ads:
Universidade Federal do Rio de Janeiro
“AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA
INSULÍNICA E DOS NÍVEIS SÉRICOS DE
LEPTINA NA SÍNDROME DE DOWN”
CRISTINA TEIXEIRA DA FONSECA
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
“AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA
INSULÍNICA E DOS NÍVEIS SÉRICOS DE
LEPTINA NA SÍNDROME DE DOWN”
CRISTINA TEIXEIRA DA FONSECA
Rio de Janeiro
Março, 2005
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA AO PROGRAMA DE
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
RIO DE JANEIRO, COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À
OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM MEDICINA, COM ÁREA DE
CONCENTRAÇÃO EM ENDOCRINOLOGIA.
Orientadora: Prof
a
. Marília Martins Guimarães
ads:
“AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA E DOS NÍVEIS SÉRICOS DE
LEPTINA NA SÍNDROME DE DOWN”
CRISTINA TEIXEIRA DA FONSECA
Orientadora: Prof
a
. Marilia Martins Guimarães
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação / Corpo
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina, com
área de concentração Endocrinologia.
Aprovada por:
----------------------------------------------
Presidente da banca
----------------------------------------------
Prof.
-----------------------------------------------
Prof.
RIO DE JANEIRO
Março, 2005
Fonseca, Cristina Teixeira da
Avaliação da resistência insulínica e dos níveis séricos de leptina
na Síndrome de Down / Cristina Teixeira da Fonseca. – Rio de
Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2005.
xiii, 66 f. : il. ; 31 cm
Orientadora: Marília Martins Guimarães
Dissertação (mestrado) –UFRJ / Faculdade de Medicina /
Endocrinologia, 2005.
Referências bibliográficas: f. 53-66
1. Síndrome de Down. 2. Marcadores biológicos. 3. Leptina -
sangue. 4. Insulina - sangue. 5. Resistência à insulina. 6.
Antropometria. 7. Composição corporal. 8. Criança. 9. Adolescente.
10. Endocrinologia - Tese. I. Guimarães, Marília Martins. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina,
Endocrinologia. III. Título.
“APRENDAM QUE ELES NÃO PODEM FAZER NINGUÉM OS AMAR.
O QUE ELES PODEM FAZER É SE DEIXAREM SER AMADOS”
(autor desconhecido)
Aos meus pais, Lenice e Luiz Fernando.
Por todo o amor e dedicação que
me permitiram chegar até aqui.
Agradecimentos
A Deus, por me guiar e me dar forças para concluir mais esta etapa em minha vida.
Aos pacientes com a síndrome de Down, que na sua inocência eterna de crianças e com o
seu jeito amoroso e meigo, cativam a todos com quem convivem, bem como aos seus responsáveis,
que concordaram em participar da pesquisa.
À querida Prof
a
. Marília Martins Guimarães, pela sua valiosa orientação, sua admirável
dedicação à confecção desta dissertação, seu incentivo e apoio em todos os momentos, inclusive
furtando-se de inúmeras horas de lazer em prol desta pesquisa.
Aos Profs. Izabel Calland Ricarte Bezerra, Jorge Luescher, Cláudia Castilho e Helena
Pimentel de Oliveira (in memoriam), pela generosidade em compartilhar seus conhecimentos em
endocrinologia pediátrica.
À minha grande amiga, Daniela Mendes Amaral, doce companheira de todas as horas, cujo
incentivo e apoio foram fundamentais para que eu iniciasse e concluísse o curso de Mestrado, pela
amizade sincera, solidariedade e inestimável ajuda nos bons e maus momentos.
À Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro, pelo encaminhamento dos pacientes ao ambulatório de
Endocrinologia Pediátrica e disponibilidade em ajudar em todos os momentos.
Aos profissionais do Laboratório de Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ), pelos ensinamentos
em relação ao manuseio das amostras e pelo seu armazenamento.
Aos profissionais do Laboratório Geral do IPPMG/UFRJ, pela realização de parte dos exames
laboratoriais, especialmente ao chefe do referido laboratório, Dr. Eduardo Pernambuco, pela gentileza
dos ensinamentos.
Às Dras. Trude Dimetz e Maria Fernanda Castelar, do Laboratório Sérgio Franco, pela
gentileza e realização das dosagens de leptina e insulina.
À Dra. Laura Mendonça, pela realização das densitometrias e ensinamentos.
Ao meu namorado e amigo, José Ricardo Bento Garcia de Freitas, que me incentivou desde
o começo e me encorajou a continuar diante das dificuldades surgidas, pela compreensão nos
momentos de ausência, pelo seu carinho e apoio, sempre.
Glossário
Ac – Anticorpo
anti-TPO – Anti-tireoperoxidase
CA – Circunferência Abdominal
CDC – “Center for Disease Control and Prevention”
Cols. – Colaboradores
CQ – Circunferência do quadril
DEXA – absorciometria de feixe duplo de raios-X
DM – Diabetes mellitus
DP – Desvio-padrão
HOMA – “Homeostasis Model Assessment”
HUCFF – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IC – Idade cronológica
IMC – Índice de Massa Corporal
IPPMG – Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
NCHS – “National Center for Health Statistics”
OMS – Organização Mundial de Saúde
P IMC – Percentil do IMC
RCQ – Relação cintura-quadril
RI – Resistência insulínica
SD – Síndrome de Down
T4 – Tiroxina
TSH – Tireotropina
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Z IMC – Escore Z do IMC
Índice
I. Introdução Pág. 1
II. Fundamentos Teóricos
II.1 Síndrome de Down: histórico, clínica e base genética
II.2 Resistência Insulínica e Síndrome de Down
II.3 Leptina , Insulina e Síndrome de Down
Pág. 3
Pág. 3
Pág. 4
Pág. 9
III. Objetivos Pág. 13
IV. Casuística e Metodologia Pág. 14
V. Resultados Pág. 21
VI. Discussão Pág. 39
VII. Conclusões Pág. 51
VIII. Referências Bibliográficas Pág. 53
IX. Anexos
RESUMO
“AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA E DOS NÍVEIS SÉRICOS DE
LEPTINA NA SÍNDROME DE DOWN”
CRISTINA TEIXEIRA DA FONSECA
ORIENTADORA: PROF
A
. MARÍLIA MARTINS GUIMARÃES
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós- Graduação
em Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina, área de concentração em
Endocrinologia.
Introdução: A Síndrome de Down (SD) é a síndrome genética de maior prevalência
e cursa com alto percentual de obesidade e diabetes mellitus.
Objetivos: Avaliar a resistência insulínica (RI) através do método “Homeostasis
Model Assessment” (HOMA) e os níveis séricos de leptina, considerando o sexo, a
puberdade, a avaliação antropométrica, o IMC e a composição corporal.
Casuística e Metodologia: Estudo transversal descritivo de 27 adolescentes com a
SD (idade média de 13,2±2,9 anos), sendo 16 do sexo feminino e 11 do sexo
masculino, onde foram feitas a avaliação antropométrica e dosagens dos níveis
séricos de glicose, insulina (quimioluminescência-KIT ROCHE) e leptina (IRMA-KIT
DSL). A RI foi estimada através do modelo matemático HOMA e a avaliação da
composição corporal pela técnica de absorciometria de feixe duplo de raios-X
(DEXA).
Resultados: Quanto à puberdade, 2(7,4%) pacientes eram pré-púberes, 13(48,1%)
púberes e 12(44,4%) com genitália adulta. Quanto à avaliação nutricional: 6(22,2%)
eram obesos, 4(14,8%) apresentavam sobrepeso e 17(63%) peso normal. Nenhum
paciente era diabético ou apresentava intolerância à glicose. Hiperinsulinismo foi
encontrado em 4(14,8%) pacientes, elevação do HOMA em 7(25,9%) e
hiperleptinemia em 15(55,5%). Os níveis séricos de insulina e HOMA foram maiores
nos obesos, adultos e no sexo feminino. A leptina também foi maior nos obesos.
Porém, no sexo feminino, ela se mostrou mais elevada após a puberdade, enquanto
no sexo masculino, durante a puberdade. A CA e a RCQ foram elevadas na maioria
dos adultos, sendo que a maioria destes apresentava excesso de peso. Entre os 23
pacientes que fizeram a avaliação da composição corporal, 12(52,2%)
apresentavam porcentagem de gordura total aumentada; destes, a maioria era do
sexo feminino, adulto, e apresentava sobrepeso ou obesidade. Entre estes pacientes
com aumento da porcentagem de gordura total, 6(85,7%) apresentavam HOMA
elevado e 10(90,9%) hiperleptinemia. Observou-se um predomínio da gordura nas
pernas de todos os pacientes.
Conclusões: Existe uma alta prevalência de excesso de peso na SD, que se
acompanha por valores de HOMA e leptina elevados, especialmente no sexo
feminino e nos adultos. Quanto à composição corporal, a maioria apresentava
aumento da gordura total, com acúmulo predominante nas pernas.
ABSTRACT
“EVALUATION OF INSULIN RESISTANCE AND SERUM LEPTIN LEVELS IN
DOWN SYNDROME”
CRISTINA TEIXEIRA DA FONSECA
ORIENTADORA: PROF
A
. MARÍLIA MARTINS GUIMARÃES
“Abstract” da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina, área de
concentração em Endocrinologia.
Introduction: Down syndrome (DS) is the genetic syndrome with the highest
prevalence and it presents with a high percentage of obesity and diabetes mellitus.
Aims: To evaluate the insulin resistance (IR) through the “Homeostasis Model
Assessment” (HOMA) method and the serum levels of leptin, considering sex,
puberty, the anthropometric evaluation, the body mass index (BMI) and the body
composition.
Sample and Methods: Descriptive cross-sectional study of 27 adolescents with DS
(mean age of 13,2±2,9 years), 16 females and 11 males, in which the anthropometric
evaluation and the dosage of plasma glucose, insulin (chemiluminescence-KIT
ROCHE) and leptin (IRMA-KIT DSL) levels were made. IR was calculated using the
mathematic model HOMA, and the body composition assessed by the dual-energy X-
ray absorptiometry (DEXA) technique.
Results: Considering puberty, 2(7,4%) patients were prepubertal, 13(48,1%)
pubertal and 12(44,4%) had adult genitalia. Considering the nutritional evaluation,
6(22,2%) were obese, 4(14,8%) overweight, and 17(63%) had normal weight. No
patient had diabetes or glucose intolerance. High levels of insulin and HOMA were
found in 4(14,8%) and in 7(25,9%) patients, respectively, and high levels of leptin in
15(55,5%). The serum levels of insulin and HOMA were higher in the obese, adult
and female patients. Leptin was also higher in the obese patients, but in the female
sex, it was higher after puberty, whereas in the male sex, it was higher during
puberty. The waist circumference (WC) and the waist-to-hip ratio (WHR) were high in
the majority of the adults and most of them had weight excess. Among the 23
patients who were submitted to the body composition evaluation, 12(52,2%) had
increased percentage of total fat mass; most of them was female, adult and
overweight or obese. Among the patients with increased percentage of total fat mass,
6(85,7%) had high values of HOMA and 10(90,9%) high levels of leptin. All patients
had accumulated fat mass predominantly on the legs.
Conclusions: There is a high prevalence of weight excess in DS, which is
associated with increased values of HOMA and leptin, especially in the females and
adults. Regarding body composition, the majority of patients had increased total fat
mass and fat excess predominantly on the legs.
I- INTRODUÇÃO
Os indivíduos com a síndrome de Down possuem um fenótipo característico, que lhes
confere uma aparência de obesidade sobressaída pela hipotonia própria da síndrome. Além
desta aparência, há realmente uma alta prevalência de obesidade entre estes indivíduos
(7, 14, 28,
32, 33, 57)
. É sabido também que existe uma maior prevalência de doenças auto-imunes nesta
síndrome e que a auto-imunidade está relacionada ao aparecimento do diabetes mellitus tipo
1
(25, 31, 44, 45)
, enquanto a obesidade e o acúmulo de gordura abdominal poderiam estar
relacionados ao aparecimento da resistência insulínica, da intolerância à glicose e, por último,
do diabetes mellitus tipo 2
(9, 16)
.
A leptina, um hormônio descoberto nos anos 90, é produzido pelo tecido adiposo e
está relacionada com os depósitos de gordura, cuja quantidade aumentada tem sido implicada,
de forma direta ou indireta, na etiopatogenia da resistência insulínica
(52, 60, 99, 110)
.
Assim, gostaríamos de realizar um estudo antropométrico destes indivíduos, avaliando
as relações utilizadas para se detectar a presença de obesidade e verificar a composição
corporal destes pacientes, utilizando métodos relativamente simples e pouco invasivos como a
densitometria de corpo inteiro. Pararalelamente, avaliar se tais pacientes já têm resistência
insulínica, utilizando-se o cálculo do “Homeostasis Model Assessment” (HOMA), baseado na
dosagem, em jejum, dos níveis séricos de glicose e insulina e, finalmente, dosar os níveis
séricos de leptina.
Esperamos contribuir para que, se houver uma alta prevalência destes distúrbios
nestes indivíduos, a avaliação periódica dos parâmetros estudados passe a ser feita de rotina e
medidas preventivas possam ser implementadas, seja através de orientações alimentares
pertinentes e encaminhamento precoce ao serviço de nutrição, além do estímulo e
desenvolvimento de programas especiais de atividade física, seja através da adoção, no futuro,
de tratamento medicamentoso (uso de metformina) para aqueles que apresentarem resistência
insulínica comprovada.
II- FUNDAMENTOS TEÓRICOS
II.1) Síndrome Down: histórico, clínica e base genética
Em 1866, John Langdon Down descreveu, pela primeira vez, indivíduos com retardo
mental que possuíam características físicas que, hoje, reconhecemos fazer parte da síndrome
de Down.
(35, 37)
. Inicialmente, tais indivíduos foram denominados “mongolóides” em função
de sua semelhança física com o povo da Mongólia. Em 1906, Reginald Langdon Down, filho
de John Langdon Down, ao estudar os “defeitos mongolianos”, corrigiu a interpretação de seu
pai sobre a relação dos aspectos físicos desta síndrome com os do povo da Mongólia
(37, 46)
.
A associação da síndrome à alteração cromossômica foi suspeitada em 1930 por Bleyer e
Waaderberg, sendo confirmada em pesquisas independentes cerca de 30 anos mais tarde (1959) por
Jerome Lejeune e Patricia Jacobs, que observaram a trissomia do cromossomo 21. A translocação e o
mosaicismo, como causas da síndrome, foram descritas cerca 3 anos após
(10, 37, 59)
. Poucos anos mais
tarde, representantes da República Popular da Mongólia reivindicaram a mudança da
expressão “mongolismo”, alegando ser este um termo discriminador, o que foi aceito e, desde
então, o epônimo “síndrome de Down” tem sido utilizado
(37)
.
A síndrome de Down representa a causa mais comum de retardo mental de etiologia
genética, com uma incidência de 1:800 nativivos, e esta aumenta com a idade materna
avançada
(31)
.
A longevidade destes indivíduos vem aumentando ao longo das décadas graças
ao maior conhecimento científico adquirido até hoje a respeito da síndrome e das suas
complicações, bem como ao maior acesso dos pacientes, familiares e da equipe de saúde
multiprofissional que os acompanha aos meios diagnósticos e terapêuticos mais atuais
(8, 31)
.
Em 95% dos casos, a síndrome de Down surge pela trissomia livre ou completa do
cromossomo 21; em torno de 4%, surge pela translocação não balanceada envolvendo o
cromossomo 21 e um outro cromossomo, em 1% dos casos, surge por mosaicismo, ou seja, há
linhagens celulares com cariótipo normal e com a trissomia do 21
(31)
.
Os pacientes com esta síndrome apresentam hipotonia ao nascimento e dismorfismos
bem característicos, dentre os mais comuns, temos: dermatóglifos típicos, orelhas pequenas,
espaço alargado entre o primeiro e o segundo pododáctilos, inclinação palpebral oblíqua, pele
redundante na nuca, ponte nasal achatada, manchas de Brushfield na íris, braquicefalia,
braquidactilia, clinodactilia do quinto quirodáctilo, protrusão da língua, epicanto e prega
palmar única
(95, 102)
. Também apresentam maior incidência de malformações cardíacas (40%
dos pacientes), anomalias do sistema digestivo, esquelético, oftalmológicas e
otorrinolaringológicas, além de possuírem um risco aumentado para o desenvolvimento de
leucemia aguda. Há senilidade prematura que pode causar catarata e doença de Alzheimer.
Em relação ao sistema endocrinológico, pode haver baixa estatura, puberdade atrasada ou,
mais raramente, precoce, disfunções tireoideanas e diabetes mellitus.
(31, 74, 82, 89, 94)
.
II.2) Resistência Insulínica e Síndrome de Down
A resistência insulínica está envolvida na etiopatogenia do diabetes mellitus tipo 2,
sendo um fator de risco independente não só para o diabetes como também para a doença
cardiovascular, sendo que a hipertensão arterial sistêmica, a obesidade e a dislipidemia estão
freqüentemente associados a ela
(17, 105)
. Representa um estado no qual há uma resposta
diminuída às ações biológicas da insulina, ou seja, concentrações normais de insulina
produzem uma resposta biológica menor do que a normal. Pode envolver não só o
metabolismo dos carboidratos, mas também o dos lipídeos
(58, 105)
, sendo caracterizada por
hiperinsulinemia e podendo estar associada à normo ou hiperglicemia
(58)
. Pode-se apresentar
sem expressão clínica, às vezes precedendo em muitos anos o aparecimento de diabetes
mellitus franco, o qual ocorreria quando o pâncreas não mais tivesse condições de secretar a
quantidade de insulina necessária para compensar esta resistência e manter o indivíduo
euglicêmico
(3, 23, 104)
.
A estimativa quantitativa da resistência insulínica pode ser obtida por vários métodos,
porém o clamp hiperinsulinêmico euglicêmico é ainda considerado o método-ouro padrão,
embora seja de difícil realização, especialmente em crianças, e requeira uma equipe
especializada, não estando disponível na prática clínica em geral
(81, 101, 105)
.
O HOMA é um modelo matemático que tem correlação positiva e altamente
significativa com o clamp e, por tal motivo, tem sido cada vez mais utilizado não só em
estudos epidemiológicos, mas também na prática clínica
(10, 65, 104)
.
Desde a sua descrição
inicial em 1985
(65)
. HOMA-IR (the homeostasis model assessment of insulin resistance
index), ou simplesmente HOMA, tem sido validado, ou seja, tem demonstrado resultados
equivalentes aos obtidos pela técnica do clamp, em diversas populações adultas
(20, 54, 80)-
e
também em populações pediátricas
(47, 101).
.
A primeira descrição da existência da resistência insulínica data do final da década de
30, quando Himsworth e colaboradores descreveram pacientes diabéticos insulina-resistentes
baseando-se nas doses de insulina que eles necessitavam
(51)
. Em 1968, Yalow e Berson
descreveram, pela primeira vez, através do método de imunoensaio, a resistência insulínica
baseada na dosagem plasmática do hormônio, demonstrando haver concentrações maiores de
insulina nos diabéticos tipo 2
(108)
. A seguir, surgiram diversos trabalhos avaliando a
resistência insulínica em adultos
(15, 49, 65)
, porém, na faixa etária pediátrica, ainda há poucos
estudos que avaliam o nível de resistência insulínica. Em relação à síndrome de Down, há
apenas um estudo que compara alguns componentes da síndrome de resistência insulínica
(esta inclui dislipidemia, hipertensão, intolerância à glicose ou diabetes mellitus tipo 2,
obesidade, além da quantificação da resistência insulínica per se) entre 75 adultos com a
síndrome de Down e 70 adultos com retardo mental por outras causas e que sugere que as
mulheres com a síndrome de Down poderiam ser menos suscetíveis a expressarem a síndrome
de resistência insulínica do que o grupo-controle
(36)
.
O Diabetes mellitus tem uma prevalência mais alta na síndrome de Down do que na
população geral
(40, 55, 67, 89)
, variando de 1.4 a 10.6% para os casos de diabetes mellitus tipo I.
(5)
. Além do diabetes tipo 1, de origem auto-imune, pode surgir também um distúrbio no qual
a resistência insulínica é o fator fisiopatológico predominante (diabetes mellitus tipo 2).
