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LILIAN MONTEIRO PEREIRA
Co-interferências da farmacocinética dos inibidores de
calcineurina em associação com micofenolato mofetil em
pacientes transplantados renais
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de Concentração: Nefrologia
Orientador: Prof. Dr. Elias David Neto
São Paulo
2006
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À minha nobre, preciosa e amada família:
meus pais, Antonio Roberto e Celisa Stella
minhas irmãs, Eliane e Cristiana
minha avó Wanda
meus cunhados, Caio e Rodrigo
minhas sobrinhas Júlia e Isabela, obras de arte da natureza
e Alípia, minha irmã de alma,
que me ensinaram que a família é o meu maior tesouro.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Elias David Neto, pelo apoio durante todo o
desenvolvimento dessa tese e pela inteligência e visão que possui e que o
distinguem.
Ao Prof. Dr. Luiz Estevam Ianhez, Chefe Clínico da Unidade de
Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, pelo incentivo que me deu em toda a minha
carreira e pelo coração de ouro que tem e que o torna querido por todos.
Ao Prof. Dr. William Carlos Nahas, Chefe Cirúrgico da Unidade de
Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, a minha profunda admiração pela habilidade e
pelo cuidado que dispensa ao paciente no ato cirúrgico.
À minha queridíssima amiga Carlucci pela companhia e carinho e pelos
ótimos momentos de convívio dentro e fora do Hospital. A sua amizade me
engrandece!
A todos os médicos assistentes da Unidade de Transplante Renal,
Margarida, Pedro Renato, Flavio, João Américo, Luiz Sergio, Maria
Cristina, Carlucci, David, Christiano, Dr. Saldanha, Daisa, Affonso,
Ioannis, Hideki e Renato, pela competência profissional e por
proporcionarem um ambiente de trabalho agradável.
Ao Grupo de Pesquisa Clínica da Unidade de Transplante Renal, que tem na
excelência do método o seu objetivo. Meu profundo agradecimento aos
colegas médicos, Elias (chefe), Maria Cristina, Francine, Carlucci,
Elisangela, Flavia, Patrícia e Gustavo; às farmacêuticas, Melissa e
Luciana; à enfermeira, Fabiana e ao auxiliar administrativo, Rafael. Fazer
parte desse seleto grupo é um dos grandes orgulhos da minha vida
profissional. Para sempre na lembrança ficarão “as pioneiras” Cristiane
Feres Alves e Érica Kakehashi, por quem tenho enorme respeito e carinho.
À Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, nas
pessoas do Dr. Marcelo Burattini e biomédicos Nairo Massakazu Sumita,
Paschoalina Romano e Letícia Aparecida Néri Guimarães, pela
realização de todas as dosagens sangüíneas dos imunossupressores dessa
tese de acordo com a mais alta qualidade exigida para esse procedimento.
À enfermeira-chefe da Unidade de Transplante Renal do Hospital das
Clínicas da FMUSP, Eliza Midori Yagyu, e toda a sua equipe, pela
competência com que executam as tarefas e pelo cuidado com que cuidam
dos pacientes. Os seus atos podem ser resumidos em uma palavra: amor.
A todos os funcionários da Unidade de Transplante Renal e da Divisão de
Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, com destaque para
Fátima Alves, Iones, Tereza, Cida, Rafles e todos os funcionários do
ambulatório, pela dedicação e alegria no dia a dia.
Aos funcionários da Informática Médica da Unidade de Transplante Renal do
Hospital das Clínicas da FMUSP, Fátima, Thiago, Fernando e Elisa, pelos
levantamentos de dados rápidos e eficientes e pela procura constante no
aperfeiçoamento do Prontuário Eletrônico, peça fundamental para o
desenvolvimento dessa tese.
A todo o setor de Pós-graduação da Disciplina de Nefrologia do Hospital das
Clínicas da FMUSP por ter me acolhido. Deixo aqui minha admiração pelo
Dr. Rui Toledo Barros, um exemplo de dedicação e busca incessante no
aperfeiçoamento da pós-graduação da Nefrologia.
A todos os amigos da UNTR Frei Caneca, pelo cuidado que dispensam ao
paciente dialítico, especialmente aos meus “pequeninos” da diálise: Enf
a
.
Luciene, Enf
a
. Valquíria, Enf
o
. Gabriel, Enf
a
. Veruska, auxiliares
administrativas Vanusa e Natália e toda a equipe de auxiliares de
enfermagem, administração e serviços gerais.
À querida Gizah Garcia Leal, que fez uma revisão bem humorada dessa
tese e conseguiu deixá-la mais compreensível.
Ao Serviço de Documentação Científica da FMUSP e ao Sr. Josué Moreira
de Souza pela diagramação, edição e impressão dos exemplares dessa
tese (aceitando a cor rosa da capa sem julgamentos).
Ao Bruno Ferezin por todo o apoio de informática, permitindo a
continuidade do trabalho.
A todos os pacientes que participaram deste estudo com amor e
desprendimento, pelo carinho e confiança.
A todos os pacientes, adultos, crianças e adolescentes, que ficam sob meus
cuidados no ambulatório do Transplante Renal, meu mais profundo
agradecimento por me tornarem uma pessoa mais completa após cada
atendimento.
Às pessoas que passaram pela minha vida e deixaram um pouco de si:
Flavio Azm Rassekh, Gustavo Fernandes Ferreira, Maria Lúcia de Pinho
Apezzato, Katayoun Rassekh Ebrahimzadeh, Chahla Rassekh, Marcelo
Amin Rassekh, Lillian Vidigal, Luciana Elias & família, Tânia do Socorro
Souza Chaves, Dulce Helena Rizzardo Briza, Roberta Ferreira de
Oliveira, Mariângela David, Célia Maria Novelino, Jerônimo Ruiz
Centeno, Kald Ali Abdallah, Fábio Di Nizo, David Machado, todos os
funcionários do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Nove de Julho,
Isadora Rudge, Sidney Monteiro, Priscila Abade de Carvalho, Roberto
Toscano, Paulo Henrique Silva, Denise e Edmar Tanaka, Ana Lúcia e
Ana Maria Sassaki, Alberto Motta, Milena de Paulis, Érika Pracchia
Ribeiro, Ana Paula Silvatti, Josiane Ribeiro, Regina Lúcia Baldini,
Regina Maudonnet, Andréa e Cristina Lucchini, Cátia Mendes Pereira,
Dra. Vera Koch, Maria Fernanda Camargo, Maria Fernanda Ramos,
Cristina Lúcia Henriques e Sergio Eduardo Alonso Araujo.
Aos titicos Noah, Katrina e Chiquinho, um mundo de emoções.
Ao amigo Alexandre de Christo Viegas, o Cabral, por tudo.
Ao Flávio Grigório, pela companhia carinhosa num período difícil e por me
ensinar a viver o dia de hoje.
“...e caiu a chuva, transbordaram os rios, sopraram os ventos
e deram com ímpeto contra aquela casa, que não caiu,
porque fora edificada sobre a rocha.”
Mateus, 7. 25
Esta tese está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Lista de abreviaturas
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO............................................................................................1
2. OBJETIVOS..............................................................................................12
3. MÉTODOS................................................................................................14
4. RESULTADOS..........................................................................................28
4.1 Dados demográficos ........................................................................29
4.2 Análise dos indicadores farmacocinéticos........................................33
4.2.1 Tacrolimo...............................................................................33
4.2.2 Ciclosporina...........................................................................37
4.2.3 Ácido micofenólico.................................................................39
4.2.3.1 Ácido micofenólico no grupo tacrolimo......................39
4.2.3.2 Ácido micofenólico no grupo ciclosporina .................47
4.3 Comparação dos indicadores farmacocinéticos de MPA entre os
grupos tacrolimo e ciclosporina........................................................53
4.3.1 Dose de micofenolato mofetil.................................................54
4.3.2 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-
AUC
0-12
) .................................................................................55
4.3.3 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-
AUC
0-12
) ajustada pela dose de MMF....................................57
4.4 Estratégia para simplificar a monitoração de ácido micofenólico.....64
4.4.1 Pós-transplante imediato .......................................................65
4.4.2 Pós-transplante recente e tardio............................................67
5. DISCUSSÃO.............................................................................................70
6. CONCLUSÕES.........................................................................................79
7. REFERÊNCIAS ........................................................................................81
Apêndices .....................................................................................................91
AUC
0-12
: área sob a curva concentração-tempo de 0 a 12 horas
AUC
0-4
: área sob a curva concentração-tempo de 0 a 4 horas
AUC
4-12
: área sob a curva concentração-tempo de 4 a 12 horas
AUC
calc
: área sob a curva concentração-tempo calculada por uma equação
C: concentração sangüínea de droga
CSA: ciclosporina microemulsão
MMF: micofenolato mofetil
MPA: ácido micofenólico
TAC: tacrolimo
PK: farmacocinética
Figura 1 - Desenho do estudo....................................................................16
Figura 2 - Modelo de coleta de curva farmacocinética...............................19
Figura 3 - Dose média de tacrolimo (mg/kg/dia) nos dias das cinéticas ....33
Figura 4 - Evolução de C0 (a) e da TAC-AUC
0-12
(b) do dia 7 ao dia 180
pós-transplante (médias e DP). .................................................35
Figura 5 - Comparação dos principais indicadores farmacocinéticos de
tacrolimo do Grupo 1 (TAC baixo) com o Grupo 2 (TAC
habitual): C0 (a) e TAC-AUC
0-12
(b) ...........................................36
Figura 6 - Dose mediana de CSA (mg/kg/dia) em todos os momentos
do estudo. ..................................................................................37
Figura 7 - Evolução da média de CSA-AUC
0-12
nos primeiros 180 dias
pós-transplante ..........................................................................38
Figura 8 - Dose de MMF nos pacientes do grupo tacrolimo (a) e,
separadamente, no Grupo 1 e Grupo 2 (b)................................40
Figura 9 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA no
grupo tacrolimo (n = 165 curvas de MPA) : C0 (a), C2 (b),
C12 (c), C
max
(d) e AUC
0-12
(e). ..................................................42
Figura 10 - MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose ao longo do tempo em
165 curvas no grupo tacrolimo ..................................................43
Figura 11 - Concentrações de MPA normalizadas pela dose (μg.mL
-
1
/mg.kg
-1
): C0 (a), C12 (b), C
max
(c) e C2 (d)..............................44
Figura 12 - Dispersão entre dose de MMF e AUC
0-12
de MPA em 33
pacientes que receberam MMF em associação com
tacrolimo (r
2
=0,275) ...................................................................45
Figura 13 - Porcentagem de MPA-AUC
0-12
(μg.h/mL) dentro da faixa
terapêutica de 36 a 60 µg.h/mL nos pacientes do grupo TAC
que receberam 1500 mg/dia (a) ou 2000 (b) mg/dia de MMF.......46
Figura 14 - Dose de MMF (mg/kg/dia) nos 19 pacientes do grupo
ciclosporina................................................................................48
Figura 15 - Evolução da concentração de MPA no grupo ciclosporina (n
= 95 curvas de MPA): C0 (a), C2 (b), C12 (c), C
max
(d) e
MPA-AUC
0-12
(e). ......................................................................49
Figura 16 - MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose de MMF
(μg.mL
-1
/mg.kg
-1
) em 95 curvas em todos os dias de
cinéticas no grupo ciclosporina..................................................50
Figura 17 - Evolução das concentrações sangüíneas de MPA
normalizadas pela dose (μg.mL
-1
/mg.kg
-1
) no grupo
ciclosporina : C0 (a), C12 (b), C
max
(c) e C2 (d).........................51
Figura 18 - Dispersão entre dose de MMF e AUC
0-12
de MPA em 19
pacientes do grupo ciclosporina (r
2
=0,114)................................52
Figura 19 - Porcentagem de curvas que atingiram a faixa terapêutica de
MPA-AUC
0-12
( μg.h/mL) em cada momento do estudo no
grupo CSA (MMF 2000 mg/dia) .................................................53
Figura 20 - Médias para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC e CSA em cada
dia de cinética (7, 14, 30, 60 e 180)...........................................56
Figura 21 - Médias±desvios-padrão para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC
e CSA em todas as cinéticas .....................................................56
Figura 22 - Comparação de MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose (µg.h.ml
-
1
/mg.kg
-1
) entre grupos TAC e CSA nos dias 7, 14, 30, 60 e
180 pós-transplante. ..................................................................58
Figura 23 - Evolução da MPA-AUC
0-12
(µg.h/mL) e da MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose (µg.h.mL
-1
/mg.kg
-1
) nos grupos TAC e
CSA ao longo do tempo.............................................................60
Figura 24 - Comparação de MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose entre os
grupos TAC (linha inteira) e CSA (linha pontilhada) em cada
dia de cinética............................................................................61
Tabela 1 – Dados demográficos da população do estudo
farmacocinético e comparação com a população excluída......30
Tabela 2 – Comparação dos dados demográficos entre o grupo TAC e
CSA .........................................................................................31
Tabela 3 – Evolução da TAC-AUC
0-12
entre o dia 7 e o dia 180 pós-
transplante...............................................................................34
Tabela 4 – Principais indicadores farmacocinéticos de CSA nos
primeiros 180 dias pós-transplante..........................................38
Tabela 5 – Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA em
associação com TAC (n=165 curvas de MPA) dos dias 7 ao
180 pós-transplante renal. .......................................................41
Tabela 6 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA
quando MMF foi empregado em associação com CSA
(n=95 curvas de MPA). ............................................................50
Tabela 7 – Comparação das doses de MMF entre os grupos TAC e
CSA (mg/kg/d) .........................................................................54
Tabela 8 – Medidas resumo para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC e CSA..55
Tabela 9 – Comparação das médias de C0, C2, C
max
e AUC de MPA
(ajustados pela dose) nos grupos TAC e CSA do dia 7 ao
dia 180 pós-transplante ...........................................................59
Tabela 10 – Comparação de MPA-AUC
0-4
e MPA-AUC
4-12
ajustadas
pela dose entre os grupos TAC e CSA em todos os dias de
cinética.....................................................................................62
Tabela 11 – Comparação da amplitude e freqüência do segundo pico de
MPA (ajustado pela dose) entre os grupos TAC e CSA nos
períodos imediato, precoce e tardio pós-transplante. ..............63
Tabela 12 – Coeficiente de explicação da regressão (r
2
) e erro de
concordância das 39 curvas de MPA do dia 7.........................65
Tabela 13 – Descritores estatísticos das combinações C0/C2 e C2/C4
para cálculo da MPA-AUC
0-12
no dia 7 pós-transplante...........66
Tabela 14 – Coeficiente de explicação da regressão (r
2
) e erro de
concordância das 156 curvas de MPA dos dias 14 a 180 .......67
Tabela 15 – Resumo dos indicadores estatísticos da monitoração de
MPA.........................................................................................69
Pereira LM. Co-interferências da farmacocinética dos inibidores de calcineurina em
associação com micofenolato mofetil em pacientes transplantados renais [tese].
São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 90p.
