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DANIELA BORTOLOTI CALIL
“ACHADOS DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO
ESTÁVEL EM CRIANÇAS OUVINTES E CRIANÇAS PORTADORAS DE
DEFICIÊNCIA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL”
São Paulo
2006
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para a obtenção do título de
M
ESTRE em fonoaudiologia, sob a
orientação da Profª Drª Doris Ruthy
Lewis.
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ii
DANIELA BORTOLOTI CALIL
Calil, Daniela Bortoloti
Achados dos potenciais evocados auditivos de estado estável em crianças ouvintes e
crianças portadoras de deficiência auditiva neurossensorial / Daniela Bortoloti Calil –
São
Paulo, 2006
Dissertação (Mestrado) –
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de
Pós-Graduação em Fonoaudiologia.
Título em inglês: Findings of the auditory steady state response in children
with normal
hearing and children with sensorineural hearing loss.
1. Audiometria eletrofisiologia.
2. Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEST).
3. Avaliação audiológica infantil.
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iii
DANIELA BORTOLOTI CALIL
“ACHADOS DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO
ESTÁVEL EM CRIANÇAS OUVINTES E CRIANÇAS PORTADORAS DE
DEFICIÊNCIA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL”
Presidente da banca: Profª Drª _____________________________________
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª_____________________________________________
Profª Drª_____________________________________________
Aprovada em ______/______/_______
iv
À Luiza Possoni Bortoloti
v
Dedico...
A meus pais, Mercedes e Carlos, a quem amo e admiro muito, por sempre
acreditarem e mim, incentivando todos os meus projetos e vibrando com as
minhas conquistas. Pelo amor, carinho, amizade, apoio incondicional que me
dão suporte e força e principalmente me ajudam a superar, sorrindo,
dificuldades e obstáculos...
vi
Agradecimentos...
A DEUS que nunca me abandona e me abençoa em todos os momentos da minha vida.
A minha mestra, Maria Luiza Lemos Arcuri, meus mestres iluminados e anjo secretário
que me iluminaram e mandaram energias para que eu pudesse superar e enfrentar as
dificuldades e os obstáculos.
À minha orientadora, Profª Drª Doris Ruthy Lewis, a quem muito admiro, pela ajuda
constante, palavras de incentivo, pelo carinho, ensinamentos transmitidos e idéias
compartilhadas, que foram fundamentais para o cumprimento desta importante etapa. Por
acreditar em mim, por tornar-se minha amiga e proporcionar meu crescimento profissional e
acadêmico.
À Profª Drª Maria Angelina N. de Souza Martinez, pelas valiosas e fundamentais
contribuições oferecidas na elaboração do projeto de pesquisa, no exame de qualificação e nas
etapas conclusivas do estudo, sempre carinhosa, disponível e amiga.
À Profª Drª Eliane Schoschat pelas valiosas contribuições e carinho no exame de
qualificação.
À Profª Flavia Giuli Santi Martins Ribeiro pelas contribuições fundamentais na elaboração do
projeto de pesquisa e carinho no exame de pré-qualificação.
À Profª Drª Beatriz C. A. C. Novaes, por não ter medido esforços para tornar o Centro de
Audição na Criança uma realidade, permitindo que os pós-graduandos da linha audição na
criança tivessem um centro de excelência. Pelos ensinamentos constantes e por todo incentivo
e apoio em todas as etapas do mestrado.
Ao Dr. Otavio Lins, Dr. Orozimbo e à Dra. Kátia Alvarenga pelas contribuições e
ensinamentos na elaboração deste trabalho.
Aos professores do curso de pós-graduação em fonoaudiologia da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, pelos conhecimentos transmitidos.
Ao meu irmão Marcelo por me receber de portas e braços abertos, por sempre me apoiar,
vibrar com todas as minhas conquistas, chorar comigo em meus tombos e nunca me deixar
desanimar, por ser um grande amigo, obrigada por você existir, te amo muito!!!
vii
À minha cunhada Lydia, por me receber com carinho, por sempre me incentivar e apoiar, vibrar
com minhas conquistas, torcer pelo meu crescimento pessoal e profissional.
Ao meu irmão Carlos Alberto, por sempre me apoiar, cuidar, amar, preocupar-se comigo,
aconselhar. Te amo muito!!!
À minha cunhada Rosane, por ser carinhosa, amiga, me fazer rir, por me apoiar, torcer e vibrar
com minhas conquistas.
À minha prima Adriana, por ser sempre AMIGA, verdadeira e espontânea, carinhosa, irmã, por
sempre me apoiar, incentivar, vibrar com minhas conquistas, sempre me oferecer seu ombro,
mostrar que nunca se deve desistir de um sonho! Por estar sempre presente,
incondicionalmente! Te amo muito!!
Ao Paulo, meu primo, por ser carinhoso, tornar-se meu amigo, aconselhar, apoiar e vibrar
comigo.
Aos meus pais de segundas, terças e quartas-feiras, Angus e Diana, por me receberem de
portas e braços abertos, por me amarem, cuidarem de mim, por tornarem minha estada em
São Paulo mais fácil. Por acreditarem em mim, me apoiando sempre. Amo vocês!!
Ao meu grande amigo James, pela amizade incondicional, pelo carinho, amor, apoio, cuidado e
preocupação, por me receber em sua casa de portas e braços abertos, me apoiar, aconselhar,
pelo ombro amigo, por tornar minha estada em São Paulo mais fácil e divertida. Amo você!!
Às amigas de sempre, Raquel Ribeiro, Carolina Massaro, Juliana Bicalho, Juliana Straioto
e Alessandra Duim, pela amizade, por terem contribuído com este trabalho mandando textos,
dando opiniões, entendendo minha ausência, sempre rindo e chorando comigo e nunca me
esquecendo, mesmo com a distância.
Às amigas Juliana Wolfenson Coutinho e Aloha Lutfi, por terem se tornado grandes amigas,
por terem me ajudado com a coleta de dados, me apoiando, incentivando, me fazendo rir,
tornando minha estada em São Paulo bem mais divertida. Por sempre me contagiarem com
alegria e otimismo.
À amiga Talita Donini, que se tornou tão próxima, sempre disponível, paciente, carinhosa, uma
luz quando eu me via no escuro.
viii
Às amigas Thais Vilarinho, Valdete Valentins, Carolina Versolatto, Renata Figueiredo,
Mauro Fernandes, Dayane Reis, Vanessa Sinelli, Silvia Ficchino, Mônica Cardillo, Iamara
Jacinto, Aline Amorin, Emanuela Estrela, Lisandra Macedo, Thais Bueno, Ana Célia, por
todo apoio, auxílio, e estarem sempre por perto.
Ao Mauricio Sanitá Azevedo, pelo carinho, incentivo, apoio, pelo ombro amigo, por vibrar com
minhas conquistas.
À Drª Graziela Pacheco Velloni, pediatra e amiga, por ter colaborado com a pesquisa
encaminhando os bebês.
Aos tios Mariinha, Altino, Yolanda, Fernando, Cleide, Waldecy, Pedro, Elizete, aos primos
Sylvia, Dino, Cris, Ricardo, Renata e Evandro, por todo apoio, amor, carinho, cuidado,
atenção, conselhos, por sempre vibrarem com minhas conquistas e estarem presentes em
todos os momentos da minha vida. Amo muito todos vocês!!!!!
À secretária Marli, pelo apoio, orientação, carinho e por estar sempre disposta a ajudar.
À secretária e amiga Kátia Camacho, por ser sempre carinhosa e me ajudar nos
agendamentos das crianças desta pesquisa.
A CAPES pelo apoio financeiro.
Ao Centro de Audição na Criança – Derdic, por permitir que a coleta de dados fosse
realizada, e por ter contribuído muito para o meu conhecimento e crescimento profissional.
Às crianças que participaram de todas as etapas de elaboração desta pesquisa e suas
atenciosas famílias, pelos longos caminhos percorridos, sempre dispostas a contribuir
voluntariamente, tornando possível que o presente estudo se concretizasse.
Ao Ruberval Marcelo de Oliveira da APG, por sempre estar disponível a ajudar nas pesquisas
e dificuldades durante todo o mestrado, por todo carinho e amizade.
Ao João Luiz Soares Matias, a Marilei Camargo e Maria da Graça Ribeiro dos Santos, por
todo apoio e auxílio nas pesquisas realizadas na biblioteca da Derdic.
ix
Sumário
Tópicos Página
Lista de abreviaturas xi
Lista de figuras xii
Lista de gráficos xiii
Lista tabelas xiv
Lista de quadros xv
Resumo xvi
1. Introdução 1
2. Objetivo 5
3. Revisão da literatura 6
3.1. A importância do diagnóstico da deficiência auditiva nos
primeiros anos de vida
6
3.2. Eletrofisiologia da audição 10
3.3. Potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEST) 14
3.3.1 Conceito 14
3.3.2 Geradores do PEAEST 16
3.3.3 Potencial de 40 Hz 17
3.3.4 Parâmetros para o PEAEST com freqüência de
modulação entre 70 e 100 Hz
18
3.3.5 Estudos 20
4. Método 35
4.1 Ética 35
4.2 Local 35
4.3 Casuística 35
4.4 Procedimentos 37
4.4.1 Para coleta de dados 37
4.4.2 Material 38
5. Resultados 39
6. Discussão 53
7. Conclusões 60
x
8. Referências bibliográficas 62
Anexo I - Termo Livre e esclarecido 73
Anexo II – Parecer da comissão de ética 76
Anexo III – Parecer de autorização DERDIC 77
Anexo IV – Descrição dos valores mínimos em dBNAcg e dBNPS 78
Summary
xi
Lista de abreviaturas
EEG Eletroencefalograma
PEA Potenciais Evocados Auditivos
SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central
PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
PEATE-FE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por Freqüência
Específica
VA Via aérea
VO Via óssea
OD Orelha direita
OE Orelha esquerda
Ms Milessegundos
Hz Hertz
P300 Potencial Evocado Auditivo de longa latência – P300
MMN Mismatch Negativity
MLR Potencial Evocado Auditivo de média latência
DA Deficiência auditiva
PEAEST Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável
AM Amplitude modulada
FM Freqüência Modulada
S/N Sinal/ruído
BOA
Behavior Observation Audiometry
EOA Emissões otoacústicas
EOAT Emissões otoacústicas transientes
VRA
Visual Reinforcememt Audiometry
TA Triagem auditiva
xii
Lista de figuras
Figura 1 – Principais estruturas da via auditiva eferente 12
Figura 2 – PEAEST com estímulos múltiplos simultâneos 15
Figura 3 – Vetor bidimensional e suas coordenadas 19
Figura 4 – Distribuição dos sujeitos da primeira etapa quanto ao gênero 39
Figura 5 – Valores mínimos, medianos e máximos em dBNPS 42
Figura 6 - Valores mínimos, medianos e máximos em dBNAcg 43
Figura 7 - Distribuição dos sujeitos da segunda etapa quanto ao gênero 45
xiii
Lista de gráficos
Gráfico 1 – Distribuição das crianças da primeira etapa por faixa etária. 39
Gráfico 2 – Distribuição dos níveis mínimos obtidos em dBNAcg na
pesquisa do PEAEST na orelha direita.
41
Gráfico 3 – Distribuição dos níveis mínimos obtidos em dBNAcg na
pesquisa do PEAEST na orelha esquerda.
41
Gráfico 4 - Distribuição das crianças da segunda etapa por faixa etária. 46
xiv
Lista de tabelas
Tabela 1 – Distribuição das crianças por tempo de duração do exame e tipo
de abordagem.
40
Tabela 2 – Estatísticas descritivas para NPS (dB) obtidas em cada
freqüência na orelha direita e na orelha esquerda
42
Tabela 3 – Estatísticas descritivas para Nacg (dB) ) obtidas em cada
freqüência na orelha direita e na orelha esquerda
43
Tabela 4 – Distribuição das crianças por idade, tempo de duração do
exame e tipo de abordagem
46
Tabela 5 – Descrição dos valores mínimos encontrados em dBNA para
cada freqüência em ambas orelhas
78
Tabela 6 – Descrição dos valores mínimos encontrados em dBNPS para
cada freqüência em ambas orelhas
78
xv
Lista de quadros
Quadro 1 – Relação dos exames, tempo em ms e a base anatômica 10
Quadro 2 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 1b.
47
Quadro 3 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 1 b 47
Quadro 4 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 2b.
47
Quadro 5 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 2 b 48
Quadro 6 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 3b.
48
Quadro 7 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 3 b 48
Quadro 8 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 4b.
49
Quadro 9 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 4 b 49
Quadro 10 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 5b.
49
Quadro 11 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 5b 50
Quadro 12 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 6b.
50
Quadro 13 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 6b 50
Quadro 14 – Relação de exames, idades, fones e data da realização de
cada exame do caso 7b.
51
Quadro 15 – Relação dos exames realizados e resultados – caso 7b 51
Quadro 16 – Descrição dos principais exames realizados nas crianças da
segunda etapa
52
xvi
Resumo
Introdução: O potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEST) é uma
técnica de avaliação objetiva da audição e pode ser realizada em várias
freqüências em ambas as orelhas ao mesmo tempo. O método consiste em se
modular a amplitude de cada estímulo com uma freqüência diferente e
apresenta-los simultaneamente. No domínio da freqüência, a resposta a cada
tom aparece na freqüência em que cada estímulo foi modulado. Objetivo:
Descrever os achados do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável para
crianças ouvintes e crianças portadoras de deficiência auditiva, nas freqüências
de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, bilateralmente. Método: 14 crianças ouvintes,
com idades entre 2 e 19 meses; 7 crianças portadoras de deficiência auditiva
neurossensorial de grau moderado a profundo com idades entre 3 e 35meses.
Foram pesquisadas as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz com
estímulos múltiplos simultâneos, com taxas de modulações entre 77 e 103 Hz,
binauralmente. Resultados: nas crianças ouvintes as médias dos níveis de
respostas do PEAEST observadas foram de 6 a 17.2 dBNAcg. Não houve
diferença significativa entre as freqüências. Para as crianças portadoras de
deficiência auditiva neurossensorial, os achados do PEAEST mostraram forte
correlação com os resultados da audiometria comportamental. Conclusões: O
PEAEST é capaz de predizer o grau e a configuração do status audiométrico. É
possível obter respostas no PEAEST mesmo quando o PEATE está ausente. A
técnica do PEAEST deve ser inclusa na rotina clinica da avaliação audiológica
infantil.
