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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
DE CRIANÇAS USUÁRIAS DE CRECHES
PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE LAVRAS, MG
MELISSA GUIMARÃES SILVEIRA
2005
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MELISSA GUIMARÃES SILVEIRA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS USUÁRIAS
DE CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE LAVRAS, MG
Dissertação apresentada à Universidade Federal
de Lavras, como parte das exigências do
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Ciência dos Alimentos, para obtenção do título
de "Mestre".
Orientadora
Prof
a
. Dr
a
. Maria de Fátima Píccolo Barcelos
LAVRAS
MINAS GERAIS - BRASIL
2005
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Ficha Catalográfica Preparada pela Divisão de Processos Técnicos da
Biblioteca Central da UFLA
Silveira, Melissa Guimarães
Avaliação do estado nutricional de crianças usuárias de creches
públicas do Município de Lavras, MG / Denise Melissa Guimarães
Silveira. – Lavras : UFLA, 2005.
232 p. : il.
Orientadora: Maria de Fátima Píccolo Barcelos.
Dissertação (Mestrado) – UFLA.
Bibliografia.
1. Nutrição humana. 2. Criança. 3. Pré-escola. 4. Consumo
alimentar. I. Universidade Federal de Lavras. II. Título.
CDD - 371.716
MELISSA GUIMARÃES SILVEIRA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS USUÁRIAS
DE CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE LAVRAS, MG
Dissertação apresentada à Universidade Federal
de Lavras, como parte das exigências do
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Ciência dos Alimentos, para obtenção do título
de "Mestre".
APROVADA em 22 de setembro de 2005.
Dr. José Luís Contado - UNINCOR
Dra. Ivana Aparecida da Silveira - UNILAVRAS
Dr. Roberto Maciel de Oliveira -
UFLA
Prof
a
. Dr
a
. Maria de Fátima Píccolo Barcelos
UFLA
(Orientadora)
LAVRAS
MINAS GERAIS - BRASIL
Às crianças,vítimas de um "Brasil Pátria Mãe"
que parece renegar seus próprios filhos,
OFEREÇO
Ao meu irmão Mauro Júnior pela fé e
coragem. Amo você mais que tudo na
minha vida...
DEDICO
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter-me devolvido a esperança, os sonhos, agora muito mais
fortalecidos.
À Universidade Federal de Lavras por ter me acolhido e ao
Departamento de Ciência de Alimentos (DCA) por ter sido a minha segunda
morada.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico –
CNPq, pela bolsa de estudo.
À Secretaria do Bem-Estar Social do Município de Lavras e à atual
prefeita Jussara Menicucci por ter-me permitido finalizar o trabalho nas creches
municipais.
Às coordenadoras e funcionários de todas as creches que participaram da
pesquisa, pelo carinho e atenção com que me receberam, fazendo desta
atmosfera de estudo um ambiente prazeroso de trabalho, e em especial à “Zezé”,
minha mais nova e eterna companheira, que muito me ajudou quando tanto
precisei.
Ao meu pai e minha mãe, que, mesmo enfrentando tantos percalços,
jamais me negaram ânimo, um sorriso, um carinho.Vocês são vencedores.
À minha irmã Michelle pela companhia e pela grande ajuda prestada
durante a gestação e após o nascimento da mais querida e iluminada criança que
tanto encanta a minha vida: Breno, meu sobrinho e afilhado.
Àquela mãe que me envolveu sob sua proteção nestes dois anos de
curso, me beijou a face quando mais precisei e como profissional mais uma vez
se mostrou firme ao me orientar nesta pesquisa: Professora Maria de Fátima
Píccolo Barcelos. A você só tenho a tecer os mais sinceros sentimentos de amor
e reverência. Agradeço-lhe profundamente por manter-se sempre comigo,
amiga, companheira, dando tempo ao meu tempo e entendendo que cada um tem
a sua hora, o seu momento.
A toda essa família que é o Laboratório de Bioquímica Nutricional, local
que passei um dos mais preciosos momentos de minha vida.
A todos os professores que sempre estiveram tão dispostos a me ajudar
e, em especial, ao professor Eduardo de Barros Valério Vilas Boas, que, além da
inconteste competência, espelha muito daquilo que buscamos: o respeito pelos
companheiros e alunos, o prazer da convivência e do conhecimento. Agradeço
muito pela confiança que em mim depositou.
Aos funcionários do DCA, ao “seu Piano”, pelo sorriso diário, pelo
cumprimento e aperto de mão seguro.
À secretária Rafaela que, pacientemente e com muita competência,
esteve sempre à disposição de todos os alunos da pós-graduação.
À professora e amiga Silvana Pedroso de Oliveira, por ter sido minha
grande incentivadora, uma vez que as primeiras idéias e trabalhos envolvendo a
população infantil foram tecidos nas pesquisas por ela desenvolvidas, nas quais
trabalhei durante toda a graduação em Nutrição.
Às pessoas que se fizeram ao decorrer do curso meus verdadeiros
companheiros, como o Hessel, o Delton, a “Aninha” Karla.
Aos amigos Di, Renato e Lucas pelo apoio constante e palavras de força
e incentivo.
À amiga, meiga e bondosa “Ellenzinha”, pelos conselhos, pela amizade e
por toda a ajuda.
À Sueli pela ajuda constante, pelo carinho.
À Eliete, ao Tadeu e à Ellen, meus exemplos de união e
companheirismo.
À irmãzinha Ana Paula e à minha segunda família.
À prima Grasiele pela disposição e ajuda na organização do banco de
dados da pesquisa.
Às nutricionistas Luciana e Marisa e às alunas do curso de nutrição da
Unilavras, pela ajuda na coleta de dados.
Enfim, a todos que colaboraram para a realização deste trabalho, talvez
esqueça de agradecê-los formalmente, mas jamais os esquecerei em minhas
preces.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS .................................i
RESUMO............................................................................................................iii
ABSTRACT.........................................................................................................v
1 INTRODUÇÃO................................................................................................1
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..........................................................................3
2.1 Considerações gerais sobre a alimentação infantil .........................................3
2.1.1 Recomendações nutricionais para crianças..................................................9
2.2 Estado nutricional das crianças brasileiras e seus fatores determinantes......13
2.3 Métodos de avaliação do estado nutricional infantil.....................................29
2.3.1 Avaliação do consumo alimentar...............................................................30
2.3.2 Avaliação antropométrica..........................................................................34
2.3.3 Avaliação das condições socioeconômica-ambientais e de saúde.............37
2.4 Creches no Brasil..........................................................................................39
2.4.1 Metas nutricionais em creches...................................................................44
2.4.2 Programa Nacional de Alimentação em Creches (PNAC) ........................46
2.4.3 Creches públicas no Município de Lavras.................................................49
3 MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................56
3.1 Procedimentos gerais do trabalho.................................................................56
3.2 Avaliação do estado nutricional de crianças usuárias das creches públicas
de Lavras ......................................................................................................59
3.2.1 Avaliação alimentar domiciliar e na creche...............................................59
3.2.2 Avaliação antropométrica..........................................................................65
3.2.3 Avaliação socioeconômica-ambiental e de saúde......................................67
3.3 Análise estatística .........................................................................................68
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................70
4.1 Caracterização da amostra estudada .............................................................70
4.2 Avaliação do estado nutricional das crianças usuárias das creches
públicas de Lavras-MG ................................................................................72
4.2.1 Avaliação da alimentação domiciliar e na creche......................................72
A) Avaliação da alimentação domiciliar.............................................................72
a) Aleitamento materno e alimentação complementar........................................72
b) Alimentação domiciliar da criança em dia que não freqüenta a creche..........81
c) Alimentação domiciliar da criança antes e após a permanência na creche.....99
d) Perfil qualitativo da alimentação domiciliar.................................................103
B) Avaliação da alimentação na creche............................................................109
4.2.2 Avaliação antropométrica........................................................................130
4.2.3 Avaliação das condições socioeconômica-ambientais e de saúde das
crianças...................................................................................................140
A) Avaliação das condições socioeconômica-ambientais ................................140
B) Avaliação das condições de saúde...............................................................154
5 CONCLUSÕES............................................................................................161
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................163
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................166
ANEXOS..........................................................................................................202
i
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AAP - American Academy of Pediatrics;
ADA - American Dietetic Association;
AI - Adequate Intake;
A/I - Índice altura/idade;
ALMG - Assembléia Legislativa de Minas Gerais;
BEMFAM - Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil;
CGPAN - Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição;
CIEP - Centro Integrado de Educação Pública;
DAB - Departamento de Atenção Básica;
DEP - Desnutrição energético-protéica;
DRI’S - Dietary Reference Intakes;
EAR - Estimated Average Requirement;
ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente;
ENDEF - Estudo Nacional de Despesas Familiares;
FAO - Food and Agriculture Organization;
FNB - Food and Nutrition Board;
FNDE - Fundo Nacional de Desenvolvimento do Ensino;
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;
ICNND - Interdepartmental Committe on Nutrition for National Defense;
INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição;
INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais;
ii
IPEA - Instituto de Planejamento Econômico e Social;
LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação;
MS - Ministério da Saúde;
NCHS - National Center for Health Statistics;
NRC - National Research Council;
OCDE - Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico;
OMS - Organização Mundial de Saúde;
OPAS - Organización Panamericana de la Salud;
P/A - Índice peso/altura;
P/I - Índice peso/idade;
PNAC - Programa Nacional de Alimentação em Creches;
PNAE - Programa Nacional de Alimentação Escolar;
PNDS - Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde;
PNSN - Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição;
QFA - Questionário de Freqüência Alimentar;
RDA’S - Recommended Dietary Allowances;
SAS - Secretaria de Atenção à Saúde;
SBAN - Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição;
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional;
SM - Salário Mínimo;
SMBES - Secretaria Municipal do Bem-Estar Social;
UL - Tolerable Upper Intake Level;
UNICEF - United Nations Children’s Found;
WHO - World Health Organization.
iii
RESUMO
SILVEIRA, Melissa Guimarães. Avaliação do estado nutricional de crianças
usuárias de creches públicas do Município de Lavras, MG. 2005. 232 p.
Dissertação (Mestrado em Ciência dos Alimentos) – Universidade Federal de
Lavras-Lavras - MG.
1
As crianças de zero a 6 anos apresentam crescimento expressivo, marcado por
vasto desenvolvimento e aquisição de habilidades, afetados de maneira
significativa pela má nutrição e condições de vida. Este trabalho teve como
objetivo avaliar o estado nutricional de crianças usuárias de creches públicas do
Município de Lavras (Minas Gerais), por meio do consumo alimentar domiciliar
e na creche, dados antropométricos e condições socioeconômica-ambientais e de
saúde das crianças. O consumo alimentar domiciliar foi obtido através dos
métodos “Recordatório de 24 Horas” e “Freqüência de Consumo de Alimentos”
e a ingestão na creche calculada através do método de “Pesagem Direta de
Alimentos”, quantificados e analisados através do software Virtual Nutri,
comparando-se às recomendações da RDA (1989) e DRI’S (2001). Para
avaliação antropométrica tomou-se as medidas de peso e altura para cálculo do
percentil, comparando aos padrões do NHCS. Foram realizadas também
entrevistas com o responsável pelas crianças para levantamento das condições
socioeconômica-ambientais e de saúde. Os dados foram analisados através dos
pacotes estatísticos Epi-Info e Sisvar. O consumo alimentar domiciliar foi
superior a 95% da adequação quanto aos valores recomendados pela RDA
(1989), para energia, carboidratos, lipídios e proteínas. Somente as crianças da
creche Vista Alegre, na faixa etária de 1 a 3 anos, não conseguiram atingir os
valores preconizados para as vitaminas A e C, que ficaram em torno de 60% a
70% da recomendação. Já a grande maioria das crianças não atingiu a adequação
de consumo de cálcio, fósforo e zinco. O consumo alimentar nas creches apenas
atendeu à recomendação (aqui considerada de 80% e não 100% da RDA) no
caso da proteína, tanto para a faixa de 1 a 3 anos como para 4 a 6 anos de idade.
Excetuando-se as crianças que freqüentavam a creche Arco-Íris, as demais
apresentaram adequado consumo de vitamina A. Quanto aos minerais cálcio e
ferro, nenhuma das crianças analisadas neste estudo apresentou consumo que
atendesse às recomendações diárias destes nutrientes. Os resultados
indicaram prevalência de 9,6% de baixo peso e 5,6% de déficit de
crescimento, enquanto 6,4% das crianças estavam em risco de sobrepeso.
1
Comitê de Orientação: Profª. Drª. Maria de Fátima Píccolo Barcelos – UFLA
(Orientadora) e Profª. Drª. Silvana Pedroso de Oliveira – EMBRAPA – Rio de Janeiro.
iv
Encontrou-se 20% de mães desempregadas. A maior média de renda per capita
foi observada nas famílias das crianças que freqüentavam a creche Vitória
Murad (R$ 106,78). Segundo relato dos pais ou responsáveis, 56% das crianças
tinham o costume de apresentar verminoses, 24,8% diarréia e 40% encontravam-
se anêmicas. Os resultados do presente trabalho corroboram os achados de
estudos com o mesmo público-alvo, indicando estar presentes, ainda, em grande
parcela da população infantil brasileira, o baixo peso, o déficit de crescimento e
as carências nutricionais. Resultados do estudo mostram necessidade de corrigir
falhas de consumo alimentar e do conteúdo nutricional das refeições distribuídas
nas creches, uma vez que estas constituem parte fundamental no consumo
alimentar diário dessas crianças.
v
ABSTRACT
SILVEIRA, Melissa Guimarães. Evaluation of the nutritional status of
children, users of public day care centers in the town of Lavras, MG. 2005.
232 p. Dissertation (Master in Food Science) – Federal University of Lavras,
Lavras, Minas Gerais, Brazil.
1
Children from zero to six years of age present expressive growth marked by vast
development and acquisition of abilities. They are also affected in a significant
way by bad nutrition and living conditions. This work had as an objective to
evaluate the nutritional state of children using public day care in the municipal
district of Lavras (Minas Gerais). Home and day care food consumption,
anthropometric data and socio-economic-environmental conditions and the
condition of the children's health were examined. The home food consumption
was obtained through the "24 Hour Record" and "Frequency of Food
Consumption" methods and in the day care the calculations were made by the
"Direct Weighing of Food" method. The results were quantified and analyzed
using the virtual software Virtual Nutri, and compared to the RDA
recommendations (1989) and DRI'S (2001). For the anthropometric evaluation,
the height and weight measures were taken for the calculation of the percentile,
comparing them to the NHCS standard. Interviews were also conducted with the
person responsible for the children to gather data on the socio-economic-
environmental conditions of the children. The data were analyzed with the
statistical packages Epi-Info and Sisvar. The home food consumption for energy,
carbohydrates, lipids and proteins was over 95% adequate in relation to the
values recommended by RDA (1989). Only the children in the Vista Alegre day
care, in the one to three year age group, didn't reach the values for the vitamins
A and C, which were around 60 to 70% of the recommendation. A great
majority of children didn't reach an adequate consumption of calcium,
phosphorous and zinc. Food consumption in the day cares just reached the
recommended levels (here considered as 80% and not 100% of RDA) in the case
of protein, for the one to three year age range as for the four to six. Except the
children that frequented the day care Arco-Iris, the others presented an
appropriate vitamin A consumption. As for the minerals calcium and iron, none
of the children analyzed in this study presented consumption that met the daily
recommendations for these nutrients. The results indicated a prevalence of 9.6%
of low weight and a 5.6% growth deficit, while 6.4% of the children were at risk
1
Guidance committee: Professor. Dr. Maria de Fátima Píccolo Barcelos – UFLA
(Adviser) and Prof. Dr. Silvana Pedroso de Oliveira – EMBRAPA – Rio de Janeiro..
vi
of overweight. 20% of mothers were unemployed. The largest average per capita
income was observed in the families of children that frequented the Vitoria
Murad day care (r$ 106.78). According to reports by parents or responsibles,
56% of the children presented worms, 24.8% diarrhea and 40% were anemic.
The results of the present work corroborate the discoveries of studies with the
same target-public, indicating that in a large portion of the Brazilian child
population, low weight and growth deficit are still present, besides lack of
nutritional due to alimentary causes. Results of the study show a need to correct
flaws in food consumption and in the nutritional content of the meals distributed
at the day care centers, when these play a fundamental role in the children's daily
food consumption.
1
1 INTRODUÇÃO
O período de vida da criança de zero a 6 anos de idade é marcado por
vasto crescimento e desenvolvimento, necessitando de uma oferta de alimentos
de boa qualidade. A forma mais segura, eficaz e completa de alcançá-los desde a
primeira hora de vida extra-uterina até o sexto mês de vida pós-natal da criança é
garantindo o aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, prática
considerada padrão-ouro para lactentes nessa faixa etária. Após esse período, as
exigências nutricionais aumentam e o leite materno deverá ser fornecido, pelo
menos até os dois anos de idade, juntamente com outros alimentos.
Os pré-escolares, de 3 a 6 anos de vida, estão vivenciando não só o
processo de maturação biológica como o desenvolvimento cognitivo, afetivo,
físico-motor e intelectual. Para tanto, contribuem fundamentalmente a
alimentação e meio ambiente adequado.
A preocupação com os fatores determinantes do estado nutricional da
criança é justificada plenamente, considerando-se que a desnutrição na
população infantil brasileira é uma das mais altas da América Latina (Souza,
1998). Segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN),
realizada em 1989 (INAN, 1990), a desnutrição afetava cerca de dois milhões de
crianças, as quais eram essencialmente filhas de famílias que viviam em
“extrema pobreza” (Monteiro et al., 1992).
No Brasil, as formas mais graves de desnutrição são: a desnutrição
energético-protéica, a anemia ferropriva e a hipovitaminose A, que constituem
causas principais da mortalidade infantil, além de serem responsáveis pelo baixo
desempenho físico e mental na idade infanto-juvenil, provocando menor
aproveitamento escolar, com reflexo negativo no indivíduo adulto (Dutra de
Oliveira et al. 1996; FAO, 1973).
2
Frente à necessidade de se investir em educação, saúde e outros serviços
de apoio às famílias devido, principalmente, à crescente participação feminina
na população economicamente ativa e como forma de socializar a criança, entre
outros, é crucial a criação e a manutenção de creches que viabilizem a liberação
da mulher para o mercado de trabalho e atendam as necessidades básicas da
criança brasileira, sendo as instituições públicas mais abrangentes em seu
atendimento às classes sociais de menor poder aquisitivo, uma vez que são
gratuitas e o critério de seleção das crianças para utilização desses serviços é a
renda familiar.
A crescente difusão, nas últimas décadas, do atendimento à criança em
creches ou instituições congêneres e a grande vulnerabilidade deste grupo etário
têm sido fonte de novos estudos, que chamam atenção para a importância de se
estar avaliando o estado nutricional de crianças na instituição por elas
freqüentadas. Pode-se notar um grande número de trabalhos, principalmente no
Estado de São Paulo (Cruz, 2001; Fisberg et al., 2004; Monteiro, 1988)
preocupados em conhecer a magnitude dos problemas nutricionais das crianças,
ao contrário do que vem sendo observado em Minas Gerais.
Diante do exposto, o presente trabalho tem por objetivo geral avaliar o
estado nutricional de crianças que freqüentam, em tempo integral, as creches da
rede pública mantidas pela Prefeitura Municipal de Lavras, por meio da análise
do consumo alimentar, dos dados antropométricos e das condições
socioeconômica-ambientais e de saúde das crianças. Para isso, os objetivos
específicos traçados foram: verificar o consumo alimentar da criança no
domicílio e na creche; avaliar o dados antropométricos por meio dos indicadores
peso/idade, peso/altura e altura/idade; e caracterizar a população de estudo de
acordo com as variáveis socioeconômico-ambientais e de saúde, aplicando-se
questionários aos responsáveis pelas crianças.
3
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Considerações gerais sobre a alimentação infantil
Tem sido comprovado que os primeiros anos de vida constituem uma
das fases decisivas para a formação do ser humano. A capacidade mental e a
energia da criança, logo, sua capacidade para aprender, são afetadas diretamente
pela falta de uma adequada alimentação. O insuficiente processo de nutrição
interfere não só na motivação da criança e na sua habilidade para concentrar-se e
raciocinar, mas em todo o seu pleno crescimento e desenvolvimento. Uma
criança mal alimentada pode se mostrar desatenta, sem curiosidade, não
respondendo às estimulações, o que pode indicar atraso em seu desenvolvimento
cognitivo (Augusto, 1970; Poppovic, 1984).
Em proporção ao seu peso, e em comparação com o adulto médio, uma
criança de 6 meses necessita de aproximadamente o dobro de calorias e cinco
vezes mais proteínas de bom valor biológico; uma criança de dois anos necessita
de aproximadamente 70% a mais de calorias e o dobro de proteínas. Assim, se
tais necessidades não são satisfeitas, aparecerão como conseqüência as
enfermidades da nutrição (Sgavioli & Travaglini, 1979).
Conforme classificação de Motta & Silva (2001), de acordo com a faixa
etária as crianças podem ser classificadas como lactentes: crianças entre 29 dias
e 1 ano e 11 meses de idade; e pré-escolares: crianças entre 2 anos e 5 anos e 11
meses de idade.
A população que freqüenta creches no Brasil apresenta, em geral, idade
entre 5 meses e 6 anos incompletos, sendo a alimentação nesta fase de especial
importância devido às características biológicas deste grupo e à presença de
4
fatores de risco que afetam o seu crescimento e desenvolvimento, assim como
sua saúde quando adultos (Marchioni & Zaccarelli, 2000; Torun et al., 1994).
Durante os primeiros meses de vida, as exigências relativas de energia
para as crianças são muito altas - três ou quatro vezes mais que de adultos com
corpo e peso normais. O leite materno é o alimento ideal nessa etapa, fornecendo
aproximadamente 40-50% das calorias a partir das gorduras e a energia
necessária para suprir o metabolismo (Glinsmann, 1996).
O desenvolvimento populacional vem demonstrando a necessidade de se
dispor de tecnologia e estratégias capazes de assegurar a quantidade e a
qualidade de alimentos, particularmente para os segmentos mais vulneráveis da
comunidade, a exemplo dos recém-nascidos e lactentes. Neste cenário de
adversidades que permeiam a saúde da criança, se insere o aleitamento materno,
considerado por unanimidade no meio científico, como a melhor maneira de
alimentar o lactente, constituindo base para efeitos biológicos e emocionais no
desenvolvimento da criança (Vieira et al., 2004b).
A despeito das diversas vantagens da prática da amamentação para a
saúde infantil, Cruz (2001) e Figueiredo et al. (2004) ressaltam que o
aleitamento materno é imprescindível para a proteção e promoção da saúde das
crianças, uma vez que suas propriedades nutricionais e imunológicas possuem
um papel fundamental no estado nutricional, crescimento e desenvolvimento dos
lactentes, prevenindo morbidades na infância e vida adulta. Giugliane (1994)
ainda destaca como fatores que atestam a superioridade do aleitamento natural, o
fortalecimento do vínculo mãe-filho e o aumento do intervalo interpartal.
Não existem estudos nacionais que documentem os índices de
amamentação em décadas anteriores aos anos 70, mas, por estudos isolados,
pode-se estimar que a prática de amamentar registra seus pontos mais baixos
5
nessa década, confirmados pelo inquérito domiciliar nacional que mostrou que
era de 2,5 meses a mediana de amamentação (Venâncio & Monteiro, 1998).
No Brasil, por volta dos anos 70 e 80, iniciou-se um resgate à cultura da
amamentação, que resultou na produção de trabalhos científicos evidenciando as
vantagens do leite materno e relacionando os fatores envolvidos com o
desmame. Se em 1975, uma em cada duas mulheres amamentava apenas até o
segundo ou terceiro mês no Brasil, no último inquérito de 1999, uma em cada
duas mulheres amamentava até cerca de dez meses (Rea, 2003).
Em 1988, através da nova Constituição Brasileira foram incluídos pelo
menos dois benefícios em prol da amamentação: o direito da trabalhadora a
quatro meses de licença à maternidade e o direito ao pai a cinco dias de licença à
paternidade (Rea, 2003).
Em meados de 2000, a convite da World Health Organization (WHO),
consultores internacionais realizaram revisão sistemática da literatura científica
buscando suporte ao que poderia ser a duração ótima do aleitamento materno
exclusivo e, conseqüentemente, a idade adequada para introdução segura e
apropriada de alimento complementar (Gusman, 2005). A partir daí a
Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a recomendar aos governos e
instituições de saúde a promoção do aleitamento materno exclusivo como a
única fonte de alimento para praticamente todos os lactentes até 6 meses de
idade. Recomendou, ainda, a introdução, a partir dessa idade, de alimentos
complementares nutricionalmente adequados, inócuos e culturalmente
apropriados, acompanhada de amamentação continuada por, pelo menos, dois
anos (Audi et al., 2003).
A mensagem e a política em prol da amamentação exclusiva por 6 meses
já está em vigência, no Brasil, há mais de dez anos, e dessa forma, estimou-se
que, até o ano de 1996, houvesse um aumento de cerca de dez vezes na
6
prevalência de aleitamento materno exclusivo de 0 a 4 meses, que era de cerca
de 3,8% em 1986 (BEMFAM/DHS/IBGE/MS/UNICEF, 1997), embora o
aumento da prevalência da amamentação exclusiva ainda represente um desafio
(Amaral et al., 1996).
Pedroso et al. (2004) agrupam os fatores determinantes da interrupção do
aleitamento em dois grupos: fatores que influem na decisão pessoal da mãe e
que estão relacionados com o nível individual, familiar ou comunitário; e fatores
socioeconômicos que afetam indiretamente a decisão da mãe, contribuindo para
a perda da cultura e da tradição do aleitamento materno.
Alguns estudos demonstram que o padrão de aleitamento materno é
influenciado pelo nível educacional, tipo de emprego, estado civil, renda, tipo de
parto e estado nutricional materno (Figueiredo et al., 2004). Além disso, um
melhor atendimento pré-natal e orientações sobre aleitamento materno podem
aumentar a duração da amamentação ao seio total e exclusiva (Kramer et al.,
2001).
Segundo Kitoko et al. (2000), diante desse quadro, e tendo em vista os
conhecidos benefícios da amamentação, justifica-se a necessidade de se
implantar no país um sistema de avaliação que permita o diagnóstico rápido das
práticas de alimentação no primeiro ano de vida. Assim sendo, é fundamental
conhecer os indicadores de saúde da população, dentre os quais os de
alimentação infantil. Pelos mesmos motivos, o Ministério da Saúde (MS) inclui
o incentivo ao aleitamento materno como uma das ações básicas de saúde,
dentro do Programa de Atenção à Saúde Materno-Infantil (Ministério da Saúde,
1993).
A partir dos seis primeiros meses de vida, as exigências nutricionais
aumentam, tornando-se necessário introduzir, gradualmente, outros alimentos
(Glinsmann, 1996).
7
O uso do termo Desmamar (whean, do inglês antigo wenian), ou seja,
acostumar uma criança à perda do leite materno, apresenta grande variação.
Alguns aplicam-no à interrupção total da sucção do seio ou da mamadeira;
outros, à introdução de alimentos complementares quando o leite materno torna-
se insuficiente, em proteínas ou em calorias, para o crescimento adequado
(Whitehead, 1985).
Nesta fase do desenvolvimento infantil são feitas recomendações para a
introdução de alguns cereais e papinhas de vegetais, inclusive de frutas, por
volta dos seis meses de idade, para: (1) fornecer calorias, ferro, vitaminas e
possivelmente outros fatores; (2) ajudar a preparar o lactente para uma dieta
mais diversificada; (3) fornecer substâncias-traço possivelmente deficientes
(AAP, 1993).
A fase da alimentação de transição, segundo Freitas (1998), é um
período crítico para o crescimento infantil, quando se pode verificar tanto uma
baixa densidade calórica quanto a monotonia da alimentação oferecida às
crianças.
Perto de 1 ano de idade, os alimentos inicialmente introduzidos para
complementar o leite materno passam a constituir uma refeição, substituindo,
assim, uma porção do leite na dieta infantil. A introdução gradual de frutas e
outros vegetais e grãos na alimentação infantil é importante, em virtude da
necessidade de se diversificar a quantidade ingerida de alimentos, visando
proporcionar às crianças novas e variadas combinações de nutrientes
(Glinsmann, 1996). A introdução de novos alimentos em combinações e
preparações diversificadas também é importante para ampliar os sabores e a
aceitação de alimentos que são fonte de carboidratos, micronutrientes e uma
mistura de fibras dietéticas que proporciona uma dieta balanceada às crianças
(Sigulem & Taddei, 2004).
8
Na faixa etária de 3 a 6 anos, a criança, que em geral, até então, vivia a
maior parte do tempo em casa, assistida por sua mãe ou outros membros da
família, passa a ganhar mais autonomia e ficar em contato mais intenso com o
mundo exterior, em escolas maternais, creches e jardins de infância. Essa
convivência com outras crianças provenientes de ambientes diversos, ainda que
seja muito importante nos aspectos relacionados à socialização, torna-as mais
sujeitas às doenças contagiosas que são comuns nesse estágio da vida, podendo
acarretar diminuição da resistência orgânica. Por essa razão, é necessário que o
pré-escolar tenha uma boa alimentação. Observa-se, entretanto, que é justamente
nessa fase da vida que a criança proveniente de família de baixa renda não tem
acesso a uma adequada alimentação, uma vez que o consumo de alimentos
depende da classe social, do sexo, da idade dos indivíduos, entre outras
variáveis, afetando primeiramente e com mais intensidade os pobres, os mais
famintos e os mais vulneráveis, que são as mulheres e as crianças. Uma
alimentação inadequada, nesse período, resulta em seqüelas físicas e psíquicas
irreversíveis (Araújo, 1992; Hellene et al., 1994; Ornellas & Ornellas, 1983).
Devido ao fato das crianças estarem crescendo e desenvolvendo ossos,
dentes, músculos e sangue, elas precisam de alimentos mais nutritivos em
proporção ao seu peso do que os adultos, podem ficar em risco de desnutrição
quando têm pouco apetite prolongado, aceitam um número limitado de
alimentos ou diluem suas dietas significativamente com alimentos pobres em
nutrientes (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Cumpre ressaltar ainda, que é nesta faixa de idade que as crianças
desenvolvem os hábitos alimentares, os quais perdurarão pelo resto de suas
vidas, salientando-se a importância de uma boa educação alimentar (Sgavioli &
Travaglini, 1979).
9
2.1.1 Recomendações nutricionais para crianças
As necessidades nutricionais das crianças são determinadas pelo
metabolismo basal, pelo ritmo de seu crescimento corporal – levando-se em
conta seu peso e sua altura, pelo nível e pela freqüência das atividades físicas e
de repouso praticadas, e também pelo clima em que vivem, além do componente
hereditário (Holland, 1999).
A alimentação proporciona à criança a energia necessária para o
desempenho de todas as funções vitais, além de reparação dos tecidos,
crescimento, elaboração de proteínas séricas, hormônios, enzimas e anticorpos.
Para desempenhar essas funções, a alimentação deve conter taxa energética
adequada, bem como quantidade conveniente dos cinco grupos fundamentais de
alimentos: proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas e minerais, além da água
(Kelts, 1988; Pernetta, 1988).
No que diz respeito aos nutrientes que podem fornecer energia, sabe-se
que são os macronutrientes os responsáveis por tal função. Os carboidratos e
proteínas fornecem, em média, 4 kcal/g, enquanto os lipídios fornecem 9 kcal/g
(Marchini et al., 1994), aos micronutrientes (vitaminas e minerais) cabem as
funções reguladoras.
Uma vez estabelecido que os nutrientes desempenham papel
fundamental no organismo e que, portanto, são necessários à nutrição humana,
determinou-se o quanto cada pessoa ou uma população necessita, de nutrientes
específicos, diariamente (Pessa, 2000). Com base nas necessidades nutricionais,
os cientistas estabeleceram as recomendações nutricionais, que são quantidades
de nutrientes que devem conter os alimentos consumidos para satisfazerem às
necessidades de quase todos os indivíduos de uma população sadia (Heird,
2001).
10
A primeira edição de recomendações nutricionais, denominada
Recommended Dietary Allowances (RDA) utilizou como referência a população
norte americana e seu alcance mudou bastante desde a primeira (1943) até a
décima edição, em 1989: de metas relativamente simples para metas complexas,
com objetivos relacionados à saúde. Foram delineadas para o planejamento de
dietas para a prevenção de doenças por deficiência de nutrientes em grupos e
passaram a ser utilizadas para muitos outros propósitos, como planejamento de
guias alimentares às pessoas saudáveis e avaliação da ingestão dietética em
inquéritos nutricionais (Fisberg et al., 2005).
As necessidades de nutrientes, como outras características humanas,
diferem consideravelmente entre indivíduos. As recomendações asseguram uma
substancial margem de segurança em relação à necessidade média, pois levam
em conta a biodisponibilidade dos nutrientes (Pessa, 2000) e são constantemente
revisadas, objetivando satisfazer às necessidades da maioria (97,5%) da
população (Heird, 2001). Para a maior parte das variáveis biológicas, incluindo
as necessidades de nutrientes, o coeficiente de variação é de aproximadamente
15%. Estudos americanos mostram que apesar de poucas pessoas consumirem
100% das recomendações para todos os nutrientes, uma grande maioria consome
ao menos a necessidade média, ou seja, 77% da RDA (Beaton, 1994; Harper,
1994; RDA, 1989).
As recomendações de calorias, segundo a RDA (1989) podem ser
observadas na Tabela 1.
11
TABELA
1
Recomendações diárias de energia para lactentes e crianças
segundo a RDA (1989)*.
Energia média
recomendada em kcal
b
Categoria
Idade
(anos)
Peso
(kg)
Altura
(cm)
GER
a
(kcal/dia)
Por kg Por dia
c
0,0 - 0,5
6 60 320 108 650
Lactentes
0,5 - 1,0
9 71 500 98 850
1 - 3 13 90 740 102 1300
Crianças
4 - 6 20 112 950 90 1800
* RDA – Recommended Dietary Allowances (1989)
a
= Gasto energético no repouso (o cálculo foi baseado na equação da FAO e os valores
arredondados).
b
= Na variação da atividade de leve a moderado, o coeficiente de variação é + 20%.
c
= Valores arredondados.
As recomendações de proteína, vitaminas e minerais, segundo a RDA
(1989) podem ser observadas na Tabela 2.
Em 1997 foram lançadas as novas recomendações de nutrientes,
denominadas Dietary Reference Intakes (DRI’s) baseadas na revisão das
recomendações anteriores - RDA (1989). As DRI’s compreendem conceitos
mais atuais sobre o impacto dos nutrientes e outros componentes alimentares na
saúde a longo prazo, além da preocupação com a ingestão excessiva de
vitaminas e minerais, na forma de suplementação e/ou medicamentos (FNB,
2002).
12
TABELA
2
Recomendações diárias de nutrientes nas diversas faixas etárias
(RDA,1989).
Vitaminas liposssolúveis
Vitaminas hidrossolúvies
Minerais
Categoria
Idade (anos)
Proteína
A (
µ
µ
µ
µg RE)
a
D (
µ
µ
µ
µg)
b
E
(mg
α
α
α
α-TE)
c
K (
µ
µ
µ
µg)
C (mg)
Tiamina
(mg)
B2 (mg)
Niacina
(mg NE)d
B6 (mg)
Folato (
µ
µ
µ
µg)
B12 (
µ
µ
µ
µg)
Ca (mg)
P (mg)
Mg (mg)
Fe (mg)
Zn (mg)
I (
µ
µ
µ
µg)
Se (
µ
µ
µ
µg)
0,0-0,5 13 375 7,5 3 5 30 0,3 0,4 5 0,3 25 0,3 400 300 40 6 5 40 10
Lactentes
0,5-1,0 14 375 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 35 0,5 600 500 60 10 5 50 15
1-3 16 400 10 6 15 40 0,7 0,8 9 1,0 50 0,7 800 800 80 10 10 70 20
Crianças
4-6 24 500 10 7 20 45 0,9 1,1 12 1,1 75 1,0 800 800 120 10 10 90 20
(
a) RE = equivalente retinol: 1 equivalente retinol = 1 µg de retinol ou 6 µg de B-caroteno.
(b) Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 UI de vitamina D.
(c) α-TE= equivalente α-tocoferol: 1 mg de α-tocoferol = 1 α-TE.
(d) NE= equivalente niacina: 1 NE = 1 mg de niacina ou 60 mg de triptofano dietética.
13
A expressão Dietary Reference Intakes (DRI’s) refere-se a um conjunto
de quatro valores de referência que correspondem a estimativas quantitativas de
ingestão de nutrientes, que incluem a Estimated Average Requirement (EAR) –
necessidade média estimada de nutrientes, cujos valores servem a dois
propósitos: assegurar uma ingestão adequada para a população e servir como
base para calcular a quota dietética recomendada dos nutrientes para indivíduos
dessa população; a Recommended Dietary Allowance (RDA) – ingestão dietética
recomendada de nutrientes, a Adequate Intake (AI) – ingestão adequada de
nutrientes, ambas utilizadas como metas para a ingestão individual e o Tolerable
Upper Intake Level (UL) – nível superior tolerável de ingestão de nutrientes, que
são os mais altos níveis de ingestão diária de um determinado nutriente,
prováveis de não apresentarem riscos de reações adversas à saúde, para quase
todos os indivíduos de um determinado grupo da população (Fisberg et al., 2005;
FNB, 2002).
2.2 Estado nutricional das crianças brasileiras e seus fatores determinantes
No campo da saúde da criança, o novo milênio foi inaugurado com as
velhas preocupações que pautaram as agendas de saúde pública do século
passado. Apesar dos inegáveis avanços ocorridos em diferentes regiões do
Brasil, no que se refere à reversão dos índices de mortalidade infantil (Vieira,
2002), antigas questões como a desnutrição e a morte por doenças diarréicas e
imunopreviníveis continuam presentes e dividem espaço com os problemas mais
recentes da era que se inicia: obesidade, maus tratos e abusos cometidos contra a
criança (Marques, 2000).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o United Nations Children´s
Found (UNICEF, 1998) bem como outros organismos internacionais,
empenhados na melhoria das condições de saúde das crianças de todo o mundo,
14
consideram a “imunização”, a “reidratação oral” e o “aleitamento materno”, ao
lado do “acompanhamento do crescimento até os cinco anos de idade” como
uma das quatro maiores prioridades atuais da assistência à criança.
