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WELLINGTON YUGO YAMAOKA
AVALIAÇÃO DA MITOMICINA C COMO INIBIDOR DE SINÉQUIAS E
ESTENOSES EM CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS FUNCIONAIS DOS
SEIOS PARANASAIS: ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para a
obtenção do Título de Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2006
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i
WELLINGTON YUGO YAMAOKA
AVALIAÇÃO DA MITOMICINA C COMO INIBIDOR DE SINÉQUIAS E
ESTENOSES EM CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS FUNCIONAIS DOS SEIOS
PARANASAIS: ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2006
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WELLINGTON YUGO YAMAOKA
AVALIAÇÃO DA MITOMICINA C COMO INIBIDOR DE SINÉQUIAS E
ESTENOSES EM CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS FUNCIONAIS DOS SEIOS
PARANASAIS: ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Professor Doutor Luiz Carlos Gregório
SÃO PAULO
2006
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OTORRINOLARINGOLOGIA E
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
COORDENADOR: Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes
iv
DEDICATÓRIA
Ao João Vítor, que em todos os momentos de sua existência me encheu de alegria,
esperança e amor. Nas horas mais difíceis, de impaciência de ambos os lados, você
soube me dizer, muitas vezes só com olhares e gestos, que eu conseguiria. Obrigado.
Papai te ama.
À minha esposa, Nilda, que soube me cobrar e auxiliar nas horas certas, ser
companheira, amiga e ouvinte, até mesmo quando só lhe dizia bobagens. Você é a
mulher da minha vida.
Aos meus pais, por terem me ensinado as virtudes, principalmente o caráter, a educação
e a força de vontade para vencer os obstáculos.
Ao meu irmão, que sempre me apoiou e torceu por mim.
À Escola Paulista de Medicina, um de meus grandes amores, que me abriu todas as
oportunidades, e pra sempre será o meu segundo lar.
v
AGRADECIMENTOS
Meus profundos agradecimentos e admiração pelo Professor Doutor LUIZ CARLOS
GREGÓRIO, por seu companheirismo, dedicação, colaboração e paciência.
À Professora Doutora SHIRLEY PIGNATARI pela idéia e orientação iniciais da tese.
À Professora CRISTINA IGLESIAS pela tradução do manuscrito para o Inglês.
À Professora MARIA CANDELÁRIA ALBERO FERREIRA pela correção do manuscrito
em Português.
Ao residente GUILHERME CASIMIRO pelo auxílio nas cirurgias.
Ao amigo GABRIEL GORESCU pela análise estatística.
Ao CNPQ pelo apoio financeiro.
vi
ÍNDICE
LISTAS ------------------------------------------------------------------------------------------------ vii, viii
RESUMO --------------------------------------------------------------------------------------------- ix
1. INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------------------------------------- 1
1.1 OBJETIVO -------------------------------------------------------------------------------------- 4
2. REVISÃO DA LITERATURA ----------------------------------------------------------------- 5
3. MÉTODO ------------------------------------------------------------------------------------------ 16
4. RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------------- 19
5. DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------------------------- 30
6. CONCLUSÕES ---------------------------------------------------------------------------------- 36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -------------------------------------------------------- 37
8. ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------- 42
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Gráfico da incidência de sinéquias em meatos médios
de acordo com o grupo -------------------------------------------------------- 22
Figura 2. Gráfico da incidência de sinéquias parciais e totais em
meatos médios de acordo com o grupo ------------------------------------ 23
Figura 3. Gráfico do tempo médio para ocorrência de sinéquia de
acordo com o grupo -------------------------------------------------------------- 24
Figura 4. Gráfico do tempo médio para ocorrência de sinéquia
total de acordo com o grupo --------------------------------------------------- 24
Figura 5. Gráfico da incidência de estenoses nas antrostomias
de acordo com o grupo ---------------------------------------------------------- 25
Figura 6. Gráfico da incidência de estenoses parciais e totais
nas antrostomias de acordo com o grupo ---------------------------------- 26
Figura 7. Gráfico do tempo médio para ocorrência de estenose
nas antrostomias de acordo com o grupo ---------------------------------- 26
Figura 8. Gráfico do tempo médio de ocorrência de estenose total
nas antrostomias de acordo com o grupo --------------------------------- 27
Figura 9. Meato médio esquerdo sem sinéquias -------------------------------------- 28
Figura 10. Meato médio direito com sinéquia parcial ---------------------------------- 28
Figura 11. Meato médio direito com sinéquia total ------------------------------------- 29
Figura 12. Antrostomia esquerda sem estenose ---------------------------------------- 29
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
1. EUA – Estados Unidos da América
2. MMC – Mitomicina C
3. DNA – Deoxyribonucleic Acid
4. RNA – Ribonucleic Acid
5. PCR – Protein Chain Reaction
6. UI – Unidade Internacional
ix
RESUMO
Objetivo: Avaliar a efetividade da Mitomicina C (MMC) tópica na prevenção e retardo da
formação de sinéquias e estenose após manipulações endoscópicas funcionais dos seios
paranasais em humanos. Forma de Estudo: Randomizado controlado. Método: 14
pacientes portadores de Rinossinusite Crônica foram submetidos a cirurgias
endoscópicas funcionais dos seios paranasais, ao final das quais era colocado cotonóide
neurocirúrgico com 1 ml de Mitomicina C (1,0 mg/ml) em um dos meatos médios e outro
com 1 ml de solução salina no meato médio contralateral, que servia de controle, ambos
por 5 minutos, de forma randomizada, sem que o autor tivesse conhecimento dos lados.
O seguimento foi realizado pelo autor, cego em relação aos lados. Foi avaliada a
presença de sinéquias em meatos médios e estenoses nas antrostomias. Resultados:
Um total de 12 sinéquias (42,86 %) foram identificadas em 10 dos 14 pacientes (p = 0,57).
Oito pacientes tiveram sinéquias unilaterais e dois, bilaterais. Dentre as 8 sinéquias
unilaterais, somente 1 ocorreu no lado com MMC contra 7 no lado controle (p = 0,07). Ao
final de um ano, no grupo MMC, houve 3 (21,43 %) sinéquias contra 9 (64,29 %) no grupo
controle (p = 0,054). No lado com MMC todas as 3 (21,43 %) sinéquias foram parciais,
enquanto no grupo controle houve 4 (28,57 %) parciais e 5 (35,71 %) totais (p = 0,025).
Não houve sinéquias totais no grupo MMC (p = 0,034). Em relação às antrostomias, 1
(7,14 %) ipsilateral à MMC teve estenose, enquanto no grupo controle foram 9 (64,29 %)
(p = 0,004). No grupo com MMC a única ocorrência (7,14 %) foi da forma parcial,
enquanto que no controle foram 4 (28,57 %) parciais e 5 (35,71 %) totais (p = 0,006). Não
houve diferença em relação ao tempo médio de ocorrência de sinéquias entre os grupos
(p= 0,055), somente para o tipo total (p = 0,034). O tempo médio para aparecimento de
estenoses nas antrostomias foi maior no grupo MMC (p = 0,0015), assim como a média
para aparecimento de estenose total (p = 0,016). Conclusão: A Mitomicina C não foi
eficaz na prevenção e retardo da formação de sinéquias parciais, porém, preveniu e
retardou a formação de sinéquias totais e estenoses nas antrostomias, no pós-operatório
de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais em humanos. Tendo em vista a
facilidade de seu uso na forma tópica, em dose única intra-operatória, com poucos efeitos
colaterais, somados ao benefício que ela pode trazer, nossos resultados apresentam uma
nova perspectiva para a diminuição dos insucessos da cirurgia endoscópica funcional dos
seios paranasais.
Palavras-chave: Mitomicina C, sinéquias, estenoses, cirurgia.