(3, 25,
26)
. A maior prevalência de auto-imunidade na síndrome de Down já está bem estabelecida
pela observação da maior prevalência de doenças como a tireoidite de Hashimoto, a doença
de Graves, a alopécia areata, o vitiligo, a doença celíaca, além do diabetes mellitus tipo 1 já
citado
(25, 31, 44, 45)
.
Segundo Robinson e Kessling, a incidência aumentada de diabetes mellitus em
síndromes genéticas, como Klinefelter, Turner e Down, todas elas anomalias cromossômicas,
também leva à hipótese de que a não-disjunção pode, de alguma forma, estar associada à
predisposição a esta doença
(83)
.
Existe uma maior prevalência de excesso de peso e de obesidade na síndrome de
Down
(7, 14, 28, 32, 33, 57)
, bem como uma maior proporção de massa gordurosa corporal,
concentrada na região abdominal, refletindo uma grande quantidade de adiposidade visceral
(7)
, ambos os fatores poderiam contribuir para o aparecimento da resistência insulínica
(9, 16)
e,
conseqüentemente, para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 num período variável
de tempo.
A relação entre o excesso de peso e a síndrome de Down já foi estudada por vários
autores que demonstraram a maior prevalência deste distúrbio nesta síndrome. Pueschel e
cols. sugeriram que a diminuição da taxa metabólica intracelular, o aumento da ingesta
calórica e a diminuição da atividade física contribuiriam para a predisposição à obesidade
nesta síndrome.
(78)
. Cronk e cols.
(32)
, em um estudo que teve como objetivo a construção de
gráficos de crescimento específicos para a síndrome de Down, revelou peso e índice de massa
corporal médios acima dos valores esperados, concluindo que as crianças e os adolescentes
com esta síndrome têm uma tendência ao excesso de peso que já se inicia no período final da
lactância e que se mantém até o final da puberdade, corroborando, assim, achados em estudos
prévios
(28, 33)
. Baer e cols. encontraram uma prevalência de sobrepeso de 18% no sexo
masculino e 14% no sexo feminino entre 187 jovens com a síndrome de Down até 18 anos de
idade
(7)
. Bell e Bhate relataram, em seu estudo, que 70,6% dos homens e 95,8% das
mulheres com a síndrome de Down e que não eram institucionalizados apresentavam excesso
de peso
(14)
. Kawana e cols, ao estudar 325 escolares japoneses com a síndrome de Down,
verificaram a existência de 34,3% de obesidade entre as crianças com a síndrome contra
7,47% entre as crianças sem a síndrome, nas idades de 6 a 14 anos
(57)
. A importância da
obesidade como fator de risco para o diabetes tipo 2 fica demonstrada no estudo de Ohyama e
cols. que não encontrou nenhum caso de diabetes ou de intolerância à glicose entre 40 adultos
com a síndrome de Down e que viviam em uma instituição para deficientes físicos e mentais,
o que se mostrou abaixo do esperado comparando-se com a população geral. A ausência de
casos de diabetes neste estudo foi atribuída ao bom controle do peso corporal dos pacientes
institucionalizados (foram encontrados apenas 11,1% de excesso de peso entre os homens e
0% entre as mulheres), que dispunham de uma dieta apropriada e de um programa de
atividade física regular
(73)
.
Estudos envolvendo crianças e adolescentes sem a síndrome de Down já
demonstraram a relação entre a obesidade e a resistência insulínica. Sinha e cols, em 2002, em
estudo multicêntrico, descreveram a diminuição da tolerância à glicose em 25% das crianças e
21% dos adolescentes estudados (total de 112 adolescentes). Todos os envolvidos eram
obesos, sendo que 4% dos adolescentes eram diabéticos tipo 2. O índice de resistência
insulínica confirmou ser um forte preditor para a diminuição da tolerância à glicose em
crianças obesas
(88)
Tresaco e cols. encontraram uma prevalência de RI de 35,8% entre 95
crianças e adolescentes obesos estudados (nenhum era diabético; 7,4% apresentavam
intolerância a glicose e o retante apresentava tolerância normal à glicose)
(100)
. Weiss e cols.,
também demonstraram, entre crianças e adolescentes, a associação entre a obesidade e a
resistência insulínica ao observar uma forte correlação positiva entre o escore Z do IMC e o
HOMA-IR
(106)
.
Ao menos um estudo
(7)
sugeriu haver uma distribuição diferente de gordura corporal,
mais central do que periférica, em crianças com a SD, o que poderia retratar apenas mais uma
feição da síndrome, ou ser conseqüente à hipotonia muscular que, sabidamente sabemos fazer
parte desta síndrome e que gera uma redução no nível de atividade física e nas necessidades
energéticas destes indivíduos. Este acúmulo de gordura abdominal poderia refletir um excesso
de gordura visceral, ou seja, haveria um predomínio da obesidade andróide (aquela na qual há
o acúmulo de gordura na região central do corpo, especialmente no abdome), que está mais
associada à resistência insulínica
(16)
. Esta associação entre a RI e a adiposidade abdominal foi
observada por Misra e cols. em crianças índio-asiáticas pós-púberes saudáveis
(68)
. Esta
distribuição preferencial de gordura na região abdominal, correlacionando-se com a RI,
também já foi observada em diabéticos tipo 2 sem a SD
(9, 58)
.
É sabido que os adipócitos viscerais, quando comparados aos subcutâneos, têm uma
maior taxa basal de lipólise e são muito pouco sensíveis à insulina e que tais características
são exacerbadas quando há a hipertrofia dos mesmos
(66)
. Conseqüentemente, este aumento na
lipólise gera uma maior oferta de ácidos graxos livres para o fígado, o que estimula desta
forma, a gliconeogênese e a inibição da captação de glicose e sua oxidação no tecido
muscular
(19)
. Na tentativa de manter a euglicemia, a secreção de insulina aumenta e a
hiperinsulinemia compensatória resultante, em pacientes obesos sem a SD, reduz a expressão
dos receptores de insulina de membrana (“down regulation”), o que acaba gerando resistência
ainda maior à ação da insulina
(87)
.
II.3) Leptina, Insulina e Síndrome de Down
II.3.1) Leptina
A leptina é um hormônio peptídico de 167 aminoácidos secretado exclusivamente
pelos adipócitos. A sua identificação, como sendo o produto protéico do gene ob, ocorreu em
1994 por Zhang e cols.
(110)
.
Estudos em animais sugerem que a leptina pode ter um papel na regulação do apetite e
no gasto energético, por meio de sua ação no hipotálamo
(50, 75)
. Acredita-se que ela aja como
um sinal aferente da saciedade numa alça de “feedback” que, supostamente, afeta o apetite e
os centros da saciedade no cérebro
(84)
. Parece que tal atuação no cérebro ocorreria de maneira
indireta, através da redução dos níveis do neuropeptídeo Y (NPY – peptídeo hipotalâmico), o
que geraria a diminuição da ingesta alimentar
(21, 84, 92)
.
Os níveis de leptina estão diretamente relacionados à quantidade de gordura corporal
(21, 30, 84)
e seus receptores estão distribuídos amplamente não só no cérebro, mas também em
muitos tecidos periféricos, incluindo o fígado e o pâncreas, sugerindo ser este hormônio um
sinal para o cérebro e para outros tecidos sobre a adequação ou inadequação dos estoques de
gordura
(21)
. Além desse papel na regulação da massa gordurosa corporal, através dos seus
receptores periféricos, a leptina parece modular não só os efeitos no sistema nervoso central,
mas também exercer alguns efeitos diretos em tecidos-alvo, como no próprio tecido adiposo
(a leptina inibe a diferenciação dos pré-adipócitos e a lipogênese em cultura de células) e no
pâncreas endócrino (a leptina inibe a secreção de insulina através do aumento da atividade do
sistema nervoso simpático e da diminuição da atividade parassimpática)
(21, 39)
.
Em relação à regulação da secreção da leptina, sabe-se que a restrição calórica e a
norepinefrina reduzem a sua concentração, enquanto que a alimentação, a insulina e os
glicocorticóides aumentam a sua concentração
(21)
.
II.3.2) Leptina x Obesidade:
Considine e cols.
(30)
demonstraram que os níveis séricos de leptina e de RNAm ob nos
adipócitos, em humanos obesos, adultos, saudáveis, estão elevados, e que há uma forte
correlação positiva entre os níveis de leptina e a porcentagem de gordura corporal, o IMC e os
níveis basais séricos de insulina. Resultados semelhantes, também em adultos saudáveis,
correlacionando de forma significativa e independente os níveis séricos de leptina com o IMC
e com os níveis séricos de insulina, foram encontrados por Zimmet e cols.
(111)
e,
posteriormente, por Batterham e cols.
(13)
. Na faixa etária pediátrica, vários estudos em
indivíduos sem a SD também encontraram níveis séricos de leptina maiores em obesos do que
naqueles com peso normal e uma correlação positiva entre a leptina sérica e o IMC
(52, 91, 103,
109)
.
II.3.3) Leptina x Resistência Insulínica:
Ainda não se pode afirmar que exista uma relação direta entre os níveis plasmáticos da
leptina e os da insulina. É possível que exista uma relação, ao menos indireta, já que
indivíduos obesos apresentam níveis elevados desses dois hormônios
(75)
. Estudos in vitro
indicam que a insulina estimula diretamente tanto a síntese quanto a secreção de leptina
(12)
.
Saad e cols. mostraram que o aumento dos níveis de insulina gera o aumento dos níveis de
leptina
(85)
e sugerem que a insulina poderia ser o determinante das concentrações plasmáticas
da leptina, independente da adiposidade, confirmando os achados de Zimmet e cols.
(111 )
. Em
virtude das variações paralelas observadas nos padrões secretórios da leptina e da insulina,
diante dos períodos pós-prandiais e pós-absortivos, sugeriu-se que a insulina poderia ter um
papel de mediadora do efeito da ingesta calórica sobre a produção de leptina
(85)
.
Alguns estudos avaliaram a relação da leptina com a sensibilidade à insulina e,
constataram que, independente da obesidade, houve uma associação inversa entre os níveis
séricos de leptina e a sensibilidade à insulina, ou seja, quanto menor a sensibilidade à insulina,
maior o nível de leptina, em adultos
(34, 112)
e crianças e adolescentes sem a SD
(52, 60, 99)
.. Um
estudo que envolveu 1032 crianças saudáveis também encontrou uma associação positiva e
significativa entre os níveis plasmáticos de leptina e os de insulina e o HOMA-IR, mesmo
após o controle de potenciais fatores confundidores, como o IMC, sugerindo assim, que a
leptina poderia ter um papel importante no desenvolvimento da hiperinsulinemia e da RI em
crianças
(27)
. O estudo de Fischer e cols.
(41)
detectou ainda que os maiores níveis séricos de
leptina em jejum estavam presentes nos indivíduos com os maiores níveis de RI (este estudo
foi realizado com pacientes adultos, diabéticos tipo 2, insulina-resistentes e com sobrepeso).
Por outro lado, Arslanian e cols. sugeriram que o papel da leptina na patogênese da RI poderia
ser indireto devido à relação entre a RI e a obesidade
(6)
e que o principal determinante dos
níveis de leptina, em crianças e adolescentes obesos, seria o IMC e não a insulina basal e o
índice de resistência insulínica
(93)
.
II.3.4) Leptina x Síndrome de Down:
Até o momento, há poucos estudos
(24, 62)
que dosaram os níveis séricos de leptina na
síndrome de Down, porém nenhum deles avaliou uma possível correlação entre estes e a RI.
Um deles comparou os níveis séricos de leptina em mulheres obesas com as síndromes de
Down e Prader-Willi, tendo encontrado níveis de leptina significativamente mais baixos nas
pacientes com a síndrome Down, sugerindo que a obesidade na síndrome de Down poderia ter
uma origem patogênica diferente daquela da síndrome de Prader-Willi onde haveria uma
falência da leptina em agir no seu receptor ou defeitos pós-receptor
(24)
.
Magni e cols.
(62)
avaliaram os níveis de leptina, em crianças pré-púberes com a SD,
clinicamente eutireoideanas e com diferentes graus de adiposidade, e também a relação entre
a obesidade e a leptina nesta síndrome. Estes autores verificaram uma correlação positiva
entre a leptina sérica e o IMC, em acordo com estudos em crianças sem a síndrome de Down
(103, 109)
já citados anteriormente, e que a concentração desse hormônio parece ser
independente da função tireoideana dessas crianças.
III- OBJETIVOS
III.1) Geral
Avaliar a resistência insulínica por meio do método HOMA (“Homeostasis Model
Assessment”) e os níveis séricos de leptina na síndrome de Down.
III.2) Específicos
Descrever o perfil antropométrico, baseado nas medidas das circunferências
abdominal (CA) e do quadril (CQ), na relação cintura-quadril (RCQ) e na composição
corporal.
Î Descrever a resistência insulínica e os níveis séricos de insulina e leptina,
considerando:
Sexo
Medidas antropométricas,
Índice de massa corporal (IMC),
Desenvolvimento puberal;
Composição corporal
IV- CASUÍSTICA E METODOLOGIA
IV.1) Casuística
Crianças e adolescentes de ambos os sexos, com o diagnóstico de síndrome de Down,
acompanhados nos Serviços de Endocrinologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ).
IV.2) Metodologia:
Desenho de Estudo: Transversal e descritivo
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (HUCFF) – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, e aprovado sob o número 025/04.
Os pais ou tutores dos pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido
(vide anexo I).
Critérios de Inclusão:
- Síndrome de Down diagnosticada pelo Serviço de Genética do Instituto de Puericultura e
Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) / UFRJ;
- Idade entre 10 e 20 anos;
- Consentimento dos pais ou responsáveis, por escrito, após esclarecimento.
Critérios de exclusão:
- Pacientes com doenças concomitantes ou em uso de: insulina, hipoglicemiantes orais,
agentes hipolipemiantes, glicocorticóides, esteróides sexuais e outras medicações que
pudessem alterar a avaliação laboratorial proposta;
- Alteração dos níveis plasmáticos da tiroxina livre (T4L).
Coleta de dados:
Os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de Endocrinologia através do ambulatório
de Genética, ciente do estudo. No ambulatório de Endocrinologia foram realizados a coleta
da história médica (anamnese) e o exame físico completos. Na primeira consulta foi feita a
pesquisa, em prontuário, a fim de se confirmar se eles realmente preenchiam os critérios de
inclusão. Uma vez confirmando-se a elegibilidade do paciente, este era convidado a
participar da pesquisa, através do seu responsável.
IV.2.1) Avaliação clínica
História médica (anamnese):
- Identificação: nome completo, sexo, nome(s) do(s) responsável(eis), data do nascimento,
endereço e telefone. A idade foi calculada em meses e transformada em idade decimal,
- Anamnese dirigida avaliando-se tratamentos medicamentosos e/ou cirúrgicos em curso e
sintomatologia sugestiva de alteração do metabolismo dos carboidratos (poliúria e
polidipsia);
- História patológica pregressa, incluindo-se co-morbidades associadas à síndrome, outras
patologias apresentadas, tratamentos medicamentosos e/ou cirúrgicos realizados;
- História familiar, incluindo-se a anotação da idade materna à gestação e história de
diabetes mellitus, sendo considerada história familiar presente quando esta doença ocorreu
em parentes até de 2
o
grau;
Exame físico completo, com especial atenção para:
- Avaliação antropométrica através da aferição do peso, da altura e das circunferências
abdominal (CA) e do quadril (CQ). O peso foi obtido através de balança de precisão, com o
indivíduo usando um mínimo de roupas, e registrado em quilogramas. A altura foi obtida
através de um estadiômetro fixo, com retificação da cabeça, mantendo o ângulo ocular em
90
o
em relação a parede, e registrada em centímetros. As medidas das circunferências
abdominal (ao nível da cicatriz umbilical) e do quadril (ao nível do maior diâmetro das
nádegas) foram obtidas através de uma trena metálica e seus valores registrados em
centímetros.
- Avaliação da glândula tireóide através da palpação;
- Avaliação da presença de acantose nigricans;
- Observação do grau de desenvolvimento puberal de acordo com os critérios de Tanner
(64)
Os indivíduos estudados foram agrupados como se segue:
1) Em função do grau de desenvolvimento puberal em:
• Pré-púbere – ausência de caracteres sexuais secundários;
• Púbere – desenvolvimento puberal compatível com estádios II a IV de Tanner;
• Adulto – desenvolvimento puberal compatível com estádio V de Tanner ou presença de
menarca nas meninas.
2) Em função do estado nutricional, de acordo com os critérios do “National Center for Health
Statistics 2000 - Center for Disease Control and Prevention” (CDC – NCHS)
(72)
em:
• Magros – percentil do IMC < 5;
• Normais – 5 ≤ percentil do IMC < 85;
• Sobrepeso – 85 ≤ percentil do IMC < 95;
• Obeso – percentil do IMC ≥ 95.
A ficha utilizada para a coleta de dados e a avaliação dos pacientes encontra-se no
anexo II.
IV.2.2) Avaliação laboratorial
Coleta de material:
Através da punção venosa no antebraço, foram coletados 10 ml de sangue, após um período
de 12 horas de jejum noturno. A seguir, o sangue total foi centrifugado e o soro obtido
separado em 3 alíquotas, conforme o que se segue abaixo:
• 1ª alíquota: dosagem da glicemia. Esta amostra foi prontamente processada, não tendo
ficado estocada.
• 2ª e 3ª alíquotas: dosagem da insulina e da leptina. Estas amostras foram congeladas em
freezer de temperatura <80
o
C, e assim permaneceram até o término da coleta das
amostras de todos os indivíduos participantes do estudo, para a dosagem no mesmo Kit.
A dosagem de glicose foi realizada pelo método enzimático colorimétrico - oxidase,
considerando-se a faixa da normalidade valores entre 70 e 110mg/dL, de acordo com os
critérios da World Health Organization (WHO)
(107)
.
A dosagem de insulina foi realizada através do kit Roche 12017547, Elecsys, por
imunoensaio de eletroquimioluminescência. O kit não tem reação cruzada com a pró-insulina
humana (0,05% de reatividade cruzada), não é afetado pela lipemia e os valores de
normalidade, sensibilidade, especificidade e coeficientes de variação intraensaio e
interensaio do método encontram-se também na tabela 1.
A dosagem de leptina foi realizada através do kit DSL 23100 Active por ensaio
imunorradiométrico. Os valores de normalidade, sensibilidade, especificidade e coeficientes
de variação intraensaio e interensaio do método encontram-se na tabela 1.
Tabela 1: Valores de normalidade, sensibilidade, especificidade e coeficientes intra e
interensaio dos métodos de dosagem de leptina e insulina.
LEPTINA INSULINA
Faixa de Normalidade
Feminino: até 17 ng/dL
Masculino: até 11 ng/Dl
5 a 15 µU/mL
Sensibilidade 0,10 ng/mL
0,2 µU/mL
Especificidade 100% 100%
Variação Intraensaio 4.9% 1,9%
Variação Interensaio 5.3% 2,6%
IV.2.3) Avaliação radiológica
A avaliação da composição corporal foi feita através da densitometria de corpo inteiro.
A técnica utilizada foi a absorciometria de feixe duplo de raios X (DEXA), no densitômetro
por imagem Expert-Lunar (Lunar Corporation, Madison, Wiconsin, EUA). Este equipamento
utiliza fonte de raios-x, e um filtro K-edge, que produz a emissão de dois picos energéticos
em níveis específicos , 40 e 70 keV, capazes de separar tecido mole e tecido ósseo. A dose de
radiação ao nível do corpo inteiro foi de 0,010 mRem. Foram avaliadas as porcentagens de
gordura total e das regiões (tronco e membros superiores e inferiores), havendo um erro de de
1.5% e de 2% respectivamente. Os exames foram interpretados pelo mesmo profissional.
IV.2.4) Descrição, análise e tratamento
dos dados
Foram descritas:
• A freqüência de ocorrência de diabetes mellitus tipo 2 na história familiar;
• A presença de acantose nigricans nos pacientes;
• A freqüência de ocorrência de obesidade, sobrepeso e peso normal, bem como a de
adultos, púberes e pré-púberes entre os pacientes;
• As circunferências abdominal e do quadril, bem como a relação cintura-quadril, em
função do sexo e da classificação puberal. Foram considerados normais os seguintes
valores adotados para indivíduos sem a síndrome de Down:
– CA: valores encontrados por Taylor e cols. em seu estudo com crianças e
adolescentes
(97 )
.