O Ministério da Saúde (2002) considera o acompanhamento do estado
nutricional como “um excelente indicador de saúde e qualidade de vida,
espelhando o modelo de desenvolvimento de uma determinada sociedade”.
Christakis (1973) caracteriza o estado nutricional como a “condição de
saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes,
identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos,
bioquímicos, clínicos e dietéticos”. Fernandes et al. (1996) afirmam ser o estado
nutricional da criança fortemente influenciado pelas condições alimentares e
socioeconômicas, sendo que fatores ligados às características familiares,
condições de habitação e cuidados de saúde são também importantes.
O estado nutricional é considerado inadequado quando os indicadores
adotados para sua avaliação estão acima ou abaixo dos limites da normalidade,
os quais são assumidos através de critérios estatísticos, baseados em populações
consideradas saudáveis (WHO, 1976). Na primeira possibilidade estabelecem-se
as enfermidades direta ou indiretamente associadas à hiperalimentação, como a
obesidade, o diabetes mellitus tipo II e a aterosclerose, entre outros. Na segunda
alternativa, aparecem os transtornos carenciais tais como a hipoavitaminose A,
as anemias carenciais, o bócio endêmico, a cárie dental e a desnutrição
energético-protéica (DEP), sendo que essa última constitui,
epidemiologicamente, a condição mais importante dos atuais problemas de
nutrição humana no Brasil (Ferreira, 2000b).
Na década de 60 foi realizado, pela Fundação Getúlio Vargas, o primeiro
estudo sistemático, em nível nacional, que analisou o fenômeno da desnutrição
brasileira e procurou tratar o problema de tal maneira que pudessem ser
15
conhecidas as causas determinantes da má nutrição em suas origens (Romani &
Amigo, 1986).
Analisando os determinantes imediatos, mediatos e estruturais do perfil
nutricional da população brasileira, podem ser observados dois eixos claros. O
primeiro diz respeito ao consumo de alimentos, que envolve, entre outros
fatores, a produção, comercialização, poder de compra e distribuição
intrafamiliar dos alimentos. O segundo refere-se à utilização biológica dos
alimentos que, por sua vez, engloba, dentre outros fatores, as condições de
moradia, a ocorrência de agravos infecciosos ou não e o acesso aos serviços de
saúde (Beghin, 1988; IPEA, 1993). Segundo Pereira & Castro (1993), o papel do
setor saúde é concentrar esforços neste último eixo, investindo em atividades
educativas e contribuindo para que, através de um atendimento diferenciado para
os grupos sob risco nutricional, o ciclo vicioso "infecções-desnutrição" não se
instale ou, pelo menos, não se agrave.
A desnutrição energético-protéica continua a ser a doença nutricional
que mais causa mortes em crianças em todo o mundo. Existem evidências de que
esse tipo de desnutrição tem diminuído no Brasil, embora permaneça, em
algumas regiões, sendo ainda um grave problema de Saúde Pública (Monteiro et
al., 1992). No país, a desnutrição infantil apresenta maior prevalência no
Nordeste, havendo índices de situação similar em algumas áreas de baixa renda
das grandes cidades da região Sudeste (Monteiro et al., 1997).
A Organização Mundial de Saúde define desnutrição protéico-calórica
como um grupo de condições patológicas causadas pela falta concomitante de
calorias e de proteínas em proporções variáveis, que ocorre com maior
freqüência em lactentes e pré-escolares, estando geralmente associada à
infecções (Ferrari, 1997; Leone, 1998; OMS, 1998).
16
A desnutrição energético-protéica apresenta-se sob duas formas extremas
(kwashiorkor e marasmo), entre as quais existe um espectro contínuo que
abrange inúmeras manifestações anômalas de crescimento e desenvolvimento.
Com freqüência, o marasmo é apresentado como um exemplo de “adaptação”
metabólica a um déficit nutricional, enquanto que o kwashiorkor representaria a
ausência de adaptação. Na maioria das vezes, os sinais e sintomas se superpõem,
produzindo-se um quadro misto conhecido como kwashiorkor-marasmático
(Ferreira, 2000b). A presença de edema do kwashiorkor é considerada
diagnóstico crucial para diferenciar as duas síndromes. Ambas as formas
prevalecem entre crianças pertencentes à populações de baixo nível
sócioeconômico dos países não desenvolvidos, sendo o marasmo o tipo de
desnutrição predominante no Brasil (Mahan & Escott-Stump, 2002).
A desnutrição, quanto à sua origem, pode ser primária ou secundária.
Quando primária, decorre de uma inadequação do consumo dietético, sem que
haja nenhum outro fator interferindo. Já na desnutrição secundária, existem no
indivíduo fatores que interferem na utilização normal dos nutrientes, como
problemas digestivos absortivos ou de processos que levam a uma maior
demanda de nutrientes, mesmo na vigência de um consumo alimentar adequado
(Ferrari, 1997). A desnutrição secundária é irrelevante quando comparada à
desnutrição causada por falta de alimentos, precárias condições de vida no que
se refere ao poder aquisitivo, habitação e educação associada à doenças
infecciosas (Solymos, 2003).
Segundo Araújo (1992), sendo responsável pelo alto índice de morbi-
mortalidade, déficit de crescimento físico e mental das crianças, a desnutrição
não se concentra apenas em “bolsões isolados de pobreza”, mas atinge camadas
expressivas da população que vive e trabalha nas cidades, nas casas e grandes
centros, em profissões menos qualificadas e remuneradas.
17
Apenas 1% ou 2% das crianças em todo o mundo exibem sinais visíveis
de desnutrição. Entretanto, estima-se que 190 milhões de crianças menores de
cinco anos sejam cronicamente desnutridas, provavelmente por falta de
assistência social integral e, mais especificamente, no âmbito da saúde e nutrição
(UNICEF, 1994).
Vários paradigmas de desnutrição são propostos na literatura. Entre os
mais utilizados, encontram-se a restrição alimentar, dietas hipoprotéicas e dietas
deficientes em aminoácidos essenciais. O modelo experimental de desnutrição
crônica precoce, por restrição da ingestão alimentar, é o mais semelhante ao que
acontece na população infantil brasileira (Ferrari, 1997; Solymos, 2003).
Além da inadequação energético-protéica, o consumo inadequado de
vitaminas e minerais, importantes para a manutenção das diversas funções
metabólicas do organismo, pode potencialmente levar a estados de carência
nutricional, sendo conhecidas diversas manifestações patológicas por ela
produzidas (Lynch, 1997).
Segundo Mahan & Escott-Stump (2002) e Sigulem & Taddei (2004) os
micronutrientes mais prováveis de estarem baixos ou deficientes nas dietas, são:
cálcio, ferro, zinco, magnésio,vitamina B6 e vitamina A.
Carências nutricionais específicas representam um grave problema, pela
alta incidência em que ocorrem, como a deficiência de iodo, as anemias
carenciais e a hipovitaminose A (Souza, 1998).
Atualmente indica-se que a deficiência por carência de iodo no Brasil
está sob controle. Ocorrências de bócio palpável ou visível foram reduzidas
significativamente segundo levantamentos efetuados em 1994-1995
(CGPAN/DAB/SAS, 2004).
A deficiência de iodo é a causa mais comum e prevenível do retardo
mental e danos cerebrais no mundo. Crianças com deficiência desse mineral
18
podem crescer apáticas, com retardo mental, incapazes de se movimentarem
normalmente, e podem desenvolver surdo-mudez e cretinismo
(ICCIDD/UNICEF/WHO, 1999).
Há cerca de cinqüenta anos o Brasil possui ações efetivas de combate
aos distúrbios causados pela deficiência de iodo através da fortificação do sal
(CGPAN/DAB/SAS, 2004).
A deficiência de ferro é, isoladamente, a mais comum das doenças
carenciais no mundo, sendo a anemia sua forma mais severa (Lacerda & Cunha,
2001). Sua redução representa, atualmente, o maior desafio entre as carências
nutricionais no Brasil (Lessa et al., 2003).
Lozaff et al. (1991) colocam que na infância, a anemia ferropriva
constitui um grave problema de saúde pública devido à elevada prevalência e
distribuição e às significativas repercussões no desenvolvimento psicomotor da
criança afetada.
Estudos setorizados, realizados no Brasil, revelam aumento da
prevalência de anemia ao longo dos anos (Costa et al., 2001) e embora a
prevalência seja maior nos estratos mais pobres da população (Martini, 2002),
Assis et al. (1997) colocam que a renda familiar parece não ser o fator
determinante mais importante para a sua ocorrência. Os grupos mais vulneráveis
são as gestantes, escolares, pré-escolares e crianças de baixa idade (Szarfarc,
1995), destacando-se as crianças de 6 a 24 meses, e em especial o segundo
semestre do primeiro ano de vida, quando se inicia a alimentação complementar
(Hadler et al., 2002). Conforme Szarfarc et al. (2004), a alimentação no primeiro
ano de vida, por ser fundamentalmente láctea, é pobre em ferro e mesmo a
introdução de alimentos sólidos e fontes do mineral não garante um bom aporte
do nutriente, uma vez que as quantidades consumidas são extremamente
pequenas.
19
A deficiência de ferro, no primeiro ano de vida, tem apresentado impacto
tão significativo que a Organização Mundial de Saúde relata que, mesmo
moderada e na ausência de anemia, essa deficiência representa um considerável
agravo à saúde, por ser esse período de intenso crescimento e diferenciação das
células cerebrais, podendo ocasionar alterações de comportamento, prejuízos à
capacidade motora e de aprendizagem e ainda prejudicar o crescimento (Szarfarc
et al., 2004; WHO, 1990).
A anemia ferropriva resulta da combinação de múltiplos fatores
etiológicos. Entre as causas imediatas dessa carência destacam-se: a baixa
ingestão de alimentos fonte de ferro, a baixa absorção do ferro ingerido e as
perdas desse micronutriente devido a infecções parasitárias, cuja prevalência é
elevada nos países em desenvolvimento e especialmente entre crianças, podendo
comprometer os níveis nutricionais desse mineral (Lacerda & Cunha, 2001;
Walter-Smith & Mcneish, 1989). Conforme Szarfarc (1995) pode-se considerar
que a ocorrência de anemia, principalmente entre grupos de baixa renda, seja em
função da dieta, pois existe relação direta entre a quantidade de alimentos
ingeridos e as classes de renda, especialmente para alimentos nobres, como as
carnes.
O ferro pode estar presente nos alimentos de duas formas: a forma heme,
que é predominantemente encontrada em carnes e vísceras sob a forma de
hemoglobina e mioglobina, e a forma não-heme, encontrada em alimentos de
origem vegetal (Bianchi et al., 1992).
De acordo com a forma, o ferro é absorvido por caminhos independentes
na mucosa intestinal. O ferro heme é solúvel nas condições do intestino delgado,
sendo facilmente absorvido pela mucosa intestinal, seguindo, a partir daí, os
mesmos caminhos do ferro não-heme. Por causa desse mecanismo absortivo
único e sua solubilidade elevada no pH intestinal, o ferro heme não é afetado por
20
fatores químicos ou alimentares, que podem alterar a disponibilidade do ferro
não-heme. Por essa razão, a absorção do ferro heme é alta, cerca de 15% no
indivíduo normal e 35% naqueles com baixa reserva de ferro (Cook, 1983).
Alguns componentes dos alimentos podem atuar tanto promovendo
quanto inibindo a absorção de ferro não-heme. O balanço entre esses fatores
determina a biodisponibilidade de ferro não-heme nas refeições. Esses
componentes são chamados de promotores e inibidores da absorção de ferro
(Almeida et al., 2003b).
O ácido ascórbico, quando ingerido juntamente com o ferro, potencializa
sua absorção (Ferraz et al., 2005). Outros ácidos orgânicos, como ácido cítrico e
o málico, também estão associados ao aumento da biodisponibilidade de ferro
(Lynch, 1997).
As proteínas de origem animal, principalmente a carne em si, possuem
um efeito promotor na absorção de ferro não-heme, entretanto, as proteínas
contidas nos ovos, queijo e leite, reduzem significativamente a absorção de ferro
(Mahan & Escott-Stump, 2002).
Dentre os inibidores da absorção de ferro não-heme, os principais são os
fitatos contidos em cereais, leguminosas e na maioria dos alimentos ricos em
fibras, e os polifenóis encontrados em alta concentração em chás e café
(Layrisse et al., 1997).
Como também constatado por Cook et al. (1991) e Lynch (1997), o
cálcio presente nos alimentos, quando ingerido em quantidades maiores do que
500 mg, pode atuar como inibidor da absorção de ferro não-heme da dieta ou de
medicamentos à base de sulfato ferroso. Estudos em seres humanos mostraram
que o cálcio chega a reduzir a absorção de ferro em até 60%, sendo
recomendada a redução no consumo de alimentos lácteos junto às refeições
contendo alimentos fontes de ferro, especialmente no caso de indivíduos que
21
consomem muitos alimentos lácteos e têm alta necessidade de ferro, como os
lactentes (Lacerda & Cunha, 2001).
Em estudo realizado na Argentina, Calvo & Gnazzo (1990) revelaram
uma incidência de 47% de anemia e uma associação com o baixo consumo de
ferro (5,6 mg ao dia), a introdução precoce de leite de vaca e o baixo consumo
de alimentos enriquecidos com ferro. No Brasil, um estudo no Município de São
Paulo revelou que 49% das dietas de crianças eram deficientes em ferro, com
valores muito abaixo da ingestão recomendada do nutriente (Szarfarc et al.,
1988). Uchimura (1994), estudando escolares de Maringá (Estado do Paraná),
encontrou 32% de anemia e associação com o baixo consumo de feijão e carnes
e a ausência de frutas nas refeições.
Costa et al. (2001) ressaltam que os sinais e sintomas da anemia
ferropriva são pouco específicos e incluem a anorexia, atonia muscular,
fraqueza, tontura, irritabilidade, fadiga, palidez, descoloração das mucosas e
apetite perturbado, além de causarem vários danos ao organismo infantil, como
alterações gastrintestinais, peso baixo para a idade, redução do trabalho físico e
da função imunitária. A anemia prejudica também o desenvolvimento físico,
motor, psicológico, comportamental, cognitivo e de linguagem (Hadler et al.,
2002).
Recentemente, estudos têm mostrado que a vitamina A tem grande
importância sobre as condições hematológicas do ferro no organismo.
Deficiência dessa vitamina afeta o transporte de ferro, proporcionando baixa
dosagem desse mineral no soro e elevada concentração nos depósitos de
armazenamento, principalmente no fígado, o que resulta em uma condição com
características de ferropriva que, no entanto, só responde à medicação à base de
ferro, após uma suplementação vitamínica (Calvo & Gnazzo, 1990). Martini
(2002) ressalta que a eficácia de um programa de suplementação de ferro, em
22
regiões endêmicas, poderá ser prejudicada caso a população seja deficiente
também em vitamina A. Dessa forma, a associação entre ferro e vitamina A,
principalmente na forma de dieta, provavelmente, deverá atuar de maneira mais
eficiente no combate à anemia do que a utilização de cada componente
separadamente (Ferraz et al., 2005).
Além disso, a vitamina A é a mais estudada das vitaminas, uma vez que
sua deficiência prolongada causa uma grave doença carencial, a hipovitaminose
A (Souza & Vilas Boas, 2002).
Segundo Ramalho et al. (2002), embora a deficiência de vitamina A se
concentre mais no Terceiro Mundo, sabe-se que ela não é exclusiva de áreas
geográficas economicamente desfavorecidas. Pensava-se que, no Brasil, o
problema estivesse limitado às regiões mais pobres do Norte e Nordeste, mas os
dados da região Sudeste em nada diferem dos dados dessas regiões, mostrando
que a deficiência de vitamina A independe do mapa econômico do país. Os
autores destacam ainda que, segundo cálculos do Banco Mundial, o custo de não
intervir para superar a desnutrição e, principalmente, as carências específicas, é
10 vezes maior do que o curso de programas de intervenção.
Os resultados do estudo de Lessa et al. (2003) revelaram o potencial que
a incorporação de ações para prevenção e controle de carências nutricionais na
atenção primária à saúde têm na melhoria da situação nutricional na infância.
A hipovitaminose A é problema nutricional dos mais graves e que
acomete, principalmente, crianças pobres. Estima-se que cerca de 25 a 50
milhões de crianças no mundo, com ou sem sinais de xeroftalmia, desenvolvam
deficiência de vitamina A (Bloem et al., 1990) e, a cada ano, entre 100.000 e
250.000 fiquem cegas permanentemente (Sommer, 1989).
O ICNND (1965), que estudou o problema da hipovitaminose A no
Brasil de forma mais abrangente, registrou ingestão alimentar capaz de fornecer
23
apenas 50% das recomendações, em 42% das famílias. Estudo mais recente do
IBGE (1982), por sua vez, verificou que as dietas dos brasileiros são geralmente
indicativas de hipovitaminose. Santos et al. (1983) e Shrimpton (1989) citados
por Gonçalves-Carvalho et al. (1995), vêm confirmando esses achados, embora
não forneçam uma avaliação quantitativa da problemática como um todo.
De acordo com a fonte da dieta, os alimentos podem ser classificados
em: ricos em vitamina A ou retinol, também chamados de vitamina A pré-
formada (leites e derivados, ovos, carnes vermelhas, aves, peixes e óleos), e
alimentos fonte de provitamina A, referente aos carotenóides, que são
precursores biologicamente ativos (vegetais, frutas e folhas escuras) (Booth et
al., 1992).
O beta-caroteno é a provitamina A mais abundante nos alimentos. No
Brasil, diversos alimentos regionais são ricos em provitamina A, tais como o
buriti, o azeite de dendê e a manga, entre outros (Dutra de Oliveira, 2000; Ferraz
et al., 2005).
Segundo Rodriguez-Amaya (1996), inúmeros fatores influem na
absorção e utilização das provitaminas pelo organismo, dentre eles: o tipo e a
forma de carotenóide da dieta, consumo de gorduras, vitamina E, fibras,
proteínas, zinco, bem como doenças e parasitoses.
Também a carência em cálcio, tiamina, riboflavina, niacina e vitamina C
surtem efeitos negativos sobre a saúde das crianças, a saber: a) Cálcio – sua
carência acarreta diminuição do crescimento, dentes e ossos frágeis, moléstias
ósseas, como o raquitismo, além de perturbar todas as funções relacionadas à
presença desse mineral (coagulação do sangue, contração muscular, transmissão
normal de impulsos nervosos, permeabilidade celular e ativação de enzimas); b)
Tiamina – a carência extrema deste nutriente causa o beribéri, e sua deficiência
acarreta perturbações no sistema gastrointestinal (anorexia, indigestão, prisão de
24
ventre, atonia gástrica e acloridia), no sistema nervoso (apatia, fadiga, irritação
nervosa e paralisia) e no sistema cardiovascular (debilidade do músculo
cardíaco, vasodilatação periférica e edema das extremidades); c) Riboflavina –
sua carência caracteriza-se por gravidade das feridas que não se curam
facilmente, estomatite angular (queilose – fissuras nos cantos da boca), glossite,
descamação nas asas do nariz e ao redor dos lábios, fotofobia, ardor nos olhos,
fadiga visual, vascularização da córnea, transtornos do crescimento e falta de
vigor; d) Niacina – a carência grave produz a pelagra. Em carências menores,
podem ocorrer debilidade, anorexia, indigestão, erupções da pele, insônia,
cansaço e dores de cabeça; e e) Vitamina C – a falta dessa vitamina acarreta:
gengivite, fadiga fácil, equimoses subcutâneas na ausência de traumatismos,
predisposição às infecções (gripe, bronquite e pneumonia), hemorragias e
conseqüente anemia secundária, sendo que a carência extrema determina o
aparecimento do escorbuto (Mahan & Scott-Stump, 2002; Souza, 1998).
Como realmente está associado à ingestão alimentar excessiva, o
interesse no estudo da obesidade não tem sido priorizado em países
subdesenvolvidos e até em desenvolvimento, onde a desnutrição representa
ainda grave problema de saúde pública. No entanto, nos últimos anos, têm sido
observadas alterações nos padrões alimentares dos indivíduos, decorrentes de
modificações na estrutura econômica, social, demográfica e de saúde, fenômeno
definido por alguns autores como “transição nutricional” (Monteiro, 1995;
Popkin, 1994; Sawaya, 1997; Sichieri, 1998). Nesta fase não é difícil observar a
presença de subnutridos e obesos dentro de grupos familiares, sendo mais
freqüentemente observada a presença de obesidade na mãe e desnutrição no
filho menor de cinco anos (Florencio et al., 2001; Martins et al., 1999; Monteiro
et al., 2001).
Algumas pesquisas têm apoiado a teoria de que a desnutrição no início
da vida possa promover a obesidade no futuro (Raveli et al., 1976; Sawaya,
25
1997; Sawaya et al., 1998). Isso é especialmente preocupante em relação às
populações de países onde grande contingente das crianças em idade escolar
apresenta déficit de crescimento, haja vista que a principal adaptação metabólica
à desnutrição é a redução na velocidade de crescimento físico. Dessa forma,
esses indivíduos sofreriam, durante a infância, todos os agravos decorrentes da
desnutrição e, quando adultos, estariam submetidos a um maior risco de
obesidade e todas as suas conseqüências (Ferreira, 2000c).
Constata-se, assim, que é bastante complexa a situação da alimentação e
nutrição no Brasil, país com características epidemiológicas e regionais bastante
heterogêneas, no qual coexistem problemas típicos de sociedades
subdesenvolvidas e em desenvolvimento e de países desenvolvidos.
A partir do exposto, fica evidente que, para atingir o pleno
desenvolvimento, o pré-escolar precisa contar, em seu cotidiano, com sistema
regular de ingestão de nutrientes capaz de satisfazer as necessidades de seu
organismo (Souza, 1998), sendo o padrão de consumo alimentar um fator
determinante da desnutrição em crianças menores de 5 anos. Vários estudos
mostram a associação entre déficit ponderal e estatural e duração mediana do
aleitamento materno, introdução precoce de alimentos no 1º ano de vida e
consumo alimentar de energia e macronutrientes (Brown, 1994; Brown, 1995;
Dirren, 1994; Lei, 1997; Montgomery, 1996).
O Brasil é um país que carece de informações sobre o padrão de
consumo alimentar e o estado nutricional da população. Estudo realizado na
década de 70 (IBGE/ENDEF/74-75) mostrou carência na ingestão de proteínas
(adequação de 95,3%) e de energia (adequação de 57,2%) nas famílias com
crianças de 1 a 5 anos de idade. Alguns estudos regionais utilizando
metodologias diferenciadas apontam carências nutricionais específicas. Pesquisa
realizada em São Paulo, utilizando o inquérito alimentar de 24 horas, encontrou
26
associação entre perfil antropométrico e consumo alimentar. Verificou-se que, a
partir de 1 ano de idade, as dietas foram inadequadas para suprir as necessidades
energéticas e que, em todas as faixas etárias, houve deficiência no aporte
dietético de ferro, sendo as crianças menores de 2 anos as mais atingidas
(Monteiro, 1988).
Em outro estudo, dessa vez realizado em Municípios do semi-árido da
Bahia, Santos et al. (1995) avaliaram 754 pré-escolares (de 0 a 6 anos de idade),
e verificaram, também, através de inquérito recordatório de 24 horas, que apenas
6,8% das crianças haviam consumido no dia anterior uma dieta adequada que
suprisse os requerimentos energéticos para a sua faixa etária, e que mais de 30%
delas haviam consumido apenas 50% destes requerimentos. Em relação ao
consumo de proteínas, encontrou-se que 79,5% das crianças haviam consumido,
nas últimas 24 horas, a recomendação de ingestão diária da FAO/OMS.
Alguns autores têm evidenciado que o maior problema nutricional entre
as crianças no Brasil é o déficit estatural.
Estima-se em 240 milhões o número de crianças menores de cinco anos
com comprometimento em seu crescimento físico em decorrência da desnutrição
energético-protéica (DEP) (Oliveira & Taddei, 1998), impressionando o fato de
que, com 1 ano de idade, os meninos e as meninas brasileiras já apresentem mais
de 2 cm e 1 cm, respectivamente, abaixo da estatura esperada (INAN, 1990).
Os estudos que têm como cerne a investigação de determinantes
socioeconômicos (classe social, tipo de trabalho, renda per capita, características
da família), influenciando os padrões de crescimento, confirmam a importante
contribuição dos mesmos. Muitas investigações têm buscado aprofundar o
conhecimento sobre os fatores econômicos e sociais que interferem na estatura
de crianças (Guimarães et al., 1999), tendo sido observado seus efeitos em
27
diferentes contextos e com grande magnitude sobre o crescimento infantil
(Amigo & Bustos, 1995; Bobák et al., 1994).
Em estudo de Freitas (1998), os fatores sócio-demográficos
potencialmente associados ao retardo linear do crescimento foram a escolaridade
materna, renda familiar, número de crianças menores de 5 anos no domicílio e
consumo de energia, comprovando mais uma vez que a desnutrição é o resultado
da pobreza em que vive a população.
Diversos outros autores apontam também fatores socioeconômicos
associados ao crescimento infantil: Engtrom & Anjos (1999) analisando os
dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), encontraram como
maiores fatores de risco para retardo do crescimento em crianças menores de 10
anos, o analfabetismo materno e baixa renda familiar. A associação entre baixa
renda e maiores déficits de peso/idade e comprimento/idade também foram
reportadas por Post (1996), em um estudo de duas coortes de base populacional
na cidade de Pelotas, RS.
Logicamente a causa básica da desnutrição encontra-se na dieta
insuficiente para suprir as necessidades metabólicas, mas considera-se esse fato
como a conseqüência final da má distribuição da renda e da terra, de
urbanização, da educação ineficiente, do desemprego, do excessivo tamanho das
famílias, da falta de saneamento básico, da ênfase à medicina curativa em
detrimento da preventiva, da presença de epidemias, guerras ou catástrofes
naturais, da disponibilidade dos alimentos no domicílio,das práticas inadequadas
em relação a horário, tipo e qualidade dos alimentos, dos distúrbios psicológicos
da família, dos cuidados dispensados à criança, do acesso ao serviço de saúde e à
creche e da existência de programas governamentais de alimentação, dentre
outros fatores (Almeida & Ricco,1998; Malaquias, 1994; Monteiro et al., 1995).
28
A literatura especializada tem reiteradamente associado ao inadequado
estado nutricional infantil, além de fatores como o consumo insuficiente de
alimentos, a ocorrência de doenças que comprometem a utilização biológica de
energia e proteína, como as diarréias, as infecções respiratórias agudas e as
doenças típicas da infância.
A desnutrição representa, assim, um grave problema de saúde pública,
sobretudo em função de sua determinação social, onde, no ambiente pobre,
diversos fatores atuam sinergicamente com a desnutrição, agravando-a ou
precipitando-a. Quanto a essa questão, apresenta-se, na Figura 1, um esquema
ilustrativo da rede de determinantes da desnutrição.
29
FIGURA 1 Modelo hipotético causal da desnutrição (com modificações).
Fonte: Ferreira (2000b) e Jonson (1986).
2.3 Métodos de avaliação do estado nutricional infantil
Pela influência decisiva que o estado nutricional exerce sobre os riscos
de morbidade, crescimento e desenvolvimento infantil, este se constitui num
indicador essencial da condição de saúde e da qualidade de vida de uma
população (Silva & Sturion, 1998).
30
A avaliação do estado nutricional tem se tornado prática comum entre
pré-escolares, com o objetivo de diagnosticar e estabelecer medidas de
intervenção rápidas que possam evitar o desenvolvimento de problemas graves,
como a desnutrição (Fisberg et al., 2003).
O ato de avaliar o estado nutricional de crianças implica em determinar
e/ou definir elementos de análise. Portanto, avaliar o estado nutricional consiste
em utilizar determinados procedimentos diagnósticos, possibilitando precisar a
magnitude, o comportamento e os determinantes dos agravos nutricionais,
permitindo a identificação de grupos de risco e intervenções não somente em
relação aos efeitos, mas também às causas desses agravos (Ribas et al., 1999;
Victoria et al., 1998).
A avaliação nutricional pode ser definida como a interpretação da
informação referente ao estado nutricional. Compreende uma gama de
metodologias aplicadas em nível de indivíduo e/ou de grupos populacionais com
o objetivo de caracterizar o estado nutricional através de indicadores diretos, que
representam o fenômeno estudado, e indicadores indiretos, que apesar de não
representarem o fenômeno estudado, expressam como estão procedendo aos seus
determinantes.
Considerados indicadores diretos são os antropométricos, os clínicos, os
bioquímicos e os biofísicos. Entre os indiretos estão os inquéritos de consumo
alimentar, estudos demográficos e inquéritos socioeconômico e culturais
(Vasconcelos, 2000).
2.3.1 Avaliação do consumo alimentar
Os inquéritos dietéticos são métodos utilizados para avaliação de
consumo alimentar de indivíduos e populações em um determinado período de
31
tempo estabelecido previamente (Duarte & Castellani, 2002). Gibson (1990)
afirma que os métodos dietéticos são aqueles que possibilitam detectar o
primeiro estágio da deficiência nutricional, caracterizada pela ingestão
inadequada de nutrientes. Os métodos dietéticos mais usados são o Recordatório
de 24 Horas, Registro Alimentar, Pesagem Direta de Alimentos, Consumo
Doméstico de Alimentos, Freqüência de Consumo Alimentar e História
Dietética (Fisberg et al., 2005).
Esses métodos podem fornecer informações, tanto qualitativas como
quantitativas, a respeito da ingestão alimentar, possibilitando, desta forma,
relacionar a dieta ao estado nutricional dos indivíduos e ao aparecimento de
doenças crônico-degenerativas (Duarte & Castellani, 2002).
Quanto aos métodos quantitativos de avaliação de consumo alimentar,
seu principal objetivo é conhecer a quantidade de calorias, macro e
micronutrientes ingerida pelo indivíduo (Duarte & Castellani, 2002; Fisberg et
al., 2005).
O Recordatório Alimentar de 24 Horas é um método quantitativo
utilizado para verificar a ingestão alimentar do indivíduo em um período de 24
horas, geralmente avaliando o dia anterior ao inquérito (Fisberg et al., 2005).
Nesse método, o indivíduo é questionado sobre o tipo, as quantidades, a marca
comercial, as preparações dos alimentos e bebidas ingeridos em todas as
refeições ou fora delas, bem como os horários em que foram realizadas
(Thompson & Byers, 1994). É recomendado em estudos transversais,
especialmente quando se deseja estimar a média de consumo de alimentos e a
ingestão de nutrientes por grupos populacionais, uma vez que a média por eles
ingerida não varia significativamente de um dia para o outro (Nelson, 1991).
Os resultados encontrados através da análise do Recordatório Alimentar
de 24 Horas servem de instrumento para a avaliação do intervalo normal de
32
ingestão que é compatível com condições saudáveis de nutrição e saúde, como
também para comparar a média de ingestão da população com o nível de
segurança recomendado e, por último, para rastrear a desnutrição. Esse método
apresenta, contudo, a desvantagem de depender da memória do entrevistado
(Menchú, 1992; Thompson & Byers, 1994).
Lopes (1999) ressalta que este é um método rápido, relativamente barato
e pode ser aplicado em populações de baixo ou nenhum nível de escolaridade,
porém não retrata o consumo habitual da população estudada, informação
fundamental para determinar a contribuição da dieta no desenvolvimento,
principalmente, de doenças carenciais (Magalhães et al., 1996).
O Método de Freqüência de Consumo Alimentar consiste de um
questionário estruturado relativo à freqüência do consumo de alimentos em um
determinado período estipulado. É um método econômico pois requer apenas
uma única administração para se obter o perfil alimentar do indivíduo; pode
abranger períodos longos de tempo, geralmente seis a doze meses e permite
englobar a sazonalidade (Fisberg et al., 2005).
Para a definição da lista de alimentos (fontes de macro e
micronutrientes) que irão constar do questionário, são considerados os hábitos
alimentares da população a ser estudada e contemplados os alimentos mais
consumidos (Lopes, 1999). Conforme Colucci (2002) os Questionários de
Freqüência de Consumo Alimentar devem ser validados em função da população
a ser avaliada, pois a inclusão ou a exclusão de itens de consumo freqüente pode
afetar o instrumento de coleta dos dados alimentares de forma importante. A
lista de alimentos também pode ser determinada de acordo com o objetivo do
estudo, contendo alimentos fonte de nutrientes específicos que se deseja estudar,
como, por exemplo, proteína, vitamina A ou ferro, dentre outros nutrientes.
Alguns questionários incluem também dados sobre o porcionamento,
33
caracterizando o Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar
Semiquantitativo. A determinação das categorias de freqüência e das porções
mais utilizadas minimiza os erros de aferição (Duarte & Castellani, 2002).
Inúmeros Questionários de Freqüência Alimentar têm sido elaborados
para inquéritos epidemiológicos nacionais e internacionais, visando a avaliação
da dieta habitual (Thompson & Byers, 1994). Estes instrumentos têm se
mostrado de fundamental importância, não só para investigações sobre a relação
entre composição da dieta e saúde (Block et al., 1986), como também para a
análise do papel do consumo alimentar na etiologia de deficiências nutricionais
ou doenças crônicas (Willett, 1994).
O Método de Pesagem Direta de Alimentos pode ser desmembrado em:
“Total”, por meio do qual é possível estimar a quantidade de alimentos total
consumida em um determinado espaço ou instituição; e “Individual”, utilizado
para estimar níveis médios de ingestão alimentar de populações e sua
distribuição, e obter a classificação relativa de cada indivíduo incluindo valores
médios de ingestão habitual (Cruz, 2001). De acordo com Rodrigo & Bartrina
(1995) é um método utilizado em situações onde a população estudada, por
diversos motivos, não pode pesar, por si mesma, os alimentos e preencher os
instrumentos para obtenção dos dados sobre ingestão alimentar. Nestes casos,
torna-se necessária a presença de pesquisadores – observadores no trabalho de
campo, quando são realizados os estudos de consumo alimentar em creches,
escolas, hospitais e comunidades rurais com altas taxas de analfabetismo (Cruz
et al., 2003).
Segundo Cruz (2001), o pesquisador – observador deverá estar presente
em cada refeição e pesar cada alimento ou preparação oferecida, considerando
cada um dos ingredientes. Uma vez terminada a refeição, pesará as sobras.
34
A precisão do método dependerá também do número de dias de
observação (Rodrigo & Bartrina, 1995). De acordo com alguns autores, entre
eles, Basiotis et al. (1987) e Flores (1973) o Método de Pesagem Direta de
Alimentos durante 3 dias não consecutivos da semana é suficiente para obter o
consumo alimentar médio de um grupo de indivíduos. Zacarelli (2001), ao
avaliar o estado nutricional de crianças e a estrutura de funcionamento de
creches no Município de São Paulo, utilizou o método de pesagem direta de
alimentos durante 3 dias não consecutivos, nas três creches estudadas. A partir
desses métodos e tabelas de composição de alimentos ou softwares nelas
baseados, obtém-se as quantidades de energia, macro e micronutrientes
consumidos pelo indivíduo (Cruz et al., 2003).
2.3.2 Avaliação antropométrica
Devido a sua praticidade, baixo custo, simplicidade e segurança para
determinação da prevalência da desnutrição, a antropometria tem sido
reconhecida como instrumento singular e eficaz em estudos de epidemiologia
nutricional (Silva & Sturion, 1998), constituindo-se em um método de
investigação científica em nutrição (Jelliffe, 1966).
Este método consiste no estudo das características corporais passíveis de
mensuração, sendo efetuada a partir de parâmetros apropriados, padronização de
técnicas de aferição, utilização de instrumentos próprios e análise sustentada por
padrões de referência e critérios específicos (WHO, 1995) para a definição dos
pontos de corte (Waterlow, 1981).
Quanto ao valor e população de referência a curva internacional mais
conhecida e utilizada é a do National Center for Health Statistics (NCHS, 1977),
recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e a maioria dos
autores como referência para todo o mundo (Ramnath et al., 1993). A
35
recomendação de uma mesma curva universalmente baseia-se no fato de
numerosos trabalhos terem demonstrado que os fatores ambientais influenciam
de forma mais significativa o crescimento infantil que os fatores genéticos
(Almeida & Ricco, 1998; Lohman et al., 1998).
Os pontos de corte são atualmente definidos através de desvios
percentuais em relação à média, número de desvios padrões ou através do uso
dos percentis (Almeida & Ricco, 1998).
As relações que levam em consideração peso e altura apresentam grande
precisão porque essas medições oferecem baixa margem de erro, desde que as
técnicas para a tomada das medidas sejam seguidas adequadamente (Monteiro,
1998). O sexo e a idade são fatores importantes na interpretação dos dados
antropométricos (Fisberg et al., 2003; WHO, 1995). Os índices antropométricos
peso/altura (P/A), peso/idade (P/I) e altura/idade (A/I) são obtidos a partir da
combinação de duas ou mais informações antropométricas básicas (peso, sexo,
idade, altura) e seu uso tem sido considerado uma estratégia válida para gerar
indicadores sensíveis do estado nutricional e, inclusive, das condições de vida
dos grupos populacionais estudados (Monteiro et al., 1995).
Uma das formas de avaliação da saúde das crianças é o acompanhamento
de seu padrão de crescimento, pois ele será reflexo de fatores que evolveram a
criança: acesso à alimentação, ocorrência de doenças, saneamento básico e
condições de moradia, renda familiar e escolaridade de seus responsáveis, entre
outros (Monteiro & Conde, 2000).
A maior desvantagem deste método de avaliação é não identificar
deficiências específicas, tais como as hipovitaminoses, sendo necessário que seja
complementada com outros instrumentos de avaliação nutricional: parâmetros
bioquímicos, avaliação dietética e exame clínico (Juzwiak, 2003).
36
O déficit de cada índice antropométrico representa um tipo de prejuízo
do crescimento (WHO, 1995).
O índice peso para idade é reflexo da massa corporal relativa à idade,
sendo influenciado pela altura e pelo peso. Sua interpretação é complexa, não
permitindo distinguir crianças desnutridas com altura adequada de uma criança
bem nutrida ou obesa com altura baixa (Waitzberg, 1998; WHO, 1995).