O ácido micofenólico (MPA) é o metabólito ativo do micofenolato mofetil (MMF),
um imunossupressor seletivo para linfócitos amplamente utilizado em
transplantes. A exposição ao MPA na fase inicial pós-transplante renal está
associada com menor incidência de rejeição aguda e com maior sobrevida do
enxerto. A faixa terapêutica recomendada para MPA é área sob a curva
concentração-tempo (AUC) entre 36 e 60 μg.h/mL. A evolução da
farmacocinética de MPA pode ter impacto sobre a dose de MMF dependendo
do período pós-transplante e do inibidor de calcineurina empregado
concomitantemente. Em um estudo prospectivo e randomizado de minimização
de tacrolimo (MoDIFY – Modification of Doses to Improve Function through the
Years), 120 receptores de transplante renal foram destinados para um de três
grupos: 1) tacrolimo (minimização) com MMF 2g/d; 2) tacrolimo (habitual) com
MMF 1,5 g/d e 3) ciclosporina-Neoral com MMF 2g/d (grupo controle). Todos os
pacientes receberam corticóide e indução com anti-IL2R. Os pacientes foram
submetidos à coleta de curvas farmacocinéticas de 12 horas de tacrolimo ou
ciclosporina e MPA nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante. Os primeiros
50±5 pacientes que apresentassem curvas completas em todos os momentos
fariam parte do estudo farmacocinético, que teve como objetivos: 1- estabelecer
a evolução da AUC de MPA; 2 - definir se a evolução é diferente sob tacrolimo
ou ciclosporina, 3 - determinar o tempo para atingir a faixa terapêutica de MPA e
4 - determinar uma estratégia para simplificar a sua monitoração. Para o estudo
farmacocinético, os pacientes foram divididos em grupo tacrolimo e ciclosporina.
Cinqüenta e dois pacientes foram incluídos, 33 do grupo tacrolimo (15 grupo
1/18 grupo 2) e 19 do grupo ciclosporina. A AUC de MPA ajustada pela dose de
MMF (MPA-AUC
0-12
) aumentou ao longo do tempo nos dois grupos. No dia 7,
não houve diferença nas curvas entre os grupos tacrolimo e ciclosporina. Do dia
14 ao dia 180, a MPA-AUC
0-12
foi mais elevada no grupo tacrolimo em
decorrência de um segundo pico sanguíneo de MPA mais elevado. Com o uso
de doses fixas de MMF, uma grande porcentagem de curvas ficou abaixo da
faixa terapêutica de MPA em todos os momentos. No dia 7, a equação que
emprega a concentração pré-dose (C0) e a concentração na segunda hora (C2)
foi a que apresentou maior precisão para estimar a AUC (R
2
=0,904 e erro de
concordância ±7,9 μg.h/mL). Após o dia 7, a equação que utiliza C2
isoladamente foi a que melhor reproduziu a exposição ao MPA (R
2
=0,719 e erro
de concordância ±10,8 μg.h/mL). As equações foram validadas para cada
inibidor de calcineurina e para cada respectivo período do estudo. Em
conclusão, a exposição ao MPA nos primeiros seis meses após transplante
renal é imprevisível e maior sob tacrolimo do que sob ciclosporina. Para
qualquer inibidor de calcineurina utilizado com MMF, uma equação que
emprega C0 e C2 (até o dia 7) e outra que emprega C2 isoladamente (após o
dia 7) permite a monitoração de MPA com simplicidade e precisão.
Descritores: monitoramento de medicamentos, área sob a curva,
farmacocinética, ácido micofenólico, ciclosporina, tacrolimo, transplante de rim
Pereira LM. Interference of calcineurin inhibitors on the pharmacokinetics of
mycophenolic acid in renal transplantation [thesis]. São Paulo: “Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo”; 2006. 90p.
Mycophenolic acid (MPA) is the active metabolite of mycophenolate mofetil
(MMF), a selective lymphocyte anti-proliferative drug. It has been demonstrated
that early adequate exposure to MPA is associated with less acute rejection and
better long-term outcome in kidney transplantation. To the present, the
recommended therapeutic range for MPA is an area under the concentration-
time curve (MPA-AUC
0-12
) between 36 and 60 μg.h/mL. Changes in
pharmacokinetic parameters over time may cause impact in the optimal dose of
MMF on the immediate post-transplant period and beyond. During a prospective,
randomized trial of TAC minimization (the MoDIFY study - Modification of Doses
to Improve Function through the Years), 120 renal transplant recipients were
allocated to one of three groups: 1) tacrolimus (minimization dosage) plus MMF
2 g/d, 2) tacrolimus (plain dosage) plus MMF 1.5 g/d and 3) Neoral plus MMF 2
g/d, the control arm. All patients received prednisone and anti-IL2R induction. All
patients had calcineurin inhibitor and MPA 12-hour pharmacokinetic curves
drawn on days 7, 14, 30, 60 and 180 after transplant. It was defined that the first
50±5 patients who completed all curves in all time-points would be selected for
the pharmacokinetic study, which aimed: 1 – to establish the evolution of MPA
profile; 2 – to define whether the evolution of MPA exposure is different in
patients under Neoral or tacrolimus; 3 – to determine the length to achieve MPA-
AUC
0-12
target range, and 4 – to search for a strategy for MPA monitoring. For
the pharmacokinetic study, patients were divided in two groups: tacrolimus and
Neoral. Fifty-two patients were enrolled, 33 allocated to tacrolimus group (15
group1/18 group 2) and 19 allocated to Neoral group. Dose-adjusted MPA-
AUC
0-12
increased throughout the study period in both groups. On day 7, there
was no difference between the groups. From day 14 to 180, dose-adjusted MPA-
AUC
0-12
was higher in tacrolimus group due to a higher mycophenolic acid
second peak. With fixed MMF doses, a great percentage of patients were out of
MPA target therapeutic window in both groups at all time-points. On day 7, the
equation that uses pre-dose concentration (C0) and concentration on the second
hour (C2) presented the best accuracy to calculate MPA-AUC (R
2
=0.904; Error
of Agreement ± 7.9 µg.h/mL). Beyond day 7, the use of a single concentration
(C2) equation was the best approach for MPA monitoring (R
2
=0.719; Error of
Agreement ± 10.8 µg.h/mL). The equations were validated for each calcineurin
inhibitor group and for all time-points (day 7 to day 180). In conclusion, with fixed
dose MMF, exposure to MPA during the first six months after transplantation is
unpredictable and is higher under tacrolimus than Neoral. Nevertheless, despite
the calcineurin inhibitor used in association with MMF, an equation that uses C0
and C2 until day 7, and C2 alone thereafter, provides an accurate monitoring
strategy for mycophenolic acid in renal transplantation.
Keywords: drug monitoring, area under the curve, pharmacokinetics,
mycophenolic acid, cyclosporine, tacrolimus, kidney transplantation
Introdução
2
A evolução da ciência e da tecnologia tornou o transplante de rim uma
terapêutica substitutiva indispensável ao tratamento da insuficiência renal
crônica. Com o uso da combinação de novas drogas, a sobrevida dos
enxertos renais ao fim do primeiro ano atingiu 90-95% e a incidência de
rejeição aguda diminuiu para menos de 20%
1
.
A imunossupressão atual em transplantes de órgãos sólidos tem
como pilar os inibidores de calcineurina, ciclosporina (CSA) e tacrolimo
(TAC). A introdução da CSA, no início dos anos 1980, elevou a sobrevida do
primeiro ano de transplantes renais a mais de 80% devido à sua eficácia na
prevenção da rejeição aguda
1
. A formulação microemulsão é mais estável e
tem menor variabilidade interpaciente
2
, fazendo com que seu uso seja
disseminado na atualidade.
Mais recentemente, o TAC provou ser potente agente imunossupressor.
Embora estruturalmente diferente da CSA, o TAC também impede a produção
de interleucina-2 (IL-2) pelos linfócitos T inibindo a calcineurina. Estudos
recentes têm mostrado superioridade clínica do TAC
3
sobre CSA, com menor
incidência de rejeição aguda e melhor função renal no longo prazo
4
. Nos
primeiros meses pós-transplante, quando o risco de rejeição aguda é alto, a
necessidade de uso dos inibidores de calcineurina é inquestionável. Embora
protocolos com novas combinações de drogas e preparados biológicos que
Introdução
3
dispensem o uso dos inibidores de calcineurina estejam em curso
5
, os
resultados obtidos ainda não justificam seu uso rotineiro
6, 7
.
Sollinger et al.
39
, no início dos anos 1990, conduziram os primeiros
ensaios clínicos de MMF em transplante renal, seguindo resultados
encorajadores obtidos em modelos animais. O seu uso em larga escala em
transplantes ocorreu a partir de 1995 após estudos clínicos multicêntricos
40, 41
.
Esses estudos demonstraram a superioridade do MMF sobre a azatioprina e
placebo na prevenção de rejeição aguda nos primeiros seis meses, quando
associado à CSA e ao corticoesteróide.
O MMF é uma pró-droga cujo metabólito ativo é o ácido micofenólico
(MPA). A molécula mofetil confere aumento na biodisponibilidade oral desta
droga, que é de 94%
39
. O MPA é um inibidor reversível da enzima inosina
monofosfato desidrogenase (IMPDH), que é crítica para a síntese de novo
de purinas. A depleção de nucleotídeos guanosina pelo MPA tem efeitos
antiproliferativos seletivos sobre os linfócitos, que não dispõem da via de
salvação e ficam restritos à síntese de novo de purinas, diferentemente de
outros tipos celulares. A ação do MPA difere radicalmente do mecanismo de
ação dos inibidores de calcineurina e sirolimus, pois não afeta eventos mais
proximais que seguem o reconhecimento de antígenos.
In vitro, o MPA bloqueia a proliferação de linfócitos T e B, inibe a
formação de anticorpos e a geração de células T citotóxicas. Além disso,
diminui a expressão de moléculas de adesão em linfócitos impedindo sua
ligação às células endoteliais e o afluxo para os tecidos
42
. O MPA pode
exercer efeito preventivo no desenvolvimento de arteriolopatia (lesão crítica
Introdução
4
da nefropatia crônica do enxerto). Após administração oral o MMF é
rapidamente absorvido e hidrolizado para MPA pelo fígado, causando um
pico de nível em 1 a 2 horas. O MPA é então glucoronidado pela família de
enzimas uridina difosfato glucuronosil transferase (UDPGT) para uma forma
inativa, MPAG (ácido 7-hidroxi-glucuronido micofenólico), excretado na bile e
para o acil-glucoronido MPAG (AcMPAG) que é ativo sobre a IMPDH. A
excreção biliar de MPAG é feita pela proteína associada a resistência
multidrogas 2 (do inglês multidrug resistance associated protein 2, MRP2),
que é expressa na superfície canalicular dos hepatócitos, sendo responsável
pela excreção de conjugados endógenos e produtos conjugados de
metabolismo de drogas
8
. Na luz intestinal o MPAG sofre desconjugação que
o transforma novamente em MPA, que é absorvido pelo cólon. Este ciclo
entero-hepático pode produzir um segundo pico variável, geralmente 6 a 12
horas após a ingestão oral de MMF, que pode ser uma das causas da
toxicidade gastrointestinal desta droga. Em humanos, a interferência no ciclo
entero-hepático pode reduzir a AUC de MPA em 35 a 40%. O MPAG é
excretado pelos rins e a AUC de MPA aumenta nos casos de insuficiência
renal. A biodisponibilidade do MMF em cápsulas é superior a 90% e sua
meia vida 12 horas. Nem MMF, tampouco MPA são dialisáveis
1
.
Os novos agentes imunossupressores, com mecanismos de ação
diferentes, tornaram viáveis esquemas de imunossupressão que combinam
diversas drogas com dosagens menores de cada uma, minimizando os
efeitos colaterais de cada droga, alcançando assim um efeito terapêutico
melhor por somatório de ações.
Introdução
5
O sucesso do transplante de órgãos sólidos depende, em grande parte,
do correto uso dos imunossupressores. Ainda não existe um medicamento
perfeito capaz de exercer o efeito imunossupressor, sem efeitos tóxicos.
Entretanto, o princípio de utilizar a menor dose efetiva de cada droga é o que
prevalece. Sabe-se que a exposição correta aos imunossupressores, avaliada
pela área sob a curva concentração-tempo pós-dose (AUC), propicia maiores
taxas de sucesso do enxerto. Sabe-se também que existem interferências dos
inibidores de calcineurina sobre a biodisponibilidade do MMF e vice-versa
8
.
Em 1999, Mahalati et al. demonstraram correlação da AUC abreviada
0 – 4 horas (AUC
0-4
) de ciclosporina com rejeição aguda e nefrotoxicidade,
definindo uma janela terapêutica para AUC
0-4
de 4400 a 5500 µg.h/mL na
primeira semana após transplante renal
9
, corroborado por estudo em 2001
10
e seguido de vários outros estudos, inclusive em nosso meio
11-13
.
Mais recentemente, a concentração sangüínea na segunda hora (C2)
tem mostrado maior correlação com AUC de CSA do que a concentração
pré-dose (C0)
12, 14
, além de ser de mais fácil obtenção do que AUC
abreviada. C2 tem sido empregada em estudos tanto em adultos
15, 16
quanto
em transplante renal pediátrico
17, 18
. Hardinger et al. mostraram diminuição
de custos em imunossupressão quando CSA foi monitorada por C2 em
comparação com C0
19
. Reforçando a importância de C2, estudos
farmacodinâmicos mostram que a inibição máxima da atividade da
calcineurina ocorre duas horas após a administração de CSA
20
. Em estudo
randomizado que comparou indução com basiliximab (n=70) versus
globulina anti-timocítca (n=65) e manutenção com CSA Neoral, MMF e
Introdução
6
prednisona, Pescovitz et al. encontraram menor incidência de rejeição aguda
nos pacientes com valores de C2 de CSA acima de 1500 ng/mL
21
. O uso de
C2 para monitorar ciclosporina tem sido preconizado desde 1997, após o
consenso de Vancouver
22
e, especialmente, depois que Thervet et al
16
publicaram em 2003 resultados do estudo MO2ART, no qual o emprego de
C2 esteve associado a menor incidência de rejeição aguda nos primeiros
três meses após o transplante renal.
Embora C0 seja ainda o indicador mais
empregado mundialmente, as evidências clínicas da superioridade de um
indicador sobre o outro ainda são controversas
12, 23, 24
O uso da AUC abreviada pode unificar a monitoração tanto de MPA
quanto de TAC e CSA, pois cada droga apresenta boa correlação com uma
concentração isolada diferente
25
. De acordo com essas evidências, a
determinação de uma concentração sangüínea isolada (C0, C2) de CSA
que possa prever a não ocorrência de rejeição aguda ainda está por ser
definida
14, 26-28
, pois os estudos com maior impacto mostram AUC
abreviada como o indicador mais provável de não ocorrência de rejeição
aguda
29, 30
.
Até o presente, a monitoração de tacrolimo é feita pelo nível pré-dose
da droga. Numa tentativa de correlacionar a exposição a TAC com C2,
Jorgensen et al. não encontraram resultado positivo, porém utilizaram como
comparativo a AUC
0–6
em vez da completa de 12 horas, o que pode ter
contribuído para o resultado obtido
32
. Estudando a evolução da
farmacocinética de TAC no primeiro ano pós-transplante em 100 pacientes,
Kuypers et al. identificaram a AUC abreviada como superior a qualquer
Introdução
7
concentração sangüínea isolada para monitorar a exposição à droga
33
.
Esses autores encontraram incidência de rejeição aguda maior (26,5% vs
7,7%) nos pacientes que não atingiram simultaneamente AUC de TAC 150
ng.h/mL e de MPA 45 mg.h/L até o dia 7 pós-transplante
34
. Nesses estudos,
não houve correlação entre C0 e AUC de MPA.
Fica cada vez mais claro que os níveis sanguíneos de
imunossupressores devem ser determinados para cada população, pois há
evidências de que a miscigenação étnica tem importante impacto sobre o
intervalo terapêutico das drogas
31
.
Em nosso meio, Felipe et al.