1
1) Introdução
Assegurar a instalação e a preservação de condições que tornem
possível o pleno desenvolvimento infantil tem se configurado como uma das
principais metas dos profissionais da saúde. E é exatamente essa a perspectiva
da linha de pesquisa Audição na Criança do PEPG em Fonoaudiologia/PUC/SP,
na qual este estudo está inserido.
É no primeiro ano de vida que se inicia o desenvolvimento da
linguagem, o que ocorre pelo amadurecimento dos neurônios, pela formação de
conexões neurais e, simultaneamente, pela experimentação. A interrupção da
entrada sensorial ou mesmo a privação total desta, principalmente na fase inicial
de aquisição da linguagem, acarreta conseqüências graves para o
amadurecimento global da criança (Sininger et al, 1999).
Cabe então à área da Audiologia propor procedimentos que permitam
avaliar a audição, com margem de segurança aceitável, em todas as faixas
etárias, principalmente nos primeiros meses de vida.
Entretanto, antes dos seis meses de idade, é difícil obter de forma
precisa a configuração audiométrica. Para tanto, os exames eletrofisiológicos são
ferramentas fundamentais, pois possibilitam o diagnóstico de deficiência auditiva
nessa faixa etária e também em indivíduos de difícil testagem (Gravel e Hood,
2001).
Para confirmar o diagnóstico de deficiência auditiva, o JCIH (2000)
recomenda a realização de uma bateria de testes composta de avaliações
comportamentais e eletrofisiológicas, tais como audiometria de observação
comportamental (BOA – Behavior Observation Audiometry), medidas de imitância
2
acústica, Emissões Otoacústicas (EOA), Potencial Evocado Auditivo de Tronco
Encefálico por Via Aérea (PEATE – VA) com clique, por Freqüência Específica
(PEATE – FE) e por Via Óssea (PEATE – VO).
O PEATE avalia a sincronia neural do sistema nervoso até o tronco
encefálico, eliciada por um estímulo auditivo externo apresentado por fones (de
inserção ou supra-aural), com início e recuperação rápidos, podendo ser de
polaridade positiva (condensado), negativa (rarefeito) ou alternada (alternado).
Geralmente, o estímulo utilizado é o clique, e o espectro de freqüência abrange
de 1000 a 4000 Hz. Pode-se utilizar, ainda, o toneburst, com estímulos de
freqüências específicas, tais como 500, 1000 ou 2000 Hz, por exemplo. As
respostas são captadas por eletrodos de superfície que registram a atividade
elétrica que aparece como um traçado em forma de ondas, cada uma das quais
representa uma porção do trato auditivo (Hall III, 1992; Hood, 1998).
Há ainda o potencial evocado auditivo de média latência (mismatch
negativity – MMN e potencial evocado auditivo de média latência - MLR) e o de
longa latência (potencial evocado auditivo de longa latência - P300) constituem
métodos eletrofisiológicos que permitem avaliar tanto a integridade do sistema
nervoso auditivo central (SNAC) quanto o limiar eletrofisiológico. Podem auxiliar
no diagnóstico audiológico fornecendo uma medida objetiva da função auditiva
central, permitindo ao profissional da área avaliar de maneira mais minuciosa o
sistema auditivo.
E mais atualmente vem sendo pesquisado um novo Potencial
Evocado Auditivo - o Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEST).
São respostas eletrofisiológicas a tons contínuos, modulados em amplitude, que
podem ser registrados por eletrodos de superfície e permitem uma avaliação mais
3
detalhada e objetiva da audição, devido à seletividade de freqüências e
objetividade na análise das respostas.
Segundo Lins et al. (1995), os potenciais de estado estável para tons
de amplitude modulada entre 80 e 110 Hz podem ser facilmente registrados no
escalpo humano; apresentam uma clara relação com as diferentes variáveis
acústicas; fornecem dados importantes para a avaliação fisiológica do sistema
auditivo e podem ser muito úteis na audiometria objetiva por serem obtidos em
intensidades próximas aos limiares. As respostas produzidas por estímulos
específicos em freqüência são mais adequadas para a pesquisa audiométrica que
as obtidas por cliques, favorecendo uma melhor estimativa do status audiométrico
das perdas auditivas.
De fato, uma intervenção precoce em crianças deficientes auditivas
(DA) deve estar baseada em informações audiológicas precisas. Os profissionais
da área necessitam de exames, métodos e ferramentas que permitam determinar
o grau e o tipo da alteração auditiva. O desafio é identificar o limiar auditivo e, ao
mesmo tempo, auxiliar na determinação da amplificação necessária nas
diferentes freqüências e na indicação de dispositivos eletrônicos para audição
(aparelho de amplificação sonora ou implante coclear). Há necessidade de
métodos e testes eletrofisiológicos que forneçam uma estimativa confiável sobre a
audição, especialmente para crianças com idade inferior a três meses, uma vez
que, nesse momento, as perdas auditivas podem ser de configurações não
lineares ou assimétricas.
As estimativas dos limiares auditivos obtidos por meio do PEAEST
podem ser a base para a determinação da intervenção mais apropriada, ou seja,
4
a recomendação do uso do aparelho de amplificação sonora ou do implante
coclear (Rickards et al, 1994; Picton et al, 2003).
E foi justamente com a preocupação de contribuir para essa maior
precisão da configuração audiométrica das crianças em seu primeiro ano de vida,
bem como determinar a intervenção mais apropriada, que o presente estudo se
constituiu.
5
2) Objetivo
Descrever os achados do Potencial Evocado Auditivo de Estado
Estável para crianças ouvintes e crianças portadoras de deficiência auditiva, nas
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, bilateralmente.
6
3) Revisão de Literatura
3.1) A importância do diagnóstico da deficiência auditiva nos primeiros
anos de vida
A comunicação é considerada uma função superior nobre, e a orelha
é o órgão que a possibilita. Sendo assim, o diagnóstico da deficiência auditiva nos
primeiros anos de vida é a principal meta dos profissionais da saúde que atuam
na audiologia (Jensen,1997).
De fato, vários estudos nesse sentido vêm sendo realizados na área;
o objetivo é possibilitar a plasticidade neural minimizando o impacto da privação
sensorial, que, certamente, acarreta um grande prejuízo para o desenvolvimento
global das crianças (Gravel e Tocci, 1998).
De acordo com Ryugo et al (2000), o período crítico para o
desenvolvimento do sistema auditivo, que vai subsidiar a aquisição da linguagem,
é até os seis meses de idade. Por esse motivo, é de extrema importância o
diagnóstico da deficiência auditiva o mais cedo possível, a fim de possibilitar a
prevenção dos problemas a ela secundários.
A criança deficiente auditiva apresenta alterações no desenvolvimento
da linguagem, o que dificulta a capacidade de comunicação com a maioria da
população que é ouvinte. Os danos causados pela perda auditiva no que se refere
às habilidades de fala e linguagem são variados e complexos (Weber et al, 2001).
7
Além disso, podem ser observados efeitos subseqüentes no desempenho escolar,
no desenvolvimento social e na dinâmica familiar.
No entanto, a detecção de alterações auditivas e a intervenção
iniciadas até os seis meses de idade garantem desenvolvimentos de linguagem e
social comparáveis aos das crianças ouvintes da mesma faixa etária, ao passo
que as crianças identificadas tardiamente não conseguem alcançar a mesma
performance, mesmo que sejam estimuladas durante anos (Yoshinaga-Itano,
1995).
Assim, o Joint Committe on Infant Hearing (JCIH, 2000) e também a
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) (ASHA, 1997)
recomendam a realização da triagem auditiva universal (TANU) na alta hospitalar
ou no primeiro mês de vida. O diagnóstico deve ser feito até o terceiro mês, e a
intervenção terapêutica deve iniciar até o sexto mês de idade. No caso de falha
na triagem, as crianças devem ser encaminhadas para o diagnóstico, que pode
ser feito mediante uma bateria de exames comportamentais e eletrofisiológicos,
tais como audiometria de observação comportamental (BOA - Behavior
Observation Audiometry), Emissões Otoacústicas (EOA), Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), por via aérea e por via óssea, Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por Freqüência Específica (PEATE-FE) e
Imitância acústica (timpanometria e reflexo acústico). É possível, assim,
determinar o tipo, o grau e a configuração da perda auditiva, realizando o
diagnóstico diferencial de alterações condutiva, neurossensorial e mista.
8
BOA é uma técnica que consiste na observação do comportamento
auditivo da criança frente a um estímulo sonoro. Entre outros, são descritos
mudança no comportamento de sucção, sobressalto ou arregalar dos olhos. É
importante considerar, no entanto, que esse tipo de técnica oferece ao
examinador um número limitado de respostas devido ao efeito de habituação
(Sininger, 2003).
As EOAs são geradas pelas células ciliadas externas, as quais são mais
vulneráveis a doenças e danos do que as células ciliadas internas. Portanto,
quando as EOAs estão presentes é razoável supor que tanto as células
ciliadas externas quanto as internas estejam funcionando bem; e, geralmente,
que os limiares auditivos podem estar melhores que 30 a 40 dBNA. Já a
ausência das EOAs pode estar relacionada a várias causas - desde
disfunções de orelha média a distúrbios neurossensoriais, produzindo perdas
auditivas de graus diversos. Entretanto, esse exame não pode ser usado para
determinar limiares auditivos exatos (Sininger, 2003).
O PEATE avalia a sincronia neural do sistema nervoso até o tronco
encefálico eliciada por um estímulo auditivo externo. Geralmente, a característica
analisada é a latência das ondas, que é o intervalo de tempo entre a
apresentação do estímulo sonoro até o aparecimento da onda (Hood, 1998). Nos
casos em que o PEATE - VA encontra-se alterado é necessário realizar o PEATE
- VO. O procedimento ocorre da mesma forma, porém, neste último, o estímulo é
apresentado por um vibrador ósseo disposto na fronte (Hood, 1998) ou na porção
auricular póstero-superior (Stuart et al, 1993; Chapchap, 2002).
9
A Imitância Acústica é um teste fisiológico que analisa a orelha média,
sendo possível diferenciar a perda auditiva condutiva da perda auditiva
neurossensorial. O teste é composto por duas medidas - a Timpanometria e a
Pesquisa do Reflexo Acústico (Willy et al., 2002).
Ressalta-se que os exames eletrofisiológicos são fundamentais para
avaliar a audição nos primeiros seis meses de vida e em crianças difíceis de
testar, uma vez que estas não possuem condições de responder aos testes
comportamentais de forma fidedigna.
10
3.2) Eletrofisiologia da audição
O Potencial Evocado Auditivo (PEA) possibilita avaliar a integridade
funcional das vias auditivas, desde o órgão receptor periférico até o córtex
cerebral, e é um instrumento de valor inestimável para a audiologia, otologia e
neurologia. Isso se deve ao fato de ser uma técnica simples, não invasiva, de alta
sensibilidade, baixa variabilidade e alta reprodutibilidade de respostas (Hood,
1998).
Encontramos na literatura várias formas de classificar o PEA. A mais
utilizada se baseia no período de latência das respostas, que é o tempo
transcorrido desde a apresentação do estímulo até o aparecimento do PEA:
• curta latência: quando o PEA ocorrem nos primeiros 12 ms
após a estimulação e são gerados no tronco encefálico;
• media latência: quando o PEA ocorrem entre 12 e 50 ms e são
provenientes do Tálamo e córtex auditivo primário;
• longa latência: quando o PEA ocorrem entre 50 e 600 ms após
a estimulação, refletindo excitação cortical mais tardia (Hood,
1998).
Quadro 1: relação dos exames, tempo em milissegundos (ms) e a
base anatômica.
Exames Tempo em ms Base anatômica
PEATE curta latência 0 a 12 Tronco encefálico
MLR curta latência 12 a 50 Córtex auditivo primário e Tálamo
Longa latência 50 a 600
Córtex auditivo primário e áreas
de associação
11
O PEATE é o PEA mais utilizado na prática clínica em audiologia,
tendo sido identificado e descrito inicialmente por Jewett e Williston (1971). Os
autores constataram que, com esse procedimento, é possível registrar a atividade
elétrica da via auditiva até o tronco encefálico em uma seqüência de sete picos ou
ondas identificadas com números de I a VII nos primeiros 9 ms após o estímulo
acústico. A onda I representa o nervo auditivo (VIII par craniano); a onda II, o
núcleo coclear; a onda III, o complexo olivar superior; a onda IV, o lemnisco
lateral; a onda V, o colículo inferior; a onda VI, o corpo geniculado medial e a
onda VII representa o tálamo.
O estímulo utilizado no PEATE é o clique, por ser um estímulo
acústico transitório de início rápido, de curta duração e formado por uma faixa de
freqüências que provoca estimulação entre 1000 e 4000Hz, apresentando energia
acústica em todas elas, ou seja, não é especifico em seu conteúdo espectral
(Hood, 1998; Durieux-Smith et al, 1991).
O PEATE permite a obtenção da atividade eletrofisiológica do sistema
auditivo até o tronco encefálico, mapeando completamente todas as sinapses das
vias auditivas, desde o nervo auditivo, núcleos cocleares (ponte) ao colículo
inferior (mesencéfalo). No entanto, não é suficiente para o diagnóstico da perda
auditiva, pois não determina de forma confiável o seu tipo, a sua configuração
nem o seu grau (Sininger, 1993; Stapells,2000).
12
O PEATE apenas avalia a audição de maneira geral, ou seja, uma
perda auditiva não linear pode passar despercebida pelo exame (Durieux-Smith et
al, 1991).
Figura 1: Principais estruturas da via auditiva aferente (adaptado por
Araújo, 2005)
1
.
O JCIH (2000) recomenda o uso do PEATE-FE para estimar os
limiares auditivos em freqüências distintas objetivamente. O estímulo utilizado é
mais específico, denominado Tone Burts ou tone pip, que permite a avaliação dos
1
Disponível no site: http://www.iurc.mont.inserm.fr/cric/audition/fran%E7ais/ptw/fptw.htm.
13
limiares desde as freqüências baixas até as altas, sendo mais preciso na
estimativa do limiar eletrofisiológico por freqüências isoladas (Stapells e
Oates,1997).
Segundo Gorga et al. (1991) e Beattie e Rochverger (2001), para a
utilização do PEATE-FE, é necessária a mistura de um estímulo de longa duração
para que se possa alcançar a freqüência desejada, e um tempo curto de início,
para desencadear uma resposta sincrônica neural. É difícil reconhecer essas
respostas, sendo necessárias muitas réplicas de estímulo para obter uma que
seja confiável.
