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Fernanda Carbonario
Efeitos de um programa
fisioterapêutico na melhora da
sintomatologia
e qualidade de vida
de pacientes com fibromialgia
São Paulo
2006
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Fernanda Carbonario
Efeitos de um programa
fisioterapêutico na melhora da
sintomatologia
e qualidade de vida
de pacientes com fibromialgia
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título Mestre.
Área de concentração: Postura,
Movimento e Ação Humana
Orientadora: Profª Dra. Amélia Pasqual
Marques
São Paulo
2006
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“A verdadeira função do homem é viver,
não apenas existir.”
(Jack London)
AGRADECIMENTOS
A Prof. Dra. Amélia Pasqual Marques, pela orientação,
dedicação e carinho. Sua disposição e amor pela pesquisa
contagiam e inspiram a todos que vivenciam a Fisioterapia.
Aos meus pais, Ana Maria e Antonio, ao meu marido, Reinaldo,
e ao meu irmão, Alexandre, pelo amor e apoio. Minha admiração e
amor a vocês.
A empresa BIOSET – que concedeu o equipamento utilizado nesse
trabalho.
A amiga Luciana Akemi e Gilberto, pela amizade, dedicação e
confiança.
Ao Prof. Carlos Alberto de Bragança Pereira, pelos
ensinamentos compartilhados e colaboração na análise estatística.
Aos colegas de Pós-graduação, em especial a Ana, por dividirem
os aprendizados e pelo seu carinho.
Aos meus colegas da Unidade de Reabilitação do Hospital Geral
de Pirajussara, em especial as colegas, Adriana, Selma e Stella,
pela compreensão e amizade.
As mulheres participantes da pesquisa, pela disposição, confiança,
paciência e tempo investidos no tratamento.
Ao Hospital Geral de Pirajussara, em especial ao Dr. Jorge
Salomão e ao Sr. José Carlos, pela confiança depositada em mim.
A Universidade de São Paulo, que traz orgulho a todos que
fazem parte de sua existência.
Obrigado.
ÍNDICE
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO 01
Justificativa 17
Objetivo geral 18
Objetivos específicos 18
2. MATERIAL E MÉTODO 19
Casuística 19
Situação 21
Material 21
Procedimento 23
A. Avaliação e Sessão educativa 23
B. Intervenção 27
Análise estatística 28
3. RESULTADOS 30
Características da amostra 30
Comparação dos dados iniciais e finais 32
Comparação entre os grupos 37
4. DISCUSSÃO 43
5. CONCLUSÃO 49
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50
7. ANEXOS 55
ANEXO 1 – Autorização da Comissão de Ética FMUSP 55
ANEXO 2 – Protocolo de Avaliação 56
ANEXO 3 – Questionário Do Impacto Da Fibromialgia (FIQ) 59
ANEXO 4 – Questionário SF-36 60
ANEXO 5 – Questionário de Dor de McGill 64
ANEXO 6 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 65
ANEXO 7 –Cartilha de Orientação as Pacientes com Fibromialgia 68
Resumo
Fibromialgia é uma síndrome reumática caracterizada por dor musculoesquelética
difusa e crônica, sítios dolorosos específicos à palpação (tender points),
freqüentemente associados a fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal, ansiedade,
depressão e, em alguns casos, dispnéia. Devido ao quadro doloroso e ao caráter
crônico, a síndrome geralmente tem impacto negativo na qualidade de vida dos
pacientes. O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia de um programa
fisioterapêutico (16 sessões) composto de orientação educacional, terapia com
corrente de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e exercícios aeróbicos e
de alongamento muscular, sobre a sintomatologia e qualidade de vida de pacientes
com fibromialgia. Foram selecionadas 28 mulheres com diagnóstico de fibromialgia
originárias do ambulatório da Unidade de Reabilitação do Hospital Geral de
Pirajussara da Universidade Federal de São Paulo, que foram submetidas a avaliação
antes e após o programa fisioterapêutico. A dor foi avaliada pela escala visual
analógica (VAS), questionário de dor de McGill e dolorimetria dos tender points; a
flexibilidade, pelo índice terceiro-dedo-solo; e a qualidade de vida, pelos
questionários Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) e Medical Outcomes Study
36-item Short-Form Health Survey (SF-36). As pacientes foram distribuídas em dois
grupos (G1 e G2), ambos com 14 indivíduos. Os dois grupos receberam uma sessão
educativa e 16 sessões de tratamento com exercícios de alongamento e
condicionamento físico; além disso, G2 também recebeu aplicação de TENS em
quatro tender points (trapézio e supraespinhoso). Os dados das avaliações foram
tratados estatisticamente, com nível de significância p=0,05. A comparação das
avaliações inicial e final mostrou que ambos os grupos apresentaram melhora na
flexibilidade (diferença estatisticamente significante no índice terceiro-dedo-solo de
p=0,00 e 0,04, respectivamente para G1 e G2) e redução da dor, segundo as respostas
ao Questionário de McGill (p=0,03 e 0,01, para G1 e G2); G2 também apresentou
redução da dor na VAS (p=0,00) e no limiar de dor em dois dos tender points que
receberam TENS (trapézio E e supraespinhoso D). Quanto à qualidade de vida, G1
relatou melhora no SF-36 (p=0,02) e G2 no FIQ (p=0,00). Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos, exceto para o limiar de dor no tender
point supraespinhoso E (p=0,02). Conclui-se que o programa fisioterapêutico
proposto foi eficaz na redução da dor, melhora da flexibilidade e da qualidade de vida
das pacientes, e que a aplicação da TENS pode ter interferido positivamente nos
resultados do tratamento. A abordagem educativa e o bom relacionamento terapeuta-
paciente podem contribuir para mudanças de hábitos das pacientes e torná-las mais
ativa no tratamento.
Abstract
Fibromyalgia is a rheumatic syndrome characterised by diffuse muscle pain, low pain
threshold at tender points, and a series of associate symptoms such as fatigue, sleep
disturbance, anxiety, morning stiffness, and dyspnea in some cases; due to its being
chronic, the constant pain has often a negative impact on patients’ quality of life. The
aim of the present study is to assess the effectiveness of an eight-week physical
therapy program made up of educational guidance, transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS), and aerobic and stretch exercises, on to fibromyalgia patients’
symptoms and quality of life. Subjects were 28 women with fibromyalgia diagnosed
by the Rehabilitation Unity of the Pirajussara General Hospital of the Federal
University of São Paulo. They underwent assessment before and after treatment. Pain
was evaluated by the Visual Analogical Scale (VAS), the McGill Pain Questionnaire,
and by dolorimetry at tender points; flexibility was assessed by means of the
fingertip-to-floor test; and quality of life, by the Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ) and the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36).
Patients were divided into two groups (G1 and G2), both with 14 subjects each.. Both
groups attended an educational session and 16 sessions of stretch and aerobic
exercises; besides these, G2 patients also received TENS applications on four tender
points (left and right trapezius and supraspinatus). Data collected at initial and final
assessments were statistically treated, with significance level set at p=0,05. The
comparison between the two assessments shows that both groups presented improved
flexibility (with a statistically significant difference of p=0.00 and 0.04 for G1 and
G2, respectively, at the fingertip-to-floor test), and pain reduction according to the
McGill Questionnaire (p=0.03 and 0.01 for G1 and G2); G2 also indicated pain
reduction at the VAS (p=0.00) and at the pain threshold on two treated tender points
(L trapezius and R supraspinatus). As to quality of life, G1 reported improvement at
the SF-36 (p=0.02) and G2 at the FIQ (p=0.00). No statistically significant
differences were found between the two groups, except for the pain threshold on the
left supraspinatus tender point (p=0,02). The proposed physical therapy program thus
proved effective in reducing patients’ pain and improving flexibility and quality of
life; TENS application may have had a positive effect on treatment results. The
educational approach as well as the good therapist-patient relationship may well
contribute to patients changing habits and taking a more active part in their treatment.
1. INTRODUÇÃO
“Fibromialgia é uma síndrome de dor difusa e crônica, caracterizada pela
presença de pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente específicos chamados de
tender points, dolorosos à palpação de cerca de 4 kgf/cm
2
”
1
.
O estabelecimento dos critérios básicos de classificação da fibromialgia pelo
comitê do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), liderado por Wolfe em 1990,
impulsionou os estudos a respeito desta síndrome (Quadro 1).
Dor difusa: dor no lado esquerdo do
corpo, dor no lado direito do corpo, dor
acima da linha da cintura e dor abaixo da
linha da cintura. Em adição, uma dor no
esqueleto axial (segmento cervical,
torácico ou lombar da coluna vertebral)
deve estar presente. A dor difusa deve
estar presente pelo menos por três meses.
Dor à palpação, com uma pressão de
aproximadamente 4 kgf/cm
2
, em pelo
menos 11 dos 18 tender points
(descritos abaixo):
(1 e 2) Occipital: inserção dos músculos suboccipitais;
(3 e 4) Cervical baixa: anteriormente, entre os processos transversos de C5-C7;
(5 e 6) Trapézio: ponto médio das fibras superiores do músculo trapézio;
(7 e 8) Supraespinhal: inserção do músculo supraespinhal, acima da espinha
da escápula próximo ao ângulo medial;
(9 e 10) Segunda articulação costocondral: lateral e superiormente à
articulação;
(11 e 12) Epicôndilo lateral: 2cm distalmente ao epicôndilo;
(13 e 14) Glúteo: quadrante superior e lateral das nádegas;
(15 e 16) Trocânter maior: posterior à proeminência trocantérica;
(17 e 18) Joelho: coxim gorduroso medial, próximo à linha articular
Quadro 1 –
Critérios de classificação da fibromialgia estabelecidos em 1990 pelo
Colégio Americano de Reumatologia
2
.
2
Durante o desenvolvimento dessa teoria, foi levantada a hipótese de que a
priori, a localização e distribuição da dor, os sintomas de rigidez matinal, fadiga,
distúrbio do sono e o número, localização e escore dos tender points poderiam
diferenciar efetivamente os pacientes dos sujeitos controles. Os resultados mostraram
que os critérios proporcionavam os melhores índices de sensibilidade (88,4%),
especificidade (81,1%) e acurácia (84,9%), em relação a outras doenças
reumatológicas. Deste modo, poderiam ser apropriados tanto em investigações
clínicas ou epidemiológicas, assim como no diagnóstico da própria fibromialgia.
Os sintomas de rigidez, fadiga e distúrbio do sono estavam presentes em mais
de 75% dos pacientes; entretanto, a presença simultânea destes três sintomas
referidos poderia não estar necessariamente presente nos pacientes com fibromialgia
(1). Os resultados deste estudo mostraram que os critérios poderiam ser aplicados
para ambos os casos em que a fibromialgia ocorria concomitantemente a outras
doenças (chamada de fibromialgia secundária) ou não-concomitante (fibromialgia
primária): sendo então abolida distinção entre fibromialgia primária e secundária.
Assim, de acordo com os critérios, a presença de outra doença não excluía o
diagnóstico de fibromialgia.
Estes critérios foram validados em uma população brasileira por Haun
3
que em
seu estudo questionou se diferenças étnicas, econômicas, culturais e sociais poderiam
influenciar as manifestações clínicas e reconhecimento da síndrome. Utilizando a
metodologia do trabalho do comitê do ACR, os resultados deste estudo mostraram
que a combinação de dor difusa e nove ou mais pontos dolorosos dos 18 possíveis
apresentou sensibilidade de 93,2%, especificidade de 92,1% e acurácia de 96,6%,
sendo os melhores critérios para esta população. Os sintomas de fadiga e distúrbio do
3
sono ocorreram em mais de 80% dos pacientes, como encontrado no estudo do
comitê do ACR; entretanto, não foi encontrada diferença estatística no sintoma de
rigidez em relação aos sujeitos controles, ao contrário do estudo de Wolfe
1
.