35
publicaram estudo importante sobre o
impacto da miscigenação étnica na farmacocinética de TAC. A concentração
pré-dose e a TAC-AUC
0-12
foram avaliadas na primeira semana e durante os
primeiros seis meses pós-transplante renal em 22 pacientes divididos em
brancos e não-brancos. Os não-brancos apresentaram menor exposição à
droga, medida pela AUC, maior variabilidade intra e interpaciente e maior
porcentagem de pacientes com C0 de TAC abaixo de 10 ng/mL na primeira
semana. Dessa forma, os autores recomendam dose inicial maior e
monitoração mais freqüente de TAC na primeira semana em pacientes não-
brancos, procedimento que pode ser explicado por variações no
polimorfismo da CYP3A5, que é a enzima responsável pelo metabolismo dos
inibidores de calcineurina
36-38
.
Em 1996, Bullingham et al.
43
mostraram a importância da
monitoração farmacocinética no uso de MMF, que foi endossada por estudo
duplo cego que indicou MPA-AUC
0-12
como única variável preditiva de
Introdução
8
rejeição aguda. Isso ocorreu quando MMF foi usado com CSA e
corticoesteróides em adultos transplantados renais
44
. Nesse trabalho,
mostrou-se que MPA-AUC
0-12
acima de 40 mg.h/L esteve associada a menor
taxa de rejeição aguda.
Em 1997, Zucker et al.
45
realizaram um estudo farmacocinético de 12
horas, em pacientes de transplante renal estáveis, recebendo TAC ou CSA
em combinação com a mesma dose de MMF. A AUC
0-12
de cada droga foi
calculada para avaliar efeito recíproco nas respectivas biodisponibilidades e
mostrou efeito mínimo de MMF na farmacocinética de TAC. Entretanto,
pacientes recebendo TAC e MMF exibiram níveis significativamente mais
altos (concentração mínima e AUC) de MPA do que aqueles recebendo CSA
(Sandimmun ou Neoral). Equivalentes níveis de MPA foram atingidos em
pacientes recebendo CSA com dose de MMF 1,5 g duas vezes ao dia. Esse
estudo sugere que o MMF em combinação com TAC necessita de
diminuição da dosagem.
A administração de MMF e CSA para receptores de transplantes de
órgãos sólidos reduz a concentração plasmática de MPA e aumenta a
concentração de MPAG quando comparado a TAC/MMF ou
MMF/esteróides
46
. Estudos em animais mostraram que a associação
CSA/MMF resulta em menor MPA-AUC devido a ausência de segundo pico,
provavelmente por interferência no ciclo entero-hepático de MPA
47
. O
mecanismo exato de interferência de CSA sobre a farmacocinética de MPA
ainda não foi totalmente elucidado, porém o grupo de van Gelder descreveu
excreção biliar de MPAG diminuída pela inibição da MRP2 (descrita acima).
Introdução
9
A inibição da MPR2 pela CSA diminui a excreção biliar de MPAG para a
circulação entero-hepática, conseqüentemente com ausência de segundo
pico de MPA e menor MPA-AUC
8
.
Em uma população pediátrica, Weber et al.
48
estudaram a
farmacocinética do MPA na tentativa de avaliar a terapêutica com MMF após
transplante renal. Cinqüenta e quatro crianças sob esquema tríplice com
ciclosporina, MMF e prednisona tiveram a MPA-AUC
0-12
colhida na fase
precoce e sexto mês pós-transplante. MPA-AUC
0-12
de 33,8 mg.h/L (medida por
cromatografia líquida - HPLC) na fase inicial (até a terceira semana) do
transplante apresentou sensibilidade de 75% para a não ocorrência de rejeição
aguda. A MPA-AUC
0-12
estabilizou apenas após o terceiro mês de transplante.
O nível de MPA livre no sangue esteve associado a efeitos colaterais. Estes
dados sugerem que a monitoração de MPA sanguíneo permite otimizar a dose
de MMF em relação à rejeição aguda e aos efeitos colaterais.
Em 2004, Filler
49
sugeriu que, em crianças transplantadas renais, a
melhor forma de monitorar MPA seria através da AUC abreviada (0, 1, 2 e 4
horas). A necessidade de monitoração para determinar a dose foi
recentemente demonstrada por van Hest et al.
50
, em modelo de simulação
computacional, verificando que a exposição adequada a MPA é mais
rapidamente obtida quando se monitora a concentração sangüínea do que
quando doses fixas de MMF são ofertadas.
A influência da administração de MMF com CSA ou TAC vem
sendo amplamente investigada. É sabido que não há correlação entre a
dose de MMF e os níveis basais de MPA. Em 2000, os estudos de Filler
Introdução
10
et al.
51
sugeriram que a farmacocinética de MPA poderia ser influenciada
pela imunossupressão concomitante. Analisando os perfis
farmacocinéticos de 13 pacientes recebendo MMF sem CSA ou TAC,
comparando-os com aqueles de 14 pacientes que receberam uma
combinação de MMF e TAC e de 15 pacientes que receberam MMF com
CSA, concluíram que a medicação concomitante altera o clearance de
MPA. Mostraram que o clearance aparente de MPA fica reduzido na
combinação de MMF com TAC.
Dois grandes estudos multicêntricos internacionais estão em
andamento para verificar o impacto da monitoração de MPA sobre a evolução
do transplante renal, e os primeiros resultados são previstos para 2006
52
.
A grande variabilidade interindividual na absorção, distribuição e
eliminação dessas drogas, somada às suas estreitas janelas terapêuticas,
faz da monitoração terapêutica desses imunossupressores uma ferramenta
essencial para manter níveis das drogas dentro das respectivas faixas
terapêuticas, possibilitando adequada administração de suas dosagens.
Shaw et al.
53
atentaram para a importância de se estabelecer um parâmetro
farmacocinético específico para cada droga na sua monitoração.
A tendência atual em imunossupressão é a de se utilizar
concentrações sangüíneas de CSA e de TAC menores que as usualmente
recomendadas, especialmente quando associadas a doses adequadas de
MMF. Esse procedimento pode minimizar efeitos colaterais e prevenir a
rejeição aguda na mesma medida do uso isolado de concentrações elevadas
dos inibidores de calcineurina
54
.
Introdução
11
O impacto da miscigenação étnica sobre a farmacocinética de TAC
55
provavelmente pode se estender aos demais imunossupressores. Chocair et
al, da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas de São Paulo,
mostraram que a atividade da enzima tiopurina metil-transferase em
usuários de azatioprina está diretamente relacionada à sobrevida do enxerto
e varia de acordo com a etnia. Pacientes com baixa atividade enzimática
mostram-se intolerantes a azatioprina
56
.
A exposição ao MPA ao longo dos primeiros seis meses após
transplante ainda não foi extensamente estudada. O conhecimento das
mudanças no perfil farmacocinético de MPA ao longo desse período pode ter
impacto na dose de MMF. Apesar dos estudos que mostram a evolução dos
níveis de MPA de acordo com a medicação concomitante, faltam ainda
informações sobre o melhor momento para se modificar a dose de MMF.
No presente estudo, avaliou-se o perfil da farmacocinética de MPA ao
longo dos primeiros seis meses após o transplante renal levando-se em
conta as interferências que podem ocorrer quando MMF está associado ao
TAC ou à CSA. Procurou-se ainda definir a melhor forma de monitoração
terapêutica de MPA de acordo com o inibidor de calcineurina associado e
também do período pós-transplante.
Objetivos
13
PRIMÁRIOS
• Analisar a evolução das curvas farmacocinéticas de ácido
micofenólico nos primeiros 180 dias após o transplante renal;
• Determinar se a evolução é diferente de acordo com o inibidor de
calcineurina empregado em associação com micofenolato mofetil.
SECUNDÁRIOS
• Determinar o tempo necessário para se atingir a faixa terapêutica
da área sob a curva de ácido micofenólico de acordo com a dose
de MMF e o inibidor de calcineurina empregado;
• Determinar uma estratégia para simplificar a monitoração do ácido
micofenólico em transplante renal de acordo com o inibidor de
calcineurina e o período pós-transplante.
Métodos
15
Este estudo faz parte de um Projeto Temático aprovado na Comissão
de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) sob n° 1013/02
em 12/03/2003 intitulado “Transplante Renal: em direção à melhor
imunossupressão, conduta e custos.” É um estudo prospectivo,
randomizado (1:1:1), aberto e comparativo para avaliação da exposição aos
imunossupressores em três grupos de estudo (Figura 1):
• Grupo 1: TAC dose baixa + MMF 2 gramas/dia + corticoesteróide
• Grupo 2: TAC dose habitual + MMF 1,5 grama/dia + corticoesteróide
• Grupo 3: CSA microemulsão + MMF 2 gramas/dia + corticoesteróide
O objetivo primário desse Projeto Temático é comparar a função do
enxerto renal e a incidência de nefropatia crônica de enxerto, ao final do
primeiro ano de transplante, entre os três grupos.
Pacientes submetidos a transplante renal na Unidade de Transplante
Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (UTR-HCFMUSP) foram convidados a participar deste estudo
desde que preenchessem todos os critérios de inclusão e nenhum dos
critérios de exclusão.
Métodos
16
Figura 1 - Desenho do estudo
Legenda:
FK: tacrolimo
CSA: ciclosporina
C0: concentração pré-dose
C2: concentração na 2ª hora pós-dose
D: dia
M: Mês
PK: curva farmacocinética de 12 horas
MPA: ácido micofenólico
Métodos
17
Critérios de Inclusão
1. Pacientes com pelo menos 18 anos de idade completos.
2. Receptores de transplante de rim primário ou secundário, doador
falecido ou vivo (aparentado ou não), não HLA-idêntico.
3. Mulheres em idade ou capacidade de procriar com um teste de
gravidez negativo. Mulheres na faixa etária reprodutiva deveriam
utilizar um método contraceptivo eficaz durante o estudo.
4. Pacientes que estivessem dispostos e em condições de participar
integralmente durante todo o desenvolvimento do estudo e que
tenham assinado o Termo de Consentimento Pós-informação.
Critérios de Exclusão
1. Paciente com transplante múltiplo de órgãos ou com transplante
prévio de qualquer outro órgão diferente de rim.
2. Pacientes com qualquer tipo de hipersensibilidade conhecida a
CSA, TAC, MMF ou componentes da fórmula farmacêutica.
3. Pacientes com trombocitopenia (< 75.000), neutropenia (< 1.500),
leucopenia (< 4.500) e/ou hemoglobina < 6,0 antes do
recrutamento.
4. Pacientes que estivessem recebendo alguma outra droga em
investigação.
5. Pacientes com antecedentes de neoplasia nos últimos cinco anos,
com exceção de carcinoma de pele.
6. Presença de infecção clinicamente significativa em tratamento.
Métodos
18
7. Pacientes HIV positivos.
8. Evidência de uso contínuo de drogas ilícitas ou alcoolismo.
9. Pacientes com teste de gravidez positivo.
10. Hepatopatia caracterizada por elevação de duas ou mais vezes
das enzimas hepáticas AST e ALT.
11. Pacientes com Reatividade contra Painel atual Classe I > 50%.
12. Uso de indução com anticorpos anti-linfocíticos mono ou
policlonais, tais como timoglobulina (ATGAM, Timoglobuline
®
) ou
OKT3 (Orthoclone
®
).
Cento e vinte pacientes foram incluídos no Projeto Temático, sendo
destinados 39 para o Grupo 1 (TAC baixo), 41 para o Grupo 2 (TAC habitual)
e 40 para o Grupo 3 (CSA).
A presente tese, intitulada “CO-INTERFERÊNCIAS DA
FARMACOCINÉTICA DOS INIBIDORES DE CALCINEURINA EM
ASSOCIAÇÃO COM MICOFENOLATO MOFETIL EM PACIENTES
TRANSPLANTADOS RENAIS”, foi aprovada pela CAPPesq sob n° 498/04 e
é um subprojeto do Projeto Temático.
Este estudo foi planejado para avaliar as curvas de dosagem
sangüínea de CSA, TAC e MPA dos 50±5 primeiros pacientes do Projeto
Temático que completassem seis meses de seguimento até 31/12/2004
e que tivessem colhido AUC
0-12
de MPA e TAC ou CSA nos dias 7, 14,
30, 60 e 180 pós-transplante.
Métodos
19
As curvas cinéticas foram obtidas por meio da dosagem sangüínea da
respectiva droga nos tempos 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após dose oral
matinal (Figura 2).
TMP_00
TMP_10
T
M
P
_20
TMP_30
T
M
P_
40
TMP_60
T
M
P_
80
TM
P
_1
00
TMP_120
Tempo pós-dose oral (horas)
Concentração sanguínea
Dose VO
Figura 2 - Modelo de coleta de curva farmacocinética
O MPA foi dosado pelo ensaio EMIT 2000 (Syva Company – Dade
Behring Inc, USA)
1
, com técnica de imunoensaio enzimático homogêneo,
usado para análise do MPA no plasma. Nesse ensaio, o MPA da amostra
sangüínea compete com o MPA marcado com a enzima glicose-6-fosfato
desidrogenase da enzima reagente 2. A enzima ativa (não ligada) converte a
nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) oxidada do anticorpo reagente 1 a
NADH, produzindo alteração na cinética de absorbância, que pode ser
1
EMIT® Mycophenolic Acid Assay, 1999 Syva Company - Manual de Instrução revisado em
outubro de 1999
Métodos
20
medida por espectrofotometria. A atividade da enzima diminui com a ligação
ao anticorpo, o que permite medir a concentração do MPA na amostra em
termos da atividade enzimática. A enzima glicose-6-fosfato endógena do
soro não interfere no ensaio porque a coenzima NAD somente funciona com
a enzima bacteriana (Leuconostoc mesenteroides) que é usada no ensaio.
Ainda nesse ensaio, é possível determinar concentrações entre 0,5 e
15 μg/mL com variação intra-ensaio menor do que 5%. Os resultados
obtidos com o MPA-EMIT correlacionam-se bem com os obtidos por
cromatografia líquida de alta pressão (HPLC)
57, 58
. O EMIT também detecta
o metabólito 2 do MPA; dessa forma, permite detectar não somente o MPA
total, mas também o seu metabólito com atividade imunossupressora
(AcMPAG), o que é uma vantagem sobre HPLC. O ensaio EMIT 2000 não
tem reatividade cruzada com o metabólito glucoronil-MPA (MPAG). No
Laboratório Central do HCFMUSP, os resultados são obtidos em torno de 15
minutos e a capacidade de dosagem é de 60 a 80 amostras por hora quando
se usa o Roche Mira Clinical Chemistry Analyser. O sistema automatizado
de medida de substâncias químicas utilizado foi o COBAS MIRA Plus
®
.
O TAC foi dosado pelo ensaio diagnóstico IMx TAC II (Abbott
Laboratories - Abbott Park, Illinois, USA)
2
. O ensaio IMx TAC II é um sistema
de reagentes in vitro para a determinação quantitativa de TAC e de alguns
dos seus metabólitos no sangue total humano (EDTA). O Imx TAC II baseia-
se na tecnologia do ensaio imunoenzimático de micropartículas (MEIA).
2
IMx Tacrolimus II Abbott Laboratories - Manual de Instrução revisado em dezembro de
2001
Métodos
21
Antes do início da seqüência automática IMx, realiza-se o pré-tratamento
manual, no qual se extrai a amostra de sangue total com um reagente de
precipitação, que é depois centrifugada. O sobrenadante é decantado para a
cavidade de amostra e os reagentes IMx tacrolimus II, juntamente com a
amostra, são adicionados à célula de reação. O TAC e o conjugado
competem pela ligação às micropartículas revestidas com anticorpos anti-
tacrolimo formando um complexo anticorpo-antígeno e anticorpo-antígeno-
fosfatase alcalina. Uma alíquota contendo estes complexos ligados as
micropartículas é transferida para a matriz de fibra de vidro. As
micropartículas ligam-se irreversivelmente à matriz, que é lavada. A seguir,
adiciona-se o substrato 4-metilumbeliferil-fosfato e o produto fluorescente é
medido pelo sistema óptico do equipamento.
