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Ghiedre Melissa Vieira Malini
Avaliação das curvas de peso e de altura
uterina no rastreamento de restrição de
crescimento intra-uterino
Dissertação apresentada ao Programa de Pós–Graduação
em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Área de
Concentração em Obstetrícia, Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP, para obtenção do Título de Mestre
Orientador: Professor José Carlos Peraçoli
Botucatu - SP
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Malini, Ghiedre Melissa Vieira.
Avaliação das curvas de peso e de altura uterina no rastreamento de
restrição de crescimento intra-uterino / Ghiedre Melissa Vieira Malini. – 2006.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2006.
Orientador: José Carlos Peraçoli
Assunto CAPES: 40101150
1. Ginecologia 2. Obstetrícia 3. Útero
CDD 618.2
Palavras-chave: Altura uterina; Peso materno; Restrição de crescimento
intra-uterino
Dedicatória
A Deus...
Por se fazer presente em minha vida em todos os momentos, me fazendo superar as
dificuldades encontradas no caminho, mostrando-me que para Ele tudo é possível.
“O Senhor é meu pastor e nada me faltará”
“Bendito o que vem em nome do Senhor”
Ao meu irmão, Rodrigo,
que sempre me apoiou e acreditou em mim. Te amo!!!!
A minha filha, Maria Beatriz,
um anjo de Deus que está chegando, que me acompanha nessa trajetória final do
trabalho. Ela me faz seguir em frente, sem perder a esperança. Te amo muito!!!!
Aos meus pais, Pedro e Biba:
A vocês devo tudo o que sou hoje. Nos ensinamentos da vida foram mestres. Na
minha caminhada, ensinaram-me a agir com dignidade, honestidade e respeito.
Como lição, aprendi ainda a ser responsável e humana com seus exemplos, aprendi a
ser perseverante e justa. Com carinho, dedicação e amor, cresci. Sempre apoiada,
aprendi a lutar e enfrentar obstáculos. Amadureci. Dificuldades foram ultrapassadas,
vitórias foram conseguidas e alegrias divididas. Acreditaram em mim e hoje sou fruto
dessa confiança. Mais uma etapa foi cumprida, e uma nova fase se inicia. Futuras
realizações estão por vir. Neste instante, gostaria de parar e agradecer os passos
apoiados na infância, os conselhos proferidos na adolescência, os ensinamentos de
toda vida...
A vocês, dedico esse trabalho com eterna gratidão. Amo vocês de paixão!!!
Agradecimentos Especiais
Ao Professor Adjunto José Carlos Peraçoli, pela sua figura calma e serena,
confiante e compreensiva, pela sua orientação e ensinamento. Pela
confiança depositada em mim, guiando-me neste trabalho
A Enfermeira Dra Célia Regina Maganha e Melo, pela amizade sincera e
motivadora, que me fez dar o primeiro passo para chegar nessa vitória.
Agradecimentos
A todas as pessoas que me ajudaram a realizar este trabalho, pois sem vocês
nada seria possível.
Ao Prof. Dr. Joelcio Francisco Abbade, pela importante colaboração na análise
estatística.
A Secretaria de Pós-graduação do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia, em especial Cristiane Abe, pela paciência e auxílio.
A Seção de Pós-graduação pela colaboração, orientação e amizade, em
especial Regina e Nathanael.
A Seção de Arquivos e Dados Médicos da FMB – Unesp e o Setor de
Neonatologia, por me auxiliar na realização deste trabalho, em especial
Denise do arquivo médico.
A Enfermeira Adriana Bini Dória, pela dedicação e auxílio.
Índice
Capítulo I - Desvios do crescimento fetal................................................... 11
Leituras Suplementares............................................................................ 28
Capítulo II - Avaliação das curvas de peso e de altura uterina no
rastreamento de restrição de crescimento intra-uterino
Resumo ................................................................................................... 41
Abstract ................................................................................................... 44
Introdução............................................................................................... 47
Objetivos.................................................................................................. 52
Sujeitos e Métodos................................................................................... 54
Resultados ............................................................................................... 59
Discussão................................................................................................. 64
Conclusões.............................................................................................. 74
Referências Bibliográficas........................................................................ 76
Anexos..................................................................................................... 86
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
11
Desvios do crescimento fetal
O crescimento fetal humano é caracterizado por um
padrão seqüencial de desenvolvimento, diferenciação e maturação de
tecidos e órgãos, determinado pelo fornecimento materno de substratos,
transferência placentária dos mesmos e pelo potencial de crescimento
fetal controlado pelo genoma (Cunningham et al., 2005; Ergaz et al.,
2005).
O crescimento celular pode ser dividido em três fases
consecutivas. Uma fase inicial de hiperplasia, durante as 16 primeiras
semanas de gestação, caracterizada por aumento rápido do número de
células. Uma segunda fase, que se estende até 32 semanas,
compreendendo o processo de hiperplasia e hipertrofia celular. Após 32
semanas, o crescimento fetal caracteriza-se por hipertrofia, ocorrendo
nesta fase os maiores depósitos de gordura e glicogênio (Lin & Santolaya-
Forgas, 1998).
As taxas de crescimento fetal durante essas três fases
são de 5g/dia na 15ª semana, 15 a 20g/dia na 24ª semana e 30 a 35g/dia
na 34ª semana (Williams et al., 1982). A ultra-sonografia mostra uma
variação biológica considerável da velocidade de crescimento fetal na
última metade da gestação (Owen et al., 1996).
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
12
Embora o processo de crescimento fetal seja influenciado
por vários fatores, a precisão dos mecanismos molecular e celular
envolvidos no mesmo não está estabelecida. No início da gestação o
principal determinante é o genoma fetal, mas no final da mesma,
influências ambientais, nutricionais e hormonais são cada vez mais
importantes (Holmes et al., 1998).
O termo restrição materna é usado para definir o conjunto
de influências não-genéticas e não-patológicas pelos quais a mãe limita o
crescimento fetal – pode ser interpretado como o reflexo da absoluta
limitação da capacidade da mãe e da placenta em suprir nutrientes ao
feto. Conceitos atuais sobre o crescimento fetal sugerem que a
capacidade de qualquer unidade feto-placentária em suprir os nutrientes
para o feto é limitada, portanto, todas as gestações são restritas
(Gluckman & Hanson, 2004).
Na presença de oxigenação adequada, o funcionamento
normal dos mecanismos de transporte transplacentário de glicose,
aminoácidos e ácidos graxos assegura a disponibilidade de substratos
para o feto. Glicose e aminoácidos são os principais estimuladores da
insulina, do eixo hormônio de crescimento-fator de crescimento tipo
insulina e do crescimento longitudinal do feto. Aminoácidos são usados
para a síntese de proteínas e contribuem com a massa muscular. Ácidos
graxos têm papel em muitos níveis atuando como precursores de
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
13
eicosanóides e componentes estruturais das membranas da célula e
bainha mielínica (Ergaz et al., 2005).
No terceiro trimestre, os estoques de adipócitos atuam
como reservatório de ácidos graxos essenciais. Os eixos endócrinos, que
incluem hormônios como cortisol, tiroxina e lepitina, modulam a
maturação e diferenciação fetal, de acordo com o substrato disponível e
podem ter impacto significativo na vida adulta (Baschat, 2004).
O padrão de crescimento fetal necessita ser ajustado aos
fatores fisiológicos que afetam o crescimento e o peso ao nascer, entre os
quais merecem atenção a altura e o peso materno no início da gestação,
a paridade, o grupo étnico e o sexo do recém-nascido (Gardosi et al.,
1992; 1995). A altura do pai também tem papel, mas de menor
importância (Wilcox et al., 1995). Segundo Gardosi
12
(2005), têm sido
calculados coeficientes para essas variáveis e sua semelhança em
diferentes países com populações diferentes, como Inglaterra (Gardosi et
al., 1992) e Nova Zelândia (McCowan et al., 2004) sugerem que uma
avaliação personalizada de crescimento é universalmente aplicável.
