não ingeriam bebidas alcoólicas.
Os indivíduos pesquisados que ingerem chimarrão (n=12) apresentaram maior QV,
porém menor nível funcional e maior sintomatologia do que aqueles que não ingeriam
84
chimarrão (n=18), entretanto essas diferenças entre as médias não foram estatisticamente
significantes, sendo demonstrados nas Tabelas 19 e 20.
Tabela 19. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados de acordo com o hábito de ingerir chimarrão. Valores de p obtidos na
comparação das médias pelo teste “t” de Student. Porto Alegre, RS, 2005
Chimarrão (n=12) Não-chimarrão (n=18)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
QV
58,4
(23,8)
62,5
47,8
(15,7)
50 0,146
Função Física
71,6
(21,3)
73
79,9
(20,1)
83,5 0,285
Desempenho
Funcional
63,9
(30)
67
58,3
(38,4)
50 0,672
Função Emocional
41,6
(33,3)
41,5
56
(28,8)
58 0,217
Função Cognitiva
61,2
(30,4)
58,5
81,4
(24,9)
100 0,055
Função Social
70,8
(40,3)
100
76,8
(33,9)
91,5 0,666
Significância estatística em negrito.
85
Tabela 20. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas em
indivíduos que ingerem ou não chimarrão. Valores de p pelo teste “t” de Student. Porto Alegre,
RS, 2005
Chimarrão (n=12) Não-chimarrão (n=18)
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Teste “t”
(p)
Fadiga
31,6
(29)
22
26,5
(23,6)
22 0,602
Náusea e Vômito
9,7
(18)
0
13,8
(19,1)
0 0,554
Dor
47,3
(41,3)
41,5
45,4
(35,1)
41,5 0,895
Dispnéia
38,8
(42,3)
33
16,6
(23,6)
0 0,117
Insônia
22,2
(32,8)
0
31,4
(35,2)
33 0,474
Perda de Apetite
21,2
(40,2)
0
14,8
(28,5)
0 0,620
Constipação
52,8
(46)
50
29,6
(39,5)
0 0,152
Diarréia
2,8
(9,5)
0
5,5
(12,7)
0 0,527
Dificuldades
Financeiras
52,8
(43,8)
67
37,1
(39,5)
33 0,313
Significância estatística em negrito.
86
5.3 SEGUNDA PARTE DO ESTUDO
Devagar aprendo sobre a importância da impotência.
Experimento isto em minha vida e em meu trabalho. O segredo é
não ter medo, não fugir. Os pacientes sabem que não somos
deuses. Tudo o que pedem é que não desistamos deles.
(Psicóloga)
(MENEZES, 2004, p.111)
No acompanhamento, a taxa de pacientes que retornaram ao hospital para a entrevista
foi muito baixa e uma razão apresentada para isto foi a não-colaboração dos residentes à
pesquisa, pois não havia concordância entre a data de reconsulta marcada pela pesquisadora e
pelos residentes médicos, apesar de isto ser acordado previamente em todos os dias de
atendimento. Outro fator que impediu um maior comprometimento dos residentes foi que
estes tinham estágios rotativos de um mês em cada área do hospital dificultando a formação
de vínculo com a pesquisadora, mudança de Hospital para continuidade do tratamento, recusa
de ser tratado, poucas condições financeiras e morte do paciente. A maior parte desses
motivos foi averiguada pela pesquisadora no momento da visita domiciliar. A amostra nesta
segunda parte do estudo foi reduzida à metade, sendo que dez pacientes foram a óbito antes da
visita domiciliar e cinco pacientes não foram encontrados. Isto caracterizou uma perda de
50% da amostra.
O perfil deste grupo de pacientes (n=15) foi maioria do sexo masculino (86,7%), na
faixa etária de 50 a 60 anos (80%) com média de idade de 57,8 anos. O grau de escolaridade
foi o 1º grau (86,7%), a renda foi de um a cinco salários mínimos para 60% da amostra, de um
salário mínimo para 33,3% e uma pessoa (6,7%) recebia menos de um salário mínimo.
87
Sessenta por cento dos pesquisados (as) vivem com um (a) companheiro (a), 46,7% trabalham
como autônomos e 40% são aposentados.
Quatro pacientes realizaram consulta odontológica nos últimos seis meses, apesar da
pesquisadora encaminhá-los ao Serviço de Odontologia do HNSC, o qual já estava ciente
deste encaminhamento e da prioridade destes pacientes. Três destes realizaram a consulta no
Serviço de Odontologia do HNSC, mas não foram realizados procedimentos clínicos ou
preventivos devido à falta de preparo dos cirurgiões-dentistas do serviço em lidar com
pacientes oncológicos. Quanto à saúde bucal destes pacientes, dois pacientes apresentaram
perdas dentárias após o primeiro exame e entrevista, dois pacientes tiveram um aumento no
número de dentes afetados por cárie e dois mostraram um incremento na perda dentária e no
número de dentes cariados. O CPOD foi de 27,7 nesta segunda parte do estudo, sendo que na
primeira parte foi de 26,8. Um dos pacientes diminuiu o seu CPOD, pois no momento do
segundo exame mostrou um pré-molar inferior hígido recém-erupcionado, o qual estava
incluso no momento do primeiro exame clínico. A Tabela 21 ilustra a mudança na condição
dentária dos pacientes examinados nesta segunda fase do estudo.
88
Tabela 21. Comparação da condição dentária dos pacientes examinados na primeira e segunda
fase da pesquisa (n=15). Porto Alegre, RS, 2005
Cariados
Parte I
Cariados
Parte II
Restaurados
Parte I
Restaurados
Parte II
Perdidos
Parte I
Perdidos
Parte II
CPOD
Parte I
CPOD
Parte II
1
3 5 10 12
1 1
14 18
2
10 6 2 4 12 17 24 27
3 0 0 0 0 31 31 31 31
4
4 5
0 0
12 13 16 18
5 0 0 0 0 32 32 32 32
6 0 0 3 3 23 23 26 26
7 4 4 0 0 27 27 31 31
8 3 3 0 0
23 24 26 27
9 0 0 0 0 32 32 32 32
10
0 1
0 0
19 24 19 25
11
0 0
2 2
25 25 27 27
12 0 0 0 0 32 32 32 32
13 0 0 0 0 32 32 32 32
14 0 0 0 0 32 32 32 32
15 0 0 0 0
32* 31* 32* 31*
Valores que mudaram em negrito.
*Este paciente apresentou um dente erupcionado no segundo exame, alterando assim seu CPOD.
Quanto à condição protética, duas pessoas usam prótese superior e quatro usam
próteses superior e inferior, os tipos de próteses usadas são parcial removível e total. No
período do primeiro exame, dois pacientes usavam prótese superior, um paciente usava
próteses superior e inferior e um paciente usava prótese inferior, porém eles não estavam
utilizando-as no segundo exame. Um paciente não usava prótese no primeiro exame, mas
89
estava utilizando no segundo. Três pacientes necessitam de próteses na arcada inferior e oito
necessitam tanto de prótese superior quanto inferior, os tipos de prótese necessários são:
prótese unitária, associação de próteses unitárias e/ou com múltiplos elementos e prótese total.
Um paciente necessitou de prótese unitária, pois tinha uma perda dentária.
Quatro pacientes permaneceram fumando, um paciente afirmou ingerir bebidas
alcoólicas e seis pessoas continuaram a ingerir chimarrão. O tratamento realizado foi a
combinação de cirurgia e radioterapia em 11 pacientes, dois foram submetidos à cirurgia, um
foi tratado com quimioterapia e radioterapia, e um paciente decidiu não realizar nenhum
tratamento. Cinco pacientes relataram ter sido afetados pela mucosite, seis queixaram-se de
xerostomia (ambos os grupos foram tratados com cirurgia e radioterapia) e sete sofreram
algum tipo de mutilação. O fato de alguns pacientes apresentarem mudança na xerostomia de
presença (sim) para ausência (não) na primeira para a segunda parte do estudo pode ser
explicado pela limitação do questionário utilizado que contempla quatro itens, então se o
paciente apresentava duas queixas de xerostomia, isso não era considerado de acordo com o
questionário, que considerava xerostomia quando eram respostas afirmativas para todos os
itens. A mudança na variável xerostomia nos dois períodos de exame está demonstrada na
Tabela 22.
90
Tabela 22. Comparação da variável xerostomia nos pacientes examinados nas duas fases da
pesquisa (n=15). Porto Alegre, RS, 2005
Xe
rostomia
Parte I
Xerostomia
Parte II
1
Não Sim
2 Não não
3 Não Não
4
Sim Não
5 sim* Sim*
6
Sim Não
7 Não Não
8 sim* Sim*
9
Não Sim
10 Não Não
11
Sim Sim
12 Não Não
13 sim* Sim*
14
Sim Não
15 Não Não
Valores que mudaram em negrito.
*Estes pacientes permaneceram com sintomas de xerostomia.
A média da QV da primeira e da segunda parte do estudo foram semelhantes, não
apresentando correlação estatisticamente significante. Com relação à Escala Funcional, a
Função Física, o Desempenho Funcional e a Função Social decresceram, mas a Função
Cognitiva aumentou, apresentando uma correlação significante, com coeficiente de correlação
de grau moderado. A média da Função Emocional permaneceu sem alterações nas duas etapas
da pesquisa. A Tabela 23 mostra as médias, os desvios-padrões e as medianas da QV e Escala
91
Funcional na amostra (n=15) nas duas etapas da pesquisa, além do Coeficiente de Correlação
de Spearman e os valores de p.