A CSA foi dosada pelo TDx/TDx/FLx CSA Monoclonal
3
em sangue
total (Abbott Laboratories - Abbott Park, Illinois, USA). Esse ensaio consiste
num sistema de reagentes para a quantificação in vitro da CSA em sangue
total que utiliza a tecnologia do Imunoensaio de Fluorescência Polarizada
(FPIA). É necessário pré-tratamento para minimizar a interferência
provocada por compostos endógenos fluorescentes ligados às proteínas,
pois é realizado no sobrenadante da amostra.
As doses diárias de MMF, TAC e CSA foram divididas em duas
tomadas, com intervalo de 12 horas entre as administrações. Todas as drogas
foram administradas simultaneamente. Considerou-se o primeiro dia do
3
TDx/TDxFLx CSA Monoclonal em sangue total – Manual de Instrução revisado em outubro
de 2000
Métodos
22
estudo aquele em que ocorreu a primeira administração dos medicamentos da
randomização, que deveria ser no máximo 48 horas após o ato cirúrgico.
Durante o período de estudo de seis meses, as coletas de farmacocinéticas
de MPA, de CSA e de TAC foram realizadas nos dias 7, 14, 30, 60 e 180
pós-transplante.
Todos os pacientes do estudo foram internados, um dia antes da
realização da farmacocinética, na Enfermaria da Unidade de Transplante
Renal, aos cuidados do Grupo de Pesquisa Clínica da UTR-HCFMUSP.
Como foram orientados a trazer os medicamentos que estivessem usando, o
paciente tomou os imunossupressores, conforme prévia randomização, às
20:00 horas. Na manhã seguinte, foram iniciadas as coletas para a
farmacocinética das drogas com todos os pacientes clinicamente estáveis.
Além disso, a medicação concomitante era trazida pelo paciente e ingerida
ou aplicada no horário habitual.
A primeira coleta de sangue foi imediatamente antes de o paciente
receber a dose matinal das suas medicações, o que corresponde à
concentração no tempo zero (C0, nível basal ou pré-dose). Os
imunossupressores foram então administrados junto com o desjejum (leite).
As coletas subseqüentes foram realizadas nos tempos correspondentes a 1,
2, 3, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após a administração das medicações. Em cada
tempo, foram coletadas duas amostras de sangue total em tubos contendo
EDTA (2 mL em cada tubo). Uma amostra foi destinada à dosagem de MPA
sangüíneo; a outra, à dosagem de TAC ou CSA.
Métodos
23
Para cada paciente havia uma folha de controle (documento fonte), na
qual a Enfermeira de Pesquisa Clínica anotava o horário da administração
dos imunossupressores na noite anterior e no dia da coleta de
farmacocinética. Nesse documento foram registrados também a dose dos
medicamentos e dados do exame físico do paciente (peso, altura e pressão
arterial) - Apêndice 1.
As análises foram realizadas no Laboratório de Bioquímica da Divisão
de Laboratório Central do HCFMUSP, e o encaminhamento das amostras de
sangue foi de responsabilidade da enfermagem de pesquisa - Apêndice 2.
Cada paciente foi submetido a uma única punção em sua veia, que
permaneceu com um catéter durante as 12 horas de coleta - Apêndice 3.
Somente após a última coleta o paciente pôde tomar a dose noturna de suas
medicações, recebendo, em seguida, alta hospitalar.
As dosagens obtidas foram inseridas no Prontuário Eletrônico da
UTR-HCFMUSP. O levantamento dos dados foi feito em planilha eletrônica
pelo Serviço de Informática da UTR-HCFMUSP.
Definiu-se Cx como a concentração da droga no tempo x e C
max
como
a maior concentração obtida na curva cinética. AUC
0-12
foi calculada
utilizando-se a regra trapezoidal linear
59
. Para MPA, o segundo pico foi
definido como qualquer elevação de concentração após o primeiro pico
(C
max
) que fosse 1,96 vez maior que a variação intra-ensaio (5%) do MPA.
Definiu-se como valor inferior da normalidade para AUC
0-12
de cada
droga imunossupressora aquele necessário para prevenir rejeição aguda de
Métodos
24
acordo com a literatura, ou seja: MPA ≥ 36 µg.h/mL (dosado por EMIT)
58
,
TAC ≥150 ng.h/mL
33
e CSA ≥10000 ng.h/mL
9
.
A análise estatística foi executada com o software Sigma Stat
®
para
Windows (SPSS Inc.) versão 2.03, e os gráficos foram construídos com
auxílio do Sigma Plot
®
para Windows (SPSS Inc.) versão 8.02, ambos
licenciados. Os dados paramétricos foram expressos como média ± desvio-
padrão e os não-paramétricos como mediana e intervalo interquartil. Para
comparações entre os grupos foram utilizados Análise de Variância
(ANOVA) ou teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Para
comparações dentro de um mesmo grupo, utilizou-se o teste t não-pareado.
Considerou-se significativo p ≤ 0,05.
Para verificar as correlações entre concentrações isoladas e a AUC
0-12
,
utilizou-se a Análise de Regressão Linear Simples, para cada concentração
isolada, ou Regressão Linear Múltipla, quando mais de uma concentração foi
empregada. Pela análise de Regressão, calculou-se o Coeficiente de
Explicação da Regressão (r
2
), mostrando-se a equação que relaciona o valor
da concentração com a AUC
0-12
.
O índice estatístico r
2
descreve aumento ou diminuições proporcionais
das respectivas médias de duas variáveis; entretanto, fazem pequena
distinção entre o tipo e magnitude de possíveis co-variações, ou seja, são
insuficientes como medidas de acurácia. O erro de concordância entre a
AUC
0-12
medida (método trapezoidal) e a AUC calculada (por uma equação)
foi avaliado pelo método de Bland & Altman, que correlaciona a média dos
Métodos
25
dois métodos com a diferença entre eles
60
. Empregou-se também o índice
de concordância de Willmott (d)
61
, que reflete o grau em que a variável
observada (AUC trapezoidal) é estimada com precisão pela variável
simulada (AUC calculada). Seu valor varia de 0 (falta de concordância) a 1
(concordância perfeita) entre as medidas simuladas e observadas.
Considerou-se significativo neste estudo um índice de concordância maior
do que 0,900.
A randomização para os grupos de estudo do Projeto Temático foi
elaborada por um estatístico independente e fornecida em envelopes
numerados contendo o grupo (TAC baixo, TAC habitual, ou CSA) para o qual o
paciente foi destinado.
A amostra do estudo farmacocinético foi dividida em dois grupos: TAC
(todos os pacientes que receberam tacrolimo, tanto grupo 1, quanto o grupo
2) e CSA (pacientes do grupo 3).
No estudo farmacocinético, foram analisados os dados demográficos
dos dois grupos e a evolução dos principais indicadores farmacocinéticos de
TAC e CSA.
Quanto ao MPA, o estudo visou a:
1. Estabelecer a evolução dos indicadores farmacocinéticos nos
primeiros 180 dias pós-transplante: demonstração da evolução da
média de MPA-AUC
0-12
e MPA-AUC ajustada pela dose, bem como
demais indicadores, nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante;
Métodos
26
2. Definir se a evolução é diferente entre os grupos TAC e CSA:
comparação das médias dos indicadores farmacocinéticos através
de ANOVA e teste t não-pareado entre o grupo TAC e CSA, bem
como da incidência e da amplitude do segundo pico de MPA em
cada grupo;
3. Determinar o tempo para atingir a janela terapêutica de MPA (36 –
60 µg.h/mL): verificação, no grupo TAC e CSA, da porcentagem
de curvas que estão na faixa terapêutica do dia 7 ao dia 180, de
acordo com a dose de MMF em cada grupo de estudo;
4. Estabelecer uma estratégia de monitoração de MPA de acordo
com o grupo e o tempo pós-transplante: as curvas de MPA
disponíveis em cada período foram randomizadas; ¾ das curvas
foram empregadas na Regressão Linear (para se obter o r
2
) e na
determinação do erro de concordância e do índice de
concordância da equação obtida. Em seguida, calculou-se a
diferença entre a AUC trapezoidal e a AUC calculada pela
equação utilizando-se para isso os restantes ¼ das curvas que
não foram empregadas na Regressão (processo de validação da
equação). A equação foi validada para o grupo TAC e grupo CSA,
bem como para cada momento de coleta de cinética (dia 7 a dia
180). A diferença entre as curvas calculadas e trapezoidais foi
expressa em mediana e intervalo interquartil. Considerou-se
preciso a equação com:
Métodos
27
• r
2
> 0,700;
• Indice de concordância de Willmott (d) > 0,900;
• Intervalo interquartil da diferença da AUC calculada com a AUC
trapezoidal contido no intervalo do erro de concordância.
A randomização das curvas foi feita com auxílio de um software de
estatística que forneceu um número de 0 a 1 para cada curva. As curvas de
número 0 a 0,75 foram empregadas na Regressão Linear e as de 0,76 a 1
foram utilizadas para validação das equações obtidas com a Regressão.
Resultados
29
Cento e vinte pacientes foram incluídos no Projeto Temático, porém um
paciente não foi transplantado. Dos 119 pacientes transplantados, 52
apresentaram todas as AUC
0-12
até o dia 180 pós-transplante, sendo a
população incluída nas análises dos resultados deste estudo farmacocinético.
4.1 Dados demográficos
Os dados demográficos da população estudada e da excluída estão
na Tabela 1. Verifica-se que não houve diferenças entre elas e a amostra
incluída na análise do estudo farmacocinético é representativa do total de
pacientes randomizados no Projeto Temático.
Resultados
30
Tabela 1 – Dados demográficos da população do estudo farmacocinético e
comparação com a população excluída
Incluídos
(n = 52)
Excluídos
(n = 67)
p
Sexo
(n)
Masculino
Feminino
27
25
40
27
0,45
Etnia
(n)
Brancos
Não-brancos
33
19
46
21
0,64
Idade
(média±DP)
41,3 ± 12 a 42,1 ± 13 a 0,72
Peso
(média±DP)
63,1 ± 13 kg 62,4 ± 10 kg 0,77
N° transplantes
(n)
Primeiro
Re-transplante
48
4
63
4
0,72
Doador
(n)
Vivo
Cadáver
22
30
26
41
0,18
Inibidor de calcineurina
(n)
Ciclosporina
Tacrolimo
19
33
22
45
0,84
Indução
(n)
Basiliximab
Daclizumab
32
20
37
30
0,35
Resultados
31
Dos 52 pacientes incluídos, 33 receberam TAC (15 do Grupo 1 e 18
do Grupo 2) e 19 receberam CSA como inibidor de calcineurina associado
ao MMF. A comparação desses dois grupos mostrou uma população
homogênea, a não ser pela média de idade e peso inicial, ambos mais
baixos no grupo CSA (Tabela 2).
Tabela 2 – Comparação dos dados demográficos entre o grupo TAC e CSA
Tacrolimo
(n=33)
Ciclosporina
(n=19)
p
Sexo
Masculino
Feminino
18 (54,5%)
15 (45,5%)
9 (47%)
10 (53%)
0,56
Cor
Brancos
Não brancos
23 (70%)
10 (30%)
14 (74%)
5 (26%)
0,75
Idade (anos) 43,8±2,2 36,6±11 0,038
Peso (kg) 66,1±13 57,4±15 0,045
N° transplantes
Primeiro
Re-transplante
31
2
17
2
0,60
Doador
Vivo
Cadáver
14 (42%)
19 (58%)
8 (42%)
11 (58%)
0,91
Doença de base
Diabetes mellitus
GNC
HAS
Outras causas
5 (15%)
15 (45%)
5 (15%)
8 (25%)
2 (10,5%)
9 (47,5%)
5 (26%)
3 (16%)
0,59
0,89
0,77
0,49
GNC : glomerulonefrite crônica; HAS: hipertensão arterial sistêmica
Resultados
32
Função retardada do enxerto, aqui definida como a necessidade de
diálise nos primeiros sete dias pós-transplante, ocorreu em 30% e 31,5%
dos pacientes do grupo TAC e CSA, respectivamente.
A média da creatinina sérica (mg/dL) não foi diferente em nenhum
momento entre os dois grupos (TAC vs. CSA): dia 14 (3,13±2,78 vs.
3,99±4,05), dia 30 (1,69±0,71 vs. 2,41±2,34), dia 60 (1,33±0,42 vs.
1.42±0.49) e dia 180 (1,41±0,54 vs. 1,39±0,48).
A concentração de hemoglobina elevou-se do dia 7 ao dia 180 de
9,02±1,7 para 13,3±2,2 mg/dL no grupo TAC e de 9,8±1,6 para 13,2±2,4
mg/dL no grupo CSA, respectivamente (p=NS).
A média ±DP (dia da coleta) da albumina sérica (mg/dL) não diferiu
entre os grupos, sendo no grupo TAC: 3,7±0,3 (7), 4,0±0,4 (14), 4,1±0,3
(30), 4,1±0,3 (60) e 4,4±0,5 (180) e no grupo CSA: 3,7±0,1, 4,1±0,4, 3,9±0,4,
4,1±0,4 e 4,2±0,4, nos respectivos dias.
Houve uma queda progressiva na dose de prednisona do dia 7 para o
dia 180. No grupo TAC, a dose diminuiu de 0,87±0,13 para 0,14±0,17
mg/kg/d e, no grupo CSA, de 0,86±0,19 para 0,12±0,03 mg/kg/d,
respectivamente (p=NS).
Resultados
33
4.2 Análise dos indicadores farmacocinéticos
Dos 52 pacientes incluídos, 19 receberam CSA/MMF/prednisona,
fornecendo um total de 95 AUC
0-12
de CSA e de MPA para análise. Os outros
33 pacientes receberam TAC/MMF/prednisona, o que gerou 165 curvas de
TAC e de MPA durante o período do estudo. Em resumo, neste estudo foram
obtidas e analisadas 95 curvas de CSA, 165 de TAC e 260 de MPA.
4.2.1 Tacrolimo
A dose inicial variou de 0,15 a 0,25 mg/kg/dia, sendo ajustada para se
manter o nível sérico de acordo com o período pós-transplante (Figura 1).
Do dia 7 ao dia 180, a dose diária de TAC diminuiu de 0,22 ± 0,07 para
0,11±0,05 mg/kg/dia, respectivamente (p<0,001). A evolução da dose de
TAC ao longo do período de estudo pode ser vista na Figura 3.
Dia da cinética
Dose média de tacrolimo (mg/kg/dia)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
7
14 30
60
180
* *
Figura 3 - Dose média de tacrolimo (mg/kg/dia) nos dias das cinéticas (*p<0,001)
Resultados
34
A exposição ao TAC pode ser vista na Tabela 3, na qual a
concentração pré-dose (C0) nos respectivos dias das coletas também é
mostrada, por ser este o indicador habitualmente empregado para a
monitoração e ajuste de dose de TAC. C0 de TAC aumentou até o dia 30,
mas isso não foi significativo; caiu posteriormente até o dia 180 (p < 0,001).
A TAC-AUC
0-12
apresentou uma elevação progressiva até o dia 30
(p < 0,001) e depois um decréscimo até o dia 180 (p < 0,001) - Figura 4.
Tabela 3 – Evolução da TAC-AUC
0-12
entre o dia 7 e o dia 180 pós-transplante
Dia da
cinética
7 14 30 60 180
C0
(ng/mL)
12,4±6 12,8±4,2 14,3±5,7 11,6±3,2 9,5±3,4
AUC
0-12
(ng.h/mL)
203±81 235±68 258±80 206±52 165±56
C0: concentração sangüínea basal; AUC
0-12
: área sob a curva concentração-tempo de 12 horas
Resultados
35
Dia da cinética
C0 médio de tacrolimo (ng/mL)
0
5
10
15
20
25
7 14 30 60 180
*
a
7 14 30 60 180
Dia da cinética
AUC 0-12 média de tacrolimo (ng.h/mL)
0
100
200
300
*
*
b
Figura 4 - Evolução de C0 (a) e da TAC-AUC
0-12
(b) do dia 7 ao dia 180 pós-transplante
(médias e DP).