1
1 – INTRODUÇÃO
A Rinossinusite Crônica é decorrente de um processo inflamatório da membrana
mucosa que reveste a cavidade nasal e seios paranasais, com persistência dos sinais e
sintomas por mais de 12 semanas (Araújo et al, 1999), e afeta cerca de 30 milhões de
pessoas por ano nos EUA (Josephson & Rosenberg, 1994). Inicialmente seu tratamento é
clínico, associado a orientações gerais. Nos casos de falha terapêutica, a abordagem
cirúrgica deve ser aventada.
Atualmente, o tratamento de escolha para a Rinossinusite Crônica refratária ao
tratamento clínico tem sido a cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais,
estando entre os procedimentos otorrinolaringológicos mais realizados. Teve grande
desenvolvimento a partir das descrições de Messerklinger nos anos 70 e Stammberger
nos 80 e, apesar de sua eficácia e segurança, em 7.6 % (Smith & Brindley, 1993) a 38 %
(Matthews et al, 1991) dos pacientes há recorrência dos sintomas, levando à revisão
cirúrgica. Dentre as causas de falha podemos citar: distúrbios do clearance mucociliar,
imunodeficiência, sensibilidade ao ácido acetil-salicílico e obstrução anatômica, das quais
as sinéquias e a estenose dos óstios (27 % em seios maxilares e 25 % em seios frontais)
são as mais freqüentes (Chambers et al, 1997; Ramadan, 1999).
As sinéquias pós-operatórias são as complicações mais freqüentes, segundo a
literatura, variando de 11 % (White & Murray, 1988) a 36 % (Shone & Clegg, 1987), sendo
que em 1 % (May et al, 1994) a 2 % (Vleming et al, 1992) há necessidade de revisão
cirúrgica. Se considerarmos somente os casos de cirurgia revisional, o percentual sobe
para 56% (Ramadan, 1999). Em revisão de 182 pacientes submetidos à cirurgia
2
endoscópica sinusal, os únicos achados que corresponderiam a pouca melhora clínica
foram: fibrose em antrostomias médias e em região etmoidal (Chambers et al, 1997).
Na tentativa de diminuir essa complicação, inúmeros materiais têm sido utilizados,
dentre eles o Merocel® (Jebeles & Hicks, 1993), o FloSeal™ (Chandra et al, 2003), o
Sepragel® (Kimmelman et al, 2001) e o ácido hialurônico (Miller et al, 2003). Outra
substância que recentemente tem sido objeto de vários estudos para prevenir fibrose pós-
operatória é a Mitomicina C (MMC).
A MMC é um agente antibiótico-antineoplásico que foi isolado do Streptomyces
caespitosus em 1958. Age inibindo a síntese de DNA através de uma alquilação
bifuncional que leva ao cruzamento de fitas de dupla-hélice, fazendo com que a célula
neoplásica não consiga se proliferar. Quando em altas concentrações, inibe também a
síntese de RNA e proteínas, tendo sido utilizada por vários anos em oncologia. Utilizada
de forma tópica, inibe o processo cicatricial.
A primeira vez em que a MMC foi usada topicamente foi em 1963, como
tratamento adjuvante para Pterígio (Helal et al, 1996), reduzindo as recidivas de 89% para
2.3% (Singh et al, 1988). Na cirurgia de Glaucoma, tem-se mostrado efetiva em prevenir a
estenose da fístula de drenagem da trabeculectomia (Mietz et al, 1994). Além disso, tem
melhorado os resultados da dacriocistorrinostomia (Ugurbas et al, 1997; Kao et al, 1997).
Seu efeito antiproliferativo sobre os fibroblastos humanos é a principal razão pela
qual consegue modular a resposta cicatricial e prevenir a formação excessiva de fibrose
(Khaw et al, 1993). Na concentração de 0.04 mg/ml apresenta efeito antiproliferativo
(Khaw et al, 1993) e, em concentrações maiores, efeito citocida (Hu et al, 2000). Com 1
3
mg/ml, a aparência ciliar e a função retornam ao normal em 2 semanas e a superfície
mucosa pode reepitalizar-se normalmente (Ingrams et al, 1998).
Uma única aplicação tópica de MMC durante 5 minutos tem efeito antiproliferativo
por até 36 horas (Khaw et al, 1993). Sua breve exposição sobre a mucosa humana
diminui a replicação de fibroblastos, além de aumentar sua apoptose (Hu et al, 2000).
Nos últimos anos, a MMC tem sido utilizada em procedimentos
otorrinolaringológicos tais como no pós-operatório de correção de estenose
laringotraqueal (Rahbar et al, 2001), na manutenção da patência de miringotomias
(Estrem & Batra, 1999; Estrem & Vanleeuwen, 2000) e chegou a ser estudada com
sucesso em modelo animal nas cirurgias sinusais (Ingrams et al, 1998; Rahal et al, 2001).
4
1.1 - Objetivo
Avaliar a efetividade da Mitomicina C tópica na prevenção e retardo da formação
de sinéquias e estenose após manipulações endoscópicas funcionais dos seios
paranasais em humanos.
5
2 - REVISÃO DE LITERATURA
Ward & April (1998) relataram cinco casos de estenose traqueal recidivante de
difícil tratamento. Foram utilizados 0,1 mg/ml de MMC tópica por 2 minutos, todos
evoluindo satisfatoriamente, inclusive com decanulação.
Ingrams et al (1998) utilizaram 24 coelhos brancos, tipo New Zealand machos,
divididos em três grupos de 8. Realizaram antrostomias bilaterais em todos. Em todos os
grupos colocaram MMC tópica (0,04 mg/ml no grupo 1; 0,4 mg/ml no grupo 2 e 1 mg/ml
no grupo 3) em um lado e solução fisiológica no outro, por 5 minutos, em dose única intra-
operatória. Avaliaram a patência e a área das antrostomias e a função ciliar através da
colocação de partículas de grafite na mucosa sinusal, cronometrando o tempo que elas
levavam para percorrer uma distância fixa. No grupo 1 houve fechamento da antrostomia
com MMC após 1 semana, assim como no grupo controle. No grupo 2 só houve o
fechamento no lado com MMC após 4 semanas (estatisticamente significante). Já no
grupo 3, as antrostomias com MMC ficaram abertas até 12 semanas após o procedimento
(estatisticamente significante). Em relação à função ciliar, 30 minutos após a exposição a
1 mg/ml de MMC não havia mais movimentos. Entretanto, após 2 semanas, em todas as
concentrações, a função retornou praticamente ao normal. Concluíram que estudos
clínicos podem mostrar que a redução da fibrose causada pela exposição à MMC permita
uma reepitelização antes de ocorrer cicatrização, melhorando os resultados das cirurgias
funcionais dos seios paranasais. Por isso, recomendaram a realização de estudos
clínicos randomizados controlados.
Yucel (2000) realizou miringotomia com laser em ambas as orelhas de 20 ratos.
Ao final do procedimento aplicou 1 mg/ml de MMC em uma orelha de 10 ratos e 2 mg/ml
6
de MMC em uma orelha de outros 10 ratos. Nos lados contralaterais foi aplicada solução
fisiológica. O seguimento foi de oito semanas. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos com MMC, sendo que a taxa de patência média foi de 5,9
semanas. Por sua vez, no grupo controle, a média foi de 1,5 semana. Esta diferença
entre as médias dos grupos com e sem MMC foi estatisticamente significante a favor do
grupo com MMC.
Rahbar et al (2000) trataram oito pacientes com estenose glótica e subglótica com
laser de CO
2
, seguido de aplicação tópica de 0,5 ml de MMC na concentração de 0,4
mg/mL por 4 minutos no sítio cirúrgico. Após 15 meses de seguimento, todos os
pacientes apresentaram melhora.