O índice peso para altura é um indicador de magreza, que reflete o peso
corporal relativo à altura, ou seja, o déficit em massa muscular e gordurosa,
comparado a uma quantidade esperada para uma determinada altura. Pode ser
resultado de uma perda de peso recente ou deficiência no ganho de peso,
ocasionada por doenças infecciosas, entre outras causas. Normalmente ocorre
uma maior prevalência no 2º ano de vida (Duarte e Castellani, 2002; Freitas,
1998).
O índice altura para idade é um indicador que sofre pouca variação em
curtos intervalos de tempo. O comprometimento da altura da criança revela
desnutrição de longa duração (formas crônicas), encontrando-se freqüentemente
associado às condições econômicas gerais de pobreza, infecções repetidas e
ingestão inadequada de nutrientes (Silva & Sturion, 1998).
Durante a fase de crescimento, o indivíduo pode estar sujeito não só aos
déficits nutricionais como também aos excessos, sendo a antropometria também
útil na identificação de condições resultantes de ingestão calórica excessiva,
responsável pelos quadros de sobrepeso e obesidade, condições que vêm
incidindo de forma cada vez mais intensa sobre a população brasileira,
caracterizando a chamada transição nutricional (Monteiro, 2000).
37
2.3.3 Avaliação das condições socioeconômica-ambientais e de saúde
A História tem mostrado que a pobreza e a doença estão intimamente
relacionadas. As crianças, por serem mais vulneráveis, são as que mais sofrem
os efeitos deletérios da pobreza e da ignorância (Isler & Giugliani, 1997).
Segundo dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas
Educacionais-INEP (2001), a distribuição de renda no Brasil é uma das mais
incoerentes do mundo, de acordo com o relatório de indicadores educacionais da
UNESCO/OCDE (Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento
Econômico). Os 10% mais ricos possuem, praticamente, a metade da riqueza
nacional (47,9%), enquanto os 10% mais pobres, concentram apenas 0,8% da
renda produzida no país. Mendonça & Martinelli (2002) relatam que o Brasil é o
mais rico, entre os países com maior número de pessoas miseráveis, o que torna
inexplicável a pobreza extrema de 23 milhões de brasileiros.
Nas últimas décadas, as transformações de ordem econômica, social e
demográfica pelas quais passou a sociedade brasileira, afetaram
consideravelmente o perfil nutricional e educacional da população (Silva,
1998b). O crescimento acelerado das populações urbanas aumentou a pobreza,
trazendo enormes conseqüências sociais, nutricionais, ambientais e de saúde
(Grillo et al., 2000).
Saito (1990), citado por Priore (1997), afirma que, quando se pretende
abordar a criança como um todo, não se pode desvincular o indivíduo do seu
ambiente de vida, sendo que as variáveis do meio ambiente funcionam como
mediadores do processo de crescimento e desenvolvimento.
No Brasil, segundo dados do IBGE (1992), somente 58% do total de
crianças de 0 a 17 anos são beneficiados por esgotamento sanitário, água e lixo
coletados adequadamente. Na região Sudeste a proporção de crianças que vivem
em domicílios com saneamento adequado é de 67,6%. Ao passo que, Grillo et al.
38
(2000) verificaram que o déficit no estado nutricional estava associado às
condições de saneamento básico precárias, ou seja, 100% do grupo eutrófico
pertencia ao grupo de famílias moradoras em domicílios ligados à rede de
esgoto, enquanto no grupo com desnutrição, apenas 47% dos domicílios estavam
ligados à rede de esgoto.
Essas condições precárias de vida acabam por comprometer a saúde das
crianças, causando verminoses, anemia, diarréias, entre várias outras
intercorrências que, de forma cíclica, sempre poderão ser causa ou conseqüência
da presença de uma delas (Vieira, 2002).
A infecção por Ascaris lumbricoides é um importante problema de saúde
pública, especialmente nos países em desenvolvimento. Estima-se que 1,5 bilhão
de pessoas (um quarto da população mundial) estejam infectadas por este
nematódeo, chegando a uma prevalência de 73% no Sudeste Asiático e cerca de
8% nas Américas Central e do Sul. No Brasil, diversos estudos realizados em
pré-escolares e escolares também mostraram elevada prevalência dessa
parasitose intestinal (Coelho et al., 1997; Wallis et al., 1996).
Segundo Vellozo et al. (2003), as crianças são um dos grupos mais
vulneráveis à anemia ferropriva, destacando-se a maior prevalência em crianças
menores de 3 anos de idade, devido ao consumo alimentar insuficiente em ferro,
tanto qualitativamente como quantitativamente, aumento do requerimento
devido às necessidades do crescimento acelerado no primeiro ano de vida,
desmame precoce e outros fatores associados, como a prematuridade, o baixo
peso ao nascer, as infecções freqüentes e a infestação por ancilostomídeos.
Em estudo de Fisberg et al. (2004) relativo ao estado nutricional e fatores
associados ao déficit de crescimento de crianças freqüentadoras de creches
públicas do Município de São Paulo, os problemas de saúde ocorridos no último
39
mês mais referidos foram infecções de vias aéreas superiores (26,4%) e diarréia
(10,2%).
A doença diarréica aguda ainda constitui evento mórbido de alta
incidência nas creches, afeta a condição nutricional da criança e, quando
recorrente, contribui para retardo do crescimento e desenvolvimento (Vico &
Laurenti, 2004).
2.4 Creches no Brasil
Parte importante para o início da análise sobre a questão das creches e
seu público alvo é a compreensão do contexto histórico em que estas surgem, as
normas para aquisição de vagas e de que forma foi estruturado este atendimento.
Desde os tempos do Brasil colônia havia uma preocupação com a
infância brasileira, demonstrada pelo trabalho dos jesuítas com os meninos
índios e a elaboração quinhentista e européia nos primeiros modelos ideológicos
sobre a criança (Holland, 1999).
Na esteira do pioneirismo jesuítico, São Vicente fundava as primeiras
couche em Paris, embriões de creches para crianças abandonadas (Del Priore,
1991).
Desde a época colonial, a partir de 1755, havia também a prestação de
serviços das amas-de-leite, que amamentavam crianças deixadas na “Roda dos
Expostos” das Santas Casas de Misericórdia de diversas cidades no Brasil
(Holland, 1999).
Depois das descobertas de Pasteur, com relação à higiene em todas as
etapas pelas quais deviam passar os alimentos antes de seu consumo para
prevenir sua contaminação, iniciou-se a amamentação artificial, estendida aos
“expostos”, terminando com o sistema das amas mercenárias (Marcílio, 1998).
40
Com a transformação da ama-de-leite em ama-seca (pessoa que cuidava
de crianças sem amamentá-las), foi evoluindo a idéia dos cuidados destinados a
grupos de crianças pequenas que não podiam ficar na companhia dos próprios
pais (Holland, 1999).
A primeira creche de que se tem notícia surgiu em 1770 na aldeia de
Vosgues au Ban de la Roche na França, com a finalidade de assistir filhos de
camponeses com longa jornada de trabalho. Na mesma época, outras creches
foram sendo organizadas na Inglaterra e em outros países europeus (Del Priore,
1991).
A preocupação com as crianças pré-escolares no Brasil no século XX
iniciou-se ainda antes de 1930, tendo sua origem ligada à Igreja Católica
(Kramer, 1987). No final da década de 20 e início da década de 30, com o
crescimento do operário urbano, começaram a surgir as primeiras creches para
filhos de trabalhadores, por iniciativa de alguns empresários, e algumas creches
para filhos de mães solteiras, ainda em pequeno número. Em 1940 a creche foi
útil instrumento de socorro às mulheres pobres e desamparadas (Vieira, 1988).
As reflexões sobre creche no Brasil começaram na década de 40 do
século passado, mas a revisão e discussão acerca de seu papel e de critérios de
qualidade neste serviço foram mais enfáticas a partir dos anos 80 (Rosemberg &
Campos, 1994; Vieira, 1988;).
Segundo Haddad (1991), a creche foi se modelando à sombra da família,
já que sua função limitava-se a reproduzir aquilo que se idealizava que a família
fizesse, caso estivesse mais presente na vida da criança.
É importante frisar que, no Brasil, desde a sua criação no início do
século XX até a década de 60, as creches foram vistas como entidades
assistenciais (Kramer, 1987; Vieira, 1988), servindo à função de combate à
pobreza e à mortalidade infantil, adotando padrões de funcionamento que
41
variavam conforme o que se acreditava serem os determinantes de tais
problemas. A fase inicial de vinculação à pobreza estabeleceu um vínculo de
“favor”, salientando-se nas famílias a incompetência em arcar com a
responsabilidade junto aos filhos, sendo uma medida “paliativa” (Vieira, 1988).
Segundo Ferreira et al. (1994), essa história persiste na consciência da
coletividade e dá à creche um caráter que não lhe cabe mais, visto que as várias
classes sociais já a consideram como alternativa, especialmente para as crianças
de 2 a 3 anos de idade.
No final dos anos 60, o Estado começa a planejar a ampliação do
atendimento em creches e o conceito negativo de “mal necessário” passa a
ceder lugar a um conceito mais positivo de atendimento (Haddad, 1991).
Em 1979, o Movimento de Luta por Creches com a participação de
mulheres da periferia, domésticas, operárias e grupos feministas, propôs a
criação de uma rede de creches mantida pelo governo (Holland, 1999), que, em
pouco tempo tornaram-se um direito do trabalhador (Kramer, 1987; Vieira,
1988).
Após importantes transformações nas últimas décadas, requereu-se do
governo e de organizações não-governamentais um auxílio no sentido de
melhorar a qualidade do atendimento às crianças. Assim, conseguiu-se que o
assunto fosse incluído na Constituição Nacional de 1988, no capítulo da
Educação, sendo definido como um direito da criança, um dever do Estado e
uma opção da família, tirando assim a conotação meramente assistencial da
creche, típica de momentos anteriores (Ferreira et al., 1994).
O atendimento em instituições públicas a crianças de zero a 6 anos, tem
sido cada vez mais reivindicado pela população urbana. A crescente participação
feminina na população economicamente ativa, torna a creche uma alternativa
42
concreta para viabilizar a liberação da mulher para o mercado de trabalho
(Vieira & Melo, 1987).
A creche pública deve garantir à criança atendimento nutricional, de
saúde e de segurança, competindo ao Estado assegurar à população alvo os
recursos humanos e materiais que propiciem o desenvolvimento infantil em
todos os sentidos: físico, sensorial, afetivo, cognitivo e social (Kramer, 1986).
Quanto à proporção de pré-escolares assistidos, em nível nacional, cerca
de 30% dos 21 milhões de crianças na faixa etária de zero a 6 anos,
freqüentavam creches públicas e particulares (Góis, 2000). Segundo Salay &
Carvalho (1995), havia 2 milhões de beneficiários deste tipo de assistência no
ano de 1994. Estima-se que, neste mesmo ano, havia cerca de 80 mil pré-
escolares recebendo assistência na cidade de São Paulo, o que representa uma
cobertura de 10%. Conforme Ferreira et al. (1994), nas grandes e médias cidades
do Brasil, 10 a 15% dos pré-escolares freqüentam creches gratuitas, e esse
número é consideravelmente maior se forem contabilizadas as creches
particulares.
Um número crescente de crianças dos estratos socioeconômicos menos
favorecidos dos centros urbanos vem sendo atendido em creches gratuitas e a
demanda por estes serviços é grande e tende a aumentar ainda mais (Barros et
al., 1998).
Diante do exposto, o espaço institucionalizado, que atende populações
delimitadas e com características em comum, tornou-se local privilegiado,
factível e oportuno para a obtenção de informações sobre saúde e nutrição
infantis. Verifica-se, assim, que a creche exerce importante papel na sociedade
crescente, principalmente nos centros urbanos e a tendência de avaliação deste
serviço é que se faça uma análise mais abrangente sobre suas formas de
atendimento, abarcada em dados relativos a estado nutricional e ao consumo
alimentar das crianças que as freqüentam.
43
De acordo com Antonio et al. (1996), nos últimos 20 anos, houve um
aumento significativo no número de creches no país e, tendo em vista a
importância das creches no momento atual, dado o grande número de mulheres
inseridas no mercado de trabalho, também, sinal de uma nova posição de toda a
sociedade perante a guarda e a educação da criança, é de grande utilidade o
desenvolvimento de estratégias de triagem universal, baseadas em metodologia
simples, barata e eficaz, realizadas nos locais de permanência da criança, como
creches e escolas (Almeida et al., 2003a).
As creches são consideradas como uma das estratégias dos países em
desenvolvimento para aprimorar o crescimento e desenvolvimento de crianças
pertencentes aos estratos sociais menos favorecidos e de maior risco nutricional
(Bueno et al., 2003). Para tanto, a política dos Municípios de ingresso nestas
instituições é de dar prioridade às famílias com renda menor que 3 a 4 salários
mínimos, beneficiando as mais carentes (Pelicioli & Candeias, 1997). No
entanto, a demanda ainda é bem maior que a oferta de vagas.
Este tipo de instituição se caracteriza por uma atuação em “período
integral” e quanto à sua administração, se subordina aos órgãos de caráter social.
Neste início do século XXI, no Brasil, creche e pré-escola são termos usados
tanto pelo pessoal que trabalha na área, como pela população em geral, de forma
pouco uniforme, utilizando um ou outro critério. Entretanto, a partir da
Constituição de 1988 e, mais tarde, com a promulgação do Estatuto da Criança e
do Adolescente (ECA), Lei n° 8069, em junho de 1990 e, mais recentemente,
com a nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação (LDB), Lei n° 9394,
dezembro de 1996, consolidou-se a expressão “educação da criança de zero a 6
anos” ou “educação infantil” para designar o trabalho realizado em creche e pré-
escola (Brasil, 1998; Kramer, 1988). Nesse sentido, creche e pré-escola são
instituições de educação infantil a que todas as crianças de zero a 6 anos têm
direito (Brasil, 1998; Ferreira et al., 1994).
44
Campos et al. (1993) analisaram que a Constituição de 1988, ao incluir a
creche, ao lado da pré-escola na área de competência da educação, introduz
nessa realidade uma importante mudança, o reconhecimento das necessidades
educativas da criança em seu desenvolvimento, e não apenas as necessidades
afetivas e de cuidado com o corpo. Este aspecto também é reflexo dos próprios
dados disponíveis com relação ao atendimento, que concentra a maior parte das
matrículas tanto em creches quanto em pré-escolas, para crianças na faixa dos 4
a 6 anos de idade (Ministérios, 1994).
2.4.1 Metas nutricionais em creches
Vários estudiosos e órgãos propõem a recomendação de energia e
nutrientes que consideram adequados para crianças nesta faixa etária e que
deveriam ser atendidas através da alimentação oferecida pelas creches durante a
permanência das crianças nestas instituições.
No trabalho de Amaral (1996) realizado em uma creche de Ribeirão
Preto, a proposta foi de suprir cerca de 70% das necessidades nutricionais
diárias, considerando o tempo de permanência diário de 9 e 10 horas e a
capacidade de absorção do organismo, sendo o restante de responsabilidade da
família.
Souza (1998), em pesquisa sobre a importância da alimentação nas
creches em Viçosa, considerou que, sendo o tempo de permanência da criança
na creche em torno de oito a nove horas, dever-se-ia adotar um percentual de
80% para o cálculo dos nutrientes, ou seja, partiu-se do pressuposto de que a
alimentação da creche deveria suprir 80% das necessidades diárias da criança
em termos de calorias e nutrientes.
45
O alcance dessas metas foi também avaliado em trabalhos realizados por
Holland (1999). Segundo a autora, o Programa de Alimentação para as creches,
da Secretaria Municipal de Abastecimento de São Paulo, baseia-se nas
recomendações alimentares diárias do National Research Council (NRC), que
visa fornecer diariamente 1300 calorias e 16 gramas de proteínas para crianças
de 1,5 ano a 3 anos, e 1800 calorias e 24 gramas de proteínas para as de 4 a 6
anos, o que corresponde a 100% das recomendações para essas faixas etárias. As
creches são orientadas para que componham um cardápio balanceado e
adequado à idade das crianças, com 5 refeições diárias, constando do desjejum
ou café da manhã, colação ou hidratação, almoço, lanche da tarde e jantar.
Segundo Marchioni & Zaccarelli (2000), as creches públicas, de maneira
geral, oferecem atendimento à criança de zero a 6 anos durante um período de
tempo que varia de 10 a 12 horas, e neste intervalo, são fornecidas de 3 a 5
refeições, que devem procurar atender de 80 a 100% das recomendações diárias
para energia e nutrientes, de acordo com a política formulada em cada
Município.
Conforme Zacarelli (2001), segundo as diretrizes técnicas para a área de
alimentação elaboradas pela Prefeitura do Município de São Paulo, os objetivos
nutricionais das creches são: “fornecer 100% das Recomendações Nutricionais
Diárias (com base na RDA, 1989) para todas as faixas etárias visto que estas
unidades funcionam diariamente por 12 horas” (Prefeitura, 1996). Esta meta
parte para excluir qualquer responsabilidade ou participação da família na
questão. Segundo a autora, nota-se que mesmo as creches conveniadas, que
devem manter um atendimento mínimo de 10 horas diárias, têm que seguir o
mesmo esquema alimentar, oferecendo de quatro a cinco refeições diárias
durante o período de funcionamento das creches.
46
É importante notar que em instituições, com esquema de funcionamento
mais semelhante à escola, tem-se como objetivo, fornecer em 4 horas de
atendimento, 15% das RDA, equivalendo-se ao preconizado para a merenda
escolar a nível federal. Na escola municipal de período integral, com 8 horas de
atendimento, o objetivo é de atender 66% das recomendações (Prefeitura, 1996).
A título de comparação a American Dietetic Association (ADA), que estabelece
padrões nutricionais para os programas de alimentação em creches e
estabelecimentos que trabalham com a população pré-escolar, preconiza para o
atendimento infantil, fornecimento de 1/2 a 2/3 das RDA’s para as crianças, por
um período de pelo menos 8 horas diárias de atendimento (ADA, 1994),
indicando uma maior flexibilidade em seus critérios.
2.4.2 Programa Nacional de Alimentação em Creches (PNAC)
O serviço de alimentos em estabelecimentos de alimentação em grupo,
tais como as creches, programas de aprendizado inicial e programas pré-
escolares em escolas primárias, geralmente é regulado por diretrizes federais ou
estaduais (Mahan & Escott-Stump, 2002).
O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), implantado no
Brasil, é reconhecido pela United Nations Children´s Found (UNICEF) como o
maior projeto de alimentação do mundo. É o mais antigo programa social do
Governo Federal Brasileiro, na área da Educação (FNDE, 2004b), sendo a
merenda escolar um direito, inscrito na Constituição Federal, de todas as
crianças e adolescentes brasileiros que freqüentam a Educação Pré-escolar e o
Ensino Fundamental (FNDE, 2004c).
De acordo com a Resolução nº 045 de 23 de agosto de 2004, a qual
entrou em vigor na data de sua publicação, revogando a resolução nº 035, de 1 º
de outubro de 2003 e a Resolução nº 038, de 31 de outubro de 2003 ficou
47
disposto a necessidade de dar continuidade ao processo de execução do
Programa Nacional de Alimentação Escolar – PNAE, através do qual serão
atendidos os alunos matriculados na educação infantil oferecida em creches e
pré-escolas, no ensino fundamental da rede pública de ensino dos estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, ou em estabelecimentos mantidos pela União,
e ainda, das escolas indígenas, que constam no censo escolar realizado pelo
Ministério da Educação no ano anterior ao do atendimento (Brasil, 2005; FNDE,
2004a; FNDE, 2005).
Excepcionalmente, poderão, também, ser computados como parte da
rede municipal e do Distrito Federal os alunos matriculados na educação infantil
oferecida em creches e pré-escolas e no ensino fundamental das escolas
mantidas por entidades beneficentes de assistência social, cadastradas no censo
escolar do ano anterior ao do atendimento (FNDE, 2005).
Segundo recomendações do Ministério da Educação, por meio do Fundo
Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE), o programa de
alimentação, deverá ser estruturado de modo a suprir, no mínimo, 15% (quinze
por cento) das necessidades nutricionais diárias dos alunos matriculados em
creche, pré-escola e ensino fundamental (o que equivale a cerca de 350 kcal e 9
gramas de proteína), e, no mínimo, 30% das necessidades nutricionais diárias
dos alunos das escolas indígenas, durante sua permanência em sala de aula
(FNDE, 2005).
Quanto aos recursos financeiros destinados à alimentação escolar e pré-
escolar dos alunos matriculados, o PNAE será assistido, mediante transferência
legal de recursos financeiros, em caráter complementar, de forma a garantir, no
mínimo, uma refeição diária aos alunos beneficiados pelo programa, e sua
operacionalização processar-se-á conforme o número de alunos assistidos e o
número de dias de atendimento (FNDE, 2005).
48
O valor per capita da alimentação escolar, repassado pelo FNDE,
atribuído aos alunos matriculados no ensino fundamental foi, no ano de 2004, de
R$ 0,15 (quinze centavos de real), aos alunos matriculados em creche de R$
0,18 (dezoito centavos de real) e aos alunos matriculados nas escolas indígenas,
de R$ 0,34 (trinta e quatro centavos de real), por dia de atendimento (FNDE,
2005).
Os recursos aplicados para o PNAE, no ano de 2001, foram da ordem de
902 milhões de reais para todo o país. O Município de Lavras recebeu neste ano,
a quantia de R$ 215.018,00 (duzentos e quinze mil e dezoito reais), para custeio
da alimentação escolar, atendendo aos alunos das várias escolas públicas
(FNDE, 2004c). Segundo dados mais recentes, referentes ao fechamento do dia
23 de fevereiro de 2005, foram repassados para o Programa Nacional de
Alimentação Escolar (PNAE) do Município de Lavras, em 2004, o valor total de
R$ 287.509,20 (duzentos e oitenta e sete mil, quinhentos e nove reais e vinte
centavos) enquanto para o PNAC-PNAE Creche (Programa Nacional de
Alimentação para Creche) o valor foi de R$ 27.000,00 (vinte e sete mil reais)
(FNDE, 2005).
A alimentação das escolas e creches públicas do Brasil está sendo
privilegiada e executada com o gerenciamento do Fundo Nacional de
Desenvolvimento da Educação (FNDE), que é o responsável pela assistência
financeira, normatização, coordenação, acompanhamento, cooperação técnica e
avaliação da efetividade da aplicação dos recursos, diretamente ou por delegação
(FNDE, 2004c).
Às entidades que se integram ao PNAE obrigam-se utilizar, no mínimo,
70% dos recursos financeiros destinados ao PNAE na aquisição de produtos
básicos (FNDE, 2004b). A elaboração do cardápio deve ser feita de modo a
promover hábitos alimentares saudáveis, respeitando-se a vocação agrícola da
49
região, os produtos regionais locais e a preferência por produtos básicos (FNDE,
2004c).
2.4.3 Creches públicas no Município de Lavras
Dentre as cinco regiões brasileiras, a região Sudeste do Brasil é
constituída de quatro estados: São Paulo, Espírito Santo, Rio de Janeiro e Minas
Gerais. Este último, por sua vez, é dividido em dez regiões (Central, Mata, Sul
de Minas, Triângulo, Alto Paranaíba, Centro-Oeste de Minas, Noroeste de
Minas, Norte de Minas, Jequitinhonha/Mucuri e Rio Doce) (ALMG, 2004). O
Município de Lavras, que está localizado na região Sul de Minas Gerais,
apresenta área de 564,50 km
2
, população de 81.482 habitantes e densidade
populacional de 143,94 habitantes/km
2
. O Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) estimou, para o ano de 2004, uma população de 85.380
habitantes. Trata-se de uma população basicamente urbana, observando-se, na
área econômica, considerável número de empresas dedicadas à confecção de
roupas, brinquedos, metalurgia e laticínios. A agricultura, com o cultivo de café,
milho, feijão e frutas cítricas destacando-se a laranja, vem em segundo lugar no
quadro das atividades econômicas, seguida de perto pela pecuária leiteira
(ALMG, 2004).
Os trabalhos apresentados até aqui, vivenciam que as características que
influenciaram a criação e a normatização ao funcionamento das creches, dentro
de um modelo higienista de atendimento, mudaram substancialmente, inclusive
no Município de Lavras.
A Secretaria Municipal do Bem-Estar Social de Lavras-MG, é
responsável por creches da rede municipal, diretas e conveniadas. Comunicação
verbal de técnicos da Secretaria Municipal de Educação e Bem-Estar Social
referia para este Município um total de 15 creches, sendo sete particulares, três
50
filantrópicas e cinco públicas diretas (Secretaria Municipal do Bem-Estar Social,
dados não publicados, 2004).
Segundo regulamentação da Previdência Social, creche filantrópica é a
que se ocupa de crianças carentes, em caráter gratuito (Schoeps, 2004).
A administração das creches é classificada como direta quando a sede e
os recursos financeiros e humanos são providos pelo Município, ou seja, as
creches são construídas, equipadas, mantidas e administradas pela Prefeitura do
Município. A creche indireta utiliza um prédio construído pela Prefeitura, mas é
administrada por uma entidade particular que faz um convênio com esta,
recebendo um valor mensal fixo por criança atendida. As creches conveniadas
mantêm prédio próprio e recebem recursos financeiros por criança atendida.
Após o estabelecimento de convênio entre a entidade e a Prefeitura, essas
creches começam a receber auxílio financeiro, porém seu sustento muitas vezes
depende também de doações da comunidade.
Em 2004, as creches públicas e diretas do Município de Lavras atendiam
aproximadamente 711 crianças na faixa etária de 4 a 72 meses, majoritariamente
de famílias de baixo nível socioeconômico, distribuídas em cinco áreas,
localizadas em diferentes pontos geográficos do perímetro urbano do Município,
conforme demonstrado na Figura 3.
A Creche Municipal Lavrinhas (L), localizada no bairro Lavrinhas, zona
norte de Lavras foi a primeira creche pública a ser criada no Município, em 28
de abril de 1984, sendo denominada, nesta época, Creche Lar Sílvio Menicucci.
Freqüentavam esta creche, no ano de 2004, 140 crianças. Na faixa etária de seis
a 11 meses, sete crianças eram do sexo masculino e uma do sexo feminino; entre
12 e 47 meses, 48 crianças eram do sexo masculino e 56 do sexo feminino e na
faixa etária de 48 a 59 meses, 13 crianças eram do sexo masculino e cinco do
51
sexo feminino. Em 2005 esta creche passou a abrigar um número superior de
crianças (170), comportando 29 funcionários.
A Creche Municipal Pitangui (P), localizada no bairro Pitangui, zona
leste de Lavras, foi fundada em 28 de dezembro de 1988. Nesta creche, no ano
de 2004, as crianças distribuíam-se da seguinte forma: na faixa etária de seis a
11 meses, quatro crianças eram do sexo masculino e três do sexo feminino; na
faixa etária de 12 a 47 meses, 40 crianças eram do sexo masculino e 43 do sexo
feminino e na faixa etária de 48 a 59 meses, 32 crianças eram do sexo masculino
e 22 do sexo feminino, perfazendo um total de 144 crianças. Já no ano de 2005
são necessários para o funcionamento da creche 28 funcionários para atender a
um público de 177 alunos.
A terceira creche pública a ser construída em Lavras, inaugurada no ano
de 1994, com a maior capacidade física e de atendimento aos lactentes e pré-
escolares em relação às outras creches públicas do Município, foi a Creche
Municipal Vitória Murad (VM), situada no bairro Jardim Campestre, região
oeste de Lavras. Esta creche já abrigava, após uma década de funcionamento
(2004), 314 crianças, distribuídas nas faixas etárias de zero a 5 meses (apenas
uma criança do sexo masculino), seis a 11 meses de idade (sete crianças do sexo
masculino e três do sexo feminino), 12 a 47 meses de idade (97 do sexo
masculino e 84 do sexo feminino) e 48 a 59 meses (74 crianças do sexo
masculino e 48 do sexo feminino).
52
FIGURA 3 Localização das cinco creches públicas no Município de Lavras,
tendo o centro da cidade como referência (Secretaria Municipal de
Obras, Lavras, 2004).
53
A Creche Municipal Arco-Íris (AI), localizada no bairro Novo Horizonte
(zona sudoeste de Lavras), foi fundada em 16 de outubro de 1995 e apresentava,
em 2004, um total de 93 crianças, sendo duas do sexo masculino e uma do sexo
feminino (faixa etária de seis a 11 meses de idade), 24 do sexo masculino e 29
do sexo feminino (faixa etária de 12 a 47 meses), 18 do sexo masculino e 19 do
sexo feminino (faixa etária de 48 a 59 meses). No ano seguinte (2005) esta
creche passou a atender 130 alunos, com o auxílio de 26 funcionários.
A última creche a ser criada, a Creche Municipal Vista Alegre (VA), é a
menor das creches públicas em termos de espaço físico, localizada no bairro
Vista Alegre, zona sul da cidade de Lavras. Começou a funcionar em 02 de
outubro de 2002, atendendo, no ano de 2004, um total de 20 crianças, sendo três
do sexo masculino e oito do sexo feminino, com idade entre 12 e 47 meses,
enquanto que dentre aquelas na faixa etária de 48 a 59 meses, seis eram do sexo
masculino e três do sexo feminino. No ano de 2005, seguindo o comportamento
já evidenciado em outras creches, observou-se aumento do número de crianças
beneficiadas, passando para 30 o total de crianças atendidas e sete funcionários
trabalhando no local.
É importante considerar que estas instituições estão abandonando a
conotação “assistencialista” que o termo “creches” dá ao tipo de atendimento
realizado nesses locais. Portanto, passa-se por um momento de transição, sendo
que as antigas “creches” passaram, a partir do final do ano de 2004 e meados de
2005, a serem caracterizadas como “Centros Municipais de Educação”
(Secretaria Municipal do Bem-Estar Social, dados não publicados, 2004).
Estas instituições prestam atendimento às crianças com idade entre 5
meses a 6 anos incompletos, abrigadas, nas creches, nos seguintes módulos de
atendimento: Berçário (crianças de 5 meses a 1 ano), Maternal (crianças de 1 a 2
anos) e Pré-Escola (Educação Infantil): 1º Período (crianças de 3 a 4 anos), 2º
54
Período (crianças de 4 a 5 anos) e 3º período (crianças de 5 a 6 anos) (Secretaria
Municipal do Bem-Estar Social, dados não publicados, 2004).
As creches municipais prestam atendimento em duas modalidades
diferenciadas: a) Período integral, de 7:00 às 16:00 horas, atendendo crianças do
Berçário até o 3° período, que recebem 3 refeições diárias – café da manhã,
almoço e lanche da tarde b) Período parcial, de 7:00 às 11:00 horas ou 13:00 às
16:00 horas, atendendo algumas turmas de 3° período, que realizam apenas uma
refeição nestas instituições, sendo o almoço para aquelas que permanecem na
creche no período matinal e o lanche da tarde para aquelas presentes no período
vespertino.
Em casos de período integral, o tempo de permanência da criança na
creche é de aproximadamente 9 horas diárias. Normalmente o desjejum é
servido entre 7 e 8 horas da manhã, o almoço é realizado em dois turnos,
respeitando o ritmo da criança pequena – às 10:30 horas para berçários e
maternal e a partir das 11:30 horas para os grupos de mais idade (1°, 2° e 3°
períodos). No período da tarde, após o repouso das crianças, é oferecido, por
volta de 14 horas, o lanche da tarde e, a partir daí, as crianças já podem ser
liberadas para sair, com o consentimento dos pais.
Todas as creches funcionam em sistema de “distribuição convencional”,
através do qual a criança é servida pelo funcionário da instituição, podendo
ingerir alimentos à saciedade.
Na totalidade das creches, o cardápio planejado engloba três refeições: o
desjejum e o lanche da tarde são compostos, geralmente, de produtos lácteos,
representados quase que exclusivamente pelo leite, café, pão com margarina ou
biscoitos. O leite é servido diariamente sob diferentes formas, integrante de
misturas com achocolatado em pó, composto sabor morango, açúcar
caramelizado, café, amido de milho na forma de mingau e misturado com furtas,
55
na forma de vitaminas. No almoço, as preparações mais freqüentes são arroz e
feijão (fornecimento praticamente diário), macarronada, polenta, salada, carne e
sobremesa (doce e na maioria das vezes frutas). Do grupo das carnes, são
oferecidas a carne bovina e o frango. O arroz polido normalmente é preparado
com legumes e a presença da farinha de mandioca integrando a farofa mostra a
influência marcante da cultura no hábito alimentar destas crianças.
56
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Procedimentos gerais do trabalho
O estudo foi conduzido pelo Departamento de Ciência dos Alimentos
(DCA) da Universidade Federal de Lavras no Município de Lavras (MG).
Foram coletados, no ano de 2004 e por meio de estudo transversal, dados
referentes às crianças de meio a seis anos de idade, regularmente matriculadas
em todas as cinco creches públicas e diretas do setor urbano no Município de
Lavras-MG, a saber: Vista Alegre (VA), Arco-Íris (AI), Pitangui (P), Lavrinhas
(L) e Vitória Murad (VM). Excluiu-se da amostra todos os lactentes e pré-
escolares portadores de qualquer tipo de patologia que pudesse interferir no
processo normal de crescimento e desenvolvimento. As crianças permaneciam
nas creches de segunda a sexta-feira, por tempo integral, ou seja, das 7:00 às
16:00 horas.
Realizou-se, junto à diretoria das cinco creches, levantamento
preliminar, visando à obtenção de informações relativas ao número de crianças
matriculadas em cada unidade, cada período ou etapa, nome, sexo, data de
nascimento, filiação e endereço, registrados em formulário próprio.
Para garantir a representatividade das creches públicas do Município,
baseou-se, para a composição da amostra, no esquema de “amostragem
estratificada proporcional”, conforme proposto por Bussab & Bolfarine (2000).
Levando-se em consideração que a Recommended Dietary Allowances –
RDA (NRC, 1989) subdivide a população de zero a 72 meses nas faixas de idade
de 0,0 a 0,5 ano e 0,5 a 1 ano, classificadas como lactentes, e 1 a 3 anos e 4 a 6
anos, consideradas crianças, para o estabelecimento das recomendações
57
nutricionais, a população foi estratificada, para o cálculo da amostragem, nas
mesmas faixas etárias, procedendo-se conforme a Tabela 3.
TABELA 3 Distribuição das crianças matriculadas nas cinco creches públicas
municipais e participantes da amostra do estudo*, segundo as
creches que freqüentavam, sexo e faixa etária. Lavras, 2004.
Faixa etária (anos)
Total
Creches
públicas
Sexo
0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 Matriculadas Amostradas
*
Masculino
0 0 3 6 9 6
Feminino 0 0 8 3 11 7
Vista
Alegre
(VA)
Total 0 0 11 9 20 13
Masculino
0 2 24 18 44 13
Feminino 0 1 29 19 49 13
Arco-Íris
(AI)
Total 0 3 53 37 93 26
Masculino
0 4 40 32 76 14
Feminino 0 3 43 22 68 14
Pitangui
(P)
Total 0 7 83 54 144 28
Masculino
0 7 48 13 68 14
Feminino 0 1 56 15 72 14
Lavrinhas
(L)
Total 0 8 104 28 140 28
Masculino
1 7 97 74 179 15
Feminino 0 3 84 48 135 15
Vitória
Murad
(VM)
Total 1 10 181 122 314 30
Total (faixa etária) 1 28 432 250 711 125
Total (sexo) Masculino= 376 Feminino= 335 711 125
* = O número de crianças amostradas é representativo, conforme estatística realizada previamente
neste trabalho, de toda a população de crianças que freqüenta cada uma das cinco creches
públicas de Lavras.
A avaliação nutricional realizou-se por meio dos inquéritos alimentares
“Recordatório 24 Horas” (R24h), “Questionário de Freqüência Alimentar”
(QFA) e “Pesagem Direta dos Alimentos” (PDA), antropometria e
58
características socioeconômicas e de saúde das crianças usuárias das creches
públicas de Lavras-MG (2004), conforme a Figura 4.
FIGURA 4 Fluxograma dos procedimentos gerais do trabalho.
59
3.2 Avaliação do estado nutricional de crianças usuárias das creches
públicas de Lavras
Nesta etapa da pesquisa, estudantes do curso de nutrição e nutricionistas
já formados auxiliaram na aplicação dos questionários alimentares e
socioeconômico-ambientais e de saúde das crianças, após receberem
treinamento prévio para a realização de entrevistas e preenchimento de
formulários padronizados. Os responsáveis pelas crianças foram entrevistados
nos momentos de entrada ou saída da mesma na creche. Foram realizadas pelo
menos três tentativas de contato pessoal, para complementação ou
esclarecimento de dados.
3.2.1 Avaliação alimentar domiciliar e na creche
A) Avaliação da alimentação domiciliar
A alimentação domiciliar se caracterizou por informações retrospectivas,
quando analisou-se a variável aleitamento materno e alimentação complementar,
e informações sobre o consumo atual e perfil alimentar das crianças que
freqüentavam as creches públicas de Lavras.
Para fins de comparação, a classificação dos padrões de amamentação
considerada neste estudo foi aquela preconizada pela Organização Mundial de
Saúde (WHO, 1995), pelo Ministério da Saúde (2002) e por publicações
anteriores (Figueiredo et al., 2004; Kitoko et al., 2000; Sena et al., 2002),
adotando-se as seguintes categorias de aleitamento materno (crianças
amamentadas ao seio):
− Aleitamento materno (leite materno com ou sem complementos).
60
− Exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da
mama ou extraído, e nenhum outro alimento líquido ou sólido, com exceção
de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.
− Predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou
bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás.
− Alimentação complementar: quando a criança recebe, além do leite materno,
alimentos sólidos e semi-sólidos, incluindo leite não-humano.
− Aleitamento total: tempo total que a criança recebeu leite materno (WHO,
1991).
A Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN (Fagundes, 2004)
oferece duas outras opções, além das categorias acima mencionadas:
− Não recebe leite materno: quando o leite materno não faz parte da dieta da
criança.
− Sem informação: quando o acompanhante não consegue referir a situação de
aleitamento.
Na avaliação do consumo de alimentos, a identificação da dieta da
população infantil foi realizada por meio de dois métodos: “Recordatório
Alimentar de 24 horas” (R24h) e “Questionário de Freqüência Alimentar”
(QFA), os quais forneceram, amostra quantitativa da situação alimentar atual e
perfil alimentar das crianças em estudo, respectivamente.
“Recordatório Alimentar de 24 horas” (R24h): foi aplicado conforme
metodologia proposta por Flores (1973) e Willett (1998).