Muitas discussões têm sido geradas em virtude destes critérios diagnósticos
contarem primariamente com características subjetivas, como a dor. Neste ínterim,
não há exames laboratoriais ou radiológicos que confirmem ou excluam o
diagnóstico, pois os pacientes não apresentam alterações evidentes de órgãos ou
sistemas, embora refiram elevados níveis de dor, fadiga e outros sintomas associados
semelhantes aos pacientes com outras doenças mas com uma fisiopatologia evidente
como, por exemplo, a artrite reumatóide
4
.
Wolfe et al.
5
realizaram um trabalho nos Estados Unidos, mostrando que a
prevalência da fibromialgia na população acima de 18 anos de idade, é de 2,0% para
ambos os sexos; 3,4% para o sexo feminino e; 0,5% para o sexo masculino. Os
autores ainda verificaram maior prevalência em mulheres com idade acima de 50
anos.
A dor é o sintoma principal da fibromialgia. Entretanto, a literatura tem
apresentado vários outros sintomas que podem acometer os pacientes com esta
síndrome, entre eles estão: parestesia, dificuldade de memória, palpitação, tontura,
sensação de inchaço, dor torácica, cefaléia crônica, ansiedade, depressão,
irritabilidade, epigastralgia, dispnéia, enjôo, dificuldade de digestão, fenômeno de
Raynauld, dismenorréia, cólon irritável e disfunção sexual; sendo suas ocorrências
variadas entre os estudos
1, 6
.
A complexidade das manifestações clínicas da fibromialgia tem sido
relacionada à procura de muitos pacientes por médicos de diversas especialidades.
4
Estes pacientes são muitas vezes submetidos a múltiplos exames complementares e
têm recebido diversos rótulos diagnósticos. Tudo isto pode levar a condutas
terapêuticas incorretas, agravando ainda mais o quadro clínico dos pacientes; assim,
o primeiro desafio consiste no correto reconhecimento desta síndrome.
Apesar da etiologia e fisiopatologia da fibromialgia ainda serem
desconhecidas, várias hipóteses têm sido apresentadas pela literatura. A dor muscular
é o sintoma primário da fibromialgia. Alguns trabalhos avaliaram se esta síndrome
poderia ser originária de uma alteração do sistema musculoesquelético. De acordo
com a revisão bibliográfica de Simms et al.
7
, a maioria dos estudos sobre o tecido
muscular de pacientes com fibromialgia não mostra evidências de alterações
morfológicas significativas nos pacientes. Entretanto, outros trabalhos sugerem a
presença de alterações metabólicas neste sistema. Esta alteração seria caracterizada
pela diminuição do fluxo sanguíneo, levando a uma diminuição de oxigênio
disponível para as fibras musculares e acarretando em um metabolismo celular
anormal, como os níveis mais baixos de adenosinatrifosfato encontrados e
clinicamente observados como a dor no músculo esquelético durante a realização de
atividades.
8
Jeschonneck et al
9
sugerem que uma vasoconstrição ocorre na pele sob os
tender points, levando à hipótese de que estes pontos dolorosos na fibromialgia
poderiam estar relacionados com uma hipóxia local. Os autores observaram em seu
trabalho, com relação aos eritrócitos, um aumento da sua concentração, diminuição
da sua velocidade e uma conseqüente diminuição do seu fluxo na pele sob os tender
points; além da temperatura mais baixa nestes pontos comparativamente aos
indivíduos controles.
5
Ao se considerar a alteração da sensibilidade dolorosa como a principal
manifestação clínica dos pacientes com fibromialgia, vários estudos têm sido
realizados para demonstrar uma possível interação entre fatores ambientais e
sistêmicos, confluindo para a presença da diminuição do limiar de dor, comum nesta
síndrome. Este modelo é explicado através de uma interação entre fatores exógenos
(por exemplo, fatores de estresse) e endógenos (por exemplo, uma disfunção
neuroendócrina) em indivíduos predispostos geneticamente. Isto poderia levar a uma
alteração da função do sistema nervoso central e da produção de neurotransmissores
relacionados com a sensibilidade dolorosa anormal nestes pacientes
10
.
Os recentes estudos a respeito dos neurotransmissores voltam a atenção à
serotonina. A serotonina tem papel na modulação da dor, agindo como um
neurotransmissor inibitório da liberação de substância P pelos neurônios aferentes
proveniente de um estímulo nociceptivo periférico. Os estudos mostram uma
diminuição do nível de serotonina, além de seus precursores (triptofano) e
metabólitos (acido 5-hidroxiindolacético) no soro sanguíneo dos pacientes com
fibromialgia comparados a indivíduos controles. Esta alteração poderia explicar a
amplificação da dor nestes pacientes. Além disso, sugere-se que o nível sangüíneo do
ácido 5-hidroxiindolacético está diretamente relacionado com a qualidade do sono
dos pacientes e, inversamente relacionado com o nível da substância P
11
.
Estudo de caráter experimental tem sido realizado para se avaliar a atividade da
função cerebral em pacientes com fibromialgia. Através do auxílio da tomografia
computadorizada por emissão de fóton único, foi observada uma diminuição do fluxo
sangüíneo em regiões cerebrais específicas (como o tálamo e o núcleo caudado) de
pacientes comparados com indivíduos controles; sugerindo-se uma resposta anormal
6
aos estímulos nociceptivos, como a hipersensibilidade a estímulos mecânicos,
térmicos e químicos. Este trabalho levanta a hipótese da presença de alterações do
funcionamento do sistema nervoso central que estaria relacionado com a diminuição
do limiar de dor e com alterações da percepção da dor nos pacientes com
fibromialgia
12
.
Outra hipótese muito debatida atualmente é a possível existência de um
distúrbio funcional do sistema neuroendócrino, que poderia contribuir para o
desenvolvimento de outros sintomas da fibromialgia além da dor, como a fadiga,
distúrbio do sono e distúrbios psicológicos. O sistema neuroendócrino é responsável
pela comunicação do sistema nervoso central com os demais sistemas corporais;
através da integração de sinais do córtex e da periferia pelo hipotálamo, o qual é
responsável pela liberação de hormônios para a glândula pituitária possuindo efeitos
diretos sobre os demais tecidos corporais
13
.
Este distúrbio funcional do sistema neuroendócrino seria caracterizado por uma
perturbação da resposta ao estresse normal. Um dos principais responsáveis pela
coordenação das respostas fisiológicas ao estresse mental ou físico é o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal. Alguns estudos sugerem haver uma disfunção deste
eixo em pacientes com fibromialgia. Estudos nesta área sugerem que pacientes com
fibromialgia exibem uma deficiência da função do hormônio de liberação da
corticotropina produzido pelo hipotálamo. Este hormônio seria responsável pela
estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso simpático,
além de inibir as vias ascendentes de dor
13
.
Um estudo em dois pacientes com fibromialgia que foram submetidos a
tratamento devido à deficiência de alfa 1-antitripsina (A1AT), substância que tem
7
altas concentrações séricas e modula muitas reações antiinflamatórias, mostrou que a
infusão intravenosa de A1AT humana purificada, controlou também os sintomas da
fibromialgia. Alguns estudos mostram que marcadores inflamatórios encontrados no
sangue e/ou em biópsia muscular tem descrições anormais em pacientes com
fibromialgia. Como a A1AT pode inibir a maioria dos mediadores inflamatórios,
essas observações sugerem que a síndrome da fibromialgia pode estar relacionada a
um processo inflamatório, possivelmente devido ao desequilíbrio entre substâncias
inflamatórias e antiinflamatórias nos tecidos moles corporais
14
.
Outro estudo concluiu que a ativação das células T podem ser defeituosas em
pacientes com fibromialgia, o que pode sugerir um envolvimento em potencial do
sistema imune na patogênese da síndrome
15
.
Apesar do esforço para determinar a etiopatogenia da fibromialgia, o seu
tratamento continua sendo um desafio para os profissionais de saúde.
A principal ênfase está centrada na melhora do controle da dor e no aumento
ou manutenção das habilidades funcionais efetivamente em casa ou no trabalho,
seguida da redução de outras manifestações que trazem sofrimento a estes pacientes.
As respostas terapêuticas incluem a terapia medicamentosa e a não-
medicamentosa, esta última alternativa terapêutica abrange a fisioterapia e a
psicologia.
Em relação à terapia medicamentosa, a literatura cita o emprego de
medicamentos antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e
antiinflamatórios. Os estudos nesta área apresentam resultados favoráveis dos
medicamentos antidepressivos e dos relaxantes musculares sobre a melhora da dor;
8
porém não há dados que demonstrem a eficácia dos analgésicos e antiinflamatórios
no tratamento destes pacientes
16
.
Além da terapia medicamentosa, a fisioterapia tem sido muito preconizada no
tratamento da fibromialgia
17
. Esta desempenha um papel importante na diminuição
das conseqüências da síndrome sobre as atividades de vida diária dos pacientes.
Porém, a literatura mostra que a maioria dos estudos nesta área está voltada para os
programas de exercícios físicos demonstrando resultados benéficos
19
.
Os exercícios físicos de baixa intensidade ou aqueles em que o paciente é
capaz de identificar o limite de seu esforço e dor, parecem ser os mais efetivos. Os
mais citados são os exercícios aeróbicos, como a caminhada, exercícios de
alongamento muscular, exercícios aquáticos, bicicleta e esteira
19, 20, 21, 22
.
Os exercícios de alongamento muscular também parecem desempenhar um
papel positivo no tratamento da fibromialgia. Entretanto estão freqüentemente
associados a outros recursos terapêuticos, como exercícios aeróbicos
19, 23
ou a
eletroterapia
24
.
Marques et al.
20
avaliaram o efeito de exercícios de alongamento muscular em
pacientes com fibromialgia e observaram melhora significativa dos sintomas de dor
destas pacientes. Também Matsutani
25
verificou que os exercícios de alongamento
assim como as orientações educativas têm um papel importante na melhora da
qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia, porém ao testar a terapia com
LASER não observou resultado estatisticamente significante.
Outros recursos fisioterapêuticos, como a estimulação elétrica nervosa
transcutânea
24
e o relaxamento por biofeedback
26
parecem mostrar um papel
importante terapêutico complementar.
9
Por vezes, a dor nos pacientes com fibromialgia se apresenta tão intensa que
interfere no trabalho, nas atividades de vida diária e na qualidade de vida
5
.
Martinez et al.
27
avaliaram a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia
através do questionário SF-36 e compararam com indivíduos controles. Constataram
que a qualidade de vida das pacientes era significativamente inferior, pois estas
apresentavam maior limitação funcional nas atividades de vida diária, limitação
física relacionada com o trabalho, impacto de aspectos psicológicos (como ansiedade
e depressão) no bem-estar, maior intensidade de dor e de sua interferência nas
atividades de vida diária, menor vitalidade, menor integração na sociedade e pior
bem-estar psicológico.
A qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia também tem sido
comparada com a de pacientes com outras condições crônicas.
Martinez et al.
4
compararam a qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia e artrite reumatóide. Constataram que ambas as condições causavam um
impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes, sendo comparativamente
similares. Além disso, verificaram que 50% dos pacientes com fibromialgia e 62,5%
dos pacientes com artrite reumatóide tinham parado de trabalhar em virtude da
doença.
Bennett
28
discute a avaliação da capacidade funcional dos pacientes com
fibromialgia pelos profissionais de saúde. O autor afirma que a avaliação da real
incapacidade funcional é difícil de se realizar em estados de dor crônica como a
fibromialgia, porque está baseada somente na autopercepção do paciente em ser
capaz de realizar as atividades usuais. Geralmente, parece não haver uma
concordância entre os achados do exame clínico e aquilo que os pacientes alegam.
