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Marcelo de Faveri
Controle mecânico e químico da placa dentária supragengival
associado à raspagem e alisamento radicular - estudo clínico e
microbiológico.
Guarulhos
2005
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II
Marcelo de Faveri
Controle mecânico e químico da placa dentária supragengival
associado à raspagem e alisamento radicular - estudo clínico e
microbiológico.
Dissertação apresentada à Universidade
Guarulhos para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração em
Periodontia.
1
o
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Luciene Figueiredo
2
0
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Magda Feres
Guarulhos
2005
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III
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Sérgio Luiz Salvador _____________________________
Prof
a
Dr
a
Luciene Cristina de Figueiredo _____________________________
Prof. Dr. Jamil Awad Shibli _____________________________
IV
Dedico este
trabalho
Aos meus pais, Jair e Neide,
e a meu irmão Junior.
Que com coragem, perseverança e integridade, enfrentaram as
adversidades da vida, auxiliando-me a desenvolver virtudes nos
campos intelectuais e morais. Meu mais sincero agradecimento
pela bênção de seu amor incondicional e fé em minha capacidade.
Obrigado!
V
Agradecimentos especiais
À DEUS
......pela vida e pelas oportunidades. Que com incomparável e inconfundível
bondade, compreende os nossos anseios e nos dá a necessária coragem
para atingirmos o nosso objetivo.
À Profa. Dra. Luciene Figueiredo
Orientadora e amiga, incansável, persistente, que sempre esteve
presente para tudo e em todos os momentos necessários para meu
crescimento intelectual e moral, demonstrando a verdadeira alma do ser
“Professor”. Só tenho um desejo: que eu possa um dia orientar alunos,
assim como você me orientou. Sua determinação, coragem e princípios
morais irão me influenciar sempre a partir deste momento. O meu muito
obrigado !
À Profa Dra. Magda Feres
Dedicação, orientação do caminho a ser tomado, onde muito mais
que uma orientadora acadêmica, tornou-se um exemplo a ser seguido.
Minha profunda admiração e respeito por seu exemplo de competência
profissional e humana.
VI
Ao Prof. Dr. Jamil Awad Shibli
Meu amigo, um caráter humano e profissional que aprendi a
admirar e respeitar. Sempre disposto a ajudar e colaborar com meu
crescimento profissional. Obrigado pela atenção sempre dispensada,
estímulo constante e companhia.
Ao Prof. Ms. Roberto Hayacibara
Um grande amigo da Universidade Estadual de Maringá, que
sempre me incentivou à continuidade de meus estudos.
Obrigado!
VII
Agradecimentos
A minha colega Lauren, meu agradecimento e admiração pela competência
profissional no decorrer desta pesquisa. Foi um grande prazer dividir as conquistas
cientificas neste período do mestrado com você.
À Izilvania Q. Barreto, excelente pesquisadora que não mediu esforços para ajudar
na realização deste trabalho.
A meu amigo Leandro de Melo, que sempre me incentivou neste período do curso
de mestrado.
Aos Professores Drs. José Augusto, Sheila, Cristiane e Saulo. Meu muito obrigado
pela paciência em transmitir seus conhecimentos e na ajuda das dificuldades da
graduação.
Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Salvador, pelo fornecimento dos cartões reativos do Teste
BANA.
A Profa. Dra. Márcia Motta, coordenadora da graduação em odontologia da
Universidade Guarulhos, pela confiança e pela grande ajuda no crescimento
acadêmico.
Aos demais colegas do Curso de Mestrado em Odontologia da UnG, com os quais
compartilhei momentos não só de enriquecimento intelectual mas também de
extrema amizade, afinidade e carinho, sentimentos estes que seguirão verdadeiros
por toda a minha vida, mesmo que à distância.
Aos alunos de iniciação científica Priscila, Francine, Viviane e Lázaro, cuja ajuda foi
indispensável para a realização da parte clínica da pesquisa.
À Fernanda, Regiane, e aos funcionários do CEPPE e da clínica de Odontologia da
UnG, meu agradecimento pela presença e apoio durante os anos de curso.
A todos os indivíduos que aceitaram participar deste estudo que acabaram dividindo
um pouco de suas vidas comigo.
Obrigado!
VIII
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos clínicos e microbiológicos da
raspagem e alisamento radiculares (RAR) somente ou em combinação com
profilaxia profissional e/ou bochecho com digluconato de clorexidina 0,12%. 57
indivíduos portadores de doença periodontal crônica foram selecionados e
aleatoriamente distribuídos em 4 grupos terapêuticos: Controle (n=15): RAR +
bochecho com placebo 2x/dia (C); T1 (n=14): RAR + bochecho com clorexidina
0,12% 2x/dia (CLX); T2 (n=14): RAR + Profilaxia profissional periódica
2x/semana (PPP); T3 (n=14): RAR + PPP + CLX. Os procedimentos de controle
de placa supragengival foram iniciados juntamente com a RAR e prosseguiram
após seu término por 42 dias. Os indivíduos foram acompanhados clinicamente
no exame inicial, 42 e 63 dias pós-terapia de RAR. Foram avaliados 6
sítios/dente para os parâmetros de profundidade de sondagem (PS), nível clínico
de inserção (NCI) e percentual de sítios apresentando placa visível (IPV),
sangramento gengival (ISG), sangramento à sondagem (SS) e supuração (S).
Amostras de placa subgengival foram coletadas no início do estudo, ao final da
RAR, 42 e 63 dias pós-terapia e avaliadas por meio do Teste BANA. Todos os
grupos terapêuticos apresentaram uma melhora significante nos parâmetros
clínicos pós-terapia. Todos os parâmetros clínicos nas categorias de bolsas
inicialmente profundas (>6mm), intermediárias (4-6mm) e rasas (<4mm) foram
reduzidos durante o curso do estudo, com exceção do NCI na categoria de
bolsas rasas que apresentou um ligeiro aumento. Na categoria de bolsas
profundas, todos os grupos que receberam alguma forma de controle de placa
supragengival (T1, T2 e T3) apresentaram redução significante na média de PS,
NCI e na média percentual de sítios com SS. A análise da hidrólise do substrato
BANA demonstrou que todas as terapias reduziram a atividade enzimática da
placa subgengival. As terapias que associaram RAR a bochechos com
clorexidina 0,12% (grupos T1 e T3) apresentaram resultados microbiológicos
mais benéficos ao longo do período experimental. Em conlusão, a associação do
controle de placa supragengival à RAR promoveu benefícios clínicos em relação
à RAR somente. Esse efeito foi mais marcante nos indivíduos que utilizaram
clorexidina, nas bolsas intermediárias e profundas. Além disso, o bochecho com
clorexidina promoveu benefícios microbiológios adicionais.
Palavras-chaves: Doenças periodontais; placa dentária; biofilme; digluconato de
clorexidina; Teste BANA; profilaxia dentária.
IX
ABSTRACT
The purpose of the present investigation was to evaluate the clinical and
microbiological effects of scaling and root planning (SRP) alone or in combination
with professional supragingival plaque removal and/or with 0.12% chlorhexidine
rinsing. Fifty seven volunteers with chronic periodontitis were selected and randomly
assigned to 4 therapeutic groups: Control (n=15): SRP + Placebo rinses 2x/day (C);
Test 1 (n=14): SRP + chlorhexidine rinses (CHX) 2x/day; Test 2 (n=14) SRP +
Professional supragingival plaque removal 2x/week (PPR) and Test 3 (n=14): SRP +
PPR + CHX. The supragingival plaque control procedures begun with the SRP and
continued for 42 days after the end of this therapy. Clinical measurements were
performed at the baseline, 42 and 63 days post-therapy. Clinical measurements were
performed in 6 sites per tooth for the parameters of probing pocket depth (PPD),
clinical attachment leval (CAL) and the percent of sites presenting visible plaque
(VP), gingival bleeding (GB), bleeding on probing (BOP) and suppuration (S).
Subgingival plaque samples were collected at baseline, after completion of SRP, 42
and 63 days later and analysed by BANA Test. All treatment groups showed a
significant improvement in clinical parameters post-therapy. All clinical parameters in
the deep (>6mm), intermediate (4-6mm) and shallow (<4mm) initial pocket depths
categories were reduced during the course of the study, except for CAL in the
shallow pockets category that presented a slight increase. In the deep pocket depths
category, all groups that received some sort of supragingival plaque removal (T1, T2
and T3) presented a significant reduction in the mean PPD, CAL and in the mean
percentage of sites with BOP. Analysis of the BANA substrate hydrolysis
demonstrated that all therapies reduced the enzymatic activity in subgingival plaque.
The therapies that associated SRP and chlorhexidine rinsing 0,12% (groups T1 and
T3) presented better microbiological results during the course of the study. In
conclusion, the combination of supragingival plaque removal an SRP leads to clinical
benefits in comparison to SRP alone. This effect was more marked for the subjects
who used chlorhexidine for the intermediate and deep pockets. Besides,
chlorhexidine rinsing leads to additional microbiological benefits.
Key-words: periodontal disease; dental plaque; biofilm; chlorhexidine; BANA Test;
supragingival plaque control.
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos
nos 4 grupos terapêuticos........................................................................................22
Tabela 2. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 42 dias pós-terapia,
para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos...........................................................23
Tabela 3. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 63 dias pós-terapia,
para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos...........................................................24
Tabela 4. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos
nos 4 grupos terapêuticos para as diferentes categorias de profundidade de
sondagem inicial........................................................................................................31
Tabela 5. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 42 dias pós-terapia,
para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos, para as diferentes categoria de
profundidade de sondagem inicial.............................................................................32
Tabela 6. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 63 dias pós-terapia
para os indivíduos nos 4 grupos terapêuticos, para as diferentes categoria de
PSi..............................................................................................................................33
Tabela 7. Distribuição da ocorrência dos resultados da hidrólise do Teste BANA
analisados para cada tratamento ao longo do período experimental........................41
Tabela 8. Distribuição da ocorrência dos resultados da hidrólise do Teste BANA
analisados para cada tempo experimental entre as terapias....................................42
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Delineamento experimental........................................................................15
Figura 2. Cartão reativo, unidade de aquecimento e resultado do Teste BANA.......20
Figura 3. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-
terapia).......................................................................................................................25
Figura 4. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na categoria
de bolsas inicialmente rasas (<4mm)........................................................................27
Figura 5. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na categoria
de bolsas inicialmente intermediárias (4-6mm)........................................................28
Figura 6. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na categoria
de bolsas inicialmente profundas (>6mm)................................................................29
Figura 7. Representação das alterações nas médias de profundidade de sondagem,
nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à sondagem
ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos................................................................................................................36
Figura 8. Representação das alterações nas médias de profundidade de sondagem,
nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à sondagem
ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente rasas (<4mm)...............................37
Figura 9. Representação das alterações nas médias de profundidade de sondagem
(PS), nível clínico de inserção (NIC) e média do percentual de sangramento à
sondagem (SS) ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4
grupos terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente intermediárias (4-6 mm)..38
Figura 10. Representação das alterações nas médias de profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à
sondagem ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente profundas (> 6 mm).....................39
Figura 11. Percentual de bolsas rasas (<4mm), intermediarias (4-6 mm) e profundas
(>6mm) na consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos................................................................................................................40
XII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA..............................................................................................
1
1.1. Microbiota da doença periodontal crônica........................................................................
2
1.2. Terapia periodontal..............................................................................................................
6
1.2.1. Raspagem e alisamento radiculares.............................................................................
6
1.2.2. Controle de placa dentária supragengival...................................................................
8
2. PROPOSIÇÃO.............................................................................................................................
12
3. MATERIAL E MÉTODO...............................................................................................................
13
3.1. Seleção da amostra..............................................................................................................
13
3.2. Critérios de inclusão e exclusão.........................................................................................
13
3.3. Delineamento do estudo......................................................................................................
14
3.4. Seleção dos sítios-teste......................................................................................................
15
3.5. Monitoramento clínico.........................................................................................................
16
3.6 Procedimentos terapêuticos................................................................................................
17
3.6.1. Terapia periodontal básica............................................................................................
17
3.6.2. Bochechos com solução de clorexidina a 0,12% ou placebo....................................
17
3.6.3. Profilaxia profissional periódica ..................................................................................
18
3.7. Monitoramento microbiológico............................................................................................
19
3.8. Análise estatística.................................................................................................................
20
3.8.1. Monitoramento clínico..................................................................................................
20
3.8.2. Monitoramento microbiológico....................................................................................
20
4. RESULTADOS.............................................................................................................................
22
4.1. Resultados clínicos..............................................................................................................
22
4.1.1. Efeitos das terapias nos parâmetros clínicos periodontais.......................................
23
4.1.2. Sítios categorizados de acordo com a profundidade de sondagem inicial..............
24
4.1.3. Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção
e sangramento à sondagem, entre o início do estudo, 42 e 63 dias após as terapias............
34
4.1.4. Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção
e sangramento à sondagem, entre o início do estudo, 42 e 63 dias após as terapias, nas
diferentes categorias de profundidade de sondagem inicial.....................................................
34
4.1.5. Percentual de bolsas rasas, intermediárias e profundas no início do estudo e nos
diferentes tempos de avaliação....................................................................................................
35
4.2. Resultados microbiológicos................................................................................................
41
4.2.1. Avaliação intra-tratamentos...........................................................................................
41
XIII
4.2.2. Avaliação inter-tratamentos............................................................................................
42
5. DISCUSSÃO ...............................................................................................................................
43
6. CONCLUSÃO...............................................................................................................................
53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................
54
ANEXOS.......................................................................................................................................
70
1
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A comprovação da natureza infecciosa da doença periodontal foi
demonstrada por Löe e colaboradores na década de 60 após o estudo clássico
sobre a “gengivite experimental” que demonstrou a relação existente entre o
acúmulo de placa dentária e a inflamação gengival (Löe et al., 1965). Uma vez que o
tratamento de uma infecção está diretamente relacionado aos microrganismos
envolvidos no processo de saúde e doença, é de suma importância que toda forma
de terapia proposta esteja bem fundamentada nos fatores etiológicos da infecção
periodontal, buscando o controle da microbiota patogênica. O reconhecimento da
especificidade da placa subgengival e da existência de diferentes formas de
infecções periodontais associadas a diferentes patógenos (Loesche 1976; Socranky
& Hafajjee, 1994), tem levado pesquisadores e clínicos a um melhor entendimento
desse processo patológico e, eventualmente, à elaboração de terapias específicas,
com maiores probabilidades de sucesso.
Dentre os métodos mais comumente utilizados para o tratamento e
manutenção de um periodonto saudável estão os procedimentos de raspagem e
alisamento radiculares (RAR) associados ou não ao uso de antibióticos locais
(Lindhe et al., 1979; Goodson et al., 1979; Greenstein & Polson, 1998; Machion et
al., 2004) ou sistêmicos (Lindhe et al., 1983; Loesche et al., 1984; Feres et al., 1999;
Slots, 2002), terapias cirúrgicas (Lindhe & Nyman, 1975; Rosling, 1976; Rosling,
1983) e métodos de controles mecânico (Badersten et al., 1984; Lindhe & Nyman,
1985; Rams & Slots, 1996; Haffajee et al., 1997; Ximénez-Fyvie et al., 2000) e
químicos da placa dentária supragengival por meio do uso de enxaguatórios bucais
(Briner et al., 1986; Segreto et al., 1986; Gjermo, 1989; Maruniak et al., 1992; Eaton
et al., 1997; Sekino et al., 2003).
A RAR é um método relativamente efetivo para se controlar a destruição dos
tecidos de suporte dental (Badersten et al., 1984; Badersten et al., 1981; Cobb,
2002; Carvalho et al., 2004). Porém, para assegurar esse resultado a longo prazo os
pacientes devem ser submetidos a constantes consultas de manutenção (Axelsson
& Lindhe, 1981; Cugini et al., 2000). Isso ocorre devido ao fato da RAR não
proporcionar a eliminação ou mesmo redução mais eficiente dos patógenos
2
periodontais, sendo observada uma recolonização subgengival após um curto
espaço de tempo (Mousques et al, 1980; Haffajee et al., 1997)
Assim sendo, várias terapias associadas a RAR tem sido sugeridas e
estudadas com o objetivo de potencializar os efeitos clínicos e microbiológicos desta
terapia e consequentemente controlar a doença periodontal de maneira mais
previsível. Entretanto, até o presente momento a forma ideal de tratamento para
indivíduos com periodontite crônica ainda não foi determinada.
1.1. Microbiota da doença periodontal crônica
Os microrganismos presentes na placa dentária ou biofilme dental (Costerton
et al., 1999) localizada no sulco gengival e/ou bolsa periodontal assim como os
subprodutos derivados do metabolismo microbiano são considerados o agente
etiológico primário da doença periodontal (Pennel & Keagle, 1977; Loesche et al.,
1985). À medida que se estabelecem alterações inflamatórias no tecido gengival
induzidas pela placa, ocorre um aumento tanto na quantidade de bactérias, como
também alterações nos tipos morfológicos presentes nesta placa (Löe et al., 1965).
Os microrganismos, considerados periodontopatogênicos e associados tanto à
gengivite quanto a uma ou mais formas de periodontitite, são na maioria das vezes,
Gram-negativos, anaeróbios, dotados de motilidade e, menos freqüentemente
microaerófilos (Socransky, 1970; Socransky, 1977; Slots, 1978; Theilade, 1986;
Socransky & Haffajee, 1994).