Tabela 23. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis QV e da Escala Funcional nos
pacientes pesquisados (n=15). Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre
as variáveis da Escala Funcional. Porto Alegre, RS, 2005
Parte I Parte II
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Coeficiente
de
correlação
(p)
QV
55,5
(19,2)
58,3
55
(21,5)
58,3
0,124
(0,660)
Função Física
75,6
(21,3)
73,3
53,3
(34,1)
60
0,447
(0,095)
Desempenho
Funcional
60,0
(32)
66,7
51,1
(41,9)
50
0,272
(0,326)
Função Emocional
58,9
(26,3)
58,3
58,9
(28,9)
58,3
0,280
(0,311)
Função Cognitiva
71,1
(31,2)
83,3
74,5
(33,3)
100
0,522
(0,046)
Função Social
74,4
(32,1)
83,3
65,5
(33,0)
66,7
0,462
(0,083)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
A sintomatologia agravou-se na segunda parte do estudo quando comparada com a
primeira, todas as variáveis da Escala de Sintomas mostraram aumento de suas médias. Houve
correlações significantes para as variáveis Dispnéia e Insônia (significante a 0,01). Os graus
dos coeficientes de correlação para a Dispnéia e Insônia entre si foram fortes. A Tabela 24
ilustra as médias, os desvios-padrões e as medianas da Escala de Sintomas nas pessoas
estudadas (n=15) nas duas fases do estudo e o Coeficiente de Correlação e os valores de p
entre estas variáveis.
92
Tabela 24. Médias, desvios-padrões e medianas das variáveis da Escala de Sintomas nos
pacientes pesquisados (n=15). Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre
as variáveis de Sintomas. Porto Alegre, RS, 2005
Parte I Parte II
Variáveis
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Média
(desvio-
padrão)
Mediana
Coeficiente
de correlação
(p)
Fadiga
25,9
(22,2)
22,2
40,7
(37,7)
33,3
0,287
(0,300)
Náusea e Vômito
8,9
(15,3)
0
15,6
(26,3)
0
0,421
(0,118)
Dor
35,6
(37,2)
16,7
47,8
(44,5)
50
0,281
(0,310)
Dispnéia
24,4
(29,5)
33,3
28,9
(37,6)
0
0,605
(0,017)
Insônia
20
(30,3)
0
42,2
(46,3)
33,3
0,824*
(0,000)
Perda de Apetite
13,3
(27,6)
0
42,2
(47,9)
0
0,086
(0,761)
Constipação
40
(42,2)
33,3
28,9
(37,5)
0
0,371
(0,174)
Diarréia
2,2
(8,6)
0
8,9
(26,6)
0
- 0,092
(0,744)
Dificuldades
Financeiras
37,8
(37,6)
33,3
46,7
(41,5)
37,3
- 0,346
(0,207)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Na segunda parte do estudo, a variável QV esteve correlacionada com Desempenho
Funcional (grau de correlação moderado), Função Emocional (grau de correlação forte com
significância a 0,01) e com Função Cognitiva (grau de correlação forte com significância a
0,01). A Função Física foi associada com o Desempenho Funcional (grau de correlação forte
93
com significância a 0,01). Houve correlação forte entre a Função Emocional e a Função
Cognitiva (significante a 0,01) e entre a Função Cognitiva e a Função Social.
Quanto às correlações realizadas entre a QV, a Escala Funcional e a Escala de
Sintomas, a QV apresentou associação moderada e inversa com a Fadiga, a Náusea e Vômito
e a Insônia. Houve forte correlação negativa (significante a 0,01) entre a Função Física e os
sintomas Fadiga, Náusea e Vômito, Dor e Insônia. O Desempenho Funcional correlacionou-se
negativamente com a Fadiga (grau de correlação forte com significância a 0,01), Náusea e
Vômito, Insônia (grau de correlação forte com significância a 0,01) e Perda de Apetite (grau
de correlação forte com significância a 0,01). A Função Social esteve inversamente associada
com a Dor (grau de correlação forte). A Tabela 25 mostra os coeficientes de Correlação de
Spearman e os valores de p entre as variáveis QV e da Escala Funcional com as demais
variáveis estudadas na amostra desta segunda parte (n=15).
Tabela 25. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis QV e da
Escala Funcional e demais variáveis avaliadas no questionário da EORTC QLQ-C30 nos
indivíduos examinados (n=15). Porto Alegre, RS, 2005
Escala Funcional
Coeficiente de Correlação (p)
Variáveis
QV
Coeficiente
de
Correlação
(p)
Função
Física
Desempenho
Funcional
Função
Emocional
Função
Cognitiva
Função
Social
QV
1,000
(
)
0,488
(0,065)
0,572
(0,026)
0,680
*
(0,005)
0,674
*
(0,006)
0,455
(0,088)
Função
Física
0,488
(0,065)
1,000
(
)
0,683*
(0,005)
0,240
(0,389)
0,171
(0,543)
- 0,003
(0,992)
Desempenho
Funcional
0,572
(0,026)
0,683*
(0,005)
1,000
(
)
0,410
(0,129)
0,396
(0,144)
0,049
(0,863)
(continua)
94
Tabela 25. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis QV e da
Escala Funcional e demais variáveis avaliadas no questionário da EORTC QLQ-C30 nos
indivíduos examinados (n=15). Porto Alegre, RS, 2005 (Continuação)
Função
Emocional
0,680*
(0,005)
0,240
(0,389)
0,410
(0,129)
1,000
(
)
0,753*
(0,001)
0,470
(0,077)
Função
Cognitiva
0,674*
(0,006)
0,171
(0,543)
0,396
(0,144)
0,753*
(0,001)
1,000
(
)
0,607
(0,016)
Função
Social
0,455
(0,088)
- 0,003
(0,992)
0,049
(0,863)
0,470
(0,077)
0,607
(0,016)
1,000
(
)
Fadiga
- 0,590
(0,021)
- 0,878*
(0,000)
-
0,750*
(0,001)
- 0,359
(0,189)
- 0,351
(0,200)
0,034
(0,903)
Náusea e
Vômito
-
0,594
(0,020)
- 0,631*
(0,012)
-
0,619
(0,014)
- 0,432
(0,108)
- 0,404
(0,135)
- 0,297
(0,283)
Dor
- 0,492
(0,063)
- 0,651*
(0,009)
- 0,407
(0,132)
- 0,194
(0,488)
- 0,480
(0,070)
-
0,585
(0,022)
Dispnéia
- 0,239
(0,392)
- 0,369
(0,175)
- 0,200
(0,475)
- 0,091
(0,746)
- 0,192
(0,492)
- 0,208
(0,458)
Insônia
-
0,529
(0,043)
- 0,884*
(0,000)
- 0,713*
(0,003)
- 0,432
(0,107)
- 0,314
(0,254)
- 0,125
(0,658)
Perda de
Apetite
- 0,439
(0,102)
- 0,475
(0,073)
- 0,731*
(0,002)
- 0,159
(0,570)
- 0,157
(0,577)
- 0,075
(0,789)
Constipação
- 0,057
(0,840)
- 0,165
(0,557)
- 0,306
(0,268)
- 0,369
(0,176)
- 0,328
(0,232)
0,055
(0,845)
Diarréia
0,128
(0,650)
- 0,110
(0,698)
- 0,083
(0,768)
- 0,213
(0,447)
- 0,207
(0,458)
- 0,130
(0,643)
Dificuldades
Financeiras
- 0,264
(0,342)
- 0,094
(0,739)
- 0,069
(0,807)
- 0,091
(0,747)
- 0,275
(0,321)
- 0,461
(0,684)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Quando as variáveis da escala de Sintomas foram correlacionadas entre si as seguintes
associações estiveram presentes: Fadiga com Náusea e Vômito (grau de correlação forte com
significância a 0,01) e Insônia (correlação forte significante a 0,01); Náusea e Vômito com
Dor (correlação moderada) e Insônia (correlação forte significante a 0,01); Dor com Insônia
95
(correlação moderada); Perda de Apetite com Náusea e Vômito (correlação forte com
significância a 0,01); Dificuldades Financeiras com Náusea e Vômito (forte grau de
correlação). As Tabelas 26 e 27 demonstram os coeficientes de Correlação de Spearman e os
valores de p entre as variáveis da Escala de Sintomas nos pacientes pesquisados (n=15).
