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Jordan Lima da Silva
Análise comparativa entre o sistema digital
Digora e a digitalização da radiografia
convencional na avaliação da densidade
radiográfica do processo de reparo alveolar.
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia do Campus de Araçatuba –
U N E S P , p a r a o b t e n ç ã o d o g r a u d e
DOUTOR EM ODONTOLOGIA (Área de
Concentração:Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial).
Orientador: Prof. Dr. Wilson Roberto Poi
Co-Orientador: Prof. Dr. Gilberto Ap. Coclete
Araçatuba – SP
2005
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Dados Curriculares
NASCIMENTO: 18/07/1971 – São Paulo
FILIAÇÃO: JOSÉ RAIMUNDO DA SILVA
VILMA GOMES LIMA DA SILVA
1994/1998: Curso de Graduação Faculdade de Odontologia da
Universidade de Ribeirão Preto –UNAERP–São Paulo/SP.
1997/1998: Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial na Associação Odontológica de
Ribeirão Preto – AORP – SP.
1998/2000: Estágio de Aperfeiçoamento em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Universidade de Ribeirão Preto –UNAERP–SP, com 1140
horas.
1999/2000: Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Associação Odontológica de Ribeirão Preto– AORP– SP.
2001/2002: Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-
Facial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-
UNESP.
2003/2005: Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial, nível Doutorado, na Faculdade de
Odontologia de Araçatuba-UNESP.
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Dedicatória
Dedicatória
À minha esposa LEILA, essência de minha vida,
pela extrema dedicação e paciência e pelo
verdadeiro incentivo à minha formação
profissional. Você que me compreendeu,
incentivando-me a prosseguir, mantendo-se
sempre ao meu lado nas fases mais árduas da
conquista deste ideal, divido minha conquista com
profundo Amor, admiração e respeito.
Ao meu filho GUILHERME, luz que veio iluminar o
meu caminho, cobrindo-me com um manto
iluminado de alegria. Sua chegada foi aguardada e
cercada de amor.
Dedicatória
Aos meus pais, VILMA E JOSÉ RAIMUNDO, todas
as palavras se tornam insuficientes para
demonstrar meu carinho e gratidão. Vocês que
estiveram presentes em todo percurso de minha
vida, apoiando-me e dando-me forças para
prosseguir, chegamos ao fim de mais uma
jornada: a vitória é tanto minha como de vocês.
Obrigado a vocês!
À minha irmã, KAREN, que este trabalho
represente um estímulo na busca
de seus ideais, como prova de que
um sonho pode ser realizado.
LUIS MILOZO e NAIR MILOZO, que me
acompanharam direta ou indiretamente
nesta trajetória, com palavras de carinho
e apoio buscando me incentivar em
vários momentos desta caminhada.
Este trabalho é parte da minha vida
que quero dedicar e compartilhar
com todos vocês!
Dedicatória
Ao PROF. DR . WILSON ROBE RTO POI,
pelo seu profissionalismo, competência e
pela participação ativa e direta neste
passo importante a caminho do meu
engrandecimento profissional, ensinando
acima de tudo o compromisso necessário
com a vida acadêmica, fatores
primordiais na realização de um trabalho
científico.
Meu eterno agradecimento.
Agradecimentos
Especiais
Agradecimentos Especiais
Ao PROF. DR. JOUBERT MAGALHÃES DE PÁDUA pela
amizade e transmissão de conhecimentos adquiridos ao longo de
uma carreira brilhante, semeada ao desejo de servir, sempre pronto
a dar atenção a quem lhe pede, com amabilidade e respeito, e com
espírito de seriedade e firmeza. Agradeço pela confiança e apoio
tão necessários à concretização desta etapa, o meu
reconhecimento sincero.
Ao amigo DR. EDUARDO LUÍS VICENTINI, meus
agradecimentos pela amizade, carinho e apoio sempre presentes
no decorrer da pós-graduação.
Aos PROFS. DR. PAULO SÉRGIO PERRI DE CARVALHO E
MARILIZA COMAR ASTOPHI DE CRVALHO, pelos ensinamentos passados.
Obrigado pelos exemplos de dedicação e seriedade demonstrados,
os quais tento a cada dia seguir.
Ao PROF. DR. TETUO OKAMOTO, agradeço pela
oportunidade que foi dada; seu conhecimento e tranqüilidade
revelam que o trabalho realizado com amor acaba inspirando e
contagiando aos mais jovens, estimulando e alegrando a quem nos
ensinou.
Ao PROF. DR. IDELMO RANGEL GARCIA JÚNIOR, minha
gratidão áquele que repartiu comigo os seus conhecimentos, e por
quem tenho grande admiração e respeito, pela sua capacidade de
ensino, pela compreensão, apoio e pelos momentos saudáveis
compartilhados no decorrer do curso de Mestrado e Doutorado.
Ao PROF. DR. OSVALDO MAGRO FILHO, meu muito
obrigado! Pela acolhida como professor e pela amizadade e
disponibilidade em todos os momentos durante minha estada
durante o Curso de Pós-graduação.
A ANA PAULA FARNESI BASSI, DANIELA PONZONI E LUIZ
FRANCISCO CORADAZZI pela amizade, apoio e por terem incentivado
em continuar lutando. De nada vale todo esforço se ao final
também não tivermos feitos bons amigos.
Aos amigos DR. MARCOS ANTONIO MORO E DR.
FERNANDO ESGAIB KAYATT, que nas horas de necessidade não me
faltaram com ajuda ou palavras de estímulo. Agradeço pela
confiança e apoio, tão necessários à concretização desta etapa,
vocês têm meu reconhecimento sincero.
Ao DR. SÉRGIO RICARDO ARAÚJO, pela acolhida como
amigo e participação ativa na luta em busca do meu ideal.
Ao DR. JOÃO BATISTA VIEIRA, pela amizade constante,
atenção e auxílio na elaboração deste trabalho.
