ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
NÁDIA ASSEIN ARÚS
ESTUDO COMPARATIVO DA REPRODUTIBILIDADE DE MEDIDAS
CEFALOMÉTRICAS REALIZADAS POR RADIOLOGISTAS
ODONTOLÓGICOS E CLÍNICAS DE RADIOLOGIA
Porto Alegre
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
NÁDIA ASSEIN ARÚS
ESTUDO COMPARATIVO DA REPRODUTIBILIDADE DE MEDIDAS
CEFALOMÉTRICAS REALIZADAS POR RADIOLOGISTAS
ODONTOLÓGICOS E CLÍNICAS DE RADIOLOGIA
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos obrigatórios para obtenção do título
de Mestre em Clínica Odontológica pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Área de concentração: Radiologia
Orientadora: Profª. Dra. Heloísa Emília
Dias da Silveira
Porto Alegre
2005
ads:
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Marta Berenice de Medeiros Arús e Moacir Assein Arús, pelo
incentivo e pelo exemplo que tenho desde sempre.
À Professora Doutora Heloísa Emília Dias da Silveira, que acompanhou e orientou
essa jornada de dois anos culminando na realização dessa dissertação de mestrado.
Ao Mestre Heraldo Luis Dias da Silveira, pelas sugestões sempre muitas bem vindas e
disponibilização do seu material e dos dados de sua pesquisa.
Aos três especialistas em radiologia odontológica colaboradores, que dispuseram de
seu tempo e de paciência para a realização dos traçados cefalométricos.
Ao CD Vinícius Dutra, que possibilitou o trabalho digital das imagens utilizadas neste
estudo.
Ao corpo docente e à coordenação do Programa de Pós-Graduação da FO/UFRGS.
À CAPES pelo apoio na realização desse estudo.
RESUMO
A análise cefalométrica é utilizada pelos cirurgiões-dentistas como auxiliar no
diagnóstico, planejamento e acompanhamento do tratamento de seus pacientes ortodônticos,
cirúrgicos e ortopédicos. No entanto, não é uma ferramenta tão precisa, pois erros
significantes estão presentes nas medidas obtidas pelo mesmo ou diferentes examinadores.
Assim, faz-se necessário um maior controle dos erros implicados na identificação dos pontos
cefalométricos. O objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade de medidas
cefalométricas obtidas de cefalogramas realizados por três especialistas em radiologia e
compará-la aos resultados obtidos por três clínicas de radiologia odontológica. Para tanto, os
examinadores realizaram cefalogramas de 39 telerradiografias pertencentes à amostra de
Silveira, 2003. Através do teste ANOVA, verificou-se reprodutibilidade para 17 dos 32
valores dos fatores cefalométricos analisados, o que corresponde a uma concordância em
53,1% dos fatores, enquanto as clínicas de radiologia concordaram em apenas 12,5% destes.
A partir dos resultados encontrados, concluiu-se que os três especialistas em radiologia
apresentaram maior reprodutibilidade nos traçados cefalométricos do que as clínicas de
radiologia estudadas.
Palavras-chave: análise cefalométrica, cefalometria, reprodutibilidade
ABSTRACT
The cephalometric analysis is used by the dentists as an assist in the diagnosis,
planning and accompaniment of orthodontic, surgical and orthopedic patients treatment.
However, it is not a precise tool, therefore there are significant errors in the measures gotten
for the same or different examiners. Thus, a bigger control of the errors implied in the
identification of the cephalometrics points becomes necessary. The objective of this study was
to evaluate the reproducibility of cephalometrics measures carried through for three specialists
in oral radiology, and to compare with the results gotten for three radiology clinics. For in
such a way, the examiners had carried through cephalograms of 39 teleradiographs from the
sample of Silveira, 2003. Through test ANOVA, reproducibility for 17 of the 32 values of the
analyzed cephalometrics factors was verified, what corresponds to an agreement in 53.1% of
the factors, while the radiology clinics had agreed to only 12.5% of these. From the joined
results one concluded that the three specialists in radiology had presented greater
reproducibility in the cephalometrics tracings then the clinics of radiology studied.
Key-words: cephalometric analisys, cephalometry, reproducibility
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 — Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 1 e 2, Porto
Alegre, 2005..........................................................................................................42
Gráfico 02 — Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 2 e 3, Porto
Alegre, 2005..........................................................................................................42
Gráfico 03 — Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 1 e 3, Porto
Alegre, 2005..........................................................................................................43
Gráfico 04 — Percentual de fatores concordantes e discordantes entre as Clínicas e
entre os Radiologistas............................................................................................47
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 — Resultados da Análise de Variância realizada para comparar os Radiologistas
1, 2 e 3, com respeito às medidascefalométricas........................................................41
Tabela 02 — Diferenças mínimas e máximas entre os Radiologistas 1, 2 e 3, para os
valores das medidas cefalométricas..........................................................................45
LISTA DE ABREVIATURAS
m – metro
CLIP – Cellular Logic Image Processor
DPI – dots per inch
% – percentagem
mm – milímetro
Pontos cefalométricos
A – Subespinhal
Aii – Ápice do incisivo inferior
Ais – Ápice do incisivo superior
B – Supramentoniano
Co – Condílio
ENA – Espinha nasal anterior
ENP – Espinha nasal posterior
Gn – Gnátio
Go – Gônio
Iii – Incisal do incisivo inferior
Iis – Incisal do incisivo superior
Me – Mentoniano
N – Násio
Or – Orbital
Pg – Pogônio
Po – Pório
Ptm – pterigomaxilar
S – Sela
Linhas de Referência e Medidas Cefalométricas
AFBP – Distância entre a perpendicular do plano de Frankfurt ao ponto A e a perpendicular
do plano palatal ao ponto B
AFBF – Distância entre a perpendicular do plano de Frankfurt ao ponto A e a perpendicular
do plano palatal ao ponto B
A-N.B – Ângulo formado pelos pontos A, Násio e B
ANV – Ângulo formado pelos pontos A, Násio e V
APBP – Distância entre a perpendicular do plano palatal ao ponto A e a perpendicular do
plano palatal ao ponto B
AOOB – Distância entre a perpendicular do plano oclusal ao ponto A e a perpendicular do
plano oclusal ao ponto B
ArAGn – Ângulo formado pelos pontos Ar, A e Gnátio
Ar-Pg – Distância entre o ponto Articular e o ponto Pogônio
A-(V-T) – Distância do ponto A à linha que une os pontos V e T
BNV – Ângulo formado pelos pontos B, Násio e V
DC de Vigorito – Discrepância cefalométrica de Vigorito
FMA – Ângulo formado pelo plano de Frankfurt e pelo plano mandibular
FMIA – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano de Frankfurt
FNA – Ângulo formado pelo plano de Frankfurt com linha formada pelos ponto Násio e ponto
A
FNB – Ângulo formado pelo plano de Frankfurt com linha formada pelos ponto Násio e ponto
B
GoGn-SN – Ângulo formado pela linha Sela-Násio com a linha Gônio-Gnátio
Iii-(A-Pg) – Distância da incisal do incisivo inferior à linha que une o ponto A ao ponto
Pogônio
IMPA – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular
N-Me – Distância entre o ponto Násio e o ponto Mentoniano SNA – Ângulo formado pelos
pontos Sela, Násio e A
S-Ls – Distância entre o ponto mais proeminente do lábio superior e a linha S de Steiner
SNB – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e B
S-N.D – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e D
(S-N).(Go-Me) – Ângulo formado pela linha Sela-Násio com a linha Gônio-Mentoniano
S-N.Gn – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Gnátio
SN.PO – Ângulo formado pelo plano SN com plano oclusal
SNPg – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Pogônio
1/./1 – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com o longo eixo do incisivo
inferior
1/.NS – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com a linha formada pelos
pontos Sela e Násio
1/.NA – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com a linha Násio-ponto A
1/.NS – Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com a linha Sela-Násio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................
2.1 Erros de aquisição........................................................................................................
2.2 Erros de identificação dos pontos anatômicos e métodos de obtenção da
cefalometria radiográfica..................................................................................................
2.3 Erros nas medições lineares e angulares...................................................................
2.4 Variação intra e interexaminadores...........................................................................
3 OBJETIVO GERAL.......................................................................................................
3.1 Objetivos específicos...................................................................................................
4 METODOLOGIA...........................................................................................................
4.1 Delineamento................................................................................................................
4.2 Local de realização do estudo.....................................................................................
4.3 Seleção da amostra......................................................................................................
4.4 Considerações éticas....................................................................................................
4.5 Realização das análises cefalométricas......................................................................
4.6 Avaliação das análises cefalométricas........................................................................
4.7 Tratamento estatístico.................................................................................................
4.7.1 Descrição dos dados coletados...................................................................................
4.7.2 Análise dos valores cefalométricos.............................................................................
5
RESULTADOS................................................................................................................
5.1 Avaliação comparativa dos valores das medidas cefalométricas entre
os radiologistas...........................................................................................................
5.2 Avaliação comparativa das diferenças mínimas e máximas entre os
radiologistas em relação aos valores das medidas cefalométricas...........................
5.3 Avaliação comparativa dos resultados obtidos por Silveira (2003) para as três
clínicas de radiologia com os resultados observados entre os três radiologistas
deste estudo.................................................................................................................
6 DISCUSSÃO....................................................................................................................
7 CONCLUSÕES...............................................................................................................
REFERÊNCIAS..............................................................................................................
ANEXOS.........................................................................................................................
12
14
16
19
27
28
32
32
33
33
33
33
34
35
36
36
36
37
39
39
44
46
48
54
55
60
1 INTRODUÇÃO
A cefalometria é essencial no diagnóstico, plano e acompanhamento de tratamento de
pacientes ortodônticos, cirúrgicos e ortopédicos, pois realiza medidas angulares e lineares
sobre as telerradiografias para comparação com padrões pré-estabelecidos. Seus resultados
quantitativos permitem conhecer os padrões de morfologia craniofacial através do
desenvolvimento do inúmeras análises cefalométricas (ALBUQUERQUE; ALMEIDA, 1998).
No entanto, esses exames não são considerados precisos, pois estão sujeitos a erros durante o
posicionamento do paciente, na tomada ou processamento radiográfico, na identificação dos
pontos anatômicos, no método utilizado e no cálculo dos valores dos fatores cefalométricos.
Assim como a utilização da informática para a realização dos cálculos matemáticos, a
padronização da distância foco-objeto, do processamento radiográfico e o uso de cefalostato
reduzem os erros de aquisição do exame. Já, a identificação dos pontos anatômicos e sua
reprodução são dificultadas pela sobreposição de estruturas anatômicas duplas em um plano e
pela concepção individual de marcação do profissional. Observa-se, então, que a identificação
dos pontos anatômicos realizados pelo examinador é a maior fonte de erro da análise
cefalométrica.
Esses exames são normalmente realizados pelas clínicas de radiologia, já que fazem
parte das documentações odontológicas solicitadas pelos cirurgiões-dentistas antes, durante
e/ou após o tratamento de seus pacientes. Dessa forma, fica sob responsabilidade do
especialista em radiologia odontológica a sua realização. No entanto, Silveira (2003) observou
o cotidiano de três clínicas de radiologia da cidade de Porto Alegre e constatou baixa
reprodutibilidade dos valores dos fatores cefalométricos.