Tabela 26. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre todas as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Fadiga, Náusea e Vômito, Dor, Dispnéia e Insônia na amostra
estudada (n=15). Porto Alegre, RS, 2005
Escala de Sintomas
Coeficiente de Correlação (p)
Variáveis
Fadiga
Náusea e
Vômito
Dor Dispnéia Insônia
Fadiga
1,000
(
)
0,645*
(0,009)
0,487
(0,066)
0,365
(0,269)
0,855*
(0,000)
Náusea e
Vômito
0,645*
(0,009)
1,000
(
)
0,542
(0,037)
- 0,072
(0,799)
0,750*
(0,001)
Dor
0,487
(0,066)
0,542
(0,037)
1,000
(
)
0,350
(0,201)
0,521
(0,047)
Dispnéia
0,365
(0,269)
- 0,072
(0,799)
0,350
(0,201)
1,000
(
)
0,233
(0,403)
Insônia
0,855*
(0,000)
0,750*
(0,001)
0,521
(0,047)
0,233
(0,403)
1,000
(
)
Perda de
Apetite
0,451
(0,092)
0,753*
(0,001)
0,372
(0,172)
0,037
(0,897)
0,493
(0,062)
Constipação
0,201
(0,472)
0,320
(0,246)
0,028
(0,920)
0,252
(0,365)
0,309
(0,263)
Diarréia
0,266
(0,338)
0,191
(0,496)
0,079
(0,780)
0,181
(0,518)
0,283
(0,307)
Dificuldades
Financeiras
0,135
(0,632)
0,605
(0,017)
0,320
(0,244)
- 0,274
(0,324)
0,275
(0,322)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
96
Tabela 27. Coeficientes de Correlação de Spearman e os valores de p entre as variáveis da
Escala de Sintomas e as variáveis Perda de Apetite, Constipação, Diarréia e Dificuldades
Financeiras nos pacientes pesquisados (n=15). Porto Alegre, RS, 2005
Escala de Sin
tomas
Coeficiente de Correlação (p)
Variáveis
Perda de Apetite
Constipação Diarréia
Dificuldades
Financeiras
Fadiga
0,451
(0,092)
0,201
(0,472)
0,266
(0,338)
0,135
(0,632)
Náusea e Vômito
0,753*
(0,001)
0,320
(0,246)
0,191
(0,496)
0,605
(0,017)
Dor
0,372
(0,172)
0,028
(0,920)
0,079
(0,780)
0,320
(0,244)
Dispnéia
0,037
(0,897)
0,252
(0,365)
0,181
(0,518)
- 0,274
(0,324)
Insônia
0,493
(0,062)
0,309
(0,263)
0,181
(0,518)
- 0,274
(0,324)
Perda de Apetite
1,000
(
)
0,428
(0,111)
0,283
(0,307)
0,275
(0,322)
Constipação
0,428
(0,111)
1,000
(
)
- 0,084
(0,767)
- 0,192
(0,493)
Diarréia
- 0,084
(0,767)
0,435
(0,105)
1,000
(
)
0,056
(0,842)
Dificuldades
Financeiras
0,254
(0,360)
- 0,192
(0,493)
0,056
(0,842)
1,000
(
)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Não foram realizados Testes de Correlação ou teste “t” de Student entre os diferentes
tipos de tratamento e ausência do mesmo devido ao pequeno número de pessoas em cada
grupo de tratamento, sendo que no grupo de não-tratamento havia uma pessoa. Por estas
mesmas razões, não foram feitas as análises estatísticas para o grupo de pacientes que afirmou
97
ter realizado consulta odontológica nos últimos seis meses (quatro pessoas), ter sido afetado
por Mucosite e por Xerostomia (cinco e seis pacientes, respectivamente), além de que a
associação entre Mucosite e QV seria melhor verificada no período suscetível de
desenvolvimento desta lesão (uma a duas semanas após início da radioterapia ou
quimioterapia).
O paciente que decidiu não realizar o tratamento oncológico tinha 73 anos e
apresentou melhor QV e nível funcional do que a média para os pacientes tratados, exceto
para a Função Emocional (58) que foi um pouco menor que a média (58,9). Comparando-se
os dois momentos do estudo, houve diminuição da Função Emocional (de 67 para 58), porém
aumento na Função Social (de 67 para 83), isso é explicado pela mudança de residência do
paciente que morava em Porto Alegre com um irmão também idoso para uma cidade do
interior, morando com a família do filho, composta de 4 pessoas. O paciente passou a cuidar
de sua neta de cinco anos de idade, sentindo-se, então, mais útil. A QV e as demais variáveis
da Escala Funcional permaneceram inalteradas em ambos os momentos avaliados. Este
paciente demonstrou baixa sintomatologia nos dois períodos estudados, mas aumento na
Fadiga (de 0 para 22), manutenção da Dispnéia (33 em ambos), diminuição da Constipação e
Diarréia (ambas de 33 para 0); as Dificuldades Financeiras decorrentes da doença ou do
tratamento médico diminuíram no segundo momento do estudo (de 67 para 0). Sua Escala de
Sintomas foi menor do que a média para os pacientes tratados, significando menor
sintomatologia.
Verificou-se, porém, a correlação entre QV e a variável Mutilação, já que 46,7% dos
pacientes (n=7) foram afetados por esta condição. A Mutilação foi correlacionada
negativamente com o Desempenho Funcional (forte grau de correlação significante a 0,001).
98
A Tabela 28 apresenta as médias, desvios padrões, medianas, Coeficientes de Correlação de
Spearman e valores de p entre a QV, Escala Funcional e Mutilação nos pacientes examinados.
Tabela 28. Médias, desvios-padrões, medianas, Coeficientes de Correlação de Spearman e os
valores de p entre as variáveis QV, da Escala Funcional e mutilação nos indivíduos examinados
(n=7). Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis
Média
(desvio-padrão)
Mediana
Coeficiente de
correlação (p)
QV 62,6 (22,3) 67
-
0,389 (0,151)
Função Física 64 (31,8) 73
-
0,296 (0,284)
Desempenho
Funcional
77 (35,6) 91,5
- 0,633
* (0,007)
Função Emocional 67,6 (23,3) 71 - 0,342 (0,212)
Função Cognitiva 89,6 (19,7) 100 - 0,489 (0,064)
Função Social 72 (21,7) 75 0,175 (0,533)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
Houve baixa sintomatologia nos pacientes mutilados, sendo que nenhum deles
apresentou sintoma de Náusea e Vômito. Estatisticamente, foram observadas correlações
significantes entre Mutilação e as variáveis: Náusea e Vômito e Perda de Apetite, ambas com
forte grau de correlação significante a 0,01, entretanto não existe associação entre Mutilação e
Náusea e Vômito, logo esta correlação foi um resultado que não reflete a realidade
6
.
6
Callegari-Jacques (2004).
99
Tabela 29. Médias, desvios-padrões, medianas e Coeficientes de Correlação de Spearman e os
valores de p entre as variáveis da Escala de Sintomas e mutilação nos pacientes avaliados (n=7).
Porto Alegre, RS, 2005
Variáveis
Média
(desvio-padrão)
Mediana
Coeficiente de
correlação (p)
Fadiga 23,5 (33,3) 16,5 0,485 (0,067)
Náusea e Vômito 0 0
0,737*
(0,002)
Dor 39,5 (44,4) 25 0,242 (0,385)
Dispnéia 33,4 (39,9) 16,5 - 0,118 (0,375)
Insônia 20,8 (35,2) 0 0,466 (0,080)
Perda de Apetite 12,5 (35,4) 0
0,699*
(0,006)
Constipação 12,4 (17,1) 0 0,388 (0,153)
Diarréia 4,1 (11,7) 6 0,052 (0,853)
Dificuldades
Financeiras
25 (29,7) 16,5 0,577 (0,024)
Significância estatística em negrito.
*Correlação significante no nível de p < 0,01.
100
6 DISCUSSÃO
O HNSC foi selecionado para esta pesquisa por atender pacientes exclusivamente do
Sistema Único de Saúde (SUS) e ser considerado referência regional e estadual, e também
devido à facilidade de acesso da pesquisadora ao local. De acordo com Kligerman (1998), os
procedimentos ambulatoriais atingem aproximadamente 80% da assistência oncológica do
SUS, e são prestados, em sua grande maioria, por instituições estaduais e municipais. Além
disso, as quimioterapias de medicação oral não são disponibilizadas pela assistência privada.
O modelo de assistência do Setor de Oncologia do HNSC é o modelo hegemônico,
centrado nas decisões médicas. É importante salientar que, de acordo com Roncalli (2003), o
modelo assistencial hegemônico é baseado no mecanicismo, no biologicismo, no
individualismo, na especialização e na exclusão de práticas alternativas. Este modelo de
assistência caracteriza-se por ser hospitalocêntrico, medicalizador, excludente, mercantil,
dicotômico e pouco resolutivo.
Na amostra, a pesquisadora precisou calcular a prevalência do câncer de cabeça e
pescoço para o Rio Grande do Sul, pois não havia a incidência nem a prevalência calculada
para a população deste estado para o ano de 2003. A Secretaria Estadual de Saúde
disponibiliza o número de casos de registro populacional até 1999 (BRASIL, 1999). Uma
limitação desse cálculo é utilizar a morbidade hospitalar (disponível na Base de dados do
Sistema Único de Saúde) e não a morbidade populacional (BRASIL, 2003b).
Para o cálculo da amostra, foi utilizada a média populacional, isto é, o número médio
de pacientes atendidos nos ambulatórios nos últimos cinco anos. Esse procedimento foi
realizado devido à impossibilidade de se saber quantos pacientes de câncer de cabeça e
pescoço eram atendidos no HNSC, pois só era registrado o número total de atendimentos
mensais feitos pela Oncologia de Cabeça e Pescoço, não-discriminado por pacientes. Foi
101
escolhido de modo aleatório o erro de 0,75% para o cálculo da amostra, bem como o nível de
confiança de 90%.
A amostra deste estudo constou de 30 pacientes com câncer de cabeça e pescoço
atendidos no ambulatório de Oncologia do HNSC, nos períodos de maio a agosto de 2004.
Essa amostra condiz com a média mensal de 36 pacientes tratados para cabeça e pescoço no
ano de 2001 nos seis centros de tratamento oncológico do SUS em Porto Alegre-RS, CACON
(Centro de Alta Complexidade em Oncologia) (BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL,
2004).
A maioria dos pacientes era do sexo masculino, com uma média de idade de 59 anos.