* p<0,001
Para verificar se os pacientes do grupo TAC permaneceram na faixa
terapêutica determinada no desenho do Projeto Temático (Figura 1), analisou-
se a evolução em separado dos principais indicadores farmacocinéticos no
Grupo 1 (TAC baixo) e no Grupo 2 (TAC habitual). C0 permaneceu dentro das
respectivas faixas terapêuticas em todos os momentos, exceto no dia 7, quando
*
Resultados
36
C0 médio esteve abaixo de 10 ng/mL nos pacientes do Grupo 1 (Figura 5a). A
TAC-AUC
0-12
média ficou muito próxima ou acima de 150 ng.h/mL (considerado
o nível inferior da normalidade neste estudo), em todos os momentos nos dois
grupos (142 ng.h/mL no dia 180 no Grupo 1) – Figura 5b.
Dia da cinética
C0 de tacrolimo (ng/mL)
0
5
10
15
20
25
Grupo 1 (TAC baixo)
Grupo 2 (TAC habitual)
*
**
7
14
30
60
180
a
Dia da cinética
TAC-AUC
0-12
(ng.h/mL)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Grupo 1 (TAC baixo)
Grupo 2 (TAC habitual)
714
30 60
180
**
**
**
**
b
Figura 5 - Comparação dos principais indicadores farmacocinéticos de tacrolimo do Grupo 1
(TAC baixo) com o Grupo 2 (TAC habitual): C0 (a) e TAC-AUC
0-12
(b)
*p<0,001 **p<0,05
Resultados
37
4.2.2 Ciclosporina
A mediana da dose de CSA diminuiu de 11,6 (10,3-12,9) no dia 7 para
3,9 (3,0-5,7) mg/kg/dia no dia 180 (p < 0,05). A evolução da dose de CSA ao
longo do estudo pode ser vista na Figura 6.
Dia da cinética
Dose de CSA (mg/kg/dia)
0
5
10
15
20
25
30
35
7 14 30 60 180
**
**
Figura 6 - Dose mediana de CSA (mg/kg/dia) em todos os momentos do estudo.**p<0,05
A CSA-AUC
0-12
(Tabela 4 e Figura 7) aumentou de 9056 ± 2338
ng.h/mL no dia 7 para 11 238 ± 4516 ng.h/mL no dia 14. Caiu em seguida
para 10383 ± 3515 ng.h/mL (dia 30), 7343 ± 3029 ng.h/mL (dia 60) e
5501 ± 2109 ng.h/mL (dia 180). Na Tabela 4 também estão os principais
indicadores farmacocinéticos empregados na prática para o ajuste da dose e
monitoração da CSA, isto é, C0 e C2.
Resultados
38
Dia da cinética
CSA-AUC
0-12
(ng.h/mL)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
7 14 30 60 180
**
Figura 7 - Evolução da média de CSA-AUC
0-12
nos primeiros 180 dias pós-transplante
** p<0,05
Tabela 4 – Principais indicadores farmacocinéticos de CSA nos primeiros 180 dias
pós-transplante
Dia da
cinética
7 14 30 60 180
C0
(ng/mL)
279
(234-407)
401
(357-519)
441
(361-480)
265
(200-400)
217
(174-275)
C2
(ng/mL)
1628±557 2139±779 2003±765 1441±653 977±435
AUC
0-12
(ng.h/mL)
9058±2338 11238±4516 10383±3515 7343±3029 5501±2109
C0: concentração pré-dose; C2: concentração na segunda hora pós-dose; AUC
0-12
: área sob a curva
Resultados
39
Em resumo, a dose de CSA diminuiu progressivamente do dia 7 ao dia
180 pós-transplante. A AUC
0-12
elevou-se até o dia 14, caindo a seguir até o
final do dia 180. O mesmo fenômeno ocorreu com a concentração pré-dose e
com C2. C2 foi o indicador utilizado para ajustar a dose de CSA de acordo
com o desenho do Projeto Temático (Figura 1) e permaneceu dentro da faixa
terapêutica nos dias 7, 60 e 180. Nos dias 14 e 30, a média de C2 esteve
acima de 1700 ng/mL, que foi o nível superior determinado para o período.
4.2.3 Ácido micofenólico
Todos os pacientes deste estudo receberam micofenolato mofetil em
duas doses diárias com intervalo de 12 horas. Em virtude das potenciais
interferências dos inibidores de calcineurina sobre o metabolismo de MPA,
optou-se por analisar em separado a evolução dos indicadores
farmacocinéticos de MPA quando empregado com TAC ou CSA e, na
seqüência, a comparação entre esses dois grupos.
4.2.3.1 Ácido micofenólico no grupo tacrolimo
A dose mediana de MMF do grupo TAC foi 26,0 (23,0 – 30,2)
mg/kg/dia nos dias 7 e 14; nos dias 30, 60 e 180, a dose diminuiu,
respectivamente, de 25,0 (20,0 – 29,2) mg/kg/dia para 24,0 (19,7 – 27,2)
mg/kg/dia e 23,0 (21,0 – 26,2) mg/kg/dia (Figura 8a), embora sem diferença
estatística.
Resultados
40
Dia da cinética
Dose de MMF (mg/kg/dia)
0
10
20
30
40
50
7 14 30 60 180
a
Dia da cinética
Dose de MMF (mg/kg/dia
)
0
5
10
15
20
25
30
Grupo 1 (TAC baixo)
Grupo 2 (TAC habitual)
7
14 30
60
180
**
**
b
Figura 8 - Dose de MMF nos pacientes do grupo tacrolimo (a) e, separadamente, no Grupo
1 e Grupo 2 (b).
** p<0,05
Resultados
41
A dose de MMF no Grupo 1 (TAC baixo) diminuiu progressivamente
do dia 7 ao dia 180 (ANOVA, p < 0,001); no grupo 2, a dose de MMF não se
modificou significativamente ao longo do tempo. Como pode ser visto na
Figura 8b, a dose de MMF foi diferente entre os Grupos 1 e 2 nos dias 7 e
14 e esta diferença desapareceu no dia 180.
As concentrações pré-dose (C0 e C12) de MPA (Figura 9a e 9c) não
apresentaram mudanças significativas do dia 7 ao dia 180 pós-transplante.
O mesmo fenômeno ocorreu com as concentrações de pico, C2 e C
max
(Figura 9b e 9d).
Quanto a AUC
0-12
, existiu uma elevação progressiva do dia 7 ao dia
180 (Figura 9e). Na Tabela 5 encontram-se todos os resultados dos
indicadores farmacocinéticos de MPA no grupo TAC.
Tabela 5 – Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA em associação com
TAC (n=165 curvas de MPA) dos dias 7 ao 180 pós-transplante renal.
Dia da cinética 7 14 30 60 180
C0
(μg/mL)
1,26
(0,59-2,68)
2,42
(1,13-3,99)
2,36
(1,39-3,34)
2,25
(1,38-3,06)
2,05
(1,52-3,76)
C2
(μg/mL)
3,58
(2,22-5,06)
4,2
(3,45-5,91)
4,96
(2,78-6,29)
4,42
(2,76-6,87)
5,58
(3,94-7,87)
C12
(μg/mL)
1,84±2,38 2,44±1,32 2,94±1,94 2,75±1,81 3±2,32
C
máx(μg/mL)
6,56
(4,41-9,08)
6,6
(4,88-8,59)
7,21
(5,09-10,6)
6,59
(4,4-12,4)
8,22
(6,3-10,2)
AUC
0-12 (μg.h/mL)
22,4
(16,2-42,7)
39,2
(28,3-48,1)
38,6
(29,1-51,7)
41
(21,7-52,9)
41,2
(31,9-48,8)
C0: concentração sangüínea basal; C2: concentração sangüínea na segunda hora; C12: concentração sangüínea
na 12
a
hora; Cmáx: concentração sangüínea máxima; AUC
0-12
: área sob a curva concentração-tempo de 12 horas
Valores expressos em média±DP ou mediana (intervalo interquartil).
Resultados
42
Dia da cinética
Figura 9 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA no grupo tacrolimo (n = 165
curvas de MPA) : C0 (a), C2 (b), C12 (c), C
max
(d) e AUC
0-12
(e). *p<0,001 **p<0,05
C2 MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
b
7
14
30
60
180
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Dia da cinética
C máxima MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
d
71430
60 180
Dia da cinética
MPA-AUC
0-12
(mcg.h/mL)
0
20
40
60
80
714
30 60 180
e
**
Dia da cinética
7 14 30 60 180
a
C0 MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
Dia da cinética
C12 MPA(mcg/mL)
7 14 30 60 180
c
Resultados
43
A mediana da AUC
0-12
de MPA normalizada pela dose (Figura 10)
aumentou significativamente de 1,7 (1,36-2,94) µg.h.ml
-1
/mg.kg
-1
no dia 7
para 3,72 (3,02-4,62) µg.h.ml
-1
/mg.kg
-1
no dia 180 (p < 0,001).
Dia da cinética
MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose
(mcg.h.ml-1/mg.kg-1)
0
2
4
6
8
7 14 30 60 180
*
*
Figura 10 - MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose ao longo do tempo em 165 curvas no
grupo tacrolimo *p<0,001
Para determinar qual componente foi responsável pela elevação da
MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose, analisaram-se as evoluções das
concentrações pré-dose (C0 e C12) e das concentrações de pico (C
max
e C2),
todas ajustadas pela dose de MMF. C0/dose não aumentou ao longo do tempo
(Figura 11a). C12/dose apresentou um aumento significativo do dia 7 ao dia
180 (p < 0,05) - Figura 11b. C
max
/dose (Figura 11c) e C2/dose elevaram-se
significativamente do dia 7 ao dia 180 (p < 0,05) - Figura 11d.
Resultados
44
MPA-TAC
C12/dose
Dia da cinética
C12/dose
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
**
b
714
30 60 180
MPA-TAC
C0/dose
Dia da cinética
C0/dose
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
a
7
14
30
60 180
MPA-TAC
C2/dose
Dia da cinética
C2/dose
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
d
**
7
14 30 60 180
MPA-TAC
Cmax/dose
Dia da cinética
Cmax/dose
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
**
7
14 30
60 180
c
Figura 11 - Concentrações de MPA normalizadas pela dose (μg.mL
-1
/mg.kg
-1
): C0 (a),
C12 (b), C
max
(c) e C2 (d). **p<0,05
Resultados
45
Houve ocorrência de segundo pico de MPA em 142 das 165 curvas
do grupo TAC: 3 no tempo 0, 8 no tempo 3h, 14 no tempo 4h, 16 no tempo
6h, 16 no tempo 8h, 45 no tempo 10h e 40 no tempo 12h.
Verificou-se que, no grupo TAC, o segundo pico de MPA ocorreu na
12
a
hora em 36% (dia 7), 23% (dia 14), 25% (dia 30), 24% (dia 60) e 27,5%
(dia 180) das vezes. A ocorrência de segundo pico de MPA no tempo zero
foi desprezível.
A Figura 12 mostra a correlação entre a dose de MMF e a AUC
0-12
de
MPA. Nota-se que a AUC aumenta quando se aumenta a dose, porém a
correlação é baixa (0,275 com índice descritivo 0,000) com grande dispersão
dos valores de AUC para determinada dose.
Dose
AUC
45
40
35
30
25
20
15
10
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Figura 12 - Dispersão entre dose de MMF e AUC
0-12
de MPA em 33 pacientes que
receberam MMF em associação com tacrolimo (r
2
=0,275)
Os pacientes do grupo TAC receberam 1500 mg/dia (Grupo 2) ou
2000 mg/dia (Grupo 1) de MMF de acordo com a randomização inicial do
Resultados
46
Projeto Temático. A Figura 13 mostra o percentual de indivíduos que
atingiram a faixa terapêutica de MPA-AUC
0-12
em cada momento do estudo
de acordo com a dose de MMF. No dia 7, houve uma sub-exposição ao MPA
em 77% dos pacientes que receberam dose inicial de 1500 mg/dia e 55,5%
dos pacientes que receberam 2000 mg/dia. No dia 180, estas porcentagens
caíram para 35% e 12,5% para os que receberam 1500 mg/dia e
2000 mg/dia, respectivamente.
a
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
7143060180
<36 36-60 >60
b
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
7143060180
<36 36-60 >60
Figura 13 - Porcentagem de MPA-AUC
0-12
(μg.h/mL) dentro da faixa terapêutica de 36 a 60
µg.h/mL nos pacientes do grupo TAC que receberam 1500 mg/dia (a) ou 2000 (b) mg/dia de MMF
Resultados
47
Em resumo, no grupo TAC, a dose de MMF diminuiu
progressivamente do dia 7 ao dia 180 pós-transplante. A dose foi mais
elevada no Grupo 1 (TAC baixo) do que no Grupo 2 (TAC habitual) nos dias
7 e 14; no dia 180, a dose foi semelhante nesses dois grupos. Houve um
aumento progressivo na MPA-AUC
0-12
, no entanto C0, C2, C12 e C
máx
não
apresentaram aumento significativo ao longo dos 180 dias. A MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose aumentou progressivamente nos seis meses pós-
transplante, e o mesmo fenômeno ocorreu com as concentrações de pico,
C
max
/dose e C2/dose. As concentrações pré-dose, C0/dose e C12/dose,
apresentaram evoluções diferentes entre si. Cerca de um quarto da
incidência de segundo pico de MPA ocorreu na décima segunda hora em
todos os dias de cinética. A correlação entre a dose de MMF e a MPA-
AUC
0-12
foi fraca. Quando se empregou MMF na dose de 1500 mg/dia, a
sub-exposição foi maior do que com 2000 mg/dia em todos os momentos do
estudo até o dia 180 pós-transplante.
4.2.3.2 Ácido micofenólico no grupo ciclosporina
A dose mediana de MMF desse grupo foi 32,0 (25,5 – 40,7) mg/kg/dia
no dia 7 e 35,0 (30,2 – 42,2) no dia 14. Nos dias 30, 60 e 180, a dose foi,
respectivamente, 31,0 (26,2 – 37), 31,0 (26,5 – 37,5) e 30,0 (24 - 37,5)
mg/kg/dia (Figura 13). A dose de MMF não se modificou significativamente
ao longo dos 180 dias pós-transplante no grupo CSA.
Resultados
48
Dia da cinética
Dose de MMF (mg/kg/dia)
0
10
20
30
40
50
60
7 14 30 60 180
Figura 14 - Dose de MMF (mg/kg/dia) nos 19 pacientes do grupo ciclosporina
A MPA-AUC
0-12
, no grupo CSA apresentou aumento significativo do dia
14 ao dia 180 (p < 0,05) – Figura 15e. O mesmo fenômeno ocorreu com C2
(Figura 15b). As concentrações C0, C12 e C
max
apresentaram aumento ao
longo do período de 180 dias, porém não significativo (Figura 15a, 15c e 15d).
No grupo CSA, houve ocorrência de segundo pico de MPA em 73 das
95 curvas: 3 no tempo 0h, 7 no tempo 3h, 12 no tempo 4h, 6 no tempo 6h, 11
no tempo 8h, 17 no tempo 10h e 17 no tempo 12h.
De acordo com o período, o segundo pico de MPA ocorreu na 12
a
hora em 38% (dia 7), 12% (dia 14), 27% (dia 30), 23% (dia 60) e 20% (dia
180) das vezes.