Após a avaliação do estudo de Silveira (2003) e as considerações acima expostas,
fundamenta-se a realização de um estudo observacional transversal com o intuito de analisar a
reprodutibilidade dos valores dos fatores cefalométricos executados por três especialistas em
radiologia odontológica e sua comparação com as três clínicas de radiologia.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Moyers, Bookstein e Hunter (1991) definiram cefalometria como a técnica que
consiste em resumir as complexidades da cabeça do ser humano dentro de um esquema
geométrico, realizando medidas de distâncias e ângulos para serem comparadas aos padrões
da população, modelos ou seus próprios valores iniciais. Sua origem vem da antropologia e da
arte, pois além de Hipócrates (460-375 a.C.), que deixou numerosas descrições de variações
na forma dos crânios, parece caber a Leonardo da Vinci (1452-1519) os primeiros estudos
métricos da cabeça, estabelecendo proporções entre linhas e segmentos. Posteriormente,
trabalhos de Camper e von Ihering definiram linhas para medições craniométricas que foram
transferidas para os estudos cefalométricos. Holfrath criou o cefalostato, que permitiu a
realização de radiografias seriadas, e em 1931, publicou na Alemanha, um trabalho
considerado clássico na literatura mundial, no qual descreve sua técnica radiográfica e
análises cefalométricas. No entanto, foi Broadbent, em 1931, que realizou um
aperfeiçoamento do cefalostato, considerado o pai da cefalometria radiográfica com a
publicação de um artigo que descrevia a nova técnica com aplicação na ortodontia
(PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD, 1998; UCHIDA; MARTINS, 2000). Em
conseqüência da sua definição, surgem análises, prognósticos estabelecendo tipos faciais,
estimativas de desenvolvimento e resultados do tratamento. Os valores-padrão utilizados para
comparação dos fatores cefalométricos são determinados a partir de um grupo selecionado de
pacientes não-tratados, que apresentam oclusão ideal e bom equilíbrio facial, ou podem ser
baseados em normas do mesmo grupo étnico ou racial sem a preocupação com oclusão e
balanço facial (MCNAMARA
apud FRANCHI; BACCETTI, MCNAMARA JR., 1998).
Franchi, Baccetti e McNamara (1998) sugeriram normas cefalométricas flutuantes para norte-
americanos adultos, nas quais aceita-se desvios do padrão da população caso determinadas
relações sejam mantidas. Huang, Taylor e Dasanayake (1998) determinaram normas para a
avaliação da relação ântero-posterior da maxila e da mandíbula de acordo com a raça (afro-
americanos e brancos), a idade (6 a 12 anos, 12 a 18 anos) e o sexo. Estes observaram que os
afro-americanos apresentam valores médios maiores do que os brancos para quase todas as
medidas avaliadas: SNA (ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e A), SNB (ângulo
formado pelos pontos Sela, Násio e B), ANB (ângulo formado pelos pontos A, Násio e B),
FNA (ângulo formado pelo plano de Frankfurt com linha formada pelos pontos Násio e A),
FNB (ângulo formado pelo plano de Frankfurt com linha formada pelos pontos Násio e B),
ANV (ângulo formado pelos pontos A, Násio e V), BNV (ângulo formado pelos pontos B,
Násio e V), AOOB (distância entre a perpendicular do plano oclusal ao ponto A e a
perpendicular do plano oclusal ao ponto B — Wits), APBP (distância entre a perpendicular do
plano palatal ao ponto A e a perpendicular do plano palatal ao ponto B), AFBF (distância
entre a perpendicular do plano de Frankfurt ao ponto A e a perpendicular do plano palatal ao
ponto B), com exceção da medida AFBF. Já entre gêneros, diferenças significativas foram
encontradas para FNB, APBP e AFBF, e ainda entre os dois grupos de idade houve diferença
significativa para FNA, FNB, ANV e AFBF.
O desenho que conduz ao estudo que se deseja fazer na telerradiografia é chamado de
cefalograma. Este compreende o registro das estruturas anatômicas, demarcação de pontos
cefalométricos e traçado de linhas de orientação. Quando é realizado sobre uma telerradiografia
de perfil, obtém-se um perfilograma, no qual são analisadas as estruturas no sentido ântero-
posterior e vertical. As radiografias frontais originam frontogramas, em que se estudam as
estruturas nos sentidos transversal e vertical. No entanto, o nome genérico de cefalograma é
freqüentemente utilizado para os desenhos realizados tanto em radiografias de norma lateral
quanto frontal devido à pouca realização de cefalometrias frontais. Os estudos realizados sobre o
cefalograma são as análises cefalométricas preconizadas por diferentes autores, com o intuito de
evidenciar anomalias dentofaciais. Essas análises utilizam padrões de normalidade, estéticos e
subjetivos, para comparar com o que se encontra no paciente. Outra importante função da
cefalometria é facilitar a comunicação tanto entre os profissionais quanto no ensino, pois
eliminam as manifestações subjetivas, como grande, pequeno, muito, pouco, interpretadas em
diversas proporções por diferentes observadores (PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD,
1998).
A cefalometria também tem sido útil na comparação de protocolos e no
estabelecimento de conduta para tratamentos de crianças fissuradas conforme o trabalho de
Gaukdroger (2002), que identificou um perfil facial mais plano e maxila retruída nos
pacientes tratados no hospital de Mount Vernon, no Reino Unido, quando comparados com
aqueles do Rikshospitalet, na Noruega, depois de comparar suas radiografias pós-tratamento.
A telerradiografia lateral evidencia os acidentes anatômicos do plano médio sagital,
somados aos acidentes anatômicos laterais, de um lado e de outro, estando todos sobrepostos em
um só plano. Em razão dessa sobreposição, verifica-se dificuldade na identificação dos pontos
pelo profissional que podem gerar erros nas medidas e nos ângulos obtidos no exame (STEINER,
1953; YEN, 1960; RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS, 1998). No entanto, esta não é a única
forma de erro que deve ser controlada. Os erros cefalométricos podem ser divididos em erros de
aquisição, de identificação e de medição (BAUMRIND; FRANTZ, 1971; ONGKOSUWITO et
al., 2002).
2.1 Erros de Aquisição
A cefalometria radiográfica é toda baseada em imagens obtidas por meio de projeção
radiográfica do complexo craniofacial do paciente. Sua qualidade depende de inúmeros fatores,
tais como regime elétrico, tempo de exposição, processamento radiográfico, densidade óssea, etc.
(YEN, 1960; RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS, 1998).
A telerradiografia lateral é executada com maior distância foco-objeto (1,52 m) do que
a usual em radiografias extrabucais de perfil normais (1,0 m). O objetivo de aumentar essa
distância é permitir medições de planos e ângulos o mais corretamente possível, pois, com a
ampliação da distância objeto-foco, reduz-se a um mínimo a diferença entre dois pontos
localizados na terceira dimensão, um distante e outro próximo ao foco (PASLER, 1999).
O inadequado posicionamento do paciente altera a localização dos pontos
cefalométricos, o que inviabiliza a comparação dos cefalogramas de um mesmo paciente
realizados em momentos diferentes, prejudicando, assim, o acompanhamento do tratamento
odontológico. Os pontos cefalométricos são anatômicos e, alguns, limite-dependentes. Os
pontos anatômicos apresentam uma identificação mais precisa, pois estão situados em
localizações biológicas verdadeiras identificadas sobre alguma estrutura morfológica do
crânio. Já os pontos limite-dependentes exigem o adequado posicionamento do paciente para
sua correta identificação, pois podem variar conforme a rotação para cima ou para baixo da
cabeça. Pontos como o mentoniano, ponto mais inferior da sínfise mandibular, ou o pogônio,
que corresponde ao ponto mais anterior do mento, podem variar caso não seja fixada uma
orientação para a tomada do exame radiográfico (MOYERS; BOOKSTEIN, 1979). Segundo
Moyers e Bookstein (1979) e Pasler e Heiko (2001), a correta tomada radiográfica da
telerradiografia lateral exige que o paciente seja posicionado em um cefalostato e que o plano
de Frankfurt esteja paralelo ao solo.
Cooke e Wei (1991) avaliaram erros cefalométricos entre medidas repetidas em uma
mesma radiografia (erro de localização do ponto anatômico) e medidas realizadas sobre
radiografias que foram retomadas (erro da tomada radiográfica). Essas tomadas radiográficas
repetidas de um mesmo paciente ocorreram em razão da baixa definição dos pontos
anatômicos cervicais ou dos pontos de contato dos molares. Foi verificado pelos autores uma
menor reprodutibilidade dos valores dos fatores cefalométricos realizados sobre as
radiografias repetidas, o que demonstrou a grande importância da qualidade e da padronização
do exame radiográfico para a adequada aquisição das medidas e dos ângulos cefalométricos.
Moyers, Bookstein e Hunter (1991) preconizaram a posição dentária do paciente em
oclusão normal, isto é, em cêntrica. O cefalograma lateral, pode também, ser realizado com a
mandíbula na posição de repouso. Esses cuidados no posicionamento são exigidos para a
obtenção de padronização do exame. No entanto, alguns autores adotaram a posição natural
da cabeça nas tomadas radiográficas de seus pacientes (ARNETT et al., 1999; UCHIDA;
MARTINS, 2000). Arnett et al. (1999) propuseram uma análise cefalométrica dos tecidos
moles, aumentando, assim, as informações para o planejamento terapêutico. Esse traçado foi
realizado sobre uma radiografia lateral tomada com o paciente na situação supracitada, com
os côndilos dentro de suas cavidades articulares e lábios relaxados. Já Uchida e Martins
(2000) compararam telerradiografias laterais realizadas na posição convencional com outras
executadas com a postura natural da cabeça (técnica proposta por Rocabado, 1983),
associando-as aos diferentes tipos faciais. Trinta pacientes foram submetidos às duas tomadas
radiográficas e foram verificadas diferenças significativas em determinados tipos faciais na
análise do sistema crânio-vertebral e no espaço occipital-atlas. Essas variáveis são de grande
importância funcional e morfológica do relacionamento crânio-cérvico-mandibular no
diagnóstico e planejamento ortodôntico para a estabilização do tratamento (ROCABADO,
1983 apud UCHIDA; MARTINS, 2000).
2.2 Erros de Identificação dos Pontos Anatômicos e Métodos de Obtenção da
Cefalometria Radiográfica
A dificuldade da localização exata de importantes estruturas anatômicas está
relacionada às imagens não-coincidentes de estruturas duplas, presentes nos lados esquerdo e
direito da face, projetadas em um filme plano (STEINER, 1953; YEN, 1960). Yen (1960)
também ressaltou as diferenças de espessura e densidade dos detalhes anatômicos como
complicadores na marcação dos pontos anatômicos. Essa dificuldade, de acordo com
Baurmind e Frantz (1971), varia entre os pontos anatômicos. Os autores verificaram um erro
maior na identificação de pontos presentes em superfícies curvas, como ponto A
(Subespinhal), B (Supramentoniano), Pg (Pogônio) e Me (Mentoniano), quando comparados a
pontos que apresentam limites definidos. No entanto, a sobreposição das estruturas
anatômicas, como a presente na região dos dentes incisivos e molares, prejudicou na
visualização dos ápices de suas raízes. Foi sugerido, então, para a redução dessa falha, a
realização duplicada dos cefalogramas.