– RCQ: valores sugeridos, como sendo de risco para os adultos, pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), ou seja, ≤ 80 cm para o sexo feminino e ≤ 94 cm para o
sexo masculino
(1)
. Esta medida foi avaliada apenas nos adultos estudados.
• A composição corporal em função do sexo e das classificações nutricional e puberal.
Foram considerados como de risco os valores acima dos percentuais de gordura
corporal total encontrados por Taylor e cols. em crianças e adolescentes sem a SD
(96)
.
• A freqüência de ocorrência de disfunção tireoideana e da positividade de anticorpo
anti-tireoperoxidase e a descrição da morfologia tireoideana.
Foram calculados:
• Através do programa EPIINFO versão 2004, o índice de massa corporal (IMC) e seu
percentil e escore Z;
• A relação cintura-quadril (RCQ), através da razão entre as circunferências abdominal
(CA) e a do quadril (CQ);
• A estimativa da resistência insulínica através do cálculo do HOMA (Homeostasis
Model Assessment), pela fórmula matemática: {[glicose (mg/dl)/18] x insulina
(µU/mL) } / 22,5
(65)
. Como não existe um consenso em relação aos valores normais
de HOMA para a faixa etária pediátrica, adotaram-se como normais os valores de
2,36 para meninas e 2,68 para meninos
(77)
.
• A média, o desvio-padrão, a mediana e os valores mínimo e máximo da idade materna
na concepção, dos níveis séricos de glicose, insulina e leptina, do HOMA, da
composição corporal e das CA e RCQ, através do programa EPIINFO versão 2004, no
grupo total de pacientes e nos subgrupos divididos pelas classificações puberal e
nutricional.
V- RESULTADOS
V.1) Dados antropométricos e clínicos
Foram avaliados 27 pacientes, dos quais 11 (40,7%) eram do sexo masculino e 16 (59,3%)
do feminino, com idades de 10,0 a 19,2 anos, média de 13,2 ± 2,9 anos.
A idade materna na concepção variou de 15 a 46 anos, média de 34,1 ± 8,8 anos e mediana
de 38 anos. A história de diabetes mellitus foi constatada nas famílias de 9 (33,3%)
pacientes e de acantose nigricans em 2 (7,4%) pacientes.
Considerando a presença de puberdade, 2 (7,4%) pacientes eram pré-púberes (casos n
os
3 e
4), 13 (48,1%) púberes e 12 (44,4%) adultos. Os dados clínicos individuais encontram-se no
anexo III.
Todos os pacientes apresentavam altura dentro do canal de crescimento adequado, no
gráfico de crescimento específico para a síndrome de Down. Considerando a classificação
nutricional, nenhum paciente era magro, 17 (63%) eram normais, 4 (14,8%) apresentavam
sobrepeso e 6 (22,2%) obesidade. A prevalência de excesso de peso (obesidade e
sobrepeso) foi de 37% (10/27 pacientes), similar em ambos os sexos: 37,5% no feminino (3
obesos e 3 com sobrepeso) e 36,4% no masculino (3 obesos e 1 com sobrepeso), sendo que
no sexo feminino, 3 (18,7%) pacientes eram obesas (casos n
os
11, 18 e 21) e 3 (18,7%)
apresentavam sobrepeso (casos n
os
9, 22 e 26), enquanto que no sexo masculino, 3 (27,3%)
eram obesos (casos n
os
1, 4 e 19) e 1 (9,1%) – caso n
o
25) apresentava sobrepeso. A
distribuição dos valores médios destas variáveis encontra-se na tabela 2 e os dados
antropométricos individuais no anexo III.
Tabela 2 – Distribuição dos valores médios de peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e
de seu escore Z e percentil.
Variável Média Desvio
padrão
Mediana Valor
mínimo
Valor
Máximo
Peso (Kg)
44,4
13,8 41,4 23,0 71,0
Altura (cm)
140,6
10,8 142,3 122,2 157,7
IMC
22,0
4,9 21,3 15,4 33
Escore Z do IMC
0,7
1,0 0,8 -1,0 2,1
Percentil do IMC
67,8
29,4 79,3 14,7 98,0
Os valores individuais das circunferências abdominal (CA) e do quadril (CQ) e da relação
cintura-quadril (RCQ) encontram-se no anexo III; as médias dos valores encontrados em pré-
púberes, púberes e adultos encontram-se na tabela 3.
Nos pré-púberes, a CA estava no limite superior da normalidade no caso feminino (caso n
o
3), que apresentava peso normal, e aumentada no caso masculino (caso n
o
4), que era
obeso. Nos 10 púberes que permitiram a medida da CA, esta estava normal em 5 (50%)
pacientes (casos n
os
5, 7, 10, 12 e 16), no limite superior da normalidade em 2 (20%)
pacientes (casos n
os
8 e 14) e aumentada em 3 (30%) pacientes (casos n
os
1, 19 e 20). Entre
aqueles com CA limítrofe, ambos apresentavam peso normal e entre aqueles com CA
aumentada, 2 eram obesos e 1 de peso normal. Nos adultos, a CA foi medida em todos os
12 pacientes, sendo que estava normal em 4 (33,3%) pacientes (casos n
os
13, 23, 24 e 27),
no limite superior da normalidade em 1 (8,3%) paciente (caso n
o
9) e aumentada em 7
(58,3%) pacientes (casos n
os
11, 15, 18, 21, 22, 25 e 26). O paciente com CA limítrofe
apresentava sobrepeso e entre aqueles com CA aumentada, 3 eram obesos, 3 apresentavam
sobrepeso e apenas 1 apresentava peso normal.
Todos os 6 (100%) pacientes obesos e 3 (75%) dos pacientes com sobrepeso apresentavam
CA aumentada, sendo que o quarto paciente com sobrepeso apresentava CA no limite
superior da normalidade. No sexo feminino, 6 (46,1%) pacientes apresentavam CA elevada e
4 (30,8%) no limite superior da normalidade, enquanto que no sexo masculino, 5 (45,4%)
apresentavam CA elevada.
Não foram encontrados valores de normalidade da RCQ para a faixa pediátrica. Entre os
pacientes estudados considerados adultos, a RCQ foi medida em 10 pacientes, sendo que
esta medida encontrava-se normal em 1 (10%) paciente (caso n
o
27) e aumentada em 9
(90%) pacientes (casos n
os
9, 13, 15, 18, 21, 22, 23, 25 e 26): 8 do sexo feminino e 1 do
sexo masculino. Todos os 4 (100%) pacientes com sobrepeso e os 2 (100%) obesos adultos,
que permitiram a aferição da RCQ, apresentavam esta medida aumentada.
Houve uma concordância em 70% entre as medidas da CA e da RCQ, pois 6 (60%)
dos 10 pacientes adultos que tiveram tanto a CA quanto a RCQ aferidas, apresentaram ambas
as medidas aumentadas (casos n
os
15, 18, 21, 22, 25 e 26) e 1 (10%) paciente, ambas as
medidas normais (caso n
o
27). O caso n
o
9 apresentou RCQ aumentada mas CA no limite
superior da normalidade e os casos n
os
13 e 23 apresentaram CA normal, mas RCQ
aumentada.
Tabela 3 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das circunferências
abdominal e do quadril e da relação cintura/quadril, de acordo com o sexo e a puberdade.
PRÉ-PÚBERE
(n = 2)
PÚBERE
(n = 10)
ADULTO
(n = 12)
Variável N
F (n=1 ) M (n=1) F (n=3 ) M (n= 7) F (n= 9) M (n= 3)
CA
24 70,0 84,5
67,0 ± 8,2 72,3 ± 16,3 83,7 ± 12,5 83,5 ± 9,5
CQ
20
76,0 80,5
73,5± 14,1* 80,0 ± 12,7* 90,5 ± 10,1* 92,5 ± 7,8*
RCQ
20
0,92 1,05
0,90± 0,01* 0,92 ± 0,08* 0,91 ± 0,06* 0,92 ± 0,05*
CA= circunferência abdominal; CQ= circunferência do quadril; RCQ= relação cintura/quadril; F= feminino; M=
masculino, * não foi aferida em 01 paciente.
V.2) Dados laboratoriais
Considerando a função tireoidiana, todos eram clinicamente eutireoidianos com T4 livre
normal. Dezesseis (59,2%) pacientes não apresentavam disfunção tireoideana e 11 (40,7%)
apresentavam: 9 (33,3%) com hipotireoidismo subclínico (casos n
os
6, 10, 13, 17, 20, 22, 25,
26 e 27) e 2 (7,4%) com hipotireoidismo clínico compensado com levotiroxina (casos n
os
4 e
8). Quatorze (51,8%) pacientes apresentavam positividade de anticorpos anti-
tireoperoxidase. Entre estes, 7 (50%) apresentavam TSH e T4 livre normais (casos n
os
1, 2,
5, 15, 18, 21 e 23), 5 (35,7%) hipotireoidismo subclínico (casos n
os
10, 13, 17, 25 e 26) e 2
(14,3%) hipotireoidismo clínico (casos n
os
4 e 8). Havia 4 (30,8%) pacientes com
hipotireoidismo subclínico (casos n
os
6, 20, 22 e 27) entre aqueles com anticorpo anti-
tireoperoxidase negativo. Em relação à morfologia tireoideana, 1 paciente (caso n
o
22)
apresentava disgenesia do lobo esquerdo, 2 apresentavam bócios (casos n
os
13 e 10) e 1
apresentava um nódulo de 0,5 x 0,4 cm no lobo direito (caso n
o
15).
Todos apresentavam glicemia de jejum normal.
A insulina plasmática estava normal em 19 (70,4%), baixa em 4 (14,8%), casos n
os
2, 10, 16
e 27, e alta em 4 (14,8%) pacientes, casos n
os
11, 13, 18 e 21. Entre aqueles com insulina
alta, todos eram adultos e 3 (75%) eram obesos. Entre aqueles com insulina baixa, 3 eram
púberes e 1 era adulto, e todos apresentavam peso normal.
Os valores de HOMA, são diferenciados entre os dois sexos. O HOMA encontrava-se normal
em 20 (74,1%) e elevado em 7 (25,9%) pacientes (casos n
os
1, 11, 13, 14, 18, 21 e 22). No
sexo feminino, apresentava-se elevado em 6 (37,5%) pacientes (casos n
os
11, 13, 14, 18, 21
e 22) e no masculino, em 1 (9,1%) paciente (caso n
o
1). Quanto à classificação nutricional,
encontrava-se alto em 4 (66,7%) obesos (casos n
os
1, 11, 18 e 21), 1 (25%) com sobrepeso
(caso n
o
22) e 2 (11,8%) com peso normal (casos n
os
13 e 14). Assim, considerando-se os 7
pacientes que apresentavam HOMA elevado, 5 (71,4%) eram portadores de excesso de peso
(4 obesos e 1 com sobrepeso). Quanto à puberdade, encontrava-se elevado em 5 adultos
(41,7%) e 2 púberes (15,4%).
Os valores de normalidade da leptina plasmática também são diferenciados entre os sexos.
A leptina encontrava-se dentro dos valores de normalidade em 12 (44,4%) pacientes, 5
(31,2%) do sexo feminino e 7 (63,6%) do sexo masculino, e elevada em 15 (55,5%)
pacientes, 11 (68,7%) do sexo feminino (casos n
os
3, 6, 8, 9, 11, 14, 18, 21, 22, 23 e 26) e 4
(36,4%) do sexo masculino (casos n
os
1, 4, 20 e 25). Entre aqueles com leptina elevada, 5
(83,3%) pacientes eram obesos (casos n
os
1, 4, 11, 18 e 21), 4 (100%) apresentavam
sobrepeso (casos n
os
9, 22, 25 e 26) e 6 (35,3%) peso normal (casos n
os
3, 6, 8, 14, 20 e
23). Quando considerada a puberdade, havia 2 (100%) pré-púberes (casos n
os
3 e 4), 5
(38,5%) púberes (casos n
os
1, 6, 8, 14 e 20) e 8 (66,7%) adultos (casos n
os
9, 11, 18, 21, 22,
23, 25 e 26) com níveis séricos de leptina elevados.
Seis (85,7%) dos 7 pacientes com HOMA alto, apresentavam também leptina alta (5 destes
possuíam excesso de peso - 1 com sobrepeso e 4 com obesidade) e 3 (75%) dos 4 pacientes
com insulina alta apresentavam também leptina alta (todos eram obesos). O único paciente
com insulina alta (na verdade, no limite superior da normalidade: 15,3 µU/mL), que se
tratava ser o mesmo paciente cujo HOMA também era alto e que não apresentava leptina
alta, possuía o peso normal. Por outro lado, os 4 pacientes com insulina sérica baixa não
apresentavam níveis elevados de leptina, ao contrário, 3 (75%) deles apresentavam níveis
até bem mais baixos de leptina do que a maioria dos demais pacientes.
Os valores laboratoriais individuais encontram-se no anexo IV. Os valores médios dos níveis
glicose, insulina, leptina e HOMA, considerando-se o grupo total de pacientes e os
subgrupos divididos pelo sexo, encontram-se nas tabelas 4 e 5 respectivamente.
Tabela 4 – Distribuição dos valores médios de glicose, insulina, leptina e HOMA,
considerando-se o total de pacientes.
Variável Média DP Mediana Vmín Vmáx
Glicose (mg/dL) 80,0 13,0 81,0 52,0 98,0
Insulina (µU/mL) 10,4 5,4 9,9 2,7 26,5
Leptina (ng/dL) 29,2 30,5 17,9 1,8 127,5
HOMA 2,07 1,16 2,03 0,56 5,07
DP= desvio-padrão; Vmín= valor mínimo; Vmáx= valor máximo.
Tabela 5 – Distribuição dos valores médios de glicose (mg/dL), insulina (µU/mL), leptina
(ng/dL) e HOMA, em relação ao sexo.
FEMININO (n=16) MASCULINO (n=11)
Variável
Média± DP
Mediana
Vmín Vmáx
Média±DP
Mediana
Vmín Vmáx
Glicose
75,4±13,5 74,0 52,0 97,0 87,0±8,9 89,0 68,0 98,0
Insulina
11,7±6,0 10,2 4,4 26,5 8,4±3,6 9,0 2,7 13,9
Leptina 38,4±34,1 29,0 2,7 127,5 15,8±18,2 7,7 1,8 51,7
HOMA 2,25±1,34 1,84 0,56 5,07 1,81±0,81 2,11 0,57 2,78
DP= desvio-padrão; Vmín= valor mínimo; Vmáx= valor máximo.
Considerando a distribuição dos níveis de glicose, insulina, leptina e HOMA nos
pacientes classificados nutricionalmente, observou-se as seguintes médias e desvios-padrão
para o grupo total (tabela 6) e para os subgrupos divididos pelo sexo (tabela 7):
Tabela 6 - Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de glicose (mg/dL),
insulina (µU/mL), leptina (ng/dL) e HOMA, de acordo com a classificação nutricional.
Variável
NORMAL
(n= 17)
SOBREPESO
(n= 4)
OBESO
(n= 6)
Glicose
79,2 ± 13,1 78,5 ± 18,6 83,7 ± 10,2
Insulina
8,3 ± 3,2 10,2 ± 3,5 16,4 ± 7,1
Leptina
13,6 ± 10,7 41,6 ± 17,2 65,0 ± 42,4
HOMA
1,63 ± 0,72 2,07 ± 1,08 3,32 ±1,43
Tabela 7 - Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de glicose (mg/dL), insulina
(µU/mL), leptina (ng/dL) e HOMA, de acordo com a classificação nutricional e o sexo.
NORMAL
(n= 17)
SOBREPESO
(n= 4)
OBESO
(n= 6)
Variável F (n=10) M (n= 7) F (n= 3) M (n=1) F (n=3) M (n=3)
Glicose
74,6 ± 13,2 85,9 ± 10,6 74,0 ± 19,9
92,0
79,3 ± 12,7 88,0 ± 6,6
Insulina
9,2 ± 3,1 6,9 ± 3,2 9,8 ± 4,2
11,4
21,9 ± 4,7 10,9 ± 3,8
Leptina
18,6 ± 10,6 6,5 ± 6,0 49,5 ± 8,0
17,7
93,1 ± 39,3 36,9 ± 24,0
HOMA
1,74 ± 0,71 1,48 ± 0,76 1,90 ± 1,26
2,59
4,32 ± 1,27 2,32 ± 0,69
F= feminino; M= masculino.
Considerando a distribuição dos níveis de glicose, insulina, leptina e HOMA nos
pacientes classificados pela puberdade, observou-se as seguintes médias e desvios-padrão no
grupo total (tabela 8) e nos subgrupos divididos pelo sexo (tabela 9):
Tabela 8 - Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de glicose (mg/dL),
insulina (µU/mL), leptina (ng/dL) e HOMA, de acordo com a puberdade.
Variável
PRÉ-PÚBERE
(n= 2)
PÚBERE
(n= 13)
ADULTO
(n= 12)
Glicose
87,5 ± 2,1 82,6 ± 14,4 76,2 ± 11,8
Insulina
9,7 ± 3,3 8,1 ± 3,1 12,9 ± 6,6
Leptina
38,6 ± 18,5 16,6 ± 15,0 41,3 ± 39,4
HOMA
2,11 ± 0,77 1,67 ± 0,76 2,50 ± 1,45
Tabela 9 - Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de glicose (mg/dL),
insulina(µU/mL), leptina (ng/dL) e HOMA, de acordo com a puberdade e o sexo.
PRÉ-PÚBERE
(n= 2)
PÚBERE
(n= 13)
ADULTO
(n= 12)
Variável F (n=1) M (n=17) F (n= 6) M (n=7) F (n=9) M (n=3)
Glicose
86,0 89,0 73,7 ± 16,7 90,3 ± 5,9 75,3 ± 12,3 78,7 ± 12,2
Insulina
7,4 12,1 8,0 ± 2,5 8,1 ± 3,8 14,6 ± 6,5 7,9 ± 3,9
Leptina
25,5 51,7 19,6 ± 13,3 14,0 ±16,8 52,4 ± 39,6 8,2 ± 8,2
HOMA
1,57 2,66 1,53 ± 0,75 1,79 ± 0,80 2,81 ± 1,48 1,57 ± 0,97
F= feminino; M= masculino.
A distribuição das médias e desvios-padrão de insulina, leptina e HOMA,
relacionando-se a puberdade e a classificação nutricional, encontra-se na tabela 10. Não havia
sobrepeso entre os pacientes pré-púberes e nem entre os púberes.
Tabela 10 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de insulina (µU/mL),
leptina(ng/dL) e HOMA, relacionando-se a puberdade e a classificação nutricional.
PRÉ-PÚBERE
(n= 2)
PÚBERE
(n= 13)
ADULTO
(n= 12)
Variável
N (n=1) OB (n=1) N (n= 11) OB (n=2) N (n= 5) SP (n= 4) OB (n= 3)
Insulina
7,4 12,1 7,7 ± 2,8 10,2 ± 5,2 9,7 ± 4,3 10,2 ± 3,5 21,9 ± 4,7
Leptina
25,5 51,7 14,2 ± 12,1 29,5 ± 28,8 10,1 ± 6,4 41,6 ± 17,2
93,1 ± 39,3
HOMA
1,57 2,66 1,58 ± 0,74 2,15 ± 0,88 1,74 ± 0,82
2,07 ± 1,08
4,32 ± 1,27
N= peso normal; SP= sobrepeso; OB= obeso.