O inquérito alimentar de um dia, conforme Souza (1998), foi aplicado
aos responsáveis pelas crianças (Anexo 1A), às segundas-feiras, com a
61
finalidade de se registrar os alimentos ingeridos pela criança no dia anterior, ou
seja, em um dia da semana em que permanecia em tempo integral no domicílio.
Registrou-se o horário, o local, o tipo e a quantidade de alimentos consumidos
desde a primeira refeição da manhã até a última refeição da noite - desjejum,
colação, almoço, lanche, jantar e ceia (Thompson e Byers, 1994), incluindo
aquelas ingeridas durante a madrugada. Houve a preocupação também de se
anotar os alimentos consumidos nos intervalos das refeições formais (biscoitos,
bolos, pipocas, balas, guloseimas em geral), sendo estes inseridos como
participantes dos “lanches”.
Registou-se também, a forma de preparo dos alimentos, anotando-se os
ingredientes e as quantidades utilizadas, o volume final e o consumido pela
criança.
No estudo, o entrevistador deixava bem claro ao entrevistado, que
desejava saber o que a criança havia ingerido no dia anterior ao da entrevista e
não o que consumia habitualmente/normalmente, comportamento avaliado neste
trabalho para caracterizar o tipo de alimentação da criança antes de ir à creche e
ao chegar dela, como forma de complementação da alimentação recebida na
creche (alimentação do tipo láctea, salgada ou refeição completa).
As informações obtidas por intermédio do entrevistador foram
registradas em medidas caseiras e convertidas posteriormente em pesos e
volumes (Pinheiro et al., 1998). Um álbum - Registro Fotográfico para
Inquéritos Dietéticos (Zabotto et al., 1996) contendo os desenhos de copos,
talheres e porções foi utilizado para facilitar o processo recordatório do
informante, assegurando, dessa maneira, a melhoria da qualidade dos dados
(Magalhães et al., 1996).
As medidas caseiras de cada alimento consumido, por meio do
recordatório 24 horas, foram quantificadas, individualmente, quanto aos teores
62
de macronutrientes (carboidratos, proteína e lipídios) e alguns micronutrientes
(vitaminas A, E, B1, C, B2, niacina, B6, folacina e B12 e minerais cálcio,
fósforo, magnésio, ferro, zinco e selênio), bem como o total de energia,
utilizando-se o software de apoio à nutrição “Virtual Nutri” (Philippi et al.,
1996). A composição dos alimentos não contemplados neste banco de dados
(Virtual Nutri), em virtude dos hábitos regionais, foram retiradas da Tabela de
Composição dos Alimentos utilizada pelo Estudo Nacional de Despesa Familiar
(ENDEF, 1985).
Para análise dos dados de energia foram consideradas as recomendações
da Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação (Food
and Agriculture Organization, FAO) e da Organização Mundial da Saúde
(OMS), e dados de macro e micronutrientes foram comparados às
recomendações nutricionais do National Research Recommended Dietary
Allowances – RDA (NRC, 1989).
O consumo desses nutrientes foi expresso conforme adequação
percentual às necessidades diárias médias, as quais levam em conta a idade da
criança. Em seguida foram considerados adequados os valores de energia e
nutrientes da dieta que atingiram ou superaram 100% das recomendações
nutricionais e inadequados valores inferiores a este percentual.
As novas recomendações nutricionais – DRI’s foram utilizadas neste
estudo como ponto de corte para adequação de consumo de nutrientes,
necessário para a realização da distribuição percentual das crianças conforme
seu consumo alimentar atendia ou não a estas novas recomendações. Para tanto,
o cálculo de adequação do consumo domiciliar da criança baseou-se nas
recomendações de carboidratos, proteína e micronutrientes, segundo DRI’s
(2001), Fisberg et al. (2005), FNB (2002) e Heird (2001), considerando-se a
necessidade média estimada (EAR), indicada como melhor parâmetro para se
63
avaliar e planejar necessidades nutricionais populacionais (Soar et al., 2003) e,
na ausência destes valores, utilizou-se os valores de ingestão adequada (AI).
“Questionário de Freqüência Alimentar” (QFA): conforme metodologia
de Colucci (2002), Lopes (1999) e Willett (1985), com adaptações.
Este inquérito foi utilizado para se verificar o perfil alimentar da
população em estudo. Os alimentos foram classificados em seis grupos: arroz,
pão, massa, batata, mandioca; verduras e legumes; frutas; carnes e ovos; leite,
queijo e iogurte e feijões, de acordo com a pirâmide de alimentos proposta por
Philippi et al. (2003) e categorizados, conforme Lacerda & Cunha (2001), em:
alimentos consumidos uma a duas vezes ao dia (diariamente), alimentos
consumidos quatro a seis vezes por semana (freqüentemente), alimentos
consumidos uma a três vezes por semana (pouco), alimentos consumidos menos
do que uma vez por semana (raramente) e alimentos nunca oferecidos (nunca).
B) Avaliação da alimentação na creche
Para a avaliação da alimentação oferecida na creche foi utilizado o
“Método de Pesagem Direta dos Alimentos” conforme Rodrigo e Bartrina
(1995) e Cruz et al. (2003).
Inicialmente, foi realizada uma visita prévia aos locais de estudo para a
coleta de informações sobre cardápios, refeições, porções, utensílios, forma de
preparo, ingredientes utilizados e proporção dos mesmos em cada preparação, e
quantidade de óleo, sal e temperos utilizada.
Para o cálculo do teor de energia e nutrientes não foram considerados os
condimentos devido ao baixo valor energético e às quantidades de
micronutrientes não significativas.
64
As fichas contendo os cardápios analisados, em cada um dos quatro dias
em que foi realizado o método de pesagem direta, em todas as cinco creches
públicas do Município, encontram-se no Anexo 3A.
Na creche, todas as refeições das crianças amostradas foram pesadas
com auxílio de balança semi-analítica. Os alimentos prontos foram pesados à
medida que o prato/caneca da refeição ia sendo montado, pela auxiliar de
cozinha, obtendo-se dessa forma, o peso de cada preparação ou alimento que
fosse fazendo parte da refeição. No momento das refeições, pesava-se
aleatoriamente, 4 amostras de cada preparação ou alimento servido. Em seguida,
cada utensílio (prato ou caneca) era identificado com o nome da criança
sorteada, para controle das sobras alimentares, ou seja, aquele alimento que foi
colocado no prato da criança mas não consumido por ela. Após a refeição, estas
sobras alimentares eram pesadas, verificando-se então a ingestão real da criança
(consumo alimentar individual = porção oferecida – sobra alimentar individual).
Para obtenção da sobra alimentar de cada preparação, nas refeições compostas
por diversos alimentos (ex.: arroz, feijão, carne, verdura refogada/crua)
considerou-se teoricamente o peso da sobra como proporcional ao peso dos
alimentos inicialmente porcionados naquela refeição. Após estes cálculos,
obtinha-se o consumo alimentar individual de cada alimento, para cada criança.
O estudo do consumo foi realizado em 4 dias úteis e não consecutivos e as
anotações feitas em impresso próprio (Anexo 4A).
Utilizou-se, mais uma vez, o programa Virtual Nutri para o registro e
quantificação de energia, macronutrientes (carboidratos, proteína e lipídios) e
alguns micronutrientes (vitaminas A, E, B1, C, B2, niacina, B6, folacina e B12 e
minerais cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco e selênio). Os valores totais de
cada nutriente foram então comparados à recomendação proposta pela RDA
(NRC, 1989). No entanto, conforme estudo de Zacarelli (2001), segundo as
diretrizes técnicas para a área de alimentação elaboradas pela Prefeitura do
65
Município de São Paulo, os objetivos nutricionais das creches eram “fornecer
100% das Recomendações Nutricionais Diárias (RDA) para todas as faixas
etárias, visto que estas unidades funcionavam diariamente por 12 horas”
(Prefeitura, 1996). Isto posto, uma vez que o tempo de permanência da criança
nas creches públicas do Município de Lavras é de aproximadamente 9 horas,
adotou-se um percentual de 80% de adequação segundo RDA (1989) para o
cálculo dos nutrientes, ou seja, partiu-se do pressuposto de que a alimentação da
creche deveria suprir 80% das necessidades das crianças em termos de energia e
nutrientes.
Com a finalidade de se averiguar a participação dos macronutrientes
(carboidratos, proteínas e lipídios) no fornecimento total de energia, utilizou-se,
em termos percentuais, as recomendações sugeridas para esta faixa etária:
carboidratos de 50% a 60%, proteínas de 10% a 15% e lipídios de 25% a 35%
conforme Mahan & Escott-Stump (2002), Ministério da Saúde (2004) e Philippi
et al. (2003).
3.2.2 Avaliação antropométrica
Os dados referidos nesta etapa foram coletados nos meses de agosto e
setembro de 2004 e preenchidos em protocolo específico. O treinamento,
padronização, controle de qualidade e coleta das medidas antropométricas (peso
e altura) foram executadas segundo Jelliffe (1968).
As medidas antropométricas foram obtidas nas próprias creches, no
período da manhã, sempre registradas por um mesmo indivíduo. Em dia
agendado com a direção da creche, e após consentimento prévio fornecido pelo
responsável da criança, as medições eram realizadas em duplicata.
66
a) Peso: as crianças foram pesadas com indumentária mínima e
descalças, com os braços relaxados ao longo do corpo e aquelas que ainda
utilizavam fraldas foram pesadas após a retirada das mesmas. O peso foi
verificado utilizando-se balança digital marca Sport-Plenna com capacidade para
150 kg, 100 g de graduação, mostrador cristal líquido e fonte de energia Lithium
Longa Vida. As crianças maiores de 2 anos foram mantidas o mais imóvel
possível (peso distribuído uniformemente sobre a balança) e pesadas sozinhas,
enquanto que aquelas com idade inferior foram pesadas no colo da
antropometrista, obtendo-se seu peso por diferença.
b) Altura: tomou-se a altura utilizando-se antropômetro (estadiômetro)
com coluna de madeira, escala bilateral de 35 até 213 cm e resolução de 0,1 cm,
acoplado a uma plataforma metálica, destacável (modelo Altura Exata). Para a
mensuração do comprimento (medida deitada), as crianças com até 24 meses,
foram medidas em posição dorsal, com as pernas relaxadas, apoiando-se a
cabeça na parte imóvel, enquanto a peça móvel era deslocada até tocar os pés da
criança, que estavam alinhados. Para os maiores de dois anos, utilizou-se o
mesmo antropômetro, porém, para a obtenção da altura (medida em pé), a
criança manteve-se ereta, imóvel, com os joelhos unidos e braços estendidos ao
longo do corpo e nuca, ombros, nádegas e calcanhares encostados no centro do
estadiômetro. A leitura da medida era feita atentamente, após a criança deixar a
posição sob o esquadro e registrada imediatamente na ficha de levantamento
antropométrico.
A digitação e análise dos dados para classificação antropométrica das
crianças foram realizadas em Excel e software de estatística Epi Info versão 6.04
(Dean et al., 2001), e padrão de referência do National Center of Health
Statistics (NCHS, 1977), que estabelece o peso e a altura ideal para meninos e
meninas sadios na faixa etária de 0 a 18 anos, conforme os parâmetros propostos
pelo Ministério da Saúde (Engstrom, 2002) e pela Organização Mundial de
67
Saúde (OMS) (WHO, 1995). No Brasil, Saito (1993) também indica a adoção
desta referência para a avaliação antropométrica.
Para análise do estado nutricional foram considerados os indicadores
antropométricos – peso para altura (P/A), peso para idade (P/I) e altura para
idade (A/I), expressos em percentil, segundo o Ministério da Saúde (Brasil,
2002). Os pontos de corte utilizados foram aqueles estabelecidos pelo Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN (Fagundes, 2004), os quais
também são adotados pela Área Técnica da Saúde da Criança do Ministério da
Saúde: percentis 3; 10 e 97. Conforme o diagnóstico antropométrico das
crianças, estas foram classificadas em: peso baixo para a idade e/ou estatura,
altura baixa para a idade, risco nutricional, adequada ou eutrófica e risco de
sobrepeso.
3.2.3 Avaliação socioeconômica-ambiental e de saúde
Foram aplicados, por meio de entrevista individual, aos pais ou
responsáveis pelas crianças, os questionários socioeconômico-ambientais e de
saúde das crianças (Anexo 5A), segundo Barros & Victora (1998) e Ministério
da Saúde/INAN (1997), obtendo-se, assim, informações sobre saneamento
básico, nível de escolaridade da mãe ou responsáveis, ocupação, composição da
família e condições de moradia e renda familiar. Quanto à renda familiar
considerou-se a soma dos rendimentos, obtidos no mês anterior, de cada
morador que contribuísse para o conjunto das despesas da casa. Foram incluídos
rendimentos provenientes de pensão, aposentadoria, aluguel. Para o cálculo da
renda familiar per capita, classificada em salários mínimos vigentes na época,
dividiu-se o valor obtido pelo número de moradores da casa, transformado-os,
posteriormente, em categorias de salários mínimos.
68
A metodologia de análise aqui utilizada contemplou também as variáveis
potencialmente modificadoras do estado nutricional, relacionadas à higiene e à
saúde das crianças, como inferência de processos diarréicos nos 15 dias
anteriores à entrevista, presença de verminoses e anemia, dentre outros.
A investigação foi autorizada pela Prefeitura Municipal de Lavras, pela
Secretaria Municipal do Bem-Estar Social e coordenadores das creches da rede
pública do Município. Foi solicitada adesão à pesquisa aos pais ou responsáveis
por meio de uma carta convite enviada pela coordenadoria das creches.
Posteriormente, os responsáveis pelas crianças que deveriam participar da
pesquisa eram esclarecidos quanto às formas de obtenção dos dados alimentares,
socioeconômico-ambientais e de saúde das crianças, e então convidados a
responderem ao questionário, após assinarem o termo de consentimento. Foi
solicitada, também, a concordância dos responsáveis para a aferição do peso e da
altura (ou comprimento) da criança, obtida na própria creche, durante o seu
horário de funcionamento, ressaltando a ausência de procedimentos invasivos.
3.3 Análise estatística
Os pacotes estatísticos utilizados na análise do estado nutricional das
crianças foram Epi Info (Epidemiology Program Office of Center for Control
and Prevention) versão 6.02 (Dean et al., 2001), conforme OMS (WHO, 1995) e
SISVAR (Ferreira, 2000a).
As variáveis contínuas foram apresentadas sob forma de medidas de
tendência central (média aritmética e média aritmética de dados agrupados em
intervalos) e medida de dispersão (desvio padrão, DP).
Empregou-se o teste do Qui-Quadrado (X
2
) e, quando necessário, a
Correção de Yates, para avaliar independência ou associação entre algumas
69
variáveis do estudo. O nível para rejeição da hipótese de nulidade em todos os
testes foi de 0,05 ou 5%. Aplicou-se a análise de variância (ANOVA) para
comparar as médias; quando não houve homocedasticidade, foram usados os
testes não paramétricos, Mann-Whitney e Kruskall-Wallis (p<0,05) (Siegel,
1975).
Na avaliação da alimentação oferecida nas creches foi utilizado
experimento inteiramente casualizado (DIC) com 5 tratamentos e 4 repetições
para análise de consumo das crianças usuárias das creches em termos de energia,
carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas A e C e minerais cálcio e ferro.
Os efeitos de tratamentos foram comparados pelo teste F e quando houve
significância foi utilizado o teste Scott e Knott a 5% de probabilidade para
identificar as diferenças, segundo técnicas usuais do software SISVAR (Ferreira,
2000a).
70
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Caracterização da amostra estudada
Na Tabela 4 é apresentada a distribuição das crianças amostradas
conforme sexo e faixa etária nas creches públicas de Lavras-MG, as quais: Vista
Alegre (VA), Arco-Íris (AI), Pitangui (P), Lavrinhas (L) e Vitória Murad (VM).
TABELA 4 Distribuição amostral das crianças usuárias das creches públicas
segundo o sexo, a idade e a instituição que freqüentam – Lavras –
MG, 2004.
Distribuição das crianças nas creches públicas
municipais
Sexo
Faixa
etária
(meses)
VA AI P L V M
Total
> 6 e <12 --- 01 01 01 01 04
> 12 e < 48
02 07 07 10 08 34
Masculino
62
-
49,6%
> 48 e < 72
04 05 06 03 06 24
> 6 e <12 --- --- 01 --- 01 02
> 12 e < 48
05 08 09 11 09 42
Feminino
63
-
50,4%
> 48 e < 72
02 05 04 03 05 19
Total
13
(10,4%)
26
(20,8%)
28
(22,4%)
28
(22,4%)
30
(24,0%)
125
Conforme demonstrado na Tabela 4, o número de crianças amostradas
nas creches Vista Alegre, Arco-Íris, Pitangui, Lavrinhas e Vitória Murad, foram,
respectivamente: 13 (10,4%), 26 (20,8%), 28 (22,4%), 28 (22,4%) e 30 (24,0%),
totalizando 125 crianças.
71
Como já mencionado, segundo a classificação etária proposta pela RDA
(1989) a população estudada constou de 6 crianças (4,8%) na faixa de idade
entre 0,5 e 1 ano, 76 crianças (60,8%) entre 1 e 4 anos incompletos e 43 crianças
(34,4%) entre 4 a 6 anos.
Pode-se observar ainda, pela Tabela 4, que o maior número de crianças
amostradas foi o da creche Vitória Murad, até por ser esta a creche que atende o
maior número de crianças entre as creches públicas municipais, assim, pelos
mesmos motivos, a creche Vista Alegre apresentou o menor número de crianças
amostradas, aproximadamente 10% do total avaliado. Como a coleta da amostra
seguiu um procedimento estatístico, é importante considerar que o número de
crianças amostradas reflete o total da população de crianças que freqüentava
cada uma das cinco creches públicas que estavam em funcionamento, no ano de
2004, no Município de Lavras.
Na distribuição de freqüência das crianças em relação ao sexo (Tabela
4), notou-se uma distribuição proporcional, representando o sexo masculino
49,6% (62) das crianças e o feminino 50,4% (63) do total da amostra.
A distribuição por idade apresentou predomínio de crianças na faixa
etária de 12 a 48 meses (60,8%), seguida de 34,4% de crianças entre 48 e 72
meses de idade. Ressalta-se que apenas 4,8% das crianças estudadas tinham
menos que 12 meses de idade, sendo ausente amostra de crianças com idade
inferior a 6 meses.
No Brasil, segundo dados do IBGE, cerca de 30% dos 21 milhões de
crianças na faixa etária de zero a 6 anos, freqüentavam, na década de 90, creches
públicas e particulares, sendo este atendimento concentrado principalmente nas
crianças de 4 a 6 anos, cobrindo 58,5% deste grupo, sendo irrisória a oferta para
as crianças entre zero a 3 anos: 8,7% do total (Góis, 2000), diferindo um pouco
72
dos valores encontrados neste estudo, já que a população de 4 a 6 anos
representava 34,4% do total amostrado.
Silva & Sturion (1998) ressaltam em seu trabalho a importância de
acesso e permanência da criança na creche, pois o período de maior freqüência
representa uma melhor adequação da altura para a idade.
4.2 Avaliação do estado nutricional das crianças usuárias das creches
públicas de Lavras-MG
4.2.1 Avaliação da alimentação domiciliar e na creche
A) Avaliação da alimentação domiciliar
a) Aleitamento materno e alimentação complementar
A Figura 5 trata das informações relativas à presença ou não de
aleitamento materno e período em que o mesmo se manteve entre as crianças
que freqüentam as creches públicas de Lavras.
Considerando-se o tempo total em meses completos em que foi mantido
o aleitamento materno, pela soma das prevalências de suas modalidades
(exclusivo, predominante e parcial) conforme utilizado por Schoeps (2004),
observa-se, na Figura 5, que 80,8% das crianças apresentaram aleitamento total,
embora apenas 30,4% delas tenham tido a amamentação estendida até os 4 a 6
meses de vida, padrões ainda distantes das atuais recomendações da OMS.
Em pesquisa realizada por Figueiredo et al. (2004), os autores
verificaram que até os seis meses de idade, 68% das crianças ainda recebiam
leite materno, ao passo que em outras regiões a oferta do leite materno aos
lactentes da mesma idade ocorria em menor freqüência: 57,3% em Ouro Preto e
38,3% em Pelotas.
73
80,80%
19,20%
5,60%
24%
30,40%
20,80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Distribuição percentual de crianças
Sim Não Até 15 dias 1 a 3 meses 4 a 6 meses > 6 meses
Amamentação
FIGURA 5 Presença de amamentação e duração média de aleitamento materno
das crianças matriculadas em creches públicas de Lavras-MG,
2004.
Em estudo transversal realizado por Pedroso et al. (2004), para estimar a
prevalência de aleitamento materno e introdução precoce de suplementos
alimentares em Embu-SP, os autores encontraram 95,7% de aleitamento materno
dos menores de 1 ano e duração mediana do aleitamento de 6 meses. Já em
estudo transversal realizado por Vieira et al. (2004a) para conhecer a prevalência
do aleitamento materno e os fatores associados ao desmame das crianças
menores de 1 ano, em Feira de Santana, no ano de 2001, os autores encontraram
prevalência de aleitamento inferior, sendo esta de 69,2% nos menores de um
ano. A ocorrência da amamentação exclusiva foi maior nas crianças que não
usavam chupeta (49,4%) e que mamaram no primeiro dia de vida (40,4%).
74
A percentagem de crianças amamentadas entre 1 a 3 meses (24%) foi
muito próxima daquelas amamentadas acima dos 6 meses de vida. A mediana da
amamentação total foi de aproximadamente seis meses, enquanto 19,2% das
crianças nunca foram amamentadas.
A freqüência do aleitamento materno exclusivo foi observada somente
até os 15 dias de vida. O valor encontrado vem mais uma vez confirmar dados
apresentados por vários estudiosos, como Figueiredo et al. (2004) que afirmam
que o aleitamento materno exclusivo por pelo menos quatro meses tem sido
raramente praticado.
No Brasil, o Ministério da Saúde inclui o incentivo ao aleitamento
materno como uma das ações básicas de Saúde, dentro do Programa de Atenção
à Saúde Materno-Infantil (Ministério da Saúde, 1993) e enquanto isso, a
prevalência nacional de aleitamento materno exclusivo (AME) não passa de
18% (Santiago et al., 2003). Isso indica que, embora se esteja vivendo um
período de retomada da amamentação, ainda há muito por fazer para melhorar os
indicadores de aleitamento materno em nossa região, merecendo destaque as
políticas locais de incentivo ao aleitamento e de promoção da saúde.
Outros trabalhos mostram taxas de aleitamento exclusivo e predominante
de 37,8% e 17,8% em São Carlos-SP (Montrone & Arantes, 2000), em 2000, de
0,0% e 62,9% em Belém-PA
(Moura,1997), em 1997 e 10,3% e 32,3% em
Embu-SP
(Pedroso,1999), em 1999. Essa diversidade de prevalências de
aleitamento exclusivo e predominante mostra a influência dos hábitos culturais
regionais e a necessidade de se promover programas de incentivo à
amamentação adequados a cada região (Vieira et al., 2003).
Em relação à idade em que o leite materno deixou de fazer parte da
alimentação das crianças das creches públicas de Lavras, verificou-se, neste
estudo, que 0,8% delas deixaram de amamentar completamente aos 10 meses,
75
0,8% aos 18 meses, 0,8% aos 20 meses e 0,8% aos 24 meses, o que significa que
apenas uma criança pertencente à amostra estudada chegou a ser amamentada
até os 2 anos de idade, em associação com a alimentação complementar,
conforme recomenda a WHO (Gusman, 2005).
Audi et al. (2003), buscando analisar as práticas alimentares no primeiro
ano de vida e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento
materno exclusivo, no Município de Itapira, SP, observaram que 98,1% dos
lactentes foram amamentados nos primeiros 30 dias, porém houve introdução
precoce de chá, água e outros leites. A prevalência de aleitamento materno
exclusivo foi de 64,8% no primeiro mês, caindo para 45% e 30,1% aos 4 e 6
meses, respectivamente. Aos 12 meses 61,6% dos lactentes eram amamentados.
A distribuição das crianças matriculadas nas creches públicas de Lavras,
segundo o tipo de alimentação oferecida, quando ainda recebiam leite materno e
o seu período de introdução, é demonstrada na Tabela 5.
A época de introdução de água, chás e leite de vaca (fluido e/ou pó), na
Tabela 5, ocorreu antes dos noventa dias de idade, na maioria das crianças
estudadas, período em que o organismo da criança está preparado para receber,
principalmente, o leite humano (Figueiredo et al., 2004).
É interessante associar os dados da Figura 5 aos dados da Tabela 5, uma
vez que se observa que 30,4% dos lactentes tinham sido amamentados até os 4 a
6 meses de idade, porém, como apresentado na Tabela 5, houve introdução
precoce de chá, água, outros leites, alimentos semi-sólidos e sólidos. Como já
mencionado, 80,8% iniciaram a amamentação, entretanto, conforme Tabela 5,
aos 15 dias de vida, 8% das crianças já tinham ingerido água e 19,2% chá. É
importante ressaltar que, nesse mesmo período, mesmo fazendo uso de leite
materno, 4,8% das crianças já recebiam, concomitantemente, leite não-humano
e/ou engrossantes. Os tipos de engrossantes mais utilizados foram amido de
76
milho, conhecido comercialmente como “Mucilon”, produto a base de arroz ou
milho pré-cozido adicionado de vitaminas e minerais, fubá e creme de milho.
TABELA 5 Distribuição percentual das crianças das creches públicas de Lavras
segundo a introdução de alimentos líquidos, semi-sólidos e sólidos.
Lavras, 2004**.
Percentual de crianças/época de introdução de alimentos
Alimentos
15 dias
1 mês
2 meses
3 meses
4 a 5 meses > 6 meses
Água 8,0 14,4 16,8 24,0 20,0 16,8
Chá 19,2 23,3 21,6 17,6 8,8 4,0
Fórm. infantis 4,0 7,2 5,6 8,8 5,6 12,0
Leite vaca 2,4 4,0 4,0 9,6 19,2 51,2
Engrossantes* 2,4 2,4 4,0 11,2 13,6 48,8
Frutas 0,0 0,0 4,8 20,8 27,2 44,0
Papinha 0,0 0,8 2,4 17,6 40,8 35,2
Ovo 0,0 0,0 2,4 7,2 14,4 66,4
Carne 0,0 0,0 0,8 8,0 23,2 58,4
* Engrossantes: alimentos com alto teor de amido, em geral produzidos à base de
cereais, utilizados para aumentar a consistência das preparações. Têm uso freqüente
na alimentação infantil para o preparo de mingaus (Euclydes, 2000).
** Para confecção da Tabela acima não participaram as crianças para quem as mães
nunca ofereceram alguns dos alimentos citados.
Verifica-se também, na Tabela 5, que aos 60 dias de vida todas as
crianças já ingeriam, além do leite materno, algum outro tipo de alimento líquido
e/ou semi-sólido, sendo que uma criança (0,8%), aos trinta dias de vida, já era
alimentada também com “papinha”. Tal resultado soma-se aos achados de outros
estudos recentes (Santiago et al., 2003), que têm demonstrado que lactentes em
idade de aleitamento materno exclusivo apresentam erros alimentares grosseiros.
77
Observa-se, assim, a disponibilidade de uma ampla variedade de
alimentos infantis sendo introduzida cada vez mais cedo na alimentação do
lactente. Segundo a AAP (1993) algumas razões para a introdução mais precoce
de alimentos sólidos são o desejo das mães de ver seus filhos ganharem peso
rapidamente, a fácil disponibilidade de formas convenientes de alimentos
sólidos, e as suposições infundadas de que alimentos sólidos são um sinal de
maturidade e ajudam a criança a dormir durante toda à noite.
Em trabalho realizado por Passos (1997), no Município de Ouro Preto, a
autora verificou que a idade mediana de introdução de alimentos variou de
acordo com o tipo. Os chás foram oferecidos no primeiro mês de vida, leites em
pó e fluido aos 3 meses, frutas aos 4 meses, papa de hortaliças aos 5 meses e
engrossantes aos 4 meses. A autora ressalta ainda que 6,4% das crianças
receberam engrossantes antes de completar 1 mês de vida, 47,1% aos 3 meses e
80,7% aos 6 meses de idade.
A Tabela 6 apresenta a percentagem de registros coletados das mães a
respeito de questionamentos relacionados à amamentação da criança.
De acordo com informações da Tabela 6, obtidas em entrevista com as
mães, 45,6% delas relataram não ter recebido qualquer tipo de orientação a
respeito de amamentação, enquanto 54,4% afirmaram terem sido informadas a
respeito do aleitamento materno. Entre aquelas que receberam, 27,2% das mães
afirmaram ter recebido informação quanto a não oferecer outro alimento que não
o leite materno à criança. Entretanto, apenas 4,8% das mães consultadas citaram
a afirmação anterior e ainda ressaltaram a necessidade de se manter a
amamentação exclusiva até os 6 meses de vida do bebê. Esta informação nos
remete a um fator muito importante: a distância entre o que é informado às mães
e o que realmente é aplicado por elas, uma vez que, como já mencionado, entre
78
as crianças que iniciaram a amamentação (80,8%) bem menos que a metade
(30,4%) foram aleitadas até os 4 a 6 meses de vida.
TABELA
6
Questões colocadas para as mães de crianças das creches e
respectivas respostas obtidas. Lavras, 2004.
Questionamentos
sobre o leite materno
Respostas obtidas pelas mães n %
Não dar nada, somente leite do peito
34 27,2
Não recebeu orientação 57 45,6
Importância nutricional leite
materno
7 5,6
Higienização dos seios 4 3,2
Técnicas de amamentação 5 4,0
Recebeu orientações, mas não se
lembra
6 4,8
Amamentar até 6 meses 6 4,8
Orientações que a mãe recebeu
sobre amamentação
Outros 6 4,8
Criança não quis mais 17 13,6
Leite insuficiente; leite secou 40 32,0
Trabalho; acabou licença à
maternidade
20 6,0
Infecção, inflamação, mastite 6 4,8
Criança crescia pouco 7 5,6
Não se lembra 32 25,6
Motivo do desmame
precoce
Ainda mama 3 2,4
É interessante observar também, na Tabela 6, que apenas 5,6% das mães
relataram terem sido orientadas quanto ao valor nutritivo do leite materno, e
ainda considerando este mesmo questionamento, nenhuma delas foi informada
da grande importância do leite materno como protetor de doenças.
79
Levando-se em consideração a cobertura pré-natal, segundo o Sistema
de Informações da Atenção Básica (SIAB) de Lavras, no ano 2000, 93,94% das
gestantes foram atendidas neste Município (IBGE, 2000).
Silva (1997) também discorre sobre este comportamento. Segundo o
autor, essa superioridade nutricional do leite materno e o vínculo mãe/filho que
o aleitamento materno proporciona têm sido apresentadas como indiscutíveis.
Observa-se, no entanto, que mesmo diante de tantas vantagens oferecidas pelo
aleitamento materno, essa prática apresenta hoje, as mesmas flutuações que tem
apresentado ao longo da história, nas mais diversas sociedades.
Em estudo realizado por Pereira et al. (2000) com o objetivo de conhecer
o nível de informação sobre amamentação entre as mulheres que participavam
do programa de pré-natal na Maternidade Escola da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, encontrou-se que, dentre as mulheres, 53,3% afirmaram ter
recebido informações sobre o aleitamento materno durante o acompanhamento
pré-natal, valor muito próximo ao observado neste estudo (54,4%) no Município
de Lavras. Pereira et al. (2000) ressaltam, ainda, que a informação mais
lembrada por 22,2% foi a de amamentar até os 6 meses de vida do bebê, contra
apenas 4,8% das mães desta pesquisa que lembraram ter recebido esta
informação.
Conforme resultados deste trabalho, apresentados na Tabela 5, verificou-
se um elevado desmame precoce, e dentre as justificativas dadas pelas mães para
este tipo de comportamento citam-se: a necessidade de contribuírem com a
renda familiar (16%), leite insuficiente ou que tenha “secado” (32%), inflamação
nos seios (4,8%), enquanto 5,6% das mães relataram que a criança crescia pouco
e por esse motivo descontinuaram a amamentação.
Na avaliação do crescimento de crianças alimentadas ao seio segundo o
padrão de referência do NCHS, verifica-se uma tendência de queda da
80
velocidade de crescimento, principalmente do índice peso/idade, a partir do 3º
mês, o que leva muitas vezes as mães e os profissionais da área de saúde à
introdução precoce da alimentação complementar (Dewey, 1998; Diaz, 1995;
Heinig, 1993).
É possível que a ausência do conhecimento sobre a importância do
aleitamento materno exclusivo até os seis meses, partindo-se da informação de
que 50,4% das mães afirmaram não ter recebido qualquer tipo de orientação ou
terem esquecido, mesmo tendo sido orientadas, possa ter contribuído também
para o elevado desmame precoce observado na população infantil avaliada neste
estudo.
Gusman (2005), procurando os significados da amamentação na
perspectiva das mães, deixa muito claro em seu trabalho os inúmeros conflitos e
incertezas que acompanham a mãe nesta etapa, conforme descrição relatada pela
autora: “Assim, nestes diversos encontros informais, que me possibilitavam
conhecer diferentes experiências, percebi que os conflitos eram muitos e em
todas as direções. Era da mãe com o bebê, quando ela dizia que o mesmo não
aceitava tão bem o peito como sua primeira filha; era da mãe com a família
quando expressava que estava seguindo a orientação da cunhada ao optar pelo
uso de engrossantes e não por sua própria vontade; da família com a mãe quando
ameaçavam culpá-la por futuros problemas com o bebê ao optar pela retirada do
engrossante; e provavelmente muitos outros conflitos que me passaram
despercebidos.”
Para atacar as causas de desmame precoce, Rea (2003) centrou-se na
pesquisa qualitativa, que informava que: muitas mulheres acreditam que seu
leite é "fraco", ficam ansiosas e por isso introduzem mamadeira; outras acham
que seus seios podem "cair" devido à amamentação; outras pensam que voltar ao
trabalho impede a mãe de continuar dando o peito e outras tantas acreditam no
81
pediatra, cuja formação trazia mais informações sobre como prescrever uma
fórmula infantil do que como orientar sobre o manejo clínico da lactação.
Segundo Santiago et al. (2003), a falta de um serviço com orientação em
amamentação no pós-natal imediato implicou que muitas crianças já chegassem
à primeira consulta desmamadas. Também a volta ao trabalho materno ou a
procura pelo mesmo não permitiu um acompanhamento até o sexto mês, como
seria ideal. Isso, de fato, evidencia um discurso antagônico, no qual se
recomenda o AME, mesmo oficialmente, até o sexto mês, mas não se
providencia o suporte social para tal.
A depender da realidade social que se considere, a ambigüidade
amamentação-desmame pode se traduzir como um embate entre saúde e doença,
entendendo-se que esses processos se associam em todos os momentos a
variáveis econômicas e sociais (Vieira et al., 2004).
Essas informações evidenciam a necessidade de intervenções para
promoção da saúde e inclusão social da população de mais baixo nível
socioeconômico, para a qual o papel protetor do aleitamento materno é muito
importante.
b) Alimentação domiciliar da criança em dia que não freqüenta a creche
As médias de adequação do consumo alimentar das crianças segundo
RDA (1989), em um dia que permanecem por tempo integral em seu domicílio,
conforme faixa etária e creche que freqüentam são apresentadas nas Tabelas 7,
8, 9, 10, 11 e 12.
82
TABELA 7 Valores médios de adequação de consumo de energia e macronutrientes – carboidratos, proteínas e lipídios –
segundo recomendações (RDA, 1989) +
desvio-padrão conforme consumo alimentar domiciliar das crianças
de 1 a 3 anos de idade usuárias das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo alimentar domiciliar de energia e
macronutrientes (+
desvio-padrão) das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 1 a 3 anos de idade
Energia e
macronutrientes
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Energia 117,853 (9,95) 116,187 (63,86) 154,654 (31,85) 99,241 (42,71) 129,461 (64,96)
Carboidratos 111,811 (16,47) 115,340 (43,37) 152,629 (37,99) 105,227 (44,43) 122,663 (73,49)
Proteínas 320,220 (136,32) 446,674 (115,12) 440,453 (192,72) 264,746 (151,45) 366,368 (167,94)
Lipídios 138,757 (34,49) 136,455 (34,60) 146,422 (50,57) 102,831 (59,64) 120,887 (71,40)
83
Quanto à adequação média de consumo domiciliar de energia e
macronutrientes segundo a RDA (1989) na faixa etária de 1 a 3 anos, observa-se,
através da Tabela 7, que a média de adequação do consumo alimentar das
crianças foi superior a 100% da recomendação em quase todas as creches
municipais, com exceção apenas da adequação de consumo energético das
crianças que freqüentavam a creche Lavrinhas, embora o valor tenha sido
limítrofe ao recomendado.
Pela Tabela 7 observa-se, também, o alto consumo protéico, que, em
todas as creches, mostrou-se superior duas e até quatro vezes ao valor
recomendado para esta faixa etária, particularmente nas creches Arco-Íris
(446,7%) e Pitangui (440,4%).
Os resultados obtidos por essas pesquisas são coerentes com as
mudanças detectadas no padrão alimentar nos últimos 26 anos, para populações
urbanas do Sudeste, onde observa-se uma tendência generalizada de maior
consumo de proteínas (Mondini & Monteiro, 1994; Silva, 1998).
Quanto à adequação de carboidratos e lipídios verifica-se, na Tabela 7,
que ambos os nutrientes atendem e até mesmo superam a recomendação.
Segundo Vitolo & Bortolini (2004), em estratos socioeconômicos menos
favorecidos, os alimentos ofertados ou disponíveis, como facilitadores de
apaziguamento da criança, geralmente são pobres na maioria dos
micronutrientes e ricos em gordura, açúcar e sódio.
Na Tabela 8, verifica-se que a média de adequação do consumo
alimentar domiciliar das crianças foi, em grande parte, superior a 100% da
recomendação, com exceção do consumo lipídico das crianças da creche Vista
Alegre (95,6%) e da ingestão de carboidratos das crianças da creche Lavrinhas
(95,4%), embora esses valores se encontrem muito próximos do recomendado.