Reprodutibilidade em cefalometria corresponde à precisão, à proximidade dos valores
das medidas realizadas sucessivamente de um objeto. Já a validade de um ponto anatômico
significa ausência de erro, isto é, o valor obtido representa o objeto de interesse. Dentro da
avaliação de medidas cefalométricas, a validação da identificação dos pontos anatômicos
apenas pode ser realizada com a comparação dos valores com o padrão-ouro, que corresponde
à correta posição anatômica visível em crânio seco (HOUSTON, 1983). Foi sugerido pelo
autor, além da duplicação dos traçados cefalométicos, a calibração dos observadores para a
redução de seus erros.
Chan et al. (1994) avaliaram os efeitos da validade dos pontos anatômicos para a
angulação dos incisivos com um estudo experimental realizado em 30 crânios secos, nos quais
marcadores metálicos foram sugeridos para identificar os pontos de interesse: ENA (espinha
nasal anterior), ENP (espinha nasal posterior), Iis (incisal do incisivo superior), Ais (ápice do
incisivo superior), Me, Go (gônio), Iii (incisal do incisivo inferior) e Aii (ápice do incisivo
inferior). Foram utilizados os planos maxilar e mandibular como eixos horizontais (X) das
coordenadas e a angulação dos incisivos como eixos verticais (Y) das coordenadas para a
avaliação da identificação dos pontos anatômicos da maxila e da mandíbula, separadamente.
Dessa forma, observaram que os erros (independentemente do tamanho) ocorridos ao longo
dos planos propostos não interferiram na angulação dos incisivos. Porém, os erros na
identificação dos pontos ósseos ocorridos perpendicularmente ao longo eixo dos planos
maxilar e mandibular, e os erros na identificação dos pontos dentais ocorridos
perpendicularmente ao longo eixo dos dentes afetaram a angulação dos incisivos. A
característica de distribuição de erro verificada ao longo dos eixos vertical e horizontal de
cada ponto estudado demonstrou que os pontos dentais são os que mais interferem na
angulação dos incisivos. Em razão da falta de nitidez entre os ápices dos seis dentes anteriores
devido às suas sobreposições, Ghahferokhi et al. (2002) propuseram a medição da angulação
dos incisivos superior e inferior a partir de um transferidor de inclinação dentária, que registra
a angulação da coroa do incisivo na própria boca do paciente ou em um modelo de estudo. No
entanto, a comparação das técnicas intra e extra-oral de medição da angulação com as
medidas realizadas nas telerradiografias laterais diferiram, em média, 14º para os incisivos
superiores em relação ao plano maxilar e 19º para os inferiores em relação ao plano oclusal.
Foi observado por Wah, Cooke e Hägg (1995) que a variação morfológica facial não
dificulta a identificação dos pontos anatômicos de interesse para a realização de cefalometrias.
Com uma amostra de 30 telerradiografias de pacientes ortodônticos e de mais 30 de pacientes
encaminhados para cirurgia ortognática, os autores verificaram 30 ângulos e nove medidas
cefalométricas que apresentaram, em geral, magnitude e distribuição dos erros similares entre
os dois grupos. Para o primeiro grupo, a dificuldade de identificação foi encontrada no ponto
B, enquanto para a segunda amostra, foi o Co (Condílio).
A interferência dos tecidos moles também prejudica, de acordo com Hägg et al.
(1998), a identificação adequada dos pontos anatômicos. Com um trabalho realizado em
crânios secos, e sua comparação a um estudo realizado pelo mesmo grupo de pesquisa em
radiografias de pacientes, os autores verificaram que os pontos mais afetados pela presença de
tecidos moles foram N (Násio) e ENA, que conseqüentemente alteraram os valores dos
fatores SNB, SNPg (distância entre a perpendicular do plano de Frankfurt ao ponto A e a
perpendicular do plano palatal ao ponto B), SNA e Iii-(A-Pg) (distância da incisal do incisivo
inferior à linha que une o ponto A ao ponto Pogônio).
Trpkova et al (1997) realizaram uma metanálise com a inclusão de seis estudos que
reportavam os erros de medidas nas coordenadas X e Y e que apresentavam adequado
trabalho estatístico. Os pontos anatômicos em que não foram observadas diferenças
significativas para suas avaliações no eixo X foram B, A, Ptm (Pterigomaxilar), S (Sela) e Go
(Gônio), e para a coordenada Y, foram os pontos Ptm, A e S.
As reconstruções tridimensionais de tomografias computadorizadas foram comparadas
às telerradiografias lateral e frontal para a confiabilidade na identificação dos pontos
anatômicos por Kragskov et al. (1997), as quais se mostraram inferiores tanto para a norma
lateral como para a frontal.
Rudolph, Sinclair e Coggins (1998) relataram que a performance visual humana pode
resultar em erro na identificação dos pontos anatômicos, assim como métodos diferentes de
obtenção da cefalometria radiográfica podem interferir na localização destes.
O método convencional utiliza um papel transparente sobre a radiografia para
determinação dos pontos e construção de planos e linhas de orientação, a partir dos quais, com
o auxílio de réguas e transferidores, realizam-se as medições. No entanto, essa forma manual
de obtenção dos dados possibilita ao operador introduzir o erro em cada fase e transferi-lo
para a próxima etapa do método (BATTAGEL, 1993; ALBUQUERQUE; ALMEIDA, 1998;
RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS, 1998). No método semi-automático, os pontos exigidos
pelo software são marcados pelo operador com o auxílio de uma mesa digitalizadora (direto
sobre a radiografia) ou com o mouse (realizado sobre a imagem digitalizada na tela do
computador), reduzindo, assim, algumas etapas e evitando a transferência de erros (COHEN,
1984; ALBUQUERQUE; ALMEIDA, 1998; RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS, 1998). A
imagem digital indireta corresponde a uma imagem capturada no formato analógico e depois
convertida para o formato digital. Como em qualquer conversão de dados, isso resulta em
perda e alteração de algumas informações (PARKS; WILLIAMSON, 2002)
Cohen, 1984, comparou algumas variantes desse método, que correspondem à
digitalização dos pontos após a realização de um traçado feito sobre a radiografia em um
papel transparente, a realização do traçado convencional com o auxílio do computador
apenas para o cálculo de medidas e ângulos, e a identificação dos pontos anatômicos de forma
digital diretamente na radiografia. Esse estudo confirmou, assim como Liu e Gravely (1991),
a importância de reduzir etapas para facilitar e diminuir os erros na identificação dos pontos
anatômicos em telerradiografias laterais. Estes últimos sugeriram a realização da cefalometria
através do “Ortho Grid”, que corresponde a um instrumento de aquisição de medidas sobre
uma grade impressa em plástico transparente colocada sobre o filme radiográfico que permite
realizar medidas lineares e angulares de forma direta. Os autores compararam o “Ortho Grid”
aos métodos manual e semi-automático direto e indireto, e concluíram que o método semi-
automático direto apresenta melhor confiabilidade. No entanto, em razão do baixo custo da
grade e de seus resultados muito próximos do método citado anteriormente, este pode
substituir os métodos semi-automáticos.
Macri e Wenzel (1993) compararam a reprodutibilidade na identificação de pontos
anatômicos realizada sobre imagens digitalizadas adquiridas através de uma câmera de vídeo
e de um sistema de mesa digitalizadora. A amostra era composta por 20 telerradiografias
laterais convencionais divididas em dois subgrupos: 10 com alta qualidade e 10 com
qualidade média. Os cefalogramas foram realizados duas vezes por três observadores que
identificaram 15 pontos anatômicos. Foi verificada uma menor reprodutibilidade da
identificação dos pontos anatômicos quando realizada com o equipamento de câmera de vídeo
e, principalmente, quando as imagens são consideradas de média qualidade.
Já Tng et al. (1994) realizaram um estudo com 30 crânios secos para a validação dos
pontos anatômicos em cefalometrias. Identificadores metálicos foram colocados nos 15
pontos anatômicos estudados e, logo, foram realizadas as tomadas radiográficas em norma
lateral. Em seguida, nova série de exames foi executada, no entanto, sem os marcadores.
Todos os cinco pontos dentários avaliados não foram validados, assim como sete dos 10
pontos esqueléticos.
Vários métodos têm sido sugeridos e investigados com o propósito de redução ou
eliminação de exposição à radiação para a obtenção de dados cefalométricos. Para as
realizações de cefalometrias, Tsang e Cooke (1999) avaliaram um sistema de análise
digitalizador sônico não-radiográfico (DigiGraph
TM
Workstation) fazendo sua comparação ao
cefalograma realizado sobre uma telerradiografia lateral convencional. As radiografias
convencionais foram realizadas em 30 crânios secos que apresentavam os pontos anatômicos
de interesse identificados com marcadores metálicos. Duas séries foram realizadas com filmes
radiográficos e mais duas com o sistema DigiGraph
TM
Workstation, no entanto, neste último
sem a identificação dos pontos anatômicos. Os cefalogramas realizados sobre os crânios com
identificadores serviram de padrão-ouro para a comparação com o sistema em teste. Em geral,
os dois métodos foram reprodutíveis para quase todas as medidas quando foi realizada a
avaliação de cada sistema separadamente. No entanto, a comparação do novo método com o
padrão-ouro apresentou diferenças significativas para os valores cefalométricos,
principalmente para as medidas relacionadas aos incisivos. Já Nagasaka, Fujimura e Segoshi
(2003) desenvolveram um sistema cefalométrico tridimensional não-radiográfico baseado nos
três planos de Simon: Frankfurt, orbital e sagital. Com o auxílio de um digitalizador, um
programa de computador específico e um computador portátil, cinco pontos foram
identificados para a reconstrução dos três planos: pório esquerdo, pório direito, orbital
esquerdo, orbital direito e nasio. Para a validação do sistema, outros 14 pontos, geradores de
nove medidas, foram identificados por três examinadores em seis momentos diferentes para
permitir a comparação com cefalometrias convencionais realizadas nos mesmos três
voluntários e crânio seco estudados. Os resultados demonstraram diferenças significativas em
seis medidas avaliadas no crânio seco, em quatro medidas do voluntário A, em cinco medidas
do voluntário B e em sete medidas do voluntário C. Dessa forma, concluíram que a presença
de tecidos moles e o movimento do paciente podem interferir na acurácia do sistema proposto,
no entanto, este apresenta potencial aplicabilidade não apenas para a clínica como auxiliar,
ou como substituto da cefalometria radiográfica, mas também como ferramenta
epidemiológica.
O método semi-automático de identificação de pontos anatômicos foi comparado ao
manual por Chen et al. (2000) por meio da análise de suas localizações em eixos X e Y,
realizadas por sete residentes em ortodontia sobre 10 telerradiografias laterais. Dessa forma,
verificaram diferenças significativas na maioria dos pontos avaliados, sendo Me, Gn (Gnátio),
ENA, ápice dos incisivos inferiores e ENP os pontos que apresentaram maior variação em
relação à coordenada X, enquanto Po (Pório), Or (Orbital) e Gn variaram mais em relação ao
eixo Y. Para a verificação do erro interexaminador, foi definido o padrão-ouro através da
posição média de cada ponto anatômico. Mesmo o erro interexaminador sendo maior na
imagem digital (de 0,79 a 3,60mm) do que na analógica (0,39 a 2,51 mm), os autores
concluíram que a reprodutibilidade na identificação de pontos anatômicos em imagens
digitalizadas é comparável a das imagens analógicas.