Observando-se a relação entre as medidas da CA e da RCQ e os níveis séricos de
insulina, leptina e HOMA, verificou-se que:
Nenhum pré-púbere apresentava HOMA ou insulina elevados, mas ambos (100%)
apresentavam leptina elevada, sendo que um deles possuía CA elevada (caso n
o
4) e o
outro, CA no limite superior da normalidade (caso n
o
3);
Entre os púberes com HOMA elevado (total de 2 pacientes), 1 (50%) apresentava CA
aumentada (caso n
o
1) e o outro (50%), CA no limite superior da normalidade (caso n
o
14); não havia púberes com insulina elevada, porém, 3 deles apresentavam insulina
baixa e, entre estes, 2 (66,7%) apresentavam CA normal (casos n
os
10 e 16) e 1 não
permitiu a aferição da CA (caso n
o
2). Em relação à leptina, 2 (40%) dos 5 púberes
com leptina alta apresentavam CA aumentada (casos n
os
1 e 20), 2 (40%), CA no
limite superior da normalidade (casos n
os
8 e 14) e 1 não permitiu a aferição da CA
(caso n
o
6);
Entre os adultos, 4 (80%) dos 5 pacientes com HOMA elevado (casos n
os
11, 18, 21 e
22), 3 (75%) dos 4 com insulina alta (casos n
os
11, 18 e 21)
e 6 (75%) dos 8 com
leptina alta (casos n
os
11, 18, 21, 22, 25 e 26)
apresentavam CA elevada. Um (12,5%)
destes pacientes com leptina alta apresentava CA no limite superior da normalidade
(caso n
o
9);
Em relação à RCQ, aferida apenas nos pacientes adultos, 4 (80%) dos 5 pacientes com
HOMA elevado (casos n
os
13, 18, 21 e 22), 3 (75%) dos 4 com insulina alta (casos n
os
13, 18 e 21) e 7 (87,5%) dos 8 pacientes com leptina alta (casos n
os
9, 18, 21, 22, 23,
25 e 26) apresentavam RCQ aumentada. O caso n
o
11 que apresentava HOMA,
insulina e leptina elevados não permitiu a aferição da RCQ.
A distribuição das médias e desvios-padrão de insulina, leptina e HOMA de acordo
com os valores normais e alterados da CA, em 10 pacientes púberes, considerando o total
desses pacientes e a sua divisão pelo sexo, encontra-se nas tabelas 11 e 12 respectivamente.
Tabela 11 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de insulina (µU/mL),
leptina (ng/dL) e HOMA de acordo com os valores normais e alterados da CA, nos pacientes
púberes.
Variável CA Normal CA limitrofe. CA aumentada
(n= 5) (n= 2) (n=3)
Insulina 7,4 ± 3,6 9,7 ± 2,5 9,8 ± 3,7
Leptina 4,4 ± 2,6 33,3 ± 3,1 26,2 ± 21,2
HOMA 1,67 ± 0,83 1,98 ± 0,88 2,14 ± 0,62
CA= circunferência abdominal;.
Tabela 12 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de insulina (µU/mL),
leptina (ng/dL) e HOMA de acordo com os valores normais e alterados da CA nos pacientes
púberes, divididos pelo sexo.
CA Normal
(n= 5)
CA limitrofe.
(n= 2)
CA aumentada
(n=3)
Variável
F
(n=1)
M
(n=4)
F
(n=2)
M
(n=0)
M
(n= 3)
F
(n=0)
Insulina 10,0 6,8 ± 3,8 9,7 ± 2,5 - 9,8 ± 3,7 -
Leptina 2,7 4,8 ± 2,8 33,3 ± 3,1 - 26,2 ± 21,2 -
HOMA 2,22 1,53 ± 0,89 1,98 ± 0,88 - 2,14 ± 0,62 -
CA= circunferência abdominal;
A distribuição das médias e desvios-padrão de insulina, leptina e HOMA de acordo
com os valores normais e alterados da CA, em 12 pacientes adultos, e da RCQ, em 10
pacientes adultos, considerando o total desses pacientes e a sua divisão pelo sexo, encontra-se
nas tabelas 13 e 14 respectivamente.
Tabela 13 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de insulina (µU/mL),
leptina (ng/dL) e HOMA de acordo com os valores normais e alterados da CA e da RCQ nos
pacientes adultos.
Variável
CA N
(n=4)
CA lim.
(n=1)
CA ↑
(n=7)
RCQ N
(n=1)
RCQ ↑
(n=9)
Insulina
9,8 ± 4,9 5,3 15,8 ± 6,4 3,6 13,4 ± 6,0
Leptina 9,6 ± 7,2 42,1 59,4 ± 42,0 3,7 43,0 ± 36,3
HOMA 1,76 ± 0,95 0,81 3,16 ± 1,43 0,67 2,53 ± 1,22
CA= circunferência abdominal; RCQ= relação cintura/quadril; N= normal; lim.= no limite superior da
normalidade; ↑= aumentada.
Tabela 14 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) de insulina (µU/mL),
leptina (ng/dL) e HOMA de acordo com os valores normais e alterados da CA e da RCQ nos
pacientes adultos, divididos pelo sexo.
CA N
(n=4)
CA lim
(n=1)
CA ↑
(n=7)
RCQ N
(n=1)
RCQ ↑
(n=9)
Variável
F
(n=2)
M
(n=2)
F
(n=1)
F
(n=6)
M
(n=1)
M
(n=1)
F
(n=8)
M
(n=1)
Insulina
13,4±2,6
6,1±3,5 5,3 16,5±6,7 11,4 3,6 13,7±6,3 11,4
Leptina
15,6±3,2 3,5±0,3 42,1 66,3±41,4 17,7 3,7 46,2±37,5 17,7
HOMA
2,47±0,62 1,05±0,54 0,81 3,25±1,54 2,59 0,67 2,52±1,30 2,59
CA= circunferência abdominal; RCQ= relação cintura/quadril; N= normal; lim.= no limite superior da
normalidade; ↑= aumentada; F=feminino; M= masculino.
Quanto à composição corporal, os dados individuais se encontram no anexo IV. A
distribuição das médias e desvios-padrão dos percentuais da composição corporal dos 23
pacientes que foram submetidos à densitometria de corpo inteiro, de acordo com a
classificação nutricional, considerando o total desses pacientes e a sua divisão pelo sexo,
encontra-se nas tabelas 15 e 16 respectivamente.
Entre os 23 pacientes que realizaram a densitometria de corpo inteiro, 12 (52,2%)
apresentaram porcentagem de gordura corporal total acima da normalidade. Entre estes, 8
(66,7%) eram adultos (casos n
os
9, 11, 15, 18, 21, 22, 25 e 26), 4 (33,3%) púberes (casos n
os
1,
8, 14 e 19) e 9 (75%) apresentavam sobrepeso ou obesidade. Todos os 4 (100%) pacientes
com sobrepeso e 5 (83,3%) dos obesos envolvidos no estudo apresentavam excesso de
gordura corporal. Um paciente obeso e pré-púbere não realizou este exame (caso n
o
4). Ainda
entre aqueles submetidos a este exame, 9 (64,3%) das 14 pacientes femininas e 3 (33,3%) dos
9 pacientes masculinos apresentavam excesso de gordura corporal total. Três pacientes (casos
n
os
8, 14 e 15) foram classificadas como eutróficas pelo percentil do IMC, porém,
apresentaram porcentagem de gordura corporal total aumentada pela densitometria.
Tabela 15 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura, de acordo com a classificação nutricional.
% de gordura
NORMAL
(n= 14)
SOBREPESO
(n= 4)
OBESO
(n= 5)
Braços
18,5 ± 9,4 36,3 ± 6,5 41,1 ± 9,1
Pernas
26,8 ± 9,3 43,5 ± 5,4 48,5 ± 6,6
Tronco
18,2 ± 10,6 37,9 ± 6,9 42,7 ± 8,9
Total
21,5 ± 9,9 39,7 ± 6,0 45,0 ± 7,7
Tabela 16 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura, de acordo com a classificação nutricional e o sexo.
NORMAL
(n= 14)
SOBREPESO
(n= 4)
OBESO
(n= 5)
% de
gordura
F
(n=8)
M
(n= 6)
F
(n= 3)
M
(n=1)
F
(n=3)
M
(n=2)
Braços
23,9 ± 8,4 11,3 ± 4,8 36,1 ± 8,0 36,8 ± 0,0 46,6 ± 7,1 32,9 ± 0,6
Pernas
33,0 ± 6,7 18,6 ± 4,4 44,7 ± 5,9 39,7 ± 0,0 52,8 ± 3,8 42,0 ± 1,8
Tronco
24,4 ± 10,0 9,8 ± 2,6 38,0 ± 8,4 37,6 ± 0,0 48,2 ± 6,9 34,5 ± 0,3
Total
27,8 ± 8,5 13,3 ± 2,8 40,8 ± 6,9 36,5 ± 0,0 50,0 ± 5,1 37,5 ± 1,0
F= feminino; M= masculino.
A distribuição das médias e desvios-padrão dos percentuais da composição corporal
dos mesmos 23 pacientes que realizaram a densitometria de corpo inteiro, de acordo com a
puberdade, considerando o total desses pacientes e a sua divisão pelo sexo, encontra-se na
tabela 17. Nenhum paciente pré-púbere foi submetido a este exame.
Tabela 17 – Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura, de acordo com a puberdade e o sexo.
PÚBERE
(n= 11)
ADULTO
(n= 12)
% gordura
T
(n= 11)
F
(n= 5)
M
(n= 6)
T
(n=12)
F
(n= 9)
M
(n= 3)
Braços
21,3 ± 10,1 23,6 ± 9,2 19,5 ± 11,2 31,2 ± 14,7 35,7 ± 11,8 17,9 ± 16,5
Pernas
30,5 ± 9,8 33,4 ± 8,3 28,0 ± 11,0 38,0 ± 14,2 43,2 ± 9,9 22,3 ± 15,1
Tronco
20,0 ± 12,0 22,6 ± 11,4 17,9 ± 13,1 33,3 ± 14,4 37,9 ± 11,2 19,3 ± 15,9
Total
24,2 ± 11,1 26,8 ± 10,2 22,0 ± 12,2 34,9 ± 14,2 40,0 ± 10,4 19,7 ± 14,6
T= total; F= feminino; M= masculino.
A distribuição das médias e desvios-padrão dos percentuais da composição corporal
em função dos níveis séricos normais e alterados de HOMA, leptina e insulina nos 23
pacientes que foram submetidos à densitometria de corpo inteiro encontra-se na tabela 18.
Seis (85,7%) dos 7 pacientes com HOMA elevado e 10 (90,9%) dos 11 pacientes com
leptina elevada, que foram submetidos à densitometria, e 3 (75%) dos 4 pacientes com
insulina elevada apresentavam porcentagem de gordura corporal total acima da normalidade.
Todos os 4 pacientes com insulina baixa, apresentavam porcentagem de gordura corporal total
normal.
Tabela 18– Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura de acordo com a normalidade ou a alteração da insulina (µU/mL),
leptina (ng/dL) e HOMA, em 23 pacientes.
HOMA LEPTINA INSULINA
% gordura
↑
(n= 7)
N
(n= 16)
↑
(n= 11)
N
(n= 12)
↑
(n= 4)
N
(n= 15)
↓
(n= 4)
Braços
36,9 ± 12,0 22,0 ± 11,6 37,2 ± 8,6 16,7 ± 8,7 39,0 ± 16,3 26,8 ± 11,1 12,8 ± 4,5
Pernas
45,2 ± 9,5 29,7 ± 10,9 44,9 ± 6,8 24,8 ± 8,2 46,5 ± 13,0 34,8 ± 10,5 20,8 ± 6,4
Tronco
39,1 ± 11,5 21,6 ± 12,8 39,0 ± 8,1 15,8 ± 9,5 40,9 ± 15,6 27,4 ± 12,4 11,2 ± 4,6
Total
41,5 ± 10,4 24,7 ± 11,7 41,1 ± 7,4 19,4 ± 8,7 43,2 ± 14,2 30,2 ± 11,4 15,0 ± 5,0
↑= aumentada; N= normal; ↓= diminuída.
Quanto à relação entre os valores de CA e RCQ e a composição corporal, todos os
pacientes com CA aumentada ou no limite superior da normalidade, considerando os púberes
e os adultos, apresentavam porcentagem de gordura corporal total aumentada e aqueles com
CA normal apresentavam este valor também normal. Já entre os adultos, 7 (77,8%) dos 9
pacientes com RCQ aumentada apresentavam porcentagem de gordura corporal total também
aumentada, sendo que 2 pacientes que foram submetidos à densitometria não tiveram sua
RCQ aferida e 1 paciente com RCQ normal apresentava gordura corporal total também
normal.
A distribuição dos valores médios ou das médias e desvios-padrão dos percentuais da
composição corporal em função dos valores normais e alterados da CA, nos 9 pacientes
púberes que permitiram a aferição da CA e fizeram a densitometria de corpo inteiro e nos 12
pacientes adultos, considerando o total de pacientes e a sua divisão pelo sexo, encontra-se nas
tabelas 19 e 20 respectivamente.
Tabela 19 - Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura de acordo com a normalidade ou a alteração da CA, nos púberes, de
acordo com o sexo.
CA Normal
(n= 5)
CA limítrofe
(n= 2)*
CA aumentada
(n= 2)§
% gordura
T
(n=5)
F
(n=1)
M
(n=4)
T
(n=2)
F
(n=2)
T
(n=2)
M
(n=2)
Braços
13,3±4,7 15,2 12,8±5,3 33,4±2,9 33,4±2,9 32,9±0,6 32,9±0,6
Pernas
21,6±2,6 23,7 21,1±2,7 42,0±2,3 42,0±2,3 42,0±1,8 42,0±1,8
Tronco
9,9±2,7 11,1 9,6±3,0 34,8±0,5 34,8±0,5 34,5±0,3 34,5±0,3
Total
14,5±2,7 15,8 14,2±3,0 37,7±1,4 37,7±1,4 37,5±1,0 37,5±1,0
T= total; F= feminino; M= masculino; * não havia púberes masculinos; § não havia púberes femininos.
Tabela 20- Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura de acordo com a normalidade ou a alteração da CA nos adultos, de
acordo com o sexo.
CA Normal
(n= 4)
CA limítrofe
(n= 1)*
CA aumentada
(n= 7)
% gordura
T
(n=4)
F
(n=2)
M
(n=2)
T
(n=1)
F
(n=1)
T
(n=7)
F
(n=6)
M
(n=1)
Braços
14,1±7,4 19,9±5,4 8,4±2,1 27,5 27,5 41,5±6,9
42,3±7,2
36,8
Pernas
22,2±10,2 30,7±4,5 13,6±1,1 38,1 38,1 47,1±7,4
48,3±7,3
39,7
Tronco
17,0±9,0 23,8±6,9 10,1±2,5 28,5 28,5 43,2±6,8
44,2±6,9
37,6
Total
18,9±9,3 26,5±5,3 11,3±1,6 33,0 33,0 44,4±7,1
45,7±6,8
36,5
T= total; F= feminino; M= masculino; *não havia adultos masculinos.
A distribuição dos valores médios dos percentuais da composição corporal em função
dos valores normais e alterados da RCQ, nos 10 pacientes adultos que permitiram a aferição
dessa medida e que fizeram a densitometria de corpo inteiro encontra-se na tabela 21.
Tabela 21– Distribuição das médias e desvios-padrão (média±DP) das porcentagens (%) total
e regional de gordura de acordo com a normalidade ou a alteração da RCQ, nos adultos, de
acordo com o sexo.
RCQ Normal
(n= 1)*
RCQ aumentada
(n= 9)
% gordura
T
(n=1)
M
(n=1)
T
(n=9)
F
(n=8)
M
(n=1)
Braços
9,9 9,9 34,3±10,7 34,0±11,4 36,8
Pernas
14,4 14,4 42,0±9,5 42,3±10,1 39,7
Tronco
11,9 11,9 36,6±10,4 36,5±11,1 37,6
Total
12,5 12,5 38,5±9,7 38,8±10,4 36,5
N= normal; ↑= aumentada; T= total; F= feminino; M= masculino; * não havia adultos femininos.
VI- DISCUSSÃO
A prevalência de diabetes mellitus tipo 2 vem aumentado dramaticamente na infância
e adolescência nos últimos anos, concomitantemente ao aumento da obesidade nesta faixa
etária, trazendo consigo efeitos deletérios metabólicos e vasculares a longo prazo
(86)
. A
resistência insulínica também tem sido apontada como um fator de risco tanto para doenças
cardiovasculares quanto para o diabetes mellitus tipo 2, parece estar intimamente relacionada
à obesidade e representar um estado que antecederia o aparecimento do diabetes franco
(3, 23, 86,
104)
. Portanto, a sua determinação e quantificação precoces tornam-se essenciais para um
possível trabalho posterior de prevenção naqueles com alteração do seu valor. A leptina tem
sido envolvida na etiopatogenia da obesidade e da hiperinsulinemia e, portanto, de forma
direta ou indireta, também na etiopatogenia da RI.
Baseando-se nos fatos descritos acima, o presente estudo teve por objetivo avaliar a
presença de RI e quantificar os níveis séricos de leptina numa amostra de crianças e
adolescentes com a síndrome de Down, síndrome genética relativamente comum em nosso
meio e que, sabidamente, está associada a altos índices de obesidade e de diabetes mellitus. A
faixa etária de 10 a 19 anos de idade foi escolhida por envolver a época da puberdade, período
em que se observa uma maior resistência insulínica, já na população que não tem a SD, em
função da chamada RI fisiológica; o período puberal também registra o maior número de
casos de diabetes mellitus tipo 2 entre os jovens
(4, 86)
.
A prevalência de obesidade nos pacientes estudados foi de 22,2%, tendo sido maior
no sexo masculino do que no feminino, valor menor do que o encontrado no estudo de
Kawana e cols. que encontraram uma prevalência de 34,3% entre escolares com a SD, de 6 a
14 anos de idade
(57)
. A prevalência de sobrepeso foi de 14,8%, tendo sido maior no sexo
feminino do que no masculino, semelhante ao valor encontrado por Baer e Waldron em
jovens com a SD de até 18 anos
(7)
. A prevalência de excesso de peso (obesidade e sobrepeso)
foi de 37%, similar em ambos os sexos, e revelando-se muito maior do que os valores
encontrados em estudos regionais com adolescentes sem a SD realizados no Brasil, que
variaram de 12% a 15,5% no sexo feminino e de 8%
a 17% no sexo masculino
(22, 53)
.
Não foi observado nenhum caso de intolerância à glicose ou de diabetes mellitus entre
os pacientes, contrastando com a prevalência de 11,5% a 25,0% de intolerância à glicose
encontrada em estudos prévios com crianças e adolescentes obesos sem a SD
(11, 88)
, embora
esteja em acordo com o estudo de Ohyama e cols., em adultos institucionalizados, com a
SD
(73)
. Não se observou também nenhum padrão de alteração da glicemia de jejum em relação
à puberdade ou ao “status” nutricional. A ausência de diabetes na casuística do presente
estudo pode ser decorrente da faixa etária ainda precoce dos pacientes estudados que, numa
fase inicial, especialmente durante a puberdade, podem apenas apresentar níveis alterados de
RI que irão contribuir para o desenvolvimento futuro desta doença.
A insulina plasmática de jejum, assim como o HOMA, pode ser considerada um
marcador da RI, tendo apresentado níveis maiores nos pacientes obesos, adultos e femininos.
O único grupo que apresentou valor médio de insulina acima da normalidade foi o de obesos
femininos que compreendia apenas pacientes adultas. Este valor médio alterado foi maior do
que o encontrado em um estudo prévio com adolescentes obesos e sem a SD, com o
desenvolvimento puberal completo, feito por Guzzaloni e cols.
(48)
. Como o IMC médio dos
obesos adultos do nosso estudo era inferior ao IMC médio dos pacientes do referido estudo,
esta diferença, entre os valores de insulina encontrados, torna-se ainda mais significativa. Por
outro lado, este valor mostrou-se menor do que os encontrados em outros dois estudos que
envolveram indivíduos sem a SD com idades semelhantes às dos nossos pacientes
(11, 106)
.
Cabe ressaltar que os pacientes destes estudos apresentavam um IMC médio mais alto do que
os nossos. Observou-se uma prevalência de 75% de hiperinsulinemia entre os obesos, sendo
que todos os pacientes com insulina plasmática alta eram adultos, corroborando dados da
literatura que relacionam a obesidade e a puberdade com níveis mais altos de insulina
(2, 11, 48,
106)
.
No presente estudo, foi verificada a presença de RI em 25,9% dos 27 pacientes
estudados, semelhante ao valor encontrado num estudo preliminar nosso, quando foi
encontrada RI em 26,7% dos 15 pacientes estudados
(42)
. Não se encontrou referências quanto
à avaliação da RI na SD, e como não há consenso para o valor ideal de HOMA na faixa etária
pediátrica e nem nesta síndrome, utilizou-se os valores médios de HOMA encontrados no
estudo brasileiro, realizado no Rio de Janeiro, que envolveu 82 escolares clinicamente
saudáveis e eutróficos, sem a SD, de 6 a 17 anos de idade
(77)
. O valor médio do HOMA no
grupo de pacientes com o peso normal foi de 1,63, portanto, abaixo dos valores médios
encontrados pelo estudo utilizado aqui como referência
(77)
e um pouco abaixo dos valores
médios encontrados por outros estudos, não brasileiros, que envolveram pacientes eutróficos e
sem a SD e que encontraram valores entre 2,0 e 2,3
(11, 79, 106)
. No entanto, este valor se
mostrou no limite superior da faixa de variação dos valores de HOMA encontrados por Allard
e cols, em um estudo que envolveu uma amostra representativa de crianças e adolescentes
canadenses (2244 pacientes), sem a SD, de 9, 13 e 16 anos de idade, no qual foram
encontrados valores médios de HOMA variando de 0,83 a 1,62
(2)
.