Resultados
49
Figura 15 - Evolução da concentração de MPA no grupo ciclosporina (n = 95 curvas de
Dia da cinética
C2 de MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
25
71430
60 180
b
**
Dia da cinética
C0 de MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
7 14 30 60 180
a
Dia da cinética
C máxima de MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
d
714
30 60 180
Dia da cinética
C12 MPA (mcg/mL)
0
5
10
15
20
7
14 30
60
180
c
Dia da cinética
MPA-AUC
0-12
(mcg.h/mL)
0
20
40
60
80
100
7 14 30 60 180
e
**
MPA): C0 (a), C2 (b), C12 (c), C
max
(d) e MPA-AUC
0-12
(e). **p<0,05
Resultados
50
Tabela 6 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA quando MMF foi
empregado em associação com CSA (n=95 curvas de MPA).
Dia da cinética 7 14 30 60 180
C0
(μg/mL)
2,15
(1,58-3,48)
1,73
(1,09-2,3)
1,89
(1,48-2,37)
2,21
(1,08-2,49)
2,41
(1,96-3,76)
C2
(μg/mL)
5,69±3,22 4,07±2,17 4,69±2,34 7,13±4,58 7,41±4,32
C12
(μg/mL)
1,66
(0,98-1,98)
1,08
(0,87-1,52)
1,52
(1,03-2,54)
1,91
(1,16-2,9)
1,9
(1,9-2,25)
C
máx(μg/mL)
6,62
(4,69-8,14)
5,6
(3,66-9,51)
7,24
(3,78-8,92)
7,21
(5,38-12,8)
11,4
(5,8-15)
AUC
0-12 (μg.h/mL)
33,9
(27,5-52,3)
29,3
(24,5-39,1)
33,6
(24,11-36,5)
36
(27,4-56,3)
43,7
(31,9-63)
C0 : concentração sangüínea basal; C2 : concentração sangüínea na segunda hora; C12 : concentração sangüínea
na 12
a
hora; Cmáx : concentração sangüínea máxima; AUC
0-12
: área sob a curva concentração-tempo de 12 horas
Valores expressos em média±DP ou mediana (intervalo interquartil)
A MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose de MMF, no grupo CSA, não
apresentou mudança significativa entre os dias das cinéticas (ANOVA,
p = 0,143) - Figura 16.
Figura 16 - MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose de MMF (μg.mL
-1
/mg.kg
-1
) em 95 curvas
em todos os dias de cinéticas no grupo ciclosporina.
Dia da cinética
MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose
(mcg.h.ml-1/mg.kg-1)
0
2
4
6
8
10
7
14
30 60 180
Resultados
51
As concentrações basais, C0 e C12, quando ajustadas pela dose, não
aprese
Figura 17 - Evolução das concentrações sangüíneas de MPA normalizadas pela dose
ntaram mudanças significativas entre o dia 7 e o dia 180 (Figura 17a
e 17b). C
max
ajustada pela dose aumentou do dia 7 ao dia 180 (p < 0,05) –
Figura 17c. C2 ajustada pela dose apresentou aumento progressivo do dia
14 ao dia 180 (p < 0,05) – Figura 17d.
MPA-CSA
C0/dose
Dia da cinética
MPA-CSA
C12/dose
Dia da cinética
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
(μg.mL
-1
/mg.kg
-1
) no grupo ciclosporina : C0 (a), C12 (b), C
max
(c) e C2 (d). **p<0,05
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
C0/dose
a
714
30
60
180
C12/dose
b
7
14
30 60 180
MPA-CSA
C2/dose
Dia da cinética
C2/dose
MPA-CSA
C max/dose
Dia da cinética
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
d
**
7
14 30 60 180
Cmax/dose
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
**
c
c
7
14
14
30
60
180
Resultados
52
A correlação entre dose de MMF e AUC
0-12
de MPA foi pouco
significativa (r
2
foi de 0,114). Esse evento mostra que houve uma grande
dispersão (variação) entre os dados (Figura 18).
Dose
50 40302010
140
120
100
80
60
40
20
0
AUC
Figura 18 - Dispersão entre dose de MMF e AUC
0-12
de MPA em 19 pacientes do grupo
ciclosporina (r
2
=0,114)
Os pacientes randomizados para o grupo CSA receberam 2000
mg/dia de MMF. Entre 40 e 50% das curvas estiveram abaixo do limite
inferior da normalidade para MPA nos dias 7 e 14 pós-transplante. Esta
porcentagem caiu progressivamente e, no dia 180, 14,3% das curvas
estavam abaixo do nível terapêutico (Figura 19).
Resultados
53
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100
7 14 30 60 180
<36 36-60 >60
Figura 19 - Porcentagem de curvas que atingiram a faixa terapêutica de MPA-AUC
0-12
( μg.h/mL) em cada momento do estudo no grupo CSA (MMF 2000 mg/dia)
Em resumo, a dose de MMF no grupo ciclosporina não apresentou
variações significativas nos primeiros 180 dias pós-transplante. A
MPA-AUC
0-12
aumentou do dia 14 ao dia 180, o mesmo ocorrendo com C2.
Não ocorreram mudanças significativas em C0, C12 e C
max
ao longo do
tempo. Quando os indicadores farmacocinéticos foram normalizados pela
dose de MMF, não se detectou mudanças na MPA-AUC
0-12
, C0 e C12.
Entretanto, C2/dose e C
max
/dose apresentaram elevação significativa do dia
14 ao dia 180. A correlação entre a dose de MMF e a MPA-AUC
0-12
foi fraca.
No grupo CSA, MMF foi administrado na dose de 2000 mg/dia; 40% das
curvas no dia 7 e 14% no dia 180 estiveram abaixo da faixa terapêutica.
4.3 Comparação dos indicadores farmacocinéticos de MPA entre os
grupos tacrolimo e ciclosporina
Tendo-se em vista a descrição na literatura de diferença nas
concentrações sangüíneas de MPA de acordo com o inibidor de
Resultados
54
calcineurina, associado aos dados farmacocinéticos encontrados até o
momento neste estudo, optou-se pela comparação dos indicadores
farmacocinéticos entre os grupos CSA e TAC.
4.3.1 Dose de micofenolato mofetil
No desenho do Projeto Temático, os pacientes dos grupos 1 (TAC
baixo) e 3 (CSA) recebiam 2000 mg/dia de MMF, ajustados posteriormente
de acordo com MPA-AUC
0-12
e eventos adversos. Os pacientes do grupo 2
(TAC habitual) foram destinados para receber 1500 mg/dia de MMF. Desse
modo, era esperado que a dose de MMF no grupo TAC fosse inferior a do
grupo CSA, conforme mostrado na Tabela 7.
Tabela 7 – Comparação das doses de MMF entre os grupos TAC e CSA (mg/kg/d)
Dia da cinética Grupo TAC
(n=33)
Grupo CSA
(n=19)
p
7 26
(23 – 30,2)
32
(25,5 – 40,7)
0,004
14 27
(23 – 30,2)
35
(30,2 – 42,2)
<0,001
30 26
(20 – 29,2)
31
(26,2 – 37)
0,005
60 24
(19,7 – 27,2)
31
(26,5 – 37,5)
0,002
180 23
(21 – 26,2)
30
(24 – 37,5)
<0,001
Valores expressos em mediana (intervalo interquartil)
Resultados
55
4.3.2 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-AUC
0-12
)
Tanto para o grupo TAC, quanto para o grupo CSA, notou-se um
aumento da MPA-AUC
0-12
ao longo do tempo, com algumas diferenças entre
os dois grupos nas cinéticas do dia 7 ao dia 30. Quanto à variabilidade,
houve valores maiores em alguns grupos. Na análise geral, as variações
dentro das cinéticas foram grandes (Tabela 8 e Figuras 20 e 21) e o
coeficiente de variação médio esteve entre 55% e 88%.
Tabela 8 – Medidas resumo para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC e CSA
Grupo Dia cinética Média
Desvio
Padrão
Mínimo Máximo Quantidade
7 40,8 26,3 11,7 127,9 19
14 33,7 12,2 18,3 69,7 19
30 35,9 17,4 17,5 87,0 19
60 41,7 18,1 16,8 87,3 19
CSA
180 50,4 22,8 20,6 103,7 19
CSA Total 40,6 20,4 11,7 127,9 95
7 30,9 22,2 6,5 105,8 33
14 41,0 15,4 19,3 79,6 33
30 43,3 21,4 15,5 108,2 33
60 40,9 18,0 13,5 71,9 33
TAC
180 47,4 26,4 11,9 146,6 33
TAC Total 40,7 21,5 6,5 146,6 165
Resultados
56
25
30
35
40
45
50
55
7 14 30 60 180
A
U
C
CSA TAC
Figura 20 - Médias para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC e CSA em cada dia de cinética (7,
14, 30, 60 e 180)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
C
S
A
T
A
C
C
S
A
T
A
C
C
S
A
T
A
C
C
S
A
T
A
C
C
S
A
T
A
C
7 14 30 60 180
A
U
C
Figura 21 - Médias±desvios-padrão para MPA-AUC
0-12
nos grupos TAC e CSA em todas as
cinéticas
Resultados
57
A Análise de Variância dos dados de MPA-AUC
0-12
permitiu concluir que:
• A diferença entre as médias dos dois grupos não se modifica ao
longo das cinéticas (p = 0,063);
• O fator Grupo não foi significativo, ou seja, não existe diferença na
MPA-AUC
0-12
entre a associação com CSA ou com TAC (p = 0,731);
• O fator dia da cinética foi significativo, ou seja, existe uma
diferença significativa na MPA-AUC
0-12
entre as cinéticas
(p = 0,003). Observou-se diferença significativa apenas entre a
média da cinética do dia 7 com a do dia 180 (p = 0,006).
4.3.3 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-AUC
0-12
)
ajustada pela dose de MMF
Como os pacientes do grupo TAC receberam doses diferentes de
MMF de acordo com a randomização para Grupo 1 (MMF 2000 mg/d)) ou
Grupo 2 (MMF 1500 mg/d), todos os indicadores farmacocinéticos foram
ajustados para a dose de MMF (mg/kg/dose), excluindo-se, desta forma, a
dose como fator de confusão.
A comparação dentro de um mesmo grupo através de Análise de
Variância mostrou que as curvas de MPA aumentaram progressivamente do
dia 7 ao dia 180 no grupo TAC (p < 0,001). No grupo CSA, os valores ficaram
estáveis nos primeiros 30 dias, ocorrendo um aumento significativo somente
a partir do dia 30 até o dia 180 (p = 0,015).
Resultados
58
A comparação entre os grupos TAC e CSA (Tabela 9) mostrou que no
dia 7 não houve diferença entre os grupos para nenhum dos indicadores
farmacocinéticos. Nos dias 14 e 30, a MPA-AUC
0-12
foi significativamente
maior no grupo TAC. Nos dias 60 e 180, não houve diferença na MPA-AUC
0-12
entre os grupos TAC e CSA.
A Figura 22 mostra a evolução da MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose
nos grupos TAC e CSA em todas as datas das cinéticas.
Figura 22 - Comparação de MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose (µg.h.ml
-1
/mg.kg
-1
) entre
grupos TAC e CSA nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante. ** p<0,05
MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose
0
2
4
6
8
Grupo TAC
Grupo CSA
7 14 30 60 180
59
Resultados
Tabela 9 – Comparação das médias de C0, C2, C
max
e AUC de MPA (ajustados pela dose) nos grupos TAC e CSA do dia 7 ao dia 180
pós-transplante
Dia 7 Dia 14 Dia 30 Dia 60 Dia 180
Conc.
TAC CSA p TAC CSA p TAC CSA p TAC CSA p TAC CSA p
C0 0,13±0,10 0,21±0,27 NS 0,23±0,21 0,14±0,18 NS 0,27±0,32 0,13±0,07 0,06 0,23±0,19 0,13±0,05 0,02 0,24±0,18 0,18±0,10 NS
C2 0,32±0,19 0,36±0,24 NS 0,36±0,16 0,25±0,17 0,03 0,41±0,23 0,3±0,17 NS 0,41±0,24 0,46±0,26 NS 0,57±0,37 0,46±0,26 NS
C
max
0,53±0,36 0,44±0,26 NS 0,54±0,22 0,42±0,30 NS 0,65±0,31 0,48±0,37 NS 0,68±0,36 0,62±0,31 NS 0,86±0,48 0,77±0,41 NS
AUC 2,28±1,55 2,64±0,20 NS 3,03±1,12 2,01±1,29 0,004 3,44±1,64 2,26±1,03 0,007 3,31±1,50 2,7±0,93 NS 4,11±2,06 3,18±1,27 NS
C0: concentração pré-dose; C2: concentração na 2ª hora; C
max
: concentração máxima; AUC: área sob a curva.
Resultados
60
Na Figura 23, pode-se visualizar a evolução tanto da MPA-AUC
0-12
quanto da MPA-AUC
0-12
normalizada pela dose nos grupos TAC e CSA. A
MPA-AUC
0-12
apresentou variações ao longo do tempo. Com relação à
MPA-AUC
0-12
corrigida pela dose, a diferença apareceu após o dia 7.
0
10
20
30
40
50
60
Dia 7
Dia 14 Dia 30 Dia 60 Dia 180
MP
A-
AU
C
0
2
4
6
8
10
MP
A-
AU
C/
do
se
MPA-AUC TAC
MPA-AUC CSA MPA-AUC/dose TAC MPA-AUC/dose CSA
Figura 23 - Evolução da MPA-AUC
0-12
(µg.h/mL) e da MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose
(µg.h.mL
-1
/mg.kg
-1
) nos grupos TAC e CSA ao longo do tempo
Uma análise mais detalhada das MPA-AUC
0-12
ajustadas pela dose
nos dois grupos foi feita observando-se as curvas médias em cada momento
do estudo (Figura 24). Conforme descrito anteriormente, não houve
diferença estatística entre os grupos TAC e CSA no dia 7. No dia 14 e no dia
30, a curva foi significativamente maior no grupo TAC (p = 0,004 no dia 14 e
p = 0,007 no dia 30). No dia 60 e no dia 180, embora não houvesse diferença
estatística entre as curvas, pôde-se notar que a segunda parte da curva
(entre 4 e 12 horas) foi mais elevada no grupo TAC do que no grupo CSA.
Resultados
61
A
UC/dose
p=NS
MP
A
-
A
UC
Dia 7
Hora
0
2
4
6
8 10 12
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
MP
A
-
A
UC
Dia 14
Hora
0 2 4 6
8
10 12
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
MP
A
-
A
UC
Dia 30
Hora
0
2
4
6
8 10 12
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
MP
A
-
A
UC
Dia 60
Hora
0 2 4 6
8
10 12
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
MP
A
-
A
UC
Dia 180
Hora
0
2
4
6
8 10 12
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
A
UC/dose
p=0,004
A
UC/dose
A
UC/dose
A
UC/dose
p=0,007
p=NS
p=NS
Figura 24 - Comparação de MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose entre os grupos TAC (linha
inteira) e CSA (linha pontilhada) em cada dia de cinética
Resultados
62
Tendo em vista a diferença visual das curvas (Figura 24) ao longo
dos primeiros 180 dias pós-transplante, optou-se por dividi-las em duas
partes: entre 0 e 4 h (MPA-AUC
0-4
), que reflete a absorção e distribuição do
fármaco, e entre 4 e 12 h (MPA-AUC
4-12
), que reflete a metabolização,
recirculação e excreção do MPA. No dia 7, não houve diferença entre os
grupos. Nos dias 14 e 30, tanto MPA-AUC
0-4
quanto MPA-AUC
4-12
foram
maiores no grupo TAC. Nos dias 30 e 180, a diferença na MPA-AUC
0-4
desapareceu, porém a MPA-AUC
4-12
persistiu mais elevada no grupo TAC
(Tabela 10).