10
Isso ocorre, pois a dor é uma sensação puramente subjetiva e, a dor crônica não pode
ser compreendida em termos do modelo de doença relacionada com uma patologia
com lesão tecidual.
White et al.
29
realizaram um estudo de 100 casos de pacientes com diagnóstico
de fibromialgia no Canadá, a fim de identificar os fatores que prediziam a
incapacidade para o trabalho. Verificaram que 87% dos pacientes relataram que a
“dor” era a maior causa de incapacidade para o trabalho, seguida da “fadiga” (80%) e
“fraqueza” (73%). Além disso, 74% dos pacientes relataram ter reduzido o nível de
suas atividades usuais em virtude dos problemas de saúde.
A utilização de um meio físico eficiente como alternativa ao alívio da dor é de
extrema importância, pois amenizaria o impacto desse sintoma sobre a qualidade de
vida das pessoas com fibromialgia A Fisioterapia dispõe de inúmeros recursos
terapêuticos para proporcionar analgesia, sendo que um dos mais utilizados é a
estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS).
O desenvolvimento da TENS está baseado no trabalho de Melzack e Wall
30
que construiu a teoria da comporta para explicar o controle e a modulação da dor.
A modulação da transmissão da dor mediante a alteração do input aferente à
medula espinhal é conhecida como teoria da comporta (ou portal) do controle da dor,
que foi estabelecida por Melzack e Wall em 1965. Nesta teoria, a ativação de axônios
mielinizados de grande diâmetro na periferia aumenta a intensidade de inibição que
atua sobre as células T na medula espinal, via células da substância gelatinosa (SG).
Embora certo nível de input excitatório às células T ainda esteja presente (vias
aferentes nociceptivas), este input será efetivamente abolido pelo nível mais elevado
de inibição promovido pelas células SG. Diz-se que o input inibitório causado pela
11
estimulação dos aferentes mecanossensíveis de grande diâmetro “fecha a comporta”
para a transmissão da dor através das células T na medula espinal
31
. A Figura 1
mostra o equilíbrio entre as influências excitatórias e inibitórias sobre a célula T que
determina a transmissão da dor até os centros superiores. Neste caso a maior
intensidade de atividade inibitória, gerada pela ativação de aferentes de grande
diâmetro supera a intensidade da atividade excitatória, produzida pela ativação de
nociceptores
31
.
Informações trazidas
pelos aferentes de grande
diâmetro
INIBIÇÃO
T
centros
superiores
Informações
nociceptoras EXCITAÇÃO
____________________________________________________________________
Figura 1 -Teria da Comporta
(A seta escura representa a maior intensidade de atividade inibitória e a seta clara, a
intensidade da atividade excitatória
31
.)
12
Esta teoria tem implicações importantes para o tratamento da dor na
Fisioterapia. Qualquer técnica que envolva a ativação de aferentes mecanossensíveis
de grande diâmetro, tem um potencial de modulação da transmissão da dor na
medula espinal. As técnicas como a massagem, manipulação da articulação, tração e
compressão, estimulação térmica e eletroterapia, têm a capacidade de produzir
informações sensitivas a partir de aferentes de baixo limiar, que podem, em última
análise, inibir a transmissão da dor na medula espinal mediante o “fechamento do
portão”, isto é, pela inibição da excitabilidade das células T via células da substância
gelatinosa.
A TENS pode ser utilizada na estimulação direta destes aferentes numa área e
voltagem apropriadas, que irão influenciar a transmissão da dor nos segmentos
espinais relevantes. Portanto, tanto o terapeuta como os pacientes podem ter controle
sobre a modulação da dor, tendo a possibilidade de ajustar os níveis desta modulação
em qualquer momento.
A TENS é uma corrente de baixa freqüência, quando comparada a todo o
espectro das freqüências da corrente elétrica disponíveis para usos terapêuticos. Essa
é composta da unidade geradora de corrente elétrica, fios elétricos e eletrodos. Os
aparelhos de TENS podem ter um ou dois canais, sendo que cada canal permite como
parâmetro uma só amplitude para o par de eletrodos. Os parâmetros são: amplitude,
forma da onda, estímulo adequado, potenciais de ação sensitivos, freqüência de
pulso, estimulação de freqüência variável por rajadas contínuas. Os parâmetros das
unidades mudam de acordo com o fabricante, porém todos produzem uma forma de
onda pulso, com freqüências de pulsos de 1 até 150Hz, duração do pulso de 0,040 até
0,300 ms, e intensidades entre 0 e 60 mA
32
.
13
Existem vários modos de estimulação com a TENS e um dos modos utilizados
para induzir um período curto de eletroanalgesia durante um procedimento
desconfortável é a TENS breve intenso. Os eletrodos são colocados em volta ou
próximo ao local de dor, o parâmetro do pulso é colocado no máximo (normalmente
cerca de 150Hz) e a amplitude é movida até induzir fasciculações musculares fortes e
intermitentes. A estimulação pode ser aplicada por um tempo de 15 minutos antes de
a fadiga muscular requerer um período de descanso. Após alguns minutos, a
estimulação pode ser retomada. A analgesia resultante permite um alívio durante um
procedimento desconfortável como debridamento de feridas, trabalhos
odontológicos, massagem por fricção ou mobilização articular
33
.
A TENS é um recurso analgésico muito utilizado. Lindsay
34
pesquisou 208
clínicos canadenses e verificou que era o recurso analgésico mais utilizado entre os
clínicos mais antigos e proprietários de clínicas privadas de Fisioterapia.
Diversas pesquisas com a TENS foram realizadas, porém os parâmetros e o
tempo de aplicação nem sempre são mostrados. Também os resultados são
controversos, ora provando que a corrente é eficaz e ora demonstrando-se igual ao
placebo. Na literatura está claro o efeito analgésico desta estimulação que é
explicado pela teoria da comporta, porém os estudos experimentais nem sempre
corroboram com isso, tornando-se importante saber quais os parâmetros utilizados e
o tempo de aplicação. Por exemplo, alguns estudos mostraram que o tempo de
aplicação da corrente é importante para obtenção do efeito de analgesia e muitas
vezes recomendou-se o uso de longa duração do aparelho, sendo necessária aplicação
do mesmo no domicílio. Nos Quadros 2 e 3 são encontrados estudos que utilizaram a
TENS como forma de tratamento.
14
Chabal
35
analisou a dor crônica em 376 pacientes e percebeu que o uso
prolongado da TENS reduziu o uso de medicamento para a dor e os custos para
tratamento da dor e diminuiu as complicações relacionadas ao uso de medicamentos.
Gashu
24
utilizou a TENS em quinze pacientes com fibromialgia e obteve
diminuição do limiar de dor nos tender points.
Além dos efeitos analgésicos, a TENS foi utilizada por Sherry
36
que analisou
20 pacientes sem patologia conhecida e verificou um aumento do fluxo sanguíneo
local durante e após aplicação de TENS.
15
Referência
(primeiro autor e ano)
Diagnóstico Resultado
Cheing 2002
37
Osteoartrose de joelho ? Igual ao placebo
n = 62
? Provou ser seguro e eficaz para analgesia em metade
Rushton, 2002
38
Dor moderada dos pacientes dos estudos analisados
Gashu, 2001
24
Fibromialgia Auxiliou no alívio da dor
n = 15
Limoge, 1999
39
Dor ? É efetivo se os caminhos de condução
estiverem preservados
Dor crônica de várias ? Elaboração de um Escore Prognóstico para seleção efetiva
Lampl, 1998
40
Origens uso do T.E.N.S.
n = 482 ? Validação desse Escore com n = 99
Kruger, 1998
41
Dor miofascial ? Não ajudou no alívio da dor
n = 10
Condições músculoes-
Fedorczk, 1997
42
queléticas das mãos e ? Não conclusivo (pouca qualidade do material
membros superiores científico publicado)
Cervicalgia e Dor de cabeça tensional ? T.E.N.S. associado a outras técnicas foi seguro e eficaz, porém
Stone, 1997
43
n = 81 não afetou os triggers points
Bassan,1995
44
Fibromialgia em criança ? T.E.N.S. associado a medicação mostrou
n = 1 bom resultado no alívio da dor
Quadro 2 – Estudos que utilizaram TENS.
16
Referência
(primeiro autor e ano)
Diagnóstico Resultado
Dor crônica em lesão medular ? T.E.N.S. é benéfico quando associado ao uso
Fenollosa, 1993
45
n = 33 de medicamentos
? T.E.N.S.é inadequado para dores extensas
Tulgar, 1992
46
Dor crônica e bilaterais
Ernst, 1992
47
Dor de diversas causas ? Sugere maiores estudos devido a opiniões
divergentes
? É útil para controle de dor por lesão músculo-esquelética,
Long, 1991
48
Dor pós- operatória, de origem vascular periférica,
por isquemia miocárdio e dor crônica de várias causas
Barreto, 1997
49
Algias da coluna Vertebral ? TENS é mais eficiente que o ondas curtas em
n = 84 algumas algias da coluna vertebral
Bassanta, 1997
50
Disfunção miofascial temporo- ?Redução dos valores eletromiográficos registrados previamente
mandibulares à aplicação do TENS nas fibras anteriores do temporal
n = 26 e aumentou o espaço funcional livre
Costa, 1987
51
Diversas síndromes dolorosas ?Mostrou alívio da dor sendo que os pacientes mais beneficiados
n = 74 foram os que apresentavam lombalgia, seguidos pelos de
artralgia, neuropatia e cefaléia
Costa, 1981
52
Dor crônica articular ?Representou uma alternativa prática diária
n = 18 eficaz e destituído de efeitos indesejáveis
Quadro 3 – Estudos que utilizaram TENS.
17
Justificativa
É fundamental encontrar alternativas eficazes de tratamento que objetivem
amenizar o impacto da fibromialgia sobre a qualidade de vida dos pacientes.
O quadro de dor difusa e crônica associado à presença de pontos sensíveis pelo
corpo (tender points), além de outros sintomas, é responsável pela má qualidade de
vida em pacientes com fibromialgia quando comparada a indivíduos saudáveis,
conforme apontado pela literatura.
Visto que os pacientes apresentam esta condição crônica (por meses ou anos)
causando-lhes prejuízo nas atividades de vida diária, acredita-se que o alongamento
muscular e exercícios aeróbicos possam beneficiá-los com melhora da qualidade de
vida. A literatura aponta a TENS como uma alternativa para analgesia no local de
aplicação e adjacências e um estudo mostra que há também efeito vascular no local
de aplicação. Pacientes com fibromialgia apresentam diminuição do limiar de dor
nos tender points, assim um recurso fisioterapêutico analgésico local nestes pontos
poderia também beneficiá-los no alívio da dor.
Deste modo, o tratamento fisioterapêutico através da associação de exercícios
de alongamento muscular, exercício aeróbico e orientação educativa com um recurso
analgésico local pode ser uma das alternativas de tratamento que vise minimizar o
impacto da sintomatologia desta síndrome e promover a melhora da qualidade de
vida desses indivíduos.
18
Objetivo geral
Avaliar a eficácia de um programa de tratamento fisioterapêutico composto de:
tratamento com TENS em quatro tender points (trapézio e supraespinhoso,
bilateralmente), exercícios aeróbicos, exercícios de alongamento e orientação
educativa sobre a sintomatologia e a qualidade de vida de pacientes com
fibromialgia.
Objetivos específicos
a) Avaliar o efeito da terapia com TENS, como recurso complementar, sobre a
dor e o limiar de sensibilidade dolorosa dos tender points de pacientes com
fibromialgia (mensurado pela mudança na dolorimetria, da escala analógica
visual da dor (VAS) e do questionário McGill);
b) Quantificar a mudança na qualidade de vida, mensurada pelo FIQ e pelo SF-
36, após submeter os sujeitos ao programa terapêutico;
c) Quantificar a mudança da flexibilidade, através do Índice terceiro dedo-solo.