Os maiores valores de HOMA foram observados nos obesos, que apresentaram valor
médio de HOMA acima da normalidade. Os pacientes com sobrepeso também apresentaram
valores maiores do que os eutróficos, porém com o HOMA ainda dentro da normalidade. Tal
achado é compatível com observações feitas por outros estudos, nos quais a obesidade foi
relacionada ao desenvolvimento da RI
(11, 48, 88, 100, 106)
. A prevalência de RI entre os obesos
estudados foi alta, porém menor do que a encontrada no estudo de Barja e cols.
(11)
que
envolveu crianças e adolescentes sem a síndrome de Down (66,7% x 79,0% respectivamente).
Esta menor prevalência de RI em relação ao estudo citado talvez possa ser explicada pelo fato
de que o referido estudo envolvia apenas obesos severos cujo escore Z do IMC médio era de
4,7 ± 1,6, bem maior que o escore Z médio dos nossos pacientes obesos. Por outro lado, a
prevalência de RI entre os nossos pacientes com sobrepeso foi de 25% (1/4 pacientes), acima
da prevalência encontrada por Barja e cols., a qual foi de 10%; sendo que, considerando este
grupo com sobrepeso, os nossos pacientes apresentavam um escore Z médio do IMC inferior
ao dos pacientes estudados por Barja e cols. Parece haver uma maior predisposição do
paciente com a SD em desenvolver a RI, já com valores mais baixos de escore Z do IMC, do
que a população pediátrica clinicamente saudável. Infelizmente, o tamanho de nossa amostra
e a dispersão dos valores encontrados não permitiram a confirmação destes dados através de
análises estatísticas.
Em relação à puberdade, o valor médio de HOMA encontrado foi maior nos
adolescentes com o desenvolvimento puberal completo do que nos considerados púberes e
pré-púberes, demonstrando um aumento da RI durante o desenvolvimento puberal,
provavelmente devido à contribuição da RI fisiológica, o que ocorreria mais no final do
período puberal (estágios IV – V de Tanner). Tal achado foi similar aos da literatura, em
adolescentes sem a síndrome de Down
(2, 11, 48, 58)
.
O valor médio de HOMA encontrado no grupo de pacientes adultos e obesos foi maior
do que o encontrado no estudo de Guzzaloni e cols., que também envolveu adolescentes
obesos com o desenvolvimento puberal completo, mas sem a SD
(48)
. Como este estudo
incluiu pacientes intolerantes à glicose, era de se esperar valores de HOMA até mais altos do
que os dos pacientes com a SD que apresentavam, na sua totalidade, glicemia de jejum
normal. Este fato demonstra que a puberdade representa um período marcado por níveis
fisiológicos mais altos de RI
(4, 86)
, não apenas em adolescentes saudáveis, mas também
naqueles com a SD. No entanto, os adolescentes saudáveis contam com mecanismos
fisiológicos compensatórios que impedem o aparecimento de efeitos deletérios no futuro que
poderiam ser decorrentes da diminuição da ação da insulina neste período da vida, enquanto
que na SD, talvez tais mecanismos já sejam falhos na puberdade, gerando níveis mais altos de
RI em comparação com a população saudável, sem a síndrome, da mesma faixa etária.
Observou-se que o valor médio de HOMA no grupo pré-púbere foi maior do que no
púbere, bem como os níveis médios de insulina e de leptina. Isto se deveu provavelmente ao
fato de que no grupo pré-púbere de dois pacientes, um apresentava obesidade e o outro não,
enquanto que no grupo púbere, apenas 15,4% (2 pacientes) eram obesos. Quando analisamos
o relacionamento entre os níveis de insulina, leptina e HOMA, considerando o estado
nutricional e puberal simultaneamente, podemos observar melhor a influência do único pré-
púbere obeso nos níveis séricos avaliados. A leptina sérica deste paciente está bastante
elevada, o que poderia contribuir para os valores mais elevados de HOMA encontrados,
demonstrando assim, um possível papel da leptina no desenvolvimento da hiperinsulinemia e
da RI, corroborando a associação inversa entre os níveis séricos deste hormônio e a
sensibilidade à insulina, como sugerem alguns estudos já realizados
(27, 52, 60, 99)
.
Os valores médios de HOMA mostraram-se maiores no sexo feminino do que no
masculino. Tal achado também foi compatível com os dados encontrados por Allard e cols.,
em estudo já citado
(2)
, porém contrasta com os achados de Guzzaloni e cols que não
encontraram nenhuma diferença dos valores de HOMA entre os sexos, a não ser aqueles
explicados pela influência da puberdade
(48)
.
A concentração plasmática média de leptina foi o único índice laboratorial que se
mostrou acima da normalidade considerando o grupo total de pacientes e não apenas nos
subgrupos divididos pelas classificações puberal e nutricional. Todos o subgrupos, exceto o
dos masculinos com peso normal, apresentaram médias de leptina acima da normalidade. Este
hormônio mostrou-se elevado em mais da metade dos pacientes. Entre estes, 60%
apresentavam sobrepeso ou obesidade, sendo que todos os pacientes com sobrepeso e a quase
totalidade dos obesos apresentaram leptina sérica elevada. Além disso, os maiores valores de
leptina foram observados nos obesos e, a seguir, naqueles com sobrepeso. Esta relação direta
da leptina com a obesidade, observada nos pacientes com a SD, está em acordo com dados da
literatura que referem uma porcentagem de leptina livre maior no obeso do que no indivíduo
de peso normal, uma correlação direta da leptina com o IMC e que o aumento dos níveis de
leptina com o aumento da gordura corporal sugere que a obesidade possa estar associada à
resistência à ação da leptina tanto em adultos
(13, 21, 30, 111)
, quanto em crianças e adolescentes
sem a SD
(52, 70, 75, 91, 103, 109)
.
Observou-se uma associação direta entre as alterações dos níveis de leptina, insulina e
HOMA, visto que a maioria dos pacientes com HOMA e insulina elevados também
apresentaram leptina elevada. Tais dados confirmam a forte relação existente entre os níveis
de leptina sérica e os níveis séricos de insulina e HOMA e, portanto, em última análise, a sua
relação com o desenvolvimento da RI, achados já relatados na literatura, inclusive em
crianças e adolescentes sem a SD
(27, 52, 60, 99)
.
Considerando-se o sexo feminino, observou-se que as pacientes adultas apresentaram
um maior nível médio de leptina sérica do que as pré-púberes e púberes, enquanto que no
sexo masculino foi observado fato contrário, ou seja, valores menores na vida adulta e
maiores no período puberal. Esta observação também foi feita no estudo de Steinberger e cols.
(91)
, que envolveu adolescentes obesos e com peso normal, sem a SD, e que encontrou valores
de leptina maiores nas meninas do que nos meninos e sugeriram que o seu nível aumentaria
nas meninas e diminuiria nos meninos durante a puberdade, em paralelo com as mudanças na
gordura corporal. Blum e cols. também encontraram resultados semelhantes e constataram
uma correlação inversa entre a leptina e a testosterona, sugerindo a supressão da leptina pelos
andrógenos, o que contribuiria para a diferença significativa da leptina entre os sexos,
principalmente no final da puberdade, mesmo após se controlar as diferenças existentes no
IMC e na porcentagem de gordura corporal entre eles
(18)
.
De uma maneira geral, os níveis médios de leptina foram maiores no sexo feminino do
que no masculino, tanto quando se considera o grupo total de indivíduos quanto quando se
considera o estado nutricional. Apenas no grupo pré-púbere, observou-se nível mais alto de
leptina no sexo masculino, porém, tal valor deve ser decorrente do fato de haver somente dois
pacientes neste subgrupo, sendo que o paciente masculino era obeso e o feminino possuía
peso normal. Portanto, este resultado deve refletir a influência da obesidade na produção da
leptina. Pulzer e cols.
(79)
já haviam sugerido que a leptina está correlacionada com o gênero e
o desenvolvimento puberal. Pardini e cols. encontraram, no grupo-controle de seu estudo,
níveis mais altos de leptina no sexo feminino, mesmo após o controle das diferenças quanto
ao IMC
(76)
, no entanto, Arslanian e cols.
(6)
não observaram diferenças dos valores de leptina
sérica entre os pré-púberes e púberes ou entre os sexos, após o controle das diferenças quanto
à quantidade de gordura corporal.
Os níveis mais elevados de leptina no sexo feminino em relação ao masculino sugerem
que os esteróides sexuais também devem afetar a produção de leptina. Parece que a leptina
seria capaz de induzir a puberdade precoce in vitro, provavelmente através do bloqueio da
inibição da secreção estrogênica sobre as gonadotrofinas hipofisárias
(21)
. e também que ela
teria um papel permissivo, ao sinalizar para o sistema nervoso central, no momento em que as
reservas energéticas atingissem um determinado patamar, que o organismo do indivíduo já
estaria pronto para o início da função sexual
(63)
..
Neste estudo procurou-se avaliar a adiposidade corporal não somente por meio do IMC,
que está mais relacionado à adiposidade generalizada do organismo e não descreve o padrão
de distribuição do tecido adiposo no indivíduo, mas também por meio de medidas que
refletem melhor esta distribuição da gordura total nos vários segmentos corporais, como as
circunferências abdominal e do quadril e a relação cintura-quadril (medidas antropométricas
simples e de fácil aferição na prática clínica) e a avaliação da composição corporal através da
densitometria, visando avaliar especialmente a presença do excesso de gordura na região
abdominal. Esta distribuição de gordura predominantemente na parte superior do corpo, ou
seja, a chamada obesidade andróide, tem sido associada ao maior risco de diabetes e doenças
cardiovasculares em ambos os sexos, em adultos. Tanto a obesidade quanto o padrão da
distribuição de gordura durante a infância e adolescência são relevantes para a obesidade na
vida adulta e para as conseqüências sobre a saúde do indivíduo no futuro
(98)
.
Ao menos em adultos, tal padrão andróide de distribuição de gordura caracteriza-se por
um aumento da RCQ, o que refletiria o aumento da gordura visceral. A CA tem sido mais
utilizada do que a RCQ para avaliar a deposição de gordura abdominal, uma vez que tem
demonstrado uma melhor associação com as alterações metabólicas do que a RCQ, em
adultos
(69)
e crianças e adolescentes sem a SD
(56)
. Parece que a RCQ não é apropriada para
avaliar a distribuição de gordura corporal em adolescentes, pois a largura pélvica sofre
alterações rápidas durante a maturação sexual, podendo a RCQ estar mais relacionada a essa
variação do que à distribuição de gordura corporal propriamente dita
(75, 97)
.
Os valores de referência para a CA e para a RCQ, sugestivos de risco metabólico e
cardiovascular na faixa etária pediátrica, bem como na SD, ainda não foram estabelecidos,
pois há uma grande variação em tais medidas conforme a idade, o sexo, a etnia e a puberdade.
No entanto, ao se aplicar os valores de referência para a CA, encontrados no estudo de Taylor
e cols., que envolveu crianças e adolescentes sem a SD
(97)
e os valores de referência da
OMS
(1)
para a RCQ, em adultos sem a SD, observou-se uma alta freqüência de ambas as
medidas elevadas, nos adultos. Houve uma concordância em 60% de pacientes adultos que
apresentaram tanto a CA quanto a RCQ aumentadas, sugerindo um predomínio de gordura na
região abdominal nos pacientes adultos com a SD. No entanto, tal fato não se confirmou pela
avaliação corporal feita por método de imagem, conforme descrito mais abaixo. Ambas as
medidas mostraram-se elevadas predominantemente no sexo feminino e nos obesos e com
sobrepeso.
Observou-se também que a RCQ permaneceu relativamente constante nos diferentes
estágios da puberdade, em ambos os sexos, exceto pelo único paciente pré-púbere masculino
que era obeso e que provavelmente desviou o valor médio da RCQ neste grupo, do qual ele
era o único participante.
Os pacientes púberes com CA aumentada e os adultos com CA e RCQ aumentadas
apresentaram níveis médios de HOMA, leptina e insulina maiores do que aqueles com CA
(púberes e adultos) e RCQ (adultos) normais.
Embora a freqüência de pacientes com valores aumentados de HOMA e de insulina tenha
sido a mesma nos pacientes adultos com CA e RCQ aumentadas (encontrou-se 80% de
HOMA aumentado e 75% de insulina aumentada tanto entre os pacientes adultos com CA
quanto com RCQ aumentadas), como os níveis de HOMA e de insulina encontrados no
subgrupo com CA aumentada foram maiores do que no subgrupo com RCQ aumentada,
encontrando-se inclusive acima da normalidade, sugere-se que talvez a CA seja um melhor
indicador antropométrico para se avaliar o risco de RI do que a RCQ, ao menos nos
pacientes adultos estudados, como sugerido por Mollarius e cols.
(69)
. Já os valores médios
de leptina, nos adultos, encontravam-se acima da normalidade tanto nos subgrupos com CA
quanto com RCQ aumentadas, porém, mais uma vez, predominando os maiores valores no
subgrupo com CA elevada. Fato semelhante foi observado no subgrupo com CA elevada
entre os púberes. Nenhum pré-púbere apresentou insulina ou HOMA elevados, no entanto,
ambos apresentaram leptina sérica elevada e CA aumentado ou no limite superior da
normalidade, reforçando a relação existente entre os níveis desse hormônio e o excesso de
gordura num dado indivíduo.
Nas crianças e adolescentes não se conhece o percentual de gordura corporal que
aumenta os riscos para a sua saúde. Alguns autores sugeriram valores maiores de 30% para os
pré-púberes
(29)
, maiores de 20 a 25% para os púberes masculinos e maiores de 30 a 35% para
os púberes femininos
(29, 38)
e maiores de 15 a 20% nos adultos masculinos e 28 a 34% nos
adultos femininos
(43, 96)
. Utilizou-se, neste estudo, os valores de referência, separados por sexo
e pela idade cronológica, encontrados por Taylor e cols.
(96)
no estudo que envolveu crianças e
adolescentes sem a SD. Com base neste estudo, encontrou-se uma alta freqüência de excesso
de gordura corporal total nos pacientes estudados, tendo havido, de um modo geral, uma boa
corrrelação entre o IMC e a composição corporal total, fato também já demonstrado por
outros estudos
(61, 96)
.
As porcentagens de gordura corporal total e regional (braços, pernas e tronco) foram
maiores nos obesos do que nos com sobrepeso e, por sua vez, aqueles com sobrepeso também
apresentaram maiores valores do que os com peso normal. Os valores médios destas
porcentagens de gordura praticamente dobraram no subgrupo com sobrepeso em relação ao
com peso normal.
Todos os pacientes femininos apresentaram valores médios de gordura corporal total e
em todos os segmentos analisados, maiores do que os valores encontrados no sexo masculino,
tanto nos subgrupos divididos pela puberdade quanto pelo “status nutricional”, o que está em
acordo com o estudo de Lindsay e cols.que descreveram que as composições corporais de
indivíduos femininos e masculinos com o mesmo IMC são diferentes até mesmo nos pré-
púberes, sendo que em geral, o sexo masculino tem uma massa magra maior e uma massa
gorda menor
(61)
.
No sexo masculino, houve maiores porcentagens de gordura total e nos braços e pernas
nos púberes do que nos adultos, enquanto no sexo feminino, ocorreu o contrário, ou seja, os
maiores valores de gordura corporal total e nos braços, pernas e tronco foram verificados nos
adultos e não nos púberes. Este achado é semelhante ao descrito na literatura, que refere um
aumento transitório na adiposidade nos meninos peripuberais e uma diminuição subseqüente,
ao contrário das meninas em que se observa um aumento constante da adiposidade com o
avanço da idade cronológica até se atingir um platô nas meninas mais velhas
(51, 96)
. Este
achado também segue o comportamento diferenciado dos níveis de leptina sérica nos sexos
feminino e masculino em função dos diferentes estádios puberais, conforme já descrito acima.
Observou-se um predomínio da porcentagem de gordura nas pernas em todos os
pacientes, sendo semelhantes as porcentagens de gordura nos braços e no tronco, inclusive no
sexo masculino, no qual se esperaria encontrar um predomínio fisiológico da gordura em
tronco
(75)
. Este fato contrasta com a diferença na distribuição de gordura corporal entre os
sexos que normalmente se observa durante a puberdade, ou seja, normalmente nos meninos,
ocorre uma redistribuição do acúmulo de gordura das extermidades para o tronco e, nas
meninas, há uma tendência a ocorrer o inverso, o que parece ser resultante das modificações
nos níveis de estrogênio e testosterona durante a puberdade
(75)
. Este achado do presente
estudo também contrasta com o estudo de Moreno e cols. que relatam que a quantidade
excessiva de gordura corporal em adolescentes é acompanhada pelo maior depósito de
gordura na região abdominal em relação às extremidades independente do sexo
(71)
.
Todos os pacientes com CA aumentada apresentaram os maiores valores de
porcentagem de gordura no tronco, o que demonstra uma boa correlação entre a CA e a
presença de grande quantidade de tecido adiposo neste segmento corporal, o que está em
acordo com o que foi observado por Taylor e cols. que identificaram a CA como um bom
indicador antropométrico da distribuição de gordura no tronco
(97)
, apesar de não ter sido
constatado um predomínio da gordura do tronco sobre as demais regiões.
Os valores médios de HOMA, insulina e leptina também foram maiores naqueles com
maior porcentagem de gordura corporal total. A relação entre os maiores níveis de leptina
naqueles com a maior porcentagem de gordura corporal também já foi observada em estudos
prévios da literatura
(6, 99)
.
Também foram verificados maiores níveis médios das gorduras total e regional (em
todos os segmentos corporais avaliados pela DEXA) nos púberes com CA aumentada do que
naqueles com CA normal. O subgrupo com CA no limite superior da normalidade apresentou
valores médios similares aos do subgrupo com CA aumentada, porém isto se explica pelo fato
de o primeiro envolver apenas pacientes femininos e o segundo, apenas pacientes masculinos.
Comportamento semelhante foi observado nos pacientes adultos, ou seja, os maiores valores
médios das gorduras total e regional foram observados nos subgrupos com CA e RCQ
aumentadas, Tanto os púberes quanto os adultos com estas medidas antropométricas
aumentadas apresentaram porcentagens médias de gordura corporal total acima da
normalidade.
VII - CONCLUSÕES
Existe uma alta prevalência de excesso de peso nos pacientes com a SD,
considerando a mesma faixa etária da população brasileira sem a SD, com uma alta
prevalência de excesso de gordura corporal total.
Não houve predomínio da gordura no tronco, mas sim predomínio de gordura nas
pernas de todos os pacientes, inclusive dos púberes e adultos masculinos, nos quais
se esperaria um padrão fisiológico de distribuição de gordura do tipo andróide;
Os maiores valores médios de HOMA e de insulina, marcadores da RI, foram
encontrados nos obesos, femininos e adultos;
Os maiores valores de leptina foram encontrados nos obesos e no sexo feminino.
Estes eram mais elevados no sexo feminino, na idade adulta, e no sexo masculino,
nos púberes;
Existe uma relação direta entre as alterações dos níveis séricos da insulina, da
leptina e do HOMA, podendo refletir um possível papel da leptina na etiopatogenia
da RI. Os pacientes com a SD apresentam RI com valores mais baixos do escore Z
do IMC do que a população pediátrica clinicamente saudável;
No sexo masculino, as porcentagens de gordura corporal total e nos membros foram
maiores nos púberes do que nos adultos, ocorrendo o inverso no sexo feminino,
comportamento semelhante à variação dos níveis séricos de leptina de acordo com o
grau de desenvolvimento puberal. Ambos os achados confirmam a relação entre os
níveis séricos da leptina e a massa gordurosa do organismo;
Embora não tenha havido o predomínio da gordura no tronco sobre as demais
regiões, a alta freqüência de excesso de gordura total, que, assim como o predomínio
da adiposidade central, representa um fator de risco para a saúde do indivíduo, torna
urgente a monitorização dos pacientes com a SD, buscando a detecção precoce de
alterações metabólicas para que seja possível uma intervenção precoce.