A busca dos fatores etiológicos associados às doenças periodontais iniciou-se
há várias décadas. Estudos epidemiológicos (Schei et al., 1959; Lovdal et al., 1958;
Russel, 1967; Löe et al., 1965; Löe et al., 1967; Theilade et al., 1966), realizados na
década de 60 mostraram uma relação positiva ente o acúmulo de placa dentária e a
patogenia da doença, comprovando sua importância na etiologia das doenças
periodontais. Seguindo esta filosofia, estabeleceu-se o conceito da “Hipótese da
placa não-específica”, teoria que relacionava qualquer acúmulo de microrganismos
na margem gengival à produção de fatores irritantes e, conseqüentemente, à
inflamação gengival e à destruição periodontal (Theilade, 1986). O estudo clássico
da “gengivite experimental” em humanos demonstrou conclusivamente, uma forte
relação entre o acúmulo de placa, as alterações nas proporções dos tipos
morfológicos bacterianos, e a inflamação gengival. Por outro lado, o controle da
3
placa dentária mostrou ser capaz de reverter o processo de inflamação gengival e
levar as proporções microbianas e a um perfil associado à saúde periodontal (Löe et
al., 1965).
Uma grande contribuição para os novos conceitos do desenvolvimento da
doença periodontal surgiu com os estudos de Löe et al. realizados com os
plantadores de chá do Sri Lanka. Estes estudos observaram 480 plantadores de chá
durante 15 anos, e demonstraram que 11% destes indivíduos, independentemente
da presença massiva de depósitos de placa dentária, não apresentavam progressão
da doença periodontal, contradizendo assim os princípios da inespecificidade da
placa dentária (Löe et al., 1978, Löe et al, 1986). Nesta mesma época outros
estudos microbiológicos reconheceram certas manifestações periodontais, tais como
a “periodontite juvenil localizada” e a “gengivite ulcerativa necrozante”, como sendo
entidades clínicas distintas, causadas por microrganismos específicos (Listgarten,
1965; Slots, 1976; Haffajee et al., 1984; Mandell et al., 1987). Surgia então a
“Hipótese da placa específica”, sustentada até os dias atuais, na qual a composição
microbiana da placa dentária difere entre indivíduos e entre as diversas entidades
clínicas periodontais, tais como periodonto saudável, gengivites e periodontites
(Loesche, 1976).
As pesquisas em periodontia se voltaram então, à vista disso, para determinar
quais os microrganismos, dentre as mais de 700 espécies bacterianas presentes na
cavidade bucal (Kazor et al., 2003), seriam os responsáveis pelo desenvolvimento
da doença periodontal. A associação de microrganismos específicos com as
diversas formas de doenças periodontais permitiu o desenvolvimento de meios de
diagnóstico, baseados na detecção de uma ou mais espécies de bactérias, ou de
alterações em sua proporção na placa (Bretz & Loesche, 1987; Loesche et al.,
1990).
Os estudos que avaliaram a composição da placa dentária demonstraram
haver uma grande variedade de microrganismos presentes neste ecossistema
(Slots, 1977; Tanner et al., 1979; Rosenberg et al., 1981; Moore et al., 1982; Moore
et al., 1983; Dzink et al., 1988; Haffajee & Socransky, 1994; Socransky et al., 1998;
Ximénez-Fyvie et al., 2000b). Aqueles que utilizaram microscopia, tanto óptica
quanto eletrônica, demonstraram existir uma seqüência no padrão de colonização
das espécies bacterianas nas superfícies dentárias (Listgarten et al., 1978; Hinrichs
4
et al., 1984; Müller et al., 1986). Outras investigações que utilizaram cultura
bacteriana (Slots, 1977; Slots et al; 1978), métodos imunológicos ou sondas de DNA
demonstraram que certas espécies freqüentemente ocorrem juntas na placa
subgengival (Gmur et al., 1989; Sbordone et al., 1990; Ali et al., 1992; Socransky et
al., 1998; Quirynen et al., 2000 ; Ramberg et al., 2003).
Neste contexto, Socransky et al. (1998) examinaram as relações existentes
entre as espécies bacterianas na placa subgengival com a doença periodontal
crônica. Utilizando o método Checkerboard DNA-DNA Hybridization avaliaram
13.261 amostras de placa subgengival. Os autores demonstraram a existência de
associações entre as espécies bacterianas estudadas, as quais foram agrupadas da
seguinte forma: complexo vermelho, composto por Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis e Treponema denticola; complexo laranja, composto por
subespécies de Fusobacterium nucleatum (Fusobacterium nucleatum ss nucleatum,
Fusobacterium nucleatum ss polymorphum, Fusobacterium nucleatum ss vincentii),
Fusobacterium periodonticum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Micromonas micros, Campylobacter showae, Campylobacter rectus, Campylobacter
gracilis, Eubacterium nodatum e Streptococcus constellatus; complexo verde,
formado por 3 espécies de Capnocytophaga (Capnocytophaga gingivalis,
Capnocytophaga ochracea, Capnocytophaga sputigena), Eikenella corrodens e
Actinobacillus actinomycetemcomitans sorotipo a; complexo amarelo, formado por
espécies de Streptococcus (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis,
Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus intermedius) e complexo
roxo, composto de Actinomyces odontolyticus e Veillonella parvula. Espécies como
Selenomonas noxia, Actinobacillus actinomycetemcomitans sorotipo b e
Actinomyces naeslundii genospécie 2 não formaram complexos com outras espécies
microbianas. Este mesmo estudo demonstrou, ainda, a existência de relações entre
os complexos, de forma que, por exemplo, o complexo laranja precede a
colonização do complexo vermelho. Também foram observadas as relações
existentes entre certos complexos e aspectos clínicos da doença periodontal. Os
parâmetros de profundidade à sondagem, sangramento à sondagem e nível de
inserção clínica, por exemplo, mostraram relação direta com a presença das
espécies do complexo vermelho e, em certa extensão, do complexo laranja.
5
Desde a década de 80 a atividade enzimática dos microrganismos presentes
no complexo vermelho (T. forsythensis, P. gingivalis e T. denticola) vem sendo
correlacionada com aspectos clínicos da doença periodontal crônica a partir do
desenvolvimento do teste de diagnóstico enzimático BANA (Laughon et al., 1982,
Loesche et al., 1986). Estes microrganismos têm a capacidade em comum de
produzir arginina hidrolase, uma enzima semelhante à tripsina que age na destruição
das moléculas de colágeno, e é capaz de hidrolisar um substrato sintético
denominado N-Benzoil-DL-Arginina-2-Naftilamida (BANA). Essa reação enzimática
produz uma reação cromógena porporcional à quantidade de enzimas presentes
(Laughon et al., 1982).
A partir de então, inúmeros trabalhos foram realizados com o objetivo de
verificar a capacidade da placa dentária subgengival em hidrolizar o substrato BANA,
procurando correlacionar estes resultados com parâmetros clínicos indicadores de
doença periodontal. Os primeiros estudos utilizaram a metodologia chamada de
Teste BANA (fase líquida) (Loesche, 1986), a qual necessitava de alguns
procedimentos laboratoriais e cujos resultados eram conhecidos após 24 horas.
Estudos posteriores permitiram o desenvolvimento de uma nova metodologia,
denominada Teste BANA (fase sólida), a qual possibilitou que os resultados fossem
obtidos em 15 minutos, tornando o Teste BANA prático e exeqüível, tanto para o
clínico geral, como para o periodontista (Loesche et al., 1987; Bretz & Loesche,
1987; Loesche et al., 1990).
A partir de 1990, o teste BANA começou a ser utilizado em pesquisas clínicas
e laboratoriais com a finalidade de monitorar a presença destas três bactérias
periodontopatogênicas (Loesche et al., 1990; Wilson et al., 1993; Watson et al.,
1994; Vergani et al., 2004; Figueiredo et al., 2002; Grisi et al., 2002; Mascarenhas et
al., 2005). Vários autores compararam os resultados do teste BANA com outros
meios de diagnóstico como, por exemplo, ELISA (Watson et al., 1991; Wilson et al.,
1993), PCR (Takaishi et al., 2003; Loesche et al., 1992) e Checkerboard DNA-DNA
Hybridization (Andrade, 2005) e concluíram que ambas as metodologias são úteis
para a detecção das bactérias responsáveis em promover a destruição do tecido
periodontal. Observa-se uma forte correlação entre a presença de resultados BANA
positivos e a perda de inserção clínica e o aumento da profundidade de sondagem
(Wilson et al.,1993; Takaishi et al., 2003).
6
Assim, a presença de microrganismos periodontopatogênicos no sulco
gengival ou na bolsa periodontal, detectada por métodos enzimáticos, pode auxiliar
no diagnóstico precoce e na determinação de grupos de risco (Loesche, 1986; Bretz
& Loesche, 1987).
1.2. Terapia periodontal
1.2.1. Raspagem e alisamento radiculares
A terapia de RAR visa a remoção de microrganismos, cálculo, cemento e
dentina contaminados do ambiente subgengival. Este procedimento promove uma
mudança do ecossistema subgengival de maneira a proporcionar a alteração de um
ambiente de doença para um ambiente compatível com saúde periodontal. A RAR
leva a melhora nos parâmetros clínicos da doença periodontal, como redução na
profundidade de sondagem, ganho de inserção clínica, redução do\ índice de placa,
do índice gengival, além de uma diminuição no número de sítios com sangramento à
sondagem e supuração (Badersten et al., 1981; Pihlstrom et al., 1981; Caton et al.,
1982; Badersten et al., 1984; Kaldahl et al., 1988; Haffajee et al., 1997; Jeffcoat et
al., 1998; Cugini et al., 2000; Cobb, 2002; Carvalho et al., 2004).
A doença periodontal é “sítio dependente”. Assim, as alterações clínicas e
microbiológicas associadas a esta infecção dependem das características do
ambiente subgengival. Bolsas periodontais rasas (< 4mm) e intermediárias (4-6mm)
respondem de uma forma diferente à RAR em comparação às bolsas profundas (>
6mm). Por exemplo, a média de redução da profundidade de sondagem em bolsas
rasas, em um período de 90 dias, tem sido relatada em torno de 0,03mm associada
à uma perda de inserção de aproximadamente 0,34mm. Em bolsas intermediárias a
redução de profundidade de sondagem é de aproximadamente 1,29mm e o ganho
de inserção 0,55mm. Conseqüentemente, bolsas profundas apresentam as maiores
médias quanto a redução da profundidade de sondagem, 2,16mm, e um ganho de
inserção clínica de 1,19mm (Cobb, 2002). Estas alterações ocorridas nos
parâmetros clínicos da doença periodontal são mais acentuadas num período inicial
de 1 a 3 meses. Entretanto, o processo de maturação e reorganização dos tecidos
periodontais persistem até um período de 9 a 12 meses (Morrison et al., 1980;
Baderten et al., 1981; Kaldahl et al., 1988; Cugini et al., 2000; Stelzel et al., 2000).
7
Do ponto de vista microbiológico, estudos realizados com microscopia de
campo escuro (Listgarten et al., 1978; Hinrichs et al., 1984; Müller et al., 1986;
Sbordone et al., 1990; Quirynen et al., 2000) e cultura (Sbordone et al., 1990; Sato et
al., 1993; Quirynen et al., 2000) observaram alterações na microbiota subgengival
após o procedimento de RAR. Estes estudos mostraram um aumento na quantidade
de microrganismos Gram-positivos imóveis, como cocos, concomitante com uma
diminuição na quantidade de microrganismos Gram-negativos móveis, como bacilos
e espiroquetas, após a RAR em pacientes com doença periodontal crônica. Esses
dados sugerem que a RAR é capaz de reduzir a contagem total dos microrganismos
e levar a uma recolonização mais benéfica dos sítios tratados. Haffajee et al. (1997)
avaliaram clínica e microbiologicamente, por meio da técnica Chekerboard DNA-
DNA Hybridization, 57 indivíduos, antes e após a terapia de RAR. Os resultados
desta investigação demonstraram que dentre as 40 espécies bacterianas analisadas
somente T. forsythensis, P. gingivalis e T. denticola foram reduzidas em seus níveis
e proporções de forma significativa 90 dias após o tratamento.
Todavia, as alterações provocadas pela RAR não são tão profundas quanto
se desejaria e os pacientes necessitam realizar manutenção periodontal a cada 3 a
6 meses para manter esse perfil bacteriano compatível com saúde no ambiente
subgengival (Axelsson et al., 1981; Rosling et al., 2001; Cugini et al., 2000). Nyman
et al. (1975) acompanharam indivíduos que após terminarem o tratamento
periodontal participaram de um programa de manutenção, com rechamadas a cada
3 meses ou com freqüência de intervalo maior, entre 6 e 12 meses, para receberem
profilaxia e instrução de higiene oral. Os resultados demonstraram que quanto
menor o prazo de manutenção melhores são os resultados clínicos a longo prazo.
Os indivíduos que foram rechamados com freqüência de intervalo maior tiveram um
risco aumentado para recorrência da doença periodontal. Cugini et al.
(2000)
acompanharam clínica e microbiologicamente 32 pacientes que receberam RAR por
um período de 12 meses. Consultas de manutenção (raspagem, profilaxia
supragengival profissional e instrução de higiene oral) foram realizadas a cada 3
meses. Os resultados mostraram que a fase de manutenção periodontal foi de
fundamental importância para a determinação do perfil microbiológico de saúde
periodontal e para que as melhoras nos parâmetros clínicos periodontais obtidos
após a RAR se mantivessem por esse período de avaliação. Sendo assim, a
8
associação da RAR com outras terapias vem sendo propostas com o objetivo de
estabelecer tratamentos mais definitivos a longo prazo e, possivelmente menos
dependentes das manutenções periódicas.
1.2.2. Controle de placa dentária supragengival
Controle mecânico
A realização do controle mecânico da placa supragengival é considerada uma
etapa essencial na manutenção da saúde periodontal. Os estudos clássicos
longitudinais realizados por Lindhe e colaboradores entre 1970 e 1980
estabeleceram a importância de uma adequada higiene oral para o sucesso das
terapias periodontais cirúrgicas e não cirúrgicas. Esses investigadores
demonstraram que o nível do controle supragengival de placa dentária após as
diferentes terapias era mais importante para a manutenção do padrão de saúde
periodontal do que a modalidade de terapia inicial realizada (Lindhe & Nyman, 1975;
Nyman et al., 1975; Rosling et al., 1976; Rosling et al., 1983; Lindhe & Liljenberg,
1984). Nyman et al. (1977) demonstraram que cinco diferentes técnicas cirúrgicas
para o controle da doença periodontal não tinham efeitos benéficos se os indivíduos
apresentassem um baixo controle supragengival de placa dental após as terapias.
Pode-se afirmar, então, que um efetivo controle de placa conduz a um melhor
prognóstico clínico do paciente periodontal. Magnusson et al. (1984) sugeriram que
a supervisão meticulosa dos métodos de higiene oral após a RAR levava a uma
melhora nos parâmetros clínicos e microbiológicos quando comparados com
indivíduos que não receberam orientação de higiene oral. Os indivíduos que
apresentavam baixos índices de placa supragengival demonstravam uma redução
significativa e progressiva de bacilos móveis e espiroquetas relacionados com a
doença periodontal. Porém, o aumento destas bactérias foi encontrado nos
indivíduos que não apresentavam uma adequada higiene oral num período de 4-8
semanas.
Ximenez-Fyvie et al. (2000a) relataram que a remoção sistemática da placa
supragengival realizada uma vez por semana durante os três primeiros meses após
a terapia de RAR levava a resultados benéficos com relação a redução da contagem
dos microrganismos do complexo vermelho (T. forsythensis, T. denticola, P.
gingivalis) e o aumento de bactérias características de saúde periodontal, criando
um perfil microbiano observado em indivíduos saudáveis. Esses resultados foram
9
mantidos por um período de até nove meses, e foram acompanhados da melhora
dos parâmetros clínicos. Carvalho et al. (2004, 2005) estudaram o efeito da
associação de diferentes terapias em 44 indivíduos brasileiros com doença
periodontal crônica. Os resultados do grupo que recebeu RAR associada ao controle
da placa dental supragengival (profilaxia uma vez por semana por um período de 3
meses) em comparação ao grupo controle (RAR) demonstraram reduções
significativas em relação ao índice de placa e percentual de sítios com sangramento
à sondagem em uma avaliação de 90 dias após a terapia. Quando os sítios foram
classificados em relação à profundidade de sondagem inicial, a média da redução da
profundidade de sondagem e o ganho de inserção clínica foram maiores nos
indivíduos que receberam a RAR associada à profilaxia profissional, principalmente
em sítios intermediários (4–6 mm). Esse grupo experimental também mostrou
reduções mais significativas em certos periodontopatógenos, principalmente os do
complexo vermelho e laranja, em comparação ao grupo controle.
Estes achados relacionados à importância do controle da placa supragengival
na composição da placa subgengival sugerem que o acúmulo de microrganismos
acima da margem gengival durante e após a terapia periodontal pode exercer um
papel fundamental na recolonização subgengival pós-terapia (Westfeld et al., 1983;
Ximénez-Fyvie et al., 2000a).
Controle químico
Além do controle mecânico existem outras formas de evitar a formação de placa
dentária supragengival como, por exemplo, o controle químico sob a forma de géis
ou enxaguatórios bucais. Uma vasta gama de agentes químicos com propriedades
antimicrobianas tem sido estudada quanto à sua capacidade de controlar a formação
de placa dentária, como por exemplo detergentes (lauril sulfato de sódio), óleos
essenciais (timol, eucaliptol), íons metálicos (zinco, cobre, estanho), extratos de
plantas (sanguinarina), fenóis (triclosan), compostos quaternários de amônia (cloreto
de cetilpiridínio) e digluconato de clorexidina (Löe & Schiott, 1970; Lang & Brecx,
1986; Marsh, 1992; Maruniak et al., 1992; Joyston et al., 1993). Com relação aos
agentes utilizados nos enxaguatórios bucais, o digluconato de clorexidina é
considerado o “padrão ouro” em estudos experimentais clínicos e in vitro devido as
suas propriedades químicas e antimicrobianas (Lang & Brecx, 1986; Jones, 1997).