Ao Profs. DR. GILBERTO APARECIDO COCLETE, LEDA MARIA
PESCININI SAUZEDAS e aos funcionários da Disciplina de Radiologia,
pela amizade e disponibilidade em toda minha estada na Disciplina.
Agradecimentos
À FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CÂMPUS DE
ARAÇATUBA, UNESP, na pessoa do seu Diretor PAULO ROBERTO
BOTACIN, pelas condições oferecidas para realização da pesquisa.
A CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Ensino Superior), pela concessão de bolsa de estudo
para efetivação da formação Universitária.
Aos Professores, colegas e amigos DANIELA ATILI
BRANDINI, DENISE PEDRINE, CELSO KOOGI SONODA, JOSÉ CARLOS MONTEIRO DE
CASTRO e SÔNIA REGINA PANZARINI BARIONI pela forma como acolhem
cada um da Pós-graduação, sempre com disponibilidade e um
sorriso que nos transporta a segurança do ambiente da família.
Aos amigos da pós-graduação (DOUTORADO):
Fernando Esgaib Kayatt, Natasha Magro Érnica, Fábio Tanaka, José
Luis Leles, Vinícius Canavarros Palma.
Aos amigos da pós-graduação (MESTRADO): André
DOTTO SOTTOVIA, CAROLINA CHIANTELLI CLÁUDIO, CRISTIANO GAUJAC,
EDUARDO FACO, HELEN RAMON ESPER, LEANDRO CARDOSO, MARCELO KAYATT
LACOSKI, PAULO ALMEIDA JÚNIOR, THAIS DA SILVEIRA RODRIGUES, THAIS MARA
MANFRIN.
Aos FUNCIONÁRIOS da DISCIPLINA DE CIRURGIA do
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E CLÍNICA INTEGRADA, da
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CÂMPUS DE ARAÇATUBA –
UNESP: ANA CLÁUDIA MACEDO, GLAUCO JOSÉ DE CARVALHO, CLEIDE LEMES
CALZADILHA, LURDES SOARES ROBERTO BOTACIN pela forma carinhosa com
que nos acolheram, ajudando-nos sempre quando precisávamos.
Obrigado a todos vocês!
Aos funcionários do Centro de Pesquisa em Cirurgia
Experimental – UNESP - Araçatuba, DIRCE MARIA COLLI BOATTO, GILMAR
MARTINS DE OLIVEIRA, BERNARDETE MARIA NUNES KIMURA, expresso o meu
carinho e reconhecimento pelo profissionalismo demonstrado.
Aos FUNCIONÁRIOS DA BIBLIOTECA DO CÂMPUS DE
ARAÇATUBA e em especial à ALEXANDRA BENTO, ANA CLÁUDIA GRIEGER
MANZATTI, CLÁUDIO HIDEO MATSUMOTO, IVONE ROSA DE LIMA MUNHOZ,
IZAMAR DA SILVA FREITAS, LUIZA ANDERLINI, MARIANA ALVES DOS SANTOS,
MARIA CLÁUDIA DE CASTRO BENEZ pela ajuda neste trabalho e pela
disposição em nos ajudar.
Aos FUNCIONÁRIOS DA PÓS-GRADUAÇÃO, em
especial à MARINA MIDORI SAKAMOTO KAWAGOI E VALÉRIA DE QUEIRÓS
MARCONDES ZAGATTO agradeço pela paciência e pela ajuda, inúmeras
vezes demonstradas, sempre com o sorriso e prontas para nos
auxiliar.
Aos FUNCIONÁRIOS DO NEC, ALINE DE ANDRADE
OLIVEIRA, CRISTIANE REGINA LUI, JORGE LUIZ MANTIBELLER, JANILDE PINHEIROS
OLIVEIRA, MARTA BENTO DE ALMEIDA E EUCLÍDES SAMORA pela convivência e
atenção especial que juntos tivemos.
As FUNCIONÁRIAS DA CLÍNICA, CRISTIANE BONACHINI,
PATRÍCIA CARLA GONÇALVES, CAMILA ALEXANDRINA KSASTEIN E MARCELA AYESA
C. MACHADO, pela dedicação no trabalho e em tudo que vocês
fazem, é fundamental para a vida da clínica.
Ao graduando em Odontologia e amigo GIULIANO
AUGUSTO D. ROSA, ser humano grandioso e de pensamentos nobre,
com astral sempre em alta! É um guerreiro, que defende a alegria,
o caráter, e tenho certeza, sua família e seus amigos o admiram
muito! Obrigado.
Todas as fases de nossas vidas são importantes,
entretanto, elas só se tornam expressivas quando são compartilhadas com
pessoas que julgamos serem especiais. Encontros não são casuais. Creio
que Deus proporcionou esse encontro para aprendermos juntos.
A todos os pacientes que participaram deste
trabalho, que souberam compreender a importância do mesmo,
permitindo a sua realização, a todos vocês meu muito obrigado.
Os agradecimentos raramente espelham toda a
minha gratidão e parece nunca chegar a todos aqueles aos quais
me tornei eternamente grato. Por isso, peço que não tenham lido
estas linhas de agradecimento só com os olhos, mas com o
coração.
Está página é dedicada a todas
as pessoas que participaram, conviveram,
torceram, ajudaram, direta ou indiretamente
e compreenderam a minha situação
durante essa etapa da minha vida.
Vocês que não foram citadas aqui,
estão no meu coração,
e assim com esse apoio pude chegar até aqui!
Muito obrigado!
Epígrafe
Epígrafe
“Quando existe a convicção de que está havendo um
avanço diário, mesmo que de um passo apenas, pode-se sentir
pela vida uma razão de viver iluminada pela esperança de
vencer”.