O câncer de cabeça e pescoço é mais prevalente no sexo masculino e na faixa etária acima dos
50 anos (KOWALSKI; NISHIMOTO, 2000; BRASIL, 2003c; NEVILLE et al., 2004b).
Dos casos de câncer tratados pelo SUS em Porto Alegre, no período de 2000 a 2001,
através de quimioterapia e/ou radioterapia, predominaram os tumores de cabeça e pescoço no
sexo masculino, e nas mulheres, câncer de mama e colo uterino. Os tumores de cabeça e
pescoço foram primeiro lugar no número de casos tratados, superando os cânceres de pulmão
e de próstata (BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004).
No momento da primeira entrevista 83% dos pacientes relataram história passada do
hábito de fumar e 43% do hábito de ingerir bebidas alcoólicas. Mais da metade dos pacientes
fumava, 16,7% consumiam bebidas alcoólicas e 13% afirmaram beber e fumar na entrevista
inicial. Isso indica a manutenção de hábitos que são considerados fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço, podendo influir negativamente no tratamento
oncológico (HOSSFELD et al., 1989; CERNEA, 1991; SCHWARTSMANN, 1991; DEL
GLIGIO, 1999; DEDIVITIS, 2000).
102
Não foram considerados nesta pesquisa os hábitos pregressos dos pacientes com
relação ao uso de fumo, ingestão de bebidas alcoólicas e chimarrão, pois não se trata de um
estudo caso-controle onde é investigada causalidade (RODRIGUES; WERNECK, 2004).
O CPOD dos pacientes pesquisados foi 26,8, sendo 91,5% deste representado pelo
componente perdido e 5,13% pelo cariado. Os dados do Levantamento Nacional de Saúde
Bucal (BRASIL, 2004b), SB Brasil, no ano de 2003, mostram que no grupo etário de 65 a 74
anos ― faixa etária mais próxima da média de idade dos pacientes estudados ― o CPOD foi
igual a 27,8. O componente perdido representou 93% deste índice, e o componente cariado
4,43%. Logo, o CPOD e seus componentes apresentaram pequena diferença nesses estudos.
Comparando-se a condição protética dos pacientes examinados com o grupo de 65 a
74 anos avaliado no SB Brasil (BRASIL, 2004b), a maioria dos examinados de ambos os
estudos não usava prótese ou usa prótese total tanto na arcada superior (86,6% dos pacientes e
91,4% dos idosos do SB Brasil) quanto na inferior (93,3% e 66,6% respectivamente).
Aproximadamente 63% dos pacientes não necessitavam de prótese superior, e 67,7% dos
idosos examinados no SB Brasil (BRASIL, 2004b) também não necessitavam. Na arcada
inferior, 30% dos pacientes não necessitavam de prótese, e 43,9% dos idosos do estudo do SB
Brasil (BRASIL, 2004b) necessitavam. O tipo de prótese que os pacientes examinados mais
necessitaram foi prótese total na arcada superior e, na arcada inferior, uma associação de
próteses unitárias e/ou com múltiplos elementos, enquanto no SB Brasil (BRASIL, 2004b) a
necessidade prevalente foi de prótese total nas arcadas superior e inferior.
O critério subjetivo utilizado para avaliar a xerostomia (SREEBNY; VALDINI;
BROOK, 1988) foi escolhido em detrimento de outros, como o Inventário de Xerostomia
(THOMSON; WILLIAMS, 2000), que consta de 11 questões, devido ao número reduzido de
perguntas, pois já seria utilizado um questionário de QV (qualidade de vida) com 65 itens.
103
Aproximadamente 63% dos pacientes avaliados queixaram-se de xerostomia no momento da
primeira entrevista. Nicolatou-Galitis et al. (2003) afirmaram que a xerostomia pode ser
influenciada pelo estado psicológico e somático e pelo estado de hidratação do paciente, entre
outros fatores.
A variável Consulta ao Dentista nos Últimos Seis Meses foi avaliada para conhecer se
havia uma rotina de visita e se o dentista poderia estar envolvido no diagnóstico e posterior
acompanhamento do paciente com câncer. 26,7% da amostra realizaram consulta
odontológica nos seis meses anteriores à primeira entrevista, e nenhum paciente mencionou
ter sido diagnosticado do câncer pelo cirurgião-dentista, indicando que a suspeita de
diagnóstico de câncer e o encaminhamento para o Serviço de Oncologia não foi realizada por
este profissional, o qual não foi mencionado por nenhum paciente pesquisado. Dos 30
pacientes pesquisados, 22 não realizaram consulta odontológica nos últimos seis meses, sendo
que o cirurgião-dentista não participou do processo diagnóstico. Sabe-se que o campo de
atuação do cirurgião-dentista é a cavidade bucal, porém como profissional de saúde, o
cirurgião-dentista deveria observar as alterações e/ou queixas do paciente de modo integral e
encaminhá-lo ao profissional especialista.
Esse fato pode ser explicado pela dificuldade de acesso da maioria da população
brasileira ao Serviço de Saúde Bucal. Dados do SB Brasil (BRASIL, 2004b) sobre acesso a
serviços odontológicos mostraram que, na faixa etária de 65 a 74 anos, 5,83% nunca tinham
ido ao dentista, 16,83% tinham consultado há menos de um ano e 65,69% há mais de três
anos. 0,58% consultaram por causa de feridas, caroços ou manchas na boca, que podem ser
sinais precoces do câncer bucal (KOWALSKI; NISHIMOTO, 2000; BRASIL, 2003c;
NEVILLE et al., 2004b). O motivo prevalente de consulta odontológica foi dor (48,12%),
104
porém, o câncer, em seus estágios iniciais, é geralmente indolor (KOWALSKI; NISHIMOTO,
2000; BRASIL, 2003c; NEVILLE et al., 2004b).
Em relação ao local específico da lesão, tumores na cavidade bucal foram os mais
prevalentes na amostra, destacando-se a região da língua e a sublingual. Dados do Instituto
Nacional do Câncer (INCA) comprovam que o câncer da cavidade bucal é o mais comum da
região de cabeça e pescoço, com exceção do câncer de pele (BRASIL, 2001).
A média da Qualidade de Vida (QV) dos pacientes estudados foi 52, menor que a
média relatada para pacientes com câncer de cabeça e pescoço no manual de valores de
referência do questionário EORTC QLQ-C30, que foi 70 (DE GRAEFF et al., 1998). Os itens
da Escala Funcional tiveram médias de 50 a 77, com menor média para a Função Emocional
(50), e a maior para a Função Física. Embora essas médias tenham sido menores do que as
referidas no manual (variação entre 85,1 a 86,4), houve uma semelhança na distribuição das
médias das variáveis: menor média para a Função Emocional (70) e maior para a Função
Física (86,4). A sintomatologia foi maior na amostra pesquisada do que nos pacientes do
manual; as maiores diferenças foram entre a Dor (46 e 22,5, respectivamente), Dispnéia (26 e
16,6 respectivamente), Constipação (39 e 8,1, respectivamente) e Dificuldades Financeiras
(43 e 11,4 respectivamente). Entretanto, deve-se atentar para as diferenças entre as populações
das quais as amostras se originam: Brasil (presente estudo) e Holanda, Suécia e Noruega
(amostra do manual de valores de referência [DE GRAEFF et al., 1998]).
Foram observadas correlações da QV com a Função Física e com o Desempenho
Funcional, e este se relaciona com a Função Física e com a Função Social. O câncer nas
regiões de cabeça e pescoço e seu tratamento não representam uma ameaça à vida destes
pacientes, mas modificam sua auto-imagem, confiança, aparência e capacidade funcional
(HUTTON; WILLIAMS, 2001).
105
Houve correlação entre a Função Emocional e as Funções Cognitiva e Social, e entre
estas últimas e as Dificuldades Financeiras. O sofrimento dos pacientes tratados de câncer de
cabeça e pescoço foi agravado pela dificuldade de comunicação e pelo dano na autoconfiança
(HUTTON e WILLIAMS, 2001).
A Dispnéia foi correlacionada com Dificuldades Financeiras. Este dado pode ser
explicado pela dificuldade de acesso dos pacientes pesquisados aos Serviços de Saúde, o que
prejudica um controle adequado dos sintomas.
A Insônia foi associada com a Dor nos pacientes examinados. Para Souza (1999), a
Insônia pode ser um sintoma de distúrbios médicos, sendo causada por fatores não-
específicos, como por exemplo, a dor.
A amostra foi dividida em grupos de acordo com as características pesquisadas:
necessidade protética, xerostomia, fumo, consumo de bebidas alcoólicas e ingestão de
chimarrão. A avaliação da QV nos pacientes que necessitam de prótese demonstrou que não
houve diferenças estatisticamente significativas entre a QV e Escala Funcional dos grupos que
necessitam ou não de prótese, apesar do Desempenho Funcional e da Função Social serem
menores no grupo de pacientes que necessitam de prótese. A Fadiga, a Dor e a Insônia tiveram
maior impacto no grupo que necessita de próteses, quando comparado com aqueles que não
necessitam. As variáveis Insônia e Perda de Apetite foram estatisticamente significativas entre
os dois grupos.
Para Moroi, Okimoto e Terada (1999), o uso de próteses dentárias é importante na
preservação da QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. De acordo com Allison,
Locker e Feine (1999), as pessoas totalmente edêntulas e que não usam prótese estariam mais
preparadas para enfrentar os transtornos decorrentes do tratamento do câncer, devido à
superação de problemas anteriores, como a adaptação às perdas dentárias. Esses dados estão
106
coerentes com os resultados alcançados, apesar de somente quatro pacientes do grupo que
necessita de próteses serem completamente edêntulos.