84
TABELA 8 Valores médios de adequação de consumo de energia e macronutrientes – carboidratos, proteínas e lipídios –
segundo recomendações (RDA, 1989) +
desvio-padrão conforme consumo alimentar domiciliar das
crianças de 4 a 6 anos de idade usuárias das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo alimentar domiciliar de energia e
macronutrientes (+
desvio-padrão) das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 4 a 6 anos de idade
Energia e
macronutrientes
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Energia 101,246 (39,46) 123,261 (40,89) 132,921 (30,97) 106,202(35,85) 114,329 (37,10)
Carboidratos 106,415 (34,26) 134,510 (46,21) 128,021 (32,51) 95,381 (48,32) 158,212 (81,80)
Proteínas 218,255 (108,47) 277,304 (79,58) 253,805 (91,96) 262,324 (95,45) 236,010 (109,54)
Lipídios 95,563 (41,21) 151,697 (95,33) 117,314 (37,86) 125,119 (37,51) 129,643 (74,50)
85
A ingestão calórica e protéica das crianças em seu domicílio se igualou e
até mesmo superou a recomendação.
Os dados relatados por Monteiro et al. (2000) mostraram um aumento no
consumo energético das crianças menores de cinco anos, com um consumo
diário médio de 1417,6 kcal, representando uma adequação de 109,8%, sendo
que cerca de 75% das crianças apresentavam uma adequação maior ou igual a
80% de suas necessidades.
Quanto à proteína, para todas as faixas de idade, a alimentação recebida
em casa ultrapassou os valores recomendados para o grupo. Ressalta-se que tal
situação, pode ser decorrente de uma possível elevada freqüência de consumo de
alimentos considerados fontes de proteína,não necessariamente de origem
animal.
Nota-se também, na Tabela 8, que as crianças de 4 a 6 anos de vida da
creche Vista Alegre foram aquelas que apresentaram a menor adequação
calórica, protéica e lipídica, enquanto a menor adequação glicídica foi observada
entre as crianças de mesma faixa etária, porém matriculadas na creche
Lavrinhas, embora não se tenha verificado significância estatística entre o
consumo domiciliar das crianças conforme as creches que freqüentavam,
segundo o teste de Kuskall-Wallis (p>0,05).
Observando-se a adequação do consumo domiciliar das crianças, na
faixa etária de 1 a 6 anos, que freqüentavam as creches públicas do Município,
verificou-se que, em relação à ingestão calórica e de macronutrientes, as
crianças das creches Vista Alegre e Pitangui na faixa etária de 1 a 3 anos
apresentaram adequação de consumo superior à das crianças de 4 a 6 anos
matriculadas nas mesmas creches. Quanto ao consumo protéico, as crianças de
todas as creches na faixa etária de 1 a 3 anos apresentaram consumo superior ao
recomendado, em relação àquelas na faixa etária de 4 a 6 anos, mesmo não
86
sendo observada associação significativa entre os valores de adequação do
consumo alimentar domiciliar, em termos de calorias e macronutrientes
(carboidratos, proteínas e lipídios) com relação à idade, sexo ou creche pública
freqüentada pelas crianças de 0,5 a 6 anos de idade usuárias das creches públicas
do Município de Lavras, de acordo com o teste de Kruskall-Wallis (p>0,05).
Segundo as Tabelas 7 e 8, o alto consumo protéico é evidente. Frente a
tal comportamento, sugeriu-se que o elevado consumo energético estaria sendo
sustentado, em sua maioria, pelo alto consumo protéico. Assim, grande parte da
proteína consumida, ou estaria sendo eliminada, ou utilizada para produção de
energia, em casos que o consumo lipídico e glicídico não estivessem atendendo
à recomendação, ao invés de desempenhar, por completo, seu papel de reparação
e construção de órgãos e tecidos, importantes para manutenção da saúde e
crescimento infantil.
A adequação da ingestão de proteínas nas duas faixas de idade em
patamares de no mínimo 100% da RDA encontrada neste estudo, foi
semelhante aos resultados de outros pesquisadores (Ferreira, 2000, Marchioni &
Zaccarelli, 2000; Zaccarelli, 2001), com exceção das pesquisas de Salay &
Carvalho (1995) que obtiveram valores de cerca de 75% de adequação de
proteínas em 4 das 6 creches por eles pesquisadas, e de Souza (1998) que, ao
analisar a alimentação domiciliar de crianças que freqüentavam duas creches
públicas de Viçosa, através do método Recordatório 24 horas e, comparando-as
à RDA de 1989, observou que a alimentação que a criança recebia em casa
durante um dia não satisfazia as necessidades desses pré-escolares (4 a 6 anos),
em termos não só de proteínas, como de calorias.
Quanto à adequação média do consumo domiciliar de micronutrientes
(vitaminas) das crianças na faixa etária de 1 a 3 anos, nota-se, através da Tabela
9, que a média de adequação do consumo vitamínico foi superior a 100% da
87
recomendação no caso de todas as crianças amostradas das creches municipais,
com relação às vitaminas E, B1, B2, niacina, B6, folacina e B12. Com relação às
vitaminas A e C, somente as crianças que freqüentavam a creche Vista Alegre
apresentaram média de adequação do consumo domiciliar inferior ao
recomendado, sendo de, aproximadamente, 71% no caso da vitamina A e 63%
no caso da vitamina C.
Em estudo dietético realizado por Escoda et al. (1984), em Natal, com
172 crianças menores de seis anos, clientela dos centros de saúde e creches do
Estado, o consumo médio de alimentos fontes de vitamina A foi de 32,5 mcg, o
que representa uma adequação de 13% para a faixa etária, valor bem inferior ao
encontrado neste estudo. Escoda et al. (1984) colocam, ainda que, realizando-se,
em seu estudo, a administração de 200000 UI de vitamina A em dose única em
todos os casos considerados bioquimicamente deficientes, o índice de resposta
foi de 100% de reversibilidade, comprovando a etiologia sócioalimentar da
carência.
É preocupante o valor de adequação de vitamina C observado entre as
crianças de 1 a 3 anos de idade da creche Vista Alegre, uma vez que, dentre
várias funções, o ácido ascórbico é um favorecedor importante do potencial de
aproveitamento do ferro. Cinqüenta miligramas de ácido ascórbico, puro ou
proveniente de frutas e outros vegetais, são suficientes para duplicar o teor de
ferro não-heme absorvível em uma mesma refeição (Uchimura, 1994).
88
TABELA 9 Valores médios de adequação de consumo de micronutrientes – vitaminas A, E, B1, C, B2, niacina, B6,
folacina e B12 – segundo recomendações (RDA, 1989) +
desvio padrão conforme consumo alimentar
domiciliar das crianças de 1 a 3 anos de idade das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo alimentar domiciliar de micronutrientes
(vitaminas) (+
desvio-padrão) das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 1 a 3 anos de idade
Micronutrientes
- Vitaminas -
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Vitamina A 70,787 (18,04) 108,861 (44,15) 160,452 (77,65) 272,711 (30,68) 141,115 (54,37)
Vitamina E 155,905 (41,66) 140,728 (90,70) 169,349 (94,27) 156,301 (95,35) 103,228 (80,06)
Vitamina B1 238,952 (136,47) 174,295 (155,08) 175,172 (77,72) 141,507 (81,99) 145,112 (39,64)
Vitamina C 63,500 (34,89) 188,454 (160,21) 163,005 (116,96) 152,160 (112,86) 184,275 (116,02)
Vitamina B2 204,000 (32,86) 162,133 (80,12) 220,750 (105,51) 163,891 (97,95) 171,864 (67,09)
Niacina 262,315 (86,92) 195,801 (140,82) 217,475 (87,36) 181,035 (80,62) 141,926 (40,03)
Vitamina B6 171,650 (53,01) 145,307 (101,69) 173,479 (93,54) 149,094 (75,56) 108,328 (40,90)
Folacina 228,893 (51,91) 253,073 (104,52) 240,570 (92,55) 279,503 (93,54) 173,018 (73,76)
Vitamina B12 290,762 (153,73) 520,214 (322,03) 517,982 (204,81) 223,225 (150,50) 346,153 (133,50)
89
TABELA 10 Valores médios de adequação de consumo de micronutrientes – vitaminas A, E, B1, C, B2, niacina, B6,
folacina e B12 – segundo recomendações (RDA, 1989) + desvio-padrão conforme consumo alimentar
domiciliar das crianças de 4 a 6 anos de idade das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo alimentar domiciliar de micronutrientes
(vitaminas) (+
desvio-padrão) das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 4 a 6 anos de idade
Micronutrientes
- Vitaminas -
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Vitamina A 133,386 (41,26) 146,493 (56,56) 167,880 (110,94) 268,159 (143,49) 183,790 (127,97)
Vitamina E 107,080 (80,66) 141,138 (78,21) 152,136 (44,38) 95,563 (62,36) 124,140 (92,70)
Vitamina B1 115,588 (58,67) 154,642 (85,06) 153,790 (27,83) 142,056 (65,60) 158,207 (65,61)
Vitamina C 196,646 (58,55) 190,595 (99,41) 181,522 (108,26) 148,355 (107,71) 182,880 (111,54)
Vitamina B2 109,979 (46,61) 154,410 (86,61) 144,980 (45,85) 205,216 (121,70) 174,885 (110,24)
Niacina 167,044 (87,97) 167,184 (71,54) 166,445 (56,35) 159,564 (58,66) 158,818 (87,32)
Vitamina B6 122,352 (66,17) 126,182 (89,93) 155,364 (55,81) 158,023 (76,01) 144,832 (80,22)
Folacina 189,425 (99,73) 175,886 (87,15) 180,529 (73,20) 179,139 (75,00) 130,434 (59,34)
Vitamina B12 216,382 (108,99) 281,589 (106,44) 256,721 (112,89) 508,325 (229,98) 287,572 (101,83)
90
Quanto à adequação média do consumo domiciliar de micronutrientes
(vitaminas) das crianças na faixa etária de 4 a 6 anos, observou-se, através da
Tabela 10, que a média de adequação do consumo vitamínico foi superior a
100% da recomendação em todas as creches municipais, com relação às
vitaminas A, B1, C, B2, niacina, B6, folacina e B12. Com relação à vitamina E,
somente as crianças que freqüentavam a creche Lavrinhas apresentaram média
de adequação do consumo domiciliar inferior ao recomendado, embora o mesmo
tenha sido de 95% de adequação.
Não foi observada associação significativa entre os valores de adequação
do consumo alimentar domiciliar, em termos de vitaminas com relação à idade,
sexo ou creche pública freqüentada pelas crianças de 0,5 a 6 anos de idade
usuárias das creches públicas do Município de Lavras, de acordo com o teste de
Kruskall-Wallis (p>0,05).
Observando-se as Tabelas 9 e 10, um achado relevante foi a
surpreendente adequação da dieta com relação ao ácido ascórbico. Com exceção
das crianças com idade entre 1 a 3 anos matriculadas na creche Vista Alegre,
para todas as outras, verificou-se adequação superior a 100%.
Conforme Bendich (1993) populações que consomem a longo prazo
níveis de vitamina C maiores que o da Recommend Dietary Allowances (RDA)
(> 60mg/dia) na forma de alimentos e/ou suplementos, têm reduzido os riscos de
câncer, doenças cardiovasculares e catarata. Contudo, megadoses desta vitamina
não são inócuas: segundo Johnston & Yen (1994), as doses de ácido ascórbico
acima de 1g por dia estimulam a hiperglicemia pós-prandial em diabéticos,
como interferem com a vitamina B12
nos alimentos, no organismo humano, ou
em ambos (OPAS, 1991).
Quanto à adequação média de consumo domiciliar de micronutrientes
(minerais) na faixa etária de 1 a 3 anos, observa-se, através da Tabela 11, que a
91
média de adequação do consumo de minerais foi superior a 100% da
recomendação em todas as creches municipais, com relação somente aos
minerais magnésio e selênio. Quanto à média de adequação do consumo de
cálcio, somente as crianças das creches Pitangui e Vitória Murad apresentaram
consumo superior ao recomendado. As crianças da creche Lavrinhas
apresentaram o menor valor médio de adequação desse nutriente (59%), de
fósforo (74,5%) e de zinco (65,7%), em nível domiciliar.
Apenas as crianças da creche Pitangui conseguiriam apresentar
adequação média de consumo de todos os minerais estudados acima da
recomendação (RDA, 1989).
Quanto à adequação média de consumo domiciliar de micronutrientes
(minerais) na faixa etária de 4 a 6 anos, observa-se, na Tabela 12, que a média
de adequação do consumo de minerais foi superior a 100% da recomendação
com relação, mais uma vez, somente aos minerais magnésio e selênio. Quanto à
média de adequação do consumo de cálcio e fósforo observada para esta
recomendação, somente as crianças da creche Pitangui apresentaram consumo
superior ao recomendado, sendo os valores de 115,4% e 106,0%,
respectivamente. Rivera & Rivera (1986) verificaram que o valor obtido para o
teor de cálcio foi bem inferior ao relatado anteriormente, sendo de apenas 43%,
enquanto que o valor de adequação de fósforo (134%) superou o valor de
adequação de consumo desse mineral pelas crianças deste estudo.
Apenas a creche Arco-Íris não apresentou adequação de consumo de
ferro superior à recomendação, embora o valor médio de adequação tenha ficado
próximo ao recomendado (93%).
92
TABELA 11 Valores médios de adequação de consumo de micronutrientes – minerais cálcio, fósforo, magnésio, ferro,
zinco e selênio - segundo recomendações (RDA, 1989) +
desvio-padrão conforme consumo alimentar
domiciliar das crianças de 1 a 3 anos de idade das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo domiciliar de micronutrientes (minerais)
+ desvio-padrão das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 1 a 3 anos de idade
Micronutrientes
- Minerais -
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Cálcio 75,894 (30,66) 67,633 (27,95) 105,714 (47,85) 58,760 (28,73) 105,550 (48,63)
Fósforo 93,027 (29,43) 89,525 (72,23) 106,982 (37,50) 74,328 (33,69) 79,325 (34,02)
Magnésio 248,549 (17,65) 239,806 (96,01) 257,646 (91,30) 182,047 (116,16)
201,566 (108,35)
Ferro 89,890 (15,97) 103,333 (65,67) 117,936 (48,24) 107,579 (81,24) 95,693 (33,84)
Zinco 83,080 (21,69) 94,149 (101,79)
107,191 (43,79) 65,687 (41,53) 73,822 (26,68)
Selênio 338,037 (77,84) 399,374 (170,11)
263,148 (109,65)
235,891 (180,88)
227,827 (71,02)
93
TABELA 12 Valores médios de adequação de consumo de micronutrientes – minerais cálcio, fósforo, magnésio, ferro,
zinco e selênio – segundo recomendações (RDA, 1989) + desvio-padrão conforme consumo alimentar
domiciliar das crianças de 4 a 6 anos de idade das creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Valores médios de adequação (%) do consumo domiciliar de micronutrientes (minerais)
+ desvio-padrão das crianças das creches públicas de Lavras-MG
Crianças de 4 a 6 anos de idade
Micronutriente
s- Minerais -
Vista Alegre
Adequação
Arco-Íris
Adequação
Pitangui
Adequação
Lavrinhas
Adequação
Vitória Murad
Adequação
Cálcio 74,029 (29,40) 77,154 (28,37) 115,434 (33,69) 60,049 (29,16) 94,915 (56,72)
Fósforo 93,625 (53,59) 81,274(28,58) 105,987 (34,04) 83,712 (34,88) 78,660 (57,15)
Magnésio 194,323 (65,81) 160,022 (49,16) 166,640 (49,41) 139,239 (49,40) 141,638 (53,32)
Ferro 127,878 (62,10) 93,308 (38,25) 112,252 (39,22) 110,122 (43,32) 110,494 (57,59)
Zinco 84,379 (46,38) 68,259 (27,70) 89,654 (43,38) 85,899 (36,61) 97,241 (40,34)
Selênio 269,405 (159,26) 326,111(152,14) 252,403 (102,79) 324,911 (133,77) 246,870 (144,46)
94
Em um estudo da dieta de pré-escolares de baixa renda, Rivera & Rivera
(1986) verificaram que o valor médio obtido para o teor de ferro foi de 93% da
adequação, comparando-a com os requerimentos da FAO/OMS. É conveniente
ressaltar que de maneira geral os vegetais são ricos em ferro, embora a presença
de outros compostos, como fibras alimentares, fitatos e oxalatos, tornem o ferro
menos absorvível pelo intestino humano, da mesma maneira que ocorre com o
cálcio (Cunha & Cunha, 2000). Por outro lado, com o consumo de frutas cítricas
e de outros alimentos ricos em vitamina C pode-se elevar a biodisponibilidade
de ferro.
Uma vez que não foi encontrada, no presente estudo, inadequação do
consumo energético e protéico, acredita-se que a inadequação do consumo de
ferro, não estava relacionada a um baixo consumo alimentar, mas,
provavelmente devido a uma baixa qualidade da composição alimentar. Este
achado enfatiza a importância de ações educativas envolvendo famílias e
comunidades, sobre quais os alimentos “trazem” o ferro em sua constituição.
As crianças que freqüentam a creche Lavrinhas apresentaram o menor
valor médio de adequação de cálcio (apenas 60% da recomendação), enquanto
as crianças das creches Vitória Murad e Arco-Íris apresentaram,
respectivamente, os menores valores médios de adequação de ingestão de
fósforo (79%) e zinco (68%), embora não tenha sido observada associação
significativa.
Encontrou-se associação significativa quanto à adequação de consumo
do mineral magnésio (p=0,01) e a faixa etária das crianças das creches públicas
do Município de Lavras segundo o teste de Kuskal-Wallis. Portanto, o consumo
desse mineral foi significativamente maior entre as crianças de 1 a 3 anos em
relação àquelas com 4 a 6 anos de idade de todas as creches públicas municipais.
Quanto aos outros minerais, não foi observada associação significativa (p>0,05).
95
A Tabela 13 apresenta a distribuição percentilar das crianças de 0,5 a 6
anos de idade que freqüentavam as creches municipais de Lavras conforme a
adequação de consumo de nutrientes através do inquérito quantitativo
Recordatório de 24 Horas, segundo as novas recomendações DRI’s (2001),
Fisberg et al. (2005), FNB (2002) e Heird (2001).
Observa-se, através da Tabela 13, que em relação à adequação do
consumo dietético de carboidratos e proteínas, em média, 89% e 96% das
crianças haviam consumido, no dia anterior, uma dieta adequada que suprisse os
requerimentos glicídicos e protéicos, conforme a recomendação de ingestão
diária para essa faixa etária.
Os resultados do ENDEF indicavam que na época da realização da
pesquisa (1974-75), o consumo de proteínas era adequado em 95,5% das
famílias com crianças de 1 a 5 anos da região urbana do Nordeste. Embora estes
dados não possam ser diretamente comparados com os aqui apresentados, uma
vez que se referem ao consumo da unidade familiar e não ao da criança, os
níveis de adequação encontrados no presente estudo se assemelham aos da
população estudada pelo ENDEF. Santos (1995), em seu estudo, relatou que em
relação à ingestão protéica, menor percentagem das crianças (79,5%) havia
consumido a recomendação diária de proteína.
No que diz respeito às vitaminas, na Tabela 13, situação bastante
favorável é observada com relação às vitaminas B1, B2, niacina e B6, uma vez
que o consumo alimentar de mais de 85% das crianças de todas as creches foi
igual ou superior aos valores recomendados. A percentagem média de crianças
que atingiram os valores recomendados para vitamina A foi de 68,8%, enquanto
31, 2% delas não conseguiram atingir a recomendação.
96
TABELA
13 Distribuição percentual de crianças usuárias de creches públicas
b
que apresentam consumo domiciliar adequado
a
segundo DRI’s
(2001). Lavras-MG, 2004.
Total de crianças de creches públicas (%)
b
com
ingestão domiciliar adequada de nutrientes
Creches públicas do Município de Lavras
Energia e nutrientes
VA AI P L VM Média
Carboidratos 92,31 88,46 85,71 89,29 90,00 88,8
Macro-
nutrientes
Proteína 100,00 100,00 85,71 100,00 96,67 96,0
Vitamina A 61,54 73,08 67,86 71,43 66,67 68,8
Vitamina E 61,54 57,69 67,86 46,43 30,00 51,2
Vitamina B1 84,61 96,15 71,43 85,71 93,33 86,4
Vitamina C 76,92 84,61 64,29 82,14 86,67 79,2
Vitamina B2 100,00 100,00 85,71 89,29 90,00 92,0
Niacina 100,00 100,00 85,71 92,86 86,66 92,0
Vitamina B6 92,31 92,31 82,14 85,71 86,67 87,2
Folacina 38,46 50,00 42,86 17,86 16,67 61,8
Vitaminas
Vit. B12 84,61 88,46 96,43 17,86 86,67 73,6
Cálcio 38,46 69,23 35,71 28,57 60,00 40,0
Fósforo 92,31 76,92 71,43 57,14 56,67 68,0
Magnésio 100,00 88,46 71,43 82,14 86,67 84,0
Ferro 100,00 96,15 85,71 89,29 93,33 92,0
Zinco 84,61 84,61 78,57 14,29 76,67 65,2
Micronutrientes
Minerais
Selênio 76,92 88,46 75,00 89,29 96,67 89,6
a
= Considerou-se crianças com ingestão domiciliar adequada aquelas que apresentaram o
consumo de nutrientes igual ou superior a 100% da adequação conforme a necessidade média
estimada de nutrientes – EAR (DRI’s, 2001; Fisberg et al., 2005; FNB, 2002 e Heird, 2001).
b
= O total de crianças avaliadas foi representativo da população total de cada uma das creches
públicas analisadas.
O menor percentual de crianças que conseguiram atingir os valores
recomendados para as vitaminas A e C (Tabela 13) pertenciam às creches Vista
Alegre e Pitangui, respectivamente. Além disso, como já apresentado neste
estudo, não só o menor percentual de crianças, como a menor adequação de
97
consumo de vitamina A, em relação à recomendação, foi observada na creche
Vista Alegre. A creche Lavrinhas apresentou o menor percentual de crianças que
atingiram os valores recomendados para vitamina B12, valor muito distante
daquelas apresentados pelas crianças das outras creches públicas do Município,
os quais foram superiores a 80% de crianças, embora não tenha sido observada
diferença significativa segundo o teste de Kruskall-Wallis.
Praticamente metade das crianças de todas as creches conseguiram
consumir valores de Vitamina E iguais ou superiores à recomendação,
verificando-se que apenas 30% das crianças da creche Vitória Murad atingiram
os valores recomendados.
Dentre os nutrientes que apresentaram o menor percentual de crianças
atingindo a recomendação, destacam-se o cálcio, com apenas 40% delas, a
Vitamina E (51%), a folacina (62%) e o zinco (65%). Uma vez que o consumo
protéico foi alto e muitos alimentos que são grandes fontes de proteína também
o são de cálcio, supõe-se que as principais fontes de proteína presentes na dieta
destas crianças não pertençam ao grupo de leite e derivados.
Quanto à vitamina A, nutriente cujo baixo consumo o coloca como um
dos verdadeiros problemas de saúde pública, praticamente 69% das crianças
(pouco mais que a metade) conseguiram consumir 100% ou mais do valor
recomendado para esse nutriente. Quando analisou-se a adequação média de
consumo deste nutriente, verificou-se que a maioria das crianças das creches
públicas de Lavras apresentavam adequação média superior à recomendação
diária. Desse modo, sugere-se que os altos valores de adequação observados no
estudo possam refletir o alto consumo de apenas uma parte da população
infantil, que acabou por contribuir para uma elevação da média geral de
adequação de vitamina A então verificada neste estudo.
98
Além disso, muitos trabalhos citam que os episódios infecciosos são
capazes de promover rapidamente depleção das reservas hepáticas de vitamina A
e queda nos níveis de retinol circulantes (Campos et al., 1987), assim, o
percentual de crianças que não atingiram os valores recomendados neste estudo
(31%) fica mais exposto a uma possível queda de retinol plasmático. É
necessário, portanto, que os casos marginais dessa deficiência sejam
diagnosticados tão cedo quanto possível, especialmente em populações de maior
risco, para que medidas de prevenção e controle sejam implementadas
(Gonçalves-Carvalho et al., 1995).
Sommer (1998) coloca que, mesmo nas suas formas mais leves, a
deficiência de vitamina A aparece como fator importante na determinação da
morbidade e da mortalidade na infância. Um fato interessante chamou a atenção
de Campos et al. (1987): independente da presença de sinais clínicos, os níveis
bioquímicos característicos de hipovitaminose A, em crianças pobres passaram
de marginal (10-20 µg/dL) para deficiente após um único período de infecção.
Pelos resultados encontrados em sua pesquisa, na cidade de Campinas,
Gonçalves-Carvalho et al. (1995), sugeriram que a amostra da população infantil
da periferia possuía retinol sérico suficientemente baixo para ser considerada de
alto risco, podendo evoluir facilmente para as formas mais graves da
hipovitaminose A.
Segundo o Interdepartmental Committe on Nutrition for National
Defense (ICNND, 1965), que estudou o problema da hipovitaminose A no Brasil
de forma mais abrangente, registrou ingestão alimentar capaz de fornecer apenas
50% das recomendações, em 42% das famílias.
Em relação ao ferro, 92% das crianças conseguiram atingir a
recomendação, valor bem próximo ao observado por Sigulem (1978), que
99
estudando crianças de 6 a 60 meses no Município de São Paulo, encontrou
inadequação de consumo de ferro em 93% das crianças.
No presente estudo, o consumo de ferro, em termos de percentagem da
amostra de crianças que conseguiu atingir ou até mesmo superar os valores de
consumo recomendados, segundo às DRI’s, foi bem superior ao encontrado em
outros estudos. Silva (1993), em uma região rural da Bahia, verificou consumo
de ferro abaixo do nível recomendado em 55% da amostra. Szarfarc et al. (1988)
observaram, no Município de São Paulo, que 48% das dietas eram inadequadas
em ferro; em apenas 14% dos casos totais a recomendação de 10 mg por dia foi
atingida (17% para a faixa etária de 12 a 24 meses).
c) Alimentação domiciliar da criança antes e após a permanência na creche
A Tabela 14 apresenta o tipo de alimentação geralmente consumida pela
criança, em seu domicílio, antes de ir para a creche e quando retorna para casa.
Na tentativa de saber se a criança recebia em casa alguma refeição ou
algum alimento que complementasse suas necessidades diárias no período em
que não permanecia na creche, verificou-se, segundo a Tabela 14, que 26,4% das
crianças não consumiam qualquer tipo de alimento antes de ir para a creche,
enquanto apenas 9,6% nada consumiam depois que chegavam em casa. Quanto a
estas crianças, poder-se-ia supor que, ao final do dia, não teriam suas
necessidades calóricas, de macro e micronutrientes atendidas, partindo-se do
pressuposto de que pouco mais de 5% das recomendações nutricionais diárias
poderia ser fornecido pelo pequeno desjejum, que porventura tivessem feito
antes de ir para a creche, e que a alimentação oferecida durante o período que lá
permaneciam mostrou-se carente na maioria dos nutrientes e teor calórico
analisados. Outro fator importante a se considerar é que, geralmente, a
contribuição calórica e de nutrientes no desjejum que estas crianças possam
100
fazer antes de ir à creche é relativamente pequena quanto ao que representam,
em termos de energia e nutrientes, as refeições realizadas no domicílio depois
que a criança chega da creche.
TABELA 14 Distribuição percentual das crianças conforme o tipo de
alimentação geralmente consumida no domicílio antes de ir
para a creche e depois que volta para casa.
Alimentação consumida em casa antes de ir
para a creche
n %
Sim 92 73,6
Não 33 26,4
Refeições lácteas 48 38,4
Refeições salgadas 42 33,6
Refeições completas 2 1,6
Alimentação consumida em casa depois que
volta da creche
n %
Sim 113 90,4
Não 12 9,6
Refeições lácteas 34 27,2
Refeições salgadas 39 31,4
Fruta 3 2,4
Lanche completo 1 0,8
Refeição completa 9 7,2
Refeição incompleta + lanche 17 13,6
Refeição completa + lanche 10 8,0
Refeições lácteas=presença de leite acompanhado ou não por pão e/ou biscoitos.
Refeições salgadas=somente pão ou biscoitos, acompanhados ou não de café puro.
Lanche completo = leite, pão com margarina e fruta.
Refeição completa = arroz, feijão, verduras e carne/sopa de macarrão com legumes e
carne.
Refeição incompleta = arroz, feijão ou somente um dos dois componentes e verduras.
101
Esse fato é preocupante quando se sabe que, no limite de disponibilidade
de nutrientes produzidos durante a noite, o cérebro fica sensível, apresentando
pela manhã riscos para a função cerebral, particularmente à memória no estudo
ou em outras atividades. A falta de um desjejum e jantar adequados ou o
consumo insuficiente de alimentos no final da noite e no início da manhã são
fatores que contribuem para uma dieta inadequada que raramente será
compensada durante o restante do dia (Nicklas, 1995; Pollitt et al., 1996).
Em estudo de Holland (1999) sobre a percentagem de adequação do
atendimento das necessidades energéticas nas creches e no domicílio para cada
criança, a autora verificou que a participação da alimentação no domicílio não
era desprezível, sendo até mesmo bastante significativa no dia alimentar da
criança. Neste trabalho, a autora verificou que metade das crianças ingeria três
refeições em casa e pouco mais de um terço ingeria refeições. Freiberg (2000),
estudando crianças que também freqüentavam creches, constatou que 75% delas
faziam o café da manhã em casa, contra 73,6% de crianças deste estudo; 94,7%
jantavam, enquanto neste trabalho foi encontrada uma percentagem de apenas
7,2% de crianças que realizavam uma refeição completa (composta de pelo
menos uma fonte de carboidratos, uma fonte de proteínas e uma fonte de
vitaminas e minerais) ou de 20,8% (considerando-se o fato de consumirem uma
refeição completa ou incompleta no domicílio); e 100% recebiam um lanche à
noite, ao passo que neste estudo 21,6% das crianças que freqüentavam as
creches públicas de Lavras, complementavam suas refeições com um lanche
noturno.
Segundo pesquisa de Souza (1998), um indicativo da deficiente
alimentação que a criança recebia no âmbito familiar poderia ser observado pela
falta de um desjejum, ou o fato da alimentação da criança estar restrita a uma
refeição insuficiente composta apenas por café puro, café com biscoito ou com
um pedaço de pão. Em seu trabalho pôde-se observar ainda, ausência de uma
102
refeição à noite, ficando um intervalo muito grande entre a última refeição
realizada na creche (às 15h 30 min.) e a próxima, no outro dia, muitas vezes na
creche (às 8 horas).
É interessante observar que, uma vez que se considerou como
responsabilidade da creche ofertar à criança, através da alimentação, 80% de
suas necessidades calóricas e de nutrientes, espera-se que o complemento da
casa represente 20% das necessidades nutricionais da criança, completando,
assim, ao final do dia, a recomendação adequada de energia e nutrientes para
crianças desta faixa etária. Embora não se tenha informações quantitativas a
respeito dessa alimentação, a Tabela 14 mostrou que, em termos qualitativos, a
maior parcela de crianças (31,4%) consomem apenas uma refeição “salgada”, ou
seja, fonte de carboidratos, como pães e/ou biscoitos, entre outros alimentos
energéticos, acompanhados ou não de café puro e apenas 8% das crianças fazem
uma refeição completa e um lanche antes de dormir. A família, na realidade,
deveria suprir além dos 20% que lhes foram destinados, uma vez que a criança
já chega da creche com um certo déficit nutricional. Como isso provavelmente
não ocorre, a criança continua submetida à carência alimentar.
Conforme Bastianelli (1977), dificilmente o pré-escolar recebe cerca de
50% ou mais das calorias em 2 refeições, que seriam o café da manhã e o jantar,
levando em conta que as famílias possuem baixa renda e acreditam que a criança
está bem alimentada na creche.
Souza (1998), através de informações relativas sobre o que a criança
comia em casa antes de ir à creche e quando chegava dela, constatou que as
famílias não conseguiram fornecer um complemento alimentar que satisfizesse
as exigências nutricionais da criança, considerando que esse complemento
deveria representar 20% das necessidades nutricionais diárias do pré-escolar.
103
d) Perfil qualitativo da alimentação domiciliar
Na Tabela 15 estão distribuídos os percentuais de crianças matriculadas
nas creches públicas de Lavras conforme a freqüência de consumo dos
alimentos, no domicílio, pertencentes aos seguintes grupos: arroz, pão, massa,
batata, mandioca; verduras e legumes; frutas; carnes e ovos; leite, queijo e
iogurte; e feijões.
De acordo com a Tabela 15, onde foram destacados os alimentos fontes
de energia, proteínas, cálcio, ferro e vitaminas A e C, dentre aqueles consumidos
com maior freqüência pelas crianças em seu domicílio, observou-se que o
consumo de arroz (grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca), como já
esperado, apresentou consumo diário pela grande maioria das crianças,
comportamento também observado em relação ao consumo de feijão (grupo do
feijão).
O arroz contribui para a dieta dos asiáticos e dos brasileiros com 30-80%
das calorias e das proteínas, enquanto o feijão comum, em países da América
Latina, particularmente o Brasil, é a leguminosa de maior importância
nutricional, consumida diretamente como alimento humano (Sgarbieri, 1996).
Quanto aos representantes do grupo das verduras e legumes, a abóbora
raramente era consumida por 43% das crianças, enquanto a cenoura apresentou
maior freqüência de consumo (36% das crianças ingeriam-na de 1 a 3 vezes por
semana), enquanto mais da metade delas nunca consumiam vegetais folhosos.
104
TABELA 15 Freqüência de consumo dos alimentos mais ingeridos, no
domicílio, pelas crianças matriculadas nas creches públicas de
Lavras, MG. 2004.
Freqüência de consumo de alimentos (%)
Alimentos
Diariamente
Freqüentemente
Pouco Raramente
Nunca
Arroz 76,6 21,8 0,8 0,8 0,0
Feijão 52,8 12,8 30,2 3,4 0,8
Abóbora 1,6 4,7 13,5 42,8 37,4
Cenoura 3,7 16,3 36,0 18,7 25,3
“Folhosos” 3,2 12,0 15,6 9,2 60,0
Laranja 9,6 17,2 41,2 25,6 6,4
Mamão 1,6 2,4 14,4 38,4 43,2
Carne bovina
1,2 4,8 31,2 46,8 16,0
Frango 3,8 6,4 50,0 36,0 3,8
Ovos 8,9 17,6 49,8 19,7 4,0
Vísceras 1,6 6,4 11,2 51,2 29,6
Leite integral
41,8 36,4 11,6 6,4 3,8
Diariamente = alimentos consumidos 1 a 2 vezes ao dia.
Freqüentemente = alimentos consumidos 4 a 6 vezes por semana.
Pouco = alimentos consumidos 1 a 3 vezes por semana.
Raramente = alimentos consumidos menos do que uma vez por semana.
Nunca = alimentos nunca oferecidos.
A laranja (grupo das frutas), uma das fontes mais populares de vitamina
C, ao contrário do mamão, apresentava consumo freqüente entre as crianças.
Quanto aos alimentos representantes do Grupo das carnes e ovos, verificou-se
que quase metade das crianças (47%) raramente tinha a carne presente em suas
refeições. A freqüência de consumo de frango e ovos superou a freqüência de
ingestão de carnes. As vísceras, importantes fontes de ferro, raramente ou nunca
105
eram consumidas pela maior parte das crianças. Dentre os produtos lácteos
(grupo do leite, queijo e iogurte), o leite apresentou significativa participação na
dieta das crianças em relação aos outros representantes deste grupo, observando-
se que 42% e 37% das crianças o consumiam diariamente e de 4 a 6 vezes por
semana, respectivamente. As proteínas do leite têm grande importância na
alimentação devido à boa composição em aminoácidos essenciais e elevada
digestibilidade (Sgarbieri, 1996).
Frente ao exposto, observou-se que a combinação “arroz + feijão”
(cereal + leguminosa) faz parte do hábito alimentar diário da maioria das
crianças estudadas. Para a realidade brasileira essa combinação tem grande
importância, pois é simples, barata e de fácil acesso, e em termos protéicos,
substitui fontes mais caras como as carnes.
Conforme Sgarbieri (1996) as fontes convencionais de proteínas que
entram na alimentação humana são o leite e derivados, ovos e vários tipos de
carnes, no caso daqueles de origem animal, e as de origem vegetal são
principalmente os grãos, de cereais e leguminosas.
A composição protéica dos grãos que assumiram grande importância na
alimentação do brasileiro, seja no consumo direto ou através da industrialização.
Neste contexto serão descritas as principais proteínas de alguns cereais, como
milho, arroz e trigo e leguminosas como o feijão e a soja (Sgarbieri, 1996). Os
grãos de cereais constituem uma fonte valiosa de proteínas para a alimentação
humana. O principal constituinte do grão do cereal é o amido, seguido em
quantidade pelas proteínas, que é de aproximadamente 10 a 15% do peso dos
grãos (Sgarbieri, 1996).
No Brasil, os cereais mais importantes, econômica e nutricionalmente,
são o trigo, o milho e o arroz (Sgarbieri, 1996).
106
Apesar da deficiência em aminoácidos sulfurados, o feijão possui alto
teor de lisina, que é o aminoácido essencial limitante dos cereais. Em adição, as
proteínas dos cereais, como o arroz, complementam as do feijão contribuindo
com metionina e cisteína, formando uma fonte de proteína vegetal de boa
qualidade (Sgarbieri et al., 1979).
Devido à alta percentagem de crianças consumindo feijão diariamente,
este alimento acaba sendo não só uma importante fonte protéica, mas também de
ferro, principalmente devido à baixa freqüência observada no consumo de
carnes.
As leguminosas constituem importante fonte de proteína, energia e
minerais para grande parte da população mundial, especialmente em países ou
regiões onde, por vários motivos, a população tem pouco acesso à proteína de
origem animal (Sales et al., 1980).
A absorção de ferro disponível no feijão depende da presença de outros
componentes alimentares na dieta, a exemplo da carne.
Elpo et al. (1998) avaliaram o teor de ferro de alguns alimentos da cesta
básica do estado do Paraná e verificaram valores de 59,84 a 78,75 mg/kg de
ferro para o feijão. Entretanto é importante lembrar que sua quantidade nos
alimentos não reflete necessariamente sua absorção pelo intestino e tal fator
deve ser considerado para a adequada interpretação da qualidade das fontes
alimentares de ferro, ao invés de se levar em conta somente o conteúdo.