M. Tanaguchi
Sumário
Resumo.................................................................................................... 19
1. Introdução ............................................................................................ 21
2. Proposição ........................................................................................... 25
3. Material e Método................................................................................. 27
4. Resultado............................................................................................. 34
5. Discussão............................................................................................. 39
6. Conclusão ............................................................................................ 45
7. Referências.......................................................................................... 47
Anexos I................................................................................................... 51
Anexos II .................................................................................................. 55
Abstract.................................................................................................... 57
Resumo
RESUMO
SILVA, J.L. Análise comparativa entre o sistema digital Digora e a digitalização
da radiografia convencional na avaliação da densidade radiográfica do
processo de reparo alveolar. Araçatuba, 2005. 58p. Tese (Doutorado em
Odontologia, Área de Concentração Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-
Facial) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista.
A película radiográfica é uma tecnologia que os cirurgiões-dentistas estão mais
familiarizados estando confortáveis em termos da técnica e da interpretação. A
radiografia digital é um avanço que está sendo adotado lentamente pelo
cirugião-dentista, oferecendo algumas vantagens distintas sobre a película. O
propósito deste estudo é comparar o sistema radiográfico digital Digora com a
digitalização da radiografia convencional, avaliando a densidade radiográfica do
processo de reparo alveolar na região de molares inferiores inclusos após
exodontia em humanos. Os princípios e técnica para a exodontia foram
padronizados assim como para a obtenção das imagens radiográficas. Imagem
sugestiva de tecido ósseo mineralizado foi observada nos períodos de 60 e 90
dias, comparando os sistemas digital e convencional digitalizado. A estatística
sugere perda nos valores da densidade, nos períodos estudados, para o sistema
das radiografias convencionais digitalizadas em relação ao sistema Digora. Os
resultados obtidos permitem concluir que a qualidade da imagem convencional
digitalizada é menos precisa quando comparada a digital, para o
acompanhamento do reparo ósseo pós-operatório.
Palavra-Chave: Radiografia digital, análise de imagem, cicatrização de feridas.
Introdução
19
1. INTRODUÇÃO
A imagem radiográfica tem sido utilizada como a principal
ferramenta de diagnóstico na odontologia a mais de 100 anos.
28
A história do uso da imagem na Odontologia, a partir dos raios
X, se deu por uma questão de curiosidade científica. Na segunda metade do
século XIX, em 1895, o cirurgião-dentista alemão Frederic Otto Walkhoff arriscou
fazer uma radiografia dentária em sua própria boca apenas 14 dias depois da
descoberta dos raios X por Wilhelm Röentgen. Para isso, Walkhoff usou uma
chapa fotográfica de vidro envolta em papel preto e recoberta por uma capa
impermeável, submetendo-a a uma exposição de 25 minutos.
25
A imageologia sempre foi um recurso utilizado nas diversas
práticas das áreas médica e odontológica, utilizada para diagnóstico por
imagem, documentações legais e material didático no ensino de áreas afins,
conquistando seu lugar na área das Ciências da Saúde e ampliando, a cada dia,
suas aplicações.
É notório que as radiografias são rotineiramente empregadas
para determinar a existência, extensão e localização de patologias bucais,
inclusive identificando as variações da normalidade de todas as estruturas
ósseas maxilomandibulares pelo acompanhamento do processo de reparação
óssea.
19
McCoy (1923)
16
descreveu, pela primeira vez, o aspecto de
normalidade do que fora identificado como osso trabecular há mais de 80 anos
e, desde então, essa descrição não sofreu contestação.
A radiografia é uma ferramenta muito importante na cirurgia
odontológica, onde sua aplicação é fundamental durante o pré, trans e no
controle pós-operatório. Atualmente, os estudos estão focados em determinar o
grau de participação, utilizando a densidade radiográfica, da arquitetura do osso
trabecular como é vista na imagem radiográfica.
4,13,17
Em uma tentativa de realçar a visualização e a interpretação
das radiografias, como diminuir o número das repetições,
14
da dose da radiação
e o tempo requerido para a realização das imagens com a eliminação do
Introdução
20
processamento químico, novas ferramentas foram desenvolvidas para a criação
de imagens digitais.
24,26
Para isso é fundamental investigar como a normalidade (saúde)
está representada nas estruturas anatômicas, interpretadas como osso
trabecular nas imagens radiográficas intra-bucais para, então, utilizar estas
novas ferramentas como auxiliar no diagnóstico ou, ainda, na elaboração de
pesquisas envolvendo a análise de imagens radiográficas.
10
Uma radiografia é composta de tons de cinza, variando do
branco ao preto, que, por haver uma continuidade entre os vários tons é
denominada analógica. No processo de digitalização, a imagem é cortada
(denominada de digitalização) em pequenos pedaços (chamados de pixels –
picture elements) que representam a menor parte de uma imagem digital. Os
sistemas digitais apresentam de 6 a 20 pares de linha por milímetro (pl/mm)
sendo composto de 8 bits, variando em 256 tons de cinza. O olho humano só é
capaz de discenir no máximo 6 pl/mm e 100 tons de cinza diferentes.
8,15
O sistema Digora foi introduzido em 1994 por Soredex (Orion
Corporation - Helsinki - Finland).
20
Este sistema emprega uma placa foto-
estimulada de fósforo (placa óptica fósforo-ativada) que, similarmente à película
convencional, é sensibilizada pelos raios X. O produto da imagem latente pelos
raios X fica armazenado na placa até que a digitalização feita por um feixe de
laser seja executada em um sistema apropriado devidamente calibrado,
11
isto é,
após a exposição aos raios X, essas placas são introduzidas em uma “leitora”
que capta a imagem e a transmite para o sistema. A vantagem principal deste
sistema é o reduzido tempo de exposição
7
e a reutilização das placas após
submetê-las a um feixe luminoso branco forte que as despolariza tornando os
sensores novamente utilizáveis.
9
Não obstante, nos métodos radiográficos, convencional ou
digital, a eficiência do exame é relacionada diretamente à sua qualidade, às
condições para sua realização, aos critérios estabelecidos para a análise e à
experiência adequada do examinador.