Pessoas com mais de 25 dentes apresentam melhor QV do que aquelas com menos
dentes (STEELE et al., 2004). Segundo Chen, Harmon e Andersen (1997), o impacto das
doenças bucais na vida das pessoas é subestimado; este impacto não afeta apenas o bem-estar
físico, mas também o psicológico e o social.
O grupo de pacientes com xerostomia obteve menor QV e maiores dificuldades
funcionais e sintomas do que o grupo sem xerostomia. O primeiro grupo apresentou mais
Dispnéia e Perda de Apetite do que o segundo, sendo estas diferenças significativas.
A xerostomia afeta negativamente a QV (GUCHELAAR; VERMESA;
MEERWALDT, 1997). Segundo Eisbruch (2003a), a xerostomia em pacientes com câncer é
prevalente antes do tratamento radioterápico; esta condição provoca dificuldade de
mastigação e deglutição, e aumenta a suscetibilidade a lesões na mucosa bucal.
Os pacientes fumantes tiveram uma maior QV, porém menor nível funcional e mais
sintomas, principalmente Dor, a qual foi estatisticamente significativa. Com relação ao
resultado da QV no grupo de fumantes, é necessário lembrar que a QV (Estado Global de
Saúde e Qualidade de Vida) é subjetiva, portanto avaliada pelo próprio paciente, podendo não
condizer com a real QV que leva em conta outras variáveis (Escala Funcional e Escala de
Sintomas) e não apenas as questões 29 e 30 sobre a percepção do paciente sobre sua saúde
geral e qualidade de vida (FAYERS et al., 2001).
A ingestão de chimarrão não causou impacto significativo sobre a QV dos pacientes
examinados, porém, a literatura carece de informações sobre este dado.
O estudo não demonstrou correlação significativa entre QV e dentes perdidos ou
cariados. Sugere-se que isso não foi demonstrado devido ao uso de estratégias de
coping
em
107
relação à saúde bucal, as quais são influenciadas por características individuais e coletivas,
como a cultura. Para Chen, Harmon e Andersen (1997), a percepção e o relato de sintomas e
condições bucais são influenciados pelos níveis de tolerância e sensibilidade aceitos pelo
indivíduo e pela sociedade na qual ele está inserido; a comunidade onde a pessoa reside
exerce forte influência sobre a adaptabilidade individual às doenças bucais e suas
conseqüências.
Além disso, para a maioria das pessoas, as condições bucais não alteram o curso de
suas vidas, e nem trazem sérias incapacidades, apesar de gerar um impacto sobre a vida diária
(LLEWELLYN; WARNAKULASURIYA, 2003).
No Brasil, como em outros países, a perda dentária é aceita como conseqüência
inevitável do envelhecimento (DRAKE; HUNT; KOCH, 1995; CASTILHOS, 2001). Na
amostra de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, na qual a média de idade foi de 59
anos, a provável crença nesse mito poderia explicar também a ausência de correlação entre
QV e dentes perdidos.
Sugere-se o uso de instrumentos específicos que meçam a QV relacionada à saúde
bucal, pois a avaliação de variáveis clínicas é limitada. De acordo com Chen, Harmon e
Andersen (1997), a qualidade de vida bucal (
oral quality of life
) busca compreender o efeito
das doenças bucais sobre o bem-estar psicológico e social, avaliando as seguintes dimensões:
sintomas físicos, percepção de bem-estar (autopercepção de saúde bucal e satisfação com a
aparência de dentes e/ou próteses), capacidade funcional e aspecto social.
Na segunda parte do estudo, houve perda de 50% da amostra, fato que interferiu na
análise estatística, já que, de acordo com Abegg (2002), a perda de mais de 20% da amostra
pode comprometer as análises dos resultados, pois os indivíduos que participaram desta fase
da pesquisa podem ter características diferentes daqueles que não participaram; isto é, os
108
pacientes que morreram poderiam ter uma condição de saúde bucal melhor e pior QV ou ao
contrário. Entretanto, optou-se pela realização da análise estatística dos dados dos quinze
pacientes pesquisados na segunda parte do estudo, pois a perda em si de 50% da amostra
representa um dado importante a ser analisado, e esta análise evita a perda destes dados, bem
como lhes dá utilidade.
Esta perda é prevista na literatura, pois o câncer é a segunda causa de morte por
doença no Brasil, com taxa de sobrevida dependente do estágio do tumor de até cinco anos
para os pacientes com câncer de cabeça e pescoço (BRASIL, 2001; BITTENCOURT;
SCALETZKY; BOEHL, 2004).
O CPOD de 66,7% dos quinze pacientes pesquisados não sofreu alterações entre os
dois exames realizados. Um estudo realizado por Allison, Locker e Feine (1999) mostrou que
81,4% dos pacientes tratados de câncer do trato aerodigestivo superior não tiveram mudança
no estado dentário após o diagnóstico e tratamento do tumor.
Bundgaard, Tandrup, Elbrond (1993) descreveram mudanças no estado dentário (perda
de dentes e próteses) na mandíbula de dez dos 43 pacientes pesquisados, e na maxila de oito,
após o tratamento de câncer bucal (destes dois pacientes foram tratados com cirurgia, quatro
com radioterapia e quatro pela combinação de ambos os tratamentos). Isso está de acordo com
a pesquisa de Rogers et al. (2002b), em que houve deterioração no estado dentário (perda
dentária e desuso das próteses) no período de seis meses pós-tratamento (cirurgia e/ou
radioterapia) em pacientes com câncer bucal e orofaríngeo.
Na segunda entrevista, quatro pacientes relataram ter realizado consulta odontológica
nos últimos seis meses, apesar da pesquisadora ter encaminhado todos os pacientes
examinados ao Serviço Odontológico do HNSC. Tal fato pode ser atribuído à falta de recursos
financeiros (dificuldade de locomoção) ou à pouca consciência sobre a importância da saúde
109
bucal ou sobre o papel do CD na prevenção e tratamento das intercorrências do câncer na
cavidade bucal e seu tratamento.
Um estudo realizado em Chicago avaliou o acompanhamento
odontológico de 334
pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia. O acompanhamento
era
constituído de consultas odontológicas trimestrais durante o primeiro ano após a radioterapia,
e a seguir semestrais. Os pacientes eram encaminhados pelo Setor de Oncologia do próprio
hospital para as consultas odontológicas, as quais não tinham custo para eles. Após um ano,
somente 28% dos pacientes continuaram a rotina de acompanhamento odontológico. Este fato
foi explicado pela complexidade do tratamento odontológico e das seqüelas relacionadas a
condições não-odontológicas, pouca prioridade quanto à saúde bucal e baixo nível
socioeconômico (TOLJANIC; HESHMATI; BEDARD, 2002). Os autores sugerem que as
consultas odontológicas sejam realizadas concomitantemente às médicas.
Segundo Carlson (2002), o acompanhamento de pacientes com câncer de cabeça e
pescoço é importante devido à avaliação de reincidências ou desenvolvimento de novos
tumores primários, ao suporte psicológico e social para o paciente e seus familiares e ao
monitoramento dos efeitos colaterais do tratamento oncológico.
Os princípios do SUS garantem à população brasileira o direito à universalidade de
acesso a todos os serviços de saúde, à integralidade e à igualdade da assistência (BRASIL,
1990). Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço têm o direito de ser atendidos na rede de
saúde dos seus municípios de origem (princípio da descentralização) ou no próprio hospital
onde é realizado o tratamento oncológico (princípios da integralidade da assistência e
resolutividade dos serviços), já que o HNSC dispõe de Serviço Odontológico.
Com relação ao tipo de tratamento oncológico, a maioria dos pacientes foi tratada com
cirurgia e radioterapia. A QV no acompanhamento dos pacientes foi semelhante à da primeira
110
parte da pesquisa, houve uma correlação significativa entre a Função Cognitiva dos dois
períodos, a qual aumentou. Houve uma diminuição do nível funcional geral nesta segunda
parte do estudo, e também um aumento da sintomatologia, especificamente Dispnéia e
Insônia. A QV esteve correlacionada com o Desempenho Funcional e com as Funções
Emocional e Cognitiva. A Função Física foi associada com o Desempenho Funcional, e a
Função Cognitiva com as Funções Emocional e Social.
Ao longo do tempo, a QV dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço sofre
mudanças, em alguns domínios há uma melhora, enquanto em outros há uma diminuição
(GRITZ et al., 1999).
Schliephake et al. (1998) relataram um aumento não-significativo da QV no período
pós-operatório de seis meses em pacientes tratados de câncer bucal; os pacientes com menores
danos na fonação apresentaram uma melhor QV. Os pacientes com tumores orofaríngeos,
câncer avançado e aqueles tratados pela combinação de radioterapia e cirurgia relatam piores
conseqüências funcionais (ROGERS, 2001; ANDERSON; LEWTHWAITE; YEATS, 2001).
No estudo de De Graeff et al. (1999), existiu diminuição da Função Física e aumento
dos sintomas nos pacientes avaliados aos seis meses após o tratamento do câncer de cabeça e
pescoço, porém a QV permaneceu inalterada antes e seis meses depois do tratamento.
Na primeira parte da pesquisa, a Fadiga associou-se negativamente com a Função
Física, com o Desempenho Funcional e com a Função Emocional. Na segunda parte, a Fadiga
e a Insônia se correlacionaram negativamente com a QV, com a Função Física e com o
Desempenho Funcional. De acordo com Wharton (2002a), a fadiga afeta a QV de pacientes
com câncer mesmo antes do tratamento oncológico ser instituído, limitando as atividades
diárias, comprometendo física, emocional e socialmente a pessoa afetada.