Turner e Weerakone (2001) avaliaram a reprodutibilidade da identificação dos pontos
anatômicos do método ScreenCheph (digitalização do exame através de um escaner de mesa e
tampa de transparência) com outras duas maneiras de obtenção de dados cefalométricos: a
captura digital do traçado cefalométrico previamente realizado em papel e a identificação dos
pontos anatômicos com a auxílio de uma mesa digitalizadora. O resultado desse estudo, após
a comparação de oito medidas angulares e quatro lineares entre os métodos, mostrou
diferença significativa apenas para 1/.S-N (ângulo formado pelo longo eixo do incisivo
superior com a linha formada pelos pontos Sela e Násio) e para Ar-Po (distância entre o ponto
Articular e o ponto Pogônio), tornando, assim, o método ScreenCheph perfeitamente aceitável
para a rotina clínica.
Ainda avaliando o método semi-automático, Chen Y.J. (2004) selecionaram 10
radiografias cefalométricas de pacientes ortodônticos de forma randomizada, nas quais sete
residentes em ortodontia identificaram 19 pontos anatômicos com o método manual e também
em suas imagens digitalizadas. Todos os 27 fatores cefalométricos resultantes apresentaram
diferenças estatísticas. Diferenças em 21 itens foram menores que duas unidades de medidas
(mm ou grau), o que geralmente corresponde a um desvio-padrão do valor normal em análise
cefalométrica convencional, demonstrando, assim, serem clinicamente aceitáveis. O erro
interobservador para o método semi-automático apresentou diferenças significativas para
apenas sete fatores avaliados, sendo assim comparável com aqueles das radiografias
convencionais. Já Chen et al. (2004) encontraram diferenças significativas em apenas três
itens — SN.OP (ângulo formado pelo plano SN com plano oclusal), 1/./1 (ângulo formado
pelo longo eixo do incisivo superior com o longo eixo do incisivo inferior) e ArAGn (ângulo
formado pelos pontos Articular, A e Gnátio) —, de um total de 26 fatores avaliados,
observando, também, reprodutibilidade similar entre os dois métodos.
Diversas ferramentas são oferecidas pelos softwares para auxiliar na realização dos
cefalogramas pelo método semi-automático. O zoom foi avaliado por Ferreira e Telles (2002)
em uma pesquisa que comparou cefalogramas realizados com e sem essa ferramenta, com
traçados realizados manualmente sobre as mesmas 50 radiografias dos dois grupos
previamente citados. Mesmo verificando uma maior confiabilidade para os fatores SNA, S-
NGn (ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Gnátio) e IMPA (ângulo formado pelo
longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular) quando seus pontos anatômicos
foram identificados com o auxílio do zoom, e para os fatores GoGn-SN (ângulo formado pela
linha Sela-Násio com a linha Gônio-Gnátio) e S-S-Ls (distância entre o ponto mais
proeminente do lábio superior e a linha S de Steiner) sem o uso do mesmo, o autor não pode
recomendar a utilização da cefalometria semi-automática como absolutamente confiável na
clínica.
No modo automatizado, o computador localiza os pontos e realiza os cálculos
numéricos (ALBUQUERQUE; ALMEIDA, 1998; RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS,
1998; SCHULZE; GLOEDE; DOLL, 2002). Esse método parece trazer agilidade e velocidade
para a cefalometria radiográfica. Porém, Liu, Chen e Cheng (2000) observaram que somente
cinco pontos anatômicos identificados automaticamente com o auxílio do computador foram
localizados com precisão similar ao método manual — S, N, Po, Or e Gn —, de um total de
13 itens avaliados.
2.3 Erros nas Medições Lineares e Angulares
Diversos autores apresentam suas interpretações da mais adequada análise
cefalométrica, através de conjuntos de medições que obedecem determinada seqüência, com
vistas à análise final (STEINER, 1953; INTERLANDI, 1968; MCNAMARA, 1984). Com a
intenção de reduzir o tempo de trabalho do profissional e os erros dos cálculos matemáticos e
permitir, assim, a realização duplicada de cada cefalograma, Baumrind e Miller (1980)
descreveram uma análise cefalométrica realizada com o auxílio da informática, que também
permitia a sobreposição de exames realizados em momentos diferentes de um mesmo
paciente.
Cohen e Linney (1984) dividiram os erros cefalométricos em duas categorias:
sistemáticos, que correspondem a magnificação e distorção da imagem, e aleatórios, que são
realizados pelo examinador através da marcação visual dos pontos anatômicos na radiografia.
Na tentativa de reduzir o erro causado pelo julgamento individual do observador, os autores
sugeriram a identificação dos pontos anatômicos pelo computador. Foi feita, então, a
comparação da identificação e precisão dos pontos S e Me entre três métodos de identificação
dos pontos anatômicos: CLPI4 (Cellular Logic Image Processor — sistema computadorizado
com identificação automática dos pontos anatômicos), cursor eletrônico com monitor de
televisão, e mesa digitalizadora. As identificações, que foram realizadas pelo mesmo
observador e em dois momentos, revelaram maior reprodutibilidade no método com auxílio
da mesa digitalizadora, em razão da melhor resolução da imagem utilizada nessa técnica
quando comparada às outras duas.
Com o advento do computador e do uso de aparelhos eletrônicos de digitalização,
possibilitou-se uma alternativa de redução dos erros nas mensurações feitas com réguas e
transferidores (MARTINS et al., 1995; ONGKOSUWITO et al., 2002).
Ongkosuwito (2002) comparou medições cefalométricas realizadas com os métodos
analógico e digital utilizando duas resoluções de figura diferentes, 300 e 600 DPI. Concluiu
que a resolução de 300 DPI é suficiente para escanear radiografias cefalométricas
comparáveis com o método analógico.
2.4 Variação Intra e Interexaminadores
Martins et al., 1995, mostraram que a experiência do examinador não pode ser
considerada um fator relevante para a redução do erro casual (variabilidade que as
mensurações de certas medidas cefalométricas apresentam em relação às suas médias) e
sistemático (quando a grandeza medida é subestimada ou superestimada) na análise
cefalométrica de Steiner ou Riketts pelos métodos convencional ou computadorizado. Os
autores ressaltaram que todo trabalho científico, utilizando o método cefalométrico, deveria
incluir mensurações duplicadas e uma análise de erro, para inferir seus resultados com
validade e precisão.
De acordo com Stabrun e Danielsen (1982); Lau, Cooke e Hägg (1997); Silveira,
Silveira e Dalla-Bona (2000), tanto os erros na identificação de pontos quanto nas medições
angulares e lineares ocorrem em razão da concepção individual na definição e percepção dos
pontos anatômicos.
No estudo de Lau, Cooke e Hägg (1997), foram avaliados 18 ângulos e nove medidas
lineares realizados em 30 telerradiografias por quatro examinadores, dos quais dois eram
alunos de pós-graduação em Ortodontia e dois eram alunos de pós-graduação em Cirurgia
Bucomaxilofacial. O erro intraexaminador foi muito pequeno para todos os quatro
examinadores. No entanto, foi verificada grande variabilidade entre os dois grupos nas
medidas cefalométricas estudadas.
Albuquerque e Almeida (1998) investigaram o nível de interferência do operador no
erro de reprodutibilidade dos valores cefalométricos usados na filosofia de Tweed-Merrifield,
tanto pelo método computadorizado quanto pelo convencional. Dois operadores realizaram os
traçados e as mensurações em dois momentos em uma amostra de 30 radiografias. Baseados
nos erros encontrados para as medidas FMIA (ângulo formado pelo longo eixo do incisivo
inferior com o plano de Frankfurt), IMPA (ângulo formado pelo longo eixo do incisivo
inferior com o plano mandibular) e principalmente naquelas envolvendo os incisivos
inferiores (que podem influir na decisão de extração de pré-molares), os autores verificaram
significante interferência do operador quando correlacionado com o método utilizado e o
momento da realização. Em razão dos resultados obtidos, os autores salientaram a
importância de uma calibração direta dos operadores em um experimento científico e da
redução da possibilidade de erros pelo uso do método computadorizado de digitalização
indireta.
Silveira, Silveira e Dalla-Bona (2000) avaliaram a interpretação de cinco
examinadores que utilizaram 10 telerradiografias para marcações de pontos anatômicos que
definiam o posicionamento de maxila e mandíbula em relação à base anterior do crânio.
Verificaram um índice de discordância de 70% interexaminadores, o que demonstra grande
variação tanto na identificação de pontos quanto nas medições angulares e lineares.
Além dos erros de identificação de pontos anatômicos intra e interexaminadores,
Kamoen, Dermaut e Verbeeck (2001) avaliaram a acurácia de uma mesa digitalizadora em 10
diferentes posições que dividiam a sua superfície, e a variação intra e interobservadores para o
acesso das coordenadas de processamento de dados. Os autores verificaram que a maior fonte
de erro corresponde à realização dos traçados cefalométricos e este é dependente do ponto
anatômico avaliado, e que os erros interexaminadores apresentam-se mais significantes
quando comparados aos resultados obtidos pelo mesmo observador.
A reprodutibilidade do traçado cefalométrico intraexaminador foi observado por
Cunha, Castilho e Médici Filho (2002). Em quatro momentos distintos, um examinador
recebeu as mesmas 30 radiografias para a realização das análises cefalométricas. As
grandezas que utilizam o ponto A, incisivos e plano de Frankfurt foram as que apresentaram
maior variação na reprodutibilidade. Houve alta variabilidade de reprodução na interpretação
do 1/.NA (ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com a linha Násio-ponto A), e
a variação do FMA foi o dobro da (S-N).(Go-Me) (ângulo formado pela linha Sela-Násio com
a linha Gônio-Mentoniano).
Silveira (2003) avaliou a reprodutibilidade de medidas cefalométricas obtidas de
cefalogramas realizados por três diferentes clínicas de radiologia odontológica da cidade de
Porto Alegre-RS. Os resultados obtidos de 40 telerradiografias apresentaram disparidade
significativa de valores na grande maioria das medidas cefalométricas. Dentre as medidas
cefalométricas avaliadas, as que apresentaram menor reprodutibilidade de valores foram: S-
N.D (ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e D), (S-N).(Go-Me); 1/.NS (ângulo formado
pelos pontos Sela, Násio e D); 1/.NA; FMIA; FMA; A-(V-T) (distância do ponto A à linha
que une os pontos V e T); DC de Vigorito (discrepância cefalométrica de Vigorito).
Chen et al. (2004) observaram que examinadores novatos necessitam de mais tempo
para a identificação dos pontos anatômicos, no entanto, ambos utilizam mais de 15 minutos
para a realização das medidas para a obtenção dos valores cefalométricos quando utilizam o
método manual. Assim sendo, os autores sugeriram o uso do método semi-automático com
identificação dos pontos cefalométricos diretamente no monitor com auxílio de um mouse
para reduzir o tempo de trabalho do profissional.
Verifica-se, pela literatura pesquisada, que a radiografia cefalométrica não é uma
ferramenta tão precisa, pois erros significantes estão presentes nas medidas obtidas pelo
mesmo ou por diferentes examinadores (STEINER, 1953; YEN, 1960; RUDOLPH;
SINCLAIR; COGGINS, 1998; SILVEIRA;, SILVEIRA; DALLA-BONA., 2000; CUNHA;
CASTILHO; MÉDICI FILHO, 2002; ONGKOSUWITO ET AL., 2002; SILVEIRA, 2003).
Assim, faz-se necessário um maior controle dos erros implicados na identificação dos pontos
cefalométricos (SILVEIRA, 2003).