10
Os estudos realizados no início da década de 70 (Löe & Schiott,1970; Schiött et al.,
1970) demonstraram que na ausência de métodos mecânicos de higiene oral, o uso
de 10 ml de digluconato de clorexidina 0,2% duas vezes ao dia tinha a capacidade
de reduzir em 60% o acúmulo da placa dentária e em 50 a 80% a severidade da
gengivite. O digluconato de clorexidina pode ser utilizado como antiséptico oral nas
concentrações de 0,12% ou 0,2%. Ernst et al. (1998) demonstraram que essas duas
concentrações não apresentam diferenças estatísticas em relação a sua atividade
anti-placa.
O uso constante desta substância pode levar a efeitos colaterais, entre eles,
gosto amargo na cavidade bucal e pigmentação extrínseca dos dentes, língua,
mucosas e restaurações, sensação de ardência, formação de cálculo supragengival
(Addy, 1983; Albandar et al., 1994; Eaton et al., 1997; Ernst et al.,1998; Borrajo et
al., 2002). Contudo, esses efeitos são reversíveis quando o uso do enxaguatório de
clorexidina é suspenso.
Os benefícios do digluconato de clorexidina não se limitam apenas a seus
efeitos bactericidas iniciais, o agente é capaz de se adsorver às superfícies bucais e
permanecer por várias horas ainda com capacidade para interferir no metabolismo
das bactérias bucais (Oppermann, 1979; Marsh et al., 1992; Roges et al.,1987), ou
seja, apresenta uma alta substantividade. A aplicação da clorexidina após
procedimentos cirúrgicos periodontais demonstraram reduções nas complicações
pós-operatórias, melhoras nos processos de reparação e nos parâmetros clínicos
periodontais (Westfelt et al., 1983; Lang et al., 1994). Eaton et al. (1997) realizaram
um estudo no qual puderam observar os efeitos do uso de bochechos com
clorexidina a 0,12% no controle da placa dentária e da inflamação gengival em 98
indivíduos com gengivite. Os indivíduos que fizeram os bochechos com clorexidina
durante 12 semanas tiveram uma redução significativa nos índices de placa e
gengivite, quando comparados aos indivíduos do estudo que fizeram bochechos
com placebo. Posteriormente, Christie et al. (1998) relataram resultados positivos
quanto à redução dos índices inflamatórios da doença periodontal quando o
digluconato de clorexidina foi utilizada na forma de exaguatório após a terapia de
RAR em indivíduos com higiene oral deficiente por um período de 1 ano.
Sekino et al. (2003) relataram que o uso diário (por 7 dias) de bochecho de
clorexidina como adjuvante a um cuidadoso controle mecânico de placa realizado
11
pelo próprio paciente, foi capaz de reduzir as contagens totais de microrganismos
detectados em amostras salivares por meio de cultura, em indivíduos com gengivite.
Este resultado sugere que a clorexidina pode controlar os reservatórios de
periodontopatógenos, possível fonte para a recolonização dos sítios periodontais
tratados.
Os estudos citados acima sugerem que o controle mecânico ou químico da
placa dentária supragengival associado a RAR tem efeito benéfico no tratamento da
doença periodontal crônica. Além disso, alguns estudos que utilizaram a remoção
profissional de placa dentária supragengival como forma efetiva de terapia obtiveram
bons resultados clínicos e microbiológicos (Ximénez-Fyvie et al., 2000; Carvalho et
al, 2004 ; Carvalho et al., 2005).
Sendo assim, seriam necessários estudos clínicos controlados que avaliem os
efeitos não somente do controle mecânico, mas também do químico da placa
supragengival no tratamento periodontal.
12
2. PROPOSIÇÃO
Avaliar as alterações clínicas e microbiológicas (Teste BANA) promovidas
pela terapia de raspagem e alisamento radicular associada à profilaxia profissional
periódica da placa dentária supragengival e ao uso de bochechos diários com
clorexidina a 0,12%.
13
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1. Seleção da amostra
Sessenta pacientes portadores de periodontite crônica que compareceram na
Clínica Odontológica da Universidade Guarulhos foram triados para a participação
no estudo. A seleção foi feita por dois mestrandos em periodontia, sob a supervisão
dos professores da disciplina. Todos os participantes foram informados dos objetivos
do estudo, de seus riscos e benefícios, incluindo os tipos de medições clínicas,
coletas e terapias. Os pacientes que concordaram em participar do estudo
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1),
responderam a um questionário de saúde/anamnese (Anexo 2) e receberam a
terapia periodontal gratuitamente, estando de acordo com as diretrizes e normas do
Conselho Nacional de Saúde (Resolução n° 196/96). O projeto foi submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da Universidade
Guarulhos e aprovado sob o protocolo MR03-03 (Anexo 3).
3.2. Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão
Para a inclusão no estudo, a seleção dos participantes respeitou os seguintes
critérios:
- Voluntários portadores de doença periodontal crônica;
- Idade igual ou superior a 30 anos;
- Possuir no mínimo 15 dentes, excluindo-se os terceiros molares;
- Mínimo de 6 dentes com pelo menos 1 sítio interproximal apresentando
profundidade de sondagem entre 5 e 7mm e nível clínico de inserção entre
5 e 10mm, não contíguos, preferencialmente distribuídos em sextantes
distintos.
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram os seguintes:
- Fumantes;
- Pacientes do gênero feminino grávidas ou lactantes;
- História de tratamento periodontal nos últimos seis meses;
- História de antibioticoterapia nos últimos seis meses;
14
- História de uso de anti-sépticos bucais nos últimos seis meses;
- História de doença sistêmica que comprometa a resposta do hospedeiro
ou exija medicação profilática ao tratamento;
- Relato de alergia à clorexidina.
3.3. Delineamento do estudo
Os indivíduos selecionados para participar deste estudo cego foram
aleatoriamente distribuídos, por meio de uma tabela de números eqüiprováveis
(Anexo 4), em 4 grupos terapêuticos. Cada grupo apresentava 15 indivíduos, sendo
1 grupo controle e 3 grupos testes. Para o cálculo dessa amostragem foi realizado
cálculo de potência para cada um dos parâmetros clínicos e microbiológicos,
baseando nos resultados dos estudos de Ximenez-Fyvie et al. (2000) e Feres et al.
(1999 e 2001), encontrando uma potência superior a 80% para uma amostragem de
10 à 15 pacientes. O grupo controle (C) recebeu apenas raspagem e alisamento
radiculares (RAR) e enxaguatório placebo, já os grupos testes (T) receberam as
seguintes formas de tratamento:
- Teste 1: RAR + enxaguatório com Clorexidina 0,12% (CLX)
- Teste 2: RAR + profilaxia profissional periódica (PPP) + enxaguatório placebo
- Teste 3: RAR + PPP + CLX
O protocolo experimental está sumarizado na Figura 1. Inicialmente, todos os
pacientes receberam monitoramento clínico e microbiológico, de acordo com o
protocolo especificado nas duas sessões seguintes (ver 3.4. Seleção dos sítios
testes e 3.5. Monitoramento clínico), seguido de raspagem supragengival (RSP) de
todos os dentes e instrução de higiene oral. Todos os voluntários foram orientados a
utilizar o mesmo dentifrício contendo triclosan/gantrez (Colgate Total
®
, Anakol Ind.
Com. Ltda- Kolynos do Brasil - Colgate Palmolive Co, São Bernardo do Campo, SP,
Brazil). A terapia básica de raspagem (RAR) foi realizada de 4 a 6 sessões e
finalizada, no máximo, em 21 dias. Os procedimentos de controle químico
(bochechos com clorexidina 0,12% - grupos T1 e T3 ou placebo - grupos C e T2), e
controle mecânico (profilaxia profissional realizada duas vezes por semana) para os
grupos T2 e T3 foram iniciados juntamente com a terapia de RAR e prosseguiram
por 42 dias após sua finalização. No dia 0 (zero), que correspondeu à data final da
15
terapia básica de RAR, os pacientes foram monitorados microbiologicamente, e 42 e
63 dias após, todos os pacientes foram examinados clínica e microbiologicamente.
Devido à característica cega do estudo os profissionais responsáveis pelo
tratamento e os indivíduos participantes não tinham conhecimento sobre a terapia
periodontal recebida. Além disto, o profissional que realizou os exames clínicos e
microbiológicos não foi o mesmo que realizou os procedimentos terapêuticos.
3.4. Seleção dos sítios-teste
Foram selecionados 6 sítios/paciente localizados em faces interproximais
não-contíguas, apresentando profundidade de sondagem entre 5 e 7mm e nível
clínico de inserção entre 5 e 10mm, preferencialmente distribuídos em sextantes
distintos. Amostras de placa subgengival foram coletadas desses sítios, antes da
terapia básica de RAR (Consulta inicial), logo após o término da RAR (dia 0) e nas
demais consultas de monitoramento (42 e 63 dias pós-terapia). A coleta das
amostras seguiu o protocolo descrito no item 3.7. Monitoramento microbiológico.
RAR: Raspagem e alisamento radiculares
CLX: Clorexidina 0,12%; 2x/dia
PPP: Profilaxia Profissional Periódica; 2x semana.
CL: Avaliação Clínica
M: Avaliação Microbiológica
RSP: Raspagem Supragengival
IHO: Instrução de Higiene Oral
C (Controle): RAR + Placebo
T1 (Teste 1): RAR + CLX
T2 (Teste 2): RAR + PPP + Placebo
T3 (Teste 3): RAR + PPP + CLX
CL
M
RSP
IHO
Tempo
Inicial
- 21
C/ T1/ T2/ T3
Intervalo
CLX/Placebo
Intervalo
CLX/Placebo
63
RAR
CLX / PLACEBO CLX / PL
A
CEBO
CLX / PLACEBO
PPP
M
CL
M
CL
M
0
3
21 24
42
C/ T1/ T2/ T3
Figura 1. Delineamento experimental.
16
3.5. Monitoramento clínico
O monitoramento clínico foi realizado no momento inicial, 42 e 63 dias após o
término da terapia de RAR por meio de sondas periodontais manuais (PCPUNC -
BR15, HuFriedy do Brasil, RJ, Brasil). Dois examinadores foram treinados e
calibrados com o objetivo de se conseguir a máxima reprodutibilidade nas medições
realizadas por cada um deles e entre eles. A metodologia utilizada para a calibração
foi preconizada por Araujo et al. (2003) onde se avaliou o erro padrão da medida
(e.p.m) e o erro médio percentual (e.m.p) para os parâmetros clínicos periodontais
contínuos (profundidade de sondagem e nível clínico de inserção). O e.p.m e e.m.p
intra-examinadores foram de 0,14mm e 4,3% para a profundidade de sondagem e
de 0,31mm e 7,86% para o nível clínico de inserção, respectivamente. Em relação
ao erro inter-examinador, os dados mostraram que o examinador A obteve e.p.m. de
0,12mm e 0,14mm para a profundidade de sondagem e nível clínico de inserção,
enquanto o examinador B obteve e.p.m. 0,15mm e 0,17mm para os mesmos
parâmetros. Os valores de e.p.m. indicam uma reprodutibilidade aceitável dentro dos
parâmetros de pesquisa clínica periodontal. Detalhes da calibração realizada para
este estudo se encontram disponíveis no artigo de Gursky et al. (2005) (Anexo 5).
Para as variáveis categóricas (índice de placa visível e índice de sangramento
gengival), considerando somente a presença ou a ausência do parâmetro clínico, foi
realizada a média do nível de concordância para cada examinador e entre eles.
Ambos os examinadores apresentaram uma concordância intra e inter-examinador
superior a 92% (Teste Kappa).
As mensurações clínicas foram realizadas em 6 sítios por dente
(mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual), em
todos os dentes (exceto terceiros molares) e os dados registrados na ficha de exame
periodontal (Anexo 6). Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados:
* Índice de Placa Visível – IPV (Ainamo & Bay, 1975): Observa-se a presença ou
ausência de placa dentária supragengival visível, após lavagem e secagem dos
dentes. A ausência de placa recebe o escore 0 (não-visível) e a presença de placa
recebe o escore 1 (visível).
* Índice de Sangramento Gengival – ISG (Ainamo & Bay, 1975): Observa-se a
presença ou ausência de sangramento na gengiva marginal após percorrer
17
levemente com a sonda periodontal ao longo do sulco gengival. A ausência de
sangramento recebe o escore 0 e a presença de sangramento recebe escore 1.
* Profundidade de Sondagem – PS: Distância, em milímetros, entre a margem
gengival livre e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal.
* Nível Clínico de Inserção – NIC: Distância, em milímetros, entre a junção esmalte-
cemento e a porção mais apical sondável do sulco/bolsa periodontal.
* Sangramento à Sondagem – SS: Presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de
sangramento até 20 segundos após a sondagem com sonda periodontal
milimetrada.
* Supuração – SUP: Presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de supuração até
20 segundos após a sondagem com sonda periodontal milimetrada.
3.6. Procedimentos terapêuticos
3.6.1. Terapia periodontal básica
Após o exame clínico e coleta de placa dentária subgengival para análise
microbiológica, os indivíduos foram submetidos à raspagem supragengival (RSP) e
instruções de higiene oral (IHO), realizadas por alunos de iniciação científica (CNPq)
devidamente treinados. Em seguida, receberam 4 a 6 sessões de raspagem e
alisamento radiculares (RAR) com curetas Gracey, números 5/6, 7/8, 11/12 e 13/14
(Hu-Friedy, Chicago, EUA), sob anestesia local com BioPressin
®
- cloridrato de
prilocaína a 3%, felipressina 0,03UI (Dentsply Ind. e Com. Ltda, Petrópolis, RJ,
Brasil). Estas sessões de RAR tiveram uma duração de aproximadamente 1 hora e
foram realizadas em no máximo 21 dias, por dois alunos do Mestrado em
Odontologia da Universidade Guarulhos devidamente treinados. O tratamento
periodontal recebido foi gratuito durante toda a duração do estudo. As outras
necessidades de tratamento odontológico, quando observadas, foram encaminhadas
às demais disciplinas da Clínica de Odontologia da Universidade Guarulhos.
3.6.2. Bochechos com soluções de clorexidina a 0,12% ou placebo
Indivíduos dos grupos T1 e T3 receberam RAR e o controle químico com
solução contendo clorexidina 0,12% combinados ou não à PPP. Os pacientes do
grupo C e T2 receberam as respectivas terapias mecânicas associadas ao placebo.
Os voluntários iniciaram o uso adjuvante do controle químico em conjunto com a
18
RAR prosseguindo por 42 dias após a terapia periodontal básica. Os voluntários
foram orientados a bochechar 15 ml da solução duas vezes ao dia (manhã e noite),
por 1 minuto, como proposto por Ernst et al. (1998). Na tentativa de diminuir os
efeitos colaterais causados pelo uso contínuo da clorexidina, foi seguido um
protocolo de intervalo com dois períodos de 3 dias cada, sem o uso da solução
química. Recomendou-se a não-ingestão de alimentos sólidos ou líquidos nos 30
minutos subseqüentes aos bochechos, sendo que os mesmos deveriam ser
realizados 40 minutos depois da escovação dentária, para que não ocorressem
interações químicas entre o componente flúor, o componente Lauril Sulfato de Sódio
(LSS) e o digluconato de clorexidina, diminuindo assim a efetividade do mesmo
(Barkvoll et al., 1989; Owens et al., 1997). Os enxaguatórios foram manipulados em
farmácia de manipulação, especialmente para a pesquisa e fornecidos gratuitamente
aos pacientes. Apresentavam a mesma coloração e sabor e foram estocados em
frascos plásticos leitosos de 500ml, devidamente codificados. A solução de
clorexidina era composta de digluconato de clorexidina a 0,12%, 10% de glicerina
para cada 100ml, adoçante natural na quantidade de 6 gotas a cada 100ml, 0,02%
de corante verde (100ml), 0,05% de essência de menta (100ml) e água destilada em
quantidade suficiente para completar 100%. Já a solução placebo possuía a mesma
composição, com exceção do digluconato de clorexidina.
Os indivíduos foram orientados a retornar uma vez por semana à Clínica de
Odontologia – UnG, trazendo o frasco vazio para depois receber outro frasco
contendo a mesma solução. Estas trocas foram realizadas pelos alunos de iniciação
científica, os quais mantinham um registro das mesmas. Os indivíduos foram
também instruídos a relatar eventuais efeitos colaterais a estes alunos, que
realizavam um controle do uso correto dos bochechos por meio de constantes
telefonemas.
3.6.3. Profilaxia profissional periódica
Juntamente com as sessões de RAR, os pacientes dos grupos T2 e T3
receberam profilaxia profissional duas vezes por semana, além dos bochechos de
placebo (T2) e clorexidina (T3). A profilaxia foi realizada por mais 42 dias após o
término da terapia inicial, por 2 alunos de iniciação científica, os quais foram
treinados para a realização deste procedimento. Foram utilizadas taças de borracha
19
e pasta profilática sem substâncias antimicrobianas (Herjos
®,
Vigodent S/A Indústria
e Comércio – Bonsucesso – Rio de Janeiro – Brasil), e fio dental (Sanifil - Facilit
Odontológica e Perfumaria Ltda, RJ, RJ, Brasil). Este procedimento foi limitado à
remoção da placa supragengival, sem que houvesse invasão do sulco gengival
durante a profilaxia.
Caso ocorresse a falta de algum dos participantes às consultas de
profilaxia, este era imediatamente contactado por um dos alunos responsáveis pelos
procedimentos de profilaxia e outro horário era marcado no mesmo dia ou no
máximo no dia seguinte.