8,22,25
Diversos estudos na literatura odontológica compararam o
método digital
17
com o método radiográfico convencional,
3,5,12,18
entretanto, não
há relatos sobre a análise da densidade óssea radiográfica após a exodontia de
terceiros molares inferiores inclusos em humanos.
Introdução
21
A necessidade do conhecimento da densidade óssea na
evolução do reparo da ferida cirúrgica após a exodontia justifica a investigação
usando o sistema radiográfico digital (Digora),
1,27
comparando os resultados
obtidos com o método convencional (película periapical digitalizada).
2,27
Isso
permite testar a validade dos dois sistemas, eliminar a hipótese de distorção da
imagem resultante
7
e no controle e identificação do reparo ósseo após a
exodontia de terceiros molares mandibulares no ser humano.
6,21,23
Em razão disso parece viável a realização deste estudo,
considerando a variação na densidade do processo de reparo alveolar pelo
ponto de vista radiográfico, cuja aplicação é bastante útil na prática clínica.
Proposição
23
2. PROPOSIÇÃO
É proposta deste trabalho realizar uma análise comparativa
entre o sistema digital Digora, método 1, e a digitalização da película
convencional, método 2, na avaliação da densidade radiográfica do processo de
reparo alveolar.
Material
e
Método
25
3.Material e Método
Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com o CEP da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA – Unesp (CNS 215 - processo
FOA 1445/2003). (anexo II).
Nesta pesquisa, o sistema radiográfico utilizado para análise
das imagens foi o Digora (Soredex, 1994).
20
A metodologia utilizada sedimentou-
se em dois sistemas: um em que foram utilizadas as películas radiográficas
convencionais digitalizadas (método indireto); outro composto por um sensor que
se traduz num placa óptica de sais de fósforo (método semi-direto).
No sistema digital, a película e o processamento radiográfico
são substituídos por um sensor eletrônico e pelo computador. A imagem
capturada é mostrada no monitor e pode ser manipulada pelo cirurgião-dentista.
Uma vez que a imagem esteja no computador, um grande número de operações
pode ser realizado.
Para a presente análise prospectiva foram extraídos quarenta
terceiros molares inferiores inclusos de vinte e um pacientes, de ambos os
gêneros, sendo 14 mulheres e 7 homens, com idade variando entre 14 e 33
anos, provenientes do Serviço de Clínica Integrada e de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP. Esses
pacientes foram tratados no ambulatório da Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial da mesma Faculdade, no período compreendido entre março/2004
e dezembro/2005.
Os pacientes apresentavam necessidade de exodontia dos
terceiros molares inferiores inclusos confirmada com radiografia panorâmica. A
indicação foi realizada pelo cirurgião-dentista responsável, o qual solicitava
exodontia por motivo profilático ou para tratamento ortodôntico. A história médica
não apresentou nenhuma patologia que influenciaria o processo de reparo após
a cirurgia.
Antes do procedimento cirúrgico, todos os pacientes foram
informados sobre a cirurgia, dos cuidados pós-operatórios e de possíveis
complicações. Todos os pacientes concordaram com a cirurgia, indicada por
Material e Método
26
meio de assinatura (no caso de menores de idade, os pais ou o responsável
legal assinaram o consentimento).
Foram incluídos neste estudo somente pacientes com boa
higiene bucal e sem sinais de inflamação periodontal local gerados por placa,
antes da cirurgia. Foram avaliados os principais fatores no estudo que poderiam
perturbar o processo reparo, como a técnica operatória empregada e a
localização da ferida cirúrgica, estabelecendo um protocolo cirúrgico.
Nos pacientes operados a terapêutica medicamentosa
instituída foi de amoxicilina 500 mg (2 g uma hora antes da cirurgia, seguida por
doses de 500 mg pós-operatório a cada 8 horas e continuando por 7 dias), Tylex
30 mg (analgésico de ação central - Paracetamol 800 mg + codeína 30 mg - 30
mg 1 hora antes da cirurgia), ibuprofeno 600 mg (600 mg 60 minutos antes da
cirurgia, mantendo o pós-operatório com 600 mg a cada 12 horas por 2 dias) e
Paracetamol 750 mg (analgésico de ação periférica - 1 comprimido de 6 em 6
horas em caso de dor por 2 dias, somente no pós-operatório). O digluconato de
Clorexidina (0,12% – colutório bucal – Farmácia de manipulação Apothicário –
Araçatuba – SP.) foi recomendado por sete dias por causa da dificuldade dos
cuidados higiênicos com início do uso 24 horas após a cirurgia.
Os pacientes foram inicialmente submetidos a anti-sepsia intra-
bucal com o colutório bucal, seguida de anti-sepsia extra-bucal com
polivinilpirrolidona-iodo (Povidini tintura – Ceras Johnson). Em seguida, foi
colocado sobre o paciente um campo fenestrado estéril ficando apenas a região
peribucal e nasal exposta para realização da cirurgia, buscando a manutenção
de uma adequada cadeia asséptica.
A cirurgia dos elementos 38 e 48 foram realizadas sob
anestesia local (Mepivacaína 2% com noradrenalina 1:100.000 - DFL). Os
procedimentos cirúrgicos, conduzidos por um único cirurgião, foram constituídos
por uma incisão em “L” com rebatimento do retalho, incisão relaxante na porção
distal, face mesio-vestibular e sulcular da porção vestibular do segundo molar,
preservando papila, e na porção do ramo mandibular, seguida de osteotomia,
odontosecção (se necessário), extração do dente, tratamento do alvéolo, e
sutura final.