Com o intuito de otimizar a obtenção das respostas por especificidade
de freqüência, outro PEA vem sendo estudado e descrito, o Potencial Evocado de
Estado Estável (PEAEST). Os primeiros estudos sobre esse exame foram
realizados na década de 80. No entanto, somente em 2002 é que ocorreram as
primeiras publicações no Brasil - Ferraz et al publicaram um artigo com estudo
feito em adultos, e Lins descreveu o desenvolvimento de uma técnica de
PEAEST, que é utilizada atualmente em inúmeras pesquisas com esse potencial.
14
3.3) Potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEST).
3.3.1) Conceito
Segundo Regan (1989), os PEAEST são potenciais evocados
sucessivos, e seus componentes de freqüência se mantêm constantes ao longo
do tempo. Podem ser obtidos com a apresentação de um estímulo em um ritmo
suficientemente rápido, fazendo com que a resposta a este se sobreponha à
resposta ao estímulo subseqüente. Essa sobreposição gera uma resposta
periódica na freqüência em que o estímulo é apresentado.
O PEAEST permite a utilização de um tom contínuo modulado em amplitude, e
seu conteúdo de freqüências está concentrado na freqüência do tom e duas
bandas separadas da freqüência de modulação. Para um tom de 1000 Hz
modulado em amplitude a 100 Hz, a energia está concentrada em 1000, 900 e
1100 Hz (Stapells et al, 1993).
Lins et al (1996) afirmam que o PEAEST pode ser realizado em várias
freqüências em ambas as orelhas ao mesmo tempo. O método consiste em
modular a amplitude de cada estímulo com uma freqüência diferente e
apresentá-los simultaneamente. A resposta a cada tom aparece na freqüência
em que cada estímulo foi modulado (figura 2).
15
Figura 2: mostra um exame de PEAEST com estímulos múltiplos
simultâneos, com freqüência modulada entre 77 e 103 Hz. Esta figura foi retirada
do equipamento para registro do PEAEST Smart EP, da Inteligent Hearing Sistens
(IHS).
A combinação entre amplitude modulada (AM) e freqüência modulada
(FM) é mais indicada para a obtenção do PEAEST do que o uso isolado dessas
modulações. Esse exame permite obter um status audiométrico, um “audiograma
eletrofisiológico”, explorando cada freqüência de forma detalhada e objetiva.
Assim como o Tone Burst, as respostas são produzidas por estímulos específicos
em freqüências, os quais são mais adequados para a identificação do status
audiométrico (Picton et al, 2003).
16
3.3.2) Geradores do PEAEST.
Segundo Sininger e Cone-Wesson (2002), existem poucas pesquisas
sobre os geradores neurais do PEAEST. Porém, sabe-se que os neurônios do
oitavo nervo, o núcleo coclear, o colículo inferior e o córtex auditivo são os
geradores responsáveis pelos estímulos em amplitude e freqüência modulada
entre 80 e 110 Hz. O PEAEST é gerado em todo o sistema nervoso auditivo,
sendo que as regiões corticais contribuem mais que os geradores do tronco
encefálico em repostas às freqüências de modulações mais baixas. Os autores
enfatizam que a presença de resposta nesse exame é determinada em grande
parte pela integridade da cóclea e do oitavo nervo, e que as mesmas variáveis
que afetam o PEATE, as respostas de média latência e as respostas corticais
mais tardias aos estímulos transientes, afetam também as respostas do PEAEST.
A fim de localizar os geradores intracerebrais das respostas de
PEAEST em freqüências moduladas em 12, 39 e 88 Hz, Herdman et al (2002)
selecionaram dez sujeitos com idades entre 17 e 50 anos com limiares tonais em
torno de 20 dBNA na freqüência de 1000 Hz. Os autores concluíram que o
cérebro é consistentemente ativo em todas as taxas de modulação e que as
fontes corticais são mais ativas em freqüência de modulações menores,
particularmente em 39 Hz. As respostas para os estímulos com modulação de 12
Hz não mostraram muita energia e, sendo assim, as respostas encontradas nessa
etapa do estudo foram difíceis de distinguir dos artefatos. Nas modulações de 39
Hz foi possível concluir que a resposta é gerada parcialmente no córtex auditivo e
na superfície superior do lóbulo temporal, o que sugere que a atividade talâmica e
17
os circuitos talâmicos corticais podem estar envolvidos nessa resposta. Já os
dados coletados nas modulações de 88 Hz sugerem que as respostas sejam
geradas principalmente no caminho auditivo do cérebro. Os neurônios do núcleo
coclear respondem melhor às taxas de modulação acima de 80 Hz, e o colículo
inferior responde melhor às taxas entre 20 a 40 Hz. Isso significa que a geração
possível do PEAEST em 40 e 80 Hz provém do colículo inferior e do núcleo
coclear, respectivamente.
3.3.3) Potencial de 40 Hz.
Um dos PEAEST é a resposta de latência média (MLR), conhecido
como potencial de 40 Hz ou MLR de estado constante. Consiste em uma série de
quatro ondas positivas e negativas que surgem de 60 a 80 ms após o estímulo. A
onda inicial é a Na, seguida pela Pa, Nb, Pb (Lins, 2002).
O potencial de 40 Hz é obtido numa velocidade de apresentação alta
de aproximadamente 40 estímulos por segundo, resultando em uma sobreposição
de respostas no tempo, o que aumenta a amplitude destas. Essas quatro ondas
se apresentam em picos separados por aproximadamente 25 ms (Musiek e Lee,
2001).
Esse procedimento é utilizado para determinar os limiares auditivos
eletrofisiológicos na faixa de freqüências baixas, sendo também eficaz na
localização de lesões na via auditiva, além de ter aplicações intra-operatórias. A
18
MLR evocada por clique pode refletir o limiar audiológico do paciente quando o
PEATE estiver alterado ou ausente. Portanto, esses resultados indicam que o
PEAEST fornece informação sobre a sensibilidade auditiva em todas as
freqüências importantes para a compreensão da fala (Galambos et al, 1981;
Stapells et al, 1984; Ferraro e Durant, 2001).
Entretanto, essas respostas não são bem reproduzíveis em neonatos,
o que ocorre, provavelmente, porque o córtex auditivo e suas conexões não estão
ainda bem desenvolvidos e são consideravelmente atenuados pelo sono
(Galambos et al, 1981; Linden et al,1985).
3.3.4) Parâmetros para o PEAEST com freqüência de modulação entre 70 e
100 Hz.
Segundo Regan (1989), os parâmetros principais para a obtenção do PEAEST
são a amplitude e a fase da resposta na freqüência de estimulação. Essas
medidas são realizadas automaticamente pelo computador, pois existem
procedimentos estatísticos bem definidos que determinam clara e
objetivamente se uma resposta está ou não presente.
Os registros obtidos são transformados para o domínio da freqüência
pela análise Fast Fourier Transform (FFT)
2
. O registro consiste em uma série de
números complexos que representam a amplitude da resposta em uma série de
2
Fast Fourier Transformer (FFT) é um procedimento matemático que converte qualquer sinal do
domínio do tempo para o domínio da freqüência e vice-versa.
19
pontos no tempo. Esses dados são representados em um vetor bidimensional
(figura 3) em coordenadas cartesianas X e Y, que são transformadas em
coordenadas polares de amplitude (que é o comprimento do vetor) e fase (que
significa a rotação do vetor em torno de sua origem). Amplitude =
e
fase = arcatan
(Lins, 2002).
Figura 3: mostra o vetor bidimensional e suas coordenadas. Esta
figura foi retirada do equipamento de registro do PEAEST Smart EP, da Inteligent
Hearing Sistens (IHS)
No domínio do tempo
3
, essas respostas são difíceis de separar do
ruído, apenas observando os registros das ondas. Já no domínio da freqüência
4
é
3
Um gráfico no domínio do tempo mostra como a amplitude de um sinal muda com o tempo. O
sinal no domínio do tempo pode ser expresso como a somatória de ondas senoidais de diversas
freqüências.
20
fácil identificá-las, pois a resposta a cada tom ocorre precisamente na freqüência
em que este foi modulado, enquanto o ruído é distribuído amplamente no
espectro das freqüências. Mesmo que os oito estímulos tenham sido
apresentados simultaneamente (quatro freqüências em cada orelha), a resposta a
cada um deles pode ser avaliada independentemente, analisando-se o
componente espectral correspondente à freqüência na qual a portadora de cada
estímulo foi modulada (Lins, 2002).
O estímulo usado para obter o PEAEST é modulado na faixa de
freqüência básica, como no audiômetro, de 250 – 8000Hz. Esse tom pode ser
modulado em amplitude (AM) ou freqüência (FM), ou pode, ainda, ser feita uma
combinação das duas, semelhante ao ”Warble” usado no audiômetro (Picton et al,
2003).
3.3.5) Estudos
Rance et al. (1998) pesquisaram 108 crianças que não apresentaram
respostas no PEATE em 100 dBNA. Realizaram, então, o PEAEST nas
freqüências de 250
a 4000 Hz e, comparando esses resultados com os limiares
tonais, concluíram que os tons modulados em amplitude usados no PEAEST
permitem a pesquisa de freqüências específicas em intensidades fortes. Também
observaram que há uma relação próxima entre os limiares tonais e os resultados
obtidos no PEAEST realizado com múltiplas freqüências.
4
Um gráfico no domínio da freqüência mostra a distribuição das freqüências do sinal e expressa a
amplitude e a fase destas ondas senoidais componentes. A amplitude é o "tamanho" de cada
onda senoidal componente e a fase tem relação com o ponto do ciclo em que a onda
componente “começa".
21
Segundo Jerger (1998), desde o momento em que surgiram os
primeiros registros de PEA, os profissionais da área têm se esforçado para
conseguir pesquisar a audição de crianças e pessoas de difícil testagem. A busca
acarretava angústia e frustração aos pesquisadores, pois nem as respostas de
média latência nem o potencial de 40Hz eram satisfatórios. A avaliação auditiva
por meio do PEAEST preenche uma lacuna entre as propriedades desejáveis do
PEATE e a excessiva dependência das condições do SNC nas respostas do
potencial evocado tardio de freqüência específica, e permite o registro das
respostas em intensidades muito próximas dos limiares auditivos. Portanto, essa
técnica é de grande importância para a avaliação auditiva infantil.
De fato, nos casos de alterações auditivas em neonatos, lactentes ou
em pacientes que não cooperam na bateria de testes atuais da avaliação
audiológica, os PEAEST acrescentam informações importantes para a escolha de
uma conduta terapêutica e reabilitadora eficaz (Rance et al, 1998).
Com o objetivo de analisar a efetividade do PEAEST, Ferraz, Freitas e
Marchiori (2000) realizaram estudo comparativo deste teste com alguns dos
métodos de avaliação objetiva da audição existentes na atualidade. Os exames
utilizados na comparação foram PEATE e EOA. Os autores selecionaram um
grupo de 25 indivíduos adultos sem queixas auditivas, com idades entre 21 e 40
anos e limiares auditivos menores ou iguais a 15 dBNA, e realizaram o PEATE na
intensidade de 75 dBNA para averiguar a integridade neural. Foi pesquisado o
nível mínimo de resposta no PEAEST nas freqüências portadoras de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz com modulações de 104, 107, 111 e 115, respectivamente. Os
22
resultados apontaram uma aproximação média de 20 dBNA dos limiares
psicoacústicos em tempo compatível com os exames de prática clínica, ou seja,
30 a 60 minutos.
Os autores concluíram que o PEAEST apresenta vantagens sobre os
PEATE e as EOA, por fornecer informações sobre as freqüências de forma
objetiva e detalhada, permitindo a obtenção de limiares eletrofisiológicos
específicos para cada uma das freqüências normalmente pesquisadas na
audiometria comportamental.
Herdman, Picton e Stapells (2002) descreveram um estudo utilizando
o PEAEST com estímulos múltiplos simultâneos nas freqüências portadoras de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz; as modulações de freqüências foram de 77, 85, 93 e
102 Hz, respectivamente. Foram também avaliadas separadamente as
freqüências de 500 e 2000 Hz. Nove adultos com idades entre 18 e 30 anos
participaram do estudo, sendo que, para incluí-los, foram exigidos timpanometria
tipo “A”, reflexos acústicos ipsilaterais presentes e audiometria tonal com limiares
menores ou iguais a 15dBNA nas freqüências de 500 a 4000 Hz. O objetivo do
estudo foi determinar o local específico da cóclea que gera a resposta de
PEAEST quando se realiza o teste em freqüências isoladas e simultaneamente.
Os resultados desse estudo indicaram que o PEAEST com estímulo moderado
(60 dBSPL) reflete a ativação de regiões da cóclea, tanto para pesquisas em
freqüências isoladas, quanto simultaneamente.
Cone-Wesson et al (2002) descreveram dois estudos realizados com
o PEAEST para TANU. No primeiro, os sujeitos eram neonatos que haviam
23
passado pelo potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), emissões
otoacústicas por estímulo transiente (EOAT) e emissões otoacústicas produto de
distorção (EOAPD). O PEAEST foi realizado nas freqüências portadoras de 500,
1000, 2000 e 4000 Hz, com modulações de 87, 76, 83, 89 e 93 Hz,
respectivamente. As taxas de “passa” foram mais altas (maiores que 90%) para
tons modulados em amplitude apresentados em intensidade menores que 69
dBNPS, para tons de 500 e 2000Hz. No segundo estudo foram avaliados bebês
prematuros e a termo, sendo o PEAEST realizado nas freqüências portadoras de
500 e 2000 Hz. Os bebês a termo obtiveram maiores taxas de “passa” para os
tons de 2000 Hz com amplitude modulada entre 74 a 106 Hz, comparadas com as
de tons modulados de 500 Hz entre 58 e 90Hz. Os bebês prematuros
apresentaram taxas de passa menores que os bebês a termo para ambas as
freqüências portadoras. Para as duas populações não foi encontrada diferença
estatisticamente significante entre as orelhas. Os autores concluíram que é
necessária uma investigação sobre a pesquisa de limiares com PEAEST e sobre
o efeito da modulação e da freqüência para adaptar essa técnica a procedimentos
de triagem.
Com o objetivo de investigar o grau de relação entre os limiares
obtidos no PEAEST e os limiares eletrofisiológicos do PEATE, Werff et al (2002)
selecionaram 32 crianças dos hospitais e clínicas da Universidade de Iowa, com
idades entre 2 meses e 3 anos, portadoras de perda auditiva e em diferentes
graus de limiares eletrofisiológicos do PEATE. As crianças foram sedadas para
realização desta pesquisa. Foi encontrada uma forte correlação entre os limiares
eletrofisiológicos do PEATE e as respostas obtidas no PEAEST na freqüência de
24
2000 Hz, e também para os limiares eletrofisiológicos do PEATE-FE em 500 Hz e
as respostas do PEAEST na freqüência de 500 Hz. Os autores relataram também
que foi possível obter respostas no PEAEST em diversas crianças que
apresentavam perdas auditivas profundas e que não apresentavam respostas no
PEATE. Os resultados deste estudo indicam que o PEAEST é uma alternativa
razoável para estimar o status audiométrico de lactentes.