19
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística
Foram obtidos 34 pacientes com diagnóstico de fibromialgia segundo os
critérios do Colégio Americano de Reumatologia, provenientes do Hospital Geral de
Pirajussara da Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina/Universidade
Federal de São Paulo (SPDM/UNIFESP).
Estes foram distribuídos randomicamente em dois grupos à medida que foram
encaminhados ao serviço de fisioterapia: grupo G1 que realizou exercícios aeróbicos,
alongamento e orientação e grupo G2 que realizou exercícios aeróbicos,
alongamento, orientação e TENS.
A seleção foi realizada segundo os seguintes critérios de inclusão: 1)
Mulheres; 2) Apresentar nível cognitivo suficiente para entender os procedimentos e
acompanhar as orientações dadas; 3)Consentir em participar do estudo e assinar o
Termo de Consentimento Pós-Informação.
Observaram-se as seguintes condições como critérios de exclusão: a) Uso de
marcapassos; b) Cardiopatias ou disritmias; c) Presença de dor não diagnosticada; d)
Epilepsia; e) Mulheres gestantes e f) Artrose importante.
A partir do total de 34 sujeitos com diagnóstico de fibromialgia incluídos nesse
estudo, houve perda na amostra de dois sujeitos por apresentarem uma ou mais
condições observadas nos critérios de exclusão e quatro sujeitos por abandonarem o
tratamento, sendo que dois sujeitos pertenciam ao grupo G1 e dois sujeitos
pertenciam ao grupo G2. A amostra está representada na Figura 2. A análise
20
estatística foi baseada nos 28 sujeitos que concluíram o tratamento de fisioterapia,
sendo que cada grupo terminou com 14 sujeitos.
Figura 2 - Representação da amostra do total de 34 sujeitos selecionados para o
estudo.
Aprovação da Comissão de Ética
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo em 10/03/2004 (Protocolo de Pesquisa nº 678/03) e após a aprovação
foi encaminhado para o Comitê de Ética do Hospital Geral de Pirajussara que
permitiu a coleta de dados nessa instituição (Anexo 1).
34 pacientes
Grupo G1
18 pacientes
Grupo G2
16 pacientes
Avaliação inicial
18
pacientes
Avaliação inicial
16 pacientes
Tratamento
Aeróbico e alongamento
(1
6 sessões)
Tratamento
Aeróbico, alongamento e TENS
(16 sessões)
Avaliação final
14 pacientes
Avaliação final
14 pacientes
21
Situação
O trabalho foi desenvolvido no ambulatório de Fisioterapia da Unidade de
Reabilitação do Hospital Geral de Pirajussara da Sociedade para Desenvolvimento da
Medicina/Universidade Federal de São Paulo (SPDM/UNIFESP).
Material
ü Protocolo de Avaliação – Fibromialgia (Anexo 2).
ü Índice terceiro dedo-solo.
53
ü Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)
54
(Anexo 3).
ü Medical Outcomes study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36)
55
(Anexo 4).
ü Questionário de dor McGill
56
(Anexo 5).
ü Dolorímetro
57
(PTM – 10 Kg, área de 1 cm) (Figura 3)
ü Lápis dematográfico preto (Dermatograph, Mitsubishi® 7600, Japão).
ü Fita métrica comum.
ü Aparelho TENS (Physiotonus III TENS, BIOSET®, Brasil) (Figura 4).
ü Bicicleta ergométrica (Carcikle, Carci®, Brasil) (Figura 5).
ü Cartilha de orientações, publicada por Matsutani et al.
24
(Anexo 6).
Figura 3 - Dolorímetro desenvolvido por Fischer
57
22
Figura 4 - Aparelho TENS (BIOSET®)
Figura 5 - Bicicleta ergométrica (Carci®)
23
Procedimento
O procedimento seguiu os seguintes passos:
A) Avaliação e Sessão educativa
Todos os sujeitos dos dois grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de
avaliação (Anexo 2), que incluiu os seguintes aspectos:
Dados Pessoais: idade (em anos); massa (em quilogramas); altura (em metros);
profissão; nível de escolaridade (sem estudo, 1º grau incompleto, 1º grau completo,
2º grau incompleto, 2º grau completo, universitário); estado civil.
História da dor: tempo de dor; local da dor em ordem decrescente de
intensidade; período do dia em que a dor é mais intensa; fatores de melhora ou piora
da dor; qualidade do sono; tipo de colchão e travesseiro.
Escala Analógica Visual da Dor (EVA)
58
. Avalia a intensidade da dor,
consistindo de uma reta de 10 centímetros de comprimento desprovida de números,
na qual há apenas indicação no extremo esquerdo de “ausência de dor” e no extremo
direito de “dor insuportável”. Quanto maior o escore, maior a intensidade da dor. A
paciente foi instruída a marcar um ponto que indicava a intensidade da dor que sentia
naquele momento.
Dolorimetria do limiar de dor dos 18 tender points
1, 2
. O dolorímetro é um
aparelho que avalia o limiar de sensibilidade dolorosa à pressão, possuindo uma
extremidade aonde é aplicada uma pressão perpendicular à superfície da pele e um
manômetro que registra esta pressão. A dolorimetria do limiar de dor dos tender
24
points foi realizada de acordo com os critérios de classificação da fibromialgia do
Colégio Americano de Reumatologia (1), seguindo o procedimento abaixo:
ü Foi solicitado à paciente para que se sentasse em uma cadeira, mantendo
os pés apoiados no chão e as mãos apoiadas no colo. Os tender points
foram demarcados com lápis dermatográfico e avaliados na seguinte
ordem: occipital, cervical baixa anterior, trapézio, supraespinhoso,
segunda articulação costocondral, epicôndilo lateral e borda medial do
joelho, bilateralmente.
ü Foi solicitado que a paciente permanecesse em posição ortostática e foram
demarcados com lápis dermatográfico e avaliados os tender points de
glúteo e trocânter maior bilateralmente.
ü Na avaliação do limiar de dor dos tender points, foi aplicada uma pressão
perpendicular à superfície da pele, sendo aumentada gradativamente a
cada 0,1Kg até o momento em que a paciente referisse dor.
Neste trabalho consideraram-se resultados positivos aqueles abaixo de 2,6
kg/cm
2
, limite que equivale ao de 4,0 kg/cm
2
, descrito nos estudos de Wolfe et al
1
.
Quando estes definiram o limite de 4,0 kg/cm
2
, usavam utilizado um dolorímetro
com ponta de 1,54 cm de diâmetro. O utilizado neste estudo tem apenas 1,0 cm; por
uma simples regra de três, chega-se ao valor de 2,6 kg/cm
2
59
.
Teste de flexibilidade. A avaliação da flexibilidade foi realizada através da
medida da distância (centímetros) entre o terceiro dedo e o solo. Neste teste, o
indivíduo foi colocado em posição ortostática com os pés unidos, ou em caso de
valgismo com os joelhos unidos, e foi pedido que realizasse a flexão máxima de
tronco objetivando alcançar o chão, com os membros superiores pendendo à frente
25
do mesmo, não sendo permitida a flexão das pernas. Foi medida a distância, em
centímetros, da ponta do terceiro dedo da mão direita até o solo com uma fita
métrica. Foi considerado alongamento ideal quando o indivíduo tocava a mão no
solo. Caso o indivíduo alcançasse facilmente o solo, o mesmo era posicionado sobre
um degrau de madeira e novamente era medida a distância, em valores negativos,
entre o terceiro dedo e o solo
53
.
Devido à dificuldade de leitura de algumas pacientes (semialfabetizadas ou
analfabetas), foi realizada leitura conjunta dos questionários FIQ, SF-36 e McGill.
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)
54
. O FIQ é um instrumento de
avaliação de qualidade de vida, específico para fibromialgia. Este questionário
envolve questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional,
distúrbios psicológicos e sintomas. Quanto maior o escore, maior é o impacto da
fibromialgia na qualidade de vida (Anexo 3).
Medical Outcomes study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36)
55
. Foi
utilizada a forma traduzida para o Português e validada por Ciconelli
60
. O SF-36 é
um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida. Este questionário
consiste de 36 itens, englobados em oito componentes: capacidade funcional (10
itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens),
vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde
mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de
saúde atual e a de um ano atrás. Cada componente varia de zero a cem, sendo zero o
pior escore e cem o melhor escore (o questionário SF-36 e o cálculo dos escores
estão representados no Anexo 4).
26
The McGill Pain Questionnaire. Foi utilizada a forma adaptada para o
Português por Pimenta
56
. O questionário é organizado em classes: sensorial, afetiva,
avaliativa e mista, e em subclasses descrevendo a qualidade da dor. Devem ser
escolhidas as palavras que melhor descreverem sua dor. Pede-se para a paciente
escolher uma palavra de cada subcategoria, permitindo ao sujeito a opção de não
escolher nenhuma. A análise é feita por categorias; através da soma dos valores
associados às palavras selecionadas (Anexo 5).
Todos os sujeitos dos dois grupos assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (Anexo 6) e participaram da sessão educativa logo após a avaliação
fisioterapêutica, com objetivo de poderem iniciar o tratamento em igualdade de
conhecimento a respeito da fibromialgia.
A sessão educativa foi individual e realizada após a avaliação inicial. Nesta
sessão, os sujeitos foram informados sobre a natureza da fibromialgia, os sintomas, o
tratamento (enfatizando a importância dos exercícios) e as conseqüências sobre as
atividades de vida diária. Foram ensinadas algumas estratégias de ergonomia, como
carregamento de peso extracorporal e posturas adequadas para realização das
atividades de vida diária e prática (trabalho). Por último, foi ensinado um programa
básico de exercícios, composto por 11 exercícios para alongamento dos músculos:
glúteos, paravertebrais, isquiotibiais, peitorais, escalenos, intercostais e trapézio. As
pacientes receberam uma cartilha (Anexo 6) com todas as informações sobre a
fibromialgia com ilustrações e descrições dos exercícios ensinados. A cartilha foi
fornecida a todas as pacientes do estudo para aumentar a adesão à realização dos
exercícios no domicílio. Foram orientadas para ignorarem os exercícios contidos nas
páginas 22 e 24, uma vez que havia muita dificuldade na realização destes.
27
B) Intervenção
Grupo exercícios aeróbicos, alongamento e orientação (G1)
Os sujeitos designados para o grupo exercícios aeróbicos, alongamento e
orientação (G1) foram avaliados e realizaram a sessão educativa. Em seguida, as
pacientes iniciaram o tratamento fisioterapêutico de 16 sessões (8 semanas), sendo
atendidas em dupla, duas vezes por semana, com duração de uma hora e meia.
O programa terapêutico seguiu o protocolo:
ü Inicialmente, foi realizado exercício aeróbico em bicicleta ergométrica
sem carga por 30 minutos. A PA, FC e a sensação de desconforto das
pacientes foram aferidas antes, durante (15 minutos após início da
atividade) e ao término do exercício durante as primeiras três sessões. Nas
demais sessões, as variáveis, PA e FC, foram aferidas somente no início e
término da atividade.
ü Em seguida, foram realizados todos os exercícios de alongamento
muscular propostos na cartilha, exceto os exercícios das páginas 22 e 24.
Os exercícios de alongamento muscular correspondem aos músculos
específicos de cada cadeia, a saber:
Ø Cadeia respiratória: músculos escalenos, peitoral menor,
intercostais e diafragma;
Ø Cadeia posterior: músculos paravertebrais, isquiotibiais, glúteos e
tríceps da perna;
Ø Cadeia ântero-interna da bacia: músculos iliopsoas, adutores e
rotadores mediais do quadril;
28
Ø Cadeia anterior do braço: músculos trapézio, deltóide, flexores de
cotovelo, punho e dedos;
Ø Cadeia ântero-interna do ombro: músculos subescapular, peitoral
maior e coracobraquial.