A determinação de padrões de crescimento e de peso ao
nascer deve excluir os fatores que sabidamente comprometem o
crescimento fetal como tabagismo e diabete.
É infinito o número de combinações possíveis para se
chegar ao padrão de crescimento ideal do feto, havendo necessidade de
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
14
um programa de computador. O programa software (GROW – Gestation
Related Optimal Weight) calcula os ajustes individuais ou percentil
personalizado e as curvas de crescimento antenatal (Gardosi, 2005).
A associação entre crescimento fetal e mortalidade
perinatal salienta a importância da qualidade da assistência clínica e a
necessidade de estimular os serviços de saúde a desenvolverem
melhores estratégias para o reconhecimento precoce dos problemas do
crescimento fetal (Kadi & Gardosi, 2004).
Segundo Gardosi (2005), a avaliação correta do
crescimento fetal requer a definição do normal, isto é, do crescimento
ideal para cada feto. Isto inclui a consideração de quatro fatores:
- estabelecimento da idade gestacional correta – pela
ultra-sonografia a data é mais fidedigna que pela última menstruação
(Gardosi et al., 1997).
- o padrão de crescimento precisa ser ajustado
individualmente de acordo com fatores fisiológicos que alteram o
crescimento e o peso ao nascer, como altura e peso materno no início da
gestação, paridade, grupo étnico e o sexo do feto (Gardosi et al., 1992;
1995).
- o crescimento e o peso ao nascer precisam estar livres
de qualquer patologia.
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
15
- assim, o peso ideal no termo é associado com uma
curva de crescimento proporcionada, derivada de uma fórmula de
crescimento fetal (Gardosi et al., 1995).
Os termos restrição de crescimento intra-uterino e
pequeno para idade gestacional estão relacionados, mas não são
sinônimos. Na primeira situação ocorre redução patológica da expressão
do crescimento fetal, que determina diminuição do seu potencial de
crescimento, decorrente a um insulto presente intra-útero. A segunda
situação pode refletir um padrão normal de uma determinada população
(Ergaz et al., 2005).
Assim, restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)
significa diminuição da taxa de crescimento fetal, que impede uma criança
de desenvolver seu potencial de crescimento (Brodsky & Christou, 2004).
Recém-nascidos com RCIU são pequenos para a idade
gestacional quando seu peso ao nascer equivale a menos que 3% a 10%,
quando referenciados em curvas de crescimento (Hooken-Koelega, 2001).
Em geral, a literatura considera pequenos para a idade
gestacional as crianças cujo peso está abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional (Battaglia & Lubchenco, 1967). Entretanto, muitas das
crianças com peso abaixo do percentil 10 não são portadoras de restrição
de crescimento, mas sim, pequenas por fatores biológicos normais
(Cunningham et al., 2005). Por outro lado, a literatura mostra que, entre
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
16
25% e 60% das crianças pequenas para a idade gestacional têm peso
adequado quando são considerados fatores maternos como etnia,
paridade, peso e altura (Manning & Hohler, 1991; Gardosi et al., 1992).
Essa divergência determinou o aparecimento de outras classificações,
com percentis inferiores, como a de Usher & McLean (1969), que utiliza o
percentil 3 e a de Breart et al. (1982) que utiliza o percentil 5. Cunningham
et al. (2005) consideram a de Usher & McLean (1969) mais significativa,
pois trabalhos mostram resultados piores quando usam o percentil 3
(Manning, 1995; McIntire et al., 1999).
É importante distinguir entre recém-nascidos que
sofreram restrição de crescimento intra-útero e os que apresentam
crescimento normal, porém são constitucionalmente pequenos, uma vez
que os primeiros apresentam resultados diferentes, a curto e a longo
prazo.
A incidência de RCIU é de aproximadamente 5% a 7% e,
mesmo com os avanços na assistência obstétrica, essa intercorrência
permanece prevalente em países desenvolvidos. Entretanto, nesses
países as causas são diferentes daquelas dos países sub ou em
desenvolvimento. Nos primeiros predomina como fator causal situações
que determinam insuficiência placentária, enquanto nos últimos,
predomina a desnutrição materna e infecções por malária (Crosby, 1991;
Menendez et al., 2000).
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
17
Múltiplos são os fatores de risco para a ocorrência de
restrição do crescimento fetal (Cunningham et al., 2005; Ergaz et al.,
2005):
1. Mulher de constituição pequena - admite-se que
mulheres de constituição pequena têm crianças menores. Se uma mulher
inicia a gestação pesando menos que 45Kg, o risco de dar a luz a criança
com restrição de crescimento aumenta em duas vezes (Simpson et al.,
1975). Segundo Emanuel et al. (1992), os efeitos entre gerações sobre o
peso ao nascer são transmitidos pela linhagem materna.
2. Nutrição materna inadequada – mulheres com índice
de massa corpórea baixo, ou baixo ganho de peso durante a gestação
podem ter filhos com restrição de crescimento (Simpson et al., 1975). A
falta de ganho de peso no segundo trimestre se correlaciona com menor
peso ao nascer (Abrams & Selvin, 1995). A restrição calórica inferior a
1.500Kcal/dia afeta adversamente o crescimento fetal (Lechting et al.,
1975). Avaliando o efeito da dieta materna durante a gestação sobre o
risco de nascimento de crianças pequenas para idade gestacional,
Mitchell et al. (2004), empregando um questionário retrospectivamente,
verificaram que no momento da concepção, mães de recém-nascidos com
peso adequado para a idade gestacional ingeriram mais alimentos ricos
em carbohidratos e frutas e, provavelmente ingeriram mais folatos e
vitaminas que as mães de crianças que nasceram pequenas para a idade
gestacional.
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
18
3. Privação social - o efeito da privação social está
relacionado com fatores de estilo de vida como tabagismo, alcoolismo,
abuso de outras substâncias e desnutrição. Assim, Wilcox et al. (1995)
mostraram que, a maioria das mulheres que sobrevive em estado de
privação social tem crianças pequenas.
4. Adolescência - filhos de mães adolescentes
apresentam quase o dobro de taxa de prematuridade (21,3%) e de baixo
peso ao nascer (12,6%). É mais provável que as adolescentes que
engravidam são aquelas com estado nutricional inadequado e nível
socioeconômico baixo, contribuindo assim com a alta taxa de restrição de
crescimento fetal (Lenders et al., 2000).
5. Intervalo inter-partal - existe o conceito que menores
intervalos entre as gestações estão associados com resultados perinatais
adversos. A literatura não tem consenso, apresentando trabalhos que
confirmam (Zhu et al., 1999; Khoshnood et al., 1998) ou não (Klerman et
al., 1998). É discutível se essa associação decorre de outros fatores
confundidores como idade materna, nível sócio-econômico e história
reprodutiva.
6. Altitude elevada - é relatado que altas altitudes atuam,
independentemente de outros fatores, como um redutor do peso ao
nascer. Jensen & Moore (1997) encontraram diferença média de 102g a
cada 1.000m de elevação, quando outras características foram
consideradas. Segundo McCullough & Reeves (1977), o menor peso ao
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
19
nascer em locais de altitude elevada está relacionado mais a restrição de
crescimento que a prematuridade. O crescimento e a remodelação da
artéria uterina e outros vasos úteroplacentários são inadequados, quando
se compara gestantes que vivem em altitude elevada com as que vivem
em altitude baixa, resultando em menor redistribuição do fluxo da artéria
ilíaca comum para as artérias uterinas, principalmente próximo do termo
(Moore, 2003).