Rance e Rickards (2002) realizaram estudo com o objetivo de
examinar a precisão da fórmula preditiva estabelecida por Rance et al (1995)
5
para estimar limiares auditivos em lactentes. Essa fórmula é baseada na
correlação dos resultados do PEAEST com as respostas comportamentais em
adultos e crianças. Os dados indicam que os limiares obtidos no PEAEST podem
ser usados como base para adaptação de aparelhos de amplificação sonora em
lactentes com perda auditiva neurossensorial. O estudo retrospectivo apresentou
os achados clínicos obtidos em 211 crianças com idades variando entre um e oito
meses na data de realização do PEAEST. Foi feita audiometria comportamental
nas freqüências de 500 a 4000 Hz. O PEAEST foi realizado em sono natural,
sendo a avaliação iniciada na intensidade de 60 dBNPS, decrescidos de 10 em 10
dBNPS, e acrescidos de 5 dBNPS quando não se obtinha resposta na intensidade
anterior. As freqüências portadoras foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e as taxas
de modulações, em torno de 90 Hz. O teste durou entre 45 a 60 minutos para
analisar as respostas de ambas as orelhas. Os resultados demonstraram que as
duas técnicas possuem grande correlação (maior que 0.95 para as freqüências de
5
RANCE, G.; RICKARDS, F. W.; COHEN, L. T.: The automated prediction of hearing thresholds in
sleeping subjects using auditory steady-state evoked potentials. Ear & Hearing, 16:499-507,
1995.
25
500 a 4000 Hz). A análise dos achados do PEAEST em crianças portadoras de
deficiência auditiva (de grau moderado a severo) demonstrou uma relação similar
com os limiares obtidos em adultos e crianças de outros estudos. Os resultados
para as crianças com a audição normal ou próxima do normal foram diferentes
dos achados dos sujeitos mais velhos, e as respostas comportamentais variaram
de 10 a 15 dBNA melhores do que as respostas do PEAEST.
John et al (2002) realizaram estudo para avaliar a eficiência do
PEAEST utilizando estímulos múltiplos simultâneos, com freqüências portadoras
de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. A vantagem de se avaliar as duas orelhas ao
mesmo tempo é que o exame pode ser realizado duas ou três vezes mais
rapidamente. Quando a intensidade do estímulo é aumentada 10 ou 20 dB, a
amplitude das respostas aumenta também. Em comparação com o estímulo
único, o uso de estímulos múltiplos simultâneos causa pequenas mudanças nas
respostas. A mais clara dessas interações é a atenuação das respostas ante um
estímulo de baixa freqüência na presença de estímulos de alta freqüência. Ainda
que pequenas, essas atenuações são fisiologicamente interessantes e não
reduzem as vantagens do uso dos estímulos múltiplos simultâneos.
Dimitrijevic et al (2002) realizaram estudo com o PEAEST por via
aérea e por via óssea em quatro grupos distintos - o primeiro era composto de 31
sujeitos com idades entre 32 e 86 anos, portadores de deficiência auditiva
neurossensorial; o segundo, de 14 sujeitos ouvintes com idades entre 23 e 63
anos; o terceiro, de 10 sujeitos com idades entre 23 e 35 anos, também ouvintes,
porém, com simulação de deficiência auditiva condutiva; e o quarto e último
26
grupo, de 16 sujeitos ouvintes. Para a pesquisa nos quatro grupos distintos foram
utilizados oito estímulos tonais, quatro em cada ouvido. Cada estímulo foi
simultaneamente modulado tanto em amplitude quanto em freqüência. As
freqüências moduladas (FM) variaram entre 80 e 95 Hz, e as portadoras foram
500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Segundo conclusão dos autores, a pesquisa de limiar
pode ser realizada precisamente pelo PEAEST, tanto na condução aérea quanto
pela condução óssea, com uma diferença de -10 a 30 dBNA dos limiares
psicoacústicos.
Dimitrijevic, John e Picton (2002) realizaram pesquisa com o PEAEST
em amplitude modulada (AM) entre 75 e 110 Hz e concluíram que esse é um
exame promissor para avaliação objetiva da audição, pois pode ser utilizado com
crianças bem pequenas durante o sono, sem alterações nos resultados.
Apresenta respostas em múltiplas freqüências simultaneamente, podendo ser
independentes, e/ou em ambas orelhas ao mesmo tempo.
Cone-Wesson et al (2002a) relataram dois estudos que ilustram o uso
do PEAEST no contexto clínico audiológico pediátrico. No primeiro, foi
desenvolvido um protocolo para a estimativa de limiares audiométricos por
condução óssea mediante o uso do PEAEST e utilizado ruído de banda estreita
para mascarar um tom modulado de 1000 Hz. A quantidade de ruído por
condução óssea necessária para mascarar o PEAEST pode ajudar a distinguir
entre lactentes e crianças com perda auditiva condutiva daqueles com perdas
auditivas neurossensoriais e também a estimar os limiares auditivos por via
óssea; entretanto, a exatidão dessa técnica necessita de verificação com os
27
limiares auditivos por via aérea. No segundo, o PEAEST obtido é utilizado como
parte da avaliação diagnóstica para crianças e bebês com risco de perda auditiva,
sendo que os resultados mostram informações sobre o status audiométrico e a
audição residual, o que ajuda na decisão sobre o tratamento e a reabilitação.
Herdman e Stapells (2003) realizaram estudo a fim de avaliar o uso do
PEAEST para estimar o grau e a configuração da perda auditiva em sujeitos com
deficiência auditiva neurossensorial e avaliaram a especificidade tonal desse
método em múltiplas freqüências. Foram apresentados tons múltiplos de
amplitude modulada entre 77 e 105 Hz nas freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, simultaneamente para cada orelha. Os autores concluíram que o
método do PEAEST proporciona uma boa estimativa do grau e da configuração
da audição dos indivíduos com perdas auditivas neurossensoriais que não
respondem de forma confiável na audiometria tonal e em crianças menores de
seis meses.
Luts et al (2004) realizaram estudo com o objetivo de relatar a
experiência clínica da utilização do PEAEST como uma técnica objetiva para
fornecer o status audiométrico em freqüências específicas para crianças
portadoras de deficiência auditiva neurossensorial. Foram avaliadas dez crianças
entre 3 e 14 meses de idade, que foram sedadas para a realização, no mesmo
dia, dos exames de PEATE, PEAEST e, em outro dia, de audiometria
comportamental com reforço visual (visual reinforcememt audiometry - VRA). As
freqüências pesquisadas no PEAEST foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com
taxas de modulações de 82.031, 89.844, 97.656 e 106.445 Hz para a orelha
28
esquerda, e de 85.937, 93.750, 101.562 e 110.352 Hz para a orelha direita,
respectivamente. A pesquisa foi binaural. A duração média do exame de PEAEST
foi de 58 minutos. Houve forte correlação entre os três exames, apresentando um
desvio padrão de 11 a 15 dBNA em todas as freqüências avaliadas. Os resultados
do PEAEST se mostraram precisos na configuração do status audiométrico de
todas as crianças do estudo. Os autores concluíram, então, que a técnica do
PEAEST pode ser incluída na rotina clínica como um método objetivo de
avaliação da audição.
Para investigar a utilidade clínica da técnica de PEAEST em crianças
portadoras de deficiência auditiva neurossensorial congênita de grau severo a
profundo, Swanepoel et al (2004) selecionaram dez sujeitos com idades entre 10
e 15 anos, totalizando 20 orelhas, sendo que metade apresentava perda de grau
severo e a outra metade, perda de grau profundo. O padrão de critério para a
análise da efetividade da técnica do PEAEST foi a audiometria tonal. Os autores
observaram que a correlação entre os achados de ambos os testes é melhor para
as perdas auditivas neurossensoriais de grau profundo do que para as perdas de
grau severo; ou seja, quanto maior a perda auditiva, maior o grau de correlação. A
média das diferenças dos resultados para os dois exames foi de 6 dBNA para a
freqüência de 500 Hz e de 4 dBNA para as freqüências de 1000, 2000 e 4000 Hz.
Dessa forma, a técnica do PEAEST fornece resultados precisos em relação ao
status audiométrico, podendo ajudar principalmente nas configurações
audiológicas das crianças portadoras de deficiência auditiva neurossensorial de
grau profundo, que são as maiores candidatas ao implante coclear. Os autores
concluíram também que o PEAEST é o único método capaz de fornecer dados
29
sobre o status audiométrico de portadores de perdas auditivas neurossensoriais
maiores que 100 dBNA.
Schmulian, Swanepoel e Hugo (2005) estudaram a obtenção exata do
PEAEST em um grupo de 25 sujeitos com perda auditiva de todos os graus e
configurações nos limiares tonais de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e compararam
com um protocolo de PEATE (cliques e tone burts para 500 Hz). Os limiares de
PEAEST obtidos foram encontrados a 14, 18, 15 e 14 dB para as freqüências de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz, sendo observada uma diferença de 24 dB com o
PEATE com tone burts. Já na comparação com o PEATE com estímulo clique e
tons puros a diferença foi de 9 dB. O tempo de registro para o protocolo do
PEAEST foi de 28 minutos, e o do protocolo de PEATE, de 24 minutos. As
múltiplas freqüências do PEAEST predizem os limiares auditivos com relativa
exatidão, mesmo que algumas configurações mostrem discrepâncias nos limiares
de freqüências graves.
Em estudo realizado com um grupo de 29 crianças portadoras de
perda auditiva neurossensorial não linear
6
, Ballay et al (2005) compararam as
respostas do PEAEST com as respostas da audiometria comportamental. Foram
avaliadas as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Para que a análise não
fosse muito demorada, apenas uma orelha de cada criança foi avaliada, o tempo
de exame foi de uma a duas horas. Os resultados não revelaram nenhuma
diferença entre os resultados do PEAEST e da audiometria comportamental para
6
As perdas auditivas não lineares do estudo em questão são mais comumente conhecidas por
perdas auditivas em rampas.
30
todas as freqüências pesquisadas. Embora os achados do PEAEST possam
predizer dados confiáveis sobre o status audiométrico em todas as freqüências
avaliadas no estudo, os autores concluíram que a exatidão das medidas do
PEAEST é melhor na freqüência de 500 Hz.
Rance et al (2005) compararam os resultados do PEAEST obtidos nos
primeiros três meses de vida com a posterior audiometria comportamental de 575
sujeitos, sendo 285 ouvintes, 271 portadores de perda auditiva neurossensorial e
19 portadores de neuropatia auditiva. Na realização do PEAEST as idades
variaram entre 0.5 a 3 meses, e na ocasião da audiometria comportamental, de 6
a 23 meses. As freqüências utilizadas para a análise foram 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, com taxas de modulações entre 74 e 95 Hz. A duração do teste do
PEAEST foi de aproximadamente 30 a 45 minutos. Os sujeitos ouvintes
mostraram limiares menores ou iguais a 15 dBNA na audiometria
comportamental, indicando uma forte correlação entre os dois exames. Nos
sujeitos portadores de perda auditiva neurossensorial também houve forte
correlação entre os dois exames, porém os autores observaram que a exatidão da
técnica do PEAEST é melhor nesses casos. Os autores relataram, ainda, que
quanto maior a perda maior o grau de correlação. Em quatro sujeitos, os limiares
do audiograma apresentaram-se 10 dBNA piores, porém eles evidenciaram
deterioração significativa da audição entre a realização do PEAEST e da
audiometria comportamental, o que ocorreu devido à meningite. Mesmo nesses
casos a técnica do PEAEST mostrou-se útil para a pesquisa do grau e
configuração da perda auditiva. Nos casos que apresentaram neuropatia auditiva,
ao contrário dos achados para portadores de perda auditiva neurossensorial, as
31
respostas do PEAEST foram obtidas somente em níveis elevados de sensação
auditiva, mostrando uma fraca correlação com os resultados da audiometria
comportamental.
Os achados dessa pesquisa indicam que o PEAEST é de grande
utilidade no processo de avaliação de crianças pequenas e/ou de difícil testagem,
pois a técnica fornece informações sobre o grau e a configuração da perda
auditiva, auxiliando nos processos de intervenção.
A fim de estimar o status audiométrico utilizando a técnica do
PEAEST, Picton et al (2005) avaliaram dez adultos ouvintes, dez adultos
portadores de deficiência auditiva neurossensorial e dez
7
idosos portadores ou
não de deficiência auditiva neurossensorial. Os três grupos de sujeitos foram
avaliados nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com taxas de
modulações entre 78 e 95 Hz. Porém, para o grupo de dez adultos ouvintes foram
também avaliadas as taxas de modulações de 110 e 125 Hz, a fim de se verificar
se as respostas do PEAEST poderiam ser reconhecidas também em taxas mais
rápidas. Os estímulos utilizados na pesquisa do PEAEST foram os múltiplos
simultâneos, binauralmente. Para todos os ouvintes (incluindo os idosos)
avaliados, o exame foi iniciado com a intensidade de 60 dBNPS e decrescido de
10 em 10 dBNPS até que nenhuma resposta fosse observada. Para os sujeitos
portadores de deficiência auditiva, o exame foi iniciado na intensidade de 80
dBNPS e decrescido de 5 em 5 dBNPS até que nenhuma resposta fosse obtida.
Não foi observado nenhum efeito de orelhas, ou seja, não houve diferença
7
Os idosos portadores de deficiência auditiva neurossensorial possuíam diagnóstico de
presbiacusia.
32
estatisticamente significante entre direita e esquerda para o nível de resposta do
PEAEST. As amplitudes das respostas do PEAEST com taxas de modulações
entre 110 e 125 Hz mostraram-se significativamente menores do que as obtidas
com taxas de modulações entre 78 e 95 Hz. Durante a avaliação, os autores
observaram que a pesquisa para a freqüência de 500 Hz é influenciada pelo ruído
de fundo e, portanto, mais difícil de ser observada em intensidades próximas aos
limiares. Em todas as freqüências pesquisadas observaram que os níveis de ruído
eram significativamente mais elevados nos idosos. Comparando-se os achados
obtidos no PEAEST com os resultados da audiometria tonal, a média da diferença
dos resultados dos sujeitos avaliados foi de 23.2 dBNA para adultos ouvintes, de
27.6 dBNA para os idosos ouvintes e de 16.3 dBNA para os portadores de
deficiência auditiva (incluindo os idosos).