111
A Fadiga mostrou-se associada com a Dor (na primeira parte do estudo), com Náusea e
Vômito e com a Insônia (tanto na primeira como na segunda parte do estudo). A dor,
modificações no padrão do sono e refluxos gástricos no período de sono noturno podem
causar fadiga (WHARTON, 2002a).
A Dor foi correlacionada com o Desempenho Funcional no primeiro momento do
estudo. Já no segundo momento, a Dor foi associada ao decréscimo do Desempenho
Funcional e da Função Social nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A dor pode ser
persistente ou recorrente no local da ressecção do tumor ou do linfonodo removido, causando
um impacto significativo na QV (SCHLIEPHAKE et al., 1995). Segundo Morton e Izzard
(2003), as queixas principais dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço no
acompanhamento estão relacionadas à fonação, deglutição e dor.
O sintoma de Náusea e Vômito foi associado inversamente com as Funções Emocional
e Social (durante a primeira parte do estudo), com a QV e a Função Física (na segunda parte)
e com o Desempenho Funcional (em ambas). A Dispnéia teve um impacto negativo nas
Funções Física, Cognitiva e Social durante a primeira parte da pesquisa, e foi associada à
Náusea e Vômito. A Perda de Apetite esteve correlacionada com baixo Desempenho
Funcional (nos dois momentos do estudo) e com Náusea e Vômito (no segundo momento).
Segundo o INCA (BRASIL, 2002a), a Náusea e o Vômito ocorrem em 60% dos
pacientes com câncer avançado, e o uso de opióides pode contribuir para a manifestação desse
sintoma. As causas associadas a Náusea e Vômito são constipação, tosse, ansiedade, entre
outras. A Náusea e o Vômito, a irritabilidade e a cefaléia estão entre os sintomas da Dispnéia,
que é comum em 60 a 70% dos pacientes com câncer avançado. As causas da Dispnéia
incluem dor, ansiedade, tosse e obstrução das vias aéreas superiores. A Perda de Apetite é o
112
segundo sintoma mais comum em pacientes com câncer avançado; a náusea pode causar perda
de apetite, o que condiz com os dados da pesquisa.
De acordo com Schliephake et al. (1995), tanto a perda de apetite quanto a mudança
no tipo e consistência da dieta influencia na diminuição da qualidade de vida de pacientes
tratados cirurgicamente de tumores intra-bucais.
Para avaliação da mucosite foi perguntado ao paciente se ele apresentou alguma ferida
dolorosa na boca, diagnosticada ou não, na época da radioterapia ou da quimioterapia. Optou-
se por este procedimento por que as sessões de radioterapia, mais indicadas que as de
quimioterapia, eram realizadas em outras instituições, tornando difícil o acompanhamento
pela pesquisadora de todos os pacientes pesquisados que foram submetidos à radioterapia.
A avaliação subjetiva de mucosite foi realizada, pois, de acordo com Rose-Ped et al.
(2002), as seqüelas dolorosas foram consideradas pelos pacientes como a pior parte do
tratamento oncológico. “Seqüelas dolorosas são memoráveis
7
” (tradução nossa). (ROSE-PED
et al., 2002, p. 464.)
Cinco pacientes relataram apresentar mucosite durante a radioterapia, mas como não
foi possível a realização da entrevista no período suscetível de mucosite, as análises
estatísticas não foram realizadas; porém, há comprovação na literatura de que a mucosite
causa dor intensa, distúrbios no paladar, entre outras, comprometendo a mastigação,
deglutição e fonação; enfim, causando prejuízo a QV dos pacientes afetados por esta condição
patológica (FISHER et al., 2003; GARDEN, 2003; NEVILLE, 2004a).
Metade dos pacientes que se queixaram de xerostomia pós-tratamento tinham sido
submetidos à radioterapia. Esse resultado foi semelhante ao estudo de Bjordal et al. (1995),
em que 50% dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia
7
"Painful sequelae are memorable".
113
apresentaram sintomas de xerostomia no período de um a seis anos após o início do
tratamento.
Bäckström et al. (1995) identificaram que os pacientes com câncer de cabeça e
pescoço tratados com radioterapia e com sintomas de xerostomia ingeriam menos calorias e
micronutrientes.
Devido ao pequeno número de indivíduos que apresentaram xerostomia, não foram
feitas análises estatísticas entre esta variável e a QV. Henson et al. (2001) afirmaram que não
há uma definição clara do impacto da xerostomia e da disfunção salivar sobre a QV de
pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia.
Em relação ao fumo, aproximadamente 73% dos quinze pacientes pesquisados não
continuaram a fumar; esses dados são opostos aos de Bjordal et al. (1995), onde 22% de 50
pacientes pararam de fumar após o tratamento. Esses autores indicam a implementação de
programas que auxiliem o paciente a parar de fumar.
Para Baker (1992), a continuidade de hábitos nocivos como fumo e ingestão de álcool
representam barreiras para a reabilitação de pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
A Mutilação esteve presente em sete pacientes, e foi correlacionada significativamente
com o Desempenho Funcional e com a Perda de Apetite. Para Schliephake et al. (1998), a
extensão e o local das ressecções de tecidos moles nas cirurgias orais de remoção de câncer
têm um impacto significativo sobre a função pós-operatória.
No decorrer das entrevistas, a pesquisadora notou a dificuldade dos pacientes para
responder às questões devido à baixa escolaridade, por isso foi desenvolvida uma escala
visual de resposta. Rocha (2002) também citou a baixa escolaridade dos pacientes como uma
das dificuldades de sua pesquisa sobre QV.
114
O questionário utilizado nesta pesquisa (EORTC QLQ-C30) não possui questões sobre
espiritualidade. Esta característica não reconhece a importância da espiritualidade como
ferramenta para o
coping
de pacientes com câncer. De acordo com Roberto (2004), a
espiritualidade pode ser definida como "...lado mais elevado e sublime da vida, sendo um
potencial humano cultivado pelas pessoas, independentemente de pertencerem ou não a uma
dada religião". (p.151)
Diversos artigos descrevem a influência da espiritualidade no desenvolvimento de
estratégias de
coping
, relacionando-se positivamente com a QV em pacientes oncológicos. O
estudo da espiritualidade é fundamental para compreensão integral do ser humano, da análise
de sua saúde e de sua QV (SALES et al., 2001; ROCHA; FLECK, 2004; SARRIERA, 2004).
Segundo Menezes (2004), os pacientes com câncer de cabeça e pescoço geralmente
não aceitam sua condição, podendo apresentar um comportamento de indignação e rebeldia.
McGoldrick (2001) afirma que as respostas de
coping
primeiramente são choque e negação,
seguidos de ira, depressão e, por fim, aceitação.
Para Rogers (2001), todos os profissionais de saúde da equipe oncológica, inclusive o
cirurgião-dentista, deveriam ser capacitados para aconselhamento informal dos pacientes e
para encaminhá-los ao especialista quando necessário.
A literatura é unânime em afirmar o papel de uma equipe de saúde multidisciplinar no
cuidado e suporte ao paciente oncológico e sua família (SOOTHILL et al., 2001;
WHARTON, 2002b; GELLRICH et al., 2002b).
É essencial a investigação da QV de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, a qual
deve ser incorporada à prática clínica, devido a sua utilidade no processo de decisão de
tratamento, controle das seqüelas, instituição de medidas preventivas, enfim, melhoria da
115
sobrevida desses pacientes (ROGERS, 2001; BOTTOMLEY, 2002; MORTON; IZZARD,
2003; MOVSAS, 2003).
Observou-se nesta pesquisa a necessidade que o paciente com câncer de cabeça e
pescoço e seus familiares têm de serem ouvidos e acompanhados em um momento que é de
sofrimento e perplexidade frente ao diagnóstico da doença, e no processo de aprender a lidar
com as condições adversas do tratamento, controlando ou evitando-as. A vida do paciente
oncológico e de seus familiares é submetida a uma dura mudança na rotina e nas relações
afetivo-sociais existentes entre eles. O paciente torna-se fragilizado e dependente à medida
que a doença avança e também em conseqüência da agressividade do seu tratamento.
A relação profissional de saúde-paciente-familiar deve ser baseada em princípios de
solidariedade, confiança, clareza, respeito e conhecimento das limitações de cada parte deste
elo. É importante que o profissional de saúde lembre-se que o centro deste relacionamento é o
paciente, portanto o exercício do lado humano do cuidado oncológico deve ser buscado:
ouvir, orientar, adequar protocolos e amparar o enfermo e seus familiares. A formação de
vínculos entre profissionais de saúde, pacientes e familiares auxilia no tratamento do câncer,
na melhoria da qualidade de vida e, em alguns casos, na condução de um modo de morrer
mais digno. O fato de metade da amostra estudada ter falecido durante a pesquisa e as
precárias condições de sobrevida dos outros pacientes, demonstram que ainda há um campo
vasto a ser trabalhado dentro do Serviço de Oncologia, modificando não apenas estruturas
físicas, mas integrando profissionais de saúde e construindo novos modelos de cuidado
baseados na qualidade de vida.
116
7. CONCLUSÃO
De acordo com os resultados deste estudo pode-se concluir que:
1. O impacto do câncer de cabeça e pescoço sobre a percepção de QV foi moderado,
não houve perda significativa no nível funcional e foi observada pouca
sintomatologia na primeira parte do estudo, esses valores foram menores do que
os da literatura.