Antunes & Sgarbieri (1980) colocam que a biodisponibilidade do ferro
nos alimentos depende da forma química em que o elemento se encontra e das
possíveis interações com outros constituintes dos alimentos.
Dentre as formas ferro heme e ferro não-heme, sabe-se que o ferro
presente em carnes (heme) é mais disponível biologicamente, podendo ser
assimilado na proporção de aproximadamente 25% do total do alimento (Cotran
107
et al., 1996), diferentemente dos alimentos vegetais que contêm ferro não-heme,
nos quais a percentagem de biodisponibilidade varia de 1 a 5% (Martini, 2002).
A absorção de ferro, proveniente de alimentos em que o ferro radioativo foi
incorporado biologicamente, demonstrou que as carnes apresentaram maior
absorção de ferro (8 a 16%), em relação aos alimentos de origem vegetal (3 a
8%) (Antunes & Sgarbieri, 1980).
Segundo Brito et al. (2003), a importância das carnes enquanto
fornecedoras da absorção de ferro ganha relevância na medida em que a maior
parte do ferro dietético disponível nas dietas dos pré-escolares é do tipo não-
heme, proveniente dos alimentos de origem vegetal, como cereais, leguminosas,
raízes, verduras e frutas. Muitos estudos têm confirmado o efeito favorecedor
das carnes na absorção do ferro, desde que Layrisse et al. (1968) demonstraram,
pela primeira vez, que a adição de carne de vitela a uma refeição composta de
feijão preto ou milho duplicou a absorção do ferro não-heme.
As principais fontes de ferro de origem animal são as carnes vermelhas,
as vísceras, em especial, o fígado, que acumulam ferro em seus tecidos
(Martinez et al., 1999).
Duhaiman (1988) avaliou espectrofotometricamente o conteúdo total de
ferro de fígado e carne de diferentes animais e observou que o fígado (11,52
mg/100g) e carne de boi (6,72mg/100g) mostraram concentrações de ferro
significativamente maior do que a encontrada em fígado (8,32 mg/100g) e carne
de frango (3,84 mg/100g) e ovelha (9,44 e 5,68 mg/100g). Franco (1992)
apresentou valores de ferro para carne de boi como sendo 2,39 mg/100g; frango
1,90 mg/100g; e de fígado de boi e frango como sendo 12,10 e 7,40 mg/100g,
respectivamente.
Neste estudo, observou-se apreciável presença da carne de frango, que
superou o consumo da carne bovina. O fator custo torna o produto mais
108
acessível para significativa parcela das famílias de baixa renda do Município de
Lavras. Estes resultados parecem ser concordantes com as evidências sobre a
evolução do consumo de aves no Brasil: aumento anual de 2,3 kg per capita em
1970 para 16,0 kg em 1992, confirmando uma variação positiva ao longo do
tempo e indicando a generalização de seu consumo e a consolidação de um novo
hábito alimentar entre a população de diferentes níveis de renda (Silva, 1998b).
Os ovos foram consumidos com grande freqüência pelas crianças deste
estudo, em seu domicílio. O ovo é uma proteína de referência da FAO, ou seja,
fornece todos os aminoácidos essenciais (Sgarbieri, 1996). Entretanto, é
importante considerar que as proteínas de origem animal, principalmente a carne
em si, como já mencionado, possuem um efeito promotor na absorção de ferro
não-heme, entretanto, as proteínas contidas nos ovos, queijo e leite, reduzem
significativamente a absorção de ferro (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Em estudo realizado por Lacerda & Cunha (2001), a respeito da presença
de anemia ferropriva e alimentação no segundo ano de vida no Município do Rio
de Janeiro, os autores observaram, utilizando questionário de freqüência
alimentar de consumo de alimentos ricos em ferro, que a prevalência de anemia
foi maior em crianças com consumo inadequado de carne e hortaliças folhosas,
entretanto, estas diferenças não foram estatisticamente significativas. Ainda
neste estudo, ao avaliar-se a biodisponibilidade de ferro, um número ainda
menor de crianças atingiu o requerimento de 1 mg por dia, demonstrando que a
absorção de ferro estava comprometida para a maioria delas em função do baixo
consumo de ferro heme (de origem animal) ou baixa absorção do ferro não-heme
consumido.
Em investigação realizada em Osasco, Município de São Paulo, os
resultados sinalizaram que a baixa prevalência de anemia (5,3%) poderia ser
creditada à boa qualidade da dieta consumida pelos adolescentes (Lerner, 1994).
109
Uchimura (1994), estudando 334 escolares de Maringá, Estado do Paraná,
observou que a anemia estava associada à ausência do consumo habitual de
feijão, carnes e frutas.
Devido aos efeitos deletérios que a deficiência em ferro tem sobre a
saúde das crianças, e, sabendo-se da importância que a vitamina A representa no
restabelecimento desse quadro clínico, Martini (2002)
verificou que, em relação
à freqüência dos principais alimentos fontes de vitamina A na dieta das crianças
avaliadas no estudo, a saber: vísceras, leite integral e ovos (alimentos fontes de
retinol e carotenóides) e abóbora, cenoura, folhosos e mamão (alimentos de
origem vegetal, com preços mais acessíveis do que os de origem animal, ricos
em carotenóides formadores de vitamina A - provitaminas A), o alimento fonte
de vitamina A que participa com maior freqüência da dieta domiciliar de
crianças que freqüentam as creches públicas é o leite integral, seguido pelos
ovos.
É importante ressaltar que as mais ricas fontes de provitamina A, os
óleos de dendê e buriti, não foram incluídos neste estudo por não fazerem parte
da alimentação habitual desta região, embora sejam amplamente encontrados no
Nordeste brasileiro (Souza & Vilas Boas, 2002).
B) Avaliação da alimentação na creche
A análise da adequação nutricional da alimentação consumida nas
creches públicas municipais, em relação aos 80% que deveriam cobrir, em
termos de necessidades calóricas e de macronutrientes (carboidratos, proteínas e
lipídios) com base na RDA de 1989, para crianças de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de
idade, encontra-se na Figura 6.
110
46,4%
45,7%
48,5%
46,2%
55,6%
56,8%
55,1%
56,2%
54,0%
50,2%
49,7%
50,7%
48,6%
62,7%
64,1%
58,8%
59,3%
59,7%
51,6%
49,0%
54,4%
48,7%
56,9%
57,8%
65,1%
67,7%
52,3%
57,2%
59,4%
132,4%
148,5%
145,4%
161,2%
135,9%
160,0%
128,7%
140,4%
159,9%
192,0%
64,7%
0%
50%
100%
150%
200%
250%
1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Energia Carboidratos Proteínas Lipídios
*Adequação da dieta baseada na RDA (1989), com adaptações conforme o tempo de permanência diário da criança na creche (9 h).
Recomendações diárias de energia para indivíduos (RDA, 1989).
Considerando a participação de carboidratos como 55% do valor calórico total.
Considerando a participação de lipídios como 25% do valor calórico total.
FIGURA 6 Valores médios de adequação de energia e macronutrientes, segundo recomendação (RDA, 1989) com adaptações*
pelas crianças de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade nas creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
111
Observa-se, pela Figura 6, que todas as crianças de 1 a 6 anos de idade
das creches públicas do Município de Lavras não conseguiram atingir os valores
recomendados, para energia, carboidratos e lipídios. Ao contrário, o consumo
protéico mostrou comportamento diferenciado, superando o valor recomendado
de consumo em todas as crianças estudadas (1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade). É
interessante observar que, nos cardápios das diferentes creches analisadas, a
adequação de proteína apresentada, na média dos dias analisados, foi muito
próxima, não apresentando diferenças significativas. Mas mesmo na ausência
significativa de associação, verificou-se que os maiores valores de adequação
protéica foram apresentados pelas crianças tanto de 1 a 3 anos (192%) quanto de
4 a 6 anos de idade (159,9%) oriundos da creche Vista Alegre. Ao passo que os
menores valores de adequação foram apresentados pelas crianças de 1 a 3 anos
(140,14%) e 4 a 6 anos de idade (128,7%) da creche Arco-Íris. Em todos os
cardápios avaliados observou-se a presença de alimentos fontes de proteína de
origem animal, como a carne bovina (actina, miosina, colágeno, elastina), além
da presença do ovo (ovoalbumina, conoalbumina, ovomucóide, lisozima,
ovomucina e avidina, dentre outras) e do leite (fonte de caseína, lactoglobulina e
lactoalbumina). Essas proteínas são classificadas como completas, por conterem
todos os aminoácidos essenciais, em quantidades suficientes e nas proporções
corretas, para manter o equilíbrio de nitrogênio e permitir o crescimento.
No entanto, quando se analisa o consumo protéico da dieta, é importante
considerar também a adequação calórica: quando os carboidratos e lipídios da
dieta não são suficientes para atender a demanda energética, as proteínas são
desviadas das suas funções básicas para esta finalidade (Marchioni & Zaccarelli,
2000), dessa forma, a ótima adequação protéica da dieta estaria prejudicada pela
inadequação calórica.
Avaliando-se a refeição consumida pelas crianças na faixa etária de 1 e 3
anos verificou-se que a média de adequação do consumo calórico diferia entre as
112
creches públicas de Lavras, ao nível de significância de 0,05, segundo o teste de
Scott-Knott (1974). As crianças das creches Pitangui e Arco-Íris apresentaram
consumo calórico significativamente iguais e inferiores ao consumo das crianças
de mesma faixa etária das creches Vista Alegre, Lavrinhas e Vitória Murad, que,
por sua vez, apresentaram igual ingestão calórica.
O mesmo comportamento, ou seja, presença de associação significativa
(p<0,05), foi observado entre o consumo lipídico e as creches públicas pelas
crianças freqüentadas, porém, somente entre aquelas de maior faixa etária (4 a 6
anos).
Ainda na Figura 6, onde verificam-se os dados referentes à adequação
média do consumo de energia e nutrientes ocorrido no âmbito das creches, nota-
se que a ingestão calórica constitui-se, em relação à adequação dos outros
macronutrientes, o maior problema para as crianças.
Holland (1999), analisando o total de energia ingerida pelas crianças nas
refeições da creche e fora dela, verificou que 48% delas apresentavam dieta
deficiente ou em risco de deficiência calórica, dado preocupante, uma vez que a
autora já havia observado que as crianças não se alimentavam bem em casa e,
além disso, não estavam utilizando, de maneira satisfatória, a alimentação
oferecida à vontade na creche.
Quanto às percentagens de adequação de consumo de energia, Zaccarelli
(2001) observou que em duas das três creches por ela estudadas, o percentual
médio foi de pouco mais que 50%, já a última creche apresentou 76% de
consumo médio em comparação com a RDA (1989). A autora, como neste
estudo realizado nas creches públicas de Lavras, verificou que a ingestão
calórica constituía-se maior problema para as crianças mais velhas (em torno de
41 e 43 % para duas creches e um pouco superior para a terceira - 62%),
observando-se, ainda, que o consumo de proteína ultrapassou os 100% nas três
113
creches avaliadas. Isto posto, pode-se afirmar que os resultados obtidos neste
trabalho vêm se acrescentar àqueles apresentados por publicações anteriores
(Lopes Filho, 1992; Silva, 1991) entre outros, que têm mostrado que a
deficiência energética é mais freqüente do que a de proteínas. O fato de
existirem quantidades elevadas de proteínas na dieta das crianças aliadas à
presença de calorias baixas evidencia que, em situações de restrições
energéticas, as proteínas disponíveis serão desviadas de suas funções nobres
para o fornecimento de energia. O primeiro efeito da diminuição da ingestão de
energia é uma redução do crescimento, visto que as proteínas são
macromoléculas importantes para manter o balanço nitrogenado positivo,
estando a relação síntese e deposição de proteínas influenciada pelo conteúdo
energético da dieta (Marchini et al., 1993).
O trabalho de Freiberg (2000) mostra dados um pouco diferentes, uma
vez que ela encontra melhores níveis de adequação da alimentação na creche e
em casa com uma média de 1220,99 Kcal (93,9% da RDA), para crianças de 12
a 24 meses. Um resultado semelhante foi obtido por Briley et al. (1999), em um
trabalho com crianças de 3 a 6 anos (n=51), no qual verificou-se um percentual
médio de adequação de energia de 92% (+ 23,9) da RDA no total do dia.
A adequação da alimentação consumida pelas crianças usuárias das
creches públicas municipais, em relação aos 80% que deveriam cobrir, em
termos de micronutrientes (vitaminas) com base na RDA de 1989, para crianças
de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade, encontra-se nas Figuras 7 e 8,
respectivamente.
Observa-se, na Figura 7, que todas as crianças de 1 a 6 anos de idade das
creches públicas do Município de Lavras não conseguiram atingir os valores
recomendados para a vitamina E. Verificou-se, também, que as crianças da
creche Arco-Íris, tanto da faixa etária de 1 a 3 anos, como de 4 a 6 anos
114
apresentaram consumo de vitamina A significativamente diferente (p<0,05) e
inferior ao das crianças das outras creches. Quanto aos valores de adequação de
consumo dessa vitamina, as crianças da creche Arco-Íris apresentaram
adequação média extremamente baixa (34%), enquanto os valores de adequação
observados nas creches Vista Alegre, Pitangui e Vitória Murad superaram a
recomendação. A oferta de vitamina A às crianças das creches variou conforme
a elaboração do cardápio realizado por cada uma das creches públicas, por isso
as adequações para vitamina A foram mais altas para as creches anteriormente
citadas, observando-se valores próximos e até superiores à adequação
encontrada para pré-escolares em creches (78% a 87%) por Holland (1999).
115
115,6%
121,1%
34,4%
33,9%
129,7%
126,8%
82,9%
99,8%
124,1%
140,2%
63,0%
79,3%
53,0%
58,9%
69,3%
77,8%
62,7%
77,2%
66,0%
85,5%
50,5%
45,1%
35,7%
66,5%
207,5%
247,1%
100,5%
20,8%
117,0%
139,9%
102,5%
84,9%
83,5%
79,9%
160,3%
151,7%
134,6%
157,6%
149,6%
169,9%
0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos 1-3 anos 4-6 anos
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Vitamina A Vitamina E
Vitamina C Folacina
*Adequação da dieta baseada na RDA (1989), com adaptações conforme o tempo de permanência diário da criança na creche (9 h).
FIGURA 7 Valores médios de adequação de micronutrientes - vitaminas A, E, C e folacina - segundo recomendação
(RDA, 1989) com adaptações* pelas crianças de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade nas creches públicas do
Município de Lavras-MG, 2004.
116
Em relação ao consumo da vitamina C, as crianças da creche Pitangui
apresentaram ingestão estatisticamente diferente e superior à das crianças de
todas as faixas etárias das outras creches (as quais apresentaram consumo
semelhante). Em relação aos valores de adequação da ingestão alimentar,
somente as crianças da creche Pitangui e Vitória Murad apresentaram adequação
superior ao recomendado.
Em relação à adequação de consumo das vitaminas B1, niacina e B6, na
Figura 8, verificou-se que nenhuma delas apresentou, por parte das crianças,
consumo que pudesse atingir ou superar os valores recomendados. Quanto à
baixa adequação de consumo de niacina, pode ser devido à ausência de peixe ou
preparações contendo o mesmo (nos cardápios analisados), pois este alimento é
considerado fonte rica desta vitamina. A baixa freqüência de utilização de ovos
nas preparações poderia também estar sendo responsável pela situação
encontrada neste estudo, uma vez que, mesmo contendo pequenas quantidades
de niacina, os ovos são excelentes fontes do triptofano (precursor da niacina).
Quanto às vitaminas cujo consumo pelas crianças das creches públicas
de Lavras foi avaliado, merecem destaque a ingestão de vitamina A, já que sua
deficiência prolongada causa uma grave doença carencial, a hipovitaminose A
(Souza e Vilas Boas, 2002) e a vitamina C, importante potencializadora da
absorção de ferro dos alimentos.
Sabe-se que a hipovitaminose A provoca inúmeras alterações nas
funções orgânicas, incluindo do sistema imunológico (Bloem et al., 1990), o que
leva ao aumento da susceptibilidade às infecções e risco de morte (Booth et al.,
1992). Os pré-escolares são particularmente vulneráveis à deficiência de
vitamina A, por isso, cuidados redobrados devem ser dispensados por parte das
instituições que implementam programas de alimentação destinados às crianças
(Ferraz et al., 2005). É bom lembrar que a natureza brasileira é rica em
117
alimentos-fonte de vitamina A, destacando-se o buriti, a manga, a goiaba, o
azeite de dendê, o óleo de pequi, entre tantos outros. A vitamina A ainda pode
ser encontrada em alimentos como o fígado, o leite integral e os ovos. Sugere-se,
portanto, que os alimentos fontes desta vitamina sejam introduzidos nos
cardápios como forma de evitar as graves conseqüências decorrentes da carência
alimentar da vitamina A.
118
74,8%
70,8%
62,3%
69,0%
76,1%
87,4%
83,9%
98,6%
70,3%
83,3%
62,9%
61,3%
63,5%
60,1%
59,5%
64,2%
69,9%
70,7%
56,8%
59,0%
60,2%
66,7%
40,0%
45,9%
54,9%
59,7%
52,6%
80,8%
46,5%
75,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Vitamina B1 Niacina Vitamina B6
*Adequação da dieta baseada na RDA (1989), com adaptações conforme o tempo de permanência diário da criança na creche (9 h).
FIGURA 8 Valores médios de adequação de micronutrientes – vitaminas B1, B6 e niacina - segundo recomendação
(RDA, 1989) com adaptações* pelas crianças de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade nas creches públicas do
Município de Lavras-MG, 2004.
119
Em estudo realizado por Zaccarelli (2001), na faixa etária de 4 a 6 anos
de idade, a vitamina A teve uma grande variação, mas apresentou, no mínimo,
64% de adequação em uma das creches.
Holland (1999), com relação ao retinol, cuja recomendação para os pré-
escolares é de 400 mcg diários, verificou adequação de 87% e 78%,
respectivamente, em duas das creches por ela estudada, indicando que,
praticamente, não havia carência dessa vitamina, considerando-se o grupo como
um todo, uma vez que os índices de adequação são altos.
A vitamina C encontrada em hortaliças e frutas contribui para maior
absorção do ferro da dieta sendo, portanto, altamente desejável o seu consumo.
Frutas como caju, goiaba, acerola, abacaxi ou limão, podem perfeitamente ser
oferecidas conjuntamente com o grão feijão, visando ao aumento da
biodisponibilidade do ferro. Embora a oferta de vitamina C tenha alcançado
valores acima do recomendado para os grupos avaliados da creche Pitangui e
Vitória Murad, é importante frisar que esta vitamina é a muito sensível, por sua
instabilidade à luz, calor, pH e o oxigênio e, em condições de preparo
doméstico, os alimentos podem perder grande parte da vitamina, cujo teor varia
segundo o modo de preparo (Cruz et al., 2001). Os resultados satisfatórios
quanto ao ácido ascórbico nas creches Pitangui e Vitória Murad devem ser
atribuídos ao expressivo consumo de alimentos fontes de vitamina C. Observou-
se nos cardápios dessas creches a presença de frutas cítricas (principalmente a
laranja) servidas com elevada freqüência, além de estarem também presentes nos
cardápios de outras creches.
As hortaliças aparecem com freqüência nas refeições distribuídas nas
creches, destacando-se, porém, que a maioria delas são habitualmente
consumidas cozidas. Este fato pode contribuir para que ocorram perdas de ácido
ascórbico durante a cocção. Desse modo, a preocupação com a preservação de
120
nutrientes, dentre os quais o ácido ascórbico, deve ser constante nos serviços de
alimentação.
A adequação da alimentação consumida pelas crianças usuárias das
creches públicas municipais, em relação aos 80% que deveriam cobrir, em
termos de micronutrientes (minerais) com base na RDA de 1989, para crianças
de um a três anos e quatro a seis anos de idade, encontra-se na Figura 9.
Verifica-se, na Figura 9, que não houve diferença estatística (p>0,05)
quanto ao consumo de cálcio e ferro nas 5 creches públicas estudadas, nas faixas
etárias de 1 a 3 anos e 4a 6 anos. Observou-se, ainda, que tanto para o cálcio
como para o ferro, os valores de adequação não chegaram a se igualar ou superar
a recomendação, atingindo valores máximos de 61,3% (crianças de 4 a 6 anos de
idade) na creche Arco-Íris e 71,6% (crianças de 4 a 6 anos de idade) na creche
Lavrinhas. As crianças na faixa etária de 4 a 6 anos apresentaram adequação de
consumo superior à das crianças mais novas.
Os bons valores de adequação alcançados pelo consumo de magnésio,
sendo a menor adequação observada de 98,1%, são favoráveis em virtude das
funções desempenhadas no organismo humano por esse mineral. O magnésio
desempenha papel fundamental em uma série de reações, incluindo o
metabolismo dos carboidratos, lipídios, proteínas e ácidos nucléicos (Dutra de
Oliveira & Marcini, 2000).
121
56,1%
60,2%
48,2%
61,3%
47,3%
59,1%
49,2%
60,0%
47,2%
60,9%
119,4%
98,1%
118,2%
93,2%
126,7%
107,5%
121,8%
114,1%
105,3%
47,1%
57,7%
49,0%
58,3%
40,6%
58,8%
49,7%
71,6%
43,5%
61,2%
35,0%
42,8%
26,7%
35,9%
32,1%
39,4%
117,4%
37,9%
26,3%
35,6%
399,4%
0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
350%
400%
450%
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
1-3
anos
4-6
anos
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Cálcio Magnésio Ferro Zinco
*Adequação da dieta baseada na RDA (1989), com adaptações conforme o tempo de permanência diário da criança na creche (9 h).
FIGURA 9 Valores médios de adequação de consumo de micronutrientes: minerais cálcio, magnésio, ferro e zinco,
segundo recomendação (RDA, 1989) com adaptações* pelas crianças de 1 a 3 anos e 4 a 6 anos de idade
nas creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
122
Analisando-se, ainda, os resultados apresentados na Figura 9, verifica-se
que somente as crianças de 1 a 3 anos de idade da creche Lavrinhas consumiram
quantidades de zinco superiores aos valores recomendados. Entre as principais
fontes alimentares desse mineral, que encontra-se amplamente distribuído na
natureza, destacam-se a carne bovina e os cereais (Cunha & Cunha, 2000),
alimentos presentes não só nos cardápios elaborados para essa creche, como para
as outras creches públicas do Município de Lavras, o que mais uma vez vem
confirmar a hipótese de que a quantidade consumida pela criança está sendo
deficiente e não a ausência, no cardápio, deste tipo de alimento. Os valores de
zinco muito acima da recomendação não representam um risco à saúde, pois,
segundo Cunha & Cunha (2000) a suplementação excessiva de zinco geralmente
promove aumento da excreção do mineral nas fezes.
A caracterização da fração cinza de um alimento, em cada um dos seus
minerais constituintes é de fundamental importância em virtude das funções
desempenhadas no metabolismo humano por esses nutrientes, principalmente
quando se trata de minerais essenciais ao crescimento e desenvolvimento de
crianças, como o ferro e o cálcio, e cujos trabalhos, incluindo este, vêm
demonstrando deficiências de consumo, que acabam por impedir o correto
atendimento às recomendações diárias para esses minerais.
Com relação à adequação do consumo de ferro, o resultado verificado
para as crianças merece atenção, pois, conforme Silva (1998a), as mesmas são
mais susceptíveis à anemia devido ao rápido crescimento do esqueleto, do
volume sangüíneo e da massa muscular, o que exige incremento do volume de
alimentos fontes de ferro. Além disso, os resultados de Brito et al. (2003) a
respeito do consumo dietético de ferro biodisponível e a ocorrência de anemia
levam a supor que o baixo conteúdo de ferro biodisponível na dieta constitui um
fator crítico na determinação da anemia em crianças e adolescentes.
123
Em virtude da anemia ser um grave problema de saúde pública, tanto
pela prevalência quanto pelos efeitos (Ferraz et al., 2005; Monteiro, 1988; NRC,
1989), este nutriente deve alcançar ao menos a necessidade média (Marchioni &
Zaccarelli, 2000).
Algumas investigações sobre o consumo alimentar de pré-escolares
matriculados nos centros de educação e alimentação, no Brasil, mostraram
inadequação do consumo de cálcio e de ferro, principalmente (Corso et al.,
1993).
Quando avaliou os valores de adequação desses minerais, os mais
importantes na alimentação da pré-escola, Holland (1999) verificou que tanto
para o cálcio como para o ferro os valores não chegaram a atingir 50% da
recomendação.
O fato de parte da população infantil avaliada neste estudo consumir,
principalmente na alimentação da creche, quantidade inadequada de ferro, a
coloca em situação de risco para o desenvolvimento do quadro clínico
descompensado de deficiência deste mineral, quando surgirem condições de
maior demanda metabólica, como a fase de aceleração do crescimento, a
presença de infecções e verminoses, entre outros (Velozzo et al., 2003).
Vale ressaltar que a carne (bovina ou de frango) aparece de forma
sistemática nas refeições das crianças. As concentrações relativamente baixas de
ferro observadas no conteúdo das refeições são preocupantes, visto que o feijão,
um dos pratos principais na dieta das crianças (particularmente o caldo) é fonte
de ferro de baixa disponibilidade.
Brito et al. (2003) observaram significativa redução na prevalência da
anemia com o aumento da adequação do consumo de calorias e de ferro
biodisponível. Segundo este autor, as crianças que consumiam uma dieta com
menos de 50% do valor recomendado de ferro biodisponível apresentaram uma
124
chance 1,6 vezes maior de desenvolver anemia, do que aquelas que consumiram
uma dieta com valor igual ou superior a 100% do consumo recomendado de
ferro. Em relação à categoria de consumo entre 50,0 e 99,9% dos valores
recomendados, observou-se que, mesmo após ajuste pelos fatores citados acima,
a associação com a anemia permaneceu no limiar de significância estatística.
É importante ressaltar que mais de 50% das crianças que participaram do
estudo de Brito et al. (2003) pertenciam às famílias que relataram ter renda per
capita inferior a um quarto do salário mínimo, o que confirma o quadro de
adversidade ambiental e social a que estão submetidos. De acordo com o autor,
os fatores econômicos podem influenciar a ocorrência da anemia de diversas
maneiras, em especial pelo papel que exercem sobre a possibilidade de aquisição
e utilização de bens e serviços essenciais à manutenção do estado de saúde.
Além disso, outros fatores, como os culturais, podem definir os alimentos
preferenciais para consumo, atravessando as condições de classe e atingindo os
indivíduos independentemente do nível socioeconômico, acarretando prejuízos
tanto no consumo dos alimentos ricos em ferro biodisponível quanto no
consumo dos alimentos que favorecem a absorção desse mineral.
O ferro é componente de enzimas que participam no processo de
respiração celular e é imprescindível no transporte de oxigênio e gás carbônico.
Sua deficiência, mesmo na forma moderada, é grave, determinando casos de
anemia com conseqüentes prejuízos para a normalidade do crescimento,
afetando o desenvolvimento cognitivo e limitando o rendimento escolar
(UNICEF, 1998).
Para os indicadores da anemia, existe consenso de que os níveis
sangüíneos de hemoglobina são úteis no diagnóstico da doença (Demaeyer et al.,
1989; Organización Mundial de la Saude, 1991), mas que os mesmos não
diferenciam o tipo e/ou a etiologia da anemia.
125
A anemia mais comum no Brasil é a ferropriva; durante a infância, há
períodos rápidos de crescimento nos quais as necessidades aumentadas de ferro
nem sempre são compensadas pela ingestão alimentar, sendo os principais
determinantes da anemia ferropriva a dieta deficiente em ferro, como também
pobre em fatores promotores da absorção do ferro, como a vitamina C (Derman
et al., 1980; Hallberg & Rossander, 1984; Kuhn et al., 1968; Monssen, 1988).
Com relação ao ferro, é importante lembrar que sua quantidade nos
alimentos não reflete necessariamente sua absorção pelo intestino e tal fator
deve ser considerado para a adequada interpretação da qualidade das fontes
alimentares de ferro, ao invés de se levar em conta somente o conteúdo.
A inclusão de alimentos fortificados com ferro é outra estratégia
importante na melhoria da densidade de ferro e do conteúdo energético da dieta
das crianças. Neste sentido, Nogueira (1990), citado por Cruz et al. (2001) já
demonstrou ser possível recuperar a anemia ferropriva em crianças quando
foram acrescentados na dieta de pré-escolares de uma creche em Teresina, cinco
biscoitos fortificados com 3% de ferro hemoglobínico.
Em seu trabalho, Marchioni & Zaccarelli (2000) concluíram que se fosse
acrescido à dieta mais um copo de leite, como planejado no cardápio teórico que
a instituição deveria seguir, a ingestão de cálcio ficaria em torno de 450 mg,
representando cerca de 73% da necessidade diária. Já o consumo de ferro
biodisponível encontrado na dieta (0,48 mg/dia) dos pré-escolares por esses
autores, atingiu 49% da adequação.
Embora os valores de adequação de cálcio, segundo a Figura 9, não
tenham atingido a recomendação, alimentos fontes desse mineral estavam
presentes nos cardápios de todas as creches analisadas. Azoubel et al. (2000),
relatam que o teor médio de cálcio em 100mL de leite pasteurizado e 100g de
feijão preto é de 135mg e 147mg, respectivamente. Oliveira (1997) enfatiza a
126
importância do feijão na dieta do brasileiro, porém, relata que o feijão, por ser
um alimento de origem vegetal, possui biodisponibilidade menor para os
minerais, do que as de fontes animais, como e leite e seus derivados. A menor
biodisponibilidade dos minerais do feijão é devido à presença de determinados
compostos, tais como: fenólicos, oxalatos e fibras.
A ingestão reduzida de cálcio durante a infância pode afetar entre 5 e
10% da formação do osso na vida adulta, contribuindo em até 50% para o risco
de fraturas (Hallberg & Rossander, 1992; Sabaté, 1993). O baixo consumo de
cálcio ainda pode ser considerado fator de risco para as doenças
cardiovasculares, assim como pode, também, diminuir a proteção contra o
câncer de cólon (Black & Stein, 1993).
O atendimento das recomendações de cálcio é importante, visto que o
mineral é necessário ao crescimento normal do esqueleto. Para alcançar o
máximo de retenção da massa óssea é necessário um balanço positivo de cálcio
durante a infância. Já está bem estabelecido que dietas inadequadas em cálcio,
tanto para animais quanto para o ser humano, aumentam a reabsorção do tecido
ósseo (Egger et al., 1994), diminuindo a densidade óssea, podendo contribuir, a
longo prazo, para o aumento do risco de osteoporose (Matkovic et al., 1990).
Holland (1999), ao avaliar as adequações encontradas para o cálcio,
verificou adequação de apenas 37% e 13% em duas das creches avaliadas.
Segundo estudo conduzido por Sánchez et al. (1999) em escolares, a
percentagem de adequação para o cálcio atendeu 15% dos requerimentos diários,
valores estes que se elevariam, segundo os autores, para 47-49% quando
procedeu-se à incorporação de mais um copo de leite no cardápio. Entretanto, no
total das 5 creches analisadas, o leite estava incluso quase que diariamente no
desjejum e na maior parte das vezes, também no lanche da tarde, e mesmo assim
as crianças não atingiram mais que 60% da recomendação. Supõe-se que o perfil
127
alimentar define-se muito mais como inadequado em relação à quantidade do
que à qualidade dos alimentos servidos e/ou consumidos nas creches municipais.
Ainda em relação à inadequação do cálcio (Figura 9), esta se torna mais
preocupante uma vez que a alimentação das crianças, neste estudo, apresenta um
excesso de proteínas. A proteína, quando em excesso, propicia efeito
hipercalciurético, comprometendo a biodisponibilidade de cálcio na dieta
(Beaton, 1994), daí a importância de ofertar o cálcio em equilíbrio com as
proteínas para não afetar o crescimento, prevenindo também o raquitismo e a
osteoporose.
Jansen (1988) concluiu ser baixa a ingestão calórica, de cálcio e de ferro
de crianças de um centro comunitário de Belo Horizonte, avaliado através do
método de pesagem direta.
Em estudo realizado por Souza (1998) que objetivou avaliar a
importância da alimentação nas creches e sua contribuição à economia familiar,
constatou que a alimentação fornecida pelas creches apresentou carência para
todos os nutrientes, não suprindo, portanto, as necessidades nutricionais diárias
das crianças.
Pesquisa conduzida em 2001 por Cruz e colaboradores, para avaliar a
qualidade nutricional das refeições consumidas pelas crianças, pertencentes à
faixa etária de 2 a 6 anos, matriculadas em creches Municipais de Teresina,
Piauí, adotando-se o método da pesagem direta dos alimentos, revelou oferta
insuficiente de energia, ferro, cálcio e vitamina A, com um consumo protéico e
de vitamina C excedendo as recomendações.
Lopes (1992) concluiu que a ingestão protéica, em dois centros infantis
para crianças de 4 a 7 anos em Campinas foi adequada, mas o consumo
energético insuficiente e as refeições pobres em relação ao ferro. Briley et al.
(1993) verificaram a média de consumo de apenas 40% da energia e 42% do
128
ferro recomendados pelo RDA (1989) nos cardápios ofertados por 171 creches
do Texas, Estados Unidos, para crianças de 3 a 5 anos, havendo também a
preocupação com o que era consumido no domicílio.
Drake (1992) aponta que os nutrientes ferro e vitamina A, além das
calorias, aparecem abaixo de 50% das recomendações em algumas pesquisas.
Segundo informações oriundas da SBAN (1990), em relação aos
minerais e vitaminas, os nutrientes que se mostraram inferiores às
recomendações nutricionais foram a vitamina A para todas as crianças e o ferro
e cálcio, para as crianças atendidas em tempo integral. Outros autores, em
estudos com crianças (Corso et al., 1993; Mazzilli & Gandra, 1981; Moura,
1984; Szarfarc et al., 1988) e adultos (Galeazzi et al., 1997) encontraram
situações de restrições alimentares destes nutrientes.
A Figura 10 apresenta a distribuição percentual dos macronutrientes:
carboidratos, proteínas e lipídios, quanto à sua participação no total calórico
consumido pelas crianças nas creches públicas durante o período de
permanência nestas instituições (aproximadamente 9 horas).
Foi avaliada a distribuição percentual média do valor calórico total da
dieta consumida nas creches públicas do Município de Lavras a partir dos
macronutrientes, conforme Figura 10, obtendo-se média de 57,79% para
carboidratos, 14,36% para proteínas e 27,54% para lipídios. Observou-se que,
mesmo considerando como adequados valores de carboidratos, proteínas e
lipídios de 55%, 25% e 15%, respectivamente, em relação ao total calórico da
alimentação consumida na creche em um dia, todos os nutrientes encontraram-se
dentro dos intervalos preconizados pela literatura: proteína – 10% a 15%,
carboidrato – 50% a 60% e lipídio – 20% a 30% (Mahan & Escott-Stump, 2002;
Philippi et al., 2003).
129
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Creches públicas de Lavras
Valores consumidos (%)
Carboidratos Proteínas
Lipídios Valor recomendado para proteína
Valor recomendado para lipídios Valor recomendado para carboidratos
FIGURA
10
Distribuição percentual dos macronutrientes (carboidratos, proteína
e lipídios) em relação ao percentual calórico da dieta das crianças
nas creches públicas do Município de Lavras-MG, 2004.
Neste estudo encontrou-se participação percentual dos lipídios nas
refeições consumidas nas creches variando de 25,35% a 30,02%, valores
próximos aos encontrados por Ferreira (2000c), de 27,9 %, por Salay e Carvalho
(1995), de 29,2% e por Zaccarelli (2001), de 26%. Entretanto, não foi observado
paralelo com a pesquisa de Marchioni e Zaccarelli (2000) que encontraram um
percentual inferior (20%) referente à participação dos lipídios no total calórico
da dieta consumida pela criança na creche.
Pesquisa conduzida por Cruz et al. (2001) para avaliar a qualidade
nutricional das refeições consumidas pelas crianças de creches municipais de
Teresina revelou que: os carboidratos contribuíram com 58,5 + 3,0% das
130
energias totais, as proteínas com 16,0 + 1,3% e as gorduras com 25,5 + 3,7%. Os
resultados mostraram que a quantidade de lipídios oscilou entre 23 e 31%, e a de
carboidratos entre 54 e 60% da energia total da dieta. A proteína ingerida pelas
crianças apresentou valores da ordem de 14 a 17% do valor energético total da
dieta, com uma ingestão média de 1,9g/kg/dia, superior aos valores
recomendados para esta faixa de idade (SBAN, 1990).
É conveniente que a energia proveniente dos carboidratos seja em torno
de 60 a 70% e a dos lipídeos de 20 a 25%, da energia total. Tanto os
carboidratos quanto as gorduras são importantes fontes de energia alimentar. É
recomendável que a energia seja obtida preferencialmente através de alimentos
que contenham carboidratos complexos (cereais, legumes e frutas) e alimentos
com baixo teor de gordura, dando-se prioridade a uma oferta de carboidrato
entre 60% e 70% do valor energético da dieta (Cruz et al., 2001; SBAN, 1990).
4.2.2 Avaliação antropométrica
A Figura 11 apresenta análise global da prevalência de baixo peso,
magreza, retardo linear de crescimento, risco nutricional, eutrofia e risco de
sobrepeso entre as crianças usuárias das creches públicas do Município de
Lavras, segundo os indicadores antropométricos: peso/idade (P/I), peso/altura
(P/A) e altura/idade (A/I), no ano de 2004.
De acordo com a Figura 11, que ilustra a distribuição dos três
indicadores antropométricos (P/I, P/A e A/I) comparada com a distribuição na
população de referência (NCHS), pode-se observar que a população estudada
apresentou prevalência de déficit do estado nutricional, segundo os indicadores
peso/idade (9,6%) e altura/idade (5,6%).
131
3,2%
8,9%
85,5%
2,4%
9,6%
8,8%
75,2%
6,4%
5,6%
10,4%
84,0%
0,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< P3 > ou = P3 e < P10 > ou = P10 e < P97 > ou = P97
Diagnóstico nutricional de crianças das creches
Distribuição percentual de crianças
P/A P/I A/I
FIGURA 11 Diagnóstico nutricional das crianças das cinco creches municipais
segundo indicadores antropométricos peso/altura (P/A),
peso/idade (P/I) e altura/idade (A/I).