Werff e Brown (2005) realizaram estudo com o objetivo de avaliar a
correlação entre os resultados obtidos na pesquisa do nível mínimo de respostas
do PEAEST e os limiares da audiometria tonal. Para tanto, selecionaram 30
adultos, sendo 10 ouvintes, 10 portadores de deficiência auditiva neurossensorial
de grau moderado a severo e 10 portadores de perda auditiva nas freqüências
altas
8
. As freqüências utilizadas para esta pesquisa tanto para o PEAEST quanto
para a audiometria tonal limiar foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Houve forte
correlação entre os resultados obtidos na pesquisa do PEAEST e os limiares
tonais. Para a freqüência de 500 Hz, a correlação entre os dois exames foi menor
do que nas demais freqüências avaliadas, e ainda menor para os adultos ouvintes
8
Este tipo de configuração audiometrica é mais comumente conhecido por perda auditiva em
rampa.
33
do que para os portadores de deficiência auditiva neurossensorial. Os autores
concluíram que a pesquisa do nível mínimo de respostas com o PEAEST é um
método eficaz para estimar o status audiométrico, principalmente em sujeitos
portadores de deficiência auditiva neurossensorial.
Han et al (2006) exploraram em estudo a utilização do PEAEST para
estimar o status audiometrico. Foram utilizados estímulos múltiplos simultâneos,
nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz com taxas de modulações entre
77 e 106 Hz, sendo avaliadas 40 crianças com idades entre 6 meses e 5 anos,
portadoras de deficiência auditiva neurossensorial de graus variados, as quais
foram também avaliadas por audiometria tonal, porém o método para tal pesquisa
variou de acordo com a idade de cada um dos participantes. Os achados do
PEAEST mostraram resultados que variaram de 8 a 15 dBNA maiores do que os
obtidos na audiometria tonal. Os autores concluíram que, além de o exame ser
objetivo e realizado em freqüência específica, os estímulos múltiplos simultâneos
são exatos na predição do status audiométrico.
Rance e Tomlin (2006) verificaram em um estudo longitudinal a
maturação de 20 lactentes a termo (9 meninos e 11 meninas) e ouvintes para as
respostas do PEAEST. O teste foi realizado em quatro momentos - com zero
9
,
duas, quatro e seis semanas de idade -, nas freqüências de 500 e 4000 Hz, com
taxas de modulações de 74 Hz para a freqüência de 500 Hz e 95 Hz para a
freqüência de 4000 Hz. Porém, não foram testadas ambas as orelhas dos
lactentes, apenas dez orelhas direitas e dez orelhas esquerdas. Como critério de
9
O primeiro exame de PEAEST foi realizado de três a seis dias após o nascimento.
34
inclusão das crianças, foi realizado previamente o PEATE-FE na freqüência de
4000 Hz, sendo que as respostas deveriam estar iguais ou menores que 20
dBNA. E também, antes de cada uma das avaliações do PEAEST, foram
realizadas Emissões Otoacústicas por Estímulo Transiente, que deveriam estar
presentes em todas as bandas de freqüências. A realização do PEAEST durou de
20 a 30 minutos para ambas as freqüências, sendo que foram observadas
mudanças significativas nas respostas, que diminuíram em aproximadamente 10
dB do primeiro teste em relação ao quarto.
Os resultados longitudinais obtidos no estudo indicaram que os
fatores maturacionais afetam o PEAEST nas primeiras semanas de vida e
resultam em mudanças clínicas significativas, limitando a habilidade de diferenciar
as crianças ouvintes das portadoras de deficiência auditiva.
35
4) Método
O presente trabalho foi realizado em duas etapas, sendo que, em
ambas, os responsáveis pelos sujeitos selecionados foram esclarecidos sobre os
objetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento a ela referente
(ANEXO I).
4.1) Ética
O projeto de pesquisa foi encaminhado à comissão de ética do
programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da PUC-SP e aprovado
sob o protocolo nº 0034/2004 (ANEXO II).
4.2) Local
A pesquisa foi realizada no laboratório de neurofisiologia da audição
1, do Centro de Audição na Criança (CeAC/DERDIC/SP), tendo recebido
aprovação da instituição (ANEXO III).
4.3) Casuística
Primeira etapa
A primeira etapa da pesquisa foi composta de quatorze crianças com
idades entre 2 e 19 meses, com ou sem indicadores de risco para a deficiência
auditiva e que passaram na triagem auditiva (TA) realizada no Centro de Audição
na Criança – SP. Nessa ocasião, foram realizados os seguintes exames: EOAT e
PEATE.
36
Os critérios de inclusão foram:
a) Não apresentar queixas de alterações de orelha externa e/ou média;
b) Não apresentar impedimento para realização dos exames, como por exemplo:
secreções, cerume, corpo estranho;
c) Apresentar respostas no TA com EOAT e PEATE;
d) Apresentar timpanometria com curva tipo “A”, segundo Jerger (1970);
Segunda etapa
Esta etapa foi composta por sete crianças com idades entre 3 meses
e 2 anos e 11 meses, portadoras de deficiência auditiva neurossensorial e que
também foram encaminhadas ao Centro de Audição na Criança - SP para
realização de avaliação auditiva completa.
Os critérios de inclusão foram:
e) Não apresentar queixas de alterações de orelha externa e/ou média;
f) Não apresentar impedimento para realização dos exames, como por exemplo:
secreções, cerume, corpo estranho;
g) Ter realizado previamente EOAT e PEATE;
h) Ter audiometria tonal com VRA/lúdica consistente nas freqüências de 500,
1000, 2000 e 4000 Hz, em campo livre ou com fones de inserção;
i) Apresentar diagnóstico de deficiência auditiva neurossensorial de qualquer
grau.
No que se refere ao gênero, em ambas as etapas os sujeitos foram
selecionados aleatoriamente, pois não há descrição de diferença quanto a esse
aspecto nos achados do PEAEST na literatura.
37
4.4) Procedimentos
4.4.1) Para coleta de dados
As crianças foram acomodadas em uma maca ou, caso
necessitassem permanecer no colo de suas mães, em uma cadeira com braços.
Todas foram avaliadas quando se encontravam em sono natural, sendo que,
quando acordavam ou ficavam muito agitadas, o exame era suspenso, e a mãe
solicitada a tentar fazer o filho dormir novamente; se isso não fosse possível, o
exame era remarcado para outro dia. Neste caso, antes de dar continuidade à
coleta de dados, a EOA era repetida para as crianças da primeira etapa, e a
timpanometria, para as da segunda etapa.
Quanto ao protocolo do PEAEST, foi pesquisado o nível mínimo de
resposta encontrado, estimulado por um sinal acústico complexo, formado por
freqüências portadoras de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, respectivamente
moduladas em amplitudes de 77, 85, 93 e 101 Hz na orelha esquerda, e de 79,
87, 95 e 103 Hz na orelha direita.
A intensidade inicial foi de 50 dBNPS para a primeira etapa, seguida
pela intensidade de 30 dBNPS; e de 65 dBNPS para a segunda etapa. Caso não
fossem obtidas respostas em ambas etapas, era feito um decréscimo de 10 em
10 dBNPS e um acréscimo de 5 em 5 dBNPS quando não fossem obtidas
respostas.
Conforme as respostas eram observadas, o exame era interrompido e
essas freqüências, retiradas. A pesquisa nas demais freqüências era reiniciada na
mesma intensidade.
38
A intenção inicial era estimular bilateralmente, porém, em algumas
crianças esse procedimento não foi possível devido à posição de maior conforto
durante o sono ocluir uma das orelhas; nesses casos a estimulação foi unilateral.
Os eletrodos foram posicionados da seguinte maneira: o “terra” foi
colocado na sétima vértebra (C7), o eletrodo de registro na fronte e os eletrodos
de referência nas mastóides (Lins, 2002). O fone utilizado foi o de inserção ER3A.
A presença de resposta foi calculada a partir da análise de amplitude
e fase dos componentes espectrais gerados pelos estímulos multifreqüenciais
(500, 1000, 2000 e 4000 Hz) modulados em amplitude. Foram considerados
válidos os picos de freqüência correspondentes às freqüências de modulação que
se apresentaram estatisticamente superiores ao nível de ruído, utilizando-se o
método estatístico do próprio equipamento:
1) SNR > 6.13 dB;
2) SNR side-bins > 6.13 dB;
3) amplitude do sinal > 0.0125 µV;
4) amplitude do ruído < 0.05 µV.
4.4.2
) Material:
Otoscópio Mini-Heine 2000;
EOAT ILLO292 – Otodynamic;
PEATE Int. Hearing Systens;
PEAEE Int. Hearing Systens.
Accuscrenn.
39
5) Resultados:
Neste capitulo serão descritos os achados encontrados nas duas
etapas desta pesquisa.
Primeira etapa: foram avaliadas 14 crianças ouvintes, sendo 8 do
gênero feminino (57%) e 6 do gênero masculino (43%) como mostra a figura 4.
Em todas as 14 crianças foi possível avaliar ambas as orelhas totalizando 28
orelhas. A idade variou de 2 a 19 meses, sendo que a média de idades foi de 5.28
meses (figura 5).
Figura 4: distribuição dos sujeitos da primeira etapa quanto ao
gênero.
No gráfico 1 pode-se observar que 79 % das crianças avaliadas
tinham até 6 meses, 7.14 % tinham entre 7 e 12 meses, 7.14 % tinham entre
13 e 18 meses e 7.14 % tinham mais de 18 meses.
Gráfico 1: Distribuição das crianças por faixa etária.
Legenda: faixa etária por meses de idade (m).
40
A pesquisa do PEAEST levou em média 46.35 minutos de duração,
tendo como mínimo 25 minutos e máximo 78 minutos (tabela 1).
Tabela 1: Distribuição das crianças por tempo de duração do exame e
tipo de abordagem.
Crianças Tempo total de realização do PEAEST abordagem
1.a 37m bilateral
2.a 45m bilateral
3.a 78m bilateral
4.a 60m bilateral
5.a 25m unilateral
6.a 45m unilateral
7.a 32m bilateral
8.a 50m unilateral
9.a 48m unilateral
10.a 30m unilateral
11.a 55m unilateral
12.a 65m unilateral
13.a 39m unilateral
14.a 40m unilateral
Legenda: o tempo total de realização do PEAEST corresponde a minutos (m).
Das 14 crianças avaliadas, em apenas uma a pesquisa do PEAEST
demorou 78 minutos, isto ocorreu devido a criança ter um sono agitado, mesmo o
exame tendo sido realizado bilateralmente, a criança acordou duas vezes durante
a realização do mesmo, sendo necessário cessar o exame até que a criança
adormecesse novamente.
Nas crianças 3a, 4a, 11a e 12a, a pesquisa do nível mínimo de
resposta no PEAEST para a freqüência de 500 Hz foi realizada isoladamente,
pois foi possível observar uma atenuação das respostas nesta freqüência para
estas crianças.
No gráfico 2 apresentamos os resultados obtidos na pesquisa do
PEAEST para orelha direita em dBNA corrigido (dBNAcg) e no gráfico 3 os
resultados obtidos na orelha esquerda.
41
Gráfico 2: Distribuição dos níveis mínimos obtidos na pesquisa do
PEAEST para a orelha direita.
0
2
4
6
8
10
12
-5 -
15dBNAcg
16 -
25dBNAcg
26 -
35dBNAcg
36 -
45dBNAcg
500Hz
1000Hz
2000Hz
4000Hz
Legenda: decibel nível de audição corrigido (dBNAcg).
Gráfico 3: Distribuição dos níveis mínimos obtidos na pesquisa do
PEAEST para a orelha esquerda.
0
2
4
6
8
10
12
14
-5 - 15 dBNAcg 16 - 25 dBNAcg 26 - 35 dBNAcg 36 - 45 dBNAcg
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
Legenda : decibel nível de audição corrigido (dBNAcg).
Na Tabela 2 apresentamos as médias, desvios padrão, valores
mínimo e máximo e a mediana de dBNPS observados nas orelhas direita e
esquerda, a cada freqüência (Hz). Na Tabela 3 encontramos os valores dessas
estatísticas para dBNAcg. Os valores mínimos, medianos e máximos de dBNPS e
dBNAcg estão representados nas Figuras 5 e 6, respectivamente.
42
Tabela 2- Estatísticas descritivas para dBNPS obtidas em cada
freqüência nas orelhas direita e esquerda
Orelha Freqüência
(Hz)
N ˚ orelhas
dB
Média dB DP dB Mínimo
dB
Mediana
dB
Máximo
dB
Direita 500 14 38,6 11,8 25 37,5 70
1000 14 28,6 7,2 15 30 45
2000 14 29,3 7,3 15 30 40
4000 14 28,3 4,9 20 30 40
Esquerda 500 14 37,1 9,9 30 30 60
1000 14 29,3 11,6 10 27,5 55
2000 14 26,8 11,2 10 27,5 50
4000 14 25,0 7,3 15 25 40
Legenda: número de orelhas avaliadas (n˚ orelhas); desvio padrão (DP).
Figura 5- Valores mínimos, medianos e máximos de dBNPS
observados a cada freqüência (Hz), nas orelhas direita e esquerda.
Legenda: nível mínimo de respostas para o PEAEST representado em verde, mediana, em
vermelho e nível máximo, em preto.
Freqüência (Hz)
SPL (dB)
40003000200010000
70
60
50
40
30
20
10
Estatística
Mínimo
Máximo
Mediana
Freqüência (Hz)
SPL (dB)
40003000200010000
70
60
50
40
30
20
10
Estatística
Mínimo
Máximo
Mediana
Orelha direita Orelha esquerda
43
Tabela 3- Estatísticas descritivas para dBNAcg obtidas em cada
freqüência nas orelhas direita e esquerda
Orelha Freqüência (Hz) N˚ orelhas Média dB DP dB Mínimo
dB
Mediana
dB
Máximo
dB
Direita 500 14 14 12,6 -1 14 44
1000 14 17,2 6,4 4 19 29
2000 14 16,3 7,3 2 17 27
4000 14 10,6 5,4 1 11 21
Esquerda 500 14 12,2 9,9 4 9 34
1000 14 16,8 9,1 -1 16,5 39
2000 14 14,1 9,6 2 14,5 32
4000 14 6 7,3 -4 6 21
Legenda: número de orelhas avaliadas (n˚ orelhas); desvio padrão (DP).