3.7. Monitoramento microbiológico
Após a remoção e descarte da placa dentária supragengival as amostras de
placa dentária subgengival foram coletadas dos 6 sítios anteriormente selecionados
com profundidade de sondagem entre 5 e 7 mm e nível clínico de inserção entre 5 e
10 mm, utilizando curetas periodontais tipo mini-Gracey 5/6, 11/12 e 13/14,
previamente esterilizadas, procurando posicioná-las na área mais profunda da bolsa
periodontal.
A reação da hidrólise de BANA foi realizada de acordo com a metodologia
preconizada por Loesche et al. (1990). Para tal finalidade, as amostras de placa
dentária subgengival foram depositadas na tira de papel filtro, embebida com o
reativo N-Benzoil-DL-Arginine-2-Naphthylamide (BANA), localizado na parte inferior
do cartão do Teste BANA™ (Oral Tec Corp.,EUA). Após a ativação, por
umedecimento com água destilada do corante negro de Evans, localizado na porção
superior do cartão, este foi dobrado de modo que as partes inferior e superior
entrassem em contato. O cartão reativo foi incubado em unidade de aquecimento à
55
o
C durante 15 minutos (Figura 2).
Os resultados foram anotados, individualmente nas fichas clínicas, quando da
presença de cor azul (resultado positivo), da cor azul claro (fracamente positivo) e na
ausência de cor (resultado negativo) após a incubação.
20
Figura 2. Cartão reativo, unidade de aquecimento e resultado do Teste BANA.
3.8. Análise estatística
3.8.1. Monitoramento clínico
A média das medidas clínicas de profundidade de sondagem e nível clínico de
inserção, assim com a média da porcentagem de sítios apresentando placa visível,
sangramento gengival, sangramento à sondagem e supuração foram computados
para cada indivíduo e, posteriormente, dentro de cada grupo. As diferenças dentro
de cada grupo, entre os tempos experimentais foram avaliadas utilizando os testes
Friedman e Wilcoxon. Os testes Kruskal-Wallis e Mann–Whitney foram utilizados
para examinar diferenças entre os 4 grupos terapêuticos nos diversos tempos. A
significância estatística foi estabelecida em 5% (p<0,05).
3.8.2. Monitoramento microbiológico
Os dados microbiológicos em relação à atividade enzimática da placa
subgengival foram expressos em freqüência dos escores obtidos pelo Teste BANA
em cada sítio e em cada voluntário nos diferentes tempos de avaliação. Diferenças
21
na freqüência dos escores entre os 4 grupos de tratamento, em cada tempo
experimental, foram avaliadas por meio do teste Qui-quadrado. Diferenças na
freqüência intra-tratamentos, ao longo dos tempos de avaliação, foram avaliadas por
meio do teste Q Cochran’s e teste McNemar. A significância estatística foi
estabelecida em 5 % (p<0,05).
22
4. RESULTADOS
Inicialmente, 60 indivíduos foram selecionados e distribuídos aleatoriamente,
entre 4 grupos terapêuticos (n=15/grupo), por um professor supervisor, após
passarem por uma triagem e exame inicial, sem que os examinadores/operadores
tivessem conhecimento do grupo de destino de cada um. Porém, 3 desses
indivíduos foram excluídos da análise dos resultados, um deles por ter faltado a uma
das consultas de reavaliação (Grupo T2) e dois por terem ingerido antibióticos
durante o período experimental (Grupos T1 e T3). Assim, a análise final dos
resultados clínicos e microbiológicos do presente estudo incluiu 57 indivíduos, sendo
15 no controle e 14 nos demais grupos terapêuticos, totalizando 7.639 sítos
periodontais analizados.
4.1. Resultados clínicos
As características epidemiológicas e as médias dos parâmetros clínicos
observados no exame inicial, nos 4 diferentes grupos de tratamento, controle (n=15),
e demais grupos terapêuticos (n=14) estão apresentados na Tabela 1. Os resultados
demonstram que os grupos eram homogêneos em relação aos parâmetros clínicos,
visto que não apresentaram diferenças estatísticas no exame inicial.
Grupos terapêuticos
Controle
(RAR)
T1
(RAR + CLX)
T2
(RAR + PPP)
T3
(RAR + PPP+ CLX) Variáveis
N=15 n=14 n=14 N=14
Gênero (proporção M/F) 8/7 5/9 3/11 4/10
Idade (anos)
†
42,1 ± 6,5 48,5 ± 8,8 42,4 ± 9,4 44,2 ± 5,9
PS (mm)
†
3,85 ± 0,66 3,68 ± 0,39 3,78 ± 0,88 3,64 ± 0,62
NIC (mm)
†
4,40 ± 1,02 4,27 ± 0,74 4,20 ± 1,02 4,16 ± 0,92
% sítios
IPV 1
†
82,25 ± 12,01 79,74 ± 14,70 85,10 ± 11,30 82,43 ± 11,88
ISG 1
†
40,17 ± 19,46 33,02 ± 11,37 37,83 ± 22,39 35,8 ± 14,86
SS 1
†
62,05 ± 19,34 59,22 ± 16,85 61,23 ± 18,62 54,45 ± 24,07
Sup1
†
2,75 ± 3,34 2,25 ± 2,09 2,42 ± 3,04
Tabela 1. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos nos 4
grupos terapêuticos.
2,78 ± 3,71
RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%; PPP: Profilaxia Profissional Periódica; M:
Masculino; F: Feminino; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV 1: Índice de Placa
Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore
1); Sup 1: Supuração (escore 1).
†
Teste Kruskal-Wallis (p>0,05).
23
4.1.1. Efeitos das terapias nos parâmetros clínicos periodontais
A Tabela 2 compara os diferentes tratamentos na avaliação clínica periodontal
de 42 dias. Existem diferenças estatísticas entre as modalidades terapêuticas para
os índices de placa visível, índice de sangramento gengival, sangramento à
sondagem, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção em comparação
ao grupo controle. Dentre estes grupos experimentais, as terapias que associaram a
RAR com o uso do enxaguatório com clorexidina 0,12% (T1 e T3) apresentaram as
menores média, seguido do tratamento no qual se realizou o controle mecânico por
meio de profilaxia profissional periódica (T2). A única exceção foi em relação ao
nível clínico de inserção, no qual o grupo T2 apresentou a menor média, contudo
não existem diferenças estatísticas entre os grupos T1, T2 e T3 para este parâmetro
clínico. A presença de supuração não apresentou diferença estatística entre os
grupos aos 42 dias pós-terapia.
Tabela 2. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 42 dias, pós-terapia para os
indivíduos nos 4 grupos terapêuticos.
Grupos terapêuticos
RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%; PPP: Profilaxia Profissional Periódica; PS:
Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1:
Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração
(escore 1).
* Teste Kruskal-Wallis (p<0,05).
Teste U de Mann Whitney: Letras distintas entre os tratamentos indicam as diferenças estatísticas existentes.
Aos 63 dias, as alterações estatísticas encontradas na avaliação clínica foram
mantidas nos parâmetros clínicos de profundidade de sondagem e nível clínico de
inserção (Tabela 3). Os grupos T1 e T3 mostraram menor percentual de sítos
apresentando placa visível, sangramento gengival e sangramento à sondagem,
quando comparados aos grupos C e T2 (p<0,05). Não houve diferenças entre os
grupos terapêuticos quanto à presença de supuração aos 63 dias.
Parâmetros
Clínicos
Controle
(RAR)
n=15
T1
(RAR + CLX)
n=14
T2
(RAR + PPP)
n=14
T3
(RAR + PPP+ CLX)
N=14
PS (mm) * 3,18 ± 0,4
B
2,76 ± 0,39
A
2,97 ± 0,63
A
2,81 ± 0,42
A
NCI (mm) * 4,10 ± 0,9
B
3,64 ± 0,74
A
3,59 ± 0,93
A
3,70 ± 1,07
A
% sítios
IPV 1*
58,6 ± 11,3
C
18,0 ± 10,0
A
41,5 ± 13,7
B
28,4± 5,3
A
ISG 1* 11,3 ± 7,5
B
5,6 ± 5,3
A
7,4 ± 5,9
A
5,5 ± 3,6
A
SS 1 * 30,7 ± 16,9
B
17,8 ± 9,5
A
22,6 ± 13,5
A
15,1 ± 11,8
A
Sup 1
0,42 ± 0,88 0,12 ± 0,31 0,43 ± 0,99 0,32± 0,68
24
Tabela 3. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 63 dias, pós-terapia para os
indivíduos nos 4 grupos terapêuticos.
Grupos terapêuticos
Parâmetros
Clínicos
Controle
(RAR)
n=15
T1
(RAR + CLX)
n=14
T2
(RAR + PPP)
n=14
T3
(RAR + PPP+ CLX)
n=14
PS (mm) * 3,24 ± 0,39
B
2,71 ± 0,42
A
3,00 ± 0,60
A
2,80 ± 0,47
A
NCI (mm)* 4,01 ± 0,86
B
3,59 ± 0,65
A
3,54 ± 0,76
A
3,64 ± 1,04
A
% sítios
IPV 1 *
57,8 ± 18,2
B
26,0 ± 15,4
A
51,1 ± 16,6
B
35,12 ± 6,19
A
ISG 1 * 10,5 ± 4,8
B
4,6 ± 4,3
A
8,01 ± 5,76
B
6,19 ± 3,03
A
SS 1 * 32,6 ± 19,6
B
14,8 ± 9,4
A
24,15 ± 12,5
B
15,4 ± 11,27
A
Sup 1 0,27 ± 0,61 0,17 ± 0,34 0,04 ± 0,16
RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%; PPP: Profilaxia Profissional Periódica; PS:
Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1: Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1:
Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração
(escore 1).
0,25 ± 066
* Teste Kruskal-Wallis (p<0,05).
Teste U de Mann Whitney: Letras distintas entre os tratamentos indicam as diferenças estatísticas existentes
A Figura 3 mostra a média dos parâmetros clínicos analisados (índice de placa
visível, índice de sangramento gengival, sangramento à sondagem, supuração,
profundidade de sondagem e nível clínico de inserção) nos diferentes grupos
terapêuticos, em todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-
terapia). As 4 modalidades de tratamento levaram a uma redução significativa na
média dos parâmetros clínicos periodontais ao final do tempo de avaliação (Teste
Friedman). Não houve diferenças estatísticas entre os tempos de 42 e 63 dias dentro
da mesma modalidade terapêutica (Teste de Wilcoxon).
4.1.2. Sítios categorizados de acordo com a profundidade de sondagem inicial
Com a finalidade de fazer uma avaliação mais detalhada dos efeitos das 4
diferentes modalidades de tratamento nos parâmetros clínicos, ao longo do período
de avaliação, os sítios foram subdivididos em 3 categorias de profundidade de
sondagem no exame inicial (PSi): rasas (<4mm), intermediárias (4-6mm) e
profundas (>6mm). A análise estatística foi repetida, ou seja, os dados foram
computados para cada indivíduo e, posteriomente, dentro de cada grupo. As Figuras
4, 5 e 6, e as Tabela 4, 5 e 6 mostram, as médias dos parâmetros parâmetros
clínicos avaliados, de acordo com as diferentes categorias de profundidade de
sondagem no exame inicial.
25
Índice de sangramento gengival
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
-21 42 63
Índice de Placa Visível
0
20
40
60
80
100
-21 42 63
Índice de Placa Visível
Índice de Sangramento gengival
Supuração
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
-21 42 63
Sangramento à sondagem
0
20
40
60
80
-21 42 63
Supuração Sangramento à Sondagem
Profundidade de Sondagem
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
-21 42 63
Nível Clínico de Inserção
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
-21 42 63
Profundidade de Sondagem Nível Clínico de Inserção
% sítios
% sítios
% sítios
% sítios
mm
mm
Dias
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CL
X
Figura 3. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia).
Teste Friedman: diferenças entre as médias em cada grupo terapêutico, ao longo do período
experimental (**p<0,01; *p<0,001).
26
Efeitos das terapias periodontais nos parâmetros clínicos ao longo do período
experimental
Todos os parâmetros clínicos nas categorias de bolsas intermediárias (Figura
5) e profundas (Figura 6) foram significativamente reduzidos, ao longo do período
experimental (Teste Friedman). Não ocorreram diferenças estatisticamente
significantes entre os períodos experimentais de 42 e 63 dias (Teste Wilcoxon,
p>0,05). Na categoria de bolsas rasas (Figura 4), os parâmetros de índice de placa
visível, índice de sangramento gengival, sangramento à sondagem e supuração
mostraram reduções significativas em todos os grupos terapêuticos após o
tratamento. Nesta mesma categoria, com relação à profundidade de sondagem
todos os tratamentos mostraram uma redução na média no decorrer do período
experimental, no entanto, sem significância estatística. Com relação ao nível clínico
de inserção, todas as modalidades terapêuticas apresentaram um aumento da
média, principalmente na avaliação clínica de 42 dias pós-terapia, entretanto sem
diferenças significativas no decorrer do tempo experimental .
Comparação entre os efeitos das diferentes terapias periodontais em cada
tempo experimental
Os parâmetros clínicos não diferiram significativamente, entre os 4 grupos
terapêuticos, no exame inicial para as 3 categorias de PSi (bolsas rasas,
intermediárias e profundas). A única exceção foi o nível clínico de inserção, onde
para a categoria de bolsas profundas o grupo T2 apresentou uma menor média,
estatisticamente significativa, ao exame inicial (Tabela 4) (Teste Kruskal-Wallis e
Teste U de Mann-Whitney, p<0,05).
Na segunda consulta de avaliação, aos 42 dias (Tabela 5), houve uma
diferença estatística significativa entre os grupos terapêuticos para o parâmetro de
índice de placa visível nas categorias de PSi rasas, intermediárias e profundas. Os
dois grupos que receberam o controle químico com clorexidina 0,12% (T1 e T3)
mostraram menores médias estatisticamente menores quanto ao percentual de sítios
com presença de placa dentária nas categorias de bolsas intermediárias e
profundas, seguido pelo grupo que recebeu a profilaxia periódica (T2). Na categoria
de bolsas rasas somente o grupo T1 apresentou-se reduzido para este parâmetro
em aos outros grupos.
27
Índice de Placa Visível
15
30
45
60
75
-21 42 63
Í ndice de Sangramento Gengival
00
10
20
30
40
-214263
Índice de Placa Visível Índice de Sangramento gengival
% sítios
% sítios
*
*
*
*
*
*
*
*
Supuração
0,0
0,5
1,0
-21 42 63
Sangramento a Sondagem
05
15
25
35
45
-21 42 63
Profundidade de Sondagem
2,2
2,4
2,5
-21 42 63
Nível Clínico de Inserção
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
-21 42 63
Figura 4. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na
categoria de bolsas inicialmente rasas (<4mm).
Teste Friedman: diferenças entre as médias em cada grupo terapêutico, ao longo do período
experimental (**p<0,01; *p<0,001).
mm
mm
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
% sítios
Supuração Sangramento à Sondagem
% sítios
**
**
**
**
**
**
**
**
Profundidade de Sondagem
Nível Clínico de Inserção
28
Índice de Placa Visível
25
40
55
70
85
-21 42 63
Í lndice de Sangramento Gengiva
4
13
22
31
40
-21 42 63
Índice de Sangramento gengival
Índice de Placa Visível
% sítios
% sítios
**
*
*
*
*
*
**
*
Supuração
0,0
1,5
3,0
4,5
-21 42 63
Sangramento à Sondagem
15
35
55
75
-21 42 63
Profundidade de Sondagem
3,0
4,0
5,0
-21 42 63
Nível Clínico de Inserção
3,4
4,0
4,6
5,2
5,8
-21 42 63
Figura 5. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos
em todos os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na
categoria de bolsas inicialmente intermediárias (4-6mm). Teste Friedman:
diferenças entre as médias em cada grupo terapêutico, ao longo do período experimental
(**p<0,01; *p<0,001).
*
*
*
*
Supuração Sangramento à Sondagem
% sítios % sítios
*
*
*
*
Profundidade de Sondagem
Nível Clínico de Inserção
mm
mm
*
* *
*
*
*
*
*
*
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
29
Índice de Placa Visível
20
35
50
65
80
95
-21 42 63
Índice deSangramento Gengival
05
20
35
50
65
-21 42 63
Supuração
00
04
08
12
-21 42 63
Sangramento à Sondagem
25
40
55
70
85
100
-21 42 63
Profundidade de Sondagem
4,0
4,8
5,6
6,4
7,2
-21 42 63
Nivel Clinico de Inserção
4,3
5,8
7,3
8,8
-21 42 63
Figura 6. Média dos parâmetros clínicos analisados nos 4 grupos terapêuticos em todos
os tempos de avaliação (consulta inicial, 42 e 63 dias pós-terapia) na categoria de bolsas
inicialmente profundas (>6mm).
Teste Friedman: diferenças entre as médias em cada grupo terapêutico, ao longo do período experimental
(**p<0,01; *p<0,001).
**
*
*
*
*
*
*
*
mm
Sangramento à Sondagem
Profundidade de Sondagem
mm
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
% sítios % sítios
Supuração
% sítios
*
*
*
*
*
*
*
*
30
O parâmetro de profundidade de sondagem na categoria de PSi intermediária
também apresentou diferenças significativas entre os grupos terapêuticos, sendo
que as terapias que associaram outras modalidades terapêuticas à RAR (T1, T2 e
T3) apresentaram menores médias comparadas ao controle. Para o parâmetro de
nível clínico de inserção, o grupo T2 apresentou média significativamente menor que
os demais grupos aos 63 dias.
A Tabela 6 mostra as médias dos parâmetros clínicos periodontais avaliados
no período de 63 dias. A média do índice de placa visível diferiu, significativamente,
entre os grupos neste período de avaliação para as 3 categorias de bolsa. Os dois
grupos que receberam o controle químico com clorexidina 0,12% (T1 e T3)
mostraram médias estatisticamente menores quanto ao percentual de sítios com
presença de placa dentária nas categorias rasas e intermediárias, seguido pelo
grupo que recebeu a profilaxia periódica (T2) e grupo controle. Na categoria de
bolsas profundas os grupos que associaram alguma modalidade terapêutica à RAR
apresentaram médias estatiscamente inferiores ao controle. Os 3 grupos
terapêuticos (T1, T2 e T3) não apresentaram diferenças estatísticas quanto ao
percentual de sítios com sangramento gengival, sendo diferentes do grupo controle.