Nas três primeiras sessões, cada exercício foi repetido cinco vezes e a posição
mantida por 30 segundos. Após a terceira sessão, cada exercício foi repetido dez
vezes e a posição mantida por 30 segundos.
Todos as pacientes receberam ilustração e descrição destes exercícios (Anexo
7) para realização dos mesmos em casa, nos demais dias em que não era realizada a
fisioterapia no hospital.
Grupo TENS, alongamento, exercícios aeróbicos e orientação (G2)
Os sujeitos designados para o grupo TENS, alongamento, exercícios aeróbicos
e orientação(G2) foram avaliados e realizaram a sessão educativa idêntica ao G1.
Em seguida, iniciaram o tratamento fisioterapêutico de 16 sessões, sendo atendidas
em dupla, duas vezes por semana, com duração de uma hora e meia, descrito a
seguir:
ü A terapia por exercícios foi idêntica ao protocolo de G1.
ü Em seguida, foi realizado tratamento com a corrente TENS. Os eletrodos
foram colocados nos pontos do trapézio e supraespinhal bilateralmente
(pontos 5, 6, 7 e 9 do Quadro 1) e seguiram os seguintes parâmetros: o
modo contínuo, o pulso (P) de 150Hz, a freqüência (F) = 150 ms, a
intensidade (i) foi aumentada vagarosamente até o limite álgico suportável
pela paciente (não atingiu ponto de fasciculação muscular); esses
29
parâmetros foram mantidos por 10 minutos e a intensidade (i) foi
aumentada após 10 e 20 minutos.
C) Análise estatística
Para a comparação intragrupo, foi usado o teste t-Student, unicaudal e pareado.
Para comparar os grupos foi feito um teste de homogeneidade baseado na estatística
Qui-quadrado de Pearson, com correção de Yates quando necessário. Para o estudo
de associação entre os resultados dos dois grupos utilizou-se um teste de
independência baseado na estatística Qui-quadrado de Pearson com correção de
Yates quando necessário.
Para uma melhor comparação e possíveis composições, realizou-se a
normalização dos resultados obtidos do questionário FIQ. O objetivo foi que todos
os índices variassem dentro dos mesmos limites, no caso entre 0 e 10. Para o cálculo
do FIQ dividiu-se a variável Capacidade Funcional por 3 para que seu máximo fosse
10 como nas outras variáveis do FIQ. A medida final do FIQ é obtida pela média dos
valores obtidos pelas oito variáveis relevantes. O índice assim obtido, FIQ total, é
um número no intervalo de 0 a 10.
A partir do índice acima descrito é esperado que altos valores indiquem
qualidade de vida prejudicada enquanto baixos valores indiquem boa qualidade de
vida.
Toda a análise estatística foi realizada com nível de significância de 0,05.
30
3. RESULTADOS
Características da amostra
A Tabela 1 mostra as características demográficas da amostra (idade, Índice de
Massa Corpórea (IMC), estado civil, escolaridade e ocupação). Todos os
participantes eram do sexo feminino com média de idade e desvio padrão de 51,85
(9,04) para o do grupo G1 e 52,85 (5,85) grupo G2. O IMC foi semelhante nos dois
grupos. A escolaridade predominante foi primeiro grau incompleto (67%) e a maioria
tinha ocupação do lar (71%). Foi realizado o teste de homogeneidade para os grupos
G1 e G2 e não houve diferença estatística entre eles para idade e massa corpórea.
Tabela 1 – Características demográficas da amostra
Característica Grupo 1 Grupo 2
(n = 14) (n = 14)
Idade (anos)
Média (DP) 51,85 (9,04) 52,85 (5,85)
IMC (Kg/cm
2
)
média (DP) 28,57 (3,90) 28,52 (3,56)
Estado civil
Casada 7 (50%) 8 (57,14%)
Solteira 1 (7,14%) 1 (7,14%)
Separada 2 (14,28%) 1 (7,14%)
Viúva 4 (28,577%) 4 (28,57%)
Escolaridade
Sem estudo 3 (21,42%) 2 (14,28%)
1º grau incompleto 9 (64,28%) 10 (71,42%)
1º grau completo 2 (14,28%) 1 (7,14%)
2º grau completo 0 1 (7,14%)
Ocupação
Do lar 9 (64,28%) 11 (78,57%)
Diarista 3 (21,42%) 2 (14,28%)
Outras
2 (14,28%) 1 (7,14%)
31
A Tabela 2 mostra as características clínicas da amostra relacionadas à
anamnese (uso de medicamentos, história da dor) e ao exame físico (cadeias
musculares comprometidas). Apenas 17,85% da amostra total não faz uso de
medicação, sendo o antidepressivo (39,28%) o medicamento mais utilizado. A média
do tempo de dor foi semelhante nos dois grupos e as cadeias musculares posterior e
de membros superiores apresentaram-se encurtadas em 100% da amostra.
Tabela 2 – Características clínicas da amostra
Característica Grupo G1 Grupo G2
(n=14) (n=14)
Medicamentos para dor
Nenhum 3 (21,42%) 2 (14,28%)
Antidepressivo 6 (42,85%) 5 (35,71%)
Antiinflamatório 1 (7,14%) 2 (14,28%)
Analgésico 2 (14,28%) 4 (28,57%)
Outros
2 (14,28%) 1 (7,14)%
Fator de piora da dor
Esforço físico 4 (28,57%) 9 (64,28%)
Nervosismo 2 (14,28%) 1 (7,14%)
Dificuldade para dormir 4 (28,57%) 1 (7,14%)
Outros motivos
4 (28,57%) 3 (21,42%)
Tempo de dor (anos)
Média/DP 7,82 ± 5,85 7,64 ± 3,38
= a cinco anos 6 (42,85%) 5 (35,71%)
> que cinco anos 8 (57,14%) 9 (64,28%)
Cadeias musculares (encurtamento)
Posterior 14 (100%) 14 (100%)
Respiratória 10 (71,42%) 12 (85,71%)
Anterior do braço 14 (100%) 14 (100%)
Antero-interna do ombro 14 (100%) 14 (100%)
Antero-interna da bacia
9 (64,28%) 10 (71,42%)
32
Comparação dos dados iniciais e finais de cada grupo
A Tabela 3 mostra os escores da flexibilidade mensurada através do índice
terceiro dedo-solo antes e após o tratamento. Houve diferença estatisticamente
significante G1 (p=0,000) e G2 (p=0,046). É importante salientar que, quanto mais
próximo de zero ou negativo for o valor do índice terceiro dedo-solo, melhor será a
flexibilidade.
TABELA 3 – Média, desvio padrão (DP) e valor de p do índice terceiro dedo-solo
Grupo 1 (n = 14) Grupo 2 (n = 14)
Inicial Final p Inicial Final p
média (DP) média (DP)
média (DP) média (DP)
Índice 3º.
dedo – solo (cm)
11,57 (8,39)
5,82 (8,60)
0,000
14,96 (10,32)
12,60 (7,92)
0,046
A corrente TENS nos quatro tender points foi aplicada somente no Grupo 2. A
Tabela 4 mostra a média e o desvio padrão do limiar de dor destes e, a média do
limiar de dor dos 18 tender points. É importante salientar que quanto maior o limiar
de dor menor a sensibilidade dolorosa, e neste trabalho utilizamos o limite = 2,6 Kgf
para nomear um tender point como positivo. Após a aplicação do TENS, houve
aumento do limiar de dor dos quatro pontos estudados, porém somente o trapézio
esquerdo e supraespinhoso direito apresentaram diferença estatisticamente
significante (p=0,009 e 0,041), sendo que o primeiro obteve melhora do limiar e o
segundo, piora. Já no limiar de dor dos 18 tender, o grupo G1 apresentou diferença
estatisticamente significante (p=0,005), porém com diminuição do limiar de dor, ou
33
seja, houve piora da sensibilidade dolorosa e o grupo G2 não apresentou diferença
estatisticamente significante (p=0,320).
TABELA 4 – Média, desvio padrão e valor de “p” para o limiar de dor nos 4 tender
points tratados com TENS no grupo G2 e a dolorimetria dos 18 tender points (TP)
Grupo 1 (n = 14) Grupo 2 (n = 14)
Limiar de dor
Inicial Final p Inicial Final p
média (DP) média (DP) média (DP) média (DP)
Trapézio D 2,57 (0,68) 2,36 (1,15) 0,249 2,60 (0,45) 2,82 (0,89) 0,211
Trapézio E 2,57 (0,56) 2,46 (1,10) 0,327 2,60 (0,42) 3,01 (0,65)
0,009
Supraespinhoso D
2,60 (0,68) 2,30 (1,02) 0,124 3,01 (0,65) 2,95 (1,03)
0,041
Supraespinhoso E 2,60 (0,64) 2,33 (1,24) 0,180 2,85 (0,36) 3,04 (0,69) 0,087
Dolorimetria
dos 18 TP
2,37 (0,40)
2,10 (0,55)
0,005
2,48 (0,38)
2,54 (0,67)
0,320
A Tabela 5 mostra os valores da avaliação da dor pela VAS e Questionário de
dor da McGill. Na avaliação da VAS, nota-se que somente o grupo G2 apresentou
diminuição significante da dor (p=0,005). No Questionário de dor da McGill, o grupo
G1 apresentou diminuição significante da dor observado através do escore total
(p=0,030) e das categorias sensorial (p=0,024) e afetiva (p=0,050). No Grupo G2,
também houve diminuição significante no escore total (p=0,017) e nas categorias
sensorial (p=0,011) e avaliativa (p=0,019). Em relação aos descritores deste
questionário, os mais selecionados foram: no Grupo G1, “cansativa” (86,67%)
(categoria afetiva) seguido por “fina” (73,33%), “agulhada” (66,67%) e “pontada”
(66,67%) (categoria sensorial). No Grupo G2, os mais freqüentes foram: “cansativa”
e “enjoada”, ambos com 53,33% (categoria afetiva), seguidos por “formigamento”
com 53,33%, “agulhada” e “fina”, ambos com 46,66% (categoria sensorial).
34
TABELA 5 – Média, desvio padrão e valor de “p” para a VAS e Questionário McGill
de dor.
Grupo 1 (n = 14) Grupo 2 (n = 14)
Inicial Final p Inicial Final p
média (DP) média (DP)
média (DP) média (DP)
VAS
7,77 (1,91)
6,82 (2,84) 0,167 7,66 (1,59) 5,35 (2,18)
0,005
Sensorial
17,84 (4,33) 15,92 (5,70)
0,024
17,14 (4,60) 13,92 (7,10)
0,011
Afetiva
6,61 (3,01) 5,78 (2,15)
0,050
5,78 (2,15) 4,71 (2,39) 0,105
Avaliativa
2,70 (1,87) 2,62 (2,05) 0,430 2,85 (1,65) 1,85 (1,40)
0,019
Miscelânea
6,38 (4,01) 5,61 (1,80) 0,185 5,21 (1,80) 5,00 (2,28) 0,427
McGill (total)
33,35 (10,04)
30,07 (10,26)
0,030
31,71 (8,29) 26,64 (13,20)
0,017
A Tabela 6 mostra os resultados do Questionário de Impacto da Fibromialgia
(FIQ) antes e após o tratamento. Observa-se que o Grupo G1 obteve melhora
estatisticamente significante nas questões sono e depressão (p=0,020 e 0,029) e, no
Grupo G2, no FIQ total (p=0,003) e nas categorias: capacidade de trabalho
(p=0,003), dor (p=0,000), cansaço (p=0,010), rigidez (p=0,058) e depressão
(p=0,053).
35
Tabela 6 – Média, desvio padrão e valor de “p” para o Questionário FIQ.