Estudos envolvendo amostras maiores que permitam análises estatísticas são
necessários para se confirmar os achados do presente estudo.
VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) AACE/ACE Obesity Task Force. AACE/ACE Position statement on the prevention,
diagnosis and treatment of obesity (1998 revision). Endocrin Practice 1998; 4(5):297-
353.
2) Allard P, Delvin EE, Paradis G, Hanley JA, O’Loughlin J, Lavallée C, Levy E, Lambert M.
Distribution of fasting plasma insulin, free fatty acids, and glucose concentrations and of
Homeostasis Model Assessment of insulin resistance in a representative sample of Quebec
children and adolescents. Clin Chem 2003; 49(4):644-49.
3) Amiel SA, Buchanan CR. Diabetes mellitus. In: Brook CGD, Hindmarsh PC, editores.
Clinical Pediatric Endocrinology. 4
a
ed. Inglaterra: Blackwell Science Ltd.; 2001. p.411-
39.
4) Amiel SA, Sherwin RS, Simonson DC, Luaritano AA, Tamborlane WV. Impaired insulin
action in puberty: a contributing factor to poor glycemic control during adolescence. N
Engl J Med 1986; 315:215-19.
5) Anwar AJ, Walker JD & Frier BM. Type 1 diabetes mellitus and Down's syndrome:
Prevalence management and diabetic complications. Diabet Med 1998; 15(2):160-63.
Disponível em: <http://www.denison.edu/collaborations/dsq/health99.html>. Acesso em
fev. 2004.
6) Arslanian S, Suprasongsin C, Kalhan SC, Diash AL,Brna R, Janosky JE. Plasma leptin in
children: relationship to puberty, gender, body composition, insulin sensitivity, and energy
expenditure. Metabolism 1998; 47(3):309-12.
7) Baer MT, Waldron J, Gumm H Gumm H, Van Dyke DC, Chang H. Nutrition assessment
of the child with Down syndrome. In: van Dyke DC, Lang DJ, Heide F, van Duyne S,
Soucek MJ, editores. Clinical perspectives in the management of Down syndrome. 1
a
ed.
Estados Unidos: Springer-Verlag New York Inc.; 1990. p.107-25.
8) Baird PA, Sadovnick AD. Life expectancy in Down syndrome. J Pediatr 1987; 110:849-54.
Citado em: Cooley WC, Graham JM Jr. Down syndrome – an update and review for the
primary pediatrician. Clinical Pediatrics 1991; 30(4):233-53.
9) Banerji MA, Chaiken RL, Gordon D, Kral JG, Lebovitz HE. Does intra-abdominal adipose
tissue in black men determine whether NIDDM is insulin-resistant or insulin-sensitive?
Diabetes 1995; 44:141-46.
10) Barbosa GM, Guimarães MM, Cardoso GPC, Nunes LC, Cruz Filho RA. Endocrinopatias
na síndrome de Down. Rev. Bras. Neurol, 2000; 36(3):67-9.
11) Barja S, Arteaga A, Acosta AM, Hodgson MI. Resistencia Insulínica y otras expresiones
del síndrome metabólico em niños obesos chilenos. Rev. Méd. Chile. 2003; 131(3):259-
68.
12) Barr VA, Malide D, Zarnowski MJ, Taylor SI, Cushman SW. Insulin stimulates both
leptin secretion and production by rat white adipose tissue. Endocrinology 1997;
138:4463-472.
13) Batterham R L, Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, Withers DJ, Frost GS, Ghatei MA,
Bloom SR. Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY
3-36.
N Engl J Med
2003; 349(10):941-48.
14) Bell AJ, Bhate MS. Prevalence of overweight and obesity in Down’s syndrome and other
mentally handicapped adults living in the community. J Intellect Disabil Res 1992;
36:359-64.
15) Bhargava SK, Sachdev HS, Fall CHD, Osmond C, Lakshmy R, Barker DJP, Biswas SKD,
Ramji S, Prabhakaran D, Reddy KS. Relation of serial changes in childhood body-mass
index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N Engl J Med 2004;
350(9):865-75.
16) Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 1991;
14:1132-143.
17) Bloomgarden ZT. Highlights from the first world congress on the insulin resistance
syndrome. Medscape Diabetes & Endocrinology 2004; 6(1). Disponível em:
<http://www.medscape.com/viewarticle>. Acesso em jan. 2004.
18) Blum WF, Englaro P, Hanitsch S, Juul A, Hertel NT, Müller J, Skakkebǽk NE, Heiman
ML, Birkett M, Attanasio AM, Kiess W, Rascher W. Plasma leptin levels in healthy
children and adolescents: dependence on body mass index, body fat mass, gender,
pubertal stage, and testosterone. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(9):2904-910.
19) Boden G, Chen X, Ruiz J, White JV, Rossetti L. Mechanisms of fatty-acid induced
inhibition of glucose uptake. J Clin Invest 1994; 93:2438-446.
20) Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere MB, Monauni T,
Muggeo M. Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique
in the assessment of insulin sensitivity. Diabetes Care 2000; 23:57-63.
21) Bray GA, York DA. Leptin and clinical medicine: a new piece in the puzzle of obesity. J
Clin Endocrinol Metab 1997; 82(9):2771-776.
22) Castro IRR, Engstrom EM, Anjos LA, Azevedo AM, Silva CS. Perfil nutricional dos
alunos da rede municipal de educação da cidade do Rio de Janeiro (RJ), 1999. In:
Obesidade e anemia carencial na adolescência: simpósio. São Paulo: Instituto Danone.
2000; p.231-32.
23) Cavaghan MK. Interactions between insulin resistance and insulin secretion in the
development of glucose intolerance. J Clin Invest 2000; 106:329-33.
24) Cento RM, Proto C, Spada RS, Ragusa L, Reitano S, Napolitano V, Lanzone A. Serum
leptin concentrations in obese women with Down syndrome and Prader-Willi syndrome.
Gynecol Endocrinol. 1999; 13(1):36-41.
25) Chen BH, Lee CP, Chao MC. Coexistent insulin dependent diabetes mellitus and
hyperthyroidism in a patient with Down’s syndrome. Kaohsiung J Med Sci. 2000;
16(4):210-13.
26) Chen H. Down syndrome. Disponível em: <http://www.e-medicine.com>.Acesso em: jun.
2003.
27) Chu NF, Chang JB, Shieh SM. Plasma leptin, fatty acids, and tumor necrosis factor-
receptor and insulin resistance in children. Obes Res 2003; 11(4):532-40.
28) Chumlea WC, Cronk CE. Overweight among children with trisomy 21. J Ment Defic Res
1982; 25:275-79.
29) Cintra IP, Costa RF, Fisberg M. Composição corporal na infância e adolescência. In:
Fisberg M. Atualização em obesidade na infância e adolescência.1
a
ed. São Paulo:
Atheneu; 2004. p.27-40.
30) Considine RV, Sinha MK, Heiman ML, Kriauciunas A, Stephens TW, Nyce MR,
Ohannesian JP, Marco CC, McKee LJ, Bauer TL, Caro JF. Serum immunoreactive-
leptin concentrations in normal-weight and obese humans. N Engl J Med 1996;
334(5):292-95.
31) Cooley WC, Graham JM Jr. Down syndrome – an update and review for the primary
pediatrician. Clin Pediatr 1991; 30(4):233-42.
32) Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E, Pickens G, Reed RB. Growth
charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988;
81(1):102-10.
33) Cronk CE, Chumlea WC, Roche AF. Assessment of overweight in children with trisomy
21. Am J Ment Defic 1985; 89:433-36.
34) Donahue RP, Prineas RJ, Donahue RD, Zimmet PZ, Bean JA, de Courten MP, Collier G,
Goldberg RB, Skyler JS, Schneiderman N. Is fasting leptin associated with insulin
resistance among nondiabetic individuals? The Miami Community Health Study.
Diabetes care 1999; 22:1092-096.
35) Down JLH. Observations on an ethnic classification of idiots. Disponível em:
<http://home.vicnet.net.au/~dealcc/Downs.htm> Acesso em fevereiro de 2004.
36) Draheim CC, McCubbin JA, Williams DP. Differences in cardiovascular disease risk
between non-diabetic adults with mental retardation with and without Down syndrome.
Am J Ment Retard 2002; 107(3):201-11.
37) Dunn PM. Dr Langdon Down (1828-1896) and “mongolism”. Archives of Disease in
Childhood 1991; 66:827-28.
38) Dwyer T, Blizzard CL. Defining obesity in children by biological endpoint rather than
population distribution. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20:472-80.
39) Emilsson V, Liu Y-L, Cawthorne MA, Morton NM, Davenport M. Expression of the
functional leptin receptor mRNA in pancreatic islets and direct inhibitory action of
leptin on insulin secretion. Diabetes 1997; 46:313-16.
40) Farquhar JW. Diabetic children in Scotland and the need for care. Scot Med J 1962;
7:119-23. Citado por: Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T, Hanaoka T, Tomono S,
Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in adult patients with Down’s syndrome living
in a residential home. Diabetes Care 2000; 23(5):705-06.
41) Fischer S, Hanefeld M, Haffner SM, Fusch C, Schwanebeck U, Köhler C, Fücker K,
Julius U. Insulin-resistant patients with type 2 diabetes mellitus have higher serum leptin
levels independently of body fat mass. Acta Diabetol 2002; 39:105-10.
42) Fonseca CT, Amaral DM, Ribeiro MG, Beserra ICR, Guimarães MM. Insulin resistance
in adolescents with Down’s syndrome: a cross-sectional study. BMC Endocr Disord – in
press.
43) Forbes GG. Body composition: influence of nutrition, disease, growth and aging. In: Shils
ME, Olson JA, Shike M. Modern nutrition in health and disease. 8ª ed. Estados Unidos:
Lea & Febiger; 1994. p.781-801.
44) George EK, Mearin ML, Bouquet J, von Blomberg BM, Stapel SO, van Elburg RM, de
Graaf EA. High frequency of celiac disease in Down syndrome. J Pediatr 1996;
128(4):555-57.
45) Goldacre MJ, Wotton CJ, Seagroatt V, Yeates D. Cancers and immune related diseases
associated with Down’s syndrome: a record linkage study. Arch Dis Child 2004;
89(11):1014-017.
46) Guimarães MM. Avaliação do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoideano em crianças com
síndrome de Down. J Pediatr (RJ) 2002; 78(4):259-60.
47) Gungor N, Saad R, Janosky J, Arslanian S. Validation of surrogate estimates of insulin
sensitivity and insulin secretion in children and adolescents. J Pediatr 2004; 144(1):47-
55.
48) Guzzaloni G, Grugni G, Mazzilli G, Moro D, Morabito F. Comparison Between β-cell
Function and Insulin Resistance Indexes in Prepubertal and Pubertal Obese Children.
Metabolism 2002; 51(8):1011-016.
49) Haffner SM, Miettinen H, Stern M. The homeostasis model in the San Antonio heart
study. Diabetes Care 1997; 30:1087-092.
50) Halaas JL, Gajiwala KS, Maffei M, Cohen SL, Chait BT, Rabinowitz D, Lallone RL,
Burley SK, Friedman JM. Weight-reducing effects of the plasma protein encoded by the
obese gene. Science 1995; 269:543-46.
51) Himsworth HPKR. Insulin-sensitive and insulin- insensitive type of diabetes mellitus.
Clin Sci 1938; 4:119-52. Citado por: Wallace TM, Matthews DR. The assessment of
insulin resistance in man. Diabetic Medicine 2002; 19:527-34.
52) Huang KC, Lin RC, Kormas N, Lee LT, Chen CY, Gill TP, Caterson ID. Plasma leptin is
associated with insulin resistance independent of age, body mass index, fat mass, lipids,
and pubertal development in non-diabetic adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord
2004; 28(4):470-475.
53) IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), 1998. Pesquisa sobre
padrões de vida – PPV, 1996-1997. Rio de Janeiro: IBGE. Citado por: dos Anjos LA.
Epidemiologia da obesidade na infância. In: Fisberg M, editor. Atualização em
obesidade na infância e adolescência. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p.11-7.
54) Ikeda Y, Suehiro T, Nakamura T, Kumon Y, Hashimoto K. Clinical significance of the
insulin resistance index as assessed by homeostasis model assessment. Endocr J 2001;
48:81-6.
55) Jeremiah DE, Leyshon GE, Rose T, Francis HWS, Elliot RW. Down’s syndrome and
diabetes. Psychol Med 1973; 3:455-57. Citado por: Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T,
Hanaoka T, Tomono S, Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in adult patients with
Down’s syndrome living in a residential home. Diabetes Care 2000; 23(5):705-06.
56) Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, Malina RM, Bouchard C, Berenson GS. Body
mass index, waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in
a biracial sample of children and adolescents. Pediatrics 2004; 114:198-205.
57) Kawana H, Nonaka K, Takaki H, Tezuka F, Takano T. Obesity and life style of japanese
school children with Down syndrome. Japanese Journal of Public Health 2000;
47(1):87-94.
58) Krentz AJ. Fortnightly review: insulin resistance. BMJ 1996; 313:1385-389.
59) Leshin L. Trisomy 21: The Story of Down Syndrome. Disponível em: <http://www.ds-
health.com/trisomy.htm>
60) Li Y, Sun Ch, Wen Y, Cui WX. A study on the factors influencing insulin resistance in
children and adolescents. Chin J Prevent Med 2004; 38(4):234-36.
61) Lindsay RS, Hanson RL, Roumain J, Ravussin E, Knowler WC, Tataranni PA. Body
mass index as a measure of adiposity in children and adolescents: relationship to
adiposity by dual energy X-ray absorptiometry and to cardiovascular risk factors. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86(9):4061-067.
62) Magni P, Ruscica M, Dozio E, Roti E, Licastro F, Motta M, Corsi MM. Free and bound
leptin in prepubertal children with Down’s syndrome and different degrees of adiposity.
Eur J Clin Nutr 2004; 58(11):1547-549.
63) Mann DR, Plant TM. Leptin and pubertal development. Seminars in Reproductive
Medicine. Disponível em: < http://www.medscape.com>. Acesso em set. de 2004.
64) Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis
Child 1969; 44:291-303. Citado por: Rosenfield RL. Puberty in the female and its
disorders. In: Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology. 2
a
ed. Estados Unidos:
Saunders; 2002. p.455-518.
65) Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.
Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from fasting
plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28:412-19.
66) McCarty MF. Modulation of adipocyte lipoprotein lipase expression as a strategy for
preventing or treating visceral obesity. Med Hypotheses 2001; 57(2):192-200.
67) Milunsky A, Neurath PW. Diabetes mellitus in Down’s syndrome. Arch Environ Health
1968; 17:372-76. Citado por: Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T, Hanaoka T, Tomono
S, Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in adult patients with Down’s syndrome
living in a residential home. Diabetes Care 2000; 23(5):705-06.
68) Misra A, Vikram NK, Arya S, Pandey RM, Dhingra V, Chatterjee A, Dwivedi M, Sharma
R, Luthra K, Guleria R, Talwar KK. High prevalence of insulin resistance in
postpubertal Asian Indian children is associated with adverse truncal body fat
patterning, abdominal adiposity and excess body fat. Int J Obes Relat Metab Disord
2004; 28(10):1217-226.
69) Mollarius A, Seidell JC. Selection of anthropometric indicators for classification as
abdominal fatness – a critical review. Int J Obes 1998; 22:719-27.
70) Moreno LA, Pineda I, Rodríguez G, Fleta J, Giner A, Juste MG, Sarría A, Bueno M.
Leptin and metabolic syndrome in obese and non-obese children. Horm Metab Res.
2002; 34(7):394-99.
71) Moreno LA. Fat distribution in obese and nonobese children and adolescents. J
Gastroenterol Nutr 1998; 27(2):176-80.
72) National Center for Health Statistics. National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion and Center for Disease Control and Prevention. 2000. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/nchs/>. Acesso em: jul. 2003.
73) Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T, Hanaoka T, Tomono S, Kurabayashi M. Prevalence of
diabetes in adult patients with Down’s syndrome living in a residential home. Diabetes
Care 2000; 23(5):705-06.
74) Oliveira AT, Longui CA, Calliari EP, Ferone Ede A, Kawaguti FS, Monte O. Avaliação
do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoideano em crianças com síndrome de Down. J
Pediatr (RJ) 2002; 78(4):295.
75) Oliveira CL, Mello MT, Cintra IP, Fisberg M. Obesidade e síndrome metabólica na
infância e adolescência. Rev Nutr 2004; 17(2):237-45.
76) Pardini VC, Victória IMN, Rocha SMV, Andrade DG, Rocha AM, Pieroni FB, Milagres
G, Purisch S, Velho G. Leptin levels, β-cell function, and insulin sensitivity in families
with congenital and acquired generalized lipoatropic diabetes. J Clin Endocrinol Metab
1998; 83(2):503-08.
77) Pessoa CHCN, Pessoa MBHCN, Amaral DM, Teixeira AM, Cunha EF, Guimarães MM,
Cordeiro JGH. Estudo do Homeostasis Model Assessment (HOMA) em grupo de
escolares saudáveis. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; (supp 1), 47(2):101.
78) Pueschel SM. Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Am J Med
Genet 1990; supl 7:52-56. Citado em: Ribeiro MG. Avaliação do conhecimento e das
atitudes dos pediatras da rede pública da cidade do Rio de Janeiro em relação à
síndrome de Down [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do
Rio de Janeiro; 1994. 101 p.
79) Pulzer F, Haase U, Knüpfer M, Kratzsch J, Richter V, Rassoul F, Kiess W, Keller E.
Serum leptin in formerly small-for-gestational-age children during adolescence:
relationship to gender, puberty, body composition, insulin sensitivity, creatinine, and
serum uric acid. Metabolism 2001; 50(10):1141-146.
80) Rabasa-Lhoret R, Laville M. How to measure insulin sensitivity in clinical practice?
Diabetes Metab 2001; 27:201-08.
81) Radziuk J. Insulin sensitivity and its measurement: structural commonalities among the
methods. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(12):4426-433.
82) Ribeiro MG. Avaliação do conhecimento e das atitudes dos pediatras da rede pública da
cidade do Rio de Janeiro em relação à síndrome de Down [Dissertação de Mestrado].
Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994. 101 p.
83) Robinson S, Kessling A. Diabetes secondary to genetic disorders. Baillieres Clin
Endocrinol Metab 1992; 6(4):867-98.
84) Rohner-Jeanrenaud F, Jeanrenaud B. Obesity, leptin and the brain. N Engl J Med 1996;
334(5):324-25.
85) Saad MF, Khan A, Sharma A, Michael R, Riad-Gabriel MG, Boyadjian R, Jinagouda SD,
Steil GM, Kamdar V. Physiological insulinemia acutely modulates plasma leptin.
Diabetes 1998; 47:544-49.
86) Saenger P. Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents: the new epidemic.
Pediatr Adolesc Med 2004; 9:181-93.
87) Seely BL, Olefsky JM. Potential celular and genetic mechanisms for insulin resistance in
the common disorders of diabetes and obesity. In: Moller D, editor. Insulin resistance.
Chichester: Wiley; 1993. p.187-52.
88) Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, Savoye M, Rieger V,
Taksali S, Barbetta G, Sherwin RS, Caprio S. Prevalence of impaired glucose tolerance
among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346(11):802-
10.
89) Smith DS. Health care management of adults with Down syndrome. Am Fam Physician.
2001; 64(6): 1031-038.
90) Sperling MA. Diabetes mellitus. In: Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology. 2
a
ed.
Estados Unidos: Saunders; 2002. p.323-66.
91) Steinberger J, Steffen L, Jacobs DR Jr, Moran A, Hong CP, Sinaiko AR. Relation of
leptin to insulin resistance syndrome in children. Obes Res 2003; 11(9):1124-130.
92) Stephens TW, Basinski M, Bristow PK, Bue-Valleskey JM, Burgett SG, Craft L, Hale J,
Hoffman J, Hsiung HM, Kriauciunas A. The role of neuropeptide Y in the antiobesity
action of the obese gene product. Nature 1995; 377:530-32.