Entretanto, menores médias foram observadas nos grupos T1 e T3. Em relação ao
parâmetro de sangramento à sondagem, alterações significativas foram observadas
para as terapias que utilizaram o controle químico (T1 e T3) na categoria de bolsas
rasas. Na categoria de bolsas intermediárias essas alterações ocorreram em todos
os grupos-teste (T1, T2 e T3). A profundidade de sondagem apresentou diferenças
significativas para as categorias de bolsas inicialmente intermediárias e profundas.
As modalidades terapêuticas que associaram o controle de placa supragengival (T1,
T2 e T3) apresentaram médias inferiores em relação ao grupo C, sem diferenças
estatísticas entre elas. Com relação ao nível clínico de inserção, foram observadas
alterações estatisticamente significativas na categoria de bolsas intermediárias e
profundas. Na categoria de bolsas intermediárias, todas as terapias testadas (T1, T2
e T3) em associação à RAR apresentaram uma menor média para este parâmetro
clínico, sendo iguais entre si e diferentes do grupo C. Com relação a categoria de
bolsas profundas, somente o grupo T2 apresentou diferenças estatísticas no período
de 63 dias pós-terapia.
31
Tabela 4. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame inicial, para os indivíduos nos 4 grupos
terapêuticos,para as diferentes categorias de profundidade de sondagem inicial.
Grupos terapêuticos
Parâmetros
Clínicos
Controle
(RAR)
n=15
T1
(RAR + CLX)
N=14
T2
(RAR + PPP)
n=14
T3
(RAR + PPP+ CLX)
n=14
Bolsas rasas
PSi < 4mm
PS (mm)
2,43 ± 0,17 2,37 ± 0,17 2,43 ± 0,20 2,37 ± 0,18
NCI (mm)
2,99 ± 0,69 3,13 ± 0,55 2,79 ± 0,52 2,90 ± 0,56
% sítios
IPV 1
75,0 ± 15,0 75,9 ± 15,3 81,68 ± 13,05 73,3 ± 13,8
ISG 1
29,0 ± 16,1 22,7 ± 12,9 36,9 ± 23,1 20,6 ± 15,3
SS 1
34,8 ± 28,2 38,3 ± 24,0 45,1 ± 8,7 35,8 ± 28,3
Sup 1
0,27 ± 0,79 0,81 ± 1,29 4,5 ± 12,4
0,83 ± 1,64
Bolsas intermediárias
PSi 4-6mm
PS (mm)
4,95 ± 0,26 4,81 ± 0,20 4,88 ± 0,24 4,78 ± 0,17
NCI (mm)
5,52 ± 0,74 5,64 ± 0,79 5,09 ± 0,44 5,2 ± 0,76
% sítios
IPV 1
91,3 ± 9,9 87,0 ± 14,4 93,9 ± 5,8 92,9 ± 8,9
40,2 ± 26,5 34,4 ± 14,3 37,0 ± 15,1 28,3 ± 20,3
ISG 1
83,6 ± 7,0
80,6 ± 17,9
83,0 ± 14,9
74,7 ± 18,0
SS 1
3,5 ± 6,1 2,7 ± 3,3 3,5 ± 5,8 4,4 ± 7,3
Sup 1
Bolsas profundas
PSi > 6mm
7,54 ± 0,34 7,48 ± 0,37 7,39 ± 0,54 7,64 ± 0,46
PS (mm)
8,02 ± 0,72
B
8,58 ± 1,16
B
7,13 ± 1,16
A
8,00 ± 1,30
B
NCI (mm) *
% sítios
IPV 1
88,7 ± 15,9 80,6 ± 25,5 93,8 ± 8,5 92,6 ± 3,0
ISG 1
58,7 ± 34,6 59,7 ± 25,0 62,5 ± 32,9 55,6 ± 36,6
SS 1
88,3 ± 26,1 94,6 ± 10,2 94,2 ± 12,3 94,8 ± 9,0
12,2 ± 13,9 12,1 ± 17,5 6,9 ± 12,2
Sup 1
9,4 ± 12,7
PSi: Profundidade de Sondagem Inicial; RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%;
PPP: Profilaxia Profissional Periódica; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1:
Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à
Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-Wallis (p<0,05).
Teste U de Mann Whitney: Letras distintas entre os tratamentos indicam as diferenças estatísticas existentes.
32
Tabela 5. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 42 dias, pós-terapia para os indivíduos nos 4
grupos terapêuticos, para as diferentes categoria de profundidade de sondagem inicial.
Grupos terapêuticos
Parâmetros
Clínicos
Controle
(RAR)
n=15
T1
(RAR + CLX)
N=14
T2
T3
(RAR + PPP)
n=14
(RAR + PPP+ CLX)
n=14
Bolsas rasas
PSi < 4mm
PS (mm)
2,33 ± 0,26
2,22 ± 0,30
2,30 ± 0,09 2,26 ± 0,28
NCI (mm)
3,08 ± 0,73 3,22 ± 0,56 2,62 ± 0,65 3,05 ± 0,73
% sítios
IPV 1 *
46,5 ± 13,0
B
19,4 ± 12,9
A
35,5 ± 19,1
B
30,4 ± 15,7
B
ISG 1
9,88 ± 7,4 6,46 ± 8,22 7,77 ± 7,86 4,63 ± 3,83
SS 1
14,0 ± 12,9 13,1 ± 14,9 12,8 ± 10,4 8,4 ± 7,5
0,09 ± 0,36 0 0,08 ± 0,30 0
Bolsas intermediárias
Sup 1
PSi 4-6mm
PS (mm) *
3,75 ± 0,34
B
3,31 ± 0,44
A
3,45 ± 0,38
A
3,37 ± 0,46
A
NCI (mm)
4,68 ± 0,80 4,05 ± 0,90 4,02 ± 0,64 4,13 ± 1,08
% sítios
IPV 1 *
65,7 ± 12,5
C
27,9 ± 23,7
A
44,8,0 ± 14,7
B
35,4 ± 12,2
A
ISG 1
12,9 ± 8,1 6,2 ± 6,0 11,6 ± 9,3 7,8 ± 4,8
SS 1
40,6 ± 18,9 26,4 ± 13,1 29,3 ± 10,4 26,1 ± 18,7
0,5 ± 1,3 0,2 ± 0,5 1,06 ± 2,8 0,4 ± 1,0
Sup 1
Bolsas profundas
PSi > 6mm
PS (mm)
5,63 ± 0,81 5,16 ± 1,06 4,74 ± 0,93 5,03 ± 0,65
NCI (mm) *
6,74 ± 0,83
B
7,25 ± 1,11
B
5,52 ± 1,16
A
6,48 ± 0,92
B
% sítios
IPV 1 *
70,4 ± 15,9
C
30,0 ± 22,2
A
43,5 ± 12,2
B
34,6 ± 17,5
A
ISG 1
21,9 ± 23,7 9,2 ± 15,7 20,2 ± 31,0 15,1 ± 11,7
SS 1
51,2 ± 24,3 41,8 ± 22,1 40,3 ± 21,1 48,3 ± 20,5
1,0 ± 4,0 3,3 ± 9,4 1,2 ± 3,4
Sup 1
2,1 ± 6,9
PSi: Profundidade de Sondagem Inicial; RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%;
PPP: Profilaxia Profissional Periódica; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1:
Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à
Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-Wallis (p<0,05).
Teste U de Mann Whitney: Letras distintas entre os tratamentos indicam as diferenças estatísticas existentes.
33
Tabela 6. Média (±DP) dos parâmetros clínicos, no exame de 63 dias, pós-terapia para os indivíduos
nos 4 grupos terapêuticos, para as diferentes categoria de PSi.
Grupos terapêuticos
Parâmetros
Clínicos
Controle
(RAR)
n=15
T1
(RAR + CLX)
T2
(RAR + PPP)
n=14 n=14
T3
(RAR + PPP+ CLX)
n=14
Bolsas rasas
PSi < 4mm
PS (mm)
2,34 ± 0,44
2,25 ± 0,30
2,33 ± 0,48
2,35 ± 0,33
NIC (mm)
3,08 ± 0,72 3,18 ± 0,44 2,89 ± 0,68 3,00 ± 0,66
% sítios
IPV 1 *
49,9 ± 20,9
B
30,7 ± 23,4
A
45,3 ± 15,3P
B
35,6 ± 15,0
A
ISG 1 *
9,73 ± 5,42
B
4,17 ± 5,01
A
7,2 ± 7,0
A
5,8 ± 7,2
A
SS 1 *
19,3 ± 13,6
B
10,8 ± 10,3
A
16,9 ± 10,4
B
10,1 ± 9,0
A
Sup 1
0 0 0,73 ± 2,42 0
Bolsas intermediárias
PSi 4-6mm
PS (mm) *
3,61 ± 0,30
B
3,29 ± 0,71
A
3,10 ± 0,56
A
3,21 ± 0,70
A
NIC (mm) *
4,34 ± 1,04
B
3,85 ± 0,71
A
3,71 ± 0,88
A
3,90 ± 0,98
A
% sítios
IPV 1 *
58,8 ± 16,3
B
32,5 ± 23,0
A
50,9 ± 12,7
B
37,8 ± 12,2
A
13,2 ± 8,1
B
5,0 ± 4,7
A
8,6 ± 8,5
A
7,0 ± 8,1
A
ISG 1 *
37,4 ± 14,7
B
17,8 ± 14,3
A
28,6 ± 13,7
A
25,2 ± 17,1
A
SS 1 *
Sup 1
0,2 ± 0,6 0 0,18 ± 0,69 0,13 ± 0,51
Bolsas profundas
PSi > 6mm
5,15 ± 1,03
B
4,22 ± 0,73
A
4,29 ± 1,05
A
4,43 ± 0,56
A
PS (mm) *
6,24 ± 1,38
B
6,37 ± 1,04
B
4,58 ± 1,29
A
5,70 ± 0,81
B
NIC (mm) *
% sítios
IPV 1 *
63,5 ± 22,4
B
26,8 ± 22,4
A
42,7 ± 7,4
A
36,8 ± 18,3
A
ISG 1
16,1 ± 16,5 7,9 ± 12,6 13,5 ± 15,6 12,8 ± 12,6
44,1 ± 20,0 29,6 ± 20,9 31,1 ± 16,4 33,7 ± 12,1
SS 1
0,35 ± 1,33 0 0,16 ± 0,61
Sup 1
1,53 ± 5,53
PSi: Profundidade de Sondagem Inicial; RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%;
PPP: Profilaxia Profissional Periódica; PS: Profundidade de Sondagem; NCI: Nível Clínico de Inserção; IPV1:
Índice de Placa Visível (escore 1); ISG1: Índice de Sangramento Gengival (escore 1); SS1: Sangramento à
Sondagem (escore 1); Sup1: Supuração (escore 1).
* Teste Kruskal-Wallis (p<0,05).
Teste U de Mann Whitney: Letras distintas entre os tratamentos indicam as diferenças estatísticas existentes.
34
4.1.3. Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de
inserção e sangramento à sondagem, entre o início do estudo, 42 e 63 dias
após as terapias
A Figura 7 mostra as alterações ocorridas entre a consulta inicial, 42 e 63 dias
pós-terapia, nas médias dos parâmetros de profundidade de sondagem e nível
clínico de inserção (milímetros) e na média do percentual de sítios apresentando
sangramento à sondagem, nos 4 grupos terapêuticos. Apesar das diferenças não
terem sido significativas, tendências importantes foram observadas entre os grupos.
Aos 63 dias, para os parâmetros de profundidade de sondagem e sangramento à
sondagem, o grupo T1 mostrou as maiores reduções (0,97mm
+ 0,19mm e 44%,
respectivamente), seguido pelo grupo T3 (0,84mm
+ 0,12mm e 39%), grupo T2
(0,78mm + 0,20 mm e 37%) e controle (0,61mm + 0,15 mm e 29,4%). Com relação
às reduções ocorridas no nível clínico de inserção aos 63 dias pós-terapia, o grupo
T1 mostrou a maior médias de redução (0,68mm + 0,10 mm), seguido pelo grupo T2
(0,66mm+ 0,11 mm), T3 (0,52mm+ 0,15mm) e controle (0,39mm + 0,10 mm). É
interessante observar que o grupo controle apresentou as menores reduções em
todos os parâmetros e tempos de avaliação.
4.1.4. Alterações nas médias de profundidade de sondagem, nível clínico de
inserção e sangramento à sondagem, entre o início do estudo, 42 e 63 dias
após as terapias, nas diferentes categorias de profundidade de sondagem
inicial
Novamente, para permitir uma avaliação minuciosa, os grupos terapêuticos
foram examinados de acordo com as categorias de profundidade de sondagem
inicial (PSi rasas, intermediárias e profundas). As reduções nas médias de
profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e percentual de sítios com
sangramento à sondagem entre a consulta inicial e os demais tempos de avaliação,
42 e 63 dias após a terapia, foram representadas nas Figuras 8, 9 e 10.
Considerando os 4 grupos terapêuticos, em 42 e 63 dias comparados com a
consulta inicial, todas as categorias de bolsas mostraram uma redução na média dos
3 parâmetros clínicos em todos os grupos, nos 2 tempos experimentais, com
exceção do nível clínico de inserção nas bolsas inicialmente rasas que mostrou um
35
ligeiro aumento. As alterações observadas nas bolsas rasas não foram significativas
(Figura 8).
Nas bolsas intermediárias (Figura 9), o grupo T1 mostrou uma média de
redução do nível clínico de inserção e no percentual de sítios com sangramento a
sondagem significativamente maior do que os demais grupos (C, T2 e T3) aos 63
dias pós-terapia. Todas as terapias proporcionaram reduções na média da
profundidade de sondagem nos dois tempos de avaliação comparados com a
consulta inicial, entretanto sem significância estatística entre as terapias.
Em relação as bolsas inicialmente profundas (Figura 10) as terapias que
associaram alguma modalidade de controle de placa supragengival (T1, T2 e T3)
apresentaram maiores médias de reduções nos 3 parâmetros clínicos em
comparação ao grupo controle.
4.1.5. Percentual de bolsas rasas, intermediárias e profundas no início do
estudo e nos diferentes tempos de avaliação
A Figura 11 mostra o percentual de bolsas rasas (<4mm), intermediárias (4-
6mm) e profundas (>6mm), na consulta inicial, aos 42 dias e 63 dias pós-terapia, nos
4 grupos terapêuticos. Todas as formas de terapia empregadas nestes estudo
levaram a um aumento no percentual de bolsas rasas e a uma diminuição de bolsas
intermediárias e profundas no decorrer do tempo experimental. Os indivíduos do
grupo T3 que receberam as terapias combinadas apresentaram o maior aumento no
percentual de bolsas rasas (de 57,9 para 82,6%) e a maior diminuição no percentual
de bolsas profundas aos 63 dias de terapia (de 5,4 para 2,5%). O grupo que recebeu
o controle químico de clorexidina 0,12% em combinação com o procedimento de
raspagem (T1) também apresentou um aumento semelhante com relação as bolsas
rasas (de 57,3 para 81,6%) e redução em bolsas profundas (de 4,95 para 2,6%),
além disso, demonstrou um melhor resultado em relação a redução das bolsas
intermediárias (de 35,7 para 17,4%).
36
Profundidade de Sondagem
-1,25
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
42 dias 63 dias
Profundidade de Sondagem
mm
Nível clínico de inserção
-1
-0,75
-0,5
-0,25
0
Nível Clínico de Inserção
mm
42 dias 63 dias
Sangramento à sondagem
-50
-40
-30
-20
-10
0
42 dias 63 dias
Sangramento à sandagem
% sítios
T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
Figura 07 – Representação das alterações nas médias de profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à
sondagem ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos.
Teste Kruskal-Wallis: diferenças entre os tratamentos dentro de cada tempo
experimental (p>0,05).
C: RAR T1: RAR + CLX
37
Profundidade de sondagem
-0,25
-0,2
-0,15
-0,1
-0,05
0
Nível clínico de inserção
0
0,1
0,2
0,3
Sangramento à sondagem
-45
-30
-15
0
42 dias 63 dias
Sangramento à Sondagem
% sítios
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
Figura 8 – Representação das alterações nas médias de profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à
sondagem ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4
grupos terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente rasas (<4mm).
Teste Kruskal-Wallis: diferenças entre os tratamentos dentro de cada tempo
experimental (p>0,05).
38
Profundidade de sondagem
-2,4
-2
-1,6
-1,2
-0,8
-0,4
0
Nível clínico de inserção
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Sangramento à sondagem
-70
-55
-40
-25
-10
5
Figura 09 – Representação das alterações nas médias de profundidade de
sondagem (PS), nível clínico de inserção (NIC) e média do percentual de
sangramento à sondagem (SS) ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias
pós-terapia nos 4 grupos terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente
intermediárias (4-6 mm).
Teste Kruskal-Wallis: diferenças entre os tratamentos dentro de cada tempo
experimental (** = p<0,01).