7. Infecções fetais - as infecções virais, bacterianas, por
protozoários e espiroquetas estão relacionadas com mais que 55% de
casos de restrição de crescimento fetal (Klein & Remington, 1995).
8. Malformações congênitas - segundo Khoury et al.
(1988), 22% dos fetos com anomalias estruturais maiores se
acompanham de restrição de crescimento. Em geral, quanto mais grave a
malformação mais intensa a restrição do crescimento.
9. Aneuploidias cromossômicas - a restrição pode
acompanhar os casos de aneuploidias, sendo mais freqüente na trissomia
do 18.
10. Distúrbios de cartilagem e ósseo - numerosas
síndromes congênitas como a osteogênese imperfeita e várias
condrodistrofias estão associadas com restrição de crescimento fetal.
11. Agentes teratogênicos - qualquer agente teratogênico
é capaz de comprometer o crescimento fetal. Entre os exemplos podem
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
20
ser citados os anticonvulsivantes e antineoplásicos. Devem ser lembrados
também o tabagismo, opiáceos, álcool e cocaína.
12. Doenças vasculares - especialmente quando ocorre
superposição de pré-eclâmpsia, as doenças vasculares crônicas
geralmente causam restrição de crescimento. A pré-eclâmpsia isolada
pode determinar restrição de crescimento, sendo este um dos marcadores
de gravidade da doença (Odegard, 2000; Gainer, 2005).
13. Doença renal - a insuficiência renal freqüentemente
está associada com hipertensão e doença vascular. Assim, as nefropatias
crônicas costumam ser acompanhadas de restrição do crescimento fetal
(Cunningham et al., 1990; Stettler & Cunningham, 1992).
14. Hipóxia crônica - quando expostos cronicamente a
ambiente de hipóxia, alguns fetos apresentam significativa redução de
peso ao nascer. Fetos de mulheres que habitam regiões de alta altitude
geralmente pesam menos que os nascidos em menores altitudes (Krampl,
2002). Mulheres portadoras de cardiopatia cianótica freqüentemente dão
a luz a crianças com restrição de crescimento grave (Patton et al., 1990).
15. Anemia – na maioria dos casos a anemia materna
não causa restrição de crescimento fetal, exceção para anemia falciforme
e outras anemias hereditárias. Entretanto, Mitchell et al. (2004)
constataram que a suplementação de ferro, no último mês de gestação,
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
21
esteve associada a redução do risco de recém-nascido pequeno para a
idade gestacional.
16. Anomalias placentárias e de cordão – complicações
placentárias como descolamento prematuro, infartos extensos,
corioangioma, inserção velamentosa ou marginal do cordão, placenta
circunvalada e placenta prévia podem determinar restrição de crescimento
fetal.
17. Gestação múltipla - estas gestações apresentam
maior probabilidade de desenvolver fetos com restrição de crescimento,
quando comparadas com gestações únicas.
18. Síndrome de anticorpos antifosfolípides - duas
classes de anticorpos (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) estão
associadas com restrição de crescimento fetal (Lockwood & Rand, 1994).
19. Gestação extra-uterina.
20. Malformação uterina.
Existem dois tipos de restrição de crescimento fetal intra-
útero (Lin et al., 1991; Dashe et al., 2000):
1. simétrico - quando o crescimento sofre prejuízo durante
o primeiro ou segundo trimestres, determinado pela redução da
proliferação celular de todos os órgãos. Ocorre diminuição proporcional no
comprimento, peso e tamanho cefálico para a idade gestacional, presente
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
22
geralmente desde o início da gestação. Acontece em 20% a 30% dos
fetos.
2. assimétrico – quando a velocidade do crescimento se
altera durante o terceiro trimestre, verificando-se diminuição do tamanho
abdominal em comparação com o tamanho da cabeça. Existe
preservação do pólo cefálico de modo que a circunferência cefálica
continua adequada para a idade gestacional. É o tipo mais comum,
acontecendo em 70% a 80% dos casos de RCIU. Esse tipo de restrição
decorre da capacidade do feto em se adaptar a uma situação de déficit,
redistribuindo seu débito cardíaco para o baço, adrenais, coronárias e
circulação cerebral.
Segundo Brodsky & Christou (2004), na determinação do
tipo de restrição de crescimento, o momento em ocorre o prejuízo do
crescimento é mais importante que a etiologia.
A restrição de crescimento fetal está associada com
significativa morbidade e mortalidade perinatal. Aumenta as taxas de
morte fetal, asfixia ao nascimento, aspiração de mecônio, hipoglicemia e
hipotermia neonatal, bem como a prevalência de desenvolvimento
neurológico anormal (Paz et al., 1995; Piper et al., 1996; Cnattingius et al.,
1998; Gardosi et al., 1998; Kok et al., 1998; McIntire et al., 1999; Roth et
al., 1999; Bernstein e al., 2000; Mongelli & Gardosi, 2000; Clausson et al.,
2001). Essa associação está presente em crianças pré-termo e de termo
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
23
(Minior & Divon, 1998). Com maior probabilidade desenvolvem paralisia
cerebral se nascem no termo (Jarvis et al., 2003; Jacobsson et al., 2003).
A literatura também chama atenção que recém-nascidos
com RCIU têm maior risco de desenvolver patologias como diabete tipo 2
(Hales & Ozanne, 2003) e hipertensão arterial (Lackland et al., 2003) na
vida adulta.
No estudo de Froen et al. (2004), que avaliou 71.171
nascimentos, a RCIU foi considerada o fator de maior risco para morte
intra-uterina súbita inexplicada.
O termo macrossomia é usado de forma imprecisa para
descrever um feto ou recém-nascido muito grande. Embora exista
consenso entre obstetras que, recém-nascidos pesando menos que
4.000g não são excessivamente grandes, não há consenso similar para a
definição de macrossomia (Cunningham et al., 2005).
Não existe um conceito de macrossomia que seja aceito
por todos. Algumas definições clínicas são baseadas em parâmetros
como peso acima de determinados percentis ou valores empíricos para o
peso. Assim, são considerados macrossômicos os recém-nascidos com
peso acima do percentil 90 para uma determinada idade gestacional ou
com peso acima de 4.000g, 4.250g ou 4.500g. O Colégio Americano de
Obstetras e Ginecologistas (2000b) considera macrossomia quando o
recém-nascido pesa 4.500g ou mais.
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
24
Os fetos macrossômicos podem ser resultado de fatores
constitucionais, genéticos, hormonais e do meio ambiente (Berkus et al.,
1999).
A macrossomia constitucional resulta da interação entre o
genoma fetal e os fatores ambientais que estimulam o crescimento. O feto
é grande proporcionalmente, com risco potencial de tocotraumatismo. A
macrossomia metabólica está associada ao crescimento fetal acelerado,
comum em mulheres portadoras de diabete e sem controle glicêmico.
Caracteriza-se por organomegalia e desproporção entre a cabeça e o
tronco fetal, favorecendo o tocotraumatismo materno e fetal (Lepercq J et
al., 1999; Langer O, 2000).
A prevalência da macrossomia depende do critério de
definição utilizado e da população estudada. Os recém-nascidos com
peso igual ou superior a 4.000g correspondem a 10% e, aqueles com
peso de 4.500g ou mais, a 15% da população geral (Rudge & Calderon,
1997).
Em estudos populacionais, a prevalência de macrossomia
foi confirmada em 5,3% da população em geral, em 15,4% das gestações
pós-termo e em 10% dos casos de obesidade mórbida (Evers IM et al.,
2002). Quando associada especificamente ao diabete alcança taxas entre
28,5% (Javanovic-Peterson L et al., 1991) e 48,8% (Evers et al., 2002).