2. Os pacientes com queixa de xerostomia apresentaram uma pior QV, maior
sintomatologia e prejuízo funcional.
3. Não houve diferença entre a QV dos pacientes quanto à necessidade de prótese,
porém os pacientes que necessitavam de prótese tinham os piores escores de
Dor, Insônia e Fadiga.
4. Os pacientes fumantes tiveram menor mediana de QV, menor nível funcional e
mais sintomas (prioritariamente, Dor) do que o grupo de não-fumantes.
5. A ingestão de chimarrão não foi associada com QV ou qualquer uma de suas
Escalas.
6. Não houve correlação significativa entre os componentes cariado e perdido do
CPOD e a QV em nenhum momento do estudo.
7. Foi observado um aumento no CPOD, ao longo do tempo, dos pacientes que
participaram da segunda parte do estudo.
8. Nos dois momentos do estudo, a maioria dos pacientes pesquisados não realizou
consulta odontológica nos últimos seis meses. Não foi possível verificar a
associação entre QV e visita ao dentista nos últimos seis meses devido ao
pequeno número de pacientes que realizou esta consulta.
117
9. A QV permaneceu constante no decorrer do estudo; a Função Cognitiva
aumentou, porém, o nível funcional diminuiu e a sintomatologia foi ampliada,
especialmente Dispnéia e Insônia.
10. A mutilação foi significativamente correlacionada com baixo Desempenho
Funcional e com maior Perda de Apetite.
11. Não foi possível estabelecer correlações entre a variável Mucosite e a QV.
12. A avaliação clínica das variáveis de saúde bucal (CPOD, Condições e
Necessidades Protéticas) foi insuficiente para predizer a correlação entre a
condição de saúde bucal e a QV, impedindo a mensuração desta relação.
118
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A QV dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço pesquisados foi mediana, com
maiores impactos com relação a Dor e as Dificuldades Financeiras relativas à sua condição
física ou tratamento médico. A xerostomia e a manutenção de hábitos como o uso de fumo
comprometeu a QV. Ao longo do tempo, as condições de saúde bucal são pioradas com maior
perda dentária e número de dentes cariados; a QV permanece constante, porém há uma
diminuição no nível funcional e aumento da sintomatologia. De acordo com este estudo, a
análise de variáveis clínicas de saúde bucal não foi relacionada à QV, o que torna
imprescindível a realização de mais estudos com outros instrumentos que são mais sensíveis
para avaliar esta relação.
119
RECOMENDAÇÕES
É fundamental o papel do cirurgião-dentista na equipe oncológica, atuando de modo a
controlar os danos decorrentes do câncer de cabeça e pescoço e as seqüelas do seu tratamento,
tais como xerostomia e perda dentária. Esta equipe multidisciplinar tem a função de assistir o
paciente com câncer de cabeça e pescoço de forma integral, minimizando os danos da doença
e seu tratamento e auxiliando na conquista diária de uma melhor QV para o paciente e seus
familiares.
120
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130
APÊNDICES
131
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA – MESTRADO EM SAÚDE
BUCAL COLETIVA
Termo de Consentimento Informado
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar a qualidade de vida e o estado de saúde bucal de
pacientes com câncer de cabeça e pescoço em tratamento no Hospital Conceição, Porto Alegre (RS).
A qualidade de vida será analisada por meio de dois questionários que serão preenchidos pelo
pesquisador através das respostas dadas pelo senhor (a). O exame da cavidade bucal será realizado no
consultório odontológico do próprio hospital e no mesmo dia da aplicação do questionário. O exame
será feito pela própria pesquisadora, é um procedimento simples que não causa nenhuma dor ou dano
ao senhor (a). Esta pesquisa terá duas avaliações com intervalos de seis meses entre elas (1ª avaliação,
2ª avaliação com seis meses). A realização desta pesquisa não terá nenhum custo para o senhor (a) e
será realizada nos dias de suas consultas ou no período de internação se o senhor (a) estiver
hospitalizado. Quando houver alterações bucais passíveis de assistência odontológica, o (a) senhor (a)
será encaminhado (a) para consulta com a equipe odontológica do próprio hospital e também receberá
da pesquisadora, informações sobre medidas preventivas em saúde bucal. È garantido neste estudo
que não será revelado o seu nome e nem dados que possam identificá-lo. O (A) senhor (a) participará
voluntariamente desta pesquisa e poderá falar para a pesquisadora que quer sair do estudo a qualquer
momento que desejar. O (A) senhor (a) terá acesso à pesquisadora em qualquer etapa do trabalho para
responder suas dúvidas. Pelo presente termo, declaro que fui informado (a), de forma clara e
detalhada, sobre o presente projeto de pesquisa e que tive minhas dúvidas esclarecidas pela
pesquisadora. Fui igualmente informado (a) sobre a garantia da manutenção do anonimato e de
receber resposta a outras dúvidas sobre essa pesquisa. É importante a participação dos pacientes para
que se conheça se existe uma associação entre a condição bucal e a qualidade de vida de pacientes
com câncer de cabeça e pescoço para que possam ser desenvolvidas medidas para melhora da saúde
bucal e qualidade de vida destes pacientes e minimizar os efeitos negativos do tratamento do câncer.
A pesquisadora responsável é Silvânia Suely Caribé de Araújo (Fone: 3264-5968 e 9842-0886). Os
professores responsáveis são Dra. Dalva Maria Pereira Padilha (99648321) e Dr. Júlio Baldisseroto
(33156895).
Eu, ___________________________________________(participante), aceito participar
deste estudo e estou consciente das informações dadas neste documento e do compromisso da
pesquisadora. Recebi uma cópia deste termo de consentimento.
Porto Alegre, ____de_________________de 200_.
_________________________
_________________________
Participante Pesquisadora
R.G.: R.G.:
132
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA – MESTRADO EM SAÚDE
BUCAL COLETIVA
Ao serviço de Oncologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição,
Solicito permissão para realização de uma pesquisa com objetivo avaliar o impacto do
câncer e seu tratamento na qualidade de vida relacionado-os às condições de saúde bucal em
pacientes que tiveram diagnóstico de câncer de localização na cabeça e pescoço e que estão ou
serão submetidos a tratamento desta patologia.
A pesquisadora responsável é Silvânia Suely Caribé de Araújo, aluna do curso de
Mestrado da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Fone:
3264-5968 e 9842-0886) Os professores responsáveis são Dra. Dalva Maria Pereira Padilha
(99648321) e Dr. Júlio Baldisseroto (33156895).
Será feita a aplicação de um questionário e exame clínico odontológico nestes
pacientes, após aceitação pelos mesmos do termo de consentimento informado. Estes
procedimentos serão realizados dentro do Hospital, de acordo com o cronograma de consultas
médicas dos pacientes. Este estudo será desenvolvido durante um ano. Esta pesquisa não
acarretará ônus para o Hospital Nossa Senhora da Conceição e nem para os pacientes
envolvidos neste trabalho.
Será disponibilizada uma cópia do projeto para análise pelo profissional responsável
pelo Serviço de Oncologia. Esta pesquisa será iniciada apenas após ser assinada esta
permissão, sendo uma cópia para a pesquisadora e outra para a Instituição; e também após
aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma. Uma cópia da aprovação pelo
Comitê de Ética será encaminhada para o Serviço de Oncologia.
A pesquisadora compromete-se a manter informado o Serviço de Oncologia sobre o
andamento do estudo e ao final do mesmo serão disponibilizados os seus resultados para o
Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Essa pesquisa visa contribuir para que possam ser desenvolvidas medidas para
melhora da saúde bucal e qualidade de vida destes pacientes e minimizar as complicações
decorrentes do tratamento do câncer.
Porto Alegre, ____de_________________de 200_.
_________________________ _________________________
Responsável pelo Serviço de Oncologia Pesquisadora
R.G.: R.G.:
133
APÊNDICE 3
FICHA CLÍNICA
Avaliação nº___ Data:___/___/___
Nome:____________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
__________________________________. Cidade:____________________
Telefones para contato: ______________________________________________________
Sexo: Feminino Masculino
Data de nascimento: ___/___/___.
Faixa Etária: Menor que 50 anos 50 a 60 anos 60 a 70 anos
70 a 80 anos 80 a 90 anos
Escolaridade: Analfabeto Semi-analfabeto 1º grau 2º grau
3º grau incompleto 3º completo.
Renda: Menos de 1(um) salário mínimo 1 (um) salário mínimo
1 a 5 salários mínimos 5 a 10 salários mínimos
mais de 10 salários mínimos.
Estado civil: Possui companheiro (a) ou é casado (a) solteiro (a)
divorciado (a) viúvo (a).
Ocupação: Aposentado (a) Desempregado (a) Autônomo (a)
Trabalhador (a) formal Estudante.
Consulta ao Dentista nos últimos seis meses: Sim Não
134
Cárie
Condições Dentárias
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Condições Protéticas Superior Inferior
Necessidades Protéticas Superior Inferior
Mucosite: Sim Não
Xerostomia
1. Você sente sua boca seca?
2. O que você faz para deixar sua boca molhada?
3. Você levanta à noite para beber alguma coisa?
4. Você sente sua boca seca quando fala?
135
Fuma: Sim Não
Ingere Bebidas Alcoólicas: Sim Não
Chimarrão: Sim Não
Estadiamento da lesão: ____________________.
Localização específica: ____________________.