Teste U de Mann-Whitney: diferentes letras entre os tratamentos demonstram as
diferenças existentes
**
Profundidade de Sondagem
42 dias 63 dias
mm
B
A
B
B
Nível Clínico de Inserção
42 dias 63 dias
mm
B
B
B
A
Sangramento à Sondagem
% sítios
42 dias 63 dias
C: RA
R
T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
39
Profundidade de sondagem
-4,5
-3,5
-2,5
-1,5
-0,5
0,5
**
42 dias 63 dias
Profundidade de Sondagem
mm
B
A
A
Nível clínico de inserção
-4
-3
-2
-1
0
*
42 dias 63 dias
Nível Clínico de Inserção
A
mm
B
A
A
A
Sangramento à sondagem
-90
-65
-40
-15
42 dias 63 dias
Sangramento à Sondagem
**
% sítios
B
A
A
C: RAR T1: RAR + CLX T2: RAR + PPP T3: RAR + PPP + CLX
A
Figura 10 – Representação das alterações nas médias de profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e média do percentual de sangramento à
sondagem ocorridas entre a consulta inicial e, 42 e 63 dias pós-terapia nos 4 grupos
terapêuticos na categoria de bolsas inicialmente profundas (> 6 mm).
Teste Kruskal-Wallis: diferenças entre os tratamentos dentro de cada tempo
experimental (* = p<0,05; ** = p<0,01).
Teste U de Mann-Whitney. Diferentes letras entre os tratamentos demonstram as
diferenças existentes.
40
Grupo Controle
0
20
40
60
-21 42 63
80
Grupo T1
0
20
40
60
80
-21 42 63
Controle (RAR)
% bolsas
T1 (RAR + CLX)
% bolsas
dias
Grupo T3
Grupo T2
0
20
40
60
-21 42 63
80
0
20
40
60
80
-214263
% bolsas
T3 (RAR + PPP + CLX)
T2 (RAR + PPP)
% bolsas
dias
Bolsas rasas Bolsas intermediárias Bolsas profundas
Figura 11 - Percentual de bolsas rasas (<4mm), intermediarias (4-6 mm) e profundas
(>6mm) na consulta inicial, 42 e aos 63 dias pós-terapia nos 4 grupos terapêuticos.
41
.2. Resultados microbiológicos
As tabelas 7 e 8 apresentam a distribuição da freqüência dos resultados da
hidrólise de BANA (atividade enzimática) nos diferentes grupos terapêuticos, em
todos os tempos de avaliação (consulta inicial, final da RAR, 42 e 63 dias).
4.2.1. Avaliação intra-tratamentos
Para esta análise os resultados do Teste BANA foram expressos de maneira
dicotômica em relação à presença (escore 1) ou ausência (escore 0) de atividade
enzimática (Tabela 7). Os dados demonstraram que todas as terapias reduziram de
maneira significativa a freqüência de resultados positivos e proporcionaram um
aumento nos negativos no decorrer do período experimental. Observou-se um
aumento significativo na freqüência de resultados positivos aos 63 dias nos grupos C
e T2, contudo ambos são significantemente diferentes do exame inicial. As terapias
T1 e T3 apresentaram um perfil diferente dos outros dois grupos. Ambas as terapias
mantiveram aos 63 dias as alterações proporcionadas ao final da terapia de RAR,
sendo que, o grupo T3 apresentou uma freqüência de escore 1 significantemente
inferior quando comparado com a avaliação de 42 dias.
Tabela 7. Distribuição da ocorrência dos resultados da hidrólise do Teste BANA
analisados para cada tratamento ao longo do período experimental.
Grupos terapêuticos Tempo
experimental
BANA
RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%; PPP: Profilaxia Profissional Periódica.
escore 0: BANA negativo; escore 1: BANA positivo.
Teste Q Cochran’s: diferenças entre os tempos dentro de cada grupo experimental.
Teste McNemar: Letras distintas entre os tempos indicam as diferenças estatísticas existentes.
C
(RAR)
T1
(RAR + CLX)
T2
(RAR + PPP)
T3
(RAR + PPP + CLX)
0 0 2 0 2
Inicial 1 90 82 84 82
0 40 58 45 62
Final da RAR 1 50 26 39 22
0 29 56 35 49
42 dias 1 61 28 49 35
0 25 58 26 61
63 dias 1 65 26 58 23
C
A
A
B
B
A
A
A
C
B
A
A
C
A
A
B
p 0,000 0,000 0,000 0,000
42
4.2.2. Avaliação inter-tratamentos
A análise dos resultados demonstrou que os grupos eram inicialmente
homogêneos em relação à reatividade do Teste BANA, pois não apresentaram
diferenças estatísticas (Tabela 8). Ao final da terapia de RAR, os grupos que
utilizaram a clorexidina 0,12% (T1 e T3) apresentaram uma maior freqüência de
escore 0 (58 e 62, respectivamente) e menor de escore 2 (2 e 3, respectivamente).
Além disso, estes grupos não diferiram estatisticamente entre si, contudo foram
estatisticamente diferentes dos grupos controle e T2. Perfis microbiológicos
semelhantes foram observados nas avaliações de 42 e 63 dias.
Tabela 8. Distribuição da ocorrência dos resultados da hidrólise do Teste BANA
analisados entre as terapias, para cada tempo experimental.
Grupos terapêuticos
Tempo
experimental
BANA p
C
(RAR)
T1
(RAR + CLX)
T2
(RAR + PPP)
T3
(RAR + PPP + CLX)
0 0 2 0 2
Inicial 1 17 13 7 11 0,206
2 73 69 77 71
0 40 58 45 62
Final da RAR 1 43 24 34 19 0,02*
2 7 2 5 3
0 29 56 35 49
42 dias 1 48 20 30 23 0,00*
2 13 8 19 12
0 25 58 26 61
63 dias 1 49 20 41 22 0,00*
RAR: Raspagem e Alisamento Radiculares; CLX: Clorexidina 0,12%; PPP: Profilaxia Profissional Periódica.
escore 0: BANA negativo; escore 1: BANA fracamente positivo; escore 2: BANA positivo.
2 16 6 17 1
NS
* Teste Qui-quadrado: distribuição significativa das freqüências dos escores do Teste BANA nos 4 grupos
terapêuticos em cada tempo experimental.
NS: valores entre boxes indicam diferenças não significativas entre os grupos dentro do tempo experimental.
43
5. DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar e comparar a eficácia clínica e as
alterações na microbiota subgengival (Teste BANA) de pacientes com periodontite
crônica tratados por intermédio da terapia periodontal mecânica convencional de
raspagem e alisamento radiculares (RAR), associada ou não ao controle químico
(clorexidina 0,12%) ou mecânico (Profilaxia Profissional Periódica - PPP) da placa
dentária supragengival. Apesar da RAR ser a forma mais comum de tratamento
periodontal e normalmente levar a resultados clínicos satisfatórios (Badersten et al.,
1981; Lindhe et al., 1982a; Badersten et al., 1984; Greenstein, 1992; Haffajee et al.,
1997; Haffajee et al., 1999; Cugini et al., 2000), o tratamento ideal e definitivo para
as infecções periodontais ainda não foi definido. Uma clara evidência deste fato é
que após o tratamento os pacientes devem permanecer sob manutenção periodontal
pelo menos a cada 3 meses para que os níveis de inserção periodontal sejam
mantidos estáveis (Lindhe & Nyman 1975; Lindhe et al., 1984; Alxelsson & Lindhe,
1981). A eficácia da terapia periodontal está relacionada à supressão ou à eventual
eliminação dos patógenos periodontais e a concomitante recolonização desses sítios
por uma microbiota compatível com saúde (Socransky & Haffajee, 1994). Diversas
terapias adjuntas à RAR têm sido propostas por pesquisadores e clínicos, com o
objetivo de potencializar os efeitos benéficos dessa forma de tratamento (Christie et
al., 1998; Ximenes-Fyvie et al., 2000a; Feres et al., 1999, 2000; Quirynen et al.,
2000; Carvalho 2002). Dados de estudos que utilizaram a remoção profissional
repetida de placa supragengival ou o seu controle químico como parte efetiva da
terapia periodontal sugerem que este procedimento, associado à RAR, tem
influência benéfica na composição da placa subgengival além de proporcionar
melhoras nos parâmetros clínicos (Ali et al., 1992; Bollen et al. 1996 a, b; Christie et
al., 1998; Westfeld et al., 1998; Haffajee et al., 1999; Ximénez-Fyvie et al., 2000a;
Quirynen et al., 2000; Carvalho et al., 2004; Carvalho et al., 2005).
A freqüência das consultas para o controle de placa supragengival
profissional para a obtenção de melhores resultados clínicos e microbiológicos ainda
não está definida na literatura, sendo que diversos estudos utilizaram programas de
profilaxia profissional a cada duas semanas, com duração de 6 meses (Lindhe et al.,
1982; Westfeld et al., 1983) a 2 anos (Nyman et al., 1975), ou ainda profilaxia
44
semanal com duração de 3 meses (Ximénez-Fyvie et al., 2000 a, b; Carvalho, 2002;
Carvalho et al., 2005). O presente estudo propôs um protocolo de profilaxia
supragengival 2 vezes por semana, a partir do início da RAR, com duração de 42
dias após o seu término. Para o controle químico da placa supragengival foi utilizado
bochecho com clorexidina a 0,12%, 2 vezes ao dia, de acordo com Ernst et al.
(1998). O protocolo aqui proposto ainda não foi descrito na literatura. Ainda que
diversos artigos científicos tenham utilizado prolongadamente este antimicrobiano,
variando de 14 dias até 12 meses (Addy & Wright, 1978; Briner et al., 1986;
Magnusson et al., 1984; Eaton et al., 1997; Christie et al., 1998; Ernst et al., 1998;
Claffey et al., 1988; Quirynen et al., 2000; Borrajo et al., 2002; Sekino et al., 2003),
este estudo incluiu dois intervalos de três dias distribuídos ao longo do período
experimental, justamente na tentativa de controlar possíveis efeitos colaterais
causados pelo uso contínuo da clorexidina.
Aspectos clínicos
A avaliação dos parâmetros clínicos, no exame inicial, demonstrou que os
indivíduos participantes deste estudo apresentavam características semelhantes de
severidade de doença periodontal, uma vez que não foram observadas diferenças
estatísticas significativas, indicando uma homogeneidade na distribuição dos
indivíduos nos 4 grupos terapêuticos (Tabela 1).
Os parâmetros clínicos avaliados neste estudo foram presença ou ausência
de placa supragengival, de sangramento gengival, de sangramento à sondagem e
de supuração, além das medidas de profundidade de sondagem e nível clínico de
inserção. Quando todos os sítios avaliados foram considerados na análise clínica
longitudinal, observou-se que as 4 terapias instituídas, incluindo RAR somente ou
em combinação com clorexidina 0,12% e/ou profilaxia profissional periódica, levaram
a uma redução significativa nas médias de profundidade de sondagem e do nível
clínico de inserção, ao longo do período experimental de 63 dias. Foi observado
também uma significativas redução na porcentagem de sítios exibindo placa,
sangramento gengival, supuração e sangramento à sondagem (Figura 3).
Analisando as alterações existentes para as medidas de profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e percentual de sangramento à sondagem, os
resultados demonstraram não haver diferenças estatísticas entre 42 e 63 dias para
45
as 4 modalidades terapêuticas. Contudo, observou-se maiores médias em termo de
redução para as terapias que associaram algum método de controle de placa
supragengival (Figura 7).
Devido ao fato de a avaliação da combinação das terapias de RAR,
clorexidina 0,12% e profilaxia profissional periódica, feita neste estudo, ter sido
inédita na literatura, torna-se difícil a comparação dos resultados obtidos pelo grupo
T3. Entretanto algumas comparações com os estudos que avaliaram os resultados
de cada uma dessas terapias separadamente podem ser traçadas.
Os resultados apresentados pelo grupo C que recebeu apenas RAR
corroboram com estudos anteriores, nos quais demonstraram a efetividade da
terapia básica no tratamento da doença periodontal crônica (Morrison et al., 1980;
Badersten et al., 1987; Pihlstrom et al., 1981; Lindhe et al.,1983; Claffey et al.,1988;
Kaldahl et al., 1988; Haffajee et al., 1997; Jeffcoat et al., 1998; Cugini et al., 2000;
Carvalho et al., 2004). Entretanto, os indivíduos dos grupos T1, T2 e T3 que
associaram a RAR a algum método de controle de placa supragengival
apresentaram resultados clínicos mais benéficos que o grupo controle. É sabido que
o controle de placa supragengival é um procedimento importante para a manutenção
dos parâmetros clínicos obtidos após a terapia periodontal, e que o rigor neste
controle é mais importante do que o modelo de terapia periodontal realizada (Lindhe
& Nyman, 1975; Nyman et al., 1975, 1977; Rosling et al., 1976; Rosling, 1983;
Lindhe & Liljenberg, 1984). Contudo a utilização do controle de placa supragengival
como forma efetiva de terapia vem sendo questionada e investigada. Desta maneira,
os resultados aqui obtidos estão de acordo com os estudos que observaram
melhoras nos parâmetros clínicos quando a terapia de RAR foi associada à remoção
regular da placa supragengival (Christie et al., 1998; Smulov et al., 1983; Ximenes-
Fyvie et al., 2000a; Carvalho et al., 2004).
Para o presente estudo, o controle de placa supragengival iniciou-se em
conjunto com a terapia básica e teve duração de 42 dias pós-terapia. A maoria dos
parâmetros clínicos avaliados mostrou melhora aos 42 dias pós-terapia. Porém, os
grupos C e T2 apresentaram um aumento no percentual de sítios com presença de
placa visível, sangramento marginal e sangramento à sondagem no exame clínico
de 63 dias em comparação ao exame de 42 dias. Já, as terapias que utilizaram a
clorexidina 0,12% como método de controle de placa supragengival mantiveram os
46
baixos percentuais obtidos para estes parâmetros aos 42 dias até o período de 63
dias após as terapias (Tabela 2 e 3). A similaridade entre as terapias T1, T2 e T3
para estes parâmetros clínicos na avaliação de 42 dias já era esperada, uma vez
que a consulta clínica foi realizada ao final do período de controle de placa
supragengival. Contudo, um resultado interessante é a persistência dos resultados
benéficos adicionais nestes parâmetros clínicos nos grupos T1 e T3. Esse fato pode
ser justificado devido à alta substantividade e excelentes propriedades
antimicrobianas que a clorexidina 0,12% possui, sendo capaz de alterar a microbiota
da cavidade bucal interferindo assim com o processo de desenvolvimento da placa
dentária (Segreto et al., 1986; Maruniak et al., 1992; Eaton et al., 1997; Sekino et al.,
2003; Ramberg et al., 2003).
Quando os sítios foram categorizados de acordo com a profundidade de
sondagem inicial, em bolsas rasas (<4 mm), intermediárias (4-6 mm) e profundas
(>6mm), os dados clínicos iniciais da presente investigação não mostraram
diferenças entre os 4 grupos terapêuticos. A única exceção foi o nível clínico de
inserção para o grupo T2, onde na categoria de bolsas profundas apresentou média
significantemente inferior aos demais grupos (Tabela 4). Esta diferença persiste até
aos 63 dias para esta categoria de bolsas. Quando as alterações proporcionadas
pelas 4 terapias foram avaliadas observou-se um aumento na média do nível clínico
de inserção, nas bolsas inicialmente rasas, 63 dias após o tratamento (Figura 8).
Esses dados estão em concordância com estudos prévios, que mostraram que sítios
rasos tendem a perder inserção após RAR (Hill et al., 1981; Pihlstrom et al., 1981;
Lindhe et al., 1982 a, b; Bandersten et al., 1987). Com relação às bolsas
periodontais intermediárias os indivíduos do grupo T2 apresentaram melhores
resultados para a redução da média do nível clínico de inserção e para o percentual
de sangramento à sondagem no período de 63 dias pós-terapia (Figura 9). Um
achado interessante, neste estudo, foi relacionado às bolsas profundas, onde todos
os grupos que receberam algum tratamento adicional à RAR (T1, T2 e T3)
mostraram maiores reduções nas médias de profundidade de sondagem, nível
clínico de inserção e percentual de sangramento à sondagem ao final do período
experimental (Figura 10).
Com relação ao grupo T2, estes resultados diferem dos resultados
encontrados por Carvalho (2002), que utilizando a remoção profissional semanal de
47
placa supragengival associada a RAR em uma população brasileira, observou que
essa terapia foi mais efetiva em bolsas rasas (<4mm) e intermediárias (4-6mm) do
que em bolsas profundas (>6mm). A divergência de resultados pode ser em virtude
do protocolo de controle profissional da placa supragengival. No estudo de Carvalho
(2002) a remoção profissional da placa supragengival iniciou-se após a terapia
básica, sendo esta praticada uma vez por semana. Já no protocolo do presente
estudo, esta terapia foi associada ao início da RAR persistindo por 42 dias após o
seu término. Ainda que o sucesso clínico da associação da remoção profissional da
placa supragengival à RAR dependa da profundidade de sondagem inicial
(Petersilka et al., 2002), talvez o momento da instituição desta terapia também seja
relevante. Contudo, o período de avaliação de 63 dias pós-terapia é curto. Estudos
com períodos de avaliação mais longos poderiam ser realizados para confirmar tal
hipótese.