Hu et al (2000) utilizando fragmentos de mucosa nasal de pacientes submetidos a
dacriocistorrinostomias, isolaram os fibroblastos, tratando-os com 0,4 mg/ml de MMC
durante 5 minutos. Imediatamente após o contato com a MMC, os fibroblastos
apresentaram nítida necrose focal e desintegração, limitadas às regiões de contato. Após
24 horas, crescimento celular já podia ser visto. De 48 a 72 horas, um crescimento mais
acentuado já era evidente e os fibroblastos já apresentavam sua morfologia habitual. A
taxa média de inibição de fibroblastos foi de 31,3%. Concluíram que a MMC pode
melhorar a taxa de sucesso nas dacriocistorrinostomias através de seu efeito
antiproliferativo e citotóxico aos fibroblastos da mucosa.
Holland & McGuirt (2001) realizaram correções cirúrgicas de atresia coanal óssea
(6 unilaterais e 2 bilaterais) em oito pacientes, seguidas de colocação de 0,4 mg/ml de
MMC tópica durante 3 minutos. Todos os casos ficaram com stent. Utilizaram como
controle 15 pacientes submetidos ao mesmo procedimento, sem a colocação de MMC. O
7
seguimento no grupo com MMC variou de 1 a 18 meses, enquanto no grupo controle
variou de 1 a 8 anos. A taxa de sucesso foi determinada pela menor necessidade de
dilatações pós-operatórias ou de revisões cirúrgicas. O número de dilatações foi menor
no grupo com MMC, com diferença estatisticamente significante. Por isso recomendaram
o uso de MMC de rotina nas correções de atresia coanal.
Rahal et al (2001), por sua vez, utilizaram 10 coelhos brancos, tipo New Zealand
machos, realizando antrostomias bilaterais nos mesmos. Durante 5 minutos, em dose
única intra-operatória, através de cotonóides embebidos, aplicaram MMC (1 mg/ml) em
um lado e solução fisiológica no outro, que funcionou como controle. Avaliaram a
presença de sinéquias e as áreas das antrostomias. Após três semanas, os animais
foram sacrificados.Três biópsias foram realizadas em cada um, sendo uma da mucosa
exposta à MMC, outra da mucosa do seio maxilar do mesmo lado, distante do local de
exposição à MMC e a última, do lado controle. Não houve complicação em nenhum
animal. Após as três semanas, 7 das 10 antrostomias do lado controle haviam fechado,
comparadas a apenas 1 no lado da MMC, diferença que foi estatisticamente significante.
Além disso, em relação às áreas das antrostomias, também houve diferença estatística
favorável ao lado com MMC após as 3 semanas. Com os resultados animadores,
propuseram que estudos com humanos fossem realizados.
Tsai et al (2002) realizaram estudo em 36 olhos com epífora por obstrução dos
ductos lacrimonasais, os quais eram cateterizados e lavados três vezes com 0,2 mg/ml de
MMC sob anestesia tópica, seguida de lavagem com soro. Sempre que necessário o
procedimento era repetido. Para evitar absorção sistêmica, um cotonóide era colocado na
cavidade nasal. As consultas de seguimento ocorriam na 2
a
semana e 1
o
, 3
o
, 6
o
e 9
o
8
meses de pós-operatório, nas quais eram realizadas irrigações dos ductos e avaliação
dos sintomas pelos pacientes. Em 89% dos casos não houve reestenose. Dos quatro
casos que necessitaram nova cateterização, dois não reestenosaram. No total, 94% dos
casos ficaram livres de obstrução, enquanto 83% dos pacientes tiveram melhora dos
sintomas. Não houve efeitos colaterais.
Huang (2002) realizou 103 descompressões de saco endolinfático, ao final das
quais colocou MMC tópica na concentração de 1 mg/mL durante 5 minutos, seguida de
irrigação com solução de cefalosporina. Em outras 109 descompressões não colocou
MMC. O seguimento foi de 1,5 a 3 anos. Em relação à melhora dos sintomas, não houve
diferença estatística entre os grupos. Nenhum caso com MMC teve que ser reoperado,
comparados com oito do grupo sem MMC. Os resultados auditivos foram melhores no
grupo com MMC, com diferença estatisticamente significante. Não houve efeitos adversos
no grupo com MMC.
Chung et al (2002), realizaram estudo controlado randomizado em 55 pacientes
com diagnóstico de Rinossinusite Crônica, utilizando MMC na concentração de 0,4 mg/ml.
Foram realizados, pelo autor, 415 procedimentos sinusais separados, todos sob
anestesia geral, no período de um ano. Ao final das cirurgias, um cotonóide embebido
com 1 ml de MMC na concentração de 0,4 mg/ml era colocado em um dos meatos
médios, de forma randomizada. Após quatro minutos o cotonóide era retirado e a fossa
nasal lavada com 60 ml de solução fisiológica. Cada paciente serviu como seu próprio
controle, com a colocação de cotonóide idêntico no lado contralateral, só que embebido
com solução fisiológica. Todos os pacientes recebiam tampão dedo de luva (retirado no
dia seguinte), lavagens nasais, além de antibioticoterapia profilática por 10 dias. O
9
acompanhamento pós-operatório era feito por dois outros autores, cegos em relação aos
lados das substâncias, em consultas na 1
a
e 2
a
semanas e no 1
o
, 2
o
e 6
o
meses. Houve
29% de sinéquias, todas ocorridas nos 2 primeiros meses, sendo 10 unilaterais e 6
bilaterais. Do total de sinéquias unilaterais, 2 ocorreram no lado com MMC e 8 no
controle, o que não determinou diferença estatisticamente significante em relação à
solução fisiológica. Por outro lado, na primeira semana pós-operatória, houve redução
estatisticamente significante nos parâmetros hipertrofia mucosa e alterações polipóides a
favor da MMC, o que não ocorreu nas consultas seguintes. Discutiram que os resultados
deveram-se provavelmente ao número pequeno de pacientes, à forma de aplicação e à
baixa dose de MMC, além do curto tempo de exposição. Ao final sugeriram que novos
estudos com doses e técnicas de aplicação diferentes fossem realizados.
Çankaya et al (2002) estudaram as alterações ultra-estruturais que ocorriam na
orelha interna devido a aplicações diretas de MMC na orelha média por períodos
diferentes, avaliando os possíveis efeitos ototóxicos da droga. Para isso, utilizaram 30
porcos, tipo guinea adultos, sem doenças otológicas, realizando miringotomias bilaterais
em todos, seguidas de aplicação de MMC tópica a 0,2 mg/ml nas orelhas médias direitas
e separando-os em três grupos de 10 animais. Os lados esquerdos serviram de controle.
O primeiro grupo recebeu MMC em dose única durante 10 minutos, o segundo durante 20
minutos e o terceiro recebeu doses diárias de 10 minutos por uma semana. No oitavo dia
os animais foram sacrificados. Após microscopias óptica e eletrônica, alterações foram
encontradas no terceiro grupo em relação ao controle, com diferença estatisticamente
significante, enquanto no primeiro e segundo grupos não houve alteração. Concluíram
10
que a MMC a 0,2 mg/ml aplicada sobre a orelha média por período curto não causa efeito
tóxico na orelha interna de porcos.
Gray et al (2003) realizaram duas incisões lineares no dorso de três ratos
Sprague-Dawley. Duas incisões receberam solução salina, seguidas de implantes de
esponja de álcool polivinil (grupo controle). Duas outras incisões foram tratadas com
MMC tópica na concentração de 0,5 mg/ml por dois minutos, seguida pelo implante de
esponja. Por fim, nas duas últimas incisões foram injetados 0,3 ml de MMC na mesma
concentração de 0,5 mg/ml, seguida do implante de esponja. No décimo dia de pós-
operatório as esponjas foram retiradas e os fibroblastos que cresceram nas mesmas
foram separados e realizou-se PCR para quantificação de RNA mensageiro para várias
proteínas da matriz extracelular (elastase, hialuronidase e pró-colágeno). Nos grupos com
MMC tais proteínas foram suprimidas. O efeito foi maior no grupo com MMC tópica
comparado ao grupo com injeção. As incisões que receberam MMC tópica tenderam a
deiscência e as com MMC injetável tiveram cicatrização pior que nos controles.