93) Sudi K, Gallistl S, Tröbinger M, Reiterer E, Payerl D, Aigner R, Borkenstein MH.
Insulin and insulin resistance index are not independent determinants for the variation in
leptin in obese children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13(7):923-
32.
94) Sugayama SMM, Kim CA. Anormalidades cromossômicas. In: Setian N. Endocrinologia
Pediátrica: aspectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao adolescente. 2ª ed. São
Paulo: Sarvier; 2002. p.636-47.
95) Tachdjian G, Nessmann C. Trisomie 21. Épidémiologie diagnostic ante et postnatal,
évolution, pronostic. Rev Prat Paris 1991; 41(25):2661-664. Citado em: Ribeiro MG.
Avaliação do conhecimento e das atitudes dos pediatras da rede pública da cidade do
Rio de Janeiro em relação à síndrome de Down [Dissertação de Mestrado]. Rio de
Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994. 101 p.
96) Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Body fat percentages measured by dual-
energy X-ray absorptiometry corresponding to recently recommended body mass index
cutoffs for overweight and obesity in children and adolescents aged 3-18 y. Am J Clin
Nutr 2002; 76:1416-421.
97) Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Evaluation of waist circumference,
waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as
measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3-19 y. Am J Clin Nutr
2000; 72:490-95.
98) Teixeira PJ, Sardinha LB, Going SB, Lohman TG. Total and regional fat and serum
cardiovascular disease risk factors in lean and obese children and adolescents. Obes Res
2001; 9(8):432-42.
99) Tershakovek AM, Kuppler KM, Zemel BS, Katz L, Weinzimer S, Harty MP, Stallings
VA. Body composition and metabolic factors in obese children and adolescents. Int J
Obes Relat Metab Disord 2003; 27(1):19-24.
100) Tresaco B, Bueno G, Moreno LA, Garagorri JM, Bueno M. Insulin resistance and
impaired glucose tolerance in obese children and adolescents. J Physiol Biochem 2003;
59(3):217-23.
101) Uwaifo GI, Fallon EM, Chin J, Elberg J, Parikh SJ, Yanovski JA. Indices of insulin
action, disposal, and secretion derived from fasting samples and clamps in normal
glucose-tolerant black and white children. Diabetes care 2002; 25(11):2081-087.
102) Valadares ER, Pena SDJ. Manual para o exame morfológico da criança. Belo Horizonte:
Diretoria de Publicações da Sociedade Brasileira de Pediatria 1988; 68p. Citado em:
Ribeiro MG. Avaliação do conhecimento e das atitudes dos pediatras da rede pública da
cidade do Rio de Janeiro em relação à síndrome de Down [Dissertação de Mestrado].
Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1994. 101 p.
103) Valle M, Gascón F, Martos R, Bermudo F, Ceballos P, Suanes A. Relationship between
high plasma leptin concentrations and metabolic syndrome in obese pre-pubertal
children. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(1):13-8.
104) Voss LD, Kirkby J, Metcalf BS, Jeffery AN, O’Riordan C, Murphy MJ, Wilkin TJ.
Preventable factors in childhood that lead to insulin resistance, diabetes mellitus and the
metabolic syndrome: the EarlyBird diabetes study 1. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;
16:1211-224.
105) Wallace TM, Matthews DR. The assessment of insulin resistance in man. Diabetic
Medicine 2002; 19:527-34.
106) Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, Allen K,
Lopes M, Savoye M, Morrison J, Sherwin RS, Caprio S. Obesity and the metabolic
syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350(23):2362-374.
107) World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva,
World Health Organization, 1985 (Tech. Rep. Ser., n
o
. 727).
108) Yalow RS, Berson SA. Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. J Clin
Invest 1960; 39:1157-175. Citado por: Wallace TM, Matthews DR. The assessment of
insulin resistance in man. Diabetic Medicine 2002; 19:527-34.
109) Yang NH, Zhou YZ, Mao LM, Huang Y, Qi ZY. Relationship between serum levels of
leptin and glucose, lipids in simple obese children. Chin J Prevent Med 2003; 37(3):186-
88.
110) Zhang Y, Proença R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning
of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372:425-32.
111) Zimmet P, Hodge A, Nicolson M, Staten M, Courten M, Moore J, Morawiecki A,
Lubina J, Collier G, Alberti G, Dowse G. Serum leptin concentration, obesity, and
insulin resistance in western Samoans: cross sectional study. BMJ 1996; 313:965-69.
112) Zimmet PZ, Collins VR, de Courten MP, Hodge AM, Collier GR, Dowse GK, Alberti
KG, Tuomilehto J, Hemraj F, Gareeboo H, Chitson P, Fareed D. Is there a relationship
between leptin and insulin sensitivity independent obesity? A population-based study in the
Indian Ocean nation of Mauritius. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 21(3):171-77.
ANEXO I – Termo de consentimento livre e esclarecido.
”AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA E DOS NÍVEIS SÉRICOS DE LEPTINA
NA SÍNDROME DE DOWN”
Eu, ___________________________________________, responsável por
_____________________________________________, aceito que ele(a) participe da
pesquisa conduzida sob a responsabilidade da Dra. Marília Martins Guimarães, por minha
livre e espontânea vontade, tendo sido informado que:
A pesquisa é importante para se saber se as pessoas com a síndrome de Down têm maior risco
de desenvolver o Diabetes (açúcar alto no sangue que pode levar a doenças nos olhos - como
a diminuição da visão-, nos rins, coração, nervos e vasos sanguíneos) e aterosclerose (gordura
no sangue que pode provocar o entupimento das veias e artérias). Para se saber se a pessoa
tem este risco, ela deve ser avaliada pelo médico que fará perguntas, exame físico e exames
de sangue com dosagens de açúcar, hormônios e gorduras, após os quais verá a possibilidade
da pessoa ter- ou vir a ter- estas doenças. Cada paciente terá uma consulta inicial para a
realização do exame clínico e para a marcação da data da coleta de sangue e de um exame
chamado densitometria de corpo total. A densitometria é feita através do uso de Raio X, que
informa a quantidade de gordura, proteína, água e cálcio em nosso corpo. É importante saber
a quantidade de gordura e onde ela está localizada, pois conforme a localização, esta pode
estar relacionada ao maior risco da pessoa vir a ter problemas de saúde. O paciente terá outra
consulta para saber dos resultados e posterior acompanhamento com os exames que se
fizerem necessários, sendo preservado o sigilo de sua identidade. Sendo assim:
Autorizo que sejam feitas perguntas sobre a sua saúde e doenças na família, bem como a
realização do seu exame físico, com a aferição da altura, peso, circunferências da cintura e do
quadril;
Autorizo a coleta do seu sangue com material esterilizado e descartável, que será realizada
em uma veia ou artéria (esta última em caso de dificuldade para se pegar a veia), após 12
horas de jejum, para a realização dos exames de laboratório, quando se fizer necessário.
Sabendo que em todas as vezes pode haver a formação de mancha roxa temporária
(hematoma) no local da coleta do sangue;
Autorizo a realização da densitometria de corpo inteiro, sabendo que meu (minha) filho (a)
ou dependente será exposto (a) a uma carga mínima de Raio X, necessária para a realização
do exame;
Autorizo que sejam realizados outros exames laboratoriais com o sangue que porventura
sobrar após a realização dos exames inicialmente propostos na pesquisa;
Sei que poderei retirar meu (minha) filho (a) ou dependente da pesquisa a qualquer
momento, se assim o desejar, porém este (a) permanecerá com o direito ao acompanhamento
médico, no hospital da UFRJ (hospital do Fundão), sem qualquer prejuízo, e obter o resultado
dos seus exames, por escrito, quando o desejar;
Finalmente autorizo a divulgação dos resultados da pesquisa, desde que seja mantido o
sigilo da sua identidade.
Rio de Janeiro, _____ de _________________ de _________
_________________________________________________
ANEXO II – Ficha de coleta de dados.
NOME:___________________________________________________________________
PRONTUÁRIO:____________________________________________________________
RESPONSÁVEL:__________________________________________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________
CEP:___________________
TELEFONE DE CONTATO:______________________
DN:___/___/___ SEXO: ( )M ( )F
DATA CONSULTA:____/_____/_____ IC:_______________
IDADE MATERNA NA CONCEPÇÃO:________
HISTÓRIA FAMILIAR DE DM? ( )S ( )N TIPO: ( ) I ( ) II ( ) GESTAC. ( )OUTROS
PARENTESCO: ___________________________________________________________
PESO:_____________ p PESO:______________ z PESO:______________
ALTURA:__________ p ALT:_______________ z ALT_______________
IMC:______________ p IMC:_______________ z IMC:_______________
CA:__________________ CQ:_________________ RCQ:____________________
TANNER: M ____ P ____ MENARCA: ________ TELARCA:______________
G ____ P ____ PAX:__________ PUBARCA:______________
GONADARCA:___________
ACANTOSE NIGRICANS: ( ) S ( ) N
AQUILEU ( ) NORMAL ( ) LENTIFICADO ( ) ACELERADO
POLIÚRIA ( ) S ( ) N POLIDIPSIA ( ) S ( ) N POLIFAGIA ( ) S ( )N
PATOLOGIAS ASSOCIADAS:_______________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:________________________________________________
PALPAÇÃO DA TIREÓIDE: ( )NÃO PALPADA ( )NORMAL ( )BÓCIO
OBS:
DENSITOMETRIA DE CORPO INTEIRO:
% Massa gordurosa braços: _______________ % Massa gordurosa tronco: ____________
% Massa gordurosa pernas: _______________ % Massa gordurosa total: ______________
EXAMES LABORATORIAIS:
DATA DA COLETA:____/____/_____
TSH:_____________________ T4L:__________________ ANTI-TPO:_____________
GLICEMIA:____________________
INSULINA:_____________________
HOMA:________________________
LEPTINA:______________________
ANEXO III – Distribuição dos dados clínicos e antropométricos individuais.
CASO
SEXO
IC
DECIMAL
PESO
(Kg)
ALT
(cm) IMC P IMC
Z IMC CLAS PESO CA(cm)
CQ(cm)
RCQ
CLAS PUB
DM
FAM ACANTOSE
1 M 10,0 44,5 132,7 25,3 98,04 2,06 OBESIDADE
80,5 84,5 0,95 PÚBERE N S
2 F 10,0 29,0 135,9 15,7 29,01 -0,55 NORMAL - PÚBERE S N
3 F 10,2 35,0 133,3 19,7 81,83 0,91 NORMAL 70,0 76,0 0,92 PRÉ-PÚB N N
4 M 10,6 39,6 126,7 24,7 97,20 1,91 OBESIDADE
84,5 80,5 1,05 PRÉ-PÚB N N
5 F 10,7 23,0 122,2 15,4 17,45 -0,94 NORMAL 58,0 63,5 0,91 PÚBERE S N
6 F 11,0 41,1 143,4 20,0 79,27 0,82 NORMAL - PÚBERE N S
7 M 11,2 28,6 126,2 18,0 60,23 0,26 NORMAL 64,5 68,0 0,95 PÚBERE N N
8 F 11,2 31,2 124,2 20,2 79,77 0,83 NORMAL 69,0 PÚBERE N N
9 F 11,3 44,9 143,0 22,0 88,48 1,20 SOBREPESO
72,0 86,0 0,84 ADULTO S N
10 M 11,4 26,2 129,8 15,5 14,67 -1,05 NORMAL 53,5 65,8 0,81 PÚBERE N N
11 F 11,7 53,7 139,5 27,6 97,51 1,96 OBESIDADE
92,5 ADULTO S N
12 M 12,0 29,1 132,8 16,5 26,10 -0,64 NORMAL 60,3 PÚBERE N N
13 F 12,2 38,6 142,3 19,1 61,48 0,29 NORMAL 67,5 78,0 0,86 ADULTO N N
14 F 12,2 41,4 147,5 19,0 61,53 0,29 NORMAL 74,0 83,5 0,89 PÚBERE N N
15 F 12,3 44,1 143,0 21,6 82,63 0,94 NORMAL 78,0 83,5 0,93 ADULTO N N
16 M 12,3 37,1 146,9 17,2 34,87 -0,39 NORMAL 63,0 76,0 0,83 PÚBERE N N
17 F 12,3 28,0 132,2 16,0 15,17 -1,03 NORMAL - PÚBERE N N
18 F 12,4 62,5 150,1 27,7 97,08 1,89 OBESIDADE
86,0 95,5 0,90 ADULTO S N
19 M 13,7 65,2 152,0 28,2 97,40 1,94 OBESIDADE
99,0 99,5 0,99 PÚBERE S N
20 M 15,3 54,0 155,6 22,3 75,64 0,69 NORMAL 85,0 86,5 0,98 PÚBERE N N
21 F 15,9 71,0 146,7 33,0 97,86 2,03 OBESIDADE
104,0 110,0 0,94 ADULTO S N
22 F 16,2 58,3 148,9 26,3 89,93 1,28 SOBREPESO
87,0 95,0 0,91 ADULTO N N
23 F 16,2 41,2 139,0 21,3 59,01 0,23 NORMAL 70,5 83,0 0,85 ADULTO N N
24 M 17,0 59,0 157,7 23,7 77,04 0,74 NORMAL 78,5 ADULTO N N
25 M 19,0 69,5 157,7 27,9 91,10 1,35 SOBREPESO
94,5 98,0 0,96 ADULTO S N
26 F 19,1 50,0 129,8 29,7 93,42 1,51 SOBREPESO
95,5 93,0 1,03 ADULTO S N
27 M 19,2 52,1 157,5 21,0 27,38 -0,60 NORMAL 77,5 87,0 0,89 ADULTO N N
ANEXO IV - Distribuição dos dados laboratoriais e radiológicos individuais.
CASO
FUNÇÃO
TIREÓIDE
Ac
POS/NEG
GLICOSE
INSULINA
HOMA LEPTINA
%GORDURA
BRAÇO
%GORDURA
PERNA
%GORDURA
TRONCO
%GORDURA
TOTAL
1 NORMAL POS 81 13,9 2,78 49,9 33,3 43,3 34,8 38,2
2 NORMAL POS 52 4,4 0,56 9,3 19,5 29,6 17,5 22,5
3 NORMAL NEG 86 7,4 1,57 25,5 - - - -
4 HIPOT CLÍN
POS 89 12,1 2,66 51,7 - - - -
5 NORMAL POS 90 10,0 2,22 2,7 15,2 23,7 11,1 15,8
6 HIPOT SUBC
NEG 58 7,7 1,10 27,0 - - - -
7 NORMAL NEG 87 10,2 2,19 7,7 20,5 25,0 13,9 18,5
8 HIPOT CLÍN
POS 69 8,0 1,36 35,5 35,5 43,6 35,2 38,7
9 NORMAL NEG 62 5,3 0,81 42,1 27,5 38,1 28,5 33,0
10 HIPOT SUBC
POS 86 2,7 0,57 3,3 10,4 19,1 6,9 11,6
11 NORMAL NEG 93 22,1 5,07 101,6 49,6 51,1 49,3 50,0
12 NORMAL NEG 98 9,9 2,39 6,6 8,6 19,9 9,0 13,4
13 HIPOT SUBC
POS 77 15,3 2,91 13,4 16,1 27,5 19,0 22,8
14 NORMAL NEG 92 11,5 2,61 31,1 31,4 40,4 34,5 36,7
15 NORMAL POS 70 9,6 1,66 12,1 33,4 35,4 34,9 34,8
16 NORMAL NEG 91 4,4 0,99 1,8 11,6 20,3 8,7 13,4
17 HIPOT SUBC
POS 81 6,7 1,34 11,9 16,4 29,8 14,6 20,5
18 NORMAL POS 68 17,0 2,85 50,3 38,5 50,2 40,8 44,8
19 NORMAL NEG 94 6,6 1,53 9,2 32,5 40,7 34,3 36,8
20 HIPOT SUBC
NEG 95 9,0 2,11 19,4 - - - -
21 NORMAL POS 77 26,5 5,04 127,5 51,8 57,2 54,4 55,1
22 HIPOT SUBC
NEG 97 13,7 3,28 58,0 37,5 46,8 41,2 43,1
23 NORMAL POS 71 11,6 2,03 17,9 23,7 33,9 28,7 30,3
24 NORMAL NEG 68 8,6 1,44 3,3 6,9 12,9 8,4 10,2
25 HIPOT SUBC
POS 92 11,4 2,59 17,7 36,8 39,7 37,6 38,6
26 HIPOT SUBC
POS 63 10,4 1,62 48,5 43,3 49,3 44,4 46,2
27 HIPOT SUBC
NEG 76 3,6 0,67 3,7 9,9 14,4 11,9 12,5
i
Article title: INSULIN RESISTANCE IN ADOLESCENTS WITH DOWN'S SYNDROME:
A CROSS-SECTIONAL STUDY
MS ID : 3593533065277134
Authors : Cristina T Fonseca, Daniela M Amaral, Marcia G Ribeiro,
Izabel CR Beserra and Marilia M Guimaraes
Journal : BMC Medical Genetics
Dear Dr Fonseca
Thank you for submitting your article. This acknowledgement and any
queries below are for the contact author. This e-mail has also been copied
to each author on the paper, as well as the person submitting. Please
bear in mind that all queries regarding the paper should be made through
the contact author.
A pdf file has been generated from your submitted manuscript and
figures. We would be most grateful if you could check this file and let us
know if any aspect is missing or incorrect. Any additional files you
uploaded will also be sent in their original format for review.
http://www.biomedcentral.com/imedia/3593533065277134_article.pdf
(120630 bytes)
For your records, please find below link(s) to the correspondence you
uploaded with this submission.
http://www.biomedcentral.com/imedia/7204712146052281_comment.pdfWe will
assign peer reviewers as soon as possible, and will aim to contact you
with an initial decision on the manuscript shortly. The submitting
author can check on the status of your manuscript in peer review at any
time by logging into 'My BioMed Central'
(http://www.biomedcentral.com/my).
In the meantime, if you have any queries about the manuscript you may
contact us on editorial@biomedcentral.com. We would also welcome
feedback about the online submission process.
You will be able to change details or submit revised versions of your
manuscript by going to:
http://www.biomedcentral.com/manuscript/login/man.asp?txt_nav=man&txt_man_id=3593533065277134
Regards
The Editorial Team
Tel: +44 (0)20 7631 9921
Facsimile: +44 (0)20 7631 9923
e-mail: editorial@biomedcentral.com
Web: http://www.biomedcentral.com/
Dear Dr Fonseca,
Thank you for submitting the above manuscript to BMC Medical Genetics.
After examining your submission, we feel that the paper would be better
ii
suited to BMC Endocrine Disorders. Could you let us know whether you
agree to have your manuscript transferred. Please let me know as soon as
possible, then I can start the review process.
With best wishes,
Sally Dennison Ph.D
Assistant Editor
BioMed Central
Middlesex House
34-42 Cleveland Street
London W1T 4LB
Fax: +44 (0)20 7580 1938 or +44 (0)20 7636 4296
email: editorial@biomedcentral.com
Web: www.biomedcentral.com
iii
INSULIN RESISTANCE IN ADOLESCENTS WITH DOWN’S
SYNDROME: A CROSS-SECTIONAL STUDY
Cristina Teixeira da Fonseca MD
1§
, Daniela Mendes Amaral MD
1*
, Márcia Gonçalves
Ribeiro MD, PHD
2*
, Izabel Calland Ricarte Beserra MD
3*
, Marília Martins Guimarães
MD,
PHD
3,
⁴*
Institution: Endocrinology Services of Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho (HUCFF) and Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira
(IPPMG) – Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, Brazil
1. Post-Graduate Program of Endocrinology, Medicine School, Federal
University of Rio de Janeiro (UFRJ) – Av. Brigadeiro Trompowski, s/n,
HUCFF, Fundão, Rio de Janeiro;
2. Genetics Department, IPPMG, Federal University of Rio de Janeiro;
3. Pediatrics Department, IPPMG, Federal University of Rio de Janeiro;
4. Endocrinology Department - HUCFF, Federal University of Rio de Janeiro.
*These authors equally contributed to this work;
iv
§Corresponding author
Email addresses:
CTF: [email protected]
DMA: [email protected]
MGR: [email protected]
ICRB: [email protected]
MMG: [email protected]
ABSTRACT:
Background: The prevalence of diabetes mellitus is higher in individuals with Down’s
syndrome (DS) than in the general population; it may be due to the high prevalence of
obesity presented by many of them. The aim of this study was to evaluate the insulin
resistance (IR) using the HOMA (Homeostasis Model Assessment) method, in DS
adolescents, describing it according to the sex, body mass index (BMI) and pubertal
development.