O uso da clorexidina como adjuvante ao tratamento periodontal vem sendo
relatado. Sanz et al. (1989) observaram resultados benéficos em relação a
diminuição da profundidade de sondagem e redução da média do nível clínico de
inserção quando usaram o controle químico com a clorexidina após o procedimento
cirúrgico. Nesta mesma linha, outros estudos relataram os mesmos resultados (Lang
et al., 1994; Heitz et al., 2004). Entretanto, o presente estudo se baseou na terapia
periodontal não-cirúrgica. Assim sendo, não se encontra disponível na literatura
nenhum estudo que comparou a terapia periodontal de RAR associada ou não ao
uso da clorexidina. Christie et al. (1998) observaram 10 indivíduos com doença
periodontal crônica avançada que após a RAR utilizaram a clorexidina como controle
de placa supragengival por um período de 12 meses. Os autores relataram que
apesar do estudo não possuir um grupo controle no qual somente o procedimento de
RAR fosse realizado, os resultados clínicos observados quando comparados com
dados da literatura demonstraram melhores resultados do que os observados com a
RAR isoladamente. Em bolsas rasas houve uma redução média da profundidade de
sondagem em torno de 0,5mm e uma perda de inserção clínica de 0,2mm, bolsas
intermediárias apresentaram uma redução da profundidade de sondagem de 2mm e
um ganho de inserção clínica de 0,8mm, e as bolsas profundas reduziram 3,9mm e
apresentaram um ganho de inserção clínica de 2,5mm. Estes resultados estão de
acordo com os resultados obtidos no presente estudo pelo grupo T1, onde as bolsas
48
rasas reduziram a profundidade de sondagem em 0,15mm e apresentaram uma
perda de inserção de 0,05mm, bolsas intermediárias apresentaram uma redução de
1,52mm e um ganho de inserção 1,79mm e bolsas profundas 3,2mm e 2,2mm,
respectivamente. Assim sendo, quando os resultados obtidos pela terapia de RAR
isoladamente foram comparados aos do grupo T1, que fez o uso associado da
clorexidina notou-se que a terapêutica combinada apresentou melhores resultados
para a redução do nível clínico de inserção e sangramento à sondagem em bolsas
intermediárias e para a profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e
sangramento à sondagem para as bolsas profundas (Figuras 8, 9 e 10), além dos
baixos percentuais de placa visível e sangramento gengival.
Os benefícios da clorexidina estão bem descritos na literatura em relação a
sua efetividade antimicrobiana (Addy & Wright, 1978; Gjermo, 1989; Jones, 1997;
Ernst et al., 1998; Eaton et al., 1997), contudo, encontram-se relatados efeitos
colaterais associados ao seu uso contínuo. Como efeitos colaterais pode-se citar a
sensação de ardência, gosto metálico e pigmentação extrinsecas dos dentes, língua
e restaurações (Eaton et al., 1997; Ernst et al., 1998; Borrajo et al., 2002). Neste
estudo foi utilizado um protocolo de uso da clorexidina 0,12% por um período total
de 63 dias, associado a dois intervalos de 3 dias na tentativa de minimizar estes
efeitos desagradáveis. Ao final do período experimental, nenhum dos voluntários
queixou-se de efeitos adversos ao uso, exceto o manchamento dos dentes (dados
não apresentados). No término do período experimental esta situação foi resolvida
com a realização de profilaxia profissional nos grupos que não receberam tal
procedimento no decorrer do estudo.
A permanência de supuração foi observada em alguns sítios mesmo após os
tratamentos empregados (Tabela 2 e 3). No entanto, dos 7.639 sítios incluídos neste
estudo, 195 (2,0%) apresentavam supuração no exame inicial, e apenas 32 sítios
(0,3%) ainda supuravam aos 63 dias (dados não apresentados). Ao final deste
período experimental, os indivíduos foram re-avaliados e quando necessário
receberam RAR.
Aspectos microbiológicos
Métodos enzimáticos como o Teste BANA têm a capacidade de revelar
indiretamente a presença de bactérias envolvidas na etiologia da doença periodontal
49
crônica. O Teste BANA pode ser usado como indicador de doença periodontal (Grisi
et al., 2002) já que algumas bactérias periodontopatogências, P.gingivalis, T.
forsythensis e/ou T. denticola têm a capacidade de produzir arginina hidrolase, uma
enzima semelhante à tripsina capaz de hidrolizar o substrato N-Benzoil-DL-Arginina-
2-Naftilamida (BANA). Assim, na presença dessas bactérias e após incubação
adequada, a hidrólise do BANA gera em poucos minutos uma reação colorimétrica
de fácil visualização (Feitosa et al., 1993; Loesche et al., 1993; Tanner et al., 1998).
Desta maneira, o teste BANA começou a ser utilizado em pesquisas clínicas e
laboratoriais com a finalidade de monitorar a presença destas três bactérias
periodontopatogênicas (Loesche et al., 1984; Figueiredo et al., 2002; Grisi et al.,
2002; Andrade, 2005). Wilson et al. (1993) coletaram 141 amostras de placa dentária
subgenvival de sítios com saúde e doença periodontal crônica que foram avaliadas
por meio do Teste BANA e ELISA. Os autores relataram uma forte correlação entre
os dois métodos de diagnóstico microbiológico em sítios com doença periodontal
crônica, e consideraram o Teste BANA como sendo um método rápido e fácil
quando o objetivo é indicar a presença de T. denticola e P. gingivalis no ambiente
subgengival. Takaishi et al. (2003) compararam o Teste BANA com a PCR (Reação
em Cadeia da Polimerase) e concluíram que ambas as metodologias são úteis para
a detecção de bactérias periodontopatogênicas, e relataram uma forte correlação
entre a presença de resultados BANA positivos e o nível de inserção clínica e
aumento da profundidade de sondagem. Desta maneira, o uso do Teste BANA pode
ser um método auxiliar no monitoramento microbiológico do paciente com doença
periodontal crônica.
Todas as terapias utilizadas no presente estudo levaram a um aumento na
freqüência de escores negativos e uma redução nos escores positivos de atividade
enzimática analisada pelo Teste BANA no decorrer do tempo experimental (Tabela
7). Este resultado era esperado, uma vez que todos os grupos receberam RAR
como parte da terapia, e já está bem determinado na literatura que o procedimento
de RAR por si só é eficaz na redução de microrganismos patogênicos (Listgarten et
al.; 1978; Mousqués et al., 1980; Hinrichs et al., 1984; Haffajee et al., 1997; Cugini et
al., 2000; Dahan et al., 2004). Contudo, os indivíduos que utilizaram clorexidina para
controlar a formação da placa supragengival (grupos T1 e T3) apresentaram um
perfil de resultados diferente dos grupos que receberam apenas a terapia mecânica
50
(C e T2). Ao final da RAR todas as terapias apresentaram uma redução significativa
na atividade enzimática. Contudo, as terapias que utilizaram a clorexidina persistiram
com estes resultados até o período de avaliação de 63 dias pós-terapia. Quando as
terapias foram comparadas dentro dos diversos tempos experimentais, notou-se
uma semelhança entre as terapias T1 e T3 no decorrer no decorrer do estudo
(Tabela 8). Entretanto, para os indivíduos dos grupos C e T2 observou-se um perfil
de resultados diferente, houve um aumento da atividade enzimática ao 63 dias
(Tabela 7).
Esses resultados sugerem uma tendência a um perfil de recolonização
subgengival diferenciada quando a clorexidina foi utilizada como método de controle
da placa supragengival juntamente e logo após a terapia de RAR em indivíduos com
periodontite crônica. Uma observação inesperada no presente estudo foi a falta de
efetividade observada na terapia de RAR em combinação com a profilaxia
profissional periódica (grupo T2). Esses dados diferem dos estudos de Haffajee et al.
(1999), Ximénez-Fyvie et al. (2000a) e Carvalho et al. (2005), que utilizaram
protocolos terapêuticos semelhantes, nos quais os indivíduos com periodontite
crônica receberam remoção profissional semanal da placa supragengival por um
período de 3 meses após a RAR. Os resultados apresentados por esses autores
demonstraram resultados benéficos dos procedimentos de controle mecânico de
placa supragengival associado a RAR. No presente estudo, embora todas as
terapias tenham reduzido a atividade enzimática da placa subgengival, os indivíduos
que utilizaram apenas o controle mecânico, grupos C e T2, demonstraram um
aumento significativo ao período de 63 dias, sugerindo uma recolonização das
bactérias responsáveis pela reação BANA.
Essas divergências nos resultados podem ter acontecido devido às diferentes
populações estudadas, a severidade das condições clínicas entre essas populações
no início das investigações e a metodologia de diagnóstico microbiológico utilizada.
Haffajee et al. (2004), estudaram a composição da placa subgengival de 300
indivíduos de 4 países (Brasil, Chile, Suécia e Estados Unidos). A análise
estabelecida pelo Checkerboard DNA-DNA Hybridization demonstrou maiores
proporções de P.gingivalis no Chile, e de T. denticola no Brasil. Esses dados
sugerem que existem diferenças microbiológicas entre populações de diferentes
países. Já, os indivíduos selecionados por Ximénez-Fyvie et al. (2000a) se
51
encontravam em fase de manutenção periodontal, apresentando média de
profundidade à sondagem de boca toda de 2,8 + 0,4mm, e nível clínico de inserção
de 2,7 + 0,8mm, enquanto que a população do presente estudo apresentava doença
periodontal crônica, não tratada, com média de profundidade de sondagem variando,
nos 4 grupos, de 3,49 + 0,39 a 3,85 + 0,66 e nível clínico de inserção de 4,05 +
1,02 a 4,40 + 1,02. Ou seja, os indivíduos do presente estudo apresentavam doença
mais avançada, o que pode ter interferido nos resultados menos satisfatórios para o
controle mecânico da placa supragengival nestes indivíduos. Além disso, vale
ressaltar que os sítios aqui selecionados apresentavam profundidade de sondagem
entre 5 e 7mm. Esse fato pode interferir com a efetividade do controle mecânico de
placa supragengival, que eventualmente pode ser microbiologicamente mais eficaz
em bolsas rasas e intermediárias do que em bolsas periodontais profundas (Beltrami
et al., 1987; Westfelt et al., 1998; Ximénez-Fyvie et al., 2000a; Carvalho, 2002). No
entanto os resultados aqui discutidos demonstram efeitos mais satisfatórios para os
grupos que utilizaram a clorexidina, ainda que em bolsas intermediárias. Outros
autores também observaram um efeito benéfico da remoção profissional de placa
dentária supragengival em bolsas moderadas e profundas (Smulow et al., 1983;
McNabb et al., 1992; Hellström et al., 1996).
Um fato interessante que pode ser ressaltado é que a clorexidina se mostrou
efetiva no controle da microbiota periodontopatogênica ainda que a categoria de
bolsas selecionadas no presente estudo foi PS= 5-7 mm. Algumas vantagens
terapêuticas, em relação à RAR, também foram observadas, quando a profilaxia
profissional e a clorexidina (grupo T3) foram adicionados ao tratamento
convencional. Por exemplo, essas 2 terapias foram mais eficientes em manter a
freqüência de resultados negativos do Teste BANA aos 63 dias em comparação ao
grupo T1 que também utilizou a clorexidina.
Esse estudo sugere que existem vantagens terapêuticas na associação de
terapias periodontais. O controle da placa supragengival como forma efetiva de
terapia periodontal durante e logo após a terapia de RAR pode trazer benefícios
clínicos e microbiológicos não somente em bolsas rasas e intermediárias, mas
também em bolsas profundas. É, portanto, de suma importância que esses
indivíduos continuem a ser acompanhados clínica e microbiologicamente para que
52
se possa confirmar as tendências aqui observadas. Esse monitoramento está sendo
realizado e será essencial para a avaliação final dos benefícios das diversas terapias
aqui propostas nos parâmetros clínicos e microbiológicos dos sítios subgengivais
tratados.
53
6. CONCLUSÕES
1. A remoção de placa supragengival associada à RAR promoveu benefícios
clínicos adicionais à RAR somente.
2. Esse benefício foi mais marcante nos indivíduos que utilizaram clorexidina,
nas bolsas intermediárias e profundas.
3. O uso da clorexidina no controle de placa supragengival associado à RAR
promoveu benefícios microbiológicos adicionais.
54
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The effect of repeated supragingival plaque removal on the composition of the supra-
and subgingival microbiota. J Clin Periodontol. 2000; 27: 637-47 (a).
70
ANEXOS
- Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
- Anexo 2: Ficha de anamnese.
- Anexo 3: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos.
- Anexo 4: Tabela de números eqüiprováveis.
- Anexo 5: Calibração ente os examinadores clínicos.
- Anexo 6: Ficha de exame clínico.
71
ANEXO 1
Mestrado Acadêmico em Odontologia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PACIENTE
Por esse instrumento particular declaro, para os efeitos éticos e legais, que eu
(nome)____________________________________________________________________________,
(nacionalidade)_________________________, (profissão)___________________________________, portador
do R.G________________________________, C.I.C._________________________________________,
residente e domiciliado à
rua______________________________________________________________________, na cidade
de________________________, Estado de_________________________________, concordo em participar
dessa pesquisa. Estou ciente que essa pesquisa pretende estudar o efeito do uso de bochechos antimicrobianos
e do controle da higiene oral associados ao tratamento tradicional de raspagem na eliminação da doença
periodontal. A doença periodontal é uma inflamação das gengivas e pode levar até à perda dos dentes. É
causada pela presença de placa dentária, uma camada localizada na superfície dos dentes e composta por
microrganismos (germes) que causam a inflamação nas gengivas. Para participar deste estudo é necessário ter
a doença periodontal, estar com boa saúde geral, não ter sofrido tratamento nas gengivas, nem tomado
antibióticos ou utilizado bochechos nos últimos 6 meses, e quando mulheres, não estar grávida ou
amamentando.
Os participantes serão submetidos a um exame completo dos dentes e das gengivas que serão
efetuados por profissionais formados em Odontologia, sob a supervisão de professores na Clínica Odontológica
da UnG. Nesta oportunidade, amostras de placa dentária serão coletadas para a realização do exame
microbiológico e identificação dos microrganismos envolvidos na doença periodontal. O tratamento utilizado será
de raspagem das superfícies dos dentes: coroa e raiz, e uso de dois bochechos diários com solução
antimicrobiana ou com placebo (sem efeito terapêutico) que ajuda na eliminação dos microrganismos (germes)
presentes na placa dentária causadora da doença nas gengivas. Alguns pacientes também receberão controle
profissional da higiene bucal (profilaxia) duas vezes/semana. Estes procedimentos são simples, além de serem
completamente indolores. O estudo terá duração de aproximadamente 3 meses e envolverá várias consultas (10
visitas em média) de aproximadamente 1 hora. Pacientes que necessitarem de outros tratamentos serão
encaminhados às diferentes especialidades na Clínica de Graduação.
Esclareço que recebi todas as informações sobre a minha participação nesse estudo, e a garantia de
que receberei novos esclarecimentos que julgar necessários durante o decorrer da pesquisa. Esclareço também
que fui verbalmente informado sobre os possíveis benefícios e riscos, assim como todos os passos deste
experimento serão acompanhados por um Pesquisador Responsável. Como já foi dito acima, fui informado que
os procedimentos são simples, que não oferecem risco aos pacientes e serão realizados por profissionais com
experiência.
Tomei conhecimento de que não terei custos extras e que tenho plena liberdade para recusar a
participação na referida pesquisa a qualquer momento, sem penalização alguma. Autorizo, para os devidos fins,
o uso, a divulgação e a publicação dos dados e resultados obtidos do relatório geral da pesquisa, a qual estou
em concordância. Entretanto, recebi a garantia do sigilo que assegura a privacidade dos participantes do estudo,
uma vez que os dados obtidos são confidenciais.
Por estar em pleno acordo com o presente termo, assino abaixo o mesmo.
Guarulhos, _____ de _______________de 200__.
_________________________________________ ______________________________________
Assinatura do Paciente Dra. Luciene Figueiredo - CRO-SP 77.854
Pesquisador Responsável
Dúvidas: Universidade Guarulhos- Telefone: 6464-1684.
72
ANEXO 2
REPRODUTIBILIDADE DE PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS MENSURADOS POR
SONDAS MANUAIS: ERRO INTRA- E INTER-EXAMINADORES.
REPRODUCIBILITY OF CLINICAL PERIODONTAL PARAMETERS MEASURED BY MANUAL PROBES: INTRA- AND
INTEREXAMINER ERROR.
Lauren Christine GURSKY
1
; Marcelo de FAVERI
1
; Luciene Cristina de FIGUEIREDO
2
; Magda FERES
3
;
Marcelo Werneck Barata de ARAUJO
2
.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a variabilidade inter- e intra-examinadores de parâmetros clínicos de
profundidade à sondagem (PS) e nível clínico de inserção (NCI), utilizando-se sondas periodontais manuais,
usando o erro padrão da medida (e.p.m.) e o erro médio percentual (erro%), propondo-se assim um método para
a calibração de estudos clínicos. Foram selecionados 10 indivíduos com periodontite crônica, de ambos os
gêneros, com idade superior a 30 anos. Durante a calibração de 2 examinadores (A e B), foram utilizadas sondas
periodontais manuais, com as quais foram mensurados a PS e o NCI em 6 sítios de todos os dentes presentes
no quadrante superior direito. As mensurações foram feitas em 2 seqüências, com um intervalo de 10 minutos
entre as mesmas, repetindo-se este procedimento após 30 minutos. Os dados foram analisados estatisticamente
para a determinação do e.p.m. e erro% para os 2 parâmetros (PS e NCI). Os resultados inter-examinadores
demostraram e.p.m. PS=0,14 mm e erro% PS=4,30%; e e.p.m. NCI=0,31mm e erro% NCI=7,86%. Em relação
ao erro intra-examinador, os dados mostram que o examinador A obteve e.p.m. PS=0,12mm e erro% PS=3,66%,
e.p.m. NCI=0,14mm e erro% NCI=3,42%, e o examinador B obteve e.p.m. PS=0,15mm e erro% PS=4,65%, e
e.p.m. NCI=0,17mm e erro% NCI=4,31%. Os valores de e.p.m. e erro% indicam uma reprodutibilidade aceitável
dentro dos parâmetros de pesquisa clínica periodontal. Ainda, este tipo de análise de dados permite um
monitoramento longitudinal mais preciso dos parâmetros periodontais.