Após rebater o retalho e ter acesso ao campo cirúrgico, os
procedimentos cirúrgicos foram semelhantes. A coroa do dente incluso foi
Material e Método
27
exposta, com o mínimo de osteotomia, até a porção cervical com alta rotação e
broca (Broca 702 – Dentsply/Maillefer – Instruments SA. Cha1338 – Balloigues-
Suíça), sendo o procedimento comum para todos os pacientes. No caso de
dentes impactados, a odontosecção foi realizada para separar e extrair o
elemento dental. Após a exodontia o remanescente do folículo dental foi
removido e realizada curetagem e irrigação do alvéolo. Em todos os casos a
coaptação oclusiva do alvéolo foi conseguida com suturas atraumáticas (Seda
Ethicon 4-0 – Divisão de Johnson & Johnson produtos profissionais Ltda). O
controle radiográfico da ferida cirúrgica foi realizado no pós-operatório imediato,
com 60 e 90 dias. As suturas foram removidas com 7 dias de pós-operatório.
O aparelho de raios X utilizado para os dois métodos foi o da
marca Dabi Atlante Spectro 70/10, com calibragem de 70 kV e 10 mA, tempo de
exposição de 0,2 segundos para o sensor digital e 0,4 segundos para a película
periapical.
A imagem digital foi obtida pelo Sistema digital Digora e
digitalização da película convencional. No método 1, a imagem foi obtida pela
exposição de um sensor aos raios X criando uma imagem latente nos pixels da
sua face ativa. A leitura das placas foto-estimuladas de fósforo foi executada
imediatamente após a exposição aos raios X (Figura 1). As placas apresentam,
como característica, a face ativa de tamanho semelhante aos filmes
convencionais (Figura 2). O processamento da imagem foi realizado em um
scanner apropriado (Sistema Digora) e a imagem resultante foi mensurada no
mesmo equipamento utilizado para capturar a imagem pelo Software Digora para
Windows 1.51 (Figura 3).
O método 2 utilizou o filme convencional, película periapical E
da marca Kodak - Eastman Kodak Companhia (Rochster, NY, EUA) (Figura 2),
como receptor da radiação. As radiografias convencionais foram obtidas pelo
processamento químico das películas da marca Kodak, em uma câmara escura
sob iluminação e tempo-temperatura controlados, com soluções processadoras
da marca Kodak - Kodak dental (SP-Brasil). As radiografias foram reveladas por
2 minutos, fixadas por 10 minutos e lavadas em água corrente por 20 minutos
sob temperatura de 24ºC. Para a padronização da imagem digital, a imagem
analógica contida na radiografia convencional foi convertida em imagem digital
por meio de scanner (Hp Scanjet 5490 Xpa Scanner – Software Hp
Material e Método
28
Precisionscan Pro 3.1 – Grayscale 300 dpi) e mensuradas pelo software do
sistema digital Digora (Figura 3), onde, foi armazenada com resolução
compatível com o software, isto é, imagens com 360 dpi (pixel estimado em
70X70 micrômetro), disponibilizando matrizes de 416 X 560 pixel com 8 bits para
quantização de cinza. Cada imagem, exportada em formato TIFF (Targa
Interlaced File Format), ocupa 228KB.
O computador utilizado foi um Pentium 600 megahertz (MHz),
128 megabyte (MB) de memória RAM, acoplado a um monitor Nec Multisync
5FGe, tela de 17 polegadas com configuração de tela 1024 X 768 pixels de
resolução e placa de vídeo de 2 MB.
FIGURA 1
– Scanner Digora.
C
FIGURA 2
–
A.
Placa óptica fósforo-ativada.
película radiográfica
convencional. C. Placa e película com respectivos invólucros de
proteção.
A
B
Material e Método
29
FIGURA
4
–
A.
Seleção da imagem do método 1 para mensuração no pós-
operatório de 90 dias. B. Área delimitada da imagem do método 1
apresentando a média da densidade da região no pós-operatório de 90
dias.
FIGURA
3
–
A.
Seleção da área da imagem método 1 a ser mensurada.
Área
delimitada da imagem método 1 apresentando a média da densidade da região.
Material e Método
30
As imagens obtidas pela Digitalização das películas
convencionais como as obtidas pelo Sistema Digora foram avaliadas pelo
Software Digora for Windows 1.51 (Figuras 3). A ferramenta utilizada foi a
Density measurement (valor do pixel), onde após delimitação da área, foi obtida
a média da densidade para aquela área cirúrgica da imagem.
Para a análise foram realizadas 4 exposições para cada área
cirúrgica. Essas foram realizadas para cada sistema (Digora e Convencional
digitalizada), sempre por um mesmo operador e utilizando posicionadores de
filme periapical (J.O.N Comércio de Produtos Odontológicos Ltda.), o que
totalizou 320 imagens para os períodos pré-estabelecidos. Todas as imagens
foram analisadas e interpretadas, onde foram identificadas imagens sugestivas
de tecido mineralizado.
As medidas das áreas foram pré-estabelecidas como: T
0
para a
imagem do tecido ósseo integro no pré-operatório imediato (tempo zero hora),
delimitada na região distal ao terceiro molar incluso e inferior a imagem
radiopaca da linha oblíqua da região retromolar (Figura 3); T
inicial
para a imagem
obtida no pós-operatório imediato, delimitada na região do terço médio do
alvéolo da raiz mesial, distante dos limites da imagem radiopaca da lâmina dura
(Figura 4); 60 e 90 dias para as imagens obtidas nos períodos propostos,
delimitada na mesma região padronizada para T
inicial
.
Após o término das análises, os valores foram tabulados e
submetidos à análise de variância com medidas repetidas para verificar
diferenças entre períodos (T
0
; T
inicial
; 60 dias e 90 dias). Os dados obtidos
também foram submetidos à análise de correlação e regressão entre o sistema
radiográfico digital Digora e a Convencional digitalizada em cada período de
avaliação.
Resultado
32
4. Resultado
Os dados obtidos foram tabulados e analisados
estatisticamente e acham-se descritos na forma de tabela e gráficos.