Figura 6- Valores mínimos, medianos e máximos de dBNAcg
observados a cada freqüência (Hz), nas orelhas direita e esquerda.
Legenda: nível mínimo de respostas para o PEAEST representado em verde, mediana, em
vermelho e nível máximo, em preto.
Freqüência (Hz)
SPL (dB)
40003000200010000
70
60
50
40
30
20
10
Estatística
Mínimo
Máximo
Mediana
Freqüência (Hz)
SPL (dB)
40003000200010000
70
60
50
40
30
20
10
Estatística
Mínimo
Máximo
Mediana
Orelha direita Orelha esquerda
Para verificar o efeito de orelha e freqüência nas médias das
respostas (dBNPS e dBNAcg) foi utilizada a técnica de Análise de Variância com
44
medidas repetidas (Neter et al., 1996). Em toda a análise foi fixado nível de
significância de 0,05.
Para os níveis mínimos de respostas no PEAEST em dBNPS obteve-
se que não existe efeito de orelha, isto é, não foram detectadas diferenças entre
as médias do dBNPS nas duas orelhas (p=0,249). As médias do dBNPS nas
quatro freqüências não são todas iguais (p=0,000). Foram então comparadas,
duas a duas, as médias em freqüências consecutivas e a média em 4000 Hz com
a em 500 Hz, tendo sido adotado para isto o método de Bonferroni
10
. Foram
obtidas as seguintes relações entre as médias:
¾ média em 500 Hz > média em 1000 Hz (p=0,000);
¾ média em 1000 Hz = média em 2000 Hz (p=1,000);
¾ média em 2000 Hz = média em 4000 Hz (p=1,000);
¾ média em 4000 Hz < média em 500 Hz (p=0,000).
Adotando o mesmo procedimento para comparar as médias de
dBNAcg nas duas orelhas e quatro freqüências, não foi detectada diferença entre
as médias dessa resposta nas duas orelhas (p=0,083). As médias nas quatro
freqüências não são todas iguais (p=0,000). Pelo método de Bonferroni obteve-se
que:
¾ média em 500 Hz = média em 1000 Hz (p=0,176);
¾ média em 1000 Hz = média em 2000 Hz (p=1,000);
10
O método de Bonferroni é uma continuidade da análise de Variância quando são detectadas
diferenças entre as médias. A Análise de Variância testa se as médias são todas iguais. Quando
elas não são todas iguais, precisamos localizar as diferenças, isto é, precisamos saber se elas são
todas diferentes entre si, ou não, e aí entra o método de Bonferroni.
45
¾ média em 2000 Hz > média em 4000 Hz (p=0,003);
¾ média em 4000 Hz = média em 500 Hz (p=0,062).
Não foi detectado efeito de interação entre orelha e freqüência, tanto
na análise do dBNPS (p=0,651), quanto na do dBNAcg (p=0,440). Isto significa
que, para as duas respostas, a igualdade entre as médias nas duas orelhas é
válida para as quatro freqüências. Da mesma forma, as diferenças detectadas
entre as médias nas quatro freqüências são válidas para as duas orelhas.
Segunda etapa: foram avaliadas sete crianças com diferentes graus
e configurações de perda auditiva neurossensorial. Destas, quatro eram do
gênero feminino (57%) e três do masculino (43%), como mostra a figura 7. A
idade variou de 3 meses a 2 anos e 11 meses, sendo que a média foi de,
aproximadamente, 18,14 meses (gráfico 3). Em todas elas foi possível avaliar
ambas as orelhas, totalizando quatorze orelhas.
Figura 7: distribuição dos sujeitos da segunda etapa quanto ao
gênero.
No gráfico 4 podemos observar que das 7 crianças avaliadas, 3
tinham idades entre 3 e 8 meses, 1 tinha idade entre 9 e 14 meses, 1 entre
15 e 30 meses e 2 tinham idades entre 31 e 35 meses.
46
Gráfico 4: Distribuição das crianças da segunda etapa por faixa
etária.
Legenda: faixa etária por meses (m).
esta etapa a pesquisa do PEAEST levou em média 42.14 minutos de
duração, te
abela 4: distribuição das crianças por idade, tempo de duração do
exame e tip
tal de realização do PEAEST Abordagem
N
ndo como mínimo 20 minutos e como máximo 70 minutos. Das sete
crianças avaliadas, quatro levaram entre 20 e 40 minutos para a obtenção dos
resultados do PEAEST, e três levaram entre 41 – 70 minutos. Em três crianças a
abordagem foi unilateral e em quatro, bilateral (tabela 4).
T
o de abordagem.
Crianças Idade Tempo to
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3 - 8m 9 - 14m 15 - 30 m 31 - 35m
1b 3M 35M Unilateral
2b 2 A 7M 45M Bilateral
3b 7M 20M Bilateral
4b 2A 5M 40M Bilateral
5b 1A 2M 25M Bilateral
6b 8M 60M Unilateral
7b 2A 11M 70M Unilateral
Legend idade por meses (m); tempo total de realizaç (m).
a: ão do PEAEST por minutos
47
Caso 1b: Data de nascimento: 04/09/2005 - idade: 3 meses.
s de
realização d
Idade na data do exame Fone utilizado
Quadro 2: relação dos exames, idades, fones utilizados e as data
e cada exame.
Exame Data
PEATE 14/12/05 3 meses Fone de inserção
EOA 14/12/05 3 meses Manual
TIMPANOME RIA 14/12/05 T 3 meses Manual
PEAEST Fone de inserção 14/12/05 3 meses
VRA 07/02/06 4 meses Em campo livre
Quadro 3: relação dos exames realizados e os resultados.
OD Dbna OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 79 94 86 94 94 101 102 102
VRA em campo livre Aus Aus Aus Aus
PEATE AUS AUS
TIMP TIPO A TIPO A
EOA AUS em todas as b as de freqüência AUS em todas as b as de freqüência and and
Caso 2b: Data de nascimento: 27/03/2003 - idade: 2 anos e 7
meses.
Quadro 4: relação dos exames, idades, fones utilizados e as datas de
realização d
Idade na data do exame Fone utilizado
e cada exame.
Exame Data
PEATE 14/12/05 2 anos e 7 meses Fone de inserção
EOA 14/06/04 1 ano e 3 meses Manual
TIMPANOME RIA T 30/08/04 1 ano e 5 meses Manual
PEAEST 2 anos e 7 Fone de inserção 14/12/05 meses
VRA 14/06/04 1 ano e 3 meses Em campo livre
48
Quadro 5: relação dos exames realizados e os resultados.
OD dBNA OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 44 64 61 44 64 57 61 52
VRA em campo livre ossui çõe
responde
Não p condi s neurológicas de
r
PEATE 50 50
TIMP Tipo A Tipo A
EOA Presente nas freqüências de 2k,3k e AUS em todas as b as de freqüências
4kHz
and
aso 3b: Data de nascimento: 31/03/2005 - idade: 7 meses
atas de
realização d
Idade na data do exame Fone utilizado
C
Quadro 6: relação dos exames, idades, fones utilizados e as d
e cada exame.
Exame Data
PEATE 25/10/05 6 meses Fone de inserção
EOA 25/10/05 6 meses Manual
TIMPANOME RIA 01/11/05 T 7 meses Manual
PEAEST Fone de inserção 16/11/05 7 meses
VRA 01/11/05 7 meses Em campo livre
Quadro 7: relação dos exames realizados e os resultados.
OD dBNA OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 39 44 61 39 44 67 66 57
VRA em campo livre 60 65 70 70
PEATE 50 dBNA 50 dBNA
TIMP Tipo A Tipo A
EOA AUS em todas as b de freqüência AUS em todas as b de freqüência andas andas
49
Caso 4b: Data de nascimento: 08/06/2003 - idade: 2 anos e 5
meses.
Quadro 8: relação dos exames, idades, fones utilizados e as datas de
realização d
Idade na data do exame Fone utilizado
e cada exame.
Exame Data
PEATE 07/12/05 2 anos e 5 meses Fone de inserção
EOA 07/12/05 2 anos e 5 meses Manual
TIMPANOME RIA T 07/12/05 2 anos e 5 meses Manual
PEAEST Fone de inserção 07/12/05 2 anos e 5 meses
VRA 07/12/05 2 anos e 5 meses Em campo livre
Quadro 9: relação dos exames realizados e os resultados.
Orelha OD dBNA OE dBNA
Exame 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 74 89 81 74 89 92 81 87
VRA em campo livre Aus Aus Aus Aus
PEATE AUS AUS
TIMP Tipo A Tipo A
EOA AUS em todas as b de freqüência AUS em todas as b as de freqüência andas and
Caso 5b: Data de nascimento: 13/09/2004 - idade: 1 ano e 2 meses.
de realizaçã
Idade na data do exame Fone utilizado
Quadro 10: relação dos exames, idades, fones utilizados e as datas
o de cada exame.
Exame Data
PEATE 16/11/05 1 ano e 2 meses Fone de inserção
EOA 08/11/05 1 ano e 2 meses Manual
TIMPANOME RIA T 08/11/05 1 ano e 2 meses Manual
PEAEST Fone de inserção 16/11/05 1 ano e 2 meses
VRA 22/11/05 1 ano e 3 meses Em campo livre
50
Quadro 11: relação dos exames realizados e os resultados.
OD dBNA OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 74 94 81 91 106 98 92 102
VRA em campo livre Aus Aus Aus Aus
PEATE AUS AUS
TIMP Tipo A Tipo A
EOA AUS em todas as b de freqüência AUS em todas as b as de freqüência andas and
aso 6b: Data de nascimento: 25/05/2005 - idade: 8 meses.
s datas
de realizaçã
Idade na data do exame Fone utilizado
C
Quadro 12: relação dos exames, idades, fones utilizados e a
o de cada exame.
Exame Data
PEATE 31/01.06 8 meses Fone de inserção
EOA 31/01/06 8 meses Manual
TIMPANOME RIA 30/01/06 T 8 meses Manual
PEAEST Fone de inserção 31/01/06 8 meses
VRA 31/11/05 6 meses Em campo livre
Quadro 13: relação dos exames realizados e os resultados.
OD dBNA OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 79 94 AUS 79 94 92 86 92
VRA em campo livre 90 Aus Aus Aus
PEATE AUS AUS
TIMP Tipo A Tipo A
EOA AUS em todas as b de freqüência AUS em todas as b as de freqüência andas and
51
Caso 7b: Data de nascimento: 09/01/2003 - idade: 2 anos e 11
meses.
Quadro 14: relação dos exames, idades, fones utilizados e as datas
de realização de cada exame.
Exame Data Idade na data do exame Fone utilizado
PEATE 15/12/05 2 anos e 11 meses Fone de inserção
EOA 05/12/05 2 anos e 10 meses Manual
TIMPANOMETRIA 05/12/05 2 anos e 10 meses Manual
PEAEST 15/12/05 2 anos e 11 meses Fone de inserção
VRA 05/12/05 2 anos e 10 meses Em campo livre
Quadro 15: relação dos exames realizados e os resultados.
OD dBNA OE dBNA
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
PEAEST 84 106 104 98 39 64 72 81
VRA em campo livre 50 80 Aus Aus
PEATE AUS AUS
TIMP Tipo A Tipo A
EOA AUS em todas as bandas de freqüência AUS em todas as bandas de freqüência
No quadro 16 descrevemos os resultados do PEATE, VRA e
PEAEST nas 7 crianças testadas.
52
Quadro 16: Descrição dos principais exames realizados nas 7 crianças pesquisadas.
EXAMES
PEATE
VRA (dBNA) PEAEST (dBNAcg)
dBNA dBNA em campo livre
OD OE
sujeitos OD OE 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000
1b
Aus Aus Aus Aus Aus Aus 79 94 102 86 94 94 102 101
2b
50 50 Aus Aus Aus Aus 44 64 52 61 44 64 57 61
3b
50 50 60 65 70 70 39 44 57 61 39 44 67 66
4b
Aus Aus Aus Aus Aus Aus 74 89 92 81 74 89 92 81
5b
Aus Aus Aus Aus Aus Aus 74 94 92 81 91 106 102 98
6b
Aus Aus 90 Aus Aus Aus 79 94 92 86 79 94 92 Aus
7b
Aus Aus 50 80 Aus Aus 84 106 104 98 39 64 72 81
6) Discussão
Neste capítulo são discutidos os resultados obtidos neste estudo, com
base na revisão de literatura.
Tem se tornado bastante freqüente o encaminhamento de crianças
muito pequenas para atendimento clínico fonoaudiológico. Porém, no geral, elas
se mostram incapazes de responder fidedignamente aos testes comportamentais,
que são realizados em campo livre, ou seja, monoauralmente. Além disso, os
testes objetivos, como o PEATE e as EOAs não fornecem ao clínico dados
específicos sobre o status audiométrico desses pacientes. E o PEATE-FE,
embora forneça informações sobre diferentes freqüências, também se dá
monoauralmente, por freqüências isoladas, o que torna morosa a pesquisa dos
níveis mínimos de respostas.
Diante disso, pode-se afirmar que o PEAEST é um exame promissor
devido à possibilidade de pesquisar múltiplas freqüências simultaneamente e
binauralmente. Com esse procedimento, o grau das perdas auditivas pode ser
detectado em estágios iniciais, auxiliando na determinação da amplificação
necessária nas diferentes freqüências e na indicação de dispositivos eletrônicos.
Como já foi dito, participaram do presente estudo quatorze crianças
com a audição normal, sendo oito do gênero feminino e seis do gênero masculino,
e sete crianças portadoras de deficiência auditiva, sendo quatro do gênero
feminino e três do gênero masculino. No total, foram testadas 28 orelhas normais
54
e 14 orelhas com deficiência auditiva, sendo utilizados estímulos múltiplos
simultâneos nas freqüências portadoras de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com taxas
de modulações entre 70 e 105 Hz, bilateralmente, parâmetros esses semelhantes
aos empregados por Herdman, Picton e Stapells (2002), Rance et al (1998),
Ferraz, Freitas e Marchiori (2000), Cone-Wesson et al (2002), Rance e Rickards
(2002), John et al (2002), Herdman e Stapells (2003), Dimitrijevic, John e Picton
(2002), Dimitrijevic et al (2002) Luts et al (2004), Rance et al, (2005), Picton et al
(2005), Han et al (2006) e Rance e Tomlin (2006).
A técnica de apresentação simultânea de estímulos tornou o exame
razoavelmente mais rápido do que se a pesquisa fosse realizada por freqüência
isolada, separadamente. Entretanto, quando a resposta não era obtida em uma
determinada freqüência, tanto para as crianças com a audição normal quanto
para aquelas portadoras de deficiência auditiva, pesquisava-se a freqüência
isoladamente, procedimento também realizado nas pesquisas de Rance e
Rickards (2002), John et al (2002) e Dimitrijevic, John e Picton (2002).