Para o indicador peso/idade, um dos indicadores usados com mais
freqüência em estudos populacionais, as crianças das creches apresentaram
prevalências de baixo peso significativamente superiores à da população de
referência: 9,6% versus 3%, respectivamente, mostrando que existe atraso no
ganho de peso das crianças amostradas, porém sem diferenciar se o tipo de
problema é atual ou pregresso.
Segundo Almeida & Ricco (1998), a prevalência da desnutrição (baixo
peso/déficit de crescimento) pode ser um excelente indicador das condições de
vida de uma população. O alto percentual de baixo peso verificado neste estudo
pode ser devido à presença de doenças diarréicas, que levam a uma perda de
peso e verminoses, que espoliam o organismo das crianças, associados ou não à
132
inadequação da ingestão de alimentos e inadequação de micronutrientes
observada nas crianças estudadas neste trabalho, levando à inadequação calórica
e conseqüentemente ao déficit ponderal.
Segundo o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), no ano
de 2000, o Programa de Saúde da Família detectou um total de 7,69% de
crianças desnutridas (IBGE, 2000). O maior valor de crianças nesta condição
observado neste estudo, mostra que realmente o grupo estudado pertence à
classe de menores condições socioeconômicas, portanto mais vulneráveis às
alterações no estado nutricional.
Pôde-se verificar ainda, na Figura 11, que 15,2% da amostra estudada
apresentou comprometimento de peso, quer seja por déficit ou por excesso.
Observou-se que a prevalência de risco nutricional (8,8%) foi maior que a de
risco para sobrepeso (6,4%) para o total de crianças analisadas, segundo
indicador P/I.
Os achados, neste estudo, de prevalência de baixo peso e risco
nutricional surpreendem, já que nas últimas décadas tem sido demonstrada, no
Brasil, uma melhoria significativa do estado nutricional de sua população, e
parece indicar que as crianças de baixa renda que freqüentam as creches públicas
do Município de Lavras não lograram alcançar, ainda, os mesmos benefícios que
o restante da população infantil brasileira.
Além disso, no presente trabalho verificou-se a ocorrência da má
nutrição, representada tanto pela presença de baixo peso e déficit nutricional
como por risco de sobrepeso, entre as crianças matriculadas nas creches públicas
em questão. Essa observação vem ao encontro das afirmações de Silva &
Sturion (2000) que ressaltam: nos países em desenvolvimento observa-se a
coexistência de duas problemáticas, baixo peso e sobrepeso na população de
todas as classes sociais. A coexistência dessas duas situações no público alvo
133
avaliado neste estudo evidencia as observações de Costa et al. (2001) que
relatam a importância de se desenvolverem atividades educativas em nutrição
com as crianças que permanecem grande parte de seu dia nessas instituições,
visando à promoção de sua saúde.
Esses achados encontrados estão também de acordo com os dados da
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN, 1989), pois verificou-se,
naquela pesquisa, que para todas as faixas etárias, da infância à fase adulta, tanto
o baixo peso como o sobrepeso são freqüentes, devido à transição nutricional
que o Brasil vem apresentando. Segundo Monteiro & Mondini (1995) o país está
passando de condições de saúde e nutrição típicas de país subdesenvolvido às de
desenvolvimento.
O indicador peso/idade foi também analisado por Santos et al. (1995).
Pela classificação de Gómez os autores encontraram 44,6% de desnutrição de
grau I, 11,6% de grau II e 0,8% de grau III. Já em relação ao percentil, 22,3%
das crianças encontravam-se abaixo do percentil 3 e 19,1% entre o percentil 3 e
10, totalizando 41,4% considerados desnutridos. Neste estudo, se forem
considerados inadequados os valores inferiores ao percentil 10, o percentual de
crianças com peso inadequado se eleva para 18,4%, quando o padrão esperado
seria de apenas 10%.
Com o objetivo de detectar risco nutricional através da antropometria
entre crianças matriculadas em creches governamentais e não governamentais,
Almeida et al. (1980) encontraram uma prevalência média de 21,5% de crianças
com comprometimento no peso.
Os resultados do ENDEF (1974-75) mostraram que a prevalência do
baixo peso na década de 70 foi de 13,4%, na região Sudeste. Já a PNSN (INAN,
1990) mostrou uma queda do baixo peso, nos anos 80, passando este para 4,1%
(Monteiro et al., 1995). Nas creches públicas do Município de Lavras, a
134
prevalência de baixo peso (9,6%) foi superior aos valores encontrados na década
de 80 para a região Sudeste.
De acordo com os dados da Figura 11, observa-se que, em relação à
prevalência de déficit nutricional segundo o índice peso/altura, considerado
melhor preditor de risco de saúde a curto prazo (Horwitz, 1989), observou-se
prevalência de 3,2% de magreza (déficit do índice peso/altura) na população de
crianças de todas as creches municipais, apenas 0,2% acima do valor da
distribuição esperada para a população de referência.
Segundo Vasconcelos (2000) o indicador P/A reflete a proporcionalidade
ou harmonia das dimensões do corpo ou a harmonia do processo de crescimento.
Em relação à magreza atual, a inadequação do indicador representa uma perda
de peso atual e pode ser interpretada como indicativo de um processo de
desnutrição aguda ou atual. Assim, pode-se concluir que a magreza não
representava, naquele momento, problema de grande relevância na população
estudada. Assim, apesar da dieta ser deficiente quanto a aspectos já comentados,
possivelmente não existia, no período estudado, carência grave ou aguda de
alimentos.
Porém, considerando como ponto de corte o P10, o percentual de
crianças com peso inadequado para altura, neste trabalho, se eleva para 12,1%,
ou seja, 2,1 pontos percentuais acima do esperado para a população considerada
de referência.
Em pesquisa de Freitas (1998), a tendência da magreza das crianças
menores de 60 meses do Município de Ouro Preto, apresentou uma distribuição
muito próxima à encontrada neste estudo, sendo de 2,8%. A partir deste
resultado, a autora acima citada afirmou que este problema nutricional não
apresentava relevância epidemiológica para o Município, sugerindo, assim, que
a mesma situação poderia estar ocorrendo no Município de Lavras.
135
A Organização Mundial de Saúde, através da análise de banco de dados
de diversos países, mostra o comportamento da prevalência da magreza. No
Brasil, no ano de 1986, a prevalência do déficit de peso/altura foi de 1,5% na
população de 6 meses a 3 anos. No Iraque em 1922, na população de 6 meses a 5
anos foi encontrada uma prevalência de 2,8%. Na Somália, em um estudo
realizado com crianças de 6 meses a 6 anos detectou-se uma prevalência de
magreza de 37,1% (WHO, 1995).
Nota-se ainda, na Figura 11, que segundo o indicador peso/altura obteve-
se um reduzido percentual de crianças com risco de sobrepeso (2,4%), enquanto
8,9% apresentavam risco nutricional.
Por outro lado, observando-se a distribuição das crianças quanto ao
índice altura para idade, 5,6% da população encontrava-se abaixo da marca do
percentil 3, o que sugere algum efeito de processo crônico de desnutrição na
manutenção da altura, levando ao retardo linear do crescimento dessas crianças.
Como não foi encontrado elevado percentual de casos de crianças com déficit do
indicador peso/altura, o que indica ausência grave de alimentos no período em
que foi realizado o estudo, o elevado índice de desnutrição crônica encontrado
poderia confirmar a importância de outros fatores predisponentes. A prevalência
de crianças nesta condição, poderia ter sido reflexo, dentre outros fatores, de
deficiências alimentares críticas na fase de crescimento e/ou sucessivos
episódios de perda de peso na infância, conseqüência provável das condições
socioeconômicas das populações do Município representadas pela baixa renda
familiar.
Dados provenientes da PNSN (1989), mostraram que há um excesso da
população de zero a 10 anos de idade, com estatura para idade abaixo da
distribuição referencial.
136
Segundo Barros & Victora (1998), o déficit do índice A/I é de grande
importância nutricional na avaliação do estado nutricional, pois o mesmo indica
que a criança vem crescendo de maneira inadequada há muito tempo. Diante
desta condição, as crianças deste estudo que ainda estão em vigilância (10,4%),
poderiam apresentar, na ausência de qualquer tipo de intervenção, algum
comprometimento da estatura. Seone & Latham (1971) ainda enfatizam que o
ganho estatural é progressivo e, portanto, déficits na estatura são mais
permanentes que os de peso.
Em outros estudos foram verificados dados sobre o retardo de
crescimento das crianças, referidos de diversas maneiras, tais como ZAI<- 2 ou -
1, percentil 2,5 ou 3 de altura para idade padrão do NCHS e classificação de
Gómez, o que dificulta a comparação entre eles, mas pôde-se constatar valores
próximos ao encontrado neste estudo (5,6%), que variaram de 4,5% a 6,4% de
déficit estatural (Cunha, 1999; Fisberg et al., 2000; Silva et al., 2000).
Programa de creches municipais e comunitárias assistidas pela Prefeitura
de Teresina, em 1995, mostrou que 17% das crianças por elas atendidas
apresentavam crescimento deficiente (Cruz et al., 2001). Situação mais favorável
foi verificada no estudo de Silva & Sturion (1998) que, pesquisando 2096 pré-
escolares na faixa etária de zero a 7 anos, a maioria deles acima de 3 anos de
idade, atendidos em 27 centros educacionais e creches do Município de
Piracicaba-SP, observaram 5,1% de crianças com déficit de altura (Escore
ZA/I<-2,0). Os resultados revelaram que a renda, presença de esgoto sanitário,
tipo de moradia, tempo e freqüência nos centros educacionais foram as variáveis
que apresentaram impacto sobre o índice altura/idade. Neste estudo foram
realizados testes de associação estatística pelo método Qui-Quadrado e Correção
de Yates, quando necessário, entre as variáveis relacionadas ao aleitamento
materno, saneamento básico, condições de moradia, idade da mãe, tipo de
trabalho, situação conjugal, renda per capita, além de variáveis relacionadas à
137
saúde da criança, como presença de diarréia, e o consumo alimentar domiciliar
das crianças estudadas, com o inadequado estado nutricional segundo indicador
A/I, mas não foi encontrada associação estatística entre elas (p>0,05). Em estudo
realizado por Schoeps (2004), não foi encontrada associação significativa entre
aleitamento materno e baixa estatura para a idade.
Nas regiões Norte e Nordeste, em 1996, entre os menores de 5 anos,
foram encontradas proporções de déficit de altura para idade de 17% e 13%
respectivamente, sendo o déficit no centro-sul do país de 5% (UNICEF, 1998),
valor muito próximo ao encontrado neste estudo.
Em nível mundial, nestes últimos anos, em decorrência da precária
situação socioeconômica em que vive a maior parte da população, o déficit de
crescimento constitui o agravo nutricional mais prevalente, representando este
índice um indicador de desenvolvimento econômico de uma sociedade, devido
ao fato de seu déficit refletir, a longo prazo, inadequações acumulativas das
condições de saúde e nutrição (WHO, 1995). Ao se comparar os dados
encontrados neste estudo (5,6% de déficit de crescimento), com o estudo
realizado no Norte de Minas, uma das regiões mais pobres do Estado (1994) e
Estado de Minas como um todo (1993), locais onde a ocorrência do déficit de
crescimento foi de 14,7% e 4,9%, respectivamente (Freitas, 1998), observou-se
que as prevalências de déficit do indicador altura/idade do Município de Lavras
se assemelharam àquelas do Estado de Minas como um todo.
Não foi observada associação significativa entre o estado nutricional
apresentado pelas crianças, segundo os indicadores P/A e A/I, e a creche que
freqüentavam. Ao contrário, quando foi utilizado o indicador P/I para o
diagnóstico nutricional das crianças deste estudo, verificou-se que o estado
nutricional apresentava-se significativamente associado (p=0,03), pelo método
de Kruskall-Wallis, às creches nas quais as crianças estavam matriculadas.
138
Além disso, tendo o baixo peso apresentado uma relevância
epidemiológica maior (prevalência de 9,6%) nas creches do Município, em
relação ao déficit de crescimento (5,6%) e à magreza (3,2%), optou-se pelo
estudo do perfil antropométrico das crianças conforme a creche em que estavam
matriculadas, segundo este indicador (P/I).
Na Figura 12 estão expostas as prevalências de baixo peso, risco
nutricional, eutrofia e risco de sobrepeso das crianças, conforme o indicador
peso/idade e as creches que freqüentavam.
O diagnóstico antropométrico segundo índice peso/idade (P/I), na Figura
12, apresentou ampla variação entre as creches freqüentadas pelas crianças.
Observou-se maior prevalência tanto de baixo peso (19,23%) como de risco
nutricional (11,54%) na creche Arco-Íris, enquanto esta foi também a creche que
abrigou a menor percentagem de crianças eutróficas (69,23%). Quando foi
associado o diagnóstico antropométrico medido por meio do indicador P/I
segundo as creches que as crianças freqüentavam e a renda apresentadas por
suas famílias não foi observada diferença significativa entre eles, ou seja, as
faixas mais pobres da amostra estudada não foram aquelas que, necessariamente,
apresentaram a maior diferença de déficit de peso com relação à distribuição
referencial (população padrão).
Em geral, a tendência de elevada prevalência de baixo peso, seguida de
risco nutricional e, em contraposição, de ausência de risco de sobrepeso foi
apresentada pelas creches Arco-Íris e Vista Alegre. Em comparação a estas
últimas creches citadas, observou-se, na creche Pitangui, elevação do risco de
sobrepeso (3,57%), enquanto as prevalências de risco nutricional (7,14%) e
baixo peso (14,28%) diminuíram.
139
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
Creches públicas de Lavras
% representativa do estado nutricional de
crianças segundo o indicador P/I
Baixo peso Risco nutricional Eutrofia Risco de sobrepeso
Baixo peso = < P3; Risco nutricional = > P3 e < P10; Eutrofia = > P10 e < P 97; Risco de
sobrepeso = > P97
FIGURA 12 Diagnóstico antropométrico das crianças usuárias das creches
públicas de Lavras em 2004, segundo indicador peso/idade (P/I).
É interessante observar, na Figura 12, como houve significativo aumento
do risco de sobrepeso (14,28%) e redução do baixo peso (3,57%) na creche
Lavrinhas. A creche Vitória Murad apresentou distribuições percentuais
semelhantes de baixo peso (9,60%) e risco nutricional (8,80%), enquanto foi
menor, embora próximo, o percentual de crianças com risco nutricional (6,40%).
De acordo com os dados apresentados, pôde-se inferir que as crianças
pertencentes à creche Arco-Íris foram aquelas que mais contribuíram para a
prevalência de baixo peso e risco nutricional global (todas as crianças das
creches públicas de Lavras), observados neste estudo. No lado oposto, as
140
crianças da creche Lavrinhas foram responsáveis, de maneira significativa, pela
prevalência total de sobrepeso encontrada na população analisada.
Em acordo com as conclusões de Guimarães & Barros (2001), os
achados do presente estudo indicaram que, mesmo em um segmento da
população relativamente homogêneo do ponto de vista socioeconômico, que não
inclui crianças de creches privadas, é possível observar diferenças significativas
no padrão nutricional de subgrupos da população, que estariam vivenciando, em
diferentes graus, diagnósticos nutricionais distintos: alguns em déficit de peso
e/ou crescimento e magreza, ou em risco de nutrição, enquanto na outra
extremidade, crianças em risco de sobrepeso e, possivelmente, com peso acima
do recomendado para altura e/ou idade já instalados.
4.2.3 Avaliação das condições socioeconômica-ambientais e de saúde das
crianças
A) Avaliação das condições socioeconômica-ambientais
Para se traçar um perfil das famílias cujas crianças freqüentam creches
públicas no Município de Lavras, analisou-se características importantes,
descritas na Tabela 15, como idade atual da mãe, escolaridade, estado civil e tipo
de ocupação.
De acordo com a Tabela 15, na qual foram agrupadas as variáveis
denominadas maternas, ou seja, as características e condições supostamente
determinantes da capacidade de cuidado da mãe em relação à criança, verificou-
se que 73,6% das mães tinham idade igual ou superior a 20 anos, portanto já
adultas, enquanto 26,4% ainda eram adolescentes, conforme classificação
utilizada pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN
(Ministério da Saúde, 2004). São famílias jovens, considerando-se a média de
141
idade das mães de 27,4 anos (+ 6,3 anos). A idade mínima encontrada foi de 18
anos e a máxima de 60 anos.
TABELA 15 Caracterização dos responsáveis (mães) pelas crianças usuárias
das creches públicas segundo idade, escolaridade, situação
conjugal e tipo de trabalho realizado. Lavras, 2004.
Total de registros
Variáveis analisadas Categorias registradas
n %
< 20 anos 33 26,4
Idade atual da mãe
> 20 anos 92 73,6
Ler e escrever 1 0,8
1ª a 4ª série 35 28,0
5ª a 8ª série 49 39,2
2ª grau incompleto 9 7,2
2ª grau completo 28 22,4
Superior incompleto 1 0,8
Escolaridade da mãe
Superior completo 2 1,6
Solteira 49 39,2
Casada 44 35,2
Viúva 1 0,8
Separada 9 7,2
Estado civil da mãe
“Amigada” 22 17,6
Empregada (assalariada) 41 32,8
Trabalho doméstico 52 41,6
Conta própria 4 3,2
Outros 3 2,4
Ocupação da mãe
Desempregada 25 20,0
142
Segundo o Estudo Multicêntrico, em Ouro Preto o percentual de mães
adolescentes foi significativamente inferior ao encontrado neste estudo realizado
em Lavras, sendo de apenas 3,7%, além disso, encontrou-se 76,5% das mães na
faixa de idade de 20 a 34 anos, considerada ideal para a maternidade (Freitas,
1998).
A maternidade na adolescência é uma preocupação do setor saúde, pois
estudos mostram que filhos de mães adolescentes apresentam maior
probabilidade de nascer com baixo peso, ficarem desnutridos nos 5 primeiros
anos de idade, além da maior incidência de morbidades infecciosas e de morte
nos primeiros anos de vida (Vieira et al., 2003). Outro fator relevante, em
relação às mães adolescentes, é o nível de atenção e cuidados dispensados à
criança, pois pressupõe-se que a maturidade psicológica não tenha sido
alcançada nesta idade, de forma a permitir uma visão mais globalizada das
necessidades infantis (Dewey, 1998).
Enquanto isso, outros estudos encontraram um efeito protetor para os
filhos de mães mais velhas, mostrando que estas parecem oferecer melhor
atenção à saúde infantil (Balaban & Silva, 2004).
Quanto aos dados relativos ao grau de instrução das mães/responsáveis
pelas crianças matriculadas nas creches municipais, na Tabela 15, verifica-se
que o número de mães se concentrou entre a 5ª e 8ª séries (39,2%), seguidas
pelas mães que cursaram desde a 1ª até a 4ª séries (28%) do 1° grau e por 22,4%
de mães que haviam cursado, por completo, o 2° grau.
Considerando-se o número de anos correspondentes à última série
cursada de maneira completa, a percentagem de mães com maior escolaridade,
ou seja, tempo médio de estudo de 8 anos (39,2%) superou a percentagem
encontrada para 4 anos de estudo (28%), informação considerável, uma vez que
o grau de instrução, ou a escolaridade, é um dos determinantes mais importantes
143
da renda individual (Souza, 1998). Além disso, estudos demonstram que o nível
de escolaridade dos pais é elemento decisivo para a percepção acerca dos
cuidados com a criança, do aleitamento materno, do saneamento do meio, bem
como para recorrer aos serviços de saúde em geral (Balaban & Silva, 2004;
IBGE, 1992).
No Município de Ouro Preto, verificou-se que o nível de escolaridade
das mães é baixo, sendo que 25,6% das mães apresentavam menos de 3 anos de
escolaridade, sendo o intervalo mais freqüente de 4 a 7 anos de estudo (Freitas,
1998). Nesta situação, segundo estudos de Monteiro (1988) e Victora (1988),
entre outros estudos realizados em outras regiões, estas crianças estariam em
risco nutricional.
Quanto à proporção média dos responsáveis com até 4 anos de estudo,
que neste estudo foi de 28%, foi superior aos valores relatados tanto para o
Município de São Paulo, de 14,9% (Monteiro & Conde, 2000), quanto para a
região centro sul do país (15,8%) (Monteiro et al., 1997).
Os dados preliminares da pesquisa sobre avaliação nutricional de
crianças freqüentadoras de creches da rede pública do Município de São Paulo,
apresentaram, também, dados bem inferiores ao encontrado neste estudo para o
nível de escolaridade das mães, com uma proporção de apenas 19,2% dos
responsáveis com mais de 8 anos de estudo (Fisberg et al., 2000).
A escolaridade materna é, segundo Santos et al. (1995), um marcador de
risco de desnutrição em crianças menores de 5 anos. Estudo realizado em 1985
em São Paulo, mostrou que o nível de escolaridade materna estava associado à
prevalência da desnutrição em crianças menores de 5 anos (Monteiro et al.,
1998). Benício et al. (1995), a partir de dados da PNSN (INAN, 1990),
mostraram que a prevalência do déficit do crescimento aumentava inversamente
de acordo com a escolaridade materna. Yoon et al. (1997) ao estudarem a
144
relação escolaridade materna e estado nutricional de crianças Filipinas,
observaram que as mães de crianças eutróficas apresentavam aproximadamente
2 anos ou mais de estudo em relação às mães de crianças desnutridas. Essa
associação, como já mencionado, provavelmente se deve ao fato de que um nível
mais elevado de escolaridade materna contribua para a aquisição de um melhor
emprego, que conseqüentemente acarreta melhoria da renda familiar, facilitando
também um melhor atendimento à saúde, assim como possibilidade de melhor
acesso à informação.
Em estudo realizado por Souza (1998), os dados do perfil
socioeconômico das famílias por ele estudadas, revelaram, em sua maioria, que
elas eram chefiadas por mulheres que não completaram o 1° grau e cuja
ocupação enquadrava-se na classe de trabalhadores de nível auxiliar.
Em geral, mesmo observando-se um significativo grau de instrução das
mães analisadas neste estudo, o mesmo não se refletiu na ocupação e renda
apresentadas pelas mesmas.
Com relação à situação de trabalho, na Tabela 15, observa-se um total de
20% de desemprego. Quase a metade das mães (42%) realizava trabalho
doméstico, o que não condiz, de forma direta, com os dados apresentados no
quadro de escolaridade da mãe, uma vez que este não indicou, para a maioria
delas, um baixo nível de instrução, e, portanto, de mão-de-obra pouco
qualificada. É importante destacar também que, 32,8% dos rendimentos destas
famílias provinham do trabalho assalariado.
No Brasil, a participação das mulheres no mercado de trabalho era de
21% nos anos 70, passando para 28% na década de 80 (Campos, 1993). Ometto
et al. (1995) referem que, em 1990, o trabalho feminino a partir dos 10 anos de
idade era de 39%, caracterizando, assim, uma tendência crescente.
145
Considerando-se que, neste estudo, a variável ocupação materna referia-
se à atividade econômica exercida pelas mães das crianças no momento, e não à
profissão materna, verificou-se que 25,6% das mães não estavam formalmente
no mercado de trabalho. Tendo em vista o alto número de desempregos, há de se
considerar que o critério de seleção para a criança freqüentar a creche prioriza a
renda familiar de 0 a 4 salários mínimos, o que pode variar um pouco de acordo
com o regimento interno municipal, e não a ênfase para o trabalho materno.
Além desse critério comum a todas as creches, cada local ainda estabelece seus
subcritérios, definidos entre a direção da creche e a população interessada.
Foi observada associação significativa pelo método Kruskall-Wallis
(p=0,016) entre o tipo de trabalho das mães das crianças e as creches que
freqüentavam.
Segundo Campbell (1993), a ausência de trabalho da mãe é considerado
um fator potencialmente associado à desnutrição nos primeiros anos de vida. Já
Johnson (1992) não encontrou associação entre emprego materno e qualidade da
dieta, pois sabe-se que a qualidade da dieta é um dos fatores que contribuem
para a desnutrição.
Quanto ao estado civil das mães, a Tabela 15 mostra que 39,2% delas
eram solteiras, percentagem próxima, porém superior à das casadas (35,2%). É
interessante verificar que o número de mães que não podiam contar com a
presença do pai ou companheiro diretamente, ou seja, eram solteiras, viúvas ou
separadas foi de 47,2%, enquanto um valor pouco superior (52,8%) eram
casadas ou “amigadas”. Devido ao grande número de mães sem companheiro,
pode-se constatar que é elevado o número de mulheres que têm a seu encargo o
sustento da família.
Muitos estudos buscam melhor esclarecer o papel do gênero sobre a
participação da mulher e do homem no modo de vida familiar, suas
146
características e formas de sobrevivência. Neste sentido, Desai (1991),
analisando o status marital, conclui que o papel do pai em relação à criação dos
filhos e, principalmente, seu compromisso com a alimentação e nutrição dos
mesmos, cria uma maior dependência da “prole”, fazendo com que, na ausência
do pai ou um menor compromisso deste com os cuidados dos filhos, exista um
maior risco de desnutrição. Por outro lado, em países africanos, este risco é
menor na ausência ou descompromisso do pai, porque, normalmente, as tarefas
de alimentação e cuidados infantis são de responsabilidade da mãe.
Os dados relativos à média de renda das famílias das crianças estudadas
segundo a faixa etária e creches que freqüentam estão apresentados na Tabela 16
e Figura 13.
Em relação à média de renda per capita mensal da família, independente
da faixa etária da criança, na Tabela 16, observa-se associação significativa
(p<0,05) conforme teste de Kruskall-Wallis, entre os valores de renda per capita
das famílias e as creches onde as crianças estavam matriculadas.Verificou-se
que o maior valor foi apresentado pelas famílias das crianças da creche Vitória
Murad (R$ 106,78), seguida pela creche Arco-Íris (R$ 73,58), creche Lavrinhas
(R$ 69,48), creche Vista Alegre (R$ 68,66) e creche Pitangui (R$ 62,44), as
quais não demonstraram diferença significativa quanto aos valores de renda
apresentados.
147
TABELA
16 Renda per capita das famílias de crianças usuárias de creches públicas de Lavras-MG, 2004.
Total de crianças (%) por faixa etária (em anos) e por creche segundo faixa de renda mensal da família e média de renda
per capita
Creche Vista Alegre
Creche Arco-Íris
Creche Pitangui
Creche Lavrinhas
Creche Vitoria Murad
Faixa de renda
familiar mensal
0,5-1 1-3 4-6 0,5-1 1-3 4-6 1-3 4-6 0,5-1 1-3 4-6 0,5-1 1-3 4-6
< 0,5 SM - - 16,7% - 20% 11,1% 10,5% - - 5,3% 12,5 %
- - 6,7%
< 0,5 e < 1,0 SM - - 16,7% 50% 6,7% 55,5% 26,3% 22,2% 100% 26,3% 12,5% - 7,1% 13,3%
< 1 e < 2,0 SM 100%
100% 66,6% 50% 53,3% 22,2% 57,9% 77,8% - 52,6% 50% - 85,8% 66,7%
>
2,0 SM - - - - 20% 11,2% 5,3% - - 15,8% 25% 100% 7,1% 13,3%
Média de renda
per capita
80,00
67,83
+
10,5
58,16
+
25,9
90,00
+10,0
72,19
+ 31,3
58,6
+ 29,1
58,69
+ 37,2
66,2
+ 31,6
60,00
73,98
+
28,2
74,47
+ 36,6
100,00
128,54
+
153,4
91,80
+
50,8
* Considerando o valor do salário mínimo vigente no mês de setembro/2004 de R$ 260,00.
148
Considerando-se que a literatura recomenda categorizar como nível de
pobreza uma renda per capita menor que 0,5 salário mínimo, observa-se, pela
Tabela 16, que todas as crianças estariam em nível de pobreza, segundo Gallo
(1997) e Schoeps (2004), sendo que as famílias das crianças de 1 a 3 anos de
idade usuárias da creche Vitória Murad, que apresentaram média de renda per
capita de R$ 128,54, seriam aquelas que mais se aproximariam do valor
limítrofe de 0,5 salário mínimo (R$ 130,00).
Levando-se em consideração que a renda familiar não comporta somente
gastos para cobrir necessidades alimentares e que outras deveriam ser satisfeitas,
como vestuário, medicamentos, aluguel, luz e gás, parece óbvio que o montante
que sobra para a compra de alimentos não atenderia às recomendações da
FAO/OMS. Assumindo este pressuposto, há de se esperar que o Município
apresente uma perspectiva numérica de pessoas que não conseguiam atingir uma
adequação alimentar e, por conseguinte, nutricional.
Em pesquisa sobre condições de saúde e nutrição das crianças de São
Paulo, Monteiro (1988) referiu ter encontrado 67,2% das crianças com renda
familiar per capita inferior a um salário mínimo. Nesta pesquisa, o autor
encontrou poucas crianças (12,1%) pertencentes às famílias com renda inferior
a um salário mínimo per capita, uma maior proporção (20,5%) entre um e dois
salários mínimos per capita, e grande percentagem (49,3%) na faixa entre dois e
cinco salários mínimos per capita. Embora as crianças possam parecer partícipes
de uma situação privilegiada, as mesmas não apresentavam boas condições de
vida.
Monteiro (1993), a partir dos dados gerados pela PNSN/89 e baseando-
se na premissa de que o crescimento de crianças menores de 5 anos, vivendo em
condições adequadas de saúde e nutrição em países em desenvolvimento, ocorre
de modo semelhante ao encontrado nos países desenvolvidos e segundo critérios
149
sócio-demográficos, definiu que uma renda familiar per capita de 1,5 salários
mínimos em nível nacional, seria compatível para um crescimento físico normal
e ao mesmo tempo suficiente para o atendimento das necessidades básicas das
famílias de crianças menores de 5 anos. No entanto, levando em conta as
diferenças regionais, estabeleceu que uma renda per capita de 1,0 salário
mínimo, na região sul, sudeste e centro-oeste do país, possibilitaria o
crescimento normal das crianças. Baseando-se nestes dados e considerando que
a maior média de renda per capita observada neste estudo pertenceu às famílias
das crianças que freqüentavam a creche Vitória Murad, sendo esta de apenas
R$106,78, supõe-se que todas as crianças de 0,5 a 6 anos de idade matriculadas
nas creches públicas do Município de Lavras, no ano de 2004, poderiam
apresentar risco de déficit de crescimento, pois viviam em condições nas quais
suas necessidades básicas não poderiam ser atendidas, situação ainda mais
funesta ao considerar-se que nas famílias das crianças das creches Arco-Íris,
Lavrinhas e Vista Alegre, a renda per capita mensal não atingia 1/3 do salário
mínimo, e até mesmo 1/4 do salário mínimo, no caso da creche Pitangui.
Segundo a Figura 13, observou-se no presente estudo, que a maior
percentagem de famílias que sobreviviam com um renda mensal inferior a 0,5
salário mínimo (15,38%) e entre 0,5 e 1 salário mínimo (26,92%) foi encontrada
na creche Arco-Íris.
No extremo oposto, 15,38% das famílias apresentavam renda superior a
2 salários mínimos. As crianças que freqüentavam a creche Vitória Murad
apresentaram, no geral, a melhor situação econômica, considerando-se que
apenas 3,3% e 10% das famílias apresentavam renda mensal inferior a meio
salário mínimo e entre meio e um salário mínimo, respectivamente.
150
7,69%
7,69%
84,61%
0,00%
15,38%
26,92%
42,31%
15,38%
7,14%
25%
64,29%
3,57%
7,14%
25%
50%
17,86%
3,33%
10%
73,33%
13,33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
< 0,5 SM
> 0,5 e < 1 SM
> 1 e < 2 SM
> 2 SM
< 0,5 SM
> 0,5 e < 1 SM
> 1 e < 2 SM
> 2 SM
< 0,5 SM
> 0,5 e < 1 SM
> 1 e < 2 SM
> 2 SM
< 0,5 SM
> 0,5 e < 1 SM
> 1 e < 2 SM
> 2 SM
< 0,5 SM
> 0,5 e < 1 SM
> 1 e < 2 SM
> 2 SM
Vista Alegre Arco-Íris Pitangui Lavrinhas Vitória Murad
FIGURA 13 Distribuição percentual de crianças conforme a renda familiar mensal e a creche pública de Lavras-MG, 2004.
151
Em estudo realizado por Souza (1998) que objetivou avaliar a
importância da alimentação nas creches e sua contribuição à economia familiar,
detectou que a renda familiar concentrava-se na faixa de meio a três salários
mínimos.
Uma questão bastante importante, se não fundamental para a discussão,
foi a verificada na relação entre a renda e o consumo alimentar entre as creches
públicas de Lavras. Esperava-se que as crianças mais carentes se alimentassem
melhor nas creches, entretanto, tal tendência não foi observada neste trabalho,
sendo interessante avaliar, em estudos posteriores, de forma clara e mais
aprofundada, este comportamento encontrado.
Os menores valores de consumo alimentar no âmbito das creches
públicas estudadas neste trabalho, em termos de energia, foi observado nas
creches Pitangui e Arco-Íris, e justamente as crianças desta última, apresentaram
maior concentração de famílias com renda familiar inferior a meio salário
mínimo ou entre meio e um salário mínimo.
Em trabalho realizado por Zaccarelli (2001), observou-se que as crianças
mais carentes se alimentavam melhor na creche. No entanto, a autora ressalta
que há que se olhar este dado de forma cautelosa pois a creche onde se
concentrava uma maior proporção de crianças com menor renda per capita
também foi a instituição que ofereceu uma alimentação melhor e teve uma
prática sistemática de controle da ingestão de alimentos pelas crianças,
sugerindo que outros fatores podem estar envolvidos.
Estudos delineados diretamente para a verificação desta associação
poderiam contribuir para um melhor esclarecimento dessa questão.
A Prefeitura Municipal de Lavras, por meio da Secretaria do Bem-Estar
Social, estabelece como critério de admissão em creches, renda familiar de até
quatro salários mínimos, este dado pode ser indicativo de que as creches têm
152
atendido crianças com menor renda familiar, conforme determinado pela política
de atendimento do Município (Prefeitura Municipal de Lavras, 2002).
Na Tabela 17 constam as informações relacionadas às condições de
moradia da criança e do ambiente que as cerca.
TABELA 17 Variáveis relacionadas às condições de moradia das famílias das
crianças estudadas e do ambiente que as cerca. Lavras, 2004.
Total de registros
Variáveis analisadas Categorias registradas
n %
Sim 120 96,0
Abastecimento de água
Não 5 4,0
Sim 120 96,0
Esgotamento sanitário
Não 5 4,0
Sim 117 93,6
Coleta de lixo
Não 8 6,4
Própria financiada 12 9,6
Alugada 32 25,6
Própria quitada 60 48,0
Situação geral de
moradia
Cedida 21 16,8
1 2 1,6
2 1 0,8
3 28 22,4
4 25 20,0
Número de cômodos
5 69 55,2
2 5 4,0
3 a 4 49 39,2
5 a 6 55 44,0
Número de moradores
> 6 16 12,8
153
Conforme demonstrado na Tabela 17, quanto às condições de moradia e
saneamento ambiental, observa-se que, dos domicílios pesquisados, 96% tinham
acesso à água encanada (intradomiciliar ou torneira externa), utilizavam água
tratada, 93,6% tinham o lixo coletado, enquanto 6,4% queimavam ou
enterravam-no. No que concerne à existência de instalação sanitária, 96% dos
domicílios possuíam adequada instalação, enquanto 4% tinham sanitários de
utilização comum a mais de um domicílio ou não contavam com instalação
sanitária. Segundo dados de 2004, em relação à infra-estrutura e saneamentos
básicos, o percentual de residências sem água, na cidade de Lavras, foi de 0,8%.
Quanto ao esgoto, o percentual de residências sem ligação de esgoto era de 8%
(utilizavam fossa séptica). Segundo dados referentes ao Município de Lavras, a
coleta de lixo era realizada por serviço terceirizado, sendo efetuada diariamente
na área central, comercial e industrial, sendo que nos bairros era realizada 2
vezes por semana. Apenas 0,5% das residências do Município não possuíam
energia elétrica (Prefeitura Municipal de Lavras, 2004).
Domicílios com instalações sanitárias deficientes ou inexistentes
provocam a transmissão de doenças infecciosas e parasitárias, agravando
conseqüentemente as condições de saúde (Simões, 1992). Em um estudo
conduzido por Grillo et al. (2000) foi verificado que o estado nutricional estava
associado às condições de saneamento básico precárias, ou seja, as crianças
eutróficas apresentavam 100% das residências ligadas à rede de esgoto, ao passo
que entre as crianças desnutridas, apenas 47% dos domicílios estavam ligados à
rede de esgoto.
Quanto à situação de moradia, constata-se, na Tabela 17, que 74,4%
eram próprias, sendo 9,6% financiadas, 48% já quitadas e 16,8% cedidas,
enquanto 25,6% eram alugadas. Cabe ressaltar que se encontravam
freqüentemente, várias famílias compartilhando uma mesma residência,
154
morando pais, filhos, irmãos e netos em uma mesma casa, referida como própria
ou cedida.
Sugere-se que o fato de 74,4% das famílias residirem em casa própria
constitui uma economia para elas, uma vez que, livres do pagamento de aluguel,
poderiam satisfazer outras necessidades que proporcionassem bem-estar ou que
simplesmente fossem necessárias para a sua sobrevivência. Comparados aos
dados nacionais (cedidas: 13%, alugadas: 17%, próprias: 70%) (IBGE, 1994) e
estaduais (cedidas: 15%, alugadas: 16% e próprias: 69%) (IBGE, 1991), a
situação de ocupação de domicílio das famílias pesquisadas encontravam-se
ligeiramente superior à média do País e do Estado.
Com relação ao número total de cômodos existentes na moradia, 24,8%
tinham de 1 a 3 cômodos, 20%, 4 cômodos, enquanto 55,2% apresentavam 5
cômodos. Acredita-se que 44% das famílias eram compostas por cinco a 6
moradores. Sugere-se que a precária condição socioeconômica das famílias das
crianças estudadas do Município de Lavras, poderia ser reflexo, entre outros
fatores, da relativa densidade familiar frente à baixa renda.
Em estudo realizado por Souza (1998), constatou-se que a quase
totalidade das famílias residia em casa própria provida de apenas um quarto,
sendo, pois, insuficiente para abrigar todos os membros da família.