Na tabela 1 e no gráfico 1, verifica-se que as médias obtidas
nos períodos T
0
, T
inicial
, 60 e 90 dias para o método digitalizado são
estatisticamente diferentes quando comparadas com a média do tempo zero
hora (T
0
) (P<0,05). Já para o método digora não houve diferença significativa
(P>0,05) entre os períodos T
0
e 90 dias, mas houve diferença entre T
inicial
e 60
dias com os T
0
e 90 dias.
Médias seguidas da mesma letra minúscula na coluna e maiúscula na linha não diferem
entre si pelo teste de Tukey, ao nível de significância de 5% (P > 0,05).
Na mesma tabela, pode-se verificar que houve diferença
significativa (P<0,05) entre o método digitalizado e Digora para os períodos
estudados.
Período Digitalizada Digora Total
T
0
150,49 ± 17,63 aB 182,70 ± 12,44 aA 166,59 ± 22,19
T
inicial
112,39 ± 22,99 dB 159,02 ± 16,07 cA 135,70 ± 30,64
60 dias
121,17 ± 21,41 cB 168,56 ± 15,73 bA 144,87 ± 30,28
90 dias
134,89 ± 19,85 bB 180,26 ± 14,51 aA 155,57 ± 28,63
Total
129,73 ± 24,99 172,63 ± 17,45
Tabela 1
-
Médias das densidades (valor do pixel) e desvios padrões na análise
dos métodos radiográficos.
Resultado
33
Os gráficos 2, 3, 4 e 5 mostram estatisticamente a
representação da correlação entre a densidade radiográfica do Digora com a
densidade radiográfica convencional digitalizada avaliadas nos períodos T
0
,
T
inicial
, 60 dias e 90 dias.
Existe correlação significativa (P<0,05) entre a densidade
radiográfica do Digora com a densidade radiográfica convencional digitalizada.
Estes dados estão ilustrados nos gráficos de 2 a 5.
100
120
140
160
180
200
Digitalizada Digora
Densidade (pixel)
To Tinicial 60 d 90 d
Gráfico 1
– Média e erro padrão dos valores da densidade (valor do pixel)
nos períodos estudados.
Resultado
34
y = 0,504x + 102,38
R
2
= 0,52
100
120
140
160
180
200
220
240
60 80 100 120 140 160 180 200
Densidade Digitalizada
Densidade Digora
Gráfico
2
- Diagrama da dispersão da densidade Digora com a Densidade
Digitalizada nas exodontias avaliadas com representação da
equação de regressão ajustada e do coeficiente de determinação
(r
2
) no período T
0
.
y = 0,4345x + 117,31
R
2
= 0,3794
100
120
140
160
180
200
220
240
60 80 100 120 140 160 180 200
Densidade Digitalizada
Densidade Digora
Gráfico 3
-
Diagrama da dispersão da densidade Digora com a Densidade
Digitalizada nas exodontias avaliadas com representação da
equação de regressão ajustada e do coeficiente de determinação
(r
2
) no período T
inicial
.
Resultado
35
y = 0,5867x + 97,467
R
2
= 0,6376
100
120
140
160
180
200
220
240
60 80 100 120 140 160 180 200
Densidade Digitalizada
Densidade Digora
Gráfico 4
-
Diagrama da dispersão da densidade Digora com a Densidade
Digitalizada nas exodontias avaliadas com representação da
equação de regressão ajustada e do coeficiente de determinação
(r
2
) no período de 60 dias.
y = 0,5005x + 112,75
R
2
= 0,4688
100
120
140
160
180
200
220
240
60 80 100 120 140 160 180 200
Densidade Digitalizada
Densidade Digora
Gráfico 5
–
Diagrama da dispersão da densidade Digora com a Densidade
Digitalizada nas exodontias avaliadas com representação da
equação de regressão ajustada e do coeficiente de determinação
(r
2
) no período de 90 dias.
Discussão
37
5. DISCUSSÃO
A radiografia é um exame complementar importante,
28
especialmente nos procedimentos cirúrgicos odontológicos. Nela é possível
identificar as estruturas anatômicas, interpretadas, teoricamente, como osso
trabecular na imagem radiográfica,
16
correlacionando seu volume com a sua
densidade óssea.
19
Os sistemas que utilizam películas convencionais são
modulados pelas propriedades inerentes aos mesmos e às soluções de
processamento. A captação da imagem é afetada por vários fatores, alguns são
partes integrantes da própria imagem, outros dependem do observador da
imagem.
24
Os dados clínicos, anamnéticos e epidemiológicos são importantes
fatores não-radiológicos.
10,26
Os sistemas Digitais foram desenvolvidos para melhorar a
eficiência do sitema convencional radiográfico na interpretação das imagens pelo
cirurgião-dentista.
4,13,17
Alguns estudos foram conduzidos avaliando a reparação
óssea, observando o processo de reparo de áreas com lesões ósseas e
estimando o tempo do processo de reparo.
5,6
Alguns estudos demonstram que a radiografia digital pode ser
mais sensível em alguns casos, especialmente devido às dimensões e
estabilidade da imagem.
7,18,23
Áreas de menor mineralização aparecem escuras,
enquanto áreas de maior mineralização aparecem brancas. Esta diferença pode
afetar a tentativa de captar a formação do tecido mineralizado nas radiografias
convencionais quando de sua digitalização para avaliação pelo software.
25
Na maioria dos estudos, os resultados das imagens digitais
foram comparados com aqueles das radiografias convencionais.
12
Segundo
Svanaes et al. (1996)
21
e Syrioupoulos et al. (2000),
22
não houve diferença
significativa quando avaliaram cáries proximais em pré-molares e molares
(estudo in vitro) comparando imagens digitais com radiografias convencionais.