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
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Apesar do diabete materno ser considerado fator de risco
importante para o desenvolvimento de macrossomia, está associado a
apenas uma pequena porcentagem de fetos macrossômicos. Na
casuística de Cunningham et al. (2005), em apenas 6% dos recém-
nascidos com 4.000g ou mais a mãe era diabética. Em nosso meio,
Rudge et al. (1990) verificaram que não só a presença de diabete, mas
também alterações no perfil glicêmico contribuíram para a macrossomia
fetal.
Embora Boyd et al. (1983) tenham identificado fatores de
risco para macrossomia em apenas 40% das mulheres que dão a luz a
feto macrossômico, alguns fatores falam em favor da probabilidade de um
feto macrossômico: tamanho dos pais, especialmente se a mãe é obesa -
nesta situação, o risco de macrossomia é de 30% se o peso materno
excede 135Kg; multiparidade, gestação prolongada, aumento da idade
materna, feto masculino, gestação anterior com recém-nascido pesando
mais que 4.000g e raça/etnia. Esses fatores se interagem e, assim, entre
mulheres que são simultaneamente diabéticas, obesas e a gestação é
pós-termo, a incidência de macrossomia fetal varia de 5% a 15% (Arias,
1987; Chervenak, 1992).
Devido a inexistência de métodos que estimem com
exatidão o tamanho excessivo de um feto, o diagnóstico de macrossomia
não pode ser feito definitivamente antes do nascimento. A falta de
precisão nas estimativas clínicas do peso fetal pelo exame clínico é
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
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freqüentemente atribuída a obesidade materna (Cunningham et al., 2005).
Assim, são numerosas as tentativas para melhorar a acurácia das
estimativas de peso determinadas pela ultra-sonografia. Rouse et al.
(1996) revisaram 13 estudos, realizados entre 1985 e 1995, com objetivo
de avaliar a predição pela ultra-sonografia de fetos macrossômicos e
encontraram baixa sensibilidade (60%) na acurácia do diagnóstico de
macrossomia, mas alta especificidade (90%) em excluir fetos com
tamanho excessivo. Por outro lado, os achados de alguns estudos
indicam que as estimativas clínicas do peso fetal mostram a mesma
confiança ou até superior em relação as avaliações feita pela ultra-
sonografia (Sherman et al., 1998).
Os fetos macrossômicos ficam sujeitos a asfixia, distócia
de ombros e traumas que podem determinar seqüelas a longo prazo
(Berkus et al., 1999). Nos fetos macrossômicos de mães diabéticas o
risco de distócia de ombro é 3,6 vezes maior quando comparados com os
de mães não diabéticas (Langer et al., 1991). Apresentam ainda maior
incidência de desconforto respiratório (Gewolb & O´Brien, 1997) e de
distúrbios metabólicos neonatais como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e
acidose (Ballard et al., 1993). A longo prazo têm maior peso aos oito anos
de vida e permanentemente distúrbios da cinética insulina-glicose
(Silverman et al., 1995). Para a mãe, além da maior incidência de trauma
do canal do parto (Benedetti & Gabbe, 1978), aumenta a ocorrência de
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
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atonia uterina e como conseqüência maior necessidade de transfusão
sanguínea (Xenakis & Piper, 1997).
A investigação detalhada dos antecedentes maternos
pessoais e familiares, juntamente com adequada vigilância durante a
assistência pré-natal, monitorando o ganho de peso materno e a evolução
da curva de altura uterina, sinalizam precocemente a possibilidade da
ocorrência de um desvio do crescimento fetal. A confirmação diagnóstica,
pela ultra-sonografia, indicará a tomada de atitudes com objetivo de
corrigir ou amenizar esses distúrbios e programar o momento e as
condições adequadas para a resolução da gestação, conseguindo-se
assim um bom resultado final.
Capítulo I Desvios do crescimento fetal
Ghiedre Melissa Vieira Malini
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Leituras Suplementares
1. Abrams B, Selvin S. Maternal weight gain pattern and birth weight.
Obstet Gynecol 1995; 86:163-9.
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41
RESUMO
Medidas seriadas da altura uterina e do peso materno são métodos de rastreamento de
restrição de crescimento intra-uterino (RCIU). A literatura questiona a acurácia das
diferentes curvas de altura uterina e traz poucos relatos sobre o peso materno.
Objetivo: avaliar a acurácia de curvas de altura uterina e de peso materno como
método de rastreamento de RCIU.
Sujeitos e métodos: foi realizado estudo retrospectivo de 453 primigestas, com
gestação única e sem intercorrências clínicas ou obstétricas, acompanhadas desde o
primeiro trimestre de gestação no Serviço de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, no período entre janeiro de 2001 e
dezembro de 2003. Foram avaliadas, isoladamente, a curva de altura uterina e as
curvas de peso (Rosso) e ganho de peso (CLAP) materno, e também a associação da
curva de altura uterina com as curvas de peso e ganho de peso materno. Nos
programas estatísticos EPI-INFO e SPSS foram calculados sensibilidade,
especificidade, valores preditivos positivo e negativo e, acurácia das curvas
analisadas. Foi considerado intervalo de confiança de 95%.
Resultados: a incidência de recém-nascidos com RCIU foi de 22,5%. A sensibilidade
da curva de altura uterina em rastrear RCIU foi de apenas 1% (IC95% 0,0 – 2,8). As
curvas de peso (Rosso – 55,9% - IC95% 46,9 – 64,8) e de ganho de peso (CLAP –
26,5% - IC95% 18,5 – 34,4) apresentaram baixa sensibilidade. A associação da curva
42
de altura uterina às curvas de peso e de ganho de peso não modificou a sensibilidade
apresentada quando analisadas isoladamente.
Conclusões: em primigestas, sem intercorrências clínicas ou obstétricas, a medida
seriada da altura uterina não é um bom método de rastreamento de RCIU. As medidas
seriadas do peso e do ganho de peso materno apresentaram baixa sensibilidade como
fator de rastreamento de RCIU, mostrando ser melhor o Nomograma de Rosso. A
associação da curva de altura uterina às curvas de peso e de ganho de peso materno
não melhorou a acurácia do rastreamento de RCIU.
43
44
ABSTRACT
Serial measures of uterine height and of maternal weight are methods for
investigating the restriction of intra-uterine growth (RCIU). Literature questions the
accuracy of the different curves of uterine heights and brings few reports concerning
maternal weight.
Objective: Evatuate the accuracy of the curves of uterine height and of maternal
weight as a method of investigating the RICU.
Subjects and Methods: A restropective study of 453 women that were pregnant for
the first time, with only one pregnancy and with no clinical or obstetric incidents, was
conducted. They were assisted since their first three months of pregnancy at the
Serviço de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP , between January 2001 and December 2003. The curves of
uterine height and weight (Rosso) and the gain of maternal weight (CLAP) were
analysed separately, as well as the association of the curve of uterine height with the
curves of weight and the gain of maternal weight. In the Statistics programs EPI-
INFO and SPSS, it was calculated sensibility, specification, expected positive and
negative values, and the accuracy of the curves that were analysed. A trustable
interval of 95% was considered.
Results: The incidence of new-born babies with the RCIU was of 22.5%. The
sensibility of the curve of uterine height for investigating the RCIU was only of 1%
(IC95% 0.0 – 2.8). The curves of weight (Rosso – 55.9% - IC95% 46.9 – 64.8) and
45
of the gain of weight (CLAP – 26.5% - IC 95% 18.5 – 34.4) showed low sensibility.