Tipo de tratamento: Cirúrgico Quimioterapia Radioterapia
Quimioterapia e Radioterapia Quimioterapia e Cirurgia
Radioterapia e Cirurgia
Mutilação Pós-cirúrgica: Sim Não
136
APÊNDICE 4
DICIONÁRIO DE CÓDIGOS
3. Local Específico da lesão
1 Assoalho de boca
2 Língua e sublingual
3 Cordas vocais e laringe
4 Gengiva e Região retromolar
5 Lábio
6 Orofaringe, epiglote, hipofaringe, região supraglótica
7 Palato
8 Parótida
9 Região cervical
137
APÊNDICE 5
TABELA DOS NÍVEIS DE SIGNIFICÂNCIA, PARA CÁLCULO DO TAMANHO DA
AMOSTRA
Nível de Confiança Tamanho da Amostra
80% 3
90% 5
95% 7
99% 12
99,9% 20
99,99% 28
Erro aceitável: 0,75%
138
APÊNDICE 6
CARTA DE RECHAMADA
Porto Alegre, 13 de outubro de 2004.
Caros pacientes,
Gostaria de convidá-los a comparecer ao Hospital Conceição, Porto Alegre (RS) nos
meses de novembro ou dezembro ou janeiro para uma reconsulta com a Doutora Silvânia
Suely Caribé de Araújo e realização de entrevista sobre sua saúde e qualidade de vida após o
seu tratamento. Será realizado também exame da cavidade bucal no mesmo dia da aplicação
do questionário como foi feito no primeiro momento. Já se passaram seis meses do nosso
primeiro contato é essencial a sua colaboração; esta será a última etapa deste trabalho. A
realização desta pesquisa continuará sem nenhum custo para o senhor (a) e será realizada no
dia de sua consulta com o Dr. Raul. O (A) senhor (a) terá acesso à pesquisadora em qualquer
etapa do trabalho para responder suas dúvidas. É muito importante a sua participação neste
trabalho, para que possam ser desenvolvidas medidas para melhora da saúde bucal e qualidade
de vida dos pacientes atendidos no Setor de Oncologia. A pesquisadora responsável é Silvânia
Suely Caribé de Araújo (Fone: 3026-4023 e 9842-0886). Os professores responsáveis são Dra.
Dalva Maria Pereira Padilha (99648321) e Dr. Júlio Baldisserotto (33156895).
Muito obrigada,
_________________________________________________________________
Pesquisadora: Silvânia Suely Caribé de Araújo
139
ANEXOS
140
ANEXO 1
141
ANEXO 2
142
ANEXO 3
DICIONÁRIO DE ÍNDICES
1.
Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD)
Codificação Condição Dentária
Coroa Raiz
0 0 Hígido
1 1 Cariado
2 2 Restaurado, com cárie
3 3 Restaurado, sem cárie
4 - Ausente, por motivo de cárie
5 - Ausente, por qualquer outro motivo
6 - Selante de fissuras
7 7 Suporte de prótese, coroa protética ou faceta/implante
8 8 Dente não-erupcionado, (coroa)/raiz não-exposta
T - Traumatismo (fratura)
9 9 Não registrado
Fonte: OMS (1999).
2. Condições Protéticas
0 Sem prótese
1 Prótese Parcial Fixa
2 Mais de uma prótese fixa
3 Prótese Parcial Removível
4 Próteses Parciais, Fixas e Removíveis
5 Prótese Total Removível
9 Não Registrado
Fonte: OMS (1999).
143
3. Necessidades Protéticas
0 Não necessita de prótese
1 Necessita de Prótese Unitária
2 Necessita de prótese com múltiplos elementos
3
Necessita de uma associação de próteses unitárias e/ou com múltiplos
elementos
4 Necessita de prótese total (substituição de todos os dentes)
9 Não Registrado
Fonte: OMS (1999).
144
ANEXO 4
BRAZILIAN
EORTC QLQ-C30 (version 3.0.)
Nós estamos interessados em alguns dados sobre você e sua saúde. Responda, por favor, a
todas as perguntas fazendo um círculo no número que melhor se aplica a você. Não há
respostas certas ou erradas. A informação que você fornecer permanecerá estritamente
confidencial.
Por favor, preencha suas iniciais: ____/____/____.
Sua data de nascimento (dia, mês, ano): ____/____/____.
Data de hoje (dia, mês, ano): ____/____/____.
_________________________________________________________________________
Não Pouco Modera- Muito
damente
1. Você tem qualquer dificuldade quando faz grandes esforços,
por exemplo carregar uma bolsa de compras pesada ou uma mala?
2. Você tem qualquer dificuldade quando faz uma grande caminhada?
3. Você tem qualquer dificuldade quando faz uma
curta caminhada fora de casa?
4. Você tem que ficar numa cama ou na cadeira durante o dia?
5. Você precisa de ajuda para se alimentar, se vestir,
se lavar ou usar o banheiro?
Durante a última semana: Não Pouco Modera- Muito
damente
6. Tem sido difícil fazer suas atividades todos os dias?
7. Tem sido difícil ter atividades de divertimento ou lazer?
8. Você teve falta de ar?
9. Você tem tido dor?
10. Você precisou repousar?
11. Você tem tido problemas para dormir?
12. Você tem se sentido fraco/a?
13. Você tem tido falta de apetite?
14. Você tem se sentido enjoado/a?
15. Você tem vomitado?
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Durante a última semana: Não Pouco Modera- Muito
damente
16. Você tem ficado obstipado/a?
17. Você tem tido diarréia?
18. Você esteve cansado/a?
19. A dor interferiu em suas atividades diárias?
20. Você tem tido dificuldade para se concentrar
em coisas, como ler jornal ou ver televisão?
21. Você se sentiu nervoso/a?
22. Você esteve preocupado/a?
23. Você se sentiu irritado/a facilmente?
24. Você se sentiu deprimido/a?
25. Você tem tido dificuldade de se lembrar das coisas?
26. A sua condição física ou o tratamento médico tem
interferido em sua vida familiar?
27. A sua condição física ou o tratamento médico tem
interferido em suas atividades sociais?
28. A sua condição física ou o tratamento médico tem
lhe trazido dificuldades financeiras?
Para as seguintes perguntas, por favor, faça um círculo em volta do número entre 1 e 7 que
melhor se aplica a você.
29. Como você classificaria a sua saúde em geral, durante a última semana?
1 2 3 4 5 6 7
Péssima Ótima
30. Como você classificaria a sua qualidade de vida geral, durante a última semana?
1 2 3 4 5 6 7
Péssima Ótima
© Copyright 1995, 1996 EORTC Study Group on Quality of Life. Todos os direitos
reservados. Version 3.0
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ANEXO 5
EORTC QLQ – H&N35
Às vezes os pacientes relatam que possuem alguns sintomas ou problemas referentes a sua
enfermidade ou tratamento. Por favor, indique em que medida você sentiu estes sintomas ou
problemas durante a semana passada. Por favor, assinale com um círculo o que corresponde
mais adequadamente ao seu caso.
__________________________________________________________________________
Durante a semana passada:
31. Você teve dores na sua boca?
32. Você teve dor no maxilar superior (parte superior da boca)
ou inferior (queixo)?
33. Tem ocorrido alguma irritação em sua boca?
34. Você tem tido dor em sua garganta?
35. Você teve dificuldade em engolir líquidos?
36. Você teve dificuldade em engolir alimentos pastosos
(ex. purê de batatas)?
37. Você teve dificuldade em engolir alimentos sólidos
(ex. arroz, carne)?
38. Ao engolir, você tem engasgado?
39. Houve algum problema com seus dentes?
40. É difícil abrir a boca?
41. Você tem sentido sua boca seca?
42. A saliva era de consistência pegajosa?
43. Você teve dificuldades em sentir os cheiros?
44. Você teve dificuldades em sentir o sabor dos alimentos?
45. Você tem tido tosse?
46. Esteve rouco?
47. Você tem se sentido doente?
48. Em relação a sua aparência, você tem se preocupado
com a sua condição física?
Por favor, passe à página seguinte
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Não Pouco Moderado Muito
damente
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Durante a semana passada:
49. Você teve dificuldade em se alimentar? 1 2 3 4
50. Você teve dificuldade em se alimentar à frente da sua família? 1 2 3 4
51. Você teve dificuldade em se alimentar à frente de outras pessoas? 1 2 3 4
52. Você teve dificuldade em ter prazer em suas refeições? 1 2 3 4
53. Você teve dificuldade em falar com outras pessoas? 1 2 3 4
54. Você teve dificuldade em falar ao telefone? 1 2 3 4
55. Você encontrou dificuldade no convívio com a família? 1 2 3 4
56. Você encontrou dificuldade no convívio com seus amigos? 1 2 3 4
57. Você teve dificuldade em estar presente em lugares públicos? 1 2 3 4
58. Você encontrou alguma dificuldade no relacionamento com a
família ou com amigos? 1 2 3 4
59. Você tem sentido menos interesse sexual? 1 2 3 4
60. Você teve menos prazer sexual? 1 2 3 4
Durante a semana passada:
Não Sim
61. Você tomou algum medicamento para as dores? 1 2
62. Tomou algum suplemento alimentar (excluindo vitaminas)? 1 2
63. Alimentou-se através de sonda? 1 2
64. Você perdeu peso? 1 2
65. Você ganhou peso? 1 2
Copyright 1994 EORTC Quality of Life Study Group, version 1.0. All rights reserved.
Não Pouco Moderado Muito
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