De fato, em ambas as populações aqui estudadas, pôde-se observar
que há atenuação das respostas na freqüência grave de 500 Hz, sendo que,
algumas vezes, foi necessária a pesquisa em freqüência isolada para se obter
resposta. Essa ocorrência também foi relatada por John et al (2002).
O ruído de fundo causado tanto pelo ambiente quanto pelo próprio
equipamento pode ser o responsável pela dificuldade encontrada na pesquisa do
55
nível mínimo de respostas para a freqüência de 500 Hz, o que também foi
observado por Picton et al (2005).
Na pesquisa do nível mínimo de resposta para a freqüência de 500
Hz, independente se a pesquisa foi realizada com estímulos múltiplos simultâneos
ou estímulo único, a diferença entre os limiares tonais e as respostas obtidas na
pesquisa do nível mínimo de resposta no PEAEST foi maior nesta freqüência do
que nas outras. Os resultados publicados por Werff e Brown (2005) estão de
acordo com esse aspecto, pois indicam que a correlação dos resultados obtidos
na pesquisa do PEAEST e os limiares tonais nesta freqüência foram piores do as
demais freqüências avaliadas.
Nas duas etapas desta pesquisa as crianças estavam em sono
natural. No que se refere ao nível mínimo de resposta do PEAEST, quando
nenhuma resposta era obtida na intensidade pesquisada, esta era decrescida de
10 em10 dBNPS e acrescida de 5 em 5 dBNPS. Esses métodos de aplicação
foram igualmente utilizados nos estudos de Rance e Rickards (2002).
No que se refere ao efeito de orelhas ouvintes, não houve diferença
estatisticamente significante entre direita e esquerda para o nível mínimo de
resposta do PEAEST; ou seja, foi observada uma simetria entre os níveis de
respostas nas orelhas de um mesmo sujeito. O mesmo foi relatado nos estudos
de Cone-Wesson et al (2002) e Picton et al (2005).
56
Os níveis mínimos obtidos na pesquisa do PEAEST em dBNAcg nas
crianças ouvintes indicaram uma relação muito próxima do padrão da
normalidade para os limiares tonais (limiares entre zero e 25 dBNA, segundo
Davis e Silvermann, 1970). Esse achado está de acordo com os resultados de
Rance et al (1998) e também com os estudos de Ballay et al (2005), segundo os
quais os limiares encontrados no VRA para a freqüência de 500 Hz não
apresentaram diferença dos resultados obtidos na pesquisa do PEAEST na
mesma freqüência.
A forte correlação aqui observada entre os resultados do PEAEST e
os limiares tonais, tanto para as crianças ouvintes quanto para as crianças
portadoras de deficiência auditiva, foi também apontada por vários autores, como
Balley et al (2005), Swanepoel et al (2004), Schmulian, Swanepoel e Hugo (2005),
Werff e Brown (2005) e Han et al (2006). Alguns relataram, ainda, que a
correlação entre os resultados desses dois exames aumenta de acordo com o
grau da deficiência auditiva; ou seja, quanto maior a perda, maior a correlação
das respostas entre os exames.
A descrição dos níveis mínimos em dBNAcg encontrados na pesquisa
do PEAEST em ambos os grupos pesquisados mostra que a média para 500,
1000, 2000 e 4000 Hz foi, respectivamente, de 14, 17.2, 16.3 e 10.6 dBNAcg da
orelha direita; e de 12.2, 16.8, 14.1 e 6 dBNAcg da orelha esquerda. Esses dados
são semelhantes aos divulgados nos estudos de Schmulian, Swanepoel e Hugo
(2005). Esses autores relataram que a média bilateral dos níveis mínimos de
57
respostas encontrados para as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz foi de
14, 18, 15 e 14 dBNAcg, respectivamente.
O desvio padrão do nível mínimo de repostas encontradas no registro
do PEAEST em dBNA variou de 5.4 e 12.6 dBNA, dado esse que difere do
encontrado por Luts et al (2004), que foi de 11 a 15 dBNA.
Com relação ao tempo de realização do PEAEST para ambas as
orelhas, pode-se observar que a pesquisa do nível mínimo de resposta em
dBNAcg nas crianças portadoras de deficiência auditiva e naquelas com a
audição normal tem duração semelhante, sendo de 25 a 78 minutos para as
segundas e 20 a 70 minutos para as primeiras. Esses resultados são similares
aos encontrados por Rance e Rickards (2002), cujo tempo de duração para a
análise das respostas do PEAEST em ambas as orelhas foi de 45 a 60 minutos.
Para Luts et al (2004), o tempo médio de duração da pesquisa do PEAEST foi de
58 minutos. E Ballay et al (2005) foi maior, de uma a duas horas. Já Rance e
Tomlin (2006) descreveram que o tempo decorrido para a pesquisa foi de 20 a 30
minutos, porém, os autores realizaram a pesquisa do PEAEST apenas em duas
freqüências, ou seja, para a pesquisa de quatro freqüências para cada orelha o
tempo poderia ser maior do que 30 minutos.
Ainda sobre a variável tempo de duração do exame, se colocarmos
em média de tempo para ambas as populações pesquisadas, teremos 46.35
minutos para as crianças ouvintes e 41.42 minutos para as crianças portadoras de
deficiência auditiva. Entretanto, esses dados diferem dos encontrados por
58
Schmulian, Swanepoel e Hugo (2005), para os quais a média de duração do
PEAEST foi de 28 minutos.
Das sete crianças portadoras de deficiência auditiva pesquisadas,
71.42 % apresentaram ausência de respostas no PEATE; entretanto, todas
apresentaram presença de resposta no PEAEST. Esses resultados corroboram
com os estudos de Werff et al (2002), para quem 54.38 % das orelhas
pesquisadas não apresentaram respostas no PEATE. Swanepoel et al (2004)
também obtiveram respostas na pesquisa do PEAEST em crianças com ausência
de resposta no PEATE.
Esses dados também estão de acordo com os relatados por Rance et
al (1998). Os autores referem que 100 % das crianças avaliadas não
apresentaram respostas no PEATE, e em toda a amostra foi possível registrar as
respostas do PEAEST.
Portanto, é possível obter respostas no PEAEST mesmo quando o
PEATE está ausente, o que também foi constatado por Jerger (1998). Segundo o
autor, o PEAEST preenche uma lacuna entre o PEATE clique, o PEATE-FE e
outros potenciais, pois permite o registro de respostas em intensidades muito
próximas dos limiares auditivos.
Das sete crianças pesquisadas na segunda etapa deste estudo,
apenas em três foram obtidas respostas na audiometria de reforço visual (Visual
Reinforcememt Audiometry – VRA). Na pesquisa do nível mínimo de resposta em
dBNAcg no PEAEST desses sujeitos pode-se observar uma forte relação com os
limiares tonais obtidos no VRA. Esse dado corrobora com o estudo de Herdman e
59
Stapells (2003) e Werff e Brown (2005), que afirmam que o PEAEST proporciona
uma boa estimativa do grau e da configuração da audiometria dos indivíduos com
perdas auditivas neurossensoriais.
Ainda sobre a relação do VRA com o PEAEST, das sete crianças
portadoras de deficiência auditiva, duas apresentaram perda auditiva
neurossensorial moderada bilateralmente e as outras cinco, perda auditiva
neurossensorial severa ou moderada bilateralmente. Em apenas três delas foram
obtidas respostas no VRA, sendo que os limiares comportamentais foram piores
entre 5 e 20 dBNA do que as respostas do PEAEST. Esses resultados estão de
acordo com os obtidos por Han et al (2006), segundo os quais os achados foram
de 8 a 15 dBNA piores do que os limiares tonais. Porém, estes dados diferem dos
obtidos por Rance e Rickards (2002) em seus estudos, pois estes autores
relataram que as respostas comportamentais foram entre 10 e 15 dBNA melhores
do que as respostas do PEAEST.
Os resultados obtidos no PEAEST para as crianças portadoras de
deficiência auditiva acrescentaram respostas importantes para a escolha de uma
conduta terapêutica e para a indicação do dispositivo eletrônico mais adequado.
Essa afirmação também foi feita por Rance, Dowell e Richards (1998) e Cone-
Wesson (2002a).
60
7) Conclusões
A partir dos resultados aqui apresentados com a aplicação do
PEAEST em crianças ouvintes e crianças portadoras de deficiência auditiva,
podem ser obtidas as seguintes conclusões:
1. A utilização do PEAEST é viável em lactentes e crianças
pequenas e contribui para o diagnóstico da deficiência auditiva, possibilitando a
caracterização do status audiométrico em diferentes freqüências e em ambas
orelhas, simultaneamente.
2. A utilização de estímulos múltiplos simultâneos em quatro
freqüências em cada orelha é o método mais apropriado para a utilização do
PEAEST, pois torna a pesquisa do nível mínimo de resposta mais rápida quando
realizada em freqüências isoladas, separadamente.
3. As respostas do PEAEST realizado com freqüência de
modulação entre 70 e 105 Hz não são afetadas pelo sono e podem ser
registradas em intensidades muito próximas dos limiares auditivos.
4. É possível obter respostas no PEAEST mesmo quando o
PEATE está ausente, pois o primeiro permite a pesquisa de freqüências
específicas em intensidades fortes.
61
5. Os níveis mínimos em dBNAcg encontrados no PEAEST para
as crianças portadoras de deficiência auditiva possuem forte relação com os
resultados do VRA. Portanto, os resultados do PEAEST sugerem o status
audiométrico da criança avaliada. Desta forma, são de grande importância para a
determinação da amplificação necessária nas diferentes freqüências e na
indicação de dispositivos eletrônicos para a audição, ou seja, aparelho de
amplificação sonora ou implante coclear.
6. E, finalmente, é possível concluir que o PEAEST deve ser
incluído na rotina clínica da avaliação audiológica infantil.
62
8) Referências Bibliográficas
ARAÚJO, F. C. M. Interpretação clínica do Potencial Evocado Auditivo do Tronco
Encefálico na Freqüência Específica de 1000 Hz em recém nascidos. [tese de
mestrado], Pontifícia Universidade Católica - PUC, São Paulo, 2005.
ASHA. American Speech-Language_Hearing Association. Guidelines for
audiologic screening. ROCKVILLE, MD. American Speech-Language-
Hearing Association, 1997.
BALLAY, C. MD; TONINI, R. AUD;WANINGER, T. MS.; YOON, C. BS.;
MANOLIDIS, S. MD.: Steady-State Response Audiometry in a Group of
Patients with Steeply Sloping Sensorineural Hearing Loss. Laryngoscope
115: July 2005.
BEATTIE, R. C.; ROCHVERGER, I. Normative behavioral thresholds for short
tone-bursts. Journal of American academy of audiology, 2001.
CHAPCHAP, M. J. Respostas elétricas de tronco encefálico por estimulação
aérea e óssea em neonatos [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de
São Paulo, 2002.
63
CONE-WESSON, B., PARKER, J., SWIDERSKI, N., RICKARDS, F. The Auditory
Steady-State Response: Full-Term and Premature Neonates. Journal of the
amarican academy of audiology, vol. 13, n. 5, 260-269, 2002 .
CONE-WESSON, B.,RICKARDS, F,. POULIS, C., PARKER,J., TAN, L.,
POLLARD, J. The Auditory Steady-State Response: Clinical Observations and
Applications in Infants and Children. Journal of the amarican academy of
audiology, vol. 13, n. 5, 270-282, 2002a.
DAVIS, H; SILVERMANN, R.: Hearing and deafness. 3a. ed. New York, Holt,
RINEHART & WINSTON, 1970.
DIMITRIJEVIC, A.; JOHN, M. S.; ROON, P. V.; PURCELL, D. W.; ADAMONIS, J.;
OSTROFF, J.; NEDZELSKI, J. M.; PICTON, T. W.: Estimating the Audiogram
Using Multiple Auditory Steady-State Responses. J Am Acad Audiol 13 : 205-
224, 2002.
DIMITRIJEVIC, A.; JOHN, M. S.; PICTON, T. W. Multiple Auditory Steady-State
Responses. Ann Otol Rhinol Laryngol [suppl 189]:16-21, 2002.
DURIEUX-SMITH, A., PICTON. T.W., BERNARD, P., MACMURRAY, B.,
GOODMAN, J.T. Prognostic validity of brainstem electrical response
audiometry in infants of neonatal intensive care unit. Audiology, 30: 249-265,
1991.
64
FERRAZ, O. B.; FREITAS, S. V.; MARCHIORI, L.L.: Análise das respostas
obtidas por potenciais evocados auditivos de estado estável em indivíduos
normais. Revista brasileira de otorrinolaringologia 68 (4) parte 1
julho/agosto, pg. 480-486, 2002.
FERRARO, J. A.; DURANT, J. D.: Potenciais auditivos evocados de curta
latência: eletrococleografia e audiometria de tronco encefálico, In: MUSIEK, F.
E.; RINTELMANN, W. F.: “Perspectivas Atuais e Avaliação Auditiva”, trad.
Maria Cecília Martineli Iorio e Daniela Gil, Manole, Barueri, São Paulo, 2001.
GALAMBOS, R.; MAKEIG, S.; TALMACHOFF, P.J.: A 40 Hz auditory potential
recorded from the human scalp. Proc. Nat. Acad. Sci., 78: 26432647, 1981.
GRAVEl, J.; TOCCI, L.: Setting the stage for universal newborn screening. In: SPI-
VAK L, ed. Universal Newborn Screening. New York: Thieme, 1998.
GRAVEL, J. S.; HOOD, L. J. Avaliação audiológica infantil. In: MUSIEK FE,
RINTELMANN WF. Perspectivas atuais em avaliação auditiva Ed. Manole,
2001.
65
GORGA, M. P.; KAMINSKI, J. R.; BEAUCHAINE, K. A. Effects of stimulus phase
on the latency of the auditory brainstem response. Journal of American
academy of audiology, 1991.
HALL, J. W. III. Handbook of auditory evoked responses. USA: Allyn and
Bacon; 1992.
HAN, D.; MO, L.; LIU, H.; Threshold Estimation in Children Using Auditory Steady-
State Responses to Multiple Simultaneous Stimuli. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec. Jan 20;68(2):64-68, 2006.
HERDMAN, A. T.; PICTON, T. W.; STAPELLS, D. R.: Place Specificity of Multiple
auditory steady-state response. Journal Acoustical Society of America, vol.