Tabela 10 – Comparação de MPA-AUC
0-4
e MPA-AUC
4-12
ajustadas pela dose entre
os grupos TAC e CSA em todos os dias de cinética.
Dia da cinética MPA-AUC
0-4
MPA-AUC
4-12
Grupo TAC Grupo CSA
p
Grupo TAC Grupo CSA
p
7 1,23±0,68 1,30±0,95 NS 1,06±1 1,33±1,09 NS
14 1,39±0,56 1,06±0,72 0,013 1,66±0,74 0,96±0,66 <0,001
30 1,56±0,82 1,15±0,65 0,013 1,91±1 1,11±0,52 <0,001
60 1,57±0,77 1,47±0,64 NS 1,76±0,84 1,22±0,37 0,01
180 1,95±0,18 1,72±0,79 NS 2,17±1,16 1,46±0,65 0,006
Tendo-se em vista a diferença na segunda parte da curva a partir do
dia 7, procurou-se então comparar o segundo pico de MPA entre os grupos
TAC e CSA.
Resultados
63
Por causa do padrão evolutivo da MPA-AUC
0-12
ajustada pela dose
nos momentos do estudo, a freqüência e a amplitude do segundo pico de
MPA foram determinadas em três períodos (Tabela 11): imediato (dia 7),
precoce (dias 14 e 30) e tardio (dias 60 e 180).
Tabela 11 – Comparação da amplitude e freqüência do segundo pico de MPA
(ajustado pela dose) entre os grupos TAC e CSA nos períodos
imediato, precoce e tardio pós-transplante.
Imediato
(D7)
Precoce
(D14+30)
Tardio
(D60+180)
TAC CSA p TAC CSA p TAC CSA p
Amplitude 0,22±0,2 0,27±0,33 NS 0,32±0,21 0,22±0,18 0,03 0,37±0,21 0,26±0,14 0,02
Freqüência
(%)
23/33
(70)
13/19
(68)
NS 62/66
(94)
32/38
(84)
NS 58/66
(88)
28/38
(74)
NS
Não houve diferença na freqüência do segundo pico de MPA entre os
grupos TAC e CSA em nenhum período. A amplitude do segundo pico não
foi diferente entre os grupos TAC e CSA no dia 7; no entanto, foi maior no
grupo TAC, tanto no período precoce quanto no tardio pós-transplante.
A distribuição do tempo de ocorrência do segundo pico também foi
diferente. No grupo TAC, 15% ocorreu nas primeiras 4 horas enquanto essa
porcentagem foi de 30% no grupo CSA.
Em resumo, a dose de MMF foi maior no grupo CSA do que no grupo
TAC em todos os momentos do estudo. A MPA-AUC
0-12
aumentou ao longo
Resultados
64
do tempo mas não foi diferente entre os grupos TAC e CSA (p = 0,731). A
MPA-AUC
0-12
, quando normalizada pela dose de MMF, foi maior no grupo
TAC do que no grupo CSA após o dia 7, principalmente às custas de uma
maior amplitude do segundo pico de MPA e maior AUC
4-12
.
4.4 Estratégia para simplificar a monitoração de ácido micofenólico
Considerando-se as modificações na cinética de MPA apresentadas
neste estudo, as principais questões passaram a ser:
1) há necessidade de diferentes estratégias de monitoração de MPA
de acordo com o período pós-transplante?
2) há necessidade de diferentes estratégias de monitoração de MPA
de acordo com o inibidor de calcineurina empregado?
Os dados do dia 7 pós-transplante foram analisados separadamente
tendo-se em vista que não houve diferença na MPA-AUC
0-12
ajustada pela
dose entre os grupos TAC e CSA nesse dia, tanto para AUC
0-4,
quanto para
AUC
4-12
. Este período foi denominado Imediato.
Após o dia 7, optou-se por agrupar as curvas do dia 14 com as do dia
30 (período Recente) e as curvas do dia 60 com as do dia 180 (período
Tardio). Essa divisão foi feita levando-se em consideração o padrão
semelhante das curvas nos grupos TAC e CSA nos respectivos períodos.
Resultados
65
4.4.1 Pós-transplante imediato
Cinqüenta e duas curvas de MPA colhidas no dia 7 estavam
disponíveis, provenientes tanto do grupo TAC, quanto do grupo CSA.
Dessas 52 curvas, 39 foram randomizadas para a fazer parte da Regressão
Linear que teve a AUC como variável dependente e as concentrações
sangüíneas isoladas como variáveis independentes. O coeficiente de
explicação (r
2
) foi satisfatória com várias concentrações, porém o erro de
concordância foi demasiado elevado (Tabela 12).
Tabela 12 – Coeficiente de explicação da regressão (r
2
) e erro de concordância das
39 curvas de MPA do dia 7
Concentração r
2
* Erro de concordância
(µg.h/mL)
C0 0,752 ±25,5
C1 0,412 NA
C2 0,857 ±19,3
C3 0,871 ±18,4
C4 0,875 ±18
C6 0,753 ±25,3
C8 0,785 ±23,7
C10 0,820 ±22,3
C12 0,606 NA
*p<0,001 NA: não se aplica
Resultados
66
Foram então testadas várias combinações de duas, três ou quatro
concentrações sangüíneas entre 0 a 4 horas, com a exceção de
C1, cujo r
2
foi muito baixo. O uso da AUC abreviada empregando-se
C0/C2/C3/C4
apresentou r
2
de 0,96, porém existiu multicolinearidade entre duas variáveis,
o mesmo acontecendo com as combinações
C0/C2/C4, C0/C4, C2/C3 e
C3/C4. Restaram as combinações C0/C2 e C2/C4, que apresentaram boa
correlação com AUC (Tabela 13).
As equações com C0/C2 e com C2/C4 foram usadas para calcular a
MPA-AUC
calc
das 13 curvas que não haviam sido empregadas na Regressão
Linear. A diferença (mediana e intervalo interquartil) entre a MPA-AUC
calc
e a
MPA-AUC
0-12
trapezoidal foi de 0,076 (-6,5 a 4,01) para a combinação
C0/C2 e –1,24 (-12,7 a 1,77) para a combinação C2/C4. O intervalo
interquartil de
C0/ C2 permaneceu dentro da faixa do erro de concordância,
o que não ocorreu com
C2/C4 (Tabela 13).
Tabela 13 – Descritores estatísticos das combinações C0/C2 e C2/C4 para cálculo
da MPA-AUC
0-12
no dia 7 pós-transplante
Combinação de
concentrações
r
2
p Equação Erro de
concordância
(µg.h/mL)
Diferença
AUC
trap
e
AUC
calc
*
C0/C2 0,904 <0,001 1,84+(3,23*C0)+(5,21*C2) ±7,9 0,076
(-6,5 a 4,01)
C2/C4 0,952 <0,001 -0,2+(3,94*C2)+(5,07*C4) ±5,6 -1,24
(-12,7 a 1,77)
*mediana (intervalo interquartil)
Resultados
67
Em resumo, no dia 7 pós-transplante, a equação que empregou
C0/C2 para calcular a MPA-AUC
0-12
apresentou r
2
de 0,904 (p<0,001), erro
de concordância de ± 7,9 µg.h/mL e diferença mediana de 0,076 (-6,5 a
4,01) µg.h/mL com a MPA-AUC
0-12
trapezoidal.
4.4.2 Pós-transplante recente e tardio
Do dia 14 ao dia 180, 208 curvas de MPA estavam disponíveis para
análise (132 do grupo TAC e 76 do grupo CSA), das quais 156 (99 TAC/57
CSA) foram randomizadas para a Regressão Linear.
C2 foi a concentração
que teve o melhor coeficiente de explicação (r
2
= 0,719) com a AUC e a
equação MPA-AUC
calç
= 15,93+(4,78*C2) apresentou erro de concordância
de ±10,8 µg.h/mL (Tabela 14). O índice de concordância entre a MPA-AUC
0-12
calculada por
C2 e a MPA-AUC
0-12
trapezoidal foi 0,911.
Tabela 14 – Coeficiente de explicação da regressão (r
2
) e erro de concordância das
156 curvas de MPA dos dias 14 a 180
Concentração r
2
* Erro de concordância
(µg.h/mL)
C0 0,493 NA
C1 0,467 NA
C2 0,719 ±10,8
C3 0,595 NA
C4 0,576 NA
C6 0,565 NA
C8 0,581 NA
C10 0,548 NA
C12 0,583 NA
*p<0,001 NA: não se aplica
Resultados
68
Para testar a aplicabilidade da equação para os grupos TAC e CSA, a
MPA-AUC
calc
foi comparada com 33 MPA-AUC
0-12
trapezoidais do grupo
TAC e 19 MPA-AUC
0-12
trapezoidais do grupo CSA que não haviam sido
empregadas na Regressão Linear. A diferença (mediana e intervalo
interquartil) entre a MPA-AUC
0-12
trapezoidal e a calculada foi de -4,16 (-6,5
a 4,32)
μg.h/mL para o grupo TAC e -5,21 (-10,8 a -2,9) μg.h/mL para o
grupo CSA. Em ambos os grupos, os intervalos interquartis permaneceram
dentro da faixa do erro de concordância de ±10,8 µg.h/mL.
Para checar a aplicabilidade da equação para o período pós-
transplante, a MPA-AUC
calc
foi comparada com as MPA-AUC
0-12
trapezoidais
não utilizadas na Regressão Linear, tanto no período precoce (24 curvas)
quanto no período tardio (28 curvas). A diferença (mediana e intervalo
interquartil) entre a MPA-AUC
0-12
trapezoidal e calculada foi de -5,59 (-10 a
1,27) µg.h/mL para o período precoce e -4,12 (-5,7 a 0,40) µg.h/mL para o
período tardio. Nos dois períodos, os intervalos interquartis permaneceram
dentro da faixa do erro de concordância de ±10,8 µg.h/mL.
Um resumo dos melhores indicadores estatísticos da monitoração de
MPA na fase imediata, precoce e tardia, obtidos neste estudo, é mostrado na
Tabela 15.
Resultados
69
Tabela 15 – Resumo dos indicadores estatísticos da monitoração de MPA
Dia da
cinética
Indicador Equação r
2
Erro de
concordân
cia
(µg.h/mL)
d* Diferença AUC
trap
e
AUC
calç
**
(µg.h/mL)
7 C0/ C2 1,84+(3,23*C0)+
(5,21*C2)
0,904 ±7,9 0,974 0,076
(-6,5 a 4,01)
14 a 180 C2 15,93+(4,78*C2) 0,719 ±10,8 0,911 TAC: –4,16
(-6,5 a 4,32)
CSA: –5,21
(-10,9 a –2,9)
Precoce:–5,59
(-10 a 1,27)
Tardio: –4,12
(-5,7 a 0,4)
*Índice de concordância **Mediana (intervalo interquartil)
Tendo-se em vista que uma única equação no período imediato e
outra no perído recente/tardio satisfizeram os critérios de aplicabilidade
clínica, não houve necessidade de se determinar equações diferentes de
acordo com o inibidor de calcineurina empregado em associação com MMF.
Discussão
71
Este estudo reporta:
1) a dinâmica da farmacocinética de MPA e dos inibidores de
calcineurina nos primeiros seis meses de transplante renal;
2) o efeito da co-administração de inibidores de calcineurina no
metabolismo de MPA;
3) a porcentagem de pacientes que atingem o nível terapêutico de
MPA quando doses fixas de MMF são administradas;
4) uma estratégia fidedigna para monitoração do MPA.
Existem evidências de que determinados níveis sanguíneos de
imunossupressores, já na primeira semana após o transplante renal, estão
associados com melhor evolução do enxerto
62
. Kuypers et al mostraram que
uma AUC de tacrolimo de 150 ng.h/mL simultaneamente com uma AUC de
ácido micofenólico de 45 µg.h/mL, no sétimo dia pós-transplante, está
associada a uma baixa incidência de rejeição aguda
34
. Desde que Weber et
al
48
propuseram um intervalo para AUC de ácido micofenólico de 36 a 60
µg.h/mL (EMIT) na fase precoce após transplante, temos utilizado esses
valores como pilares para adequação de exposição ao MPA. Como a taxa
de albumina sérica dos pacientes deste estudo é normal, o uso do
Discussão
72
imunoensaio (EMIT) para dosagem de MPA reflete a fração livre de MPA no
plasma
63
e é uma alternativa mais prática ao uso da cromatografia líquida
(HPLC)
58
. Tanto a função renal quanto a concentração de hemoglobina da
população do estudo foi a habitual para os períodos pós-transplante.
Em nosso estudo, a AUC média de tacrolimo ficou muito próxima ou
acima acima de 150 ng.h/mL em todos os tempos de coleta, tanto no Grupo
1 (TAC baixo) quanto no grupo 2 (TAC habital). No Grupo 3 (ciclosporina),
C2 ficou dentro da faixa preconizada a priori no desenho do Projeto
Temático para cada período do estudo, e esses dados conferem excelência
ao trabalho, pois parecem refletir o que ocorre na prática diária com a
monitoração freqüente dessas duas drogas. No entanto, em relação ao ácido
micofenólico, cerca de 80% dos valores de AUC estiveram abaixo do limite
de 36 µg.h/mL no dia 7 quando a dose de 1500 mg/dia de MMF foi
empregada; apenas 12% dos valores estiveram no intervalo terapêutico
naquele momento. No dia 180, ainda 35% das curvas estavam abaixo de 36
µg.h/mL. Quando se empregou a dose de 2000 mg/dia de MMF, menos de
15% das curvas estavam abaixo do limite inferior no dia 180, tanto no grupo
TAC quanto CSA. Esses achados nos fazem demonstrar que a proposta de
empregar doses menores de MMF quando tacrolimo é usado
51, 64
deve ser
revista. A baixa correlação entre dose de MMF e nível de ácido micofenólico
é conhecida e ficou comprovada em nosso estudo. Portanto, propomos que
uma dose de 2000 mg/dia de MMF, acompanhada de monitoração dos
níveis de MPA, seja usada nos primeiros seis meses após o transplante
renal, quando combinado tanto com tacrolimo quanto com ciclosporina.
Discussão
73
Há trabalhos, no entanto, que apontam para a necessidade de se
dobrar a dose de MMF quando a ciclosporna é co-administrada em vez do
tacrolimo. Isto tem sido atribuído tanto a inibição do ciclo entero-hepático
pela ciclosporina (diminuindo a segunda parte da curva. isto é, diminuindo a
metabolização/excreção) quanto a inibição da glucoronidação do MPA ao
MPA glucoronídeo (MPAG) pelo tacrolimo (aumentando a segunda parte da
curva)
65
. Alguns estudos clínicos de farmacocinética mostraram que a
ciclosporina, mas não o sirolimo, reduz a exposição ao MPA através da
inibição da circulação entero-hepática
66, 67
e que a exposição ao MPA é
menor quando micofenolato sódico é usado com ciclosporina em
comparação com tacrolimo
68
.
Nosso estudo mostrou que a exposição ao MPA ajustada pela dose
aumenta progressivamente após o transplante. Isso reflete o aumento
tempo-dependente da biodisponibilidade da droga.