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate the variability and reproducibility inter and intra-examiner of
measurements currently used in Periodontology, such as probing depth (PD) and clinical attachment level (CAL),
by determining the standard error of measurement (s.e.m.) and mean percent error (%error).proposing a new
method of calibration for clinical trials. Ten volunteers of both genders, older than 30 years of age, with chronic
periodontitis were examined. During the calibration procedures, 2 trained examiners measured PD and CAL in 6
sites of all teeth present at the right quadrant of the patients’ mouths. The measurements were taken with a
manual periodontal probe by examiners A and B with an interval of 10 minutes, and again after 30 minutes. Data
were analyzed in order to determine s.e.m. and %error. Results showed s.e.m. inter-examiner for PD=0.14mm
and %error=4.30%; and CAL s.e.m.=0.31mm and %error=7.86%. When determining the s.e.m. intra-examiners
for examiner A, the results indicated PD s.e.m.=0.12mm and %error=3.66%, while the measurements of CAL
resulted in s.e.m.=0.14mm and %error =3.42%. Examiner B had s.e.m. PD=0.15mm, %error PD =4.65%, s.e.m.
CAL=0.17mm and %error =4.31%. Values of s.e.m. and %error indicated an acceptable reproducibility for clinical
periodontal research. The determination of the s.e.m. and %error is important when monitoring the data collection
and is important to increase the validity of results.
ESPECIALIDADE: PERIODONTIA
PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico periodontal; sondas periodontais reprodutibilidade de resultados.
INTRODUÇÃO E REVISTA DA LITERATURA
73
Nos últimos anos, vários métodos foram apresentados e utilizados para descrever os
aspectos clínicos da doença periodontal (RUSSEL
27
, 1956; RAMFJORD
24
, 1959; LÖE
15
,
1967; AINAMO e BAY
1
, 1975). As formas mais utilizadas para acessar o dano provocado
aos tecidos periodontais são a detecção visual dos sinais clínicos de destruição tecidual, a
mensuração da profundidade da bolsa e do nível clínico de inserção através da sondagem e
a detecção radiográfica da perda óssea alveolar (ARMITAGE
3
, 1996). Na clínica, a
profundidade à sondagem (PS) indica a distância entre a margem gengival e a base do
sulco ou da bolsa periodontal, e o nível clínico de inserção (NCI) indica a distância da junção
cemento-esmalte à base do sulco sondável. Estas medidas são parte essencial de um
exame periodontal completo, posto que bolsas com PS aumentada representam
reservatórios bacterianos potenciais, enquanto o nível clínico de inserção representa uma
medida aproximada da inserção conjuntiva na raiz, sendo considerado a medida padrão
para diagnóstico da doença periodontal (ARMITAGE
3
, 1996).
No contexto epidemiológico, a validade e a confiabilidade das mensurações
periodontais referem-se basicamente à reprodutibilidade e à variabilidade, respectivamente
capacidade de repetição dos valores de mensuração de um índice periodontal indicador da
condição clínica e obter-se a mesma medida em mais de uma vez (SPOLSKY E
GORNBEIN
28
, 1996). O uso de índices de medida por múltiplos examinadores pode ser
difícil, devido às diferenças na interpretação dos critérios, o que por sua vez pode gerar
resultados não passíveis de comparações entre si. Ainda, mesmo quando os critérios estão
bem estabelecidos, problemas podem ocorrer devido aos erros casuais ou sistemáticos
cometidos por diferentes examinadores, ou seja, viés de examinador (MEDRONHO
17
, 2002).
Isto indica que é extremamente necessário que os investigadores apresentem um nível de
reprodutibilidade aceitável. A sondagem apresenta erros de medida inerentes de uma
grande variedade de fatores, como aqueles relacionados ao instrumento (sonda
periodontal), paciente, examinador e severidade da doença (van der VELDEN e de VRIES
30
,
1980; BADERSTEN
5
et al., 1984; MACHTEI
16
et al., 1993). Medidas feitas com sondas
74
periodontais manuais estão sujeitas à experiência do examinador, ao seu correto
posicionamento (angulação) e à correta localização da junção cemento-esmalte, ainda
possuindo variações quanto à sua fabricação, por exemplo, podem ocorrer diferenças nas
marcações de até 0,5mm, dependendo da marca comercial (ARMITAGE
3
, 1996).
Além da experiência do examinador, a sondagem depende também da distribuição
da doença na população em estudo. Por exemplo, se a população em questão possui um
grau de doença mais avançado, com bolsas profundas, isto implicaria em uma maior
possibilidade de erro durante as medições (GLAVIND e LÖE
8
, 1967; NYMAN
18
et al.,1975;
ROSLING
26
et al., 1976; BADERSTEN
5
et al., 1984). Além disto, existem variações devido à
sondagem feita por múltiplos examinadores, e até mesmo variações entre duas seqüências
de sondagem feitas pelo mesmo examinador (HAFFAJJE
12
et al., 1985; PIHLSTROM
21
,
1992). Como as sondas manuais são o principal instrumento da clínica de Periodontia, por
fornecer ao clínico informações importantes como a severidade da doença e a resposta ao
tratamento, torna-se clara a importância da reprodutibilidade das medidas. As
conseqüências do erro de mensuração em estudos clínicos são em geral o aumento da
variância da estimativa do parâmetro e estimativas errôneas de prevalência e incidência da
doença, fatores que reduzem a sensibilidade do estudo (KINGMAN
13
et al., 1991).
Os erros de reprodutibilidade descritos na literatura normalmente variam entre 0,40
mm e 0,80 mm para examinadores com experiência (GLAVIND e LÖE
8
, 1967;
BADERSTEN
5
et al., 1984; GOODSON
9
et al.; 1986), sendo que uma diferença média de
1mm é aceita para variações quanto aos parâmetros clínicos (HAFFAJEE
11
et al., 1983),
principalmente quando uma sonda periodontal manual é usada durante o exame
(ARMITAGE
4
et al., 1977; BADERSTEN
5
et al., 1984). Em 1983, HAFFAJEE
11
et al.
propuseram o “Método de Tolerância” para determinar a reprodutibilidade das mensurações
clínicas usadas para o diagnóstico da doença periodontal. Neste método, a diferença
existente entre mensurações repetidas foi usada para calcular um erro padrão do próprio
75
examinador. A mensuração foi considerada confiável se estivesse dentro de um intervalo de
três vezes o erro padrão do examinador. De acordo com ARAUJO
2
et al. (2003), o valor
desta mensuração pode ser considerado tanto quando se estabelece o erro intra-
examinador, quanto o erro inter-examinador. Protocolos clínicos de projetos de pesquisa
periodontal requerem, portanto, uma concordância inter- e intra-examinadores para todos os
parâmetros clínicos. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar a variabilidade inter- e
intra-examinadores de parâmetros clínicos de PS e NCI, utilizando-se sondas periodontais
manuais, propondo-se assim um método para a calibração de estudos clínicos, por meio de
erro padrão da medida (e.p.m.) e erro percentual (erro%).
MATERIAIS E MÉTODOS
Seleção da amostra – Critérios de inclusão e exclusão:
Foram selecionados 10 voluntários apresentando doença periodontal crônica, entre
aqueles que procuraram atendimento odontológico na Universidade Guarulhos. Foram
incluídos todos os pacientes que possuíam as seguintes características: idade superior a 30
anos e mínimo de 20 dentes, excluindo-se os terceiros molares.
A adesão do paciente à pesquisa foi obtida por meio de um termo de consentimento
livre e esclarecido contendo informações detalhadas a respeito da pesquisa, seus objetivos,
conseqüências, riscos e desconfortos, segundo as diretrizes e normas do Conselho
Nacional de Saúde (Resolução n° 196/96), o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Guarulhos.
Método
A metodologia foi similar àquela empregada por ARAUJO
2
et al. (2003), onde as
mensurações clínicas foram realizadas em apenas um quadrante, o superior direito
76
(quadrante 1). Os exames clínicos foram realizados por dois examinadores diferentes, em
duas seqüências, realizadas no mesmo dia. Na primeira seqüência, o exame clínico foi
realizado pelo examinador “A”, e após 10 minutos o examinador “B” realizou seu exame, no
mesmo quadrante, do mesmo paciente. Um intervalo de 30 minutos foi estabelecido para
que a segunda etapa de mensurações fosse realizada. Nesta segunda etapa o mesmo
protocolo foi usado, e o mesmo quadrante examinado, enquanto que as mensurações
seguiram uma ordem inversa quanto ao examinador “A” e “B”, para diluir possíveis erros
devido à ordem de sondagem.
Avaliação Clínica
As avaliações clínicas foram realizadas utilizando-se sondas periodontais manuais
(PC15-BR – HU-FRIEDY) na mensuração de profundidade à sondagem (PS) e nível clínico
de inserção (NCI). Foram avaliados seis sítios por dente (mesiovestibular, vestibular,
distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual). Todas as mensurações clínicas foram
realizadas no mesmo momento, conforme supracitado. Os dados obtidos nos exames
clínicos periodontais foram anotados em fichas clínicas elaboradas para tal finalidade e
analisados com o programa Microsoft Excel.
Análise dos Dados
A variabilidade intra e inter-examinadores foi calculada utilizando as médias dos
e.p.m. dos operadores. O cálculo para o erro padrão da medida foi feito por meio da raiz
quadrada da variabilidade do sítio específico, que foi calculada pela divisão da soma da
diferença entre duas medidas elevada ao quadrado, dividida pelo número de pares de
mensuração, da seguinte forma:
Erro padrão da medida (e.p.m.)= √(ΣD
2
/ 2N)
(onde D= Diferença entre os dois valores médios para cada dente por sujeito entre
examinadores, e N= Número de sujeitos).
77
A variabilidade intra-examinadores foi determinada por valores de medida do mesmo
examinador em duas ocasiões diferentes. A variabilidade entre examinadores foi
determinada pela diferença obtida por dois examinadores na mesma ocasião, com intervalos
de 10 minutos, a um nível de significância de 95%.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra os valores para variabilidade intra-examinadores quanto aos
parâmetros clínicos de PS e NCI. A média das mensurações para PS foi de 3,14 (0,61)mm
para o examinador A, e de 3,18(0,54)mm para o examinador B. O e.p.m. e o erro% foram de
0,12mm e 3,66%, e 0,15mm e 4,65%, para os examinadores A e B, respectivamente. Em
relação à variabilidade intra-examinador para as mensurações do parâmetro clínico de NCI,
o examinador A teve uma média de 4,04(0,93)mm. O e.p.m. e o erro% para este
examinador foram de 0,14mm e 3,42%. Para o examinador B, a média foi de 3,86(0,85)mm,
com e.p.m. de 0,17mm e erro % de 4,31%.
Tabela 1
A variabilidade inter-examinadores para PS mostrou e.p.m. de 0,14mm, com erro%
de 4,30%. Quanto ao NCI, o e.p.m. para os examinadores foi de 0,31mm, com erro% de
7,86% (Tabela 2).
Tabela 2
DISCUSSÃO
Apesar do desenvolvimento de sondas automatizadas, a sonda periodontal manual
ainda é a mais utilizada na clínica Odontológica (OSBORN
19
et al., 1990).
O primeiro estudo baseado em dados obtidos de mensurações feitas com sondas
manuais na literatura é o de GLAVIND e LÖE
8
, de 1967, no qual os autores então sugeriam
que as medidas obtidas com sondas periodontais manuais poderiam ser reprodutíveis com
diferenças de até 1mm entre os examinadores. Os resultados deste estudo mostram
78
reprodutibilidades de 99,6% para PS e 94,8% para NCI, com erros de 0,36mm para PS e
0,41mm para NCI.
Em 1995, WANG
31
et al. realizaram um estudo no qual dois examinadores realizaram
mensurações de PS e NCI relativo (NCIR), utilizando uma sonda manual. Repetições das
mensurações foram feitas com intervalos de 7 a 10 dias, e as medidas foram estimadas a
cada 0,5mm (apesar da sonda ser calibrada a cada 1mm). Este estudo mostrou resultados
altamente reprodutíveis, apesar das estimações serem feitas a cada 0,5mm. Para diferenças
de 1,0mm entre as mensurações intra-examinador, os resultados foram reprodutíveis em
98,6% das vezes, e para inter-examinadores, 99,2%, demonstrando a alta reprodutibilidade
das mensurações feitas com sonda manual.
GROSSI
10
et al., num estudo realizado em 1996, reportaram medidas de PS e NCI
com uma sonda automatizada (Florida Probe
®
) e sondas manuais, em pacientes com
doença periodontal crônica moderada a severa. Estes examinadores (previamente
calibrados) fizeram mensurações duplicadas de 5771 sítios com a Florida Probe
®
e de 1488
sítios com sondas manuais. A confiabilidade das mensurações realizadas com a Florida
Probe
®
resultou em um e.p.m. intra-examinador de 0,46mm para PS e 0,57mm para NCI,
enquanto com a sonda convencional o e.p.m. intra-examinador foi de 0,44mm para PS e
0,56mm para NCI.
ARAUJO
2
et al. (2003) utilizaram uma sonda automatizada, de pressão constante de
20g, para acessar a reprodutibilidade da mensuração da PS, tanto intra- quanto inter-
examinador. Os examinadores realizaram mensurações em 20 voluntários com saúde
periodontal. Os resultados deste estudo mostraram e.p.m. de 0,40 mm para os 3
examinadores envolvidos, e e.p.m. de 0,38mm, 0,39mm e 0,42mm para os examinadores A,
B e C, respectivamente.
Os resultados do presente estudo mostraram e.p.m.s intra-examinadores para PS de
0,12mm para o examinador A e de 0,15mm para o examinador B. Para NCI os e.p.m.s
foram de 0,14mm para o examinador A e 0,17mm para o examinador B. O e.p.m. inter-
79
examinador foi 0,14mm para PS e 0,31mm para NCI. Estes resultados mostraram e.p.m.s
menores que os de resultados previamente reportados (GLAVIND e LÖE
8
, 1967;
ARMITAGE
4
et al., 1977; HAFFAJEE
11
et al., 1983; BADERSTEN
5
et al., 1984; GOODSON
9
et al.; 1986; GALGUT e WAITE
7
, 1990; VILLATA e BAELUM
29
, 1996; ARAUJO
2
et al., 2003),
sugerindo que a reprodutibilidade intra e inter-examinadores com sondas periodontais
manuais pode ser obtida a níveis menores de 0,40mm tanto para o parâmetro de PS quanto
para o de NCI.
A determinação da variabilidade e reprodutibilidade de medidas de índices
periodontais utilizando-se diferentes tipos de sondas foi relatada por diversos autores
(BADERSTEN
5
et al., 1984; CLARK
6
et al., 1992; POLSON
22
, 1997; ARAUJO
2
et al., 2003) e
na maioria das investigações verificou-se que a sonda eletrônica, principalmente a de força
constante e computadorizada, tal como a Florida Probe
®
, têm vantagens sobre a sonda
manual, por sua capacidade de diminuir o erro durante as mensurações (OSBORN
19
et al.,
1990; PIHLSTROM
21
, 1992; REDDY
25
, 1997; ARAUJO
2
et al., 2003). Observa-se também
por estudos que utilizaram os dois tipos de sonda um erro maior obtido com a sonda
manual, além de uma freqüência maior de fatores supracitados para erro. As medidas de PS
e NCI feitas com este instrumento podem sofrer variações dependentes do examinador,
posto que geralmente são arredondadas para a próxima maior medida (PERRY
20
et al.,
1994). QUIRYNEN
23
et al. (1993) destacaram que os examinadores tendem a reportar
valores maiores para os índices de PS e NCI. Entretanto, este erro não é grande o suficiente
para impossibilitar o uso do instrumento na clínica diária ou mesmo em pesquisas
(BADERSTEN
5
et al., 1984; KINGMAN
13
et al., 1991; PIHLSTROM
21
, 1992; GROSSI
10
et al.,
1996; KOCH e PAQUETTE
14
, 1997; REDDY
25
, 1997).
Vale salientar que os resultados apresentados neste estudo são válidos e de acordo
com a literatura (BADERSTEN
5
et al., 1984; GOODSON
9
et al.; 1986; GALGUT e WAITE
7
,
1990; VILLATA e BAELUM
29
, 1996; ARAUJO
2
et al., 2003). Contudo, os níveis de erro aqui
descritos só devem explicar a variabilidade de mensurações feitas em indivíduos com as
80
características deste grupo. Os examinadores que participaram do estudo mostraram-se
aptos para realizar avaliações clínicas em estudos periodontais que utilizam a PS e o NCI
mensurados com sondas periodontais manuais como métodos de diagnóstico e progressão
da doença periodontal.
CONCLUSÃO
Os valores de e.p.m. e erro% indicam uma reprodutibilidade aceitável dentro dos
parâmetros de pesquisa clínica periodontal. Ainda, este tipo de análise de dados permite um
monitoramento longitudinal mais preciso dos parâmetros periodontais.
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84
Tabela 1: Resultados intra-examinadores para profundidade à sondagem e nível clínico de
inserção.
Média (mm) das
mensurações
Variável Examinador
1ª
Média Total (DP)
(mm)
2ª
e.p.m.
(mm)
erro%
A 3,138 3,151 3,14 (0,61) 0,12 3,66 Os
B 3,103 3,259 3,18 (0,54) 0,15 4,65
A 4,003
DP= desvio padrão; PS= profundidade à sondagem; NCI= nível clinico de inserção
4,080 4,04 (0,93) 0,14 3,42 NCI
B 3,814 3,888 3,86 (0,85) 0,17 4,31
85
Tabela 2: Resultados inter-examinadores para profundidade à sondagem e nível clínico de
inserção.
Média (DP) das mensurações
(mm)
Variável
Examinador A Examinador B
Média A e B (DP)
(mm)
e.p.m.
(mm)
erro %
PS 3,14 (0,61) 3,18 (0,54) 3,17 (0,57) 0,14 4,30
NCI 4,04 (0,93) 3,86 (0,85) 3,95 (0,87) 0,31 7,86
DP= desvio padrão; PS= profundidade à sondagem; NCI= nível clinico de inserção
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