Jassir et al (2003), na tentativa de estabelecer relação de dose-resposta,
utilizaram 40 porcos, tipo guinea do sexo feminino, de 6 semanas, submetidos a
miringotomia com laser bilateral. Os lados foram randomizados de forma que um lado
recebia solução salina (controle) e o outro, MMC em uma de quatro concentrações
possíveis (0,05 mg/ml, 0,2 mg/ml, 0,4 mg/ml e 2 mg/ml). Colocaram gelfoam embebido
em uma das soluções, sobre a miringotomia durante 10 minutos. Otomicroscopia foi
realizada semanalmente no primeiro mês e a cada 2 semanas a partir do segundo mês,
até atingir doze semanas. No sétimo dia, todas as miringotomias do grupo controle
estavam fechadas. Por sua vez, no décimo quarto dia, todas que receberam MMC a 0,05
11
mg/ml também haviam fechado, enquanto todas nos grupos com MMC a 0,2 mg/ml e 0,4
mg/ml estavam patentes, frente a 56% no grupo com MMC a 2 mg/ml. Todas as orelhas
do grupo com MMC a 2 mg/ml e duas do grupo com MMC a 0,4 mg/ml desenvolveram
otorréia durante a segunda semana. No qüinquagésimo sexto dia, todas haviam fechado
no grupo com MMC a 2 mg/ml, enquanto 50% no grupo com MMC a 0,4 mg/ml e 11% no
grupo com MMC a 0,2 mg/ml permaneciam patentes. O estudo terminou no octagésimo
quarto dia, no qual somente o grupo com MMC a 0,4 mg/ml apresentava miringotomias
patentes (30%). Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos controle e
MMC para patência das miringotomias. A respeito da relação dose-resposta da MMC, até
a dose de 0,4 mg/ml ela esteve presente. Por outro lado, a dose de 2 mg/ml mostrou-se
mais propensa a gerar otorréia e ototoxicidade, com diferença estatisticamente
significante.
Banthia & Selesnick (2003) avaliaram seis pacientes com tecido recorrente de
granulação nos condutos auditivos externos pós-canaloplastia, timpanomastoidectomia
ou temporalectomia e os submeteram a MMC tópica na concentração de 0,5 mg/ml
durante cinco minutos. Utilizaram uma escala visual analógica para avaliar o grau de
oclusão pelo tecido de granulação nos seguintes momentos: dia da aplicação, um e três
meses após. Três pacientes (50%) melhoraram ao final do primeiro mês. Ao final do
terceiro mês, esse número havia caído para dois pacientes (33%). Em dois pacientes
(33%) houve necessidade de reaplicação de MMC, enquanto em cinco deles (83%) foi
necessário pelo menos um desbridamento no seguimento.
Em estudo realizado por Avisar et al (2003) para avaliar a duração da aplicação,
134 pacientes consecutivos com Pterígeo avançado unilateral primário (crescimento de 3
12
mm ou mais, horizontalmente, a partir do limbo) foram submetidos a exérese, após a qual
a esclera ficava desnuda. Ao final da cirurgia, MMC tópica a 0,02 mg/ml foi aplicada
durante 3 minutos nos primeiros 60 pacientes (grupo A) e durante 5 minutos nos 74
seguintes (grupo B). O seguimento médio foi de 26 meses. Após 12 meses, houve
recorrência em vinte pacientes (33,3%) do grupo A e em dois (2,7%) no grupo B, com
diferença estatisticamente significante. Após 15 meses as taxas foram de 36,6% e 5,4%,
respectivamente, e mantiveram-se até 26 meses, também com diferença estatisticamente
significante entre eles. Não houve sinais de toxicidade em nenhum dos grupos.
Concluíram que a aplicação tópica de MMC a 0,02 mg/ ml durante 5 minutos é segura e
mais efetiva do que a de 3 minutos para evitar recorrência de Pterígeo.
Ribeiro et al (2004) realizaram estudo no qual duas lesões distintas foram feitas
no dorso de 10 ratos. Uma delas recebeu 0,5 mg/ml de MMC tópica por cinco minutos e a
outra serviu de controle. O grau de fibrose foi avaliado histologicamente por dois
patologistas. As lesões que receberam MMC tiveram a cicatrização diminuída,
comparadas aos controles, levando em média sete dias a mais. Na análise histológica no
primeiro mês de pós-operatório houve redução estatisticamente significante no grupo com
MMC. Apesar disso, ao final de três meses, o grau de fibrose era semelhante entre os
grupos, sem diferença estatística entre eles.
Eliashar et al (2004) induziram estenose laríngea em 16 cães previamente
hígidos. Após três meses, foram submetidos à dilatação endoscópica e divididos
aleatoriamente em dois grupos. Um dos grupos (controle) recebeu solução salina tópica
imediatamente após a dilatação, enquanto o outro grupo recebeu MMC tópica a 0,5
mg/ml. Nove animais constituíram o grupo controle e sete receberam MMC. Os animais
13
foram observados por 3 meses. Os lumens laríngeos foram medidos no estado basal,
antes da dilatação e após 3 meses. Não houve diferença estaticamente significante entre
os grupos antes da dilatação e 3 meses após as mesmas. Concluíram que a MMC exerce
efeito igual à solução salina nas estenoses laringotraqueais em cães, além de não
prevenir reestenose após dilatações endoscópicas.
D´Ereditá (2004) avaliou o uso de laser de diodo de contato (C-LAM) em
miringotomias, combinado com MMC tópica como método alternativo de ventilação
prolongada de orelha média com otite média com efusão. Neste estudo, 15 crianças
receberam sobre suas membranas timpânicas intactas, do lado direito, 0,2 ml de MMC
tópica a 0,4 mg/ml durante 5 minutos e , do lado esquerdo, solução salina também por 5
minutos. Miringotomia com C-LAM foi então realizada em todas as orelhas. Foram
avaliadas: taxa de cicatrização e escarificação, infecções e seguimento audiométrico a
longo prazo. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à taxa de
cicatrização. Em cada grupo, a média de fechamento das miringotomias ocorreu entre o
terceiro e quarto meses. Limiares auditivos normais foram obtidos em todas as crianças,
com seguimento de 2 anos. Concluíram que a MMC antes da C-LAM não prolongou a
taxa de patência. Entretanto, a C-LAM mostrou-se eficaz para manter a ventilação a
médio prazo. Não foram verificadas complicações após seguimento por 2 anos.
Perepelitsyn & Shapshay (2004) realizaram estudo para comparar a eficácia de
três técnicas endoscópicas para estenose laríngea e traqueal: (1) laser de CO
2
com
dilatação por broncoscopia, (2) laser de CO
2
seguida de injeção de corticosteróide na
área estenosada e (3) laser de CO
2
seguida de aplicação tópica de MMC a 0,4 mg/ml
durante 4 minutos. Incluíram 47 procedimentos, sendo que houve melhor resultado no
14
grupo seguido de aplicação de MMC em relação aos outros dois, com diferença
estatisticamente significante, sem relatos de efeitos tóxicos. Não houve diferença
estatística entre os grupos seguidos de broncoscopia e injeção de corticosteróide.
Anand et al (2004) realizaram estudo controlado randomizado, duplo-cego,
utilizando MMC na concentração de 0,5 mg/ml em pacientes com diagnóstico de
Rinossinusite Crônica. Um total de 29 cirurgias endoscópicas dos seios paranasais, com,
no mínimo antrostomia e etmoidectomia bilaterais foram realizadas por um mesmo
membro da equipe. Ao final do procedimento, um cotonóide de 4 cm de comprimento
embebido com MMC foi colocado em um dos meatos médios, durante 5 minutos. No
meato médio contralateral, outro cotonóide, idêntico ao primeiro em suas dimensões,
embebido com solução salina, foi colocado por outros 5 minutos. Tal colocação foi
sempre realizada por outro membro da equipe e a escolha dos lados foi feita com auxílio
de um gerador de números aleatórios. O acompanhamento pós-operatório foi sempre
realizado por quem realizou os procedimentos, cego em relação aos lados das soluções.