3 OBJETIVO GERAL
Avaliar a reprodutibilidade de medidas cefalométricas obtidas de cefalogramas
realizados por três especialistas em radiologia e compará-la aos resultados obtidos por três
clínicas de radiologia odontológica (Silveira, 2003).
3.1 Objetivos Específicos
Comparar a disparidade existente entre os valores das diferentes medidas
cefalométricas apresentados nos cefalogramas realizados pelos especialistas e compará-la
àquelas obtidas pelas clínicas de radiologia.
Quantificar a disparidade existente entre os valores das diferentes medidas
cefalométricas apresentados nos cefalogramas realizados pelos especialistas e compará-la
àquelas obtidas pelas clínicas de radiologia.
Identificar quais as medidas cefalométricas que apresentam maior disparidade de
valores entre os especialistas e compará-las àquelas encontradas nas análises realizadas pelas
clínicas de radiologia.
4 METODOLOGIA
A metodologia utilizada neste estudo é descrita a seguir.
4.1 Delineamento
De acordo com Goldim (2000), este representa um estudo observacional e transversal.
4.2 Local de Realização do Estudo
O estudo foi realizado na Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4.3 Seleção da Amostra
Foram utilizadas 39 telerradiografias laterais iniciais presentes em arquivo realizadas
no mesmo aparelho de Rx Panorâmico (Siemens Orthophos D 3200 – Alemanha), de 39
pacientes adultos, de ambos os gêneros, que se submeteram a tratamento ortodôntico, sendo o
critério de escolha a qualidade das mesmas. As telerradiografias da amostra foram aquelas
utilizadas no estudo de Silveira (2003), visto que o objetivo da pesquisa foi verificar a
reprodutibilidade das medidas cefalométricas entre os especialistas e compara-las aos
resultados das análises realizadas pelas três clínicas de radiologia avaliadas pelo referido
autor. A amostra foi reduzida de 40 para 39 exames devido a mudança de cidade de um dos
pacientes e solicitação de seu prontuário e exames odontológicos.
Os resultados dessa pesquisa não serão inferidos para a população. Em razão disso, o
trabalho utilizou uma amostra não-probabilística. Uma amostra de tamanho maior ou igual a
30 é considerada grande, sendo pré-requisito para a aplicação de determinados testes
estatísticos (SIEGEL, 1975).
4.4 Considerações Éticas
Foram utilizadas radiografias de arquivo de pacientes que já tinham se submetido ao
exame radiográfico para a realização de tratamento ortodôntico. Dessa forma, nenhum
paciente foi submetido ao exame radiográfico com a finalidade de pesquisa.
Foi garantido o anonimato dos pacientes, dos especialistas e dos centros de radiologia
envolvidos na pesquisa.
Os pacientes já permitiram o uso de suas radiografias com a finalidade de pesquisa
através do termo de consentimento informado assinado para a realização do estudo de Silveira
(2003) (Anexo A).
Os resultados serão expressos através de divulgação científica, na medida em que não se
está buscando evidenciar os erros cometidos, e sim, a reprodutibilidade dos resultados.
O presente projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pela Comissão de Pesquisas e
Comitê de Ética em Pesquisas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (Anexo B).
4.5 Realização das Análises Cefalométricas
As análises cefalométricas foram realizadas por três especialistas em radiologia. A
seleção dos mesmos foi intencional, tendo estes profissionais concluído seus cursos de pós-
graduação no mesmo período, e estes realizaram 39 cefalogramas.
Os examinadores realizaram a Análise Lateral Cefalométrica Padrão USP, por esta ser
a mais solicitada pelos cirurgiões-dentistas que atuam na área da ortodontia e por permitir
comparação posterior dos resultados com os obtidos por Silveira (2003).
Os traçados foram confeccionados através do Sistema RADIOCEF (Radio Memory
Ltda. – Belo Horizonte, Minas Gerais). O programa supracitado foi disponibilizado pela
Disciplina de Radiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, o qual foi utilizado
por um dos radiologistas, e pelas clínicas às quais os outros dois especialistas tinham acesso.
A digitalização das radiografias foi realizada através de um escaner de mesa A4 com leitor de
transparência.
Cada especialista recebeu um CD com as 39 radiografias digitalizadas. Os traçados
foram realizados de acordo com as orientações recebidas em seus cursos de especialização.
Os profissionais podiam fazer uso de todas as ferramentas oferecidas pelo programa, e
realizaram os traçados em uma sala escurecida, sem o auxílio das radiografias convencionais
e negatoscópio.
Assim, para cada paciente, foram feitas três análises cefalométricas realizadas por três
diferentes especialistas, perfazendo um total de 117 cefalogramas.
4.6 Avaliação das Análises Cefalométricas
Dos 117 cefalogramas realizados, resultaram 3.744 fatores, que foram analisados e
interpretados para comparação com aqueles obtidos pelas clínicas de radiologia avaliadas por
Silveira (2003).
Os dados obtidos nos exames dos cefalogramas foram tabulados e processados pelos
softwares Microsoft Excel e SPSS 8.0 for Windows.
4.7 Tratamento Estatístico
O tratamento estatístico dos dados depende do tipo de dado/variável coletado para a
realização do estudo.
4.7.1 Descrição dos dados coletados
Os resultados das análises cefalométricas, ou seja, os dados registrados para os 32
fatores dos cefalogramas, são variáveis quantitativas (resultam de medições; são expressas em
alguma unidade de medida).
4.7.2 Análise dos valores cefalométricos
As diferenças mínimas, máximas e médias observadas entre os radiologistas, dois a
dois, para cada um dos 32 fatores do cefalograma, são apresentadas em forma de tabela
(Tabela 02).
General Linear Model (GLM) para medidas repetidas (ou análise de variância para
medidas repetidas) é uma técnica paramétrica para comprovar se existe diferença entre três ou
mais amostras relacionadas (pareadas) (HINKLE; WIERSMA; JURS, 1988; SPSS
ADVANCED STATISTICS, 1997). Para a aplicação dessa técnica:
a) a variável dependente deve ser quantitativa — neste estudo, os 32 fatores (medidas
cefalométricas) são as variáveis dependentes e todas são quantitativas;
b) os fatores dentro-sujeitos são variáveis categóricas (nominais) que dividem a amostra em
subgrupos — no presente estudo, a variável radiologista é a variável categórica que divide
a amostra em três subgrupos: radiologista 1, radiologista 2 e radiologista 3.
Para comparar os três radiologistas com respeito a cada fator, separadamente, foi
utilizada a técnica de Análise de Variância para três ou mais amostras relacionadas
(pareadas), conforme rotina do SPSS: General Linear Model (Modelo Linear Geral); GLM
Repeated Measure (Modelo Linear Geral para Medidas Repetidas).
Quando a análise de variância indica existência de diferença significativa entre os
radiologistas, o programa realiza, automaticamente, um teste de comparações múltiplas para
identificar quais radiologistas diferem entre si. Optou-se pelo teste de comparações múltiplas t
de Sidak por apresentar melhores resultados em comparação aos outros testes adequados para
esse caso (SPSS ADVANCED STATISTICS, 1997).
Os resultados das análises de variâncias realizadas para os 32 fatores, separadamente,
são apresentados em uma tabela contendo o fator, o valor calculado da estatística do teste “F”,
a significância de “F”, o resultado do teste “F” (significativo ou não-significativo) e o
resultado do teste de comparações múltiplas (realizado quando existe diferença significativa
entre as clínicas), indicando quais radiologistas diferem entre si.
O nível de significância é a probabilidade de que uma prova estatística resulte em um
valor que conduza à rejeição da Hipótese Nula (hipótese de igualdade entre os radiologistas)
quando ela é, de fato, verdadeira. Para fins de tomada de decisão dos testes realizados na
análise de variância, teste de comparações múltiplas, fixou-se o nível de significância em 5%
(5% é o valor mais utilizado; normalmente é fixado entre 0,01 e 0,05 nas áreas médica e das
ciências sociais; aceita-se valores até 0,08). Isso significa que se rejeita a Hipótese Nula
(igualdade entre as clínicas) somente quando a significância (representada por p) da estatística
calculada dos testes for menor ou igual a 0,05 (HINKLE; WIERSMA; JURS, 1988).
5 RESULTADOS
Os resultados encontrados neste estudo, por meio da metodologia utilizada, são
descritos a seguir.
5.1. Avaliação Comparativa dos Valores das Medidas Cefalométricas entre os
Radiologistas
De acordo com os resultados obtidos pela Análise de Variância realizada para
comparar os resultados dos radiologistas apresentados na Tabela 01, observa-se que:
– Não há diferença significativa entre os radiologistas para os 17 fatores seguintes: N-
A.Pog, A-N.B, (Go-Gn).Ocl, 1/./1, 1/.NA, 1/-NA, /1.NB, H.(N-B), H-Nariz, Pog-NB,
IMPA, /1-Linha I, (Go-Me).(V-T), A-(V-T), Iii-(V-T), H.(V-T) e DC (Vigorito).
– Existe diferença significativa entre os três radiologistas em apenas um fator: (N-
Pog).(Po-Orb).
– Existe diferença significativa entre os radiologistas 01 e 02 e entre o 01 e o 03 para
quatro fatores: /1-NB, /1.Npog, FMIA e F.(V-T).
– Existe diferença significativa entre os radiologistas 02 e 01 e entre o 02 e o 03 para
dois fatores: 1/.NS, /1-Orbita.
– Existe diferença significativa entre os radiologistas 03 e 01 e entre o 03 e o 02 para sete
fatores: S-N.A, S-N.B, S-N.D, S-N.Gn, S-N.Ocl, (S-N).(Go-Me) e FMA.
– Existe diferença significativa apenas entre os radiologistas 01 e 03 para o fator
Eminência Mentoniana.
TABELA 01 – Resultados da Análise de Variância realizada para comparar os
Radiologistas 1, 2 e 3, com respeito às medidas cefalométricas, Porto
Alegre, 2005
FATORES VALOR F SIGNIF. CONCLUSÃO DIFERENÇAS
N-A.Pog 2,714 0,073 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
A-N.B 2,067 0,134 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
(Go-Gn).Ocl 0,104 0,902 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
1/./1 3,543 0,051 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
1/.NA 0,244 0,650 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
1/-NA 2,028 0,139 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
/1.NB 2,658 0,077 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
H.(N-B) 2,059 0,135 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
H-Nariz 1,024 0,364 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
Pog-NB 3,755 0,060 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
IMPA 1,256 0,290 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
/1-Linha I 1,903 0,162 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
(G0-Me).(V-T) 1,204 0,306 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
A-(V-T) 2,208 0,117 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
Iii-(V-T) 2,593 0,081 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
H.(V-T) 0,239 0,788 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
DC (Vigorito) 0,118 0,860 não-significativo 1, 2 e 3 não diferem
Eminência Mentoniana 3,789 0,027 significativo 1 difere de 3
/1-NB 12,424 0,000 significativo 1 difere de 2 e 3
/1.NPog 8,996 0,001 significativo 1 difere de 2 e 3
FMIA 14,688 0,000 significativo 1 difere de 2 e 3
F.(V-T) 9,049 0,000 significativo 1 difere de 2 e 3
1/.NS 20,940 0,000 significativo 2 difere de 1 e 3
/1-Orbita 13,442 0,000 significativo 2 difere de 1 e 3
S-N.A 21,588 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
S-N.B 40,830 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
S-N.D 55,808 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
S-N.Gn 59,900 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
S-N.Ocl 11,571 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
(S-N).(Go-Me) 35,150 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
FMA 16,538 0,000 significativo 3 difere de 1 e 2
(N-Pog).(Po-Orb) 24,280 0,000 significativo 1, 2 e 3 diferem entre si
Base: 32 fatores.