Para Knocht et al. (2003)
12
, a radiografia digital não é substituta a altura da
radiografia convencional para avaliar a evolução do nível de perda óssea
alveolar em áreas com doença periodontal. Entretanto, Friedlander et al. (2002)
5
relatou que a imagem digital propiciou melhor observação no acompanhamento
Discussão
38
das áreas com lesão periapical. Conseqüentemente, quando uma nova técnica
pode substituir uma técnica radiográfica estabelecida, a qualidade de produção
das imagens com o filme radiográfico é o padrão com o qual outros sistemas
devem ser comparados. Novos sistemas devem ser capazes de produzir uma
qualidade diagnóstica pelo menos igual àquela dos sistemas existentes.
De acordo com Syrioupoulos et al. (2000),
22
a habilidade de
observar é um fator importante a respeito da variabilidade do diagnóstico
radiográfico, e não através do método pelo qual a imagem é obtida. Quando a
imagem radiográfica e o processamento químico são tecnicamente bem
realizados, a dificuldade encontrada para comparar diferentes métodos
radiográficos confia unicamente no operador, tendo em vista que a interpretação
das imagens é sempre subjetiva.
27
Svanaes et al. (1996)
21
e Canova (2003)
3
demonstraram que a
distorção da imagem resultante em um sistema digital que emprega placas de
fósforo não é significante quando comparada com aquela ocorrida em filme do
tipo E (Ektaspeed). Este fato não ficou evidente na análise estatística onde
houve diferença significativa entre os métodos digital Digora (método 1) e a
radiografia convencional digitalizada (método 2) para cada período do estudo.
A principal vantagem do sistema sem filme é a eliminação do
mesmo e do processamento radiográfico, que sempre produzem algum tipo de
interferência na qualidade radiográfica. Sem dúvida, a maior razão para a baixa
qualidade sempre encontrada na radiografia dental é a falha nos procedimentos
de revelação.
Por outro lado, é de suma importância que o aparelho digital
esteja calibrado, pois a falta de calibração levará a resultados bastante
distorcidos.
11
Quanto à dosagem de radiação, lembramos que ela está
diretamente relacionada ao tempo de exposição, que, no caso deste trabalho, foi
reduzido, ou seja, 0,2 segundos para as imagens digitais e de 0,4 segundos para
as radiografias convencionais, obtendo-se imagens com valor diagnóstico. Fato
observado por Magalhães (1997)
14
onde avaliou a aplicação da imagem digital
em pacientes especiais, encontrando excelente resultados, principalmente em
função do tempo reduzido de exposição e por Berkhout (2003),
2
avaliando que a
redução da dose com o sistema digital é uma grande vantagem, tendo em vista
Discussão
39
que a redução efetiva pode variar de 50 a 80% menos por exposição em relação
a radiografia convencional.
Quanto à capacidade de precisão na determinação do reparo
ósseo, o fabricante do Digora chama a atenção para a distorção esperada na
radiografia, que é por volta de 0,5%.
20
Durante a análise das imagens, os métodos convencional e
digital não mostraram, pelo Sistema Digora, imagem radiográfica sugestiva de
tecido mineralizado no período pós-operatório de 30 dias, motivo pelo qual esse
período foi removido do estudo. Já nos períodos de 60 e 90 dias, apresentaram
valores de densidade radiográfica sugestivos de tecido mineralizado. Entretanto,
devido às limitações da técnica radiográfica e dos procedimentos utilizados neste
estudo a falta da imagem sugestiva da presença do tecido mineralizado na área
pós-exodontia no período de 30 dias não significa ausência completa de reparo
ósseo, pois esse período histológico é compatível com áreas que exibem
pequena quantidade de tecido ósseo neoformado, principalmente em sua porção
mais superficial e áreas centrais do alvéolo.
1
O fato pode ser confirmado com os achados de Amler et al.
(1960),
1
que utilizaram biópsias pós-exodônticas e uma investigação histológica
e histoquímica, descrevendo a seguinte seqüência de reparação alveolar em
feridas de extração dentária em humanos: (1) formação do coágulo; (2)
substituição do coágulo sangüíneo por tecido de granulação (sétimo dia); (3)
substituição do tecido de granulação por tecido conjuntivo (vigésimo dia); (4)
surgimento da base osteóide (sétimo dia) e preenchimento de pelo menos dois
terços do fundo do alvéolo por trabéculas (trigésimo oitavo dia); e (5) evidência
da epitelização (quarto dia), todo o processo ocorrendo como um acontecimento
dinâmico e simultâneo.
Na imagem digital, a qualidade da imagem radiográfica é
determinada logo após sua exposição aos raios X,
15
ao contrário da radiografia
convencional, na qual a qualidade da imagem somente é determinada após o
término do processamento químico. Soma-se a isto a digitalização da imagem
que pode resultar na redução de definição entre estruturas vizinhas.
8,17
O contraste obtido da imagem na área de reparo ósseo
aumentou a probabilidade de detecção de diferenças entre as quatro imagens
Discussão
40
tomadas em diferentes períodos (T
0
; T
inicial
; 60 e 90 dias), principalmente na
observação de pequenas mudanças, nas imagens obtidas digitalmente.
Os gráficos apresentando os diagramas da dispersão da
densidade do Digora (método 1) com a densidade Digitalizada (método 2) nas
áreas avaliadas explica, pela dispersão dos pontos, a menor perda na qualidade
da densidade radiográfica nos períodos T
0
, T
inicial
, 60 e 90 dias para o método 1,
apresentando maior uniformidade na distribuição dos pontos que correspondem
a cada área analisada, em relação ao método 2, onde os pontos estão mais
dispersos sugerindo maior perda da qualidade da densidade radiográfica e
diagnóstica, isto é, sugere menor processo de reparo na área após a exodontia.
Para o sistema Digora, quando foram correlacionados os
métodos, foram encontrados valores estatisticamente diferentes nos períodos
quando comparados com o tempo zero hora (T
0
). Este fato sugere que houve
perda dos valores de densidade nos períodos estudados para a análise do
método pelo sistema Digora das radiografias convencionais digitalizadas,
possivelmente entre o tempo de exposição e o escaneamento. Quando
observada a análise do método 1 (Digora), verifica-se que, no período de 90
dias, a média do valor absoluto encontrado não é estatisticamente significante
quando comparado a T
0
. Entretanto, é significante em relação aos demais
período.