Foram levados em consideração os quesitos: dados epidemiológicos, diagnóstico, cirurgia
prévia, tipo de cirurgia, incidência de complicações maiores, sinéquias/estenose e
necessidade de reoperação. O seguimento médio foi de 15 meses, não havendo
diferença estatística entre os lados em relação a sinéquias/estenose. Concluiu que tal
resultado pode ter advindo do número inadequado de pacientes, da eventual
heterogeneidade entre os diagnósticos (8 pacientes tinham Rinossinusite Fúngica) e entre
os lados operados, da baixa concentração de medicação e do baixo tempo de exposição
à substância.
15
Roh & Yoon (2005) avaliaram 16 pacientes com lesões glóticas, benignas ou
malignas, envolvendo a comissura anterior, removidas por microcirurgia transoral com ou
sem laser de CO
2
. Todos os pacientes receberam MMC tópica a 0,4 mg/ml durante 5
minutos na região glótica anterior ao final da cirurgia. As pregas vocais e a qualidade
vocal foram avaliadas através laringoestroboscopia e gravações vocais. Quatro pacientes
tiveram recorrência e necessitaram de nova cirurgia. Cinco (31%) desenvolveram
pequenas membranas na glote anterior, todas aceitáveis. Uma delas foi resolvida através
de sua lise e outra com segunda aplicação de MMC. A qualidade vocal foi afetada mais
pela extensão da ressecção e suas subseqüentes fendas e escarificações do que pela
MMC per se. Não foram encontrados efeitos colaterais ou atrofias das pregas vocais
devido à MMC. Concluíram que a MMC pode ser útil na prevenção de sinéquias e
subseqüente disfonia após ressecção transoral de lesões glóticas envolvendo a
comissura anterior.
16
3 – MÉTODO
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo sob o número 0191/04. A população consistiu de
pacientes portadores de Rinossinusite Crônica definida segundo o Consenso da
Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia de 1999 para Rinossinusites, triados no
Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital São Paulo da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, após assinarem termo de consentimento livre e
esclarecido e com indicação cirúrgica baseada no mesmo consenso. A extensão da
doença foi determinada com base em dados de tomografia computadorizada de seios
paranasais, de acordo com a escala de Lund-Mackay (Lund & Mackay, 1993).
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia geral no Centro
Cirúrgico do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina pelo autor, no período de Maio a Outubro de 2004. Um total de 77
procedimentos separados foi realizado (antrostomias, etmoidectomias, esfenoidotomias,
sinusotomias frontais e septoplastias).
No início da cirurgia, cada fossa nasal era preenchida por um cotonóide de 4 X 1
cm embebidos com solução de ropivacaína a 0,75% com epinefrina 1/100.000 UI. Caso o
paciente apresentasse desvio de septo nasal que dificultasse o acesso aos complexos
óstio-meatais, este era corrigido logo de início. Para isso, realizava-se infiltração
subpericondral bilateral com solução de ropivacaína a 0,75% com epinefrina 1/100.000 UI
seguida de incisão mucosa, descolamento submucopericondral e exérese da porção
septal desviada.. A extensão e a localização da doença nasossinusal determinavam
quais cavidades seriam abordadas.
17
Todos os procedimentos foram realizados por via endoscópica, com ópticas rígidas
de 4 mm Karl Storz de 0
o
, 30
o
e 45
o
. Iniciava-se a abordagem sinusal com a colocação
de cotonóide neurocirúrgico de 2 X 1 cm, embebido em epinefrina 1/1.000 UI em cada
meato médio. Seguia-se infiltração da inserção da concha média com solução de
ropivacaína a 0,75% com epinefrina 1/100.000 UI.
Realizava-se a cirurgia no seio paranasal acometido, segundo a técnica de
Messerklinger (1978). As antrostomias eram realizadas em sentido póstero-anterior, não
circulares, sempre maiores do que 3 mm de diâmetro, conforme preconizado por
Stammberger (1991). Após rigorosa revisão de hemostasia, ao final do procedimento era
colocado cotonóide neurocirúrgico de 2 X 1 cm com 1 ml de MMC (1,0 mg/ml) em um dos
meatos médios, durante 5 minutos. No meato médio contralateral, que servia de controle,
era colocado outro cotonóide neurocirúrgico com as mesmas dimensões, embebido em 1
ml de solução salina a 0,9 %, também por 5 minutos. Essas colocações eram realizadas
por outro membro da equipe, de acordo com um protocolo de randomização realizado em
planilha Excel, sem que o autor tivesse conhecimento dos lados. Após isso, os
cotonóides eram removidos e os meatos médios tamponados com rayon de 10 X 2 cm,
embebido com creme de garamicina em cada lado, sendo removido após 24 horas.
Todos os pacientes recebiam antibioticoterapia pós-operatória anti-estafilocócica
(Amoxicilina) por sete dias e eram orientados a fazer lavagens nasais com 20 ml de
solução fisiológica a 0,9 % em cada narina, 6 vezes ao dia.
As consultas de controle ocorriam na primeira e segunda semanas e no primeiro,
terceiro, sexto e décimo segundo meses de pós-operatório, sempre pelo autor, cego em
relação ao lado com MMC. Os parâmetros avaliados foram: presença de sinéquias em
18
meatos médios e estenoses nas antrostomias.Tal avaliação consistia de questionário a
respeito dos sintomas pré e pós-operatórios e endoscopia nasal com ópticas rígidas de 4
mm Karl Storz de 0
o
, 30
o
e 45
o
. As sinéquias eram consideradas como quaisquer
aderências entre mucosas, e foram classificadas como parciais, quando não fechavam
totalmente os meatos médios, tais como traves e pontes mucosas, ou totais, quando
ocluíam totalmente os mesmos. Os meatos foram considerados abertos somente quando
não apresentavam nenhuma sinéquia.
Em relação às antrostomias, foram classificadas como parcialmente estenosadas
quando menores que 3 mm de diâmetro, e totalmente estenosadas quando fechadas. A
medida das aberturas foi feita através de gabarito plástico de 3 mm de diâmetro, que era
introduzido nos meatos médios, colocado sobre as antrostomias para comparação e, logo
em seguida, retirado.
A análise estatística dos dados foi realizada levando-se em consideração os
valores nas consultas no primeiro ano de pós-operatório, já que representavam os dados
ao final do estudo. Comparamos as freqüências de sinéquias em meatos médios e de
estenoses nas antrostomias de acordo com os grupos. Além disso, comparamos os
tempos de ocorrência das mesmas de acordo com o uso ou não da MMC. Os testes
estatísticos utilizados foram o do qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Wilcoxon,
teste sign e teste z.
19
4 – RESULTADOS
A população consistiu de 15 pacientes (8 homens e 7 mulheres) com idade entre
20 e 67 anos (média de 42,79 anos). Um paciente foi excluído devido a seguimento pós-
operatório inadequado. Quatro (28,57 %) apresentavam Polipose Nasossinusal, três
(21,43 %), Rinite Alérgica, um (7,14 %) tinha Asma e outro (7,14 %), Hipertensão Arterial
Sistêmica. Dois (21,43 %) pacientes tinham, cada um, uma cirurgia para Rinossinusite
Crônica prévia, sendo uma antrostomia com etmoidectomia bilateral e uma polipectomia,
respectivamente. Outro já havia sido submetido a duas antrostomias com
etmoidectomias.
Ao todo, foram realizados 77 procedimentos diferentes: 30 antrostomias, 30
etmoidectomias, 8 esfenoidotomias, 5 sinusotomias frontais e 4 septoplastias.
A média de pontos na escala de Lund – Mackay (que avalia através de tomografia
computadorizada o grau de comprometimento dos seios paranasais na Rinossinusite
Crônica) foi de 13,64. A média de pontos para o lado esquerdo foi de 7,36 e para o direito
foi de 7,14. Nos lados com MMC a média foi de 7,14 e nos controles foi de 7,29. Esta
diferença não foi estatisticamente significante (teste sign, p = 0,50).