Grupo 1 (n = 14) Grupo 2 (n = 14)
FIQ Inicial Final p Inicial Final p
média (DP) média (DP)
média (DP) média (DP)
C.Funcional
12,92 (6,00)
13,46 (6,21)
0,319
14,35 (5,09)
13,14 (4,94)
0,083
C.Trabalho
7,12 (3,23)
6,42 (3,38)
0,151
7,86 (2,07)
6,15 (2,38)
0,003
Dor
7,57 (2,72)
6,02 (3,57)
0,070
8,30 (1,64)
6,15 (2,55)
0,000
Cansaço
7,65 (2,78)
7,32 (2,76)
0,328
8,68 (1,63)
7,05 (2,45)
0,010
Sono
7,00 (2,79)
5,38 (3,61)
0,020
7,70 (2,83)
6,87 (3,36)
0,119
Rigidez
7,83 (2,80)
7,25 (3,53)
0,279
9,00 (0,84)
7,69 (2,71)
0,058
Ansiedade
9,19 (0,84)
8,52 (2,46)
0,117
8,40 (1,58)
7,18 (3,13)
0,078
Depressão
8,16 (1,97)
6,61 (3,43)
0,029
7,45 (2,22)
6,13 (3,37)
0,053
Total 6,10 (1,62)
5,69 (1,80)
0,098
6,35 (1,06)
5,41 (1,54)
0,003
A Tabela 7 mostra os dados da qualidade de vida avaliada pelo SF-36. É
importante lembrar que o Questionário SF-36 varia de 0 a 100 e quanto maior o
escore, melhor a qualidade de vida. Observa-se que no grupo G1 houve melhora
estatisticamente significante nas categorias: aspectos sociais (p=0,047) e saúde
mental (p=0,041) e no SF-36 total (p=0,027), no grupo G2, dor (p=0,039), estado
geral de saúde (p=0,034) e saúde mental (p=0,039).
36
Tabela 7 – Média, desvio padrão e valor de “p” para o Questionário de Qualidade
de Vida SF-36
Grupo 1 (n = 14) Grupo 2 (n = 14)
SF-36 Inicial Final p Inicial Final p
média (DP) média (DP) média (DP) média (DP)
C.Funcional
43,46 (17,24) 49,23 (13,36) 0,114
35,35 (14,47) 42,85 (20,25) 0,177
Aspecto Físico
25,00 (36,79) 36,53 (39,01) 0,152
7,14 (18,15) 19,64 (36,92) 0,227
Dor
35,76 (15,07) 38,76 (19,14) 0,250
25,21 (17,80) 38,00 (23,00)
0,039
E.Geral Saúde
39,30 (19,79) 35,00 (20,59) 0,137
24,42 (16,66) 33,85 (20,11)
0,034
Vitalidade
34,23 (20,29) 37,69 (19,74) 0,199
35,71 (17,41) 38,21 (19,17) 0,221
A. Sociais
47,11 (27,07) 64,42 (23,85)
0,047
47,32 (26,48) 46,42 (24,72) 0,350
A. Emocionais
23,07 (34,38) 38,46 (38,11) 0,152
21,42 (33,60) 14,28 (28,38) 0,255
Saúde Mental
33,71 (19,45) 42,00 (25,23)
0,041
35,14 (17,48) 46,00 (15,59)
0,039
Total
33,41 (17,91) 40,50 (18,39)
0,027
31,21 (11,73) 36,15 (18,30) 0,153
37
Comparação entre os grupos
É importante salientar que a corrente TENS foi aplicada apenas nos quatro
tender points de supraespinhoso e trapézio direito e esquerdo do Grupo 2. A Figura 6
mostra a dispersão dos dados do limiar de dor nos tender points do supraespinhoso
direito e esquerdo. Os pontos cujos valores estão abaixo da diagonal significam piora
do limiar de dor e os acima, melhora, no final do tratamento para cada sujeito. Pode-
se notar a tendência ao aumento do limiar de dor no grupo G2, entretanto, não
confirmada no teste qui-quadrado (respectivamente no supraespinhoso direito e
esquerdo, p=0,439 e 0,251).
Supraespinhoso direito
0
1,5
3
4,5
0 1,5 3 4,5
limiar de dor inicial (Kg/cm²)
limiar de dor final (Kg/cm²)
G1
G2
Diagonal
Supraespinhoso esquerdo
0
1,5
3
4,5
0 1,5 3 4,5
limiar de dor inicial (Kg/cm²)
limiar de dor final (Kg/cm²)
G1
G2
Diagonal
Figura 6 – Gráficos de dispersão dos dados do limiar de dor nos tender points
supraespinhoso direito(p=0,439) e esquerdo(p=0,251)
(Os sujeitos que estão acima da linha diagonal tiveram aumento do limiar de dor, ou seja,
melhora).
38
A Figura 7 mostra a dispersão dos dados do limiar de dor nos tender points
trapézio direito e esquerdo. Os dados sugerem tendência ao aumento do limiar de
sensibilidade dolorosa no grupo G2, sendo significante no teste qui-quadrado para o
trapézio E (p=0,015), porém não foi estatisticamente significante para trapézio D
(p=0,439).
Trapézio direito
0
1,5
3
4,5
0 1,5 3 4,5
limiar de dor inicial (Kg/cm²)
limiar de dor final (Kg/cm²)
G1
G2
Diagonal
Trapézio esquerdo
0
1,5
3
4,5
0 1,5 3 4,5
limiar de dor inicial (Kg/cm²)
limiar de dor final (Kg/cm²)
G1
G2
Diagonal
Figura 7 – Gráficos de dispersão do limiar de dor nos tender points de trapézio
direito e esquerdo.
(Os sujeitos que estão acima da linha diagonal tiveram aumento do limiar de dor, ou seja,
melhora).
39
A Figura 8 mostra a dispersão dos dados da dolorimetria dos 18 tender points.
Estes dados também sugerem tendência ao aumento do limiar de sensibilidade
dolorosa no grupo G2, porém sem diferença estatisticamente significante (p=0,121).
Média do limiar de dor dos 18 tender points
0
1,5
3
4,5
0 1,5 3 4,5
limiar de dor inicial (kg/cm²)
limiar de dor final (kg/cm²)
G1
G2
Diagonal
Figura 8 – Gráfico de dispersão da média do limiar de dor
dos 18 tender points.
(Os sujeitos que estão acima da linha diagonal tiveram
aumento do limiar de dor, ou seja, melhora).
Na Figura 9, observa-se a dispersão dos dados do questionário de qualidade de
vida FIQ nas questões que utilizam a escala analógica visual (questões 4 a 10). Não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,418).
40
FIQ
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10
FIQ inicial (cm)
FIQ final (cm)
G1
G2
Diagonal
Figura 9 – Gráfico de dispersão dos dados do FIQ.
(Os sujeitos que estão abaixo da linha diagonal tiveram
melhora da qualidade de vida).
A Figura 10 mostra a dispersão dos dados do Questionário de qualidade de
vida SF-36. Nota-se que há uma tendência à melhora da qualidade de vida para
ambos os grupos, porém o teste qui-quadrado não mostra diferença estatística
(p=0,209).
41
SF-36
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
SF-36 inicial
SF-36 final
G1
G2
Diagonal
Figura 10 – Gráfico de dispersão dos dados do questionário SF-36.
(Os sujeitos que estão acima da linha diagonal tiveram
melhora da qualidade de vida).
A Figura 11 mostra a dispersão dos dados do questionário de dor McGill.
Pode-se observar uma tendência à diminuição do escore total em ambos os grupos,
ou seja, melhora da percepção da dor, porém para o teste qui-quadrado (p=0,463) os
grupos não apresentam diferença estatisticamente significante.
42
McGill
0
20
40
60
80
0 20 40 60 80
McGill inicial
McGill final
G1
G2
Diagonal
Figura 11 – Gráfico de dispersão dos dados do questionário McGill.
(Os sujeitos que estão abaixo da linha diagonal tiveram
melhora da dor).
A Figura 12 mostra a dispersão dos dados da avaliação da dor pela VAS. Nota-
se tendência à diminuição dos valores nos grupos G1 e G2, ou seja, melhora da
percepção da dor, sem diferença estatisticamente significante (p=1,00).
EVA
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10
EVA inicial
EVA final
G1
G2
Diagonal
Figura 12 – Gráfico de dispersão dos dados da Escala Visual Analógica.
(Os sujeitos que estão abaixo da linha diagonal tiveram melhora da dor).
43
4. DISCUSSÃO
Os dados de literatura mostram que as pacientes com fibromialgia têm limiar
de dor mais baixo nos tender points
60
, assim aumentar o limiar de dor pode trazer
alívio da sintomatologia e melhora da qualidade de vida. Vários estudos
19, 20, 21, 22
apontam para o benefício dos exercícios aeróbicos e de alongamento muscular na
melhora da sintomatologia e qualidade de vida das pacientes com fibromialgia. A
utilização de um meio físico complementar ao tratamento pode trazer benefício
adicional para a melhora clínica dessas pacientes.
Esse estudo queria verificar a eficácia de um programa de tratamento
fisioterapêutico composto de: tratamento com TENS em quatro tender points
(trapézio e supraespinhoso, bilateralmente), exercícios de alongamento, exercícios
aeróbicos e orientação educativa sobre a sintomatologia e a qualidade de vida de
pacientes com fibromialgia.
Os dados deste estudo mostram que houve melhora da flexibilidade, dor e
alguns aspectos da qualidade de vida nos dois grupos tratados. Entretanto, a terapia
com exercícios e associação de TENS não apresentou diferença estatisticamente
significante comparada ao grupo de pacientes tratados sem a associação desta.
A corrente TENS é um recurso amplamente utilizado
34
para analgesia de dores
crônicas e agudas e está acessível na maioria das clínicas de Fisioterapia. A revisão
bibliográfica mostrou que há muita controvérsia com relação ao efeito após o
tratamento com TENS. Alguns estudos mostraram que realmente houve alívio do
sintoma dor nos sujeitos que receberam TENS
23, 39, 40, 43, 48, 49, 50, 51, 52
,outros estudos
que utilizaram o TENS tiveram sucesso para potencializar o efeito de medicamentos
44
44, 45
, porém alguns estudos não mostraram diferença para o tratamento com TENS
37,
41, 42, 46, 47
. A controvérsia existente na literatura torna difícil o estabelecimento de
parâmetros adequados, assim como do tempo de utilização da TENS nos pacientes.
O estudo de Gashu et al.
24
que utilizou TENS de baixa freqüência (15 Hz) em
pacientes com síndrome fibromiálgica obteve melhora da dor. Deve-se lembrar que
nesse estudo o limiar de dor nos tender points foi mensurado após cada sessão de
TENS. O estudo de Bassan et al
44
utilizou TENS no tratamento de fibromialgia em
criança obtendo melhora da dor, porém houve associação com medicamento.
No presente trabalho utilizou-se a corrente TENS com alta freqüência (150 Hz)
e isso pode ter contribuído para não se obter o resultado esperado, além disso, os
outros parâmetros, como o tempo de aplicação (30 min), por exemplo, também
podem ser fatores que interferiram no resultado. Nesse trabalho não foi mensurado o
limiar de dor logo após o tratamento, pois optou-se por verificar se o efeito do TENS
trazia benefício após um intervalo de tempo maior. Ao mensurar o limiar de dor logo
após sua aplicação, talvez pudesse ser observada a diminuição do limiar de dor,
porém a mensuração da sintomatologia e da qualidade de vida poderia sofrer
interferência de um efeito efêmero de analgesia e alterar o resultado e por isso, não
foi realizada a dolorimetria a cada sessão.