The association of the curve of uterine height with the curves of weight and of the
gain of weight did not modify the sensibility showed when they were analysed
separately.
Conclusion: In women that are pregnant for the firs time with no clinical or obstetric
incidents, the serial measure of the uterine height is not a good method for
investigating the RCIU. The serial measures of weight and of the gain of maternal
weight showed low sensibility as a factor for investigating the RCIU, pointing out
that the Rosso Nomogram is better. The association of the curve of uterine height
with the curves of weight and of the gain of maternal weight did not improve the
accuracy for investigating the RCIU.
46
Capítulo II Introdução
Ghiedre Melissa Vieira Malini
47
INTRODUÇÃO
A assistência pré-natal deve ser organizada para atender as reais
necessidades da população de gestantes, utilizando-se dos conhecimentos técnico-
científicos existentes e dos recursos disponíveis mais adequados para cada
intercorrência na gestação. Sabe-se que o pré-natal com qualidade é um passo
significante para humanização do parto e diminuição do risco de morbimortalidade
perinatal
1
.
A determinação da altura uterina e do peso materno durante a
gestação é considerada de grande importância no rastreamento das situações em que
ocorre desvio do crescimento fetal, tendo ainda papel coadjuvante no rastreamento de
patologias como diabete e pré-eclâmpsia e das alterações do volume de líquido
amniótico.
A medida da altura uterina é prática da rotina da assistência pré-
natal como instrumento rastreador de alteração do crescimento fetal, com as
vantagens da rapidez do procedimento, facilidade de aplicação e baixo custo. Por
outro lado, as informações da literatura apresentam grande variação em seu
desempenho, variando a sensibilidade do método entre 27% e 86%
2
.
Algumas curvas de evolução da altura uterina são utilizadas nos
serviços que prestam assistência pré-natal e acredita-se que diferentes populações
devem ter curvas próprias, minimizando-se assim falsos rastreamentos de alteração
do crescimento fetal
3
. Essa dificuldade seria controlada pelo emprego de curva
Capítulo II Introdução
Ghiedre Melissa Vieira Malini
48
personalizada a cada gestante, considerando-se suas características como altura, peso
no início da gestação, paridade, grupo étnico e sexo do feto
4-6
.
O Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento
Humano (CLAP) elaborou uma curva de altura uterina para cada idade gestacional,
com objetivo de identificar o crescimento normal do feto e seus desvios. Nessa curva
são considerados limites de normalidade para o crescimento intra-uterino os percentis
10 e 90, sendo considerado peso excessivo quando o valor estiver acima do percentil
90 e baixo peso quando o valor estiver abaixo do percentil 10
7
.
O aumento ponderal da gestante ocorre por conta do aumento do
volume do útero, do desenvolvimento e crescimento do feto e de seus anexos, do
acúmulo de gordura e de líquidos nos tecidos maternos, especialmente nas
extremidades, e do aumento da massa sangüínea.
O aumento de peso está relacionado com o consumo de alimentos,
fatores ambientais e condições psicossociais. Nas mulheres de baixo nível
socioeconômico é maior o risco de ganhar pouco peso e desnutrir-se durante a
gestação e, portanto, dar a luz à recém-nascidos com baixo peso e com menor
potencial de crescimento na vida pós-natal
8
.
A literatura considera 12,5kg como média de ganho ponderal total
9-
10
. Entretanto, dois fatos merecem registro: a grande amplitude de variação, que
demonstra a necessidade de se tomar este valor como referência e não como valor de
normalidade, e a freqüência nitidamente maior de complicações nos extremos
11
. Um
dos raros informes da literatura afirma que, o ganho de peso não deve ultrapassar
Capítulo II Introdução
Ghiedre Melissa Vieira Malini
49
20% a 25% do peso anterior à gestação, correspondendo em mulher de constituição
comum, um ganho de 9.400 a 11.800 gramas
12
.
Uma maneira prática e adequada para avaliação do ganho ponderal
materno é a utilização do nomograma proposto por Rosso
13
e adotado pelo Ministério
da Saúde
1
. Baseia-se no cálculo da percentagem do peso ideal em relação à altura
materna, em que a intersecção entre eles determina a percentagem de peso ideal, em
relação à altura. O resultado obtido é registrado em gráfico segundo a idade
gestacional, permitindo avaliar o estado nutricional materno. Considera-se gestante
com peso normal quando o valor percentual do peso em relação à altura encontra-se
na faixa B (entre 95% e 115%) do nomograma, para determinada idade gestacional.
Quando o valor encontra-se na faixa C (acima de 115%) trata-se de gestante com
sobrepeso e na faixa A (abaixo de 95%) significa baixo peso.
Outra maneira de saber se o peso atingido é adequado para a idade
gestacional é usar um gráfico de ganho de peso. Para cada idade gestacional é
subtraído do peso atual o peso pré-gravídico e, o valor obtido é colocado na curva.
Considera-se que o crescimento fetal está adequado quando o ganho de peso, para
determinada idade gestacional, situar-se entre os percentis 25 e 90
14
. O percentil 25 é
usado como valor crítico, abaixo do qual indica risco para restrição de crescimento
intra-uterino. Acima do percentil 90 situam-se as gestantes com risco para feto
macrossômico e recém-nascido grande para a idade gestacional.
Assim como a ultra-sonografia é considerada padrão ouro para o
diagnóstico dos desvios de crescimento fetal, as curvas de altura uterina e peso
Capítulo II Introdução
Ghiedre Melissa Vieira Malini
50
materno são considerados métodos fundamentais no rastreamento desses desvios.
Entretanto, a literatura questiona a adoção de curva única da altura uterina para todas
as populações e pouco avalia a importância do peso materno.
Capítulo II Objetivos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
52
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a acurácia de curvas de peso materno e de altura uterina
como método de rastreamento de restrição de crescimento intra-uterino.
Objetivos Específicos
Calcular e comparar a Sensibilidade, Especificidade, Valor
Preditivo Positivo, Valor Preditivo Negativo e Acurácia de curvas de peso e de altura
uterina isoladamente e da associação das curvas de peso com a curva de altura
uterina.
Capítulo II Sujeitos e Métodos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
54
SUJEITOS E MÉTODOS
Desenho do estudo
Foi realizado estudo retrospectivo de avaliação da acurácia de
curvas de peso materno e de altura uterina como métodos de rastreamento da restrição
de crescimento intra-uterino.
Seleção dos sujeitos
A amostra foi selecionada em população de mulheres com gestação
de baixo risco, atendidas no serviço de Pré-natal e assistência ao parto do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (HC – FMB), no
período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003.
Critérios de inclusão
•
gestação única
•
primigesta
•
início da assistência pré natal antes da 20
a
semana de gestação
•
idade gestacional confirmada pela data da última menstruação (DUM) (certeza)
ou ultra-sonagrafia obstétrica realizada antes de 20 semanas de gestação.
• assistência pré-natal e ao parto no HC – FMB
Capítulo II Sujeitos e Métodos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
55
Critérios de exclusão
• ter desenvolvido intercorrência clínica ou obstétrica durante a gestação
Conceitos
Rastreamento positivo para RCIU
Quando uma ou mais das seguintes situações esteve presente
durante a assistência pré-natal:
•
o valor da medida de altura uterina em relação a idade gestacional era inferior
ao percentil 10 da curva
15
.
•
o valor do peso materno em relação a idade gestacional era plotado na faixa B
do nomograma de Rosso
13
.
• o valor do ganho de peso materno em relação a idade gestacional era inferior ao
percentil 25 da curva
15
.