112, n° 4, 1569-1582, October 2002a.
HERDMAN, A. T.; LINS, O.;ROON, P. V.; STAPELLS, D. R.; SCHERG, M.;
PICTON, T. W.: Intracerebral Sources of Human Auditory Steady-State
Responses. Brain Topografy, vol. 15, n. 2, 69-86, 2002.
HERDMAN, A.; STAPELLS, D. R.: Auditory steady-state response thresholds of
adults with sensorineural hearing impairments. International Journal of
Audiology; 42:237-248, 2003.
66
HOOD, L. J. Applications of the Auditory Brainstem Response – Introduction ad
Overview – Singular Publishing. San Diego; London, 1998.
ISKANDAR, J.I. Normas da ABNT comentadas para trabalhos científicos. 2
ed. Revisada e ampliada. Juruá editora.
JERGER, J. Steady-state response. Journal of the American Academy of
Audiology. McLean, 1998.
JENSEN, S. Survey of Parents' Perceptions Regarding Hospital-Based
Newborn Hearing Screening. Vol. 9:1, 1997.
JERGER, J.: Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol,
92:324, 1970.
JEWETT, D. L; ROMANO, M. N; WILSON, J. S. Auditory evoked far fields average
from the scalp of humans. Brain, 1971.
67
JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000 Position Statement: Principles &
Guidelines for Early Hearing Detection & Intervention Programs. Audiology
Today, edição especial, 2000.
JOHN, M. S.; PURCELL, D. W.; DIMITRIJEVIC, A.; PICTON, T. W.: Advantages
and Caveats When Recording Steady-State Responses to Multiple
Simultaneos Stimuli. Journal of the amarican academy of audiology, vol.
13, n. 5, 246-259, 2002.
LINDEN, R. D.; CAMPBELL, K. B.; HAMEL, G.; PICTON, T. W. Human auditory
steady state evoked potentials during sleep. Ear and Hearing. May-
Jun;6(3):167-74, 1985.
LINS, O.G., Y PICTON, T.W. Auditory steady-state responses to multiple
simultaneous stimuli. Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology, 96, 420-432, 1995.
LINS, O. G.; PICTON, T. W.; BOUCHER, B. L.; DURIEUX-SMITH, A.;
CHAMPAGNE, S. C.; MORAN, L. M.; PEREZ-ABALO, M. C.; MARTIN, V.;
SAVIO, G.: Frequency-specific audiometry using steady-state responses. Ear
and Hearing, 17: 81-96,1996.
68
LINS, O. G. Audiometria Fisiológica Tonal utilizando Repostasde Estado Estável
Auditivas do Tronco Cerebral. [dissertação]. Universidade federal de São
Paulo. São Paulo, 2002.
LUTS, H.; DESLOOVERE, C.; KUMAR, A.; VANDERMEERSCH, E.; WOUTERS,
J.: Objective assessment of frequency-specific hearing thresholds in babies.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 68, 915-926, 2004.
MUSIEK, F.E; LEE, w. w. : Potenciais auditivos de média e longa latência. In:
MUSIEK, F.E.; RINTELMANN, W.F.: Perspectivas atuais em avaliação
auditiva. São Paulo: Editora Manole, pp. 239-267, 2001.
NETER, J.; KUTNER, M.H.; NACHTSHEIM, C.J.; WASSERMAN, W.: Applied
Linear Statistical Models. 4th ed, Irwin, Chicago, 1996.
PICTON, T. W.; JOHN, M. S.; DIMITRIJEVIC, A.; PURCELL, D. W.: Human
auditory steady-state responses. International Journal of Audiology.
42(4):177-219, 2003.
PICTON, T. W.; DIMITRIJEVIC, A.; PEREZ-ABALO, M.; ROON, P. V.: Estimating
Audiometric Thresholds Using Auditory Steady-State Responses. Journal of
the amarican academy of audiology, 16:140-156, 2005.
69
RANCE, G.; DOWELL, R.C.; RICKARDS, F.W.; BEER, D.E.; CLARK, G.M.:
Steady state evoked potential and behavioral hearing thresholds in a group of
children with absent click evoked auditory brain stem response. Ear and
Hearing, 19, 48-61, 1998.
RANCE, G.; RICKARDS, F.: Prediction of Hearing Threshold in Infants Using
Auditory Steady-State Evoked Potentials. Journal of the amarican academy
of audiology, vol. 13, n. 5, 236-245, 2002.
RANCE, G.; ROPER, R.; SYMONS, L.;MOODY, L.; POULIS, C.; DOURLAY, M.;
KELLY, T.: Hearing Thresholds Estimation in Infants Using Auditory Steady-
State Response. Journal American Academy Audiologic, 16:291-300, 2005.
RANCE, G.; TOMLIN, D.: Maturation of Auditory Steady-State Response in
Normal Babies. Ear and Hearing, 27: 20-29, 2006.
REGAN, D.: Human brain electrophysiology: Evoked potentials and evoked
magnetic fields. In: science and medicine. NY, Elsevier,1989.
RICKARDS, F.W., TAN, L.E., COHEN, L.T., WILSON, O.J., DREW, J.H., &
CLARK, G.M.: Auditory steady state evoked potentials in newborns. British
Journal of Audiology, 28, 327-337, 1994.
70
RYUGO, D. K.; LIMB, C. J.; REDD, E. E.: Brain Plasticity: The impact of the
environment on the brain as it relates to hearing and deafness. In: NIPARKO
JK, KIRK KI, MELLON NK, ROBINS AM, TUCCI DL, WILSON BS. Cochlear
Implants: principles and practices. Philadelphia, 2000.
SCHMULIAN, D.; SWANEPOEL, D. W.; HUGO, R.: Predicting Pure-Tone
Thresholds with Dichotic Multiple Frequency Auditory Steady State Response.
Journal American Academy Audiology 16:5-17, 2005.
SWANEPOEL, D.W.; HUGO, R.; ROODE, R.: Auditory Steady-State Responses
for Children With Severe to Profound Hearing Loss. American Medical
Association, vol. 130, May, 2004.
SININGER, Y.S.: Auditory brain stem response for objective measures of hearing.
Ear & hearing, 1993.
SININGER, Y. S.; CONE-WESSON, B.: Threshold Prediction Using Auditory
Brainsteim Response and Steady-State Evoked Potentials With Infants and
Yong Children. In: KATZ, J.: Handbook of clinical audiology. 5a. ed.
Baltimore, Lippincott Willians and Wilkens, 298-322, 2002.
SININGER, Y. S.: Audiologic assessment in infants. Current Opinion in
Otolaringology & Head and Neck Surgery; 11:378-82, 2003.
71
STAPELLS, D.R.; LINDEN, D.; SUFFIELD, J.B.; HAMEL, G.; PICTON, T.W.:
Human auditory steady state potentials. Ear and Hearing. 5, 105-113, 1984.
STAPELLS., D. R.; PICTON, T. W.; DURIEX-SMITH, A.: Electrophysiologic
measures of frequency specific auditory function. In: Principles and
Applications of Auditory Evoked Potentials. Edited by J. T. Jacobson (Allyn
and Bacon, New York, 251/283, 1993.
STAPELLS, D.R.; OATES, P.: Estimation of the pure tone audiogram by the
auditory brainstem response: a rewiew. Audiology and neurotology, 1997.
STAPELLS, D.R.: Frequency-specific evoked potential audiometry in infants. In:
SEEWALD, R.C.: A sound fundation through early amplification. Chicago,
Phonak, 2000.
STUART, A. M; YANG, E. Y; STENSTRON, R. M; REINDORP, A. G.: Auditory
brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates
and adults. Am J. Otology. 14(2):176-82,1993.
WERFF, K. R.; BROWN, C. J.; GIENAPP, B. A.; CLAY, K. M. S.: Comparison of
Auditory Steady-State Response and Auditory Brainstem Response
Thresholds in Children. Journal of the American academy of audiology, vol.
13, n.5, 227-235, 2002.
72
WERFF, K. R.; BROWN, C. J.: Effect of audiometric configuration on threshold
and suprathreshold auditory steady-state responses. Ear and Hearing,
Jun;26(3):310-26,2005.
WILLY, T. L.; STOPPENBACH, D. T.: Basic Principles os Acoustic Immitance
Measures. In: Katz J, editor. Handbook os clinical audiology. 5ª ed.
Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins. p. 159-74, 2002.
YOSHINAGA-ITANO, C.: Efficacy of early identification. Sem. Hear. (6) 2: 15-23,
1995.
73
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
AO PARTICIPANTE DESTE ESTUDO
O Sr(a). está sendo convidado(a) a participar da pesquisa que se
intitula “Achados dos Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável em
Neonatos”.
O objetivo deste estudo é descrever os achados dos PEAEE, em
neonatos, com a audição dentro dos padrões da normalidade.
Caso permita que seu bebê participe como sujeito desta pesquisa, o
seu bebê terá a audição avaliada por meio dos seguintes testes: Emissões
Otoacústicas Transientes; Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico e
Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável. Serão colocados eletrodos na
testa e atrás dos ouvidos dos bebes, não machuca nem causa qualquer
desconforto para os bebes.
Não existem benefícios médicos diretos para o sujeito deste estudo.
Entretanto os resultados deste estudo confirmaram se como está a audição de
seu bebê.
Não existem riscos médicos ou desconfortos associados com este
projeto. O bebê receberá tantas interrupções quanto necessárias durante a
sessão de teste.
Fica claro que sua participação é voluntária, não sendo obrigado a
realizar todos os exames se não quiser, mesmo que já tenha assinado o
74
consentimento de participação. Se desejar, poderá retirar seu consentimento a
qualquer momento e isto não trará nenhum prejuízo ao seu atendimento.
A clínica não pagará nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem
pela sua participação, assim como o (a) Sr. (a) não terá nenhum custo adicional.
Como qualquer paciente o (a) Sr. (a) só terá que arcar com as despesas de
condução.
Os dados de seu bebê serão mantidos em sigilo. Serão analisados em
conjunto com os de outros pacientes e não serão divulgados dados de nenhum
paciente isoladamente. O (a) Sr. (a) poderá esclarecer suas dúvidas durante toda
a pesquisa com o fonoaudiólogo.................................. no endereço.............. ou
pelo telefone............................... .
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos
ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante
terá direito a um tratamento médico na Instituição bem como às indenizações
legalmente estabelecidas.
Eu, como pesquisador responsável, comprometo-me a utilizar os
dados coletados somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das
informações que li ou que foram lidas por mim, descrevendo o estudo “Achados
dos Potenciais Evocados Auditivos de Estado Estável em Neonatos”.
Eu discuti com o fonoaudiólogo ................................................ sobre a
minha decisão em participar do estudo. Ficaram claros para mim quais são os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
75
voluntariamente em permitir que meu bebê participe deste estudo e poderei retirar
o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo, ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
____________________________________
Nome do paciente
____________________________________ ____/____/______
Assinatura do paciente Data
____________________________________ ____/____/______
Assinatura da testemunha Data
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento
Livre e Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.
___________________________________ ____/____/______
Assinatura do responsável pelo estudo Data
76
Anexo II
77
Anexo III
78
Anexo IV
Tabela 5: descrição dos valores mínimos encontrados em cada
freqüência para a orelha direita e para a orelha esquerda em dBNAcg.
Sujeitos OD OE
500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 Hz
1.a -1 14 12 11 4 14 7 1 dBNAcg
2.a 14 24 27 11 4 24 27 11 dBNAcg
3.a 44 29 27 21 34 39 27 21 dBNAcg
4.a 14 4 2 1 14 14 12 -4 dBNAcg
5.a 4 19 7 6 4 14 2 1 dBNAcg
6.a 24 19 12 6 14 24 7 1 dBNAcg
7.a 4 19 17 11 4 19 2 -4 dBNAcg
8.a 24 19 17 21 19 19 17 11 dBNAcg
9.a 14 19 17 11 4 9 17 1 dBNAcg
10.a 14 19 17 11 4 9 17 1 dBNAcg
11.a 4 9 17 11 14 19 17 11 dBNAcg
12.a 4 19 17 6 4 -1 7 11 dBNAcg
13.a 4 9 12 11 24 14 7 11 dBNAcg
14.a 29 19 27 11 24 19 32 11 dBNAcg
Tabela 6: descrição dos valores mínimos encontrados em cada
freqüência para a orelha direita e para a orelha esquerda em dBNPS.
Sujeitos OD OE
500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 Hz
1.a 25 25 25 30 30 25 20 20 dBSPL
2.a 40 35 40 30 30 35 40 30 dBSPL
3.a 70 45 40 40 60 55 40 40 dBSPL
4.a 40 15 15 20 40 25 25 15 dBSPL
5.a 30 30 20 25 30 25 15 20 dBSPL
6.a 50 30 25 25 40 50 15 20 dBSPL
7.a 30 30 30 30 30 30 10 15 dBSPL
8.a 50 30 30 21 30 30 30 30 dBSPL
9.a 40 30 30 30 30 20 30 20 dBSPL
10.a 40 30 30 30 30 20 30 20 dBSPL
11.a 30 20 30 30 40 30 30 30 dBSPL
12.a 30 30 30 25 30 10 20 30 dBSPL
13.a 30 20 25 30 50 25 20 30 dBSPL
14.a 35 30 40 30 50 30 50 30 dBSPL
79
Summary
Introduction: The Auditory Steady State Response (ASSR) is a technique of
objective evaluation of the hearing and can be done using some frequencies in
both ears at the same time. The method consists on modulating the amplitude of
each stimulation with a different frequency and presenting them simultaneously.
Objective: Describe the findings of the ASSR for children with normal hearing
and children with sensorineural hearing loss, in the frequencies of 500, 1000, 2000
and 4000 Hz, simultaneously. Method: Fourteen children with normal hearing,
aging from 2 to 19 months; and seven children with moderate to profound
sensorineural hearing loss, aging from 3 to 35 months were evaluated using ASSR
evoked by multiple simultaneous stimuli with frequencies at 500, 1000, 2000 and
4000 Hz and modulation between 77 and 103 Hz in both ears. Results: the
threshold response observed ASSR in Children with normal hearing was 6 to 17,2
dBNAcg, there was no significant difference observed between the frequencies.
Children with sensorineural hearing loss, the findings of the ASSR showed a
strong correlation with the results of the behavior audiometry. Conclusions: The
ASSR is capable of showing audiometric status, specifying the degree and
configuration of the hearing loss. It is possible to get responses in the ASSR even
when the ABR is absent. The technique of the ASSR must be included in the
clinical routine of children’s hearing thresholds.
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