No grupo TAC, o aumento na exposição ao MPA foi mais precoce e
maior do que no grupo CSA. Entre os dois grupos, a diferença variou de
acordo com o dia da cinética. A MPA-AUC
0-12
não foi diferente no dia 7. Nos
dias 14 e 30, tanto a fase de absorção/distribuição (AUC
0-4
) quanto a
metabolização/eliminação (AUC
4-12
) foram maiores no grupo TAC. Nos dias
60 e 180, a AUC
0-4
no grupo CSA se igualou à do grupo TAC e a diferença
nessa parte da curva desapareceu. Permaneceu, entretanto, a diferença na
AUC
4-12
entre os dois grupos. Esses achados devem refletir tanto a
diminuição na metabolização de MPA a MPAG pelo tacrolimo quanto a
diminiuição da excreção biliar de MPAG pela ciclosporina.
Discussão
74
Em um elegante estudo em ratos, Hesselink et al
8
demonstraram que
a inibição da proteina 2 associada a resistência a múltiplas drogas (MRP2,
multidrug resistance-associated protein 2) pela ciclosporina impede a
excreção biliar do MPAG e, portanto, a circulação entero-hepática, levando a
ausência de segundo pico de concentração sangüínea de MPA. Em nosso
estudo, a freqüência de aparecimento do segundo pico foi semelhante sob
TAC e CSA. A principal diferença foi quanto à amplitude do segundo pico,
que foi maior no grupo TAC que no grupo CSA. Possivelmente, a explicação
para isso está na definição que adotamos para segundo pico, que deve ter
alta sensibilidade, pois, recentemente, Cattaneo
et al. definiram segundo
pico como sendo a MPA-AUC
4-12
66
. Essa sugestão, no entanto, parece
confundir a fase de metabolização de MPA para MPAG com o ciclo entero-
hepático de MPA, o que impossibilitaria a explicação da internferência do
tacrolimo sobre o metabolismo do MPA. Contudo, tanto o trabalho de
Cattaneo quanto o nosso concluem que a exposição ao MPA é maior sob
TAC pelo aumento da segunda parte da curva (MPA-AUC
4-12
).
A necessidade de doses maiores de MMF no pós-transplante
imediato, o aumento progressivo da exposição ao MPA ao longo do tempo, a
diferença na evolução da farmacocinética de MPA de acordo com o inibidor
de calcineurina e a demora para se atingir a faixa terapêutica tornam a
monitoração de MPA importante.
A monitoração de drogas é uma ferramenta para identificar fatores
ambientais e não-genéticos que podem influenciar a exposição às mesmas
durante o curso de um tratamento. Uma abordagem farmacocinética permite
Discussão
75
a individualização da exposição à droga e pode reduzir disparidades étnicas
na evolução de um enxerto renal. Ao contrário do que ocorre com o
tacrolimo
69
, a exposição ao ácido micofenólico não parece ser influenciada
por diferenças de cor da população
70
, dados também encontrados neste
estudo quando se comparou a população branca com a não-branca (dados
não mostrados). Quanto à ciclosporina, existem evidências do impacto da
miscigenação sobre a sua exposição
71
, porém em nosso estudo isso não se
confirmou, possivelmente pelo número reduzido de não-brancos do grupo
CSA (dados não mostrados).
Uma estratégia de monitoração que seja ao mesmo tempo de fácil
execução e confiável é o ideal, uma vez que se tornaria prática para o
paciente e econômica para a instituição. A variabilidade inter-paciente dos
níveis sangüíneos de MPA poderia ser uma desvantagem para a
simpiflicação da monitoração, mas um estudo recente publicado por van
Hest
et al
72
mostrou que nos primeiros cinco meses pós-transplante a
variablidade inter-paciente é relativamente baixa, principalmente para AUC.
Anteriormente, nós também demonstramos que, após a estabilização, a
determinação freqüente da exposição ao MPA pode não ser necessária se a
dose de MMF permanecer inalterada
73, 74
.
Com o crescente número de protocolos de minimização ou eliminação
de inibidores de calcineurina e esteróides, o interesse na monitoração de MPA
tem aumentado para assegurar um adequado grau de imunossupressão.
Propostas de monitoração na literatura incluem desde o uso de AUC
completa
75
ou abreviada
49, 76-78
até o uso de níveis basais (C0)
79
ou
Discussão
76
concentração sangüínea na segunda hora (C2)
80
em receptores de rim,
fígado ou coração. A maior parte desses estudos foi realizada em condições
específicas, tais como população pediátrica, uso concomitante de tacrolimo
ou
ciclosporina (sem comparar os dois grupos), população de pacientes na fase
estável (com mais de um ano) do transplante, correlação de níveis
sangüíneos com desfechos clínicos. Poucos estudos foram desenhados com
o propósito de comparar estratégias de monitoração de MPA entre pacientes
sob tacrolimo ou ciclosporina na fase precoce do transplante renal.
Na Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da
FMUSP, estudos prévios com ciclosporina tornaram familiar a sua
monitoração através de uma única concentração,
C2, tanto em adultos
11, 13
quanto em crianças
81
. O uso de C2 é mais prático (para pacientes e
profissionais) e econômico do que o uso da AUC abreviada e, em trabalho
anterior, propusemos o uso de
C2 para unificar a monitoração de tacrolimo,
ciclosporina e MPA
82
.
Em vez de correlacionar um determinado nível sanguíneo com a
evolução clínica, nosso estudo faz uma avaliação farmacocinética pura.
Regressões foram feitas entre MPA-AUC
0-12
e concentrações sangüíneas
isoladas com o objetivo de se identificar qual concentração teria o melhor
coeficiente de explicação da regressão.
Além do uso da Regressão Linear, determinamos o erro de
concordância pelo método de Bland&Altman
60
e introduzimos aqui um
modelo matemático descrito em 1981 por Willmott
et al
61
, até o presente
pouco empregado em trabalhos da área da saúde, que consiste na
Discussão
77
determinação do Índice de Concordância entre um modelo padrão e um
teste, que neste estudo são a AUC trapezoidal e a AUC calculada,
respectivamente. Quanto mais próximo de 1, mais livre de erro estará a AUC
calculada. O uso desses ferramentas permitiu averiguar a precisão das
equações obtidas nas regressões.
No período pós-transplante imediato (dia 7), a despeito de correlação
excelente com várias concentrações isoladas, o erro de concordância foi
muito elevado (18,4-25,5
μg.h/mL), comprometendo a precisão da AUC
calculada. Por esse motivo, testamos todas as combinações de duas, três ou
quatro concentrações entre 0 e 4 horas e verificamos que a combinação
C0/C2 permitiu calcular a AUC com elevada precisão e baixo erro de
concordância, ou seja, se a MPA-AUC calculada atingir o valor de 44
μg.h/mL, a verdadeira AUC estará no intervalo 36 – 52 μg.h/mL, que é a
faixa terapêutica de MPA-AUC
0-12
preconizada até o presente. Nos primeiros
sete dias pós-transplante, o paciente quase sempre se encontra
hospitalizado, o que torna estas coletas de fácil realização.
Do dia 14 ao dia 180,
C2 apresentou a melhor correlação com a AUC,
sendo o único indicador com r
2
> 0,700. A equação que emprega C2 teve
elevada precisão e um baixo erro de concordância, o que significa que se
obtivermos uma AUC calculada de 50
μg.h/mL, a verdadeira AUC estará entre
40 e 60
μg.h/mL. A equação foi testada e mostrou-se válida para quaisquer dos
inibidores de calcineurina e dos períodos pós-transplante, o que simplifica
sobremaneira a monitoração de MPA. Uma única equação pode ser
empregada em qualquer circunstância após a primeira semana de transplante.
Discussão
78
A simplicidade da coleta 2 horas após a ingestão da medicação permite a
monitoração simultânea das demais drogas (TAC e CSA), o que torna esse
achado ainda mais interessante por sua logística facilmente aplicável.
Até o presente momento, não é de nosso conhecimento nenhum outro
trabalho que tenha empregado uma metodologia estatística semelhante à
que utilizamos neste estudo para determinar uma estratégia de monitoração
de imunossupressores. Mesmo trabalhos bastante recentes empregaram
apenas regressões na análise
66
.
Para a validação das duas equações (obtidas para o dia 7 e para os
dias 14 -180, respectivamente), utilizamos as respectivas para calcular a
MPA-AUC
calc
de curvas que não haviam sido utilizadas para o
desenvolvimento das equações. Os resultados comprovaram uma precisão
bastante aceitável, tanto para o grupo, quanto para o período pós-transplante.
Ao contrário do que inicialmente imaginamos, não houve necessidade
de se determinar uma equação diferente para o grupo TAC ou CSA, apenas
para o período pós-transplante. Uma possível explicação é de que, embora a
AUC
4-12
seja maior quando se usa TAC, tanto no grupo TAC, quanto no
grupo CSA, a AUC
4-12
corresponda em média a 50% da AUC
0-12
(dados não
mostrados).
Desse modo, consideramos que os objetivos deste estudo foram
atingidos e que conseguimos determinar uma estratégia de monitoração de
MPA prática e fidedigna, passível de ser adotada na prática clínica e com
perspectiva de possibilitar ainda melhores resultados em transplante renal.
Conclusões
80
1. O perfil farmacocinético do ácido micofenólico modificou-se ao longo dos
primeiros seis meses após transplante renal e foi diferente de acordo
com o inibidor de calcineurina empregado concomitantemente, isto é,
tacrolimo ou ciclosporina.
2. Quando a dose de 1500 mg/dia micofenolato mofetil foi empregada, uma
grande porcentagem de pacientes ficou sub-exposta ao ácido
micofenólico nos primeiros seis meses após o transplante renal.
3. No dia 7 pós-transplante, os perfis farmacocinéticos de ácido
micofenólico foram semelhantes no grupo tacrolimo e ciclosporina e a
equação que emprega a concentração pré-dose (
C0) e a concentração
na segunda hora (
C2) apresentou elevada precisão para se obter a área
sob a curva calculada de ácido micofenólico.
4. Do dia 14 ao dia 180 pós-transplante, a equação que emprega
C2
apresentou elevada precisão para se determinar a área sob a curva
calculada de ácido micofenólico.
5. Não houve necessidade de equações diferentes para monitorar o ácido
micofenólico de acordo com o inibidor de calcineurina empregado em
associação com micofenolato mofetil.
Referências
82
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Apêndices
Apêndice 1
FARMACOCINÉTICA DE:
MPA TAC CSA
Visita de Protocolo: ____________
Paciente:_____________________________________RGHC :____________
Data do transplante renal : ____/____/____
Medicações: _________________________________ dose :_________
_________________________________ dose:_________
_________________________________ dose:_________
Data da coleta: ____/____/____
Peso: ________ kg Estatura : ________ cm
Data e hora da última medicação (Noite):___/___/___ ___:___Dose : ______ mg
Data e hora da medicação (Manhã):___/___/___ ___:___Dose : ______ mg
Curva de dosagem sérica
Tempo (h) Hora da coleta Nível sérico
0
1
2
3
4
6
8
10
12
AUC (para uso do pesquisador):
Método de dosagem (para uso do laboratório):
Apêndices
Apêndice 2
Orientações para a remessa de amostras ao laboratório Central
Os pacientes incluídos no protocolo de estudo serão submetidos a coletas
seriadas de sangue, conforme desenho do estudo, pelos auxiliares do grupo
de pesquisa. As amostras coletadas, tanto para análise bioquímica,
hematológica, sorológica ou de controle de nível sérico de drogas
imunossupressoras no período da manhã (7-12 horas), deverão ser
encaminhadas até as 12:30 horas ao Laboratório Central, localizado no
segundo andar do Prédio dos Ambulatórios do Hospital das Clínicas da
FMUSP, setor de Bioquímica. Os tubos coletados deverão estar identificados
através de etiquetas as quais devem conter número do registro do hospital,
nome completo, idade, data de nascimento.
Nas etiquetas dos tubos que contêm material para dosagem do nível
sérico das drogas imunossupressoras, CSA (CSA), TAC (FK) e MMF (MPA),
deverá haver também a sigla do imunossupressor, o tempo ao qual
corresponde o material coletado e a hora exata em que foi feita tal coleta.
Exemplo:
FK T0 = 08:05 hrs.
CSA T2 = 10:07 hrs.
MPA T4 = 12:00 hrs.
As coletas realizadas entre as 12:00 até as 16:30 horas também deverão ser
encaminhadas Laboratório Central, até as 17:00 horas do mesmo dia. As
amostras que forem coletadas após as 16:30 serão armazenadas sob
refrigeração e encaminhadas na manhã seguinte ao Laboratório Central.
Durante todo o período da coleta e do trajeto até o laboratório, não é
necessário manter as amostras sob refrigeração. As amostras serão
encaminhadas pelo auxiliar do grupo de pesquisa em recipiente adequado ao
transporte e sua entrega será protocolada em livro destinado para este fim.
Apêndices
Apêndice 3
Orientações para coleta de amostras para estudo de farmacocinética de
MPA, TAC e CSA.
O paciente que for participar do estudo de farmacocinética será internado na
enfermaria do Transplante Renal ou da Urologia no dia anterior ao exame.
Na noite anterior às coletas, o auxiliar do grupo de pesquisa será
responsável por administrar os medicamentos imunossupressores e anotar
no prontuário e na ficha de controle do paciente (apêndice 1) a hora exata
em que foi administrado o medicamento, como também a dose.
No dia da coleta, o auxiliar deverá pesar o paciente em jejum, aferir sua
estatura, sua Pressão Arterial, Pulso Periférico, Temperatura e Freqüência
Respiratória. Esses dados deverão ser devidamente anotados na ficha de
controle do paciente. Após, deverá puncionar um acesso venoso periférico
(de preferência calibroso) com scalp ou jelco e coletar o tempo ZERO do
medicamento imunossupressor em estudo, isto é, coletar uma amostra de
sangue exatamente 12 horas após sua última administração. Poderão ser
coletados exames de bioquímica ou hematologia concomitantemente à
farmacocinética se necessário for.
Após a coleta, o auxiliar de enfermagem deverá administrar os
imunossupressores e anotar o horário exato da sua administração. Após
uma hora da administração dos imunossupressores, o auxiliar deverá coletar
nova amostra de sangue para dosagem do imunossupressor em estudo,
TEMPO UM, que significa uma hora após a tomada do medicamento.
Deverão ser coletados os tempos T0, T1, T2, T3, T4, T6, T8, T10 e T12 da
farmacocinética do Ácido Micofenólico e os mesmos tempos da
farmacocinética do inibidor de calcineurina (TAC ou CSA).
Em cada tempo, serão coletadas duas amostras de sangue total em tubos
de 2,0 mL contendo EDTA. Uma amostra será destinada à dosagem de MPA
plasmático; a outra à dosagem do inibidor de calcineurina do qual o paciente
estiver fazendo uso (FK ou CSA, de acordo com sua randomização).
Apêndices
As coletas subsequentes deverão seguir a mesma rotina, com o cuidado de
identificar corretamente os tubos conforme explicado no Apêndice 2.
Todas as coletas serão anotadas na ficha de controle do paciente com seus
respectivos horários.
Após cada coleta, o acesso venoso deve ser lavado com 10 mL de Soro
Fisiológico e após, um mL de solução de heparina contendo 100 unidades
por mL para garantir a permeabilidade do acesso. Antes da nova coleta, três
mL de sangue deverão ser desprezados para evitar hemodiluição e
alteração no resultado da amostra.
Ao total de 12 horas de exame, estima-se uma coleta de aproximadamente
70 mL de sangue, incluindo o sangue desprezado e as amostras para outras
dosagens como bioquímica e hematologia.
Os pacientes que apresentarem difícil acesso venoso e possuírem Fístula
Artério-Venosa funcionante, poderão ser puncionados pela Enfermeira do
Grupo de Pesquisa, se concordarem com o procedimento.
O paciente pode se recusar a prosseguir com o exame a qualquer momento
se assim desejar.
Após o término das coletas, o paciente receberá novamente suas
medicações e poderá ter alta hospitalar no mesmo dia ou no dia seguinte,
conforme avaliação médica.
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