As variáveis sexo, cirurgia prévia, presença de pólipos previamente à cirurgia, rinite
alérgica não determinaram alteração nos resultados (tabela 1), assim como o lado em
que foi colocada a MMC (tabela 2). O tipo de procedimento realizado também não alterou
a taxa de sinéquias (tabela 3).
A MMC foi colocada em 9 (64,29 %) meatos médios direitos e 5 (35,71 %)
esquerdos.
20
Tabela 1. Incidência de sinéquias em meatos médios e características dos pacientes
Variável Pacientes (n) Sinéquias (n) Sem sinéquias (n) p
Masculino 7 5 9
Feminino 7 7 7
0,44
Cirurgia prévia 3 2 4 0,67
Pólipos 4 2 6 0,40
Rinite alérgica 3 3 3 1,00
Tabela 2. Incidência de sinéquias de acordo com o lado
Sinéquias
Lado
MMC (n) Controle (n) Total (n) p
Direito 3 3 6
Esquerdo 0 6 6
Total 3 9 12 0,18
21
Tabela 3. Incidência de sinéquias de acordo com o procedimento realizado
Procedimento Sinéquias (n) Sem sinéquias (n)
Total
(n)
p
Antrostomia 12 16 28 0,57
Etmoidectomia 12 16 28 0,57
Esfenoidotomia 3 5 8 0,73
Sinusotomia Frontal 1 4 5 0,38
Septoplastia 1 3 4 0,62
Total 29 44 73
4.1 - Sinéquias
Um total de 12 sinéquias (42,86 %) foi identificado em 10 dos 14 pacientes (teste z,
p = 0,57). Oito pacientes tiveram sinéquias unilaterais e dois, bilaterais. Dentre as 8
sinéquias unilaterais, 1 ocorreu no lado com MMC e 7 no lado controle (teste z, p = 0,07)
(tabela 4).
22
Tabela 4. Localização das sinéquias em 14 pacientes
Lado da sinéquia
Local da
sinéquia
Pacientes (n) MMC (n) Controle (n) p
Unilateral 8 1 7 0,07
Bilateral 2 2 2
Nenhum 4 0 0
Total 14 3 9 0,054
Ao final de um ano, 11 (78,57 %) meatos médios com MMC permaneciam abertos,
sem sinéquias, comparados com 5 (35,71 %) dos que receberam solução fisiológica. Por
sua vez, no lado com MMC, 3 (21,43 %) meatos médios evoluíram com sinéquias,
enquanto no grupo controle houve 9 (64,29 %) (figura 1). Esta diferença entre os grupos
não foi estatisticamente significante (teste exato de Fisher, p = 0,054).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MMC Sem MMC
Sinéquia
Aberto
Figura 1. Incidência de sinéquias em meatos médios de acordo com o grupo
23
Se considerarmos as sinéquias de forma separada, de acordo com a classificação
adotada pelo autor desta dissertação, no lado com MMC todas as 3 (21,43 %) foram
parciais, e nenhuma total, enquanto no grupo controle houve 4 (28,57 %) sinéquias
parciais e 5 (35,71 %) totais. Esta diferença foi estatisticamente significante (teste χ
2
, p =
0,025) (figura 2). Quatro pacientes apresentaram sintomas recorrentes de rinossinusite
nos lados controle, os quais tinham, todos, sinéquias totais, em oposição a meatos
médios livres nos lados com MMC. Nenhum destes pacientes necessitou de nova
cirurgia, já que eles melhoraram de seus sintomas com tratamento clínico.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MMC Sem MMC
Sinéquia Total
Sinéquia Parcial
Aberto
Figura 2. Incidência de sinéquias parciais e totais em meatos médios de acordo com o
grupo
Ao compararmos os tempos de ocorrência de sinéquias nos meatos médios entre
os grupos, constatamos que a média no grupo controle foi de 5,09 meses, enquanto no
grupo MMC foi de 9,14 meses (figura 3). Esta diferença não foi estatisticamente
significante (teste de Wilcoxon, p = 0,055).
24
Figura 3. Tempo médio para ocorrência de sinéquia de acordo com o grupo
A média para aparecimento de sinéquia total no grupo controle foi de 9,14 meses,
enquanto no grupo MMC não houve sinéquia total até um ano (Figura 4). Isso determinou
diferença estatisticamente significante entre os grupos (teste de Wilcoxon, p = 0,034).
Figura 4. Tempo médio para ocorrência de sinéquia total de acordo com o grupo
25
4.2 - Estenoses
Em relação às antrostomias, ao final de um ano de seguimento pós-operatório, 13
(92,86 %) das que receberam MMC permaneciam pérvias, enquanto 1 (7,14 %) teve
estenose. Por outro lado, no grupo controle, 5 (35,71 %) permaneciam pérvias e 9 (64,29
%) encontravam-se estenosadas. Esta diferença foi estatisticamente significante (teste
exato de Fisher, p = 0,004) (Figura 5).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MMC Sem MMC
Estenose
Aberta
Figura 5. Incidência de estenoses nas antrostomias de acordo com o grupo
Se também considerarmos as estenoses de forma separada, de acordo com a
nossa classificação, no grupo com MMC a única ocorrência (7,14 %) foi da forma parcial,
enquanto que no controle, 4 (28,57 %) foram parciais e 5 (35,71 %) totais (Figura 6), o
que também foi estatisticamente significante (teste χ
2
, p = 0,006).
26
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MMC Sem MMC
Estenose Total
Estenose Parcial
Aberta
Figura 6. Incidência de estenoses parciais e totais nas antrostomias de acordo com o
grupo
Em relação às antrostomias, o tempo médio para aparecimento de estenoses no
grupo controle foi de 5,75 meses, enquanto no grupo MMC foi de 11,36 meses (Figura 7),
o que determinou diferença estatisticamente significante (teste de Wilcoxon, p = 0,0015).
Figura 7. Tempo médio para ocorrência de estenose nas antrostomias de acordo com o
grupo
27
A média para aparecimento de estenose total no grupo controle foi de 9,11 meses,
enquanto no grupo MMC não houve estenose total até um ano (Figura 8). Isso
determinou diferença estatisticamente significante entre os grupos (teste de Wilcoxon, p =
0,016).
Figura 8. Tempo médio de ocorrência de estenose total nas antrostomias de acordo
com o grupo
Ocorreram duas complicações: um enfisema periorbitário na segunda semana de
pós-operatório em um paciente, no lado com MMC e uma perfuração septal tardia (um
ano de pós-operatório) em outro paciente, correspondente à região do meato médio do
lado com MMC.
28
Figura 9. Meato médio esquerdo sem sinéquias
Figura 10. Meato médio direito com sinéquia parcial
29
Figura 11. Meato médio direito com sinéquia total
Figura 12. Antrostomia esquerda sem estenose
30
5 – DISCUSSÃO
Ao realizarmos uma cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais, uma das
principais precauções intra-operatórias é a de evitarmos complicações como as intra-
cranianas e orbitárias, que podem levar à conseqüências graves e irreversíveis.
Reduzidas essas possibilidades através de conhecimento anatômico detalhado da região,
experiência cirúrgica e adequada programação pré-operatória, voltamos nossa atenção
para a tentativa de reduzir as complicações pós-operatórias, das quais as sinéquias e
estenoses constituem uma das parcelas mais importantes.
As sinéquias representam as complicações mais freqüentes da cirurgia
endoscópica funcional dos seios paranasais citadas na literatura, geralmente ocorrendo
entre a concha média e a parede lateral do nariz (Friedman et al, 2000). A principal causa
de sua ocorrência é a não preservação da mucosa, o que permite que áreas cruentas
fiquem face a face, podendo entrar em contato e aderir-se umas às outras. Outra causa,
menos comum, é a presença de concha média pneumatizada, que facilita o contato de
sua mucosa com a parede lateral do nariz (Har-el & Slavit, 1996).