É importante lembrar que ao analisar a dor em pacientes com fibromialgia
considerando a gravidade e o rigor de avaliação, alguns estudos concluíram que o
questionário de dor da McGill e a escala visual analógica verificaram de maneira
global o desconforto sentido pelos pacientes e a dolorimetria mostrou a sensibilidade
em diversos pontos do corpo
62, 63
. Ferreira et al
64
e Marques et al
61
mostraram que o
45
Questionário McGill foi um instrumento eficaz e confiável para avaliar a qualidade e
intensidade da dor.
Os dois grupos melhoraram a dor (mensuradas através da EVA e do McGill),
porém não foi possível verificar diferença estatística entre eles. Assim provavelmente
a melhora ocorreu devido aos exercícios aeróbicos e de alongamento muscular, o que
está de acordo com a literatura pesquisada. Matsutani
25
e Marques
20
verificaram que
os exercícios de alongamento muscular foram os principais responsáveis pela
melhora da dor, sensibilidade dolorosa dos tender points e qualidade de vida em
pacientes com Fibromialgia. Na literatura, vários estudos sugerem que exercícios de
baixa intensidade sejam os mais efetivos no tratamento de pacientes com
fibromialgia. Entre ele estão os exercícios aeróbicos (caminhada, exercícios
aquáticos e bicicleta) e exercícios de alongamento muscular
20, 21
.
Nesse estudo o tempo de tratamento proposto foi de oito semanas, pode ser que
as pacientes com fibromialgia precisem de um tempo maior para se beneficiar dos
exercícios físicos. Sabbag et al
22
propuseram um programa de treinamento
cardiovascular supervisionado (TCS) em mulheres com síndrome fibromiálgica
utilizando esteira e observaram que a partir do 3º mês de TCS, elas apresentaram
maior tolerância à dor muscular e ao esforço, melhora da capacidade funcional
cardiovascular e muscular periférica.
Durante o tratamento realizado nesse estudo foi solicitado que as pacientes não
realizassem outros tratamentos para evitar fator de confusão. Foi permitido continuar
com a terapia medicamentosa.
Os questionários de qualidade de vida mostraram que as mulheres deste estudo
possuem qualidade de vida muito prejudicada. Apesar dos dois grupos terem obtido
46
melhora em algumas categorias dos questionários, não foi possível verificar
diferença estatística entre os grupos. O perfil sócio-econômico-cultural dessa amostra
pode ter sido um fator que interferiu na análise dos resultados, por exemplo, 67% da
amostra tinha o primeiro grau incompleto, fato que gera muita dificuldade na
aplicação dos questionários, principalmente do SF-36. A grande maioria tinha
dificuldades financeiras que interferia na alimentação da família (contavam com
doação de cesta básica), por vezes as pacientes faltavam à terapia por falta de
dinheiro para condução. Além disso, algumas pacientes moravam em regiões
violentas e outras possuíam parentes reclusos em penitenciárias, fato que gerava
tristeza constantemente relatada na terapia.
O tamanho da amostra também pode ter interferido no resultado final desse
estudo. Pode ser que com uma amostra maior, revisão dos parâmetros da corrente
TENS e maior período de tratamento,
22
a associação entre os exercícios aeróbicos e
de alongamento muscular com a TENS mostre contribuição positiva no alívio da
sintomatologia e qualidade de vida das mulheres com fibromialgia.
Matsutani
24
identificou que o profissional de saúde pode exercer influência no
paciente, uma vez que este pode contribuir para melhora da qualidade vida destes. O
fisioterapeuta solicita a realização dos exercícios (autocuidado), faz o
acompanhamento da atividade (fornece atenção) e tenta promover parceria com o
paciente através do conhecimento da sua condição e dos fatores de interferência
(autoconhecimento) e isso torna o paciente elemento ativo no tratamento. Ao término
do tratamento é possível observar a diferença entre as pacientes, pois agora possuem
atitude mais ativa em relação à melhora de sua saúde, o que as tornam mais
independentes e capazes. Outro fator que pode ter interferido no resultado da
47
avaliação final das pacientes desse estudo é o fato das pacientes saberem que era o
último contato com a fisioterapeuta. O acesso ao sistema de saúde é moroso e isso
gera desconforto e preocupação para seus usuários. Pode ser que, permanecer em
tratamento no hospital trouxesse sensação de seguridade às pacientes, uma vez que,
se houvesse outro problema de saúde, estaria mais próxima do local de tratamento.
Além disso, o vínculo formado entre fisioterapeuta e paciente envolve cuidado e
segurança, e no momento da alta pode haver tristeza e desamparo. Esse fato pode ter
contribuído de maneira negativa nas respostas dos questionários.
No início da avaliação final, as pacientes foram questionadas sobre o
tratamento de maneira informal e, a maioria delas (89,28%), referiu que conseguiu
modificar suas atitudes em relação às suas atividades diárias, como por exemplo:
incluir a prática de exercícios em sua rotina semanal, fragmentar as atividades
domésticas para evitar sobrecarga em um único dia, identificar fatores facilitadores
da dor, assim como fatores de alívio da dor, correção da postura nas atividades
diárias, entre outros aprendizados. Agora, as pacientes possuem maior conhecimento
sobre suas capacidades, seus limites e assim podem tentar atingir uma convivência
harmoniosa e equilibrada com sua patologia. Também passaram a perceber melhor
seu corpo e puderam observar a melhora gradativa no desempenho nos exercícios, o
que foi comprovado pelo bom resultado no teste de flexibilidade em ambos os
grupos. Um estudo de Mello
65
sugere que técnicas de reeducação postural e
identificação da imagem e esquema corporal devem ser utilizadas em pacientes com
síndrome fibromiálgica para identificar e corrigir fatores determinantes do quadro
álgico.
48
Kendall et al
66
relataram que uma boa biomecânica corporal é importante para
o bem-estar, principalmente pela sobrecarga imposta ao corpo humano diariamente.
Os exercícios de alongamento podem ser um bom meio para otimizar a biomecânica
corporal além de auxiliar na consciência dos movimentos corporais
24
. A atividade
física é fator de proteção contra doenças crônicas e eficaz na sua terapêutica. O
sedentarismo causa limitações, reversíveis com atividade física
67
.
Os dados relativos à flexibilidade foram comunicados às pacientes no início e
ao término do tratamento para que estas pudessem conhecer e acompanhar a melhora
após os exercícios de alongamento. Esta medida teve caráter informativo e educativo,
sendo estabelecido o objetivo de atingir o solo no teste de flexibilidade que visou
estimular a adesão ao protocolo de exercícios domiciliares (cartilha). Deve-se
lembrar que os programas de educação ao paciente têm sido desenvolvidos no
tratamento de condições crônicas como complemento dos tratamentos
convencionais
68
. Segundo Keel
69
, uma intervenção terapêutica bem-sucedida a
pacientes com dor crônica deve conter: mudança na atitude, autocontrole da dor e
expectativas positivas.
49
5. CONCLUSÃO
Ao observar a eficácia de um programa fisioterapêutico composto de:
tratamento com TENS em quatro tender points (trapézio e supraespinhoso,
bilateralmente), exercícios aeróbicos e de alongamento muscular e orientação
educativa sobre a sintomatologia e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia,
observou-se que:
1. Os exercícios aeróbicos e de alongamento foram eficazes na melhora da dor e
qualidade de vida das pacientes.
2. O tratamento com a corrente TENS como recurso complementar aos
exercícios não mostrou diferença com relação à melhora da dor, sensibilidade
dolorosa e qualidade de vida.
3. Os exercícios aeróbicos e de alongamento foram eficazes na melhora da
flexibilidade das pacientes.
50
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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55
ANEXO 1
56
ANEXO 2
FISIOTERAPIA
Protocolo de Avaliação: Fibromialgia
Data: / /200
1- DADOS DO(A) PACIENTE:
Idade: anos Sexo: Cor:
Peso: Kg Altura: m IMC: Kg/m
2
Profissão Atual: Profissão Anterior:
Nível de escolaridade: ( )Sem estudo ( )1º grau incompleto ( )1º grau completo
( )2º grau incompleto ( )2º grau completo ( )universitário
Estado Civil: ( )Casado(a) ( )Solteiro(a) ( )Separado(a) ( )Viúvo(a)
Diagnóstico Médico:
Medicamentos em uso:
2- HISTÓRIA (Tempo de dor/ local da dor em ordem decrescente de intensidade/ período
do dia em que a dor é mais intensa/ melhora ou piora da dor/ qualidade do sono e tipo de
colchão e travesseiro).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Quantos dias da semana você precisa tomar remédio para sentir-se melhor? _____
3- ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA DOR
“Marque na linha abaixo onde está a dor que você está sentindo agora.”
|_______________________________________________|
Sem dor Dor insuportável
57
4- LIMIAR DA DOR NOS TENDER POINTS:
D E tender points
Base do occipital
Cervical baixa anterior entre C5-C7
Trapézio
Supraespinhoso
Segunda articulação costocondral
Epicôndilo lateral
Glúteos
Trocânter maior
Borda medial dos joelhos
5- AVALIAÇÃO QUALITATIVA DAS CADEIAS MUSCULARES:
I. Aspecto que mais lhe chama a atenção na postura do indivíduo:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
II. Cadeia inspiratória:
a) Padrão postural:
Ombros Cabeça Toráx em Aumento da
protraídos anteriorizada posição lordose
( ) ( ) inspiratória ( ) lombar ( )
b) avaliação:
_______________________________________________________________
III. Cadeia posterior:
a) Padrão postural:
Ângulo Joelhos Joelhos Curvas Ângulo
tíbio-társico em flexão valgos Vertebrais Coxo-
aberto ( ) ( ) ou acentuadas ou
-femural
varos( ) retificadas ( )
aberto (...)
b) avaliação:
_______________________________________________________________
58
III. Cadeia ântero-interna da bacia:
a) padrão postural
Aumento da
lordose lombar
( )
Flexão do quadril
( )
Rotação medial e
adução do quadril
( )
Joelhos valgos
( )
b) avaliação:
_______________________________________________________________
IV. Cadeia anterior do braço:
a) padrão postural:
Ombros
elevados
( )
Abdução e
flexão dos
ombros ( )
Flexão de
cotovelos
( )
Pronação
de
antebraços
( )
Flexão de
punhos e
dedos ( )
b) avaliação:
_______________________________________________________________
V. Cadeia ântero-interna do ombro:
a) padrão postural: adução e rotação medial de ombro ( )
b) avaliação:
_______________________________________________________________
6- TESTES DE FLEXIBILIDADE:
Schober (cm) Stibor (cm) Terceiro dedo-chão (cm)
59
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO DO IMPACTO DA FIBROMIALGIA (FIQ):
1. O que você é capaz de fazer? sempre muitas vezes ocasionalmente nunca
a) Fazer compras 0 1 2 3
b) Lavar e estender roupa 0 1 2 3
c) Cozinhar 0 1 2 3
d) Lavar a louça 0 1 2 3
e) Passar aspirador no tapete 0 1 2 3
f) Arrumar a cama 0 1 2 3
g) Caminhar vários quarteirões 0 1 2 3
h) Visitar os amigos 0 1 2 3
i) Trabalhar fora 0 1 2 3
j) Dirigir carro 0 1 2 3
2. Dos sete dias da última semana, quantos dias sentiu-se bem?
1 2 3 4 5 6 7
3. Quantos dias da última semana faltou ao trabalho por causa da fibromialgia? (Se não tiver um
emprego, deixa este item em branco)
1 2 3 4 5
4. No trabalho, quanto a dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na habilidade de
trabalhar?