Variáveis
Que caracterizam a população estudada
•
Raça: branca e não-branca
•
Faixa etária: < 19 anos
19 a 34 anos
> 34 anos
Capítulo II Sujeitos e Métodos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
56
• Idade gestacional no momento da resolução da gestação:
Pré-termo: < 37 semanas
Termo:
≥
37 semanas
•
Tipo de parto: vaginal (normal ou fórcipe)
cesárea
• Classificação do recém-nascido segundo peso/idade gestacional
16
:
PIG – pequeno para a idade gestacional
AIG – adequado para a idade gestacional
GIG – grande para a idade gestacional
Estudadas
• Curva de peso (Nomograma de Rosso)
•
Curva de ganho de peso (CLAP)
• Curva de altura uterina
•
Associação entre a curva de altura uterina e as curvas de peso e ganho de peso
Definição das curvas de peso e de altura uterina
Foram padronizadas como curvas de peso e de altura uterina:
• Nomograma de Rosso - calcula a porcentagem de peso/altura em relação ao
peso ideal, que é projetada no nomograma (Anexo 1)
Capítulo II Sujeitos e Métodos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
57
• Curva de ganho de peso padronizada pelo Centro Latinoamericano de
Perinatologia (CLAP) - o ganho de peso em relação ao peso pré-gestacional é
colocado em um gráfico de percentis (Anexo 2)
• Curva de altura uterina padronizada pelo Ministério da saúde do Brasil – onde
se registra a altura uterina correspondente a cada idade gestacional (Anexo 3)
Análise estatística
Para a análise dos resultados obtidos foram utilizados os programas
estatísticos EPI-INFO, versão 6,04d, e SPSS
®
, versão 10.0.5. Foi realizada a análise
descritiva das características demográficas da população estudada. Por se tratar de
estudo de teste diagnóstico, foram calculados sensibilidade, especificidade, valores
preditivos positivo e negativo e acurácia das curvas de ganho de peso e da curva de
altura uterina com seus respectivos intervalos de confiança. Foi considerado intervalo
de confiança de 95%.
Aspectos éticos
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. OF. 113/2005-CEP
(Anexo 4).
Capítulo II Resultados
Ghiedre Melissa Vieira Malini
59
RESULTADOS
Foram selecionados e avaliados dados de prontuários de 453
primigestas, dentre os 773 pesquisados.
As características da população estudada estão na Tabela 1. Nessa
população de primigestas predomina a faixa etária entre 19 e 34 anos (54,6%) e raça
branca (82,1%). A gestação foi resolvida a termo em 90,1% dos casos, predominando
parto por via vaginal (63,8%). Quanto aos recém-nascidos verifica-se que a
incidência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional foi de 22,5% (IC95%
15,0 a 30,0).
A Tabela 2 mostra a acurácia da curva de altura uterina, do peso
materno (Curva de Rosso) e da curva de ganho de peso (CLAP) em identificar a
RCIU.
Segundo a curva da altura uterina, dos 102 recém-nascidos
classificados como PIG, em apenas uma gestação a curva esteve abaixo do percentil
10, mostrando baixa sensibilidade (1% - IC95% 0,0 a 2,8), alta especificidade (98,9%
- IC95% 96,9 a 100,0), valor preditivo positivo de 20% (IC95% 12,8 a 27,2), valor
preditivo negativo de 77,5% (IC95% 69,9 a 85,0) e acurácia de 76,8% (IC95% 69,2 a
84,4).
Pela curva de Rosso, dos 102 recém-nascidos classificados como
PIG, 57 das gestantes apresentaram peso materno na faixa B, mostrando sensibilidade
de 55,9% (IC95% 46,9 a 64,8), especificidade de 68,9% (IC95% 60,6 a 77,3), valor
Capítulo II Resultados
Ghiedre Melissa Vieira Malini
60
preditivo positivo de 34,3% (IC95% 25,8 a 42,9), valor preditivo negativo de 84,3%
(IC95% 77,8 a 90,9) e acurácia de 66% (IC95% 57,5 a 74,6).
Pela avaliação do ganho de peso pela curva do CLAP, dos 102
recém-nascidos classificados como PIG, 27 gestantes tiveram ganho de peso materno
abaixo do percentil 10, mostrando sensibilidade de 26,5% (IC95% 18,5 a 34,4),
especificidade de 84,6% (IC95% 78,1 a 91,1), valor preditivo positivo de 33,3%
(IC95% 24,8 a 41,8), valor preditivo negativo de 79,8% (IC95% 72,6 a 87,1) e
acurácia de 71,5% (IC95% 63,4 a 79,7).
A associação da curva de altura uterina à curva de peso de Rosso
mostra resultados semelhantes aos da curva de Rosso analisada individualmente. O
mesmo ocorre com a associação da curva de altura uterina à curva de ganho de peso
do CLAP, que mostra resultados semelhantes aos da curva do CLAP analisada
isoladamente.
Observa-se, na Tabela 2, que a sensibilidade da Curva de Jellife é
significativamente maior que a da Curva do CLAP, isoladamente ou associada à
curva de altura uterina e, também, maior que a incidência de RCIU.
Em relação à acurácia, não houve diferença estatisticamente
significante entre a curva de altura uterina e às curvas de avaliação do peso materno,
associadas ou não à curva de altura uterina .
Capítulo II Resultados
Ghiedre Melissa Vieira Malini
61
Tabela 1
. Características da população estudada
Característica n %
< 19 204 45,0
19 – 34 247 54,6
Faixa etária (anos)
> 34 2 0,4
Branca 372 82,1
Raça
Não-branca 81 17,9
Pré-termo 45 9,9
Idade gestacional
Termo 408 90,1
Vaginal 289 63,8
Tipo de parto
Cesárea 164 36,2
PIG 102 22,5
AIG 335 74,0
Peso/idade gestacional do
recém-nascido
GIG 16 3,5
PIG – pequeno para a idade gestacional
AIG – adequado para a idade gestacional
GIG – grande para a idade gestacional
Capítulo II Resultados
Ghiedre Melissa Vieira Malini
62
Tabela 2.
Acurácia da curva de altura uterina e das curvas de peso (Rosso) e de
ganho de peso (CLAP) de primigestas no rastreamento da restrição de crescimento
intra-uterino
Variável medida PIG
Não-PIG
Sens
(IC 95%)
Espec
(IC 95%)
VPP
(IC 95%)
VPN
(IC 95%)
Acurácia
(IC 95%)
< P
10
1 4
Altura
uterina
≥ P
10
101 347
1%
0,0-2,8
98,9%
96,9-100,0
20%
12,8-27,2
77,5%
69,9-85,0
76,8%
69,2-84,4
< P
10
57 109
Curva de
Rosso
≥ P
10
45 242
55,9%
46,9-64,8
68,9%
60,6-77,3
34,3%
25,8-42,9
84,3%
77,8-90,9
66%
57,5-74,6
< P
25
27 54
C
urva do
CLAP
≥ P
25
75 297
26,5%
18,5-34,4
84,6%
78,1-91,1
33,3%
24,8-41,8
79,8%
72,6-87,1
71,5%
63,4-79,7
< P
10
ou
P
10
57 111
A
U ou C.
Rosso ≥ P
10
ou P
10
45 240
55,9%
46,9-64,8
68,4%
60,0-76,8
33,9%
25,4-42,5
84,2%
77,6-90,8
65,6%
57,0-74,1
< P
10
ou
P
25
28 57
A
U ou C.