GRÁFICO 01 – Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 1 e 2, Porto
Alegre, 2005
Base: 32 fatores.
GRÁFICO 02 – Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 2 e 3, Porto
Alegre, 2005
DISCORDANTES
21,9%
CONCORDANTE
S
78,1%
CONCORDANTE
S
68,7%
DISCORDANTES
31,3%
Base: 32 fatores.
GRÁFICO 03 – Fatores concordantes e discordantes entre os Radiologistas 1 e 3, Porto
Alegre, 2005
CONCORDANTES
59,4%
DISCORDANTES
40,6%
5.2 Avaliação Comparativa das Diferenças Mínimas e Máximas entre os Radiologistas
em Relação aos Valores das Medidas Cefalométricas
Na avaliação comparativa das diferenças mínimas e máximas entre os radiologistas em
relação aos valores das medidas cefalométricas apresentadas na Tabela 02, verificou-se, para
as medidas angulares, diferenças de até 66,71° no fator 1/.NA; e para as medidas lineares,
diferenças de até 14,76 mm no fator A-(V-T).
TABELA 02 – Diferenças mínimas e máximas entre os Radiologistas 1, 2 e 3, para os
valores das medidas cefalométricas, em milímetros ou graus, Porto Alegre,
2005
DIFERENÇA ENTRE OS RADIOLOGISTAS
1 e 2 1 e 3 2 e 3
(N-Pog).(Po-Orb)
0,01 6,30 0,08 8,31 0,03 5,26
N-A.Pog
0,16 11,40 0,07 12,81 0,03 8,97
S-N.A
0.00 8,18 0,28 7,00 0,11 8,45
S-N.B
0,01 5,81 0,22 5,05 0,07 6,69
A-N.B
0,01 5,64 0,01 5,27 0,17 3,39
S-N.D
0,00 5,16 0,05 5,38 0,24 6,23
S-N.Gn
0,04 3,32 0,15 4,84 0,16 4,63
S-N.Ocl
0,01 6,84 0,09 9,71 0,02 11,05
(S-N).(Go-Me)
0,01 5,63 0,23 6,62 0,15 7,71
(Go-Gn).Ocl
0,01 11,35 0,26 7,80 0,19 10,56
1/./1
0,02 27,85 0,06 34,70 0,13 8,50
1/.NS
0,16 18,54 0,08 15,20 0,24 10,08
/1-Orbita
0,23 11,59 0,54 7,34 0,14 12,95
1/.NA
0,01 63,83 0,02 66,71 0,26 7,00
1/-NA
0,02 8,09 0,03 8,31 0,02 4,19
/1.NB
0,06 9,14 0,09 6,57 0,05 7,97
/1-NB
0,03 3,96 0,02 4,58 0,02 3,15
/1-NPog
0,11 3,36 0,02 4,10 0,03 1,81
H.(N-B)
0,11 5,94 0,03 4,78 0,15 5,95
H-Nariz
0,07 4,67 0,12 4,47 0,01 3,70
Pog-NB
0,03 5,18 0,07 2,03 0,01 5,32
E Mentoniana
0,04 5,48 0,02 6,30 0,01 5,09
FMIA
0,07 9,36 0,07 10,42 0,02 8,71
FMA
0,03 7,05 0,15 9,39 0,06 9,90
IMPA
0,10 9,88 0,12 8,92 0,04 8,00
/1-Linha I
0,02 4,64 0,01 3,97 0,02 2,34
(Go-Me).(V-T)
0,09 14,68 0,06 9,36 0,02 12,00
F.(V-T)
0,07 17,81 0,11 10,54 0,07 10,18
A-(V-T)
0,04 14,76 0,11 13,45 0,00 11,13
Iii-(V-T)
0,06 7,35 0,03 8,68 0,04 6,13
H.(V-T)
0,12 13,28 0,26 10,81 0,01 9,71
DC (Vigorito)
0,02 5,49 0,09 3,94 0,06 2,56
5.3 Avaliação Comparativa dos Resultados Obtidos por Silveira (2003) para as Três
Clínicas de Radiologia (Anexos C e D) com os Resultados Observados entre os Três
Radiologistas deste Estudo
– Os especialistas em radiologia odontológica não apresentaram diferença significativa
em 53,1% dos valores dos fatores cefalométricos, enquanto as clínicas de radiologia
odontológica não apresentaram diferença significativa em 12,5% (gráfico 04).
– Não houve diferenças significativas entre os três radiologistas em 17 fatores, enquanto,
para as três clínicas de radiologia, não houve diferenças significativas em apenas quatro
fatores. Observou-se que nenhum dos fatores é comum aos dois estudos.
– Houve diferença significativa entre os três radiologistas (1, 2 e 3 diferem entre si) em
apenas um fator, enquanto, para as três clínicas de radiologia, houve diferenças
significativas para oito fatores. Observou-se que nenhum dos fatores é comum aos dois
estudos.
– A maior diferença mínima e máxima para fatores angulares entre os três radiologistas
foi para 1/.NA, que atingiu 66,71°, enquanto, para as três clínicas, foi para FMIA, com
valor de até 20,13°.
– A maior diferença mínima e máxima para fatores lineares entre os três radiologistas foi
para o fator A-(V-T), que atingiu 14,76 mm, enquanto, para as três clínicas de radiologia
foi, para1/-NA, com valor de até 11,33 mm.
Base: 32 fatores.
GRÁFICO 04 – Percentual de fatores concordantes e discordantes entre as Clínicas e entre
os Radiologistas
53,1%
12,5%
46,9%
87,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clínicas Radiologistas
Fatores Concordantes Fatores Discordantes
6 DISCUSSÃO
A cefalometria objetiva fornecer relações lineares e/ou angulares entre os constituintes
do complexo craniofacial e, assim, está integrada no diagnóstico, plano e acompanhamento de
tratamentos ortodônticos, cirúrgicos e ortopédicos (PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD,
1998; UCHIDA; MARTINS, 2000).
O traçado cefalométrico corresponde a uma parte da documentação solicitada pelos
profissionais às clínicas de radiologia odontológica. Dessa forma, fica sob a responsabilidade
dessas clínicas a execução das análises cefalométricas solicitadas. No entanto, foi observado
por Silveira (2003) a pobre reprodutibilidade dos resultados dos fatores cefalométricos que
constituem o traçado padrão USP, realizados por três diferentes clínicas de radiologia da
cidade de Porto Alegre. O autor verificou reprodutibilidade em apenas quatro dos 32 fatores
estudados. Após a avaliação do estudo citado acima, surgiu a hipótese desses exames estarem
sendo realizados por pessoas não-qualificadas para isso. Em razão disso, este estudo foi
realizado com a colaboração de três especialistas em radiologia odontológica para refazer os
traçados cefalométricos das mesmas radiografias utilizadas por Silveira (2003), permitindo,
assim, a comparação entre os resultados dos dois estudos.
Os especialistas em radiologia, colaboradores deste estudo, são pós-graduados no
primeiro semestre do ano de 2003, e assim, apresentavam o mesmo nível de conhecimento em
cefalometria. Dessa forma, evitou-se que um dos examinadores apresentasse diferente
desempenho por ter maior tempo de trabalho na área, conforme observado por Martins et al.
(1995).
A amostra foi selecionada após a avaliação de alguns fatores sugeridos por Yen (1960)
e Rudolph, Sinclair e Coggins (1998), como as radiografias serem do mesmo aparelho
radiográfico, a qualidade do processamento radiográfico, o adequado posicionamento do
paciente, conforme proposto por Moyers e Bookstein (1979) e Pasler e Heiko (2001), e com
os pacientes em oclusão cêntrica (MOYERS; BOOKSTEIN; HUNTER, 1991).
No estudo de Ongkosuwito et al. (2002), foi sugerido que as radiografias fossem
escaneadas como resolução de 300 DPI. No entanto, a amostra deste estudo foi escaneada
com 75 DPI conforme solicitado pelo software Radiocef e rotineiramente utilizada pelas
clínicas de radiologia, com o intuito de reproduzir as imagens digitalizadas utilizadas na
realização da pesquisa de Silveira (2003).
Os três radiologistas receberam as imagens já digitalizadas, isto é, não tiveram acesso
aos filmes radiográficos durante a realização das análises cefalométricas, o que seria, de certa
forma, um recurso a menos durante a realização dos traçados cefalométricos, já que as
clínicas poderiam fazer uso do negatoscópio e dos filmes como auxílio na identificação dos
pontos anatômicos. No entanto, esse fator não pareceu interferir no trabalho dos radiologistas,
pois se observou uma melhora significativa na reprodutibilidade de medidas cefalométricas
realizadas pelos três radiologistas quando comparadas com os resultados de Silveira (2003), já
que houve concordância em 17 fatores cefalométricos pelos radiologistas, enquanto as
clínicas radiológicas concordaram em apenas quatro das medidas e ângulos estudados.
Pode-se pensar que a melhora da reprodutiblidade dos três especialistas em radiologia
odontológica frente às três clínicas avaliadas por Silveira (2003) foi influenciada pela
informação prévia da realização de um trabalho científico antes de sua realização aos
examinadores colaboradores. No entanto, outros estudos, como Chen et al. (2004) e Chen et
al. (2004), também obtiveram baixo erro interexaminador, demonstrando que, se o
profissional for qualificado e estiver centrado no seu trabalho, pode reduzir o erro de
identificação dos pontos anatômicos.
Mesmo com o aumento da distância foco-objeto para a realização e padronização das
telerradiografias (PASLER, 1999), observa-se dificuldade da identificação dos pontos
correspondentes aos acidentes anatômicos bilaterais, por sua sobreposição em apenas um
plano (STEINER, 1953; YEN, 1960; RUDOLPH; SINCLAIR; COGGINS, 1998). Sabe-se
que algumas escolas sugerem a localização do ponto anatômico de estruturas duplas como
sendo o ponto intermediário entre as mesmas, enquanto outras escolas aceitam o ponto mais
inferior e posterior como o correto local de marcação, já que é preconizado o traçado do lado
da face mais próximo do filme e, conseqüentemente, com menor distorção. De acordo com
Lau, Cooke e Hägg (1997), examinadores com formação distinta, como os alunos de pós-
graduação em Ortodontia e Cirurgia bucomaxilofacial por eles estudados, podem apresentar
desempenhos diferentes por receberem instruções diversas em suas escolas. No entanto, a
concordância interexaminadores neste estudo foi maior entre os radiologistas 1 e 2 (gráfico
01), e menor entre os radiologistas 1 e 3 (gráfico 03), sendo que o radiologista 1 foi o único
pós-graduado em escola diferente dos outros examinadores. O radiologista 1 apresentou
concordância em 78,1% com o radiologista 2, enquanto os radiologistas 2 e 3 (gráfico 02)
concordaram em 68,7% dos valores dos fatores cefalométricos avaliados. Soma-se à
concepção individual na definição e percepção dos pontos anatômicos no momento de
realização da marcação do ponto anatômico pelo examinador (STABRUN; DANIELSEN;
1982; LAU; COOKE; HÄGG, 1997; SILVEIRA; SILVEIRA; DALLA-BONA, 2000), as
orientações recebidas durante a formação profissional para a tomada de decisão na marcação
dos pontos.