B) Avaliação das condições de saúde
Na Tabela 18 são descritas as variáveis relacionadas às condições de
higiene e saúde das crianças matriculadas nas creches públicas do Município de
Lavras, MG, em seu domicílio, no ano de 2004.
155
TABELA
18
Distribuição das crianças das creches públicas municipais
conforme hábitos de higiene e saúde no domicílio. Lavras,
2004.
Distribuição
Variáveis estudadas entre as
crianças
Categoria
n %
Sim 105 84,0
Hábito de lavar as mãos antes das
refeições
Não 20 16,0
Sim 122 97,6
Hábito de lavar frutas e verduras antes
de comê-las
Não 3 2,4
Sim 41 32,8
Presença de pediculose (piolhos)
Não 84 67,2
Sim 27 21,6
Apresenta verminoses no momento
Não 98 78,4
Sim 70 56,0
Costuma apresentar verminoses
Não 55 44,0
Sim 50 40,0
Costuma apresentar ou está
apresentando anemia
Não 75 60,0
Sim 31 24,8
Apresentou diarréia nas últimas duas
semanas
Não 94 75,2
Segundo os dados da Tabela 18, conforme resposta do responsável, 84%
das crianças lavavam as mãos antes das refeições. Esse procedimento era
realizado, na maioria das vezes, com o auxílio dos pais. A lavagem das mãos é
apontada como um dos procedimentos mais importantes para prevenir a
transmissão de patógenos do trato respiratório e gastrintestinal. No entanto, essa
prática, simples e eficaz, considerada como um princípio universal de higiene, é
uma das mais difíceis de ser realizada por parte das crianças, quer seja na
freqüência desejável, quer no modo correto de fazê-lo (Barros et al., 1999).
156
Quando perguntado aos pais ou responsáveis se frutas e verduras eram
lavadas antes que as crianças as ingerissem (Tabela 18), 97,6% responderam
afirmativamente. As hortaliças podem contaminar-se por formas transmissíveis
de enteroparasitas em diversos momentos, desde o plantio até o consumo, e a
água potável, mesmo tratada, também pode estar contaminada
(Coelho et al.,
2001).
Entre as crianças amostradas, segundo a Tabela 18, 78,4% não
apresentavam verminoses na época da entrevista, enquanto 56% tinham o
costume de apresentar verminoses, o que comprova que as enteroparasitoses são
problemas de saúde pública graves que ainda persistem nos países em
desenvolvimento. O problema envolvendo os parasitas intestinais no Brasil é
mais sério do que se apresenta, uma vez que, lamentavelmente, há falha de uma
política de educação sanitária profunda e séria (Tavares-Dias & Grandini, 1999).
A epidemiologia das verminoses, em geral, se caracteriza por uma
interdependência de fatores humanos (socioeconômicos e culturais) e ambientais
(temperatura, umidade, tipo de solo etc.), entre outros. Os fatores ambientais são
dependentes dos fatores humanos, ou seja, só há prevalência importante de
doença onde as ações de saneamento básico são precárias (Coelho et al., 2001).
Barros et al. (1999) afirmam que os fatores decisivos na ocorrência de doença se
convergem para a mãe de família, que é capaz de transmitir a seus filhos boas
noções de higiene e saúde ambiental, ainda que estejam em condições
socioeconômicas adversas.
Em estudo que objetivou conhecer a incidência dos parasitas intestinais
em indivíduos de São José da Bela Vista (SP), Tavarez-Dias & Grandini (1999)
encontraram 44,4% de positividade enteroparasitária. No geral, a maior
infestação foi observada no grupo de crianças com idade de zero a 15 anos.
157
Segundo pesquisa de Lamounier et al. (2003), foi encontrado que das 33
crianças amostradas das creches de Caparó/MG, 20 crianças apresentavam
parasitas, e destas 14 (70%) eram desnutridas. Macedo et al. (1998), que
estudaram a prevalência das enteroparasitoses através de inquérito
coproparasitológico em 1381 pré-escolares provenientes de 4 comunidades
faveladas do Rio de Janeiro, verificaram uma positividade geral de 54,5%, sendo
mais freqüentes os parasitas Giardia lambia e Ascaris lumbricoides, em cerca de
25% das crianças investigadas.
A imaturidade imunitária da criança nessa fase e sua dependência de
cuidados alheios, entre outros fatores, torna-a mais suscetível a agravos de
qualquer espécie (Puffer & Serrano, 1973).
A prevalência de anemia na criança, segundo relato dos pais ou
responsáveis, conforme a Tabela 18, foi de 40%, sugerindo que muitas crianças
tinham ameaçado seu estado de saúde, uma vez que a presença de anemia está
associada ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento
da imunidade celular e diminuição da capacidade intelectual, além de efeitos de
longo prazo no desempenho cognitivo, sugeridos por outros estudos.
As doenças carenciais destacam-se sobremodo no conjunto de agravos
endêmicos da realidade brasileira, acometendo principalmente a população
infantil Batista-Filho & Cartagena (1985).
No Brasil, segundo Batista-Filho & Ferreira (1996), a anemia ferropriva
apresenta uma elevação da prevalência, com freqüência modal entre 40 a 50%
em menores de 5 anos. Em estudo realizado por Oliveira et al. (2002), para
analisar a magnitude da anemia em pré-escolares no Estado da Paraíba, Brasil,
detectou-se que a prevalência da anemia no mesmo foi de 36,4%. Os valores
observados nestes estudos, como se pode observar, se aproximam da
158
percentagem encontrada neste estudo realizado com crianças do Município de
Lavras.
Estudos pontuais revelam que a proporção de anêmicos entre as crianças
menores de 2 anos, situa-se entre 50% e 83,5% (Lima et al., 2004). Szarfarc et
al. (2004), utilizando a medida da concentração de hemoglobina em seu estudo,
encontraram 55,6% das crianças com anemia, dentre as quais, 51,7% tinham 6
ou mais meses de idade.
Todos esses trabalhos reafirmaram a importância do consumo de
alimentos fontes de ferro, principalmente em populações com maior risco de
anemia. Afinal, o ferro além de ser um micronutriente importante para o bom
funcionamento imunológico do organismo, faz parte da hemoglobina e de
inúmeras enzimas, na sua grande maioria de ação oxidativa e é, portanto,
essencial ao metabolismo celular, principalmente do cérebro, o que explica
alterações do comportamento e desenvolvimento, falta de atenção, letargia e
baixo desempenho, muitas vezes observados nas crianças brasileiras (Velozzo et
al., 2003).
Considerando que uma significante proporção de crianças na fase pré-
escolar, passa o dia em instituições públicas denominadas “creches”, as quais
oferecem cuidado não domiciliar, em período integral ou parcial, é fundamental
garantir-lhes o acesso a uma alimentação adequada, que propicie a prevenção e o
combate à anemia (Vellozo et al., 2003).
Com relação às variáveis potencialmente modificadoras do estado
nutricional, como demonstrado na Tabela 18, quando os responsáveis pelas
crianças eram interrogados se estas haviam apresentado diarréia, até 15 dias
anteriores à entrevista, explicitando-se que este sintoma deveria se caracterizar
por 3 ou mais episódios de evacuações com fezes líquidas ou qualquer número
de fezes líquidas contendo sangue perceptível à visão desarmada num período de
159
24 horas (Walker-Smith & McNeish, 1989), verificou-se uma prevalência de
24,8% de diarréia. Embora os episódios de diarréia no mês anterior não reflitam
a experiência de morbidade da criança ao longo do tempo, a presença de diarréia
neste estudo esteve associada à presença de anemia segundo o método de
Kruskall-Wallis (p<0,05). Possivelmente, este possa ser um indicador da
presença de diarréia de repetição, que estaria interferindo na saúde das crianças e
sendo, portanto, um dos fatores relacionados à ocorrência de anemia encontrada
nas creches públicas avaliadas neste estudo. Em trabalho realizado por
Zaccarelli (2001), avaliando esta mesma variável entre as crianças de três
creches públicas, observou-se prevalência de diarréia referida pelos pais das
crianças de 14,3%.
Fisberg et al. (2000), que também realizaram estudos com população
infantil de creches públicas, encontraram em seu trabalho a presença de diarréia
como um dos fatores de risco para retardo de crescimento.
É importante colocar que o baixo peso e déficit de crescimento
verificados em algumas crianças das creches públicas de Lavras levam também
à dificuldade de tratamento de quase todas as outras doenças que as acometem,
de forma especial as respiratórias e intestinais, conforme citam Almeida & Ricco
(1998) e Vieira (2002).
Mesmo não sendo detalhado na Tabela 18, na tentativa de se conhecer o
que a creche significava para as famílias de baixa renda, 0,8% responderam que
as crianças aprendiam mais nestas instituições, 0,8% consideraram a
permanência da criança na creche como ajuda econômica, enquanto 0,8%
acreditavam melhorar a saúde das crianças e a grande maioria (63,2%) das mães
relataram ser a creche um bom local para deixar as crianças enquanto
trabalhavam. É importante colocar que, mesmo que muitas mães não tivessem
mencionado perceber a economia como uma relação direta por manterem seus
160
filhos nas creches, mais da metade delas afirmaram necessitar dessa instituição
para poderem trabalhar fora e, então, com o salário que receberem, contribuírem
nas despesas da casa ou a manterem totalmente.
Em estudo realizado por Souza (1998), que objetivou avaliar a
importância da alimentação nas creches e sua contribuição à economia familiar,
constatou-se que relativamente à percepção das famílias quanto à contribuição
econômica da creche, menos de 50% das mães consideravam como ajuda
econômica as refeições feitas pelas crianças naquelas instituições. A maioria
considerava a creche como um local para deixar as crianças enquanto
trabalhavam.
Apesar da preocupação educacional dos profissionais ligados à
supervisão do trabalho com creches, as famílias que usufruem desse serviço não
têm a mesma noção dessa necessidade. A premência maior para as famílias que
recebem o teto de 4 salários mínimos é, na verdade, a alimentação diária de seus
membros, de modo que qualquer alívio nesse sentido é válido, garantindo a
alimentação infantil, antes de se pensar na educação (Holland, 1999).
161
5 CONCLUSÕES
Diante das condições experimentais referentes ao estudo do diagnóstico
nutricional de crianças (0,5 a 6 anos) freqüentadoras das creches públicas
municipais (Lavras-MG) no segundo semestre de 2004, pode-se concluir que:
− O consumo alimentar domiciliar mostrou-se igual ou superior à 100% da
recomendação (RDA, 1989) tanto para a faixa etária de 1 a 3 anos quanto de
4 a 6 anos, em relação ao consumo calórico e dos seguintes nutrientes
estudados: macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e
micronutrientes (vitaminas: B1, B2, B6, B12, niacina e folacina, e minerais:
magnésio e selênio);
− A meta proposta para as creches públicas municipais (80% da RDA), no ano
de 2004, não foi totalmente atingida porque a maioria das adequações das
recomendações nutricionais ficaram abaixo da meta proposta para as
crianças de 1 a 3 anos e/ou 4 a 6 anos de idade;
− A alimentação oferecida diariamente para as crianças, em todas as creches
públicas, atenderam ou superaram o valor de 80% da recomendação (RDA,
1989), para as duas faixas etárias estudadas (1 a 3 anos e 4 a 6 anos) apenas
em relação ao consumo de proteínas;
− A qualidade dos alimentos oferecidos diariamente em todas as creches
públicas municipais (Lavras - MG), mostrou-se satisfatória, porém a
quantidade dos alimentos consumidos não foi suficiente para atender as
recomendações nutricionais diárias das crianças;
− A maioria das crianças (acima de 75%) de todas as creches encontrava-se
eutrófica;
162
− Foram elevadas as prevalências de crianças com baixo peso (9,6%) e de
crianças com elevado risco de sobrepeso (6,4%), conforme o indicador P/I,
sendo as creches que mais contribuíram para a elevação destes índices as
creches Arco-Íris e Lavrinhas, respectivamente;
− Algumas crianças, em todas as creches, apresentaram déficit no crescimento
(5,6%) determinado pelo indicador A/I, porém sem destaque entre as
creches estudadas;
− As famílias das crianças freqüentadoras da creche Vitória Murad foram as
que apresentaram condições socioeconômicas superiores às famílias das
demais creches, o que não interferiu no diagnóstico nutricional das crianças
de todas as creches estudadas;
− A alimentação oferecida, bem como o ambiente proporcionado às crianças
por todas as creches municipais de Lavras, MG, foram os principais
responsáveis pelo diagnóstico nutricional apresentado pelas crianças.
163
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Partindo-se do pressuposto de que a alimentação fornecida pela creche
deva suprir as necessidades nutricionais diárias das crianças em quase sua
totalidade, e que os alimentos por elas ingeridos são fatores determinantes do
seu crescimento e desenvolvimento, torna-se necessário monitorar a
“quantidade” de alimentos consumidos nas creches, uma vez que mesmo sendo
satisfatória a “qualidade” dos mesmos, foram constatadas, nas refeições
ofertadas e consumidas por essas crianças, deficiências tanto de energia como de
alguns nutrientes.
Torna-se necessário estar presentes, nos cardápios diários das creches,
em associação com os alimentos protéicos, maiores quantidades de alimentos
ricos em energia (incluindo alimentos fontes de carboidratos, como cereais,
principalmente à base de arroz e milho, farináceos, e lipídios, como margarinas e
manteiga, entre outros), contribuindo, assim, para a elevação do valor energético
das dietas. Além disso, o plano alimentar deve ser planejado levando-se em
consideração as principais carências nutricionais dos grupos desta faixa etária
estudada, e, portanto, apresentar, em maior quantidade e com maior freqüência:
alimentos fontes de vitamina A (leite integral, fígado, cenoura, abóbora, couve,
ovo, margarina, batata-doce e abacate, entre outros); ferro (fígado, além de
fontes vegetais, como couve e ora-pro-nóbis, entre outros); cálcio (farinha de
aveia fortificada e instantânea) e verduras como espinafre (rico nas vitaminas A
e C) e nos minerais cálcio e ferro, que devem ser oferecidos nas formas de
sopas, suflês, sucos ou convencional, incluindo alimentos típicos da região de
alto valor nutricional e custo acessível à Prefeitura Municipal de Lavras.
Uma vez que as crianças permanecem por aproximadamente 9 horas nas
creches públicas em jornada de aulas e atividades recreativas, essas instituições
164
têm a responsabilidade de estimular e desenvolver, com assiduidade, trabalhos
de formação, treinamento e atividades de educação alimentar/nutricional, tanto
para seus funcionários (coordenadores, professores, monitores e serviços gerais),
como para os pais e/ou responsáveis pelas crianças, acerca de seu papel
enquanto formadores não só de hábitos alimentares saudáveis, como também de
adequados hábitos de higiene e saúde das crianças. Recomenda-se, também, o
desenvolvimento de estudos visando conhecer os reais motivos que
condicionaram o baixo consumo de alimentos, no âmbito das creches.
Deixou-se de incluir a obtenção de informação a partir das próprias
crianças sobre apetite, fome, saciedade, preferências alimentares e satisfação
com a alimentação recebida na creche, e até mesmo em casa, e portanto sugere-
se, para futuras pesquisas, a utilização de métodos que possibilitem consultar as
crianças quanto a essas informações, levando-se em consideração também os
horários em que são oferecidas, ao longo do dia.
A vigilância periódica do desenvolvimento e crescimento das crianças
mostra-se necessário para que a cidade e as creches possam monitorar e
reorientar as ações de alimentação e conhecimento do perfil nutricional das
crianças que atendem.
Visto o elevado número de crianças com retardo de crescimento,
recomenda-se a implementação de programas de captação precoce e tratamento
das crianças nesta situação, uma vez que o potencial de recuperação depende da
época de instalação do déficit nutricional e do início do tratamento. Para isso a
criança deve ser acompanhada desde o início de sua vida, o que inclui o
fortalecimento da mulher na sua decisão de amamentar, além do apoio social
àquela que já amamenta, incentivando-a à amamentação exclusiva por 6 meses
(inclusive com orientação ao desmame), por meio de contínua mobilização
social que contemple eventos científicos, desenvolvimento de projetos com
165
diversos segmentos da sociedade, governo municipal, creches, escolas,
universidades, serviços de saúde e o reconhecido apoio da imprensa e rádio no
resgate e reconstrução da cultura do aleitamento materno.
Sugere-se manter o prosseguimento das pesquisas na área de forma a
ancorar e apoiar estas mudanças sugeridas, a partir da adoção de novos valores e
conceitos a respeito da alimentação em creche e da necessidade de
acompanhamento periódico do desenvolvimento pôndero-estatural dessas
crianças.
166
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202
ANEXOS
ANEXO A
Pág.
ANEXO 1A
Ficha de “Inquérito Dietético Recordatório 24 Horas” de
crianças que freqüentam as creches públicas do Município de
Lavras-MG, 2004. ......................................................................
203
ANEXO 2A
Ficha de “Questionário de Freqüência Alimentar” das crianças
que freqüentam as creches públicas do Município de Lavras-
MG, 2004. ..................................................................................
205
ANEXO 3A
Fichas dos cardápios acompanhados em cada creche pública e
suas respectivas repetições. Lavras-MG, 2004. .........................
218
ANEXO 4A
Ficha de acompanhamento individual da alimentação das
crianças nas creches
públicas que freqüentam no Município de
Lavras-MG, 2003. ......................................................................
223
ANEXO 5A
Ficha de avaliação socioeconômica, higiene e saúde das
crianças que freqüentam as creches públicas do Municípi
o de
Lavras-MG, 2004. ......................................................................
224
203
ANEXO 1A
“INQUÉRITO DIETÉTICO RECORDATÓRIO 24 HORAS”
Nome do entrevistado (a):__________________________________________
Criança: ___________________________________Registro: ______________
Data:_________________ Creche:____________________________________
Entrevistador:_____________________________________________________
DESJEJUM Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
COLAÇÃO Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
ALMOÇO Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
LANCHE Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
JANTAR Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
CEIA Local: Horário:
ALIMENTO MEDIDAS CASEIRAS GRAMAS
204
QUESTÕES ADICIONAIS:
1. Esta refeição foi diferente daquelas que a criança usualmente faz?
( ) Sim ( ) Não
1.1. Se SIM, em que sentido?_________________________________________
2. A criança toma alguma suplementação vitamínica ou de sais minerais?
( ) Sim ( ) Não
2.1 Se SIM, qual o tipo e quantidade? Dê a marca se possível.
Suplementação Quanto por dia? Quanto por semana?
Multivitamina:
Ferro:
Vitamina C:
Outros:
3. Intolerância alimentar:____________________________________________
________________________________________________________________
4. Alergia alimentar:________________________________________________
________________________________________________________________
5. Tabus alimentares/culturais/religiosos:_______________________________
________________________________________________________________
OBS.:
205
ANEXO 2A
“FREQÜÊNCIA QUALITATIVA DE CONSUMO DE ALIMENTOS”
Nome: _____________________________Registro:___________________
Entrevistado (a): ____________________________Data: _____/____/____
Creche: ___________________________ Etapa: _____________________
Entrevistador (a): _______________________________________________
ANOTAR EM TODAS AS PERGUNTAS A RAZÃO PARA
O NÃO CONSUMO:
1 Não gosta 3 Difícil preparo 5 Nunca
2 Preço 4 Não tem hábito 6 Outras (especificar)
1. Com que freqüência come arroz?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
2. Com que freqüência come feijão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
3. Com que freqüência come macarrão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
4. Com que freqüência come farinha de mandioca?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
206
5. Com que freqüência come farinha de milho?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
6. Com que freqüência come pão francês?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
7. Com que freqüência come pão doce?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
8. Com que freqüência come biscoito doce (Maisena, Maria)?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
9. Com que freqüência come biscoito doce recheado?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
10. Com que freqüência come biscoito salgado (Cream-craker, água e sal, salpet)?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
207
11. Com que freqüência come bolo?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
12. Com que freqüência come polenta/angu?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
13. Com que freqüência come batata frita?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
14. Com que freqüência come mandioca?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
15. Com que freqüência come batata inglesa e/ou doce cozida ou assada?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
16. Com que freqüência come inhame/cará?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
208
17. Com que freqüência come pipoca?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
18. Com que freqüência come alface/repolho?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
19. Com que freqüência come chicória/almeirão/mostarda/taioba?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
20. Com que freqüência come couve/brócolis/couve-flor?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
21. Com que freqüência consome laranja/acerola?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
22. Com que freqüência come banana?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
209
23. Com que freqüência come mamão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
24. Com que freqüência come maçã/pêra?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
25. Com que freqüência come melancia?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
26. Com que freqüência come abacaxi?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
27. Com que freqüência consome maracujá?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
28. Com que freqüência come uva?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
210
29. Com que freqüência come goiaba?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
30. Com que freqüência come tomate?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
31. Com que freqüência come chuchu/cenoura/beterraba?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
32. Com que freqüência come abobrinha?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
33. Com que freqüência come pepino?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
34. Com que freqüência come vagem?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
211
35. Com que freqüência come alho/cebola?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
36. Com que freqüência come pimentão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
37. Com que freqüência come ovos?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
38. Com que freqüência toma leite?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
39. Com que freqüência toma iogurte/coalhada?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
40. Com que freqüência come queijo?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
212
41. Com que freqüência come requeijão cremoso?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
42. Com que freqüência come manteiga/margarina?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
43. Com que freqüência come vísceras (fígado, coração, bucho etc.)?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
44. Com que freqüência come carne de boi?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
45. Com que freqüência come carne de porco ?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
46. Com que freqüência come frango?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
213
47. Com que freqüência come salsicha, lingüiça ?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
48. Com que freqüência come peixe?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
49. Com que freqüência come bife de hamburguer?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
50. Com que freqüência come bacon e toucinho?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
51. Com que freqüência come molho de maionese?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
52. Com que freqüência come salgados (quibe, pastel, coxinha etc.)?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
214
53. Com que freqüência come pão de queijo?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
54. Com que freqüência come pizza?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
55. Com que freqüência come salgadinhos industrializados (“
cheetos
”)?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
56. Com que freqüência consome sorvete?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
57. Com que freqüência come balas?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
58. Com que freqüência come pudim/doce de leite?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
215
59. Com que freqüência come gelatina comum?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
60. Com que freqüência come doce de fruta?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
61. Com que freqüência come chocolate barra ou bombom?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
62. Com que freqüência come chocolate em pó/Nescau/Toody?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
63. Com que freqüência toma refrigerante comum?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
64. Com que freqüência toma sucos naturais?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
216
65. Com que freqüência toma chá mate?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
66. Com que freqüência toma café?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
67. Com que freqüência toma sucos artificiais?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
68. Com que freqüência consome pinhão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
69. Com que freqüência consome canjiquinha?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
70. Com que freqüência consome caldo de feijão?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
217
71. Com que freqüência consome picolé?
/1/ De 1 a 2 vezes/dia /4/ Menos do que uma vez/semana
/2/ De 4 a 6 vezes/semana /5/ Nunca oferecidos
/3/ De 1 a 3 vezes/semana /6/ Outra
72 Tem algum alimento que não foi mencionado neste questionário, mas faz parte
do hábito alimentar da criança
? SIM NÃO
Se SIM, qual e com que freqüência? ________________________________________
________________________________________________________________
218
ANEXO 3A
“Cardápios acompanhados nas creches públicas do Município de Lavras-
MG.”
Repetição 1
Pão doce com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Carne cozida
Abóbora madura
refogada
Tomate
Pão doce com
margarina
Leite com
achocolatado
Repetição 2
Bolacha maisena
Leite com
composto
sabor morango
Arroz/Feijão
Frango refogado
Macarronada
Maçã
Pão doce com
margarina
Leite com
composto sabor
morango
Repetição 3
Pão francês com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Carne moída com
batata
Alface/Tomate
Banana
Vitamina de
banana
Bolacha maisena
Creche Vista Alegre (VA)
Repetição 4
Pão doce
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Farofa de carne e
cenoura
Repolho refogado
Gelatina
Pão francês
com margarina
Leite com
achocolatado
219
ANEXO 3A
“Cardápios acompanhados nas creches públicas do Município de Lavras-
MG.”
Repetição 1
Pão francês com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Carne moída
Angu
Banana
Torrada
Café com leite
Repetição 2
Pão francês com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Vagem com ovos
Gelatina
Bolacha maisena
Café com leite
Repetição 3
Pão doce com
margarina
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Carne com mandioca
Tomate
Banana
Pão doce com
margarina
Leite com
achocolatado
Creche Arco-Íris (AI)
Repetição 4
Pão francês com
margarina
Leite com
achocolatado
Macarronada com
carne moída e ovos
Feijão
Maçã
Arroz doce
220
ANEXO 3A
“Cardápios acompanhados nas creches públicas do Município de Lavras-
MG.”
Repetição 1
Pão francês com
margarina
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Frango com batata
Alface/tomate
Mamão
Torrada
Leite com
achocolatado
Repetição 2
Pão doce
Café com leite
Arroz/Feijão
Carne moída
Angu
Beterraba cozida
Laranja
Arroz doce
Repetição 3
Pão doce
Leite com
achocolatado
Sopa de macarrão,
carne e legumes
Gelatina
Salada de
frutas
Creche Pitangui (P)
Repetição 4
Pão francês com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Tutu com ovos
Couve refogada
Laranja
Vitamina de
mamão
e banana
221
ANEXO 3A
“Cardápios acompanhados nas creches públicas do Município de Lavras-
MG.”
Repetição1
Pão francês com
margarina
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Carne com mandioca
Laranja
Bolo simples
Café com leite
Repetição 2
Pão doce
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Carne moída com
legumes
Doce de leite
Gelatina com
salada de frutas
Repetição 3
Pão francês com
margarina
Leite com
achocolatado
Macarronada com
ovos
Tutu de feijão
Maçã
Torrada
Café com leite
Creche Lavrinhas (L)
Repetição 4
Pão francês com
margarina
Leite com
composto
sabor morango
Arroz/Feijão
Farofa de cenoura,
banana e ovos
Chuchu refogado
Gelatina
Pão francês
com margarina
Café com leite
222
ANEXO 3A
“Cardápios acompanhados nas creches públicas do Município de Lavras-
MG.”
Repetição 1
Pão doce com
margarina
Leite com
achocolatado
Arroz/Feijão
Frango com quiabo
Angu
Laranja
Bolacha
maisena
Leite
Repetição 2
Pão doce com
margarina
Leite com
achocolatado
Sopa de macarrão,
carne e legumes
Banana
Mingau de
chocolate
Repetição 3
Pão francês
com margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Chuchu com ovo
Angu
Banana
Bolo de
cenoura
Suco de laranja
Creche Vitória Murad (VM)
Repetição 4
Pão doce com
margarina
Café com leite
Arroz/Feijão
Ovo cozido
Inhame refogado
Tomate/Cenoura
Doce de abóbora
madura
Pão francês
com margarina
Café com leite
223
ANEXO 4A
“FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL DA ALIMENTAÇÃO
DA CRIANÇA NA CRECHE”
Creche: _______________________________________________________
Nome da criança: _______________________________________________
Módulo:_________________________ Idade:________________________
Dia da semana: ______________________________Data:_____/_____/___
Hora de início:__________________Hora de término:__________________
QUANTIDADE DE ALIMENTO OFERECIDA E CONSUMIDA
Café da manhã:
Alimento ou
preparação
Quantidade
oferecida (g)
Quantidade restante
no prato (g)
Quantidade
consumida (g)
Almoço:
Alimento ou
preparação
Quantidade
oferecida (g)
Quantidade restante
no prato (g)
Quantidade
consumida (g)
Lanche da tarde:
Alimento ou
preparação
Quantidade
oferecida (g)
Quantidade restante
no prato (g)
Quantidade
consumida (g)
Cardápio do dia: __________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
OBS.:
224
ANEXO 5A
“QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO, HIGIENE E SAÚDE DA
CRIANÇA”
ENTREVISTADOR:_______________________________________________
Data: Creche:
Registro: Entrevistado:
Nome da criança:
1. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome:
Grau de parentesco com a criança:____(1-mãe/2-pai /3-avô,avó/4-irmão)
Sexo:___ (1-masc. / 2-fem.)
2.CARACTERIZAÇÃO DOS MEMBROS QUE RESIDEM NA CASA
Posição na
família
Ocupação
Idade
Estado
civil
Nível de
instrução
Renda mensal
3.CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
3.1 Água encanada
( ) Sim, dentro de casa ( ) Não
( ) Sim, no quintal
Outro:__________________________
( ) Sanitário com descarga
( ) Sanitário sem descarga
( ) Casinha
( ) Não tem
225
3.2 Coleta de lixo:
( ) Coletado - Com que freqüência:
( ) 1 vez/semana
( ) 2 vezes/semana
( ) Dia sim, dia não
( ) Diariamente
( ) Queimado
( ) Enterrado
( ) Céu aberto
3.3 Situação geral de moradia
( ) Própria financiada R$______________
( ) Própria quitada
( ) Alugada R$______________________
( ) Cedida
( ) Acabada
( ) Inacabada
3.4 Origem da água usada para beber
( ) Rede pública
( ) Poço
Outro______________________
( ) Filtrada
( ) Fervida
( ) Nenhum
3.5 Número de cômodos na moradia
( ) Dois ( ) Três ( ) Quatro ( ) Cinco ou mais
3.6 A casa tem os seguintes equipamentos
Rádio 0 1 2 3
Fogão a gás 0 1 2 3
Televisão 0 1 2 3
Fogão a lenha 0 1 2 3
Geladeira 0 1 2 3
226
4.HIGIENE E SAÚDE DA CRIANÇA
4.1 Banho diário: ( ) Sim ( ) Não
4.2 Quantas vezes ele (a) escova os dentes por dia?
( ) Nenhuma ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes
4.3 A criança tem o hábito de:
4.3.1 Lavar as mãos antes das refeições: ( ) Sim ( ) Não
4.3.2 Lavar frutas e verduras antes de comê-las? ( ) Sim ( ) Não
4.3.3 Ter as unhas cortadas regularmente? ( ) Sim ( ) Não
4.3.4 Andar calçada? ( ) Sim ( ) Não
4.4 A criança apresenta piolho? ( ) Sim ( ) Não
4.5 A criança está apresentando verminoses? ( )Sim ( )Não
Em caso negativo, costuma apresentar? ( )Sim ( )Não
Qual o tratamento?________________________________________________
4.6 Seu filho já teve anemia? ( ) Sim ( ) Não
Seu filho apresenta anemia atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Como foi ou está sendo tratado?_____________________________________
Você sabe quais os alimentos necessários para combater a anemia?
( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, cite:___________________________________________
4.7 Seu filho está com diarréia hoje? ( ) Sim ( ) Não
A criança teve diarréia nas últimas duas semanas? ( ) Sim ( ) Não
Como foi ou está sendo tratada?_____________________________________
4.8 A criança teve tosse na última semana? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo: Tinha febre? ( ) Sim ( ) Não
Estava com a respiração difícil? ( ) Sim ( ) Não
Estava com o nariz entupido? ( ) Sim ( ) Não
227
4.9 Seu filho já foi desnutrido? ( ) Sim ( ) Não
Como foi tratado?_________________________________________________
Outros filhos já foram ou estão desnutridos? ( ) Sim ( ) Não
5. A criança foi hospitalizada nos últimos 12 meses? ( ) Sim ( ) Não
Com que freqüência?______________________________________________
Qual o motivo?
( ) Diarréia: _______
( ) Vômito: _______
( ) Pneumonia: _______
( ) Outro: ___________
6. Tem cartão de vacinas?
( ) Sim, visto ( ) Sim, não visto ( ) Tinha, mas perdeu ( ) Nunca teve
Está com vacinas em atraso: ( ) Sim ( ) Não
7. Como você classifica a saúde de seu filho?
( ) Boa ( ) Normal ( ) Poderia ser melhor ( ) Ruim
7.1 Seu filho apresenta (ou) alguns desses sintomas?
( ) Perda / alta de apetite
( ) Diminuição no desenvolvimento
motor e coordenação
( ) Efeitos psicológicos e
no comportamento
( ) Atividade física diminuída
( ) Desânimo/fadiga/fraqueza
( ) Baixa resistência às doenças
( )Diminuição da capacidade
de aprendizagem
( ) Falta de atenção
( ) Outro:
8. Você tem o hábito de levar seu filho ao Posto de Saúde?
( ) Sim ( ) Não
Com que freqüência?______________________________________________
Com que finalidade?
( ) Para vacinar
( ) Quando está doente
( ) Para acompanhar o crescimento
( ) Outra____________________________
228
9. Qual a contribuição da creche para seu filho e para você?
( ) Local para deixar as
crianças enquanto trabalha
( ) Ajuda econômica
Outra:________________________________
10.ALIMENTAÇÃO
10.1 Quanto costuma gastar por mês com a alimentação da família?_________
10.2 Recebe alguma doação de alimentos ou participa de algum programa de
auxílio do governo ? ( ) Sim ( ) Não
Que tipo?_______________________________________________________
10.3 Tem horta em casa? ( ) Sim ( ) Não
Que alimentos você colhe e com que freqüência?________________________
____________________________________________________________
10.4 Você sabe o que é uma alimentação saudável? ( ) Sim ( ) Não
Exemplifique:_____________________________________________________
______________________________________________________________
10.5 Acha que a alimentação de seu filho é suficiente para a fase de crescimento
na qual ele se encontra? ( ) Sim ( ) Não
Como poderia ser melhorada?_______________________________________
_______________________________________________________________
11. ALEITAMENTO MATERNO
Você recebeu algum apoio/orientação nos primeiros dias/semanas de
amamentação? ( ) Sim ( ) Não
Que tipo?
______________________________________________________
11.1 Seu filho foi amamentado no peito? ( ) Sim ( ) Não
A criança ainda mama no peito? ( ) Sim ( ) Não
Se já foi desmamada, que idade tinha quando deixou de mamar no peito?
____meses ____dias (exclusivo)
Por que?________________________________________________________
E não exclusivamente? _____ano ______ meses _____dias
229
11.2 Com que idade (meses) a criança começou a receber
(1) Água: (2) Chá:
(3) Leite em pó: Tipo:
(4) Leite de vaca:
(5) Outro leite: Tipo:
(6) Engrossantes: Tipo:
(7) Frutas: Tipo:
(8) Papinha / comida de sal: Tipo:
(9) Ovo/gema: (10) Carnes: Tipo:
11.3 Seu filho faz uso de mamadeira? ( ) Sim ( ) Não
Desde quando?_______ meses Quais os horários?_____________________
Como é preparada? ______________________________________________
12. COMPLEMENTO NUTRICIONAL
12.1 Seu filho consome algum alimento antes de ir à creche? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, cite a alimentação mais habitual:
ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
12.2 Seu filho consome algum alimento após a creche? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, cite a alimentação mais habitual:
ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
230
ANEXO B
Pág.
TABELA 1B
Resumo da análise de variância para consumo médio na
creche de energia, carboidratos, proteínas e lipídios pelas
crianças de 1 a 3 anos de idade .................................................
231
TABELA 2B
Resumo da análise de variânci
a para consumo médio na
creche de energia, carboidratos, proteínas e lipídios pelas
crianças de 4 a 6 anos de idade. Lavras-MG, 2004. ..................
231
TABELA 3B
Resumo da análise de variância para consumo médio na
creche de vitamina A, vitamina
C, cálcio e ferro pelas crianças
de 1 a 3 anos de idade. Lavras-MG, 2004. ................................
232
TABELA 4B
Resumo da análise de variância para consumo médio na
creche de vitamina A, vitamina C, cálcio e ferro pelas crianças
de 4 a 6 anos de idade. Lavras-MG, 2004. ................................
232
231
TABELA 1B Resumo da análise da variância para o consumo médio nas
creches de energia (kcal), carboidratos (g), proteínas (g) e
lipídios (g) pelas crianças de 1 a 3 anos. Lavras - MG, 2005.
Quadrado médio e nível de significância
Causas de
Variação
G.L
Energia Carboidratos
Proteínas Lipídios
Creches públicas 4 9992,551* 253,914
NS
25,268
NS
12,455
NS
Resíduo 15 2513,030 130,271 11,047 6,322
Coeficiente de
variação - C. V. (%)
9,17 14,16 16,19 14,87
Média geral 546,89 80,61 20,53 16,91
NS: Não significativo.
* Significativo ao nível de 5% de probabilidade, pelo teste F.
TABELA 2B Resumo da análise da variância para o consumo médio nas
creches de energia (kcal), carboidratos (g), proteínas (g) e
lipídios (g) pelas crianças de 4 a 6 anos. Lavras - MG, 2005.
Quadrado médio e nível de significância
Causas de
Variação
G.L
Energia Carboidratos
Proteínas Lipídios
Creches públicas 4 23440,211
NS
699,053
NS
23,025
NS
40,549*
Resíduo 15 26333,814 1010,809 35,761 13,311
Coeficiente de
variação - CV (%)
21,91 29,12 22,18 16,11
Média geral 740,747 109,181 26,97 22,646
NS: Não significativo.
* Significativo ao nível de 5% de probabilidade, pelo teste F.
232
TABELA 3B Resumo da análise da variância para o consumo médio nas
creches de vitamina A (µg), vitamina C (mg), cálcio (mg) e
ferro (mg) pelas crianças de 1 a 3 anos. Lavras - MG, 2005.
Quadrado médio e nível de significância
Causas de
Variação
G.L
Vitamina A
Vitamina C Cálcio Ferro
Creches públicas
4 64127,447* 1884,944* 2265,164
NS
0,357
NS
Resíduo 15 82840,318 334,196 3745,989 0,680
Coeficiente de
variação - C. V. (%)
92,38 55,86 19,29 23,13
Média geral 311,55 32,73 317,305 3,57
NS: Não significativo.
* Significativo ao nível de 5% de probabilidade, pelo teste F.
TABELA 4B Resumo da análise da variância para o consumo médio nas
creches de vitamina A (µg), vitamina C (mg), cálcio (mg) e
ferro (mg) pelas crianças de 4 a 6 anos. Lavras - MG, 2005.
Quadrado médio e nível de significância
Causas de
Variação
G.L
Vitamina A Vitamina C Cálcio Ferro
Creches públicas 4 112892,016*
3230,906* 113,768
NS
0,860
NS
Resíduo 15 104418,962 861,818 11599,764 2,965
Coeficiente de
variação - C. V. (%)
77,39 65,82 27,92 35,00
Média geral 417,52 44,60 385,80 4,92
NS: Não significativo.
* Significativo ao nível de 5% de probabilidade, pelo teste F.
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