As medidas mais eficientes para evitarmos a formação de sinéquias são: preservar
a mucosa no intra-operatório e realizar um pós-operatório cuidadoso, intervindo com
curativos e procedimentos ambulatoriais ao menor sinal de adesão. Apesar disso, alguns
autores defendem a ressecção parcial da concha média para evitar a ocorrência destas
complicações (Stankiewicz, 1989; Cook et al, 1993; Nayak et al, 1998; Yanagisawa & Joe,
1999; Malki et al, 1999). O certo é que, ainda assim, elas ocorrem em até 36 % dos
pacientes operados (Shone & Clegg, 1987).
31
Por sua vez, a estenose do óstio do seio maxilar pode ocorrer em até 27 % dos
casos (Ramadan, 1999). Deve-se, principalmente, à rápida reepitelização local que
decorre do transporte de secreção em direção ao óstio natural. Acrescente-se a isto a
realização de antrostomia circular, polipose extensa ocupando o seio maxilar e a
presença de sinéquias entre a concha média e a parede lateral do nariz (Stankiewicz,
1989).
As medidas mais eficientes para evitarmos a estenose das antrostomias são:
preservar a mucosa, realizar a abertura em direção à fontanela anterior, de maneira não
circular, em sentido póstero-anterior, sendo que uma abertura de 3 mm é suficiente
(Stankiewicz, 1989; Stammberger, 1991). Por isso, em nosso estudo, utilizamos esta
medida como parâmetro para classificar as antrostomias: abertas quando maiores que 3
mm, estenose parcial quando menores que 3 mm e estenose total quando fechadas.
Com o objetivo de reduzir o processo cicatricial e de formação de fibrose nas
regiões de meatos médios e antrostomias, optamos por estudar a eficácia da MMC
tópica, em razão de sua utilização bem sucedida pelos oftalmologistas em cirurgias para
Pterígeo e Glaucoma, nos últimos 40 anos, sem efeitos colaterais descritos até o
momento. Outro fator para esta escolha foi a sua utilização em outras áreas da
otorrinolaringologia, também com sucesso.
No caso de cirurgias dos seios paranasais, Ingrams et al (1998) e Rahal et al
(2001) demonstraram que, nas doses de 0,4 mg/ml e 1 mg/ml, a MMC é eficaz na
prevenção de fibrose em modelo experimental. Na tentativa de demonstrar o mesmo em
humanos, Chung et al (2002) e Anand et al (2004) realizaram estudos randomizados
controlados utilizando MMC nas concentrações de 0,4 mg/ml e 0,5 mg/ml,
32
respectivamente, não demonstrando diferença estatisticamente significante em relação à
solução fisiológica. Apesar disso, como houve tendência de melhores resultados nos
lados tratados com MMC tópica, ambos sugeriram a realização de estudos com doses
maiores, ou outras formas de administração, ou mesmo posologia diferente, como, por
exemplo, diversas aplicações tópicas pós-operatórias.
Por isso, escolhemos estudar a MMC tópica na concentração de 1 mg/mL, em
dose única intra-operatória. Tivemos duas complicações em nosso estudo: um enfisema
subcutâneo periorbitário ipsilateral à MMC no décimo quarto dia de pós-operatório,
denotando deiscência da lâmina papirácea no meato médio, que não havia sido
visibilizada durante a cirurgia; uma perfuração septal posterior de 0,8 cm no seu maior
diâmetro, assintomática, no primeiro ano de pós-operatório, na área septal
correspondente ao meato médio ipsilateral à MMC, em paciente que fora submetido a
septoplastia, além da cirurgia sinusal.
O enfisema deveu-se, provavelmente, ao próprio ato cirúrgico, ainda que a
deiscência da lâmina papirácea não tenha sido visibilizada no intra-operatório, e não ao
uso da MMC em si, tendo evoluído para resolução total em 1 semana.
A perfuração septal, pelo contrário, pode ter relação com o contato da mucosa
septal com a MMC, já que ocorreu tardiamente, na área do septo em frente ao meato
médio ipsilateral à MMC, em mucosa que, até o sexto mês, não demonstrava sinais de
sofrimento.
O método do estudo permitiu-nos considerar que qualquer diferença entre os lados
deveu-se exclusivamente à MMC, já que cada paciente serviu como seu próprio controle,
a colocação da MMC foi randomizada e as avaliações pós-operatórias foram feitas por
33
examinador cego em relação ao lado em que a droga foi usada. Além disso, não houve
diferença estatística entre os procedimentos realizados em cada lado, entre as médias de
pontos na escala de Lund-Mackay ou entre as características dos pacientes.
Nosso estudo apresentou taxa de sinéquia de 42,86 %, pouco maior que a de
outros autores, cujos valores variaram de 11 a 36 % (Shone & Clegg, 1987; White &
Murray, 1988; Vleming et al, 1992; May et al, 1994). Isso ocorreu, provavelmente, ao fato
de termos considerado como sinéquia qualquer aderência entre as mucosas, até mesmo
traves filiformes. Entretanto, a comparação deu-se entre os pacientes participantes do
estudo, e não entre estes e os do restante da literatura. Apesar de não ter havido
diferença estatisticamente significante entre os grupos, houve nítida tendência de
melhores resultados com o uso da MMC.
Por sua vez, ao considerarmos somente os casos de sinéquias totais, a nossa
porcentagem caiu para 0 % no grupo com MMC e 17,86 % no controle, dentro portanto
dos valores encontrados no restante da literatura.
O fato de todos os 4 pacientes com recorrência dos sintomas terem apresentado
sinéquias totais nos lados controle, em contraponto a meatos médios sem sinéquias nos
lados com MMC, sugere que este tipo de sinéquia foi determinante como sua causa. A
média para aparecimento de sinéquia total no grupo controle foi de 9,14 meses, enquanto
que no grupo MMC, ela não chegou a ocorrer, determinando diferença estatisticamente
significante entre os grupos. Dada a eficácia da MMC em prevenir o aparecimento das
sinéquias totais, podemos sugerir, então, que ela levou a uma redução na recorrência de
sintomas, assim como retardou o aparecimento dos mesmos.
34
Nas antrostomias, o tempo médio para aparecimento de estenoses no grupo
controle foi de 5,75 meses, enquanto no grupo MMC foi de 11,36 meses. Com isso a
MMC mostrou-se eficaz na redução de estenoses nas antrostomias, tanto parciais como
totais, assim como retardou o seu aparecimento.
Portanto, o simples aumento da dose de MMC para 1 mg/ml não foi suficiente para
prevenir a formação de sinéquias, assim como também o haviam demonstrado Chung et
al (2002) e Anand et al (2004), nas doses de 0,4 mg/ml e 0,5 mg/ml, respectivamente. Por
outro lado, ao contrário daqueles autores, comprovamos que esse aumento foi suficiente
para evitar as sinéquias totais, a nosso ver, as principais causadoras de sintomas, visto
que, em nosso estudo, as sinéquias parciais foram assintomáticas. Para isso, não foi
necessário alterar sua posologia ou forma de aplicação.
Em relação às estenoses, tanto parciais como totais, ao preveni-las e retardá-las
com a dose de 1 mg/ml de MMC, conseguimos dados inéditos e relevantes, já que foi um
resultado ainda não alcançado por aqueles autores.
O período de seguimento de 1 ano foi intermediário entre os dos estudos de Chung
et al (2002) e Anand et al (2004), que foram de 4 e 15 meses, respectivamente e
pareceu-nos adequado para avaliar a eficácia da droga, pois as alterações, em nosso
estudo, ocorreram em sua maioria até o 6
o
mês.
Temos consciência de que um seguimento maior pode revelar eventuais
complicações tardias ou mesmo alterações nos resultados, com piora dos lados com
MMC, por exemplo. Devido à grande diferença entre as doses empregadas em estudos
pregressos e aquela utilizada em nosso trabalho, estudos futuros, com doses
35
intermediárias, talvez já demonstrem a eficácia da droga, com níveis de segurança
maiores.