CLAP
≥ P
10
ou P
25
74 294
27,5%
19,4–35,5
83,8%
77,1-90,4
32,9%
24,5-41,4
79,9%
72,7-87,1
71,1%
62,9-79,3
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
64
DISCUSSÃO
O presente estudo, realizado em população de primigestas com
gestação de baixo risco detectou 22,5% de recém-nascidos pequenos para a idade
gestacional. É uma incidência alta quando comparada com a literatura, que apresenta
incidência entre 3% e 13%
17-21
. Segundo Manning
22
, em gestações corretamente
datadas, entre 80% e 85% dos fetos identificados como pequenos para a idade
gestacional são constitucionalmente pequenos, porém saudáveis. Entre 10% a 15%
são realmente casos de restrição de crescimento intra-uterino e, no restante 5% a 10%
são comprometidos por anomalias cromossômicas/estruturais ou infecção intra-
uterina crônica. Em população de alto risco, Fescina et al.
23
observaram prevalência
de 38% e Martinelli et al.
24
de 21% de recém-nascidos com RCIU.
É difícil comparar essas taxas, pois as populações estudadas são
heterogêneas, sendo populações de baixo ou alto risco obstétrico e de países em
desenvolvimento ou desenvolvidos.
A literatura chama atenção que, pelos critérios de Battaglia &
Lubchenco
25
, em que pequeno para idade gestacional significa ter peso abaixo do
percentil 10 para determinada idade gestacional, muitos recém-nascidos não
apresentam restrição de crescimento, mas sim, são pequenos por fatores biológicos
normais
26
. Halac et al.
27
afirmam que, embora amplamente usada, a curva de
crescimento de Lubchenco et al.
16,28
não devem ser aplicadas indistintamente nas
populações.
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
65
A literatura mostra que, entre os recém-nascidos classificados como
pequenos para a idade gestacional, 25% a 60% têm peso adequado quando são
considerados fatores maternos como etnia, paridade, peso no início da gestação e
altura, além do sexo do recém-nascido
4,5,29
. Apesar de menor importância, a altura do
pai também exerce alguma influência
30
.
Essa divergência determinou o aparecimento de outras
classificações, com percentis inferiores, como a de Usher & McLean
31
, que utiliza o
percentil 3 e a de Breart et al.
32
que utiliza o percentil 5. Cunningham et al.
26
consideram a classificação de Usher & McLean
31
mais significativa, pois trabalhos
mostram resultados perinatais piores quando usam o percentil 3
33-34
ou o percetil 5
35
.
A classificação correta de um feto como normal ou pequeno para
idade gestacional necessita tanto de precisão da idade gestacional como de curva de
crescimento fetal apropriada. O uso de curvas obtidas com população padrão
freqüentemente resulta em classificação errônea de alguns recém-nascidos que são
constitucionalmente pequenos como portadores de RCIU, assim como outros que são
verdadeiros RCIU como normais
36
.
Na tentativa de corrigir esses erros tem-se desenvolvido curvas
corrigidas por fatores maternos como altura, peso, paridade e etnia
37-38
.
Segundo Gardosi
39
, crianças consideradas pequenas pelo padrão
populacional, mas não pelo padrão personalizado, não apresentam maior risco de
morte perinatal ou de baixo índice de Apgar, quando comparadas com recém-
nascidos de peso equivalente à média para a idade gestacional.
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
66
Os fetos pequenos para a idade gestacional constituem a maior
proporção de resultado perinatal ruim. Essa associação está presente principalmente
nas situações cujo tamanho pequeno é a expressão da função placentária inadequada
e, portanto, da restrição do crescimento fetal
40-41
.
Assim, está bem estabelecido que o recém-nascido portador de
restrição de crescimento intra-uterino apresenta maior risco em relação a saúde e a
sobrevida. As conseqüências da restrição do crescimento fetal se estendem além do
período neonatal. As últimas evidências epidemiológicas sugerem que, o potencial do
crescimento total para o tamanho adulto fica comprometido e o risco de problemas
médicos metabólicos na vida futura é significativamente maior para os recém-
nascidos com RCIU
42
.
Portanto, o tempo e o empenho de obstetras e perinatologistas
devem estar dirigidos em identificar os riscos de RCIU, preveni-los, quando possível,
e controlar com a maior habilidade possível no período perinatal
42
.
A relação entre crescimento fetal e mortalidade perinatal salienta a
importância da qualidade da assistência clínica e a necessidade de estimular os
serviços de saúde a desenvolverem estratégias adequadas para o reconhecimento
precoce dos problemas do crescimento fetal. Apenas 25% dos recém-nascidos com
RCIU são identificados na prática rotineira da assistência pré-natal
43
e menos que
15% nas gestações de baixo risco
44
.
Freqüentemente, a alteração do crescimento fetal não é
diagnosticada no pré-natal ou após o nascimento devido a falta de critérios
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
67
diagnósticos bem estabelecidos. No estudo Euronatal
45
, a não detecção da RCIU foi o
principal contribuinte isolado associado à mortalidade perinatal.
Mesmo em populações de baixo risco obstétrico, mas
principalmente nas comprometidas por fatores socioeconômicos e culturais, doenças
maternas e anormalidades fetais se impõe o rastreamento da restrição do crescimento
fetal e, quando positivo, a confirmação diagnóstica.
Determinação precoce da idade gestacional, controle do ganho de
peso materno e avaliação cuidadosa da altura uterina no desenvolver da gestação
identificam muitos casos de restrição de crescimento fetal em gestações de baixo
risco
26
.
Assim, no presente estudo foram avaliados três meios de
rastreamento de restrição de crescimento intra-uterino: a curva de evolução da altura
uterina e duas curvas de evolução do peso materno. Os três métodos apresentaram
baixa sensibilidade, tanto ao serem avaliados individualmente, como associados
(curvas de peso & curva de altura uterina). Portanto, nenhum deles pode ser
considerado instrumento de boa acurácia para a identificação de gestantes que
merecem ser encaminhadas para confirmação diagnóstica de RCIU. Entre os três, a
curva de Rosso apresentou a maior sensibilidade, correspondendo ao dobro da curva
do CLAP.
Relatos da literatura afirmam que medidas isoladas, em
determinadas idades gestacionais, são eficazes na detecção de fetos pequenos para a
idade gestacional. Segundo Quaranta et al.
46
, uma única medida da distância da
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
68
sínfise ao fundo do útero, realizada entre 32 e 33 semanas, é precisa na detecção de
baixo peso ao nascer para a idade gestacional. Para Cunningham et al.
26
, entre 18 e 30
semanas, a medida da altura do fundo do útero, em centímetros, coincide com a idade
gestacional. Quando essa medida difere em mais que 2 a 3 cm da esperada, deve-se
suspeitar de crescimento fetal inadequado. Entretanto, o estudo de Jensen & Larsen
47
,
que avaliou o uso da distância da sínfise ao fundo do útero e o ganho de peso materno
mostrou imprecisão em predizer o peso ao nascer. É plausível pensar que o
prognóstico de uma gestação com medidas de altura uterina na faixa do percentil 50
da curva e que atinge o percentil 5 difere de uma gestação em que as medidas da
altura uterina se mantém estáveis no percentil 5. Portanto, a taxa de crescimento pode
ser um indicador melhor de RCIU que a medida da altura uterina em si
48
.
Existem curvas de normalidade relacionando a medida da altura
uterina com a idade gestacional. A literatura é controversa em relação a sensibilidade
desse método como rastreamento de RCIU. Alguns autores observam alta
sensibilidade
46,49-55
e outros não confirmam esses resultados
23,56-57
. Estudo realizado
por Bayley et al.
2
mostram que os dados da literatura apresentam grande variação em
seu desempenho, variando a sensibilidade do método entre 27% e 86%.
No Brasil, apenas três estudos avaliaram a eficácia da medida da
altura uterina na detecção de RCIU, por meio de curvas estabelecidas em cada
serviço. Dois retrospectivos
52,54
e um prospectivo
58
. Na população estudada por
Martinelli et al.