Os especialistas em radiologia apresentaram reprodutibilidade interexaminadores para
17 fatores (tabela 01), podendo então, esses fatores serem considerados confiáveis para a
interpretação dos dados pelo cirurgião-dentista.
O fator cefalométrico (N-Pog).(Po-Orb) apresentou discordância entre os três
examinadores. Os pontos Po e Or não formam nenhum dos fatores presentes na lista dos
elementos que apresentaram concordância entre os especialistas, isto é, sua dificuldade de
identificação interferiu no resultado dos valores obtidos nesse fator. Os outros fatores
cefalométricos que têm o plano de Frankfurt dentro de sua constituição também apresentaram
diferenças significativas, no entanto, apenas um examinador diferiu dos outros dois. Chen et
al. (2000) também identificaram uma maior variação desses pontos em relação à coordenada
Y.
Silveira (2003) verificou que não houve concordância entre as três clínicas de
radiologia para oito fatores cefalométricos, dos quais, cinco fatores apresentaram discordância
de pelo menos um dos examinadores dessa pesquisa, que são S-N.D, (S-N). (Go-Me), 1/.NS,
FMIA e FMA. Esses achados coincidem com os resultados de Cunha, Castilho e Médici Filho
(2002), que verificaram uma maior variação intraexaminador para as grandezas que utilizam
os incisivos e o plano de Frankfurt; e com Albuquerque e Almeida (1998), que também
observaram a interferência do operador no erro de reprodutibilidade para o fator cefalométrico
FMIA. Também de acordo com os dois últimos estudos citados, que relataram a dificuldade
da identificação dos pontos relacionados aos dentes incisivos, este experimento apresentou
diferença significativa para cinco dessas grandezas: /1-NB, /1.Npog, FMIA, 1/.NS e /1-orb.
As maiores diferenças máximas foram observados para o fator 1/.NA, com valores de 66,71°
entre os radiologistas 1 e 3 e de 63, 83° entre os radiologistas 1 e 2. Observa-se, então, que o
radiologista 1 pode ter cometido um erro aleatório de marcação de um dos pontos
relacionados a esse fator.
Analisando os 15 fatores que apresentaram diferenças significativas, 10 deles
apresentam o ponto N em comum. De acordo com Häag et al. (1998), esse é o ponto
anatômico que apresenta maior interferência dos tecidos moles.
Verifica-se que o especialista em radiologia odontológica 3 foi o responsável pela
discordância em seis dos 10 fatores comentados anteriormente, o que pode ser justificado pela
percepção individual desse examinador na identificação dos pontos N e S, já que esse ponto
também é comum a esses fatores (STABRUN; DANIELSEN,1982; LAU; COOKE; HÄGG,
1997; SILVEIRA; SILVEIRA; DALLA-BONA, 2000). No entanto, a metanálise realizada
por Trpkova et al. (1997) demonstrou que o ponto S está entre as estruturas anatômicas que
apresentam diferenças significativas tanto em relação ao eixo X quanto ao Y.
A proposta de Albuquerque e Almeida (1998) de promover uma calibração direta dos
operadores previamente a um experimento científico poderia eliminar a hipótese do
profissional estar sendo influenciado pelos seus conceitos prévios e individuais e, assim, a
avaliação da dificuldade de identificação de determinado ponto poderia ser realizada com
mais clareza. No entanto, a análise da reprodutibilidade dos valores dos fatores cefalométricos
interexaminadores aqui realizada, sem nenhum tipo de treinamento ou nivelamento de
conceitos, permitiu avaliar como os profissionais especialistas em radiologia odontológica
saem de seus cursos, já que esses são considerados habilitados para a realização desse
trabalho.
A avaliação da análise cefalométrica é de responsabilidade não só do especialista em
radiologia odontológica mas também do cirurgião-dentista que está fazendo uso dessa
ferramenta para auxiliar no diagnóstico, plano e acompanhamento de tratamento do seu
paciente. A comparação dos dados de Silveira (2003) com o presente estudo permitiu verificar
o potencial existente nos profissionais pós-graduados em radiologia odontológica, a realidade
do cotidiano das clínicas de radiologia da cidade de Porto Alegre e a necessidade de se
observar com cuidado os dados recebidos pelas clínicas de radiologia devido a alta
possibilidade de erro. Foi sugerido por Baumrind e Frantz (1971) a realização duplicada dos
cefalogramas para a redução dessa falha. No entanto, sabe-se que as clínicas não dispõem de
tempo para tal.
Assim sendo, fica evidente a importância desses exames serem realizados por pessoas
qualificadas, preparadas e treinadas para isso. Com o intuito de facilitar o treinamento do
profissional e reduzir o erro na identificação dos pontos anatômicos para a realização das
análises cefalométricas, sugere-se maiores pesquisas na área de ensino e reciclagem do
profissional, assim como na área de automatização na identificação e marcação dos pontos
anatômicos.
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, apresentados e discutidos no presente trabalho,
pode-se concluir que:
Os três especialistas em radiologia mostraram maior reprodutibilidade nos traçados
cefalométricos do que as clínicas de radiologia estudadas.
Os três especialistas em radiologia apresentaram reprodutibilidade quatro vezes
maior do que as clínicas de radiologia.
Dentre as medidas avaliadas, a que apresentou menor reprodutibilidade entre os três
especialistas em radiologia odontológica foi (N-Pog).(Po-Orb), e, entre as três clínicas,
foram S-N.D, \(S-N).(Go.Me), 1/.NS, 1/.NA, FMIA, FMA, A-(V-T) e DC de Vigorito.
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE JR., H. R.; ALMEIDA, M. H. C. Avaliação do erro de reprodutibilidade
dos valores cefalométricos aplicados na filosofia Tweed-Merrifield, pelos métodos
computadorizado e convencional. Ortodontia, São Paulo, v. 31, n. 3, p. 18-30, set./dez.1998.
ARNETT, G. W. et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of
dentofacial deformity. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 116, n. 3, p. 239-
253, Sep. 1999.
BATTAGEL, J. M. A comparative assessment of cephalometric errors. Eur. J. Orthod.,
Oxford, v.15, n. 4, p. 305-314, Aug. 1993.
BAUMRIND, S.; FRANTZ, R. The reliability of head film measurements 1. Landmark
identification. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 60, n. 2, p. 111-127, Aug. 1971.
BAUMRIND, S.; MILLER, D. M. Computer-aided head film analysis: the University of
California San Francisco method. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 78, n. 1, p. 41-65, July 1980.
CHAN, C. K. et al. Effects of cefalometric landmark validity on incisor angulation. Am.
J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 106, n. 5, p. 487-495, Nov. 1994.
CHEN, S. K. et al. Enhanced speed and precision of measurement in a computer-assisted
digital cephalometric analysis system. Angle Orthod., v. 74, n. 4, p. 501-507, 2004.
CHEN, Y. J. et al. Comparison of landmark identification in traditional versus computer-
aided digital cephalometry. Angle Orthod., Appleton, v. 70, n. 5, p. 387-392, Oct. 2000.
CHEN, Y. J. et al. The effects of differences in landmark identification on the cephalometric
measurements in traditional versus digitized cephalometry. Angle Orthod., v. 74, n. 2, p.
155-161, 2004.
COHEN, A. M. Uncertainty in cephalometrics. Br. J. Orthod., Oxford, v. 11, n. 1, p. 44-48,
Jan. 1984.
COHEN, A. M.; LINNEY, A. D. A preliminary study of computer recognition and
identification of skeletal landmarks as a new method of cephalometric analysis. Br. J.
Orthod., Oxford, v. 11, n. 3, p. 143-154, July 1984.
COOKE, M. S.; WEI, S. H. Cephalometric errors: a comparision between repeat
measurements and retaken radiographs. Aust. Orthod. J., Sydney, v. 36, n. 1, p. 38-43, Feb.
1991.
CUNHA, T. C. R.; CASTILHO J. C. M.; MÉDICI FILHO, E. Avaliação da confiabilidade
nas mensurações cefalométricas computadorizadas, através da reprodutibilidade do traçado
cefalométrico em diferentes momentos. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, Curitiba, v. 7, n.
40, p. 333-338, jul./ago. 2002.
FERREIRA, J. T. L.; TELLES, C. S. Evaluation of the reliability of computerized profile
cephalometric analysis. Braz. Dent. J., Ribeirão Preto, v. 13, n. 3, p. 201-204, Nov. 2002.
FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; McNAMARA JR., J. A. Cephalometric floating norms for
north american adults. Angle Orthod., Appleton, v. 68, n. 6, p. 497-502, Dec. 1998.
GAUKROGER, M. J. et al. A cephalometric inter-center comparison of growth in children
cleft lip and palate. Journal of Orthodontics, Manchester, v. 29, n. 2, p. 113-117, June 2002.
GHAHFEROKHI, A. E. et al. Critical assessment of a device to measure incisor crown
inclination. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 121, n. 2, p. 185-191, Feb.
2002.
GOLDIM, J. R. Manual de iniciação à pesquisa em saúde. Porto Alegre: Dacasa, 2000.
HÄGG, U. et al. The reproducibility of cephalometric landmarks: a experimental study on
skulls. Aust. Orthod. J., Sydney, v. 15, n. 3, p. 177-185, Oct. 1998.
HINKLE, D. E.; WIERSMA, W.; JURS, S. G. Applied statistics for the behavioral
sciences. 2. ed. Boston: Houghton Mifflin, 1988. v.2.
HOUSTON, W. J. B. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am. J. Orthod.,
St. Louis, v. 83, n. 5, p. 382-390, May 1983.
HUANG, W. J.; TAYLOR, R. W.; DASANAYAKE, A. P. Determining cephalometric norms
for Caucasians and African Americans in Birmingham. Angle Orthod., Appleton, v. 68, n. 6,
p. 503-511, Dec. 1998.
INTERLANDI, S. O cefalograma padrão do curso de pós-graduação de ortodontia da
Faculdade de Odontologia da USP. Rev. Fac. Odont. S. Paulo, v. 6, n. 1, p. 1-74,
jan./mar.1968.
KAMOEN, A.; DERMAUT, L.; VERBEECK, R. The clinical significance of error
measurement in the interpretation of treatment results. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 23, n. 5, p.
569-578, Oct. 2001.
KRAGSKOV, J. et al. Comparison of the reliability of craniofacial anatomic landmarks based
on cephalometric radiographs and three-dimencional CT scans. Cleft Palate Craniofac. J.,
Pittsburgh, v. 34, n. 2, p. 111-116, Mar. 1997.
LAU, P.Y.W.; COOKE, M.S.; HÄGG, U. Effect of training and experience on cephalometric
measurement errors on surgical patients. Int. J. Adult. Orthodon. Orthognath. Surg.,
Chicago, v. 12, n. 3, p. 204-213, Fall 1997.
LIU, Y. T.; GRAVELY, J. F. The reliability of the ortho grid in cephalometric assessment.
Br. J. Orthod., Oxford, v. 18, n. 1, p. 21-27, Feb. 1991.
LIU, J. K.; CHEN, Y. T.; CHENG, K. S. Accuracy of computerized automatic identification
of cephalometric landmarks. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 118, n. 5, p.
535-540, Nov. 2000.