Tendo em vista a facilidade do uso da MMC, de forma tópica, em dose única intra-
operatória, com poucos efeitos colaterais, somada ao benefício que ela pode trazer,
nossos resultados apresentam uma nova perspectiva para a diminuição dos insucessos
da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais, pois a melhora clínica dos
pacientes deste estudo muito se relacionou com a presença ou ausência de sinéquias
totais, as quais foram abolidas pelo uso da MMC.
36
6 – CONCLUSÕES
1. A Mitomicina C não foi eficaz na prevenção e retardo da formação de sinéquias
parciais no pós-operatório de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais
em humanos.
2. A Mitomicina C foi eficaz na prevenção e retardo da formação de sinéquias totais
no pós-operatório de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais em
humanos.
3. A Mitomicina C foi eficaz na prevenção e retardo da formação de estenoses nas
antrostomias no pós-operatório de cirurgia endoscópica funcional dos seios
paranasais em humanos.
37
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Anand VK, Tabaee A, Kacker A, Newman JG, Huang C. The role of mitomycin C in
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42
8 - ANEXOS
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética
43
Anexo 2 – Consentimento Livre e Esclarecido
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Antes que você decida tomar parte deste estudo é importante que você leia com atenção as
informações abaixo. Esta folha contém informações sobre o tratamento que você poderá vir a submeter-se.
O responsável pelo estudo o discutirá com você e responderá a qualquer dúvida que você possa ter.
TÍTULO DO ESTUDO: AVALIAÇÃO DA MITOMICINA C COMO INIBIDOR DE SINÉQUIAS E ESTENOSES
EM CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS FUNCIONAIS DOS SEIOS PARANASAIS: ESTUDO RANDOMIZADO
CONTROLADO.
INTRODUÇÃO AO ESTUDO
A mitomicina C (MMC) é uma medicação utilizada de forma tópica, apresentando diminuição no
processo de cicatrização.
A cirurgia endoscópica dos seios da face é um dos procedimentos otorrinolaringológicos mais
realizados, sendo o tratamento de escolha para a sinusite crônica que não melhora com tratamento
medicamentoso. Apesar da eficácia desta cirurgia, a maior parte de seu raro insucesso deve-se a uma
cicatrização aumentada do tecido no local da cirurgia.
A MMC é utilizada desde 1963 em cirurgias oftalmológicas, auxiliando no sucesso do tratamento de
várias doenças desta especialidade. Nos últimos anos, tem também sido utilizada em procedimentos
otorrinolaringológicos com sucesso.
Este estudo visa estudar o efeito inibitório da Mitomicina C nas feridas operatórias das cirurgias
endoscópicas para sinusite crônica, aumentando as chances de sucesso deste procedimento.
Nas concentrações em que o medicamento é utilizado para estes procedimentos, não têm sido
relatados efeitos tóxicos ou efeitos colaterais.
A realização deste estudo está de acordo com as normas do Conselho Nacional de Saúde
(Resoluções 196/96 e 251/97) que asseguram proteção aos voluntários envolvidos em pesquisas médicas.
COMO SERÁ O PROCEDIMENTO?
Ao final da cirurgia para tratamento de sinusite crônica, a mitomicina C será aplicada na ferida
cirúrgica de um dos lados operados, e do outro lado será colocado soro fisiológico, ambos em doses únicas,
sendo retirados a seguir, não causando nenhum desconforto no pós-operatório.
Para a avaliação do processo de cicatrização, serão realizados retornos pós-operatórios com a
seguinte periodicidade: 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano.
Fica assegurada a sua desistência em qualquer etapa do projeto, e caberá também ao médico
pesquisador responsável, a qualquer momento, proceder a sua exclusão, se achar necessário. Você é
totalmente livre para abandonar o estudo a qualquer momento, não devendo temer conseqüências
negativas.
Após ler estas informações, você poderá dispor de pelo menos dois dias para decidir-se. Seu
consentimento deve ser obtido de forma livre, por sua decisão e em nenhum momento o médico
responsável pelo estudo deverá influenciar de qualquer maneira para consegui-lo.
Toda a informação obtida de sua participação neste estudo será tratada de forma estritamente
confidencial, ficando sua identidade, sob todas as hipóteses, mantida em sigilo. Toda a documentação do
estudo será identificada através de um número e suas iniciais. É compromisso do médico pesquisador de
utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
O médico pesquisador responsável se reserva o direito de consultar seu prontuário médico, sempre
que necessário. Poderá, ainda, utilizar informações advindas deste estudo com vistas à publicação através
de imprensa científica ou apresentações em congressos médicos, mantendo sempre sua identidade em
sigilo. Os resultados deste estudo serão avaliados pelo médico responsável antes do seu encerramento. Os
mesmos também poderão ser publicados em jornais médicos.
44
Você terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas ou de
resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.
Não haverá despesas pessoais para você, relativas ao estudo, em qualquer fase dele, incluindo
exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir
qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos
neste estudo (nexo causal comprovado), você terá direito a tratamento médico na Instituição, bem como às
indenizações legalmente estabelecidas.
O médico responsável pelo estudo escreverá para seu médico de família/particular informando
sobre sua participação no estudo, se o Sr.(a) assim o desejar.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr Wellington Yugo Yamaoka, que pode
ser encontrado no endereço Rua dos Otonis, 700 – 1º andar Telefone(s) 5575-2552. Se você tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected].
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas
para mim, descrevendo o estudo “Avaliação da Mitomicina-C Como Inibidor de Fibrose em Cirurgias
Endoscópicas Funcionais dos Seios Paranasais: Estudo Randomizado Controlado”.
Eu discuti com o Dr. Wellington Yugo Yamaoka sobre a minha decisão em participar nesse estudo.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer
benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
-------------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
--------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência
auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
45
ABSTRACT
Purpose: To assess the efficacy of topical Mitomycin C (MMC) in the prevention and
delay of synechiae and stenosis formation after functional endoscopic sinus surgery in
humans. Method: At the end of functional endoscopic sinus surgery in 14 patients, a
cotton pledget soaked in 1 mL of 1 mg/mL MMC was randomly placed into the middle
meatus of one nasal cavity for 5 minutes and an identical saline-soaked pledget was
placed in the contralateral side in each patient. The author was blinded for the side of the
substances. Patients were followed postoperatively by a blinded observer for the presence
of synechiae in the middle meatus and stenosis of the maxillary antrostomy. Synechiae
were rated as partial when not totally closed, and total when completely closed. Stenosis
were rated as partial when smaller than a diameter of 3 mm, and total when completely
closed. Results: 12 synechiae (42,86 %) were identified in 10 of 14 patients (p = 0,057).
They were unilateral in 8 patients and bilateral in 2. Unilateral synechiae were observed
on only 1 side treated with MMC and 7 controls (p = 0,07). After a follow-up of 1 year, 3
sides (21,43 %) treated with MMC and 9 controls (64,29%) had synechiae (p = 0,054). On
the MMC side all of them were partial, while on the control side 4 (28,57 %) were partial,
and 5 (35,71 %) were total (p = 0,025). One side (7,14%) treated with MMC had stenosis,
compared with 9 (64,29%) controls (p = 0,004). The time of occurrence of synechiae was
not statistically different between the groups (0,055). However, the time of occurrence of
the total type was longer in the MMC group (p = 0,034). The medium time of appearance
of stenosis was statistically longer in the MMC group (p = 0,0015). All patients improved
their symptoms at the end of our study. Moreover, none needed revision procedure or
referred adverse effects. Conclusion: MMC was not efficient in the prevention and delay
of synechiae formation. However, it was efficient in preventing and delaying total
synechiae and stenosis formation after functional endoscopic sinus surgery in humans.
Our results present a new perspective to achieve favorable success rates in functional
endoscopic sinus surgery.
Keywords: Mitomycin C, synechia, stenosis, surgery.
46
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