_______________________________________________
nenhum problema grande dificuldade
5. Como tem sido a intensidade da sua dor?
_______________________________________________
sem dor dor muito severa
6. Como tem sido a intensidade do seu cansaço?
_______________________________________________
sem cansaço muito cansado
7. Como você se sente quando acorda pela manhã?
_______________________________________________
acordo bem acordo muito cansado
8. Você sente rigidez?
_______________________________________________
não sinto rigidez muita rigidez
9. Você sente tensão, nervosismo ou ansiedade?
_______________________________________________
nenhuma tensão muita tensão
10. Você se sente deprimido ou triste?
_______________________________________________
nenhuma depressão muita depressão
60
ANEXO 4
QUESTIONÁRIO SF-36:
INSTRUÇÕES: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos
manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida
diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em
como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde é:
(circule uma)
Excelente .......................................................................................... 1
Muito boa .......................................................................................... 2
Boa .................................................................................................... 3
Ruim ................................................................................................ 4
Muito ruim ....................................................................................... 5
2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral,
agora?
(circule uma)
Muito melhor agora do que há um ano atrás ............................................ 1
Um pouco melhor agora do que há um ano atrás ..................................... 2
Quase a mesma coisa do que há um ano atrás ......................................... 3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás .......................................... 4
Muito pior agora do que há um ano atrás ............................................ 5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido à sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
(circule um número em cada linha)
Atividades Sim.
Dificulta muito
Sim.
Dificulta pouco
Não.
Não dificulta de
modo algum
A) Atividades vigorosas, que exigem muito
esforço, tais como correr, levantar objetos
pesados, participar de esportes árduos
1
2
3
B) Atividades moderadas, tais como mover
uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola,
varrer casa
1
2
3
C) Levantar ou carregar mantimentos
1 2 3
D) Subir vários lances de escada
1 2 3
E) Subir um lance de escadas
1 2 3
F) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1 2 3
G) Andar mais de 1 Km
1 2 3
H) Andar vários quarteirões
1 2 3
I) Andar um quarteirão
1 2 3
J) Tomar banho ou vestir-se
1 2 3
61
4. Durante as útimas 4 semanas, você teve algum dos seguinte problemas com o seu trabalho ou com
alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física?
(circule um número em cada linha)
Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
B) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
C) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
1
2
D) Teve dificuldade para fazer seu trabalho ou outras atividades
(p.ex.: necessitou de um esforço extra)?
1
2
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou
com outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como sentir-
se deprimido ou ansioso)?
(circule um número em cada linha)
Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
B) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2
C) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz?
1
2
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferem nas suas atividades sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou em
grupo?
(circule uma)
De forma nenhuma .............................................................. 1
Ligeiramente ......................................................................... 2
Moderamente ................................................................... 3
Bastante ......................................................................... 4
Extremamente .............................................................. 5
7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas ?
(circule uma)
Nenhuma .......................................................................... 1
Muito leve ................................................................... 2
Leve ............................................................................. 3
Moderada .......................................................................... 4
Grave ................................................................................ 5
Muito grave ..................................................................... 6
8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto
trabalho fora ou dentro de casa)?
(circule uma)
De maneira alguma .............................................................. 1
Um pouco ............................................................................... 2
Moderadamente ....................................................................3
Bastante ......................................................................... 4
Extremamente .............................................................. 5
62
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as
últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira
como você se sente.
(circule um número para cada linha)
Todo o
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma
boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
A) Quanto tempo você tem se sentido
cheio de vigor, cheio de vontade,
cheio de força?
1
2
3
4
5
6
B) Quanto tempo você tem se sentido
uma pessoa muito nervosa?
1
2
3
4
5
6
C) Quanto tempo você tem se sentido
tão deprimido que nada pode
animá-lo?
1
2
3
4
5
6
D) Quanto tempo você tem se sentido
calmo ou tranquilo?
1
2
3
4
5
6
E) Quanto tempo você tem se sentido
com muita energia?
1
2
3
4
5
6
F) Quanto tempo você tem se sentido
desanimado e abatido?
1
2
3
4
5
6
G) Quanto tempo você tem se sentido
esgotado?
1
2
3
4
5
6
H) Quanto tempo você tem se sentido
uma pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
I) Quanto tempo você tem se sentido
cansado?
1
2
3
4
5
6
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parente, etc...)?
(circule uma)
Todo o tempo ................................................................... 1
A maior parte do tempo ............................................................ 2
Alguma parte do tempo ............................................................ 3
Uma pequena parte do tempo ................................................... 4
Nenhuma parte do tempo ........................................................ 5
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não sei A maioria
das vezes
falsa
Definitivamente
falsa
A) Eu costumo adoecer um pouco mais
facilmente que as outras pessoas
1
2
3
4
5
B) Eu sou tão saudável quanto qualquer
pessoa que eu conheço
1 2 3 4 5
C) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5
D) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5
63
ORIENTAÇÕES PARA PONTUAÇÃO DO SF-36
Questão Pontuação
01 1?5.0 2?4.4 3?3.4 4?2.0 5?1.0
03 Soma normal
04 Soma normal
05 Soma normal
06 1?5 2?4 3?3 4?2 5?1
07 1?6.0 2?4.4 3?4.2 4?3.1 5?2.2 6?1.0
08 Se 8?1 e 7?1 ---------?6
Se 8?1 e 7?2 a 6 -----?5
Se 8?2 e 7?2 a 6 -----?4
Se 8?3 e 7?2 a 6 -----?3
Se 8?4 e 7?2 a 6 -----?2
Se 8?5 e 7?2 a 6 -----?1
1?6.0
2?4.75 (Se a questão 07
3?3. 75 não for
4?2.25 respondida)
5?1.0
09 A,D,E,H = valores contrários (1=6,2=5,3=4,4=3,5=2 e 6=1)
Vitalidade = A=E=G=I
Saúde Mental = B=C=D=F=H
10 Soma normal
11 Soma de:
A + C (valores normais)
B + D (valores contrários: 1=6,2=5,3=4,4=3,5=2 e 6=1)
Item Questão Limites Score Range
(variação)
Capacidade Funcional 3 10,30 20
Aspecto Físico 4 4,8 4
Dor 7 + 8 2,12 10
Estado Geral de Saúde 1 + 11 5,25 20
Vitalidade 9 A, E, G, I 4,24 20
Aspectos Sociais 6 + 10 2,10 8
Aspecto Emocional 5 3,6 3
Saúde Mental 9 B, C, D, F, H 5,30 25
Row Scale:
Ex: Item = [Valor obtido – Valor mais baixo] x 100
Variação
Ex: Capacidade Funcional = 21
Valor mais baixo = 10
Variação = 20
21-10 x 100 = 55
20
Dados Perdidos:
Se responder a mais de 50% = substituir pela média
0 = pior escore 100 = melhor escore
64
ANEXO 5
Questionário de Dor de McGill (adaptado para língua portuguesa)
Escolha as palavras que melhor descrevem a sua dor atual. Não escolha
aquelas que não se aplicam ao seu caso. Escolha somente uma palavra de cada
grupo.
1 5 9 13 17
1-vibração
2-tremor
3-pulsante
4-latejante
5-como batida
6-como pancada
1-beliscão
2-aperto
3-mordida
4-cólica
5-esmagamento
1-mal localizada
2-dolorida
3-machucada
4-doída
5-pesada
1-castigante
2-atormenta
3-cruel
1-espalha
2-irradia
3-penetra
4-atravessa
2 6 10 14 18
1-pontada
2-choque
3-tiro
1-fisgada
2-puxão
3-em torção
1-sensível
2-esticada
3-esfolada
4-rachando
1-amedrontadora
2-apavorante
3-aterrorizante
4-maldita
5-mortal
1-aperta
2-adormece
3-repuxa
4-espreme
5-rasga
3 7 11 15 19
1-agulhada
2-perfurante
3-facada
4-punhalada
5-em lança
1-calor
2-queimação
3-fervente
4-em brasa
1-cansativa
2-exaustiva
1-miserável
2-enlouquecedora
1-fria
2-gelada
3-congelante
4 8 12 16 20
1-fina
2-cortante
3-estraçalha
1-formigamento
2-coceira
3-ardor
4-ferroada
1-enjoada
2-sufocante
1-chata
2-que incomoda
3-desgastante
4-forte
5-insuportável
1-aborrecida
2-dá náusea
3-agonizante
4-pavorosa
5-torturante
Dimensão sensitiva 1 – 10
Dimensão afetiva 11 – 15
Dimensão avaliativa 16
Miscelânea 17 – 20
65
ANEXO 6
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________________
__
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU
RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE :
.................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ......................................................... SEXO : .M ( ) F ( )
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ............................................................................. Nº ............. APTO:
.......
BAIRRO: .................................................................... CIDADE
....................................
CEP:..................................... TELEFONE: DDD ( )
.................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL
...............................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...........................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M( ) F( )
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................... Nº ................... APTO:
............................
BAIRRO: ................................................................................. CIDADE:
....................................................................
CEP: ............................................... TELEFONE: DDD
(............)................................................................................
___________________________________________________________________________________________
___
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
Efeitos de um programa fisioterapêutico na melhora da sintomatologia e
qualidade de vida de pacientes com fibromialgia
PESQUISADOR: FERNANDA CARBONARIO
CARGO/FUNÇÃO: FISIOTERAPEUTA
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº CREFITO-3/ 27767-F
66
UNIDADE DO HCFMUSP: FISIOPATOLOGIA EXPERIMENTAL
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
( ) SEM RISCO (X) RISCO MÍNIMO ( ) RISCO MÉDIO
( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE
OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,
CONSIGNANDO:
1. Este estudo visa encontrar maneiras alternativas para o tratamento da
Fibromialgia;
2. Serão utilizados exercícios de alongamento muscular, exercícios de
condicionamento (bicicleta ergométrica) e em alguns casos será utilizada uma
corrente de estimulação elétrica, chamada TENS (estimulação elétrica
nervosa transcutânea), que causa uma sensação de formigamento no local
aplicado e que após o término do tempo de utilização (30 minutos) traz uma
sensação de alívio da dor na região próxima ao local da aplicação. Para
aplicação desta corrente será utilizado um aparelho que gera o pulso elétrico
que é transmitido por um fio até os quatro eletrodos que são colocados na
pele do paciente no ponto determinado pela fisioterapeuta e para que o
elétrodo se fixe a pele é utilizado gel e fita crepe. O gel é utilizado somente
para condução do estímulo elétrico e não contém substâncias que causem
algum efeito;
3. A sensação de formigamento pode levar a um desconforto durante a
aplicação para quem for sensível ao estímulo elétrico e após a aplicação o
local de colocação dos eletrodos ficará levemente vermelho (hiperemia), o
que passará após alguns minutos. Essa vermelhidão ocorre pelo aumento do
fluxo sangüíneo no local da passagem da corrente elétrica;
4. Os benefícios que poderão ser obtidos são: alívio da dor, diminuição do
cansaço e rigidez articular;
5. Além do recurso que será utilizado nessa pesquisa, há outras formas de
tratamento que trazem benefícios aos pacientes com fibromialgia, entre eles
destacam-se: a hidroterapia, a natação, a caminhada, os exercícios físicos de
baixa intensidade e a acupuntura;
___________________________________________________________________________________________
___
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Você terra acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para esclarecer dúvidas.
67
2.Você terá liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. As informações obtidas no estudo serão confidenciais, sigilosas para garantirem
sua privacidade.
4. O Hospital Geral de Pirajussara estará disponível para sua assistência caso ocorra
eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
5. Haverá viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da
pesquisa.
____________________________________________________________________
__
68
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES
ADVERSAS.
Profa Dra. Amélia Pasqual Marques
Endereço: Rua Cipotânea nº 51Cidade universitária - SP/SP Fone: (11) 3091 7451
Fisioterapeuta Fernanda Carbonario
Av: Ibirama nº 1214 Jd Pirajussara - Taboão da Serra – SP Fone: (11) 4138 9483
___________________________________________________________________________________________
___
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
___________________________________________________________________________________________
___
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 200 .
__________________________________
____________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
69
ANEXO 7
Cartilha de Orientação as Pacientes com Fibromialgia
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