MACRI, V.; WENZEL, A. Reliability of landmark recording on film and digital lateral
cephalograms. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 15, n. 2, p. 137-148, Apr. 1993.
MARTINS, L. P. et al. Erro de reprodutibilidade das medidas das análises cefalométricas de
Steiner e Ricketts, pelo método convencional e método computadorizado. Ortodontia, São
Paulo, v. 28, n. 1, p. 4-17, jan./abr. 1995.
McNAMARA, J. A. A method of cefalometric evaluation. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 86,
n. 6, p. 449-469, Dec. 1984.
MOYERS, R. E.; BOOKSTEIN, F. L. The inappropriateness of conventional cephalometrics.
Am. J. Orthod., St. Louis, v. 75, n. 6, p. 599-617, June 1979.
MOYERS, R. E.; BOOKSTEIN, F. L.; HUNTER, W. S. Análise do esqueleto craniofacial:
cefalometria. In: MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1991. cap. 12, p. 208-257.
NAGASAKA, S.; FUJIMURA, T.; SEGOSHI, K. Development of a non-radiographic
cephalometric system. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 25, n. 1, p. 77-85, Feb. 2003.
ONGKOSUWITO, E.M. et al. The reproducibility of cephalometric measurements: a
comparison of analogue and digital methods. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 24, n. 6, p. 655-
665, Dec. 2002.
PARKS, T. E.; WILLIAMSON, G. F. Digital radiography: an overview. The Journal of
Contemporary Dental Practice, v. 3, n. 4, p.1-12, Nov. 2002.
PASLER, A. F. Radiologia odontológica. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999.
PASLER, A. F.; HEIKO, V. Radiologia odontológica: procedimentos ilustrados. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2001.
PEREIRA, C. B.; MUNDSTOCK, C. A.; BERTHOLD, T. B. Introdução à cefalometria
radiográfica. 3. ed. São Paulo: Pancast, 1998.
RUDOLPH, D. J.; SINCLAIR, P. M.; COGGINS, J. M. Automatic computorized
radiographic identification of cephalometric landmarks. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., St. Louis, v. 113, n. 2, p. 173-179, Feb. 1998.
SCHULZE, R. K.; GLOEDE, M. B.; DOLL, G. M. Landmark identification on direct digital
versus film-based cephalometric radiographs: a human skull study. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 122, n. 6, p. 635-42, Dec. 2002.
SIEGEL, S. Estatística não-paramétrica para as ciências do comportamento. Rio de
janeiro: McGraw-Hill, 1975.
SILVEIRA, H.L.D. Avaliação da reprodutibilidade de medidas cefalométricas realizadas
por diferentes clínicas de radiologia odontológica. Porto Alegre, 2003. 140 p. Dissertação
de Mestrado em Clínica Odontológica, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
SILVEIRA, H. L. D.; SILVEIRA, H. E. D.; DALLA-BONA, R. R. A influência da
identificação de pontos anatômicos nos resultados obtidos em análise cefalométrica. R. Fac.
Odontol. de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 42, n. 2, p. 41-43, dez. 2000.
SPSS ADVANCED STATISTICS. GLM Repeated Measures Analysis. Chicago: SPSS Inc.,
1997. Manual do software.
STABRUN, A. E.; DANIELSEN, K. Precision in cephalometric identification. Eur. J.
Orthod., Oxford, v. 4, n. 3, p. 185-196, Aug. 1982.
STEINER, C. Cephalometrics for you and me. Am. J. Orthod., v. 39, n. 10, p. 720-755, Oct.
1953.
TNG, T. T. et al. Validity of cephalometric landmarks: an experimental study on human
skulls. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 16, n. 2, p. 110-120, Apr. 1994.
TRPKOVA, B. et al. Cephalometric landmarks identification and reproducibility: a meta
analysis. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 112, n. 2, p. 165-170, Aug.
1997.
TSANG, K. H.; COOKE, M. S. Comparison of cephalometric analysis using a non-
radiographic sonic digitizer (DigiGraph Workstation) with conventional radiography. Eur. J.
Orthod., Oxford, v. 21, n. 1, p. 1-13, Feb. 1999.
TURNER, P. J.; WEERAKONE, S.L. An evaluation of the reproducibility of landmark
identification using scanned cephalometric images. Journal of Orthodontics, v. 28, n.3, p.
221-229, Sep. 2001.
UCHIDA, E.; MARTINS, N. S. Contribuição ao estudo comparativo da tomada radiográfica
entre a técnica de Rocabado e a convencional. Ortodontia, São Paulo, v. 33, n. 2, p. 87-96,
maio/ago. 2000.
WAH, P. L.; COOKE, M. S.; HÄGG, U. Comparative cephalometric errors for orthodontic
and surgical patients. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 10, n. 2, p.
119-126, Summer 1995.
YEN, P.K.J. Identification of landmarks in cephalometric radiography. Angle Orthod.,
Appleton, v. 30, n. 1, p. 35-41, Jan. 1960.
ANEXOS
ANEXO A– Termo de Consentimento Informado
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Prezado (a) Senhor (a)
Estamos realizando uma pesquisa que tem o objetivo de avaliar se há diferença entre
os diversos fatores de uma análise cefalométrica obtidos de uma radiografia e enviada a
diferentes clínicas de radiologia odontológica. Por isto, estamos solicitando sua autorização
para dispor das radiografias utilizadas no seu tratamento ortodôntico.
Asseguramos que suas radiografias não sofrerão danos, que sua participação não trará
nenhum tipo de prejuízo ao seu tratamento e que sua identidade será preservada.
Autorizo a utilização de minhas radiografias na pesquisa acima mencionada.
Novo Hamburgo, _______________________________________________
Nome:________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________
ANEXO B – Aprovação da Comissão de Pesquisas e do Comitê de Ética em Pesquisas da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
ANEXO C - Resultados da Análise de Variância realizada para comparar as Clínicas
A, B e C com respeito as medidas cefalométricas, Porto Alegre, 2003.
FATORES VALOR F SIGNIF. CONCLUSÃO DIFERENÇAS
S-N.A 0,017 0,972 não significativo A, B e C não diferem
S-N.Ocl 2,573 0,083 não significativo A, B e C não diferem
/1-NPog 3,076 0,052 não significativo A, B e C não diferem
H.(N-B) 1,947 0,156 não significativo A, B e C não diferem
S-N.D 17,844 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
(S-N).(Go-Me) 28,030 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
1/.NS 25,329 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
1/.NA 25,147 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
FMIA 37,018 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
FMA 25,431 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
A-(V-T) 24,538 0,000 significativo A, B e C diferem entre si
DC(Vigorito) 11,243 0,001 significativo A, B e C diferem entre si
1/./1 28,182 0,000 significativo A difere de B e C
/1-Orbita 28,826 0,000 significativo A difere de B e C
H-Nariz 7,175 0,001 significativo A difere de B e C
IMPA 29,485 0,000 significativo A difere de B e C
(N-Pog).(Po-Orb) 14,043 0,000 significativo B difere de A e C
N-A.Pog 10,305 0,000 significativo B difere de A e C
S-N.B 9,419 0,001 significativo B difere de A e C
A-N.B 12,969 0,000 significativo B difere de A e C
S-N.Gn 12,019 0,000 significativo B difere de A e C
1/-NA 11,964 0,000 significativo B difere de A e C
/1.NB 18,743 0,000 significativo B difere de A e C
(Go-Me).(V-T) 14,751 0,000 significativo B difere de A e C
F.(V-T) 19,778 0,000 significativo B difere de A e C
(Go-Gn).Ocl 10,410 0,000 significativo C difere de A e B
Eminência Mentoniana 23,540 0,000 significativo C difere de A e B
Iii-(V-T) 8,726 0,000 significativo C difere de A e B
H.(V-T) 23,254 0,000 significativo C difere de A e B
/1-NB 4,810 0,011 significativo A difere de B
/1-Linha I 7,429 0,002 significativo A difere de B
Pog-NB 5,153 0,008 significativo A difere de C
Fonte:
SILVEIRA, H.L.D. Avaliação da reprodutibilidade de medidas cefalométricas realizadas por diferentes clínicas de
radiologia odontológica. Porto Alegre, 2003. 140 p. Dissertação de Mestrado em Clínica Odontológica, Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
ANEXO D - Diferenças mínimas e máximas entre as clínicas A, B e C para os valores das
medidas cefalométricas, em milímetros ou graus, Porto Alegre, 2003.
DIFERENÇA ENTRE AS CLÍNICAS
A e B A e C B e C
VARIÁVEL MÍNIMA MÁXIMA MÍNIMA MÁXIMA MÍNIMA MÁXIMA
(N-Pog).(Po-Orb) 0,43 10,22 0,13 8,58 0,08 4,58
N-A.Pog 0,09 16,02 0,04 12,57 0,06 6,43
S-N.A 0,00 6,93 0,07 6,48 0,01 3,96
S-N.B 0,04 5,03 0,01 3,66 0,05 3,20
A-N.B 0,06 6,11 0,01 4,69 0,02 2,64
S-N.D 0,00 4,84 0,03 3,63 0,03 2,25
S-N.Gn 0,03 4,07 0,08 3,00 0,03 3,04
S-N.Ocl 0,04 6,65 0,17 7,86 0,07 6,26
(S-N).(Go-Me) 0,07 6,95 0,16 5,58 0,03 3,32
(Go-Gn).Ocl 0,14 11,66 0,05 9,57 0,16 8,53
1/./1 0,17 13,85 0,21 18,96 0,05 8,63
1/.NS 0,01 8,68 0,04 13,63 0,07 9,98
/1-Orbita 0,09 9,18 0,04 7,80 0,09 6,47
1/.NA 0,05 11,02 0,21 12,90 0,02 8,02
1/-NA 0,01 11,33 0,04 10,82 0,10 3,76
/1.NB 0,02 16,28 0,04 14,43 0,18 6,32
/1-NB 0,04 6,81 0,09 5,41 0,02 2,45
/1-NPog 0,01 7,00 0,04 6,10 0,02 2,70
H.(N-B) 0,04 5,45 0,04 7,17 0,00 5,12
H-Nariz 0,11 3,81 0,05 4,25 0,00 2,74
Pog-NB 0,01 2,46 0,00 2,43 0,03 1,65
Eminência Mentoniana 0,02 3,36 0,03 4,34 0,04 3,90
FMIA 0,16 20,13 0,25 16,03 0,02 7,88
FMA 0,13 8,31 0,07 7,20 0,02 5,79
IMPA 0,19 17,24 0,06 18,06 0,05 5,94
/1-Linha I 0,01 6,73 0,02 6,15 0,01 3,09
(Go-Me).(V-T) 0,14 7,82 0,08 8,89 0,00 10,54
F.(V-T) 0,06 10,22 0,28 9,71 0,34 12,48
A-(V-T) 0,03 6,56 0,22 7,47 0,04 9,52
Iii-(V-T) 0,05 4,18 0,17 4,60 0,00 3,98
H.(V-T) 0,24 8,62 0,08 15,46 0,05 13,08
DC(Vigorito) 0,00 6,92 0,41 17,70 0,05 16,82
Fonte:
SILVEIRA, H.L.D. Avaliação da reprodutibilidade de medidas cefalométricas realizadas por diferentes
clínicas de radiologia odontológica. Porto Alegre, 2003. 140 p. Dissertação de Mestrado em Clínica
Odontológica, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