58
a medida da altura uterina abaixo do percentil 10 mostrou-se um
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
69
bom teste para o rastreamento de RCIU e, nos estudos de Pinto e Silva
52
e de Barini
54
a altura uterina também mostrou alta sensibilidade.
Em nosso estudo, as medidas de altura uterina foram obtidas por
diferentes examinadores e em fase de formação profissional, o que poderia explicar,
em parte, a falha desse parâmetro em identificar os casos de possível restrição de
crescimento. Segundo Bailey
2
, o emprego da altura uterina fica profundamente
limitado quando sua mensuração é realizada por diferentes avaliadores. Villar et al.
59
verificaram que a qualidade das medidas de altura uterina obtidas na rotina de um
grande estudo perinatal foi significativamente inferior a das medidas obtidas durante
a fase piloto do mesmo estudo. As necessidades de treinamento e educação
adequados são facilmente subestimadas nas metodologias de baixa tecnologia e,
diferenças de habilidade podem ser a principal razão da divergência de resultados
relatados na validação do método da altura uterina, como instrumento de
rastreamento na detecção de alterações do crescimento fetal
60
.
Também não foi considerada, no presente estudo, a constituição
corporal das gestantes, uma vez que as obesas apresentam altura uterina equivalente
ou acima do esperado, atuando como um dado falso negativo.
Quando cuidadosamente realizada, a medida seriada da altura do
fundo uterino é um método de rastreamento simples, sem risco, de baixo custo
36,61
e
acurácia razoável para detectar a restrição de crescimento fetal
36
. Para Gardosi &
Francis
36
, medidas seriadas da altura uterina, realizadas por parteiras bem treinadas e
anotadas em gráficos padronizados, com protocolos estabelecidos, mostra tanto
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
70
melhora na detecção dos problemas de crescimento como reduz o número de
encaminhamentos e de investigações desnecessárias. A medida da altura uterina como
ferramenta de rastreamento tem como principal ponto negativo a sua imprecisão.
Assim, Jensen & Larsen
47
e Walraven et al.
62
verificaram que esse método identifica
corretamente apenas 40% dos fetos com restrição de crescimento. Portanto, fetos com
restrição de crescimento foram negligenciados e sub-diagnosticados. Apesar disso,
esses resultados não reduzem a importância da mensuração da altura uterina como
método de rastreamento para RCIU. No presente estudo a curva de altura uterina
mostrou apenas 1% de sensibilidade. Este resultado pode ser reflexo da não
consideração de quedas de medida de altura uterina, entre os percentis 90 e 10, como
rastreamento positivo para RCIU. Este só foi considerado quando a medida da altura
uterina esteve abaixo do percentil 10.
A revisão sistemática de Neilson
63
concluiu que não existe
evidência suficiente para se definir o valor do uso da altura entre a sínfise púbica e o
fundo do útero durante a assistência pré-natal. Entretanto, não seria sensato
abandonar o uso desse método até que novos trials com maior número de casos sejam
realizados.
A associação entre baixo peso materno e/ou ganho de peso
inadequado durante a gestação e complicações como aumento da mortalidade
perinatal e da morbidade na infância
64-66
são freqüentemente mostradas
67-69
.
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
71
Entretanto, pouco se conhece e não está estabelecido qual seria o
ganho de peso materno adequado durante a gravidez
55,70
, embora o controle de ganho
de peso gestacional seja parte da assistência pré-natal há décadas.
A acurácia das curvas de peso materno ou de ganho de peso
materno, como mecanismos rastreadores da restrição de crescimento fetal, foi baixa
no presente estudo, uma vez que a sensibilidade do Nomograma de Rosso individual
ou associado a altura uterina foi de 55,9% e a sensibilidade do ganho de peso (CLAP)
individual ou associado a altura uterina foi de 26,5% e 27,5% respectivamente.
Apesar do Nomograma de Rosso ter sensibilidade duas vezes maior que a curva de
ganho de peso (CLAP), seu poder como mecanismo rastreador é baixo.
Na literatura, poucos trabalhos avaliam o papel do peso ou do ganho
de peso materno no rastreamento dos desvios de crescimento fetal. Na biblioteca
Cochrane não se encontrou revisão sistemática sobre o assunto. Assim, um dos raros
informes da literatura afirma que o ganho de peso não deve ultrapassar 20% a 25% do
peso anterior à gestação, o que corresponde, numa mulher de constituição comum,
um ganho de 9.400g a 11.800g
12
. Confirmando esses dados a literatura considera
12,5kg como média de ganho ponderal total
9,10
.
Fescina et al.
71
, em população de alto risco, verificaram
sensibilidade de 50% para a curva de ganho de peso materno (CLAP), que aumentou
para 75% quando associada a curva de altura uterina. Theron & Thompson
72
confirmaram os achados de Dawes & Grudzinskas
73
, que relatam que o ganho de
peso tem baixo poder preditivo como fator rastreador para recém-nascidos pequenos
Capítulo II Discussão
Ghiedre Melissa Vieira Malini
72
para a idade gestacional e, também confirma a baixa sensibilidade no rastreamento de
pequenos para a idade gestacional relatada por Rosso
74
.
Theron & Thompson
72
questionam a validade de se usar como
rotina o acompanhamento do ganho de peso materno. Ao responderem esse
questionamento consideram que, enquanto países desenvolvidos defendem a abolição
da avaliação do ganho de peso materno na rotina, essa atitude não deve ser assumida
pelos países em desenvolvimento, onde a prevalência de desnutrição materna e de
recém-nascidos com restrição de crescimento é elevada.
Thompson et al.
55
verificaram baixa sensibilidade do ganho de peso
materno como preditor de RCIU e afirmam que, o controle de ganho de peso
materno, como rotina da assistência pré-natal, deveria ser abandonado. É difícil
adotar esta atitude, principalmente em países em desenvolvimento, onde a técnicas de
medida seriada da altura uterina e do peso ou ganho de peso materno são os únicos
meios de identificação da restrição de crescimento intra-uterino, ou com dificuldade
serão complementadas pela ultra-sonografia. È fundamental citar a afirmação de
Adjahoto et al.
75
que, no Togo - África, a medida seriada da altura uterina era a única
metodologia disponível para avaliar o crescimento fetal.
O controle pré-natal do crescimento fetal deve contemplar métodos
de rastreamento, que devem ser aplicados na rotina pré-natal em todos os níveis de
atenção à saúde e métodos de confirmação diagnóstica, que necessitam de maior
complexidade tecnológica, geralmente disponíveis em serviços especializados
76
.
Capítulo II Conclusões
Ghiedre Melissa Vieira Malini
74
CONCLUSÕES
Considerando a população estudada, podemos afirmar que:
• A medida seriada da altura uterina não é um bom exame de rastreamento de RCIU.
•
A avaliação seriada do peso e do ganho de peso materno apresentou baixa
sensibilidade como fator de rastreamento, mostrando ser melhor a utilização do
Nomograma de Rosso para o rastreamento de RCIU.
•
A associação da curva de altura uterina ás curvas de peso e ganho de peso materno
não melhorou a acurácia do rastreamento de RCIU.
Capítulo II Referências Bibliográficas
Ghiedre Melissa Vieira Malini
76
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Capítulo II Anexos
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86
Anexo 1
– Normograma de Rosso
Capítulo II Anexos
Ghiedre Melissa Vieira Malini
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Anexo 2
– Curva de ganho de peso (CLAP)
Capítulo II Anexos
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Anexo 3
– Curva de altura uterina (MS do Brasil)
Capítulo II Anexos
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Anexo 4
– Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
Livros Grátis
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