Methods: 15 adolescents with DS (8 males and 7 females) were studied, aged 10 to 18
years, without history of disease or use of medication that could change the suggested
laboratory evaluation. On physical examination, the pubertal signs, acanthosis
nigricans (AN), weight and height were evaluated. Fasting plasma glucose and insulin
were analyzed by the colorimetric method and RIA-kit LINCO, respectively. IR was
calculated using the HOMA method. The patients were grouped into obese,
overweight and normal, according to their BMI percentiles. The EPIINFO 2002
software was used to calculate the BMI, its percentile and Z score.
v
Results: Five patients were adults (Tanner V or presence of menarche), 9 pubertal
(Tanner II - IV) and 1 prepubertal (Tanner I). No one had AN. Two were obese, 4
overweight and 9 normal. Considering the total number of patients, HOMA was 1.7 ±
1.0, insulin 9.3 ± 4.8 µU/ml and glucose 74.4 ± 14.8 mg/dl. The HOMA values were 2.0
± 1.0 in females and 1.5 ± 1.0 in males. Considering the nutritional classification, the
values of HOMA and insulin were: HOMA: 3.3 ± 0.6, 2.0 ± 1.1 and 1.3 ± 0.6, and
insulin: 18.15 ± 1.6 µU/ml, 10.3 ± 3.5 µU/ml and 6.8 ± 2.8 µU/ml, in the obese,
overweight and normal groups respectively. Considering puberty, the values of
HOMA and insulin were: HOMA: 2.5 ± 1.3, 1.4 ± 0.6 and 0.8 ± 0.0, and insulin: 13.0 ±
5.8 µU/ml, 7.8 ± 2.9 µU/ml and 4.0 ± 0.0 µU/ml, in the adult, pubertal and prepubertal
groups respectively.
Conclusions: The obese and overweight, female and adult patients showed the highest
values of HOMA and insulin.
BACKGROUND:
Down’s syndrome is a common chromosomal disorder, affecting 1 per 700 live
births (1). Life expectancy has increased in the last decades, due to the improvement of the
scientific knowledge about the syndrome and its acquired complications and also due to
the easier access and the more recent diagnostic and therapeutic means for the patients,
their families and the multiprofessional health team that accompany them (2,3).
Early hypotonicity and typical dimorphisms are among the clinical characteristics
of the syndrome. There is a higher incidence of diseases in various organic systems,
including the endocrinologic system, such as diabetes mellitus among others (4).
vi
Diabetes mellitus has a higher prevalence in Down’s syndrome than in the general
population (4,5,6,7). It can appear as an autoimmune disorder (type 1 diabetes mellitus) or
as a disorder in which the insulin resistance is the predominant physiopathological factor
(type 2 diabetes mellitus) (8,9,10,11).
Insulin resistance may present without any clinical manifestation, often, many years
before the appearance of frank diabetes mellitus, which would occur when the pancreas
failed to secrete enough insulin to compensate such resistance and keep the person
euglycemic (9). Therefore, it would be interesting to know the level of insulin resistance in
this syndrome, since adolescence, as diabetes mellitus evolve with several complications
which would further increase the morbidity and mortality of this population. This way,
preventive measures could be applied, such as giving the patient adequate dietetic
orientations and leading him to an early consultation with a nutrition service, stimulating
and developing special programs of physical activity, treating those who have insulin
resistance with medications, which may be a therapeutic option in the future.
The aim of this study was to estimate the insulin resistance (IR) through the
HOMA (Homeostasis Model Assessment) method, in adolescents with Down’s
syndrome (DS), and to describe it according to the sex, body mass index (BMI) and
presence of puberty.
METHODS:
A descriptive cross-sectional study was designed with 15 out patient adolescents (8
males and 7 females) with Down’s syndrome, aged 10 to 18 years.
Adolescents with previously known diabetes mellitus or impaired glucose tolerance
were excluded from this study. Furthermore, the studied patients did not have any
vii
comorbidity and did not use any medication that could compromise the suggested
laboratory evaluation, such as anti-hyperlipidemia drugs, topic or systemic glucocorticoids,
anti-hypertensive drugs, sexual steroids and GnRH analogues.
The local Institutional Ethical Committee approved the study and the informed
consent was obtained from all patients’ parents or tutors.
The adolescents were measured and weighed; the stature was annotated in meters
and the weight in kilograms. They were also submitted to physical examination, including
the evaluation of the presence of acanthosis nigricans and the pubertal developmental
degree according to Tanner’s stage (12). Considering puberty, they were grouped, as
follows:
• Prepubertal – absence of sexual development;
• Pubertal – pubertal development according to Tanner’s stage II to IV;
• Adult – pubertal development according to Tanner’s stage V or menarche in girls.
Blood samples were collected after a 12-hour overnight fasting period, for the
analysis of plasma glucose and insulin. The glucose levels were analyzed by the
colorimetric method, considering the normal range from 70 to 110 mg/dl. Insulin levels
were analyzed by a radioimmunoassay kit (Linco Research Incorporation). This kit is
specific for human insulin and does not cross react with pro-insulin (<0.2%). The normal
fasting range, for adults, after an 18-hour fasting period, varies from 5 to 15 µU/ml. The
method’s sensitivity is <2 µU/ml, specificity is 100% and the range value within and
between assay variations are 3.1% and 6.0% respectively.
Insulin resistance was calculated according to the HOMA method, through the
formula: {[glucose(mg/dl)/18] X insulin(µU/mL)}/ 22.5 (13).
The EPIINFO software version 2002, provided the BMI and its percentile and Z
score.
viii
The adolescents were grouped by the nutritional status according to the National
Center for Health Statistics 2000 - Center for Disease Control and Prevention (CDC –
NCHS) as follows (14):
• Undernourished – BMI percentile below 5;
• Normal –BMI percentiles 5 to 85;
• Overweight –BMI percentiles 85 to 95;
• Obese – BMI percentile above 95.
RESULTS:
The mean age of the patients was 12.9 ± 2.6 years (varying from 10 to 18 years);
none had acanthosis nigricans. Considering puberty, 5 were adults, 9 pubertal and 1
prepubertal, and regarding the nutritional status, 2 (13.3%) were obese, 4 (26.7%)
overweight and 9 (60%) normal (Table 1). The mean BMI was 20.9 ± 4.3 (from 15.5 to
29.6) and the mean BMI Z score was +0.55 ± 0.9.
Considering the total number of patients, the mean values were: HOMA = 1.7 ± 1.0
(from 0.6 to 3.8), insulin = 9.3 ± 4.8 µU/ml (from 4.0 to 19.3 µU/ml) and glucose = 74.4 ±
14.8 mg/dl (from 52 to 98 mg/dl). Considering sex, the mean values of HOMA were 2.0 ±
1.0 in females and 1.5 ±1.0 in males.
Considering the subgroups, divided by the nutritional status, the mean values were:
HOMA: 3.3 ± 0.6, 2.0 ± 1.1 and 1.3 ± 0.6, and insulin: 18.15 ± 1.6 µU/ml, 10.3 ± 3.5
µU/ml and 6.8 ± 2.8 µU/ml, in the obese, overweight and normal, respectively (Figure 1).
ix
Considering puberty, the mean values were: HOMA: 2.5 ± 1.3, 1.4 ± 0.6 and 0.8 ±
0.0, and insulin: 13.0 ± 5.8 µU/ml, 7.8 ± 2.9 µU/ml and 4.0 ± 0.0 µU/ml, in the adult,
pubertal and prepubertal groups, respectively (Figure 2).
DISCUSSION:
Insulin resistance may be defined as a diminished response to the biological actions
of insulin; it may involve not only the carbohydrate metabolism, but also the lipid
metabolism (15). In pharmacological terms, it represents a state in which normal amounts
of insulin produce a subnormal biological response. It is characterized by hyperinsulinemia
and can be associated with normoglycemia or hyperglycemia (16).
The hyperinsulinemic euglycemic clamp has been regarded as the standard method
to evaluate insulin resistance, although it is a difficult technique that requires a specialized
team and in general, it is not available to the clinical practice (17). HOMA is a mathematic
model which has a positive and highly significant correlation with the clamp and, for this
reason, it has been extensively used, not only in epidemiological studies, but also in
clinical practice (13).
In Down’s syndrome there is a high prevalence of overweight and obesity
(18,19,20) and one study suggests that there may be a different distribution of body fat,
more truncal than peripheral, in such children, which may represent only one more trait of
the syndrome or be the result of the muscle hypotonicity that is well known to be part of
the syndrome’s characteristics, and this may reduce the activity level and energy needs of
these patients (18). Therefore, the higher frequency of type 2 diabetes mellitus in Down’s
syndrome may be associated not only with the higher propensity for obesity, but also with
x
large abdominal fat stores, reflecting larger amounts of visceral adiposity, which may
contribute to insulin resistance (21,22) and consequently, to the development of type 2
diabetes mellitus in a variable period of time. Such correlation between type 2 diabetes
mellitus and the higher proportion of body fat mass, mainly concentrated in the abdominal
region, has also been demonstrated by some studies involving type 2 diabetic, non-obese
(22) or obese individuals, without Down’s syndrome (16).
Android obesity, that is, the obesity in which there is accumulation of fat in the
central region of the body, especially in the abdomen, is more associated with insulin
resistance than the gynecoid obesity (21). It is also known that the visceral adipocytes,
when compared to the subcutaneous, have a higher basal lipolysis, are poorly sensitive to
insulin and that such characteristics are amplified when they show hypertrophy (23).
Consequently, this increase in lipolysis offers more free fatty acids to the liver, which
stimulates, this way, the liver production of glucose and the inhibition of glucose uptake
and its oxidation in muscle tissue (24). In an attempt to keep euglycemia, insulin secretion
increases and the resultant compensatory hyperinsulinemia, in obese patients, reduces the
expression of the membrane insulin receptor (down regulation), which generates more
resistance to the insulin action (25).
In the present study, the highest values of HOMA were found in the obese and
overweight patients, but we can not affirm if such patients really have insulin resistance, as
there is no consensus for ideal HOMA values for children and adolescents and much less
for patients with Down’s syndrome. A study performed in Rio de Janeiro, Brazil, with
healthy students, suggested a mean value of HOMA of 2.36 for girls and 2.66 for boys,
using the same method of insulin dosage as the one used in our study (26). Based on such
reference values, we found 4 (26.7%) patients (3 females and 1 male) in our study with
insulin resistance when assessed through the HOMA method. Among them, 2 were obese,
xi
1 was overweight and the other had normal weight, that is, 100% (2/2) of the obese, 25%
(1/4) of the overweight and 11.1% (1/9) of the normal weight groups had insulin
resistance. Unfortunately, our small sample did not permit us to confirm these data with
statistical analysis as referred in previous reports that correlated obesity and insulin
resistance, in obese patients, without Down’s syndrome (27,28).
We also found higher HOMA values in adolescents with complete pubertal
development than in the pubertal ones, which was similar to literature data; this fact
demonstrates that puberty represents a period marked by higher levels of insulin resistance
not only in healthy adolescents, but also in those with Down’s syndrome (16,29).
Nevertheless, healthy adolescents have physiological compensatory mechanisms that avoid
the appearance of deleterious effects in the future that could result from this reduction in
insulin action, whereas in Down’s syndrome, it may be that mechanisms fail in the
adolescent years, resulting in higher insulin resistance levels than in the healthy population
of the same age. The detection of higher HOMA values in females than in males has been
previously described in literature, but only in adults and in clinically healthy patients (16).
CONCLUSIONS:
We conclude that the obese and overweight, female and adult patients showed the
highest values of HOMA and insulin. Nevertheless, additional studies are necessary,
including larger samples in order to confirm the high prevalence of insulin resistance in
Down’s syndrome, especially in the obese patients.
xii
AUTHORS’ CONTRIBUTIONS:
CTF and DMA selected and examined the patients, collected the blood samples,
evaluated the analysis results and drafted the manuscript. MGR helped to select the
patients and ICRB participated in the design of the study. MMG conceived the study and
participated in its design and coordination and helped to draft the manuscript. All authors
read and approved the final manuscript.
ACKNOWLEDGEMENTS:
We specially thank to Sérgio Franco Laboratory, on the person of Dalva Margareth
Boelter dos Santos, for the insulin analysis.
DECLARATION OF COMPETING INTERESTS:
The authors declare that they have no competing interests.
REFERENCES:
xiii
1. Sugayama SMM, Kim CA. Anormalidades Cromossômicas. In: Setian N.
Endocrinologia Pediátrica – Aspectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao
adolescente. 2
nd
ed. São Paulo, Brazil: Sarvier; 2002. p.638-639.
2. Cooley WC, Graham Jr JM. Down syndrome – an update and review for the
primary pediatrician. Clinical Pediatrics 1991; 30 (4):233-242.
3. Baird PA, Sadovnick AD. Life expectancy in Down syndrome. J Pediatr 1987;
110:849-854.
4. Smith DS. Health care management of adults with Down syndrome. Am Fam
Physician 2001; 64(6): 1031-1038.
5. Farquhar JW. Diabetic children in Scotland and the need for care. Scot Med J
1962; 7:119-123. Quoted from: Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T, Hanaoka T,
Tomono S, Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in adult patients with Down’s
syndrome living in a residential home. Diabetes Care 2000; 23 (5):705-706.
6. Milunsky A, Neurath PW. Diabetes mellitus in Down’s syndrome. Arch Environ
Health 1968;17:372-376. Quoted from: Ohyama Y, Utsugi T, Uchiyama T,
Hanaoka T, Tomono S, Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in adult patients
with Down’s syndrome living in a residential home. Diabetes Care 2000; 23
(5):705-706.
7. Jeremiah DE, Leyshon GE, Rose T, Francis HWS, Elliot RW. Down’s syndrome
and diabetes. Psychol Med 1973;3:455-457. Quoted from: Ohyama Y, Utsugi T,
Uchiyama T, Hanaoka T, Tomono S, Kurabayashi M. Prevalence of diabetes in
adult patients with Down’s syndrome living in a residential home. Diabetes Care
2000; 23 (5):705-706.
xiv
8. Chen BH, Lee CP, Chao MC. Coexistent insulin dependent diabetes mellitus
and hyperthyroidism in a patient with Down’s syndrome. Kaohsiung J Med
Sci. 2000; 16(4): 210-213.
9. Amiel SA, Buchanan CR. Diabetes mellitus. In: Brook CGD, Hindmarsh PC.
Clinical Pediatric Endocrinology. 4
th
ed. England: Blackwell Science Ltd.; 2001.
p.411-439.
10. Sperling MA. Diabetes mellitus. In: Sperling MA. Pediatric Endocrinology. 2
nd
ed. United States of America: Saunders; 2002. p.323-366.
11. Chen H. Down syndrome. Available in:<http://www.e-medicine.com>.Access on:
23 jun. 2003.
12. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in
girls. Arch Dis Child 1969; 44:291-303. Quoted from: Rosenfield RL. Puberty in
the female and its disorders. In: Sperling MA. Pediatric Endocrinology. 2
nd
ed.
United States of America: Saunders; 2002. p.455-518.
13. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.
Homeostasis model assessment: insulin resistance and β -cell function from
fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;
28(7):412-419.
14. National Center for Health Statistics. National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion and Center for Disease Control and
Prevention. 2000. Available in: <http://www.cdc.gov/nchs/>. Access on: 05 jul.
2003.
15. Wallace TM, Matthews DR. The assessment of insulin resistance in man.
Diabetic Medicine 2002; 19:527-534.
16. Krentz AJ. Fortnightly review: insulin resistance. BMJ 1996; 313:1385-1389.
xv
17. Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere MB,
Monauni T, Muggeo M. Homeostasis model assessment closely mirrors the
glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity. Diabetes Care
2000; 23(1):57-63.
18. Baer MT, Waldron J, Gumm H, van Dyke DC, Chang H. Nutrition assessment of
the child with Down syndrome. In: van Dyke DC, Lang DJ, Heide F, van Duyne
S, Soucek MJ. Clinical perspectives in the management of Down syndrome. 1
st
ed.
United States of America: Springer-Verlag New York Inc.; 1990. p.107-125.
19. Cronk CE, Chumlea WC, Roche AF. Assessment of overweight children with
trisomy 21. Am J Ment Defic 1985; 89(4):433-436.
20. Al Husain M. Body mass index for Saudi children with Down’s syndrome. Acta
Paediatr 2003; 92(12):1482-1485.
21. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care
1991; 14:1132-1143.
22. Banerji MA, Chaiken RL, Gordon D, Kral JG, Lebovitz HE. Does intra-
abdominal adipose tissue in black men determine whether NIDDM is insulin-
resistant or insulin-sensitive? Diabetes 1995; 44:141-146.
23. McCarty MF. Modulation of adipocyte lipoprotein lipase expression as a
strategy for preventing or treating visceral obesity. Med Hypotheses 2001;
57(2):192-200.
24. Boden G, Chen X, Ruiz J, White JV, Rossetti L. Mechanisms of fatty-acid
induced inhibition of glucose uptake. J Clin Invest 1994; 93(6):2438-2446.
25. Seely BL, Olefsky JM. Potential celular and genetic mechanisms for insulin
resistance in the common disorders of diabetes and obesity. In: Moller D,
editor. Insulin resistance. Chichester: Wiley; 1993. p.187-252.
xvi
26. Pessoa CHCN, Pessoa MBHCN, Amaral DM, Teixeira AM, Cunha EF, Guimarães
MM, Cordeiro JGH. Estudo do Homeostasis Model Assessment (HOMA) em
grupo de escolares saudáveis. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; (supp 1),
47(2):101.
27. Guzzaloni G, Grugni G, Mazzilli G, Moro D, Morabito F. Comparison Between
β-cell Function and Insulin Resistance Indexes in Prepubertal and Pubertal
Obese Children. Metabolism.2002; 51(8): 1011-1016.
28. Barja S, Arteaga A, Acosta AM, Hodgson MI. Resistencia Insulínica y otras
expresiones del síndrome metabólico em niños obesos chilenos. Rev. Méd.
Chile. 2003; 131(3): 259-268.
29. Amiel SA, Sherwin RS, Simonson DC, Luaritano AA, Tamborlane WV. Impaired
insulin action in puberty: a contributing factor to poor glycemic control
during adolescence. N Engl J Med 1986; 315:215-219.
xvii
TABLE 1 – Distribution of patients’ data
CA Sex BMI BMIp
BMI Z Puberty Glucose
(mg/dl)
Insulin
(µU/ml)
HOMA
10y F 15.7 29.01
-0.55 Pubertal 52 4.4 0.6
10y5m M 17.8 64.79
0.38 Pubertal 71 5.4 0.9
10y7m F 20.7 86.11
1.09 Pubertal 74 10.9 2.0
10y9m F 19.9 80.09
0.84 Pubertal 74 13.7 2.5
10y9m M 15.5 20.5 -0.82 Prepubertal
85 4.0 0.8
11y4m F 26.1 96.81
1.85 Adult 60 19.3 2.9
11y11m M 17.2 39.23
-0.27 Pubertal 72 6.0 1.1
12y4m M 19.4 69.16
0.5 Pubertal 98 7.6 1.8
12y4m F 16 15.17
-1.03 Pubertal 81 6.9 1.4
13y1m M 22.6 88.02
1.18 Pubertal 53 7.4 1.0
13y1m M 23.7 91.93
1.4 Pubertal 69 8.0 1.4
15y6m F 19.8 44.94
-0.13 Adult 82 6.3 1.3
16y4m F 26.3 89.93
1.28 Adult 97 15 3.6
16y10m M 23.7 78 0.77 Adult 57 7.4 1.0
18y M 29.6 95.93
1.74 Adult 91 17 3.8
CA = chronological age; M = male; F = female; BMIp = BMI percentile; BMI Z = BMI Z score.
xviii
FIGURE 1 – Mean values of HOMA and insulin according to nutritional subgroups.
0
5
10
15
20
normal (n=9) overweight (n=4) obese (n=2)
HOMA Insulin
xix
FIGURE 2 – Mean values of HOMA and insulin according to pubertal classification.
0
2
4
6
8
10
12
14
prepubertal (n=1) pubertal (n=9) adult (n=5)
HOMA Insulin
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