Quanto ao modo de equalização da imagem que o sistema
Digora possui,
9
as oscilações encontradas na análise semi-direta entre T
0
e T
90
dias não mostrou diferença significativa. O mesmo resultado não foi observado
na análise indireta para o mesmo período.
Aplicando os resultados deste trabalho na situação clínica, as
imagens obtidas no método 1 pelas placas do sistema Digora não perdem
qualidade de diagnóstico. Já as imagens obtidas pelo método 2, isto é, a partir
da digitalização da radiografia convencional perdem qualidade. Estes dados
concordam com os apresentados por Svanaes et al. (1996)
21
onde apesar do
Sistema Digora produzir pixel com 0,07 mm
2
,
20
com resolução aproximada de 7
pl/mm é considerado menor que a resolução da película tipo E (Ektaseed), que é
maior que a capacidade de resolução do olho humano (12 pl/mm).
15
Como
experiência da análise, a capacidade de resolução do Sistema Digora foi
Discussão
41
superior para avaliar o reparo da área cirúrgica em relação a radiografia
convencional digitalizada.
Vale lembrar, mais uma vez, que não se pode colocar a
radiografia como fator principal no diagnóstico. Ela é e sempre será um meio
auxiliar no diagnóstico sendo o exame clínico o mais importante entre os
métodos semiológicos.
Sem dúvida, os resultados deste trabalho conduzem à
importância da continuidade de estudos sobre os novos métodos de diagnóstico
por imagens, sem o abandono dos filmes convencionais, mais especificamente
os sistemas digitalizados que ainda não correspondem na sua íntegra às
necessidades imediatas e mediatas, pelo próprio desconhecimento dos recursos
que esses exames podem nos oferecer. É provável que, em um futuro próximo,
integrem o arsenal do cirurgião-dentista, proporcionando maior segurança e
melhores condições na atenção ao paciente.
Conclusão
43
6. CONCLUSÃO
Diante dos resultados obtidos, foi possível concluir que a
densidade radiográfica do processo de reparo alveolar foi observada com
maiores detalhes na imagem radiográfica digital semi-direta (Digora), facilitando
a visualização dos pontos referenciais e sugerindo resultados mais precisos.
Referências
45
7. REFERÊNCIAS
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Louis: C.V. Mosby:2000.
Anexos
Anexo I
Preparo e Seleção da imagem para o sistema Digital (Digora) e
para a radiografia convencional digitalizada.
FIGURA 3
–
Leitor do Scanner do Sistema
Digora. Sensor sendo introduzido
p
a
ra
captura
da imagem.
FIGURA 1
–
Scanner Digora, utilizado para leitura do sensor de
placa de fósforo.
FIGURA 2
–
A.
Placa óptica fósforo-ativada.
película
radiográfica convencional. C. Placa e película
com respectivos invólucros de proteção
.
C
A
B
50
FIGURA 4
–
Tela do monitor apresentando o software Digora para
Windows 1.51 o valor do pixel do Sistema Digora.
FIGURA 5
–
Hp Scanjet 5490 Xpa Scanner para
digitalização das radiografias
periapicais.
FIGURA 6
–
Tela do monitor do apresentando Software Hp
Precisionscan Pro 3.1 – Grayscale 300 dpi, utilizado
para digitalização das radiografias convencionais.
51
FIGURA 7
–
Tela principal do
monitor do computador
apresentando o Software Digora.
FIGURA
8
–
Seleção da imagem
método 1 para mensuração.
FIGURA 10
–
Área del
imitada da
imagem método 1 apresentando a
média da densidade da região.
FIGURA
9
–
Seleção da área da
imagem método 1 a ser mensurada.
52
FIGURA 1
3
–
Seleção da i
magem
método 1 para mensuração no pós-
operatório de 90 dias.
FIGURA 14
–
Área delimitada da
imagem método 1 apresentando a
média da densidade da região no
pós-operatório de 90 dias.
FIGURA 12
–
Área delimitada da
imagem método 1 apresentando a
média da densidade da região no
pós-operatório de 60 dias.
FIGURA 1
1
–
Seleção da imagem
método 1 para mensuração no pós-
operatório de 60 dias.
Anexo II
Abstract
55
ABSTRACT
SILVA, J.L. Comparative analysis of conventional and digital Digora systems for
density radiographic evaluate of alveolar bone repair. Araçatuba, 2005. 58p.
Tese (Doutorado em Odontologia, Área de Concentração Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual Paulista.
Conventional radiographic film It is a technology that the surgeon-dentists more
are made familiar being comfortable to in terms of the technique and the
interpretation. The digital x-ray is an advance that is being adopted slowly for the
dentistry. The digital image incorporates computer science in the captation, the
exposition, the distinction, and the storage of the direct radiographic images. The
digital image offers some distinct advantages on the film, but as all the emergent
technology presents new different challenges and so that the users surpass
them. The intention of this study was to evaluate through the radiograpic
examination for the Digora system the radiographic density of the behavior of the
fabric bone during the process of repair in the region of molar enclosed inferiors
after exodontia in human beings. Standardized procedures had been used for the
surgery of the patients as well as for the attainment of the radiographic images.
Bone suggestive fabric image mineralized was observed in the periods of 60 and
90 days comparing the conventional and digital method. The gotten results allow
to conclude that the quality of the digital conventional image is lower efficient
than the digital one gotten directly for the accompaniment of the postoperative
bone repair.
Keywords: Digital radiography, image analysis, wound healing.
Autorizo a reprodução deste trabalho.
Araçatuba, 24 de junho de 2005.
Jordan Lima da Silva
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